ASUHAN KEBIDANAN

PADA NY.K UMUR 30th P1 A0 2 JAM POST PARTUM

DI BPM SRI HARYANTI SUKOHARJO
Pengkajian tanggal

: 15 Mei 2014

Jam

: 09.02 WIB

No Register

: 09362476

I.
PENGKAJIAN
DATA SUBJEKTIF
A. Identitas
Nama Istri

: Ny. K

Nama Suami

: Tn. R

Umur

: 21 tahun

Umur

: 26 tahun

Suku/ Bangsa

: Jawa / Indonesia

Suku/ Bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMA

Pendidikan

: SMA

Pekerjaan

: IRT

Pekerjaan

: Swasta

Alamat

: Ds. Tawangsari RT.03

Alamat

Telp

RW.04, Sidoarjo
: 088947652363

RW.04, Sidoarjo
Telp: 088765457321

Keluhan Utama

: Ds. Tawangsari RT.03

: Ibu mengatakan telah melahirkan bayinya tanggal 15 Mei 2014

jam 07.00 WIB dan masih merasa mules pada perutnya dan
nyeri pada jahitan jalan lahir.

Masuk kamar nifas tanggal : 15 Mei 2014

B. Status Pernikahan
Umur pertama kali menikah : 19 tahun
C. Riwayat Menstruasi
Menarche
: 13 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama Haid
: 6 7 hari
Sifat Darah
: Warna merah, encer
Banyak Darah
: Ganti pembalut 2 3/ hari
Dismenorhoe
: Tidak ada
Flour Albus
: Tidak ada

jam : 09.00 WIB

Lama Pernikahan: 2 tahun

D. Riwayat Obstetri
1. Persalinan Sekarang
Tempat bersalin : BPM
Penolong
: Bidan
Jenis Persalinan : Normal
Lama persalinan :
12
Rincian waktu
:
Kala I
: 10 jam
Kala II
: 2
jam
Kala III
:
jam

Jam

30

menit
menit
menit

25

Ketuban Pecah jam : 06.00 WIB

Banyaknya :
500
Warna
: jernih

menit

secara: spontan

cc

Penyulit persalinan
Partus lama
Lain-lain

:
:

jam

menit

Plasenta :
Lahir secara
: spontan
Keadaan
: lengkap
Ukuran
:
Diameter
:
17
cm
Panjang tali pusat
:
50
cm
Warna tali pusat
: putih kebiruan
Sisa plasenta
:-

Tebal: 2 cm

Perineum :

Utuh
Robekan tingkat
Episiotomy
Anastesi

: tidak
:2
Jahitan dengan
: tidak dilakukan
: tidak dilakukan

: Jelujur

Perdarahan :
Kala I
Kala III

: - cc
: 100 cc

Kala II
Kala IV

: 75 cc
: 50 cc

Tindakan Lain : Bayi

Lahir
Berat Badan

: normal
: 3400 kg

Jam : 05.00 WIB

panjang badan : 51 cm

 Nilai APGAR
:7-9
Cacat bawaan
: tidak ada
Masa gestasi
: 38 minggu
2. Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas yang lalu
N

Umur

Anak

4 jam

Jenis
Persali
nan
Sponta
n

Tempat

Komplikasi

persalinan

ibu

Bayi

BPM

Bayi
Penolong

Bidan

Nifas

Lk/Pr

PB/BB

Laki-

51 cm/

laki

3400 kg

keadaan

keadaan

laktasi

Baik

Baik

Ya

E. Riwayat Kesehatan
1. Kesehatan Pasien
Keadaan umum ibu baik. Ibu mengatakan telah melahirkan bayi laki laki dan
merasakan perutnya mules dan nyeri pada jahitan jalan lahirnya.
2. Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit menular,
menahun maupun menurun seperti Hepatitis, TBC, Hipertensi, Ashma, DM dan
Jantung.
F. Riwayat Psikososial
Ibu mengatakan sangat gembira dan bersyukur karena anak pertamanya lahir

dengan selamat.
Ibu mengatakan suami dan keluarganya sangat senang dengan kelahiran bayinya
Ibu mengatakan belum paham tentang ASI.
Ibu mengatakan ingin merawat bayinya sendiri.
Ibu mengatakan bahwa kebiasaan masyarakat yang menguntungkan yaitu budaya
hajatan untuk kelahiran bayi dan kebiasaan yang merugikan yaitu budaya tarak dan
melotek bayi.

G. Riwayat Spiritual
Ibu mengatakan selalu menjalankan sholat 5 waktu.
H. Pola Kehidupan Sehari-hari
1. Pola nutrisi dan cairan :
Makan 3- 4x/hari, dengan menu seimbang (nasi, lauk pauk, sayur dan buah- buahan),
Minum 3 gelas/hari (teh dan air putih).
2. Pola Eliminasi :
Ibu mengatakan BAK 5x/ hari 250 cc. Ibu belum bisa BAB.

3. Pola Aktivitas :
Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya.
4. Pola Istirahat :
Ibu mengatakan belum istirahat, karena merasa lelah setelah melahirkan.
5. Pola Personal Hygine
:
Ibu mengatakan belum mandi, dibantu petugas membersihkan diri setelah melahirkan
dan mengganti pembalut apabila bsah dan penuh.
6. Pola Hubungan Seksual
:
Ibu belum melakukan hubungan seksual.
DATA OBYEKTIF
A. Pemeriksaan Umum
Tanggal : 15 Mei 2014

Jam : 09.15 WIB

1. Tanda-tanda Vital :
Tensi
: 120/ 90 mm/Hg
Nadi
: 80 x/ menit
Suhu
: 36,5 0c
Pernafasan : 24 x/ menit
2. Keadaan Umum
: Baik
3. Kesadaran : Composmentis
B. Pemeriksaan Fisik (Inspeksi, palpasi, auskultasi, dan perkusi)
1. Kepala
: Rambut hitam, bersih, kuat, tidak ada ketombe, tidak ada benjolan
2. Muka
: Tidak pucat, tidak odeme
3. Mata
: Simetris, bersih, konjungtiva tidak anemis (berwarna merah muda),
4. Telinga
5. Hidung
6. Mulut dan gigi

sclera tidak ikterus (berwarna putih)

: Bentuk normal, simetris, bersih, tidak ada serumen
: Simetris, berlubang, bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret.
: Bentuk normal, simetris, mukosa bibir lembab, lidah bersih, tidak
ada stomatitis, tidak ada pembengkakan pada gusi, gusi tidak

7. Leher

berdarah, gigi utuh, tidak ada caries.

: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada pembendungan

8. Ketiak
9. Payudara

vena jugularis.
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
: Simetris, bersih, puting susu menonjol, hiperpigmentasi areola,
tidak ada benjolan abnormal, konsistensi kenyal, tidak ada nyeri
tekan, kolostrum keluar.

10. Abdomen

: Tidak ada bekas luka operasi, hiperpigmentasi linea alba dan linea
nigra, Tidak ada nyeri tekan pada lambung dan hepar, kontraksi
uterus baik, konsistensi keras, TFU 3 jari di bawah pusat, kandung
kemih kosong, terdengar bising usus, tidak ada kembung.

11. Perineum

: Tidak ada luka episiotomy, ada jahitan jelujur luar sebanyak 4

12. Genetalia

jahitan.
: Tidak ada varises, tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, keluar

13. Anus
14. Ekstremitas

lochea rubra, tidak ada infeksi.

: Tidak ada hemoroid.
: Simetris, tidak ada varises, tidak ada odeme, tidak ada gangguan
pergerakan atas dan bawah.

C. Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratirium :
Tidak dilakukan.
II.

INTERPRESTASI DIAGNOSA, MASALAH DAN KEBUTUHAN

A. Diagnosa
: Ny. K dengan nifas normal 2 jam post partum dengan mules pada
perut serta nyeri pada jahitan jalan lahir
Dasar :
Data Subyektif

: - Ibu mengatakan telah melahirkan bayi laki- laki tanggal 15 Mei 2014
jam 07.00 WIB.
- Ibu mengatakan perutnya terasa mules dan nyeri jahitan pada jalan
lahir.

Data Obyektif

- KU

: Baik

- Kesadaran

: Composmentis

- TTV

: TD
N

: 120/90 mmHg

: 36,50 C

: 80x / menit

RR

: 24 x/ menit

- Telah melahirkan bayi laki laki, BB : 3400 gr, PB : 51 cm

- ASI

: Sudah keluar, Jenis

: 3 jari dibawah pusat

TFU

- Kontraksi

: Baik

- Konsistensi

: Sedang

: colostrum

- Jahitan Perinium : Baik., Infeksi : Tidak ada

B. Masalah
DS

: Ibu merasa perutnya mules dan nyeri pada jahitan jalan lahir
: Ibu mengatakan merasa mules pada perutnya dan nyeri pada jalan
lahir
: - TFU : 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi : Baik
- Konsistensi : Sedang

Do

C. Kebutuhan

III.

: - Memberi informasi tentang kondisi ibu

- Memberikan informasi tentang kebutuhan istirahat
- Memberikan HE tentang cara mengatasi nyeri
- Menjelaskan tentang mules yang dialami ibu

ANTISIPASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL

Diagnosa
: Ny. K 2 jam post partum dengan mules pada perut serta nyeri pada
jahitan jalan lahir
Potensial

IV.

: Terjadi infeksi jahitan luka pada jalan lahir

IDENTIFIKASI KEBUTUHAN AKAN TINDAKAN SEGERA (BILA ADA)

- Memberikan

motivasi

serta

meminta

keluarga

supaya

memberikan

dukungan,perhatian,kasih sayang dan membantu ibu untuk merawat bayinya

- Memberikan obat secara oral

V.

PERENCANAAN (Disertai dengan rasional)

Tanggal
: 15 Mei 2014
Pukul : 09.40 WIB
Diagnosa

: Ny. K 2 jam post partum dengan mules pada perut serta nyeri pada

jahitan jalan lahir

Tujuan
: Untuk mengatasi mules pada perut ibu serta nyeri pada jahitan jalan lahir
Kriteria hasil : - Keadaan umum ibu baik
- Nyeri pada jahitan jalan lahir dapat berkurang
- Ibu dapat merawat jahitan pada jalan lahir
- Ibu dapat memahami mules yang dialami
Rencana
:
1. Observasi KU, TTV, Kontraksi dan PPV

R/ Agar kita mengetahui KU, TTV, Kontraksi dan PPV pada ibu
2. Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
R/ Istirahat yang cukup dapat memulihkan kembali fisik dan mental ibu serta
3.
4.
5.
6.

mempercepat proses penyembuhan

Ajarkan ibu dan keluarga masase abdomen
R/ Agar uterus dapat berkontraksi dan perdarahan dapat berhenti
Jelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar
R/ Agar ibu tidak merasa cemas dengan keadaannya
Jelaskan penyebab dari nyeri dan skala dari nyeri
R/ Agar ibu lebih tenang dan mengetahui seberapa nyeri yang dirasakan oleh ibu
Berikan HE tentang tanda- tanda bahay masa nifas dan cara mengatasi nyeri pada

perineum
R/ Meningkatkan pengetahuanibu dan bersedia melakukannya
7. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi nutrisi yang lebih pada masa nifas
R/ Agar pengetahuan ibu meningkat dan tidak terjadi tarak
8. Beri KIE tentang pentingnya pemberian ASI eksklusif
R/ Agar ibu memahami pentingnya pemberian ASI eksklusif pada bayinya
9. Beri terapi oral
R/ Agar nyeri dapat segera teratasi
VI.

PELAKSANAAN/IMPLEMENTASI
Tanggal
: 15 mei 2014
Pukul : 09.45 WIB
Diagnosa
: Ny. K 2 jam post partum dengan mules pada perut serta nyeri pada
Jam 09.45
Jam 09.50

jahitan jalan lahir

: Mengobservasi KU, TTV, Kontraksi dan PPV
: Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup untuk memulihkan kembali

Jam 09. 55

fisik dan mental ibu serta mempercepat proses penyembuhan

: Mengajarkan ibu dan keluarga untuk masase abdomen, yaitu dengan

Jam 10.05

memijat perut bagian bawah searah jarum jam

: Menjelaskan pada ibu bahwa mules yang dialami adalah hal yang wajar

Jam 10.10

karena pengembalian uterus ke bentuk semula

: Menjelaskan penyebab nyeri, yaitu jalan lahir ibu yang dijahit sehingga
menyebabkan rasa nyeri da perih. Mengkaji tingkat nyeri yang dialami ibu
dengan skala nyeri yaitu dilihat wajah ibu, pada saat dilakukan

Jam 10.25

pembersihan luka di perineum ibu mengekuh nyeri

: Memberikan HE tentang tanda- tanda bahaya masa nifas, yaitu :
- Perdarahan banyak
- Lokhea berbau busuk
- Nyeri perut bawah/ panggul
- Pusing berlebihan
- Suhu > 380 C

- Nyeri saat BAK

Cara mengatasi nyeri pada jahitan yaitu menganjurkan ibu untuk menjaga
Jam 10.35
Jam 10.45

personal hygiene dan mengganti pembalut bila basah

: Memberikan KIE tentang pemberian ASI eksklusif sedini mungkin sampai
bayi berumur 6 bulan
: Memberikan obat antibiotic dan analgetik :
amoxicilin dan asam mefenamat ( 3 x 1/ hari ) untuk menghilangkan rasa
nyeri.

VII.

EVALUASI
Tanggal : 15 Mei 2014
Pukul : 10.50 WIB
Diagnosa : Ny. K 2 jam post partum dengan mules pada perut serta nyeri pada jahitan
jalan lahir
S

: - Ibu mengatakan sudah mengerti dan memahami kondisinya saat ini

- Ibu mengatakan sudah mengerti bagaimana cara merawat luka jahitan.
- Ibu mengatakan sudah mengerti tentang pentingnya ASI ekslusif.

: - KU

: Baik

- Kesadaran

: Composmentis

- TTV

: TD
N

: 120/790 mmHg

: 36,50 C

: 80x / menit

RR

: 24x/ menit

- Telah melahirkan bayi laki laki, BB : 3400 gr, PB : 51 cm

- ASI

: Sudah keluar,

- TFU

: 3 jari dibawah pusat

- Kontraksi

: Baik

- Konsistensi

: Sedang

Jenis

: colostrum

- Jahitan Perinium : Baik.

Infeksi : Tidak ada

- PPV

Jenis

: + 225 cc

: Lochea rubra

: Ny. K 2 jam post partum dengan mules pada perut serta nyeri pada jahitan
jalan lahir

: - Mengajarkan ibu untuk menjaga kebersihan dan merawat luka bekas

jahitan dengan membersihkan menggunakan air sabun
- Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya secara eksklusif sampai usia 6
bulan.

- Memberikan obat antibiotic dan analgetik pada ibu untuk mengurangi rasa
nyeri