POMR (Problem Oriented Medical Record)

Nama: Tn. G
Usia : 58 tahun

Summary of Data Base

Clue and cue

Problem List

Initial
Diagnose

Diagnose

Planing
Terapi
Monitoring

Education

Laki-laki , 58 tahun
BB = 68 kg
Keluhan Utama : Nyeri
pinggang kiri.
RPS:
Nyeri pinggang kiri
dirasakan sejak
pertengahan bulan Juni
2013. Nyeri bersifat
menetap di pinggang,
tidak menjalar, dan nyeri
terasa hilang timbul. Nyeri
pinggang dirasakan panas.
Nyeri pinggang disertai
mual. Kemudian pasien
muntah sebanyak kurang
lebih 150 cc sehari SMRS.
Nafsu makan pasien
menurun sejak satu
minggu SMRS dan pasien
mengeluh badannya
lemas. Selain itu pasien
mengeluh kulitnya terasa
gatal dan kering.
BAK dirasakan sering
dengan frekuensi yang
tidak diketahui berapa
kalinya, warna BAK
kuning jernih. BAB
konsistensi dan warna
normal.
RPD:
DM (-)
HT (+) tidak rutin kontrol

-Laki-laki 58 tahun.
- Anoreksia.
-Nausea.
-Vomit.
-Fatigue.
-Pruritus.
-Poliuria.
-GFR 6,453
ml/menit/1,73 m2

CKD

CKD stage 5

- Infus PZ 0,9% 20
tpm
Diet TKRPRG
Protein : 0,6 g x
68 = 41 g/hari
Kalori : 30x68
= 2040
kcal/hari
Pengendalian
keseimbangan air
dan garam(40120mEq)/hari
Asam folat 0,4
mg/hari
Ranitidin 2x1 tab
Ondancentron
3x1 tab

Laki laki 58 tahun. S.Nephrolithiasis

-Nyeri pinggang kiri. bilateral
-Nyeri tidak
menjalar.
-Colicky pain.
-Nausea.
-Vomit.

S.Nephrolithi
asis bilateral

BOF

Konsul Bedah

-Keluhan
subyektif
pasien
-TandaTanda vital
pasien
- Produksi
urine

menjelaskan
diagnosis
penyakit
pasien
menjelaskan
pemeriksaan
yang akan
dilakukan
kepada
pasien
menjelaskan
penatalaksan
aan yang
akan
dilakukan
kepada
pasien.
Prognosis &
komplikasi

RPK:
DM (-)
HT (+)
Tidak ada anggota
keluarga yang sedang
sakit seperti ini.
RPSos:
Pasien merokok sejak usia
muda, sekarang sudah
berhenti. Pasien gemar
mengkonsumsi jamujamuan. Makan sehari-hari
teratur, tidur cukup.
Pemeriksaan tandatanda vital :

TD : 120/
90 mmHg

N: 66
x/menit, regular, isi
cukup.

T : 36,3 oC

RR : 24 x/
menit
Pemeriksaan fisik :
KU: cukup
Kesadaran:
composmentis.
GCS 456
Kepala/Leher :
a/i/c/d : -/-/-/-

JVP : dbN.
Tiroid : dbN
KGB leher : tidak
Tonsil : T1

teraba.

Thoraks :
Inspeksi : Pergerakan
nafas dan dinding dada
simetris, tidak ada
pergerakan nafas yang
tertinggal, retraksi
suprasternal/supraclavikul
a/intercostals -/-/Palpasi : Stem fremitus
kanan dan kiri simetris,
ekspansi dinding dada
simetris.
Perkusi : Sonor +/+
Auskultasi : VBS +/+,
ronki -/-, wheezing -/Cor :
Inspeksi : Iktus cordis
tidak tampak, vousoure
cardiac tidak tampak.
Palpasi : Iktus cordis tidak
kuat angkat, Thrill tidak
teraba
Perkusi : Batas jantung
normal

Auskultasi : S1- S2
tunggal reguler, murmur
(-), gallop (-), ekstrasistole
(-).
Abdomen :
Inspeksi : flat, caput
medusae (-), frog shape
(-), pulsasi epigastrium (-).
Auskultasi : bising usus
normal
Perkusi : Timpani,
shifting dullness (-),
NKCVA kiri & kanan (+/
+), kiri lebih berat.
Palpasi : Supel, nyeri
tekan (-), H/L tidak teraba,
turgor <2 detik.
Ekstremitas:
Akral hangat, kering,
merah ; CRT<2dtk, edema
(-)
Laboratorium:
DL :
Hb 10,3 g/dl
Hct 25,8 %
Leukosit 7.910 mm3
Trombosit 204.000 mm3

ELEKTROLIT :
Kalium 4,1 mmol/L
Natrium 137 mmol/L
Clorida 100 mmol/L
KIMIA KLINIK :
Serum creatinin 12 mg/dl
BUN 88 mg/dl
GDA STIK 98 mg/dl
BIL. DIRECT : 0,14
mg/dl
BIL.INDIRECT : 0,19
mg/dl
BIL.TOTAL : 0,33 mg/dl
SGOT : 10 U/L
SGPT : 20 U/L