You are on page 1of 23

BAB I

PENDAHULUAN
Abses perianal merupakan infeksi pada jaringan lunak sekitar saluran anal,
dengan pembentukan abses rongga diskrit. Tingkat keparahan dan kedalaman dari abses
cukup variabel, dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran
fistulous. Lokasi klasik abses anorectal tercantum dalam urutan penurunan frekuensi
adalah sebagai berikut: perianal 60%, ischiorectal 20%, intersphincteric 5%,
supralevator 4%, dan submukosa 1%.1
Kejadian puncak dari abses anorektal adalah di dekade ketiga dan keempat
kehidupan. Pria lebih sering terkena daripada wanita, dengan dominasi laki-perempuan
2:01-3:01. Sekitar 30% dari pasien dengan abses anorektal laporan riwayat abses serupa
yang baik diselesaikan secara spontan atau intervensi bedah diperlukan.1
Sebuah insiden yang lebih tinggi dari pembentukan abses tampaknya sesuai
dengan musim semi dan musim panas. Sementara demografi menunjukkan disparitas
yang jelas dalam terjadinya abses anal sehubungan dengan usia dan jenis kelamin, tidak
ada pola yang jelas ada di antara berbagai negara atau wilayah di dunia. Adapun
hubungan langsung antara pembentukan abses anorektal dan kebiasaan buang air besar,
diare sering, dan kebersihan pribadi yang buruk tetap tidak terbukti.1
Terjadinya abses perianal pada bayi juga cukup umum. Mekanisme yang tepat
adalah kurang dipahami tetapi tidak tampaknya berkaitan dengan sembelit. Untungnya,
kondisi ini cukup jinak pada bayi, jarang memerlukan intervensi operasi pada pasien ini
selain drainase sederhana.1
Fistula perianal merupakan sebuah hubungan yang abnormal antara epitel dari
kanalis anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal adalah bentuk kronik dari
abses anorektal yang tidak sembuh yang membentuk traktus akibat inflamasi. Prevalensi
fistel perianal sebanyak 8,6 kasus tiap 100.000 populasi. Pada pria 12,3% sedangkan
pada wanita berkisar 5,6 % pada 100.000 populasi. Rasio pada pria dan wanita adalah
1,8:1 dengan umur rata-rata penderita adalah 38 tahun. Sebagian besar fistula terbentuk
dari sebuah abses (tapi tidak semua abses menjadi fistula). Sekitar 40% pasien dengan
abses akan terbentuk fistula. Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi
atau penyaliran abses anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di
kripta diperbatasan anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal.
Sebagian besar fistula ani memerlukan operasi karena fistula ani jarang sembuh
1

spontan. Setelah operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar
21% (satu dari lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).1

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Embriologi dan Anatomi Anal dan Rektum2,3,4
Embriologi dari traktus digestistivus dimulai sejak minggu keempat kehamilan.
Primitive gut dari traktus digestivus ini berasal dari endoderm, yang kemudian akan
membagi menjadi 3 segmen, yaitu foregut, midgut, dan hindgut. Midgut dan hindgut
berperan dalam pembentukan colon, rectum, dan anus. 2
Midgut akan berkembang menjadi small intestine, colon ascenden, dan colon
tranversus proksimal. Bagian-bagian tersebut mendapat vaskularisasi dari arteri
mesenterika superior. Pada minggu keenam kehamilan, midgut akan mengalami herniasi
keluar dari kavum abdomen, dan kemudian mengalami rotasi 270 derajat berlawanan
arah jarum jam di sekitar arteri mesenterika superior untuk kembali ke posisi akhir di
dalam kavum abdomen pada minggu kesepuluh.2
Hindgut berkembang menjadi colon tranversus distal, colon descenden, rektum,
dan anus proksimal, yang semuanya mendapat vaskularisasi dari arteri mesenterika
inferior. Pada minggu keenam kehamilan, bagian paling distal dari hindgut, yaitu
kloaka, akan terbagi oleh septum urorectal menjadi sinus urogenital dan rectum. (1)
Bagian distal dari kanalis anal berasal dari ektoderm dan menerima vaskularisasi
dari arteri pudendalis interna. Linea dentata merupakan batas antara endodermal hindgut
dengan ektodermal distal kanalis anal.2
Rektum memiliki panjang 12-15 cm. Pada rektum terdapat 3 lipatan yaitu
submukosa, valves of Houston, yang masuk hingga ke lumen rectum. Pada bagian
posterior terdapat fascia presacral yang memisahkan rektum dengan pleksus venosus
sakralis dan saraf-saraf pelvikus. Setinggi S4, fascia retrosakral, atau yang disebut juga
fascia Waldeyer, akan kearah anterior dan inferior yang kemudian melekat pada lapisan
propria di anorektal junction. 2
Pada bagian anterior, terdapat fascia Denonvilier yang memisahkan rektum
dengan prostat dan vesicula seminalis (pada pria), sedangkan pada wanita fascia ini
memisahkan rektum dengan vagina. Terdapat linea dentata atau pectinate yang
membatasi transisi dari epitel kolumnar mukosa rektum dengan epitel skuamousa dari
anoderm. Daerah mukosa 1-2 cm proksimal dari linea dentata memiliki epitel kolumnar,
kuboidal, dan squamous. Daerah ini disebut dengan anal transition zone. Linea
dentata ini dikelilingi oleh lipatan mukosa longitudinal, yang disebut dengan columna
3

morgagni, dimana pada lokasi ini terdapat kripta anal. Kripta anal inilah yang
merupakan sumber abses kriptoglandular. 2

Gambar 1. Anatomi Anal Canal


Gambar dikutip dari Schwartzs Principle of Surgery2
Pada rektum bagian distal, lapisan otot polos bagian dalam menebal dan
membentuk sphincter anal interna. Sphincter interna ini dikelilingi oleh jaringan
subkutan, superfisial, dan sphincter profunda eksterna. Sphincter analis profunda
eksterna ini merupakan perpanjangan dari muskulus puborektal. Musculus puborektalis,
iliococcygeus, dan pubococcygeus membentuk musculus levator ani pada dasar
panggul.1
Gambar 2.2. Otot-otot daerah kanal anal

Gambar dikutip dari Schwartzs Principle of Surgery 2


Vaskularisasi Anorektal
Gambar 2.3 Vaskularisasi Kolon - Arteri
4

Gambar dikutip dari Schwartzs Principle of Surgery2


Bagian superior dari rektum mendapat vaskularisasi dari arteri rektalis superior,
yang merupakan cabang dari arteri mesenterika inferior. Arteri rektalis medius muncul
darii arter iliaka interna, namun keberadaan dan ukuran dari arteri ini sangatlah
bervariasi. Arteri rektalis inferior muncul dari arteri pudendalis interna, yang merupakan
cabang dari arteri iliaka iterna. Pada tiap-tiap ujung dari arteri-arteri tersebut terdapat
banyak sekali pembuluh darah kolateral yang saling berhubungan. Hal inilah yang
menyebabkan pada rektum relatif tidak terjadi iskemia. 2
Gambar 2.4 Vaskularisasi Rektum - Arteri

Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students 3


Gambar 2.5. Vaskularisasi Kanal Anal - Arteri

Gambar dikutip dari Schwartzs Principle of Surgery 2


Aliran vena rektum paralel dengan arterinya. Vena rektalis superior akan
mengalirkan darah ke sistem portal melalui vena mesenterika inferior. Vena rektalis
medial akan mengalirkan darah ke vena iliaka interna, sedangkan vena rektalis inferior
akan mengalirkan darah ke vena pudendalis interna, dan terkadang juga ke vena iliaca
interna. Juga terdapat plekus submukosal pada kolumna morgagni yang membentuk
pleksus hemorrhoidal, yang nantinya akan mengalirkan darah ke vena-vena yang
disebut diatas. 2
Gambar 2.6 Vaskularisasi Aliran Vena

Gambar dikutip dari Schwartzs Principle of Surgery 2

Aliran limfe dari rektum mengikuti aliran darahnya. Aliran dari rektum bagian
superior dan medius akan diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, sedangkan
aliran limfe dari rektum bagian inferior akan dialirkan ke 2 arah. Ke superior akan
diarahkan ke limfonoduli mesenterika inferior, dan ke lateral akan ke limfonoduli iliaka
interna. Kanalis anal memiliki aliran limfe yang agak rumit. Sebelah proksimal dari
linea dentata akan dialirkan ke limfonoduli mesenterika inferior dan iliaka interna.
Sedangkan sebelah distal dari linea dentaa akan dialirkan sebagian besar ke limfonoduli
inguinal, namun ada juga sebagian kecil yang dialirkan ke limfonoduli mesenterika
inferior dan iliaka interna. 2
Gambar 2.7 Pembuluh Limfe

Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students 3


2.2.2. Innervasi
Daerah anorektal mendapat persarafan simpatis dari serabut saraf L1-L3, yang
bergabung dengan pleksus preaortikus. Serabut saraf preaortikus tersebut akan berjalan
di bawah aorta dan membentuk pleksus hipogastrikus. Pleksus ini akan bergabung
dengan serabut saraf parasimpatis dan membentuk plekus pelvikus. 2
Serabut saraf parasimpatis yang disebut juga nervi erigentes, berasal dari S2S4, akan bergabung dengan serabut saraf simpatis untuk membentuk pleksus pelvikus.
Gabungan dari serabut saraf simpatis dan parasimpatis ini akan menginervasi daerah
anorektum dan beberapa organ urogenital.2

Gambar 2.8 Innervasi

Gambar dikutip dari Gray's Anatomy for Students 3


Sphincter anal interna mendapat inervasi simpatis dan parasimpatis,
dimana kedua jenis serabut saraf tersebut menghambat kontraksi sphincter.
Sphincter anal externa dan musculus puborektal mendapat inervasi oleh cabang
rektalis inferior dari nervus pudendalis interna. Musculus levator ani mendapat
inervasi dari nervus pudendalis interna dan cabang langsung dari S3-S5. 2
Kanal anal mendapat inervasi sensoris dari cabang rektal inferior dari
nervus pudendalis. Bagian anorektum yang memiliki sensasi adalah kanal anal
yang terletak di bawah linea dentata. 2
2.2 Definisi Abses Perianal6
Abses perianal meruakan merupakan infeksi jaringan lunak di sekitar kanalis
analis, dengan pembentukan rongga abses. Keparahan dan kedalaman abses cukup
variable dan rongga abses sering dikaitkan dengan pembentukan saluran fistula (fistula
tract). Fistula perianal adalah suatu hubungan yang abnormal antara epitel dari kanalis

anal dan epidermis dari kulit perianal. Fistula perianal merupakan bentuk kronik dari
abses anorektal yang tidak sembuh sehingga membentuk traktus.6
2.3 Etiologi6,7
Abses dan fistula Perirectal merupakan gangguan anorektal yang timbul
didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Infeksi dari hasil sekresi kelenjar sekarang
statis di nanah dan pembentukan abses dalam kelenjar dubur. Biasanya, abses bentuk
awalnya dalam ruang intersphincteric dan kemudian menyebar di sepanjang ruang
potensial yang berdekatan.6
Hampir semua fistel perianal disebabkan oleh perforasi atau penyaliran abses
anorektum, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta di perbatasan
anus dan rektum dan lubang lain di perineum kulit perianal. Kadang fistel disebabkan
colitis yang disertai proktitis, seperti TBC, amubiasis, atau morbus crohn. Fistel dapat
terletak di subkutis, submukosa, antarsfingter atau menembus sfingter. Mungkin fistel
terletak anterior, posterior, lateral. Bentuknya mungkin lurus, bengkok, atau mirip
sepatu kuda. Umumnya fistel ditemukan tunggal atau kadang-kadang ditemukan
kompleks.6
Hipotesis yang paling jelas adalah kriptoglandular. Fistula perianal merupakan
abses anorektum tahap akhir yang telah didrainase dan membentuk traktus. Kanalis
anal mempunyai 6-14 kelenjar kecil yang terproyeksi melalui sfingter anal dan menuju
kripta pada linea dendata. Kelenjar dapat terinfeksi dan menyebabkan penyumbatan
dan terperangkapnya feses dan bakteri dalam kelenjar. Penyumbatan ini juga dapat
terjadi setelah trauma, pengeluaran feses yang keras, atau inflamasi. Apabila kripta tidak
kembali membuka ke kanalis anal maka akan terbentuk abses di dalam rongga
intersfingteric. Abses lama kelamaan akan meninggalkan jalan keluar dengan
meninggalkan fistula.6
Aturan Goodsall dapat membantu untuk mengantisipasi keadaan anatomi dari
fistula perianal. Fistel dengan lubang kripta di sebelah anterior umumnya berbentuk
lurus. Fistel dengan lubang yang berasal dari kripta di sebelah dorsal umumnya tidak
lurus tetapi bengkok ke depan karena radang dan pus terdorong ke anterior disekitar
m.pubrorektalis dan dapat membentuk satu lubang perforasi atau lebih di sebelah
anterior.6

2.4 Klasifikasi6
Klasifikasi fistula perianal menurut Parks dibagi atas :
1. Intersfingteric : lebih sering terjadi sekitar 70% kasus, melewati internal sfingter
ke celah intersfingteric lalu ke perineum. Fistula jenis ini diakibatkan oleh abses
perianal. Pada fistula intersfingteric juga bisa didapatkan traktus buntu yang
tinggi dengan arah ke atas ruang intersfingteric menuju ke ruang supralevator.
Bukaan eksternalnya biasanya pada kulit perianal yang dekat dengan pinggiran
anal.
2. Transfingteric : pada 25% kasus, berjalan dari ruang intersfingteric melewati
sfingter eksternal ke fossa ischiorectal lalu ke perineum. Fistula jenis ini banyak
diakibatkan oleh abses ischiorektal. Fistula jenis ini dapat mempunyai traktus
buntu yang tinggi dan dapat mencapai apeks dari fossa ischiorectal atau dapat
memanjang melalui otot levator ani dan ke dalam pelvis.
3. Suprasfingteric : pada 5% kasus, melalui ruang intersfingteric superior diatas
otot puborectalis ke fossa ischiorectalis dan perineum. Traktus buntu dapat juga
timbul pada jenis ini dan mengakibatkan pemanjangan bentuk tapal kuda.
4. Extrasfingteric : hanya pada 1% kasus, dari kulit perianal melalui otot- otot
levator ani pada dinding rectum tanpa melewati mekanisme sfingter. Biasanya
terjadi karena penetrasi benda asing pada rektum, Morbus Crohn, paling sering
karena iatrogenic sekunder setelah pemeriksaan yang terlalu berlebih saat
operasi.

10

Gambar 4. Klasifikasi Fistula Perianal Menurut Parks

Gambar 5. Lokasi Abses5

2.5

Patofisiologi1,5,6,8
Sebagaimana disebutkan di atas, abses dan fistula mewakili perirectal gangguan

anorektal yang muncul didominasi dari obstruksi kriptus dubur. Anatomi normal
menunjukkan di mana saja 4-10 kelenjar dubur dikeringkan oleh kriptus masing pada
tingkat linea dentata. Kelenjar dubur biasanya berfungsi untuk melumasi lubang anus.
Obstruksi dubur kriptus hasil dalam stasis sekresi kelenjar dan, ketika kemudian
terinfeksi, supurasi dan pembentukan abses dalam hasil kelenjar dubur. Abses biasanya
terbentuk di ruang intersphincteric dan dapat menyebar di sepanjang ruang berbagai
potensi.

11

Gambar 6. Patofisiologi abses dan fistula perianal (A=Infeksi dari usus menyerang kriptus analis atau
kelenjar analis lain. Proses primer ini terjadi pada linea dentata ; B dan C=Infeksi menyebar ke
jaringanperianal dan perirektal secara tidak langsung melalui system limfatik atau secara langsung
melalui struktur kelenjar ; D=Terbentuk abses ; E=Abses pecah spontan, menorehkan lubang pada
permukaan kulit perianal dan terbentuk fistula komplit ; F=Terbentuk fistula.

Organisme umum terlibat dalam pembentukan abses termasuk Escherichia coli,


spesies Enterococcus, dan spesies Bacteroides, namun, tidak ada bakteri tertentu telah
diidentifikasi sebagai penyebab unik dari abses. Penyebab kurang umum dari abses
perianal yang harus dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial meliputi TBC,
karsinoma sel skuamosa, adenokarsinoma, actinomycosis, venereum limfogranuloma,
penyakit Crohn, trauma, leukemia, dan limfoma. Ini dapat mengakibatkan
pengembangan atipikal fistula-in-ano atau fistula rumit yang gagal untuk merespon
perawatan bedah konvensional. 1
Seiring membesarnya abses, abses dapat menyebar ke beberapa arah. Abses
perianal adalah manifestasi paling umum dan muncul sebagai pembengkakan yang
nyeri di ambang analis. Menyebar melalui sphincter eksternal di bawah tingkat
puborectalis menghasilkan abses iskiorektalis. Abses ini dapat menjadi sangat besar dan
mungkin tidak terlihat di daerah perianal. Pemeriksaan digital rektal dapat ditemukan
pembengkakan yang nyeri di lateral fossa iskiorektalis. Abses Intersfingterik terjadi di
ruang intersfingterik dan sangat sulit untuk didiagnosa, sering membutuhkan
pemeriksaan di bawah anestesi. Abses pelivik dan supralevator jarang terjadi dan
mungkin hasil dari perpanjangan abses intersfingterik atau iskiorektalis ke atas, atau
perpanjangan abses intraperitoneal ke bawah.6
12

Gambar 7. Daerah penyebaran infeksi pada perianal space

Gambar 8. Lokasi abses dan fistula perianal


2.6

Gejala Klinis6
Pasien dengan abses perianal biasanya mengeluhkan ketidaknyamanan perianal

kusam dan pruritus. Nyeri perianal mereka sering diperburuk oleh gerakan dan tekanan
perineum meningkat dari duduk atau buang air besar. Pemeriksaan fisik menunjukkan
eritematosa, kecil, didefinisikan dengan baik, berfluktuasi, subkutan massa di dekat
lubang anus.6
Pasien dengan abses iskiorektalis sering hadir dengan demam sistemik,
menggigil, dan sakit parah dan kepenuhan perirectal konsisten dengan sifat lebih maju
dari proses ini. Tanda-tanda eksternal yang minimal dan dapat mencakup eritema,
indurasi, atau fluctuancy. Pada pemeriksaan dubur digital (DRE), massa, berfluktuasi
indurated mungkin ditemui. Penilaian fisik yang optimal dari suatu abses iskiorektalis
mungkin memerlukan anestesi untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien yang
dinyatakan akan membatasi tingkat pemeriksaan.6
Pasien dengan abses intersphincteric hadir dengan nyeri rektum dan kelembutan
menunjukkan terlokalisasi pada Dre. Pemeriksaan fisik mungkin gagal untuk
mengidentifikasi

abses

intersphincteric.

Meskipun

jarang,

abses

supralevator

menyajikan sebuah tantangan diagnostik yang sama. Akibatnya, kecurigaan klinis abses
intersphincteric atau supralevator mungkin memerlukan konfirmasi melalui dihitung
13

(CT) scan tomografi, magnetic resonance imaging (MRI), atau ultrasonografi dubur.
Penggunaan modalitas terakhir adalah terbatas untuk mengkonfirmasikan adanya abses
intersphincteric.6
2.7 Diagnosis6,8,10
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien dengan fistel perianal harus
dilengkapi dengan rektoskopi untuk menentukan adanya karsinoma atau proktitis TB,
amuba, morbus Crohn. Fistulografi berguna pada keadaan kompleks. Fistulografi
dilakukan dengan injeksi kontras melalui pembukaan internal, diikuti dengan
anteroposterior, lateral dan gambaran X-ray oblik untuk melihat jalur fistula.
Pemeriksaan lain yang bisa dilakukan adalah EUA (Examination Under
Anasthesia), CT Scan, USG endoanal (digunakan untuk menentukan hubungan antara
traktus primer dengan sfingter anal, untuk menentukan apakah simpel atau kompleks
dengan perpanjangan, dan untuk menentukan lokasi bukaan primer) dan MRI (sangat
akurat dalam mengidentifikasi bukaan internal dan traktus fistula). MRI menjadi pilihan
utama dalam mengidentifikasi fistula yang kompleks.

Gambar 9. Fistulografi (anteroposterior)

14

Gambar 10. USG Endoanal

Gambar 11. CT Scan Abses dan Fistula Perianal


Pemeriksaan colok dubur dibawah anestesi dapat membanru dalam kasus-kasus
tertentu, karena ketidaknyamanan pasien yang signifikan dapat menghalangi penilaian
terhadap pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Contohnya, evaluasi terhadap abses
ischiorektal yang optimal dapat dilakukan dengan hanya menggunakan pemeriksaan
colok dubur. Dengan adanya obat anestesi, fistula dapat disuntikkan larutan peroksida
untuk memfasilitasi visualisasi pembukaan fistula internal. Bukti menunjukkan bahwa
penggunaan visualisasi endoskopik (transrektal dan transanal) adalah cara terbaik untuk
mengevaluasi kasus yang kompleks abses perianal dan fistula. Dengan teknik
endoskopik, tingkat dan konfigurasi dari abses dan fistula dapat jelas divisualisasikan.
Visualisasi endoskopi telah dilaporkan sama efektifnya seperti

fistulografi. Jika

ditangani dengan dokter yang berpengalaman, evaluasi secara endoskopik adalah


prosedur diagnostik pilihan pada pasien dengan kelainan perirektal karena rendahnya
risiko infeksi serta kenyamanan pasien tidak terganggu. Evaluasi secara endoskopik
setelah pembedahan juga efektif untuk memeriksa respon pasien terhadap terapi.1,6
Pemeriksaan Laboratorium6
Belum ada pemeriksaan laboratorium khusus yang dapat dilakukan untuk
mengevaluasi pasien dengan abses perianal atau anorektal, kecuali pada pasien tertentu,
seperti individu dengan diabetes dan pasien dengan imunitas tubuh yang rendah karena
memiliki risiko tinggi terhadap terjadinya sepsis bakteremia yang dapat disebabkan dari
abses anorektal. Dalam kasus tersebut, evaluasi laboratorium lengkap adalah penting.1

15

Gambar 12. MRI Abses Perianal

2.8 Penatalaksanaan6,7,8,9
Pada kebanyakan pasien dengan abses anorektal, terapi medikamentosa dengan
antibiotik biasanya tidak diperlukan. Namun, pada pasien dengan peradangan sistemik,
diabetes, atau imunitas rendah, antibiotik wajib diberikan.6
Abses anorektal harus diobati dengan drainase sesegera mungkin setelah
diagnosis ditegakkan. Jika diagnosis masih diragukan, pemeriksaan di bawah anestesi
sering merupakan cara yang paling tepat baik untuk mengkonfirmasi diagnosis serta
mengobati. Pengobatan yang tertunda atau tidak memadai terkadang dapat
menyebabkan perluasan abses dan dapat mengancam nyawa apabila terjadi nekrosis
jaringan yang besar, atau bahkan septikemia. Antibiotik hanya diindikasikan jika terjadi
selulitis luas atau apabila pasien immunocompromised, menderita diabetes mellitus, atau
memiliki penyakit katub jantung. Namun, pemberian antibiotik secara tunggal bukan
merupakan pengobatan yang efektif untuk mengobati abses perianal atau perirektal.6
Kebanyakan abses perianal dapat didrainase di bawah anestesi lokal di kantor,
klinik, atau unit gawat darurat. Pada kasus abses yang besar maupun pada lokasinya
yang sulit mungkin memerlukan drainase di dalam ruang operasi. Insisi dilakukan
sampai ke bagian subkutan pada bagian yang paling menonjol dari abses. Eksisi Dog

16

ear" yang timbul setelah insisi dipotong untuk mencegah penutupan dini. Luka
dibiarkan terbuka dan Sitz bath dapat dimulai pada hari berikutnya.6

Gambar 13. Drainase Abses Perianal

Skema Penatalaksanaan Abses Perianal

17

Penatalaksanaan pada pasien dengan fistel perianal adalah dengan konservatif


dan pembedahan. Terapi konservatif medikamentosa dengan pemberian analgetik,
antipiretik serta profilaksis antibiotik jangka panjang untuk mencegah fistula rekuren.
Pembedahan yang dianjurkan sedapat mungkin dilakukan fistulotomi artinya fistel
dibuka dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit. Luka dibiarkan terbuka sehingga
menyembuh mulai dari dasar per sekundam intentionem. Luka biasanya akan sembuh
dalam waktu agak singkat. Kadang dibutuhkan operasi dua tahap untuk menghindari
terpotongnya sfingter anus.6
Terapi pembedahan7
Fistulotomi: Fistel di insisi dari lubang asalnya sampai ke lubang kulit,
dibiarkan terbuka,sembuh per sekundam intentionem. Fistulotomy merupakan tindakan
bedah

untuk

mengobati

anal

fistula

dengan

cara

membuka

saluran

yang

menghubungkan anal canal dan kulit kemudian mengalirkan pus keluar. Fistulotomy
dikerjakan bila saluran fistula melewati spingter ani, dan bila tidak melewati spingter
ani maka dilakukan Fistulectomy.
Teknik Operasi7
18

Posisi pasien litotomi atau knee chest :


1. Dilakukan anestesi regional atau general
2. Sebelum melakukan operasi sangat penting untuk meraba adanya jaringan
fibrotik saluran fistel di daerah perianal maupun dekat linea dentata, sehingga
dapat ditentukan asal dari fistel
3. Dengan tuntunan rektoskopi dicari internal opening dengan cara memasukkan
methilen blue yang dapat dicampuri perhidrol
4. Bila internal opening belum terlihat dilakukan sondage secara perlahan dengan
penggunaan sonde tumpul yang tidak kaku kedalam fistula dan ujung sonde
diraba dengan jari tangan operator yang ditempatkan dalam rektum
5. Bila internal opening telah ditemukan, dengan tuntunan sonde, dapat dilakukan
fistulotomi yaitu dengan cara insisi fistula searah panjang fistula dan dinding
fistula dilakukan curettage untuk pemeriksaan patologi. Hati-hati jangan sampai
memotong sfingter eksterna.
6. Luka operasi ditutup dengan tampon

Gambar 14. Fistulotomi


Fistulektomi: Jaringan granulasi harus dieksisi keseluruhannya untuk menyembuhkan
fistula. Terapi terbaik pada fistula ani adalah membiarkannya terbuka.

19

Gambar 15. Fistulektomi


Seton: benang atau karet diikatkan melalui saluran fistula. Terdapat dua macam Seton,
cutting Seton, dimana benang Seton ditarik secara gradual untuk memotong otot
sphincter secara bertahap, dan loose Seton, dimana benang Seton ditinggalkan supaya
terbentuk granulasi dan benang akan ditolak oleh tubuh dan terlepas sendiri setelah
beberapa bulan.

Gambar 16. Placement of a noncutting seton


Advancement Flap: Menutup lubang dengan dinding usus, tetapi keberhasilannya tidak
terlalu besar.

20

Gambar 17. Advancement Flap


Fibrin Glue: Menyuntikkan perekat khusus (Anal Fistula Plug/AFP) ke dalam saluran
fistula yang merangsang jaringan alamiah dan diserap oleh tubuh. Penggunaan

fibrin

glue memang tampak menarik karena sederhana, tidak sakit, dan aman, namun
keberhasilan jangka panjangnya tidak tinggi, hanya 16%.

Gambar 18. Fibrin Glue


Pasca Operasi8
Pada operasi fistula simple, pasien dapat pulang pada hari yang sama setelah
operasi. Namun pada fistula kompleks mungkin membutuhkan rawat inap beberapa
hari. Setelah operasi mungkin akan terdapat sedikit darah ataupun cairan dari luka
operasi untuk beberapa hari, terutama sewaktu buang air besar. Perawatan luka pasca
operasi meliputi sitz bath (merendam daerah pantat dengan cairan antiseptik), dan
penggantian balutan secara rutin. Obat-obatan yang diberikan untuk rawat jalan antara
lain antibiotika, analgetik dan laksatif. Aktivitas sehari hari umumnya tidak terganggu
21

dan pasien dapat kembali bekerja setelah beberapa hari. Pasien dapat kembali menyetir
bila nyeri sudah berkurang. Pasien tidak dianjurkan berenang sebelum luka sembuh, dan
tidak disarankan untuk duduk diam berlama-lama.
2.9 Prognosis6,8,10
Prognosis pada pasien dengan fistel perianal adalah fistel dapat kambuh bila
lubang dalam tidak turut dibuka atau dikeluarkan, cabang fistel tidak turut dibuka atau
kulit sudah menutup luka sebelum jaringan granulasi mencapai permukaan. Setelah
operasi risiko kekambuhan fistula termasuk cukup tinggi yaitu sekitar 21% (satu dari
lima pasien dengan fistula post operasi akan mengalami kekambuhan).
2.10 Komplikasi6,8,10
Fistula anorektal terjadi pada 30-60% pasien dengan abses anorektal. Fistula
Anorectal muncul sebagai akibat obstruksi dari kripta anal dan atau kelenjar anal, yang
teridentifikasi dengan adanya drainase dari kanal anal atau dari kulit disekitar perianal.
Penyebab lainnya dari fistula perianal merupakan multi faktor, termasuk penyakit
divertikular, inflammatory bowel disease, keganasan dan infeksi, seperti tuberkulosis
dan actinomikosis.

22

Daftar Pustaka
1. Gearheart, Susan L. 2008. Chapter 291. Diverticular Disease and Common
Anorectal Disorders, in : Harrisons Principle of Internal Medicine 17th edition.
2. Jaffe, Bernard M. and David H.Berger. Colon, Rectum and Anus. 2010. In :
Schwartzs: Principles of Surgery 9th. Edition.
3. Drake R, Vogl W., Mitchell A.W.M., 2007. Gray's Anatomy for Students,
Philadelphia: Saunders, Elsevier, p.446-453, 455.
4. Bleier, Joshua I.S., Husein Moloe, Chapter 27 : Perirectal Abcess and Fistula in
Ano, 2013, in : Netter Surgical Anatomy.
5. www.netterimages.com , accessed at May 24th 2015, 23.45.
6. Hebra, Andre. Perianal Abscess. Updated: Oct. 30th, 2014. Downloaded from :
http://emedicine.medscape.com/article/191975-overview , accessed at May 25th,
2015, 00.15.
7. Zollinger R.M, 2011. Perianal and Ischiorectal Abcess Treatment of Fistula in
Ano in Atlas of Surgical Operation, ninth edition, United States: The McGraw8.

Hill Companies, Inc., p. 484-487.


Tabry Helena, 2011. Update on anal fistulae : Surgical perspectives for the
gastroenterologist, Can Journal Gastroenterology Vol 25: Pulsus Group, Inc,
p.675-680.

9. Stamos, MJ. Anorectal, Abscess, Fistula And Pilonidal Disease. Downloaded


from: http://web.squ.edu.om/medLib/MED_CD/E_CDs/Surgery/CHAPTERS/CH35.PDF , accessed at May 24th,
2015, 22.00.
10. Whiteford, MH. 2007. Perianal Abscess/Fistula Disease. Downloaded from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2780182/ , accessed at May 24th
Mei 2015, 22.15.

23