You are on page 1of 38

IDENTITAS

 Nama

: Ny. R

 Jenis kelamin

: Perempuan

 Umur

: 63 tahun

 Alamat

: Cempaka putih tengah

 Pekerjaan

: Tidak bekerja

 Status

: Menikah

 Agama

: Islam

 Tanggal Masuk

: 19 oktober 2015

ANAMNESIS
Diperoleh dari pasien (Autoanamnesis)
Keluhan Utama :

Nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang sejak 1 hari yang lalu,
nyeri dirasakan tiba tiba muncul setelah sujud shalat malam dan nyeri untuk
berdiri ataupun duduk. Nyeri dirasakan menjalar ke kedua kaki tetapi lebih
dirasakan pada kaki sebelah kiri. Pasien mengeluh tidak bisa berjalan karena
nyeri. Nyeri perut disangkal, BAK dan BAB tidak ada keluhan, riwayat jatuh
disangka.
 Riwayat penyakit dahulu :
-

Belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

 Riwayat penyakit keluarga :
-

Hipertensi disangkal

-

Diabetes disangkal

-

Rheumatik disangkal

1

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

GCS

: 15

Tanda Vital
- Nadi

: 90 x/menit, reguler, isi cukup

- Pernapasan

: 22 x/menit

- Suhu

: 37 0C

- TD

: 110 /80 mmHg

BB = 65 kg
TB = 160 cm
IMT`= 25,1  Obes 1
Kepala

Mata

: anemis (-/-), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+)

Hidung

: deviasi (-), sekret (-)

Mulut

: mukosa bibir tidak kering, tidak terdapat kelainan

Telinga

: bentuk normal, tidak ada sekret

Leher

: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar

Tiroid

: tidak teraba

Thorax
 Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak terlihat

Palpasi

: Ictus Cordis tidak teraba

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I-II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru
Inspeksi

: simetris, retraksi (-/-)

Palpasi

: Vokal fremitus kiri = kanan

Perkusi

: tidak dilakukan

Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

2

Abdomen
Inspeksi

: bentuk datar

Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi

: Timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Ekstremitas

Atas

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

Bawah

: akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-), sianosis (-)

STATUS NEUROLOGIK
-

Kesadaran

: Composmentis

-

Kuantitatif

: E4M6V5

-

Kualitatif

: Tingkah laku : normoaktif

Perasaan hati : baik
Orientasi

-

: (tempat) baik (waktu) baik

(orang) baik

(sekitar) baik

-

Jalan pikiran : Baik

-

Daya ingat

-

Kemampuan bicara : baik

-

Sikap tubuh

-

Cara berjalan

: kejadian (baru) : baik

(lama) : baik

: Tidak dapat dinilai

: Tidak dapat dinilai

Gerakan abnormal : (-)

-

Saraf Kranial :
-

N. I Olfaktorius

Daya pembau

Kanan

kiri

+

+

3

N. III Okulomotorius : - Kanan Kiri - - Medial N N Atas N N Bawah N N Ukuran Pupil 2 mm 2 mm Bentuk Pupil isokor isokor Refleks Cahaya Langsung + + Refleks Cahaya Konsensual + + Refleks Akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan Stabismus divergen - - Diplopia - - Ptosis Gerakan Mata - N. IV Troklearis : 4 . II Optikus - : Kanan Kiri Penglihatan N N Pengenalan warna N N Refleks Cahaya N N Fundus Okuli Tidak dilakukan Tidak dilakukan Papil Tidak dilakukan Tidak dilakukan Retina Tidak dilakukan Tidak dilakukan Perdarahan Arteri / vena Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.

V Trigeminus - Menggigit N Membuka mulut N Kanan Kiri Atas N N Tengah N N Bawah N N Sensibilitas Refleks kornea N. VII Fasialis Kanan Kiri Kerutan Kulit Dahi Normal Normal Kedipan Mata Normal Normal Lipatan naso-labial Normal Normal Sudut Mulut Normal Normal 5 .Kanan Kiri Lateral Bawah N N Strabismus konvergen - - Diplopia - - Gerakan Mata N. VI Abdusen - - Tidak dilakukan Kanan Kiri Gerakan mata ke lateral N N Stabismus kovergen - - Diplopia - - N.

N. XI Aksesorius Memalingkan kepala Kanan Kiri N N 6 .N.Mengerutkan dahi Normal Normal Mengerutkan alis Normal Normal Menutup mata Normal Normal Mengiris Normal Normal Mengembangkan pipi Normal Normal N. IX Glosofaringeus Arkus faring Simestris Daya Kecap Lidah 1/3 belakang Tidak dilakukan Refleks muntah Tidak dilakukan Tersendak - . X Vagus Arkus faring Simetris Nadi Reguler Bersuara Baik Menelan Baik . VIII Akustikus - - Kanan Kiri Mendengar suara berbisik + + Mendengar detik arloji + + Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tes Schwabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan N.

XII Hipoglosus Sikap lidah Normal Artikulasi Baik Tremor lidah - Menjulurkan lidah Baik Trofi otot lidah Eutrofi Kekuatan lidah Tidak dilakukan BADAN Kanan Kiri Tegang Tegang Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan Otot punggung Nyeri membungkuk badan Kolumna vertebralis Normal Nyeri tekan + Sensibilitas Normal Palpasi dinding perut NT (-) Trofi otot dada Eutrofi gerakan Normal + ANGGOTA GERAK ATAS Kanan Kiri Drop and - - Warna kulit Sianosis (-) Sianosis (-) Claw hand - - Kontraktur - - Palpasi - - Tes lengan jatuh - - 7 .N.Sikap bahu N N Mengangkat bahu N N Trofi Otot bahu N N .

Lengan Atas Lengan Bawah Tangan D S D S D S Gerakan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kekuatan 5 5 5 5 5 5 Tropi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Tonus + + + + + + Bisep Trisep Radius Ulna Ka Ki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Refleks Fisiologik ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Perluasan Refleks - - - - - - - - Refleks silang - - - - - - - - Refleks Patologi Kanan (-) Kiri (-) ANGGOTA GERAK BAWAH Tungkai Atas Tungkai Bawah Kaki Ka Ki Ka Ki Ka Ki Gerakan bebas bebas bebas bebas bebas bebas Kekuatan Tdk dpt Tdk dpt Tdk dpt Tdk dpt Tdk dpt Tdk dpt dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai dinilai Tonus N N N N N N Trofi eu Eu eu eu eu eu Nyeri + + + + + + Termis tdl tdl tdl tdl tdl tdl Taktil + + + + + + Diskriminisasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl Posisi N N N N N N Vibrasi tdl tdl tdl tdl tdl tdl Sensibilitas 8 .

langkah.Patela Achiles Ka Ki Ka Ki Refleks Fisiologik ++ ++ ++ ++ Perluasan Refleks - - - - Refleks Silang - - - - Kanan Kiri Babinski - - Chaddock - - Oppenheim - - Gordon - - Schaeffer - - Kanan Kiri < 450 < 450 Tes Brudzinski I - - Tes Brudzinski II - - Tes Kernig TDL TDL Tes Patrick + + Tes Counter Patrick + + Tes Laseque Koordinasi. dan keseimbangan : • Cara berjalan : Tidak dilakukan • Tes Romberg : Tidak dilakukan • Ataksia • Nistagmus • Tes Telunjuk – hidung • Tes hidung-telunjuk-hidung : Tidak dilakukan • Tes telunjuk-telunjuk : Tidak dilakukan ::: Tidak dilakukan Gerakan abnormal : • Tremor :- • Khorea :- 9 .

Tes Patrick (+/+). N.• Atetose • Balismus :- • Mioklonik :- :- Fungsi vegetatif : • • Miksi • Inkontinensia urin :- • Retensi Urin :- • Poliuria :- • Anuria :- Defekasi • Inkontinensia alvi :- • Retensio alvi :- RESUME Ny. HNP dd • Spondilosis Lumbal dd • Spasme otot punggung Diagnosis patologis: • Low Back Pain PENATALAKSANAAN : • Farmakoterapi: • Ketorolac • Ranitidin • Myonal • Methycobal 10 . nyeri menjalar ke kedua kaki. DIAGNOSIS AKHIR • Diagnosis klinik : • • • Nyeri pinggang menjalar ke kaki Diagnosis topik : • Susp. Tes Lasegue (<450/<400). Tes Counter Patrick (+/+). 72 tahun dengan nyeri pinggang sejak 1 hari SMRS.

• Nonfarmakoterapi: • Bedrest • Fisioterapi PROGNOSIS : • Ad vitam : Dubia ad Bonam • Ad functionam : Dubia ad Bonam • Ad sanactionam : Dubia ad Bonam TINJAUAN PUSTAKA Definisi Low Back Pain Low Back Pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah. Nyeri ini 11 . dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.

b) Sacral Spinal Pain. nyeri di daerah yang dibatasi: Superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir. nyeri di daerah yang dibatasi superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus vertebra sakralis pertama. c) Lumbosacral Pain. inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal tangensial terhadap batas lateral spina lumbalis. LBP atau nyeri punggung bawah termasuk salah satu dari gangguan muskuloskeletal. gangguan psikologis dan akibat dari mobilisasi yang salah. sedangkan LBP kronik terjadi dalam waktu 6 bulan. yang termasuk dalam low back pain terdiri dari : a) Lumbar Spinal Pain. LBP akut akan terjadi dalam waktu kurang dari 12 minggu. Lumbosacral Pain. Menurut International Association for the Study of Pain (IASP). nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui sendi sakrokoksigeal posterior dan lateral oleh garis imajiner melalui spina iliaka superior posterior dan inferior.terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. nyeri di daerah 1/3 bawah daerah lumbar spinal pain dan 1/3 atas daerah sacral spinal pain. 12 .

Rasa nyeri berkurang bila penderita berjalan. mengangkat benda berat yang mana dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. 13 . tetapi rasa nyeri ini tidak terpengaruh oleh presipitasi tertentu misalnya: membungkuk. Penderita LBP viserogenik yang mengalami neri hebat akan selalu menggeliat untuk mengurangi nyeri. Rasa nyeri sering timbul pada waktu sedang tidur sehingga membangunkan penderita. Nyeri dapat menjalar ke bawah sehingga sangat mirip dengan iskialgia. c) LBP neurogenik o Neoplasma:  Rasa nyeri timbul lebih awal dibanding gangguan motorik. Klaudikatio intermitten nyerinya menyerupai iskialgia yang disebabkan oleh iritasi radiks. b) LBP vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskuler perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai iskialgia. juga tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri yang dirasakan tidak bertambah berat dengan aktivitas tubuh. yang makin memberat saat jalan dan mereda saat berdiri. sesibilitas dan vegetatif. Low Back Pain dapat dibagi menjadi beberapa jenis. sedang penderita LBP spondilogenik akan lebih memilih berbaring diam dalam posisi tertentu untuk menghilangkan nyerinya.ETIOLOGI Organ yang mendasari Berdasarkan organ yang mendasari. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong. serta tumor retroperitoneal. yaitu : a) LBP Viserogenik Disebabkan oleh adanya proses patologik di ginjal atau visera didaerah pelvis.

alkaptonuria. trauma yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis. e) LBP psikogenik o Biasanya disebabkan oleh ketegangan jiwa atau kecemasan dan depresi atau campuran keduanya. Gejala klinis timbulnya gejala klaudicatio intermitten disertai rasa kesemutan dan nyeri tetap ada walaupun penderita istirahat. nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi. miogenik dan proses patologik di artikulatio sacroiliaka. osteofibrosis. keganasan. diskogenik. g) LBP diskogenik 14 . hipofosfatemia familial. f) LBP osteogenik o Radang atau infeksi misalnya osteomielitis vertebral dan spondilitis tuberculosa. d) LBP spondilogenik o Nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari osteogenik. kongenital misalnya scoliosis lumbal. metabolik misalnya osteoporosis. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut o Stenosis kanalis spinalis:  Penyempitan kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi discus intervertebralis dan biasanya disertai ligamentum flavum.o Araknoiditis:  Pada keadaan ini terjadi perlengketan – perlengketan.

parestesia dan retensi urin. HNP lateral kebanyakan terjadi pada L5-S1 dan L4-L5. menyebabkan timbulnya osteofit. HNP sentral menimbulkan paraparesis flaksid. Nyeri akan bertambah apabila tekanan LCS dinaikkan dengan cara penderita disuruh mengejan (percobaan valsava) atau dengan menekan kedua venajugularis (percobaan Naffziger). Hal ini disebabkan oleh spasme otot – otot tersebut dan spasme ini menyebabkan berkurangnya lordosis lumbal dan terjadi scoliosis. belakang tumit dan telapak kaki. mendorong barang berat. pada HNP lateral L5-S1 rasa nyeri terdapat dipunggung bawah. Gejala pertama yang timbul yaitu rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot – otot sekitar lesi dan nyeri tekan ditempat tersebut. ditengah – tengah antara kedua bokong dan betis. fasikulasi dan atrofi otot). Gejala neurologik timbul karena gangguan pada radiks yaitu: gangguan sensibilitas dan motorik (paresis. HNP lebih banyak dialami oleh laki – laki dibanding wanita. sehingga jarak antar vertebra menyempit. Kekuatan ekstensi jari V kaki juga berkurang dan reaksi achilles negative. o Hernia nucleus pulposus (HNP):  Keadaan dimana nucleus pulposus keluar menonjol untuk kemudian menekan kearah kanalis spinalis melalui annulus fibrosus yang robek. Rasa nyeri disebabkan oleh terjadinya osteoarthritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Pada HNP lateral L4-L5 15 . Dasar terjadinya HNP yaitu degenerasi discus intervertebralis.o Spondilosis  Proses degenerasi yang progresif pada discus intervertebralis. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan misalnya mengangkat benda berat.

rasa nyeri dan nyeri tekan didapatkan di punggung bawah. Gejalanya yaitu adanya kontraksi otot yang disertai dengan nyeri yang hebat. 16 . dan di dorsum pedis. Percobaan valsava dan naffziger akan memberikan hasil positif. menurun. tungkai bawah bagian lateral. ke daerah leher. Kekuatan ekstensi ibu jari kaki berkurang dan refleks patella negative. Pada tes lasegue akan dirasakan nyeri di sepanjang bagian belakang. serta regangan pada kapsula. Sensibilitas pada dermatom yang sesuai dengan radiks yang terkena. h) LBP miogenik o Ketegangan otot  sikap tegang yang berulang – ulang pada posisi yang sama akan memendekkan otot yang akhirnya akan menimbulkan rasa nyeri. regangan yang berlebihan pada perlekatan miofasialterhadap tulang. bagian lateral bokong. Rasa nyeri timbul karena iskemia ringan pada jaringan otot. o Spasme otot atau kejang otot  Disebabkan oleh gerakan yang tiba – tiba dimana jaringan otot sebelumnya dalam kondisi yang tegang atau kaku atau kurang pemanasan. Gejala permulaan berupa rasa kaku dipunggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. o Spondilitis ankilosa:  Proses ini mulai dari sendi sakroiliaka yang kemudian menjalar keatas. Setiap gerakan akan memperberat rasa nyeri sekaligus menambah kontraksi. Pada foto roentgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas – ruas bamboo sehingga disebut bamboo spine.

Menurut Soeharso (1978). o Otot yang hipersensitif  Menciptakan suatu daerah yang apabila dirangsang akan menimbulkan rasa nyeri dan menjalar ke daerah tertentu. seperti: o Perubahan pada sendi Sacro-Iliaca Gejala yang timbul akibat perubahan sendi sacro-iliaca adalah rasa nyeri pada os sacrum akibat adanya penekanan. Namun pada kasus-kasus yang berat memerlukan pertolongan medis agar tidak mengakibatkan gangguan yang lebih lanjut. mengakibatkan terjadinya trauma punggung sehingga menimbulkan nyeri. Nyeri dapat bertambah saat 17 .o Defisiensi otot  Disebabkan oleh kurang latihan sebagai akibat dari mekanisasi yang  berlebihan. Kekakuan otot cenderung dapat sembuh dengan sendirinya dalam jangka waktu tertentu. secara patologis anatomis. Berdasarkan mekanisme patologiknya dapat dibedakan menjadi: a) Trauma Trauma dan gangguan mekanis merupakan penyebab utama Low Back Pain. Gerakan bagian punggung belakang yang kurang baik dapat menyebabkan kekakuan dan spasme yang tiba-tiba pada otot punggung. dapat ditemukan beberapa keadaan. Pada orang-orang yang tidak biasa melakukan pekerjaan otot atau melakukan aktivitas dengan beban yang berat dapat menderita nyeri pinggang yang akut. pada Low Back Pain yang disebabkan karena trauma. tirah baring yang terlalu lama maupun karena imobilisasi.

Sifat nyeri lebih hebat dari pada tumor ganas dari pada tumor jinak. demam serta kelemahan. yaitu infeksi akut yang disebabkan oleh bakteri dan infeksi kronis. Meningioma adalah tumor 18 . Artritis rematoid merupakan suatu proses yang melibatkan jaringan ikat mesenkimal. o Perubahan pada sendi Lumba Sacral Trauma dapat menyebabkan perubahan antara vertebra lumbal V dan sacrum. yang juga dikenal dengan nama spondilitis ankilosa atau bamboo spine terutama mengenai pria dan teruta mengenai kolum vertebra dan persendian sarkoiliaka. Keadaan ini dapat menimbulkan nyeri yang hebat di atas vertebra lumbal V atau sacral I dan dapat menyebabkan keterbatasan gerak.batuk dan saat posisi supine. Hemangioma adalah contoh tumor benigna di kanalis spinal yang dapat menyebabkan nyeri pinggang. b) Infeksi Infeksi pada sendi terbagi atas dua jenis. lassague symptom positif dan pergerakan kaki pada hip joint terbatas. nyeri berat dan akut. dan dapat menyebabkan robekan ligamen atau fascia. dapat dijumpai di pedikel atau lamina vertebra. Pada pemerikasaan. Tumor ini biasanya sebesar biji kacang. Gejala yang sering ditemukan ialah nyeri lokal dan menyebar di daerah pinggang disertai kekakuan (stiffness) dan kelainan ini bersifat progresif. Infeksi kronis ditandai dengan pembengkakan sendi. Contoh tumor tulang jinak ialah osteoma osteoid. disebabkan oleh bakteri tuberkulosis. Contoh gejala yang sering dijumpai pada tumor vertebra ialah adanya nyeri yang menetap. Artritis rematoid dapat melibatkan persendian sinovial pada vertebra. c) Neoplasma Tumor vertebra dan medula spinalis dapat jinak atau ganas. Tumor jinak dapat mengenai tulang atau jaringan lunak. Penyakit Marie-Strumpell. yang menyebabkan nyeri pinggang terutama waktu malam hari.

intradural dan ekstra medular yang jinak. tetapi terdapat juga disepanjang punggung dan anggota bagian tubuh lain. Penyakit ini ditandai dengan nyeri dan pegal di otot. o Penyakit Fibrositis Penyakit ini juga dikenal dengan Reumatism Muskuler. sikap tidur yang buruk dan kelelahan. Kelainan kongenital yang dapat menyebabkan nyeri pinggang bawah adalah : o Spondilolisis dan spondilolistesis 19 . d) Low Back Pain karena Perubahan Jaringan Kelompok penyakit ini disebabkan karena terdapat perubahan jaringan pada tempat yang mengalami sakit. Hal ini dapat menyebabkan nyeri pada tulang belakang hingga ke pinggang. Rasa nyeri memberat saat beraktivitas. Selain itu juga terjadi penyempitan dari ruang antar tulang vetebra yang menyebabkan tulang belakang menjadi tidak fleksibel seperti saat usia muda. Perubahan jaringan tersebut tidak hanya pada daerah punggung bagian bawah. namun bila ia tumbuh membesar dapat mengakibatkan gejala yang besar seperti kelumpuhan. khususnya di leher dan bahu. e) Kongenital Kelainan kongenital tidak merupakan penyebab nyeri pinggang bawah yang penting. Beberapa jenis penyakit dengan keluhan LBP yang disebabakan oleh perubahan jaringan antara lain: o Osteoartritis (Spondylosis Deformans) Dengan bertambahnya usia seseorang maka kelenturan otot-ototnya juga menjadi berkurang sehingga sangat memudahkan terjadinya kekakuan pada otot atau sendi.

maka hendaknya kita waspada bahwa didaerah itu ada tersembunyi suatu spina bifida okulta. Spondilolitesis dapat mengakibatkan tertekuknya radiks L5 sehingga timbul nyeri radikuler. Nyeri pinggang ini berkurang atau hilang bila penderita duduk atau tidur. bila penderita itu berdiri atau berjalan. o Spina Bifida Bila di daerah lumbosakral terdapat suatu tumor kecil yang ditutupi oleh kulit yang berbulu. Dan akan bertambah. Gejala yang tampak adalah timbulnya nyeri radikuler bila si penderita jalan dengan sikap tegak. Pada spondilolistesis korpus vertebrae itu sendiri ( biasanya L5 ) tergeser ke depan. Walaupun kejadian ini terjadi sewaktu bayi itu masih berada dalam kandungan. barulah timbul keluhan nyeri pinggang. Walaupun penyakit telah ada sejak lahir. namun gejala-gejalanya baru tampak setelah penderita berumur 35 tahun. Keadaan ini akan menimbulkan suatu “lumbo-sakral sarain” yang oleh si penderita dirasakan sebagai nyeri pinggang. o Stenosis kanalis vertebralis Diagnosis penyakit ini ditegakkan secara radiologis. o Spondylosis lumbal 20 . Nyeri hilang begitu penderita berhenti jalan atau bila ia duduk. Pada foto rontgen tampak bahwa terdapat suatu hiaat pada arkus spinosus di daerah lumbal atau sakral. Karena adanya defek tersebut maka pada tempat itu tidak terbentuk suatu ligamentum interspinosum.Pada Spondilolisis tampak bahwa sewaktu pembentukan korpus vertebrae ( in utero ) arkus vertebrae tidak bertemu dengan korpus vertebranya sendiri. namun ( oleh karena timbulnya kelinan-kelainan degeneratif ) sesudah berumur 35 tahun. Untuk menghilangkan rasa nyerinya maka penderita lantas jalan sambil membungkuk.

Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain. Konstruksi punggung yang unik tersebut memungkinkan fleksibelitas sementara disisi lain tetap dapat memberikan perlindungan yang maksimal terhadap sumsum tulang belakang. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan terjadinya. berbagai ligamen dan otot paravertebralis. PATOFISIOLOGI Kolumna vertebralis dapat dianggap sebagai sebuah batang elastis yang tersusun atas banyak unit rigid (vertebrae) dan unit fleksibel (diskus intervertebralis) yang diikat satu sama lain oleh kompleks sendi faset. yang menyebabkan nyeri dan kekakuan. ini merupakan penyakit sistemik yang etiologinya tidak diketahui. genu varum. terutama mengenai orang muda dan menyebabkan rasa nyeri dan kekakuan sebagai akibat peradangan sendi-sendi dengan osifikasi dan ankilosing sendi tulang belakang. f) Low Back Pain karena Pengaruh Gaya Berat Gaya berat tubuh. Bila tidak pernah dipakai akan melemahkan struktur pendukung ini. o Spondylitis Suatu bentuk degeneratif sendi yang mengenai tulang belakang . Batang tubuh membantu menstabilkan tulang belakang. misalnya genu valgum.Penyakit sendi degeneratif yang mengenai vertebra lumbal dan discus intervertebralis. terutama dalam posisi berdiri. Mengangkat beban berat pada posisi membungkuk menyamping menyebabkan otot tidak mampu mempertahankan posisi tulang belakang thorakal 21 . Otot-otot abdominal dan toraks sangat penting pada aktivitas mengangkat beban. coxa valgum dan sebagainya. Lengkungan tulang belakang akan menyerap goncangan vertikal pada saat berlari dan melompat.

yang menyebabkan nyeri menyebar sepanjang saraf tersebut. FAKTOR RISIKO Faktor risiko terjadinya Low Back Pain adalah sebagai berikut : - Usia Secara teori. Diskus intervertebralis akan mengalami perubahan sifat ketika usia bertambah tua. Diskus lumbal bawah. masalah struktur.dan lumbal. diskus terutama tersusun atas fibrokartilago dengan matrik gelatinus. terjadi gesekan pada kedua permukaan facet joint menyebabkan ketegangan otot di daerah tersebut yang akhirnya menimbulkan keterbatasan gesekan pada tulang belakang. masalah postur. - Jenis Kelamin Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama terhadap keluhan nyeri pinggang sampai umur 60 tahun. karena pada 22 . pada umur berapa saja. Obesitas. sehingga pada saat facet joint lepas dan disertai tarikan dari samping. nyeri pinggang atau LBP dapat dialami oleh siapa saja. Pada orang muda. Penonjolan faset akan mengakibatkan penekanan pada akar saraf ketika keluar dari kanalis spinalis. Namun demikian keluhan ini jarang dijumpai pada kelompok umur 0-10 tahun. Bahkan keluhan nyeri pinggang ini semakin lama semakin meningkat hingga umur sekitar 55 tahun. dan perengangan berlebihan pendukung tulang dapat berakibat nyeri punggung. Pada lansia akan menjadi fibrokartilago yang padat dan tak teratur. Biasanya nyeri ini mulai dirasakan pada mereka yang berumur dekade kedua dan insiden tertinggi dijumpai pada dekade kelima. menderita stress mekanis paling berat dan perubahan degenerasi terberat. namun pada kenyataannya jenis kelamin seseorang dapat mempengaruhi timbulnya keluhan nyeri pinggang. L4-L5 dan L5-S1.

wanita keluhan ini lebih sering terjadi misalnya pada saat mengalami siklus menstruasi. Pada pekerjaan tertentu. sehingga dapat memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. berdiri.  Tinggi Badan Tinggi badan berkaitan dengan panjangnya sumbu tubuh sebagai lengan beban anterior maupun lengan posterior untuk mengangkat beban tubuh. misalnya. selain itu proses menopause juga dapat menyebabkan kepadatan tulang berkurang akibat penurunan hormon estrogen sehingga memungkinkan terjadinya nyeri pinggang. sehingga riwayat pekerjaan sangat diperlukan dalam penelusuran penyebab serta penanggulangan keluhan ini. pada pekerja kantoran yang terbiasa duduk dengan posisi punggung yang tidak tertopang pada 23 . mengangkat beban pada posisi yang salah dapat menimbulkan nyeri pinggang. tidur. karena beban pada sendi penumpu berat badan akan meningkat. Mengangkat beban berat lebih dari 25 kg sehari akan memperbesar resiko timbulnya keluhan nyeri pinggang. misalnya seorang kuli pasar yang biasanya memikul beban di pundaknya setiap hari. - Pekerjaan Keluhan nyeri ini juga berkaitan erat dengan aktivitas mengangkat beban berat. - Aktivitas atau Olahraga Kebiasaan seseorang. seperti duduk. - Faktor Indeks Massa Tubuh  Berat Badan Pada orang yang memiliki berat badan yang berlebih risiko timbulnya nyeri pinggang lebih besar.

yaitu: a) Nyeri pinggang lokal Jenis ini paling sering ditemukan. getaran. atau seorang mahasiswa yang seringkali membungkukkan punggungnya pada waktu menulis. merokok. b) Iritasi pada radiks 24 . dan kehamilan.kursi. artritis degeneratif. duduk atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik). skoliosis mayor (kurvatura >80o). Posisi berdiri yang salah yaitu berdiri dengan membungkuk atau menekuk ke muka. menarik beban. korpus vertebra. Posisi mengangkat beban dari posisi berdiri langsung membungkuk mengambil beban merupakan posisi yang salah. seharusnya beban tersebut diangkat setelah jongkok terlebih dahulu. membawa beban. Kasur yang diletakkan di atas lantai lebih baik daripada tempat tidur yang bagian tengahnya lentur. hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama. - Faktor Risiko Lain kondisi kesehatan yang buruk. Posisi tidur yang salah seperti tidur pada kasur yang tidak menopang spinal. mengangkat. tinggi badan yang berlebihan. sendi dan ligamen. DIAGNOSIS - Anamnesis . obesitas. masalah psikologik dan psikososial. membungkuk. Nyeri ini dapat berasal dari bagian-bagian di bawahnya seperti fasia. otot-otot paraspinal. memutar. Biasanya terdapat di garis tengah dengan radiasi ke kanan dan ke kiri.

Keluhan karena penyebab lain timbul bertahap. intraabdomen atau dalam ruangan panggul dapat dirasakan di daerah pinggang. e) Nyeri karena iskemia Rasa nyeri ini dirasakan seperti rasa nyeri pada klaudikasio intermitens yang dapat dirasakan di pinggang bawah. 25 . Penyebab mekanis LBP menyebabkan nyeri mendadak yang timbul setelah posisi mekanis yang merugikan. peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. di gluteus atau menjalar ke paha. Sebaliknya iritasi di bagian-bagian dalam dapat dirasakan di bagian lebih superfisial. Kadang-kadang dapat disertai hilangnya perasaan atau gangguan fungsi motoris. f) Nyeri psikogen Rasa nyeri yang tidak wajar dan tidak sesuai dengan distribusi saraf dan dermatom dengan reaksi wajah yang sering berlebihan. c) Nyeri rujukan somatis Iritasi serabut-serabut sensoris dipermukaan dapat dirasakan lebih dalam pada dermatom yang bersangkutan. Iritasi dapat disebabkan oleh proses desak ruang pada foramen vertebra atau di dalam kanalis vertebralis.Rasa nyeri dapat berganti-ganti dengan parestesi dan dirasakan pada dermatom yang bersangkutan pada salah satu sisi badan. d) Nyeri rujukan viserosomatis Adanya gangguan pada alat-alat retroperitonium. Dapat disebabkan oleh penyumbatan pada percabangan aorta atau pada arteri iliaka komunis. Mungkin terjadi robekan otot.

gangguan tidur. Nyeri pada tungkai yang lebih banyak dari pada LBP dengan rasio 80-20% menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu tindakan operasi. juga batuk. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai resolusinya. Bila nyeri LBP lebih banyak daripada nyeri tungkai. diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala khas dari suatu LBP yang terjadinya secara mekanis. menangis spontan dan perasaan depresi secara umum. yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri. namun dapat pula berarti bahwa serabut nyeri hancur sehingga perasaan nyeri hilang. Gejala LBP yang sudah lama dan intermiten. dan setiap gerakan yang bisa menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat menambah nyeri. - Pemeriksaan fisik 26 . mana yang lebih dominan dan intensitas dari masing-masing nyerinya. anhedonia (tak dapat menikmati diri sendiri). Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik.Harus dibedakan antara LBP dengan nyeri tungkai. Suatu nyeri yang berkepanjangan akan menyebabkan dan dapat diperberat dengan adanya depresi sehingga harus diberi pengobatan yang sesuai. yaitu anergi (tak ada energi). Nyeri pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan. Terdapat 5 tanda depresi yang menyertai nyeri yang hebat. walaupun kompresi radiks masih ada. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu. biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. bersin dan mengejan sewaktu defekasi. yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Suatu radikulopati tanpa nyeri menandakan kemungkinan adanya suatu penyakit metabolik seperti polineuropati diabetik. namun juga harus diingat bahwa hilangnya nyeri tanpa terapi yang adekuat dapat menandakan adanya suatu penyembuhan. Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan bertambahnya nyeri LBP. karena bisa menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu keganasan ataupun infeksi.

karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal. karena adanya ketegangan pada saraf yang terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect). o Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:  Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah. Pemeriksaan neurologi meliputi evaluasi sensasi tubuh bawah. diperhatikan gerakan mana yang membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis. b) Palpasi : 27 . o Gerakan aktif pasien harus dinilai. berkurangnya lordosis serta adanya skoliosis.  Ekstensi ke belakang (back extension) seringkali menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis lumbal.Pemeriksaan fisik secara komprehensif pada pasien dengan nyeri punggung meliputi evaluasi sistem neurologi dan muskuloskeltal.  Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri pada tungkai bila ada HNP. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan oleh spasme otot paravertebral. a) Inspeksi : o Pemeriksaan fisik dimulai dengan inspeksi dan bila pasien tetap berdiri dan menolak untuk duduk. maka sudah harus dicurigai adanya suatu herniasi diskus. kekuatan dan refleks-refleks.

o Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay). o Pemeriksaan yang dilakukan meliputi :  Berjalan dengan menggunakan tumit. o Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra.  Jongkok dan gerakan bertahan ( seperti mendorong tembok ) d) Pemeriksaan Sensorik 28 . Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang berupa UMN atau LMN. o Pada spondilolistesis yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (stepoff) pada palpasi di tempat/level yang terkena.  Berjalan dengan menggunakan jari atau berjinjit. o Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski. c) Pemeriksaaan Motorik o Harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris. o Pemeriksaan fisik yang lain memfokuskan pada kelainan neurologis. terutama bila ada hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron (UMN). o Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan menekan pada ruangan intervertebralis.

Positif bila pasien tidak dapat mengangkat tungkai kurang dari 60° dan nyeri sepanjang nervus ischiadicus. o Tes Patrick dan anti-patrick: 29 .  Special Test o Tes Lasegue:  Mengangkat tungkai dalam keadaan ekstensi. Rasa nyeri dan terbatasnya gerakan sering menyertai radikulopati. respon dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mengetahui lokasi terjadinya lesi pada saraf spinal. o Rasa gerak. e) Refleks o Refleks yang harus di periksa adalah refleks di daerah Achilles dan Patella.o Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru o Nyeri dalam otot. terutama pada herniasi discus lumbalis / lumbo-sacralis.

o Tes valsava:  Penderita disuruh mengejan kuat maka tekanan LCS akan meningkat. maka tekanan LCS akan meningkat. o Tes Naffziger:  Dengan menekan kedua vena jugularis. negative pada ischialgia. kemudian meluruskan tungkai bawah sejauh mungkin anpa timbul rasa nyeri yang berarti. semitensinous. 30 . timbul nyeri radikuler. Positif pada penyakit sendi panggul. Positif pada spondilitis. Positif jika terdapat spasme involunter otot semimembraneus. Fleksi-abduksi-eksternal rotation-ekstensi sendi panggul. Positif jika gerakan diluar kemauan terbatas. hasilnya sama dengan percobaan Naffziger. o Tes kernig:  Pasien terlentang. sering disertai dengan rasa nyeri. akan menyebabkan tekanan pada radiks bertambah. paha difleksikan. biceps femoris yang membatasi ekstensi lutut dan timbul nyeri.

o Tes Gaenselen:  Terbatasnya fleksi lumbal secara pasif dan rasa nyeri yang diakibatkan sering menyertai penyakit pada art. Dengan pasien berbaring terlentang. dan fungsi ginjal. sementara tangan lain menggerakkan tungkai ke posisi vertical dengan lutu dalam keadaan fleksi tegak lurus. kadar Hb. Panggulsecara pasif mengadakan hiperekstensi ketika pergelangan kaki diangkat. pemeriksa memegang salah satu ekstremitas bawah dengan kedua belah tangan dan menggerakkan paha sampai pada posisi fleksi maksimal. - Pemeriksaan Penunjang a) Laboratorium: Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat.psoas. b) Pungsi Lumbal (LP) : LP akan normal pada fase permulaan prolaps diskus. jumlah leukosit dengan hitung jenis. Terbatasnya gerakan ditimbulkan oleh spasme involunter m. psoas:  Diperiksa pada pasien yang berbaring terlentang dan pelvis ditekan kuat – kuat pada meja oleh sebelah tangan pemeriksa. c) Pemeriksaan Radiologis : 31 . yang secara pasif menimbulkan fleksi columna spinalis lumbalis. laju endap darah (LED). Kemudian pemeriksa menekan kuat – kuat ke bawah ke arah meja dan ke atas ke arah kepala pasien. Lumbal / lumbosacral.o Spasme m. namun belakangan akan terjadi transudasi dari low molecular weight albumin sehingga terlihat albumin yang sedikit meninggi sampai dua kali level normal.

Penyempitan ruangan intervertebral kadang-kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu skoliosis akibat spasme otot paravertebral.  Mielografi berguna untuk melihat kelainan radiks spinal. perubahan degeneratif. terutama pada pasien yang sebelumnya dilakukan operasi vertebra atau dengan alat fiksasi metal.  CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif bila vertebra dan level neurologis telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang. dan tumor spinal. spondilolistesis. CT mielografi dilakukan dengan suatu zat kontras berguna untuk melihat dengan lebih jelas ada atau tidaknya kompresi nervus atau araknoiditis pada pasien yang menjalani operasi vertebra multipel dan bila akan direncanakan tindakan operasi terhadap stenosis foraminal dan kanal vertebralis. Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadangkadang dijumpai penyempitan ruangan intervertebral. 32 .

Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah 33 . MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan berbagai prolaps.

ortopedi tetap memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena. 34 .

biasanya NCV normal. namun kadang-kadang bisa menurun bila telah ada kerusakan akson dan juga bila ada neuropati secara bersamaan  Potensial Cetusan Somatosensorik (Somato-Sensory Evoked Potentials/SSEP) Kadang-kadang pemeriksaan SSEP diperlukan untuk membuat diagnosis lesilesi yang lebih proksimal sepanjang jaras-jaras somatosensorik. Dengan adanya MRI maka pemeriksaan ini sudah tidak begitu populer lagi karena invasif.  Elektromiografi (EMG) : Dalam bidang neurologi. Pada gangguan radiks. dimana kontras hanya bisa penetrasi/menembus bila ada suatu lesi. Pemeriksaan EMG dilakukan untuk :  Menentukan level dari iritasi atau kompresi radiks  Membedakan antara lesi radiks dengan lesi saraf perifer  Membedakan adanya iritasi atau kompresi radiks  Elektroneurografi (ENG) Pada elektroneurografi dilakukan stimulasi listrik pada suatu saraf perifer tertentu sehingga kecepatan hantar saraf (KHS) motorik dan sensorik (Nerve Conduction Velocity/NCV) dapat diukur. maka pemeriksaan elektrofisiologis/neurofisiologis sangat berguna pada diagnosis sindroma radiks. juga dapat dilakukan pengukuran dari refleks dengan masa laten panjang seperti F-wave dan H-reflex. Diskografi dapat dilakukan dengan menyuntikkan suatu zat kontras ke dalam nukleus pulposus untuk menentukan adanya suatu annulus fibrosus yang rusak. PENATALAKSANAAN - Penatalaksanaan Low Back Pain Akut 35 .

Faktor perilaku: menghindari gerakan-gerakan yang memperberat. Memotivasi agar pasien tidak merasa takut. dan jaminan yang tepat. Memperhatikan perilaku pasien dengan cermat. menghindari penatalaksanaan yang tidak konsisten. Mengerti kondisi sosial ekonomi pasien. Menghilangkan pikiran-pikiran yang tidak membantu (atau bahkan merusak). Pertimbangkan 36 . Mulai dengan parasetamol atau NSAID.    Pedoman Penatalaksanaan Komprehensif Pasien dengan Nyeri Mendengarkan pasien dengan seksama.  Penatalaksanaan Low Back Pain Non Spesifik Aktivitas: lakukan aktivitas normal. coba campuran parasetamol dengan opioid. Medikasi: obat anti-nyeri diberikan dengan interval biasa dan digunakan - hanya jika diperlukan. Memperbaiki kesalahpahaman yang mungkin terjadi dalam konsultasi dokter-   pasien. Jika tidak ada perbaikan. Kronisitas low back pain dapat dihindari dengan: memperhatikan aspek psikologis gejala yang ada. serta memberikan saran untuk mencegah rekurensi (seperti: menghindari pengangkatan beban yang berat). ketidakberdayaan. Pasien juga harus disemangati untuk segera kembali bekerja. Penjelasan dan saran dapat juga dalam bentuk tertulis.Sebagian besar pasien dapat diatasi secara efektif dengan kombinasi dari pemberian informasi. Pemahaman tentang nyeri dan disabilitas: rasa takut dan kesalahpahaman  tentang nyeri. menghindari pemeriksaan yang tidak perlu dan berlebihan. Penting untuk melanjutkan kerja seperti  biasanya. Tirah baring: tidak dianjurkan sebagai terapi. Mendengarkan bukan hanya apa yang dikatakan. tetapi bagaimana hal tersebut    dikatakan. Faktor yang berhubungan dengan hasil dan kronisitas low back pain :   Distress: reaksi depresif. saran. Empati terhadap perasaan pasien. tetapi pada beberapa kasus dapat   dilakukan tirah baring 2-3 hari pertama untuk mengurangi nyeri. analgesia.

tambahan muscle relaxant tetapi hanya untuk jangka pendek. ataupun pijatan.  Penatalaksanaan Low Back Pain dengan Nerve Root Aktivitas: pasien didorong melakukan beragam aktivitas  punggung/tungkai bawahnya nyeri. Manipulasi: dipertimbangkan untuk kasus-kasus yang membutuhkan obat penghilang nyeri ekstra dan belum dapat kembali bekerja dalam 1-2 minggu. mengingat  bahaya ketergantungan. Tirah baring: mungkin dibutuhkan untuk menghilangkan nyeri walaupun DAFTAR PUSTAKA 37 . Terapi dan intervensi lain: belum ada penelitian mengenai terapi dengan traksi. akupuntur. Olahraga : harus dievaluasi lebih lanjut jika pasien tidak kembali ke aktivitas  sehari-harinya dalam 4-6 minggu. termis ultrasound. sabuk penyangga.

emedicine. Dalam: Meliala L.• Mardjono. In : Braddom. Jakarta. 756-763. 2011. Hal: 187. Jakarta. Richard. Penerbit PT dian Rakyat. Edisi ke-4. Gessal J. Physical Medicine and Rehabilitation. Available at : www. • Rakel D.clinicalevidence. 2003 • Sidharta. RL. Penerbit Buku Kedokteran. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. • Sjamsuhidrajat R. Harrast MA. Low Back Pain. Patofisiologi Nyeri pada Nyeri Punggung Bawah. • Meliala L.com Mei 2013. Manado. Hal: 79-90. 2003. Philadelpia: Elsevier Inc. Edisi ke-2. Mogi TI. Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia.Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran – EGC. Low Back Pain. Jakarta. Angliadi LS. 2004 • Snell. Nyeri Punggung Bawah. Priguna. S.. 2004. EGC • Pathophysiology of chronik back pain. Neuroanatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. 2003. Mahar. Neurologi Klinis Dalam Praktek Umum. 2006.com • Sengkey L. dan Priguna sidharta. Buku Ajar Ilmu Bedah. • Barr KP. http://www. Neurologi Klinis Dasar. 1 W. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FK UNSRAT. Penerbit PT Dian Rakyat.. Downloaded from: 38 . Low Back Pain.