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ASMA INFANTIL
Eva Gembero Esarte; Mercedes Herranz Aguirre; Enrique Bernaola Iturbe Servicio Pediatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia y un motivo de consulta común en los Servicios de Urgencias de Pediatría. Es una enfermedad crónica de las vías aéreas, caracterizada por la obstrucción inflamatoria bronquial reversible e hiperreactividad frente a determinados estímulos (el más frecuente en los niños son las infecciones) que condiciona la aparición de episodios recidivantes de tos, sibilancias y disnea. Sin embargo, no todo paciente con dificultad respiratoria aguda tiene asma, sino que debemos plantearnos el diagnóstico diferencial con: -Bronquiolitis: primer episodio de sibilancias en niños menores de 2 años -Laringitis: tos, afonía, estridor inspiratorio de inicio brusco -Neumonía -Cuerpo extraño bronquial: inicio brusco e historia de atragantamiento previo -Otros: episodios de hiperventilación (crisis ansiedad, cetoacidosis diabética…), traqueomalacia, fibrosis quística, anillos vasculares etc CRISIS ASMATICA. Manejo en urgencias 1. Valoración clínica: Escala de valoración del esfuerzo ventilatorio ( Escala de Wood-Downes modificada por J. Ferres) Parámetro Sibilantes espiratorios Tiraje Movimientos inspiratorios Sensorio 0 no no normal normal 1 moderado moderado sibilantes abundantes depresión, agitación 2 intenso intenso disminuidos obnubilación

Leve: <4; Moderado: 4-6; Grave: >6 Además de todo lo previo, es importante conocer: tratamiento realizado en domicilio para la crisis actual, número de crisis previas, tratamiento de base, necesidad de corticoides, ingreso en planta de hospitalización y/o UCIP y antecedentes personales y familiares relacionados con el asma 2. Pruebas complementarias 2.1 PEAK-FLOW: (útil solo en casos muy concretos, en pacientes que utilizan estos dispositivos en el domicilio) o Leve: PEF> 80% del previsto o de su mejor valor personal o Moderada: PEF 50-80% „ o Grave: PEF< 50% „ 2.2 Determinación de la oxigenación y ventilación 2.2.1 Oxigenación: Pulsioximetría 2.2.2 Ventilación: 2.2.2.1 Gasometría venosa o capilar (habitualmente no se hace arterial por dificultades técnicas): Crisis moderada: PCO2 : > 50-55 mmHg Crisis severa: PCO2: > 60-65 mmHg 2.2.2.2 Determinación de CO2 en aire espirado 2.3 Radiografía de tórax : Indicaciones o Mala evolución pese a tratamiento, para detectar posibles complicaciones ( neumonía, atelectasia, neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo etc) o Crisis grave
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o

Primer episodio de asma

3. Tratamiento 3.1 Fármacos: -Oxígeno: Mantener una buena oxigenación es fundamental y mejora la eficacia de la terapia broncodilatadora. El oxígeno debe administrarse humidificado con gafas nasales o con mascarilla (con reservorio si las necesidades de oxígeno son altas), para mantener saturación > 94%. Fármaco Mecanismo de acción Efectos Vía de secundarios administración Broncodilatadores Dosis “ A demanda” del paciente Nebulizado: (con O2 6l) solución 5mg/ml; dosis 0,01-0,03 cc/kg/dosis (mín 0,3 cc, máx 1 cc). + SSF hasta 3cc total. MDI: 0,1 mg/ puff. No consenso en la dosis adecuada en urgencias. Mas aceptada nº de puff: peso/3. Domicilio 2-4 puff c/ 4-6-8 horas Polvo seco Turbuhaler: 0,5 mg/inh; 1 inh c/ 4-6-8 h (“a demanda”) Nebulizado: solución inhal. 250 mcg < 6 años y 500 mcg >6 años, c/20 min, hasta 3 dosis. Continuar c/ 2-4 h. Puede administrarse. en el mismo aerosol que β2 MDI: 0,02 mg/puff: 2-4 puff c/ 4-6-8 horas

Beta2agonistas acción corta Salbutamol (Ventolín, Ventilastin) Relajación músculo liso máximo efecto: 30 minutos, vida media: 2 - 4 horas Taquicardia, temblor muscular, cefalea, hipopotasemia, hiperglucemia, aumento del ácido láctico… Inhalada (via de elección) Nebulizador Dispositivo espaciador (Ambas similar efectividad)

Terbutalina (Terbasmín) Anticolinergi -co: Bromuro de ipratropio (Atrovent) Broncodilatación y disminución secreción de moco Sinérgico con ag. β-2 de acción corta Sequedad de boca, disminución de secreciones bronquiales

Polvo seco: Turbuhaler Inhalada Nebulizador Dispositivo espaciador

Corticoides Prednisona, Prednisolona, Metilpredniso -lona Antinflamatorios ,aceleran la mejoría y disminuyen recaídas. Inicio acción: 2 horas (adm. precoz) Oral ó EV (igual eficacia) no indicada la vía IM. Dosis ataque 1-2 mg /kg (máx 60 mg). Inicio de acción 2 h tras su administración. Continuar 1-2 mg/kg/día en 1 a 3 dosis, 3-10 días. No es necesaria disminución progresiva en pauta corta (<8 días)

3.2 Otros tratamientos
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-Adrenalina: 1 mg/ml ( 1:1000), 0,01 ml/kg/dosis subcutánea ( max. 0,3 cc/dosis) en crisis asmáticas graves en las que no se disponga de otra mediación u otra vía de administración -Teofilina: efecto broncodilatador, pero no añade beneficio al tratamiento combinado con los agonistas β-2 de acción corta y corticoides. Se utiliza en crisis severas de asma y apneas del recién nacido. Dosis: 20 mg/kg/día iv en 4 dosis. Requiere control de niveles para evitar efectos secundarios y toxicidad - Corticoides inhalados: Budesonida, Fluticasona, Beclometasona No existen evidencias del beneficio de su uso en la crisis aguda. No suspender tratamiento durante la crisis aguda si lo utiliza como tratamiento de mantenimiento. -Agonistas β2 de acción prolongada: Salmeterol, Formoterol En las crisis agudas deben suspenderse y sustituirse por agonistas β-2 de acción corta. Algunos estudios proponen aumentar la dosis de estos fármacos como tratamiento de las crisis agudas, pero actualmente no es una pauta recomendada. 4. Criterios de Hospitalización Se debe considerar el ingreso en niños que: o Persistan los signos y síntomas de dificultad respiratoria tras el tratamiento o Sat O2 <91% a la llegada a urgencias ó < 92%, tras el tratamiento inicial ( 3 dosis de salbutamol + bromuro de ipratropio) o Crisis que precisa corticoides iv por intolerancia oral o Presencia de complicaciones: neumomediastino, neumotórax, enfisema subcutáneo, neumonía etc o Enfermedad de base grave ( cardiopatía, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, enfermedad neuromuscular etc) o Difícil acceso de la familia al centro sanitario, o Mal cumplimiento terapéutico en el domicilio o Visita a urgencias en las 24 horas previas o Crisis asmáticas graves previas 5. Manejo de Crisis asmática según su gravedad 5.1. Crisis asmática leve (Escala de Ferres < 4 y Sat O2 > 94%) y moderada (Escala de Ferres 4-6 y Sat O2 92- 94%) β-2-Adrenérgico ( Salbutamol ó Terbutalina) cada 20 minutos hasta 3 dosis y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94% • Si buena respuesta: ALTA con β-2 agonistas inhalados cada 4-6 horas y valorar ciclo corto (3-5 días) de corticoides 1-2 mg/kg/día C/ 8-12 horas • Si respuesta incompleta: Iniciar corticoterapia vía oral 2 mg/kg tras 2º aerosol de β-2-adrenérgico y bromuro de ipratropio con 3º aerosol. a) Si buena respuesta: ALTA con β-2 agonistas inhalados cada 4-6 horas y valorar ciclo corto (3-5 días) de corticoides 1-2 mg/kg/día C/ 8-12 horas b) Si respuesta incompleta: INGRESO EN PLANTA con aerosoles de Salbutamol c/2-4 h , corticoides vo/iv a 1-2 mg/kg/día, bromuro de ipratropio c/6-8 h aerosol, las primeras 24 horas de ingreso y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94%. Además se realizará gasometría y se mantendrá vía venosa periférica con fluidoterapia ( necesidades basales)

5.2. Crisis asmática severa (Escala de Ferres > 6, Cianosis. Alteración conciencia) β-2-Adrenérgico, bromuro de ipratropio, corticoides vo/iv y oxigenoterapia Radiografía de tórax • Si buena respuesta: INGRESO EN PLANTA con aerosoles de Salbutamol c/2-4 h , corticoides vo/iv a 1-2 mg/kg/día, bromuro de ipratropio c/6-8 h aerosol ( las primeras 24 horas de ingreso) y oxigenoterapia para Sat O2 > 93-94%. Además se realizará gasometría y se mantendrá vía venosa periférica con fluidoterapia ( necesidades basales)

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Si mala respuesta ó empeoramiento: INGRESO UCIP y manejo como estatus asmático

ESTATUS ASMATICO ( CRISIS ASMATICA GRAVE) El estatus asmático ó asma aguda severa intratable, puede definirse como un episodio de obstrucción aguda y grave de las vías aéreas inferiores, que no responde adecuadamente al tratamiento convencional optimizado ( oxigenoterapia, agonistas β-2 inhalados y corticoides sistémicos) y que puede llegar a comprometer la vida del paciente Factores de riesgo del asma grave: -crisis frecuentes repetidas ( 3 ó más visitas a urgencias en el último mes) -asma grave con hospitalización ( 2 ó más ingresos en año anterior, ingreso en UCIP y/o ventilación asistida) -excesivo tratamiento diario y/o mala respuesta al tratamiento en crisis previas -pacientes que no reconocen la gravedad de sus síntomas -pacientes que no cumplen el tratamiento Manejo del estatus asmático

* Anales Pediatría 2003; Vol 58; 1-13
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ASMA CRONICO Clasificación clínica y tratamiento del asma según el nivel de gravedad ASMA EPISODICA OCASIONAL • • • Episodios de pocas horas ó días de evolución, menos de una de cada 10-12 semanas. Máximo 4-5 crisis al año. Asintomático en la intercrisis con buena tolerancia al ejercicio Exploración funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM ó FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad del FEM < 20% Tratamiento: Tratamiento de control: No precisa Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda

ASMA EPISODICA FRECUENTE • • • Episodios, menos de una vez cada 5-6 semanas ( máximo 6-8 crisis/año). Sibilancias a esfuerzos intensos. Intercrisis asintomáticas Exploración funcional respiratoria: Normal en las intercrisis. FEM ó FEV1 > 80% del valor predicho. Variabilidad del FEM < 20% Tratamiento: Tratamiento de control: 1º Elección: Glucocorticoides inhalados a la dosis de 100 a 200 µg / 24 horas‫ .٭‬Alternativas: Antileucotrienos , Cromonas Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda

ASMA PERSISTENTE MODERADA • • • Episodios, más de una vez cada 4-6 semanas. Síntomas leves en las intercrisis. Sibilancias a esfuerzos moderados. Síntomas nocturnos, menos de 2 veces por semana. Necesidades de agonistas β-2, menos de 3 veces por semana Exploración funcional respiratoria: FEM ó FEV1 > 70% del valor predicho. Variabilidad del FEM entre el 20-30% Tratamiento: Tratamiento de control: Glucocorticoides inhalados a las dosis de 100-200 µg / 24 horas‫ + ٭‬Agonistas β-2 de acción larga Si el control aún no es el adecuado, aumentar la dosis de corticoides a 200-400 µg / 24 horas‫٭‬ Alternativas: corticoides 400 µg / 24 horas‫ ٭‬ó corticoides a 100-200 µg / 24 horas‫+ ٭‬ antileucotrienos Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda

ASMA PERSISTENTE GRAVE • • • Episodios frecuentes. Síntomas en las intercrisis. Requerimientos de agonistas β-2, más de 3 veces por semana. Síntomas nocturnos, mas de 2 veces por semana. Sibilancias a esfuerzos mínimos Exploración funcional respiratoria en las intercrisis: FEM ó FEV1 < 70% del valor predicho. Variabilidad del FEM > 30% Tratamiento:
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Tratamiento de control. Glucocorticoides inhalados a las dosis de 400-800 µg / 24 horas‫ + ٭‬Agonistas β-2 de acción larga Si no se consigue el control considerar añadir: Antileucotrienos ó Teofilinas de acción retardada Si la respuesta no es suficiente puede ser necesario utilizar corticoides orales Tratamiento sintomático: Agonistas β-2 de acción corta a demanda (‫ .)٭‬Dosis de Budesonida ANEXO 1. Dosis equipotenciales estimadas para los corticoides inhalados Dosis bajas 200-500 µg 200-400 µg 100-250 µg 500-1000 µg 400-1000 µg 100-200 µg Dosis medias 500-1000 µg 400-800 µg 250-500 µg 1000-2000 µg 1000-2000 µg 200-400 µg Dosis altas > 1000 µg > 800 µg > 500 µg > 2000 µg > 2000 µg > 400 µg

Beclometasona Budesonida Fluticasona Flunisolida Triamcinolona Ciclesonida
‫٭‬GEMA 2003

ANEXO 2. Sistemas de inhalación según edad < 3-4 años MDI* + cámara + mascarilla Nebulizador 3-7 años MDI*+ cámara MDI* + cámara + mascarilla Nebulizador >7 años Inhalador polvo seco MDI*+ cámara Nebulizador

Elección Alternativa

‫٭‬MDI: inhalador presurizado BIBLIOGRAFIA: 1. Protocolo de tratamiento del Asma Infantil. Sociedad Española de Neumología pediátrica. Anales Españoles de Pediatría 1995. Vol 43 2. Werner HA. Status Asthmaticus in Children. A Review. Chest 2001 3. Martiñón-Torres, F; Fernández Sanmartín, M; Saavedra Chaves, E; Ganero Asencio, M; Martinón Sánchez, J.M. Agudización grave del asma. Anales Españoles de Pediatría. 2003; Vol 58; 1-13 4. Benito, FJ; Mintegui, S. Diagnóstico y tratamiento de Urgencias Pediátricas. Urgencias de Pediatría Hospital de Cruces. 3º Edición. Ergon 2002. Benito, FJ; Sánchez, J; Mintegui, S. Crisis asmática. Capítulo 10.5.. Pag 160-170 5. Ruiz Domínguez, J.A y Cols. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital Infantil La Paz. Universidad Autónoma de Madrid. Edición Publimed 2003. 4º Edición. Reyes Domínguez, S.B; Alarcón, A; Barrio, M; González-Ojeda, V. Dificultad respiratoria baja: bronquiolitis y asma. Enfermedad pulmonar crónica. Capítulo 96. Pag: 563-577 6. Guía Española para el Manejo del Asma ( GEMA): http:// gemasma.com 7. Sociedad Española de Neumología Pediátrica: http:// neumoped.org 8. Global Initiative for Asthma: http:// ginasthma. com

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