You are on page 1of 3

RINGKASAN

Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 42 tahun dengan keluhan utama
punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri radikuler dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri. parestesia ekstremitas atas sinistra (+).
Hemiparesis ektremitas (-), nausea dan vomitting (-), headache (-). Riwayat trauma vertebra
cervikalis disangkal, Stroke, DM dan HT disangkal.
Data Obyektif

Kesadaran
: compos mentis
GCS
: 15 E4 M6 V5
Keadaan umum : tampak sakit ringan
TTV
: Dalam batas normal
Pemeriksaan Fisik : kepala, mata, bunyi jantung dan paru, abdomen, ekstremitas,

dalam batas normal


Nervus cranialis : Dalam batas normal
pemeriksaan motorik, kekuatan, tonus otot dalam batas normal
sensibilitas
: parestesi yang menjalar dari bahu, hingga ke jari-jari tangan
(dermatom C4-C8).
intensitas nyeri 3-4
valsalva (+), Lhermitte (+)
DIAGNOSIS
a. Diagnosis Klinik
b. Diagnosis Topik
a. Diagnosis Etiologik

: Parestesi sesuai dermatom C4-C8


: Radiks Spinalis C4-C8
: Suspek Radikulopati servikal

RENCANA AWAL
Terapi
Medikamentosa :
- Meloxicam 2 x 7,5 mg
- Methycobalamin 2 x 500 mg
-

Non medikamentosa :
fisioterapi

Edukasi :

membiasakan sikap duduk dan posisi badan tegak, menghindari bekerja dengan

kepala terlalu turun atau satu posisi dalam waktu yang lama.
mengkonsumsi obat nyeri hanya pada saat dibutukan saja.

Prognosis
Ad vitam

: Bonam

Ad fungsionam : Dubia
Ad sanationam : Dubia

PASIEN DATANG KE RUMAH SAKIT


SUBJEKTIF
ANAMNESIS
Alloanamnesis : 12 Agustus 2015 pukul 11.00 WIB

Keluhan utama:
Punggung sebelah kiri atas terasa nyeri di satu titik dan kadang terasa nyeri menjalar dari
bahu ke lengan maupun pergelangan tangan kiri serta kesemutan pada jari-jari tangan kiri.
Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak tujuh hari yang lalu SMRS pasien sering merasakan nyeri di satu titik di daerah
punggung sebelah kiri atas yang kadang terasa nyeri menjalar ke bahu. Nyeri yang dirasakan
kadang seperti tersetrum dan terasa kesemutan. Nyeri dan kesemutan ini dirasakan hilang
timbul. Nyeri seperti tersetrum ini bertambah apabila pasien menggerakan tangannya.
Pasien belum pernah berobat ke dokter untuk keluhan ini, biasanya pasien masih bisa
menahan rasa nyeri. untuk mengurangi rasa nyerinya pasien kadang dipijat, tapi 2 hari SMRS
rasa nyerinya bertambah dan terasa menjalar dari bahu ke lengan maupun pergelangan tangan
kiri serta jari- jari pun terasa seperti kesemutan sehingga pasien tidak berani melakukan
pijatan dan memutuskan untuk berobat kedokter.
Pasien tidak mengeluh adanya kelemahan pada anggota gerak, tidak ada keluhan nyeri
kepala dan pusing. Pergerakan sendi leher dan bahu pasien bebas dan tidak ada keluhan.
Riwayat trauma leher disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat trauma kepala dan leher tidak ada
Hipertensi Asma Riwaya sakit jantung Riwayat kencing manis