You are on page 1of 2

 

  

Form 77A 
Happiness Insurance application 
Empowering Clerks Network, 
Department of Well­being 
39ZTV(477NBL92)     
 

 
  
 
       Commissioner of Compassion  
                 Norman Fischer  

 

In  order  to  increase  the  amount   of  paperwork  in  our  health­care  system,  an  ECN  committee  has  decided  to  offer  a  Happiness 
Insurance.  Form  77A  is   for  people  who   wish  to  apply   for  a  Happiness  Insurance  Plan.  One  must  be  eligible  to   experience 
happiness  once  or  more often  in a given week. If  you  have  a  pre­existing condition you may  specify it below. Please  note that  an 
ECN  Joy Permit  (JP­33) is  not  necessary  to  experience Happiness​
. ECN­CSB  UNITED is a  progressive RFE (Registered Fictional 
Entity),  and  the  first  one to allow  Happiness insurance  applicants to  choose  more  than  one  Happiness  provider.  Once  approved, 
you  may   file  happiness  reduction  claims  through  contacting  your  providers.  Your  annual  deductible  is   affected  by   your  Annual 
Karma  Report  (AKR­77D,  a  formless   form)  and   your  chosen  copay  method.  Please  note  that  neither  the  ECN  nor  the  CSB  is 
responsible  for any happiness loss  you may  experience  prior  or since  filing up  this  application.  ​
Experiencing  Happiness without a 
valid Happiness  Insurance  Card  can  cause  relief  and addiction.  Your  insurance  card will arrive with an ECN Pain Deed (Individual 
Suffering Title) and you may file it for your records. Please print. 
 

Name:______________________________  DOB (approx.): _____________________ Happiness Level (1­10): _________ 
Address:____________________________________________________ Well­being state: _________________________ 
Email: _________________________________ nickname: ____________  I’ve received ECN services in the past:  yes / no 
 

1​
. Which Happiness ​
providers​
 I choose? (mark at least three areas that provide you joy) 

  Self (acceptance, growth, understanding) 

  Family  

  Friends 

  Community 

  Spirituality (religion, meditation, faith etc.) 

  Nature (hiking, animals, gardening etc.) 

  Action (political or social change activity)  

  Art (consuming ­ reading, watching movies etc.) 

  Self­expression (producing ­ art, work, hobby etc.) 

  Individuals in my life (name) :______________________________________________________ 

  Other: ________________________________________________________________________ 
 

2​
. How many Happiness reduction claims I made in the last year? 
a​
. Too many.  
b​
. Just enough. 
c​
. Very few. 
d​
. I lost count. 

Form 77A Center for Supportive Bureaucracy ​
39ZTV(477NBL92)​
 ​
supportivebureaucracy.org  1/2 
Returning Medicine to People ­ Michael O’Brien MD michaelobrienmd.com 
 

 
 
 
3​
. Co­pays are actions I'm not thrilled about but do in order to maintain balanced Happiness level.  
What copays method am I interested in using for my plan? (you may choose more than one method) 
a. ​
self­work (therapy, coaching etc.) 
b. ​
Relationship investment  
c. ​
Spiritual practice (davening, meditation etc.) 
d. ​
Physical (exercise, hiking etc.)  
e. ​
Other please specify: ___________________________________ 
 

4​
. Happiness for me is: ______________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
_________________________________________________________________________________________________ 
 

5​
. How much more Happiness I wish to experience? (compared to happiness experience in filing date) 
a. ​
0%­25% 
b. ​
25%­50% 
c. ​
50%­75% 
d. ​
75%­100% 
e.​
 More than 100% 
f. ​
I need to ask my partner 
 

6​
. I’m a specialist at: _________________________________ 
 

7​
. I’d like to experience happiness because: 
a. ​
I’ve experienced it in the past and it was beneficial for me.  
b. ​
I noticed other people experiencing it and I would like to try that too. 
c.​
 I’m trying to avoid the emotional­tax penalty 
d. ​
other: ____________________________________________________________________________________________ 
___________________________________________________________________________________________________ 
 


  I give permission to ECN to use my answers for research and artistic purposes. 

  I’d like to keep my information confidential. 
 

Thank  you. Please  mail  to  Empowering Clerks Network (Attn: Processing Department), 60  Anderson St., Beacon NY 12508 or  to 
alfassibooks​
@gmail.com​
.   The  Empowering  Clerks  Network  (ECN)  is  a  Loving  &  Liable  Entity  (LLE)  that  specialize  in  issuing 
official  Playful  Paperwork  documents.  Together  with  the  Center  for Supportive Bureaucracy (CSB)  we issue  Forgiver’s  License 
(Class  A&B),  Joy  Permit,  Refurbished  Report  Cards,   Pain  Deeds,  OK   Parent  Award,  True  Friend  Diploma  and  more.   After 
receiving  your  Happiness  Insurance  card  by  mail  (within  2­3  weeks)  you  may choose to  support the ECN  or ​
pay  it forward  to 
benefit  a  good  cause  you  believe  in  with  your   time,  money  or  talent.  ​
supportivebureaucracy.org
 
For applicant use only: 

  I agree to support other human beings. 


 ​
 I want to Join ECN as an Empowering Clerk. 

  have a question / concern / realization: 

________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 
________________________________________________________________ 

Form 77A Center for Supportive Bureaucracy ​
39ZTV(477NBL92)​
 ​
supportivebureaucracy.org  2/2 
Returning Medicine to People ­ Michael O’Brien MD michaelobrienmd.com