You are on page 1of 6

 NO.

PERMOHONAN

Y20161216

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 16/02/2016

NEGERI DIPOHON

: PERLIS

JENIS SEKOLAH DIPOHON

: SMK

PPD YANG DIPOHON

: JPN PERLIS

NEGERI DIPOHON 2

: SELANGOR

ADAKAH PASANGAN ANDA
BERSETUJU UNTUK BERTUKAR
KE NEGERI YANG DIMOHON
OLEH ANDA?

: SETUJU

SETUJU
JIKA TIADA KEKOSONGAN, BERSETUJUKAH ANDA
DITUKARKAN SELAIN DARI PPD YANG DIPOHON

:

*Penempatan ke PPD yang dipohon tertakluk kepada keperluan perkhidmatan
A. MAKLUMAT SEKOLAH
NAMA SEKOLAH
POSKOD

: SMK BAKUN
: 96900

BANDAR

: BELAGA

KOD SEKOLAH

: YEA7102

GRED SEKOLAH

: B

SESI SEKOLAH
NO. TELEFON SEKOLAH
JENIS SEKOLAH

: PAGI SAHAJA
: TIADA
: SMK

KOD PPD/PPG/PPDK
NO. FAX SEKOLAH

: PPD BELAGA
: TIADA

B. MAKLUMAT DIRI PEMOHON
NAMA
NO. KAD PENGENALAN
NO. FAIL DIRI JPN
BANGSA
UMUR
NEGERI KELAHIRAN

: KU AHMAD FATAKHSYA BIN KU TALIB
LAMA :
: P52284
: MELAYU
: 29 TAHUN
: PERLIS

BARU
JANTINA
AGAMA
STATUS PERKAHWINAN

Muka surat 1

NEGERI
LOKASI
SEKOLAH

:
:
:
:

: SARAWAK
: PEDALAMAN 2

870630095083
LELAKI
ISLAM
BERKAHWIN

 NO. PERMOHONAN

Y20161216

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 16/02/2016

C. MAKLUMAT AKADEMIK DAN IKHTISAS PEMOHON
AKADEMIK
KELULUSAN IJAZAH PERTAMA

: IJAZAH SARJANA MUDA (B.A.,B.Ec.,B.Sc.,B.Ed.)/ DIPLOMA LANJUTAN YANG SETARAF DAN DIIKTIRAF OLEH KERAJAAN MALAYSIA

PENGKHUSUSAN DIP

: TIADA

PENGKHUSUSAN ISL

: TIADA

PENGKHUSUSAN ISM

: AM (TANPA SEBARANG OPSYEN)

PENGKHUSUSAN PHD

: TIADA

IKHTISAS
KELULUSAN IKHTISAS

: DIPLOMA PERGURUAN (KELUARAN SPLI/KPLI/ KPLD)

KATEGORI GURU

: GURU AKADEMIK BIASA

OPSYEN 1

: KEMAHIRAN HIDUP

OPSYEN 2

: TIADA

CONVERSION

:

OPSYEN DOMINAN

: K.HIDUP-KEMAHIRAN TEKNIKAL

D. MAKLUMAT PERKHIDMATAN
TAHUN TAMAT IKHTISAS

:

TARIKH PENEMPATAN PERTAMA SEBAGAI GURU TERLATIH

: 17/02/2014

LAMA BERKHIDMAT SEKARANG
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 16/02/2016

: 24 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG

: 19/02/2014

LAMA BERTUGAS DI NEGERI SEKARANG
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 16/02/2016

: 24 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG

: 19/02/2014

LAMA BERTUGAS DI SEKOLAH SEKARANG

: 23 BULAN

TARIKH MULA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG

: 19/02/2014

LAMA BERTUGAS DI DAERAH SEKARANG

: 23 BULAN

TARAF PERKHIDMATAN

: TETAP DALAM TEMPOH PERCUBAAN

GRED JAWATAN (SSM/SSB/JKK)

: DG41

TARIKH KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG
SEDANG DIIKUTI

:

TARIKH
MULA :

TUGAS DI SEKOLAH

: 1. GTT -GURU TINGKATAN/TAHUN
2. ZZZ -TIADA
3. ZZZ -TIADA

JAWATAN UTAMA DI SEKOLAH

: GURU AKADEMIK BIASA/GURU PENOLONG

SUBJEK DIAJAR SELAIN DARIPADA SUBJEK OPSYEN

: 1. FIZIK
2. SAINS/SCIENCE
3. KEMAHIRAN HIDUP (PERTANIAN)

Muka surat 2

TARIKH AKHIR :

 NO. PERMOHONAN

Y20161216

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 16/02/2016

PENGALAMAN MENGAJAR SEBAGAI GURU TERLATIH
Bil.

Nama dan alamat sekolah sejak mula berkhidmat hingga sekarang

Subjek Diajar

Tingkatan / Tahun

KHB(PERTANIAN), SAINS

TINGKATAN 1, 4

Tarikh
Dari

Hingga

Tempoh

SMK BAKUN
PENEMPATAN SEMULA BAKUN
1
96900 Sarawak

Muka surat 3

17/02/2014

18/01/2016

23 BULAN

 NO. PERMOHONAN

Y20161216

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 16/02/2016

E. MAKLUMAT SUAMI / ISTERI
NAMA SUAMI / ISTERI

: NOR HIDAYAH BTE MD SAAD

NO. KP PASANGAN

: 870105085258

TARIKH PERKAHWINAN

: 20/01/2012

PEKERJAAN / JAWATAN DISANDANG OLEH
SUAMI / ISTERI

: GURU

SEKTOR PEKERJAAN SUAMI / ISTERI

: GURU / WARGA PENDIDIKAN

ALAMAT TEMPAT KERJA SUAMI / ISTERI

: SMK PENGKALAN HULU

NO. TELEFON

: 0194428434

TARIKH SUAMI / ISTERI MULA BERKHIDMAT
DI NEGERI YANG DIPOHON

:

TARIKH SUAMI / ISTERI TINGGAL BERASINGAN
DI NEGERI YANG DIPOHON

: 17/02/2014

LAMA TINGGAL BERASINGAN DI NEGERI SEKARANG
HINGGA TARIKH PERTUKARAN IAITU 16/02/2016

: 23 BULAN

33100 PERAK

LENGKAPKAN MAKLUMAT BERIKUT JIKA SUAMI / ISTERI SEORANG GURU DAN MEMOHON TUKAR BERSAMA
KATEGORI GURU
NEGERI YANG DIPOHON OLEH SUAMI/ISTERI

:
:

KURSUS DALAM PERKHIDMATAN YANG SEDANG DIIKUTI

TARIKH MULA :

TARIKH TAMAT :

F. SEBAB MEMOHON TUKAR
SEBAB MEMOHON TUKAR

: IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

LAMPIRAN

:

JIKA LAIN - LAIN (Nyatakan)

:

Muka surat 4

 NO. PERMOHONAN

Y20161216

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 16/02/2016

G. PENGAKUAN PEMOHON
SAYA MENGAKU BAHAWA SEMUA KETERANGAN YANG DIBERIKAN ADALAH BENAR. SAYA JUGA MENGAKU BAHAWA SEMUA SALINAN DOKUMEN YANG TELAH DISAHKAN SEPERTI
BERTANDA DALAM SENARAI DIBAWAH AKAN DISERAHKAN DALAM BENTUK CETAKAN UNTUK SIMPANAN PIHAK SEKOLAH.
1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN
SEKIRANYA MAKLUMAT YANG SAYA KEMUKAKAN DIDAPATI TIDAK BENAR, PIHAK KPM BERHAK UNTUK MEMBATALKAN KELULUSAN KEPUTUSAN PERTUKARAN INI.
NO 99A KG BENDAHARA
JLN CHANGLOON
06100 KODIANG
Kedah

ALAMAT RUMAH DI NEGERI
YANG DIPOHON

:

NO. TELEFON YANG BOLEH DIHUBUNGI

: 0194743366

Muka surat 5

 NO. PERMOHONAN

Y20161216

PERTUKARAN UNTUK DIPERTIMBANGKAN PADA : 16/02/2016

Nama

: KU AHMAD FATAKHSYA BIN KU TALIB

No. K/P

: 870630095083

Sekolah Asal

: SMK BAKUN

Alasan

: IKUT SUAMI/ISTERI : MENGIKUT PASANGAN BERADA DI NEGERI/PPD/SEKOLAH YANG DIPOHON

Semua dokumen yang disenaraikan seperti di bawah hendaklah diserahkan kepada pihak sekolah
untuk pengesahan dan tindakan selanjutnya :
1) SIJIL NIKAH / PENDAFTARAN PERKAHWINAN

Tandatangan Pemohon

Tandatangan Pengesah

_________________________
Nama :
Tarikh:

_________________________
Nama :
Tarikh:

Muka surat 6