You are on page 1of 24

Kasus 3

Topik: Dengue Hemoragic Fever
Tanggal (kasus):
Tanggal (presentasi):

Presenter :dr. Nururrahmah
Pembimbing : dr. Magda Lusiana Sp.PD
Pendamping : dr. Husnaina Febrita

Tempat Presentasi : Obyektif Presentasi:
√ Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

√ Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus

Bayi

Anak

Tinjauan Pustaka
Istimewa
Remaja

√ Dewasa

Lansia

Bumil

Deskripsi : Seorang wanita hamil 29 tahun mengalami demam ± 3 hari SMRS
Tujuan:
o Mampu mendiagnosis dan memberikan terapi pada kasus demam DHF
o Mampu memberikan edukasi kepada pasien yang mengalami kasus
Bahan bahasan:

Tinjauan Pustaka

Cara membahas:

Diskusi

Riset
√ Presentasi dan diskusi

Kasus
E-mail

Audit
Pos

Data pasien:
Nama: Rini Haryanti
Nomor Registrasi: 014134
Nama klinik: RSUD Sabang
Telp: Terdaftar sejak: 15 Desember 2014
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis / gambaran klinis : pasien datang dengan keluhan demam yang dirasakan 3 hari sebelum masuk rumah sakit, demam naik
turun, pasien juga menggigil saat demam (+), mual dan muntah (+) dengan frekuensi 3 x dalam sejak 2 hari yang lalu , nyeri kepala (+)
seluruh sendi dikeluhkan terasa pegal-pegal (+) nyeri sekitar bola mata (+) bercak-bercak merah ada, keluhan gusi berdarah dan
44

perdarahan spontan lainnya tidak ada. Tidak ada riwayat batuk pilek sebelumya, BAK dan BAB tidak ada keluhan. Riwayat tetangga
2.
3.
4.
5.
6.
7.

dengan keluhan yang sama (+).
Riwayat Pengobatan
: Pasien belum minum obat.
Riwayat Kesehatan/ penyakit : Pasien belum pernah mengalami demam berdarah.
Riwayat keluarga
: Tidak ada anggota keluarga yang mengalmi penyakit yang sama..
Riwayat pekerjaan
: pengawai di dinas perhubungan
Lain-lain
: Di lingkungan sekitar tempat tinggal pasien, banyak masyarakat yang terkena demam berdarah.
Pemeriksaan Fisik :
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran
: Compos mentis
BB
: 53 kg
TB
: 156 cm
Vital sign:
TD : 100/70 mmHg
N
: 103 kali/menit
RR : 20 kali/ menit
T
: 38.6 oC
Mata
: konjunctiva inferior pucat (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
THM

: Dalam batas normal

Leher

: Dalam batas normal

Thorax:
pulmo :

I : simetris, bentuk normal, retraksi interkostal (-/-)
P : pergerakan dinding dada simetris, Stem Fremitus dekstra dan sinistra normal
P : sonor pada semua lapangan paru
A : Vesikuler (+/+) pada seluruh parenkim paru , Ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Cor

:

I : Ictus cordis tidak terlihat
P : Ictus cordis teraba di ICS V 2 cm lateral linea midclavicula Sinistra
45

5 11.1 54000 186000 17-Desember-14 07. pucat dan dingin (-/-).1 12.00 WIB WIB WIB 6 13. Hepar/Lien/Renal tidak teraba.4 34.5 34. BJ I > BJ II Abdomen : soepel.2 14.6 2400 40.00 16.0 4200 32.8 65000 - 16-Desember-14 16. nyeri tekan (-).0 110000 52000 18-Desember-14 07.00 WIB WIB 5 13. peristaltik (+) normal.00 22.P : Batas atas : ICS III mid clavicula sinistra Batas kanan : Linea parasternalis dekstra Batas Kiri : ICS V 2 cm linea mid clavicula sinistra A : HR x/menit. akral hangat (+/+) PEMERIKSAAN PENUNJANG Tanggal/ Pukul 15/12-14 Demam hari ke Hemoglabin Leukosit Hematokrit Trombosit Widal Test 3 14. regular. Extremitas : Superior dan Inferior : Petechee (+/+).1 3300 3100 35.9 12.0 33.6 88000 46 .6 58000 69000 86000 15-12-14 7 12.00 WIB WIB 4 13.00 23.6 32.4 2300 2700 38. bising (-).8 3700 3100 3500 35.00 16.

petechee dan perdarah spontan Periksa Darah rutin/12 jam PENATALAKSANAAN IVFD RL 30 tts/menit Inj ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Ondancetran 1 amp/12 jam Paracetamol 3 x 500mg PROGNOSIS    Quo ad Vitam : Dubia ad bonam Quo ad sanactionam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam 47 .NS1 - N DIAGNOSA KERJA Dengue Hemorhagic Fever PLANNING Obsevasi vital sign.

bising (-) Abdomen : simetris. nyeri kepala berkurang. wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II. peristaltik dbn Extremitas superior/inferior : petechee (+/+). nyeri kepala (+).5oC Mata : Conjunctiva inferior pucat (-/-). O/ Kes = CM Vs TD : 80/70 mmHg N : 88 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 37. A/ Dengue Hemorhagic Fever P/ IVFD RL 40 tts/menit Inj ranitidine 1 amp/12 jam Inj. Rh (-/-).RAWATAN PASIEN DI RUANGAN 16 Desember 2014 S/ demam hari ke 4. Sklera ikterik (-/-) THM dan Leher : dbn Thorax : pulmo : simetris. soepel. mual masih. akral hangat. H/L/R tidak teraba. Vesikuler. Ondancetran 1 amp/12 jam 17 Desember 2014 Paracetamol 3 x 500mg S/ demam hari ke 5. nyeri tekan (-). muntah tidak ada lagi. mual dan muntah (+). sendi masih terasa ngilu O/ Kes = CM 48 . sonor. pergerakan dinding dada simetris. sendi terasa ngilu.

ngilu disendi berkurang O/ Kes = CM Vs TD : 100/80 mmHg N : 88 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36.Vs TD : 80/60 mmHg N : 86 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36. H/L/R tidak teraba.oC Mata : Conjunctiva inferior pucat (-/-). nyeri tekan (-). peristaltik dbn Extremitas superior/inferior : petechee (+/+) berkurang. Sklera ikterik (-/-) THM : dbn Leher : dbn Thorax : pulmo : simetris. akral hangat. bising (-) Abdomen : simetris. sonor. Rh (-/-). mual dan muntah tidak ada lagi. A/ Dengue Hemorhagic Fever P/ IVFD RL 30 tts/menit Inj ranitidine 1 amp/12 jam Inj. soepel. Vesikuler. nyeri kepala berkurang. Ondancetran 1 amp/12 jam 18 Desember 2014 Paracetamol 3 x 500 mg S/ Demam hari ke 6.2oC 49 . wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II. pergerakan dinding dada simetris.

Rh (-/-). wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II.Mata : Conjunctiva inferior pucat (-/-). nyeri tekan (-). sonor. peristaltik dbn Extremitas superior/inferior : petechee (+/+) berkurang. bising (-) Abdomen : simetris. Vesikuler. akral hangat. Ondancetran 1 amp/12 jam Paracetamol 3 x 500 mg 19 Desember 2014 S/ Demam hari ke 7. pergerakan dinding dada simetris. Sklera ikterik (-/-) THM : dbn Leher : dbn Thorax : pulmo : simetris. A/ Dengue Hemorhagic Fever P/ IVFD RL 30 tts/menit Inj ranitidine 1 amp/12 jam Inj. soepel. H/L/R tidak teraba. tidak ada keluhan O/ Kes = CM Vs TD : 100/80 mmHg N : 86 kali/menit RR : 20 kali/menit T : 36oC Mata : Conjunctiva inferior pucat (-/-). Sklera ikterik (-/-) THM : dbn 50 .

Pencegahan. Desember 29. 5) Gubler D. Diagnosis.. dan Pengendalian.nih. Soegijanto S. Agustus 2002. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam.gov/articlerender.Leher : dbn Thorax : pulmo : simetris. sonor. Rh (-/-). Edisi IV. 3) Sungkar S. 6) World Health Organization. pergerakan dinding dada simetris.H. Dengue and dengue haemorrhagic fever.int/mediacentre/factsheets/fs117/htm. Jakarta. Diakses pada: 2009.. Direktorat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan Penyehatan Lingkungan. Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan Ikatan Dokter Indonesia. DAFTAR PUSTAKA: 1) Hadinegoro S.R. Demam Berdarah Dengue. Edisi 3. A/ Dengue Hemorhagic Fever P/ Ranitidin 3 x 1 tablet Paracetamol 3 x 500mg ACC PULANG. Yayasan Penerbitan Ikatan Dokter Indonesia. PubMed Central Journal http://www. Juni 2006. Edisi 2. Jakarta. S. akral hangat. soepel.who. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. World Health Organization. Pengobatan.J. 4) Asih Y. Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever. Jilid III. dkk. Tatalaksana Demam Berdarah Dengue di Indonesia Departemen Kesehatan Republik Indonesia. nyeri tekan (-). Desember 29. Diakses pada: 2009. 2) Suhendro dkk. Terdapat Terdapat di: di: http://www. Jakarta. 2004. Hal. 1998. wh (-/-) Cor : BJ I > BJ II.fcgi?artid=1508601. Demam Berdarah Dengue. H/L/R tidak teraba. 1731-5. Demam Berdarah Dengue. Hasil pembelajaran: 51 . peristaltik dbn Extremitas superior/inferior : petechee (-/-).pubmedcentral.Kp. List. Jakarta. Vesikuler. bising (-) Abdomen : simetris.

Dari hasil pemeriksaan laboratorium. nyeri otot. mual dan muntah (+) frekuensi 3 x dalam 2 hari. 2. Pada waktu itu infeksi virus dengue di Asia Tenggara hanya merupakan penyakit ringan yang tidak pernah menimbulkan kematian. Objektif: Dari hasil anamnesis. seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. gusi berdarah dan perdarahan spontan lainnya (-). Pada hari ini. nyeri kepala (+) seluruh sendi terasa pegal-pegal (+) nyeri sekitar bola mata (+) bercak-bercak merah di kulit (+). disertai dengan nyeri pada sendi. BAK dan BAB normal. dan nyeri kepala. Definisa dan Etiologi 2. T : 38. RR : 20 kali/ menit. Faktor-faktor yang mempengaruhi peningkatan dan penyebaran kasus DBD sangat kompleks.1. yaitu Pertumbuhan penduduk yang 52 . demam naik turun. Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan. dan dari pemeriksaan fisik  tampak adanya tanda-tanda perdarahan (petechee +). Subjektif: pasien datang dengan keluhan demam sejak 3 hari SMRS. Asessment (penalaran klinis): Demam Berdarah Dengue (DBD) pertama kali ditemukan pada tahun 1950an dalam epidemi dengue di Filipina dan Tailand. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari ( vijfdaagse koorts) kadang-kadang disebut juga sebagai demam sendi (knokkel koorts). pemeriksaan fisik dan periksaan penunjang sangat mendukung diagnosis Dengue Hemorhagic Fever. Edukasi dan Pencegahan Rangkuman 1.6oC). Gejala Klinis 3. batuk pilek (-). DBD ditemukan hampir di seluruh negara Asia dan menjadi penyebab utama perawatan di rumah sakit dan kematian anak di daerah tersebut. N : 103 kali/menit. darah rutin tanggal 15 Desember 2014 di dapat Leukosit : 65000 3. Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18.  Vital sign didapat (TD : 100/70 mmHg. menggigil saat demam (+). karena demam yang terjadi menghilang dalam lima hari.

dan Peningkatan sarana transportasi. namun merupakan vektor yang kurang berperan. kepadatan vektor nyamuk. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat terinfeksi oleh 3 atau 4 serotipe selama hidupnya. Di tubuh manusia. maka pola waktu terjadinya penyakit agak berbeda untuk setiap tempat.tinggi. Virus dengue ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. karena suhu udara dan kelembaban tidak sama di setiap tempat. sehingga tidak dapat memberikan perlindungan yang memadai terhadap serotipe lain tersebut. famili Flaviviridae. Aedes polynesiensis dan beberapa spesies lain dapat juga menularkan virus ini. Nyamuk Aedes mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Dalam kurun waktu 30 tahun sejak ditemukan virus dengue di Surabaya dan Jakarta. Nyamuk Aedes albopictus. Penularan dari manusia kepada nyamuk terjadi bila nyamuk menggigit 53 . Tidak adanya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum ditularkan kembali kepada manusia pada saat gigitan berikutnya. baik dalam jumlah penderita maupun daerah penyebaran penyakit terjadi peningkatan yang pesat. Pada suhu yang panas (28-32°C) dengan kelembaban yang tinggi. virus dan vektor perantara. virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakit. Infeksi salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi terhadap serotipe yang bersangkutan. Pola berjangkit infeksi virus dengue dipengaruhi oleh iklim dan kelembaban udara. sedangkan antibodi yang terbentuk terhadap serotipe lain sangat kurang. mempunyai 4 jenis serotipe. Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan virus dengue kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang dikenal genus Flavivirus. DEN-3. nyamuk Aedes akan tetap bertahan hidup untuk jangka waktu lama. Patogenesis Terdapat tiga faktor penularan infeksi virus dengue yaitu manusia. yaitu: DEN-1. keganasan (virulensi) virus dengue dan kondisi geografis setempat. transmisi virus dengue. Di Indonesia. DEN-4. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali. Keempat serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Sekali virus dapat masuk dan berkembangbiak di dalam tubuh nyamuk. Morbiditas dan mortalitas infeksi virus dengue dipengaruhi berbagai faktor antara lain status imunitas pejamu. DEN2.

penurunan kadar natrium dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura. Pasien dengan syok berat. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut.manusia yang sedang mengalami viremia. Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi. Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Disamping itu. namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit. terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Dua teori yang banyak dianut adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel leukosit terutama makrofag. Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien. Maka demi kelangsungan hidupnya. sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. akan menyebabkan asidosis dan anoksia. yaitu 2 hari sebelum panas sampai 5 hari setelah demam timbul. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu. asites). volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama 24-48 jam. replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak. Patogenesis DBD (Demam Berdarah Dengue) dan SSD (Sindrom Syok Dengue) merupakan masalah yang kontroversial. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD berat. yang dapat berakhir fatal. 54 .

Fase kritis pada umumnya mulai terjadi pada hari ketiga sakit. Maka keberhasilan tatalaksana DBD terletak pada bagian mendeteksi secara dini fase kritis yaitu saat suhu turun (the time of defervescence) yang merupakan fase awal terjadinya kegagalan sirkulasi. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar. dan kerusakan dinding endotel kapiler. ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan. tapi tidak berfungsi baik. kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen. Kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris. dengan melakukan observasi klinis disertai pemantauan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. sehingga trombosit melekat satu sama iain. walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak. kelainan fungsi trombosit. dan kegagalan sirkulasi. Gambaran klinis DBD/SSD sangat khas yaitu demam tinggi mendadak. Akhirnya. hepatomegali. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue. 55 . Jadi. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit. juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Di sisi lain. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia. penurunan faktor pembekuan (akibat KID). Perbedaan patofisilogi utama antara DD/DBD/SSD dan penyakit lain adalah adanya peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan perembesan plasma dan gangguan hemostasis. perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia. perdarahan akan memperberat syok yang terjadi. peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah.Hipotesis kedua. diastesis hemoragik. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KI = koagulasi intravaskular deseminata).

000/µl atau kurang dari 1-2 trombosit/lpb (rata-rata dihitung pada 10 lpb) terjadi sebelum peningkatan hematokrit dan sebelum terjadi penurunan suhu. atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama ditemukan kasus confirmed dengue infection. mialgia. uji HI ≥1.Penurunan jumlah trombosit sampai <100. Infeksi virus dengue Asimptomatik Simptomatik Demam tidak spesifik Demam dengue Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+) (SSD) Demam Dengue Diagnosis Demam Dengue dibuat apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut: nyeri kepala. Peningkatan hematokrit 20% atau lebih mencermikan perembesan plasma dan merupakan indikasi untuk pemberian cairan. Infeksi virus dengue dapat menyebabkan keadaan yang bermacam-macam. mulai dari tanpa gejala (asimtomatik). artralgia. leukopenia. Larutan garam isotonik atau ringer laktat sebagai cairan awal pengganti volume plasma dapat diberikan sesuai dengan berat ringan penyakit. Demam Dengue. atau bentuk yang lebih berat yaitu Demam Berdarah Dengue (DBD) dan Sindrom Syok Dengue (SSD). namun jarang ditemukan batuk 56 . demam ringan yang tidak spesifik (undifferentiated febrile illness). Beberapa penderita mengeluh nyeri menelan dengan faring hiperemis ditemukan pada pemeriksaan.280 dan atau IgM anti dengue positif. ruam. nyeri belakang mata. manifestasi perdarahan.

pada kasus berat penderita dapat mengalami syok. Hasil pemeriksaan darah menunjukkan leukopeni kadang dijumpai trombositopeni. Pada penderita Demam Dengue tidak dijumpai kebocoran plasma sedangkan pada penderita DBD dijumpai kebocoran plasma yang dibuktikan dengan adanya hemokonsentrasi. Kebanyakan kasus. Demam Dengue (DD) yang disertai dengan perdarahan harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue (DBD). Demam Berdarah Dengue (DBD) Perubahan patofisiologis pada DBD adalah kelainan hemostasis dan perembesan plasma. perdarahan saluran cerna ringan dapat ditemukan pada fase demam.pilek. wajah dan palatum mole. biasanya bifasik Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut: o Uji bendung positif o Petekie. Hati biasanya membesar dengan variasi dari just palpable sampai 2-4 cm di bawah arcus costae kanan. Kedua kelainan tersebut dapat diketahui dengan adanya trombositopenia dan peningkatan hematokrit. antara 2 – 7 hari. Epistaksis dan perdarahan gusi lebih jarang ditemukan. aksila. kulit mudah memar dan perdarahan pada bekas suntikan intravena atau bekas pengambilan darah.000/ul) Terdapat minimal satu tanda-tanda plasma leakage (kebocoran plasma) sebagai berikut: 57 . namun pembesaran hati lebih sering ditemukan pada penderita dengan syok. ekimosis. pleural efusi dan asites. Ruam berbentuk makulopapular yang bisa timbul pada awal penyakit (1-2 hari) kemudian menghilang tanpa bekas dan selanjutnya timbul ruam merah halus pada hari ke-6 atau ke-7 terutama di daerah kaki. telapak kaki dan tangan serta dapat juga ditemukan petekia. atau purpura o Perdarahan mukosa (tersering epistaksis atau perdarahan gusi) o Hematemesis atau melena Trombositopenia (jumlah trombosit <100. Pada kasus dengan gangguan sirkulasi ringan perubahan yang terjadi minimal dan sementara. Bentuk perdarahan yang paling sering adalah uji tourniquet (Rumple Leede) positif. yang biasanya ditemukan pada fase awal dari demam. peteki halus ditemukan tersebar di daerah ekstremitas. Berdasarkan kriteria WHO 1997 diagnosis DBD ditegakkan bila semua hal dibawah ini dipenuhi:     Demam atau riwayat demam akut.

o Peningkatan hematokrit >20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin o Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan. Hemokonsentrasi yang disebabkan oleh kebocoran plasma dinilai dari peningkatan nilai hematokrit. nadi tidak dapat diraba dan tekanan darah tidak terukur. sianosis di sekitar mulut. limfositosis relatif dengan limfosit atipik sering ditemukan pada saat sebelum suhu turun atau syok. protrombin. Derajat III Didapatkan kegagalan sirkulasi yaitu nadi cepat dan lambat. Laboratorium Trombositopeni dan hemokonsentrasi merupakan kelainan yang selalu ditemukan pada DBD. dibandingkan dengan nilai hematokrit sebelumnya o Tanda kebocoran plasma seperti efusi pleura. kulit dingin dan lembab. Nilai hematokrit dapat dipengaruhi oleh pemberian cairan atau perdarahan. disertai perdarahan spontan di kulit dan atau perdarahan lain. 58 . Jumlah leukosit bisa leukopenia atau leukositosis. faktor VIII. Derajat penyakit DBD diklasifikasikan dalam 4 derajat: Derajat I Demam disertai gejala tidak khas dan satu-satunya manifestasi perdarahan adalah uji tourniquet. Penurunan jumlah trombosit <100. asites atau hipoproteinemi. tekanan nadi menurun (20 mmHg atau kurang) atau hipotensi. sering terjadi sebelum atau bersamaan dengan perubahan nilai hematokrit. Adanya fibrinolisis dan ganggungan koagulasi tampak pada pengurangan fibrinogen. Derajat IV Syok berat (profound shock). dan anak tampak gelisah. Penurunan nilai trombosit yang disertai dengan peningkatan nilai hematokrit sangat unik untuk DBD.000/µl biasa ditemukan pada hari ke-3 sampai ke-8 sakit. kedua hal tersebut biasanya terjadi pada saat suhu turun atau sebelum syok terjadi. Hipoproteinemi akibat kebocoran plasma biasa ditemukan. Derajat II Seperti derajat I.

Asidosis metabolik dan peningkatan BUN ditemukan pada syok berat. Hal-hal yang perlu diperhatikan: a. Pada pasien yang mengalami syok. Uji ini sensitif tapi tidak spesifik. 2. perfusi perifer menurun. Fungsi trombosit juga terganggu. Uji komplemen fiksasi (Complement Fixation test : CF test) Jarang dipergunakan secara rutin. efusi pleura dapat ditemukan bilateral. juga memerlukan tenaga pemeriksa yang 59 . Pasien awalnya terlihat letargi atau gelisah kemudian syok (kulit dingin-lembab. maka baik untuk studi sero-epidemiologi. syok dapat teratasi segera. dan antitrombin III. Dikenal 5 jenis uji serologi yang biasa dipakai untuk menentukan adanya infeksi virus dengue yaitu: 1. kenaikan titer konvalesen 4x dari titer serum akut atau titer tinggi (>1280) baik pada serum akut atau konvalesen dianggap sebagai presumptif positif. tidak dapat menunjukkan tipe virus yang menginfeksi. lemah. syok dapat menjadi syok berat dengan berbagai penyulitnya seperti asidosis metabolik dan perdarahan hebat saluran cerna sehingga memperburuk prognosis. Pada masa penyembuhan yang biasanya terjadi dalam 2-3 hari. Penggantian cairan adekuat. Sindrom Syok Dengue (SSD) Sindrom Syok Dengue (SSD) definisi kriteria DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan nadi cepat. b.faktor XII. nadi cepat-lemah. Untuk diagnosis pasien. PTT dan PT memanjang pada sepertiga sampai setengah kasus DBD. tekanan nadi <20 mmHg dan hipotensi). Tanda prognostik baik apabila pengeluaran urin cukup dan kembalinya nafsu makan. Berat-ringannya efusi pleura berhubungan dengan berat-ringannya penyakit. Antibodi HI bertahan di dalam tubuh sampai >48 tahun. antara hari ke-3 sampai hari sakit ke-7. atau diduga keras positif infeksi dengue yang baru terjadi (recent dengue infection). c. flebitis) dan terlalu banyak cairan (over hidrasi). tekanan nadi <20 mmHg. sepsis. oleh karena selain rumitnya prosedur pemeriksaan. kulit dingin-lembab dan anak tampak gelisah. manifestasi klinik infeksi virus yang tidak lazim seperti ensefalopati dan gagal hati. namun bila terlambat diketahui atau pengobatan tidak adekuat. sianosis sekitar mulut. Hipotensi. kadang-kadang ditemukan sinus bradikardi atau aritmia dan timbul ruam pada kulit. Syok biasa terjadi pada saat atau segera setelah suhu turun. Uji hemaglutinasi inhibisi (Haemagglutination Inhibition test : HI test) Merupakan uji serologis yang dianjurkan dan paling sering dipakai sebagai gold standard. Penyulit lain dari SSD adalah infeksi (pneumonia.

berpengalaman. Pada hari 4-5 infeksi virus dengue. diagnosa banding mencakup infeksi bakteri. Uji ini juga rumit dan memerlukan waktu cukup lama sehingga tidak dipakai secara rutin. influenza. hepatitis. c. e. dam malaria. Pada awal perjalanan penyakit. Elisa) Pada tahun terakhir ini merupakan uji serologis yang banyak dipakai. IgG Elisa. atau infeksi parasit seperti demam tifoid. Demam berdarah dengue harus dibedakan dengan demam chikungunya (DC). akan timbul IgM yang kemudian diikuti dengan timbulnya IgG. IgG Elisa Sebanding dengan uji HI. Ada kalanya hasil uji terhadap IgM masih negatif. Uji Mac Elisa mempunyai sensitivitas sedikit di bawah uji HI. Adanya trombositopenia yang jelas disertai hemokonsentrasi dapat membedakan antara DBD dengan penyakit lain. Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negatif. 3. 4. leptospirosis. campak. tapi lebih spesifik. Uji neutralisasi (Neutralization test : NT test) Merupakan uji serologis yang paling spesifik dan sensitif untuk virus dengue. Saat antibodi nneutralisasi dapat dideteksi dalam serum hampir bersamaan dengan HI antibodi tetapi lebih cepat dari antibodi komplemen fiksasi dan bertahan lama (4-8 tahun). dalam hal ini perlu diulang. Mac Elisa adalah singkatan dari IgM captured Elisa. 5. b. Terdapat beberapa merek dagang untuk uji infeksi dengue seperti IgM/IgG Dengue Blot. IgM Elisa (Mac. dimana akan mengetahui kandungan IgM dalam serum pasien. Pada DC biasanya seluruh anggota keluarga dapat 60 . akan secara cepat dapat ditentukan diagnosis yang tepat. Diagnosis Banding a. Dengue Rapid IgM/IgG. Mengingat alasan tersebut di atas maka uji IgM tidak boleh dipakai sebagai satusatunya uji diagnostik untuk pengelolaan kasus. virus. maka dilaporkan sebagai negatif. Dengan mendeteksi IgM pada serum pasien. Biasanya memakai cara yang disebut Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT) yaitu berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi. Hal-hal yang perlu diperhatikan: a. Perlu dijelaskan disini bahwa IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. dengan kelebihan uji Mac Elisa hanya memerlukan satu serum akut saja dengan spesivisitas yang sama dengan uji HI. f. b. Antibodi komplemen fiksasi hanya bertahan sekitar 2-3 tahun saja. d. Untuk memperjelaskan hasil uji IgM dapat pula dilakukan uji terhadap IgG. demam chikungunya. IgM Elisa.

Idiopathic Thrombocytopenic Purpura (ITP) sulit dibedakan dengan DBD derajat II. pemeriksaan foto toraks dan atau kadar protein dapat membantu menegakkan diagnosis. DC memperlihatkan serangan demam mendadak. Pada pasien dengan perdarahan hebat. tidak dijumpai leukopeni. Di samping itu jelas terdapat leukositosis disertai dominasi sel polimorfonuklear (pergeseran ke kiri pada hitung jenis). diagnosis ITP sulit dibedakan dengan penyakit DBD. tidak dijumpai pergeseran ke kanan pada hitung jenis. dan ditemukan tanda-tanda infeksi. Pada sepsis. Pada DC tidak ditemukan perdarahan gastrointestinal dan syok. pada pemeriksaan darah ditemukan pansitopenia (leukosit. Pada fase penyembuhan DBD jumlah trombosit lebih cepat kembali normal daripada ITP. hampir selalu disertai ruam makulopapular. demam naik turun. Perdarahan seperti petekie dan ekimosis ditemukan pada beberapa penyakit infeksi. 4.terserang dan penularannya mirip dengan influenza. masa demam lebih pendek. 61 . suhu lebih tinggi. tetapi pada ITP demam cepat menghilang (pada ITP bisa tidak disertai demam). Perembesan plasma biasanya terjadi pada saat peralihan dari fase demam (fase febris) ke fase penurunan suhu (fase afebris) yang biasanya terjadi pada hari ketiga sampai kelima. Pemeriksaan darah tepi dan sumsum tulang akan memperjelas diagnosis leukimia. d. misalnya sepsis. dan lebih sering dijumpai nyeri sendi. oleh karena didapatkan demam disertai perdarahan di bawah kulit. injeksi konjungtiva. hemoglobin dan trombosit menurun). Pada meningitis meningokokus jelas terdapat gejala rangsangan meningeal dan kelainan pada pemeriksaan cairan serebrospinalis. Perdarahan dapat juga terjadi pada leukimia atau anemia aplastik. Proporsi uji tourniquet positif. sejak semula pasien tampak sakit berat. Pemeriksaan LED dapat dipergunakan untuk membedakan infeksi bakteri dengan virus. kelenjar limfe dapat teraba dan pasien sangat anemis. Plan: Diagnosis: Dengue Hemorhagic Fever Pengobatan: Tatalaksana didasarkan atas adanya perubahan fisiologi berupa perembesan plasma dan perdarahan. petekie dan epistaksis hampir sama dengan DBD. Pada hari-hari pertama. meningitis meningokokus. Pada DBD ditemukan efusi pleura dan hipoproteinemia sebagai tanda perembesan plasma. Pada leukimia demam tidak teratur. tidak dijumpai hemokonsentrasi. c. Bila dibandingkan dengan DBD.

Pemilihan jenis cairan dan jumlah yang akan diberikan merupakan kunci keberhasilan pengobatan. Pasien yang pada waktu masuk keadaan umumnya tampak baik. jumlah trombosit dan hematokrit sampai fase konvalesen. serta larutan oralit. • Monitor suhu. dan obat-obat lain dilakukan atas indikasi yang tepat. susu. disamping air putih. Asetosal/salisilat tidak dianjurkan (kontraindikasi) oleh karena dapat meyebabkan gastritis. • Dianjurkan pemberian cairan dan elektrolit per oral. Kunci keberhasilan tatalaksana DBD/SSD terletak pada ketrampilan para dokter untuk dapat mengatasi masa peralihan dari fase demam ke fase penurunan suhu (fase kritis. air teh manis. Pasien perlu diberikan minum 50 ml/kgBB dalam 4-6 jam pertama. jus buah. tidak perlu dirawat. Pada fase demam pasien dianjurkan: • Tirah baring. Setelah dehidrasi dapat diatasi anak diberikan cairan rumatan 80-100 ml/kg BB dalam 24 jam berikutnya. Pada kasus DBD dengan komplikasi diperlukan perawatan intensif. perdarahan. Pasien Demam Dengue (DD) dapat berobat jalan. tetap harus diberikan disamping 62 . dalam waktu singkat dapat memburuk dan tidak tertolong. Fase Demam Tatalaksana fase demam bersifat simtomatik dan suportif yaitu pemberian cairan oral untuk mencegah dehidrasi. dianjurkan pemberian parasetamol. atau asidosis. Pasien DD dapat berobat jalan sedangkan pasien DBD dirawat di ruang perawatan biasa. Minuman yang dianjurkan adalah jus buah. susu. perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan. • Obat antipiretik atau kompres hangat diberikan apabila diperlukan. Diagnosis dini dan memberikan nasehat untuk segera dirawat bila terdapat tanda syok. tranfusi darah. anoreksia dan muntah. merupakan hal yang penting untuk mengurangi angka kematian. sirup. fase syok) dengan baik. Di pihak lain. sirop. selama masih demam.Pada periode kritis tersebut diperlukan peningkatan pengawasan klinis dan pemantauan kadar hematokrit dan jumlah trombosit. • Untuk menurunkan suhu menjadi <39°C. Pemberian cairan plasma. Rasa haus dan keadaan dehidrasi dapat timbul sebagai akibat demam tinggi. pengganti plasma. dianjurkan paling sedikit diberikan selama 2 hari. Bayi yang masih minum asi.

Jumlah cairan yang diberikan tergantung dari derajat dehidrasi dan kehilangan elektrolit. (2) Nilai hematokrit cenderung meningkat pada pemeriksaan berkala. Untuk Puskesmas yang tidak ada alat pemeriksaan Ht. diberikan natrium bikarbonat 7. Bila terdapat asidosis.46 % 1-2 ml/kgBB intravena bolus perlahan-lahan. yaitu cairan rumatan + defisit 6% (5. tidak mau minum. dianjurkan cairan glukosa 5% di dalam larutan NaCl 0. sedangkan pada kasus syok (setiap 30-60 menit). disamping antipiretik diberikan antikonvulsif selama demam. Penggantian volume cairan harus adekuat untuk mencukupi kebocoran plasma.8%). Penggantian cairan harus diberikan dengan hati-hati. apabila (1) terus menerus muntah. Sahli dengan estimasi nilai Ht = 3 x kadar Hb. Apabila terdapat hemokonsentrasi 20% atau lebih maka komposisi jenis cairan yang diberikan harus sama dengan plasma. seperti tertera pada tabel dibawah ini. Kebutuhan cairan awal dihitung untuk 2-3 jam pertama. dapat dipertimbangkan dengan menggunakan Hb.larutan oralit. Secara umum volume yang dibutuhkan adalah jumlah cairan rumatan ditambah 5-8%. demam tinggi sehingga tidak mungkin diberikan minum per oral. Volume dan komposisi cairan yang diperlukan sesuai cairan untuk dehidrasi pada diare ringan sampai sedang. Bila terjadi kejang demam. Tetesan dalam 24-28 jam berikutnya harus selalu disesuaikan dengan tanda vital. Cairan intravena diperlukan. dan jumlah volume urin.45%. kadar hematokrit. Kebutuhan Cairan pada Dehidrasi Sedang (defisit cairan 5-8%) Berat Badan Waktu Masuk RS (kg) <7 7-11 12-18 >18 Jumlah cairan ml/kg berat badan per hari 220 165 132 88 Kebutuhan Cairan Rumatan 63 .

tanda vital baik. Penurunan hematokrit pada saat reabsorbsi plasma ini jangan dianggap sebagai tanda perdarahan. saat terjadi reabsorbsi cairan ekstravaskular kembali ke dalam intravaskuler. diuresis cukup. tetapi disebabkan oleh hemodilusi. Oleh karena perembesan plasma tidak konstan (perembesan plasma terjadi lebih cepat pada saat suhu turun). maka akan menyebabkan hipervolemia dengan akibat edema paru dan gagal jantung. Apabila cairan tetap diberikan dengan jumlah yang berlebih pada saat terjadi reabsorpsi plasma dari ekstravaskular (ditandai dengan penurunan kadar hematokrit setelah pemberian cairan rumatan). Nadi yang kuat. merupakan tanda terjadinya fase reabsorbsi. maka volume cairan pengganti harus disesuaikan dengan kecepatan dan kehilangan plasma. tekanan darah normal.Berat Badan (kg) 10 10-20 >20 Jumlah cairan (ml) 100 per kg BB 1000 + 50 x kg (di atas 10 kg) 1500 + 20 x kg (di atas 20 kg) Jumlah cairan rumatan diperhitungkan 24 jam. Apabila pada saat itu cairan tidak dikurangi. akan menyebabkan edema paru dan distres pernafasan. Jenis Cairan (rekomendasi WHO) Kristaloid : - Larutan ringer laktat (RL) Larutan ringer asetat (RA) Larutan garam faali (GF) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer laktat (D5/RL) Dekstrosa 5% dalam larutan ringer asetat (D5/RA) Dekstrosa 5% dalam 1/2 larutan garam faali (D5/1/2LGF) (Catatan: Untuk resusitasi syok dipergunakan larutan RL atau RA tidak boleh larutan yang mengandung dekstran) Koloid : - Dekstran 40 Plasma Albumin 64 . yang dapat diketahui dari pemantauan kadar hematokrit. Perembesan plasma berhenti ketika memasuki fase penyembuhan.

diduga sudah terjadi perdarahan. Penurunan hematokrit (misalnya dari 50% menjadi 40%) tanpa perbaikan klinis walaupun telah diberikan cairan yang mencukupi. Pemberian darah segar dimaksudkan untuk mengatasi pendarahan karena cukup mengandung plasma. diberikan secepat mungkin maksimal 30 menit. Setelah keadaan klinis membaik. akan memacu terjadinya KID. KID biasanya terjadi pada syok berat dan menyebabkan perdarahan masif sehingga dapat menimbulkan kematian. sehingga tatalaksana pasien menjadi lebih kompleks. Pemberian transfusi darah diberikan pada keadaan manifestasi perdarahan yang nyata.Syok merupakan Keadaan kegawatan. maka dianjurkan pemberian transfusi darah segar. Apabila penggantian cairan plasma diberikan secepatnya dan dilakukan koreksi asidosis dengan natrium bikarbonat. Pada umumnya pemberian koloid tidak melebihi 30 ml/kg BB Maksimal koloid 1500 ml/hari. maka perdarahan sebagai akibat KID. Apabila kadar hematokrit tetap > tinggi. sel darah merah dan faktor pembesar trombosit. Transfusi Darah Pemeriksaan golongan darah cross-matching harus dilakukan pada setiap pasien. maka berikan darah dalam volume kecil (10 ml/kgBB/jam) dapat diulang sampai 30 ml/kgBB/24 jam. Apabila syok belum dapat teratasi setelah 60 menit beri cairan kristaloid dengan tetesan 10 ml/kg BB/jam bila tidak ada perbaikan stop pemberian kristaloid dan beri cairan koloid (dekstran 40 atau plasma) 10 ml/kg BB/jam. Pengobatan awal cairan intravena kristaloid. Hiponatremia dan asidosis metabolik sering menyertai pasien DBD/SSD. Plasma segar dan atau suspensi trombosit berguna untuk pasien dengan KID dan perdarahan masif. Monitoring 65 . tidak akan tejadi sehingga heparin tidak diperlukan. Setelah pemberian cairan resusitasi kristaloid dan koloid syok masih menetap sedangkan kadar hematokrit turun. bila tidak ada perbaikan pemberian cairan kristoloid ditambah cairan koloid. sebaiknya tidak diberikan pada saat perdarahan. Kadangkala sulit untuk mengetahui perdarahan interna (internal haemorrhage) apabila disertai hemokonsentrasi. tetesan infus dikurangi bertahap sesuai keadaan klinis dan kadar hematokrit. merupakan tanda adanya perdarahan. maka analisis gas darah dan kadar elektrolit harus selalu diperiksa pada DBD berat. Apabila asidosis tidak dikoreksi. larutan ringer laktat >20 ml/kg BB.

Pemberantasan Demam Berdarah Dengue 1. yaitu pada DD akan terjadi penyembuhan sedangkan pada DBD terdapat tanda awal kegagalan sirkulasi (syok). EDUKASI Pendidikan: kita sulit membedakan antara DD dan DBD pada fase demam. • Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan klinis pasien stabil. sampai syok dapat teratasi. Perbedaan akan tampak jelas saat suhu turun. Pemantauan jumlah diuresis. buang air besar hitam. pengobatan dan sistem rujukan yang berlaku. untuk menentukan apakah cairan yang diberikan sudah mencukupi. sehingga harus segera dibawa segera ke rumah sakit. Hal-hal yang harus diperhatikan pada monitoring adalah: • Nadi. dan temperatur harus dicatat setiap 15-30 menit atau lebih sering. maka selanjutnya furosemid 1 mg/kgBB dapat diberikan. sedang jumlah cairan sudah melebihi kebutuhan diperkuat dengan tanda overload antara lain edema. rawat jalan dan rawat inap sesuai dengan prosedur diagnosis. hal tersebut merupakan tanda kegawatan. kadar ureum dan kreatinin tetap harus dilakukan. • Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan. atau terdapat perdarahan kulit serta mukosa seperti mimisan. Penatalaksanaan dilakukan dengan cara 2. dan tetesan. respirasi. perdarahan gusi.Tanda vital dan kadar hematokrit harus dimonitor dan dievaluasi secara teratur untuk menilai hasil pengobatan. tekanan darah. pernapasan meningkat. Perlindungan perorangan untuk mencegah gigitan nyamuk bisa dilakukan dengan meniadakan sarang nyamuk di dalam rumah dan memakai kelambu pada waktu 66 . Apabila diuresis belum cukup 1 ml/kg/BB. Komplikasi perdarahan dapat terjadi pada DD tanpa disertai gejala syok. dan pengasapan. • Jumlah dan frekuensi diuresis. Pemberantasan vektor: meliputi perlindungan perorangan. apalagi bila disertai berkeringat dingin. Pengamatan penderita: Setiap penderita DBD yang dirawat dilaporkan secepatnya ke Dinas. Oleh karena itu. jumlah. mengenai jenis cairan. pemberantasan sarang nyamuk. orang tua atau pasien dinasehati bila terasa nyeri perut hebat.

tempurung. ban bekas. pengelola tempat umum. guru. pengunjung rumah sakit/puskesmas/ posyandu. 67 . dan organisasi sosial kemasyarakatan lainnya. menutup rapat TPA. dll. dan pendidikan kesehatan masyarakat. Kegiatan ini bertujuan untuk menyuluh dan memotivasi keluarga dan pengelola tempat umum untuk melakukan PSN secara terus menerus sehingga rumah dan tempat umum bebas dari jentik nyamuk Ae. botol. flip chart. Penyuluhan kepada masyarakat dan evaluasi Penyuluhan perorangan dilakukan di rumah pada waktu pemeriksaan jentik berkala oleh petugas kesehatan atau petugas pemeriksa jentik dan di rumah sakit/puskesmas/praktik dokter oleh dokter/perawat. Penyuluhan kelompok dilakukan kepada warga di lokasi sekitar rumah penderita. menutup lubang pohon atau bambu dengan tanah. 3. Pergerakan pemberantasan sarang nyamuk adalah kunjungan ke rumah/tempat umum secara teratur sekurang-kurangnya setiap 3 bulan untuk melakukan penyuluhan dan pemeriksaan jentik. Kegiatan PSN meliputi menguras bak mandi/wc dan tempat penampungan air lainnya secara teratur sekurang-kurangnya seminggu sekali. Media yang digunakan adalah leaflet. memasang kasa di lubang ventilasi dan memakai penolak nyamuk. membubuhi garam dapur pada perangkap semut. membersihkan halaman dari kaleng.tidur siang. mengganti air pada vas bunga dan tempat minum burung. slides. mencegah/mengeringkan air tergenang di atap atau talang. dll sehingga tidak menjadi sarang nyamuk. aegypti.