CURS 10 OBSTETRICA

16/12/2013
TUMORILE BENINGE ALE APARATULUI GENITAL FEMININ
TUMORI BENIGNE ALE VULVEI SI VAGINULUI
Papiloamele (condiloamele acuminatel)
-vegetatii ale vulvei aparute datorita unei infectii locale insotita de o leucoree abundenta
-sunt foarte bine vascularizate la nivelul pediculului
-histologic reprezinta proliferarea str epithelial Malpighi
-pot ajunge la dimensiuni gigante cand obstrueaza introitul vaginal
-Dpdv clinic pot fi dureroase, brazdate de santuri profunde, acoperite de o secretie fetida
-Tratamentul consta in badijonare cu solutie de podofilina sau cauterizare sau ablatie chirurgicala in cazul
papiloamelor mari
Chistul glandei Bartholin
-este o tumora chistica benigna care se dezvolta lent in cativa ani, prin obstruarea canalului de drenaj al
glandei Bartholin
-tratamentul consta in extirparea chirurgicala a glandei
Chistul canalului Nuck
-se formeaza prin expansiunea unui chist al canalului Wulk spre labia mare, avand structura unui chist obisnuit
-tratamentul este cel de extirparefo
Chistul de canal Gartner
-se expansiunea unui chist al canalului Wulk spre labia mare
Polipul meatrului uretral
-apare spontan sau dupa o inflamatie la nivelul uretrei
-poate fi glandular, mucos, fibros sau vascular
-determina tulburari de mictiune, dureri si mici hemoragii
-tratamentul consta in cauterizare sau extirparea chirurgicala
Chistul vaginal
-se localizeaza pe peretele anterior al vaginuui, lateral de linia mediana si apare ca o tumora chistica sesila cu
un diverticul ce se intinde spre baza ligamentului larg
-se dezvola din resturile canalului Muller sau mai frecvent din canalul Wolf (canalul Gartner)
-contine lichid vascos, filant
-tratamentul este chirurgical, extirparea trebuind sa se faca cu mare prudenta
Tumori benigne ale uterului (fibromul uterin)
-denumirea corecta este de leiomiofibrom, esste o tumora care afecteaza miometrul, tesutul conjunctiv si
vasele sangvine
-originea fibromului uterin pare a fi celulele uterine tinere si putin differentiate cu potential de maturare si
proliferare, pe seama carora se produce in cursul sarcinii hiperplazia miometrului
-stimulul declansator al proliferarii pare a fi hiperestrogenia, efectele mitogene ale estrogenilor fiind mediate
prin producerea locala a unor factori de crestere, in special factorul de crestere epidermal
1

Etiologie- nu se cunoaste. Factori predispozanti:

-varsta
-hiperestrogenia
-factorul genetic
Anatomo-patologic:
-Macroscopic- unice sau multiple, de marime variabila, rotunde sau polilobate, de coloratie alba si ferma iar la
periferie prezinta o condensare de tesut conjunctiv care realizeaza pseudocapsula, astfel incat intre capsula si
tumora apare un spatiu de clivaj care permite enucleerea cu usurinta a fibromului intraoperator
Clasificare in raport cu diferitele parti ale uterului:
-fibroame de corp uterin
-fibroame de istm uterin care au tendinta de a se dezvolta spre ligamentul larg, deplasand in joss i inafara
pediculul uterin si ureteral
-fibroame de col uterin cu dezvoltare in portiunea supravaginala a colului
Clasificare in raport cu tunicile uterului:
-Fibrom subseros- se gasesc la suprafata uterului. Poate fi confundat la examenul vaginal cu tumorile
ovariene, poate sa se torsioneze si chiar sa se detaseze in cavitatea abdominala. El poate fi:
- Pediculate- cu baza mica de implantare
- sessile- cu baza larga de implantare
-fibrom interstitial- cu dezvoltare in plin miometru. Produce compresiuni de vecinatate, vezicale, uretrale sau
rectale. Poate degenera edematous, hialin sau pot chiar necroza. Necroza apare cand apar tulburari de
vascularizatie a nodulului fibromatos
-fibrom submucos- proemina sub endometru. Este cel mai hemoragic si cu un risc crescut de infectie.
Endometrul supraadiacent tumorii poate prezenta leziuni distrofice sau ulceratii. El poate fi:
- pediculate- care se poate exterioriza prin traversarea colului ajungand la orificiul extern al colului
polip acusat prin col
- sesil fibrom submucos sesil
-Diagnostic pozitiv:
-semne subiective: femeile sunt de tip hiperestrogenic cu pilozitate bine dezvoltate si glande mamare bine
dezvoltate. Troficitatea este buna iar sterilitatea este frecventa. Apare polachiuria prin compresiunea fibromului
asupra vezicii urinare
-semne functionale
- sangerare menstruala anormala de tipul hipermenoreii
- polimenoree-menstruatii dese
- durere la menstruatie sau inafara menstruatiei si care persista in timp
- metroragie
- menometroragie-sangerari intre menstruatii
- toate aceste tulburari duc la instalarea anemiei
- perceperea une formatiuni tumorale prin palpare abdominala sau tuseu vaginal
- leucoree- scurgere prin vagin, filanta, translucida sau aspect murder
- tulburari a organelor de vecinatate prin fenomene de compresiune atunci cand fibromul este mare
- retentie de urina acuta sau cronica
- semen de uretero-hidronefroza
- polakiurie sau disurie
- constipatie prin compresiune p erect
-Semne obiective:
- inspectie bombare a regiunii suprapubiene la femeile slabe
2

palpare-tumora de marime variabila, situata median sau lateral, de forma rotunda sau ovalara, perfect
regulate, de consistenta ferma
- examen cu valve- se poate vizualiza un fibrom intravaginal sau acusat prin col sau polip
- tact vaginal prin palpare abdominala se observa apartentta formatiunii tumorale la uter, neexistand sant
de separare intre aceasta si uter, iar organele genital externe sunt supple, turgescente, suculente,
tradand o impregnare estrogenica buna.
Explorari:
-RIS- reactie imunologica de sarcina pentru dg diferential
-ecografia pelvina- exclude sarcina si evidentiaza uterul mari de volum si noduli fibromatosi bine delimitati
-histeroscopia
-chiuretaj uterin- hemostatic dar si explorator (biopsie) ce ajuta la dg diferential cu cancerul de endometru
-colposcopia- efectuata pentru nodulii fibromatosi acusati prin colul uterin
Complicatii:
-hemoragice
-mecanice:
1. Fenomene de compresiune
-uretrala- utereohidronefroza sau poate compromite rinichiul respective
-vezica urinara- polakiurie, disurie, tenesme vezicale
-rect-tenesme rectale
-pe venele iliace-risc de boala tromboembolica
-nervoasa- nevralgii sciatice
2. Fenomene de torsiune:
-torsiune acuta cu simptomatologia unui abdomen acut chirurgical, necesitand interventi chirurgicala de
urgenta
-torsiune subacuta-pacienta prezinta crize dureroase intermitente
Complicatii infectioase:
-infectii uteroanexiale-favorizate de tumorile submucoase care mentin o leucoree cu risc crescut de aparitie a
endometritelor, salpingitelor, ovarite sau metroanexitelor.
Modificari de structura- reprezinta sfacelarea unui polip acusat prin col
-Degenerescenta teleangiectatica, calcare, chistica, edematoasa
Tratament:
-interventie chirurgicala cand este mare sau pacienta are sangerari abundente
-histerectomia toala- ablatia uterului in totalitate
-histerectomia subtotala- ablatia corpului uterin, colul ramane pe loc
-Miomectomia- ablatia numai a nodulului fibromatos, uterul se conserva
-embolizare arterial- tehnica moderna care consta in cateterizarea sub ecran radiologic (abord femoral) a
arterei care iriga nodulul fibromatos. Se introduce in artera bilute care obstrueaza vasul respective; rezulta o
necroza aseptica a nodulului cu micsorarea acestuia chiar pana la disparitie
Tratament medicamentos
-antialgice
-antiinflamatorii
-antianemice
-hormonal-progestative
-antigonadotrofine
Aplicarea unei din aceste metode depinde de varsta pacientei, marimea fibromului si rasunetul asupra
pacientei.
3

LEZIUNI PRECANCEROASE ALE COLULUI UTERIN

-incidenta a crescut alarmant in ultimii ani, incidenta maxima 25-35 ani
-aceste leziuni sunt usor de diagnosticat, cu vindecare de pana la100%
-jonctiunea scuamo-cilindrica este zona cu cel mai mare potential de malignizare
Jonctiunea scuamo-cilindrica are o pozitie variabila:
-perioada neonatala- are loc o eversare a mucoasei cilindrice endocervicale, inaafara orificiului extern al coluli
-copilarie are loc un process invers, in urma caruia jonctiunea scuamo-cilindrica ascensioneaza in profunzimea
canalului cervical
-Perioada prepubertara- epiteliul unistratificat cilindric aluneca din nou inafara orificiului extern cervical si
acopera o portiune mai mult sau mai putin intinsa pe suprafata exocolului
-femeia adulta- amplasarea este ideala, jonctiunea coincide cu orificiul extern al colului
-menopauza- jonctiunea urca din nou in canalul endocervical
Definitie
Zona de transformare reprezinta zona in care are loc procesul de inlocuire a epiteliului cilindric cu epiteliul
pluristratificat pavimentos si procesul se numeste metaplazie scuamoasa
-acest process se produce datorita aciditatii vaginale, care nu este favorabila pentru epiteliul cilindric
-in procesul de metaplazie rolul principal revine celulelor de rezerva subcilindrice. Procesul de inlocuire se
intinde in mod normal pe durata a cativa ani.
Prin metaplazie epiteliul ectopic poate fi inlocuit cu epiteliu pluristratificat pavimentos normal sa imbrace un
character particular, atipic, evoluand spre:
-displazie stabila, neprogresiva
-leziune displazica evolutiva care se poate transforma in carcinom in situ
Oncogeneza in carcinoamele cervicale
Factori de risc
1.Factori virali:
-infectia cu HSV tip 2
-infectia cu cytomegalovirus
-infectia cu HPV- implicat in mod direct prin integrarea AND viral in genomul celulei gazda, care sufera mutatii
trecand in stadiul oncogene.Implicat in peste 90% din neoplasmele cervicale.
2. Factori imunitari
-HIV
-tratamente supresive
-in cazul infectiilor cu HPV s-a observant o alterare a raportului T4/T8
3. Numarul partenerilor sexuali- cu cat e mai mare cu atat creste riscul
4. Debutul precoce al vietii sexuale
5. Fumatul
6. Igiena locala deficitara
7. Carentele de vitamine A si C
Clasificarea displaziilor
-Displazie usoara (CIN1)-proliferarea neoplazica nu depaseste 1/3 profunda a epiteliului
-Displazie moderata (CIN2)-proliferarea neoplazica a ascensionat pana in treimea medie
-Displazie grava (CIN3)-proliferarea s-a extins pana in treimea superioar
Evolutie
-incidenta maxima intre 25-35 ani,
-displaziile cervicale pot evolua catre regresie, persistenta sau agravare

-agravarea displaziilor cervicale este in functie de gradul de severitate, cu cat acesta este mai severa cu atat
riscul agravarii este mai mare.
Diagnosticul citologic:
-Frotiurile Papanicolau ocupa un loc central in screeningul cancerului de col uterin
- -CLasa 1 (PAP I)-coitologie absolut normal
- -Clasa 2 (PAP2)citologie atipica fara semen de malignitate (frotiu inflamator)
- -Clasa 3 (PAP 3)- cellule sugerand malignitatea, fara ca aceasta fie evidenta (ASCUS/LSIL)
- -Clasa 4 (PAP4)-celule sugerant cu mare probabilitate malignitatea (HSIL)
- -clasa 5 (PAP 5)-citologie sigur maligna
-Colposcopia- examinarea colului uterin cu ajutorul unui dispozitiv optic. Se examineaza colul direct, apoi dupa
badijonare cu acid acetic sau dupa badijonare cu solutie Lugol.
Aspecte colposcopice normale:
1. Epiteliul scuamos
2. Epiteliul cilindric
3. Zona de transformare
Aspect colposcopice anormale
1. Zona de transformare atipica ce contine modificari suggestive pentru neoplazie
2. Epiteliu alb sau aceto-alb- zona circumscrisa ce se coloreaza in alb intens dupa badijonare cu acid
acetic
3. Punctatia- zona focala in care capilarele apar sub forma unor puncte rosii
4. Mozaicul- leziune de aspect mozaicat in care campurile de mici dimensiuni sunt delimitate prin linii de
culoare rosie
5. Hiperkeratoza- apare sub forma unor placi supradenivelate de culoare alba vizibile inaitea badijonarii
cu acid acetic
6. Vasele anormale aspect anormale ale vaselor, precum terminatii vasculare tirbuson, sub forma de
ghilimele sau spaghete.
Aspecte colposcopice nesatisfacatoare- jonctiunea scuamocilindrica nu poate fi pusa in evidenta
Alte constatari colposcopice
-cervicovaginitele-hiperemie difuza, vase evidente, uneori ca in punctuatie
-epiteliu atrofic- epiteliu scuamos in circumstantele carentei estrogenice, cu vascularizatie evidenta datorita
subtirimii sale
-condiloame si papiloame- leziuni exofitice in interiorul sau in afara zonei de transformare.
Aspecte colposcopice ce sugereaza invazia membrane bazale:
-prezenta de vase atipice
-suprafata neregulata cu proeminente nodulare
-distanta dintre vasele capilare mult marite
-leziune complexa intinsa, ascensionata in endocol
-leucoplazia-aparitia unui strat de keratin ape suprafata epiteliului, vizibila cu ochiul liber, chiar inainte de
colposcopie.
Diagnostic:
Ex biopsie-tintita sub colposcopy
Conizatia presupune excizia leziunii in totalitate.
Conul excizat trebuie sa includa in totalitate leziunea de la nivelul exocolului.
Tratamentul leziunilor precanceroase:
-conizatia
-electrocauterizare
5

-crioterapia
-vaporizarea cu laser CO2
Conduita terapeutica:
CIN1-repetate PAP la 3-6 luni- regresie spontana
CIN2-electrorezectie si repetate PAP la 3-6 luni. Evolutie spre regresie dupa tratament
CIN3-electroexcizie si repetate PAP si colposcopie la 3-6 luni. Evolutie spre regresie sau agravare.
Se urmareste ca rezectia sa se faca pana in tesut sanatos.
Screening:
-Examen PAP de rutina la toate pacientele 25-65 ani, la 3 ani, scade riscul de aparitie pana 90%
-displaziile severe sunt usor de vindecat si diagnosticat