BAB I

PENDAHULUAN
A. SKENARIO 2
Mengapa Tiba-Tiba Sakit Sekali
Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri pada
buah pelirnya. Sekitar setengah jam yang lalu kemaluan penderita tiba-tiba merasa nyeri sekali
saat sedang nonton TV. Nyeri terasa terutama pada buah pelir kiri dan meluas hingga perut dan
terasa mulas. Nyeri terus menerus disertai muntah satu kali.
Bambang mengatakan tak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut. Bambang
Pamungkas adalah seorang yang banyak aktivitas bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain
sepakbola.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak kesakitan. Tanda vital dalam batas
normal. Scrotum kiri tampak lebih besar dibanding skrotum kanan. Warna scrotum kiri dan
kanan sama. Scrotum kiri terlihat lebih tinggi dan dengan posisi testis yang melintang. Scrotum
kiri terasa nyeri saat disentuh dan nyeri menetap saat scrotum diangkat/digerakkan ke proksimal.
Pada daerah inguinal kiri tidak didapatkan pembengkakkan
Dokter merencanakan tindakan operasi, dijelaskan kepada pasien bahwa kejadian tersebut
dapat menyebabkan kemandulan apabila tidak dioperasi.
B. KLARIFIKASI ISTILAH
1. Scrotum : struktur yang tertutup oleh kulit sebagai tempat bergantungnya testis.
2. Kemandulan : ketidakmampuan untuk mempunyai keturunan.
C. Rumusan Masalah
1. Bagaimana patofisiologi, patogenesis, serta mekanisme dari keluhan-keluhan penderita?
2. Apa diagnosis penyakit diatas ?
3. Bagaimana hubungan antara kegiatan pasien dengan keluhannya saat ini?
4. Bagaimana hasil pemeriksaan pada penderita?
5. Bagaimana penatalaksanaan penyakit yang di derita pasien?
D. Tujuan
1. Mengetahui patofisiologi, patogenesis, serta mekanisme dari keluhan-keluhan penderita
2. Menentukan hubungan antara kegiatan pasien dengan keluhannya saat ini
3. Mengetahui hasil pemeriksaan pada penderita
4. Mengetahui kemungkinan diagnosis penyakit pasien
5. Mengetahui penatalaksanaan penyakit pasien

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
16

A. Anatomi
Testis merupakan sepasang struktur organ yang
berbentuk oval dengan ukuran 4x2,5x2,5cm dan berat
kurang lebih 20g. Terletak didalam scrotum dengan axis
panjang pada sumbu vertikal dan biasanya testis kiri
terletak lebih rendah dibanding kanan. Testis diliputi
oleh tunika albuginea pada 2/3 anterior kecuali pada sisi
dorsal dimana terdapat epididymis dan pedikel vaskuler.
Sedangkan epididymis merupakan organ yang berbentuk
kurva yang terletak disekeliling bagian dorsal dari testis.
Suplai darah arteri pada testis dan epididymis berasal
dari arteri renalis.
Pada perkembangannya, testis mengalami
desensus dari posisi asalnya di dekat ginjal menuju
scrotum. Terdapat beberapa mekanisme yang menjelaskan mengenai proses ini antara lain
adanya tarikan gubernakulum dan tekanan intraabdominal. Faktor endokrine dan axis
hypothalamus-pituitary-testis juga berperan dalam proses desensus testis. Antara minggu ke12
dan 17 kehamilan, testis mengalami migrasi transabdominal menuju lokasi didekat cincin
inguinal interna.
B. Definisi Torsio Testis
Torsio testis adalah suatu keadaan dimana spermatic cord yang terpeluntir yang
mengakibatkan oklusi dan strangulasi dari vaskularisasi vena atau arteri ke testis dan
epididymis.
C. Epidemiologi Torsio Testis
Torsio testis bisa terjadi pada semua usia, tetapi paling sering terjadi pada usia dewasa
muda (usia 10-30 tahun) dan lebih jarang terjadi pada neonatus. Puncak insiden terjadi pada usia
13-15 tahun. Terdapat kecenderungan penurunan insiden sesuai dengan peningkatan usia.
Peningkatan insiden selama usia dewasa muda mungkin disebabkan karena testis yang membesar
sekitar 5-6 kali selama pubertas. Testis kiri lebih sering terjadi disbanding testis kanan, hal ini
mungkin disebabkan oleh karena secara normal spermatic cord kiri lebih panjang. Pada kasus
torsio testis yang terjadi pada periode neonatus, 70% terjadi pada fase prenatal dan 30% terjadi
postnatal.
D. Etiologi Torsio Testis
Penyebab dari torsio testis masih belum diketahui dengan pasti. Trauma terhadap scrotum
bisa merupakan factor pencetus, sehingga torsio harus dipertimbangkan pada pasien dengan
keluhan nyeri setelah trauma bahkan pada trauma yang tampak kurang signifikan sekalipun.
Dikatakan pula bahwa spasme dan kontraksi dari otot kremaster dan tunica dartos bisa pula
menjadi factor pencetus.
Torsio testis lebih sering terjadi pada musim dingin, terutama pada temperature di bawah
2C. Faktor predisposisi lain terjadinya torsio meliputi peningkatan volume testis (sering
dihubungkan dengan pubertas), tumor testis, testis yang terletak horisontal, riwayat
kriptorkismus, dan pada keadaan dimana spermatic cord intrascrotal yang panjang.
17

E. Patofisiologi
Terdapat 2 jenis torsio testis berdasarkan patofisiologinya yaitu intravagina dan
ekstravagina torsio.
1. Torsio intravagina terjadi di dalam tunika vaginalis dan disebabkan oleh karena
abnormalitas dari tunika pada spermatic cord di dalam scrotum. Secara normal, fiksasi posterior
dari epididymis dan investment yang tidak komplet dari epididymis dan testis posterior oleh
tunika vaginalis memfiksasi testis pada sisi posterior dari scrotum. Kegagalan fiksasi yang tepat
dari tunika ini menimbulkan gambaran bentuk bell-clapper deformitas, dan keadaan ini
menyebabkan testis mengalami rotasi pada cord sehingga potensial terjadi torsio. Torsio ini lebih
sering terjadi pada usia remaja dan dewasa muda.
2. Ekstravagina torsio terjadi bila seluruh testis dan tunika terpuntir pada axis vertical
sebagai akibat dari fiksasi yang tidak komplet atau non fiksasi dari gubernakulum terhadap
dinding scrotum, sehingga menyebabkan rotasi yang bebas di dalam scrotum. Kelainan ini sering
terjadi pada neonatus dan pada kondisi undesensus testis.
F. Manifestasi Klinis
Gejala pertama dari torsio testis adalah hampir selalu nyeri. Gejala ini bisa timbul
mendadak atau berangsur-angsur, tetapi biasanya meningkat menurut derajat kelainan. Riwayat
trauma didapatkan pada 20% pasien, dan lebih dari sepertiga pasien mengalami episode nyeri
testis yang berulang sebelumnya. Derajat nyeri testis umumnya bervariasi dan tidak berhubungan
dengan luasnya serta lamanya kejadian.
Pembengkakan dan eritema pada scrotum berangsur-angsur muncul. Dapat pula timbul
nausea dan vomiting, kadang-kadang disertai demam ringan. Gejala yang jarang ditemukan pada
torsio testis ialah rasa panas dan terbakar saat berkermih, dan hal ini yang membedakan dengan
orchio-epididymitis.
Adapun gejala lain yang berhubungan dengan keadaan ini antara lain :
Nyeri perut bawah
Pembengkakan testis
Darah pada semen
G. Diagnosis
Penegakan Diagnosis
1. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisis dapat membantu membedakan torsio testis dengan penyebab akut
scrotum lainnya. Testis yang mengalami torsio pada scrotum akan tampak bengkak dan
hiperemis. Eritema dan edema dapat meluas hingga scrotum sisi kontralateral. Testis yang
mengalami torsio juga akan terasa nyeri pada palpasi. Jika pasien datang pada keadaan dini,
dapat dilihat adanya testis yang terletak transversal atau horisontal. Seluruh testis akan bengkak
dan nyeri serta tampak lebih besar bila dibandingkan dengan testis kontralateral, oleh karena
adanya kongesti vena. Testis juga tampak lebih tinggi di dalam scotum disebabkan karena
pemendekan dari spermatic cord. Hal tersebut merupakan pemeriksaan yang spesifik dalam
menegakkan dianosis. Biasanya nyeri juga tidak berkurang bila dilakukan elevasi testis (Prehn
sign).

18

Pemeriksaan fisik yang paling sensitif pada torsio testis ialah hilangnya refleks cremaster.
Dalam satu literatur disebutkan bahwa pemeriksaan ini memiliki sensitivitas 99% pada torsio
testis.
2. Pemeriksaan Penunjang
Pada umumnya pemeriksaan penunjang hanya diperlukan bila diagnosis torsio testis
masih meragukan atau bila pasien tidak menunjukkan bukti klinis yang nyata. Dalam hal ini
diperlukan guna menentukan diagnosa banding pada keadaan akut scrotum lainnya. Urinalisis
biasanya dilakukan untuk menyingkirkan adanya infeksi pada traktus urinarius. Pemeriksaan
darah lengkap dapat menunjukkan hasil yang normal atau peningkatan leukosit pada 60% pasien.
Namun pemeriksaan ini tidak membantu dan sebaiknya tidak rutin dilakukan. Adanya
peningkatan acute-fase protein (dikenal sebagai CRP) dapat membedakan proses inflamasi
sebagai penyebab akut scrotum.
Modalitas diagnostik yang paling sering digunakan ialah Doppler ultrasonografi (USG
Doppler) dan radionuclide scanning dengan menggunakan technetum 99m (99mTc)
pertechnetate dengan akurasi diagnostik 90%. Kedua metode tersebut digunakan untuk menilai
aliran darah ke testis dan membedakan torsio dengan kondisi lainnya.
Diagnosis Banding
1. Epididimitis akut
Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan torsio testis. Nyeri skrotum akut
biasanya disertai dengan kenaikan suhu tubuh, keluarnya nanah dari uretra, ada riwayat coitus
suspectus (dugaan melakukan senggama dengan bukan isterinya), atau pernah menjalani
kateterisasi uretra sebelumnya. Jika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis
akut terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari
Prehn). Pasien epididimitis akut biasanya berumur lebih dari 20 tahun dan pada pemeriksaan
sedimen urine didapatkan adanya leukosituria atau bakteriuria.
2. Hernia skrotalis inkarserata
Biasanya pada anamnesis didapatkan benjolan yang dapat keluar dan masuk ke dalam
skrotum.
3. Hidrokel terinfeksi
Dengan anamnesis sebelumya sudah ada benjolan di dalam skrotum.
4. Tumor testis
Benjolan tidak dirasakan nyeri kecuali terjadi perdarahan di dalam testis.
5. Edema skrotum
Dapat disebabkan oleh hipoproteinemia, filariasis, adanya pembuntuan saluran limfe
inguinal, kelainan jantung, atau kelainan-kelainan yang tidak diketahui sebabnya (idiopatik).
No
1. Nyeri

Pembeda

Epididimitis
+

Tumor
Ringan/tidak

Torsio
Hebat
19

2.
3.
4.
5.

Onset
ISK
Testis
Epididimis

6. Funikulus

Cepat
+
Normal
Nyeri
Biasanya
menebal

nyeri
Lambat
Tumor
Normal
Normal

Mendadak
Strutur-struktur
ini sulit
diraba/dipisahpisahkan

H. Komplikasi
Torsio dari testis dan spermatic cord akan berlanjut sebagai salah satu kegawat daruratan
dalam bidang urologi. Putusnya suplai darah ke testis dalam jangka waktu yang lama akan
menyebabkan atrofi testis. Atrofi dapat terjadi beberapa hari hingga beberapa bulan setelah torsio
dikoreksi. Insiden terjadinya atrofi testis meningkat bila torsio telah terjadi 8 jam atau lebih.
Komplikasi lain yang sering timbul dari torsio testis meliputi : Infark testis, hilangnya
testis, infeksi, serta infertilitas.
I. Penatalaksanaan Torsio Testis
1. REDUKSI MANUAL
Sekali diagnosis torsio testis ditegakkan, maka diperlukan tindakan pemulihan aliran
darah ke testis secepatnya. Biasanya keadaan ini memerlukan eksplorasi pembedahan. Pada
waktu yang sama ada kemungkinan untuk melakukan reposisi testis secara manual sehingga
dapat dilakukan operasi elektif selanjutnya. Namun, biasanya tindakan ini sulit dilakukan oleh
karena sering menimbulkan nyeri akut selama manipulasi.
Pada umumnya terapi dari torsio testis tergantung pada interval dari onset timbulnya
nyeri hingga pasien datang. Jika pasien datang dalam 4 jam timbulnya onset nyeri, maka dapat
diupayakan tindakan detorsi manual dengan anestesi lokal. Prosedur ini merupakan terapi non
invasif yang dilakukan dengan sedasi intravena menggunakan anestesi lokal (5 ml Lidocain atau
Xylocaine 2%). Sebagian besar torsio testis terjadi ke dalam dan ke arah midline, sehingga
detorsi dilakukan keluar dan ke arah lateral. Selain itu, biasanya torsio terjadi lebih dari 360o,
sehingga diperlukan lebih dari satu rotasi untuk melakukan detorsi penuh terhadap testis yang
mengalami torsio.
Tindakan non operatif ini tidak menggantikan explorasi pembedahan. Jika detorsi manual
berhasil, maka selanjutnya tetap dilakukan orchidopexy elektif dalam waktu 48 jam. Dalam
literatur disebutkan bahwa tindakan detorsi manual hanya memberikan angka keberhasilan
26,5%. Sedangkan penelitian lain menyebutkan angka keberhasilan pada 30-70% pasien.
2. PEMBEDAHAN
Dalam hal detorsi manual tidak dapat dilakukan, atau bila detorsi manual tidak berhasil
dilakukan maka tindakan eksplorasi pembedahan harus segera dilakukan. Pada pasien-pasien
dengan riwayat serangan nyeri testis yang berulang serta dengan pemeriksaan klinis yang
mengarah ke torsio sebaiknya segera dilakukan tindakan pembedahan. Hasil yang baik diperoleh
bila operasi dilakukan dalam 4 jam setelah timbulnya onset nyeri. Setelah 4 hingga 6 jam
biasanya nekrosis menjadi jelas pada testis yang mengalami torsio.
Eksplorasi pembedahan dilakukan melalui insisi scrotal midline untuk melihat testis
secara langsung dan guna menghindari trauma yang mungkin ditimbulkan bila dilakukan insisi
20

inguinal. Tunika vaginalis dibuka hingga tampak testis yang mengalami torsio. Selanjutnya testis
direposisi dan dievaluasi viabilitasnya. Jika testis masih viabel dilakukan fiksasi orchidopexy,
namun jika testis tidak viabel maka dilakukan orchidectomy guna mencegah timbulnya
komplikasi infeksi serta potensial autoimmune injury pada testis kontralateral. Oleh karena
abnormalitas anatomi biasanya terjadi bilateral, maka orchidopexy pada testis kontralateral
sebaiknya juga dilakukan untuk mencegah terjadinya torsio di kemudian hari.
J. Prognosis
Jika torsio dapat didiagnosa secara dini dan dilakukan koreksi segera dalam 5-6 jam,
maka akan memberikan prognosis yang baik dengan angka pertolongan terhadap testis hampir
100%. Setelah 6 jam terjadi torsio dan gangguan aliran darah, maka kemungkinan untuk
dilakukan tindakan pembedahan juga meningkat. Namun, meskipun terjadi kurang dari 6 jam,
torsio sudah dapat menimbulkan kehilangan fungsi dari testis. Setelah 18-24 jam biasanya sudah
terjadi nekrosis dan indikasi untuk dilakukan orchidectomy. Orchidopexy tidak memberikan
jaminan untuk tidak timbul torsio di kemudian hari, meskipun tindakan ini dapat menurunkan
kemungkinan timbulnya hal tersebut.
Keberhasilan dalam penanganan torsio ditentukan oleh penyelamatan testis yang segera
serta insiden terjadinya atrofi testis, dimana hal tesebut berhubungan secara langsung dengan
durasi dan derajat dari torsio testis. Keterlambatan intervensi pembedahan akan memperburuk
prognosis serta meningkatkan angka kejadian atrofi testis.

BAB III
PEMBAHASAN
Pada skenario tertulis, Bambang Pamungkas, 16 tahun, diantar ke IGD Rumah Sakit
dengan keluhan nyeri pada buah pelirnya. Sekitar setengah jam yang lalu kemaluan penderita
tiba-tiba terasa nyeri sekali saat sedang menonton TV. Nyeri terutama pada buah pelir kiri dan
21

meluas hingga perut dan terasa mulas. Nyeri terasa terus menerus disertai muntah 1 kali.
Bambang mengatakan tidak ada gangguan BAK dan masih bisa kentut. Bambang Pamungkas
adalah seorang yang banyak aktivitas,bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola.
Umur Bambang (16 tahun) menunjukkan bahwa Bambang berada pada masa pubertas (15-21
tahun). Keluhan nyeri pada buah pelir atau nyeri pada testis yang dirasakan pada daerah kantong
skrotum dapat berasal dari kelainan organ di kantong skrotum (nyeri primer) atau nyeri (refered
pain) yang berasal dari kelainan organ di luar kantong skrotum.
Nyeri akut yang disebabkan oleh kelainan di kantong testis dapat disebabkan oleh torsio
testis atau torsio appendiks testis, epididimitis/orkitis akut, atau trauma pada testis. Inflamasi
akut pada testis/epididimis menyebabkan peregangan pada kapsulnya sehingga dirasakan sebagai
nyeri yang sangat. Nyeri testis seringkali dirasakan hingga ke daerah abdomen sehingga
dikacaukan dengan nyeri karena kelainan organ abdominal. Namun, adanya pernyataan bahwa
Bambang masih bisa kentut menunjukkan bahwa tidak ada gangguan pada sistem pencernaan
pasien dan pernyataan bahwa tidak ada gangguan BAK menunjukkan bahwa nyeri pada skrotum
bukan karena adanya inflamasi pada ginjal. Nyeri tumpul di sekitar testis dapat disebabkan
karena varikokel, hidrokel, maupun tumor testis. Nyeri yang bersifat mendadak meerupakan ciri
khas torsio testis dan epididimitis.
Diagnosa banding terhadap varikokel dapat dihilangkan karena biasanya pasien dengan
varikokel datang dengan keluhan belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah atau
kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis. Diagnosa banding terhadap hidrokel dapat
dihilangkan karena biasanya pasien dengan hidrokel datang dengan benjolan yang tidak nyeri.
Begitu juga diagnosis terhadap tumor testis dapat dihilangkan karena pada sebagian besar kasus
pasien mengalami pembesaran testis tetapi tidak merasa nyeri. Nyeri yang meluas hingga perut
dan terasa mulas disebabkan karena inflamasi pada testis mengganggu vaskularisasi darah testis
yaitu arteri testikularis yang merupakan cabang dari aorta abdominalis, sehingga nyeri bisa
meluas ke perut dan menyebabkan mulas. Adanya nyeri disebabkan oleh adanya gangguan pada
ramus genitofemoralis N. genitalis yang merangsang pusat nyeri di sistem saraf pusat dimana
perangsangan ke saraf pusat membutuhkan asetilkolin sebagai neurotransmitter yang juga
merangsang reseptor muntah. Adanya pernyataan bahwa Bambang adalah seorang yang banyak
aktivitas,bahkan 3 jam sebelumnya masih bermain sepak bola dapat memicu pergerakan testis
yang berlebihan dimana dapat memacu terjadinya torsio testis.
Dari anamnesis, penderita torsio testis mengalami nyeri dan pembengkakan scrotum,
sakit perut hebat, kadang disertai mual dan muntah, dimana semua itu terjadi mendadak.
Pemeriksaan fisik yang dilakukan kepada pasien, didapatkan hasil keadaan umum tampak
kesakitan dan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan tanda vital dilakukan untuk
mengetahui level bahaya dari torsio testis, selain juga dilakukan pemeriksaan abdomen. Pada
pemeriksaan fisik, scrotum kiri pasien yang tampak lebih besar, dikarenakan pada torsio testis
terjadi kongesti darah pada plexus pampiniformis.
Pada torsio testis yang telah lama berlangsung maka testis menyatu dengan epididimis
dan sukar dipisahkan, keduanya membengkak, timbul effusian, hiperemia, pembengkakan kulit
dan subkutan. Namun, pada pasien, warna scrotum kanan kiri sama, tidak disebutkan adanya
hiperemi, karena torsio yang terjadi belum lama berlangsung. Pada sisi yang terkena, testis
cenderung lebih tinggi dan horizontal.
Pemeriksaan penunjang lain yang dapat dilakukan untuk menunjang diagnosis torsio
testis adalah pemeriksaan laboratorium, stetoskop doppler, ultrasonography doppler, dan
sintigrafi testis. Pada pemeriksaan darah, tidak didapatkan adanya tanda inflamasi, kecuali pada
22

torsio testis yang sudah berlangsung lama. Pemeriksaan dengan stetoskop doppler,
ultrasonography doppler, dan sintigrafi testis dilakukan untuk mengetahui aliran darah ke testis.
Pada torsio testis tidak didapatkan adanya aliran darah ke testis, sedangkan pada peradangan akut
testis terjadi peningkatan aliran darah ke testis.
Pasien disarankan melakukan operasi segera, dengan alasan untuk menghindari
kemandulan. Pada torsio yang dibiarkan, testis akan kekurangan aliran darah yang menyebabkan
nekrosis, dimana sel germinativum rusak dan tisak bisa melakukan spermatogenesis, sehingga
kemandulan pun terjadi.

BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
1. Pasien pada kasus di scenario mengalami torsio testis.
2. Torsio testis banyak terjadi pada usia dewasa muda (remaja).
23

3. Diagnosis banding dari torsio testis yang palimg mendekati antara lain epididimitis akut, ,
orchitis, tumor testis, dan hernia scrotalis.
4. Torsio testis yang tidak ditangani dengan cepat dapat meyebabkan kemandulan.
B. Saran
1. Menghindari hal-hal yang menjadi pemicu terjadinya torsio testis seperti bergerak
berlebihan, rangsangan seksual, perubahan suhu mendadak, ketakutan, trauma skrotum,
dll.
2. Melakukan koreksi secepatnya agar tidak menimbulkan penurunan fertilitas di kemudian
hari.

DAFTAR PUSTAKA
Boddy. A.M, Madden.N.P : Testicular Torsion. In Whitfield.H.N (ed), Rob&Smith Operative
Surgery: Genitourinary Surgery, Vol 2, Operation in Urology, Churchill Fifth ed,
Butterworth-Heinemann, London 1993: 741-3
Dorland, W.A.N., 2006. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Alih Bahasa: Huriawati Hartanto.
Jakarta: EGC. pp: 1159, 1288, 1786
Fauzi, Braunwald., Kasper., Hauser., Longo., Jameson., Loscalzo. 2008. Harrison's Edisi 17.
United States of America : McGraws Hill.
Guyton, Arthur C., Hall, John E. 1997. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 29. Alih Bahasa:
Irawati setiawan et. al. Jakarta: EGC. pp: ,1002-1004, 1018-1020,1052
Mansjoer, A.2000.Kapita Selekta Indonesia .Penerbit Media Aesculapius FK UI:Jakarta
Mitchall P., 1995, Hamilton Bailey Ilmu Bedah Gawat Darurat, Edisi II, Gajah Mada Press,
Yogyakarta
Price, Sylvia A., Wilson, Lorraine M. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit
Edisi 6 Volume 1. Alih Bahasa: Brahm U. Pendit, Huriawati Hartanto, Pita Wulansari,
Dewi Asih Mahanani. Jakarta: EGC.
Reynard.J : Torsion of the testis and testicular appendages. In: Reynard.J, Brewster.S, Biers.S
(eds), Oxford Handbook of Urology, Oxford University Press, New York 2006: 452

24