LAPORAN KASUS

Ca Rekti
dr. M. Ikhya Ulumuddin
dr. Mesyana Wibowo

Pendahuluan
Kasus ini adalah asli
Alasan : memberikan terapi secara holistik (memberikan

pengobatan secara menyeluruh, dari segi bio-psiko-sosiokultural)

Fokus pembicaraan: menegakan diagnosa klinis dari Ca rekti
Masalah pada kasus ini: menentukan diagnosa dan terapi

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. M
Usia
: 40 th
Jenis Kelamin : perempuan
Pekerjaan
: Buruh tani
Tanggal MRS : 21 Desember 2015

DATA KLINIS: ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang (Heteroanamnesa) :

KELUHAN UTAMA : pasien datang dengan keluhan BAB disertai

darah sejak 1,5 bulan yang lalu secara terus-menerus, warna
merah segar kurang lebih 3-4 tetes. Pasien juga mengeluh terasa
ada benjolan pada dubur sejak 3 bulan yang lalu. Benjolan terasa
menetap(tidak berubah posisi) dan nyeri pada duburnya. Nyeri
semakin memberat. Dan nyeri dirasakan sangat berat sejak 1
hari SMRS. Selain itu pasien juga mengeluh selalu BAB di celana.
BAB warna kuning kecoklatan seperti biasa tidak berwarna
hitam.konsistensi lembek. Tidak keras. Lendir (-) Selama 1.5
bulan pasien memakai pampers.pasien merasa badannya
semakin kurus mulai beberapa bulan SMRS. Demam(-)
Riwayat Penyakit Dahulu : DM (-) HT (-)

PEMERIKSAAN FISIK:
Vital Sign
GCS: 4-5-6
Tekanan Darah: 130/80 mmHg
Nadi: 88x/menit, teratur, kuat
angkat
Suhu: 36,70C
Respiratory rate : 20x/menit

Kepala/Leher
Inspeksi : anemi - /
ikterus - / sianosis - /
dyspnea Reflek cahaya +/+,
pupil isokor 3mm +/+

Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk: simetris
Pergerakan: simetris
Retraksi sela iga: Palpasi
Pergerakan: simetris
Fremitus raba: simetris
Perkusi
Suara ketok: sonor di semua bagian lobus
kanan & kiri paru
Auskultasi
Suara nafas: vesikuler di seluruh bagian
lobus kanan & kiri paru
Suara tambahan: tidak didapat (wheezing
(-), ronkhi (-)

Jantung
Inspeksi
Iktus cordis: tidak tampak

Palpasi
Iktus: teraba, di ICS V MCL sinistra (Apex)
Thrill: tidak didapat

Perkusi
Batas kanan: ICS III-IV Parasternal line

dextra
Batas kiri: ICS V, 1 cm lateral MCL sinistra

Auskultasi
S1, S2: tunggal
Suara Tambahan: tidak didapat (murmur (-),

gallop (-) )

Abdomen & Eksteremitas

Abdomen
Inspeksi
Bentuk flat
Peristaltik: tidak terlihat

Auskultasi
Bising Usus (+) Normal

Palpasi
Turgor kulit cukup

Perkusi
Timpani

Extrimitas
Akral : hangat, kering
Lateralisasi : -|-

Status Lokalis
regio rectum
Inspeksi : ulkus (+) diameter 2cm, pus(-) darah(+) odem(-)
Palpasi : nyeri tekan (+). Berdungkul(+) permukaan licin.
Berbatas tegas

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap
WBC 7.600/mm (nilai normal 4.800-10.800/mm)
RBC 4,1x 106/mm (nilai normal 4,5x106 6,5x106)
HGB 1,1 g/dL(nilai normal 13,5-18)
HCT 3.3% (nilai normal40-48)
Trombosit 336000 (nilai normal200000-500000/mm)
GDS 106 dl/gr
USG
Kesimpulan : kemungkinan CA rectum

Strategi Penanganan Masalah: Klinis

General:
Observasi keluhan pasien

Medikamentosa:
Ceftriaxone 2 x 1 g
Ketorolax 3x 30mg
Mecobal 2 x 1
Ranitidin 2 x 1
Transfuse PRC (target Hb 10 mg/dl)

Planing Monitoring: VS, Keluhan

KIE
Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai sakit

yang diderita, penanganan, terapi serta kemungkinan

kekambuhannya

ANATOMI DAN HISTOLOGI

kolon berada di bagian proksimal usus besar dan rektum di

bagian distal sekitar 5-7cm di atas anus.

Kolon dan rektum merupakan bagian dari saluran pencernaan
atau saluran gastrointestinal di mana fungsinya adalah untuk
menghasilkan energi bagi tubuh dan membuang zat-zat yang
tidak berguna .
Perdarahan

arteri daerah anorektum berasal dari arteri

hemoroidalis superior, media, dan inferior

Anatomi - saraf
Persarafan: sistem simpatik dan parasimpatik.
Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior

(lumbal 2, 3, dan 4) mengatur emisi air mani dan ejakulasi.

Serabutparasimpatis (sakral 2, 3, dan 4) mengatur fungsi
ereksipenis dan klitoris.
Efek samping pembedahan pasien Ca rekti disfungsi ereksi
dan tidakbisa mengontrol buang air kecil ataumiksi.

Fungsi rektum
Tempat penyimpanan sementara feses.
Biasanya rektum ini kosong karena tinja disimpan di tempat

yang lebih tinggi, yaitu pada kolon desendens.

Jika kolon desendens penuh tinja masuk ke dalam rektum
mengembangnya dinding rektum timbul keinginan untuk
buang air besar (BAB) atau defekasi.

Epidemiologi
Di dunia peringkat ketiga . Tahun 2002 : terdapat > 1 juta insiden dengan

tingkat mortalitas > 50%.

Insiden tertinggi: Eropa, Amerika, Australia dan Selandiabaru. Insiden
terendah: India, Amerika Selatan dan Arab, Israel.
Sekitar 135.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap
tahunnya, dan menyebabkan kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus
terjadi di kolon dan 2/3 di rektum. Adenokarsinoma jenis terbanyak(98%).
Indonesia cukup tinggi. Pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak
pada orang muda. Sekitar 75 % ditemukan di rektosigmoid.
Di Negara barat perbandingan insiden pria : wanita = 3 : 1 dan kurang dari
50 % ditemukan di rektosigmoid dan penyakit orang usia lanjut.
Penelitian tahun 2006-2010 : di RS. Samarinda berjumlah 160 orang, jumlah
pria lebih banyak (81 orang) dan wanita (65 orang), jenis terbanyak Adeno
Ca, terbanyakpada usia 31-40 tahun.

Etiologi
Belum diketahui
Faktor predisposisi: polyposis familial, defisiensi imunologi,

kolitis ulseratifa, granulomartosis dan kolitis.

Kebiasaan makan. Diet rendah selulosa tapi tinggiprotein
hewani dan lemak memiliki insiden yang cukup tinggi.
Diet rendah serat + tinggi karbohidrat perubahan flora feses
danperubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil
pemecahan protein dan lemak sebagian dari zat bersifat
karsinogenik masa transisi feses meningkat kontak zat
berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

Faktor risiko
1. Faktor genetik : familial adenomatous polyposis (FAP) dan hereditary
2.
3.
4.
5.
6.
7.

nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC).

Inflamatory bowel disease : penyakit crohn dan kolitis ulseratif.
Riwayat keluarga yang menderita kankerkolorektal.
Riwayat menderita polip, kanker ovarium, endometriosis, dan
kankerpayudara.
Umur di atas 40 tahun.
Diet tinggi lemak rendah serat.
Gaya hidup. Merokok < 20 tahun risiko tiga kali untuk memiliki
adenokarsinoma yang kecil, tapi tidak untuk yang besar. Merokok > 20
tahun berhubungan dengan risiko dua setengah kali untuk menderita
adenoma yang berukuran besar.

Patofisiologi

Mukosa rektum normal (regenerasi setiap 6 hari) Patologis seperti adenoma, perubahan genetik
mengganggu proses differensiasi dan maturasi dari sel-sel inaktivasi gen adenomatous polyposis coli (APC)
replikasi sel tak terkontrol mutasi akan mengaktivasi K-ras onkogen dan mutasi gen p53 mencegah
apoptosis dan memperpanjang hidup sel.

Deteksi Dini
Kategori Risiko
Risiko rata-rata

Metode Screening
1. Tes feses darah tahunan

Umur untuk mulai screening

50 tahun

2. Sigmoidoskopi fleksibel tiap 5 tahun

3. Tes feses darah tahunan dengan sigmoidoskopi fleksibel tiap 5 tahun
4. Barium enema double kontras tiap 5 tahun
5. Kolonoskopi tiap 10 tahun
Riwayat keluarga

Pilihan metode:
1. Kolonoskopi tiap 10 tahun

Herediter nonpoliposis

40 tahun atau 10 tahun sebelum umur anggota keluarga yang

termuda didiagnosa karsinoma

2. Double kontras barium tiap 5 tahun

Kolonoskopi setiap satu hingga tiga tahun, konsultasi dan tes genetika

21 tahun

Sigmoidoskopi fleksibel atau kolonoskopi setiap satu atau dua tahun, Konsultasi genetik

Pubertas

Kolonoskopi dengan biopsi untuk displasia setiap satu atau dua tahun

Tujuh hingga delapan tahun setelah didiagnosis dari pankolitis, 12

Kanker Usus Besar

Familial adenomatous
poliposis
Kolitis Ulseratif

hingga 15 tahun setelah didiagnosis dengan kolitis sisi kiri.

Diagnosis Klinis
Anamnesis
Diare palsu atau spurious diarrhea
BAB berlendir
Feses pipih seperti kotoran kambing
Penurunan berat badan
Perdarahan bercampur tinja

Pemeriksaan fisik

Untuk mencari kemungkinan metastase sepertipembesaran KGB atau hepatomegali. Dari

pemeriksaan colok dubur dapat diketahui :
Adanya tumor rektum
Lokasi dan jarak dari anus
Posisi tumor, melingkar / menyumbat lumen
Perlengketan dengan jaringan sekitar
Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang
1. Biopsi.
2. Tumor marker : CEA (Carcinoma Embryonic Antigen), CA 242, CA 19-9.
3. Uji FOBT (Faecal Occult Blood Test) untuk melihat perdarahan dijaringan.
4. Digital rectal examination atau biasa disebut rectal touche (colok dubur).
Mengenali tumor yang terletak sekitar10 cm dari rektum, massa akan teraba
keras dan menggaung.
Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah: Keadaan tumor,
Mobilitas tumor, Ekstensi penjalaran.
5. Foto rontgen dengan barium enema
6. Endoskopi : Sigmoidoskopi dan Kolonoskopi
7. Virtual colonoscopy (CT colonography)
8. Imaging Teknik : MRI, CT Scan, EUS (Endoskopi Ultra Sound) atau

transrectal ultrasound

Pemeriksaan penunjang

Klasifikasi Ca rektum
Menurut Dukes

TNM Stadium

Modified Dukes Stadium

Deskripsi

T1 N0 M0

Tumor terbatas pada submukosa

T2 N0 M0

B1

Tumor terbatas pada muscularis propia

T3 N0 M0

B2

Penyebaran transmural

T2 N1 M0

C1

T2, pembesaran kelenjar mesenterik

T3 N1 M0

C2

T3, pembesaran kelenjar mesenterik

T4

C2

Penyebaran ke organ yang berdekatan

Any T, M1

Metastasis jauh

Penatalaksanaan
1. Pembedahan :
a. Eksisi lokal
Stadium paling dini.
Tumordalam bentuk polip dilakukanpolypectomy.
Eksisi lokal melalui rektoskop pada karsinoma terbatas.
Seleksipenderita dengan endoskopi ultrasonografik untuk menentukan tingkat
penyebaran di dalam dinding rektum dan adanya kelenjar ganas pararektal.
Indikasi :
Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate
T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan ultrasound
Termasuk well-diffrentiated atau moderately well diffrentiated secara histologi
Ukuran kurang dari 3-4 cm

Kontraindikasi :
Tumor tidak jelas
Termasuk T3 yang dipastikan dengan ultrasound
Termasuk Poorly diffrentiated secara histologi

b. Low anterior resection (LAR)

Untuk lesi yang terletak di tengah atau 1/3 atas rektum, masa tumor lebih 5 cm dari anokutan sehingga tidak
perlu kolostomi.
Kankeryang berada di lokasi 1/3 atas dan tengah (5 s/d 15 cm dari garis dentate) dilakukan restorative
anterior resection.
Jarak antara pinggir bawah tumor dan garis dentate faktor untuk menentukan jenis operasi.
Goligher dkk kegagalan operasi Low anterior resection terjadi pada kanker rektum dengan jarakbawah
rektum normal 2 cm. Angka 5 cm telah diterima sebagai jarak keberhasilan terapi.
Venara dkk pada 243 kasus, jarak lebih dari 3 cm dari garis dentate aman untuk dilakukan operasi Restorative
resection.
Ravitch dan Sabiston colonal anastomosis yang dilakukan pada kasus kolitis ulseratif. Dapat diterapkan pada
kanker rektum letak bawah, dimana teknik stapler tidak dapat digunakan.
Reseksi anterior rendah dilakukan melalui laparotomi dengan menggunakan alat stapler untuk membuat
anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.

A, Lowanterior resection; B,C,

coloanal anastomosis; D, jpouch
construction creating a reservoir.

c. Abdominal perineal resection (Miles procedure)

Untukmasatumor <5 cmdari anokutan.
Dilakukan dengan reseksi abdominoperianal, termasuk pengangkatan seluruh
rektum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. P
Pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomipermanen.
Tumor rektum 1/3 tengah reseksi dengan mempertahankan sfingter anus
Tumor 1/3 distal amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal QuenuMiles. Operasi ini anus dikeluarkan. Rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid
dilepaskan, termasuk kelenjar limf pararektum dan retroperitoneal sampai
kelenjar limf retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan
dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen.

2. Radiasi
Stadium 2 dan 3 mengecilkan ukuran tumorsebelum pembedahan (preoperative
treatment).
Terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui pembedahan dan
untuk penanganan kasus metastase jauh terutama otak.
Jika radioterapi pascapembedahan dikombinasikan dengan kemoterapi menurunkan
resiko kekambuhan sebesar 46% dan menurunkan angka kematian sebesar 29%.
Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien dengan tumor
lokal yang unresectable.
Terdapat dua cara pemberian: eksternal radiasi dan internal radiasi.
Pemilihan cara radiasi tergantung tipe dan stadium dari kanker.
Eksternal radiasi (external beam therapy) radiasi tingkat tinggi secara tepat
diarahkanpada sel kanker. Dibutuhkan pelindung khusus untuk melindungi jaringan
yang sehat disekitarnya. Tidak menyakitkan dan berlangsung beberapa menit.
Internal radiasi (brachytherapy, implantradiation) radiasi yang diberikan ke dalam
tubuh sedekat mungkin pada sel kanker. Substansi yang menghasilkan radiasi disebut
radioisotop, bisa dimasukkan dengan cara oral, parenteral atau implant langsung pada
tumor. Memberikan tingkat radiasi yang lebih tinggi dengan waktu yang relatif singkat.

3. Kemoterapi
Adjuvant chemotherapy untuk menangani pasien yang
tidakterbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi
mengalami kekambuhan.
Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat
dalam atau tumor lokal yang bergerombol (stadium 2 dan 3).
Terapi standarkemoterapi fluorouracil (5-FU) yang
dikombinasikan dengan leucovorin dalam waktu 6-12 bulan.
Obat lain yaitu levamisole dapat menjadipengganti
leucovorin jika tidak tersedia.
Telah terbukti menurunkan angka kekambuhan sebesar 15%
dan menurunkan angka kematian sebesar 10%.

4. Penanganan Jangka Panjang

1. Evaluasi klinik
Selama 5 tahun setelah tindakan pembedahan, target utama follow up adalah untuk

mendeteksi tumor primer baru. Beberapa pasien kankerkolorektal membentuk satu

atau beberapa tempat metastasis di hepar,paru-paru, atau tempat anastomosis
dimana tumor primer telah diangkat.

2. Rontgen
3. Kolonoskopi
Pasien mempunyai lesi obstruksi pada kolon 3 sampai 6 bulan setelah
pembedahan, untuk meyakinkan tidak adanya neoplasma yang tertinggal di kolon.
Tujuan mendeteksi adanya metachronous tumor, suture line rekurensi atau
kolorektal adenoma.
Jika obstruksi tidak ada satu sampai tiga tahun setelah pembedahan,jika negatif
maka endoskopi dilakukan lagi dengan interval 2-3 tahun.
4. CEA
Meningkatnya perlu pemeriksaaan lebihjauh untuk mengidentifikasi tempat
rekurensi, dan membantu dalam mengidentifikasi metastasis ke hepar. Jika dicurigai
adanya metastasis ke pelvis, maka MRI lebih membantu diagnosa daripada CT scan.

Prognosis
Stage faktor prognosis yang paling penting
Secara keseluruhan 5-year survival rates untuk kanker rektal sebagai

berikut :
Stadium I - 72%
Stadium II - 54%
Stadium III - 39%
Stadium IV - 7%

50% dari seluruh pasien mengalami kekambuhan yang dapat berupa

kekambuhan lokal, jauh maupun keduanya. Kekambuhan lokal lebih

sering terjadi. Penyakit dapat kambuh pada 5-30% pasien, biasanya
pada 2 tahun pertama setelah operasi.
Faktor-faktor yang mempengaruhi terbentuknya rekurensi : kemampuan
ahli bedah, stadium tumor, lokasi, dan kemampuan untuk
memperolehbatas-batas negatif tumor.