You are on page 1of 21

DEATH CASE

dr. Riayani S

JANUARI
2016

NAMA

USIA

REKAM MEDIS

KETERANGAN

Tn. Nyaman

51 tahun

178080

Sepsis, DM, CVD,


Hemiparese Sinistra (1
hari Multazam)

Ny. Maryuni

66 tahun

186147

DM, SVT, IMA Anterior,


Penurunan Kesadaran
(<24 jam ICU)

Ny. Kasmi

63 tahun

176021

Edema Paru, PJK, Ca


Mammae (2 hari Arofah)

Tn. Toir

54 tahun

122255

Infark Cerebri, Sepsis (12


hari Arofah)

Tn. Wiji

65 tahun

194162

Bronkopneumonia, Sepsis
(4 hari Marwah)

Identitas Pasien
Nama

: Tn. Nyaman
Usia: 51 tahun
Alamat
: Suguh Rejo Magetan
No RM
: 17.80.80
MRS
: 01 Januari 2016

Pemeriksaan di IGD Tanggal 01 Januari


2016 pukul 06.30
Status Generalisata
Keadaan Umum : Sedang, tampak lemas
Kesadaran
: Compos mentis E4M6V5
Vital Sign

Tekanan darah
Nadi
Pernafasan
Suhu

: 130/80 mmHg
: 84 x/menit
: 20 x/menit
: 37 C

Kepala dan Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas

Terapi
Infus PZ 20 tpm
RCI 3 x 4 IU
Inj Ondancentron 2 x 1
Alih rawat Sp. PD

Follow Up Tanggal 01/01/2016


Subjective

07.30
Lemas

Objective

E4M6V5
TD 130/80
Nadi 84x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 37 C

Assesment

Planning

DM
Hiperglikemik,
obs Vomitus, Low
Intake

Konsul
dr. Agus,
Sp.PD via telf
Infus PZ 21 tpm
Diet lunak 1900
kal
RCI 3 x 4 IU bila
BS
<
200
Inj
Novorapid 3 x 6 IU
15 sebelum makan
Inj Rocer 1x1
Inj Ondancentron
2x1
Lab DL, BUN, SC,
SE, profil lipid

Subjective

10.30
Lemas

Objective

E4M6V5
TD 130/80
Nadi 82 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 37C

Assesment

Planning

DM
Hiperglikemik,
obs Vomitus, Low
Intake

RCI 2 x 4 IU

DM
Hiperglikemik,
obs Vomitus, Low
Intake

Koreksi cukup,
Novorapid program

Konsul
dr. Agus,
Sp.PD via telf lapor
hasil RCI BS 329
12.45
Lemas

E4M6V5
TD 150/90
Nadi 88 x/menit
RR 20 x/menit
Suhu 36,2C
Konsul
dr. Agus,
Sp.PD via telf lapor
hasil RCI BS 210

Subjective

17.00
Kesadaran
menurun, Panas

Objective

Assesment

Planning

EMV ?
TD 160/100 mmHg
Nadi 120 x/menit
Saturasi
92
%
cenderung turun 81
%
Suhu 38 C

Obs
Penurunan
Kesadaran,
DM
Hiperglikemik,
Sepsis

Inj Cepraz 2x1

Extra
Infus
Sanmol 1 flash

Konsul
dr. Agus,
Sp.PD via telf lapor
hasil kondisi pasien
dan lab (Leukosit
20.600, BS 230)

Pemeriksaan

Nilai

Nilai Rujukan

Leukosit

20.60 ()

4.00-9.00 x10^3uL

Eritrosit

4.16

3.80-5.30 x10^6uL

Hemaglobin

12.2

12.00-18.00 g/Dl

Hematokrit

37.7

36.00-56.00 %

Trombosit

526 ()

120-380 x10^3uL

MCV

90.6

Fl

MCH

29.6

Pg

MCHC

32.6

g/Dl

Hematologi

Index

Pemeriksaan

Nilai

Nilai Rujukan

Neutrofil

92.7 ()

42-85 %

Limfosit

3.5 ()

11.0-49.0 %

Monosit

1.1

0.0-9.0 %

Eosinofil

2.1

0.0-6.0 %

Basofil

0.6

0.0-2.0 %

Cholesterol

82 ()

150-200 mg/dl

HDL Cholesterol

19 ()

35-80 mg/dl

LDL Cholesterol

70

<100 mg/dl

Trigleserida

51 ()

60-165 mg/dl

Hitung Jenis

Faal Lemak dan


Jantung

Pemeriksaan

Nilai

Nilai Rujukan

BUN

23.1

4.7-23.4 %

Creatinin

0.66 ()

0.80-1.40%

Natrium

140

135-155 mmol/l

Kalium

3.4

3.5-5.5 mmol/l

Chlorida

102

98-107 mmol/l

Faal Ginjal

Elektrolit

Subjective

20.15
Kesadaran
menurun, Panas

Objective

Assesment

Planning

EMV ?
TD 160/100 mmHg
Nadi 120 x/menit
Saturasi
92
%
cenderung turun 81
%
Suhu 38 C

Obs
Penurunan
Kesadaran
Susp
CVD, DM, Sepsis

Konsul Neurologi
bila keluarga ACC
(keluarga
belum
ACC)
Pasang DC
Pasan NGT

Diet
Enteral
Diabetasol 6 x 100
cc
Lab UL CITO
Infus PZ 30 tpm
Inj Cepraz 3x1
Tamoliv infus 3x1
Inj Novorapid 3 x
8 IU 15 sebelum
makan
Inj Neurotam 3x3g

STOP obat dr
rumah
Monitor produksi
urine
Observasi VS

Kepala : CA -, SI
Leher : JVP tak
meningkat
Thorax : c/ BJI-II
reg, bising - p/SDV
+/+,RBH -, RBK -,
Wheezing
Abdomen : Supel,
BU +, NT
Ekstremitas : Kesan
Hemiparese Sinistra

Terima kasih . . .