Professional Documents
Culture Documents
TERAPS
Ira D. Glick
Editr
Irvin D. Yalom
Genel Editr
DEPRESYON
TERAPS
Ira D. Glick
Editr
Irvin D. Yalom
Genel Editr
eviren:
Yasemin Engin
D epresyon Terapisi
Kitabn zgn ad: Treating Depression
Yazar: Ira D. Gilick, editr; Irvin Y alom , genel editr
eviren: Yasem in Engin
Teknik hazrlk: Prestij Yaynlar
Copyright by Jossey-Bass Inc., Publishers
Bu kitabn btn yayn haklar, Akal T e lif Haklar Ajans
araclyla Prestij Yaynlar'na aittir. Prestij, Global Yayn
D atm n tescilli markasdr. Y ayncnn yazl izni olmadan
herhangi bir formda yaynlanamaz, kopyalanamaz, oaltlamaz.
Bask ve Cilt: Kitap Matbaclk San.ve Tic.Ltd.ti.
Adres: M erkezefendi Mah. Davutpaa Cad. No: 123 Kat:l
Topkap - Zeytinbumu / stanbul
Tel: 0212 482 99 10
Sertifika No: 16053
Birinci Basm: Kasm 2006
kinci Basm : Nisan 2012
ISBN: 978-975-6435-23-6
Sertifika No: 12432
Prestij Yaynlar
Fevzi akmak Mah. eref Sok. No: 14 / A
Sefaky - Kkekmece / stanbul
Tel: 0212 579 38 00 e-posta: prestij@prestijyayinlari.com
www.prestiivavinlari.com
NDEKLER
NSZ
Irvin D. Yalom, Genel Editr
GR
Ira D. Glick
13
1. BLM
ALE TERAPS
Carol M. Anderson, Sona Dimidjian ve Apryl Miller
21
2. BLM
BLSEL DAVRANISAL TERAP
Michael E. Thase
57
3. BLM
KLER ARASI PSKOTERAP
Holly A. Swartz ve John C. Markowitz
101
4. BLM
BREYSEL PSKOTERAP
Jules R. Bemporad
123
5. BLM
GRUP TERAPS
Joan L. Luby
153
6. BLM
BEDENSEL TERAP
Charles DeBattista ve Alan F. Schatzberg
185
7. BLM
KOMBNE TEDAV
Michael E. Thase ve Ira D. Glick
217
YAZARLAR HAKKINDA
245
NSZ
D epresyon T erapisi
n s z
D epresyon T erapisi
10
11
n s z
g ir i
Ira D. Glick
"Beni grnrde iyiletirmilerdi, fa ka t imdi nerede yanl
yaptklarn dnyorlar. Akut depresyonun bana ne denli
ac verdiini, hem de yle bir ac ki kafam kaldrp
bakalarna yardm etmek istesem deki bugne kadar
bunu yapmay ok istedim yapamyordum ve bunu onlara
anlatmamn hibir yolu yoktu. Depresyon ve onu yenm ek iin
kullandm ilalar beni yeie bir etmiti, artk benden
geriye hibir ey, onlar birka saatliine dahi olsa
mutlu edecek hibir tarafm kalmamt. Tkenmitim."
E. WURTZEL
14
D epresyon T erapisi
G ir i
15
16
D epresyon Terapisi
G ir i
17
D epresyon T erapisi
18
T E E K K R
zellikle, bu almann tutarl ve okunakl olmasnda ok b
yk emei geen editrmz, Alan Rinzlera teekkr ediyo
rum. Ayrca, bu hastalklarn anlalmasna ve tedavi edilme
sine temel olan "dorular" bulma iini stlenmi ve baarm
olan, ruh sal rahatszl alanndaki tm aratrmaclarn
gsterdikleri gayret iin de teekkr etmek istiyorum.
NOTLAR
I. BLM
ALE TERAPS
Carol M. Anderson, Sona Dimidjian ve Apryl Miller
21
22
D epresyon T erapisi
DEPRESYONLA YAAMAK
Birok aile yesi depresyondaki biriyle yaamann gerekten
ok zor olduunu syler. Hatta bu o kadar zordur ki, zamanla,
kendi psikolojileri ve huzurlar da tehlikeye girer. Aile fertle
rinin bu ikayetleri, aratrmaclarn yapt gzlemlerle des
teklenmektedir ve depresyonun, onunla ok ksa da olsa iliki
de bulunan kiiler zerinde bile, ciddi boyutta olumsuz bir et
ki brakt sonucu ortaya kmtr. rnein, depresyondaki
biriyle yaplan ksa bir telefon grmesi dahi, depresif halde
olmayan dinleyicinin ruh halini etkileyebilir. Bu veriler kap
samnda, depresyonun aile yeleri ve yakn akrabalar zerin
de ciddi anlamda bir stres unsuru oluturmas hi de artc
deildir.
Ai l e T e ra p is i
23
24
D epresyon Terapisi
likilerin Etkisi
Birok fiziksel hastalk ve hatta garip ya da sapkn davran
lara (izofreni, ift kutuplu rahatszlk gibi) neden olan dier
nemli psikiyatrik sorunlarn aksine, depresyon semptomla
rnn birou, herkesin zaman zaman yaad sradan ruhsal
sarsntlar ve skntlara benzerlik gstererek yanltc olabi
lir. Bu nedenle, aile fertlerinin genellikle depresyonu bir has
talk olarak grmeyii artc deildir. Bundan tr, hasta
ln belirtilerinin tahamml edilemeyecek kadar zor olduu
nu dnrler ve depresyonlu kiinin negatif iletiim ve dav
ranlarn onun kiilik yapsna balarlar. Depresyondaki ki
inin, kendini aralksz ekilde, yaamn olumsuz ynlerine
kaptrm olmas, depresyonun bir getirisi olarak deil de,
kiinin evlilik ve aile hayatna ynelik duygu ve dncele
rinin bir da vurumu olarak kabul edilir. Aile yeleri, ekin
genlik, halsizlik, dk enerji ve anhedoni (haz yetisinin
kayb) gibi semptomlar, efkat ve ilgi ya da ilikideki bal
la duyulan eksikliin bir yansmas olarak alglamaya me
yillidirler.
Bir baka rnekte, 40 yanda depresyonlu bir erkein
kars, einin sadece, hayatnn amacna ve iiyle hayat ara
sndaki ilikiye kafa yormakla kalmadn, ayn zamanda da
evlilikleri ve hatta herhangi birini sevebilme ihtimali zerine
de bir sr endiesini dile getirdiini sylyordu. Eine kar
yardmc olmaya alyordu; fakat tm bunlar tek bana
stlenmek olduka zor gelmiti. Tpk, dier birok depres
yonlu kiinin eleri gibi, o da, kocasnn, kendisini gerekten
sevip sevmediinden, iyi olmak iin uramamasndan ve
evlilikleri iin bir eyler yapmaktan kanmasndan endie
duyuyordu.
Aile T er ap i si
25
26
D epresyon T erapisi
27
Aile T e ra p is i
JENNY
38 yanda, evli bir bayan olan Jenny, bir yl akn sredir ciddi
boyutta depresyondayd. eitli fiziksel ikayetleri, uyku proble
mi, m otivasyon ve enerji ynnden eksiklii ve olduka az bir i
tah vard. Zamanla, ev ilerini yapamaz, kocasyla ocuuna
kar ok az ilgi gsterir bir hale gelm iti ve deersiz olduu his
sini yaamaya balamt. Hibir depresyon tedavisi grmemiti;
fakat yaamndaki, efkrlanp bunald dier dnemleri hatrl
yordu. Einin ona yardmc olmaya altn, birok ev iini yap
tn, ayn zamanda, bir zamanlar kendisinin ok zevk ald, o
cuklara devlerinde yardm etme iini de stlendiini sylyordu.
Yine de, evlilikleri, birbirleriyle neredeyse hi konumadklar!,
seks yapmak iin en son ne zaman istek duyduunu bile hatrlaya
mad kt bir noktaya gelmiti. u an, kocasna gerekten hi
ak olup olmadn hatrlamann onun iin bir sava niteliinde
olduundan bahsediyordu. Ayrca, ailesiyle birlikte olm ay ve on
larn ihtiyalarn karlamay istem em esinin sululuunu hisset
medii zamanlar arzuladn sylyordu.
Jennynin ei, Sam, onun bir zamanlar neeli ve ekici bir ka
dn olduunu anlatyordu. Depresyona ilk girdii zaman, ona kar
yardmc ve anlayl olmaya alm , onu neelendirmek ve
ocuklarn ykn srtndan almak iin uramt. Aylar getike
ve ev ileriyle uramann ykn tam aya devam ettike, eine
ierlem eye balamt. Tm bunlarla uramann, kendi iinden
kaybetmekten korktuu zaman aldn dnyordu. Bu ka
dar fazla sorumlulukla baa karken, Jennynin hibir ekilde
minnettarlk gsterm eyii durumu daha da kt yapmt. Sam e
gre, Jenny sadece kendi strabyla yayor, baka hi kimseyi
umursamyor, en ufak bir eletiriye ya da olumsuz duruma "fazla
tepki" veriyordu. Bir zamanlar Jennynin yaam kayna olan
ocuklar, ona artk bir ykm gibi grnyordu ve Sam ocuk- "7
larn bu ihmal edililerini ok nemsiyordu. 13 yandaki ocuk
lar zamannn ounu arkadalaryla geiriyor, 10 yanda olan
okulda baarszlk gsteriyor ve be yandaki son ocuklar da
efkat ve ilgi bekliyordu. Hepsi iine kapank ve gvensiz bir ha
le gelmilerdi. Sam, be yandaki ocuklarnn, annesinin onu
sevmediinden ikayet ettiini anlatyordu. Onu en ok rahatsz
28
D epresyon T erapisi
a) ^ >
eden ey; Jennynin gerekten iyilem ek isteyip istemediinden
emin olmamasyd. Ayrca, Jennynin de tpk annesi gibi, hayat
nn byk blmn "yatakta" geireceinden de korktuunu ka
bul ediyordu.
Jenny, ocuklarnn durumunun iyi olmadm ve kocasnn
bu konudan rahatsz olduunu biliyordu. Hatta Sam destek olm a
ya altnda bile, sanki kzgnln ele veren, sinirli bir ses to
nu alglyordu. Bu, olaylar sadece daha kt yapt. stelik, yar
dmc olmadnda, Jenny ona ierliyor; yardm ettiinde ise ken
dini her zamankinden daha deersiz hissediyordu. Gittike ailesi
ne yk olduunu hissetm eye ve o olmadan daha m iyi olurlar di
ye dnmeye balad. Tm aile sululuk, utan ve sinir ierisin
deydi.
Aile T e r a p i s i
29
30
D epresyon Terapisi
YNTEMN AMALARI
Bu yaklamn ana hedefleri, hasta ve aile ilikisini iyiletir
mek ve depresif semptomatolojiyi hafifletmektir. Bunlar; has
talar, aile yeleri ve ailenin tm iin aadaki hedefler ze
rinde almakla baarlabilir:
A ile T e r a p i s i
Hastalar iin:
zgven ve deerlilik duygusunda iyileme
Kendi depresyonuyla baa kmak iin sorumluluk
duygusunun artmas
likilerde ortaya kan ihtiyalar konuma yetenei
nin gelimesi
Aktivite ve giriimlerdeki art
Krizlerle baa kma yeteneinin gelimesi
Aile yeleri iin:
Depresyon (semptomlar, tedavileri, aile hayat ze
rindeki etkisi) hakknda bilgi art ve depresyonu
normal bir hastalk olarak alglama
Hastala ynelik stres, endie, sululuk ve kzgnlk
duygularnda azalma
Depresif davranlarla baa kmak iin mcadele ye
teneinin gelimesi
Depresyonun, yaamn ele geirmesine izin verme
mek iin kendini koruma ihtiyacyla hastann gereksi
nimlerini karlama ihtiyac arasndaki dengeyi kur
mak iin gerekli yetenein gelimesi
Bir btn olarak aile iin:
Deiim iin umut ve inancn artmas
Ustalk ve kararllk hissinin artmas
Etkili iletiim ve atma zm iin yeteneklerin
kullanmnn artmas araclyla gerilimin azalmas
Daha geni bir destek topluluu ile balantlln
artmas
31
32
D epresyon Terapisi
I. AAMA: BRLETRME/
DEERLENDRME
Aileyle terapist arasnda kuvvetli ve pozitif bir alma ba
kurulmadnda, herhangi bir aile tedavisinin etkili olmas
beklenemez. Bu iliki, en nemlileri, ailenin gcn, zerkli
ini, tedavi hakknda karar verme, seim yapma hakkn say
gyla karlama anlay ve ibirlii ruhu olan nemli hususlar
dan ayr tutulmaldr.
Eer hasta akut depresyondaysa, hastann depresif ruh ha
linin, neyin gerek neyin depresyonlu dnyasnn bir rn ol
duunu ayrt etmesi neredeyse imkanszdr. Bu nedenle, bu ilk
seanslarn bazlarnn, dier aile yelerine yasaklanmas gere
kebilir. Bu kstlama, aile engellemelerini ortadan kaldrr ve
eer hastadan ilk seanslarda aile sorunlarndan bahsetmesi
bekleniyorsa, bu aamada ortaya kabilecek yaralayc dn
celerin ve saplantlarn artmasn nler. Bylece, hasta iyile
meye baladka, ailenin de dahil olduu seanslara daha b
yk oranda katlmas kolaylatrlm olur.
Depresyon yznden moralleri bozulmu ailelerle baarl
bir iletiim kurmann asl zorluu, bir yandan durumlar ger
Aile T e r a p i s i
33
Yeniden ereveleme
Herhangi bir durumun pozitif ynlerine odaklanmak ya da
"durumu yeniden erevelemek", daha olumlu ve hl gerek
i alternatif bir dnya gr salamak iin kullanlan teknik
lerden birisidir.
Her ne kadar yeniden ereveleme, her ailenin kendine has
zelliklerine gre yaplmalysa da, depresyon almalarnda
sklkla yarar grlen yolu unlardr:
34
D epresyon T erapisi
BRENDA
17 yandaki Afrika kkenli Amerikal bir gen kz olan Brenda
ve babas Jim, aile terapisine baladklar zaman birbirleriyle ok
az konuuyorlard. lk seanslarda Brenda, babasnn umursamaz,
eletirici ve duygusuz olduunu dndn sylem iti. Onu
azarladn, srekli eletirdiini ve zerinde bask uyguladn
ve bunlarn sonucunda, onun da, babasyla ok az ey yapmak is
tediine karar verdiini anlatmt.
Jim tm bu azarlamalarnn gerekli olduunu; nk Brend ann, byklere sayg duymayan bencil ve nankr bir gen oldu
unu ne sryordu. Brenda, onun sylediine gre, yaamndaki
her eyden ikayet ediyor, bakalaryla iletiim kurmaktan kan
yor, gnn byk ounluunda kendisini odasna kapatyordu.
Aslnda Jim, Brendann, drt yandan, yani annesi gittiinden
beri birlikte yaad byk anne-babasyla ve kendisiyle yaamak
istem eyiini ok sk dile getirmesine kzyordu. Jim, Brendann
tek bana yaamay bu kadar ok istem esini ve Brendann neden
kendisinin ve anne-babasnn onu sevm ek ve korumak iin gster
dii abalarn farkna varmak istemediini anlamyordu.
Birletirici bir yol olarak terapist, u anki atmalarnn daha
az olumsuz olan ynlerini n plana karmaya balad. Birbirleriy
le olan srtmelerinin ok zor ve stresli olduunu kabul ettiini;
fakat bir yandan da bu sorunlarn, ilikilerinde baz olumlu dei
iklikler yapmak iin iyi bir frsat olabilecek dnm noktasn da
onlara sunduunu stne basa basa belirtti.
Aile T e r a p i s i
35
36
D epresyon Terapisi
A ile T e r a p i s i
37
38
D epresyon Terapisi
Tedavi Szlemesi
Birletirici deerlendirme aamasnn son safhasnda hasta, ai
le ve terapist tedavi szlemesi ve tedaviye dahil olan herkesin
bu sreten ne bekleyebileceini ifade eden maddeler zerine
konuurlar. Tedavi szlemesi, sre snrl fakat yenilenebilir
nitelikte olmal ve net, spesifik, karlkl onaylanm, gereki
hedeflere dayanmaldr. Szleme, ayrca, tedaviye dahil ola
cak herkesten, seanslarn sklk derecesinden ve kullanlacak
ana mdahale stratejilerinden bahsetmelidir. Net bir szleme,
zerinde allan soruna ortak bir yaklam salar ve hangi ge
limelerin lleceine ynelik bir klavuz nitelii tar.
A ile T e r a p i s i
39
40
D epresyon Terapisi
41
A i le T ^ r a p s >
Tablo 1.1
Depresyon zerine H asta-Aile Psikoeitsel
Seanslarn G ndem i
I
Depresyonu tanmlamak
A.
2. B iy o k im y asal fa k t rle r
3. Y aam d ak i o la y la r, stres y a p c la r ve aile p ro b le m leri
II. D epresyon ve to p lu m sa l ev re
A. D ep resy o n nasl g r n r: to p lu m sa l z o rlu k la r
1. A r h a ssa siy e t ve k en d i k e n d iy le m e g u liy e t
1/2 ^
42
D epresyon Terapisi
III. Tedaviler
A. Psikotropik tedavi
B. Psikoterapiler
C. Dier tedavi yntemleri
IV. Depresyonlu
aileler
A. Ne yapmaktan kanmal
1. ok aceleyle rahatlatmaktan
2. Haberleri harfi harfine aktarmaktan
3. Srekli hazr ve pozitif olmaya almaktan
4. Hastaln aile hayatn ele geirmesine izin vermekten
B. Koruma dengesi yaratmak (Ne az ne ok)
1. eitli gerekleri kabul etmek
2. Hastayla rahatszln ayt etmek
3. Geici olarak beklentileri azaltmak
4. Gereki destek ve g salamak
5. Gereksiz eletirilerden kanmak (fakat gerektiinde
gr belirtmek)
6. Ak ve basit ekilde (herkese bilinen ekilde) iletiim kurmak
7. Aktivite ve plan salamak
C. Ailenin kendini korumas iin beceriler
1. Dnml olarak faaliyette bulunmak ve ara vermek
(hastadan uzak)
2. Kahramanlktan kanmak
3. Kendi negatif duygularn da kabul etmek
4. Hastaln etkisini minimuma indirmek
D. zel sorunlarla ba etmek
1. ntihar tehditleri ve teebbsleri
2. Tbbi Tedavi
3. Hastaneye yatrma
4. D eiik tepkiler
ocuklar ve Ergenler
H asta, bir ocuk ya da ergen olduunda eitsel seanslar belli
oranda farkllk gsterecektir.
Semptomatoloji hakkndaki bilgilerin birou aynen geerlidir; fakat belli ya gruplarnn belli semptomlarna dair
b ilgiler deimektedir.
rnein, prepubertal ocuklar, depresif grnmeye, fizik
sel ikayetlerde bulunmaya, ayrlk endiesi ve huzursuzluk
sergilemeye daha yatknken; ergenler, itah bozukluu, kilo
kayb, uyku problemi, umutsuzluk ve fobiler hakkndaki daha
genel skntlar gibi baz belirtilerdeki deiikliklerden ikayet
etmeye daha yatkndr.
ocuk ya da ergen depresyonunda, yardm talebi ya intihar
teebbs gibi bir durumun ardndan ya da ekingenlik, baa
rszlk gibi daha kronik sorunlarn neticesinde gelebilir. Annebabalar, ocuun duygu ve dncelerinden ziyade depresyo
nun davransal semptomlarnn farknda olduundan, ikayet
ler genellikle hastaln ikinci derecedeki zorluklarn ierir.
Bu tarz durumlarda, gemiteki duygusal rahatszln,
madde kullanmnn ya da ebeveynlerdeki anksiyetenin daha
da gletirecei bir aile uyumazl patlak verebilir. Sonu
itibariyle, bu ailelerin daha problemli olmas ve dier aile ye
leri arasndaki sorunlara daha fazla nem verilmesinin gerek
mesi son derece olasdr. Buna ek olarak, ebeveynlerin, ocuk
larnn hl ve vaziyetlerinden genellikle kendilerini sorumlu
hissettikleri iin, sululuklarn ve endielerini ortadan kaldr
maya ve bylelikle aktif ekilde mcadele etmelerini salama
ya zellikle dikkat edilmelidir.
Ebeveynler, aile yelerinin depresyonlu kiiyi izleyecei
sre; normal ruhsal gelgitleri, depresyonun belirtilerinden na
sl ayrt edecekleri; ocuu negatif duygu, dnce ve dier
stres yapc durumlardan koruyup korumayacaklar; ve nce
44
D epresyon Terapisi
Yallar
Eer hasta yal bir aile yesi ise, dier hususlar zel dikkat
gerektirir. rnein, hem lmn ve hem de potansiyel komp
likasyonlarn doasndan bahsedilmelidir. lm her zaman
depresif vakann balangcyla ilikili olan ve ayn zamanda,
yallarn daha byk sklkta yaadklar son derece nemli
bir faktrdr. Yala beraber ortaya kan tbbi rahatszlklar ve
onlar tedavi etmede kullanlan tbbi mdahaleler, depresyo
nun yksek risk ihtimaliyle birleebilir. Bunun dnda, duru
ma dahil olmas beklenen muhtemel aile yeleri ounlukla
eler, yetikin ocuklar ya da kardelerdir; ve depresyonda ol
mayan ein ya da "araya skm jenerasyon" olarak nitelen
dirilen yetikin ocuklarn ar sorumlulukla yklenme ihti-
A i le T e r a p i s i
45
A.
Tedavinin ekli
Ailelere bilgi vermenin en etkili yolu, oklu aile grup seansla
rdr. Bu tarz geni grup seanslar, birok aileye ayn anda b
yk apta bilgi sunmann etkili ve masrafsz bir yolu olduu
iin zellikle deerli grlrler. stelik, dier ailelerle irtibat
kurmay salarlar, ki bu, insanlarn depresyonla mcadele s
recinde sklkla yaadklar yalnzlk ve utan duygusunun
azalmasna yardmc olan gl bir yoldur. Bu seanslarda, sa
dece, aileler ve hastalar benzer durumlarla mcadele eden ki
ileri grmezler, ayrca, soru sormaya ya da uzmanlardan
aklama istemeye ekinen kiiler de, verilen bilgi ve cevap
lardan faydalanm olurlar.
Soru sormann makul olduunu grdkleri zaman, ailele
rin hastaln sebepleri ve tedavileri hakknda birok soru y
nelttiini nceki deneyimlerimizden biliyoruz. Bu sorulara
drste yant vermek, zellikle de bilinmeyenleri aa kar
mak, klinik uzmanlarna tedavi ittifak kurmada yardmc olur.
Normalde, bu grup-seanslar 6 ya da 8 aileden oluur. Se
anslar, bir gn ierisinde 4-6 saat sren "hayatta kalma bece
rileri grubu" eklinde dzenlenebilecei gibi, birka haftaya
yaylan 4 ya da 6 seanslk bir seriyle de gerekletirilebilir.
Biz her iki yntemi de denedik ve ikisinin de avantajlar oldu
u sonucuna vardk. Bir gnlk format, uzmanlarn da dahil
olduu hzlandrlm bir program sunup ailelerin birbirlerin
den gven ve destek bulmalarn salarken, geniletilmi for-
46
D epresyon Terapisi
A i ,e T e r a p i s i
47
Snrlar Koymak
lk olarak, bu seanslarn amac, aile hayatnn odak noktas ha
line gelmesine izin vermeden, depresyonun semptomlaryla
yaamaya balamaktr. Yetikin hastalar iin, bu amacn ger
eklemesi, klinik uzmannn, aile yelerine ev ileri ve ocuk
bakm sorumluluklarnn geici datm ynnde yardmc
olmasn gerektirir. ocuk ya da ergen hastalarda ise bu ama,
ailenin onlar serbest brakmak iin, gnlk yaam sorumlu
luklar zerindeki gereksiz tm mdahalelerden kanmasna
yardmc olmak anlamna gelir.
Depresyon hl akut nitelikteyse, aile etkileimi genellik
le, depresyonlu kiiye zel ihtiya ve hassasiyetleri hususun
da geici destek salamak iin, olaan olmayabilen yollarla
deitirilmeyi gerektirecektir. rnein, bir aile ferdi dk
enerji ve hareketsizlikle mcadele ettiinde, aile ii sorumlu
luklarnn bazlarn hafifletmek gerekli ve yararl olabilir.
Klinik uzmanlar, dier aile fertlerini ya da uzak tandklar da
'eren bir balang plan oluturmak iin aile toplantlarn
kullanabilir. Aamann bu ilk safhasnda, hastaya gvenmek
48
D epresyon Terapisi
lgili Sorunlar
Depresyonun iddeti azaldka, aile seanslarnn ieriinin
oda, genel aile sorunlarna, zellikle de daha fazla skntya
neden olan ya da depresif vakalar tetikleyenlere doru yn
deitirebilir. Depresyonun varl, ailenin ya da aile fertleri
nin baka problemlerinin olmayacann bir garantisi deildir.
nsanlarn benzer psikiyatrik Rahatszlklardaki eleri se
me eilimleri olan "Ruh ikizi elemesi" olay, birden fazla ai
le yesinin ruh sal ya da madde bamll kullanmna
kar zayf olmasn daha mmkn klar. Durum byle oldu
unda, klinik uzman ve aile, risk ve tecrbe edilen acya da
yal tedavinin nceliklerini belirlemek iin grmelidir. Mu
hakkak ki, bir kadnn alkolizmi, einin depresyonunu ve eiy
le ocuklarna yardmc olma becerisini etkiler. Bir ocuun
A ile T e r a p i s i
49
Evlilik Sorunlar
Aile almasnn bu aamadaki iki ok yaygn odak noktas;
(1) eler arasndaki g ve mahremiyet dengesi ve (2) zgr
l depresyon yznden engellenmi ergenlerin ya da gen
lerin artan zerkliidir.
Depresyon kadnlarda daha yaygndr ve ounlukla evli
lik ilikilerini etkisi altna alr. Bir kadnn, eiyle, ilikilerin
de karlanmasn bekledii ihtiyalar hakknda konuma be
cerisini etkiler ve hatta bu ihtiyalarnn son derece normal ol
duunu dnmesine yol aar. Depresyonlu bir kadn, gurur
incinmelerine ve evliliklerindeki varlndan dn vermeye
eilimlidir. Bakalarnn ihtiyalaryla haddinden fazla me
gul olduunda, kim olduunu unutmaya ynelik negatif duy
gularndan kanm olur. Bylece, tedaviye geldiinde, einin
50
D epresyon Terapisi
A ile T e K M ^
51
Ergenler
Tedavinin bu aamasndaki depresyonlu ergenlerin aile sorun
lar bir bakma daha farkldr. Ergenlik, genlerin daha zgr
ve deneyim sahibi olmaya yneldiinde ortaya kan atma
nn hkm srd ve her ailenin hayatnda grlen bir d
nemdir. Bu ergenlerin depresyonu, anne-babalar daha anla
yl bir hale getirir. Ergenlerin, depresif durumlarda baskc
ve iyiletikleri anda da tahamml edilmez bulduklar ekilde
korumac olurlar.
Aile seanslar, ergenlere, ebeveynlerinin lml dzeye ge
tirilmi ilgisi erevesinde makul ve artan miktarda bamsz
lk ve mahremiyet zerine grp anlamalarnda yardmc
olmak iin donanml hale getirilebilir. Gittike artan esnek
likteki bir dizi aile kuraln yeniden ele almak, kiisel gizlili
in artmasn salar ve genlerin oalan haklar, daha etkili
ilere yer amaya balayabilir. Hl, ok sorunlu ergenlerin
ebeveynleri, intiharn bir risk unsuru olmadndan ya da erge
nin kendine zarar verici dier eylemlerde bulunmadndan
emin olmann yollarn bulmaya almaktadr.
Anne-babalar, normal ergen hal ve tavrlaryla, iddetli
depresyon belirtilerini ayrt etmeyi renmede yardma ihti
ya duyabilirler. Bazen, ergenden, daha fazla yardm ve des
52
D epresyon Terapisi
A jle T e r a p i s i
53
54
D epresyon Terapjsj
NOTLAR
S. 22, rnein ksa bir telefon grmesi: Coyne, J. (1976). Depression
and the response o f others. Journal o f Abnormal Psychology, 85, 186193; Coyne, J., Kessler, R. C Tal, M., Turnbull, J., Wortman, C. B.,
& Gre-den,J. F. (1987). Living with a depressed person. Journal o f
A jle T e r a p i s i
55
and the fam ily. New York: Guilford Press; Haas, G. L., & Clarkin, J. F.
(1988). A ffective disorders and the fam ily context. In J. F. Clarkin, G.
L. Haas, & I. D. Glick, Affective disorders and the fam ily: Assessment
and treatment (pp. 3-28). N ew York: Guilford Press.
S. 30, H er ne kadar hu modelin varyasyonlar: Anderson, C. M., Griffin,
5., Rossi, A., Pagonis, I., Holder, D. P., & Treiber, R. (1986). A com
parative study o f the impact o f education vs. process groups for fam i
lies o f patients with affec-tive disorders. Family Process, 25, 185-206;
Daley, D. C., Bowler, K., & Caha-lane, H. (1992). Approaches to pati
ent and family education with affective disorders. Patient Education
rica Scandinavica, 69, 197-200; Brown, G. W., Harris, T., & Copeland,
56
D epresyon Terapisi
II. BOLUM
57
58
D epresyon Terapisi
59
Bilisel D a v r a n s a l T erap i
lk ocukluk
renmesi
T
ema:
Kendi gelecei
Fonksiyonel
olmayayn tutumlar
Telafi edici
stratejiler
T
Stresli olay
ite ya da dta
Otomatik dnceler
Davranlar
Duygular
ekil 2.1
Psikopatolojinin Bilisel M odeli
60
D epresyon Terapisi
Tablo 2.1
Bilisel D avransal Terapi Seanslarnn Yaps
I. Gndemi oluturmak
V. Ev devi verme
v i. Seansn zeti
p ; 1is s e 1 D a v r a n s a l T e r a p i
61
T ablo 2.2
Depresyondaki ve Kayg R ahatszlklarndaki
Yaygn Fonksiyonel Olm ayan Tutum lar
Mutlu olmak iin, herkes tarafndan her zaman kabul grmeliyim.
Eer bir hata yaparsam, bu beceriksiz olduumu gsterir.
Sensiz yaayamam.
Eer birisi benimle ayn fikirde olm azsa, bu, o kiinin beni sev
mediini gsterir.
nsan olarak deerim bakalarnn hakkmda ne dndne
baldr.
Ne pahasna olursa olsun mahup olmamalym.
Eer duygularmn kontroln kaybedersem, delirebilirim.
imdeki zayfl her durumda bakalarndan gizlem eliyim .
Kaynak: B eck ten Uyarlanmtr, 1976.
62
D epresyon Terapisi
B i li s e l D a v r a n s a l T e r a p i __________________________________
63
Tablo 2.3
Bunalm ve D epresyonda M antksz Dnm enin
Yaygn rnekleri
1. Duygusal Sebeplen Sonu ya da karsama "Byle hissediyo
rum, bii yzden ben buyum" gibi duygusal bir duruma dayanr.
2. A n Genelleme: Geni kapsaml karmlarla haksz bir sonu
ca varmak iin kantlar, bir deneyim den ya da kk bir deneyim
topluluundan alnr.
3. Felaket Dncesi: N egatif bir olayn ya da deneyim in etkisi
nin ar oranlarda abartld ar genellem enin en byk rnei;
rnein, "Eer panik atam olursa, tm kontrolm kaybedece
im ve delireceim (ya da leceim)."
4. Ya H ep ya Hi (Siyah ya da B eyaz; M utlakiyetilik) Dnce
64
Depresyon Terapisj
pi l i ssel D a v r a n s a l Te r ap i
65
66
Depresyon Terapi^
pi l i ssel D a v r a n s a l Ter ap i
67
B L S E L D A V R A N I T E R A P S S R E C
g p T nin yapsal, psikoeitsel ierii, terapi srecini yava
ilerleyen bir ekilde yrtmeye yardmc olur. lk seanslar n
celikle, problem listesinin hazrlanmasna, tam teraptik bir it
tifak kurulmasna, terapi modeline altrlmaya ve terapinin
yntem lerinin ve yararlarnn zorluklar bastrmadaki ispatna
ayrlm tr. Daha sonraki hedefte ise zellikle moral bozuklu
ilk Seans
Gndemi oluturmak hem terapistin hem de hastann sorunla
rn ve endielerini harmanlayan ortak bir abadr. lk seansn
ilk birka dakikasnda, gndem kavramn, "Bu terapi eklin
de, gndemi ya da i plann takip ettiimiz taktirde, alma
mz daha etkili oluyor" tarznda bir ifadeyle tantmak istiyo
rum. Gnmzde, bizim iin iin ilk kural, ak olarak, skn
tlarnzn ieriini ve gemiini konumaktr. Ayrca, bir
problem listesi hazrlamak ve bu terapi hakknda size bir mik
tar bilgi verme frsatna da sahip olmak istiyorum. ncesinde
sizin sormak istediiniz bir ey var m? Bugnk gndeme ek
68
Depresyon Terapisi
l i s s e l D a v r a n s a l Ter ap i
69
70
Depresyon Terapisi
B i li s e l D av ra n s a l Terapi
71
72
Depresyon TerapiSj
lk ev devi genellikle, Aaron T. Beck ve Ruth Greenbergin "Depresyonla Ba Etme" ya da Joe Howell ve benim
"Skntlar Yenmek: Depresyondan Kurtulmak" adl tantm
kitab gibi ksa bir okuma grevidir. Normalde, kendi kendini
izleme grevi de verilir (Bkz. ekil 2.3). Ev devi, terapinin,
seanslarda kullanlan materyallerine mantksal olarak dayanan
zorunlu bir esi olarak tantlr. Beceri terapinin grevi; ev
devlerinin nemini anlatmak, hastann okuyabilirliine ve
yeteneine uyan devler tasarlamak, bir sonraki seansta ta
mamlanm devi birlikte irdelemek ve destekleyici fakat ka
rarl biimde itaatsizlikle ba etmektir. Her ne kadar birok
hasta ev devlerini bazen yapmayacak olsalar da, byk bir
a i l i ssel D a v r a n s a l T e r a p i
73
D A V R A N I T E K N K L E R
Davran teknikleri zellikle terapinin ilk aamalarnda yarar
ldr. Ana kullanmlar hastalara semptomlarla ba etmelerin
de ve kiiler aras beceri eksiklerinden bahsetmelerinde yar
dmc olmaktr.,u kullanm zellikle daha pasif, sosyal yn
den ekingen ve/yeya konsantrasyonda zorluk eken iddetli
bozukluktaki hastalarn tedavisinde geerlidir. Her ne kadar
74
Depresyon TerupjSj
Etkinlik Programlamas
Etkinlik program zellikle hastaya davranlar izleme ve d
zeltmeyi ve verimlilii artrmay renmesinde yardmc olur.
Hastalara bir deerlendirme formu verilir ve saat saat etkinlik
lerinin kaydn nasl tutacaklar retilir. Ruhsal durum deer
lendirmeleri daha sonra, programl etkinlikler ve ruh hali ile
davrantaki deiiklikler arasnda ilevsel ilikiler kurmaya
yardmc olmas iin toplanabilir. Yeni etkinlikler programla
mak genellikle, depresyonlu hastayla kullanlan ilk teknikler
den biridir ve umutsuzluu, hareketsizlii, anhedoniyi ya da
motivasyon eksikliini nlemek iin hedeflendirilebilir. Tera
pist, hastaya, bo geen programlanmam zaman bloklarn
belirlemesinde ve bu zaman dilimlerini doldurmak iin prog
ramlanabilecek tatmin edici, alternatif etkinlikler dnmesin
de yardmc olur. Bu tarz etkinlikler, bir saatin kirli amarla
r halletmek ya da egzersiz yapmaya, veya iki saatin sevilen
bir filmin videosunu ya da televizyondaki bir spor haberini iz
lemeye ayrlmasn ierir.
Hastalar ounlukla etkinlik programnn yararlar hakkn
da phecidir. Bir eyler yapmaya altklarn; fakat hibir
yararn grmediklerini sylerler. BDT terapistinin sahip oldu
u ortak-deneysel yaklam, phelerin doruluunu kabul
eder ve depresif anhedoninin normal llerdeki zevk ve e
lenceyi geici olarak ulalamaz yapabildiine dikkati eker.
Hasta, bunun ardndan, programl etkinliklerin hibir fark ya
ratmayacan ileri sren hipotezin deneysel testini denemek
le megul olur. Etkinlik program erevesinde llm bir
deney rnei hastann, istenilen ya da tatmin edici bir faaliyet
le urarken harcad zaman dilimine oranla yapsal olma
p i l i s s el D a v r a n s a l Te r ap i
75
76
Depresyon Terapj
Yn Deitirici Teknikler
Bu teknikler, hastaya, honutsuzluun, anksiyetenin ve fke
nin de dahil olduu en zc ve kar konulmaz etkilerle ba
etmelerinde yardmc olmak iin kullanlr. Yn deitirici
tekniklerin kullanlmasndaki mantk (bililer ya da davran
lar zerinde daha esas ya da kalc etkiler yaratan yntemler
den ziyade), gl etkilerin, terapinin ilk aamalarnda ste
sinden gelinmek iin ok zorlayc olabilmesidir. Yn deiti
ricinin kullanlmas, bylece, hastaya, youn stresli zamanlar
da daha etkili mcadele etmesini ve/veya baka trl bir duy
gusal tepkinin kmasn bastrmasn salar. Hastalar, byle
likle, kontrol duygusunu tekrar edinebilmenin yararn da ka
zanm olur. Yn deitirme, fiziksel aktivitelerin (rnein,
egzersiz bisikleti srmek) kullanmyla, sosyal bir ilikinin
meguliyetiyle, ya da grsel dler araclyla gerekletirile
bilir. Yn deitirici tekniin spesifik bir ayrnts olan dn
ce durdurma, zellikle, daha zorlayc ekilde insan aklna gi
ren dncelerle ya da imgelerle ba etmede yararl olabilir.
Terapist, hastaya, sknt verici dnceyi, dur iareti ya da
jlisel D a v r a n s a l Ter ap i
77
Kademeli-Grev Tahsisleri
iddetli oranda depresyonlu hastalarn daha karmak aktivitelere balamalarna yardm etmek iin, terapist ounlukla bir
aktiviteyi, grevin en basit blmnden balayp en ok aba
gerektirenine doru ilerleyerek birka aamaya blme ihtiya^,
duyar. Bu adm adm yaklam hastann, ilk bata kar konu
lamaz ya da imkansz gibi grnen ileri sonunda tamamlama
sn salar. Kademeli grev tahsisleri bylece, tembellikle ve
ertelemeyle btnlemi problemleri ele almada ana davran
yntemi olarak hizmet sunar. Tedavinin ilk aamalarnda, ka
demeli grev tahsisleri ayrca, depresyonlu hastann, rahatszhn neden olduu bozukluklarla ba etmek iin yaplmas ge
reken baz uyarlamalarn farkna varmas iin de yardmc ola-
78
Depresyon Terapjsj
Geveme Eitimi
Gelimi derin kas gevemesi yntemi; genellemi anksiyete,
psikomotor heyecan ve uykusuzlukla ba etmeye yardmc ya
rarl bir yntemdir. Geveme eitiminin antidepresan terapi ile
birlikte kullanldnda makul bir ek etki oluturduu grl
mtr ve biz de onun, tbbi mdahaleler kullanlmad za
man B D T ye zellikle yardmc olduu sonucuna vardk.
p i l i s s el D a v r a n s a l T e r a p i
79
B L S E L T E K N K L E R
gir bilisel mdahalede drt genel aama vardr:
v
yv
pil issel D a v r a n s a l T e r a p i
81
TERAPST
H A STA
"Randevunun gerekten kt
"Randevunun bu kadar kt
mizah kkrdamalar)
. Canm ok skkn."
bu ne anlama geliyor?"
"Ya, bu doruysa?"
T
"Ortada benimle ilgili ciddi
anlamda yanl giden bir eyler
var." (Gzle grlr baz
"Ne gibi?"
deiimler var.)
Gzyalarnzdan bu dncelerin
sizi gerekten can damarnzdan
vurduunu grebiliyorum. Birka
dramatik ve incitici cmle yazdm.
Bunlara gz atp doruluklarn
lebilir misiniz?"
Tablo 2.4
Fonksiyonel Olmayan Dncelerin rnek Gnlk Kayd
Durum
Tanm:
1. Ho olmayan duyguya yol
aan esas olay ya da
2. Ho olmayan duyguya yol
aan dnce ak,
hayaller ya da hatralar
Duygu(lar)
Otomatik Dnce(ler)
Makul Tepki
Sonu
1. znty/Endieyi/
Kzgnl belirtin.
1. Otomatik dncelere
kar makul tepkiyi yazn.
1. Otomatik dncelere
olan inanc 1-100
aralnda yeniden
deerlendirin.
2. Sonraki duygular
belirtin ve 0-100
arasnda deerlendirin.
1. Yaplacak ok i var.
1. Yapacak ok i var.
Yardma ve zamanm iyi
kullanmak iin etkinlik
programna ihtiyacm
olacak. Bob (e) ve annem
yardm edebileceklerini
sylyorlar.
2. Ne yapabileceimi ya da
yapamayacam gerek
ten bilmiyorum. Eer ilk
seferde yzde 100
kapasiteyle alamazsam,
bu ok byk bir sorun
olmayacaktr. Hl
iyilemeye alyorum ve
yardm almam son derece
normal.
2. Duygu younluunu
1-100 aras
deerlendirin
znt, 50;
Endie, 60;
2. Bu iin altndan
kalkamayacam.
Tablo 2.4
Fonksiyonel Olmayan Dncelerin rnek Gnlk Kayd
Durum
Duygu(lar)
Otomatik Dncefler)
1.
Tekrar
depresyona girebilirim.
2.
Herkesi hayal
krklna uratacam.
Makul Tepki
3. Evet, tekrarlama olasl
var. yarc iaretlerin ne
olduunu biliyorum ve u
an daha iyi baa kp
semptomlar daha iyi
idare edebilirim.
Terapistim, olaylar ktye
gittiinde bana yardmc
olmaya hazr. Ayrca,
rahatszlm daha
iddetli bir ekilde nks
ederse, bir antidepresan
alabilirim.
4. Beni dnen kiilerin ne
durumda olduumla
ilgilenmeleri gayet
normal. Yine de
iyilemem onlara borlu
olduum bir ey deil.
Terapistim her eyin
yolunda gitme ihtimalinin
olduka yksek olduunu
sylyor.
Sonu
84
Depresyon Terapisi
gi l i s e l D a v r a n s a l T e r a p i
85
86
Depresyon Terapisi
Bilisel D a v r a n s a l T e r a p i
87
S O N U C U N D E E R L E N D R L M E S
Herhangi bir ekilde profesyonel terapi gren depresyonlu
hastalar, tedavinin etkilerinin periyodik olarak gzden geiril
mesini garanti ederler. Beck Depresyon Envantr (BDE) bu
ama iin gayet uygundur ve haftalk uygulanmasn iddetle
neriyorum. Gerekte, biz B D E yi kliniimizde tedavi sonu
cunun standart bir ls olarak kullanyoruz.
Genellikle, terapinin orta aamasnda (alt-on haftalar), en
az yzde 50lik bir puan azalmas beklenir. Deneyimlerime
gre, bu iyileme seviyesini baaramapn birok hasta oun
lukla, antidepresan ilavesi ya da einin de terapiye dahil olma
s gibi alternatif mdahaleler isterler.
Dier yararl deerlendirme l sistemleri, Genel Deer
lendirme lei, Umutsuzluk lei, Fonksiyonel Olmayan
Tutumlar lei ve Ykleme Biimi Anketini kapsar. Sonra
ki lekler ayrca bazen, depresif krlganlnn tutumsal ya
da niteliksel ilikileri zerine ek veri toplamak iin de kullan
lr. Bu bilgi daha sonra, seanslardaki rehberlik almasna
yardmc olmak iin kullanlabilir.
88
Depresyon TerapiSj
T E R A P N N S O N U
7
Her ne kadar aratrma protokolleri normalde sabit, nceden
hesaplanm sayda seanslar (on iki-yirmi aras) salasa da
uygulamada, terapiyi sonlandrma kararlarnn tamamen teda
vi srecinde hastadan alnan tepkinin niteliine bal olmasn
neriyorum. Terapinin amac, depresif sendromunun tama
men ortadan kaldrlmasdr ve hatta geriye kalan ufak tefek
baz semptomlarn, hastaln nksetmesi iin olduka yksek
risk tadklar grlr. Fonksiyonel olmayan tutumlarn s
rekli ykselen seviyelerinin de yksek oranda krlganlk yan
stt grlr ve bylece bu, hedeflenmi terapinin devam et
mesini dorulayacaktr.
Grubumun aratrmasnn ileri srd pratik bir yakla
m; hasta istikrarl bir seviyede iyileme katettikten sonra
(birbirini takip eden BDE 6 ya da daha az say yaptnda),
yaklak sekiz hafta olarak tahmin edilen biti tarihini lp
deerlendirmektir. Terapinin bu son aamas daha sonra, e
matik krlganlklar netletirmek, depresif dnmenin tekrar
balamasna neden olabilecek durumlar saptamak ve hastal
n nksetmesini nleyen eitli teknikleri uygulamak iin
kullanlabilir.
Uzun sreli BDT "koruyuculuunun" nemi henz belge
lenmemitir. Hastaln nksetmesine kar ek bir koruma sa
layabilir de salamayabilir de. Terapi bittikten sonra, iyileen
hastalarn sk kullanaca, "ilk terapinin etkisini yenileyen
ikinci" dzenli seanslara hi rastlamadm. Daha ziyade, son
birka seans, yani yaklak bir ay sonraki son seansn takip et
tii seanslar en azndan iki haftada bir olarak aralklara bl
meyi tercih ediyorum. Hastaln nksetmesini engellemenin
nemli bir paras, hastay, depresyonun kronik ya da tekrarlayabilen bir hastalk olabildii ve zellikle stresli zamanlar
da, semptomlarn iddetlenmesinin beklendii hakknda bilgi
89
pi l i ssel D a v r a n s a l T e r a p i
B D T N N E T K L L
Randomize klinik almalarn byk ounluu, ar depres
yon ve/veya distimi vakalarnda D SM IV n (Tehis ve sta
tistik Klavuzu IV) tan kriterleri ile karlaan ayakta tedavi
olan hastalarda B DT nin etkililiini incelemitir. ok sayda
ki almada, BDTye verilen yantlarp, oranlar genellikle
yzde 50 ile yzde 80 aras deimitir. Keith Dobson, 1989
ylndan beri mevcut olan kontroll almalarn meta analiz
sonularn bildirmitir. Bu inceleme, BDTnin low-contact
kontrol durumlarna kar fazlasyla stn olduunu ve bir ba
kma antidepreanlardan, davran terapisinden ve dier psi
koterapi ekillerinden daha etkili olduunu gstermektedir.
Kontroll almalarn daha dar kapsaml anlatld bir rne
inin yetkili grnde, yine de, Salk Bakm Planlamas ve
Aratrmas Dairesi, BDTnin dier etkin tedavilerle genellik
le karlatrlabilir olduunu ortaya koyarak daha mtevazi
bir sonuca varmtr. Bu sonuca gre, Kstl aratrmalar,
BDTnin yararn hastanede yatan hastalarn ana tedavisi ola
rak incelemitir. Birok geerli psikiyatrik dncenin aksine,
grubumuz, hastanede yatan psikotik hastalarn yzde 60ndan
fazlasnn ya da drt haftalk youn BDT srecine yant
verdiini grmtr. Hastanede yatan hastalar zerindeki a
kmalarmzda elde edilen kt sonular; yksek oranda id
det, tehis edilmi e zamanl hastalk ve/veya ar kortizozm ile ilikilendirilmitir.
90
Depresyon TerapiSj
Bilisel D a v r a n s a l T e r a p i
91
Profilaksi
Antidepresanlarla tedavi edilen hastalarn en az yzde 50sinde, devaml farmakoterapi salanmad taktirde, baarl te
92
Depresyon Terap
S A L IK Y N E T M D N C E L E R
Birok terapist ve hasta, salk hizmetlerinin geri demesinde
ki deiikliklerden etkilenmitir. imdiye kadar, BDT, salk
ynetimi sahasnda olduka baarl olmutur. Her ne kadar
masraflar ksma tedbirleri her zaman makul olmasa da,
BDTnin bunda baarl olduu grlmektedir nk tedavi ga
yet iyi aklanr, deneysel olarak snanr, sonular llr ve te
davi belli bir periyodda (terapinin iki ya da aylk bir alma
snda) etkili olmazsa, genellikle alternatif stratejiler izlenir. Hi
bir verinin mevcut olmamasna ramen, ift kutuplu olmayan
ar depresif vakasnn ya da distiminin tedavisi iin BDTye
<u el D a v r a n s a l Terapi
R111?
____________________
93
L G L K A Y N A K L A R
AjleTerap>s
95
p|0vvell, J-
d e p re ss io n . In D. C. Daley (Ed.),
Rogers.
persons, J- B. (1989).
ap p ro ach.
96
Depresyon Terapi^
3. BLM
97
98
Depresyon TerapiSj
K L E R A R A S I P S K O T E R A P (K P T )
N E D R ?
KPT, 1970lerde Gerald L. Klerman, M.D. ve Myma M. Weissman, Ph.D. tarafndan bulunmu, sistemli, ksa sreli bir
psikoterapidir. Balangta ayakta tedavi gren orta iddetteki
depresyonlu hastalarn tedavisi iin gelitirilmi; fakat sonra
snda birok geni kontroll klinik almada da etkililiini
kantlamtr. Son on ylda aratrmaclar, bulimia, ge yaam
depresyonu, distimi ve HIV pozitif kiilerdeki depresyonun da
dahil olduu dier birok klinik sendromun tedavisi iin tek
nii geniletmi ve uyarlamlardr.
KPT, bilisel terapinin (depresyonla ilikili otomatik nega
tif dncelere odaklanan) ya da psikodinamik psikoterapinin
aksine (altta yatan bilind istek ve atmalara odaklanan)
p i i l er A r a s P s i k o t e r a p i
99
T E O R K G E M
KPTnin teorik kkleri, Adolf Meyer ve Harry Stack Sullivann almalarna dayanmaktadr. Meyer, kiinin psikiyat
rik semptomlarnn, hastann, evresine almak iin sarfettii
abalardan ortaya ktn ne srmtr; Sullivan da bu g
r, kiiler aras ilikilerin daha genel bir teorisini de iine
alacak ekilde geniletmitir. 1960l ve 1970li yllardaki de
neysel almalar, Meyer ve Sullivann teorik almasna e
itli ispatlar getirmitir. Primatlar arasndaki ban nemini
gsteren etolojistlerin almalarn srdren Bowlby, insana
ait sosyal dostluk balarnn nemini vurgulamtr. 1970li
yllardaki kadnlara ynelik almalar, yakn ilikilerin, ya
amdaki stres yapclarn neden olduu depresyona kar bir
koruma saladn gstermitir. Sonraki epidemiyolojik a
lmalar, evlilik tartmalar ve ar depresyon arasnda pozitif
bir iliki olduunu gzler nne sermitir.
M D V E B U R A D A T E D A V S
KPT, bir "imdi ve burada" tedavisidir. Bunun aksine, psikanaliz
ve psikodinamik psikoterapi gibi terapiler, erken geliimde orta
ya kan temel atmalarn gstergesi niteliindeki semptomlar
kavramsallatran, "orada-o zaman" tedavisine odaklanrlar.
KPT ile, hasta ve terapist, gncel depresif vakayla ilikili
lan kiiler aras sorunlar daha net bir biimde saptar ve bu
100
Depresyon TerapjSj
101
102
Depresyon Terapi,
K P T ( K L E R A R A S I P S K O T E R A P )
T E R A P S T
KPT terapistleri genellikle, bu tedavi yaklamnda daha fazla
uzmanlk kazanan deneyimli psikiyatristler, psikiyatrik sosyal
hizmet uzmanlar, psikologlar, terapistler ve hemirelerdir.
Mecburen depresyonun iaretlerine, semptomlarna ve tedavi
sine ainadrlar ve ounlukla, destekleyici psikoterapi ya da
103
KPT HASTASI
Bir hastann KPT tedavisine uygun olmas iin, depresif bo
zukluk tan kriterlerini karlamas, ayakta durabilmesi (hem
fiziksel adan seanslara gelebilmeli hem de acil hastaneye ya
trlma ihtiyac olmamal) ve tedavinin parametrelerini onay
104
Depresyon Terapisj
^ j j l e r A r a s P s i k o t e r a p i
105
106
Depresyon Tera p i
T E D A V N N L K A A M A S I
i
U seansa kadar srebilecek olan tedavinin ilk aamas, hasta
y deerlendirmeye, depresyonu tehis etmeye, tedavi ere
vesini oluturmaya ve umut telkin etmeye adanr.
Hastann deerlendirilmesi ve tehis edilmesi; iaretlerin,
semptomlarn, psikiyatrik gemiin, aile gemiinin, tbbi ge
miin ve gncel ruh halinin tam bir deerlendirmesini ierir.
Hastann bu tam teekkll "tbbi" deerlendirmesine ek ola
rak, KPT terapisti ayrca, kiiler aras envanter de tutar. Kii
ler aras envanter, gemiteki ve u anki nemli ilikilerin
gzden geirilmesinden, ilikilerdeki biimlerin tarihesin
den, ana ilikilerdeki son deiikliklerden ve gncel ilikiler
deki karlksz beklentilerden oluur. Hastayla birlikte tera
pist, her ilikinin nemini deerlendirir, tatmin eden ve etme
yen ynlerini belirler ve hastann iliki sresince deitirmek
isteyebilecei bu alanlar hedef alr. Tedavideki bu nemli ilk
adm, terapiste hem depresyonu tehis etmesine hem de teda
vinin odak noktas olarak hizmet edecek kiiler aras problem
p i i l e r Aras Psikoterapi
107
108
Depresyon Terapjs
T E D A V N N O R T A A A M A S I
Orta seanslar boyunca (yaklak drt-on aras seanslar) has
ta ve terapist, kiiler aras ilikilerde deiiklik salamak iin,
belirlenmi problem alanna odaklanr. Aadaki blmde,
drt KPT problem alannn hedeflerini ve her biriyle baa k
mak iin gerekli stratejileri aklyor ve zetliyoruz. Bu teknik
ler, okuyucunun KPTyi daha kapsaml renmesi iin hazrla
nan orjinal el kitabnda ayrntlaryla tamamen anlatlmtr.
Hzn
Sevilen birinin vefat normalde, znt, uykusuzluk ve yeme
bozukluklarn ieren birtakm ksa sreli semptomlara yol
aar. Bu olaan tepki basit yas olarak adlandrlr ve psikiyat
rik bir rahatszlk deildir, nitekim byesi bir mdahale ge
rektirmez. Buna ramen baz kiiler, normal semptomlar gs
tererek yas tutamazlar ve travmatik yas olarak grlen ar bir
depresif rahatszln kmasna sebep olurlar.
Travmatik yas vakalarnda KPTnin hedefi, bir taraftan
uygun ekilde yas tutmas, dier taraftan da yava yava, kay
bedilenin yerini tutacak yeni etkinlikler ve ilikiler gelitirme
si iin hastaya yardmc olmaktr. Hasta, depresif semptomla
r gzden geirmeye ve depresyonun kn sevdii kiinin
lmyle ilikilendirmeye tevik edilir. Terapistle birlikte, ve
fat etmi kiiyle olan ilikilerinin pozitif ve negatif ynlerini
gzden geirir, lmden nceki, lm esnasndaki ve sonrai
sndaki olaylar ve duygularn anlatr. Bu sre, yas tutmann
Kiiler A r a s P s i k o t e r a p i
109
110
Depresyon lrcapis.
e upisi
(\
iler A r a s P s i k o t e r a p i
111
rine uyuyordu.
Bayan D .nin depresyonu, kmaza giren bir rol atmas
olarak tespit edildi. Terapistiyle birlikte, kocasnn inatlna
kar hissettii fke ve hsrann varlm onaylad; fakat dier
taraftan da tamamiyle ona baml olduunun ve intikam alma
endiesiyle onu honutsuz etmekten de korktuunun farkna
vard. Terapisti, bir kiiler aras envanter tuttuka, Bayan D.
daha nce de benzer kiiler aras olaylar yaadn grd: n
ceki erkek arkadalaryla ve genliinde flrtlerini ok kat e
kilde kontrol eden babasyla da buna benzer ilikileri olmutu.
Terapistinin yardmyla, Bayan D., ilikilerindeki ihtiya
larn szl ifade etmede zorluk yaadn ve bunun da koca
syla baarl bir ekilde konumasn gletirdiini fark etti.
htiyalarn dorudan kocasna bildirmesi ve tabii onunkileri
de daha iyi anlamaya almas iin tevik edildi. Bunu yaptk
tan sonra, ift, Bayan D .nin yarm gn ie gitmesi ve ocuk
lar olduunda ii brakmas hususunda anlat. Kocas ayn fi
kirde olmadn sylemeyi srdrse de, Bayan D. ii kabul et
ti ve almaya balad. Her ne kadar gsterdii bu abann
kocas tarafndan tam anlamyla desteklenmediine dair zn
tsn dile getirmeye devam etse de, yeni sorumluluklarndan
zevk aldka ve zerklii arttka kendini daha az depresyon
lu hissetmeye balad.
112
Depresyon Terapisi
Rol Deiimi
nsanlarn yaamnda zaman zaman deiiklikler sz konusu
olmaktadr: ocukluktan yetikinlie kadar sren rol deiik
likleri. Birok kii bu deiimlerle, (rnein, niversiteye git
mek, evlenmek, ebeveyn olmak, emekli olmak) ak psikopa
toloji sergilemeden Haa kar. Benzer olarak birok kii de,
yollarna kan en keskin virajlar (rnein, terfi etme, rtbe
indirme, fiziksel hastalk, iflas), klinik depresyon semptomla
r sergilemeden idare eder. Halbuki depresyona eilimli olan
kiilerde bu beklendik ve beklenmedik deiiklikler depresif
bir vakann kn hzlandrabilir
Bu kiilerin tedavisinde KPTnin hedefi, herhangi bir
nemli yaam deiikliinin sevilen birinin lmyle deil,
depresif vakayla ilikili olduu ynnde tanmlanan rol dei
K i i l e r A r a s P s i k o t e r a p i
113
114
Depresyon Terapjsi
115
T E D A V N N S O N U
Son birka seans boyunca hasta ve terapist, tedavide gerekle
en iyilemeyi gzden geirir, biti tarihini aka grr ve
tedavinin bitiine zlme srecini kolaylatrrlar. Bu durum
da, terapist ayrca, hastann tedavi ihtiyalar tam anlamyla
karland m yoksa tedaviye devam m edilmeli hususuna da
karar vermelidir.
Birok rnekte KPT, belirlenen sre ierisinde grevini ta
mamlam ve tedavi, seanslarn devam etmesine gerek duyul
madan sonlanmtr. Bu ounluktaki vakalarda, tedavinin bi
tii "mezuniyet" olarak dnlmektedir ve edinilen faydalar
fark edilip alklanr. Ayrca, depresyonun iaretleri ile semp
tomlar da gzden geirilir ve nksetmeyle baa kma strate
116
Depresyon Terapisj
Ki i l er A r a s P s i k o t e r a p i
117
ZEL KONULAR
Klinik uzman yeni bir tedavi yaklam uygularken genellik
le eitli konularla kar karya kalr. Bu blmde, KPTyi ilk
kez kullanan klinik uzmanlar iin, kmas olas pratik konu
larn bazlar ele alnmaktadr.
Tbbi Tedavi
KPTyi tbbi tedaviyle birletirmenin mmkn olup olmad
n merak edebilirsiniz nk birok depresyonlu hasta psikoterapinin yan sra farmakoterapi ile de rutin olarak tedavi
edilmektedir. Farmakoterapiyi KPT ile birlikte kullanmann
bilinen hibir kontra endikasyonu yoktur. Aslnda, "tbbi mo
del" kullanm nedeniyle KPT, tbbi tedavinin ezamanl kul
lanmyla olduka uyumludur. Birok vakada, antidepresanla
psikoterapinin birleimi, orta seviyeden iddetli seviyeye ka
dar depresyonlu olan kiilerin tedavi seenei olacaktr. Buna
ramen, Ruh Sal Ulusal Enstits Ortak Depresyon al
mas sonular, KPTnin tek bana on iki haftada depresif
semptomlar azaltmada imipramin kadar etkili olduunu ileri
srmektedir. Bu yzden her hastay bireysel olarak deerlen
dirmek, tedavi tercihlerini anlamak ve tedaviyi biimlendir
118
Depresyon T erap i
Farkl Tedaviler
Tek bir tedavi tm hastalar iin uygun deildir. Genellikle, ne
kadar fazla teknik bilirseniz, hastanz iin tedavi stratejilerini
zi biimlendirmenizde yardmc olacak o kadar fazla seene
iniz olur. KPT en ok, on alt haftalk tedavi srecinde, dep
resyonuyla ilgili kiiler aras sorunlar zerinde alabilecek
ve bu istekte olan depresyonlu hastalar iin uygundur.
KPTyi kullanp kullanmayacanza karar verirken, dep
resyonun iddetini gz nnde bulundurmalsnz. Bir taraf
tan, iddetli depresyondaki hasta (rnein, yeteri kadar yemek
yemeyi srdremeyen, intihar dncesi, belirgin psikotik
zellikleri olan), yatl tedaviyi gerektirip ayakta tedavi yn
temlerinden hibiri onun iin uygun olmazken, dier taraftan,
net bir depresyonu olmayan geleneksel salkl nevrotik hasta,
KPTnin odaklanm, semptomlara-dayal yaklamna ihtiya
duymayp, bunun yerine psikanaliz gibi sresi snrlanmam,
keif amal bir psikoterapiyi seebilir.
KPTyi tavsiye ederken gz nnde bulundurulmas gere
ken dier bir nemli husus da; hastann sre snrl bir tedavi
den yarar grp grmeyeceidir. Birok vakada, sre snrla
masnn hem terapisti hem de hastay harekete geirdiini ve
hastay abuk sonulara tevik ettiini grdk. Bu hzl, youn
yaklamdan zellikle yararlanabilecek hasta gruplar; yaam
tehdit edici nitelikte hastal olan kiiler, ilevselliini bir an
nce tekrar kazanmak iin gl arzusu olan hastalar, belli bir
alanda sre snrlamas olan hastalar ve kstl finansal kayna-
, / i d l er A r a s P s i k o t e r a p i
119
Aktarm
nceki blmlerde de bahsedildii gibi, terapistle hasta ara
snda scak, destekleyici ve ift tarafl bir iliki vardr. Bir ba
ka teorik adan, KPT terapistinin, hibir zaman dile getirme
dii pozitif bir aktarmn olumas iin urat ve bu pozitif
Salk Sistemi
Maliyet ynetimi ve kaynaklarn datm hakkndaki ilgi ve
nemin artm olduu bir ada, KPT muhtemelen, dier psi
koterapiler arasnda, salk sigortas irketlerine en cazip gele
cek tek yaklamdr. KPT, gncel bir kriz ya da vaka zerin
deki farkl oda ve belirlenmi tedavi amalar ile ksa sreli
bir tedavidir.
120
Depresyon Terapisj
121
NOTLAR
122
Depresyon Terapjsi
4. BOLUM
BREYSEL PSKOTERAP
Jules R. Bemporad
123
124
Depresyon Teran|
pj r u v s el P s i k o t e r a p i
125
lclerle beraber iddetli ve tekrarlayan bir depresyon, bilgisan kendi gerek mekanik (genetik) yapsndaki baz kusur
lar gsteriyormu gibi dnlebilir. Bu nedenle, klinik uz
manlar genellikle; tbbi tedavi, psikoteraptik tedavilerde bazen de hastaneye yatrmay ieren eitli lmlerle, ite mey
dana gelen bu hasar telafi etmeye almaldr.
Kronik (karakterolojik) olan ve tecrbeleri mantksz bir
ekilde deerlendirmekten kaynaklanyormu gibi grnen bu
depresyonlar, f bilgisayarn fabrikadan ktktan hemen son
ra programlanmasyla ilgili problemler olarak alglanabilir. Bu
tarz durumlarda kiinin biimlendirici yllar, zellikle kendi
sinin ve nemli bulduu dier kiilerin dncelerini gz
nnde bulundurarak gnlk yaantlarna anormal bir tutum
ierisinde anlam ykledii yllardr. Distimik rahatszlklar
olarak adlandrlan bu depresyon ekilleri, psikotik ya da bipo
lar depresyona zg gze arpan kuruntularla ya da vejetatif
deiikliklerle ortaya kmazlar. Daha ziyade, hastann gnlk
hayatna ynelik negatif tepkisini etkileyip glendiren ve ne
redeyse srekli varolan bir honutsuzluk duygusu gsterirler.
Klinik deneyimlerimde, farmakolojik ajanlarn bu tarz hasta
lar iin her zaman yardmc olmadn grdm ve hatta ne za
man baz yararlar grlse, belirgin yan etkiler kiilerin tbbi
tedaviyi reddetmesine neden olabiliyor.
Psikoterapi ounlukla, kronik karakterolojik depresyon
iin uygulanan bir tedavi seeneidir. Bunun nedeni, bu teraptik mdahale eklinin zellikle, depresyonun kmasna ne
den olan kiinin kendisi ve etrafndaki kiiler hakkndaki man
tksz inanlarn dzeltmeyi amalamasdr. Zaman zaman bu
mantk d inanfcr, teraptik bir durumda terapiste kar ser
gilenebilir (aktarm) ya da daha sklkla^astann duygusal
evresindeki nemli kiilere kar tanmlanabilir, s i
Depresif rahatszlklarn nc ekli olan depresyonlu
ruh halindeki uyum bozukluklar, klinik uzmanlar, Janman-
126
Depresyon TeraDJ
Bi r e y s e 1 P s i k o t e r a p i
127
P S K O T E R A P T K M D A H A L E
Depresyon tedavisi iin psikoterapiye balarken aklda tutul
mas gereken en nemli ey belki de, bir "rahatszl" deil,
128
Depresyon T erapi
Rireysel P s ik o te r a p i
129
duruyorum.
Bay A .nn aksine, Bayan B.nin honutsuzluu, gururunu
inciten ciddi bir darbe ve genliinde muhtemelen ilk kez, bir
likte olmaktan zevk ald bir yatndan mahrum kalmas ola-
130
Depresyon Tera p i
g ire y s e l P s ik o te r a p i
131
132
Depresyon T e rap i
B i r e y s e l P s ik o te r a p i
133
134
Depresyon Terapisi
B i r e y s e l P s ik o te r a p i
135
136
Depresyon Terapjsi
B ire y s e l P s ik o te r a p i
137
138
Depresyon Terapisj
Distimik Bozukluk
Depresyonun distimik ekilleri, nispeten normal^olarak devam
eden ileyilerin hakim olduu, tekrar eden dnemlerle tanm
lanmazlar. Distimik bozukluk, daha ziyade, kiinin yaam tar
zyla i ie olan hafif iddetteki depresyonun kronik ve istik
rarl ekli olarak grlebilir. Bu sfatla, bu rahatszln, hasta
nn kiiliinin bir paras olduu farzedilebilir. Gerekten de,
baz klinik uzmanlar ve aratrmaclar, depresif kiilik terimi
ni daha net bir tehis etiketi olarak nermilerdir. Kiilik kav
ram; tutumlarn, deerlerin, inanlarn ve davranlarn da da
hil olduu, kiinin gnlk davranlarna yansyan son derece
B i r e y s e l P s ik o te r a p i
139
a,
sabit zellikleri ifade eder. Bu zellikler olduka kalcdr ve
mr boyu kk deiikliklerle var olmaya devam ederler.
Patolojik kiilikler, katlklar ve erikin hayatlarndaki
olaan istek ya da beklentiler karsndaki uyarlanabilir ileyi
eksiklikleri nedeniyle daha normal olan benzerlerinden ayr
lrlar. Bu yzden, depresif bir kiilik; iddeti evresel farkllk
larla deimesine ramen srekli var olan kronik depresyon
duygusuna yol aan psikolojik zelliklerin kalc birliktelii
olarak tanmlanabilir. Bu kronik depresyon duygusunun, kii
nin gerekleri deerlendirmesinde uygun olmayan ve gerek
d yaklamlar gelitirmesine neden olan anormal ocukluk
yaantlarnn bir sonucu olduu dnlr. nceki bilgisayar
analojime gre, bu bozukluklar, birletirici merkezdeki bir ar- [
zayi, bu nedenle de sonraki verilerin doru ekilde ilenmedi
ini gsterir.
Erikin depresyonu konusunda nde gelen nemli bir teorisyen olan John Bowlby, kronik depresyonun genellikle,
tr ocukluk ortamnn bir ya da birkandan kaynaklandna
inanmtr:
1. ocuun, tm gayretlerine ramen erikinlerle gveni
lir, tatmin edici ilikiler kuramad ortam.
2. ocuun, ailesi tarafndan srekli, ne kadar sevimsiz,
beceriksiz ya da yetersiz olduunun sylendii ortam.
3. ocuun, yerine baka birini ya da bir eyi koyamad
nemli bir kaybn acsn ektii ortam.
Bowlbye gre bu ocukluk yaantlar, erikin hayatta ya
ananlarn ilenme biimini bozan mantksz inan sistemleri
ortaya karr ve sabit bir deersizlik duygusuna, sevimsiz ol
duuna dair bir yargya, her an olabilecek bir kayp korkusu
na ve kiinin gnlk yaamndan zevk almasnda eksiklie yol
aar.
140
Depresyon Terapisi
Birey e I P s ik o te r a p i
141
yi dneceinden emindi.
Hasta, bakmdan ve ilgiden yoksun bir ocukluktan bah
setmiti. Anne-babas onu srekli eletirmi, kendini aileye bir
142
Depresyon Terapisi
g ir e y s e l P s ik o te r a p i
143
144
Depresyon Terapisi
g ire y s e l P s ik o te r a p i
145
Depresyon Terapisi
14ft
B i r e y s e l P s ik o te r a p i
147
148
Depresyon Terapisi
Bireysel P s ik o te r a p i
149
150
Depresyon Terapisi
p j r e y s e l P s ik o te r a p i
151
NOTLAR
bined pharmacotherapy and psychotherapy for depression (ss. 133150). Washington, DC: American Psychiatric Press.
S. 139, Kiilik kavram ifade eder: M illon, T, & Katik, D. (1985). The re
lationship of depression to disorders o f personality. In E. E. Beckham
& W . R. Leber (Eds.), Handbook of depression: Treatment, assess
ment, and research (ss. 700-745). Homewood, IL: Dorsey Press.
S. 139, nemli bir teorisyen olan John Bowlby: Bowlby, J. (1980). Loss.
New York: Basic Books.
5. BLM
GRUP TERAPS
Joan L. Luby
153
154
Depresyon Te rap i
Grup Seimi
Sayca dengelenmi cinsiyet ile tehislerin ve kiilik tarzlar
nn karmndan oluan heterojen bir grup, en etkili kombi
nasyondur. Yalom, kritik topluluu ve kiisel katlm frsatn
gz nnde tutarak, bir kiiler aras ilikiler grubunun en ide
al byklnn yedi ya da sekiz hastadan ibaret olduunu
belirtmitir (en aa be ve ounlukla daha fazla sayda). Bu
nedenle, en ideali, iki ya da depresyonlu hastann, dier
duygusal problemleri olan kiilerin oluturduu gruba dahil
edilmesidir.
Karma kompozisyondan daha nemli olan, tm hastalarn,
kiiler aras ilikilere deer veriyor olmas nkouludur. Yani,
hastalarn, dier kiilerle tatmin edici ilikiler kurmaya yne
lik isteklerinin olmas gerekir. Bu, gruba katlmas iin depres
yonlu bir hastayla grtmzde, gz nnde bulundurul
mas gereken nemli bir kouldur.
rnein, bu tarz bir grup iin hastalarla n grme yapt
mzda, psikoterapi iin mkemmel bir "zgemii olan bir
hasta, yardmc terapistimle beni olduka heyecanlandrmt:
Akll, kavrayl, ve psikolojik dncelilikte idi. Oysa, bir
sonraki grmede, bu hasta, birok ynde deimeye heves
li, fkesini ustaca kullanan ve temkinli; fakat iliki kurmak
iin ok az ilgisi ve hevesi olduunu aka dile getiren biri
olarak karmza kmt. Onu, daha genel bir psikoteraptik
alma iin uygun hale getiren zelliklerine ramen, asista
nmla, onun uygun bir grup aday olmayacana karar vermi
tik. Terapistler, depresyonlu hastalar, kiiler aras ilikiler
r.rup T e r a p is i
155
Teraptik Etmenler
Yalom, grup psikoterapisindeki iyiletirme srecini tanmlayan
on bir teraptik etmenden bahsetmitir: (1) umut alama, (2)
evrensellik, (3) bilgi salama, (4) fedakarlk, (5) birincil aile
zellikleriniogrupta tekrar yaanmas ve bunun tedavi edici y
n, (6) toplumsallatrc tekniklerin gelitirilmesi, (7) takliti
davran, (8) karlkl renme, (9) grup ball, (10) duygu
sal boalma ve (11) varolu etmenleri. Bu etmenlerin birou,
dier psikoterapi ekillerinde de ie yararlar; bazs grup formahna zgdr ya da grup formatnda daha etkili i grr. Bu et
menlerin, bir grup ierisindeki bireysel hastalar iin teraptik
nemi, hem hastann (tehis ve kiisel tarz) hem de grup sre
cinin (ierik, ama ve tedavi aamas) zelliklerine baldr.
Bu teraptik etmenlerin bazlar, zellikle depresyonlu
hastalarn tedavisiyle alakal grnr. rnein, evrensellik,
156
Depresyon T e ra p i
Gr u p T e r a p is i
157
158
Depresyon Terapisi
G rup T e r a p is i
159
160
Depresyon Terapisi
N A S IL E Y A R A R
Kiiler aras grup psikoterapisinin, depresyonlu hastalarn te
davisine uygun olduu, saysz teorik sebepten tr aka
ortadadr. Buna ramen, bu tarz bir gruptaki depresyonlu kii
ye nasl teraptik olunacann pratik meselesi daha az anla
lrdr. Her ne kadar kiiler aras grup psikoterapisinin teorisi
nin ve tekniklerinin kapsaml incelemesi, bu blmn ierii
nin tesinde olsa da (detaylar iin Yalomun 1985 ylndaki
kitabna baknz), baz nemli hususlar dile getirerek depres
yona ynelik benzersiz uygulamalarna deineceim.
G ru p T e r a p is i
161
162
Depresyon Terapisi
G r u p T e r a p is i
163
164
Depresyon Terapisi
G r u p T e r a p is i
165
Sonucu lmek
Kiiler aras ilikiler grup terapisi, kontroll sonucu olan ara
trmalara ve grup tedavisinin daha standartlam ekillerine
nazaran daha az yardmc olur. Depresyon tedavisi iin etkile
imsel ya da psikodinamik gruplarn sistemli almalar ol
duka azdr. Teraptik tekniklerin denetimindeki ve yinelen
mesindeki zorluklardan tr, bu tarz gruplarla almak, bi
lisel gruplarla almaktan daha az uygundur. Terapistin tera
ptik teknii, grup kompozisyonu ve dier tedavi modalitelerinin sklkla birlikte ortaya kmas, bylesi bir aratrmay
zorlatrmaktadr.
Yrtlm baz almalar, farkl grup kompozisyonlar
n ve karlatrma gruplarn incelemi, bir dizi elikili sonu
ortaya karmtr. Covi ve Lipmann bir almas, kiiler
aras grup tedavisinin, depresyon iin, bilisel-davransal
gruplardan daha az etkili olduunu belirtmitir. Benzer olarak,
Steuer ve meslektalar, yal depresifler iin psikodinamik
gruplarn, Beck Depresyon leinde (BD), bilisel davra
nsal gruplardan stn olduu, fakat dier lmlerde eit ol
duklar sonucuna varmtr. B D nn kullanm tarafl bir l
m olabilir nk deerlendirdii semptomlar, zellikle bilisel-davransal gruplarn odakland semptomlardr. Dier
almalar, depresyonlu niversite rencileri iin, kiiler ara
s ilikiler gruplaryla bilisel davransal grup tedavisinin ayn
etkide olduu sonucuna varmtr. Bu konuyla ilgili eitli a
lmalarn daha gncel bir incelemesinde de, depresyonlu has
talar iin "psikodinamik" grup psikoterapisinin, bireysel tedavi
modaliteleri kadar etkili olduu sonucu ileri srlmtr.
Depresyon Terapjj
166
Y A T IL I H A S T A G R U P L A R I
Majr depresyonun ayakta tedavisi sresince, baz hastalarn
ksa ya da aralkl srelerle hastaneye yatrlmas gerekebilir.
Bylesi bir durum, farkl bir yapdaki grup katlm iin frsat
sunabilir. Bu nedenle, kapsaml yatl hasta tedavi planlama
snda, yatl hasta grubunun yararlarnn ve amalarnn far
knda olunmas nemlidir.
Yatl hasta gruplar, hastaneye yatrlan depresyonlu has
tann tedavi planndaki standart bir unsur olabilir. iddetli n
rovejetatif depresyonun penesindeki bir hasta, karlkl
renmeden yararlanamayacak olsa da, dier teraptik etmenler
den yarar salayabilir. Depresyonlu hastann, sosyal bir orta
ma sokulmasnn teraptik bir etkisi vardr: Allm yalnzlk
eklini ortadan kaldrr. Hasta, d dnyann daha bir farknda
olmaya balar ve en azndan geici bir sre, dalgn ve dn
celi halde kendiyle megul olmaktan kurtulur. Ayrca, evren
sellik ve umut alama teraptik etmenleri de, ayakta tedavi
ortamlarnda olduklar gibi, depresyonun, yatl hasta grup te
davilerinin balang aamalarnda da etkin olabilirler. Genel
likle bu faydalar, ar hastalarn bile yatl hasta grubuna dahil
edilmesini salar; daha sonra iyilemeye baladklarnda, di
er teraptik etmenlerden de faydalanabileceklerdir.
zel Konular
Tek bana yatl hasta ortam, grup psikoterapistlerini olduk
a uratrr. Yatl hasta birimlerine zg problemlerin biro
u, bu ortamdaki, tehis btnlnden bamsz olan herhan
gi bir grubun ileyiini etkileyecektir. Grubun karlat ok
temel ve nemli bir zorluk, birimde, muhtemelen birbiriyle re
kabet halindeki tedavi modalitelerinin ayn anda ortaya k
masyla uramaktr. Grubun baars, grup yelerinin kuvvet
G ru p T e r a p is i
167
168
Depresyon Terapisi
O,
Terapistin Rol
Hastalarn kiiler aras sorunlarnn ciddiyeti nedeniyle, yatl
hasta terapistinin ynlendirici bir rol edinmesi gerekir. Bu ne
denle, hasta katlmn ve etkileimini aktif olarak destekleme
li ve kolaylatrmaldr. Grup liderleri, farkl hastalarn varo
lan ego glerine uyum salamal ve grup srecine katlmla
rn cesaretlendirmelidir. rnein, iddetli depresyondaki bir
hastann ekingenliine ve ilgisizliine ramen, grupta nem
li eyleri kavrama ve empatik dinleme iin kapasitesi olabilir.
Bu tarz katklar, terapistin hassaSJkla harekete geirmesini
G r u p T e r a p is i
169
170
Depresyon Terapisi
Gr u p T e r a p is i
171
B L S E L - D A V R A N I S A L G R U P T E R A P S
Depresyonun poliklinik hastalar grubuna ynelik sklkla kulla
nlan bir yaklam, Beckin depresyonun bilisel teorisi zerin
de biimlendirilmitir. Bu teori, depresyonun, kendilik deerine
ynelik, varln devam ettiren bir dizi olumsuz arptmadan
kaynakland dncesine dayanr. Gerekte, hasta, gemi ya
antlarna dayandrd negatif bir kendilik-yaplandrmas ve
ktmser bir dnya gr gelitirir. Hastalk, yeni yaam du
rumlarnn adet haline gelmi olumsuz yanl yorumlamalaryla
geliir ve ciddileir. Etkili terapi, bilisel arpklk srecini en
gellemeli ve uyumsuz inan sistemlerini deitirmelidir.
172
Depresyon Terapisi
Hedefleri Belirlemek
Kiiler aras ilikiler gruplarnda olduu gibi, bilisel-davransal gruplarda da, grup lideri olarak iki terapistin ve alt ile
on arasnda deien sayda bir hasta grubunun olmas nerilir.
Yatl hastalarn kiiler aras ilikiler grubunda kullanlan gn
174
Depresyon Terapisi
Sonucu lmek
BDGnn aklanan birok teknii, etkinliinin sistematik a
lmasndan tremitir. Bilisel grup yaklamna ilk destek,
bilisel ve grup tecrbelerini hem tek tek hem de birlikte kar
latran ve kincisinin daha stn olduunu bulan Gioe tara
fndan verilmitir. Covi ve Lipman, bilisel davransal terapi
yi hem tek bana hem de kiiler aras ilikiler gruplarna anti-
G r u p T e r a p is i
175
D E R Z E L H U S U S L A R
Depresyonlu hastalar iin grup terapisi dnldnde, bir
ok baka sorun ortaya kar. Bunlar aada aklanmaktadr.
Tbbi Tedavi
Tbbi tedavi sorunu, depresyonlu hastalarn grup tedavisinde
her zaman ortaya kacaktr. Psikoterapiye ek olarak tbbi te
daviyi de gerektiren bu hastalar, doktor vasfndaki grup tera
176
Depresyon Terapisi
ntihar eilimi
Majr depresyonlu hastalarla alrken, intihar eilimi en
azndan baz hastalarda kendini gsterir ve bylece terapi gru
bu iin uratrc bir sorun karm olur. ntihar eiliminde
ki hasta, grubun enerjisini nemli miktarda alr ve dier konu
lar zerindeki dikkatin kendisine yneltilmesini ister. ntihar
G rup T e r a p is i
177
178
Depresyon Terapisi
G ru p T e r a p is i
179
180
Depresyon Terapisi
G r u p T e r a p is i
181
Depresyon Terapisi
182
NOTLAR
S. 154, bir kiiler aras ilikiler grubunun en ideal bykl: Yalom, I
D . (1985). The theory and practice of group psychotherapy (3rd ed.)New York: Basic Books.
S. 155, on bir teraptik etmen: Yalom , I. D. (1985). The theory and prac
G r u p T e r a p is i
183
184
Depresyon Terapisi
S. 179, daha i ynelimli bir yol izlemek: Comstock, B. S., & McDermott
M. (1975). Group therapy for patients who attempt suicide. Internati
6. B O L U M
BEDENSEL TERAP
Charles DeBattista and Alan E Schatzberg
185
186
Depresyon Terapisi
D E P R E S Y O N U N B Y O L O JS
Getiimiz otuz ylda, depresyonu sadece bir psikolojik rahat
szlk olarak grmekten kp, nemli biyolojik destekleri olan
bir hastalk olarak grmeye baladk. rnein, depresyonun
ailelerde ortaya kabilecei bilinir; ebeveynlerden birinin
majr depresyonla bir problemi varsa, ocuklarn da benzer
bir probleminin olaca ihtimali, depresyonsuz ebeveynlerin
ocuklarnnkine nazaran daha yksektir. Buna benzer olarak,
doumdan beri birbirinden ayr yetitirilseler bile, ikiz karde
B e d e n s e l T e ra p i
187
188
Depresyon T e rap i
Nrotransmitterier
Presinaptik nron
Gerialm
Postsinaptik nron
Reseptrler
ekil 6.1
Nrotransmitterlerin hareket biimi
g e d e n s e ! T e ra p i
189
190
Depresyon Ter a p i
Dozaj Miktar
(mg/gnlk)
Yorumlar
Prozac (fluoxetine)
20 - 60 mg
Harekete geirici
Uykusuzluk; en detayl
incelenmi ve en eski ila
Paxil (paroxetine)
20 - 50 mg
Kabzlk
Zoloft (sertraline)
50 - 200 mg
Luvox (fluvoxamine)
100-300 mg
etkileimi
Mide sorunlar, en az
ila etkileimi
g e d e n s e l T e ra p i
191
jar baz hastalar kendilerini ldrmek iin eski tr antidepresanlar kullanm olsalar da, antidepresanlar hi phesiz, altta
yatan depresyonu tedavi ederek birok yaam kurtarmtr.
Sosyal ya da mesleki ilevselliinde nemli lde bozuk
luk olan depresyonlu hastalar da antidepresan tedavisi iin
adaydrlar. Depresyonlarnn iddeti yznden otuz yldr de
vam ettirdikleri ilerini ve ilikilerini kaybetme snrna gel
mi birok hasta grdk. Bu kayplar felaketi kantlayabilirler;
bu nedenle, bylesi vakalarda, baka kayplarn riskini an aza
indirmek iin antidepresan tedavisine erkenden balamak an
laml olur.
Orta ile ar iddetteki tekrarlayan depresyon gemii, has
tann alabilecei kadar ok yardma ihtiya duyduunu gste
ren bir krmz bayrak olabilir. Nkseden depresif vakalar, en
iyi ihtimalle, iddetli derecede ykc ve en kt ihtimalle ya
am sonlandrcdr. nemli kantlar, antidepresan tedavisinin
tekrarlama riskini nemli lde azaltabildiini ve bu tedavi
nin, son be ylda iki veya daha fazla ya da yaam boyunca
defa iddetli depresif vaka geirmi kiilerde dnlmesi ge
rektiini ne srmektedir.
Normalde, gemite antidepresanlara iyi yant vermi ya
da psikoterapiye yant vermeyen bir hastada tbbi tedaviyi de
nemek ciddiye alnmas gereken bir husustur. Sonu olarak,
depresyonun baz alt trleri, antidepresanlara ya da dier biyo
lojik terapilere gayet iyi, fakat dier mdahalelere daha az
oranda yant verebilir. Bu alt trler, bu blmn sonunda aklanmaktadr.
192
Depresyon Terapisi
son blmde aklanmaktadr; fakat burada psikofarmakolojist bak asyla baz deerlendirmelerde bulunuyoruz.) Sa
lk bakm organizasyonlarnda, salk sigortas sisteminde ve
kk topluluklarda eldeki seenekler kstl olabilir. Yine de
ideal olan, uzmann, terapistle ve hastayla aka iletiim kur
maya istekli ve bunu gerekletirebilen, geni psikofarmakoloji deneyimi olan bir psikiyatrist olmasdr. Uzmann nemli
bir rol, hastay ve danma terapistini, tedavi seenekleri ve
her birinin bir dierine gre riskleri ile yararlar hakknda bil
gilendirmektir. Hem hastay hem de terapisti bilgilendirmek
iin gerekli zaman bulamayan bir uzman yetersizdir. Genel
likle, potansiyel uzman aramanz ya da onunla grmeniz,
vakay gzden geirmeniz ve uzmanla terapist arasndaki uyu
mun makul olup olmadna karar vermeniz tavsiye edilir.
Tedaviyi, psikoterapi ve tbbi tedavi yaklam arasnda
blmek gittike yaygnlamakta ve eitli avantajlarla deza
vantajlar sunmaktadr. Avantajlar arasnda, zor vakalar teda
vi etmekte iki akl bir akldan ounlukla daha iyidir mant
da yer alr. Farkl klinik uzmanlarnn farkl bak alar ola
caktr ve bunlar birletiinde tehisi ve tedaviyi gelitirebilir.
Ayrca, bir tbbi tedavi uzmannn kullanlmas, hastann bt
esini de koruyabilir. Daha pahal bir psikiyatristi haftalk se
anslarla grmektense, ila tedavisi iin ok daha az sklkla bir
psikiyatristi grmek ve haftalk olarak bir psikoterapistle g
rmek daha yararl olabilir. Sonu olarak, tbbi tedavi yakla
mn ve psikoterapiyi ayrmak, terapinin psikolojik sorunla
ra odaklanmasn salayabilir. Tbbi tedavideki hastalarn, yan
etkiler ya da terapinin gidiat iin nemli bir rahatszlk ola
bilen dier tbbi sorunlar hakknda sklkla endieleri olur.
Tedavi sorumluluunu ikiye blmenin balca dezavantaj,
daha fazla alma anlamna gelmesidir. Psikoterapist ve psi
kiyatrist uzman, hastay muhtemelen farkl zamanlarda grd
nden, sunduklar bakm koordineli yrtmeye ihtiya du
g e d e n s e ! T e ra p i
193
194
Depresyon Terapi,;
Be d e n s e l T e ra p i
195
196
Depresyon Terapi,
pp,den sel T e ra p i
197
Siklik Antidepresanlar
1988 ylnda Prozacn gelimesine kadar, siklik antidepresan
lar (siklik kimyasal yaplarndan tr byle adlandrlmlar
dr), depresyon tedavisinde kullanlan en hakim ila grubuy
du. 1958de imipraminin (Tofranil) etkili bir antidepresan ol
duunun kefedilmesinden beri yaklak bir dzine siklik an
tidepresan, Amerikan pazarnda yolunu bulmutur (Bak.Tablo
6.2). Birok sebepten tr ilk balarda olduka poplerdiler.
Siklik antidepresanlar, zamann dier byk antidepresan
_____________________________________________ DePresyonJTerapj^
Tablo 6.2
Siklik Antidepresanlar
ila
Balama dozu
Teraptik doz
Amitriptilin (Elavil)
25 mg
150-300 mg
Amoksapin (Asendin)
50 mg
200-400 mg
Klompiramin (Anafranil)
25 mg
100-250 mg
Desipramin (Norpramine)
25 mg
1 50-300 mg
Doksepin (Sinequan)
25 mg
150-300 mg
imipramin (Tofranil)
25 mg
150-300 mg
Nortriptilin (Pamelor)
10-25 mg
50-150 mg
Portriptilin (Vivactil)
10 mg
15-50 mg
Timipramin (Surmontil)
25 nig
150-300 mg
B e d e n s e l T e ra p i
199
200
Depresyon Terapisi
nedensel T e r a p i
HT
201
lir- Desipramin'in dozaj, imipramin ile ayndr; fakat, nortriptiline daha az dozda balanr: Gnde 10-25 mg. Doz mik
tar, gnde 75-100 mgye ulalana kadar her gnde bir 25
pjg artrlabilir. Bu dozla 3 gn sonra, ilacn serum seviyesi l
lebilir ve ardndan doz ayarlanabilir.
Desipramin ve nortriptilin gibi ilalar, grubun dier yele
r in d e n daha canlandrcdr ve daha belirgin huzursuzluktaki
depresyonlu hastalarn aksine, frenlenmi, "yava ilerleyen"
depresyondaki hastalar iin daha yararl olabilir. Buna ra
men, Klavil ve Sinequan (doksepin) gibi ilalar, daha sedatif
olabilir ve daha huzursuz hastalarda art yarar salayabilir.
Deneyimlerimiz, ortostatis gibi olas problemlerden sakn
mak iin siklik ilalara olduka az dozlarda balanmas gerek
tiini gstermitir, imipramin ve desipramin gibi birok siklik
antidepresana 3 gn iin 25-50 mg ile balanmas ve sonra,
150 mg doza ulalana kadar her gnde bir 50 mg artrlma
s en iyisidir. 150 mglik doz kullanmnda iki hafta ierisinde
hibir yant alnmazsa, yan etkiler problem yaratana kadar ya
da gnlk doz 300 mg olana kadar her drt gnde bir, doz 50
mg artrlabilir. Nortriptiline genellikle gnde 10-25 mg ile
balanr ve yava yava gnlk 50-150 mg doz aralna kadar
artrlr. Teraptik dozdaki alt haftadan az denemeler (~ gn
de 150 mg), yant almak iin yetersiz olabilir.
202
Tablo 6.3
Monoamin Oksidaz nhibitrleri (M A O ler)
la
Balama dozu
Teraptik doz
fenelzin (Nardil)
15-30mg
45-90 mg
tranilkipromin (Parnate)
10 mg
20-40 mg
selegilin (Deprenyl)
5-10/^g
20-60 mg
Terupi
203
204
Depresyon Terapi,;
Atipik Antidepresanlar
Atipik antidepresan ilalar (Bak. Tablo 6.4) "atipik"tir nk
akladmz dier snftaki ilalardan kimyasal olarak ay
rlrlar ya da biraz daha farkl etki gsterirler. Bu ilalar; Effexor (venelfaksin), Wellbutrin (bupropiyon) ve Desyrelden
(trazodon) oluur.
Effexor, Amerikan pazarna girmi en yeni antidepresandr
ve hem serotoninin gerialmn hem de trisiklik ilalar gibi no
repinefrinin gerialmn engelledii iin standart SSGlerden
ayrlr. Kimyasal olarak, siklik ilalarla ilikisizdir, Elavil ve
Tofranil gibi ilalarnkine benzer yan etkileri yoktur. Wellbut
rin, 1989 ylnda piyasaya kmtr ve nasl etkili olduu bi
linmemesine ramen, dopaminin gerialmn engelleyerek ie
yarad grlmektedir. Desyrel 1981den beri piyasadadr ve
selektif serotonin ilalar gibi serotoninin gerialmn engeller.
Ayrca, depresyonu hafifletmeye yardmc olmak iin, seroto
nin reseptrlerini dorudan harekete geirebilen kimyasallara
paralandndan tr de farkllar.
Tablo 6.4
Atipik Antidepresanlar
ila
Balama dozu
Teraptik doz
venelfaksin (Effexor)
25-75 mg
75-400 mg
bupropiyon (Wellbutrin)
100-200 mg
300-450 mg
trazodon (Desyrel)
50-100 mg
300-400 mg
Bedensel T e ra p i
205
206
Depresyon Terani,;
ogdensel T erupi
207
208
Depresyon Terani. ;
M A J R D EPRESYON U N ALT T R LE R
Getiimiz son krk ylda, majr depresyonun, dierlerine naza
ran baz tedavi rejimlerine daha fazla yant verdii grlen bir
ok alt tr tanmlanmtr. Bunlar; psikotik depresyon, atipik
depresyon, melankolik depresyon ve mevsimsel depresyondur.
Psikotik Depresyon
Psikotik depresyonlar, hastalarn majr depresyon kriterlerini
karlad fakat kuruntu ya da halsinasyon gibi psikotik be
lirtilerinin olduu depresyonlardr. Kuruntular ounlukla;
g e d e n s e ! T e ra p i
209
20
^ W
e r a pisi
Melankolik Depresyon
Melankolik depresyon, gemite, biyolojiye dayal ve biyolo
jik tedavilere dierlerine nazaran daha fazla yant verdii d
nlm bir majr depresyon alt trdr. Gerekte, melanko
lik depresyon tan kriterleri; EKT ya da antidepresanlar gibi
biyolojik terapilere gemite verilmi iyi yant; sabah erken
uyanma, sabahlar kendini ok daha kt hissetme (gnlk de
iimler), nemli lde itah ve kilo kayb ile neredeyse tm
t e n s el T e r a p i
mektedir.
212
De presyo n Terap. ,
Atipik Depresyon
Atipik depresyon, baz hastalarn M A O lere trisikliklerden
daha iyi yant verdiini gsteren ilk antidepresan gzlemlerin,
den kaynaklanm bir alt trdr. Bu sonu, getiimiz son otuz
yl boyunca birok almada dorulanmtr ve atipik depres
yon kriterleri ilk kez DSM-IVe dahil edilmitir.
Kriterler reaktif bir ruh halini kapsar. Bu, melankolik depresyondakinin aksine, bir hastann ruh halinin, gerekleen
baz pozitif olaylarla geici olarak dzeltilebildii anlamna
gelir. Dier belirtiler; szde kart vejetatif semptomlar, yani;
itah kayb ve uykusuzluun aksine ar yeme ve uyumadr.
Bu, semptomlarn hi de "atipik" olmad anlamna gelir an
cak bu semptomlarn varl, bir antidepresan snfnn bir di
erine tercihen kullanlmasn gerektirebilir. Birok alma
M A O lerin, bu depresyon trn tedavi etmek iin yararl
olduunu ileri srmesine ramen, yukarda aklanan prob
lemlerden tr kullanlmas en zor antidepresanlar arasnda
drlar.
yi haberler, Prozac ve Wellbutrin (buproprion) gibi ila
larn da ayn ekilde etkili olabildiidir. Bunlar, M AOlerden daha az incelenmilerdir; fakat, birka alma, depresyo
nun atipik alt tr iin iyi etki saladklarn ne srmtr.
Bu ilalar M A O lerden daha az zehirleyici olduklarndan,
hasta atipik depresyon kriterlerini karlyorsa, tedaviye SSGI
ya da Wellbutrin ile balanmasn neriyoruz. Eer hasta ma
kul bir tedavi denemesinden yarar grmezse, ila kesilebilir
ve uygun bir ilasz periyoddan sonra bir MAO balatlabi
lir. Prozac gibi ilalar, Nardil gibi ilalarla birlikte lmcl
ekilde tepkime gsterebilir ve ne yazk ki, bir MAO bala
tlmadan nce, be haftalk bir ilasz dnemin beklenmesi
gerekebilir.
nedensel T e ra p i
213
Mevsimsel Depresyon
Ivlevsimsel depresyonlarn varl yz yllardr bilinmektedir,
fakat sadece son on be ylda detayl ekilde incelenmilerdir.
214
DepresyonierapH
KAYNAKLAR
B e d e n s e l T e ra p i
215
blind trial of fluoxetine, 20 mg, and placebo in outpatients with DSMIII-R major depression and melancholia. International Journal of Cli
m ent:
216
Depresyon Terapisi
Quitkin, F. M., McGrath, P. J., Stewart, J. W., et al. (1989). Phenelzine and
imipramine in mood reactive depression: Further delineation of the
syndrome of atypical depression. Archives of Genera! Psychiatry 4g
787-793.
Quitkin, F. M., Stewart, J. W., McGrath, P., et al. (1988). Phenelzine vs
imipramine in probable atypical depression: Defining the boundaries of
M AOI responders. American Journal of Psychiatry, 145, 306-312.
Rosenthal, N. E., Sack, D. A., Carpenter, C. J., et al. (1985). Antidepressam effects of light in seasonal affective disorder. American Journal of
Psychiatry, 142(2), 163-170.
Rosenthal, N. E., Sack, D. A:, Gillin, J. C., et al. (1984). Seasonal affecti
ve disorder: A description of the syndrome and preliminary findings
with light treatment. Archives of General Psychiatry, 41, 72-80.
Sargent, W. (1961). Drugs in the treatment of depression. British Medical
Journal of Clinical Research, 1, 226-227.
Schatzberg, A. F. (1992). Recent developments in the acute somatic treat
ment of major depression. Journal of Clinical Psychiatry, 53(Suppl. 3).
Schatzberg, A. F., & Cole, J. O. (1991). Manual of clinical psychopharma
cology (2nd ed.). Washington, DC: American Psychiatric Press.
Spiker, D. G., Weiss, J. C., Dealy, R. S., et al. (1985). The pharmacologi
cal treatment of delusional depression. American Journal of Psychi
atry, 142, 430-436.
Stewart, J. W., Quitkin, F. M., Tennan, M., & Terman, J. S. (1990). Is se
asonal affective disorder a variant of atypical depression? Differential
response to light therapy. Psychiatry Research, 33, 121-128.
Stratta, P., Bolino, E, & Cupilllari, M. (1991). A double blind parallel study
comparing fluoxetine with imipramine in the treatment of atypical dep
ression. International Clinical Psychopharmacology, 6(3), 193-196.
Thase, M. E. (1989). Comparison between SAD and other forms of recurrent
depression. n M. E. Rosenthal & M. C. Bleher (Eds.), Seasonal affec
ting disorders and phototherapy (pp. 64-78). New York: Guilford Press.
Tignol, J., Stoker, M. J., & Dunber, G. C. (1992). Paraoxetine in the treat
ment of melancholia and severe depression. International Clinical Psy
7. BLM
KOMBNE TEDAV
Michael E. Thase and Ira D. Click
Majr depresyon ounlukla, psikoterapi ve antidepresan farmakoterapinin kombinasyonu ile tedavi edilir. Nitekim, Ame
rikan Psikiyatri Derneinin "Majr Depresyonun Tedavisi
in Uygulama Klavuzu" da birok hasta iin bu kombinasyo
nu nermektedir. Bu blmde, antidepresan ve psikoterapinin
kombinasyonunun gerekesi ve yntemleri zerinde durul
makta, kombine tedavinin etkililii, tek modalitelere ilikin
ncelenmektedir.
Ayrca, maliyet snrlama ve salk ynetimi gnmzde
ruh sal uygulamasna hakim olduundan, maliyet etkinli
iyle ilgili sorular ve tedavi modalitelerinin ardk uygulama
sna da deinilmektedir. Esas sorun, pratisyen doktorlarn ar
tk, yalnzca ila, yalnzca psikoterapi ya da ikisinin kombine
tedavisini ngrrken, endikasyonlarn ve kontra endikasyonlarn farknda olmas gerektiidir.
TEDA V SUNUM Y N T E M L E R
Kombine tedavi stratejisi genellikle tedavi sunum ynte
minden biriyle salanr: (1) her iki tedaviyi de yrten bir psiK o m b in e T edavi
217
218
Depresyon Terapi,;
K o m b in e T e d a v i
219
K U R A M S A L S P A T
Antidepresan farmakoterapi ve yeni sre snrl psikoterapiler,
farkl mekanizmalar araclyla depresyonun patofizyolojisine hitap eder. phesiz, her iki tedavi modalitesi de, birok
depresif vakann kendiliinden gemesine ynelik eilimden
220
Depresyon Terapisi
K o m b in e T e d a v i
221
222
Depresyon Terapim
T A M A M L A Y I C I E T K L E R N Y A R A R L A R I
Etki mekanizmalar hususunda, psikoterapi ve farmakoterapi
kombinasyonu, tamamlayc etkiler olduu zaman en fazla ya
rar salar. rnein, psikoterapi, etkili antidepresan tedavisinin
deitiremedii kiiler aras problemlerle baa kmas iin
hastaya yardm etmede kullanld zaman, bir tamamlayc et
ki gzlemlenebilir. Benzer ekilde, sosyal beceriler eitimi gi
bi bir davransal yaklam, kendini gsterememe ve ar ba
mllk gibi uzun sredir devam eden problemleri olan hasta
larda bir antidepresan tedavisini tamamlamak iin de kullanla
bilir. Daha etkili kiiler aras becerilerin srasyla, hastann ge
lecek streslerden kanmasna ya da daha az semptomla strese
dayanmasna yardmc olmas dnlebilir. Bu iki faktr de
nksetmeye kar krlganla bal olduundan, bylesi bir ta
mamlayc etkinin srekli yarar salamas beklenebilir.
Psikoterapi ile karlatrldnda, farmakoterapi etkileri
nin, enerji, uyku ya da itah gibi somatik semptomlar zerinde
daha hzl ve bazen de daha net gerekletii sylenebilir. Ba
z daha iddetli depresyondaki hastalar, somatik semptomlar
yznden psikoteraptik srece kendilerini veremeyecek kadar
ok skntl olabilirler. Bu nedenle, farmakoterapinin erken be
liren faydalar, cesaret krc iyileme eksiklii yznden has
tann tedaviyi yarda brakma riskini ok daha abuk azaltarak,
hastann psikoterapiye kendini vermesini salayabilir.
Tamamlayc etkinin bir dier tr de, psikoterapi, tbbi te
daviye uyum konusunu dile getirmek iin kullanldnda or
taya kar. Yan etkiler hakkndaki kayglarnn tesinde, dep-
K o m b in e T e d a v i
223
Negatif Etkileimler
nceki dnemlerde, psikoterapi ve antidepresan farmakoterapisi arasndaki negatif etkileimlerin olasl hakknda endie
224
Depresyo n Terapie,
T IB B T E D A V L E A L E P S K O T E R A P S
K O M B N A S Y O N U N K U R A M S A L S P A T
Tedavi zaman zaman, seilmi hastann kesin ve belirgin psi
kiyatrik semptomlarna odaklanmaldr (yas tutmann akut ev
resinde olduu gibi). Hastaya, spesifik majr psikiyatrik tehi
si konduysa, tedavi ilk bata nispeten geleneksel olabilir. r
nein, antidepresan ve antipsikotik ilalarn kombinasyonu
genellikle, kuruntulu depresyonu tedavi etmek iin ilk mda
hale olarak kullanlacaktr.
226
Depresyon TerapjSj
B R L N VE
T A K IM A L I M A S IN I A R T IR M A K
Hastadan, tbbi eitim almam psikoterapistten ve farmakoterapistten oluan l, iletiimin aklna ve uzlamann g
cndeki deikenlie olanak tanr. Tedavi takm yelerinin
yetenekleri arasnda belirli dzeylerde eitsizlik olabilir. Baz
ortamlarda, farmakoterapi, ayn zamanda denetleyici ya da ta
km lideri olan bir psikiyatrist tarafndan yrtlr. Bu tr
profesyonel ittifakn en u rneinde, terapist, psikiyatristin
bir iisidir. Dier uta, terapist, tedavi takmnn patronu ya
da yneticisidir ve doktor, hastay szleme yapan biri olarak
grr. ounlukla, her iki klinik uzman da, birlikte alan
K o m b in e T e d a v i
227
228
Depresyon T jrank,;
K o m b in e T e d a v i
229
230
Depresyon Ter a p i
A L E V E D E P R E S Y O N
Evlilik/aile atmas ile depresif rahatszlklar arasndaki ili
ki saysz ekilde anlalabilir. Evlilik/aile stres unsurlar, bi
yolojik olarak hassas bir kiide depresif semptomlar aa
kartabilir ya da klarn hzlandrabilir. Evlilik/aile stresi ya
da yeterli oranda destekleyici bir samimi iliki eksiklii, dier
evresel streslerin etkilerini ortaya karabilir. Depresif semp
tomlar, evlilik/aile atmasn ortaya kartarak aile yeleri
nin uyumsuz davranlarna ve olumsuz tepkilerine yol aabi
lirler; ya da belirti gstermeyen depresyon veya karakterolojik
zellikler, davran ekilleri vb., evlilik/aile anlamazln
potansiyel hale getirebilir; ki bu da depresif vakann kn
tetiklemeye yardmc olur.
Daha "otonom" depresyonu olan hastalar iin, sosyal ilev
sizlik, depresif semptomlar belirmeden nce ortaya kmaz.
Bunun yerine, kiilik deiiminin belli kronik ekillerinin ve
sosyal uyumsuzluun, tekrarlayan depresif vakalarn gidiat
esnasnda olutuu grlr. Ancak, majr depresif rahatszlk
taki birok hasta iin, sosyal ilevselliin kronik snrdaki bo
zukluu, depresif semptomlardan nce oluur ya da onlarla
akr. Depresyonlu kadnlarn uzun sreli bir almasnda,
K o m b in e T e d a v i
231
232
Depresyon Terapisi
K o m b in e T e d a v i
233
rnek Olay
Birimiz geenlerde, her ikisi de tekrarlayan depresif rahatsz
lktan mustarip bir ifti tedavi ettik. Bay A. 46 yanda bir
avukatt; ei, Doktor A. 45 yanda eski bir doktordu. 12, 9 ve
6 yalarnda ocuklar vard. Evliliklerindeki memnuniyet
sizlik nedeniyle evlilik terapisine havale edilmilerdi (son a
re olarak). Boanma tek zm gibi grnmt. nceki yl,
iftin arasnda, yaklak yirmi yl ncesine, evliliklerinin ba
langcna uzanan iddetli kavgalar (ve karlkl sulama) ya
anmt. Tartmann nedenleri; para ve ocuk yetitirme idi.
Doktor A .nn, finansal ve ocua bakma konularnda ilikinin
kontroln elinde tutma ihtiyac ortadayd; fakat Bay A., onun
bu hakimiyetiyle baarsz ekilde savamaya alyordu. Bu
nu baarmak iin de, karsnn her iki alandaki giriimlerini
eletiriyordu. rnein, ne zaman kars ocuklar disipline
sokmak istese, Bay A. onun ocuklar zerinde bu kadar sert ol
mamas gerektiini sylyordu. Bunu yapmadnda ise, ih
malkar olduunu ileri sryordu. Gemileri, her ikisinin de
Avrupada, dzensiz diye bahsettikleri evlerde ve akranlarnn
ebeveynlerine nazaran daha fazla kavga eden anne-babalarla
bydklerini aa karyordu. Her ikisinin ebeveyni de dep
resif vaka geirmiti. Gemiteki tedavi giriimleri, kar-kocann, "yardmc, fakat evlilik atmalarm sonlandrmak iin
234
Depresyon Terapi,,
TEDAV H ED EFLER
Kombine terapinin maliyet etkinliini deerlendirmek, her
modalite iin hedeflerin belirtilmesini gerektirir. phesiz, en
nemli hedef, depresif vakann hafifletilmesidir. Tedavinin et-
K o m b in e T e d a v i
235
236
Depresyon Terank-i
Sonu almalar
Psikoterapi-farmakoterapi stratejileri kombinasyonunun et
kinlii, meta-analiz kullanan nitel ve nicel almalarn konu
su olmutur. Genel anlamda, farmakoterapinin ve sre snrl
psikoterapinin daha yeni ekillerinin majr depresyonda bir
letirilmesinin etkililii hakknda fazla phe yoktur. Ancak,
aada da anlatld gibi, kombine tedavinin rutin kullanm
nn maliyet etkinlii hakknda phe duyulmaktadr.
Kombine stratejiler; davran terapisi, kiiler aras psikote
rapi, bilisel terapi ve pratisyen hekim tarafndan salanan
standart salk hizmeti almalarndaki monoterapilerle karlatrlmtr. Kiiler aras psikoterapinin ve amitriptilinin
bir incelemesinde kombine tedavinin, depresyonlu kadnlarn
akut evredeki rahatszlklar boyunca semptom azalmas ze
rinde ok daha byk etkisi olmutur. Ancak, tedavinin de
vam ve idame dnemlerinin daha uzun sreli iki almasnda,
kombine strateji, tek bana farmakoterapiyle karlatrld
K o m b in e T e d a v i
237
238
Depresyon TeraDisi
K o m b in e T e d a v i
239
240
Depresyon Terapisi
K o m b in e T e d a v i
241
242
Depresyon Terani,;
K o m b in e T e d a v i
243
KAYNAKLAR
244
Depresyon Terapisi
ser, J., DeMane, N., Good-Ellis, M., Harris, E., & Eestelle, V (1988)
Inpa-tient family intervention: A randomized clinical trial: II. Results
at hospital discharge. Archives of General Psychiatry, 45, 217-224
Hersen, M., Bellack, A. S., Himmelhoch, J. M & Thase, M. E. (1984). Ef
fects of social skill training, amitriptyline, and psychotherapy in unipo
lar depressed women. Behavior Therapy, 15, 21-40.
Hollon, S. D.. Shelton, R. C, & Loosen, P. T. (1991). Cognitive therapy
and pharmacotherapy for depression. Journal of Consulting Clinical
Psychology, 59, 88-89.
Keitner, G. I., Miller, 1. W., Epstein, N. B., & Bishop, D. S. (1990). Family
processes and the course of depressive illness. In G. I. Keitner (Ed.),
Y A Z A R L A R H A K K IN D A
Ya z a r l a r H a k k n d a
245
246
Depresyon Terapisi
Y a z a r la r H a k k n d a
247