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DADOS PESSOAIS

Nome Completo:

Naturalidade: E-mail:

RG: CPF: Data Nasc:

Bairro: Rua: Nº

CEP: Complemento:

Cidade: UF:

Telefones:

Profissão:

Praticante ( ) Convidado ( ) Simpatizante ( )

INFORMAÇÕES ESPECÍFICAS
--- Apenas para praticante ---

Atuação Religiosa? Sim ( ) Não ( )

Linha de Atuação: Responsável pelo centro: Mestre Padrinho:

Bairro: Rua: Nº:

CEP: Cidade:

Zona Rural ( ) Zona Urbana ( )

Conhece o Sistema Municipal de Cultura?
Sim ( ) Não ( )

Participante da Câmara Temática de Culturas Ayahuasqueiras?
Sim ( ) Não ( )

Após preencher este formulário, salve o arquivo conforme este modelo:
Ficha de Inscrição+nome do inscrito.doc e encaminhe-o para
sistema.informacao_fgb@yahoo.com.br
Ex: “Ficha de Inscrição – Antônio Jose da Silva Souza.doc”
Aguarde a confirmação de recebimento por e-mail. Lembre-se de levar o número do seu CPF pois o
mesmo será utilizado para credenciamento no Seminário.

---------------------------------- de 12 à 15 de Abril ---------------------------------