You are on page 1of 6

BAB II

REKAM MEDIS

2.1 IDENTITAS PASIEN
Nama
Umur
Alamat
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Agama
Status
Bangsa
Tanggal Kunjungan

: Tn. YS
: 41 Tahun
: Kedondong Raye, Pangkalan Balai
: laki-laki
: Wiraswasta
: Islam
: Menikah
: Indonesia
: 2 Desember 2015

2.2 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Kedua jari kaki dan jari tangan terasa nyeri
Riwayat Penyakit Sekarang
Pria 41 tahun datang dengan keluhan jari kedua tangan dan kaki terasa
nyeri. Muncul benjolan di jari tangan kanan. Keluhan dirasakan sejak 1
bulan yang lalu. Nyeri, panas dan pegal dirasakan sampai pasien merasa
sakit apabila berjalan

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengaku sudah pernah mengalami sakit serupa sebelumnya,
yaitu lebih kurang 1 tahun yang lalu berupa keluhan kaku-kaku pada kaki
tanpa disertai munculnya benjolan.
Pasien menyangkal adanya riwayat alergi obat dan hipertensi.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien sebelumya pernah berobat ke RS seterio tapi tidak kontrol teratur

29

alergi obat.3 PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan Umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Compos mentis Nadi : 80 kali per menit Tekanan Darah : 110/70 mmHg Pernapasan : 18 kali per menit Suhu : 36. 2.4 0C Tinggi Badan : 160 cm Berat Badan : 50 kg IMT : 19. sklera tidak ikterik : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tekanan vena jugularis 5-2 cmH2O Hidung Telinga Mulut Leher Thorax Inspeksi : Simetris. hipertensi.30 Riwayat Penyakit dalam Keluarga Di keluarga pasien disangkal adanya riwayat penyakit serupa. retraksi supraklavikula (+/+) Palpasi : Stem fremitus kanan sama dengan Stem fremitus kiri Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru Auskultasi : Vesikuler (+/+).53 Kesan : Normal Status Gizi : Baik Keadaan Spesifik Kepala Wajah Mata : Tidak ada kelainan : Konjungtiva palpebra tidak anemis. dan diabetes melitus. Ronkhi dan Wheezing tidak dijumpai Jantung Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat .

bising (-) Abdomen Inspeksi : Simetris Palpasi : Hepar da lien tidak teraba.III. nyeri tekan (-) Perkusi : Tympani (+) Auskultasi : Peristaltik normal Status Lokalis Didapatkan pada metacarpal II.V dekstra. tofus (+).31 Palpasi : Ictus cordis teraba di 1 jari lateral ICS V LMCS Perkusi : Batas Jantung atas : ICS II Kanan : LPSD Kiri : 1 jari lateral ICS V LMCS Auskultasi : HR 88 x/mnt. nyeri tekan (+). metatarsal II sinistra warna kemerahan. . hangat.III. reguler.IV sinistra. metatarsal II dekstra. metacarpal II.

9 FOLLOW UP 15 Desember 2015 Keluhan : Nyeri berkurang.Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya .Istirahat .Tidak melakukan aktivitas yang berat .Diet rendah purin .Kontrol setiap minggu 2. Pehavral 1x1 tablet 2.32 2.5 mg c.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG Kadar asam urat: 16 mg/dl 2. Meloxicam 1x7. Medika Mentosa a. Non medika mentosa .7 PENATALAKSANAAN 1.6 DIAGNOSIS Gout Arthritis (stadium kronis bertofus) 2. Allupurinol 3x100 mg b. bergerak sudah lebih nyaman Tanda Vital : Keadaan umum Kesadaran Laju nadi Laju pernapasan Tekanan Darah BB TB : baik : compos mentis : 85 x/ menit : 22 x/ menit : 110/80 mmhg : 50 kg : 160 cm .5 DIAGNOSIS BANDING Gout Arthritis Osteoarthritis Rheumatoid arthritis 2.8 PROGNOSIS Quo Ad Sanam : Dubia ad bonam Quo Ad Vitam : Ad Bonam Quo Ad Fungsionam : Dubia ad bonam 2.

Kontrol setiap minggu 2.V dekstra.Diet rendah purin .III. hangat.5 Diagnosa : Gout Arthitis dengan perbaikan Penatalaksanaan : 1.Pehavral 1x1 tablet .IV sinistra. Cek laboratorium : Asam Urat : 12.Istirahat . Medika Mentosa . metatarsal II dekstra. metatarsal II sinistra warna kemerahan.III.Tidak melakukan aktivitas yang berat . tofus (+). Non medika mentosa .Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang dideritanya .5 mg .33 Status Lokalis : Didapatkan pada metacarpal II. metacarpal II. nyeri tekan (+).Meloxicam 1x7.Allupurinol 3x100 mg .

34 .