FORMULIR SASARAN KE

PEGAWAI NEGERI SIPI

NO
1
2
3
4
5
NO
1
2
3
4

5
6
7
8
9

I. PEJABAT PENILAI
Nama
NIP
Pangkat/Gol.Ruang
Jabatan
Unit Kerja

Drs. Parman, M.Pd

19640629 199003 1 002
Pembina / IVa
Guru yang diberi tugas tambahan sbg Kasek
UPTD SMK N 1 Adiwerna

III. KEGIATAN TUGAS JABATAN

Unsur utama
Melaksanakan proses pembelajaran
Melaksanakan tugas sebagai wali kelas
Melaksanakan tugas menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
belajar
Mengikuti diklat fungsional/ workshop

Unsur Penunjang
Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses
dan hasil belajar tingkat sekolah (ujian semester gasal dan genap)
Menjadi anggota aktif PGRI
Sebagai panitia ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat sekolah dan nasional
Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri
Sebagai panitia ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar tingkat sekolah dan nasional
Jumlah Angka Kredit
Pejabat Penilai,

Drs. Parman, M.Pd

NIP. 19640629 199003 1 002

4.750
0.475
0.190
1.000

0.080
0.750
0.080
0.170
0.100

ULIR SASARAN KERJA

GAWAI NEGERI SIPIL
NO
1
2
3
4
5
AK

II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Nama
Rochmat, S.Kom
NIP
19730813 200604 1 004
Pangkat/Gol.Ruang
Penata Muda / IIIa
Jabatan
Guru pertama
Unit Kerja
UPTD SMK N 1 Adiwerna
TARGET
KUANT/OUTPUT

KUAL/MUTU

WAKTU

BIAYA

9.500
0.950

2
2

laporan
sk

100
100

12
12

bulan
bulan

0.380

laporan

100

12

bulan

2.000

kegiatan

100

12

bulan

0.160

sk

100

bulan

1.500
0.100

2
1

sk
kegiatan

100
100

12
12

bulan
bulan

0.170
0.100

1
1

kegiatan
sk

100
100

12
12

bulan
bulan

14.860
Adiwerna, 4 Januari 2016
Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Rochmat, S.Kom
NIP. 19730813 200604 1 004

PENILAIAN CAPAIAN SASA

PEGAWAI NEGERI S
Jangka Waktu Penilaian 1 Januari s.d. 31 Desember 2016
NO

I. Kegiatan Tugas Jabatan

AK

Melaksanakan proses pembelajaran

TARGET
Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

9.5

laporan

100

12

Melaksanakan tugas sebagai wali kelas

1.488

sk

100

12

Melaksanakan tugas menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan
hasil belajar

0.380

laporan

100

12

Mengikuti diklat fungsional/ workshop

kegiatan

100

12

0.000

1.500

sk

100

12

0.100

kegiatan

100

12

0.170

kegiatan

100

12

Unsur Penunjang
7

Menjadi anggota aktif PGRI

Tugas Tambahan
8

Sebagai panitia ujian penilaian dan evaluasi terhadap proses dan

hasil belajar tingkat sekolah dan nasional

9.

Menjadi guru piket

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

Nilai Capaian SKP

AN CAPAIAN SASARAN KERJA

EGAWAI NEGERI SIPIL

GET

REALISASI

AK

Waktu

Biaya

bulan

9.5

laporan

100

12

bulan

1.488

sk

100

bulan

0.38

laporan

bulan

bulan

bulan

bulan

PENGHITUNGAN

Kuant/ Output

Kual/Mutu

Waktu

Biaya

10

11

12

13

bulan

276.00

12

bulan

276.00

100

12

bulan

276.00

kegiatan

100

12

bulan

100

12

bulan

276.00

1.5

sk

100

12

bulan

276.00

0.1

kegiatan

100

12

bulan

276.00

0.17

kegiatan

100

12

bulan

276.00

276.00

0.000

ai Capaian SKP
Adiwerna ,13 Januari 2016
Pejabat Penilai,

Drs. Parman, M.Pd

NIP. 19640629 199003 1 002
0

NILAI
CAPAIAN
SKP
14
92.00
92.00
92.00
92.00
92.00
##
##
92.00

92.00
92.00
644.00

###
###
92.00
(Sangat Baik)

###
###

PENILAIAN PREST
PEGAWAI NEGE
1 YANG DINILAI
a
Nama
b
NIP
c
Pangkat/Gol. Ruang
d
Jabatan/Pekerjaan
e
Unit Organisasi
2 PEJABAT PENILAI
a
Nama
b
NIP
c
Pangkat/Gol. Ruang
d
Jabatan/Pekerjaan
e
Unit Organisasi
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a
Nama
b
NIP
c
Pangkat/Gol. Ruang
d
Jabatan/Pekerjaan
e
Unit Organisasi

4 Unsur yang Dinilai

a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
b. Perilaku Kerja

NILAI PRESTASI KERJA

NILAI PRESTASI KERJA

5

KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

6 TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS

KEBERATAN

7 KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI

ATAS KEBERATAN

8 REKOMENDASI

10. DITERIMA TANGGAL,

JANUARI 2016
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

Rochmat, S.Kom
NIP 19730813 200604 1 004

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
Rochmat, S.Kom
19730813 200604 1 004
Penata Muda / IIIa
Guru pertama
UPTD SMK N 1 Adiwerna

Drs. Parman, M.Pd

19640629 199003 1 002
Pembina / IVa
Guru yang diberi tugas tambahan sbg Kasek
UPTD SMK N 1 Adiwerna

Drs. Agus Angkat Rahardjo

19590826 198403 1 006
Pembina / IVa
Pengawas Sekolah
Dinas Pendidikan

1. Orientasi Pelayanan
2. Integritas
3. Komitmen
4. Disiplin
5. Kerjasama
6. Kepemimpinan
Jumlah
Nilai Rata-rata
Nilai Perilaku Kerja
NILAI PRESTASI KERJA

92.00 X 60%
86
87
87
87
86
0 BURUK
433
86.60
86.60 X 40%

BAIK
BAIK
BAIK
BAIK
BAIK

BAIK

NILAI PRESTASI KERJA

Tanggal. ..

Tanggal. ..

Tanggal.

9. DIBUAT TANGGAL,13 JANUARI 2016

PEJABAT PENILAI

Drs. Parman, M.Pd

NIP 19640629 199003 1 002

RI 2016
INILAI

11. DITERIMA TANGGAL,

JANUARI 2016
ATASAN PEJABAT PENILAI

Drs. Agus Angkat Rahardjo

NIP 19590826 198403 1 006

Jumlah
55.2
55.8

34.64
89.84

..

..

BAIK

ANUARI 2016

o
1 006