Cezariana

Corecturs: Tehnoredactare: Marieta ILIE Coperta: Michael Gunther TEWE Editori : Elena FRANCISC si Horia TURCANU. Descrierea CIP a Bibliotecii Nafionale a Romaniei ODENT, MICHEL Cezariana / Michel Odent ; ed.: Elena Francise, Horia Turcanu ; trad.: Miruna Voiculescu. - Bucuresti : Elena Francise Publishing, 2009 ISBN 978-973-1812-36-6 1. Francise, Elena (ed.) M1. Tureanu, Horia (ed.) MIL, Voiculeseu, Miruna (trad.) 618.5-089,888.61 Copyright © 2004 Michel Odent ‘© Elena Francise Publishing, 2009, pentru prezenta versiune roméneascd. MICHEL ODENT CEZARIANA ‘Traducere de Miruna VOICULESCU elena francisc BmaxCEZARIANA fin ziua de azi, mare parte dintre oameni se nasc intr-un mod original, pe 0 cale inedita, cfind, de fapt, la mamifere, in general, si la oameni, in particular, mamele au fost programate si aducd pe lume copiii prin orificiul vulvar, pro~ ces facilitat de secretia unui adevarat cocteil ,de hormoni ai iubi fn calitatea sa de participant 1a 0 jumatate de secol de istorie a cezarienei, Michel Odent este in masur’ si fac inventarul intrebarilor care se impun in acest punct de cotitura din istoria speciei noastre: *+ Cum s-a transformat o minunata interventie de salvare intr-o modalitate banala de a naste? + De ce mai putin de 10% la noi si mai mult de 50% in alte parti? + De ce nu au fost eliminate manevre periculoase, cum ar fi utilizarea forcepsului, datoritt cezarienei? + De ce trebuie faicuta diferenja Intre cezarienele fara travaliu, cezarienele dupa declangarea travaliului si cezarienele de urgen{a? + Ceeste ,testul piscine"? * Care sunt primii microbi cu care intra in contact un bebelug niscut prin cezariana? + Este usor si alaiptezi dupa o cezariana? + Ce stim despre consecinjele pe termen hing ale nasterii prin cezariant? + Care sunt consecinfele pe termen lung ale nasterii prin cezarian pentru mama? + Care a fost evolutia cezarienei ‘cat mai sigura?” Care este viitorul ,cezarienci Ia cerere™? Marcheaza era cezarienei o etapa in sine tn evolufia volumului cerebral? Ne indreptam spre o diversitate culturald fiiri precedent?” Care este viitorul unei civilizatit nascute prin cezarian®? Poate supravietui omenirea siguranfei date de cezarian&? incercarea de a deveni o procedura Capirouut 1 O MINUNATA INTERVENTIE DE SALVARE in iarna anului 1953 spre 1954, aparitia unui post vacant mi-a deschis portile maternitatii unui spital parizian. Pe vremea aceea eram ,,extern”, adic un student la Medicina c&ruia i se acordau cele mai marunte responsabilitafi clinice. Recunose c& am petrecut cat de putin timp am putut in acel post. Nasterea bebelusilor nu ma interesa in mod special gi nu aveam intenfia sé devin doctor ginecolog obstetrician. Mai mult, era o perioadi in care mi pregiiteam intens pentru niste examene importante. Cu toate acestea, sejurul respectiv mi-a servit de initiere in obstetrica si mi-a permis si-mi dau seama cA istoria nasterii bebelugilor umani intra intr-o noua fazi. COMENTARIILE MELE CA OBSERVATOR Deseori, dupa ce am participat la o conferint&, imi amintesc mai degrabi tot ce am aflat pe culoare sau la restau- rant. Ag putea spune acelasi lucru si despre ce am invatat in sectiile de spital. Nu pot uita o conversatie pe care am avut-o la mas& cu unul dintre rezidentii maternititii la care eu eram extern. in spitalele pariziene ale anilor "50, rezi-Michel Odent dentul era un doctor tanar c&ruia i se acordau responsabi- litati clinice serioase. in timpul conversatiei noastre despre evolutia rapid’ a medicinei dup al Doilea Razboi Mon- dial, mi-a impartisit viziunea sa despre viitorul obstetri »Va fi foarte simplu”, mi-a spus el. ,,Ori nasterea e rapid’ si fri complicafii si se face pe cale vaginal’. Ori nasterea e lunga si dificila si, fara prea multe tergivers&ri, se face o cezariana prin incizie segmento-transversali.” Cezariana segmento-transversali este metoda care. datoriti nivelului ei de siguran{4, a inlocuit treptat tehnic: clasic& folosita in anii °50. in semestrul petrecut in acea maternitate, am avut ocazia si particip o dati la o cezariana segmentara. Mi-a fost de-ajuns pentru a infelege princi operatiei. La vremea aceea, in maternititile pariziene, rata cezarienelor era in jur de 1%. Existau ins obstacole in calea dezvoltin nici, cel mai semnificativ dintre ele fiind c4 putini ginecologi obstetricieni aveau pregitire chirurgicalti. Multi depindeau inci de chirurgi care, in multe cazuri, nu asimilaseri noua tehnicd. Mai mult, majoritatea rimaneau fideli forcepsului, care timp de trei secole fusese simbolul obstetricii. Aceast& conversatie banala cu un rezident vizionar m-a ajutat sé-mi dau seama c& multi medici implicafi in nasterea bebelusilor preferau si ignore noua tehnica si nivelul de siguranfa pe care il aducea aceasta, simfindu-se mai mult sau mai putin amenintati de prestigiul confrafilor chirurgi. Pozitia mea de observator profan imi permitea s& percep motivafiile profunde ale diferitilor participanti, in functie de varsta acestora gi de experienta profesional’, Oare nu ¢ graitor faptul c& seful maternitatii — dupa al cérui nume 6 Cesariana fusese botezat un forceps — nu aborda niciodat’ subiectul cezarienei gi viitorul acesteia’ COMENTARIILE MELE CA PARTICIPANT Ulterior am devenit eu insumi rezident, putdnd sa particip la activitatea sectiilor de chirurgie. Inca de la inceputul studiilor mele de medicind, ma hot&rasem s& devin chirurg. (Pe vremea aceea eram implicafi in activitatea din spitale inc’ din primele zile de facultate.) Nevoia mea de a fi util si cficient putea fi satisfticuti cu greu de sectiile de medicina interna unde, de cele mai multe ori, se mulfumeau sé stabileasci diagnostice sclipitoare fara sii poata insf influenja efectiv evolutia bolilor. Nu aceeasi era situatia in ca- jilor de chirurgie. Nu o voi uita niciodaté pe una dintre primele paciente pe care le-am intalnit. Avea o her- nic strangulata, iar o simpli operatic i-a salvat viata. Pe vremea cand eram chirurg rezident de garda, colegii de la maternitate ma chemau bucurosi dac& aveau nevoie de ajutor pentru o cezariand de urgenfi. Astfel am ajuns si ma familiarizez cu noua tehnici. Nu aveam cum s& stiu atunci c& simplul fapt de a fi ajutat din cnd in cand un coleg, in mijlocul nopfii, urma si-mi schimbe cursul carierei intr-o zi. Mai tarziu, in 1958 gi 1959, mi-am ficut, ca multi alti serviciul militar in Algeria. Am fost repartizat la secjia de chirurgie a spitalului din Tizi-Ouzou, capitala provinciei Kabylia Mare. Lucram tot timpul contra cronometru, fiind nevoiti s& practicim chirurgie de urgen{i si, mai precis, chirurgie de rizboi. Din cAnd in cand, mai sosea cate o femeie dintr-un sat de munte, dup’ un travaliu interminabilMichel Odent Gratie cezarienei segmentare reuseam si evit catastrofa. A doua zi, intregul sat era la curent cu miracolul. in vara lui 1960, am avut ocazia sa inlocuiesc un chirurg in Guinea... si acolo noua tehnica s-a dovedit utili. in 1962, am aflat c& un spital situat la 80 km de Pari cauti un chirurg. M-am prezentat la concurs fri macar sé fi vézut spitalul inainte. imi convenea si lucrez in afara Parisului, dar nici prea departe. Astfel am ajuns la Pithiviers. in acecasi clidire cu sectia de chirurgie, se afla si 0 maternitate condus& de dou’ moase, care m-au primit cu entuziasm, deoarece cunosteam tehnica moderna de cezarian’. Mai era si un chirurg mai in varst&i care inc& practica tehnica clasica. Prima data cand am operat o cezariana la Pithiviers, intre © cura de hernie si extirparea unei vezici biliare, am auzit © infirmier’ murmurnd cu lacrimi in ochi: ,,Doamne, ce mod minunat de a salva viata unui copil!” CAPITOLUL 2 BANALIZAREA CEZARIENEL UN FENOMEN MONDIAL, in zorii secolului al XXI-lea, nepoatele celor care au niiscut pe vremea cfnd eram eu student la Medicina vid cezariana dintr-o perspectiva , moderna”. Pentru multe dintre ele, e vorba, pur gi simplu, de-a alege intre dou’ c&i posibile de a veni pe lume. in ziua de azi, in anumite locuri de pe glob, ,,calea de sus”! poate fi chiar calea cea mai btuta. in imensa Republicd Popular’ Chinezd, numdrul anu- de cezariene se ridici la gase milioane si jumitate, ceea ce inseamna o ratA de aproximativ 50%. in Brazilia, a cirei populafie este egali cu populatiile Germaniei, Franfei si Spaniei puse la un loc, rata cezarienelor, calculat& pentru intreg teritoriul fArii, este peste 50%, Desigur, exist diferente intre marile orase gi zonele rurale, precum $i intre spitalele publice gi cele private: in spitalele private din marile orase ca Sao Paulo sau Rio, patru bebelusi din cinci se nasc prin cezarian&, adic& 80%! in anumite clinici, nasterea prin cezarian’ este regula, cu conditia ca femeia si nu-si fi exprimat dorinta de a incerca s{ nasc& pe inal, Ja vole haute, desemnand nasterea prin cezariant. 9Michel Odent .calea de jos”!, Teama cd nu vor beneficia de cele mai bune ingrijiri le impinge pe femeile din clasele sarace s& aleagi cezariana."! in spitalele publice, rata cezarienelor nu este deceit” de 40%. Practicile i statisticile nu sunt cu nimic diferite in alte mari orase sud-americane, cum ar fi Mexico sau Santiago, precum gi in jumatatea de sud a Italici. Daca tendinjele actuale se confirma, este foarte posibil ca multe orase si fri din lumea intreag’ si depaseas- cA in curand limita de 50%. Aceastd lunga listi include mare parte din continentul asiatic: India (mai ales Delhi Taiwan, Thailanda, Singapore, Coreea de Sud, Iran ete. La fel, mare parte din America de Sud (inclusiv Cuba, dar nu Bolivia). Turcia (mai ales Istanbulul), Grecia, Spania gi Portugalia se afl cam in aceeasi situatie. Chiar si in tar le care nu apar pe list, cezariana a ajuns sa fie conside- ratio metoda obignuiti de a da nastere. in Statele Unite, de exemplu, rata cezarienelor ¢ in jur de 26%, pe cAnd in Europa Occidentali, in {ari ca Marea Britanie, Franta, Germania, Elvetia, Ungaria, dar si in Australia $i Noua Zeelanda, numai un copil din cinci se naste prin cezariand. DREPTUL DE-A ALEGE De cand cezariana a inceput si fie considerati o metoda obisnuita de a da nastere, dreptul de-a alege a fost revendi- cat si am intrat in era cezarienei ,,la cerere”. incepand cu 1997, acest subiect a fost deseori discutat in jurnalele medicale cu autoritate.2*45) Noul concept de cezariana ,,clectiva” la cerere s-a conturat intai in Italia gi in "In original, la vore basse, desemnand nasterea vaginala, 10 Cesariana marile orase sud-americane, inainte si se rispdndeasca in lumea intreaga. La sfarsitul secolului al XX-lea, medicii se intrebau daca trebuie si accepte si faci o cezariani ,,la cerere”! La inceputul secolului al XXI-lea, se intreaba daca nu ar trebui si ofere tuturor femeilor insarcinate sansa de-a alege cezariana electiva 4. Rata cezarienelor la cerere este in continua crestere. in Statele Unite, s-a trecut de la 1,56 la suta de nasteri in 1999 la 1,87 in 2001. Unii obstetricieni participa, direct sau indirect, la dezvoltarea rapid a acestor noi tendinfe. Merit& mentionat c& 31% dintre femeile ginecolog obstetrician londoneze, care au raspuns la un sondaj, au afirmat cd, in cazul unei sarcini la termen, fri complicafii, ar alege cezariana programata pentru a-si aduce pe lume propriii copii.” Preferinte ase- minitoare au fost exprimate si de ginecologii obstetricieni din America de Nord." Un influent profesor de obstetri c& Jondonez a contribuit la consolidarea noilor atitudini, justificandu-le prin consideratii teoretice: el a subliniat c& volumul creierului este sursa dificultitilor prin care se caracterizeazi nasterea la oameni, profesorul fiind de parere c& practica cezarienei va face posibili o evolutie a speciei noastre si ci aceasta reprezint solujia tehnologica a ,,con flictului intre nevoia de a gandi si nevoia de a alerga”.®) Acelasi profesor prevede ca, pe vitor, riscurile asociate nasterii pe ci naturale nu se vor mai justifica pentru majoritatea femeilor. Dac& cezariana devine normé, greutatea medie la nastere nu va mai fi limitaté de dimensiunile mici ale bazinului mamei, astfel incat cezariana va deveni necesari in aproape toate cazurile.Michel Odent Puncte de vedere asemintitoare au fost exprimate de ambele parfi ale Atlanticului. Comitetul de etic American College of Obstetricians and Gynecologists a concluzionat, intr-o actualizare publicata in octombrie 2003, cA cezariana programati la cerere respect’ imperativele deontologiei medicale. W. Benson Harer Jr., obstetrician influent, a comentat astfel actualizarea: ,,Cred ci este un pas inainte. $i, odati cu noile date rezultate din cercetare, prevad ci aceasti interventie va fi mai bine acceptat& pe viitor.”" in Marea Britanie, National Institute for Clinical Excellence(NICE) accepts principiul cezarienei la cerere, dar precizeaz ci motivele pentru aceasta cerere trebuie explorate, inregistrate si discutate. in f4rile cu un sistem de s&nitate social, existé o tendin- {8 mai clara de a se incerca controlarea cheltuielilor. »Calea de sus” sau ,,calea de jos”? Noile generafii au la dispozitie o alegere fra precedent. Ce etap’ in istoria... mamiferelor! in cAteva decenii, o interventie de salvare a devenit o modalitate frecvent’, chiar banali, de a da nastere, Cum a fost posibil asa ceva? RereRINTE, ( Behague DP, Victoria CG, Barros FC, Consumer demand for caesarean sections in Brazil, BMJ 2002; 324: 942-5. ®t Tranquilli AL, Garzetti GG, A new ethical and clinical dilemma in obstetric practice: caesarean section on “maternal request”, Am 3 Obstet Gynecol! 1997; 177: 245-6, 1 Harer W, Patient choice cesarean, Am Coll Obstet Gynecol Clin Review 2000; 5: 2. “1 Controversies: should doctors perform an elective caesarean section on request?, BMI 1998; 317: 463. 1 Wagner M, Choosing caesarean section, Lancet 2000; 356: 1677-80. 12 “ Cezariana Nygaard 1, Cruikshank DP, Should all women be offered elective cesarean delivery?, Obstet Gynecol 2003; 102(2): 217-9. Al-Mufii R, McCarthy A, Fisk NM, Survey of obstetricians’ personal preference and discretionary practice, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1997; 73: 1-4. Gabbe SG, Holzman G 2001; 357: 722. Steer P, Caesarean section: an evolving procedure?, Brit J Obstet Gynecol 1998;105: 1052-55 Rob Stein, Elective caesareans judged ethical, ‘The Washington Post, 31.10.2003, pag. A32. , Obstetricians’ choice of delivery, Lancet 13CAPITOLUL 3 DIN CE IN CE MAI MULTA SIGURANT. Dac numirul cezarienelor este in crestere peste tot, acest lucru se datoreazi, inainte de toate, faptului cA interventia a devenit din ce in ce mai sigur. CALEA DIRECTA $I CALEA INDIRECTA jn ceea ce priveste siguranta, o etapa decisiva a fost de- pasita la pufin timp dupa al Doilea Razboi Mondial, odata cu raspandirea noii tehnici de cezarian. Pana atunci, rut: cea mai directa implica secfionarea uterului. Prin incizi verticale, care porneau de putin mai sus de pubis si se ter- minau putin deasupra ombilicului, se deschidea peretele abdominal, apoi muschiul uterin. Din numeroase motive, aceasta cezariana ,,clasica” nu era utilizati decat ca ultima solufie. Exista riscul de sngerare a perctelui uterin gros, iar infecfiile erau frecvente; aderenta putea provoca och zi intestinale; cicatrizarea muschiului uterin era descori defectuoasé, iar riscul de rupere a uterului in timpul unor sarcini ulterioare era in jur de 2%. Principiul noii tehnici era sectionarea muschiului uterin printr-o incizie transversal& (orizontala) la nivelul unei zone groase, denumite ,,segmentul inferior”. Trebuie precizat c& 14 Cesariana colul uterului este impértit intr-o parte intravaginal gi una situaté in interiorul abdomenului. Partea intraabdominala creste considerabil catre sfarsitul sa transformandu- se in ,,segmentul inferior”. Acesta din urmi este c&ptusit cu un strat de peritoneu mobil (peritoneul © mucoasa ce cip- tuseste organele abdominale). Riscurile de complicafii sunt considerabil mai reduse in cazul tehnicii ,,segmento-transversale”. Aceasta evolutie a tehnicii chirurgicale aproape a coincis cu progresul anestezici, introducerea antibioticelor, posibilitatea transfuziei de snge si aparitia tubulaturii din plastic pentru perfuzii, ceea ce elimina riscurile de acci dente din cauza intoleranjei la cauciuc. $i astfel, dintr-o serie de motive, © interventie periculoasa, consideraté pana atunci ultima solufie, a devenit in cAfiva ani o interventie efectuata in mare siguran{a. Tehnica cezarienei folosits in ziua de azi nu este in mod fundamental diferit de cea din ani ’50. Cuvantul ,,imbu- n&téqits” © cel mai potrivit, dat fiind c& mai multi obst tricieni experimentasera deja incizia la nivelul segmentului inferior. inca de la inceputul secolului al XX-lea, Munro Kerr), din Glasgow, devenea avocatul ci indirecte, pentru ca, mai tarziu, practicieni americani influenti, cum ar fi Joseph DeLee, s& recunoasca faptul c& gi ei o folosesc. Dar numai in anii ’50 a inceput noua tehnic& sf o inlocuiascd pe cea veche peste tot in lume. ERA BIKINI Dupa acea perioada, interventia a cunoscut o serie de perfectionari, care i-au conferit un grad si mai mare de siguranfi, astfel inct cezariana a devenit o interventie si mai 15Michel Odent usor de acceptat. Pani la sfargitul anilor 60, incizia la nivelul pielii — partea vizibil& a operatiei — nu se schimbase: 1 de la pubis pana la ombilic era regula. Era rapida, ugoara si fara riscuri. in plus, era si acceptabil&, dat fiind c& cezariana era privita ca o interven de salvare, desi cicatricea vertical’ se putea mari, ingrosa si inrosi. Numai in momentul in care cezariana a devenit 0 interventie frecventi, au fost Iuate in considerare preocuparile estetice, cu atat mai mult cu cat pe plaji incepea si se impuna moda bikini. inca din 1900, Hermann Pfannenstiel, chirurg si ginecolog din Breslau, Germania, descrisese 0 metoda de secti- onare a peretelui abdominal printr-o incizie transversala, exact deasupra pilozitajii pubiene.”) Incizia lui Pfannen- stiel a fost menfionati curand dupa aceea in toate tratate- le de tchnici chirurgicale gi utilizaté de numerosi chirurgi pentru diverse intervenfii ginecologice. Cu toate acestea, a trecut mult timp pAna cAnd practicienii s-au gandit s& 0 fo- loseasc& pentru nasterea bebelugilor. Desi cunosteau deja aceasti metoda, considerau c& nu se preta la cezarian’. Ati- tudinea lor se explica, in primul rand, prin nevoia de a fi cat se poate de rapizi. S4 nu uitim ca, pana de curdnd, una dintre grijile chirurgilor era si fac in aga fel incat aneste- zicele folosite pentru anestezia general si nu aibi timp s& ajungi la fat. Era un fel de cursi intre chirurg gi anestezice. Mai existau si idei preconcepute pe care le-am impartigit probabil cu numerogi alti chirurgi din anii °60. Ne era greu si ne imagindm un fit mare iegind printr-o mici incizie transversal de-a lungul liniei parului pubian. Numai spre sfargitul anilor °60, cei mai mulfi dintre noi au inceput si experimenteze aceasti metod’. Dup& ce am facut o duzi- 16 Cezariana ni de cezariene aplicdnd aceasti tehnicd, mi-am dat seama c& puteam fi aproape la fel de rapid ca gi in cazul obisnui. tei incizii cutanate verticale. Fara ca eu sé stiu, un asistent medical a cronometrat intr-o zi cét dureazA intre incizia la nivelul pielii si scoaterea bebelusului, obfindnd un timp de 2 minute si 10 secunde. Era bikini reprezinta si era in care femeile incep si compare micile incizii aproape invizibile de sub parul pubian cu cicatricele verticale deseori grotesti. ‘Nasterea prin cezariana devine mai acceptat& ca oricand. ERA PERIDURALEI incepnd cu anii ’80, au avut loc interactiuni constante intre reorganizarea spitalelor si profesiilor din domeniul snatiii, pe de o parte, si progresul tehnologic, pe de alta. Aceste interacfiuni sunt cel mai bine ilustrate de istoria periduralei. Anesteziile locale (care nu afecteazi decat © parte a corpului) gi, mai ales, anesteziile peridurale nu constituie 0 noutate. Noutatea const& in popularitatea periduralei in timpul nasterii. Medicamentul anestezic este administrat printr-un tub foarte subtire (un cateter), introdus cu un ac special in zona lombar a viitoarei mame, dupa anestezierea locala a unei mici bucati de piele. Cateterul intra intr-un loc intre maduva spindrii si inveligul sou numit duramater. Dup’ 1980, s-a inregistrat o asemenea crestere a cererilor de injectie peridurala, incat din ce in ce mai mulfi anestezisti au fost nevoiti si se familiarizeze cu utilizarea periduralei in timpul nasterii. Astfel a aparut © noua disciplini medicald: anesteziologia obstetric’ Utilizarea cotidiana a periduralei in anumite maternitati a 17Michel Odent dus la aparitia unor noi situafii. Se intampla din ce in ce mai des ca decizia de a face cezariana si se ia cand femeia se afla deja in travaliu, sub efectul periduralei. Avantajele anesteziei locale au devenit evidente, mama rimanand constienta in timpul gi imediat dupa interventic. Aparitia anesteziologiei obstetrice a fost, la randul ci, sursa mai multor descoperiri tehnologice. in cazul unei peridurale obignuite, medicamentul nu anesteziazi doar partea inferioari a corpului, ci si nervii care controleaz muschii. Astfel, femeia aflata in travaliu nu-gi mai poate misca picioarele. De aceea a fost nevoie de aparitia unor versiuni mai recente si mai sofisticate ale periduralei. Doza de anestezic poate fi redus& considerabil dac& este asociat cu un medicament inrudit cu morfina (un opiaceu), cum ar fi fentanyl, astfel incét femeia in travaliu si-si poat& migca membrele inferioare, ba chiar si mearga (walking epidural). O alta forma populara de peridurala este combinafia ,,rahi- anestezie peridurali”. Aceasta const& in injectarea dintr- odat& a unui opiaceu (asociat sau nu cu un anestezic local) direct in canalul rahidian. AceastA procedura elimina durerea timp de doua ore si, dup’ aceea, daca este cazul, anestezia se poate prelungi prin peridurala. Din cauzi ca in canalul rahidian nu exist vase de singe, drogurile nu trec in sfngele mamei. in ziua de azi, in cazul unei cezariene programate, se utilizeaz4 frecvent o rahi-anestezie simp! Principalele efecte ale acestor progrese in domeniul anesteziologiei constau in gradul sporit de acceptabilitate si gradul sporit de siguranta al cezarienei. 18 Cezariana CU DEGETELE? Tehnica cezarienei se aflé inci in plind evolutie. In cursul anilor °90, Michael Stark si echipa de 1a spitalul Misgav Ladach, din Ierusalim, au introdus 0 metoda inspirata de ,,incizia Joel-Cohen”, initial conceput& pentru histerectomii." Aceasté metod’ reduce _considerabil utilizarea bisturiului, dand intdietate manipulirii manuale. Unul dintre obiective este eliminarea pasilor inutili. Merit& s& explicdm particularitiqile acestei tehnici pentru a putea in{elege avantajele pe care le prezint& din punctul de vedere al rapiditafii yi cantititii de singe pierdut(e).! Incizia la nivelul pielii este, ca de obicei, orizontal’, deasupra parului pubian. Diferenfa fata de tehnica obignuita intervine la nivelul incizarii stratului de grasime subcutanat, mai exact, incizia ficut’ cu bisturiul e de numai 2 sau 3 cm, iar fesuturile laterale sunt pur si simplu trase cu degetele Astfel se evitii tlierea vaselor mici de sAnge. La fel, incizia la nivelul aponevrozei (fesutul fibros care acopera muschii) este abia trasati cu bisturiul, iar fibrele sunt apoi date la o parte cu mana. Muschi sunt si ei impingi in parti. Peritoneul este deschis cu ajutorul degetelor aritstoare. Uterul este si el deschis cu unul dintre aratatoare, iar deschiderea este lirgiti cu arfititorul de lao mand si degetul mic de la cealalt. Dup& scoaterea fatului si a placentei, uterul poate fi exteriorizat astfel incat suturarea acestuia sa se facd in deplina siguranta, la vedere. Dupa aceea se mai sutureaz doar aponevroza si pielea. in prezent, se stie faptul c4 peritoneul se reface mai rapid si mai complet cAnd nu este suturat.!*! Mai multe studii au confirmat cA tehnica lui Michael Stark reduce pierderea de singe si durata interventici. Astfel, potrivit unei evaluari suedeze, pierderea de sange medie este de 250 ml 19Michel Odent in cazul noii tehnici, comparativ cu 400 mi in cazul tehnicii obignuite. Cat despre durata medie a interventiei, aceasta este, conform aceleiasi evaluari, de 20 de minute, in comparatie cu 28 de minute. fea © dati, siguranti sporita. in cazul particular al mamelor infectate cu virusul HIV, prioritatea este diminuarea riscului de contaminare. Exist deja o tehnici adaptati ta aceasta situatie noua (tehnica hemostatic”), ce permite fitului si vind pe lume fra si intre in contact cu séngele mamei. SE POATE MASURA NIVELUL. DE SIGURANTA AL UNEI CEZARIENE? in general, profesionistii din sdndtate implicati direct in actul nasterii consider cezariana o interventie care se face azi in mare siguranta. Faptul c& numeroase femei ginecolog-obstetrician aleg cezariana pentru a da nastere proprii- lor copii este semnificativ. Partea dificild este si exprimam gradul de siguran{i in limbaj statistic. in cazul unui studiu al carui obiectiv declarat este compararea a doua tratamente, regula de aur este si se incea- Pa cu o ,,randomizare”; adic& populafia studiats va fi intai imparfita in doua grupuri prin tragere la sorti. Un grup va primi un tratament, in timp ce cel&lalt grup — ales la intamplare — va primi un alt tratament. Apoi, cele dou’ grupuri vor fi monitorizate astfel incat s& se poati evalua gi exprima in limbaj statistic cele doud abordari terapeutice din perspectiva raportului beneficii-riscuri. Din motive evidente, nu putem cere unui grup de femei insiircinate, ales la intémplare, si nasc& pe cale vaginala in timp ce altui grup, si acesta ales prin tragere la sorfi, s’i nasca prin cezarian’. 20 Cezariana Cu toate acestea, este posibil si culegem informatii din studii randomizate care nu au avut ca obiectiv initial evaluarea frecvenfei problemelor materne. Unul dintre studii avea ca obiectiv compararea unei strategii bazate pe cezariana programata cu o strategie bazat’ pe incercarea de nastere pe cale vaginal, in cazul nasterilor in prezentatic pelviand la termen. Acest studiu, la care au participat 2000 de femei, a fost efectuat in 121 spitale din 26 de ari.” Frecvenfa problemelor materne serioase a fost aproximativ egal in cazul ambelor grupuri. Concluzii asem&ndtoare pot fi trase si dintr-un studiu al carui obiectiv a fost compararea riscurilor de transmitere a virusului HIV in cazul nasterii prin cezariana programati fafa de nasterea pe cale naturala.!*! Aceste date sunt sustinute de rezultatele unui studiu important in cadrul cruia au fost analizate dosarele a 15.441 de femei daneze care nascusera primul copil in prezentatie pelviana, intre 1982 si 1995.1 7,503 din ele ficusera © cezarian& programa, 5.575 — cezariand de urgent si 2.363 nfiscuser& pe cale vaginala. Contrar prejudeciilor, frecventa hemoragiilor i anemiilor a fost aceeasi in urma cezarienei programate ca gi in urma nasterii pe cale naturala (5,7%) si putin mai scizuta in urma cezarienei de urgenta. Incidenfa complicatiilor tromboembolice a fost de 0,1% dupa cezariana. In ceea ce priveste rupturile de sfincter anal, cauza incontinenfei, incidena a fost de 1,7% dupa nasterea pe cale naturala. Trebuie subliniat c& orice interventie chirurgicala poate duce la rinirea unui organ care nu ar fi trebuit, in mod normal, si fie afectat de interventie. Acest risc trebuie luat in considerare din perspectiva stat st seric, nu au fost decat céteva cazuri de rani- urinare (0,1% la cezarienele programate si 0,2% 2iMichel Odent a cezarienele de urgent). Trebuie si subliniem gi c& o rand la vezica urinara poate fi usor si imediat reparati. Aceste riscuri vor fi mult diminuate de generalizarea tehnicilor care presupun folosirea bisturiului cu parcimonie. in aceast4 serie nu a existat niciun caz. de extirpare a uterului pentru a con- trola o hemoragie. Riscurile de aderenfe si, prin urmare, de ocluzii intestinale, pe termen lung, sunt foarte reduse datori 1A tehnicilor moderne, mai ales dac& nu s-a introdus niciun material strain (comprese si cmpuri operatorii) in abdomen. ste foarte posibil ca, in viitorul apropiat, instilarea in peritoneu a unor substanfe specifice pentru a evita formarea aderentelor s& devini o practic’ obignuita. Riscul mortalit%ii materne este la fel de greu de evaluat. in acest caz, cu atat mai mult nu se pot efectua studii randomizate. Majoritatea statisticilor arat& c& riscurile par s& fie de trei sau patru ori mai mari decét in cazul nasterilor vaginale.(! Dar acest fel de date statistice sunt ingelatoare, deoarece femeile care nas prin cezariand au de obicei complicatii ale sarcinii, complicafii la nastere sau starea lor de sinatate in sine constituie un factor de risc. Mai mult, in {rile dezvoltate, analiza trebui si ia in considerare date despre 100.000 de nasteri pentru ca evaluarile sa fie reprezentative. Aceste aspecte privese firile dezvoltate gi nu se aplic’ iri- lor pe cale de dezvoltare gi, mai ales, zonelor rurale ale acestora din urma. in anumite ari africane, incidenja deceselor in randul mamelor, dupa cezariana, poate fi de o suté de ori mai ridicati decét in farile cu un nivel de trai ridicat.!"!""! in ziua de azi, putem afirma c&, in spitalele bine orga- nizate si dotate din farile dezvoltate, cezariana si nasterea vaginal sunt comparabile in ceea ce priveste siguranta. Reverie: “ Kerr IMM, The technique of cesarean section, with special reference to the lower uterine segment incision, Am J Obstet Gynecol 1926; 12: 729-34. Pfannenstiel JH, Uber die Vorteile des _suprasymphysaren Jfascienquerschnitts fur die gynakologische koliotomien zugleich ein beitrag zu der indikationsstellung der operationswege, Samm! Klin Vortr Gynakolog (Leipzig) 1900; 97: 1735-56. Joel-Cohen S, Abdominal and Vaginal Hysterectomy: New techniques based in Time and Motion studies, William Heinemann Medical Books, Londra 1972 Stark M, Finkel AR, Comparison between the Joel-Cohen and Pfannenstie! incisions in cesarean section, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994; $3(2): 121-2 ‘Tulandi T, Al-Jaroudi D, Non closure of peritoneum: a reappraisal, Am J Obst Gyneco! 2003; 189(2): 609-12. Wallin G, Fall 0, Modified Joel-Cohen technique for caesarean delivery, Brit } Obstet Gynaecol 1999; 106: 221-26. Hannah ME, Hannah W J, Hewson SA, et al, Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised multicentre trial, Lancet 2000; 256: 1375-83. ‘The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean- section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission; a randomized clinical trial, Lancet 1999; 353: 1035-39. Krebs L, Langhoff-Roos J, Elective cesarean delivery for term breech, Obstet Gynecol 2003; 101(4): 690-6 Harper MA, Byington RP, Espeland MA, et al, Pregnancy-Related Death and Health Care Services, Obstet & Gynecol 2003; 102(2): 273-278. Fenton PM, Whitty CIM, Reynolds F, Caesarean section in Malawi: prospective study of early maternal and perinatal mortality, BMI 2003; 327: 587-90. PerciraC, Bugalho A, et al, A comparative study of caesarean deliveries by assistant medical officers and obstetricians in Mozambique, Brit J Obstet Gynaecol 1996; 103: 508-12. 23CapiToLuL 4 CUM SA RUPI UN CERC VICIOS NEVOI DATE UITARIIT Siguranta este, fairs indoiala, o conditie prealabila pentru utilizarea la scar larg’ a unei interventii. Ins& ea nu reprezinté cauza principal a numirului de cezariene in continua crestere pe intreg globul. Cauza principala este lipsa de infelegere cvasi-cultural a nevoilor de baza ale femeii care da nastere. Dup& milenii de nasteri controlate de catre mediul cultural, un secol de industrializare a nasterii, proliferarea ,,metodelor” de nastere pe cale ,,naturala” (ca si cum cuvintele ,,metoda” si ,,natural” ar fi compatibile) si introducerea unei metode fiabile de cezarian’, nici nu e de mirare ci aceste nevoi de baz au fost date uitdrii. Nu avem Ia dispozitic niciun model cultural pentru a redescoperi nevoile femeii in travaliu. in majoritatea soci- etitilor pe care le cunoastem, mediul cultural intervine in procesele fiziologice prin intermediul unor insofitoare de travaliu mai mult sau mai pufin active si invazive, si, mai ales, prin intermediul unor credinte si ritualuri. Spre exemplu, multe societ&ji perpetueaz credinja conform c&reia o persoani trebuie s& fie de fafa pentru a tai cordonul ombilical imediat, pentru ca nou-nascutul s& fie 24 Cezariana mai bine protejat de laptele colostral ,,riu”, de efectele ,.negative” ale contactului piele la piele si ale incrucisarii privirii mamei cu cea a nou-nascutului. De aceea avem nevoie de limbajul si de perspectiva fiziologilor — oameni de sti- inf care studiaz’ functiile organismului — ca si ne putem intoarce la origini, si studiem ceea ce fine de transcultural si, ca rezultat, sé redescoperim nevoile de baz ale femei care naste. Aceast& perspectiva ne permite sa ne dim si mai bine seama ca motivatiile invocate cel mai des drept cauzii a ratei din ce in ce mai ridicate de cezariene — monitorizarea electronica, riscurile medico-legale, penuria de moase, alterarea rolului moaselor, nivelul ridicat de travalii provocate, numarul mare de peridurale si alte aspecte ale industrializarii nasterii — sunt, de fapt, consecinjele unei lipse de infelegere a proceselor fiziologice. in sens invers, datorit& sigurantei pe care 0 aduce, cezariana modems contribuie la accentuarea lipsei traditionale de interes fafa de fiziologia nasterii. O REDESCOPERIRE Pentru a rupe acest cere vicios vom incepe prin a privi o femeie in travaliu din perspectiva fiziologului modern. Agadar, ne vom orienta mai intai atentia spre partea cea mai activa din organismul acesteia, adic& creierul primitiv ~mai exact, glandele care secret toti hormonii implicafi in actul nasterii. Acesti agenti hormonali sunt tofi secretafi de structuri cerebrale primitive, numite hipotalamus gi glanda hipofizd. Cu alte cuvinte, ne imaginam mai intéi partea profunda a creicrului su, care trebuie si munceascé din greu pentru a elibera un val de hormoni. 25 a ‘intotdeauna Michel Odent De asemenea, mai stim cA atunci cand apar inhibitii — in timpul nasterii sau in orice parte a viefii sexuale — acestea »creierul nou”, acea parte a creierului care este foarte dezvoltati la fiinfa umana si care este uneori denumitd creierul intelectului. E vorba de cortexul nou sau ,neocortex”. Cheia pentru redescoperirea nevoilor universale ale femeii aflate in travaliu consti in interpretarea unui fenomen arhicunoscut de unele mame si moase care au experienta nasterilor neperturbate. Atunci cAnd o femeie haste singura, fr medicamente, exist’ un moment cand, in mod evident, ea tinde si se rupa de tot ce exist’ in jurul ei, ca si cum ar pleca ,,pe o alta planet&”. in acel moment, ca indrazneste si se comporte cum nu ar indrazni si o fact vreodata in viafa de zi cu zi. De exemplu, poate si fipe sau si injure. Poate adopta cele mai neobignuite pozi emit& sunete dintre cele mai insolite. Aceasta nu inseamnd dect ci neocortexul are un control redus. Din punct de vedere practic, reducerea activitafii neocortexului este aspectul cel mai important al fiziologiei nasterii. Aceasta ne permite s& infelegem cA femeia in travaliu are nevo in primul rand, si fie protejat impotriva oricirei stimulari gi si inutile a neocortexului. De unde si regula foarte simpla: NU STIMULATI NEOCORTEXUL UNEI FEMEI AFLATE IN TRAVALIU! Desigur, trebuie s& explicim ce presupune acest lucru si si trecem in revisti factorii bine cunoscufi ca stimuli ai neocortexului uman, pentru a putea si Zi evitim: + Limbajul, mai ales cel rational, este unul dintre acesti factori. Cand comunicim prin cuvinte, ceea ce perce- 26 Cezariana pem este apoi analizat de neocortex. Aceasta implica, printre altele, ci una dintre principalele calititi ale unei moase este s& pastreze ,0 atitudine rezervata” si s& nu vorbeasca, mai ales si nu puna intrebiiri precise. Sa ne imaginam ca o femeie in plin travaliu este deja ne 0 altA planeta”. A uitat tot ce a fost invatata, tot ce a citit in crf. A pierdut notiunea timpului. $i atunci cineva o intreaba la ce or a urinat ultima data. lata un exemplu de stimulare puternicé a neocortexului. ‘Ne va lua ceva timp pani si redescoperim cA o per- soand care asista la nastere trebuie s& pastreze ticerea cat de mult posibil. Lumina tinde Ja randul siu si stimuleze neocortexul. Tehnicienii care efectueazi electroencefalografii stiu cA traseul care exploreaza activitatea cerebrala este influentat de stimularea vizuala. Cand dorim sa reducem activitatea intelectului, pentru a putea adormi, tragem perdelele si stingem luminile. Perspectiva fiziologica sugereazA cA o luminé filtrata ar trebui a priori s& fa- ciliteze procesele fiziologice. $i in acest caz va mai dura mult pind vom convinge anumite medii medicale c& este vorba de o chestiune serioasa. Faptul ci © femeie, de cum pleaci ,,pe alti planeta”, adopt in mod spontan pozifii prin care incearca si se protejeze de diferitele tipuri de stimulare vizuala e cat se poate de semnificativ. De exemplu, femeia se poate aseza in genunchi, sprijinindu-se in mini, ca gi cum s-ar ruga. Nu numai cd aceasta pozifie frecvent reduce durerea, mai ales in cazul unei nasteri cu contracfii in partea de jos a spatelui, dar are si alte efecte pozitive, cum ar fi eliminarea unei cauze esenfiale de suferinta fetal, 27‘Michel Odent mai precis, presarea vaselor mari dispuse de-a lungul coloanei vertebrale. Senzatia cd esti privit(é,) de asemenea, uleaza neocortexul. Raspunsul fiziologic in aceasta situagie a fost studiat stiintific. De altfel, e lucru stiut c& ne simfim diferit cand suntem constienti ci ne priveste cineva, Mamiferele non-umane — al ciror neocortex nu este la fel de dezvoltat ca al nostru — au dezvoltat toate o strategie pentru a nu fi urmirite in timp ce dau nastere. Astfel, la speciile noctume, cum ar fi sobola- nii, nasterile au loc, de obicei, ziua, iar la speciile cu activitate esential diurna, cum ar fi caii, este invers. Caprele de munte cauti zonele cele mai greu acces bile ale muntelui pentru a fata. In ceea ce ii priveste pe verii nostri apropiati, cimpanzeii, femelele se se- para de grup pentru a fta. Daci una din nevoile de baza ale femeii care naste este si nu se simti observat, aceasta inseamna, de exemplu, cA existi o dife- renf& intre moaga care sti in fata femeii in travaliu si © priveste, si moaga care riméne asezat& intr-un colt. De asemenea, orice instrument care poate fi consid: rat o modalitate de observare, o camera de luat vederi sau monitorizarea electronic a fitului, trebuie privit cu suspiciune. Orice situatie care determina secretarea hormonilor din familia adrenalinei tinde s& stimuleze neocortexul si, prin urmare, sa inhibe procesul nasterii. Daci simt © posibils sursi de pericol, mamiferele raman alerte si atente. Prin urmare, in practic, femeia in travaliu are nevoie, inainte de toate, sd se simtd in siguranta. 28 Cezariana Aceast& nevoie de baza explic’ faptul cA, pe intregul glob gi in toate epocile, femeile au tendinfa si nascd in apropierea mamelor sau a unor persoane care pot juca rolul mamei, de obicei o mama sau o bunicd experimentati:... 0 moasi. Moasa a fost initial o figurit materné. Intr-o lume idealé, mama este prototipul persoanei cu care ne simfim in siguranta, fara insa a ne simfi observafi si judecagi. $1 DACA.. Si daca nevoile de bazi ale femeii care naste ar fi fost injelese mai bine acum jumitate de secol — cand a inceput s& se raspandeasc tehnica moderna de cezariana — istoria nasterii ar fi cunoscut cu siguran{a alt turnur’. S-ar fi luat in considerare rolul moasei. Moasele nu ar fi disparut, fie complet, ca in anumite fri, fie de facto, in farile care acestea gi-au pierdut specificitatea si autonomia, devenind prizonierele protocoalelor. Cand ne uitim la diferitele (ari, orage sau spitale, putem ghici cam eare este incidenta cezarienelor. E de-ajuns si cunoastem numarul aproximativ de obstetricieni si de moase. fn firile in care numar obstetricienilor il depaseste cu mult pe al moaselor, acestea din urma si-au pierdut autonot , iar numarul de cezariene este astronomic. E cazul unor iri foarte diferite, de la Brazilia si un numar mare de fri din America Latina, pana la China, Coreea de Sud, Taiwan, Turcia, Italia de sud si Grecia. Si dacé nevoile de baz& ale femeii care naste ar fi fost injelese mai bine, nu ne-am afla acum Ia a doua sau a 29‘Michel 0. treia generatie de nagteri profund medicalizate. in ziua de azi avem la dispozitie date care confirma faptul cB, intr-o anumiti masuri, capacitatea de a naste se transmite de la mami la fiicd. Un studiu la care au participat toate femeile nascute in statul american Utah, intre 1947 si 1957 (si care ulterior au nascut in acelasi stat intre ani 1970-1991), a aritat 8, dact o femeie a facut cezariana din cauza ,lipsei de progres”, gansele ca fiica acesteia si aducd pe lume propriii copii prin cezariana cresc de sase ori." Oare sé asistim la o estompare treptaté a capacitifii de a naste odata cu aparijia nasterii industrializate? Si dacé nevoile de bazit ale femeii care naste ar fi fost in- telese mai bine, istoria nasterii nu ar fi cunoscut ,,era electronica”. in anii 70, medicii ar fi ezitat si inregistreze in mod continuu ritmul inimii fitului gi intensitatea contractiilor prin intermediul aparaturii electronice. Si-ar fi dat seama ci simplul fapt c4 femeia in travaliu stie ci funcfiile organismului ii sunt finute sub continua observafie reprezinta o stimulare a neocortexului si risca sii faci nasterea mai lung, mai dificil si, prin urmare, mai periculoasé, astfel cd s-a ajuns in situatia in care din ce in ce mai multi bebelusi trebuie salvati prin cezarianii, De asemenea, este semnificativ si faptul ca, numai dupa statornicirea erei electronice, s-a stabilit fir urma de indoiala, printr-o serie de studii, c& singurul efect constant si semnificativ asupra statisticilor legate de monitorizarea electronica — in comparatie cu auscultatia intermitenta — este cresterea ratei cezarienelor.™"1 Si daca era electronica ar fi fost evitata, datorit unei bune infelegeri a ceea ce inseamna nasterea, probabil ci teama de a fi judecataé nu ar mai fi devenit o obsesie. in 30 Cozariana anii °70, numerogi doctori, precum gi anumite canale mass- media, au rispandit ideea potrivit careia noile metode de monitorizare electronic permiteau nasterea unui nou-ndscut ,,ffra riscuri” ¢,a $i cum-un proces involuntar putea fi controlat la fel de usor ca traiectoria unui avion. O astfel de credinté implica ideea c& la originea oricarui accident, fie c& ¢ vorba de un deces sau un handicap, se afl intotdeauna © greseala sau o neglijenta, prin urmare, un vinovat. Cat despre public, acesta nu a inteles la timp c& valul de pro- cese (pentru malpraxis) nu putea duce decat la o atmosfera de teama in maternitaji. Or tocmai teama este cea care face nasterea dificila si, in consecin{4, periculoasa. ‘Si dacé, acum cfteva decenii, s-ar fi pus intrebirile co- recte, astiizi nu am fii prizonierii unor doctrine solide. $i daca, spre exemplu, preocuparea principala ar fi fost si ne asiguraim ca femeia in travaliu poate menjine cat mai mult un nivel cat mai scdzut de adrenalina, s-ar fi putut anticipa faptul e& prezenta unui neocortex masculin stimulat de se- crefia de hormoni de stres ar putea fi periculoasa. in ziua de azi, doctrinele sunt att de bine impaméntenite, c& nimeni nu indrazneste si spund cA introducerea participarii obisnuite a tatélui la nastere si cresterea spectaculoas’ a incidenjei cezarienelor sunt fenomene concomitente (inclusiv in Irlanda, unde cele doud fenomene au fost inregistrate separat pana la sfarsitul anilor ’80). »MAMIFERIZAREA” NASTERIL Din moment ce lipsa de inelegere a proceselor fiziologi ce se afla, in mod direct sau indirect, la originea numérului 31Michel Odent astronomic de cezariene, vom explica o regula simpli ce ar putea ajuta la o mai buna infelegere a nevoilor de baza ale femeii in travaliu. Aceasti regula este: Se cuvine sé elimi ndim ceea ce fine de specificul nostru uman si, in acelasi timp, s@ satisfacem nevoile care fin de specificul nostru ca mamifere. Eliminarea elementelor care fin de specificul nostru uman incepe cu debarasarea de sechelele tuturor credinfe- lor (inseparabile de ritualuri) care, timp de milenii, au perturbat procesele fiziologice in toate mediile culturale cunoscute. (Astfel de credinfe trebuie sé fi prezentat avantaje intr-o anumit’ etapa a istoriei umanitaqii.) Drept urmare, activitatea neocortexului, acea parte a creierului marcati de o dezvoltare iegita din comun, specific’ oamenilor, trebuie redusi. Limbajul, care si el este specific uman, trebuie folosit si el cu parcimonie. Satisfacerea nevoilor care tin de specificul nostra ca mamifere presupune, in primul rand, ca femeia care naste sa nu se simta observata, stiut fiind c& impartagim aceast4 nevoie cu toate mamiferele. in paralel, nevoia femeii de a se simfi in siguranta trebuie gi ea satis- facut’: un mamifer-femela din jungli amanda nasterea cat timp simte prezenfa unui pradator in apropiere. Agadar, in conditiile in care o femeie in travaliu nu se simte observati si se simte in sigurant, ea va adopta posturi relor, pozitia in patru labe, spre exemplu. Se spune des c& trebuie si ,,umanizim” nasterea. De fapt, daca obiectivul nostru este s& temperim numarul de cezariene, ar trebui mai intdi si 0 ,,mamiferizim”. SA ‘indraznim chiar s& revendicim dezumanizarea nasterii. 32 Cezariana REFERINTE: 0 Varner MW, Fraser AM, et al, The intergenerational predisposition t0 operative delivery, Obstet Gynecol 1996; 87(6): 905-11 Brown VA, et al, The value of antenatal cardiotocography in the management of high-risk pregnancy: a randomised controlled trial, Brit J Obstet Gynaecol 1982; 89: 716-22. Flynn AM, et al, A randomized controlled trial of non-stress antepartum cardiotocography, Brit J Obstet Gynaecol 1982; 89: 427-33. Haverkamp AD, et al, A controlled trial of the differential effects of intrapartum monitoring, Am J Obstet Gynecol 1976; 126: 470-76. Haverkamp AD, etal, The evaluation of continuous fetal heart rate monitoring, in high risk pregnancy, Am J Obstet Gynecol 1976; 125: 310-20. Kelso IM, et al, dn assessment of continuous fetal heart rate monitoring in labor, Am J Obstet Gynecol 1978; 131: 526-32. Kidd LC, et al, Non-stress antenatal cardiotocography - a prospective randomized clinical trial, Brit J Obstet Gynaecol 1985; 92: 1156-59. Leveno KA, et al, A prospective comparison of selective and universal electronie fetal monitoring in 34,995 pregnancies, New Engl J Med 1986; 315: 615-19. Lumley JC, Wood C, et al, A randomized trial of weekly cardiotocography in high-risk obstetric patients, Brit J Obstet Gynaecol 1983; 90: 1018-26, McDonald D, Chalmers I, et al, The Dublin randomised controlled {rial of intrapartum fetal heart rate monitoring, Am J Obstet Gynecol 1985; 152: 524-39. Prentice A, Lind T, Fetal heart rate monitoring during labor - (00 frequent intervention, too little benefit, Lancet \9B7; 2: 1375-77. Sky K, et al, Effects of electronic fetal heart rate monitoring, as compared with periodic auscultation, on the neurological development of premature infants, New Engl J Med 1990 (March 1): 588-93, Wood C, A controlled trial of fetal heart rate monitoring in low-risk obsteiric population, Am J Obstet Gynecol 1981; 141: 527-34. Impey L, Reynolds M, et al, Admission cardiotocography: a randomized controlled trial, Lancet 2003; 361: 465-70. 33CapPiro.uL 5 CAND VISELE DEVIN REALITATE... Prin intermediul miturilor, legendelor, poeziilor $i po- vestilor ajungem s& cunoastem caracterul universal gi transcultural al anumitor vise umane. Progresul tehnologic di secolul al XX-lea a permis, aparent, realizarea unora dintre aceste vise. Astfel, cezariana ne apare ca realizarea un fantezii cvasi-universale. Va propun o interpretare noua si suplimentara la ceea ce vom numi tentafia cezarienei, adic& tentafia de a face din cezarian’ metoda obignuita de a da nastere DE LA ESCULAP LA PAPUSA BARBIE Esculap, zeul medicinei, s-a nascut cdnd Apollo i-a des chis abdomenul iubitei sale, Coronis, care fusese ucis’ pentru infidelitate. La randul siu, Zeus si-a extras fiul, pe Dionysos, din uterul amantei sale moarte, transplantandu-1 in propria coaps®, de unde bebelusul s-a nascut mai tarziu. Astfel de legende nu sunt specifice culturii grecesti. jn folclorul hindus, egiptean, persan gi european apar multe povesti despre cezariene. Gravuri chinezesti antic reprezint& aceasti operatic Micuti unor femei aparent vii 34 a eee Cezariana jn Shahnama, poemul epic al Regilor, scris in jurul anului 1000, in care se gisesc istoriile eroilor din Iranul pre- islamic, exist’ o descriere amSnunfitA a unei nasteri prin cezariana: Zal, un erou legendar, supranumit ,,leul”, o im- plori pe Simurgh, pastirea mitologicd, si-i ajute iubita, pe Rudabeh, si nasc. Simurgh ii da instructiuni_ preotului Mobed cum sa- pumnal. Astfel, are loc nasterea miraculoasa a lui Rustam. Merit remarcat ca in toate aceste legende interventia este Facuti de un barbat, cAnd nasterea era, in general, 0 treaba pentru femei. Conform traditiei germanice, Tristan (in versiunea lui Eilhart) se nascuse ,,pe calea de sus”. O gravura pe lemn de Ia sfarsitul Evului Mediu germanic infatiseazi nasterea prin cezariand a Antihristului. Nasterea ,,pe calea de sus” nu ¢ straina nici de miturile britanice, dup cum o confirma versurile din Macbeth, in care se evoc nasterea lui Macduff (72 thee, Macduff was from his mother s womb untimely ripp'd’”). itoresti cezariene legendare raman cele acute chiar de mame si cele ficute cu cornul unui taur. Sacombe povesteste in versuri istoria unui taur furios care, la San Sebastian, a taiat burta unei femei insircinate, iar copilul s-a nscut viu: ,,Futul a iegit viu fuird si treaca prin pelvis”. Este dificil s& distingem intre mituri, legende, fictiuni gi ingelatorii, pe de-o parte, si faptele istorice adevarate, pe de alt& parte. Motivul principal este c& in multe societati cadavrul unei femei insarcinate nu putea fi ingropat atat i deschida abdomenul lui Rubadeh cu un © Si spund el & smuls a fost Macduff pretimpuriu din sanul maicii sale”, Macbeth, de William Shakespeare, Actul 5, Scent 8, traducere de lon Vinea, 35Michel Odent timp cat copilul nu fusese extras. Astfel, din cand in cand, un bebelug viu se nastea prin cezariant. in secolul al VIlI-lea 7.Hr., Numa Pompilius a dat o lege prin care se impunea extragerea fatului in cazul decesului mamei la nastere. Aceasti lege a rlimas in vigoare de-a Jungul domniilor mai mult impirati romani i a fost numita »Lex Caesarea” — caesere fiind verbul latinese pentru a tia”. De aici cuvantul ,,cezariana” care, se pare, nu vine de la modul in care s-a niiscut imparatul Julius Cezar. Daci imparatul s-ar fi nascut prin cezariana, mama sa, Aurelia, nu ar fi putut deveni consiliera fiului adult. Este posibil ca unul dintre strimosii lui Cezar si se fi nascut astfel, iar numele primit atunci s& se fi transmis mai apoi din generafie in generatie. Mai tarziu, religia catolicd a stabilit o lege asemanatoare pentru a face posibil botezul bebelugului. Astfel, la inceput, cezariana a fost rezervaté cazurilor tragice de moarte la nagtere, pana in secolul al XVI-lea cAnd s-a inregistrat prima operafie in urma céreia s-a ra- portat supraviefuirea atat a bebelusului, ct si a mamei. Un elvefian care castra porci, Jacques Nufer, s-a oferit si fact © cezarian& deoarece sofia sa nu mai reusea s& nascd, in timp ce treisprezece moage gi cafiva litotomisti (chirurgi specializafi in extragerea pietrelor de la vezic&) nu au fost in stare si dea sfaturi mai utile. Dintr-o singura taietura cu cufitul, a scos copilul viu si nevatimat. Apoi a suturat rana, iar mama gi-a revenit. Acest caz a apirut in primul tratat despre cezariana la femei vii. Autenticitatea sa a fost pusi ins& sub semnul intrebrii de c&tre breasla medical, deoarece doamna Nufer a mai trait suficient cat si dea naste- 36 Cezariana re altor gase copii pe cale natural’, inclusiv o pereche de gemeni. Una dintre interpretirile cele mai plauzibile este c& fatul s-a dezvoltat in abdomen, in afara uterului (ceea ce se numeste o sarcind abdominala). Se cuvine menfionat c& textul original, in lating, nu pomeneste decét de inciza. rea peretelui abdominal, nicio aluzie la incizarea uterului. Daca urmam aceasta linie de interpretare, nu a fost vorba despre o cezariana veritabil’. in ziua de azi, intr-o epoca’ in care cezariana a devenit o interventie fiabila si banal, am putea crede c& vechile vise si fantasme sunt pe cale de disparitic. De fapt, nu este deloc aga. Vise dintre cele mai vechi gi universale continua s& iasd la suprafa{a in mod irezistibil. Succesul papusii Barbie insircinate, a clirei burti se deschide, e foarte graitor in acest sens. DE LA ICAR LA OMUL-PASARE DIN PAS DE CALAIS Deschiderea pantecului unei femei insircinate nu este singurul vis uman vechi care a devenit de curand realitate. Analogia cu o alta veche fantezie a omului, luaté ca exemplu, este utila pentru a sublinia gi clarifica interpretarea noastra referitoare la tentafia cezarienei. in Icar era inchis, impreuna cu tatal sau, intr-un turn insula Creta. Acestia au fost nevoiti si giseasc un mijloc de a evada care si nu implice pardsirea insulei pe mare, deoarece regele supraveghea atent toate vapoarele. Astfel, le-a venit ideea si evadeze prin aer. Dedal a fabricat aripi din pene, atat pentru el, cat si pentru téndrul siu fiu. Dedal a ajuns teafar si nevatamat in Sicilia, unde, ca ofranda, i-a 37Michel Odent construit un templu lui Apollo. Icar, in schimb, prins de euforia zborului, nu si-a mai ascultat tatal si s-a inalfat tot mai sus, vrnd s& ajunga in cer. Din cauzi c& s-a apropiat att de mult de soarele fierbinte, ceara cu care erau li penele aripilor s-a topit, iar acestea au cizut. A incercat si se foloseasca de brate ca de aripi, dar fard pene nu putea si rimAna in aer. A incercat si-si strige tatal, dar a fost imediat inghitit de valurile albastre ale ma Cel mai mare vis al lui Bellerofon era si-I cilreasc’ pe Pegas, magnificul cal inaripat. intr-o dimineata, cfnd s-a trezit, a gasit la picioare un frau de aur. S-a dus pe pajistea preferaté a lui Pegas, unde I-a gasit pe calul inaripat. Pegas s-a lsat inedlecat ffiri sé opuna rezistenfé. Din pacate pentru el, Bellerofon era foarte hotdrat si devina zeu. intr-o zi |-a rugat pe Pegas insistent si zboare spre Olimp, casa zeilor. Pentru prima dati, Pegas a fost suficient de infelept s& nu-l asculte. $i-a aruncat cAlirejul din spinare si a fugit. Astfel de legende nu sunt proprii culturii grecesti. Nu- meroase masini si creaturi zburdtoare au fost descrise vechile texte chinezesti, coreene gi indiene. in literatura vedica indiana, masinariile zburdtoare sunt deseori numite »Vimanas”. Unele seaman in acelasi timp cu pasarile gi cu avioancle, Altele sunt structuri aerodinamice purtate de un mecanism necunoscut gi care nu sunt fabricate de oameni. Xian sunt creaturi nemuritoare care pot zbura datoritA naturii lor divine. Acestora li se adaugi ,,fei tian”, nemuritorii zburatori, care apar gi ei in vechile povestiri chinezesti. in zilele noastre, cand nu mai este o aventura s& zbori de pe un continent pe altul, ne-am putea gandi ca zburatul face mai degraba parte din planul real decat din cel imaginar. 38 Cezariana De fapt, interesul pentru o sumedenie de sporturi — cum ar fi parasutismul, parasuta-planor, parapanta, parapanta mo- torizata, .,skydiving” si ,bungee jumping” — ne reaminteste foarte mult de unul dintre cele mai vechi vise ale omului: zborul individual. Omul-pasire care a traversat Canalul Manecii cu aripile sale din fibre de carbon a stimulat visul lui Icar la milioane de congeneri. ‘Nu putem interpreta tentafia cezarienei fara si ne referim la universalitatea misterioasa a unui mic numar de fantezii si vise umane. Tentatia cezarienei nu se poate disocia de un anumit cere vicios din care face parte si lipsa de interes fata de fiziologia naste: LECTURA SUPLIMENTARA: 1 Bernard This, La requete des enfants a naitre, Le Seuil, Paris 1982 PL John Young, Caesarean Section: The History and the development of ‘the operation from earliest times. WK Lewis, Londra 1944. 1 Pundel J, Histoire de Uopération césarienne. Etude historique de la césarienne dans la médecine, l'art et la littérature, Ia religion et la législation, Presses Académiques Européennes, Bruxelles 1969. MP Sue, Essais historiques, ltéraires et critiques sur art des accouchements, Fac Med Paris, Nr. 34678, 1779. 1 AL Wyman, The female practitioner of surgery, Medical history 1984; 28: 22-41, 39CaPITOLUL 6 7 CATRE O DEZVOLTARE FARA LIMITE A CREIERULUI UMAN? Putem prezenta gradul de siguranfi al cezarienei ca pe o noua etapa in dezvoltarea creierului uman? Sa ne indreptim oare catre un om extrem de ,,cerebralizat"? LIMITE DE NEEXTINS Pana de curand era banal si afirmi ci, din motive obstetrice, dezvoltarea creierului uman igi atinsese limitele. De fapt, cel mai mie diametru al capului fatului este aproape acelasi cu cel mai mare diametru al bazinului mam Procesul evolutiv a trebuit si combine un ansamblu de so- lufii pentru a atinge limitele posibilulu Prima solutie a fost scurtarea duratei sarcinii, astfel ci nou-niscutul uman poate fi considerat prematur. Intre- gul proces se deruleaza ca si cand ar exista o ,,perioad’ primala”"", care include o faz& de ,,gestatie interna”, ur- mati de o fazi de ,gestatie externa” intr-un mediu social, "Concept specific doctoral Michel Odent, care nscamnt periou nt, care inscamna perionda scurst de Ja concepfie pind la nastere, perioads in care se dezvoltt sistemele. adaptive responsabile pntru coca ce nuimim in mod obignuit inate” 40 Cezariana Imaturitatea relativa a nou-nascutului uman nu poate fi in terpretatii ffiri a ne referi la dezvoltarea intr-un mediu cultural. Cu ceva timp in urma am emis ipoteza c& 0 nastere precoce poate constitui 0 sursi de avantaje multiple in ceea ce priveste dezvoltarea cerebral: lumea extrauterina poate oferi o diversitate mai mare de stimuli senzoriali personali- zaji comparativ cu universul prenatal.?! Mai mult, am aflat de curand c& femeia insarcinat poate, intr-o anumita masuri, adapta dimensiunile fitului la propriile dimensiuni, modificdnd circulatia sangvina si aportul de elemente nutritive cAtre fat. De aceea se observa la femeile mici, care poart& embrioni conceputi de parinfi inalti, tendinfa de a da nastere unor bebelusi mai mici decat s-ar fi putut prevedea dintr-o perspectiva pur genetic’. Pe plan mecanic, capul bebelugului trebuic sa fie cat mai ascutit posibil, astfel incat diametrul cel mai mic si se prezinte primul inainte de a cobori in spiral catre iegirea din bazinul mamei. Nasterea fiintei umane este un fenomen asimetric complex, bazinul fiind mai mare, masurat transversal, la intrare, si mai mare, masurat longitudinal, la ie- sire. La aceasta se adaugi faptul cf un proces de modelare poate modifica, in final, forma craniului bebelugului. Nu putem vorbi despre particularititile mecanice ale nasterii la om fra sii aducem vorba despre nasterea la veri nostri apropiafi, cimpanzeii. Capul puiului de cimpanzeu nascut la termen ocupa un spatiu mult mai mic in bazinul mamei, iar vulva este perfect centraté. De aici rezulti c& coboriirea capului se face direct si perfect simetric. Se pare c& intreaga evolutie a hominizilor a fost marcata de un conflict intre locomotia pe dou’ picioare, pe de-o parte, $i 0 alMichel Odent tendinj& de crestere a volumului creierului, pe de alt& parte. Creierului omului modern are un volum de patru ori mai mare decat creierul celebrei noastre strimoase Lucy’. Spe- cia noastra pare intr-adevar marcata de un conflict, in masura in care bazinul adaptat la pozitia vertical trebuie si fie suficient de stramt pentru a permite picioarelor sa fie cat mai apropiate, permitind astfel transferul eficient de forte catre coloana vertebral in timpul mersului si alergatului Pozitia vertical este 0 conditie prealabila dezvoltirii creierului. Tofi putem, precum {Aptireasa din fabula lui Jean de la Fontaine, si ducem pe cap mari greutifi. Mamiferele care merg in patru labe nu pot face acest lucru. Procesul evolutiv a trebuit si gaseasca alte solujii decat marirea di- mensiunilor bazinului feminin pentru a permite nasterea ~cimpanzeului cu creier voluminos”; abilitatea de a fugi crescdndu-i sansele de supravietuire. Mai sunt gi alte motive care ne indeamna s& credem ci dezvoltarea creierului a ajuns la limit pentru specia noastra. in primul rand, trebuie s& subliniem ca nu intregul creier a ficut obiectul acestei dezvoltiri enorme, ci doar neocortexul ~ ce poate fi descris ca un super-calculator al cairui rol inifial era s& deserveasca structurile arhaice responsal le cu nevoia de a trii gi de a supravietui. Or, acest ,,creier nou” tinde si preia controlul inhiband activititile creierului tiv — in particular, in timpul unui eveniment precum venirea pe lume a bebelugilor. in ciuda acestui fapt, anu- Lucy (Australoptecus afarensis) este Cea mai cunoscuta fosil® umanoidA, desco- peritd in 1974 in Etiopia; aceasta este cea mai veche fosila bine reconstituita @ unui ho- ‘minid biped (40% din schelet) care prezints dous caracteristici contradictori. un craniu mic, ca de maimufa, dar si adaptarea la mersul in pozitia bipeda, ceea ce a confirmat faptul c& ercierul uman a inceput si se dezvolte ulterior adoptirii pozijiei bipede, 42 iana mite femei moderne sunt inc in stare si secrete hormonii necesari procesului nasterii, cu conditia ca activitatea puternicului neocortex sA fie redus& considerabil. Aceasti perspectiva ne face, o dati in plus, si ne gandim ca existe © limita a dezvoltarii creierului uman. Daca puterea neocortexului ar ajunge si depageascA un anumit prag, nasterea bebelusilor ar deveni imposibila. CATRE PULVI MITELOR IZAREA L Toate aceste limite aparent imuabile sunt bulversate de siguranta cezarienei moderne. Pani de curand, bebelusii care aveau capul prea mare pentru a trece prin bazinul mamei nu supraviefuiau gi, astfel, nu puteau transmite generatiilor urmatoare tendinfa de dimensiuni sporite ale craniului. in ziua de azi, aceasti tendinfa se poate transmite. Noi, membrii speciei Homo Sapiens, suntem diferiti de celelalte primate, si mai ales de verii nostri, cimpanzeii, in ceea priveste metabolizarea lipidelor. Caracteristica ne este © enorma capacitate de a transporta lipide cAtre anumite parti ale corpului, cum ar fi pielea si creierul. Numai oamenii au un strat de grisime atasat de piele si o mare capaci. tate de-a acumula lipide in anumite parti ale corpului, precum sénii si fesele, la sexul feminin, si abdomenul, la cel masculin. Viafa moderna coincide cu o tendin{i constanta de ingrosare a stratului de grisime subcutanat. Fiinfa umana se caracterizeaza, inainte de toate, printr-o enorma capacitate de a transporta cAtre creier moleculele de acizi grasi de care acesta are nevoie pentru a se dezvolta. Creierul prezinti un apetit veritabil pentru acidul gras 43Michel Odent cunoscut drept DHA: 50% dintre moleculele de acizi gragi incorporate de creier in dezvoltarea sa sunt molecule de DHA. Aceast moleculi de acid gras polinesaturat cu c tena foarte lung nu se giseste pre-formata gi in cantitati abundente decét in lantul alimentar marin. Una dintre che- ile infelegerii naturii umane const in interpretarea corecti a slabiciunii enzimelor noastre delta-4 desaturazA in con- disii in care DHA este un produs al acestei reactii. Cu alte cuvinte, organismul fiinfei umane, caracterizaté printr-un creier enorm, nu este foarte eficient cand vine vorba despre Producerea unei molecule importante pentru hréinirea s temului nervos. Acest lucru ne face si credem c& omul este programat si-si procure aceasti moleculé din alimentafie. In practica, e vorba despre accesul la alimentatia de origine marina. Prin urmare, este legitim sii susjinem ca transmiterea tendinjei de marire a volumului cerebral a fost brusc ficut posibila in era tehnicilor fiabile de cezariani, mai ales la populatiile care consum’ produse marine. Se cuvine s& subliniem ca cezariana, ca etapa noua in evolufia creierului uman, nu are la baz punctul de vedere al unui specialist in antropologie sau obstetric’. Jane English s-a nascut prin cezariana clasica — ,,la rece” ~ in 1942. Prin cezarian& ,,Ja rece” infelegem o cezariana facut inainte ca travaliul si inceapa. Dupa varsta de 30 de ani, Jane English a inceput sh priveasc faptul ca s-a ndscut prin cezarian& ca pe o lentil ce ii permitea si exploreze intr-un mod propriu lumea si pe ea insagi. Astfel, ea a realizat ci schimbirile in mod normal induse de mutafii sau selectie naturali devenisera posibile si ca rezultat al ingeniozitatii umane. Aceasti concluzie a facut-o sa publice, in 1985, cartea numita Different Doorway! s- 44 apencareestaeeeeenere Cezariana ‘Am avut ocazia s-o intalnesc pe Jane English in ani "80. ‘Aceasti intalnire m-a ajutat s& inteleg de ce istoria nasterii se afla intr-un punct de cotitura, de ce istoria umanititii se afl intr-un punct de cotitura si de ce insusi procesul evolutiv se afla intr-un punct de cotitura. LECTURA SUPLIMENTARA: " Odent M., Primal Health, Century-Hutchinson 1986 (edi 2002 (editia a tI-a). ne é, In: jiers du nouveau BL Odent M., Prématurité et eréativité, tw: ,.Les cabi v no. 6. Un enfant, prématurément”, Le Vaguerese ed, Stock, Paris 1983. BL Jane English, Different doorway: adventures of a cesarean born, Earth Heart 1985. 1), Clairview 45Fes EaTEaTTETECEEETiES TEE PaTTGTEETETETETEE TET EOTTETETTETTETIE PET EETTE ETE TROTIE EOIN TE CTTOTIE TEE PTTTTRTTTTETET TEST EnT TT TORT ET Tenn TRET TE nTETTE TEC TRnT TEETER TETTEnT PETE TRTTTIT Enea TTR TRIT aT nT TECTTTT TE IR TRTTRTTETTTTT CaPITOLUL 7 CRITERII PENTRU SECOLUL AL XXI-LEA DOUA RASPUNSURI Este Brazilia o tari avangardista? in orase precum Rio de Janeiro gi Sio Paulo, cezariana a fost demult integrati in mediul cultural. Majoritatea femeilor cu influenta asupra opiniei publice — actrife sau campioane sportive, de exemplu igi aduc copii pe lume prin cezarian. Aceeasi tending se observa si in alte fari. In Taiwan, alt lider mondial la categoria numéarului de cezariene, multi cred cd, daci se alege un moment propice din punct de vedere astrologic pentru nastere, soarta copilului va fi influentat& tn bine. Exist motive serioase pentru a incerca si contracarim. aceste tendinte? Raspunsul este nu, daci luim in considerare numai criteriile secolului al XX-lea. Acestea au fost criteriile pe care le-am folosit pana acum in comentariile mele despre siguranfa cezarienei. Evaluarea practicilor obstetricale se face, in mod obisnuit, pe baza numarului de bebelusi vii la nagtere, numirului de bebelusi sdnaitosi la nastere, ratei morta litajii materne gi ratei de complicafii materne. Complicati- ile materne includ riscurile de incontinent urinara, incon- 46 we Cezariana tinenfa fecal sau de prolaps vaginal. Comentariile noastre despre evolufia volumului cerebral se bazeaza si cle pe criterii bine stabilite, in masura in care conceptele darwiniste sunt din ce in ce mai acceptate gi permanent rafinate. Réspunsul este, indiscutabil, da, dact, dimpotriva, lua in considerare gi criteriile secolului al XXI-lea. Ma refer, in special, la dezvoltarea rapid’ a acestui aspect important al revolufiei stiintifice pe care am convenit si-l numim ~scientificarea iubirii”."! Dragostea era, in mod tradifional, domeniul poefilor, artistilor, romancierilor si filozofilor. in zorii secolului al XXI-lea a devenit un subiect abordat de discipline stiinjifice dintre cele mai diverse. Din mai multe motive, importanja fenomenului rimane necunoscuta si subestimata. Unul dintre motive este specializarea excesiva a cercet&torilor, din cauza creia experfii care se dedic& studierii unui subiect foarte precis nu pot stabili legaturi cu datele produse de alfi cercettori la fel de specializat Un alt obstacol in calea includerii ,,scientificarii iubirii” in galeria marilor progrese stiintifice ale epocii noastre este faptul c& aceasti noua generatie de cercetare produce raspunsuri la niste intrebari care nu au mai fost puse niciodaté pana acum. TREI INTREBARI Primul exemplu de intrebare simpli, fundamental, necesara gi paradoxal de noua este: cum sd ne dezvoltdim capaci tatea de a jubi? Pan’ acum, nenumarati eroi 5| religiosi, filozofi, poeti, moralisti si filantropi de toate feluri- le au promovat dragostea i au incurajat exprimarea diferite- 47Michel Odent lor fatete ale iubirii. in acest scop, au utilizat termeni extrem de diversi, cum ar fi: compasiune, altruism, caritate, genero- Zitate, bunitate, umanitate, mila, empatie, simpatic $i iertare. Avem tot dreptul si ne indoim de beneficiile reale ale acestor cuvinte pline de infelepciune in contextul comportamentelor umane in secolul al XX-lea. Agadar, e mai important acum s& ne intreb’m cum se dezvolti capacitatea de-a iubi decat s& promovam incontinuu dragostea sau si ne formukim intrebari negative, de genul: ,,Cum putem preveni violenta?” Scientificarea iubirii, la care asistim in prezent, ne st muleazi si formulam intrebiri pozitive, deoarece di Punem acum de un asortiment de date care ne furnizeazi raspunsuri congruente, date care pun mare accent pe expe- rientele precoce, mai ales pe cele din perioada corespun- Zitoare nasterii. Dintr-o perspectiva istorica, etologia este in mod indiscutabil disciplina care a deschis calea pentru scientificarea iubirii. Etologii observa comportamentele animalelor si oamenilor. De la aparitia disciplinei, acestia au ardtat un interes deosebit pentru legitura dintre mami gi bebelus. Indiferent de specia de mamifere studiat’, etologii au confirmat importanja scurtei perioade de imediat dup nastere, perioada unica in existen{a unui individ. Cerceti- le lui Harlow merité mentionate in mod special dato: studiilor faicute pe primate. Mai mult, a urmarit maimute pana la maturitate si a putut stabili corelafii intre diferitii factori perturbatori ai contactului mama-pui dupa nastere si diferitele modificari de comportament sexual si matern la maturitate. Conceptele introduse de etologi sunt acum sustinute de studii despre efectele asupra comportamentelor ale hormo- 48 SSesesvIs EESTI ITETTSTELETE Tet OnTTC ONT TORTTETIETTEEET EEPETOTOETTTTOET TET TET Ta TORT TET Ea SET ESTTTTTSOTOTTTETET Tet Tons TOnTTnRTTTTISET ESTEE EvOTSEenTTOET THIET ot Ean OTE SnUOTTEECESEE Can SOT OR RT ARATE ETTTEEETTTORT IRATE Cezariana nilor implicafi in nastere si in diferitele fafete ale iubirii. in contextul stiinfific actual, putem afirma ci, pentru a aduce un copil pe lume, o femeie trebuie si poati conta pe secre- fia unui adevarat cocteil de hormoni ai iubirii. Hormonii eliberafi de mama si de bebelus in timpul travaliului si al nasterii nu sunt imediat eliminafi gi, o ora dupa nastere, fie~ care dintre acesti hormoni are un rol specific de jucat in in- teracfiunea mama-bebelus. Aceste concepte sunt sustinute gi de studiile care exploreaza trecutul celor care au acuzat © forma oarecare de ,alterare a capacitafii de a iubi” (capacitate de a-i iubi pe ceilalfi sau de a se iubi pe ei insisi). Aceste studii jin de un cadru nou, pe care eu |-am numit ,cercetare privind sinatatea primala”, si sunt disponibile in baza de date Primal Health Research. Care este legéitura intre diferitele fatete ale dragostei? lati un alt exemplu de intrebare simpli si noua. Folosim acelasi cuvant pentru o mare diversitate de situafii, fara ne intrebim care este legitura intre, de exemplu, dragos: tea materna, dragostea sexual, dragostea romantica, dragostea platonic, dragostea spirituala, dragostea fraternd, dragostea de patric, dragostea pentru naturé sau pentru Pla- neta-Mami. $i, in acest caz, am inceput si ne punem bri acest tip de intrebiri, pentru cA stiinfele biologice au suge- rat anumite raspunsuri. Suntem astizi in misura s& afirmam c&, indiferent de fa- feta jubirii analizate, hormonul ocitocin’ are un rol. Pana de curdnd, acest hormon eliberat de hipofiza posterioara nu era cunoscut decat pentru efectele sale mecanice. Aceste efecte mecanice bine cunoscute includ contractiile uterului la nastere si eliminarea placentei, contractiile celulelor 49Michel Odent specifice ale sénului in cadrul reflexului de expulzare a laptelui, contracfiile prostatei si veziculelor seminale in cadrul reflexului de ejaculare a spermei, si, de asemenea, contrac- {iile uterului in timpul orgasmului feminin, facilitind ajun- gerea spermei la ovul. Ct timp cercetatorii gi clinicien nu au cunoscut decat efectele ocitocinei administrate intravenos, nu au fost in stare si demonstreze sau macar s& banuiasc’ amploarea efectelor acestui hormon asupra comportamentelor. De fapt, in conditiile respective, hormonul injectat nu putea ajunge Ja creier. Totul s-a schimbat odati cu experimentul epocal al lui Prange si Pedersen, cdrora le-a venit ideea de a injecta ocitocina direct in creierul unor soricioaice virgine.! A fost de-ajuns pentru a le induce un comportament matern: dac in apropiere se giseau pui de soarece, soricioaica incerca adune si si aibi grija de ei. Dupa acest episod, nu a mai fost nimeni surprins cand s-au descoperit molecule sensibile la ocitocina in creier (,receptori cerebrali”). La soareci, in timpul nasterii, are loc o crestere a numirului de receptori ai ocitocinei, intr-o zona a creierului denumita BNST (bed nucleus of the stria terminalis — nucleul patului striei terminale). Dat fiind c& distrugerea experimentala a acestei zone duce Ja inhibarea comportamentelor materne, fara si afecteze nasterea, putem deduce ca aceast&é zona joac’ un rol determinant pentru comportamentele materne. ‘Avem numeroase motive si considerm ca, si in creierul uman, receptorii ocitocinei prolifereazi in timpul nasterii. Aceasta ar sugera c&, atunci cdnd aduce un copil pe lume, femeia isi intdreste capacitatea de-a iubi 50 | | Cezariana Este important si subliniem c& hormonul iubirii participa intotdeauna Ia un echilibru hormonal complex. Eliberarea brusci de ocitocina determin’ o nevoie de-a iubi care poate lua mai multe forme, in functie de hormonii secretaji in acelasi timp cu ocitocina. Aceasta este explicatia pentru diversitatea formelor de dragoste. Dac& in acelasi timp exist un nivel ridicat de prolactina, de exemplu, tendinta ¢ de a directiona dragostea spre bebelusi, deoarece prolactina este hormonul-tip al maternitatii. Prolactina este produsa imediat dup& nasterea unui bebelug in condifii fiziologice, cAnd nivelul maxim de ocitocina poate fi extrem de rid (intr-un loc bine incalzit, dac& incrucigarea_privirilor si contactul piele-piele intre mama si bebelus nu sunt perturbate si dac& simtul mirosului nu este distras de mirosuri agresive)!, in alte situatii, are loc o cliberare brusci de ocitocin’ fara si fie insojita de o cantitate semnificativa de prolactin. Aceasta eo alta fateta a iubirii; poate fi dragostea pentru partenerul sexual. In condifiile in ipa care nivelul maxim de ocitocina secretati poate parti la o cvasi-infinitate de echilibre hormonale, inseamna exista 0 cvasi-infinitate de forme de dragoste... Ocitocina este ins prezenta intotdeauna. © ultima intrebare simpla si noua, impus’ de actualul context stiinfific, trebuie pomenita: de ce toate societdigile perturba in mod ritualic primul contact dintre maméi si bebelus? Nu putem s& nu formulim o astfel de intrebare intr-o epoca in care mai multe discipline stiintifice ne invata cA scurtul interval dintre nasterea bebelugului gi eliminarea placentei are o influent’ potential importanté asupra dez~ voltirii capacitifii de-a iubi. Cea mai universal si mai sur- prinziitoare maniera de a perturba ceea ce se numeste a tre- 51Michel Odent ia faz a nasterii este rispfndirea credinfei conform careia laptele colostral ar fi rau — adic& o substanti care trebuie climinata si aruncatd.'"! SA reamintim ci, potrivit stiinfelor biologice modeme, laptele colostral pe care bebelugul il gaseste in san imediat dupa nastere este pretios. SA reamintim si cd nou-nascutul uman e inzestrat cu capacitatea de a c&uta si de a gasi mamelonul in prima ori dup& nastere.!"! Mai multe credinfe se pot asocia sustindndu-se una pe alta. in anumite grupuri etnice din Benin gi alte pari din vestul Africii se transmite, pe Manga credinjele legate de laptele colostral, si aceea cA mama nu trebuie s& priveasca bebelusul in ochi timp de 24 de ore dup& nastere, pentru ca ,,spiti- tele rele” s& nu intre in corpul nou-niscutului. Primul contact poate fi perturbat gi de gesturi care o distrag pe mama: graba de a taia cordonul ombilical, de a face baie imediat bebelugului, de a gauri urechile fetitelor, de a deschide usi- le, in tarile polare, de a afuma bebelugul — iat numai cite va exemple de astfel de ritualuri. Nu numai c& acum suntem in misura s& punem aceasti intrebare, dar, mai mult, putem propune si interpretiri. in. acest scop, trebuie si pastram in minte ca, timp de mii de ani, strategiile de supraviefuire obignuite se bazau pe dominarea naturii si pe dominarea altor grupuri umane. Dezvol- tarea potentialului de agresivitate in defavoarea capacitati de-a iubi prezenta un avantaj evolutiv, la fel si transmiterea unor astfel de ritualuri si credinje. Este semnificativ faptul c&, cu cat o societate isi dezvolté agresivitatea si capacita~ tea de a distruge viata, cu atat sunt mai agresive ritualurile si credintele aferente perioadei din jurul naste1 52 Cezariana Interpretarea noastri capiti o semnificatie special in secolul al XXI-lea. Traim intr-o epoca in care umanitatea trebuie sf inventeze strategii de supraviefuire cu totul si cu totul noi. Incepem s& percepem limitele strategiilor traditionale si trebuie sii ne punem intrebari noi, cum ar fi: ,Cum s& dezvoltim aceasti forma de dragoste care este respec- tul pentru Planeta-Mama?” Se impune un soi de unificare a satului planetar pentru a frina procesele de distrugere. Energiile iubirii devin mai necesare decat oricdnd. Toate credintele gi toate ritualurile care pun la incercare instinc- tul matern protector si agresiv sunt pe cale de a-si picrde avantajele evolutive. Era cezarienei este si era ,,scientificari file sunt evidente. iubirii”. Priorita- LECTURA SUPLIMENTARA: ML Odent M, The Seientification of Love, Free Association Books 1999. PL Pedersen CA, Prange JR, Induction of maternal behavior in virgin rats after intracerebroventricular administration of oxytocin, Pro. Natl Acad. Sei, SUA 1979; 76: 6661-5. PL Russell JA, Douglas AJ, Ingram CD, Brain preparations for maternity: adaptive changes in behavioral and neuroendocrine systems during pregnancy and lactation, Progress in brain research 2001; 133: 1-38. M1 Odent M, The early expression of the rooting reflex, .Al V-lea Congres International de Obstetrics gi Ginecologie Psihosomatica, Roma 1977" ‘Academic Press, Londra 1977: 1117-19. 51 Odent M, Colostrum and civilization”, in: The nature of birth and breastfeeding, editia I Bergin and Garvey 1992, edifia a H-a (Birth and breasfeeding) Clairview 2003. 53Cariro.uL 8 GANDIREA PE TERMEN LUNG Omul nu a fost programat si gandeascd pe termen lung. Timp de milioane de ani, strimosii nostri gi-au trait viata de pe-o zi pe alta, consumand hrana disponibila in mediul in care traiau, fie cdutdnd crustacee i pesti mici in apele putin adanci, fie adunand plante, culegand fructe sau vanand. fi urma aparifici, destul de recente, a agriculturii si cresteri animalelor, omul a fost nevoit si-si dezvolte capacitatea de-a anticipa; macar ci a fost nevoit si gandeasca in termeni de anotimpuri. Astizi avem tehnologii atat de puternice, incat brusc suntem nevoifi si invajim a gandi in termeni de decenii gi chiar secole. La fel se intampla in multe domenii de activitate umana, la fel se intampla si in cazul particular al nasterii bebelusilor. UN INSTRUMENT DE REPROGRAMARE, Este dificil si ne transformam — si ne depagim — natura umana. Profesionistii din sinatate implicafi in actul nasterii nu reusesc si vad dincolo de perioada perinatal. De fapt, inainte de industrializarea nasterii, nu exista niciun motiv si nicio provocare pentru a ne pune intrebari legate de 54 | | Cezariana consecinjele pe termen lung ale modului in care ne nastem, in moment ce toati lumea se nastea pe cale vaginal, in urma declansrii spontane a travaliului, iar mama si bebelugul erau nevoifi si se bazeze pe propriile forte fiziologice pentru a face fad situatici. Existau doar nasteri mai dificile sau mai putin dificile. In vremurile noastre, exist mai multe tipuri de nastere pe cale vaginal si prin cezariana. Mai mult, trebuie s& nu uitam ca, in prezent, un nou-nascut are o speranti de viata de 80 de ani. Daca dorim sa ne conditionam s& géndim pe termen lung, avem la dispozifie un instrument: banca de date Primal Health Research (www.birthworks.org/primalhealth). Banca noastra de date include sute de referinge gi rezumate de studii publicate in jurnalele medicale sau stiintifice cu autoritate. Totul se bazeazii pe corelafii intre ce s-a intémplat in ~perioada primala” si ce se va petrece mai tarziu in viata individului respectiv, in termeni de s&nitate si comportament (perioada primala include viata ca fat, perioada perinatal si primul an de viafi). Astfel de studii nu sunt usor de evidentiat, deoarece ele nu se integreaz& in clasificarile obignuite. Acesta este insusi motivul pentru care a fost constituit banca de date. O privire de ansamblu asupra bancii ne arati cA, in toate domeniile medicinei, exista cercetir care exploreaza corelatiile intre o boala a adultului si ceea ce s-a intimplat cand mama era insarcinati. Putem chiar concluziona, pornind de la acest subgrup de studii, ci sinatatea se construieste, in mare masura, in timpul viet trauterine."! Cand citim, spre exemplu, ci un birbat este protejat impotriva riscului de cancer la prostaté daci mama saa suferit de preeclampsie cAnd I-a adus pe lume, sau faptul cd expunerea la o epidemie de tuse convulsiva in timpul in- 55Michel Odent viefii ca fat este un factor de rise de a suferi mai tarziu de bola Parkinson, de fapt, ne antreniim si gandim pe termen lung. NASCUT(A) PRIN CEZARIANA Vom fi surpringi si constatiim cf, tastind cuvantul-cheie »cezarian’”, obfinem un numar modest de studi. Datele cele mai concrete si semnificative introduse de cuvantul-cheie »eezariana” privese astmul in copilirie gi la maturitate. te cercetitori finlandezi au studiat riscul de astm si boli alergice in randul adulfilor in varsti de 31 de ani Gintr-o populatie nascutd in 1966). Riscul de astm era de 3,23 ori mai mare Ia cei nascufi prin cezariand.t® Dimpotriva, riscul de boli alergice — cum ar fi alergia la polen, eczema ~ si riscul de tendinja alergicé evidentiata prin teste cutanate nu crescusera. Aceeasi echipi a studiat riscul de astm la copiii de 7 ani. Complicatiile la nastere. in general, gi la nasterile prin cezariana, in particular, au apirut ca factori de risc. O alti echip& finlandeza a combinat datele din registrul national al nasterilor din 1987 si datele din diverse registre de siinatate publica in scopul de a obfine informatii despre astm. Acest studiu, in care au fost implicafi aproximativ 60.000 de copii, a confirmat faptul ca riscul de astm in copilarie creste la cei nascufi prin cezariana. Un studiu danez a stabilit, de asemenea, cA nasterea prin cezariana constituie un factor de risc in cazul astmului, dar nw gi in cazul rinitelor alergice!", in timp ce un studiu britanic a confirmat ci nu exist riscuri sporite de astm in urma unei cezariene.!*1 56 Ty | Cezariana Niste date atét de convergente nu pot si nu sugereze si nigte interpretari. in acest context, este imperios si reamintim un fapt bine cunoscut, acela ci dificultatile respiratorii ale nou-niscutului sunt semnificativ mai frecvente in urma unei cezariene programate, fara travaliu, decat in urma unei nasteri vaginale sau a unei cezariene dupa declansarea travaliului. Din pacate, niciunul dintre studiile incluse in banca noastrii de date nu a facut distinctia intre cezari enele dupa declansarea travaliului si cezarienele fara travaliu. Suntem acum in masura s& afirmam ca fatul are pro- priul rol in declangarea nasterii. Unul dintre mijloacele pe care le are la dispozitie in acest sens este, probabil, sti dea un semnal eliberdnd in lichidul amniotic 0 substanfa care © anun{& pe mama c& plimAnii fitului s-au dezvoltat complet. Mai mult, se pare i de mama si de fat in timpul nasterii contribuie la finalizarea maturizarii pliménilor fatului.” Asadar, se poate ca un bebelus nascut prin cezariand ffiri travaliu s& prezinte un rise crescut de dificultafi respiratorii, nu numai imediat dup’ nastere, dar si mult timp dupa aceea." Este relevant faptul c& cezariana apare ca factor de rise in cazul astmului ca afectiune respi. ratorie, dar nu si ca boala alergica. Daca, intr-adevar, se pare ci nasterea prin cezariana nu constituie un factor de rise in cazul bolilor alergice propriu- zise (cele clasificate drept ,,atopice”, cum sunt alergia la polen, rinitele alergice si eczema), ¢ posibil ca aceasta sit crease’ riscul de alergii alimentare. Conform unui studiu norvegian, copiii nascufi prin cezarian’ din mame alergice prezinta riscuri sporite de alergie la oud, la peste gi la alune de padure.?! 57Michel Odent Intr-o epoca in care in jur de un milion de americani si mai multe milioane de chinezi se nasc, in fiecare an, prin cezariand, avem tot dreptul si ne intrebim de ce atunci cand tastim cuvantul-cheie ,,cezariana”, in comparatie cu alte cuvinte-cheie, nu objinem un numar mai mare de articole. Primul motiv este faptul ci cercetarea privind sintatea primali este inci o disciplin’ noua, care se impune cu greu: oamenii de stiinfa sunt si ei oameni gi nu au fost programati genetic si gandeasc’ pe termen lung. Aici merit& subliniat faptul ca toate articolele care stabilesc corelafii intre cezariani si astm au fost publicate in secolul al XXI-lea. Un alt motiv este cd majoritatea protocoalelor de cercetare care vizeazi explorarea factorilor de rise in perioada din preajma nasterii utilizeazi concepte neclare, precum ,,complicatii la nastere” sau ,,optimalitatea nasterii” (scoruri_ care evalueazi nasterea persoanei_ respective raportind-o la o referin{& considerat& optima). Rezultatele acestei categorii de studi sugereaz’ ci modul in care ne nastem ne influenfeazi intreaga viata, deschizand calea peniru © intreaga generajie de cercetiri care vor reflecta preocuparile principale ale celor familiarizaji cu conceptul de sinatate primala. incontextul obstetricii actuale, trebuie si gasim de urgent rispunsuri la intrebari precum: ,,Care sunt consecinfele pe termen lung ale unei nasteri dupi declangarea travaliului?” sau ,,Care sunt consecinfele pe termen lung ale unci nasteri prin cezariand fara travaliu?” Se pare cA cercetitorii ined nu au realizat ci o mare parte a umanititii se naste prin cezariana fara travaliu. Literatura de specialitate actual nu reuseste deloc sa satisfacd curiozitatea celor care gindesc pe termen lung. De exemplu, am dat peste un studiu despre 58 Cezariana niste copii a ciror mam a fost deprimata sase luni dupa nastere; la varsta de unsprezece ani, acestia manifestau comportamente violente, care includeau incaierari la scoala si utilizarea de arme in timpul acestor incaierari. Prima mea reactie a fost si ma intreb daca in urma cezariencei creste riscul de depresie postnatali. Nu numai cA gisim doar mana de articole care si sugereze cA in urma unei cezariene de urgent riscul de depresie matern e sporit (de sapte ori, conform unui studiu australian)!""!, dar este, de fapt, imposibil si descoperim o evaluare a riscurilor in cazul concret al unei cezariene fird travaliu. ALTERAREA CAPACITATII DE A IUBI in asteptarea unei noi generatii de studii, trebuie s& invatim din cele deja publicate. O privire de ansamblu asupra bancii de date ne arati cA atunci cand cercetitorii investigheazA trecutul oamenilor care au acuzat © forma oarecare de ,,alterare a capacit&tii de a iubi” (capacitate de a-i iubi pe ceilalfi sau de a se iubi pe ei ingigi), descopera intotdeauna factori de risc in perioada din preajma nasterii ~Alterarea capacitijii de a iubi” este o expresie comoda care subliniazi legaturile dintre toate aceste atitudini, comportamente sau boli. Aceasta include comportamentele autodistructive. De aceea vorbesc despre cercetarea privind sindtatea primali drept o disciplin’ care participa la »scientificarea iubirii”. Mai mult, atunci_cand cercetatori Blsesc factori de rise in perioada din preajma nasterii, € vorba mereu despre un subiect de mare actualitate, fie c& vorbim de o ,,alterare a capacititii de a iubi” sau de o boala bine definita, cum ar fi astmul. 59Michel Odent lata cateva exemple tipice de atitudini sau boli care pot fi considerate forme de ,,alterare a capacitatii infractionalitatea juvenils, sinucideri, toxicomanii, anorexia mentala, autismul. in toate cazurile, au fost efectuate studii care se integreaza in cercetarea privind sdnatatea primal. Autismul poate fi un caz reprezentativ pentru tipul de studii care au putut fi deja publicate, el fiind un subiect de mare actualitate. A inceput si mi intereseze acest subiect in 1982, cand m-am intalnit cu Niko Tinbergen, unul dintre fondatorii etologiei care, in 1973, a imparfit Premiul Nobel cu Konrad Lorenz si Karl von Frisch, Fiind etolog cu experienji in observarea comportamentelor animale, acesta a fost interesat de comportamentul non-verbal al copiilor autisti. Find ,,etolog de teren”, i-a studiat pe copii la ei acasa, in mediul cotidian. Nu numai cd a putut oferi descrieri detaliate ale observatiilor sale, dar a alcituit si o list& cu factorii care predispun la autism sau care accentueaza simptomele.!") Etologul austriac a identificat astfel de factori in perioada perinatala: provocarea nasterii, nastere sub anestezie, forceps dificil gi reanimare la nastere. ind I-am intalnit, pkinuia s& investigheze legatura dintre, pe de o parte, dificultatea pe care o dovedese autistii s& priveascd in ochi pe alicineva si, pe de alt parte, absenta incrucisarii privirii mamei cu a bebelugului, la nastere. Cercetirile lui Tinbergen (gi ale sofiei sale) au inaugurat istoria studiilor despre autism din perspectiva ,,cercetarii privind sdnatatea primal”. Tocmai datorita intalnirii si corespondenjei mele cu Niko Tinbergen probabil c& mi-a atras atentia un articol scurt de Ryoko Hattori, o psihiatra japonezi din Kumamoto, aparut 60 Cezariana in iunie 1991.7! Aceasta evaluase riscurile de a deveni autist in functie de locul nasterii: la copii nascufi intr-un anumit spital, riscurile erau cu mult crescute. in acest spital, de obicei, nasterea era provocati cu o saptimana inainte de termen, iar in timpul travaliului, se asociau sedativele cu analgezicele, Acest studiu nu permitea ins& distinctia intre efectele provocirii artificiale a travaliului si cele ale amentelor utilizate in timpul nasterii. A trebuit s asteptiim pfnd in 2002 pentru ca un studiu de mare anverguri si fie publicat in literatura de specialitat ayusesera Ia dispozitie registrele de nasteri ale tuturor copiilor niscuti in Suedia, pe o perioada de 20 de ani (din 1974 pana in 1993). Au putut accesa gi figele medicale ale 408 copii suedezi (321 de biiefi si 87 de fete) care fuseseri declarati autisti pe baza unor criterii foarte stricte, intre 1987 si 1994. La acestia s-a adiugat un grup de control de 2040 de copii. Studiul a stabilit cf riscurile de autism cresteau semnificativ in urma unei nasteri prin cezariana si a unei nasteri care primise o noti Apgar mai mica de 7 (nota Apgar evalueaza starea bebelugului la nastere). Din pacate, autorii studiului nu au facut distinctia intre cezarienele programate $i cezariencle facute dupa declansarea travaliului. Mai mult, nu au putut lua in considerare posibilele riscuri asociate cu provocarea travaliului, deoarece aceast& variabila a fost introdusi in registrele nationale suedeze abia in 1991, dupa cum a indicat ulterior unul dintre autorii studiului. O non& etapa in cunoasterea factorilor de rise pentru dezvoltarea autismului a fost marcati de publicarea 61Michel Odent unui studiu australian de mare amploare, care a permis istinctia intre cezariana programata si cea ficutK dupa declangarea travaliutui, si, mai mult, a inclus conceptul de provocare a nasterii."“ Studiul a numirat 465 de subiecti nascu i, intre 1980 si 1995, si considerati autisti in sens larg (autism spectrum disorder — tulburari din spectrul autismului). Acesti subiecti au fost comparafi nu numai cu 1313 subiecti de control alesi la intémplare, dar gi cu 481 de frafi si surori ai lor care nu sufereau de autism. in comparatie cu subiect de control, cezariana programatd multiplica riscurile de 2,05 (diferen{a statistic foarte semnificativa), iar cezariana de urgen{& — de 1,57 ori (diferenta statistic semnificativa). Anestezia peridurala, intarzierea primei res- ‘ati si o not’ Apgar mai mici de 7 au fost alfi factori de rise semnificativi. $i in comparatie cu frat suro- rile, provocarea nasterii, intarzierea prime respirafii gi © nota Apgar mai mici de 7 au constituit factori de rise semnificativi. fn plus, s-a mai evidentiat si o tendinfa de multiplicare a numdrului de cezariene, dar diferenta nu a fost semnificativa. Trebuie si subliniem ca durata vietii intrauterine (inclusiv proportia de bebelusi prematuri), greutatea Ia nastere in raport cu timpul petrecut in uter, incidenfa preeclampsici, perimetrul cranian si dimensiunea au fost, in medie, aceleasi in toate grupu- rile. Aceasti absen{i a diferentelor in privinta efectelor mediului intrauterin este o dovada in plus ci ceea ce se ‘intampli in timpul nasterii are o important& deosebits. toate mult mai mici decat studiul suedez si cel australian, au evaluat rata complicafiilor la nastere printre copii autisti utilizand diferite scoruri de 62 Cezariana »optimalitate”. inci o data, putem coneluziona ci, in cazul copiilor care suferi de ,,tulburari din spectrul autismului”, incidenta complicafiilor la nastere este destul de ridicati. Din nou, variabila ,nastere provocata” nu apare in protocoalele si rezultatele acestor studii, si nici nu se face distincfia intre cezarienele programate si cele ficute dup declangarea travaliului.0516"7'51 Rezultatele unui studiu care sugereaz& ci simptomele de autism apar in functic de un tipar neobisnuit de crestere a creierului, caracterizat printr-o schimbare brusci de ritm dupa nastere!””, ne furnizeazé gi ele material pentru reflectie. in primul an de viata, volumul creierului se ma- reste bruse gi excesiv. Si nu pierdem din vedere faptul c& perioada perinatal este 0 perioada de reorganizare a dez~ voltarii cerebrale. Trebuie s& lum in considerare si cerce- tarile conform c&rora copiii autisti sufer de tulburari ale sistemului ocito . adic’ modalitatea in care elibereaz& »hormonul iubirii”.2! Din acest punct de vedere, perioada nasterii poate fi descris& si ca o perioad’ de reorganizare. DE LA FUNDATURA LA BULEVARD, Aceste studii privind consecinfele pe termen lung ale fe- lului in care venim pe lume au fost deseori ignorate de comunitatea medicala si de mass-media, in ciuda faptului c& au fost publicate in jumnale medicale sau stiingi te si c& abordeaz subiecte de mare actualitate. Mu fost repetate gi sunt rareori citate in publicafii ulterioare. Cum i-am cunoscut pe autorii cdtorva dintre aceste studii, imi permit s& fac céteva comentarii despre un asemenea tip 63Michel Odent de cercetare. Am ajuns la concluzia cA cercetarea poate fi Politic incorects. Majoritatea cercetatorilor care gi-au ales c: subiect studierea consecintelor pe termen lung ale nasterii s-au confruntat cu dificultafi birocratice deosebite. A fost ca si cum ar fi scuturat chiar bazele societatilor noastre, in mfsura in care procesul nasterii a fost intotdeauna perturbat in mod ritualic. La aceasta se mai adauga si dificultatea normala a oamenilor de a gandi pe termen lung si, prin urmare, de a percepe adevarata importan{a a acestei noi arii de cercetare, pe care 0 putem descrie ca Pe 0 ramuri a epidemiologiei (epidemiologii cerceteagi geneza stirilor de sinatate, a bolilor si comportamentelor in raport cu efectele mediului si modului de viata).2) Am Propus expresia ,,epidemiologie de tip fundatura” pentru a desemna acest grup de studii in opozifie cu ceea ce se numeste ,,epidemiologie circulara” (epidemiologia care se invarte in cerc). Epidemiologia circular’ se caracterizeazi prin tendinja obignuita si costisitoare de a repeta constant aceleasi studi degi rezultatele sunt perfect cunoscute de O abordare pesimistd ar inclina spre concluzia simplisté c& cercetarea politic corecti duce la epidemiologie circular’, iar cercetarea politic incorect duce la epidemiologia de tip fundatura. Prefer si introduc o nota optimisti gi si subliniez cA € intotdeauna posibil si faci si se prabuseasca fundul fundaturii si sé deschizi un bulevard. Cu alte cuvinte, limitele corectitudinii politice nu sunt imuabile. Mai multe reguli reies dintr-o perspectivé de ansamblu asupra acestei noi generafii de cercetare. Una dintre ele priveste etapa pubertatii. Experimentele pe animale au dovedit cA de multe ori consecinele evenimentelor precoce nu 64 Cezariana sunt detectabile inainte de pubertate. E cazul medicamen- telor folosite in timpul nasterii sau leziunilor cerebrale su- ferite la nastere. Aceasta ne duce cu gandul Ia bolile umane (precum schizofreniile, toxicomaniile gi anorexia mental) care nu se manifesta decat dup& pubertate, desi factorii de rise pot fi evidenfiati inca din viata intrauterind si perioada perinatal. Asadar, o bund practici ar fi asteptarea puberta- i inainte de o interpretare definitivé a studiilor cu o urma- rire pe mai putin de 15 ani. Aceasta ne permite anticiparea aparifiei unei noi ramuri a medicinei specializate in bolile adolescengilor. : Noua generatie de cercetare pe care o anticipim va aduce rispunsuri la intrebari noi. Unele intrebari vor { inspirate de observatiile si experimentele pe animale din speciile a ciror durati de viata este mult mai scurth decat a noastr’. De exemplu, in ziua de azi, 90% dintre cainii din rasa Bulldog englez se nasc prin cezarian’ programata. Mai mult, masculii acestei rase se caracterizeaz printr-o slab’ vigoare sexuala, iar inseminarea artificiali este deseori necesara. Daca exist o legitura intre aceste dows fapte, trebuie sii ne punem intrebiri privind particularitagile {ii genitale la o populatie nascuta prin cezariana programata. O LECTIE SUPLIMENTARA Parcurgand banca noastri de date, cu scopul sporirii cunostinfelor pe care le detinem despre consecintele pe termen lung ale nasterii prin cezariand, am mai invaifat 0 lectie, Nu putem ignora o categorie de studii care a eviden- 65Michel Odent fiat posibilele efecte negative pe termen lung ale nasterilor dificile pe cale vaginala. Cuvinte-cheie precum: forceps, vacuum, cefalhematom sau reanimarea nou-nascutului ne conduc la acest tip de studii Prima concluzie, dupa o privire de ansamblu asupra bancii noastre de date, este ca exista numeroase motive pentru a perturba cat mai pufin posibil procesu! nasterii si, in consecinj4, pentru a da dovada de o mai buna intelegere a nevoilor de bazi ale femeii in travaliu. Putem, de asemenea, si concluzionim c& una din principalele functii ale cezarienei moderme ar trebui si fie eliminarea unui instrument cum e forcepsul care, in plus, e asociat si cu rni serioase la nivelul fesuturilor mamei. Sine indreptim oare catre o strategie binard simplificata: ori nasterea pe cale vaginala se deruleaza fara probleme, ori apelim la cezarian’ dupa declansarea travaliului, dar, de preferat, inainte de situatia de urgenfi? Rerernyt "| Odent M, Primal Health, editia | Century-Hutchinson 1986, cditia a IIa Clairview 2002, Xu B, Pekkanen J, Hartikainen AL, Jarvelin MR, Caesarean section and risk of asthma and allergy in adulthood, J allergy Clin Immunol 2001; 107 (4): 732-3. Xu B, Pekkanen J, Jarvelin MR, Obstetric complications and asthma in childhood, J Asthma 2000; 37(7): 589-94. Kero J, Gissler M, Gronlund MM, Kero P, Koskinen P, Hemminki B, Isolauri E, Mode of delivery and asthma ~ is there a connection?, Pediatr Res, iul. 2002; $2(1): 6-11 Bager P, Melbye M, Rostgaard K, Stabell Benn C, Westergaard ‘T, Mode of delivery and risk of allergic rhinitis and asthma, 3 Allergy Clin Immunol, ian, 2003; 111(1):51-6 66 “ o om w oa ba Cezariana MekKeever TM, Lewis SA, Smith C, Hubbard R, Mode of delivery and isk of developing allergic disease, } Allergy Clin Immunol mai 2002; 10943): 800-2 a Faxelius G, Hagnevik K, Lagercrantz H, Lundell B, trestedt 1, Catecholamine surge and lung function after delivery, Arch Dis Chik T9R3: 58¢4): 362-66 / Hook B, Kiwi R, Amini SB, Fanoroff A, Hack M, Neonatal morbidity ‘fter elective repeat cesarean section and trial of labour, Pediaties 1997; 100: 348-53 Eggesbo M, Rotten G, Stigum H, et al, fs delivery by cesarean section a TiS factor for fod allergy? Allergy Clin immninol 2003; 11202) 4206, ay D, Pawlby S, Angold A etal Patinays to violence inthe children of mater who wers depressed pesparnun, Dex Payehol 2003; 99: 1083, Tinbergen N, Tinbergen A, Asti children, Allen and Unwin, Lond 1983, Hattori R, ot al, Autistic and developmental disorders after general anaesthetic delivery, Lancet 1991, 337. 1357-8. Hultman C, Sparen P, Cnattingius S, Perinatal risk factors for infantile ‘uaz, Epidemiology 2002; 13: 417-23. Glemma EJ, Bower C, Petterson B, et al, Perinatal factors and the development of autism, Arch Gen Psychiatry 2004; 61: 618-27. Zwaigenbaum L, Szatmati Pe al, Pregnancy and birth complications im autism and lability to broader autism phenotype, 1 Am Acad Child ‘Adolese Poychiatty 2002; 41: 372-79. Lord C, Mulloy C, etal, Pre- and perinatal factors in highsfunctioning females ‘and males ‘with autism, J Autism Dev Disord 1991; 21 (2): 197-209. ‘Wilkerson DS, Volpe AG, et al, Perinatal complications as predictors Of Infant anism, int) Neurosci 2002; 112 (9). 1085-98 juul-Dam N, Townsend J, Courchesne E, Prenatal, perinatal and neonatal fatars n atom, pervasive developmental disorders, and the {encral population, Pediusies 2001; 107 (4): E63. Courchesne E, Carper R, AkshoomoitN, Evidence of brain overgrowth in the fst year of life in autism, JAMA 2003; 290: 337-44, Green L, Fein D, et al, Oxytocin and autistic disorder: alterations in peptides forms, Biol Psychiatry 2001; 50 (8): 609-13. (dent M, Berween circular and cul-de-sac epidemiology, Lancet 2000; 355: 1371 67CaPITOLUL 9 CATRE O DIVERSITATE CULTURALA FARA PRECEDENT GANDIREA iN TERMENI DE CIVILIZATIE Preocuparea principal a unei femei insircinate este, de obicei, sindtatea gi bunistarea propriului bebelus. Dupa nastere, comportamentul mamei tinde si reflecte mai mult ca niciodat& ,egoismul genelor sale”. Pentru ca, nu nimic mai important decat si igi protejeze bebelusul gi si-i satisfacd nevoile. Femeile insdrcinate $i tinerele mame nu se afla, asadar, intr-o situatie care sda le indemne sé gGndeascat in termeni de civilizatie. Prioritatile lor imediate sunt usor dé infeles. Medici se afli de mult timp sub influenta principiilor etice hippocratice. Medicina hippocratica trateazi boIna- vul ca pe un individ. Jurimantul lui Hippocrate nu menti- oneaz& responsabilititile sociale ale medicului. Cat despre moasi, aceasta se afl, in mod traditional, intr-o relatie de comunicare intima — de comuniune — cu femeia in travaliu gi ii impartageste priorititile. Jn definitiv, nici moasele si nici medicii nu se afla, in mod obisnuit, in situafii care sd-i indemne sd gandeascd in termeni de civilizafie. 68 Cezariana PENTRU A NE LARGI ORIZONTUL in ciuda acestor dificultati, trebuie si ne lrgim orizontul. Perspectiva ,,cercetirii privind sin&tatea primali” si limbajul statistic ne incurajeazA si depisim scara individu- ald si chiar si ignorim cazurile particulare, intr-o anumi- {i misurd, introducdnd concepte precum ,,tendinfe”, ,,factori de rise” gi date ,,statistic semnificative”. Daca dorim s& constientizam hiatul care desparte omul cultural de alte mamifere gi si ridicam intrebarile cele mai judicioase, intai trebuie si evoctm ce stim despre consecinfele cezarienei la mamifere in general. © nastere prin cezarian’ implici o anestezie general sau local. Anestezia in sine poate perturba in mod serios comportamentul matern. Acum aproape un secol, in Aft ca de Sud, Eugene Marais a ficut experimente pentru a-gi confirma intuitia de poet, potrivit cAreia exist o legatura intre durerea la nastere si dragostea materna."! in timp ce nisteau, a dat la 60 de antilope semi-silhatice putin cloro- form si eter si a constatat c& in aceste conditii mamele nu-si mai ingrijeau nou-nascutfii; lucru care nu se mai intimpla- se niciodata in cei 15 ani anteriori. in anii °80, Krehbiel si Poindron au studiat efectele anesteziei peridurale in timpul nasterii, la oi.! Rezultatele acestui studiu sunt usor de re~ zumat: cnd nase sub peridurala, oile nu le mai dau atentie mieilor nou-nascuti. in zilele noastre, cezarienele sunt frecvente in medicina veterinara, mai ales la caini. Acest lucru nu ar fi ins& posibil daci oamenii nu ar compensa comportamentul matern inadecvat ajutand 1a alaptare si, dacd € necesar, aducdnd inlocuitori de lapte matern. Efectele cezarienei asupra comportamentului matern al primatelor sunt 69Michel Odent ine-cunoscute, in misura in care multe speci de maimute sunt folosite ca animale de laborator. E cazul anumitor ma- caci si al macacilor rhesus." La aceste speci, mamele nu se ocupa deloc de nou-niscutii prin cezariana; personalul din laborator trebuie s& rispandeasca secrefii vaginale pe corpul acestora pentru a incerca s& trezeasci interesul mamei pentru pui. Nu € nevoie si mai dam gi alte exemple de experimente sau observafii féicute de veterinari si cerceté. tori pentru a ne convinge c& cezariana — sau doar anestezia necesarii pentru cezariana — poate si altereze mult comportamentul matern al mamiferelor in general. Din acest punct de vedere, oamenii reprezint& cazuri particulare. Peste tot in lume, milioane de femei gi-au ingrijit bebelusii dupa nasterea prin cezariand sau dup nasterea sub peridurala. Stim de ce comportamentul oamenilor este mai complex gi mai dificil de interpretat decat comportamentul altor mamifere, inclusiv al primatelor. Specia noastra a dezvoltat mijloace sofisticate de comunicare. Suntem inzestrati cu limbaj. Creim medii culturale. Comportamen- tele noastre sunt influenjate mai putin direct de echilibrul hormonal si mai direct de mediul cultural. Astfel, 0 femeie insarcinat stie ci asteapta un copil si poate anticipa comportamentul matern faird s& astepte efectul unui val de ,hor- iubirii”. Aceasta nu inseamna ci nu avem ce ‘invata de la mamiferele non-umane. Raspunsurile spectaculoase si imediate ale animalelor la perturbarile proceselor fiziolo~ gice ne sugereaz& intrebarile pe care trebuie si ni le punem, a ora actuala, in legaitura cu propria specie. Cand vorbim despre fiinfe umane, intrebarile respective trebuie si cuprinda cuvinte precum ,,civilizafie” si ,,cultu- 70 Cezariana ra”. Daci alte mamifere nu-si ingrijesc puii dupa nasterea prin cezarian’, ar trebui si ne intrebiim gi noi: Care este viitorul unei civilizaii nascute prin cezariand? », NATIVE CULTURES” (,, CULTURI NATALE”) Din motive evidente nu putem inca raspunde cu exacti tate la aceasti intrebare. Cezariana, ca bun de consum, este prea recent in istoria umanitifii. Nu exist model cultural. Ceea ce putem face, datorita bancilor de date specializate, e s& studiem caracteristicile diferitelor culturi in raport cu modalitatea de nastere. Aceasta ne permite si consta- tim c&, cu cat o societate are mai mare nevoie si dezvolte potentialul uman de agresivitate, cu atat sunt mai invazive ritualurile gi credinfele care marcheaz& perioada din preajma nasterii, Aceste date trebuie combinate cu ceea ce aflim din cercetarea privind snatatea primala in legatura cu diferitele forme de ,,alterare a capacitiii de a iubi” si, de asemenea, cu ce aflim din alte discipline care participa la scientificarea iubirii. $i atunci vom reusi sa anticipam natura efectelor pe care utilizarea din ce in ce mai raspén- dita a cezarienei le-ar putea avea asupra evolutiei mediilor culturale. Principalele efecte ar trebui si afecteze in primul rand sociabilitatea, capacitatea de a-i iubi pe ceilalti si capacitatea de a se iubi pe sine. Stima de sine si imaginea de sine sunt componente bine-cunoscute ale capacitatii de a se iubi pe sine. Exist asemenea diferenje de la o {ard la alt in ceea ce priveste rata cezarienelor, incat vor fi de-ajuns cateva decenii pentru a putea pune Ia punct o evaluare a directici nNMichel Odent in care diferite medi culturale tind s& evolueze. Cum va evalua cultura TArilor de Jos, indisociabila de nasterea pe cale vaginala, fati de cultura braziliana, indisociabilé de nasterea prin cezarian&? Cum va evolua cultura japonezi in comparatie cu culturile sud-coreeana si taiwanezi? Difi- cultatea specific umand de a gandi pe termen lung este motivul pentru care o armatA de specialisti in stiinje umaniste nu lucreaz& chiar acum la decelarea noilor tendinte. in asteptarea unei constientiziri de citre comunitatea stiinfifica, sd-i dim din nou cuvantul lui Jane English, care S-a nascut prin cezariana fari travaliu in 1942 si care a utilizat modul in care s-a nscut drept ,,o lentil prin care s& observe lumea”. Degi are pregatire stiinfificd (doctorat in fizici subatomica), aceasta perspectivA proprie nu a s& intreprinda un studiu pe care sa-I putem fic. Punctul su de plecare a fost o autoexplorare si utilizarea unui material anecdotic. $i astfel a ajuns la concluzia c& nasterea prin cezariand (mai ales prin cezariani fri travaliu) s-ar putea afla Ia originea unui nou mediu cultural. Autoarea britanicd a introdus conceptul ,,native culture” (,cultur& natali”). Native culture desemneazi un mediu cultural modelat de modalitatea de nastere. Una dintre concluziile sale a fost ci nasterea fird travaliu are ca rezultat o perceptie diferité a spafiului si timpului, modificdnd nofiunea limitelor. Autoarea se delimiteazi de tendinfa obignuita de a utiliza conceptul de cauzii-efect ‘intr-o singura directie, indraznind s& afirme cA nu numai ca nasterea prin cezariand se afla la originea unui anumit tip de personalitate, dar si c& este consecin{a unui anumit tip de personalitate. Acest punct de vedere insolit di nastere 72 Cezariana unor intrebari: De ce doar 10% cezariene la Amsterdam si 80% la Sdo Paulo? in plan imediat, cdlatorii au nevoie s& fie la curent cu enormele diferente care separ cultural Amsterdamul de So Paulo. De exemplu, e foarte posibil si te plimbi noaptea pe strizile din Amsterdam, dar la Sao Paulo ar fi sinucidere curati, Si nu ne grabim ins& s& tragem concluzii. Conceptul native culture ne-ar putea ajuta s& interpre- tam evolutia rapid’ a anumitor medii culturale. Si luim spre exemplu aparifia a ceea ce se numeste ,,drug culture” Gcultura drogurilor”) in Statele Unite, in jurul anilor °70. Se cuvine sa subliniem cf aceasti generafie de americani s-a niscut in epoca ,,fwilight sleep”, adic’ mama niscu- se sub efectul unui amestec medicamentos care includea morfind. Legitura intre aceste doua realititi devine emina- mente plauzibili daca udm in considerare o serie de stud suedeze (ficute de Bertil Jacobson gi Karin Nyberg) incluse in banca noastra de date. Conform acestor studi, dac& mama a folosit anumite medicamente in timpul travaliului Gin special medicamente din familia morfinei), copilul sau prezinta un risc crescut si devin intr-o zi toxicoman. Alt exemplu este cresterea de 10-20% pe an, in ultimii zece ani, a numirului interventiilor de chirurgie estetica in Brazilia. Brazilia se aft acum pe locul doi din lume, in urma Statelor Unite, in ceea ce priveste numarul de operafii de chirurgie estetic’. Acest lucru a ficut-o pe Mara Cristina Souza de Lucia, sefa departamentului de psiho- logie de Ia spitalul universitar Clinicas de Sdo Paulo, s& studieze imaginea de sine a 346 de barbafi si femei, cu 0 greutate normala.' Conform acestei echipe de cercetatori, BMichel Odent 50% dintre aceste persoane nu erau mulfumite de imaginea lor corporala: 67% dintre femei si 28% dintre barbafi si-ar fi dorit s& facd apel la chirurgia plasticé. De Lucia a comentat acest lucru astfel: ,,Existi oameni care merg din doctor in doctor... dar nu sunt niciodati mulfumiti de felul cum arati.” Se observa un fenomen asem&niator in Chi- na, o alta tari in care numarul cezarienelor este enorm. Cotidianul Shanghai Daily a publicat 0 anche- ti ale cirei rezultate sugereazd cA un numir mare de birbafi apeleaza la chirurgie pentru a ardta ca Arnold Schwarzenegger. Dr. Liu Chuntong, un cunoscut chi rurg plastician, crede ci chirurgia poate juca rolul de psihoterapie.'I Sa fie vorba despre o alterare la scar cultural a capacitifii de a se iubi pe sine? in ziua de azi, pentru prima data in istoria umanitatii, exist’ mai multe feluri de a da nastere. Numai in cadrul cezarienei trebuie ficuti distinctia intre cezarienele fra travaliu, cezarienele dupa declangarea travaliului si cezarienele de urgenfa. Indiferent de calea final, trebuie si facem diferenja gi intre nasterea provocatd si nasterea care incepe spontan. Dintre nasterile pe cale vaginala, uncle au loc fara medicamentatie, pe cand altele se desfisoars sub efectul anestezici peridurale, de obicei insofiti de o perfu- zie cu ocitocina sintetic’... Sa fie umanitatea pe cale de-a evolua citre o diversitate fara precedent de native cultures? 74 Cezariana Rererinye: 1 Marais EN, The soul of the white ant, Methuen, Londra 1937. 1 Krehbiel D, Poindron P, Peridural anaesthesia disturbs maternal behaviour in primiparous and multiparous parturient ewes, Physiology and behavior 1987; 40: 463-72. 1 Lundbland E.G., Hodgen G.D, Induction of maternal-infant bonding in rhesus and cynomolgus monkeys afier caesarian delivery, Lab. Anim, Sci 1980; 30: 913. Jane English, Fingers pointing to the moon, Earth Heart 1999. 11 Finger C, Brazilian beauty, Lancet 2003; 362: 1560. "1 Breast implants are not just for women, The Shanghai Daily, 13.10.2004. 7sCapPliTOLuL 10 INTRAREA iN LUMEA MICROBILOR DOUA PORTI DE INTRARE. A se naste inseamna gi a intra in lumea microbilor. Exact in momentul in care bebelugul iese din corpul mamei, tubul sau digestiv si mucoasele sunt sterile. CAteva ore mai tarziu, nasul, gura si intestinele sale vor fi invadate de miliarde de germeni. Prima intrebare care se impune este: Care sunt primii microbi care colonizeaza organismul nou- nascutului? Aceasta intrebare este importanti deoarece, pentru nou- nascut, anumifi microbi sunt deja familiari si benigni, pe cAnd alfii sunt straini si posibil periculosi. De fapt, placenta umani este foarte eficienti in transmiterea anticorpilor materni cunoscuti sub denumirea de IgG. Din moment ce nivelul de anticorpi este acelasi la mama si la bebelus, putem deduce cA microbii familiari mamei ii sunt familiari $i nou- nascutului. La oameni, acest transfer de anticorpi este deosebit de intens dup’ a 38-a siptiimani de sarcina.(" Trebu- ie mentionat c& nivelul crescut de anticorpi la nastere este specific oamenilor. La primatele primitive precum maimu- fele-veveriti, acest nivel este mult mai scizut Ia nastere.”! 16 Cezariana O nofiune bine-cunoscuta bacteriologilor ne da inc& un motiv s& acordim importan{a identitafii primilor germeni care vor coloniza organismul bebelugului. Este vorba despre faptul ci, in cazul unei suprafefe sterile, primii germeni care © ocup& vor ramane st&pani. Aceasti notiune are implicatii practice. In cazul epidemiilor in crege, s-a putut evita colonizarea bebelusilor de ciitre stafilococi virulenti grafie contaminarii precoce deliberate a bebelusilor cu tulpini de stafilococi selectionafi pentru virulenta redusa gi sensibilitatea sporita la antibiotice.”) Asadar, dintr-un punct de vedere bacteriologic, apare clar c& nou-nascutul are o nevoie urgenti si intre in contact cu 0 singura persoani, mama sa. Mai mult, se pare c&, din punct de vedere bacteriologic, exist o diferenjai fundamentala si ireductibild intre o nastere vaginald si una prin cezariand. Mamiferul uman a fost programat s& vind pe lume printr-un orificiu situat in apropierea anusului matern. Aceasta este 0 garantie ci nou-nascutul, si mai ales tubul su digestiv, va fi imediat contaminat de o mare varietate de germeni benigni purtafi de mama. Nasterea prin cezariana implica intrarea in lumea microbilor pe o poarté complet diferita. Bebelugul se naste in acest caz in mediul steril al sili de operatii. Si intra in contact cu microbii care se gasesc in aerul din spital si cu cei purtati de membrii echipei medicale. El are sanse reduse de a se intoarce la sinul mamei imediat ca s consume primul lapte colostral, care confine anticorpi specifici (IgA) si alte substanfe anti-infectioase. Din toate aceste motive, flora intestinal a unui bebelus niscut prin cezarian’ este diferita de cea pe care ar fi avut-o in urma unei nasteri in condifii fiziologice. Colonizarea 7Michel Odent intarziata sau aberanta a intestinului nou-nascutului ar putea contribui la explicarea riscului crescut de alergii alimentare Ja copii niscuji prin cezariana din mame alergice."") Orice interpretare trebuie si tind cont si de faptul 4 sistemului imunitar al bebelugului ii este benefic procesul nasterii in sine. Aceasta este concluzia studiilor care compara activitatea celulelor cu actiune imunitard din sngele bebelusilor nascufi fie pe cale vaginalii, fie prin cezariand. Influenfa modului de nastere asupra rispunsului imunitar mai este inci decelabila la varsta de sase Iuni.!4 De fapt, flora intregului tub digestiv, inclusiv gura, este influen{ati de modalitatea de nastere. Un studiu american a demonstrat ci gurile bebelusilor nascufi prin cezariani sunt contaminate de un germen respon- sabil pentru cariile dentare (Streptococcus Mutans) cu un an mai devreme decat ale bebelusilor nascufi pe cale naturali.t7! FLORA INTESTINALA $I SANATATE Modul in care se stabileste flora intestinala in orele imediat dupa nastere este o chestiune serioasa. O flora intes! nal sndtoasa constituie o bariera puternicd impotriva un numar mare de bacterii patogene. Aceasta are un rol important in sinteza vitaminelor si neutralizarea substanfelor toxice, precum si in dezvoltarea si maturizarea sistemului imunitar. Orice este legat de temelia unei sinatati bune ne conduce la modalitatea de nastere, adic la modul in care bebelusul a intrat in Iumea microbilor. Existi mai multe fe- 78 Cezariana luri de limfocite, un tip de celule cu actiune imunitara. O sindtate bund implicd un anumit echilibru intre limfocitele THI gi cele TH2. O flora intestinald sindtoasa tinde sa ae drepte imediat sistemul imunitar pe calea cea buna, Dac& aceastA indrumare nu se produce, teoretic, apare un risc mai mare de manifestari alergice. Importanja perioadei din preajma nasterii in consti- tuirea florei intestinale nu este daté numai de consideratii teoretice. Cercetitorii finlandezi au investigat ma- teriile fecale ale 34 de copii niscufi pe cale vaginal 30 de copii niscuti prin cezariani cu administrare de jotice, la varstele de 3-5, 10, 30, 60 si 180 de zile. S-a constatat colonizarea intarziaté dupa cezariana. La copiii niiscufi prin cezarians, flora materiilor fecale era inc’ perturbata la varsta de 6 luni.” Nu e un lucru inca bine infeles ci enorma noastra flord intestinali, care poate cAntiri pani la 2 kg, constituie un aspect al personalitatii fiinfei umane. Vorbim mult in prezent despre manipularea microfloy produse zis ,pro- biotice” din iaurturi sau alte bauturi si suplimente nutritive. Este putin probabil ca bacteriile din aceste substanje pro- biotice sa poata induce schimbari durabile Ia 0 microfloré care s-a constituit in mare misura dupa nastere, sub influenfa, in special, a modului de alaptare. Ceea ce ne aduce Ia alta intrebare: cat de usor este si alaptezi un bebelug nscut prin cezariana? 19Michel Odent Rererinye: " 6 Cederavist LL, Ewool LC, Litwin SD, The effect of fetal . , The effect of fetal age, birth weight and sex on cord blood immunoglobulin values, Am} Ostet Gynecol. 1978 Jul 1; 131(5). 320-3 Coe Cl, Levine 8, Rosenberg LT, Effects ofage, sex and psychological disarbance on immunoglobin levels in spuirel monkey, Developmental Payehobioiogy 1988, 21(2) 161-173 Dubos R, Staphylococei and infection immunity, Am J Dis Child 1966 105: 643-45. ” ° Eagesbo M HotenG, Stiga tx daly by cesar seton arisk factor for food allergy?, 1 Allergy Clin lnmnanol 2003, M122 420-6. ia @ Molloy £3, O°Neill Al, Grantham 11, Sherdan-Percira M, Fitzpatrick JM, Webb’ DW, Watson RW, Labor Promotes Neonatal Neutrophil Survival and Lipapolyeaccharide Responsiveness, Pedlatt Res, 05.05.2004 " Gronlund MM, NoutilaJ, Pelt L,Lilius EM, Isolaur E, Salminen S, Kero P Lehtonen OP, Mode of delivery directs the phagocyte fantions ef nfants for the first months of lf, Chin exp imimanol 1993, 116(3) She LLY, Canfield PW, Dasanayake AL, etal, Mode of delivery and other maternal factors intuence the actuisition of Streptococcus Maan in Infants, 1 of dental research 2005: 84(9) 808-11, Gronlund MM, Lehtonen OP, Eerola E, Kero P, Fecal microflora in healthy infants born by. different methots of delivery. permanent changes in intestinal flora after cesarean delivery, “Pediat Gastroenterol Nutt 1999; 28(1): 19:25. 80 Caprrout 11 INTRAREA iN LUMEA MIROSURILOR ANECDOTE, jn 1977, la Roma, la un congres de ,,psihosomatica, ginecologie gi obstetric”, am vorbit despre mediul care permite bebelusului si giscasca sanul, in prima ord dupa ce s-a niscut. jn contextul stiintific al epocii, nu puteam decat si m sprijin pe observafii personale si pe anecdote. Remarcasem c& nou-nascufilor le era greu si giseasci mamelonul cand sala de nasteri fusese de curdnd curdati si mirosurile agresive inc& nu dispiruser4 complet. Mai mult, ma intrigase- 1& mai multe anecdote care demonstrau acuitatea olfactiva a femeilor in travaliu gi a celor care tocmai nascusera. imi amintesc de 0 femeie in travaliu care sustinea cu insisten{a c& mirosea a figiri in sala de nasteri. I s-a explicat politicos c&e imposibil. Cu toate acestea, o mica ancheté a dezvalu- it ulterior faptul c& un muncitor intrase cu putin timp inainte in sala de nasteri ca si schimbe un bec. Acest muncitor avea halena de fumitor. Astfel de anecdote ne dau motive s& creém un climat olfactiv favorabil in salile de nasteri si, mai mult, nu putem decat s4 tragem concluzia c& mirosurile specifice de spital trebuie eliminate sic numarul de persoane admise in sala de nasteri si fie gi el cat mai redus. Inca de 81Michel Odent pe atunci eram in misuri sa sustin c mirosul este probabil cel mai bun ghid cdtre mamelon si cd are un rol important in identificarea mamei de citre bebelus. Din multe motive, prezentarea mea putea pirea atunci ciudata. In 1977, majoritatea obstetricienilor, pediatrilor, moaselor, asistentelor medicale precum gi marele public nu auzisera vreodata de un nou-niscut care si giseasci sanul in prima ora dupa nastere. Nu vazusera niciodata un nou- scut care s& stea tot timpul in brafele unei mame extatice, intr-o atmosfera pe care am putea-o numi sacra. Pe atunci era normal ,,si pregatesti” bebelusul inainte si i-1 ari mamei. Suntem inca influentati de credinta conform cireia mirosurile nu influenteazi deloc comportamentele umane, dar si de sechelele credinjelor si ritualurilor al ciror scop este separarea mamei si bebelusului imediat dupa nastere. DATE STIINTIFICE RECENTE A se naste inseamna gi a intra in lumea mirosurilor. Exact in momentut in care bebelugul patrunde in atmosfera si incepe s& respire, mucoasele sale nazale sunt pentru prima dati expuse la substante volatile. inainte de nastere, receptorii sensibili ai nasului fi sunt deja stimulati de o mare diversitate de substante continute de lichidul amniotic sau aduse de singe, dar nu se poate vorbi despre miros propriu- zis. Ca si putem vorbi despre miros, trebuie ca substantele stimulante s& fie purtate de aer. Narile fitului se permeabilizeazi in mediul intrauterin. Acesta este inceputul dezvoltirii a ceea ce va deveni simful mirosului, una dintre functiile senzoriale cele mai primitive. 82 Cezariana Reacfii f&fige la mirosuri puternice s-au observat deja la bebelusii prematuri nascufi cu doug luni inainte de termen."1 Felul in care se dezvolti sistemul olfactiv e foarte bine do- cumentat in ziua de azi. S-a aflat de curfnd c& cel putin 1-2% din materialul nos tru genetic este programat si produc’ numerosi receptori specifici care se fixeazi pe moleculele odorante."! Cand acesti receptori sunt stimulafi, se activeazi simful mirosului. Mai mult, stimularea lor induce raspunsuri hormonale. Exist& legdturi puternice intre simful mirosului si secretarea ocitocinei, hormonul iubirii.!"! De asemenea, exist puternice legaturi intre sistemul olfactiv si un centru cerebral implicat in eliberarea noradrenalinei, hormon din familia adrenalinei. Acesta faciliteazA invatarea prin simtul mirosului. Dat find c& stim c& nivelul noradrenalinei, in prima ora dupa nastere, poate fi de 20-30 de ori mai mare decat nivelul de refering’, putem intui cum nou-nascutul inva si recunoasca trisaturile olfactive ale mamei. Aceste considerafii teoretice sugereazi cf rolul mirosului in comportamentele umane — mai ales in perioada din preajma nasterii — a fost in mod traditional ignorat. Recent s-a inregistrat 0 explozie de studi experimentale care au obiectivat abilitatea nou-ndscutului de a rosurile. Unele din ele confirma cA preferinfele olfactive incep s& se contureze din timpul vietii intrauterine.” Altele indicd faptul ci ,,mirosurile naturale” joaci un rol important in comportamentul bebelusului, obiect vand mai ales atracfia nou-nascutului fata de mirosurile lichidului amniotic.!**"°"! Mama, al carei sim al mirosului se acutizeaz in perioada din preajma nasterii, pare 83Michel Odent si ea deosebit de sensibil la mirosul lichidului amniotic. Imediat dupa nastere, cAnd sunt inca ,pe alta planeta” si igi privesc bebelugul in ochi, am auzit multe mame repetand: »Ce frumos miroase!”. Studiile au confirmat interesul bebelusului pentru mirosul mamelonului!™ gi pentru mirosurile de la subsuoard.") Daca mirosurile de origine natural influenteaza interac fiunea dintre mam& si nou-niscut, trebuie si admitem ci existd o diferenté fundamental si ireductibilé intre o nastere prin cezariana intr-o sala de ,,operafii” si o nastere fara medicament intr-un mediu mult mai putin medical. $i astfel ajungem Ia intrebarea dac& e usor si alptezi un bebelug nascut prin cezariana. In context franfuzesc, suntem tentafi sii ne punem gi intrebiri insolite cum ar fi: Care este viitorul gastronomiei intr-o societate néiscutd prin cezariand? Rererinye: "I Odent M, The early expression of the rooting reflex, Al V-lea Congres International de Obstetrica si Ginecologie Psihosomatica, Roma 1977, Academic Press, Londra 1977: 1117-19. PL Samat HB, Olfactory reflexes in the newborn infant, J Pediatr 1978; 92: 624-6. PI Axel R, The molecular logic of smell, Sci Amn, oct. 1995: 130-7. '\ Marchini G, Lagercrantz H, Winberg J, Uvnas-Moberg K, Fetal and ‘maternal plasma levels of gastrin, somatostatin and axytocin after vaginal delivery and elective cesarean section, Early Human Development 1988; 181): 73-79. © Brennan P, Kaba H, Keverne EB, Olfactory recognition: a simple memory system, Science 1990; 250: 1223-6. ‘Sullivan RM, Zyzak DR, Skierkowski P, Wilson DA, The role of olfactory bulb norepinephrine in early olfactory learning, Develop Brain Research 1992; 70; 279-82, 84 Cezariana Mizuno K, Ueda A, Antenatal olfactory learning influences infant feeding, Karly Human Development 2004; 76(2): 83-90. ‘Varendi H, Christenson K, Porter RH, Winberg J, Soothing effect of amniotic fluid smell in newborn infants, Early Hum Dev, 17.04.1998; 5104755 Varendi H, Porter RH, Winberg J, Attractiveness of amniotic fluid odor: evidence of prenatal olfactory learning?, Acta Pacd, oct. 1996; £85(10):1223-7 Schaal B, Marlier L, Soussignan R, Olfactory function in the human Jetus: evidence from selective neonatal responsiveness t0 the odor of ‘amniotic fluid, Behav Neurosci, dec. 1998; 112(6): 1438-49 Marlier L, Schaal B,-Soussignan R, Neonatal responsiveness 10 the odor of amniotic and lacteal fluids: a test of perinatal chemosensory continuity, Child Dey, iun. 1998; 69(3): 611-23 Sullivan RM, Toubas P, Clinical usefulness of maternal odor in newborns soothing and feeding preparatory responses, Biol Neonate, dec. 1998; 74(6): 402-8. Cemoch JM, Porter RH, Recognition of maternal axillary odors by infants, Child Dev, dec. 1985; 56(6): 1593-8 85CapiToLut 12 ALAPTAREA BEBELUSULUI NASCUT PRIN CEZARIANA Femeile au fost programate si nasc& grafie secretarii unui adeviirat val de hormoni. Aceeasi hormoni participa i la alaptare. Legiturile puternice intre procesul nasterii si lactatie sugereazi intrebari inevitabile cu privire Ia alptarea bebelusilor nascufi prin cezariana. LACTATIA INCEPE INAINTE DE NASTEREA BEBELUSULUI Exist numeroase exemple de conexiuni usor de explicat intre fiziologia nasterii si fiziologia lactatiei. Mamiferele, in general, si femeile, in particular, igi con troleazi durerile facerii eliberand substante opiacee cunoscute sub numele de endorfine."'2) Este bine cunoscut c& aceste endorfine stimuleazA secretarea prolactinei, hormonul-cheie in lactatie."! Prin urmare, acum suntem in masuri si interpretim un lant de evenimente care are ca punet de plecare durerea travaliului, care duce la eliberarea hormonului necesar pentru secretarea laptelui. 86 Cezariana Acelasi hormon, ocitocina, determina contractarea uterului in timpul nasterii, dar si contractarea celulelor specia~ lizate ale sanului in cadrul reflexului de expulzie a laptelui. Putem deci si ne intrebiim daca femeile care au nascut fara travaliu pot elibera ocitocina la fel de eficient ca si cele care gi-au adus pe lume bebelusii in condifii fiziologice. Un studiu suedez aduce raspunsuri la aceast intrebare tinand cont de faptul ci ocitocina trebuie eliberatd prin pulsatii freevente pentru a fi eficienta. Conform acestui studiu, la doud zile dup nastere, cdnd bebelusul este la sin, eliberarea ocitocinei se face prin pulsafii foarte freevente — deci foarte eficient — in randul femeilor care au nascut pe cale natural, in comparatie cu cele care au facut o cezariana de urgent. Mai mult, conform acestui studiu, exist’ o core- lafie intre felul in care ocitocina este eliberata la dou zile dupa nastere si durata alaptirii materne exclusive. Cu alte cuvinte, durata aliptirii pare si depinda de modalitatea de nastere. Acceasi echipa suedez a demonstrat ca, la femeile care au nascut prin cezarian&, nivelul prolactinei nu creste in mod semnificativ 20-30 de minute dupa ce au inceput alaptarea. buie si mentionim gsi un studiu italian, conform c&ruia cantitatea de endorfine din laptele din primele zile e mult mai ridicaté la mamele care au ndscut vaginal decat la cele care au facut cezariana."! Probabil unul dintre efectele opiaceelor naturale este si induced un fel de dependenti de san si de laptele matern. Cu cat dependenta e mai puternica, cu atat alptarea va fi mai usoara si mai lunga. Putem explica, la modul general, c& atunci cand bebelugul reuseste si gaseasca sfnul pentru prima datal, compor- 87‘Michel Odent tamentele mamei gi ale sale sunt influentate de numerosi hormoni implicafi in travaliu gi nastere.”! Acesti hormoni diversi eliberafi de mama si de fit in timpul nasterii sunt ‘inca prezenti, sau nivelul lor creste din nou, in prima ori dupa nastere: fiecare hormon are un rol specific in interac- tiunea mamé-bebelus gi deci in inceperea lactatiei. O sumi de date confirma faptul ei, Ia modul general, un bebelus nascut prin cezariand (mai ales prin cezariani fiird travaliu) se deosebeste fiziologic de un bebelus niscut pe cale vaginal. PHim4nii gi inima sa functionea- za diferit;"! nivelul de glucoza tinde s& fie mai scizut;!! temperatura bebelugilor nascufi prin cezarian& programati tinde si fie scizuti in primele 90 de minute dupa nastere, in comparatie cu cea a bebelusilor nascufi vaginal sau prin cezarian’ dupa declansarea travaliulu rispunsurile imunitare sunt di 5421344 sistemele care controleazA presiunea arteriali sunt reglate diferit; nivelul de eritropoietina si volumul masei globula- re sunt, in medie, mai scAzute la bebelugii ndscufi prin cezariana;!"" nivelul de progesteron este si el mai scizut!!, la fel si nivelul hormonului care regleaza ac- itatea glandei tiroide;"! nivelul enzimelor hepatice e diferit;?" la care adiugim si faptul ci aciditatea gastri- 4 are tendinfa de a fi mai sciizuta la bebelugul ndscut prin cezariana.™! IN ASTEPTAREA CONFIRMARILOR, Confruntafi fiind cu o asemenea acumulare de fapte, suntem indreptitifi si presupunem ci o cezariana, si mai 88 Cezariana ales 0 cezariana programatd, ar trebui si faci aliptarea mai dificil gi si-i influenteze durata. Iar acest lucru este confirmat de nenumirate anecdote gi informafii din auzite. Dar nu putem si ne baziim pe anecdote. Anecdotele bine alese pot susfine orice tez’. Sunt femei care alapteaz fara dificultati ani la rand dupa o cezarian programati, pe cand altele intémpina dificultiti majore dupa o nastere vaginala, fark medicatie. Mai mult, studiile statistice sunt greu de interpretat, pentru ci nu pot fi ,,randomizate”: aceasta inseamna cA prima parte a protocolului cercetérii nu poate consta in tragerea la sorji in vederea imparfirii populafiei studiate in dou’ grupuri. Nu putem, de exemplu, si cerem unui numér de o mie de femei, luate la intamplare, si nas: prin cezariani, iar altora, alese tot prin tragere la sorfi, si nasc& pe cale vaginal, Avem ins mai multe motive solide s& credem c& durata si calitatea aliptarii pot fi influentate de modalitatea de anestezie. Un studiu danez a comparat 28 de femei care ficuseri o cezarian’ sub periduralé cu 28 de femei care au primit anestezie generali. Anestezia periduralé corespundea unei perioade de alaptare mai lungi (la 6 luni: 71% fata de 39%).231 S& ne intoarcem inci o dati la Brazili Brazilia ca pe o fara cu un numir astronomic de cezariene, unde nasterea prin cezariand face parte din mediul cultural. Pe langa aceasta, este o {ari in care promovarea alaptiri de c&tre mami a fost cu adevirat institutionalizata. Aceas- 8 particularitate dubl ne di de gandit. PNIAM (Program Nacional 0 Incentivo ao Aleitamento Materno) a fost in- fiinfat in 1981 gi inclus in Constitutia braziliand in 1988. Programul se remarca prin amploare si originalitate. Fie~ care stat a organizat cursuri pentru toate tipurile de profesi- Am prezentat 89Michel Odent onisti din sanatate, inclusiv pentru vindecator si practicieni ai medicinei alternative. Mass-media a facut apel la vedete locale si au fost votate legi privind publici- tatea pentru laptele artificial si concediile de maternitate. Mai mult, Brazilia a participat activ la inifiativa ,,Spitalul, prieten al copiilor”; astfel, in 1998, 103 spitale fuseserd deja acreditate. AceastA asociere a nivelului mare de cezariene cu promovarea intens& a alaptirii nu poate decat si ne stimuleze curiozitatea in legiturd cu modul in care sunt alaptati bebelugii brazilieni Almeida si Couto au facut un sondaj printre femeile braziliene care lucrau in sistemul de s&natate, a cdror misiune era si recomande alfiptarea maternd exclusiva timp de gase luni."! Cand aceste specialiste in lactajie au avut propriii copii, durata obisnuita a alaptarii materne exclusive a fost de doar 98 de zile! Toate acele femei aveau asigurat un concediu de maternitate plitit de 120 de zile. in raport mai aparea un ,,detaliu”: dintre profesionistele tate cu pregitire universitara, 87% nascusera prin cezarian, pe cAnd la tehniciene rata era de 66,7%. In general, statisticile oficiale braziliene iau in considerare rata alaptirii mai degraba decat durata aldptarii materne exclusive.) Un sondaj privind infarcarea in nordul Braziliei (unde 99% dintre femei alpteaza la iesirea din maternitate) a ariitat c& varsta medie la care se introduce un alt fel de lapte decat cel matern este de 24 de zile.?"! Aceste fapte susfin lectiile perspectivei fiziologice si confirma ideea ca alaptarea matern’ exclusiva prelungiti este greu de realizat intr-o {ard in care majoritatea bebelusilor se nase prin cezariana. 90 Cezariana Un demers util este si confruntiim ceea ce ne invati Brazilia cu datele care ne parvin din Djedda, in Arabia Saudit’, unde 40% dintre bebelugi sunt hraniti la san pana la 12 luni si unde rata cezarienelor este de doar 13%. Cezariana pare si fie principalul factor asociat intreruperii precoce a aliptarii.?71 Tot aici e interesant de adaugat cai in farile scandinave se combina nivelul ridicat de alaptare materi cu incidenta moderata a cezarienelor. intr-o epoca in care o mare parte a populatiei lumii se naste prin cezariana, apare o nevoie urgent de studii care si investigheze mai in detaliu legiturile dintre nastere gi lactafie. Prioritatea nu mai este si repetim incontinuu c& nimic nu se compara cu laptele de mama. Trebuie, intai de toate, si ne intrebim cum putem dezvolta capacitatea de aliptare. DIN PUNCT DE VEDERE PRACTIC Istoria aliptarii materne dupa cezariana a inceput de curand. Majoritatea bebelugilor nascuti_ prin cezarian& inainte de 1980 erau hranifi cu biberonul. Conform unei evaluari britanice, numai 2% dintre mamele care au facut cezariand in 1975 si-au alimentat bebelusii la sin." Vorbim totusi despre epoca in care asa-zisul lapte umanizat era in plind dezvoltare, in care alaptarea la sn era devalori: iar cezarienele erau inca rare si se ficeau, de obicei, sub anestezie generali. intr-un astfel de context, nu avea nimeni motiv sa puna la indoiali credinfa foarte raspandita conform cireia femeile care au niscut prin cezariand nu pot alapta. o1Michel Odent in zilele noastre, in multe fri, majoritatea mamelor alipteazi dupa cezarian’. Pornirea lactatiei nu se poate face la fel ca dupa o nastere in condifii fiziologice. Dupa © nastere vaginala, fara medicafie, mama este indrumaté cat mai putin la inceputul lactafiei si se conteazi pe contactul continu dintre mami si bebelus intr-o atmosfer de perfect intimitate. Dupa o cezariana ins, si mama si bebelusul au deseori nevoie si fie ajutafi. intr-o situatie de urgent, anestezia general este deseori preferata, dar atunci mama nu este constient4 in momentul venirii pe lume a bebelusului si un timp dupa nastere ramane somnolent&. Cu toate acestea, experienta m-a invatat ca mulfi nou-niscufi pot suge activ la dou ore dup’ 0 cezariana cu anestezie general& scurt4 si putin profunda. in ziua de azi, datorité generalizarii periduralei si rahianesteziilor, anumite femei pot alipta cAt sunt inc’ pe masa de operatie. De fapt, daca si ma bazez pe propria experienfa si pe ce am auzit, se pare c& distinctia trebuie mai degraba Pcutt intre ,,cezariana dup& declansarea travaliului” i. ana programat&”, si nu intre efectele Cezariana fara travaliu pare si fie insofitt de wn rise crescut de dificultéyi de aldptare. Acest \ucru este plauzibil si chiar usor de interpretat: cand cezariana este programa- té, mama gi bebelusul nu au ocazia si puna in funetiune hormonii implicati in nastere si in lactatie. Ar putea pirea surprinzAtor c& acest fapt nu a starnit interesul cercettito- rilor. Singurul studiu pe care I-am gisit si care abordeazi acest subiect este unul fiicut la Ankara, in care se compar’ momentele cand incepe lactafia si cantitatea de lapte pro dus% 24 de ore dupa nastere la mai multe grupuri de femei ce au nascut prin cezariana.""! Conform acestui studiu, 92 Cezariana lactafia incepe mai devreme gi cantitatea de lapte este mai abundenta la femeile care au facut a doua cezarian’ cand se aflau deja in travaliu, in comparafie cu cele care au facut oa doua cezarian’ programata. in primele zile, majoritatea femeilor care au nascut prin cezarian au nevoie de ajutor, macar pana la reluarea tran- zitului intestinal. Ca dupi orice interventie abdominala, primele gaze reprezintA un punct crucial in termeni de confort gi stare de bine. Mamele au deseori nevoie de cineva care si le puna bebelusul in brafe gi s& le aranjeze pernele, de exemplu. in primele zile, pozitia culcati ¢ probabil cea mai buna solutie. Persoana prezenta are rolul de a ajuta mama si stea intr-o pozitie confortabil& gi si treacd bebelusul de la un san la altul. Dupa primele zile, mamele prind puteri i igi gisesc singure pozijii mai confortabile. Probabil pentru cA perineul nu ¢ © zona dureroasi dupi cezarian’, multe femei se simt bine agezate pe un scaun jos sau chiar asezate cu picioarele incrucigate, ca indienii (aceasta nu inseamn’ c& femeile care nasc pe cale vaginal au neaparat dureri in zona perineului). jn masura in care mamele care au nascut prin cezariané gi bebelusii lor au nevoie de mai mult& atenfie, participarea Ia grupuri de intrajutorare nu poate fi decat incurajaté, dacé acest Iucru e posibil in locul in care se afli mama. Revesinye: 1 Contos K, Rust M, Hollt ¥, etal, Elevated plasma beta-endorphin levels in pregnant women and their neonates, Life Sci 1979; 25: 835-44. PL Akil H, Watson SJ, Barchas JD, Li CH, Bera-endorphin immunoreactivity in rat and human blood: Radioimmunoassay, comparative levels and physiological alterations, Life Sei 1979; 24: 1659-66. 93" 6 i ‘Michel Odent Rivier C, Vale W, Ling N, Brown M, Guillemin R, Stimulation in vivo of the secretion of prolactin and growth hormone by beta-endorphin, Endocrinology 1977; 100: 238-41. Nissen F, Uvnas-Moberg K, Svensson K, Stock S, Widstrom AM, Winberg , Different patterns of oxytocin, prolactin but not cortisol release during breastfeeding in women delivered by caesarean section or by the vaginal route, Early Human Development 1996; 45: 103-18 Zanardo V, Nicolussi 8, Giacomin C, Faggian D, Favaro F, Plebani M, Labor pain effects on colostral milk beta endorphin concentrations of lactating mothers, Biology of the neonate 2001; 79 (2): 79-86 Odent M, The early expression of the rooting reflex, Al V-lea Congress International de Obstetrica gi Ginecologie Psihosomatica, Roma, 1977, Academic Press, Londra 1977: 1117-19, Odent M, Birth and Breastfeeding, Clairview 2003 (editia britanica a The Nature of Birth and Breastfeeding, Bergin and Garvey, SUA 1992) Lundell BP, Hagnevik K, Faxelius G, Irestedt L, Lagererantz K, Neonatal ‘eft ventricular performance after vaginal delivery and cesarean section under general or epidural anesthesia, Am J Perinat 1984; 1(2): 152-7. Hagnevik K, Faxclius G, Irestedt L, Lagererantz. K, Lundell BP, Persson B, Catecholamine surge and metabolic adaptation in the newborn after vaginal delivery, Acta Paediatrica Scandinavica 1984; 73(5): 602-9. Christensson K, Sites C, et al, Lower body temperatures in infants delivered by caesarean section than in vaginally delivered infants, Acta Pacdiatr 1993; 82(2): 128-31. Thilaganathan B, Meher-Homji N, Nicolaides KH, Labor: an immunologically beneficial process Jor the neonate, Am J Obstet Gynecol 1991; 171(5): 1271-2 ‘Molloy £1, O"Neill AJ, Grantham 15, Sheridan-Pereira M, Fitzpatrick JM, Webb DW, Watson RW, Labor Promotes Neonatal Neutrophil Survival and Lipopolysaccharide Responsiveness, Pediatr Res 05.05.2004 Gronlund MM, Nuutila J, Pelto L, Lilius EM, Isolauri E, Salminen S, Kero P, Lehtonen OP, Mode of delivery directs the phagocyte functions of ingame forthe frst 6 months of life, Clin Exp Immunol 1999 1163): Gasparani A, Maccario R, et al, Neonatal B lymphocyte subpopulations and method of delivery, Biol Neonate 1992; 61(3): 137-41 94 1181 un pa a ee Cezariana Fujimura A, Morimoto S, et al, The influence of delivery mode on Biological inactive renin level in umbilical cord blood, Am } Hypertens 1990; 3(1): 23-6, Gemelli M, Mami C, et al, Effects of the mode of delivery on ANP and renin-aldosterone system in the fetus and the neonate, Eur } Obstet Gynecol Reprod Biol 1992; 43(3): 181-4. Steverson DK, Bucalo LR, et al, Increased immunoreactivity erythropoietin in cord plasma and bilirubin production in normal term infants after labor, Obstet Gynecol 1986; 67(1): 69-73. Lubetzky R, Ben-Shachar S, et al, Mode of delivery and neonatal hematocrit, Am J Perinatol 2000; 17(3): 163-5. ‘Asin AO, Towobola AO, et al, Umbilical cord venous progesterone ‘at term delivery in relation to mode of delivery, Int } Gynaecol. Obstet 1994; 47(1): 27-31. Lao TT, Panesar NS, Neonatal thyrotropin and mode of delivery, Br J ‘Obstet Gynaecol 1989; 96(10): 1224-7. Mongelli M, Kwan Y, et al, Effect of labour and delivery on plasma ‘hepatic enzymes in the newborn, J Obstet Gynecol Res 2000; 26(1): 61-3 Miclat NN, Hodgkinson R, Marx GT, Neonatal gastric pH, Anesth Analg 1972; 57(1): 98-101 Lie B, Juul J, Efeet of epidural vs. general anesthesia on breastfeeding, Acta Obstet Gynecol Scand 1988; 67: 207-9. Almeida JAG, Breastfeeding: a nature-culture hybrid, Ediiora Fiocruz, Rio De Janeiro 2001 Brasil/MS, 2000, Prevalencia do Aleitamenio Materno nas Capitals Brasileiras e no Distrito Federal, Relatorio Preliminar, Versao 3, Brasilia, Ministerio da Saude. Marques NM, Lira Pl, da Silva NL, et al, Breastfeeding and early weaning practices in northeast Brazil: longitudinal study, Pediatrics 2001; 108 (4): E66. Shawky S, Abalkhail BA, Maternal factors associated with the duration of breastfeeding in Jeddah, Saudi Arabia, Paediatr Perinat Epidemiol 2003; 17(1): 91-6 Martin J, Infant feeding 1975: attitudes and practice in England and Wales, OCPS, Social Survey Division, HMSO, Londra 1978. Doganay M, Avsar F, Effects of labor time on secretion time and quantity of breastmitk, Int J Gynaecol Obstet 2002; 76(2); 207-11. 95Caprro.ut 13 O MIE SI UNUL DE MOTIVE PENTRU A FACE CEZARIANA Dintre femeile care vor avea un copil in viitorul apropiat, multora li se va oferi o cezarian’. Toate situafiile posibile ar incipea in volume intregi. Din punct de vedere practic, este util si comparim indicafiile absolute cu cele care pot fi discutate. INDICATIILE ABSOLUTE, Desi reprezint4 o infima proporfie din toate nasterile, este util si enumerim indicafiile care nu pot fi sub nicio forma puse in discutie. Prolapsul de cordon ombilical face parte din aceasti categorie. Dupi ruperea apei — provocata sau spontana —, cordonul poate ocazional si alunece prin col gi si apara 7 zona vulvei. Acest lucru are ca rezultat presarea vaselor de sfnge care ajung la fat. In acest caz, indicatia este indiscutabild, cu exceptia cazului in care travaliul este atat de avansat incat bebelusul se naste imediat dupa aceea. In cazul unui bebelug la termen, care iese cu capul inainte, prolapsul de cordon se produce in mod exceptional, dac& 96 Cezariana apa nu a fost ruptii artificial. Mai des se produce in cazul unei nasteri premature sau a unei nasteri pelviene cu picioarele inainte. In minutele care preced cezariana de urgenti, pozitia in patru labe poate reduce presiunea asupra cordonului. in cazul unei placenta praevia veritabile — placenta acopera complet colul —, nasterea pe cale natural este impo- sibili. Semnul cel mai tipic este o sangerare rosu-deschis spre sfarsitul sarcinii, fri durere, mai ales noaptea. Prin ecografie se stabileste exact pozitia placentei. Diagn cul de placenta praevia veritabilé nu se poate pune decat la sfarsitul sarcinii. Cezariana este in acest caz 0 indicafie absolut. Daca la o ecografie de la mijlocul sarcinii se observa cA placenta este inserat jos, exist ganse mari ca aceasta s& se ageze intr-o pozifie normal dupa cAteva sip- tém4ni. Diagnosticul de placenta praevia nu trebuie niciodati pus la mijlocul sarcinii. Decolarea prematura de placenté (sau hematom retro- placentar) se poate produce inainte sau in timpul travaliului. Aceasta inseamni c& placenta este total sau partial se- paratii de peretele uterului inainte de nasterea bebelusului. In forma tipica si critic’ a acestei afectiuni, durerea abdominal este brusca gi ingrozitoare. Aceast& durere este continu’, fri pauze. Deseori, dar nu mereu, este insotit’ de singerari. Mama se poate chiar afla in stare de goc. De cele mai multe ori, cauzele dezlipirii placentei inainte de nasterea bebelusului rim4n necunoscute. Uneori cauza pare a fi evident: un traumatism (accident rutier sau consecinta a violentei domestice) sau manifestiri de preeclampsie. In cazul formei critice, tratamentul obisnuit consti in trans- 97Michel Odent fuzie de sAnge si cezariand de urgen{a cat bebelusul este inca in viata. Ins& exista numeroase forme minore, care pot corespunde unei desprinderi parfiale a placentei. in ziua de azi, astfel de forme ugoare se diagnosticheaz& cu ajutorul unei ecografii. in general, dac& decolarea placentei este motivatia oferité de medic cdnd recomandi cezariana, este de preferat sa se evite orice tergiversari. Dezlipirea prematur a placentei raméne una dintre principalele cauze de deces al fatului. in cazul prezentatiei frontale, capul bebelugului se afl intr-o pozitie intermediara intre flectare total (prezentajia obisnuita) si extensia total’ (prezentatia faciala). Diagno: ticul poate fi uneori intuit daca prin palparea abdomenului se simte o proeminen{ deasupra pubisului. De fapt, aceasti prezentafie nu este constatati decat cand travaliul este destul de avansat: prin tugeu vaginal se simt orbitele si chiar nasul. in cazul unei prezentafii cu fruntea, problema este c& bebelugul incearca s& jas cu diametrul cel mai mare al capului inainte. Dac& prezentatia frontal se constata intr- un stadiu avansat al travaliului, este echivalent cu indicatie absolut de cezariana, Prezentajia umerald (sau transversal) inseamna c& bebelusul e in pozitie orizontala si nu se prezinta nici cu capul, nici cu fesele inainte. in cazul unei femei care are mai multe sarcini la activ, este posibil ca fatul si se pozitioneze longitudinal la sfarsitul sarcinii sau la inceputul travaliului. Dac& nu se intampla acest lucru, prezentatia umerala este incompatibila cu calea vaginal. Aceasta este inc& o indicafie absolut de cezariana. 98 Cezariana Stopul cardiac este un accident care are loc aproximativ © data la treizeci de mii de sarcini. Dacd reanimarea nu da rezultate imediat, cezariana de urgen{a extrema este singura sansi de supraviefuire pentru mama si bebelus. Sansele de supraviefuire sunt reale dac& cezariana se face in primele cinci minute dupa stopul cardiac.” INDICATHLE CARE MERITA A FI PUSE iN DISCUTIE Daca indicafiile absolute sunt extrem de rare, decizia de a naste prin cezariand este foarte mult influenfata de factori diversi, precum personalitatea, varsta si experienta moasei si a medicului, fara unde are loc nasterea, protocoalele si obiceiurile spitalului respectiv, nivelul de trai, mediul fa- milial si cercul de prieteni ai mamei, ultimele studii publicate in literatura de specialitate, ultimul studiu prezentat de media, informafiile accesibile pe Internet etc. lati de ce incidenta cezarienelor variazA foarte mult de la un obstetrician la altul, de la un spital fa altul, de la o fara la alta. O cezariand anterioaré (si o cicatrice uterina, in general) reprezinti exemplul clasic de indicafie care poate fi pusd in discutie, dat fiind c& numarul de nasteri pe cale naturala dup’ cezariand fluctueazi in funcjie de epocd. Astizi, accentul se pune pe moartea in utero inexplicabila, desi, in valoare absoluta, riscurile sunt foarte mici.®! Cezariana anterioari este o posibilitate atat de freeventé si de o asemenea actualitate, incat vom discuta despre ea separat. Lipsa de progres al travaliului (sau distocie dinamic’) este 0 cauzA pentru cezarian’ des mentionata in fisele medicale. Aceste probleme de progres al travaliului sunt 99Michel Odent de obicei legate de false idei despre fiziologia nasterii Ne va lua decenii intregi pentru a redescoperi c& oameni sunt mamifere gi c&, la toate mamiferele, nevoia de baz a mamei in timp ce da nastere este sii nu se simti observata. Ne va lua decenii si infelegem ci measa constituia inifial 0 figurA maternd, adic prototipul persoanei cu care mama se simte in siguranfa, fara a se simfi judecat& sau observata. in contextul stiinfific actual, ar fi periculos si ne fixtim drept obiectiv principal reducerea ratei de cezariene. Efectul imediat ar fi multiplicarea riscurilor de interventii dificile pe cale vaginala i cresterea numarului de bebelusi transferati la sectia de pediatrie. Asadar, trebuie si acceptim ci majoritatea cezarienelor sunt necesare in era industrializarii nasterii si c& lipsa de progres al travaliului este cea mai frecventd indicatie pentru efectuarea unei cezariene. Disproportia cefalo-pelviand inseamna, pur si simplu, c& bebelusul are capul mai mare decat bazinul mamei. De fapt, acesta este un concept vag, deoarece adaptarea capului bebelusului 1a bazin depinde in mare parte de pozitia sa si de felul in care aceasta se schimba in timpul travaliului. in cazul cezarienei in timpul travaliului, este deseori dificil s& se faci diferenta intre disproportia cefalo-pelviana si lipsa de progres; de fapt, in circumstanje asemiinitoare, mamei i se oferd una dintre aceste dou explicafii pentru necesitatea cezarienei. Suferinga fetala este, la randul ei, 0 notiune imprecist, deoarece nu tofi cei din brans& folosesc aceleasi criterii pentru a stabili acest diagnostic. In timpul travaliului, este deseori asociata unei lipse de progres al dilatafiei. De aceea cele dou’ indicafii posibile pentru cezarian’ sunt dificil de 100 Cezariana disociat. Lipsa de progres al travaliului, suferinta fetal si disproportia cefalo-pelvian’ sunt motivele cele mai des invocate si consemnate in fisele medicale; ins&, de fapt, in multe cazuri totul incepe cu provocarea artificiala a travaliului, ce reprezinti, in zilele noastre, 0 cauzd majori a nasterilor dificile. Fibroamele si chisturile ovariene nu constituie absolute, cu excepfia cazurilor in care acestea au dimensiuni mari si sunt situate jos, constituind obstacole in calea bebelusului. Daca o femeie a suferit o rupturd a sfincterului anal in timpul unei nasteri anterioare, cezariana se poate discuta. Conform unui studiu american, este de-ajuns s& se fact dous cezariene in randul femeilor cu rupturé de sfincter pentru a evita un caz de incontinenf anala.1 Nasterea pelviand este un exemplu tipic de impact pe care publicarea unui articol in literatura de specialitate il poate avea, de pe o zi pe alta, peste tot in lume. Fara si fim simplisti, suntem indreptatiti s& sustinem c& punctul de cotitura din istoria nasterii pelviene s-a consumat pe data de 21 octombrie 2000. Aceasta a fost ziua in care Lancet (unul din cele mai prestigioase jurnale medicale din lume) a publicat rezultatele unui studiu gigant in care au fost implicate 121 de spitale din 26 de qSri.! Acest studiu avea 0 mare valoare stiinfifica, fiind randomizat, ceca ce inseamna cA, prin tragere la sorfi, cercetitorii au impartit © populatie de femei insarcinate in dou’ grupuri. Astfel au putut compara doua politici: politica cezarienei programate si politica incerc&rii de nastere pe cale natural. Nu au luat in considerare decat ,,pelvienele complete” (coapsele si 101Michel Odent genunchii sunt flectati si gambele incrucisate ca si cum ar sta ca indienii) gi ,,pelvienele incomplete cu fesele inainte” (coapsele sunt flectate gi genunchi in extensie, astfel inet piciorusele sunt ca doud atele de-a lungul corpului). Au eliminat prezentatia ,,in picioare” si cu un picior in extensie complet Tata cum gi-au rezumat autorii acestui studiu concluziile: pentru fatul la termen in prezentatie pelviané, cezariana programata este preferabili nasterii programate pe cale vaginal; pentru mami, riscurile de complicafii serioase sunt similare intre cele doua grupuri. Dupa aceasté dat, cu greu mai pofi gasi un obstetrician care s& accepte si-si asume responsabilitatea unei incereari de nastere pe cale natural. Una dintre strategiile cele mai des intdlnite consta in incercarea de-a intoarce copilul cu trei-patru siptiméni inainte de termen. Daca aceasta mane- vrai nu reuseste, se recomanda cezariana programata. Dac& tinem cont de lipsa de infelegere aproape generalizata a proceselor fiziologice, trebuie si acceptim cd, in ziua de azi, e preferabil si aduci pe lume un copil in prezentatie pelvian’ prin cezariana decat si incerci calea natural in prezenfa unor practicieni lipsiti de experienta si morfi de fricd. $i asa va riméne atat timp cat nevoile de bazi ale femeii care naste, mai ales nevoia de intimitate (de a nu se simti observata), nu vor fi redescoperite. Exist femei care accept principiul nasterii prin cezariana, dar, intuitiv sau ca urmare a unui demers rational, simt ca ar fi preferabil pentru bebelug sé astepte inceputul travaliului. Am putea-o numi cezariana electiva dupa declangarea travaliului. Acest punct de vedere este impiirtisit de mai mulfi pediatri, care 102 Cezariana subliniaz& c& riscul de dificulta{i respiratorii este mai mic dupa o cezariand in timpul travaliului. Trebuie si retinem cA motivatia cea mai des invocat pentru a justifica con- centrarea nasterilor in marile spitale este posibilitatea de a interveni in orice ord din zi si din noapte. Se spune des ci cezariand de urgen{a este asociaté cu mai multe complicatii decat una programati, Nu trebuie si confundim cezariana dupa declansarea travaliului cu cezariana de urgenta. Trebuie s& lua in considerare si cazul femeilor care, in ciuda tuturor lucrurilor pe care le aud, vor si evite cezariana gi insist si incerce calea vaginala.t! in acest sens, voi enumera cateva reguli foarte simple pe care le-am adoptat de-a lungul anilor, in urma experienfei mele ce numara aproximativ 300 de nasteri pelviene pe cale naturala (in clusiv 3 acasi): Cel mai bun mediu este, de obicei, un loc in care sé nu fie altcineva in afaré de o moasi cu experien{a, materni, ticut& si discret, cireia nu ii e fricd de nasterile pelviene. Prima faz& a nasterii este un test. Daca aceasta fazi se desfigoara rapid si usor, inseamna ca nasterea vaginala este posibila. Daca, dimpotriva, prima faz este Iunga si dificil’, este preferabil si se aleag’ cezariana fara intarzicre, pana si se ajunga intr-un punct fara intoarcere. Deoarece prima faz este un test, este important si nu o facem in mod artificial prea usoara, cu medicamente sau imersfnd mama in bazinul cu apa. Odat& atins punctul fara intoarcere, intimitatea (a nu se simfi observat) ramane cuvantul-cheie. Prioritatea este si facem nasterea cAt mai rapida si mai usoara. Chiar si as- 103‘Michel Odent cultarea bitailor inimii este o distractie inutila si contra productivé. Obiectivul principal in aceasta situatie este si cream condifiile pentru un ,,reflex de expulzie a fatului” puternic.( Putem fi mai temerari dacd bebelugul vine cu fesele inainte, si nu cu picioarele. Strategiile adoptate pentru nasterile pelviene au efecte semnificative asupra ratei cezarienelor din moment ce acest tip de prezentafii la termen reprezint 3% din totalul nasterilor. Se fac din ce in ce mai multe cezariene pentru nasterile de gemeni. Unul din motivele de la baza acestei noi tendinfe este c& unul dintre bebelusi se prezinta pelvian in aproximativ 40% din nasterile gemelare, iar amandoi se prezint& astfel in 8% dintre cazuri.(”! Tendinfa de a programa o cezariana este gi mai clara cdnd unul dintre bebelusi este mult mai mare decat celilalt, mai ales in cazul gemenilor de acelasi sex, situafie considerati potential periculoasi pentru bebelusul mai mic. Conceptul de cezarian’ programata pentru sarcina gemelari i-ar putea surprinde pe cei care stiu c& principala preocupare ar trebui si fie riscul de prematu- ritate. La aceasta trebuie si mai adaugim gi motivele de a face, ocazional, cezariana pentru nasterea celui de-al doilea geamin in timp ce primul a fost nascut vaginal. Nasterea celui de-al doilea e, de obicei, considerati mai periculoas’ decat nasterea primului. Motivatia in acest caz este, printre altele, agitafia obignuita si irationala care domneste dupa nasterea primului bebelus cand exact atunci este momentul crucial pentru a menfine o atmosfera cvasi-sacrA pana la sosirea pe lume a celui de-al doilea si delivrenta placentei. inca o dati, tendinjele actuale sunt rezultatul unei lipse de injelegere cvasi-cultural’ fafa de functia ,,intimitay 104 Cezariana Triplefii se nase aproape mereu prin cezarian’, desi s-a intémplat ca aceasta practic’ sf fie pus’ sub semnul intre- barii, iar anecdote au fost raportate despre nasteri acasi... inclusiv triplefi naiscufi acasi dupd o nastere anterioara prin cezariana!!”! Tendinta actualé este de a prefera cezariana in cazul femeilor seropozitive la virusul HIV. Obiectivul este reducerea riscului de transmitere a virusului de la mama la bebelus. $i aceasta indicatie de cezariana este un exemplu de schimbare intervenita in practici aproape de pe o zi pe alta, in urma unor articole din literatura de specialitate. intre 1994-1998, in Statele Unite, rata cezarienelor in randul femeilor seropozitive a rimas stabil, in jur de 20%. in 1998, studiile au ardtat reducerea riscurilor de transmitere prin evitarea cdi vaginale. Dupi aceasta, intre 1998 si 2000, rata a atins 50%,! Aceste procente ar putea creste pe viitor datoriti aparifiei tehnicilor care protejeazi bebelusul de orice contact cu sangele matern. Virusul herpesului poate fi si el transmis bebelugului in timpul nasterii vaginale. Cel mai des ins& este vorba despre o forma recurent& a bolii. Aceasta inseamna ci mama a avut episoade de recidiva inainte de a riméne insircinati. in acest caz, riscul de transmitere este aproape nul, deoarece mama a avut timp s& fabrice anticorpi (IgG) care se transfera prin placenta gi, deci, protejeazA bebelugul. Ris- curile sunt mai serioase daca primul episod a avut loc in timpul sarcinii; in acest caz, mama nu a avut timp si dez~ volte decat anticorpi numiti IgM, ce nu se transfera prin placenta. {ntr-o astfel de situatie, cezariana poate reduce riscul de transmitere. 105‘Michel Odent Sa pomenim gi cazul bebelusilor , fragili”, mai ales pre- maturii si bebelusii cu greutate micé. Au fost publicate atatea date contradictorii, incat un doctor igi poate justifica abordarea cu studii oricdnd. $i ce si mai spunem despre bebelusii ,,speciali”, pe care nu e politic corect si-i numim sprefiosi”, gi care au fost uneori conceputi dupa ani de tra~ tamente pentru sterilitate urmafi, intr-un final, de concepfi asistati medical. Alfi bebelusi sunt considerafi ,,speciali” pentru c& au fost concepufi dupa nasterea unui copil mort, Pe vitor, acd nevoile de baza ale femeii in travaliu nu sunt redescoperite de urgent’, ma intreb daci nu va fi mai simplu si mai rapid si studiem indicafiile rimase pentru calea vaginal decat si inventariem cele o mie si una de indicafii posibile pentru a face cezariana. Reverinre: I Mortis S, Stacey M, Resuscitation in pregnancy, BM 2003; 327: 1277-79. ‘Smith GCS, Pell JP, Dobbie R, Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy, Lancet 2003; 362: 1779-84, PI McKenna DS, Ester JB, Fischer JR, Elective cesarean delivery for women with a previous sphincter rupture, Am J Obstet Gynecol 2003; 189(5): 1251-6. “| Hannah ME, Hannah WJ, et al, Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomised ‘multicentre trial, Lancet 2000; 356: 1375-83. #1 Odent M, Home breech birth, The Practising Midwife 2003; 6(1): 11 WI Odent M, The fetus ejection reflex, Birth 1987; 14: 104-5. a Ila, Houghton Pl Elizabeth Noble, Having twins — and more, Mifflin Company 2003. Dominguez K, Lindegren ML, L’Almada PJ, et al, Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000, J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2): 232-8. 106 Caprro.ut 14 NASTEREA DUPA CEZARIANA, in 1916, Edwin Craigin a enuntat un precept istoric in cadrul intalnirii unei societati medicale newyorkeze: daca o femeie naste o data prin cezariana, va trebui, in continuare, si nasc& tot prin cezariana.! Acest precept era perfect justificat intr-o epoca in care cezariana era o interventie foarte rar. in plus, era si epoca in care se folosea calea cea mai directa. in cazul unei nasteri ulterioare, exista un rise foarte mare de rupturii hemoragica care ar fi pus in pericol viaja mamei. DUPA 1950 fn ani *50, cénd incizia segmentului inferior a inlocuit treptat incizia clasica, regulile bine impAmAntenite pana atunei ar fi putut fi deja repuse in discutie din moment ce unul din avantajele ludate ale noi tehnici era buna calitate a cicatricei uterine. Cu toate acestea, majoritatea practicienilor au rimas prudenfi, nefiind pregatifi si puna in discutie un precept bine stabilit, care fcuse inconjurul lumii. Acest precept era completat cu o reguli tacit, conform cireia o femeie nu putea face mai mult de trei 107Michel Odent ariana cezariene. SA subliniem ca cel putin o femeie curajoasi a sfidat aceasta regula, mai precis Ethel Kennedy, sotia lui Robert Kenedy, care a adus unsprezece copii pe lume prin cezariand, intre 1951 si 1968! Pani in 1980, numérul de femei care nsteau pe cale vaginal dupa cezariana era foarte redus. In Statele Unite, nu reprezentau decat 3,4% in 1980. in acea epoca, practicile incd nu erau influentate de rezultatele studiilor sistematiza- te. Chestiunea nasterii dup cezarianii nu era de actualitate. Medicii erau ghidati de lucruri auzite, anecdote sau de propriile convingeri. Numai atunci cand numirul de cezariene a inceput si creasca simfitor si din ce in ce mai multe femei au inceput s& incerce s& evite cezarienele repetate, nasterea vaginala a devenit un subiect frecvent de discutie, mai ales in Statele Unite, in asemenea masura incat acro- nimul VBAC (Vaginal Birth After Cesarean — nastere va~ ginal dupa cezariand) a intrat in limbajul curent. Trebuie mentionat ca, la inceput, adic& in jurul anului 1980, mis- carea VBAC americana era strans legati de noul avant pe care |-au cunoscut nasterile acasi. Din moment ce pufini mamosi erau la inceput pregititi si fact acest pas, multe femei cu cezariene la activ dideau nastere asistate de moase fri pregatire formal, care invtaseri prin practica tot ce stiau. in acest context, in 1980, National Institute of Health a participat la organizarea unei conferin{e despre cezariene.! Concluzia acestei conferinfe a fost ci nasterea pe cale vaginal& dup’ cezarian’ este o optiune legitima, care ar trebui s& permit temperarea tendinfei ascendente a ratei cezarienelor. Din acel moment s-a araitat mai mult interes 108 incerc&rilor de nastere pe cale vaginala, iar 0 au evaluat siguranja adus& de noile strategi rata nasterilor vaginale dup’ cezariand a trecut de la 3.4% in 1980 la 21,3% in 1991, atingand o maxima de 28,3% in 1996. © Apoi, aceste cifre au inceput si scada, ajungdnd la 16,4% in 2001 si 12,7% in 2002. " Aceasta scddere s-a conturat dupi publicarea unei recomandari de cAtre American College of Obstetricians and Gynecologists, conform careia, in cazul unei incereari de nastere vaginalti, un doctor trebuie si fie mereu disponibil pe perioada travaliului activ, si monitorizeze travaliul gi si efectueze 0 cezariané de urgent daca este necesar.""! Accleagi tendinte si fluctuatii s-au inregistrat peste tot in lume. In Franta, sunt grou de obfinut statistici precise despre ceea ce numim astdzi, in {rile francofone, AVAC (Accouchement par Voie Vaginale Aprés Césarienne — nastere pe cale vaginal dupa cezariana). Ratele par si fluctueze de la un orag la altul gi de la un spital la altul. in Québec, rata AVAC a trecut de la 1,5% in 1981-1982 la 36,4% in 1999-2000. O INTREBARE FRECVENTA C&nd o femeie vrea si incerce si nascii pe cale vaginal dupa o cezarianii, se va intreba, in primul rand, care sunt sansele de reusitd. Am fost descori surprins de usurinta cu care au niiscut femei care ficusera cezariand din cauzi de lips de progres sau suferin{& fetali in timpul travaliului Una dintre anecdotele tipice despre AVAC ce imi vine in minte este cazul unei femei care a n&scut primul copil in maternitatea noastri, la varsta de 43 de ani, prin 1970. 109Michel Odent Dupa cateva ore de contracfii fri succes, cu tofii am fost de acord c& cezariana era solufia cea mai infeleapta. Doi ani mai tarziu, femeia s-a prezentat la noi in plin travaliu gi a nascut pe cale vaginala, Al doilea copil avea cu 200 de grame mai mult decat primul. Primul meu caz, de AVAC in afara spitalului este cel al unei mame tinere, care igi exprimase dorinta de a naste primul copil acasa. Pana la urma insd a cedat sfaturilor ,,serioase” emise de cei din jur, care insistau asupra pericolelor unei_nasteri acas& in cazul primului copil. Dup& ore de travaliu si lipsi de progres, cezariana s-a dovedit necesari. Cand a venit vremea s& nasci al doilea copil, a hotardt si nu mai asculte pe nimeni decét pe ea insisi. M-a chemat intr-o seard pe la ora 10, cnd era doar in pre-travaliu. Am hotarat sa dorm acolo, in camera de oaspefi, dect si risc si fac drumuri dus-intors in miez de noapte. La scurt timp am fost trezit de zgomotul tipic al ,,reflexului de expulzie a fatului”. Una dintre interpretirile plauzibile este ci atunci cand 0 femeie incearci o AVAC, inseamna cA deja a avut ocazia si-gi dezvolte receptorii uterini la ocitocin’. Cu alte cuvinte, a doua oara uterul stu este mai sensibil la efectele hormonului, iar contracjiile devin foarte eficiente. In contextul stiintific actual, avem la dispozitie cifre care ne permit si raspundem la aceasta intrebare preliminara. Suntem indreptatii s& afirmam ca incercarea de nastere vaginala este o reusiti la 70-80% dintre femei.”"""! Mai multe studii au stabilit scoruri care permit anticiparea sanselor de reusita, astfel incat femeile pot primi un rispuns individu- alizat.° Doua dintre aceste studi nu au finut cont decat de factorii cunoscufi in timpul sarcinii. Studiul cel mai important se afla la baza unui sistem de evaluare care 110 Cezariana in considerare si factorii cunoscuti in momentut interndrii (starea colului). Cu cat scorul ¢ mai mare, cu atat sansele de succes cresc. Astfel, sansele de succes incep de la 49% pentru femeile al ciror scor este de 0 pana la 2 gi de 95% pentru cele al c4ror scor este de 8 pana la 10. Numarul de cezariene anterioare nu e un factor semnificativ, conform acestui studiu. Rezultatele altui studiu, Ia care au par- ipat toate casele de nasteri americane, au aritat ci, din 1453 de femei care s-au prezentat in astfel de cen- tre pentru a incerca si nasci vaginal dup o cezarian’, 87% au reusit si o faci.!”) Un studiu imens la care au participat 17.898 de femei care au incercat 0 nastere pe cale vaginal in 19 spitale universitare americane a aritat ci, in acest context, rata de succes a fost de 73,4%.!"" Din motive evidente, aceste sisteme de evaluare nu pot lua in considerarea gradul de ,,intimitate” care s-ar putea dovedi cel mai important factor de reusiti. Monitorizarea electronica a faitului are probabil un efect negativ, care nu a fost evaluat in cazul particular al AVAC. UN RASPUNS FRECVENT Am avut de mai multe ori ocazia si intalnesc femei in stare de panic& dupa ce ii spusesera medicului c& ar prefera s& incerce nasterea vaginala, in ciuda unei cezariene anterioare. Reactia medicului fusese sd le vorbeased incontinuu de riscul de rupturd uterind. Dupa acest incident, multe dintre aceste femei nu mai reusiserd si-i scoat& din cap imagini ingrozitoare. iWMichel Odent in zilele noastre, practicienii pot furniza evaluari de risc individualizate si linistitoare. Conform celor mai recente si mai serioase studii de care dispunem!'*", putem afirma ca riscul de ruptura uterina in timpul unei AVAC este de ordi- nul J la 200 de incercairi in cazul in care travaliul mu a fost provocat. Principalul factor de risc este provocarea travaliului. Potrivit unui astfel de studiu, riscul se multiplica de 13,6 ori (!) in cazul provocarii travaliului cu prostaglandine si de 4,9 ori in cazul travaliului provocat fara prostaglandine.!" Riscul sporit de rupturd in urma provocarii travaliului (mai ales provocarea cu prostaglandine) a fost confirmat de un studiu Ia care au participat peste 35.000 de femei scotiene ce avean cezariene la activ $i care au niscut apoi la termen, altfel decat prin cezariani electiva.!""| Acest rise a fost confirmat si de studiul la care au participat 19 spitale universitare americane. "1 Trebuie si explicam femeilor si ci o ruptura poate fi banuita in caz de lips de progres sau dacd bataile inimii bebelusului sunt neregulate. In timpul interventiei putem descoperi o dehiscenfa (0 ,,fereastri”) mult mai des decat 0 rupturd completa. Trebuie si explicdm si ci se produc rupturi in 0,1-0,2% din cazuri in urma cezarienei repetate ari travaliv.{7'8) Mai exist gi alfi factori, in afara de travaliul provocat, care pot influenja nivelul de risc. Unul dintre ei este varsta mamei: rezultatele celor dou’ studii sugereaz4 cA riscurile cresc dupa varsta de 35 de ani.!'°% Se pare ca riscurile sunt mai mari si dac& cezariana a fost urmata de febra.2") Mai multe studii au demonstrat cf riscurile cresc dac& in- tervalul intre cele dou nasteri este mai mic de 18 luni?! Sutura intr-un singur plan a bresei uterine a devenit de cu- 112 Cezariana rind o moda, dup’ publicarea unor cifre care confirmau c& scurteazA semnificativ durata interventiei gi c& are ca rezultat © refacere mai rapida si o durat redusa a sejurului in spital. Cu toate acestea, problema AVAC nu a fost luat in considerare. Singurul studiu care a folosit metoda fiabila (,,rando- mizarea”, adic& divizarea in dou’ grupuri pe baza tragerii la sorfi) a fost prea mic (145 de femei) pentru a detecta macar un caz de rupturi.®"! Rezultatele unui studiu mai mare, dar ne-randomizat, sugereaz4 c sutura intr-un singur plan ar putea creste riscurile.”! Potrivit unui studiu gi mai recent, creste numai riscul de ,,fereastra”, dehiscen{A mic. Intuitia mea de chirurg mi face si ma gandesc ci trebuie comparate si suturile in puncte separate gi suturile in punct cont ca regula general, indiferent de natura tesutului, suturile in puncte separate dau cicatrice de mai buna calitate. Pana in prezent, cercetitorii nu s-au intrebat daca riscurile cresc sau scad in urma unei cezariene fara travaliu. De aceea, in cadrul vizitei mele la spitalul Suleymaniye din Istanbul, mi-am concentrat atenfia pe cercetirile doctorilor Yazilioglu si Sonmez. Acestia utilizeazi o tehnic& ecograficd pentru a evalua calitatea cicatricei uterine. Au demonstrat c& rezulti 0 cicatrice de calitate mai buna daci colul atinsese deja un anumit grad de dilatare. Diferenfele sunt atat de semnifi cative, incat acum dilata colul inaintea unei cezariene fara travaliu, AceastA abordare se afia in curs de evaluare. O ALTA INTREBARE FRECVENTA Mamele care au facut o cezarianA sunt indreptatite si cerce si evalueze riscurile pentru bebelus. Un studiu ca- nadian le rispunde la intrebiri. Cercetitorii au examinat 113Michel Odent rezultatele a 2233 de incereri de nastere vaginalé dupa cezariana. In aceasti serie au existat un bebelus nascut mort si trei cu handicap din cauzA de suferinti cerebral. Po- trivit unui studiu britanic, rata mortalitifii legat’ de nastere a fost de 12,9 la 10.000 in randul unei populafii de 15.515 femei care au incercat si nasci pe cale vaginal’. Riscul mi se pare, prin urmare, acceptabil. Totusi, nu trebuie si uitam ca aceasta cifra este de 11 ori mai mare decat riscul asociat cu cezariana repetata programata. Comentarii asemanatoare ne sugereazi si rezultatele studiului la care au participat 19 spitale universitare americane. S-au inregistrat 12 cazuri de handicap din cauza suferin{ei cerebrale legate de lipsa de oxigenare in randul copiilor niscufi dupa o incereare de nastere pe cale naturalii (nu s-a inregistrat niciun caz in grupul celor nascufi prin cezariana electiva).!"! Astfel de date pot fi examinate m nutios pastrand in minte nofiunea de raport risc-benefici Exist mame care sunt in stare sa ia in considerare gi datele statistice, gi cea ce le spune intuifia. DE RETINUT iN PRACTICA in era cezarienei segmento-transversale, siguranja incerc&rii unei nasteri pe cale vaginalé dupa cezariana este, in mod obignuit, subestimat’. Moasele, medicii si femeile ¢ bine sa retina c& travaliul nu trebuie niciodati provocat si, ca reguli generala, nu trebuie folosite medicamente. Potrivit unui studiu britanic 1a scar mare, riscul de deces inexplicabil dup& 39 de siptimani este de dou’ ori mai mare decat riscul de deces asociat rupturii uterine.2"! Fapt 114 Cezariana ce pare a fi confirmat si de studiul american la care au participat 19 spitale universitare.'! in realitate, analiza fAcuté pe 250.000 de nasteri in Statele Unite, prezenta- th in cadrul unei intilniri a Society for Maternal-Fetal Medicine, nu a confirmat c& cezariana anterioarA constituie un factor de risc pentru moartea fiitului in uter. Strategia pe care am adoptat-o in trecut este incd vala- bila in contextul stiinfific actual. Chiar si atunci cand eram convins de necesitatea unei a doua cezariene (de exemplu, bazinul mamei deformat de un accident), aveam tendinta s& astept primele contractii gi s& fac cezariana in timpul travaliului fird si fie un caz de urgenta (cezariana clectiva in timpul travaliului). Pentru mine era o garantie ca bebelusul a dat semnalul gi mama gi bebelusul incepuserd s secrete cocteilul complex de hormoni specifici. in situatia obignuiti de incercare de a da nastere natural, pe care teoretic nu vrem si o intrerupem, strategia poate fi simpla si usor de rezumat. Nevoile de bazii ale femeii care naste trebuie satisfaicute (si se simti in siguranta, fra a se simti observata): daci nasterea se deruleaza fara probleme, calea vaginala este posibili; daci nu, trebuie ficuti cezariana. Majoritatea femeilor pot naste singure dup& o cezariana, cu conditia ca nevoia de ,intimitate” tipicd mamiferelor si fie ineleasa gi respectat Rererinye: "1 Craigin EB, Conservatism in obstetrics, NY Med 3 1916; 104: 1-3 PI National Institutes of Health, Cesarean childbirth, NIH publication no, 82-2067, Government Printing Office, Washington (DC) 1981 15“ om) be Michel Odent Flamm BL, Newman LA, Thomas ST, Fallon D, Yoshida MM, Vaginal birth after cesarean delivery: Results of a S-year multicenter collaborative study, Obstet Gynecol 1990; 76: 750-4. Rosen MG, Dickinson JC, Westhoff CL, Vaginal birth after cesarean: A meta-analysis of morbidity and mortality, Obstet Gynecol 1991; 77: 465-10, Flamm BL, Goings JR, Liu Y, Wolde-Tsadik G, Elective repeat cesarean delivery versus trial of labor: A prospective multicenter study, Obstet Gynecol 1994; 83: 927-32. Menacker F, Curtin SC, Trends in cesarean birth and vaginal birth after previous cesarean, 1991-99, National Vital Statistics Reports 2003; 49(13): 1-15. ‘Nat Vit Stat Rep 2003; 51 (11): 1-20 American College of Obstetricians and Gynecologists, Vaginal birth after previous cesarean delivery, Practice Bulletin No. Washington (DC): ACOG ‘Troyer LS, Parisi VM, Obstetric parameters affecting success in trial of labor: Designation of a scoring system, Am J Obstet Gynecol 1992; 167: 1099-1104, Weinstein D, Benshushan A, Tanos V, Zilberstein R, Rojansky N, Predictive score for vaginal birth after cesarean section, Am J Obstet Gynecol 1996; 174; 192-8 Flamm BL, Geiger AM, Vaginal birth after cesarean delivery: An admission scoring system, Obstet Gynecol 1997; 90: 907-10. Lieberman E, Emst EK, Rooks JP, Stapleton S, Results of the National study of vaginal birth after caesarean in birth centres, Obstet Gynecol 2004; 104: 933-42, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, et al, Maternal and perinatal outcomes asasociated with a trial of labor after prior cesarean delivery, N Engl J Med 2004; 351(25): 2581-89.14 - Ravasia DJ, Wood SL, Pollard JK, Uterine rupture during induced trial of labor among women with previous cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol 2000; 183(5):1176 ~915 - Lydon-Rochelle M, Holt VL, Easterling TR, Martin DP, Risk of uterine rupture during labor among women with prior cesarean delivery, N Engl J Med 2001; 345(1): 54-55. ‘Smith GCS, Pell JP, Pasupathy D, Dobbie R, Factors predisposing to perinatal death related to werine rupture during attempted vaginal 116 be wo eo, ea pa Cezariana birth after caesarean section: retrospective cohort study, BMI 2004; 329: 375-7 Gregory KD, Korst LM, Cane P, Platt LD, Kahn K, Vaginal birth after cesarean and uterine rupture rates in California, Obstet Gynecol 1999; 94: 985-9 Rageth JC, Juzi C, Grossenbacher H, Delivery after previous cesarean: A risk evaluation, Obstet Gynecol 1999; 93: 332-7 McMahon M3, Luther ER, Bowes WA, Olshan AF, Comparison of a trial of labor with an elective second cesarean section, N Engl J Med 1996; 335: 689 -95, Shipp TD, Zelop C, Repke JT, Cohen A, Caughey AB, Li B, The association of maternal age and symptomatic uterine rupture during a trial of labor after prior cesarean delivery, Obstet Gynecol 2002; 99: 585-8, Shipp TD, Zelop C, Cohen A, Repke JT, Lieberman E, Post-cesurean delivery fever and uterine rupture in a subsequent trial of labor, Obstet Gynecoi 2003; 101: 136-9 Shipp TD, Zelop CM, Repke JT, Cohen A, Lieberman E, Interdetivery interval and risk of symptomatic uterine rupture, Obstet Gynecol 2001; 97: 175-7 Chapman $J, Owen J, Hauth IC, One- versus nvo-layer closure of a low transverse cesarean: The next pregnancy, Obstet Gynecol 1997; 89: 16-8. Bujold E, Bujold C, Hamilton EF, Harel F, Gauthier RJ, The impact of a single-layer or double-layer closure on uterine rupture, Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 1326-30 Dumwald C, Mercer B, Uterine rupture, perioperative and perinatal morbidity after single-layer and double-layer closure at cesarean delivery, Am J Obstet Gynecol 2003; 189: 925-29. Bujold E, Gauthier RJ, Neonatal morbidity associated with uterine rupture What are the risk factors?, Am J Obstet Gynecol 2002; 186: 311-4 ‘Smith GCS, Pell JP, Cameron AD, Dobbie R, Risk of perinatal death associated with delivery after previous caesarean section, JAMA 2002; 287: 2684-90, ‘Smith GCS, Pell JP, Dobbie R, Caesarean section and risk of unexplained stillbirth in subsequent pregnancy, Lancet 2003; 362: 1779-84. M17

Cezariana

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Cezariana

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

You might also like