You are on page 1of 88

Leziuni valvulare aortice.

Aspecte chirurgicale

Funcţionarea valvei aortice

Funcţia valvulara este asociată cu:

Stresuri semnificative:

Stres de flexie

Stres de contact .

Stres datorat presiunii .

Principalele stress-uri apărute în funcţionarea valvelor .

.

 Leziunile valvei aortice realizează 3 tipuri de afecţiuni: Stenoza aortică – în sistolă obstacol în calea fluxului VS→Ao 2. . Insuficienţa aortică – în diastolă regurgitare sanguină din Ao în VS 3. Boala aortică – coexistă stenoză+insuficienţă 1.

Etiologie SA Reumatică Non-Reumatică Congenitală Degenerativă .

Vârsta: de obicei la 50-70 de ani dar se întâlneşte şi la vârsta de 20-30 de ani .Congenitală: Unicuspidă sau Bicuspidă .Calcificări preponderent la inel 11 .Leziunile valvulare aortice Morfologie 1. Stenoza aortică calcificată .

Raphe .

Willerson 1998 .

.

Valvă aortică bicuspidă congenitală .

Fluxul Fluxul sanguin sanguin prin prin valva valva bicuspidă bicuspidă şi şi arcul arcul aortic aortic Liniile de flux sanguin în aortă cu valva bicuspidă în faza iniţială a sistolei .

Valva aortică normală(nativă) are un stress funcţional scăzut .

.

.

.

.

.

79:166-172 .Am J Cardio 1997.Valve aortice congenital bicuspide extrase operator Stephan et al.

3 cuspe .Leziunile valvulare aortice Morfologie 2.Antecedente de reumatism articular acut la aproximativ 60% din pacienţi .Îngroşare fibroasă .Des întâlnită în zona noastră .Calcificare medie mai mult spre marginea liberă . Stenoza aortică reumatică .

Willerson 1998 .

 Se produce stenozarea valvei sau distrugerea ţesutului moale din inelul aortic rezultând o dilatare a acestuia precum şi regurgitare aortică.  Are o incidenţă scăzută în statele dezvoltate .

Calcificări de inel mitral .Asociere cu calcificări de aortă ascendentă .Calcificări nodulare difuze .Leziunile valvulare aortice Morfologie 3.Extindere pe valva mitrală şi SIV .Vârstă inaintată 60-90 ani .Fără leziune comisurală .Valve tricuspe . Stenoza aortică degenerativă (senilă) .

Willerson 1998 .

Stenoză aortică cu calcificări .

.

Fedak et al..Paul W. Circulation. 2002 106:900-904 .

Fiziopatologie  SA ↓ Încărcare de presiune ↓ ↑ Stress sistolic ↓ Îngroşare perete ↓ HVS concentrică Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă/ disfuncţie ireversibilă de VS .

Principalele stress-uri apărute în funcţionarea valvelor .

embolii calcice .Simptomatologia SA  1. 2. 3. episoade de TV) Angina pectorală (mai ales în asociere cu boala coronariană) – la 2/3 din cei cu SA severă Dispneea / insuficienţă cardiacă congestivă Iniţial ↓ toleranţa la efort = disf. → dispnee. sist. diast.    Perioadă asimptomatică lungă Sincopa (efort. VS ↑ PTDVS Ulterior disf. SDCS Alte manifestări: EI.

cond. calcificări valvulare . HVS. rugos.Diagnostic Examen fizic: Calitatea pulsului arterial. tulb. iradiat pe arterele carotide EKG nespecific. IV sau AV Rx HVS. Z2 unic – (A2→P2) Z4 Suflu sistolic de ejecţie.

VTDVS .  Mobilitate cuspe  Severitate: grd. Ao asc. sistolic max. ECO Diagnostic / mod M / mod B / Doppler / Color Flow Mapping  Furnizează date despre:  Etiologie  Anatomie: diametru inel aortic / diametru LVOT diametru JST. mediu / aria OA / Vmax  Exclude alte cauze de LVOTO  Gradul insuficienţei aortice asociate  Leziuni sec..: dilatarea post stenotică  Funcţia VS / dimensiunea VS / HVS / kinetică parietală  VTSVS. rădăcină Ao.

Cateterism / aortografie /
coronarografie / ventriculografie
 Severitate

(AOA – Gorlin, gradient
transvalvular)
 Număr cuspe
 Calcificări
 Dilatare post stenotică
 Anatomia arterelor coronare – obligatoriu > 40
ani, angor pectoris sau echivalente
 Evaluarea IAo asociată
 Funcţie VS: FEVS, PTDVS
 Presiuni, rezistenţe în circulaţia pulm.

Severitatea stenozei aortice
Uşoară > 1,5 cm2
2. Medie 1,0 – 1,5 cm2
3. Severa < 1,0 cm2
gradient presional sistolic mediu > 50 mmHg
Vmax > 4ms
1.

Indicaţii operatorii în stenoza aortică

Prezenţa

Simpt.
(prognostic nefavorabil
din momentul debutului Simptomatologiei)
În absenţa simptomelor (dacă riscul operator
este ↓):
 AOA < 0,8 cm2
 Grd. Pres. Sist. Mediu > 50 mmHg + HVS
 Vmax a fluxului transAo. > 4ms
• În aceste situaţii există riscul deteriorării
ireversibile a funcţiei VS
• SA moderată la pacienţii care suportă o altă
intervenţie cardiacă: BPAC, IVM, Înloc. Ao Asc.

Insuficienţa aortică sau regurgitarea
aortică.
Etiologie

Defect localizat la unul sau mai multe nivele
ale complexului valvular aortic
Leziuni cuspale: calcificări, degenerescenţăprolaps, EI, RAA, Bicuspidie, Unicuspidie
Ectazii ale inelului aortic: HTA, sifilis,
arterite, Marfan, Ehler-Danlos, osteogeneza
imperfectă;
Afectarea sinusurilor – JST: disecţii de
aortă, HTA, traumatisme, anevrisme
congenitale de sinus

unicuspida – Hipertensiune – Un proces degenerativ sau inflamator (sindromul Marfan) .REGURGITAREA AORTICĂ  După modul de constituire Acută – Edocardită infecţioasă – Disfuncţie a unei valve protetice – Disecţia de aortă – Traumatică Cronică – RAA – Valvă bicuspidă.

Fiziopatologie IA ↓ Încărcare de volum ↓ ↑ Stress diastolic ↓ ↑ Volum VS ↓ HVS excentrică  Epuizarea rezervelor funcţionale / afectare miocardică intrinsecă / disfuncţie ireversibilă de VS .

sincopă (hTA).Simptome / Semne – Dispnee – Oboseală / scăderea toleranţei la efort – Ameţeli.) – Palpitaţii (debit bătaie ↑) – Presiunea pulsului ↑: dans arterial / puls Corrigan. cardiacă acută . – Angină pectorală (↓presiunea de perf. Coro. puls capilar (lipsesc în IAo acută) – Semne asociate insuf. cardiace congestive (raluri pulmonare. Z3) – În IAo acută domină tabloul de insuf.

tulb. HVS de tip diastolic. intraV.suflu sistolic de SA funcţională  A2 ↓  P2 ↑  Z4 ECG ax QRS stâng. dilatarea aortei ascendente .Diagnostic+aprecierea severităţii Examen clinic  Suflu diastolic de regurgitare +/. Rx Creşterea în volum a VS . Cond.

Diagnostic+aprecierea severităţii ECO transtoracic. la pacienţii asimptomatici pentru detectarea evoluţiei spre decompensare ireversibilă . DTDVS  HVS. DTSVS.  Gradul HTP  Flutter al VMA. VTDVS. VTSVS. închidere prematură a VM  Monitorizarea bolii valvulare. FE. funcţiei VS. mod M / Mod B / Doppler / Flow mapping ECO transesofagian (mai ales în disecţia de Ao)  Prezenţa regurgitării aortice  Severitatea (cu flow mapping)  Etiologie  Morfologia valvei  Vegetaţii  Calcificări  Funcţia VS.

.PTDVS.presiuni. angină pectorală sau echivalente . FEVS . – fluxul regurgitant (debitul angiografic – debitul anterograd) . rezistenţe în circulaţia pulm. Ao.cuantificare mai bună a fluxului regurgitant şi a funcţiei VS  Cateterism – severitatea insuf.asocierea bolii coronariene obligator peste 40 ani.Diagnostic+aprecierea severităţii  RMN – rezoluţie mai bună a cuspelor .

6 cm/s .Criterii de severitate IA Dilatare VS > 55 mm PTDVS > 40-50 mmHg FE < 40% Viteza de scurtare a fibrelor circumferenţiale < 0.

DTSVS > 55mm. Se intervine dacă există semne de deteriorare a funcţiei VS:  FE < 55%  DTDVS > 75mm. angor.Indicaţii operatorii în IA  IA acută  IA simptomatică (dispnee.  FS < 25%  VTSVS > 60mL / m2  Raza cavităţii VS / grosime perete VS > 3. sincopă)  IA asimptomatică chiar daca este severă nu are indicaţie operatorie dacă funcţia VS şi toleranţa la efort sunt normale (necesită urmărire periodică clinică şi ecografică).8 .

asimptomatică – 50% rămân liberi de evenimente clinice majore timp de 4 ani – Operaţie de elecţie – Pacienţii asimptomatici necesită urmărire atentă:  boala progresează rapid . simptomatică sau asimptomatică – Risc major de moarte subită – Operaţie de urgenţă 2.Evoluţie naturală – stenoza aortică 1. Afectare hemodinamică moderată. Afectare hemodinamică severă.

Leziunile valvulare aortice Evoluţie naturală – stenoza aortică 3. simptomatic – 1/3 din pacienţi – deces la 4 ani – Indicaţie de operaţie promptitudine cu . Afectare hemodinamică medie sau moderată.

decompensează rapid VS se – Nu este caracterizată moartea subită în această perioadă 2. Pacienţi simptomatici cu semne de insuficienţă cardiacă. Perioadă lungă de decompensare cardiacă latentă – Odată începută deteriorarea. sincope – Operaţie promptă .Evoluţie naturală – insuficienţa aortică 1. angină.

Pacienţi asimptomatici – Dilatare VS – deces la 4 ani FE  Operaţie planificată Urmărire ECHO .Evoluţie naturală – insuficienţa aortică 3.

Asocierea cardiopatiei ischemice – Leziunile coronariene trebuie concomitent cu înlocuirea valvulară tratate * BAC + IVA – BAC creşte supravieţuirea la distanţă – Coronarografie indicată la toţi pacienţii de peste 40 de ani care urmează să fie protezaţi aortic – Coronarografie la toţi pacienţii cu angină .

stentless  Autogrefă (operaţia Ross)  Homogrefă .Tipuri de intervenţii chirurgicale  Inlocuirea valvulară aortică – proteze mecanice – valve tisulare – cu stent (proteze biologice) .

excizie sutură. sau anevrisme ale rădăcinii aortei: remodelare sinusuri. ranforsare+scurtare margine liberă. op. plicaturarea triunghiurilor subcomisurale.Tipuri de intervenţii chirurgicale • - - Repararea valvei aortice (valvuloplastia aortică) Sutura perforaţiei (patch pericard) Extensie cuspală (pericard) Corectarea prolapsului cuspal: plicaturarea marginii libere. resuspendare de cuspă Anuloplastia aortică (Carpentier) Conservarea valvei aortice în anevrisme de Ao Asc.Tyrone David .

Performanţă ventriculară după protezarea valvulară aortică – Protezarea aortică performanţele VS îmbunătăţeşte – Disfuncţia VS properator este predictor pentru disfuncţie de VS postoperator în 60% din cazuri – Leziunile miocardice microscopice persistă chiar şi în cazul reducerii în dimensiuni a cordului şi îmbunătăţirea simptomatologiei .

Vârsta şi protezarea valvulară aortică – Vârsta înaintată este predictor pentru mortalitate şi evenimente cardiace – Protezarea valvulară aortică – eficientă şi la 70-80 de ani – Pacienţii peste 80 de ani au rezerve reduse – mortalitate mare .

Allograft aortic sau autograft pulmonar * Allograftul sau autograftul lărgeşte orificiul cu 2 mm * Valvele biologice reduc orificiul aortei cu 2 mm * Valvele mecanice reduc orificiul aortei cu 5-6 mm .Proteze biologice stentate sau stentless Copii.Leziunile valvulare aortice Alegerea protezelor < 75 de ani -. persoane tinere -.Proteze mecanice > 75 de ani -.

19 mm Prohibitivă: gradient mare VS / Ao Soluţie: – Lărgirea inelului aortic • Nunez – Nicks • Manuguen • Rastan .Leziunile valvulare aortice Mărimea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortice 1.Canno – Operaţia Ross .

Operaţia Ross .

 23 mm Gradient acceptabil la toţi pacienţii .7 m2 şi o viaţă sedentară – Dacă SC (BSA) > 1.5 – 1.7 m2  lărgirea bulbului aortic  supravieţuirea la 10 ani este de 80% vs 60% 3.Leziunile valvulare aortice Mărimea protezelor pentru înlocuirea valvelor aortice 2. 21 mm – Mărime adecvată pentru suprafaţa corporeală de 1.

insuficienţă cardiacă .cauze conexe cu proteza – 20% cauză de deces . Supravieţuire la distanţă 5 ani – 75% în funcţie de starea clinică şi disfuncţia VS preoperator 10 ani – 60% 15 ani – 40% 3. Mortalitate spitalicească – 3-6% (literautră) < 1% CCV Iaşi 2. Cauze de deces .Leziunile valvulare aortice Rezultate 1.infecţii .moarte subită – 20% .AVC .hemoragie .

Leziunile valvulare aortice Factori de risc pentru supravieţuire după protezarea aortică – Vârsta înaintată – Clasa NYHA – Disfuncţia de VS (în insuficienţa aortică) – Cardiopatia ischemică cronică dureroasă – Endocardita – Anevrism de aortă ascendentă – Incongruenţa (mismatch) între proteză şi BSA .

5)  Profilaxia EI  Examen ECO: funcţia protezei. regresia HVS.Urmărire postoperatorie după înlocuiri valvulare aortice  Test de coagulare la 2 săptămâni pentru INR adecvat tipului de valvă (2.5-3. funcţia VS  Control la 1/3/6 luni în clinica CCV  Reconversie pe heparină în caz de manevre chirurgicale .

Incanularea aortică .

Incanularea sinusului coronar .

Incanularea cavei superioare .

Incanularea bulbului aortic pentru cardioplegie anterogradă .

CEC + clamparea aortei .

Excizia valvei aortice .

Fire pe inelul Ao .

Fire pe inelul Ao .

Măsurarea inelului aortic .

Inserţia protezei aortice .

Sutură aortică .

Sutură aortică .

Purjarea cordului + declamparea aortei .

Control ECO .

Decanulare .

Control ECO aer. Funcţia protezelor .

Decanularea aortică .

Activitate cardiacă .

Fire pacemaker .

Sutură pericard .

Sternorafie .

Sternorafie .

Sternorafie .