You are on page 1of 4

STATUS PASIEN

Name Pasien : Tati Suyati
Laki

Umur/Kelamin: 55 tahun /

MR: 8.57.45

KU: Kuning seluruh badan
Telaah: Dialaami os lebih kurang 3 minggu ini. Awalnya kuning hanya pada mata
lalu diikuti kuning pada seluruh tubuh. BAK seperti the pekat dijumpai, BAB
dempul dijumpai. Riwayat minum alkohol atau tuak tidak dijumpai. Tabiat minum
amuan dijumpai. Riwayat sakit kuning sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat sakit
kuning sebelumnya tidak dijumpai. Riwayat keluarga yang menderita sakit
kuning dijumpai pada kakek os. Riwayat transfuse darah tidak ada. Demam tidak
dijumpai. Riwayat penurunan berat bedan dijumpai sebanyak 20kg dalam 1
bulan ini. Keluhan ini disertai gatail-gatl diseluruh tubuh. Mual dan muntah tidak
dijumpai riwat sakit gula dan hipertensi tidak dijumpai. Sebelumnya os telah
berobat di poli GEH dan sudah direncanakan untuk dilakukan ERCP (Endoscopic
Retrograde Cholangiopancreatography) tanggal 02/11/2015 dengna keluhan
yang sama.

RPT: RPO: B1:

Airway: Clear
RR:20x/I
SP/ST: Vesikuler / Snooring: -

Gurgling: -

Crowing: -

GL: - Stabil
Alergi: Batuk: Sesak: -

B2:

Akral: (H / D) (M / P) (K / B)
TD: 110/60mmHg
HR: 96x/I

Reg/irreg: Reg

T/V:Kuat/Cukup

T: 39.9⁰ C
B3:

Sens: Compos Mentis
Pupil: Isokor

GCS: 15 (E: 4/ V: 5/ M: 6)

ᴓ 3mm/ 3mm

RC: +/+

65 Bil.B4: UOP: + Volume: 50cc/jam Warna: Kuning Kateter Terpasang (+) B5: Inspeksi: Tidak ada kelainan Palpasi: Soepal Perkusi: Sonor Auskultasi: Peristaltik (+) Mual / Muntah : Makan/Minum terakhir: Tidak jelas B6: Oedem: Fraktur: - Radiologi: Tidak ada kelainan pada COR dan Pulmo CT Scan: - EKG/USG: Sinus Rhythm Histopatologi: - Laboratorium: Hb/Ht/Leu/Pit: 2.990/668.3/26.1/98 SGOT/SGPT/ALP: pH: 7.9 Albumin: KGD: Ur/Cr/Cl: 7.8 .0 PT/APTT/TT/IN: 115.5 Interpretasi AGDA: AGDA 23.4 9.9/0.3 Total CO2: PCO2: 38.8/11. Tot/ Direk: Na/K/Cl: 32/3.

7 Rencana: Melakukan ERCP pada tanggal 02/11/2015 (Penyakit Dalam) Pemasangan CVC (Anestasi) Whipple’s Procedure (Bedah) .8 BE: -1.PaO2: - SaO2: 99.0 HCO3: 24.

FOLLOW UP PASIEN Tanggal Pagi S: O: Sens BP: HR: RR: Sao2: Nyeri: Drain: A: P: F: A: S: T: H: U: G: Lab: Lain: Sore Pagi Sore Pagi Sore Pagi Sore .