You are on page 1of 76

PERICARDITE

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Antoniu Petris MD,
MD, PhD,
PhD, FESC
FESC
UMF
Gr. T.
” Iasi,
Popa
UMF ““Gr.
T. Popa”
Popa”
Iasi, Romania
Romania
““St.
St. Spiridon”
” Hospital
Spiridon
Spiridon”
Hospital Iasi,
Iasi, Romania
Romania

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

Maisch B. ESC Viena 2008

Maisch B. Previne miscarea excesiva a cordului odata cu modificarile de pozitie ale corpului. Reduce la minim frecarea dintre cord si din jur. ESC Viena 2008 . Petris © Toate structurile drepturile rezervate dr. Faciliteaza umplerea atriala in cursul sistolei ventriculare.FUNCTIILE PERICARDULUI Fixeaza cordul in pozitie anatomica. Previne dilatarea acuta a camerelor cardiace in cursul efortului si al hipervolemiei. Cupleaza ventriculii in diastola. Antoniu Bariera in calea extinderii infectiei si neoplasmelor Distribuie fortele hidrostatice.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris canalul toracic via pericardul parietal fie prin ductul limfatic drept via spatiul pleural drept.LICHIDUL PERICARDIC Normal pana la 50 ml fluid clar (sursa: pericardul visceral) Ultrafiltrat din plasma cu fosfolipide ca lubrefianti (Hills & Butler. Concentratia de proteine la 1/3 fata de cea din plasma (albuminele sunt prezente intrun procent crescut). Maisch B. Drenajul spatiului pericardic: fie prin © Toate drepturile rezervate dr. ESC Viena 2008 Productie de prostaglandine care pot modula stimularea cardiaca simpatica eferenta si sa altereze proprietatile electrofiziologice cardiace. Ann Biomed Eng. 1985). .

Pericardita acută poate fi uscată. (< fr. courbature) CURBATÚRĂ s. Antoniu Petris © Toate drepturile rezervate dureri retrosternale sau precordiale stângi (iradiază la marginea trapezului. poate fi pleurală sau să simuleze ischemia şi variazăcu postura) şi dispnee. (MED. CLINICA. curbatură sau mialgii este obişnuit. Simptomatologia majoră constă dindr.) (pop. Un prodrom cu febră (frecvent <39°C).) deşelare. dar pacienţii vârstnici pot fi afebrili. . fibrinoasă sau lichidiană indiferent de etiologia sa. CURBATÚRĂ s. durere musculară însoţită de o senzaţie de oboseală care precedă unele boli infecţioase. f.

Frecătura pericardică poate fi tranzitorie. . bi-. Antoniu Petris Revărsatul pleural poate fi prezent. mono-. sau trifazică. © Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris RAA . .pe peretele posterior al atriului stang pot aparea depuneri de fibrina (petele MacCallum).

Antoniu Petris Maisch B. ESC Viena 2008 .© Toate drepturile rezervate dr.

Pulsus Paradoxus O reducere exagerata a TAS odata cu inspirul (>10mmHg) © Toate drepturile rezervate dr. 10:461 . Antoniu Petris Berliner Klinische Wochenschrift 1878.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

• Forma inimii variază de la normal la forma de cord “în carafă”. ESC Viena 2008 . Antoniu Petris Maisch B. © Toate drepturile rezervate dr. • Evidenţiază eventuala patologie pulmonară sau mediastinală asociată.

PR deviat. Stadiul II tardiv: undele T se aplatizează şi se inversează progresiv.Stadiul I: supradenivelare concavă a segmentului ST în anterior şi inferior. Stadiul III: unde T inversate generalizate. deviaţii ale segmentului PR în opoziţie cu polaritatea undei P. © Toate drepturile rezervate dr. Stadiul IV: revenirea la starea prepericardită . Antoniu Petris Stadiul II timpuriu: revenirea supradenivelării ST la linia izoelectrică.

Punctia pericardica. Antoniu Petris Pericardiocenteza . © Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris • terapeutic (decompresie in tamponada cardiaca). .Scop: • explorator. • evacuator (pericardiocenteza).

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

20 mm in diastola LP <10 mm in diastola LP purulent. TBC sau neoplazic PERICARDIOTOMIE SUBXIFOIDIANA SI DRENAJ PERICARDIOCENTEZA DRENAJ PERICARDIC TRATAMENT SIMPTOMATIC ‰ Spitalizare © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris PERICARDIOSCOPIE SI BIOPSIE PERICARDICA/ EPICARDICA TERAPIE INTRAPERICARDICA ‰ Limitare efort fizic ‰ Tratamentul durerii: ‰ Ibuprofen 300-800 mg x 3 sau 4/zi ‰ Colchicina 0.ECOCARDIOGRAFIE Tamponada cardiaca sau Fara tamponada cardiaca Fara tamponada LP > 20 mm in diastola LP 10.5 mg x 2/zi Supraveghere ecocardiografica .

• cresterea PV periferice > 300 mmH20 sau a PVC > 150 mmH20. Antoniu Petris . • prezenta pulsului paradoxal. • cresterea frecventei respiratorii > 30/min. © Toate drepturile rezervate dr.Indicatii: • scaderea TAs < 100 mmHg sau cu > 30 mmHg fata de valoarea cunoscuta anterior.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

comprese si câmpuri sterile. © Toate drepturile rezervate dr. usor curb. • alcool iodat. 15 cm). seringi. • robinet 3 cai. xilina 1%.Instrumentar: • manusi. • pensa “crocodil” pentru racordarea la fir ecg precordial. • cateter cu ghid metalic (14G. Antoniu Petris . • ac de punctie lung.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Heart 2003.89:1096–1103 . Ristic´AD.© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Maisch B.

Antoniu Petris Dieulafoy .Tehnici de punctionare: procedeul Marfan – abord epigastric. paraxifoidian. procedeul Dieulafoy – spatiul V-VI intercostal stâng in plina matitate. procedeul Volkmann – spatiul VII-VIII intercostal stâng posterior pe linia scapulara mijlocie. procedeul Curschmann – spatiul IV intercostal stâng la 2 cm inauntrul matitatii cardiace. la vârful cordului. © Toate drepturile rezervate dr.

Antoniu Petris Spodick DH.© Toate drepturile rezervate dr. 349: 684-90 . N Engl J Med 2003.

Libby P. Pericardial diseases. seringa. pacient al unui monitor ecg since attaching an electrode to the (supravegherea unor eventuale needle may provide misleading results. . •se punctioneaza cu un ac lung si usor curb care este conectat cu “Electrocardiography should not be electrodul precordial al cablului used to monitor the patient’s condition. •loc de punctie: la nivelul unghiului dintre apendicele xifoid si rebordul costal stâng. 2. Zipes DP.. •asigurarea unei linii venoase. Antoniu Petris “curentului de leziune” in caz de use of Doppler echocardiography to intepare a miocardului). sesizarea . 6th ed.. progresiunea realizându-se cu vid in eds. Patients should be followed with the © Toate drepturile rezervate dr.B. Philadelphia: W. ensure that the pericardial space has •acul este dirijat spre jonctiunea been adequately drained and to avert a stero-claviculara stânga cu un unghi recurrence”. 2001:1823-76. Spodick DH. •anestezia planurilor superficiale cu Xilina 1%.Procedeul Marfan (epigastric) •bolnav in pozitie semisezânda in pat. Saunders. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Vol. tulburari de ritm. In: Braunwald E. de 300 in raport cu un plan sagital.

Antoniu Petris Punctie pericardica procedeu Dieulafoy Evaluare ecocardiografica Camp steril Robinet 3 cai .Monitorizare ECG Asepsie locala © Toate drepturile rezervate dr.

•se extrag in medie 300 ml de lichid. arterei mamare interne. Antoniu Petris Avantaje: • absenta riscului de intepare a pulmonului. • aspirare cu usurinta a lichidului (pozitie decliva). •dupa terminarea aspiratiei. rar 1000 ml (in caz de revarsate pericardice masive). se retrage acul si se aplica pansament steril.•dupa ce acul este in spatiul pericardic se trece prin el ghidul metalic ulterior. © Toate drepturile rezervate dr. dupa extragerea acului se introduce pe firul ghid cateterul. •dupa prima punctie evacuatorie (30 ml – suficienta uneori pentru o ameliorare spectaculoasa a starii pacientului) se monteaza robinetul cu 3 cai. arterei interventriculare anterioare. .

Precautii:
• Punctia pericardica trebuie realizata dupa reumplerea
vasculara.
• Administrarea a 0.5-1mg atropina s.c. inaintea
punctionarii seroasei.
Complicatii:
• lezare miocard;
• lezare vas coronarian;
© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris
• tulburari de ritm;
• pneumotorax;
• penetratia unui organ abdominal.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

ANALIZE © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

interferonului (IFN)gamma.Analiza lichidului pericardic pentru diagnosticul de pericardită virală. alfa-fetoproteină (AFP). dar mai specifică (100% vs. bacteriană. 78%) decât dozarea ADA pentru pericardita tuberculoasă.) – afectare maligna. colesterolotică şi malignă: Citologia şi markeri tumorali (antigen carcinoembrionar (CEA). CD-25. 83%).coloraţia acid-alcoolo rezistentă. dozarea adenozin-deaminazei (ADA). precum Toate drepturile rezervate dr. CA 72-4. lizozimului din ©lichidul pericardic. tuberculoasă. PCR este la fel de sensibilă (75% vs. Niveluri foarte mari de ADA au valoare prognostică pentru pericardita constrictivă. Antoniu Petris şi analiza PCR pentru tuberculoză (indicaţie de clasă I. . fungică. CA 19-9. Diferenţierea între epanşamentul tuberculos şi neoplazic este clară când există niveluri scăzute de ADA şi niveluri crescute de CEA. cultura pentru mycobacterium sau detectarea radiometrică a creşterii (de ex. antigene carbohidrate CA 125. BACTEC-460). CA 15-3. etc. nivel de evidenţă B). CD-30. Dacă se suspectează tuberculoza .

Antoniuinflamatorii. Toate mare drepturileîn rezervate dr. precum şi hemoculturi (nivel de evidenţă B. Determinarea greutătii specifice a lichidului pericardic (>1015).Dacă se suspectează infecţie bacteriană sunt necesare cel puţin trei culturi din lichidul pericardic pentru aerobi şi anaerobi. a concentraţiei proteinelor (>3 g/dl. lichidul din pericardita bacteriană şi malignă au niveluri mai mari de colesterol. în timp ce revărsatele reumatismale şi bacteriene au cel mai mare procent de neutrofile. colecţiile purulente care prezintă culturi pozitive au concentraţie semnificativ scăzută de glucoză şi raportul lichid/ser decât revărsatele lichidiene noninfecţioase. . Cel mai mare număr de monocite este în revărsatele neoplazice şi hipotiroidism. dar nu este direct diagnostică (clasa IIb). LDH-ului (>200 mg/dl.5).6) şi glucozei poate diferenţia exsudatele de transudate. Un număr foarte mic de leucocite se găseşte în mixedem. indicaţie de clasă I). nivel de evidenţă B). Totuşi. ser/lichid >0. Petris Numărul de leucocite este ©mai afecţiunile în special în cele de cauză bacteriană şi reumatismală. Comparativ cu valorile de control. raportul lichid/ser >0. Analiza PCR pentru virusurile cu tropism cardiac diferenţiază pericardita virală de cea autoimună (indicaţie de clasă IIa.

Anticorpii antimiolemă şi antisarcolemă. Combinarea cu antigenul membranar epitelial. CEA şi coloraţia imunocitochimică cu vimentin poate fi utilă pentru a distinge celulele mezoteliale reactive şi de adenocarcinom. precum şi reacţia de fixare a complementului au fost găsite în special în pericarditele virale şi autoimune. Antoniu Petris pericardita autoimună. . In vitro. cu sau fără adăugarea de sursă decomplement. O valoare de 200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate şi specificitate de 100% în diagnosticul pericarditei tuberculoase. a fost observată în © Toate drepturile rezervate dr. cardiocitoliza determinată de revărsatul lichidian pericardic pe celulele izolate din cord de şobolan. dar sensibilitate de doar 38% pentru excluderea infecţiei comparativ cu culturile bacteriene. Coloraţiile Gram pe lichidul pericardic au specificitate de 99%.Caracterele reale ale celulelor găsite în lichidul pericardic pot fi greu de recunoscut.

Antoniu Petris Maisch B. ESC Viena 2008 .© Toate drepturile rezervate dr.

. Saunders. eds. • diateza hemoragica. Jedrec JP. Bucuresti 1995. Eur Heart J 2004. Synposion. Bibliografie © Toate drepturile rezervate dr. decompresia prin punctie pericardica nu are contraindicatii. Heart disease: a textbook of cardiovascular medicine. Vol. Ed. 6th ed. Pericardial diseases. Guidelines on the of diagnosis and management of pericardial disease. Ed. Maisch B. Urgente pentru medicul practician. Zipes DP. si colab. 2. 1-28. In: Braunwald E. 4.Contraindicatii: • in tamponada pericardica. Spodick DH. Libby P. 3. Seferovic PM. Philadelphia: W. Datcu MD (sub. Sauvageon X. Iasi 1995. red. • infectii pe traseul acului de punctie.). Ghid practic de medicina de urgenta prespitaliceasca.B. Sepulveda S. Antoniu Petris 1. 2. 2001:1823-76. Ristic AD et al. Libra.

ESC Viena 2008 .© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Maisch B.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris O = Other infections (bacterial. James Radin . MD . fungal. post) Medications© Toate (hydralazine. procainamide) drepturile rezervate dr.etiologie T = Trauma. Tumori U = Uremia M = Myocardial infarction (acute. autoimmune disorder. TB) R = Rheumatoid.Radiation E .Pericardita acuta .

ESC Viena 2008 .© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Maisch B.

Antoniu Petris Maisch B.© Toate drepturile rezervate dr. ESC Viena 2008 .

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Maisch B.89:1096–1103 . Heart 2003. Ristic´AD.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

Virale Bacteriene TBC © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Autoimun .

Antoniu Petris .Spitalizarea este necesară pentru a determina etiologia şi prezenţa unei eventuale tamponade precum şi pentru a urmări efectul tratamentului. © Toate drepturile rezervate dr.

pericardita autoreactivă sau uremică. anticoagulare . se recomandă © Toate drepturile rezervate dr. Administrarea intrapericardică evită efectele adverse sistemice şi este foarte eficientă (nivel de evidenţă B clasa IIa). Antoniu Petris Pericardiocenteza heparina sub este indicată în tamponada cardiacă. ibuprofenul sau colchicina ar trebui introduse devreme (nivelul de evidenţă B. Pacienţii în convalescenţă trebuie urmăriţi în vederea recăderilor sau a constricţiei.Corticoterapia sistemică nu se indică decât în boli de ţesut conjunctiv. Dacă este nevoie de observaţie strictă. clasa IIa). suspiciunea de pericardită purulentă sau neoplazică (nivel de evidenţă B. Pentru a se scădea dozele de prednison. în pofida tratamentului medical efectuat cel puţin o săptămână. clasa I) sau pentru revărsate mari sau simptomatice. .

ESC Viena 2008 .© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Maisch B.

© Toate drepturile rezervate dr. Este bine tolerată şi cu mai puţine efecte adverse decât AINS. Antoniu Petris .5 mgx2/zi) asociată cu un AINS sau în monoterapie .eficientă pentru puseul iniţial şi prevenirea recăderilor.Colchicina (0.

ESC Viena 2008 .‰ Urgenta ! ‰ Ecocardiografie (ETE daca este disponibila) ‰ Pericardiocenteza de salvare © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris ‰ Autotransfuzie ‰ Toracotomie in urgenta si corectie chirurgicala Seferovic P.

‰ Pericardiocenteza este contraindicata (risc de a intensifica hemoragia si de a extinde disectia) © Toate drepturile rezervate dr. ESC Viena 2008 . Antoniu Petris ‰ Interventie chirurgicala IMEDIATA (altfel 10% mortalitatea/h) Seferovic P.

Q palpitaţii. tuberculoza.terapie specifică aplicată cu succes. Descoperirea unor cauze curabile (de ex. Simptomatologia este de obicei uşoară Q dureri precordiale. mixedemul. drepturile rezervate dr. boli autoimune şi sistemice) . cardiacă). Antoniu Petris Q astenie) în funcţie de© Toate gradul de compresie cardiacă şi inflamaţie pericardică.Pericardita cronică Pericardita cronică (> 3 luni) include Q forme lichidiene (inflamatorii sau hidropericardul din insuf. . toxoplasmoza. Q adezive şi Q constrictive.

Pentru recurenţele simptomatice frecvente se pot lua în considerare pericardiotomia cu balon sau fenestrarea plero -pericardică © Toate drepturile rezervate dr. în ciuda terapiei intrapericardice /pericardiotomiei cu balon - pericardiectomie. Instilaţia intrapericardică de corticosteroizi sub formă de cristaloide non-absorbabile este foarte eficientă în formele autoreactive.Tratamentul simptomatic şi indicaţiile de pericardiocenteză sunt aceleaşi ca şi în pericardita acută.Antoniu Petris Pentru revărsatele persistente/ recurente cronice.. .

N Engl J Med 2004. 350: 435-437 . Antoniu Petris EW Hancock.© Toate drepturile rezervate dr.

PERICARDITA PURULENTA © Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris Maisch B. ESC Viena 2008 .

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

Antoniu Petris .Maisch B. ESC Viena 2008 © Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris . © Toate drepturile rezervate dr. anomalii AS. Radiografia toracică Calcificări pericardiace. modificări tip pseudoinfarct. revărsat pleural. BAV. fibrilaţie atrială. sau rar. defecte de conducere intraventriculare. unde T inversate/aplatizate generalizate.ECG Normal sau voltaj QRS scăzut .

Antoniu Petris .© Toate drepturile rezervate dr.

© Toate drepturile rezervate dr. Antoniu Petris .

Antoniu Petris Maisch B. ESC Viena 2008 .© Toate drepturile rezervate dr.