You are on page 1of 26

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN HIGH ALERT

BULAN :
NO

NAMA OBAT HIGH ALERT

JUMLAH
PEMAKAI
AN

TERLABEL
YA

KETERANGAN

TIDAK

1 APIDRA
2 BLED STOP INJ
3 BUNASCAN INJ
4 CA GLUCONAS INJ
5 CODEIN 10 MG
6 CODEIN 20 MG
7 D 40
8 DECAIN INJ
9 DOPAMIN
10 EPHEDRIN
11 EPHINEPHRIN
12 FARSIX TAB
13 FENTANYL
14 FUROSEMID TAB
15 KCL
16 KETALAR
17 LASIX INJ
18 METHERGIN INJ
19 METHERGIN TAB
20 METHYL ERGOMETRIN TAB
21 MEYLON 25 ML
22 MGSO4 20%
23 MGSO4 40%
24 MILOZ INJ 5 MG
25 MORPHIN INJ 10 MG/ML
26 MST CONT 10 MG
27 NA PHENITHOIN INJ
28 OTSU SALIN 3%
29 PETIDIN INJ
30 PITOGIN INJ
31 SAFOL INJ
32 STESOLID INJ,
33 STESOLID RT
34 STESOLID SYR
35 VALISANBE 2 MG
36 VALISANBE 5 MG
37 VASCON INJ
TOTAL

Perhitungan PERSENTASE HIGH ALERT : TOTAL OBAT YANG TIDAK TERLABELI

TOTAL OBAT HIGH ALERT YANG KELUAR

X 100 %

RT YANG KELUAR

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN LASA (LOOK ALIKE SOUND ALIKE )
BULAN :
NO

NAMA OBAT HIGH ALERT

JUMLAH
PEMAKAI
AN

TERLABEL
YA

1 Actalipid 10 mg
2 Actalipid 20 mg
3 Alganax 0,5 mg
4 Alganax 1 mg
5 Amlodipin 10 MG
6 Amlodipin 5 MG
7 Amoxsan 250
8 Amoxsan 500
9 Amoxsan DROP
10 Amoxsan DS
11 Biothicol DS
12 Biothicol F DS
13 calsivas 10 mg
14 calsivas 5 mg
15 ceFADROXIL 500
16 ceFAT 500
17 cefOTAXIM
18 cefTRIAXON
19 Claneksi DS
20 Claneksi F DS
21 Codein 10 MG
22 Codein 20 MG
23 Dumin rt 125 MG
24 Dumin rt 250 MG
25 epHEDRIN inj
26 epHINEPRIN inj
27 Flurin DMP SYR
28 Flurin SYR
29 Glucophage XR 500
30 Glucophage XR 750
31 Glucovance 2,5/ 500
32 Glucovance 5/500
33 KAEN 4A
34 KAEN 4B
35 Magnesium sulfat 20%
36 Magnesium sulfat 40 %
37 Nucholin inj 250 MG
38 Nucholin inj 500 MG
39 Ondancetron INJ
40 Praxion F SYR
41 Praxion SYR
42 Ranitidin INJ

TIDAK

KETERANGAN

43 Salbutamol 2 MG
44 Salbutamol 4 MG
45 Sanmol SYR
46 Sanmol CHEW
47 Sanmol DROP
48 Sanmol TAB
49 Santa E 200 IU
50 Santa E 400 IU
51 Tensiphar 5 MG
52 Tensiphar 10 MG
53 Trovensis inj 4 MG
54 Trovensis inj 8 MG
55 wida D5 1/2 NS
56 wida D5 1/4 NS
57 wida NS
58 wida RL
TOTAL

Perhitungan PERSENTASE LASA : TOTAL OBAT YANG TIDAK TERLABELI


TOTAL OBAT LASA YANG KELUAR

UND ALIKE )

X 100 %

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN HIGH ALERT


bulan :
NO

NAMA OBAT
YA
1 APIDRA
2 BLED STOP INJ
3 BUNASCAN INJ
4 CA GLUCONAS INJ
5 CODEIN 10 MG
6 CODEIN 20 MG
7 D 40
8 DECAIN INJ
9 DOPAMIN
10 EPHEDRIN
11 EPHINEPHRIN
12 FARSIX TAB
13 FENTANYL
14 FUROSEMID TAB
15 KCL
16 KETALAR
17 LASIX INJ
18 METHERGIN INJ
19 METHERGIN TAB
20 METHYL ERGOMETRIN TAB
21 MEYLON 25 ML
22 MGSO4 20%
23 MGSO4 40%
24 MILOZ INJ 5 MG
25 MORPHIN INJ 10 MG/ML
26 MST CONT 10 MG
27 NA PHENITHOIN INJ
28 OTSU SALIN 3%

TDK

2
YA

TDK YA

3
TDK

4
YA

TDK

5
YA

TDK

6
YA

TDK

7
YA

TDK

8
YA

TDK

9
YA

TDK

10
YA

TDK

11
YA

TDK

12
YA

TDK

13
YA

TDK

14
YA

29 PETIDIN INJ

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN HIGH ALERT


NO

NAMA OBAT

17
YA

1 APIDRA
2 BLED STOP INJ
3 BUNASCAN INJ
4 CA GLUCONAS INJ
5 CODEIN 10 MG
6 CODEIN 20 MG
7 D 40
8 DECAIN INJ
9 DOPAMIN
10 EPHEDRIN
11 EPHINEPHRIN
12 FARSIX TAB
13 FENTANYL
14 FUROSEMID TAB
15 KCL
16 KETALAR
17 LASIX INJ
18 METHERGIN INJ
19 METHERGIN TAB
20 METHYL ERGOMETRIN TAB
21 MEYLON 25 ML
22 MGSO4 20%
23 MGSO4 40%
24 MILOZ INJ 5 MG
25 MORPHIN INJ 10 MG/ML
26 MST Cont
27 NA PHENITHOIN INJ
28 OTSU SALIN 3%

TDK YA

18
TDK YA

19
TDK

20
YA

TDK

21
YA

TDK

22
YA

TDK

23
YA

TDK

24
YA

TDK

25
YA

TDK

26
YA

TDK

27
YA

TDK

28
YA

TDK

29
YA

TDK

30
YA

29 PETIDIN INJ

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN HIGH ALERT


NO

NAMA OBAT
YA

TDK

2
YA

TDK YA

3
TDK

4
YA

TDK

5
YA

TDK

6
YA

TDK

7
YA

TDK

8
YA

TDK

9
YA

TDK

10
YA

TDK

11
YA

TDK

12
YA

TDK

13
YA

TDK

14
YA

30 PITOGIN INJ
31 SAFOL INJ
32 STESOLID INJ,
33 STESOLID RT
34 STESOLID SYR
35 VALISANBE 2 MG
36 VALISANBE 5 MG
37 VASCON INJ

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN HIGH ALERT


NO

17

NAMA OBAT
YA
30 PITOGIN INJ
31 SAFOL INJ
32 STESOLID INJ,
33 STESOLID RT
34 STESOLID SYR
35 VALISANBE 2 MG
36 VALISANBE 5 MG

TDK

18
YA

TDK YA

19
TDK

20
YA

TDK

21
YA

TDK

22
YA

TDK

23
YA

TDK

24
YA

TDK

25
YA

TDK

26
YA

TDK

27
YA

TDK

28
YA

TDK

29
YA

TDK

30
YA

37 VASCON INJ

CATATAN : CARA PENGISIAN :


1. PERHITUNGAN DITULIS MENGGUNAKAN BENTUK DIAGRAM LIDI PADA TANGGAL AUDIT
2. DIAGRAM LIDI DITOTAL PADA AKHIR TANGGAL YANG TERCANTUM DITABEL
3. TOTAL JUMLAH DITULIS MENGGUNAKAN ANGKA
4 DIKUMPULKAN SELAMBAT LAMBATNYA TANGGAL 3 BULAN BERIKUTNYA

14
TDK

15
YA

TDK

16
YA

TDK

TOTAL
YA

TDK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

30
TDK

TOTAL
YA

TDK

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

14
TDK

15
YA

TDK

16
YA

TOTAL

TDK

YA

TDK

0
0
0
0
0
0
0
0

30
TDK

31
YA

TDK

TOTAL
YA

TDK

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN LASA


BULAN :
NO

NAMA OBAT
YA
1 Actalipid 10 mg
2 Actalipid 20 mg
3 Alganax 0,5 mg
4 Alganax 1 mg
5 Amlodipin 10 MG
6 Amlodipin 5 MG
7 Amoxsan 250
8 Amoxsan 500
9 Amoxsan DROP

10 Amoxsan DS
11 Biothicol DS
12 Biothicol F DS
13 calsivas 10 mg
14 calsivas 5 mg
15 ceFADROXIL 500
16 ceFAT 500
17 cefOTAXIM
18 cefTRIAXON
19 Claneksi DS
20 Claneksi F DS
21 Codein 10 MG
22 Codein 20 MG
23 Dumin rt 125 MG
24 Dumin rt 250 MG
25 epHEDRIN inj
26 epHINEPRIN inj
27 Flurin DMP SYR
28 Flurin SYR
29 Glucophage XR 500

TDK YA

TDK YA

TDK YA

TDK

5
YA

TDK YA

6
TDK YA

7
TDK YA

8
TDK YA

9
TDK

10
YA

TDK

11
YA

TDK

12
YA

TDK

13
YA

TDK

14
YA

TDK

15
YA

30 Glucophage XR 750

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN LASA


BULAN :
NO

NAMA OBAT
YA

31 Glucovance 2,5/ 500


32 Glucovance 5/500
33 KAEN 4A
34 KAEN 4B
35 Magnesium sulfat 20%
36 Magnesium sulfat 40 %
37 Nucholin inj 250 MG
38 Nucholin inj 500 MG
39 Ondancetron INJ
40 Praxion F SYR
41 Praxion SYR
42 Ranitidin INJ
43 Salbutamol 2 MG
44 Salbutamol 4 MG
45 Sanmol SYR
46 Sanmol CHEW
47 Sanmol DROP
48 Sanmol TAB
49 Santa E 200 IU
50 Santa E 400 IU
51 tensiphar 5 MG
52 tensiphar 10 MG
53 trovensis inj 4 MG
54 trovensis inj 8 MG
55 wida D5 1/2 NS
56 wida D5 1/4 NS
57 wida NS

TDK YA

TDK YA

TDK YA

TDK

5
YA

TDK YA

6
TDK YA

7
TDK YA

8
TDK YA

9
TDK

10
YA

TDK

11
YA

TDK

12
YA

TDK

13
YA

TDK

14
YA

TDK

15
YA

58 wida RL

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN LASA


BULAN :
NO

NAMA OBAT

16
YA

1 Actalipid 10 mg
2 Actalipid 20 mg
3 Alganax 0,5 mg
4 Alganax 1 mg
5 Amlodipin 10 MG
6 Amlodipin 5 MG
7 Amoxsan 250
8 Amoxsan 500
9 Amoxsan DROP
10 Amoxsan DS
11 Biothicol DS
12 Biothicol F DS
13 calsivas 10 mg
14 calsivas 5 mg
15 ceFADROXIL 500
16 ceFAT 500
17 cefOTAXIM
18 cefTRIAXON
19 Claneksi DS
20 Claneksi F DS
21 Codein 10 MG
22 Codein 20 MG
23 Dumin rt 125 MG
24 Dumin rt 250 MG
25 epHEDRIN inj

TDK YA

17
TDK YA

18
TDK YA

19
TDK

20
YA

TDK YA

21
TDK YA

22
TDK YA

23
TDK YA

24
TDK

25
YA

TDK

26
YA

TDK

27
YA

TDK

28
YA

TDK

29
YA

TDK

30
YA

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN LASA


BULAN :
NO

NAMA OBAT

16
YA

26 epHINEPRIN inj
27 Flurin DMP SYR
28 Flurin SYR
29 Glucophage XR 500
30 Glucophage XR 750
31 Glucovance 2,5/ 500
32 Glucovance 5/500
33 KAEN 4A
34 KAEN 4B
35 Magnesium sulfat 20%
36 Magnesium sulfat 40 %
37 Nucholin inj 250 MG
38 Nucholin inj 500 MG
39 Ondancetron INJ
40 Praxion F SYR
41 Praxion SYR
42 Ranitidin INJ
43 Salbutamol 2 MG
44 Salbutamol 4 MG
45 Sanmol SYR
46 Sanmol CHEW
47 Sanmol DROP
48 Sanmol TAB
49 Santa E 200 IU
50 Santa E 400 IU
51 tensiphar 5 MG

TDK YA

17
TDK YA

18
TDK YA

19
TDK

20
YA

TDK YA

21
TDK YA

22
TDK YA

23
TDK YA

24
TDK

25
YA

TDK

26
YA

TDK

27
YA

TDK

28
YA

TDK

29
YA

TDK

30
YA

52 tensiphar 10 MG
53 trovensis inj 4 MG
54 trovensis inj 8 MG
55 wida D5 1/2 NS

BLANKO MONITORING PELABELAN OBAT GOLONGAN LASA


BULAN :
NO

NAMA OBAT

16
YA

TDK YA

17
TDK YA

18
TDK YA

19
TDK

20
YA

TDK YA

21
TDK YA

56 wida D5 1/4 NS
57 wida NS
58 wida RL

CATATAN : CARA PENGISIAN :


1. PERHITUNGAN DITULIS MENGGUNAKAN BENTUK DIAGRAM LIDI PADA TANGGAL AUDIT
2. DIAGRAM LIDI DITOTAL PADA AKHIR TANGGAL YANG TERCANTUM DITABEL
3. TOTAL JUMLAH DITULIS MENGGUNAKAN ANGKA
4 DIKUMPULKAN SELAMBAT LAMBATNYA TANGGAL 3 BULAN BERIKUTNYA

22
TDK YA

23
TDK YA

24
TDK

25
YA

TDK

26
YA

TDK

27
YA

TDK

28
YA

TDK

29
YA

TDK

30
YA

15
TDK

TOTAL

YA

TDK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

15
TDK

TOTAL

YA

TDK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

30
TDK

31
YA

TDK

TOTAL
YA

TDK

30
TDK

TOTAL

YA

TDK
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0

0
0
0
0

30
TDK

0
0
0
0

TOTAL

YA

TDK
0
0
0

0
0
0