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IS S N 2014-3796

Editorial
De verdad se pueden retirar los corticoides inhalados
en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica?
Jos Miguel Rodrguez Gonzlez-Moro

Artculo de revisin
Infradiagnstico y sobrediagnstico de la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Alberto Fernndez Villar, Cristina Represas Represas y Alberto Ruano Ravia

La opinin de
Tratamiento de la infeccin bronquial crnica por Pseudomonas
aeruginosa en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica
Xavier Pomares Amig

Caso clnico
Paciente de 61 aos, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y mala adherencia al tratamiento
Cristina Garca Gonzlez y Agustn Martnez Gonzlez

Caso clnico
Paciente de 73 aos, con enfermedad pulmonar obstructiva crnica
y mala adherencia al tratamiento
Cristina Garca Gonzlez y Agustn Martnez Gonzlez

Mundo EPOC
Pedro J. Marcos Rodrguez e Irene Nieto Codesido

Seleccin EPOC
EPOC y trastornos endocrinometablicos
EPOC y enfermedad infecciosa
EPOC y enfermedad cardiovascular
Gema Tirado-Conde

nmero 11 enero 2016

CURSO

4,7 crdi

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(35 h
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DIEN
as)
TE 09
/0142
61-M

EXPE

Formacin Acreditada en EPOC


Primera edicin
Del 7 de septiembre de 2015 al 6 de septiembre de 2016
Director
Jess Molina Pars
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria
Centro de Salud Francia
Fuenlabrada (Madrid)

Inscripcin a travs de:


http://epocsite.net/formacion-epoc/
Especialistas en neumologa han seleccionado y sintetizado
para este curso opiniones de expertos,
casos clnicos, artculos de revisin
y comentarios bibliogrficos
con los que podr ampliar
y actualizar sus conocimientos
sobre la EPOC

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Director
Marc Miravitlles
Servicio de Neumologa. Hospital Universitari Vall d'Hebron. Barcelona

Comit editorial
Pere Almagro Mena
Hospital Mtua de Terrassa (Barcelona)

Carles Llor Vila


Centre de Salut Jaume I. Tarragona

Adolfo Baloira Villar


Complexo Hospitalario de Pontevedra

Jos Luis Lpez-Campos


Hospital Universitario Virgen del Roco. Sevilla

Myriam Calle Rubio


Hospital Clnico San Carlos. Madrid

Jess Molina Pars


Centro de Salud Francia I. Fuenlabrada (Madrid)

Ciro Casanova Macario


Hospital Universitario Nuestra Seora de Candelaria.
Santa Cruz de Tenerife

Jos Antonio Quintano Jimnez


Centro de Salud I. Lucena (Crdoba)

Juan Enrique Cimas Hernando


Centro de Salud de Contrueces. Gijn (Asturias)
Cristbal Esteban Gonzlez
Hospital Galdakao (Bizkaia)
Cayo Garca Polo
Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz
Cruz Gonzlez Villaescusa
Hospital Clnico Universitario de Valencia
Jos Luis Izquierdo Alonso
Hospital Universitario de Guadalajara

Juan Antonio Riesco Miranda


Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
Miguel Romn Rodrguez
Centre de Salut Son Pis. Palma (Illes Balears)
Juan Jos Soler-Catalua
Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)
Joan B. Soriano Ortiz
Fundacin Caubet-Cimera. Bunyola (Illes Balears)
Juan Pablo de Torres Tajes
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona
(Navarra)

Editorial Glosa, S.L.


Avinguda de la Meridiana, 358, 10. planta - 08027 Barcelona
Telfono: 932684946 / 932683605 - Telefax: 932684923 - www.editorialglosa.es
Periodicidad semestral
ISSN: 2014-3796
DL B. 33 330-2011
Soporte vlido
Editorial Glosa, S.L. Reservados todos los derechos.
PubEPOC es una marca registrada de Ferrer Internacional, S.A.

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EDITORIAL

De verdad se pueden retirar los corticoides


inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica?
JOS MIGUEL RODRGUEZ GONZLEZ-MORO
Servicio de Neumologa.
Hospital Beata Mara Ana. Universidad Europea (UE). Madrid.

La gua espaola de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (GesEPOC) y la iniciativa GOLD recomiendan el empleo de broncodilatadores de duracin prolongada como primera lnea de tratamiento de
la EPOC, solos o en combinacin de familias farmacolgicas (long-acting beta agonists [LABA] y longacting muscarinic antagonists [LAMA]), y reservan el empleo de combinaciones de LABA con corticoides
inhalados (CI) para pacientes con obstruccin grave que presentan agudizaciones moderadas y graves
(evidencia A). GesEPOC ha sido la primera gua que incluye como criterio inicial de tratamiento con
LABA + CI a los pacientes con fenotipo mixto EPOC-asma, independientemente del nivel de gravedad
de la obstruccin. Estos son, a grandes rasgos, los criterios que establecen las guas, pero la realidad de lo
que sucede en la clnica habitual parece que es otra. As, estudios observacionales realizados en los dos
niveles asistenciales han detectado un elevado uso de CI en pacientes con EPOC1. Por ejemplo, en Espaa
un porcentaje superior al 60 % de los que presentaban obstruccin leve reciba tratamiento con CI, normalmente a dosis altas, sin diferencias entre las prescripciones realizadas en los diferentes mbitos asistenciales. Este porcentaje de utilizacin contrasta con los estudios que indican que el fenotipo EPOC-asma
se identifica en menos de un 20 % de los casos y que el fenotipo agudizador frecuente engloba solo alrededor de un tercio de los pacientes. El efecto beneficioso de los CI en la EPOC estable sobre reduccin de
agudizaciones y mejora de otros resultados de salud est respaldado por una amplia evidencia, pero parece
tambin cada vez ms claro que esta respuesta no se produce en todos los pacientes, sino en un subgrupo
con caractersticas determinadas (respondedores). La utilizacin de CI no est exenta de efectos secundarios derivados de su uso prolongado, que pueden ser graves (neumona, osteoporosis, etc.).
Las nuevas estrategias de tratamiento basadas en la doble broncodilatacin (LAMA + LABA), los datos
sobre utilizacin inadecuada de los CI y los efectos adversos de estos han puesto de actualidad el debate
para redefinir el papel de los CI en la EPOC, que incluye la posibilidad de retirarlos en determinadas
situaciones y de adecuar los tratamientos a lo indicado en las normativas2,3. La evidencia sobre la retirada

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OBSTRUCTIVA CRNICA?

de CI es, en general escasa y muy heterognea, pero dos publicaciones recientes pueden ayudar a arrojar
luz sobre esta cuestin: el consenso espaol sobre Uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC,
en el que el grupo de expertos alcanz el consenso sobre que la retirada de los CI en la EPOC es factible y
puede plantearse en determinados supuestos4, y el ensayo clnico WISDOM (Withdrawal of Inhaled
Steroids During Optimised bronchodilator Management)5.
Pero, realmente es posible retirar los CI en pacientes con EPOC? Para responder a esta pregunta hay
que analizar al menos cuatro supuestos, teniendo presente que no disponemos de evidencias contrastadas
para contestar de forma categrica y que es un terreno sometido a la crtica y abierto a la investigacin:
1. Pacientes con EPOC que reciben tratamiento combinado LABA-CI, sin ajustarse a lo indicado en las
guas clnicas. En estos casos, la respuesta debe ser que s se deben retirar los CI, romper esa inercia
teraputica y proceder a ajustar el tratamiento broncodilatador, y su reintroduccin podra replantearse
si, en el transcurso del tiempo, se demostrara un fenotipo exacerbador.
2. Pacientes que presentan un fenotipo mixto EPOC-asma. En estos casos, la respuesta debe ser que no
se deben retirar, ya que hay que seguir una pauta teraputica similar a la de un asma. Los CI, asociados
a un LABA, representan la opcin teraputica de eleccin en estos casos y no debe plantearse la retirada
de estos, aunque s probablemente un ajuste para lograr el control de la enfermedad con las menores
dosis posibles.
3. Pacientes en los que, despus de una indicacin inicial correcta por presentar fenotipo agudizador,
muchas veces a raz de un ingreso hospitalario, recuperan la estabilidad clnica e incluso mejoran su
obstruccin pero mantienen ya el tratamiento con CI de forma indefinida. La respuesta en estos casos
es que s se puede plantear retirarlos, y as el consenso4 establece que la retirada de CI es posible, y
como criterios recomendables aconseja comprobar la ausencia de exacerbaciones en los 2 aos previos,
la ausencia de una prueba broncodilatadora positiva y que no se produzca un deterioro tras el paso de
dosis altas a dosis bajas (reduccin escalonada y con controles peridicos). El estudio WISDOM5 plantea retirar de forma escalonada los CI en pacientes con EPOC grave y muy grave, manteniendo el tratamiento con dos broncodilatadores de larga duracin. Los resultados demuestran que este cambio en
el tratamiento se puede llevar a cabo sin que influya en el riesgo futuro de nuevas exacerbaciones,
empeoren los sntomas o la calidad de vida. S que se observ un descenso mayor del volumen espirado
mximo en el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1) al cabo de las 52 semanas en el grupo
al que se suspendieron los CI (43 ml; p < 0,001) de significado incierto.
4. Pacientes tratados con CI y que siguen sufriendo exacerbaciones. Difcil contestar con la evidencia
cientfica con un s o un no, pero la identificacin de respondedores es clave en el caso del uso de
los CI en la EPOC. Seguiramos tratando una infeccin con un antibitico resistente si adems evoluciona mal?: es evidente que no. Pues bien, es conocida la resistencia de la inflamacin neutroflica
tpica de la EPOC a la accin de los corticoides; adems, la inactivacin de la histona diacetilasa en la
EPOC es un mecanismo adicional de resistencia a los CI, y se sabe que hay agudizaciones infecciosas
e inflamatorias. Por tanto, los CI pueden no tener un efecto beneficioso o hasta ser perjudiciales, e
incluso su empleo puede tener un efecto desfavorable. Estas situaciones deben ser individualizadas,
considerar alternativas antiinflamatorias (roflumilast), antibiticos (azitromicina, moxifloxacino),
valorar la presencia de bronquiectasias, etc. Tampoco conocemos si, en estos casos, reforzar la broncodilatacin con un LAMA y un LABA de 24 horas puede ser mejor, en trminos de resultados y de

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OBSTRUCTIVA CRNICA?

seguridad, que una triple terapia con un LABA de doce horas, pero es una posibilidad que hay que
considerar.
El lugar de los CI en la EPOC es un tema de plena actualidad. La aparicin de nuevos frmacos, tratamientos por fenotipos en lugar de por gravedad, diferentes tipos de exacerbacin, identificacin de respondedores, etc., ha abierto el debate. Sirva este editorial para efectuar una llamada de atencin, sobre
todo a la inercia teraputica, que nos lleva en muchos casos a no replantear si el tratamiento se adecua a la
situacin concreta en la que se encuentra la enfermedad del paciente.

Bibliografa
1. Izquierdo JL, Rodrguez Gonzlez-Moro JM, de Lucas P, Martn Centeno A, Gobartt E. Ha cambiado el manejo de la
EPOC en Espaa? Resultados de un estudio multicntrico comunitario (VICE). Rev Clin Esp. 2008;208:18-25.
2. Rodrguez-Roisn R, Arismendi E. Retirada de corticoesteroides inhalados en pacientes graves con enfermedad pulmonar obstructiva crnica: es una propuesta razonable? Arch Bronconeumol. 2015;51(2):57-8.
3. Izquierdo Alonso JL, Rodrguez Glez-Moro JM. Utilizacin excesiva de corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Arch Bronconeumol. 2012;48(6):207-12.
4. Alczar Navarrete B, Casanova C, Miravitlles M, de Lucas P, Riesco JA, Rodrguez Gonzlez-Moro JM, en nombre del
Grupo de Trabajo Documento de consenso sobre el uso adecuado de los corticoides inhalados en la EPOC.
Documento de consenso Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva crnica.
Arch Bronconeumol. 2015;51(4):193-8.
5. Magnussen H, Disse B, Rodriguez-Roisin R, Kirsten A, Watz H, Tetzlaff K, et al. Withdrawal of inhaled glucocorticoids
and exacerbations of COPD. N Engl J Med. 2014;371:1285-94.

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ARTCULO DE REVISIN

Infradiagnstico y sobrediagnstico de la enfermedad


pulmonar obstructiva crnica
ALBERTO FERNNDEZ VILLAR 1 , CRISTINA REPRESAS REPRESAS 1 Y ALBERTO RUANO RAVIA 2
1Servicio de Neumologa. EOXI Vigo. Instituto de Investigacin Biomdica de Vigo (Pontevedra).
2Departamento de Medicina Preventiva. Facultad de Medicina. Universidad de Santiago de Compostela (A Corua).

Diagnstico de la EPOC: una visin


general
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC) se caracteriza por una limitacin crnica al
flujo areo poco reversible, asociada principalmente al humo del tabaco1. Se trata de una enfermedad compleja, multicomponente, crnica y progresiva, que supone un problema de salud pblica
de primera magnitud, y genera unos elevados costes sanitarios y una elevada morbimortalidad2. La
espirometra con prueba broncodilatadora es imprescindible para el diagnstico de la EPOC, pero debe
utilizarse como prueba de confirmacin ante una
sospecha diagnstica por sntomas respiratorios
crnicos en pacientes con hbito tabquico actual
o pasado, o exposicin a otros txicos inhalados.
Mientras que con la exposicin tabquica es ms
fcil cuantificar el dintel que nos haga sospechar
la enfermedad, en otros casos de exposiciones de
riesgo (biomasa, contaminacin, tabaquismo pasivo, exposicin ocupacional de riesgo, etc.), esta
evaluacin es mucho ms difcil dada la ausencia
de una clara evidencia para poder realizar la cuantificacin del riesgo1,2. Se considera que hay obs-

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truccin al flujo areo si el cociente FEV1/FVC (volumen espiratorio mximo en el primer segundo/capacidad vital forzada) posbroncodilatacin es inferior
a 0,7. El problema es que la utilizacin de este parmetro comporta un riesgo de infradiagnstico en
edades jvenes, y de sobrediagnstico en edades
avanzadas. Otro problema aadido es que la definicin de obstruccin vara segn la fuente. Las
directrices de la American Thoracic Society/European
Respiratory Society (ATS/ERS) para la interpretacin de las pruebas de funcin pulmonar considera obstruccin cuando el cociente FEV1/FVC est
por debajo de los lmites inferiores de la normalidad (LIN)3. Pero las normativas de la ATS/ERS sobre
la EPOC4, as como GOLD5, utilizan el punto de
corte inferior a 0,7 para diagnosticar la EPOC. Una
vez establecido el diagnstico, la gravedad de la obstruccin se evala en funcin del valor del FEV1
posbroncodilatador, expresado como porcentaje del
terico, aunque el enfoque multidimensional de la
enfermedad incluye otras variables clnicas importantes en la valoracin de la gravedad.
Puesto que la EPOC sigue siendo una de las principales causas de muerte en el mundo, su prevencin, diagnstico precoz y apropiado tratamiento

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deberan constituir una prioridad para los sistemas


sanitarios hoy en da.

Infradiagnstico
Magnitud del problema
El infradiagnstico de la EPOC es un problema especialmente relevante. Un anlisis agrupado de los
cuatros estudios poblacionales ms importantes
realizados para analizar este aspecto, los estudios
BOLD (16 216 sujetos en 23 centros de varios pases), PLATINO (5515 sujetos en 5 pases latinoamericanos), EPISCAN (3002 sujetos en 11 reas
espaolas) y PREPOCOL (5539 sujetos en diferentes reas urbanas de Colombia), y en los que se
utilizaron para realizar el diagnstico diferentes cuestionarios clnicos y la espirometra posbroncodilatacin con un cociente FEV1/FVC por debajo del
LIN, demostr que la prevalencia de infradiagnstico era del 81,4 %, aunque con una enorme variabilidad entre diferentes pases (del 50 % al 98,3 %)
e incluso intrapas (fig. 1)6. Un aspecto que debe
resaltarse es que el grado de infradiagnstico no se
correlacionaba con la prevalencia de la enfermedad6. En nuestro pas, el estudio EPISCAN mostr una prevalencia de EPOC en la poblacin de
40 a 80 aos del 10,2% (15,1 % en hombres, 5,7%
en mujeres), definido en este caso como cociente
FEV1/FVC posbroncodilatador menor de 0,7, y
las tasas de infradiagnstico fueron del 73 %, nicamente un 5 % menor que la encontrada en el estudio IBERPOC realizado una dcada antes7. Segn
estos datos, puede deducirse que ms de 1 595 000
espaoles padecen EPOC y an no lo saben, y por
tanto no reciben el tratamiento adecuado1.
Aunque el diagnstico temprano de la EPOC es
responsabilidad principalmente de atencin primaria (AP), por ser el primer nivel de atencin, este
problema afecta tambin a la atencin especializada (AE), como se demuestra en estudios como el
de Jones et al.8. Este estudio retrospectivo incluy

una gran cohorte de 38 859 pacientes con diagnstico de EPOC en el Reino Unido; en dicho estudio se comprob que en el 85 % de los casos se haba
tenido la oportunidad de diagnosticar la enfermedad en los 5 aos anteriores al diagnstico real, lo
que sugiere que muchos profesionales sanitarios (tanto de AP como de AE) ignoran o pasan por alto los
sntomas sugestivos de la EPOC. Adems, muchos
de estos pacientes tenan ya un grado de obstruccin grave o muy grave en el momento del diagnstico8.
Las principales guas de prctica clnica sobre la
EPOC1,5 se hacen eco de este problema del diagnstico tardo de muchos pacientes, e instan a poner
en marcha estrategias de bsqueda activa de casos,
puesto que la deteccin en estadios precoces, unido al abandono del hbito tabquico y al inicio de
medidas teraputicas adecuadas, comportar un
mejor pronstico.

Factores predisponentes
Los factores que se relacionan con el infradiagnstico de la EPOC son multifactoriales y dependen
tanto de los profesionales sanitarios como de los
propios pacientes. La falta de concienciacin y el
desconocimiento sobre muchos aspectos de esta
enfermedad son factores importantes2. Como ya se
ha comentado, existen datos de estudios retrospectivos que demuestran que muchos profesionales sanitarios ignoran los sntomas de sospecha de la EPOC,
incluso en una poblacin en riesgo8. Por otra parte, tambin se constata una falta de conocimiento
y de uso de las guas de manejo de la EPOC entre
dichos profesionales sanitarios. En una encuesta
realizada a 284 mdicos de familia de EE.UU., previa a una actividad formativa sobre la EPOC a la
que acudan, solo el 47 % de ellos conoca o usaba
las guas para el diagnstico y tratamiento de la
EPOC3,5. El 10 % declar que desconoca la existencia de estas guas, y el 11 % respondi que utiliza las guas de asma para el manejo de la EPOC.
Aunque el 52 % confirmaba que dispona de espi-

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Adana, Turqua
Bergen, Noruega
C. del Cabo, Sudfrica
Guangzhou, China
Hannover, Alemania
Ife, Nigeria
Cracovia, Polonia
Lexington, EE.UU.
Lisboa, Portugal
Londres, Reino Unido
Maastricht, Holanda
Manila, Filipinas
Mumbai, India
Nampicuan, Filipinas
Pune, India
Reykjavik, Islandia
Salzburg, Austria
Sousse, Tnez
Srinagar, India
Sydney, Australia
Tartu, Estonia
Uppsala, Suecia
Vancouver, Canad
Caracas, Venezuela
C. de Mxico, Mxico
Montevideo, Uruguay
Santiago, Chile
Sao Paulo, Brasil
Barcelona, Espaa
Burgos, Espaa
Crdoba, Espaa
Huesca, Espaa
Madrid La Paz, Espaa
Madrid La Princesa, Espaa
Oviedo, Espaa
Sevilla, Espaa
Valencia, Espaa
Vic, Espaa
Vigo, Espaa
Barranquilla, Colombia
Bogot, Colombia
Bucaramanga, Colombia
Cali, Colombia
Medelln, Colombia
TOTAL
0

Infradiagnstico (%)

20

40

60

80

100

Diagnstico previo errneo (%)

Figura 1. Frecuencia de infradiagnstico y diagnstico previo errneo de EPOC en los lugares incluidos en los estudios BOLD, PLATINO, EPISCAN y PREPOCOL.
Grfico elaborado a partir de los datos aportados por Lamprecht et al.6.

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rometra en su lugar de trabajo, solo el 31% la utilizaba para diagnosticar la EPOC9.


La espirometra, prueba imprescindible para el
diagnstico de la EPOC, todava no est implantada de forma generalizada en AP. A pesar de importantes mejoras en este campo, an existen centros
de salud sin dotacin de espirmetros en nuestro
pas (15 % de forma global en Espaa, con variaciones entre las diferentes comunidades autnomas), en otros disponen de aparatos pero no los utilizan (7,6 % de centros de AP de Espaa), y en los
que s realizan esta prueba no siempre la calidad de
los estudios es suficiente para permitir tomar decisiones clnicas basndose en ellos10,11. Adems, llama la atencin en los resultados de las encuestas
llevadas a cabo en el estudio 3E10, que a pesar de
que la mayora de los centros tienen espirmetros
y un horario especfico para realizar estas pruebas,
el nmero de espirometras realizadas en AP es muy
bajo, 5,6 a la semana (oscilando entre 2,0 y 8,9),
lo cual resulta insuficiente dada la alta prevalencia
de enfermedades como la EPOC y el asma, y ms
an dada la elevada prevalencia del consumo de tabaco en nuestro pas.
En el anlisis agrupado de los estudios EPISCAN,
PLATINO, BOLD y PREPOCOL se describe que
las variables que ms se asocian de forma independiente con el infradiagnstico son el sexo masculino (salvo en el estudio EPISCAN, en el que ocurre
lo contrario), menor edad, no fumar o ser fumador activo, tener un bajo nivel educativo, presentar
pocos sntomas, no haber realizado nunca una espirometra, y un grado de obstruccin menor en esta6.
Es un hecho bien contrastado la falta de conocimiento sobre la EPOC y sus sntomas iniciales entre
la poblacin general. En una encuesta realizada por
Miravitlles et al.12 a 6758 individuos, nicamente
el 8,6 % saba algo acerca de la EPOC, y solo el 60%
de los que referan sntomas respiratorios crnicos
haba consultado por ellos (solo el 45 % haba realizado una espirometra). Adems, los fumadores
son precisamente ms propensos a descuidar los sn-

tomas respiratorios y no buscar atencin mdica,


en parte debido a sentimientos de vergenza y culpabilidad por su adiccin2. Los pacientes achacan
muchas veces los sntomas iniciales de la EPOC a
la edad o al aumento de peso, y no consultan por
ellos; de ah la importancia de realizar una bsqueda activa de los posibles casos. En otras ocasiones, los pacientes consultan cuando presentan
episodios de empeoramiento de sus sntomas habituales, debido a una exacerbacin. Y en muchos de
estos casos, tambin el mdico que lo atiende subestima esta situacin: diagnostica el episodio simplemente como un cuadro agudo y no como un epifenmeno de una posible enfermedad crnica no
reconocida, la EPOC13. A todo lo anterior debemos aadir la enorme variabilidad en las manifestaciones clnicas de la EPOC, la heterogeneidad de
la enfermedad en muchos de sus aspectos, y la frecuente confusin con el diagnstico de asma, lo
que contribuye a las elevadas tasas de infradiagnstico de la EPOC2.

Posibilidades de mejora
Para cambiar esta situacin se necesita un cambio
de cultura, fundamentalmente a nivel de AP. Como
la mayora de los pacientes con EPOC sin diagnosticar sern atendidos en este mbito bsico de atencin sanitaria, una adecuada formacin a los profesionales sobre las guas de manejo de esta
enfermedad y la bsqueda activa de casos es indispensable para prevenir el retraso diagnstico2. Para
superar esta barrera, una posible solucin sera que
la presencia de sntomas respiratorios en un fumador o exfumador, de 40 aos de edad o ms, desencadene una alerta de salud y la indicacin de
espirometra en estos casos sea automtica. Esto
podra ser factible hoy en da con las historias clnicas electrnicas, cada vez ms utilizadas en los
pases desarrollados, en las que a travs del propio
sistema informtico se emitan estas alertas. Los programas de cribado masivo de la poblacin en busca de pacientes con EPOC resultan caros y poco

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coste-efectivos, por eso la alternativa ms eficiente


pasa por seleccionar pacientes de riesgo por edad,
hbito tabquico y sntomas, a los que se le debe
realizar una espirometra para confirmar o descartar el diagnstico de EPOC14.
Otros aspectos que deben mejorar para poder
diagnosticar la EPOC ms precozmente son la utilizacin adecuada de la espirometra en AP y la calidad de los estudios realizados. El primer paso ser
la dotacin de espirmetros en todos los centros
de AP, aspecto que deben solventar las administraciones sanitarias, la cuales han de ser conscientes
de que la inversin inicial redundar en una disminucin posterior del gasto sanitario asociado a detectar la EPOC en estadios ms avanzados. Para que
la calidad de las espirometras realizadas en AP sea
adecuada, es imprescindible la formacin rigurosa de
los profesionales implicados, tanto mdicos como
de enfermera. La introduccin de programas formativos innovadores con actividades presenciales y
la tutela online de los profesionales durante varios
meses, as como la correccin personalizada de las
espirometras realizadas en sus propios centros de
salud, han demostrado su efectividad tanto a corto
como a largo plazo en AP15. Es necesario realizar
jornadas de apoyo peridicas para mantener el nivel
de capacitacin de los profesionales formados, fundamental para asegurar la adecuada calidad de los
estudios, sobre todo en AP donde el escaso nmero de espirometras realizadas puede comprometer
la habilidad de los tcnicos10,11,15. Este tipo de programas formativos son una alternativa para intentar extender el uso de la espirometra en AP y mejorar la calidad de los estudios, pero existen otras
opciones que pueden ser igual de tiles y vlidas
para este fin, como son el uso de aplicativos telemticos o la realizacin de espirometras online.
Probablemente la eleccin del mejor mtodo depender de las posibilidades de implantacin en cada
rea sanitaria, en funcin de diferentes aspectos como
las infraestructuras disponibles, localizacin o caractersticas de los centros de AP a los que se dirige15.

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Nuevas herramientas que pueden mejorar el diagnstico precoz de la EPOC son los dispositivos de
cribado, microespirmetros de uso ms sencillo
que los espirmetros convencionales, y que si bien
no los sustituyen, s tienen su papel para seleccionar a aquellos pacientes con alta probabilidad de
tener EPOC y por tanto a los que se les debe realizar una espirometra con test broncodilatador de
confirmacin. La mayora de estos dispositivos
comercializados determinan el FEV1, el FEV6 (volumen espiratorio forzado a los 6 segundos) y su cociente. Este parmetro, el FEV6, ya ha sido aceptado
como un sustituto de la FVC para el diagnstico
de obstruccin en adultos, con las ventajas de que
simplifica el procedimiento de la espirometra y reduce su variabilidad16. Existen varios trabajos publicados sobre la utilidad de diferentes dispositivos de
cribado; sin embargo, no existe consenso sobre el
mejor punto de corte de la relacin FEV1/FEV6 para
esta finalidad, ni si esta determinacin con microespirmetros se debera combinar con cuestionarios17. Uno de estos dispositivos de cribado es el
COPD-6, validado recientemente para la deteccin de patologas obstructivas18, y que puede ser
de gran utilidad como herramienta de cribado en
mbitos no especializados, no solo en AP, sino incluso en oficinas de farmacia y servicios de urgencias
(Represas C, comunicacin personal).
Varios autores proponen el uso de diferentes cuestionarios, bien como sustitutos, al ser ms cmodos por su fcil cumplimentacin, bien como paso
previo al uso de microespirmetros19,20. De esta
manera, la espirometra que confirmara el diagnstico quedar reservada para aquellos individuos
seleccionados por la puntuacin de los cuestionarios. Una de estos cuestionarios, el COPD-PS, ya
ha sido validado en su versin traducida al espaol20. El problema es que los cuestionarios basados solamente en sntomas pueden pasar por alto
algunos pacientes con EPOC que no los perciben.
La combinacin de cuestionarios y medidas espiromtricas puede mejorar el valor predictivo posi-

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tivo del cribado. Pero quizs el uso de uno u otro,


o ambos, se debera elegir en funcin de lo ms
apropiado para cada paciente. Los microespirmetros (con o sin cuestionarios) podran ser utilizados en la bsqueda oportunista de casos en la
propia consulta mdica, mientras que los cuestionarios (incluso enviados por correo o difundidos
en actividades divulgativas sobre la enfermedad)
seran tiles para identificar pacientes que habitualmente no visitan los centros de salud.
Algunos autores sealan como una alternativa a
la espirometra, la medicin del PEF (pico-flujo
espiratorio), apoyndose en alguna evidencia cientfica. Sin embargo, es controvertido su uso para
diagnstico. De hecho, otros autores han demostrado que variaciones del 1 % en el FEV1 estn asociadas a variaciones (tanto en poblacin general como
en pacientes afectados por obstruccin bronquial)
del 29 % en el PEF13.
La mejora del diagnstico precoz de la EPOC es
precisamente uno de los objetivos de las lneas estratgicas propuestas en el documento Estrategia en
EPOC del Sistema Nacional de Salud14, y as se
incluyen como objetivos especficos varios de los
aspectos previamente comentados:
1. Disponer en los centros de salud de los medios
estructurales, materiales y organizativos adecuados para el diagnstico de la EPOC.
2. Realizar, dentro de las actividades preventivas
del adulto, la deteccin precoz de la EPOC
(>40 aos, historia de tabaquismo superior a
10 aos-paquete y sntomas respiratorios).
3. Establecer sistemas de monitorizacin para que
las espirometras sean accesibles y se realicen
con la calidad adecuada.
Tambin en la gua GesEPOC1 se recoge la necesidad de adoptar una actitud proactiva en la deteccin y diagnstico precoz de la EPOC para reducir
el ndice de infradiagnstico, apuntando como posibles estrategias para ello el cribado oportunista en

10

la consulta, el uso de cuestionarios y los dispositivos porttiles para medicin de parmetros respiratorios.

Sobrediagnstico
Magnitud del problema
Paradjicamente, en la EPOC, adems de un importante infradiagnstico se ha descrito un marcado
sobrediagnstico o diagnstico errneo o, al menos,
impreciso21,22. Estos trminos no se diferencian bien
en los estudios publicados, lo que hace difcil analizar la evidencia de la que disponemos22. Sobrediagnstico debera hacer referencia a aquellos pacientes que son diagnosticados de EPOC estando
asintomticos, sin que esto conlleve posibles beneficios para el paciente22. El diagnstico errneo
sera el realizado a pacientes que realmente padecen otras enfermedades diferentes y el diagnstico
impreciso se producira cuando se desconocen o
no estn del todo claros algunos de los criterios de
exposicin de riesgo, clnicos o funcionales definitorios de EPOC segn las recomendaciones actuales1,5. En todos estos casos, la consecuencia principal sera el sobretratamiento o tratamiento
inadecuado, con los potenciales efectos secundarios de los frmacos y el innecesario consumo de
recursos23,24. El diagnstico incorrecto o impreciso
aade adems que podramos estar dificultando o
retrasando el correcto abordaje de la verdadera enfermedad responsable de los sntomas del paciente23,24.
Como se ha comentado, el diagnstico de la enfermedad requiere la combinacin de la exposicin a
txicos inhalados capaces de producir EPOC, la
presencia de sntomas sugestivos y la deteccin de
una obstruccin no totalmente reversible en la espirometra, a lo que habra que aadir la exclusin
razonable de otras enfermedades capaces de producir los dos ltimos1,5,21, siendo mucho ms difcil cuantificar el riesgo de otras exposiciones distintas al tabaquismo. Aun as, en casi un 40 % de

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los informes de alta hospitalaria por agudizacin


de la EPOC no se recoge la exposicin tabquica25.
La prevalencia real de este fenmeno en los diferentes estudios en relacin con el sobrediagnstico
ha sido poco analizada, y es adems muy variable
segn el nivel de desarrollo de la poblacin estudiada21,23. Algo similar podra ocurrir con la presencia de sntomas tan inespecficos como disnea,
tos y expectoracin, que pueden estar presentes en
muchas enfermedades respiratorias (asma, bronquiectasias o patologa intersticial pulmonar, entre
otras), cardiolgicas o la combinacin de varias23,24.
En los grandes estudios poblacionales realizados

para analizar su prevalencia, en hasta un 63,6 % de


los pacientes con el diagnstico previo de EPOC
este no se confirma cuando se les realiza una espirometra tras broncodilatacion (fig. 1)6. En la prctica clnica, entre un 30 % y un 70 % de los pacientes diagnosticados de EPOC no han realizado nunca
una espirometra o esta se ha llevado a cabo sin una
prueba broncodilatadora (diagnstico impreciso)
o, si se ha realizado, la prueba es normal o no obstructiva (diagnstico incorrecto), lo que llega a
describirse hasta en un 15-30 % de los casos23-31
(tabla 1). A esto debe aadirse el valor controvertido de los criterios espiromtricos recomendados

Tabla 1. Diagnstico errneo o impreciso de EPOC: frecuencia y factores asociados en varios estudios recientes

Autor

Ao

Pas

Pacientes

Pellicer et al.25

2010

Espaa

840

AE

71

Diagnstico por mdico no neumlogo;


hospital de nivel 3; sexo, mujer

Arne et al.26

2010

Suecia

533

AP y AE

70

Menor edad; sexo, mujer; tabaquismo


activo; elevado IMC

Monteagudo
et al.27

2011

Espaa

801

AP

46,8

Mayor edad, mayor tiempo desde el


diagnstico, sin registro de hbito tabquico

Zwar et al.28

2011 Australia

1114

AP

38,2

Menor edad, presencia de otras


comorbilidades

Walters et al.29

2011 Australia

341

AP

31

Yu et al.30

2013

Hong
Kong

120

AP y AE

29,4

Seguimiento en AP o especialista no
neumlogo

Gershon et al.31

2014

Canad

491 754

AP y AE

35,9

Menores de 50 y mayores de 80 aos,


presencia de otras comorbilidades,
seguimiento en AP, mdico de mayor edad

Collins et al.32

2015

EE.UU.

3209

AP y AE

48

Mayor edad, no fumadores, elevado IMC,


presencia de otras comorbilidades

Fernndez-Villar
2015
et al.24

Espaa

1214

mbito Frecuencia Factores asociados


(%)

AP y AE

51,3

Menor edad, elevado IMC, rinitis alrgica

Mayor tiempo desde el diagnstico, ms


exacerbaciones, presencia de otras
comorbilidades, elevado IMC, menor
historia tabquica, menor tratamiento
broncodilatador, seguimiento en AP,
centros rurales, no seguimiento acorde a
las GPC

AE: atencin especializada; AP: atencin primaria; GPC: guas de prctica clnica; IMC: ndice de masa corporal.

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actualmente para el diagnstico de EPOC basados en el valor fijo del cociente FEV1/FVC, que se
ha estimado que detecta entre un 5 % y un 30 %
ms casos que si se realiza de forma ajustada a la
edad, sexo y poblacin, sobre todo en pacientes
de mayor edad y con obstruccin ms leve2,21,32,33.
Su influencia en el riesgo de episodios respiratorios o muerte o en el impacto de la enfermedad no
est del todo clara32,33. En este contexto, parece
mucho ms frecuente el diagnstico errneo o
impreciso que el verdadero sobrediagnstico, nicamente presente en estudios poblacionales de prevalencia, controles laborales, estudios preoperatorios o cuando se realiza el diagnstico en pacientes
con sintomatologa no persistente, como el que
ocurre durante un episodio infeccioso que posteriormente se resuelve, sobre todo en pacientes
de mayor edad y utilizando el cociente fijo
FEV1/FVC2,33,34. No existen datos fiables que nos
permitan estimar la verdadera prevalencia en la
prctica clnica de estos casos entre los pacientes
con EPOC.

Factores predisponentes
Adems de lo comentado en el apartado de infradiagnstico y a pesar de las limitaciones propias
de la definicin, conocer cules son los factores
especficos que se asocian a un diagnstico errneo o impreciso de la EPOC podra ayudarnos a
establecer estrategias de mejora dirigidas a minimizar este problema. Sin embargo, los estudios han
sido muy heterogneos en su metodologa y en muy
pocos se han analizado sistemticamente los potenciales factores influyentes, tanto epidemiolgicos
y clnicos en relacin con los pacientes como aquellos de prctica asistencial de los profesionales sanitarios que realizan el diagnstico y seguimiento de
los enfermos de EPOC24-32. En la tabla 1 se representan de forma resumida los resultados de varios
estudios recientes que analizan la frecuencia de diagnstico errneo o impreciso y los factores asociados con l.

12

De forma general, estos han sido: las edades extremas, un mayor tiempo desde el diagnstico, una
menor historia tabquica, la presencia de otras
comorbilidades (fundamentalmente cardiovasculares, metablicas, sndrome de apnea del sueo y
depresin), el mayor nmero de exacerbaciones,
y sobre todo el sobrepeso, muy frecuente en nuestro medio24-32. La dificultad para la diferenciacin
del asma en muchos pacientes, as como la inexistencia actual de una definicin de consenso del sndrome de solapamiento entre asma y EPOC, podra
favorecer el diagnstico incorrecto o impreciso de
EPOC en algunos pacientes1,2,35.
Los factores relacionados con los profesionales y
el mbito de atencin habitual son el seguimiento
en AP o en el hospital por especialistas no neumlogos, sobre todo de mayor edad, especialmente en
centros no urbanos y por profesionales que realizan un escaso seguimiento de otras recomendaciones de las guas de prctica clnica24,25,30,31.
Sorprendentemente, en la EPOC parece existir
un mayor grado de imprecisin o error diagnstico en los pacientes que ms tiempo llevan diagnosticados, con un mayor nmero de comorbilidades,
especialmente cardiovasculares, con ms sobrepeso
y con frecuentes exacerbaciones, manejados habitualmente por profesionales no neumlogos. Probablemente, muchos de estos casos presentan un alto
consumo de recursos sanitarios y una elevada frecuencia de polimedicacin, lo que hace que el problema sea an ms relevante.

Posibilidades de mejora
Al igual que en el caso del infradiagnstico, la generalizacin y concienciacin del uso de la espirometra como prueba esencial para el diagnstico y seguimiento de la EPOC es el elemento fundamental
de cualquier estrategia para mejorar este importante problema de inercia clnica, siendo esto clave en
los modelos de cuidados integrales de pacientes con
EPOC36. En un estudio reciente, la inclusin de la
espirometra en un programa integral de manejo

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de pacientes con EPOC y asma grave fue el factor


que ms se asoci con una disminucin de exacerbaciones que requirieron ingreso37. La formacin
acreditada y la adecuada accesibilidad a esta tcnica deben universalizarse, con una implementacin
ajustada a cada rea sanitaria11,14,15. Existen experiencias con resultados muy interesantes utilizando
diferentes estrategias como la organizacin en niveles de complejidad o las diferentes posibilidades que
ofrece la teleespirometra36,38. Es esencial que estos
programas se dirijan de forma prioritaria a aquellos colectivos de especial riesgo de sobrediagnstico o diagnstico errneo o incierto.
En pacientes con baja probabilidad clnica de
EPOC, sobre todo si la obstruccin es leve o moderada, el uso del cociente FEV1/FVC ajustado a la
edad y sexo podra ayudar a minimizar el sobrediagnstico33. La adecuada monitorizacin de los
pacientes antes de realizar un sobrediagnstico de
EPOC podra ser una buena actitud desde el punto de vista clnico.
En este momento, el papel de las nuevas tcnicas funcionales como la oscilometra de impulso,
de imagen, o de biomarcadores, para mejorar la precisin diagnstica solo puede considerarse en fase
de investigacin23,36.

Conclusiones
En conclusin, tanto el infradiagnstico como el
sobrediagnstico y el diagnstico errneo o impreciso de la EPOC son problemas de gran trascendencia en la prctica clnica que conllevan importantes consecuencias para el paciente y el sistema
sanitario, lo que constituye un importante punto
de ineficiencia. La falta de concienciacin general
existente sobre estas situaciones, as como la inespecificidad de la definicin de la EPOC, la escasa
generalizacin de la adecuada frecuencia y calidad
de los estudios espiromtricos, la banalizacin de
los riesgos de la inadecuacin del tratamiento con
frmacos broncodilatadores o antiinflamatorios inha-

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lados y los limitados conocimientos de los profesionales sanitarios y de los propios pacientes sobre
la enfermedad son, con una intensidad algo diferente en funcin del problema, las claves sobre las
que se debe actuar para poder avanzar en la mejora
de la calidad de vida y pronstico de los pacientes
con EPOC y en la eficiencia de las actuaciones sanitarias que se llevan a cabo para ello.

Bibliografa
1. Gua de prctica clnica para el diagnstico y tratamiento de pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC)-Gua espaola de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):1-83.
2. Jagana R, Bartter H, Joshi M. Delay in diagnosis of
chronic obstructive pulmonary disease: reasons and
solutions. Curr Opin Pulm Med. 2015;21:121-6.
3. Pellegrino R, Viegi G, Brusasco V. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J. 2005;26:94868.
4. Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and
treatment of patients with COPD: a summary of the
ATS/ERS position paper. Eur Respir J. 2004;23:932-46.
5. Vestbo J, Hurd SS, Agust AG, Jones PW, Vogelmeier C,
Anzueto A, et al. Global strategy for the diagnosis,
management, and prevention of chronic obstructive
pulmonary disease: GOLD executive summary. Am J
Respir Crit Care Med. 2013;187:347-65.
6. Lamprecht B, Soriano JB, Studnicka M, Kaiser B,
Vanfleteren L, Gnatiuc L, et al; BOLD Collaborative
Research Group, the EPI-SCAN Team, the PLATINO
Team, and the PREPOCOL Study Group. Determinants of Underdiagnosis of COPD in national and
international surveys. Chest. 2015;148(4):971-85.
7. Soriano JB, Ancochea J, Miravitlles M, Garca-Ro F,
Duran-Tauleria E, Muoz L, et al. Recent trends in
COPD prevalence in Spain: a repeated cross-sectional
survey 1997-2007. Eur Respir J. 2010;36:758-65.
8. Jones RCM, Price D, Ryan D, Sims EJ, von Ziegenweidt J, Mascarenhas L, et al. Opportunities to diagnose chronic obstructive pulmonary disease in routine
care in the UK: a retrospective study of a clinical
cohort. Lancet Respir Med. 2014;2:267-76.
9. Yawn BP, Wollan PC. Knowledge and attitudes of
family physicians coming to COPD continuing medi-

13

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 14

PUBEPOC - INFRADIAGNSTICO Y SOBREDIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

cal education. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2008;


3:311-7.
10. Lpez Campos JL, Soriano JB, Calle M, en representacin del Proyecto 3E. Cambios interregionales en la realizacin e interpretacin de las espirometras en Espaa:
estudio 3E. Arch Bronconeumol. 2014;50:475-83.
11. Fernndez-Villar A, Represas Represas C, Garca Martnez A, Gonzlez Silva AI, Botana Rial MI, Leiro
Fernndez V, et al. Anlisis de la evolucin de la utilizacin de la espirometra en atencin primaria: una necesidad para la elaboracin de propuestas de mejora. Cad
Aten Prim. 2014;10:3-6.
12. Miravitlles M, de la Roza C, Morera J, Montemayor T,
Gobartt E, Martn A, et al. Chronic respiratory symptoms, spirometry and knowledge of COPD among
general population. Respir Med. 2006;100:1973-80.
13. Nardini S, Annesi-Maesano I, Del Donno M, Delucchi M, Berttoncelli G, Lamberti V, et al. The AIMAR
recommendations for early diagnosis of chronic obstructive respiratory disease based on the WHO/GARD
model. Multidiscip Resp Med. 2014;9:46.
14. Estrategia nacional en EPOC del Sistema Nacional de
Salud. Aprobada por el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud el 3 de junio de 2009. Ministerio de Sanidad y Poltica social [consultado en marzo
2014]. Disponible en: http://www.msc.es/organizacion/
sns/planCalidadSNS/docs/EstrategiaEPOCSNS
15. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernndez V,
Gonzlez Silva AI, Garca Martnez A, Fernndez Villar
A. Short- and long-term effectiveness of a supervised
training program in spirometry use for primary care
professionals. Arch Bronconeumol. 2013;49:378-82.
16. Jing JY, Huang TC, Cui W, Xu F, Shen HH. Should
FEV1/FEV6 replace FEV1/FVC ratio to detect airway
obstruction? A meta-analysis. Chest. 2009;135:991-8.
17. Sims E, Price D. Spirometry: an essential tool for screening, case-finding and diagnosis of COPD. Prim Care
Respir J. 2012;21:128-30.
18. Represas Represas C, Botana Rial M, Leiro Fernndez V,
Gonzlez Silva AI, Del Campo Prez V, Fernndez
Villar F. Assessment of the portable COPD-6 device for
detecting obstructive airway diseases. Arch Bronconeumol. 2010;46:426-32.
19. Soriano JB, Zielinski J, Price D. Screening for and early
detection of chronic obstructive pulmonary disease.
Lancet. 2009;374:721-32.
20. Miravitlles M, Llor C, Calvo E, Daz S, Daz-Cuervo H,
Gonzlez-Rojas N. Validacin de la versin traducida
del Chronic Obstructive Pulmonary Disease-Popula-

14

tion Screener (COPD-PS). Su utilidad y la del


FEV1/FEV6 para el diagnstico de enfermedad pulmonar obstructiva crnica. Med Clin (Barc). 2012;139:
522-30.
21. Miller MR, Levy ML. Chronic obstructive pulmonary
disease: missed diagnosis versus misdiagnosis. BMJ.
2015;351:h3021.
22. Carter SM, Rogers W, Heath I, Degeling C, Doust J,
Barratt A. The challenge of overdiagnosis begins with
its definition. BMJ. 2015;350:h869.
23. Enright P. Patients are hurt by a false diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit
Care Med. 2014;189:229.
24. Fernndez-Villar A, Lpez-Campos JL, Represas Represas C, Marn Barrera L, Leiro Fernndez V, Lpez
Ramrez C, et al. Factors associated with inadequate
diagnosis of COPD: On-Sint cohort analysis. Int J
Chron Obstruct Pulmon Dis. 2015;10:961-7.
25. Pellicer C, Soler-Catalua J, Andreu A, Bueso Fabra J; en
representacin del Grupo EPOC de Sociedad Valenciana
de Neumologa. Diagnosis of COPD in hospitalised
patients. Arch Bronconeumol. 2010;46:64-9.
26. Arne M, Lisspers K, Stllberg B, Boman G, Hedenstrm H, Janson C, et al. How often is diagnosis of
COPD confirmed with spirometry? Respir Med. 2010;
104:550-6.
27. Monteagudo M, Rodriguez-Blanco T, Parcet J, Pealver N, Rubio C, Ferrer M, et al. Variability in the performing of spirometry and its consequences in the treatment of COPD in primary care. Arch Bronconeumol.
2011;47:226-33.
28. Zwar NA, Marks GB, Hermiz O, Middleton S, Comino EJ, Hasan I, et al. Predictors of accuracy of diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in general
practice. Med J Aust. 2011;195:168-71.
29. Walters JA, Walters EH, Nelson M, Robinson A, Scott
J, Turner P, et al. Factors associated with misdiagnosis of
COPD in primary care. Prim Care Respir J. 2011;20:
396-402.
30. Yu WC, Fu SN, Tai EL, Yeung YC, Kwong KC, Chang Y,
et al. Spirometry is underused in the diagnosis and
monitoring of patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). J Chron Obstruct Pulmon Dis.
2013;8:389-95.
31. Gershon AS, Hwee J, Croxford R, Aaron SD, To T.
Patient and physician factors associated with pulmonary function testing for COPD: a population study.
Chest. 2014;145:272-81.
32. Collins BF, Feemster LC, Rinne ST, Au DH. Factors

PubEPOC. 2016;11:5-15

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 15

PUBEPOC - INFRADIAGNSTICO Y SOBREDIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

predictive of airflow obstruction among veterans with


presumed empirical diagnosis and treatment of COPD.
Chest. 2015;147:369-76.
33. van Dijk W, Tan W, Li P, Guo B, Li S, Benedetti A, et al.;
CanCOLD Study Group. Clinical relevance of fixed
ratio vs lower limit of normal of FEV1/FVC in COPD:
patient-reported outcomes from the CanCOLD
cohort. Ann Fam Med. 2015;13:41-8.
34. Izquierdo Alonso JL, De Lucas Ramos P, Rodrguez
Gonzlez-Moro JM; grupo de estudio CONSISTE.
The use of the lower limit of normal as a criterion for
COPD excludes patients with increased morbidity and
high consumption of health-care resources. Arch
Bronconeumol. 2012;48:223-8.
35. Fernndez-Villar A, Lpez-Campos JL. Fenotipo
mixto EPOC-asma, ACOS o CAOS? Una reflexin

PubEPOC. 2016;11:5-15

sobre las guas y recomendaciones recientes. Arch Bronconeumol. 2015 (en prensa).
36. Joo MJ, Au H, Lee TA. Use of spirometry in the diagnosis of chronic obstructive pulmonary disease and
efforts to improve quality of care. Transl Res. 2009;
154:103-10.
37. Jain VV, Allison R, Beck SJ, Jain R, Mills PK, McCurley JW, et al. Impact of an integrated disease management program in reducing exacerbations in patients
with severe asthma and COPD. Respir Med. 2014;
108:1794-800.
38. Marina N, Bayn JC, Lpez de Santa Mara E, Gutirrez A, Inchausti M, Bustamante V, et al. Economic
assessment and budgetary impact of a telemedicine procedure and spirometry quality control in the primary care
setting. Arch Bronconeumol. 2016;52(1):24-8.

15

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LA OPININ DE
XAVIER POMARES AMIG
Servicio de Neumologa. Hospital de Sabadell. Institut Universitari ParcTaul-UAB. Sabadell (Barcelona).
Universitat Autnoma de Barcelona. Esfera UAB. Barcelona.
CIBER de Enfermedades Respiratorias. CIBERES. Bunyola (Illes Balears).

Tratamiento de la infeccin bronquial crnica


por Pseudomonas aeruginosa en la enfermedad
pulmonar obstructiva crnica
Introduccin
La infeccin bronquial crnica (IBC) por Pseudomonas aeruginosa representa una de las complicaciones graves de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) evolucionada
y su presencia se ha relacionado con un incremento de la morbilidad y mortalidad de estos pacientes1-3. La IBC por P. aeruginosa requiere un tratamiento diferenciado y especializado respecto al resto
de exacerbaciones agudas de la EPOC (EAEPOC),
la experiencia del cual est basada fundamentalmente en el conocimiento adquirido en el tratamiento de las bronquiectasias.

Definicin de colonizacin-infeccin
bronquial crnica
La colonizacin bronquial se define como la presencia en mucosa bronquial de un microorganismo potencialmente patgeno (MPP) que no indu-

16

ce una respuesta inflamatoria clnicamente significativa salvo en ocasiones un incremento en la expectoracin mucosa. Dependiendo de su permanencia
puede ser inicial en el caso de un primer aislamiento, intermitente cuando se alternan cultivos positivos con negativos para dicho MPP o crnica.
Definimos colonizacin crnica por P. aeruginosa
cuando tenemos tres o ms cultivos positivos para
dicha bacteria, separados entre s por al menos un
mes, durante un perodo de seguimiento de 6 meses4.
Recientemente en las bronquiectasias asociadas a
fibrosis qustica (FQ) se ha modificado la definicin de colonizacin crnica de acuerdo con los
criterios de Leeds, y se acepta cuando se tienen ms
del 50 % de los cultivos positivos para P. aeruginosa en los 12 meses previos; est definicin conlleva
la realizacin peridica de cultivos de esputo de control tal como se realiza en la FQ5,6. Cuando esta
colonizacin bronquial induce una respuesta inflamatoria con repercusin clnica hablaremos de colonizacin-IBC por P. aeruginosa, que va a estar carac-

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PUBEPOC - TRATAMIENTO DE LA INFECCIN BRONQUIAL CRNICA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA


EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

terizada por la presencia de expectoracin purulenta crnica, sntomas sistmicos y un aumento


en el nmero de EAEPOC.

Factores de riesgo y patrn de


colonizacin por P. aeruginosa
en la enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
Las EAEPOC por P. aeruginosa se han asociado
recientemente a la presencia de bronquiectasias en
la tomografa computarizada (TC), bronquiectasias que pueden estar presentes en hasta un 40 %
de los pacientes con EPOC grave y que generan un
microambiente ptimo para el crecimiento de esta
bacteria, desarrollando mecanismos de defensa y
de resistencia a los antimicrobianos (hipermutabilidad, formacin de biopelculas, etc.), que favorecen la colonizacin bronquial7,8. Para un mejor seguimiento clnico-teraputico de los pacientes con
EPOC y aislamientos repetidos de P. aeruginosa es
importante conocer los factores relacionados con
la colonizacin-IBC y el patrn de las EAEPOC,
si es de adquisicin-erradicacin de distintas cepas
de P. aeruginosa o si por el contrario hay un patrn de
persistencia clonal con aislamientos repetidos de la
misma cepa como el observado en pacientes con
bronquiectasias asociadas a FQ9. P. aeruginosa se
ha relacionado clsicamente con un 5-10 % de las
EAEPOC. Entre los factores de riesgo para su tratamiento emprico, las guas clnicas destacan: haber
recibido ms de 4 ciclos de tratamiento antibitico
en el ltimo ao, un volumen espirado mximo en
el primer segundo de una espiracin forzada (FEV1)
<50 % del predicho, la presencia de bronquiectasias significativas o el aislamiento previo de P. aeruginosa en esputo en fase estable o en una EAEPOC
previa10. En nuestra experiencia, cuando analizamos de forma prospectiva las EAEPOC de 118 pacientes con EPOC grave (FEV1 < 50 %) y fenotipo
exacerbador controlados en un hospital de da duran-

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te un perodo medio de 3 aos, la prevalencia de


EAEPOC por P. aeruginosa fue mayor que la sealada en estudios previos, alcanzando el 35 % de los
casos10. La presencia y extensin de las bronquiectasias detectadas en la TC fue el principal factor de
riesgo para presentar una EAEPOC por P. aeruginosa, lo que multiplica hasta por nueve su riesgo
relativo respecto a aquellos pacientes sin bronquiectasias, seguido del nmero de ciclos antibiticos
recibidos durante el ao previo. Entre los pacientes
con EAEPOC por P. aeruginosa, en un 45 % se repitieron los aislamientos y un 12 % cumplieron criterios de colonizacin-IBC durante el seguimiento11 (fig. 1). Es interesante destacar que estos
pacientes colonizados presentaron un patrn de
persistencia clonal (misma cepa de P. aeruginosa)
similar al descrito en pacientes con bronquiectasias
asociadas a FQ. Entre los pacientes sin criterios de
colonizacin-IBC, el patrn de adquisicin de la
bacteria fue variable: un 55 % tuvieron aislamientos nicos y el resto presentaron un pa trn de
alternancia de clonas o de persistencia clonal, pero
sin llegar a cumplir criterios clnicos de colonizacin-IBC. Si bien las bronquiectasias se relacionan
con un mayor riesgo de adquisicin de P. aeruginosa en la EPOC, estas no parecen relacionarse con
el fracaso en la erradicacin teraputica ni con el
riesgo de quedar colonizando, punto este ltimo
que puede influir en otros aspectos que deben ser
analizados en el futuro, como los factores de virulencia del propio microorganismo11.

Tratamiento de la colonizacininfeccin bronquial crnica por


P. aeruginosa
Antibiticos por va inhalada
El tratamiento se va a centrar en la administracin
prolongada de antibioticoterapia para reducir la carga bacteriana del esputo y romper el crculo vicioso de inflamacin-infeccin, reducir las EAEPOC

17

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PUBEPOC - TRATAMIENTO DE LA INFECCIN BRONQUIAL CRNICA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA


EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

EPOC grave
FEV1 < 50 %
TC
Bronquiectasias

Ciclos antibiticos
de repeticin

EAEPOC
P. aeruginosa

Adquisicin/erradicacin
Aislamientos intermitentes

Aislamientos repetidos

10 % colonizacin-infeccin bronquial crnica


P. aeruginosa

Antibitico nebulizado

Azitromicina cclica

Figura 1. Factores de riesgo de exacerbacin aguda de la EPOC (EAEPOC) por Pseudomonas aeruginosa, patrn de
colonizacin y tratamiento.
EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; TC: tomografa computarizada.

y/u hospitalizaciones, as como las recadas tempranas y la prdida acelerada de la funcin pulmonar. La va de eleccin para el tratamiento de la IBC
por P. aeruginosa es la inhalada, ya que permite conseguir una concentracin mucho ms elevada de
antibitico en las secreciones respiratorias con respecto a la va sistmica y con una menor tasa de
efectos adversos12. Desde que disponemos de antibiticos inhalados se ha ido abandonando la utilizacin de antibioticoterapia cclica oral, especialmente con fluoroquinolonas, para evitar el desarrollo
precoz de resistencias a dichos antibiticos y poderlos reservar en caso de necesidad durante las exacerbaciones, siempre que la cepa de P. aeruginosa

18

sea sensible a estas. La antibioticoterapia inhalada


solo est aprobada en ficha tcnica para el tratamiento de las bronquiectasias asociadas a FQ; no
lo est para la EPOC ni incluso para las bronquiectasias no debidas a FQ, aunque para estas ltimas
las normativas vigentes recomienden su uso, por lo
que en pacientes con EPOC debe solicitarse como
medicacin de uso compasivo13. No disponemos
de estudios controlados que evalen la eficacia de
la antibioticoerapia inhalada en la EPOC, y sus indicaciones se basan en la normativa para el tratamiento de las bronquiectasias13. En un estudio no controlado antes-despus y limitado a un escaso nmero
de pacientes con EPOC e IBC por P. aeruginosa

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EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

multirresistente, la administracin de tobramicina


inhalada redujo las EAEPOC en un 42 % a los 6 meses de tratamiento14.
Actualmente disponemos en el mercado de tres
grupos de antibiticos en solucin para su uso por
va inhalada mediante nebulizadores de tipo jet o
electrnicos de malla: colistimetato de sodio, tobramicina y aztreonam lisina. Recientemente se ha
comercializado en Espaa el colistimetato en polvo seco (cpsulas inhaladas) con eficacia similar a
la solucin para nebulizacin. El colistimetato de
sodio se utiliza en pauta continua, a diferencia de la
tobramicina y el aztreonam, que se utilizan en tandas alternas de 28 das de tratamiento/28 das de
descanso. En la tabla 1 se detallan las dosis y pautas posolgicas recomendadas en la FQ y que se extrapolan para su uso en la EPOC y en bronquiectasias distintas a la FQ. El tratamiento y seguimiento
deber realizarse en unidades especializadas de EPOC
u hospitales de da con monitorizacin microbiolgica mediante cultivos de esputo seriados. Se deber instruir y supervisar la administracin de la primera dosis de antibitico inhalado, siempre con el

mismo dispositivo de nebulizacin que utilizar el


paciente en su domicilio y precedida de la administracin de broncodilatadores de accin corta y a
ser posible con fisioterapia respiratoria previa. Los
efectos adversos suelen ser menores, aunque no
infrecuentes en el grupo de pacientes con EPOC
ms grave (FEV1< 30 %); los ms frecuentes son el
broncoespasmo, la tos, la disnea o las molestias torcicas. En nuestra unidad realizamos de forma sistemtica espirometra previa y posterior a la administracin del frmaco inhalado, ya que una cada
del FEV1 posnebulizacin > 10-15 % en pacientes
con EPOC grave obliga a suspender el tratamiento
o ensayar con un antibitico distinto. No existe un
consenso claro sobre la duracin del tratamiento,
ya que la tasa de recurrencia de P. aeruginosa es elevada tras su suspensin. En nuestra experiencia clnica se puede plantear un ensayo de retirada cuando se consigue una negativizacin de los cultivos
para P. aeruginosa durante un ao y desaparicin
de la clnica de IBC. Durante las agudizaciones no
hay una norma establecida en cuanto al mantenimiento o no del antibitico inhalado, en general

Tabla 1. Antibiticos aprobados para su administracin por va inhalada

Colistimetato de sodio
Forma
farmacutica

Vial liofilizado

Polvo seco en cpsulas

Vial liofilizado

Nebulizada

Inhalada

Nebulizada

1-2 millones UI/12 h*

1 cpsula
(1,6 millones UI)/12 h

300 mg/12 h

Continua

Continua

Pauta

Dispositivo
de inhalacin

Aztreonam

Vial liofilizado

Va de
administracin
Posologa

Tobramicina

Nebulizador tipo Jet


o electrnico*

Inhalador Turbospin

Nebulizada
75 mg/8 h

Ciclos alternos de
Ciclos alternos de
28 das con/sin terapia 28 das con/sin terapia
Nebulizador tipo Jet
o electrnico

Nebulizador
electrnico eFlow
rapid con generador
de aerosol Altera

*La utilizacin de nebulizador electrnico con sistema I-Neb ADD permite reducir la dosis de colistimetato de sodio a la mitad
(0,5-1 millones UI/12 h).

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PUBEPOC - TRATAMIENTO DE LA INFECCIN BRONQUIAL CRNICA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA


EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

aporta poco al tratamiento sistmico administrado


y puede incrementar sus efectos secundarios como
consecuencia de la mayor broncoconstriccin basal;
en caso de que se mantenga, debe ser retirado si se
produce deterioro de la funcin pulmonar.

cialmente en mujeres. Aunque los macrlidos no


son un tratamiento de primera lnea en las EAEPOC,
debe tenerse en cuenta que su uso crnico puede
favorecer el desarrollo de resistencias de los microorganismos habituales que participan en estas.

Tratamiento inmunomodulador. Macrlidos

Otros tratamientos

Paralelamente al antibitico inhalado se recomienda iniciar tratamiento inmunomodulador con macrlidos. Los macrlidos, independientemente de sus
propiedades antibacterianas, en la colonizacinIBC por P. aeruginosa modulan la produccin de
citocinas, inhiben la sntesis de protenas bacterianas y factores de virulencia, as como la formacin
de biopelculas, lo que favorece la accin del antibitico inhalado15. Los macrlidos han demostrado su eficacia fundamentalmente en los pacientes
con bronquiectasias asociadas a FQ reduciendo agudizaciones y mejorando la funcin pulmonar16. En
la EPOC, el uso profilctico de macrlidos ha demostrado reducir el nmero de EAEPOC, pero desconocemos cul es su impacto en aquellos pacientes
ms graves con IBC por P. aeruginosa17. En nuestra experiencia, la utilizacin de azitromicina cclica en pacientes con EPOC grave y colonizacinIBC por P. aeruginosa y exacerbaciones de repeticin
demostr ser tambin eficaz al reducir en un 40 %
las EAEPOC y hospitalizaciones respecto al ao
previo a su inicio18. El macrlido recomendado es
la azitromicina, y la pauta ms empleada es la de
500 mg 3 das por semana, aunque esta puede reducirse a 250 mg en caso de pacientes con bajo peso
(<45 kg) o intolerancia digestiva con las dosis altas.
Antes de iniciar el tratamiento debe analizarse la
funcin heptica con control posterior cada 6 meses,
realizar un electrocardiograma con clculo del intervalo QT, ya que este puede prolongarse con el tratamiento, y descartar infeccin por micobacterias.
Los efectos secundarios ms frecuentes son de tipo
gastrointestinal (nuseas y diarrea), alteracin de
las enzimas hepticas, disminucin de la capacidad
auditiva o episodios de candidiasis urogenital, espe-

A parte del tratamiento estndar para la EPOC y a


pesar de no disponer de estudios especficos en este
subtipo de pacientes, es recomendable potenciar el
tratamiento con rehabilitacin respiratoria, para
mejorar la disnea y la tolerancia al ejercicio, as como
fisioterapia respiratoria con el objetivo de favorecer el aclaramiento mucociliar. La fisioterapia es
recomendable realizarla tres veces al da despus
del tratamiento broncodilatador y antes de los antibiticos inhalados. Algunos pacientes con EPOC
grave e IBC por P. aeruginosa pueden presentar desnutricin en sus fases avanzadas, por lo que el tratamiento nutricional va a ser una parte importante
en la atencin integral de estos pacientes. Deber
considerarse la administracin de suplementos orales en pacientes con ndice de masa corporal
< 20 kg/m2, que pierdan peso de forma aguda o presenten exacerbaciones o ingresos de repeticin.

20

Conclusiones
En la EPOC grave, la presencia de bronquiectasias
en la TC seguido de los ciclos antibiticos repetidos son los principales factores de riesgo para presentar EAEPOC por P. aeruginosa. Estos pacientes
precisarn una monitorizacin clnica y microbiolgica estrecha, con cultivos de esputo seriados, ya
que alrededor de un 10 % podr desarrollar en el
futuro una colonizacin-IBC por dicha bacteria.
El tratamiento con antibitico inhalado asociado a
macrlido crnico ha demostrado ser una alternativa teraputica eficaz que debe ser adecuadamente
evaluada en el futuro mediante estudios especficamente dirigidos a pacientes con EPOC.

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PUBEPOC - TRATAMIENTO DE LA INFECCIN BRONQUIAL CRNICA POR PSEUDOMONAS AERUGINOSA


EN LA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA

Bibliografa
1. Murphy TF. Pseudomonas aeruginosa in adults with
chronic obstructive pulmonary disease. Curr Opin Pulm
Med. 2009;15:138-42.
2. Garca-Vidal C, Almagro P, Roman V, Rodrguez-Carballeira M, Cuchi E, Canales L, et al. Pseudomonas
aeruginosa in patients hospitalised for COPD exacerbation: a prospective study. Eur Respir J. 2009;34:
1072-8.
3. Martnez-Garca MA, de la Rosa D, Soler-Catalua JJ,
Donat-Sanz Y, Cataln P, Agramunt M, Ballestn J, et
al. Prognostic value of bronchiectasis in patients with
moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2013;187:823-31.
4. Martnez Garca MA, Maz Carro L, Cataln Serra P.
Tratamiento de las bronquiectasias no debidas a fibrosis
qustica. Arch Bronconeumol. 2011;47(12):599-609.
5. Proesmans M, Balinska-Miskiewicz W, Dupont L,
Bossuyt X, Verhaegen J, Hoiby N, et al. Evaluating the
Leeds criteria for Pseudomonas aeruginosa infection in
a cystic fibrosis centre. Eur Respir J. 2006;27:937-43.
6. Cantn R, Miz L, Escriban A, Olveira C, Oliver A,
Asensio O, et al. Consenso espaol para la prevencin y
el tratamiento de la infeccin bronquial por Pseudomonas aeruginosa en el paciente con fibrosis qustica.
Arch Bronconeumol. 2015;51(3):140-50.

10. Grupo de Trabajo de GesEPOC. Gua Espaola de la


EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;
48(Supl 1):2-58.
11. Gallego M, Pomares X, Espasa M, Castaer E, Sol M,
Surez D, et al. Pseudomonas aeruginosa isolates in
severe chronic obstructive pulmonary disease: characterization and risk factors. BMC PulmMed. 2014;14: 103.
12. Clemente S, Fernndez-Polo A, Gil G, Cabaas MJ,
Oliveras M, Hidalgo E. Administration of anti-infective
agents through the inhaled route. Farm Hosp. 2007;
31:112-9.
13. Martnez-Garca MA, Soler Catalua JJ, Cataln Serra
P. Antibiticos inhalados en el tratamiento de la bronquiectasias no debidas a fibrosis qustica. Arch Bronconeumol. 2011;47(Supl 6):19-23.
14. Dal Negro R, Micheletto C, Tognella S, Visconti M,
Turati C. Tobramycin nebulizer solution in severe
COPD patients colonized with Pseudomonas aeruginosa: effects on bronchial inflammation. Adv Ther.
2008;25:1019-30.
15. Altenburg J, de Graaff CS, van der Werf TS, Boersma
WG. Immunomodulatory effects of macrolide antibiotics - part 1: Biological mechanisms. Respiration. 2011;
81:67-74.

7. Patel IS, Vlahos I, Wilkinson TMA, Lloyd-Owen SJ,


Donaldson GC, Wilks M, et al. Bronchiectasis, exacerbation indices, and inflammation in chronic obstructive
pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med. 2004;
170:400-7.

16. Saiman L, Marshall BC, Mayer-Hamblett N, Burns JL,


Quittner AL, Cibene DA, et al.; Macrolide Study
Group. Azithromycin in patients with cystic fibrosis
chronically infected with Pseudomonas aeruginosa: a
randomized controlled trial. JAMA. 2003;290:174956.

8. Martnez-Garca MA, Soler-Catalua J, Donat Sanz Y,


Cataln Serra P, Agramunt Lerma M, Ballestn Vicente J, et al. Factors associated with bronchiectasis in
patients with COPD. Chest. 2011;140:1130-7.

17. Albert RK, Connett J, Bailey WC, Casaburi R, Cooper


JA Jr, Criner GJ, et al. COPD Clinical Research
Network. Azithromycin for prevention of exacerbations
of COPD. N Engl J Med. 2011;365:689-98.

9. Rakhimova E, Wiehlmann L, Brauer AL, Sethi S, Murphy TF, Tmmler B. Pseudomonas aeruginosa population biology in chronic obstructive pulmonary disease.
J Infect Dis. 2009;200:1928-35.

18. Pomares X, Montn C, Espasa M, Casabon J, Mons


E, Gallego M. Long-term azithromycin therapy in
patients with severe COPD and repeated exacerbations.
Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:449-56.

PubEPOC. 2016;11:16-21

21

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CASO CLNICO

Paciente de 61 aos,
con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica y mala
adherencia al tratamiento
CRISTINA GARCA GONZLEZ 1
Y AGUSTN MARTNEZ GONZLEZ 2
1 Residente de segundo ao de Medicina
de Familia. Centro de Salud La Paz-Cruces.
Barakaldo (Bizkaia).
2 Mdico de familia. Centro de Salud La PazCruces. Barakaldo (Bizkaia).

otros hbitos txicos y sin antecedentes mdicoquirrgicos de inters.


La paciente padece hipertensin arterial en tratamiento con un antagonista de los receptores de
la angiotensina II y un diurtico, y dislipidemia en
tratamiento con una estatina. No tiene diabetes mellitus ni cardiopata conocida.
Presenta enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) leve, diagnosticada hace 3 aos mediante espirometra (volumen espiratorio mximo en el
primer segundo [FEV1]: 66 %; capacidad vital forzada [FVC]: 83 %; FEV1/FVC = 68 %), en tratamiento con anticolinrgicos de larga duracin
(LAMA) en dispositivo Handihaler y salbutamol a
demanda. Ha seguido buen control hasta el ltimo
ao, cuando present 3 agudizaciones, dos de ellas
tratadas de forma ambulatoria con corticoides orales durante 7 das y antibitico; la ltima requiri
ingreso hospitalario por insuficiencia respiratoria
aguda.

Enfermedad actual
Motivo de consulta
Paciente que acude a nuestra consulta por primera
vez, por aumento de la tos con expectoracin amarillenta de 3 das de evolucin, con febrcula termometrada. Al preguntarle por si alguien de su familia presenta sntomas parecidos, nos comenta que
su nieto de 3 aos estuvo en tratamiento la semana
pasada por una infeccin de vas altas.

Antecedentes personales
Mujer de 61 aos, exfumadora desde hace 3 aos,
con un ndice acumulado de 40 paquetes-ao, sin

22

Atendemos a la paciente en consulta por primera


vez. Trabaja como repartidora de correos y ha sido
trasladada por motivos laborales. Refiere presentar
desde hace 3 das cuadro de tos y expectoracin amarillenta, acompaada de sensacin distrmica y ligero aumento de su disnea basal (se cansa ms al subir
las escaleras para la entrega de correspondencia).
Ha perdido 3 kg en los ltimos 2 meses (tiene mucho
estrs).
Nos comenta tambin que haba dejado de fumar
hace 3 aos, pero con el tema del traslado ha vuelto a fumar.
Reinterrogada, refiere tener que tomar a diario
el salbutamol, incluso hasta 6 veces al da (es lo

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PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

que le alivia), y no tomar el tratamiento de base


(LAMA).

Exploracin fsica
La paciente est consciente, orientada y con buena coloracin de piel y mucosas. Eupneica en reposo. No presenta cianosis. La saturacin de oxgeno (SaO2) es del 94 %, y la tensin arterial de 140/
90 mmHg.
Cuello: no presenta adenopatas, no hay ingurgitacin. Ausencia de rigidez.
Trax: auscultacin cardaca: rtmica, 90 lpm.
No hay soplos ni ruidos aadidos. Auscultacin pulmonar: buena ventilacin en vrtices. Roncus bilaterales que se modifican con la tos. Ausencia de crepitantes y otros ruidos aadidos.
Abdomen: blando y depresible, no se detectan
masas ni megalias. Sin defensa abdominal. Signos
de Blumberg y Murphy: negativos. Puopercusin
renal bilateral: negativa.

Extremidades: pulsos presentes. Sin edemas ni


datos de trombosis venosa profunda.
Cuestiones por resolver:
1. Con los datos referidos, qu les llama la atencin de esta paciente?
Mujer de 61 aos, diagnosticada previamente
de EPOC leve (FEV1 66 %).
Recada de su hbito tabquico.
Tres agudizaciones en el ltimo ao, en una
ocasin con ingreso hospitalario.
Mala adherencia a tratamiento.
2. Solicitara usted alguna prueba complementaria?
Radiografa de trax: aumento de la trama
broncopulmonar. Atrapamiento areo. Sin imgenes condensativas (fig. 1).
Pulsioximetra: SaO2: 94 % en reposo.
Electrocardiograma: sinusal, 90 lpm, PR normal. Sin hipertrofia y sin alteraciones de la repolarizacin.

Figura 1. Radiografa de trax.

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23

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PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

Dejamos pendiente la solicitud de espirometra y analtica bsica con hormonas tiroideas


y solicitud de proteinograma con determinacin de alfa-1-antitripsina.
3. Actualmente, cul sera el diagnostico inicial?,
cul sera el tratamiento?
Agudizacin de la EPOC (criterios de Anthonisen)1.
Los criterios de Anthonisen son los siguientes: a) incremento de la disnea; b) aumento del
volumen del esputo; c) purulencia del esputo.
La clasificacin de Anthonisen sera: tipo I
(1 solo criterio), tipo II (2 criterios) y tipo III
(3 criterios). Los pacientes con exacerbaciones que cumplen criterios de tipo II (uno de
ellos debe ser expectoracin purulenta) y de
tipo III deben recibir antibioticoterapia.
Iniciamos tratamiento con amoxicilina/cido clavulnico 875 mg cada 8 horas durante
10 das. Prednisona oral, 40 mg/da durante
7 das. Combinacin de budesonida/formoterol inhalado cada 12 horas. Tiotropio inhalado una vez al da. Salbutamol a demanda.
Citamos para revisin en 48 horas.

Reevaluacin del caso


Visitamos a la paciente de nuevo a las 48 horas y
se encuentra algo mejor; la expectoracin es actualmente blanquecina. SaO2: 94 %. Disnea 2/4. ndice de masa corporal: 28 kg/m2. Pasamos el cuestionario de calidad de vida CAT con una puntuacin
de 212.
Comprobamos el cumplimiento teraputico y
el manejo correcto de los dispositivos de inhalacin y la citamos en una semana. Insistimos en
la necesidad del cumplimiento teraputico para la
resolucin de su problema. Solicitamos una espirometra. La paciente acude a consulta al cabo de
una semana y se encuentra mejor, pero cansada.
Trae la espirometra (fig. 2), que muestra los siguientes datos: FEV1/FVC% posbroncodilatacin: 50%.

24

FEV1: 58 %. FVC: 87 %. Prueba broncodilatadora: negativa.

Qu fenotipo cree usted que tiene


esta paciente? Podra determinar su
gravedad?
Se trata de una paciente con fenotipo agudizador
tipo enfisema3.
En relacin con la gravedad que presenta, correspondera a: gravedad moderada.
Clasificacin pronstica BODEX4 (B: 0 ptos;
O: 1 pto; D: 1 pto; Ex: 2 ptos. Total: 4 ptos.).

Resumen y discusin del caso


Se trata de una paciente de 61 aos, vista por primera vez en nuestras consultas con diagnstico
previo de EPOC leve, con mala adherencia al tratamiento de su enfermedad (abandono de la medicacin de base) asociada a recada de su hbito tabquico y que acude por una nueva agudizacin.

Adhesin teraputica
Determinar con precisin las tasas de incumplimiento es difcil. La tasa de adhesin se calcula en torno
al 50 %, aunque con frecuencia no supera el 20 %.
En las enfermedades respiratorias, los estudios indican, en general, un nivel subptimo de control, directamente relacionado con el incumplimiento del tratamiento. Entre los pacientes con EPOC se calcula
un cumplimiento entre el 29 % y el 56 %5. Se han
descrito tres tipos o patrones de incumplimiento:
Errtico: olvida tomar la medicacin.
Deliberado: activamente no toma la medicacin.
Involuntario: desconoce su propia enfermedad
y/o su tratamiento.
El programa de educacin al paciente debe incluir
la determinacin de la adhesin y plantear estrategias para mejorarla.

PubEPOC. 2016;11:22-26

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PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

Resultados

Su FEV1 es 58 % consigna
Lnea basal

Parmetros

Postest

Prueba Prueba Prueba Consigna Consigna Prueba Prueba Prueba Consigna


2
5
1
(%)
3
2
1
(%)

Dif.

FVC (l)

3,41

3,25

3,15

3,93

87

3,42

3,24

3,23

87

0%

FEV1 (l)

1,65*

1,68*

1,60*

2,85

58

1,68*

1,63*

1,61*

59

2%

FEV1/FVC

0,48*

0,52*

0,51*

0,72

67

0,49*

0,50*

0,50*

68

PEF (l/s)

3,45*

4,56*

3,41*

8,11

43

4,06*

4,46*

4,15*

50

18 %*

MEF25-75 (l/s)

0,52*

0,59*

0,53*

2,09

25

0,56*

0,59*

0,56*

27

7%

MEF75 (l/s)

1,73

1,97

2,13

2,18

1,96

2,03

MEF50 (l/s)

0,65*

0,75*

0,68*

3,13

21

0,74*

0,70*

0,65*

24

MEF25 (l/s)

0,16*

0,23*

0,22*

0,36

46

0,23*

0,28*

0,23*

65

8,72

9,25

9,99

8,55

8,81

FET (s)

10,43

Figura 2. Espirometra.
*A pesar de que el paciente se mantiene por debajo del LLN, al broncodilatarle se comprueba una mejora de los niveles.
FET: tiempo de espiracin forzada; FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de una espiracin forzada; FVC: capacidad vital forzada; LLN: lmite inferior a la normalidad; MEF: flujo espiratorio mximo; PEF: flujo espiratorio mximo.

Se recomienda medir la adhesin de la forma ms


objetiva posible mediante6:
Cuestionarios validados (TAI, Morisky-Green,
MARS-A).
Registros de retirada de la medicacin en farmacia, etc.

PubEPOC. 2016;11:22-26

Educacin sanitaria como elemento


esencial en el control y seguimiento
de los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crnica
La educacin tiene como principal objetivo proporcionar al paciente los conocimientos y las habi-

25

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 26

PUBEPOC - PACIENTE DE 61 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

lidades necesarias para mejorar su autocuidado y el


cumplimiento teraputico. Ello conlleva un ptimo control de la enfermedad y una mayor autonoma para el paciente.
La educacin del paciente reduce el riesgo de padecer una agudizacin, aumenta su calidad de vida,
reduce los costes sanitarios y forma parte indispensable del tratamiento de la enfermedad.
Desde un punto de vista prctico, la educacin
debe contemplar dos grandes aspectos: transmisin
de conocimientos y adquisicin de habilidades.
Respecto a la informacin que el paciente debe
recibir sobre la EPOC, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias,
su edad, la gravedad de la enfermedad que padece
y el grado de implicacin necesario en su autocontrol y tratamiento.
En relacin con las habilidades que hay que desarrollar, se les adiestrar y monitorizar, siempre
que sea posible, en la toma de la medicacin prescrita y el grado de cumplimiento posterior, la tcnica de los dispositivos de inhalacin que utilice,
el reconocimiento de las agudizaciones y su actuacin, y la evitacin de los desencadenantes alergnicos.
Dado que la educacin es un proceso continuo,
cada visita es una oportunidad de revisin, refuerzo y mejora de los conocimientos y habilidades aprendidos.
Tanto el personal de enfermera como los farmacuticos, tras una formacin previa, tienen un
papel esencial en la administracin y gestin de estos
programas educativos.
Los talleres educativos constituyen una herramienta til como complemento a la atencin individualizada.

Pruebas complementarias
Realizamos espirometra, que muestra cada brusca
del FEV1 con respecto a la anterior. Al preguntar a
la paciente sobre la toma de la medicacin, afirma
que a veces se le olvida tomarla, por diferentes moti-

26

vos (encontrarse mejor, no tener tiempo, estar pensando en otras cosas, etc.).
Tras resolver el cuadro agudo de infeccin, volvemos a citar a la paciente en nuestra consulta para
recalcarle la importancia de la toma de la medicacin. Cambiamos el tratamiento de base por una
combinacin de ambos broncodilatadores (LABA
+ LAMA) en un nico dispositivo en una dosis diaria, y solicitamos una tomografa computarizada
torcica para descartar bronquiectasias.
Al cabo de 2 meses vuelve a nuestra consulta con
el resultado de la tomografa negativo para bronquiectasias, y al repetir la espirometra comprobamos una mejora de todos los parmetros espiromtricos (FEV1, FVC, FEV1/FVC) con respecto a
los anteriores.

Bibliografa
1. Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES,
Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann
Intern Med. 1987;106(2):196-204.
2. Anexo 5. COPD assesment test (CAT). Gua de Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)Gua Espaola de la EPOC (GesEPOC).
Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl.1):82. Disponible en:
http://www.archbronconeumol.org/es/anexo-5-copdassessment-test/articulo/90141721/
3. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,
Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for
COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
4. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de
Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in
chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med.
2004;350:1005-12.
5. Plaza Moral V, Fernndez Rodrguez C, editores. Adhesin teraputica en las enfermedades respiratorias. Barcelona: Viguera; 2015.
6. Plaza V, Fernndez-Rodrguez C, Melero C, Coso BG,
Entrenas LM, Prez de Llano L, et al. Validation of the
Test of the Adherence to Inhalers (TAI) for asthma
and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv.
2015 Jul 31. [Epub ahead of print]

PubEPOC. 2016;11:22-26

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 27

CASO CLNICO

Paciente de 73 aos,
con enfermedad
pulmonar obstructiva
crnica y mala
adherencia al tratamiento
CRISTINA GARCA GONZLEZ 1
Y AGUSTN MARTNEZ GONZLEZ 2
1 Residente de segundo ao de Medicina
de Familia. Centro de Salud La Paz-Cruces.
Barakaldo (Bizkaia).
2 Mdico de familia. Centro de Salud La PazCruces. Barakaldo (Bizkaia).

Motivo de consulta
Paciente que acude a consulta a mediados del mes
de octubre solicitando un volante para analtica de
control semestral.

Antecedentes personales
Varn de 73 aos, jubilado de la industria metalrgica. Exfumador desde hace 20 aos, con un ndice acumulado de 42 paquetes-ao.
Presenta hipertensin arterial (HTA), dislipidemia y diabetes mellitus (DM) no insulinodependiente, y cardiopata isqumica con infarto agudo
de miocardio inferior hace 15 aos.

PubEPOC. 2016;11:27-30

Padece enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) grave, conocida desde el ao 1998,
en tratamiento con triple terapia: anticolinrgico
de larga duracin (LAMA), administrado con dispositivo Respimat, y una combinacin de betaadrenrgico de larga duracin (LABA) y corticoide
inhalado (CI), administrado en sistema Accuhaler.
Tebutalina a demanda en sistema Turbuhaler.
Fue intervenido de cataratas e hiperplasia benigna de la prstata.

Enfermedad actual
Varn de 73 aos, que acude a consulta acompaado de un familiar para solicitar analtica de control, ya que cada da se encuentra ms cansado y le
cuesta ms salir de casa porque se tiene que parar
cada 100 metros por disnea. Tosedor habitual de
predominio matutino. Vive solo, en un segundo
piso sin ascensor.
Al comprobar su historia clnica, vemos que desde hace 2 aos no se ha realizado una espirometra.
No nos constan ingresos por agudizaciones. Tras
interrogar al paciente nos cuenta que lleva unos
6 meses en Galicia, donde ha continuado tomando la medicacin pero de forma irregular. Pedimos
al paciente que realice la inhalacin directamente
del dispositivo y comprobamos que no la realiza
correctamente.

Exploracin fsica
El paciente est consciente y orientado. No presenta cianosis. La saturacin de oxgeno (SaO2) es del
93 %. Eupneico en reposo. ndice de masa corporal: 32 kg/m2. Tensin arterial: 150/80 mmHg.

27

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 28

PUBEPOC - PACIENTE DE 73 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

Cuello: no se aprecian adenopatas ni bocio.


Ausencia de rigidez. Sin ingurgitacin.
Trax: auscultacin cardaca: rtmica: 86 lpm.
Soplo sistlico en todos los focos. Auscultacin pulmonar: roncus y sibilantes con disminucin del murmullo vesicular. Subcrepitantes basales ya conocidos.
Abdomen: normal. Sin defensa. Signos de Blumberg y Murphy, negativos.
Extremidades: pulsos presentes. Varicosiadades.
Ligero edema. No hay datos de trombosis venosa
profunda.
Solicitamos pruebas complementarias con los
siguientes resultados:
Analtica: hemograma y bioqumica normales,
excepto la glucosa (153 mg/dl). Hemoglobina glicosilada: 7,2 %.
Electrocardiograma: ritmo sinusal a 86 lpm. PR
normal (0,16 s). No presenta alteraciones de la repolarizacin.
Espirometra: volumen espiratorio mximo en
el primer segundo (FEV1): 43 %. Capacidad vital
forzada (FVC): 79 %. FEV1/FVC posbroncodilatacin (PBD): 42 %. Prueba broncodilatadora: negativa (fig. 1).
Cuestionario de calidad de vida: CAT: 26 puntos1.
Cuestiones por resolver:
1. Con los datos referidos, qu llama la atencin
de este paciente?
Varn de 73 aos diagnosticado previamente
de EPOC grave.
Comorbilidades asociadas: HTA, DM de tipo
II, cardiopata
Vive solo. Mala tcnica inhalatoria.
Mala adherencia a tratamiento.
2. Cmo interpretara usted la espirometra?
Patrn obstructivo con prueba broncodilatadora negativa.
FEV1/FVC posbroncodilatacin: 42 %; FEV1:
43 %; FVC: 79 %.

28

3. Actualmente, cul sera el diagnstico?, a qu


fenotipo pertenece?
EPOC grave. Fenotipo no agudizador.2
Clasificacin pronstica BODEx3 (B: 0 ptos;
O: 2 ptos; D: 2 ptos; Ex: 0 ptos; Total: 4 ptos).

Resumen y discusin del caso


Varn de 73 aos que acude por aumento de disnea y cansancio. Vive solo. Presenta comorbilidades asociadas, mala tcnica de inhalacin y cumplimiento de la terapia inhalada de forma errtica.
La educacin de los pacientes con enfermedades
crnicas respiratorias reduce el riesgo de padecer
una exacerbacin, aumenta su calidad de vida, reduce los costes sanitarios y forma parte indispensable
del tratamiento de la enfermedad4.
Desde un punto de vista prctico, la educacin
debe contemplar dos grandes aspectos: transmisin
de conocimientos y adquisicin de habilidades.
Respecto a la informacin que el paciente debe
recibir, se deben considerar sus necesidades, sus conocimientos previos, sus creencias, su edad, la gravedad del proceso que padece y el grado de implicacin necesario para su autocontrol y tratamiento.
En relacin con las habilidades que hay que desarrollar, se les adiestrar y monitorizar, siempre
que sea posible, en la toma de la medicacin prescrita y el grado de cumplimiento posterior, la tcnica de los dispositivos de inhalacin que utilice,
el reconocimiento de las agudizaciones y cmo
actuar en caso de producirse.
Respecto a la adherencia, una baja adherencia se
asocia a un aumento de la morbimortalidad, as
como a un mayor nmero de visitas a los servicios
de urgencias.
Decidimos realizar un cambio de medicacin con
un nuevo dispositivo que no requiere la coordinacin de la inhalacin con la inspiracin, como por
ejemplo: LABA + LAMA en dispositivo Breezhaler.
Comprobamos el uso correcto del inhalador. En el
caso de nuestro paciente, que se trata de un fenoti-

PubEPOC. 2016;11:27-30

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 29

PUBEPOC - PACIENTE DE 73 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

Resultados

Su FEV1 es 43 % consigna
Lnea basal

Parmetros

Postest

Prueba Prueba Prueba Consigna Consigna Prueba Prueba Prueba Consigna


2
1
3
(%)
2
3
1
(%)

Dif.

FVC (l)

3,16*

3,04*

2,96*

3,98

79

3,23

3,20

3,05*

81

2%

FEV1 (l)

1,25*

1,32*

1,28*

2,88

43

1,33*

1,32*

1,28*

46

6%

FEV1/FVC

0,40*

0,43*

0,43*

0,72

55

0,41*

0,41*

0,42*

57

PEF (l/s)

3,87*

4,11*

3,61*

8,18

47

3,76*

3,12*

4,14*

46

3 %

MEF25-75 (l/s)

0,37*

0,42*

0,42*

2,09

18

0,40*

0,39*

0,40*

19

8%

MEF75 (l/s)

1,14

1,33

1,40

1,24

1,12

1,16

MEF50 (l/s)

0,35*

0,48*

0,45*

3,14

11

0,39*

0,41*

0,41*

12

MEF25 (l/s)

0,20

0,18*

0,24*

0,34

60

0,27*

0,17*

0,20*

80

9,58

FET (s)

11,47

11,23

10,73

11,64

11,32

Figura 1. Espirometra.
*A pesar de que el paciente se mantiene por debajo del LLN, al broncodilatarle se comprueba una mejora de los niveles.
FET: tiempo de espiracin forzada; FEV1: volumen espirado mximo en el primer segundo de una espiracin forzada; FVC: capacidad vital forzada; LLN: lmite inferior a la normalidad; MEF: flujo espiratorio mximo; PEF: flujo espiratorio mximo.

po no agudizador, podemos usar una asociacin de


dos broncodilatadores de larga duracin de distinto mecanismo de accin sin aadir corticoides inhalados, sin que esto suponga un aumento del riesgo
de agudizaciones5.
Citamos en consulta de enfermera para comprobacin de toma de medicacin as como tcnica correcta de la misma.

PubEPOC. 2016;11:27-30

Bibliografa
1. Anexo 5. COPD assesment test (CAT). Gua de
Prctica Clnica para el Diagnstico y Tratamiento de
Pacientes con Enfermedad Pulmonar Obstructiva
Crnica (EPOC)Gua Espaola de la EPOC
(GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl.1):
82. Disponible en: http://www.archbronconeumol.org/
es/anexo-5-copd-assessment-test/articulo/90141721/

29

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 30

PUBEPOC - PACIENTE DE 73 AOS, CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA Y MALA ADHERENCIA
AL TRATAMIENTO

2. Miravitlles M, Soler-Catalua JJ, Calle M, Molina J,


Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish guideline for
COPD (GesEPOC). Update 2014. Arch Bronconeumol. 2014;50(Supl 1):1-16.
3. Celli BR, Cote CG, Marin JM, Casanova C, Montes de
Oca M, Mendez RA, et al. The body-mass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index
in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J
Med. 2004;350:1005-12.

30

4. Plaza Moral V, Fernndez Rodrguez C, editores.


Adhesin teraputica en las enfermedades respiratorias.
Barcelona: Viguera; 2015.
5. Alczar Navarrete B, Casanova C, Miravitlles M, de
Lucas P, Riesco JA, Rodrguez Gonzlez-Moro JM.
Documento de consenso Uso adecuado de los corticoides inhalados en la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica. Arch Bronconeumol. 2015;51(4):193-8.

PubEPOC. 2016;11:27-30

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 31

MUNDO EPOC
PEDRO J. MARCOS RODRGUEZ E IRENE NIETO CODESIDO
Servicio de Neumologa. Complejo Hospitalario Universitario de A Corua.

Los andadores ayudan a pacientes con


EPOC a caminar ms tiempo y con
mayor facilidad
20 de julio de 2015

Preprense seores neumlogos a sumar una


nueva arma a emplear en el tratamiento de la
enfermedad pulmonar obstructiva crnica
(EPOC). Y no, no es una nueva
asociacin/combinacin inhalada de
ultramodernos broncodilatadores. No. Se trata
de prescribir andadores. Si en el fondo lo que
pretendemos con los pacientes con EPOC es
aumentar su actividad fsica, parece que los
andadores ayudan a las personas con esta
enfermedad a estar ms tiempo al aire libre y
caminar con ms facilidad. Esto es al menos una
de las principales conclusiones obtenidas de un
trabajo realizado en los Pases Bajos, que aunque
con un tamao muestral pequeo (n = 15) aporta
informacin muy a tener en cuenta para el manejo
de estos pacientes.
Reuters

El desarrollo pulmonar en los


primeros aos de vida, clave para
prevenir la EPOC
21 de julio de 2015

La prdida progresiva y acelerada de la funcin


pulmonar debido a la inhalacin de noxas,
principalmente el humo del tabaco, como
definicin de EPOC podra estar en entredicho.
Un estudio internacional publicado en New
England Journal of Medicine ha permitido
generar una nueva hiptesis sobre la
enfermedad. Tras seguir la funcin pulmonar de
unas 25 000 personas durante ms de 30 aos,
los autores observaron que presentar una
funcin pulmonar, medida por el volumen
espiratorio mximo en un segundo (FEV1),
menor del 80 % antes de los 40 aos se asociaba
a un significativo incremento de la probabilidad
de desarrollar EPOC en el futuro. Este
descubrimiento incide en la importancia de que
tanto en la infancia como en la adolescencia se
evite el tabaquismo y la exposicin pasiva a
partculas inhaladas como el tabaco o de la
polucin para conseguir preservar al mximo la
funcin pulmonar.
ABC

PubEPOC. 2016;11:31-32

31

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 32

PUBEPOC - MUNDO EPOC

Patients with COPD show signs of decreased brain matter volume


27 de julio de 2015

Miedo a moverse, miedo a fatigarse. Con el objetivo de investigar los cambios en la estructura cerebral de
los pacientes con EPOC y su relacin con la duracin de la enfermedad, miedo, disnea y actividad fsica,
un grupo de investigadores de la University Medical Center Hamburg-Eppendorf, empleando un anlisis
de morfometra basada en vxel de imgenes de resonancia magntica, demostraron que los pacientes
con EPOC, comparado con los controles, tenan un menor volumen de materia gris en el crtex del
cngulo anterior, medio y posterior, hipocampo y amgdala, todo ello en ausencia de degeneracin
cortical generalizada. Por otro lado, se observ que la relacin entre la duracin de la enfermedad y la
disminucin de la sustancia gris en el cngulo anterior podra estar mediada por el miedo del paciente a
realizar actividad fsica.
www.healio.com

Hospitals find ways to reduce COPD


readmissions
28 de julio de 2015

El hambre agudiza el ingenio. Parece que el hecho


de que el Centers for Medicare and Medicaid
Services en Estados Unidos haya empezado a
penalizar a los hospitales por el exceso de reingreso
detectado en los pacientes con EPOC ha
provocado que estos comiencen a darle a la
enfermedad la importancia que se merece y a
buscar frmulas para mejorar el manejo de estos
pacientes. Para ello, los investigadores
seleccionaron a pacientes con EPOC y al menos
dos ingresos en el ltimo ao y observaron que
una intervencin sobre mltiples facetas de la
enfermedad, que incluy inicio de ventilacin
mecnica no invasiva nocturna, revisin por
terapeuta respiratorio, revisin del tratamiento,
ajuste de la oxigenoterapia y educacin del
paciente, redujo de una manera drstica las
rehospitalizaciones.

Smoking not only cause for COPD


among construction workers: study
12 de agosto de 2015

Andamio y EPOC. Los trabajadores de la


construccin que no fumen tambin pueden
desarrollar EPOC. En un estudio en el que
participaron ms de 800 trabajadores de la
construccin entre 1997 y 2013 se demostr
que la exposicin ambiental laboral fue
responsable de un tercio de los diagnsticos de
EPOC en pacientes que nunca haban fumado.
Estos hallazgos inciden en la necesidad de
adems de realizar campaas de prevencin del
tabaquismo, tambin proteger a los trabajadores
de la construccin de la inhalacin de los
irritantes que podran contribuir al desarrollo
de la enfermedad.
www.safetyandhealthmagazine.com

www.healthcaredive.com

32

PubEPOC. 2016;11:31-32

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 33

SELECCIN EPOC
GEMA TIRADO-CONDE
Facultativa especialista de rea de Neumologa. Unidad de Gestin Clnica Intercentros de Neumologa,
Alergia y Ciruga Torcica de Cdiz. Hospital Universitario Puerto Real. Cdiz.

Introduccin
Segn el socilogo alemn del siglo XIX, Georg
Simmel, La socializacin solo se presenta cuando
la coexistencia aislada de los individuos adopta formas determinantes de cooperacin y colaboracin
que caen bajo el concepto general de la accin recproca. Esta cita filosfica bien puede servir de ejemplo para comprender la manera de tratar la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC)
asumiendo que, pese a ser una enfermedad multidimensional, sistmica e inflamatoria, en la que coexisten de forma aislada diversas patologas (cardiolgicas, endocrinometablicas e infecciosas) que
deben ser tratadas de manera aislada, no existen hasta la fecha estudios que sustenten una aproximacin holstica. En este nmero de Seleccin EPOC,
a pesar de comentar estudios en los que se emplean tcnicas moleculares para analizar la base gentica de esa comorbilidad, se puntualizarn determinadas excepciones de carcter clnico y
epidemiolgico.

PubEPOC. 2016;11:33-35

EPOC y trastornos
endocrinometablicos
Comorbilidad entre enfermedad pulmonar obstructiva crnica y diabetes de tipo 2: Estudio
nacional de una cohorte de gemelos. La EPOC
es una causa importante de morbimortalidad y
se asocia con varias enfermedades sistmicas, como
la diabetes de tipo 2 (DM2). Se ha sugerido que la
comorbilidad entre la EPOC y la DM2 se debe a
factores genticos compartidos. Sobre la base de
esta hiptesis, Meteran et al. examinaron la relacin entre la DM2 y la bronquitis crnica (BC) y
la EPOC en gemelos adultos del Registro Nacional
de Gemelos Dans, al tiempo que investigaron en
qu medida la comorbilidad entre dichas patologas se podra explicar por factores genticos o ambientales compartidos. En el presente estudio se utilizaron los datos de 13 649 gemelos miembros del
registro, esto es, los nacidos entre 1931 y 1952, a
los cuales se les haba pasado previamente un cuestionario multidisciplinar para analizar transversalmente parmetros relacionados con el estilo de vida,
el hbito tabquico y sntomas de BC en 2002. Estos
datos se entrecruzaron con los correspondientes al
alta hospitalaria por EPOC y DM2 del Registro
Nacional de Pacientes Dans. Se observ que el riesgo de padecer DM2 fue mayor en las personas con

33

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 34

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

sntomas de BC que en aquellos sin sntomas, as


como en pacientes con EPOC en comparacin con
aquellos sin diagnstico de EPOC. Los resultados
continuaron siendo estadsticamente significativos
despus de ajustar por edad, sexo, tabaquismo e ndice de masa corporal (IMC). Se concluy que los
pacientes con bronquitis crnica y/o EPOC tienen
un mayor riesgo de desarrollar DM2 independiente del sexo, edad, tabaquismo e IMC. La correlacin gentica entre la DM2 y la bronquitis crnica
fue del 33 %, y entre la DM2 y la EPOC del 43 %,
aunque no fueron estadsticamente significativas.
De ah que deba contemplarse con cautela el riesgo de desarrollar DM2 a la hora de tratar a los pacientes con bronquitis crnica o EPOC.
Meteran H, Backer V, Kyvik KO, Skytthe A, Thomsen
SF. Comorbidity between chronic obstructive pulmonary disease and type 2 diabetes: A nation-wide cohort
twin study. Respir Med. 2015;109:1026-30.

EPOC y enfermedad infecciosa


Efectos de diferentes clases de antibiticos en la
flora bacteriana de la va area empleando cultivo y tcnicas moleculares: un ensayo clnico
aleatorizado. La utilizacin de antibiticos en la
EPOC estable se ha realizado empricamente desde la dcada de 1960 en lo que se denominaba profilaxis antibitica. En la ltima dcada se han llevado a cabo ensayos clnicos (EC) que pretenden
conocer la eficacia de los antibiticos administrados en fase estable para la prevencin de las agudizaciones con una doble finalidad: a) aprovechar su
accin antiinflamatoria y b) lograr una mxima erradicacin bacteriana. El principal problema es que
su diseo no ha sido suficientemente riguroso, de
ah que no hayan demostrado la efectividad de la
antibioticoerapia a largo plazo en la reduccin de
la carga bacteriana de la va area. El trabajo que
comentamos es un EC exploratorio desarrollado

34

en pacientes con EPOC estable en el que se compararon tres regmenes de antibiticos (moxifloxacino 400 mg/da durante 5 das cada 4 semanas;
doxiciclina 100 mg/da, y azitromicina 250 mg/da,
tres veces por semana) frente a placebo, con un diseo a simple ciego, en un centro de referencia de
Reino Unido durante 13 semanas. Los pacientes
tenan criterios clnicos y funcionales de EPOC,
con un volumen espirado mximo en el primer
segundo de una espiracin forzada (FEV1) < 80 %
del terico y una media de edad 45 aos. La variable primaria fue el cambio en la carga bacteriana
basal mediante estudio cuantitativo de muestras de
esputo; entre las principales variables secundarias
destacaron: a) el estudio de la carga bacteriana
mediante PCR en tiempo real (en ingls, qPCR),
que permite cuantificar la expresin gnica del segmento 16 del ARN ribosmico bacteriano (en ingls,
16S rRNA); b) cambios en los biomarcadores de
inflamacin en esputo (interleucina [IL]-1, IL-6,
IL- 8), y c) estudio de resistencias a dichos antibiticos (CMI, concentracin mnima inhibitoria).
Tras el cribado y un perodo de run-in, fueron distribuidos aleatoriamente 99 de los 248 pacientes
que cumplan, a priori, los criterios de elegibilidad;
86 completaron el seguimiento y fueron capaces
de expectorar una muestra de esputo procesable para
ser analizada. Despus del ajuste sobre la base de
los valores basales, no se apreci una reduccin significativa en la carga bacteriana con ninguno de
los tres antibiticos frente al placebo. Tampoco se
detectaron cambios significativos en la carga bacteriana mediante los estudios moleculares del microbioma de la va area. Curiosamente, se notificaron ms eventos adversos relacionados con el
tratamiento con moxifloxacino. Cabe resear que
la CMI se triplic en las cepas cultivadas frente a
placebo en todos los grupos de tratamiento. El estudio, pese a ser un EC, adolece de la falta de un doble
enmascaramiento; el tamao muestral fue inferior
al previsto, ya que, al seleccionarse los pacientes en
fase estable, muchos fueron incapaces de expecto-

PubEPOC. 2016;11:33-35

11_pubepoc:Maquetacin 1 26/01/16 17:07 Pgina 35

PUBEPOC - SELECCIN EPOC

rar. Otra importante limitacin es la duracin del


estudio, que impidi hacer inferencias relativas a la
reduccin de la tasa de agudizaciones. Todos estos
aspectos tienen importantes implicaciones para futuros estudios.
Brill SE, Law M, El-Emir E, Allinson JP, James P,
Maddox V, et al. Effects of different antibiotic classes
on airway bacteria in stable COPD using culture and
molecular techniques: a randomised controlled trial.
Thorax. 2015;70(10):930-8.

EPOC y enfermedad cardiovascular


Los -bloqueantes se asocian con una reduccin
de las exacerbaciones de la EPOC. Mientras que
algunos estudios retrospectivos han sugerido que
el uso de -bloqueantes en pacientes con EPOC se
asocia con una reduccin en la frecuencia de las exacerbaciones y una menor mortalidad, existe la preocupacin de que su uso en pacientes con EPOC
grave con oxigenoterapia crnica domiciliaria
(OCD), un subgrupo en el que su uso es controvertido por el riesgo de complicaciones, pueda ser
perjudicial. Bhatt et al. disearon un estudio prospectivo, multicntrico y observacional tomando
como poblacin los sujetos fumadores y exfumadores GOLD 2-4 de la cohorte COPDgene. Se compararon las tasas de exacerbaciones totales y graves
entre los grupos clasificados por el uso de -bloqueantes. El seguimiento fue longitudinal y se realiz un anlisis de regresin binomial negativa tras

PubEPOC. 2016;11:33-35

ajustar por parmetros demogrficos, grado de obstruccin al flujo areo, porcentaje de enfisema cuantificado por tomografa computarizada (TC), medicacin propiamente respiratoria, coexistencia de
arteriopata coronaria, insuficiencia cardaca congestiva y calcificacin coronaria, y despus de ajustar por la propensin a prescribir -bloqueantes.
Participaron 3464 pacientes, con una mediana de
seguimiento de 2,1 aos. El empleo de -bloqueantes se asoci de manera estadsticamente significativa con una menor incidencia de exacerbaciones
de la EPOC (tanto de las graves como en trminos
totales). En el subgrupo de pacientes en estadio
GOLD 3-4 y con OCD, el uso de -bloqueantes
se asoci de nuevo con una reduccin en la tasa de
exacerbaciones, independientemente de su gravedad. Cabe resear que la tasa de reduccin de exacerbaciones fue significativamente mayor en aquellos pacientes en estadio GOLD 3. No se apreciaron
diferencias en trminos de mortalidad por cualquier
causa con el uso de -bloqueantes. Por lo tanto, el
estudio sugiri que el empleo de -bloqueantes se
asocia con una reduccin significativa de las exacerbaciones de la EPOC, independientemente de
la gravedad de la obstruccin al flujo areo, efecto
no observado con calcioantagonistas u otros frmacos cardiolgicos. Las conclusiones de este estudio deben ser corroboradas con un ensayo clnico
aleatorizado y controlado con placebo.
Bhatt SP, Wells JM, Kinney GL, Washko GR Jr, Budoff
M, Kim YI, et al. -Blockers are associated with a
reduction in COPD exacerbations. Thorax. 2016;
71(1):8-14.

35