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LA OPININ DE
XAVIER POMARES AMIG
Servicio de Neumologa. Hospital de Sabadell. Institut Universitari ParcTaul-UAB. Sabadell (Barcelona).
Universitat Autnoma de Barcelona. Esfera UAB. Barcelona.
CIBER de Enfermedades Respiratorias. CIBERES. Bunyola (Illes Balears).

Tratamiento de la infeccin bronquial crnica


por Pseudomonas aeruginosa en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Introduccin
La infeccin bronquial crnica (IBC) por Pseudomonas aeruginosa representa una de las complicaciones graves de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) evolucionada
y su presencia se ha relacionado con un incremento de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes1-3. La IBC por P. aeruginosa requiere un tratamiento diferenciado y especializado respecto al resto
de exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC),
la experiencia del cual est basada fundamentalmente en el conocimiento adquirido en el tratamiento de las bronquiectasias.

Definicin de colonizacin-infeccin
bronquial crnica
La colonizacin bronquial se define como la presencia en mucosa bronquial de un microorganismo potencialmente patgeno (MPP) que no indu-

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ce una respuesta inflamatoria clnicamente significativa salvo en ocasiones un incremento en la expectoracin mucosa. Dependiendo de su permanencia
puede ser inicial en el caso de un primer aislamiento, intermitente cuando se alternan cultivos positivos con negativos para dicho MPP o crnica.
Definimos colonizacin crnica por P. aeruginosa
cuando tenemos tres o ms cultivos positivos para
dicha bacteria, separados entre s por al menos un
mes, durante un perodo de seguimiento de 6 meses4.
Recientemente en las bronquiectasias asociadas a
fibrosis qustica (FQ) se ha modificado la definicin de colonizacin crnica de acuerdo con los
criterios de Leeds, y se acepta cuando se tienen ms
del 50 % de los cultivos positivos para P. aeruginosa en los 12 meses previos; est definicin conlleva
la realizacin peridica de cultivos de esputo de control tal como se realiza en la FQ5,6. Cuando esta
colonizacin bronquial induce una respuesta inflamatoria con repercusin clnica hablaremos de colonizacin-IBC por P. aeruginosa, que va a estar carac-

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EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

terizada por la presencia de expectoracin purulenta crnica, sntomas sistmicos y un aumento


en el nmero de EAEPOC.

Factores de riesgo y patrn de


colonizacin por P. aeruginosa
en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Las EAEPOC por P. aeruginosa se han asociado
recientemente a la presencia de bronquiectasias en
la tomografa computarizada (TC), bronquiectasias que pueden estar presentes en hasta un 40 %
de los pacientes con EPOC grave y que generan un
microambiente ptimo para el crecimiento de esta
bacteria, desarrollando mecanismos de defensa y
de resistencia a los antimicrobianos (hipermutabilidad, formacin de biopelculas, etc.), que favorecen la colonizacin bronquial7,8. Para un mejor seguimiento clnico-teraputico de los pacientes con
EPOC y aislamientos repetidos de P. aeruginosa es
importante conocer los factores relacionados con
la colonizacin-IBC y el patrn de las EAEPOC,
si es de adquisicin-erradicacin de distintas cepas
de P. aeruginosa o si por el contrario hay un patrn de
persistencia clonal con aislamientos repetidos de la
misma cepa como el observado en pacientes con
bronquiectasias asociadas a FQ9. P. aeruginosa se
ha relacionado clsicamente con un 5-10 % de las
EAEPOC. Entre los factores de riesgo para su tratamiento emprico, las guas clnicas destacan: haber
recibido ms de 4 ciclos de tratamiento antibitico
en el ltimo ao, un volumen espirado mximo en
el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1)
<50 % del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de P. aeruginosa en esputo en fase estable o en una EAEPOC
previa10. En nuestra experiencia, cuando analizamos de forma prospectiva las EAEPOC de 118 pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50 %) y fenotipo
exacerbador controlados en un hospital de da duran-

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te un perodo medio de 3 aos, la prevalencia de


EAEPOC por P. aeruginosa fue mayor que la sealada en estudios previos, alcanzando el 35 % de los
casos10. La presencia y extensin de las bronquiectasias detectadas en la TC fue el principal factor de
riesgo para presentar una EAEPOC por P. aeruginosa, lo que multiplica hasta por nueve su riesgo
relativo respecto a aquellos pacientes sin bronquiectasias, seguido del nmero de ciclos antibiticos
recibidos durante el ao previo. Entre los pacientes
con EAEPOC por P. aeruginosa, en un 45 % se repitieron los aislamientos y un 12 % cumplieron criterios de colonizacin-IBC durante el seguimiento11 (fig. 1). Es interesante destacar que estos
pacientes colonizados presentaron un patrn de
persistencia clonal (misma cepa de P. aeruginosa)
similar al descrito en pacientes con bronquiectasias
asociadas a FQ. Entre los pacientes sin criterios de
colonizacin-IBC, el patrn de adquisicin de la
bacteria fue variable: un 55 % tuvieron aislamientos nicos y el resto presentaron un pa trn de
alternancia de clonas o de persistencia clonal, pero
sin llegar a cumplir criterios clnicos de colonizacin-IBC. Si bien las bronquiectasias se relacionan
con un mayor riesgo de adquisicin de P. aeruginosa en la EPOC, estas no parecen relacionarse con
el fracaso en la erradicacin teraputica ni con el
riesgo de quedar colonizando, punto este ltimo
que puede influir en otros aspectos que deben ser
analizados en el futuro, como los factores de virulencia del propio microorganismo11.

Tratamiento de la colonizacininfeccin bronquial crnica por


P. aeruginosa
Antibiticos por va inhalada
El tratamiento se va a centrar en la administracin
prolongada de antibioticoterapia para reducir la carga bacteriana del esputo y romper el crculo vicioso de inflamacin-infeccin, reducir las EAEPOC

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EPOC grave
FEV1 < 50 %
TC
Bronquiectasias

Ciclos antibiticos
de repeticin

EAEPOC
P. aeruginosa

Adquisicin/erradicacin
Aislamientos intermitentes

Aislamientos repetidos

10 % colonizacin-infeccin bronquial crnica


P. aeruginosa

Antibitico nebulizado

Azitromicina cclica

Figura 1. Factores de riesgo de exacerbacin aguda de la EPOC (EAEPOC) por Pseudomonas aeruginosa, patrn de
colonizacin y tratamiento.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TC: tomografa computarizada.

y/u hospitalizaciones, as como las recadas tempranas y la prdida acelerada de la funcin pulmonar. La va de eleccin para el tratamiento de la IBC
por P. aeruginosa es la inhalada, ya que permite conseguir una concentracin mucho ms elevada de
antibitico en las secreciones respiratorias con respecto a la va sistmica y con una menor tasa de
efectos adversos12. Desde que disponemos de antibiticos inhalados se ha ido abandonando la utilizacin de antibioticoterapia cclica oral, especialmente con fluoroquinolonas, para evitar el desarrollo
precoz de resistencias a dichos antibiticos y poderlos reservar en caso de necesidad durante las exacerbaciones, siempre que la cepa de P. aeruginosa

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sea sensible a estas. La antibioticoterapia inhalada


solo est aprobada en ficha tcnica para el tratamiento de las bronquiectasias asociadas a FQ; no
lo est para la EPOC ni incluso para las bronquiectasias no debidas a FQ, aunque para estas ltimas
las normativas vigentes recomienden su uso, por lo
que en pacientes con EPOC debe solicitarse como
medicacin de uso compasivo13. No disponemos
de estudios controlados que evalen la eficacia de
la antibioticoerapia inhalada en la EPOC, y sus indicaciones se basan en la normativa para el tratamiento de las bronquiectasias13. En un estudio no controlado antes-despus y limitado a un escaso nmero
de pacientes con EPOC e IBC por P. aeruginosa

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multirresistente, la administracin de tobramicina


inhalada redujo las EAEPOC en un 42 % a los 6 meses de tratamiento14.
Actualmente disponemos en el mercado de tres
grupos de antibiticos en solucin para su uso por
va inhalada mediante nebulizadores de tipo jet o
electrnicos de malla: colistimetato de sodio, tobramicina y aztreonam lisina. Recientemente se ha
comercializado en Espaa el colistimetato en polvo seco (cpsulas inhaladas) con eficacia similar a
la solucin para nebulizacin. El colistimetato de
sodio se utiliza en pauta continua, a diferencia de la
tobramicina y el aztreonam, que se utilizan en tandas alternas de 28 das de tratamiento/28 das de
descanso. En la tabla 1 se detallan las dosis y pautas posolgicas recomendadas en la FQ y que se extrapolan para su uso en la EPOC y en bronquiectasias distintas a la FQ. El tratamiento y seguimiento
deber realizarse en unidades especializadas de EPOC
u hospitales de da con monitorizacin microbiolgica mediante cultivos de esputo seriados. Se deber instruir y supervisar la administracin de la primera dosis de antibitico inhalado, siempre con el

mismo dispositivo de nebulizacin que utilizar el


paciente en su domicilio y precedida de la administracin de broncodilatadores de accin corta y a
ser posible con fisioterapia respiratoria previa. Los
efectos adversos suelen ser menores, aunque no
infrecuentes en el grupo de pacientes con EPOC
ms grave (FEV1< 30 %); los ms frecuentes son el
broncoespasmo, la tos, la disnea o las molestias torcicas. En nuestra unidad realizamos de forma sistemtica espirometra previa y posterior a la administracin del frmaco inhalado, ya que una cada
del FEV1 posnebulizacin > 10-15 % en pacientes
con EPOC grave obliga a suspender el tratamiento
o ensayar con un antibitico distinto. No existe un
consenso claro sobre la duracin del tratamiento,
ya que la tasa de recurrencia de P. aeruginosa es elevada tras su suspensin. En nuestra experiencia clnica se puede plantear un ensayo de retirada cuando se consigue una negativizacin de los cultivos
para P. aeruginosa durante un ao y desaparicin
de la clnica de IBC. Durante las agudizaciones no
hay una norma establecida en cuanto al mantenimiento o no del antibitico inhalado, en general

Tabla 1. Antibiticos aprobados para su administracin por va inhalada

Colistimetato de sodio
Forma
farmacutica

Vial liofilizado

Polvo seco en cpsulas

Vial liofilizado

Nebulizada

Inhalada

Nebulizada

1-2 millones UI/12 h*

1 cpsula
(1,6 millones UI)/12 h

300 mg/12 h

Continua

Continua

Pauta

Dispositivo
de inhalacin

Aztreonam

Vial liofilizado

Va de
administracin
Posologa

Tobramicina

Nebulizador tipo Jet


o electrnico*

Inhalador Turbospin

Nebulizada
75 mg/8 h

Ciclos alternos de
Ciclos alternos de
28 das con/sin terapia 28 das con/sin terapia
Nebulizador tipo Jet
o electrnico

Nebulizador
electrnico eFlow
rapid con generador
de aerosol Altera

*La utilizacin de nebulizador electrnico con sistema I-Neb ADD permite reducir la dosis de colistimetato de sodio a la mitad
(0,5-1 millones UI/12 h).

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aporta poco al tratamiento sistmico administrado


y puede incrementar sus efectos secundarios como
consecuencia de la mayor broncoconstriccin basal;
en caso de que se mantenga, debe ser retirado si se
produce deterioro de la funcin pulmonar.

cialmente en mujeres. Aunque los macrlidos no


son un tratamiento de primera lnea en las EAEPOC,
debe tenerse en cuenta que su uso crnico puede
favorecer el desarrollo de resistencias de los microorganismos habituales que participan en estas.

Tratamiento inmunomodulador. Macrlidos

Otros tratamientos

Paralelamente al antibitico inhalado se recomienda iniciar tratamiento inmunomodulador con macrlidos. Los macrlidos, independientemente de sus
propiedades antibacterianas, en la colonizacinIBC por P. aeruginosa modulan la produccin de
citocinas, inhiben la sntesis de protenas bacterianas y factores de virulencia, as como la formacin
de biopelculas, lo que favorece la accin del antibitico inhalado15. Los macrlidos han demostrado su eficacia fundamentalmente en los pacientes
con bronquiectasias asociadas a FQ reduciendo agudizaciones y mejorando la funcin pulmonar16. En
la EPOC, el uso profilctico de macrlidos ha demostrado reducir el nmero de EAEPOC, pero desconocemos cul es su impacto en aquellos pacientes
ms graves con IBC por P. aeruginosa17. En nuestra experiencia, la utilizacin de azitromicina cclica en pacientes con EPOC grave y colonizacinIBC por P. aeruginosa y exacerbaciones de repeticin
demostr ser tambin eficaz al reducir en un 40 %
las EAEPOC y hospitalizaciones respecto al ao
previo a su inicio18. El macrlido recomendado es
la azitromicina, y la pauta ms empleada es la de
500 mg 3 das por semana, aunque esta puede reducirse a 250 mg en caso de pacientes con bajo peso
(<45 kg) o intolerancia digestiva con las dosis altas.
Antes de iniciar el tratamiento debe analizarse la
funcin heptica con control posterior cada 6 meses,
realizar un electrocardiograma con clculo del intervalo QT, ya que este puede prolongarse con el tratamiento, y descartar infeccin por micobacterias.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo
gastrointestinal (nuseas y diarrea), alteracin de
las enzimas hepticas, disminucin de la capacidad
auditiva o episodios de candidiasis urogenital, espe-

A parte del tratamiento estndar para la EPOC y a


pesar de no disponer de estudios especficos en este
subtipo de pacientes, es recomendable potenciar el
tratamiento con rehabilitacin respiratoria, para
mejorar la disnea y la tolerancia al ejercicio, as como
fisioterapia respiratoria con el objetivo de favorecer el aclaramiento mucociliar. La fisioterapia es
recomendable realizarla tres veces al da despus
del tratamiento broncodilatador y antes de los antibiticos inhalados. Algunos pacientes con EPOC
grave e IBC por P. aeruginosa pueden presentar desnutricin en sus fases avanzadas, por lo que el tratamiento nutricional va a ser una parte importante
en la atencin integral de estos pacientes. Deber
considerarse la administracin de suplementos orales en pacientes con ndice de masa corporal
< 20 kg/m2, que pierdan peso de forma aguda o presenten exacerbaciones o ingresos de repeticin.

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Conclusiones
En la EPOC grave, la presencia de bronquiectasias
en la TC seguido de los ciclos antibiticos repetidos son los principales factores de riesgo para presentar EAEPOC por P. aeruginosa. Estos pacientes
precisarn una monitorizacin clnica y microbiolgica estrecha, con cultivos de esputo seriados, ya
que alrededor de un 10 % podr desarrollar en el
futuro una colonizacin-IBC por dicha bacteria.
El tratamiento con antibitico inhalado asociado a
macrlido crnico ha demostrado ser una alternativa teraputica eficaz que debe ser adecuadamente
evaluada en el futuro mediante estudios especficamente dirigidos a pacientes con EPOC.

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