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Chirurgie de la main 23 (2004) S63–S76

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Article original

Compression du nerf thoracicus longus
(Nerf de Charles-Bell)
Entrapment and paralysis of the thoracicus longus nerve
C. Dumontier a,b,*, M. Soubeyran c, T. Lascar d, J. Laulan e
b

a
Institut de la main, 6, Square-Jouvenet, 75016 Paris, France
Service d’orthopédie et de chirurgie de la main (Pr Doursounian), hôpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine,
75571 Paris cedex 12, France
c
Hôpitaux de Paris, France
d
Hôpital Princesse-Grace, avenue Pasteur, 98000, Monaco, France
e
Unité de chirurgie de la main, services d’orthopédie 1 et 2, Tours, France

Reçu et accepté le 18 octobre 2004

Résumé
Issu des racines C5, C6 et très souvent de C7, le nerf thoracicus longus a un trajet profond et tourmenté : il passe successivement en partie
à travers les muscles scalènes, chevauche la deuxième côte, puis longe le muscle serratus anterior. L’atteinte paralytique du serratus, bien que
rare, a été rapportée régulièrement dans la littérature. Les causes possibles sont multiples et variées, mais un mécanisme de traction sur le nerf
thoracicus longus a été très fréquemment rapporté. La compression isolée du nerf thoracicus longus a été plusieurs fois évoquée, mais seuls les
travaux anatomiques et chirurgicaux de Laulan et al. ont permis de retrouver une zone de compression dans le thorax, en regard de la 5e côte,
au niveau du croisement entre le nerf thoracicus longus et l’artère thoracodorsale. Nous avons revu une très grande partie de la littérature et
présentons les résultats des principaux travaux anatomiques, ainsi que notre expérience dans la neurolyse du nerf thoracicus longus. Un rappel
des principaux traitements palliatifs a également été fait car beaucoup de patients consultent tardivement, au stade de séquelles.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Abstract
The thoracicus longus nerve originates from the C5, C6 and most often C7 roots. Its anatomical description is made difficult by the tortuous
course of the nerve which passes, in part, through the scalenus muscles, span over the second rib and then finishes its course on the serratus
muscle. Serratus muscle paralysis, although rare, has been regularly reported in the literature. Many causes have been postulated, the most
frequent beeing a traction injury. Isolated thoracicus longus nerve entrapment has sometimes been postulated but only the anatomical and
surgical works of Laulan et al. Have demonstrated a compression injury on the nerve at its crossing with the thoraco-dorsal artery, about the
level of the fifth rib. We reviewed a large amount of publications and present the results of the most significant anatomical works, and our
experience in the surgical release of the thoracicus longus nerve entrapment. Palliative treatments are also reported as most patients present late
with definite sequelae.
© 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Nerf thoracicus longus ; Compression ; Scapula alata ; Anatomie ; Chirurgie ; Traitement palliatif
Keywords: Thoracicus longus nerve; Surgery; Entrapment; Anatomy; Scapula alata; Palliative treatment

* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : christian.dumontier@sat.ap-hop-paris.fr (C. Dumontier).
1297-3203/$ - see front matter © 2004 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2004.10.013

S64

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63–S76

1. Introduction
Le nerf thoracicus longus est un nerf moteur pur, qui
innerve de façon exclusive le muscle serratus anterior. C’est,
semble-t-il, peu après la description du nerf thoracicus longus par Sir Charles Bell en 1827, sous le nom de nerf
respiratoire externe, que fut décrite, par Velpeau en 1837,
l’atteinte paralytique du muscle serratus anterior associée à
une luxation acromioclaviculaire [1]. Il s’agit d’une lésion
rare. Fiddian, en1984, rapporte un total de 300 cas dans la
littérature mondiale [2]. Narakas, sur près de 1000 atteintes
du plexus brachial, retrouve 11 atteintes isolées du nerf
thoracicus longus [3]. À l’inverse, dans un petit pays comme
la Finlande, Vastamaki dit en avoir rencontré 197 cas isolés
[4], alors que Seddon aux États-Unis en a vu sept cas dans
toute sa carrière [5].
Ces 50 dernières années, de nombreuses publications sont
venues rapporter, toujours à propos de quelques cas, voir
d’un cas isolé, une nouvelle cause possible de paralysie du
serratus anterior. La plupart des lésions nerveuses guérissent
spontanément aussi, les publications chirurgicales présentent
le plus souvent le résultat de techniques palliatives. Si plusieurs publications font état d’une souffrance possible du
nerf thoracicus longus le long de son trajet entre sa naissance
au cou et ses branches de terminaison distales dans le muscle
serratus anterior, elles sont, à notre avis, peu concluantes.
Nous insisterons dans cet article sur les causes potentielles de
paralysie du serratus anterior et les sites anatomiques possibles de compression et y décrirons l’expérience de deux
d’entre nous de neurolyse du nerf thoracicus longus au niveau du thorax.

2. Rappel des zones anatomiques potentielles
de compression
Le nerf thoracicus longus naît des branches antérieures
des racines C5 et C6 dans pratiquement tous les cas, de
C7 dans plus des 2/3 des cas [6] voire 92 % [7], de C4 et de
C8 très rarement [6,7]. Les branches issues de C5C6 passent
le plus souvent à travers le muscle scalenus medius puis
s’anastomosent à la branche issue de C7 qui passe entre le
muscle scalenus medius et le mucle scalenus anterior, en
arrière du paquet vasculaire, en regard du premier ou du
deuxième espace intercostal [6–9] (Tableau 1).
La branche issue de C5 a un calibre égal ou supérieur à
celui des autres branches. Le nerf, une fois constitué, rejoint

Fig. 1. Représentation schématique du trajet du nerf thoracicus longus. Le
nerf quitte l’espace cervical et se dirige en arrière pour rejoindre la gaine
axillaire. Il quitte cette dernière et descend verticalement sur le m. serratus
anterior, toujours en arrière de la ligne axillaire moyenne.

ensuite la « gaine axillaire », c’est-à-dire le fascia entourant
le paquet plexique en arrière de la clavicule et pénètre cette
« gaine » en regard du sommet de la première côte [7,8]. Pour
Alexandre, il n’existe pas, au niveau cervical, d’éléments
anatomiques transversaux susceptibles de favoriser la compression nerveuse ; les muscles omohyoïdien et sous-clavier,
les artères scapulaire postérieure, cervicale transverse superficielle et mammaire externe croisent le nerf, mais ne semblent pas devoir le comprimer [6] (Fig. 1).
Entre sa sortie des scalènes et l’angle postérieur de la
deuxième côte, le nerf descend obliquement d’avant en arrière en faisant un angle d’environ 30 ° avec l’horizontale
toujours dans la gaine du plexus brachial [8] (Fig. 2).
Le nerf est ici proche des bourses séreuses souscoracoïdiennes et sous-scapulaire [7,10]. En se réfléchissant
sur la deuxième côte, le nerf change nettement de direction et
devient vertical [8,11]. Hester décrit une gaine fibreuse qui
soutient et enrobe le nerf lors de son arrivée sur la partie
supérieure du serratus anterior [9], alors que pour Ebraheim
le nerf chemine dans le fascia superficiel du muscle [8]. Pour

Tableau 1
Variations du trajet entre les scalènes des différentes branches constitutives du nerf thoracicus longus (d’après Horwitz et Alexandre)
Racine
C4
C5
C6
C7
C8

Nombre de cas
(Horwitz/Alexandre)
0/ 6
100/ 55
100/68
92/57
8/2

Préscalénique
(en %)
0
14/15
24/28
88/84
100/100

Transscalénique
(en %)
100
84/85
74/70
3/14
0

Rétroscalénique
(en %)
0
2/0
2/2
1/2
0

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Fig. 2. Représentation schématique du trajet du nerf thoracicus longus. Le
nerf quitte les scalènes et se dirige d’abord en arrière puis fait un coude en
regard de la deuxième côte et plonge verticalement dans le thorax (d’après
Gregg).

Hester, la « gaine » dans laquelle chemine le nerf sur les
digitations supérieures du serratus anterior entraîne une coudure du nerf lors de la mise en abduction et rotation externe
du bras [9] (Fig. 3).

Fig. 3. Représentation schématique de la coudure potentielle du nerf thoracicus longus. Le nerf, qui a quitté le paquet vasculonerveux axillaire, est
parfois fixé sur l’aponévrose du muscle serratus anterior et peut être coudé et
mis en tension lors de la mise en abduction et rotation externe du bras.
(d’après Hester et Ebraheim).

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Pour Ebraheim, la coudure du nerf se produit plus proximalement, à la sortie de la « gaine axillaire », quand on porte
le bras en abduction [8]. Bien que les deux descriptions
soient un peu différentes, il semble exister, pour ces auteurs,
peu après la séparation du nerf thoracicus longus du reste du
plexus un fascia qui maintient le nerf au contact de la partie
supérieure du muscle et qui entraîne sa coudure lors de la
mise en abduction du bras. À l’inverse, Kauppila ne retrouve
aucune zone de compression en regard de la 2e côte à partir
de 40 dissections [12]. Pour Kauppila, le nerf est fermement
fixé aux premières côtes par le biais des digitations supérieures et ne peut donc être comprimé ou étiré à ce niveau [12].
Le trajet du nerf thoracicus longus dans sa partie thoracique est relativement constant [13]. Le nerf thoracicus longus
émerge de l’aisselle sous les muscles pectoraux au niveau des
4e ou 5e digitations [12]. En projection, le nerf thoracicus
longus est toujours en arrière de la ligne médioaxillaire,
c’est-à-dire postérieur aux branches cutanées issues des pédicules intercostaux [14]. Le nerf donne, dans son trajet thoracique, des branches étagées pour les différentes digitations
du muscle serratus anterior. La description de cette terminaison est variable selon les auteurs.
Gregg a proposé de diviser le mucle serratus anterior en
trois segments [15]. Un segment proximal qui s’insère sur les
deux premières côtes et se termine sur le bord superomédial
de la scapula. En fait, ce segment supérieur ne s’insère sur les
premières et deuxièmes côtes que dans moins de 50 % des
cas, et sur une seule de ces deux côtes dans l’autre moitié
[16]. En revanche, il se termine toujours sur l’angle supéromédial [16]. On ne sait pas actuellement si cette partie supérieure a un rôle différent de l’ensemble du muscle [16]. Pour
Alexandre, le nerf issu de C5C6 innerve de façon exclusive
les digitations supérieures du serratus anterior dans 42 cas
sur 70 [6], alors qu’il est innervé de façon exclusive par une
branche issue de C5 dans 5 % des cas pour Horwitz [7]. Le
deuxième segment musculaire est fin et large et relie les 3e, 4e
et 5e côtes avec le bord rachidien de la scapula. Il existerait,
entre la branche pour les deux digitations supérieures et les
autres branches, une zone de 2 à 8 cm dans laquelle le nerf ne
donne aucune branche [6]. Les cinq dernières digitations, de
la sixième à la 10e côte se terminent à l’angle inférieur de la
scapula et seraient innervées de façon autonome dans 5 %
des cas [7] [16]. Une participation des nerfs intercostaux à
l’innervation des digitations inférieures a été notée chez 20 %
des sujets par Horwitz, mais na plus jamais été rapportée [7].
Dans la partie distale de son trajet, le nerf thoracicus longus
est rejoint par la branche de division antérieure de l’artère
thoraco-dorsale, ou artère principale du serratus anterior,
destinée au chef distal du muscle. Cette artère passe en avant
du nerf au moment où elle pénètre sous le fascia du muscle
serratus anterior. Le croisement entre l’artère et le nerf thoracicus longus est un point de repère relativement constant
nommé « crow’s foot landmark » par Cuadros et al. [17].
Dans 24 à 50 % des cas, il existe une autre branche artérielle
qui précroise le nerf un peu en amont [17] (Fig. 4).
Dans son expérience des lambeaux de serratus anterior
[18], Laulan a découvert que cette zone pouvait être poten-

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scapula étant très mobile, elle comprime le nerf sur le mucle
serratus dans les mouvements d’adduction, tandis que les
mouvements d’abduction éloignent la pointe de la scapula
qui tire sur le pédicule vasculonerveux [12].
Pour Alexandre, la longueur du nerf, après la réunion des
branches proximales, varie de 7 à 20 cm [6]. Sa longueur
totale varie de 24 à 30 cm pour Alexandre, elle est de 28 cm
pour Horwitz et de 21,9 cm pour Kauppila [7,12,6]. La
longueur du nerf entre la clavicule et sa division est de
12,1 cm ( ± 0,7) et les branches de division font 2,5 cm
( ± 0,3) [19]. Le diamètre du nerf varie de 2,2 à 1,4 mm entre
sa portion proximale et sa terminaison.

3. Diagnostic et évolution naturelle

Fig. 4. La zone de compression thoracique du nerf thoracicus longus décrite
par Laulan et Lascar se situe au croisement du nerf et de l’artère thoracodorsale. L’artère précroise le nerf au moment où elle s’engage sous l’aponévrose
du muscle serratus anterior.

tiellement pathogène pour le nerf. En effet, alors que le nerf
thoracicus longus est relativement mobile en regard de la
portion moyenne du serratus anterior, il devient fixé au niveau du bord proximal de la portion distale du muscle, juste
avant sa division en branches terminales. Cette zone correspond au croisement du nerf avec l’artère principale lors de sa
pénétration sous le fascia du faisceau de pointe du serratus
anterior (Fig. 5).
L’étude anatomique de Schultes a montré que le nerf se
divise en trois branches terminales dans 96 % des cas pour les
segments moyens et inférieurs du muscle [19]. Il est accompagné par l’artère thoracodorsale, à environ 4 cm (± 0,6) sous
la ligne mammillaire [19]. Cette division se situe entre 3 et
5 cm en avant de la pointe de la scapula (de 0,5 à 5 cm), zone
où le nerf est le plus loin de la scapula [12,13]. La pointe de la

Fig. 5. Vue peropératoire de la compression du nerf thoracicus longus
(flèche épaisse) sous la branche artérielle antérieure de l’artère thoracodorsale (flèche fine).

Le nerf thoracicus longus est un nerf moteur pur responsable de façon exclusive de l’innervation du mucle serratus
anterior. L’atteinte du nerf thoracicus longus entraîne une
parésie ou une paralysie du muscle serratus anterior. Le
serratus anterior est un muscle inspirateur accessoire quand
la scapula est maintenue fixe sur le thorax, comme on le voit
chez les asthmatiques qui se coincent contre la barrière d’un
lit, ou les sportifs courbés en avant qui se pressent les hanches avec les bras pour reprendre leur souffle après un effort
[15] [10]. L’atteinte de cette fonction inspiratrice n’a pas de
conséquence clinique quand elle est isolée. En revanche, la
paralysie du serratus anterior retentit gravement sur la dynamique de l’épaule. Le mucle serratus anterior est un protracteur de la scapula. Son rôle principal est de stabiliser la
scapula sur le thorax en l’empêchant de basculer autour de
son axe lors de l’élévation du bras [1]. En cas de paralysie, la
scapula bascule vers l’arrière et le dedans lors de l’élévation
du bras sous l’effet de son poids [20]. Associé au muscle
trapezius, le mucle serratus anterior permet un mouvement
de sonnette externe de la scapula, mouvement qui, en basculant la surface glénoïdienne vers le haut, permet à l’abduction
et l’élévation du bras de dépasser 90 ° [1] (Fig. 6A,B).
L’âge des patients est extrêmement variable et dépend
surtout de l’étiologie. Il y avait 62 % d’hommes, d’âge
moyen 31,6 ans (5–78) dans la série de Vastamaki [4]. Il
existe une prédominance d’atteinte du nerf thoracicus longus
droit, y compris chez les gauchers [10,20]. Dans une analyse
ancienne de la littérature Johnson retrouvait 83 % d’atteinte
du côté droit et il avait, dans sa série, 18 atteintes droites chez
20 patients [20]. Dans la série de Vastamaki, 88 % des
atteintes concernait le nerf thoracicus longus droit [4]. 19 des
20 patients de Foo étaient droitiers et atteints du côté droit, le
seul gaucher était atteint du côté gauche [21]. Dans la série de
Lascar et Laulan, tous les patients étaient droitiers [22].
Le diagnostic de l’atteinte du nerf thoracicus longus (ou
du mucle serratus anterior) repose sur l’association de :
• douleurs : les douleurs sont intenses et constantes dans la
névralgie amyotrophique (syndrome de Parsonage et Turner). Dans les autres étiologies, la douleur est plus variable. L’atteinte est plus souvent strictement indolore pour

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lise la scapula sur le thorax [1,7,23,25]. Chez les deux
patients pris en charge en accident de travail, le taux d’IPP
dans la série de Fery était de 18 et 35 % [1].
• scapula alata : elle correspond au décollement du bord
médial de la scapula, plus marquée au début de l’élévation
(bras en extension et supination [11]) ou lors de la retombée du bras (Fig. 7). Dans les formes les plus modérées,
elle apparaît lorsqu’on demande au patient de faire des
pompes contre un mur ou lors de la flexion du coude
contre résistance [20]. Elle apparaît en général secondairement, dans les deux semaines après le début des troubles
[21,24]. La saillie de la scapula se voit également dans
d’autres paralysies de la ceinture scapulaire, mais quelques différences cliniques permettent de différencier les
différents tableaux cliniques (Tableau 2).
La confirmation diagnostique repose sur l’électromyographie qui, dans la littérature et dans notre expérience, montre
de façon habituelle un allongement de la latence distale du
nerf comparativement au côté opposé.
Ce diagnostic pourrait être méconnu comme le laisse
penser le travail de Warner qui rapporte huit patients (sur 14)

Fig. 6. Le rôle protracteur du muscle serratus anterior. A : en cas de paralysie, la scapula bascule en dedans lors de l’élévation du bras ce qui à terme
fatigue les autres muscles périscapulaires (d’après Johnson). B : vue clinique.

quelques auteurs [23], les douleurs sont rares pour
d’autres [24], elles étaient fréquentes, quelle que soit
l’étiologie pour la plupart des auteurs [4,25,21]. Elles
étaient constantes dans la série de Lascar et Laulan, toujours scapulaires postérieures ou latérothoraciques [22].
Ces douleurs coexistent souvent avec une fatigabilité de
l’épaule [21].
• faiblesse musculaire avec diminution de la mobilité de
l’épaule : dans les formes modérées, il ne s’agit que d’une
sensation de bras lourd lors de la flexion antérieure du bras
[23]. Dans les formes plus sévères, l’élévation du bras
au-dessus de 90 ° est impossible en position érigée, mais
elle est souvent conservée en position couchée, le poids du
bras stabilisant la scapula, ou lorsque l’examinateur stabi-

Fig. 7. Scapula alata. Dans les formes sévères, la scapula alata est visible dès
le début de l’élévation du bras. Elle est mise en évidence dans les formes
moins sévères en demandant au patient de « faire des pompes » contre un
mur.

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Tableau 2
Signes cliniques des différentes étiologies de décollement de la scapula
Signes cliniques
Douleur

Décollement de la scapula à l’effort

Déformation au repos
Déplacement de la scapula à l’effort

Paralysie du serratus anterior (nerf
thoracique long)
« Minime », localisée à la région
cervicale irradiant à la région scapulaire postérieure et/ou latérothoracique
Augmentée par les mouvements
d’élévation antérieure et par les mouvements de « pompe »
Minime
L’angle inférieur de la scapula
s’écarte de la ligne des épineuses

dont le diagnostic a été méconnu, cinq d’entre eux ayant eu
un total de 17 interventions avant qu’un diagnostic correct ne
soit fait [25].
L’évolution naturelle se fait vers une certaine récupération
en 6–12 mois, sauf dans la névralgie amyotrophique de
Parsonage et Turner où la récupération peut s’étaler sur 2 à
3 ans. Elle est plus rapide, en dehors du Parsonage-Turner
pour d’autres auteurs et inférieure à mois [26]. La restitutio
ad integrum semble rare, mais les séries cliniques de traitement conservateur sont peu précises, compte tenu de la multiplicité des causes. Dans la série de Kauppila de 32 lésions
iatrogènes, seuls trois patients sont considérés comme guéris
[27]. Les 29 autres patients se plaignent d’une fatigabilité à
l’effort (88 %), voire d’une impossibilité à travailler les bras
en l’air (54 %). 27 % ont une scapula alata permanente et
46 % une scapula alata lors des efforts [27]. Dans son analyse
de la littérature, Fery retrouve environ 30 % de résultats
insuffisants après traitement conservateur, certains auteurs
rapportant même deux tiers de mauvais résultats [1]. Segonds
a tenté de résumer les résultats cliniques du traitement
conservateur de quelques publications [28] (Tableau 3).
Le traitement conservateur consiste essentiellement à attendre une récupération spontanée. Des exercices d’élévation
du bras en position couchée (pour stabiliser la scapula) sont
proposés sans certitude sur leur intérêt [29]. L’utilisation
d’orthèses thoracolombaires pour maintenir le contact scapulothoracique est parfois rapportée [11,20,30]. Elles ont été
utilisées chez 65 % des patients dans la série de Kauppila,

Paralysie du trapèze (nerf spinal
accessoire)
Discrète à moyenne, localisée à la
fosse suprascapulaire et à l’épaule

Faiblesse des rhomboïdes (nerf spinal
dorsal ou racine C5)
Douleur prédominante, surtout le
long du bord médial de la scapula

Augmentée par les mouvements
d’abduction à hauteur d’épaule

Mieux appréciée en demandant au
patient de baisser lentement les bras
d’une position d’élévation antérieure
Minime, parfois atrophie des rhomboïdes
Glissement latéral et dorsal, surtout
la partie inférieure

Amyotrophie du trapèze, chute des
épaules
L’angle inférieur se rapproche de la
ligne des épineuses

près de 9 mois, entre 3 et 12 heures par jour. À l’inverse, elles
sont considérées comme inutiles par beaucoup d’auteurs
[25,31]. Ces orthèses, proposées dès le début du siècle, ont
été régulièrement modifiées car, dans l’ensemble, elles sont
mal tolérées et peu portées. Nous n’en avons aucune expérience, mais une série récente rapporte l’utilisation d’une
orthèse chez 14 patients et fait une revue complète de la
littérature sur les différentes orthèses [32].

4. Étiologies des lésions du nerf thoracicus longus
Elles sont extrêmement nombreuses et ont ainsi été incriminées :
• une souffrance positionnelle, notamment lors d’anesthésies [4,10,27,28]. Pour Kauppila, le nerf peut être comprimé (ou étiré) lors des anesthésies quand le serratus
anterior devenu non fonctionnel n’empêche plus la scapula de venir écraser le nerf, notamment quand le bras est
placé sur le thorax du patient [12] ;
• le port de charges lourdes, notamment le port prolongé
d’un sac à dos lourdement chargé comme on le rencontre
chez les militaires [11,24,28] ou chez des ouvriers du
bâtiment [33,34]. Une traction violente sur une poignée
d’automobile est un mécanisme comparable [24] ;
• des traumatismes de l’épaule [1,28,29,35], qu’ils s’agissent de choc direct (frappé par un cheval) [24] ou d’une
chute sur l’épaule [24]. Ces traumatismes sont parfois

Tableau 3
résultats des traitements non opératoires dans la littérature
Johnson, 1955
Goodman, 1975
Gozna, 1979
Gregg, 1979
Foo, 1983
Duncan, 1983
Fery, 1987
Kauppila, 1996
Schultz, 1992
Warner, 1998
Segonds, 2002

Étiologies
Variées
Variées
Microtraumatismes
5 traumatismes possibles, 10 absences de traumatismes
Lymphadénectomie axillaire
Lésions iatrogènes
Sport

Nombre de cas
20
12
11
10
18
12
3
26
4
6
7

Résultats
6 Excellents, 4 Bons, 10 moyens
5 Excellents, 3 Moyens, 4 mauvais
7 Excellents, 4 Mauvais
9 Excellents, 1 moyen
14 Excellents, 4 mauvais
12 excellents
1 Excellents, 1 moyen, 1 mauvais
3 Excellents, 10 moyens, 13 mauvais
4 excellents
4 Excellents, 2 mauvais
4 très bons, 1 bon, 1 moyen, 1 mauvais

Recul
6 mois
4, 5 ans
1 an
1 an
2 ans
> 6 mois
2 ans
6 ans
1,5 an
1 an

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associés à d’autres lésions, par exemple chez un lutteur
ayant eu également une fracture de la clavicule et une
luxation sternoclaviculaire [30]. On en rapproche les lésions observées après un accouchement lors d’une traction prolongée sur les appuis [4,21,36,37], ou chez un
paraplégique [38], après le port de cannes [4], d’un plâtre
[37] ou après choc électrique [39]. Ces traumatismes représentaient 26 % des cas, dont la moitié étaient des chocs
directs [4] ;
• la pratique du sport et presque tous les sports ont été
incriminés : L’haltérophilie ou le body-building [1,24,
40,41], le basket, le football américain lors de mouvements d’abduction en-dessous de 90 ° [24], le squash [36],
le tennis ou le baseball lors des mouvements d’extension
du bras et/ou de protraction de l’épaule [8,11,15,
21,24,41], lors d’une protraction brutale de l’épaule chez
un golfeur qui rate son swing et chez un boxeur qui rate
son adversaire [24]. Ont également été rapportés des cas
de paralysie isolée du serratus anterior chez un danseur de
ballet [15,42], un judoka après une luxation d’épaule [43],
un archer [21,44], un lutteur [8,15], un hockeyeur après
une chute sur la main, un gymnaste qui faisait des anneaux
[15], une volleyeuse [45] et un joueur de bowling [15,24].
Le tennis serait le sport le plus souvent impliqué (notamment lors du service) [46]. Le sport était responsable de
35 % des lésions pour Vastamaki [4] ;
• brûlures [47], séquelles de radiothérapie [48], Lupus [49],
overdose [21], compression par un hématome chez un
patient anticoagulé [50] ;
• malformations anatomiques, notamment une côte cervicale [51] ;
• dans certaines lésions neurologiques, au sens large, la
poliomyélite est responsable d’un cas bilatéral [1]. Les
causes nerveuses les plus fréquentes sont essentiellement
la « névrite brachiale », synonyme de la névralgie amyotrophique ou syndrome de Parsonage et Turner tronqué.
Dans la description princeps de Parsonage et Turner, il y
avait 30 paralysies isolées du serratus anterior sur les
136 cas [52]. Ce terme large reprend des paralysies qui
font suite à une infection dans environ 25 % des cas [1,53],
ou à une réaction allergique dans 15 % des cas [54]. Elle
touche environ 1,64 cas / 100 000 [55]. Cette pathologie
est caractérisée par un début brutal avec une douleur
intense qui dure de quelques heures jusqu’à trois semaines, augmentée par tous les mouvements du bras, mais pas
par les manœuvres d’hyperpression rachidienne [54,55].
La parésie apparaît dans le mois qui suit l’apparition des
douleurs chez 85 % des patients [54,55]. L’atteinte est plus
fréquente chez l’homme dans un rapport de 2/1 à 11,5/1
[55]. La récupération est complète chez 90 % des patients
en 3 ans et aucun traitement n’a apporté la preuve d’une
quelconque efficacité [54,55]. À l’heure actuelle, l’étiopathogénie est totalement inconnue [55]. On peut en rapprocher les paralysies rapportées après exposition au froid
[11,20,36], vaccination, injection de sérum antitétanique
[20,29,56], certaines neuropathies toxiques [20,29], cer-

S69

taines neuropathies familiales [57]. Un cas a été rapporté
associant paralysie du serratus anterior, épaule gelée et
radiculopathie cervicale [58] ;
• les lésions iatrogènes, qui représentaient 32 cas sur 197,
soit 16 % pour Vastamäki [4], se rencontrent après :
C chirurgie cervicale ou manipulation vertébrale [59] ;
C chirurgie cardiaque [13,60,61] ;
C chirurgie pulmonaire ;
C chirurgie du syndrome des défilés (résection de la première côte) [3,27,31,62,63]. La paralysie du serratus
anterior a été observée chez 14 % des premiers patients
de Wood [64] ;
C chirurgie axillaire [27]. 30 % des patients ayant eu une
lymphadénectomie présentaient une atteinte du nerf
thoracicus longus [23] ; mammoplastie [65] ;
C blocs anesthésiques infraclaviculaires [4] ;
• enfin les lésions idiopathiques, dont la fréquence dépend
des séries et qui ont représenté 11 % des cas pour Vastamaki [4], mais dix cas sur les 20 dans la série de Foo [21].
Sur les 111 cas rapportés par Johnson et Kendall, 13 seraient dus au froid, huit à des injections de toxines et
13 seraient idiopathiques ce qui fait presque 30 % de
causes inconnues [20].
Il se dégage, de cette énumération à la Prévert, que la
majeure partie des lésions semble faire suite à un mécanisme
de traction. La rotation de la tête du côté opposée à l’épaule,
associée à une élévation du bras double la longueur du nerf
entre ses deux points fixes, la sortie des scalènes et la « fixation » du nerf par le fascia des digitations musculaires supérieures [15]. L’élévation du bras entraîne un déplacement
postérieur, inférieur et latéral du nerf [15]. L’association des
deux mouvements, notamment chez les athlètes, pourrait
ainsi expliquer les étiologies microtraumatiques. Cette opinion est cependant contredite par Vastamaki qui pense qu’un
effort prolongé ou un mouvement brutal serait plus souvent
responsable [4]. Depuis Goodman, il est habituel de dire que
les paralysies post traumatiques récupèrent moins bien que
les lésions « toxiques » ou « infectieuses » [29].

5. La compression du nerf thoracicus longus
existe-t-elle ?
L’étude de la littérature montre que le diagnostic de compression est rare sinon inexistant. Quelques auteurs ont cependant décrit des compressions du nerf thoracicus longus.
Une publication italienne fait état d’une compression du nerf
thoracicus longus par une côte cervicale surnuméraire dont
l’ablation a permis la guérison [51]. Aucune description
anatomique n’est faite et il ne semble pas que les auteurs
aient neurolysé spécifiquement le nerf thoracicus longus.
Distefano rapporte le cas d’une jeune fille de 12 ans qui a vu
apparaître une paralysie du serratus anterior, spontanément
résolutive en six mois après arrêt du Volley-Ball (pratiqué de
façon assez peu assidue) [45]. Le diagnostic retenu est celui
d’une compression par contraction répétée du scalenus me-

S70

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63–S76

dius. Il n’y a dans cette publication aucun argument sérieux
pour affirmer la compression, ni sa localisation dans le scalenus medius, hypothèse qui avait d’ailleurs été proposée
pour être rejetée par Horwitz dès 1938 [7]. Le seul élément en
faveur était l’existence d’une douleur à la palpation du scalenus medius dans le creux sus-claviculaire. La possibilité
d’une compression dans le scalenus medius avait déjà été
critiquée puisqu’il faudrait alors que le nerf scapulaire dorsal, qui innerve les rhomboïdes, et passe aussi à travers le
scalenus medius soit atteint alors que la branche issue de
C7 serait intacte [7,9,26].
L’équipe de Dellon rapporte quatre cas de compression
dans le scalenus medius ou entre le scalenus medius et
posterior [5]. Cependant cette publication est surprenante au
point d’avoir motivée un éditorial. La simple neurolyse dans
cette publication permet en peropératoire la contraction d’un
muscle jusque-là inactif, les muscles paralysés depuis des
mois récupèrent en quelques jours, et aucune anomalie anatomique n’est décrite pour expliquer la compression en dehors d’une « fibrose ». Il s’agit d’ailleurs pour Disa d’un
mécanisme d’étirement sur cette fibrose plus que d’une compression vraie [5].
Parmi les possibles causes de compression proposées,
Horwitz avait envisagé la compression par les bourses séreuses sous-coracoïdiennes (étiologie qui n’a jamais été rapportée), ou par la coracoïde lors du déplacement médial forcé de
la scapula [7,11]. Pour des raisons anatomiques, cette lésion
ne pourrait cependant être isolée et cette étiologie ne mérite
probablement pas d’être retenue [35].
Pour qu’une compression existe, elle doit se situer au
niveau ou au-delà de la deuxième côte, après la réunion des
deux branches issues de C5C6 et de C7.
Lascar et Laulan ont rapporté une cause non encore décrite ou envisagée de la compression du nerf thoracicus
longus et leur expérience est maintenant de 13 cas de neurolyse chez dix hommes et trois femmes, d’âge moyen 30 ans
(extrêmes 18 à 49 ans) [22]. Ils pensent, comme la plupart
des auteurs, que l’atteinte nerveuse résulte essentiellement
d’un mécanisme de traction, mais que le point fixe distal du
nerf se situe au bord proximal du chef distal du serratus
anterior. À ce niveau, le nerf est précroisé par l’artère principale du serratus anterior au moment où elle pénètre sous
fascia et il est lui-même fixé par le fascia au moment où il se
divise en ses branches terminales. La persistance d’une fixation et/ou d’une compression distale empêche la récupération
soit par son action directe sur le nerf, soit par l’intermédiaire
de la tension sur le nerf.

6. Technique de neurolyse
Le patient est installé en décubitus dorsal, l’hémithorax
homolatéral surélevé par billot. L’incision cutanée est longitudinale, d’une dizaine de cm, le long du bord antérieur du
latissimus dorsii. Elle est centrée sur la 5e côte, ou sur le site
du signe de Tinel repéré en préopératoire (Fig. 8A). Le

latissimus dorsii est récliné vers l’arrière. On repère l’artère
thoracodorsale et sa branche de division antérieure, destinée
au chef distal du SA. L’endroit où l’artère prend contact avec
le muscle et pénètre sous son fascia permet de repérer le NTL
qu’elle précroise à ce niveau (crow’s foot landmark de Cuadros). L’exploration recherche une éventuelle anomalie favorisante : soit une branche artérielle courte précroisant le nerf
en amont de la branche principale ou des fibres musculaires
aberrantes imposant au nerf un trajet en chicane (Fig. 8B).
La neurolyse est réalisée sous lunettes grossissantes.
Outre la suppression d’une éventuelle anomalie anatomique,
on réalise une ouverture large du fascia du serratus antérieur
en regard du NTL jusqu’à ses branches terminales, en respectant les branches collatérales, de façon à restituer au nerf une
bonne mobilité par rapport à la paroi thoracique (Fig. 8C,D).
Souvent en fin d’intervention, on constate un effet d’allongement du nerf après neurolyse (réserve de longueur). La rééducation est débutée immédiatement.
Dans l’expérience, de Laulan et Lascar, les patients présentaient un « signe de Tinel » positif en regard de la 5e côte.
Lors de l’intervention, une anomalie vasculaire (6 cas) ou
musculaire (2 cas) a été retrouvée et dans tous les cas, le nerf
thoracicus longus était entouré de fibrose.
Les douleurs ont disparu dans le premier mois postopératoire et tous les patients ont retrouvé une fonction musculaire
complète ou quasi complète avec un recul s’étalant de
3–36 mois. Une amélioration électrique a également été
notée chez tous les patients [22]. (Fig. 8E,F).
Actuellement, leurs indications peuvent se résumer ainsi :
• si la paralysie du serratus anterior est isolée et qu’existe
une notion traumatique ou un contexte microtraumatisme
(sportif ou professionnel) et en l’absence d’éléments en
faveur d’un syndrome de Parsonage-Turner, l’absence de
récupération clinique et électromyographique dans les six
mois doit conduire à une neurolyse de la portion thoracique du NTL (Fig. 9).

7. Traitement palliatif
L’absence de causes évidentes à la plupart des lésions du
nerf thoracicus longus, la récupération habituelle de la plupart des patients, le caractère douteux ou incertain d’une
zone possible de compression fait que le traitement chirurgical est proposé à des patients qui n’ont pas récupéré après
plusieurs mois ou années. À cette date, aucun geste direct sur
le nerf n’est possible et il faut envisager un traitement palliatif dont les modalités ont été proposées dès le début du XXe
siècle [66,67]. Le traitement palliatif vise à stabiliser la
scapula sur le thorax et fait appel :
• à une stabilisation dynamique par des transferts tendineux
ou ;
• à une stabilisation statique par scapulopexie ou arthrodèse
scapulothoracique.

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63–S76

S71

Fig. 8. vues peropératoires de la compression du nerf thoracicus longus. A : Repérage préopératoire du signe de Tinel et dessin de la voie d’abord. B : Le nerf
thoracicus longus est surcroisé par une branche de l’artère thoracodorsale. C : qui a laissé son empreinte sur le nerf. D : le nerf est libéré en fin d’intervention.
E,F : résultat clinique sur la fonction du muscle serratus anterior. Aspect préopératoire et postopératoire à plus d’un an.

8. La stabilisation statique de la scapula
La scapulopexie consiste à faire passer à travers la scapula
plusieurs cotes préalablement sectionnées. L’arthrodèse sca-

pulothoracique consiste à intercaler des greffons entre la
scapula et les côtes qui sont préparées, après désinsertion des
rhomboides et du trapèze. Une immobilisation de trois mois

S72

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63–S76

deux pneumothorax, une épaule gelée définitive et une mobilité limitée passant de 72–92 ° d’abduction et de 83–101 °
d’élévation. Cependant quatre de leurs patients avaient une
atteinte associée du plexus ou du trapèze qui explique probablement en partie le caractère modeste des résultats.

9. Les transferts tendineux sur la scapula

Fig. 9. Exemple clinique d’une compression du nerf thoracicus longus par
une branche artérielle.

est nécessaire [28,68]. Ces techniques présentent plusieurs
inconvénients, théoriques et pratiques.
• un aspect peu esthétique de la cicatrice dorsale ;
• la nécessité de l’utilisation d’une greffe (iliaque) ;
• Des complications : fractures de fatigue des côtes ou de la
scapula, pneumothorax lors du passage des fils de fixation,
et surtout pseudarthrodèse (jusqu’à 50 % pour Hawkins
[69,70]).
• surtout une limitation obligatoire de la mobilité potentielle qui ne peut dépasser 120 ° en élévation [69]. L’étude
de Harryman a confirmé la notion ancienne que la scapulothoracique participait pour un tiers à la mobilité de
l’épaule [70]. Dans son étude, la perte de la mobilité
scapulothoracique était de 56 ° en moyenne, et les patients
ne conservaient que 98 ° de mobilité glénohumérale,
c’est-à-dire une perte d’un tiers dans tous les secteurs de
mobilité, les rotations étant les secteurs de mobilité les
plus limités [70]. Cependant, dans l’ensemble les patients
sont capables de réaliser la plupart des actes quotidiens
[70].
Nous n’en avons pas d’expérience et il est difficile de faire
la part des choses car les séries d’arthrodèses scapulothoraciques, qui sont surtout utilisées pour les dystrophies scapulothoraciques, ne différencient pas les cas d’atteinte isolée du
nerf thoracicus longus [71] (Tableau 4). Deux séries françaises d’arthrodèses scapulothoraciques pour atteinte paralytique du nerf thoracicus longus ont été rapportées [28,68]. La
série de Bizot présente de moins bons résultats que celle de
Segonds. Bizot rapporte trois pseudarthrodèses sur dix cas,

Plusieurs transferts tendineux ont été proposés pour pallier le déficit du mucle serratus anterior (Tableau 5). Il s’agit
du transfert :
• du rhomboïde [72] ;
• du teres major [3,73] ;
• du pectoralis minor [1,3,74–76] ;
• du pectoralis major, muscle le plus utilisé actuellement et
le seul dont nous ayons une expérience [1,25,26,31,
69,77–79].
Tubby en 1904 a été le premier à proposer le transfert du
pectoralis major sur le serratus anterior [67]. Puis Dickson a
proposé d’utiliser le fascia lata pour attacher la scapula au
pectoralis major qu’il ne détachait pas [80]. Durman [81],
puis Ober [79] ont ensuite proposé de détacher le tiers inférieur du pectoralis avec interposition d’une greffe de fascia
lata. En 1963 Marmor a utilisé l’intégralité du tendon dans un
cas [39]. Iceton a rapporté 15 cas en utilisant la partie sternale
du pectoralis avec quatre échecs par élongation ou rupture de
la greffe [77].
Parmi les limites de ces techniques, signalons :
• la cicatrice inesthétique de la cuisse pour le prélèvement
du fascia lata, et le risque théorique de hernie musculaire,
limitée par la taille même du prélèvement. Certains ont
proposé de prélever le semitendineux et le gracilis pour
limiter ce risque [25].
• la perte du relief du pectoralis major si on prend l’intégralité du tendon d’où la préférence de la plupart des séries
récentes à ne prélever que le chef sternal dont la puissance
et l’activité électromyographique sont assez similaires à
ceux du serratus anterior [82] (Fig. 10).
• le risque de rupture et/ou d’élongation de la greffe tendineuse, responsable des échecs rapportés dans les différentes séries, avec une fréquence allant de 0–30 % [1,79]. Les
auteurs insistent ainsi sur la nécessité de préférer l’utilisation du greffon comme augmentation du tendon du pectoralis major et non comme extension. Cependant, il est
difficile d’amener le tendon du pectoralis sur le bord

Tableau 4
Résultats des arthrodèses scapulothoraciques dans la littérature
Copeland, 1978
Letournel, 1990
Hawkins, 1990
Kocialkowski, 1991
Bunch, 1993
Segonds, 2002
Bizot, 2003

Nombre de cas
11
16
9
2
17
9
10 (8 revus)

Résultats
6 bons, 4 moyens, 1 mauvais
11 bons, 2 moyens, 3 mauvais
5 bons, 4 moyens
2 bons
15 bons, 1 moyen, 1 mauvais
6 très bons, 3 bons
6 bons et très bons, 2 mauvais

Gain en mobilité
Élévation à 90°
Gain de 30°
Gain de 10°
Gain de 10°
Gain de 10°
Gain de 15°

C. Dumontier et al. / Chirurgie de la main 23 (2004) S63–S76

S73

Tableau 5
Résultats dans la littérature des transferts palliatifs tendineux
Herzmark, 1951
Chaves, 1951
Rapp, 1954
Maquet, 1964
Gozna, 1979
Vastamaki, 1984
Fery, 1987

Nombre de cas
1
1
1
1
3
6
9

Iceton, 1987
Post, 1995
Narakas, 1991
Connor, 1997
Warner, 1998
Perlmutter, 1999

15
8
5
11
8
16

Transfert utilisé
Rhomboïde
Petit pectoral
Petit pectoral
Petit pectoral
Portion sternale du grand pectoral
Petit pectoral
1 petit pectoral, 9 grand pectoraux, dont 5 fois
associé à une scapulopexie
Portion sternale du grand pectoral
Portion sternale du grand pectoral
Teres major (2), Pectoralis minor (3)
Portion sternale du grand pectoral
Portion sternale du grand pectoral
Grand pectoral

Steinmann, 2003

9

Grand pectoral

Résultats
Excellent
Bon
Moyen
Excellent
3 bons
5 excellents, 1 moyen
7 excellents, 2 bons

Mobilité
Mobilité normale
Mobilité normale
Mobilité normale
Mobilité normale

9 excellents, 2 moyens, 4 mauvais
7 excellents, 1 moyen
Résultats apparemment moyens
7 excellents, 3 bons, 1 mauvais
7 excellents, 1 mauvais
8 excellents, 5 bons, 1 moyen,
2 mauvais
4 excellents, 2 bons, 3 mauvais

Mobilité normale
Mobilité normale

Mobilité normale

Élévation de 175°
Élévation de 150°
Élévation de 150°
Élévation de 144°

externe de la scapula et la fixation est parfois difficile.
Dans les techniques qui fixent le pectoralis major sur
l’écaille [79], voire directement au bord medial de la
scapula [78], il est impossible de ne pas utiliser le fascia
lata comme extension (Fig. 11A,B).
Post a proposé de rouler le fascia lata et de le renforcer
avec du fil non résorbable [78]. Il faut prendre garde cependant à ne pas trop étrangler ce greffon, sous peine d’empêcher sa revascularisation ce qui explique probablement un de
nos échecs. Enfin, pour éviter cet étirement ou ce lachage, il
est maintenant proposé de demander aux patients de limiter
leurs efforts pendant quatre à six mois.
Les résultats des transferts tendineux sont bons dans l’ensemble et les patients sont satisfaits (Fig. 11B). Cependant si
la mobilité observée paraît satisfaisante, la série récente de la
Mayo Clinic montre que les résultats objectifs sont moins
bons [79]. Dans cette série, l’étude de la mobilité objective
dans tous les plans de l’espace montre que l’élévation est à
84 % de celle du côté opposé et la rotation externe à 64 %. La
force mesurée est à 59 % de celle du côté opposé pour
l’adduction, de 62 % pour la rotation externe, de 68 % pour
l’abduction et de 73 % pour la rotation interne [79].

10. Et la réparation directe ?
La réparation directe du nerf thoracicus longus n’a
semble-t-il pas été publiée. Narakas signale qu’il a toujours
été dans l’impossibilité d’identifier le moignon proximal [3].
Tomaino a rapporté un cas de neurotisation par le nerf medial
du pectoralis major avec un résultat moyen [83]. Novak a
rapporté un cas de neurotisation par le nerf thoracodorsal
avec un excellent résultat, mais il est impossible de dire si le
patient n’aurait pas récupéré spontanément et quelle est la
part de la neurotisation car il a été opéré au troisième mois
après le début des troubles [84].

Fig. 10. Représentation schématique du prélèvement limité du chef sternocostal du pectoralis major pour le traitement palliatif des paralysies du
serratus anterior afin de limiter les séquelles fonctionnelles et esthétiques.

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Fig. 11. Transfert du pectoralis major : A : vue peropératoire d’un transfert
du chef sternal du pectoralis major augmenté d’une greffe de fascia lata pour
être amené au bord médial de la scapula (reprise d’un échec de transfert). B :
résultat à un an chez une autre patiente d’un transfert du chef sternal du
pectoralis major fixé au bord externe de la scapula avec augmentation par
une bandelette de fascia lata.

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