DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FORMAT PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN ANAK
Nama Mahasiswa : Syaiful
N I M
: 010030185.B
Tanggal Pengkajian : Senin, 01 April 2002
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS KLIEN.
Nama
: Evitri
Jenis Kelamin
: Perempuan
T.Tgl.Lahir/ Umur : 3 bulan
Anak ke
: tiga
Nama Ayah
: Sutyo
Pekerjaan Ayah : Sopir
Pendidikan Ayah : SMA Tamat
Nama Ibu
: Syamsiah
Pekerjaan Ibu
: URT
Pendidikan Ibu
: SMA Tamat

Ruangan
: Anak
No. Register : 101.455.56
Jam
: 10.00 WIB

Agama
: Islam
Suku Bangsa: Jawa/Indo
Alamat : Gubeng Masjid 5/2 Sby
Tgl.Masuk RSU : 25 03 - 2002
Diagnosa .Medis: BronkhoPnemoni
Sumber Info: Keluarga,

II. RIWAYAT KEPERAWATAN.

a. Riwayat Kesehatan Sekarang : ibu menceritakan :sejak tanggal 23 3
2002, jam 08.00 anak mengalami sesak napas dan semakin lama semakin
sesak kemudian diikuti dengan pucat, badan panas, perutnya kembung
dan
terjadi mencret. Tgl 25-3-2002 jam 01.00 malam anak dibawah ke IRD
RS.Dr.Sutomo, dan diinstruksikan oleh dr.jaga untuk dirawat di RS.
Keluhan Utama
: Sesak napas
Lama Keluahan
: Sejak 4 hari sebelum MRS
Akibat timbulnya keluhan : kesulitan untuk bernapas
Faktor yg memperberat : kalau disertai badannya panas
Upaya untuk mengatasi : diberikan O2 2 liter permenit.
Lain lain
: Infus D.5 % 0,185 200 cc / 24 jam
b. Riwayat Kesehatan Sebelumnya :
Pre Natal
: selama hamil ibu tidak pernah sakit, minum obatobatanpun
Tidak ada termasuk minum jamu
Natal
: Lahir dengan umur kahamilan 11 bln, BBL: 3,4 kg, secara
Spontan, penggunaan obat-obatan tidak ada, bayi
Langsung nangis.
Post Natal : Perkembangan dan pertumbuhan sampai bayi berumur 2
bl
Berjalan normal.
Luka operasi : tidak ada
Allergi
: tidak ada

Pola kebiasaan:
Tumbang
: belum bisa mengangkat kepala , belum bisa telungkup
Imunisasi
: Imunisasi yang sudah : BCG, DPT I dan DPT II, Hepatitis.
Status Gizi : kebutuhan kalori pada anak A ini adalah 100 kal./kg/bb/hari
Pada anak A terukur BB = 4,3 kg, anak tampak lemah.
Psikososial : termasuk tahap trust VS mitrust ( 0 1 th ), bayi percaya
pada orang yang merawatnya/dekat padanya seperti ibunya.
Psikoseksual : termasuk fase aral ( 0 1 th), karena dalam keadaan
sakit
maka fungsi pada fase ini tidak terlihat.
Interaksi : belum dapat mengenal orang
Lainnya :

b. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Komposisi Keluarga : keluarga sudah memiliki 3 orang putra dan putri,
Anak pertama, laki-laki umur 6 tahun dan anak kedua
Laki-laki lagi, umur 3,5 tahun.
Lingkungan rumah dan komunitas : Tinggal dalam satu rumah dengan
jumlah penghuni 9 Orang yaitu ditambah dengan adik ipar dan oma
dan
opa, jumlah kamar dalam rumah tersebut ada 5 kamar.
Pendidikan & pekerjaan anggota keluarga : anak yang pertama kelas 1
SD , anak kedua dan ketiga belum benrsekolah sedangkan adaik ipar
bekerja sebagai pegawai swasta (kerja diperusahaan mebel )
Kultur dan kepercayaan : menganut budaya jawa
Fungsi dan hubungan keluarga : cukup harmonis
Perilaku yg dapat mempengaruhi kes. : Bapak dan adik ipar sama-sama
meRokok, bapak sering keluar kota karena pekerjaannya sebagai sopir.
Persepsi kelg. Ttg. penyakit klien : anggapan keluarga bahwa anaknya
menderita penyakit berat dan harus segara ditangani
Lainnya : Ibu sangat gelisah atas keadaan anaknya ini karena satusatunya anak yang perempuan.
III. PEMERIKSAAN FISIK PADA ANAK.
Keadaan umum : anak masih lemah
Tanda-tanda vital : Tensi : Nadi : 120 kali/mnt, Suhu : 36,7 C
Resp. : 50 kali/ mnt.
Kepala dan wajah : ubun-ubun besar belum menutup 2 X 2
Mata : cekun dan cembung tidak terlihat
Telinga : tak ada kelainan
Hidung : secara anatomis tak ada kelainan hanya terlihat kotoran sekret
Mulut : kelaina anatomis tidak ada, hanya kotor oleh lendir kental dan
agak berbau.
Tenggorokan : Hyperemik (-), tonsil (-)
Punggung : Tak ada kelainan
Neorologi : Tak ada kelainan
Endokrin : Tak ada kelainan
IV. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN :

Nutrisi dan metabolisme : ibu mengatakan bayinya sejak melahirkan

tetap diberi ASI dan kadang-kadang saja diberi susu SGM 1, namun 2 hari
sebelum masuk RS perutnya kembung dan mencret, saat mulai sakit bayi
kurang nafsu untuk minum ASI.
Eliminasi : Saat sebelum sakit berjalan normal, tapi selama sakit
frekwensi BAKnya agak berkurang dan BABnya konsistensinya cair.
Istirahat dan tidur : Saat sebelu sakit kebiasaan istirahat dan tidur
berjalan normal, waktu sakit itu istirahat dan tidurnya agak terganggu
terutama disaat sesak napas maupun saat tubuhnya panas.
Aktivitas dan latihan : Sebelum sakit tak ada keluhan, saat sakit kondisi
tubuhnya lemah sehingga aktivitasnya terbatas ( tidak ceriah seperti
biasa
Lainnya :

V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG. ( DIAGNOSTIK TEST )

Laboratorium:
Fhoto
: Hasil foto thorak tgl. 24-03-2002
COR : besar dan bentu normal
Pulmuneor :tampak patchy infiltrat pada suprahilir ka/ki.,
Kedua sinus phrenicocostalis tajam.
Kesimpulan foto : Bronkhopnemonia.
Lainnya :
VI.
PROGRAM TERAPI : saat di kaji tgl.01-04-2002 jam 10.00
- pemberian O2 2 liter / jam
- Infus D 10 % 0,185 200 cc / 24 jam
- ASI / PASI : 80 X 50 cc PS/Speen
- Injec. Cloxa : 3 X 125 mg per IV, gentamycin 2 X 12,5 mg IV
- Ventolin per nebulizer 4 X 0,5 cc tambah PZ 1,5 cc
- Nebulizer + suction berkala, chest fisiotherapi.
B. ANALISA DATA.
No /
PENGELOMPOKAN DATA/SIMTOM
ETIOLOGI
PROBLEM
TGL
KEP.
Kuman penyebab
Data subyektif:
1.
Ketidak
masuk
-ibu mengatakan anaknya sesak,
efektifan
Sal. Pernapasan
1 april
pilek dan gelisah.
jalan napas.
2002

Data Obyektif :
- hasil observasi terlihat sesak,
pernapasan cuping hidung, rongga
hidung dan mulut terdapat sekret,
-tanda-tanda vital: Resp.: 48 X/m,
suhu : 36,8 C, Nadi :120 X / mnt.
-------2.

--------------------------------------Data Subyektif :
-ibu mengatakan nafsu meneteki
anaknya menurun apalagi disaat
sesak dan panas, anaknya sering
panas.
Data Obyektif :

Meradangi daerah
parenkim paru
(penumpukan sekret)
Pertukaran O2 & CO2
terhambat.
Terjadi sesak
Jalan napas tidak
efektif.
-----------------------Serangan kuman pada
parenkhim paru
Kematian sel-sel darah
Sistem pertahanan
tubuh menurun

-----------Resiko
kekurangan
nutrisi.

4
Anak tampak lemah, terlihat gairah
meneteki pada ibunya kurang
bersemangat. Terjadi peradangan
pada parenkhim paru.
-tanda-tanda vital: Resp.: 48 X/m,
suhu : 36,8 C, Nadi :120 X / mnt.

-------3.

--------------------------------------Data subyektif.
Ibu mengatakan anaknya kurang
nyenyak tidur kalau terjadi sesak
napas dan panas, klien akan gelisah.
Data Obyektif.
Terlihat anak gelisah saat terjadi
panas , sesak, tidur tidak pulas dan
sering terbangun.
-tanda-tanda vital: Resp.: 48 X/m,
suhu : 36,9 C, Nadi :120 X / mnt.

Tubuh melemah
Pe Kebutuhan kalori
skunder thd.infeksi
untuk rekondisi
normal.
Resiko kekurangan
nutrisi.
----------------------Kuman penyebab
masuk
Sal. Pernapasan

-----------Hipetermi

Meradangi daerah
parenkim paru
Menyebar sampai ke
hipotalamus (pusat
pengatur panas )
Hipetermi.

C. PERUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Tidak efektifan jalan napas sehubungan dengan penumpukkan sekret
yang
berlebihan dijalan napas.
2.. Resiko kekurangan kebutuhan nutrisi sehubungan dengan peningkatan
konsumsi skunder terhadap infeksi
3. Hipertermi sehubungan dengan invasi kuman ke pusat pengatur panas
(Hipotalamus/ thermo stat )

D. RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien : anak Evitri.
Tanggal. /
Diag. No

TUJUAN KEP.

INTERVENSI KEP.

RASIONALISASI

6
01 4- 2002
Diag. No. 1

Diag. No.2

Setelah diberikan
tindakan perawatan,anak
menunjukan jalan
napasnya efekti dgn.
kriteria :
-suhu dan RR dalam
batas normal, suara napas
bersih,
-tidak ditemukan batuk
maupun sianosis.
-Jumlah sel darah putih
normal, saturarasi
oksigen 85 100 %
- jalan napas bersih dari
sekret.

1. Observasi tanda-tanda vital,suara

napas.

Selama dalam perawatan,

anak tidak kekurangan
kebutuhan nutrisi dengan
kriteria :
-Anoreksi (-), Vometing - berat badan normal.
- konsumsi makan habis
sesuai porsinya.

1.Kaji dan monitoring terus tentang

intake / output nutrisinya.
(termasuk porsi dan waktu
makannya )

2.mengatur posisi kepala lebih

tinggi dari kaki ( semi fowler )

2.Memungkinkan
ekspansi paru secara
maksimal.

3.Bersihkan jalan napas dengan

jalan nebulizer kemudian sektion.

4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai

program dokter

2. Anjurkan kepada ibu untuk

memberikan ASI secukupnya.

Setelah mendapatkan
perawatan, Klien terbebas
dari panas dg.kriteria :
- suhu badan kembali
normal ( 36 36,5 C )
- Anak bisa tidur pulas
-

3.Mengencerkan dahak
sekaligus mempermu
dah pengeluarannya
sehingga jalan napas
bebas dari sekret.
4.Kolaborasi sebagai
fungsi interdependen
seorang perawat.
1.Mengantisipasi
kemungkinan yg tidak
diinginkan dan sbg. Pedo
man tind.selanjutnya
2.Memenuhi akan kebutuhan zat gizi klien.

3. Berikan makanannya / ASI

sedikit sedikit tapi sering.

Diag.No.3

1.Mengetahui perkem
bangan sbg.pedoman
tindakan selanjutnya

3.Mencegah muntah dan

sekaligus memenuhi
kebutuhan akan gizinya

1.HE pada keluarga ttg.keadaan PX.

2.Anjurkan keluarga untuk kompres
dingin dan minum asi yang sering.
3.Kolaborasi dg.dokter untuk
mendapatkan obat.

1.Menambah pemaham
an keluarga ttg.keadaan
anaknya.
2.Terjadi pengeluaran
panas secara evaporasi
3. Obat antipiretik dapat
menurunkan panas
dg.segera.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Klien : Afitri
DIAG. NO.

TGL/JAM

No.Rek. Medik : 101.455.56

IMPLEMENTASI KEP

Hari Rawat Ke : VII

EVALUASI/SOAP

7
DK 1.

2/4/2002

1. Mengobservasi tanda-tanda vital,

suara napas.(wezing dan ronchi )

0.8.00
sampai
dengan
jam
11.00.

2.Mengatur posisi kepala lebih

tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg.
memberikan bantal
3.Membersihkan jalan napas dengan
jalan nebulizer kemudian sektion.
4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai
program dokter
- O2 = 2 liter / mnt
- Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc
( Tambah PZ = 1,5 cc )
- Chest fisioterapi.

DK. 2

Jam. 13.00 WIB

S. Ibu mengatakan
anaknya masih sedikit sesak
dan secretnya masih ada,
batuk masih
O. RR = 45/mnt, anak
nampak lemah, tidak tampak
pernapasan cuping masih
sedikit kelihatan, wezing dan
ronchi masih sedikit, O2 nasal
masih ter pasang,
A. Masalah keperawat an
belum teratasi,
P. indakan keperawa tan tetap
dilanjutkan..

S. Ibu mengatakan kea-

1.Mengkaji dan monitoring terus

tentang intake / output nutrisinya.
(termasuk porsi dan waktu
makannya )
2. Menganjurkan kepada ibu untuk
memberikan ASI secukupnya.

DK. 3.

3. Memberikan makanannya / ASI

sedikit sedikit tapi sering.
(PASI = 8 X 50 cc per Sonde )

1.Memberikan HE pada keluarga

ttg.keadaan PX.

Daan anaknya masih lemah,

gairah menyusuinya belum
kembali seperti biasa.
O. Terlihat keadaan umum
anak masih lemah, muntah
tidak ada, BAB/BAK lancar,
Infus D.10 % masih terpasang.
A. Masalah teratasi sebagian.
P. Tindakan tetap dilanjutkan
dulu

S.. Ibu mengatakan anaknya

masih sering panas, dan
merasa gelisah, tidur sebentarsebentar bangun lagi.
O. Suhu tubuh 36,7 C, klien
masih nampak gelisah
A. Masalah teratasi
sebagian, P. tindakan
kep.tetap dilanjutkan.

2.Menganjurkan keluarga untuk

kompres dingin dan minum asi yang
sering.
3.Kolaborasi dg.dokter untuk
mendapatkan obat.
- Cloxacillin 3 X 125 mg IV
- Gentamycin 2 X 12,5 mg IV

DIAG. NO.

TGL/JAM

IMPLEMENTASI KEP

EVALUASI/SOAP

8
DK 1.

3/4/2002

1. Mengobservasi tanda-tanda vital,

suara napas.(wezing dan ronchi )

0.9.30
sampai
dengan
jam
11.00.

2.Mengatur posisi kepala lebih

tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg.
memberikan bantal
3.Membersihkan jalan napas dengan
jalan nebulizer kemudian sektion.
4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai
program dokter
- O2 = 2 liter / mnt
- Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc
( Tambah PZ = 1,5 cc )
- Chest fisioterapi.

DK. 2

1.Mengkaji dan monitoring terus

tentang intake / output nutrisinya.
(termasuk porsi dan waktu
makannya )
2. Menganjurkan kepada ibu untuk
memberikan ASI secukupnya.
3. Memberikan makanannya / ASI
sedikit sedikit tapi sering.
(PASI = 8 X 50 cc per Sonde )

DK. 3.

1.Memberikan HE pada keluarga

ttg.keadaan PX.
2.Menganjurkan keluarga untuk
kompres dingin dan minum asi yang
sering.

Jam. 12.3.0 WIB

S. Ibu mengatakan sesak
anaknya sudah berkurang dan
secretnya juga sudah tak ada
batuk kadang-kadang saja.
O. RR = 40/mnt, anak sedikt
lemah, tidak tampak
pernapasan cuping , wezing
dan ronchi masih sedikit, O2
nasal masih ter pasang,
A. Masalah keperawat an
teratasi sebagian
P. Tindakan keperawatan
tetap dilanjutkan..

S. Ibu mengatakan keaDaan anaknya sudah ada

kemajuan, gairah menyusuinya
mulai kembali seperti biasa.
O. Terlihat keadaan umum
anak masih sedikit lemah,
muntah tidak ada, BAB/BAK
lancar,
Infus D.10 % : aff tutup.
A. Masalah teratasi sebagian.
P. Tindakan tetap dilanjutkan
dulu

S.. Ibu mengatakan panas

anaknya sudah tak ada dan
gelisahnya berkurang, tidur
sudah agak lama.
O. Suhu tubuh 36,2 C, klien
sudah tampak lebig tenang.
A. Masalah teratasi dengan
baik
P. Rencana tindakan kep.
Dihentikan.

3.Kolaborasi dg.dokter untuk

mendapatkan obat.
- Cloxacillin 3 X 125 mg IV
- Gentamycin 2 X 12,5 mg IV

IAG. NO.

TGL/JAM

IMPLEMENTASI KEP

EVALUASI / SOAP

9
DK 1.

4/4/2002

1. Mengobservasi tanda-tanda vital,

suara napas.(wezing dan ronchi )

0.8.00
sampai
dengan jam
11.00.

2.Mengatur posisi kepala lebih

tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg.
memberikan bantal
3.Membersihkan jalan napas dengan
jalan nebulizer kemudian sektion.
4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai
program dokter
- O2 = 2 liter / mnt coba dilepas
- Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc
( Tambah PZ = 1,5 cc )
- Chest fisioterapi.

DK. 2

1.Mengkaji dan monitoring terus

tentang intake / output nutrisinya.
(termasuk porsi dan waktu
makannya )
2. Menganjurkan kepada ibu untuk
memberikan ASI secukupnya.

--------DK 1.

5/4/2002

3. Memberikan makanannya / ASI

sedikit sedikit tapi sering.
(PASI = 8 X 50 cc per Sonde )

0.8.00
sampai
dengan jam
10.00.

4.Kolaborasi dg.dokter untuk

mendapatkan obat.
- Cloxacillin 3 X 125 mg IV
- Gentamycin 2 X 12,5 mg IV
---------------------------------------------

------------

1. Mengobservasi tanda-tanda vital,

suara napas.(wezing dan ronchi )
2.Mengatur posisi kepala lebih
tinggi dari kaki ( semi fowler ) dg.
memberikan bantal
3.Membersihkan jalan napas dengan
jalan nebulizer kemudian sektion.
4.Berikan obat-obat dan O2 sesuai
program dokter
- O2 = 2 liter / mnt coba dilepas
- Ventolin pernebulizer 4 X 0,5 cc
( Tambah PZ = 1,5 cc )
- Chest fisioterapi.
5.Memberikan HE persiapan pulang.

Jam. 13.30 WIB

S. Ibu mengatakan sesak
anaknya sudah tidak ada lagi
ada, batuk juga sudah tidak
ada.
O. RR = 40/mnt, anak nampak
lsudah mulai segar, tidak
tampak pernapasan cuping,
wizing dan ronchi tidak
terdengar , O2 nasal sudah
coba dilepas.
A. Masalah keperawat an
belum teratasi,
P. indakan keperawa tan tetap
dilanjutkan..

S. Ibu mengatakan keaDaan anaknya sudah lumayan,

dan keluarga pasien minta
pulang, gairah menyusuinya
perlahan-lahan mulai kembali
seperti biasa.
O. Terlihat keadaan umum
anak ada kemajuan, muntah
tidak ada, BAB/BAK lancar,
Infus D.10 % : ( - ).
A. Masalah teratasi sebagian.
P. Tindakan tetap dilanjutkan
-------------------------------Jam. 13.30 WIB
S. Ibu mengatakan sesak
anaknya sudah tidak ada lagi,
batuk juga sudah tidak
ada.anak saya sudah sebuh dan
saya mita pulang.
O. RR = 35/mnt, anak nampak
lsudah mulai segar, tidak
tampak pernapasan cuping,
wizing dan ronchi tidak
terdengar , O2 nasal sudah
coba dilepas.
A. Masalah keperawatan
teratasi,
P. indakan keperawatan
dihentikan.. Klien bisa pulang