You are on page 1of 7

Kasus : sumbatan jalan napas atas

POMR Neurologi
Nama
Usia

: An. s
: 40th

SUMMARY OF DATABASE

: Kedua

An. S, usia 40 th.


Keluhan Utama
kaki

lumpuh

CLUE & CUE

tidak

bisa

digerakkan
(RPS)

Pasien datang ke UGD

RSU Haji Surabaya (tgl 1-


8-2015) dengan keluhan
Kedua kaki lumpuh tidak
bisa digerakkan kedua kaki
sejak akhir desember (9
bulan)

sebelum

MRS,

awalnya lemas tapi masih


bisa digerakkan lalu lamakelamaan

tidak

bisa

digerakkan

kedua

kaki.

Keluhan lainya didapatkan


kedua

kaki

terasa

An. s, 40 th
Paraparesis
kronik
progesif
paraparestesi
a
girdle pain
BAB RPD : CA
mamae
Tonus
spastik
Sensorik:gan
ggian
eksteroseptik
(parestesi,
hipoalgesia,
hepestesia
T10),
gangguan
propioseptik

PROBLE
M LIST
SOP

INITIAL
DIAGNOSIS

D. klinis:
paraparesis
UMN,girdle
pain, ganggian
eksteroseptik
(parestesi,
hipoalgesia,
hepestesia
T10),
gangguan
propioseptik,
dekubitus,
konstipasi,
Riwayat CA
mamae
D. topis:
Segmen Th10
D. etiologis:
Suspeck tumor
myelum e.c.
proses
metastasis Ca
mamae

DIAGNOS
TIC
MRI
Tumor
marker

PLANNING
MONITO
THERAPHY
RING
Non
o gcs
o Vital sign
medikamentosa:
o Keluhan
-Tirah baring
pasien
-Diet TKTP
Medikamentosa:

-Memberitahu
pasien

dan

keluarga

pasien

bahwa

pasien

-RL 24 tetes/menit

harus bed rest.


-Memberitahu

-Debrideman

pasien

luka

-Injeksi

dan

keluarga

dekubitus

tentang

cefazolin

pasien
keadaan

2x1 (1gr)

pasien,dan

-Injeksi citikolin 1x1

penyakit

(500 mg)

diderita.

-Injeksi

yang

-Memberitahukan

sohobion

1x1

pasien

-Injeksi Antrain 3x1

keluarganya

(500mg)

tentang

-MST 2x1 (10mg)

risiko

po

dimiliki

kesemutan dan nyeri di

-laktulosa

daerah

(15ml) po

pinggang

EDUCATION

melingkar, nyeri dikedua

-Konsultasi

tangan menjalar mulai dari

Sp.BS

punggung sampai lengan

-Konsultasi

(1 bulan sebelum MRS),

Sp. B-onk

dan

2x1

dan
faktor
yang
pasien
diberitahu

untuk kontrol dan


dokter 1.
1.
2.
dokter 3.

VS
DL
Kultur
Foto
leher
4. EKG

berobat

secara

teratur.
-Memberitahu
pemeriksaan dan

nyeri berkurang saat diberi

terapi

obat

dilakukan kepada

analgesik

bertambah
pindah

dan

saat

dibuat

posisi

atau

bergerak, luka dekubitus


disebelah
demam

kiri.
(-),

Riwayat,
mual

(-),

muntah (-), BAK dalam


batas normal dan 1 minggu
belum BAB.
(RPD)
Kanker payudara kiri sejak 22
desember

2013

dilakukan

kemudian

pengangkatan

tanggal 3 januari 2014 lalu


dilakukan

kemoterapi

sebanyak 7 kali
Hipertensi: disangkal
DM : disangkal
Kongenital
(kelainan
vertebra) : disangkal
Trauma : Dulu pernah jatuh
terpeleset,

6 bulan

setelah

jatuh kedua kaki mulai lemah


(RPK)
Hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
Tumor
: disangkal

yang

pasien.
-Memberitahu
tentang prognosis
dan

komplikasi

yang bisa terjadi


pada pasien.

Riwayat Sosial dan Ekonomi


Pasien

awalnya

sebagai

bekerja

seorang

semenjak

guru,

didignosa

Mamae

kondisi

Ca.
pasien

mengalami kemunduran dan


pada

akhirnya

mengajar

tan

pengobatan

berhenti

fukus

untuk

kanker

yang

dideritanya.
Riwayat Alergi: disangkal
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
: lemah
Vital Sign
Tensi (T): 110/90 mmHg
Nadi (N): 98 x/menit; lemah
regular
Pernafasan (RR): 21 x/menit
Suhu badan (t) : 360 C
BB: 58 kg, TB : 151 cm, Gizi :
Cukup
Status Interna Singkat
Kepala/leher : a/i/c/d : -/-/-/Thorax :
-Pulmo: normochest, simetris,
vesikular/vesikular, ronkhi -/-,
wheezing -/-, retraksi (-)

- Cor: S1S2 tunggal, murmur


(-), gallop (-)
Abdomen

: Bising Usus

(+)

Normal,

Hepar/Lien/ginjal : tak teraba


Ekstremitas : CRT<2 detik,
edema (-), akral hangat kering
merah
Status Neurologis:
GCS : 456
MS: tidak dievaluasi
N. Cranialis : PBI

3mm/3mm; Reflek cahaya +/+


N. Cranialis lain
: dbn
Motorik : 555/555
222/222
Tonus spastik
Sensorik:ganggian
eksteroseptik(parestesia,
hipoalgesia, hepestesia T10),
gangguan propioseptik
Reflek fisiologis:
BPR +3/+3 KPR +1/+1
TPR +3/+3 APR +1/+3
Reflek Patologis
Babinski
Chaddock
Oppenheim
Schaefer

: -/: -/: -/: -/-

Gordon
: -/Stransky
: -/Gonda
: -/Mendel-Bechterew: -/Rossolimo
: -/Hoffman
: -/Tromner
: -/ANS : BAK: dbn (Sehari 35x); BAB: 1 minggu tidak
BAB
Laboraturium
Darah Lengkap:
Hb: 12.5 g/dl, Leukosit:
7,60/mm3,Trombosit:403000/
mm3, Hematokrit: 36%
Kimia Klinik:
GDA STIK: 63 mg/dl, BUN:
10 mg/dl, Creatinin serum: 0,2
mg/dl, Billirubin direct: 0,12
mg/dl, Billirubin total : 0,63
mg/dl, SGOT: 45 U/L, SGPT:
32 U/L, Elektrolit :Kalium: 9,8
mmol/L
EKG : sinus takikardia
CT scan: obskurasi pedikel
thorax

You might also like