You are on page 1of 108

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal

:
:
:

Surveior

:

Kriteria.1.1.1.
EP 1.
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Ep 6
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.2.
EP 1.
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.3.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.1.4.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

0

0

0

0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

Kriteria 1.1.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.1
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.2.
EP 1
EP 2
Jumlah

SKOR

0

0

0

1.2.3.

SKOR

Jumlah

0

EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Ep 5
Ep 6

Kriteria 1.2.4.
EP 1
EP 2
EP 3
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.2.5.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4

SKOR

0

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
20

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
30

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10

EP
EP
EP
EP
EP
EP
EP

5
6
7
8
9
10
11
Jumlah

0

Kriteria 1.2.6.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.1.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Kriteria 1.3.2.
EP 1
EP 2
EP 3
EP 4
EP 5
Jumlah

SKOR

Total Skor
Total EP
CAPAIAN

0

0

0

10
10
10
10
10
10
10
110

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
40

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50

0.00%

0
590
0.00%

BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) FAKTA/ANALISIS .

.

.

an Puskesmas (PPP) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

.

5.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.2.00% KRITERIA 2.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 10 0 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.2. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.3.Puskesmas Kabuaten/Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 2.1.4.00% KRITERIA 2.1.1.00% KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1.1.

3.3.5.3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 2.4.3.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 2.3.6.00% SKOR Maksimal 10 10 10 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR KRITERIA 2. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 SKOR 0 0 0 0 0 0 10 10 40 0.3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 20 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 2.EP 3 EP 4 Jumlah 0 KRITERIA 2.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 2.

9.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.12.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.3.EP 4 Jumlah 0 KRITERIA 2.8 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 2.7.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.10.3.3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 2.. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 2.3.3. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 0 0 0 0 10 40 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 2.00% SKOR Maksimal 10 10 .3.11.3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.13. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 2.

00% 0. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR 0 SKOR Maksimal 10 10 20 KRITERIA 2.3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.15.4.EP 3 Jumlah KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 0 2. SKOR 0 KRITERIA 2.5.3.4.00% KRITERIA 2.1.16. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 2.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 2.14.17. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR KRITERIA 2.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.3.3.2. 0 0 0 0 10 30 0. SKOR SKOR Maksimal .1.

22% .1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah SKOR Total Skor Total EP CAPAIAN 2. 0 0 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 0.EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah 0 KRITERIA 2.6.5.00% 20 1210 2.2.

II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskes FAKTA/ANALISIS .BAB.

.

.

.

.

(KMP). Apa yang harus dikerjakan .najemen Puskesmas.

.

.

.

.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.Puskesmas Kab/ Kota Tanggal Surveior : : : KRITERIA 3.5.2.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.1.1.3. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 3.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 3.1.00% SKOR Maksimal 10 10 .

00% 0 320 0.7.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN 0 SKOR 0 10 10 10 50 0.EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah KRITERIA 3.00% .

BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PM

FAKTA/ANALISIS

Mutu Puskesmas (PMP)

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

.

2.Puskesmas Kab.1./Kota Tanggal Surveior EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP : : : : KRITERIA 4.2. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR KRITERIA 4.2. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 .3. 1 2 3 4 5 6 7 Jumlah SKOR KRITERIA 4.1.1. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR KRITERIA 4.1. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR KRITERIA 4.2.1.

3.2.6 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR KRITERIA 4. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR Total Skor Total EP CAPAIAN 0 0 0 0 0 0 530 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 . 1 2 3 4 5 6 Jumlah SKOR KRITERIA 4.2.2.4. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR KRITERIA 4.EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP EP KRITERIA 4. 1 2 3 4 5 Jumlah SKOR KRITERIA 4.1.5.3.2.

00% 0.00% 0.00% .IV.BAB. UKM Puskesmas yang Berorien 0.00% 0.00% 0.

00% 0.0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% .

IV.BAB. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sas FAKTA/ANALISIS .

.

rientasi Sasaran (UKMBS) APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

3.1.1.2.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.BAB Puskesmas Kab.5 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.1.4 EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR KRITERIA 5./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.1.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.00% KRITERIA 5.00% 0 0 0 0 0 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.2.3.00% KRITERIA 5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% KRITERIA 5.1.1.00% KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.3.1.6.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.2.00% KRITERIA 5.Jumlah 0 60 0.

2.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% .1.3.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 5.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.5.KRITERIA 5.2.4.3.5.2.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.

2.00% SKOR Maksimal 10 10 20 0.6.2.00% .7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 5.6. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 5.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.3. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR KRITERIA 5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR Total Skor Total EP CAPAIAN 0 1010 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 5.7.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.6.00% 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.KRITERIA 5.

V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarak FAKTA/ANALISIS .BAB.

.

.

.

APA YANG HARUS DIKERJAKAN .jemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM).

.

.

.

5.1.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 6./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 6.2.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 SKOR Maksimal 10 10 10 30 . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 6.Puskesmas Kab.1.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR KRITERIA 6.1.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN SKOR 0 0 290 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 .1.KRITERIA 6.6.

0.00% .00% 0.00% 0.00% 0. Sasaran Kinerja dan MDGs.BAB.00% 0. VI.

00% 0.0.00% .

FAKTA/ANALISIS . (SKM). VI. Sasaran Kinerja dan MDGs.BAB.

.

(SKM).a dan MDGs. APA YANG HARUS DIKERJAKAN .

.

4.Puskesmas Kab. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR KRITERIA 7./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR KRITERIA 7.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 0.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR KRITERIA 7.1.1.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 0.1.3.00% SKOR Maksimal 10 10 10 .5.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.1. EP 1 EP 2 EP 3 SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 .2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.Jumlah 0 30 0.2.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.3.2.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.2.2.4.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% KRITERIA 7.3.1.

1.00% KRITERIA 7.4. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 7.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7.4.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.6. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 .4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.2.1. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 20 0.3.5.4.Jumlah 0 40 0.00% KRITERIA 7.5.

00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 80 0. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 7.4.5.EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah 0 KRITERIA 7.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.00% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 7.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.6.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR KRITERIA 7. EP 1 EP 2 Jumlah SKOR KRITERIA 7.6.6.2.6.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 7.00% SKOR Maksimal 10 10 20 0.7.6.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.10.9.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 0.00% KRITERIA 7.3.1.8.7.7.2 EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.1.2. SKOR SKOR Maksimal 0 0 0 0 0 .00% KRITERIA 7.00% KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.KRITERIA 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% KRITERIA 7.1.00% KRITERIA 7.9.9.

EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 7.00% SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.00% 0.00% . EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR Total Skor Total EP CAPAIAN 0 1510 0 0 10 10 10 10 10 50 0.2.3.10.10.00% SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 0 KRITERIA 7.

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (L FAKTA/ANALISIS .VII.BAB.

.

.

.

.

.

APA YANG HARUS DIKERJAKAN .yang Berorientasi Pasien (LKPP).

.

.

.

.

.

1.1.1.00% KRITERIA 8.3.2. EP 1 SKOR 0 SKOR Maksimal 10 . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.00% KRITERIA 8.5. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 5 5 5 10 0 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 50.Puskesmas Kab./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 75.91% KRITERIA 8.1.1.1.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 EP 11 Jumlah SKOR 10 10 0 0 0 0 5 5 5 0 10 45 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 110 40.

1.6.14% KRITERIA 8.1.1.00% KRITERIA 8.7.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 10 10 10 10 0 0 0 0 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 50.8.00% KRITERIA 8.29% KRITERIA 8.EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah 0 0 0 0 0 10 10 10 10 50 0.2.00% KRITERIA 8.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 0 0 0 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 7. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 5 5 0 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 14. SKOR SKOR Maksimal .2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 10 0 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.

6.00% KRITERIA 8.1.2.25% KRITERIA 8.5.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.33% KRITERIA 8.2. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.4. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 0.2.00% KRITERIA 8.3.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR 10 5 5 0 5 0 0 0 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 31. EP 1 EP 2 SKOR 0 0 SKOR Maksimal 10 10 .00% KRITERIA 8.EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 Jumlah 10 10 0 10 0 0 5 0 10 45 10 10 10 10 10 10 10 10 10 90 50.

6. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.Jumlah 10 20 50.33% KRITERIA 8.29% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 60 16. EP 1 SKOR 0 SKOR Maksimal 10 .3.5.3.7.3.3.3.67% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.4.00% KRITERIA 8.2.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 14. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.00% KRITERIA 8.3.

EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 10 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 30 33.4.8.3.50% KRITERIA 8.33% KRITERIA 8.1.00% KRITERIA 8.4.67% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.1.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 20.5.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 10 10 10 35 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 87. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 SKOR 10 5 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 .EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 Jumlah 0 0 0 0 0 10 10 10 10 10 10 60 16. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 30 0.67% KRITERIA 8.4.4.4.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 0 0 5 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.67% .EP 5 EP 6 Jumlah 5 5 30 10 10 60 50.7.5.2.5.7.00% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 5 5 5 20 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 50.50% KRITERIA 8.00% KRITERIA 8.2.50% KRITERIA 8.1. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 5 0 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 12.00% KRITERIA 8.3.6.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR 5 0 0 5 SKOR Maksimal 10 10 10 30 16.50% KRITERIA 8.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 Jumlah SKOR 0 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 50 0.6. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 0 10 5 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 62.

7.7.50% KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 10 5 10 25 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 62.23% .00% Total Skor Total EP CAPAIAN 520 1720 30.KRITERIA 8. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 10 0 0 0 10 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 25.3.4.

BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MP FAKTA/ANALISIS .

.

.

.

.

.

.

APA YANG HARUS DIKERJAKAN .enunjang Layanan Klinis (MPLK).

.

.

.

.

.

.

1.1.2.1.3.2.1./Kota Tanggal Surveior : : : : KRITERIA 9.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 9.2.B Puskesmas Kab.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 Jumlah SKOR KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 EP 9 EP 10 Jumlah SKOR KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 SKOR 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 100 SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 70 SKOR Maksimal 10 10 10 10 . EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 9.

4.1.EP 5 Jumlah 0 10 50 KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 EP 5 EP 6 EP 7 EP 8 Jumlah SKOR KRITERIA 9.4.3.1. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 9.2. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 KRITERIA 9.4.4.3. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 9.3.4.2. SKOR SKOR Maksimal 0 0 0 0 0 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 30 SKOR Maksimal 10 10 10 10 40 SKOR Maksimal 10 10 10 10 10 10 10 10 80 .3. EP 1 EP 2 EP 3 Jumlah SKOR KRITERIA 9. EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah SKOR KRITERIA 9.3.

EP 1 EP 2 EP 3 EP 4 Jumlah Total Skor Total EP CAPAIAN 0 0 580 10 10 10 10 40 .

Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien ( FAKTA/ANALISIS 0.BAB.IX.00% .00% 0.00% 0.00% 0.

00% 0.00% 0.00% .0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.

0.00%

0.00%

s dan Keselamantan Pasien (PMPK).

APA YANG HARUS DIKERJAKAN

.

REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan mu NO BAB TOTAL SKOR 1 0 2 20 3 0 4 0 5 0 6 0 7 0 8 520 9 0 SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P CAPAIAN Puskesmas Puskesmas ./ Kota : Tangga: Surveio : 1 2 3 4 5 6 7 540 . Kab.

ELURUH BAB dan Nilai akan muncul otomati SKOR MAKSIMUM E.22% 320 0.00% 530 0.23% 580 0.00% 1720 30.00% 1510 0.00% 1010 0.00% 7760 6.00% 290 0.P CAPAIAN 590 0.00% 1210 2.96% .