You are on page 1of 240

DEPRESYON

TERAPS

Ira D. Glick
Editr

Irvin D. Yalom
Genel Editr

DEPRESYON
TERAPS

Ira D. Glick
Editr

Irvin D. Yalom
Genel Editr

eviren:
Yasemin Engin

D epresyon Terapisi
Kitabn zgn ad: Treating Depression
Yazar: Ira D. Gilick, editr; Irvin Y alom , genel editr
eviren: Yasem in Engin
Teknik hazrlk: Prestij Yaynlar
Copyright by Jossey-Bass Inc., Publishers
Bu kitabn btn yayn haklar, Akal T e lif Haklar Ajans
araclyla Prestij Yaynlar'na aittir. Prestij, Global Yayn
D atm n tescilli markasdr. Y ayncnn yazl izni olmadan
herhangi bir formda yaynlanamaz, kopyalanamaz, oaltlamaz.
Bask ve Cilt: Kitap Matbaclk San.ve Tic.Ltd.ti.
Adres: M erkezefendi Mah. Davutpaa Cad. No: 123 Kat:l
Topkap - Zeytinbumu / stanbul
Tel: 0212 482 99 10
Sertifika No: 16053
Birinci Basm: Kasm 2006
kinci Basm : Nisan 2012
ISBN: 978-975-6435-23-6
Sertifika No: 12432

Prestij Yaynlar
Fevzi akmak Mah. eref Sok. No: 14 / A
Sefaky - Kkekmece / stanbul
Tel: 0212 579 38 00 e-posta: prestij@prestijyayinlari.com
www.prestiivavinlari.com

Prestij, Global Yayn Datm n tescilli markasdr.

NDEKLER

NSZ
Irvin D. Yalom, Genel Editr

GR
Ira D. Glick

13

1. BLM
ALE TERAPS
Carol M. Anderson, Sona Dimidjian ve Apryl Miller

21

2. BLM
BLSEL DAVRANISAL TERAP
Michael E. Thase

57

3. BLM
KLER ARASI PSKOTERAP
Holly A. Swartz ve John C. Markowitz

101

4. BLM
BREYSEL PSKOTERAP
Jules R. Bemporad

123

5. BLM
GRUP TERAPS
Joan L. Luby

153

6. BLM
BEDENSEL TERAP
Charles DeBattista ve Alan F. Schatzberg

185

7. BLM
KOMBNE TEDAV
Michael E. Thase ve Ira D. Glick

217

YAZARLAR HAKKINDA

245

Hastaln verdii skntnn stesinden gelme cesaretine sa


hip ve yardm alma giriimindeki tm duygudurum
bozukluu olan hastalara... Ve zellikle, etkili tedavi
yntemini bulmak iin bakalarna yardm etmede
nc bir grup olan, Ulusal D epresif ve M anik-Depresif Der
nei yetkili mdr, Susan Dime-Meenan a ...

NSZ

Klinik uzmanlarn yakn zamanda yaptklar bir toplantda k


demli bir hekim, getiimiz yl psikoterapi alannda bundan
nceki yirmi yla nazaran daha fazla deiiklik olduunu bil
dirdiinde herkes sessizce onaylamt.
Peki bu, uzmanlarn uygulamalar iin iyi bir ey miydi?
Kuvvetli bir "Hayr!" yant geliyordu bu soruya. Yine fikir
birlii iinde olunan konular; salk ynetiminin ok fazla
mdahalede bulunduu; gereinden fazla formalite; ok faz
la evrak ii olduu; vizite cretlerinin, srelerinin ve terapi
formatnn belirlenmesinde ok fazla snr konduu ve yeni
psikoterapi uzmanlarnn ar rekabet ortam yaratt ynn
deydi.
Btn bu deiimler, toplum iin iyi mi, yoksa kt my
d? Bu sorunun yantnda fikir birlii azalyordu. Bazlar,
yeni pozitif gelimelere dikkat ekiyordu. Psikoterapi daha
yaygn, daha fazla ulalabilir oluyor ve Amerikan kamuoyu
nun daha byk bir blm tarafndan kabul ediliyordu. Bu
nunla birlikte, daha sk bir ekilde inceleniyor ve sorumlulu
u artyordu, ki; bu hekimler iin rahatsz edici bir durum ol
sa dahi eer laykyla yaplrsa davransal salk bakmnn
nitelii ve verimi asndan potansiyel yarara sahipti.
Fakat tartma grubu, ayrla dmeden bu artc dei
imlerin insanlarn terapiye bavurmalarn gerektiren ne
denlerdeki deiimler; ruh sal bakmnn alglamas ve
uygulanmasndaki deiimler; terapi teorisi ve tekniindeki
deiimler ile profesyonel terapistlerin eitimi, sertifikaland n s z

D epresyon T erapisi

rlmas ve denetimindeki deiimler mesleimizde nemli


bir yeri olduu konusunda fikir birliine vard.
Dananlar asndan baz nemli gelimeler aktr. Te
mel bir deiim, psikoterapinin damgalanmas konusundadr.
Artk psikoterapi, mutlaka gizlenmesi gereken bir olay, utan
lacak ve hastann bir bakasyla karlaarak rahatsz olmas
n nlemek amacyla ayr giri-ka sahip ofislerde yrt
lecek bir alma olmaktan kmtr.
Artk gnmzde bylesi utan ve gizliliin yanl oldu
u anlald.
Televizyon "talk show" programlar Oprah, Geraldo,
Donahue gibi fonksiyonel bozukluu olan insan durumlar
srekli sergileyerek psikopatolojiyi ve psikoterapiyi normal
bir uygulama haline getirdiler: Artk televizyonlarda; tken
mi babalarn, seks bamllarnn, yetikin ve ocuk alkolik
lerin, dayak atan kocalarn, tacize urayan kadnlarn, uyutu
rucu satclarnn ve madde bamllarnn, yeme problemi
olanlarn, temizlik takntllarn, tacizci ebeveynlerin, ebe
veynlerini dava eden ocuk kurbanlarn televizyonda itirafla
rn ieren programlarn yer almad tek bir gn gemiyor.
Damgalanmann ortadan kalkmasnn etkileri, artk aba
larn, anlalmas zor analitik olarak uygun nrotik hastalar
zerinde younlatrmayan profesyoneller iin olumlu ol
mutur. Klinikler artk her yerde daha fazla trden sorunlar
yuma ile uramaktadr ve madde bamllar ile ailelerine,
ok eitli yeme bozukluklar olan hastalara, ensest ve aile ii
iddet kurbanlar ile uygulayclarna yardm etmeye hazrlk
l olmaldrlar. Artk travm<j,kurbanlar ya da madde baml
lar gizlice yardm aramyor. nsanlarn, travmann uzun d
nemli zararl etkileri zerindeki farkndal ok hassaslat,
halk iin telefonla yardm alma olanaklar artt ve byyen
bir talep var, ayrca salk planlarnda yeterli tedavi koullar
salanmas isteniyor.

n s z

Ruh sal meslei de deiiyor. Artk, tedavinin, hasta


nn yaamnn erken yllarna odakland uzun ve "derin"
psikoterapi, otomatik olarak kabul grmyor. ada alan
daha plralist: Birok farkl yaklamn teraptik etkisi kant
land ve bugnn terapistleri, terapiyi her hastann zel klinik
ihtiyalarna uyarlamaya daha yakndr.
Getiimiz yllarda, sahip olunan alann korunmas ve hi
yerari ile statnn srdrlmesi zerine verimsiz bir saplan
t vard psikiyatri ve doktora dzeyindeki psikoloji gibi da
ha prestijli mesleklerde, yksek lisans dzeyindeki terapistle
ri dlamaya ynelik olduka fazla enerji harcanyordu. Fakat
bu mcadeleler daha ok dnn psikoterapistlerine aittir; bu
gn nemli lde, disiplinler aras daha ibirliki bir yakla
ma doru deiim sz konusudur.
Fakat salk sistemi idaresi ve ykselen masraflar ksma
politikas bu deiimlerin bazlarn ynlendirmektedir. Mali
yet politikas, psikiyatristlerin daha az sklkta, kiisel olarak
psikoterapi yapmalarna ve bunun yerine faaliyetlerini gze
tim ve psikofarmakolojik tedavi ile snrlamalarna neden ol
duu iin zellikle psikiyatristlerin rol bundan olduka etki
lenmitir.
Maliyetleri kontrol altnda tutmak isteyen salk yneti
mi, terapistleri daha ksa, daha odaklanm terapiye yneltti.
Fakat salk ynetimi, yava yava ruh sal tedavisi bedel
lerinin ounluunun hastanede yatan hastalarn bakm iin
ayrldm ve ayakta tedavinin uzun dnemli terapide bile
hasta iin yalnzca sala yararl deil ayn zamanda ok da
ha ucuza mlolduunu fark etmeye balad. Bir dier dei
im, alann daha sk ekilde grup ve aile terapilerine kayma
sdr. Grup terapi formatnn, daha yksek maliyetli bireysel
terapilere eit ya da daha etkili olduunu gsteren birok kar
latrmal aratrmay daha ne kadar sre grmezden gelebi
liriz?

D epresyon T erapisi

10

Bu maliyet gdl kararlarn bazlarnn hastalar iin iyi


olduu dnlebilir; fakat rnein ar ksalk ve ar kesin
tedavi planlar zerindeki abalar ve terapi urana uygun
olmayan hedefler yalnzca etkinlik yanlsamas salarken teraptik almay engelleyebilir. Bu nedenle terapistlerin
kendi alanlarnda'' kontrole sahip olmas ve salk ynetimi
yetkililerinin, psikoterapi ve dier salk tedavi formlarnn
nasl yrtleceine mdahale etmelerinin engellenmesi ok
nemlidir. Bu kitap dizisinin temel hedeflerinden biri; ruh
sal profesyonellerine teoride derin bir dayanak salamak
ve etkili teraptik tekniklerin net bir vizyonunu vererek en
yksek hasta bakm standartlar iin 'gvenle mcadele etmek
zere onlar glendirmektir.

Jossey-Bass ada Klinik Teknikler Ktphanesi, n safta
yer alan terapistle, ruh sal bakmnn byk bir blmn
ahsen salayan master ve doktora dzeyli klinik uzmanlar
na adanm ve hizmetlerine sunulmutur. Bu dizinin hedefi,
en yaygn karlalan klinik vakalara ynelik tedavi teknik
lerinde en iyi aklamalar sunmaktr.
Her ciltte pratik iin, temel olarak odaklanm bir teorik
zemin sunulmakta ve daha sonra hasta iin ne yapmal pratik
grevi ele alnmaktadr deerlendirme, tan ve tedavi.
Dizinin editrlerini tannm uzmanlar ya da yeni parla
yan gen yldzlar arasndan setim. Hepsi kendi alanlarna
tmyle hakim olan bu editrler, kitaplarda yer alacak yaz
lar farkl teraptik yaklamlar tanmlayan, farkl inanlara
sahip nde gelen terapistlerden derlediler.
Katkda bulunanlarn hepsi kendi blmlerinde en yeni ve
yararl klinik aratrmalar ele alsalar da, bu ciltlerde vurgular
terapinin pratik teknii zerinedir. Spesifik terapi klavuzlar,

11

n s z

klinik rneklerin bolca kullanld somut neriler ve ayrnt


l hasta hikayeleri sunulmaktadr. Niyetimiz okuru etkilemek,
bylemek ya da gizli akademik tartmalara dipnot koymak
deildir. Bunun yerine her blm, pratik iindeki klinisyene
pragmatik deer tayan bir temel sunmak zere tasarlanm
tr. Gerekten de, genel editr, cilt editrleri ve blm yazar
lar olarak amacmz tektir: Hastalarmzn hayatlarna nem
li, acil ve somut katklar yapmak.
Irvin D. Yalom, M.D.
Psikiyatri Profesr
Stanford niversitesi, Tp Fakltesi

g ir i
Ira D. Glick
"Beni grnrde iyiletirmilerdi, fa ka t imdi nerede yanl
yaptklarn dnyorlar. Akut depresyonun bana ne denli
ac verdiini, hem de yle bir ac ki kafam kaldrp
bakalarna yardm etmek istesem deki bugne kadar
bunu yapmay ok istedim yapamyordum ve bunu onlara
anlatmamn hibir yolu yoktu. Depresyon ve onu yenm ek iin
kullandm ilalar beni yeie bir etmiti, artk benden
geriye hibir ey, onlar birka saatliine dahi olsa
mutlu edecek hibir tarafm kalmamt. Tkenmitim."

E. WURTZEL

Depresyon henz, halk tarafndan bir hastalk olarak kabul


edilmese de ("ruhsal gelgit" ibaresinin karl olarak), tpta
ki deimeler, gittike artmakta olan depresyonlu hastalar ruh
sal doktorlarna gitmeye ynlendiriyor. Ve bunun sonu
cunda biroumuz, depresyonlu hastalarn tedavileriyle me
gul olur hale geliyoruz. Terapistlerin gndemlerinin bu insan
larla dolup tatm ve bunun olduka yaygn, zor bir i oldu
unu gryoruz. Bu kitap; kim iin, ne zaman, ne yaplmas
gerektiine dair zel ilkeler ve teknikler sunarak sizlere yar
dmc olmay hedefliyor.
krler olsun ki, 1990l yllardaki depresyon tedavisi, hi
bir terapinin plasebo olmaktan ileriye gidemedii uzun yllar

14

D epresyon T erapisi

ncesine nazaran, daha tatmin edici yollar gelitirmitir. Gn


mzde, bu hastalktan mustarip olanlarn hayatlarn deitirebi
len tedavi yntemlerine sahip olduumuz iin ok anslyz.
Peki baka neler deiti? lk olarak aratrmalar, biyolo
jik/genetik faktrlerle psikososyal/evresel faktrleri simgele
yen iki geliimsel alan (etiyolojik olarak da kabul edilen) bir
araya getirmeye balad. Ardndan, tedavi sonular (bir olay
nasl zlr) balangtaki ve iyileme srecindeki biyolojik
ve psikososyal deikenlerin etkileimini anlama yolunda patojeniye k tuttu. rnein, kz arkada ya da erkek arkada
yla kavga ettikten sonra depresyona giren ve seanslk bir
psikoterapiden sonra sakinleip olay unutan bir gencin tutu
mu, bu durumun olayla balantl olduunu gstermektedir.
Aksine, hibir psikoterapi seans olmakszn, alt aylk bir ila
tedavisi sonrasnda iyileen bir hastann tutumu, durumun bi
yolojik olarak etiyoloji tabanl olduuna iaret etmektedir.
Dolaysyla, yeni tbbi tedaviler ve psikoterapi stratejileri bun
dan 20 yl nceki yntemlerden farkl olarak bu hastalklarla
baa kmak iin gelitirildi. Sonu itibariyle, yeni tehis kri
terleri (DSM-IV) depresyonun farkl versiyonlarn ve karm
yoluyla, belli trler iin en etkili terapi ekillerini ortaya ka
rr. Bu kitap, tm ana ve alt gruptaki depresyon trlerini anla
may ve tedavi etmeyi salayan ok nemli rnekleri en ince
detaylaryla ilemektedir.
O halde depresyon tedavisiyle uraan uzmanlar iin esas
sorunlar nelerdir? Ama; yaam artlar, geliim evreleri ve
depresyon tr belirtilen belli bir kii iin en iyi terapi kombi
nasyonlarn bulmaktr. Yazlarmz, (1) yalnzca tbbi tedavi
kullanldnda, (2) yalnzca psikoterapi kullanldnda, ve (3)
ikisi bir arada kullanldnda yardmc olmay hedeflemektedir.
Bu cilt alt yntemden oluuyor. Her birinde, terapinin ne
olduunu, srecinin nasl ilediini ve kiminle yrtleceini
aklyor, yararlarn destekleyecek tm verileri size sunuyoruz.

G ir i

15

Yakn zamanda gelimi olan "aile terapisi" tedavi ynte


miyle balyoruz. Aile sadece depresyonun varln srdrd
bir yer deil, ayn zamanda, ortaya ktnda, bu rahatsz
ln uzun sreli kontrol iin de olduka nemli olan bir sis
temdir. Carol Anderson ve meslektalar, depresyonlu hastala
rna ve ailelerine uyguladklar psikoeitim modelini inceleyip
tartyorlar. Bu model grup ve bireysel olarak iki farkl biim
de mevcut olmaktadr ve uygulamanz esnasnda her ikisini de
farkl alardan kullanmak isteyeceksiniz.
Daha sonra, sizlere bireysel terapi modeli sunuyoruz.
Bu alandaki en byk deime; bireysel terapinin, artk birok
blmde yol gsterici nitelikte olan ve kontroll denemelerde
test edilmi, kendine has etkilerinin gsterdii geliimdir.
Michael Thase bilisel-davransal terapiyi, Holly Swartz ve
John Markowitz kiiler aras terapiyi ve Jules Bemporad da
psikodinamik psikoterapiyi anlatyorlar. Tm bu tedavi ekil
leri birbirlerinden farkl olarak ilev gsteriyorlar ve muhak
kak ki hepsinin akt noktalar da oluyor. Biz, her bir mo
delin, kimler iin uygun grldn ve nasl uygulandn
aklyoruz.
Son olarak, Joan Luby, depresyonlu hastalar iin grup psikoterapisinden bahsediyor. Bu tedavi yntemi, baz hastalarn,
insanlarla herhangi bir iliki kuramamak gibi rahatszlklarn
dan ve de bu rahatszlklarnn neredeyse yaam boyu sren
yan etkilerinden (dk moral, asabiyet, hassasiyet gibi) kay
naklanan kiileraras sorunlarn zmek iin, grup ortamnn
ideal olduunu gstererek, tam bir baarya erimitir.
Yaplan almalarda, depresyon iin en ok yararl oldu
u kantlanan tedavi ekli olan, psikofarmakoterapi anlatm
ile yazlarmzn sonuna geliyoruz. Charles DeBattista ve
Alan Schatzberg tarafndan ele alman bu blm ayrca, han
gi artlar altndaki hangi hastalar iin tbbi tedavi yntemleri
ile psikoterapinin, ne ekilde birletirilebileceini de akl

16

D epresyon Terapisi

yor. nk en yaygn ortak tedavi yntemi, tbbi mdahale


ile psikoterapiyi bir arada yrtmektir. Michael Thase ile el
ele vererek, bu tedavi ekli zerine sizlere ek bir blm daha
sunuyoruz.
Ayrca, bu kitapla, titiz ve dikkatli alan terapistlerin,
salk sistemi idaresinden kaynaklanan sorunlarla nasl baa
ktn da grm, renmi oluyoruz. Burada, sizlere, her
blmde aklamas yaplan ilke ve prensipler dorultusunda,
inisiyatifi elinizde olan bir tutum, bak as neriyoruz. Te
rapist, ncelikle, sadece hastann deil, ailesinin de ilgili so
runlarn itinal bir tehisle ortaya koyar. Ardndan, burada
bahsedilen modellerden birini ya da birkan kullanarak bir
tedavi plan hazrlar ve son olarak da, durumu "tedavi takm
yesi" olan, bir salk sistemi idarecisine izah eder.
Bize gre, asl ama; tedaviye getirilen snrlamalardan
ok, kalitedir. Uzman doktor, salk ynetiminin bir parasy
masna, masraflar ksma abalaryla ba baa braklmama
ldr. Biz, demeyi yapan kiinin bilgilendirilmesinin ve teda
vi plannn stlenilmesinin nemi zerinde duruyoruz.
Sklkla duyduumuz ey; Salk Hizmet rgtlerinin ve
Tbbi Denetim Birimlerinin "dk kalitenin" pahal hastane
lerde, yatl tedavilerde ve dier acil mdahalelerde, uzun d
nemde, ok daha fazla masrafa yol atn farkediyor olmala
rdr. Bu nedenle, artk, salk sistemi idarecileri, erken mda
hale olarak ayakta tedavi yntemine daha lml bakyorlar. Bu
esneklik, terapistin, ikna ve grme srecinde daha ustaca
davranmasn gerekli klyor. Ayrca, duruma yardmc olabi
lecek gerekli evraklar tedavi planlar, geliim srecinde al
nan notlar, kullanma ilikin grler ve hatta sonu verileri
gibi temin etmek iin de istekli olmasn gerektiriyor. Bu,
hastann i yapsn tmyle anlamay ve bylece eer gerekir
se doru dzeltmelerin yaplabilecei anlamna geliyor. Ba
km hizmetlerindeki yeni trendler, bununla beraber, hizmet

G ir i

17

karl verilen deiken cret anlayndan ok, verilen hiz


met karlnda talep edilen standart cret anlaynn lehine
grnyor. Bu durum da, birok terapistin, nceden belirlen
mi bir cret karlnda tm gerekli hizmetleri sunmay sz
leme dahilinde kabul etmi; kliniklerle, gruplarla ya da kurumlarla alyor olaca anlamna gelmektedir. Bu grup a
lmas, dardan herhangi bir onay ya da gr almakszn,
yapacamzn iin miktarna kendimizin karar vermesidir.
Hepsinden te, bizim istediimiz, daha ibirliki, uygulamaya
elverili bir yaklam edinmek.
Son olarak, gelin en gncel depresyon tedavisini zetleye
lim. Bu noktada, belirtiler ve hastaln ciddiyeti gvenilir e
kilde deerlendirilebilir ve bahsedildii gibi, belli bal alt tr
ler aklanabilir. Belirtilerin ciddiyeti unu anlatmak istiyor
olabilir: iddetli depresyon, tbbi mdahale gerektirir. Psikoterapik modeller, semptomlarn, distimi (dysthymia), hzn,
ya da sendromalt aamalarndaki hafif ya da orta iddetli dep
resyon trleri iin uygun olabilir.
Aada, bir klinik sosyal yardm uzmannn yapm oldu
u uyar konumuzla balantldr:
Terapistler, kiilik kargaasndan ya da sadece kiisel problemle
rin yaratt depresyondan mustarip olan distimik hastaya yanl
tehis koymamak iin ok dikkatli olmaldr. Yanl tan, terapis
tin, bu hastal, yanl bir ekilde sadece psikoterapiyle tedavi et
m eye alm asna yol aabilir. Distimi genellikle beynin biyokim
yasndaki anormalliklerden kaynakland iin, onu en iyi antidepresanlarla tedavi edebilirsiniz. Tbbi tedavi, sadece, nemli fonk
siyonel bozukluklar olan depresif hastalar iin dnlmemelidir.

Yine de tabii ki, her "depresyonlu" hasta tbbi mdahaleye ge


rek duymaz.
Gelin kapan, herkesin zaman zaman rahatszlk duydu
u "hzn" ve olaan "gelgit" durumlarn bir kenara braka

D epresyon T erapisi

18

rak, depresyonun temel epidemiyolojisini gzden geirerek


yapalm.
Depresyon hastal, 18 ya zerindeki genel nfusun en az yzde
5 inin yaamlarn belli oranda etkileyen, yaygn bir durumdur.
Kadnlarda, erkeklere nazaran daha sklkla grlr. Depresif ra
hatszlk ciddi oranda ykcdr, alm a kapasitesini olumsuz etki
ler ve aile hayatyla sosyal hayat alt st eder. Ciddi depresyon va
kalarnda ortaya kan rahatszlklar, eker, yksek tansiyon gibi
nem li hastalklarn yol at rahatszlklarn dahi nne geer.
D epresif rahatszlk ldrc dahi olabilir. D epresif hastalann en
azndan yzde 15i; ki bu say antidepresanlar piyasaya ktn
dan beri az da olsa deiti, uzun sreli sistematik bir tedavi uygu
lanmad takdirde, mr boyu, intihar etme eilim i ierisinde o l
maktadrlar.

Psikoteraptik ve iyiletirici stratejiler, tbbi bir mdahale


olsa da olmasa da, hastalara ve ailelerine yararl olabilmekte
dir; ki terapistler bunu her gn kendi gzleriyle grmektedir
ler. Bu nedenle, biz de umuyoruz ki; bu kitap, bu geni ve zor
lu nfusun baaryla yrtlecek tedavilerine zel ilkeler ve
somut yntemler salayacaktr.

T E E K K R
zellikle, bu almann tutarl ve okunakl olmasnda ok b
yk emei geen editrmz, Alan Rinzlera teekkr ediyo
rum. Ayrca, bu hastalklarn anlalmasna ve tedavi edilme
sine temel olan "dorular" bulma iini stlenmi ve baarm
olan, ruh sal rahatszl alanndaki tm aratrmaclarn
gsterdikleri gayret iin de teekkr etmek istiyorum.

NOTLAR

S 13, E. Wurtzel: Wurtzel, E. (1993). Prozac nation: Young and depres


sed in America, a memoir. New York: Houghton Mifflin.
S 17, impairments in functioning (fonksiyonel bozukluklar): Quinn, B.
(1994). Chronic depression: The danger o f m isdiagnosis and inadequ
ate treatment. NAFDI N ew s, 7, 1.
S. 18, uzun sreli tedavi uyguland: Task Force o f the C ollegium Interna
tionale Neuro-Psychopharmacologicium (CINP). (1993). Impact o f ne
uropharmacology in the 1990s: Strategies for the therapy o f depressive
illness. European .Neuropsychopharmacology, 3, 153-156.

I. BLM

ALE TERAPS
Carol M. Anderson, Sona Dimidjian ve Apryl Miller

Ar bir depresif rahatszl ya da kronik distimisi (dysthymia)


olanlar, hasta olmadan nceki tutum ve hallerine bakmakszn,
kendilerini ve yaknlarn olumsuz, kimi zaman da umutsuz
bir ekilde grmeye yatkndrlar. Sanki etraflarndaki dnyaya
baklarn karartan koyu renk gzlkler takyorlarm gibi, i
lerine kapank, dikkatleri dank, enerji ve ilgi ynnden ek
siklerdir. Can skc olay ve duygularla ilgilenmeyi kendileri
setiklerinden tr, eletiriye kar olan hassasiyetleri, kendi
lerini deersiz hissetmeleri ve incinmi gururlar, onlarn
olumlu tepki ve yardmlar kabul etmelerini olduka zorlat
rr. Hatta, ne zaman kendilerine yardm teklif edilse, iinde
bulunduklar depresyon hali, onlar genellikle daha sinirli ve
asabi yapar.
Bu nedenle, depresyondaki hastalarn ailelerinin de nere
deyse her zaman stresli olmas hi artc deildir. Depres
yon, tm ailenin ve aile fertlerinin gnlk normal sorunlarn
iyice n plana karan, onlar sanki daha nemlilermi gibi bir
hale sokan, ve kendi stresli, can skc dertlerini de ekleyen bir
byte misali hareket eder. Depresif hastalarn ve ailelerinin
mcadelesini gzlemlemi her kimse, depresyon ile aile hayaA ile T e r a p is i

21

22

D epresyon T erapisi

t arasnda olduka gl ve karmak bir iliki olduunu bilir.


Her ne kadar Biyoloji ve Genetik Bilimi, Etiyoloji ve depres
yon alannda nemli bir rol oynasa da, birok psikososyal me
selede, zellikle de aile uyumazlklar, ok nemlidir. Ailele
rin, mcadele srecinde ve hastaln seyrinde byk bir etki
si vardr. Onlarn depresyona kar gsterdikleri tutumlar, hem
bireylerin hem de ailelerin hayatn bir btn olarak etkiler.

DEPRESYONLA YAAMAK
Birok aile yesi depresyondaki biriyle yaamann gerekten
ok zor olduunu syler. Hatta bu o kadar zordur ki, zamanla,
kendi psikolojileri ve huzurlar da tehlikeye girer. Aile fertle
rinin bu ikayetleri, aratrmaclarn yapt gzlemlerle des
teklenmektedir ve depresyonun, onunla ok ksa da olsa iliki
de bulunan kiiler zerinde bile, ciddi boyutta olumsuz bir et
ki brakt sonucu ortaya kmtr. rnein, depresyondaki
biriyle yaplan ksa bir telefon grmesi dahi, depresif halde
olmayan dinleyicinin ruh halini etkileyebilir. Bu veriler kap
samnda, depresyonun aile yeleri ve yakn akrabalar zerin
de ciddi anlamda bir stres unsuru oluturmas hi de artc
deildir.

Baa kmaya almak


Aile yelerinin baa kma yntemi zamanla deimektedir.
Balangta, birok aile, uyum salayp adapte olarak depres
yonun semptomlaryla baa kmaya alr ve git gide kendi
hayatlarn, yardm etme abasyla, etraflarndaki yaknlarna
odaklandrrlar. Depresyondaki kiiyi eletiriden ve yaamn
stresinden korumaya alarak, ihtiya ve kaprislere gz yu
mar hale gelirler. Hayatn aslnda depresyondaki kiinin alg
lad gibi kt olmadn gstermeye ya da mantklarn kul

Ai l e T e ra p is i

23

lanarak bunu kantlamak iin rnek bir olay yaratmaya alr


lar. Otuz be yandaki depresyonlu bir kadnn ei, onun depresif duygular hakknda aralksz devam eden ikayetlerine,
evle ve ocuk bakmyla ilgili gndelik ilerine kar olan
uzaklna ve bunalmlna; onu dnen, umursayan insan
lar ve anne-babasnn zamannda olmayan ama imdi kendi
sinin sahip olduu tm makineleri listeleyerek karlk ver
mitir. Fakat, dier hastalarn da sklkla belirttii gibi, bu
strateji hibir ie yaramamtr. Depresyon iddetli bir boyut
ta olduu zaman, ki onunki de kesinlikle yleydi, bu tarz man
tksal yaklamlar ve rahatlatma abalar depresyondaki kiile
rin sadece, kendilerini yabanclam hissetmelerine, aileleri
nin onlar anlamadn, onlarn sorunlarn duymak istemedi
ini ya da skntlarn yeteri kadar ciddiye almadklarn d
nmelerine neden olur.
Baa kmak, zellikle yetikin iftler iin zor olabilir;
nk bu rahatszlk neredeyse daima, elerin, aile ii rolleri
nin getirdii sorumluluklar yerine getirmelerini salayan be
cerilerini tehlikeye atar. Eer hasta, ufak ocuklar olan bir
ebeveyn ise, tm aile yeleri sorumluluklarn dei toku et
meye, ev ileriyle ilgili daha fazla grev almaya zorlanabilir
ler. Genellikle de tm bu yaptklar iin takdir edilmezler. Za
manla, aile yeleri kendi istek ve ihtiyalarn ihmal etmeye
baladka, rahatlatma abalar samimiyetini yitirmeye ve ve
rilen destek de azalmaya balar. Kendilerini tkenmi, taya
bileceklerinden fazla sorumluluk yklenmi, yorgun ve kzgn
hissetmeye balarlar ve yardm etmek iin gsterdikleri tm
abann ok az ie yaradn grrler. Gerekten de, aile ye
leri, sonunda, sevdikleri kiinin psikolojisini normal artlarda
dzeltip, iyiletirebileceine inandklar "yardmc" yntemle
rin, aslnda depresyondaki kii iin hibir ie yaramayacann
ve hatta sorunu daha kt bir boyuta getirebileceinin farkna
varrlar.

24

D epresyon Terapisi

likilerin Etkisi
Birok fiziksel hastalk ve hatta garip ya da sapkn davran
lara (izofreni, ift kutuplu rahatszlk gibi) neden olan dier
nemli psikiyatrik sorunlarn aksine, depresyon semptomla
rnn birou, herkesin zaman zaman yaad sradan ruhsal
sarsntlar ve skntlara benzerlik gstererek yanltc olabi
lir. Bu nedenle, aile fertlerinin genellikle depresyonu bir has
talk olarak grmeyii artc deildir. Bundan tr, hasta
ln belirtilerinin tahamml edilemeyecek kadar zor olduu
nu dnrler ve depresyonlu kiinin negatif iletiim ve dav
ranlarn onun kiilik yapsna balarlar. Depresyondaki ki
inin, kendini aralksz ekilde, yaamn olumsuz ynlerine
kaptrm olmas, depresyonun bir getirisi olarak deil de,
kiinin evlilik ve aile hayatna ynelik duygu ve dncele
rinin bir da vurumu olarak kabul edilir. Aile yeleri, ekin
genlik, halsizlik, dk enerji ve anhedoni (haz yetisinin
kayb) gibi semptomlar, efkat ve ilgi ya da ilikideki bal
la duyulan eksikliin bir yansmas olarak alglamaya me
yillidirler.
Bir baka rnekte, 40 yanda depresyonlu bir erkein
kars, einin sadece, hayatnn amacna ve iiyle hayat ara
sndaki ilikiye kafa yormakla kalmadn, ayn zamanda da
evlilikleri ve hatta herhangi birini sevebilme ihtimali zerine
de bir sr endiesini dile getirdiini sylyordu. Eine kar
yardmc olmaya alyordu; fakat tm bunlar tek bana
stlenmek olduka zor gelmiti. Tpk, dier birok depres
yonlu kiinin eleri gibi, o da, kocasnn, kendisini gerekten
sevip sevmediinden, iyi olmak iin uramamasndan ve
evlilikleri iin bir eyler yapmaktan kanmasndan endie
duyuyordu.

Aile T er ap i si

25

ocuklar zerindeki Etkiler


ocuklar, anne-babalarnn depresyonlu hallerine kendi tarz
laryla tepki verirler. Ebeveynlerinde grdkleri mutsuzluklar
dan genellikle kendilerini sorumlu tutarlar ve yeteri kadar ilgi
ve dikkat uyandrmadklar zaman yetersiz, deersiz oldukla
rn dnrler. Ve phesiz, ihtiyalar zamanla ihmal edil
meye balandka, onlar da eitli semptomlar gstermeye
balarlar. ounlukla, eitli davranlarndan ve okulda yaa
dklar problemlerden tr ocuk bakm kliniklerine gtr
len ocuklarn annelerinin, ciddi boyutta depresyonda olduu
ortaya kmtr. Her ne kadar hangi sorunun daha nce kt
her zaman net olarak bilinmese de, ounlukla bu ocukla
rn, depresyonlu ebeveynlerinin psikolojik kntlerine tep
ki verdikleri grlmektedir.
rnein, 10 yandaki Katienin okuldaki performans b
yk oranda dmesine karn, evde beklenmedik ekilde bu
durumu inkar etmitir. Bu belirtiler, Katienin annesinin dep
resyonda olduunu aklayan ve bir yandan tbbi mdahale
iin deerlendirmeye yardmc olurken, dier taraftan da teda
vi srecini balatan aile terapistinin incelemelerinin ardndan
arpc ekilde normale dnmtr. Bu olayda, K atienin yar
dm arlar olarak kabul edilen semptomlar, aslnda kendisi
iin deil, annesi iindir.

Uzun Sreli Etki


Sonu olarak, eer aile yeleri depresyonu ciddi bir rahatsz
lk olarak grmezse, depresyonlu bireyin hal ve davranlarna
kar gittike daha anlaysz ve tenkiti olmaya balarlar. Bel
li bir noktaya kadar, hogrszlk, kltrn "Kendi emein
le bir yere gel" ve "Kendi ayaklarnn stnde dur" gibi yete
nekleri vp ycelten yaygn deyileriyle desteklenmektedir.

26

D epresyon T erapisi

Bu tutumlar, uzun sreli depresyon semptomlarna kar sabr


szl artrr ve depresyonlu bireylerin tembel, bencil, egoist,
kendine acyan ve hatta bakalarn kullanmay seven trden
insanlar olduklarna dair grler ortaya karr.
Bu kltrel balam hem hastalarn hem de ailelerinin, ken
di kontrolleri dndaki semptomlar ve tepkiler yznden
utan ve aalanma duygusunu yaamalarna neden olabilir.
Bu duygular, depresyonun moral bozucu tarafyla birleerek
hastalarn ve ailelerinin toplumdan destek bulmalarn zorla
trabilir. Bunun sonucunda ortaya kan yalnzlk, bir yandan
aile ilikilerine zarar verirken, dier taraftan da kzgnlk ve
eletirileri artrarak, ball zaten sarslm olan aile dzeni
ni iyice bozguna uratr.
Ne yazk ki, depresyonla ba etme abalar sadece aile ili
kilerini etkilemekle kalmaz. Depresyon genellikle, tekrar dep
reen ve baz durumlarda da kroniklemi olan bir rahatszlk
olduundan, kiiler ile aileler sonu gelmeyen stres ve atma
lar ierisinde hapsolabilmektedirler. Hatta tipik bir depresyon
rahatszl ortadan kalksa bile, depresyonla mcadele etme
nin zorluu, aile ilikileri zerinde kolay kolay gemeyecek
bir etki brakabilir. Hayal krkl, znt ve kzgnlktan ge
riye kalan izler, depresif semptomlar azaldktan sonra dahi,
uzun sre daha kalmaya devam edebilir.
Bunun dnda, depresyonla baa kmann getirdii stres
ykleyicileri, hali hazrda varolan evlilik, ebeveyn-ocuk
problemleri ve aile fertlerinin alakasz sorunlar yznden de
iyice karmak hale gelebilirler. Bu tr sorunlar depresif rahat
szlnn skntsn yenmeyi daha zor bir duruma sokabilir.
Aadaki hikaye depresyonun bir aileyi nasl alt st etti
ini ve beraberinde dier ilikileri de olumsuz ekilde nasl et
kilediini gzler nne seriyor:

27

Aile T e ra p is i

JENNY
38 yanda, evli bir bayan olan Jenny, bir yl akn sredir ciddi
boyutta depresyondayd. eitli fiziksel ikayetleri, uyku proble
mi, m otivasyon ve enerji ynnden eksiklii ve olduka az bir i
tah vard. Zamanla, ev ilerini yapamaz, kocasyla ocuuna
kar ok az ilgi gsterir bir hale gelm iti ve deersiz olduu his
sini yaamaya balamt. Hibir depresyon tedavisi grmemiti;
fakat yaamndaki, efkrlanp bunald dier dnemleri hatrl
yordu. Einin ona yardmc olmaya altn, birok ev iini yap
tn, ayn zamanda, bir zamanlar kendisinin ok zevk ald, o
cuklara devlerinde yardm etme iini de stlendiini sylyordu.
Yine de, evlilikleri, birbirleriyle neredeyse hi konumadklar!,
seks yapmak iin en son ne zaman istek duyduunu bile hatrlaya
mad kt bir noktaya gelmiti. u an, kocasna gerekten hi
ak olup olmadn hatrlamann onun iin bir sava niteliinde
olduundan bahsediyordu. Ayrca, ailesiyle birlikte olm ay ve on
larn ihtiyalarn karlamay istem em esinin sululuunu hisset
medii zamanlar arzuladn sylyordu.
Jennynin ei, Sam, onun bir zamanlar neeli ve ekici bir ka
dn olduunu anlatyordu. Depresyona ilk girdii zaman, ona kar
yardmc ve anlayl olmaya alm , onu neelendirmek ve
ocuklarn ykn srtndan almak iin uramt. Aylar getike
ve ev ileriyle uramann ykn tam aya devam ettike, eine
ierlem eye balamt. Tm bunlarla uramann, kendi iinden
kaybetmekten korktuu zaman aldn dnyordu. Bu ka
dar fazla sorumlulukla baa karken, Jennynin hibir ekilde
minnettarlk gsterm eyii durumu daha da kt yapmt. Sam e
gre, Jenny sadece kendi strabyla yayor, baka hi kimseyi
umursamyor, en ufak bir eletiriye ya da olumsuz duruma "fazla
tepki" veriyordu. Bir zamanlar Jennynin yaam kayna olan
ocuklar, ona artk bir ykm gibi grnyordu ve Sam ocuk- "7
larn bu ihmal edililerini ok nemsiyordu. 13 yandaki ocuk
lar zamannn ounu arkadalaryla geiriyor, 10 yanda olan
okulda baarszlk gsteriyor ve be yandaki son ocuklar da
efkat ve ilgi bekliyordu. Hepsi iine kapank ve gvensiz bir ha
le gelmilerdi. Sam, be yandaki ocuklarnn, annesinin onu
sevmediinden ikayet ettiini anlatyordu. Onu en ok rahatsz

28

D epresyon T erapisi

a) ^ >
eden ey; Jennynin gerekten iyilem ek isteyip istemediinden
emin olmamasyd. Ayrca, Jennynin de tpk annesi gibi, hayat
nn byk blmn "yatakta" geireceinden de korktuunu ka
bul ediyordu.
Jenny, ocuklarnn durumunun iyi olmadm ve kocasnn
bu konudan rahatsz olduunu biliyordu. Hatta Sam destek olm a
ya altnda bile, sanki kzgnln ele veren, sinirli bir ses to
nu alglyordu. Bu, olaylar sadece daha kt yapt. stelik, yar
dmc olmadnda, Jenny ona ierliyor; yardm ettiinde ise ken
dini her zamankinden daha deersiz hissediyordu. Gittike ailesi
ne yk olduunu hissetm eye ve o olmadan daha m iyi olurlar di
ye dnmeye balad. Tm aile sululuk, utan ve sinir ierisin
deydi.

Etkili baa kma yntemleri, depresyonun aresiz kiiler ve


aile ilikileri zerindeki olumsuz etkisini azaltma potansiyelindedir. Fakat ne yazk ki, depresyonla mcadele etmek etin
bir sretir ve birok aile, konu hakknda bilgi sahibi olmadk
lar taktirde, gsterecekleri gayretlerin depresyondaki yaknla
r zerindeki stresi artrabileceini ve bylece ortadan kalk
masn arzu ettikleri davran ve problemleri daha da tetikleyebileceklerini grmektedirler.

NN ALE YAKLAIM YNTEMN


KULLANMALI?
Aile mdahalesi, aile sorunlarnn; depresyondan nce ortaya
kp kmad, hatta depresyona neden olup olmad, dep
resyona bir tepki olarak ortaya kp kmad ya da bu tr so
runlarla ayn anda varolup bunlar ktlp ktletirmedii ile
ilgilidir. Ailenin depresyonla baa kma abalarn ve ailenin
ilevini iyiletirmeyi amalayan mdahaleler, hem depresyon
daki bireyleri ve aile fertlerini mevcut semptomlarn rahatsz
lk verici ynlerinden korur, hem de yenilerinin ortaya kma
sn engeller. Bu tarz aile mdahaleleri tek bana kullanlabi

Aile T e r a p i s i

29

gibi, tbbi tedavi ve bireysel terapiyi de ieren eit


li tedavilerle birlik ve uyum ierisinde de kullanlabilirler.
Tedaviye aile yaklam ynteminin de dahil edilmesinin
dier bir gerekesi, gnmz salk bakm sigortas dzenin
deki deiikliklerden kaynaklanmaktadr. Bu bakm ynetimi
dzeninde, says gittike artmakta olan aileler, ciddi boyutta
depresyonda ve hatta intihar etme teebbsnde olan hastala
rn ilk "yardmcs" olmaya zorlanyorlar.
Gnmzdeki salk sigorta polieleri, tedaviye olduka
az lde finansal destek salyor ve bunun neticesinde ciddi
boyuttaki depresyonlu hastalar ya hastanelere kabul edilmiyor
ya da tedavinin etkisi daha balamadan yzeysel kontrol altn
da gemi bir ya da iki haftann ardndan taburcu ediliyorlar.
Hatta yle ki, ayakta tedavi yntemine verilen destek konu
sunda bile, depresyon rahatszlnn sekiz, on iki ya da on al
t haftalk srelerde gemesinin pek mmkn olmad gere
inin bilinmesine ramen, snrlamalar getiriliyor. Ne yazk
ki, demeyi yapan nc ahslarn, ailenin hastaya salaya
ca gc ve durumla ilgisini tam olarak anlayamamalar ne
deniyle, hastann yanna bir aile yesi atanmad ve seanslar
"hastayla ortak seans" eklinde dzenlenmedii takdirde aile
ya da e mdahaleleri hususundaki destek genellikle salana
myor. Yine de, eer aile ya da evlilik terapistleri bu zorluklar
altnda almaya istek duyuyorsa, hastalara ve ailelerine za
manla yardmc olmak mmkn olacaktr.
Depresif rahatszlklarn byk ounluu (yaklak yzde
85i) tedaviye yant vermektedir (ya da en azndan kendiliin
den hafiflemektedir), fakat yineleme ihtimalleri olduka yay
gndr. Bu nedenle, hastalara yardmc olan sistemlerle almak
hem hastalarn ve ailelerinin kendi balarna mcadele etmele
rini salayacak yntemler gelitirmelerine hem de uzmanlarn
fazla vaktini almamalarna yardmc olur. Ksacas, depresyon
bir "aile meselesi" ve genellikle de mrlk bir mevzudur.
le c e k le ri

30

D epresyon Terapisi

Aada aklanan yaklam tarz hem klinik olarak dep


resyonlu yetikinlerin, hem de ocuklarn aileleriyle ilgilen
mek iin hazrland. izofreni iin gelitirilmi psikoeitsel
modelimizin yapsna ve mantna dayanmaktadr. Her ne ka
dar bu modelin varyasyonlar anlatlm olsa da, hibir konto c ^ ^ io
roll vaka bu yntemin depresyon zerindeki etkililiini kantlamamtr. Yine de, nceki deneyimlerimizde, bu metod,
izofreni hastalnn getikten sonra nksetmesini nlemede
etkili olduunu kantlad iin, depresyonlu hastalarla ve ai
leleriyle olan klinik almalarmzda psikoeitsel mdahale
lere yksek oranda gveniyoruz.
Bununla alakal birok sebep var. lk olarak, psikoeitsel
yntem; depresyonu, etiyolojisi ve gidiat biyolojik, genetik
ve kiileraras faktrlerden etkilenen bir rahatszlk olarak al
glamamzla rtyor. kinci olarak, tbbi tedavi yntemiyle
ya da dier tedavi trleriyle beraber, terapistlere hem biyolo
jik hem de psikososyal alanda e zamanl hitap ederek, kolay
lkla kullanlabiliyor. nc olarak, psikoeitim modeli, ai
leleri psikiyatrik sorunlarn stesinden gelmede vazgeilmez
bir kaynak olarak gryor. Bu nedenle, tedavi srecinde, aile
lerle ibirlii ierisinde almann nemini fazlasyla vurgu
luyor. Son olarak, bu tedavi eklinde sunulan pratik bilgiler,
duyulan endieyi azaltma ve hem hastann hem de ailelerin
stresini en aza indirip etkili ekilde mcadele etmelerini sa
lama yolunda yardmc olabilir.

YNTEMN AMALARI
Bu yaklamn ana hedefleri, hasta ve aile ilikisini iyiletir
mek ve depresif semptomatolojiyi hafifletmektir. Bunlar; has
talar, aile yeleri ve ailenin tm iin aadaki hedefler ze
rinde almakla baarlabilir:

A ile T e r a p i s i

Hastalar iin:
zgven ve deerlilik duygusunda iyileme
Kendi depresyonuyla baa kmak iin sorumluluk
duygusunun artmas
likilerde ortaya kan ihtiyalar konuma yetenei
nin gelimesi
Aktivite ve giriimlerdeki art
Krizlerle baa kma yeteneinin gelimesi
Aile yeleri iin:
Depresyon (semptomlar, tedavileri, aile hayat ze
rindeki etkisi) hakknda bilgi art ve depresyonu
normal bir hastalk olarak alglama
Hastala ynelik stres, endie, sululuk ve kzgnlk
duygularnda azalma
Depresif davranlarla baa kmak iin mcadele ye
teneinin gelimesi
Depresyonun, yaamn ele geirmesine izin verme
mek iin kendini koruma ihtiyacyla hastann gereksi
nimlerini karlama ihtiyac arasndaki dengeyi kur
mak iin gerekli yetenein gelimesi
Bir btn olarak aile iin:
Deiim iin umut ve inancn artmas
Ustalk ve kararllk hissinin artmas
Etkili iletiim ve atma zm iin yeteneklerin
kullanmnn artmas araclyla gerilimin azalmas
Daha geni bir destek topluluu ile balantlln
artmas

31

32

D epresyon Terapisi

Bu genel hedefler, her ailenin kendine zg artlarna uy


gulandnda eitlilik gsterir. Tedavinin asl hedefleri; has
tann rahatszlk derecesini, roln, ailenin salad g ve
dayana ve de tedavi iin ayrlan srenin miktarn kapsayan
birok etkene baldr.
nerilen tedavi yntemi drt aamadan olumaktadr: (1)
birletirici/deerlendirme, (2) destek ve bilgi salama, (3) bu
mantk ve bilgileri gnlk yaamda uygulama/devam ettirme,
ve (4) aamal sonu. Her aamann ana ilevi klinik uzmanla
rnn sklkla karlat problemlerle birlikte aada aklan
mtr.

I. AAMA: BRLETRME/
DEERLENDRME
Aileyle terapist arasnda kuvvetli ve pozitif bir alma ba
kurulmadnda, herhangi bir aile tedavisinin etkili olmas
beklenemez. Bu iliki, en nemlileri, ailenin gcn, zerkli
ini, tedavi hakknda karar verme, seim yapma hakkn say
gyla karlama anlay ve ibirlii ruhu olan nemli hususlar
dan ayr tutulmaldr.
Eer hasta akut depresyondaysa, hastann depresif ruh ha
linin, neyin gerek neyin depresyonlu dnyasnn bir rn ol
duunu ayrt etmesi neredeyse imkanszdr. Bu nedenle, bu ilk
seanslarn bazlarnn, dier aile yelerine yasaklanmas gere
kebilir. Bu kstlama, aile engellemelerini ortadan kaldrr ve
eer hastadan ilk seanslarda aile sorunlarndan bahsetmesi
bekleniyorsa, bu aamada ortaya kabilecek yaralayc dn
celerin ve saplantlarn artmasn nler. Bylece, hasta iyile
meye baladka, ailenin de dahil olduu seanslara daha b
yk oranda katlmas kolaylatrlm olur.
Depresyon yznden moralleri bozulmu ailelerle baarl
bir iletiim kurmann asl zorluu, bir yandan durumlar ger

Aile T e r a p i s i

33

ekten dzelebilecek mi diye tedaviye baklarndaki ve umut


larndaki kanlmaz endieye sayg duyarken, dier yandan
deiimin mmkn olduu inancn onlara alamaktr. nk
birok aile, kendi sorunlarn umursamakszn, tm aile fertle
rinin ihtiyalar ve problemleriyle baa kmalar gerektiine
inanrlar ve ne zaman bir klinie gitseler, yardmc olamadk
lar iin kendilerini kzgn ve sulu hissederler. Ailenin yk
sn dinlemek, anlaldklarn sylemek ve depresyonla ba
etmenin ve yardm istemenin ne kadar zor olduunu kabul et
mek, balangta iyi bir iliki kurmann etkili bir yoludur.
Klinik uzmanlar olarak, iyimser, aktif ve gereki bir tu
tum ierisinde olmalyz. Depresyonun gl etkisine tank
olan bizler de, kimi zaman depresyonlu duygulara kar are
siz ve deiimin olasl zerine umutsuz olabiliriz. Ve sonu
olarak, bak amz "depresyonlu" bir dnya gr ile snr
lanabilir ve "yeni baklar" nerme yeteneimizi yitirebiliriz.
Buna ek olarak, ailenin gereklik algsndan ok farkl olan
gerek d bir tutum, gvenilirliimizi azaltacak ve birletiri
ci sreci tehlikeye drecektir. Ailenin mcadelelerini ya da
sorunlarn takdir-i ilahi olarak tanmlamak ok safa bir yak
lamdr, bunun yerine onlara durumlarna uygun yntemler
sunmamz gerekmektedir.

Yeniden ereveleme
Herhangi bir durumun pozitif ynlerine odaklanmak ya da
"durumu yeniden erevelemek", daha olumlu ve hl gerek
i alternatif bir dnya gr salamak iin kullanlan teknik
lerden birisidir.
Her ne kadar yeniden ereveleme, her ailenin kendine has
zelliklerine gre yaplmalysa da, depresyon almalarnda
sklkla yarar grlen yolu unlardr:

34

D epresyon T erapisi

1. Semptomlar bilgi vererek yeniden erevelemek


2. Olumsuz davranlar olumlu amalar vurgulayarak yeni
den erevelemek
3. Kt durumlar, "kt haberler hakkndaki iyi haberler"
ynnde vurgulayarak yeniden erevelemek
Aadaki olay, bir terapistin bu tarz yeniden ereveleme
yi, bir aileyle alrken nasl kullandn ve anlaylarn na
sl deitirmeye baladn gsteren bir rnektir:

BRENDA
17 yandaki Afrika kkenli Amerikal bir gen kz olan Brenda
ve babas Jim, aile terapisine baladklar zaman birbirleriyle ok
az konuuyorlard. lk seanslarda Brenda, babasnn umursamaz,
eletirici ve duygusuz olduunu dndn sylem iti. Onu
azarladn, srekli eletirdiini ve zerinde bask uyguladn
ve bunlarn sonucunda, onun da, babasyla ok az ey yapmak is
tediine karar verdiini anlatmt.
Jim tm bu azarlamalarnn gerekli olduunu; nk Brend ann, byklere sayg duymayan bencil ve nankr bir gen oldu
unu ne sryordu. Brenda, onun sylediine gre, yaamndaki
her eyden ikayet ediyor, bakalaryla iletiim kurmaktan kan
yor, gnn byk ounluunda kendisini odasna kapatyordu.
Aslnda Jim, Brendann, drt yandan, yani annesi gittiinden
beri birlikte yaad byk anne-babasyla ve kendisiyle yaamak
istem eyiini ok sk dile getirmesine kzyordu. Jim, Brendann
tek bana yaamay bu kadar ok istem esini ve Brendann neden
kendisinin ve anne-babasnn onu sevm ek ve korumak iin gster
dii abalarn farkna varmak istemediini anlamyordu.
Birletirici bir yol olarak terapist, u anki atmalarnn daha
az olumsuz olan ynlerini n plana karmaya balad. Birbirleriy
le olan srtmelerinin ok zor ve stresli olduunu kabul ettiini;
fakat bir yandan da bu sorunlarn, ilikilerinde baz olumlu dei
iklikler yapmak iin iyi bir frsat olabilecek dnm noktasn da
onlara sunduunu stne basa basa belirtti.

Aile T e r a p i s i

35

Terapist ayrca, Jim le de, Brendann mutsuz olduu tm bu


durumlarla baa kmann ne kadar zor olduu zerine konutu.
Daha sonra ona, Brendann ekingenliini, ikayetlerini ve nega
tifliini, bencilliinin ya da saygszlnn bir paras olarak deil
de, iinde bulunduu depresyonun bir neticesi olarak grmesine
yardmc olacak "yaygn depresyon semptomlar" hakknda bilgi
verdi.
Jimin kz iin en iyisini istediini ve onun daha mutlu olm a
s iin uratn anladn syledi. Kzna, yaamndan zevk al
mas iin yardm edem iyor olmas dncesine dair kzgnlnn
ve endiesinin son derece normal olduunu aklad. Jim in iyi ni
yetli uralarn bu ekilde onaylamas, ona, Jim in tm bu aba
larnn ters teptiini ve Brendann yapmamasn istedii davran
lar daha da tetiklediini sylem esine olanak verdi. Kendini dok
tor tarafndan desteklenm i ve anlalm hissetm esi ve kznn ra
hatszln daha iyi anlam olmas Jim in, Brendayla iletiim
kurmak iin kullanabilecei alternatif stratejiler hakknda yeni
eyler renmeye daha ak ve lml hale gelm esini salad. Bu
nunla beraber, Brenda da, babasnn azarlamalarn, onu korumak
iin yapt; fakat yanl bir yol olarak grm eye baladka, ken
dini daha az yabanclam hissetm eye balad.

Bu ailenin hikayesi, depresyon semptomlarn normal bir has


taln semptomlar olarak yeniden tanmlamann hogr ve
zaman kazanmada olduka ie yaradn gstermektedir.
Depresyonla yaamann ne kadar zor olduunu kabul etmek
ve herkesin elinden geldiini yaptn sylemek, Brendann
babasnn sululuk ve aresizlik duygularnn azalmasna yar
dmc oldu. Yardm etmek isteyiinin arkasndaki iyi ynl ni
yetlerini, her ne kadar Brendaya gereksiz ve baskc gelse de,
n plana kararak, doktor, aile yeleri arasndaki gerilimi
azaltm ve gelecekte neyin daha yardmc olabilecei hakkndaki bilgilerle zemini donatmtr. Bu tarz kk yntemlerle,
olaylar alglayn ynn deitirmek, tutumlar ve davran
lar deitirdii gibi sululuu ve atmay da azaltr.

36

D epresyon Terapisi

Zayf ve Gl Noktalan Deerlendirmek


Tedavinin bu ilk aamasnda, artrlabilecek gl ynlerle,
sayca en aza indirgenebilecek zayf ynler asndan hastann
ve ailesinin evresini inceleme srecini balatmak da olduka
nemlidir. Gl ynler zerindeki vurgu ve nemseyi, aile
yelerinin, durumu ne kadar nemsedii, birbirlerine ne kadar
bal olduu, gemiteki mcadele yetenekleriyle, yardm is
teme, ihtiyalarn dile getirme becerileri ve klinik uzmanlar
nn gzlemleyebilecei dier tm nitelikler gibi faktrlere
dikkat edilmesini gerektirir. Tm bu hususlar aydnlatldn
da, daha fazla nemsenip glendirilebilirler ve bylece has
tayla ailesinin, kendi sorunlaryla ba etmeye alrken gr
mezden geldikleri olumlu noktalarn da farkna varmasn sa
layabilirler.
Ailedeki hassas noktalar incelerken, uzmanlarn mevcut
zorluklar, tek "gerek" ya da asl neden bu zorluklarm gibi
dnmeden incelemeleri nemlidir. Bu deerlendirme, aile
yelerinin yakn zamanda yaad ve stesinden gelmek iin
urarken enerjilerini yksek oranda harcam olan olaylara
ve streslere (rnein; kayplar, i deiiklii, yaam tarznda
ki deiiklikler) dair bir aratrmay da ierir. Ailenin birbirleriyle iletiim ekilleri incelenirken, (1) ciddi boyuttaki eleti
ri, (2) szl ve szl olmayan mesajlarn tutarsz olduu ileti
im, (3) hastann varolan yeteneklerini krelten bakm, ve (4)
aile yelerinin yardmc ve anlayl olmak iin kendilerini bi
tirip tkettikleri abalar zerinde zellikle durulmal, dikkat
gsterilmelidir.
Bu hususlar itina ve dzeltme gerektirir; fakat bu, onlarn
patolojik olmasndan deil bunlar gnlk problemlerle ba
etmenin makul yollar olabilir depresyonlu kiilerin onlar
idare etmeyi baaramamasndan kaynaklanmaktadr. Gerek
te, bir ailenin yardmc olmak adna gsterdii tm doru ve

A ile T e r a p i s i

37

yerinde tepkiler ya da abalar, hastann zaten zayf olan yeter


lilik duygusunu daha da yaralayabilir. Bir kadn, einin, ev i
lerini stlenme eiliminin kendisini kt hissetmesine yol a
tn nk ailesinin artk ona ihtiya duymadn dnme
ye baladn anlatmt.
Bir taraftan, aile hayatnn olaan bir paras olan eletiri
ler depresyondaki kiiyi daha kt bir duruma sokabilirken,
dier taraftan da aile fertlerinin, hastalar olas tm eletiriler
den uzak tutmaya almas, hasta, onlarn yz ifadelerindeki
kzgnlk belirtilerini grdnde ve tm bu abalara kar g
veni sarsldnda, ok daha olumsuz bir sonuca yol aabilir.
rnein, 40 yandaki depresyonlu Mary, einin, kendisi
ni daha iyi hissetmesi iin aba gsterdiinden bahsediyor; fa
kat bununla beraber einin sesindeki sabrszlk ve kzgnlk
belirtilerini de farkettiini ekliyordu. Depresif bak as,
Marynin, einin, srf o daha iyi olsun diye sarfettii tm bu
destekleyici davranlar, aslnda kendisini sulu hissetmesin
diye yapt alglamasna yol ayordu. te yandan kocas ise
tm abalarna ynelik bu "doru olan yap" yorumu karsn
da gittike daha fazla fkeleniyordu.
Aile yelerinin de, hastay aile hayatnn bu olaan stresle
rinden korumak iin bu kadar uratktan sonra tkenip bunal
mas pek de artc deildir.
Benzer baka sorunlardan daha bahsedilebilse de, depres
yonun aile zerindeki asl etkisi bir yn faktre baldr.
Bunlarn birou, hastann geliimsel dnemi ve ailenin ya
am dngsyle ilgilidir. Depresyonun etkileri hastann o
cuk, ergen ya da yetikin ve ailedeki rolnn ocuk, ev kad
n, bakc, ii ya da yal ebeveyn olup olmamasna gre fark
llk gsterir. Deerlendirme, ayrca, hastaln doasna (kro
nik, akut, tekrar depreen) ve dier artlara da (rnein, aile
btesi skntlar, dier aile yelerinin tbbi ve/veya psikiyat
rik hastalklar, bekar ana babalk gibi) deinmelidir.

38

D epresyon Terapisi

Tedavi Szlemesi
Birletirici deerlendirme aamasnn son safhasnda hasta, ai
le ve terapist tedavi szlemesi ve tedaviye dahil olan herkesin
bu sreten ne bekleyebileceini ifade eden maddeler zerine
konuurlar. Tedavi szlemesi, sre snrl fakat yenilenebilir
nitelikte olmal ve net, spesifik, karlkl onaylanm, gereki
hedeflere dayanmaldr. Szleme, ayrca, tedaviye dahil ola
cak herkesten, seanslarn sklk derecesinden ve kullanlacak
ana mdahale stratejilerinden bahsetmelidir. Net bir szleme,
zerinde allan soruna ortak bir yaklam salar ve hangi ge
limelerin lleceine ynelik bir klavuz nitelii tar.

II. AAMA: DESTEK


VE BLG SALAMA
Klinik uzman, aileyle ortak bir iliki kurduktan ve amalanan
hedeflerin yer ald szleme zerine grtkten sonra, on
lar, hastalk hakknda destekleyici bir tutumla bilgilendirmek,
tedavinin bir sonraki aamas ve terapistin grevidir. Bilgi
vermek, ailenin stresini azaltp aile etkileiminin olumsuz
ynlerini ortadan kaldrmak ve daha destekleyici bir ortam ya
ratmak iin kullanlan tehlikesiz bir mdahale stratejisidir.
Bilgi vermek, ayrca, hastalara ve ailelere sayg duyulduunu
da ifade eder ve birletirme/deerlendirme srecinde kurulma
ya balanan ibirliki ilikiye ynelik abalar kuvvetlendirir.
Verilen bilgiler, insanlarn, hayatlarndaki nemli olay ve tec
rbeleri anlamad zaman duyduklar endieyi azaltabilir. Bu
nunla beraber, tedaviye ynelik tercihler yapmalarn ve dav
ranlarla olaylara tepki verirken kullanmay isteyebilecekleri
mcadeleci stratejileri renmelerini salayacak gerekli bilgi
leri de salam olur. Bir konuda bilgi ve hakimiyet sahibi ol
ma duygusu, insanlarn tm stres yapc faktrlerle baa k

A ile T e r a p i s i

39

yardmc olabilir. Bunlarn iinde, aile yaknlarnn


d a v ra n ve hallerindeki moral bozucu durumlarla ba etme
m e c b u riy e tin in neden olduu stres de vardr (Bkz. Tablo 1.1).
m a s n d a

Byk nem Tayan erik Alanlar


Ailelere, klinik uzmannn, onlarn ne yaamakta olduunu
bildiini ve hastalkla ba etmenin zorluklarn anladn ifa
de etmek olduka nemlidir. Bunun yansra, grmeye, dep
resyonun tanmyla balamak, onun herkesin zaman zaman
yaad "sknt basmalardan ne ynde ayrldn aklamak
ve hastalarla aile yelerinin vermesi beklenen yaygn tepkiler
den bahsetmek byk oranda yardmc olacaktr. Bu akla
malar, bir taraftan da, depresyonun olas etiyolojilerini konu
up tartmak iin zemini hazrlam olur.
Birok aile ferdi, hastann rahatszlna kendilerinin se
bep olduunu dnerek endielenirler ve uzmanlar bunun
doru olmadn sylemediinde, kendilerini sulamaya ba
larlar. Bu sululuk ailenin zaten varolan stresini daha da art
rr ve tedavi ittifaknn geliimi ile mcadele giriimlerine za
rar verir.
Depresyon etiyolojisi hakkndaki teorileri aklarken, her
ne kadar sadece bir teori olduunu ve depresyonun kesin bir
nedeninin henz bulunmadn stne basarak belirtsek de,
stres-yenilgisi modelinin altn izmeyi yararl buluyoruz. Ai
le yelerinden gelen geribildirimler, depresyonu, olaan ya da
olaand streslerin birtakm genetik ve biyolojik bozukluklar
erevesinde ortaya km bir rahatszlk olarak grmenin,
onlar iin anlam ifade ettiini dorulamaktadr. Elerden biri
nin "Karmn depresyonlu halleri imdiye kadar bana hibir
anlam ifade etmemiti. Sanrm artk ona yardmc olmam ko
laylaacak," dedii gibi, aile yelerinin de bu durumu farkedip
alglamas pek de olaan deildir.

40

D epresyon Terapisi

Hastalara ve aile fertlerine, ayrca, gncel tedavi yntem


leri ve kantlanm etkilerini de kapsayan nihai bilgiler sunul
maldr. Hastaln k ve gidiat ile tbbi tedaviye, psikoterapiye ve her ikisine birden (genellikle olduu gibi) ynelik
spesifik veriler, ailelerin hastaln karmak doasn ve aile
hayat zerindeki yansmalarn anlamalarna yardmc olmak
iin kullanlabilir. Bu bilgiler, dier taraftan, aile yelerinin,
birok hastann yaamla baa kmasnn ve yksek oranda is
tek duymadan depresyonu yenmesinin neden mmkn olma
dn anlamalarna da yardm eder. Bununla beraber, aile ye
lerinin, rahatszlk verici ve kabul edilemez olarak grdkleri
davranlara kar toleranslarnn artmasnda ve depresyonun
gemesi ya da tedavinin etkili olmas iin gereken zaman ka
bullenmelerinde de yardmc olmaktadr.
Son olarak, aile hayatnn belli bal ynlerinin olas etki
sini de iine alan, depresyonun gidiatn etkileyebilecek psikososyal stres yapclar hakkndaki bilgiler de paylalmaldr.
Hastann depresif semptomlarnn etkisini ve iddetini ortadan
kaldrmaya yardmc olabilecek strateji ve baa kma yn
temleri vurgulanmaldr. Yrtlen etkinliklerin ve uygulanan
plann hasta iin yararl olan ieriinin alt da izilebilir. Aile
lere, aceleci rahatlatmalardan, fazla destekten ve eletiriden
kanmalar iin yardm edilebilir. Hastann ihtiyalar ve za
yflklar tabii ki odak noktas olmaldr; fakat aile yeleri de,
srekli destekleyici bir ortam yaratma urandan tkenme
meleri iin kendilerine dikkat etmeleri hususunda bilgilendi
rilmelidir. Tm bunlar, hastaya yardmc olan aile yelerine,
depresyonun yaamlarn ele geirmesine izin vermemek iin
baz yntemler bulmada, snrlarn grp ona gre davranma
da, kendi kanlmaz negatif duygularn kabul etmede, dn
ml olarak faaliyette bulunma ve destek ortamyla ilikide
olmalarnda yardmc olabilir.

41

A i le T ^ r a p s >

Tablo 1.1
Depresyon zerine H asta-Aile Psikoeitsel
Seanslarn G ndem i
I

Depresyonu tanmlamak
A.

D ep resy o n no rm al ru h sa l g e lg itle rd e n n asl fa rk llk g ste rir


A klam a: D ev am e tti i z a m a n s re si, ile v se llik te k i e tk isi,

gurur, ev rey e k a r te p k ile r


B.

Olas sebepler: Stres-yenilgi modeli


1. Genetik faktrler

2. B iy o k im y asal fa k t rle r
3. Y aam d ak i o la y la r, stres y a p c la r ve aile p ro b le m leri
II. D epresyon ve to p lu m sa l ev re
A. D ep resy o n nasl g r n r: to p lu m sa l z o rlu k la r
1. A r h a ssa siy e t ve k en d i k e n d iy le m e g u liy e t

2. Rahatlatmalara, destee, grlere ve sempatiye kar tepki


sizlik
3. Kastl grnen davranlar
4. Bakalarn umursamama, gerek d beklentiler
5. Yksek oranda ilikileri kontrol etme ihtiyac
6. Normal ilevleri, grevleri yapamama
B. N egatif etkileim zincirlemeleri
.1. Aile dil dkerek, rahatlatarak, koruyarak yardm etm eye al

r (ar mdahale potansiyeli)


2. Hasta tepkisizdir, aile yardm giriimlerini artrr ya da geri
e k ilir

3. Hasta kendini yabanclam hisseder; aile ekingen, kzgn


y a d a h er ikisi b ird e n o lm u tu r

4. A ile sululuk hisseder ve ar korumac tutumuna


geri dner
5. Hasta kendini deersiz, aresiz ve ocuklam hisseder
6. A ileler zamanla tkenir fakat sululuk/kzgnlk ikileminde
k a lm a y a d e v a m e d e rle r

7. Uzaklama ve/veya ar koruma

1/2 ^

42

D epresyon Terapisi

Tablo 1.1 (devam )


Depresyon zerine H asta-A ile Psikoeitsel
Seanslarn Gndem i

III. Tedaviler
A. Psikotropik tedavi
B. Psikoterapiler
C. Dier tedavi yntemleri

IV. Depresyonlu

aileler

A. Ne yapmaktan kanmal
1. ok aceleyle rahatlatmaktan
2. Haberleri harfi harfine aktarmaktan
3. Srekli hazr ve pozitif olmaya almaktan
4. Hastaln aile hayatn ele geirmesine izin vermekten
B. Koruma dengesi yaratmak (Ne az ne ok)
1. eitli gerekleri kabul etmek
2. Hastayla rahatszln ayt etmek
3. Geici olarak beklentileri azaltmak
4. Gereki destek ve g salamak
5. Gereksiz eletirilerden kanmak (fakat gerektiinde
gr belirtmek)
6. Ak ve basit ekilde (herkese bilinen ekilde) iletiim kurmak
7. Aktivite ve plan salamak
C. Ailenin kendini korumas iin beceriler
1. Dnml olarak faaliyette bulunmak ve ara vermek
(hastadan uzak)
2. Kahramanlktan kanmak
3. Kendi negatif duygularn da kabul etmek
4. Hastaln etkisini minimuma indirmek
D. zel sorunlarla ba etmek
1. ntihar tehditleri ve teebbsleri
2. Tbbi Tedavi
3. Hastaneye yatrma
4. D eiik tepkiler

ocuklar ve Ergenler
H asta, bir ocuk ya da ergen olduunda eitsel seanslar belli
oranda farkllk gsterecektir.

Semptomatoloji hakkndaki bilgilerin birou aynen geerlidir; fakat belli ya gruplarnn belli semptomlarna dair
b ilgiler deimektedir.
rnein, prepubertal ocuklar, depresif grnmeye, fizik
sel ikayetlerde bulunmaya, ayrlk endiesi ve huzursuzluk
sergilemeye daha yatknken; ergenler, itah bozukluu, kilo
kayb, uyku problemi, umutsuzluk ve fobiler hakkndaki daha
genel skntlar gibi baz belirtilerdeki deiikliklerden ikayet
etmeye daha yatkndr.
ocuk ya da ergen depresyonunda, yardm talebi ya intihar
teebbs gibi bir durumun ardndan ya da ekingenlik, baa
rszlk gibi daha kronik sorunlarn neticesinde gelebilir. Annebabalar, ocuun duygu ve dncelerinden ziyade depresyo
nun davransal semptomlarnn farknda olduundan, ikayet
ler genellikle hastaln ikinci derecedeki zorluklarn ierir.
Bu tarz durumlarda, gemiteki duygusal rahatszln,
madde kullanmnn ya da ebeveynlerdeki anksiyetenin daha
da gletirecei bir aile uyumazl patlak verebilir. Sonu
itibariyle, bu ailelerin daha problemli olmas ve dier aile ye
leri arasndaki sorunlara daha fazla nem verilmesinin gerek
mesi son derece olasdr. Buna ek olarak, ebeveynlerin, ocuk
larnn hl ve vaziyetlerinden genellikle kendilerini sorumlu
hissettikleri iin, sululuklarn ve endielerini ortadan kaldr
maya ve bylelikle aktif ekilde mcadele etmelerini salama
ya zellikle dikkat edilmelidir.
Ebeveynler, aile yelerinin depresyonlu kiiyi izleyecei
sre; normal ruhsal gelgitleri, depresyonun belirtilerinden na
sl ayrt edecekleri; ocuu negatif duygu, dnce ve dier
stres yapc durumlardan koruyup korumayacaklar; ve nce

44

D epresyon Terapisi

den kestirilemeyip aralklarla devam eden bu iyileme sre


ciyle nasl ba edecekleri hakknda bilgi edinmeye ihtiya du
yarlar. rnein, depresyondaki kiinin anne-babas, tpk di
er aile fertleri gibi, evlatlarna ne zaman yardmc olabilecek
lerini anlamada yardm isteyebilir. Depresyonlu ergenler iin
ise bu durum, kendilerine mahremiyet ve bamszlk tanyan
anne-babalarna verdikleri yksek deer nedeniyle daha has
sas bir hale gelir. Depresyonlu ocuklar ve ergenler iin gn
deme getirilmesi gereken dier hususlar, tedaviye direnmeyle
nasl ba edileceini, uygun kstlamalarn nasl konulacan
ve normal geliimsel deiiklerin, yardm gerektiren davran
lardan nasl ayrt edileceini de iermelidir. rnein, ebe
veynler yakn zamanda daha iddetli belirtiler yaam olabi
leceinden ergen kaprisleriyle ar tepki vermeden ba etme
ye alrken, yardma gereksinim duyabilirler. Ayrca, tedavi
grmekte olan ocuklarn, durumun daha fazla g gerektiren
sava alanna dnmesine yol amadan korumann yollarn
bulmak iin de tavsiyelere ihtiyalar olabilir.

Yallar
Eer hasta yal bir aile yesi ise, dier hususlar zel dikkat
gerektirir. rnein, hem lmn ve hem de potansiyel komp
likasyonlarn doasndan bahsedilmelidir. lm her zaman
depresif vakann balangcyla ilikili olan ve ayn zamanda,
yallarn daha byk sklkta yaadklar son derece nemli
bir faktrdr. Yala beraber ortaya kan tbbi rahatszlklar ve
onlar tedavi etmede kullanlan tbbi mdahaleler, depresyo
nun yksek risk ihtimaliyle birleebilir. Bunun dnda, duru
ma dahil olmas beklenen muhtemel aile yeleri ounlukla
eler, yetikin ocuklar ya da kardelerdir; ve depresyonda ol
mayan ein ya da "araya skm jenerasyon" olarak nitelen
dirilen yetikin ocuklarn ar sorumlulukla yklenme ihti-

A i le T e r a p i s i

45

A.

railerine zel nem verilmelidir. Baz aile yeleri yardm et


meye daha gnll ya da kolaylkla yardm istenebilen kiiler
o lab ilir. Bu nedenle kimin hangi grevleri stleneceini belir
lem ek genellikle yardmc olacaktr. Eldeki bu verilerle, ilerin
bazlar aile yeleri arasnda daha adil ekilde paylatrlabilir
ya da baka aile yaknlar yardm iin ortama dahil edilebilir.

Tedavinin ekli
Ailelere bilgi vermenin en etkili yolu, oklu aile grup seansla
rdr. Bu tarz geni grup seanslar, birok aileye ayn anda b
yk apta bilgi sunmann etkili ve masrafsz bir yolu olduu
iin zellikle deerli grlrler. stelik, dier ailelerle irtibat
kurmay salarlar, ki bu, insanlarn depresyonla mcadele s
recinde sklkla yaadklar yalnzlk ve utan duygusunun
azalmasna yardmc olan gl bir yoldur. Bu seanslarda, sa
dece, aileler ve hastalar benzer durumlarla mcadele eden ki
ileri grmezler, ayrca, soru sormaya ya da uzmanlardan
aklama istemeye ekinen kiiler de, verilen bilgi ve cevap
lardan faydalanm olurlar.
Soru sormann makul olduunu grdkleri zaman, ailele
rin hastaln sebepleri ve tedavileri hakknda birok soru y
nelttiini nceki deneyimlerimizden biliyoruz. Bu sorulara
drste yant vermek, zellikle de bilinmeyenleri aa kar
mak, klinik uzmanlarna tedavi ittifak kurmada yardmc olur.
Normalde, bu grup-seanslar 6 ya da 8 aileden oluur. Se
anslar, bir gn ierisinde 4-6 saat sren "hayatta kalma bece
rileri grubu" eklinde dzenlenebilecei gibi, birka haftaya
yaylan 4 ya da 6 seanslk bir seriyle de gerekletirilebilir.
Biz her iki yntemi de denedik ve ikisinin de avantajlar oldu
u sonucuna vardk. Bir gnlk format, uzmanlarn da dahil
olduu hzlandrlm bir program sunup ailelerin birbirlerin
den gven ve destek bulmalarn salarken, geniletilmi for-

46

D epresyon Terapisi

mat, aile yelerine, seanslar arasnda geen srede, konuu


lanlar stnde dnmelerine ve sorularla yorumlar iin ken
dilerini hazrlamalarna frsat verip ekiple ve dier ailelerle za
man ierisinde iliki kurmalarm salar.
oklu aile gruplarnn yun olmad ne srldnde,
bilgi tedarii, tedavi ilikisini daha ibirliki hale getiren bir
yntem olan bireysel aile seanslarna kolaylkla entegre edile
bilir. Bilgiler ok saydaki uzmandan biri tarafndan verilebi
lir. Genellikle, bir psikiyatrist ya da master seviyesindeki
hemire, tbbi tedavi ynteminin ve etiyolojinin teorileri ze
rine bilgi verirken, tp uzman olmayan bir sosyal yardm uz
man ya da psikolog, psikososyal alar ve psikoteraptik m
dahalelerden bahseder.
Format ne olursa olsun, klinik uzmanlar, hastalara ve ai
lelerine bilgi vermek iin, zel konular hakknda yazlm me
tinlerin datmnn da dahil olduu ok eitli aralar kullana
rak bu faaliyetlerinin etkisini artrabilirler. Ulusal Ruh Sal
Organizasyonundan ve Ulusal Akl Hastalar Topluluundan
temin edilebilen brorler genellikle ie yaramaktadr. Bu tarz
yazl materyallerin datm, depresyonun bir hastalk olduu
algsn artrr ve bunun yan sra hastalara ve ailelere, edindik
leri materyalleri eve gtrp, bilgileri kendi renme hzlar
na gre renip zmsemelerine olanak salar.

III. AAMA: LKELER UYGULAMAK


VE YARAR SALAMAK
Depresyon genellikle, tekrar eden ve bazen de kronik nitelik
te olduundan, hastalarn ve ailelerin onunla ba etmeyi za
manla renmeleri gerekir ve bu uurda sarfettikleri abalar
iin destek grmeye ihtiyalar vardr. Psikotropik tbbi mda
haleler akut vakalar iyiletirmede mucizeler yaratsa bile, dep
resyonun yan etkileriyle uramak ounlukla evlilik ve ebe

A i ,e T e r a p i s i

47

problemlerine deinmeyi de ierir. Bu problemle


rin depresyondan nce kp kmad ve oluumuna katkda
bulunup bulunmad ya da onun bir sonucu olup olmadna
y n e lik bu tarz sorunlar ortadan kaldrmak iin eitli yollar
bulmak hem aile memnuniyetini artracak hem de bunlarn
te k ra rla m a s n engellemeye yardmc olabilecektir.
Bilgi vermek, bahsedildii gibi, depresyonla savamay
renmenin nemli bir parasdr fakat tek bana bilgi, nadi
ren, nemli ve kalc deiiklikler meydana getirmek iin ye
terlidir. Aile seanslar serisi, ailelere, eitsel seanslarn tema
ve prensiplerini kendi giinlk yaam deneyimlerine uygula
mada yardm etmek iin nerilebilir.
v e y n - o c u k

Snrlar Koymak
lk olarak, bu seanslarn amac, aile hayatnn odak noktas ha
line gelmesine izin vermeden, depresyonun semptomlaryla
yaamaya balamaktr. Yetikin hastalar iin, bu amacn ger
eklemesi, klinik uzmannn, aile yelerine ev ileri ve ocuk
bakm sorumluluklarnn geici datm ynnde yardmc
olmasn gerektirir. ocuk ya da ergen hastalarda ise bu ama,
ailenin onlar serbest brakmak iin, gnlk yaam sorumlu
luklar zerindeki gereksiz tm mdahalelerden kanmasna
yardmc olmak anlamna gelir.
Depresyon hl akut nitelikteyse, aile etkileimi genellik
le, depresyonlu kiiye zel ihtiya ve hassasiyetleri hususun
da geici destek salamak iin, olaan olmayabilen yollarla
deitirilmeyi gerektirecektir. rnein, bir aile ferdi dk
enerji ve hareketsizlikle mcadele ettiinde, aile ii sorumlu
luklarnn bazlarn hafifletmek gerekli ve yararl olabilir.
Klinik uzmanlar, dier aile fertlerini ya da uzak tandklar da
'eren bir balang plan oluturmak iin aile toplantlarn
kullanabilir. Aamann bu ilk safhasnda, hastaya gvenmek

48

D epresyon Terapisi

balangta mmkn olmayabilecei iin, hastay harekete ge


irmek genellikle aile yelerine dmektedir. Terapinin bu b
lmnn ilevi, aile yelerine, ar mdahaleci ve koruyucu
olmadan ve kendi enerjileriyle mcadele glerini yitirmeden
hastaya destek olmalarnda yardmc olmaktr. > ^
Bu konunun aka konuulup grlmesi, bazen, aile
yeleri salayabilecekleri bakm miktarna baz snrlamalar
getirmelerini rendiklerinden, hastalarn da daha az tepki
vermesini salar. Aile yelerinin asl rollerini mmkn oldu
unca abuk geri stlenip devam etmesini tevik etmek iin bu
tarz anlamalarn geici nitelikte olduunun vurgulanmas
nemlidir. Bu vurgulama, aile yelerine, tnelin sonunda k
olduunu temin ederken depresyonlu kiiye de kalc bir rahat
szlkla deil, geici bir problemle kar karya olduunu netletirir. Ayrca, gurur incinmelerinin nne gemek iin, has
tayken bile depresyonlu kiinin yapaca ve nerecei bir ey
ler olduu duygusunu pekitirmeye devam etmek nemlidir.

lgili Sorunlar
Depresyonun iddeti azaldka, aile seanslarnn ieriinin
oda, genel aile sorunlarna, zellikle de daha fazla skntya
neden olan ya da depresif vakalar tetikleyenlere doru yn
deitirebilir. Depresyonun varl, ailenin ya da aile fertleri
nin baka problemlerinin olmayacann bir garantisi deildir.
nsanlarn benzer psikiyatrik Rahatszlklardaki eleri se
me eilimleri olan "Ruh ikizi elemesi" olay, birden fazla ai
le yesinin ruh sal ya da madde bamll kullanmna
kar zayf olmasn daha mmkn klar. Durum byle oldu
unda, klinik uzman ve aile, risk ve tecrbe edilen acya da
yal tedavinin nceliklerini belirlemek iin grmelidir. Mu
hakkak ki, bir kadnn alkolizmi, einin depresyonunu ve eiy
le ocuklarna yardmc olma becerisini etkiler. Bir ocuun

A ile T e r a p i s i

49

tbbi hastal, ailenin mcadele gcn tketmi ola


bilir ve depresif bir krizle savamalarn zorlatrabilir. Her
problemin bir dierine katkda bulunmas mmkndr ve bu
problemler, ailenin tm zerinde yarattklar etkiye dayana
rak deerlendirilmeyi gerektirebilir.
Bamsz ve ilgili sorunlarn ortaya k, her zaman, aile
nin onlar stnde uramaya istekli olduu anlamna gelmez.
Aile yeleri, klinik uzmannn ncelik srasna koymak iin
eklemeler ve aklamalar yaparak yardmc olduu ortam ie
risinde endielerini masaya koymak iin cesaretlendirilebilir.
Nihai karar aileye kalmtr. Bu ilem, devam edecek seansla
rn oda olacak tedavi szlemesinin hedeflerini saptamada
temel olur. En nemli kural; zaten stresli olan sistemi alt st
etmemek iin, verilen herhangi bir zamanda gndemin mad
delerini snrlamaktr. Ailelerin bu etkileim ekillerini dei
tirmek genellikle zor bir itir nk ailenin yrtt sistemin
esas paralardr.
k ro n ik

Evlilik Sorunlar
Aile almasnn bu aamadaki iki ok yaygn odak noktas;
(1) eler arasndaki g ve mahremiyet dengesi ve (2) zgr
l depresyon yznden engellenmi ergenlerin ya da gen
lerin artan zerkliidir.
Depresyon kadnlarda daha yaygndr ve ounlukla evli
lik ilikilerini etkisi altna alr. Bir kadnn, eiyle, ilikilerin
de karlanmasn bekledii ihtiyalar hakknda konuma be
cerisini etkiler ve hatta bu ihtiyalarnn son derece normal ol
duunu dnmesine yol aar. Depresyonlu bir kadn, gurur
incinmelerine ve evliliklerindeki varlndan dn vermeye
eilimlidir. Bakalarnn ihtiyalaryla haddinden fazla me
gul olduunda, kim olduunu unutmaya ynelik negatif duy
gularndan kanm olur. Bylece, tedaviye geldiinde, einin

50

D epresyon Terapisi

tercihlerine kar, ki daha az tatminkar bulduu, bir savunma


mekanizmas gelitirir ve beraberinde, depresyona kar olan \
zayflna aresizlik duygusunu da eklemi olur.
Bu konu stnde almak, balangta, evlilii daha prob
lemli yapabilir; nk ei, karsnn depresyondan kurtulduu- E
nu grmeye istekli olsa da, onun kzgnlklarna, daha fazla
g ve mahremiyet arzusuna ve ilikilerinde artmakta olan
olumsuzluklara kar hazrlkl olmayabilir. Fakat bunun d- 1
nda, karsnn, kendisine ynelik gerekd olumsuz bak- 1
yla ve onunla iletiimini azaltan ve hatta iletiim kurmaktan
kanan aile ilikileriyle baa kmay renmi olabilir. Bu
nedenle greviniz, sadece, depresyonlu kadna ihtiyalarn
ifade etmesinde yardmc olmak deil, ayn zamanda eine de, I
her eye yeni batan balamay renmesinde yardmc ol- I
maktr.
Bu aamadaki aile ya da evlilik terapisi, iletiimi tekrar
kurmada, depresyonlu kadnn ihtiyalarn rahata ifade et- I
meinde ve einin g/mahremiyet dengesindeki deiiklie
almasnda yardmc olabilir. Ayrca, karsndan fazlasn
beklemeye ve stlendii ar sorumluluklardan, kurtulmaya
balamasnda da yardm edebilir. Bunun karlnda, kars- I
mn sorumluluk ve hakimiyet duygusu da artmaldr.
Evlilik seanslarnda, taraflar, birbirlerinin tahamml ede
bileceinden daha fazla mahremiyet oluturmalar hususunda
zorlamamak nemlidir. ounlukla iftler bu frsat, evlilikle
rini mkemmel hale getirmek ve gndemlerindeki tm eski
sorunlar ortadan kaldrmak iin kullanmalar gerektiini d
nrler. Birok e, sadece depresyonlu olanlar deil, artan
mahremiyetin nelere yol aabileceinin hesabn yapmadan,
daha fazlasn istemesi gerektiini dnr. Klinik uzmanlar
elere, bu mevzulara dikkatlice girmeleri ve kendilerini ya da
birbirlerini sulamaktan kanmalar iin yardmc olmaldr.
Temelden atlak ya da orta derecede hasarl ilikilerdeki so-

A ile T e K M ^

51

runlar, bu tarz ksa bir tedavi yntemiyle ele alnabilir. Ayr


ca eer ok snrl hedefler zerine konumakta dikkatliysenjz daha kt durumdaki ilikileri dzeltmeniz de mmkn
olabilir. Buradaki nemli faktr, zamann miktar ve son yaa
nan krizin ncesinde, evlilikten duyulan memnuniyettir. id
detli depresyon etkisinin de dahil olduu her trl can skc
olayn yarataca etkiden nce, gzel anlardan oluan bir ba
kurmak iin yeterli zaman olduunda, evlilik ilikilerine olan
balln artmas daha olasdr.

Ergenler
Tedavinin bu aamasndaki depresyonlu ergenlerin aile sorun
lar bir bakma daha farkldr. Ergenlik, genlerin daha zgr
ve deneyim sahibi olmaya yneldiinde ortaya kan atma
nn hkm srd ve her ailenin hayatnda grlen bir d
nemdir. Bu ergenlerin depresyonu, anne-babalar daha anla
yl bir hale getirir. Ergenlerin, depresif durumlarda baskc
ve iyiletikleri anda da tahamml edilmez bulduklar ekilde
korumac olurlar.
Aile seanslar, ergenlere, ebeveynlerinin lml dzeye ge
tirilmi ilgisi erevesinde makul ve artan miktarda bamsz
lk ve mahremiyet zerine grp anlamalarnda yardmc
olmak iin donanml hale getirilebilir. Gittike artan esnek
likteki bir dizi aile kuraln yeniden ele almak, kiisel gizlili
in artmasn salar ve genlerin oalan haklar, daha etkili
ilere yer amaya balayabilir. Hl, ok sorunlu ergenlerin
ebeveynleri, intiharn bir risk unsuru olmadndan ya da erge
nin kendine zarar verici dier eylemlerde bulunmadndan
emin olmann yollarn bulmaya almaktadr.
Anne-babalar, normal ergen hal ve tavrlaryla, iddetli
depresyon belirtilerini ayrt etmeyi renmede yardma ihti
ya duyabilirler. Bazen, ergenden, daha fazla yardm ve des

52

D epresyon Terapisi

tek ihtiyac duyduunu belirten iaretler almak, ebeveynleri,


ocuklar zerinde koyduklar kstlamalardan bazlarm kal
drmalar ynnde yeterli teminat olabilir. rnein:
MELINDA
16 yandaki Melinda, intihar teebbsnn ardndan hastaneden
taburcu edildikten sonra, anne-babas, onun psikolojisi ve davra
nlar hakknda daha anlalr ekilde dikkatli olmaya balad.
Gsterdikleri ilgi, Melinda iin gittike daha tahamml edilm ez
bir hale geliyor ve hrn, ekingen biri oluyordu. Bu hali, tabii ki,
onlar sadece daha endieli ve mdahaleci yapyordu. Melinda,
anne-babasnn, onun kiisel gizlilik ve bam szlk ihtiyacna
sayg duymadn, onlar ise, kzlarnn gvenilm ez olduunu d
nyordu. A ile seanslar, her iki tarafa da, karsndakinin ihti
yalarn anlamak ve beraber yaayabilecekleri bir anlama yap
mak iin yardmc olm aya odakland. Melinda, odasnda yalnz
kalmasna ve haftasonunda gece 11 e kadar darda kalmasna izin
verilm esi karlnda anne-babasna her trl nem li sorununu
anlatmay kabul etti. Onlar da, bu anlamay ayda bir gzden g e
irm eyi ve ortada herhangi bir okul problemi ya da depresyon be
lirtisi yoksa kzlarna daha fazla zgrlk tanmay dnecekleri
ni onayladlar.

Depresyonlu ergenlerle ya da yetikinlerle yaplan bu seansla


rn hepsinde, hem depresyonlu kiide hem de ailede hakimiyet
duygusunu kuvvetlendirme temas olduka nemlidir.

Sonu olarak, depresyon ortadan kalktka, hasta ve aile ye
lerine, birbirlerinden bekledikleri artan beklentilerini deitir
mede yardmc olunmaldr. ok sklkla, uzun sreli prob
lemler depresyona mledilir ve bunun sonucunda herkes, has
talk iyileir iyilemez, yaamnn tm bu kargaadan kurtu

A jle T e r a p i s i

53

lup rahatlayacan umar. Problemler, aile hayatnn bir par


a sd r ve depresyondan nce ortaya kanlar, depresyon ge
tikten sonra da hi phesiz devam edecektir. Herkese, aile ha
yatn n olaan deiikliklerini hatrlatmak, gerekd beklen
tileri ve moral bozucu sonularn nlemede yardmc olabilir.

IV. AAMA: AAMALI SONU


Bu yntem, sre snrldr. lk szleme genellikle, depresyo
nun gemesindeki yavala ve tekrarlama olaslna ramen
sadece birka seans kapsar. Bu yzden, kademeli derecede
azalan sklktaki seanslar, sk grmelerden aylk ve sonun
da da aylk ve yllk kontrollere dntrmek tavsiye edilir.
Aileleri, tedavinin ksa bir ieriiyle bilgilendirip rahatlat
mak iin klinik uzmanlar, hem hastann hem de ailenin depresif semptomlar hakknda ne bilecekleri, onlar nasl fark ede
cekleri ve hastaln balangcnda nasl yardm alacaklar s
tnde durabilir. Depresyonun erken uyar iaretleri hakkndaki bilgiler de paylalabilir. Bu, aile yelerinin semptomlar
iyice patlak vermeden ve oalmadan yardm almalarn sa
layacaktr. Ayrca, ailelelere, stres azaltc teknikleri retme
de ve tbbi tedavi hizmetinin yararlarn kantlamada da yar
dmc olacaktr.
Son olarak, onlara ak bir kap brakacanz ve gerekti
inde size geri dnmelerine olanak tandnz belirtmek de
neriler arasndadr. Tm aile yelerine, endieli ve semptomatik olduklar zaman sizinle tekrar irtibata gemeleri iin
izin ve cesaret vermek seanslarn bitiini daha az zc hale
getirmek iin ie yarayacaktr. nerilen yntem, hastalarn ih
tiya duyulan tm hizmetleri kullanabildii birinci basamak
salk hizmetinde kullanlann bir benzeridir.

54

D epresyon Terapjsj

Yaklammz, psikoeitim yapsnn, depresyonlu hastalar


ile ailelerinin klinik deneyimlerinin ve depresyon ile aileler
hakkndaki dier almalardan edindiklerimizin temelinde
oluturduk. Grdk ki, hastalar ve aileler pozitif ynde yant
veriyorlar. zellikle, bu mdahalenin, aile yeleri zerindeki
stresi azaltt ve yaamlarn idare etme, onunla etkin ekilde
baa kma becerilerini artrd grlmektedir.
Buna ramen, hibir aratrma sonucu, bu yntemin etkili
liini kantlamyor. Duygusal rahatszlktaki bu hastalar iin
almann etkisini deerlendirmeye ynelik baz giriimlerde
bulunduk; fakat bu grup iin kontroll klinik denemeler daha
yeni gerekletirilmeye balanmtr. Bu tarz almalar mm
kn olana kadar, bu yntemin en azndan hibir zarar olmad
na inanyoruz. Bunun yan sra, aile dzeni prensiplerinin
farkndaln birletirir, sululuk-verici mdahalelerden ka
nr, aile yelerini yetkilendirmeye alr ve hastann ilevsel
liini mmkn olduunca abuk onarr. Bu mdahalenin teda
vi usul ve aralarnzn tmnn nemli bir paras haline ge
lebileceini dnyoruz; nk kullanmak iin gayet kolay
ve youn emek gerektirmeyip, sre snrl olduundan da hiz
met ynetimi alannda gayet iyi ie yarayacaktr.

NOTLAR
S. 22, rnein ksa bir telefon grmesi: Coyne, J. (1976). Depression
and the response o f others. Journal o f Abnormal Psychology, 85, 186193; Coyne, J., Kessler, R. C Tal, M., Turnbull, J., Wortman, C. B.,
& Gre-den,J. F. (1987). Living with a depressed person. Journal o f

Consulting and Clinical Psychology, 55(3), 347-352; Hinchcliffe, M.,


Hooper, D., Roberts, F. J., & Pamela, W. V. (1975). A study o f the in
teraction between depressed patients and their spouses. British Journal

o f Psychiatry, 126, 164-172.


S. 23, Baa kmak zellikle zor olabilir: Birtchnell, J., & Kennard.J.
(1983). D oes marital maladjustment lead to mental illness? Social

A jle T e r a p i s i

55

psychiatry, 18, 79-88.


25 Genellikle sorumlu hissederler: Beardslee, W. R., Bemporad. J.,
K eller, M. B., & Klerman, G. L. (1983). Children o f parents with ma
jo r affective disorder: A review. American Journal o f Psychiatry , 140,

825-832; Orvaschel, H. (1983). Maternal depression and child dysfunc


tion: Children at risk. In B. Lahey & A. Kazdin (Eds.), Advances in cli

nical child psychology (V ol. 6, pp. 45 SI). N ew York: Academ ic Press;


VVidmer, k. 15., Cadoret, K.J., & North, C. S. (1980). Depression in
fam ily practice: Som e effects on spouses and children. Journal o f F a

mily Practice, 10, 45 51.


S. 26, Hatta tipik bir depresyon rahatszl ortadan kalksa hile: Bothwell,
5., & W eissman, M. (1977). Social impairments four years after an
acute depressive episode. Amerikan Journal o f Orthopsychiatry, 47(2),
231-237; W e issm a n , M. (1972, September). The depressed woman:
Recent research. Social Work, pp. 19-25; W eissman, M.,& Paykel, E.
J. (1974). The depressed-woman: A study o f social relationships. Chi
cago: University o f Chicago Press.
S. 30, izofreni iin gelitirilmi: Anderson, C. M., R eiss, D.J., & Hogarty,
G. E. (1980). Family treatment o f adult schizophrenic patients: A psycho-educational approach. Schizophrenia Bulletin, 6(3), 490-505; An
derson, C. M., Reiss, D. J.. & Hogarty, G. E.. (1986). Schizophrenia

and the fam ily. New York: Guilford Press; Haas, G. L., & Clarkin, J. F.
(1988). A ffective disorders and the fam ily context. In J. F. Clarkin, G.
L. Haas, & I. D. Glick, Affective disorders and the fam ily: Assessment
and treatment (pp. 3-28). N ew York: Guilford Press.
S. 30, H er ne kadar hu modelin varyasyonlar: Anderson, C. M., Griffin,
5., Rossi, A., Pagonis, I., Holder, D. P., & Treiber, R. (1986). A com
parative study o f the impact o f education vs. process groups for fam i
lies o f patients with affec-tive disorders. Family Process, 25, 185-206;
Daley, D. C., Bowler, K., & Caha-lane, H. (1992). Approaches to pati
ent and family education with affective disorders. Patient Education

and Counseling, 19, 163-174; Holder, D. P., & Anderson, C. M .(1990).


Psychoeducational fam ily interventions for depressed patients and the
ir fam ilies. In G. Keitner (Ed.), Depression and families: Impact and
treatment (pp. 159-184). Washington DC: APA Press.
S. 30, lk olarak, psikoeitsel yntem: Bromet, E. J., Ed, V ., & May, S.
(1984). Family environments o f depressed outpatients. Acta Psychiat-

rica Scandinavica, 69, 197-200; Brown, G. W., Harris, T., & Copeland,

56

D epresyon Terapisi

J. R. (1972). Depression and loss. British Journal o f Psychiatry, 130,


1-18; Vaughn, C. E., & Left' J. P. (1976). The influence o f family and
social factors on the course o f psychiatric illness: A comparison of
schizophrenic and depressed neurotic patients. British Journal o f

Psychiatry , 129, 125-137.


S. 30, nc olarak, psikoeitim m odeli : H oolcy, J. M., Orley, J., & Teasdale, J. D. (1986). Levels o f expressed emotion and relapse in dep
ressed patients. British Journal o f Psychiatry, 148, 642-647; Paykel, E.
S., Myers, J. K., Dienelt, M. N Klerman, G. L., Lindenthal, J. J., &
Pepper, M. P. (1969). Life events and depression: A controlled study.

Archives o f Genera! Psychiatry, 21, 753 760.


S. 32, Eer hasta akut depresyondaysa : McNabb, R. (1983). Family func
tion and depression. Journal o f Family Practice, 16 (I), 169-170.
S. 43, rnein prepubertal ocuklar : Ryan, N., & Puig-Antich, J. (1986).
A ffective illness in adolescence. In A. J. Francis & R. E. Hales, Psychi
atry Update: American Psychiatric Association Review, (p. 5). W as
hington DC.: American Psychiatric Press.
S. 48, "Ruh ikizi elemesi": Merikangas, K. R., Bromnet, E. J., & Spiker,
D. G. (1983). Assort ive mating, social adjustment, and course o f ill
ness in primary affective disorder. Archives o f General Psychiatry , 40,
795-800.
S. 49, Depresyonlu bir kadn gurur incinmelerine eilimlidir: CrowleyJack, D. (1991). Silencing the self: Women and depression. Cambrid
ge, MA: Harvard University Press.
S. 54, Etkililiini kantlamyor: Frank, E., & Kupfer, D. J. (1992). D oes a
placebo tablet effect psychotherapeutic treatment outcome? Results
from the Pittsburgh Study o f Maintenance Therapies in Recurrent D ep
ression. Psychotherapy Research, 2, 102-111.
S. 54, Baz giriimlerde bulunduk : Anderson, C. M., Griffin, S., R ossi, A.,
Pagonis, I., Holder, D. P., & Treiber, R. (1986). A comparative study
o f the impact o f education vs. process groups for fam ilies o f patients
with affec-tive disorders. Family Process, 25, 185-206; Jacob, M.,
Frank, K kpler, D ., C om es, C., & Carpenter, L. (1987). A psychoeducational workshop for depressed patients, family, and friends:
Description and evaluation. Hospital and Community Psychiatry, 38,
968-972.

II. BOLUM

BLSEL DAVRANISAL TERAP


Michael E. Thase

Bilisel Davransal Terapi (BDT) depresyon iin en yaygn


kullanlan psikoterapi eklidir. Bilisel Terapi olarak da adlan
drlan BDT, getiimiz otuz yl boyunca, Aaron T. Beck ve
meslektalarnn almasnn bir sonucu olarak gelimitir.
BDT ayrca Albert Kilis, Charles Ferster ve Joseph W olpeun
yeni ufuklar aan yazlarndan da yararlanmaktadr. Bu b
lmde, ilk olarak, BDTnin temel prensiplerinden ve depresif
psikopatolojinin benzer modelinden bahsediyorum. Ardndan,
terapide sklkla kullanlan ve problemli alanlar aydnlatan
yntemleri aklyorum. Daha sonra, BDTnin neticesini ince
leyen almalarn sonularn ksaca gzden geirip, son ola
rak da, salk ynetiminin, BDT uygulamasndaki etkisini
gndeme getiriyorum.

BDTNN TEMEL LKELER


BDT (Bilisel Davransal Terapi) yapsal, sre snrl, nor
malde 3-6 aylk periyodda gerekletirilen bir psikoterapi mo
delidir. BDT, dnce sreleri, dnce ierii, kastl davra
nlar ile ruhsal skntlarn (Bkz. ekil 2.1) arasndaki ilevsel
B i l i s e l D a v r a n s a l T e r a p i

57

58

D epresyon Terapisi

ilikileri anlamann ve hastalara depresyonla ba etmede kul


lanacaklar daha etkili yollar renmelerinde yardmc olma
nn etrafnda odaklanr. Terapi ilerledike, potansiyel zayflk
alanlar aratrlr, tanmlanr, konuulur ve sona gelmeden n
ce, nksetmeyi nleyici teknikler uygulanr. BDT, ya grup ya
da bireysel terapi olarak sunulur ve BDTnin yakn zamanda
gelitirilmi modellerini bir araya getirir. Terapi, en iyi, az ya
da orta iddetteki ift kutuplu ve psikozlu olmayan depresyon
tr iindeki kiiler iin uygundur. Terapinin normal seyri se
kiz seanstan yirmi seansa kadar uzayabilir.
Birka zellik, BDTyi hem psikoterapinin i anlaya y
nelik geleneksel modellerinden hem de dier kiiler aras psi
koterapi gibi sre snrlamas olmayan terapilerden ayrr. Bel
ki de en nemlisi, BDT terapistinin durum tespitlerinin ve m
dahalelerinin dorudan, depresyonun bilisel ve davransal
kavramsallatrmalarndan kmasdr. kinci olarak, BDT se
anslar belli bir dzen ya da plan takip eder. (Bkz. Tablo 2.1)
nc olarak, ev devlerinin dzenli kullanmnda olduu
gibi, BDT de, hastalarn depresif semptomlarla ve dier zor
luklarla ba etmek iin kullanabilecekleri yntemlere adm
adm bir giriin stnde durur. Drdnc olarak, terapist "or
tak gr" olarak bilinen etkileim eklini kullanr. Szde asl
teraptik nitelikleri (gereklik, doru empati ve sayg) sala
mann tesinde, terapist, problemlerin incelendii, alternatif
aklamalarn yapld ve yararlarn lmek iin yeni yakla
mlarn denendii bir ittifak gelitirir. Terapiye yneltilen de
neysel yaklam, ayrca, problem listelerinin ve geliimi izle
yen deerlendirme leklerinin dzenli kullanmna da yans
tlr. Kiiler aras Psikoterapide olduu gibi, bilisel terapistler
de hastalara depresyon hakknda daha fazla bilgi ve tedaviden
ne beklenebileceine dair daha gereki bir anlay edinmele
rine yardmc olan psikoeitsel stratejiyi byk oranda kulla
nabilir.

59

Bilisel D a v r a n s a l T erap i

Depresyonun B ilisel M odeli


psikopatolojinin bilisel modeli, duygusal rahatszlklarn k
n d a k i ve bakmndaki dnce ierii ile dnce srecinin
k a r k lk la rn n rol zerinde odaklanr. lk olarak, dnce
ie ri in in anormalliklerinden bahsedeceim. Depresyonlu kii
lerin dnce ierii, kendileri, dnya ve gelecek (Beckin bi
lisel ls) hakkndaki itiraz edici, ktmser ya da endieli

lk ocukluk
renmesi

T
ema:
Kendi gelecei

Fonksiyonel
olmayayn tutumlar

Telafi edici
stratejiler

T
Stresli olay
ite ya da dta
Otomatik dnceler

Davranlar

Duygular

ekil 2.1
Psikopatolojinin Bilisel M odeli

60

D epresyon Terapisi

Tablo 2.1
Bilisel D avransal Terapi Seanslarnn Yaps
I. Gndemi oluturmak

V. Ev devi verme

II. Ruh hali kontrol

v i. Seansn zeti

III. Son seansn zeti


IV. Bugnk gndemin maddeleri

VII. Hastadan alnan geri denetim

dncelerindeki nemli artla nitelendirilir. almalar, ar


tan sklktaki negatif dncelerin, umutsuz, intihar eilimli
ya da saplantl ekilde tanmlanan depresyonlu kiilerin yz
de 80, 90 ve hatta daha byk oranda, negatif duygu ve dn
ce yaayabilecei depresif iddetle birletiini belgelemekte
dir. Bu tip depresif dnce kargaas ayrca olumsuzca nla
yan hayalleri, anlar ve ryalar hatrlamay da iine alr.
Depresyonla alakal belli bir bili tr otomatik negatif d
nceler (ONDler) olarak adlandrlr. ONDler duygusal s
knt anlarnda akln byk ounluunu igal eden spontane,
denetim altna alnamayan dnceler ya da imgelerdir. Dep
resif OND ler "Gszm," "Bu hep bana oluyor," ve "Deer
siz olduumu dnyor," (pozitif ynl benzer bir dnme
ekli de manide aka grlr) gibi dnceleri ierir. Daha
sonra aklanaca gibi, ONDlerde aa kan karakteristik
bozukluk ya da mantksal sapmalarn, bilgi ilemdeki duruma
bal deiikliklerden doduklar ileri srlmektedir.
Akut depresyon vakalarnda, zellikle de stresli yaam
olaylaryla ortaya kanlarda, O N D ler tipik olarak, sevilebilirlik ya da yeterlik mevzularyla alakal daha temel endiele
ri yanstan olduka geni iki tematik alana ayrlr. Tema alan
lar, srasyla, em a olarak nitelendirilen daha derin (bilind) bir bili dzeyini yanstr. Piagetnin kurgusunu kullana
rak, emalar, doal yetenek, miza ve deneyimin etkileimiy
le ekillenmi "sessiz" yol gsterici ilkeler tarafndan geliim-

p ; 1is s e 1 D a v r a n s a l T e r a p i

61

T ablo 2.2
Depresyondaki ve Kayg R ahatszlklarndaki
Yaygn Fonksiyonel Olm ayan Tutum lar
Mutlu olmak iin, herkes tarafndan her zaman kabul grmeliyim.
Eer bir hata yaparsam, bu beceriksiz olduumu gsterir.
Sensiz yaayamam.
Eer birisi benimle ayn fikirde olm azsa, bu, o kiinin beni sev
mediini gsterir.
nsan olarak deerim bakalarnn hakkmda ne dndne
baldr.
Ne pahasna olursa olsun mahup olmamalym.
Eer duygularmn kontroln kaybedersem, delirebilirim.
imdeki zayfl her durumda bakalarndan gizlem eliyim .
Kaynak: B eck ten Uyarlanmtr, 1976.

sel ekilde etkilenirler. Akut depresyonda, depresyonik ema


larn farkedilmesi daha kolaydr nk bunlar ilgili bir stres
yapc tarafndan aktif hale getirilmitir. Kronik depresyonda,
ONDlerin srekli artan seviyeleri, bu temel endielerin de
vam eden belirginliini gsterir.
nc ve daha orta seviyeli bili eidi tutumlar ve
inanlar olarak nitelendirilir. (Bkz. Tablo 2.2) Bu bililer, il
gili emalara bal olan davran ve beklentilerin daha spesifik
kurallarn temin eder. Her ne kadar klinik uzmanlarnn belir
li durumlarda sergiledikleri gerek davranlar, kendi tutum
laryla, fark ettiklerinden daha az tutarl olabilse de, yine de,
kendilerine, gelecee ve dnyann geneline ynelik tutumla
rnda kiisel gven verirler. Depresyon eilimli insanlarn o
unlukla daha sert, talepkar, ya da gerek d inanlar ve
beklentileri vardr. rnein, yeterlilik hakkndaki temel p
heleri telafi etmek iin mkemmelliyeti tutumlar gelitirile

62

D epresyon Terapisi

bilir. Bu uyumsuz bililer fonksiyonel olmayan tutumlar olarak


nitelendirilir ve Fonksiyonel Olmayan Tutumlar lei adl
kendini deerlendirme envantr ile llebilir.
Fonksiyonel olmayan tutumlar en ok kronik depresyonlu
hastalarla alakal olabilir. Buna ramen, depresyonlu olma de
neyimi de, etkili tedaviyle normale dnen fonksiyonel olma
yan tutumlarda durum-baml bir arta neden olacaktr.
O NDlerde olduu gibi, fonksiyonel olmayan tutumlar, sray
la depresyonik emalara iaret eden temalara gre kaydedile
bilir ve dzenlenebilir. Baka bir rnek vermek gerekirse,
duygusal iliki kurmadaki baml tutumlar (rnein, "Mutlu
olmak iin biriyle ilikide olmalym") sevilebilirlik alannda
problematik bir ema ne srecektir.
Ykleme biimi, kat-kalem testinden (Ykleme Biimi
Anketi) karlabilecek daha orta dzeyli bilisel yapy temsil
eder. Ykleme biimi, depresyonun yeniden biimlenmi
renilmi aresizlik modelinden doar ve insanlara, temel
boyuttaki olaylara nedensellik yklemesine ynelik eilime
dayanr: dsalla kar isellik, kresellie kar zgllk, ve
sreklilie kar geicilik. almalarn byk ounluu,
depresyon eilimli kiilerin, olaylar, isel, kresel ve kalc
faktrlere yklemelerinin ok daha fazla olas olduunu gs
teriyor. rnein, iteki bir baarszlk krlgan bir kii tarafn
dan, kiisel yetersizliinden kaynaklanm bir durum olarak
kabul edilebilir ve olay, aresi bulunamaz ok geni anlamla
r (rnein, gemiteki ve gelecekteki yenilgileri) ieriyormu
gibi alglanabilir.

Bilisel Bozukluklar ve Bilgi-lem Anormallikleri


Depresyon, tpk dier duygusal tahriklerin durumunda olduu
gibi, bilgi-ilemde karakteristik deiiklikler ortaya karr.
Baz aratrmaclar bu deiikliklerin hzl ve kararl hareket

B i li s e l D a v r a n s a l T e r a p i __________________________________

63

gerektiren, yaam tehdit edici durumlar esnasnda gerekten


je uyum salayabilir bir hal aldn ileri srmtr. Her ne ka
dar bu tarz deiikliklerin yaam srdrme nemi speklatif
olsa da, hakim olan etkiyi pekitirmek ve netletirmek iin bil
gi akn ekillendirdikleri grlmektedir. Bylece anksiyete,
tehdit edici iaretlerin farkndalm ve uyanklln artrr.
Oysa ki, fke, savunmac ya da saldrgan tepkilerin kma ola
sl n d a bir arta neden olur. Genellikle znt ve zellikle de
depresyon, bilgi-ilemde, kayplarn ya da kstlamalarn ar
tahminini, kiinin kendi g ve kaynaklarn azmsamasn ve
olumsuz deneyimleri artan oranda hatrlamay da ieren ok
sayda deiiklie yol aar. Kiisel mantktaki ve bilgi-ilemdeki bu tarz hatalarn bir listesi Tablo 2.3'te gsterilmitir.

Tablo 2.3
Bunalm ve D epresyonda M antksz Dnm enin
Yaygn rnekleri
1. Duygusal Sebeplen Sonu ya da karsama "Byle hissediyo

rum, bii yzden ben buyum" gibi duygusal bir duruma dayanr.
2. A n Genelleme: Geni kapsaml karmlarla haksz bir sonu
ca varmak iin kantlar, bir deneyim den ya da kk bir deneyim
topluluundan alnr.
3. Felaket Dncesi: N egatif bir olayn ya da deneyim in etkisi
nin ar oranlarda abartld ar genellem enin en byk rnei;
rnein, "Eer panik atam olursa, tm kontrolm kaybedece
im ve delireceim (ya da leceim)."
4. Ya H ep ya Hi (Siyah ya da B eyaz; M utlakiyetilik) Dnce

si: Karmak ya da aralksz sonularn kutuplam arlklara


gereksiz blnmesi; rnein, "Ya bunda baarl olurum ya da ta
mamen baarsz."
5. - M eli -mal lar: Kiinin kendisi iin kat standartlar koyan ya
da d olaylar zerinde gerekd dzeyde bir kontrol yanstan
emir cmleleri.

64

Depresyon Terapisj

Tablo 2.3 devam


Bunalm ve Depresyonda Mantksz Dnmenin
Yaygn rnekleri
I
6. Negatif Tahminler: Yeni bir durumdaki baarszl vaktinden
nce ya da yersiz ekilde tahmin etmek iin ktmserliin ya da
nceki baarszlk deneyimlerinin kullanlmas.
7. Zihin Okuma: Dnceler, niyetler ya da bir baka kiinin g
dleri hakkndaki olumsuzca nitelenmi karmlar.
8. Etiketleme: Bir kii ya da olayn ho olmayan bir zelliinin bu
kii ya da olayla btnletirilmesi; rnein, "Balet olmak iin se
ilemediimden, baarsz biriyim."

9. Kiiselletirme: Bir olay, durum ya da davran, kiinin kendi


negatif ynnn kiisel ya da bariz bir gstergesi olarak yorumla
mak.
10. Seici Negatif Odak: Daha tarafsz ya da pozitif olan bilgiyi
saptayp hatrlamaktan ziyade, ho olmayan ya da olumsuz olay
lara, anlara ve imalara odaklanlr. Nitekim, pozitif bilgi, ilgisiz,
deiik, nemsiz olarak gz ard ya da diskalifiye edilebilir.
I 1. Bilisel Kanma: Tatsz dnceler, duygular ya da olaylar
kar konulamaz ve/veya baa klamaz olarak yanl anlalabi
lir ve aktif ekilde bastrlp kamlabilirler.
12. Bedensel (Yanl) Odak: sel uyarclar (rnein, kalp at,
yrek arpnts, nefes darl, ba dnmesi, karncalanma) bir fe
laketin (rnein, kalp krizi, boulma, baylma) yaklatnn kesin
bir belirtisi olarak grmeye eilim li olmak.

Kaynak: Beck, Rush, Shaw ve Emercyden uyarlanmtr, 1979.

Daha iddetli depresyon vakalar ayrca konsantrasyonda


ki, dikkat sresindeki ve soyut dnce kullanma kapasitesindeki deiikliklerle de ilikilidir. Bu nrobilisel anormallikler, bazen, yal hastalarda depresif yalanc bunama teriminin
kullanmn garantileyecek kadar yeterli iddette olmaktadr.
Nrobilisel anormallikler, terapi materyallerinin hatrlanma-

pi l i ssel D a v r a n s a l Te r ap i

65

sim, anlalmasn ya da genelletirilmesini etkileyerek, kii


nin kapasitesini, renme-tabanl psikoterapilerden faydalan
mas iin hasara uratabilir. Baz kantlar ana sinir sisteminin
tahriklerindeki artn ve hipotalamik-hipofiz-adrenokortikal
aktivitenin (rnein, yksek plazma kortizol seviyeleri) srek
li artm asnn depresyonun nrobilisel anormalliklerini tetikle y eb ild iini gstermektedir.

Depresyonun Davransal Modelleri


Depresyonlu insanlarn gzleme dayal almalar, geni

oranda davran gl belgelemektedir. Neredeyse tm


dnyada, tatmin edici fiziksel etkinliklerde ve sosyal destekte
azalmayla sonulanan, hedef-gdml davranlarda bir d
gzlenmektedir. ema 2.2, ruh halinin, davrann ve biliin

karlkl etkileiminden kaynaklanan bu "aa doru sar


mal"! gsteriyor. Ayn zamanda, birok depresyonlu kii, eri
ebilecekleri etkinlik ve baarlara kar kendine gvenlerinde
azalma da yaamaktadrlar. Bu tarz eksiklikler, negatif dn

celerin artan sklnn, ruh halinde daha byk bir zarara se


bep olabilecei kendini yalnz hissetme zamanlarn oaltabi
lir. Azalm enerjiden ve/veya kendine gvenden doan erte
leme, sre bitimleri karldka hem sbjektif hem de objek
tif stresi artrabilir ve i ba edilemez bir seviyeye kadar biri

kebilir. Aile yeleri bazen, ok fazla yardmc olarak baml


ya da depresif davran istemeyerek de olsa pekitirebilirler.
Aksine, dierleri de yaamlarn, depresyonlu kiinin davra
nlarn grmezden gelerek dzenlemeye baladnda, hasta
nn yalnzlna katkda bulunabilirler. Benzer olarak, sosyal
destein dier kaynaklar, depresyonlu kiinin, dar kma
davetlerini sklkla reddetmesi nedeniyle yavaa tkenebilir
ya da srekli alama ve ikayeti davranlarnn genel bkt
rcl yznden bastrlabilir.

66

Depresyon Terapi^

Ayn zamanda, daha kkl ya da bamsz yaplar da dep


resif zorluklara eilimli olabilirler. zellikle, "nevrotiklik"
olarak nitelendirilen duygusal ve otonom tepkisellikteki arta
ynelik daha genel bir eilim, depresyonun artan hzyla ilikilendirilmitir. Benzer ekilde, depresyon eilimli kiilerin
toplum iinde kendini gsterme konusunda zorluk ekmesi
ve/veya atma zc becerilerinin zayf olmas daha muh
temeldir. Bylece, mcadele yetenei daha az olan kiilerin,
tehdit edici bir stres yapcyla karlamada yksek ve bu zor
luu tatmin edici ekilde zmede dk olaslnn olduu,
potansiyel olarak bozuk bir pozitif geri denetim halkas kulla
nma geer.

pi l i ssel D a v r a n s a l Ter ap i

67

B L S E L D A V R A N I T E R A P S S R E C
g p T nin yapsal, psikoeitsel ierii, terapi srecini yava
ilerleyen bir ekilde yrtmeye yardmc olur. lk seanslar n
celikle, problem listesinin hazrlanmasna, tam teraptik bir it
tifak kurulmasna, terapi modeline altrlmaya ve terapinin
yntem lerinin ve yararlarnn zorluklar bastrmadaki ispatna
ayrlm tr. Daha sonraki hedefte ise zellikle moral bozuklu

una ve umutsuzlua kar koymaya arlk verilmitir.


Daha nce de bahsedildii gibi, her seans, grevlerin
ve/veya hedeflerin taslan gsteren bir gndem oluturmak
la balar. Gndemi oluturmak, seanslarn gidiatn gzlem
lemek, ilerleme hzn ya da zaman idare etmek ve belirli g
revler zerinde odak oluturmak terapistin sorumluluudur.
Yapsal olarak, BDTnin her seans, bir retmenin ders pla
nna benzerlik gsterir. Gerekten dahi bir zel retmen ya
da yetenekli bir antrenr gibi, terapist de hastann bahsetmek
istemediklerine ve snrlamalarna kar hassastr. Bunun d
nda, etkili bir BDT terapisti hastann geri bildirimlerini b
yk miktarda almasna dahil eder.

ilk Seans
Gndemi oluturmak hem terapistin hem de hastann sorunla
rn ve endielerini harmanlayan ortak bir abadr. lk seansn
ilk birka dakikasnda, gndem kavramn, "Bu terapi eklin
de, gndemi ya da i plann takip ettiimiz taktirde, alma
mz daha etkili oluyor" tarznda bir ifadeyle tantmak istiyo
rum. Gnmzde, bizim iin iin ilk kural, ak olarak, skn
tlarnzn ieriini ve gemiini konumaktr. Ayrca, bir
problem listesi hazrlamak ve bu terapi hakknda size bir mik
tar bilgi verme frsatna da sahip olmak istiyorum. ncesinde
sizin sormak istediiniz bir ey var m? Bugnk gndeme ek

68

Depresyon Terapisi

lenmesini istediiniz baka herhangi bir ey aklnza geliyor


mu? Bu yaklam eklinde, BDTnin ynlendirici ve de ibir
liki tarz neredeyse annda ortaya kar.
Daha ifade ierikli, yapsal olmayan terapi deneyimli kii
lerin, bazen, bu tarz bir yapy kabullenmede zorluk ektikle
rini grdm. ounlukla, terapi grmek isteyen kii, seansla
r, dncelerini belirtme arac ya da rahatlama yeri olarak
kullanmay renmitir. Bylece, nceden terapi deneyimi
olan kiiler genellikle srenin byk ounluunu, endieleri
hakknda daha genel konuarak geirmeyi beklemeye altrl
mlardr. BDT terapisti, uzun monologlar kibarca kesmeye
ve depresyonlu kiiye, azarlandn ya da eletirildiini his
settirmeden, gndemdeki maddelere geri dnmesinde yardm
c olmaya gereksinim duyabilir.
BDT terapistinin beklentilerdeki ve davranlardaki tutar
szlklarn olaslnn ve bunlarn alma uyumunu nasl et
kileyebileceinin farkna varmas nemlidir. Bu tarz ilk uyu
mazlklar, hastann beden dilinde, yz ifadesinde, ses tonunda
ya da ilk ev devlerinin itaatsizliinde aka grlebilir. n
ceki terapinin "kt" ya da "eski moda" olarak gsterilmeme
si iin terapistin olgun bir bak asnn olmas yararldr.
Bylesi bir deneyim ayrca, terapistin, etki-ykl bir deiim
hakkndaki duygu ve dnceleri ortaya karmak iin varolan
frsatlara ynelik sezgisel farkndalm da genellikle artrr.
Aada bir rnek verilmektedir:

Terapist: Az nce sznz kestiimde ardnz


fark ettim. Herhangi bir tepkinin farknda msnz?

Hasta: Hayr.... Gerekten.


Terapist: Peki, insanlar genelde, szlerinin kesilmesin
den holanmazlar ve ben sizin sznz kestikten
* sonra, kollarnz gsnzn zerinde birletirdii
nizi (gstererek) ve duruunuzun deitiini farket-

l i s s e l D a v r a n s a l Ter ap i

tim. Eer rahatsz olmazsanz, devamnda neler ola


bileceinden birka dakika konualm istiyorum
nk nemli olabilir. O anda (sznz kestiim
de) aklnzdan ne geiyordu?
Hasta: Yani, sylediim gibi, beni ok rahatsz etme
di... belki artt... Dr. Johnson (nceki terapist)
byle eyler yapmazd.
Terapist: Tamam, belki bunu ok fazla yapyor olabili
rim; fakat bu sizi daha iyi tanmam ve BDT hakkn
da daha fazla ey retmem iin bana frsat veriyor.
(Terapist, sekize onbir inlik bir bloknot zerine
stun izer: Durum, Duygular ve Dnceler) Biz
buna -stunlu kat diyoruz ve beraber alaca
mz ilk stratejilerden birinde kullanlyor. Olaylar,
duygu ve dnceler arasnda sebep-sonu ilikisi
oluturmada yardmc oluyor. Aaya durumu (te
rapist tarafndan szn kesilmesi), sizin duruma e
lik eden duygunuzun (aknlk) ilk tanmn ve ifa
de ettiiniz dnceyi (Dr. Johnson bu tarz eyler
yapmazd) yazdm. imdi, sormama izin verin, Eer
Dr. Johnson ve ben farkl ekilde davranrsak, bu,
benim hakkmda ya da birlikte verimli ekilde al
ma frsatlarmz hakknda ne ifade edebilir?
Hasta: Belki de hibir ey. Fakat, sizin iyi bir dinleyici
olmadnz anlamna gelebilir.
Terapist: Peki eer bu doruysa ne ifade edebilir?
Hasta: Terapinin yardmc olamayabileceini... ya da
benim iyileemeyebileceimi.
Terapist: Peki bu da doruysa?
Hasta: Zamanm boa harcadm... bir baka baar
szl... Yeni bir terapist bulmak zorunda kalaca
m. Neden szm kestiniz? O kadar skc mym?
Konudan konuya m atlyordum?
Terapist: Sorularnz tam olarak, B D T de altmz
dnce tarzn yanstyor. Biz onlara otomatik ne

69

70

Depresyon Terapisi

gatif dnceler diyoruz. Bu, bir olayn, kendiniz,


benim ve iyileme frsatlarnz hakkndaki otomatik
dnceler zincirini nasl ortaya karabileceinin
gerekten iyi bir rnei. Sizi skc bulabileceimi
ya da kark konuuyor olabileceinizi yksek sesle
merak ettiniz. Davranma ynelik herhangi baka
bir aklama geliyor mu aklnza?
Hasta: Kaba olabilirsiniz. Fakat, bunun doru olduu
nu dnmyorum. Belki de sadece gndemdeki
maddelere geri dnmek istediniz.
Terapist: Kesinlikle ikinci olaslk zerinde haklsnz.
Fakat en nemli nokta bunun, insanlar depresyonlu
olduklarn dndklerinde ne gsterdiidir. Dep
resyonlu kiiler negatif aklamalara inanmaya daha
meyillidir ve bu daha kt hissetmelerine yol aabi
lir. Bu arada, sznz kestiimde eletirildiinizi
hissettiyseniz zgnm, niyetim sizi incitmek deil
di. Dr Johnsonn ve benim farkl tedavi yntemleri
kullandmz ve benimkilerin daha yapsal olduk
larn biliyorum.
Hasta: Hayr, siz kaba deildiniz. Sanrm ben fazla
hassasm.
Terapist: Olabilir... Bunun doru mu yoksa bir baka
otomatik negatif dncenin rnei mi olduunu an
lamak iin delillere bakmamz gerekecek. Eer bir
endieden ibaretse, tedavi planmzn bir paras ola
rak kesinlikle stnde alabiliriz. u ana kadar
yaptklarmz hakknda ne dnyorsunuz?
Hasta: Gayet iyi.... Sanrm terapinin nasl ilediini
daha iyi anlamam gerekiyor.
Terapist: Harika... Zamanmz bu deiimi inceleyerek
harcadmz iin memnunum. Eer bir mahsuru
yoksa, durumunuz hakknda birka soru daha sora bilir miyim?

B i li s e l D av ra n s a l Terapi

71

Bilisel modelin dier aklamalar, terapinin ilk seans ile


ilgilidir. rnein, semptomlardan konuurken, terapist, hasta
nn tutumlar ya da sbjektif tahminleri hakknda sorular sora
bilir. Bu genellikle, tembellik, aptallk ya da zayflk gibi kat,
zeletirel yorumlarn ifade edilmesini ortaya karr. Benzer
olarak, gelecee dair moral ve beklentiler hakkndaki sorular
da umutsuzluk ve intihar dncesine ynelik iten bir tart
maya dnr. Bilisel modeli tantmann bir dier yaygn
stratejisi de seanstan nce hastaya terapi hakkndaki duygu ve
dncelerini sormak ve tepkisi hakknda geri denetimler al
maktr. Hastann tepkilerine ve geri denetimlerinin birleimi
ne ynelik bu tarz bir normal ilgi, terapinin ibirliki doasn
gsterir.
ntihar dncesi mevcut olduunda, hastann, bylesi bir
umutsuz durumu doru bulduran bak asn ortaya kar
mak ve anlamak nemlidir. Bilisel adan, intihar dncesi,
mantklym gibi grnen bir sorun zme yntemi, dayanl
maz bir duruma son verme olarak grlr. Bununla birlikte,
Yaamak iin Sebepler Envanteri de hastann mal varlklarn
ve kaynaklarn listelemeye balamak iin biriktirilebilir. Bu
liste, intihar dncelerine objektif bir kontrpuan salar. Gele
cee bak kaybolan ya da depresyonda grlen pozitif tu
tumlarn deerinin azald ve hatta negatifletii durumdaki
hastaya, "Ein, anne-baban, en iyi arkadan, kardein senin
yaama nedenlerin iin ne sylerdi?" tarznda bir sorunun, d
bak asn da gz nnde bulundurmas iin sorulmas ya
rarldr. Yine, intihar dncesi lehine ve aleyhine olan delil
leri incelemek iin alternatif bir bak as kullanmn modelleyerek, temel bilisel mdahalelerden ilk seans sresince
bahsedilebilir.

Terapinin ilk seansnn geri kalan hedefleri, durum tespiti


nin karlkl grlmesini, ilk problem listesinin hazrlanma
sn ve verilen ev devlerinin kullanmnn tantmn ierir.

72

Depresyon TerapiSj

Tm dikkat ve ilgi, aadaki zette de gsterildii gibi, bilise]


ve davransal kavramlarn tamamen kaynatrlmasna adanr:
Bu noktada, durumunuzdan anladklarm, gelecek seanslardaki
ek detaylarla destekleyebileceimiz bir anlayla zetlememe izin
verin. Eer yanl anladm bir ey ya da atladm nemli bir de
tay olursa, szm kesmek iin ltfen kendinizi rahat hissedin.
Frtnal bir ak ilikisinin bitiinden beri son alt aydr artan ekil
de depresyonda olduunuzu anlyorum. Daha fazla depresyonlu
hissettike, bu sizin enerjinizi etkilemeye balam ve daha az ye
mek yiyorsunuz. Uykunuz da ayrca, daha hafif ve sk sk uyan
yorsunuz. Darya kmakta daha az isteklisiniz ve daha az rahat
layp elenebiliyorsunuz. inizde de geri kalyorsunuz ve patro
nunuz performansnzn dtn farketmi. Yalnz kaldnz
da, aklnz endielerinizden ve yalnzlnzdan bir trl kurtara
myorsunuz ve "niin sknt" ve "olaylar hi dzelmeyecek" ek
linde dncelerle dolmaya balyorsunuz. Ayrca, dier duygusal
ayrlklar hakkndaki gemi anlarla daha fazla megul oluyorsu
nuz ve kendinizde, kadnlarn sizi sevmeyi eninde sonunda reddet
melerine neden olan ciddi anlamda yanl bir eyler olup olmad
n sorgulamaya baladnz sylediniz. Bu gayet adil bir zet
gibi grnyor mu?

lk ev devi genellikle, Aaron T. Beck ve Ruth Greenbergin "Depresyonla Ba Etme" ya da Joe Howell ve benim
"Skntlar Yenmek: Depresyondan Kurtulmak" adl tantm
kitab gibi ksa bir okuma grevidir. Normalde, kendi kendini
izleme grevi de verilir (Bkz. ekil 2.3). Ev devi, terapinin,
seanslarda kullanlan materyallerine mantksal olarak dayanan
zorunlu bir esi olarak tantlr. Beceri terapinin grevi; ev
devlerinin nemini anlatmak, hastann okuyabilirliine ve
yeteneine uyan devler tasarlamak, bir sonraki seansta ta
mamlanm devi birlikte irdelemek ve destekleyici fakat ka
rarl biimde itaatsizlikle ba etmektir. Her ne kadar birok
hasta ev devlerini bazen yapmayacak olsalar da, byk bir

a i l i ssel D a v r a n s a l T e r a p i

73

ounluu, uygun teraptik destek ve cesaret saland tak

tirde aktif olarak ev devlerinde birlikte alabileceklerdir.


Birbirini takip eden seanslarda, davransal ve bilisel m
dahaleler, durufr) tespiti ve problem listesi tarafndan belirtile
rek seilirler. Daha nce de bahsedildii gibi, her seans, bir ya

da iki problemli alan detaylaryla ele alan yapsal bir plan ta


kip eder. Terapinin ilk balarnda, davran stratejilerin kul
lanm baskn olabilir. Bu kullanm zellikle iddetli depres
yon tedavisi iin nemlidir. Terapinin orta aamasnda (rne
in, alt-oniki arasndaki seanslar), birok hasta temel bilisel
stratejilere hakim olabilirler. Terapiye yant veren hastalar

iin, drt-sekiz seanstan oluan aama, temel varsaymlar ta


nmaya, test etmeye, dzeltmeye ve tekrar etmelerini nleme
ye adanr (rnein, on iki-yirmi arasndaki seanslar). Her du
rumda, yine de, belirli bir stratejinin tantlmas, yntemin tam
bir aklamas ve hastann problemleriyle ilgili olanlarn gs
terilmesi ile balar. BDTde kullanlan ana stratejiler aada
aklanmaktadr.

D A V R A N I T E K N K L E R
Davran teknikleri zellikle terapinin ilk aamalarnda yarar
ldr. Ana kullanmlar hastalara semptomlarla ba etmelerin
de ve kiiler aras beceri eksiklerinden bahsetmelerinde yar
dmc olmaktr.,u kullanm zellikle daha pasif, sosyal yn
den ekingen ve/yeya konsantrasyonda zorluk eken iddetli
bozukluktaki hastalarn tedavisinde geerlidir. Her ne kadar

davran teknikleri, bylelikle, daha odakl ve somut olmaya


ynelse de, hastalara, fonksiyonel olmayan bilileri tanmala
rnda, lmelerinde ve dzeltmelerinde yardmc olan bir ara
larak da kullanlrlar. rnein, belirgin anhedoni ikayetleri
lan bir hasta, zellikle hoa giden etkinlikleri oaltmak iin
ilitirilen bir davran grevinin sonularn, "Hibir eyden

74

Depresyon TerupjSj

zevk almyorum" tarzndaki bir kt dncenin kesinliini


snamak iin de kullanabilir.

Etkinlik Programlamas
Etkinlik program zellikle hastaya davranlar izleme ve d
zeltmeyi ve verimlilii artrmay renmesinde yardmc olur.
Hastalara bir deerlendirme formu verilir ve saat saat etkinlik
lerinin kaydn nasl tutacaklar retilir. Ruhsal durum deer
lendirmeleri daha sonra, programl etkinlikler ve ruh hali ile
davrantaki deiiklikler arasnda ilevsel ilikiler kurmaya
yardmc olmas iin toplanabilir. Yeni etkinlikler programla
mak genellikle, depresyonlu hastayla kullanlan ilk teknikler
den biridir ve umutsuzluu, hareketsizlii, anhedoniyi ya da
motivasyon eksikliini nlemek iin hedeflendirilebilir. Tera
pist, hastaya, bo geen programlanmam zaman bloklarn
belirlemesinde ve bu zaman dilimlerini doldurmak iin prog
ramlanabilecek tatmin edici, alternatif etkinlikler dnmesin
de yardmc olur. Bu tarz etkinlikler, bir saatin kirli amarla
r halletmek ya da egzersiz yapmaya, veya iki saatin sevilen
bir filmin videosunu ya da televizyondaki bir spor haberini iz
lemeye ayrlmasn ierir.
Hastalar ounlukla etkinlik programnn yararlar hakkn
da phecidir. Bir eyler yapmaya altklarn; fakat hibir
yararn grmediklerini sylerler. BDT terapistinin sahip oldu
u ortak-deneysel yaklam, phelerin doruluunu kabul
eder ve depresif anhedoninin normal llerdeki zevk ve e
lenceyi geici olarak ulalamaz yapabildiine dikkati eker.
Hasta, bunun ardndan, programl etkinliklerin hibir fark ya
ratmayacan ileri sren hipotezin deneysel testini denemek
le megul olur. Etkinlik program erevesinde llm bir
deney rnei hastann, istenilen ya da tatmin edici bir faaliyet
le urarken harcad zaman dilimine oranla yapsal olma

p i l i s s el D a v r a n s a l Te r ap i

75

yan bir zaman dilimi boyunca psikolojisini ve dncelerini


izlemesi iindir.
Hastaya, hareketsizliinin ve elenme eksikliinin depres
yon

belirtileri olduunu ve bu yzden deiime kar dayank

sz (dayankllktan ziyade) ve potansiyel olarak mecbur oldu


unu anlamasnda yardmc olmak nemlidir. Bunun aksine,
bilgili bir terapist, hastann anhedonisinin aslnda beynin
zevk-tatmin merkezindeki ilevsizliin bir sonucu olabilecei
ni ve bunun sonucunda da nceden arzu edilen birok faaliye
tin glendirici ynlerinin azalm belirginlikte olduunu ileri
srebilir. Elenme yeteneinin gzle grlr derecede azald
durumlarda, teraptik beklentiler (zevk almaktan ok bir ii
tamamlama) geici olarak azaltlabilir ve honutsuzluu gi
dermek iin "piyasay canlandrmak" ya da "bir tesis kurmak"
gibi bir rnein verilmesi genellikle yararl olur.

Ustalk ve Honutluk Deerlendirmeleri


Etkinlik program ounlukla gereklidir; nk hastalar ken
diliklerinden, hoa giden etkinlikler aramak iin ok anerjik
ve/veya disforik olabilirler. Bunun da tesinde, birok hasta
geriye kalan entellektel ve toplumsal deerleri ile yeterlilik
alanlarn kmseyip deerlerini drr. Daha k objektif
lik kazanma sreci, hastalarn, programl etkinlikleri ustalk
(U) ya da honutluk (H) deneyimlerine gre deerlendirmeye
balamalar salanarak kolaylatrlabilir. Her ne kadar birok
hasta honutluk kavramn kolayca saptayabilse de, ustalk te
rimi ksa bir psikoeitsel ders almay gerektirir. Ustalk, her
hangi bir beceri ya da yetenee iaret etmek iin kullanlr. r
nein, vadesi gemi bir vergi formunun tamamlanmas muh
temelen zevk vermez, fakat belli lde yetenek gerektirir.
Hastalar U ve H deerlendirmelerini tekil eden kavramlar anlar anlamaz, U ve H deneyimlerini sfrdan ona kadar de

76

Depresyon Terapj

erlendirmeleri iin bir lek kullanmalar istenir. Bu deer.


lendirmeler daha sonra, honutluk ya da ustalk deneyimlerin,
deki eksik alanlar belirlemede kullanlr. Bu tarz eksikler da
ha fazla glendirici ya da itibar salayc etkinliklere eriimin
nemi stnde duran yeni ev devleriyle ele alnr. Srekli d
k olan H ve/veya U deerlendirmeleri, ounlukla hastann
verilen grevler hakkndaki alglamasnn (negatif tahminler,
derin dnceler ve otomatik negatif dnceler), grevlerin
amalanan niyetlerine engel olduuna dair yardmc bir ipucu
salar. Bu tarz bir olayn belirlenmesi, daha sonra aklayaca
m gibi, terapistin bilisel mdahaleleri kullanmasna yol
aacaktr.

Yn Deitirici Teknikler
Bu teknikler, hastaya, honutsuzluun, anksiyetenin ve fke
nin de dahil olduu en zc ve kar konulmaz etkilerle ba
etmelerinde yardmc olmak iin kullanlr. Yn deitirici
tekniklerin kullanlmasndaki mantk (bililer ya da davran
lar zerinde daha esas ya da kalc etkiler yaratan yntemler
den ziyade), gl etkilerin, terapinin ilk aamalarnda ste
sinden gelinmek iin ok zorlayc olabilmesidir. Yn deiti
ricinin kullanlmas, bylece, hastaya, youn stresli zamanlar
da daha etkili mcadele etmesini ve/veya baka trl bir duy
gusal tepkinin kmasn bastrmasn salar. Hastalar, byle
likle, kontrol duygusunu tekrar edinebilmenin yararn da ka
zanm olur. Yn deitirme, fiziksel aktivitelerin (rnein,
egzersiz bisikleti srmek) kullanmyla, sosyal bir ilikinin
meguliyetiyle, ya da grsel dler araclyla gerekletirile
bilir. Yn deitirici tekniin spesifik bir ayrnts olan dn
ce durdurma, zellikle, daha zorlayc ekilde insan aklna gi
ren dncelerle ya da imgelerle ba etmede yararl olabilir.
Terapist, hastaya, sknt verici dnceyi, dur iareti ya da

jlisel D a v r a n s a l Ter ap i

77

daki bir dere gibi alternatif bir grnty gznde canlan


drmak iin ipucu olarak kullanmay retir. Canlandrlan g
rntye dikkatle odaklanarak, hasta, duygu ykl dnceden
bir sre olsun kurtulmay baarr.
Hastalar bazen yn deitirici teknikleri yzeysel ya da
"sama" bir yaklam olarak kmserler. Terapistin byle za

manlarda, negatif bilileri ortaya karmas nemlidir (rne


in, "Sorunlarm ok byk, bana nerebilecein tek yardm
bir egzersiz bisikletine binmek midir!). Terapist ayrca, yn
deitirici tekniklerin kullanmnn mantkl ve sre snrl do
asnn aka anlalabileceini de temin etmelidir. Bunun d
nda, eer hasta, teknii tanmlarken olumsuz bir tasvirde bu
lunursa (rnein, ^ u tpk bir Yara Band"), bu imgenin ye
niden nitelendirilmelerini, sorunu ele alrken kullanmak yarar
l olacaktr. rnein, terapist, "Bir Yara Band teknii kullan
ma fikrimiz hakknda ne dnyorsunuz?" ya da "Bir Yara
Bandnn yararl olabilecei herhangi bir gerek yaam olay
aklnza geliyor mu?" gibi sorular sorabilir.

Kademeli-Grev Tahsisleri
iddetli oranda depresyonlu hastalarn daha karmak aktivitelere balamalarna yardm etmek iin, terapist ounlukla bir
aktiviteyi, grevin en basit blmnden balayp en ok aba
gerektirenine doru ilerleyerek birka aamaya blme ihtiya^,
duyar. Bu adm adm yaklam hastann, ilk bata kar konu
lamaz ya da imkansz gibi grnen ileri sonunda tamamlama
sn salar. Kademeli grev tahsisleri bylece, tembellikle ve
ertelemeyle btnlemi problemleri ele almada ana davran
yntemi olarak hizmet sunar. Tedavinin ilk aamalarnda, ka
demeli grev tahsisleri ayrca, depresyonlu hastann, rahatszhn neden olduu bozukluklarla ba etmek iin yaplmas ge
reken baz uyarlamalarn farkna varmas iin de yardmc ola-

78

Depresyon Terapjsj

bilir. Bu tarz kademeli grevler problem zmede adm adm


bir yaklamn yararn retmek iin de kullanlabilir ve by
lece genelletirilerek dearj sonras kan daha kark yaam
sorunlarna uygulanabilirler.

Davran Provalar ve Rol Yapma


Prova stratejileri, hastalara zor grevleri ya da tepkileri hazr
lamalarnda ve eninde sonunda bunu baarmalarnda yardmc
olur. Rol yapma genellikle terapistin, hastann hedeflenen
davranlarnn tahminlerine antrenrlk ederek ve onlar modelleyerek kullanmasn ierir. rnein, terapist hastann ro
lndeki fazla iddial ya da atmac tepkiyi uygun ekilde mo
dellerken, hastadan daha nemli bir rol oynamas istenebilir.
Prova yntemleri sresince otomatik dncelerin izlen
mesi, hastaya, duygu ykl bir durumu daha da iddetlendirebilen bilisel bozukluklar tespit etmesinde de yardmc olabi
lir. Hayaller ayrca hastaya, aka uygulanamayacak spesifik
grevlerin gizlice provasn yapmada yardmc olmak iin de
kullanlabilir. Bu yntemler, hastann, gelitirilmi sosyal be
ceriler, kendini gsterme ya da iyiletirilmi fke denetimi gi
bi yeni davran ekilleri gelitirmesini salamak iin deiti
rilebilir ya da geniletilebilirler.

Geveme Eitimi
Gelimi derin kas gevemesi yntemi; genellemi anksiyete,
psikomotor heyecan ve uykusuzlukla ba etmeye yardmc ya
rarl bir yntemdir. Geveme eitiminin antidepresan terapi ile
birlikte kullanldnda makul bir ek etki oluturduu grl
mtr ve biz de onun, tbbi mdahaleler kullanlmad za
man B D T ye zellikle yardmc olduu sonucuna vardk.

p i l i s s el D a v r a n s a l T e r a p i

79

B L S E L T E K N K L E R
gir bilisel mdahalede drt genel aama vardr:

1 Otomatik dnceleri ortaya karmak ve bilisel l


asndan kiisel nemlerini anlamak (kiinin kendisi,
dnya ya da gelecek hakkndaki alglaynn anlam)
2. Otomatik dncelerin doruluunu lmek
3. Mantksal hatalar, bozukluklar ya da altta yatan uyum
suz varsaymlarla emalar belirlemek
4. Alternatif, daha uyumlu bililerin geerliliini lmek
Bu yntemler aadaki alt blmlerde aklanmaktadr:

Fonksiyonel Olmayan Otomatik


Dncelerin Saptanmas
Hastaya, bilisel mdahalenin ilk adm olarak otomatik nega
tif dnceleri saptamas retilir. Otomatik dnceler hasta
ya, retici bir yaklamla anlatlr ve ilgili okuma materyali
terapinin banda salanr. Terapist ve hasta bundan sonra,
hastann hayatnda varolan bu tarz dncelerin rneklerini
saptamak iin ibirlii halinde alr. Hasta, bu srecin tekrar
lanmasyla, kendi i konumasnn ve dnme ekillerinin
daha farknda olmay renir. BDTnin ana hipotezi yani, dep
resyon ya da anksiyete hislerinin hastann arpk ya da gerek
d olumsuz bir ekilde dnmeye yatkn olmasyla alakal
olduu, bylece tantlm olur. Terapist, yine de, negatif oto
matik dncelerin saptanmas ve deerlendirilmesi ilemi
gerekletirilene kadar hastann dncelerinin kesinliini
aika "dorulamaya" almaz.
Hastann otomatik negatif dnceleri saptamasna yar
dmc olmak iin birok teknik kullanlr. Terapist, duygusal
bir anda hastann aklndan "ne getiini" sorabilir. Seans sre-

since ortaya kan ruhsal deiiklikler, terapistin, hastann d


nceleri hakknda soru sormas iin zellikle tam vaktinde
frsat salar. Benzer olarak, hastann yakn geiliindeki z
c olaylar, hastann bu can skc olaylarn kt zaman ak
lna getirip o anki spesifik duygu ve dncelerini hatrlama
sn isteyerek incelenebilirler. Rol yapma da, can skc bir
olaydaki duygu ve dncelerin hatrlanmasnda yardmc ola
bilir. Bir otomatik dnce saptanr saptanmaz "aa doru
sarmal" teknii (ekil 2.3te gsterilmitir) hastaya, daha de
rin, uyumsuz varsaymlara ya da emalara ulamasnda yar
dm etmek iin yararl olacaktr.
Ev devi grevleri de benzer ekilde, hastann otomatik
dnceleri ve duygusal reaksiyonlarla ilgilerini tanmasn
gelitirmek iin kullanlr. Fonksiyonel Olmayan Dncele
rin Gnlk Kayd (DGK; Bak.Tablo 2.4), hastalar, honutsuz
ruh haline ilikin durum ya da olaylarla ilgili ruhsal durum de
iikliklerinin ya da aksine, duygulardaki bir deiime elik
eden otomatik dncelerin kaydn tutmaya baladnda
zellikle yardmc olur.
Dnce sayma, hasta belli trde bir otomatik dncenin
k hakknda pheci olduunda, ev devi grevi olarak
kullanlabilir. Hastalar "hedeflenmi" dnceleri saymak iin
bir kol sayac ya da golf say tutucu kullanabilir.

v
yv

Otomatik N egatif Dncelerin Doruluunun


Snanmas
Hastann otomatik negatif dncelerinin yapsnn, ruhsal s
kntlar ile ilikili olduu gsterildikten sonra (normalde bir seans bulan bir sretir) terapi, hastann dncelerinin
doruluunu snamaya ynelir. Bu aamann amac hastaya
daha objektif dnmeyi renmesinde yardmc olmaktr
(tpk bir bilimadam ya da hakim gibi). Sonu olarak hasta,

pil issel D a v r a n s a l T e r a p i

81

TERAPST

H A STA
"Randevunun gerekten kt

"Randevunun bu kadar kt

getiini dnyorum, (kara

getii doru mu? Yoksa bu

mizah kkrdamalar)
. Canm ok skkn."

negatif dncenin depresyon


duygusunda nasl yer aldnn bir
rnei olabilir mi?"

"Hayr, bu doru. Baka bir


randevudan bahsetmedi ve o
gnden beri beni hl aramad."

"Peki, bu kadar yeterince


inandrc geliyor. O halde,
randevun bu kadar kt getiyse,

bu ne anlama geliyor?"

"Bu tr eyler bana hep olur!"

"Ya, bu doruysa?"

T
"Ortada benimle ilgili ciddi
anlamda yanl giden bir eyler
var." (Gzle grlr baz

"Ne gibi?"

deiimler var.)

"Sanrm ben hep reddedilen


biriyim... Sosyal bir sepetleme
durumu. Acnacak haldeyim.
Yazk bana."

"Peki bu doruysa, tabii nce bunu


snamamz gerekiyor, bu senin
dnyan ve gelecein hakknda ne
sylyor?"

Beni hibir zaman kimsenin

sevmeyeceini sylyor... Daima


yalnz kalacam. Yal bir kz
olarak..." (daha fazla gzya)

Gzyalarnzdan bu dncelerin
sizi gerekten can damarnzdan
vurduunu grebiliyorum. Birka
dramatik ve incitici cmle yazdm.
Bunlara gz atp doruluklarn
lebilir misiniz?"

ekil 2.3 Aa Doru O k Teknii

Tablo 2.4
Fonksiyonel Olmayan Dncelerin rnek Gnlk Kayd
Durum
Tanm:
1. Ho olmayan duyguya yol
aan esas olay ya da
2. Ho olmayan duyguya yol
aan dnce ak,
hayaller ya da hatralar

Tarih: 23/12 amarlar


toplama

Duygu(lar)

Otomatik Dnce(ler)

Makul Tepki

Sonu

1. znty/Endieyi/
Kzgnl belirtin.

1. Duygulara yol aan


otomatik dnceleri
yazn

1. Otomatik dncelere
kar makul tepkiyi yazn.

1. Otomatik dncelere
olan inanc 1-100
aralnda yeniden
deerlendirin.
2. Sonraki duygular
belirtin ve 0-100
arasnda deerlendirin.

1. Yaplacak ok i var.

1. Yapacak ok i var.
Yardma ve zamanm iyi
kullanmak iin etkinlik
programna ihtiyacm
olacak. Bob (e) ve annem
yardm edebileceklerini
sylyorlar.
2. Ne yapabileceimi ya da
yapamayacam gerek
ten bilmiyorum. Eer ilk
seferde yzde 100
kapasiteyle alamazsam,
bu ok byk bir sorun
olmayacaktr. Hl
iyilemeye alyorum ve
yardm almam son derece
normal.

znt, yzde yirmi


Endie, yzde otuz

2. Duygu younluunu
1-100 aras
deerlendirin

znt, 50;
Endie, 60;

2. Bu iin altndan
kalkamayacam.

Tablo 2.4
Fonksiyonel Olmayan Dncelerin rnek Gnlk Kayd
Durum

Duygu(lar)

Otomatik Dncefler)
1.
Tekrar
depresyona girebilirim.
2.
Herkesi hayal
krklna uratacam.

Makul Tepki
3. Evet, tekrarlama olasl
var. yarc iaretlerin ne
olduunu biliyorum ve u
an daha iyi baa kp
semptomlar daha iyi
idare edebilirim.
Terapistim, olaylar ktye
gittiinde bana yardmc
olmaya hazr. Ayrca,
rahatszlm daha
iddetli bir ekilde nks
ederse, bir antidepresan
alabilirim.
4. Beni dnen kiilerin ne
durumda olduumla
ilgilenmeleri gayet
normal. Yine de
iyilemem onlara borlu
olduum bir ey deil.
Terapistim her eyin
yolunda gitme ihtimalinin
olduka yksek olduunu
sylyor.

Sonu

84

Depresyon Terapisi

ynlendirici keifle, dncelerinin ya da vard sonularn


gereklerden ok varsaymlar olduunu, nk bu varsaym
larn ounlukla kt anlamlar ifade ettiini, eldeki tm delil
lere kar ispatlanmalar gerektiini renir. Byk bir oun
luk, terapinin ortalarnda (beten on bee kadar olan seanslar)
bu metodu kullanr. Acemi BDT terapisti, uzman bir terapis
tin, hastay otomatik dncelerinin yanl ya da sama oldu
una inandrmaya ya da ikna etmeye alt bu yntemin,
basit bir iknadan farkl olduunu renmelidir. Bu aama,
Beckin B DT ye yaklamndaki esas bileeni temsil eder.
Daha nce de bahsedildii gibi, hasta, duygu ykl durum
lar ve karlklarnda beliren otomatik negatif dnceleri, he
deflenmi bir zaman aral sresinde kaydeder. Depresyonun
artt zamanlarda ortaya karlan malzeme, hastann aile
yeleriyle frtnal mnakaalar hakkndaki dnceleri ve
aklna sonradan gelen fikirleri olduu iin, zellikle yararl
olabilir. Bu kaytlar, doruluklarnn deerlendirilmesi iin ta
kip eden seanslarda incelenir. En pragmatik dzeyde, hastalar
kendilerine, otomatik negatif dnceleriyle ilgili eitli temel
sorular sormay renmeye ihtiya duyarlar:
1. Bu dnceleri destekleyen kant ne?
2. Depresif dnce vardm sonular deitirebilir mi?
3. Baka alternatif aklamalar var m?
4. (Olumsuz bir olay olduysa) Benim bu sorunla ilgili sa
mimi, gerek rolm/sorumluluum ne, durumun dzel
mesine yardm etmek iin ne yapabilirim?
5. Eer yaptm aklama doruysa (ya da ksmen do
ruysa), bu benim hakkmda (ya da dnya, geleceim
hakknda) gerekten ne anlama geliyor?
Dier bir dzeyde, terapist, hastaya her bir O N D a (Oto
matik Negatif Dnce) bir sulama ya da ykm gjbi bak

gi l i s e l D a v r a n s a l T e r a p i

85

masn retiyordun Mahkemede olduu gibi, ilk nce, sula


r kantlayan deliller sunulur ve bunu davalnn duruma yne
lik grlerinin sunumu takip eder. Mahkeme modelinden
sonra, terapist ve hasta, elikili delilleri gsteren, dier olas
lklar ortaya karan ve (uygun olduunda) suun doruluu
nu kabul eden fakat hafifletici sebeplere de dikkati eken bo
zulmaz bir savunma hazrlamak iin birlikte alr.
Fonksiyonel olmayan otomatik dncelere daha mantkl
tepkiler vermeyi renmek yukarda anlatlan srele birlikte
geliir. lk bata, hastalar, yazl devden ksa sre sonra ger
ekleen seanstaki otomatik negatif dncelerine, alternatif
aklamalarn ya da daha makul kart tepkilerini yazmaya
tevik edilirler. zellikle, DGK kadnn drdnc ve bein
ci stunlar bu ama iin hazrlanmtr. Terapist oupjukla
hastaya bu makul alternatifleri zenginletirmesinde ya da ar
trmasnda yardmc olmaya gereksinim duyar. Bir veya bir
ka mahkum edici aklama nerebilir. Benzer ekilde, hasta
y, daha objektif kaynakl bilgi aramas iin tevik edebilir; r
nein "Kz kardein/erkek kardein/en iyi arkadan bunun
hakknda ne sylerdi?" Bunalmdayken '.'buz kesmie" dnen
hastalar iin, sk fonksiyonel olmayan bililere kar mantkl
tepkiler pratikte uygulanabilir ve uzun uzadya anlatlabilir,
hatta eer gerekirse, mantkl tepkileri harekete geirmede
yardmc olmas iin kullanlan 5e 3 inlik baa kma kartla
rna ufak notlar halinde yazlabilir. Sonrasnda, hastalar kafa
larndaki fonksiyonel olmayan otomatik dncelerin stesin
den gelmek iin cesaretlendirilirler (ilk olarak onlar kada
yazarak ve sonra da baarl olur olmaz, gizli szel ifadelerle).
Birok hasta, mantkl tepkiler vermek iin ilk bata sarfettikleri abalarn yeni bir otomatik negatif dnceler "dalgas
n" tetiklediini grrler. ounlukla bu dnceler, mantkl
tepki mdahalesinin ruh halini deitirme amacn baltalar.
Becerikli BDT terapisti, bir hasta, mantkl tepkilerinin doru

86

Depresyon Terapisi

luunu sorgulayan, da vurmad dncelerle uratnda


bunu fark etmeyi renmelidir. Bu tarz ekinceler genellikle,
hasta mantkl tepki tekniinden maksimum yarar saladg!
taktirde, terapi seanslar ierisinde fark edilebilir, snanabilir
ve kar konulabilir.

emalarn ve Fonksiyonel Olmayan


Gizli Varsaymlarn Saptanmas
Tedavinin sonraki aamalarnda, hastann temel emalar hak
knda biraz bilgi edinmesi nemlidir. emalarn, biliin daha
yzeysel seviyesinden karlmas gerektiinden, kat, acma
sz ya da uyumsuz tutumlarn yaplarn ya da temalarn har
manlamak iin gemi ev devlerini gzden geirmeye yne
lik bir grev^ounlukla yararl bir yntemdir. Bir otobiyogra
fi de ilgili emdlarn geliimini belgelemek iin tarihi veriler
toplamann bir yolu olarak dnlebilir. Deneyimlerime g
re, birok hastann patolojik emann zn anlamas (psikodinamik terapinin "dnsel anlaynn" benzeri olarak) biraz
rahatlatcdr, fakat gerek etki, honutsuzluun "iddetli d
nceler"! tetikledii dnemlerde ortaya kar.

Deitirilmi Tepkinin Geerliinin Snanmas


emalar ve gizli varsaymlar deitirmek iin eitli stratejiler
mevcuttur. Yaygn bir ilk grev, hastay emadan kaynaklanan
varolan tutum ve inanlarn avantajlar ile dezavantajlarn lis
telemesini salamaktr. Obsesif-kompulsif rahatszln davra
n tedavisinde kullanlan teknii baz alarak, tepki engelleme
sinin deitirilmi bir ekli de kullanlabilir. Bu teknik hastay
normal eilimine kart ekilde davrand (sz konusu olan tu
tumun ya da gizli varsaymn zorla kabul ettirdii basmakalp
bir tepki) tecrbeleri ynetmesinde cesaretlendirmeyi ierir.

Bilisel D a v r a n s a l T e r a p i

87

rnein, miikemmelliyeti tutumlar olan bir hasta, "sade


ce tatmin edici" ekilde tamamlamas gereken bir grevin yer
ald bir deneme yapmas iin tevik edilebilir. Bu denemeyi
gerekletirirken, hasta normal olarak, anksiyeteye ya da ho
nutsuzlua neden olan ve srasyla performansa zarar veren ya
da derin dnceleri tetikleyen otomatik negatif dncelerle
karlar. Hasta bunun ardndan, kendinde beliren bu semp
tomlarla ba etmek iin, terapide rendii metotlar uygula
yabilir. Benzerleri daha sonra, mkemmellik standartn ba
armann imkansz olduu, gemiteki ya da olmas beklenen
durumlardaki olaylara da uygulanabilir.

S O N U C U N D E E R L E N D R L M E S
Herhangi bir ekilde profesyonel terapi gren depresyonlu
hastalar, tedavinin etkilerinin periyodik olarak gzden geiril
mesini garanti ederler. Beck Depresyon Envantr (BDE) bu
ama iin gayet uygundur ve haftalk uygulanmasn iddetle
neriyorum. Gerekte, biz B D E yi kliniimizde tedavi sonu
cunun standart bir ls olarak kullanyoruz.
Genellikle, terapinin orta aamasnda (alt-on haftalar), en
az yzde 50lik bir puan azalmas beklenir. Deneyimlerime
gre, bu iyileme seviyesini baaramapn birok hasta oun
lukla, antidepresan ilavesi ya da einin de terapiye dahil olma
s gibi alternatif mdahaleler isterler.
Dier yararl deerlendirme l sistemleri, Genel Deer
lendirme lei, Umutsuzluk lei, Fonksiyonel Olmayan
Tutumlar lei ve Ykleme Biimi Anketini kapsar. Sonra
ki lekler ayrca bazen, depresif krlganlnn tutumsal ya
da niteliksel ilikileri zerine ek veri toplamak iin de kullan
lr. Bu bilgi daha sonra, seanslardaki rehberlik almasna
yardmc olmak iin kullanlabilir.

88

Depresyon TerapiSj

T E R A P N N S O N U
7
Her ne kadar aratrma protokolleri normalde sabit, nceden
hesaplanm sayda seanslar (on iki-yirmi aras) salasa da
uygulamada, terapiyi sonlandrma kararlarnn tamamen teda
vi srecinde hastadan alnan tepkinin niteliine bal olmasn
neriyorum. Terapinin amac, depresif sendromunun tama
men ortadan kaldrlmasdr ve hatta geriye kalan ufak tefek
baz semptomlarn, hastaln nksetmesi iin olduka yksek
risk tadklar grlr. Fonksiyonel olmayan tutumlarn s
rekli ykselen seviyelerinin de yksek oranda krlganlk yan
stt grlr ve bylece bu, hedeflenmi terapinin devam et
mesini dorulayacaktr.
Grubumun aratrmasnn ileri srd pratik bir yakla
m; hasta istikrarl bir seviyede iyileme katettikten sonra
(birbirini takip eden BDE 6 ya da daha az say yaptnda),
yaklak sekiz hafta olarak tahmin edilen biti tarihini lp
deerlendirmektir. Terapinin bu son aamas daha sonra, e
matik krlganlklar netletirmek, depresif dnmenin tekrar
balamasna neden olabilecek durumlar saptamak ve hastal
n nksetmesini nleyen eitli teknikleri uygulamak iin
kullanlabilir.
Uzun sreli BDT "koruyuculuunun" nemi henz belge
lenmemitir. Hastaln nksetmesine kar ek bir koruma sa
layabilir de salamayabilir de. Terapi bittikten sonra, iyileen
hastalarn sk kullanaca, "ilk terapinin etkisini yenileyen
ikinci" dzenli seanslara hi rastlamadm. Daha ziyade, son
birka seans, yani yaklak bir ay sonraki son seansn takip et
tii seanslar en azndan iki haftada bir olarak aralklara bl
meyi tercih ediyorum. Hastaln nksetmesini engellemenin
nemli bir paras, hastay, depresyonun kronik ya da tekrarlayabilen bir hastalk olabildii ve zellikle stresli zamanlar
da, semptomlarn iddetlenmesinin beklendii hakknda bilgi

89

pi l i ssel D a v r a n s a l T e r a p i

Artan semptomlar, terapide renilen becerileri


iin frsat olarak kabul edilir. Bylece, krlganl
n ve bunun kart fonksiyonel olmayan tepkisinin, yani felaketletirmenin reddedilmesi ile aktif bir ekilde mcadele edi
lir. Hastalar, semptomlar iki haftadan fazla srdnde terapi
ye geri dnmeleri iin tevik edilirler. (
lendirm ektir.
uygulam ak

B D T N N E T K L L
Randomize klinik almalarn byk ounluu, ar depres
yon ve/veya distimi vakalarnda D SM IV n (Tehis ve sta
tistik Klavuzu IV) tan kriterleri ile karlaan ayakta tedavi
olan hastalarda B DT nin etkililiini incelemitir. ok sayda
ki almada, BDTye verilen yantlarp, oranlar genellikle
yzde 50 ile yzde 80 aras deimitir. Keith Dobson, 1989
ylndan beri mevcut olan kontroll almalarn meta analiz
sonularn bildirmitir. Bu inceleme, BDTnin low-contact
kontrol durumlarna kar fazlasyla stn olduunu ve bir ba
kma antidepreanlardan, davran terapisinden ve dier psi
koterapi ekillerinden daha etkili olduunu gstermektedir.
Kontroll almalarn daha dar kapsaml anlatld bir rne
inin yetkili grnde, yine de, Salk Bakm Planlamas ve
Aratrmas Dairesi, BDTnin dier etkin tedavilerle genellik
le karlatrlabilir olduunu ortaya koyarak daha mtevazi
bir sonuca varmtr. Bu sonuca gre, Kstl aratrmalar,
BDTnin yararn hastanede yatan hastalarn ana tedavisi ola
rak incelemitir. Birok geerli psikiyatrik dncenin aksine,
grubumuz, hastanede yatan psikotik hastalarn yzde 60ndan
fazlasnn ya da drt haftalk youn BDT srecine yant
verdiini grmtr. Hastanede yatan hastalar zerindeki a
kmalarmzda elde edilen kt sonular; yksek oranda id
det, tehis edilmi e zamanl hastalk ve/veya ar kortizozm ile ilikilendirilmitir.

90

Depresyon TerapiSj

Muhtemelen, Ulusal Ruh Sal Enstitsnn yardmla


ryla yrtlen en etkili ayakta tedavi almas, B D T yi KPT
(Kiiler Ara;, Psikoterapi) ile karlatrd ve daha az temasl
klinik idaresi art, etjdsiz bir plasebo (PBO) ya da halkal
antidepresanlar imipramine (IM I) ile birleti. alma ni
versitenin tp merkezinde gerekletirildi ve terapistin eitil
mesi ya da klinik oranlarnn gvenirlilii gibi konulara an
titizlikle dikkat edildi. Her bir koulda yaklak altm hasta ve
blge bana seksen hasta vard. Bulgular, IM I daha abuk et
kisini gsterdiyse de, drt tedavi koulunun on alt haftalk te
davi protokol sresince nemli bir farkllk gstermedii hu
susunda dikkate aderdi. Daha ciddi depresif semptomlar
olan hastalar topluluunda, B D ^ orta dzeyli bir etkiye sahip
ken, hem IM I hem de KPT, PBOdan nemli lde daha et
kiliydi. Buna ramen gnmzde, B DT nin teknik doruluu
nun (ideal olana nazaran ne kadar iyi sunulduu) KPTden ya
da IM Idan daha ok eitlenmi olabildiini ileri sren,
blgede farkl olarak etkili olduuna dair kantlar var.
Baka bir yeni byk alma da BDTnin ve dier aktif
mdahalelerin etkinliini ayrt etmede baarsz oldu. Edin
burgh Birinci Basamak Salk Hizmeti almasnda, ayakta
tedavi g r e l i 20 depresyonlu hasta ehir merkezinde kurulu
on alt yere kaydedildi. Hastalar rastgele BDTye, psikiyatristn ngrd amtrptylnee (A M I, bir tricyclid antidepresan), sosyal hizmet danmanna (SH), ya da genel bir pratis
yen hekimin (PH) salad normal tedaviye marya brakld
lar. Tm drt koul da semptomatik iyilemenin klinik olarak
anlaml dzeyi ile ilikiliydi. Ayrca, on alt haftalk alma
nn sonunda BDT, SH ya da A M I koulundan nemli lde
bir farkllk gstermedi. Bununla beraber, sosyal hizmet kou
lu, hasta memnuniyetinin eitli lmlerinde B D T den
nemli lde daha yksek oranlar ald.
Bu almalar B DT nin evrensel olarak stn bir depre-

Bilisel D a v r a n s a l T e r a p i

91

0n tedavisi olmadn gstermektedir ve BDT, baz durum


larda yeterli bir ekilde uygulanan ve B D T den daha az paha
l olan terapilerden daha etkili olmayabilir. Ayrca, BDT ile il-

ili en byk olumsuz bilgilerin oklu alan almalarndan


kt gerei, standardizasyon ve uygunluk ile ilgili konula
rn, B D T n in yeterlilii asndan, dier karlatrc tedavile
re gre daha byk nem tayabileceini ileri srmektedir.

BDT Tepkisinin Karlkl likileri


BDTye verilen tepkinin karlkl ilikilerini aratran m
kemmel bir literatr incelemesi yakn zamanda Mark Whis-

man tarafndan yaynlanmtr. ok saydaki almada, kt


sonular; kroniklik/ bekarlk, yksek seviyedeki fonksiyonel
olmayan tutumlar ve daha yksek semptomatik iddet ile ilikilendirilmitir. Ev devine itaat, terapinin ie yararlna da
ir iyimserlik ve terapistin BDTnin yapsal bileenlerini srek
li kullanmasnn da olumlu sonularn habercisi olduu belir

tilmitir. renilmi beceriklilik olarak nitelendirilen kendine


daha fazla gvenerek ba etme usul, birok grubun olumlu
tepkisiyle ilikilendirilmitir. Bunun dnda, grubumuzun ye
ni bir almasnda, renilmi becerikliliin yksek seviyesi

nin, artan iddetin negatif etkilerini dengeledii grlmtr.


Buna ramen, BDTnin yksek IQ daki hastalarda daha etkili
olduu sonucuna varlmamtr, ki bu da, tm bilisel beceri
lerin bu terapi ekline genellenemeyeceini ne srmektedir.
Bunun dnda, B DT nin kadnlarda ve erkeklerde eit oranda
etkili olduu grlmektedir.

Profilaksi
Antidepresanlarla tedavi edilen hastalarn en az yzde 50sinde, devaml farmakoterapi salanmad taktirde, baarl te

92

Depresyon Terap

davinin ilk yl iinde tekrar nksetme grlecektir. Bunun afc


sine, B DT den sonraki bir-yllk nksetmeler normalde yzde
10 ile yzde 30 arasnda deimektedir. Mark Evans ve me$.
lektalannn son almasnda, bu nleyici etkinin nemi, sij
rekli ila terapisininkiyle karlatrlmtr. B D T de renilen
baa kma becerilerinin belli derecede, devam eden profilaksi tayabildiini ne srmenin tesinde bu bulgular, farmakoterapi ile BDTnin on iki ya da on alt haftasnn ortalama
masrafna dayanan basit maliyet karlatrmalarnn,
BDTnin dzgn bir maliyet etkinlii deerlendirmesi sala
madna dikkat ekmektedir.
B DT yi takiben grlen nksetmenin nemli bantlar,
tekrarlayan depresyonun nceki vakalar, biti zamanndaki
kalnt semptomlar ve fonksiyonel olmayan tutumlarn srek
li yksek olan seviyesidir. Bu klinik risk faktrleri, terapinin
uzun srecinden kimlerin yararlanabileceini belirlemek iin
pratik olarak kullanlabilir. rnein, grubumun deneyiminde,
eksik olarak iyilemi hastalar, tamamen iyilemi hastalara
nazaran, biti zamanndan sonraki ilk yl boyunca hastaln
nksetme tehlikesini be kat daha fazla yaamlardr.

S A L IK Y N E T M D N C E L E R
Birok terapist ve hasta, salk hizmetlerinin geri demesinde
ki deiikliklerden etkilenmitir. imdiye kadar, BDT, salk
ynetimi sahasnda olduka baarl olmutur. Her ne kadar
masraflar ksma tedbirleri her zaman makul olmasa da,
BDTnin bunda baarl olduu grlmektedir nk tedavi ga
yet iyi aklanr, deneysel olarak snanr, sonular llr ve te
davi belli bir periyodda (terapinin iki ya da aylk bir alma
snda) etkili olmazsa, genellikle alternatif stratejiler izlenir. Hi
bir verinin mevcut olmamasna ramen, ift kutuplu olmayan
ar depresif vakasnn ya da distiminin tedavisi iin BDTye

<u el D a v r a n s a l Terapi

R111?

____________________

93

"rlk veren ilk ksa vadeli tedavi plannn birok eletirmen ta


yfndan kabul edilebilir olduunu deneyimlerimden biliyorum.

BDT masrafnn geri demesi hakkndaki en byk geri


lim terapi srecinin uzunluu zerine yaplan grmeleri il
gilendirmektedir. Baz salk ynetimi eletirmenleri, hasta
hzl bir ekilde iyileiyorsa, ki bu sadece on ya da sekiz, bel
ki ilh seanstan sonradr, erken bir biti tarihi zerinde srarc
olurlar. Grubumuzun almasnda, biti sresinden nce, se
kiz haftada tam bir iyileme gsteren hastalar, ilk ylda yalnz
ca yzde 10luk bir nksetme oran yaadlar. Aksine, terapi
nin biti tarihinden nceki sekiz haftalk srede iyileme kay
dedemeyen hastalarn, ayn mddette yzde 50den fazla nk
setme oran yaadklar grlmtr. Bu yzden, tedavinin
faydalarn pekitirmek ve biti sresine hazrlamak iin, teda
viye ksmen yant veren hastalar iin ek seanslarn haklln
savunmak nemlidir.

Beckin BDT modeli, psikotik olmayan ar depresif rahatsz


lklar iin pratik, aktif bir tedavidir. Ayakta tedavi gren dep
resyonlu hastalarn byk ounluu, uygun'ekilde eitimli
ve deneyimli terapistin uygulad on iki-on alt haftalk tera
piye yant vereceklerdir. Tedavi birok hasta iin, srekli profilaksi ile sonulanabilir. Her ne kadar BDTnin, dier yete
neklice uygulanan tedavi seeneklerinden daha stn olduu
ikna edici ekilde gsterilmemi olsa da, gvenilirlii (hem
klinik hem de deneysel adan) gnmz ruh sal bakmn
da yerini almasnda yardmc olmutur. O halde, BDTye uy
gun bir hastanz olduunda zellikle de ev devleri ve ger
ek uygulamalarla desteklenen, yapsal, psikoeitsel bir terapi
yaklamndan holanabilecek olan depresyonu iin BDT en
uygun tedavi ekli olabilir.

___________________________________ Depresyon TeraJ

L G L K A Y N A K L A R

Beck, A. T. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New


York: International Universities Press.
Beck, A. T.. & Greenburg, R. L. (1974). Coping with depression. NeJ
York: Institute for Rational Living.
Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. E, & Emery, G. (1979). Cognitive the-

rapy of depression. New York: Guilford Press.


Bums, D. (1980). Feeling good: The new mood therapy. New York: Mor
row.
Bums, D., Rude, S. T., Simons, A., & Thase, M. E. (1994). Does learned
resourcefulness predict the response to cognitive behavioral therapy for
depression? Cognitive Therapy and Research, 18, 277-291.
Depression Guideline Panel. (1993). Depression in primary care: Vol. 2.

Treatment of major depression, clinical practice guideline number 5


(Publication No. 93-0551). Rockville, MD: Agency for Health Care
Policy and Research.
Dobson, K. (1989). A meta-analysis of the efficacy o f cognitive therapy of
depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 57,414-419.
Elkin, I., Shea, M. T., Watkms, J. T., Imber, S. D., Sotsky, S. M., Collins,
J. E, Glass, D. R., Pilkonis, P. A., Leber, W . R., Docherty, J. P., Fiester, S. J., & Parloff, M. B. (1989). National Institute o f Mental Health
Treatment o f Depression Collaborative Research Program: General ef
fectiveness treat-ments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982.
Ellis, A. (1962). Reason and emotion in psychotherapy. New York: Lyle
Stuart.
Evans, M. D., Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Piasecki, J. M., Grove, W.
M., Garvey, M. J., & Tuason, V. B. (1992). Differential relapse follo
wing cog-nitive therapy and pharmacotherapy for depression. Archives

of General Psy-chiatry, 49, 802-808.


Ferster, C. B. (1967). Anim al behavior and mental illness. Psychological

Record, 16, 345-356.


Hollon, S. D., DeRubeis, R. J., Evans, M. D., Wiemer, J. J., Garvey, J. G.,
Grove, W. M ., & Tuason, V. B. (1992). Cognitive-therapy and pharma
cotherapy for depression: Singly and in combination. Archives of Ge

neral Psychiatry, 49, 774-781.

AjleTerap>s

95

& Thase, M. E. (1991). B e a tin g the blues: Recovery from


Insight to recovery: A practical work
book series for mental health disorders (pp. 1-27). Skokie, IL: G. T.

p|0vvell, J-

d e p re ss io n . In D. C. Daley (Ed.),

Rogers.

persons, J- B. (1989).
ap p ro ach.

Cognitive therapy in practice: A case formulation

New York: W. W . Norton.

Scott, A. 1. K, & Freeman, C. P. L. (1992). Edinburgh Primary Care Dep

re ssio n Study: Treatment outcome, patient satisfaction, and cost after

]6 weeks. British Medical Journal, 304, 883-887.


Simons, A. D., Lustman, P. J., Wetzel, R. D., & Murphy, G. E. (1985). Pre
dicting response to cognitive therapy of depression: The role o f learned

resourcefulness. Cognitive Therapy and Research, 9, 79-89.


Stuart, S., & Thase, M. E. (1994). Inpatient applications of cognitive beha
vior therapy: A review o f recent developments. Journal of Psychothe
rapy Practice and Research, 3, 284-299.

Thase, M. E. (1992). Transition and aftercare. In J. II. Wright, M. E. Tha


se, A. T. Beck, & J. W . Ludgate (Eds.), Cognitive therapy with inpati

ents: Devel-oping a cognitive milieu (pp. 414-435). New York: G u il


ford Press.
Thase, M. E. (1993). Inpatient cognitive behavior therapy o f depression. In
E. Leibenluit, A. Tasman, & S. A. Green (Eds.), Less time to do more:
Psychotherapy on the short-term inpatient unit (pp. I 1 1-140). W as
hington, DC: American Psychiatric Press.
Thase, M. E., & Beck, A. T. (1992). An overview o f cognitive therapy. In
J. H. Wright, M. E. Thase, A. T. Beck, & J. W. Lidgate (Eds.), Cogni
tive ther-apy with inpatients: Developing a cognitive milieu (pp. 414435). New York: Guilford Press.
Thase, M. E., Reynolds, C. F III, Frank, E., Simons, A. D., Garamoni, G.
D., McGeary, J., Harden, T., Fasiczka, A. L., & Cahalane, J. F (1994).
Response to cognitive behavior therapy in chronic depression, Journal

of Psychotherapy Practice and Research, 3, 204-214.


Thase, M. E., Simons, A. D., Cahalane, J., McGeary, J., & Harden, T.
(1991). Severity o f depression and response to cognitive behavior the
rapy, American Journal of Psychiatry, 148, 784-789.
Thase, M. E., Simons, A. D., McGeary, J., Cahalane, J. F, Hughes, C., Har
den, T, & Friedman, E. (1992). Relapse after cognitive behavior ther
apy of depression: Potential implications for longer courses of treat
ment? American Journal of Psychiatry, 149, 1046-1052.

96

Depresyon Terapi^

Thase, M. E., & W right, J. H. (1991). Cognitive behavior therapy ma


nual for depressed inpatients: A treatment protocol outline. Behavior

Therapy, 22, 579-595.


Watkins, J. T., Leber, W . R., lmber, S. D Collins, J. F, Elkin, 1., Pilkonis 1
P. A., Sotsky, S. M ., Shea, M. T, & Glass, D. R. (1993). Temporal co-

urse o f change o f depression. Journal of Consulting and Clinical

Psychology, 61, 858-864.


Whisman, M. A. (1993). Mediators and moderators of change in cognitive
therapy o f depression. Psychological Bulletin, 114, 248-265.
Wolpe, J. (1958). Psychotherapy by reciprocal inhibition. Stanford, CA:
Stanford University Press.
Wright, J. H., Thase, M .E., Beck, A.T., & Ludgate, J. W . (Eds.). (1992).

Cognitive theraphy with inpatients: Developing a cognitive milieu.


New York: Guilford Press.

3. BLM

KLER ARASI PSKOTERAP


Holly A. Swartz and John C. Markowitz

Depresyondan ikayet eden bir hasta ofise geldiinde, hasta


nn semptomlarn sormann yan sra, depresif vakaya neden
olan yaam olaylar hakknda soru sormak genellikle ikinci
aamadr. Eldeki bu bilgilerle, "inizi kaybettikten sonra dep
resyona girmisiniz. Bu iki olay muhtemelen birbiriyle alaka
l," tarznda bir aklama sunarak, depresyonu kendimiz ve

hastalarmz iin anlaml hale getiririz. Ruhsal durumu evre


sel stresle birletirmek, deneysel almalarda geerli ve do
ru olmasnn yan sra, hem klinik uzmanlar olarak bizim hem
de hastalarmzn depresyonu anlamasnda kabul edilebilir bir
yoldur.

Kiiler Aras Psikoterapi (KPT), hastann kiiler aras so


runlar ile depresif semptomlar arasndaki ilikiye odaklanan
bir psikoteraptik tekniktir. Kiiler aras olaylar (rnein, ev
lilik atmas, yeni bir i, ein vefat) ve depresyon arasnda
ki, klinik adan ilintili ve deneysel adan da kantlanm ba

n erevesinde yaplandrlan KPTnin, hem sezgisel olarak


cazip hem de olaanst ekilde etkili olduunu grdk. Net

larak belirtilmi tedavi hedefleri, belirlenmi tedavi sresi ve


klinik almalardaki mkemmel deneyimi ile KPT, klinik,
d i ile r A ra s P s ik o te r a p i

97

98

Depresyon TerapiSj

zel uygulama ya da salk sistemi erevesindeki geni ap.


taki depresyonlu hastalar iin yararl bir tedavi seeneidir.

K L E R A R A S I P S K O T E R A P (K P T )
N E D R ?
KPT, 1970lerde Gerald L. Klerman, M.D. ve Myma M. Weissman, Ph.D. tarafndan bulunmu, sistemli, ksa sreli bir
psikoterapidir. Balangta ayakta tedavi gren orta iddetteki
depresyonlu hastalarn tedavisi iin gelitirilmi; fakat sonra
snda birok geni kontroll klinik almada da etkililiini
kantlamtr. Son on ylda aratrmaclar, bulimia, ge yaam
depresyonu, distimi ve HIV pozitif kiilerdeki depresyonun da
dahil olduu dier birok klinik sendromun tedavisi iin tek
nii geniletmi ve uyarlamlardr.
KPT, bilisel terapinin (depresyonla ilikili otomatik nega
tif dncelere odaklanan) ya da psikodinamik psikoterapinin
aksine (altta yatan bilind istek ve atmalara odaklanan)

gncel kiiler aras sorunlara odaklanr. Hastann, tedavisi


mmkn olan bir hastalktan (depresyon) strap ektiine da
ir bilgilendirildii bir "tbbi model" kullanr. KPTnin hastaya
aka sunulan nermesi; gncel kiiler aras problemler ze
rinde alarak, hastann hem kiiler aras ikilemini zecei
hem de depresyonunu tedavi edeceidir.
KPTnin teknikleri ve mdahaleleri, bir el kitab eklinde
yaynlanmtr. Terapistler, el kitabndan yararlanarak ve vi
deoya alnm tedavi seanslarn dzenli bir ekilde takip ede
rek, depresyonlu hastalar tedavi etmek iin tutarl, spesifik bir
yaklam izlemeleri ynnde eitilmektedirler. Bylece kli
nik almalarda terapisj^r arasnda gvenilirlik de salanm
olmaktadr. KPT ncelikli olarak bir aratrma arac olarak
kullanlsa da, genel klinik uygulamalar iin de uyarlanabilirimdiye dek klinik almalarda kullanlm olduundan, elde

p i i l er A r a s P s i k o t e r a p i

99

edilen veriler, KPTnin ie yaradn oktan kantlamtr.


Sonu olarak, hem kendi aratrmamzdan hem de klinik
deneyim lerden, KPT'nin, depresyon ve kiiler aras stres ya
pclar arasndaki salam ilikiden yararlanan, ayakta tedavi

gren depresyonlu hastalarn tedavisi iin etkili ve sistemli bir


yaklam olduuna inanyoruz.

T E O R K G E M
KPTnin teorik kkleri, Adolf Meyer ve Harry Stack Sullivann almalarna dayanmaktadr. Meyer, kiinin psikiyat
rik semptomlarnn, hastann, evresine almak iin sarfettii
abalardan ortaya ktn ne srmtr; Sullivan da bu g
r, kiiler aras ilikilerin daha genel bir teorisini de iine
alacak ekilde geniletmitir. 1960l ve 1970li yllardaki de
neysel almalar, Meyer ve Sullivann teorik almasna e
itli ispatlar getirmitir. Primatlar arasndaki ban nemini
gsteren etolojistlerin almalarn srdren Bowlby, insana
ait sosyal dostluk balarnn nemini vurgulamtr. 1970li
yllardaki kadnlara ynelik almalar, yakn ilikilerin, ya
amdaki stres yapclarn neden olduu depresyona kar bir
koruma saladn gstermitir. Sonraki epidemiyolojik a
lmalar, evlilik tartmalar ve ar depresyon arasnda pozitif
bir iliki olduunu gzler nne sermitir.

M D V E B U R A D A T E D A V S
KPT, bir "imdi ve burada" tedavisidir. Bunun aksine, psikanaliz
ve psikodinamik psikoterapi gibi terapiler, erken geliimde orta
ya kan temel atmalarn gstergesi niteliindeki semptomlar
kavramsallatran, "orada-o zaman" tedavisine odaklanrlar.
KPT ile, hasta ve terapist, gncel depresif vakayla ilikili
lan kiiler aras sorunlar daha net bir biimde saptar ve bu

100

Depresyon TerapjSj

gnk probleme uygulanabilecek onarc stratejiler bulmak


iin beraber alrlar. Tedavi, karakteri deitirmek ya da ki
iler aras sorunun genetik evrimini anlamak iin uramaz;
yeni problemleri hedef alr ve pratik zmler arar.
rnein, 23 yandaki bekar, niversite rencisi Bayan A.,
krk notlarla getii bir yaryldan sonra ar depresyona gir
miti (Not: tm vaka materyali, hastalarmzn kimliini koru
mak iin deitirilmitir). Bayan A. nceki yaz, ilikilerini ders
ylnn banda bitiren yaa byk bir profesrle cinsel ynden
ilikiye girmiti. O zamandan beri akl baka yerdeydi ve okul
devini tamamlayamamt. Bir ay zaman getikten sonra, Ba
yan A .da uyku problemleri balam ve be kilo kaybetmiti.
Kendini "akta ve ite baarsz" olarak grmeye ve "sonsuza
dek yalnz kalmay hak ettiine" inanmaya balamt.
Bayan A., fakir bir ehirli ailede bymt. ocukluu
nun ve ergenliinin byk blmnde babas hapisteydi. An
nesi, sosyal yardm ekleriyle ona ve drt kardeine bakmt.
Doutan yksek zekal bir ocuk olarak, okulunu ve akade
mik yeteneklerini, aile hayatnn kaosuyla ve duygusal karga
asyla baa kma arac olarak kullanmt.
Bu noktada, herhangi birisi, bu vakaya eitli ekillerde
yaklamay dnebilirdi. Psikodinamik ynelimli bir tedavi,
Bayan A .nn dikkatsiz, yaa byk bir profesrle ilgilenme
sini, hapisteki ulaamad babas iin besledii kararsz ve ka
rk duygularnn bir kant olarak ileri srebilirdi. Bayan A.,
daha sonra, profesr semesinin bilinalt nedenini derinle
mesine anlamasn salayacak uzun yllar sren aratrmac bir
tedaviye balayabilirdi. Ya da, bilisel modelde allarak Ba
yan A .nn dnceleri ve ruh hali arasndaki ilikiyi anlamak
iin negatif otomatik dncelerini ("sonsuza dek yalnz kal
may hak ediyorum" gibi) incelemek yoluna gidilebilirdi. Al
ternatif olarak, bir psikofarmakolojist, antidepresan kullanma
y seebilirdi (destekleyici psikoterapi ile ya da o olmadan).

piiler Aras Psikoterapi

101

Bu yaklamlarn hibiri, tabiatlar gerei "yanl" deil.


Daha ziyade her tedavi, hastaya, farkl olas yararlar ve mas

raflar sunuyor. Psikodinamik ynelimli tedavi birka yl sre


bilir fakat hastaya, erkeklerle olan sorunlu ilikilerinin Ve ek
sik ynlerini okulda baarl olarak telafi etmek iin ortaya
kan gdnn kkenini daha iyi anlamasnda bir frsat sunacak
tr. Bayan A .nn depresyonunu kendine zg biimde tedavi
edecek olan bilisel terapi, zekas ile dikkat eken bu hastaya
cazip gelebilir ve ayrca tedavi yaklam olarak nerilebilir.
Antidepresan tedavileri, depresyon iin mkemmel, hzl bir
tedavi sunarlar fakat beraberlerinde, rahatsz edici yan etkile
rin riskini de tarlar ve kiiler aras problemlere dorudan hi
tap etmezler. Tbbi tedaviyi, psikoterapinin etkisini artrmak
iin kullanmak, tek bir tedavi ekline nazaran baz avantajlar
sunabilir; fakat ayn zamanda hastay, her iki tedavi eklinin
risklerine de maruz brakr. Kapsaml bir deerlendirmeden
sonra, Bayan A .nn ve terapistinin seenekleri dikkatlice in
celemesi nemlidir.
Bu vakada, Bayan A .nn net tercihleri ve endieleri vard:
Okulun salk sistemi ayakta tedavi edilen hastalar iin sade
ce yirmi grmeyi karlyordu; bu nedenle Bayan A., daha
uzun bir tedavi srecini stlenemedi. Ayrca, tbbi tedaviye
kar ar hassasl nedeniyle, farmakolojik olmayan mda
haleleri tercih etti. Bunun yan sra, son ilikisi yznden z
gnd ve sorunun psikoterpijde ele alnmasn istedi. Bayan
A.ya konulan tehisin bildirildii terapist, depresyonunun ya
kn zamandaki bir kiiler aras rol atmasnn balamnda
(profesrle olan sorunlu ilikisi) ortaya ktn onaylayarak
zellikle antidepresan tedavisini tercih etti ve bu nedenle de,
kiiler aras ilikilere odaklanan, ksa sreli, antidepresan psikoterapisi olan KPTyi nerdi.
te daha sonra neler olduu: Bayan A .nn terapisti, onu,
Profesrle olan ilikisi hakkndaki beklentilerini, isteklerini ve

102

Depresyon Terapi,

duygularn anlatmas iin tevik etti. Bayan A .nn hayal k


rklnn, ilikilerinin sreceine dair beklentisinden kaynak
land netleti nk o bu beklentideyken, profesr ilikileri
ni sadece bir "yaz ak" olarak grmt. Profesrle yzle
mesi iin cesaretlendirilen Bayan A., ilikilerinde karlanma
yan beklentileri hakkndaki hayal krkln szl ifade ede
bildi. Bayan A. ile profesrn, farkllklarn izlatramayacaklar netletiinde, terapist, Bayan A .nn ilikinin bitiine
zlmesini salayarak yardmc oldu. Bayan A., dier ren
cilerle kaynamasn salayan etkinliklere aktif olarak katla
rak, sonrasnda kendine daha uygun bir erkek arkada bulabil
di. Ayrca, niversitedeki sosyal destek an geniletti. Dep
resif semptomlar ortadan kalkt iin de notlar her zamanki
mkemmel seviyesine geri dnd.
KPT tedavisinde Bayan A., gncel kiiler aras ilikilerine
odaklanmas iin tevik edildi. zellikle, profesrle olan ili
kisinin karlksz ve d krklna uratan ynlerine Odakla
nlarak sonunda onunla tm bunlar hakknda yzlemesi sa
land. likilerinin zmlenemeyeceini grdnden, yat
laryla (profesrlerden ziyade) daha fazla kaynap sosyalle
mesi iin cesaretlendirildi ve yakndaki bir okula devam eden
bir erkekle yeni bir ilikiye balad. Gncel kiiler aras iliki
lerinin doasn ve kapsamn deitirmek iin aktif tercihler
yaptndan, Bayan A .nn semptomlar da ortadan kalkt.

K P T ( K L E R A R A S I P S K O T E R A P )
T E R A P S T
KPT terapistleri genellikle, bu tedavi yaklamnda daha fazla
uzmanlk kazanan deneyimli psikiyatristler, psikiyatrik sosyal
hizmet uzmanlar, psikologlar, terapistler ve hemirelerdir.
Mecburen depresyonun iaretlerine, semptomlarna ve tedavi
sine ainadrlar ve ounlukla, destekleyici psikoterapi ya da

piiler Aras Psikoterapi

103

igr-ynelimli tedavi gibi farkl bir psikoterapi eidine y


nelik de eitim almlardr.

imdiye kadar birok KPT terapisti, denetlenmi video e


kimli vakalarn kullanmyla KPT alannda eitilmitir. Yakn
zam ana kadar bu eitim sadece tedavi protokollerindeki has

talar tedavi eden terapistler iin mmknd. Ancak, getii


m iz yllarda, Amerikan Psikiyatri Derneinin ve baz baka

yerlerin yllk toplantsnda, psikiyatrik klinik uzmanlarna da


eitim kurslar teklif edilmitir. Eitim programlar ayrca
Cornell niversitesi Tp Merkezi ve Pittsburgh niversitesinde de mevcuttur.
Geleneksel psikanalistin "tarafsz" duruunun aksine KPT
terapisti hastaya kar scak, karlkl, destekleyici bir pozis
yon stlenir ve sk sk tavsiyelerde bulunup, kimi zaman do
rudan neriler bile sunar. KPT terapisti, futbol takmlarnn
amigolarna benzer: Gzle grlr, istekli, ve oyunun dnda
kalmasna ramen olayn bilincinde.
Terapist, tedavinin parametrelerini korumakla sorumludur.
Sre snrl bir tedaviye balamak iin (normalde on alt hafta
sren haftalk grme) hastayla anlar. Hastay tamamen de
erlendirdikten sonra depresyonu tehis eder, drt kiiler ara
s problem alanndan biriyle eletirir hzn, rol atmas,
rol deiimi ya da kiiler aras kusurlar ve belirlenmi prob
lem alannda almak iin hastayla plan yapar. Terapist ayr
ca, cretleri, program ve karlan randevularn telafilerini
grp konumakla da sorumludur.

KPT HASTASI
Bir hastann KPT tedavisine uygun olmas iin, depresif bo
zukluk tan kriterlerini karlamas, ayakta durabilmesi (hem
fiziksel adan seanslara gelebilmeli hem de acil hastaneye ya
trlma ihtiyac olmamal) ve tedavinin parametrelerini onay

104

Depresyon Terapisj

lamas gerekir (haftalk seanslar, uygun cret, sre snrl teda


vi). Hasta tedaviyi onaylar onaylamaz, hastal ve tedavisi
bir "tbbi model" kullanlarak kavramlatrlr. Hastaya resmi
olarak majr depresyon tehisi konur ve yararlarla sorumlu
luklar da beraberinde getiren "hasta rol" verilir. Hasta roln
de hastalarn grevi, daha iyi olmalar iin gereken tm adm
lar atmalardr. Normalde bu rol, hastaya ok byk bir ilk
yardm salar.
Hasta olmann sonucu olarak, baz bunaltc sosyal y
kmllklerden muaf tutulan hasta, salnn iyilemesinde
aktif rol almaya zorlanr. Bu yeni zorunluluklar; randevulara
gelmeyi, belirlenmi kiiler aras problem alannda aka a
lmay ve tedavi srecine aktif ekilde katlmay ierir. Hasta
ayrca, sosyallemeye ve ev d etkinliklere katlmaya zaman
ayrmas iin de tevik edilir. Her ne kadar bu talimatlar, zaten
ktmser olan hastada daha fazla moral bozukluuna yol a
mamas iin tedbir niteliinde verilse de (hastay ok fazla
zorlayarak), sosyalletirme, hem tedavi iin malzeme retmek
hem de hastaya kendini daha yetenekli bylece de daha az
depresyonlu hissetmesinde yardm etmek iin nemlidir.
H IV virsl hastalarn KPT iin mkemfn^l adaylar olduk
lar grlmtr. Eskiden, aratrmaclar, ortalama mrleri
nin azald ve HIV virsnn depresyona girmek iin "iyi bir
sebep" olduu sylenilen HIV pozitif hastalarn ksa sreli bir
tedaviden hibir yarar gremeyeceklerini dnyorlard. Ak
sine, Markowitz ve meslektalar, bu kiilerin, ksalm yaam
mryle kar karya olmalarndan tr, ksa bir tedavi sre
since yaamlarnda radikal deiiklikler yapmak iin ok mo
tive olduklarn ve semptomlarnn da nemli lde tedaviye
yant verdiini grmtr.
Hastalarmzdan biri olan Bay B., KPTnin sunduu umut
verici ve yapsal sistemden byk oranda yarar grmt. 54
yandaki restoran sahibi Bay B., bir ekonomik kriz zamann

^ j j l e r A r a s P s i k o t e r a p i

105

da ^ kaybettikten sonra depresyona girmiti. Ardndan,


erikin hayatnda ilk defa bir amire hesap verecei baka bir
restoranda ynetici olarak ie alnmt. Patronunu eletirici ve

taiepkar buluyordu, ve ok gemeden ie gitmekten korkar ol


mutu. Daha fazla depresyona girdike, uykusundaki ve kon
santrasyonundaki azalma i performansn etkilemeye ve dola
ysyla ivereniyle arasndaki ilikiyi daha da kt yapmaya
balamt. Bay B .nin semptomlar, her gn sabah te uyan
masna, yemee kar tm isteini yitirmesine ve "dnden
kendisinin sorumlu olduuna" inanmaya balamasna kadar
ilerlemiti. Hamilton Depresyon lei puan, Bay B .nin or
ta dzeyde depresyonlu olduunu gstermiti.

KPTde, semptomlarnn tbbi bir hastala (majr depres


yon) atfolunabilir olduunu renerek rahatlayan Bay B., za
mannn bir blmn tbbi problemiyle uramak iin ayrd.
Terapistiyle alarak, rol deiimine ynelik sorunlar yaad
n anlad. ini kaybetmesiyle ve ii stats rolne geme
siyle ilgili duygularn ifade ettike, kendini artk toplumun
yararl ve retken bir yesi olarak grmediinin farkna vard.
Terapisti tarafndan tevik edilen Bay B., baarsz olan bir
aevi projesini yeniden canlandrmak iin restoran ynetimin
deki uzmanln kullanarak, yerel bir Erkekler Kulbne
balln derinletirmeye karar verdi. Kendini tekrar yararl
ve deerli hisseden Bay B., kendisi iin belirledii hedefleri
terapistiyle birlikte gzden geirmeye balad. Ksa vadede,
iine geri dnmesi gerektiine karar vererek, patronuyla bir
grme ayarlad ve daha dosta bir i likisi zerine gr
t. ini kk drc bulmaya devam etfce de, Erkekler Ku
lbndeki deneyimlerinde bu duygusunu telafi edecek mem
nuniyet bulabiliyordu. Tedavinin sonuna doru, kamu sekt
rnde tam zamanl almak iin restoran iinden ayrlma ola
sl zerine dnmeye balamt.
Hasta rol verilen Bay B., hastal nedeniyle iinden bir

106

Depresyon Tera p i

srg^yn kalmt fakat bunun karlnda kendisinden tedavi


srecine katlmas beklenmiti. Bu vakada, Bay B., gururunu ta
mir edecek ve ona tekrar sorumluluk ykleyecek gnll bir
projeyle ilgilenmesi iin cesaretlendirilmiti. Yeteneklerinin Er
kekler Kulbnde takdir edilmesi ona, patronuyla arasndaki
farkllklar zmesi ve kariyer hedeflerini aktif ekilde yeniden
deerlendirmesi iin cesaret vermiti. KPT ile on alt haftalk
bir tedaviden sonra, Bay B. kendini hem daha az depresyonlu
hissediyordu hem de hayattaki gayelerini daha iyi anlamt.

T E D A V N N L K A A M A S I
i
U seansa kadar srebilecek olan tedavinin ilk aamas, hasta
y deerlendirmeye, depresyonu tehis etmeye, tedavi ere
vesini oluturmaya ve umut telkin etmeye adanr.
Hastann deerlendirilmesi ve tehis edilmesi; iaretlerin,
semptomlarn, psikiyatrik gemiin, aile gemiinin, tbbi ge
miin ve gncel ruh halinin tam bir deerlendirmesini ierir.
Hastann bu tam teekkll "tbbi" deerlendirmesine ek ola
rak, KPT terapisti ayrca, kiiler aras envanter de tutar. Kii
ler aras envanter, gemiteki ve u anki nemli ilikilerin
gzden geirilmesinden, ilikilerdeki biimlerin tarihesin
den, ana ilikilerdeki son deiikliklerden ve gncel ilikiler
deki karlksz beklentilerden oluur. Hastayla birlikte tera
pist, her ilikinin nemini deerlendirir, tatmin eden ve etme
yen ynlerini belirler ve hastann iliki sresince deitirmek
isteyebilecei bu alanlar hedef alr. Tedavideki bu nemli ilk
adm, terapiste hem depresyonu tehis etmesine hem de teda
vinin odak noktas olarak hizmet edecek kiiler aras problem

alann belirlemesine olanak tanr.


Terapist, tehisi ve kiisel problem alann (hzn, rol a
tmas, rol deiimi ya da kiiler aras kusurlar) tedavinin er
evesini oluturmak iin kullanr. Hastaya, tbbi bir rahatszl-

p i i l e r Aras Psikoterapi

107

p depresyonu olduu aka bildirilir ve bylece hasta rol


verilir- Terapist daha sonra hastaya bir kiiler aras tespit su
nar: Bir taraftan kesin sebebiyet belirten cmlelerden kanr
ken, dier taraftan depresyonun psikolojik ve fiziksel semp
tomlarn birlikteliinden oluan tbbi bir rahatszlk olduunu
vurgulayarak, hastann gncel kiiler aras problem alann
depresyonla balantlandrr ve KPTyi hem depresyon hem
de kiiler aras problem iin gl bir tedavi olarak nerir. Te
rapist ayrca, pastay bir rahatszl olduuna ikna etmesinde
yardmc olacak, dardan ispat yntemleri de kullanabilir
(rnein, DSM-IV tan kriterleri listesi ya da Hamilton Dep
resyon Deerlendirme lei).
rnein, Bay B .nin vakasnda, aadaki kiiler aras tes
pit nerilebilir:
yi uyuyamyor ve yemek yiyemiyor olmanzn nedeni, depres
yonda olmanzdr. Depresyon, Amerikallarn nerdeyse yzde
10unu etkileyen tbbi bir hastalktr. yi haber, depresyonun ke
sinlikle tedavi edilebiliyor olmasdr. Doktorlar depresyonun, si
zin yakn zamanda yeni iinizde yaadnz zorluklar gibi, kiiler
aras streslerle alakal olduunu dnyor. Biz buna rol deiimi
diyoruz. yilemek iin iinizden bir sre ayr kalmak zorunda ol
sanz da, psikoterapi ile tekrar kendiniz gibi hissetmeye balaya
canza inanyorum. KPT, nasl hissettiiniz ile hayatnzda olan
lar arasnda bir iliki kurmanza yardm ederek ie yarar. rnein;
patronunuzla olan problemleriniz ve kendi iinizi tekrar kurma ar
zunuz gibi. Sonraki on alt hafta boyunca, bu durumla nasl daha
iyi ba edeceinizi anlamanza yardm etmek iin greceiz.
Bunun kendinizi daha iyi hissetmenizi ve kiiler aras rol deii
minizi zmlemenizi salayacan umuyorum.

Kiiler aras tespiti akladnz gibi, en iyi psikoteraptik


tedavilerde yaygn olan temel elerin bazlarn da alma
nzda uygulamalsnz: (1) uzmanlk ve anlay sunmak, (2)

108

Depresyon Terapjs

depresyon hakknda psikoeitime balamak ve (3) umut ala_


mak. Terapist ve hasta tespit zerinde anlatnda ve tedavi
nin pratik ynleri kararlatrldnda (tedavinin uzunluu, c
retler, program), tedavinin bir sonraki aamas balar.
t

T E D A V N N O R T A A A M A S I
Orta seanslar boyunca (yaklak drt-on aras seanslar) has
ta ve terapist, kiiler aras ilikilerde deiiklik salamak iin,
belirlenmi problem alanna odaklanr. Aadaki blmde,
drt KPT problem alannn hedeflerini ve her biriyle baa k
mak iin gerekli stratejileri aklyor ve zetliyoruz. Bu teknik
ler, okuyucunun KPTyi daha kapsaml renmesi iin hazrla
nan orjinal el kitabnda ayrntlaryla tamamen anlatlmtr.

Hzn
Sevilen birinin vefat normalde, znt, uykusuzluk ve yeme
bozukluklarn ieren birtakm ksa sreli semptomlara yol
aar. Bu olaan tepki basit yas olarak adlandrlr ve psikiyat
rik bir rahatszlk deildir, nitekim byesi bir mdahale ge
rektirmez. Buna ramen baz kiiler, normal semptomlar gs
tererek yas tutamazlar ve travmatik yas olarak grlen ar bir
depresif rahatszln kmasna sebep olurlar.
Travmatik yas vakalarnda KPTnin hedefi, bir taraftan
uygun ekilde yas tutmas, dier taraftan da yava yava, kay
bedilenin yerini tutacak yeni etkinlikler ve ilikiler gelitirme
si iin hastaya yardmc olmaktr. Hasta, depresif semptomla
r gzden geirmeye ve depresyonun kn sevdii kiinin
lmyle ilikilendirmeye tevik edilir. Terapistle birlikte, ve
fat etmi kiiyle olan ilikilerinin pozitif ve negatif ynlerini
gzden geirir, lmden nceki, lm esnasndaki ve sonrai
sndaki olaylar ve duygularn anlatr. Bu sre, yas tutmann

Kiiler A r a s P s i k o t e r a p i

109

nemli bir paras olan duygu azalmasn (boalmay) kolay


latrr. Terapist bazen hastaya, boalp rahatlamasna daha da
yardmc olmas iin fotoraf albmlerine ya da evde ekilmi
videolara bakmak gibi etkinlikler nerecektir. Terapist ve has

ta daha sonra, hastann dier insanlarla daha aktif ekilde kay


namasn ve kaybedilen kiinin yerine koyabilecei bireyler
bulm asn salayacak yollar dnrler. Bu i, organize olmu

baz gruplara katlmay (kiliseler, destekleyici gruplar, spor ta


kmlar), varolan destek andaki ilikileri gelitirmeyi ya da
yeni ilikiler kurmay ierebilir.
Problemi travmatik yas olarak tespit edilmi Bayan C.,
KPTnin hzn almasndan olduka yarar grmt. Bayan
C. 42 yanda beyaz Katolik bir ev hanmyd. Kocas, prostat
kanserine yakalandktan bir buuk yl sonra vefat etmiti. l
m, uzun sren bir hastalk dnemini takiben gereklemiti.
Kocasnn lmnden sonra, Bayan C. onun ldn kabullenememiti. Mezarl ziyaret etmiyor, kocasna ait hibir e
ye dokunmuyor ve kocasnn kemoterapi grd hastaneye
gitmekten kanyordu. nceleri enerjik ve becerikli bir anne
olan Bayan C., kz tbbi yardm almas iin srar edene kadar,
gittike daha uyuuk ve iine kapank olmutu. Deerlendir
mede, Bayan C .nin, nemli nrovejetatif semptomlar yaad
grld ve Hamilton Depresyon puan, iddetli depresyona
iaret etti.
Terapistiyle birlikte Bayan C., kocasyla^lan ilikileri
hakkndaki kark hislerini yeniden inceledi (birok kez koca
sndan dayak yemiti) ve kocas metastatik prostat kanserin
den yava yava lrken onunla megul olmann sinir bozucu
detaylarn gzden geirdi. Terapist, hastaya, kocasnn ld
hastaneyi ziyaret etmesini, kzyla beraber mezarla git

mesini ve len kocasnn ahsi eyalarn sevdii bir yeenine


Vermesini nermiti. Hastann tm bunlar yapmaya gnll
lmas srecin ileyiini hzlandrd. Bayan C., kilisenin hayr

110

Depresyon lrcapis.
e upisi

ilerindeki aktif katlmna devam etti ve ailesinin etkinlikleri,


ne tekrar katlmaya balad. Kocasn dndnde kendini
zgn hissetmeye devam etse de, genel ruh hali ve ilevselli^
seviyesi normale dnd.

Kiiler Aras atmalar


Her ilikide zaman zaman hayal krkl ve atma yaanr.
Fakat baz ilikilerde bu durumlar zmlenemeyecek boyut
lara varp, iin iindeki kiilerin birini ya da birkan zehirle
meye balar. Depresif semptomlar, bir ilikideki anlamazlk
la balantl olduunda KPT, problem alann kiiler pras rol

atmas olarak tanmlar.


KPTnin hedefi; atmay saptamak, deiim iin bir
strateji planlamak, beklentileri ve iletiimi deitirmektir. Te
davi stratejileri; depresif semptomlar gzden geirip rol a
tmasyla ilikilendirmeyi, hastann davran srdrmesin
deki roln belirlemek iin dier ilikilerde benzerlikler ara
may ve atmada kazanlan gizli menfaatleri incelemeyi ie
rir. Sonu olarak terapist, atmann evresini deerlendirme
li ve (1) zm kolaylatrmak iin hastay sakinletirmeli
(eer grmeler yolundaysa), (2) grmeyi yeniden balat
mak iin eski gnl yaralarn tekrar gndeme getirmeli (eer
iliki kmazdaysa), ya da (3) zlp yas tutarken hastaya
yardmc olmaldr (eer iliki aka zmlenemez durum
daysa). Rol atmas, arkadala, ele, i arkadayla, annebabayla, ocukla, ya da herhangi nemli biriyle meydana ge
A
lebilir.

(\

Bayan D., kocasyla bir anlamazlk sonrasnda depresyo


na girmi bir hastann rneidir. 28 yandaki ev hanm Ba
yan D., bir doktorun ofisinde sekreter olarak ie balamaya
hazrlanrken depresif semptomlar ortaya kmt. ki yl n
ce kocasyla evlendiinden beri, ilk defa almay dn-

iler A r a s P s i k o t e r a p i

111

^t. Bu ii ok istiyordu nk insanlarla beraber olmak


tan holanyordu. Evde gittike daha fazla sklyor, rahatsz
o lu y o r d u .

Halbuki ei, bu plan onaylamyor, bunun yerine,

Bayan D .nin evde kalp ocuklara bakmasn istiyordu. Ei,

bu nerilen i iin daha da kzmaya baladka, Bayan D.


zlerek de olsa almay ertelemeyi kabul etti. Kavgalar
gemiti fakat Bayan D. evde kaldka daha fkeli ve asabi
oluyordu. Bunun dnda ok fazla uyuyordu ve ar itah

vard. Grnte tm belirtiler, atipik depresyon tan ltle

rine uyuyordu.
Bayan D .nin depresyonu, kmaza giren bir rol atmas
olarak tespit edildi. Terapistiyle birlikte, kocasnn inatlna
kar hissettii fke ve hsrann varlm onaylad; fakat dier
taraftan da tamamiyle ona baml olduunun ve intikam alma
endiesiyle onu honutsuz etmekten de korktuunun farkna
vard. Terapisti, bir kiiler aras envanter tuttuka, Bayan D.
daha nce de benzer kiiler aras olaylar yaadn grd: n
ceki erkek arkadalaryla ve genliinde flrtlerini ok kat e
kilde kontrol eden babasyla da buna benzer ilikileri olmutu.
Terapistinin yardmyla, Bayan D., ilikilerindeki ihtiya
larn szl ifade etmede zorluk yaadn ve bunun da koca
syla baarl bir ekilde konumasn gletirdiini fark etti.
htiyalarn dorudan kocasna bildirmesi ve tabii onunkileri
de daha iyi anlamaya almas iin tevik edildi. Bunu yaptk
tan sonra, ift, Bayan D .nin yarm gn ie gitmesi ve ocuk
lar olduunda ii brakmas hususunda anlat. Kocas ayn fi
kirde olmadn sylemeyi srdrse de, Bayan D. ii kabul et
ti ve almaya balad. Her ne kadar gsterdii bu abann
kocas tarafndan tam anlamyla desteklenmediine dair zn
tsn dile getirmeye devam etse de, yeni sorumluluklarndan
zevk aldka ve zerklii arttka kendini daha az depresyon
lu hissetmeye balad.

112

Depresyon Terapisi

Rol Deiimi
nsanlarn yaamnda zaman zaman deiiklikler sz konusu
olmaktadr: ocukluktan yetikinlie kadar sren rol deiik
likleri. Birok kii bu deiimlerle, (rnein, niversiteye git
mek, evlenmek, ebeveyn olmak, emekli olmak) ak psikopa
toloji sergilemeden Haa kar. Benzer olarak birok kii de,
yollarna kan en keskin virajlar (rnein, terfi etme, rtbe
indirme, fiziksel hastalk, iflas), klinik depresyon semptomla
r sergilemeden idare eder. Halbuki depresyona eilimli olan
kiilerde bu beklendik ve beklenmedik deiiklikler depresif
bir vakann kn hzlandrabilir
Bu kiilerin tedavisinde KPTnin hedefi, herhangi bir
nemli yaam deiikliinin sevilen birinin lmyle deil,
depresif vakayla ilikili olduu ynnde tanmlanan rol dei

imini saptamaktr. Hasta bu deiiklikleri ounlukla "ser


best d" olarak yaadndan, bu kargaay son derece ba
sit ekilde "bir deiim" olarak etiketlemek teraptik olabilir
(Bay. B. ile karlatrn). Deiim saptanp etiketlendii an
terapist, hastaya, pozitif ve negatif ynlerinin farknda olduu
eski roln yitiriinin yasn tutmasnda ve yeni rolnn pozi
tif ve negatif ynlerini kefetmesinde yardm eder. Ayrca, ye
ni rolnn domakta olan hakimiyetini kabul edip, zsaygs
n glendirmesinde de yardmc olur.
Bu hedefleri gerekletirm^stratejileri; depresif semptom
lar meydana gelen deiikliklerle ilikilendirmeyi, eski roln
yitirilmesine ynelik duygular gzden geirmeyi, yaanlan
duyguyu uygun ekilde ifade etmek iin cesaretlendirmeyi, es
ki ve yeni rollerin olumlu ve olumsuz yanlarn gereki bir
tutumla deerlendirmeyi, yeni roln sunduu frsatlar kefet
meyi ve yeni roln getirecei zorluklarla karlamak iin uy
gun beceriler ve dayanaklar gelitirmeyi tevik etmeyi kapsar.
22 yandaki isiz, eski niversite rencisi Bay E., ni

K i i l e r A r a s P s i k o t e r a p i

113

versiteden mezun olurken depresyona girmi bir hastann r


neidir. Pastoral danmana bahsettii pasif intihar dncesi
nin ardndan tedaviye gnderilmiti. New Englandda bulunan

bir niversiteden mezun olduktan sonraki yl, ie giremediin


den tr gittike daha asabilemi ve depresyona girmiti.

"Diplomat olmak" ve "Dnya barna yardm etmek" niyetiy


le baarsz ekilde hazrlanm bir planla New York ehrine
geri dnmt. Hibir geliri olmadndan, kk bir apart

man dairesinde ailesiyle birlikte yaamak zorunda kalmt.


Aylar getike anne-babasyla olan kavgalar artyordu nk
karsna kan i frsatlarn "orta snf' bulduundan tr
srekli geri eviriyordu.

Bay E. vakas rol deiimi olarak kavramlatrld. Tedavi


ncelikle, Bay E .nin niversite gnlerindeki idealizminin
kayboluunun fasn tutmaya ve beraberinde, Bay E. yi yeti
kinliinde bekleyen birok olanak hakknda umutlandrmaya
odakland. Terapist, Bay E nin sosyal sorumluluk ii stlen
mek istediini onaylayarak, yeni mezun olmu biri iin bylesi bir iin gerekleriyle yzlemesi iin Bay E.yi cesaretlen
dirdi. Ayrca uzun vadeli olan, dnya barna katkda bulun
ma hedefine zamanla ulamasn salayacak bir plan hazrla
masnda da onu tevik etti. Bay E., ailesiyle olan kavgalar y
znden gururunun daha da incindiinin iyice farkna vardn
da, yanlarndan tanmasnn art olduuna karar verdi.
Terapisti tarafndan i olanaklarnn listesini geniletmesi
istenen Bay E., iki yl yurt dnda kalmasyla sonulanacak
lan Bar Gcne i bavurusunda bulundu. Her ne kadar
birka ay Bar G cnde ak bir pozisyon olmasn beklese
de, yeni i umudu ve onun getirecei zorluklar iin yapmaya
halad planlar sayesinde, ruh hali de nemli lde dzeldi.
Benzer ekilde, anne ve babasyla olan ilikisi de, bu gelien
laylar erevesinde dzene girdi.

114

Depresyon Terapjsi

Kiiler Aras Kusurlar


Kiiler aras kusurlar kategorisi, drt problem alanndan, stnde en az allan ve kavramsal olarak en az tanmlanan
dr. Ortada depresyonla ilgili hibir akut kiiler aras problem
olmadnda kullanlr (aksi taktirde, dier problem alanlarn
dan birini kullanmalyz) ve kiiler aras ilikilerin uzun za
mandr varolan yetersizliini kasteder. Kiiler aras ilikiler
kurma yeteneklerine zaman ierisinde mdahale ettii d
nlen temel karakter patolojilerinden tr, normalde bu has
talarn tedavi edilmesi daha zordur. Bu tedavinin amac, has
talara yeni ilikiler kurmaya alarak genel yalnzlklarn
azaltmasnda yardmc olmaktr.
Terapist, depresif semptomlar hastann yalnzlyla ilikilendirme, gemiteki ilikileri gzden geirme ve ilikilerdeki
problem yaplarn arama gibi stratejiler kullanr. Hastann kii
ler aras ilikileri ok zayfsa ve seanslarda kullanlabilecek hi
bir malzeme salamyorsa, hastann, kendisinin tedavi ortam
dnda yaad zorluklar daha iyi anlamak iin uraan tera
pisti hakkndaki olumlu ve plumsuz duygular da incelenebilir.
Bayan F., uzun sredir zayf kiiler aras ilikileri olan bir
hastann rneidir. Aralklarla alan, tak satan ve seslendirmecilik yapan otuz yandaki bekar Bayan F., "bir i ve e
bulup hayatn oturtturamadn" grdke son yllarda ken
dini zgn ve endieli hissettiini belirtmiti. lk bata, "bir y
n arkada" olduunu sylemiti fakat soru sorulmaya de
vam ettike, samimi olmayan tandk kiilerle sadece yzeysel
ilikiler kurduu ve ocukluundan beri hibir kalc arkada
lnn olmad ortaya kmt.
Bayan F.nin vakas kiiler aras kusurlar olarak tespit
edildi ve terapistiyle birlikte, kiiler aras ilikilerini yeniden
dzenlemesi grevine giritiler. Bayan F., tpk ilikilerinde
olduu gibi, terapistine kar da gvensizdi ve bu yzden iyi'

piiler Aras Psikoterapi

115

lemesi gecikiyordu. Olduka dil dktkten


^
sonra, Bayan F.,
yerel bir niversiteye kayt yaptrd nk imdiye kadar hep,
niversite eitimini tamamlamak istemiti. Derslere dzenli
devam etti ve kendisi gibi yaa byk baka bir renciyle
yeni bir iliki kurdu. Tedavinin sonunda Bayan F .nin semp
tomlar bir dereceye kadar dzeldi ve Hamilton Depresyon l
ei puan iddetli seviyeden orta seviyeye indi. Yeni arkada
ndan ok memnundu ve terapistine gittike daha fazla gve
niyordu. Hl isiz ve akas yalnzd fakat yine de psikoterapinin devam iin kararlyd.
Bayan F.nin vakasndan da anlald gibi, bu drdnc
problem alan genellikle, bu grupta hl mevcut olan byk
orandaki patolojiyle ilikili olduu dnlen zayf prognoza
iaret eder. Buna ramen, tedavide ounlukla, semptomlarn
nemli lde azalmasn salayan ve kiiler aras ilikileri
gelitiren nemli admlar atlr/Y ine de, mmkn olduu
mddete ilk problem alanndan birini kullanmak daha ter
cih edilir niteliktedir.
I

T E D A V N N S O N U
Son birka seans boyunca hasta ve terapist, tedavide gerekle
en iyilemeyi gzden geirir, biti tarihini aka grr ve
tedavinin bitiine zlme srecini kolaylatrrlar. Bu durum
da, terapist ayrca, hastann tedavi ihtiyalar tam anlamyla
karland m yoksa tedaviye devam m edilmeli hususuna da
karar vermelidir.
Birok rnekte KPT, belirlenen sre ierisinde grevini ta
mamlam ve tedavi, seanslarn devam etmesine gerek duyul
madan sonlanmtr. Bu ounluktaki vakalarda, tedavinin bi
tii "mezuniyet" olarak dnlmektedir ve edinilen faydalar
fark edilip alklanr. Ayrca, depresyonun iaretleri ile semp
tomlar da gzden geirilir ve nksetmeyle baa kma strate

116

Depresyon Terapisj

jileri aka konuulur. Kiiler aras problem alanlarnn ince


lenmesi, hastay kiiler aras zayf noktalarna kar uyarr ve
hastayla terapistin gelecekte kmas muhtemel zorluklar tah
min etmesini salar. KantJaf, KPTnin etkilerinin tedavinin
bitiminden sonra da devam ettiini ve hastalarn bir yllk iz
lemde, kiiler aras ilikilerinde olumlu deiiklikler yapmay
srdrdklerini gstermektedir.
Hastann semptomlar tamamen gemezse, terapist, neyin
dzeldiini ve dzelmediini gereki ekilde deerlendirme
si iin hastaya yardm eder. Normalde, terapist tedavinin de
vam etmesini nerdiinde, hastann d krkln azaltabilen
yararlar salanm olur. Ksmen ya da tamamen baarsz ol
mu bir tedavi durumunda, terapist, hastay farkl bir tedavi
seenei ile tedavi etmeye devam etmeyi (rnein, farmakoterapiye balamak) ya da hastay bir meslektana ynlendirme
yi seebilir.
Her ne kadar KPT, ksa sreli akut bir terapi olarak geli
tirilmi olsa da, koruyucu tedavi olarak da kullanlmtr. Bu
almalarda KPT, nceden depresyonlu olan kiilerde hasta
ln nksetmesini nlemek iin haftalk ya da aylk, tek ba
na ya da tbbi tedavi eliinde uygulanmtr. Bu almalar,
halkal antidepresanlarn ve KPTnin tek bana nksetme
oranlarn azalttn; fakat ortak tedavinin (tbbi tedaviyle bir
likte KPT) tek bana kullanlan terapilere nazaran byk ola
slkla daha fazla ie yaradn ne srmektedir. On alt haf
talk bir KPT srecini takiben, nceden depresyonlu olan baz
kiiler, koruyucu tedaviye sevk edilmeyi gerektireceklerdir.
Genellikle, depresyonu nksetmi kiiler KPTden sonra ko
ruyucu terapiye havale edilmelidir; bylesi bir tekra/ yaama
m, sadece bir kez hastala maruz kalm kiiler ise semp
tomlar tekrar ortaya kmad mddete seanslarn devam et
mesini gerektirmeyebilir.
Sonu olarak, tedavinin bu son aamas terapist iin en zor

Ki i l er A r a s P s i k o t e r a p i

117

olan safhadr nk hasta zerkliini kazanp kendisinden ay

rldndan, terapistin sradan bir "rol deiimi" geirmesi ge


rekir. Bir psikoterapist iin psikoterapiyi sonlandrmann ge
nellikle zor olmasnn yan sim, kuvvetli, pozitif bir uzlama
ve ksa sreli tedavide salanan abuk faydalar (zellikle te
davi baarl olduunda), KPT terapisti iin bu zorluklar daha
da gletirir. Buna ramen, terapistin, hastann bamszl
n tevik etmesi ve terapi sona yaklatka ayrlmaya ynelik
abalarn takdir etmesi son derece gereklidir.

ZEL KONULAR
Klinik uzman yeni bir tedavi yaklam uygularken genellik
le eitli konularla kar karya kalr. Bu blmde, KPTyi ilk
kez kullanan klinik uzmanlar iin, kmas olas pratik konu
larn bazlar ele alnmaktadr.

Tbbi Tedavi
KPTyi tbbi tedaviyle birletirmenin mmkn olup olmad
n merak edebilirsiniz nk birok depresyonlu hasta psikoterapinin yan sra farmakoterapi ile de rutin olarak tedavi
edilmektedir. Farmakoterapiyi KPT ile birlikte kullanmann
bilinen hibir kontra endikasyonu yoktur. Aslnda, "tbbi mo
del" kullanm nedeniyle KPT, tbbi tedavinin ezamanl kul
lanmyla olduka uyumludur. Birok vakada, antidepresanla
psikoterapinin birleimi, orta seviyeden iddetli seviyeye ka
dar depresyonlu olan kiilerin tedavi seenei olacaktr. Buna
ramen, Ruh Sal Ulusal Enstits Ortak Depresyon al
mas sonular, KPTnin tek bana on iki haftada depresif
semptomlar azaltmada imipramin kadar etkili olduunu ileri
srmektedir. Bu yzden her hastay bireysel olarak deerlen
dirmek, tedavi tercihlerini anlamak ve tedaviyi biimlendir

118

Depresyon T erap i

mek nemlidir. Deneyimlerimizde, birok depresyonlu hasta


KPTnin tek bana kullanmna yant vermitir; buna ramen
daha yksek oranda depresyonlu hastalar, hastaneye yatrl
malarn nlemek iin ayn zamanda farmakoterapinin de kul
lanlmasn gerektirebilmektedir.

Farkl Tedaviler
Tek bir tedavi tm hastalar iin uygun deildir. Genellikle, ne
kadar fazla teknik bilirseniz, hastanz iin tedavi stratejilerini
zi biimlendirmenizde yardmc olacak o kadar fazla seene
iniz olur. KPT en ok, on alt haftalk tedavi srecinde, dep
resyonuyla ilgili kiiler aras sorunlar zerinde alabilecek
ve bu istekte olan depresyonlu hastalar iin uygundur.
KPTyi kullanp kullanmayacanza karar verirken, dep
resyonun iddetini gz nnde bulundurmalsnz. Bir taraf
tan, iddetli depresyondaki hasta (rnein, yeteri kadar yemek
yemeyi srdremeyen, intihar dncesi, belirgin psikotik
zellikleri olan), yatl tedaviyi gerektirip ayakta tedavi yn
temlerinden hibiri onun iin uygun olmazken, dier taraftan,
net bir depresyonu olmayan geleneksel salkl nevrotik hasta,
KPTnin odaklanm, semptomlara-dayal yaklamna ihtiya
duymayp, bunun yerine psikanaliz gibi sresi snrlanmam,
keif amal bir psikoterapiyi seebilir.
KPTyi tavsiye ederken gz nnde bulundurulmas gere
ken dier bir nemli husus da; hastann sre snrl bir tedavi
den yarar grp grmeyeceidir. Birok vakada, sre snrla
masnn hem terapisti hem de hastay harekete geirdiini ve
hastay abuk sonulara tevik ettiini grdk. Bu hzl, youn
yaklamdan zellikle yararlanabilecek hasta gruplar; yaam
tehdit edici nitelikte hastal olan kiiler, ilevselliini bir an
nce tekrar kazanmak iin gl arzusu olan hastalar, belli bir
alanda sre snrlamas olan hastalar ve kstl finansal kayna-

, / i d l er A r a s P s i k o t e r a p i

119

. ya da sigorta teminat olanlardr. Bu alan zerinde henz


^ok iyi allm olmasa da, karakter patolojisinin bykl,
hastann tedaviye bir an nce girimesini engelledii taktirde,
Icsa bir psikoterapinin, iddetli karakter bozukluu ile eza
manl depresyonu olan hastalar iin daha az uygun olabilece
i dnlmektedir.
Sonu olarak, KPT, ilikileri hakknda sistemli ekilde ko
nuamayan, bilisel engelli depresyonlu hastalar iin dnl
memektedir. Bu tarz hastalar tbbi tedavi eliindeki destekle

yici bir tedaviye ynlendirilmelidir.

Aktarm
nceki blmlerde de bahsedildii gibi, terapistle hasta ara
snda scak, destekleyici ve ift tarafl bir iliki vardr. Bir ba
ka teorik adan, KPT terapistinin, hibir zaman dile getirme
dii pozitif bir aktarmn olumas iin urat ve bu pozitif

aktarmdan yararland sylenebilir.


Kiiler aras kusurlarda negatif aktarm, hastann kiiler^
aras ilikilerine zg bir problemi gstermek iin kullananlmad mddete, KPTde aktarmdan genellikle bahsedil
mez. Bylesi bir durumda da aktarm, kendi bana bir akta
rmdan ziyade

kiiler aras bir mevzu olarak (rnein, tera

pistle hasta arasnda) grlr.

Salk Sistemi
Maliyet ynetimi ve kaynaklarn datm hakkndaki ilgi ve
nemin artm olduu bir ada, KPT muhtemelen, dier psi
koterapiler arasnda, salk sigortas irketlerine en cazip gele
cek tek yaklamdr. KPT, gncel bir kriz ya da vaka zerin
deki farkl oda ve belirlenmi tedavi amalar ile ksa sreli
bir tedavidir.

120

Depresyon Terapisj

Belki de en nemlisi, KPTnin, depresyonlu nfusa yne


lik etkisini aratrma koullar altnda kantlam, sistemli iki
psikoterapiden biri olmasdr (kincisi de bilisel davransal
terapi). Psikoterapinin, kontroll, randomize klinik alma
lardaki salam verilerle altna dair inancnz KPT ile
dorulayabilirsiniz.
Deneyimlerimize gre, KPT etkili, ksa sreli bir depres
yon tedavisidir. Hastalarmzn bir taraftan kiiler aras iliki
lerinde nemli pozitif deiiklikler gerekletirirken, dier ta
raftan da zararl depresyondan kurtulduklar grlmtr.
Depresyonlu HIV pozitif erkeklere, gelecee ynelik umut
suz, beklemiiz grlerden, mr boyu sren hayallerini ve
hedeflerini yaatmalarn salayan verimli, odakl etkinliklere
ynelmeleri iin yardmc olduk. Bir zamanlar morali bozuk,
hareketsiz olan fakat KPT sresince yeni ilikiler kurup kari
yer planlar gelitiren kiilerle altk. KPT, hastalarn kiiler
aras ilikilerinde byk oranda denetim altrmas yapmalar
yararn salayan mkemmel bir tedavidir.
KPT, psikoterapinin etkisinin detayl aratrld alma
larda nemli bir aratrma arac olmaya devam etse de, en k
sa zamanda zel muayenehanelerde de yerini alacaktr. Ara
trma ortam dnda, KPTyi gelitirmek ve daha fazla dene
yim edinmek iin tasarlanan eitim merkezleri ile, KPT artk
genel klinik uzmanlar iin de mmkn olmaktadr. Gl,
odakl, ksa sreli bir psikoterapi olan KPT, ayakta tedavi g
ren hafif-orta iddetteki depresyonlu hastalarn tedavisi iin
olduka yeni ve kesinlikle gl bir seenektir.

Kiiler Aras Psikoterapi

121

NOTLAR

S. 97, deneysel adan da kantlanm ban: Brown, G. W & Harris, T.


(1978). Social origins of depression: A study of psychiatric disorders

in women. New York: Free Press.


S. 98, birok geni kontroll klinik alma: Elkin, I., Shea, M. T., W at
kins, J. T., et al. (1989). National Institute of Mental Health Treatment
of Depression Collaborative Research Program: General effectiveness
of treatments. Archives of General Psychiatry, 46, 971-982; Kupfer,
D.J., Frank, E., Perel, J. M et al. (1992). Three year outcome for ma
intenance therapies in recurrent depression. Archives of General

Psychiatry, 47, 1093-1099.


S. 98, dier birok klinik sedromun tedavisi: Klerman, G. L., & Weissman, M . M. (1993). New applications of interpersonal therapy. W as
hington, DC: American Psychiatric Press.
S. 98, KPTnin teknikleri ve mdahaleleri bir el kitab eklinde yaynlan

mtr: Klerman, G. L., Weissman, M. M ., Rounsaville, B. J., & Chev


ron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New
York: Basic Books.
S. 99, Meyer, kiinin psikiyatrik semptomlarnn: Meyer, A. (1957).

Psychobiology: A science of man. Spring-field, IL: Charles C. Thomas.


S. 99, Sullivan bu gr geniletti: Sullivan, H. S. (1953). The interper
sonal theory of psychiatry. New York: Norton.
S. 99, etiolojistlerin almalarn srdren Bowlby: Bowlby, J. (1969).
Attachment and loss: Vol. 1. Attachment. London: Hogarth Press.
S. 99, 1970li yllardaki kadnlara ynelik almalar: Brown, G. W ., &
Harris, T. (1978). Social origins of depression: A study of psychiatric
disorders in women. New York,: Free Press.
S. 99, evlilik tartmalar ve majr depresyon arasndaki pozitif iliki: W e
issman, M. M ., Klerman, G. L., Paykel, E. S., et al. (1974). Treatment
effects on the social adjustment o f depressed patients. Archives of Ge

neral Psychiatry, 30,771-778.


S. 104, Hastaya resmi olarak ar depresyon tehisi konur: Parsons, T.
(1951). Illness and the role o f the physician: A sociological perspecti
ve. American Journal of Orthopsychiatry, 25, 56-62.
S. 104, HIV virslii hastalarn: Markowitz, J. C., Klerman, G. L., & Perry,
S. W . (1992). Interpersonal psychotherapy of depressed HIV-seroposi-

122

Depresyon Terapjsi

tive patients. Hospital and Community Psychiatry, 43, 885-890.


S. 105, Hamilton Depresyon lei puan: Hamilton, M. (1960). A rating
scale for depression. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychi

atry, 25, 56-62.


S. 107, DSM-IV tan kriterleri listesi: American Psychiatric Association
(1994). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.).
Washington, DC: Author.
S. 108, KPT'yi daha kapsaml renmesi iin: Klerman, G. L., Weissman,
M. M ., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.
S. 116, Kantlar KPTnin etkilerinin tedavinin bitiminden sonra da devam
ettiini gstermektedir: Weissman, M. M., Klerman, G. L., Prusoff, B.
A., et al. (1981). Results one year after treatment with drugs and/or in
terpersonal psychotherapy. Archives of General Psychiatry, 38, 52-55.
S. 116, KPT ayrca koruyucu tedavi olarak da kullanlmtr: Frank, E.,
Kupfer, D. J., Perel, J. M ., et al. (1990). Three year outcomes for ma
intenance therapies in recurrent depression. Archives of General

Psychiatry, 41, 1093-1099; Klerman, G. L., DiMascio, A., Weissman,


M. M., et al. (1974). Treatment o f depression by drugs and psychothe
rapy. American Journal of Psychiatry, 131, 186-194.
S. 117, bilinen hibir kontra endikasyou yoktur: Frank, E., Kupfer, D. J.,
Perel, J. M ., et al. (1990). Three year outcomes for maintenance thera
pies in recurrent depression. Archives of Genera! Psychiatry, Al, 10931099; Manning, D. W ., Markowitz, J. C., & Frances, A. J. (1992). A
review o f combined psy-chotherapy and pharmacotherapy in the treat
ment o f depression. Journal of Psychotherapy Practice and Research,
1, 103-116.
S. 117, Ruh Sal Ulusal Enstits Ortak Depresyon almas sonula

r: Elkin, I., Shea, M. T, Watkins, J. T., et al. (1989). National Institu


te o f Mental Health Treatment of Depression Collaborative Research
Program: General effectiveness of treatments. Archives of General

Psychiatry, 46, 971 -982.

4. BOLUM

BREYSEL PSKOTERAP
Jules R. Bemporad

Normal depresyon, en byk zellii znt ve umutsuzluk


duygusu olan olduka ac verici bir mental durumdur. Oysa
trne baklmakszn klinik depresyon, patolojik etkilerini sa
dece ruh hali zerinde gstermez. Kiinin alglay deiir;
bylece kendini umutsuz ve aresiz hisseder, zgven eksikli
i yaar. Ayrca kii, kendi kendini cezalandrma istei duya
bilir ya da hayattan kama, saklanma ve younlukla, ondan ta
mamen kurtulma arzusu da gsterebilir. >
Depresyonun ekline bal olarak vejetatif semptomlar da
ortaya kabilir. Baz kiiler enerjilerinin tkendiini hissedip
uyuuk ve umursamaz grnrler. Yemee ve sekse kar tm
isteklerini yitirir, sabah ok erken uyanyor olmaktan ikayet
ederler. Bazlar ise ok fazla yemek yediini ve uyuduunu
anlatr. Kimisi de kontrol edilemeyen heyecandan ya da hasta
lkl korkulardan ve anksiyeteden dert yanar.
Depresyon, deiik semptomlar gsterebilir ve farkl id
dette ve kroniklikte ortaya kabilir. Aslnda, birok kii, zel
likle nemli bir kaybn ya da hayal krklnn ardndan kan
ar zntl ya da mutsuz olaylar yaamtr. Salkl kiiler
iin bu ac verici olaylarn etkisi, kii yeni durumlara altkB ire y s e l P s ik o te r a p i

123

124

Depresyon Teran|

a, olduka hzl fefylde ortadan kalkar. 1917ye kadar uzana^


eski tarihlerde Freudun da belirttii gibi; yas tutmak, kiini
kendi deerlilik duygusunu etkilemedii iin depresyondan
ayrlr. Kii zntlyken, iinde bulunduu durumdan dolay
umudunu kaybetmi olabilir ancak yine de kendi benliinin
farkndadr. Depresyondayken ise, kiinin kendisi hakkndaki
bu his ve alglamalar ounlukla deiir ve dtaki kayp, i.
teki boluk ya da deersizlik duygusu ile tamamlanr. Depres
yonlu kiiler ile yaknn kaybetmi kiileri karlatran bir
alma, kesinlikle perian halde olsa da yas tutan grubun,
iinde bulunduklar durumu gnlk yaamlarnn bir devam
olarak grd, halbuki depresyonlu grubun kendilerine y
nelik his ve alglamalarnda deiiklikler yaad sonucuna
varmtr.
Bu yzden depresyon, zgn bir ruh halinin artndan faz
lasdr. Biliteki, istemdeki ve fizyolojideki deiiklikleri kap
sar. Bunun dnda, yukarda da bahsedildii gibi, kiileri de
iik iddette ve kroniklikte etkiler. Bazlar, o^lnki hal ve du
rumu ne kadar tatmin edici ya da cezalandrc olsa da, her za
man bir bakma depresyonlu ya da honutsuzdur. Bazlar ise,
anlalr nitelikteki bir kaybn ya da yaamlarnda anlam ve
memnuniyet bulra tarzlarnn tersine dnmesinin ardndan
dayanamazlar. Ve kimisi de, dk benlik saygs^ iyice abar
tp aa kartan kuruntularn karmaklatrd ve ok k
k tahriklerle nkseden iddetli depresif reaksiyonlara maruz
kalrlar. Bu depresyon ekillerinin her biri, depresyonun ok
ynl rahatszlm meydana getiren belirli semptomlar iin
biimlendirilmi bir psikoterapi trn gerektirir.
Farkl ekillerdeki psikoterapiyi semenin ardasnda yatan
mant aklamak iin, akln bilgisayarla karlatrld bir
analojiyi kullanmak yardmc olabilir. Bu analojice gre, bi
polar bozukluun (ift kutuplu rahatszlk) paras olabilen ya
da m^ni vakalar olmadan bile ortaya kan baz psikotik zel-

pj r u v s el P s i k o t e r a p i

125

lclerle beraber iddetli ve tekrarlayan bir depresyon, bilgisan kendi gerek mekanik (genetik) yapsndaki baz kusur
lar gsteriyormu gibi dnlebilir. Bu nedenle, klinik uz
manlar genellikle; tbbi tedavi, psikoteraptik tedavilerde bazen de hastaneye yatrmay ieren eitli lmlerle, ite mey
dana gelen bu hasar telafi etmeye almaldr.
Kronik (karakterolojik) olan ve tecrbeleri mantksz bir
ekilde deerlendirmekten kaynaklanyormu gibi grnen bu
depresyonlar, f bilgisayarn fabrikadan ktktan hemen son
ra programlanmasyla ilgili problemler olarak alglanabilir. Bu
tarz durumlarda kiinin biimlendirici yllar, zellikle kendi
sinin ve nemli bulduu dier kiilerin dncelerini gz
nnde bulundurarak gnlk yaantlarna anormal bir tutum
ierisinde anlam ykledii yllardr. Distimik rahatszlklar
olarak adlandrlan bu depresyon ekilleri, psikotik ya da bipo
lar depresyona zg gze arpan kuruntularla ya da vejetatif
deiikliklerle ortaya kmazlar. Daha ziyade, hastann gnlk
hayatna ynelik negatif tepkisini etkileyip glendiren ve ne
redeyse srekli varolan bir honutsuzluk duygusu gsterirler.
Klinik deneyimlerimde, farmakolojik ajanlarn bu tarz hasta
lar iin her zaman yardmc olmadn grdm ve hatta ne za
man baz yararlar grlse, belirgin yan etkiler kiilerin tbbi
tedaviyi reddetmesine neden olabiliyor.
Psikoterapi ounlukla, kronik karakterolojik depresyon
iin uygulanan bir tedavi seeneidir. Bunun nedeni, bu teraptik mdahale eklinin zellikle, depresyonun kmasna ne
den olan kiinin kendisi ve etrafndaki kiiler hakkndaki man
tksz inanlarn dzeltmeyi amalamasdr. Zaman zaman bu
mantk d inanfcr, teraptik bir durumda terapiste kar ser
gilenebilir (aktarm) ya da daha sklkla^astann duygusal
evresindeki nemli kiilere kar tanmlanabilir, s i
Depresif rahatszlklarn nc ekli olan depresyonlu
ruh halindeki uyum bozukluklar, klinik uzmanlar, Janman-

126

Depresyon TeraDJ

lar ya da terapistler tarafndan grlen depresyonlu kiilerjnB


byk ounluu iin bilgi salayabilir. Bilgisayar analojisin,
devam ettirirsek; bu kiilerin bozulmam mekanik (genetik)
yaplar vardr ve olduka gereki erken programlama (nor
mal ocukluk) yaayabilecek kadar ansl olmulardr. Byle
ce yaant verileri yeterli lde ilenmitir. Sorun, bu kiile
rin, onlara korkun gelen baz tecrbeler yaam olmalardr.
yle tecrbeler ki, normal inan sistemlerine dahil edemezler
(bilgisayarlarnn normal olarak ileyemedii veriler) ve bu
yzden depresyon ve umutsuzluk duygular ile geH ekilirler.
Presipitan faktr kiiden kiiye deiir fakat kiinin kendisi
ne ya da yakn evresine ynelik fikirleri hakkndaki bir mik
tar krlganlyla birlikte olduka derinden akseder.
rnein, ngilteredeki depresyonlu kadnlara ynelik bir
alma, rahatszln "tahrik edici bir olayn" ardndan kt
sonucuna varmtn Yine de bu olay, gerek bir kaybn ya da
mahrumiyetin olmasam gerektirmemitir; daha ziyade, kiinin
mutluluu iin gerekli grd bir idealin ya da dncenin
kaybyla da sonulanm olabilir. Aratrmfaclar, bir rnek
olarak, kocasnn birka sene nce kendisini aldattn ren
dikten sonra depresyona giren bir kadnn vakasndan bahse
derler. Bu olayda, kadnn dardaki nemi ve kiiler aras ya
am deimemitir; fakat kocas, kendisi ve evlilikleri hakkndaki dncesi kesinlikle deimitir.
Uyum bozukluklar ayrca, spesifik bir terapi ekli de ge
rektirir. lalar ounlukla, genel itibariyle salkl olan bu ki
ilerde yarar gstermezler. Terapinin grevi sadece semptom
larn kaybolmas deil, ayn zamanda kiilerin eski yeterli du
rumuna geri dnmesi, daha kalc bozuklua doru giden bu
geici rahatszln iddetinin azalmas ve hastalarn, ksa d
nemli rahatlama fakat uzun dnemli olumsuz sonular getire
bilecek durumlara girimelerini nlemektir.
zet olarak, depresyon, deiik klinik sunumlar, etiyolo-

Bi r e y s e 1 P s i k o t e r a p i

127

jileri ve teraptik gereksinimleri olan farkl rahatszlklar


spektrumu olarak grlebilir.

P S K O T E R A P T K M D A H A L E
Depresyon tedavisi iin psikoterapiye balarken aklda tutul
mas gereken en nemli ey belki de, bir "rahatszl" deil,

yaamnn o annda depresyona girmi bir insan tedavi ediyor


olmaktr. Psikoterapistler olarak, sadece hastalklar deil, in
sanlar tedavi ediyoruz. Adaptasyonun ve ileyiin nceki d
zeyini deerlendirmek iin, hastann tam bir hikyesine ihti
ya duyulduunu grdm. Ayrca, iyilemeyi kolaylatrabilen ya da geciktirebilen belirli kiisel zellikleri, hastaln

meydana geldii gncel sosyal evreyi, presipitan faktrnn


doasn ve nceki psikiyatrik ve fiziksel hastalk vakalarn
da deerlendirmeye almak gereklidir. Depresyonlu bir hasta
nn tm hal ve durumunu deerlendirmenin nemine dikkati
ekmek iin aadaki hipotetik rnekleri karlatrnz./
Bay A., irketi tarafndan mali bir yeniden yaplanmann
ardndan erken emeklilie zorlandnda depresyona girmi,
orta yal, bekar bir mhendisti. Olduka yetersiz sosyal des
tei ve kstl kiiler aras becerileriyle birlikte tek bana sr
drd bir yaam vard. Hibir arkada yoktu, niversiteyden ara sra flrtleri olmutu ve pek yakn olmad ailesiyle
sadece tatillerde gryordu. Ayrca, hibir hobisi de yoktu
ve teknik gazete okumaktan baka, nceki ii dnda hibir
eye kar ilgi duymuyordu. Her zaman "yalnz" olduunu ve
sosyal ortamlarda kendini rahatsz hissettiini sylemiti.
Kendine saklad nceki iinde, bir laboratuvarda alyoyve
dier alanlarla ok az irtibatta bulunuyordu. inin, yaam
na anlam katan tek ey olduunu dnyor ve u an hayatn
bombo, her trl tatminden mahrum olarak gryordu.
Bay A. ayrca, kendini her zaman bir miktar depresyonlu

128

Depresyon T erapi

hissettiini fakat isizliinden beri umutsuzluk duygusuyla alt


st olduunu belirtmiti. Tm bu ikayetlerine ek olarak, sa
bah drt civarnda uyanyor ve tekrar uyuyamyor, teknik ya
ynlar okumak iin yeteri kadar konsantre olamyor, eskisi gi
bi yemek yiyemiyor ve kendini hep yorgun hissediyordu. Bu
kstlayc semptomlar, yeni bir i aramasn da engelliyordu.
lk deerlendirme sresince, konumakta zorlanm ve zgn
yz ifadesini zorlukla deitirebilmiti. Konutuu zaman da,
ksk ses tonuyla monoton ekilde konumutu. Gelecei iin
umutsuz duygular beslediinden ve kendini ldrme dnce
leri olduundan bahsetmiti. Bu derin dnceler neredeyse
duygusuzca azndan kyordu.
Bayan B., ebeveynleriyle deerlendirmeye gelen on yedi
yanda ekici bir lise rencisi idi. lk bata, sosyal ve neeli
grnyordu fakat yaad son olaylar anlattnda, ailesinin
onu teselli etmesine neden olacak ekilde alamaya balam
t. Bayan B .nin anne-babas, kzlarn, imdiye kadar^ibir
psikopatoloji sergilememi, mutlu, normal bir gen olarak ta
rif etmiti. ok iyi bir renci olmasa da, sosyal aktivitelere
ve okul kulplerine katlyor, "popler" ve "sevilen" biri ola
rak tannyordu.
Geen yl flrt ettii erkek arkada ilikilerini bitirmek is
tediini sylediinde, Bayan B depresyona girmiti. O anda,
gzyalarna boulmu, ailesine, teselli edilemez bir halde g
rnmt. Bu reddediliin ardndan, evde kalmakta srar et
mi, vaktinin ounu uyuyarak ve telefonda kz arkadalarna
zgn halini anlatarak geirmiti.
Bayan B. ayrca, tatlya kar ar istei olduundan ve
obez olabilecei iin endielendiinden de bahsetmiti. Dei
en duygusallk ve kzgnlkla eski sevgilisinden bahsediyor
du. Ayrca bu ayrln sebep olabilecei sosyal stat kayb
iin de tasalanyordu. Okula geri dnmeyi dndnde, es
ki erkek arkadan grmekten ya da artk "onun kz/sevgili-

Rireysel P s ik o te r a p i

129

sj" olm ad iin, arkadalaryla karlamaktan endie duyu

Ailesinin profesyonel yardm almas ynndeki istei


ni kabul etmesinin tek nedeni; "korkun" endie ve umutsuz
luk duygularn bastracak ilalar edinmekti.
Gururlarn inciten bir darbenin ardndan depresif rahatsz
c a yakalanan Bay A. ve Bayan B.ye tehis koyacam. Bay
A.nn vakasnda, bu son presipitan faktr, zaten snrl olan
kiiliine ek bir yk getirmitir. Kaybn telafi etmek iin kul
lanabilecei temel kaynaklar tamamen kstldr. Bu talihsiz
adamn, kendini deerli hissetmesini salayan ya da memnu
niyet duygusu veren hayati bir ynn kaybetmesinin onda
brakt etkiyi deitirebilecek anlam ya da zevk kaynaklar
ok azdr. nceki snrlanm hayat tarz ciddi bir kayba kar
daha krlgan olmasna neden olmutu. Bu yzden ar bir
depresif rahatszlk gsterdii tans konulabilir. Psikolojik
durumu ve sosyal desteinin azl, intihar etme ihtimalini ve
hastaneye yatrlma gereini gz nnde bulundurmam iin
beni uyaracaktr. Ayrca, depresyonu, belirgin vejetatif semp
tomlarla olduka ileri seviyede olduundan tek bana szel
terapi bu dzeyde sadece yzeysel etkiler gsterecektir. Bu
yzden ilk olarak, byk orandaki strabn hafifletmek ve
tedavinin psikoteraptik ekillerine yant verebilecei bir aa
maya getirmek iin Bay A .nn vakas iin tbbi tedaviyi (De
taylar iin Blm 6ya baknz) deneyeceim (ya da havale
edeceim). izoid ileyiinin mr boyu sren gemiini,
sosyal destek ynndeki fakirliini ve deerlilik duygusunu
edinmek iin bir ara olarak grd iine olan balln
renmi olarak, bireysel terapinin ve tbbi tedavinin yan s
ra, grup terapisini ve i danmanlm da gz nnde bulun
yordu.

duruyorum.
Bay A .nn aksine, Bayan B.nin honutsuzluu, gururunu
inciten ciddi bir darbe ve genliinde muhtemelen ilk kez, bir
likte olmaktan zevk ald bir yatndan mahrum kalmas ola-

130

Depresyon Tera p i

rak grlebilir. Tamamen ac verici olsa da, yaad hayal k


rkl ok kalc olmayabilir nk reddedilme duygusunun
stesinden gelmek iin doutan yetenei ve darda sosyal
destek ortam olduu grlyor. Her ne kadar honutsuzluu
olduka byk olsa da, nceki salkl ileyiine, nrovejetatif^semptomlarn olmayna, yaam dngsndeki geliimsel
safhasna ve kendi yatndan biri iin olan presipitan faktr
nn byklne dayanarak Bayan B.nin durumuna, depres
yonlu ruh halindeki uyum bozukluu olarak tan koyacam.
Bu yzden, gl olduu ynlere odaklanrken duygularndan
kurtulmasn salayacak destekleyici terapiyi deneyeceim.
Ayrca, normal aktivitelerini srdrmesi iin onu tevik ede
ceim. Eer depresyonunun daha kstlayc ya da iddetli ol
duunu grrsem, her zamanki tatmin edici yaam ekline ye
niden almasna yardmc olmas iin ksa sreli bir antidepresan tedavisi dnebilirim. Depresyonu ortadan kalktka,
eer kendisi de arzu ederse, bu reddediliin ve beraberinde ge
len sosyal stat kaybnn onu neden bu kadar ok etkilediini
aratrmak olduka yararl olabilir.
Birbirinden tamamen farkl bu iki klinik depresyon vakas,
rahatszln meydana geldii sosyal ortam ve zlm kii
nin zelliklerini deerlendirme gereini vurgulamak iin anla
tlmtr. Terapistler olarak, depresyonun, insanlmzn bir
paras olduunu ve imdi olmazsa bile daha sonra hepimizi
etkileyebileceini aklmzda tutmak zorundayz. nsanlarn,
bu fazlasyla ac verici durumun stesinden gelme yetenekleri
byk oranda, dayanmaya altklar kaybn byklne,
onlar iin ifade ettii anlama ve gnlk yaamlarnda ve kendi-deerliliklerine ynelik dncelerinde memnuniyet bula
bilmelerine baldr. Ayrca, depresyon vakasna sklkla elik
eden yalnzlk duygusunu bastrabilecek arkadalarn ya da ai
lenin salad sosyal destek, rahatszln iddetini ve sresi
ni azaltmada yardmc olabilir. Sonu olarak,1 "
nr'

g ire y s e l P s ik o te r a p i

131

taya kmaktan kaabilmi baz doutan krlganlklar, hasta


larmzn vakalarnda rastlanan kayplara verilen tepkinin da
lmn etkileyebilir. Bu faktrleri aklda tutarak, imdi, id
detine ve kronikliine gre eitli depresif durumlar iin psilcoteraptik mdahaleden bahsedeceim.

iddetli ya da Psikotik Depresyon


iddetli ya da psikotik depresyon diye adlandrlan duygusal
hastalk ekli, DSM-IV de majr depresif rahatszlk olarak s
nflandrlr. Ruhsal durumdaki rahatszln yan sra, fizyolo
jik ve bilisel semptomlar da klinik vakann nemli birer par
asdr. Zaman zaman bu ikincil belirtiler, znt ya da anhedoni duygularn rtbas etmek iin ok belirginleebilir, ve
bylece kii; yeme, uyku ya da konsantrasyon yetersizliinden
ikayet edip, grmeleri byk miktarda mantksz kiisel
deersizlik ya da kt inanlaryla doldurabilir. Semptom k
mesi, nrovejetatif ve bilisel deiikliklerle belirginlemi,
hatta net bir psikolojik presipitan faktrnn de saptanabildi
i organik bir hastala benzer.
Acil yaplmas gereken, hastann ar strabn hafiflet
mektir. Gerekten de, iyileme srecindeki kurbanlar, iddet
li depresyonu, insanolunun dayanmak zorunda braklabile
cei en kt deneyim olarak tarif etmitir. Balang tedavisi
nin amac vardr:

1. Tbbi tedavi kullanmnda yetenekli olan bir psikiyatrist


tarafndan verilen uygun antidepresan tedavisini uygula
mak, belirgin honutsuzluu azaltmak ve hastann are
sizliini artran nrovejetatif semptomlar ortadan kal
drmak ya da en azndan azaltmak.
2. Gven duygusunun olumasn salamak ve bylece ki
isel strabn ve tbbi tedaviye uymann garantisini pay-

132

Depresyon T e rap i

lama imkann yaratmak iin, hastayla destekleyici bir


iliki kurmak.
3. Aile yelerinin gnll yardmyla ya da hastaneye ya
trmayla, hastay, kendine zarar vermekten alkoymak.
Tedavinin bu son amac zellikle yerinde bir giriimdir nk
birok antidepresan tedavisi, balandktan bir ya da iki hafta
sonra etkisini gstermeye balar. Bu "gecikme sresi" boyun
ca, grmeler arasnda hastann sklkla ya da bazen telefon
la temas halinde bulunduunu gryorum. Ayrca, ailesine,
hastann iddetli krlganlndan da bahsediyorum ve hasta
nn yannda kalmalar, gszlk ya da sululuk duygusuyla
kafasn megul etmesini nleyecek etkinliklere katlmas iin
uramalar ynnde yol gsteriyorum.
iddetli derecede depresyonlu kiiler, eski benlik duygula
ryla bir kopukluk yaarlar. Bazs bu deimi bilin durumu
nu Tanrdan gelen bir ceza, deersizliklerini kantlayan, hak
edilmi bir eziyet, ya da anlalabilir hibir nedeni olmadan
balarna gelen haksz bir felaket olarak yorumlar. Ac verici
durumuna kar hastann bahanesi ne olursa olsun, bu iddetli
depresyonun, yksek ate ya da di arsna benzeyen bir du
rum olduuna iaret etmeye alyorum. Hastann her zaman
ki kendisi olmad ve tedavinin ncelikli grevinin hastay
eski premorbid dzeyine geri getirmek olduu anlalmaldr.
Gerek d rahatlatmalardan uzak durarak, depresyonu, za
manla ortadan kalkacak, geici bir olay olarak tarif ediyorum.
Bu esnada, hasta gten dm bir haldedir ve gnlk ya
amnn belli ynlerini doru ekilde yarglamakta yetersizdir.
rnein baz hastalar, yardm edilemeyecek ya da yardm
edilmeyi hak etmeyecek kadar hasta olduklarn syleyip tb
bi tedaviyi reddederler. Bu tr durumlarda terapist, hastann
muhakeme gcnn hastalk nedeniyle zarar grdne bir
kez daha dikkati ekerek, tedavi hakkndaki kararlarn baka

B i r e y s e l P s ik o te r a p i

133

larna braklmasnn en iyisi olduunda ve tbbi tedaviye


uyulmas gerektiinde son derece srarc olmaldr. Genellik
le, hastann gerekli antidepresanlar alp almadndan emin
olmak iin ailesine talimat verilmelidir.
Tedaviye uyacak olmann garantisi genellikle, hastann te
rapiste ve teraptik tedavi ilikisinin doasna duyduu gve
ne baldr. Tbbi tedavi grmeye yklenen psikolojik anlam,
birok hastann tedavisinde nemli bir faktrdr. Baz depres
yonlu hastalar, idealletirilen bir terapistin salad tbbi te
daviye sihirli gler ykleyip tedavi daha fizyolojik etkisini
gstermeden (genellikle drt-alt hafta aras) rahatladklarn
belirtirler. Bakm ve destek ihtiyacndaki depresyonlu hastalar
tedaviyi, iyi olmalar iin endielenen biri tarafndan ilgileni
liyor olma iareti olarak grebilirler. Bunun aksine paranoid
hastalar, depresyonlu olduklar zaman bile, tedavinin, onlar,
kendi isteklerinin aksine kontrol etmek ya da deitirmek iin
gizli bir giriim olduuna inanrlar. Bu yzden ok nadiren bir
tedavi planna uyum gsterirler. Bu yine, sadece tedavi eklin
deki belirtilerin deil, hastann tm kiiliinin gz nnde bu
lundurulmas gerektiinin bir rneidir.
Tbbi tedaviye raz olma baarld an, psikoterapi, tera
pist ve hasta arasnda duygu ve dncelerin drst ifade edil
mesini amalayan ilikiyi kurmaya odaklanmaldr. Birok
depresyonlu hastaya, straplarn ciddiye alan ve psikolojik
durumlarn anlayan empatik kiilerle dzenli grmeleri
salanarak yardm edilebilir. Depresif hastann kendine yne
lik bu ikayetleri ya da tekrarlad umutsuzluk ve ktmser
lik konumalar yznden, iyi niyetli olmalarna ramen, ar
kadalarnn, ailesinin ya da einin sabrszland grlebilir.
iddetli depresyondaki birok hasta, hastalklarnn ar
semptomlaryla insanlar kendilerinden uzaklatrrlar. Byle
ce daha yalnz kalp kendilerini daha umutsuz ve terkedilmi
hissederler ve deersizlik duygular iyice artar. O halde, dep-

134

Depresyon Terapisi

resyonlu hastann yaamnda srekli bir figr olmak, tamamen


yalnz ya da dersiz olmadnn bir iareti olabilir.
Bu empatik! ilgi, terapistin salayaca gerek d rahatlat
malar iermemelidir. likinin kapsamna getirilecek kstla
malar, terapinin balangcnda belirlenmelidir. Depresif vaka
nn ortasndayken, hastann bamllk ihtiyalar ok byk
oranda olabilir ve tedavinin bitii iin belirlenen srenin te
sinde bir seansn daha olmasn isteyebilir ya da terapistini, g
rnrde ikayetleri iin sklkla aryormu gibi grnp, asln
da kendini psikolojik bir ilikide hissetmek isteyebilir. Depres
yonlu hastann dayanmaya zorland straba kesinlikle cezbedici gelse de, telefon konumalar, ekstra seanslar ve tedavinin
dier olas ynleri bakmndan kendi belirli tercihlerimi, teda
vinin banda vurgulayarak netletirmeyi doru buluyorum.
Ayrca, hastann depresyon duygularn azaltacak ya da or
tadan kaldracak, kendi bana srdrebilecei olas etkinlik
ler kefetmenin de zellikle yardmc olduunu grdm. Bu
etkinlikler, her kiide phesiz deiiklik gsterecektir; fakat
genellikle, hastann zor grevlere konsantre olmada yaad
zorluk, ok fazla zihinsel aba gerektirmeyen basit aktivitelere ynelik seeneklerini snrlandrmaktadr. Baz hastalar eg
zersizi (jogging, tenis) yararl bulurken, bazlar daha hareket
siz uralardan yarar salar (kitap okuma, diki dikme); ve ki
misi de sohbetlerde ya da daha sosyal ortamlarda bakalaryla
birlikte olduklarnda kendilerini daha iyi hissettiklerini syler.
nemli olan, hastann, ac verici depresyon duygusuyla sava
mak iin eitli yollar bulmas ve bylece kendini tamamen,
hastalna acma noktasnda grmemesidir.
Hasta iyiletike seanslar, (1) kiinin dekompansasyonuna
neden olan tahrik edici faktrleri ve belirli krlganlklar ara
yp bulmaya, (2 ) ciddi bir hastaln ve bunun gelecek yaam
zerindeki etkisinin strabn ektikten sonra, kiinin psikolo
jik yaamn yeniden ina etmeye adanr.

B i r e y s e l P s ik o te r a p i

135

rnein, orta yal bir ev hanm, yirmi alt yandaki koca


snn, baka bir kadn iin kendisinden ayrldn sylemesin
den sonra iddetli depresyona girmiti. lk bata hasta, kocasnn
reddetmesine fkeyle tepki vermiti. Birka gn sonra gittike,
bu ayrln tamamen kendi hatas olduuna inanmaya balam
t. Kocasna kar anlaysz olduu anlan hatrlamaya balam
ve kendi elleriyle kocasn uzaklatrdna karar vermiti. Bul
duu bu hatalarla birlikte, kendini, hi kimsenin beraber yaa
mak istemeyecei, deersiz, bencil biri olarak kabullenmiti.
Bu semptomlar oaldka, evde kalmaya balam, telefo
nuna cevap vermemi, ocuklar da dahil hi kimseye terk
edildiini syleyemeyecek kadar utanmt. Bu gururlu yn
ne ramen, bir sr kiisel eksikliinden tr terkedilmeyi
gerekten hak ettiine kendini inandrmt. Ksa sre sonra bu
ikayetler, ne kadar cimri, irkin ve nankr olduunu dn
dren, tekrarlayc ve aklna zorla giren dncelere dn
mt. Bu noktada, ocuklarndan biri eve gelmi ve onu, d
ncelere boulmu, iindeki strap duygusu yzne yans
m, perian bir halde bulmutu. Daha sonra, onu yatl psiki
yatrik hastalar servisine kabul eden bir doktora gtrmt.
Bu kadnn depresyonu, hastanedeki tbbi tedaviye ksmen
yant vermiti. Artk geceleri uyuyabiliyordu, daha enerjikti,
itah yerine gelmiti ve grnn daha fazla umursuyordu.
Kendini artk "kurundan yaplm bir paltoyla" kuatlm gi
bi hissetmiyordu ve sulayc zorlayc dnceleri kaybol
mutu. Ancak kendini hl, terk edilmeyi hak eden ihmalkar
ve kusur bulucu bir e olan deersiz biri olarak gryordu.
Kocas olmadan bir gelecek dnemiyordu ve yaamdan tek
rar zevk alabileceinden pheliydi. Gerekten de yaamaya
devam etmeyi istediinden emin deildi ve sk sk en iyi see
neinin, intihar etmek olacan dnyordu.
Kendine ynelik tanmlamalarnn aksine, ocuklar ve ar
kadalar bu kadn, kocasn memnun etmek ve ona mutlu bir

136

Depresyon Terapjsi

ev ortam salamak iin uraan zverili ve son derece efkat


li biri olarak tanmlyordu. Bu gr, hastann farknda olma
dan anlatt hikayesi de dorulamt. Kocasn ve ocuklar
n rahat ve memnun ettirmek iin kendi isteklerinden srekli
fedakarlkta bulunduu ortaya kmt. Psikolojik bamszl
ndan vazgetike, yaamndaki anlam ve deerlilik duygusu
iin ailesinin mutluluuna gittike daha fazla bel balamaya
balamt. Kocasnn onu e olarak reddetmesi, ayn zamanda
tm varlm ve deerlerini de reddetmesi gibi grnmt.
yi bir ev kadn ve anne olmak iin urat yllar, kocaman
bir baarszlk olarak grnyordu nk ailesini bir arada
tutmay baaramamt.
Bu inanlara karlk olarak terapi, hastann bakalarndan
geri dn alamadnda kendini sulama eilimine ve sosyal
evresindeki baz kiilerin tepkisine ynelik anlam ve deer
kaynaklarn snrlandrmasna odakland. Hasta gemiini an
latmaya devam ettike, kendine ynelik sulamalarnn, tpk
byrken annesinden grd sulamalara benzediini fark
etti. Annesi hastay srekli eletirmi, hastann gsterdii a
balarn hibirinden memnun olmam ve gururlanmamt.
Hasta gittike, farknda olmadan erikin hayatna tad
ok olumsuz bir ocukluk imaj izmi olduunu grd. Hasta
nn durumunu eski yaadklarnn bir sonucu olarak gz nn
de tutarak ve anlattklarnn erikin hayatnda tekrarlandn
ileri srerek psikodinamik terapi, bilisel ya da davransal te
rapilerden ayrlr. Psikodinamik teoristler depresyonun semp
tomlarm, kiinin ocukluk halinin tekrar ortaya k olarak
grrler. Her ne kadar hasta bu eski ocukluk halini bastrm
olsa da, presipitan faktryle ilikili olan narsis darbe bunu
tekrar aklna getirir. Abartl ve bozuk bir biimde de olsa, has
tann ocuk-ebeveyn ilikisini srdrmesi beklenir.
Hasta ocukluundaki reddedilileri ve utanlar tekrar ya
adka, terapist istemeyerek de olsa ounlukla, aktarm yo

B ire y s e l P s ik o te r a p i

137

luyla, korkulan fakat ihtiya duyulan ebeveynlerin yerini alr.


Birok vakada, terapiste ya da hastann erikin hayatndaki di
er kiilere ynelik bu aktarmsal arptmann dikkatli analizi,
teraptik srecin en nemli ksmn oluturur.
rnein, bu kadn, hibir erkein onu istemeyeceini d
nd iin evde kalm bir kz olarak hayatna devam ede
ceine inandn hatrlamt. Bu yzden, onu bu kaderinden
kurtaran eski kocasna kar olduka derin minnettarlk duyu
yordu. Bylece, terapi, ocuklukta pekitirilmi zayf benlik
duygusunu aa karmt.
Daha sonra, bu kt dnceleri biraz olsun uzaklatrabi
lecek ve kendi deerini artrabilecek olas etkinlikler ve ailesi
ne dknl sayesinde bu zayf benlik duygusunun stesin
den gelmeyi baard. Kocasnn reddedii, narsis dengesini sar
san bir/darbeydi ve kendine dair eski ocukluk dncelerinin
tekrar ortaya kmasna neden olmutu. Terapide bu noktada,
hastann kendine ve bakalarna ynelik mantksz inanlarn,
kendisi ve kocas iin verdii hkmlerin gerek d doasna
iaret eden daha makul deerlerle deitirmeye altm.
Gittike, kocasnn, onun deerlilik duygusunu belirleyen
eletirici annesinin yerine gemi olduunu fark etti. Artk ko
casnn bu aktarmsal gcnn etkisinden kurtulduu iin,
hasta, tarafsz bir boanma ortam salad, boand einin
yokluuna ramen ocuklaryla olmaktan hl keyif duyduu
nu grd, yalnzlk duygusunu yenmek iin arkadalaryla g
rmeye balad ve bir i bulmaya karar verdi. Evlilii ve ko
cas hakkndaki zntsn dile getirse de, artk depresyonda
deildi ve gelecee iyimser bakabiliyordu. Bu vaka, majr
depresif rahatszl olan bir hastada psikoterapi ile tbbi teda
vinin sinerjik sonucunu gstermektedir.
Hastanede yatt srede balatlan ve psikoterapiye kadar
devam edilen halkal antidepresanlarn varl, honutsuz
luk seviyesini indirmek, nrovejetatif semptomlar azaltmak

138

Depresyon Terapisj

ve hastay piskoterapiye kar daha ibirliki yapmak iin ok


ie yaramt. Psikoterapi, kocasn kaybediini yaam dene
yimleri balamnda dnmesini ve depresyonunun, mutsuz
geen ocukluundaki kt ilikilerden kaynaklandm anla
masn salamt. Ayrca, yalnzlk ve terkedilmilik duygu
sunu azaltmaya da yardmc olmu, daha gereki bir benlik
duygusu gelitirmesine frsat verip gelecek planlar yapmasn
da onu desteklemiti.
Geni kapsaml almalar, tbbi tedavinin, depresif semp
tomlarn yok edilmesinde yararl olduunu; oysa ki psikoterapinin sosyal uyumu kolaylatrdn gstermektedir. Her iki
tedaviyi de gren hastalar, tek bana farmakoterapi ya da psi
koterapi grenlerden daha iyi sonu elde etmitir. iddetli bir
depresif rahatszlk geirmi kiiler ayrca, gnlk aktivitelerinden memnuniyet duyma ekillerinde de bir dalma, para
lanma yaamlardr. Depresif semptomlarn azaltmak iin fi
ziksel tedaviye ihtiya duyarlar fakat ayn zamanda bu tecr
benin perspektiflerine yerlemesi, ne yaam olduklarn an
lamalar ve yaamlarna devam edebilmeleri iin psikoterapiyi de gerektirirler.

Distimik Bozukluk
Depresyonun distimik ekilleri, nispeten normal^olarak devam
eden ileyilerin hakim olduu, tekrar eden dnemlerle tanm
lanmazlar. Distimik bozukluk, daha ziyade, kiinin yaam tar
zyla i ie olan hafif iddetteki depresyonun kronik ve istik
rarl ekli olarak grlebilir. Bu sfatla, bu rahatszln, hasta
nn kiiliinin bir paras olduu farzedilebilir. Gerekten de,
baz klinik uzmanlar ve aratrmaclar, depresif kiilik terimi
ni daha net bir tehis etiketi olarak nermilerdir. Kiilik kav
ram; tutumlarn, deerlerin, inanlarn ve davranlarn da da
hil olduu, kiinin gnlk davranlarna yansyan son derece

B i r e y s e l P s ik o te r a p i

139

a,
sabit zellikleri ifade eder. Bu zellikler olduka kalcdr ve
mr boyu kk deiikliklerle var olmaya devam ederler.
Patolojik kiilikler, katlklar ve erikin hayatlarndaki
olaan istek ya da beklentiler karsndaki uyarlanabilir ileyi
eksiklikleri nedeniyle daha normal olan benzerlerinden ayr
lrlar. Bu yzden, depresif bir kiilik; iddeti evresel farkllk
larla deimesine ramen srekli var olan kronik depresyon
duygusuna yol aan psikolojik zelliklerin kalc birliktelii
olarak tanmlanabilir. Bu kronik depresyon duygusunun, kii
nin gerekleri deerlendirmesinde uygun olmayan ve gerek
d yaklamlar gelitirmesine neden olan anormal ocukluk
yaantlarnn bir sonucu olduu dnlr. nceki bilgisayar
analojime gre, bu bozukluklar, birletirici merkezdeki bir ar- [
zayi, bu nedenle de sonraki verilerin doru ekilde ilenmedi
ini gsterir.
Erikin depresyonu konusunda nde gelen nemli bir teorisyen olan John Bowlby, kronik depresyonun genellikle,
tr ocukluk ortamnn bir ya da birkandan kaynaklandna
inanmtr:
1. ocuun, tm gayretlerine ramen erikinlerle gveni
lir, tatmin edici ilikiler kuramad ortam.
2. ocuun, ailesi tarafndan srekli, ne kadar sevimsiz,
beceriksiz ya da yetersiz olduunun sylendii ortam.
3. ocuun, yerine baka birini ya da bir eyi koyamad
nemli bir kaybn acsn ektii ortam.
Bowlbye gre bu ocukluk yaantlar, erikin hayatta ya
ananlarn ilenme biimini bozan mantksz inan sistemleri
ortaya karr ve sabit bir deersizlik duygusuna, sevimsiz ol
duuna dair bir yargya, her an olabilecek bir kayp korkusu
na ve kiinin gnlk yaamndan zevk almasnda eksiklie yol
aar.

140

Depresyon Terapisi

Bu tarz hastalarla psikoterapi, kiinin genellikle farknda


olmad bu temel konularn aydnlatlmasn kapsar. Bu temel
inanlar ounlukla, hastann ocuklukta ihtiya duyduu ve
sevdii insanlarla arasndaki etkileimde ekillenir fakat artk
uygun ya da geerli olmadklar erikin hayatna aktarlrlar.
Teraptik ilem, hasta ve terapist arasnda "imdi ve bura
da" yaantsn gerekletirmeyi, gemiteki bu inanlarn
hastann u anki yaamn etkilemeye devam ettiini aa
karmay ve hastaya, hayatnda var olan byk orandaki zerk
lii ya da hakimiyeti bakmndan, u ann, gemiten nasl
farkl olduunu gstermeyi amalar.
Bu eski inanlar, ryalarda ve hayallerde fakat daha ok
nemli kiilerle ilikilerde aka ortaya kar. Bu ilikiler, o
cukluktaki ebeveynlerle olan ilikilerin erikin hayatnda tek
rarlamas ya da aktarlmas olarak tanmlanabilir ve aktarm
arptmalar olarak adlandrlr.
Yukarda da bahsedildii gibi, erikin hayatn etkilemeye
devam eden ocukluk yaantlarnn gz nnde bulundurul
mas, bu ocukluk inanlarnn byk oranda bilin d olarak
ortaya kt ve kiiliin dier blmleri tarafndan savunul
duu gr ve kiinin kendisi ya da bakalar hakkndaki bu
eski inanlar analiz etmek iin terapinin kullanlmas, psikodinamik psikoterapiyi dier szl iletiimlerden ayrr. Psikodinamik psikoterapi, bilisel ya da davransal terapiden daha
az ynlendirici, yzletirici ve kuralc olarak, bu inanlarn te
raptik durumlarda ortaya kmasna yardmc olur.
Genellikle depresyonlu hastalarda grlen aktarmsal ili
kiler, insanlarn birer erikin olarak, ocukken yaadklar terk
edilme veya cezalandrlma acsndan kurtulmak ya da hibir
zaman yaamadklar sevgiyi bulmak iin uramaya nasl de
vam ettiklerini gsterir. rnein, gen bir bilimadam, amiri
laboratuvara yeni bir eleman daha aldnda psikoterapi gr
meyi istemiti. Hasta, kendisinden daha yetenekli, irin ve ze-

Birey e I P s ik o te r a p i

141

bulduu bu yeni elemann amirinin tek tercihi olacana


inandrmt kendini. Gemiini anlattka, kendini her zaman

olan ve asla gerekten mutlu olamayan biri olarak


t a r i f etmiti. Hibir hobisi yoktu, ok az arkada vard. Yaa
mn iyi ekilde srdrebilecek kadar para kazanyor olmasna
ramen, her an bana bir felaket geleceini dnmeden ve
sululuk duymadan kendisi iin para harcayamyordu. Yapt
iten ok zevk almyor olsa da, sadece alrken kendini
gvenli hissediyordu. almak, onun iin, nemsedii kiile
ri memnun etmenin ya da en azndan onu eletirmelerini ve
terk etmelerini nlemenin bir yoluydu.
Bu gen kadn, alkanl ve ballyla amirini etkile
yebileceini umarak ok almt. Patronu ne zaman mem
nun grnse, kendini rahatlam hissediyordu. Fakat onu
memnun edemediinde, yeteri kadar uramad ve tembel
olduu iin kendini cezalandryordu. Son olaylarda depresyo
nu artmt ve iten kovulabileceini, hatta bir daha asla al
amayacan dnmeye balamt.
Yeni aratrmac gelip, patronu ona profesyonel bir ilgi
gsterdiinde, hasta artan oranda endieli ve depresyonlu ol
mutu. Bu yeni iinin, laboratuvardaki ek yardma duyulan
ihtiyaca ramen, onun yerini almas iin ie alndndan
emindi. Tamamen deersiz olduu iin iten karlmay hak
ettii kararma varmt. Vard bu sonular dorulamak iin,
almalarnn yksek kalitede olmad her an hatrlayp b
ytmeye ya da iini yeterli yapamad zamanlar dnmeye
balamt. Bu duygu ve dnceler, hibir ey dnemeye
cei noktaya gelene kadar akln kemirmeye devam etmiti.
Her gn ie, huzursuzca, iten karldn duyacan bekle
yerek gitmiti. Koyulacandan ve ardndan kendini ldrme
m e la n k o lik

yi dneceinden emindi.
Hasta, bakmdan ve ilgiden yoksun bir ocukluktan bah
setmiti. Anne-babas onu srekli eletirmi, kendini aileye bir

142

Depresyon Terapisi

ykm gibi hissetmesine neden olmutu. Dier ocuklarla


oynamasna izin verilmemi, aksine erken yalardan beri ev
ilerini yapmak zorunda braklmt. Srekli, erkek kardeine
kyasla ne kadar aalk biri olduu sylenmiti (erkek karde
ine de ayns kz kardeine kyasla sylenmiti). Akam ye
meinde ailesi, kt durumdaki finansal btelerinden ikayet
ediyor, sklkla, ocuklar olmasayd zengin olabileceklerini
sylyordu. Anne-babasnn gzne girmenin tek yolunun, ai
leyi onurlandrmas olduunu anlamt. Bu yzden, rnek
davranlar sergilemesi, okulda mkemmel olmas ve hibir
zaman kendisi iin bir istekte bulunmaya kalkmamas bek
lenmiti. Bu kadn, almalarnda kusursuzdu, okulu bitirmek
iin burs kazanmt ve u an alt prestijli laboratuvarda
ie alnmt. Tm bu baarlarna ramen, anne-babas mem
nun olmamt ve onlarn finansal destei olmadan bunlarn
hibirini gerekletiremeyeceini sylemilerdi.
Hasta gemiini anlatmaya devam ettike, patronuyla olan
ilikisinde, babasyla olan ilikisini canlandrdn ya da ak
tardn dndm. Snavlarda iyi sonular alarak ya da ekst
ra projelere gnll olarak memnun etmeye alt niversi
te profesrleriyle ilikilerinde de bu aktarm davrannn ilk
belirtileri grlmt. Oysa, u anki pozisyonunda, alkanl
n kantlayacak yksek notlarn yer ald okul karneleri ya
da snavlar yoktu. Kendini iine adadn gsteren somut ka
ntlar olmadndan tr huzursuzdu ve yeteri kadar ok u
ratndan hibir zaman emin olmuyordu.
Terapide birlikte altka, duygularna ve davranlarna
hkmeden temel konular ortaya kyor ve farknda olmasna
yol ayordu. Yeteneklerini ne kadar mantkszca kmsedi
ini, istekleri ya da arzular olduu iin cezalandrlmaktan
nasl korktuunu ve kendi z saygsn bakalarnn idare et
mesine nasl izin verdiini gsterecek, gemiinden rnekler
kullandm. Sonunda, babas ve patronu arasndaki psikolojik

g ir e y s e l P s ik o te r a p i

143

ilikiyi kavrad. Babasnn tutumlarn, aktarm yapt patro


nuna nasl yansttn anlamaya balad. Ayn zamanda, baba
snn yarglarna kar duyduu korkunun, yaamn nasl e
killendirdiinden ve bylece ilgi ve etkinliklere katlma oran
n nasl snrlandrdndan da konutuk.
Bu konumalar ayrca, ocukken anne ve babasyla geir
dii bir araba seyahatini hatrlamasn da salamt. Yolda gi
derken klahta dondurma istemi, durmalar ve bir tane alma
lar iin srar etmiti. Babas arabay birden durdurmu, onu
arabadan dar srklemi, otoyolda brakm ve eiyle yola
devam etmiti. Bombo bir yolda tek bana kalmaktan ok
korktuunu hatrlyordu. Eer ailesi dnerse, onlardan bir da
ha hibir ey istemeyeceini syleyerek dua etmiti. Ona ok
uzunmu gibi grnen belli bir sre sonra, anne-babas onu al
mak iin geri dnmt ve yirmi dakika ya da daha uzun sre
ar istekleri iin azarlanmt.
Bu ve buna benzer dier anlar, mahrum geen ocuklu
unun, psikolojisinin tm ynlerine nasl nfuz ettiini anla
masn salamt. Her aklamayla birlikte, dncelerini ve
davranlarn deitirmeye balyordu. Artk iini kaybetmek
ten korkmuyordu ve hatta baz moda elbiseler, uzun sredir is
tedii pahal bir ses sistemini bile almt. Bazen, kendine bir
eyler aldnda ya da arkadalaryla elenceli vakit geirdi
inde, ona kzacamdan ve artk hastam olmasn istemeyece
imden korkarak terapiye geliyordu.
Bu mantksz dncelerini, bana kar gsterdii aktarm
tepkileri olarak yorumladm nk isteklerini yerine getirme
ye kalkt iin onu cezalandracak, korku duyduu babas
nn yerine konulmutum. Bu aktarm rnekleri, mantksz kor
kularnn gcnn bir kant olarak deerlendirildi. Ayrca bu
dnceler, kendilerini bir takm ryalarda da gsterdi. Bu r
yalarda terapiye geldiini, terapi esnasnda benim babasnn
yerine getiimi ve kendisinin bu durum karsnda byk bir

144

Depresyon Terapisi

korkuya kapldn gryordu. Bir paras, sadece ona yar


dm etmek istiyormuum gibi grndme, gerekte ise; be
nim de babas gibi onu, kt ve tembel biri olarak grdme
inanyordu. Bu ryalar, kendinin kt olduunu hissettiren ve
bakalarnn ondan nefret ettiini dndren arpk bakm
onaylamamza yardmc oldu. Psikodinamik terapinin bir di
er nemli ynnn, ryalara, hayallere, anlara ve kiinin sa
dece davranlarna deil ayn zamanda i dnyasndaki halle-T
rine de verdii nem olduunu belirtmek yararl olabilir. Her*
kiinin zeli olan ruhsal gerekliin bu ifadeleri, terapiste ve
hastaya, hastaln srmesini devam ettiren mantksz yargla
rn gsterilmesinde ok yararldr.
Temel ocukluk inanlarnn bazlarn dzelttiimiz iin
hasta, sevdii insanlar kaybedecek ya da zgr bir yaam sr
drmek iin bakalarn daha fazla kzdracak olma korkusu
nun daha az engelledii, daha tatmin edici bir yaama bala
mak iin aba gstermeye balad. Her admda, ocukken ona
alanm ilkelerin aksine hareket ettii iin cezalandrlmad
n ya da terk edilmediini grd. Terapi sona doru yakla
tka, bu tutum ierisinde, kendisine ve bakalarna ynelik
salkl, olduka net bir gr edinmeye balad.
zetle, distimik bozukluun (ya da depresif kiiliin) psikoterapisi unlar ierir:
Mantksz inanlarn saptanmas ve onaylanmas.
Bu inanlarn, zellikle ilikilerde, kiinin kendisinin ve
bakalarnn arptlmasyla ilgili erikin davranlarn
ynetmeye nasl devam ettiinin deerlendirilmesi.
Bu inanlarn ocukluk yaantsna uzanmas ve u anki aktarmsal devam
Bu tarz inanlarn uyumsuz olduunun ve davranlar ze
rinde uygunsuz kstlamalar ve ac verici etkiler brakt
nn anlalmas.

g ire y s e l P s ik o te r a p i

145

ounlukla, alanm inanlarn aksine olan erikin tav


ryla davranmaya kararl olunmas.
Bu teraptik aba, sadece semptomlar bastrmay deil,
kiilik ilevselliinde de radikal deiiklikler yapmay ierir.
Bu nedenle ok hzl ekilde gerekletirilemez. Eskiden tera
pistler, hastalarn, genellikle aylar ya da yllar boyu sren yn
lendirmesiz zgr arm araclyla gemite yaadklar
na ulamalarn salard. Daha sonra, ileri bir tarihte dorudan
kmasn bekledikleri aktarm belirtilerini sadece kendilerine
yorumlarlard. Bu uzun srecin, hastann baz spesifik sorular
la ynlendirilmesiyle ya da hastadan ziyade terapistin psiko
patolojik ilevselliin nemli alanlarn ortaya karmasyla,
byk oranda ksaltlabileceine inanyorum.
Ayrca, hastann yaamndaki nemli kiilere ynelik akta
rm, hastann kendisi ve bakalar hakkndaki arptmasn da
aydnlatabilir. Aktarmn bana kar aka yanstlmasn ge
nellikle beklemem. Problem konularna odaklanma ve ofis d
ndaki ilikileri kullanma zerine olan daha aktif rolmn, ni
hai etkiyi tehlikeye atmadan terapinin sresini ksaltmak iin
ok ie yarayabileceini dnyorum.
Tbbi tedavi de, kefetme terapisinin sresini ksaltabilir.
ounlukla, depresif kiilikteki hastalar, bu anlarnn hatrlat
t ac verici duygular yznden gemite yaadklar olaylar
dan kanacaklardr. Birinin ailesinin kt ya da ihmalkar ol
duunun ya da aranlan onay ve sevgi duygusuna hibir zaman
ulalamayacann kefedilmesi grsel izgideki depresyo
nun iddetlenmesine yol aabilir ve bu gerein srekli bast
rmas ile sonulanr. Antidepresanlarn kullanm, bu anlarn
harekete geirdii depresyonun iddetini azaltmaya yardmc
olur ve gemiteki nemli olaylarn daha hzl ekilde ortaya
akmasn salar. Bu tarz hastalar antidepresanla tedavi etmenn, kronik snrdaki depresif durumu byk oranda etkile-

Depresyon Terapisi

14ft

mezken, terapi sresince kan ac verici gereklere elik eden


depresif etkileri engelleyerek tedaviyi kolaylatrdn gr
dm.

Depresif Ruh Halindeki Uyum Bozukluu


Depresif ruh halindeki uyum bozukluu esasen, kiinin kendi
lik deeri ve ilevini yeterli derecede yerine getirme becerisi
hakkndaki pheleri ile birlikte, geici bir depresif ruh halinin
kmasna neden olan travmatik durumlarla karlaan salk
l kiilerde grlr. Daha nce bahsettiim bilgisayar analoji
sine devam edersek; bu kiilerin salkl birer mekanizmas ve
yeterli erken programlamalar vardr, bylece veriler doru e
kilde ilenir. Sorun, kolayca lenemeyen ve bu yzden ruhsal
makinede kendiliinden dzelen bir arzaya neden olan veri
lerle karlamada yatar. Bu nedenle, bu bozukluklar, kiinin
yaam deneyimlerini nemli lde deitirecek byklkte
ki net presipitan faktrlerinin arkasndan ortaya kar. Tepki
sel bozukluun ncesinde kii genellikle, yerinde bir zsayg
nn yan sra yeterli miktarda iliki ve ilginin de yer ald ol
duka normal olan ileyiin premorbid gemiinden bahseder.
Kii karlat zorluklarn stesinden gelmek iin eitli
yollar bulduundan, uyum bozukluklar zamanla kendilikle
rinden ortadan kalkacaklardr. Bu yzden, her halkarda iyile
ecek olan bu salkl kiiler iin psikoterapinin doru olup ol
mayaca sorgulanabilir.
Deneyimlerime gre, teraptik mdahale u durumlarda
garantilidir:
Genellikle byk miktarda olan strab azaltmada
Istrabn hafifletmek iin, kiinin ie yaramayacak zm
lere sarlmasn nlemede
Rahatszln sresini ya da daha kronik bir hastala d

B i r e y s e l P s ik o te r a p i

147

nmesini en aza indirgemede


Kiinin, yaamdaki deiikliklere kar ar tepki verme
sine yol aan baz bilinmedik krlganlklar kefetmesi
ne yardm etmede
Aadaki vaka raporu, uyum bozukluu ile ilgili klinik bir
rnek tekil edebilir.
Srekli depresyonda olan, eski aktivitelerine kar ilgisi
azalm, deersizlik duygusu yaayan ve yaamnn anlamn
sorgulayan bir kadn, alt ay kadar nce memleketine dnm
t ve ardndan bu semptomlar gittike belirmeye balamt.
Memleketine geri dnmesinin nedeni, kocasnn buradaki bir
hastanede, bilimsel aratrma iin verilen bursa kabul edilmi
olmasyd. Tanmadan nce, hasta, ok zevk ald retmen
lik mesleindeydi, beraber olmaktan keyif duyduu bir sr
arkada vard ve zel eitim alm gen bir doktorla evli ol
maktan ok mutluydu. Tanmalarndan ksa sre sonra, koca
snn ve kendisinin byk heyecan duyduu bir olay olan, ilk
ocuklar dnyaya gelmiti.
Memleketlerine tandktan sonra, kk bir apartman da
iresine yerlemilerdi ve kocas grevine balamt. Daha
sonra bir sr hayal krkl birbiri ardna gelmiti: Burs, bek
lediklerinden daha fazla almasn gerektiriyordu, bu yzden
kocas birok akam ve hatta geceleri hastanede kalyordu. Es
ki arkadalarndan uzaktayd ve yeni domu bebeiyle evde
tm gn yalnz kalyordu. Yeni yerlerinde, ev ilerini yaptr
mak iin harcadklar para hari, masraflar umduklarndan
fazla oluyordu.
Ayrca, hastann, ailesiyle ilikilerini de onarmas gereki
yordu. Bu olduka cann skan bir durumdu nk annesi
Semite hep, kontrol elinde tutan, zorlayc ve eletirel biri
olmutu ve hasta, annesinin yannda kendini her zaman kk
drlm hissetmiti. Annesi, torununu bahane ederek has

148

Depresyon Terapisi

tay sk sk gryordu ve her grmeden sonra, hasta kendi


ni eletirilmi, morali bozulmu hissediyordu. Birok kez an
nesi, hastayla einin yanlarna tanmas iin srar etmiti n
k bylece finansal problemleri ortadan kalkacak ve annesi
bebein bakmna yardm edebilecekti. Hasta bu tekliften ol
duka rkmt fakat mali adan bakt zaman, bunu olduk
a mantkl buluyordu.
Sadece iki seenei olduunu gryordu: (1) para konu
sunda ar tutumlu davranarak, ocuuyla birlikte kk da
iresinde gnlerce yalnz kalmaya devam edecekti, ya da (2)
annesinin yanna tanp, zerkliini yitirecek ve annesinin de
netiminde olup eletirilerine maruz kalacakt. Hibir tercih ca
zip gelmiyordu. Ne yapaca konusunda kendini kstrlm
hissetmesi, umutsuzluk ve aresizlik duygusunu iyice artr
mt. Kocasn sklkla grd, iinden memnun olduu ve
sosyal bir hayat srdrd eski yaamn zlyordu.
Terapinin ilk grevi, hastann, d krkln ve umutsuz
luunu aka, tamamen ifade etmesini salamakt. Tm bu
duygular kendisine saklamt nk onlara daha iyi bir gele
cek salamak iin ok alan kocasna yk olmak istemiyor
du. Ne halde olduunu annesine de anlatamyordu nk an
nesi, hastann bu strabn bir eletiri kayna ve yanlarna ta
nmalar iin fazladan bir sebep olarak kullanabilirdi.
Ona destek olan t>|r dinleyicisinin olmas, yalnzlk duygu
sunu olduka azaltmt. Bakalarna kar bu kadar koruyucu
olmamas ve duygularn kocasyla paylamas iin onu cesa
retlendirdim. Bunu yaptnda, kocas olduka ilgi gstermi,
bir sonraki terapi seansnda ona elik etmeyi teklif etmiti. Bu
seans boyunca, mz, hastaya daha tatmin edici bir yaam
salamak iin neler yaplabilecei zerine konutuk. Kocas,
akam yemeklerine artk daha dzenli geleceine ve bu hafta
sonunu ailesiyle birlikte geireceine sz verdi. Ayrca, zel
likle bu skntl yl geirmelerine yardmc olmas iin kredi

Bireysel P s ik o te r a p i

149

srar etti. Hasta, tad ykn bakalar tarafndan


paylalmaya alldn grdke kendini olduka rahatla
m hissetmi ve seans boyunca fark edilir derecede canlanvermiti. Hatta yeni arkadalar edinmek ve dier gen anne
lerle bebek bakmn paylamak iin "annelerden oluan grup
lar" aratrma fikrini nermiti.
Ksa zamanda, yarm gnlk bir bakc kiralayp, bir ma
halle okulunda yarm gn i bulmutu. Depresyonu artk ge
miti, kocasn daha sk gryordu, ocuk bakm konusunda
rahatlamt, mesleini devam ettirmeye balamt ve ortak il
gi alanlar ve sorunlar olan yeni arkadalar edinmiti. Anne
sinin, hastann zerinde brakt belirgin etkiyi iyice incele
mek iin terapiye bir sre daha devam ettik. Gemiinden ko
nuurken, hep annesinden kurtulmay ve ona, kendi ayaklar
stnde durabildiini gstermeyi istediini fark etmiti. Ba
ml olduu ve kendini "aciz" hissettii eski pozisyonu, utan
verici, baarsz biri olduunu dnmesine neden olmutu.
Annesinin hkmedici davranlarna kar gsterdii ocukluk
tepkileri, ar bamszla ynelik koruyucu ve savunmac
bir benlik imgesi ile birlemiti ve asla bakalarndan yardm
istemeyeceinde ve her trl durumla ba edeceinde srarl
biri olmutu. Ancak artk, bu telafi edici kendilik deerinin
mantksz ve uyumsuz doasn anlam, insani ihtiyalar ve
snrlar olan normal biri olarak kendisiyle daha bark olma
ya balamt.
Depresyonlu ruh hali ierisinde uyum bozukluu olan di
er kiilerde olduu gibi, bu hastada da psikoterapi:
e k m e k te

O anki belirli yaam durumunu evreleyen duygularn ifa


de edilmesini salad
Gereki seenekler arayp bulmaya ve uygunsuz zm
leri engellemeye alt (bu olayda, annesinin yanna ta
nmak)

150

Depresyon Terapisi

Hastala katkda bulunmu olabilen belirli kiisel krl,


ganlklar (bu olayda, hastann telafi edici kendilik dee
ri) ortaya kard

Psikoterapi, depresif rahatszlklarn tedavisinde nemli rol


oynayabilir. Depresyonu hangi ekilde olursa olsun birok ki
inin, tedaviye ok olumlu yant verdiini, empatik ve yardm
sever bir terapistle dzenli grmelerinden byk oranda
faydalandn grdm. Depresyonlu kiiler iddetli strabn
kurbanlardr ve psikoterapinin salayabilecei destee ihti
ya duyarlar. Eski yaamlarnn byk blmnde, saysz e
kilde ve ok sklkla istismar edilmi, reddedilmi ya da kt
davranlm bu kiilerin, sayg, efkat ve gerek ilgiyle nite
lendirilen teraptik bir ilikiden snrsz derecede yarar sala
yacana inanyorum.
- Terapinin salad bu temel ve ok nemli olan karlk
llk duygusunun tesinde, depresyonun farkl ekilleri, teda
vide yaplacak eitlilikler iin ipular verir. Baz iddetli
depresyon ekillerinde, psikoterapi, tbbi tedavilerin ksmen
uygulanmad sosyal uyum gibi depresif sendromun belirli
ynlerini iyiletirebilir. Daha kronik olan depresif ekillerinde
psikoterapi, kiiliin uyumsuz taraflarn yeniden yaplandr
mak iin bir tedavi seenei olabilir. Uyum bozukluu ile bir
likte grlen daha hafif iddetteki depresyon ekilleri de, ya
amnn o skntl dneminde hastann destek grmesi ve yn
lendirilmesi iin psikoterapiden yardm alabilir.
Psikoterapinin tr, varolan depresyonun ekline ve idde
tine gre biimlendirilmelidir. Bununla beraber, her hastann
kiisel zelliklerine gre bir psikoteraptik yaklam semek
de, daha fazla olmasa da bunun kadar nemlidir nk psiko
terapi etkisini, hastalktan ziyade kiiler zerinde gsterir.

p j r e y s e l P s ik o te r a p i

151

NOTLAR

S 124, Freudun da belirttii gibi'. Freud, S. (1917). Mourning and me


lancholia. Standard Edition, 15, 151-169.
S 124, kendilerine ynelik his ve alglamalarnda deiiklikler: Clayton,
p. J., Herjanic, M L , Murphy, G. R., et al. (1974). Mourning and dep

ression: Their similarities and differences. Canadian Journal of

Psychiatry, 19, 309-312.


S. 126, ngilteredeki depresyonlu kadnlara ynelik bir alma'. Brown,
G. W ., & Harris, T. V. (1978). Social origins of depression. London:
Tavistock.
S. 132, bakm ve destek ihtiyacndaki: Salzman, C-, & Bemporad, J.
(1990). Combined psychotherapeutic and psychopharmacological tre
atment o f depressed patients: Clinical observations. In D. W . M anning
& A. J. Francis (Eds.), Combined pharmacotherapy and psychotherapy
for depression (ss. 153-181). Washington, DC: American Psychiatric
Press.
S. 138, Geni kapsaml almalar: Klerman, G., & Schecter, C. (1982).
Drugs and psychotherapy. In E. S. Paykel (Ed.), Handbook of affective
disorders (ss. 465-474). New York: Guilford Press.
S. 138, psikoterapiyi de gerektirirler: Frank, E., Kupfer, D. J., & Levenson, J. (1990). Continued therapy for unipolar depression: The case for
combined treatment. In D. W . M anning & A. J. Frances (Eds.), Com

bined pharmacotherapy and psychotherapy for depression (ss. 133150). Washington, DC: American Psychiatric Press.
S. 139, Kiilik kavram ifade eder: M illon, T, & Katik, D. (1985). The re
lationship of depression to disorders o f personality. In E. E. Beckham
& W . R. Leber (Eds.), Handbook of depression: Treatment, assess
ment, and research (ss. 700-745). Homewood, IL: Dorsey Press.
S. 139, nemli bir teorisyen olan John Bowlby: Bowlby, J. (1980). Loss.
New York: Basic Books.

5. BLM

GRUP TERAPS
Joan L. Luby

Genel bir terim olarak grup psikoterapist, sadece, ayn anda


birok hastay tedavi etmek anlamnda kullanlr. Bu kategori
ierisinde, olduka az oranda ortak felsefe paylaan eitli te
raptik yaklamlar vardr. Bunlardan bazlar; destek grupla
r, kendine yardm gruplar, kriz gruplar, bilisel-davransal
gruplar, kiiler aras ilikiler gruplar ve zm ynelimli
gruplardr.
<9
Bu tedavi modalitelerinin birou depresyonlu hastalara
uygulanmtr. Teraptik teknikteki ve hedeflerdeki anlaml
farkllklar, eitli ortamlardaki depresyonlu hastalarn rolleri
karlatrldnda grlebilir. Bu blmde, uzmanlam bilisel-davransal gruplarn depresyon tedavisindeki kullan-.
mini inceleyeceim; fakat asl, kiiler aras ilikiler grubu te
rapisinin depresyonlu erikinler iin pratik uygulamasna ar
lk vereceim.

KLER ARASI GRUP TERAPS


"imdi ve burada" balamndaki sosyal ve kiiler aras etkile
imlerin uyumlu ve uyumsuz ekillerinin incelenmesi, kiiler
G ru p T e r a p is i

153

154

Depresyon Te rap i

aras psikoterapi grubu iin ana oda ve teraptik alt yapyj


salar. Bu olduka sosyal ve etkileimli temelin verildii by.
lesi bir grubun baars, uygun hasta seimine ve oluan grUp
kompozisyonuna baldr.

Grup Seimi
Sayca dengelenmi cinsiyet ile tehislerin ve kiilik tarzlar
nn karmndan oluan heterojen bir grup, en etkili kombi
nasyondur. Yalom, kritik topluluu ve kiisel katlm frsatn
gz nnde tutarak, bir kiiler aras ilikiler grubunun en ide
al byklnn yedi ya da sekiz hastadan ibaret olduunu
belirtmitir (en aa be ve ounlukla daha fazla sayda). Bu
nedenle, en ideali, iki ya da depresyonlu hastann, dier
duygusal problemleri olan kiilerin oluturduu gruba dahil
edilmesidir.
Karma kompozisyondan daha nemli olan, tm hastalarn,
kiiler aras ilikilere deer veriyor olmas nkouludur. Yani,
hastalarn, dier kiilerle tatmin edici ilikiler kurmaya yne
lik isteklerinin olmas gerekir. Bu, gruba katlmas iin depres
yonlu bir hastayla grtmzde, gz nnde bulundurul
mas gereken nemli bir kouldur.
rnein, bu tarz bir grup iin hastalarla n grme yapt
mzda, psikoterapi iin mkemmel bir "zgemii olan bir
hasta, yardmc terapistimle beni olduka heyecanlandrmt:
Akll, kavrayl, ve psikolojik dncelilikte idi. Oysa, bir
sonraki grmede, bu hasta, birok ynde deimeye heves
li, fkesini ustaca kullanan ve temkinli; fakat iliki kurmak
iin ok az ilgisi ve hevesi olduunu aka dile getiren biri
olarak karmza kmt. Onu, daha genel bir psikoteraptik
alma iin uygun hale getiren zelliklerine ramen, asista
nmla, onun uygun bir grup aday olmayacana karar vermi
tik. Terapistler, depresyonlu hastalar, kiiler aras ilikiler

r.rup T e r a p is i

155

gruplarna dahil etmeyi dndkleri zaman, bu nemli dla


m a y akllarnda tutmaldrlar.
Dier bir nemli dlayc kriter, sosyal ilgisizlik ve geri
ekilmeyle tanmlanan iddetli oranda depresyondaki hasta
lardr. Bu hastalar, poliklinik hasta gruplar iin uygun aday
lar olmayacaklardr. Genellikle, gerekli ilgiden ve grupla ili
kide bulunmak iin ilikisel kapasiteden yoksundurlar ve en
azndan ilk balarda, farkl tedavi modalitelerinden daha iyi
yarar salayacaklardr. iddet derecesinin kendisi ve zellikle
kiiler aras ilikilerin bozuk ekilleriyle olan alakas, dlama
nn temeli olmamaldr nk grup terapisi bu semptomlar ele
almak iin hazrlanmaktadr. Birok psikoteraptik modalitede geerli olduu gibi, igr ve kendi kendini deerlendirme
yetenei, faydal grup katlm iin gerekli bir dier niteliktir
ve gruba dahil edilmeden nce, poliklinik hasta terapisti tara
fndan deerlendirilmelidir.

Teraptik Etmenler
Yalom, grup psikoterapisindeki iyiletirme srecini tanmlayan
on bir teraptik etmenden bahsetmitir: (1) umut alama, (2)
evrensellik, (3) bilgi salama, (4) fedakarlk, (5) birincil aile
zellikleriniogrupta tekrar yaanmas ve bunun tedavi edici y
n, (6) toplumsallatrc tekniklerin gelitirilmesi, (7) takliti
davran, (8) karlkl renme, (9) grup ball, (10) duygu
sal boalma ve (11) varolu etmenleri. Bu etmenlerin birou,
dier psikoterapi ekillerinde de ie yararlar; bazs grup formahna zgdr ya da grup formatnda daha etkili i grr. Bu et
menlerin, bir grup ierisindeki bireysel hastalar iin teraptik
nemi, hem hastann (tehis ve kiisel tarz) hem de grup sre
cinin (ierik, ama ve tedavi aamas) zelliklerine baldr.
Bu teraptik etmenlerin bazlar, zellikle depresyonlu
hastalarn tedavisiyle alakal grnr. rnein, evrensellik,

156

Depresyon T e ra p i

depresyonlu hastalarn bir terapi grubuna girmesi iin potansi


yel olarak hazr ve harekete geirici bir etmendir. Istrabnn,
bakalarnn yaadna benzer olduunu grmesi, terkedilmi
ve yalnz hasta iin bir ilham kayna olabilir. Bu zellikle,
depresyonlu hastalar birbirini gzlemlediinde doru olabilir
ve karma kiiler aras gruplara, birden fazla depresyonlu has
tay dahil etmek iin birincil bir sebeptir.
Evrenselliin ayrca, kendilerini damgalanm hissederek
bir gruba giren depresyonlu hastalar zerinde, bu hissi ortadan
kaldrc bir etkisi de vardr. Bakalarnn duygusal yaantlar
na olan benzerliin farknda olunmas, yerleik haldeki utan
ve umutsuzluk duygusunun ortadan kalkmasn salayabilir ya
da belki, bu hastalarn kabuklarndan dar kmalar iin ie
yarayabilir. Bunun dnda, hastalar, depresyona ve mental
hastalklara kar krlganln genelde, kiisel ve toplumsal s
nrlara riayet etmediini renirler. Depresyonlu olduundan
tr fendini sulayanlar iin bunu renmi olmak, depresyo
nun nasl ve niin kt hakknda daha gereki aklamalar
salayabilir. Poliklinik hastalardan olumu bir gruptaki dep
resyonlu bir hastann, ekici ve profesyonel anlamda baarl
bir dier hastann da depresyondan ac ekebildiine dair a
knln ve bir trl inanamadn syledii an hatrlyorum.
Bakalarna yardm etmekle kazanlan tatmin duygusu
olan fedakarlk, gruptaki depresyonlu hastalar iin potansiyel
gte bir deneyimdir. Depresyonlu kiiler, kendilik deerleri
ve kiiler aras ortamlardaki yetenekleri hakkndaki phele
rinden rahatszlk duyduklar iin, ounlukla, akranlaryla
iliki kurmaya ya da geribildirim vermeye gnlszdrler.
Sosyal etkileimlerde yaygn olan bu davran, genellikle,
grup ortamnda tekrarlanp iyiletirilir. Gerekte, depresyonlu
hastalar, yardm ve katklarnn, bakalar zerinde zararl bir
etki brakacandan korkabilirler. Grup lideri, bu hastalar
destekleyerek ve dncelerini aa vurmalarnda cesaretlen

Gr u p T e r a p is i

157

direrek, bakalarnn yaamlarna pozitif anlamda katkda bu


lunma becerilerini yeniden kefetmelerinde onlara yardmc
olabilir. Birinin, bakalarna sunacak deerli bir eyi olduu

na inanmas ve bunu yaamas, kendilik deerinin yeniden in


a edilmesinde nemli bir yap malzemesidir.
Bir dier teraptik etmen olan umut alama, benzer ola
rak, depresyonlu hastalarla ilgilidir. Umutsuzluk, depresyo
nun, teraptik olarak yaklalmas zor olabilen ve ounlukla
bireysel tedavi stratejilerine kar direnli olan sakat brakc
bir semptomudur. Grup ortamndaki bir hastann, depresyonlu
ve dier duygusal problemlerdeki akranlarnn iyilemesine
tank olmas iin frsat vardr. Bu deneyim, depresif durumun
esnekliini ve iyilemenin ulalabilir bir hedef olduu gere
ini vurgular. Depresyon tedavisindeki nemli bir dnm
noktas bu tecrbeyle ortaya kabilir. Poliklinik hasta tera
pistleri, bu teraptik etmenlerin farknda olmaldr nk has
tann, grup tedavisine kar verecei yantn nemli bir para
sn oluturacaklardr. Hastann deneyimlerini, ayn anda
grupta da ortaya kt zaman, bu ereveler ierisinde birey
sel tedavide yorumlamak ve hatta ilemek yararl olacaktr.

Karlkl renmenin nemi


Daha nce de bahsedildii gibi, karlkl renme, grup teda
visinin bu eklindeki teraptik deiikliin temelini salar.
Ayrca, birok sebepten tr, depresyonlu hastalar iin de
benzersiz ekilde nemli olabilir. Gruptaki kiiler aras iliki
ler zerindeki nemseyi, kiinin uyumsuz sosyal davranla
rna yneliktir ve ak ve samimi insani ilikilerin, psikolojik
ynden salkl ve iyi olmak iin gerekli olduu fikrine daya
nr. Karlkl renme sreci, bozuk ilikilere yol aan etkile
im balamnda ilem gren altta yatan iruhsal arptmalarn
ve yanl varsaymlarn kefedilmesini kapsar. Bu etmen, hi

158

Depresyon Terapisi

phesiz, bireysel psikoterapinin aktarm ilikilerinin sepi


lenmesinde de sz konusudur; fakat grubun sosyal iklimimde
byk oranda harekete geirilir ve kolaylatrlr.
Hemen hemen tm psikiyatrik rahatszlklar, hastann kii
ler aras ilevselliini etkiler. Oysa, depresif rahatszlklarn,
kiiler aras patolojiye etiyolojik olarak bal olduu dn
lr. Depresyonlu hastalarn ekingen ve yalnz olduklar, top
lumsal ilikilerden kandklar bilinir. Klinik gzlemler ayr
ca, bu hastalarn nemli kiiler aras ilikilerinin, arptmalar
ve atmalarla nitelendirildiini de ne srer.
Kiiler aras ilikilerde yaanan gln bir ekli Bemporad tarafndan tanmlanmtr. Bemporad, depresyonlu kiile
rin ilikilerindeki idealletirilmi, baskn bir baka kiiye du
yulan ihtiyacn nemi stnde durmutur. Depresyondaki kii,
ihtiyalar karlanmad zaman, idealletirdii bu kiiye kar
ar bamllk ve ardndan fke ve gcenme duygularnn
karm olan derin kark duygular besler. Arieti de, depresif
psikodinamiklerin bu kiiler aras temel bileenini ele almtr.
O da, depresyonlu hastann kendilik deerinin deiimindeki
"baskn olan dier kiinin nemini vurgular. "(Bu) baskn
olan dier kii, hastaya, insani deerinin kabulnn, sevgisi
nin, saygsnn ve farkndalnn onaylandna dair gerek
veya aldatc kant temin eder, ya da en azndan umut alar."
Bu ilikiye ynelik her trl tehlike, hataln ilerlemesine
neden olabilir; ilikinin kayb ise dekompansasyona sebebiyet
verebilir. Bu kiiler aras dinamikler, hastaln seyriyle ve ba
z durumlarda da balangcyla yakndan balantl olabilir.
Bu tarz bir kiiler aras dinamik rnei, on alt haftalk po
liklinik hasta grubundaki depresyonlu gen bir bayan hasta ile
dier bir grup yesi arasnda ortaya kmt. Hasta olduka
akll ve profesyonel anlamda baarl bir kadnd. Gruba dahil
olmadan birka ay nce erkek arkadandan ayrlm ve ardn
dan depresyona girmiti. Dier grup yelerine yararl geribil

G rup T e r a p is i

159

dirimler veriyor olsa da, kendi iruhsal atmalarn olduka


iyi saklyordu. Hasta, gl ve ekici olan dier bir bayan
yeyle hzl ekilde salam bir iliki kurmutu. Bu "yenin
dahil olduu bir konu sz konusu jduunda, hasta da konuya
katlyor ve tm kiiler aras tartmalarda onun yannda yer
alyordu. Bu davran, kendi belirlenmi hedeflerinin pahas
na ve belki de, onlardan kamak iin sergiliyordu.
Bu davran ayrca, hastann grupta bamsz bir kimlik
kazanmasn da engelliyordu. Arietinin ngrd gibi, "bas
kn olan dier kii" bu depresyonlu hastann saygnln, re
fah ve mutluluunu kantlamak iin ok nemli bir rol oynu
yordu. Bylece hasta, ok byk kiisel dnlerde bile partne
rini korumaya ve onu memnun etmeye itiliyordu. ift, depres
yonlu hastann bamllna ve partnerinin gsterililiine
hizmet eden, benimsenmi bir iliki ierisine girmiti.
Grup kaynatka, dier yeler, bu kiliyi sorgulamaya ve
onlara kar kmaya balamt ve ift, ilikilerinin dinamik
lerini anlayp kavramt. Depresyonlu hastann, uzlamaya
ynelik ball o kadar glyd ki, partnerinin bitirme iste
inin karsnda bile, ilikilerini savunmay ve srdrmeyi
semiti. Henz deimeye hazr olmasa da, sorununun ve uy
gunsuz toplumsal zmnn farkna varmt. Grubun ak
ortamnda, karmak etkileim patolojisi, net ve uygulanabilir
ekilde gsterilmiti.
Beckin depresyon zerine kapsaml almalar da, dep
resyonlu hastalarn bozuk kiiler aras yaantlarna nem ve
rir. Depresyonla ilikili olan samimi ve dosta ilikilerin dee
rini yitirmesine dikkati eker. Bylesi ilikileri srdrmedeki
memnuniyetin ve tatminin kaybedilmesi, zayflam ballk
larn takipisi olarak grnr ve sevgi duyulan eski kiilere
kar ilgisizlik ya da umursamazlk duygularna dnebilir.
elikili ekilde, bu hastalarn ounlukla artm oranda ger?ek d bamllk ihtiyalar vardr. Depresyonlu hastalarn

160

Depresyon Terapisi

tipik negatif beklentileri ve bilisel arptmalar ile bu semp


tomlar, toplumsal yaamlarn olduka derinden etkiler.
Depresyon tedavisi iin kiiler aras psikoterapi (KPT),
depresyonun kiiler aras patolojisine dayanan ve zellikle bu
nu hedefleyen bir bireysel tedavi tekniidir (Blm 3te ak
lanmtr). Depresyonun kndaki ve devamndaki bozuk ki
iler aras ilikilerin rolne odaklanan bu ksa vadeli, bireysel
psikoterapi tedavisinin, akut vakalardan iyilemeye yardmc
olduu ve tekrarlama riski zerinde olumlu uzun vadeli etki
ler brakt dnlr.

N A S IL E Y A R A R
Kiiler aras grup psikoterapisinin, depresyonlu hastalarn te
davisine uygun olduu, saysz teorik sebepten tr aka
ortadadr. Buna ramen, bu tarz bir gruptaki depresyonlu kii
ye nasl teraptik olunacann pratik meselesi daha az anla
lrdr. Her ne kadar kiiler aras grup psikoterapisinin teorisi
nin ve tekniklerinin kapsaml incelemesi, bu blmn ierii
nin tesinde olsa da (detaylar iin Yalomun 1985 ylndaki
kitabna baknz), baz nemli hususlar dile getirerek depres
yona ynelik benzersiz uygulamalarna deineceim.

"imdi ve Burada"da Kalmak


Yukarda da bahsettiim gibi, karma bir gruba iki ya da
depresyonlu hastann dahil edilmesi tercih edilir. Farkl cinsi
yette iki terapistin olmas en uygunudur. Bu tarz bir dahil et
me, aile zelliklerinin grupta yinelenmesini salar ve cinsiyet
le ilgili kiiler aras sorunlara hitap eder. ki terapiste duyulan
ihtiya ayrca, birbirlerinin ak, drst ve konuyla ilgili olma
larn salamalar ve grup ierisinde, birbirlerinin kiiler aras
dinamiklerine perspektifler sunmalar iin de nemlidir.

G ru p T e r a p is i

161

Yardmc-terapistlerin, her gruptan sonra deerlendirme"


yapmalar, grubun ilerleyiini ve ynetimini tartmalar ve te
davi planyla megul olmalar iin bir araya gelmesi nerilir.
Kiiler aras gruplar yardmc-terapistle ynettiim deneyim
lerimde, bu grup sonras analizinin, grup srecini anlamak ve
kiinin, hastayla olan etkileimlerinde i gr kazanmas iin
paha biilmez olduunu grdm. Hatta yardmc-terapistimle
birlikte, yazl iyileme notlar hazrladk ve bunlar daha son
ra hastalarmza gnderdik. Bu hareketimiz, grup srecinin
gelimesine katkda bulunan terapist katlm ve grup analizi
iin baka bir frsat daha salam oldu.
Etkileim grubu, dizayn itibariyle olduka dank bir or
tamdr. Terapistlerin son derece ynlendirmesiz bir tutumda
olduu bu ak ortam, grubun zgrce sosyal bir topluluk ek
line dnmesini salar. Bu gelime, teraptik sreci kolay
latrmak iin gereklidir. Grup ortamndaki kiilerin btnl
n korumak iin, genellikle, yeler arasndaki ekstra grup
ilikilerinin nne geilir. Zamanla, yeler; g, samimiyet,
uyuma ve dmanln kark ekilleriyle birlikte benzersiz
bir sosyal sistem haline geleceklerdir. Gruptaki etkileimlerin,
dardaki iliki ekillerine benzedii ve bunlar tekrarlad
dnlr. Grubun destekleyici ve koruyucu evresi ierisin
de bu etkileim ekillerinin ortaya kmas, teraptik alma
nn gereklemesini salar.
Grup terapistleri olarak, gemie ait ya da genetik verileri
gsterdikleri ve nemlerini azalttklar iin grup iindeki dina
miklere odaklanarak, "imdi ve burada" yaklam ierisinde
alyoruz. Yani, hastann dardaki ilikilerinde ortaya
kan memnuniyetsizlik ya da hayal krklklarndan ziyade,
hastalarn grupta birbirleriyle ilikilerine nem verilmektedir.
rnein, yardmc-liderlik yaptm bir grupta, srekli,
eiyle arasndaki problemleri gndeme getiren bir hastay ha
klyorum. Bu ilave konumalar, onun dier grup yelerinden

162

Depresyon Terapisi

uzaklamasna neden oluyordu nk kimse eini tanmyor


ve objektif bir deerlendirme yapamyordu. Bu nedenle, grup
terapistinin uralarndan biri de, grup davranyla balantl
olduu iin, dardaki ilikilere dair problemlerin psikolojik
uygunluunu daha geni oranda saptamaktr. Bu durumda, g
rev iki misline kmaktadr. lk ama; hastann eiyle olan
meguliyetinin, dier yelerle kaynamaktan kanmasna na
sl neden olduunu incelemektir. kinci ama ve belki de en
uratrc olan ise, eiyle benzer problemleri olan dier grup
yeleriyle hasta arasnda gerekleecek etkileimleri aramak
tr. Bu teknik, eldeki hazr ve duygu ykl malzeme aracl
yla grubun tecrbeye dayal gcn artrr. Grup ierisinde,
tecrbelerden ve bu tecrbelerin ilenmesinden bir dng
oluturulur ve bu da, teraptik deiimin temeli olur.

Gruptaki Depresyonlu Hastayla Megul Olmak


Teoriyi uygulamaya geirmeye alrken, depresyonlu bir
hastann terapi grubuna dahil edilmesi gibi eitli sorunlar or
taya kar. Depresyonun nemli psikolojik zelliklerini d
nn: Ktmserlik, umutsuzluk, ekingenlik ve motivasyon ek
siklii. Bu niteliklerle depresyonlu hasta, kendi kendini idare
etmeye ve tedavi araynda olmaya eilimli deildir ve hibir
ruh sal uzman tarafndan tehis konulmadan kalabilir. Bu
nun yan sra, baz depresyonlu hastalar, olumsuz ekilde de
erlendirilecekleri ve grup tarafndan reddedilecekleri dn
cesiyle grup tedavisinin gerekliliklerine kar koyarlar. Bu en
geller, en iyi, tercihen bir danma terapistinin de bulunduu
bireysel seanslardaki destekleyici ortamda ya da grup terapis
tine tarama vizitleri eklinde dile getirilir. Bu engellerin ste
sinden gelindii zaman, kiiler aras ilikiler grubu, toplumsal
ynden uygunsuz davranlarn birounun dile getirilebilen
i ideal bir teraptik alana dnr.

G r u p T e r a p is i

163

Bu ekinceler gz nnde bulundurulduunda hasta ayr


ca, hem gruba devamszl hem de eninde sonunda gerekle
ecek gruptan ayrlma konusunda "risk altnda" grnebilir.
Grubun karma niteliindeki, toplumsal ynden daha rahat ve
da dnk olan yeler baskn olmaya ynelecektir. Depres
yonlu hasta, grup ierisindeki pasiflii nedeniyle, dier hasta
larn gndemlerinin, kendininkilerin yerini almasna izin vere
bilecek ve bylece nemli frsatlar karm olacaktr. Bu du
rum grup ierisinde saptanmal ve dile getirilmelidir. Bu tera
pistin grevidir ve dier grup yeleri de, depresyonlu hastala
rn katlm iin aktif ekilde uramalar ve onlar cesaretlen
dirmeleri iin tevik edilmelidir. Bu tarz giriimlerin sadece,
hastada, yaamakta olduu toplumsal yalnzlk ve mahrumi
yetle birlikte altta yatan farkndalk ve memnuniyetsizlik duy
gularna rastlandnda baarlmas mmkndr.
Terapistler olarak, bu ayrtrc davran eklinin, hasta iin
ho olmadna ya da egodistonik olduuna dair kolayca fark
edilmeyen ve muhtemelen bilinsizce sergilenen belirtiler ara
malyz. Ayrca, imdi ve burada balamnda ortaya ktklar
iin, temeldeki varsaylan her trl yabanclama ve yalnzlk
duygusu ile de kafa kafaya arpmalyz. Depresif hastaya,
"Bugn burada olmay istemediinizi hissediyorum, bunun
hakknda sylemek istediiniz bir eyler var m?" gibi doru
dan fakat empatik cmleler, depresyonlu hasta ile dier grup
yeleri arasnda daha teraptik bir deiimi hzlandrabilir.
Depresyonun klinik semptomlar ounlukla, altta yatan
gszlk duygusuyla ilikilidir. Sosyal ekingenlik ve dur
gunluk, ksmen, bu boluk duygusuna bir tepki olabilir. Buna
ramen, bu ekingenlik tavr, bakalar tarafndan uzaklatrCl bir davran olarak alglanabilir ve bu da, hastalarn korktu
u toplumsal reddediliin ortaya kmasna yardmc olur. f
ke de, depresyonlu hastalarn iletiim baarsn nemli l
de olumsuz etkileyen aka ya da rtk ekilde sergilenen bir

164

Depresyon Terapisi

zelliktir. fkeli, depresyonlu hasta, bakalarn kendinden


uzaklatrrken bir taraftan da bunun neden byle olduuna a
rr kalr. Bu tarz etkileimli grup dinamiklerinin meydana
kmas, terapistin, grubun dikkatini ekmeyi hedefledii,
"ilerleme" kaydedildiini gsteren iyi bir rnektir.
Grup tedavisinde uralan bu zorluklar, poliklinik hasta
terapisti tarafndan da tahmin edilip dile getirilebilir. Bylece
terapist, hastann gruba katlmna nemli bir dayanak ve itici
g olarak yardmc olabilir.
Ksa vadeli (on alt haftalk) poliklinik hasta grubundaki bir
kii, yukarda bahsedilen srece bir rnek tekil etmektedir. Bu
kronik olarak disforik ve yalnz olan hasta, yksek oranda sos
yal iliki kurma arzusundayd. Gayretle gruba katlyor olsa da,
kendini olduka detayl, monoton ve duygusuz ekilde ifade
ediyor ve dinleyicilerin tepkilerine kar duyarsz kalyordu.
Terapi sresince, grup terapistlerinin ve ardndan da dier ye
lerin geribildirimleriyle, bu kiiler aras davrannn bakalar
n sktn ve ondan uzaklatrdn rendi. Birok seansn
ve bu ilemin srekli tekrarlanmasnn ardndan, sosyal yalnz
lndaki kendi aktif roln anlamaya balamt.
Majr depresyonun etkileimsel grup tedavisinin kullan
m iin bir kural dizisi verilebilir fakat ortada formllemi bir
yaklam yoktur. Her ne kadar majr depresyonun ortak dav
ran zellikleri olsa da, hastann temel karakter zellikleri,
depresif semptomlarn kiiye zg ifadesini belirleyecektir.
Bu yzden, gruptaki depresyonlu hastann davran, bu daha
kark olan denklemin bir fonksiyonu olacaktr ve bu tarz ki
isel farkllklar, standartlam bir yntemin kullanmn en
gelleyecektir.
Baka bir deyile, bu gruplarda, depresyonun kendisinden
ziyade, kiilere zg toplumsal belirtileri tedavi edilir. Bu be
lirtiler, sadece depresyonla birlikte ortaya kmakla kalmayp
hastaln balangcnda ve devamnda da olduka nemli ola

G r u p T e r a p is i

165

bilir. Bu adan bakldnda, depresyon tedavisi, kiinin


semptom durumundan ok toplumsal yaantlarna mdahale
eder.

Sonucu lmek
Kiiler aras ilikiler grup terapisi, kontroll sonucu olan ara
trmalara ve grup tedavisinin daha standartlam ekillerine
nazaran daha az yardmc olur. Depresyon tedavisi iin etkile
imsel ya da psikodinamik gruplarn sistemli almalar ol
duka azdr. Teraptik tekniklerin denetimindeki ve yinelen
mesindeki zorluklardan tr, bu tarz gruplarla almak, bi
lisel gruplarla almaktan daha az uygundur. Terapistin tera
ptik teknii, grup kompozisyonu ve dier tedavi modalitelerinin sklkla birlikte ortaya kmas, bylesi bir aratrmay
zorlatrmaktadr.
Yrtlm baz almalar, farkl grup kompozisyonlar
n ve karlatrma gruplarn incelemi, bir dizi elikili sonu
ortaya karmtr. Covi ve Lipmann bir almas, kiiler
aras grup tedavisinin, depresyon iin, bilisel-davransal
gruplardan daha az etkili olduunu belirtmitir. Benzer olarak,
Steuer ve meslektalar, yal depresifler iin psikodinamik
gruplarn, Beck Depresyon leinde (BD), bilisel davra
nsal gruplardan stn olduu, fakat dier lmlerde eit ol
duklar sonucuna varmtr. B D nn kullanm tarafl bir l
m olabilir nk deerlendirdii semptomlar, zellikle bilisel-davransal gruplarn odakland semptomlardr. Dier
almalar, depresyonlu niversite rencileri iin, kiiler ara
s ilikiler gruplaryla bilisel davransal grup tedavisinin ayn
etkide olduu sonucuna varmtr. Bu konuyla ilgili eitli a
lmalarn daha gncel bir incelemesinde de, depresyonlu has
talar iin "psikodinamik" grup psikoterapisinin, bireysel tedavi
modaliteleri kadar etkili olduu sonucu ileri srlmtr.

Depresyon Terapjj

166

Y A T IL I H A S T A G R U P L A R I
Majr depresyonun ayakta tedavisi sresince, baz hastalarn
ksa ya da aralkl srelerle hastaneye yatrlmas gerekebilir.
Bylesi bir durum, farkl bir yapdaki grup katlm iin frsat
sunabilir. Bu nedenle, kapsaml yatl hasta tedavi planlama
snda, yatl hasta grubunun yararlarnn ve amalarnn far
knda olunmas nemlidir.
Yatl hasta gruplar, hastaneye yatrlan depresyonlu has
tann tedavi planndaki standart bir unsur olabilir. iddetli n
rovejetatif depresyonun penesindeki bir hasta, karlkl
renmeden yararlanamayacak olsa da, dier teraptik etmenler
den yarar salayabilir. Depresyonlu hastann, sosyal bir orta
ma sokulmasnn teraptik bir etkisi vardr: Allm yalnzlk
eklini ortadan kaldrr. Hasta, d dnyann daha bir farknda
olmaya balar ve en azndan geici bir sre, dalgn ve dn
celi halde kendiyle megul olmaktan kurtulur. Ayrca, evren
sellik ve umut alama teraptik etmenleri de, ayakta tedavi
ortamlarnda olduklar gibi, depresyonun, yatl hasta grup te
davilerinin balang aamalarnda da etkin olabilirler. Genel
likle bu faydalar, ar hastalarn bile yatl hasta grubuna dahil
edilmesini salar; daha sonra iyilemeye baladklarnda, di
er teraptik etmenlerden de faydalanabileceklerdir.

zel Konular
Tek bana yatl hasta ortam, grup psikoterapistlerini olduk
a uratrr. Yatl hasta birimlerine zg problemlerin biro
u, bu ortamdaki, tehis btnlnden bamsz olan herhan
gi bir grubun ileyiini etkileyecektir. Grubun karlat ok
temel ve nemli bir zorluk, birimde, muhtemelen birbiriyle re
kabet halindeki tedavi modalitelerinin ayn anda ortaya k
masyla uramaktr. Grubun baars, grup yelerinin kuvvet

G ru p T e r a p is i

167

li ballnda yatar ve bu esas, bireysel ve evre terapistleri


nin, grup katlmn yksek oranda desteklemesini gerektirir.
Personel, grubu tamamen benimseyip deer vermezse, has
talar, tedaviyle ciddi ekilde ilgilenmeyecektir. Personelin,
grup tedavisinin kantlanm etkililii ve mekanizmalar hak
knda eitilmesiyle evre destei salanm olur. Bu nedenle,
gruba birlemi personel destei salamak iin, grup terapistle
rinin yatl hasta personeliyle yakndan almas zorunludur.
Gnmzde yatl hasta birimlerinde sk sk grlen tabur
cular, grup srecine bir baka zorluk getirir. Gruplar, hzl de
ien ye saysna maruz kalrlar ve tekrarlanan say artlary
la eksilmelerine katlanmalar gerekir. Bu, birok hasta iin zor
bir durumdur fakat zellikle depresifler bu hususta ok krl
gandr. Yeni yelere ve daha da nemlisi varolan ilikilerin yi
tirilmesine adapte olmak, depresyonlu hastalar iin stresli ola
caktr. Bu yaant, bu hastalarn duygusal tepkilerini artrarak
eski travmatik kayplar tekrar gndeme getirebilir. Bu, yat
trc olmaktan ok rahatsz edici bir durum olsa da, teraptik
alma iin nemli malzeme salar. Yaanm grup olaylar
n, benzer durumdaki kiilerin gereklik testiyle ilemeye
odaklanmak, hastann o anki duygusal tepkilerine ynelik
iindeki arpklklar saptamasna yardmc olur. Grup format, hastann, yaad kaybn ac verici duygularn, destekleyi
ci bir teraptik ortamda yeniden yaamasn salar.
Hastann hzl bir ekilde devredilmesi, yatl hasta grubu
yeleri arasnda gerekli uyumun olumasna engel oluturur.
Uyum, olumlu tedavi sonucuyla srekli ilikide olan bir tera
ptik etmendir. Buna ramen Maxmen, yelerin bylesi hzl
bir ekilde deitii farkl tanlardaki yatl hasta grubu men
suplarnn, uyumu, hl ok deerli bir teraptik bileen ola
rak deerlendirdiini gstermitir. Grup kompozisyonu gn
lk deiiklik gsterebilse de, yatl hastalarn zel bir tedavi
ortamnda birlikte yaad gerei yeterli miktarda telafi edi-

168

Depresyon Terapisi

O,

ci olabilir. Betchern da belirttii gibi, hasta nitesindeki faz


ladan grup temaslar o kadar gl ve kiisel balamda ortaya
kar ki, ilikinin gelimesine itici bir g olarak hizmet eder
Bu nedenle, bu ilikilerin geici doasna ramen, salanan
samimiyet dzeyi olduka yksek olabilir.
Yatl hasta gruplarnn terapistleri iin bir dier zorluk da;
hastaneye yatrlm hastalardaki psikopatolojinin iddetinin
yksek olma ihtimalidir. zellikle depresyonlu hastalar, en
zntl ve umutsuz grup yeleri olabilirler. Derin dnce
lere dalmaya ve kendileriyle negatif ynde ilgilenmeye yne
lik eilimleri, grup ii katlmlarna ve grup tarafndan benim
senmelerine bariz engeller ortaya karr.
Bu hastalarla ilk hedef, hissetikleri yalnzlk ve terkedil
milik duygularnn srmesine neden olan etkileim tarzlarn
anlamalarna yardmc olmaktr. Davranlarnn, etraflarnda
ki kiileri kendilerinden nasl yabanclatrdn ve uzakla
trdn incelemeleri iin tevik edilebilirler. Mesela, grup ge
ri bildirimlerinden, dncelerle kendilerini megul etmeleri
nin, bakalar tarafndan ilgi eksiklii olarak alglanabilecei
ni renebilirler. Bylece, depresyonun etkileim patolojisi,
grup psikoterapisinde belirlenmi ve harekete geirilmi olur.

Terapistin Rol
Hastalarn kiiler aras sorunlarnn ciddiyeti nedeniyle, yatl
hasta terapistinin ynlendirici bir rol edinmesi gerekir. Bu ne
denle, hasta katlmn ve etkileimini aktif olarak destekleme
li ve kolaylatrmaldr. Grup liderleri, farkl hastalarn varo
lan ego glerine uyum salamal ve grup srecine katlmla
rn cesaretlendirmelidir. rnein, iddetli depresyondaki bir
hastann ekingenliine ve ilgisizliine ramen, grupta nem
li eyleri kavrama ve empatik dinleme iin kapasitesi olabilir.
Bu tarz katklar, terapistin hassaSJkla harekete geirmesini

G r u p T e r a p is i

169

gerektirir; fakat ortaya ktklar anda da, ounlukla, terapist


lerin sunduu kiilerden ok, dier hastalara deerli gelirler.
Yatl hasta ortamndaki daha mcadeleci grup terapistinin he
defi, hastann grup srecine alp, en nihayetinde grup sreci
ni ynlendirmede bir rol oynamas iin yardmc olmaktr.
Benzer olarak, karlkl destekten ve benimsemeden olu
an bir atmosfer yaratmann da, grup terapisinin sonu al
masnda nemli bir yer tuttuu belirtilmitir. Ancak, hastalar
ekingen ya da umursamaz olduunda byle bir ortam oluturulamaz. Terapistler, gruba aktif katlm tevik etmelidirler
nk bu, hem benzersiz bir fayda salar hem de grup ieri
sinde gven duygusunun ve benimsenmenin erevesini olu
turur. Bir grubun teraptik etkililii, hem psikolojik malzeme
leri ilemeye hem de dier hastalara destek ve ilgi gstermeyi
renebilen hastalarn aktif ekilde katkda bulunmasna ba
ldr. Ciddi rahatszlktaki hastalarla birlikte bu uzmanlam
ortamn ksa bir sre ierisinde yaratlp devamnn salanma
s, yatl hasta terapistinin en byk uradr.
Grup liderleri ounlukla, yatl hasta grubunun, zellikle
depresyonlu yelerinden kaynaklanan yava ilerleyiinden
tr hayal krklna urayacaktr. Bu hastalarn, zellikle
ksa sreli tedavi ortamndaki ar ihtiyalar, istekleri ve ha
reketsizlikleri yznden bunalabilirler, kendilerini moralleri
bozulmu ve umutsuz hissedebilirler.

Hedefleri Belirlemek: Gndem Grubu


Terapistler, hastalarn motivasyon ve iyileme dzeyini artr
mak, beraberinde de kendi hayal krklklarnn nne gemek
iin birok nemli tedbir alabilirler. Uygun hedef belirleme,
hastann grup almasna kar istekli ve sorumlu olmasn
salamak iin son derece nemlidir. Hastann kapasitesinin
tesindeki hedefler ykc ve sadece hastann kendisini olum

170

Depresyon Terapisi

suz ekilde deerlendirmesini pekitirmeye neden olabilir


Ayrca, daha makul hedefler belirlemek ve bu kk fakat iyi.
letirici admlarn kabul grmesine destek vermek, hastann
moralini dzeltmek iin yardmc olacaktr. Bu yardm, sra
syla, grubun moraline ve btnlne de katkda bulunacak
tr. Bu metot, grup liderlerine de, zaman zaman patoloji deni
zi iinde gibi hissedilebilen iyileme belirtileri salar.
Yalomun tarif ettii "gndem grubu", uygun hedef belir
lemek iin yararl bir yap tekil edebilir. Grubun gnlk top
lantlarnn banda, her hastadan bir gndem belirtmesi iste
nir. Bu gndem, hastann semi olduu, ksa sreli bir etkile
im tedavi hedefidir: vakitli, snrlanm ve bu sayede gerek
letirilebilir, duygusal ynden nemli ve gncel grup dinamik
lerine uygundur. deal olarak gndem, hastann kabul ettii ve
grupta aklanan bir etkileim problemini deitirme isteine
baldr. Grup liderleri ounlukla, uygun bir gndemin olu
turulmasna yardmc olurlar; fakat, fikir, hastadaki motivas
yon ve z-farkndalk tohumlarndan kmaldr. Bu tarz bir
gndem, hastann tedaviye ve deiime yatrm yapmasn ve
sorumlu olmasn garantiler. Bu, tek bir grup seansnn snrl
sresi ierisinde baarlabilecek bir tedavi amacna odaklan
mak iin kullanlan bir aratr.
Gndem, gruba girmek ve katlmda bulunmak iin somut
hedeflere ihtiya duyan depresyonlu hastalara zel yarar sa
lar. Normalde, inisiyatif hastalarn elinde deildir ve bu hasta
lar sosyal insiyatif, kendilerine dnk dnceler ve meguli
yetler konusunda sorun yaamaktadrlar. Slife, bunun da te
sinde, depresyonlu hastalarn, spontane grup katlmlarn engelleyebilen, bilisel ilem yeteneklerinde bir azalma olduu
nu ileri srmtr. Gndem, depresyonlu hastann gruba aktif
katlmn ve anlaml bir tedavi hedefiyle istekle uramasn
tevik eden, grup ve hasta arasndaki bir anlamadr.
rnein, erkeklerle ounlukla souk ve sert etkileimde

Gr u p T e r a p is i

171

bulunan depresyonlu bir kadn dnn. Arzu ettii ilikileri


kurmakta baarsz olduunu dnyor. Bylesi bir hasta iin
en uygun gndem, gruptaki erkeklere ynelik yaklamnn
dourduu etkinin farknda olmak olabilir. Bu grev, erkek
hastalarn, onu uzak ve mesafeli bulduklarnda, kendisine
dorudan geribildirim vermesini rica etmesiyle baarlabilir.
Belirlenmi gndem, hastann, dierlerinden deerli (bazen
olumsuz olmasna ramen) geribildirim istemesini salar. Bu
tarz bir gndem ayrca, altm ile doksan dakikalk grup seans
larnda da baarlabilir.
Bir hastann, muhterrtelen bilinsizce sergiledii davran
lar hedeflere aykr dtnde, terapistler ve dier hastalar,
bu hastaya belirlenmi hedefleri hatrlatmak iin gndeme
bavurabilirler. Hastalar, her ne kadar onlarla baa kma ar
zusunda olsalar da, kimi zaman sorunlaryla yzlemekten ka
abilirler. Gndem ayrca, tek bir grup seans ierisinde ynetilebilir bir tedavi hedefini srdrmekte de bir rehber niteliin
de i grebilir. Herhangi bir hastann grupta kalma sresinin
balangta net olmad ve maalesef ounlukla ksa srd
yatl hasta ortamnda, bu rehberlik son derece nemlidir.

B L S E L - D A V R A N I S A L G R U P T E R A P S
Depresyonun poliklinik hastalar grubuna ynelik sklkla kulla
nlan bir yaklam, Beckin depresyonun bilisel teorisi zerin
de biimlendirilmitir. Bu teori, depresyonun, kendilik deerine
ynelik, varln devam ettiren bir dizi olumsuz arptmadan
kaynakland dncesine dayanr. Gerekte, hasta, gemi ya
antlarna dayandrd negatif bir kendilik-yaplandrmas ve
ktmser bir dnya gr gelitirir. Hastalk, yeni yaam du
rumlarnn adet haline gelmi olumsuz yanl yorumlamalaryla
geliir ve ciddileir. Etkili terapi, bilisel arpklk srecini en
gellemeli ve uyumsuz inan sistemlerini deitirmelidir.

172

Depresyon Terapisi

Beckin teorisi, tehis ynnden homojen olan bir grup


formatna kolaylkla adapte edilir. Bilisel arptmalar, baka
lar tarafndan dardan dorulanma eksiklikleri nedeniyle
gruplarda gze arpan ekilde kolayca saptanrlar. rnein,
bir baka hastay emin olmadan reddedici ve souk olarak g
ren bir hasta, alglamalarnn, gzlemciler tarafndan onaylan
madn grecektir. Bylece, ilevsel olmayan inanlar ve
yanl alglamalar, tedavi srasnda fark edilebilir hale gelir.
Bunun dnda, grubun sosyal dinamikleri, depresyonlu hasta
nn altta yatan, kendi hakkndaki negatif ynde karlatrma
larn ortaya karacak ve z sayg sorunlarn n plana kara
caktr. Grubun homojen nitelii, bu ortak konularn, ana odak
ve balca grup gndemi olmalarn salar.
Bilisel-davransal grup terapisinin (BDG) teknikleri, ki
iler aras ilikiler gruplarnda kullanlanlardan belirgin ekil
de ayrlr. Bilisel-davransal gruplar, olduka yapsal, homo
jen ve neredeyse her zaman ksa srelidir (szde kapal ulu).
Kiiler aras ilikiler gruplarnn ak formatna ve heterojen
kompozisyonuna kart olarak, daha iyi belirlenmi bir dizi te
davi hedefine gvenirler. BDG tedavisinin sresi, on alt ile
yirmi hafta civarnda sren haftalk ya da iki haftalk seanslar
eklinde eitlilik gsterir. Tm hastalarn, komple tedavi s
recine ynelik net bir ballklarnn olmas gerekir ve baz
klinik uzmanlan, balangta, tedaviye uymay garantilemeye
yardmc olmas iin, hastalara, tm tedaybsreci iin bir da
ire fiyat bimelerini nermilerdir.

Hedefleri Belirlemek
Kiiler aras ilikiler gruplarnda olduu gibi, bilisel-davransal gruplarda da, grup lideri olarak iki terapistin ve alt ile
on arasnda deien sayda bir hasta grubunun olmas nerilir.
Yatl hastalarn kiiler aras ilikiler grubunda kullanlan gn

dem metoduna benzer ekilde, makul ve snrlanm hedefler


stnde durulur. Hedef belirleme ve tedavinin seyri, grubun
evresine bal olarak bir bakma daha dzenlidir. Ev devi g
revleri de, srecin nemli bir parasdr.
Beck Depresyon leinin (BD) ardk kalanm yay
gn bir uygulamadr. Bu lek, liderlerin, puanlar'izelgeleyerek grubun gidiat boyunca hastalarn iyilemesini deerlen
dirmelerini ve grsel bir belge sunmalarn salar. Depresyo
nun ne olduu ve bilisel- davransal tedavinin mekanizmala
r hakknda hastalan bilgilendirmek, tedavinin ilk aamalarn
da gerekletirilir. Ardndan, olumsuz bilisel ve davransal
sreleri evreleyen daha spesifik hedefler ve alternatif, daha
uyumlu ve daha az depresyonik sreler iin neriler sunulur.
Baz grup klinik uzmanlar, sre snrl (kapal ulu) bili
sel gruplar ana aamada zetlerler. lki, bilisel-davransal terapinin teorisinin ve mantnn aklanp uyguland
eitici aamadr. Daha sonra, hastalarn, gnlk yaamlarnda
ki kendilerine ynelik olumsuz kavramsallatrmalarn fark
etmelerine ve ardndan davranlarn deitirmelerine yar
dmc olma gayesiyle, "aamal uygulama grevleri" verilir.
Teraptik grevler; resmi ekilde, genellikle belirli yazl
devlerin kullanmyla gerekletirilir.
kinci aama boyunca, ilk aamada renilen aralar, etki
leim grubu balamnda uygulanr. Bu srete, kiinin negatif
kendilik alglamalar, gruptaki a^ranlarnnkiyle karlatrla
rak kontrol edilir. nc aama, tedavi kavramnn yeniden
erevelendirilmesine ve son konularn incelenmesine odakla
nr. Balca ama, gelecekteki tedavi ihtiyalarnn baarsz
lk anlamna gelmedii dncesinin benimsenmesini sala
maktr. Terapistler, depresyondan iyilemenin, periyodik ola
rak eski tedavi ekillerine dnmeyi gerektirebilen mr boyu
sren bir sre olduu gereini vurgular.
Bilisel-davransal grup terapisinin baz ynlerinin, bili

174

Depresyon Terapisi

sel tedavi hedeflerini kolaylatrmak iin etkileim grubu tek


niklerini ve grup srecini kullanmay ierdii gayet ak orta
dadr. Buna verilebilecek ana rnek, grup geri bildiriminin
nemidir. Gereklik testi ve zellikle kiinin benlik algs ve
yorumlamalarn, akran grubunun gzlemleriyle karlatra
rak kontrol etmek, depresif bili yapsnn ileyiini durdur
mak iin ilk admdr.
Bunun yan sra, sosyal ve etkileimli doasyla grup, has
tann altta yatan kendine ynelik negatif karlatrmalarnn,
teraptik deiim iin yzeye kmasn ve hazr olmasn sa
layacaktr. Daha nce bahsedilen teraptik etkisinin yan sra
fedakarln, bilisel gruplarda bir baka yarar daha olabilir.
Bakalarna faydal katklarda bulunmakla gerekleen z say
gdaki artn tesinde, depresyonlu hastalarn bir akrannn bi
lisel arptmalarn dzeltmedeki rol, kendi olumsuz yanl
alglamalarnn ortadan kalkmasna yardmc olabilir. "Bylece
grup yeleri, varsaymlarn gereklik testine tabi tutarak ken
di uyumsuz tepkilerini dzeltme becerilerini artrrlar."
Bilisel grup psikoterapisi, bu rahatszlktan mustarip olan
hastalara, ksa sreli, uygun maliyetli bir tedavi alternatifi su
nar. Psikodinamik ya da zellikle etkileim grubu yaklamla
rnn aksine, deneysel ortamda test edilebilme avantaj vardr
ve birok alma, majr depresyon rahatszlnda semptom
azalmas iin bu tedavinin kullanlmasn desteklemitir.
'I

Sonucu lmek
BDGnn aklanan birok teknii, etkinliinin sistematik a
lmasndan tremitir. Bilisel grup yaklamna ilk destek,
bilisel ve grup tecrbelerini hem tek tek hem de birlikte kar
latran ve kincisinin daha stn olduunu bulan Gioe tara
fndan verilmitir. Covi ve Lipman, bilisel davransal terapi
yi hem tek bana hem de kiiler aras ilikiler gruplarna anti-

G r u p T e r a p is i

175

depresan tedavisiyle birlikte karlatrm ve B D G lerin s


tn olduu sonucuna varmlardr.

D E R Z E L H U S U S L A R
Depresyonlu hastalar iin grup terapisi dnldnde, bir
ok baka sorun ortaya kar. Bunlar aada aklanmaktadr.

Salk Ynetimi Kayglar


Grup tedavi modaliteleri birok ynden, salk reformunun
domakta olan akmna gayet uygundur. Sre snrl, ksa d
nemli grup terapisinin yaygn kullanm (genellikle on alt-yirmi seans civar), kstl ve snrlanm hizmet sunmak
iin salk sistemi planlarnn hedefleriyle uyum ierisinde ol
maldr. Bireysel planlar olduka eitlilik gsterse de birok
kii, bir grup seansm yarm seansa eit grmektedir ve byle
ce, bir grup tedavisi sreci, norm ale yirmi grmeyi kapsa
yan limitin sadece sekiz ya da on seansn kullanacaktr.
Tedavinin tm sreci iin izin alnrken baz zorluklar orta
ya kabilir; birok sigorta plannn, seans says zerinde be
lirli snrlamalar vardr. Terapistler aka, tm seanslarn
izinli olmasnn garantisine ihtiya duyarlar nk anlam ifade
etmesi iin dzenli mdahalelerde bulunulmas asndan teda
vi srecinin tmne katlmak gereklidir. Bu yzden, zel izin
istemek ve gerekli izni almak iin bu konular hakknda doru
dan sigorta irketinin yneticileriyle konumak gerekebilir.

Tbbi Tedavi
Tbbi tedavi sorunu, depresyonlu hastalarn grup tedavisinde
her zaman ortaya kacaktr. Psikoterapiye ek olarak tbbi te
daviyi de gerektiren bu hastalar, doktor vasfndaki grup tera

176

Depresyon Terapisi

pistlerinin bu tedaviyi yrtmesini isteyebilir. Birok sebepten


dolay, farmakolojik uygulama, grubun dnda gerekletirilmelidir. Sz konusu sebeplerin ou, zellikle karma gruplar
la ilgilidir.
lk olarak; psikofarmakolojik deerlendirme ve bakm ijn
gerekli olan mental durum muayenesi, tm grubun belli bir
hedefi olmad mddete, grup seanslar sresince gerekle
tirilemez. Durum byle olduunda, grevi gerekletirmek
iin terapist ve hasta arasnda ekstra grup ilikilerine ihtiya
duyulacaktr. Fakat daha nce de bahsedildii gibi, seilmi
hastalarla olan ekstra grup mnasebetleri, adam kayrld g
rnne yol aarak, grup aktarm dinamikleri zerinde kt
bir etki brakr. Tm grup yeleriyle gerek eitlikte bir teda
vi ilikisi srdrmek nemlidir.
Ek sorunlar, tamamen tbbi tedavi uygulamasndan kay
naklanr: Tbbi tedavi gren depresyonlu hastalar, hastalkla
rn her eyden nce biyokimyasal olarak tanmlamaya ve has
taln kiiler aras iliki esaslarna kar daha az sorumluluk
almaya eilimlidirler. Grup terapisti operasyon ynnden bu
biyokimyasal tanmdan kurtulduu zaman, hastay, depresyo
nunun kiiler aras iliki bileenlerinin farknda olmas iin
tevik etme grevini kolaylkla baarabilir. Dardan bir dok
torun nerdii farmakoterapinin ek kullanm, depresyonlu
hasta iin yardmc ve tamamlayc tedavileri srdrme gerei
iin iyi bir rnektir.

ntihar eilimi
Majr depresyonlu hastalarla alrken, intihar eilimi en
azndan baz hastalarda kendini gsterir ve bylece terapi gru
bu iin uratrc bir sorun karm olur. ntihar eiliminde
ki hasta, grubun enerjisini nemli miktarda alr ve dier konu
lar zerindeki dikkatin kendisine yneltilmesini ister. ntihar

G rup T e r a p is i

177

dncesi ya da iaretleri ortaya kt zaman, grup terapist


leri ve hastalarda anksiyete grlr. Grubun dier yeleri, bu
grevden bunalmalarna ve kendi teraptik sorunlarndan
uzaklamalarna ramen, skntl hastaya yardm etmeye zor
landklarn hissedebilirler. Uygun ekilde ele alnmadnda
intihar eilimi, grup iin engelleyici bir stres unsuru haline ge
lir. Bu nedenle birok terapist, bu hastalar gereksiz yere grup
tedavisinden mahrum edebilir.
Grup ierisinde oluacak akut bir intihar riski ya da tehdi
di, grubun tm iin anlam ifade ettii eklinde ilenebilir. n
tihar eilimindeki hastann sorunu ncelikli olarak ele alnma
ldr; fakat acil olduunun bilinmesine ramen, dier hastalar
bu odak deiiklii nedeniyle ilerinde zntl duygular barndrabilirler. Bu yzden, kriz zlr zlmez, geriye dn
mek ve bu duygular aa kartmak nemlidir.
Grup terapistlerinin riskin ciddiyetini belirlemesi gnde
min ilk maddesidir ve bir ya da iki terapistin eliinde birey
sel seanslar gerektirebilir. Eer hastaneye yatrma dnl
myor fakat ek tedbirlerin alnmas gerekiyorsa, grup yeleri,
krizdeki hastayla gerekletirilen sk ekstra grup kontrolleri
nin geici destek ana katlmaya dahil edilebilirler. Bu yn
tem, sadece intihar eilimindeki hastaya zor zamanlarnda
yardmc olmakla kalmaz, ayn zamanda, gruptaki gven ve
uyum duygusunun nemli lde artmasn da salar.
Kriz, anlk tehlikeler ortaya kt an ilenmesi gereken
saysz nemli kiiler aras sorunu tetikleyebilir. ntihar eili
minde olmayan grup yelerinde, aresizlik ya da ihanet duy
gular patlak verebilir. Eer nceden kesin olarak fark edilme
diyse, intihar eilimindeki bu hasta, grup yelerini ok ede
cektir. Hastaya yeterli destei salayamadklar iin kiisel
sululuklarna ynelik tepkileri, grup tedavisine olan inanla
rn yitirmeye kadar eitli olacaktr. Ayrca, daha yakn has
alar, intihar dncesini, ilikilerinin nemini inkar etme ola

178

Depresyon Terapisi

rak alglayabilirler; yani bu durum, ballklarnn ihanete u


rad eklinde grlr.
Dier hekimler, intihar eilimini, zellikle bu eilimdeki
hastalardan homojen bir grup oluturarak tedavi etmitir. Bu
tarz gruplar, kafas intihar dncesiyle megul olan hastalara,
heterojen gruplarda mmkn olmayan avantajlar sunabilir.
Geni apta datm olan bir gazetede, Frederick ve Farberow
bu konuyu tartp intihar eilimli grubun formatn ve kendi
ne zg odan ayrntlaryla ilemitir. Bu yazarlar, grup er
evesinin temel ynlerini deitirirler. rnein, birok kiiler
aras ilikiler grubu terapistlerinin tedavi sresince yasaklad
ekstra grup ilikilerinin aksine, destekleyici nitelikteki bu
grmeleri tevik ederler. Ayrca, sabit zaman kstlamalar
n nermezler; daha ziyade, hastalarn ihtiyalarna bal ola
rak esnek bir biti tarihi nerisinde bulunurlar.
Dier yazarlar, bunun da tesinde, bu tarz bir grupta d
zenli katlmn bir zorunluluk olmamas gerektiini ileri srer
ler. Haftalk grup toplantlarna olan ballk tamamen gnl
ldr. Hastalara "gruba katlrlarsa, memnun olunaca" d
ncesi sunulur. Ama; grubu, intihar eilimindeki hastalar
iin elverili, gvenli, cezbedici olan yargsz, ak bir ortam
haline getirmektir.
ntihar eilimli gruplarn liderleri, hzla salanan uyumdan
ve belirgin bir kar koyma yokluundan bahsederler. "Hasta,
bu tarz bir gruba girdii andan itibaren, semptomlar kendini
gsterir. ntihara teebbs etmi biri olmann patolojisi, sa
vunmac tedbirlerle kolaylkla gizlenemez." Yazarlar, bu du
rumdaki hastalarn, direncin tedavi srecinde bir tehdit unsu
ru yaratmadn aa vuran psikopatolojilerinin olduu so
nucuna varmlardr. Bu grup formatnn dier bir nemli
avantaj da; intihar eyleminin, bu ortamlarda kiiler aras g
cnn ounu yitirmesidir. "Bu yaant aka konuulup tar
tlr ve kiiselden ziyade, bir ortak deneyim alan olarak g

G ru p T e r a p is i

179

rlr." Bunun dnda, intihar eilimli hastalarn, akranlarn

intihar zmnden uzak tutmada aktif ve destekleyici bir rol


oynamas beklenir. Bu, hem krizdeki hasta hem de yardm su
nan grup yeleri iin teraptik bir roldr.
Bu grup trnn gidiat ve ynlendirilmesi byk oranda,
hastalarn akut krize saplanm m yoksa krizi atlatm m ol
duuna baldr. Kriz zamanlarnda phesiz, son derece des
tekleyici ve pratik bir yaklam uygulanr. Bu vakalar; bireysel
terapistler, arkadalar ya da aile gibi d kaynaklarn srece da
hil edilmesini gerektirebilir. D kaynaklarn dahil edilii, kriz
ynetiminin nemli bir parasdr. ntihar eilimi krizi zl
dkten sonra, daha iednk ve aratrc almalar tevik
edilmelidir. Baz grup terapistleri, ksa dnemli intihar eilim
li gruplarn, akut krizdeki hastalar iin kullanlmasn ve uzun
dnemli gruplarn, daha i-ynelimli bir yol izlemek isteyen
istikrarl hastalar iin dnlmesi gerektiini savunurlar.
Frederick ve Farberow ayrca, intihar eilimli hastalar iin
homojen grubun dier bir cezbedici yn olarak, terapist ve
hasta arasndaki aktarmn younluundaki azalmadan bahse
derler. Aktarm olgusunun temelini genileterek sululuk yan
stmasn azaltt iin, bunu tedavi srecinde bir avantaj ola
rak grrler. Bu yazarlar, nitelii gerei bu grup ortamnn,
hastann terapiste ynelik ifade ettii duygularnn younluu
nu dattn ileri srerler. Hastann duygusall, tek bana
terapistten ziyade, tm grup tarafndan paylalr ve zmsenir. Bylece grup format, intihar eilimli hastalarda kan ve
bazen bireysel terapiste kar konulamaz gibi grnen youn
ve zor negatif duygularla ba etmek iin ok uygundur.
ntihar dncesinin tesine gidersek, gereklemi bir in
tiharn terapi grubu zerindeki etkisi nedir? Bu, gruba ve tera
pistlere olduka byk nemi olan bir travma olarak yansr,
gl ve zc sorunlar harekete geirir. Literatrdeki birka
vaka raporu, intiharn terapi grubundaki etkisini aklar; fakat,

180

Depresyon Terapisi

olayla ilgili klinik tecrbe yetersiz olabilir. Kibel, devam et


mekte olan bir grubundaki bir hastann intiharyla ilgili ak
lamasn ve bunun grubun ilerleyii ve memnuniyeti zerinde
ki etkisini paylamtr. Grubun, travmaya kar tepkilerinde
toplu olarak getii birok aamadan bahseder. lk bata, ok
ve znt tepkisi verilmi; bunu, hastann gruptaki nemini
azaltarak, yaanan kayb inkar etme giriimleri takip etmitir.
Gerileme apak ortadadr: hastalar, terapist zerindeki ba
mllklarnda art gstermi ve eski problemli davranlar
na geri dnmlerdir. Baz yeler, gruptan duygusal ynden
ekilmi ve kimisi de grubu yarda brakmtr.
Travma zerindeki yava sreli alma devam ettike
Kibel, baz yelerin sululukla tepki verdiini gzlemlemitir.
Bu tepkilerinin nedeni ise; grubun, hastann strap seviyesini
fark edememi olmasdr. Terapistin altta yatan kzgnlk ve
sulama duygular da meydana kar. Baz hastalarn, bu olay
dan sonra iruhsal deiime kar olduka motive olduklar
dikkate deerdir. Yzlemeyi artan aklkla kabul etmilerdir
ve teraptik almaya katlmak iin ilk kez hissettikleri evk
leri olduu grlmtr.
ntihar nedeniyle bir grup yesini kaybeden grup terapist
leri, olduka kark ve zc duygular yaar. Kibel, "Normal
de, z saygda ok byk oranda bir kayp sz konusudur. n
tihar, hem bir kiisel baarszlk hem de profesyonel anlamda
yetersizlik olarak grlr," diye belirtmektedir. Terapist yete
ri kadar urap uramadn dnr. Kibel, bu ykle bir
letirerek bize unu hatrlatr: "Terapist bir yandan dier has
talarn nnde kendi utancyla ba etmeli, dier yandan da zor
bir grev olarak hastalarn intihara olan tepkilerini hafifletme
ye almaldr." Terapist olay hakkndaki kendi kar aktarm
tepkileriyle ve inanlmaz derecedeki umutsuzluu ve znt
syle baa kmal, bu duygular, grubun onun rol ya da so
rumluluu hakkndaki tahminleri ve arptmalarndan ayrt et

G r u p T e r a p is i

181

melidir. Her ne kadar bu tr bir travmaya olduka az rastlansa


da, depresyonlu ve intihar eilimli kiilerin tedavisini stlenen
grup terapisti, bu durumla ba etmek iin hazr olmaldr.
phesiz, bu tarz zor durumlarda ikinci bir terapistin daha
olmas ok ie yarar. Korkmu ve sulu hastalar destekleyip
rahatlatma ve grubu kriz sresinde gerek btnlnde de
vam ettirme grevi ok nemlidir. lm hastann mahremi
yetine sayg duyarken, grup normlarn ak ve drst bir ifa
deyle srdrmek de ayr bir uratrc durumdur. Yardmcterapi modeli bu srete yararldr nk terapistler kendi g
l tepkileriyle mcadele ediyor olacaklardr ve uzlamac ola
bilirler. Yardmc-terapistler sadece bu yk paylamazlar fa
kat daha da nemlisi, bu durumlarda ortaya kan gl akta
rm ilerken birbirlerine objektif bak as da salarlar. L i
derlii paylamak, bak asn srdrmeye ve gidiat terap
tik ynden etkili bir ekilde devam ettirmeye yardmc olur.

Bu blm ncelikle, depresyon iin grup tedavilerinin teorile


ri ve teknikleri zerine odakland. Bu ilkeler, grup terapisinin
dorudan uygulamasyla ilgilenenlere daha yararl olsa da,
birok sebepten tr, bireysel terapistler iin de nemlidir.
Bu sebeplerin en nemlisi, grup srecini ve ieriini anla, mann, bireysel terapiste, grup tedavisi yeterliliindeki ve ih
tiyacndaki depresyonlu hastalar belirlemesinde yardmc ol
masdr. Bylesi bir sevk baarl olduu an, bireysel terapist,
tedavinin doas hakknda bilgili olduundan daha yardmc
bir rol oynayabilir. Ayrca, bir hastann her modalitedeki sey
ri ve iyilemesi hakknda bireysel ve grup terapistleri arasn
daki dzenli iletiim, muhtemelen her iki tedavi ekline de ya
rar salar.

Depresyon Terapisi

182

NOTLAR
S. 154, bir kiiler aras ilikiler grubunun en ideal bykl: Yalom, I
D . (1985). The theory and practice of group psychotherapy (3rd ed.)New York: Basic Books.
S. 155, on bir teraptik etmen: Yalom , I. D. (1985). The theory and prac

tice of group psychotherapy (3rd ed.). New York: Basic Books.


S. 158, kiiler atas patolojiye etiyolojik olarak bal olduu: Klerman, G.
L., Weissman, M. M., Rounsaville, B. J., & Chevron, E. S. (1984). In
terpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books.
S. 158, depresyonlu kiilerin ilikilerindeki baskn bir baka kii: Beinporad, J. R. (1977). Resistances encountered in the psychotherapy of
depressed individuals. American Journal ol Psychoanalysis, 37, 207214.
S. 158, insani deerinin kabulnn: Arieti, S. (1978). On schizophrenia,

phobias, depression, psychotherapy, and the farther shores of psychi


atry. New York: Brunner/Mazel, p. 230.
S. 160, toplumsal yaamlarn etkiler: Beck, A. T. (1967). Depression: Ca
uses and treatment. Philadelphia: University ol Pennsylvania Press.
S. 160, detaylar iin Yalom'un 1985 kitabna baknz: Yalom , I. D. (1985).
The theory and practice of group psychotherapy (3rd ed.). New York:
Basic Books.
S. 165, Covi ve Lipmanm bir almas: Covi, L.,& Lipman, R. S. (1987).
Cognitive-behavioral group psychotherapy combined with imipramine
in major depression. Psychopharmacology Bulletin, 23, 173-176.
S. 165, Benzer olarak Steuer ve meslektalar: Steuer, J. L., Mintz, J.,
Hammen, C. L., et al. (1984). Cognitive-behavioral and psychodyna
mic group psychotherapy in treatment o f geriatric depression. Journal
of Consulting and Clinical Psychology, 52, 180-189.
S. 165, depresyonlu niversite rencileri iin grup tedavisi: Hogg, J. A.,
& Deffenbacher, J. L. (1988). A comparison of cognitive and interper
sonal-process group therapies in the treatment o f depression among
college students. Journal of Counseling Psychology, 35, 304-310.
S. 167, Maxmen, yelerin bylesi hzl bir ekilde deitii: Maxmen, J- S.
(1973). Group therapy as viewed by-hospitalized patients. Archives of

General Psychiatry, 28, 404-408.


S. 168, Betchern da belirttii gibi: B etche r, R. W . (1983). T he treatment

G r u p T e r a p is i

183

of depression in brief inpatient group psychotherapy. International Jo

urnal of Group Psychotherapy, 33, 365.


S. 170, Yalomun tarif ettii "gndem grubu": Yalom , I. D. (1983). Inpa

tient group psychotherapy. New York: Basic Books.


S. 170, Slife, bunun da tesinde, depresyonlu hastalarn ... ileri srmtr:
Slife, B. D., Sasscer-Burgos, J., Froberg, W ., & Ellington, S. (1989).
Effect o f depression on processing interactions in group psychothe
rapy. International Journal of Group Psychotherapy, 39, 79-104.
S. 171, Beckin depresyonun bilisel teorisi: Beck, A. T. (1967). Depressi

on: Causes and treatment. Philadelphia: University o f Pennsylvania


Press.
S. 173, ana aamada zetlerler: Covi, L., Roth, D ., & Lipman, R. S.
(1982). Cognitive group psychotherapy o f depression: The close-ended
group. American Journal of Psychotherapy, 36, 459-460.
S. 174, kendi uyumsuz tepkilerini dzeltme: Hollon, S. T., & Shaw, B. F.
(1979). Group cognitive therapy for depressed patients. In A. T. Beck,
A. J. Rush, B. F. Shaw, & G. Emery (Eds.), Cognitive therapy of dep
ression. New York: Guilford Press, p. 335.
S. 174, Gioe tarafndan verilmitir: Gioe, V J. (1975). Cognitive m odifi
cation and positive group experience as a treatment for depression
(Doctoral dissertation, Temple University, 1975). Dissertation Abst

racts International, 36, 3039B-3040B. (University Microfilms No. 7528,219).


S. 175, BDGlerin stn olduu: Covi, L., & Lipman, R. S. (1987). Cog
nitive behavioral group psychotherapy combined with imipramine in
major depression. Psychopharmacology Bulletin, 23, 173-176.
S. 178, intihar eilimli grubun formatn ve kendine zg odan: Frede
rick, C. J., & Farberow, N. L. (1970). Group psychotherapy with suici
dal persons: A comparison with standard group methods. International

Journal of Social Psychiatry, 16, 103-111.


S. 178, savunmac tedbirlerle kolaylkla gizlenemez: Frederick, C. J., &
Farberow, N. L. (1970). Group psychotherapy with suicidal persons: A
comparison with standard group methods. International Journal of So

cial Psychiatry, 16, 103-111.


S- 178, kiiselden ziyade bir ortak deneyim alan: Asimos, C. T, & Rosen,
D. H. (1978). Group treatment o f suicidal and depressed persons: Indica-tions for an open-ended group therapy program. Bulletin of the Men-

ninger Clinic, 42, p. 517.

184

Depresyon Terapisi

S. 179, daha i ynelimli bir yol izlemek: Comstock, B. S., & McDermott
M. (1975). Group therapy for patients who attempt suicide. Internati

onal Journal of Group Psychotherapy, 25, 44-49.


S. 179, aktarm olgusunun temelini genileterek: Frederick, C. J., & Farberow, N. L. (1970). Group psychotherapy with suicidal persons: A com
parison with standard group methods. International Journal of Social

Psychiatry, 16, 103-111.


S. 180, Kibel, devam etmekte olan bir grubundaki bir hastann intiharyla

ilgili: Kibel, H. D. (1973). A group members suicide: Treating collec


tive trauma. International Journal of Group Psychotherapy, 23,42-53
S. 180, hem bir kiisel baarszlk hem de profesyonel anlamda yetersiz
lik: Kibel, H. D. (197 5) A group member's suicide: Treating collecti
ve trauma. International Journal of Group Psychotherapy, 23, 42-53.
S. 180, zor bir grev olarak hastalarn, intihara olan tepkilerini hafiflet
meye almak: Kibel, H. D. (1973). A group member's suicide: Tre
ating collective trauma. International Journal of Group Psychothe
rapy, 23, 42-53.

6. B O L U M

BEDENSEL TERAP
Charles DeBattista and Alan E Schatzberg

Son antidepresan tedavileriyle ilgili avantajlar ya da kt al


kanlklar hakkndaki yazlara rastlamadan bir hafta geirmek
olduka nadirdir. Peter Kramerin "Listening to Prozac" kita
b gibi popler kitaplar da, bu tedavilerin yararlar hakknda
halkn hayal gcn harekete geirmitir. Okuduunuz kitaba
ya da metne bal olarak, bu tbbi tedaviler ya her trl dep
resyon vakasn ortadan kaldran tamamen gvenli mucize te
davilerdir ya da normal insanlar, katile ya da nemfomana d
ntren tehlikeli psikotropik ilalardr.
Gerek, tabii ki, bu u dncelerin arasnda bir yerdedir.
Antidepresanlarn da dahil olduu tm tbbi tedaviler, terap
tik fayda salamak iin potansiyelin yan sra, problemli yan
etkiler de tar ve majr depresyonu tedavi eden bizler iin,
bunlarn farknda olmak sebepten tr gittike artarak zo
runlu olmaktadr. lki; biz nasl ki terapistler olarak antidepre
san terapisindeki son gelimelere ayak uydurmaya alyor
sak, hastalarmz da bu gayret ierisindedir. Depresyonu teda
vi ediyorsanz, belli bir antidepresan hakknda bir eyler oku
mu ve zellikle onu isteyen birok hastayla muhtemelen karilamsnzdr. Dier taraftan da, herhangi bir "ruh halini deB e d e n s e l T e ra p i

185

186

Depresyon Terapisi

itiren ila" kullanmaktan olduka korkan hastalarnz olabi


lir. Bu nedenle, hastalarnza tedavi seeneklerinin neler oldu
u ve her seenekten neler bekleyebilecekleri hakknda bilgi
vermeniz nemlidir.
kincisi; nc parti deyiciler, zel Bakm irketleri ve
salk kurulular, belli bir hasta hakknda klinik karar verme
srecine gittike daha fazla dahil olmaktadr. Bu gnlerde bir
sigorta irketinin, depresyonlu hastalarnz iin, sizin iyi bir fi
kir olduunu dnmenize bakmakszn, ila terapisi ya da di
er mdahaleleri "nermesi" hi de garip deildir.
Sonuncusu; kanuni bedellerin de sz konusu olabilecei
dir. Depresyon vakas iin sadece psikoterapiyle uzun dnem
tedavi edildikten sonra psikiyatristini dava eden en azndan bir
hasta olayn biliyoruz. Davac adamakll iyilememiti, psikiyatristlerini deitirmiti ve en sonunda bir antidepresanla
baarl ve hzl ekilde tedavi edilmiti. Psikoterapiyle yllar
n harcamaktansa, bir seenek olarak ila tedavisi hakknda en
azndan bilgilendirilmi olmas gerektiini ileri srerek eski
psikiyatristine dava amt. Klinik uzmanlar olarak alma
mz gereken gittike karmaklaan bir dnyadayz ve antidepresanlar hakknda bir eyler bilmek, psikiyatrist olmayan
lar iin bile bir gerekliliktir.

D E P R E S Y O N U N B Y O L O JS
Getiimiz otuz ylda, depresyonu sadece bir psikolojik rahat
szlk olarak grmekten kp, nemli biyolojik destekleri olan
bir hastalk olarak grmeye baladk. rnein, depresyonun
ailelerde ortaya kabilecei bilinir; ebeveynlerden birinin
majr depresyonla bir problemi varsa, ocuklarn da benzer
bir probleminin olaca ihtimali, depresyonsuz ebeveynlerin
ocuklarnnkine nazaran daha yksektir. Buna benzer olarak,
doumdan beri birbirinden ayr yetitirilseler bile, ikiz karde

B e d e n s e l T e ra p i

187

lerden birinde, tekrarlayan depresyon problemi grlrse, di


erinin de bunu yaama ihtimali ok yksektir. Hormonal fak
trlerin de, baz depresif vakalarda rol oynad bilinmektedir.
Hipofiz ve tiroid sistemlerindeki anormallikler, majr depres
yonlu hastalarda youn ekilde ncelenmektedir.
Antidepresan ila gelitirme biliminde aratrmann bal
ca oda; beynin kimyasnn ve anormalliklerinin depresyona
nasl yol atn anlamaktr. Aratrmaclar, olduka az say
daki beyin kimyasallarnn, depresyonun k sebebinde ve
tedavisinde ne kadar nemli olduunu daha yeni renmekte
dirler. Beyin, milyarlarca sinir hcresinin ya da nronun girin
tili kntl elektriksel a rgsdr. Beynin, sonsuz fonksi
yonlarndan herhangi birini gerekletirmesi iin (gnll ha
reketleri balatmak ve Bahama Adalarna yaplan bir seyaljati hayal etmek kadar eitli), bu nronlarn birbirleriyle ileti
im kurmas gerekir. Nrotranspitterler olarak adlandrlan
kimyasallar serbest brakarak birbirlerine, komu hcrelerin
de okuyabildii mesajlar gnderirler. Bu bilgiler alnd an,
nronlar, belirli bir grevi yaptrmak iin hcrelerin kendileri
ne zg yolunda, dier uygun nronlara bilgi aktarabilirler.
Bu kimyasallar, sinapsi ad verilen bir aralktan geerler.
Nrotransmitterlerin ok eitli trleri vardr; fakat birka
, zellikle majr depresyonda nemlidir. Bunlar; serotonin,
norepinefrin ve dopamin gibi nonoaminler adndaki kimyasal
ynden benzer bir grup bileeni kapsar. Nrotransmitterler,
komu hcrelerdeki reseptrler adl belirli alanlarda hareket
ederler ve bu reseptrlere bir kilitteki anahtar gibi uyum gs
terirler (Bak. ekil 6.1). Kilit alr almaz, mesaj uygun n
rona aktarlr. Tm bilindik etkili antidepresanlarn, beyindeki
nrotransmitterlerin ve reseptrlerin dengesini etkiledii g
rlmektedir.
Kantlar, baz depresif vakalarn, monoamin nrotransmit
terlerin rlatif yetersizliinden ya da reseptrlerdeki bir prob-

188

Depresyon T e rap i

Nrotransmitterier

Presinaptik nron

Gerialm

Postsinaptik nron

Reseptrler

ekil 6.1
Nrotransmitterlerin hareket biimi

lemden kaynaklandn ileri srmektedir. lk olarak, beyinde


ki bu nrotransmitterleri boaltan ilalarn, birok kiide dep
resyona neden olduu grlmektedir. Bylece, reserpine gibi
eski tansiyon ilalar, norepinefrin ve dopamini tketerek bir
ok kiide klinik depresyona yol amtr. kinci olarak; tm
bilindik etkili antidepresanlarn, beyindeki monoamin iletici
lerin seviyesini ykselterek alt grlr. Serotonin, norepinefrin ve dopaminin kullanlrln artrmayan ilalar, etki
li antidepresanlar olarak grlmezler. Ancak; Prozac (fluoxe
tine), Elavil (amitriptilin) ve Nardil (phenelzine) gibi ilalar,
monoamin nrotransmitterlerin kullanlrln artrmada ol
duka ie yararlar, ancak bu ilalar bu art farkl mekanizma
larla salarlar.
Baz ilalar nrotransmitterlerin aksakln nler ve by
lece kullamlrlklanm artrrlar. Sinir sisteminin, civarda uzun
sre kalmamalar iin nro-kimyasallar temizleme yntemi
vardr. Eer temizlenmeselerdi, nronlar tek bir mesaja taklp
kalabilirdi ve yeni mesajlar beyin hcrelerine geemeyebilirdi. Bu nedenle, sinir sistemi enzimler ad verilen baka kimya

g e d e n s e ! T e ra p i

189

sallar kullanma sokar. Bu enzimlerin grevi; mesajlarn


naklettikten sonra nrotransmitterleri paralamaktr. Yine de,
majr depresyonda, depresif semptomlarn ortaya kyla sonulanabilen norepinefrin gibi mevcut ileticilerde bir noksan
lk olabilir. Bu durumda, nrotransmitterler etrafta olmaya de
vam etmelidir. Eer enzimlerin, monoamin nrotransmitterle
ri bozmas engellenebilirse, eksiklik giderilebilir. Baz ilalar,
balca enzimlerden biri olan monoamin oksidazn bozulmas
na engel olurlar. Monoamin oksidaz inhibitrleri olarak adlan
drlan bu ilalar (MAO); Nardil (phenelzine) ve Parnate (tranilkipromin) gibi kymetli tbbi tedavileri ierir.
Antidepresanlarn, monoamin nrotransmitterlerin kullanlrln artrabilecei bir dier yol; onlarn, nrotransmitter
leri serbest brakan hcrelere geri dnmesini engellemektir.
Bu geri dnm ya da geri alm, sinir sisteminin, nrotrans
mitterleri, grevlerini tamamladktan sonra civarda uzun sre
kalmalarndan alkoyduu bir dier nemli yoldur. Geri alm
ilemi ayrca, materyalin, tekrar salverilebilen daha fazla nrotransmitter meydana getirmesini salar. Birok antidepresan, serotoninin, norepinefrinin ya da dopaminin geri alimim
engeller. Bylece, nrotransmitterler, paralanmadan ya da
geri dnme uramadan nce uzun sre hareket ederler. Bu
antidepresanlar, serotonin zerinde ilem grmeyi seen Pro
zac (Bak.Tablo 6.1) gibi uygun ekilde adlandrlm selektif
serotonin geri alm inhibitrleri (SSGEler) ve hem serotonin
hem de norepinefrinin zerinde ilem gren Elavil (amitriptilin) gibi halkal antidepresanlar kapsar.

Antidepresan la Terapisi iin Endikasyonlar


Majr depresyon, ayakta tedavi uygulamasnda olduka yay
gn bir rahatszlktr. Yine de, tm majr depresyon vakalar
tbbi tedaviyi gerektirmez.

190

Depresyon Ter a p i

rnein, birok hafif iddetteki majr depresyon vakas


tek bana psikoterapiye yeterli lde yant vermektedir ve
baz hastalar ne pahasna olursa olsun ila terapisinden sakn
may tercih etmektedir. O halde, belirli bir majr depresyon
vakasnn antidepresan tedavisini gerektirip gerektirmediine
nasl karar vereceksiniz?
Tablo 6.1
Selektif Serotonin Reuptake (Gerialm) nhibitrleri
(SSGIer)
la

Dozaj Miktar
(mg/gnlk)

Yorumlar

Prozac (fluoxetine)

20 - 60 mg

Harekete geirici
Uykusuzluk; en detayl
incelenmi ve en eski ila

Paxil (paroxetine)

20 - 50 mg

Kabzlk

Zoloft (sertraline)

50 - 200 mg

Mide sorunlar, az ila

Luvox (fluvoxamine)

100-300 mg

etkileimi
Mide sorunlar, en az
ila etkileimi

Antidepresan kullanmna karar vermek iin, birok faktr


gz nnde bulundurulmaldr. Bu faktrler arasnda, semp
tomlarn iddeti de yer alr. Bir kural olarak, depresif vaka ne
kadar iddetliyse, antidepresan tedavisinin uygulanmas da o
kadar muhtemeldir. Gerekte, yzde 10dan fazla kilo kayby
la itah kayb ya da srekli uykusuzluk gibi iddetli vejetatif
semptomlar olan kiileri, sadece psikoterapiyle tedavi etmek
byk ihtimalle aklszlk olur. Antidepresanlarla erken teda
vi, hastann daha hzl iyilemesinde ve tamamiyle gereksiz s
trabn hafifletmede yardmc olabilir.
Ayn ekilde, intihar eilimi yksek olan bir hasta, mm
kn olan en youn ve agresif tedaviyi grmelidir. Her ne ka-

g e d e n s e l T e ra p i

191

jar baz hastalar kendilerini ldrmek iin eski tr antidepresanlar kullanm olsalar da, antidepresanlar hi phesiz, altta
yatan depresyonu tedavi ederek birok yaam kurtarmtr.
Sosyal ya da mesleki ilevselliinde nemli lde bozuk
luk olan depresyonlu hastalar da antidepresan tedavisi iin
adaydrlar. Depresyonlarnn iddeti yznden otuz yldr de
vam ettirdikleri ilerini ve ilikilerini kaybetme snrna gel
mi birok hasta grdk. Bu kayplar felaketi kantlayabilirler;
bu nedenle, bylesi vakalarda, baka kayplarn riskini an aza
indirmek iin antidepresan tedavisine erkenden balamak an
laml olur.
Orta ile ar iddetteki tekrarlayan depresyon gemii, has
tann alabilecei kadar ok yardma ihtiya duyduunu gste
ren bir krmz bayrak olabilir. Nkseden depresif vakalar, en
iyi ihtimalle, iddetli derecede ykc ve en kt ihtimalle ya
am sonlandrcdr. nemli kantlar, antidepresan tedavisinin
tekrarlama riskini nemli lde azaltabildiini ve bu tedavi
nin, son be ylda iki veya daha fazla ya da yaam boyunca
defa iddetli depresif vaka geirmi kiilerde dnlmesi ge
rektiini ne srmektedir.
Normalde, gemite antidepresanlara iyi yant vermi ya
da psikoterapiye yant vermeyen bir hastada tbbi tedaviyi de
nemek ciddiye alnmas gereken bir husustur. Sonu olarak,
depresyonun baz alt trleri, antidepresanlara ya da dier biyo
lojik terapilere gayet iyi, fakat dier mdahalelere daha az
oranda yant verebilir. Bu alt trler, bu blmn sonunda aklanmaktadr.

Bir Tbbi Tedavi Uzmanyla almak


Hastann antidepresan tedavisi iin uygun olduu netletii
an, bir sonraki adm, tbbi tedaviyi yrtecek bir uzman bul
mak olabilir. (Bu konu, terapileri birletirme zerine yazlm

192

Depresyon Terapisi

son blmde aklanmaktadr; fakat burada psikofarmakolojist bak asyla baz deerlendirmelerde bulunuyoruz.) Sa
lk bakm organizasyonlarnda, salk sigortas sisteminde ve
kk topluluklarda eldeki seenekler kstl olabilir. Yine de
ideal olan, uzmann, terapistle ve hastayla aka iletiim kur
maya istekli ve bunu gerekletirebilen, geni psikofarmakoloji deneyimi olan bir psikiyatrist olmasdr. Uzmann nemli
bir rol, hastay ve danma terapistini, tedavi seenekleri ve
her birinin bir dierine gre riskleri ile yararlar hakknda bil
gilendirmektir. Hem hastay hem de terapisti bilgilendirmek
iin gerekli zaman bulamayan bir uzman yetersizdir. Genel
likle, potansiyel uzman aramanz ya da onunla grmeniz,
vakay gzden geirmeniz ve uzmanla terapist arasndaki uyu
mun makul olup olmadna karar vermeniz tavsiye edilir.
Tedaviyi, psikoterapi ve tbbi tedavi yaklam arasnda
blmek gittike yaygnlamakta ve eitli avantajlarla deza
vantajlar sunmaktadr. Avantajlar arasnda, zor vakalar teda
vi etmekte iki akl bir akldan ounlukla daha iyidir mant
da yer alr. Farkl klinik uzmanlarnn farkl bak alar ola
caktr ve bunlar birletiinde tehisi ve tedaviyi gelitirebilir.
Ayrca, bir tbbi tedavi uzmannn kullanlmas, hastann bt
esini de koruyabilir. Daha pahal bir psikiyatristi haftalk se
anslarla grmektense, ila tedavisi iin ok daha az sklkla bir
psikiyatristi grmek ve haftalk olarak bir psikoterapistle g
rmek daha yararl olabilir. Sonu olarak, tbbi tedavi yakla
mn ve psikoterapiyi ayrmak, terapinin psikolojik sorunla
ra odaklanmasn salayabilir. Tbbi tedavideki hastalarn, yan
etkiler ya da terapinin gidiat iin nemli bir rahatszlk ola
bilen dier tbbi sorunlar hakknda sklkla endieleri olur.
Tedavi sorumluluunu ikiye blmenin balca dezavantaj,
daha fazla alma anlamna gelmesidir. Psikoterapist ve psi
kiyatrist uzman, hastay muhtemelen farkl zamanlarda grd
nden, sunduklar bakm koordineli yrtmeye ihtiya du

g e d e n s e ! T e ra p i

193

yarlar. Bu dzenleme, sk telefon grmeleri, mailler vs. an


lamna gelir. Terapist genellikle hastayla daha sk gryordur ve hastann iyilemesi ya da ortaya kan problemleri hak
knda tbbi tedavi uzmann bilgilendirmek iin daha byk
bir yk tayabilir. Hasta, belirlenen tbbi tedavi hakkndaki
endielerini psikoterapiste anlatabilir. Byle durumlarda, has
tann he'men tbbi tedavi uzmann aramas tevik edilmelidir.
/
Tedaviyi ikiye blmenin dier bir zorluu da; uzmanla te
rapist arasnda tehis ya da tedavi hakknda anlamazlk ka
bilmesidir. Psikoterapist, hastaya byk ihtimalle tbbi tedavi
grmeyeceini syledii zaman ya da ayn ekilde, tbbi teda
vi uzman, hastaya, terapistin tehisine ya da nerdii tedavi
ye inanmamasn belirttiinde de bu srtme hastaya sala
nan tedaviye zarar verebilir. Bu anlamazlklar, hastaya kar
yneltilmekten ziyade, terapistle uzman arasndaki yz yze
grmelerde ele alnmaldr. letiim kanallar ak olduu
taktirde, anlamazlklar ounlukla, hastann yararna dn
trlebilir.

Antidepresan Tedavilerinin Trleri


Antidepresanlar kimyasal olarak tektirler fakat baz ortak
zellikler tarlar. Hepsinin en az iki ad vardr; buproprion gi
bi bir marka ad ve Wellbutrin gibi bir ticari ad. Ticari ad,
retici firmann, ilac halka pazarlamak iin verdii addr.
Halk gibi, psikiyatristlerin de, buproprion ya da amitriptilin
gibi daha tuhaf marka adlarndan ziyade, Wellbutrin gibi kii
yi "iyi" yapan, ya da Elavil gibi kiinin ruh halini canlandran
bir ilac hatrlamas daha olasdr. Bir ilacn sadece bir tane
marka ad vardr; fakat birok firmann rettii bir ilacn bir
ok ticari ad olabilir.
Yukarda da akland gibi, tm antidepresanlar zellik
le serotonin ve neropinefrin sistemlerini altrrlar. Bunun

194

Depresyon Terapi,;

yan sra, grevlerini gerekten yerine getirmek iin tm anti


depresanlar -alt hafta ya da daha uzun bir sreye ihtiya du
yarlar. Bu, reseptrlerdeki nemli deiikliklere ne kadar s
rede yol atna bal olabilir. Pazarlanan hibir antidepresan
bamllk yapmaz ya da bir "uyumaya" yol amaz. Bu ne
denle de, sokaklarda satlmazlar.
Bir ksm, depresyonun baz alt trleri iin dierlerine na
zaran daha etkili olabilse de, antidepresanlarn hepsi depres
yonun semptomlarn hafifletmede yzde 70 civarnda etkili
dir. Ayrca, bir antidepresana yant vermeyen kiilerin, baka
sna yant verme anslar vardr. Hangi antidepresana balana
can semek ounlukla, dier faktrlerden ok ilacn yan
etki profiline baldr. Belirli bir snf ierisindeki ilalar kim
yasal olarak benzer olabilir ya da ayn ekilde almaya y
nelebilir ve benzer yan etkiler gsterebilirler.

Selektif serotonin Reuptake (Gerialm)


nhibitrleri (SSGler)
SSGler, Amerikadaki antidepresanlarn en hakim grubudur
ve Prozac (fluoxetine), Zoloft (sertraline), Paxil (paroxetine)
ve yaknda kacak olan Luvoxu (fluvoxamine) kapsar. Pro
zac, 1988de Amerika pazarna girdiinden beri, SSGler
milyonlarca insana reete edilmitir. Poplerlikleri birka ba
sit geree dayandrlabilir: ie yaryorlar, yan etkileri az, kul
lanmlar kolay ve ar dozda bile olduka gvenilirler.
SSGlerin, seVotoninin gerialmn engelleyerek ve bylece
yapmak durumunda olduu ie, hcreler arasnda daha fazla
serotonini mmkn klarak altna inanyoruz.

Endikasyonlar. SSGler, depresyonun birok alt trnde in


celenmitir; fakat birok alma, hafif-orta iddetteki majr
depresyonlu poliklinik hastalara odaklanmtr. Daha iddetli

Be d e n s e l T e ra p i

195

depresyondaki yatd hastalara dair daha az alma olmasna


famen kantlar, ilalarn eski emsalleri kadar etkili olabildi

ini ileri srmektedir. En azndan bir plasebo ile karlatrl


dnda, SSGler ciddi depresif alt trlerdeki yatl hastalarn
semptomlarn iyiletirmekte olduka yeterlidir. imdiye ka
dar, SSGler, atipik depresyonda, melankolide, psikotik dep
resyonda ve distimide incelenmitir. Bu ilalarn poplerlii
nin bir dier nedeni; depresyonun yan sra birok baka rahat
szlk iin de yararl grlmeleridir. rnein, birok antidepresann aksine SSGlerin hepsi, obsesif-kompulsif bozukluu
tedavi etmekte ie yarar. Bir bakma daha az incelenmi olan
dier kullanmlar; bulimia gibi yeme bozukluklarn, panik ra
hatszln ve belli ar problemlerini ierir.

Yan Etkiler. Bir kural olarak, SSGlerin dier gruplardan da


ha az yan etkisi vardr. Yine de, bu, Prozac kullanan, kendini
berbat hisseden ve bylesi kt bir tedaviyi nerdiiniz iin
size srekli kzan nadir bir hastayla karlamayacanz anla
mna gelmez.
Bu grupta, yan etkiler ilatan ilaca farkllk gstermesine
ramen, baz ortak toksik etkiler vardr. rnein, tm seroto
nin ilalarnn, tedavinin ilk balarnda gastrointestinal (GI)
bozukluk iin potansiyeli vardr ve bu, hastalarn bu ilalan
almay brakmalarndaki en yaygn sebeptir. Yzde 20 ile 40
civarnda hastada, hafif mide bozukluundan mide bulants
na, kusmaya ve ishale kadar uzanan GI problemleri grlr.
Deneyimlerimize gre, Zoloftun dier SSGlere nazaran GI
bozukluuna neden olmas biraz daha olasdr; fakat, hastala
rn, dier serotonin ilalarnda olduu gibi, bu yan etkiye de
birka hafta ierisinde adapte olduu grlmektedir. SSGleri yiyecekle almak yardmc olabilir.
Uykusuzluk problemleri, zellikle Prozac kullanan baz
hastalarda da grlebilir. Bu nedenle, hastalarmza, ilalarn

196

Depresyon Terapi,

sabah almalarn neriyoruz. Bunun aksine, somnolans (uyuk


lama) problemi grlrse, ila yatmadan nce alnmalda
zellikle Prozac ve Paxil kullanan hastalar, huzursuzluktan
bahsetmitir. Bu, mcadele etmek iin zor bir yan etki olabi
lir; fakat, dozun azaltlmas ounlukla yardmc olur. Hasta
larn, bu ilalar hakkndaki olduka yaygn dier bir ikayeti
de, orgazm olamama ya da ge boalma gibi cinsel problem
lerdir. Hastalarn yzde 10 ile 20si civar bu problemlerden
ikayet eder. Anekdotsal kant, gnlk 4 ile 8 mg cyprohepta
dinenin, bu yan etkiyi hafiflettiini ileri srmektedir. Anek
dotsal baar salayan dier bir strateji, hastann, cinsel aktivitede bulunaca gnlerde sabah dozlarn almamasn sala
maktr. phesiz, bu strateji, cinsel bakmdan olduka aktif
olan hastalarnzda mmkn olmayabilir.
Bu ilalarn belirtilen daha yaygn dier yan etkileri; ba
ars, ar terleme, az kuruluu ve itah azalmasdr. Bu
yan etkilerle ba etmenin genel bir zm; tbbi tedaviyi sonlandrmaktansa, dozu azaltmak ve sonrasnda yava yava ar
trmaktr. Ayrca, hafif dozla birka haftada bu semptomlarn
birouna adapte olacana dair hastay temin etmek, hastala
rn tbbi tedaviye devam etmesi iin ounlukla gerekli olan
tek eydir.

Doz miktar. Birok farkl serotonin ilacnn dozu hakknda,


nemli lde karklklar olduu grlmektedir. Gnlk 200
mgden fazla dozda Prozac alp, depresyonlarnn deerlendi
rilmesi iin klinie giden hastalar grdk. Bu hastalar, her
eyden nce depresyonlu olmasalard, bu ar dozlarla ortaya
kan iddetli huzursuzluk, uykusuzluk ve bte skntlar,
kesinlikle onlar son derece ypratrd.
Hibir kant, SSGlerin herhangi birinin ar doz almnda daha fazla yardmc olduunu gstermemektedir. Gerekte,
Prozac iin doz yant erisi olduka dzdr. Gnlk 60 ya da

pp,den sel T e ra p i

197

daha fazla mg dozun, gnlk 20 ile 40 mg doza nazaran, dep


r e s y o n iin bir bakma daha az yardmc olduu grlmekte
dir. Yksek dozlarn ksmen daha az yarar olabilir nk ok
j aha fazla yan etki gsterirler.
Bu nedenle, hastalarmza gnlk 20 mg Prozac ile bala
malarn neriyoruz. Eer bu doz miktarna dayanamazlarsa,
P r o z a c sspansiyonunda, gnde 10 ya da hatta 5 mglik kap
sllere debilirler. Gnlk maksimum 60 mg doz miktarna
dayanlana kadar, dozaj, iki haftada bir 20 mg artrlabilir. Pa
xil iin ise, benzer olarak, gnde 20 mg doz ile balanr ve
maksimum etkili doz miktar gnde 50 mgdir.
Sertralin, yksek doz almnda etkisinin artmasyla, dz
doz cevap erisi iin bir istisna olabilir. Zoloft iin gnde 50
mg ile balanmasn neriyoruz. ki haftada hibir yant aln
mazsa, doz miktar iki katna kartlarak 100 mg yaplabilir
ve ardndan yava yava, sonraki iki hafta boyunca 200 mg
doza karlabilir. Birok vaka raporu, bu ilalarn birden bra
klmas durumunda, zellikle de Paxil adl ila ile ortaya kan
bir takm yan etkiler tanmlamtr. Bildirilen belirtiler; halsiz
lik, mide bulants ve ba arsdr. Bu yzden, bu ilalar bir
den kesmek yerine, iki hafta boyunca azalan dozda eksiltmek
iyi bir fikirdir.

Siklik Antidepresanlar
1988 ylnda Prozacn gelimesine kadar, siklik antidepresan
lar (siklik kimyasal yaplarndan tr byle adlandrlmlar
dr), depresyon tedavisinde kullanlan en hakim ila grubuy
du. 1958de imipraminin (Tofranil) etkili bir antidepresan ol
duunun kefedilmesinden beri yaklak bir dzine siklik an
tidepresan, Amerikan pazarnda yolunu bulmutur (Bak.Tablo
6.2). Birok sebepten tr ilk balarda olduka poplerdiler.
Siklik antidepresanlar, zamann dier byk antidepresan

_____________________________________________ DePresyonJTerapj^

snf, M AO lere nazaran (Monoamin oksidaz inhibitrl '\


daha kolay kullanlyordu. Beslenme konusunda kstlarnal
gerektirmiyorlard ya da potansiyel olarak dier ilalarla ayn
tr ldrc etkileimleri vard. Ayrca, tm antidepresanlar
iinde zerinde en iyi allanlard ve hl da yleler. rne
in, dier ila almalarna nazaran, ciddi boyutta depresyon
lu hastalar iin siklik antidepresanlarn yatl hasta almalar
ok daha fazladr.'

Tablo 6.2
Siklik Antidepresanlar

ila

Balama dozu

Teraptik doz

Amitriptilin (Elavil)

25 mg

150-300 mg

Amoksapin (Asendin)

50 mg

200-400 mg

Klompiramin (Anafranil)

25 mg

100-250 mg

Desipramin (Norpramine)

25 mg

1 50-300 mg

Doksepin (Sinequan)

25 mg

150-300 mg

imipramin (Tofranil)

25 mg

150-300 mg

Nortriptilin (Pamelor)

10-25 mg

50-150 mg

Portriptilin (Vivactil)

10 mg

15-50 mg

Timipramin (Surmontil)

25 nig

150-300 mg

Fakat siklik antidepresanlarn ciddi sakncalar vardr.


Bunlardan biri; her yl birok depresyonlu hastann, bu ilalar
dan ar dozda alarak kendilerini ldrd gereidir. Mik
tarn ok fazla olmas da gerekli deildir. mipramin t e r a p t ik
dozda yaklak bir haftalk miktarnn bir seferde alnmas,
hastann lmne yol aabilir. Yan etkiler, zellikle de yksek
dozdakiler, yallar gibi birok hasta iin nemli bir yktr.

B e d e n s e l T e ra p i

199

ftndikasyonlar. Siklik antidepresanlar, depresyonun birok alt


trnde incelenmitir ve hem unipolar hem de bipolar trlerin
tedavisinde nemli lde yarar salamlardr. Bu ilalarn,
bir antipsikotik ilala birlikte kullanldnda psikotik depres
yonun tedavisinde yararl olduu grlr. Siklik ilalar, me
lankolik depresyonda en ok ncelenenlerdir ve baz aratr
maclar, bu ilalarn, yenilerden daha etkili olabildiini dn
mektedirler. Yine de, bu zamanla grlecektir. Imipramin gi
bi ilalarn, aada aklanan atipik depresyon tedavisinde
MAOlerden daha az etkili olduu grlr. 1960l yllardan
beri, bu ilalar, panik rahatszlnn tedavisi iin balca da
yanaktr. Sikliklerin birou obsesif-kompulsif bozuklua
yardmc olmasa da, klompiramin, bu bozukluun tedavisinde
kesin etki gsterir. Bu ilalarn daha az yaygn olan dier kul
lanm alanlar; bulimia, post travmatik stres bozukluu, kronik
ar sendromlar, dikkat eksiklii bozukluu ve kokain kulla
nm tedavileridir.
Yan Etkiler. Siklik antidepresanlarn yan etki listesi olduka
uzundur. Birok hastada, ila teraptik dozlarda kullanma de
vam edildiinde, bu etkilerden bir ksm gzlemlenecektir.
la almalarnda, hastalarn yzde 40na kadar, yan etkiler
nedeniyle ilalar yarda brakrlar. Bunlarn en yaygn olan,
szde antikolinerjik yan etkilerdir. Tm siklik antidepresanlar
asetilkolin reseptrleri engellerler ve bu; az kuruluu, idrar
retansiyonu, kabzlk ve bulanklk gibi yan etkilere yol aar.
Gruptaki en olumsuz ilalar Elavil (amitriptilin) ve Vivactyldir (protriptilin); Norpramin (desipramin) ve Pamelor
(nortriptilin) genellikle daha az antikolinerjik yan etkiye ne
den olurlar.
Selektif serotonin ilalarnda olduu gibi, vcut bu yan et
kilerin bazlarna da zamanla alr. Bazen, az kuruluu iin
bir ekersiz sakz ya da kabzlk iin mshil gibi ok basit ted

200

Depresyon Terapisi

birler gereken tek eydir. Baz durumlarda, ilacn a za ltlp


ya da tamamen kesilmesi gerekecektir. Sedasyon da yaygln
bir yan etkidir ve depresyonlarnn bir paras olarak uykusuz
luk eken birok hastann houna gidebilir. Bu nedenle belki
de, siklik ilalarn, sedasyon teraptik olduu gece vakti aln
mas en iyisidir. Oysa ki, protriptilin gibi ilalar, hastalara
canlandrc gelebilir ve gnn erken saatlerinde alnmalar
gerekir.
Potansiyel olarak daha ciddi bir yan etki de, ayaktayken
tansiyonun birden nemli lde dmesi yani ortostatisdir.
Bunun sonucunda, hastalar baylabilir ya da debilir ve ken
dilerini ciddi anlamda yaralayabilirler. zellikle yal hastalar
siklik ilalar kullandklarnda, otururken ve ayaktayken tansi
yonlarn dzenli olarak ltrmelidir ve ayaktayken ba dn
mesi ya da sersemlik yaayp yaamadklar sorulmaldr.
Siklik ilalarn belki de en ciddi olas yan etkisi kalp ze
rinde grlr. lalar, zellikle de yksek dozdakiler, kalbin
elektriksel iletimini engelleyebilir. Gerekte, ar dozdaki
lmn en yaygn nedeni, anormal kalp ritmi ya da aritmidir.
Bu ilalar kullanan her hastann, ciddi iletim problemlerini en
bata ortadan kaldrmak iin ilk olarak elektrokardiyogram
ektirmesi gerekir.

Doz Miktar. Tm siklik antidepresanlar, depresyon tedavisin


de eit oranda yarar salayabilse de (psikotik depresyonda
amoxapinenin kullanlmas hari olabilir), gruptaki dier
ilalardan nce Pamelor (nortriptilin) ve Norpramine (desipramine) gibi ilalar neriyoruz. Bu tavsiyemizin dayand
mantk; nortriptilinin ve desipraminin daha az antikolinerjik
yan etkisinin olpas ve kan serumu dzeyleriyle olduka g
venilir ekilde zlenebilmeleridir. Seviye ok dkse, ilacn
depresyonu tedavi etmede az ans vardr; ancak, yksek ila
seviyesi de, yan etkilerle birlikte daha fazla probleme yol aa-

nedensel T e r a p i

HT

201

lir- Desipramin'in dozaj, imipramin ile ayndr; fakat, nortriptiline daha az dozda balanr: Gnde 10-25 mg. Doz mik
tar, gnde 75-100 mgye ulalana kadar her gnde bir 25
pjg artrlabilir. Bu dozla 3 gn sonra, ilacn serum seviyesi l
lebilir ve ardndan doz ayarlanabilir.
Desipramin ve nortriptilin gibi ilalar, grubun dier yele
r in d e n daha canlandrcdr ve daha belirgin huzursuzluktaki
depresyonlu hastalarn aksine, frenlenmi, "yava ilerleyen"
depresyondaki hastalar iin daha yararl olabilir. Buna ra
men, Klavil ve Sinequan (doksepin) gibi ilalar, daha sedatif
olabilir ve daha huzursuz hastalarda art yarar salayabilir.
Deneyimlerimiz, ortostatis gibi olas problemlerden sakn
mak iin siklik ilalara olduka az dozlarda balanmas gerek
tiini gstermitir, imipramin ve desipramin gibi birok siklik
antidepresana 3 gn iin 25-50 mg ile balanmas ve sonra,
150 mg doza ulalana kadar her gnde bir 50 mg artrlma
s en iyisidir. 150 mglik doz kullanmnda iki hafta ierisinde
hibir yant alnmazsa, yan etkiler problem yaratana kadar ya
da gnlk doz 300 mg olana kadar her drt gnde bir, doz 50
mg artrlabilir. Nortriptiline genellikle gnde 10-25 mg ile
balanr ve yava yava gnlk 50-150 mg doz aralna kadar
artrlr. Teraptik dozdaki alt haftadan az denemeler (~ gn
de 150 mg), yant almak iin yetersiz olabilir.

Monoamin Oksidaz nhibitrleri (MAOVler)


Antidepresanlarn baarl tedavisinin ilk gstergeleri, 1956
ylnda, MAO iproniazid ile birlikte grld. Bu gsterge,
MAOleri, kullanmdaki antidepresanlarn ispatlanabilir e
kilde en eski snf yapmaktadr. M A O ler ayrca, potansiyel
ldrc ila etkileimleri ve yan etkileri yznden gnmz
de en az yaygnlkta kullanlan ila snfdr. Bu risklerin ol
mas talihsizliktir nk ilalar dikkatli kullanldklar taktir

202

de, depresyonun ve dier rahatszlklarn tedavisinde nemi1


yarar salayabilirler. Yakn gelecekte, daha eski ajanlarn di
yet ve ila etkileimleriyle ilgili problemlerine sahip olmayan
MAO'ler, piyasaya srleceklerdir. u anda, M AOler; Nar
dil (fenelzin), Parnate (tranilkipromin) ve Deprenyl'den (selegilin) olumaktadr (Bak.Tablo 6.3).

Endikasyonlar. M A O ler, majr depresyonun tedavisinde


kullanlr. Aada da akland gibi, M A O ler, duygu du
rum reaktiflii, uzuvlardaki arlk ve ar yeme-uyuma ile
nitelendirilen atipik depresyon alt tr iin zellikle yararl
olabilir. M A O ler, nemli bir anksiyete esi ya da berabe
rinde panik ataklar olan tm depresif vakalarn yzde 30una
kadar iin de zel yarar salayabilir. Bu ilalar, ayrca, antidepresanlarn dier snflarna yant vermemi depresyonlar
tedavi etmede de son derece nemli olabilir. ' >
Dier denemelerde baarsz olmu birok hasta, MAO lere inanr. M A O lerin dier endikasyonlar; bu ilalarn
uzun sredir kullanld panik rahatszl ve agorafobidir.
*\
t

Tablo 6.3
Monoamin Oksidaz nhibitrleri (M A O ler)

la

Balama dozu

Teraptik doz

fenelzin (Nardil)

15-30mg

45-90 mg

tranilkipromin (Parnate)

10 mg

20-40 mg

selegilin (Deprenyl)

5-10/^g

20-60 mg

Deprenyl, Parkinson hastaln tedavi etmek iin dk doz


larda kullanlr nk dopamin seviyesinin artmasna ve rahat
szln altta yatan problemini iyiletirmeye yardmc olabilir-

Terupi

203

yan Etkiler. Bu ilalan kullanan hastalarn karlat en


aygn zorluk, tansiyon problemidir. Teraptik dozlarda, has
talarda ortostatis grlebilir ve yere debilirler. Tahmin ede
ceiniz gibi, bu zellikle yallar iin ciddi bir problemdir.
Hastaya oturduu ya da yatt yerden ok hzl kalkmamas,
gnde sekiz bardak civar su imesi ya da klotlu orap giy
mesi iin uyarlarda bulunma gibi basit manevralarla, bu prob
lemin ounlukla nne geilebilir.
Birok terapistin endie duyduu yan etki, hipertansif kriz
olarak adlandrlan tansiyondaki tehlikeli arttr. Bu yan etki
genellikle, hasta; eski peynir, salam ve krmz arap gibi yk
sek oranda tyramin ieren yiyecekleri kastl olmadan yediin
de ortaya kar. Hipertansif kriz ktnda, hastada tipik ola
rak baars ve bazen de inme grlecektir. lgili ciddi bir yan
etki de; komaya ve lme neden olabilen, vcut ssndaki teh
likeli art yani yksek atetir. Demerol, selektif serotonin an
tidepresanlar, Bupropiyon ya da reetesiz satlan dekonjestan
tr dier ilalar birlikte kullanldnda bu durum meydana
gelebilir. Bu nedenle, M AO ler sadece, diyet listesindeki ve
ila kullanmndaki kstlamalara uyan hastalara verilmelidir.
Daha az ciddi fakat olduka yaygn olan yan etkiler; ar uya
rm, uykusuzluk ye anorgazmi gibi cinsel ilevsizliktir. Dozu
azaltmak uyarm ya da cinsel ilevsizlik sorunlarna yardmc
olabilir fakat bunlar baz durumlarda tahamml edilmesi gere
ken yan etkiler olabilir. Bazen, bir baka antidepresan snfna
gemek iin ilac kesebiliriz.
Doz Miktar. Fenelzine gnde 30 mg ile balanabilir ve
gn sonra gnlk 45 mgye karlabilir. Daha sonra doz mik
tar, gnde maksimum 90-120 mg olana kadar, her hafta 15
mg artrlabilir. Yan etkilere dayanabilen ve iddetli ya da iyi
letirilmesi zor depresyonu olan hastalarda yksek dozlara ge
reksinim duyulabilir. Tranilkipromine dk dozda balan

204

Depresyon Terapi,;

maldr; gnde 10-20 mg nerilen miktardr. Gnde 50-60 mg


doza ulalana kadar, doz her hafta 10 mg artrlabilir. Selei,
lin, gnde 5-10 mg dozda balatlabilir ve gnlk 30-50 mg ci
varna ulalana kadar, doz her hafta 10 mg artrlabilir.

Atipik Antidepresanlar
Atipik antidepresan ilalar (Bak. Tablo 6.4) "atipik"tir nk
akladmz dier snftaki ilalardan kimyasal olarak ay
rlrlar ya da biraz daha farkl etki gsterirler. Bu ilalar; Effexor (venelfaksin), Wellbutrin (bupropiyon) ve Desyrelden
(trazodon) oluur.
Effexor, Amerikan pazarna girmi en yeni antidepresandr
ve hem serotoninin gerialmn hem de trisiklik ilalar gibi no
repinefrinin gerialmn engelledii iin standart SSGlerden
ayrlr. Kimyasal olarak, siklik ilalarla ilikisizdir, Elavil ve
Tofranil gibi ilalarnkine benzer yan etkileri yoktur. Wellbut
rin, 1989 ylnda piyasaya kmtr ve nasl etkili olduu bi
linmemesine ramen, dopaminin gerialmn engelleyerek ie
yarad grlmektedir. Desyrel 1981den beri piyasadadr ve
selektif serotonin ilalar gibi serotoninin gerialmn engeller.
Ayrca, depresyonu hafifletmeye yardmc olmak iin, seroto
nin reseptrlerini dorudan harekete geirebilen kimyasallara
paralandndan tr de farkllar.

Tablo 6.4
Atipik Antidepresanlar

ila

Balama dozu

Teraptik doz

venelfaksin (Effexor)

25-75 mg

75-400 mg

bupropiyon (Wellbutrin)

100-200 mg

300-450 mg

trazodon (Desyrel)

50-100 mg

300-400 mg

Bedensel T e ra p i

205

findikasyonlar. Bu ilalarn hepsinin majr depresyon tedavi


sinde yararl olduu kantlanmtr. Effexor, dier antidepre
san denemelerine yant vermemi kiilerin de dahil olduu,
ciddi depresyondaki yatl hastalar zerinde incelenmitir. Di
er tedavilere yant vermemi hastalarn yaklak yzde 30u
ile 40nda yarar salad grlmtr. Wellbutrin, atipik
depresyonda incelenmitir ve bu alt tr iin M A O jer kadar
yararl olabilir. lk iddialar, Wellbutrinin ok eilirftli hasta
larda genellikle maniye neden olmad ynndeydi, fakat bu
iddia, zamanla geerliliini yitirmitir. Wellbutrin ayrca,
zellikle yksek dozda alndnda olduka etkili sonular do
urabilir. Bu nedenle, daha frenlenmi, "etkisini zamanla yiti
ren" depresyonu olan hastalarda kullanlabilir.
Aksine, Desyrel son derece yattrcdr ve rahatsz edici
uykusuzluk ile anksiyetenin grld depresif vakalarda, di
er antidepresanlarn etkisini oaltmak iin ve hatta depres
yonlu olmayan hastalarda uyutucu niteliiyle kullanlabilir.
Dier birok ilaca nazaran daha az kuvvetli bir antidepresan
olduu iin eletirilmitir.
Yan Etkiler. Bu ilalar, kimyasal snflar ve etki etme yolla
r bakmndan farkl olduklar iin, yan etki profilleri de bir
birinden ayrlr. Effexorun en yaygn yan etkileri; mide bu
lants, uykusuzluk, uyuklama ve cinsel problemlerdir. Bu
profil, SSGlerinkine ok benzer ve ayn ekilde ele alnabi
lir. Birok insan, ilk ya da drt haftada bu yan etkilere al
r (cinsel ilevsizlik dnda). Yksek dozlarda Effexor, tan
siyon ykselmesine neden olabilir; bu nedenle, her tedavi g
rmesinde tansiyonun llmesi gerekir. Wellbutrinin en
ciddi yan etkisi; nbetlerdeki, doza bal arttr. Nbet ya da
kafa travmas geirmi hastalarda dikkatle kullanlmaldr.
Bunun dnda, Wellbutrin, bildirilen ksa sreli uykusuzluk,
huzursuzluk, mide bulants ve ba ars gibi durumlar hari

206

Depresyon Terani,;

cinde olduka iyi tolere edilir. Desyrelin en yaygn yan etki


si sedasyondur. Doz, uyumadan nce alnrsa genellikle bir
problem grlmez; fakat, baz kiiler uyankken bile kendile
rini hl uykulu, sersemlemi hissederler. Bazen, ilac ye
mekle almak emilimi yavalatr ve sedasyonu azaltr. Desyrel
ayrca, ortostatise neden olabilir ve zellikle yksek doz alan
yallarn, hem otururken hem de ayaktayken tansiyonlar l
lmelidir.

Doz Miktar. Effexorun normal balama dozu, gnde iki ke


re 37,5 mgdir; fakat, yal hastalarn bu dozun yarsyla ba
lamas gerekebilir. Doz, ikinci haftada gnde iki kez 75 mgye
karlabilir. Birok poliklinik hastann, gnlk 150-225 mg
doza yant verdii grlmektedir. Bu dozlarda hibir yant
alnmazsa, doz, gnde 300-400 mg olana kadar her hafta 75
mg artrlabilir.
Wellbutrine normalde, gnde iki kez 100 mglik dozda
balanr ve gnde en uygun blnm 300-400 mg doz mikta
rna ulalana kadar her hafta 100 mg artrlabilir. Trazodona,
reticinin tavsiye ettii gnlk 150 mg olan yksek dozdan zi
yade, 50 mg ile balamay tercih ediyoruz. Yksek dozlarn,
birok kii iin gereinden fazla yattrc olduu grlmek
tedir ve yallarda da tansiyon problemine neden olabilmekte
dir. Gnde 150-300 mg doz miktarna ulalana kadar, doz,
her gnde bir 50 mg artrlabilir. Bunun trazodon iin uy
gun bir doz miktar olduu grlmektedir. Daha yksek doz
lar, daha az etkili olabilir.
E L E K T R O K O N V L S F T E R A P
Elektrokonvlsif terapi (EKT), psikiyatrinin en eski ve tart
mal tedavilerinden biridir. 1930lu yllardan beri kullanl
maktadr ve son 15 yldaki almalar, EKTnin, majr depre-

ogdensel T erupi

207

yon iin mmkn olan muhtemelen en etkili tedavi olduunu


Heri srmtr. O halde, tartma konusu olan nedir?
EKT, bir dizi genel nbete sebep olmak amacyla, hastann
beyninden elektrik akm geirmeyi kapsar. Bu teknik ok te
r a p t i k gelmeyebilir; fakat, tekrarlayan nbetlerin, nrotransmitterlerde ve reseptrlerde, uzun vadeli antidepresan tedavi
si kullanmnda grlenlere benzer deiime yol at gr
lr. Ne yazk ki, kimse EKTnin nasl etkide bulunduunu bil
iniyor. Bu teknii kullanma nedenimiz; baka hibir ey ie
yaramadnda bunun ounlukla ie yaryor olmasdr.
EKTnin, zorluklarn yorduu bir gemii vardr. Yllarca,
geliigzel bir ekilde ve yararlln destekleyecek zenli a
lmalar olmadan uygulanmtr. Ayrca, Guguk Kuu filmin
deki EKT grntleri gibi popler medya gsterileri, bu pro
sedre kar kamuoyunu birletirmek iin ok ie yaramtr.
EKTnin kullanm, etkili antidepresanlarn kmasyla,
1950li ve I960l yllarda neredeyse ortadan kalkmtr. Buna
ramen, gnmzde majr depresyonun tedavisinde ncelikli
olarak kullanlmaktadr. 1970li yllardan beri, EKT'nin etkili
liini ve antidepresan ilalarn, kullanan hastalarn ancak yz
de 30 kadarna yardm edebilme baarszln gsteren iyi a
lmalar sayesinde, yeniden kullanlmaya balanmtr. Prose
dr, kaslarn rahatlamasn ve uyumay salayan anestezinin
dahil edilmesi ve tedavileri yrtmek iin daha iyi makinele
rin gelitirilmesi ile, 1940l ve 1950li yllardakine^azaran,
olduka tehlikesizdir. Gnmzde hastalar, EKT indksiyonu
boyunca neredeyse hibir ekilde hareket etmemektedirler.
Dezavantaj ynnden, hastalar tedavi srecinde baz zihin
karklklar ya da hafza kayb yaarlar ve kimisi de, gn a
r verilen 6-12 EKT tedavisi serisinin ardndan aylar boyunca
hafza kaybndan ikayet eder. Fakat birok hasta iin EKT,
daha gvenilir, hzl ve saysz antidepresan denemesinden da
ha etkili olabilir.

208

Depresyon Terani. ;

EKTnin depresyondaki kullanm iin, dier niverit


merkezlerinde kullanlanlara benzer belirli kriterler k u llanp
ruz. Kriterlerden biri; antidepresan ilalara tahamml edile
medii ya da bu ilalar nemli bir tbbi risk oluturduu za
man EKTnin kullanlabileceidir. rnein, SSGlerle ortaya
kan mide bulantsna dayanamayan bir hasta, EKT iin bir
aday olabilir. kinci kriter; yeterli sayda antidepresan kullan
m fakat yarar grmemi hastalar iin EKTnin kullanlabile
ceidir. Ciddi depresif vakas olan ve iki gayet makul antidep
resan ilac denemesine ramen yant vermemi bir hasta iin
EKT dnlmelidir. nc kriter; yaknda olmasndan kor
kulan bir intihar riski ya da depresyonun hastann salna
ynelik oluturduu ciddi risk nedeniyle hzl bir yant aln
mas gerektiinde EKT kullanlabilir. Depresyonunun idde
tinden tr yemeden kesilen ve tehlikeli miktarda kilo kayb
yaayan bir hasta da bu kategoriye girebilir. Depresyondaki,
manideki ya da izofrenideki katatoninin varl da ok ciddi
olabilir ve bu vakalarda ounlukla EKTnin kullanlmasn
neriyoruz. Sonu olarak, eer bir hasta gemite EKTye ya
nt vermise, bunun tekrar baarl olmas beklenebilir.

M A J R D EPRESYON U N ALT T R LE R
Getiimiz son krk ylda, majr depresyonun, dierlerine naza
ran baz tedavi rejimlerine daha fazla yant verdii grlen bir
ok alt tr tanmlanmtr. Bunlar; psikotik depresyon, atipik
depresyon, melankolik depresyon ve mevsimsel depresyondur.

Psikotik Depresyon
Psikotik depresyonlar, hastalarn majr depresyon kriterlerini
karlad fakat kuruntu ya da halsinasyon gibi psikotik be
lirtilerinin olduu depresyonlardr. Kuruntular ounlukla;

g e d e n s e ! T e ra p i

209

su, kiisel yetersizlik, nihilizm ya da somatik kayglar gibi


^onular kapsarlar ve depresyon hissiyle ortaya ktklar za
man ruh haliyle tutarl semptomlar olarak nitelendirilirler.
rnein, nuayane ettiimiz yal bir hasta, yatalak olaca
ve yemek iin beslenme tpne gereksinim duyaca bir
noktaya kadar, alt hafta boyunca depresyonunda art yaa
mt. Yaamay hak etmediini dnyordu nk alt ocuunda, byrlerken ok kt davranmt. Ancak artk by
m olan ocuklar, kendilerine hi kt davranldn hatrla
myorlard; aksine, annelerini sevecen ve zerlerine ar d
kn biri olarak tanmlyorlard. akn ve kaygl ocuklar, el
lerinden geldiince uratlarsa da, bu zavall kadn, yanl
bir ey yakmadna ikna edemediler.
Yaygn halsinasyonlar, hastalara; deersiz, kabahatli ve
lmeyi hak ettiklerini syleyen aalayc seslerden oluur.
Bazen hastalarda, depresyonla alakal olmayan baz psikotik
semptomlar grlr; eziyet edildiklerini ya da baz d gler
tarafndan kontrol edildiklerini hissetmeleri gibi. Bunlar, ruh
haliyle tutarsz psikotik semptomlar olarak nitelendirilir.
Psikotik zellikleri olan depresyon, majr depresyonun
tm nemli vakalar gibi, kesinlikle ciddi bir durumdur ve tiroid problemleri ya da beyin tmrleri gibi tedavi edilmesi
mmkn sebepleri ortadan kaldrmak iin tbbi olarak deer
lendirilmelidir. Bu, tek bana psikoterapinin iyi bir fikir ol
mad trde bir depresyondur.
lk olarak; psikoterapinin tek bana, psikotik depresyona
yardmc olduunu gsteren hibir kant yoktur. kincisi; yk
sek intihar ya da dier hastalklk oranlar, psikotik zellikleri
olan depresif vakalarla ilikilidir. Son olarak; birok kant, be
lirli tbbi tedavilerin yardmc olduu iddiasn desteklemekte
dir. Bu; antidepresanlarn, Haldol ya da Prolixen gibi antipsikotik ilalarla birlikte kullanmnn, hastalarn ounda yar
dmc olduu sonucun" ortaya karr.

20

^ W

e r a pisi

Depresyonun dier trlerinin aksine, psikotik depresy0 J


lar, tek bana antidepresanlara pek yant vermezler. Kimyas '
olarak bir antidepresan ve antipsikotik arasnda bir yerde olan
amoksapin adl siklik ila bir istisna olabilir. Bir almad
amoksapinin, psikotik depresyon tedavisinde antidepresan ve
standart antipsikotik ilacn birleimi kadar etkili olduu bu
lunmutur.
Birok hastanede, psikotik depresyon iin tehis sonras
uygulanan ilk terapi olarak gittike artarak kabul gren yakla
m; EKTdir. Daha nce aklamas yaplan bu olduka eski
yaklam, ila terapisine birok avantaj sunar. Birok aratr
mac, EKTnin ila terapisinden daha etkili olduunu, daha
hzl altn ve birok vakada ila kombinasyonundan da
ha iyi tahamml edildiini dnmektedir.
Hasta, EKT iin, yukarda aklanan kriterleri karlarsa,
psikotik depresyon iin uygulanan ilk tedavi olarak EKT
kullanlabilir. Aksi taktirde, psikotik depresyonlu hastalarda
ncelikle bir standart antidepresan ve antipsikotik ilacn
kombinasyonunun denenmesini neriyoruz nk bu, stn
de en iyi allm yaklamdr. Bu deneme baarsz olduu
taktirde, amoksapin denenebilir. Her iki tedaviye de baar
sz yant alnmas, bir dizi elektrokonvlsif terapiyi garanti
leyebilir.

Melankolik Depresyon
Melankolik depresyon, gemite, biyolojiye dayal ve biyolo
jik tedavilere dierlerine nazaran daha fazla yant verdii d
nlm bir majr depresyon alt trdr. Gerekte, melanko
lik depresyon tan kriterleri; EKT ya da antidepresanlar gibi
biyolojik terapilere gemite verilmi iyi yant; sabah erken
uyanma, sabahlar kendini ok daha kt hissetme (gnlk de
iimler), nemli lde itah ve kilo kayb ile neredeyse tm

t e n s el T e r a p i

Kinliklerdeki ilgi ve memnuniyetin kaybolmas gibi belirgin


semptomlar ierir.
Sorun; birok almann, melankolik depresyonun, be
densel terapiye dier yaklamlardan daha olumlu yant verdi
i iddiasn desteklememi olmasdr. Psikotik depresyon gibi,
m e l a n k o l i k depresyon hakknda bilinenler de, ok eitlilikte
ki majr depresyon vakasndan olduka az farkldr. Depres
y o n lu hastalarn yaklak yzde 30u, sadece bir draje ya da
plasebo ile tedavi edildiinde belirgin dzelme gsterecektir.
Melankolik depresyondaki hastalarn ok daha az bir blm
nn plaseboya yant verdii grlr ve bu oran, bu depresyon
larn daha iddetli olduu gereini yanstabilir. Benzer ekil
de, melankolik depresyondaki hastalar, majr depresyondaki
birok hastann aksine, sadece hastaneye yatrlmaya pek ya
nt vermez. Ve son olarak, bu hastalar iin antidepresanlar ve
psikoterapiyi karlatran ok az alma olsa da, baz al
malar, melankoliklerin tek bana psikoterapi ye, depresyonun
dier trlerine nazaran daha az olumlu yant verdiini ne sr
ve je t a t if

mektedir.

Bu bilgiler dahilinde, melankolik depresyon tan kriterleri


ni karlayan hastalarn, eer mmknse sadece psikoterapiy
le tedavi edilmemesini neriyoruz. Her ne kadar trisiklik anti
depresanlar, melankolik depresyon tedavisinde en iyi incele
nen ilalar olsa da, kantlar, SSGlerin ve Effexor (venlafaksin)un da dahil olduu dier antidepresanlarn da gayet iyi
olabildiini ileri srmektedir. Bu ilalar, siklik ilalardan da
ha iyi tolere edildikleri iin, ilk bu ilalarla balanmas daha
mantkl olabilir. Eer hastadan yant alnmazsa, bir siklik ila
denenebilir. Hasta iki fakl antidepresan snfna da yant ver
mezse ya da EKT kriterlerini karlarsa, EKT nemli bir teda
vi seenei olur.

212

De presyo n Terap. ,

Atipik Depresyon
Atipik depresyon, baz hastalarn M A O lere trisikliklerden
daha iyi yant verdiini gsteren ilk antidepresan gzlemlerin,
den kaynaklanm bir alt trdr. Bu sonu, getiimiz son otuz
yl boyunca birok almada dorulanmtr ve atipik depres
yon kriterleri ilk kez DSM-IVe dahil edilmitir.
Kriterler reaktif bir ruh halini kapsar. Bu, melankolik depresyondakinin aksine, bir hastann ruh halinin, gerekleen
baz pozitif olaylarla geici olarak dzeltilebildii anlamna
gelir. Dier belirtiler; szde kart vejetatif semptomlar, yani;
itah kayb ve uykusuzluun aksine ar yeme ve uyumadr.
Bu, semptomlarn hi de "atipik" olmad anlamna gelir an
cak bu semptomlarn varl, bir antidepresan snfnn bir di
erine tercihen kullanlmasn gerektirebilir. Birok alma
M A O lerin, bu depresyon trn tedavi etmek iin yararl
olduunu ileri srmesine ramen, yukarda aklanan prob
lemlerden tr kullanlmas en zor antidepresanlar arasnda
drlar.
yi haberler, Prozac ve Wellbutrin (buproprion) gibi ila
larn da ayn ekilde etkili olabildiidir. Bunlar, M AOlerden daha az incelenmilerdir; fakat, birka alma, depresyo
nun atipik alt tr iin iyi etki saladklarn ne srmtr.
Bu ilalar M A O lerden daha az zehirleyici olduklarndan,
hasta atipik depresyon kriterlerini karlyorsa, tedaviye SSGI
ya da Wellbutrin ile balanmasn neriyoruz. Eer hasta ma
kul bir tedavi denemesinden yarar grmezse, ila kesilebilir
ve uygun bir ilasz periyoddan sonra bir MAO balatlabi
lir. Prozac gibi ilalar, Nardil gibi ilalarla birlikte lmcl
ekilde tepkime gsterebilir ve ne yazk ki, bir MAO bala
tlmadan nce, be haftalk bir ilasz dnemin beklenmesi
gerekebilir.

nedensel T e ra p i

213

Mevsimsel Depresyon
Ivlevsimsel depresyonlarn varl yz yllardr bilinmektedir,
fakat sadece son on be ylda detayl ekilde incelenmilerdir.

Gnmzde majr depresif rahatszlklardaki belirteler ola


rak adlandrlan bu depresyonlar genellikle, gndzlerin ol
duka ksa olduu Ekim ve Kasm aylar arasnda balayan
depresyonlarla tanmlanrlar. ubat ve Nisan aylar arasnda
gndz saatleri uzadndan, hastalar depresyonlarnda bir ha
fifleme yaayabilirler ve hatta manik ya da hipomanik olabi
lirler. Bir hastaya mevsimsel duygulanm bozukluu tans ko
nulmas iin, hastann, 3 farkl ylda mevsimlere bal olarak
en az vaka geirmi olmas gerekir.
K aylarnda insanlarn tam k spektrumuna maruz kal
d sreyi artrmak nkseden k depresyonlaryla ba etmek
konusunda birok kiiye yardmc olabilir. Bu hastalarn ou
ayrca, bir antidepresan ya da duygudurum dzenleyici ilaca
da ihtiya duyacaktr. Dier uygulamalar gibi, k terapisi ya
da fototerapi, prosedr hakknda deneyimli olan bir kii tara
fndan gerekletirilmelidir.
Fototerapiyi tek bana, hafif k depresyonu olan hastalar
da kullanmay neriyoruz. Eer sabahlan otuz dakika sren
2,500-10,000 luxluk k terapisinde iki haftada hibir yant
alnmazsa, bir standart antidepresan tedaviye dahil edilmelidir.
Daha ciddi mevsimsel depresyonlar derhal bir antidepresanla
ya da bazen de EKT ile tedavi edilmelidir. Fototerapi, baz va
kalarda antidepresanlarn etkisini artrmak iin kullanlabilir.
Bedensel terapi, majr depresyona kar nemli ve gl
bir seenek sunar. Depresyonlu hasta iin tedavi plan, mm
kn olan eitli bedensel tedavilerin risklerini ve faydalann
gz nnde tutmaldr. Psikiyatrik rahatszlklann bedensel te
rapisinde hastann dikkatli deerlendirilmesi ve bir uzmann
danmanl ile tedavi plan, hastanza depresyonun ykn-

214

DepresyonierapH

den kurtulmasn salayacak maksimum frsat sunmak i[


in
gelitirilebilir.

KAYNAKLAR

American Psychiatric Association. (1993). Practice guidelines for major


depres-sive disorder in adults. Washington, DC: APA Press.
Anton, R. R, & Sexauer, J. D. (1983). Efficacy of amoxapine in psychotic
depression. American Journal of Psychiatry, 140, 13 44- 13 47.
Avery, D., & Winokur, G. (1977). The efficacy of electroconvulsive therapy
and antidepressants in depression. Biological Psychiatry, 12, 507-523.
Baldessarini. R. J. (1985). Chemotherapy in psychiatry. Cambridge, MA:
Harvard University Press.
Chan, C. H., Janicak, P. G., Davis, J. M., et al. (1987). Response of
psychotic and nonpsychotic depressed patients to tricyclic antidepres
sants. Journal oj Clinical Psychiatry, 48, 197-200.
DeBattista, C., & Schatzberg A. F. (1994). An algorithm for major depres
sion and its subtypes. Psychiatric Annals, 24(7), 341-347.
Dimascio, A., Klerman, G. L., & Prusoff, B. A. (1975). Relative safely of
amitriptyline in maintenance treatment of major depression. Archives

of General Psychiatry, 160, 34-41.


Doogan, D. P., & Callard, V. (1992). Sertraline in the prevention of dep
ression. British Journal of Psychiatry, 160, 217-222.
Fairchild, C. J., Rush, A. J., Beck, A. T., et al. (1986). Which depression
responds to placebo? Psychiatry Research, 18, 217-226.
Feighner, J. P., & Cohn, J. B. (1985). Double blind comparative trial of flu
oxetine and doxepin in geriatric patients with major depression. Jour

nal of Clinical Psychiatry, 46(3), 20-25.


Georgotas, A., McCrue, R. E., & Cooper, T. B. (1989). A placebo controlled
comparison of nortriptyline and phenelzine in maintenance therapy of el
derly depressed patients. Archives of Genera! Psychiatry, 46, 783-786.
Glen, A. M Johnson, A. L.,&Shapeard, M. A. (1984). Continuation ther-apy
with lithium and amitriptyline in unipolar depressive illness: A ran-domized, double-blind, controlled trial. Psychological Medicine, 14(1), 37-50.
Heldigenstein, J. H Tollefson, G. D & Fanes, D. E. (1993). A double

B e d e n s e l T e ra p i

215

blind trial of fluoxetine, 20 mg, and placebo in outpatients with DSMIII-R major depression and melancholia. International Journal of Cli

nical Psycbopharmacology, 8(4), 247-51.


K le rm a n ,

G. L. (1990). The psychiatric patient's right to effective treat

m ent:

Implications of Osheroff v. Chestnut Lodge. American Journal

of Psychiatry, 147(4), 409-418.


Liebowitz, M. R., Quitkin, F. M., Stewart, J. W., et al. (1984). Phenelzine
and imipramine in atypical depression: A preliminary report. Archives

of General Psychiatry, 41, 669-677.


Liebowitz, M. R., Quitkin, F. M., Stewart, J. W., et al. (1988). Antidepres
sant specificity in atypical depression. Archives of General Psychiatry,
45, 129-137.
Lykouras, E., Malliaras, G. N., Christodoulou, G. N., et al. (1986). Delu
sional depression: Phenomenology and response to treatment. Psycho

pathology, 18, 157-164.


Minter, R. E., & Mandel, M. R. (1979). The treatment of psychotic major
depressive disorders with drugs and electroconvulsive therapy. Journal

ofNenous Mental Disorders, 167, 726-733.


Montgomery, S. A. (1993). Venlafaxine. Journal of Clinical Psychiatry,
54(3), 119-126.
Montgomery, S. A., & Dunbar, G. C. (1991, December). Paroxetine and

placebo in the long-term maintenance of depressed patients. Paper pre


sented to the American College of Neuropsychopharmacology, San Ju
an, Puerto Rico.
Nelson, C. J., Mazure, C. M., & Jatlow, P. 1. (1990). Does melancholia pre
dict response in major depression? Journal of Affective Disorders, 18,
157-165.
Prien, R. F, Baiter, M. F, & Caffey, E. M. (1973). Lithium and imiprami
ne in the prevention of affective episodes. Archives of General Psychi

atry, 29, 420-425.


Prien, R. F, Kupfer, D. J., Mansky, P. A., et al. (1984). Drug therapy in the
prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective illness: A
report of the N IM H Collaborative Study Group. Archives of General

Psychiatry, 41, 1096-1104.


Prusoff, B. A., Weissman, M. M., Klerman, G. L., et al. (1980). Research
diagnostic criteria subtypes of depression: Their roles as predictors of
differential response to psychotherapy and drug treatment. Archives of

General Psychiatry, 37, 796-801.

216

Depresyon Terapisi

Quitkin, F. M., McGrath, P. J., Stewart, J. W., et al. (1989). Phenelzine and
imipramine in mood reactive depression: Further delineation of the
syndrome of atypical depression. Archives of Genera! Psychiatry 4g
787-793.
Quitkin, F. M., Stewart, J. W., McGrath, P., et al. (1988). Phenelzine vs
imipramine in probable atypical depression: Defining the boundaries of
M AOI responders. American Journal of Psychiatry, 145, 306-312.
Rosenthal, N. E., Sack, D. A., Carpenter, C. J., et al. (1985). Antidepressam effects of light in seasonal affective disorder. American Journal of
Psychiatry, 142(2), 163-170.
Rosenthal, N. E., Sack, D. A:, Gillin, J. C., et al. (1984). Seasonal affecti
ve disorder: A description of the syndrome and preliminary findings
with light treatment. Archives of General Psychiatry, 41, 72-80.
Sargent, W. (1961). Drugs in the treatment of depression. British Medical
Journal of Clinical Research, 1, 226-227.
Schatzberg, A. F. (1992). Recent developments in the acute somatic treat
ment of major depression. Journal of Clinical Psychiatry, 53(Suppl. 3).
Schatzberg, A. F., & Cole, J. O. (1991). Manual of clinical psychopharma
cology (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Spiker, D. G., Weiss, J. C., Dealy, R. S., et al. (1985). The pharmacologi
cal treatment of delusional depression. American Journal of Psychi
atry, 142, 430-436.
Stewart, J. W., Quitkin, F. M., Tennan, M., & Terman, J. S. (1990). Is se
asonal affective disorder a variant of atypical depression? Differential
response to light therapy. Psychiatry Research, 33, 121-128.
Stratta, P., Bolino, E, & Cupilllari, M. (1991). A double blind parallel study
comparing fluoxetine with imipramine in the treatment of atypical dep
ression. International Clinical Psychopharmacology, 6(3), 193-196.
Thase, M. E. (1989). Comparison between SAD and other forms of recurrent
depression. n M. E. Rosenthal & M. C. Bleher (Eds.), Seasonal affec

ting disorders and phototherapy (pp. 64-78). New York: Guilford Press.
Tignol, J., Stoker, M. J., & Dunber, G. C. (1992). Paraoxetine in the treat
ment of melancholia and severe depression. International Clinical Psy

chopharmacology, 7(2), 91-94.


U.S. Department of Health and Human Services. (1993). Depression in
primary care: Vol. 2. Treatment (AHCPR No. 93-0550). Washington,
DC: U.S. Department of Health and Human Services.
Zimmerman, M., & Spitzer, R. L. (1989). Melancholia: From DSM-I1I to
DSM-III-R. American Journal of Psychiatry, 146(1), 20-28.

7. BLM

KOMBNE TEDAV
Michael E. Thase and Ira D. Click

Majr depresyon ounlukla, psikoterapi ve antidepresan farmakoterapinin kombinasyonu ile tedavi edilir. Nitekim, Ame
rikan Psikiyatri Derneinin "Majr Depresyonun Tedavisi
in Uygulama Klavuzu" da birok hasta iin bu kombinasyo
nu nermektedir. Bu blmde, antidepresan ve psikoterapinin
kombinasyonunun gerekesi ve yntemleri zerinde durul
makta, kombine tedavinin etkililii, tek modalitelere ilikin
ncelenmektedir.
Ayrca, maliyet snrlama ve salk ynetimi gnmzde
ruh sal uygulamasna hakim olduundan, maliyet etkinli
iyle ilgili sorular ve tedavi modalitelerinin ardk uygulama
sna da deinilmektedir. Esas sorun, pratisyen doktorlarn ar
tk, yalnzca ila, yalnzca psikoterapi ya da ikisinin kombine
tedavisini ngrrken, endikasyonlarn ve kontra endikasyonlarn farknda olmas gerektiidir.

TEDA V SUNUM Y N T E M L E R
Kombine tedavi stratejisi genellikle tedavi sunum ynte
minden biriyle salanr: (1) her iki tedaviyi de yrten bir psiK o m b in e T edavi

217

218

Depresyon Terapi,;

kiyatrist, (2 ) bir psikiyatristle birlikte alan tbbi eitim al


mam bir psikoterapist ve (3) psikiyatr olmayan bir doktorla
alan tbbi eitim almam bir psikoterapist. Kesin verilerin
eksik olmasna ramen, her yntemin de geni apta uygu
land grlmektedir.
Tek salk personeli olarak psikiyatristin birok nemli
avantaj vardr. Tek bir salk personeli, iletiime ekil verir
ve hasta ile kendisi arasndaki teraptik ilikiye younlar.
Psikoterapi, haftalk grmelerle yrtldnden, ilacn et
kileri ve yan etkileri neredeyse tamamen dikkatlice gzlemle
nir. Yine de, psikiyatristler tarafndan salanan kombine teda
vinin birok dezavantaj da bulunmaktadr. lki; tm depres
yonlu hastalar antidepresan tedavisini gerektirmezler ve bu
hastalar iin psikofarmakolojideki psikiyatristin zel uzmanl
boa harcanm olabilir. kincisi; kombine tedavi yaklam
n gerektiren hastalarn tmn tedavi edecek ok az psikiyatrist vardr. ncs; psikiyatristler, masraf en yksek oran
da geri denen ruh sal profesyonelleri olduklar iin, bu te
davi yntemi en pahals olabilir.
Bir dier mesele, ok az psikiyatristin ald psikoterapi
eitimi ile ilgilidir. zellikle, baz psikiyatristler ounlukla
biyomedikal modellerde eitilmilerdir. Fakat ounluu (en
azndan gemite) sadece, igr-ynelimli psikoterapinin da
ha geleneksel ve uzun vadeli modellerinde eitim almlardr.
Birinci durumdaki psikiyatrist, psikoterapi hizmeti vermek
iin isteksiz olabilir ve ikinci durumdaki psikiyatrist de, dep
resyonda etkili olduu kantlanan daha ynlendirmeci, sre s
nrl terapileri salamak iin yeterli beceride olmayabilir.
Tbbi eitim almam bir psikoterapistin ve beraberinde bir
psikiyatristin ortak almas, yukarda belirtilen kstlamala
rn birouna hitap eder. Belki de en nemlisi; bu modelin, her
iki pratisyen hekimin, ideal olarak net bir iblm ile zel
uzmanlk alanlarna odaklanmasna olanak salamasdr. Sa-

K o m b in e T e d a v i

219

dece farmakoterapist olarak alan psikiyatrist ile, psikotera

pist, akut evre terapisi iin ok daha fazla hastaya hizmet ve


rebilir.
(]
Psikoterapist-Farmakoterapist ibirliinin birok dezavan
taj da vardr. rnein, l teraptik iliki, yanl iletiim ola
slna yol aar. Bu yanl iletiim hem "masumane" bir ekil
de hem de terapistler arasnda ayrla dme eklinde olabi
lir. Bazen, olduka becerikli klinik uzmanlar, rekabeti, ve
rimsiz etkileimlere girme gibi bir hataya debilirler. Psikiyatristin ulalabilirlii ve masraf da gz nnde tutulacak bir
durumdur. Bunun dnda, tbbi eitim almam bir psikotera
pistin, Gerald Klerman ve Myrna Weissmanin kiiler aras
psikoterapisi ya da Aaron Beckin bilisel terapi modeli gibi
deneysel olarak geerli terapilerin birinde deneyimli olmas
garanti deildir.
Tbbi eitim almam bir terapistten ve bir genel tp dokto
rundan (rnein, bir dahiliyeci ya da aile doktoru) oluan te
davi takm, psikiyatristin kstl ulalabilirliinin ve masraf
nn stesinden gelir. Bu durum profesyonel rekabetle ilgili
problemleri de azaltabilir ancak ayn zamanda, psikiyatristin
^ psikofarmakolojide ve depresyon tedavisindeki uzmanl ve
deneyiminden yararlanamama ihtimalini dourabilir. Bu tabii
ki, genel tp doktoru ile tbbi eitimi olmayan psikoterapistin
ibirliinin en byk dezavantajdr: Klinik tehisteki ince ay
rntlar karlabilir ve saysz antidepresan seenei kullanlamayabilir.

K U R A M S A L S P A T
Antidepresan farmakoterapi ve yeni sre snrl psikoterapiler,
farkl mekanizmalar araclyla depresyonun patofizyolojisine hitap eder. phesiz, her iki tedavi modalitesi de, birok
depresif vakann kendiliinden gemesine ynelik eilimden

220

Depresyon Terapisi

ve terapinin szde nonspesifik ynlerinden (beklenti, motivas


yon ve plasebo yant) yararlanr. Plasebo tedavisini, klinik
uygulamalarda ahlaki olarak kabul edilen bir seenek olarak
grmediimizden, teraptik srecin bu nonspesifik esi, te
davinin aktif modeline daha uygun ekilde dahil edilir.
Klinik depresyonun patofizyolojisi en iyi, bir etkileimsel
ve biyopsikososyal sre olarak anlalr. Bu; genetik, duruma
bal biyomedikal, bilisel, kiilik, kiiler aras, sosyal destek
ve yaam stresi unsurlarnn gz nnde bulundurulmasn ge
rektiren kapsaml bir aklama modelidir. Bylece depresif
sendromlarn bariz heterojenlii, brjbiyopsikososyal faktrle
rin farkl kombinasyonlarndan ve permtasyonlarndan kay
naklanyormu gibi grlebilir.
Psikoteraptik ya da farmakolojik monoterapi stratejileri,
hastalk patolojisinin daha basit modellerine yneltilen deney
sel olarak daha sade tedavilerdir. rnein, depresyonun, ar
pk tutumlarn ve inanlarn aktivasyonuna bal stresten kay
nakland dnlyorsa, bilisel terapi en uygun tedavi ola
bilir. Bunun aksine, eer kritik patofizyolojik olay, monoamin
A nrotransmisyonun dzensizliinin yol at bir stres ise,
bylesi dzensizlii dengeleyen bir antidepresan yeterli ola
caktr. in garibi, bu yaklamn sezgisel ekiciliine ramen,
patolojilere ynelik tedavilerin daha snrl eletirmelerine
olanak tanyan klinik metodlar henz yeteri kadar iyi geliti
rilmemitir.
Bu tarz eletirme stratejileri olmad mddete, her mo
noterapi stratejisini takip eden kstlamalar kabul grmelidir.
rnein, farmakoterapinin en iyi ihtimalle, hastann, hastalk
ncesi uyum dzeyine geri dnmesine yardmc olmas bekle
nebilir (tatmin edici olabilir de olmayabilir de). Listening to
Prozac adl kitabn verdii mesaj bir tarafa, antidepresanlara
yant veren birok hasta, depresif bir vakann tedavisinden
sonra kiilikte Pygmaliona (Yapt heykele ak olan Kbrs-

K o m b in e T e d a v i

221

l heykeltra) benzer bir dnm yaar. Farmakoterapi daha


z i y a d e , merkezi sinir sistemi fonksiyonundaki duruma bal
anormallikleri dzeltmeyi ya da yeniden dengelemeyi ama
lar; ki bu da, ruh hali, enerji, libido, uyku ve itahtaki iyile
melerle yanstlr.
Antidepresan kullanm sreci, hem farmakokinetik (ilacn
emilimi, dalm ve metabolizmas) hem de farmakodinamik
(ilacn, presinaptik, sinaptik ve postsinaptik mekanizmalar
zerindeki etkileri) etkileri gerektirir nk klinik yant nor
malde, uygun bir dozaja ulamadan nce en az birka hafta
gecikir. Belirli bir ilaca verilen yant, tedaviyi balattktan iti
baren alt-sekiz hafta ierisinde grlmelidir. Farmakoterapi
yantlarnda nemli lde farkllklarn ortaya kmas ve bir
hastann, ilacn ilk denemesine ortalama yzde 50 ile 70 civa
rnda yant verme ihtimalinin olmas hi de artc deildir.
Bunun dnda, yaygn bir antidepresana yant vermeyen bir
hastann, alternatif bir ilaca yant vermesi iin hl yzde 25
ile 50 orannda ans vardr. lacn etkililiini kstlayan ana
sorunlar; yan etkilerin tahamml edilebilirlii ve ngrlen
dozaja uymadr.
Bylece farmakoterapist, hastaya, beyin fonksiyonunun
anormalliini dengelemek ve sonunda bunu halletmek iin
tbbi tedavinin gerekli olduu varsaym zerine ina edilmi
hastalk modelini sunar. Gnlk ritimlerin stresle/veya rahat
sz ediciliine abartl ya da gl bir tepki olarak, genetik ve
geliimsel krlganlk faktrlerine bavurulabilir. Etkili olduu
taktirde her vakada, en az alt-dokuz haftalk farmakoterapi te
davi sreci rutin olarak nerilir.
Psikoterapist normalde hastayla birlikte, stresli semptom
larn ynetimi, problem zme becerilerinin iyiletirilmesi,
mevcut sosyal desteklerin kuvvetlendirilmesi ve kayp ya da
zmlenmemi hzn sorunlarn dile getirmeyi amalayan
tedavi modelleri zerinde alr. Terapi sadece hastadan olu
9

222

Depresyon Terapim

abilir ya da ift, aile veya grup tedavi format kullanlabilir


Etkililii ile ilgili ana konular; modelin hastaya ynelik farkedilen uygunluu ve hastann, istenilen deiimi baarmak ijn
bu tedavi modellerini kullanma becerisidir.

T A M A M L A Y I C I E T K L E R N Y A R A R L A R I
Etki mekanizmalar hususunda, psikoterapi ve farmakoterapi
kombinasyonu, tamamlayc etkiler olduu zaman en fazla ya
rar salar. rnein, psikoterapi, etkili antidepresan tedavisinin
deitiremedii kiiler aras problemlerle baa kmas iin
hastaya yardm etmede kullanld zaman, bir tamamlayc et
ki gzlemlenebilir. Benzer ekilde, sosyal beceriler eitimi gi
bi bir davransal yaklam, kendini gsterememe ve ar ba
mllk gibi uzun sredir devam eden problemleri olan hasta
larda bir antidepresan tedavisini tamamlamak iin de kullanla
bilir. Daha etkili kiiler aras becerilerin srasyla, hastann ge
lecek streslerden kanmasna ya da daha az semptomla strese
dayanmasna yardmc olmas dnlebilir. Bu iki faktr de
nksetmeye kar krlganla bal olduundan, bylesi bir ta
mamlayc etkinin srekli yarar salamas beklenebilir.
Psikoterapi ile karlatrldnda, farmakoterapi etkileri
nin, enerji, uyku ya da itah gibi somatik semptomlar zerinde
daha hzl ve bazen de daha net gerekletii sylenebilir. Ba
z daha iddetli depresyondaki hastalar, somatik semptomlar
yznden psikoteraptik srece kendilerini veremeyecek kadar
ok skntl olabilirler. Bu nedenle, farmakoterapinin erken be
liren faydalar, cesaret krc iyileme eksiklii yznden has
tann tedaviyi yarda brakma riskini ok daha abuk azaltarak,
hastann psikoterapiye kendini vermesini salayabilir.
Tamamlayc etkinin bir dier tr de, psikoterapi, tbbi te
daviye uyum konusunu dile getirmek iin kullanldnda or
taya kar. Yan etkiler hakkndaki kayglarnn tesinde, dep-

K o m b in e T e d a v i

223

hastalar saysz sebepten tr ounlukla tedaviye


uymazlar. Bu sebepler; bilisel, kiiler aras ya da psikodinamik yaklamlarla ele alnabilir. Yaygn sorunlar; kontrol
kaybetme korkusu, aile yelerinin ya da dier nemli kiilerin
eletirilerine verilen tepkiler ve farmakoterapistle etkileimde
bulunma zorluklardr. zellikle, hastalar tedaviyi ngren
doktoru otoriter ya da umursamaz olarak alglayabilirler. Bu
alg, birok farmakoterapi grmesinin ksalyla istemeye
r e s y o n lu

rek de olsa pekitirilir.


Teorik dzeyde, tamamlayc etkilerin, eklemeli ya da kar
lkl etkilerden kaynakland dnlebilir. Eklemeli etki
ler, benzersiz, spesifik etki gsteren tedavi kombinasyonun
dan kaynaklanr. rnein, Myrna Weissman ve meslektalar
nn 1979 ylndaki kombine tedavi almasnda kiiler aras
psikoterapi, farmakoterapinin uyku ve itah zerindeki etkile
rine katkda bulunan, su ve intihar dncesi zerinde etkiler
ortaya karmtr. Kombine tedavinin eklemeli etkisinin, te
davi mdahalelerinin daha geni kapsamndan doduu d
nlebilir. Bir karlkl ya da sinerjistik etki, farmakoterapi ve
psikoterapi kombinasyonunun geni kapsamnn aklayama
d bir sonucu syleyebilir. Duruma bal somutluktan kopan
bir hasta, ncelikli olarak farmakoterapiden yararlanmadka,
fonksiyonel olmayan tutumlarn deitirmek iin bilisel tera
piyi kullanamayabilir. Eklemeli ya da sinerjistik etkiler arac
l ile kombine tedavi, vakalar uygun ekilde seilip yeterli
derecede tedavi edildii zaman monoterapilerle karlatrld
nda, daha byk oranda semptom azalmas ve yant verme
olasl ile sonulanr.

Negatif Etkileimler
nceki dnemlerde, psikoterapi ve antidepresan farmakoterapisi arasndaki negatif etkileimlerin olasl hakknda endie

224

Depresyo n Terapie,

ler yaygnd. zellikle, psikodinamik olarak eitilmi psikote


rapistler ounlukla, farmakoterapinin, hastalarn psikoterapiye
kar motivasyonlarn azaltabildiine dair kayglarn dile ge
tirmilerdi. imdiye kadar, snrl deneysel kantlar, bu trn
negatif tedavi etkileimi nosyonunun lehine sonu ortaya kar
mtr. Kombine yaklamyla tedaviye balayan baz hastala
rn, tedaviye hzl bir yant verdikten sonra (muhtemelen antidepresana kar) haftalk psikoterapi seanslarna kar hevesini
kaybettiini gryoruz. Ancak, bilisel ya da evlilik terapisine
verilen hzl bir semptomatik yantn ardndan, farmakoterapiye
kar da benzer bir heves kayb yaandn gzlemledik.
Hastann, ilac keserek ya da azaltarak terapide bir atma
ya neden olmas da yaygndr. Bylece, hastann terapiste kar
kzgnl, tbbi tedavideki davranyla yer deitirir. Benzer
ekilde, ila tedavisine uymamak, hastann, nemli kiilere y
nelik dmanlm ya da mental bir rahatszl olduu iin
kendine duyduu nefretini ifade ettii bir aratr. Farmakotera
piye ynelik, bir Sergeant Friday tarz "sadece gerekler, ma
dam" yaklam gerekten de bu sorunlardan kanabilir mi?
Akas biz bundan phe duyuyoruz. Bu tarz talihsizlikler
daha ziyade, yksek orandaki ayrlmalar ya da yant vermeme
lerle ve farmakoterapistin "kt hastalara" kar hayal krkl
ile yanstlacaktr. kili ya da l olan kombine tedavinin iyi
ilevsellikteki bir modeli, uygun mdahalelerin balatlmas ve
tedaviye uyumsuzluu destekleyen psikososyal faktrlerin fark
edilmesi iin muhtemelen en uygun olandr.
Negatif etkileimin daha g farkedilen dier bir tr, psi
koterapi, farmakoterapinin younluunu etkiledii zaman or
taya kabilir. Bu etkinin bir rnei, sosyal beceriler eitimini
ve trisklik antidepresan amitriptilini hem tek bana hem de
kombine eklinde inceleyen Michael Hersen ve meslektalar
tarafndan 1984 ylnda gzlemlenmitir. Belirli bir biimde
hibir eklemeli antidepresan etkisi grlmemitir; fakat yal-

Hzca amitriptilin alan hastalar, kombine rejim alanlardan ok


daha yksek dozda ila almlardr. Geriye dnp bakldn
da, farmakoterapistlerin, hastalar iin tek sorumlunun kendile
ri olduklarn bildikleri zaman, tedavilerinde daha gayretli ol
duklar grlmektedir. Benzer ekilde, farmakoterapist ve psi
koterapist etkili ekilde ibirlii halinde alamadklarnda,
negatif bir etkileim ortaya kabilir. kinci durumda, tedavi
takmnn yaad zorluklar, ila tedavisine uymamay da ie
ren terapi ekline ya da teraptik ev devlerine zarar verebilir.
Kombine tedavi teorisini ilgilendiren son mevzu, klinik uz
manlarn ve hastalarn, tedavinin "aktif malzemelerine yne
lik yklemeleridir. Tedaviler kombinasyon eklinde kullanld
nda, hangi mdahale eklinin hangi semptomlar iin etkili ol
duunu belirlemek bilimsel adan imkanszdr. phesiz, monoterapiler kullanldnda bile, belirli bir tedavinin kendine
zg etkinliini, kendiliinden dzelmeden ya da zihni dei
tirmenin ve pozitif beklentinin daha genel elerinden ayrmak
mmkn deildir. Daha sonra da aklayacamz gibi, hem
farmakoterapi hem de psikoterapi iin hedef semptomlar belir
lemek yararldr; bylece en azndan, hedef semptomlardaki
deiiklikler, eletirme tedavisine balanabilir.

T IB B T E D A V L E A L E P S K O T E R A P S
K O M B N A S Y O N U N K U R A M S A L S P A T
Tedavi zaman zaman, seilmi hastann kesin ve belirgin psi
kiyatrik semptomlarna odaklanmaldr (yas tutmann akut ev
resinde olduu gibi). Hastaya, spesifik majr psikiyatrik tehi
si konduysa, tedavi ilk bata nispeten geleneksel olabilir. r
nein, antidepresan ve antipsikotik ilalarn kombinasyonu
genellikle, kuruntulu depresyonu tedavi etmek iin ilk mda
hale olarak kullanlacaktr.

226

Depresyon TerapjSj

Yine de birok durumda, tedavi, hem bireysel aile yesinin


spesifik semptomlar hem de bunlara elik eden aile problem,
leri ve etkileimleri iin ngrlecektir. Baz aile problemleri,
bireysel hastaln etiyolojisiyle ilgili olabilir; bazs ikinci de
recede nem tayabilir; kimisi, hastaln seyrini olumsuz et
kileyebilir; kimisinin de hibir ekilde ilgisi olmayabilir. r
nein, tekrarlayan duygudurum bozukluu, kiinin evliliinin
ilk zamanlarnda ortaya ktysa, terapist, dikkatini hem men
tal hastaln tedavisine hem de hastal iddetlendirmedeki
olas rolyle birlikte evlilik etkileiminin doasna vermelidir.
Aile yelerinden birinin majr depresyon rahatszl varsa,
ailenin hastalkla baa kma becerisine ve ailenin dier prob
lemleriyle atan hastalk belirtilerine nem verilmelidir.
zetle, aile mdahalesi, kombine tedavinin sadece bir par
asdr. Fakat bu mdahale, baar salamak iin ok nemli
olabilir. Niin? nk tbbi tedaviler hastann sadece evlilik
ya da aile problemlerine kar krlganln daha aza indir
mekle kalmayacak; ayn zamanda (dolayl yoldan) ailenin,
hastaya ynelik ar tepkilerini de azaltacaktr.

B R L N VE
T A K IM A L I M A S IN I A R T IR M A K
Hastadan, tbbi eitim almam psikoterapistten ve farmakoterapistten oluan l, iletiimin aklna ve uzlamann g
cndeki deikenlie olanak tanr. Tedavi takm yelerinin
yetenekleri arasnda belirli dzeylerde eitsizlik olabilir. Baz
ortamlarda, farmakoterapi, ayn zamanda denetleyici ya da ta
km lideri olan bir psikiyatrist tarafndan yrtlr. Bu tr
profesyonel ittifakn en u rneinde, terapist, psikiyatristin
bir iisidir. Dier uta, terapist, tedavi takmnn patronu ya
da yneticisidir ve doktor, hastay szleme yapan biri olarak
grr. ounlukla, her iki klinik uzman da, birlikte alan

K o m b in e T e d a v i

227

bamsz pratisyen hekimlerdir. Dier tarafta, terapist-hasta


kilisinin iliki younluu genellikle, farmakoterapist ve hasta
arasndakinden daha gl olacaktr. Buna bakmakszn, psi
koterapist ve farmakoterapist, en iyi sonucu almak iin etkili
bir ibirlii yntemi gelitirmelidir.
Etkili ibirlii, her iki klinik uzmannn da almasn ge
rektirir. En nemlisi, uzmanlar, dorudan iletiim yoluyla
aka ibirlii yaptnda, ilerin daha iyi yrddr. Yz
yze tedavi takm toplantlar genellikle mmkn olmasa da,
dzenli telefon grmeleri ve faks ya da elektronik posta ara
clyla izlenimlerin hzl iletimi olduka mmkn olabilir.
deal olarak, her .iki profesyonelin de, birbirlerinin uzmanl
na ve katksna saygsnn olmasdr. Gerekten de, saygnn
olmay ibirliki almaya ounlukla zarar verecektir. r
nein, dnlmeden yaplm yorumlar ya da etkinin fazla
belli olmayan ifadeleri ile. Bylesi bir ykc etkileim ekli
olutuu an, takm yelerinden birinin, yerine alternatif bir uz
man nererek tedavi takmndan ekilmesi daha iyi olabilir.
Etkili ibirliki almann dier bir nemli yn, net bir
iblmdr. Bir psikoterapist ya da psikiyatrist ne kadar be
cerikli olursa olsun, birbirlerinin tedavileri hakkndaki mda
haleleri, sadece terapi lsn destekleyenlerle snrl kalma
maldr. Aada hem psikoterapi hem de farmakoterapi bak
asndan bir rnek verilmektedir.

Hasta: Bu ilalarn yan etkilerinden olduka bktm. Dozu


da azalttm fakat pek bir ie yaram gibi grnmyor.
Psikoterapist (Bay Jones): Doktor Smith ile bu konu hak
knda grtnz m?
Hasta: Akas,.... son gidiimde ok az,... fakat bu ko
nuda hibir ey yapmad.
Bay Jones: Peki bu durumda ne hissettiniz?
Hasta: O anda beni ok rahatsz etmedi. Fakat yan etkiler

228

Depresyon T jrank,;

ktletike, zellikle de kabzlk, deliye dndm.


Doktor Smithden ok, ilalar beni deliye dndrd.
Kendisi ok megul. Randevu iin hafta beklemem
gerekiyordu ve sonra da, gir ve k... en fazla on be
dakika!

Bay Jones: la tedavinizde mutsuz olduunuzu bilseydi,


Doktor Smithin ne syleyeceini... nasl tepki verece
ini beklerdiniz?
Hasta: ok fazla umursayacan sanmyorum. ... yle
olmasn umardm.... fakat umursayacan hi sanm
yorum. Beni sizin anladnz gibi anlamyor.
Bay Jones: Peki ya bu doru olsayd?
Hasta: Bunda da yalnz olduum anlamna gelir... her za
man olduu gibi.
Bay Jones: Bu, sizinle daha nce konutuumuz ve dep
resyonunuzla ilgili nemli bir tema. Bu frsat, inancn
z test etmek ve yan etki probleminizi zmeyi dene
mek iin kullanabilir miyiz? (Hasta onay verircesine ka
fasn sallar) Tamam,.... yaamnzdaki dier birok kii
gibi Doktor Smithin de size yardmc olmay yeteri ka
dar umursamadn dnyorsunuz ve bu nedenle, et
kisi olmayan olduka rahatsz edici yan etkileri olan bir
ilac almak zorunda kalyorsunuz. Bu doru mu?
Hasta: Aslnda.... evet... fakat belki biraz abartl.
Bay Jones: Peki bu doruysa, nasl hissedersiniz?
Hasta: ren! Ve kzgn.
Bay Jones: Peki ya doru deilse?
Hasta: Hmm... bana sknt veren bir baka arptlm
varsaym rnei olabilir.
Bay Jones: Bunu test etmek iin herhangi bir neriniz var
m?
Hasta: Doktor Smithi arayabilirim ve ona yan etkilerimin
ne kadar iddetli olduundan bahsedebilirim.

K o m b in e T e d a v i

229

Bay Jones: Bence bu harika bir fikir. Hadi bunu "resmi"


bir ev devi eklinde planlayalm. Bu arada, genel iyi
lemeniz hakknda gncel bilgi vermek iin Doktor
Smithe ben de bir not yollayabilir miyim?

Doktor Smith: la tedavinizin ok fazla yan etkisi oldu


unu duyduuma zldm. lac kestiimizden beri na
sl hissediyorsunuz?
Hasta: Daha iyi.... Kabzlk, az kuruluu ve grmedeki
bulanklk geti.... fakat hl ok yorgunum ve asabiyim.
Her an alamaya hazrm ve uyku dzenim ok kt.
Doktor Smith: O halde, depresyonun gemedii anlal
yor. (Hasta kafasn sallar). Baka bir ila denemeye
hazr msnz, farkl bir profili ve ok daha az yan etki
si olan?
Hasta: Sanrm evet... Fakat neden ilk olarak bu ilac se
mediniz?
Doktor Smith: lk olarak nortriptilini setim nk ona
daha ainaym ve onu marka adyla reete edebilirim.
Bildiiniz gibi, marka ilalar daha az pahal olabiliyor.
Bir sonraki ila, Zoloft, daha yeni ve pahal bir ila. Bu
arada, Bay Jones tedaviniz hakknda grmek zere
beni aradnda, ulalabilirliim hakknda baz endie
leriniz olduundan bahsetti. Bunun hakknda konu
mak ister misiniz?
Hasta: Aslnda,... Sanrm ar tepki verdim. Bay Jones,
zellikle umursanmadm dndm hususlarda
hemen bir sonuca vardm dnyor.
Doktor Smith: Bu size doru geliyor mu?
Hasta: Evet,... Sanrm doru. Bu grmede, kt yan et
kilerden ve beni umursamadnz dnerek sizi ra-

230

Depresyon Ter a p i

hatsz etme endielerimden kurtuldum. Bu olduka sa


mayd (cmlenin ortasnda kesti)...
Doktor Smith: Bay Jonesun, kendinizi sulayp aala
manza izin vermediini biliyorum. Her durumda, me
gul olsam dahi, hastalarmn arlarna geri dnerim,
zellikle de iyi durumda olmayan hastalarmn. Bu ne
denle, bu yeni ilacnzla ilgili bir skntnz olursa, lt
fen beni arar msnz?
Hasta: Tamam.

A L E V E D E P R E S Y O N
Evlilik/aile atmas ile depresif rahatszlklar arasndaki ili
ki saysz ekilde anlalabilir. Evlilik/aile stres unsurlar, bi
yolojik olarak hassas bir kiide depresif semptomlar aa
kartabilir ya da klarn hzlandrabilir. Evlilik/aile stresi ya
da yeterli oranda destekleyici bir samimi iliki eksiklii, dier
evresel streslerin etkilerini ortaya karabilir. Depresif semp
tomlar, evlilik/aile atmasn ortaya kartarak aile yeleri
nin uyumsuz davranlarna ve olumsuz tepkilerine yol aabi
lirler; ya da belirti gstermeyen depresyon veya karakterolojik
zellikler, davran ekilleri vb., evlilik/aile anlamazln
potansiyel hale getirebilir; ki bu da depresif vakann kn
tetiklemeye yardmc olur.
Daha "otonom" depresyonu olan hastalar iin, sosyal ilev
sizlik, depresif semptomlar belirmeden nce ortaya kmaz.
Bunun yerine, kiilik deiiminin belli kronik ekillerinin ve
sosyal uyumsuzluun, tekrarlayan depresif vakalarn gidiat
esnasnda olutuu grlr. Ancak, majr depresif rahatszlk
taki birok hasta iin, sosyal ilevselliin kronik snrdaki bo
zukluu, depresif semptomlardan nce oluur ya da onlarla
akr. Depresyonlu kadnlarn uzun sreli bir almasnda,

K o m b in e T e d a v i

231

IVlyrna Weissman ve Eugene Paykel, klinik olarak iyileen


depresiflerin, depresif semptomlar ortadan kalktktan aylarca
sonra ebeveyn ya da evlilik rollerinde baz sorunlar yaamaya
devam ettiklerini bulmulardr. Bunun dnda, depresyonlu
kadnlarn bir rneinde, ila terapisiyle birleen kiiler aras
ynelimli psikoterapinin farkl yararlarnn, zellikle sosyal
ilevsellik alannda olduu gsterilmitir. Bu bulgular, hasta,
depresif semptomlardan kurtulduktan sonra alt-sekiz aylk bir
takip dneminde ve aylarca kendini gsterir. Bu nedenle, dep
resif semptomlarn varl, bu hastalardaki evlilik/aile sknt
s iin gerekli bir nkoul deildir; fakat, kiiler aras ilevsiz
lik, depresif kiilik bozukluunun birok esinden biri ve et
kili vakalar iin nispeten sabit bir zemin olarak grlr.
Ayrca, depresyonlu bir e ve partneri arasndaki evlilik et
kileimi hakkndaki literatrde olduka byk oranda gelime
sz konusudur. Depresiflerin, sosyal ortamlarda dier insan
lardan kama eilimi, bakalarndan bylesi tepkiler alma ei
limiyle ilikilidir. Depresyonlu kii, ailenin dier yeleri tara
fndan belirtilenden daha yksek oranda aversif uyarm ver
meye ve almaya meyillidir. Benzer ekilde, baz kantlar, dep
resyonlu bir partnerin ve einin, skntsz, "normal" iftlerden
daha sk olumsuz (aversif) karlkl iletiim yaamaya ynel
diini ne srmektedir. stelik, "skntl" iftler, olumlu ya
da olumsuz son yaadklar olaylara, sorunsuz iftlere nazaran
daha tepkilidirler.
Depresyon ve evlilik/aile etkileimi arasndaki geici ve
fonksiyonel ilikilerin, hem farmakoterapi hem de evlilik/aile
terapisi zerinde duran tedavi planlarnn geliimi iin nemli
etkileri vardr. Depresyon vakalarnda, evlilik/aile atmas
ounlukla, klinik depresyon rahatszlklarndaki balca presipitan faktr olarak aklanr. Bu tarz vakalarda, kiiler ara
s ilikilerin tedavisi iin evlilik ya da aile terapisi ngrlme
lidir. Bu terapiler ounlukla, (1) partnerler arasndaki aversif

232

Depresyon Terapisi

iletiimlerin skln azaltmaya, (2 ) daha fazla karlkl des


tek salamaya ve partnerin davranlarna kar arpk bilisel
ve algsal tepkilerin deitirilmesine ynlendirilir. Antidepre
san tedavisi, semptom rahatlamas iin, etkililiklerini tehlike
ye atmadan bu terapilerle birletirilebilir.
Evlilik ya da aile atmasnn, depresif vakaya katkda bu
lunan bir faktr olmadnn grld durumlarda, hasta uy
gun ilala tedavi edilmeli ve sonra psikoterapi iin tekrar de
erlendirilmelidir. Ksa dnemli destekleyici evlilik ve/veya
aile terapilerinin ilavesi, hastann nerilen tbbi tedavi rejimi
ne kendini vermesine yardmc olmak iin yararl olabilir.
Benzer ekilde, ein de tedaviye dahil edilmesi, depresyon ya
da tedavisi hakkndaki kendi ekincelerini aklamasnda yar
dmc olabilir. rnein, bir ein, partnerinin "sakinletirici" ya
da "ila" almas veya bir "psikiyatrist" grmesi hakknda en
dielerinin olmas yaygndr. Bylesi tutumlarn, hastann te
daviye katlm stnde olumsuz etki brakabileceini tahmin
etmek hi de zor deildir.
nemli kiilerle depresyonlu hastann samimi ilikilerinin
stresi ve hastann semptomlarnn bu kiiler zerindeki nega
tif etkisi, evlilik ya da aile mdahalesi gerektiren bifazik prog
rama ihtiya duyulduunu gsterir. lk aama boyunca, psikofarmakolojik tedaviler balatlr ve ailenin, semptomlara kar
negatif tepkilerini dzeltmek (bylece ikincil stres tepkilerini
azaltmak) ve hasta ile aileyi; rahatszln doas, nerilen te
davi, kalnt semptomlar ve tekrarlama olasl hakknda eit
mek iin ksa dnemli destekleyici evlilik ya da aile terapisi
tantlr. Aile, hastaya dorudan ya da semptomlarn erken
fark edilmesiyle kendi homeostazn srdrerek, hastann ruh
sal durumunu izleyerek, ila tedavisi yan etkilerinin erken
uyarlarnn farknda olarak ve tedaviye uymay tevik ederek
dolayl yoldan yardmc olabilir. Aile terapisinin bir dier
amac; hastann, hastalktan ve tedaviden kaynaklanan rol ve

K o m b in e T e d a v i

233

ilevsellikteki deiikliklerinin sonucunda gereken yeni ekil


leri gelitirmesinde aileye yardm etmektir.
Ancak iddetli semptomlar azaldktan ve hasta ile aile ks
men istikrarl bir uyum dzeyine eritikten sonra, terapinin
ikinci aamas balatlabilir. Uyumsuz iletiim ekillerini ve
problem zme stratejilerini deitirme abasnda bulunmak,
direnmelerle baa kmak ve yapsal deiiklikleri etkilemek
en iyi, mdahalenin bu ikinci aamasna mahsustur.

rnek Olay
Birimiz geenlerde, her ikisi de tekrarlayan depresif rahatsz
lktan mustarip bir ifti tedavi ettik. Bay A. 46 yanda bir
avukatt; ei, Doktor A. 45 yanda eski bir doktordu. 12, 9 ve
6 yalarnda ocuklar vard. Evliliklerindeki memnuniyet
sizlik nedeniyle evlilik terapisine havale edilmilerdi (son a
re olarak). Boanma tek zm gibi grnmt. nceki yl,
iftin arasnda, yaklak yirmi yl ncesine, evliliklerinin ba
langcna uzanan iddetli kavgalar (ve karlkl sulama) ya
anmt. Tartmann nedenleri; para ve ocuk yetitirme idi.
Doktor A .nn, finansal ve ocua bakma konularnda ilikinin
kontroln elinde tutma ihtiyac ortadayd; fakat Bay A., onun
bu hakimiyetiyle baarsz ekilde savamaya alyordu. Bu
nu baarmak iin de, karsnn her iki alandaki giriimlerini
eletiriyordu. rnein, ne zaman kars ocuklar disipline
sokmak istese, Bay A. onun ocuklar zerinde bu kadar sert ol
mamas gerektiini sylyordu. Bunu yapmadnda ise, ih
malkar olduunu ileri sryordu. Gemileri, her ikisinin de
Avrupada, dzensiz diye bahsettikleri evlerde ve akranlarnn
ebeveynlerine nazaran daha fazla kavga eden anne-babalarla
bydklerini aa karyordu. Her ikisinin ebeveyni de dep
resif vaka geirmiti. Gemiteki tedavi giriimleri, kar-kocann, "yardmc, fakat evlilik atmalarm sonlandrmak iin

234

Depresyon Terapi,,

yeterli olmadn belirttikleri bireysel, klasik psikanalizleri


olduunu ortaya karmt. Her ikisi de, nkseden trde, ma
jr depresif rahatszl tan kriterlerini karlyordu.
ift tedavisi baladnda, her ikisi de son derece depresyonluydu ve ilgi-memnuniyet eksiklii, dk zsayg ve
enerji yokluu belirtileri gsteriyorlard. Bu nedenle, tedavi
seanslar, her partnerin semptomlar iin karlkl sulama et
rafnda odakland. seans boyunca hibir gelime salana
mad. Bu noktada, antidepresan tedavisi balatld. Alt hafta
sonra, her ikisinin ruhsal durum ve aktivite dzeyinde nemli
lde iyileme grld. Bu deiim, terapiste iki taktik avan
taj salad. Birincisi; ruh hali ve bilisel iyilemeleriyle ift ar
tk makul ekilde, yaanabilir bir iliki ina edebilen davran
etkileimlerini incelemeye ve deitirmeye balayabilirdi.
kincisi; terapist artk, etkili kararlar (rnein, doru ilac al
mak) ngrebilen bir uzman olarak grlyordu ve bylece,
Doktor A .nn hakimiyetini, Bay A .nn eletirilerini ve bun
larn depresyon ve dk z saygda yaratt glk gibi n
ceden tanmlanan negatif geribildirim sistemlerini deitirmek
iin kiiler aras grevler verme pozisyonuna girmiti. Bu
noktada, terapist, evliliklerinde daha fazla iyileme salamak
iin ifte, kiiler aras deiiklikler iin yol gstererek bu po
zisyondan faydaland.
Bu rnek olay, psikofarmakolojinin, evlilik terapisinin et
kisini nasl artrabildiini aklamaktadr. ift terapisinin ay
rca, birok depresif hastada psikofarmakoterapinin deerini
artrdna da inanyoruz.

TEDAV H ED EFLER
Kombine terapinin maliyet etkinliini deerlendirmek, her
modalite iin hedeflerin belirtilmesini gerektirir. phesiz, en
nemli hedef, depresif vakann hafifletilmesidir. Tedavinin et-

K o m b in e T e d a v i

235

kinlii, depresif sendromun iyilemesi (hasta artk majr dep


resif vaka kriterlerini karlamyor mu) ve depresif semptom
larn nispi azalmas bakmndan izlenebilir. kincisi zellikle
nemlidir nk sreklilii olan dk-dereceli semptomlarn
bile farmakoterapiyi ya da psikoterapiyi takiben, olduka ar
tan oranda tekrarlama riski ortaya kard grlmektedir.
Kalnt belirtilerle ba etmesi iin kombine tedaviye tm po
tansiyeli kazandrarak, hem sendromal hem de semptomatik
dzeyde daha fazla tamamlanm iyileme salamas iin has
talarn daha iyi bir frsat olmaldr.
nemli hedeflerin kincisi mantksal olarak, psikoterapinin
varsaymlarndan ve metotlarndan ileri gelir. Kiiler aras psi
koterapi iin spesifik teraptik hedefler; patolojik hznn azal
tlmasn, evlilik ya da aile fonksiyonunun iyiletirilmesini, yal
nzln azaltlmasn ya da sosyal rol deiimleriyle baa k
mann artrlmasn kapsayabilir. Davran tedavileri iin spesi
fik hedefler; atlganln artrlmasn, sosyal problem zme
nin iyiletirilmesini ya da memnun edici aktivitelere daha fazla
katlmn salanmasn kapsayabilir. Bilisel davran terapisi
(BDT) iin spesifik hedefler genellikle, bilisel semptomlarn
azalmasn ierir. Bylesi deiiklikler biliin; yzeysel (oto
matik negatif dnceler), orta (fonksiyonel olmayan tutumlar,
ykleme tarz) ya da daha derin (temel varsaymlar, emalar)
seviyesinde hedeflendirilebilirler. Hem Aaron Beckin teorisi
hem de mevcut deneysel kantlar, depresif krlganlktaki bu da
ha spesifik ve kalc deiikliklerin, daha derin bilisel yapla
rn deitirilmesini gerektirebildiini ileri srmektedir.
Kombine tedavinin nc hedefi; uyumsuz kiilik zel
liklerinin ya da ekillerinin deitirilmesidir. Burdaki yakla
m, kullanlan terapi modelinin bir fonksiyonu olarak eitle
nir fakat, esas olarak, kiilik patolojisini oluturan davransal,
tutumsal ve kiiler aras eksikliklerin ve arlklarn saptan
masn gerekli klar. Bylesi kalc zelliklerin, terapinin ilk

236

Depresyon Terank-i

alt-on iki seans sresince kolayca deitirilmesi pek mm


kn deildir. Uygulamada, kiilik bozukluu olan hastalar, da
ha uzun sreli bir psikoterapi ve e zamanl farmakoterapi ge
rektirebilir.
Kombine tedavinin son hedefi, tedaviye uymann salan
masdr. Bu gerekletii taktirde, tedaviye yant vermenin ba
arlmas ya da bu yantn srdrlmesi ans da artm olur.
Bu hedefi karlayan stratejiler; utanmayla ilgili daha genel
konularn (rnein, "la almak, zayf olduum anlamna geli
yor"), aile basksnn (rnein, "Eim, en ksa srede bu ila
tan kurtulmam istiyor") ve yan etkilerin skntsnn (rnein,
"Bu kilo artna dayanamyorum. imanladm iin endie
lenmekten tekrar depresyona gireceim!") terapide tartlma
sn kapsar.

Sonu almalar
Psikoterapi-farmakoterapi stratejileri kombinasyonunun et
kinlii, meta-analiz kullanan nitel ve nicel almalarn konu
su olmutur. Genel anlamda, farmakoterapinin ve sre snrl
psikoterapinin daha yeni ekillerinin majr depresyonda bir
letirilmesinin etkililii hakknda fazla phe yoktur. Ancak,
aada da anlatld gibi, kombine tedavinin rutin kullanm
nn maliyet etkinlii hakknda phe duyulmaktadr.
Kombine stratejiler; davran terapisi, kiiler aras psikote
rapi, bilisel terapi ve pratisyen hekim tarafndan salanan
standart salk hizmeti almalarndaki monoterapilerle karlatrlmtr. Kiiler aras psikoterapinin ve amitriptilinin
bir incelemesinde kombine tedavinin, depresyonlu kadnlarn
akut evredeki rahatszlklar boyunca semptom azalmas ze
rinde ok daha byk etkisi olmutur. Ancak, tedavinin de
vam ve idame dnemlerinin daha uzun sreli iki almasnda,
kombine strateji, tek bana farmakoterapiyle karlatrld

K o m b in e T e d a v i

237

nda hibir uzun sreli antidepresan yarar salamamtr


Belirli ek faydalar hakknda, baz kantlar, KPT ile tedavi edil
mi hastalarn ayrca, sosyal uyumda daha ge grlen bir iyi
leme gsterdiklerini ileri srmektedir.
Davran terapisi ile farmakoterapi kombinasyonunun a
lmalar, tedavinin akut ve devam tedavi dnemleriyle snr
landrlmtr. Birok alma, kombine strateji iin daha hzl
bir faydadan bahsetmi olsa da, imdiye kadar elimizde ek an
tidepresan etkilerine dair hibir kant olumamtr. Spesifik
bir eklemeli etkinin kant ayrca sosyal beceriler eitimi ile
trisiklik amitriptilini kombine eden bir almada ortaya k
mtr: Davran terapisi gren hastalar, sadece amitriptilin ile
tedavi edilenlerle karlatrldnda atlganlk becerilerinde
nemli lde gelime gstermilerdir.
BDT ile farmakoterapinin kombinasyonu, birok klinik
almada incelenmitir. Bu almalara dayanarak, BDT ve
farmakoterapinin ek etkisinin en iyi ihtimalle ortalama olduu
grlmtr (rnein, Beck Depresyon leindeki e iki
puan fark). Buna ramen, bu genel sonuca kar en azndan
iki istisna vardr. lki; BDT ile pratisyen hekimin salad
standart salk hizmeti kombinasyonunun, tek bana standart
salk hizmetine nazaran daha stn olduu gsterilmitir.
kincisi; BDT ile antidepesanlarn kombinasyonunun iki a
lmada, ncelikle yatl hasta olarak tedavi edilen depresyon
lu hastalarn tedavi sonucunda iyilemesini salad grl
mtr. Bu almalarn birinde, ek fayda, tedavi ncesi yk
sek seviyede fonksiyonel olmayan tutumlara sahip depresyon
lu hastalarla snrlandrlmtr.
Kombine akut-evre tedavisinin bir sonucu olan ek-spesifik
etkiler, psikoterapinin ve antidepresan farmakoterapinin eit
li kombinasyonlarnda ikna edici ekilde grlmemitir. ki
almada, BDT ve farmakoterapi gren hastalarda, sadece
farmakoterapi grenlere nazaran tedavi bitii itibariyle daha

238

Depresyon TeraDisi

az tekrarlama riski grlmtr. Ayrca, bir almada, BDT


ve farmakoterapinin kombinasyonu, bilisel arptmalar ve
umutsuzluk lmleri zerine, tek bana farmakoterapiden
ok daha fazla iyileme salamtr. Drdnc bir almada
sosyal beceriler eitimi ile amitriptilinin kombinasyonu, atl
ganln davransal gstergeleri zerinde, tek bana amitriptiline nazaran ok daha fazla dzelme ile sonulanmtr.
Kombine tedavinin potansiyel neminin bu tarz ksa ince
lemelerine ramen, Amerikan Psikiyatri Derneinin "Uygu
lama Klavuzu"ndaki, birok hastann kombine tedavi grme
si gerektii nerisi ile aratrmalardan edinilen kantlar uzla
trmak olduka zor. Daha ziyade, kombine tedavi iin en iyi
kantlar, yatl hastalar gibi iddetli derecede rahatsz olan has
ta gruplarnn almalarndan gelmektedir. Yine de, aratrma
literatr biraz nyargl bir gr sunabilir. ounlukla, en
kronik, iyiletirilmesi zor ya da karmak ekillerdeki depres
yon hastalar bu tr aratrmalarn kapsam dndadr. Bu tarz
hastalar ortalama olarak monoterapi stratejilere daha az yant
verdikleri iin (farmakolojik ya da psikoteraptik), kombine
terapi iin ideal adaylar olacaklardr.
Kombine tedavinin maliyet etkinliini artrmann bir dier
yolu, mdahaleleri srayla dzenlemek ve uygulamaktr. Bu
nedenle, daha iddetli depresif vakalarda, farmakoterapi psikoterapiden nce gelebilir. Aratrma literatr, baarl bir
antidepresan tedavisinin ardndan verimli ekilde uygulanan
ksa bir BDT srecinin yer ald, bylesi bir strateji rneini
gzler nne serer. Bu almada, Giovanni Fava ve meslek
talar, ksa terapinin hedeflerinin (kalnt belirtileri tedavi et
mek ve tbbi tedavinin bitiminden sonra tekrarlama riskini
azaltmak), sadece farmakoterapinin uyguland bir kontrol
grubu ile karlatrldnda baarld sonucuna varmtr.
Bunun aksine, tek bana psikoterapinin ie yaramasn
salamak iin, hafif iddetteki depresyonlu hastalarda antidep-

K o m b in e T e d a v i

239

resan tedavisi en az iki ay sreyle bekletilebilir. Bu yaklam


ayrca, balangta antidepresan kullanmaya kar olan birok
hastadaki uyum problemlerinin de stesinden gelir.
Kombine tedavinin baarl bir srecinden sonra bileenle
ri gittike azaltmak ve sonlandrmak zerine de allmtr.
Tekrarlayan unipolar depresyonun (tek kutuplu depresyon)
1990 ylndaki bir almasnda, Ellen Frank ve meslektalar,
sonlandrlm antidepresan tedavisinin ardndan devam ettiri
len aylk kiiler aras psikoterapinin, zellikle terapist-hasta
kilisi yksek seviyede bir teraptik iliki younluu salaya
bildii zaman, tekrarlama riskini azaltmada nemli bir etkisi
olduunu bulmulardr. Ancak genel olarak, bu almadaki
yksek derecede nks yaayan depresyonlu hastalar iin, ida
me farmakoterapi tedavisinin (psikoterapinin bitiini takiben),
idame psikoterapi tedavisinden (farmakoterapinin bitiini ta
kiben) istatiksel ve kliniksel olarak daha gl etkisi olmutur.

Kombine Tedavi iin Pratik neriler


1. Tehis: Bir DSM-IV tehisi ve aile sistemleri tehisi
koyduunuzdan ve bireysel durum tespiti (dinamik, kiiler
aras ya da bilisel davransal adan) yaptnzdan emin
olun. Tehis konulmadan, uygun ila reete edilmemelidir. Ve
phesiz, aile sistemi dinamikleri incelenmezse klinik uzman,
tarihsel ve kiiler aras patolojinin derinliinde kaybolacaktr.
2. Hedefler: Tm modaliteler iin hedef semptomlar be
lirlediinizden emin olun. Buradaki mevzu, hangi semptomla
rn ilaca ve hangilerinin bireysel ya da aile terapilerine yant
verebileceini saptamaktr. Hedef semptomlarn bu aklama
s olmadan, hangi tedavinin (ya da kombinasyonun) etkili ola
can bilmek mmkn deildir.
3. Beklenmedik Etkiler: la terapisi ile aile/bireysel psiko
terapinin yan etkilerinin ve etkileimlerinin farknda olun. Or-

240

Depresyon Terapisi

nein, ilalara kar sendromal bir tepki, hastann, eskiden ai


le iinde ok hassas olan konular yeniden tartmaya amas
na neden olabilir. Tabii ki, beklenmedik etkiler her seansta iz
lenmelidir. rnein, rahatsz edici ila yan etkileri (sedasyon
ya da titreme gibi), hastann, aile iinde ve dndaki sosyalle
me yeteneini azaltabilir.

4. Ardl Etkiler: Modalitelerin her birini ne zaman ve han


gi srada kullanacanz bilin. rnein, psikotik depresyonda,
uzman nce ila tedavisi, ardndan psikoterapi uygulamay is
teyecektir. Paranoid olan depresyonlu bir psikotik hasta, farmakoterapiden yarar salayana kadar aile terapisine dayanamayabilir. Bylesi bir hasta, ilk bata, tedaviden yararlanama
yacak kadar pheci olacaktr. Baz durumlarda (Eksen II bo
zukluu ya da distimi), kii psikoterapiyle balamay ve ardn
dan ila tedavisini eklemeyi isteyebilir. Baz vakalarda da,
hasta, terapistle samimi bir iliki kurana kadar beklenmesi ge-x
rekebilir; bu zellikle depresyonlu ergenler iin dorudur.
5. Psikoterapi ve farmakoterapi kombinasyonu kimin iin
ngrlmez? phesiz, bu kombinasyon herkes iin uygun
deildir. Teraptik kstllk ilkesine inanyoruz. Eer bir modalite etkiliyse, bir kincisini dahil etmeyiniz. Ak olmak ge
rekirse, baz klinik durumlarda terapiyle balyoruz; dierle
rinde, ila tedavisiyle; ve kimisinde de, her ikisine ayn anda
balyoruz ve zamanla birini (ya da ikisini) tedaviden ekebi
liyoruz. En azndan, tek bana aile terapisinin gcn bir ke
nara brakrsak, aile sistemleri yaklam, tedaviye uymay ar
tran ok etkili bir yoldur.
S A L IK Y N E T M E T K L E R
Salk ynetiminin, depresyonlu hastalarn tedavisi zerinde
ki etkisi daha yeni aklanmaktadr. Salk ynetimi asn
dan, kombine tedavi modelleri, seilmesi iin tannan iki see

K o m b in e T e d a v i

241

nektir. Bir baka ekilde sylersek, bu en hzl ve etkili tedavi


yaklam ayrca, en azndan ksa vadede, en pahal olandr.
Salk Bakm Organizasyonlar gibi ayakta tedavi ortam
larnda, maliyet etkinliinin aldatc grnne neden olan
tedavi seenek modelleri neredeyse dnl olarak benimsen
mektedir. Bu durumda, kombine tedavi stratejileri, bir dizi s
re snrl psikoterapi ve farmakoterapi denemesi lehine, hafiforta iddetli depresyondaki hastalarda uygulanmayabilir. Farmakoterapinin en ucuz modeli, bir psikiyatristten ziyade pra
tisyen hekim tarafndan salanr. Psikotik olmayan depresyon
daki hastalar bylece hem psikoterapi hem de farmakoterapi
iin, hasta nceliine, servisin uygunluuna ya da salk poli
esine dayanarak, bir ruh sal personeli ya da aile doktoru
tarafndan seilebilir ve sevk edilebilir. Kombine strateji by
lece, hibir monoterapiye yant vermeyen hastalar iin d
nlebilir. Depresyonun yol at zararlarn birou sakland
iin (ie gidilmeyen gnler ya da sosyal roldeki bozuklukla
geen gnler), bu daha az pahal olan balang tedavisi ekil
lerinin grnrdeki maliyet etkinlii, itinayla nem verilmesi
ni gerektirir. rnein, bir doktorun dk doz trisiklik anti
depresan reete etmesiyle balayan "masrafsz" bir tedavi pla
n, ypranmann ve sonradan oluan kronikliin yksek oran
nedeniyle muhtemelen masraflar oaltr. Daha iddetli dep
resyonlar iin, zellikle hastaneye yatrlmay ya da gnlk te
daviyi gerektirenler iin, kombine terapinin uygulanmas istis
nadan ziyade bir zorunluluk olacaktr. Bu kiiler iin, psikososyal tedavi plan, destekleyici mdahalelerden daha aktif
olanlara ilerledike, farmakoterapinin daha hzl gerekleen
etkilerinden yararlanlr.

242

Depresyon Terani,;

Yirmi yl ncesinin aksine, kafalardaki soru (en azndan bir


ok eksen I durumu iin) artk, ilalarn psikoterapiyle birle
tirilmesinin gerekip gerekmedii deildir. Son yirmi be y^.
daki kontroll almalardan edinilen kantlar, ila terapisinin
ve nemli lde fakat daha az ikna edici ekilde de psikote
rapinin etkililiini dorulamaktadr. Artk soru; hangi hastalar
ve aileler iin nelerin kombine edileceidir. Kombine terapiy
le ilgili yeni kontroll almalar artk mevcuttur/
Kombine tedavi yaklamnn z; (1) hastalk hakknda
bilgilendirmeyi (iaretler, semptomlar, nedenler, biyolojik ve
psikososyal tedaviler); (2) iletiimin ve kiiler aras becerile
rin dzeltilmesini; (3) dzensiz nrokimyasal /nrodavransal srelerin kontroln; ve (4) hastala kar krlganl ar
tran bilisel, dinamik ve sistem sorunlarnn zlmesini kap
sar. Aile terapisiyle kombine edildii zaman farmakolojik te
davinin esas ilevi, hastal normal dzeye getirmek (bipolar
bozukluktaki lityum gibi) ve hastann semptomlarn ortadan
kaldrmaktr. Bylece, biraz elikili olarak, tbbi tedavi kii
ler aras ilevi iyiletirebilirken, aile terapisi eninde sonunda
dolayl ekilde ila tedavisine uymay tevik edebilir.
zetle, hem ila terapisinin hem de psikoterapinin gerekli
olduuna inanyoruz; fakat her biri, gncel klinik uygulama
larda karlatmz kronik psikiyatrik hastalklarn birou
nun tedavisi iin tek bana yeterli olmayabilir. Daha fazla
aratrma sadece, klinik yntemlerimizi kuvvetlendirmeye
yardmc olacaktr.-

K o m b in e T e d a v i

243

KAYNAKLAR

Barnett, P. A., & Gotlib, I. H. (1988). Psychosocial functioning and dep


ression: Distinguishing among antecedents, concomitants, and conse
quences. Psychology Bulletin, 104, 97-126.
Chiles, J. A., Carlin, A. S., Benjamin, G. A. H & Beitman, B. D. (1991).
A physician, a nonmedical psychotherapist, and a patient: The pharmacotherapy-psychotherapy triangle. In B. D. Beitman & G. L. Klerman
(Eds.), Integrating pharmacotherapy and psychotherapy (pp. 1OS118). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Clarkin, J. E, Glick, I. D., Haas, G. L & Spencer, J. H Jr. (1990). Inpa
tient family intervention for affective disorders. In G. 1. Keitner (Ed.),

Depression and families: Impact and treatment (pp. 12 1-136). Was


hington, DC: American Psychiatric Press.
Conte, H. R Plutchik, R.. Wild, K. V., & Karasu, T. B. (1986). Combined
psychotherapy and pharmacotherapy for depression. Archives of Gene

ral Psychiatry, 43, 417-479.


DiMascio, A., Weissman, M. M., Prusoff. B. A., Neu, C., Zwilling, M., &
Klerman, G. L. (1979). Differential symptom reduction by drugs and
psy-chotherapy in acute depression. Archives of General Psychiatry,
36, 1450-1456.
Fava, G. A., Grandi, S., Zielezny, M., et al. (1994). Cognitive behavioral
treatment of residual symptoms in primary major depressive disorder.
American Journal of Psychiatry, 151, 1295-1299.
Frank, E., Kupfer, D. J., Perel, J. M Comes, C Jarrett, D. B., Mallinger,
A. G., Thase, M. E., McEachran, A. B., & Grochocinski, V. J. (1990).
Three year outcomes for maintenance therapies in recurrent depressi
on. Archives of General Psychiatry, 47, 1093-1099.
Frank, E., Kupfer, D. J., Wagner, E. E, McEachran, A., & Cornes, C.
(1991). Efficacy of interpersonal psychotherapy as a maintenance tre
atment for recurrent depression: Contributing factors. Archives of Ge

neral Psychiatry, 48, 1053-1059.


Glick, I. D darken, J. E, & Goldsmith, S. J. (1993). Combining medica
tion with family psychotherapy. In B. Beitman (Ed.), Combined treat
ments: The American Psychiatric Press review of psychiatry (Vol. 12,
pp. 585-610). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Haas, G. L., Glick, I. D., Clarkin, J. E, Spencer, J. H Lewis, A. B., Pey-

244

Depresyon Terapisi

ser, J., DeMane, N., Good-Ellis, M., Harris, E., & Eestelle, V (1988)
Inpa-tient family intervention: A randomized clinical trial: II. Results
at hospital discharge. Archives of General Psychiatry, 45, 217-224
Hersen, M., Bellack, A. S., Himmelhoch, J. M & Thase, M. E. (1984). Ef
fects of social skill training, amitriptyline, and psychotherapy in unipo
lar depressed women. Behavior Therapy, 15, 21-40.
Hollon, S. D.. Shelton, R. C, & Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy
and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting Clinical
Psychology, 59, 88-89.
Keitner, G. I., Miller, 1. W., Epstein, N. B., & Bishop, D. S. (1990). Family
processes and the course of depressive illness. In G. I. Keitner (Ed.),

Depression and families: Impact and treatment (pp. 1-29). Washing


ton, DC: Amer-ican Psychiatric Press.
Klerman, G. L. (1983). Psychotherapies and somatic therapies in affective
disorders. Psychiatric Clinics of North America, 3, 85-103.
Klerman, G. L. (1991). Ideological conflicts in integrating pharmacothe
rapy and psychotherapy. In B. D. Beitman & G. L. Klerman (Eds.), In

tegrating pharmacotherapy and psychotherapy (pp. 3-20). Washing


ton, DC: American Psychiatric Press.
Manning, D. W, & Frances, A. J. (1990). Combined therapy for depressi
on: Critical review of the literature. In D. W. Manning & A. J. Frances
(Eds.), Combined pharmacotherapy and psychotherapy for depression
(pp. 3-33). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Thase, M. E., Simons, A. D McGeary, J., et al. (1992). Relapse after cog
nitive behavior therapy of depression: Potential implications for longer
courses of treatment? American Journal of Psychiatry, 149, 1046-1052.
Weissman, M. M., Klerman, G. L., Paykel, E. S., et al. (1974). Treatment
effects on the social adjustment of depressed patients. Archives of Ge
neral Psychiatry, 30, 771-778.
Weissman, M. M., & Paykel, E. S. (1974). The depressed woman: A study

of social relationships. Chicago: University of Chicago Press.


Weissman, M. M., Prusoff, B. A., DiMascio, A., et al. (1979). The efficacy
of drugs and psychotherapy in the treatment of acute depressive episo
des. American Journal of Psychiatiy, 136, 555-558.
Wright, J. H., Thase, M. E., & Sensky, T. (1992). Cognitive and biologi
cal therapies: A combined approach. In J. H. Wright, M. E. Thase, A.
T. Beck, & J. W. Ludgat (Eds.), Cognitive therapy with inpatients: De
veloping a cognitive milieu (pp. 193-218). New York: Guilford Press.

Y A Z A R L A R H A K K IN D A

Carol M. Anderson, Ph.D., Pittsburgh niversitesi Tp Faklte


si, Psikiyatri Blmnde psikiyatri profesrdr. Elliden fazla ma
kale ya da blmn yazar ve Schizophrenia and the Family, Mas
tering Resistance ve Flying Solo gibi kitaplarn da dahil olduu be
kitabn ortak yazardr. nemli katklar iin hem Amerika Aile Te
rapisi Akademisinden hem de Amerika Evlilik ve Aile Terapisi
Dernei'nden dller almtr. Son aratrma konular, depresyonlu
ya da anksiyeteli kadnlar zerine odaklanmtr.
Jules Benporad, M.D. u an, Cornell niversitesi Tp Fakltesi'nde klinik psikiyatri profesr ve Childrens Day Hastanesi,
Westchester Blmnn mdrdr. Ayrca, New York Tp Oku
lu Psikanalitik Enstitsnde Denetleyici ve Eitici Psikanalisttir.
Gemite, Kolombiya ve Harvard niversitelerinde de almtr.
Bemporad, be farkl dilde baslan Severe and M ild Depression:
The Psychotherapeutic Approach'un (S. Arieti ile) da dahil olduu
yzden fazla kitabn, makalenin ve blmn yazardr. Bunlarn ya
n sra, Amerikan Psikanaliz Akademisi Gazetesi'nin genel yayn
ynetmenidir ve Development and Psychopathology ve Harvard
Mental Health Letter yaz kurulunda grev yapmaktadr.
Charles DeBattista, D.M.H., M.D., Stanford niversitesindeki Duygudurum Bozukluklar Klinii'nin mdr yardmcsdr.
Balca aratrma konular; antidepresan ilalarn ve majr depres
yon tedavisinde elektrokonvlsif terapinin yararlldr. Bu alanlar
daki eitim-retim ve yaz yazma hususlarnda da aktif olarak yer
almaktadr.

Ya z a r l a r H a k k n d a

245

246

Depresyon Terapisi

Sona Dimidjian, M.S.W., Western Psikiyatri Enstits ve Klini


i, Aile Terapisi Merkezinde bir aile terapistidir. Yaymlanm
eserleri ve klinik ilgi alanlar; depresyon, kadnlarn geliimi ve cin
siyet sorunlar alanlarndadr.
Ira D. Glick, M.D., Stanford niversitesi Tp Fakltesi, Psikiyat
ri ve Davran Bilimleri Blmnde psikiyatri profesr ve Stan
ford niversitesi Hastanesinde Yatl ve Ksmi Yatl Hasta Servis
lerinin amiridir. Yzden fazla makale ile blmn ve A Model Cur
riculum in Psychopharmacology He Affective Disorders and the Fa
m ily'rim de dahil olduu yedi kitabn yazar ya da ortak yazardr.

Joan Luby, M.D., Washington niversitesi Tp Fakltesi, ocuk


Blmnde psikiyatri eitmenidir. Doktorluk ihtisas devresini ve
staj eitimini, Irvin Yalom, M.D.' den grup psikoterapisi eitimini
ald Stanford niversitesinde tamamlam ve Yalom ile birlikte
depresyonun grup psikoterapisi zerine bir blm yazmtr. Bal
ca ilgi alan; ebeveyn ve ocuk karlkl etkileiminin ana tema ol
duu ocuk ve okul ncesi psikiyatri alandr. u an, St. Louis
Childrens Hastanesindeki ocuk/Okulncesi Psikiyatri Kliniinin ve Washington niversitesi Tp Fakltesinde ocuk psiki
yatrisi bilim dalnda doktorluk ihtisas devresi eitiminin ynetici
sidir.
John C. Markowitz, M.D., Cornell niversitesi Tp Faklte
sinde klinik psikiyatri doenti ve New York Hastanesinde psikiyatrist yardmcsdr. Genel Psikiyatri Arivleri'ndeki "Interperso
nal Psychotherapy: Current Status" (M. M. Weissman ile); Ameri
kan Psikiyatri Dergisi'ndeki "Psychotherapy of Dysthymia"; ve
Klinik Nrobilimdeki (Clinical Neuroscience) "Interpersonal The
rapy of Mood Disorders"un (M. M. Weissman ile) yazandr.

Y a z a r la r H a k k n d a

247

Apryl Miller, L.S.W., Western Psikiyatri Enstits ve Klinii,


Aile Terapisi Merkezi'nin yneticisidir. Klinik ve aratrma konula
r; aile hayat dnm, depresyon ve cinsiyet sorunlar alanlarn
dadr. Aile terapistlerini hem ayakta tedavi ortamlarnda hem de ev
ii projelerde eitmede ve denetlemede olduka deneyimlidir.
Alan F. Schatzberg, M.D., Stanford niversitesinde Psikiyatri
ve Davran Bilimleri Blmnn bakan ve retim yesidir. Ay
rca, depresyonun biyolojisi ve tedavisinde bir dnya otoritesidir.
Depresyon ve Farmakoterapi zerine Manual o f Clinical Pharma
cology'mn de dahil olduu alt kitabn yazardr.
Holly A. Swartz, M.D., Cornell niversitesi Tp Merkezinde ve
New York Hastanesinin Klinik ubesinde psikiyatri eitmenidir.
Reader's Digest / New York Eitim Vakf bilimsel aratrma kuru
mu bakan, Time-Limited Psychotherapy'nin yaz ileri mdr yar
dmcs ve Psychiatry kitabnda (S. Tasman, J. Kay ve J. A. Lieberman, Ed.ler) bir blmn yazardr.
Michael E. Thase, M.D., Pittsburgh niversitesi Tp Fakltesi'nde ve Western Psikiyatri Enstits ve Kliniinde (WPIC) psi
kiyatri ana bilim dalnda doenttir. Aratrma konular; farmakoterapinin ve bilisel terapinin, depresyonun psikobiyolojik balarna
ilikin ksa vadeli ve profilaktik etkisini de iine alan, duygudurum
bozukluklarnn deerlendirilmesi ve tedavisiyle ilgilidir. Thase,
1987 ylndaki balangcndan beri Pittsburgh niversitesinde Bi
lisel Terapi Kliniini idare etmektedir. 1988 ylnda WPICnin
Duygudurum Bozukluu Modl'nn yneticisi ve Ruh Sal
Klinik Aratrma Merkezinin mdr yardmcs olmutur. Yz sek
senden fazla bilimsel makale ile kitap blmnn yazar ya da or
tak yazardr ve Handbook of Outpatient Treatment ve Cognitive
Therapy with Inpatients: Developing a Cognitive Milieu kitap seri
sinin yaz ileri mdr yardmcsdr.

You might also like