You are on page 1of 4

Borang Portofolio Internship RSU Berkah Pandeglang Periode November 2015- 2016

Nama Peserta
Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi
Tempat Presentasi
Obyektif presentasi
 Keilmuan

dr. Themy Suteja
RSU Berkah Pandeglang
TB Paru
5 Januari 2016
Tn. H
13 Januari 2016
RSU Berkah Pandeglang
 Keterampilan

No. RM :433074
Nama Pendamping : dr. Agustina
 Penyegaran

Tinjauan

Pustaka

Istimewa

Remaja

 Diagnostik
 Neonatus
 Lansia
Deskripsi
Tujuan :
Bahan bahasan :
Cara membahas :

 Manajemen
 Masalah
 Bayi
 Anak
 Bumil
Laki-laki, 17 tahun, batuk darah 1 hari SMRS.
Mengobati TB Paru & Menghindari adanya penularan TB paru
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
Email
Pos

Data Pasien :
Nama Klinik :

Nama : Tn H
Usia : 17 tahun
No Registrasi : 433074
RSU Berkah Pandeglang
Telepon :
Terdaftar Sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :
1. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengalami batuk darah yang banyak 1 hari SMRS. Batuk darah segar bercampur
lendir. Pasien sering merasa sesak napas setelah batuk.Riw. Batuk lama >4minggu (+),
Riw. Demam lama >3minggu (+). Demam bersifat naik turun. Demam naik saat malam
hari sampai berkeringat. Riw. Berat badan menurun (+) sekitar 5kg dalam 1 bulan ini.
2.
3.
4.

5.

Nafsu makan juga berkurang dalam 1 bulan ini.
Riwayat Pengobatan :
Pasien hanya membeli obat warung selama sakit.
Riwayat menjalani pengobatan 6 bulan disangkal.
Riwayat Kesehatan :
Pasien mengaku dirinya sehat dan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelum ini.
Pasien mengaku perokok aktif sudah 3tahun sejak sekolah.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Disangkal
Riwayat Pekerjaan :
Membantu usaha orang tua di bengkel motor dekat pinggir jalan raya besar. Saat bekerja

0  Creatinin : 0. IgM (-)  BTA : Positif 2 . irama sinus.0  Globulin : 3. Lain-lain (Pemeriksaan fisik dan Penunjang)  Tanda Vital (Puskesmas 7/12/2015 pk : 17. Pengakuan orang tua belum (bekas luka BCG tidak ditemukan) 8. Bising usus (+). Edema -/ Hasil Laboratorium (05/01/2016)  Hb : 9. S2.7 C  Tanda Vital ( UGD RSU Berkah 7/12/2015 pk 19. dalam batas normal  Paru : Bronkial +/+. Hepar dan lien tidak teraba  Ekstremitas : CRT < 2 detik. 7.000/uL  GDS : 87 mg/dL  SGOT : 16  SGPT : 11  Albumin : 3.00)  TD : 110/70 mmHg  Nadi : 90x/ menit  RR : 28x/ menit  Suhu : 36. Pekerjaan) Pasien tinggal bersama orang tua dan 3 kakak di rumah orang tua di belakang bengkel.5  Ureum : 20. Suasana ruangan rumah mengikuti cuaca.200/ uL  Trombosit : 413.9 g/dl  Ht : 34%  Leukosit : 23. Dengan 2 kamar tidur dan jendela yang memadai. gallop -/ Abdomen : Datar lembut. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (Rumah.pasien tidak pernah memakai masker.70  Serologi: IgG (+). wheezing -/ Jantung : S1. Lingkungan.00)  TD : 110/70 mmHg  Nadi : 94x/ menit  RR : 26x/ menit  Suhu : 36. Riwayat Imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus) Pasien tidak mengingat apakah sudah pernah di imunisasi BCG atau belum. 6.5 C  GCS : E4M6V5 (15)  Mata : Konjungtiva anemis -/-. Sklera ikterik -/ Leher : JVP tidak distensi. Pasien tidak tahu jika ada tetangga yang mengalami batuk lama di lingkungan sekitar. rhonki +/+. murmur -/-.

riwayat batuk dengan dahak bercampur darah. Subyektif: Pasien mengalami batuk darah yang hebat.Gejala klinis (batuk berdahak selama 2 bulan. Pada kasus ini diagnosis ditegakan berdasarkan: . Priyanti S. Hasil periksaan BTA Sputum +/+/- 3. Thabrani Z. terdapat - ronchi di kedua lapang paru) Endemisitas TB di Indonesia Foto rontgen thoraks PA kesan Tb paru aktif bilateral. Jakarta. Departemen Kesehatan Republik Indonesia. Tuberkulosis. Obyektif: Hasil pemeriksaan fisik ditemukan ronki di kedua lapang paru. Jakarta. Pedoman Nasional Penanggulangan Tuberkulosis edisi ke-2. Sebelumnya hampir 1 bulan pasien mengalami gejala-gejala batuk dan demam yang naik saat malam hari hingga berkeringat. Hasil Pembelajaran 1. Hal ini sangat mendukung ditegakannya diagnosis TB Paru. 2. 5. Isbaniyah F. 3. 4. Assessment : Pasien didiagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik. keringat malam. Basri C. penurunan berat badan dan nafsu makan. 2. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia. Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan di Indonesia. 2011. Pasien sering merasak sesak napas setelah batuk serta mengalami penurunan nafsu makan dalam 1 bulan ini. Disertai dengan berat badan yang menurun ditandai pakaian yang longgar. Surya A. Aditama TY. 2012. 2. dkk. . Definisi dan Etiologi Klasifikasi TB Paru Penegakan diagnosis TB Paru Penatalaksanaan TB Paru Edukasi kepatuhan perawatan di rumah dan kontrol kesehatan Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio: 1. dan pemeriksaan BTA sputum sewaktu-pagi-sewaktu didapatkan adanya kuman tuberculosis pada sediaan tersebut.Daftar Pustaka: 1. dkk.

Dahak diperiksa 3 hari berturut-turut dengan pewarnaan Ziel Neelsen atau Kinyoun Gabbet. . Hasil pemeriksaan BTA sputum pasien positif pada BTA I & II.  Diet tinggi karbohidrat dan protein. 4. disertai dahak warna kuning kental. ronkhi kasar di kedua lapangan paru.  Suportif : Omeprazole 2x1 amp. BAB dan BAK tidak ada keluhan. Planning :  Terapi :  Infus RL1500cc + Neurobion /24jam. Saat malam hari pasien juga suka mengeluh sering berkeringat. As. Edukasi :  Rutin memakai masker  Edukasi kepada pasien dan keluarga pasien tentang pentingnya keteraturan    meminum obat dan bahaya komplikasi penyakit TB Paru Efek samping obat. Mensosialisasikan cara batuk yang benar. Pasien mengaku demam terutama pada malam hari. kental.dan pemeriksaan penunjang berupa cek sputum dahak. BTA dikatakan positif bila BTA dijumpai setidaknya pada dua dari tiga pemeriksaan BTA.  Antibiotika : Ceftriaxone 2x 1 gram. Paracetamol infus 3x1  gram. purulen. Nafsu makan turun drastis.Tranexamat 3x1amp. dan RHZE (300/ 300/ 750/ 750mg). berat badan menurun ditandai dengan celana pasien yang dipakai terasa longgar. Dahak terbaik adalah dahak pagi hari sebelum makan. Codein 3x10mg. diagnosis TB Paru ditegakkan berdasarkan hasil laboratorium. Pada pemeriksaan fisik ditemukan laju pernapasan yang sedikit meningkat. Cetirizine 2x1tab. Pemeriksaan BTA (Basil Tahan Asam). Selain itu. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama batuk bercampur darah segar serta batuk terus-menerus selama ± 3 minggu. dan jarang pada saat siang hari.K 1x1amp. Vit. dengan jumlah minimal 3-5 ml. Pasien terkadang mengeluh sesak nafas. Mensosialisasiklan BCG. Ondansetron 2x1 amp.