You are on page 1of 76

Studiul il fac multi, dar studiul impletit cu

viata il fac doar putini, cite unul pe ici si colo.


Acestia din urma sunt alesii. (P. Arsenie
Boca)

De ce Aritmii la cursul de urgente?


Unele aritmii pot fi mortale

De ce Aritmii la cursul de urgente?


Unele aritmii pot fi mortale
Care/cand

De ce Aritmii la cursul de urgente?


Unele aritmii pot fi mortale
Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR

De ce Aritmii la cursul de urgente?


Unele aritmii pot fi mortale
Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR


Solutia?: Algoritm simplu

Palpitatii
Spectrul etiologic

Tulburare functionala nevrotica

Iminenta deces

Palpitatii
criterii de gravitate
Context

BCI

Fenomene insotitoare

durere toracica

Cardiomiopatii
lipotimie / sincopa

ameteli /

Stenoza aortica

dispnee

Iinsuficienta cardiaca
TEP

Palpitatii

In istoricul recent

In prezent

Anamneza

auscultatie / puls

- cum sint percepute

ECG

- context de aparitie

Anamneza

- boli cardiace cunoscute


cunoscute

- boli cardiace

- alte simptome

- alte episoade

Examen fizic

- alte simptome

Cel mai simplu algoritm de


tratament al aritmiilor
Tahiaritmie instabila: SEE +/- sedare

Bradiaritmie instabila: electroantrenament endocavitar


(transcutanat)

Maj EKG pentru decizie

Aritmii stabile: EKG repetate, evaluare clinico-biologica etc

Diferente in abordarea acuta a


tahiaritmiilor in functie de QRSEKG*
QRS ingust < 120 ms:

~100% supraventriculare
pot fi tratate la UPU apoi externate+
indicatii terapeutice.

QRS larg > 120 ms :


maj ventriculare
internate dupa controlul acut/pentru tratament

* Cel putin 2 derivatii ortogonale

Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe inguste:

Ce fel de aritmie supraventriculara este?

Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe largi
Ventriculara
Supraventriculara in anumite conditii:

BR preexistent

Aberanta dependenta de tahicardie

Conducere anterograda printr-un fascicul Kent

Tratament cu medicamente care alungesc conducerea


infrahisiana (Ic )

Diagnosticul diferential al tahicardiilor


cu complexe largi
EKG
Valoare buna pentru separarea TV/TSV cu aberanta

Valoare scazuta pentru TSV cu tulburari de cond


medicamentoase

Valoare intermediara pt fascicul accesor


EKG dinainte de criza:

ESV cu aceeasi morfologie ca a tahicardiei

Bloc de ramura/hemibloc invers fata de cel din tahicardie


EKG in criza:

Axul electric in afara celui obisnuit in tulburarile de conducere

Pentru TV polimorfa: modificari mari de morfologie QRS de la


bataie la bataie, neregularitatea ritmului, variabilitatea ST-T

Durata QRS > 160 ms

Diagnosticul diferential al tahicardiilor


cu complexe largi
EKG

Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:


1. Lipsa complexe de tranzitie in precordiale-TV
2. Debut R- nadir S > 0,10- TV
3. Un semn de disociatie A-V (unde P fara relatie cu QRS,
capturi, fuziuni)

Diagnosticul diferential al tahicardiilor


cu complexe largi
EKG

Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:


4. Criterii morfologice:
-Dc pattern poz inV1- unda R monofazica/ complex bifazic
(QR/RS), aspect rS in V6
V1
V6
-Dc pattern neg inV1- unda R larga (> 30 msec), nadir intarziat
(R-nadir S>70 msec) in V1 sau q, s in V6
V1

V6
>70msec

Diagnosticul diferential al tahicardiilor


cu complexe largi
EKG

Criterii de de diagnostic pentru DD TV/T reintrare AV


antidromica:
1. QRS dominant negativ V4-V6
2. Q>R V2-V6
3. disociatie A-V

DD aritmii
QRS
Ingust =TSV
TS
FA
Fl A
TPSV
Alte aritmii

larg

TV

Mecanism
necunoscut

Tahicardii cu complexe QRS


inguste (supraventriculare)
Fibrilatia atriala
Flutter-ul atrial
TPSV
Alte tahicardii supraventriculare

CONSECINTE

Simptome

Toleranta hemodinamica

Scadere Dc
(AV > 150/min)
Sincopa
Hipotensiune, soc

Substrat

IVS/ IC globala
Angina functionala

Durata accesului

Frecventa tahicardiei

Medicatie concomitenta
Pozitia pacientului

Clinic
anamneza: factori predispozanti/ precipitanti? Tratament in
curs

simptome: asimptomatica/ palpitatii / ameteli/ fatigabilitate/

lipotimie- sincopa/ dispnee-EPA/ angina/ poliurie (in criza sau


la intrerupere acces)

semne:
-ritm regulat/neregulat (zg. inechidistante,
inechipotente)
-hipotensiune arteriala- colaps
-semne de staza pulm/sistemica
-alte semne de IC/boala de fond
-prezenta deficit puls
-manevre vagale

Manevre pentru DD-clinic


1. Raspunsul la manevre
vagale
Crestere grad
BAV cu
revenire rapida
dupa incetare

Rarire gradata
apoi crestere AV

Terminare
acces

TS
TA ectopica
TJ nonparox

TPSV
Alte tahicardii
prin reintrare

FlA
TA

Fara
raspuns

FiA
TV

CSC-principii

B in DD
EKG continuu
Linie venoasa, atropina, xilina disponibile
Se exclude (anamnestic si clinic) b cerebrovasculara
semnificativa
Sub unghiul mandibulei, presiune usoara. in directia CV, 5
sec
Se poate repeta dupa 15 sec pauza
Presiune>
Mai jos/sus
Contralateral (nu simultan)

Manevre pt DD clinic
2. Raspuns la adenozina
Ratiune: 1. BAV

Opreste unele
aritmii

Demasca activitatea atriala

2. t1/2 scurt 10 s

DD- EKG
I.

Neregularitatea ritmului
Ritm neregulat:
Fibrilatia atriala
Flutter atrial cu blocaj variabil
Tahicardia atriala multifocala
Orice tahicardie atriala cu bloc
Tahicardia jonctionala neparoxistica

Ritm regulat:
Toate celelalte

DD- EKG
II. Frecventa
100-240/min

Toate celelate

>340/min

FiA

240-340/min

FlA

Dg EKG- Fibrilatia atriala


-lipsa undei p

-prezenta undelor f, de amplitudine mica (> 1mVSAS), nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine
in deriv inf, V1, V2; uneori nu se obs.
-neregularitate ritm V, QRS posibil cu amplit variata;
de obicei ingust
!!! Ritm regulat:
BAV 3
Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)
TV
organizare in FlA

Fibrilatia atriala

!!! FiA & WPW NU blocante ale NAV

EKG- Flutter atrial


--lipsa undei p

-prezenta undelor F, constante ca forma, marime,


cu aspect de dinti de fierastrau, fara linie izoelectrica in
deriv inf; frecventa 240-340/min; se vad cel mai bine in deriv
inf, V1, V2
-QRS regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa
depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1)
!!! Flutter 1:1: Sd. Preexcitatie, copii, hipertiroidie, chinidina,
propafenona

Flutter atrial comun orar

TPSV
Mecanism
circuit de reintrare
60% intranodal,
sdr de preexcitatie
alta reintrare: parasinusal, intraatrial,

Tahicardia supraventriculara
Clasificare:
Tahiaritmii atriale

Tahiaritmii AV

tahicardia sinusala

AVNRT

tahicardia sinusala nepotrivita (inappropriate)

AVRT

tahicardia prin reintrare in NSA (SNRT)


jonctionala

T ectopica

tahicardia atriala
neparoxistica

TJ

tahicardia atriala multifocala

EKG- reintrare intranodala forma


comuna
- ritm regulat, frecventa 150-250/min
- P ectopic negativ in inf, poz in V1

- P de obicei nu e vizibil (uneori vizibil ca pseudo q,

pseudo s, pseudo r)
-QRS ingust

EKG- TPSV forma comuna cu


reintrare intranodala

Reintrare atrioventriculara
ortodromica

Tahicardia prin reintrare nodala atrioventriculara (AVNRT)

ritm regulat
QRS ingust
120-250/
cord normal
ischemie
valvulopatii
PVM
WPW

PR>RP

Tahicardia prin reintrare nodala atrio-ventriculara


(AVNRT)

activ A
retrograd
a

Tahicardia prin reintrare atrio-ventriculara


(AVRT)
AVRT ortodromica
antero NAV
retro cale accesorie
QRS ingust

AVRT antidromica
antero cale
accesorie
retro NAV

Tahicardia prin reintrare atrioventriculara (AVRT)

AVRT ortodromica

AVRT
antidromica

Sd. preexcitatie-tratament
Acces :

!!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale


accesorie
TPSV vezi
FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEE
FlA- SEE
Terapia pe termen lung:
Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa
flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona,
BBl;
Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie
Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie :
fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)
Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie

Sd. preexcitatie-tratament
Acces :

!!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale


accesorie
TPSV vezi
FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEE
FlA- SEE
Terapia pe termen lung:
Sd. WPW, bine tolerat : ablatie (de prima intentie); alternativa
flecainida, propafenona; se mai pot adm: sotalol, amiodarona,
BBl;
Sd. WPW, aritmii prost tolerate : ablatie
Episoade rare de TPSV prin reintrare A-V, fara pre-excitatie :
fara tratament/ pill-in-the pocket (CaBl, BBl)
Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie

Sd. WPW
= modificari EKG, asociate cu tahicardii supraventriculare si cale A-V
accesorie (fasc Kent)
EKG (in RS):
- P-R scurt (<0,12 sec) cu P normal
- QRS larg (>0,11 sec)
- unda (0, 04-0,06 sec; teoretic in toate derivatiile;
deflexiune
asc/desc la inceput complex QRS )
- modificari sec. ST-T

Sd. WPW

Tahicardia atriala
QRS ingust
Frecv = 100-250/min
Ritm regulat / neregulat
cond variabila (2/1, 4/1) prin
NAV
-BAV Wenckebach
Morfologia P = origine &
mecanismul
Mecanism:
macroreintrare

P(-) diferit de P sinusal

Tahicardia atriala multifocala

ritm neregulat
frecv A > 100/
>3P
PP neregulate
cauze:
BPOC
TEP
IC severa

Metode terapeutice
Nefarmacologice
Farmacologice
Interventionale
- conversie
- stimulare
temporara
permanenta
Ablatie

Medicamentele antiaritmice
Clasificarea Vaughan-Williams:
Mecanism
Exemple

Clasa
Ia

faza 0,

PRE, PRE/DPA

Chinidina, Procainamida
Disopiramida,

I
Ib DPA , PRE/DPA
Can. Ic
Faza 0 , putin DPA
Na

Xilina, Mexitil, Fenitoina

II
BBl

ef. indirect prin ef.


catecolamine
ef. direct (stabilizant mb pe canale
Na); Automatism (faza 4) conducere (faza 0)

Propranolol, Atenolol,
Metoprolol, Bisoprolol,
Esmolol

III

DPA, PRE

Amiodarona, Dronedarona
Sotalol
Ibutilid, Dofetilid, Azimilid

IV

Blocante de can. de calciu voltaj dep

Verapamil

Flecainida, Propafenona

excitabilitate (fazele 2 si 3) postpotentiale


tardive (acumulare Ca)

Clasa Ia
Medicament

Doze

Indic.

Contraindic.

Ef. adverse

CHINIDINA

600-1600
mg/zi, in
4prize
(sulfat)

ESA
TA
FiA

BAV 2, 3
Bloc digitalic
BNS
Sd. Q-T lg.
Bloc ram in
timp trat
IC

Digestive
Trombopenie
AHAI
Dinsfunctii hep
Cardiace: inotrop neg,
blocuri, ef. proaritmice

PROCAINAMIDA

1,5-4 g/zi in
2-4 prize

TA, FlA,
FiA
ESV, TV
!!!WPW

~chinid.

Sd. Lupus-like
Agranulocitoza
Cardiace: ~chinid.

DISOPIRAMIDA

400-800
~chinid.
mg/zi, in 3
prize
(act.rapida)

~chinid.

Inotrop negativ,
proaritmic

Ef. anticolinergice

Clasa Ib
Medicament

Doze

Indic.

Ef. adverse

XILINA

Bolus i.v 1
Aritmii
Neurologice: fasciculatii,
mg/kgc apoi
ventriculare convulsii, depresie centru
piV 2-4 mg/min
din BCI
resp, halucinatii, agitatie
(ajustare doze
psiho-motorie
IH, varstnici)

Digestive

MEXILETIN

600-900 mg/zi,
in 3 prize

Aritmii
Neurologice:~ xilina
ventriculare Digestive

Cardiace: bradicardie,
hipotensiune

FENITOINA

Prima zi 1000
mg, ziua 2,3
500mg, apoi
5mg/kgc/zi, 1-2
prize

Intoxicatia
digitalica

Sd. lupus like


An. megalobalstica,
discrazii sangvine
Digestive
Hepatita toxica
Polinevrite

Clasa Ic
Medicament

Doze

PROPAFENONA 450-900 mg/zi,


in 3 prize

Indic.

Ef. adverse

FiA, TPSV, Cardiace: usor inotrop neg,


aritmii V BAV, bloc subnodal,

proaritmic
Digestive
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee

FLECAINIDA

200-400 mg/zi,
in 2 prize

FiA, TPSV Cardiace: proaritmogen,

inotrop neg
Neurologice: ameteli, tulb.
vedere, cefalee

Betablocante (II)
Medicament

Doze

Indic.

Contraindic.

Ef. adverse

PROPRANOLOL 40-240
mg/zi, in 34prize

Controlul
ritm FiA,
FlA, TS
Profilaxia
TPSV
ESV, TV mai
ales de efort,
post IM

BAV 2, 3
BNS
AB
AOMI
Sd. Raynaud
Depresia

Bronhospasm
Agravarea IC
Mascarea ef. hipoglc
Neurologice: sedare,
astenie, insomnie,
depresie
Impotenta

ESMOLOL

500 g/kgc
bolus i.v in
1 min,

Controlul
ritm in
situatii acute

METOPROLOL

100-300
mg/zi, 2
prize

~propranolol ~propranolol
~propranolol
(cardioselectiv)

Hipotensiune
IVS ac
BAV 2, 3

Hipotensiune

Clasa III
Medicament

Doze

Indic.

Contraindic Ef. adverse

AMIODARONA Incarcare 600800 mg/zi 2


sapt, apoi 200400mg/zi
Bolus i.v 150
mg apoi 1
mg/min 6h,
apoi 0,5
mg/min

Aritmii BAV 2,3


SV si V, BNS
inclusiv LQTS
postIM

Cardiace: bradicardie,
blocuri, rar ef.
proaritmice (torsada,TV)

SOTALOL

160-320 mg/zi
in 2 prize

Aritmii
~betabloc.
SV si V,
inclusiv
postIM, ~ amiod.
cu FE
normala

~betabloc. (agraveaza
mai putin IC)
Proaritmice (torsada)

IBUTILID

1mg i.v in 10
min, se poate
repeta dupa 10
min

FlA,
FiA

Extracardiace: disfunctie
tiroidiana, depozite
corneene, fibroza
pulmonara, hepatita tox.,
neuropatii,
fotosensibilizare

~ amiod.
Proaritmice (torsada,
Antecedente TV polimorfa)
torsada, IC,
IHsevera

Clasa IV
Medicament

Doze

VERAPAMIL 5-10 mg i.v, se poate


repeta la 15 min
120-480 mg/zi per
os, in 2- 3 prize fct
de prezentare
DILTIAZEM

0,25 mg/kg i.v in 2


min, se poate repeta
doza dupa 15 min
intretinere 10-15
mg/h
90-360 mg/zi, in 2-3
prize fct de
prezentare

Indic.

Contraindic

Ef. adverse

TPSV
Controlul
ritm in
FiA, Fl A

BAV 2,3
BNS
IC
Tahicardia cu
complexe
largi
WPW

Cardiace:
bradicardie,
blocuri, rar
asistola, agravare
IC, hipotensiune

TPSV
Controlul
ritm in
FiA, Fl A

~verapamil

~verapamil

Alte antiaritmice
Adenozina :

doza: 6 mg i.v bolus, evtl. repetat 6-12 mg


indic: in principal - blocare NAV (TPSV)
contraind: BNS, WPW
ef. sec: asistola, bradicardie, BAV, inducere FiA, TV,
flush

Digoxin:
Doza uzuala : 0,25 mg/zi
indic: controlul ritm FiA, FlA
contraind: BNS, WPW, BAV 2,3, hiperexcitabilitate V

Tratamentul tahicardiilor cu complexe


QRS inguste-stabile

Daca nu se poate preciza diagnosticul EKG:


1. Manevre vagale/adenozina + EKG in timpul
manevre

Ac manevre ajuta dg/opresc tahicardia


Daca Tdr se opreste b poate fi externat pt
majoritatea aritm suprav .
Exceptii: TSV instabila
FA preexcitata din WPW

Dupa dg tratament adecvat conform


mecanismului tulb ritm

Tratamentul AVNRT & AVRT


Blocante ale conducerii prin NAV
acut (QRS ingust)
Stabili hemodinamic
hemodinamic

Instabili

Manevre vagale
50J

SEE sincron

Adenozina iv 6-8mg rapid


Bloc Ca (V) iv 5-10 mg lent
Betablocant
acut (QRS larg)

TPSV-tratament
Manevre vagale

RS
NU
Stabil?
DA

NU

SEE

Sd.Preexcitatie?
- Adenozina
+
Cls. Ic
Ibutilid, Amiodarona
Procainamida
Fara rasp

SEE/Overdriving

Verapamil
Diltiazem
Fara rasp
Flecainida i.v
Propafenona I.v

Fibrilatia atriala- Tratament


Mijloace de tratament:
1.
Cardioversia
Farmacologic
Electric
2.
Controlul frecvenei cardiace
3.
Anticoagularea
Tratam depinde de:

unele elemente care pot reprezenta contraind ale conversiei


(mai ales durata accesului)
toleranta hemodinamica (stabila/instabila)

Fibrilatia atriala - riscul AVC


scorul CHADS 2
Virsta > 75 ani
HTA

1 pct
1 pct

Diabet zaharat

1 pct

Insuficienta cardiaca 1 pct


Istoric AVC / AIT
0 = risc mic
1-2 = risc moderat
> 2 = risc inalt
anticoagulare !!

2 pct

Cind ?

Tratamentul
anticoagulant
in
FiA
inainte de conversie: toate FiA > 48h, fara

TEE
toate FiA permanente, FiA paroxistice
recurente
Cit timp ?
3 sapt inainte si 4 sapt dupa conversie
permanent pt FiA permanenta
Cu ce ?
warfarina / acecumarol
FiA izolata, pe cord normal aspirina
Control riguros al INR

Fibrilatia atriala- <48 ore hemodinamica


instabila

SEE
in prealabil:
hTA la AV < 130/min- alta cauza?
Suspiciune supradozaj digitalic: risc de aritmii
greu tratabile induse de soc
! Diselectrolitemii (hipoK, hipoMg)

Fibrilatia atriala- hemodinamica instabila


<48 ore cu SEE ineficient:
- antiaritmice: ibutilid, amiodarona,

procainamida
- rarirea ritmului: bb, Ca b, (digoxin eficacit-)

Fibrilatia atriala- hemodinamica stabila


< 48 ore

Cardioversie chimica sau electrica/


control ritm
Factori predictivi pentru succes cardioversie:
-debut recent
-AS< 45 mm
-functie ventriculara buna
Se trateaza cauzele eventuale
SEE mai eficient in conversie
!!! Anticoagulare

Fibrilatia atriala >48 ore-hemodinamica


stabila,
Control ritm + anticoagulare /
conversie sau nu
dupa TEE sau anticoagulare 4 sapt

Controlul ritmului: digoxin, BBl, CaBl


Anticoagulare inaintea conversiei:
- durata: 3-4 sapt inainte si dupa
- ce?: heparina apoi ACO

Fibrilatia atriala >48 ore/durata


necunoscuta-hemodinamica instabilaDecizia cea mai dificila,

Maj se incearca (cel putin initial) tot controlul


ritmului: BBl, CaBl
ETO
In sit de reala urgenta, vitale ( rarissime in
practica): conversie fara anticoagulare/ETO cu
asumarea riscului de embolie de regularizare

Conversia in FA
Cardioversia
indicatii: instabilitate hemodinamica
IMA
simptome inacceptabile
relative : primul episod FiA
FiA recurenta fara profilaxie
contraindicatii:

FiA parox de sc. durata care alterneaza cu RS

FiA recidivanta sub tratam

FiA > 48 ore/ debut incert (fara TEE)

Susp. BNS/ sau boala binodala (FiA cu BAV in lipsa PM/ FiA cu
AV lenta)

Durata > 3 ani

AS> 60 mm
Situatii in care beneficiul e mic
hipertiroidie netratata, infectii pulm/b.pulm netratate

Fibrilatia atriala- Cardioversia

electrica
SEE sincron, minim 200 J 360-400J
Folosirea de anestezice de scurt durat
Rat de succes la 24 de ore ---90%

Insucces: AS mare, FA veche, cardiomegalie, b.cardiac


structural

Risc i complicaii:
Embolii
Aritmii : ESA, ESV, bradicardie/ oprire sinusala
TV sau FV (intox digitalica, hipokaliemie)
ntreruperea digitalei (?)
Ischemie miocardic (enzime )
Tratament farmacologic nainte de SEE

Fibrilatia atriala- Tratament


Cardioversia chimica

Mai ales pentru FiA parox, stabila hemodinamic


Se prefera flecainida (doza 200-300 mg p.o, priza unica sau
2 mg/kgc in 10-20 min, i.v), propafenona (450-600 mg priza
unica sau 2 mg/kgc in 10-20 min, i.v)
Alternativa: amiodarona (p.o sau i.v), sotalol, ibutilid (i.v),
dofetilid (p.o)
In sd. WPW: procainamida, flecainida, propafenona; c.i:
digoxin, BBl, CaBl
Anticoagulare ca la cardioversia electrica
Rata conversie: 70-90 % pt. propafenona, flecainida
50-70 % pt. amiodarona

Flutter atrial-tratament
1.

Cardioversia
Electric (SEE sincron, 25-50-100 J, min
preanestezie)
Farmacologic (I a, Ic, III)- rata succes

2.

Controlul frecvenei cardiace


Anticoagularea
Metode neconvenionale
Pacing-ul pentru overdriving

3.
4.

Flutter atrial-tratament

Tratament acces:
prost tolerat hemodinamic- SEE
bine tolerat:-controlul ritm (CaBl, BBl; digitala) sau
conversie farmacologica (Ibutilid, Dofetilid
conversie 60%); in caz de esec SEE/ overdriving
(cand SEE contraind)

Tratam FiA/FlA din WPW


!!! C.I. DIGOXIN, CaBl, BBl, adenozina

FiA- Flecainida/ Propafenona/ Amiodarona/


Procainamida

FlA- SEE/ Ibutilid

Sd. preexcitatie-tratament
Acces :

!!! C.I. absolut DIGOXIN CaBlBBl - blocheaza NAV, nu si cale


accesorie
TPSV vezi
FiA- Flecainida/ Propafenona/Amiodarona/Procainamida/ SEE
FlA- SEE
Terapia pe termen lung:
Preexcitatie, asimptomatica: fara tratament/ ablatie