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REVISTA DO CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE

Rio de Janeiro v. 36 n. 94 jun./set. 2012

Ateno Primria Sade

RGO OFICIAL DO CEBES


Centro Brasileiro de Estudos de Sade
ISSN 0103-1104

317 4

EDITORIAL EDITORIAL

319 13

APRESENTAO PRESENTATION


327

ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE


Atencin Primaria de la Salud en Debate
Debate on Primary Health Care
Mario Rovere

Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?


Primary Health Care: a recipe for all seasons?

343

Jairnilson Silva Paim

Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para la
transformacin social
Comment on investigation of health systems, health primary care, and participation to social change

348

Franoise Barten

Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en Debate
Dialoging with Mario Rovere about the article Debate on Primary Health Care

352

Oscar Feo

Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria


On the need to legitimate primary care practices.

355

Eleonor Minho Conill

REPLICA REPLY
Respuesta a los comentaristas
Answer to the commentators

358

Mario Rovere


362

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES


Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto
Primary Health Care in Argentina: disordered proliferation and conflicting models
Anala Bertolotto, Ana Fuks, Mario Rovere

375

Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao
dos usurios
Health care coordination by primary health care and its implications for users satisfaction
Patty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella, Berardo Augusto Nunan

392

Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentado
de atencin primaria en salud en Bogot
An explanation from context and content of health policies to a hybrid and segmented primary health care model in
Bogot
Romn Vega Romero, Jinneth Hernndez Torres, Paola Andrea Mosquera Mndez

402

Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del


cantn Loreto, Ecuador
Participatory construction of indicators of an intercultural health model in Loreto county, Ecuador
Erika Lorena Arteaga, Miguel San Sebastin, Alfredo Amores

414

La construccin del sistema comunitario de salud de Guarjila: sistematizacin de una experiencia de


Atencin Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el perodo 1987-2007
Construction of the community health system in Guarjila: systematization of an experience of Comprehensive Primary
Health Care in El Salvador in the period 1987-2007
Mara Argelia Dubn Abrego, Dagoberto Menjvar Lpez, Eduardo Espinoza Fiallos, Christa Baatz

421

De la invisibilidad de la situacin de las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay a la priorizacin de


la salud rural como poltica pblica
From the invisibility of the situation of rural and community health services in Uruguay towards the prioritization of rural
health as public policy.
Fernando Borgia, Alexis Gularte, Ingrid Gabrielzyk, Marcela Azambuja, Jorge Soto, Miguel Corneo, Helena Gimnez, Marlene
Arraras, Sebastin Gonzlez

La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de


Lans, provincia de Buenos Aires
Local implementation of the primary health care in Argentina: case study in Lans municipality, Buenos Aires province

436

Sara Ardila Gmez, Pierre de Paepe, Leandro Luciani Conde, Alicia Stolkiner

Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados


Baado Sur Paraguay, 2011
Primary Health Care assessment in a urban context: perceptions of social actors Baado Sur Paraguay, 2011

449

Mara Isabel Rodrguez-Riveros, Ivani Bursztyn, Mnica Ruoti, Roberto Dullak, Malvina Pez, Elizabeth Oru, Mnica Sequera,
Nathalie Lampert, Graciela Gimnez, Stella Velzquez

El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas caso de un Centro de


Salud pblico urbano de Montevideo, Uruguay 2011
The approach of Primary Health Care, organizative models and practices: case of a urban public Health Center in
Montevideo, Uruguay 2011.

461

Rosario Berterretche, Ana Sollazzo


473

ARTIGO DE OPINIO OPINION ARTICLE


Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud
Community dimensions of Integral Primary Health Care
David Sanders, Ronald Labont, Corinne Packer, Nikki Schaay

ARTIGOS ORIGINAIS ORIGINAL ARTICLES


Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva comparada: mudanas e tendncias
Primary health care in South America in comparative perspective: changes and trends

482

Adelyne Maria Mendes Pereira, Ana Luisa Barros de Castro, Rafael Antonio Malagn Oviedo, Ludmila Gonalves Barbosa, Camila
Duarte Gerassi, Ligia Giovanella


500

RESENHA CRITICAL REVIEW


Dilemas e Desafios da gesto municipal do SUS: avaliao da implantao do Sistema Municipal de Sade
em Vitria da Conquista (Bahia), 1997-2008
Adriano Maia de Santos

EDITORIAL EDITORIAL

Editorial
Lies brasileiras na busca do Direito Universal Sade

processo da reforma sanitria no Brasil inspirao para os pases latinoamericanos por ser um projeto poltico de mudana de valor, a partir da
garantia da sade universal e da solidariedade como fatores estruturantes na fundamentao dos direitos sociais o que deve ser traduzido na proteo e na seguridade social.
No contexto desses princpios, o Sistema nico de Sade (SUS) deve ser concebido como uma estratgia de construo da democracia por meio da ampliao
da esfera pblica, da incluso social e da reduo das desigualdades .
O SUS a institucionalizao parcial dos princpios da reforma sanitria, j
que a ateno e o cuidado aos quais se destina parte do direito sade. Mesmo
assim, a consolidao do SUS tem grande significado em se tratando de anlises
sobre os rumos da reforma sanitria. preciso distinguir e ressaltar que o SUS
referido deve ser universal, assim como oferecer integralidade, qualidade e humanizao como base de sua organizao e funcionamento.
O atual financiamento pblico da sade no condizente com o projeto
universalista da Constituio Federal. Este projeto requer, entre tantas necessidades, a ampliao da infraestrutura, profissionais qualificados e bem pagos, insumos
adequados, produo de conhecimento e de tecnologias. Tudo isso requer mais
investimento publico.
Em nome da governabilidade, os gestores repartem entre os partidos aliados
os diversos setores da administrao pblica e, assim, a sade se torna refm do
clientelismo nos cargos de confiana, negligenciando o mrito, o profissionalismo,
a competncia tcnica e a qualidade dos condutores da poltica de sade.
O SUS representa muito para a populao brasileira, e todas as evidncias
da ampliao do acesso observada nas trs ultimas dcadas devem ser creditadas
sua existncia. Antes dele, menos de 10% da populao usou servios de sade
nos quinze dias anteriores data em que foram entrevistadas. Atualmente, mais de
15% teve acesso a esses servios. A grande maioria da populao atendida pelo SUS
avalia seus servios como muito bons. Para ilustrar a ampliao efetiva de acesso
propiciada pelo sistema, em 1998 as pessoas que dispunham de um plano privado
de sade tinham 200% mais chances de usar um servio de sade em relao quelas que no tinham tal benefcio. Hoje, esta relao est abaixo dos 70%.

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EDITORIAL EDITORIAL

Entretanto, 24 anos aps sua criao, o SUS ainda no conseguiu reverter as


profundas desigualdades no acesso das pessoas aos servios de sade. Entre os mais
pobres, mais de 20% no tiveram oportunidade de ir a uma consulta odontolgica,
fato que no ocorre entre as pessoas de renda mais elevada.
Em relao qualidade, a persistente presena da alta mortalidade materna
testemunha a frgil qualidade da ateno oferecida, na maioria das vezes fragmentada e sem a retaguarda do apoio diagnstico e teraputico.
Nesse sentido preciso insistir que o aumento no acesso no significa acessibilidade universal e, tampouco, dignidade. Se persistirem as anlises ufanistas que
desprezam a leitura da realidade da assistncia sade no Brasil, no sero criadas
as bases crticas nem as alternativas tecnolgicas com vistas mudana das formas
de acesso, dos modelos de ateno e da qualidade do cuidado.
Estas mudanas, quando relacionadas ao modelo de ateno, precisam considerar a complexidade da sade e a ateno primria como eixo coordenador do
processo do cuidado. Dito dessa forma, tudo parece simples, no fosse a cultura
hegemnica que sempre localizou o hospital no centro da ateno sade, ocasionando a persistente dificuldade de compreender o sentido real da ateno primria.
Este nmero da revista Sade em Debate mais uma contribuio do CEBES para
o entendimento da importncia e do carter da ateno primria.

A Diretoria Nacional

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EDITORIAL EDITORIAL

Editorial
Brazilian lessons on the search for the Universal Right to Health

he process of sanitary reform in Brazil is an inspiration to the Latin American


countries because it is a political project to change values, which comes from
the assurance of universal health and solidarity as structural factors to be the base
of social rights and this should be translated into protection and social security.
In the context of these principles, the Unified Health System (SUS) should
be perceived as a strategy to build democracy by means of increasing the public
sphere and social inclusion, and also by decreasing inequities.
SUS is the partial institutionalization of sanitary reform principles, since the
care and attention to which it is addressed partly concerns the right to health.
Even so, the consolidation of SUS is meaningful when it comes to analyzing the
future of the sanitary reform. It is necessary to distinguish and point out that SUS
should be universal and offer integrality, quality and humanization, as the base of
its organization and functioning.
The current public financing of health is not in accordance with the universalist project of the Federal Constitution. This project requires, among many needs,
the improvement of infrastructure, qualified and well paid professionals, proper
materials, production of knowledge and technologies. All of those items require
more public investment.
On behalf of governability, administrators share the different sectors of public
administration among the allied parties, and with that health becomes a hostage
of patronage in positions of trust, thus neglecting merit, professionalism, technical
ability and quality of the conductors of health policies.
SUS represents a great deal to the Brazilian population, and all evidence to
increase the access observed in the past three decades should be due to its existence.
Before SUS, less than 10% of the population attended health services in the fifteen
days prior to the date when they were interviewed. Nowadays, more than 15%
had access to these services. The great majority of the population assisted by SUS
analyzes its services as very good. To demonstrate the effective increased access
provided by the system, in 1998 people who paid for private health care had 200%
more chances of using a health service in relation to those who did not have such
benefit. Nowadays, this difference is below 70%.

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EDITORIAL EDITORIAL

However, 24 years after its creation, SUS still cannot reverse the deep inequalities concerning the access people have to health services. Among the poorer, more
than 20% did not have the chance to see a dentist, which does not happen among
people with higher income.
In relation to quality, the persistent presence of high maternal mortality witnesses the poor quality of the provided care, mostly fragmented and without diagnostic and therapeutic support.
In this sense, it is important to insist that increased access does not mean
universal access, not to mention, dignity. If the patriot analyses which despise the
reality of health care in Brazil persist, then no critical bases or technological alternatives will be created aiming to change the forms of access, the models of attention and the quality of assistance.
When such changes are related to the model of attention, they need to consider the complexity of health and primary care as the guidance axis of the care
process. Put this way, everything seems to be simple, except for the cultural hegemony which always placed the hospital at the core of health care, thus causing
the persistent difficulty to understand the real meaning of primary care. This issue
of revista Sade em Debate is another contribution of CEBES to understand the
importance and the character of primary care.

The National Board

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APRESENTAO PRESENTATION

Ateno Primria Integral Sade


em perspectiva: experincias latinoamericanas

objetivo principal desta edio divulgar experincias latino-americanas de


construo e problematizao das diversas abordagens da Ateno Primria
Sade (APS) em uma perspectiva integral.
No ano de 2008, um conjunto de propostas de investigao que incluiu
pases da frica, sia, Austrlia e Amrica Latina foi selecionado pelo Edital
Revitalizando la salud para todos: Solicitudes de declaracin de inters para participar en una nueva investigacin y formacin en la investigacin de Atencin
Primaria en Salud, apoiado pela Teasdale-Corti Global Research Initiative. O objetivo foi incentivar a formao de pesquisadores e a produo de conhecimento
para consolidao de propostas de Ateno Primria Integral Sade. Equipes
de sete pases foram selecionadas na regio latino-americana: Argentina, Brasil,
Colmbia, Equador, El Salvador; Nicargua e Uruguai. As propostas de Equador e
Nicargua, ainda que no selecionadas para o financiamento pela Teasdale-Corti,
participaram de diversas atividades proporcionadas pelo programa de formao de
suas equipes de investigao. Os trabalhos desenvolvidos por trades compostas
por pesquisadores jnior e snior, assim como gestores, potenciais usurios dos resultados, permitiu conhecer os desafios colocados constituio de sistemas pblicos universais coordenados por uma APS abrangente, aqui denominada Ateno
Primria Integral Sade. Os diferentes contextos histricos e modelos de proteo social conformaram uma srie de experincias em ateno primria, ora claramente seletivas, ora em busca de protagonismo ou mesmo insero nos sistemas
nacionais de sade.
Este nmero iniciado pelo artigo de debate de autoria de Mario Rovere, que
nos provoca a problematizar, ainda que tenha alcanado expressiva notoriedade
desde Alma-Ata, a impreciso conceitual e de prticas desenvolvidas sob o manto genrico da ateno primria, convivendo, muitas vezes, de forma harmnica,
apesar das contradies. Rovere ressalta a necessidade de se ter uma perspectiva estratgica que considere o campo de foras capaz de colocar em prtica um enfoque
transformador de APS, que contribua com as verdadeiras transformaes sociais,
econmicas, polticas e culturais em nossas sociedades em busca de maior justia
social. De forma instigante, o artigo debatido e complementado por Eleonor
Minho Conill, que, alm de elementos histricos, discute a necessidade de separar,
do ponto de vista analtico, aes/decises empreendidas nos nveis macro (formulao de polticas), no nvel meso (gesto) e no nvel micro (prestao direta de servios) e suas implicaes para a conduo das reformas em sade, particularmente
da APS. Franoise Barten tambm salienta as imprecises conceituais e prticas
apontadas por Rovere e destaca a relevncia da investigao de sistemas e polticas

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APRESENTAO PRESENTATION

de sade como um instrumento potencial para reduzir a distncia entre discurso e


prtica. Jairnilson Paim, com o provocativo ttulo Ateno Primria Sade: uma
receita para todas as estaes? nos convida a repensar a APS do ponto de vista de
seus diversos atores, hegemnicos e contra-hegemnicos, destacando que a aproximao orgnica aos novos atores que emergem com a ampliao da cobertura
por estratgias de APS pode desequilibrar o binmio conservao-mudana, reforando o eixo da transformao. Por fim, Oscar Feo nos instiga a refletir por que o
termo APS gerou tanta confuso e dissenso. Os conflitos presentes em Alma-Ata e
a prpria traduo do termo Primary Health Care apontam alguns sinais. Ainda
na atmosfera de Alma-Ata, Feo relana as perguntas colocadas por Mahler, diretor
da OMS poca, que nos ajudam a analisar os rumos, acertos e erros cometidos
pela APS desde ento.
Os estudos que compem este nmero temtico apresentam experincias de
pesquisa de seis pases acima mencionados. Mais que um eixo comum, as perspectivas apresentadas demonstram como cada um destes pases vem buscando construir sistemas de sade mais justos e universais, guiados por uma ateno primria
integral, embora muitas vezes constituam movimentos contra-hegemnicos ao interior de cada realidade nacional. Militncia e investigao se mesclam. O artigo de
Anala Bertolotto et al. discute como as marcas da represso poltica na Argentina
se expressam nas concepes de APS, provenientes de diferentes tradies de sade
pblica e, na formao e prtica dos profissionais de sade. O artigo de autoria de
Patty Fidelis de Almeida et al. apresenta indicadores para avaliao da coordenao
dos cuidados pela APS, compreendida como um atributo essencial da abordagem
integral em sade, e analisa possveis relaes entre melhor coordenao e satisfao dos usurios com o desempenho das equipes de Sade da Famlia em centros
urbanos brasileiros. Romn Vega Romero et al. discutem como o contexto e o
contedo das polticas de sade no pas influenciam o modelo de APS surgido
em Bogot, no perodo de 2004-2010, demonstrando que embora a APS possa
alcanar resultados positivos na diminuio das iniquidades em sade, sofre constrangimentos impostos por um modelo de proteo em sade com orientao ao
mercado, segmentado e fragmentado. O artigo de Erika Arteaga et al. apresenta
os resultados da construo de indicadores de qualidade para avaliar a implementao de um modelo de sade intercultural no Equador, com a participao de
usurios e provedores indgenas, grupo tradicionalmente no considerado pelas
polticas oficiais de sade. Em alguns estudos, a histria reconstituda a prpria
histria dos atores/pesquisadores, caso mais contundente na descrio e anlise da
experincia de sade comunitria, surgida na dcada 1980, durante a guerra civil
contra a ditadura militar em El Salvador e relatada por Mara Argelia Dubn et al.
Os desafios da construo e manuteno de policlnicas comunitrias rurais em
estruturas sustentadas por comunidades locais, assim como o recente movimento de incorporao ao sistema nacional de sade uruguaio, so apresentadas por
Fernando Borgia et al.
Com base nos achados de estudos realizados na frica e na sia com foco
nas dimenses comunitrias da Ateno Primria Sade, no contexto do Edital

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APRESENTAO PRESENTATION

Revitalizando la salud para todos David Sanders et al. abordam trs aspectos da
APS. Primeiramente, apresentam uma reflexo sobre sua histria e fatores que afetam os esforos para implementar concepes abrangentes de APS. Em seguida,
discutem o que tem sido realizado em relao aos princpios da Declarao de
Alma-Ata; e, por fim, apontam as reformas dos sistemas de sade necessrias para
alcanar tais princpios.
Na presente publicao, associamos a esta iniciativa artigos com resultados
de projeto multicntrico de avaliao de experincias locais de Ateno Primria
Sade na Argentina, Paraguai e Uruguai, realizada com o apoio da Rede de
Investigao em Sistemas e Servios de Sade do Cone Sul e financiadas pelo
International Development Research Centre (IDRC), no Canad. Os artigos apresentados por Sara Ardila Gmez et al. em um municpio da Provncia de Buenos
Aires; por Mara Isabel Rodrguez-Riveros et al., na localidade de Baado Sur,
periferia de Assuncin, Paraguai; e por Rosrio Berterretche e Ana Sollazzo, com
resultados do estudo de caso de um Centro de Sade em Montevidu, Uruguai,
utilizaram para anlise dos atributos da APS a adaptao de metodologia de avaliao rpida de ateno primria (PCATool). Outro artigo na mesma temtica, por
meio de anlise comparada, aborda similitudes e especificidades de quatro pases
Bolvia, Uruguai, Venezuela e Brasil no processo de renovao da ateno primria na Amrica do Sul, no que se refere a atributos de uma concepo abrangente
de APS como porta de entrada, coordenao, integralidade e participao social.
Argumenta que, no contexto poltico dos anos 2000, com os novos governos de
centro-esquerda e esquerda, o foco das polticas foi orientado para a universalizao
e para os modelos assistenciais fundados em uma APS integral, permanecendo,
contudo, os desafios relacionados ao contexto histrico institucional de cada pas
para a consolidao da ateno primria como estratgia estruturante de seus sistemas de sade.
Em suma, mais que consensos em torno de uma s concepo, os artigos
aqui apresentados confluem na busca de desvelar os caminhos para a construo
de abordagens integrais em APS, dependentes de cada contexto histrico e social.
Dando prosseguimento proposta das capas deste ano, que so inspiradas em
importantes expresses da cultura brasileira, reforamos o princpio de que cultura
sade e vida numa concepo mais ampla. Este nmero contempla as famosas
fitinhas do Senhor do Bonfim de Salvador, bero nacional das tradies afrobrasileiras. Boa leitura! Ax!
Patty Fidelis de Almeida, Lgia Giovanella e Romn Vega Romero
Editores Convidados

Paulo Amarante
Editor Cientfico

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APRESENTAO PRESENTATION

Comprehensive Primary Health Care in


Perspective: Latin American experiences

he main objective of this edition is to promote Latin American experiences of


building and questioning of the several approaches of Primary Health Care
(PHC) in a comprehensive perspective.
In 2008, a set of research proposals which included countries in Africa, Asia,
Latin America and Australia was selected by Notice Revitalizando la salud para
todos: Solicitudes de declaracin de inters para participar de una nueva investigacin y formacin en la investigacin de Atencin Primaria en Salud, supported
by Teasdale-Corti the Global Research Initiative. The objective was to encourage
the training of researchers and knowledge production for consolidation of proposed Comprehensive Primary Health.Teams from seven countries in Latin America
were selected: Argentina, Brazil, Colombia, Ecuador, El Salvador, Nicaragua and
Uruguay. Proposals from Ecuador and Nicaragua, though not selected for funding
by the Teasdale-Corti, participated in various activities offered by the training program of its research teams. The work developed by triads composed of researchers,
junior and senior as well as managers and potential users of the results, helped
identify the challenges posed to the setting up of public universal systems coordinated by a comprehensive PHC, here named Comprehensive Primary Health
Care. The different historical contexts and social protection models congregated a
lot of experience in primary care, sometimes clearly selective, sometimes in search
of leadership or even inclusion in national health systems.
This number starts at Debate Article authored by Mario Rovere, that causes us to question, yet it has achieved significant notoriety since Alma-Ata, the
conceptual vagueness and practices developed under the generic cloak of primary care, coexisting often so harmonious despite the contradictions. Rovere points
out the need to have a strategic perspective that considers the force field able to
put into practice a transformer focus of PHC, which contributes to the real social, economic, political and cultural transformations in our societies in search
for greater social justice. Excitingly, the article is discussed and complemented
by Eleanor Minho Conill, who, besides historical elements, discusses the need to
separate from the analytical point of view, actions / decisions taken in macro level
(policy formulation), the meso level (management) and micro level (direct service
provision) and its implications for the conduct of health reforms, particularly the
PHC. Franoise Barten also highlights the misconceptions and practices pointed
out by Rovere and highlights the relevance of researching systems and health
policies as a potential tool to reduce the distance between discourse and practice.
Jairnilson Paim, with the provocative title Primary Health Care: a recipe for all seasons? invites us to rethink the PHC in terms of its various actors, hegemonic and

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APRESENTAO PRESENTATION

counter-hegemonic, noting that the organic approach to new players that emerge
with the wide coverage by PHC strategies can unbalance the pair conservationchange, reinforcing the axis of transformation. Finally, Oscar Feo urges us to ponder why the term APS has generated much confusion and dissent. The present
conflicts in Alma-Ata and his own translation of the term Primary Health Care
show some signs. Still in the atmosphere of Alma-Ata, Feo relaunches the questions posed by Mahler OMSs director at the time to help us analyze the course,
hits and errors committed by PHC since then.
The studies that comprise this special issue present research experience of six
countries mentioned above. More than a common axis, the perspectives presented
demonstrate how each of these countries has been seeking to build health systems
more equitable, universal, guided by a comprehensive primary care, although often
constitute counter-hegemonic movements within each national reality. Militancy
and research are mixed. The article of Anala Bertolotto et al. discusses how the
marks of political repression in Argentina are expressed in conceptions of PHC,
from different traditions of public health, training and practice of health professionals. The article authored by Patty Fidelis de Almeida et al. presents indicators
for assessing care coordination by PHC, understood as an essential attribute of a
comprehensive and whole approach in health, and examines possible relationships
between coordination and better users satisfaction with the performance of the
teams of the Family Health in Brazilian urban centers. Roman Vega Romero et al.
discuss how the context and content of health policies in the country influence the
PHC model emerged in Bogot, in the period 2004-2010, showing that although
the PHC can achieve positive results in reducing health inequities, suffers constraints imposed by a health protection model with market orientation, segmented
and fragmented.
The article by Erika Arteaga et al. presents the results of the construction
of quality indicators to evaluate the implementation of a model of intercultural
health in Ecuador, with the participation of users and indigenous providers, group
not traditionally considered by state health policies. In some studies, the reconstituted history is the history itself of actors / researchers, more forceful case for the
description and analysis of community health experience, emerged in the 1980s,
during the civil war against the military dictatorship in El Salvador and reported
by Mara Argelia Dubn et al. The challenges of building and maintaining rural
community polyclinics in structures supported by local communities, as well as
the recent movement of incorporation to Uruguayan national health system, are
presented by Fernando Borgia et al.
Based on the findings of studies conducted in Africa and in Asia focusing
on community dimensions of Primary Health Care in the context of Notice
Revitalizando la salud para todos (Revitalizing health for everyone) David Sanders
et al., address three aspects of PHC. Firstly, make a reflection on its history and
factors affecting efforts to implement comprehensive conceptions of PHC. Then,
discuss what has been accomplished in relation to the principles of the Declaration
of Alma-Ata; and, finally, suggest reforms of health systems needed to achieve

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APRESENTAO PRESENTATION

those principles. In this publication, we associate to this initiative articles with


results from multicenter evaluation of local experiences of Primary Health Care in
Argentina, Paraguay and Uruguay, held with the support of the Network Systems
Research and Health Services Cone South and funded by the International
Development Research Centre (IDRC), Canada.
The articles presented by Sara Ardila Gmez et al. in a municipality in the
Province of Buenos Aires; by Mara Isabel Rodrguez-Riveros et al., in the town
of Baado Sur, outskirts of the capital city of Asuncion, Paraguay; and by Rosario
Berterretche and Ana Sollazzo, with results of study of case in a health center in
Montevideo, Uruguay, used the adaptation of rapid assessment methodology for
primary care (PCATool) to analyse the attributes of PHC.
Another article in the same context, through comparative analysis, discusses
similarities and specificities of four countries Bolivia, Uruguay, Venezuela and
Brazil in the process of renewal of primary care in South America, as regards
the attributes of a comprehensive design of PHC as a gateway, coordination, integration and social participation. It argues that, in the political context of the
2000s, with the new left and center-left governments, the focus of policy was geared towards universalization and care models founded on an full PHC, remaining,
however, the challenges related to context institutional history of each country to
the consolidation of primary care as a strategy of structuring their health systems.
In short, more than consensus around a single concept, the articles presented
here converge in pursuit of uncovering the ways to construct integral approaches
in PHC, each dependent on historical and social context.
Continuing the proposal of the covers this year, which are inspired by important expressions of Brazilian culture, we reinforce the principle that culture is
health and life on a broader conception. This issue features the famous ribbons
Senhor do Bonfim in Salvador, birthplace of the national afro-brazilian traditions.
Happy reading! Ax!
Patty Fidelis de Almeida, Ligia Giovanella and Roman Vega Romero
Guest Editors

Paulo Amarante
Scientific Editor

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ARTIGO DE DEBATE DEBATE ARTICLE

Atencin Primaria de la Salud en Debate*


Debate on Primary Health Care
Mario Rovere1

Decano de Ciencias de la Salud de la


Universidad Nacional de la Matanza
(UNLaM); Director de Maestra en Salud
Pblica del Instituto J. Lazarte de la
Universidad Nacional de Rosario (UNR)
Rosario; Coordinador general adjunto
de la Asociacin Latinoamericana de
Medicina Social ALAMES; Director de
la Sede Buenos Aires de la Asociacin
Civil El gora Buenos Aires (BA),
Argentina.
mrovere@fibertel.com.ar
1

RESUMO La Atencin Primaria de la Salud, un concepto amplio y difundido, es colocado


en debate en el presente artculo. Sin embargo, esa es, una tarea nada sencilla, dado el
fuerte carcter idealista de sus principios y postulados. A travs de diversos mecanismos,
como develar sus antecedentes inmediatos y remotos, la deteccin de modelos en conflicto, de contradicciones conceptuales y el uso extensivo de preguntas, diversas afirmaciones doctrinarias, que parecen de toda obviedad, son puestas en entredicho. Se invita as
al lector/a a una deconstruccin del concepto de Atencin Primaria de la Salud, de cara a
producir nuevas propuestas ms estratgicas y eficaces para que los trabajadores de salud,
donde quiera que se desempeen, cuenten con herramientas para enfrentar la creciente
mercantilizacin del sector..
PALAVRAS-CHAVE: Atencin Primaria de la Salud; Equidad; Estrategia.
ABSTRACT Primary Health Care is a broad and spread concept that became a matter of debate throughout these pages. This was not an easy task due to its strong idealistic aspect and
its principles and guidelines. Because of the many mechanisms used to reveal its immediate
and remote antecedents, the discovery of conflictual models with conceptual contradictions
and the large number of questions, many doctrinaire statements, which seemed to be obvious,
are being questioned. We invite the reader to deconstruct the concept of Primary Health Care
in order to come up with new strategic proposals, which can be more efficient so that health
workers can count on tools to face the growing mercantilization of the sector, wherever they are.
KEYWORDS: Primary Health Care; Equity; Strategy.

* Este artculo es la consecuencia de un trabajo colectivo de investigacin y deconstruccin conceptual que incluye como coautores a un equipo central conformado por Analia Bertolotto, Ana Fuks, Eugenia Bagnasco, Andrea Jait, con la contribucin de
Martin Latorraca, Ingrid Bauman, Martina Iparraguirre y Candela Burgos. Basado en: ORISSA, J.O. et al. Atencin Primaria de La
Salud. De dnde viene? Cundo nasci? A donde va? Posibles, v. 20, n. 3, p. 30-40, 2009.

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ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

Introduccin
La Atencin Primaria de la Salud (APS) ha atravesado, de una manera u otra, el firmamento de la salud
pblica de los ltimos 35 aos y, aun en sus luces y
sombras, se ha constituido en uno de los componentes
ms estables de las propuestas de reformas, algunas
ms progresivas, otras francamente regresivas y de
los sistemas de salud a nivel mundial.
Aunque en forma lenta, crece la proporcin del
personal de salud y de las tecnologas, de los insumos
y del financiamiento que se dedican a servicios genricamente denominados de primer nivel.
La mayor parte de los discursos sanitarios incluye
alguna referencia a la APS, a la desconcentracin de
actividades y a una cierta reduccin del peso relativo
de los hospitales, lo que es ya una tendencia marcada
en los pases desarrollados por motivos que parecen
bastante alejados a las propuestas originales de Alma
Ata.
En pases con servicios o sistemas nacionales de
salud a lo Beveridge, con seguros universales a lo Bismarck, con sistemas mixtos o aun con una predominancia del subsector privado; sean motivados por la
equidad, por paquetes bsicos, por la eficiencia o por
la reduccin de costos, la APS aparece como eje de
cambios o de tendencias en el sector salud.
La notable vigencia de la APS puede ser curiosamente la consecuencia de una alta imprecisin y
vaguedad del concepto que parece contener propuestas distintas, algunas de ellas complementarias y otras
francamente contrapuestas, bajo una denominacin
que se constituye en un nombre paraguas.
As, conceptos como extensin de la cobertura,
puerta de entrada, accesibilidad, remocin de barreras
culturales, reduccin de costos, autocuidado, personal comunitario, tecnologas apropiadas, desconcentracin, descentralizacin, primarizacin de servicios,
auto o cogestin, medicina general, pueden convivir
en lo que a priori parece un conjunto armnico y
exento de contradicciones.
Aun cuando varios pases hayan buscado denominaciones sustitutas, o precisamente por ello, resulta
relevante saber qu puede decirse de nuevo sobre un
328

concepto tan ampliamente diseminado, y hasta qu


punto puede o aun merece realmente ser puesto en
debate.

Interrogantes sobre los momentos fundantes o genealgicos del constructo: atencin


primaria de la salud
Para develar algunos de sus supuestos, vale la pena revisitar los momentos fundantes o genealgicos de este
constructo de APS y plantear algunos interrogantes
que surgen al revisar la Declaracin de la Conferencia
Internacional sobre APS de 1978.

Origen
Fue consecuencia apenas del clima internacional de
una poca? La fuerte asociacin con una meta como
Salud para Todos captur las expectativas de mayor
equidad? Logr canalizar cierta incomodidad con las
injusticias ms flagrantes de su momento histrico?
Fue esa misma meta un acierto comunicacional al
atrapar expectativas milenaristas implcitas, al mentar
22 aos antes, el temido y atractivo ao 2000? Tuvo
intencionadamente la virtud de la indefinicin para
albergar movimientos e iniciativas diferentes?

Contenido y alcance
Expres un alerta precoz sobre el agotamiento de
ciertas formas cada vez mas fragmentadas de hacer
Medicina? Encontr un lenguaje que se permite conectar realmente con las medicinas tradicionales y alternativas? Abri un espacio acadmico de docencia
e investigacin ms cerca de las poblaciones y de la
expectativa de las comunidades? Se eencontraron formas de entroncar con las luchas populares y con los
emergentes movimientos sociales del perodo? Sedujo simplemente por su sencillez? Fortaleci las ideas
reformistas mostrando que se pueden cambiar indicadores sanitarios aun sin cambios significativos en la
distribucin del ingreso?

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ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

Fortaleza

Vigencia

La rpida reaccin de la Fundacin Rockefeller tratando de instalar apenas en el 1979 una agenda alternativa constituye la base para crear un debate: es
la polaridad de la APS Selectiva versus la comprensiva una tensin irreductible que contina vigente
hasta hoy?
Fue esa la base para que dos aos despus la
UNICEF rompiera su pacto con la Organizacin
Mundial de Salud (OMS), o fue ms bien la presin
que la dupla Reagan Thatcher comenz sobre los
organismos internacionales dscolos?
La iniciativa del Banco Mundial (Invertir en
Salud, 1993), con su expectativa de demoler la
agenda de APS a travs de su conocido nfasis en la
focalizacin y su posterior estrepitoso fracaso sirvi involuntariamente para resaltar las virtudes de
la APS?
Cuando el movimiento por la Salud de los
Pueblos invita a reflexionar sobre cmo la APS devino tecnocrticamente en un fin en s mismo y no
en un medio para el logro del derecho a la salud;
exageran la asociacin entre una meta comunicacional como SPT 2000 y la existencia de un verdadero consenso mundial por la equidad?
La reivindicacin de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) y la OMS frente a cada
aniversario de Alma Ata con renovaciones y actualizaciones es una muestra de la importancia o de
la potencialidad aun no desarrollada de la APS o
expresa ms bien una cierta ausencia de liderazgos y
de una agenda pensada para los tiempos que corren?
Al haberse planteado la Cumbre Ro 2011
como una Alma Ata de los Determinantes, se
reitera el intento de la construccin de consensos
sobre la base de las indefiniciones y las interpretaciones libres y mltiples de un mismo concepto o
se busca polemizar a travs de un constructo ideolgicamente posicionado? Por qu las izquierdas
latinoamericanas descreen del potencial de la APS?
Se trata de argumentos fundados o de las histricas
desconfianzas entre la izquierda y los movimientos
de iglesia de base como los que la distanciaron de
los trabajos de Paulo Freire?

Es realmente ms necesaria que nunca?, como lo


expresa la OMS (2008). No es sencillo definir los
marcos para contestar tal pregunta, porque en ltima instancia parece ocurrir que la atencin primaria para muchos gobiernos, organizaciones y ciudadanos y ciudadanas del mundo es simplemente
aquello que cada uno quiere que sea lo que hace
bastante estril, cualquier forcejeo sobre sus ejes y
sentidos.

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Resultados
Si bien contrastado con el logro de la meta alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el ao
2000 un grado de salud que les permita llevar una
vida social y econmicamente productiva (1977),
puede hablarse de un fracaso, se han producido en
muchos pases en nombre de la APS o aun discutiendo esta denominacin, que es igualmente una
forma de eficacia, ya que son importantes cambios
en la estructura y funcionamiento de los servicios
de salud.
A este movimiento, que es de alguna manera
inorgnico, sustentado fundamentalmente por el
esfuerzo de los trabajadores y por las organizaciones
de base, y que ha sido apoyado en forma discontinua durante tres dcadas por organismos internacionales, probablemente se puedan atribuir:
cambios relevantes en algunos indicadores
sanitarios a escala mundial;
incremento significativo del personal de
salud que se desempea profesionalmente fuera de los hospitales y una inclusin
progresiva de nuevas categoras laborales
especializadas en el trabajo comunitario;
cierta redefinicin de las prcticas de muchas profesiones de salud, incluyendo la
propia medicina con nuevas especialidades (generalistas, mdicos de familia) o

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ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

desconcentrando las especialidades transversales (pediatra, clnica, obstetricia,


psiquiatra, geriatra), las nuevas prcticas
odontolgicas, psicolgicas, de enfermera, etc;
incorporacin de personal de origen en sus
propias comunidades para hablar de promotores, agentes sanitarios, trabajadores
comunitarios o como se los designe en cada
pas o regin. Muchos de ellos trabajando
en escenarios de prctica coincidentes con
los mbitos en donde su propia poblacin
vive, estudia, trabaja o se rene; incluso en
ocasiones acompaando a las poblaciones
cuando esta es nmada o migrante;
puente de dialogo entre la salud pblica, la
medicina y otras carreras de salud que no
haba ocurrido con otros campos de conocimiento, ms hermticos o ms elitistas;
el desarrollo de algunas tecnologas apropiadas, desde aquella de impacto masivo
en el perodo: sueros de hidratacin oral,
nuevas vacunas como la triple viral, nuevos
sistemas de potabilizacin de agua, hasta
una cierta tendencia en el complejo mdico industrial por desarrollar tecnologas
porttiles revirtiendo en algo la tendencia a la concentracin tecnolgica en los
hospitales;
la multiplicacin de los centros de salud,
de experiencias programticas y otras instalaciones desconcentradas incorporndose como equipamiento social cerca de las
poblaciones ms vulnerables;
la presencia de experiencias de participacin social de carcter autogestivo, co-gestivo o de control social o comunitario al
funcionamiento de los sistemas de salud;
el desarrollo de experiencias locales articuladas con otros sectores como medio ambiente, agricultura, educacin, vivienda,

330

alimentacin, economa social, proteccin


a la infancia, cultura, entre otros.

La atencin primaria mucho antes del


alma ata
Una serie de iniciativas sanitarias, por fuera o en paralelo con el lento surgimiento del hospital moderno, fueron surgiendo en la historia de la Salud Pblica, varios
de ellas podran considerarse antecedentes de la APS.

Enfermeras visitadoras o de Salud Pblica


Aunque las enfermeras de Salud Pblica pueden considerarse una especialidad propia del siglo 20, sus prcticas tienen races en perodos ms remotos. Esto fue
puesto de manifiesto en el siglo 19 en donde surgieron
fuertes iniciativas bajo el impulso del iluminismo, con
el deseo de mejorar la situacin de salud de los pobres
proveyndoles con informacin que pueda facilitar que
se ayuden a s mismos (ROSEN, 1993, p. 351).
La llegada del agente de salud al domicilio ya haba quedado consagrada en el siglo 13 bajo un llamativo
privilegio: luego de la promulgacin de la Carta Magna
inglesa, en el 1215, qued establecido que el agente de
salud tena ms poder que el rey ya que por su rol poda
entrar a la casa de los sbditos, a lo que el propio rey se
abstena. Esa era una forma de llamar la atencin sobre
la suspensin de derechos que prevaleca (y aun en algunos casos prevalece), cuando una conducta caracterizada normalmente como domstica o privada pone en
riesgo la Salud Pblica. El poder de polica sanitario fue
descrito por Peter Frank en el siglo 18 y naturalmente
se exacerbaba en caso de epidemias y los consecuentes
climas sociales que sta suele producir.
El protestantismo por un lado y el impulso combinado del iluminismo racionalista y el mercantilismo
estaban creando interfaces y sinergias que se estn produciendo con la difusin de la educacin, para que todos puedan leer la Biblia en su propia lengua, y dentro
de un marco que comprenda que avanzar en la salud
de madres y nios estn relacionados con la educacin:

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ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

Los objetivos deseados pueden ser obtenidos por


la difusin del conocimiento, estimulando las
acciones, y en ltimo anlisis por lograr cambios en las conductas individuales y grupales.
(ROSEN, 1993, p. 350).
La posibilidad de contar con promotoras, aprovechando la capacidad de persuasin de las mujeres como
ya estaba ocurriendo en la educacin era una tentacin
demasiado fuerte:
Entre 1854 y 1856 la Sociedad de Epidemiologa de Londres promovi un plan para entrenar mujeres pobres adecuadas para ir a las comunidades y cuidar de los pobres. Se entenda
que si la cuidadora era de la misma clase social
que los pacientes, ella sera capaz de hacer su
trabajo en forma ms efectiva. (ROBLES;
POZO, 1999, p. 20).
Es posible encontrar en estas experiencias pioneras muchos de los desarrollos posteriores de profesiones
hoy muy relevantes y presentes en casi todos los pases,
como enfermera de Salud Pblica, visitadoras de higiene, obsttricas, trabajadoras sociales, nutricionistas,
entre otras.

Modelo epidemiolgico vectorial


Ya desde comienzos del siglo 20 una organizacin de
neta influencia militar fue aplicada como medida de
Salud Pblica. Como consecuencia de la invasin norteamericana a Cuba y aprovechando el descubrimiento
precoz realizado por Carlos Finlay, sobre la participacin necesaria del vector aedes aegypti en la transmisin
de la fiebre amarilla, el ejrcito americano organiz una
campaa de carcter territorial parcelando la ciudad,
removiendo los nichos de reproduccin del mosquito,
drenando y agregando petrleo o aceites sobre aguas
en zonas de difcil drenaje. El xito de esta campaa
de la mano de Gorgas, un militar con gran experiencia de campo en la ciudad de La Habana, hizo rpidamente soar que la frontera natural que producan las
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llamadas enfermedades tropicales podan ser superadas


(SACCHETTI; ROVERE, 2006).
Se produjo un inmediato llamado de atencin
mundial sobre estos resultados, ya que La Habana era
para la poca un epicentro de las frecuentes oleadas internacionales de difusin de la enfermedad.
Escasos aos despus, Oswaldo Cruz aplic estas
mismas medidas para limpiar el puerto de Ro de Janeiro y su prestigio lleg a ser tan grande que, con su ejrcito sanitario, pudo arremeter adems sobre la malaria,
la peste bubnica y hasta el Chagas. Curiosamente, fue
su intento de incluir entre las funciones de este ejrcito
la vacunacin antivarilica la que le gener ms polmicas y problemas polticos cuando la reaccin popular
contra el gobierno en el que participaba galvaniz una
rebelin contra la vacuna obligatoria (SCLIAR, 2004).
En efecto, la incorporacin de la vacunacin obligatoria contra la viruela que comenz a generalizarse
a partir de 1910 signific en muchos casos una nueva
funcin de los agentes de salud, que en varios pases fue
muy resistida, ya que esto significaba pasar de intervenciones en el ambiente a aquellas en el cuerpo, algo en
la poca admitido con reservas a mdicos y enfermeras
(SCLIAR, 2004).
Para entonces quedara asociada la Salud Pblica
con la guerra, en este caso contra los vectores, y en
consecuencia con una matriz de pensamiento militar,
especialmente en las zonas tropicales o en las reas rurales entonces vitales para algunas industrias, como la
automotriz, altamente dependiente del caucho natural
de Venezuela y Brasil, o en las grandes obras de ingeniera, como el canal de Panam, que se pudo viabilizar
slo a partir de los avances de la Salud Pblica.

Programas integrales con personal


comunitario
Una buena parte de la terminologa de los programas
de salud, incluso los no vectoriales, qued impregnada
de esos orgenes. Trminos como campaa, poblacin
objetivo, impacto, operaciones y brigadas se hicieron
habituales.
Cuando algunas enfermedades tropicales comenzaron a retroceder, se quedaron verdaderos ejrcitos
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ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

con capacidad ociosa, estimulando que muchas de estas iniciativas derivaran fundamentalmente en programas de medicina simplificada (tal como se lo conoci
en Venezuela), con cierta influencia de las experiencias
de Rusia, que desde el siglo 19 contaba con un trabajador rural denominado Feldsher, una categora profesional absorbida y profesionalizada luego por la organizacin sanitaria de la URSS; o experiencias en Argelia
o de Salud Rural (Argentina y otros pases de Amrica
Latina) (PAUTAS, 1978) con agentes sanitarios ahora
polivalentes trabajando casa por casa, con acciones de
inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo en
nios menores de cinco aos, nutricin, detectando y
controlando malaria, tuberculosis, hanseniasis y otras
enfermedades endmicas, mejorando el saneamiento
rural, promoviendo huertas familiares, entre otras acciones que se desarrollaron en la dcada de los 1950 y
1960. Muchos de estos programas cambiaron su nombre a principio de los 1980, luego de la declaracin del
Alma-Ata por el de programas de APS.
La Alianza para el Progreso fue tambin un motor de programas sanitarios de base, fortaleciendo por
su concepcin de desarrollo a los sectores educacin y
salud y una iniciativa de interseccin denominada Educacin para la Salud, que luego se qued en parte reabsorbida en los movimientos de promocin para la salud.
La dimensin de interculturalidad es otra tradicin convergente, promovi la capacitacin de matronas o parteras tradicionales y seguramente nadie la llev
por su complejidad y masividad ms lejos que China, a
partir de los conocidos pero poco comprendido movimiento de Mdicos Descalzos.

La perspectiva misional: el Consejo Mundial de Iglesias


El carcter idealista de las declaraciones de los organismos internacionales suele ser una norma para construir
consensos y la declaracin de Alma Ata no es una excepcin. Sin embargo, el carcter casi religioso de sus
enunciados y de algunas de sus implementaciones est
expresamente reclamado por el propio Consejo Mundial de Iglesias.
332

En realidad, los programas de salud relacionados con las iglesias que fueron los miembros
originales de la Comisin Mdica Cristiana,
establecida en el Consejo Mundial de Iglesias
(CMI) en 1968, inventaron el concepto de
atencin primaria de salud bastante antes de
aquella conferencia. Los estudios realizados
(1973-75) para preparar Alma Ata recurrieron a varios de sus programas como ejemplos
de trabajo exitoso en este campo En 1974, el
Dr. Halfdan Mahler, a la sazn director general de la OMS, estableci un comit conjunto
con el director de la CMC, James McGilvray,
y el entonces director de la Divisin de Misin Mundial y Evangelizacin del CMI, Rev.
Lesslie Newbigin, para estudiar la cooperacin
en cuestiones de inters mutuo. Estas reuniones
llevaron a la OMS a formular ms tarde los
principios de la atencin primaria de salud.
(CONSEJO MUNDIAL DE IGLESIAS,
2003).

Combinando tradiciones
Una serie de elementos conceptuales, doctrinarios y
tericos se entremezclan en el espritu y en la letra de
Alma Ata capitalizando la experiencia de casi tres siglos
de historia sanitaria:
la polica sanitaria, el control social y el derecho de ingresar al domicilio cuando la salud
pblica est en riesgo;
la extensin y la multiplicacin de las vacunas
impulsadas luego de la erradicacin de la viruela (1976 a 1977);
la extensin (por perodos con fuertes retrocesos) de la lucha contra los vectores;
el movimiento de atencin mdica primaria
con el desarrollo de mdicos generalistas o de
familia;

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ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

la biopoltica implcita en la intervencin


sobre la sexualidad, especialmente luego del
surgimiento de las pastillas anticonceptivas,
sobre las pautas reproductivas, la medicalizacin del embarazo, parto y puerperio, la puericultura y las pautas de crianza;
los permisos obtenidos por el campo de la
salud rural para no respetar ni atenerse a los
territorios de las profesiones y especialidades,
que operan en un delicado equilibrio de incumbencias en las zonas urbanas, con el argumento irrebatible de la falta absoluta de recursos y/o la no disposicin de los profesionales
de radicarse en las reas rurales;
el desarrollo de tecnologas apropiadas utilizando los mismos permisos en zonas rurales o
poco desarrolladas;
el laborioso y resistido dilogo con las medicinas tradicionales y/o alternativas;
la formacin de recursos humanos de extraccin comunitaria, de la misma extraccin social y cultura que su poblacin a cargo;
la expectativa de cambiar los indicadores sanitarios ms desfavorables con acciones especficas, aun sin modificaciones en las condiciones
sociales;
programas verticales por patologa versus los
transversales o horizontales, basados en las comunidades y en los servicios de salud.

Entendiendo la reunin de la alma ata


La reunin de la Alma Ata se produce en un ao muy
particular para la OMS y para la Salud Pblica en general. A 200 aos del reconocimiento cientfico de la vacuna antivarilica (un fenmeno que ya circulaba en las
comunidades como conocimiento popular), la viruela
fue declarada erradicada, lo que gener una enorme
expectativa que la ciencia en general y las vacunas en

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particular pudieran una a una arrinconar o erradicar a


las grandes enfermedades que afectan a la humanidad.
El contexto de Guerra Fra estaba entrando en una
nueva etapa, luego de haberse alejado de la OMS por
algn tiempo, la URSS regresa con la idea de difundir
sus logros sanitarios en un tiempo en que los resultados sanitarios de China estn sorprendiendo al mundo.
Segn declaraba Mahler, por entonces Director de la
OMS, la dcada del 1970 pareca ms proclive a hablar de justicia redistributiva. Los pases exportadores
de materias primas liderados por los productores de
petrleo (OPEP) estaban ganando terreno en mejores
precios, perfeccionando los trminos de intercambio y
las conversaciones para frenar la carrera armamentista,
por lo tanto parecan estar dando resultado prometiendo liberar recursos para la inversin social. Esto distaba
de ser una fantasa, ya que la experiencia de Costa Rica
como un pas sin ejrcito era utilizada como un ejemplo
de estado de bienestar exitoso en un pas pequeo y de
renta moderada.
Las descripciones de Halfdan Mahler, de David
Tejada Rivero y del mismo Edward Kennedy respecto
a las intimidades de preparacin de la reunin ayudan
a entender el clima y las relaciones geopolticas que
permitieron la reunin e influir en su resultado (OMS,
2008; RIVERO, 2009, PAN AMERICAN HEALTH
ORGANIZATION, 2004).
Al recordarse los 25 aos de Alma Ata, Edward
Kennedy evocaba:
Fue un privilegio participar en la primera conferencia internacional de atencin primaria
delegados de 137 pases y 67 organismos internacionales acordaron que es inaceptable que la
amplia mayora de la poblacin del mundo carezca de cuidados bsicos. La triste verdad de la
vida moderna es que los chicos en las naciones
desarrolladas pueden vivir una vida saludable
y productiva mientras que la mayora de los
nios en los pases en desarrollo sufren y frecuentemente mueren precozmente de enfermedades tratables. Las naciones del mundo tienen
la solemne obligacin de revivir la declaracin
hecha en Alma Ata. Millones de personas estn

333

ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

en peligro. Brindar cuidados de salud decentes es


una oportunidad nica de lograr aquel sueo
largamente anhelado. (PAN AMERICAN
HEALTH ORGANIZATION, 2004).
La eleccin de una repblica sovitica limtrofe
con China y la enemistad manifiesta entre la URSS y
China en ese perodo posiblemente explican la notoria
ausencia de ste ltimo pas. Los esfuerzos posteriores
de la OMS por incluirlo y los intentos de los operadores
de la APS selectiva por sumarlos, como ocurri en la reunin convocada en 1985 por la Fundacin Rockefeller
en Bellagio, Italia, resaltando los importantes resultados
sanitarios a bajo costo de pases como Sri Lanka, China y Costa Rica mencionan:
[] Esto es particularmente excitante porque parece haber un patrn comnun
fuerte compromiso poltico y popularque
tiene el aspecto de una cruzada [] El esfuerzo no fue extremadamente barato pero
no distorsion la economa de esos pases
haciendo que otros fines le resulten imposibles. (HALSTEAD; WALSH; WARREN,
1985, p. 7).

El concepto de salud para todos y el de


atencin primaria
La meta Salud para Todos en el ao 2000 pareci un
acierto poltico y comunicacional introducido por la
OMS en 1975. La Asamblea de la OMS la aprob en
1977, creando las bases polticas para la Conferencia
Internacional que la propia URSS estaba propiciando.
La idea de la APS como un medio o una estrategia para
alcanzar Salud para Todos conformaba un binomio inseparable, pero, al poner la meta con nfasis en el 2000,
lo que al principio fue una fortaleza, se transform en
una debilidad e incluso en objeto de burla al acercarse y
atravesar esa fecha lmite tan significativa.
Lo cierto es que independizada de un compromiso por la equidad y por el derecho a la salud, la APS
ha sido instrumentada como un componente ms de

334

carcter compensatorio dentro de sistemas de salud


fragmentados y no universales.
La denominacin APS en espaol, que es una mala
traduccin de primary health care, contribuy a una
interpretacin conceptual medicalizada en la Amrica
Latina. El concepto de primario, por su parte, primario
o primitivo, segn el ttulo de un difundido artculo
de Mario Testa en los Cuadernos Mdico Sociales de
Rosario, trajo muchas confusiones como Rivero (2009)
declara: En lo lingstico, el trmino primario tiene
diversas y hasta contrarias acepciones. Entre ellas, dos
son extremas y hasta opuestas: una se refiere a lo primitivo, poco civilizado y la otra a lo principal o primero
en orden o grado.
Por las percepciones simplistas y sesgadas de las
experiencias que dieron origen al concepto, fue ms fcil, cmodo y seguro entender el trmino primario en
la primera acepcin, cuando el espritu de Alma Ata
pareca referirse a la segunda. En la Declaracin se sealaba que la APS:
forma parte integrante tanto de los sistemas
nacionales de salud como del desarrollo social
y econmico global (en su sentido multisectorial y no mundial), y es la funcin central y el ncleo principal de todo el sistema.
No fue nunca una parte aislada del sistema
ni mucho menos circunscrita a la atencin
ms perifrica y de bajo costo para los pobres.
(RIVERO, 2009).

Dimensiones polticas de la atencin primaria de la salud


Luego de varias dcadas, miles de experiencias se cobijaron bajo el nombre APS y ocanos de textos, declaraciones y evidencias se acumularon hasta obtener suficiente
evidencia, tanto sobre su adaptabilidad como sobre su
potencial transformador. No fue sin embargo un perodo apacible. A poco menos de dos aos del pronunciamiento histrico de Alma Ata, Ronald Reagan asumi
la presidencia de los EEUU y junto con Margaret Thatcher, primer ministro de Gran Bretaa, encabezaron lo

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ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

que se denomin la revolucin conservadora, que logr


en pocos aos desmontar todos los avances del Nuevo
Orden Internacional que haba asomado en los 1970
con la estrategia de los clubes de productores de materias primas.
Los mismos organismos internacionales fueron
instrumentados por este eje conservador, redefiniendo
rpidamente el rol de las denominadas Instituciones de
Bretton Woods (Banco Mundial y FMI) colocando a la
entonces dscola UNESCO al borde del cierre y rompiendo la alianza de UNICEF con la OMS, que haban
sido el sustento institucional de la reunin de Alma Ata.
El concepto era por un lado muy potente y por
otro estaba re-denominando un conjunto de estrategias
sanitarias que preexistan y que sintieron la fuerza de
una estrategia, pero sobre todo el mensaje implcito de
igualdad o justicia que traa la meta Salud para Todos
en el 2000.
El carcter idealista de la meta y de la propia Atencin Primaria parece por un lado inherente al pronunciamiento de los organismos internacionales, pero adems en este caso hay influencias adicionales que, como
hemos visto, parecen provenir del carcter religioso de
sus antecedentes reclamados justamente por el Consejo Mundial de Iglesias, quien se adjudica la paternidad
de la criatura utilizando el nombre APS desde fines de
los 1960 y por los propios Directores de la OMS y del
UNICEF, en 1978, vinculados fuertemente a iglesias
protestantes.
La paradoja en este caso es que la denominada
estrategia de APS no estaba formulada en trminos
estratgicos, ya que omiti cualquier identificacin de
actores o fuerzas sociales, de referencias a intereses en
juego, de clculo de conflictos potenciales, de mapas
de posibles aliados, etc. La ausencia de una nocin de
campo en el documento impidi, en muchos casos, que
entusiastas adherentes, como gobiernos, movimientos
sociales, partidos polticos, corporaciones profesionales,
se prepararan para lo que ha resultado en una tremenda
y desigual pelea.
No faltaron especulaciones y acuerdos polticos
que posibilitaron la reunin en Kazajistan, por entonces
una Repblica de la URSS como: la conjuncin poltica
de Directores con fuerte formacin humanista y muy
vinculados a la social democracia europea, el apoyo de

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012

algunos demcratas de EEUU en ese momento en el


gobierno (Jimmy Carter) con una poltica internacional de defensa de los derechos humanos, las negociaciones por el desarme que abran esperanzas dentro de los
equilibrios de la Guerra Fra y la ya mencionada mejora
de los trminos de intercambio entre pases del Sur y
del Norte que permitan avizorar un horizonte ms optimista que lo que efectivamente ocurri.
De hecho, la declaracin de Alma Ata hace referencias implcitas a la reasignacin para la meta de parte
del presupuesto militar, que quedara hipotticamente
vacante por los acuerdos de frenar la escalada armamentista y menciona el por entonces llamado Nuevo Orden
Econmico Internacional un concepto canibalizado en
los 1980 y 1990.
Coincidentemente, en el mismo perodo, el Movimiento de Pases del Tercer Mundo haba alcanzado
un acuerdo para promover la estrategia de Cooperacin
Tcnica entre pases en desarrollo, una estrategia muy
relevante y sinrgica con la APS y sumamente til para
diversificar y complejizar los modelos de desarrollo que
rpidamente encontr resistencias de los pases del G8.
Para 1979, Walsh y Warren promovieron el concepto de APS selectiva: una estrategia para el control de
enfermedades en los pases en desarrollo. Cinco aos
despus, ellos mismos reportaron la Conferencia llamada por la Fundacin Rockefeller en su centro de Bellagio, Italia, y afirmaban en el prlogo que: La declaracin de Alma Ata ha parecido a muchos que presenta
dificultades que imposibilitan los objetivos de salud a
los pases ms pobres [].
Un alto nivel de actividad econmica no es
esencial para el xito de programas orientados
al mejoramiento de la vida humana. Otros
factores pueden ser ms importantes. Son esos
factores los que sern explorados en este trabajo
denominado casualmente Buena Salud a Bajo
Costo. (WALSH; WARREN, 1979).
Como hemos mencionado en esta reunin participan como invitados para compartir su experiencia
China (que no haba asistido a Alma Ata), Costa Rica,
Sri Lanka y Kerala.
335

ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

A comienzo de la dcada de los 1980, la agencia


de Cooperacin de los EEUU, la USAID, haba descubierto una curiosa traduccin de la APS coincidente
con sus principios doctrinarios. La APS podra constituir una nueva agenda para el sector pblico que finalmente encontrara temas pertinentes de que ocuparse,
a cambio de lo cual se retirara progresivamente de la
prestacin directa de servicios de salud de segundo y
tercer niveles para dejarlo en manos del sector privado
(testimonio personal de la presentacin de equipo de
USAID al programa de residencias en Salud Internacional OPS/OMS, febrero 1986). La idea no fue inicialmente tomada en serio, pero preanunciaba lo que aos
despus se impondra a muchos pases con la ayuda de
los organismos financieros internacionales.
La OPS, que en 1972 haba aprobado su Plan Decenal de las Amricas, intent empujar la concepcin
de la APS en las Amricas hacia sus dimensiones ms
estratgicas. En una influyente publicacin en 1980
justamente llamada Estrategias marcaba la atencin
sobre lo que hoy podra llamarse un verdadero programa de reformas sectoriales, incorporando en el centro
del debate de APS elementos tales como: recursos humanos, participacin social, tecnologas apropiadas, extensin de coberturas o reorientacin del financiamiento sectorial.
Aos despus, Barrenechea y Trujillo en un texto
publicado por la Facultad de Salud Pblica de Antioquia insistiran en la necesidad de desidealizar el discurso de APS e incorporar elementos estratgicos para su
concrecin (BARRENECHEA; URIBE; CHORNY,
1987).
Al promediar la dcada de los 1980 ya haba seales muy concretas de la prdida de velocidad de los
cambios propuestos por Alma Ata, y la OMS se prepar
para un escenario desfavorable llamando a los pases a
proteger las mayores o menores conquistas que haban
logrado mediante una estrategia de descentralizacin.
Distritos de Salud, traducidos en las Amricas como
Sistemas Locales de Salud (SILOS), fueron prcticamente la ltima gran indicacin de Mahler a poco de

abandonar su frtil perodo de ms de una dcada responsable por OMS.


En Argentina, como en otros pases que vivieron
en dictadura durante buena parte de las dcadas de
1970 y 1980, la APS fue posteriormente rescatada y
revestida de sus componentes expresamente reprimidos
(participacin social, intersectorialidad, interdisciplina), especialmente a travs de actividades acadmicas
y polticas1.
En el caso de Bolivia, una experiencia importante
de participacin social en el continente para la poca
fue liderada por el doctor Javier Torres Goitia (1985),
generando un proceso que ha mantenido su influencia
hasta el presente.
En Per el doctor Tejada tuvo la oportunidad
como ministro de aplicar los mismos conceptos que
haba ayudado a consensuar, con fuertes procesos de
descentralizacin y participacin social. Experiencias
similares en otros pases de la regin han sido de vital
importancia para construir este concepto, que, en ocasiones, ha quedado asociado no solo como programas
de gobierno sino en ocasiones como mecanismos de resistencia apropiados por la propia poblacin.
En 1986, la Reforma en la Constitucin Brasilera ayud a fundar una de las transformaciones ms
profundas de los sistemas de salud del continente, colocando el derecho a la salud y la responsabilidad del
Estado en garantizarlo al ms alto nivel constitucional.
El desarrollo del Sistema nico de Salud del Brasil
(SUS) en sus diferentes etapas comenz lo que Sergio
Arouca denomin una tarea civilizatoria, que fue la
incorporacin en el acceso a los servicios de salud de
decenas de millones de brasileros que haban permanecido excluidos de los beneficios del cuidado de la salud
desde tiempo inmemorial. Los procesos posteriores de
municipalizacin del SUS y el desarrollo del Programa de Salud de la Familia constituyen lo que en Brasil
se denomina Atencin Bsica, generando un modelo
de atencin basado en equipos de salud conformados
por mdicos, enfermeras, odontlogos, agentes comunitarios de salud y otros profesionales con poblacin

Tuvimos la intensa experiencia de generar un grupo de investigacin y difusin de la APS GIDAPS en la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Buenos Aires, mientras
casi simultneamente una iniciativa de los mdicos residentes del Hospital Gutierrez de Buenos Aires gener un foro de Jornadas de APS, que se sostuvo como una cita anual
por casi diez aos, reuniendo trabajadores de la salud y militantes barriales de todo el pas discutiendo sobre APS.
2

336

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012

ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

nominada a cargo y en forma estrechamente articulada


con los otros niveles del sistema y con las instituciones
formadoras que, a travs del programa Pro Saude, han
incorporado a esta transformacin cultural de la fuerza
laboral en el pas.
Un prrafo especial merece la forma como Cuba
se incorpor al movimiento de APS. El sistema de salud
inicialmente debilitado por la emigracin de mdicos
y de profesores de medicina fue revertido por la Revolucin. Cuba coloc muy precozmente la salud como
una prioridad nacional. En pocos aos, se reconstruy
y multiplic la educacin mdica y se dieron pasos concretos para un sistema de salud de cobertura universal.
Combinado los logros econmicos y sociales con servicios de salud de segundo (policlnicos) y tercer niveles,
hospitales y una amplia organizacin social, fue posible
exhibir rpidos resultados sanitarios que lo distinguieron ya en la dcada de los 1970. Para el 1986, el sistema
cubano de salud volvi a sorprender con la creacin de
un mdico de familia con formacin especfica (medicina general integral). Justo cuando pareca que el mercado de trabajo mdico se estaba saturando en la isla,
el nuevo perfil abri una enorme frontera permitiendo
acercar la medicina as como la enfermera y otras prcticas de salud all donde la gente vive. Para el 1996,
diez aos despus, el nmero de mdicos se haba casi
duplicado y ya ms de la mitad de los mdicos eran
mdicos de familia.
Sin embargo, el panorama mundial de la dcada
de los 1990 pareci dar la razn a Mahler, ya que la
embestida neoliberal encabezada por el Banco Mundial
organizada a partir de su informe del 1993, Invertir en
Salud, represent un intento sistemtico por destruir
las estrategias estatales y reemplazarla por una lgica de
focalizacin y de subsidio a la demanda.
El ejercicio no era muy sutil, es evidente que la
atencin de la salud de los sectores de bajos ingresos no
es un buen negocio para la inversin privada, pero si el
Estado se limitaba a hacer solo aquello que el sector privado nunca hara y transformaba el subsidio implcito
que hace a travs del resto de los servicios y las prestaciones pblicas (subsidio por la oferta) en un fondo que
financie las prestaciones se abrira una rica reserva de
mercado. Como el costo poltico de cerrar repentinamente los servicios pblicos de salud pareca aun en esa

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012

dcada muy alto de pagar, se creaba un juego subsidio


a la demanda , en donde el sector pblico debera salir
a competir en supuesta igualdad de condiciones y cada
cierre de un servicio pblico que no alcanzara a autofinanciarse debera ser entonces festejado como resultado
de la sancin de su clientela y una prueba de la ilegitimidad de su existencia.
Es obvio que Alma Ata no pudo prever, ni mucho
menos preparar, a los actores comprometidos con Salud
para Todos para enfrentar semejantes presiones y tan
sofisticadas estrategias.
El campo pareca entonces, y aun ahora, tensarse
entre diferentes tendencias, todas las cuales se perciban
a s mismas como la verdadera APS.

Modelos en conflicto
A travs de un cuadro-sntesis, presentado a continuacin, se procur graficar tendencias, a veces complementarias, a veces contradictorias, que pujan por ocupar el centro de la escena en cada situacin concreta.
Las fuerzas que provengan de arriba de la extensin
o descentralizacin de los servicios formales de salud,
de la mano de las innovaciones cientficas y de un intento por extender el acceso de los beneficios cientficos
a toda la poblacin. Sin embargo, otras lgicas como
reduccin de costos, freno a la demanda (goal-keepers),
medicalizacin o la extensin de fronteras de mercado
para productos mdico-farmacuticos (medicamentalizacin) son lgicas que tambin confluyen y complejizan aun ms un campo ya de por s diverso.
Las fuerzas que pujan desde la derecha del cuadro
se basan en antiguas tradiciones, primeros miasmticas
y luego vectoriales de la epidemiologa, que distan de
haberse retirado. Hoy con el recuerdo fresco de epidemias de dengue y de gripe porcina y las reacciones
gubernamentales en la regin, es relativamente sencillo
explicar su vigencia que se extiende no solo a los vectores sino a las otras actividades contagiosas, las cuales en
caso necesario se pueden o deben llevar casa por casa.
En ocasiones, esta perspectiva permite especular sobre
cmo extender hacia los viejos y nuevos determinantes
ambientales del proceso salud-enfermedad a nivel local.

337

ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

La entrada social del grfico se refiere a las dimensiones ms tradicionales vinculadas a la educacin para la salud, y a la materno-infancia provienen
de la dimensin ms moralista del trabajo social
sobre las poblaciones migrantes en las zonas faveladas de las grandes ciudades. La APS hoy despejada
de algunas de sus tradiciones ms moralistas se estn
repensando con lgicas de educacin popular, inspirados en los trabajos de Paulo Freire, insertas en
estrategias de promocin de la salud, como formas
de transferir y de construir conjuntamente conocimientos relevantes para la poblacin en materia de
cuidado de la salud, de sexualidad, de salud de la
mujer, de planificacin familiar, de prevencin de las
muertes por abortos y complicaciones, de la salud de
los trabajadores y trabajadoras, de salud de los adolescentes, tercera edad, etc.

Otra dimensin fundamental que ingresa desde abajo es la de participacin social. Siempre ms
o menos postergada, tiene que ver con el poder decisorio informado de las propias comunidades, muchas
veces desalentada por el temor de los profesionales y
trabajadores de salud en general, por el clientelismo
poltico, por la desvalorizacin de los saberes tradicionales o de la capacidad de las propias comunidades de participar activamente en la resolucin de
sus problemas. Se deja de lado as elementos fundamentales de la concepcin de APS, no solo porque la
participacin es clave para la sustentabilidad de los
resultados o para la bsqueda de las mejores respuestas, social y culturalmente aceptadas y tcnicamente
ajustadas, sino sobre todo y por encima de todo porque la participacin social es un derecho inalienable
y deber del sector de salud facilitarla y promoverla.

Grafico 1. Tendencias que ocupan el centro de la escena

Fuente: : Elaboracin Propria

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ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

En este ltimo sentido a principios del ao 2000,


actores de varios pases se reunieron en Bangladesh con
la intencin de recuperar el potencial transformador
de la APS inserta en procesos polticos orientados a la
equidad. Resultaba obvio en las declaraciones que las
buenas intenciones de los gobiernos que firman las declaraciones no son alcanzadas. Estos acuerdos son muy
importantes y relevantes y se constituyen en una condicin necesaria, pero frecuentemente no son suficientes,
ya que la sustentabilidad de la APS depende de que los
pueblos se movilicen y se apropien de herramientas para
la autogestin, para la cogestin y para el control social
de las acciones gubernamentales o programas de otros
actores que operan en su nombre o bajo su autorizacin
o regulacin (organizaciones no gubernamentales, organismos internacionales).
La idea de pueblos movilizados necesitaba extenderse tambin al mbito internacional y el Movimiento
por la Salud de los Pueblos (People Health Movement,
en ingls) ha sido desde entonces un espacio trascendente para organizar una voz alternativa de alerta y de
movilizacin, enfrentando no solamente la pasteurizacin de los componentes ms transformadores por parte de las declaraciones de organismos internacionales,
sino sobre todo la forma como el complejo mdico industrial y las entidades acadmicas que le resultan ms
funcionales han redescubierto la APS selectiva como
una verdadera reserva de mercado.
Por todo ello es que cuando en el ao 2003 se festejaron los 25 aos de Alma Ata y la supervivencia del
potencial de movilizacin de la APS, a pesar del obvio
incumplimiento de la meta Salud para Todos en el ao
2000, se estaba festejando en realidad aunque sin explicitarlo al menos en las ceremonias oficiales el fracaso
de las principales operaciones poltico-econmicas de
los aos 1990 extendidas en una sucesin de estallidos
que comienzan con la crisis de Argentina (2001), un
pas que al igual que Colombia o Chile haba llevado su
alineamiento con estas polticas hasta poner su sistema
pblico de salud al borde de la liquidacin y que termina con la propia crisis del sistema econmico mundial
a fines del 2008.
Resulta obvio que una poltica internacional de salud no puede resultar solo de la recuperacin de aquello
que fue reprimido por ms de una dcada, aunque haya

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012

mostrado su capacidad de resistencia y de corporizarse


en cientos de comunidades y en miles de trabajadores
de salud. La tarea de redefinir los ejes, de construir las
alianzas, de generar iniciativas sustentables, de garantizar el derecho a la salud para muchos de nuestros pases recin comienza y aun hay mucho que recuperar y
aprender.

Atencin primaria de la salud en debate:


panorama reciente y perspectivas
Un balance de 35 aos de APS fue expresado por Mahler (OMS, 2008):
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia social. Ese es el motivo de que despus de
Alma-Ata, en 1978, todo pareca posible. Luego se produjo un serio revs, cuando el Fondo
Monetario Internacional (FMI) promovi el
Programa de Ajuste Estructural con todo tipo
de privatizaciones, lo que provoc escepticismo
en torno al consenso de Alma-Ata y debilit
el compromiso con la estrategia de atencin
primaria. Las regiones de la OMS seguan luchando en los pases, pero no se obtuvo apoyo
del Banco Mundial ni del FMI. Y la mayor
decepcin fue cuando algunos organismos de las
Naciones Unidas, [por declaraciones posteriores parece referirse a UNICEF], pasaron a un
enfoque selectivo de la atencin primaria de
salud.
Eso nos llev a empezar desde cero. Habamos
empezado con programas de atencin de salud
selectivos, centrados en una nica enfermedad,
como el paludismo y la tuberculosis, en los decenios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimos
este despertar espiritual e intelectual que sali
de Alma-Ata, y de repente algunos defensores
de la propuesta de atencin primaria de salud
volvieron una vez ms al antiguo enfoque selectivo. Quizs, paradjicamente, Alma-Ata tuvo
en esos casos el efecto opuesto al previsto, ya que
339

ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

hizo que las personas pensaran demasiado en


la seleccin, en lugar de seguir la doctrina de
Alma-Ata de salud para todos.
La deconstruccin de la APS es una tarea imprescindible para perfilarla como una herramienta
de transformacin social en los tiempos que corren.
El contexto de crisis econmica y desconcierto poltico de los pases centrales, el fracaso por mrito
propio de los organismos internacionales de crdito, el surgimiento de nuevas experiencias sociales
y polticas en la mayor parte de los pases de Amrica Latina son elementos tiles, pero no suficientes
como para apenas agregarle algn re (re vitalizacin, re lanzamiento) a la APS.
Parece necesario evaluar sus principales componentes, despejar sus equvocos, desidealizar sus
enunciados, enfrentar todo intento de canibalizar
su terminologa, armar campos de fuerza en donde
quede claro cules son los actores y cmo se posicionan respecto al derecho a la salud, a la inclusin
social y a profundizar la equidad, desarrollar estrategias en consecuencia y pensar nuevas reglas de
juego. Pero no se trata de una tarea de laboratorio,
se puede monitorear las diversas experiencias que se
estn dando en Amrica Latina, ponderando, entre
otros:
los aportes de la cooperacin tcnica cubana,
que est redireccionando con sentido Norte
Sur, la solidaridad con los pases y localidades
ms pobres a travs de la diplomacia mdica,
de las misiones de profesionales y con la formacin en las Escuelas Latinoamericanas de
Educacin Mdica;
la experiencia boliviana de formacin en interculturalidad (residencias en salud familiar
comunitaria e intercultural) resulta consistente con su poltica de descolonizacin del
estado;
la fase actual del programa de Salud de la Familia de Brasil, la experiencia de mayor escala
de cobertura poblacional en tiempos recientes
orientado por la APS;

340

experiencias con dimensiones fuertes de participacin y protagonismo comunitario, como la


recuperacin de la APS del primer sandinismo
y sus mecanismos de rendicin de cuenta de
cara al pueblo en Nicaragua, las experiencias
locales de El Salvador, especialmente el Proyecto Guarjila basado en la gesta de un pueblo
desplazado por la guerra civil y actualmente
recuperada por el desarrollo en gran escala de
los Equipos Comunitarios de Salud (ECOS);

otros proyectos desestruturantes como el Barrio Adentro en Venezuela, y las experiencias


actuales o recientes en Bogot, Colombia,
Uruguay y Argentina que se describen en otros
artculos.

Un cierre con forma de apertura


Mientras tanto una serie de ejes parecen no resueltos y
entendemos que pueden y deben profundizarse a futuro, quizs el debate a partir de algunas preguntas pueden
ayudar al proceso de deconstruccin de la APS rescatando sus mejores aportes.

Cules son las relaciones concretas, instrumentales y operativas entre promocin de la


salud y APS?

Hacia dnde conduce la aceptacin internacional sobre las determinantes de la salud desarrollando la capacidad de negociar con otros
sectores comprendiendo sus propias lgicas y
necesidades?

Formar personal comunitario es sinnimo de


transferir conocimiento y poder decisorio a la
poblacin?

El personal comunitario cuando existe por


qu permanece en la mayora de los pases por
fuera de las carreras sanitarias?

Por qu algunos pases que buscan creativamente generar empleos retributivos para

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012

ROVERE, M. Atencin Primaria de la Salud en Debate

tareas en ocasiones de dudosa utilidad social


, continan considerando que ser promotor o agente de salud debe ser una tarea no
rentada?
Por qu cuesta tanto integrar los ejes de gerontologa, de salud mental o de rehabilitacin cuando toda la evidencia indica que la
prevalencia de sus temas en la agenda local
interpelan rpidamente cualquier estrategia
de APS?
Cunto se ha avanzado en horizontalizar los
programas de salud?
Qu equilibrio entre financiamiento e infraestructura de primer nivel respecto a los otros
niveles habra que alcanzar?
Cmo influir en universidades que siguen
mayoritariamente con modelos de formacin que ignoran, desprecian o minimizan la
importancia de estos espacios de desarrollo
profesional?
Cmo promover, instalar y sostener procesos
de investigacin independiente y docencia
transformadora en los escenarios del primer
nivel de atencin?
Es posible pensar y disear acciones concretas para una gestin de calidad sustentable
centrada en las ciudadanas en el marco de la
estrategia de APS?

Cules son las formas de dilogo intercultural con otras cosmovisiones y otras medicinas
que no sean simples estrategias de asimilacin, sino mas bien que construyan un dialogo respetuoso horizontal y fructfero?
Cunto hemos avanzado en comprender a
los migrantes como vctimas de los procesos
de globalizacin, y como personas y familias
que tienen los mismos derechos que tiene el
resto de la poblacin donde residen? y en este
caso Cunto hemos avanzado hacia una ciudadana global aunque sea en relacin al derecho a la salud?
Cunto hemos entendido en APS sobre la
importancia de la diferencia, otredad, diferencias de gnero, identidad sexual, religiosas,
tnicas, culturales y de las respuestas adecuadas y consensuadas para que sean culturalmente aceptables?
De qu forma la APS se pone del lado del
fortalecimiento de los nuevos movimientos
sociales e integra sus demandas y expectativas
en los nuevos equilibrios entre sociedad y estado, que se insinan en la dcada?
Cmo se optimiza la cooperacin internacional con dilogos interculturales y dejando
capacidades en las localidades y en los pases?

Cunta articulacin hemos logrado en la relacin salud y medio-ambiente?

Cmo puede la APS insertarse en un movimiento ms amplio para sacar la Amrica Latina de la triste posicin de ser la regin ms
injusta del planeta?

Hasta qu punto llegamos en la construccin


de interdisciplina en la prctica concreta, en la
capacidad de enfrentar problemas complejos?

Pueden las experiencias ms afatadas en el


continente ser a su vez solidarias con los pueblos y las regiones ms pobres del planeta?

Cunto hemos avanzado en la respuesta interdisciplinaria a problemas complejos como


violencia familiar y de la otra, adicciones,
embarazo adolescente, procesos de envejecimiento, nios y nias en situacin de calle,
prostitucin, poblacin carcelaria, etc.?

Un puado de preguntas abiertas al futuro, que


no quieren ser presuntuosas, tan solo tienen la expectativa de resultar tiles, para abrir un debate para ayudar
a pensar la APS o lo que lo reemplace en las luchas por
el derecho a la salud del siglo 21.

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341

ROVERE, M. As Atencin Primaria de la Salud en Debate

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Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 327-342, jul./set. 2012

DEBATEDORES DISCUSSANTS

Ateno Primria Sade: uma receita para


todas as estaes?
Primary Health Care: a recipe for all seasons?
Jairnilson Silva Paim1

Doutor em Sade Coletiva pela


Universidade Federal da Bahia (UFBA)
Salvador (BA), Brasil. Professor Titular
em Poltica de Sade do Instituto
de Sade Coletiva da Universidade
Federal da Bahia (UFBA) Salvador
(BA), Brasil.
jairnil@ufba.br
1

incrvel que a proposta da Ateno Primria Sade (APS) continue a despertar


reflexes e debates aps trs dcadas da realizao da Conferncia de Alma-Ata. No
caso, porm, de um texto elaborado por Mario Rovere, intelectual e homem de ao
da Sade Coletiva latino-americana, impe-se uma ateno especial.
J na introduo do artigo, o autor atribui a vigncia da proposta impreciso
dessa expresso, o que permite a mistura de vrias concepes. Assim, pode-se entender a APS como um dos nveis de ateno onde ocorreria o primeiro contato de uma
pessoa com o sistema de sade, como um programa focalizado e seletivo com oferta
limitada de servios dirigido a populaes pobres ou, ainda, como uma estratgia de
reorientao de sistemas e servios de sade. Portanto, h posies e interpretaes
para todos os gostos, interesses e polticas.
At pases que buscaram denominaes substitutas diante do mal estar provocado pelo carter seletivo da concepo dominante de APS, como foi o caso do Brasil ao
optar pela expresso ateno bsica e chamando de estratgia o Programa de Sade
da Famlia (PSF), terminaram submetendo-se marca APS e limitando-se a realizar,
na maioria das vezes, intervenes pobres para pobres, isto , uma medicina simplificada para gente simples que ficaria satisfeita at mesmo com uma ateno primitiva
de sade, conforme nomenclatura crtica cunhada por Testa (1992).
Ao recuperar a trajetria dessa proposta aps Alma-Ata, quando a Fundao
Rockefeller empenhou-se na instalao de uma agenda alternativa e regressiva mediante a difuso de uma APS seletiva, via United Nations Childrens Fund (UNICEF)
e Banco Mundial, na poca de Ronald Reagan e Margaret Tatcher, o texto oferece
indicaes de que existem questes de fundo que transcendem denominaes. Para
alm das lutas ideolgicas ou tericas em torno desse constructo, existe o poder
econmico do capital e o poder poltico dos Estados submetidos a uma dada ordem
mundial que determinam, em ltima anlise, a direcionalidade das intervenes em
sade. Como assinala o autor, es obvio que Alma Ata no pudo prever, ni mucho
menos preparar a los actores comprometidos com salud para todos para enfrentar
semejantes presiones y tan sofisticadas estrategias. Consequentemente, so as lutas
de novos atores polticos que podem incidir efetivamente sobre as relaes sociais
(econmicas, polticas e ideolgicas), numa perspectiva contra-hegemnica.
No tenho a certeza de que as esquerdas latino-americanas desacreditem no
potencial da APS. Apesar de todas as dificuldades, passadas e presentes, as experincias do sistema de sade de Cuba e da Rede Barrio Adentro da Venezuela apresentam resultados exitosos (MUNTANER et al., 2006; MATA LEN, 2010). Algumas

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 343-347, jul./set. 2012

343

PAIM, J.S. Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?

iniciativas do PSF no Brasil, conduzidas por dirigentes


e equipes no campo da esquerda, tambm apontam
para o seu potencial progressista (GOULART, 2007;
SOLLA, 2010). E Rovere assinala um conjunto de efeitos do esforo de trabalhadores e organizaes de base
nas mudanas da estrutura e funcionamento dos servios de sade.
Entretanto, parte da produo terica marxista
latino-americana identifica essas intervenes sanitrias centradas nos pobres na sua articulao ao processo de medicalizao durante a emergncia e o desenvolvimento do capitalismo. O texto em debate j
aponta vrias iniciativas de ateno primria muito
antes de Alma-Ata, tal como se pode constatar em artigo recentemente publicado, analisando o seu desenvolvimento histrico no Estado de So Paulo (MOTA;
SCHRAIBER, 2011). Mas, a matriz poltico-ideolgica da APS contempornea foi construda nos anos
1960 do sculo XX e associava-se guerra contra a
pobreza das Administraes Kennedy e Jonhson quando floresceram os programas de medicina comunitria para aliviar tenses sociais acumuladas pelas lutas
dos negros americanos contra o racismo e pelos direitos civis. Essas iniciativas foram difundidas posteriormente atravs de fundaes americanas como a Kellog
e a Rockefeller, alm de organismos internacionais e
da Igreja, para diversos pases. Os efeitos ideolgicos
e polticos dessas aes no podem ser negligenciados.
As articulaes entre o Conselho Mundial das Igrejas
e o Diretor Geral da Organizao Mundial da Sade
(OMS), bem como a declarao do senador Edward
Kennedy sobre Alma-Ata, mencionadas no texto, ilustram a construo dessa hegemonia.
No Brasil, foram criados na dcada de 1970 alguns centros de sade vinculados a programas experimentais de sade comunitria de universidades em
articulao com os servios de sade, como a experincia de Montes Claros (formato focal), desdobrando-se posteriormente nos Programas de Extenso de
Cobertura (formato ampliado), a exemplo do Programa
de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do
Nordeste (PIASS), implementado a partir de 1976 e
do Programa Nacional de Servios Bsicos de Sade
(PREV-SADE), formulado em 1980, mas no implantado em virtude da oposio dos empresrios, bem

344

como de dirigentes e burocratas do ento Ministrio


da Previdncia e Assistncia Social (MPAS). Entre a 7
Conferncia Nacional de Sade CNS (1980), cujo
tema central foi Extenso das aes de sade atravs dos
servios bsicos, e a 8 CNS (1986) que sistematizou o
projeto da Reforma Sanitria Brasileira, a discusso sobre APS esmaeceu-se (FAUSTO, 2005) e a poltica de
sade privilegiou o Programa das Aes Integradas de
Sade (1983), enquanto estratgia-ponte para a construo do Sistema nico de Sade (SUS).
Na Argentina, as Jornadas de APS realizadas logo
em seguida (SPINELLI et al., 1992) constituram um
espao de discusso de polticas de sade ao tempo em
que formaram sujeitos individuais e coletivos, em articulao com a Associao Latino-americana de Medicina
Social (ALAMES), a Universidade de Buenos Aires,
o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES), a
Associao Brasileira de Sade Coletiva (ABRASCO) e
mais recentemente a Universidade de Lanus que fazem
avanar a Sade Coletiva na investigao, docncia, militncia e prestao de servios.
Muitos companheiros da Amrica Latina estiveram presentes na Conferncia Mundial sobre
Determinantes Sociais de Sade no Rio de Janeiro, em
outubro de 2011 e, mesmo com os limites impostos
discusso dos temas, conseguiram formular propostas
crticas, entre as quais reorientar o setor da sade para
uma ateno primria abrangente e integral, incluindo a
ao intersetorial e a mobilizao comunitria em torno
dos determinantes sociais da sade (PROTEGENDO
O DIREITO SAUDE, 2011, p. 3). Enfim, esses processos desencadeados no bojo da APS tm constitudo
novos sujeitos sociais capazes de inclurem outros temas
na agenda internacional, regional e nacional. Todavia, a
contra-hegemonia na perspectiva gramsciana ainda est
a exigir uma maior articulao e organizao para alcanar certa efetividade poltica. Como ressalta Rovere,
a tarefa de redefinir os eixos e de construir as alianas
comea recentemente e temos muito que aprender.
As tentativas de revitalizao ou relanamento
da APS (Renovao da Estratgia Sade para Todos
RSPT, em 1998, 25 Anos de Alma Ata, em 2003, e a
atual Sade Para Todos Mais do que Nunca) esto postas pelos centros hegemnicos e no h como ignor-las.
As iniciativas recentes em torno do controle das doenas

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 343-347, jul./set. 2012

PAIM, J.S. Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?

crnicas envolvendo a Organizao das Naes Unidas


(ONU), OMS/Organizao Panamericana de Sade
(OPS), Banco Interamericano de Desenvolvimento
(BID), Banco Mundial, Chefes de Estado e Ministros
da Sade, entre outros, insistem na APS e na construo de redes de ateno sob a sua coordenao.
No caso brasileiro, a Poltica Nacional de Ateno
Bsica em Sade, formulada em 2006 (BRASIL, 2011b)
foi revista e flexibilizada em outubro de 2011 e lanado
o Plano de aes estratgicas para o enfrentamento das
doenas crnicas no transmissveis (DCNT) no Brasil
2011-2022 (BRASIL, 2011a). O Conselho Nacional
de Secretrios de Sade (CONASS) tem pautado o debate sobre APS e, em abril de 2012, promoveu um seminrio internacional sobre o tema (CONASS, 2012).
Consequentemente, as perguntas lanadas pelo artigo
so muito oportunas para que tais iniciativas no se
restrinjam a mais um movimento ideolgico que alude
para os problemas e ilude quanto s solues.
Uma vez que, para alm de ideologias, h polticas em curso estabelecidas pelos centros hegemnicos, a
ampliao do espao de debate pode favorecer a crtica
e a indicao de contrapolticas contextualizadas e mais
consentneas s realidades dos nossos pases. Enquanto
comentarista do texto de Mario Rovere, reitero a pertinncia das perguntas formuladas, mas ouso refletir
apenas sobre uma delas: De que forma a APS se pe do
lado do fortalecimento dos novos movimentos sociais e
integra suas demandas e expectativas nos novos equilbrios sociedade-Estado que se insinuam na dcada?
Esta pergunta muita cara a todos que participaram dos movimentos em torno da Reforma Sanitria
Brasileira. A gnese dessa reforma social no esteve no
Estado, nos governos, nos partidos, nem nos organismos internacionais. Ao contrrio, a sua insero na
sociedade civil e nos movimentos sociais concedeu-lhe
legitimidade e potncia para introduzir o direito universal Sade na Constituio da Repblica em 1988,
alm de incluir temas nas polticas de sade do Estado
nas dcadas subsequentes. No entanto, a rearticulao
dos interesses capitalistas tem redefinido as relaes
pblico-privado de forma espria e promscua no sistema de sade brasileiro em detrimento do SUS. E os
movimentos sociais em curso ainda no foram articulados de modo suficiente para garantir a sustentabilidade

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 343-347, jul./set. 2012

econmica, poltica, institucional e cientfico-tecnolgica do sistema pblico (PAIM, 2012).


Contudo, uma poltica nacional de APS cobrindo, em 2010, 52,2% da populao brasileira atravs de
equipes de sade da famlia e 62,6% por intermdio dos
agentes comunitrios de sade (BRASIL, 2012), no
pouca coisa. Uma aproximao orgnica a esse conjunto de homens e mulheres na defesa do direito sade e
na construo de uma conscincia sanitria crtica pode
desequilibrar o binmio da conservao-mudana,
presente no processo da Reforma Sanitria Brasileira,
reforando o segundo polo, ou seja, a transformao
(PAIM, 2008). Nessa perspectiva, a APS pode ser espao de reflexo crtica e, tambm, de contra-hegemonia.
Essas iniciativas permitem pensar na radicalizao da
democracia como uma aposta nos portadores da anttese que parecem emergir de certos movimentos sociais.
Como lo hemos argumentado, las luchas contra
el sexismo, el racismo, la discriminacin sexual,
y en defensa del medio ambiente necesitan ser
articuladas con las luchas de los trabajadores en
un nuevo proyecto hegemnico de la izquierda
[]. Esto es lo que entendemos por democracia radical y plural. (LACLAU; MOUFFE,
2010, p. 19).
Isto significa uma ateno para a pluralidade de
vozes numa sociedade democrtica, criando-se uma cadeia de equivalncias entre as diversas lutas contra as
distintas formas de subordinao presentes nas relaes
sociais (LACLAU; MOUFFE, 2010). essa radicalizao da democracia, a partir da identificao de distintos antagonismos na sociedade contempornea, que
possibilitaria identificar os novos prncipes modernos
no presente sculo (PAIM, 2008). Se for verdade que
as revolues e reformas no se exportam, tambm
plausvel que possamos aprender com elas para que no
insistamos na repetio da Histria.
H quase quatro dcadas, a sociloga brasileira
Ceclia Donnangelo redigiu Sade e Sociedade, um dos
clssicos da literatura da Sade Coletiva latino-americana (DONNANGELO, 1976). Nesse livro encontramse os fundamentos para uma anlise crtica da medicalizao da sociedade no capitalismo e para a compreenso

345

PAIM, J.S. Ateno Primria Sade: uma receita para todas as estaes?

dos usos da sade na interveno sobre a pobreza, na


acumulao do capital e na reduo das tenses sociais.
Nessa revisita, creio que devemos examinar o convite
explcito no texto de Mario Rovere para repensar a APS:
Parece necesario evaluar sus principales componentes, despejar sus equvocos, desidealizar sus
enunciados, enfrentar todo intento de canibalizar su terminologa, armar campos de fuerza en donde quede claro cuales son los actores
y como se posicionan respecto al derecho a la
salud, a la inclusin social y a profundizar la
equidad, desarrollar estrategias en consecuencia y pensar nuevas reglas de juego.
A constituio de sujeitos polticos que questionem a no garantia do direito sade, as iniquidades
e as relaes de subordinao poder transformar tais
questes em antagonismos para desencadear uma ao
poltica. Nesse sentido, o antagonismo , portanto, a
parteira do sujeito, pois s pode emergir pela subverso

da posio subordinada do sujeito (FLEURY, 2009,


p. 39).
Ao discutir o poder da ideologia nos tempos atuais,
um pensador hngaro analisou a obra de Max Weber,
destacando suas credenciais antissocialistas em circuitos
liberal-democrticos e sua teoria que possibilitava uma
crtica da burocracia e da racionalidade tecnolgica,
mas que ao mesmo tempo afirmava a impossibilidade
da sua superao e anunciava a continuidade do capitalismo. E depois de examinar os vrios usos desse socilogo alemo durante o sculo XX admite que se trata
de um homem para todas as estaes (MSZROS,
2004, p. 148). Algo parecido pode ter ocorrido com a
APS: uma receita para todas as estaes!
Para romper com tal receita, o punhado de perguntas abertas ao futuro, do texto de Rovere, pode ser
um ponto de partida para a contextualizao dessa poltica nas diferentes formaes sociais, estimulando a radicalizao das lutas democrticas pelo direito universal
sade no sculo XXI.

Referncias
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estratgicas para o enfrentamento das doenas crnicas no
transmissveis (DCNT) no Brasil 2011-2022/Ministrio da Sade.
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PROTEGENDO O DIREITO SADE mediante ao sobre
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347

DEBATEDORES DISCUSSANTS

Comentario sobre investigacin en sistemas de salud,


atencin primaria de salud y participacin para la
transformacin social
Comment on investigation of health systems, health primary care, and participation to
social change
Franoise Barten1
Doctor of Medicine; Senior researcher
at Radboud University Nijmegen
Medical Centre, Department of Primary
and Community Care, International
Public Health, Nijmegen International
Center for Health Systems Research
and Education (NICHE), Nijmegen
Urban Health Group Nijmegen, the
Netherlands.
francoise189@gmail.com
1

348

Los Sistemas de Salud han experimentado diferentes cambios recientemente y pocas


veces estos han sido basados en evidencia. Factores a nivel global cada vez ms inciden
en la poltica nacional de salud, mientras que el escenario se complejiza con la llegada
de nuevos y poderosos actores (STUCKLER et al., 2011). Una mejor comprensin
de funciones, elementos, actores, proceso, estructura y fuerzas motrices es imprescindible para incrementar la relevancia, la efectividad y la eficiencia de los sistemas y para
mejorar la salud. La investigacin de sistemas y de polticas de salud adquiere por lo
tanto una relevancia particular para reducir la brecha entre discurso y practica y as
poder incidir en la determinacin de las inequidades en salud.
Al ser un campo relativamente nuevo, la investigacin de sistemas de salud
tambin enfrenta muchos retos. Ejemplos interesantes fueron los estudios Rescate
o Desarrollo de Sistemas de Salud en Centro Amrica, con nfasis en los esfuerzos
desarrollados desde la sociedad civil (2001) desarrollado posterior a la firma de los
acuerdos de paz en Guatemala, un poco en contra de la corriente de aquella poca
de reforma del sector salud. El objetivo fue estudiar el desarrollo de los sistemas de
salud desde la perspectiva de la sociedad civil, basados en los principios de la atencin primaria de salud (APS), Salud para Todos. La investigacin con universidades
en Nicaragua y El Salvador, involucrando a organizaciones de la sociedad civil y de
tomadores de decisin en estos pases y en Guatemala, inmediatamente despus del
conflicto armado, se convirti en un proceso de aprendizaje colectivo importante.
En El Salvador, la decisin de priorizar el estudio a profundidad en las experiencias de Guargila y de la Zona Norte en San Salvador fue producto de un proceso
participativo que involucro a otros actores, despus de haber mapeado a ms de 100
experiencias en el pas. En ese mismo perodo, el sistema nacional de Colombia introduca cambios importantes en la organizacin del aseguramiento y en la prestacin
de servicios de salud de la poblacin. Rodrguez y Garzn (2009) sealaron que el
enfoque de atencin a la comunidad y al entorno se sustituy por la atencin al afiliado, mientras que las necesidades bsicas en salud se convirtieron en el mercado
de la salud y los presupuestos para las necesidades de salud quedaron subordinados
a la discusin de volmenes de facturacin.
La constitucin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) define salud
como estado de complete bienestar fsico, mental y social y no solo la ausencia de

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012

BARTEN, B. Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para la transformacin social

enfermedad o discapacidad. Considerando la relacin


estrecha entre salud y entorno, Sterky et al. (1980) propusieron definir salud como la condicin humana, determinado por el ambiente social, econmico, poltico
y cultural. No caba duda de la relevancia de esta definicin al concluirse el conflicto armado con duracin
de 12 anos en Centro Amrica, que cost la vida a por
lo menos 200.000 personas y produjo un xodo de ms
de un milln de refugiados desde El Salvador.
La Declaracin de Alma Ata (1978) reconoci
claramente la relacin entre salud, entorno y desarrollo,
apoy el objetivo de Salud para Todos y concibi la APS
como el mecanismo para alcanzar eso objetivo. Salud
para Todos, en esencia, fue un llamado por la justicia
social, la reduccin de las desigualdades socioeconmicas y en salud de la poblacin; la salud concebida
como un derecho humano fundamental, esencial para
el bienestar de individuos y el desarrollo sostenible de
comunidades.
Es claro que existe una variedad confusa de perspectivas sobre lo que APS significa e implica en la prctica. Aunque la base filosfica de la APS fue definida
en la Declaracin de Alma Ata, algunos consideran
la APS nicamente como el nivel en el cual se presta la
atencin, el centro comunitario de salud o policlnica
privada. Otros la conciben en trminos de programas,
como inmunizaciones, terapia de rehidratacin oral,
entre otros. Para otros, es una estrategia, pero es tambin una direccin o una filosofa. Como lo analiza
tambin Mario Rovere, el problema es que la misma sigla APS es usada (para comenzar en la Declaracin de
Alma Ata misma) para describir los diferentes aspectos:
APS como filosofa (equidad social, desarrollo, autonoma);
APS como estrategia (participacin comunitaria, colaboracin intersectorial y reorientacin del sistema de salud);
APS como nivel de atencin (apropiado, efectivo o alcanzable); y
APS como programa (limitado a ocho actividades esenciales).

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012

La falta de una visin comn y compartida del


significado y propsito de la APS constituy/e un gran
reto. Se ha sugerido que una solucin podra ser insistir en que el uso del concepto APS siempre debera ser
seguido por una clarificacin del mismo: nivel, programa, estrategia o filosofa. En el estudio Rescate, sin
embargo, se decidi no hablar de antemano de APS.
Nicaragua haba sido premiada en 1983 por la OMS
y Organizacin Pan-american de Salud (OPS) por sus
esfuerzos en desarrollar la APS mediante su sistema nacional universal de salud creado a tres meses del triunfo de la revolucin sandinista. El cambio de rgimen
era reciente, y se opt hablar de las experiencias locales
innovadoras en salud (ELIs). Sin embargo, es necesario
aclarar (rescatar) todos los pilares esenciales de la APS.
En mltiples talleres con investigadores, profesionales de salud y tomadores de decisin en Nicaragua y en El Salvador, se profundizo la comprensin de
conceptos como participacin (quines, cmo, en qu
niveles, mecanismos, espacios), equidad, intersectorialidad, pero tambin calidad, relevancia y sostenibilidad. El caso de Guargila en El Salvador descrito en
esta revista fue uno de aquellos identificados y seleccionados para el estudio a profundidad por el equipo
de investigadores. Aunque el estudio no profundiz en
aspectos financieros, este caso incluye la organizacin
de un mecanismo de proteccin social popular.
El inters vigente aun despus de tantos aos en
la APS se qued claro al generarse la convocatoria para
presentar expresiones de inters en la investigacin por
Teasdale Corti. Amrica Latina fue la regin que present mas propuestas; de un total de 41 se obtuvo (co)financiamiento para cinco proyectos de investigacin,
que estn descritos en esta revista. El proceso de seleccin tom en cuenta varios criterios, incluso la distribucin geogrfica, pero los estudios aprobados no pueden
ser considerados representativos del conjunto.
Indudablemente, los sistemas de salud profundizan las inequidades y por lo tanto la coordinacin
vertical o la intrasectorialidad demanda atencin igual
como la coordinacin horizontal o la intersectorialidad.
Coincido con Mario Rovere que el momento actual demanda de una reorientacin profunda en la educacin

349

BARTEN, B. Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para la transformacin social

de profesionales de la salud, en el abordaje de los determinantes sociales, la determinacin social de la inequidad en salud.
La forma de mirar a la salud cambia y se vuelve
ms incluyente, y mientras que la Comisin de Determinantes Sociales evidenci con datos cuantitativos
que para mejorar la salud y, en particular, la equidad en
salud de la poblacin es necesario ir ms all del sistema
de prestacin de servicios mdicos, tambin el concepto del derecho a la salud se ha ampliado. En 2000, se
actualiz el artculo 12, en el Convenio de Derechos
Econmicos, Sociales y Culturales, reconociendo el
derecho a la salud como incluyente, lo cual implica
asegurar tambin las precondiciones esenciales, como
ciertos servicios, bienes y condiciones para alcanzar el
nivel ms alto de salud. Se refiera a la atencin de salud
acceso, atencin apropiada pero tambin al acceso
al agua potable, saneamiento, nutricin, condiciones de
empleo y de ambientes saludables, acceso a la educacin
y a la informacin. La obligacin del estado es de proteger a la poblacin contra la violacin de estos derechos.
Las limitaciones de alcanzar el derecho a la salud estn relacionadas con el compromiso poltico del
gobierno; la brecha entre el discurso y la prctica por
ejemplo por falta de recursos; la debilidad del sistema
internacional de derechos humanos y la de los sistemas
de salud, despus de dcadas de negligencia; la falta de
inversin; los programas de ajuste estructural; la deuda y dependencia de lo cual limitan el desarrollo. La
existencia de un sistema de salud fuerte y efectivo cada

vez se reconoce ms como precondicin fundamental


para alcanzar una sociedad saludable. Los sistemas y
polticas de salud son un tema central en la agenda de
muchos pases y sociedades. Avances logrados en siglos
pasados muchas veces a travs de luchas sociales, en el
desarrollo de sistemas de proteccin social y sistemas
pblicos de salud en pases desarrollados, estn amenazados. Es imprescindible comprender actores, procesos de tomada de decisin, incidir en las asimetras
de poder en un contexto de nuevos retos a nivel mundial. La necesidad de fortalecer la investigacin de sistemas y polticas de salud y, en particular, la capacidad
de la sociedad civil de conducir la investigacin ya han
sido ampliamente reconocidos. Un informe reciente
de las Naciones Unidas (UNEP, 2012), que analiza los
retos significando el cambio climtico para la humanidad, identific como problema crtico y como prioridad la necesidad de restablecer los puentes rotos entre
la ciencia y la poltica.
El proceso de investigacin que hemos concluido
en el marco del proyecto Teasdale Corti con apoyo del International Development Research Centre
(IDRC) facilit un intercambio y un proceso de aprendizaje no solo entre investigadores jvenes, mentores,
tomadores de decisin a nivel nacional, pero tambin
entre equipos y representantes de movimientos sociales a nivel de Amrica Latina e incluso de otros continentes. Sin duda, el material presentado en esta revista
contribuir al debate, a la reflexin y a la creacin de
nuevas alianzas.

Referncias

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1978. Disponvel em: <http://www.saudepublica.web.pt/05promocaosaude/Dec_Alma-Ata.htm>. Acesso em: 23 set. 2012.
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Development Studies, 2007.

350

PROYECTO DE INVESTIGACIN RESCATE. Desarrollo alcanzado


por los sistemas de salud en Guatemala, El Salvador y Nicaragua,
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Movilizados y Gobiernos Comprometidos en un Nuevo Contexto

Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012

BARTEN, B. Comentario sobre investigacin en sistemas de salud, atencin primaria de salud y participacin para la transformacin social

Global. Construyendo prioridades para la investigacin en APS


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STERKY, G. et al. Towards another development in health. In:
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Sade em Debate, Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 348-351, jul./set. 2012

STUCKLER, D.; BASU, S.; MCKEE, M. Global health philanthropy


and institutional relationships: how should conflicts of
interest be addressed? PLoS Medicine, v. 8, n. 4, e1001020,
2011. doi:10.1371/journal.pmed.1001020.
UNITED NATIONS ENVIRONMENT PROGRAMME (UNEP). 21
Issues for the 21st Century: Results of the UNEP Foresight
Process on Emerging Environmental Issues. Nairobi, Kenya:
UNEP, 2012, 56p.

351

DEBATEDORES DEBATEDORES

Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin


Primaria de Salud en Debate
Dialoging with Mario Rovere about the article Debate on Primary Health Care
Oscar Feo1

Especialista en Salud Pblica y Salud


de los Trabajadores; Profesor Titular de
la Universidad de Carabobo, Venezuela;
Consultor del Instituto Suramericano
de Gobierno en Salud (ISAGS) de
Unin de Naciones Suramericanas
(UNASUR) Venezuela.
oscarfeo@msn.com
1

La redaccin de la revista Sade em Debate me ha invitado a comentar el artculo del


buen amigo Mario Rovere, titulado Atencin Primaria en Salud en Debate, lo cual
hago con mucho gusto, en primer lugar sealando que sus muchas preguntas tienen
el efecto mgico de abrir nuevas perspectivas, nos invitan a explorar otras dimensiones de la atencin primaria de salud (APS) y a reflexionar de forma ms concienzuda
sobre un tema, que, como l dijo, ha marcado los caminos de la Salud Pblica en los
ltimos aos. Sin embargo, en este breve comentario solamente voy a reforzar algunas ideas presentes en el artculo de Rovere:
hay numerosas experiencias de APS previas a la Alma Ata, muchas de ellas
con gran sentido comunitario, de participacin y educacin popular;
no se logr una adecuada comprensin de lo que significaba la APS, ni hubo
suficiente voluntad poltica para impulsar los cambios que requera su desarrollo;
una visin reduccionista prevalente en diversos organismos internacionales
convirti la APS original en una selectiva, quitndole su significado integrador y de justicia social.

Atencin primaria de salud y alma ata


Mucha gente cree que la APS tuvo su origen en Alma Ata, pero es necesario
recordar que existieron muchas experiencias previas, dos de ellas muy notables y conocidas: la rusa, con los muy antiguos Feldsher, y la china, con los ms recientes
mdicos descalzos que acompaaron la revolucin cultural a finales de la dcada de
los 1960, ambas basadas en personal no mdico, entrenado para resolver problemas
de salud a nivel rural. Pero mencionar tambin dos experiencias ms cercanas y menos conocidas: la primera, la medicina simplificada en Venezuela, donde a partir de
1962 el Ministerio de Salud desarroll una propuesta para llevar salud a regiones rurales muy apartadas, entrenando a pobladores de esas comunidades, para convertirlos
en auxiliares de medicina simplificada. Fue una experiencia de gran valor, llegaron
a existir cerca de 3.000 ambulatorios rurales atendidos por estos auxiliares, convirtindose en un modelo que gener inters en muchos pases y organismos interna352

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 352-354, jul./set. 2012

FEO, O. Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en Debate

cionales. La segunda experiencia, centroamericana, fue


resaltada por Hamlin, en su texto, Donde comienza
la vida comienza la Atencin Primaria en Salud, con
programas de salud comunitaria, desarrollados con
fuerte influencia de la iglesia progresista, la teologa de
la liberacin y las ideas de Paulo Freire sobre educacin
popular. Todas ellas con fuerte participacin popular
(ZUNIGA, 2003).
Sin embargo, fue a partir de la Conferencia Internacional sobre APS, convocada por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y realizada en Alma
Ata en 1978, que la APS se difundi e institucionaliz
mundialmente. Eso ha ocurrido, en parte, gracias a un
singular documento, conocido como Declaracin de
Alma Ata, de mucha importancia en la historia de la
salud mundial, y que tiene el gran valor de reconocer las
graves desigualdades existentes y que reclama un nuevo orden mundial que permitiera salud para todos a
travs de la estrategia de APS, incorporando conceptos
claves que enumeramos a continuacin, y que luego
seran desestimados por las visiones hegemnicas del
pensamiento mdico:
la salud como derecho fundamental del ser humano, sealando la responsabilidad del Estado
para garantizarla;
la universalidad y la integralidad como elementos claves de la organizacin del cuidado a la
salud, reconociendo y exigiendo accin intersectorial;
la organizacin y participacin de la comunidad como componente central de la construccin social de la salud;
adems, plantea el tema de la necesidad de recursos humanos apropiados para su desarrollo.
No obstante, esta declaracin contiene una debilidad muy importante, al considerar a la APS como
atencin sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, lo cual condujo a algunos organismos internacionales a reducir la APS a accin selectiva, convirtindola en atencin primitiva para los ms

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 352-354, jul./set. 2012

pobres. Eso ha sido sealado como el pecado original


de la Alma Ata. En ese camino se perdi la carga poltica transformadora de la idea de Salud para Todos y
de la necesidad de un nuevo orden mundial, y se dio
mayor relevancia al trmino APS como estrategia desprovista de su sentido inicial. Como seala Rovere, la
APS ha servido para todo, para programas realmente
transformadores, o para que los organismos financieros
promuevan paquetes de servicios.

Por qu no se logr una adecuada comprensin de su significado?


Es evidente que el trmino APS gener mucha
confusin, aun hay pases donde APS remite exclusivamente al primer nivel de atencin, mientras que en
otros a programas especiales para las poblaciones ms
pobres, dejando a un lado las ideas centrales de la APS.
Sobre el trmino APS, es interesante la lectura
del texto Alma Ata: 25 aos despus de David Tejada,
quien como parte de los organizadores de Alma Ata
narra los detalles de esa reunin, por ejemplo el papel
protagnico de la URSS y su relacin con el conflicto
chino sovitica, pero, sobre todo, critica la traduccin
del trmino Primary Health Care por Atencin Primaria en Salud, sealando que fue el inicio de una serie de
pasos que conduciran al fracaso y a la inoperancia de
esa estrategia. Segn Rivero (2004), el trmino que debi ser usado era Cuidado Integral de la Salud, lo cual
reflejaba mejor la condicin de estrategia, mientras que
el trmino atencin reduca la APS a simple atencin a
la enfermedad, muchas veces concebida como atencin
primaria selectiva slo para algunos problemas, o primitiva para los pobres.

Por qu 35 aos despus de alma ata no


ha sido posible conseguir salud para todos,
ni consolidar la atencin primaria en salud
como estrategia para la organizacin de los
sistemas de salud?
Mahler (1981), gran sanitarista dans, para ese entonces director de la OMS, clausur la conferencia de

353

FEO, O. Dialogando con Mario Rovere sobre el artculo Atencin Primaria de Salud en Debate

Alma Ata con un discurso memorable, en el cual formulaba cinco preguntas, que definiran el xito y futuro de la
APS, algunas de ellas eran:

hay disposicin para enfrentar el abismo que separa los privilegiados de los desposedos?;

estamos dispuestos a cambiar los servicios de salud, colocando a la APS en el centro?;

estamos dispuestos a comprometernos polticamente y asignar los recursos necesarios?;

estamos dispuestos a movilizar a la gente?;

estamos dispuestos a superar las resistencias sociales, econmicas y profesionales?

En esas preguntas est la clave del porqu la APS no


tuvo xito, es evidente que no hubo ni el compromiso poltico para superar las desigualdades, ni para construir un
nuevo orden mundial, indispensables para que hubiese habido Salud para Todos en 2000. Treinta y cinco aos despus se han realizado muchas reuniones y comisiones para
analizar las causas que impidieron ese logro. En algunas de
ellas se ha planteado su relanzamiento, desarrollando una
propuesta de Sistemas de Salud basados en APS.
Consideramos importante rescatar las conclusiones
de algunas de esas comisiones, tratando de aprender las
lecciones y evitar que en 30 aos ms tengamos que volver
a analizar por qu no hay salud para todos.
Es indispensable el compromiso poltico de los gobiernos para hacer de la Salud para Todos una prioridad y
garantizarle los recursos necesarios.

Es necesario comprender la determinacin social de la salud y la enfermedad, dejar de lado la visin centrada en el sector salud y desarrollar accin
intersectorial comprendida como polticas pblicas
de carcter integral para elevar la calidad de la vida,
y mejorar colectivamente la salud.
Es indispensable cambiar el modelo de formacin de profesionales y tcnicos de la salud, hoy
dirigidos a la sub especializacin y marcados por
las formas cada vez ms deshumanizadas y mercantilizadas de las prcticas de la salud, pasando a un
modelo de formacin ms integral, solidario y humano, que permita desarrollar sistemas universales
de salud y nuevos modelos de atencin.
Hay tambin la necesidad de participacin real
de las comunidades y organizaciones sociales. Un
elemento en el fracaso de la APS fue la ausencia
o instrumentalizacin de la participacin, cooptada por el pensamiento hegemnico, que hace que
todos hablan de participacin, pero no la haya en
realidad. La participacin es un problema de poder y de capacidad real para decidir. Participacin,
redistribucin del poder y capacidad de decisin
son factores claves para una verdadera participacin
transformadora.
En conclusin, las preguntas de Mahler hace
35 aos tienen plena vigencia; si queremos recuperar el ideal de Salud para Todos, debemos comprometernos polticamente, fortalecer y reorientar los
sistemas pblicos de salud hacia la universalidad y
la integralidad, y confrontar el pensamiento mdico
hegemnico, centrado en la enfermedad, para pasar
a uno que permita comprender y actuar sobre los
determinantes reales de la salud.

Referncias
MACINKO, J. et al. La renovacin de la atencin primaria de salud
en las Amricas. Revista Panamericana de Salud Pblica, Washington, v. 21, mar. 2007, p. 73-84.
MAHLER, H. The meaning of Health for All by the year 2000. World
Health Forum, Genebra, v. 2, n. 1, p. 05-22, 1981.

354

RIVERO, D. T. Alma Ata: 25 aos despus. Perspectivas de Salud, Washington, v. 13, n. 2, 2004, p.51-54.
ZNIGA, M. Z. Donde comienza la vida comienza la Atencin Primaria en Salud. Managua: Comit Regional de Promocin de Salud
Comunitaria, 2003. 32p.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 352-354, jul./set. 2012

DEBATEDORES DISCUSSANTS

Sobre a necessidade de legitimar as prticas de


ateno primria
On the need to legitimate primary care practices
Eleonor Minho Conill1

Doutora em Desenvolvimento
Econmico e Social pela Universit Paris
I Panthon-Sorbonne Paris, Frana;
Professora adjunta do Departamento
de Sade Pblica da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC)
Florianpolis (SC), Brasil.
eleonorconill@gmail.com
1

355

esmo com idas e vindas, a ateno primria tem perpassado dcadas de reformas, num movimento cclico e aparentemente pendular. O texto de Mario
Rovere resgata muito bem essa histria trazendo elementos sobre a conjuntura na
qual o termo foi cunhado e o contexto de ajustes macroeconmicos que explica,
apenas em parte, os retrocessos nos objetivos na famosa Sade Para Todos/2000
(SPT/2000). Gostaria de iniciar minha contribuio neste debate sugerindo alguns
elementos complementares acerca dessa trajetria.
O autor mostra como as propostas de Ateno Primria Sade (APS) incorporaram diversas tradies do campo da sade coletiva, to antigas quanto polcia mdica e prestao integrada de servios locais para populaes pobres. interessante
lembrar o ttulo provocativo Community medicine under imperialism: a new medical
policy? de um artigo publicado por Jaime Breilh (1979).
Estvamos na poca da guerra contra a pobreza do governo Lindon Jonhson e
de projetos extramuros dos Departamentos de Medicina Preventiva norte-americanos. Foram experincias que atravessaram fronteiras, assumindo diversas conotaes
desde projetos contra-hegemnicos de sade comunitria na Amrica Latina at as
Clnicas Populares em Montreal. O contexto do ps-guerra havia favorecido uma
expanso importante da cobertura de servios (e do complexo mdico-industrial) nos
pases centrais, que comeavam a pesar nas contas pblicas. A retomada das propostas dawsonianas de uma organizao de servios a partir de uma rea definida com
centros locais de sade e hierarquizao dos cuidados vai compor um discurso de
racionalizao que passa a circular com maior intensidade a partir da dcada de 1960.
Com base na reviso de diversas reformas que ocorreram a partir desse perodo,
formulamos uma hiptese que coincide com o quadro sntese proposto no texto, o
qual fornece uma interessante representao grfica de seus principais componentes.
O contedo desse discurso representava respostas a necessidades de ordem econmica, poltica e social, mas tambm respondia a demandas oriundas dos prprios
movimentos sociais e setoriais existentes nesse contexto. De um lado, um polo tecnocrtico propondo a incorporao de medidas inovadoras e de racionalizao das
prticas (comunidade como fundamento das necessidades de sade, hierarquizao,
coordenao e integrao do cuidado) e, de outro, um polo participativo, associado a uma maior democratizao dos servios (mudanas na diviso do saber/poder,
com ampliao da equipe, incorporao de agentes da comunidade, acesso e controle social). O estudo das diversas conjunturas ou contextos de aplicao permitiria

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 355-357, jul./set. 2012

CONILL, EM. Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria

identificar seus elementos principais, combinaes ou


a direo predominante (CONILL; ONEILL, 1984).
Como sabemos, esse discurso informou, de distintas maneiras e com diferentes graus de intensidade,
processos de reforma em formaes sociais com sistemas de sade to diversos quanto Cuba, Moambique,
Canad, Inglaterra, Espanha e Brasil, para citar alguns
exemplos. Passadas algumas dcadas, a APS retorna
cena num contexto de reformas pr-coordenao. A
racionalizao continua sendo o principal leimotiv; no
entanto, mais do que apostar no controle social ou na
participao para adequar os servios s necessidades, o
novo discurso se apoia na qualidade e na continuidade
da ateno.
Evidentemente que necessrio distinguir o que
pode ser um imperativo de racionalidade para o sucesso
do mercado (managed care) ou uma necessidade para
tornar o acesso oportuno e diminuir desigualdades,
como o caso dos sistemas nacionais. Mas, no vejo
nisso um problema maior (o que no significa negar sua
importncia). Todos que acompanham as experincias
de participao sabem as inmeras contradies que
perpassam as diversas modalidades que foram empreendidas com dificuldades operacionais e predomnio de
um uso instrumental ou poltico.
Num texto com tantas perguntas importantes,
vou me ater a dois pargrafos quase ao final do trabalho:
La de-construccin de la APS es una tarea imprescindible para perfilarla como una herramienta de transformacin social en los tiempos
que corren. El contexto de crisis econmica y
desconcierto poltico de los pases centrales, el
fracaso - por mrito propio - de los organismos
internacionales de crdito, el surgimiento de
nuevas experiencias sociales y polticas en la
mayor parte de los pases de Amrica Latina
son elementos tiles pero no suficientes como
para apenas agregarle algn re (re vitalizacin, re lanzamiento, .) a la APS.

Parece necesario evaluar sus principales componentes, despejar sus equvocos, des-idealizar
sus enunciados, enfrentar todo intento de

356

canibalizar su terminologa, armar campos


de fuerza en donde quede claro cuales son los
actores y como se posicionan respecto al derecho a la salud, a la inclusin social y a profundizar la equidad, desarrollar estrategias en
consecuencia y pensar nuevas reglas de juego.
Tenho refletido sobre a necessidade de realizar
uma separao analtica entre os nveis macro (formulao de polticas), meso (gesto) e micro (prestao direta de servios). Embora esses nveis estejam
inter-relacionados, separ-los permite identificar e
compreender melhor as distintas lgicas de interao
e ao social que implicam estratgias particulares de
mudana.
Em nvel macrossocial ocorrem decises polticas
que incidem sobre os direitos de acesso, no financiamento e nas intervenes sobre determinantes sociais,
expressando interesses econmicos, polticos e culturais, conforme cada conjuntura e formao social. So
resultados de processos histricos e sociais que envolvem muitas mediaes e atores e, o mapeamento de
posies sugerido ao final do pargrafo, se aplica muito bem a esse nvel analtico.
Numa anlise dessa ordem teramos algumas
surpresas com as medidas empreendidas na sucesso
dos ltimos governos progressistas no Brasil. Houve
uma expanso significativa da Estratgia da Sade da
Famlia com medidas recentes na direo de melhoria do acesso e da qualidade. Porm, o financiamento
privado ainda excede o pblico, numa contradio
crucial com os princpios de construo do Sistema
nico de Sade (SUS), o que tem sido permanentemente apontado pelo movimento sanitrio (SANTOS;
AMARANTE, 2011). Atualmente, o sistema de sade
brasileiro um sistema universal com uma cobertura
duplicada e desigual: enquanto a populao de renda mais baixa utiliza o SUS, os usurios do segmento
suplementar podem constitucionalmente recorrer aos
dois, com direito renncia fiscal. E isto se d para
alguns exames, procedimentos mais sofisticados e medicamentos mais custosos criando-se uma situao em
que o SUS que se torna suplementar para os que
possuem plano privado, cuja cobertura se aproxima
aos 50% em algumas capitais da regio sul e sudeste.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 355-357, jul./set. 2012

CONILL, EM. Sobre a necessidade de legitimar as prticas de ateno primria

Mesmo em cidades consideradas com um bom desempenho das equipes de sade da famlia, esse padro se
repete.
As explicaes para essa situao so certamente
complexas e esto ancoradas na heterogeneidade estrutural que marca o pas, numa reforma inconclusa do
ponto de vista poltico e nos traos de uma cultura marcada por um agir particularista. Mas, convm refletirmos um pouco mais sobre os processos de prestao de
cuidado no plano microssocial.
Num recente Seminrio da Rede de Pesquisa em
APS, realizado em Braslia em abril de 2012, a interveno feita por um conhecido pesquisador da rea me pareceu pertinente. Ao introduzir um trabalho qualitativo
realizado num municpio de So Paulo, alertava para o
fato de termos cautela uma vez que o SUS era um sistema que no usvamos, mas para o qual nos dirigamos
com uma carga muito grande de idias (no sentido de
idealizaes).
Ideais regulatrios so contrapontos necessrios a
um pragmatismo utilitarista, mas o equilbrio difcil.
Parece imprescindvel olhar com cuidado o que vem
da prtica com foco nas demandas locais, muitas vezes
imediatas e absolutamente clnicas.
Foi nessa linha a concluso de uma avaliao externa promovida pela Sociedade Brasileira de Medicina
de Famlia e Comunidade (GRVAS; FERNNDEZ,
2011). Os pesquisadores desse trabalho realizaram

visitas a 70 equipes de sade da famlia, entrevistando


um nmero expressivo de profissionais em 19 Estados
do pas. O relatrio destaca os efeitos positivos sobre as
desigualdades por sua implantao nas reas de baixo
ndice de desenvolvimento humano, impacto nas hospitalizaes evitveis, existncia de uma equipe ampliada com agentes comunitrios, alm de um apoio sustentado da gesto federal, estadual e municipal.
O ponto negativo advm do modo como esse
apoio se expressa na prestao direta dos servios: rotatividade de profissionais pela ausncia de planos de
carreira, baixa densidade tecnolgica, preponderncia
dos programas verticais com um dficit curativo alm
de um excesso de protocolos que enrijecem a prtica.
uma expresso que o autor usa mas no estou citando
a frase na ntegra, acho que d para tirar as aspas que
resolve.
Os atributos da APS possibilitam um cuidado integral com menor consumo num setor no qual a especializao garante uma enorme acumulao de capital.
A disputa acirrada sendo, portanto, crucial no descuidarmos de sua legitimao e credibilidade na prtica.
Trata-se de uma tarefa complexa, pois necessrio lidar
com uma aparente contradio: ao mesmo tempo, em
que se pretende construir sade necessrio responder
doena de modo adequado. E isto, na maior parte das
vezes, com recursos escassos e instveis. Mas, este um
desafio que considero central ao debate.

Referncias
BREILH,J. Community medicine under imperialism: a new medical
policy? International Journal of Health Services, Baltimore, v. 9, n. 5,
1979, p. 5-24.
CONILL, E.M.; ONEILL, M. La notion de sant communautaire:
lments de comparaison internationale. Canadian Journal of
Public Health, Ottawa, v. 75, 1984, p. 166-175.
GRVAS, J.; FERNNDEZ, M.P. possvel transformar o crculo

357

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 355-357, jul./set. 2012

vicioso de m qualidade em um crculo virtuoso de boa qualidade


no trabalho clnico e comunitrio na ateno primria no Brasil.
Relatrio de Pesquisa, SBMFC. Disponvel em: <http://www.
sbmfc.org.br/default.asp?site_Acao=MostraPagina&Pagina
Id=524>. Acesso em: 24 jul. 2012.
SANTOS, N.R.; AMARANTE, P.D.C. (Org). Gesto pblica e relao
pblico privado na sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2011.

REPLICA REPLY

Respuesta a los comentaristas


Answer to the commentators
Mario Rovere

os comentarios de estimados y respetados amigos y colegas, como Franoise


Barten, Jairnilson Silva Paim, Oscar Feo y Eleonor Minho Conill, constituyen
una respuesta a la razonable duda de escribir y un estmulo para animarse frente a la
osada que supone proponer un texto con un tema sobre el que parece que ya poco o
nada se poda decir.
Las crticas resaltan una base, de acuerdo con el planteo, y permiten avanzar,
ellas casi funcionan como sustrato o motor que ayuda a ir ms all porque impulsan a
plantear nuevos interrogantes, los cuales pueden hacer que quien los lea se sienta ms
invitado aun a ampliar el desafo que conlleva.
En un anlisis post scriptum de nuestro documento, resulta necesario precisar
que el texto presentado a consideracin y a debate puede producir una cierta incomodidad por el uso y abuso de preguntas, una opcin intencional que requiere
una explicacin. Como todo texto tiene una historia, este caso tuvo su origen en la
necesidad de colocar a la propia atencin primaria de salud (APS) como un objeto de
investigacin y de estudio.
Cuando se decide tomar un concepto tan familiar y naturalizado y en parte
idealizado como objeto de estudio la tarea de investigar resulta ms ardua y se vuelve
particularmente complicado lograr esa cierta distancia y ese extraamiento, necesarios para lograr desnaturalizarlo y ms aun desidealizarlo. Esto genera como si de
una autopsia, o en este caso una biopsia un cierto grado de violencia simblica
imprescindible para forzar al objeto a que revele sus secretos.
En el mismo sentido de desidealizacin, los comentarios de Jairnilson y de
Eleonor se extienden hasta el propio Sistema nico de Salud (SUS) de Brasil, al que
luego de aos de preservarlo por fuera de los debates parece hoy necesario poner a
consideracin y en discusin, muy especialmente por parte de quienes lo defienden.
La conformacin de este texto-herramienta, que ha ido mutando a lo largo de
los tres aos de trabajo, nos sirvi para la primera fase de una investigacin especfica
en Argentina, fue luego compartido con equipos de otros pases y regiones y se constat que sus preguntas podran resultar vigentes en otros territorios, lo que parece
extenderse a nuestros comentaristas, los cuales extienden sus reflexiones hasta formas
concretas como la APS circula en sus propios pases y experiencias ms conocidas.
Otra dimensin del texto imprescindible para lograr un efecto de desidealizacin es apelar a la larga historia de experiencias y de intervenciones sanitarias por fuera de los hospitales que se registran desde el siglo 18, que tambin resultan rescatadas
por los presentes comentaristas ya que permiten desmitificar y relativizar el carcter
fundacional que se pretende conferir a la Conferencia de Alma Ata en donde ni siquiera, por lo que parece, se acu u origin el trmino APS. Una operacin difcil si
adems, como en nuestro caso, no se intenta reducir la importancia de esta reunin,

358

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 358-361, jul./set. 2012

ROVERE, M. Respuesta a los comentaristas

considerada un hito en la lenta y fatigosa construccin


de un cierto consenso internacional por la equidad.
En este sentido, los cuatro comentaristas parecen no solo acordar sino que aaden jugosos datos
que ayudan a dimensionar la rica historia sanitaria que
precede a Alma Ata mucha de la cual ha sido olvidada, quizs intencionadamente siguiendo la famosa
frase de Barths, quien ms ayud a prevenir el uso
poltico de los mitos las cosas tienden a perder la
memoria [intencionalmente agregaramos] que alguna vez fueron hechas.
El debate que se instala precozmente en Amrica
Latina tuvo diferentes planos y utiliz como punto de
apoyo, para hacer palanca, diferentes crticas y contradicciones: demasiado simple, ms primitivo que primario, unos pobres servicios para los pobres, etc.
Sin embargo, lo ms delicado resulta del alto grado
de indefinicin del concepto que no solo permiti su libre circulacin en polticas de diferente y hasta opuesto
signo poltico, sino que adems pudo ser absorbido sin
rubor por las dictaduras militares que predominaban en
Amrica Latina, justamente cuando la reunin de Alma
Ata estaba teniendo lugar.
Como trabajar entonces sobre una lectura crtica
tan imprescindible como penosa, entendiendo que ella
no consiste en separar lo bueno de lo malo, lo que parece ms bien el territorio de la moral, sino en la laboriosa
tarea de trabajar las contradicciones y encontrar dispositivos valorativamente positivos y propositivamente
frtiles en contextos que parecen per se negativos y, a
la inversa, identificar lo negativo en lo que en la ausencia de crtica aparece como intrnsecamente valorada.
Esto es imprescindible porque millones de trabajadores
de salud en el mundo se desempean a la intemperie
afuera de los espacios protectores de los grandes servicios de salud, muchas veces con escasa calificacin,
sin oportunidades de capacitacin y con escasa o nula
valoracin y es a ellos y a ellas a quienes menos ayuda el
anlisis plano y exento de contradicciones.
Por otra parte, este inmenso caudal de experiencias apenas a encuadrarse en calificaciones acadmicas
y contradicciones dicotmicas, que parecen ms tiles
para reuniones internacionales que para hacer madurar
prcticas adecuadas a las mltiples realidades geogrfica, cultural e histricamente situadas.
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 358-361, jul./set. 2012

As, el camino deductivo desde los principios a las


prcticas parece menos frtil que el inverso, lo cual permite cierto grado de abstraccin y teorizacin a partir
de la multiplicidad de las prcticas creadas e inventadas
en el que probablemente resulte hasta hoy el ms desestructurado escenario del proceso salud-enfermedadatencin. Es por ello que a pesar de orgenes y simpatas
compartidas, nos apartamos del par dicotmico APS
selectiva y APS comprensiva o integral, como si en esta
dada pudieran caber todas las contradicciones y tensiones del campo.
Bsicamente porque esa contradiccin la instalaron quienes en los tiempos de la revolucin conservadora de Reagan y Thatcher y desde su enorme caudal de
experiencias colonialistas quisieron arrinconar el avance
que la APS conllevaba; proponiendo una lucha a la defensiva, tratando de imponer el creciente stock de dispositivos tecnolgicos ingeniosos que desde hace ms de
un siglo son imaginados para neutralizar los efectos ms
visibles y cuestionados de un modo de produccin que
no puede dejar de producir inequidad, crisis cclicas,
injusticia social, nuevas y renovadas amenazas a la salud
mundial y deterioro ambiental.
Para no defraudar el carcter de debate requerido por la Revista Sade em Debate y concentrndonos
en aquellos prrafos que invitan ms a una polmica,
resalto la frase de Jairnilson, la cual combina la duda
razonable sobre que la izquierda haya sido o permanezca crtica respecto a la APS: No tenho a certeza
de que as esquerdas latino-americanas desacreditem
no potencial da APS.
Tampoco tengo la certeza, pero sealo que trabajos como el mencionado de Mario Testa respecto a
la razonable duda sobre el posible carcter de atencin
primitiva de la APS operan como un enunciado que se
difundi como un reguero de plvora recogiendo no
solo evidencias, sino adems un sentimiento crtico de
muchos trabajadores de salud.
En el mismo sentido opera la recuperacin que
hace Eleonor: interessante lembrar o ttulo provocativo Community medicine under imperialism: a
new medical policy? de um artigo publicado por Jaime
Breilh (1979).
No puedo en este sentido dejar de mencionar
en la esfera internacional las dificultades histricas de
359

ROVERE, M. Respuesta a los comentaristas

encontrar bases de dialogo y articulacin concreta entre la Medicina Social y el Movimiento por la Salud
de los Pueblos (PHM). Por otro lado, circula cierta
sensacin de que aun entre los pases que han ido ms
lejos en la ltima dcada enfrentando el Consenso de
Washington pocos se han caracterizado por diferencias
transformadoras relevantes en sus sistemas de salud.
Quizs sea anecdtica pero significativa la situacin que se gener en la propia Organizacin Mundial
de Salud (OMS), cuando con escasos meses de diferencia en el 2008 se lanzaron los documentos sobre determinantes sociales de la salud (ms conocido como
Informe Marmot) y el texto APS ms necesaria que
nunca, celebrando los 30 aos de Alma Ata. Ambos
lanzamientos no tenan ninguna conexin ni referencia
cruzada entre los documentos ni entre los equipos que
lo generaron.
En el mismo sentido de aprovechar el sentido polmico del ejercicio, rescato la mencin de Eleonor:
Tenho refletido sobre a necessidade de realizar uma separao analtica entre os nveis
macro (formulao de polticas), o nvel meso
(gesto) e o nvel micro (prestao direta de
servios). Embora esses nveis estejam interrelacionados, separ-los permite identificar e
compreender melhor as distintas lgicas de interao e ao social que implicam estratgias
particulares de mudana.
El comentario ayuda a reflexionar sobre que ha
habido cierta intencionalidad en el texto de no colocar
separados estos planos o niveles, ya que, en parte, esta separacin ha ayudado a la incomunicacin de los cuadros
tcnico-polticos que operan en estos diferentes niveles
y a la sensacin que por lo mismo que pueden aislarse
analticamente pueden darse luchas por separado.
Se entiende que en ese sentido Jairnilson cita a
Sonia Fleury, mencionando que:
A constituio de sujeitos polticos que questionem a no garantia do direito sade,
as iniquidades e as relaes de subordinao
poder transformar tais questes em antagonismos para desencadear uma ao poltica.
360

Nesse sentido, o antagonismo , portanto, a


parteira do sujeito, pois s pode emergir pela
subverso da posio subordinada do sujeito.
(FLEURY, 2009, p. 39).
Coincido fuertemente en cambio con Eleonor
cuando ella seala:
Com base na reviso de diversas reformas que
ocorreram a partir desse perodo, formulamos uma hiptese que coincide com o quadro
sntese proposto no texto, o qual fornece uma
interessante representao grfica de seus principais componentes. O contedo desse discurso
representava respostas a necessidades de ordem
econmica, poltica e social, mas tambm respondia a demandas oriundas dos prprios
movimentos sociais e setoriais existentes nesse
contexto. De um lado, um polo tecnocrtico
propondo a incorporao de medidas inovadoras e de racionalizao das prticas (comunidade como fundamento das necessidades de sade,
hierarquizao, coordenao e integrao do
cuidado) e de outro, um polo participativo,
associado a uma maior democratizao dos servios (mudanas na diviso do saber/poder com
ampliao da equipe, incorporao de agentes da comunidade, acesso e controle social).
O estudo das diversas conjunturas ou contextos de aplicao permitiria identificar seus elementos principais, combinaes ou a direo
predominante.
No ha sido tomado en las otras crticas y comentarios, pero quisiramos resaltar aqu la importancia que le atribuimos al esquema final del documento con las cuatro fuerzas o tradiciones que pujan
en cada escenario concreto, ya que se trata de una
herramienta que nos result instrumentalmente til
e intenta abrir y complejizar el debate y colocarlo
ms all de la dicotoma APS selectiva versus la integral o comprensiva.
Para ello, es que fue propuesto en el grfico vectores que intentan incrementar el nmero de actores,
lgicas y perspectivas histricas que vienen forcejeando
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 358-361, jul./set. 2012

ROVERE, M. Respuesta a los comentaristas

sobre el campo desde hace casi dos siglos, pero que distan de ser resabios anacrnicos para continuar siendo
formas ideolgicas concretas como la APS se piensa.
Vemos all: las operaciones ms epidemiolgicomilitares de las ms diferentes formas brigadistas de
operar y de pensar la APS para reduccin de daos;
aquellas que por vocacin democrtica o por pura
conveniencia y clculo situacional de poder de recursos, de brechas culturales, apelan al protagonismo de
las propias poblaciones; las perspectivas misionales y
moralistas que se referencian en forma remota en la
polica mdica y buscan operar especialmente sobre
las poblaciones marginales, marginadas o excluidas de las
grandes ciudades como parte del proceso de aculturacin o de asimilacin a la cultura urbana de las capas
medias y a la medicalizacin que desde hace muchos
aos imagina un escenario de prctica que se ha vuelto
ms atractivo como consecuencia de las necesidades
de un mercado de trabajo en sobreoferta de profesionales de salud y, ltimamente, por el descubrimiento
por parte de los laboratorios medicinales y de las empresas de tecnologa de las oportunidades de mercado
que la APS y la extensin de cobertura conllevan.
En este sentido, es credo que el rescate realizado
por Jairnilson sobre los trabajos de Cecilia Donnangelo
debe ser resaltado, ya que probablemente una de las
fuerzas ms dinmicas que enfrentaremos en los prximos aos provenga de una fuerte medicalizacin de la
APS, que en caso sea rentable mostrar con qu facilidad pierde su celo por mostrarse selectiva.
Tal vez por ello Oscar hace referencia a que:
Es indispensable cambiar el modelo de formacin de profesionales y tcnicos de la salud, hoy
dirigidos a la sub especializacin, y marcados

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 358-361, jul./set. 2012

por las formas cada vez ms deshumanizadas y


mercantilizadas de las prcticas de la salud,
y pasar a un modelo de formacin ms integral,
solidario y humano, que permita desarrollar
sistemas universales de salud y nuevos modelos
de atencin.
Del mismo modo, Franoise menciona:
Coincido con M. R. que el momento actual
demanda de una reorientacin profunda en
la educacin de profesionales de la salud, en el
abordaje de los determinantes sociales, la determinacin social de la inequidad en salud.
En ambos los casos, resltese la importancia de la
formacin de los equipos de salud como una forma de
colocar el eje en las luchas cultural e ideolgica que se
darn y en parte ya se estn se dando en este escenario
crtico de los sistemas de salud.
En sntesis, solo nos queda agradecer a nombre
propio y de un equipo de investigacin con quienes
hemos compartido tres aos de intensa y apasionada bsqueda al Comit Editorial de la Revista Saude
em Debate y al propio Centro Brasileiro de Estudos de
Sade (CEBES) por esta magnfica oportunidad de
compartir trabajos, preocupaciones y expectativas
con tantos lectores. Agradecemos tambin a las compaeras y los compaeros de los diferentes grupos de
investigadores de Amrica Latina, que nos ayudaron
con sus crticas y sugerencias, al equipo de Argentina
y a los comentaristas por sus aportes, por el afecto y por la indulgencia con el trabajo y a todos por
ser aun a la distancia, compaeros de tantos aos de
militancia, en las mismas luchas.

361

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin


desordenada y modelos en conflicto*
Primary Health Care in Argentina: disordered proliferation and conflicting models
Anala Bertolotto1, Ana Fuks2, Mario Rovere3

Licenciada en Psicologa; Miembro de


la Asociacin Civil El gora Buenos
Aires (BA), Argentina.
ana_fuks@yahoo.com
1

Fonoaudiloga; Miembro de la
Asociacin Civil El gora Buenos
Aires (BA), Argentina.
analiabertolotto@hotmail.com
2

Decano de Ciencias de la Salud de la


Universidad Nacional de la Matanza
(UNLaM); Director de Maestra en Salud
Pblica del Instituto J. Lazarte de la
Universidad Nacional de Rosario (UNR)
Rosario; Coordinador general adjunto
de la Asociacin Latinoamericana de
Medicina Social ALAMES; Director de
la Sede Buenos Aires de la Asociacin
Civil El gora Buenos Aires (BA),
Argentina.
mrovere@fibertel.com.ar
3

RESUMO Una reconstruccin del campo de la salud en Argentina ha permitido verificar


que, bajo la denominacin genrica de la Atencin Primaria de Salud, se han cobijado un
conjunto de dispositivos de atencin provenientes de diferentes tradiciones de la Salud
Pblica, entretejidas a su vez por los dismiles modelos polticos que se sucedieron en
Argentina antes y despus de 1978. El plan de la presente investigacin previ una fase
de indagacin con referentes histricos de la Atencin Primaria de Salud y una de trabajo con responsables de los procesos de formacin de posgrados que participaron en el
proceso de construccin de conocimiento y en la especulacin sobre la aplicacin de los
resultados.
PALAVRAS-CHAVE: Contexto histrico-poltico; Modelos de Atencin Primaria de Salud;
Marcas y huellas; Sistema de salud de Argentina.
ABSTRACT A historical study of the health field in Argentina allowed to verify that the generic concept of Primary Health Care has recruited a cluster of different models coming from
many initiatives of international Public Health experiences. These traditions were pragmatically
combined by the political waves that draw a dramatic and a polar sequence from 1978 until
nowadays. The research plan included a historical component, using documents and former
stakeholders interview, and a prospective one with work of postgraduate educators that had
preliminary results, questions, and challenges in order to explore the future of the Primary Health
Care.
KEYWORDS: Historical and political context; Primary Health Care models; Traditions and clues;
Argentinean health system.

* Resultados de un proceso de investigacin que forma parte de un estudio multicntrico sobre la polaridad de la Atencin Primaria de
Salud Selectiva, Integral o Comprensiva, promovida por el Movimiento por la Salud de los Pueblos con los apoyos tcnico y financiero de
la Universidad de Ottawa y el Fondo Teasdale-Corti del Gobierno de Canad.

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Introduccin
La Declaracin de Alma Ata acontece en una poca en
que la mayora de los pases de la regin de Amrica
del Sur estaba gobernado por dictaduras militares. En el
caso especfico de la Argentina, la Declaracin coincide
justamente con un momento crucial del desmantelamiento del sistema sanitario nacional y de la transferencia de servicios y responsabilidades a las provincias.
La atencin sanitaria de carcter extrahospitalario
tena entonces ya una larga tradicin, que provena de
los programas sanitarios que se haban promovido en
las zonas rurales del Norte del pas asociado a los cultivos industriales (azcar, algodn y tabaco) (ALVARADO, 1978); y la otra orientada a las periferias de las
grandes ciudades, dinamizada a partir de los aos 1960
por los programas maternos-infantiles y el ingreso de
las tcnicas de planificacin familiar (ROSEN, 1993).
Durante la dictadura (1976-1983), la atencin
desconcentrada en las zonas periurbanas fue desalentada y en algunos casos reprimida, bsicamente porque el
conflicto poltico-militar de la dcada tena como escenario casi excluyente a las grandes ciudades. En cambio,
se reinstal en algunas provincias un programa financieramente asistido de alcance nacional, que se conoca
como Salud Rural.
Cuando se produjo la reunin del Alma Ata, esta
denominacin ya era insuficiente porque los programas
territoriales venan extendindose a ciudades de pequeo y mediano portes, y se decidi rebautizar a los mismos como programas de Atencin Primaria de Salud
(APS).
La estrategia queda as asociada a
un conjunto de acciones sanitarias programadas, de baja complejidad y conducidas por mdicos, a partir de un hospital base que como
brazo extendido llegan a la poblacin a travs de centros perifricos y los agentes sanitarios,
mediante rondas sanitarias [] (ARGENTINA, 1978, p. 7).
, en la que la activa participacin comunitaria fue
uno de los componentes ms abiertamente deformado.
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En una muestra rayana con el cinismo, este documento de la Secretara de Salud de la poca enunciaba
por entonces el esfuerzo que deban hacer los servicios y
las diferentes organizaciones de la comunidad, mencionando los derechos en salud de la poblacin, mientras
reprimiendo ferozmente cualquier actividad considerada poltica o subversiva.
A partir de la transicin democrtica en los aos
1980, se abrieron nuevas y mejores condiciones para
aquellos componentes de la estrategia que podran ser
considerados ms polticos. Sin embargo, la re-politizacin del espacio comunitario fue pensada bsicamente
desde un rea de poltica social (programas alimentarios), que fund un progresivo aislamiento entre la poltica social en sentido restricto y el sector salud, a lo
que deben sumarse las marcas que dej una dictadura
con 30.000 desaparecidos, prolongando los efectos de
la represin en forma de autocensura por muchos aos
ms (BERMANN et al., 1994).
As, una tmida expansin del primer nivel y una
igualmente tmida apertura de espacios de aprendizaje
para la formacin de los equipos de salud se quedaron
limitadas a una extensin de cobertura tecnocrtica,
que cre las bases para una posterior medicalizacin de
la APS.
Aos ms tarde, y luego de una severa crisis econmica que indujo una alta concentracin de poder
aun en el marco democrtico, se inicia en los 1990 un
perodo caracterizado por la adopcin de polticas neoliberales, con el consecuente vaciamiento del Estado y
la aparicin del mercado como la principal voz autorizada para dictar la agenda pblica. Respecto de las polticas sanitarias, se consolid una fuerte tendencia hacia
la mercantilizacin de la salud.
En este contexto, la estrategia de APS se vio traducida al acceso de un paquete mnimo de intervenciones
focalizadas, ocultando y aislando a la salud de cualquier
reflexin sobre los determinantes sociales, econmicos,
culturales y urbansticos, y, lgicamente, incapaz de dar
respuesta al desafo que implicaba generar un nuevo
modelo de atencin intercultural para abordar la cuestin migratoria, que, por entonces, se incrementaba
(BANCO MUNDIAL, 1993).
Resulta curioso que cuando se consulta a los entrevistados ms jvenes sobre las marcas que dejaron

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la Dictadura, ellos contestan refirindose a esta dcada


(los 1990), como si a pesar del cumplimiento de las formalidades democrticas, la orientacin econmica neoliberal, el clima institucional autoritario, la flexibilizacin laboral y el retroceso en derechos humanos hiciera
que los jvenes percibieran ms las similitudes y asociaciones entre democracia neoliberal y Dictadura Militar
que sus diferencias1. No se trata slo de coincidencias
simblicas. En muchas jurisdicciones, se reciclaron funcionarios civiles de la Dictadura y polticas muy afines
con ese perodo, como el caso de la erradicacin forzosa
de villas de emergencia, incrementando la sensacin de
un perodo de restauracin autoritaria.
En el esquema siguiente se expone una lnea de
tiempo que sintetiza los procesos tcnico-sanitarios y
polticos que caracterizan el perodo que el estudio pretendi cubrir. Se llama as la atencin sobre el papel de
las crisis cclicas que fueron forjando la historia poltica,
pero tambin social y econmica, de la democracia en
la Argentina (Figura 1).

Como consecuencia de la crisis del 2001-2002, la


Argentina se vio frente a un desafo muy similar al que
enfrentan hoy las naciones del Sur de Europa, optando
en la encrucijada por retomar el control monetario y
un conjunto de polticas que influyeron y se vieron influidas por uno grupo creciente de pases de la regin
que buscaron alejarse del Consenso de Washington, un
instrumento de poltica internacional paradigmtico de
los 1990. Se inici as un nuevo perodo caracterizado por cambios acompasados en la regin latinoamericana y particularmente del cono Sur, con gobiernos
progresistas que apuestan a la importancia geopoltica
de la regin, a la cierta redistribucin del ingreso y, fundamentalmente, al resurgimiento de Estados presentes
y actuantes (ABAL MEDINA, 2006).
De diferentes maneras, un conjunto de medidas
econmicas y sociales que permiten mostrar resultados favorables sobre los determinantes expresados, en
el caso de Argentina, en mejoras de las tasas de actividad econmica, empleo, calidad del empleo, polticas

Figura 1. Crises Argentinas

Fuente: Elaboracin propia.

antidiscriminatorias para inmigrantes y subsidios de carcter progresivo y compensador; sin que esto logre, no
obstante, reflejarse an en polticas de salud transformadoras que apunten, en la prctica, a resultados de mayor
equidad en el acceso y en la calidad de los servicios; un
componente ineludible en la construccin del derecho
a la salud.

A pesar de las contradicciones del perodo, o quizs por ellas, se verific una expansin significativa del
personal de salud que se desempea en el primer nivel
de atencin (ARGENTINA, 2007).
La descentralizacin poltica permiti que mltiples instancias provinciales, y sobre todo municipales,
se animaran a abrir centros de salud, los cuales, en

Tomado del registro de un focus group realizado en agosto de 2010 donde se exponen los resultados del primer tramo de la investigacin ligado a las marcas y huellas que
la dictadura deja en las practicas de los equipos de salud del primer nivel.
2
Tomado de entrevista a informante clave.
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ausencia de una poltica rectora, impulsaron un verdadero collage de modelos de impacto cruzado, en la medida
en que una proporcin creciente de los presupuestos de
las residencias mdico-profesionales y otros programas
de formacin de posgrado fueron dedicadas a especialidades que utilizan el primer nivel como escenario de
aprendizaje3.
Cuantificar este crecimiento no es tarea sencilla, ya
que se carece de una lnea de base, y puesto que se trata
de un pas con un sector salud altamente fragmentado.
Un censo reciente del Ministerio de Salud de la Nacin
estima que poco menos de 70.000 trabajadores de salud
en sus diferentes categoras (cerca de un 12% de la fuerza
laboral del sector) se desempean en el primer nivel del
subsector pblico. Muchos de ellos con formas de contratacin precaria o engaosa (becas, contratos a trmino).
El balance de 30 aos de las polticas marcadamente diferentes muestra, sin embargo, un rasgo comn: el
estancamiento y aun el retroceso del desarrollo de la infraestructura pblica en salud generando, como consecuencia de la desproporcin de un primer nivel que se
expande en la precariedad y en la informalidad; y una
inversin en el segundo y tercer nivel que retrocede, un
fenmeno que se caricaturiza en la expresin en muchos
casos, el primer nivel de atencin devino en un primer
nivel de contencin (EL GORA, 2009).
En sntesis, reviendo los ms de 30 aos que van
desde la Declaracin de Alma Ata al presente, se constat
que la aplicacin de las distintas perspectivas e interpretaciones de APS en nuestro pas tuvieron un claro correlato
con los distintos perodos polticos que atraves la Argentina en esos aos. Establecer el peso que los avances, los
retrocesos, las resistencias y las omisiones mantiene sobre
las posibilidades y potencialidades de transformacin, fue
el problema que motiv esta investigacin, especialmente
considerando que una parte significativa del personal que
se desempea en el primer nivel se encuentra vinculado
a procesos de formacin, y por ende, pueden ser protagonistas para revertir las determinaciones que mantienen
amarrado al sector salud en la medida en que las mismas
se hagan ms conscientes y objetivables.

Metodologa
Puntos de partida
A partir del relevamiento de datos realizado, se cotej
que la proliferacin de centros de salud en los ltimos 30
aos, fundamentalmente en la zonas urbanas y periurbanas, sin una necesaria vinculacin con aquello de las
necesidades de poblaciones que crecen y se pauperizan
con la prdida del empleo estable, y la creciente inmigracin de poblacin de pases limtrofes, acompaa una
expansin de trabajadores en el primer nivel de atencin,
lo cual alcanza un gran porcentaje de la fuerza del sector,
hibridizada con agentes sanitarios o promotores de salud
que se han sostenido por ms de tres dcadas bajo formas
precarias de relaciones laborales; determinando una composicin y distribucin de centros muy diversa, la mayora de los cuales define por su cuenta las funciones y los
desempeos esperados en el primer nivel de atencin y
el grado de articulacin con el resto del sistema de salud.
Sobre el supuesto de que las marcas histricas se
revelan como huellas y rastros en las concepciones y prcticas de los trabajadores y formadores en APS y la constatacin de que la prestacin de Salud Pblica se mantiene
congelada en un conjunto de actividades que proliferan
sin coordinacin ni planificacin estratgica, desde un
paradigma histrico eminentemente mdico y medicalizado, sin articulacin interdisciplinaria ni intersectorial y
sin adecuacin tecnolgica ni intercultural; desplegamos
las referencias, testimonios y evidencias hallados en esta
investigacin.
Apoyados en las herramientas analticas de autores
como Bourdieu (2006) para comprender los mecanismos que legitiman invisiblemente los hbitus esquemas o disposiciones de percepcin, apreciacin y accin
interiorizados que tienden a aceptar el orden establecido y construyen las falsas evidencias de la formacin
hegemnica; en los conceptos de Vern (1987), Freud
(1986) y Derrida (1998) que nos han servido para comprender cmo desde las huellas discursivas, a travs de
los nomos y las costumbres que se naturalizan, pueden
operar como marcas didcticas los hechos del pasado,

Tomado del registro a informantes clave a saber: referentes de formacin de postgrado, residencias; Programa Nacional de Mdicos Comunitarios; y programa de profesionalizacin de promotores sanitarios. Informacin recogida en el segundo tramo de la investigacin.
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siendo susceptibles de sucesivas re-interpretaciones; y


en Foucault (1992) que nos muestra tambin cmo el
enfrentamiento de los saberes singulares o insuficientemente elaborados, con aquellos validados popularmente y asimilados como cientficamente serios componen
un acoplamiento de conocimientos que, en su conjunto, conforman la genealoga de la memoria colectiva;
completndolo a su vez con Ricoeur (2004), en la idea
de la tradicin que fluye subterrneamente y desvelaque la distancia temporal que nos separa del pasado no
es un intervalo muerto, sino una transmisin generadora de sentido. Recorrimos y aprovechamos las afluentes
histricas de la APS para comprender los ejes sobre los
cuales se ha constituido la polaridad integral/selectiva
que fue analizada, lo que permiti avizorar las distintas
corrientes o tradiciones que, como retornos del saber,
la han surcado histricamente para moldearla en las
producciones que describimos.
Dichos retoos surgen de documentos, escritos o
entrevistas y apuntan a visibilizar las marcas que han
operado y operan en la interfase salud/poblacin como
un modo de recuperar, tanto para el anlisis como para
la intervencin, el complejo entramado de factores que
han bloqueado la implementacin genuina de la estrategia en los ltimos 30 aos. Esto es un punto de partida para posibilitar que el colectivo salud revise su rol a
lo largo de esos aos, y se asuma como actor poltico de
peso frente a los tomadores de decisiones tradicionales
(Figura 2).

El estudio, ms precisamente genealgico que histrico, se centr, en una primera etapa, en los aprendizajes y en las deficiencias observadas en el desarrollo de
la estrategia de APS en la Argentina, a partir del anlisis
de testimonios que suscitaron un estudio comparativo
de dos territorios considerados emblemticos y muy diferentes entre s4.
La Villa 31, cercana al puerto e instalada en el corazn de uno de los barrios ms cotizados de la ciudad
de Buenos Aires y por ende, casi la nica imposible de
invisibilizar; poblada al ritmo de los procesos migratorios de la ciudad para cubrir las necesidades vicariantes
de su mercado de trabajo a principios del siglo 20,
con espaoles, italianos y polacos; hoy con pobladores
de origen boliviano, paraguayo y migrantes de varias
provincias del norte argentino ha sido objeto de perodos de tolerancia, alternados con varios intentos de
erradicacin, logrando resistir incluso a los gobiernos
militares. Esta zona favelada, tambin llamada Villa
Miseria, es un asentamiento irregular sobre terrenos
fiscales, cubierta con centros de salud que se expandan
o reducan, o incluso se erradicaban, al ritmo de las
polticas urbansticas de cada perodo (BLAUSTEIN,
2001).
El Departamento de General Gemes, que es un
conjunto de tres municipios urbano-rurales del Noroeste argentino en la provincia de Salta, a escasos 200
km de la frontera con Bolivia, cuya economa local se
basa fundamentalmente en la explotacin industrial

Figura 2. Desarrollo de la investigacin

Fuente: Elaboracin propia.


4

Material producido a partir de un instrumento de anlisis de elaboracin propia. Cantidad de entrevistas en la primera etapa: 16.

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de cultivos como el azcar, el tabaco y la produccin


de ctricos, ha vivido las idas y vueltas de la poltica
argentina constituyendo uno de los primeros mbitos
de resistencia a las polticas neoliberales que generaron
desocupacin masiva5. Adems de una experiencia sanitaria paradigmtica en este territorio, funciona la escuela provincial de formacin de agentes sanitarios, o sea,
el recurso humano por antonomasia de los programas
de Salud Rural y APS (SIERRA E IGLESIAS, 1993).
Sobre la base de este estudio de casos, la investigacin se ampli hasta abocarse a los interrogantes sobre
hasta qu punto el sector salud percibe y puede superar
mandatos, algunos de los cuales operan como verdaderas marcas; y ms an qu intensidad podran asumir
las intervenciones educativas en trminos de aprendizajes significativos pero tambin de desaprendizajes, para
revertir, en la formacin de las nuevas generaciones, los
temores o las limitaciones que impiden que la propia
APS pueda devenir en una herramienta de desarrollo de
las comunidades6.
En este sentido, los principales interrogantes de la
presente investigacin fueron: A qu se deben la heterogeneidad de modelos de APS desplegados en los ltimos 30 aos en Argentina?; Cmo el sector salud se ha
articulado con los diferentes dispositivos de represin
y disciplinamiento desde la Dictadura y de las polticas neoliberales?; Hasta qu punto se han percibido y
elaborado estas marcas en el colectivo salud? y De qu
forma se pueden revertir sus huellas en la formacin de
las nuevas generaciones?.
La investigacin se desarroll aplicando una combinacin heurstica de herramientas de investigacin
comparando tcnicas objetivantes (relevamiento documental y bibliogrfico) y relevamientos intersubjetivos
(entrevistas estructuradas, semiestructuradas y en profundidad, realizadas a trabajadores, profesionales, agentes sanitarios y funcionarios de instancias del gobierno
nacional, provincial y municipales); observacin participante en los escenarios seleccionados y grupos focales;
a efectos de detectar y aprovechar incongruencias, va-

cos de informacin y previniendo sesgos que pudiera


aportar el acercamiento desde una nica perspectiva.
Un instrumento de anlisis de elaboracin propia
permiti identificar en los discursos los componentes
de la APS a travs de un esquema de exploracin heterodoxo y cualitativo, que puede enmarcarse en la tcnica de anlisis de discurso o de contenido, en el que
fueron diferenciados cuatro planos:
textos son enunciados literales que documentados y analizados forman parte del aparato
erudito de la investigacin;
contextos son el anlisis de un conjunto de
elementos histricos que rodean, interpenetran y ayudan a explicar y comprender las
diferentes dimensiones del objeto de estudio;
subtextos son un anlisis de rastros, huellas
y marcas que subyacen reprimidos, pero que
emergen de una forma u otra en el campo discursivo de los textos; e
intertextos que son las referencias cruzadas y
apoyaturas en otros textos, documentos, autores y autoridades.

Resultados
En las entrevistas a los informantes-clave, se pudo constatar cmo los escenarios seleccionados son y fueron en
s mismos protagonistas y espejos de las dimensiones de
anlisis estudiadas y de lo sucedido en este perodo, para
establecer en qu medida la impronta de esterilizacin
de los componentes ms sociales y polticos de la APS
restringi la accin a un paquete mnimo de intervenciones altamente focalizadas, debilitando las propuestas
transversales y ms articuladas a los servicios de salud.
Como ejemplo, dos agentes sanitarios que vivieron en Gral. Gemes en el periodo de la Dictadura Militar manifestaban:

Referencia de informante clave respecto al origen de las manifestaciones de resistencia popular en los aos 1990, denominadas Piquetes (cortes de ruta como medio de
protesta) en oposicin a las polticas neoliberales de esa dcada.
5

Incluye al segundo tramo de la investigacin en que se entrevistan a 16 referentes de experiencias innovadoras de formacin profesional: siete de Ciudad de Buenos Aires,
cinco del Ministerio de Salud de la nacin y cuatro de la Provincia de Buenos Aires; y se realizan dos focus group protagonizados por esos mismos referentes.
6

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[] en el 1978, nace APScon la condicin:


sin participacin comunitaria. As de clarito.
Todo lo que nosotros queramos, pero sin la participacin. Digamos, por favor, [se deca en ese
entonces] no patrocinen la subversin [].

[] Haba una indicacin clara de no acordar


con referentes polticos, de no salir. Esto generaba cuestiones internas dentro del equipo porque
haba gente que sala igual y acordaba igual
con algunos referentes de la villa.

De forma similar, amplan:


[] en los 1990, empieza a desaparecer todo
[se refieren a lo que haba empezado a recuperarse a partir de la transicin democrtica]: los
ferrocarriles, la gente, y se empieza a apagar
todo el sistema [] y empiezan a aparecer situaciones muy puntuales [] la estrategia de la
APS se empieza a dirigir de distintas maneras.
De muy diversas maneras. Fijate vos que pierde
la esencia fundamental, que es la democratizacin de la participacin, la pierde. Porque ahora te la imponen, de qu manera?[...] Cuando
estbamos en la Punilla (una localidad de Salta), en la comunidad, bamos a trabajar con
plena participacin de todos, cuando participa
la gente. Vos haces con ellos, ah esta. Fjate,
para nosotros, eso es la Atencin Primaria. Vos
no te imaginis en lo que nos transformamos los
agentes sanitarios. Tienes que estar muy bien
parado para luchar, para sobrevivir en esto de
la estrategia de APS.
Surge aqu un subtexto peligroso: los agentes sanitarios viven las tensiones y usos de la poltica que divide
a quienes se pudieron profesionalizar porque provienen
de las pocas tecnocrticas de la Dictadura que hicieron los cursos de formacin y los simples punteros,
como se denomina a quienes ingresaron sin formacin,
visualizados como cuadros de partidos polticos que lideran actividades que son consideradas de uso poltico
por parte de los agentes ms profesionalizados.
En la Villa 31, un trabajador social expresaba, refirindose a la misma poca, que: [] lo nico claro
que haba a principios de los 1990 era que no queran
que se trabajara abiertamente con los representantes de
la comunidades []. As lo estipulaba, segn sus dichos, el jefe del rea:

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Algunos profesionales, con resonancias de ideologas y prcticas de los 1970, realizaban sus tareas al margen de las consignas dominantes, pero voluntariamente
y en aislamiento.
As, en la entrevista con otros dos agentes sanitarios de Gral. Gemes, se habla del contraste de prcticas
entre el comienzo del programa y la actualidad, con la
experiencia acumulada:
[] de alguna manera, era muy diferente a
lo que es hoy, en un perodo totalmente democrtico y en aquella poca, el proceso [militar].
No permitan ciertas cosas. Si se quiere, la
estrategia, de alguna manera, estaba basada
en tres puntos: cobertura, participacin social
se era un inconveniente y las relaciones
intersectoriales. Entonces, con lo que era la cobertura no hubo problema, s hubo problema
con la participacin social, porque no se podan
hacer reuniones, no se podan hacer convocatorias, y era una dificultad. Adems de la visita
domiciliaria, digamos que es la tarea fundamental del agente sanitario, desarrollamos programas como inmunizaciones, que son nacionales, programas de tuberculosis, programas de
materno-infantil, son todos programas de APS
que desarrollamos dentro de lo que es la tarea
semi-institucional del agente sanitario, porque
en realidad, el agente ha nacido para ser y pertenecer a la comunidad y desde ah, un poco de
la institucin.
Otros testimonios hablan de una mayor e incipiente conciencia de cambios en los ltimos tiempos:
[] ahora por lo menos se empieza a entender, desde
lo semntico, que (APS) es un poco ms all de las acciones focalizadas, que es una estrategia.

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Se verifica en ambos escenarios que a pesar de tratarse de espacios de fuerte movilizacin poltica, la participacin social, la interdisciplina, la intersectorialidad
y la interculturalidad no han logrado instalarse en las
prcticas cotidianas de los equipos y de la comunidad.
Es ms, la ausencia de estos elementos ni siquiera se
percibe como fragilidade en sus habitus o en los modelos de atencin7.

Conflicto de modelos y proliferacin


desordenada
En los escenarios analizados, las prcticas y los discursos de los trabajadores responden predominantemente
a dos modelos polares. En Gral Gemes se condensa la
historia de un enfoque heredero de la lucha contra las
enfermedades vectoriales generalmente agrupadas con
el nombre de las enfermedades tropicales. A principios
de los 1960, los xitos logrados estimularon a ensayar
modelos programticos ms transversales que se conocieron en Venezuela como Medicina Simplificada; y en
Argentina debutan en la provincia de Jujuy en 1967 por
iniciativa del doctor Carlos Alvarado, quien haba sido
director del programa de erradicacin de la malaria de
la Organizacin Mundial de Salud (OMS). Su accionar
se cumple a travs del reclutamiento y entrenamiento
de agentes sanitarios o trabajadores comunitarios que
acuden casa por casa (rondas sanitarias) para realizar acciones de inmunizaciones, control de crecimiento y desarrollo de nios, detectando y controlando la malaria,
la tuberculosis, el paludismo, la hanseniasis y otras enfermedades endmicas, mejorando el saneamiento rural
y promoviendo huertas familiares, entre otras acciones.
En la Villa 31 se han ensayado modelos de atencin que hunden sus races en el origen mismo de la
higiene urbana que nace estrechamente asociada al
servicio religioso y del cual tarda bastante en separarse
(ROVERE; SACCHETTI, 2001). Identificada histrica y fundamentalmente a la tarea femenina, y cuando
an el cuidado de la salud no estaba subordinado al

saber cientfico ni asociado a la curacin fsica del cuerpo, se distingue ms como una tarea social destinada al
auxilio de nios, ancianos, pobres, y discapacitados. La
misin, en estos casos, no es slo la curacin o la atencin de la salud, sino la educacin con conocimientos
y valores de circulacin normal, entre las capas medias
de la sociedad.
Un entrevistado, ex-Ministro de Salud de Salta,
pionero colaborador del doctor Alberto Alvarado en la
Provincia vecina de Jujuy mencion:
[] Para el ao 1976 ya tenamos toda la provincia cubierta con el programa de Alvarado.
Despus, en el 1976, me tuve que ir exiliado a
Centroamrica, porque las personas que hacamos estas cosas raras ramos subversivos, entre
comillas. Estuve trabajando en Honduras, en
Nicaragua, cuando en el ao 1978 no poda
aguantar no vivir en mi patria, me volv. Pude
ingresar, pude empezar a trabajar en Salta y en
Salta empezamos a desarrollar el plan de Jujuy
y era la misma historia, porque tenamos departamentos en Salta en los aos 1978 y 1979,
que nos encontrbamos con 80 o 90 por mil de
Mortalidad Infantil. Y ah empezamos a vacunar casa por casa, nutricin, medio ambiente,
bueno, toda una historia larga [].
En contraste, en la Villa 31, surcada hasta el golpe
castrense por una militancia sanitaria cercana a algunos
movimientos cristianos, se gener una intensa represin
ya que su origen y vinculacin misional afn a los preceptos de la opcin por los pobres de la iglesia del tercer mundo fue duramente perseguida. Una trabajadora
social de aquella poca nos cuenta:
[] en el 1973, sabamos quienes eran los delegados del barrio y haba una comunicacin.
Cuando nosotros empezamos estaba el padre
Mugica8 en la villa. Haba un delegado que

En nuestras culturas predominan ideologas conservadoras que sirven a los intereses particulares de la clase dominante, sistemas simblicos que, en cuanto instrumentos
estructurados y estructurantes de comunicacin y de conocimiento, cumplen su funcin poltica de imposicin o de legitimacin de un orden, y ayudan a asegurar el predominio de una clase sobre otra (violencia simblica y de la otra) (Bourdieu, 2006).
7

Miembro del Movimiento de Sacerdotes para el Tercer Mundo (MSTM). Movimiento que buscaba construir una Iglesia comprometida con los ms pobres y con las luchas
populares de liberacin que se dieron en las dcadas de 1960 y 1970. Asesinado el 11 de mayo de 1974.
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saba todo, y nosotros tenamos forma de comunicarnos y de hacer cosas. En el 1976, se cae
todo. Fue terrible!
Y con mucha angustia y temor an, nos relat:
[] Cacciatore9 les pas la topadora por encima! A partir de all, qued un grupo trabajando en el Programa Materno-Infantil exclusivamente en el consultorio de Pediatra, pero
no en el Centro, sino en el Hospital, desde donde se reparta leche, hasta los 1980, en que se
crean las reas Programticas [reas geogrficas
que dependen de los hospitales para su cobertura sanitaria] y se vuelven a activar los Centros
del barrio y de la Villa.
En este caso, y a diferencia de lo ocurrido en los
sectores rurales o semi-rurales, se combinaron la lucha
contra la subversin, el racismo enquistado en las capas
superiores de las clases dominantes y los intereses que
las inversiones inmobiliarias de lujo mantienen an hoy
en permanente lobby para ocupar el valioso territorio
de este asentamiento ubicado en una micro regin entre
las que se encuentra la principal terminal de mnibus y
la principal terminal de ferrocarriles del pas.
Una diferencia sustancial se da entre las participaciones social y poltica y la dispensarizacin o trabajo
casa por casa como manera de organizar la APS. Nuevamente una entrevista ayuda a entenderlo:
cuando Alvarado regresa [mediados de los
1960], encuentra un marcado retroceso en lo
que haba sido la lucha contra las enfermedades endmicas. Jujuy en ese tiempo tena 134
por mil de mortalidad infantil! A l realmente
le dola lo que vea, porque haba paludismo de
vuelta, la tuberculosis era terrible, todas las enfermedades que caracterizan a una zona donde
no hay atencin de la salud, donde no hay medicina sanitaria, donde no hay prevencin de
9

la enfermedad. Ah disea un programa de salud para Jujuy y nos empez a explicar qu era
lo que quera hacer. Nosotros, por supuesto no
podamos creer lo que estbamos escuchando!
Nosotros habamos sido formados en una facultad de medicina tradicional de la Argentina.
Y este seor nos propuso que para preservar la
vida y la salud de la gente haba que ir casa por
casa, la consigna era cobertura total10.
Mientras que en la Villa 31 se destaca en los trabajos intersectorial o interdisciplinario por su nfasis en lo
educativo-asistencial. En palabras de un referente que
trabaj en esa Villa y luego tuvo distintos cargos sanitarios en la ciudad de Buenos Aires:
En el 1968, 1969, en el grupo que se llamaba
de Salud Materno Infantil, haba un Programa de Educacin para la Salud, compuesto
principalmente por rondas sanitarias, al estilo
de Alvarado. En lugar de tener personal de la
propia comunidad que haca la ronda sanitaria, no s si Alvarado les pagaba o lo hacan en
horarios que no eran las de su trabajo, nosotros
tenamos para esto asistentes sociales a disposicin. Ellas eran las que tenan que salir. La
Villa se poda recorrer en esa poca. El Programa de Educacin para la Salud significaba que
cada familia reciba cada dos o tres meses una
visita de la asistente social, quien controlaba los
aspectos mdicos, vacunas, leche, y tambin se
daban algunas consignas de Educacin para la
Salud. Entonces, todo el centro y toda la poblacin colaboraban.
A partir de la recuperacin de la democracia, en
ambos escenarios, aunque se percibe cierta tensin de
las experiencias con el segundo nivel de atencin (los
hospitales), es notable cmo el modelo mdico avanza
casi imperceptiblemente en este terreno conquistando
sus prcticas, en las palabras de un trabajador social:

Intendente de la ciudad de Buenos Aires durante la dictadura de 1976.

Extrado de una entrevista al doctor Enrique Tanoni que, en 1978, fue el primer jefe del programa de Salud Rural en Salta y posteriormente, a partir de 1983, Ministro de
Salud de esa Provincia.
10

370

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BERTOLOTTO, A.; FUKS, A.; ROVERE, M. Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto

Yo creo que el Centro tiene una dinmica ms


de consultorios externos. La mayora de los
profesionales son profesionales formados para
hospitales, clnicas, no son formados para APS,
incluso los formados para APS como yo entran
en la dinmica de consultorio, y me incluyo.
Trabajar con la comunidad, con la gente siempre es ms bardo , es ms difcil, es ms fcil
quedarme en el consultorio que salir a recorrer
casa por casa, que armar actividades afuera,
que lidiar con la gente de los comedores o con
los referentes barriales. En el Hospital F., lo social es visto como algo que no tiene que ver con
la funcin de los servicios, es algo rudimentario, complementario, no de tanta vala, en el
mbito de la salud, en general, lo social ocupa
lugares secundarios.
Otro entrevistado, referente de capacitacin
afirm:
[] Convengamos que el primer nivel, en muchos lugares, se est manejando como una guerra hospitalaria, .esta desarticulacin que tiene
la poltica sanitaria repercute en estas acciones,
en las prcticas.
A pesar de que la participacin social como derecho y como responsabilidad es registrada como uno
de los componentes esenciales de la estrategia de APS,
en ninguno de los espacios analizados se desarrolla plenamente esta dimensin, presentando dificultades para
ser reconocida y pensada por los actores en sus prcticas. La misma es habitualmente subentendida como un
modo de colaboracin o de contencin de la poblacin a la que se le ofrecen los servicios. Al respecto, una
licenciada en nutricin y docente de agentes sanitarios
del programa de Salud Rural de Salta relat:
[] yo creo que cost mucho la participacin
de la comunidad en la resolucin porque no
estbamos informados ni preparados para tener participacin comunitaria, porque no nos
olvidemos que venamos de aos de un proceso
donde la dictadura era muy verticalista y no

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 362-374, jul./set. 2012

haba participacin alguna y hablar de comunidad era una mala palabra, entonces creo que
romper ese eslabn dentro de la sociedad cost
mucho en las tomas de decisiones.
Quizs ms paradojal resulte si se considera que
los dos escenarios seleccionados resultan ejemplos paradigmticos de lucha poltica, de resistencia activa de la
ciudadana contra polticas de exclusin, de desempleo,
pero que los movimientos sociales que all se han expresado a grandes rasgos no han incluido reivindicaciones
de salud en su agenda.
En la etapa de exploracin con los referentes capacitadores, la dificultad para pensar en el rol de la participacin comunitaria en el diseo de los currculos de
formacin de los nuevos recursos humanos fue patente,
a tal punto que su ausencia ni siquiera se percibe como
una fragilidad de sus modelos de atencin.
Una alta referente de capacitacin a nivel nacional
nos dijo:
[] Uno habla con la gente y las crticas no
apuntan a cambiar la formacin del mdico
del psiclogo el trabajador social. Que cambiara el horario de atencin, la forma de conseguir el turno, cosas que tienen que ver con lo
cotidiano, me gustara cambiar un montn de
cosas en la currcula pero no se me ocurre, cmo
[incluir a la] poblacin, qu injerencia puedo
tener. No s cmo. Sin ser parte de una comisin de graduados, sin ser parte de una asociacin profesional. Me parecera maravilloso que
se pueda pero no s cmo [].
Uno de los referentes de capacitacin en APS comenta en sentido propositivo:
[] nosotros tenemos que refundar cada vez la
APS, y todava, en nuestros discursos, se refundan los 1990 se ve con pequeas cosas. Hoy
se habla mucho de evidencia, de eficacia, de
eficiencia, de recursos humanos, y son terminologas que se usaron mucho en los 1990. Estamos en una pelea, te dira que, ideolgica [...].

371

BERTOLOTTO, A.; FUKS, A.; ROVERE, M. Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto

Con ms nfasis an [] en cuanto a impacto yo dira que no hay, no hay logros. No ha habido
impacto de ninguna de esas polticas (refirindose a
la formacin en APS integral). Otra referente de capacitacin define a los espacios de aprendizaje en el 1er
nivel de atencin diciendo que
[] no son espacios previamente pensados
Hay buenas intenciones, pero no se sabe cmo.
Los profesionales sin experiencias previas les
tienen miedo a las personas. Hacen cosas de
buena onda con la gente, pero as no se sostienen. Qu participacin comunitaria podemos construir? Hay una permanente tensin
entre asistencia y prevencin.

Conclusiones
Parece verificarse que, si bien no eran perceptibles
para los propios actores, las concepciones y las prcticas se encuentran signadas por la frontera invisible
de las marcas indelebles de la dictadura, y por ende
la ausencia de un enfoque participativo-social que
incorpore una accin intersectorial y una perspectiva intercultural, se presenta como funcional a estos
impalpables lmites.
Las formas amputadas de toda dimensin poltica, que alentara la mnima promocin de participacin
comunitaria o social, ahondaron, a su vez, las huellas
por las que las sucesivas generaciones de profesionales
recorrieron y se reprodujeron hasta la actualidad. Slo
se exceptuaron a los embates del terrorismo estatal,
que actu fundamentalmente en las zonas urbanas y
periurbanas de nuestro pas; y a su continuidad por
otros medios, aunque bastante similares, en las polticas neoliberales de los 1990. Estas son escasas experiencias aisladas que pudieron sobrevivir y recuperar
los rastros en los que pudimos perseguir algunos de
los principios intencionalmente olvidados y ocultados
de la APS.
El estudio se constituy as como un analizador de las contradicciones polticas e ideolgicas que
signaron el citado campo durante el perodo de la
Dictadura, la socialdemocracia y el neoliberalismo,

372

al contribuir a visibilizar las huellas, los obstculos


e intereses instalados en la cultura de la poblacin y
el propio sector salud, cuyo origen, intensidad y profundidad permanecen ocultos para la observacin cotidiana y cuya deconstruccin permite interpelar el rol
de los equipos sanitarios como actores polticos que
reproducen acrticamente un modelo asistencialista,
individual y curativo de atencin, o pugnan por su
transformacin.
Si bien contina existiendo una multiplicidad de
obstculos que inciden para la efectivizacin plena de
una APS que promueva y acompae el desarrollo local
y la participacin social: los intereses de la corporacin
mdica; la industria farmacutica y de las tecnologas
de diagnstico, la falta de planificacin en base a las caractersticas poblacionales, la cristalizacin de modelos
formativos que no fornezcan respuesta a las principales problemticas de salud de los conjuntos sociales, as
como los prejuicios de los propios profesionales; aquellas marcas fueron y son su dificultad fundamental.

Algunas recomendaciones a partir de esta


exploracin
Retomando los objetivos y el desarrollo de nuestra investigacin y confirmando que, si a mitad de la dcada
de los 1970, el primer nivel de atencin era objeto de
experimentacin con centenas de trabajadores y profesionales con predominio de agentes sanitarios o promotores algo ms de 30 aos despus de Alma Ata,
Argentina cuenta con casi 70.000 trabajadores de salud
en el primer nivel (un 12% del total de la fuerza laboral del sector), con neto predominio de profesionales
universitarios, trabajando con las ms diversas y flexibles formas de contratacin, muchas veces sin responsabilidad territorial, repitiendo el modelo hospitalario
de consultorio, y extendiendo las fronteras de acceso
a los medicamentos, fuente de un renovado inters en
el campo; lo que implica que Argentina es uno de los
pases que ms ha medicalizado y medicamentalizado la
APS del mundo.
Ahora bien, el acmulo histrico que se cobija
en el pas bajo el nombre de APS contiene suficientes

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 362-374, jul./set. 2012

BERTOLOTTO, A.; FUKS, A.; ROVERE, M. Atencin Primaria de Salud en Argentina: proliferacin desordenada y modelos en conflicto

herramientas transformadoras como para retomar un


sentido de equidad, ya que la presencia de una significativa proporcin de fuerza laboral en salud trabajando
en el primer nivel comprometida con el derecho a la
salud podra al mismo tiempo:
contribuir significativamente a travs de un
trabajo intersectorial al desarrollo local en las
comunidades en donde se inserta;
lograr instalar salud en la agenda de comunidades organizadas, movilizadas y protagonistas de su propio desarrollo;
partir de las cosmovisiones y experiencias
propias de las comunidades sobre el proceso
salud, enfermedad y atencin;
incidir sobre los modelos prestadores de todos los niveles haciendo del referencial de las
redes una oportunidad para adecuar los servicios a las necesidades y a las culturas de los
pueblos que all se atienden; y

hacer que los escenarios comunitarios e


institucionales del primer nivel devengan
en espacios fundamentales para repensar la
formacin de la fuerza laboral en salud con
la participacin de la poblacin en los diseos curriculares de grado y de posgrado.
No se trata de buenos deseos, sino de una
posibilidad cierta a condicin de hacer consciente y de remover los mecanismos que reproducen
prcticas sociales y profesionales estereotipadas y
tecnocrticas.

Agradecimientos
Colaboraron en esta investigacin la Andrea Jait;
Eugenia Bagnasco; Martina Iparraguirre; Martn
Latorraca y Ingrid Barman; con el apoyo en infraestructura y secretariado de Mara Pa Ferreira; Candela Burgos y Beatriz Reina (Salta).

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Recebido para publicao em abril/2012


Verso definitiva em agosto/2012
Suporte finaceiro: Universidad de Ottawa y el Fondo Teasdale-Corti del
Gobierno de Canad
Conflito de interesse: Inexistente

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Coordenao dos cuidados em sade pela ateno


primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios
Health care coordination by primary health care and its implications for users satisfaction
Patty Fidelis de Almeida1, Lgia Giovanella2, Berardo Augusto Nunan3

Doutora em Sade Pblica pela


Escola Nacional de Sade Pblica
Sergio Arouca, Fundao Oswaldo
Cruz (ENSP/FIOCRUZ) Rio de Janeiro
(RJ). Professora do Centro de Cincias
da Sade, Universidade Federal do
Recncavo da Bahia (UFRB) Cruz das
Almas (BA), Brasil.
patty@ufrb.edu.br
1

Doutora em Sade Pblica pela


ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora Titular
da ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
giovanel@ensp.fiocruz.br
2

Especialista em Polticas Pblicas


e Gesto Estratgica em Sade pela
Escola Nacional de Administrao
Pblica (ENAP). Mdico da Fundao
de Ensino e Pesquisa em Cincias
da Sade da Secretaria de Estado de
Sade Braslia (DF), Brasil.
berardo.sesdf@gmail.com

RESUMO O presente artigo analisou as possveis relaes entre a coordenao dos cuidados pela Ateno Primria Sade e a satisfao dos usurios nos municpios de Aracaju,
Belo Horizonte, Florianpolis e Vitria. Indicadores selecionados para avaliar duas dimenses da coordenao integrao entre nveis assistenciais e fortalecimento da Ateno
Primria Sade foram confrontados com aqueles de avaliao da satisfao dos usurios com o desempenho das equipes de Sade da Famlia. Os resultados apontam que as
mudanas empreendidas pela Estratgia Sade da Famlia se refletem na satisfao geral
com a Ateno Primria Sade, indicando melhorias quando comparadas s aes desenvolvidas por servios tradicionais.
PALAVRAS-CHAVE: Ateno Primria Sade; Estratgia Sade da Famlia; Coordenao;
Satisfao.

ABSTRACT The present article analyzed the possible relationships between care coordination by the Primary Health Care and users satisfaction in four towns in Brazil Aracaju, Belo
Horizonte, Florianpolis, and Vitria. Some indicators selected to evaluate two dimensions of
coordination integration among care and strengthening levels of the Primary Health Care
were compared with those related to users satisfaction with Family Health team performance.
Both results revealed that the changes introduced by the Brazilians Family Health Strategy are
reflected in an overall satisfaction with the Primary Health Care, thus they show improvements
as compared with care provided by traditional services.
KEYWORDS: Primary Health Care; Family Health Strategy; Coordination; Satisfaction.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

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ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Introduo
A Constituio Federal Brasileira de 1988 inscreveu,
pela primeira vez na histria do Brasil, a sade como
direito de cidadania a ser garantida pelo Estado, mediante polticas econmicas e sociais que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso
a aes e servios de sade capazes de garantir o bemestar de sua populao. Entre os muitos obstculos para
a implementao do Sistema nico de Sade (SUS),
destacou-se a conjuntura internacional desfavorvel dos
anos 1990. Em 1993, o Relatrio do Banco Mundial,
investindo em sade, ressaltou que somente em algumas situaes sade uma responsabilidade pblica
(SENNA, 2002). Ainda, abordava a amortizao dos
efeitos das polticas de ajuste fiscal por meio do discurso de combate pobreza. As lies aprendidas por este
relatrio foram: os pacotes de programas seletivos e focalizados devem ser universalizados para as populaes
com baixa renda.
Foi neste contexto, politicamente desfavorvel,
que o Brasil assumiu a misso de mudar o modelo assistencial centrado no hospital e de responder aos agravos
agudos, consolidados no perodo ditatorial, por meio
da Ateno Primria Sade, com iniciativas bastante tmidas em seus primrdios. Em 1994, o Ministrio
da Sade brasileiro criou o Programa Sade da Famlia
(PSF) mais seletivo e orientado s populaes de risco. As equipes formadas por um mdico supostamente generalista, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e
agentes comunitrios de sade se responsabilizariam
pela ateno de aproximadamente 4.500 pessoas de
uma rea adscrita. Nos primeiros anos, a implantao
do PSF foi lenta. At 1999 o pas tinha pouco mais
de 4.300 equipes que cobriam 15% da populao, em
geral em municpios de pequeno porte.
Em 1998, um incentivo financeiro per capita repassado diretamente do Governo Federal aos municpios impulsionou a expanso do programa e, na medida
em que as aes tomavam vulto em territrio nacional,
o pacote bsico de APS crescia e mostrava suas potencialidades para instituir novas formas de ateno em
sade. Estudos realizados demonstravam, por exemplo,
que, para cada 10% de aumento na cobertura populacional do PSF, havia uma reduo mdia de 4,5%
376

na taxa de mortalidade infantil (MACINKO et al.,


2006; 2007).
Atualmente, aps 18 anos das primeiras equipes
de Sade da Famlia (SF), os nmeros impressionam:
32.809 equipes e cobertura de 103,600 milhes de
brasileiros, segundo dados de maro de 2012 (BRASIL, 2012). Os desafios tambm so do tamanho da
extenso continental do pas.
O PSF a Estratgia SF (ESF) para marcar de
forma inequvoca sua diferena em relao aos programas seletivos e ressaltar o potencial que tem uma
APS forte de construir novas formas de cuidado,
com melhores resultados em relao aos indicadores
de sade propriamente ditos, como tambm mais
tica. Neste sentido, foi importante saber: quais atributos poderiam distinguir a ESF das propostas focalizadas de APS e potencializar sua capacidade de
transformar o modelo de ateno sade no Brasil?
Outra questo pareceu fundamental: a coordenao
dos cuidados em sade. Em contexto latino-americano, no qual historicamente concorrem diferentes
vises de APS, recente consenso entre especialistas
reconhece a coordenao entre os distintos nveis assistenciais como um dos componentes essenciais de
uma ateno primria abrangente (HAGGERTY et
al., 2009).
H certa concordncia de que a coordenao
dos cuidados um tema pendente tanto para os pases
europeus, que desde os anos de 1990 vm implementando uma srie de reformas procoordenao (RICO
et al., 2003; HOFMARCHER et al., 2007; CALNAN et al., 2007; GRVAS; RICO, 2005), quanto
para os latino-americanos, cujo recente movimento
de valorizao e defesa de sistemas organizados por
uma APS abrangente cria contexto favorvel ao desenvolvimento de iniciativas que fortaleam a proviso
de ateno integral em sade (ORGANIZAO
PANAMERICANA DE SADE, 2005; CONILL;
FAUSTO, 2007; WHO, 2008; HAGGERTY et al.,
2009). Os pases da Amrica Latina tambm enfrentam o desafio das mudanas no perfil epidemiolgico de diversos grupos populacionais, com crescente
prevalncia de doenas crnicas, alm de conviverem
com problemas decorrentes das situaes social e
econmica desfavorveis e consequente persistncia

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

de enfermidades infectocontagiosas e causas externas,


com maiores desafios para garantia da ateno integral
e coordenao.
Mesmo entre pases europeus, com coberturas
universais por meio de seguros sociais com pagamento
por procedimentos a profissionais autnomos, observase que as medidas para melhorar a coordenao dos
cuidados tm sido mais lentas se comparadas queles
com servios nacionais de sade, cuja funo de gatekeeper exercida pela APS (GERVS; RICO, 2005).
Entre os pases latino-americanos, a preocupao com
o tema ocorre em meio ao movimento pela renovao
da ateno primria (ORGANIZAO PANAMERICANA DE SADE, 2005) agora mais necessria
que nunca (WHO, 2008) , em que a coordenao
compreendida como atributo necessrio para responder
aos problemas de sade da populao de forma integral
(WHO, 2008; HAGGERTY et al., 2009).
O consentimento em torno da importncia do
tema coordenao para os sistemas de sade seguido
por outro: as dificuldades tericas para compreender
e operacionalizar o conceito. A literatura reflete o dissenso at mesmo em relao a como nome-lo: coordenao entre nveis assistenciais ou coordenao dos
cuidados? Na bibliografia consultada, foram encontrados os dois. Tambm se observa o uso indiscriminado
dos termos continuidade, coordenao e integrao,
que se reflete nas diversas formas de mensurar tal atributo (HAGGERTY et al., 2003; NEZ et al., 2006).
Em publicao brasileira, que adaptou e validou instrumento para avaliar as dimenses essenciais da APS,
definidas por Starfield (2002), coordenao tomada
como sinnimo de integrao dos servios (ALMEIDA;
MACINKO, 2006). Em meio a dissensos e incertezas,
adotou-se o conceito de coordenao dos cuidados,
que compreendido como a articulao entre os diversos servios e aes relacionados ateno em sade,
de forma que, independentemente do local onde sejam
prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance
de um objetivo comum (ALMEIDA, 2010).
Considerou-se que a coordenao dos cuidados
condio necessria para o alcance de uma resposta
integral, capaz de atender ao conjunto de necessidades
em sade dos usurios, que envolve a integrao entre os nveis do sistema de sade. Logo, uma resposta

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

integral no poderia ser alcanada ao interior somente da APS, ainda que fortalecida e abrangente. Outra
premissa adotada neste trabalho foi que os servios de
APS so os mais adequados para coordenar o percurso
teraputico do usurio, na maior parte dos episdios
de adoecimento. Mas de qual ateno primria estamos
nos relatando ao imputar-lhe a complexa misso de coordenar uma resposta integral em sade? Certamente,
no nos referimos APS seletiva com oferta reduzida
de aes e restrita ateno de primeiro nvel. Somente
uma que seja fortalecida em seus atributos essenciais,
capaz de mobilizar apoios, recursos polticos, econmicos, financeiros e humanos, pode ser responsvel pela
coordenao dos cuidados (HAGGERTY et al., 2009;
ALMEIDA et al., 2011).
Em trabalhos anteriores (ALMEIDA et al., 2010;
2011), foram analisadas duas dimenses da coordenao dos cuidados: integrao entre nveis assistenciais
e fortalecimento da APS. O presente artigo resgatou alguns indicadores considerados mais potentes para anlise das referidas dimenses, apresentados em Almeida
et al. (2010; 2011), e cotejou alguns resultados referentes satisfao com aes empreendidas pela ESF.
O pressuposto que os municpios que apresentaram
maiores avanos na coordenao dos cuidados, em suas
dimenses de integrao e no fortalecimento da APS,
apresentariam maior grau de satisfao com as aes
desenvolvidas pela ESF. Reviso de literatura realizada
por Kringos et al. (2010) encontrou consistente relao
entre coordenao e melhor qualidade da ateno,
maior eficincia e menores custos. Neste sentido, a
avaliao na perspectiva dos usurios uma das ferramentas necessrias para compreender at que ponto a
ateno ofertada atende s suas expectativas em relao
ao cuidado em sade.

Metodologia
Este artigo apresenta parte dos resultados de uma pesquisa realizada em 2008, denominada Estudos de
caso sobre a implementao da ESF em grandes centros urbanos (GIOVANELLA et al., 2009), financiada
pelo Ministrio da Sade/Departamento de Ateno
Bsica e apoiada pelo Teasdale-Corti Global Research

377

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Partnership Program, financiado pela Canadian Global


Health Research Initiative. Os municpios para os estudos de caso foram selecionados de forma intencional, de
modo a escolher experincias consolidadas de implantao da ESF, sendo os casos Aracaju, Belo Horizonte,
Florianpolis e Vitria.
No presente artigo, analisou-se a coordenao dos
cuidados considerando duas de suas dimenses (integrao entre nveis assistenciais e fortalecimento da
APS) discutidas em dois artigos anteriores (ALMEIDA
et al., 2010; 2011). Foram selecionados indicadores
considerados mais potentes para analisar as dimenses
da coordenao e seus resultados foram confrontados
com indicadores de avaliao da satisfao dos usurios
com as aes desenvolvidas pelas equipes de SF.
As anlises, desde a perspectiva dos usurios, foram realizadas baseando-se em um inqurito domiciliar,
com a aplicao de questionrios fechados amostra de
famlias cadastradas. O informante familiar foi o chefe da famlia ou cnjuge, entrevistado no domiclio. O
plano de amostragem foi do tipo conglomerado em trs
estgios de seleo: equipe de SF como unidade primria de amostragem, agente comunitrio de sade (ACS)
como secundria e, como elementar, a famlia cadastrada. Cinco famlias selecionadas aleatoriamente de cada
dois ACS das equipes selecionadas foram entrevistadas.
Em Vitria, em funo do menor nmero de equipes

existentes, foram aplicados questionrios a trs famlias


de cada ACS. Foram entrevistadas 3.311 famlias em
2008 (Aracaju 800, Belo Horizonte 900, Florianpolis 789 e Vitria 822).
De forma transversal, foram analisados resultados
referentes integrao e ao fortalecimento da APS, com
vistas a cotejar as possveis relaes entre tais dimenses
e a avaliao da satisfao dos usurios com as aes
desenvolvidas pelas equipes de SF.
As duas dimenses mencionadas para anlise da
coordenao dos cuidados foram descritas e avaliadas
com base em informaes convergentes, trianguladas
para responder s perguntas de investigao, buscando articular a perspectiva de gestores, profissionais das
equipes e famlias cadastradas. O objetivo foi confrontar as aes empreendidas pelas gestes municipais e
seus possveis resultados no acesso e na utilizao dos
servios de APS por parte da populao (ALMEIDA et
al., 2010; 2011). O Quadro 1 apresenta dimenses, variveis e indicadores para anlise das estratgias de fortalecimento da APS e integrao entre nveis assistenciais.
O estudo foi aprovado pelo Comit de tica em
Pesquisa da Escola Nacional de Sade Pblica Sergio
Arouca, Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/Fiocruz) e
dos municpios estudados, tendo cumprido s exigncias estabelecidas pela Resoluo 196/96 do Conselho
Nacional de Sade.

Quadro 1. Dimenses, variveis e indicadores para anlise das estratgias de fortalecimento da Ateno Primria Sade e
integrao entre nveis assistenciais, em quatro grandes centros urbanos, 2008
Dimenses

Variveis

Indicadores
Fortalecimento da APS

Posio ocupada
pela APS no sistema
de sade

Acesso USF

378

Organizao da
porta de entrada
pela APS
Conhecimento da
USF

Existncia de porta de entrada pela APS; busca da USF como servio de procura
regular
Conhecimento da ESF; conhecimento do local de funcionamento da ESF

Facilidade de acesso ao local de funcionamento da ESF; ampliao do acesso de novas


Acessibilidade USF parcelas da populao aos servios de sade; acesso a consultas sem marcao prvia;
acesso a consultas agendadas

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Dimenses

Variveis

Indicadores
Fortalecimento da APS

Provas diagnsticas
solicitadas
diretamente pelo
mdico da ESF
Coleta de exames
para patologia
clnica na USF
Distribuio de
medicamentos
Capacidade de
Realizao de
resoluo da APS
capacitao
Superviso das
equipes de Sade
da Famlia
Atendimento aos
grupos prioritrios
Avaliao geral
da capacidade de
resoluo da ESF
Descentralizao das Descentralizao
aes e programas
das aes e
de sade pblica/
programas de sade
coletiva para as
pblica/coletiva
unidades de APS
para as USF
Reconhecimento
Reconhecimento
profissional e social profissional e social
em APS
em APS

Provas diagnsticas solicitadas diretamente pelo mdico da ESF

Existncia de coleta de exames para patologia clnica na prpria USF


Distribuio regular de medicamentos a grupos prioritrios; acesso a medicamentos
em atendimento realizado pela ESF
Existncia de capacitao continuada
Existncia de profissionais de apoio s equipes de Sade da Famlia; existncia de
superviso da equipe de Sade da Famlia
Acompanhamento aos grupos prioritrios
Encaminhamento para especialista; procura por hospitais e especialistas e servios de
urgncia aps implantao da ESF; melhoria do atendimento aps implantao da ESF
Descentralizao e grau de articulao entre os servios de APS e as demais reas de
sade pblica/vigilncia sade

Reconhecimento profissional e social em APS


Integrao entre nveis assistenciais

Estrutura
organizacional e
administrativa do
setor de regulao
da rede de servios
de sade

Instrumentos de
integrao dos
servios de sade

Organizao de
regionais ou distritos
de sade
Principal
propriedade dos
prestadores de
servios de sade
Sistema de
regulao e
marcao de
consultas e exames
especializados e
controle de leitos e
internaes
Instrumentos
de referncia e
contrarreferncia
para ateno
especializada

Existncia de regionais/distritos de sade

Propriedade dos prestadores pblicos de sade

Existncia de central municipal de regulao e marcao de consultas e exames


especializados; existncia de central municipal de regulao e controle de leitos e
internaes

Existncia de instrumentos de referncia e contrarreferncia, registro de informaes


para o servio de referncia e recebimento de contrarreferncia

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

379

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Dimenses

Variveis

Indicadores
Integrao entre nveis assistenciais

Organizao dos
fluxos para ateno
especializada,
hospitalar e
de urgncia/
emergncia

Instrumentos para
continuidade
informacional

Percurso mais
comum do
paciente para
acesso ateno
especializada
Anlise dos
encaminhamentos
para servios
especializados
realizados pelos
profissionais da APS
Monitoramento
das filas de espera
para ateno
especializada
Fluxo formalizado
para acesso
ateno hospitalar
Articulao entre
centros de sade e
servios de pronto
atendimento
Pronturios
eletrnicos
Protocolos clnicos

Percurso mais comum do paciente desde o atendimento na USF ao encaminhamento


para consulta especializada; principal forma de acesso ao especialista

Existncia de prtica sistemtica de anlise dos encaminhamentos para servios


especializados realizados pelos profissionais da APS

Existncia de monitoramento das filas de espera para ateno especializada

Existncia de fluxo formalizado para acesso ateno hospitalar

Existncia de articulao entre centros de sade e servios de pronto atendimento


Existncia de pronturio eletrnico
Existncia de protocolos clnicos

APS: Ateno Primria Sade; USF: Unidade de Sade da Famlia; ESF: Equipes Sade da Famlia.
Fonte: adaptado de Almeida et al. (2010; 2011).

Resultados e Discusso
Fortalecimento da Ateno Primria Sade e integrao entre nveis assistenciais: atributos de uma
Ateno Primria Integral Sade
A seguir ser apresentada uma sntese das discusses
sobre as estratgias de coordenao dos cuidados, com
base em duas dimenses: integrao entre nveis assistenciais e fortalecimento da APS, bem como uma seleo de indicadores considerados mais potentes para
avali-las.
As aes empreendidas nos municpios estudados
para dar protagonismo APS incluram o fortalecimento de alguns de seus atributos tradicionais, como
acessibilidade e porta de entrada, e outros, como resolutividade, reconhecimento profissional e social e descentralizao das aes de sade coletiva (ALMEIDA et al.,
2011). Para inserir a ESF rede de servios, condio
essencial para a oferta de ateno integral em sade, as

380

cidades pesquisadas investiram no fortalecimento da capacidade regulatria nas Secretarias Municipais de Sade, regionais e centros de sade, organizao de fluxos
para ateno especializada e hospitalar e, de forma mais
incipiente, para a rede de urgncia e emergncia, e tambm em instrumentos para continuidade informacional, como pronturios eletrnicos e protocolos clnicos
(ALMEIDA et al., 2010).
O retrato oferecido pela pesquisa mostra que Belo
Horizonte e Vitria apresentaram sistematicamente melhores resultados na avaliao de profissionais e
usurios, tanto referente ao primeiro conjunto de medidas procoordenao, qual seja, fortalecimento da APS,
com melhores resultados no acesso e na utilizao segundo a populao cadastrada, quanto em relao integrao entre nveis assistenciais tambm com resultados mais favorveis quanto ao percentual de usurios
que visitaram o especialista por meio de encaminhamento da Unidade de SF (USF) e aos menores tempos

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Tabela 1. Resultados selecionados: integrao entre nveis assistenciais segundo mdicos, enfermeiros e famlias, equipes de
Sade da Famlia, em quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

Instrumentos de integrao dos servios de sade


% de famlias cadastradas
encaminhadas por profissional
da ESF, que relataram receber
informaes por escrito para
entregar ao servio ou especialista
de referncia
% de mdicos que referiram fazer
registros no pronturio aps cada
consulta
% de mdicos que recebem a
contrarreferncia sempre/na
maioria das vezes, aps consulta
do usurio com especialista

n=346
65,3

n=582
77,0

n=469
54,4

n=468

100,0

100,0

100,0

100,0

5,4

2,8

11,5

11,4

Organizao dos fluxos


Principal forma de acesso ao
especialista informada por
usurios referenciados nos
ltimos 12 meses
Consulta com especialista foi
agendada pela USF
Procurou por conta prpria sem
qualquer encaminhamento
% de mdicos que conseguem
realizar sempre/na maioria das
vezes agendamento para outros
servios
Servios de ateno especializada
Servio de apoio diagnstico e
terapia
Maternidade
% de usurios referenciados nos
ltimos 12 meses pelo mdico
da ESF que conseguiram realizar
os exames solicitados
Tempo de espera pelo
atendimento com o especialista
estimado por usurios
referenciados
At 30 dias
3 meses ou mais
Tempo de espera estimado
por usurios referenciados por
mdico da ESF
Realizao dos exames
De 0 a 7 dias
Em at 30 dias

n= 303

n=324

n=227

n= 330

43,2

66,7

40,1

62,7

25,7

19,4

15,0

19,4

42,9

80,6

47,6

71,5

37,5

55,5

42,7

42,9

57,2

86,1

75,4

74,3

n=272
86,0

n=303
93,1

n=174
78,7

n=260
90,0

n=163

n=241

n=162

n=231

59,5
9,2

58,1
17,0

43,9
16,0

76,5
10,8

n=234
18,0
68,4

n=282
53,6
89,4

n=137
19,0
57,7

n=234
50,4
90,6

USF: Unidade de Sade da Famlia; ESF: Equipes Sade da Famlia.


Fonte: adaptado de Almeida et al. (2010).

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

381

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

de espera (Tabelas 1 e 2). Ressalta-se que esta anlise


deve ponderar o fato de que Belo Horizonte (com 466
equipes de SF e 67% de cobertura, em dezembro de
2007, e, em maro de 2012, com 538 equipes de SF e
78% de cobertura, aproximadamente 1.856 milhes de
habitantes) enfrenta o desafio de ser uma grande metrpole, se comparada Vitria (com 59 equipes de SF e
64% de cobertura, em maro de 2008, e, em maro de
2012, com 76 equipes de SF e 80% de cobertura, cerca
de 262.000 habitantes) (BRASIL, 2012).
interessante observar que Belo Horizonte apresentou melhores resultados com relao s estratgias
de integrao da rede, principalmente no que se refere
capacidade regulatria, com estabelecimento de contratos com o setor privado de acordo com as necessidades do SUS e descentralizao das funes de regulao
assistencial para os distritos e equipes de SF. A consulta
com especialista foi agendada pela USF em 67% dos
casos em tal municpio. Embora possa aparentar baixa
proporo, isso aponta para uma importante mudana
em processo, que enfrenta grandes obstculos relacionados, por um lado, ao reconhecimento do papel e importncia da APS para o sistema de sade e, por outro,
a relaes de poder institudas, nas quais a SF passa a
comandar a agenda dos servios de referncia.
Alm disso, considerando que qualquer mecanismo de coordenao dos cuidados seria incapaz de promover a oferta de ateno integral em sade diante de
uma oferta insuficiente de servios em outros nveis,
tambm se observou expanso dos servios prprios
municipais, principalmente especializados. A implantao de Centros de Especialidades Mdicas foi uma
das aes para o aumento da oferta especializada, considerada o grande gargalo do SUS, segundo gestores, e,
ao mesmo tempo, estratgia para oferta de acesso mais
oportuno e aproximao entre especialistas e equipes de
SF. Belo Horizonte apresentou o maior percentual de
mdicos que relataram conseguir agendar servios especializados, de apoio diagnose e terapia e maternidade
sempre e na maioria das vezes. Mais de 90% dos usurios referenciados nos ltimos 12 meses pelo mdico da
equipe de SF relataram conseguir realizar os exames solicitados (ALMEIDA et al., 2010), como observado na
Tabela 1. Considerando que a maioria dos problemas
de sade abordados pela APS no se caracteriza como

382

urgncias e parte significativa est relacionada a condies crnicas de sade, a realizao de exames e consultas referenciadas no prazo de at 30 dias se apresenta
como resposta satisfatria pelo sistema de sade, que
permite acompanhamento e seguimento adequados dos
usurios.
O estudo mostrou que, nos casos estudados, a preocupao em expandir a cobertura da ESF veio seguida de iniciativas para fortalec-la e integr-la rede de
servios de sade (GIOVANELLA et al., 2009). Como
discutido, esforos foram empreendidos para definio
de fluxos e para o desenvolvimento de instrumentos
de integrao. Ainda assim, a contrarreferncia parece
ser um problema histrico e de difcil resoluo, com
importantes implicaes na coordenao. A totalidade
dos mdicos referiu fazer registros nos pronturios aps
as consultas, o que, sem dvidas, importante para a
coordenao dos cuidados entre a equipe de SF e para a
continuidade da ateno (Tabela 1). Em Vitria, 85%
dos usurios relataram receber informaes por escrito
para entregar ao servio ou ao especialista de referncia. Apesar de ser um percentual alto, em um contexto
de existncia e utilizao de protocolos clnicos e fluxos
assistenciais implementados pelos servios, a ausncia
do fornecimento de informaes por escrito a um servio de referncia apenas se justificaria pela existncia
de pronturio eletrnico integrado entre os servios, o
que estava apenas em incio da implantao em Belo
Horizonte e Florianpolis.
Por outro lado, em todos os casos foi muito baixo,
variando de 5 a 11,5%, o percentual de profissionais
mdicos que relataram receber a contrarreferncia sempre ou na maioria das vezes (Tabela 1). Tal fato permite
inferir que o pronturio eletrnico, em que est implementado, no est integrado ou no preenchido pelos
servios de ateno especializada. Essa situao pode ser
agravada tambm pelo significativo nmero de servios
contratados/conveniados ao SUS, um fator que dificulta a implementao de estratgias de integrao da rede
de servios de sade. Alm disso, refora a percepo de
que os servios de referncia no reconhecem a importncia e o papel da APS na integralidade da ateno, um
dos motivos pelo qual no disponibilizam informaes
necessrias continuidade e coordenao do cuidado
pelos profissionais da ESF.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Belo Horizonte reconhecidamente uma das experincias exitosas na implementao de mecanismos,


estratgias e inovaes para organizao do SUS. No
menos importante, considerar seu legado institucional.
Desde 1994, quando aderiu Gesto Semiplena, o municpio deu incio ao processo de organizao de estruturas de controle e avaliao. Nos demais municpios pesquisados, essa experincia bem mais recente, sobretudo
em Florianpolis e em Vitria, cuja criao de estruturas
de regulao da ateno especializada foi impulsionada
pela prpria expanso da oferta de APS, por meio da
ESF e pela adeso ao Pacto pela Sade, com assinatura
do termo de compromisso de gesto. Aracaju, em 1991,
assumiu a Gesto Plena do Sistema Municipal, responsabilizando-se pela mdia complexidade e, gradativamente,
pelos servios de alta complexidade (ALMEIDA et al.,
2010). Ainda, todos os municpios se sobressaem na implementao de estratgias para fortalecer as equipes de
SF, com destaque para os resultados encontrados em Vitria (Tabela 2).
As aes de Sade Pblica/Coletiva se encontravam
em avanado processo de descentralizao para as equipes de SF, segundo avaliao de gestores e fortemente corroborada pelos profissionais mdicos e enfermeiros, sendo consideradas estratgias para fortalecer a ESF em sua
capacidade de coordenar o ciclo de cuidados ao interior
do sistema de sade, bem como no prprio nvel da APS.
Nos quatro casos, entre as famlias que indicaram
conhecer a ESF, mais de 90% consideraram de fcil acesso o local de funcionamento da unidade, o que indica
diminuio de barreira geogrfica de acesso. O municpio de Vitria se destaca, na avaliao dos usurios,
como o que apresentou os melhores resultados para a
consecuo de consultas mdicas, programadas e por demanda espontnea, indicando organizao do processo
de trabalho para acolher e vincular o usurio, sendo esta
ainda uma barreira aos servios de APS, que deveriam
ter como uma de suas dimenses essenciais o fato de ser
porta de entrada aberta para o sistema de sade. Alm
de uma porta de entrada aberta, necessrio que tambm seja resolutiva. O acesso a medicamentos em atendimentos realizados pelas ESF foi considerado importante
indicador para aumentar a resolutividade desse nvel de
ateno e medida de sua fortaleza. Vitria apresentou os

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

maiores percentuais de famlias que indicaram receber os


medicamentos.
interessante observar que, embora haja diferenas quanto percepo sobre o acesso s consultas,
aos medicamentos e ao acompanhamento de grupos
prioritrios, resultados muito prximos foram encontrados no que se refere avaliao das famlias quanto
resolutividade da APS. Nos quatro casos, em torno de
60% das famlias indicaram resolver o problema de sade no atendimento prestado pelas equipes de SF, sem
necessidade de encaminhamento para especialistas. Este
percentual ainda est distante dos 85% de resolutividade desejado talvez indique que, alm da expanso do
acesso, a organizao da porta de entrada para o atendimento s demandas espontnea e programada e a organizao dos fluxos para os demais nveis permanecem
para fortalecer a APS em um contexto brasileiro.
A insuficiente dotao tecnolgica pode ser apontada como um fator que influencia a capacidade de
atuao das equipes de SF, com constrangimentos sobre
sua capacidade resolutiva (GERVS; FERNNDEZ,
2011). A rotatividade de profissionais, sobretudo mdicos, um problema que aparenta estar sem soluo
a curto prazo e que impossibilita a criao de vnculos,
minimiza os resultados das capacitaes empreendidas
por estados e municpios e compromete a resolutividade das equipes (MEDEIROS et al., 2010). A criao
de Unidades de Pronto Atendimento (UPA) tambm
pode ser apontada como uma soluo s dificuldades de
atendimento demanda espontnea, fixao de profissional mdico e baixa resolutividade das equipes de SF.
Um efeito adverso, alm das dificuldades para integrar
as UPA rede, pode ser a concorrncia por profissionais
mdicos, colaborando para o aumento da rotatividade
nos servios de APS.
No menos importante o pequeno percentual
de mdicos com residncia ou ttulo de especialista em
Medicina de Famlia e Comunidade (MENDONA
et al., 2010), fator que compromete a atuao clnica
generalista (GERVS; FERNNDEZ, 2011). Estudos
tambm apontam que equipes de SF, nas quais atuavam
profissionais com residncia em SF ou Medicina de Famlia e Comunidade, apresentaram maior alcance dos
atributos da APS se comparadas quelas sem este tipo
de qualificao (LEO; CALDEIRA, 2011).

383

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Tabela 2. Resultados selecionados: fortalecimento da Ateno Primria Sade segundo mdicos, enfermeiros e famlias,
equipes Sade da Famlia, quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

50,3 (n=586)

69,1 (n=621)

Posio ocupada pela APS no sistema de sade


Famlias que indicam a USF como servio de
procura regular entre aquelas com servios
de procura regular

69,6 (n=610)

74,4 (n=765)

Acesso USF
Famlias que conhecem a ESF (espontnea +
estimulada)
Facilidade de acesso ao local da USF
Avaliao das famlias quanto ao fato de
conseguir consulta sem marcao prvia
Muito bom/bom
Muito ruim/ruim
Avaliao das famlias quanto a conseguir
marcar consulta mdica
Muito bom/bom

Muito ruim/ruim

84,1 (n=800)

84,4 (n=900)

70,0 (n=789)

82,5 (n=822)

95,5 (n=465)

92,0 (n=527)

91,2 (n=317)

92,4 (n=539)

n=325

n=389

n=232

n=361

40,6
57,2

41,9
57,1

51,3
44,4

58,4
39,3

n=390

n=475

n=266

n=441

53,6

65,3

60,2

95,0

45,9

34,7

36,8

4,8

Capacidade de resoluo da APS


Acesso a medicamentos em atendimento
realizado pela ESF
Recebem todos
Recebem apenas alguns
No recebem
Avaliao das famlias quanto resolutividade
da ESF e necessidade de encaminhamento
para especialista
Conseguem resolver o problema de sade
neste atendimento
Precisam procurar um especialista

n=518

n=624

n=400

n=528

26,6
65,5
7,9

36,1
60,9
3,0

40,5
55,3
4,2

45,6
50,8
3,6

n=605

n=711

n=469

n=614

60,4

60,5

56,9

61,6

35,9

32,5

39,9

37,5

No responderam
3,6
7,0
3,2
Acompanhamento dos hipertensos
n=397
n=587
n=326
USF
58,2
65,4
53,1
Servios privados de sade
25,7
17,4
20,1
Sem acompanhamento
11,3
7,3
11,7
Descentralizao das aes e programas de sade pblica/coletiva para as USF
% de mdicos/enfermeiros que concordam/
concordam muito que a ESF atua articulada
95,5
92,4
94,7
aos programas de sade pblica/coletiva
Reconhecimento profissional e social em APS
% de mdicos/enfermeiros que concordam
muito/concordam que os profissionais da
22,0
13,0
29,4
ESF desfrutam do mesmo reconhecimento
profissional que os especialistas

1,0
n=488
68,6
18,9
5,5

90,1

14,6

APS: Ateno Primria Sade; USF: Unidade de Sade da Famlia; ESF: Estratgia Sade da Famlia.
Fonte: adaptado de Almeida et al. (2010).

384

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

A pouca atrao exercida pela ESF, enquanto campo de formao e atuao profissional e tambm frente
ao imaginrio social no qual prevalece a superioridade
do cuidado o mais especializado possvel, fortemente
alimentado pela mdia, por corporaes profissionais,
pela indstria farmacutica e de equipamentos, pode
ser um dos elementos que incide sobre a percepo dos
mdicos e enfermeiros quanto ao reconhecimento profissional. Curiosamente, os dois municpios que mostraram resultados mais positivos quanto integrao e
ao fortalecimento da APS apresentam os mais baixos
percentuais de profissionais que se percebem valorizados da mesma forma que um especialista (Tabela 2).
Neste sentido, pode-se discutir tambm at que ponto a
baixa valorizao dos profissionais da APS incide sobre
a importncia dada contrarreferncia por parte dos
profissionais que atuam nos servios especializados.
Diante dos resultados alcanados e tambm dos
desafios apresentados, surgem as seguintes perguntas: as
estratgias de integrao e fortalecimento da APS apresentadas so capazes de repercutir positivamente sobre
a coordenao dos cuidados e a percepo de qualidade
da ateno oferecida? Buscando responder a isso, a seguir so apresentados alguns indicadores de satisfao
dos usurios com as aes desenvolvidas pelas equipes
de SF.
Avaliao das aes desenvolvidas pelas equipes de
Sade da Famlia na perspectiva de famlias
Foram entrevistadas 3.311 famlias nos quatro centros
urbanos investigados (GIOVANELLA et al., 2009).
Contudo, somente aquelas que afirmaram conhecer ou
ter recebido visitas domiciliares, por qualquer integrante da equipe de SF, responderam s questes referentes
avaliao da ESF.
Um total de 532 famlias, nas quatro cidades, que
relatou haver Posto ou Centro de Sade antes da implantao da ESF e ser atendido com frequncia nestas
unidades, avaliou o atendimento prestado pelas equipes de SF, comparando-as ao atendimento previamente recebido. Mais de 50% dos entrevistados afirmou
perceber melhorias no atendimento em sade aps a
implantao das equipes de SF, sendo os maiores percentuais observados em Vitria e Belo Horizonte,
aproximadamente 70% (Tabela 3). Tambm foram

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

nestes municpios que um maior percentual de usurios


afirmou procurar menos servios de urgncia/emergncia, hospitais e especialistas aps a implantao da ESF
(ALMEIDA et al., 2011).
Aes especficas desenvolvidas pelas equipes de
SF e por Postos/Centros de Sade preexistentes foram
avaliadas pelas famlias. Em todos os sete aspectos avaliados, nos quatro casos, maior proporo de respostas
apontou melhorias em relao s aes e aos atendimentos previamente recebidos. Mais de 60% dos usurios em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria perceberam
melhorias quanto participao nas atividades do bairro, ao conhecimento dos problemas da comunidade,
ao conhecimento para resolver os problemas de sade e
s condies de prestar um bom atendimento (Tabela
3).
O acesso a consultas na USF foi um aspecto considerado bom/muito bom para mais de 50% dos usurios
nos quatro casos, chegando a 95% em Vitria (Tabela
3). Se comparado experincia prvia em Postos/Centros de Sade, mais de 60% dos usurios em Aracaju,
Belo Horizonte e Vitria percebem haver maior facilidade para obteno de consultas a partir da implantao
da ESF. Entretanto, a facilidade para marcar consulta
sem agendamento prvio foi a ao que menos concentrou respostas positivas (Tabela 3), confirmando outros
achados que apontam dificuldades para equacionar demanda espontnea e programada nas USF (Tabela 2).
Ainda sim, maior proporo de usurios referiu melhorias se comparado experincia prvia de atendimento
demanda espontnea em Postos/Centros de Sade.
O recebimento dos medicamentos prescritos apresentou-se como um obstculo capaz de afetar a resolutividade das equipes de SF (Tabela 2). Contudo, quando
comparado experincia prvia de atendimento por
unidades bsicas tradicionais, cerca de 60% dos usurios em Aracaju, Belo Horizonte e Vitria consideram
que h maior facilidade para obteno de medicamentos a partir da implantao da ESF (Tabela 3).
De modo geral, a maior parte dos usurios entrevistados est satisfeito com a ESF nos quatro grandes
centros pesquisados, chegando a 74% em Vitria, municpio que apresenta sistematicamente resultados mais
positivos em relao s estratgias para fortalecimento
da APS. Tal local tambm apresenta o maior percentual

385

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Tabela 3. Indicadores de avaliao comparativa entre aes desenvolvidas pelas equipes de Sade da Famlia e posto/centro
de sade previamente existente no bairro, quatro grandes centros urbanos, 2008
Avaliao quanto melhoria do atendimento prestado pela ESF
comparado experincia prvia de atendimento no Posto/Centro
de Sade
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe
Avaliao quanto s aes desenvolvidas pela ESF comparadas
experincia prvia de atendimento no Posto/Centro de Sade
Participao nas atividades do bairro
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe
Conhecimento dos problemas da comunidade
Melhorou
Ficou igual

n=110

n=180

n=113

n=129

57,3
15,5
22,7
4,5

69,4
17,2
12,2
1,1

61,9
23,0
10,6
4,4

69,8
19,4
10,1
0,8

n=129

n=180

n=111

n=129

66,7
20,9
3,1
9,3

66,1
15,0
8,3
10,6

50,4
25,7
2,7
19,5

67,4
20,9
3,1
8,5

71,3
17,8

68,9
15,6

53,1
29,2

72,1
17,8

Piorou

3,1

3,9

2,7

3,1

No sabe
Conhecimento para resolver os problemas de sade
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe
Facilidade de marcar consulta
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe
Facilidade de conseguir consulta sem marcao
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe
Condies de prestar bom atendimento
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe
Facilidade para obteno de medicamentos
Melhorou
Ficou igual
Piorou
No sabe

7,8

11,7

13,3

7,0

67,4
20,2
3,9
8,5

63,3
22,2
6,1
8,4

55,8
26,5
2,7
13,2

68,2
20,2
3,9
7,8

61,2
20,2
14,0
4,7

66,7
17,8
12,2
3,4

43,4
37,2
6,2
11,5

62,0
20,2
14,0
3,9

41,1
25,6
22,5
10,9

45,0
24,4
21,7
8,9

33,6
39,8
10,6
14,1

42,6
24,8
22,5
10,1

63,6
23,3
8,5
4,7

71,9
19,4
5,0
3,9

58,4
23,9
3,5
12,4

64,3
23,3
8,5
3,9

59,7
30,2
3,9
6,2

57,8
27,8
11,7
2,8

43,4
38,9
3,5
12,4

60,5
30,2
3,9
5,4

ESF: Equipe de Sade da Famlia.


Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ Pesquisa Sade da Famlia quatro estudos de caso, 2008.

386

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Tabela 4. Indicadores de avaliao geral de satisfao com a Estratgia Sade da Famlia, quatro grandes centros urbanos,
2008
Indicadores

Avaliao das famlias quanto


melhoria das condies de sade do
seu bairro aps a implantao da ESF
Melhorou
Piorou
Ficou igual
No sabe/no respondeu
Avaliao das famlias quanto
melhoria do atendimento em sade
aps implantao da ESF
Melhorou muito
Melhorou um pouco
Ficou igual
Piorou
Grau de satisfao das famlias com a
ESF
Satisfeito

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

%
n*=605

%
n=711

%
n=469

%
n=614

63,3
5,3
22,3
9,1

72,0
2,8
14,1
11,1

53,3
2,6
17,3
26,8

81,3
2,0
12,4
4,3

26,6
44,5
15,1
5,1

32,9
40,1
15,2
2,8

22,4
33,5
17,5
2,3

51,3
28,2
12,7
2,3

52,9

62,7

52,0

74,4

Mais ou menos satisfeito

28,0

20,0

24,1

17,6

Insatisfeito

14,1

9,7

8,5

5,9

ESF: Equipe de Sade da Famlia; *n = famlias com algum integrante com experincia de atendimento pela ESF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ Pesquisa Sade da Famlia quatro estudos de caso, 2008.

de famlias que declararam que o atendimento em sade e as condies de sade do bairro melhoraram muito
aps a implantao da ESF. Em todos os municpios, a
maioria dos usurios declarou melhorias nas condies
de sade do bairro. A frequncia de usurios insatisfeitos pequena, variando de 6%, em Vitria, a 14%, em
Aracaju. Apenas 15% dos usurios nos quatro municpios avaliaram que o atendimento em sade permanece
igual aps a implantao da ESF.
Os resultados parecem apontar que inequvoca
a avaliao de melhorias no atendimento em sade e
tambm nas condies de sade do bairro aps a implantao da ESF, tanto no que se refere satisfao
geral quanto quela que compara com o atendimento
previamente prestado por Postos/Centros de Sade
(Tabela 4).

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

s famlias com algum integrante com experincia


de atendimento, solicitou-se que apontassem livremente o que gostam e o que no gostam na ESF. Em Aracaju, das 605 com experincia de atendimento, 13%
relataram no ter qualquer queixa e gostar de tudo.
Profissionais atenciosos e atendimento mdico foram
mencionados por maior proporo de usurios como
pontos positivos (Tabela 5). Dois teros das famlias
apontaram o que no gostam. Filas de espera, carncia
de mdicos, problemas com profissionais de sade e demora para realizao e retorno dos exames foram mencionados como motivos de insatisfao, corroborando
outros achados do estudo, os quais sinalizam dificuldades para agendamento de servios de apoio diagnose e
terapia (Tabela 1) e para agendamento de consultas sem
marcao prvia (Tabela 2).

387

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Em Belo Horizonte, aproximadamente metade das


711 famlias com experincia de atendimento apontou
algum aspecto do qual no gosta na ESF, destacando-se
a demora no atendimento, a carncia de profissionais e
a demora para atendimento especializado. Profissionais
atenciosos e atendimento mdico, assim como em Aracaju, tambm foram espontaneamente citados como os
aspectos que os usurios mais gostam na ESF (Tabela 5).
Em Florianpolis, das 469 famlias com algum integrante com experincia de atendimento pelas equipes
de SF, 48% apontaram livremente algum aspecto do
qual no gosta na ESF, destacando-se carncia de profissionais, demora na realizao e retorno dos exames e
para marcao de consultas. Do conjunto de famlias,
46% informaram aspectos positivos na ESF com destaque para os profissionais atenciosos e o trabalho do
ACS (Tabela 5).
Em Vitria, das 614 famlias com algum integrante com experincia de atendimento pela ESF, 40% mencionaram algum aspecto de que no gosta, destacandose carncia de profissionais e demora para marcao de
consultas. Como nos demais casos, profissionais atenciosos foi o aspecto espontaneamente mencionado que
mais agrada s famlias, seguido pela visita domiciliar e
o atendimento mdico (Tabela 5).
Nos quatro municpios, como motivos de insatisfao, destacou-se a demora no atendimento, o que
pode significar problemas para organizao da demanda espontnea, conforme evidenciado pela avaliao
das famlias. Conforme apresentado na Tabela 2, variou de 39 a 57% o percentual das que avaliaram como
ruim/muito ruim a possibilidade de conseguir consulta
sem marcao prvia. Demora na realizao de exames
e consultas especializadas tambm corroboram a avaliao de mdicos, que apontam dificuldades para agendamento de consultas especializadas e servios de apoio
diagnose e terapia.

Consideraes Finais
Pode-se afirmar que a preocupao em instituir mecanismos de integrao e fortalecer a APS ao interior
do sistema de sade est presente nos quatro municpios. Porm, reconhece-se que as experincias

388

apresentadas no podem ser generalizadas para o


conjunto dos municpios brasileiros, que apresenta
graus distintos de implementao e cobertura por
equipes de SF. Tambm se destaca o fato de que
os quatro casos selecionados para o estudo constituem uma amostra por convenincia, cujo objetivo
foi compreender fatores facilitadores e entraves
coordenao dos cuidados, em municpios que desenvolvem prticas exitosas em APS, reconhecidas
tanto pela gesto federal quanto por outros estudos
realizados.
Conforme os resultados analisados em cada um
dos casos, so distintos os graus de implementao dos
instrumentos para integrao da rede e das iniciativas
para fortalecer a APS, embora os caminhos trilhados sejam semelhantes. Mudanas empreendidas pela ESF se
refletem no nvel de satisfao geral com a APS e indicam melhorias quando comparadas s aes desenvolvidas por servios tradicionais previamente utilizados.
Portanto, possvel alcanar melhorias na coordenao dos cuidados e na qualidade da ateno mesmo
diante de constrangimentos impostos por rotatividade
profissional, formao especializada, baixo prestgio
dos trabalhadores da APS, gargalo na oferta de ateno
especializada, entre outros desafios. A articulao das
aes e dos servios de sade, de forma que, independentemente do local onde estes sejam prestados, estejam sincronizados e voltados ao alcance de um objetivo
comum, foi considerada atributo de uma APS abrangente e condio necessria para o alcance de uma resposta integral, que seja capaz de atender ao conjunto de
necessidades em sade dos usurios. Nesta medida, ao
ser usurio-centrada, avaliaes positivas por parte das
famlias cadastradas reafirmam as potencialidades de
mudana do modelo assistencial promovidas pela ESF,
ainda que constrangimentos de carter macro imponham limites importantes.
Destacou-se que a insuficiente oferta de ateno
especializada barreira quase intransponvel para a coordenao entre nveis que acarretaro sempre longos
tempos de espera e impossibilidade de cuidado oportuno, por mais desenvolvidos que estejam os mecanismos
de integrao da rede. Nos municpios estudados, o
investimento na ampliao da rede especializada prpria municipal foi uma das solues encontradas. A

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

Tabela 5. Avaliao das famlias quanto aos aspectos que mais gostam e que menos gostam na Estratgia Sade da Famlia
(citao espontnea), quatro grandes centros urbanos, 2008
Indicadores

Aracaju

Belo Horizonte

Florianpolis

Vitria

%
n*=605

%
n=711

%
n=469

%
n=614

31,7
7,8
20,3
7,4

13,5
10,0
13,8
4,8

26,9
5,8
3,2
11,9

18,4
10,3
9,9
8,3

2,6
1,1
2,1
0,1
1,8

12,2
11,7
9,4
8,0
7,6
6,6

4,3
6,8
2,6
3,6
1,1
4,9

3,7
7,3
3,1
4,4
1,5
6,5

Acolhimento/triagem

1,7

5,1

3,8

3,9

Demora nos exames e retorno

3,3

4,6

5,8

2,0

O que mais gosta no PSF


Profissionais atenciosos
Visita domiciliar
Atendimento mdico
Trabalho dos ACS
O que no gosta na ESF
Demora no atendimento
Carncia de profissionais
Demora para atendimento especializado
Problemas com profissionais
Insuficincia de medicamentos
Demora na marcao de consultas

PSF: Programa Sade da Famlia; ESF: Estratgia Sade da Famlia; ACS: agente comunitrio de sade; *n = famlias com algum integrante com experincia de atendimento pela ESF.
Fonte: NUPES/DAPS/ENSP/FIOCRUZ Pesquisa Sade da Famlia quatro estudos de caso, 2008.

reconhecida falta de profissionais em algumas especialidades mdicas parece no ser um problema to relevante por se tratar de capitais. Ainda assim, a contratao
de servios da rede privada, uma das estratgias para
suprir deficincias na oferta de ateno especializada,
dificultada, segundo avaliao dos gestores e gerentes,
pela remunerao oferecida pela tabela do SUS, considerada inadequada pelos prestadores (ALMEIDA et
al., 2010).
Neste trabalho, alm de terem sido analisados
resultados, buscou-se construir uma matriz que possibilitasse a anlise de componentes da coordenao dos
cuidados a ser exercida pela APS. Temos clareza que
outros elementos importantes para seu alcance no
foram aqui incorporados, como por exemplo, aqueles
referentes destinao dos recursos financeiros, visto ao
fato de haver forte consenso de que a distribuio do financiamento seja potente indicador de prioridade conferida a determinado modelo de ateno. Entendendo
que a coordenao dos cuidados envolve no apenas a

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 375-391, jul./set. 2012

articulao com os demais nveis, mas ao interior da


prpria equipe de APS e tambm com outros equipamentos locais, no que seria possvel denominar de coordenao vertical, reafirma-se que no foram analisadas
todas as dimenses deste conceito.
Vale ressaltar que as dimenses da coordenao
dos cuidados analisadas e consideradas condio essencial para a oferta de Ateno Primria Integral Sade
privilegiaram a prestao de ateno sade stricto senso, no que se referiu, sobretudo, oferta de servios e cuidados mdicos. Sabe-se, como j amplamente ratificado
pela literatura e pela experincia, que outras dimenses da
APS, como a participao popular, o enfoque comunitrio e a intersetorialidade, so fundamentais para atuar sobre os determinantes sociais da sade e, sem dvida, complementam a desejada ateno primria integral sade.
Por fim, pode-se afirmar que a ESF se fortaleceu e
est mais integrada rede nos casos estudados, embora
ainda no seja a coordenadora do ciclo de cuidados. A
coordenao dos cuidados necessita ser fortalecida, pois

389

ALMEIDA, P.F.; GIOVANELLA, L.; NUNAN, B.A. Coordenao dos cuidados em sade pela ateno primria sade e suas implicaes para a satisfao dos
usurios

essencial para a garantia de ateno de melhor qualidade e com mais eficincia (KRINGOS et al., 2010).
Todavia, as dificuldades de ofertar um cuidado coordenado na interface entre a ateno primria, especializada e hospitalar, esto presentes, tambm, ainda que em
menor intensidade, em pases como Dinamarca, Holanda ou Inglaterra, nos quais a ateno primria tem
posio forte no sistema e o mdico generalista exerce a
funo de gatekeeper (CALNAN et al., 2006; GIOVANELLA, 2006).
A insuficiente comunicao e articulao entre
prestadores e profissionais, as dificuldades de oferta
para ateno especializada, a ausncia de cultura de colaborao, o baixo prestgio profissional e social de seus
trabalhadores e os desafios que persistem para a consolidao da porta de entrada pelas USF foram algumas
dificuldades levantadas como possveis efeitos sobre a

sincronizao da ateno. Estabelecer objetivos comuns,


de forma que o cuidado em sade tenha o usurio como
centro e seja organizado de acordo com suas expectativas pessoais e necessidades em sade, componentes do
conceito de coordenao, apontam alguns caminhos.
Portanto, por meio desta investigao, tambm
buscou-se colaborar para o maior conhecimento terico
e prtico no campo da coordenao dos cuidados, visto ser uma dimenso dos sistemas de sade ainda pouco
desenvolvida nos pases da Amrica Latina, compreendida como essencial oferta de ateno integral em sade. Objetivou-se tambm identificar e divulgar prticas
exitosas, as quais, consideradas as especificidades locais,
possam constituir experincias capazes de contribuir
para a construo de um SUS mais equnime, de melhor
qualidade e mais direcionado s necessidades de sade da
populao.

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Recebido para publicao em Julho/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financeiro: Ministrio da Sade/Departamento de Ateno Bsica e
apoiada pelo Teasdale-Corti Global Research Partnership Program.
Conflito de interesse: Inexistente

391

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Una explicacin desde el contexto y contenido de las


polticas de salud al modelo hbrido y segmentado de
atencin primaria en salud en Bogot
An explanation from context and content of health policies to a hybrid and segmented
primary health care model in Bogot
Romn Vega Romero1, Jinneth Hernndez Torres2, Paola Andrea Mosquera Mndez3

Doctor en Administracin y Polticas


de Salud. Profesor Asociado de la
Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia.
rrvega.romero@gmail.com
1

Maestra en Sistemas de Salud;


Investigadora en Evaluacin de
Sistemas y Programas de Salud y
Atencin Primaria en Salud por la
Pontificia Universidad Javeriana
Bogot, Colombia.
jinnether@hotmail.com
2

Maestra en Poltica Social; Candidata


a Doctora en Salud Pblica; Docente
e Investigadora en sistemas de salud y
atencin primaria en salud, Pontificia
Universidad Javeriana Bogot,
Colombia.
paolamosquera@gmail.com
3

RESUMEN Este estudio respondi a la pregunta de cmo el contexto y el contenido de las


polticas de salud de Colombia han influido en la implementacin de un modelo hbrido y
segmentado de atencin primaria en salud en Bogot en el perodo del 2004 al 2010, a pesar de haberse formulado otro de atencin primaria en salud integral. Para ello se realiz un
anlisis de contenido de material documental, el cual evidenci que el modelo hbrido y
segmentado resultante en la implementacin est influido por la segmentacin, fragmentacin y orientacin de mercado de aseguramiento y de prestacin de servicios propia del
sistema de salud colombiano y por la poltica de Gestin Social del Riesgo, los cuales, en
conjunto, imponen limitaciones estructurales al diseo integral de atencin primaria en
salud formulado tericamente por la autoridad sanitaria distrital.
PALAVRAS-CHAVE: Atencin Primaria de Salud; Poltica de Salud; Determinantes Sociales; Implementacin de Plan de Salud; Anlisis Cualitativo.
ABSTRACT This study has answered the issue on how the context and content of Colombian
health policies have influenced the primary health care model that was implemented in Bogot,
from 2004 to 2010, despite another primary care in integral health has already been created.
Thus, a qualitative and documental analysis was carried out, which indicated that despite having formulated a CPHC conception, a hybrid and segmented approach emerged during the
implementation. This approach is due to a segmented and fragmented health system driven
by a market of insurance and health services and by a social policy based on social risk social
management, which, together, impose structural limitations to the initial comprehensive formulation of the primary health care.
KEYWORDS: Primary Health Care; Health Policy; Social Determinants; Health Plan Implementation; Qualitative Analysis.

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ROMERO, R.V.; TORRES, J.H.; MNDEZ, P.A.M. Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentado de atencin primaria en salud en Bogot

Introduccin
El objetivo de este estudio fue analizar la experiencia
de atencin primaria en salud (APS) en desarrollo en
Bogot desde el 2004 en trminos de contrastar el enfoque de APS integral (APSI), formulado con el tipo de
modelo implementado, y los factores contextuales y de
contenido de las polticas que lo explican.
La APSI se fundamenta en la Declaracin de
Alma Ata, de 1978, y constituye una estrategia para
organizar los sistemas de salud y la sociedad con el fin
de recuperar, proteger y promover la salud para todos.
Incluye la atencin integral de la salud del individuo en
el primer nivel, pero extiende sus acciones a la familia y
a la comunidad y se articula con los niveles secundarios
y terciarios del sistema de salud. No se reduce a la curacin, rehabilitacin, prevencin y promocin dentro
del sector salud, sino que compromete la accin de las
comunidades y de otros sectores para afectar los determinantes sociales de la salud. La APSI incluye tambin
los siguientes principios: respuesta a los ms amplios
determinantes de la salud; cobertura y accesibilidad
universal segn la necesidad; autocuidado y participacin individual y comunitaria; accin intersectorial por
la salud; y tecnologa apropiada y uso costo-efectivo de
los recursos disponibles.
De este enfoque se esperan los siguientes resultados: aumento del acceso a los servicios de salud y a otros
recursos y servicios esenciales para la salud; reduccin
de la vulnerabilidad mediante el empoderamiento comunitario; reduccin de la exposicin de la poblacin a
riesgos, mediante cambios en los determinantes sociales
y ambientales de la salud; mejoramiento de los mecanismos de participacin comunitaria y de su capacidad
de incidencia en las decisiones; aumento de las acciones
de polticas con enfoque intersectorial; y mejora de la
salud y de la equidad en salud de la poblacin.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) colombiano se basa en un mercado de aseguramiento y prestacin de servicios, con diferentes combinaciones pblico-privadas. En el SGSSS, las empresas
aseguradoras administran los recursos procedentes de la

afiliacin individual, contratan la prestacin de servicios y afilian los individuos en dos regmenes distintos:
uno contributivo para quienes cotizan y otro subsidiado para quienes, segn su condicin de pobreza, reciben del Estado un subsidio total o parcial. Los dos regmenes tienen planes obligatorios de beneficios (POS) y
unidades de pago por capitacin, diferenciales para las
acciones individuales. Por su parte, las acciones de salud
pblica contempladas en un plan de beneficios distinto
y universal Plan de Intervenciones Colectivas (PIC)
son dejadas bajo la responsabilidad de las autoridades pblicas de salud, en el nivel local (HOMEDES;
UGALDE, 2005, p. 210).
En el marco de este sistema de salud segmentado y
fragmentado, el Gobierno Distrital de la ciudad de Bogot decidi poner en prctica la estrategia de APSI. La
propuesta de retomar eso surgi con la nueva poltica de
salud iniciada en el 2004, la cual se orient a garantizar
el derecho a la salud con equidad, impactar los determinantes sociales y ambientales de la salud, mejorar el
acceso a los servicios y reorientar el modelo de gestin y
atencin en salud. Se inici con el programa Salud a Su
Hogar (SASH) a finales del 2004 al que, con el cambio
de gobierno a partir del 2008, se le denomin Salud a
Su Casa (SASC). Desde su diseo inicial y en el proceso posterior de implementacin, el programa ha reivindicado un enfoque familiar y comunitario de acuerdo a
lo formulado por la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) (1978), a los atributos de la APS descritos por
Starfield (2001) y a los valores, principios y elementos
de la APS renovada (PAHO/WHO, 2007). La SASH o
SASC ha tenido como propsito promover la atencin
integral en salud en el marco de la poltica social de
Bogot y mejorar la equidad en el acceso al SGSSS y a
otros servicios y recursos relacionados con la salud.
La SAHS o SASC inicia su implementacin en
los territorios en desventaja social estratos socioeconmicos uno y dos de la poblacin1 por medio de
equipos bsicos de salud (una enfermera, un mdico,
dos promotores y un tcnico ambiental) que adscriben 1.200 familias. El equipo bsico es apoyado por
uno ampliado para cada localidad conformado por

En Bogot la poblacin se clasifica en estratos socioeconmicos uno a seis, siendo el uno el ms pobre y el seis el ms rico.

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psiclogos, terapeutas fsicas, nutricionista, odontlogo


e higienistas orales y los tcnicos y profesionales de entornos saludables. Ambos equipos son financiados por
el PIC y operados por los hospitales de primer nivel
de la red pblica de servicios, las Empresas Sociales del
Estado (ESE).
A pesar de que la orientacin terica y directrices
generales de la SDS apuntaban a una APSI, el anlisis
del proceso de implementacin realizado en algunas localidades permiti identificar que en la prctica se ha
venido implementado un Modelo Segmentado e Hbrido de APS, con predominio de un enfoque de gestin basado en las actividades de los gestores comunitarios que hacen actividades de prevencin y promocin
de la salud desde el PIC, que administra la autoridad
sanitaria distrital, y de induccin de la demanda de actividades biomdicas de primer nivel incluidas en el plan
obligatorio de salud administrado por las aseguradoras.
El modelo se ha denominado segmentado porque
reproduce la segmentacin del sistema de salud colombiano, e hbrido por entrecruzar elementos procedentes
de tres tipos de APS: primero, algunos componentes de
la APS de Alma Ata como la participacin comunitaria
y la accin intersectorial desarrolladas desde el PIC en
los diferentes mbito de vida cotidiana (escuela, trabajo, comunidad, familia e instituciones de proteccin)
y el trabajo desarrollado por los gestores comunitarios
desde el programa SASH/SASC; segundo, una especie
de APS selectiva al operar, desde el primer nivel de atencin, con intervenciones de los POS, que son costoefectivos, verticales y con un enfoque de atencin administrada en el marco del contrato entre aseguradores
y prestadores; y, tercero, el enfoque de atencin mdica
bsica tradicional desde los hospitales de primer nivel
de atencin.
Teniendo en cuenta que la reciente Ley 1.438 del
2011 incluye la APS como estrategia central del sistema
de salud de Colombia, se considera que el modelo implementado en Bogot podra ser premonitorio de las
dificultades para lograr su aplicacin a nivel nacional.
Bajo el supuesto de que el modelo hbrido y segmentado es producto de las tensiones y contradicciones entre
el contexto y el contenido de las polticas nacionales
y distritales, el presente estudio pretendi identificar,
desde la experiencia de implementacin, los factores

394

contextuales y del contenido de las polticas que explican como un diseo de APSI en lo terico resulta en un
modelo hbrido y segmentado en la prctica.

Metodologa
Revisin histrica documental del contenido de las polticas sociales y de salud a los niveles nacional, distrital
y local, orientada a explicar los factores que han influido en el modelo de APS hbrido resultante en Bogot.
Los documentos incluidos en la revisin (planes de desarrollo, normas legales, documentos de las Secretara
Distrital de Salud, entre otros) fueron valorados teniendo en cuenta que permitieron identificar los cambios
histricos en la APS en Colombia, particularmente lo
sucedido con la implementacin de la Ley 100 de 1993
que reemplaz el Sistema Nacional de Salud creado en
1975, y la influencia de factores contextuales locales en
el marco de la puesta en prctica de la APS en Bogot
con las polticas de los gobiernos de la ciudad desde el
2004, parcialmente alternativas al modelo neoliberal en
desarrollo. A los documentos incluidos en la revisin, se
les realiz un anlisis de contenido extrayendo de ellos
todo lo relacionado con los modelos de atencin en salud, utilizando como categoras los atributos y los elementos de la APS (cuando ellos existieron), los modelos
asistenciales en salud y otras categoras emergentes. Este
estudio fue aprobado por el Comit de tica de los programas de postgrado en Administracin en Salud de la
Facultad de Ciencias Econmicas y Administrativas de
la Pontificia Universidad Javeriana.

Resultados y Discusin
Como se describi, el modelo de APS diseado buscaba
reorientar la prestacin de servicios de salud a nivel distrital a travs de la conformacin de equipos bsicos de
salud que desarrollaran acciones de promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin integradas e integrales
a individuos, familias y comunidades. Este propsito
se debilit al reducirse SASH/SASC, principalmente a
un programa de gestores comunitarios de salud cuyo
papel principal ha sido la induccin de la demanda a

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los servicios de los centros tradicionales de atencin mdica, a los servicios de salud pblica y a otros servicios
sociales, y el desarrollo de actividades de informacin,
educacin y seguimiento para la promocin de la salud
y prevencin de la enfermedad, incluyendo algn nfasis en la promocin de la participacin comunitaria y la
accin intersectorial por la salud. El modelo resultante
es, como se describe a continuacin, el producto de las
tensiones y las contradicciones entre el contexto y el
contenido de las polticas nacionales y distritales, que se
han dado a lo largo del tiempo.
En la historia de las polticas de salud de Colombia, dos reformas del sistema de salud han enmarcado
la estrategia de APS luego de su promulgacin en Alma
Ata, en 1978. La primera reforma, el antiguo Sistema
Nacional de Salud (SNS) constituido mediante el Decreto-Ley 056 de 1975, el cual integr funcionalmente la asistencia pblica, el seguro social y la medicina
privada y dio origen a un enfoque de APS segmentada
de predominio primitivo, selectivo y de atencin de
primer nivel y, segundo, el SGSSS con orientacin de
mercado constituido mediante la Ley 100 de 1993, actual plataforma de un enfoque de APS de predominio
biomdico, selectivo y de atencin administrada de primer nivel.
Cuatro concepciones de APS fueron desarrolladas
por el gobierno de Colombia en el marco del antiguo
SNS y hasta la formulacin del modelo de aseguramiento con orientacin de mercado en 1993. La primera fue
la APS primitiva de prestacin de servicios mnimos
de baja complejidad por parte de promotoras rurales y
personal auxiliar de salud a partir de 1980, desarrollada desde el sector pblico, con el objetivo de ampliar
la cobertura a grupos prioritarios de la poblacin (MS,
1980). La segunda, la APS selectiva, promovida por el
Banco Mundial y UNICEF a comienzos de los 80s (MS,
1983) y reforzada luego en el marco de las polticas econmicas de ajuste estructural a travs del Plan Nacional
para la Supervivencia de la Infancia a mediados de los
aos 1980 (MS, 1985). La tercera fue el enfoque de

Sistemas Locales de Salud (SILOS) a partir del 1988,


componente de la agenda de reforma del financiamiento y de la descentralizacin de los sistemas de salud en
los pases en desarrollo, promovida por el Banco Mundial (BM, 1987) y por la Organizacin Mundial de la
Salud (WHO, 1987), y de las subsecuentes polticas de
descentralizacin del Estado y de los servicios de salud
a nivel local (DNP, 1987; MS/ACOMSAP, 1990), apoyadas con prstamos del Banco Mundial (MS, 1989, p.
58)2. La cuarta fue la vinculacin de los SILOS con la
promocin de la salud entre 1988 y comienzos de los
aos 1990, perodo en el cual la APS alcanza su mximo esplendor en Colombia acercndose ms a los principios de la Declaracin de Alma Ata, pero sin superar
por completo la prctica mdica convencional (MS,
1991; 1992a). Estos dos ltimos desarrollos buscaban
mejorar la articulacin de la atencin de las personas
y del ambiente, la accin intersectorial por la salud, la
participacin social en las decisiones y la coordinacin
de los recursos del sector; organizar sobre una base geogrfica y poblacional las intervenciones; estructurar la
red local de servicios y ayudar a movilizar los recursos y
la poblacin hacia la salud; posibilitar la conexin entre los planes locales de salud y aquellos de desarrollos
econmico y social de los municipios; hacer eficaz la
planificacin estratgica y participativa, la gestin y el
control en funcin de las necesidades locales de salud;
y la formacin del recurso humano desde las exigencias
y las necesidades de la APS, la promocin de la salud y
la medicina y salud familiar y comunitaria. Fue este el
principal logro en materia de integralidad durante la
experiencia de implementacin y desarrollo de la APS
en Colombia, antes de la formulacin de la Ley 100 de
1993 (VEGA ROMERO et al., 2009).
El modelo de APS primitiva, selectiva y de primer nivel de atencin que se implement con el SNS
correspondi a uno nacional de desarrollo econmico
dependiente y basado en la sustitucin de importaciones (MISAS ARANGO, 2002), que oper bajo la
presin de un proceso de acumulacin de capital que

Segn Giraldo (2007, p. 116): El Banco Mundial ha jugado un papel central en las dos ltimas dcadas (el BID para el caso de Amrica Latina en general se sujeta a los patrones del Banco Mundial), en razn de sus prstamos de ajuste estructural (structural adjustment lending), los cuales estn atados a reformas institucionales y a la adopcin de
polticas pblicas, entre las que se destaca la poltica social, en particular las reformas de los Sistemas de Proteccin Social.
2

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buscaba, desde los aos 1970, reducir el gasto pblico


y los costos de produccin de una economa cada vez
ms oligoplica y globalizada en el marco de un proceso de intercambio desigual entre los pases del Norte
y del Sur (AMIN, 1978). Este enfoque de la poltica
de acumulacin de capital se desarroll, sin embargo,
en rivalidad con otro impulsado por el movimiento de
los pases no alineados y los sectores progresistas de las
Naciones Unidas y del pas (OPS, 2002, p. 221-257),
en el marco de la lucha por un nuevo orden econmico internacional, la autodeterminacin de los pueblos,
la paz con justicia social (COX, 1979) y un enfoque
de desarrollo basado en la satisfaccin de necesidades
bsicas (HOADLEY 1981; VEGA ROMERO; JARA
NAVARRO, 2002, p. 81).
En el plano poltico, esto perodo de la historia
colombiana se caracteriz por el inicio del proceso de
desmantelamiento del Frente Nacional (FN), una coalicin poltica bipartidista que rigi entre 1958 y 1974
para superar la violencia poltica de ms de un siglo
entre liberales y conservadores y garantizar el dominio
hegemnico de los terratenientes y de las burguesas cafetera, industrial y comercial. El FN tuvo como expresin la alternancia en el gobierno cada cuatro aos de
los partidos liberal y conservador, el reparto burocrtico
paritario de los puestos del Estado entre los dos partidos
hasta 1986, el enfoque presidencialista del ejercicio de
gobierno y la exclusin de la participacin ciudadana
y de las fuerzas polticas y sociales alternativas del pas.
Este rgimen poltico y econmico constituye lo que
algunos analistas han llamado del imperio de la democracia restringida en Colombia (OVIEDO HERNNDEZ, 1983).
Con la Ley 100 de 1993 (REPBLICA DE COLOMBIA, 1993), que reform el anterior SNS y cre
el actual SGSSS con economa de mercado, se termin por completo con la experiencia de APS basada en
la tradicin de Alma Ata (OPS, 2002) y con la APS
selectiva de viejo tipo (CUETO, 2006, p. 27). El enfoque de APS asistencialista, neo-selectiva y de atencin administrada de primer nivel que emergi bajo
la Ley 100 se desarrolla en el contexto de un modelo de desarrollo econmico aperturista y liberalizante
(MISAS ARANGO, 2002), correspondiente al contenido de una poltica econmica global controlada por

396

oligopolios mundiales y trasladada desde el Norte hacia


el Sur para generar excedentes econmicos a travs de
la creacin de un ejrcito global de mano de obra de
reserva (BELLAMI FOSTER et al., 2011). Tal poltica
econmica ha tenido su contraparte en la iniciativa de
varios pases de la regin, que han decidido poner en
prctica reformas econmicas, sociales y de polticas de
salud progresistas (LAURELL, 2008, p. 83; ACOSTA
et al., 2011, p. 1875), similares a las impulsadas por el
Movimiento de los No Alineados en los aos 1970,
aunque en otras condiciones histricas de procesos de
integracin y cooperacin entre los pases latinoamericanos, de crisis del modelo neoliberal y de deterioro de
la hegemona estadounidense (SECRETARA DE RELACIONES INTERNACIONALES DEL PARTIDO
DE LOS TRABAJADORES DE BRASIL, 2011).
Tambin en el plano poltico, a finales de los aos
1980, termina el reparto burocrtico paritario de los
puestos del Estado entre los partidos liberal y conservador, se inicia la poltica de descentralizacin y reduccin
del tamao del Estado, la eleccin popular de alcaldes
y gobernadores y se producen los acuerdos de paz entre
algunas fuerzas insurgentes y el gobierno liberal de Cesar Gaviria Trujillo, originando a la Constitucin Poltica de 1991, que crea el llamado Estado Social de Derechos en un trasfondo de proyecto econmico neoliberal
(VEGA ROMERO; JARA NAVARRO, 2002, p. 81).
Todo este proceso se dio en el marco de la continuidad
del conflicto armado, social y poltico que tipifican los
alzados en armas que no se acogen a los acuerdos de paz
lucha guerrillera que segn sus actores (JIMNEZ,
2012, p. 18) tuvo su origen en el rgimen de violencia,
antidemocracia y exclusin poltica impuesto a partir
del asesinado de Jorge Elicer Gaitn, el 9 de abril de
1949, y con la puesta en prctica de la Doctrina de Seguridad Nacional por los gobiernos de Estados Unidos
en el marco de la Guerra Fra luego de la Segunda Guerra Mundial.
El proceso de asimilacin de la APS en el marco
de la poltica neoliberal de Colombia no se ha dado
sin contratiempos. Con el proceso de puesta en prctica de la Ley 100 de 1993, no slo no se materializ
el Plan Nacional de Atencin Primaria incluido en el
PND del gobierno de Cesar Gaviria Trujillo, sino que
se comenz a desmantelar la experiencia simplificada

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y limitada de APS introducida desde lo comienzo de


los aos 1980 (JARAMILLO SALAZAR, 1980; MS,
1981) y los desarrollos posteriores alcanzados mediante
la descentralizacin de la atencin bsica, la constitucin de los SILOS y la introduccin de la Promocin
de la Salud con la Ley 10 de 1990 (OPS, 1988; OPS/
OMS/SSPMC, 1990; MS, 1992b).
La APS comenz a existir como estrategia normativa vinculante del conjunto del actual SGSSS slo a
partir de la aprobacin de la Ley 1.438, de 2011 (REPBLICA DE COLOMBIA, 2011). Previo a esta Ley,
la APS haba sido una iniciativa marginal y discrecional
de la poltica de prestacin de servicios y salud pblica
(MPS, 2005; 2007) y de la actividad de algunas autoridades territoriales de salud y EPS3.
La mayor parte de las pocas experiencias de atencin primaria desarrolladas por las EPS han estado
basadas en modelos biomdicos de manejo de riesgos
individuales y de asistencia mdica, con enfoque de
atencin administrada. Estos modelos han usado ms
la atencin mdica de primer nivel y la domiciliaria y la
medicina familiar para controlar los costos de la atencin de las enfermedades, especialmente de las crnicas
y de alto costo para facilitar el acceso al sistema de salud,
garantizar la atencin integral de la poblacin segn necesidades y propiciar el control de los riesgos de salud y
sus causas, los determinantes sociales de la salud.
La reduccin de la salud pblica convencional a
slo aquellos bienes pblicos con altas externalidades
positivas introducidos en el Plan de Atencin Bsica
(PAB) a cargo del Estado luego denominado PIC ,
y el empaquetamiento de todas las dems actividades
de atencin mdica individual consideradas bienes privados o mixtos en el Plan Obligatorio de Salud (POS)
a cargo de las EPS y por los cuales se debera pagar individualmente una cotizacin, fue parte de la poltica
que llev a la implantacin de un mercado de aseguramiento y de prestacin de servicios que, aunque regulado, a la postre produjo la negacin del territorio
(en su doble dimensin poblacional y de lugar) como

referente para la formulacin de polticas pblicas y el


diseo de intervenciones en salud, la profundizacin de
la segmentacin y fragmentacin del sistema de salud,
la liquidacin del enfoque de APS que se vena desarrollando hasta principios de los aos 1990, y centr los
esfuerzos del gobierno en los aspectos organizacionales,
financieros y gerenciales de la implementacin de la reforma de 1993 (OPS, 2002).
Como se sabe, el tipo actual de enfoque de la APS
depende en gran parte del contenido de las polticas sanitarias de las agencias de las Naciones Unidas y de las
decisiones de las lites de Colombia. Aunque algunas
de esas polticas han tenido como propsito mejorar la
cobertura de los servicios de salud y la salud de la poblacin, han sido fundamentalmente funcionales a polticas macroeconmicas orientadas tanto a controlar el
gasto pblico en salud (MAHLER, 1975; FONDO DE
NACIONES UNIDAS PARA LA INFANCIA, ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD, 1975;
BM, 1975), mediante el uso de tecnologas de atencin
en salud de bajo costo, como a promover el lucro y la
acumulacin de capital, mediante el aprovechamiento
de las ventajas comparativas de los bajos salarios y la
formacin de capital humano de bajo costo en los pases en desarrollo, enfrentar las crisis econmicas de acumulacin mediante polticas de ajuste, e implementar
estrategias de globalizacin neoliberal de la produccin
del capital multinacional a partir de los aos 1980 (BELLAMI FOSTER et al., 2011; HYMER, 1979, p. 41).
En el caso de Colombia, la poltica que dio origen al SGSSS se ha llevado a cabo en el contexto del
proceso de implementacin de las reformas econmicas y sociales neoliberales, las cuales dieron origen a la
simbiosis entre apertura y liberalizacin econmica y
lo que hoy se llama el Estado Social de Derecho. El
contenido del modelo de crecimiento econmico de los
Planes Nacionales de Desarrollo desde el Gobierno de
Cesar Gaviria Trujillo hasta el actual de Juan Manuel
Santos, y aquello de las sucesivas reformas institucionales en seguridad social y salud que de ellos se derivan,

En el Encuentro Nacional de APS realizado entre el 25 al 28 de mayo de 2005 para discutir la propuesta de APS renovada promovida por la OPS se descubri que la APS se
haba mantenido viva en la memoria de los funcionarios de salud, de las universidades y de las comunidades, y que se vena desarrollando ms all de lo previsto. Ejemplos
de ello eran Bogot, y algunos casos en Santander, Valle, Antioquia Magdalena Cartagena, Barraquilla, Nario y Cauca, y en EPS como Servicio Occidental de Salud y Mallams
EPS-Indgena.
2

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reflejan los fundamentos del Consenso de Washington I y II (GIRALDO, 2007)4, las polticas impulsadas
por el Banco Mundial (BM, 1993) y, en lo nacional, los
acuerdos sobre derechos sociales, econmicos y culturales que dieron salida parcial al conflicto armado interno
del pas y que fueron materializados en la Constitucin
Poltica de 1991 (MISAS ARANGO, 2002; VEGA
ROMERO; JARA NAVARRO, 2002; GIRALDO,
2007).
La contradiccin en el distinto contenido de
ambas perspectivas al expresarse en el discurso y en la
prctica de los gobiernos sobre las polticas sociales y de
salud es una de las mayores fuentes de tensin y conflicto que ha gravitado entre, de una parte, la bsqueda
de universalidad, integralidad y equidad de las polticas
sociales y de salud que han defendido las fuerzas progresistas y democrticas y, de otra, la preocupacin de los
neoliberales por los problemas inflacionarios y fiscales,
el control de los costos laborales y de la atencin de la
enfermedad, la mercantilizacin y focalizacin del manejo de los riesgos sociales, y la privatizacin y empresarializacin creciente de las vidas social e individual en
aras de la rentabilidad econmica.
Segn la perspectiva reformista impuesta por
el nuevo bloque hegemnico de poder constituido
por conglomerados econmicos productores de bienes no transables, empresas transnacionales y del capital financiero que reemplaz a la vieja hegemona
de cafeteros, industriales y terratenientes coaligada
alrededor del Modelo de Sustitucin de Importaciones (MISAS ARANGO, 2002), el nuevo modo de
regulacin adoptado a partir de los principios del Consenso de Washington I impuls dos nuevas formas
de intervencin econmica del Estado para suscitar el

crecimiento y el desarrollo, que les beneficiara con la


privatizacin de empresas y servicios estatales, la apertura y la financiarizacin: promover los mercados y las
competencias interna y externa en un marco de apertura econmica y de liberalizacin; alcanzar una forma
ptima de intervencin en la economa a travs de una
accin transitoria, selectiva y complementaria orientada
a corregir las distorsiones del mercado5, concentrando
la inversin pblica o la combinacin de inversin pblico-privada en actividades que generaran externalidades positivas, que evitaran las negativas o que indujeran
rentabilidad econmica creciente de la inversin privada, por ejemplo, en capital humano, seguridad, infraestructura fsica y de transporte, adecuacin de tierras,
tecnologa y descontaminacin de recursos ambientales. Complementariamente, la accin social del Estado debera guiarse por los siguientes criterios: crear las
condiciones para aumentar las capacidades de generacin de ingresos y de calidad del capital humano de los
grupos ms desfavorecidos de la poblacin, mejorando
simultneamente las oportunidades para su insercin
en el mercado; mejorar la equidad en la distribucin
del capital humano6 como estrategia para perfeccionar
la equidad en la distribucin del producto y de los ingresos7 y favorecer el crecimiento y el desarrollo, lo que
facilitara una intervencin estatal limitada a las externalidades del capital humano que garantizara la libertad
individual, la eficiencia y la equidad.
Para alcanzar este ltimo objetivo, bastara aumentar y redistribuir la educacin, la salud y la nutricin una cesta limitada de derechos , mediante acciones focalizadas (no universalistas) en los grupos que
requirieran mayor consideracin8. Lo anterior significara que el resto de la poblacin debera garantizarse

De esos acuerdos hicieron parte agencias multilaterales como el Banco Mundial, el Fondo Monetario Internacional, el Banco Interamericano de Desarrollo y la Reserva
Federal.
5
Fallos del mercado explicables por bienes pblicos o con externalidades que no permiten un adecuado clculo costo-beneficio en las decisiones de los agentes.
6
El capital humano emerge como un concepto clave en la poltica social porque define las capacidades productivas de la persona en funcin de su dotacin en educacin
y salud, principalmente. Desde este punto de vista los pobres son poco productivos porque tienen una baja dotacin en capital humano, y el gasto social debe dirigirse a
proveerles una dotacin mnima. (GIRALDO, 2007, p. 21)
7
El Estado de Bienestar Europeo supuso un pacto entre capital (liberalismo) y trabajo (socialismo) para la reparticin de los incrementos de productividad (redistribucin)
que permita la ampliacin del mercado interno, favorecido por polticas keynesianas (GIRALDO, 2007, p. 21). En la concepcin del PND, no hay una redistribucin de los
productos a partir de una estrategia de aumento de la productividad del trabajo como en el Estado de Bienestar, sino otra de aumento de la productividad del trabajo de
los pobres, de lo cual derivara las mejoras sociales que stos obtengan.
8
Segn Giraldo (2007, p. 23): Los pobres y los no pobres estn sujetos al riesgo, slo que en el caso de los primeros ello se traduce en vulnerabilidad y por tanto deben ser
objeto de polticas asistencialistas (focalizadas: esto es mo), mientras que los segundos tienen la opcin de de comprar un seguro para mitigar dicho riesgo. De manera
que aqu claramente la poltica hacia los pobres se diferencia de los no pobres. Para los ltimos la propuesta se basa en el aseguramiento. Es de anotar que en el caso
colombiano, en sentido estricto, el aseguramiento slo opera para el rgimen contributivo porque lo subsidiado denota una poltica de asistencia pblica.
4

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ROMERO, R.V.; TORRES, J.H.; MNDEZ, P.A.M. Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentado de atencin primaria en salud en Bogot

por s misma su bienestar, deseos y aspiraciones a travs


de los mecanismos del mercado. No sera en funcin de
la solidaridad o de derecho social universal alguno que el
Estado debera intervenir para bien de los excluidos y desprotegidos, sino en funcin de mejorar las capacidades y
las oportunidades de stos para insertarse en el mercado,
que no arriesgara la modificacin de la estructura social
y de poder econmico/poltico establecido, ni pondra en
peligro las libertades individuales.
nfasis especial de las polticas neoliberales ha sido el
control del gasto pblico. En el caso de salud y educacin,
el gasto del Gobierno es asumido como una inversin en
capital humano y en consumo, pero ste tiene que ser focalizado en los ms pobres para satisfacer sus necesidades
bsicas y ayudarles a aprovechar las oportunidades del
mercado. En este sentido, el gasto debe ser hecho especialmente en programas de educacin primaria y de atencin primaria, los cuales generan capacidades y vigor para
la insercin en el mercado laboral y para garantizar cierto
nivel de productividad del trabajo. Tambin es creencia
generalizada que las empresas estatales, y an los servicios
pblicos, deben ser privatizados para que sus manejos y las
competencias los hagan ms eficientes, sobre todo porque
se considera que al tener el sector privado el lucro como
fin, ste se constituye en un incentivo para lograr la eficiencia. Estrechamente relacionada con esta medida, estara la desregulacin de la inversin fornea de capitales, del
establecimiento de empresas, el retorno de las ganancias
al sitio de origen del capital invertido y la flexibilizacin y
desregulacin del trabajo.
En contraposicin al enfoque de APS funcional del
negocio de la salud y de la acumulacin de capital, que
busca servir de instrumento para controlar el costo de la
atencin de la enfermedad y para la formacin de capital
humano a bajos costos crecidos discrecionalmente en el
marco del SGSSS hasta el 2010, en el caso de Bogot, y
como parte de la poltica orientada a promover y garantizar el derecho a la salud del bloque poltico de centroizquierda que lleg al Gobierno de la ciudad por primera vez
en el ao 2004, el gobierno distrital formul una propuesta de APS integral, con enfoque familiar y comunitario
(AMB/SDS, 2004), que en la prctica, dado el peso de la
poltica nacional de salud con orientacin de mercado, el
modelo neoliberal de desarrollo econmico y la ausencia
de un Estado social y democrtico verdadero, result en

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 392-401, jul./set. 2012

un modelo hbrido y segmentado de APS que conjuga


elementos del enfoque integral con el de atencin administrada de primer nivel y selectivo (biomdico).

Conclusiones
El modelo hbrido y segmentado de APS desarrollado en
Bogot parece ser el resultado de la tensin permanente
entre los factores del contexto, contenido de la poltica
econmica, social y de salud, y del proceso de implementacin, que reflejan intereses contrapuestos de los actores del
sistema de salud a diferentes niveles. El enfoque neoliberal
de las polticas social y de salud a nivel nacional, basadas
en la gestin social del riesgo, la atencin administrada en
salud, la desterritorializacin de las acciones, la lgica de
rentabilidad financiera del SGSSS y la discrecionalidad y la
falta de relevancia dada a la APS en el mismo han impuesto limitaciones estructurales para que se pueda desarrollar
un enfoque de APSI.
Reconociendo que la APS ha sido una prioridad
para los dos ltimos gobiernos de la ciudad de Bogot y que se ha tenido que desarrollar en este contexto
adverso, tambin se perciben algunas debilidades desde la SDS para su implementacin: la complejidad y
la confusin conceptual en su relacin con la Estrategia Promocional de Calidad de Vida y Salud (SDS,
2006); la rigidez de los lineamientos de administracin
del PIC desde la SDS; los vacos en la generacin de
mecanismos y polticas laborales que disminuyan la
inestabilidad y rotacin del personal; la discontinuidad en el proceso de formacin del recurso humano; y la debilidad institucional en la construccin de
intersectorialidad.
En ltimas, tal modelo de APS al estar estructuralmente determinado por el contenido de mercado de la
reforma de 1993 del sistema de salud y de otras polticas econmicas y sociales parece indicar las dificultades
que la nueva Ley 1.438 encontrar en la aplicacin de
la APS en Colombia. Esta experiencia es tambin una
enseanza para otros pases sobre la aparente incompatibilidad entre reformas de de mercado de los sistemas
de salud y la APSI, actualmente recomendada como estrategia clave para fortalecer sistemas de salud que busquen contribuir a la equidad social en salud.

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ROMERO, R.V.; TORRES, J.H.; MNDEZ, P.A.M. Una explicacin desde el contexto y contenido de las polticas de salud al modelo hbrido y segmentado de atencin primaria en salud en Bogot

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Recibido para publicao em Abril/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financiero: Programa de investigacin en Salud Global Teasdale-Corti
un programa de investigacin
Conflito de interesse: inexistente

401

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Construccin participativa de indicadores de la


implementacin del modelo de salud intercultural del
cantn Loreto, Ecuador
Participatory construction of indicators of an intercultural health model in Loreto county,
Ecuador
Erika Lorena Arteaga1, Miguel San Sebastin2, Alfredo Amores3

Doctor in Public Health at University


of South Florida Tampa (FL), Estados
Unidos; Movimiento por la Salud de los
Pueblos Quito, Ecuador.
erika.arteaga@fos-andes.org
1

Doctor of Medicine; Associate


professor at Ume International School
of Public Health Ume, Sweden.
miguel.sansebastian@epiph.umu.se
2

Doctor en Medicina y Ciruga,


Universidad Estadual de Cuenca
Cuenca, Ecuador; Ministerio de Salud
Pblica del Ecuador, Subsecretara
Nacional de Gobernanza de las Salud
Pblica, Ecuador.
alfredoamores@hotmail.com
3

RESUMEN Desarrollar indicadores para medir la implementacin de un modelo de salud


intercultural con la participacin de usuarios indgenas y proveedores de salud indgenas y
no indgenas. Mtodos: Investigacin con accin participativa. Estudio de caso del modelo
de salud intercultural del cantn Loreto, provincia Orellana, en Ecuador. Resultados: Fueron
identificados 32 indicadores agrupados en cuatro dimensiones: comunicacin y lenguaje;
provisin de servicios; servicios integrados con la cultura local y intercambio de conocimientos y experiencias. Conclusiones: El estudio incorpor puntos de vista indgenas no
considerados en la estrategia de salud intercultural nacional y que, en muchos casos, son
relacionados con la calidad del servicio ms que con un tema de diferencia cultural.
PALABRAS CLAVE: Interculturalidad; Salud Indgena; Ecuador.
ABSTRACT To develop indicators for measuring the implementation of an intercultural health
model, with indigenous users and indigenous and non-indigenous health providers. Methods:
Participatory action research. A case study of the intercultural health model was conducted in
Loreto county, Orellana province, Ecuador. Results: Thirty-two indicators were identified, and
divided into four dimensions: communication and language; health services provision; health
services integrated with the communitys culture and knowledge, and exchange of experiences.
Conclusions: This study incorporated point of views of indigenous users and providers that have
not been previously considered in the national intercultural health strategy. In many cases, they
are related to the quality of service rather than being a matter of cultural difference.
KEYWORDS: Interculturality; Indigenous health; Ecuador.

402

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto, Ecuador

Introduccin
La poblacin indgena de las Amricas es compuesta de
45 a 50 millones, la cual pertenece a ms de 600 grupos tnicos. Slo en la regin Andina se ubican aproximadamente 20 millones de indgenas principalmente
de las etnias Kichwa y Aymara, concentrados en tres
pases: Bolivia, Per y Ecuador (ORGANIZACIN
PANAMERICANA DE SALUD, 2008). A pesar de ser
los antiguos propietarios de la tierra, en el contexto regional, los indgenas del continente presentan los peores ndices en salud (MONTENEGRO; STEPHENS,
2006; ORGANIZACIN PANAMERICANA DE
SALUD, 2008). Segn la Comisin Econmica para
Amrica Latina y el Caribe (CEPAL), el promedio de
mortalidad infantil de los nios indgenas en Amrica
Latina es un 60% mayor que el de aquellos no indgenas (48 por 1.000 nacidos vivos en comparacin con 30
por 1.000 nacidos vivos, respectivamente). La brecha es
mayor respecto de la probabilidad de morir antes de los
cinco aos de vida, con una sobremortalidad del 70%
entre los indgenas (CEPAL et al., 2010).
Desde hace dos dcadas, los procesos de reforma
del sector de la salud en Amrica Latina han incluido
en su debate el eje de la interculturalidad, en la medida
en que se ha aceptado que para enfrentar el complejo
perfil epidemiolgico de la poblacin indgena y lograr
mejores condiciones de salud, el paradigma puramente
mdico occidental ha resultado insuficiente. As, en el
rea Andina, tanto en Per (MINSA et al, 2007) como
en Ecuador (MINISTERIO DE SALUD PBLICA;
FONDO DE LAS NACIONALES UNIDAS PARA
LA POBLACIN, 2010) y Bolivia (TAPIA; DELGADILLO, 2008), se recogen experiencias de adaptacin
cultural de los servicios de salud, particularmente para
el establecimiento del parto vertical y buscando la reduccin de la mortalidad materna.
En Ecuador, el debate ha girado en torno al reto
de clarificar el concepto y de proponer polticas interculturales de salud, que sirvan de insumo para disear
los planes y propuestas nacionales y adaptarlos a las caractersticas de diversidades cultural, social y geogrfica
del pas. Por lo tanto, en 1999 se cre la Direccin Nacional de Salud de los Pueblos Indgenas (DNSPI) para
el reconocimiento, promocin, desarrollo y regulacin
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

de la medicina alternativa y tradicional, as como para


cumplir con el reconocimiento de los derechos de los
pueblos indgenas (ORTEGA, 2007). Para el 2006 se
promovan las Guas de Adaptacin Cultural de los Servicios de Salud, desarrolladas por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y el Ministerio de Salud Pblica
(MSP), en el contexto de la propuesta del Aseguramiento
Universal de Salud (AUS). A pesar de que ni el AUS ni
dichas guas fueron implementados a nivel nacional, la
DNSPI reporta escasos ejemplos de adaptacin cultural
de los servicios de salud, como casas de parto construidas
desde una concepcin local y la prctica del parto vertical
(MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2008).
En el 2008, una nueva constitucin en el pas fue
aprobada, cuyos pilares bsicos son la interculturalidad
y la equidad de gnero y generacional. Bajo el paraguas
de cambio promovido con el nuevo Gobierno, desde el
MSP se plantea un nuevo modelo de salud familiar, comunitario e intercultural, en el marco de la transformacin del sector salud.
La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS)
define la interculturalidad como:
El concepto [que] involucra las interrelaciones equitativas respetuosas de las diferencias
polticas, econmicas, sociales, culturales, etarias, lingsticas, de gnero y generacionales,
establecidas en el espacio determinado entre
diferentes culturas (pueblos, etnias) para construir una sociedad justa. (RAMREZ HITA,
2009, p. 15).
Sin embargo, lo ms importante es que la interculturalidad tiene un profundo trasfondo polticotransformador, pues
intenta romper con la historia hegemnica
de una cultura dominante y otras subordinadas y, de esa manera, reforzar las identidades
tradicionalmente excluidas para construir,
tanto en la vida cotidiana como en las instituciones sociales, un con-vivir de respeto y
legitimidad entre todos los grupos de la sociedad. (WALSH, 2008, p. 41).

403

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto,

En ese contexto y a pesar de que tanto los componentes comunitarios como familiares del modelo de
salud se hallaban descritos con precisin y se implementaban con equipos bsicos de salud tanto rurales
como urbanos, cuando nos enfrentamos a las estrategias
de implementacin del componente intercultural en las
distintas provincias del pas, stas son inexistentes (MIDEROS, 2009).
Para junio del 2010 fue redefinido el modelo
como Modelo de Atencin Integral e Integrado en Salud (MAIS) y aunque se habla del enfoque intercultural
como un pilar de la Atencin Primaria en Salud (APS)
y supone sta como eje del modelo, el nuevo MAIS enfatiza el seguimiento de actividades propuestas en la comunidad con prioridad en caravanas preventivas de poblacin concentrada, la estructuracin de asociaciones
de usuarios, una APS en parroquias seleccionadas para

trabajar en vigilancia comunitaria y, principalmente, el


reforzamiento de la red pblica de salud con el fortalecimiento de hospitales bsicos (MINISTERIO DE
SALUD PBLICA, 2010). De este modo, en el perodo entre el 2010 y el 2011, el enfoque intercultural e
incluso del trabajo en comunidad se dejan de lado, con
inversin y focalizacin importante de esfuerzos hacia
los servicios de salud de tercer nivel.

El modelo de salud intercultural del cantn


Loreto
En el cantn Loreto, provincia de Orellana (Figura 1),
se ha venido trabajando por ms de una dcada en un
sistema de salud integral propio construido desde las
organizaciones (AMORES, 2008).

Figura 1. Mapa de Ecuador localizando la provincia de Orellana en el crculo intermitente

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ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto, Ecuador

El modelo conceptual del Sistema de Salud Integral de Loreto, representado por una casa, tiene cinco
ejes o pisos que constan, cada uno, de diversos componentes (Anexo). El modelo de Salud Intercultural es el
segundo piso de la casa (Anexo) y consiste en tres pilares: racionalizacin de la atencin curativa; promocin
y prevencin de salud y el fortalecimiento del sistema
de salud indgena.
En este modelo, los especialistas, tratantes y mdicos rurales/comunitarios del sistema Occidental se articulan con los Yachaks1, Pajuyus2, parteras comunitarias y
la medicina casera del sistema de salud indgena a travs
de la comunidad (familias, promotores de salud y mujeres lderes) en un espacio que brinda dilogo de saberes,
complementariedad y cuya meta es la interculturalidad
(AMORES, 2008).
El fortalecimiento del Sistema de Salud Indgena
en Loreto se concreta con la sistematizacin del modelo
de atencin de salud indgena, la capacitacin y organizacin de promotores de salud locales, la conformacin
de una red de parteras tradicionales relacionada con el
sistema occidental, la promocin de la organizacin de
grupos de mujeres lderes comits de usuarias de servicios de salud y de la recuperacin de plantas medicinales y sus usos en el cantn.
Para el 2008 se adecu la infraestructura del Centro de Salud (CS) de Loreto y se implement la Casa
Intercultural del Parto (RantiparipakWachachinaWasi)
por onde rotan a cada 15 das parteras pertenecientes a
la red de parteras tradicionales de la Organizacin de
Comunidades Kichwas de Loreto (OCKIL), y atienden
partos de acuerdo a la norma tcnica para atencin del
parto vertical culturalmente adaptado.
La apertura de la Casa Intercultural del Parto increment en un 60% la atencin de los partos en el CS
de Loreto del 2007 al 2008. De los partos atendidos en
2008 el 34% fueron verticales comparados con apenas
el 14% en el 2007. La atencin por parteras tradicionales capacitadas aument del 2007 al 2009 en todas las
prestaciones y del total de pacientes atendidas por parteras en el CS Loreto un 57% fueron pacientes kichwas

Yachaks: shamanes, hombres de sabidura.

Pajuyu: persona con cierto poder en las manos, por ejemplo, alivia dolores de cabeza.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

en el primero y segundo semestres del 2009 (CRESPO,


2010).
El modelo en Loreto cuenta con una red de servicios de salud adaptados a la realidad local organizada,
que tiene como participantes varios sectores, entre las
que se encuentran el estado (MSP), el municipio, las
organizaciones comunitarias y las organizaciones no
gubernamentales que actan en la zona (AMORES,
2008).
Es parte importante de la organizacin del modelo el Consejo Cantonal de Salud de Loreto, que agrupa
los diversos actores que trabajan en salud en el Cantn
y cuenta con 14 representantes de diversos sectores,
desde las juntas parroquiales hasta las organizaciones de
promotores.
A pesar de que en Ecuador existen varias experiencias de implementacin de modelos de salud intercultural, no existen mecanismos para medir su impacto o
su realizacin progresiva. Esta investigacin pretendi
aportar con lneas estratgicas e indicadores de calidad
desarrollados en forma participativa, a partir de la experiencia en el cantn Loreto, a la implementacin del
componente intercultural del nuevo modelo de salud
promocionado por el MSP en la provincia de Orellana.

Mtodos
Ubicacin del estudio
El estudio se realiz en el cantn Loreto, provincia de
Orellana. La cabecera cantonal, Loreto, est ubicada a
45 minutos de la capital de Orellana, El Coca, en la
Amazona ecuatoriana. En su primera fase, el estudio
aconteci en el CS del cantn Loreto que corresponde
al rea 3 de la Direccin Provincial de Salud de Orellana MSP. El rea 3 cuenta con nove unidades operativas (DPS, 2008) distribuidas en el cantn.
El 80% de la poblacin del cantn era kichwa y el
20% era mestizo. Para el 2010, el cantn contaba con
21.163 habitantes y el 89% era poblacin rural (INEC,
2010). Segn datos proporcionados por estadstica del

405

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto,

rea de salud de Loreto, el rea 3 ha triplicado el


nmero de atenciones desde el 2006. En el 2006 se
registraron 18.000 atenciones, en 2007, 25.000, en
2008, 48.000 y, ya para el 2009, 56.000 pacientes
fueron atendidos en las nove unidades operativas del
rea 3. Este incremento se corresponde con la implementacin de la gratuidad en los servicios de salud
pblicos, promulgada en la Constitucin de 2008.
Diseo
El diseo metodolgico elegido fue el de investigacin-accin participativa, en el cual el investigador
se involucra activamente para mejorar una prctica o
situacin particular en su propio contexto. El enfoque de este estudio fue el estudio de caso, que permite investigar un fenmeno particular en su contexto
(CRESWELL, 2007).
El estudio se inici con la revisin del contexto
(definicin de salud intercultural, nuevo modelo de
atencin del MSP con enfoque intercultural, modelo
de salud intercultural en Loreto) con los tres grupos
de actores involucrados: prestadores de salud no indgenas (personal administrativo y personal de salud
del rea 3 Loreto), prestadores de salud indgenas
(promotores, parteras, pajuyus, agentes tradicionales
de salud) y usuarios/as de los servicios (lderes y lideresas de las comunidades, organizaciones o de los
comits de usuarias).
En el primer momento se discutieron barreras
y se aport con recomendaciones por parte de los
usuarios y prestadores indgenas y no indgenas
de los servicios de salud respecto de la implementacin del componente intercultural en Loreto en
cinco mbitos: brigadas de salud, atencin curativa,
promocin y prevencin, trabajo con parteras, trabajo con promotores y con lideresas. Las recomendaciones elaboradas por los usuarios de servicios de salud fueron analizadas por los prestadores indgenas y
no indgenas y viceversa, de modo que se instaur un
dilogo con los involucrados en el modelo de salud
intercultural de Loreto y se establecieron compromisos con los prestadores de la red de servicios de salud.
Dichos compromisos fueron traducidos en forma
participativa tanto por usuarios como por prestadores indgenas y no indgenas en indicadores de

406

lo que aquellos/as entendan por interculturalidad


en la prctica dentro del marco del modelo de salud
intercultural en Loreto.
De esta forma, se contribuy a alcanzar acuerdos entre las partes acerca de la implementacin del
programa intercultural en salud y a una posible evaluacin del mismo, con criterios participativos producidos por los distintos actores locales. Estudios
previos realizados en Chile con usuarios Mapuche
concluyeron que, para que la adecuada implementacin de la poltica intercultural a nivel local se
d, no slo un consenso en el significado de salud
intercultural es necesario, sino adems un dilogo
continuo entre iguales tendiente a la bsqueda de la
conciliacin que la ruptura y conflicto del concepto
de interculturalidad genera es crucial (ALARCON
et al, 2004).
En un segundo momento se afinaron los indicadores elaborados y se seleccionaron indicadores clave
de calidad. La suya seleccin se realiz con cada grupo de actores por separado para profundizar los criterios del grupo y se incorporaron como actores lderes
y lideresas de barrios y comunidades tanto kichwas
como mestizos.
Posterior a la seleccin de indicadores, se construyeron cuestionarios destinados a varios niveles del
sistema de salud provincial: director/a de rea, jefes
de unidades operativas, representante del consejo
cantonal de Loreto y grupos organizados de parteras.
La aplicacin de las herramientas permitira
comparar los grados de desarrollo de las experiencias de salud intercultural en la provincia de Orellana. Se realiz un piloto con encuestas a: 4 jefes de
unidad operativa; 1 departamento de epidemiologa
de la direccin provincial de salud de Orellana; 40
parteras y 1 representante del Consejo Cantonal de
Salud de Orellana. El anlisis de los resultados se realiz en Excel, con columnas que incluan opciones
de s o no, opciones numricas y categorizando las
observaciones.
El estudio cont con el apoyo de la Direccin
Provincial de Salud de Orellana y la aprobacin de
su Comit de tica. Se solicit consentimiento oral
informado a todos los participantes en la investigacin. Los resultados de la misma se devolvieron al

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto, Ecuador

presidente del Consejo Cantonal de Salud y a las organizaciones de parteras y promotores.

Resultados
Los resultados del primer taller arrojaron una tabla
compleja con 23 indicadores elaborados desde el
punto de vista de los prestadores de servicios indgenas, 11 desde los no indgenas y 24 indicadores
desde la visin de las/los usuarias/os kichwas de los
servicios de salud.
Adicionalmente, se identificaron en forma participativa cuatro dimensiones en las que se podan
agrupar las recomendaciones sugeridas: comunicacin e idioma; prestacin de servicios de salud;
integracin con la comunidad y intercambio de
experiencias.

Para el segundo momento se agruparon los indicadores en 29 celdas, de acuerdo a las dimensiones preestablecidas (comunicacin e idioma cinco, prestacin de servicios nove, integracin a la
comunidad ocho e intercambio de experiencias
siete). Un total de 7 de las 29 celdas contena dos o
tres indicadores relacionados entre s; se eliminaron
algunos indicadores que se superponan con otros.
Los participantes conocieron que de las 29 celdas se
seleccionaran/desagregaran indicadores de calidad
puntuales (clave) que permitieran evaluar el modelo
de salud intercultural.
Los indicadores de calidad se enmarcaron en las
lneas estratgicas desarrolladas a partir de las barreras/oportunidades ms importantes y se agruparon
de acuerdo a las cuatro dimensiones previamente
identificadas, las cuales aparecen detalladas en el
Cuadro 1.

Quadro 1. Dimensiones, lneas estratgicas e indicadores para evaluar el modelo de salud intercultural del cantn Loreto

Dimensin

Lneas
estratgicas
Capacitar en
kichwa amaznico
a personal de
servicios de
salud y contar
con traduccin
apropiada
durante el flujo de
atencin.
Comunicacin
Comunicacin e
en salud en
idioma
ambos idiomas e
implementacin
de variadas formas
de transmitir
mensajes de
promocin/
prevencin
(videos,
dramatizacin,
tteres, mimo).

Indicadores

UO y brigadas con acceso a traductores espaol kichwa/idioma nativo;


nmero de personal capacitado en kichwa, shuar y huao bsico con enfoque en salud;
nmero de personal en UO.

Nmero de UO con rtulos o trpticos informativos de los servicios que presta cada unidad
de salud en idiomas kichwa y espaol, nmero de UO;
% de actividades educativas en las UO que utilizan formas alternativas de enseanza
(teatro, drama, video, tteres o mimo);
% de material didctico y de informacin elaborados y entregados a las 76 comunidades
del cantn en los dos idiomas;
% de comunidades que han recibido mensajes de revalorizacin de la cultura kichwa.

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ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto,

Prestacin de
servicios de
salud

Revitalizacin
de atencin
primaria en salud
con nfasis en
la promocin
y en el trabajo
comunitario,
teniendo sistemas
de informacin
apropiados.

Nmero de mapas parlantes de comunidades actualizados por los actores (prestadores y


usuario) a cada trimestre, nmero de comunidades;
nmero de unidades de salud que cuentan con un mapa de actores sociales, elaborado
participativamente, nmero de UO;
nmero de UO que han analizado fichas familiares de acuerdo a lineamientos del rea de
salud 3, nmero de UO;
nmero de perfiles epidemiolgicos comunitarios realizados, nmero total de UO;
nmero de UO que conocen las acciones que cumplen los agentes tradicionales en
comunidades (parteras y promotores) de acuerdo a su perfil.
Nmero de talleres en buen trato destinados al personal de salud y a los usuarios/as de
servicios de salud;
nmero de UO que cuentan con sistema de quejas, reclamos y sugerencias, implementado
y respondiendo efectivamente al usuario;

Trabajo en los
servicios de salud,
centro de salud y
UO, con la salud
como derecho.

nmero de reuniones bimensuales de planificacin participativa con la comunidad en UO,


nmero de reuniones de planificacin anuales (seis);
nmero de UO que cuentan con sistema de informacin de asistencia planificacin de
asistencia, cuantidade de UO;
nmero de UO con espacios o prcticas culturalmente adecuados que influyan en la
satisfaccin de los pacientes, nmero de UO;
nmero de comunidades con comits de usuarias que realizan veedura para controlar
el abastecimiento de medicamentos y rendicin de cuentas del personal de salud, 76
comunidades.

Participacin y
empoderamiento
de las
comunidades
Integracin con
la comunidad
Personal de salud
conoce cultura
local, costumbres,
alimentacin,
geografa,
tradiciones de la
zona y se integra
a la comunidad.
poderamiento de
las comunidades

Nmero de comunidades con responsables de salud participando activamente en


reuniones de planificacin participativa, cuantidad total de comunidades;
nmero de comits de usuarias formados y de comunidades;
nmero de consejos parroquiales conformados participando activamente en el Consejo
Cantonal de Salud y de parroquias.
Nmero de personal kichwa en el rea de salud y del personal total del rea;
nmero de personal que recibe curso de induccin (interculturalidad, cultura local,
planificacin participativa, funciones y normas) en rea 3 y total de personal;
% de personal de rea 3 que conoce principios de sistema de salud indgena;
nmero de unidades de salud que cuentan con un listado de agentes tradicionales y de las
operativas;
reuniones participativas de la UO con la comunidad realizadas, reuniones participativas con
la comunidad programadas (cuatro al ao);
% de UO que coordinan efectivamente trabajo intra y extramural con la comunidad.

Compromiso de
la comunidad en
un esfuerzo para
% de las comunidades que preparan comida tpica y comparten con los EBAS en un ao;
reconocer al otro
% de participacin de cada representante en las reuniones de planificacin y evaluacin de
y acoge/confiar
actividades del Consejo Cantonal de Loreto.
nuevamente en el
personal de salud
que trabaja en la
zona.

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ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto, Ecuador

Intercambio de
conocimientos

Revalorizacin de
la cultura kichwa:
lengua, manejo
de plantas,
tradiciones en
salud tanto para
kichwas como
para mestizos.

# de comunidades que han recibido mensajes de revalorizacin de la cultura kichwa (salud


intercultural promotores);
% de los auxiliares de enfermera que conocen y aplican medicina tradicional;
nmero de talleres de fomento de la medicina tradicional realizados en cada comunidad.

Nmero de reuniones anuales para intercambio de saberes de conocimiento (promotores


parteras con personal de salud) y reuniones programadas;
% personal de salud capacitado por parteras tradicionales en la atencin del parto
culturalmente adecuado;
Intercambio de
experiencias y
conocimientos en
respeto mutuo y
equivalencia de
poder.

% de las parteras que reportan sentirse bien en la pasanta en el CSL en tres meses;
nmero de personal de UO que ha realizado giras de observacin a la comunidad para
intercambio de experiencias y observar interaccin del yachag en su medio;
nmero de unidades de salud que cuentan con manuales de medicina tradicional;
nmero de UO que cuentan con huerto de plantas medicinales y han sido capacitadas en
su manejo;
nmero de UO que cuentan con huerto de cultivos de la zona y fomentan recuperacin de
saberes alimentarios en el marco de una alimentacin saludable.

UO: unidades operativas; EBAS: Equipos Bsicos de Atencin Social Primaria; CSL: Confederacin de Seguridad Local.
Fonte: Elaboracin propria

Los indicadores destacados por el grupo de prestadores indgenas como de usuarios/as indgenas se relacionan, en su mayora, con la calidad de los servicios de
salud: acceso a medicacin, buen trato a los pacientes,
disponibilidad de mdicos en reas lejanas a travs de
brigadas y regulacin de su asistencia a las unidades de
salud.
Un indicador comn que refleja una misma barrera percibida por prestadores indgenas o no indgenas y
por los usuarios/as indgenas participantes es la capacitacin en idioma local al personal de salud o la necesidad de un traductor durante el flujo de atencin, hasta
la llegada a un hospital de tercer nivel en la capital.
Los indicadores destacados por el grupo de prestadores de salud no indgenas se refieren al requerimiento
de contar con mapas epidemiolgicos comunitarios y
con la participacin de la poblacin, tanto en la elaboracin de dichos mapas como en la planificacin de las
actividades de las unidades de salud.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

Discusin
El presente estudio recoge la necesidad de una construccin comn que refleje la implementacin del discurso de interculturalidad y el respeto por el otro en las
polticas de salud. De esta manera, propuestas prcticas como las de Oyarce y Pedrero (2006) abordan de
la adopcin del enfoque intercultural en epidemiologa
en varios grados. Para tales autores, el enfoque intercultural incluye un diagnstico en el que se reconoce,
valora y recoge la diversidad de intereses y necesidades
de los pueblos indgenas y de los equipos de salud, incorporando no solo las categoras indgenas de salud
(enfermedad a nivel descriptivo y analtico), sino la
participacin en el proceso de investigacin de representantes indgenas.
Estndares de calidad para acreditacin de centros y hospitales ya han sido discutidos en Bolivia, en
sus pautas para la poltica de salud intercultural del

409

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto,

Vice-ministerio de Medicina Tradicional e Interculturalidad (PAZ et al, 2010), que incluyen: capacitacin
intercultural del personal de salud obligatoria; empleo
de la lengua indgena local; oficinas interculturales; sealtica cultural; participacin indgena en la gestin;
arquitectura consensuada; alimentacin regional; albergues comunitarios; dilogos respetuosos con mdicos
tradicionales; empleo de plantas tradicionales; atencin
humanizada e intercultural del parto; equipamiento
con elementos locales (hamacas, cueros etc.); horarios
flexibles y facilidad de apoyo espiritual y acompaamiento religioso.
Tanto en el caso boliviano como en los indicadores de interculturalidad en la evaluacin de un servicio
de salud, desarrollados por Fernndez (2006) en Venezuela, la comunicacin, la formacin del personal de
salud en diversidad cultural y la participacin indgena
en la gestin en salud concuerdan con los indicadores
desarrollados en Loreto. Fernndez (2006) aade la inclusin de la variable etnia en los sistemas de informacin y vigilancia epidemiolgica, que es necesaria para
la evaluacin de los servicios.
Un estudio realizado por Alarcn et al (2004)
evidenci las diferencias que existen en los puntos de
vista de proveedores no indgenas y usuarios mapuche
en Chile. Para los mapuche, la falta de acceso, la discriminacin de los equipos de salud y la inequidad en la
atencin en salud eran problemas prioritarios, mientras
que para los proveedores, los principales problemas se
relacionaban con la falta de conocimiento sobre la cultura mapuche y la escasa formacin proporcionada por
las universidades en el tema. Al igual que con los usuarios mapuche, un problema principal percibido por los
usuarios/as indgenas del cantn Loreto fue el maltrato
en los servicios de salud y la limitacin en el acceso a
los servicios por falta de personal o medicacin. Esto
ocorre en un contexto en el que existe una alta rotacin
de personal, que rebasa el compromiso de un equipo
ncleo local, respondiendo a un enfoque intercultural.
Dentro de los desafos, en el estudio se encontr
que la prioridad del enfoque intercultural depende de
la voluntad poltica de los directivos del MSP, la cual,
as como la variacin constante de las polticas de salud que conllevan el cambio de autoridades, dificult la
implementacin de una herramienta para la evaluacin

410

del MSI. La prueba piloto realizada a varios niveles


(jefes de unidad operativa, Departamento de Epidemiologa de la Direccin Provincial de Salud de
Orellana, grupos organizados de parteras, Consejo
Cantonal de Salud de Orellana) permiti confirmar
la poca relevancia del compromiso en salud intercultural. La salida de la Ministra de Salud y el relevo
del personal de la Direccin Provincial de Salud de
Orellana, que apoyaba la investigacin, influyeron en
que ninguno de los compromisos realizados durante
la investigacin fuera llevado a la prctica. De esta
manera, no existieron ni formas comunicacionales
diversas en kichwa y en espaol y mucho menos reuniones de planificacin participativa con actores de
salud ancestral. Adicionalmente, con el cambio del
modelo de salud, las brigadas de visita a las comunidades se eliminaron, los equipos bsicos de salud
cambiaron sus roles, y el Consejo Cantonal de Salud
qued paralizado. De esta forma, del alrededor de 34
de las preguntas elaboradas en un cuestionario, solo
fue posible responder menos de diez y estas ltimas
reflejaban realidades logsticas concretas (cuantidad
de unidades de salud y de personal indgena) ms
que indicadores de interculturalidad.
Soluciones simples en forma de intervenciones
puntuales de salud como mejor oferta de servicios
materno-infantiles no resuelven las brechas importantes. Existen factores claves que deben reconocerse
para mejorar la situacin de salud de las poblaciones
indgenas de Amrica Latina como: la apropiacin
violenta del territorio, el desplazamiento, la discriminacin, la explotacin petrolera y minera en los
territorios, y la falta de reconocimiento de las instituciones y tecnologa/conocimiento indgena (MONTENEGRO; STEPHENS, 2006).
El artculo 360 de la Constitucin narra que:
el sistema garantizar, a travs de las instituciones que lo conforman, la promocin de la
salud, prevencin y atencin integral, familiar y comunitaria, con base en la atencin
primaria de salud; articular los diferentes
niveles de atencin; y promover la complementariedad con las medicinas ancestrales y
alternativas (ECUADOR, 2008, p. 165),
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto, Ecuador

pero una falta de entendimiento de la cosmovisin indgena es comn.


Rodrguez (2006) menciona que las disparidades
recurrentes, por ejemplo en el rea de salud sexual y
reproductiva en mujeres indgenas en el Ecuador, podan explicarse desde dos ngulos distintos: debido a
la falta de educacin de las mujeres indgenas y a su
resistencia a acudir a los servicios de salud, as como a
su falta de preocupacin hacia su estado de salud y/o
debido a discriminacin, por barreras de lengua y falta
de respeto a su privacidad durante parto. La educacin
mdica en el Ecuador incluye un limitadsimo entrenamiento en diversidad cultural y competencia cultural
(PAN AMERICAN HEALTH ORGANIZATION,
2002), acompaado por la evidente falta de apreciacin
de una cosmovisin de salud diferente a la occidental y
cientfica, provocando el personal de los servicios de
salud a responder a la lgica de la primera explicacin.
El modelo opera entonces bajo viejos paradigmas,
pues las normas maternas y neonatales y los protocolos
de la gua tcnica para el parto culturalmente apropiado
publicados en agosto de 2008 nicamente reconocen
un cuidado institucionalizado y de especialidad como
de calidad y seguro, desconociendo el rol de las parteras
tradicionales en el sistema de salud (MIDEROS, 2008).
La gua tcnica para la atencin del parto culturalmente adecuado, como paquete normativo que acompaa al plan para la reduccin acelerada de la muerte
materna constituye un esfuerzo institucional por formular normas de atencin obsttrica, usando un enfoque intercultural de forma sistemtica. Posteriormente,
la aplicacin del enfoque intercultural ha tenido su continuacin y profundizacin en el Paquete Normativo de
Atencin Integral de la Salud de Adolescentes, emitido
por el MSP, en el 2009. Esta normativa se destaca por su
tratamiento del concepto de interculturalidad, as como
por incluir herramientas para que los profesionales de
salud se familiaricen con aspectos culturales de la atencin (MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2010).
Pese a los grandes pasos dados por el MSP en materia de atencin intercultural, los protocolos que hacen
prctico el enfoque intercultural se reducen a la atencin del parto, de modo que la interculturalidad queda
reducida al parto vertical. Adicionalmente, un reto es
la aplicacin de la norma, pues muchas veces aquello

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

queda a discrecin del profesional. Otro tema pendiente es el rol y la articulacin de los agentes de salud
tradicional en relacin al Sistema Nacional de Salud
(MINISTERIO DE SALUD PBLICA, 2010). Un
verdadero esfuerzo en interculturalidad ser evidente
cuando las declaraciones y el enfoque intercultural vayan ms all de la aplicacin de normas. Es un retroceso, por ejemplo, el que la antigua DNSPI hoy sea
un Subproceso de Medicina Intercultural dependiente
del Proceso de Normatizacin del Sistema Nacional de
Salud, que implica menor capacidad de decisin y de
consecucin de presupuesto.

Conclusiones
La investigacin accin participativa con usuarios/as
y prestadores indgenas requiere paciencia. En un ambiente de confianza generado por el personal de Loreto comprometido con la equidad en salud, fue posible
conocer las barreras de acceso de los usuarios/as indgenas y sus posibles soluciones.
Fueron identificados 32 indicadores agrupados
en cuatro dimensiones. La gran mayora de preocupaciones de los usuarios/as, lderes/lideresas y promotores/as indgenas se refirieron a la calidad del servicio de
salud ms que al componente cultural de la oferta. De
las cuatro dimensiones, tres de ellas (comunicacin e
idioma, integracin con la comunidad e intercambio
de conocimientos) estuvieron relacionadas con la cultura local. Sin embargo, una dimensin importante
fue la propia prestacin de servicios de salud, en el
marco de la APS. Cabe entonces reflexionar sobre
las afirmaciones de Ramrez Hita (2009) en el caso
boliviano:
Cuando una persona de la comunidad recurre
a un puesto de salud lo que realmente quiere
es ser atendido por un mdico (con capacidad
resolutiva) porque, de querer recurrir al terapeuta tradicional, ya conoce donde vive y en
qu casos debe acudir a l, dentro de la diversidad de formas de atencin que existen en la
zona. El problema por el cual la poblacin no
recurre a los centros de salud es porque estos no
411

ARTEAGA, E.L.; SEBASTIN, M.S.; AMORES, A. Construccin participativa de indicadores de la implementacin del modelo de salud intercultural del cantn
Loreto,

solucionan sus problemas. (RAMREZ HITA,


2009, p. 13).
Adems de lo anterior, es necesario resaltar la
importancia de la voluntad poltica, no slo para una
adecuada oferta de servicios de salud de calidad, sino
para la implementacin de un enfoque intercultural,
que trascienda las relaciones de dominacin y discriminacin de modo que el concepto de interculturalidad no aparezca como una forma de dominacin
social desde el Estado, a travs de un discurso apaciguador y reconocedor de las diferencias [] como
estrategia para neutralizar el conflicto tnico entre sujetos y grupos diferentes (RAMREZ HITA, 2009,
p. 21). De hecho, la falta de voluntad poltica es una

de las principales barreras para asentar procesos locales, tanto en relacin a la sostenibilidad de un modelo de salud intercultural, como a la evaluacin de su
implementacin.

Agradecimientos
Este trabajo fue posible gracias a la apertura y colaboracin de los lderes y lideresas del cantn Loreto,
a la OCKIL, a la Asociacin de Promotores de salud
Jampi Kuna, a los grupos de parteras tradicionales de
Loreto, al equipo tcnico comprometido del rea de
salud 3, a particularmente Jeannina Crespo y Nancy
Tito y al Consejo Cantonal de Salud de Loreto.

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Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 402-413, jul./set. 2012

413

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

La construccin del sistema comunitario de salud de


Guarjila: sistematizacin de una experiencia de Atencin
Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el
perodo 1987-2007
Construction of the community health system in Guarjila: systematization of an experience
of Comprehensive Primary Health Care in El Salvador in the period 1987-2007
Mara Argelia Dubn Abrego1, Dagoberto Menjvar Lpez2, Eduardo Espinoza Fiallos3, Christa Baatz4

Doctora en Medicina pela


Universidad de El Salvador; Directora
del Primer Nivel de Atencin del
Ministerio de Salud San Salvador, El
Salvador.
argeliadubon@yahoo.es
1

Doctor en Medicina; Coordinador de


la MicroRed de Salud de Guarjila y de la
Unidad Comunitaria de Salud Familiar
y Especializada de Guarjila Guarjila, El
Salvador. dagomenjivar@yahoo.com
2

Doctor en Medicina, Master en Salud


Pblica; Ex-decano de la Facultad
de Medicina de la Universidad de El
Salvador; Docente-Investigador en
Polticas de Salud de la Maestra de
Salud Pblica de la Universidad de El
Salvador; Viceministro de Polticas de
Salud, Ministerio de Salud (MINSAL)
El Salvador.
eespinoza@salud.gob.sv
3

Doctora en Medicina.
cbaatz2005@yahoo.de
4

RESUMEN Se sistematiz una experiencia de salud comunitaria, surgida durante la Guerra


Civil en El Salvador, en un contexto de represin institucionalizada, describiendo el proceso desarrollado con elementos de la Atencin Primaria de Salud integral, tomando como
ejes el proceso histrico de construccin, el empoderamiento social y los indicadores de
impacto. La poblacin abord intersectorialmente sus problemas, mejorando condiciones
bsicas como vivienda, agua, letrinas y energa elctrica; produjo sus alimentos; y cre un
modelo de educacin popular y de salud con agentes comunitarios. Las intervenciones en
salud progresaron desde la atencin y prevencin de la enfermedad, hasta un abordaje integral de determinantes sociales. La organizacin, la participacin y el trabajo intersectorial
fueron claves para mejorar la salud y el desarrollo integral de la comunidad.
PALABRAS CLAVE: Salud comunitaria; Empoderamiento; Intersectorialidad; Determinantes sociales.
ABSTRACT A community health experience during the Civil War in El Salvador was systematized, which emerged in a context of institutionalized repression, describing the process developed as a comprehensive Primary Health Care. The axes of systematization were the processes
of historical construction experience, social empowerment, and indicators of impact on community health. The population addressed their problems across inter-sectoral actions, improving basic conditions such as housing, water, latrines, and electricity. Population also produced
their own food, created a model of popular education and health based in community agents.
Health interventions evolved from the original focus in the injury to the prevention of disease
and later to a comprehensive approach to social health determinants. The community organization, participation and inter-sectoral actions were keys to improve health and comprehensive
development of the community.
KEYWORDS: Community health; Empowerment; Intersectoral actions; Social determinants of
health.

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ABREGO, M.A.D.; LPEZ, D.M.; FIALLOS, E.E.; BAATZ, C. La construccin del sistema comunitario de salud de Guarjila: sistematizacin de una experiencia de
Atencin Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el perodo 1987-2007

Introduccin
Se investig una experiencia de salud comunitaria, surgida
en la dcada de los 1980, durante la Guerra Civil contra
la dictadura militar, en una de las zonas mayormente conflictivas en el Norte de El Salvador, especficamente en el
departamento de Chalatenango, que fue un importante
escenario de organizacin de las comunidades y fuerzas
revolucionarias.
Los objetivos de la investigacin fueron: sistematizar
la experiencia de salud comunitaria en Guarjila, El Salvador, durante el perodo de 1987 al 2007, reflexionando
sobre los procesos de construccin de la experiencia para
extraer lecciones que contribuyan a revitalizar la estrategia
de Atencin Primaria de Salud (APS) Integral; conocer las
caractersticas de los pobladores de la comunidad; identificar los factores facilitadores y limitantes del contexto que
incidieron en la construccin de la experiencia; describir
los procesos de organizacin, participacin comunitaria,
toma de decisiones, intersectorialidad, distribucin de responsabilidades, equidad, sostenibilidad y contralora social
as como los indicadores de impacto; y por ltimo, evidenciar factores facilitadores y limitantes para el desarrollo de
la experiencia y su incidencia en el Sistema Nacional de
Salud, identificando las lecciones que pueden contribuir a
la revitalizacin de la APS Integral.
La investigacin fue un estudio cualitativo de sistematizacin de experiencias, aplicado a salud comunitaria,
con tres ejes de sistematizacin: el proceso histrico de
construccin, el empoderamiento comunitario, y los indicadores de impacto. Se definieron preguntas generadoras
enmarcadas en los ejes de sistematizacin, identificando
categoras y sub-categoras de anlisis. No fue necesario
un perodo de inmersin porque los investigadores residan en la comunidad investigada desde hace ms de 30
aos. El levantamiento de los datos se realiz a travs de
entrevistas a profundidad a actores claves, grupos focales,
accin-observacin-participante, revisiones bibliogrfica y
documental.

Antecedentes
El Salvador estuvo inmerso en un conflicto poltico y
social desde la dcada de los aos 1970, que tuvo como
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base un amplio movimiento obrero, campesino, estudiantil y profesional, lo cual culmin con la Guerra
Civil en los aos 1980, despus que los espacios democrticos fueron anulados por la dictadura militar y las
demandas sociales fueron brutalmente reprimidas. Esta
guerra popular termin con la firma de los acuerdos de
paz en el 1992 y el pas entr en un largo proceso de readaptacin. En aquella poca, se empezaron a abrir espacios democrticos antes negados a la poblacin por la
lite poltica y militar. El Frente Farabundo Mart para
la Liberacin Nacional (FMLN) mximo representante
de la clase trabajadora que lider el levantamiento armado contra la dictadura militar se convirti en partido
poltico, empez a competir en los procesos electorales
y a ganar sistemticamente diputaciones y alcaldas a
nivel nacional.
En El Salvador no se conocan experiencias de salud comunitaria antes de la Declaracin de Alma Ata;
existan algunos servicios asistenciales administrados
por la iglesia, pero que no estaban enmarcados en la
APS. Despus de la declaracin, los gobiernos de entonces implementaron programas verticales y selectivos
de alto impacto como inmunizacin, lactancia materna, rehidratacin oral, control del crecimiento, y planificacin familiar.
El Departamento de Chalatenango, ubicado al
Norte del pas en la frontera con Honduras, es el departamento ms grande del pas con 1.957 km2, de los
menos poblados y uno de los cinco ms pobres, con
comunidades mayormente marginadas y servicios bsicos precarios.
La regin Nor-Oriental del departamento donde
se ubica la comunidad de estudio comprende varios de
los municipios catalogados como de extrema pobreza, y fue uno de los escenarios ms fuertes del pasado
conflicto armado salvadoreo. Al comparar los ndices
de pobreza nacional y el departamento, se observ que
la incidencia de pobreza nacional total es del 43% (el
38% urbana y el 53% rural). Chalatenango representa
el 3,3% de la poblacin nacional (201.702 habitantes)
y para 2008, el 23,6% de su poblacin se encontraba
en pobreza extrema y el 33,4% en pobreza relativa con
un total de pobreza del 57%, por encima del promedio
nacional (43%) para el mismo ao (PNUD, 2010). Por
lo tanto, ubicndose como el cuarto departamento con

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Atencin Primaria de Salud Integral en El Salvador durante el perodo 1987-2007

ms pobreza extrema y el quinto con mayor pobreza


total (MINISTERIO DE ECONOMA, 2010).
La regin es montaosa con tierras pedregosas y
difcilmente cultivables por la baja fertilidad. Las cosechas de maz, frjol y arroz nunca han alcanzado para
la subsistencia, por eso los pobladores tuvieron que
migrar internamente en forma peridica para trabajar
como jornaleros en otras partes del pas. Por otra parte,
se da simultneamente una alta migracin poblacional
hacia el exterior, especialmente hacia los Estados Unidos, cuyo gobierno deporta continuamente inmigrantes salvadoreos a pesar de lo cual se mantiene el flujo migratorio ilegal principalmente de jvenes que lo
perciben casi como la nica posibilidad de mejorar sus
condiciones de vida.
La comunidad de Guarjila es un cantn de la zona
rural que pertenece al municipio de Chalatenango, ubicado a 8 km al Oriente de la ciudad, tiene una poblacin de 1.762 habitantes de la cual ms de la mitad son
mujeres. Al igual que otras comunidades pobres y rurales del pas, en su mayora subsisten de la agricultura,
ganadera, y remesas familiares.

Perodo del conflicto


La poblacin de Guarjila y otras comunidades de la
zona participaron en el movimiento social organizado durante el levantamiento popular entre el perodo
1980-1992 contra la tirana militar en el pas.
Muchas de estas comunidades adquirieron experiencia organizativa durante las luchas reivindicativas
de los aos 1970, posibilitando a los campesinos del
Nor-oriente de Chalatenango autogobernar sus pequeas comunidades cuando el gobierno se retir de la
zona, resolviendo problemas vitales como salud, educacin, alimentacin y otras necesidades cotidianas con
los pocos recursos que tenan.
Baatz y Orellana (1998) relatan cmo surgi la
salud comunitaria en estas comunidades en medio de
la Guerra Civil, durante los aos 1980. Argumentan
que las races del desarrollo del sistema de salud popular
de la zona Nor-oriental del departamento de Chalatenango se deben buscar en el proceso de concientizacin
y organizacin de las masas campesinas (comunidades

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organizadas) que se inici en los aos 1960 y fue desarrollndose en los 1970s (BAATZ; ORELLANA,
1998).
En 1998, una investigacin desarrollada con
apoyo del Programa INCO de la Unin Europea
identific en El Salvador 86 experiencias locales innovadoras en salud (ELIS), las cuales implementaban
en grado variable la APS Integral, entre ellas la experiencia de salud comunitaria de Guarjila (NIJMEJEN
INSTITUTE FOR INTERNATIONAL HEALTH et
al, 2001), siendo objeto de estudio de tesis de grado y
postgrados en varias ocasiones (BARTEN; ESPINOZA, 1998; ESPINOZA; ELLIAS; VILLALTA, 2000).
En 2006, la Organizacin Panamericana de Salud (OPS) confiri al equipo de salud de Guarjila el
reconocimiento de Hroes de todos los das, por su
importante labor y sus logros en el mejoramiento de
la salud de la comunidad basada en atencin integral,
segn los principios de la APS Integral.

Materiales y Mtodos
Tipo de estudio
Estudio cualitativo de tipo sistematizacin de experiencias, aplicado a la salud comunitaria.
Poblacin de estudio
El estudio se realiz en la comunidad de Guarjila, con
la participacin de los habitantes de la comunidad. Se
reconstruy la memoria histrica del proceso de construccin y desarrollo del sistema de salud comunitario.
Objeto de estudio
Se sistematiz la experiencia de salud de la comunidad
con nfasis en el proceso histrico de construccin,
en los procesos organizacionales, y en los contextos
poltico, econmico, social y cultural en el que se ha
desarrollado; se identificaron elementos relacionados
con la APS Integral.
Marco muestral
Para la sistematizacin de la experiencia, fueron seleccionados actores y grupos claves comunitarios involucrados en el proceso, adems se realizaron revisiones

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documental y bibliogrfica de fuentes comunitarias y


externas.
Ejes de sistematizacin
Se definieron tres ejes de sistematizacin: el proceso histrico de construccin de la experiencia de salud comunitaria; los procesos comunitarios de empoderamiento;
y los indicadores de impacto.
Preguntas de la investigacin
Cul fue el contexto en el que se construy la
experiencia de salud en la comunidad de Guarjila entre el 1987 y el 2007?
Cales son las caractersticas esenciales de la
comunidad, qu cambios hay en sus condiciones de vida, y cules perciben respecto a su salud durante estos 20 aos?
Cales fueron los procesos de organizacin y
participacin social en la construccin de la experiencia de salud comunitaria?
Cules fueron los factores facilitadores y limitantes en los procesos desarrollados?
Qu momentos fueron decisivos y favorecieron la experiencia de salud comunitaria para
mantenerse en el tiempo?
Qu ha facilitado o limitado a la experiencia de
salud comunitaria para que incida en el Sistema
Nacional de Salud?
Cules son las evidencias que permiten demostrar que la experiencia de salud comunitaria
est enmarcada dentro de la APS Integral?
Tcnicas de obtencin de las informaciones
Entrevistas a profundidad a actores claves, grupos focales, observacin-accin-participante, revisiones documental y bibliogrfica y de material audiovisual.
Fuentes de informacin
Primarias fueron compuestas por lderes y lideresas de
la comunidad, grupos organizados, equipos de salud y

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organismos de direccin comunitaria. Las secundarias


fueron documentos de la experiencia de salud comunitaria, planes operativos, informes, investigaciones
previas, audiovisuales y publicaciones que hacen referencia a las comunidades en la postguerra salvadorea.

Resultados
La poblacin de Guarjila estuvo refugiada en el refugio de Mesa Grande Honduras desde el 1981 hasta
el 1987, que albergaba a ms de 11.000 refugiados.
Retornaron a la comunidad en octubre de 1987 con
el apoyo de organizaciones sociales, organizaciones no
gubernamentales (ONGs), la Iglesia Catlica, otras
iglesias solidarias y organismos internacionales, entre
ellos el Alto Comisionado de las Naciones Unidas para
los Refugiados (ACNUR), el Comit Internacional de
la Cruz Roja (CICR) y Mdicos sin Fronteras.
La mayora de las comunidades repobladas entre 1987 y 1990 organiz equipos de promotores/as
de salud que fueron capacitados/as en los refugios por
Mdicos sin Fronteras. Estos promotores atendieron
las necesidades bsicas de atencin de salud y las lesiones ocasionadas por la guerra a la poblacin, tanto en
el refugio como al llegar a las comunidades.
En ese contexto, la comunidad de Guarjila construy una infraestructura sanitaria bsica y organiz
un equipo de salud con mayor capacidad que el restante de las comunidades, convirtindose en un centro
de referencia para la red de salud comunitaria de las
comunidades de la zona Nor-oriente de Chalatenango
durante la guerra y posteriormente a los acuerdos de
paz en el 1992.
A mediados del 1993, el Ministerio de Salud
instal paulatinamente puestos de salud administrados por personal ajeno a la comunidad, desplazando
gradualmente de la zona a los promotores de salud comunitaria que por muchos aos haban trabajado por
la salud de las comunidades. La poblacin de Guarjila rechaz las pretensiones del Ministerio de Salud
de absorber el sistema comunitario de salud a su red
de servicios, porque privilegiaba el abordaje curativo y
marginaba la participacin social y los dems elementos de la APS Integral.

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La experiencia en Guarjila fue construida por la


comunidad en un contexto adverso durante el conflicto armado salvadoreo. La organizacin de la comunidad se evidenci a travs de una directiva comunal,
mxima representacin organizada de la comunidad,
por equipos y comits locales de salud, educacin,
agua, agricultura, mujeres, jvenes, lisiados de guerra,
etc.
La poblacin se organiz para mejorar progresivamente sus condiciones de vida elementales: construy el sistema de agua potable, las viviendas y letrinas; desarroll su propio sistema de produccin de
alimentos y cre un modelo de educacin con maestros populares y un modelo de salud con agentes
comunitarios de salud, principalmente promotoras de
salud y rehabilitacin, parteras y grupos de mujeres
voluntarias.
La organizacin comunitaria permiti abordar
intersectorialmente la problemtica comunitaria e involucrar en la toma de decisiones a la mayora de la
comunidad. La solidaridad y la bsqueda constante
de la equidad se evidencian en los diferentes procesos
comunitarios.
La comunidad se involucr activamente en las
distintas intervenciones dirigidas por el equipo de
salud, asumi la experiencia en salud como propia y
la defendi ante los mltiples intentos de cooptacin
por agentes externos incluido el estado.
El trabajo del equipo de salud se ha modificado
progresivamente, partiendo de una atencin medicalizada centrada en el tratamiento de la enfermedad y
lesiones de guerra, posteriormente incorpor la prevencin y la promocin de la salud, hasta llegar a un
abordaje con enfoque de gnero, derechos humanos, y
determinantes sociales.
El trabajo comunitario se evidencia en una amplia infraestructura comunitaria construida por la
gente, entre los que destacan una amplia escuela que
alberga a ms de 500 alumnos, un centro de salud comunitario que incluye a la Clnica Ana Manganaro
y uno de rehabilitacin, la casa comunal, carpintera,
tienda y comedor, casas para talleres, casa-museo y radio comunitaria. Tambin fue construido por ellos el
sistema de agua potable que aun contina bajo administracin local. Todas estas construcciones fueron

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financiadas con fondos de cooperantes extranjeros,


pero la comunidad aport todo el trabajo. La inversin
estatal a nivel nacional y regional fue muy reducida.
Como resultados de estas iniciativas comunitarias,
las mejoras en las condiciones de vida se evidencian en
el 94% de las familias que disfrutan viviendas propias
construidas de materiales duraderos con servicios bsicos: agua potable intra-domiciliar, letrinas y energa
elctrica; habitaciones y servicios estos construidos con
trabajo comunitario.
Los principales resultados en la salud percibidos
por la poblacin se enmarcan dentro de la prevencin,
la educacin en salud y la adopcin de conductas saludables, especialmente en saneamiento bsico e higiene
personal, tratamiento de agua de consumo humano,
reduccin y tratamiento de enfermedades gastrointestinales y parasitarias, infecciones respiratorias, infecciones de transmisin sexual, disminucin de la automedicacin, consulta temprana y continua y mejoras en los
hbitos alimenticios.
Entre los indicadores que miden el impacto en la
salud de la accin comunitaria se destaca en primer lugar la ausencia de mortalidad infantil y materna desde
1997. La atencin prenatal es del 100% de las embarazadas, controladas en el establecimiento y el domicilio,
con un promedio de seis controles intra-murales. La
inscripcin prenatal precoz (antes de las 12 semanas)
es del 90,5% y un 100% de parto institucional: todos
los partos son atendidos en un centro hospitalario de
segundo nivel.
La atencin infantil fue ampliada en el 100% de
nios menores de cinco aos acompaados en la estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), con esquema de vacunacin completo segn la edad. Adems, no se encontr
desnutricin en los menores de cinco aos al momento
de levantamiento de datos. Respecto a la planificacin
familiar, el 40% de las mujeres en edad frtil usan algn
mtodo temporal o permanente. La tasa bruta de natalidad es de 14.4/1.000 habitantes, inferior al promedio
nacional de 20/1.000 habitantes y la mitad de la que
corresponde al departamental de 31/1.000 habitantes.
Los factores que limitaron la construccin de la
experiencia fueron: el aislamiento sistemtico de la
comunidad por las diferentes instancias del estado, la

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discriminacin de los trabajadores de salud comunitarios por los trabajadores de salud del gobierno, y
la dependencia del financiamiento de la solidaridad
internacional. Todos los factores obligaron a la comunidad a dar un soporte financiero que limit el
acceso universal. Aun as y a pesar de carecer de una
remuneracin adecuada, el equipo de salud mantuvo
su compromiso con la gente con pocas deserciones.

Discusin
La experiencia de salud construida por la comunidad
de Guarjila es un esfuerzo amplio de sus habitantes que a travs de la organizacin, la participacin
comunitaria, y el trabajo intersectorial permitieron
el empoderamiento de sus pobladores y se convirtieron en elementos principales para el desarrollo de
la experiencia de salud, constituyendo un determinante fundamental para el desarrollo integral de la
comunidad.
Es evidente que las experiencias organizativa y
participativa acumuladas durante el levantamiento
popular permitieron a los pobladores un alto nivel de
conciencia y concebir la comunidad como un proyecto colectivo, permitiendo mantener los proyectos comunitarios, especialmente la salud. Por otra parte, el
equipo de salud, predominantemente local, mantuvo
el compromiso y protagonismo convirtindose en
agentes de transformacin de la realidad de la comunidad, incidiendo positivamente en la poblacin
para mejorar los indicadores de salud. Esto denota la
importancia de que el equipo de salud viva y trabaje
en su comunidad. El abordaje intersectorial, entendido como la accin de los diferentes grupos organizados que componen la comunidad, permiti un
mayor involucramiento de esta.
Las intervenciones en salud, que al inicio estaban centradas en la enfermedad, progresaron a la
prevencin y a la promocin de la salud, hasta un
abordaje integral con enfoque de gnero, derechos
humanos y determinantes de la salud, denotando el
dinamismo comunitario.
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Conclusiones
La experiencia de salud construida fue un esfuerzo amplio de la comunidad donde la organizacin, la participacin comunitaria, y el trabajo intersectorial permitieron el empoderamiento de la poblacin, constituyendo
los elementos principales para el avance de la experiencia de salud; simultneamente con otros determinantes
del desarrollo integral de la comunidad.
El trabajo del equipo de salud avanz progresivamente de la atencin centrada en la enfermedad, a la
promocin de la salud y la accin sobre los determinantes sociales. El equipo de salud fue protagnico convirtindose en agentes de cambio para la transformacin
de las causas injustas que afectan a la comunidad. Los
indicadores actuales de salud evidencian el xito de la
experiencia, y su relevancia se refleja en el actual proceso de reforma de salud en El Salvador, que ha tomado
como modelo esta experiencia.
La sistematizacin de la experiencia de salud de
Guarjila demuestra que es posible trabajar en pro de
la APS Integral como fue concebida originalmente, la
que est inmersa en el desarrollo integral de la comunidad; que la salud ha sido un componente fundamental
del desarrollo, estimulando el papel protagnico de la
comunidad y elevando su nivel de conciencia social
(OMS, 1978).
El equipo de salud compuesto por los agentes
locales permiti un mayor compromiso de la comunidad. Las mujeres han tenido un papel importante en el
desarrollo socioeconmico superando la inequidad de
gnero.
Guarjila demostr que la comunidad organizada
tiene mayor capacidad resolutiva, y por consiguiente
mayores posibilidades de desarrollo social; igualmente que los proyectos tienen xito siempre y cuando
la comunidad sea partcipe en su diseo, gestin, y
desarrollo.

Agradecimientos
A la Iniciativa de Investigacin en Salud Mundial, una
asociacin dedicada al financiamiento de la investigacin entre los Institutos Canadienses de Investigacin
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en Salud, la Agencia Canadiense para el Desarrollo Internacional, el Ministerio de Salud de Canad, el Centro Internacional de Investigaciones para el Desarrollo,
y la Agencia de Salud Pblica de Canad. Tambin a
la comunidad de Guarjila, por su contribucin en la

reconstruccin de su experiencia de salud comunitaria; a los agentes comunitarios de salud por su aporte
y protagonismo en el desarrollo de esta experiencia; y
a la doctora Mara Isabel Rodrguez por su constante
motivacin a la investigacin.

Referncias
BAATZ, C.; ORELLANA, M. Capacidad resolutiva de comunidades
rurales que cuentan con promotores de salud en Chalatenango y
Morazn. San Salvador: El Salvador, 1998.
BARTEN F.; ESPINOZA E. Rescue of Local Experiences in El Salvador
and Nicaragua for the Health Sector Reform Process. European
Commission Contract HoldersMeeting. Downing College,
Cambridge, UK. 29 March-1 April 1998.
ESPINOZA, E.A., ELAS M.A. Y VILLALTA V. El SILOS de la Zona Norte
de San Salvador 1992-1997: Una experiencia innovadora en salud.
Tesis para optar al grado de Maestra en Salud Pblica. Facultad de
Medicina, Universidad de El Salvador; San Salvador; 2000.
MINISTERIO DE ECONOMA EL SALVADOR. Indicadores de Calidad.
2012. Disponible en: <http://www.elsalvadorcompite.gob.sv/
portal/page/portal/ESV/Pg_Sise_II>. Acceso en: 20 mar. 2012.
NIJMEJEN INSTITUTE FOR INTERNATIONAL HEALTH; CENTRO DE
INVESTIGACIONES Y ESTUDIOS DE LA SALUD DE NICARAGUA et al.

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Rescate de Experiencias Locales Innovadoras en Salud en El Salvador,


Guatemala y Nicaragua durante el periodo 1980 1995 financiado
por la Unin Europea (Programa INCO-DEV; Contract number
IC18*CT960058); Nijmen: 2001. Mimeo.
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS). Declaracin de
Alma Ata. Atencin Primaria de Salud. OMS: Ginebra, 1978.
PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO
(PNUD). Informe de Desarrollo Humano 2010. San Salvador: El
Salvador, 2010.

Recibido para publicao em Abril/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financiero: Programa de investigacin en Salud Global Teasdale-Corti
un programa de investigacin
Conflito de interesse: inexistente

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

De la invisibilidad de la situacin de las policlnicas


comunitarias-rurales en Uruguay a la priorizacin de la
salud rural como poltica pblica.
From the invisibility of the situation of rural and community health services in Uruguay
towards the prioritization of rural health as Public Policy.
Fernando Borgia1, Alexis Gularte2, Ingrid Gabrielzyk3, Marcela Azambuja4, Jorge Soto5,
Miguel Corneo6, Helena Gimnez7, Marlene Arraras8, Sebastin Gonzlez9.

Magister en Sociologa. Director de la


investigacin. Docente invitado en cursos de
grado y posgrado (Uruguay y Amrica Latina).
Ex Asesor de la Divisin Salud y actualmente
es parte del Centro de Formacin y
Estudios de la Intendencia de Montevideo.
Coordinador de la Regin Cono Sur de la
Asociacin Latinoamericana de Medicina
Social (ALAMES), integrante del Movimiento
de Salud de los Pueblos.
fernando.borgia@gmail.com
1

Psiclogo Social y Psicodramatista.


Integrante de la Direccin Nacional
de ALAMES. Integrante del equipo de
coordinacin de Salud Sexual y Reproductiva
y fortalecimiento de la Red de Atencin
Primaria (RAP) de la Administracin de
Servicios de Salud del Estado (ASSE) del
departamento de Salto.
ale.jgc@gmail.com
2

Lic. En Trabajo Social, Docente en el


Departamento de Enfermera Comunitaria
Facultad de Enfermera Universidad de
la Repblica, Maestra en Primer Nivel de
Atencin en etapa de tesis, Asesora en
Programa ITS/VIH-SIDA del Ministerio de
Salud Pblica (MSP); integrante de ALAMES.
ingrid.gabrielzyk@gmail.com
3

Lic. En Psicologa., Referente del Instituto


Nacional de las Mujeres (INMujeres) del
Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) para
el departamento de Salto. Coordinadora
Adjunta de la Red de Gnero de ALAMES.
marceaza@gmail.com
4

Psiclogo Social y Psicodramatista. Ex


Coordinador Tcnico de la Oficina de la
Mujer y la Familia de la Intendencia de
Salto. Integrante del Equipo de Formacin
de Recursos Humanos y de Salud Sexual y
Reproductiva de la ASSE en el departamento
de Salto. Coordinador Nacional de ALAMES.
jsotoviera@gmail.com
5

Integrante de la Direccin de EMAUS


Maldonado, Mediador Comunitario,
integrante de la Mesa Intersocial del
departamento de Maldonado, integrante de
la Direccin Nacional de ALAMES.
6

RESUMEN La creacin del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) pretendi revertir
la fragmentacin e inequidad preexistente en el acceso, oportunidad y calidad de la atencin a la salud. Su implementacin progresiva prioriz la incorporacin de prestadores
integrales de servicios de salud que brindan servicios en los tres niveles de complejidad
de atencin. Propsito: visibilizar la situacin de las policlnicas comunitarias y rurales no
incorporadas al SNIS, su historia y generar propuestas-acciones de incidencia para su integracin al SNIS y el desarrollo de la Atencin Primaria de Salud Integral (APS-I). Mtodos:
Investigacin-Accin-Participativa, cuantitativos, cualitativos, y anlisis colectivo con poblacin. Conclusiones: se contribuy a la desinvisibilizacin de la situacin de las policlnicas comunitarias y rurales, y a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica.
PALABRAS CLAVE: Salud de poblacin rural; Atencin Primaria en Salud; equidad en salud; sistemas de salud.
ABSTRACT The creation of the National Integrated Health System (NIHS) attempted to reverse
the existing fragmentation and inequity in access, opportunity and quality of health care. Progressive implementation incorporating prioritized comprehensive providers of health services,
which provide services at the three levels of complexity of care. Purpose: To visualize the situation
of rural and community health services unincorporated to NIHS, its history and generate action-proposals, advocacy for integration into the NIHS and the development of Comprehensive
Primary Health Care (CPHC). Methods: Participatory-Action-Research, quantitative, qualitative,
and collective analysis with participants. Conclusions: contribution to desinvisibilization of the
community and rural health services situation, prioritization of rural health as public policy.
KEYWORDS: Rural health; Primary health care; Health equity; Health systems

Agente Comunitaria en Salud, Mediadora


Comunitaria, representante del Movimiento
Nacional de Usuarios de Servicios de Salud
Pblica y Privada (MNUSPP) en la Junta
Departamental de Salud, integrante de
EMAUS y de ALAMES.
7

Maestra Inspectora. Integrante de ALAMES.

Estudiante de Sociologa. Integrante de


ALAMES.
9

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 421-435, jul./set. 2012

421

BORGIA, F.; GULARTE, A.; GABRIELZYK, I.; AZAMBUJA, M.; SOTO, J.; CORNEO, M.; GIMNEZ, H.; ARRARAS, M.; GONZLEZ, S. De la invisibilidad de la situacin de
las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

Introduccin
A partir de la asuncin del gobierno por el Frente Amplio (FA), en el ao 2005, el Estado reconoce la salud
como derecho y como bien pblico. La creacin, en
el ao 2007, del Sistema Nacional Integrado de Salud
(SNIS), pretendi revertir la fragmentacin e inequidad preexistente en el acceso, oportunidad y calidad de
la atencin a la salud. Su implementacin progresiva
prioriz la incorporacin de prestadores integrales, que
brindan servicios en todos los niveles de complejidad de
atencin. En la estructura de la organizacin sanitaria se
reconocen dos subsectores: el pblico y el privado, cuya
conformacin puede apreciarse en detalle en el grfico
1. El sector privado concentraba en el ao 2005 el 75%
del gasto, por lo que el consumo por usuario de las Instituciones de Asistencia Mdica Colectiva (IAMC) es
dos veces y media superior al de la Administracin de
Servicios de Salud del Estado (ASSE), existiendo una
importante correlacin entre tipo de cobertura, nivel
de ingresos y actividad, y resultando en una salud para
ricos y una salud para pobres. Adems, dado que la
poblacin que recurre a los servicios pblicos de salud
tiene avanzada edad, la inequidad es tambin mayor,
resultando en que - al comenzar la investigacin - el
sistema gastaba ms en quienes tenan menores necesidades de atencin en salud.
Con la Ley 17.930 de Presupuesto Nacional
(2005) se introducen los primeros cambios jurdicos
relevantes, orientados a la reforma sanitaria nacional,
pues se disea el Presupuesto del Ministerio de Salud Pblica (MSP) con nfasis en la construccin del
SNIS y del Seguro Nacional de Salud (SNS), el aumento de los salarios ms sumergidos, el fortalecimiento
del Primer Nivel de Atencin, la reconstruccin de la
carrera funcional, la reestructuracin del sistema de
remuneraciones, y la descentralizacin de la ASSE
(MUOZ, 2006). En el ao 2007, el Parlamento aprob dos leyes fundamentales que facilitarn el anlisis y

la comprensin de la propuesta de reforma sanitaria:


Ley 18.131 de creacin del Fondo Nacional de Salud
(FONASA), Ley 18.211 reglamentaria del derecho a
la proteccin de la salud que tienen todos los habitantes
residentes en el pas y establece las modalidades para
el acceso a prestaciones integrales del SNIS, y su decreto reglamentario de 2008. Los principios que rigen el
SNIS se resumen en el grfico 2.
La reforma en curso implica tres cambios complementarios y progresivos (BORGIA, 2005): cambio
de modelo de atencin, cambio de modelo de gestin
y cambio de modelo de financiamiento (grfico 2). El
proceso de reforma en su actual fase de desarrollo implica la coexistencia parcial con las modalidades pre-existentes de cobertura asistencial de la salud, por lo que la
no integracin actual al SNIS no significa que la persona no tenga cobertura asistencial. La incorporacin al
SNIS implica una nica e integral prestacin brindada
por el prestador elegido (entre los prestadores integrales), por el/la usuario/a, con una cpita1 establecida, con
un plus12 por el cumplimiento de metas prestacionales
(vinculadas a la prevencin y promocin de la salud),
un pago13 variable en funcin de un porcentaje de los
ingresos laborales y la integracin del ncleo familiar, y
copagos variables dependiendo del prestador elegido.
El SNIS no incluye a los prestadores parciales (grfico 2). Estos fueron los que ms se desarrollaron por la
va organizacional/sindical y/o comunitaria (grfico 1),
en intentos por dar alguna respuesta sanitaria a los trabajadores (formales o informales) de un gremio, o a los
miembros de una comunidad que por sus caractersticas
(dimensin, lejana, pobreza, capacidad organizativa y
de resistencia a la dictadura, etc.) no tenan respuestas
del Estado ni del Mercado. Muchos de estos servicios
coexisten an hoy bajo la modalidad de Policlnicas Comunitarias y/o Servicios de Salud Sindicales o de Cajas
de Auxilio. Cuando tuvo lugar el auge neoliberal en el
pas, el aumento de los precios de las coberturas integrales tradicionales llev al desarrollo de otro tipo de

Valor econmico de la cobertura asistencial integral, regulado por el Estado.


Valor econmico de un pago adicional a la cpita, variable segn la meta de que se trate, regulado por el Estado.
3
Este aspecto es fundamental porque desvincula la necesidad asistencial de la capacidad de pago, es decir, se paga de acuerdo a la capacidad y se utiliza de acuerdo a la
necesidad.
4
Pagos de bolsillo que debe hacer el/la usuario/a en el momento de demandar atencin. Estos tienen valores variables dependiendo del prestador y el Estado establece los
montos mximos legales. En los servicios de ASSE (subsector pblico) no se exigen copagos para ningn/a usuario/a que haya elegido a ASSE como su prestador.
1
2

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BORGIA, F.; GULARTE, A.; GABRIELZYK, I.; AZAMBUJA, M.; SOTO, J.; CORNEO, M.; GIMNEZ, H.; ARRARAS, M.; GONZLEZ, S. De la invisibilidad de la situacin de
las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

Grfico 1. Sistema de salud en Uruguay (1)

Grfico 2. Sistema de salud en Uruguay (2)

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

coberturas parciales, comnmente denominados seguros parciales, que buscaron captar a ese nicho de mercado intermedio, los que podan pagar, pero menos.
Para ello, desarrollaron en su mayora seguros quirrgicos parciales por lo que, muchas veces, las personas se
encontraban con que lo que haba contratado no cubra
su necesidad asistencial -. Bajo esa misma modalidad se
desarrollaron los servicios de Emergencia Mdico Mvil, los seguros y servicios odontolgicos colectivos/prepagos, y en menor medida, los de atencin psicolgica.
Existen tambin otros prestadores parciales o integrales
no incorporados an al SNIS: servicios de salud pblicos que slo desarrollaron el primer nivel de atencin
(policlnicas municipales); otros que desarrollaron reas
de atencin especializadas como el Banco de Previsin
Social (BPS); e incluso el Hospital de Clnicas de la Universidad de la Repblica (UdelaR), que es un prestador
integral aunque con escaso desarrollo del primer nivel
respecto a las reas de 3er y 4to nivel de complejidad;
finalmente, otros servicios de salud universitarios que
realizan algunas prestaciones asistenciales y acciones de
promocin de salud comunitaria.
En la situacin actual se visualizan avances (BORGIA, 2009) pero los problemas de inequidad de la
salud en Uruguay an no se han resuelto (BORGIA,
2008, p.142). Sin embargo, es una idea errnea pensar desde que los problemas de salud se resolveran con
una reforma del sector, hasta que toda la evidencia de
la epidemiologa crtica y la medicina social/salud colectiva latinoamericana (ALMEIDA-FILHO, 1992;
ALMEIDA-FILHO, 2000; AROUCA, 2008; BREILH, 2003; BREILH, 2010; GARCA, 1991; GARCA, 1994; GRANDA, 2009; LAURELL-NORIEGA,
1989; LAURELL, 1997; ROJAS-MRQUEZ, 2009;
SAMAJA, 1993) y recientemente de la OMS (2008;
2011), indican que la va para garantizar el derecho a
la salud, adems de sistemas de salud universales, multiculturales e inclusivos, implica generar polticas pblicas que acten de manera contundente sobre el proceso
de determinacin social de la salud (ALAMES; CEBES,
2011; CEBES, 2009; NOGUEIRA, 2010) y sobre los
determinantes sociales de la salud que se interrelacionan
y condicionan entre s y con el conjunto de los derechos
humanos (BORGIA, 2005).

424

La reforma del sistema est en proceso en su implementacin y en su concepcin. La manera en que


se lleva a cabo la disputa de sentido: garanta del derecho a la salud con fuerte participacin social, o por el
contrario, ms mercado protegido/subsidiado, medicalizacin y tecnificacin, determinarn el futuro de la
misma y de la salud en Uruguay. La participacin autnoma y comprometida de usuarios y trabajadores en
la direccin de las polticas sanitarias, tanto en la Junta
Nacional de Salud como en ASSE, ser clave en este
sentido, siendo un punto de inflexin su incorporacin
a la tarea de co-conduccin del sistema y su reforma
(BORGIA, 2008, p.142).

Justificacin de la Investigacin
Si bien la reforma se orienta hacia la consolidacin de
prestadores integrales de salud, en 2008 persista an
la indefinicin sobre la relacin de las policlnicas de
origen comunitario y/o rural con el SNIS. En estas ltimas, por la va de los hechos y debido a su lejana de los
centros asistenciales, la cobertura quedaba en terreno
de nadie ante la demanda expectante de la poblacin
en zona rural, no existiendo en el momento del comienzo de la investigacin mensajes claros por parte del
Gobierno en cuanto a cul sera el lugar de estas policlnicas comunitarias y frente al inters creciente por parte de los prestadores privados en captar usuarios (que
ahora capitanean y por tanto son rentables). Adems,
es importante mencionar que este proyecto de investigacin surge en el marco del Programa de investigacin
Teasdale-Corti Revitalizando la salud para todos, cuyo
alcance fue ampliado durante la reunin internacional
de discusin metodolgica (Bogot, 2008), y en el proceso participativo de su ejecucin.

La Investigacin
El estudio tuvo como Objetivo General rescatar la historia y el contexto de la conformacin de las Policlnicas
Comunitarias y generar con la comunidad las propuestas para el desarrollo de la APS-I y su integracin al

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

SNIS, llevando a cabo acciones polticas que transformaran las propuestas en parte de la poltica sanitaria
del SNIS. Los objetivos especficos fueron: 1) recuperar
la memoria de las policlnicas rurales y comunitarias
urbanas; 2) analizar las maneras de entender la APS y
formular propuestas para el desarrollo de la APS-I en
las policlnicas comunitarias; 3) analizar el proceso de
conformacin del SNIS y formular propuestas para la
integracin de las policlnicas comunitarias; 4) acordar
y llevar a cabo un plan de accin para la concrecin de
las propuestas; 5) socializar reflexiones y aprendizajes,
fomentar el intercambio con equipos de investigacin
y organizaciones comunitarias de Latinoamrica y el
mundo.

Metodologa
Se utilizaron: a) investigacin-accin-participativa (IAP),
b) mtodos cuantitativos de anlisis de datos y c) la revisin bibliogrfica y documental.
a) El abordaje de IAP aplicado aqu se refiere a
la concepcin latinoamericana basada en la teora antropolgica (funcin de los universos simblicos en el
mantenimiento del statu quo), y desde la sociologa
crtica de origen marxista (se explica el orden establecido por razones econmicas), situaciones que para ser
cambiadas requieren la toma de conciencia por parte
de aquellos que pertenecen a la clase explotada y dominada (ANDER-EGG, 2003). Fals Borda comienza a
partir de 1962 a cuestionar el positivismo sociolgico desarrollando una conciencia social transformadora orientada hacia el compromiso revolucionario
(GUERRERO; GARCA; SNCHEZ, 2011). En este
contexto, trabaja sobre el concepto de ciencia y conocimiento, que debe estar al servicio del cambio y contribuir a la emancipacin de los sujetos investigados (FALS
BORDA; RAHMAN, 1991). Apoyndose en Kuhn
(2005), cuestiona las bases epistemolgicas de la produccin de conocimiento, y propone una transformacin en los propios investigadores que les permita una
nueva forma de ver los procesos populares, o lo que l
llam un ver de nuevo. En esta construccin del saber
desde la mirada del oprimido y del explotado es donde

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se pueden producir las transformaciones a nivel de las


estructuras sociales. Por su parte, Rodrigues Brandao
(CETRULO, 1987) no comparte que la investigacin
participativa constituya un cambio de paradigma en la
produccin de conocimiento. El que sea participativa
marca un compromiso social del cientfico, el cual no
dependera de la teora con la cual se acerque a la realidad. Propone democratizar el saber que se produce
en la Universidad, comprometindolo con la causa popular, usndolo en un proyecto que se encuentro bajo
poder popular; considera que el saber acadmico es
tan necesario e importante como el saber popular, con
el cual aquel debe articularse pero no perderse, por lo
que propone la investigacin participativa, en el sentido
de investigacin comprometida (CETRULO, 1987).
En este mismo contexto revolucionario de los aos 70,
otro abrevadero de la IAP fue el movimiento de Educacin Popular iniciado en Brasil con el pedagogo Paulo Freire, que educando a los ms pobres de entre los
pobres desarroll la pedagoga para la liberacin de los
oprimidos, trabajando especficamente desde el plano
ideolgico en lo que llam la concientizacin que los
llevara a tomar conciencia de clase y luchar contra la
opresin. El saber acadmico y el saber popular deban
respetarse mutuamente y nutrirse el uno al otro en aras
de la liberacin (FREIRE, 1993).
A partir de estas races, un vasto nmero de investigadores comprometidos con las reivindicaciones
en torno a la justicia e igualdad ha desarrollado una
forma de contribuir al camino de la liberacin de la
explotacin econmica y de la alienacin ideolgica y
cultural desde la reflexin de los propios implicados
sobre su vida cotidiana, su cultura y saber emprico y
muchas veces mgico, proponiendo categoras cuestionadoras, de tal manera que lo obvio fuera reledo.
Mediante la fuente de la historia latinoamericana y el
potente desarrollo metodolgico de la IAP y su utilizacin en esta investigacin, se pretendi desestabilizar
la supremaca del gobierno y los actores privados en el
acceso a la informacin; propiciar espacios de reflexin
y anlisis en un plano de horizontalidad que habilitara
a la comunidad a realizar propuestas; trabajar con una
concepcin de la realidad como hecho construido y
por tanto que pudiera ser cambiado; generar propuestas

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

slidas que respaldaran y legitimaran acciones polticas


para transformar las propuestas comunitarias en poltica sanitaria.
El proceso de investigacin implic una secuencia
continua de trabajo en y con la comunidad, la aplicacin de cuestionarios mediante entrevista a personal y
referentes comunitarios vinculados a cada una de las
policlnicas, la sistematizacin, reflexin, sntesis de la
informacin relevada y la puesta en comn colectiva
en foros comunitarios (vase el grfico 3). Complementariamente se realizaron las siguientes actividades
y acciones:
a1) Encuentros de Policlnicas Rurales y Comunitarias, se propiciaron encuentros entre autoridades sanitarias nacionales y pobladores/usuarios de diferentes
localidades, instancias en una de las cuales las autoridades recibieron en mano un documento de propuestas a
ser incluidas en el prximo presupuesto nacional; en el
proceso surgi la inquietud por presentar proyectos de
promocin de salud y realizar cursos de capacitacin.
a2) Proyectos de promocin de salud (dos) en el
marco de la convocatoria a concurso del Programa Uruguay Saludable del MSP, como acciones concretas por
la salud de las comunidades, construidas participativamente con apoyo tcnico del equipo de investigacin e
incorporando otros tcnicos y profesionales al proceso.
Actualmente uno de los proyectos est finalizando la
ejecucin (en el departamento de Salto) y el otro inicindola (en el departamento de Soriano).
a3) Cursos de capacitacin, en los meses de agosto
y setiembre de 2009 se coordin con el Movimiento
Nacional de Usuarios de Servicios de Salud Pblica y
Privada (MNUSPP) una propuesta de capacitacin
que cont con docentes y facilitadores/as de ALAMES,
OPS/OMS, MSP y la Intendencia de Montevideo, que
adems brindaron apoyo econmico, y la Administracin Nacional de Educacin Pblica (ANEP) que brind
apoyo locativo. Se capacitaron a unas 100 personas, organizadas en dos grupos, provenientes de todo el pas,
varias de pequeas localidades del rea rural. El programa exigi una dedicacin horaria de unas 50 horas,
de las cuales: 14 horas eran de trabajo domiciliario, y
5

una modalidad de trabajo presencial intensiva durante


dos fines de semana completos para el primer grupo y
de un fin de semana extendido para el segundo grupo.
La propuesta genrica de contenidos se estructur sobre
cuatro ejes de trabajo: a) abordajes diversos de conceptos
bsicos; b) polticas y sistemas de salud; c) salud y reforma en Uruguay; d) promocin de salud y programas
sanitarios nacionales. Los debates e intercambios de realidades y experiencias dieron lugar a situaciones recurrentes de denuncia pblica de salud rural y de salud mental,
proponindose hacer replanteamientos en los mbitos de
derechos humanos en lo nacional, regional e internacional. Se realizaron denuncias ante el MSP, en la prensa
local y nacional e intervino la justicia (en lo referente a
las colonias psiquitricas).
a4) Los aspectos centrales de las situaciones planteadas en el punto anterior fueron incorporados al Informe
Alternativo sobre los Derechos Econmicos, Sociales y
Culturales en Uruguay, y tomados en las Recomendaciones del Comit de Expertos de la Organizacin de
las Naciones Unidas (ONU). El informe alternativo fue
elaborado por el Captulo Uruguay de la Plataforma Interamericana de Derechos Humanos, Democracia y Desarrollo. Respecto del Artculo 12: Derecho a la salud, el
informe dice lo siguiente: Reconocemos que la reforma
sanitaria que se est realizando en el pas es un avance respecto al ejercicio y las garantas del derecho a la salud. Sin
embargo, la universalizacin de esta reforma no es igual
en todo el pas. Los datos muestran que a medida que
aumenta la distancia desde la capital del pas menor es el
grado de integralidad de las polticas. La centralidad de la
capital departamental y de las ciudades medianas genera
diferencias con los pueblos y comunidades rurales. En
la mayora de las zonas rurales no hay profesionales de
la salud radicados, contndose solamente con auxiliar de
enfermera o promotora rural y una ronda mdica que
visita la localidad con una frecuencia que va de 15 das a
tres meses. Esto genera serias dificultades de acceso porque las vas rurales estn en malas condiciones. Esto se
agudiza con la carencia de transporte regular de pasajeros. Las expertas del CEDAW manifestaron en 2008
su preocupacin por

Comit de la ONU para la eliminacin de la discriminacin contra la mujer.

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

() el hecho de que no haya ninguna institucin pblica ni ninguna poltica que se ocupe
de las mujeres de las zonas rurales, en particular en lo que respecta al empleo, la salud y la
educacin. (p. 42).
En consecuencia, recomiendan al Estado Uruguayo que () elabore polticas y programas integrales destinados a mejorar la situacin econmica
de las mujeres de las zonas rurales, facilitndoles el
acceso a la capacitacin, los recursos de produccin y el capital, as como a los servicios de salud y
la seguridad social (p 43). Recomendacin: Que
el Estado Uruguayo implemente polticas pblicas
de salud hacia la poblacin en zonas rurales garantizando el derecho a la igualdad de oportunidades
y derechos (CAPTULO URUGUAY-PIDHDD,
2010, p. 21). El Comit de Expertos de la ONU
recomienda
al Estado que en su prximo informe peridico facilite informacin estadstica actualizada,
incluidos datos, sobre la aplicacin efectiva de
cada uno de los derechos recogidos en el Pacto,
desglosada por edad, sexo, poblacin urbana o
rural, situacin socioeconmica(...); la reubicacin en viviendas seguras de las familias que
se encuentran en asentamientos irregulares, la
prestacin de asistencia a las familias con bajos
ingresos y otras personas y grupos desfavorecidos y marginados, y el suministro de servicios
de saneamiento adecuados; () adems de
seguir intensificando la aplicacin de medidas
para asegurar el acceso a una atencin de la
salud universal, entre otros medios, paliando
los desequilibrios regionales en el acceso a dicha
atencin y haciendo frente a la incidencia de
enfermedades prevenibles en los nios. Tambin alienta al Estado a que siga recabando la
participacin de las organizaciones no gubernamentales y otros miembros de la sociedad
civil en el proceso de debate a nivel nacional
(...). (CAPTULO URUGUAY-PIDHDD,
2010, p. 30, 35-38).

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a5) Foros Departamentales-Regionales de Salud,


se apoy en la experiencia de autoconvocatoria de los
tres Foros Sociales de Uruguay (2002-2004), los cuatro
Foros Sociales Uruguayos de Salud (2005-2008), el Primer Foro Social Sudamericano de Salud (2007), de los
seis Foros Sociales Regionales de Salud (2007), constituyendo un accionamiento relevante en la articulacin
entre organizaciones sociales y personas preocupadas
por la salud en el pas. La potencialidad de la misma
parte de la posibilidad de constituir un espacio regular
de encuentro, intercambio, debate, enseanza/aprendizaje y coordinacin nacional, vinculada con las Asambleas Anuales del MNUSPP (2005-2008 y 2010), y
enriquecida por la vinculacin con procesos similares
en la regin y el mundo. Esta experiencia ha sido desarrollada sin desconocer que en el mismo perodo se
han desarrollado otros esfuerzos de articulacin como
el proceso del II Congreso del Pueblo y que se han promovido nuevos mbitos institucionales para la participacin social organizada como los Consejos Sociales,
los Encuentros de Mujeres, etc. Pese a lo precario de
la capacidad organizativa y de convocatoria del equipo de investigacin y de las organizaciones aliadas, los
mismos han logrado involucrar, consultar, participar y
acercar ideas de un nmero inusual de personas (900), y
ms an de personas del Uruguay profundo (ms de 50
localidades de todo el pas, mayoritariamente rurales).
Esto slo ha sido posible porque ha habido colectivos
de gente preocupada y con capacidad organizativa en
diversos lugares, porque han logrado obtener el apoyo
de pequeos comercios y autoridades locales, y porque
el MNUSPP cont con el apoyo del MSP (aunque se
pretendi un apoyo mayor). Obviamente, las actividades no habran sido posibles solamente con los recursos
del proyecto de investigacin, sin contar con estos mltiples apoyos y compromisos. La necesidad de sntesis
para la accin requiri conectar experiencias diferentes
entre comunidades que no se conocan entre s, a fin
de generar un relato-sntesis compartido y socializado
en plenario de representantes de las localidades (en una
primera instancia). En ese sentido, es evidente que los
tiempos del proyecto no permitieron agotar los procesos
de reflexin comunitaria, sino que apenas la provocaron
con mayor o menor grado de avance segn las regiones.

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

b) Mtodos Cuantitativos: b1) el anlisis de los


uruguayos/as y la salud: situacin, percepciones y comportamientos est basado en el procesamiento de los
microdatos de la Encuesta Continua de Hogares Ampliada 2006 (ECHA 2006) del Instituto Nacional de
Estadsticas (INE). El tamao de la muestra anual es de
87.228 viviendas y 256.867 personas distribuidas en un
35% en Montevideo; 3 % en la periferia metropolitana
(pequeas localidades ubicadas hasta 30 km del centro
de Montevideo); el 31% corresponde al Interior urbano
residente en localidades de 5.000 habitantes o ms; el 12
% corresponde a localidades de menos de 5.000 habitantes; y el 19 % a poblacin rural dispersa (en adelante nos
referiremos a poblacin rural como aquella que vive en localidades de menos de 5.000 habitantes y en reas rurales
propiamente dichas). Como la ECHA 2006 incluye mdulos temticos especficos que se indagan por trimestre,
los datos referidos al mdulo de salud fueron relevados en
el tercer trimestre e incluyen a 64.164 personas.
Para analizar los cambios en la cobertura sanitaria
de la poblacin del pas, se utilizaron los microdatos de la
ECHA 2006 y las serie de microdatos de las ECH del perodo 2007-2009 (ltima disponible entonces). El tamao
total de la muestra es de 657.103 casos correspondiendo el
39,1 % al ao 2006, el 18,7% al ao 2007, el 22% al ao
2008 y el 20,2% al ao 2009.
b2)La poblacin rural de acuerdo al Censo 2004
Fase I (INE) en localidades de menos de 5.000 habitantes era de 323.750 personas, mientras que en el rea rural
dispersa era de 266.289, 10,5% y 8,2% respectivamente,
evidencindose una tendencia al despoblamiento progresivo. Para el perodo 2008 a 2010, se recurri a las estimaciones de Paulino y Pereda (2008) que proyectaban un
8,9%, dado que la misma se ubica en un rango intermedio
entre los hallazgos del Censo 2004 Fase I y las estimaciones
de 6,9% de Riella y Mascheroni (2009), y se basan en las
realizadas por el INE.
b3)Para el clculo de los recursos financieros, a partir
de las ECH 2008 y ECH 2009 se ha calculado la poblacin
rural, por sexo y edad que tena cobertura de salud a travs
del FONASA, siendo sta un 40,3% y un 48,5% del total
respectivamente. Dichos clculos se multiplican por el valor diferencial de las cpitas (OLESKER, 2008; PILN,
2009), por el peso relativo de cada grupo de poblacin

428

(sexo, edad, ao) y por el porcentaje de poblacin rural


cubierta por el FONASA cada ao. En segundo trmino, se estiman los egresos por concepto de metas, tickets
y FNR (JUNASA, 2008; JUNASA 2009), realizando un
prorrateo de las transferencias sobre la base de los egresos
por cpitas calculadas previamente para la poblacin rural.
Por ltimo, se convierten los valores en pesos corrientes
al valor dlar promedio anual comprador, se suman los
importes de los aos 2008 al 2010, para luego prorratear
por departamento y tipo de rea rural. Los egresos del ao
2010 se estimaron como semejantes en U$S a los del ao
2009, dado que la leve merma de poblacin tendencialmente se compensa con el aumento de la poblacin con
cobertura FONASA, de los valores de la cuota FONASA
y con un dlar estable (operando por momentos con tendencia a la baja).
Esta proyeccin lleva a una discusin de fondo:
los recursos permitiran llevar adelante una atencin en
el primer nivel con condiciones de calidad? Para poder
responder a esa pregunta, es necesario hacer dos clculos
complementarios: i) el costo de una nueva y equipada
Policlnica Rural que permita realizar una atencin de las
tres especialidades bsicas (medicina general, pediatra y
ginecologa) siguiendo los parmetros establecidos en la
normativa para la habilitacin de servicios de salud, que
se estim en U$S 100.000, incluyendo saln multiuso y
apartamento mdico.
ii) el costo de las horas mdicas para la atencin diaria, de lunes a sbados, 4 horas por cada una de las tres
especialidades mdicas bsicas. Como no existe un nico valor hora, se tom la cifra de la salud privada (SMU,
2010) por ser el mayor valor (sueldo base medicina general
por policlnica de 26 horas mensuales), y se estim para
el pago por acto mdico (co-pago por paciente atendido)
una consulta de 4 pacientes por hora en una consulta de 4
horas diarias (16 pacientes).
b4) Para indagar acerca de la situacin de las policlnicas comunitarias y/o rurales de Uruguay un primer
aspecto era: qu se entiende por policlnica, por consultorio y por puesto o posta de salud? Dado que muchas
veces se utilizaban indistintamente estos conceptos entre
las personas consultadas, se realiz la bsqueda de servicios
de salud ambulatorios. En trminos operativos se entendi como comunitarias: aquellas que tienen o tuvieron

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

alguna forma de participacin (en sentido laxo) de la


comunidad (el prstamo o cesin del predio/construccin, la operativa cotidiana, etc.); y como rurales:
aquellas ubicadas en localidades de menos de 5.000 habitantes o en zona rural propiamente dicha (INE). Por
tanto, en este estudio se incluyen de manera no exhaustiva servicios de salud rurales de diferentes orgenes y
caractersticas (sean estos comunitarios o no), y de entre
los urbanos, aquellos que son comunitarios.
b5) Para valorar en qu medida dichos servicios
cumplan con los requerimientos para las policlnicas
que establece el Decreto 416/2002: Policlnica: es el
conjunto de varios consultorios instalados en una misma planta fsica que estn vinculados entre s, con una
actividad en equipo, y que deber contar con una Direccin Tcnica responsable. Deber brindar atencin
mdica al menos en tres de las Especialidades Bsicas:
Medicina General, Pediatra y Ginecologa () Contar adems con servicios intermedios de apoyo (enfermera, farmacia interna, etc.). Los servicios debern contar con un Sector Administrativo en el que funcionar

el Archivo; el equipamiento debe ser adecuado para la


funcin, estar en perfecto estado de higiene, conservacin y funcionamiento, adems de contar con un servicio
tcnico responsable de su mantenimiento; el personal
tcnico debe estar habilitado y registrado en el MSP.
A efectos del anlisis se consider a los efectores del
primer nivel de atencin incluidos en el estudio, respecto de las caractersticas que deberan reunir para ser
considerados o tener un funcionamiento acorde a una
policlnica (vase grfico 3).
b6) Se indag sobre la accesibilidad y las disposiciones normativas, para lo que se parti del considerado en el Decreto 359/2007, que sostiene que: el tiempo de espera constituye un elemento a tener en cuenta
a la hora de evaluar la accesibilidad de los usuarios a las
prestaciones; que asimismo permite relacionar la oferta de Servicios con la demanda asistencial, a partir de
la disponibilidad de los recursos humanos destinados
al rea; que tambin constituye un indicador sensible, que permite monitorear la calidad de la asistencia
que se ofrece a los usuarios. Tomando en cuenta las

Grfico 3. La investigacin

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

consideraciones precedentes, se indag sobre los tiempos de espera y la disponibilidad de recursos humanos
como mecanismo de evaluacin de la accesibilidad
real de la poblacin a los servicios de salud. El decreto
n.464/2008 reglamenta los artculos 15 y 28 de la Ley
18.211, estableciendo las clusulas de los contratos
de gestin que la Junta Nacional de Salud (JUNASA)
suscribir con los prestadores que integran el SNIS. A
efectos de este anlisis, resulta relevante recordar lo establecido en dos clusulas de dichos contratos de gestin:
N.35 Tiempos de espera.
El prestador se obliga a dar cumplimiento a lo
dispuesto en el Decreto 359/007 del 28 de setiembre de 2007 y a las dems normas referidas
a tiempos de espera que establezca el Ministerio
de Salud Pblica;
N.36 Horarios de atencin del primer nivel.

Principales Conclusiones

El horario de disponibilidad de la consulta de


medicina general, pediatra, de los servicios de
apoyo administrativos y para la realizacin de
exmenes paraclnicos, ser de 8.00 a 20.00
horas, de lunes a viernes y de 8.00 a 14.00
horas en das sbado. Estas obligaciones sern
exigibles en la sede principal, promovindose
su extensin a las sedes secundarias o filiales
del prestador, que podrn cumplirlas mediante
acuerdos de complementacin con base territorial con otros prestadores pblicos o privados.

El propsito principal de la investigacin era el de poner


en la agenda sanitaria la necesidad de una poltica nacional de salud rural y una estrategia de incorporacin
de las policlnicas comunitarias y rurales al SNIS (vase
grafico 5). Evidentemente, se busc que esto ocurriera
respetando los procesos sociales-comunitarios, los saberes populares-rurales y sin recetas tecnocrticas de escritorio. Desde este punto de vista, se puede afirmar que el
principal objetivo, poner en la agenda a la salud rural, se
ha cumplido. Podran ensayarse mltiples explicaciones
del por qu esto ha ocurrido y, seguramente, en varias de
ellas esta investigacin tendra poco que ver. Si bien hay
varias organizaciones rurales y comunitarias que hace
tiempo vienen luchando por soluciones para la poblacin rural, hay algunos elementos que hacen suponer
que la tarea result exitosa producto de la acumulacin
de estos mltiples esfuerzos previos y contemporneos,:
a) en el programa del FA (FRENTE AMPLIO, 2008;
FRENTE AMPLIO 2009; ASTORI, 2009) no haba
ninguna mencin al tema de la salud rural durante la
extensa campaa electoral, ningn partido poltico o
medio de comunicacin masiva hizo mencin al tema;
b) se tuvieron tres reuniones previas (a la asuncin) con
las autoridades sanitarias entrantes (del gobierno electo

La normativa diferencia geogrficamente, exigiendo ciertos das y horarios para las sedes principales, y
promoviendo su extensin a las sedes secundarias o filiales. A efectos del anlisis se evalu a los servicios ambulatorios del primer nivel de atencin estudiados respecto a las obligaciones de tiempos de espera y horarios
de funcionamiento que se exigen en la sede principal y
se promueven en las sedes secundarias (vase grfico 3).
b7) Alcance y limitaciones del relevamiento:
fue realizado entre marzo de 2009 y enero de 2011,
es de 119 policlnicas, de 10 (en un total de 19) departamentos (estados, provincias): Artigas, Canelones,

430

Cerro Largo, Colonia, Florida, Maldonado, Montevideo, Salto, Soriano y Tacuaremb, siendo 70% rurales
y el 30% comunitarias/urbanas (vase grfico 3); el estudio incluye la totalidad de las policlnicas rurales de
Salto (38), de las rurales y comunitarias de Artigas (27)
y Cerro Largo (22). Si bien el tamao de la muestra
podra ser representativo del pas, la metodologa de seleccin de casos no buscaba una validez estadstica, y en
consecuencia los datos agregados deben tomarse como
tendencias problematizadoras del funcionamiento del
sistema de salud respecto de este tipo de prestadores y
no del primer nivel de atencin en su conjunto (vase
grfico 3).
c) Revisin bibliogrfica y documental: la misma,
por razones del espacio asignado a la publicacin de este
artculo, se incluye parcialmente en la bibliografa.

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

en 2009 y que asumi el 1ro de marzo de 2010), en las


que se les anunci la tendencia central de los resultados;
c) el primer pronunciamiento pblico sobre la formulacin de un programa de salud rural y su priorizacin
por parte del gobierno en el perodo (2010-2014) fue
en el 26 de febrero de 2010 en el marco del Segundo
Encuentro del Proyecto Revitalizando la Salud para
Todos: Aprendiendo de la Atencin Primaria en Salud
Integral Montevideo-Maldonado, Uruguay; d) el 1
de marzo de 2010 el Ministro de Salud hace referencia
a la salud rural como prioridad; e) en las presentaciones
pblicas de los Encuentros-Foros de Maldonado, Tacuaremb, San Jos y Paysand se verific que no haba
una propuesta concreta del programa de salud rural,
sino que la idea fue madurando en la formulacin de
una metodologa de construccin de la propuesta, con
participacin de los equipos de salud en los territorios;
f ) el equipo de direccin-coordinacin de salud rural
del Ministerio acuerda en el Foro-Encuentro de Paysand la consulta al MNUSPP que concurre a varios
talleres y acuerda designar un referente para el tema en
cada departamento.
La historia de la gnesis de muchos de los servicios
de salud rurales y comunitarios est en riesgo de caer en
la desmemoria. Indagar sobre estos aspectos genera inquietud en las personas entrevistadas, en algunos la historia es narrada con notorio sentimiento de pertenencia y orgullo como por ejemplo: Policlnica UTAA en
Bella Unin o Policlnica Solidaridad en el barrio Flor
de Maroas de Montevideo; en otros la persona idnea
sea ha ido y con ella gran parte de la memoria (que
habra que recuperar) de luchas y esperanzas. Es necesario rescatar los saberes populares, no borrar huellas de
luchas pasadas, promover a la comunidad como sujetos
de derechos, y fundamentalmente respetar sus tiempos
para apropiarse de lo nuevo adaptndolo a su sistema
de vida. La cuestin de la historia local y su policlnica
no es destacada en el discurso de la autoridad sanitaria, donde prevalece la idea de racionalidad del gasto
y que aquello que pudo haber sido bueno o necesario
en su momento, ahora quizs no lo sea tanto. Pese a
ello, en un contexto de mltiple recurrencia discursiva
a una crisis de la participacin social, las policlnicas
logran mantener un cierto dinamismo de participacin,

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y aquellas experiencias que surgieron verticalmente,


posteriormente requirieron de un soporte horizontalcomunitaria para sobrevivir (vase grfico 4).
La accesibilidad (vase grfico 5). En las expectativas recogidas en la comunidad tales como: que asista
un pediatra una vez por lo menos cada tres meses y
especialistas como gineclogo, cardilogo aunque sea
dos veces al ao impactan las ausencias, evidencindose el desconocimiento de derechos fundamentales y del
derecho a la salud en particular. Impacta la brecha entre lo esperado y la normativa vigente. En estas poblaciones rurales y perifricas no se ha concretado an la
apropiacin de un concepto integral de salud que parta
de la promocin y el cuidado. Las experiencias de contacto con el derecho a la salud han estado relacionadas
con la enfermedad: se atiende, se asiste, se alivia y se
relaciona principalmente con la atencin mdica. Esta
relacin con los servicios de salud hacen del usuario un
ser que es pasivo, que padece, no pudiendo asumirse
como sujeto activo que ejerce derechos, denuncia, propone, cuestiona y aporta. Hablar de APS-Integral en
estas situaciones es hablar de algo desconocido, nuevo
para los entrevistados, generando dudas y nuevas preguntas. En este contexto se palpa la significacin de la
dimensin relacional de la accesibilidad que afecta el
ejercicio del derecho a salud, entendida como
() un vnculo que se construye entre los usuarios y los servicios. Este vnculo surge de una
combinatoria entre condiciones y discursos de
los servicios y las condiciones y representaciones
de los sujetos, y se manifiesta en la modalidad
particular que adquiere la utilizacin de los
servicios. (STOLKINER, 2000, p. 282).
La accesibilidad cultural o simblica se expresa en
diferentes imaginarios, lenguajes y concepciones en relacin a la salud enfermedad/atencin; puede propiciar
o impedir el encuentro entre los servicios y la poblacin
potencialmente usuaria, as como utilizarse para justificar la no garanta de derechos. Cuando gran parte de la
poblacin rural se integra a las IAMCs como resultado
de la intensa campaa de afiliaciones desarrolladas en
localidades rurales y periferias urbanas por parte de los

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

Grfico 5. Desinvisibilizaciones

Grfico 6. Conclusiones

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las policlnicas comunitarias-rurales en Uruguay, a la priorizacin de la salud rural como poltica pblica

prestadores privados ante el silencio del sector pblico,


ingresa a un servicio de salud idealizado en el imaginario social por su confort, hotelera y calidad de servicios.
Sin embargo, a la hora de efectivizar el uso aparece la
desilusin por no poder acceder a los beneficios prometidos, fundamentalmente por razones de accesibilidad geogrfica-fsica, que resulta clave en el medio rural
(vase el apartado a4) del captulo de metodologa).
Los problemas de la accesibilidad econmico-financiera
(asequibilidad) dan cuenta de una poblacin de escasa
capacidad adquisitiva para hacer frente a los gastos de
los servicios sanitarios cuando estos no se brindan de
manera integral. Es en el sector privado donde ha crecido ms la nmina de afiliados, mientras que las policlnicas comunitarias y rurales utilizan los escasos recursos
materiales brindados por el sector pblico (fundamentalmente ASSE). Los acuerdos de complementacin
(publico-privado, privado-privado, pblico-pblico)
entre prestadores no estn establecidos con claridad,
lo que genera que durante la espera de su definicin
quien asume los costos es mayoritariamente el prestador pblico, dado que posee una red de primer nivel
mayormente desconcentrada (vase grfico 4). La accesibilidad legal se refiere al marco normativo que se da al
derecho a la salud en el pas, en el que el primer gobierno de izquierda anuncia la formulacin de la normativa
que reconoce por primera vez explcitamente a la salud
como derecho y bien pblico. Sus aspectos organizacionales y burocrticos refieren a la organizacin interna de
los servicios para brindar atencin a la poblacin. Se ha
detectado que frente a las falencias institucionales, este
papel es asumido por la comunidad como organizador
de la logstica: turnos, horarios, recorridos, lista de espera, disponibilidad de recursos, difusin de informacin,
etc. Estas tareas se realizan sin apoyos, de forma honoraria y en muchos casos invirtiendo recursos propios para
que esto siga. Muchas veces se verifica que la realizacin de estas tareas es la forma de participacin comprometida que ha desarrollado la comunidad, que en
muchos casos es una tarea invisibilizada o francamente
desvalorizada. Asimismo, a tres aos de implementada
la ley, en los servicios de salud mayoritariamente an no

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 421-435, jul./set. 2012

se consolidan espacios de participacin de usuarios que


sean posibles, saludables, confiables, crtico-constructivos y que se hallen integrados a la institucionalidad.
Frecuentemente, esos espacios de participacin (cuando se intentan) son vividos persecutoriamente por prestadores y usuarios. Desde el punto de vista de los usuarios se explicita miedo a la hora de opinar, mucho ms a
la hora de denunciar. Estos miedos bsicos (a la prdida
y al ataque) coartan una real apropiacin de derechos
en que la capacidad de organizacin y movilizacin se
ven apaciguadas, ya que la capacitacin e informacin,
la crtica, la denuncia, la exigencia, son vistas como
acciones que pueden generar represalias. La metodologa de los Encuentros-Foros ha resultado exitosa en
varios aspectos: a) permiti a las organizaciones aliadas
su desarrollo organizativo; b) puso en contacto cara a
cara a las autoridades sanitarias con la poblacin de las
comunidades geogrficamente ms alejadas; c) alivi la
sensacin de olvido, abandono y desesperanza de varias
comunidades rurales, conectndoles con semejantes y
facilitando el intercambio y la cooperacin horizontal.
Las comunidades se muestran en la integralidad
de sus necesidades de espacios, de tiempos de recreacin y de encuentro, de llegada de mejoras y oportunidades. Estas necesidades, cuando se transforman en
propuestas estatales para la salud del medio rural, corren el riesgo de reducirse a un paquete de servicios bsicos y espordicos que no contemplan esta diversidad de
posibles intervenciones con una mirada integral inter
y transdisciplinaria. Si esto ocurriera, al no realizarse
la necesaria discriminacin positiva para aquellos que
estn en peores condiciones de acceso, no se podra hablar del cumplimiento del principio de equidad, que es
uno de los pilares bsicos del SNIS. Seguramente, ser
necesario incrementar un proceso de alianzas con socios
directos y organizaciones que incidan mediante sus acciones reivindicativas en estas definiciones, para lo cual
ser necesario tambin contar con socios internacionales en la continuidad de la construccin de estrategias
que habiliten a nivel del pas a profundizar la APS-I que
las leyes de creacin del SNIS proponen y este equipo
de investigacin intenta contribuir a concretar.

433

BORGIA, F.; GULARTE, A.; GABRIELZYK, I.; AZAMBUJA, M.; SOTO, J.; CORNEO, M.; GIMNEZ, H.; ARRARAS, M.; GONZLEZ, S. De la invisibilidad de la situacin de
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Recebido para publicao em Abril de 2012


Verso definitiva em Agosto de 2012
Suporte financeiro: Iniciativa de Investigacin en Salud Mundial
Conflito de interesse: inexistente

435

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

La implementacin local de la atencin primaria en la


Argentina: estudio de caso en el municipio de Lans,
provincia de Buenos Aires
Local implementation of the primary health care in Argentina: case study in Lans
municipality, Buenos Aires province
Sara Ardila Gmez1, Pierre de Paepe2, Leandro Luciani Conde3, Alicia Stolkiner4

Becaria Doctorado en el Consejo


Nacional de Investigaciones Cientficas
y Tcnicas (Conicet), Departamento
de Salud Comunitaria, Universidad
Nacional de Lans; Docente e
Investigadora de Ctedra II Salud
Pblica/Salud Mental en la Facultad
de Psicologa, Universidad de Buenos
Aires Buenos Aires (BA), Argentina.
saraardi@gmail.com
1

Doctor of Medicine, Master of Public


Health; Investigador del Departamento
de Salud Pblica, Instituto de Medicina
Tropical Amberes, Blgica.
pdpaepe@itg.be
2

Doctorado en Ciencias Sociales pela


Universidad de Buenos Aires (UBA)
Buenos Aires (BA); Coordinador del
Departamento de Salud Comunitaria;
Docente e Investigador en la
Universidad Nacional de Lans Lans
(BA); Profesor Adjunto e Investigador
de Ctedra II Salud Pblica/Salud
Mental en la Facultad de Psicologa,
Universidad de Buenos Aires Buenos
Aires (BA), Argentina.
llucianiconde@hotmail.com
3

Profesora Titular e Investigadora en el


Departamento de Salud Comunitaria,
Universidad Nacional de Lans Lans
(BA), Argentina. Profesora Titular
e Investigadora, Ctedra II Salud
Pblica/Salud Mental, Universidad de
Buenos Aires; Coordinadora del Nodo
Argentino de la Red de Investigacin
en Sistemas y Servicios de Salud
del Cono Sur Buenos Aires (BA),
Argentina.
astokiner@fibertel.com.ar
4

436

RESUMEN Se presentan resultados en Argentina de la segunda etapa de un estudio


multicntrico sobre Atencin Primaria en Salud, realizado por la Universidad Nacional
de Lans y por la Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud del Cono Sur,
financiado por el International Development Research Center (Canad). Se indag sobrela
traduccin en servicios, prcticas y procesos de los abordajes y modelos de la Atencin
Primaria en Salud. Eso es un estudio de caso que aplic el cuestionario de Evaluacin
Rpida de Atencin Primaria en Salud (Barbara Starfield; adaptacin y validacin por
Almeida/Macinko) a usuarios y profesionales de centros de salud del Municipio de Lans.
Se entrevist a gestores y fueron realizados talleres participativos. Los resultados sealan
que el ndice global de desempeo de la Atencin Primaria en Salud en el municipio
fue satisfactorio, con puntuaciones altas en las dimensiones vnculo con profesionales y
formacin profesional, y bajas en acceso y orientacin a la comunidad.
PALABRAS CLAVE: Atencin Primaria de Salud; Primer Nivel de Atencin; Desempeo;
Argentina.
ABSTRACT Results of the second phase of a multicenter study on Primary Health Care are here
presented, which were implemented by the National University of Lans and by the Network of
Research on Health Systems and Services of the Southern Cone, financed by the International
Development Research Center (Canada). The objective of this phase was to describe the
translation of Primary Health Care models into practices, services, and processes. It is a case study
that applied the survey of Primary Health Care Fast Evaluation (Barbara Starfield, adaptation by
Almeida/Macinko) to users and staff of health centers at Lans municipality. Primary Health
Care managers were interviewed, and participatory workshops were organized. Results indicate
that the global index of performance of the Primary Health Care in the municipality was
satisfactory with high scores on the dimensions professional link and professional training,
and low on access and on community guidance.
KEYWORDS: Primary Health Care; First Level of Care; Performance; Argentina.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 436-448, jul./set. 2012

GMEZ, S.A.; PAEPE, P.; CONDE, L.L.; STOLKINER, A. La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de Lans,
provincia de Buenos Aires

Introduccin
Desde su promulgacin, se ha planteado que la
Atencin Primaria de la Salud (APS) constituye una
herramienta propicia para la mejora de las condiciones de salud de la poblacin, y, en un sentido amplio, para la materializacin del derecho a la salud.
No obstante, las formas en que sta se ha llevado a
la prctica han variado entre los pases, e incluso al
interior de los pases mismos, y ha conducido a resultados dismiles. A partir de este marco, en el 2009 la
Red de Investigacin en Sistemas y Servicios de Salud
comenz el Estudio multicntrico en APS: modelos
asistenciales, integracin al sistema de salud e intersectorialidad en contextos urbanos en Argentina,
Brasil, Paraguay y Uruguay, con financiacin del
International Development Research Center/Canadian
Institute of Interfaith Dialog (IDRC/CIID) de Canad.
Se trataba de realizar estudios en cada uno de los pases
con herramientas similares que permitieron la comparacin. La sede en la Argentina fue la Universidad
Nacional de Lans, en el conurbano bonaerense.
El objetivo general de la investigacin fue
identificar lmites y posibilidades para reorientar la APS como estrategia para alcanzar sistemas de salud integrados y universales, considerando el grado de segmentacin del sistema de
salud y la fragmentacin en la provisin de los
servicios. (RED DE INVESTIGACIN EN
SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD
DEL CONO SUR, 2011).
El estudio tuvo dos etapas: un anlisis panormico de la APS en los cuatro pases Argentina, Brasil,
Paraguay y Uruguay realizado en 2010, y estudios de
casos en centros urbanos en 2011. En este trabajo se exponen resultados de esta segunda etapa en la Argentina,
realizada en el municipio de Lans.
Es necesario sealar que esta investigacin se enmarca en el campo de la investigacin en sistemas y servicios de salud (ALMEIDA, 2000), para lo cual result
significativo que se realizara en el municipio en el que
est la universidad, que fue su sede. Esa una universidad
estatal nacional
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tiene como misin primaria contribuir a travs


de la produccin y distribucin de conocimiento y de innovaciones cientfico-tecnolgicas, al
desarrollo econmico, social y cultural de la regin, a fin de mejorar su calidad de vida y fortalecer los valores democrticos en el conjunto de
la sociedad. (UNIVERSIDAD NACIONAL
DE LANS, 2010).
La actividad del equipo de investigacin se incorpor en el marco de acuerdos establecidos de cooperacin con el municipio y retom los de otro equipo
de investigacin de la universidad que realiz un estudio sobre desigualdades en salud en ese municipio
(ALAZRAQUI; SPINELLI, 2008).

Contexto
La Atencin Primaria de Salud en la Argentina

Como se sealara, en la primera etapa del estudio se


analiz el desarrollo de la APS en cada pas a escala nacional. Para ello, se dise una gua de relevamiento de
indicadores socioeconmicos y sanitarios y una matriz
de anlisis para los datos, cuyas dimensiones fueron:
capacidad de conduccin, financiacin, recursos (provisin y recursos humanos), integralidad y continuidad
de cuidado y articulacin intersectorial/relaciones de la
APS con actores sociales y polticos. La segmentacin
del sistema y la gobernanza (BURSZTYN et al., 2010)
fueron categoras analticas transversales a las dimensiones estudiadas. Los resultados sobre Argentina fueron
presentados en otro trabajo (STOLKINER; COMES;
GARBUS, 2011), del cual es necesario retomar algunos
elementos a fin de contextualizar la situacin en el municipio de estudio de esta segunda etapa.
Para empezar, cabe resaltar que el perodo temporal del estudio coincide en la Argentina con el posterior
a la crisis econmica, social y poltica del 2001, durante
el cual hubo modificaciones importantes de las polticas sociales en el marco de una etapa de crecimiento
econmico sostenido. No obstante, los cambios en el
sistema de salud no fueron tan notables como en otras
reas, por ejemplo, el sistema previsional. No hubo una
reforma estructural del sistema de salud que comprende

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provincia de Buenos Aires

tres subsectores: el estatal, cuya financiacin fundamental proviene de recursos del presupuesto de la Nacin,
provincias y/o municipios; el de obras sociales que se financia con el aporte de los trabajadores y empleadores;
y el privado con financiamiento de los usuarios.
El sistema se ha caracterizado por la segmentacin, fragmentacin y heterogeneidad. Estas se manifiestan en la coexistencia de mltiples instituciones,
tanto en lo financiero como en la provisin de servicios,
sin formas de coordinacin que faciliten una distribucin adecuada de los diferentes niveles de atencin y
eviten superposiciones o falta de disponibilidad. La heterogeneidad define la existencia de normas particulares
para cada organizacin, las cuales suponen diferencias
en la captacin de recursos, en las formas de utilizacin,
y en los derechos reconocidos a la poblacin a cargo
(BELMARTINO, 2005).
Por otro lado, si bien la APS est planteada como
estrategia y meta en los documentos oficiales, en las
prcticas se la considera equivalente al primer nivel de
atencin. As mismo, su desarrollo es heterogneo debido a que las prestaciones del primer nivel, fundamentalmente sostenidas en el subsector estatal, dependen
mayoritariamente de los gobiernos provinciales o municipales en un pas federal. El Ministerio de Salud de la
Nacin, que prcticamente no cuenta con efectores directos ni autoridad de intervencin en las decisiones de
salud provinciales, ha tratado de aumentar su capacidad
de rectora a travs de espacios de concertacin interjurisdiccional y por el desarrollo de programas monitoreados en convenio con las provincias y los municipios,
por los que provee recursos.
El eje central del desarrollo de la APS lo ha constituido la provisin gratuita de medicamentos esenciales
en los centros de atencin de primer nivel (CAPS
Centros de Atencin Primaria de la Salud), que se inici
en 2002 con el programa REMEDIAR (ARGENTINA,
2006). Este programa, dirigido a poblacin sin cobertura de obras sociales o seguros privados, tambin tena
entre sus objetivos modificar las pautas de utilizacin
de servicios en un sistema tradicionalmente hospitalcntrico, redireccionando la demanda de patologas
ambulatorias hacia los CAPS.
A partir de 2004, en el marco del Plan Federal
de Salud, otras acciones de fortalecimiento del primer

438

nivel se iniciaron, entre ellas aquella destinada a formacin de recursos humanos (mdicos comunitarios) en
articulacin intersectorial con unidades acadmicas, y
el financiamiento a los gobiernos provinciales para el
fortalecimiento de redes de salud. Nos detendremos
entre ellas en el Plan Nacer, creado en 2005, cuya finalidad es disminuir los ndices de morbimortalidad materno-infantil, fortaleciendo la red pblica de Atencin
Primaria en Salud. Brinda cobertura a embarazadas,
purperas hasta 45 das y nios/as menores de seis aos
sin otra cobertura, y funciona en los efectores de la red
pblica (CAPS y Hospitales), con poblacin nominada y por acuerdo de nacin con las provincias las que
contratan los efectores. Las prestaciones de este plan,
gratuitas para los usuarios, se encuentran nomencladas
y el Estado paga por ellas. Esos recursos se destinan a
la infraestructura, el equipamiento y la capacitacin
e incentivo de los recursos humanos (ARGENTINA,
200?). La incorporacin a este programa es necesaria
como condicionalidad para el cobro completo de la
Asignacin Universal por Hijo, econmica por nio
desde el embarazo que se ofrece a las familias que no
cuentan con empleo o tienen empleo informal. Para
recibir la totalidad del subsidio, los beneficiarios tienen que cumplir con el plan de vacunacin completo
y con chequeos anuales para conseguir el certificado de
salud, y los chicos de hasta seis aos deben inscribirse
en el Plan Nacer. Dada la magnitud de la Asociacin
Universal por Hijo (AUH), debe ser remarcado su impacto en las situaciones sanitaria y educativa. Segn
datos del Ministerio de Salud de la Nacin, durante
los primeros diez meses del 2010 la inscripcin al Plan
Nacer creci ms del 79% respecto del mismo perodo
del ao anterior. En el plano educativo, la matrcula
secundaria se increment un 20%; en tanto que los
controles de salud y la vacunacin subieron un 56%
(ARGENTINA, 2011).
La Provincia de Buenos Aires, de la cual el municipio en estudio forma parte, participa de los programas
nacionales REMEDIAR, NACER, Proyecto Funciones
Esenciales de la Salud Pblica (FESP) y Programa
Federal de Salud (PROFE) (BUENOS AIRES, 200?).
Este sinttico panorama nos permite afirmar que
aunque el estudio realizado en un municipio no puede considerarse representativo del conjunto del pas,

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habilita para ver la forma particular que adquieren las


orientaciones generales y las potencialidades de transformacin desde el primer nivel. En segundo lugar,
fundamenta que en esta etapa se haya tomado como
objeto de estudio al primer nivel de atencin, aunque la
definicin de APS que forma parte de la investigacinmarco sea la comprehensiva.
El municipio en estudio

El municipio de Lans est ubicado en la Zona Sur de


un complejo conglomerado urbano, el Gran Buenos
Aires, compuesto por los 24 partidos que rodean a
la Ciudad Autnoma de Buenos Aires. En l habitan
9.916.715 personas (INDEC, 2010), el 25% de la poblacin del pas. Adems de ser la mayor concentracin
urbana de la Argentina, es probablemente la de mayor
complejidad social. Durante la crisis de hace una dcada el 64,4% de su poblacin se encontraba bajo la lnea
de pobreza (INDEC, 2002) descendiendo en 2011 a
10% de pobreza y 3% de indigencia (INDEC, 2011).
El 38% de sus habitantes no cuentan con cobertura de obra social o seguro privado de salud (INDEC,
2010). Los municipios que componen el Gran Buenos
Aires forman parte de la Provincia de Buenos Aires, que
organiza sus prestaciones en regiones sanitarias supramunicipales. En ellas hay prestadores provinciales y
municipales, adems de los privados y de obras sociales.
Desde el 2006, el gobierno provincial implementa un
seguro pblico de salud destinado a personas sin otra
cobertura, con el objetivo de desarrollar acciones preventivas y brindar atencin a travs de los centros de
salud municipales o efectores privados autorizados, a
poblacin nominada (BUENOS AIRES, 200?).
Habra que agregar que existe un intercambio y
circulacin permanente con la Ciudad de Buenos Aires,
y los habitantes del Gran Buenos Aires incluyen en sus
estrategias de cuidado de la salud el uso de servicios de
salud de la Ciudad: el 32,5% de los usuarios de consultas ambulatorias de los Hospitales Generales de Agudos
de la Ciudad de Buenos Aires corresponden a habitantes
del conurbano bonaerense (STOLKINER et al., 2003).
El Municipio de Lans forma parte de la Regin
Sanitaria VI y tiene 459.263 habitantes (INDEC, 2010).
Los servicios hospitalarios del subsector estatal son: un
hospital interzonal general de agudos (Evita), un

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hospital zonal general de agudos (Dr. Narciso Lpez),


uno local general de agudos (Dr. Arturo Melo) y uno
zonal especializado en oncologa, todos de dependencia
provincial excepto el local que es de dependencia municipal (BUENOS AIRES, 200?). Tambin es prestador
del programa maternoinfantil del municipio un hospital peditrico del sector privado (LANS, 2012a). La
secretara de salud municipal cuenta con 8 unidades sanitarias y 32 centros de atencin de la salud, adems de
1 Departamento de Medicina Preventiva que desarrolla
ocho programas. Las unidades sanitarias se consideran
parte del primer nivel de atencin pero, a diferencia de
los centros de salud, cuentan con servicio de guardia
permanente en clnica mdica, pediatra y enfermera
y algunas de ellas realizan anlisis clnicos, radiografas, colposcopias, Papanicolau y ecografas (LANS,
2012b), como visto en Figura 1.
Como ya se mencionara, en el primer nivel de
atencin confluyen recursos humanos y materiales y
normativas provistos por los niveles nacional, provincial y municipal, aunque la responsabilidad de la gestin recaiga sobre el municipal. Entre los programas
nacionales en ejecucin en el municipio se cuentan el
REMEDIAR, NACER y Mdicos Comunitarios.
Como dato poltico a sealar, el municipio tuvo
el mismo intendente o alcalde durante el perodo
constitucional de 19731976 y desde el retorno a
la democracia en 1983 hasta 2007, continuidad que
probablemente estableci prcticas de gestin y redes
de funcionamiento informal con potencial resistencia a cambios. La investigacin se realiz durante la
primera gestin posterior a ese perodo (la cual fue
reelecta en 2011), que bien puede considerarse una
etapa de transicin.
Metodologa

El objetivo de esta fase de la investigacin fue comprender cmo los abordajes de la APS y los correspondientes modelos organizacionales de oferta y gestin
de la APS son traducidos en servicios, prcticas y procesos, y cmo ocurre la interaccin entre los actores
involucrados en el territorio. Las herramientas aplicadas fueron: un cuestionario de Evaluacin Rpida
de APS, comn a todos los pases del estudio, al que
se le hicieron algunas modificaciones de lenguaje para

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provincia de Buenos Aires

Figura 1. Mapa de efectores de Lans, en 2011.

adaptarlo al espaol local; entrevistas semidirigidas a


gestores del municipio, basadas en una gua de preguntas que abordaba las dimensiones del cuestionario,
y un taller de devolucin y debate de resultados al cual
asistieron parte del personal de gestin de salud del
municipio, los encuestadores (promotores y estudiantes) y docentes e investigadores del Departamento de
Salud Comunitaria de la universidad.
El cuestionario, una adaptacin del de Barbara
Starfield realizada y validada por Almeida y Macinko
(2006), fue aplicado a usuarios y profesionales de centros de salud. Se decidi dividir la categora usuarios en
adultos que consultan y adultos que llevan nios a la
consulta, porque difera el nivel educativo entre ambos
los grupos. Otra decisin metodolgica fue aplicarlo
solamente a los centros de salud y no a las unidades
sanitarias, debido a la necesidad de trabajar unidades de
anlisis similares para la comparabilidad con los otros

440

pases, pese a la particularidad de este municipio de tener dos tipos de niveles de complejidad en el primer
nivel de atencin.
Para la aplicacin del cuestionario, se realiz una
muestra aleatoria de 12 centros de salud sobre los 32
existentes. En cada uno de ellos se encuest a 20 usuarios seleccionados aleatoriamente por seleccin sistemtica, y tres mdicos. La muestra qued conformada por
161 adultos consultantes, 79 adultos acompaantes y
36 mdicos y fue aplicada por equipos constituidos por
un estudiante de trabajo social de la Universidad y un
promotor de salud del municipio, a los que se les provey una capacitacin para la tarea.
Los resultados se analizaron segn las ocho dimensiones para la evaluacin del desempeo de la atencin
primaria del cuestionario: acceso, puerta de entrada,
vnculo, portafolio de servicios, coordinacin, enfoque familiar, orientacin a la comunidad y formacin

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profesional. Cada una de ellas est compuesta por una


serie de variables, de cuyo promedio resulta el valor
para cada dimensin, siendo seis el valor mximo y uno
el mnimo. Finalmente, del promedio de las ocho dimensiones se obtiene el valor global de desempeo de
la atencin primaria.

Resultados
se expondrn los resultados por dimensin del cuestionario, triangulando con las observaciones que aparecieron
en el taller de debate y en las entrevistas con gestores.
Desempeo de la atencin primaria en salud segundo
la evaluacin de profesionales y usuarios

El ndice global de desempe


o de la APS

en el municipio dio una puntuacin mayor de cuatro, satisfactoria considerando que el valor mximo es seis. Hubo

bastante coincidencia entre usuarios adultos (4,01),


acompaantes de nios (4,27) y profesionales (4,1).
Como se destacar al analizar las dimensiones, los mximos valores los obtuvieron las variables de vnculo con
los profesionales y formacin profesional, y las puntuaciones ms bajas correspondieron al acceso y a la orientacin comunitaria (grfico 1 ). Los resultados globales
por dimensin son presentados en los grfico 2, 3 y 4.
La dimensin acceso tuvo una valoracin de poco
ms de tres sobre seis, baja en relacin a otras. Dentro de
ella las variables que ms alto puntaje obtuvieron fueron
la ausencia de aranceles, la facilidad para conseguir citas y
la disponibilidad de medicamentos, teniendo esta ltima
ms alta valoracin por parte de los acompaantes que de
los usuarios adultos. El tiempo de espera tuvo una valoracin intermedia, y fueron muy bajas las de cita telefnica
y consulta luego de las 18 horas, o durante los fines de
semana. Las respuestas de los profesionales fueron congruentes con las de los usuarios.

Grfico 1. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones, Lans, en 2011.

Fuente: Elaboracin propia.

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Grfico 2. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones en usuarios adultos, Lans, en 2011.

Fuente: Elaboracin propia.

Grfico 3. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones en usuarios acompaantes de nios,
Lans, en 2011.

Fuente: Elaboracin propia.

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Grfico 4. Resultados globales de las respuestas al cuestionario segn dimensiones en profesionales servicios, Lans,
en 2011.

Fuente: Elaboracin propia.

En el debate de resultados, los gestores observaron que se haba producido un sesgo al no incluir en
la muestra las unidades sanitarias que tienen guardia
permanente y son el lugar de referencia para consulta
fuera del horario de atencin de los centros. Es necesario observar que el valor global de esta dimensin
se logr al promediar algunos valores particularmente
altos (ausencia de pago de aranceles y facilidad para
acceder a la consulta) y otros notablemente bajos,
debido a que el tem evaluado (horario de atencin
posterior a las 18 horas, atencin telefnica fuera de
los horarios de funcionamiento, atencin durante los
fines de semana y otros) no est planeado en las prestaciones de estos establecimientos.
Para la dimensin puerta de entrada en ambos
los grupos de usuarios (adultos y acompaantes), la valoracin fue alta para las variables de esta dimensin,
difiriendo nicamente en que los acompaantes dan
ms respuestas positivas que los usuarios adultos ante
la necesidad de consultar al centro de salud antes de ser

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dirigido a un especialista. Los profesionales tambin tuvieron una respuesta positiva alta a este tem. La consulta por control preventivo tuvo un valor levemente ms
bajo que por aquella por problemas de salud, dentro de
un rango alto para ambas.
La evaluacin sobre el vnculo de los usuarios
con el servicio fue alta en ambos grupos de usuarios,
situndose los valores entre cinco y seis para sus variables. Es posible sintetizar que los usuarios opinan
que son atendidos usualmente por el mismo profesional, que ste les da un tiempo adecuado de consulta,
anota los motivos, atiende a sus dudas y preguntas,
responde de manera comprensible a ellas, conoce los
medicamentos y, en menor medida, sabe si el usuario
no puede conseguirlos.
Los profesionales dan un resultado similar en
las preguntas comunes, dado que las hay especficas
para ellos. Entre estas ltimas, la variable que recibi
la puntuacin ms baja es la que evala si tienen poblacin adscripta.

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La dimensin cartera de servicios contiene 19


variables referidas a distintos servicios de atencin y
prevencin, que es esperable se brinden en un primer
nivel de atencin. Once de estas variables, en general
las de atencin ms tradicional en este nivel, obtuvieron
una valoracin de cuatro o ms puntos con bastante
homogeneidad en las respuestas de usuarios adultos y
acompaantes. Se situaron por debajo de los tres puntos la recoleccin de muestras para laboratorio (que no
se realiza en los centros, sino en las unidades sanitarias),
algunas actividades preventivas como consejera sobre
consumo de alcohol y tabaquismo, actividad fsica y
violencia familiar; la atencin de patologas no graves
en salud mental y la educacin sobre accidentes domsticos. Hubo algunas discordancias con los profesionales
dentro de las preguntas que son especficas para ellos, la
existencia de protocolos para la actividad dio una puntuacin intermedia.
En la dimensin coordinacin se incluyen variables importantes a los fines de esta investigacin, que
refieren a la continuidad de cuidados porque indaga
sobre mecanismos de referencia y contrarreferencia. Lo
primero a sealar es que muy pocos de los entrevistados
responden haber realizado una consulta con un servicio
especializado (en ambos los grupos el puntaje es menos de dos), no obstante es muy alta la puntuacin en
las respuestas de los profesionales a la pregunta sobre
haber indicado consulta en otros niveles de atencin.
A su vez, dos valores que aparecen bajos en la encuesta a profesionales son los referentes a supervisin de
necesidades de referencia y a la auditora de registros
de historia clnica. Como lo mencionamos, en el sistema de prestaciones del municipio, los hospitales son
de dependencia provincial (excepto el Melo, que es de
dependencia municipal) y, a su vez, es una prctica frecuente de la poblacin realizar la consulta especializada
en otras jurisdicciones o en los hospitales de la ciudad
de Buenos Aires.
La dimensin enfoque familiar obtuvo un valor
global bajo en relacin a otras, con algunas discordancias entre los grupos. Los profesionales reconocen la
ausencia de una historia clnica familiar, pero afirman
pedir informacin sobre enfermedades familiares, factores de riesgo social y tambin que pueden hablar con
la familia del paciente. Los usuarios adultos consideran

444

que es poco frecuente que se les pregunte sobre sus condiciones familiares o que los profesionales conozcan a
su familia, sin embargo la puntuacin de la variable
que indaga sobre si los profesionales estaran dispuestos
a hablar con su familia es alta. Finalmente, los acompaantes de consulta de nios difieren de los usuarios
adultos, dando una valoracin ms alta al conocimiento
que los profesionales tienen de la familia y a las preguntas sobre condiciones familiares. Esta ltima diferencia
probablemente sea debido a las particularidades de los
cuidados y enfoque peditricos, necesariamente ms referidos a la familia.
La dimensin orientacin a la comunidad result con una puntuacin global baja. Aunque los resultados fueron bastante homogneos entre los grupos,
tuvo un valor global ms alto en los acompaantes de
nios. Esta diferencia parece deberse a la variable de
oferta de servicios en las escuelas, que dio ms alta en
este grupo que en el de usuarios adultos y profesionales, quizs porque la mayora de los acompaantes son
padres o madres de nios en edad escolar y tienen otra
percepcin de estas actividades. Tambin, los acompaantes dieron mayores respuestas afirmativas que
los usuarios adultos frente a la pregunta si han sido
consultados acerca de los servicios que se les brindan.
Ambos grupos de usuarios coinciden en que no es frecuente la visita domiciliaria, y en que es baja la participacin de la comunidad en los centros de salud y la relacin de stos con organizaciones de la sociedad civil.
Las respuestas de los profesionales coinciden con las
de los usuarios y, en sus variables especficas, registran
que es baja la autonoma para reorganizar servicios y
escasa la realizacin de encuestas para diagnosticar necesidades y problemas de la comunidad atendida.
Para la formacin profesional, la valoracin
global de usuarios y acompaantes dio ms alta que
aquella de los profesionales, quizs porque estos ltimos respondieron a preguntas especficas para ellos
que modificaron el resultado global. As, los usuarios y
acompaantes opinaron que recomendaran este centro
de salud a un familiar o amigo, que, en general, sus
problemas son resueltos en el mismo, que usualmente
hay por lo menos un mdico/a y enfermero/a brindando atencin y que el personal del centro se relaciona
bien con la comunidad. Por su parte, los profesionales

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coincidieron con los usuarios en la valoracin de las


preguntas comunes, pero en las especficas ellos consideraron baja la capacitacin en APS de mdicos y profesionales, obteniendo una valoracin satisfactoria en lo
referente a adecuacin del personal a las caractersticas
de diversidad tnica y cultural de la poblacin.
Evaluacin de gestores y taller de debate

Las entrevistas con gestores fueron realizadas previamente a la aplicacin del cuestionario y atendiendo a
las dimensiones del mismo. Se entrevist a tres gestores:
secretario de salud del municipio, director del centro
municipal de prevencin y director de la divisin de
establecimientos asistenciales. Sus respuestas corroboraron el cuestionario en casi todas las dimensiones, menos en enfoque familiar y comunitario, en los cuales su
valoracin parece ser ms alta que la obtenida en los
resultados de la encuesta. Sealaron que la consulta en
los centros de salud se ha duplicado en los ltimos tres
aos. Reconocieron que la provisin de medicamentos
es amplia, basada en el Programa REMEDIAR y que
la consulta es gratuita. En su opinin, la espera de los
usuarios para ser atendido en los CAPS rara vez supera
los 30 minutos y los usuarios son atendidos generalmente por el mismo profesional, pese a que no hay poblacin adscrita. Coinciden en la necesidad de mejorar
la supervisin de los profesionales/auditora de historias
clnicas. En la opinin de los gestores, la capacitacin
es ofrecida esencialmente por los programas verticales.
Los gestores reconocen que no hay barreras que
impidan a un usuario acceder al sistema de salud en
ninguno de sus niveles y reconocen las dificultades del
sistema de referencia y contrarreferencia, considerando
que sera mejor que hubiera niveles de atencin ms definidos para el acceso. Los gestores opinan que sera necesario un mayor presupuesto para la atencin primaria
y uno para el rpido mantenimiento de los centros de
primer nivel.
En el taller de debate de resultados, una de sus
observaciones fue el sesgo que en la dimensin de acceso haba producido el no incluir las unidades sanitarias
dentro de la muestra, lo cual habra influido fundamentalmente en los resultados. Tambin plantearon, como
problema, la existencia de centros de salud que no han
surgido de la evaluacin de necesidades, sino de acuerdos

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con dirigentes polticos barriales y cuya utilizacin es


baja, pero que no pueden ser redistribuidos debido a que
producira alguna confrontacin poltica. Manifestaron
alguna discrepancia con respecto a los resultados de la
dimensin de enfoque comunitario, comentando
la existencia de un programa intersectorial con educacin que lo promovera. El programa nacional, cuya
presencia parece ser ms percibida, es el REMEDIAR,
pero son menos mencionados otros programas nacionales (por ejemplo el NACER) o provinciales (por
ejemplo el Seguro Provincial de Salud), y pareciera ser
necesaria una mejora en los mecanismos de articulacin
entre jurisdicciones (Nacin-Provincia-Municipio).
Los resultados de la investigacin les parecieron
pertinentes como diagnstico y tiles para el desarrollo
de la gestin en trminos de futuro.

Discusin y conclusiones
los resultados de esta fase del proyecto hicieron aparecer
las particularidades que adquiere al nivel local el sistema
de APS descripto en el estudio panormico, as como
especificidades del municipio en estudio y algunos interrogantes sobre la herramienta utilizada y las limitaciones de su aplicacin.
En principio, se corrobor que la fragmentacin y
segmentacin del sistema hace que la estrategia de APS
dependa fundamentalmente del subsistema estatal y se
identifique con el primer nivel de atencin, a la par que
se dificulta la continuidad de cuidados. El programa
nacional, cuya presencia en el primer nivel se hizo ms
evidente, fue el de provisin gratuita de medicamentos,
los otros aparecen menos mencionados o reconocidos
aunque esto podra deberse que es en este nivel de atencin donde tienden a confluir y alcanzar algn grado de
integracin, as como al hecho de que la herramienta no
parece sensible a su deteccin.
El estudio mostr fortalezas y debilidades del
primer nivel de atencin en el municipio. Entre las
primeras se cuentan el vnculo entre los usuarios y el
personal de los centros de salud, entre las ltimas el
acceso, la falta de enfoque familiar y la escasa participacin comunitaria. No obstante, algunos de los
resultados (por ejemplo, en el acceso o la puerta de

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provincia de Buenos Aires

entrada) deben ser relativizados, teniendo en cuenta


particularidades de la herramienta utilizada y decisiones metodolgicas del estudio.
El bajo puntaje obtenido en la dimensin orientacin a la comunidad confluye con lo observado en la
fase panormica de la investigacin respecto a la ausencia, en la implementacin de la APS, de lineamientos o
dispositivos institucionales que generen espacios para
tal participacin, por ejemplo, consejos locales de salud. Tambin pueden relacionarse con esta dimensin
algunos otros resultados, como la escasa aplicacin de
encuestas de necesidades o problemas y la falta de visitas domiciliarias, estos sugieren la presencia de una
cultura institucional de concentracin de la prctica en
los efectores de salud, an cuando el conocimiento de
los problemas de salud de la comunidad result una
variable con buen puntaje.
El perfil obtenido por la encuesta da cuenta de un
importante reconocimiento de los usuarios hacia el vnculo con los profesionales de los centros y su formacin,
el soporte fundamental de ste sera que generalmente
son atendidos por el mismo profesional y que ste no
tiene restricciones en cuanto al tiempo dedicado a la
consulta. Teniendo en cuenta que, como se mostr en el
presente estudio, no existe poblacin adscripta y habra
escasa auditora de procedimientos e historias clnicas,
esta pareciera ser una prctica desarrollada espontneamente por los agentes de salud, que debiera ser promovida y resguardada. De todos modos, sera interesante
triangular estos resultados con un estudio cualitativo
que permitiera indagar cmo se construye y en qu representaciones se sostiene este reconocimiento. Se tratara de problematizar el encuentro entre poblacin y
agentes de salud, teniendo en cuenta los componentes
socioculturales del mismo (LUPPI et al., 1993). Es de
sealar tambin como hiptesis que este vnculo de los
usuarios con los profesionales haya sido un factor que
incidi en la diferencia entre los puntajes entre usuarios
y profesionales en algunas de las dimensiones, en donde
los puntajes de los usuarios fueron ms altos que los
otorgados por los profesionales.
Por otro lado, la herramienta utilizada permite
un perfil minucioso de las prcticas del primer nivel de
atencin y resulta til para la comparacin. En la revisin bibliogrfica se encontraron investigaciones en las

446

que se la utiliza para comparar servicios privados y estatales (VEGA; MARTNEZ; ACOSTA, 2009). Pero
presenta limitaciones que fueron motivo de debate en
el equipo de investigacin. Una limitacin es que se
asigna el mismo valor de ponderacin a variables que
no son equivalentes en cuanto a su peso en la utilizacin de los servicios. Un ejemplo sera la baja puntuacin que obtuvo la dimensin de acceso. Como se
expuso, se lleg a este resultado por una combinacin
de valores extremos altos y bajos. Sin embargo, tratndose de poblacin de bajos recursos econmicos,
la accesibilidad econmica facilitada por la ausencia
de aranceles y la gratuidad de los medicamentos (ambas variables con puntajes altos) deben tener un peso
significativamente mayor en el acceso a los servicios
que, por ejemplo, la posibilidad de solicitar turno de
manera telefnica (el puntaje ms bajo). En estudios
realizados durante los 1990, con poblacin pobre de
otro municipio, la imposibilidad de comprar los medicamentos y el cobro de aranceles aparecan como las
principales causas de desestimacin de la consulta an
en caso de enfermedad (BARCALA; STOLKINER,
2000). Finalmente, con respecto a la dimensin de acceso, dado que se entrevistan usuarios que utilizan los
centros, no se puede deducir de ello conclusiones con
respecto a la poblacin en general, lo que requerira
una encuesta poblacional aleatoria.
Como otro ejemplo, uno de los problemas que
los gestores consideraron relevante, el que hace a continuidad de cuidados, slo se indaga en cinco preguntas
sobre sistemas de referencia y contrarreferencia en la
dimensin de coordinacin siendo uno de los nudos
de gestin ms complicados probablemente. A esto se
suma la limitacin de las preguntas para indagar integralidad en la atencin o intersectorialidad, y son pocas
las preguntas sobre atencin de enfermedades crnicas
y salud mental.
Cabe tambin mencionar que el resultado de la
dimensin puerta de entrada resulta relativizado por
aplicarse a usuarios de los centros de primer nivel, es
posible que personas de ese mismo grupo poblacional
asistan directamente a los hospitales locales o de otras
jurisdicciones, sin pasar por el primer nivel. Esto fue
sealado por los participantes del taller y de los gestores. Queda tambin abierta una pregunta sobre la

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 436-448, jul./set. 2012

GMEZ, S.A.; PAEPE, P.; CONDE, L.L.; STOLKINER, A. La implementacin local de la atencin primaria en la Argentina: estudio de caso en el municipio de Lans,
provincia de Buenos Aires

discrepancia existente entre la respuesta de los profesionales acerca de la frecuencia con que derivan a especialistas y la escasa consulta con especialistas, reportada
por los usuarios encuestados. Esta discrepancia abrira
lneas de indagacin y preguntas especficas.
Entre las decisiones metodolgicas a considerar
en el anlisis de los resultados, una es el hecho que los
promotores de salud, que formaban parte del equipo
encuestador, pertenecen a la comunidad y conocen los
centros de salud, lo cual pudo haber influido en las
respuestas de los usuarios y de los mdicos, as como
tambin que las entrevistas fueran todas realizadas antes
de la consulta, un hecho que podra modificar las apreciaciones de los usuarios. La segunda, ya mencionada,
es que la seleccin muestral se realiz sobre centros de
salud y no incluy unidades sanitarias, esto influy en
los resultados, por lo menos, de la variable acceso dado
que la atencin permanente (24 horas) se realiza en las
unidades, as como tambin la toma de muestras.
Teniendo en cuenta estas observaciones, pareciera
que el cuestionario podra ser un primer paso para detectar problemas, para luego trabajar una estrategia de
triangulacin de mtodos (MINAYO et al., 2005) que
facilitara un nivel mayor de comprensin de las particularidades local.
La interaccin del equipo de investigacin con
los gestores y actores del municipio, que mostraron

colaboracin y apertura al debate de resultados, fue otro


de los resultados del proyecto. El proceso de indagacin
posibilit sinergias entre los investigadores y los actores
del municipio que participaron del mismo. El objetivo
de que los conocimientos generados por la investigacin se convirtiesen en un insumo para la gestin, la
discusin e intercambio en torno a los resultados de
la investigacin fueron parte del mismo proceso de trabajo. Prueba de esto es que el cambio de Secretario de
Salud Municipal ocurrido promediando la segunda mitad de la implementacin de esta fase no obstaculiz la
continuidad del trabajo, dando cuenta de la fortaleza de
la relacin establecida.
En este sentido, la posibilidad de que los distintos
aspectos sealados por la investigacin sean tenidos en
cuenta en el prximo plan de salud, como lo han manifestado las autoridades municipales, constituye uno de
los efectos ms potentes del estudio.

Agradecimientos
Agradecemos a los autores de la versin original del
cuestionario, Celia Almeida (FIOCRUZ) y James
Macinko (New York University) por autorizar la aplicacin y mnima adaptacin del mismo para el presente estudio.

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448

Recebido para publicao em maro de 2012.


Verso definitiva em agosto de 2012.
Suporte financiero: International Development Research Centre (IDRC), Canad.
Conflicto de intereses: Inexistente.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 436-448, jul./set. 2012

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Evaluacin de la Atencin Primaria de Salud en un


contexto urbano: percepcin de actores involucrados
Baado Sur Paraguay, 2011
Primary Health Care assessment in a urban context: perceptions of social actors Baado
Sur Paraguay, 2011
Mara Isabel Rodrguez-Riveros1, Ivani Bursztyn2, Mnica Ruoti3, Roberto Dullak4, Malvina Pez5,
Elizabeth Oru6, Mnica Sequera7, Nathalie Lampert8, Graciela Gimnez9, Stella Velzquez10
Docente Investigadora del Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud
Universidad Nacional de Asuncin,
Magister en Ciencias de la Educacin con
Especialidad en Investigacin Socioeducativa;
Coordinadora en Paraguay del Proyecto
Multicntrico en Atencin Primaria de Salud
(Segunda Etapa); Coordinadora Nacional
de la Red de Investigaciones en Sistemas y
Servicios de Salud Nodo Paraguay.
rodriguez_riveros@hotmail.com
1

Doctor; Professor Adjunto da Faculdade de


Medicina da Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
ivani@iesc.ufrj.br
2

Magister en Trabajo Social; Docente


Investigadora del Instituto de Investigaciones
en Ciencias de la Salud Universidad
Nacional de Asuncin; Miembro de la Red de
Investigaciones en Sistemas y Servicios de
Salud Nodo Paraguay.
monicaruoti@tigo.com.py
3

Mdico Cirujano, Docente Ctedra de


Epidemiologa Facultad de Ciencias Mdicas
Universidad Nacional de Asuncin.
Miembro de la Red de Investigacin en
Sistemas y Servicios de Salud Nodo
Paraguay.
rdullak@yahoo.com

RESUMEN En Paraguay, desde 2008 se procesa la reforma de la Atencin Primaria de Salud, buscando reducir inequidades. Con el objetivo de conocer el rol de la Atencin Primaria de Salud en la reordenacin del sistema de salud, se utiliz la herramienta Primary
Care Assessment Tool para estudiar los Equipos de Salud Familiar en Asuncin. Fueron
entrevistados 360 usuarios y 36 profesionales. Los resultados cubren las dimensiones acceso, puerta de entrada, vnculo, integralidad, coordinacin, enfoque familiar, orientacin
a la comunidad, y formacin profesional. Se observa que usuarios y profesionales tienen
percepciones diferentes, pero convergen que el acceso es un punto dbil y la formacin
profesional uno fuerte. Se concluye que hay una importante inversin en la Atencin Primaria de Salud, pero la poblacin an no se est apropiando de toda su potencialidad.

Magister en Salud Pblica Especialidad


en Epidemiologa, Mdica Clnica;
Docente Investigadora en el Instituto de
Investigaciones en Ciencias de la Salud
Universidad Nacional de Asuncin; Vicecoordinadora de la Red de Investigaciones
en Sistemas y Servicios de Salud Nodo
Paraguay. paezmalvina@yahoo.es
5

Trabajadora Social; Docente Investigadora


del Instituto de Investigaciones en Ciencias
de la Salud Universidad Nacional
de Asuncin; Miembro de la Red de
Investigaciones en Sistemas y Servicios de
Salud Nodo Paraguay.
lichiorue@hotmail.com
6

Psicloga; Docente Investigadora del


Instituto de Investigaciones en Ciencias de la
Salud Universidad Nacional de Asuncin;
Miembro de la Red de Investigaciones
en Sistemas y Servicios de Salud Nodo
Paraguay.
monicasequerayzaldivar@hotmail.com
7

Psicloga; Docente Investigadora del


Instituto de Investigaciones en Ciencias de la
Salud Universidad Nacional de Asuncin;
Miembro de la Red de Investigaciones
en Sistemas y Servicios de Salud Nodo
Paraguay.
nati_lampert@hotmail.com
8

PALAVRAS-CHAVE: Atencin Primaria de Salud; Salud de la familia; Paraguay.


ABSTRACT In Paraguay, since 2008 a Primary Health Care reform is taking place, aiming at
reducing inequities. With the objective of understanding the role of Primary Health Care in the
reorganization of the health system, the Primary Care Assessment Tool was used to study the
Family Health Teams in Asuncin. We interviewed 360 users and 36 health professionals. The
results cover the dimensions of access, gateway, longitudinality, portfolio, coordination, family
focus, community orientation, and professional training. It was observed that users and professionals have different perceptions, but agree that access is a weakness and training a strength.
It is concluded that there is an important investment in Primary Health Care, however the population is still adapting their full potential.
KEYWORDS: Primary Health Care; Family health; Paraguay.

Bioqumica Clnica; Docente Investigadora


del Instituto de Investigaciones en Ciencias
de la Salud Universidad Nacional
de Asuncin; Miembro de la Red de
Investigaciones en Sistemas y Servicios de
Salud Nodo Paraguay.
gachegim@hotmail.com
9

Mdica; Especialista en Salud Pblica,


Ex-coordinadora de Atencin Primaria
de Salud Ministerio de Salud Pblica y
Bienestar Social Asuncin, Paraguay. stella.
velazquez@hotmail.com
10

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 449-460, jul./set. 2012

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RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

Introduccin
Se reconoce que pases que cuentan con un sistema sanitario orientado hacia la Atencin Primaria de Salud
(APS) tienen mejores resultados sobre la salud de la
poblacin y son ms eficientes (STARFIELD, 2001),
pero, segn algunos autores, hay una escasa evidencia
de la relacin entre cada uno de los conceptos que definen la APS y la salud o la satisfaccin de los ciudadanos
(SANS-CORRALES et al., 2006).
Starfield et al. (2005), en el anlisis de la APS, refieren una alta correlacin con las caractersticas de la
poltica, o sea la adecuada prestacin de los servicios de
APS estuvo asociada con el soporte de las polticas gubernamentales. Un segundo hallazgo es que el grupo de
pases con puntuaciones bajas en la atencin primaria
tenan resultados de salud ms pobres y notables en los
indicadores de la niez temprana, particularmente bajo
peso al nacimiento y mortalidad postneonatal (STARFIELD et al., 2005). En una revisin de las polticas de
APS en la Amrica Latina y el Caribe, fueron analizados
aspectos de la APS en el contexto de su teora y aplicacin, considerando a la multidisciplinariedad como una
condicin bsica. Todos los objetivos de la APS fueron
considerados relevantes y pertinentes, siendo los de acceso universal y participacin comunitaria identificados
como los de mayor prioridad y el de acceso de primer
contacto y trabajo intersectorial como los menos prioritarios (YAVICH et al., 2010).
La coexistencia de percepciones divergentes en la
forma de interpretar el concepto de APS desarrollado
en la conferencia de Alma Ata ha generado discrepancias a la hora de la aplicacin de esta poltica (OPS,
2002). Hoy, sin embargo, existe un consenso internacional sobre las dimensiones que componen la APS. Las
definiciones han evolucionado desde modelos eficientes
basados en planteamientos exclusivamente tcnicos,
a otros que aportan una visin ms holstica y plural
(ESCUDERO-ESCORZA, 2003; MERCADO-MARTNEZ et al., 2000). Esos nuevos enfoques obligan a
definir la APS no slo de la perspectiva de profesionales
y gestores, sino incorporando tambin la perspectiva de
los ciudadanos.
Varias son las razones que justifican la adopcin
de una estrategia renovada en cuanto a la APS: los
450

nuevos desafos epidemiolgicos que se deben asumir;


la necesidad de corregir las debilidades e incoherencias
presentes en algunos de los diferentes enfoques respecto
a la APS; el desarrollo de nuevos conocimientos e instrumentos sobre mejores prcticas y su contribucin en
la mejora de la efectividad de la APS; y, por ltimo, el
reconocimiento creciente de que la APS es una estrategia para fortalecer la capacidad de la sociedad en reducir las inequidades en salud (FRENK, 2009). Y ms, se
considera que un enfoque renovado de la APS es una
condicin esencial para cumplir con los compromisos
internacionales vinculados a objetivos de desarrollo,
incluidos los presentes en la Declaracin del Milenio,
as como para abordar los determinantes sociales de la
salud, y alcanzar el nivel de salud ms alto posible para
todos (OPS, 2007).
La proteccin de la salud en Paraguay es incompleta. El sistema de salud est segmentado. Parte de la
poblacin de Asuncin (27,3%) es cubierta por la seguridad social, pero la mayora es atendida por el sector
pblico cuyo principal representante es el propio Ministerio de Salud; y otro segmento de relativa importancia es atendido por el sector privado. La fragmentacin
en estos subsectores condiciona que una parte considerable de la poblacin (cerca de 40%) no tenga acceso a
los servicios de salud (DGEEC, 2007).
Hay evidencias de los procesos de incorporacin
de algunos de los principios de la APS en las polticas
sanitarias de los ltimos 20 aos, y la transicin de un
nuevo gobierno instaurado en el 2008, con nfasis en
la salud como un derecho fundamental, donde se establece la estrategia de priorizar a la APS, a travs de la
instalacin de Unidades de Salud de la Familia (USF)
en todo el Paraguay, como puerta de entrada al sistema
pblico de salud, se constituye uno de los programas
emblemticos dentro de la propuesta de Poltica Pblica para el Desarrollo Social, Paraguay para Todos y Todas como puerta de entrada al sistema pblico de salud
(DULLAK et al., 2011).
Entre las principales fortalezas se destacan la actual condicin poltica favorable, los recursos humanos
comprometidos, las personas y organizaciones que forman parte de las comunidades como un apoyo fuerte
para el desarrollo de la APS, adems el apoyo internacional que se est teniendo (DULLAK et al., 2011).

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 449-460, jul./set. 2012

RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

Este estudio busc conocer el desempeo de la


APS a partir de las opiniones de los diferentes actores
involucrados en los servicios, con el objetivo de evaluar su rol en el reordenamiento del sistema de salud
en Paraguay.

Materiales y Mtodos
En este trabajo se estudiaron las USF recin instaladas
en Paraguay como parte de la segunda fase de una investigacin conducida en Paraguay, Argentina, Brasil y
Uruguay para conocer el rol estratgico de la APS en
las reformas recientes de los sistemas de salud en estos
pases (BURSZTYN, 2010; HEIMANN, 2011; SOLLAZZO y BERTERRETCHE, 2011; STOLKINER
et al., 2011; DULLAK et al., 2011). Se eligi la Zona
del Baado Sur, en la periferia de Asuncin, donde el
Ministerio de Salud Pblica y Bienestar Social ha instalado desde el 2008 las primeras USF. En el 2011, esta
zona contaba con siete USF en las cuales actan 12

Equipos de Salud de la Familia (ESF) conformados por


un mdico/a general o especialista en medicina familiar,
uno licenciada/o en enfermera u obstetricia, un auxiliar o tcnico/a en enfermera y cinco agentes comunitarios. Cada ESF tiene un territorio social definido,
y es responsable del cuidado de aproximadamente 700
familias, con una cobertura de 3.500 a 4.000 personas.
El Baado Sur es un rea urbana, compuesta por grupos
con distintos niveles de ingreso y variado acceso a la infraestructura de los servicios de salud, ya sean pblicos
o privados.
Para el levantamiento de encuesta a los usuarios
y profesionales de salud, se utiliz el Primary Care Assessment Tool (PCAT), que es una herramienta de evaluacin desarrollada por la John Hopkins Primary Care
Policy Centre for Undeserved Populations, y validada
por Almeida y Macinko (2006). Las preguntas que evalan el desempeo de los atributos de la APS poseen categoras de respuestas cerradas, que incluyen una escala
valorativa preestablecida con las opciones demostradas
en el Cuadro 1.

Tabela 1. Escores de respuestas de Evaluacin de la Atencin Primaria


Escore

Valores

Nunca
0%

Casi nunca
1-20%

Algunas veces
21-40%

Muchas veces
41-60%

Casi siempre
61-80%

Siempre
81-100%

Las dimensiones de la APS abordadas por el instrumento son:


Puerta de entrada: existencia de una fuente
regular de atencin disponible dirigida a la
atencin en salud de la poblacin;

Acceso: oportunidad de utilizacin de los servicios por la ausencia de barreras econmicas,


geogrficas, organizacionales y culturales;

Integralidad: conjunto de servicios disponibles


que permitan cubrir las necesidades y problemticas de la salud de los diversos grupos que
conforman la poblacin usuaria, tambin incluye a los diversos componentes de la atencin en salud, o sea, promocin, prevencin,
curacin, y rehabilitacin;

Vnculo (longitudinalidade): posibilidad de


lograr una atencin en salud permanente en
el tiempo, as como regularidad en la relacin
entre usuario y proveedor estable de los servicios mdicos;

Coordinacin: existencia de mecanismos de


comunicacin, referencia y contrarreferencia
entre los diversos proveedores de servicios, para
evitar la fragmentacin de la atencin en salud;

Enfoque familiar: considera la importancia del entorno y los antecedentes familiares

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 449-460, jul./set. 2012

451

RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

dentro de los condicionantes del proceso


salud-enfermedad, as como la necesidad de
facilitar y fomentar la participacin y el apoyo
familiar en la atencin en salud;
Orientacin a la comunidad: fomento de la
participacin comunitaria en la definicin de
las necesidades y en las alternativas para su
intervencin;
Formacin profesional: recurso humano con
capacitacin y formacin en el enfoque de
APS para facilitar el cumplimiento de sus
atributos.
Las preguntas y escalas han sido similares para todos/as los/as entrevistados/as (usuarios/as, profesionales
de APS) a fin de facilitar la comparacin de los resultados de la evaluacin desde las diferentes perspectivas de
actores involucrados. Los instrumentos fueron ajustados de acuerdo a las caractersticas del pas.
El muestreo utilizado, no probabilstico por conveniencia, fue constituido por 360 usuarios y 36 profesionales de los 12 ESF del Baado Sur. Para cada equipo
fueron encuestados 30 usuarios en sus hogares y tres
profesionales de salud.
Para la recoleccin de los datos, se conform un
equipo de trabajo con seis docentes investigadoras de
los Departamentos de Ciencias Sociales y Salud Pblica
del Instituto de Investigaciones en Ciencias de la Salud
de la Universidad Nacional de Asuncin, que a su vez
son miembros de la Red de Investigacin en Sistemas y
Servicios de Salud Nodo Paraguay.
Fueron buscados el consentimiento y la cooperacin para desarrollar el trabajo de campo junto a la
Coordinadora General de las Unidades de Salud de
Asuncin, y el Director de la XVIII Regin Sanitaria de
la Capital, del Ministerio de la Salud Pblica y Bienestar Social. Se procedi de igual forma con los responsables de cada USF. El reconocimiento de la zona se
hizo con apoyo de los agentes comunitarios de salud
correspondientes.
El trabajo de campo se concluy en cuatro meses,
entre abril y julio de 2011, con dificultades por la inclemencia del tiempo, ya que es una zona inaccesible
e intransitable en tiempos lluviosos. En relacin a los

452

profesionales de los equipos, fue difcil acordar las entrevistas por el exceso de pacientes que deben ser atendidos por da, las visitas domiciliarias que deben realizar
y, en el caso de los agentes, estos pasan la mayor parte
del tiempo en sus respectivas comunidades.
Se efectu un anlisis estadstico descriptivo (distribuciones de frecuencias, medias aritmticas de las variables de cada dimensin), se construyeron los ndices
correspondientes por dimensin y el compuesto global.
El proyecto obtuvo aprobacin de los Comits
Cientfico y tico del Instituto de Investigaciones en
Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de
Asuncin. Fueron encuestados las personas que aceptaron voluntariamente participar del estudio, previa explicacin de los objetivos del mismo. Los cuestionarios
fueron annimos y se guard rigurosa confidencialidad
de la informacin obtenida.

Resultados
Entre las caractersticas demogrficas de los usuarios
entrevistados, se encuentra una edad media de 41 aos
(desviacin estndar 18 aos) siendo la mnima de 14
y la mxima de 90 aos, 83% del sexo femenino y 17%
del masculino. En cuanto a la escolaridad, el 8% son
analfabetos, 29% cuentan con primaria completa, y el
21% incompleta; 14% con secundaria completa y 23%
incompleta; el 2% cuenta con estudios superiores concluidos, y el 3% no concluy.
Al respecto a los servicios bsicos y al nivel de consumo, casi el 100% cuentan con luz elctrica, seguido
de provisin de agua, tenencia de televisor, heladera y
celular. En menor proporcin con servicios sanitarios
dentro de la casa y lavarropas; y muy pocos cuentan con
horno microondas y automvil.
Al indagar sobre la percepcin de su salud en los
ltimos 30 das, el 50% consideraron bueno a muy
bueno; mientras que la otra mitad consider de regular
a malo y muy malo. El 23% dej de realizar sus actividades por problemas de salud, con una media de nove
das. Tres personas se encontraban sin actividad laboral
desde hace dos meses, dos y diez aos, respectivamente. Por otro lado, el 56% reconoci haber padecido enfermedades en los ltimos 30 das, siendo en orden de

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RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

frecuencia, de la columna o dolor de espalda (52%);


hipertensin arterial (52%); en menor proporcin: diabetes (18%), artritis o reumatismo (17%), bronquitis o
asma (12%), enfermedades del corazn (10%), cncer,
y depresin (2%).
Los miembros del equipo de salud entrevistados
fueron en su mayora profesionales de la salud (mdicos, enfermeras, obstetras y odontloga); en menor
proporcin los agentes comunitarios.
Comparando la manera como los usuarios y profesionales evalan las dimensiones estudiadas de la
APS, se observa que en general los usuarios tienen una
percepcin ms negativa que los profesionales. Dado
que los usuarios fueron entrevistados en su hogar, esto

puede haber contribuido a que se sientan cmodos


para responder con ms crticas. Por el lado de los
profesionales, hay, en este momento, una gran inversin para especializarse y potenciar los mdicos
de familia, que puede haber contribuido a una evaluacin ms positiva. Un tercer aspecto podra estar
relacionado con la experiencia reciente de los usuarios, una vez que la estrategia de salud de la familia
es relativamente nueva, ellos an estn en proceso de
conocerla. Como fortalezas, ambos, usuarios y profesionales, reconocen el entrenamiento profesional,
vnculo con el servicio, orientacin a la comunidad
y puerta de entrada. Como debilidad hay acuerdo en
cuanto al acceso (Grfico 1).

Grafico 1. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto a la performance de la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011

Fuente: Elaboracin propia.

Acceso

Puerta de entrada

En cuanto al acceso, hay coherencia entre usuarios y


profesionales. Ambos brindaron mejores escores a la
facilidad de obtener citas no urgentes, provisin de
medicamentos y tiempo de espera en el servicio, adems de la ausencia de copago. Los peores escores fueron
para la disponibilidad de contacto por telfono para
marcacin de citas y restriccin del horario de funcionamiento (Grfico 2).

Aunque los usuarios reconozcan el nivel de la salud de


la familia como til, sea para los cuidados preventivos o
para el tratamiento de los problemas, ellos afirman que
el contacto con especialistas no requiere la derivacin
del profesional de esto nivel. Los profesionales presentaron escores altos para esta dimensin, incluso para el
tem relativo a la necesidad de contacto con el primer
nivel antes de consultar con especialista.

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Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

Grafico 2. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto al acceso a la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011

Fuente: Elaboracin propia.

Grafico 3. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto a lo vinculo en la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011

Fuente: Elaboracin propia.

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Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

Vnculo (longitudinalidade)
La visin de los usuarios y profesionales es similar en
cuanto al vnculo. Aunque ambos hayan evaluado esta
dimensin positivamente, se observa que los profesionales presentan escores ms altos (Grfico 3).

Integralidad (portafolio)
La percepcin respecto al portafolio de servicios vara
significativamente entre usuarios y profesionales. Probablemente la vacunacin, el cuidado con los nios, el
pre-natal, el planeamiento familiar, la atencin a los problemas crnicos y epidmicos, el tratamiento de heridas
y el cuidado odontolgico sean los servicios ms utilizados y, consecuentemente, los ms bien reconocidos por

la poblacin de usuarios. Las actividades educativas son


las menos percibidas por los mismos (Grfico 4).

Coordinacin
En la dimensin de la coordinacin hay mucha discrepancia entre la evaluacin de usuarios y profesionales,
excepto por la utilizacin de la libreta de la embarazada,
bien evaluada por ambos y la existencia de un registro
pre escrito de contrarreferencia, cuya evaluacin fue
mala por ambos. Probablemente, la percepcin de los
usuarios est influenciada por el hecho de que la mayora de los casos maneja el mdico de familia, sin utilizar
recursos extras como teste de diagnsticos, exmenes
radiolgicos, o consultas con especialistas de niveles
ms complejos (Grfico 5).

Grafico 4. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto a la coordinacin en la Atencin Primaria de Salud Baado Sur, 2011

Fuente: Elaboracin propia.

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RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

Grafico 5. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto al enfoque familiar de la Atencin Primaria de Salud Baado Sur,
2011

Fonte: Elaborao Prpria

Grafico 6. Evaluacin de usuarios y profesionales cuanto al enfoque familiar de la Atencin Primaria de Salud Baado Sur,
2011

Fuente: Elaborao Prpria

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RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

Enfoque familiar
Los usuarios evalan el enfoque familiar como deficiente, no perciben que las dolencias familiares y los
riesgos sociales son considerados. Contrariamente, los
profesionales brindan altos escores para estos dos tems
(Grfico 6).

Orientacin a la comunidad
En esta dimensin hay una concordancia considerable
entre usuarios y profesionales. Para ambos los servicios
extramurales, tales como visitas a los hogares y servicios
en las escuelas, ellos son los mejores evaluados. El peor
escore recibi la participacin comunitaria (Grfico 7).

Formacin profesional
La formacin profesional est bien evaluada por ambos
los usuarios y los profesionales. Los usuarios reconocen que existe al menos un mdico y una licenciada en
enfermera en los ESF, que los profesionales les tratan
bien y resuelven sus problemas y, adems, revelan que
recomendaran estos servicios a otras personas.
Los profesionales confirman que en los ESF hay
por lo menos un mdico y opinan que los licenciados
no remplazan a estos, que los mdicos reciben formacin en APS as como otros profesionales tambin y,
adems, el equipo ests preparado para el abordaje
multicultural.

Discusin y consideraciones finales


La implementacin de un sistema de salud basado en
APS constituye un componente emblemtico del programa de gobierno de 2008 al 2013. Con la mirada
puesta en los principios, fundamentos y filosofa de la
APS renovada, se plantea un sistema pblico que garantice la cobertura y el acceso universal a los servicios, los
cuales sean aceptables para la poblacin y promuevan
la equidad. A partir del 2008 se organizaron e implementaron las USF como una estrategia operativa; se
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 449-460, jul./set. 2012

instalaron en el rea periurbana de la capital del pas


extendindose luego a comunidades del interior, zonas
urbanas y rurales, constituyendo los territorios sociales;
hasta llegar a un total de 704 en enero de 2012. Las
USF se constituyeron en la puerta de entrada al sistema y buscan integrarse al sistema pblico de salud por
medio de la Red Integral de Servicios de Salud (RISS).
El estudio encontr diferencias en la percepcin
de usuarios y profesionales en cuanto a las dimensiones
estudiadas. En ambos actores, hay una coincidencia en
la dimensin con peor (acceso) y en la de mejor desempeo (formacin profesional). La evaluacin de los profesionales es claramente ms positiva y probablemente
refleja la gran inversin que se est haciendo en la APS.
En la dimensin acceso, al desagregar y analizar
cada tem individualmente se visualiza que los cuatro
con baja puntuacin estn relacionados con aspectos
que no hacen parte del diseo o modelo de funcionamiento de las USF implementadas desde el 2008; ms
bien stas se relacionan con la promocin de la salud,
prevencin de las enfermedades y rehabilitacin, cuyo
ESF funciona 40 horas semanales, de lunes a viernes
con horario establecido de las 07 a las 15 horas. Es importante considerar la necesidad de incorporar ajustes
en el modelo; teniendo en cuenta principalmente la
realidad local de trabajadoras y trabajadores, que debido a la naturaleza de sus actividades laborales, slo
se encuentran en sus hogares en la tarde/noche o en los
fines de semana. Por otro lado, se refleja la necesidad de
recordar y/o divulgar en la comunidad y a los usuarios
del cmo y para qu funcionan las USF, las cuales estn
completamente establecidas en el Manual de Funcionamiento de las USF.
En el anlisis de la dimensin puerta de entrada,
tanto los profesionales como los usuarios han identificado satisfactoriamente a la APS como puerta de entrada,
en base a los indicadores estudiados. Es importante sealar que aunque exista este reconocimiento, se observa
la fragilidad del sistema, pues los usuarios en general
reconocen que no necesitan realizar consulta previa en
su USF antes de recurrir con un especialista.
La dimensin vnculo (longitudinalidade) present una alta valoracin tanto por los usuarios como por
los profesionales, lo que indica un buen desempeo.
En las USF se concibe una mayor familiaridad entre

457

RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

los miembros del ESF, los usuarios y la comunidad, el


trato entre los mismos es familiar, hecho por el cual el
sistema favorece el establecimiento de vnculos de responsabilidad y confianza entre profesionales y familias,
y permite una comprensin ampliada del proceso salud/enfermedad y de la necesidad de intervenciones a
partir de los problemas y de las demandas identificadas.
El vnculo genera en los usuarios un nivel de seguridad y confianza. Tener la posibilidad de ser atendido
por el mismo profesional, aclarar sus dudas, interactuar
e intercambiar sobre el motivo de su consulta, enfermedad o tratamiento es un valor agregado del sistema
establecido en el escuchar y atender a las necesidades
de los usuarios en todas las acciones, proporcionando
atencin humanizada y estableciendo o reforzando el
vnculo del ESF con las personas (PARAGUAY; MSP;
BS, 2010).
Contar con una poblacin adscripta favorece la
relacin del ESF y los usuarios, adems, el vnculo de
la poblacin con la USF requiere el establecimiento de
fuertes lazos interpersonales que reflejan la cooperacin
mutua entre las personas de la comunidad y los profesionales de la salud (PARAGUAY; MSP; BS, 2010). La
esencia de la longitudinalidade es una relacin que se
establece a lo largo del tiempo, independientemente del
tipo o de la presencia de un problema de salud, entre
individuos y un profesional del equipo de salud.
Al analizar las respuestas del atributo integralidad
(portafolio de servicios), se observ que los profesionales han identificado plenamente el portafolio de servicios que ofrecen, lo cual es muy positivo, pues refleja
que conocen la amplia gama de servicios disponibles
a los usuarios y comunidad (media de 5,45). En contraposicin, los usuarios fueron capaces de identificar
aquellos servicios que son tangibles y asociados directamente a la enfermedad, demostrando baja percepcin a
actividades de promocin y educacin. Con esto, surge
la necesidad de divulgar el portafolio de servicios a nivel
de usuarios y comunidad, lo que posibilitar el uso de
los servicios que apuntan a la mejora de la salud de la
poblacin.
La atencin integral, integrada y continua implica que el portafolio o cartera de servicios disponibles
debe ser suficiente para responder a las necesidades
de salud de la poblacin, incluyendo la promocin, la

458

prevencin, lo diagnstico precoz, la atencin curativa, rehabilitadora y paliativa, y el apoyo para el autocuidado (OPS, 2007). La integralidad es una funcin
del sistema de salud e incluye prevencin, y atencin
primaria, secundaria, terciaria, y paliativa (OPS, 2008).
Existe una marcada discrepancia entre los profesionales y los usuarios respecto a los atributos correspondientes a la coordinacin, la cual es un aspecto
relevante cuando se trata de diagnosticar y acompaar problemas que necesitan de exmenes o consultas
a especialistas. La baja percepcin de los usuarios en
contraste con los profesionales puede sugerir que gran
parte de la utilizacin de la APS se refiere a aspectos ms
simples que las maneja el profesional sin necesidad de
otros recursos.
Al igual que en portafolio de servicio y coordinacin, en el atributo enfoque familiar se mantiene la diferencia en los escores de profesionales y usuarios. Hay
una cierta coherencia entre los hallazgos que muestran
baja percepcin de los usuarios con relacin a las actividades educativas y de promocin, y la baja percepcin
de que los servicios consideran los riesgos sociales. Una
vez ms se observa la debilidad de la APS en consolidarse de acuerdo con sus principios, y la importancia
de reforzarlos.
Los hallazgos en la dimensin orientacin a la comunidad ayudan a comprender lo que fue expresado.
Usuarios y profesionales estn de acuerdo en que hay
debilidades respecto a realizar encuestas de las necesidades y del grado de satisfaccin de los usuarios con el
servicio. Es importante fortalecer este tipo de accin
con vistas a aumentar el vnculo de la poblacin con
el servicio no slo en momentos agudos, pero tambin
en actividades de promocin y mejora de las condiciones de vida y salud. Todava, es importante resaltar
que los escores presentados son en general ms elevados
que aquellos de otros estudios similares realizados en
Brasil que presentaron escores menores de tres para esta
dimensin (ELIAS et al., 2006).
La concordancia entre profesionales y usuarios de
que la formacin profesional es un punto fuerte es un
reconocimiento que los esfuerzos para capacitar los profesionales con habilidades especficas para la APS est
alcanzando sus objetivos y que los usuarios estn satisfechos con su atencin. La mayora recomendara la USF

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 449-460, jul./set. 2012

RODRGUEZ-RIVEROS, M.I.; BURSZTYN, I.; RUOTI, M.; DULLAK, R.; PEZ, M.; ORU, E.; SEQUERA, M.; LAMPERT, N.; GIMNEZ, G.; VELZQUEZ, V. Evaluacin de la
Atencin Primaria de Salud en un contexto urbano: percepcin de actores involucrados Baado Sur Paraguay, 2011

a un amigo (5,0) y considera que los profesionales de


salud de esta USF se relacionan bien con su comunidad
(5,1).
Como conclusin, se puede afirmar que el desarrollo de la Estrategia Salud de la Familia y la implementacin de las USF en Baado Sur estn produciendo cambios para la poblacin respecto a la salud. Hay
una aproximacin entre el servicio y la gente, con mayor acceso a actividades preventivas y de control de la
salud. La manera como los usuarios perciben los nuevos
recursos est marcada por toda la experiencia y acumulo
histrico en la relacin usuario/servicio de salud y mdico/paciente. A partir de los resultados de este estudio
hay razones para creer que el tiempo permitir que los
usuarios se apropien ms de las propuestas de este nuevo modelo, logrando mejor interaccin y cooperacin

entre ellos y los ESF. Para que esto ocurra es imprescindible que los servicios de salud de la familia sean
capaces de atender a los usuarios en la integralidad de
sus necesidades, mismo que demanden procedimientos ms complejos, sea directamente o por medio de
direccionamiento a otros niveles.

Agradecimientos
Agradecemos al International Development Research
Center (IDRC), a la Escuela Nacional de Salud Pblica de la Fundacin Oswaldo Cruz, y al Instituto
de Investigaciones en Ciencias de la Salud de la Universidad Nacional de Asuncin, por el apoyo a esta
investigacin.

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460

Recibido para publicao em Abril/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financiero: Programa de investigacin en Salud Global Teasdale-Corti
un programa de investigacin
Conflito de interesse: inexistente

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ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos


organizativos y prcticas: caso de un Centro de Salud
pblico urbano de Montevideo, Uruguay 2011
The approach of Primary Health Care, organizative models and practices: case of a urban
public Health Center in Montevideo, Uruguay 2011
Rosario Berterretche; Ana Sollazzo

Especialista en Administracin de
Servicios de Salud. Professora Agda.
Unidad Docente de Administracin de
Servicios de Salud, Universidad de la
Repblica - Montevideo, Uruguay.
anasollazzo@gmail.com
Professora Adjunta do Departamento
de Medicina Preventiva y Social,
Facultad de Medicina. Universidad de
la Repblica - Montevideo, Uruguay.
rosariobe@gmail.com

RESUMEN El estudio de caso tuvo lugar en un Centro de Salud pblico de Montevideo,


con el objetivo de comprender cmo los modelos organizativos de oferta y gestin de
la APS son traducidos en servicios, prcticas y procesos asistenciales. El Instrumento de
investigacin utilizado se contextualiz en la herramienta creada por la Prof. B. Starfield,
el Primary Care Assessment Tool, adaptada y validada por Almeida y Macinko en Brasilia
en 2006. Se aplicaron los cuestionarios a un grupo de usuarios, profesionales y gestores
seleccionados a travs de un muestreo no probabilstico por criterios. Desde un punto de
vista general, se observa una buena calificacin de desempeo a nivel global en los atributos: puerta de entrada, cartera de servicios y formacin profesional. Los atributos de nivel
intermedio de desempeo corresponden a vnculo y coordinacin. En el otro extremo, los
atributos con menor nivel de desempeo fueron el enfoque familiar y comunitario y el
acceso. Si bien la estrategia de APS est consagrada a un nivel macro social a travs de un
marco normativo slido, su implementacin a nivel operativo implica importantes desafos para el logro de una adecuada integracin y coordinacin de los cuidados.
PALABRAS CLAVE: Atencin Primaria de Salud, atributos APS, organizacin de servicios
de salud.
ABSTRACT The study case took place at a public health center of Montevideo with the aim of
understanding how the organizational models of provision and management of PHC services
are translated into practices and care processes. The research instrument used was contextualized in the tool created by Prof.. B. Starfield, the Primary Care Assessment Tool, adapted and
validated by Almeida and Macinko in Brasilia in 2006. Questionnaires were applied to a group of
users, professionals and managers selected through a non-probabilistic sampling criteria. From
a general point of view, there is a good performance rating globally in the attributes: gateway,
service portfolio and profesional training. Intermediate attributes correspond to link performance and coordination. At the other extreme, the attributes with lower performance were the family and community focus and access. While the PHC strategy is devoted to social macro level
through a strong regulatory framework, its implementation at operational level involves major
challenges for achieving proper integration and coordination of care.
KEYWORDS: Primary Health Care; PHC Atributes; Health Services Organization.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 461-472, jul./set. 2012

461

BERTERRETCHE, R.; SOLLAZZO, A. El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas: caso de un Centro de Salud pblico urbano
de Montevideo, Uruguay 2011.

Introduccin
La segmentacin y la fragmentacin de los sistemas de
salud constituyen las categoras de anlisis centrales del
estudio multicntrico en Atencin Primaria de Salud
(APS), modelos asistenciales, integracin al sistema de
salud e intersectorialidad en contextos urbanos en Argentina, Brasil Paraguay y Uruguay.
Existen diferentes enfoques con respecto a la APS
y a su implementacin. El enfoque de la APS renovada expresada por la Organizacin Panamericana de la
Salud (OPS) en la Declaracin de Montevideo (OPS,
2007) plantea una concepcin abarcadora, entendiendo la APS como una poltica de reorganizacin del modelo asistencial y una estrategia para el fortalecimiento
del sistema de salud como un todo.
En este sentido, la OPS ha identificado barreras y
factores facilitadores para la puesta en marcha exitosa
de la APS en la regin de las Amricas (MACINKO et
al, 2007). Entre los factores percibidos como barreras se
describen adems de la segmentacin, la falta de compromiso poltico, la poca coordinacin entre la comunidad y los organismos competentes, el uso inadecuado
de la informacin, la insuficiente colaboracin intersectorial y la insuficiente inversin en recursos humanos.
Se plantea adems que el desarrollo de sistemas de salud
basados en APS impone grandes desafos para los sistemas de recursos humanos. (MACINKO et al, 2007).
Entre los factores que se describen como facilitadores para la implementacin de la APS desde una
concepcin abarcadora y a nivel macrosocial se identifican la multifactorialidad de los determinantes de la salud, el compromiso poltico, el adecuado financiamiento y la creacin de un marco institucional y legal que
coadyuve a mejorar la calidad. A nivel de la prestacin
de los servicios, se identifican su orientacin hacia la
promocin de la salud y la prevencin de la enfermedad, la integracin de los servicios, el enfoque hacia la
familia y la comunidad (MACINKO et al, 2007).
El modelo analtico propuesto en la investigacin
consider el contexto macrosocial en que se desarrolla el sistema de salud, las condiciones particulares del
sector y, por ltimo, el nivel operativo en el que se desarrolla la APS. A nivel macrosocial se identifican las

462

condiciones del contexto social, poltico y econmico


de los pases, as como las condiciones de vida, demogrficas y epidemiolgicas de la poblacin. En cuanto a
las condiciones sectoriales, se identifican la conduccin
y el financiamiento del sistema, los recursos abocados al
sector, as como los arreglos organizacionales que hacen
a la integralidad y la continuidad del proceso de atencin y la articulacin intersectorial. Finalmente, en el
nivel operativo es donde se expresan los atributos de la
APS y se observa su desempeo en relacin al acceso de
los servicios y su funcin de primer contacto, la existencia de una cartera integral de servicios coordinados
y con enfoque familiar, orientados a la comunidad y
con recursos humanos formados en el enfoque de APS
(CASSADY et al., 2000).
La primera fase de esta investigacin consisti en
un estudio panormico realizado en 2009 en Uruguay.
En esta fase se analizaron los dos primeros aspectos a
los que hace referencia el modelo analtico: los factores
del contexto macro social y los elementos del sistema
de salud que condicionan el desempeo de la APS (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
Este artculo presenta los resultados de la segunda
fase en Uruguay del estudio multicntrico en APS. En
esta fase se desarrollaron estudios de caso en centros urbanos de Uruguay, Paraguay y Argentina. Los grandes
centros urbanos se caracterizan por una elevada densidad poblacional, contexto en el que se expresan fuerzas
sociales con distintos proyectos e intereses en el sector
salud, as como la mayor concentracin de prestadores
de servicios con diferentes grados de complejidad tecnolgica diagnstica y teraputica, as como la mayor
posibilidad de acceso de la poblacin. En los grandes
centros urbanos, la segmentacin y fragmentacin del
sistema estn presentes en toda su complejidad, lo que
posibilita la identificacin de los principales problemas
y de factores que facilitan y limitan la implementacin
de una APS abarcadora y de la integracin vertical y
horizontal.
El estudio de caso aborda en el nivel operativo los
atributos de la APS presentes en las prestaciones de los
servicios de salud a travs de la percepcin de los diferentes actores involucrados: gestores, profesionales y
usuarios.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 461-472, jul./set. 2012

BERTERRETCHE, R.; SOLLAZZO, A. El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas: caso de un Centro de Salud pblico urbano
de Montevideo, Uruguay 2011.

En Uruguay, el estudio de caso fue realizado en el


Centro de Salud Unin de la Administracin de Servicios
de Salud del Estado (ASSE) durante 2011. ASSE es el
principal prestador pblico de servicios de salud del pas
que contaba con 1.205.026 en Setiembre de 2011 (ASSE,
2011).
Asiste a los segmentos ms frgiles de la poblacin,
en tanto congrega en sus usuarios a las personas con mayor
vulnerabilidad social en todos los grupos etarios. Cuenta
con una red de ms de 700 centros que prestan servicios,
dentro de los que se destacan Hospitales especializados en
el rea de la niez, el adulto mayor, las patologas psiquitricas y de drogodependencia, el cncer, la oftalmologa,
la traumatologa y la reumatologa, incluyendo tambin
la mayor red de atencin del primer nivel con Centros de
Salud y Policlnicas en todo el territorio nacional (ASSE,
2011).
Su misin es
ser el prestador pblico de referencia, basado en
la Atencin Primaria, con equidad, eficiencia y
calidad, y con capacidad para responder a las necesidades de su poblacin usuaria, en un marco
de polticas de equidad social. (ASSE, 2010).
En este marco se ha definido como principal lineamiento estratgico avanzar en el cambio del modelo
fortaleciendo el primer nivel de atencin para aumentar
su capacidad de resolucin en el marco de la estrategia de
Atencin Primaria de Salud (ASSE, 2011).
Es as que en el transcurso de 2010 se conforma el
Primer Nivel de Atencin (PNA) a nivel Nacional. En este
sentido, se crean 19 Unidades Ejecutoras de PNA constituyndose Redes Departamentales de PNA. Estos servicios se interrelacionan con los otros niveles de atencin
conformando una red nacional de servicios (ASSE, 2011).
La Red de Atencin del Primer Nivel (RAP) del
rea Metropolitana integra 114 puntos de contacto con la
poblacin y brinda servicios a 350.000 usuarios de Montevideo y zona metropolitana. Desde 2005 se ha procesado una reorganizacin de base territorial, definindose
tres regiones de salud que contienen seis zonas de salud,
totalizando 18 zonas en el departamento de Montevideo
(BENIA et al., 2011).

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El Centro de Salud Unin forma parte de la zona


este de la RAP contando con una oferta de especialidades bsicas y especialistas de referencia para la zona este
de Montevideo, brindando atencin integral a nios y
adultos beneficiarios de ASSE de la zona de referencia. El
Centro de Salud Unin tiene a su cargo dos policlnicas
dependientes, Len Duarte y Maroas, y seis consultorios
de Medicina Familiar. Cuenta con 95 funcionarios y algunos servicios contratados (CRUZ, 2011). La poblacin
usuaria del rea de responsabilidad se estima en 23.000
habitantes. El rea de referencia abarca ms de 500 manzanas (cada manzana de zona urbana tiene una superficie de una hectrea) en los barrios de mayor urbanizacin
y se estiman en unas 50 manzanas ms los espacios de
asentamientos irregulares (zonas no urbanizadas) (CRUZ,
2011).
Mensualmente se realizan aproximadamente 5.000
consultas (lo que incluye el Centro de Salud y sus ocho
policlnicas perifricas). Solo en el Centro de Salud se realizan 3.200 consultas por mes; correspondiendo a pacientes
adultos que se asisten en Medicina General, 500 consultas
y 480 consultas a nios que concurren a Pediatra; el resto
de las consultas son de las diferentes especialidades mdicas. En las policlnicas perifricas se realizan aproximadamente 1.000 consultas mensuales de pacientes adultos y
800 consultas mensuales de nios (LEVCOVITZ et al,
2011; CRUZ, 2011).
El objetivo del presente estudio de caso fue comprender cmo los abordajes de APS y los correspondientes
modelos organizacionales de oferta y gestin de la APS son
traducidos en servicios, prcticas y procesos asistenciales.

Metodologa
El estudio de caso se realiz en el Centro de Salud Unin y
sus policlnicas y consultorios dependientes, perteneciente
a la RAP. Esta seleccin se hizo de forma consensuada con
los decisores.
El Instrumento de investigacin utilizado se contextualiz en la herramienta creada por la Prof. B.
Starfield, el Primary Care Assessment Tool (PCAT),
desarrollada por la John Hopkins Primary Care Policy Centre for Underserved Populations. Dicha

463

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de Montevideo, Uruguay 2011.

herramienta fue adaptada y validada por Celia Almeida


y James Macinko en Brasilia en el ao 2006. El equipo de investigacin del estudio multicntrico realiz un
encuentro metodolgico, acordando por consenso entre
los pases participantes la utilizacin de tres formularios
semiestructurados dirigidos a usuarios, profesionales y
gestores de los servicios de Salud de Primer Nivel de
Atencin de las versiones validadas por Almeida y Macinko (2006) previa autorizacin de los autores. Cada
instrumento contiene preguntas cerradas que valoran
los atributos de la APS. Las preguntas que exploran el
desempeo de los atributos de la APS poseen categoras
de respuestas cerradas que incluyen una escala valorativa preestablecida.
Los atributos de la APS que explora el instrumento utilizado son (VEGA ROMERO; MARTNEZ COLLANTES; ACOSTA RAMIREZ, 2009):
Acceso: oportunidad de utilizacin de los servicios por la ausencia de barreras econmicas,
geogrficas, organizacionales y culturales
Puerta de entrada (primer contacto): existencia de una fuente regular de atencin disponible dirigida a la atencin en salud de la
poblacin.
Vnculo (longitudinalidad): posibilidad de
lograr una atencin en salud permanente en
el tiempo, as como regularidad en la relacin
entre el usuario y un proveedor estable de los
servicios mdicos.
Cartera integral de servicios (integralidad):
conjunto de servicios disponibles que permitan cubrir las necesidades y problemticas de
salud de los diversos grupos que conforman la
poblacin usuaria. Incluye los diversos componentes de la atencin en salud: promocin,
prevencin, curacin y rehabilitacin.
Coordinacin: existencia de mecanismos de
comunicacin, referencia y contrareferencia
entre los diversos proveedores de servicios,
para evitar la fragmentacin de la atencin en
salud.

464

Enfoque familiar: considera la importancia


del entorno y los antecedentes familiares dentro de los condicionantes del proceso saludenfermedad, as como la necesidad de facilitar
y fomentar la participacin y apoyo familiar
en la atencin en salud.
Orientacin a la comunidad: fomento de la
participacin comunitaria en la definicin
de necesidades y en las alternativas para su
intervencin.
Formacin profesional: recursos humanos
con capacitacin y formacin en el enfoque
de APS para facilitar el cumplimiento de sus
atributos.
Los centros de atencin incluidos en el estudio de
caso estn constituidos por el Centro de Salud Unin,
las policlnicas Len Duarte y Complejo Maroas y seis
consultorios de medicina familiar.
Se realiz un muestreo no probabilstico por criterios para la seleccin de los tres grupos de actores
mencionados. Los criterios de seleccin consideraron el
tipo de unidad asistencial: Centro de salud, policlnica
y consultorios de Medicina Familiar. Por otra parte, se
tom en cuenta la produccin (nmero de consultas) y
servicios ofrecidos. En el caso de los usuarios, se asign
un nmero de entrevistas a cada Centro en forma proporcional a la produccin de los mismos. Posteriormente, se distribuyeron las entrevistas de manera proporcional en los cinco das de la semana en que los centros
estn abiertos cubriendo todo el horario de atencin
y la cartera de servicios ofrecida. Los usuarios fueron
entrevistados en la sala de espera. Se incluy a todos los
usuarios adultos y a los acompaantes de los menores
de edad y/o adultos que no pudieran responder por s
mismos.
Previamente a la realizacin de las encuestas se
realiz una experiencia piloto donde se capacit a la
utilizacin del instrumento a los encuestadores y se realizaron las definiciones operacionales.
En el caso de los profesionales, se entrevistaron
mdicos y no mdicos de primer contacto de las diferentes unidades asistenciales. En el caso de los gestores,

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de Montevideo, Uruguay 2011.

se entrevistaron todos los gestores del Centro de Salud


y sus centros dependientes, as como la direccin regional de la RAP, la direccin de la RAP Montevideo
y la direccin Nacional del Primer Nivel de Atencin.
La aplicacin de los instrumentos se realiz, en
el caso de los profesionales y gestores, previa coordinacin de la entrevista. En el caso de los usuarios, los
mismos fueron entrevistados en los centros de atencin seleccionados al momento de solicitar atencin.
La duracin promedio de cada entrevista fue de 30
minutos y las mismas fueron realizadas por un grupo
de 7 encuestadores, mdicos residentes de Medicina
Familiar y de Administracin de Servicios de Salud y
una estudiante avanzada de medicina. Al momento
de la encuesta se solicit a los entrevistados firmar un
formulario de consentimiento informado preparado a
tal efecto. Las encuestas se realizaron entre agosto y
octubre de 2011.
El proceso de anlisis implic el anlisis descriptivo de las variables sociodemogrficas. Posteriormente, se compararon las subdimensiones dentro de
los diferentes atributos de la APS para las diferentes
categoras de entrevistados. Finalmente, se construy
un ndice de desempeo cuyo puntaje va de 1 a 6
ponderando la frecuencia absoluta de las respuestas
en la escala y el nmero de tems de cada atributo.
Cada cuestionario tiene entre 80 y 88 preguntas
especficas que corresponden a un indicador relacionado con una determinada dimensin de atencin
bsica. Existan 6 opciones para cada pregunta y esas
opciones fueron iguales para cada categora de actor
entrevistado (profesional, gestor o usuario) (ALMEIDA, 2006). Cada respuesta, (nunca, casi nunca, algunas veces, muchas veces, casi siempre y siempre)
fue convertida a un escore o escala que vari entre 1
y 6 (siendo 1 nunca, 2 casi nunca, 3 algunas
veces, etc.). En el caso de que la respuesta adecuada
fuera nunca y la inadecuada siempre se inverta el
escore. Luego, los escores de los indicadores fueron
sumados para construir un ndice compuesto para
cada dimensin. Por ejemplo, todos los escores de las
preguntas sobre acceso fueron sumados y la media
de esa suma represent el ndice compuesto acceso
(ALMEIDA, 2006). Este mismo proceso fue seguido

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para construir un ndice compuesto para cada dimensin en la cual la escala de puntaje otorgado va de
desempeo 1 (peor calificado) a desempeo 6 (mejor
calificado).

Resultados
Se realizaron un total de 178 entrevistas a usuarios,
25 entrevistas a profesionales y 5 entrevistas a gestores. Del total de usuarios, correspondieron el 82% a
usuarias de sexo femenino con una media de edad de
53,8 aos para ambos sexos.
Atributos de APS
En relacin a la calificacin de desempeo de los atributos de APS desde la perspectiva de los usuarios (ver
Grfico 1) y teniendo en cuenta que el mximo puntaje es 6, la formacin profesional fue el atributo mejor
calificado obteniendo un puntaje de 5,5, seguido de
vnculo (con un puntaje de 5,3), cartera de servicios
(5,1), puerta de entrada (5,0 puntos) y coordinacin
(4,7 puntos).
En el otro extremo, los atributos que obtuvieron
la peor calificacin fueron enfoque familiar (3,6 puntos), acceso (3,4 puntos) y orientacin a la comunidad
(3,3 puntos).
Desde la perspectiva de los profesionales, la
puerta de entrada fue el atributo mejor calificado obteniendo un puntaje de 5,5 (ver Grfico 1). Le siguen
cartera de servicios (con un puntaje de 4,9), formacin profesional (4,8) y coordinacin y vnculo (ambos con 4,6 puntos). En el otro extremo, los atributos
que obtuvieron la peor calificacin fueron orientacin
a la comunidad (3,6 puntos) y acceso (3,3 puntos).
Por ltimo, desde la perspectiva de los gestores
la cartera de servicios fue el atributo mejor calificado obteniendo un puntaje de 5,4 (ver Grfico 1). Le
siguen la puerta de entrada (con un puntaje de 5,2),
la coordinacin (4,8 %) y la formacin profesional
(4,7 puntos). En el otro extremo, los atributos que
obtuvieron la peor calificacin fueron el acceso y la
orientacin a la comunidad con 3,6 y 3,7 puntos
respectivamente.

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de Montevideo, Uruguay 2011.

Grfico 1. Evaluacin del desempeo de los atributos de APS desde la perspectiva de los usuarios, profesionales y gestores,
C. de Salud Unin, 2011

Desde una perspectiva global, tanto los profesionales como los usuarios y los gestores calificaron globalmente los atributos con un puntaje de 4,5.
Asimismo, teniendo en cuenta a los tres grupos de actores a la vez, el orden de atributos con puntaje decreciente (el mejor calificado en fila superior y el peor calificado en fila inferior), sera (Grfico 1):
1. Puerta de entrada
2. Portafolio de servicios
3. Formacin profesional
4. Vnculo
5. Coordinacin
6. Enfoque familiar
7. Orientacin a la comunidad
8. Acceso
Sin embargo, mientras que para los gestores el tem
mejor calificado es la carteara de servicios (5,4 puntos),
para los profesionales lo es la puerta de entrada (5,5
puntos) y para los usuarios la formacin profesional
466

(5,5 puntos). En general, existe coincidencia en que los


tems peor calificados son enfoque familiar, orientacin
a la comunidad y acceso, aunque gestores y profesionales coinciden en que el acceso es el atributo con peor
calificacin, mientras que para los usuarios es la orientacin comunitaria.
Los usuarios poseen una perspectiva ms favorable
para los atributos formacin profesional y vnculo en
relacin a gestores y profesionales, sin embargo poseen
una perspectiva menos favorable en el caso de orientacin comunitaria, enfoque familiar y, en menor magnitud, en puerta de entrada.
Acceso
Con respecto a la accesibilidad, si bien el puntaje global fue bajo en relacin al resto de los atributos, (3,3
puntos para usuarios y profesionales y 3,6 para gestores) obtuvo una excelente calificacin la accesibilidad
econmica (6,0 puntos para usuarios y gestores y 5,9
puntos para profesionales).
En este sentido, la inaccesibilidad estara vinculada bsicamente a aspectos organizacionales y funcionales segn la perspectiva de los tres actores, aunque
existen diferencias en la percepcin de determinados
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de Montevideo, Uruguay 2011.

componentes del atributo segn el actor considerado (ver


Grfico 2).
En el caso de los usuarios, valoran de manera ms positiva la oferta de medicamentos y la facilidad para obtener
una consulta mdica en el centro en relacin a los profesionales y gestores. Sin embargo, el tiempo de espera mayor
a 30 minutos para ser atendido tiene para los usuarios un
puntaje muy bajo en relacin a los otros actores considerados (ver Grfico 2). La perspectiva de oferta de medicamentos esenciales adecuada contrasta sin embargo con la valoracin realizada por los profesionales, quienes otorgaron el
puntaje ms bajo (ver Grfico 2). Asimismo, la perspectiva
de los gestores es ms favorable en relacin a los tiempos de
espera, la disponibilidad de telfono para citas y la atencin
de pacientes en los fines de semana (ver Grfico 2).

Puerta de entrada
En cuanto al atributo puerta de entrada, (ver Grfico 1) la calificacin global obtuvo un puntaje elevado (5,0 puntos para usuarios, 5,5 para profesionales y 5,2 puntos para gestores). Este atributo se
encuentra ubicado en el primer lugar por parte de
los profesionales y en el segundo lugar por parte de
los gestores.
Los usuarios calificaron tambin con muy
buen puntaje todas las subdimensiones que componen el atributo (utilizacin del servicio para actividades preventivas: 5,1 puntos, requerimiento de
consulta con un generalista antes de acceder a una
consulta con especialista: 5,0 puntos y utilizacin
del servicio ante problemas de salud: 4,8 puntos).

Grfico 2. Desempeo de los componentes del atributo acceso segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud Unin,
2011

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de Montevideo, Uruguay 2011.

Vnculo
En relacin al vnculo, en general se destaca que los
usuarios calificaron con mejor puntaje que el resto
de los actores (profesionales y gestores) prcticamente
todas las dimensiones (Grfico 3). El elevado puntaje
otorgado por los usuarios para el atributo globalmente
(5,3 puntos) lo coloc como el atributo que ocupa el
segundo lugar.
Para los profesionales obtuvo un puntaje global de
4,6. En general todas las subdimensiones son calificadas
con un muy buen puntaje para sta categora de actores
y se destacan la posibilidad de los usuarios de acceder
al mismo profesional que lo atiende en el caso de tener
una duda sobre su tratamiento (5,4 puntos) y la utilizacin por parte de los profesionales de la misma historia
clnica en cada consulta del usuario con un puntaje de
5, 3 (Grfico 3).

La calificacin del vnculo por parte de los


gestores obtuvo un puntaje global de 4,3. Las subdimensiones calificadas con mayor puntaje son
la posibilidad de los usuarios a acceder al mismo
profesional en el caso de tener una duda sobre su
tratamiento (5,4 puntos) y la utilizacin por parte
de los profesionales de la misma historia clnica en
cada consulta del usuario con un puntaje de 4,8. Sin
embargo, las subdimensiones calificadas con menor
puntaje son las que exploran si los profesionales son
informados cuando el usuario no consigue obtener
un medicamento prescrito (3,8 puntos) y la adscripcin de la poblacin usuaria al Centro (3,5 puntos).
Se destaca por otro lado que, en general, los gestores
son quienes poseen una percepcin ms desfavorable
del atributo en prcticamente todos sus componentes. (Grfico 3)

Grfico 3. Desempeo de los componentes del atributo vnculo segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud Unin,
2011

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Cartera de servicios
La cartera de servicios, segn la perspectiva de los
usuarios, obtuvo un excelente puntaje (5,1 puntos)
(Grfico 1) con una percepcin global de buena disponibilidad de servicios en el Centro, ya sean preventivos o teraputicos. Dentro de stos, los menores
puntajes fueron obtenidos para las prestaciones educativas y de consejera.
Para los profesionales, obtuvo el segundo mejor
puntaje dentro de los atributos de la APS (4,9 puntos)
y en ningn caso las prestaciones exploradas bajan de
4 puntos excepto el control y tratamiento de la tuberculosis (3,5 puntos) y la realizacin de cirugas ambulatorias (1,1 puntos).
Segn los gestores, la cartera de servicios obtuvo
el mejor puntaje dentro de los atributos de la APS
(5,4 puntos). De las 21 subdimensiones exploradas,
se destacan siete con un puntaje excelente (6 puntos),
12 con puntaje casi excelente (entre 5,8 y 5,4 puntos)

y dos mal calificadas (control y tratamiento de la TBC


(3,4 puntos) y las cirugas ambulatorias (1,2 puntos)).
Desde una perspectiva comparada, se destaca que,
en general, en todos los servicios la percepcin de los
gestores es francamente ms favorable que la de los
usuarios y profesionales, existiendo varias prestaciones
a las cuales los gestores otorgaron puntajes mximos.
Coordinacin
El atributo coordinacin obtuvo un ndice global de
4,7, ocupando el 4to lugar desde la perspectiva de los
usuarios y de los profesionales y el tercer lugar para los
usuarios. Desde una perspectiva comparada de actores,
la calificacin del atributo coordinacin fue buena (ver
Grfico 4), existiendo solo un componente con una calificacin muy baja por parte de profesionales (2,1 puntos) y gestores (1,6 puntos) (cita automtica para conocer los resultados de los exmenes), lo que contrasta con
el puntaje otorgado por los usuarios (4,1 puntos).

Grfico 4. Desempeo de los componentes del atributo coordinacin segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud
Unin, 2011

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de Montevideo, Uruguay 2011.

Las tres subdimensiones con puntaje ms bajo para


los usuarios fueron: la posibilidad de conocer la historia clnica (3,8 puntos), el acuerdo del lugar de derivacin para interconsultas con especialistas (3,8 puntos) y
la ayuda para obtener la cita para la interconsulta (3,5
puntos). En el caso de los profesionales, las subdimensiones con puntaje ms bajo fueron: la supervisin peridica
para revisar las necesidades de referencia a otros niveles de
atencin y la existencia de auditora peridica de historias
clnicas con un puntaje de 2, 7; en ambos casos, la consulta
al usuario sobre la disponibilidad de tiempo para otorgar
una cita de control (2,6 puntos) y la posibilidad de acceder
automticamente a una consulta de control para conocer
el resultado de exmenes (2,1 puntos). Para los gestores,
los atributos peor calificados fueron: si los usuarios son
consultados sobre su disponibilidad de tiempo para una
cita de control con 3, 8 puntos, si los profesionales de APS
reciben informacin escrita sobre los resultados de las consultas referidas al especialista y si existe auditora peridica
de las historias clnicas o los registros mdicos, en los dos
casos calificados con 2,2 puntos. Por ltimo, la subdimensin peor calificada (1,6 puntos) fue si la cita para la consulta de control del usuario para conocer los resultados de
los exmenes es realizada automticamente por el Centro
de Atencin. En cuanto a la disponibilidad de la historia

clnica para el usuario, los gestores otorgaron un puntaje


mximo, los profesionales un puntaje menor (4,7 puntos)
y los usuarios otorgaron el puntaje ms bajo (3,8 puntos).
Enfoque familiar
Si bien la calificacin del enfoque familiar fue baja en las
tres categoras de actores (3,6 puntos para los usuarios, 4,3
puntos para los profesionales y 4,1 puntos para los gestores), para los usuarios fue particularmente ms baja en dos
subcomponentes del atributo: indagacin de Antecedentes
Familiares en la consulta e indagacin sobre las condiciones de vida de los pacientes (desempleo, disponibilidad de
agua potable, saneamiento, etc.)
Los gestores otorgaron una puntuacin particularmente baja a la orientacin familiar de la Historia clnica y
para los profesionales, el tem peor calificado es el relativo
a qu porcentaje de historias clnicas son realizadas con enfoque familiar (3,2 puntos).
Orientacin a la comunidad
Para los usuarios, la orientacin a la comunidad fue el atributo que recibi la peor calificacin (3,3 puntos). El tem
con peor calificacin es el referido a si el usuario o la familia son consultados para saber si los servicios del Centro
atienden sus problemas de salud (2,3 puntos). (Grfico 5)

Grfico 4. Desempeo de los componentes del atributo coordinacin segn usuarios, gestores y profesionales, C. de Salud
Unin, 2011

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de Montevideo, Uruguay 2011.

Para los profesionales, el puntaje global otorgado


fue de 3,6, siendo el segundo puntaje ms bajo luego
del acceso. Por ltimo, este atributo fue calificado por
los gestores con un puntaje global de 3,7, siendo el segundo puntaje ms bajo luego del acceso. (Grfico 5).
Desde una perspectiva comparada entre los actores, si bien la calificacin global fue baja, existe una
visin ms negativa en los usuarios para los subcomponentes coordinacin intersectorial, visitas domiciliarias y oferta de servicios en las escuelas, mientras que la
perspectiva de los usuarios es ms favorable en relacin
a la representacin de la comunidad en la direccin de
los centros y encuestas a usuarios para identificar problemas de salud de la comunidad(Grfico 5).
Formacin profesional
El atributo formacin profesional fue el mejor calificado en lo global desde la perspectiva de los usuarios (5,5
puntos) y tambin en cada tem particular, recibiendo
siempre puntajes por encima de 5 (disponibilidad permanente de profesionales para la atencin, recomendacin del Centro a una amigo, resolutividad de los problemas de salud y relacionamiento con la comunidad).
Para los profesionales obtuvo un puntaje medio
de 4,8, pero en ningn caso las subdimensiones se valoraron con menos de 3,9 puntos. Por ltimo, para los
gestores, la formacin profesional obtuvo un puntaje
medio de 4,7.

Discusin y Conclusiones
Uruguay transita desde el ao 2005 un proceso de reforma sanitaria con la creacin de un Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS) que favorece el desarrollo de
la APS desde una concepcin integradora (OLESKER;
GONZLEZ, 2009). Segn los resultados del anlisis
panormico realizado en la primera fase de la investigacin, se identifican acciones a nivel macrosocial que
apuntan a superar la segmentacin del sistema y la fragmentacin de los cuidados. En este sentido, se haca
mencin al reciente desarrollo de un marco normativo
con cambios que favorecen el desarrollo de la APS (entre otras, Ley del Sistema Nacional Integrado de Salud).

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 461-472, jul./set. 2012

Sin embargo, se constataba que estas acciones no se


haban traducido necesariamente en cambios a nivel operativo (SOLLAZZO; BERTERRETCHE,
2011).
El estudio de caso se realiz al interior de los
servicios pblicos de ASSE. Como lo explicita su
misin, ASSE participa del contexto de reforma tomando como eje central el desarrollo de la estrategia
de APS. El estudio de caso aborda el desempeo
de la APS en un nivel operativo, el Centro de Salud
Unin y sus policlnicas dependientes ubicados en el
rea urbana del Departamento de Montevideo.
Desde un punto de vista general, se observa
una buena calificacin de desempeo a nivel global
en los atributos: puerta de entrada, cartera de servicios y formacin profesional. Los atributos de nivel
intermedio de desempeo corresponden a vnculo y
coordinacin. En el otro extremo, los atributos con
menor nivel de desempeo fueron el enfoque familiar y comunitario y el acceso. En este sentido, las
barreras al acceso estn vinculadas bsicamente a aspectos organizacionales y funcionales de forma coincidente en los tres grupos de actores entrevistados.
A pesar de la visin concordante entre las 3
categoras de actores, existen algunas diferencias especficas entre las que destacamos que los atributos
vnculo y coordinacin recibieron menores puntajes
en la calificacin entre gestores y profesionales, no
tanto as en los usuarios.
Por otra parte, si bien el acceso y la orientacin
familiar y comunitaria recibieron el puntaje ms
bajo, para los gestores, el atributo con menor nivel
de desempeo fue el acceso, mientras que para profesionales y usuarios fue la orientacin comunitaria.
Los resultados del estudio de caso son consistentes con los resultados de la primera fase del estudio multicntrico. En este sentido, existe un desempeo medio de los atributos vnculo y coordinacin
con dificultades evidentes en el acceso que hacen a
la fragmentacin de los cuidados. La coordinacin
aparece como un factor clave en el fortalecimiento
de la APS (ALMEIDA, 2011).
La baja calificacin de la orientacin familiar y
comunitaria de los profesionales de la salud tambin

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BERTERRETCHE, R.; SOLLAZZO, A. El abordaje de la Atencin Primaria de Salud, modelos organizativos y prcticas: caso de un Centro de Salud pblico urbano
de Montevideo, Uruguay 2011.

nos refiere a las dificultades para responder a la estrategia de APS por parte de los profesionales que
se describa en la primera fase. En este sentido, se
plantea que los sistemas de salud basados en APS
imponen grandes desafos para los sistemas de recursos humanos (MACINKO, 2007).

Si bien la estrategia de APS est consagrada a


nivel macro social a travs de un marco normativo
expresado en la Ley de creacin del SNIS, su implementacin a nivel operativo implica importantes
desafos para el logro de una adecuada integracin y
coordinacin de los cuidados.

Referncias
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da ateno primria sade: estratgia para potencializar a
coordenao dos cuidados. Revista Panamericana de Salud Publica,
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Recebido para publicao em Abril/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte finaceiro: International Development Research Centre (IDRC)
Conflito de interesse: inexistente

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 461-472, jul./set. 2012

ARTIGO DE OPINIO OPINION ARTICLE

Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria


Integral en Salud
Community dimensions of Integral Primary Health Care
David Sanders1, Ronald Labont2, Corinne Packer3, Nikki Schaay4

Introduccin
Profesor Emrito en la Escuela de Salud
Pblica, University of the Western Cape
South Africa.
dsanders@uwc.ac.za
1

Presidente de Canada Research; Profesor


de Globalizacin/Equidad en Salud en la
Facultad de Medicina, Instituto de Salud
Poblacional, University of Ottawa Ontario,
Canada.
rlabonte@uottawa.ca
2

Investigador Asociado, Instituto de Salud


Poblacional, University of Ottawa Ontario,
Canada.
cpacker@uottawa.ca
3

Investigador principal en la School of Public


Health, University of the Western Cape
South Africa.
nschaay@uwc.ac.za
4

La Atencin Primaria de Salud (APS) fue reafirmada durante 2008, en su 30 aniversario, como la estrategia global clave para lograr una ptima salud (WHO; UNICEF,
1978). El Informe sobre la Salud en el Mundo 2008 de la Organizacin Mundial
de la Salud (WHO, 2008) estuvo dedicado a la APS, y el peridico The Lancet produjo un nmero temtico sobre la misma (THE LANCET, 2008b). Sin embargo,
persiste la confusin y la controversia sobre la APS en trminos de contenido, nfasis
y aplicacin.
Este artculo resume los factores que afectan el progreso en la implantacin de
APS como un abordaje integral para el desarrollo de los sistemas de salud. Primero,
se revis el discurso actual, revelando diferentes interpretaciones que ponen en peligro la revitalizacin de APS como una estrategia para el desarrollo de la salud, de
la justicia social, y de la equidad. Segundo, brevemente fueron discutidos ejemplos
seleccionados obtenidos del proyecto de investigacin multinacional Revitalizacin
de la salud para todos, con enfoque en las dimensiones comunitarias de APS, excluyendo de esta discusin proyectos propios latinoamericanos, que se presentan en
otros artculos de la revista Sade em Debate. Finalmente, se concluye con una breve
discusin de los hallazgos y de las implicaciones que stos tienen sobre las reformas
en los sistemas de salud basados en atencin primaria, enfatizando en las necesidades
y preocupaciones impulsadas por la comunidad.

Orgenes y orientacin de la Atencin Primaria de Salud


El concepto de APS evolucion durante la dcada de los 1970, influenciado por
e influenciando el enfoque de las necesidades bsicas para el desarrollo social
(HOADLEY, 1981). As, informados tanto por los avances como por los retrocesos en la implementacin del enfoque de los servicios bsicos de salud, la OMS y
UNICEF concibieron la estrategia de la APS como el medio para alcanzar la salud
para todos para el 2000.
La orientacin de la APS fue fuertemente influenciada por el concepto de justicia social, e integr simultneamente el enfoque de atencin bsica de salud con la
accin sobre los factores sociales y ambientales locales. Los principios nucleares de la
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

473

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

APS fueron: cobertura y acceso universal con base en la


necesidad; atencin integral con nfasis en la prevencin de la enfermedad y promocin de la salud; accin
intersectorial por la salud; participacin y autosuficiencia individuales y comunitarias y tecnologa apropiada
y costo-efectiva (TARIMO; WEBSTER, 1994). Se advirti que una implementacin exitosa requera la redistribucin de los recursos (financieros, materiales y
humanos) para la salud, una ampliacin de las competencias del personal del sector salud que les permitiera
funcionar como equipos, y a la vez con trabajadores de
otros sectores y las comunidades; y asegurar que la colaboracin intersectorial, la vinculacin de las comunidades y la descentralizacin estuvieran integradas en el
diseo, en la planeacin y en la gestin del sistema de
salud.

Progreso y contexto
A partir de Alma Ata se han logrado significativos avances en salud global, con un importante incremento
en la esperanza de vida. Sin embargo, el aumento de
las inequidades en salud entre y dentro de los pases e
inclusive algunos retrocesos en frica y los pases del
antiguo Bloque sovitico, han forzado re-examinar el
contexto y el contenido de las polticas en salud y el por
qu la APS ha fallado en alcanzar la salud para todos
(COMMISSION ON SOCIAL DETERMINANTS
OF HEALTH, 2008).
Sigue siendo la APS, como fue originalmente
elaborada en Alma Alta, una estrategia viable para el
desarrollo de la salud? El anlisis indica que una serie
de proyectos de reforma, con varias caractersticas bsicas comunes, han distorsionado la misin de la APS
retirando el enfoque sobre las condiciones que determinan la mala salud y alterando el funcionamiento de
los sistemas de salud. Estos incluyen: la APS selectiva,
la reforma al sector salud y las alianzas globales en salud
pblico-privadas.
Como ha sido subrayado, la estrategia integral
formulada en Alma Ata buscaba la integracin de las
intervenciones de rehabilitacin, teraputicas, preventivas y de promocin, con nfasis en los dos ltimos
componentes. La APS Selectiva (APS-S) privilegi cier-

474

tas intervenciones mdicas, en su mayora teraputicas


y de prevencin personal, tales como el monitoreo del
crecimiento, la terapia de rehidratacin oral, la lactancia materna y la inmunizacin; como fue establecido
en la revolucin en pro de la supervivencia infantil de
UNICEF en 1980, la cual, segn se argument, ira a la
vanguardia de la APS, postergando un enfoque ms integral para una fase posterior. El olvido relativo de otros
programas de APS y la prdida de nfasis en las equidades social y econmica, la participacin comunitaria
y la colaboracin intersectorial reflejan las perspectivas
conservadoras de desarrollo de los aos 1980 (RIFKIN;
WALT, 1986).
La visin de APS de Alma Ata fue observada an
ms disminuida por la crisis de la deuda de los aos
1970, el ajuste estructural y el ascenso de la poltica
econmica neoliberal en el mundo. La austeridad fiscal y los rpidos y costosos avances tecnolgicos a lo
largo de los ltimos 20 aos generaron las reformas del
sector salud en los pases de bajos y medianos ingresos
(PBMI) y en aquellos industrializados. En tanto no ha
sido consistente la aplicacin del paquete mnimo universal, la reforma del sector salud a menudo incluy la
reestructuracin de las agencias nacionales de salud, la
planificacin de la ms costo-eficiente implementacin
de estrategias y monitoreo de sistemas, la introduccin
de cuotas para los usuarios de los servicios pblicos de
salud, la introduccin de la competencia regulada entre
proveedores de servicios, y la participacin del sector
privado a travs de la contratacin, regulacin y concesin de franquicias a diferentes proveedores privados (CASSELS, 1995). La reforma del sector salud ha
evolucionado a ritmos diferentes y en diferentes grados
entre los pases y, en ocasiones, ha agravado las desigualdades. La disminucin del gasto real en salud pblica y
la dependencia cada vez mayor de donantes, incluido
el gasto ordinario en salud sobre los salarios, equipos y
suministros, han llevado al deterioro de las instalaciones
y equipos de salud, la escasez de medicamentos y otros
suministros y a la disminucin de la asistencia de los
pacientes a los servicios pblicos con el empeoramiento
en la calidad de la atencin (SEGALL, 2003).
La emergencia a finales de 1990 y 2000 de cerca
de 100 alianzas en salud global (ASG) o de iniciativas en
salud global (ISG) como la Alianza global en vacunas

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

e inmunizacin (GAVI-por sus siglas en ingls), el


Fondo Global para la Lucha contra el SIDA, la
Tuberculosis y la Malaria (GFATM-por sus siglas
en ingls) y Detener la TB y Reducir la Malaria,
han aumentado la financiacin para enfermedades
prioritarias, al mismo tiempo que han reforzado el
enfoque selectivo de la APS, privilegiando la implementacin y el manejo vertical de los programas,
los cuales principalmente hacen nfasis en lo teraputico (por ejemplo, tratamiento antirretroviral)
y en intervenciones para la prevencin individual
(por ejemplo, prevencin de la transmisin vertical
de VIH), mientras olvidan los determinantes relevantes de esas enfermedades. Esos programas tambin han desplazado a los profesionales de la salud
(a menudo inadecuados, en la mayora de PBMI)
de la atencin general en salud, fragmentando los
servicios dentro de un conjunto de programas verticales paralelos (BRUGHA, 2008).

Ejemplos de innovacin y progreso en la


Atencin Primaria de Salud
A pesar de que el contexto global ha fallado en apoyar la visin integral de la APS (APS-I), la hiptesis
del estudio fue que (basados en alguna evidencia y
en la experiencia) los diferentes pases o grupos, a
travs del mundo en desarrollo, estuvieron continuamente luchando por las metas de Alma Ata. As,
se dispusieron recursos para explorar cmo estos esfuerzos se llevaron a cabo, invitando a participar en
un programa de investigacin de cuatro aos financiado por el Programa Canadiense Teasdale-Corti
de Iniciativas para la Investigacin en Salud Global.
Participaron ms de 20 proyectos de 16 pases de
los cinco continentes, generando un considerable
nuevo conocimiento y un estudio retrospectivo
respecto de las diferentes caractersticas de la APS
Integral y los contextos sociopolticos que permitieron o dificultaron su implementacin. Este artculo
revis slo dos de dichas caractersticas: la accin
de los trabajadores comunitarios en salud y la participacin comunitaria en los sistemas de salud, a
partir de una seleccin de estudios que ofrecen re-

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

sultados matizados de estas dos dimensiones de la


APS-I.
Los trabajadores comunitarios de salud como base
fundamental de la Atencin Primaria de Salud
Los trabajadores comunitarios de salud (TCS) han sido
considerados la base fundamental de la APS, proveyendo el vnculo entre las comunidades, a menudo pobres
o marginadas, y los sistemas formales de salud. Tambin
han sido parte integral de la organizacin o soporte de
las acciones comunitarias sobre los determinantes locales de la salud, adems de actuaren como intermediarios
en el apoyo para las acciones derivadas de los sistemas
de salud y de otros sectores (LEHMANN; SANDERS,
2007; ROSATO et al., 2008). Por lo tanto, la mayora
de los 20 equipos de investigacin tenan algn componente de los TCS en sus estudios; de hecho, varios
estuvieron centrados casi exclusivamente en este grupo
de trabajadores de la salud.
En el Programa para Activistas Sociales Acreditados en Salud (ASAS) de la India, se aprendi que
el papel y el entrenamiento atribuidos a los TCS son
claves para asegurar lo reconocimiento y, por tanto, la
credibilidad y efectividad dentro de las comunidades
que sirven. Este estudio, realizado por la Asociacin del
Hospital Emmanuel, se centr en el estado Indio de Bihar del Norte. Entre sus hallazgos estn: si el pago est
vinculado a resultados especficos (como vacunacin o
asegurar las visitas prenatales), la capacidad de ASHA
para comprometer a la comunidad en la definicin de
sus determinantes sociales es limitada. Si se proporcionara entrenamiento de calidad y una remuneracin
adecuada o incentivos no monetarios, los TCS pueden
actuar como promotores de salud, precisamente donde
la promocin debe dirigirse: dentro de las comunidades locales, escuelas e, incluso, en los hogares. Darles
voz en la planificacin de la atencin en salud tambin
es importante, dado que stos son interlocutores de la
comunidad que sirven. Las debilidades encontradas en
el programa ASAS llevan a requerir de ASAS y de los
miembros de las comunidades mejoras en el entrenamiento e implementacin del programa, incluyendo,
por parte de ASAS y de los miembros de la comunidad,
mayor inters en su papel como animadores sociales y
no simplemente como facilitadores de la APS.

475

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

El estudio iran de los behvarz (el nombre persa,


farsi, de los TCS, que significa buenas habilidades)
examin las barreras y los factores facilitadores de los
TCS rurales en la prestacin de APS-I en las ltimas
tres dcadas (JAVANPARAST et al., 2011). Los behvarz estn igualmente representados entre hombres y
mujeres (los hombres se encargan de la salud ambiental y las mujeres de la materno-infantil). Los behvarz
son originarios de las comunidades que sirven y deben
haber terminado los estudios secundarios, adems, reciben entrenamiento por dos aos y cursos anuales de
actualizacin; son nombrados por consejos comunales; reciben pago y trabajan en casas saludables para la
comunidad; y son el primer contacto personal con la
prestacin de servicios de salud en la unidad ms bsica
del sistema de APS iran. Ellos actan como importantes agentes de cambio en sus comunidades mediante la
movilizacin de los recursos de la comunidad, asistiendo a eventos sociales, consultando los lderes religiosos,
actuando como defensores en variados temas para sus
comunidades, y construyendo equipos de accin intersectorial y colaborativa. Una mejora significativa en los
resultados en salud rural est fuertemente relacionada
con el programa behvarz, aunque no es posible establecer una causalidad directa. Las conclusiones del equipo iran reforzaron la importancia de emplear a estos
trabajadores dentro de las comunidades geogrficas o
culturales, garantizando formacin continua y desarrollo profesional, proporcionando formas monetarias
y no monetarias de retribucin; en tanto, se advierte,
tambin, sobre la carga de una lista mayor de funciones
para estos trabajadores que va desde la atencin primaria a los determinantes sociales de la salud.
En Etiopa, el equipo basado en Tigray investig
la contribucin de los trabajadores extensores de la salud en la mejora de la utilizacin de los servicios de
salud materna, en tres distritos al Norte del pas . Tales
servicios incluyen planificacin familiar, atencin prenatal, asistencia del parto y posparto y la prueba para
VIH. Los Trabajadores Extensores de Salud son una
nueva categora de trabajador laico de la salud, asalariado por el gobierno quienes supervisan una serie de
voluntarios comunitarios en salud (FEDERAL MINISTRY OF HEALTH, 2005; NEGUSSE; MCAULIFFE;
MACLACHLAN, 2007). Las posiciones de los traba-

476

jadores extensores de la salud fueron creadas al reconocer el fracaso de los servicios esenciales para llegar a
la gente en el nivel bsico. El Programa de Extensin
de la Salud fue diseado especficamente para ofrecer
APS Integral a estas comunidades apartadas. El equipo de Tigray encontr que mientras que los trabajadores extensores de la salud eran altamente efectivos
en asuntos de planificacin familiar, era necesario un
mejor soporte de estos para las mujeres embarazadas
en la planificacin del parto, el control prenatal y la
preparacin del parto, dado que la mayora de las mujeres (81%) daban a luz con la ayuda de familiares y
slo un 7% eran ayudadas por un trabajador extensor
de la salud. Adems, se requera fortalecer la remisin
de los trabajadores extensores de la salud a las parteras
en los centros de salud. En efecto, varios de los equipos de Teasdale-Corti encontraron que la falla de los
trabajadores sanitarios laicos para derivar sus pacientes
hacia profesionales de la salud, con un mayor entrenamiento, era un obstculo significativo para una atencin sanitaria adecuada. El bajo nivel de estos trabajadores de la salud en la jerarqua de los profesionales
de la salud a menudo significa falta de capacidad para
hacer las remisiones, a pesar de que normalmente ellos
son el principal o, incluso, el nico recurso de salud
frecuentado por las comunidades que sirven.
En un esfuerzo por mejorar la APS en Sudfrica, en 2004 se introdujo un Programa Nacional de
Trabajadores Comunitarios de Salud, basado, principalmente, en organizaciones no gubernamentales
(ONG) y de base comunitaria para gestionar las actividades de stos trabajadores comunitarios. Debido
a que este grupo de recursos humanos en salud se introdujo con la intencin particular de proporcionar
un rango crtico de servicios relacionados con el VIH/
SIDA y la tuberculosis de una manera costo-efectiva,
el papel ms amplio de estos, como comprometerse
con sus comunidades en temas como la disposicin de
las aguas, el acceso al agua potable, a la planificacin
familiar y a los alimentos nutritivos, ha estado considerablemente relegado. El equipo sudafricano realiz
un estudio en tres espacios: un proyecto pequeo de
base comunitaria en el rea rural de Gauteng; uno de
una ONG ms grande iniciado por la provincia de
Gauteng; y uno liderado por una ONG centrado en

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

el cuidado de nios y jvenes ubicados en un pequeo


pueblo del Cabo Oriental .
Los TCS en ambos sitios de Gauteng reportan,
comnmente, frustraciones derivadas de inadecuada
formacin, limitado acceso/invitacin para participar
en el proceso de gobernanza de la atencin sanitaria, y
falta de reconocimiento por parte de los profesionales
de la salud en los servicios de salud. En el caso del Cabo
Oriental el programa de capacitacin fue visto como un
facilitador del papel de los TCS, y de su capacidad en
participar en el trabajo intersectorial para hacer frente
a una gama ms amplia de determinantes sociales de
la salud. Adems, un fuerte liderazgo organizacional y
apoyo financiero permitieron a los TCS del Cabo funcionar por fuera del contexto limitado de los gobiernos
locales. Sin embargo, algunos de ellos en los dos casos
de Gauteng manifestaron un mayor deseo de participar en el afrontamiento de los determinantes sociales
de la salud en sus comunidades, aunque explicaron que
la falta de empoderamiento les dificultaba hacerlo. Los
hallazgos del equipo demostraron tanto el potencial de
los TCS como las barreras que rpidamente pueden limitarlos.
En Kenia, el estudio examin programas comunitarios de salud en seis distritos en el Oeste de Kenia.
Parte de la investigacin examin el papel de los TCS
Extensores (TCSEs), que apoyan el trabajo de hasta 25
TCS voluntarios, los cuales actan como facilitadores
del dilogo entre los hogares a los que sirven y las estructuras comunitarias y de salud formales. Los das
de Dilogo tienen periodicidad mensual en los niveles
del hogar, la comunidad y los servicios de salud; y los
miembros de la comunidad vienen y dicen lo que saben
acerca de su centro de salud y cmo piensan se pueden
mejorar los servicios. As, despus de discutir las preocupaciones de la comunidad se avanza hacia el trabajo
consensuado en cuanto a lo que no es aceptable y lo
que necesita mejorarse. Los TCS desarrollan planes de
accin con metas que deben lograse en el perodo que
transcurre hasta la prxima sesin de dilogo. A su vez,
ellos tambin presentan estos planes a sus distritos en
un comit de planeacin donde participa un grupo de
TCSE de mayor rango y asalariados, garantizando as
un vnculo formal con el proceso de toma de decisiones
en el sistema de salud. Existe la obligacin de repor-

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

tar cualquier decisin en salud tomada con base


en los temas identificados en las comunidades. El
proceso es efectivo cuando las sesiones de dilogo
son frecuentes y cuentan con buena participacin,
y cuando los trabajadores en salud se comprometen con los planes de accin desarrollados con la
comunidad. En conclusin, el estudio encontr
que los trabajadores laicos de la salud son importantes para el xito de un enfoque comunitario e
integral para mejorar la salud.
Participacin comunitaria en los sistemas de
salud
Como lo reflejan los resultados de los estudios en
Kenia y Sudfrica descritos, la participacin de la
comunidad en los sistemas de salud es importante. La revisin narrativa de literatura que dio inicio al estudio global mostr que las reformas a los
sistemas de salud a partir de la APS-I (en contraste
con la atencin primaria selectiva en salud que se
concentra en enfermedades e intervenciones especficas) fueron ms viables cuando hubo participacin comunitaria activa, que forz a los gobiernos
a la rendicin de cuentas. En Amrica Latina, los
argumentos basados en las obligaciones nacionales
frente a los derechos humanos tambin probaron
ser tiles en mejorar el acceso equitativo a sistemas
de salud ms integrales en tratar y prevenir la enfermedad (ACOSTA et al., 2011).
La investigacin en las afueras de Bangladesh,
que estudi diferentes aspectos de APS-I contrastando distritos con alto y bajo rendimientos, encontr que en los distritos de salud rural con bajo
rendimiento la ausencia de oportunidades para los
miembros de la comunidad para participar en los
procesos de toma de decisin en temas de salud en
sus comunidades (incluso a partir de la presencia
de un buzn de quejas y reclamos) tuvo un impacto directo en el uso de las instalaciones y en la
recepcin de los mensajes de promocin de la salud. En contraste, un centro de salud urbano en el
distrito periurbano de salud con alto rendimiento,
que sostuvo reuniones diarias sobre las premisas
de educacin para la salud con los asistentes de
salud para retroalimentacin, atrajo fuerte parti-

477

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

cipacin comunitaria, y los participantes expresaron su


satisfaccin con la administracin del hospital por incluir a la comunidad y educar para la salud.
El estudio en Kenia encontr tambin una fuerte
relacin entre el creciente empoderamiento comunitario (capacidades) y la reduccin de vulnerabilidades en
salud; especficamente la comunidad participante asegur que las necesidades de los grupos vulnerables fueron escuchadas e incorporadas en la planeacin a partir
de estructuras especficas que incluyeron un consejo de
reclamos en las localidades, una posicin en la junta
directiva de salud o del hospital ocupada por un trabajador en salud comunitaria pago y con experiencia, as
como el requerimiento de la retroalimentacin pblica
sobre cmo el sistema de salud responde a las preocupaciones identificadas por los miembros de la comunidad. La funcionalidad de estas estructuras en Kenia se
relacion directamente con la cantidad y la frecuencia
de las reuniones y la asistencia a estas. Este Enfoque
de Estrategia Comunitaria en Kenia se acredit con la
cuadruplicacin del cuidado prenatal, el aumento del
nmero de nacimientos en instalaciones de salud, el aumento en el nmero de hogares con acceso a agua potable y el incremento en la ingesta de vitamina A. Durante los Das de Dilogo mensuales organizados por los
trabajadores de salud, los miembros discutan sobre los
factores sociales y econmicos que influencian la salud
y los problemas y soluciones que reflejaban los planes
de accin que los trabajadores de salud crearon con los
miembros de la comunidad. El estudio encontr adems que desarrollar relaciones entre los trabajadores de
salud y la comunidad tomaba tiempo y generalmente
requera solucionar temas identificados por la comunidad, incluso si no fueran considerados prioridades para
los proveedores de salud.
El equipo en Sudfrica examin cmo las estructuras de gobernanza en salud de los lugares estudiados
afectan a la puesta en marcha de la APS-I. Se encontr
que aunque hay estructuras gubernamentales formales
de participacin a nivel local como los comits de barrios, estos tienen un funcionamiento deficiente. Como
resultado, dos de las tres comunidades estudiadas no
tenan mecanismos de participacin para expresar sus
necesidades y preocupaciones en salud, lo que se traduce en necesidades no atendidas. En contraste, la ini-

478

ciativa en el Cabo Oriental dio respuestas efectivas a


las necesidades de la comunidad, principalmente como
resultado de un proceso bien establecido que no habra
comenzado alrededor de temas de salud, pero que atrajo a las comunidades por un perodo relativamente largo. El principal reto de la APS-I en Sur frica contina
siendo la implementacin vertical. La falta de procesos
de consulta puede resultar en que el personal socave las
reformas de poltica o en que las implemente selectivamente. Un estudio previo en otras comunidades en
Cabo Oriental, por ejemplo, encontr que los gerentes de las clnicas con frecuencia seleccionaron aspectos
de la poltica de APS-I con los que se identificaron o
quisieron implementar, interpretando la poltica de la
manera ms reducida posible (LEHMANN; MATWA,
2008).
Tres modelos de gobernanza del sistema de salud
fueron estudiados por el equipo de Pakistn para identificar cul era el ms propicio para la APS-I y, especficamente, el ms conducente al compromiso comunitario
con el sistema de salud . Se encontr lo siguiente: en
primer lugar, el modelo comunitario (usado en un barrio marginal de 7.000 habitantes) fue efectivo, beneficiando a la comunidad con un conocimiento creciente
sobre temas de salud, sus causas y formas de prevencin.
El modelo permiti a la comunidad tomar decisiones
sobre su salud y a esbozar el tipo de programa APSI requerido. Un sistema de evaluacin y seguimiento
se implement a travs de la participacin activa de la
comunidad. En segundo lugar, el institucional (usado
en un barrio marginal de 60.000 habitantes) contribuy de manera similar al comunitario, excepto que
la participacin de la comunidad era pasiva. El equipo
en terreno encargado de proveer APS tom todas las
decisiones respecto a su establecimiento y gestin. La
autosuficiencia y el empoderamiento no fueron altos.
El sistema de seguimiento simplemente registr la morbilidad y la mortalidad. Finalmente, el modelo co-asociativo (usado en un lugar con poblacin estimada de
85.000 habitantes) se consider el mejor, presentando
un nmero de ventajas como mayor nfasis en desarrollo social, construccin de capacidades, autosuficiencia
y empoderamiento comunitario. El proceso fue consultivo y colaborativo, y el programa estuvo enfocado
tanto a la salud como al desarrollo.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

Discusin
El entrenamiento es un componente importante en la
prctica de los TCS. Un tema a considerarse es su tipo:
qu tanto entrenamiento en atencin en salud (las responsabilidades del cuidado primario provedo por el
TCS en muchos de los pases estudiados) debe incluirse?
y qu tanto entrenamiento en trabajo social, desarrollo
comunitario y en prcticas de empoderamiento comunitario debe incluirse? El empoderamiento es un elemento
importante en el trabajo de los TCS estudiados, pero est
de alguna manera limitado por el requerimiento que muchos TCS deben prestar atencin primaria directamente.
El interrogante sobre el balance en el entrenamiento hace
referencia a la responsabilidad dual de los TCS respecto
a su papel ante el sistema de salud formal (como consecuencia, conocimiento en atencin primaria es requerido) pero tambin ante las comunidades que sirven (en
consecuencia, habilidades en empoderamiento comunitario son esenciales). Ambos tipos de entrenamiento son
necesarios pero generalmente se hace nfasis en el conocimiento en atencin en salud, ms que en las habilidades de empoderamiento comunitario. Los TCS podran
estar mejor capacitados para administrar mejor su doble
responsabilidad cuando esta sea entendida por el sistema
de salud formal, principalmente por sus gerentes (cuando son empleados formalmente) o financiadores (cuando
son empleados informalmente o contratados para programas especficos).
Mientras nuestros estudios demuestran la importancia fundacional de los TCS en un sistema de APS Integral, dos temas permanecen pendientes e inconclusos:
el estatus de los TCS en los sistemas de salud, y si deben
pugnar por formalizarlo y convertirlo en una profesin
regulada, como los behvarz en Irn. Existen puntos de
vista a favor y en contra de la formalizacin, aunque es
importante que los sistemas de salud formales desarrollen en sus polticas un reconocimiento explcito de los
TCS, lo que podra incluir la consideracin de un entrenamiento mnimo o criterios de experiencia para su
designacin como TCS en los sistemas de salud formales.
El otro tema importante tiene que ver con si los TCS
deben ser voluntarios o remunerados; si los estudios propios dan evidencia y argumentan a favor de ambos.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

Como trabajadores remunerados, sus posibilidades aumentan para conectarse con el sistema de salud
formal (u otra proteccin social), aumentando tambin
las demandas de rendicin de cuentas a estos sistemas
con una posible prdida de capacidad de respuesta a
las comunidades locales. No obstante, este riesgo no
es automtico y puede ser manejado si los sistemas de
servicio social y de salud comprenden bien la doble responsabilidad de los TCS; adems, si la proporcin de
TCS es muy baja, las demandas del programa y de la
prestacin de servicios pueden menguar los esfuerzos
de los TCS en comprometerse con solicitudes desde la
comunidad.
Los modelos de dos niveles en Etiopa y Kenia
(donde hay un alto nivel de TCS asalariados los TSEs
y los TCSEs respectivamente que supervisan a los voluntarios) pueden ayudar a superar este problema. Por
otra parte, si las acciones sobre los determinantes sociales de la salud identificados por la comunidad son
considerados parte del mandato del sistema de salud,
debe evitarse ligar el pago a productos (como se evidenci en el estudio ASAS), en la medida que ligar el pago
al servicio crea incentivos para la prestacin de servicios
mdicos y desincentivos para las acciones de respuesta
de las comunidades. El voluntariado en los servicios de
salud comunitaria existe y ha penetrado en varias esferas
en diferentes pases e incluye la participacin en educacin gestionada por el sistema de salud y en la promocin y cobertura de los programas. El trabajo como
voluntario se usa con frecuencia como un escaln para
llegar al empleo formal. Debido a que la financiacin
de los programas de salud comunitaria puede ser sometida a presin fiscal, puede aparecer la tendencia desde
los sistemas formales de explotar este voluntariado, evidenciando un tema importante de igualdad de gnero,
pues los voluntarios son generalmente mujeres. No hay
respuesta inequvoca sobre voluntariado/remuneracin,
aparte de la necesidad de una conciencia cuidadosa y
explcita de gnero, equidad y otros temas de empleo
inherentes en cualquier dependencia en una fuerza de
trabajo basada en TCS voluntario (o mal pago).
Varios de los estudios advirtieron la existencia
de estructuras formales de participacin dentro de los
sistemas de APS-I estudiados, aunque no todas fueron
efectivas y, slo cuando funcionaban correctamente,

479

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

hubo evidencias de retornos en trminos de resultados


en salud o en el uso de las instalaciones de salud. Es
difcil identificar una plantilla para estructuras funcionales dado que depender del contexto local. La participacin formal se da generalmente a partir del involucramiento en juntas directivas y comits de proyectos
o programas, o atendiendo consultas de los servicios
de salud y de otros entes gubernamentales. Hay una
rica historia de estudio de caso sobre participacin comunitaria en salud. Algunos comentarios resumidos,
similares a aquellos surgidos de los estudios de APS-I,
capturan bien la esencia de esta historia:
asegurar mltiples formas de participacin;
prestar atencin a la creacin de nuevas acciones y no solo a las reuniones (las comunidades
florecen, prosperan, en la accin pero mueren
en un comit);
organizar la participacin alrededor de la programacin y sedes de miembros de la comunidad y no de instalaciones de salud y de su
personal pago;
reconocer y responder a las barreras (incluyendo la dependencia o indefensin aprendida/
impotencia) que las comunidades marginales
o sus miembros frecuentemente enfrentan;
consultar solo cuando es necesario y no como
una forma de dilacin de la accin;
responder de manera oportuna a los rumores
o a las situaciones de la comunidad que afectan decisiones de las polticas y los programas
del sistema de salud.
Estos preceptos tambin capturan el novedoso
hallazgo de Pakistn: la co-asociacin era ms efectiva
y comprehensiva que el modelo comunitario de abajo
hacia arriba. Esta no fue la hiptesis inicial de investigacin del equipo, la cual fue que el modelo comunitario tena un mejor rendimiento que los otros dos tipos.
Aunque no se elabor completamente, es probable que
el modelo de co-asociacin fuera ms efectivo precisamente debido a que combina las fortalezas del modelo

480

institucional (notablemente con recursos sostenibles y


predecibles y el uso de conocimiento experto), junto
a aquellos del modelo comunitario (ciudadana movilizada, fuerte conocimiento local y sentido de pertenencia). Incluso el modelo de Kenia, aunque ms
vertical, mostr elementos de compromiso activo de
abajo hacia arriba.
Como advirti el caso Sudafricano, una aproximacin completamente vertical (incluso en un sistema
de APS progresivo o potencialmente empoderador)
puede llevar a su implementacin selectiva, a menos
que haya adems demanda organizada. En efecto,
el compromiso exitoso de la relacin gobernanza/
comunidad depende tanto de la oferta (recursos institucionales y conocimientos) como de la demanda
(ciudadana movilizada). El dilema surge cuando no
hay demanda, instancia en la que la parte de la oferta
trabaja con miembros de la comunidad para organizar
la demanda, que es una funcin que remite a la importancia de TCS socialmente enfocados y bien apoyados.

Conclusiones
En 2008 la OMS y la mayora de sus estados miembros se comprometieron a revitalizar la APS y a centrar la estrategia en el desarrollo de sus sistemas de salud (THE LANCET, 2008a). A pesar de las tensiones
y contradicciones en las diferentes interpretaciones de
APS, el presente proyecto de investigacin multicntrico encontr evidencia de iniciativas que priorizan
los enfoques comunitarios, notablemente el uso de
trabajadores comunitarios en salud y los esfuerzos que
involucran a los miembros de la comunidad en el proceso de toma de decisiones. Estos ejemplos estuvieron
presentes cuando existieron estructuras funcionales
de representacin comunitaria y cuando simultneamente se daba soporte tcnico vertical en trminos de
entrenamiento, incentivos, y apoyo. Hallazgos indirectos de estos estudios (no reportados en este artculo) sugieren que este compromiso comunitario es
importante en mejorar los resultados en salud, aunque
la atribucin a las mejoras al nivel de poblacin permanece metodolgicamente vaga.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 473-481, jul./set. 2012

SANDERS, D.; LABONT, R.; PACKER, C.; SCHAAY, N. Dimensiones comunitarias de la Atencin Primaria Integral en Salud

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Recebido para publicao em: Julho/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financeiro: no h
Conflito de interesse: inexistente

481

ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE

Ateno primria sade na Amrica do Sul em


perspectiva comparada: mudanas e tendncias
Primary health care in South America in comparative perspective: changes and trends
Adelyne Maria Mendes Pereira1, Ana Luisa Barros de Castro2, Rafael Antonio Malagn Oviedo3,
Ludmila Gonalves Barbosa4, Camila Duarte Gerassi5, Ligia Giovanella6
Doutoranda em Sade Pblica pela
Escola Nacional de Sade Pblica/
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
adelynep@ensp.fiocruz.br
1

Doutoranda em Sade Pblica pela


Escola Nacional de Sade Pblica/
Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/
FIOCRUZ) Rio de Janeiro (RJ), Brasil.
analuisasb@ yahoo.com.br
2

Professor da Universidade Nacional de


Colmbia Bogot, Colmbia.
ramalagono@unal.edu.co
3

Mestranda em Sade Pblica pela


ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
ludmilabarbosa@ensp.fiocruz.br

RESUMO Objetivou-se compreender as principais tendncias e os desafios para a


organizao da ateno primria sade (APS) na Amrica do Sul, no marco dos processos
de mudanas polticas da ltima dcada movidos pela chegada ao poder de correntes de
esquerda. Trata-se de um estudo de natureza comparada, desenvolvido a partir da anlise
de quatro casos Brasil, Venezuela, Bolvia e Uruguai. Evidenciou-se que o novo contexto
poltico deslocou o foco das polticas para a universalizao e para modelos assistenciais
fundados em uma APS integral. Contudo, permanecem desafios relacionados ao contexto
histrico institucional de cada pas para a consolidao da APS como estratgia estruturante
de seus sistemas de sade.
PALAVRAS-CHAVE: Ateno primria sade; Sistema de ateno sade; Amrica do Sul.

Mestranda em Sade Pblica pela


ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro (RJ),
Brasil.
miladuart@yahoo.com.br
5

Doutora em Sade Pblica pela


ENSP/FIOCRUZ. Pesquisadora Titular
da ENSP/FIOCRUZ Rio de Janeiro
(RJ), Brasil.
giovanel@ensp.fiocruz.br
6

482

ABSTRACT This work aimed to understand the main trends and challenges in the organization
of primary health care (PHC) in South America, in the context of the processes of political changes
in the last decade characterized by the arising to power of left politicians. This is a comparative
study, based in the analysis of four cases Brazil, Venezuela, Bolivia and Uruguay. The results
points that the new political context in these countries moved the focus of policies to universal
health care models and a comprehensive PHC. Despite the fact, that remain challenges related
to the historical institutional context of each country to the consolidation of PHC as a strategy
for structuring health systems.
KEYWORDS: Primary health care; Health System; South America.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

INTRODUO
Este artigo teve como objetivo compreender as principais
tendncias na organizao da ateno primria sade
(APS) na Amrica do Sul, no marco dos processos de mudanas polticas ocorridas na ltima dcada com a chegada
ao poder de correntes de esquerda, aps o chamado ajuste
neoliberal liderado pelas agncias internacionais. A partir
da anlise comparada de quatro casos Brasil, Venezuela,
Bolvia e Uruguai , buscou-se conhecer os processos de
renovao da APS e compreender de que maneira a estratgia pode tornar-se capaz de gerar mudanas nos sistemas de sade como um todo e contribuir para a garantia
do direito sade, bem como identificar limites e desafios para esta reorientao.
Nos ltimos dez anos, o tema da renovao da
APS tem sido destacado em documentos de agncias
internacionais (OPAS, 2005; WHO, 2008), bem como
na literatura especializada (LABONT et al., 2009).
O movimento de renovao tem buscado resgatar as
bases e objetivos da concepo de APS firmados pela
Declarao de Alma Ata para, a partir deles, propor
caminhos para (re)organizao dos sistemas de sade,
tendo esta como eixo orientador.
Com o triunfo eleitoral de correntes de esquerda na regio sul-americana, a partir dos anos 2000,
estabeleceu-se um novo panorama poltico com efeitos
evidentes sobre a configurao dos governos e, consequentemente, sobre a direo das polticas pblicas.
Argentina, Bolvia, Chile, Brasil, Equador, Paraguai,
Uruguai e Venezuela, no primeiro decnio do sculo
XXI, estabeleceram agendas polticas prprias, distanciando-se, de certa forma, das medidas monetaristas
e neoliberais impulsionadas pelo Banco Mundial e
Fundo Monetrio Internacional (FMI), dando origem
a um novo discurso oficial centrado na redistribuio
de renda e na justia social, bem como nas ideias de soberania nacional, cooperao e independncia regional
(MOREIRA, 2007).
A nova configurao dos governos contrasta com
a hegemonia poltica exercida por coalizes de governos
anteriores, cujos programas foram influenciados por
correntes de corte neoliberal, predominantes nos anos
1990, com adoo de mecanismos de expanso e acelerao de acumulao do capital na economia mundial.
Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

A literatura especializada indica duas provveis razes para a emergncia e continuidade dos governos de
esquerda ao longo da ltima dcada em diversos pases
da Amrica Latina. Em primeiro lugar, pode-se afirmar
que as difceis condies socioeconmicas geradas e/ou
agravadas pelas polticas neoliberais implementadas na
dcada de 1990 foram determinantes para o desenvolvimento das condies necessrias para a mudana das
coalizes polticas na direo dos governos nos anos 2000
(PARODI, 2004; LUSTIG, 2009; PANIZZA, 2009;
PAUSADELA, 2010). Derivada dessa razo de carter
mais geral, um segundo argumento aponta os processos
mais especficos relacionados a dois movimentos. Por
um lado, ao esgotamento e crise dos regimes polticos e
seus partidos polticos tradicionais em suas velhas alianas com o setor empresarial; por outro, pela qualificao de um amplo movimento social pela democracia,
que tem razes na recomposio geracional das sociedades, no surgimento de novas identidades e sujeitos
sociais com demandas prprias sobre o Estado, alm do
fortalecimento e recomposio das velhas identidades
centradas em lutas pela igualdade social e econmica
(PARODI, 2004; LUSTIG, 2009; PANIZZA, 2009;
PAUSADELA, 2010).
Fruto desse contexto, a ascenso das correntes
polticas de esquerda e centro-esquerda ao poder traz
como marca o destaque s polticas sociais com nfase
na equidade e na universalidade. Ainda que existam
particularidades e diferenas entre as estratgias e os
mecanismos adotados para sua operacionalizao,
os diferentes governos salientam, no plano discursivo, o exerccio efetivo dos direitos polticos e sociais
como fundamento para a expanso da cidadania e dos
contedos qualificados da democracia (ARNSON;
ARMONY, 2009). Neste marco, o direito sade adquire um interesse especial na agenda poltica e pe
prova a capacidade de inovao no desenho e operao
da poltica setorial, ao passo que demanda a criao de
uma nova institucionalidade, cuja principal caracterstica sua capacidade de interao com outros setores
da poltica pblica sob a premissa de entender o desenvolvimento como expanso da qualidade de vida
e das condies materiais, simblicas e culturais, que
permitem o aprofundamento da democracia na sociedade (PAUSADELA, 2010).

483

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

METODOLOGIA
No intuito de compreender as principais mudanas e
tendncias na organizao da APS no novo contexto poltico da Amrica do Sul, no qual correntes de esquerda
se consolidaram no governo, foram analisados quatro
casos: Brasil, Venezuela, Bolvia e Uruguai. Os critrios
de seleo dos pases envolveram a continuidade dos
governos de coalizes de esquerda/centro-esquerda no
perodo de estudo (2000 a 2010) e a presena de mudanas constitucionais ou reformas incrementais importantes nos sistemas de sade. O Quadro 1 apresenta
uma caracterizao geral dos pases estudados, com dados demogrficos, indicadores de sade da populao
edo financiamento dos sistemas de sade.
Trata-se de um estudo de natureza comparada
que visou permitir a compreenso das diferenas e similitudes nos processos de organizao da APS nos casos
selecionados. A realizao de estudos comparados no
campo da anlise de polticas pblicas relativamente recente, datando dos anos 1960/1970, embora seja
uma prtica bastante comum na cincia poltica desde
seus primrdios (MENY; THOENIG, 1992). Entre
as vantagens da anlise comparada, os autores citam a
possibilidade de aprimorar as investigaes mediante a transposio de hipteses e resultados obtidos em
outros campos ou contextos; de ampliar os horizontes
da anlise de um caso a partir das experincias de outro; e valorizar as especificidades decorrentes do contexto

histrico, poltico-administrativo e cultural das polticas.


Para Meny e Thoenig (1992), as desvantagens esto associadas impossibilidade de se estabelecer generalizaes,
e, sobretudo aos riscos da seduo de se comparar dados
incomparveis ou se subestimar caractersticas histricas
e contextuais em funo de resultados comparveis.
Para a comparao entre os pases, foi construda
uma matriz analtica (Quadro 2) relacionando alguns
elementos importantes para a anlise dos sistemas de
sade (tipo de sistema; organizao; financiamento; e
regulao) e aspectos relevantes para a anlise da APS
a partir de oito dimenses: conduo; modelo de financiamento; modelo de ateno; integrao na rede;
intersetorialidade e ao sobre determinantes sociais;
participao social; formao dos profissionais; e interculturalidade. Para atingir o objetivo proposto, este artigo se valeu de diversas fontes de informao, fazendo
uso de reviso bibliogrfica, anlise documental, partindo dos documentos oficiais, e de dados secundrios de
estatsticas internacionais para descrever as caractersticas dos sistemas de sade e APS nos pases.
Anlise dos casos em perspectiva comparada

As mudanas ocorridas na Amrica do Sul aps a ascenso ao poder de foras de esquerda ou centro-esquerda,
na ltima dcada, representaram o incio de uma ruptura com o paradigma neoliberal dominante at ento e o
desenvolvimento de sistemas pautados em uma concepo de sade enquanto direito de cidadania. O caminho

Quadro 1. Caracterizao demogrfica e sanitria dos pases selecionados


Indicadores
Populao total (milhares)
Populao urbana (percentual)
Crescimento anual da populao (percentual)
Expectativa de vida ao nascer em anos de vida 2009
Taxa de mortalidade infantil (por 1.000 nascidos vivos) 2010
Taxa de mortalidade de adultos (entre 15 e 60 anos por 1.000 habitantes) 2009
Gasto total em sade como % do PIB 2009
Gasto pblico em sade como % do gasto total em sade 2009
Gasto privado em sade como % do gasto total em sade 2009
Gasto total em sade per capita (PPC $) 2009
Gasto pblico em sade per capita (PPC $) 2009

Brasil
195.423
86,5
0,8
73,0
17,0
154
9,0
45,7
54,3
943,00
431,00

Bolvia
10.031
66,5
1,7
68,0
42,0
167
5,1
65,1
34,9
225,00
146,00

Venezuela
29.044
93,4
1,6
75,0
16,0
146
6,0
40,0
60,0
737,00
295,00

Uruguai
3.372
92,5
0,3
76,0
9,0
119
7,4
63,1
36,9
979,00
617,00

Fonte: WHO, 2012.


PPC $: paridade do poder de compra

484

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

rumo ao aprofundamento das tendncias universalistas


no campo da sade foi diferente nos pases analisados,
apresentando-se em graus variados.
Dentre os casos estudados, o Brasil foi o primeiro a
instituir um sistema pblico de carter universal, preocupado em assegurar o acesso integral e equnime aos servios de sade como um direito de cidadania (BRASIL,
1988; 1990). No final dos anos 1990, a Venezuela instituiu um Sistema Pblico Nacional de Sade (SPNS)
de cunho universal, intersetorial, descentralizado e participativo (VENEZUELA, 1999). Contudo, a transio
do modelo de Seguro Social para a Seguridade Social
ainda se mantm em curso nesse pas, configurando um
sistema segmentado. Pode-se afirmar que o SPNS tem
se desenvolvido em torno dos Programas Misin Barrio
Adentro I y II, como ser discutido a seguir.

Diferentemente dos demais casos estudados, a


Constituio do Uruguai no garantiu a sade enquanto direito de toda a populao, o que foi estabelecido em 2007 atravs da Lei n 18.211, que criou o
Sistema Nacional Integrado de Sade (SNIS). O SNIS
articula prestadores integrais pblicos e privados com
o objetivo de garantir cobertura universal e ateno
integral sade, por meio da incorporao progressiva de grupos populacionais ao sistema (ISAGS,
2011). Ao final dos anos 2000, a Bolvia instituiu o
Sistema Nacional de Sade (SNS) de carter universal (BOLVIA, 2009), j tendo iniciativas em direo
Sade da Famlia e da Comunidade Intercultural
(SAFCI) desde 2008. Todavia, o modelo de asseguramento diversificado permanece vigente, em detrimento do acesso pblico universal.

Dimenses e questes norteadoras

Quadro 2. Matriz para anlise comparada dos sistemas de sade e ateno primria sade
Caracterizao dos sistemas pblicos de sade
Organizao do sistema:
prestao de servios,
Financiamento
integrao entre os nveis do
Quem financia o sistema
Tipo de sistema
sistema e participao social
pblico de sade?
Regulao

Como o sistema se

Quais as
Quais so as fontes de

Quais as principais
expressa no marco legal
responsabilidades de
financiamento?
estratgias de regulao
e constitucional?
cada esfera de governo?
Qual o percentual de
nos seguintes campos:

Quem coberto pelo

Como est organizada a
gasto privado no total

Regulao do sistema
sistema?
rede assistencial?
de gasto em sade?
de sade; Regulao de

Qual o modelo de

Quais so os

Qual o gasto total e o
servios de sade;
vinculao ao sistema de
mecanismos de
gasto pblico em sade
Regulao sanitria;
sade (asseguramento
articulao, integrao e
per capita?

Regulao de mercado.
ou direito de cidadania)?
controle do sistema?

H copagamento no

Qual o papel do setor
setor pblico?
privado?
Caracterizao da ateno primria sade nos sistemas sanitrios
Modelo de ateno

Qual a estratgia
Concepo de APS
Alocao dos recursos para APS
predominante para a

Qual a concepo de

Qual a participao dos
Integrao na rede
organizao da APS?
APS predominante?
entes governamentais no

Qual o papel da APS na

Quais os tipos de servios

Qual o papel da APS no
financiamento da APS?
rede de servios de sade?
disponveis na APS?
sistema de sade?

H copagamento na APS?

Quais profissionais
atuam na APS?
Interculturalidade

H programas
Formao dos profissionais
Intersetorialidade e ao
Participao social
de formao dos

Quais as principais
sobre determinantes sociais
H conselhos de sade
profissionais no campo
estratgias para

H conselhos e fruns
locais com participao
da diversidade cultural
formao dos
intersetoriais/(inter)
comunitria no
ou reas afins?
profissionais voltada
governamentais?
planejamento da APS?

H participao da
para atuao na APS?
medicina indgena nos
programas de APS?

APS: ateno primria sade.


Fonte: Elaborao prpria.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

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PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

A anlise dos casos ser apresentada a seguir e sintetizada por meio do Quadro 3 que caracteriza e confronta dimenses dos sistemas de sade estudados, e
do Quadro 4 que sumariza caractersticas da APS nos
quatro casos. Ainda que entre os quatro pases se observe consenso quanto estruturao de reformas com
foco no desenvolvimento de uma APS abrangente, cabe
destacar que a consolidao da universalizao e dessas reformas tem enfrentado desafios institucionais que
perpassam vrias das dimenses de anlise estudadas.
Brasil

A partir de 2003, o Brasil passou a ser governado por


uma coalizo de centro-esquerda, o que representou um
marco de mudana nas elites governantes no pas desde
o final do regime militar em 1985 (ALMEIDA, 2004;
TEIXEIRA; PAIM, 2005). A ascenso de Lula, aps 15
anos de promulgao da Constituio Federal de 1988
e criao do Sistema nico de Sade (SUS), sistema
universal e pblico de sade, gerou grandes expectativas
em relao implementao de mudanas para o avano no processo de reforma sanitria no pas.
Nesse momento, no que diz respeito poltica nacional de APS, questionava-se como seria a conduo
desta poltica especfica e se esta permaneceria ocupando
lugar de destaque no novo governo, visto que permanecera ao longo de toda a dcada de 1990 e incio dos
anos 2000 como prioritria na agenda federal (CASTRO;
MACHADO, 2010), perodo em que ocorreram importantes transformaes na ateno primria no pas e foram
estabelecidos os principais marcos da poltica em relao
organizao, financiamento e modelo de ateno da APS.
Vale destacar que no Brasil, nos anos 1990, optou-se
pela utilizao do termo ateno bsica em referncia ao
conjunto de aes no primeiro nvel de ateno. Diferentes
estudos (FAUSTO, 2005; MELLO; FONTANELLA;
DEMARZO, 2009) apontam que esta opo poca
ocorreu em virtude da grande resistncia que havia ao termo ateno primria, associado aos movimentos ocorridos
na Amrica Latina, pautados em uma viso focalizada,
seletiva e imposta pelas agncias multilaterais de financiamento. Atualmente, o prprio Ministrio da Sade utiliza
os termos como sinnimos, embora a necessidade de distino em um dado momento seja reconhecida por seus
dirigentes (CASTRO, 2009).

486

Desde 1996, o Ministrio da Sade adotou o


Programa Sade da Famlia (PSF) como a estratgia
prioritria para o fortalecimento das aes de ateno
bsica no SUS e este passou a ser um objeto frequente
das diretrizes normativas federais. Cabe mencionar que
a origem do PSF est diretamente relacionada formulao pelo Ministrio da Sade, em 1991, do Programa
de Agentes Comunitrios de Sade (PACS). A criao
do PACS representou a institucionalizao de experincias locais de prticas com agentes comunitrios que j
vinham sendo desenvolvidas de forma isolada e focalizada em diversas regies do Brasil (VIANA;DALPOZ,
1998). A ausncia de consenso a respeito da efetividade
desse programa, bem como a necessidade de romper
com o modelo assistencial tradicional, foram fatores
determinantes para a fuso do PACS ao PSF.
A institucionalizao do PSF gerou diversas mudanas, que envolvem o modelo de ateno, a organizao do sistema e as modalidades de alocao dos recursos e fizeram com que este se constitusse, como
apontam Viana e Dal Poz (1998), em uma estratgia
de reforma incremental do sistema de sade no Brasil.
Machado (2006) destaca algumas caractersticas desta
poltica que justificam sua permanncia na agenda de
prioridades do Ministrio da Sade, em diferentes gestes ministeriais, com elevado grau de continuidade, na
maior parte dos anos 1990, tais como o carter inovador, o foco na famlia e comunidade, que a tornam um
atraente marco de governo.
Assim como na dcada de 1990, ao trmino dos
dois mandatos do governo Lula, foi possvel observar
que a poltica nacional de ateno primria permaneceu
como poltica prioritria, cuja nfase estava no PSF, que
passou a ser denominado Estratgia Sade da Famlia
(ESF) (SAMPAIO, 2008). A cobertura populacional
pela ESF um dos indicativos do destaque conferido
APS no perodo, visto que esta passou de 35,7% em
2003 para 52,2% ao trmino de 2010 (isto , de 16.700
equipes em 2002 para 31.700 equipes de sade da famlia em 2010, um aumento de quase 100%). Alm disso,
ocorreram algumas inovaes importantes, tais como a
ampliao do escopo das aes no mbito da APS, ainda
que antigas questes no tivessem sido superadas.
Observa-se que algumas iniciativas adotadas no
perodo de estudo lograram enfrentar fragilidades j

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

Quadro 3. Caracterizao dos sistemas pblicos de sade no Brasil, Bolvia, Venezuela e Uruguai
Dimenses

Tipo de sistema

Brasil

Bolvia

Venezuela

Uruguai

Estado fornece assistncia


gratuita apenas aos
Pblico Universal (artigo
indigentes e desprovidos
18 da Constituio Poltica Pblico Universal (artigo 84 de recursos, conforme a
do Estado de 2009).
da Constituio de 1999). Constituio de 1997.
Cobertura universal,
Cobertura universal,
Busca-se cobertura
definida na Constituio
definida na Constituio.
universal progressiva, por
do Estado. Contudo,
Ausncia de uma Lei
meio da incorporao
Pblico Universal (artigos persiste o sistema
Orgnica da Sade.
gradual de segmentos
196 a 200 da Constituio anterior de seguros
Apesar da constituio
populacionais a um
Federal de 1988).
diversificadosde sade
do Sistema Pblico
Seguro Nacional de Sade
Cobertura universal,
para grupos especficos
Nacional de Sade (SPNS) (FONASA) de acordo
definida na Constituio
e para trabalhadores do
(de carter universal),
com a Lei n 18.211 de
Federal, Lei Orgnica e
mercado formal. Somente o modelo anterior
2007, que cria o Sistema
normas complementares. so cobertos pelo governo: permanece vigente (por
Nacional Integrado de
Modelo de vinculao
idosos, gestantes, crianas meio da manuteno do
Sade (SNIS) e articula
ao sistema baseado na
at cinco anos e pessoas
Instituto Venezuelano dos seguros e prestadores
concepo de sade como com deficincia.
Seguros Sociais), gerando pblicos e privados.
direito de cidadania.
Modelo formal de
um sistema segmentado. A sade compreendida
vinculao baseado
Pode-se afirmar que o
como um direito de todos,
na sade enquanto
SPNS tem se desenvolvido contudo, o modelo formal
direito de cidadania, em
em torno do Programa
de vinculao ao sistema
contraste ao modelo
Misin Barrio Adentro
est em parte associado
vigente (asseguramento
(MBA).
condio laboral e o modo
diversificado).
de vinculao ocorre por
meio da afiliao a um
Seguro Nacional de Sade.

Gestor municipal:
responsvel pelos servios
de ateno primria
sade (APS) e emergncias.
Gestor estadual:
apoio financeiro e na
organizao da APS nos
municpios; responsvel
por servios de mdia e
alta complexidade.
Organizao
Gestor federal: no tem
do sistema:
funes na prestao.
prestao de
Planeja e induz a poltica
servios e
nacional por meio de
integrao entre incentivos financeiros.
os nveis do
O Sistema nico de Sade
sistema
(SUS) prev que a rede
assistencial se organize
por meio de regies de
sade. Os mecanismos
de coordenao entre
os nveis dependem de
processos de referncia e
contra-referncia.
Papel crescente do setor
privado na oferta de
servios de sade.

Prestadores integrais do
SNIS: a Administrao
Esfera municipal:
No marco do Plano
de Servios de Sade do
responsvel pela
Nacional de Sade, a
Estado (ASSE), principal
administrao dos
esfera nacional determina prestador pblico, as
estabelecimentos de
e prioriza reas de
Instituies de Assistncia
sade por meio dos
interveno em sade; e
Mdica Coletiva (IAMC),
Diretrios Locais de Sade
repassa recursos ao nvel
prestadores privados sem
(DILOS).
estadual e a servios, de
fins lucrativos, alm de
Esfera departamental:
acordo com a necessidade seguros privados com fins
operacionalizar as normas
e critrios de pertinncia
lucrativos.
emitidas pela esfera
definidos nacionalmente. So estabelecidos
nacional e responder as
A estrutura logstica
programas prioritrios
necessidades de sade
pblica do Estado,
de sade para uma
locais e regionais.
em todos os nveis de
ateno de qualidade
Esfera indgena: funo
complexidade do sistema. e a Junta Nacionalde
participativa e de deciso
As Misin Barrio Adentro I
Sade (JUNASA)
em respeito populao
(consultrios populares),
define os benefcios
indgena da nao.
II (diagnstico), III e
ofertados e controla a
O seguro social atende aos
IV (rede hospitalar) se
sua execuo por esses
trabalhadores assalariados
complementam para
prestadores. A JUNASA
do mercado formal.
a oferta de ateno
tambm atua sobre os
O setor de medicina
integral. Os mecanismos
mecanismos de referncia
tradicional corresponde
de coordenao entre
e contrarreferncia entre
a rede bsica de sade e
os nveis dependem de
os nveis de ateno
serve aproximadamente
processos de referncia e e estabelece poltica
a 10% da populao,
contrarreferncia.
de coordenao entre
especialmente a rural.
servios pblicos e
privados.

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

487

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

Quadro 3. Continuao
Dimenses

Brasil

Bolvia

Venezuela

Uruguai

Financiamento*

Por meio de recursos


externos, do Tesouro
Nacional e municpios.
Por meio de recursos do
Proposta de aumento
oramento da seguridade do percentual dos
social, da Unio, dos
municpios, e do Tesouro
Estados, do Distrito Federal Nacional, bem como
e dos Municpios, alm de o estabelecimento
outras fontes (art. 198 da
de percentual para a
CF 1988).
sade no imposto sobre
Formalmente, o setor
hidrocarbonetos.
privado deveria atuar
O gasto pblico em sade
em carter suplementar,
como percentual do gasto
contudo, o percentual de total em sade foi de
gasto privado no gasto
65,1% em 2009.
total em sade foi de
Copagamento: a
54,3% em 2009.
populao no segurada
No h copagamento no nas formas de seguro
sistema pblico.
pblico existentes
paga pelos servios de
sade utilizados nos
estabelecimentos pblicos.

Principalmente, por meio


de recursos do Oramento
Pblico Nacional; havendo
recursos complementares
do nvel estadual e
municipal e do Seguro
Social.
O gasto pblico em sade
como percentual do gasto
total em sade foi de 40%
em 2009.
A prestao de
servios de sade nos
estabelecimentos
pblicos gratuita e sem
copagamentos.

Por meio de recursos do


governo, das empresas
e dos empregados, que
compem o Fundo
Nacional de Sade
(FONASA), administrado
pela JUNASA.
O gasto pblico em sade
como percentual do gasto
total em sade foi de
63,1% em 2009.
Existe copagamento
nas IAMC, mas a atual
poltica de regulao
prev o fim ou a reduo
do mesmo para alguns
grupos e programas.
No h copagamentos
nos servios da ASSE
(pblicos).

Regulao

Regulao
responsabilidade do
Regulao do sistema
Ministrio do Poder
e de servios de sade
Popular para a Sade
competncia das trs
(MPPS).
esferas de governo.
O MPPS o reitor do SPNS,
Espaos formais de
responsvel por garantir a
regulao e gesto
Regulao
integrao das instituies
compartilhada: Comisso responsabilidade do
prestadoras de servios e
Intergestores Tripartite,
Ministrio da Sade (MS),
outros servios pblicos
Bipartite e Regionais (CIT,
que o reitor do Sistema
em uma rede organizada
CIB e CIR).
nico de Sade.
por nveis, sendo a porta
Regulao sanitria
Regulao sanitria
de entrada ao sistema o
exercida pela Agncia
exercida por
primeiro nvel de ateno
Nacional de Vigilncia
departamentos do
das unidades do Misin
Sanitria (ANVISA) em nvel MS como a Unidad de
Barrio Adentro I.
federal. Tambm exercida Medicamentos y Tecnologa
Regulao sanitria
complementarmente
en Salud que regula o
exercida pelo Servicio
pelos estados.
mercado farmacutico.
Autnomo de Contralora
Regulao de mercados
Sanitaria (SACS), um
em sade realizada pela
servio com autonomia
Agncia Nacional de
oramentria subordinado
Sade Suplementar (ANS)
ao MPPS em conjunto com
em nvel federal.
outros departamentos do
Ministrio da Sade.

No mbito da regulao de
servios, cabe JUNASA,
rgo descentralizado
do Ministrio de Sade
Pblica, administrar o
Seguro Nacional de Sade
e monitorar os prestadores
integrais do SNIS, com os
quais so estabelecidos
contratos de gesto.
Regulao sanitria
exercida pelo Ministrio
de Sade Pblica (MSP)
compartilhada pela
Diviso de Epidemiologia
e a Diviso de Avaliao
Sanitria.

Fonte: Elaborao prpria a partir de: BRASIL, 1988; 1990; BOLVIA, 2011; LEDO; SORIA, 2011; BONVECCHIO; BECERRIL; CARRIEDO, 2011; SOLLAZZO;
BERTERRETCHE, 2011; RED, 2009/2010; ISAGS, 2011.
*Os dados relativos aos percentuais de gasto em sade foram extrados de WHO (2012).

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Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

Modelo de
ateno

Principal estratgia: Estratgia Sade da


Famlia (ESF) como porta de entrada
do sistema, pautada pelos princpios da
integralidade, territorializao e adscrio
de clientela.
Equipe composta por mdico
generalista, enfermeiro, agente
comunitrio de sade e tcnico de
enfermagem.
Equipe de sade bucal composta
pelo odontlogo e tcnico em
odontologia.
Apoio matricial por meio dos Ncleos
de Ateno Sade da Famlia (NASF)
compostos por diversos profissionais
(entre eles, psiclogos, nutricionistas,
assistentes sociais, educadores fsicos etc.).

Financiamento tripartite, porm


h predomnio de incentivos
Alocao dos
financeiros federais atrelados a
recursos para APS
determinados programas.
No h copagamento na APS.

Embora ainda no efetivada, a Poltica


de Sade da Famlia e Comunidade
Intercultural (SAFCI) pautada nos
princpios de participao social,
interculturalidade, integralidade e
intersetorialidade.
A equipe do SAFCI constitui-se de
mdico, enfermeiro, assistente social e
odontlogo.
A rede de APS constitui-se de posto de
sade com auxiliar de enfermagem;
centros de sade com auxiliar de
enfermagem e mdico; e centro de
sade com leitos, composto por auxiliar
de enfermagem, mdico, odontlogo e
tcnico de laboratrio.

Financiamento do Tesouro Nacional e


municpios.
O Ministrio da Sade financia os recursos
humanos e alguns programas pblicos.
Os municpios financiam o SUMI e o
SSPAM, bem como a infra-estrutura e
equipamentos dos estabelecimentos de
sade.
H copagamento na APS para os no
cobertos por seguros pblicos.

Concepo abrangente de APS,


contemplada desde o projeto do Sistema
Nacional Integrado de Sade (SNIS).
APS como estratgia para
reorganizao do sistema de sade,
a partir dos valores defendidos
em Alma Ata em 1978: cobertura
universal, voltada s necessidades
da populao, estabelecimento de
vnculo entre profissionais e usurios,
intersetorialidade, enfrentamento dos
determinantes sociais, entre outros.
O SNIS est organizado em trs
nveis de ateno, com prioridade ao
primeiro nvel.

Uruguai

O Seguro Nacional de Sade (obrigatrio)


financiado pelo Fundo Nacional de
Sade (FONASA) com recursos do
Financiamento do Oramento
governo, das empresas e dos empregados.
Pblico Nacional. Existem recursos No existe financiamento especfico
complementares por parte de
para a APS. Em 2008, estima-se que
estados e municpios.
o gasto com APS no setor pblico se
No h copagamento na APS.
aproximou de 22% do total do gasto
pblico em sade.
H copagamento nas IAMC. No h
copagamento nos servios pblicos (ASSE).
A APS realizada pela ASSE (prestador
pblico) em centros de sade e
Principal estratgia: Programa Misin
IAMC (prestadores privados sem fins
Barrio Adentro I y II (MBA I y II).
lucrativos) em clnicas. Os prestadores
A rede de Ateno Primria do
integrais pblicos e privados que
Barrio Adentro tem enfoque
compem o SNIS esto obrigados
integral e comunitrio a partir do
a oferecer um programa integral
conceito de territrios sociais e
de benefcios que definido pela
deve assegurar ateno a todas
JUNASA e inclui metas para garantia
as necessidades. Articula-se
de qualidade e acesso para a APS.
localmente com outras misses
No existe normativa sobre a
sociais que promovem a melhoria
composio da equipe de APS.
da qualidade de vida. Equipe
Profissionais que atuam na
constituda por: mdico generalista
APS:mdicos de famlia, enfermeiros,
integral, agente comunitrio de
mdicos generalistas, pediatras,
sade e promotor comunitrio.
ginecologistas, auxiliares de
enfermagem e odontlogos.

Quadro 4. Caracterizao da ateno primria sade nos sistemas sanitrios do Brasil, Bolvia, Venezuela e Uruguai
Dimenses
Brasil
Bolvia
Venezuela
Concepo abrangente explicitada
na Poltica de Sade da Famlia e
Concepo abrangente explicitada
Comunidade Intercultural (SAFCI).
Concepo abrangente de APS
na Poltica Nacional de Ateno
Nessa poltica, a APS ordenadora e
baseada na cobertura universal,
Bsica (PNAB) como um conjunto de coordenadora da rede de ateno
anlise de necessidades da populao,
aes de sade, no mbito individual sade e constitui o eixo central para o
com organizao territorial e
e coletivo, desenvolvidas de forma
funcionamento do Sistema Nacional
intersetorial para o enfrentamento dos
democrtica e participativa, que
de Sade, centrando-se na famlia e na
Concepo de
determinantes sociais.
abrangem a promoo e a proteo
comunidade, com enfoque integral e
APS
Como estratgia transversal, a APS
da sade, preveno de agravos,
intercultural de promoo e preveno
constitui o primeiro nvel de ateno,
o diagnstico, o tratamento, a
sade. Operacionalmente, constitui-se
com os programas de promoo
reabilitao e a manuteno da sade. como porta de entrada para o sistema a
sade e preveno de doenas, no
Ateno primria sade (APS) como
partir de estabelecimentos de APS.
marco do enfoque promocional de
ordenadora do cuidado e coordenadora Em paralelo, persiste o modelo de APS
qualidade de vida e sade.
da rede de ateno sade.
seletivo, como os programas Seguro
Universal Materno Infantil (SUMI) e
Seguro de Sade para Idosos (SSPAM).

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

489

490

Brasil
APS como ordenadora do cuidado
e coordenadora da rede de
ateno. Pretende-se que seja
a porta preferencial de contato
com os demais nveis do sistema
(ateno secundria e terciria).
O SUS conta com o Sistema Nacional
de Regulao (SISREG), sistema
informatizado para regulao do
acesso aos servios especializados
e hospitalares; cujo objetivo
melhorar o acesso aos servios, bem
como integrar as aes de avaliao,
controle e auditoria. Tal sistema, no
entanto, no est implantado em
todos os municpios do pas.

Bolvia
Atualmente, os estabelecimentos de
ateno primria so a porta de entrada
do setor pblico para os demais nveis
de ateno, inclusive dos seguros
pblicos e social.
Na poltica SAFCI, previsto que os
estabelecimentos de sade, organizados
em trs nveis, sejam as unidades bsicas
operativas da rede, responsveis por
outorgar ateno, promoo, preveno,
tratamento e recuperao da sade.
Os trs nveis so: (1) Centro SAFCI,
Centro SAFCI com leitos e policlnicas;
(2) hospitais de segundo nvel; (3)
hospitais gerais, hospitais e institutos
especializados.

Participao
social

Espaos formais de participao


social: Conselhos de Sade
Nacional, Estaduais, Municipais,
Distritais e Locais. Em parte dos
municpios existem Conselhos
Locais de Sade nos quais h
participao da comunidade,
contudo, no possvel afirmar
se/o quanto ela influi diretamente
no planejamento da APS.
O planejamento da APS foi discutido
nos espaos formais de pactuao e
deliberao intergestores.

Reforma baseada na APS e que


privilegia o primeiro nvel de ateno
como porta de entrada do sistema
de sade.
Foram estabelecidos mecanismos
de referncia e contra-referncia,
regulados pela JUNASA, com o
segundo e terceiro nveis de ateno.
Prev-se complementaridade
de servios entre os prestadores
pblicos e privados.
Meta: mdico de referncia para cada
indivduo, visando ao monitoramento
longitudinal do usurio no sistema
de sade.

Gabinete Social (criado em 2005):


rene representantes de diversos
ministrios, tendo atribuies como
apresentar ao poder Executivo
propostas vinculadas aos diversos
ministrios que o integram e
estabelecer estratgias de ao
conjunta nas polticas sociais.
Existem no pas diversas experincias
de articulao intersetorial, todavia
pouco relacionadas com a ao em
ateno primria.

APS como ordenadora do cuidado


e coordenadora da rede.
APS tem se estruturado por meio
do Programa MBA I y II.
O modelo articula aes e servios
do primeiro nvel de atendimento
(MBA) a servios diagnsticos,
alguns procedimentos cirrgicos,
servios de terapia fsica e
ocupacional, ofertas de sade para
crianas e adolescentes, de sade
mental e ateno dependncia
de frmacos (MBA II).
A intersetorialidade est presente
nos princpios do enfoque de
qualidade de vida e sade, que
norteia a construo do Sistema
Nacional Pblico de Sade.
No nvel operativo, os Conselhos
Locais de planejamento e controle
da poltica pblica coordenam
aes da poltica social sob uma
perspectiva intersetorial.
As controladorias sociais buscam
integrar a sade a outras
reas da poltica pblica. O
agente comunitrio de sade
e o promotor comunitrio tm
atribuies nesta articulao.

Participao social no processo de


formulao das polticas de sade
como um dos princpios orientadores
da ao do Ministrio de Sade
Pblica na Reforma Sanitria Uruguaia.
Fruns: criao do Conselho
Consultivo; da comisso de
monitoramento da FONASA, com
participao de trabalhadores e
empresrios; e da JUNASA, com
representantes dos usurios, dos
trabalhadores e das empresas do setor.

Uruguai

Venezuela

Participao principalmente nos


Pretende-se instituir Conselhos de
espaos formais de pactuao e
Sade em nvel nacional, departamental deliberao Conselhos Locais de
e municipal.
planejamento da poltica pblica.
A instituio de Conselhos de Sade
Estes tm por sua funo incidir
Nacional, Departamental e Municipal
sobre a formulao, planejamento
est prevista na poltica. Contudo, no
e controle social da poltica
possvel afirmar se/o quanto eles
pblica no nvel local, assim como
influem no planejamento da APS.
fornecer a sua articulao em uma
perspectiva transetorial.

A poltica de SAFCI se baseia na


medicina social e no enfoque de
As equipes da ESF devem
determinantes sociais da sade. Os
atuar com foco no territrio
espaos de participao e articulao
realizando diagnsticos de
intersetorial ainda no foram
sade, identificando problemas
Intersetorialidade
constitudos, mas esto previstos na
comunitrios e organizando
e ao sobre
nova poltica: Espaos de deliberao,
intervenes articuladas com
determinantes
tais como assemblias, reunies,
outros setores sociais para enfrentar
sociais
comisses, conselhos e Comits de
determinantes sociais da sade.
Anlise de Informao, que devem
Os agentes comunitrios de sade
se desenvolver na comunidade e nos
podem ter papel de destaque
bairros; Mesa Municipal de Sade;
nestas aes.
Assemblia Departamental de Sade e
Assemblia Nacional de Sade.

Integrao na
rede

Dimenses

Quadro 4. Continuao.
PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

No est prevista.
Enfoque pluricultural em sade
presente nos princpios do projeto
do Sistema Nacional de Sade de
2004, no Programa MBA I y II e nos
fundamentos da formao dos
novos profissionais de sade (por
meio da experincia curricular da
Medicina Integral Comunitria).

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

Fonte: Elaborao prpria a partir de: BRASIL, 2006; LEDO; SORIA, 2011; BOLVIA, 2011; OPAS, 2006; EUROSOCIAL SALUD, 2007; RED, 2009/2010.

Formao dos
profissionais

um dos eixos estruturantes da


poltica de Prticas Integrativas
Interculturalidade
Complementares no SUS, lanada
em 2006.

Est em desenvolvimento o Programa


de Educao Permanente, coordenado
por especialistas em SAFCI distribudos
em centenas de municpios.
Algumas estratgias criadas no
perodo: Residncia Mdica e
Multiprofissional em Sade da
Famlia, Programa de Educao pelo
Trabalho em Sade (PET-Sade),
Pr-Sade e Telessade.

Presena forte na Poltica SAFCI, definida


como uma abordagem sociocultural para
o exerccio da prtica mdica entre pessoas
culturalmente diferentes (profissionais de
sade, curandeiros e usurios), onde cada
qual se predispe ao dilogo horizontal
com base no respeito, no reconhecimento,
valorizao e aceitao dos diferentes
saberes, promovendo sua articulao
e complementaridade para melhorar a
capacidade de atuar de maneira equilibrada
na soluo dos problemas de sade.

Bolvia
Brasil
Dimenses

Quadro 4. Continuao.

Venezuela

Uruguai
Constitudo um novo plano de estudos
na Faculdade de Medicina, voltado
Algumas estratgias: Especializao
para elementos fundamentais da
em Medicina Geral Integral,
APS, alm da criao da especialidade
Odontologia Integral Comunitria
de Medicina Familiar e Comunitria.
e graduao em Medicina Integral
H necessidade de se pensar em
Comunitria.
estratgias para enfrentar a falta de
mdicos generalistas e de enfermeiros.

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

identificadas com relao ateno primria sade


no pas. Nesse sentido, foram estratgias prioritrias
a expanso da ESF para os grandes centros, por meio
do programa PROESF, a ampliao das aesna ateno bsica, a incorporao de novos profissionais
Estratgia por meio da criao dos Ncleos de Apoio
ao Sade da Famlia (NASF) e a criao de programas voltados para a mudana na formao derecursos
humanos e educao permanente, tais como PETSade e o Pr-Sade.
Outra estratgia importante que ganhou destaque no perodo foi a Poltica Nacional de Sade Bucal.
Ainda que no governo anterior tivessem sido tomadas as primeiras iniciativas com intuito de enfrentar
o desafio de melhorar a ateno odontolgica no SUS
e reverter os pssimos indicadores de sade bucal da
populao brasileira, foi no perodo de 2003 a 2010
que a Poltica Nacional de Sade Bucal obteve lugar de
destaque e novos contornos, ampliando sua abrangncia e conferindo-lhe carter inovador. Isso se expressa,
por exemplo, no crescimento do nmero de equipes de
sade bucal, que em 2003 eram 6.170 e passam para
20.424 em 2010.
No que diz respeito ao financiamento federal da
ateno bsica, permanece a fragmentao, com criao de diversos novos incentivos financeiros atrelados
adeso de programas por estados e municpios. Ainda
que os recursos destinados ateno bsica fossem insuficientes (CASTRO; MACHADO, 2010), observou-se
o esforo do gestor federal em garantir um aporte maior
de recursos para esta poltica. Alm disso, pela primeira
vez foram empregados indicadores de condies sociais
como critrio para diferenciar os repasses federais aos
municpios para financiamento do SUS. A utilizao
destes indicadores est associada busca da equidade,
uma das atribuies do gestor federal na implementao de um sistema nacional de sade em um pas federativo e to desigual como o Brasil.
No que diz respeito participao social no processo de formulao da poltica de ateno bsica no
mbito nacional, possvel afirmar que, embora bastante complexa, ela foi amplamente compartilhada com os
diferentes atores que influenciam a configurao dessa
poltica. A participao ocorreu principalmente nos espaos formais de pactuao e deliberao, com destaque

491

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

para Comisso Intergestores Tripartite e o Conselho


Nacional de Sade, o que representa um avano para a
consolidao do SUS.
Embora a APS tenha ocupado lugar central na
nova agenda federal, em uma perspectiva abrangente, ainda h numerosos desafios a serem enfrentados.
Dentre estes, destaca-se a formao de redes regionalizadas e a superao do modelo fragmentado e segmentado de ateno sade, em que a participao do setor
privado bastante significativa e caracterizada pela oferta de servios altamente diversificados e especializados.
Vale mencionar que a permanncia deste modelo em
parte favorecida pela existncia de subsdios pblicos
sade privada. Alm disso, aumentar a resolutividade
da APS uma questo importante para a consolidao
deste nvel de ateno como porta de entrada preferencial do sistema e servio de procura regular, como defendido pela poltica nacional.
O enfrentamento desses desafios fundamental
para que ocorra a consolidao da ateno primria
sade no pas como estratgia estruturante do SUS,
principalmente no que se refere efetivao de seu papel como ordenadora do cuidado e coordenadora da
Rede de Ateno Sade.
Bolvia

A vitria do partido socialista na Bolvia reacendeu a esperana de interrupo do processo de reformas neoliberais que marcaram o pas por mais de 15 anos. Eleito
em 2006, Evo Morales, liderana indgena do partido
Movimiento al Socialismo, iniciou aes transformadoras em diversas dimenses.
No mbito da sade, a nova presidncia defrontou-se com um sistema de sade fragmentado, de qualidade questionvel e com acesso limitado da populao
aos servios, com reflexos sobre os indicadores de sade
(SILVA et al., 2009). No entanto, ainda em 2006, o
Ministrio da Sade apresentou um plano para redesenhar a poltica de sade do pas, revelando vontade
poltica e ideias inovadoras (SILVA et al., 2009).
Em 2008, o Decreto Supremo n 29.601 estabeleceu como modelo de ateno e gesto da sade no pas
a Sade Familiar Comunitria Intercultural (SAFCI).
Tal modelo objetiva contribuir para o acesso efetivo aos
servios de sade abrangentes; fortalecer e aprofundar

492

a participao social efetiva na tomada de decises e na


gesto compartilhada da prestao de servios de sade
que levem em conta o indivduo, a famlia e a comunidade; e aceitar, respeitar, apreciar e articular a medicina
biomdica com a medicina dos povos indgenas e camponeses, contribuindo para a melhoria das condies
de vida da populao (BOLVIA, 2011). Cabe destacar
que a APS foi implementada na Bolvia, inicialmente,
na dcada de 1980, como um dos pacotes das reformas neoliberais, baseado no modelo seletivo, pautado
em programas focalizados que persistem at os dias
atuais no pas. Atualmente, a denominao APS no
utilizada, distanciando-se da poltica anterior, e tem
sido tratada nos termos da Sade Familiar Comunitria
Intercultural e da Gesto Compartilhada da Sade
(BOLVIA, 2011).
Em 2009, o governo deu continuidade s tentativas de mudanas na poltica de sade e instituiu
por meio da nova Constituio Poltica do Estado
Plurinacional da Bolvia, o SUS, que deveria ser no s
universal, mas equitativo, gratuito, participativo, intra e
intercultural, com qualidade, eficcia e controle social.
A Carta Magna no aborda diretamente a APS, mas estabelece que o Estado deva priorizar aes de promoo e preveno de doenas e fomentar a participao
popular na gesto e na tomada de decises no sistema
pblico de sade (BOLVIA, 2009).
As principais aes pretendidas para o modelo
de ateno primria boliviano envolvem a promoo,
preveno e educao em sade, consultas ambulatoriais, internao para observao (nos estabelecimentos
com leitos) e visitas domiciliares (BOLVIA, 2011)
(Quadro 4). Dentre seus objetivos prioritrios, est a
participao social, com intuito de diminuir as barreiras
culturais de acesso aos servios de sade e estimular a
participao dos povos indgenas. Para isto, pretende-se
instituir conselhos de sade a nvel nacional, departamental e municipal.
O sistema de sade boliviano segmentado e
apresenta quatro setores: o sistema pblico; o de seguridade social; o privado; e o de medicina tradicional
(Quadro3). Alm do seguro social para os trabalhadores
do setor formal, existem seguros focalizados em programas pblicos voltados para populaes especficas, como
o Seguro Universal Materno Infantil (SUMI), para mes

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

e crianas menores de 5 anos; o Seguro de Sade para


Idosos (SSPAM), para maiores de 60 anos; e o Programa
Multissetorial de Desnutrio Zero, cujo objetivo erradicar a desnutrio aguda e crnica em crianas menores
de 5 anos. J as unidades de sade se encontram organizadas em redes, classificadas como: Redes Municipais
de Sade, compostas por unidades de ateno primria
e hospitais de segundo nvel; e Redes Departamentais da
Sade que incluem vrias redes municipais e o terceiro
nvel de ateno (LEDO; SORIA, 2011).
A poltica de Sade Familiar Comunitria
Intercultural se baseia na medicina social e no enfoque
de determinantes sociais da sade. A APS na Bolvia
est voltada para a populao que possui algum seguro pblico, sendo constituda por diferentes instalaes
fsicas tais como Postos de Sade, Centros de Sade e
Centro de Sade com leitos. Cabe reiterar que a populao no beneficiria dos seguros pblicos realiza desembolso direto pelos servios que recebem nesses estabelecimentos, que esto a cargo dos municpios. Prev-se
abolir estes copagamentos em 2012 (BOLVIA, 2011).
O sistema pblico financiado por recursos tanto
do Tesouro Nacional quanto de financiadores e doadores externos. O Tesouro Nacional, maior financiador
pblico, o responsvel pelo pagamento dos profissionais da sade e pelos programas nacionais de sade. Os
municpios financiam o SUMI e SSPAM e, alm disso,
so responsveis pela infraestrutura e equipamentos dos
estabelecimentos pblicos de sade. J os recursos externos destinam-se principalmente para investimentos
em sade (BOLVIA, 2011; LEDO; SORIA, 2011).
No que diz respeito aos recursos humanos, o
Ministrio da Sade e Esportes reconhece uma m
distribuio e escassez de profissionais de sade, principalmente mdicos na zona rural (BOLVIA, 2011).
A inexistncia de uma poltica de recursos humanos
associada predominncia do setor privado na formao resulta na falta de profissionais para responder s
necessidades da nova proposta do SUS. Na avaliao
do Ministrioda Sade e do Desporto, na atualidade,
os profissionais so formados sob a lgica mercantilista,
sem estmulo solidariedade e ao trabalho em equipe,
modelo oposto ao que o pas est propondo (BOLVIA,
2011). A nica experincia prtica da Estratgia de
Sade Familiar Comunitria Intercultural atravs da

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

Residncia Mdica nessa especialidade e com as Equipes


Mveis SAFCI. Tal experincia ainda restrita a alguns
municpios (BOLVIA, 2011).
Em sntese, ainda que esforos tenham sido feitos
no sentido de reformar o sistema de sade boliviano
como a implantao de um modelo assistencial integral com a Sade Familiar Comunitria Intercultural,
persiste um sistema de sade segmentado com predomnio do modelo de APS seletiva. A segmentao entre
diferentes tipos de seguros e coberturas, bem como a
fragmentao das redes constituem importantes problemas do sistema, produzindo profundas iniquidades
no acesso aos servios de sade, permanecendo elevados
nveis de excluso.
Venezuela

A ascenso de Hugo Chaves presidncia em 1999


significou a queda do antigo regime poltico e implementao de reformas estruturais do Estado e suas instituies, na tentativa de contrapor s tendncias neoliberais dos anos 1990. Tais reformas ocorreram em um
contexto de polarizao poltica e social, bem como de
instabilidade institucional.
A nova Constituio, finalmente acordada em
1999, reconheceu a sade como um direito social a cargo do Estado, e estabeleceu a obrigatoriedade da criao
do SPNS, como um subsistema do Sistema de Proteo
Social com carter intersetorial, descentralizado e participativo (VENEZUELA, 1999). Porm, at o presente
momento, a Venezuela no conta com uma lei orgnica
da sade que possa harmonizar as estruturas institucionais prvias a 1998 e as iniciativas governamentais
atuais, tais como o Programa Misin Barrio Adentro I y
II (MBA I y II), e estas, com as mudanas previstas na
nova carta constitucional.
Com o advento do governo Chaves e a nova
Constituio, a reforma em sade parece ter seguido dois caminhos. O primeiro pode ser considerado
como a via formal, e at certo ponto apenas discursiva, que no fraco plano de regulamentao concebe a
organizao do SPNS a partir do desenvolvimento do
nvel local por meio da estratgia de APS abrangente,
de forma articulada aos instrumentos de planejamento
e controle social. O segundo est relacionado ao imperativo ftico, ou seja, ao que foi possvel diante da

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PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

realidade marcada pela crise gerada pela greve patronal


e pela tentativa de golpe de Estado em 2002, com todas as suas negativas consequncias para a estabilidade
institucional do pas, para sua economia e das prprias
famlias (RODRGUEZ, 2010). Por meio da reforma,
pretendeu-se mudar o sistema de sade como um todo.
A APS teve destaque na poltica de sade com desenvolvimento do Programa MBA I y II (Quadros3e4). A
Misin Barrio Adentro (MBA) desenvolve uma estratgia
estatal inscrita a territrios e ligada aos sistemas de participao social na esfera do planejamento e fiscalizao
transetorial da poltica pblica no nvel local, estabelecida pela Constituio Poltica do pas. A MBA inscreve-se
no movimento da APS abrangente, integrada a outras
misses sociais que procuram garantir a incluso social
e o exerccio efetivo de direitos sociais para toda a populao. Com enfoque comunitrio e a expanso de uma
estrutura de consultrios chamados de populares, que
servem igualmente como habitao aos profissionais de
sade, as equipes desenvolvem aes de ateno mdica
e odontolgica, de preveno da doena e promoo da
sade, o que constitui o primeiro nvel de ateno (MBA
I). Com mecanismos de coordenao da rede de servios, esta estratgia complementada com um segundo
nvel de ateno (MBA II), conformado pelos Centros de
Diagnstico Integral que procuram fornecer o diagnstico precoce incluem endoscopia, oncologia, citologia, laboratrio clnico, eletrocardiografia, oftalmologia,
urgncias, raio-X, ultrassom e alguns procedimentos cirrgicos; as salas de reabilitao integral, com capacidade
para ofertar servios de terapia fsica e ocupacional; este
nvel complementado pelas clnicas populares e ambulatrios de especialidades com ofertas de sade para
crianas e adolescentes, de sade mental e ateno a dependentes de frmacos.
Ainda que se incorpore nos territrios uma estratgia
de formao de pessoal de sade ao nvel de especialidade
com programas de Medicina Geral Integral, Odontologia
Integral Comunitria e a formao de graduados em
Medicina Integral Comunitria, uma grande parte do
Programa ainda desenvolvida por mdicos cubanos.
Apesar dos problemas relativos s difceis condies
derivadas das mudanas sociopolticas e sociais e institucionais no setor sade, a MBA mostra uma expanso
significativa da infraestrutura e incremento de 97% no

494

nmero de consultas realizadas entre 20032007 (MPPS,


2008). Alm disso, os ndices de mortalidade materna,
baixo peso ao nascer e mortalidade em menores de cinco
anos, mais direitamente relacionados com a APS, mostram algumas melhorias, todavia, ainda no muito significativas se comparadas a 2003 (GONZLEZ, 2005).
Mas estes resultados relativamente positivos podem
ser afetados por problemas estruturais derivadosda organizao do Sistema de Sade. Na prtica, podem-se identificar trs estratos populacionais que so atendidos por
subsistemas diferentes: 1) A populao marginalizada e
mais pobre, urbana e rural, atendida principalmente
pela MBA; 2) A populao do setor formal da economia atendida pelo Instituto Venezuelano da Seguridade
Social (IVSS); neste mesmo estrato, as foras armadas, o
setor educativo e universidades participam com caixas
prprias. Neste caso, a fonte de recursos so as cotizaes dos mesmos trabalhadores, os empregadores e o
governo, com taxas diferenciadas estabelecidas pela lei
de seguro social; 3) A populao com mais alta renda
utiliza seguros privados.
Com a ausncia da lei orgnica da sade, os processos
de adequao aos novos princpios valorativos e operativos
tm sido lentos, difceis e algumas vezes at contraditrios
(GONZLEZ, 2005; BONVECCHIO; BECERRIL;
CARRIEDO, 2011). Este fato dificulta a harmonizao
dos processos de integrao funcional, de direo e de
governana do setor; mas, alm disso, limita a integrao
aos outros subsistemas do seguro social, assim como deste, com as outras instituies dos poderes do Estado. Os
mecanismos de avaliao, de planejamento, controle e os
critrios de alocao de recursos da MBA seguem sendo
assuntos crticos e parte de uma agenda a se considerar
(BONVECCHIO; BECERRIL; CARRIEDO, 2011).
Uruguai

O processo de reforma sanitria no Uruguai teve incio


com as eleies presidenciais em 2004, quando uma coalizo de esquerda foi eleita. Novas leis e decretos introduziram as principais mudanas no sistema, voltadas para
os modelos de ateno, de financiamento e de gesto.
Nesse contexto, destaca-se a Lei n 18.211 de dezembro de 2007, que cria o SNIS e apresenta a proteo
sade como um direito de todos os residentes do pas
(SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).

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PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

O SNIS est pautado nos princpios de cobertura


universal, equidade, continuidade do cuidado de forma
oportuna, integralidade, qualidade da ateno e respeito aos direitos dos usurios. As responsabilidades do
Estado foram expandidas, de modo que o Ministrio
de Sade Pblica assumiu funes como elaborar, organizar e controlar o funcionamento do sistema, registrar
e habilitar os prestadores de servios de sade, alm de
fiscalizar sua articulao no sistema (ISAGS, 2011).
O pas segue o processo recente de renovao da
APS nas Amricas, tendo esta como estratgia para reorganizao do sistema. O novo modelo de ateno privilegia o primeiro nvel de ateno, que porta de entrada
do sistema, e sua integrao com os nveis secundrio e
tercirio, por meio de mecanismos de referncia e contrarreferncia, na construo de uma ateno integral
populao (EUROSOCIAL SALUD, 2007).
Os prestadores integrais do SNIS, responsveis
pela oferta de servios populao coberta peloSeguro
Nacional de Sade, so: a Administrao de Servios
de Sade do Estado (ASSE), principal prestador pblico com cobertura nacional; as Instituies de
Assistncia Mdica Coletiva (IAMC), mtuas ou cooperativas privadas sem fins lucrativos; e os seguros
privados integrais com fins de lucro. Alm desses,
existem diversos prestadores pblicos e privados que
oferecem nveis diversos de integralidade na assistncia, como os hospitais universitrio, policial e militar e
os planos odontolgicos e cirrgicos, respectivamente.
Esto previstas etapas de incorporao de segmentos
populacionais ao seguro nacional, que deve cobrir
71% da populao em 2016 (ISAGS, 2011).
Os mecanismos de financiamento do sistema foram redefinidos com a criao do Seguro Nacional de
Sade, que funciona como um seguro social (vinculado condio laboral), ao qual est associado o Fundo
Nacional de Sade (FONASA) que recebe recursos do
Estado, das empresas e dos empregados e administrado pela Junta Nacional de Sade (JUNASA), rgo
do Ministrio de Sade Pblica. Para a cobertura de
atividades de baixa prevalncia que requerem tecnologia de alto custo, existe o Fundo Nacional de Recursos,
que cobre procedimentos como cateterismo cardaco,
angioplastia, dilise, entre outros. No est previsto um
financiamento especfico para a APS (ISAGS, 2011).

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 482-499, jul./set. 2012

Na gesto do sistema, a JUNASA tem papel fundamental, pois estabelece contratos de gesto com os
prestadores integrais, pblicos e privados, que so obrigados a oferecer um programa integral de benefcios aos
usurios. Os prestadores so pagos atravs de transferncias com base em um valor per capita, a cuota salud,
ajustado por risco (sexo, idade) e por cumprimento de
metas assistenciais, atravs de incentivos vinculados
a programas da APS. Cabe JUNASA acompanhar
a execuo desses programas, que so definidos pelo
Ministrio de Sade Pblica, alm de fazer a coordenao entre os prestadores, de modo que os servios pblicos e privados funcionem de maneira complementar
(Red, 2009/2010).
Algumas dificuldades podem ser observadas para
concretizao da APS no Uruguai, de modo a ser percebida uma prtica ainda distante da teoria de acordo
com Sollazzo e Berterretche (2011). Mesmo sendo a estratgia de reorientao do sistema, os recursos destinados a APS ainda so considerados insuficientes. Quanto
formao dos profissionais, observa-se uma queda na
formao de mdicos generalistas e de profissionais de
enfermagem, mas novos esforos tm sido realizados,
como a construo de um novo currculo e a criao
da especialidade medicina familiar e comunitria. No
existe normativa sobre quais profissionais devem fazer
parte da equipe de APS, mas parece haver consenso
quanto participao do mdico de famlia e do enfermeiro (SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).
A cesta de servios ofertada na APS considerada
inadequada e diferenas so notadas segundo o local e o
meio (urbano ou rural), de modo que a regionalizao
um processo considerado fundamental para coordenao dos servios. A integrao vertical, entre os nveis
de ateno, apresenta dificuldades, de acordo com a regio, se na capital ou no interior, e com a atuao dos
gestores. Quando existem, os mecanismos de referncia e contrarreferncia so considerados insatisfatrios
(SOLLAZZO; BERTERRETCHE, 2011).

DISCUSSO
O chamado relanamento da APS, impulsionado pela
Organizao Mundial da Sade e pela Organizao

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PEREIRA, A.M.M.; CASTRO, A.L.B.; OVIEDO, R.A.M.; BARBOSA, L.G.; GERASSI, C.D.; GIOVANELLA, L. Ateno primria sade na Amrica do Sul em perspectiva
comparada: mudanas e tendncias

Pan-americana da Sade, no contexto da Amrica do


Sul, buscou resgatar os referncias de Alma Ata como
parte de um processo de reposicionamento frente s
consequncias sociais dos ajustes macroeconmicos no
contexto de liberalizao dos anos 1990. Nesse sentido,
Silva et al. (2009, p. 274) afirmam que:
En la primera dcada del siglo XXI, los pases
latinoamericanos continan distancindose de
los modelos neoliberales y estn jugando un papel activo en el revivir la Atencin Primaria
Integral en Salud.
O deterioramento dos indicadores de sade, o aumento das iniquidades e o crescimento da pobreza, assim
como a crise originada no desgaste dos sistemas polticos de cunho neoliberal, foram fatores essenciais para
recolocar na agenda pblica dos pases estudados a discusso sobre APS.
Os casos estudados apontam para mudanas na
estrutura dos sistemas de sade em direo universalizao e evidenciam como tendncia a necessidade de
se avanar para uma APS abrangente de fato. Ou seja,
compreender a APS como o principal eixo de organizao dos sistemas de sade, dada sua importncia na
possibilidade de desenvolver modelos de ateno integral baseados na promoo da sade e a preveno da
doena, voltados para a intersetorialidade e para o reconhecimento das comunidades como atores polticos
dentro do sistema, com aes definidas no campo do
planejamento e controle sobre os servios. Nesse sentido, preciso destacar que o curso especfico tomado
nos diferentes pases est fortemente determinado tanto pelas condies histricas da organizao em sade,
as caractersticas das instituies a serem reformadas,
seus sistemas polticos e administrativos, assim como
pelos contextos sociopolticos em que ocorreram tais
reformas.
O processo de reestruturao da APS, no Brasil,
aproxima-se de uma concepo de APS abrangente, visto que define a APS como ordenadora do cuidado e
coordenadora da rede de ateno, em uma perspectiva
integrada rede, preocupando-se com o estabelecimento de vnculo entre populao e profissionais de sade,
com a intersetorialidade e a participao comunitria.

496

Contudo, enfrenta desafios impostos pela estrutura federativa do pas e pelas grandes iniquidades regionais,
alm de um importante crescimento do setor privado,
que no contribui com os esforos pblicos de organizar a APS como o eixo nuclear do sistema de sade
como um todo. Conill, Fausto e Giovanella (2010) ressaltam que apesar dos efeitos positivos promovidos pela
ampliao da cobertura da ESF, a fragilidade do processo de regionalizao dos servios e dos mecanismos de
referncia entre nveis de ateno tm comprometido a
integralidade no SUS.
As caractersticas da renovao da APS no caso da
Venezuela revelam um processo complexo condicionado pela polarizao poltica e social do pas. Ainda assim, cabe destacar o movimento em direo concepo
de APS abrangente por meio do Programa MBA, que se
pauta na perspectiva de APS integrada rede, visando
ao fortalecimento das aes de promoo e preveno
da sade. Alm dos condicionantes sociopolticos, a reforma orientada pela APS diretamente atingida pela
instabilidade institucional do setor sade, marcado por
uma regulao estatal frgil, forte centralismo na gesto
pblica e o enfrentamento entre o Estado e as diferentes categorias de profissionais da sade, com destaque
para o embate com o contingente considervel de mdicos cubanos que assumiram postos de atendimento
no Programa MBA.
O caso do Uruguai sugere avanos no que diz respeito institucionalizao de um sistema sanitrio pautado na concepo de universalidade e de APS abrangente como estratgia reordenadora, contudo, frente
diversidade de prestadores este alcance parece ser incipiente, situando-se assim como em parte na experincia brasileira no primeiro nvel de ateno. A reforma
baseada na APS privilegia o primeiro nvel de ateno
como porta de entrada do sistema de sade, tendo sido
estabelecidos mecanismos de referncia e contrarreferncia com os demais nveis de ateno. Apesar de alguns instrumentos que contribuem para a operacionalizao da APS no campo do planejamento e gesto,
ainda existem dificuldades para sua concretizao, que
envolvem, sobretudo, a consolidao da universalidade
no acesso ao sistema, alm do desenvolvimento de uma
poltica de formao de recursos humanos adequada as
suas necessidades e da integrao assistencial.

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comparada: mudanas e tendncias

No caso da Bolvia, o contexto social com forte presena indgena, de ruralidade extensa e histrica excluso, levou a um enfrentamento com a elite poltica tradicional, situao que condicionou o desenvolvimento da
APS. Buscando superar a histria de uma APS segmentada e restrita, a Bolvia voltou-se para o desenvolvimento
de uma APS abrangente, com destaque para organizao dos servios sob enfoque intercultural. Percebe-se
que a Bolvia enfrenta dificuldades importantes para pr
em prtica as polticas propostas, com destaque para a
permanncia de seguros pblicos seletivos por grupo populacional, programas verticais e recursos humanos formados em uma concepo contrria almejada. Embora
formalizado na Constituio, o SUS no conseguiu
abandonar o modelo de seguros e programas pblicos
focalizados e se aproxima mais do universalismo bsico,
ao manter o sistema de seguros segmentados e no horizontalizar os programas verticais vigentes, como tambm
demonstrado por Silva et al. (2009). Mas fato que as
propostas contidas nos marcos legais parecem direcionar
para uma APS abrangente, fugindo do modelo seletivo
e focalizado, que at pouco tempo parecia encaminhar
as polticas de sade do pas. Assim, ao apontar e definir
o caminho, o pas demonstra uma ao transformadora
que busca maior equidade para a populao boliviana.
Sobre os processos de reforma orientados pela
APS na Amrica Latina, Labont et al. (2009) ressaltam

que mais provvel encontrar a APS integral nos pases que possuem compromissos polticos com a equidade, um direito legal e constitucional sade garantido
pelo Estado, e onde as polticas claramente identificam a
ateno primria, a participao da comunidade e a ao
intersetorial como componentes da APS. Os pases analisados apresentam tais elementos nas reformas dos seus
sistemas de sade, com nfases e graus variados, determinando como tendncia a necessidade de aprofundamento das reformas com foco na APS abrangente. Como
alertam Conill, Fausto e Giovanella (2010), aps anlise
da integrao da APS nos sistemas de sade de alguns pases da Amrica Latina, apesar das mudanas em direo
universalizao, problemas como a segmentao com
fragmentao dos servios permanecem presentes.
Em suma, o novo contexto poltico nos pases analisados deslocou o foco das polticas para a universalizao
e para modelos assistenciais fundados em uma APS integral com avanos na ltima dcada. Em geral, foi possvel
observar mudanas constitucionais com afirmao do direito sade, inovaes importantes voltadas para implementao de uma APS abrangente e implementao incremental. No entanto, permanecem numerosos desafios
relacionados ao contexto histrico institucionalde cada
um dos casos analisados a serem enfrentados para que
ocorra a consolidao da APS nesses pases como estratgia estruturante de seus sistemas de sade.

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Geneva: WHO, 2008.

Recebido para publicao em Maio/2012


Verso definitiva em Agosto/2012
Suporte financeiro: Teasdale-Corti Global Research Paternship Program;
financiado pela Canadian Global Health Research Initiative.
Conflito de interesses: Inexistente

499

RESENHA CRITICAL REVIEW

SOLLA, J.J.S.P. Dilemas e desafios da


gesto municipal do SUS: avaliao
da implantao do Sistema Municipal
de Sade em Vitria da Conquista
(Bahia), 1997 2008. So Paulo:
Hucitec, 2012.

500

ilemas e Desafios da Gesto Municipal do SUS sintetiza, no ttulo, a tnica que


perpassa toda a anlise e argumentao esmiuada por Jorge Solla, em livro
com 347 pginas, publicado pela Editora Hucitec, resultado de tese de doutorado
do autor, que optou por manter todo o contedo e formato original da produo
acadmica na verso publicada. Dessa forma, o texto atende a uma gama larga de
pblicos, desde estudantes e docentes a gestores, profissionais da sade, formuladores
de polticas e stakeholders, sendo uma leitura agradvel aos recm-chegados Sade
Coletiva/Sade Pblica.
No livro, o sujeito-pesquisador , por vezes, o sujeito-pesquisado: desafio
nada trivial! Visto que Jorge Solla ocupou os cargos de Secretrio Municipal de
Vitria da Conquista (BA), entre 1999 e 2002; de Secretrio de Ateno Sade,
do Ministrio da Sade, entre 2003 e 2005; e, atualmente, Secretrio da Sade do
Estado da Bahia (desde 2007), o livro tem a audcia de explicitar nomes e lugares,
desnudando as escolhas, implicaes e a militncia do autor, sem preocupao com
neutralidade. Ao contrrio, o texto instigante e revelador, sem abdicar da elegncia
e do rigor cientfico.
Para enfrentar esse desafio, o pesquisador dialoga com vasta bibliografia
nacional e internacional para sustentar os argumentos acerca das polticas sociais e,
especificamente, das polticas de sade no Brasil. Dessa forma, resgata, na introduo,
o processo conturbado e adverso construo e consolidao do Sistema nico de
Sade (SUS), mostrando, de cara, que a construo do SUS e sua face atual so frutos
de cores partidrias, enfrentamentos polticos e escolhas da sociedade civil organizada,
que, ao longo da histria, militaram pela cidadania e pela justia social. Para tanto, o
livro est subdividido em dez captulos, sendo o primeiro dedicado metodologia, no
qual, de maneira breve, o autor nos apresenta o mtodo de investigao, os sujeitos
entrevistados e os documentos contemplados na anlise.
Com o tema A descentralizao das aes e servios de sade no SUS
como componente de uma aposta transformadora, abordagem do captulo dois,
Solla revisa a histria das polticas de sade no Brasil, partindo do incio do sculo
XX at os dias atuais, para recuperar elementos que demarcam a opo paradoxal
pela descentralizao e a implantao de um sistema pblico e universal de sade
(ampliao da proteo social), num contexto de reformas neoliberais e conservadoras
que exigiam a reduo do Estado presentes no incio dos anos 1990. Sem pudor, o
autor faz srias crticas aos governos da poca, consubstanciado importante frisar
por outros estudos e por sua experincia como gestor o que no deixa de ser, em
parte, um vis ideolgico.
Por outro lado, a investigao contemporiza os esforos mobilizados para
a construo, a reformulao e a consolidao das bases normativas e institucionais
que modelam o SUS, partindo das Normas Operacionais Bsicas ao Pacto pela Sade
para analisar os avanos e dificuldades no processo de descentralizao, e o papel de
destaque dos municpios no sistema de sade brasileiro como expresso de impacto
de certas apostas e seus analisadores, para olhar Vitria da Conquista (p.53).
O captulo trs, Modelos de ateno sade no SUS Sade da Famlia
e Acolhimento: apostas de mudanas na produo de prticas, ali, no dia a dia do
fazer sade, discute caminhos para a consolidao do SUS por meio de modelos de

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RESENHA CRITICAL REVIEW

ateno sade gestados e experienciados em alguns municpios. O autor aborda como


a Sade da Famlia tornou-se um programa/estratgia nacional, e a insuficincia de
adot-lo desprovido de crtica, ou seja, guiado unicamente pelo fomento ministerial e
conduzido parte de uma rede de servios de sade. Nessa perspectiva, foca suas lentes
na micropoltica do trabalho em sade para defender a necessidade de qualificar o
processo de trabalho alicerado em tecnologias adequadas s necessidades das pessoas,
apostando no acolhimento como estratgia de gesto do cuidado. Em sntese, o autor
defende as experincias locorregionais como catalisadoras de mudana, mesmo em
cenrios adversos. Ou seja, recupera argumentos de defesa da descentralizao e o
protagonismos de diferentes gestores municipais.
No quarto captulo, Estudo de implementao de polticas pblicas, o autor
revisa os conceitos de poltica, poder e sujeito, recorrendo, dentre outras referncias,
a Emerson Merhy, Mrio Testa e Carlos Matus para enfatizar a complexidade na
implantao de polticas pblicas de sade. Alm disso, o processo de trabalho em
sade e a produo da sade ganham destaque na anlise de Solla, que apresenta os
dilemas de gestores que precisam harmonizar vrios projetos em disputa, e esses nem
sempre so conciliveis.
Os captulos que se sucedem englobam a imerso nos dados empricos sobre
o sistema municipal de sade de Vitria da Conquista (BA). Nesse momento, o livro
ganha maior potncia e pulsao, at porque o autor desprende-se das amarras tericas
e pode avistar, com lentes de aumento, os interstcios da gesto, como consequncia
dos dados, mas, e talvez principalmente, resultado de experincias e observaes ao
longo da prpria prtica, muitas vezes como protagonista.
Revolvendo os captulos cinco, seis e sete, o leitor encontrar a descrio
detalhada da ampliao e diversificao da oferta de servios em todos os pontos da
rede, com forte induo da prestao pblica direta, nfase no acolhimento como
estratgia de gesto do cuidado, busca pela qualificao dos trabalhadores/prestadores
e alargamento da participao social em Vitria da Conquista (BA), que requereu,
segundo o autor, radicalizar na organizao do sistema municipal de sade, buscando
alterar os modelos de gesto e de ateno sade (p.127). Ou seja, a investigao, em
certa medida uma autoanlise. Ressalte-se que o autor no se abstm de explicitar
suas preferncias partidrias, suas implicaes polticas e seu envolvimento visceral
com o objeto estudado.
As narrativas dos trinta sujeitos entrevistados so apresentadas em
Mergulhando no contexto local atravs das falas dos atores, captulo oito. O
autor opta por deixar fluir livremente os posicionamentos daqueles que, como
ele, vivenciaram a gesto de Vitria da Conquista (BA). Sob essa tica, h uma
convergncia de percepes acerca do objeto, muito provavelmente por tratarem-se de
pessoas que fazem uma leitura de um processo, que tambm foram/so protagonistas.
Ou seja, plasma no contedo manifesto das entrevistas um vis de autoanlise, uma
implicao que, em certa medida, pode esmaecer a crtica ou distorcer a objetiva.
Contudo, a riqueza das falas impressiona, causa perplexidade e emociona. Mais do
que isso: os depoimentos desnudam um passado recente e imprimem a sensao de
que estamos assistindo a um filme com nuances de drama social, quase um roteiro de
documentrio, tal a densidade dos fatos relatados. Assim, como um cineasta, o autor,

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RESENHA CRITICAL REVIEW

ao escolher as cenas mais contundentes, consegue projetar um filme fundamental,


pois mostra como as polticas pblicas na Bahia e, em especial, em seu Municpio
de Vitria da Conquista, foram/so tratadas, bem como, o desejo de um grupo
(governo local e sociedade civil organizada) pode instituir uma nova lgica social,
mesmo em cenrio de histrica resistncia democracia e vocalizao popular.
Nos dois ltimos captulos, Discusso e Comentrios Finais, o autor
apresenta uma reviso de diferentes estudos nacionais, que tiveram Vitria da
Conquista (BA) como cenrio de investigao, e ainda faz uma sntese de trabalhos
em cidades que,tambm foram territrios de inovao e experimentao de novos
modelos de polticas de sade. Nesse sentido, o livro recupera a razo de Vitria
da Conquista (BA) ter sido pioneira e protagonista na construo e consolidao
de inmeras polticas de sade, sendo, por muitos, referenciada como modelo de
tecnologia de gesto.
Num mundo em ebulio, com crises econmicas no Velho Mundo, bero
da democracia e das polticas de proteo social, assiste-se ao fortalecimento de
polticas conservadoras e receitas racionalizadoras de iderios economicistas. Em
tempos de Troika, presencia-se pases (Portugal e Grcia, principalmente) com bons
nveis de desenvolvimento social submetidos ao empobrecimento compulsrio. Tais
lies nos so muito caras, visto que o Brasil, ainda que na contramo da crise,
sumariamente atacado pelo ideal liberal, que atribui a necessidade de reduo do
Estado e a flexibilizao dos direitos trabalhistas como recomendaes para escapar
da suposta crise. No campo das polticas sociais, a poltica de sade (o SUS) o
terreno frtil para o ataque e, assim, justifica-se o subfinanciamento e a permanente
precarizao dos vnculos trabalhistas. O livro de Jorge Solla, ao trazer baila os
embates (dilemas e desafios) recentes para a construo da gesto local do SUS,
conclama a renovao da militncia pela defesa ideolgica do espao pblico e nos
faz crer que vale a pena.

Adriano Maia dos Santos*

Doutorando em Sade Pblica pela Escola Nacional de Sade Pblica da Fundao Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ) - Rio de Janeiro (RJ), Brasil. Professor da Universidade Federal da Bahia - Vitria da Conquista (BA) - Brasil.
maiaufba@ufba.br
*

502

Sade em Debate Rio de Janeiro, v. 36, n. 94, p. 500-502, jul./set. 2012

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A revista Sade em Debate, criada em 1976, uma publicao do Centro Brasileiro de Estudos de Sade (CEBES)
voltada para as Polticas Pblicas na rea da sade. Publicada trimestralmente, desde 2010, nos meses de maro,
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Polticas Pblicas de sade, a critrio do Conselho Editorial.
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(2005), correspondente atuao do usurio nos
Conselhos de Sade
e. as referncias bibliogrficas devero ser apresentadas, no corpo do texto, entre parnteses com o
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se tratando de citao direta, da indicao da pgina. Por exemplo: (FLEURY-TEIXEIRA, 2009, p. 380;
COSTA , 2009, p. 443).
As referncias bibliogrficas devero ser apresentadas
no final do artigo, observando-se a norma da ABNT NBR
6023:2002 (disponvel em bibliotecas), com algumas adaptaes (abreviar o prenome dos autores). Exemplos:

Livro
FLEURY, S.; LO BATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social,
cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
Captulo de livro
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
FLEURY, S.; LO BATO , L. V. C. (Org). Participao, democracia
e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
Artigo de peridico
ALMEIDA -FILHO, N. A problemtica terica da determinao
social da sade (nota breve sobre desigualdades em sade
como objeto de conhecimento). Sade em Debate, Rio de
Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
Material da internet
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para
publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em: <http://
www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_publicacoes.
pdf>. Acesso em: 9 jun 2010.

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br/artigos/index.php

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Os trabalhos encaminhados para publicao devero conter informao sobre a existncia de algum tipo de conflito
de interesse entre os autores. Os conflitos de interesse financeiros, por exemplo, no esto relacionados apenas ao
financiamento direto da pesquisa, mas tambm ao prprio
vnculo empregatcio. Caso no haja conflito, apenas a informao Declaro que no houve conflito de interesses
na concepo deste trabalho na pgina de rosto (folha de
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tica em pesquisa
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envolvam seres humanos nos termos do inciso II da Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade (pesquisa
que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de
forma direta ou indireta, em sua totalidade ou partes dele,
incluindo o manejo de informaes ou materiais) dever
ser encaminhado um documento de aprovao da pesquisa pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio onde
o trabalho foi realizado. No caso de instituies que no
disponham de um Comit de tica em Pesquisa, dever ser
apresentada a aprovao pelo CEP onde ela foi aprovada.

Fluxo dos originais submetidos publicao


Todo original recebido pela secretaria do CEBES
encaminhado ao Conselho Editorial para avaliao da
pertinncia temtica e observao do cumprimento das

normas gerais de encaminhamento de originais. Depois,


verificado pela secretaria editorial, para confirmao de
adequao s normas da revista. Uma vez aceitos para
apreciao, os originais so encaminhados a dois membros do quadro de revisores Ad-Hoc (pareceristas) da revista. Os pareceristas sero escolhidos de acordo com o
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o parecer. Ao final do prazo, caso o parecer no tenha
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a oportunidade de encaminhamento a outro conselheiro.
O formulrio para o parecer est disponvel para consulta
no site da revista. Os pareceres sempre apresentaro uma
das seguintes concluses: aceito para publicao; aceito
para publicao (com sugestes no impeditivas); reapresentar para nova avaliao aps efetuadas as modificaes sugeridas; recusado para publicao.
Caso a avaliao do parecerista solicite
modificaes,o parecer ser enviado aos autores para
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Ao retornar, o parecer volta a ser avaliado pelo parecerista, que ter prazo de 15 dias, prorrogvel por mais 15 dias.
Caso haja divergncia de pareceres, o artigo ser encaminhado a um terceiro conselheiro para desempate (o
Conselho Editorial pode, a seu critrio, emitir um terceiro
parecer). No caso de solicitao de alteraes no artigo,
poder ser encaminhada em at trs meses.
Ao fim desse prazo e no havendo qualquer manifestao dos autores, o artigo ser considerado retirado.
O modelo de parecer utilizado pelo Conselho
Cientfico est disponvel em: http://www.saudeemdebate.org.br

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Eventual suggestions of structure or content modifications by the editors will be previously decided together
with the authors. Additions or modifications will not be accepted after the final approval for publication.

Types of texts accepted for publication

Review
Review of books directed to the field of health public policies will be accepted according to the editorial boards
criteria. The papers must present a view of the content of
the book, as well as its theoretical principles and an idea
of the public to which it is directed, being presented in up
to three pages.
Documents and statements
Papers referring to historical or conjunctive themes will be
accepted according to the editorial boards criteria.

Publication sections
The journal is structured in the following sections:
Editorial
Presentation
Thematic articles
Free articles
International articles
Reviews
Statements
Documents

Original Articles
1. Research: articles that present final results of scientific
research, presented in 10 to 15 pages. Articles resulting from research involving human beings must be
sent with a copy of the form by the Ethics Committee
of the institution.
2. Essays: articles presenting critical analyses on a specific theme of relevance for the assemblage of health
policies in Brazil, presented in 10 to 15 pages.
3. Review: articles presenting literature critical comments on a specific theme, presented in 10 to 15
pages.
4. Experience report: articles describing academic, assistance and extension experiences, also presented in 10
to 15 pages.
5. Opinion: the authorship is exclusive to persons invited by the journals scientific editor, also presented
in 10 to 15 pages. In this modality, the abstract is not
required.

Text presentation
Sequence of text presentation
The papers may be written in Portuguese, Spanish or
English.
Texts in Portuguese and Spanish must present the
title in the original language and in English. Texts in English must present the title in English and in Portuguese.
The title, in turn, must express clearly and briefly the
content of the paper.
The presentation page should present the complete
name of the authors and, in the footnote, their professional information (institutional bond and titles), address,
phone number and e-mail address for contact. This information is obligatory. When the article depicts the result of
financed research, the financial source must be indicated,
as well as the existence or not of conflict of interests during the production of the paper.
The manuscript must present an abstract in Portuguese and in English or Spanish with up to 900 characters with space (approximately 135 words), in which the

synthesis of the purposes, methods employed and main


conclusions of the paper must be clear. In the end of the
abstract, a minimum of three and maximum of five keywords should be included, using preferentially the terms
presented in the structured vocabulary Health Science
Descriptors (DeCS), available at http://decs. bvs.br. If the
keywords related to the articles theme are not found,
other terms or expressions of common knowledge in the
field may be employed.
Next, the article itself is presented:
a. the indication of footnotes in the body of the text
must be superscript. For example: Sanitary Reform 1.
b. as to words or passages emphasized to the authors
discretion, simple quotation marks must be used. For
example: entrance door. Quotation marks will be
used only for direct citations.
c. charts, graphs and figures must be sent in high printing quality, in black and white or grayscale, separately
from the text and correctly numbered and entitled,
with indication of the values units and respective
sources. The number of charts and graphs should
not exceed five per article. The files must be submitted one by one, that is, one file for each image, without information about the authors, being mentioned
only the source of the graph, chart or figure. These
elements must be sequentially numbered, being respected their order of appearance in the text.
d. the authors mentioned in the body of the text must
be written in small letters (only the first in capital letter), being observed the ABNT NBR 10520:2002 patterns (available in libraries). For example: according
to Aciole (2003) and Crevelim and Peduzzi (2005),
it corresponds to the clients participation in Health
Councils
e. the bibliographical references must be presented, in
the text body, in parenthesis, being the name of the
authors fully written in capital letters followed by the
year of publication and, in case of direct citations, by
the page number. For example: (FLEURY-TEIXEIRA,
2009, p. 380; COSTA, 2009, p. 443).
The references must be indicated in the end of the article,
being observed the ABNT NBR 6023:2002 patterns, with
some adaptations (abbreviate the authors first name).
Examples:
Book
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org.). Seguridade social, cidadania e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.

Book chapter
FLEURY, S. Socialismo e democracia: o lugar do sujeito. In:
FLEURY, S.; LOBATO, L. V. C. (Org). Participao, democracia
e sade. Rio de Janeiro: CEBES, 2009.
Periodical article
ALMEIDA-FILHO, N. A problemtica terica da determinao social da sade (nota breve sobre desigualdades em
sade como objeto de conhecimento). Sade em Debate,
Rio de Janeiro, v. 33, n. 83, set./dez. 2010, p. 349-370.
On-line material
CENTRO BRASILEIRO DE ESTUDOS DE SADE. Normas para
publicao da Revista Sade em Debate. Disponvel em:
<http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/normas_
publicacoes.pdf>. Acesso em: 9 jun 2010.

Submission
The articles must be submitted exclusively through the
site: www.saudeemdebate.org.br, after logging in and indicating the password provided after the registration of
the author who is responsible for the submission. All required fields must be correctly filled out. The file submitted and the file sent must be equal, containing the very
same information.
The text body should not present any information
that may allow the identification of the authors or institutions. Information related to the authors must be indicated
only in the submitted file.
The files containing tables, graphs and figures must
be submitted apart from the file containing the main text,
and should not provide identification of the authors.
The article must be typed in Microsoft Word or
compatible software (save as .doc or .docx), in A4 page,
Times New Roman typeface 12 pt and 1.5 line space.
The required documents (indicated next) should be
sent by mail and properly signed.

Declaration of authorship and responsibility


According to the authorship criteria by the International
Committee of Medical Journal Editors, the authors must
observe the following conditions: a) contribute substantially to the conceiving and planning, or to the analysis
and data interpretation; b) contribute significantly to the
elaboration of rough copy or critical review of the content;
c) participate in the approval of the manuscripts final

version. In order to do that, it is necessary that all authors


and co-authors sign the Declaration of Authorship and
Responsibility, in conformity with the model available at
<http://www.saudeemdebate.org.br/artigos/index.php>

Conflicts of interest
The papers submitted for publication should contain information about the existence or not of any kind of conflict of interests among the authors. Financial interests, for
instance, are not only related to the direct financing of
the research, but also to the employment relationship itself. If there is no conflict, the following information in the
presentation page will do: The authors declare that there
are no conflicts of interests with regard to this article.

Research ethics
As to research initiated after January 1997 and involving
human beings, in compliance with item II of the Resolution 196/96 of the National Health Council (research involving individually or collectively, directly or indirectly,
totally or partially a human being, including the handling
of information and material), a document of approval by
the Research Ethics Committee of the institution where
the study was carried out must be sent. In case of institutions that do not dispose of an Ethics Committee, an approval by other committee must be sent.

tothe journals patterns. Once accepted for appreciation,


the manuscripts are sent to two Ad-Hoc technical reviewers of the journal (peer-review). The reviewers are chosen
accordingly to the theme of the article and his/her expertise, and priority is given to counselors that do not pertain
to the same federation state as the authors. The counselors are given a 45-day deadline to issue their opinion.
If the opinion is not issued at the end of the deadline,
the counselor is contacted and the opportunity of sending the manuscript to other counselor is considered. The
review form is available for consultation in the journals
website. The opinions always present the following conclusions: accepted for publication; accepted for publication (with non-hindering suggestions); resubmit for new
assessment after accomplishing the suggested modifications; refused for publication.
If the reviewers assessment requires modifications,
the opinion will be sent to the authors, so they correct
the manuscript within a seven-day deadline. When the
manuscript is sent back, the opinion is reassessed by the
reviewer within a 15-day deadline, which may be prorogated to another 15 days.
If there is divergence of opinions, the article is sent
to a third counselor for decision (the editorial board may
issue a third opinion to its discretion). If other alterations
are requested, they may be sent in up to three months.
At the end of the deadline and not having any
manifestations by the authors, it will be considered as a
withdrawal.
The model of opinion used by the scientific board is
available at: http://www.saudeemdebate.org.br

Flow of manuscripts submitted


for publication

Mailing address

All manuscripts received by the CEBES bureau are conducted to the editorial board to assessment of thematic
relevance and observation of the accomplishment of the
manuscript submission general rules. Later on, the editorial bureau verifies the paper as to confirm its adequacy

Avenida Brasil, 4036, room 802


CEP 21040-361 Manguinhos, Rio de Janeiro (RJ), Brazil
Phone: (21) 3882-9140
Fax: (21) 2260-3782
E-mail: revista@saudeemdebate.org.br