You are on page 1of 230

Numele unității evaluate

:
(conform ASF/CUI)
Listă de verificare
Listă de verificare nr.1
Listă de verificare nr.2
Listă de verificare nr.3
Listă de verificare nr.4
Listă de verificare nr.5
Listă de verificare nr.6
Listă de verificare nr.7
Listă de verificare nr.8
Listă de verificare nr.9
Listă de verificare nr.10
Listă de verificare nr.11
Listă de verificare nr.12
Listă de verificare nr.13
Listă de verificare nr.14
Listă de verificare nr.15a
Listă de verificare nr.15b
Listă de verificare nr.15c
Listă de verificare nr.16
Listă de verificare nr.17
Listă de verificare nr.18
Listă de verificare nr.19
Listă de verificare nr.20
Listă de verificare nr.21
Listă de verificare nr.22a
Listă de verificare nr.22b
Listă de verificare nr.23
Listă de verificare nr.24
Listă de verificare nr.25
Listă de verificare nr.26a
Listă de verificare nr.26b
Listă de verificare nr.26c
Listă de verificare nr.27
Listă de verificare nr.28a
Listă de verificare nr.28b
Listă de verificare nr.29
Listă de verificare nr.30
Listă de verificare nr.31
Listă de verificare nr.32
Listă de verificare nr.33

-

Management/Secretariat manager
Șefi secții/Șefi departamente
Asistentă șefă secție/spital
Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză)
Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză)
Serviciul financiar-contabil
Serviciul resurse umane
Serviciul administrativ
Bucătărie și depozite alimente
Spălătorie
Interviul și traseul pacientului
Consiliul medical
Director medical/comitet director
Serviciul statistică/DRG
Observare directă – curtea și interiorul spitalului
Observare directă – secții și departamente spital
Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă
Pagina de internet a spitalului
Chestionar angajați (formular ANMCS)
Chestionar pacienți (formular ANMCS)
Spatiu arhivă, dosare de personal și arhivă FO
FOCG
Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern
Structura de management al calității serviciilor medicale
Comisii ale spitalului
S.S.C.I.N.
Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă
Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri
Farmacia
Laborator
Anatomie patologică
ATI
Radiologie și medicină nucleară
Fizioterapie și recuperare funcțională
Sterilizare instrumente și aparatură medicală
Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă
Ambulatoriu
Fișă de autoevaluare și anexe
Serviciul Juridic

Aplicată unității evaluate
(Da/Nu)

Multiplicator listă de
verificare

Numele evaluatorului/evaluatorilor
(ex: 2 x Ionescu, 6 x Petrescu)

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 1
Conținutul listei de verificare:

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:

Număr pagini

6

1.

Locație

Număr total indicatori

60

2.

Funcția persoanei cu care trebuie
să se discute în timpul vizitei

3.

Data completării listei de verificare

4.

Intervalul orar în care a avut loc
completarea listei de verificare

5.

Numele și prenumele
interlocutorului *)

6.

Funcția deținută de interlocutor

7.

Numele și prenumele evaluatorului

8.

Semnătura evaluatorului

9.

Semnătura interlocutorului

*)

În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este
înlocuit de o a doua persoană, vă rugăm să preciza ți
numele și funcția acesteia

Recomandări:
A.

Timpul maxim alocat pentru
completarea listei de verificare

B.

Funcția persoanei cu care trebuie să se
discute în timpul vizitei

Manager spital

C. Altele

200
min

Management
Manager spital

Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
organigrama aprobata de autoritatea tutelară este
01.02.01.01
conformă cu structura aprobată de MS și ASF.
01.02.03.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului.
decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea
01.08.01.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului
exercițiu bugetar.
Se verifică dacă raportul conţine

raport de analiză, cu prelucrare a datelor din chestionarul Obligatoriu pentru DA:
04.10.01.02 de satisfacție al pacientului privind condiţiile hoteliere,
(1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date și
efectuat în ultimul an calendaristic încheiat.
(3)emiterea rezultatelor prelucrării

listă de alarmare a personalului pentru situații de risc, în
09.01.05.02
funcţie de prioritatea de chemare, existentă
plan de mobilizarea instituției pentru situaţii excepționale,
09.06.02.03
existent.
unitatea de transplant din cadrul secției chirurgicale,
11.01.02.05
acreditată de Ministerul Sănătăţii.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ
01.01.01.05

echipă responsabilă cu evaluările periodice (Comitet
director etc.) activă.

01.01.02.04

parteneriate vizând asigurarea continuității îngrijrilor,
implementate.

01.01.02.05

parteneriate având subiect educația medicală continuă,
implementate.

01.01.02.06

parteneriate pentru probleme sociale cu autorități și
organizații din domeniu, implementate.

Semnătură evaluator .............................

Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)există componeţa nominală a echipei,
(2)atribuțiile au fost aduse la cunoștință - semnături de luare la
cunoștință,
(3)există activitate - PV
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării

Pagina 1/6

Semnătură interlocutor .............................

Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedură de analiză periodică a costurilor spitalului
(investigaţii paraclinice, medicamente, servicii hoteliere,
01.05.01.10
spitalizare de zi şi continuă, personal, bunuri şi servicii,
ambulator etc.), implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

parteneriate sau/şi convenţii cu alte organizaţii/instituţii
01.06.02.01 medicale sau medico-sociale, locale, judeţene sau
naţionale, implementate.

Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării

procedura de control al accesului accesare/restricţionare/nivel de acces, la sistemul
02.01.01.05
informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse
servicii/departamente/secţii etc., implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedura privind gestionarea accidentelor colective,
catastrofelor, evenimentelor excepționale survenite în
04.01.04.04 spital şi în perimetrul acestuia (incendiu, scurgere gaze,
atac terorist, explozie, prăbușire porțiuni clădire etc.),
implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verifică dacă raportul conţine

datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind Obligatoriu pentru DA:
04.10.03.02 calitatea lenjeriei și efectelor, au fost analizate și s-au luat (1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date și
măsuri în consecință.

04.10.04.02

datele din chestionarul de satisfacție al pacientului privind
la calitatea hranei şi varietatea meniurilor, au fost
analizate și s-au luat măsuri în consecință.

06.09.01.03

parteneriate cu diferite organizații ale pacienților,
implementate.

Semnătură evaluator .............................

(3)emiterea rezultatelor prelucrării
Se verifică dacă raportul conţine
Obligatoriu pentru DA:
(1)frecvența în timp a colectării de date din spital,
(2)prelucrarea acestor date și
(3)emiterea rezultatelor prelucrării
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)existența parteneriatului/parteneriatelor
(2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării
Suplimentar:
(3)analiza rezultatelor implementării

Pagina 2/6

Semnătură interlocutor .............................

Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

07.01.03.03

procedură cu privire la accesul și utilizarea, în scop de
cercetare, a bazei de date privind pacienții ,

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

07.01.04.01

accesul pacientului la datele medicale respectat conform
drepturilor sale.

se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură
îndeplinirea indicatorului

procedură privind eliberarea, la cerere, a copiei FO,
respectând drepturile pacientului, implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

07.04.04.04

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de
riscuri, stabilite (ex. categorii de riscuri: de management,
09.01.03.02
financiar, de resurse umane, de mediu, produs sau
serviciu, dezastre naturale etc.).

09.01.05.01

procedură de contactarea personalului responsabil în
cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc, existentă.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)s-au identificat problemele,
(2)s-au efectuat analize,
(3)s-au făcut propuneri în consecință,
Suplimentar:
(4)s-au aprobat măsurile propuse,
(5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate

01.01.01.09

propuneri scrise ale şefiilor de secţii sau sectoare de
activitate pentru elaborarea planului strategic, în ultimul
an calendaristic încheiat, existente.

01.02.02.01

hotărârile și deciziile structurilor manageriale (consiliului
se verifică existența listelor de diseminare
de administraţie, comitet director etc.) sunt aduse la
cunoştinţa angajaţilor.

01.03.01.06

dialog social cu reprezentanţi ai angajaţilor.

Semnătură evaluator .............................

se verifică existența PV ale întâlnirilor cu reprezentanții angajaților
și/sau ale ședințelor la care au participat și aceștia

Pagina 3/6

Semnătură interlocutor .............................

Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
COD

01.04.01.10

ENUNT

politici și strategii active de atragere de fonduri externe
rambursabile și nerambursabile, existente.

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

Se verifică existenţa
Obligatoriu pentru DA:
(1)proiectelor depuse,
(2)proiectelor aprobate şi
(3)ponderea veniturilor acestora în bugetul total al spitalului

nevoile de îngrijiri ale comunităţii deservite de către
spital, identificate.
evaluări periodice ale obiectivelor generale ale instituției,
01.09.01.01 prevăzute în proiectul de dezvoltare și planul de
management, documentate.
01.04.03.08

nevoile instituţiei pentru baze de date structurate si
02.01.01.01 interoperabile (medicale și administrative), evaluate
periodic.

02.01.02.02

02.02.03.03

02.02.03.07

03.06.01.02

datele privind activitatea medicală și cele privind
activitatea economică finaciară și administrativă sunt
structurate într-o bază de date care să permită realizarea
unui „tablou de bord” cu toate rapoartele necesare
managementului spitalului.
există o modalitate cunoscută și accesibilă pacienților
pentru a face reclamații cu privire la respectarea
drepturilor lor
măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru
protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu
caracter personal și medical (împotriva distrugerii
accidentale sau ilegale, pierderii, modificării, dezvăluirii
sau accesului neautorizat, inclusiv accesul fizic la server,
precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare
ilegală), existente.
evaluarea indicatorilor din contractele de administrare
încheiate cu șefii de secție se face periodic

03.09.02.01

comisia de sănătate şi securitate în muncă, existentă

04.09.01.05

plan de conformare cu recomandările pompierilor,
realizat.

Semnătură evaluator .............................

Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existenţa raportului de evaluare,
(2)propunerile de modificare/adaptare/schimbare,
(3)masurile luate,
(4)evaluarea efectului măsurilor luate
Se verifică
Obligatoriu pentru DA: dacă managerul are acest „tablou de bord”
solicitându-i să prezinte evaluatorului minim 2 rapoarte din lista
rapoartelor preformate (pe care o are acesta).

Se verifică:
Obligatoriu pentru DA:
(1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță,
(2)accesul se face controlat/securizat,

Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)decizia de constituire sau
(2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)dacă există procese verbale întocmite de pompieri în ultimul an
calendaristic încheiat, care conțin propuneri de măsuri,
(2)dacă măsurile au fost cuprinse într-un plan de conformare, (3)dacă sau aplicat aceste măsuri

Pagina 4/6

Semnătură interlocutor .............................

Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

măsuri pentru ameliorarea condiţiilor hoteliere, luate ca
urmare a raportului de analiză şi prelucrarea datelor din
04.10.01.03
chestionarul de satisfacție al pacientului, în ultimul an
calendaristic încheiat.
nemulţumirile pacienţilor rezultate din chestionare sunt
se verifică existența unui plan de măsuri pentru satisfacerea cerințelor
04.10.04.04 urmate de măsuri pentru îmbunătăţirea calităţii hranei şi a
reieșite din chestionarele de satisfacție
meniurilor zilnice.
obiectivele specifice îmbunătăţirii calităţii serviciilor
05.01.01.05 hoteliere satisfac cerințele pacienților, rezultate din
chestionarele de satisfacție.
Se verifică

responsabilul cu managementul calității, comunică,
Obligatoriu pentru DA:
05.01.03.02 periodic, personalului stadiul implementării sistemului de (1)există comunicări scrise,
(2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și (3)propuneri
management al calității și problemele apărute.
de îmbunătățiri

05.02.03.05

05.03.01.01

05.04.04.04
06.01.04.01
06.01.04.04
06.07.03.02

08.14.03.01

08.15.01.01
08.15.01.03

08.15.01.04

09.01.01.05
09.01.04.01

informări periodice scrise ale echipei manageriale către
angajaţi, cu privire la rezultatele prelucrării chestionarelor se verifică existenţa lor în ultimul an calendaristic încheiat
de satisfacție a pacienților.
se evaluează periodic eficiența serviciilor medicale și se
adoptă măsuri în consecință
deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate întrun raport/notă de monitorizare și evaluare a calității
serviciilor furnizate.
registru de reclamaţii şi sesizări, accesibil.
responsabil cu colectarea periodică a reclamaţiilor şi
plângerilor numit prin decizie (pentru întreg spitalul sau
fiecare secţie)
purtător de cuvânt desemnat
există o structură nominalizată prin decizia managerului
sau prevăzută în ROF (consiliul medicalsau o comisie
special înființată etc.) care are ca atribuție analiza
rezultatelor utilizării protocoalelor şi ghidurilor de
practică adoptate în spital.
indicatorii de performanță clinică și țintele acestora
stabiliți pe fiecare secție.
indicatorii de cost şi de rezultat pentru programele
naţionale sunt îndepliniţi.
analize comparative cu secții sau departamente similare
din punct de vedere al indicatorilor de performanță
medicală, realizate.
planul de prevenire și protecție privind producerea unor
evenimente nedorite sau riscuri, actualizat periodic.
registrul de riscuri, existent pe întreg spitalul.

Semnătură evaluator .............................

Pagina 5/6

Semnătură interlocutor .............................

Management/Secretariat manager
LISTĂ DE VERIFICARE NR.1
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

vătămări ale pacienţilor datorate infrastructurii (tavan
căzut, pat/masă de operaţie rupt(ă), căderi, alunecări etc.),
înregistrate în ultimul an calendaristic încheiat.
persoană desemnată pentru a înlocui conducerea spitalului
09.06.02.01 în relația cu inspectoratul local pentru situaţii de urgenţă,
desemnată.
medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul
infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către
10.02.03.01
autoritatea de sănătate publică locală, situația infecțiilor
nosocomiale
09.04.03.02

d) Indicatori cantitativi

număr de procese-verbale ale şedinţelor consiliului de
administrație în ultimul an calendaristic încheiat
procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în
01.04.01.09 ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de
fondurile externe atrase
procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total
01.08.01.06
buget, pentru ultimul exercițiu bugetar calculat
procentajul cheltuielilor cu medicamente în total
01.08.01.07 cheltuieli cu bunuri și servicii, pentru ultimul exercițiu
bugetar calculat

Se verifică, după caz, proveniența valorii numerice prin:
Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice:
(1)modul de înregistrare a datelor
Suplimentar:
(2)existența centralizării datelor,
(3)analiza datelor
(4)adoptarea măsurilor necesare

01.02.02.02

01.09.01.04

ponderea obiectivelor realizate în totalul obiectivelor din
proiectul de dezvoltare și planul de management
Observatii

Semnătură evaluator .............................

Pagina 6/6

Semnătură interlocutor .............................

.. Locație Număr total indicatori 96 2... Data completării listei de verificare 4... Numele și prenumele evaluatorului 8........ Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți medici din cadrul secției/compartimentului evaluat C.. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului... Şef secţie/Compartiment ..... Funcția deținută de interlocutor 7. 2 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 15 1... Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare 90 min B. acesta poate fi înlocuit doar de către un medic din cadrul secței/compartimentului evaluat.. Semnătura evaluatorului 9...... Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1...... Șef secție/Coordonator compartimente cu paturi (nu intră în componența secțiilor și pentru care nu există liste specifice) 2.. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: A.. Altele Secția/Compartiment ...... Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. numit prin decizie 3...... Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană...... Numele și prenumele interlocutorului *) 6...LISTĂ DE VERIFICARE NR. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5......

(5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor Semnătură evaluator . (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor... Pagina 1/15 Semnătură interlocutor ...03....... decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea 01.. (3)s-au făcut propuneri în consecință.04 propuneri pentru îmbunătăţirea protocoalelor de diagnostic si tratament şi modelelor de practică în ultimul an calendaristic încheiat.04.. (4)s-au adoptat măsurile propuse.27 diagnosticul la externare. 11. în ultimul an calendaristic încheiat.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în cadrul spitalului.Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.. b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01.02.01 01..03 medicale...2 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor.03 01.05 acreditare pentru unitatea de prelevare și/sau transplantare celule.... OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ responsabil pentru monitorizarea şi evaluarea activităţii 01... . (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate. stabilit în cadrul fiecărei secții.. NR....06.... Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele. implementată.04..01. (2)s-au efectuat analize.... utilizat.. (2)au existat analize.04.....06.01...03 01... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea... organe și țesuturi. implementată.. indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu 05..07.01. propuse în ultimul an calendaristic încheiat. existente.02.02.. valabilă la data vizitei.03. LISTĂ DE VERIFICARE NR.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar....08.06... Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse..

.09 MODALITATE DE VALIDARE procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor survenite la pacienţii internaţi.. Semnătură evaluator ........ Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. NR. 06. protocol privind alimentaţia parenterală incluzând şi modalitatea de obţinere a consimţământului 06.01 ENUNT procedură specifică de acces. prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului....01.......08 pacientului/aparţinătorului pentru această manevră terapeutică.01.02. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare...03.01 05... implementată. DMS etc..... ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie de rezultate...02.02 02. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.01.03. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 2/15 Semnătură interlocutor . DA NU N/A VAL. algoritm de diagnostic/tratament.05.2 COD 02........... . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de evaluare periodică a protocoalelor de îngrijiri...Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp... materiale. implementată...)... implementată... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului.02. echipamente..... LISTĂ DE VERIFICARE NR.02... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... implementată. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.

.... a celorlalţi pacienţi şi a personalului medical.01.. implememtată.05 procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care accesează sistemul public.. norme de conduită și siguranță în cazul pacienților aflați în perioada de detenție..... procedură de internare şi tratament a pacienţilor care prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică..06...06. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 3/15 Semnătură interlocutor .. NR.02 listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care necesită consimţământul informat al pacientului... implementată.02.02.. implementată....02..06 asigurării propriei siguranțe....05... Semnătură evaluator . în vederea 06...2 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați sub influența unor substanțe psihoactive.. implementată. tratamente sau dependențe..05 procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind oportunitatea unei intervenții medicale (pentru pacienții 06......... LISTĂ DE VERIFICARE NR..02....06 procedură. 06..Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.....05 fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da consimțământul).... .. DA NU N/A VAL. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 06...05. 06..02. existentă la nivelul tuturor serviciilor medicale.02... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 06. implementată.02.

DES) a incidentelor apărute în cursul 07.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de prevenire a erorilor de identificare a pacienţilor.01... procedură pentru consemnarea în toate documentele medicale (FO. LISTĂ DE VERIFICARE NR..01 proceduri de acces pentru mass-media.03..01...05. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator .. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor survenite pe parcursul spitalizării.. investigațiilor (reacții alergice.02...04 07....... 06..06. legate de procesul de îngrijire.04.Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.01.. diagnosticare și tratament.05 spitalizării. NR....07. FSZ. existente. datorate tratamentului. ...03 MODALITATE DE VALIDARE NU N/A VAL.. efecte secundare etc.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în pregătire. implementată... reacții adverse.. implementată............ 07... implementată... Bilet externare.. lipsă răspuns tratament.... Bilet transfer.2 COD ENUNT procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea demnității și intimității pacientului în condițiile 06. implementată.. DA Pagina 4/15 Semnătură interlocutor .. Scrisoare medicală.....) sau altor factori...04..

....01. 08..01 procedură pentru transferul pacientului internat.03 protocol privind instituirea și monitorizarea terapiei durerii. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 08......Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.02.).....02. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.01....09 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind accesul în interes științific la date arhivate ale pacientului implementată.. materiale...... NR. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..... LISTĂ DE VERIFICARE NR.... algoritm de diagnostic/tratament...04..05. echipamente.. ... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 5/15 Semnătură interlocutor . de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...02..01 08. DA NU N/A VAL... Semnătură evaluator . 08. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare... aplicat pe secție. DMS etc.. implementat. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice. implementată..01.. implementată......2 COD 07....05.03 procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri de sănătate..05..

15 protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice.... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare..... calculat pentru fiecare secţie. materiale....02. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.2 COD ENUNT 08...05 indicatorul cost medicamente per pat de secție.. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.. ...08. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... algoritm de diagnostic/tratament.... implementate. 08.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. 08.03 protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..05. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.04. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal...... implentată Semnătură evaluator .. existente.).08.. 08..03. aprobată.... echipamente. 08. DMS etc.Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp...10...02. algoritm de diagnostic/tratament. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.03.....02 procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe..06. 08. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 6/15 Semnătură interlocutor ..)..07 procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale.04 procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt timp....03. LISTĂ DE VERIFICARE NR.09.. materiale. echipamente... implementată... MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. DMS etc. NR....

02...03.13...03.. 08..02 08.02 toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor.03.. NR. Semnătură evaluator .Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.12.01 08. DA NU N/A VAL.......... existentă... materiale......12. inclusiv externarea la cerere existent..2 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată. pentru cazurile care necesită o monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 08....01 protocol privind îngrijirea pacientului în fazele terminale. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură prin care medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu 08...12. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care necesită însoțire la externare....... DMS etc..)... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor....02. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Pagina 7/15 Semnătură interlocutor ....13.. ...... LISTĂ DE VERIFICARE NR. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.04 procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării. echipamente...... algoritm de diagnostic/tratament.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.

.02. MODALITATE DE VALIDARE Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.03 conform protocolului adoptat la nivel de spital. implementat.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.02 se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii continue a acestora.02. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.... echipamente.. echipamente. materiale.. materiale.. 10.... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. 10.14. LISTĂ DE VERIFICARE NR...Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.. echipamente. algoritm de diagnostic/tratament.04... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Pagina 8/15 Semnătură interlocutor . algoritm de diagnostic/tratament...01. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. materiale... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. DMS etc.03 protocol privind antibioterapia.).. DMS etc. OBSERVATII Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..03.02. algoritm de diagnostic/tratament. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.). implementat. implementate la nivelul fiecărei secții.. NR...... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.14.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. specifice.....02.. echipamente..02 protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale. 08. existent protocoale privind depistarea și diagnosticul infecțiilor nozocomiale.2 COD ENUNT 08. materiale. adoptat la nivelul spitalului.. .. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.... Semnătură evaluator . DMS etc. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură....)..02 protocoale de diagnostic si tratament pe tipuri de afecțiuni conforme cu ghidurile.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.. adoptate la nivelul secţiilor.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.).01. algoritm de diagnostic/tratament. elaborat cu participarea şefilor de secţie.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului DA NU N/A VAL.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. DMS etc.. 10... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal..

....01.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.01.. testarea pretransfuzională.. implementată.. Semnătură evaluator .01.01...... MODALITATE DE VALIDARE Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. DMS etc.. 10.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.02 protocol privind prevenirea şi tratamentui infecţiei cu clostridium dificile la persoanele peste 60 de ani. 11.. algoritm de diagnostic/tratament. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. algoritm de diagnostic/tratament...04 eliberate conform comenzilor.)..01.. primire..01 protocol privind prescrierea antibioticelor implementat. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. NR... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. materiale...02..).03 procedură de solicitare....05.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură... 11... OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 9/15 Semnătură interlocutor ...Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.. ...08 procedură de completare şi transmitere a fişei de hemovigilenţă...02.. materiale... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi 11. DMS etc.. înscrierea rezultatelor. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.... instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale. păstrare şi eliberare către secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge.05. echipamente. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) DA NU N/A VAL... a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge.01..... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. existentă şi implementată. implementat. echipamente.2 COD ENUNT 10. procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient.

Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor...)......... algoritm de diagnostic/tratament... echipamente.12 procedură privind cererea de sânge și componente sanguine de către secții și departamente... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp... NR.09 protocol pentru prelevare de ţesuturi şi celule.01...... . (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Pagina 10/15 Semnătură interlocutor ....02.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.. echipamente. în funcție de nivelul de competență al spitalului.)...... aprobate. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.11 procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională si este implementată..08 protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.... existentă şi implementată. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare..2 COD ENUNT 11.01..01 protocoale pentru prelevarea de organe. implementat.01... implementat Semnătură evaluator . DMS etc.02. materiale. DMS etc. 11.02. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..)..01. materiale.02. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. DMS etc. 11.. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. materiale.02. echipamente.01.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor... 11. algoritm de diagnostic/tratament.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. algoritm de diagnostic/tratament. 11..

.... OBSERVATII Semnătură interlocutor ........... Pagina 11/15 DA NU N/A VAL...... țesuturi și organe.02... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedura privind protecția datelor cu caracter personal cuprinde și reglementări privind datele donatorului de celule.03 11..... implementată.04...03...... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator ....01 11... LISTĂ DE VERIFICARE NR.......06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul medical. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind testarea compatibilității donator primitor.04. existenţa şi implementată.2 COD 11......02...01. NR.....Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp. ...

.....2 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. ..02 șefii de secție.02 personal pentru distribuţia alimentelor......01.. (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate şefii sectoarelor de activitate. (4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor ....05.. (2)accesul se face controlat/securizat. (3)s-au făcut propuneri în consecință. pierderii........02....05 audit clinic în fiecare secţie. 04.. (3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice ex:consemnarea unor recomandări în FO.04 spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi dezinfectate frecvent. dezvăluirii sau accesului neautorizat.. 04..03... stabilit pe fiecare secție cu această atribuţie separată..Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.. modificării. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse.. 03..03..01. (2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a unor rezultate neconcludente. DRG etc. Semnătură evaluator .ex:existenţa indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare.07 accidentale sau ilegale. consemnarea examenelor paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru). se verifică nominalizarea pe tură a persoanelor cu activitate dedicată strict distribuţiei hranei Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)harta cu zonele de risc şi (2)programul de dezinfecție al zonelor respective Pagina 12/15 Semnătură interlocutor . pe tipuri de investigaţii.01. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical (împotriva distrugerii 02. 01. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ reperele repartiţiei bugetare pe anul în curs.01 propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate... (2)s-au efectuat analize. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele.04 bazelor de date (pacienți.07. (5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la cazuistica diagnosticată şi tratată etc.ex.03. de resurse umane... neidentificarea unor elemente clinice sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat. financiar-contabilă.:ponderea rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor.. existente. Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea auditului clinic: Obligatoriu pentru DA: (1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice .) ale sistemului de informaţii. implicaţi în constituirea 02..01. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță....02...02. LISTĂ DE VERIFICARE NR.. inclusiv accesul fizic la server..... precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală). NR.. cunoscute de 01.04...07..

(3)evidența efectuării acestora registre pentru medicamente cu regim special.05.03..01 07...02 periodic...03 Semnătură evaluator ..03. respectat..02 06. FO însoțește întotdeauna pacientul.08. accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele investigaţiilor. MODALITATE DE VALIDARE Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor. (3)analiza lor şi (4)adoptarea măsurilor de la caz la caz DA NU N/A VAL.Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp. comunicarea între profesioniști se face asigurând acuratețea și protecția tuturor informațiilor medicale.12 intranet existent.01. 05...01..) în scopul îmbunătățirii activității medicale..03 07...02 08..06........ utilizat.02. 08.2 COD ENUNT 05.04.. Pagina 13/15 Semnătură interlocutor .. dreptul pacientului cu privire la a doua opinie medicală...05..02. scrise într-un limbaj adecvat înţelgerii pacientului (subiect al studiului)..34 indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per pacient internat"..06 07. planificarea instruirilor pentru intervenţii în urgenţele respectatată..06.03. efectuată constant..01. utilizat materiale de informare privind studiul clinic...26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat. OBSERVATII Se verifică responsabilul cu managementul calității.01. NR.... asigurată.05.. comunică...05.02. . Obligatoriu pentru DA: 05..02.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.03..02.....03..01.. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. 08. existente. aprobat şi afişat. LISTĂ DE VERIFICARE NR.01..01.. (3)analiza lor şi (4)adoptarea măsurilor de la caz la caz Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor.02 08. (3)propuneri de îmbunătățiri 05. 05.02.10. registru de evidenţă a probelor trimise spre testare.03. prelucrarea datelor medicale din documentele medicale (FO/FSZ etc.01..04 existent la nivelul secției.. programul (grafic) gărzi pentru o lună calendaristică.02 07.01. accesibile pentru acesta şi aparţinători. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și management al calității și problemele apărute... personalului stadiul implementării sistemului de (1)există comunicări scrise..28 indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi diagnostic la 72 de ore evaluat...02 08.

02. serviciul administrativ).. programarea și comunicarea externării realizate cu cel puţin 12 ore înainte de externare (pacient.03 indicatorul "supraviețuire post transplant".2 COD 08.01......03 08.06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.06..02 privind donarea de celule. existente.05 10.. LISTĂ DE VERIFICARE NR...01... informarea pacientului privind riscul infecţios al oricăror manevre medico-chirurgicale..01. data şi ora întreruperii manevrelor de resuscitare și declarării decesului. responsabilităţi în controlul infecţiilor nosocomiale. .. consemnată cu dată şi oră în FO. birou de externare.04 normele/informaţiile privind hemovigilenţa. NR.. stabilite la nivelul fiecărei secţii.. Pagina 14/15 Semnătură interlocutor . Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.. (3)evidența efectuării acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. în comunitate. 11..03.11 08.12.02.. consemnate în FO. (3)evidența efectuării acestora ghidul național de utilizare terapeutică rațională a sângelui..Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp. OBSERVATII recipiente şi materiale de unică folosinţă pentru prelevarea probelor biologice.02..02 instructaje pentru protecţia personalului împotriva infecțiilor nosocomiale.01...02.10.05. existente la nivelul fiecărui punct de recoltare... utilizat.07 08.03 10... adoptat în instituție şi diseminat personalului medical.06 fişa de declarare a donatorilor. contactarea aparţinătorilor în cazul deteriorării semnificative a stării de sănătate..02. existentă 11.01.03...06.13.04 Semnătură evaluator . (3)evidența efectuării acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. 11.. politica coerenta şi continuă de informare şi promovare 11...03.. transmise secţiilor. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. 11.. 10.. în cadrul spitalului cât şi în afara acestuia. constant efectuată.13. existentă şi actualizată..02.03 instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri.. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.... privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.01. 11.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor....01.... bucătărie.. departamentelor și serviciilor medicale şi instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.02...01. ţesuturi şi organe.....04..

.. în anul calendaristic încheiat număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic 09.01....Șefi secții/Șefi departamente Sectie/Comp.15 Observatii Semnătură evaluator ...04.... asigurate de spital pentru personalul propriu.02..... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL... Pagina 15/15 Semnătură interlocutor . în ultimul an calendaristic încheiat număr cursuri sau instructaje privind resuscitarea cardio08. .... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.06..... LISTĂ DE VERIFICARE NR.2 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi număr accidente transfuzionale per număr pacienţi transfuzaţi.. după caz....... NR................03. OBSERVATII 05..11 respiratorie......01...03 încheiat MODALITATE DE VALIDARE Se verifică....

.....Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți asistenți din cadrul secției/compartimentului evaluat C..... Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană... Altele 4.... Numele și prenumele interlocutorului *) 6... Asistenta șefă/Coordonator asistent (inclusiv pentru ATI)/Asistent șef spital/Director Îngrijiri 2.. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Secția/Compartiment ........LISTĂ DE VERIFICARE NR.. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare B../spital) inclusiv ATI ... Data completării listei de verificare Recomandări: A.... În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului.. numit prin decizie 3. Locație Număr total indicatori 71 2.... Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Numele și prenumele evaluatorului 8.. 3 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 8 1. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 90 min 1. Semnătura evaluatorului 9. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3.. acesta poate fi înlocuit doar de către un asistent din cadrul secței/compartimentului evaluat.. Asistent Şef (secţie/comp............ Funcția deținută de interlocutor 7.........

02 02.01 procedură specifică de acces..01.01. LISTĂ DE VERIFICARE NR... OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 02..02...04. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică 04.. NR... prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului.04. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/8 Semnătură interlocutor ... ... implementată...... implementată...01 04... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor.....3 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.04....02 folosință în cabinetele de consultaţii..01 procedură privind circuitul lenjeriei... Semnătură evaluator .....02. implementată. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului. implementată.02.03. salile de tratamente și blocul operator....Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp..... 04..........01.....

01 04.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente. Pagina 2/8 DA NU N/A VAL..06.05 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu.07.....05.......... implementată...03 06...3 COD 04.... OBSERVATII Semnătură interlocutor . conţine etape de identificare a pacientului.. NR... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator ... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților.......01..01.01 08.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedura de administrare a tratamentului medicamentos. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) proceduri de acces pentru mass-media..08. . implementată.Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp....... implementată.........01..03.02 04. existente.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.01.05...

... sala de mese.06 protocoale de bună practică în îngrijirea pacienților de către personalul medical. NR. algoritm de diagnostic/tratament. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.)... DMS etc..... ...02. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive (puncţii....01.02. existente...... tratament..06 procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. sondaje etc. LISTĂ DE VERIFICARE NR. 10.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator . de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.01.02 proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații.... culoare. implementată... implementată.. endoscopii.14.). DA Pagina 3/8 Semnătură interlocutor ...... implementată.3 COD ENUNT 08.... OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. conţine etape succesive de identificare a pacientului.Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.. spinale...... echipamente. toalete etc. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) proceduri privind curăţenia saloanelor.. 08... vasculare..01..02.02.01.....03 10.06.osoase. materiale. 10...06 MODALITATE DE VALIDARE NU N/A VAL. )....

. 04.3 COD 10..02. Pagina 4/8 Semnătură interlocutor ..02........01...06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii. implementată.01 lună calendaristică.02..06.07 accidentale sau ilegale... spațiile cu risc crescut etc... utilizare soluţii hidroalcoolice. (2)accesul se face controlat/securizat. (3)evidența efectuării igienizării.... modificării...02. existent şi accesibil personalului şi pacienţilor. (3)evidența efectuării acestora Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)există.... măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical (împotriva distrugerii 02. precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală)....03. 04.07 biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neonatologie şi copii între 0 – 1 an. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță. inclusiv accesul fizic la server. . transmise de fiecare secţie către dietetician. întocmită. frecvențe și modalități de aplicare.01..07 ENUNT procedură de igienă primară (spălare pe mâini... existente....Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp... funcțională 04.05.. întocmit zilnic de asistenta şefă a fiecărei secţii Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. dezvăluirii sau accesului neautorizat.01.02.. (2)persoanele responsabile nominalizate. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.. pierderii.... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența programului de igienizare.09 solicitare pentru hrana pacienților internați în gardă. 04..03.01 instructajul personalul angajat pentru asigurarea întreținerii spațiilor și echipamentelor este efectuat conform planificării..... (2)este aplicată și (3)cuprinde tipurile de dezinfectante utilizate pentru diferite tipuri de suprafete.05. 04.. 04..02. (4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea se verifică transmiterea meniurilor şi necesarului de porţii de mâncare (cu tipuri de regim).05 curricula cursului de instruire a persoanelor ce se ocupă cu întreținerea și curățenia este respectată Semnătură evaluator . OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o 01..11 meniurile zilnice necesare. NR..03..03. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.01... antiseptice şi echipament de protecţie). LISTĂ DE VERIFICARE NR...03.

.03 DA NU N/A VAL....01 planificarea anuală.Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.....03.04.. personalului stadiul implementării sistemului de management al calității și problemele apărute.. (2)acestea conțin evidențierea problemelor identificate și (3)propuneri de îmbunătățiri Se verfică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare.06 chestionarele privind satisfacția pacientului completate sunt colectate printr-o metodologie care respectă anonimatul acestora.01...02. (3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru soluționarea problemelor..03.... a sesiunilor de instructaje privind prevenirea și stingerea incendiilor.. comunică. nominalizaţi pentru fiecare secție/serviciu... (3)evidența efectuării acesteia responsabili pentru prevenirea incendiilor.02 formulare tipizate pentru fiecare tip de deșeu. (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an calendaristic încheiat.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. (3)evidența efectuării acestora Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa programului (2)dacă se efectuează Suplimentar: (3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din sectoarele menţionate Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)există comunicări scrise.. în ultimul an calendaristic încheiat. planificare a instruirilor.02. LISTĂ DE VERIFICARE NR.. sălile de naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat.09..07.... 04.... pentru personalul care 04. 05..05 program de instruire specific privind evacuarea în caz de incendiu pentru personalul din sălile de operaţie. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării..01......02. (5)controalele au fost inopinate Pagina 5/8 Semnătură interlocutor . completate.. existentă şi respectată în ultimul an calendaristic încheiat.... 04.. periodic. NR.......02.09.04 MODALITATE DE VALIDARE rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și aparținători. 05. 04. Semnătură evaluator .03...07. 05...01 manipulează diferitele tipuri de deșeuri...01. (2)controalele au generat un raport...02 responsabilul cu managementul calității.3 COD ENUNT 04.. OBSERVATII Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării..09. Suplimentar: (2)documentația necesară instruirii.

01.05.02 08..22 08. asigurată la cerere.01 08.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.. sau a medicului șef.06.03 08..04 08. (2)perioada. telefon fix fără fir. necesarul minim obligatoriu pentru aparatul de urgență de pe secție.08.02 07.06 08.01.Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.06. (3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului..01. NR........3 COD 05.... numele persoanei care a făcut/va face curățenia..11 08.04.. asigurată. 06.01...... la nivelul fiecărui salon/rezervă.01 06...05.. existent pe secție.. probele prelevate pentru examenele paraclinice. Pagina 6/8 Semnătură interlocutor ... asigurat..02.. OBSERVATII Se verfică Obligatoriu pentru DA: (1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor și/sau corespunzător. (4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura asistentei șefe.02.. fix sau mobil.. măsuri de prevenire a leziunilor de decubit.04.03 existente...06. Semnătură evaluator .02. .. (3)evidența efectuării acestora accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele investigaţiilor. orele din fiecare zi pentru curățenie.01.01..02..04 MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. existentă instructaje personal de îngrijiri privind păstarea confidențialității datelor și a anonimatului pacientului.07 ENUNT program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a anexelor sanitare ale acestora.. la nivelul săli de naștere. 06. permit identificarea pacientului (nume sau alt sistem de identificare).. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării...07.02. existent.01.05.. registru sau tabel nominal cu repartizarea pacienţilor în saloane.05 08.. pacienţii repartizaţi în funcţie de gravitatea şi tipul afecţiunilor în saloane separate.05.02. baterii de amestecare apă caldă cu rece prevăzută cu robinet manevrabil cu cotul.03.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.. bloc operator... existent... (2)pacientii sunt informati de existenta lor liste de aşteptare pentru pacienţii cronici. hrana pentru însoțitori pacienți internați.... la care pacienții pot fi apelați...10. diete speciale pentru respectarea practicilor religioase.04.. (5)sunt arhivate și păstrate conform reglementărilor interne Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)există aceste diete. existente sistem de monitorizare individuală pentru pacienţii critici.01 08.04..

necesar lunar secţii pentru materiale medico-sanitare. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat. sistem de depozitare închis pentru materiale şi echipamente..05.07. cameră și aparat pentru sterilizare ploşti şi alte recipiente.05 09.. existent.08... MODALITATE DE VALIDARE Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența trusei..03..05 10.. (3)evidența efectuării acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.03 instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă folosinţă... sistem de izolare cu paravane sau draperii a pacientului decedat.02 08. utilizat. tăietoare-înţepătoare..01. 10. (4)valabilitatea medicației (5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție DA NU N/A VAL..03.Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.02. actelor... medicamentelor cu regim special. ..05 08.... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. sisteme de închidere pentru sălile cu echipamente şi aparatură medicală. 10..01 instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor.04 fişe de instruire pentru personalul implicat în dezinfectarea echipamentelor cu folosinţă multiplă....05...02.. scris.03. efectuate în anul calendaristic încheiat....14 ENUNT trusă de urgenţă completă. existent.02. existent... deşeurile înţepătoare-tăietoare colectate în cutii din material rezistent la acţiuni mecanice. cod galben utilizat pentru deşeurile periculoase (infecţioase. existente... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. LISTĂ DE VERIFICARE NR. Semnătură evaluator .. disponibilă în fiecare secţie.3 COD 08...03 09. existente.01. OBSERVATII Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.. sistem de depozitare închis pentru păstrarea documentelor.....08.01..... (3)dacă este completă conform inventarului atașat.. 10.01 08.07.18 09. datat şi validat..04 09.05..06.07.. necesarul zilnic de medicamente pentru secţii. chimice şi farmaceutice). pe perioada de timp dintre consemnarea decesului şi transferul său la morga spitalului existent.01..03...02.07..21 09.. după caz. (2)accesibilitatea ei.02.01... (3)evidența efectuării acestora Pagina 7/8 Semnătură interlocutor .13. NR..01..

.......02 08.07 număr personal instruit. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare număr persoane din secție instruite pentru prim-ajutor în caz de incendiu per număr total personal din secţie Observatii Semnătură evaluator . .02..01.01...02. funcțional..09..02... după caz..02...02..01..01.. în privința normelor de întreținere a echipamenteor și curățenie per număr total angajați cu responsabilităţi în domeniu număr prize de oxigen per număr paturi număr paturi prevăzute cu corp de iluminat per număr total paturi număr paturi prevăzute cu priză 220v per număr total paturi număr paturi prevăzute cu sistem de alarmare individuală per număr total paturi număr noptiere per număr total paturi număr lavoare per număr saloane şi rezerve secție frecvența instructajelor privind utilizarea instrumentelor medicale generatoare de risc în ultimul an calendaristic încheiat frecvența instructajelor privind utilizarea aparatelor şi dispozitivelor medicale generatoare de risc în ultimul an calendaristic încheiat Se verifică...01..05.... utilizate.02.01.17 08.09..02 09.19 08...Asistentă șefă secție/spital Sectie/Comp.02..02 folosință..18 08. în ultimul an calendaristic încheiat.. 10.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.3 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...02.20 08.....16 08...01.. NR.21 09.02..02.01.03 09. Pagina 8/8 Semnătură interlocutor ..01. biberoane. OBSERVATII sistem sterilizare propriu pentru biberoane şi lenjerie şi efecte nou-născuţi...01 d) Indicatori cantitativi 04.. lenjerie şi efecte nou-născuţi de unică 10.....02.....06. LISTĂ DE VERIFICARE NR..

... 4 Chestionarul de satisfacție a angajaților (formular spital + analiză) .........4 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Data completării listei de verificare Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului PRE-VIZITĂ............... .........LISTĂ DE VERIFICARE NR..Anexă FAE Cod listă de verificare L.............

. făcută și pe categorii profesionale. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. existent în preambului chestionarului. întrebare privind propriile perspective de dezvoltare profesională ale angajatului..11 03.08 03.01..07 01. aparatură.05.. întrebări privind satisfacția și motivația angajatului..03..06 03.. cantină. asigurări privind păstrarea anonimatului și a confidențialității....09. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.. Semnătură evaluator .. existente în preambulul chestionarului de satisfacţie a angajaților. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. întrebare privind cunoașterea de către angajat a rezultatelor așteptate în privința activității lui.09. toalete. conţinute în chestionarul de satisfacție a angajaților... întrebare privind relația și comunicarea angajatului cu șefii și conducerea spitalului.4 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.....02.09.. indicații clare privind locul de depunere a chestionarului de satisfacţie a angajaților completat.Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză) LISTĂ DE VERIFICARE NR.... întrebare privind considerentele angajatului cu privire la politica spitalului de promovare a angajaților.. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.02.02.05.06. existente în chestionarul de satisfacţie a angajaților. existente în preambulul chestionarului. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. unelte etc.. îndrumar privind completarea și depunerea chestionarul de satisfacție a angajaților.. spații de refacere etc..05.02.. NR.. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.04 03.. .... existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.04 02. necesare pentru desfășurarea activității........06.05...02.... analiza datelor din chestionarul de satisfacţie a angajaților..01..07 03. întrebări privind nivelul de dotare materială cu echipamente...06 03.02. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 01..02.01. dușuri.02.02. întrebare privind amenajarea și curățenia spațiilor comune (vestiar.. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .07 03.08 solicitarea opiniei angajatului în privința îmbunătățirilor necesare pentru desfășurarea activității sale în condiții optime....)..01.10 03.05.05 03..09 03.02...05. întrebare privind relația și comunicarea conducerii cu angajații spitalului.

01 03......05 09.. în ultimul an calendaristic încheiat Semnătură evaluator .11 03.10.01.. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților..05 10.....01....07.02. întrebare privind calitatea și utilitatea instructajelor și cursurilor de perfecționare profesională a angajatului.06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. NR.01..09...04 03... raport privind nivelul satisfacţiei personalului.01. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.10. întrebare privind nivelul de informare cu privire la riscurile locului de muncă al angajatului..01.03.. întrebare privind gradul de receptivitate al conducerii în privinţa ideilor noi enunţate de angajat..09. analiza şi prelucrarea datelor provenite din ancheta cu privire la satisfacţia personalului pentru anul calendaristic încheiat.05 10. întrebare privind calitatea măsurilor și a echipamentelor de protecţie împotriva riscurilor la care este expus angajatul..04 satisfacție a angajaților per totalul medicilor.03..02 03.... existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților..02. în ultimul an calendaristic încheiat numărul angajatilor care au completat chestionare de satisfacție (alții decât medici și asistenți medicali) per 03.10..Chestionar de satisfacție a angajaților (chestionar spital+analiză) LISTĂ DE VERIFICARE NR.. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor . OBSERVATII întrebări legate de condiţiile de muncă...... existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. întrebare privind curățenia și calitatea lenjeriei și echipamentului de protecție.10...... .10.04... existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților. realizat prin prelucrarea chestionarului de satisfacție a angajaților pentru anul calendaristic încheiat. conținute în chestionarul de satisfacţie a angajaților...05 numărul asistenților medicali care au completat chestionare de satisfacție a angajaților per totalul asistenților medicali...4 COD 03..07. existentă în chestionarul de satisfacţie a angajaților.05 09..10..02.01.01.. în ultimul an calendaristic încheiat 03.. d) Indicatori cantitativi numărul medicilor care au completat chestionare de 03...05 totalul angajaților din această categorie.03.. întrebare prin care angajatul poate aprecia gradul de valorificare a competențelor și abilităților sale.

.LISTĂ DE VERIFICARE NR.... 5 Chestionarul de satisfacție a pacienților (formular spital + analiză) ........................... ............Anexă FAE Cod listă de verificare L...5 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Data completării listei de verificare Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului PRE-VIZITĂ....

întrebări privind însoțirea pacientului în timpul deplasărilor în interiorul spitalului de către personalul medical. conținute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.........02..10.02 05.. instrucțiuni privind completarea și depunerea chestionarului privind evaluarea satisfacției pacientului..04 03. întrebare referitoare la faptul că pacientul s-ar interna la nevoie. conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.01...02..10.01 04.... conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor...Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză) LISTĂ DE VERIFICARE NR.01 04..01 03.01....04..04..03.. conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor. făcută la nivelul fiecărei secții..05. conținută în chestionarul de evaluare a satisfacției pacienților... sau ar recomanda spitalul altor persoane. întrebări privind calitatea hranei și serviciului de distribuire. conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.05 05. întrebare privind asigurarea suportului medical pe timpul transportului intern...10. întrebări privind amabilitatea și disponibilitatea personalului medical. analiza datelor din chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor. conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor..05 04.03.02.01... oricând.03... conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .10.. NR...02 03.. .10.10.06...03 05. Semnătură evaluator .02..01 04. întrebări privind calitatea lenjeriei și a efectelor (cazare).03 04.03.. întrebări privind calitatea hranei și serviciului de distribuire. conţinută în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.. conţinută în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor...... întrebări privind calitatea curățeniei. conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.01...15 întrebare privind secția sau departamentul unde a fost internat pacientul. existent în preambulul chestionarului..03 04. întrebări privind calitatea îngrijirilor primite.10..02.5 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 02.02.. întrebări privind calitatea informațiilor primite de pacient.02.

04 pacienților copii sau fără discernământ.07. prenume.01 asigurări privind păstrarea anonimatului și a confidențialității....02.. CNP etc.01.07 06. OBSERVATII indicații speciale în privința completării chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor pentru situațiile 06.01... solicitări privind identitatea pacientului (nume. indicații clare privind locul de depunere a chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor completat. existente în preambulul chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor...01..06 06..04 hoteliere... existente în preambulul chestionarului...02..Chestionar de evaluare a satisfacției pacienților (chestionar spital+analiză) LISTĂ DE VERIFICARE NR.. conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor.. d) Indicatori cantitativi nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile 04.. secții psihiatrie etc.. .05 06.... în ultimul an calendaristic încheiat Observatii Semnătură evaluator .... conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor ...05 06...01... existente în conţinutul chestionarului de evaluare a satisfacţiei pacienţilor. în anul calendaristic încheiat număr pacienţi mulţumiţi ("bine" + "foarte bine") de 05.. NR... conţinute în chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor........01.07..01.08......10. temporar sau constant (stări comatoase.).)...10... întrebări privind proveniența medicamentelor administrate pacientului internat.01. întrebări privind respectarea drepturilor pacientului.08 serviciile oferite de spital per total pacienţi internaţi. 06.5 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL....07.02...

Semnătura evaluatorului 9. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Funcția deținută de interlocutor 7. Altele Serviciul Financiar . Numele și prenumele evaluatorului 8. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A.Contabilitate Şeful serviciului .LISTĂ DE VERIFICARE NR. 120 min Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. numit prin decizie 3. 6 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. Șef serviciu financiar-contabilitate 2. completarea listei de verificare B. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Data completării listei de verificare 4. Locație Număr total indicatori 36 2. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană.

... indicatorul cost medicamente per zi spitalizare pe lună. 08. Semnătură evaluator .03 din planul de management şi palnul strategic.04. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor ..01.01 contabil şi raportată managerului (altele decât decontul pe pacient)..... servicii hoteliere...04 calculat pentru fiecare secţie.).. 08.... NR. 01..04. bunuri şi servicii... în 03....01 propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate.. ambulator etc... Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele....01. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ decizii ale conducerii spitalului privind repartizarea 01.. medicamente..03. .... (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate analiza periodică privind cheltuielile şi veniturile la nivelul fiecărei secţii efectuată de către serviciul financiar 01.08.... (3)s-au făcut propuneri în consecință..04..01.03 c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01..04. a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a cheltuielilor.01.02. previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu... (2)s-au efectuat analize.....6 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.02 indicatorul cost medicamente per pacient pe lună. implementată.08.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 01.02 bugetului pe secţii/departamente în cadrul ultimului exercițiu bugetar.01.. implementată. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse.02.. b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ planul de investiţii pe anul în curs răspunde obiectivelor 01.. procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost..Serviciul financiar-contabil LISTĂ DE VERIFICARE NR.04. evaluat pentru fiecare secţie..10 spitalizare de zi şi continuă..06 conformitate cu necesităţile de angajare personal..08.08... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (investigaţii paraclinice... personal.05..

. OBSERVATII se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat.Serviciul financiar-contabil LISTĂ DE VERIFICARE NR. utilizat...01. indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii în ambulatoriu de specialitate din total cheltuieli"..01. d) Indicatori cantitativi procentajul din total buget de venituri și cheltuieli în ultimul exercițiu financiar încheiat reprezentat de fondurile externe atrase procentajul cheltuielilor cu bunuri și servicii în total 01.01...04 04.. pentru anul în curs. corelat permanent cu planul de achiziţii. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .49 05.01..05 04. utilizat prevederile bugetare pentru igiena primară a pacienților internați (săpun și prosop) sunt acoperitoare pentru necesarul estimat...02.02. pentru ultimul exercițiu bugetar calculat MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...06 buget..03. în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face achiziţia. conform evaluării trimestriale a stocurilor şi necesarului se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat.01.. indicatorul "proporţia cheltuielilor pentru servicii de spitalizare de zi din total cheltuieli"... intranet existent. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare 01....01....02...51 05. prevederi bugetare pentru mentenanţă şi reparaţiile echipamentelor şi instalaţiilor. indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii paraclinice din total cheltuieli"..03..03 04.. utilizat..02 10...02.. utilizat.50 05.04. după caz. utilizat. corelat cu necesarul estimat şi stocurile... .04 ENUNT echipament de protecţie pentru întreg personalul angajat.01.09 Semnătură evaluator ..01.54 05..02. calendar de achiziţii pe anul în curs.04..02. indicatorul "procentajul cheltuielilor cu achiziţii de echipament din total cheltuieli".04. utilizat. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.6 COD 03... NR.01. utilizat..01..02. plan de achiziţii existent pentru anul în curs.04.52 05..07 04.. indicatorul "proporţia cheltuielior pentru servicii de spitalizare continuă din total cheltuieli".01...09...02 04. conform evaluării trimestriale a stocurilor şi necesarului Se verifică..01. achiziționat.02 05... lenjerie de unică folosinţă achiziționată de spital în ultimul an calendaristic încheiat.... prevederi bugetare pentru reparaţii şi consolidări clădiri conforme cu necesarul stabilit pentru anul în curs.02.02.02.02.01...02.02 05. indicatorul "proporţia cheltuielilor cu serviciul de urgenţă din total cheltuieli".48 05.08..01..

..01..03... calculat... în ultimul exercițiu bugetar calculat procentajul cheltuielilor cu hrana în ultimul exercițiu bugetar calculat ponderea cheltuielilor cu achiziţionarea lenjeriei şi îmbrăcămintei pacienţilor în ultimul an calendaristic încheiat procentaj cheltuieli cu echipamente de protecţie pentru lucrătorii ce manipulează substanţe toxice în ultimul exercițiu bugetar.....07..Serviciul financiar-contabil LISTĂ DE VERIFICARE NR...09...08.02 03. .01.....01 10.07 03.01 10......... în ultimul an calendaristic încheiat..05....01.... NR.08 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. cheltuială efectuată cu sterilizarea chimică (soluții și gaze)...02. pentru ultimul exercițiu bugetar calculat număr cursuri sau manifestări ştiinţifice interne și internaționale suportate din bugetul instituţiei pentru pregătirea personalului angajat.01.01...02...08 10.02...04.. procentaj cheltuieli cu combaterea infecțiilor nosocomiale în ultimul exercițiu bugetar calculat cost mediu lunar pentru consumabile necesare igienei primare (săpun lichid și prosop de hârtie) costul tratamentelor cu antibiotice la nivel de spital.01.6 COD 01.06 05. în anul calendaristic încheiat pondere cheltuieli cu echipament de protecţie pentru întreg personalul angajat din total cheltuieli.03 05.10 09.... în ultimul an calendaristic încheiat. Observatii Semnătură evaluator .. OBSERVATII procentajul cheltuielilor cu medicamente în total cheltuieli cu bunuri și servicii.03.. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor ...04.02.....04 10..03.07.

Numele și prenumele interlocutorului *) 6. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. completarea listei de verificare B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. 120 min Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Data completării listei de verificare 4. Numele și prenumele evaluatorului 8. numit prin decizie 3. Semnătura evaluatorului 9. Funcția deținută de interlocutor 7.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Șef serviciu resurse umane 2. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Locație Număr total indicatori 88 2. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Altele Serviciul Resurse umane Şeful serviciului . 7 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 7 1. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C.

..02... prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind organizarea concursurilor de angajare.... ..01.. implementată.08.01 Semnătură evaluator ....7 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...03....08..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru integrarea angajaţilor noi... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 02. 01..........07 prezent.02....02 existentă.... NR. procedura de control al accesului accesare/restricţionare/nivel de acces..Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR.03 03. la sistemul 02. aprobată.01.02.02. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ evidența specializărilor medicale deficitare în spital.01...01..02..02 03..04 03... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură specifică de acces.01.. Pagina 1/7 Semnătură interlocutor .01. implementată....... plan previzional cu necesarul de calificări profesionale..05 informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse servicii/departamente/secţii etc. 01.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind chemările pentru garda la domiciliu...

..Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR.administratorul de sistem.. (5)prevedere bugetară existentă pentru posturile vacante întreg personalul este autorizat conform calificării se verifică prin sondaj profesionale (ex.03.. decizii constituire comisii de concurs în vederea angajării.03.01 fiecare sector de activitate.03 03..08 03. evidenţa privind concediile de orice tip și schimburi de gărzi...01 03. (2)organizarea de concursuri... OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ plan de formare şi perfecţionare profesională pentru 01..02 03.01.02.01.7 COD ENUNT 03..05.. 03.02.. fișe de post pentru posturile vacante.02.01. (4)existența unei proceduri de ocupare a posturilor vacante. existente.05 03. instruirea personalului pentru utilizarea bazelor de date.02. actualizate şi semnate de luare la cunoştinţă.04 plan formare personal în privința calității serviciilor de îngrijire. specificate în fișele de post.01. cu responsabilităţi clar precizate.03 03.09 03. Semnătură evaluator .. tehnicieni radiologi autorizaţi CNCAN)..... responsabilități specifice privind întreținerea curățeniei în secții și spații comune. 02.02 03.01.01......01. planificarea concediilor de odihnă pe anul în curs..02..01... fişe de post completate...03.02 03.03.. existente.. NR. 05. Pagina 2/7 Semnătură interlocutor ... existente...03..03. existentă... existentă..08 efectuată conform planificării responsabil al sistemului informatic al spitalului..02 03..02..08.01. .07. existente.. (3)contracte prestări servicii medici specialiști..... responsabil cu coordonarea planului de formare profesională. al 02.02.01..03 parteneriate de formare profesională cu instituţii specializate. existent pentru anul în curs şi respectat.02 bazelor de date .. decizii constituire comisii de soluţionare a contestaţiilor rezultatelor concursurilor de angajare.. MODALITATE DE VALIDARE Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)existența parteneriatului/parteneriatelor (2)dovada analizei oportunității încheierii/semnării Suplimentar: (3)analiza rezultatelor implementării DA NU N/A VAL..: fochişti şi liftieri autorizaţi ISCIR. respectarea perioadei de repaus între două gărzi succesive se va verifică orarul gărzilor așa cum este el aprobat de șeful de secție și predat RUNOS pentru medici. evidența personalului pensionabil în următorii 3 ani.....02.01.02.01 03.02.03.04 preocupare constantă pentru ocuparea posturilor vacante Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența evidenței posturilor vacante pe specialități.02..01.02.

06.. contract cu medic de medicina muncii.06 03.7 COD 03..01. modalități de evaluare utilizate .. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. 03..06..03... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor....fişe evaluare pentru angajaţi.).01... întocmite de către serviciul resurse umane în ultimul an calendaristic încheiat. a confidenţialităţii informaţiilor etc... în vigoare.04 03. situaţie centralizată privind solicitările individuale de formare profesională. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)asigurarea tuturor informaţiilor privitoare la instituţie (inclusiv cele privitoare la politica spitalului privind respectarea drepturilor pacientului..02. NR.04. efectuat.02 instructaj tipizat pentru prevenirea și stingerea incendiilor... prevederile regulamentelor interne ale instituției...01. .01. (3)s-au făcut propuneri în consecință.02.13 03. aduse la 03.. (3)evidența efectuării acestora Pagina 3/7 Semnătură interlocutor . modalităţi de evaluare utilizate ..02 03.02.12 03.02 Semnătură evaluator ..grad de concordanţă între autoevaluare şi evaluarea finală.. 03.05 tutoriat instituit.. (2)s-au efectuat analize.01.01 instructaj inițial privind riscurile locului de muncă pentru noul angajat.04....01. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.04.. centralizate.06.... 03... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor...05 ENUNT propuneri privind politica de resurse umane.02.. 03.02.....04 03. pentru personalul nou angajat.06..01.. nevoile de formare profesională la nivelul secțiilor și departamentelor.03 fişele de protecţia muncii semnate...03.04.04. după primele 6 luni..01...01 03. (3)evidența efectuării acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării... (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate previziuni bugetare pe termen scurt şi mediu. OBSERVATII Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele... (2)îndrumător desemnat şi (3)modalitatea de evaluare postangajare. în conformitate cu necesităţile de angajare personal..Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR... exista contestaţii la calificativele de evaluare în ultimul an calendaristic încheiat. stabilite pentru toate categoriile de personal. priorităţile pentru pregătirea profesională.04. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse. 03.06.02 cunoștința angajaților noi.02..07..

aplicată.. infirmiere și brancardieri)...01... valabilitatea contractului de pază specializat sau externalizată).03. NR. atribuţii specifice privind verificarea și asigurarea 04...07.12 05.... responsabilitățile privind asigurarea curățeniei evidenţiate 04.. dosare personale completate şi actualizate.. metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a asistentelor medicale....03 în fişele de post..01 transportul intern al pacienților (brancard...01. OBSERVATII cursuri periodice de pregătire privind susținerea funcțiilor vitale adresate întregului personal medical (medici. paza spitalului și a incintei. se verifică în Registrul Riscurilor activitățile cu risc profesional crescut.05..01.01 03....03. 04...04 securității echipamentelor nemedicale...02..03.7 COD 03. fişele de post pentru personalul tehnic.04.01. angajament privind păstrarea confidențialității datelor de personal. existentă şi respectată în ultimul an calendaristic încheiat.03.05 04.01. asistente medicale.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.04.. 04. Pagina 4/7 Semnătură interlocutor . în anul calendaristic încheiat..01 04..03.. dietetician angajat prin contract sau convenție. identificate. ..05 planificare a instructajelor pentru personalul care asigură 04.02.04 03. înscrise în fișele de post ale personalului tehnic.02.01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost 04.11 05..04.09...01 05..07.02. existentă. înscrise în fişele de post specifice. implementat. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.08.. Semnătură evaluator .02.02..03. implementată..01.04. asigurată (personal propriu se verifică în cazul externalizării serviciului.05..... prevăzute cu atribuţii specifice pentru întreţinere curentă a echipamentelor şi instalaţiilor sau prevederi în contracte pentru servicii externalizate.08..06. după caz. metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a medicilor..04 04..13 Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.. aplicată. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat... fotoliu rulant).08.02 efectuată pentru personalul tehnic. metodă de evaluare a satisfacţiei profesionale a personalului auxiliar. (3)evidența efectuării acestora atestare bucătar/bucătari.01 03.01..01.04 05.01.Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR. conform planificării asumate.. responsabilităţiile membrilor structurii de management al calităţii sunt specificate în fişele de post. (3)evidența efectuării acestora activităţile legate de gestionarea deşeurilor. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor....

înscrise în fișele de de date cu pacienţi (asis.04. contracte de colaborare.. specialist boli infecțioase etc... posibile pe timpul internării.. 06. OBSERVATII se verifică asigurarea sprijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori .03 instruit..02. medical. obligativitatea de a informa pacientul.. 10.. NR. angajat. microbiolog.. posibile pentru pacienții în fază terminală și aparținători. psihoterapie şi consiliere psihologică pentru pacient. medic anatomopatolog. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. existente în vederea asigurării spijinului confesional/spiritual pentru pacienti si apartinatori prevederi specifice cu privire la păstrarea secretului profesional al actului medical.03 08..01...05....01. medici. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.08 Semnătură evaluator . consemnată în fișa de post a personalului medical.03 program de instruire privind cunoaşterea şi respectarea drepturilor pacientului destinat personalului 06. obligaţiile personalului medical privitoare la îngrijirea pacientului.04 06.01.. în ultimul an calendaristic încheiat..02.06.Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR.. prevederi cu privire la păstrarea confidențialității datelor se vor verifică prin sondaj fişe de post ale celor care operează bazele personale și medicale ale pacienților.13...05.01.. consiliere confesională și sprijin spiritual.07.06.01.02 08. DRG) post. epidemiolog.. atribuţii specifice diminuării riscului infecțiilor 10.05..04...01.....01.01.01..04...parteneriate.03.02.. 09.02......02 existent în structura SSCIN.. precizate în fişa de post. 06.03 07. (3)evidența efectuării acestora controlul medical periodic... înscrise în fișele de post ale personalului medical.....03.. consemnate în fişele de post ale şefilor de secţie şi sectoare de activitate.02 nosocomiale.04 sprijin confesional/spiritual asigurat... efectuat pentru întreg personalul... statistică.10...04. responsabilităţile pompierului instituţiei/angajatului 09..7 COD ENUNT 06. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.. existente în fişele de post.01.01 08. (3)evidența efectuării acestora DA NU N/A VAL.02 08... .02 prevenirii riscurilor legate de utilizarea aparaturii pentru investigaţii diagnostice. înţelegeri cu preoţi / îndrumători spirituali etc.02.01 centralizator cu angajaţii spitalului care cunosc limbi străine.07 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. Pagina 5/7 Semnătură interlocutor .03... instructaje iniţiale şi periodice efectuate în vederea 09.

02...01. în ultimul an calendaristic încheiat număr personal administrativ per număr total personal 05. comunicări ştiinţifice..04..04 ultimul an calendaristic încheiat.04 procentajul solicitărilor individuale de formare profesională aprobate din numărul celor solicitate în 03.. în ultimul an calendaristic 01.02....01... instalații electrice.08.. în anul calendaristic încheiat Semnătură evaluator .03 număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru medicii din secţie.Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR. este făcută de către persoane care sunt responzabilizate prin fisa postului d) Indicatori cantitativi 01...02. corespunzătoare nevoilor organizației și suportate din bugetul instituției număr personal instruit în privința asigurării normelor de igienă a lenjeriei și circuitul lenjeriei per personal 04. după caz.05 număr infirmiere per total număr personal medical număr personal muncitor (reparații... 05.01. 03.01.....09 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.05. Pagina 6/7 Semnătură interlocutor ..01 seminarii... pe perioadă nedeterminată număr personal îngrijiri care a participat la sesiuni de informare privind calitatea (conferinţe.07.... întreținere. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare număr personalului medical mediu (cu şi fără studii superioare) per total personal medical 03.01..58 angajat...08...7 COD 11.01..02.06 instalații sanitare. zidărie.02...01..04 număr total participări la manifestări științifice interne și internaţionale pentru personalul de îngrijire din secţie..........02 numărul de medici per număr total personal angajat Se verifică.01.. ....03.. OBSERVATII monitorizarea constantă a temperaturii echipamentelor frigorifice... în ultimul an calendaristic încheiat 03. colocvii.02. deservire etc.02 angajat la serviciul spălătorie.) per număr total angajați 03.02. instructaje etc..02...)... NR..

.......01. seminarii...... OBSERVATII număr personal medical (medici.01..13... NR. .. colocvii.....11 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.04.03 09.07 08.04.05 08. Pagina 7/7 Semnătură interlocutor ..02 08..05..03..01...Serviciul resurse umane LISTĂ DE VERIFICARE NR.08 09. în anul calendaristic încheiat număr accidente de muncă în ultimul an calendaristic încheiat număr cursuri de perfecţionare pentru personalul ce lucrează în unități de dializă. în anul calendaristic încheiat număr medici (angajaţi permanent sau cu contract prestări servicii) per număr normativ de personal număr contracte cu medici externi pentru serviciul de gardă per număr total medici care fac gărzi număr autopsieri.02. la care au participat în ultimul an calendaristic Observatii Semnătură evaluator .7 COD 05..06.. comunicări ştiinţifice.... asistente medicale..03.... sore medicale) care au participat la cursuri......).......03...05.... sesiuni de informare privind calitatea (conferinţe.05. angajaţi număr îmbolnăviri din motive profesionale. instructaje etc..01 11.....

Șef serviciu administrativ 2. Funcția deținută de interlocutor 7. 8 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: 9 1. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. Locație 105 2. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. numit prin decizie 3. Numele și prenumele evaluatorului 8. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. 150 min Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Altele Serviciul Administrativ Şeful serviciului . completarea listei de verificare B. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Data completării listei de verificare 4. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Număr pagini Număr total indicatori Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Semnătura evaluatorului 9.LISTĂ DE VERIFICARE NR.

Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ
existența certificatului de tip ISO 9001, valabil , pentru
04.04.04.06
serviciul de spălătorie externalizat.

04.10.04.07

sistemul de management al calității și siguranței
alimentului (principiile HACCP), implementat.

01.05.01.06

comisie de inventariere patrimoniu, înființată.

standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP =
analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o
cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care
sunt preparate alimente, iar hrana rezultată este oferită spre consum
uman. Instituții specializate eliberează, după inspecție și verificare, un
certificat tip ISO în acest sens.

b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ

04.01.02.01

04.01.04.01

04.02.05.02

04.06.02.01

procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini,
implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă,
implementate.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării
echipamentelor și instalaţiilor, implementate.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură pe tipuri de transport (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane), implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Semnătură evaluator .............................

Pagina 1/9

Semnătură interlocutor .............................

Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
COD

04.08.01.03

04.09.02.04

04.09.04.02

04.10.05.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor
de valoare ale pacienților, implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu,
din fiecare secţie/departament/serviciu, implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură privind protecţia personalului ce manipulează
substanţe și materiale ușor inflamabile, implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi,
brancarde), implementată.

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

personal și program orar pentru întreţinerea spaţiilor verzi
şi a căilor de acces.
plan privind îmbunătăţirea calităţii condițiilor hoteliere,
05.04.04.02 concordant cu obiectivele din planul de management
şi/sau proiectul de dezvoltare
05.04.02.08

09.02.02.05

proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru
fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical, implementată.

Semnătură evaluator .............................

Se verifică dacă există procedura și aceasta:
Obligatoriu pentru DA:
(1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și
atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia)
(2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire)
Suplimentar:
(3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se
noteaza detaliat la ”observații”)

Pagina 2/9

Semnătură interlocutor .............................

Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ
referate de necesitate ale șefilor de secții
01.02.04.02 medicale/sectoare de activitate pentru elaborarea planului
de achiziții, existente.
planul de investiții privește dezvoltarea spitalului în
01.04.03.01
corelare cu nevoile comunității.

02.04.02.03

03.06.01.08
04.01.01.01
04.01.01.02
04.01.01.03
04.01.01.04

04.01.02.02

contract de asistenţă tehnică de specialitate (mentenanţă
hardware şi sofware) pentru sistemul informatic, valabil.
indicatori de performanţă profesională specifici
personalului tehnic, utilizaţi.
evaluarea cantitativă şi calitativă a stocurilor, efectuată
periodic.
evaluarea necesarului de materiale şi echipamente din
domeniul tehnic-administrativ, efectuată periodic.
plan de achiziţii existent pentru anul în curs, corelat cu
necesarul estimat şi stocurile.
calendar de achiziţii pe anul în curs, corelat permanent cu
planul de achiziţii.
în comisia de achiziţie este nominalizat un reprezentant al
sectorului/sectoarelor de activitate pentru care se face
achiziţia.

plan de verificare tehnică periodică şi întreţinere a
echipamentelor şi instalaţiilor, conform specificaţiilor
04.02.01.01
tehnice şi la nevoie, în ultimul an calendaristic încheiat,
implementat.

04.02.01.05

este asigurată întreţinerea echipamentelor şi instalaţiilor
(echipă proprie sau serviciu externalizat).

04.02.02.01

program de întreţinere a clădirilor, existent.

instruirea şi verificarea periodică a cunostinţelor privind
întreţinerea curentă a echipamentelor si instalațiilor a fost
04.02.03.02
efectuată pentru personalul tehnic, conform planificării
asumate, în anul calendaristic încheiat.

Semnătură evaluator .............................

Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)analiza privind nevolie comunității și
(2)se compară cu preverderile planului de investiții pentru anul în curs
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existenţa contractului,
(2)valabilitatea acestuia,
(3)existența rapoartelor de monitorizare

se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
trimestriale a stocurilor şi necesarului
se verifică dacă planul de achiziţii este actualizat, conform evaluării
trimestriale a stocurilor şi necesarului

Se verifică dacă
Obligatoriu pentru DA:
(1)există planul,
(2)este coroborat cu specificaţiile tehnice,
(3)a fost respectat,
(4)au fost elaborate rapoarte de verificare tehnică pentru fiecare
verificare/întreţinere tehnică
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)nominalizarea personalului de întreţinere sau
(2)existenţa contractului, în cazul externalizării serviciului
Se verifică dacă există
Obligatoriu pentru DA:
(1)respectarea planificării,
Suplimentar:
(2)documentația necesară instructajelor,
(3)evidența efectuării acestora

Pagina 3/9

Semnătură interlocutor .............................

Serviciul administrativ
LISTĂ DE VERIFICARE NR.8
COD

04.02.03.04

04.02.04.01
04.05.01.08
04.05.03.03

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de
apă dedicat, hidranţi, stingătoare incendiu etc.) cu
se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor
sistemului
funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată
periodic.
există personal calificat pentru reparaţii curente, angajat
sau asigurat prin contracte externe.
mașini și echipamente automate speciale, utilizate pentru
curățenia și dezinfecția spațiilor spitalului.
există certificate de calitate pentru substanţele utilizate în
curăţenia și dezinfecția spațiilor.

există circuite şi mijloace de transport, cu destinaţii
specifice, adecvate din toate punctele de vedere şi în
04.06.01.01
număr suficient pentru orice situaţie (alimente, lenjerie,
materiale sanitare, persoane etc.).

Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)circuitele să fie distincte (1.1) în spațiu sau (1.2) în timp (atunci să
fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit
comun);
(2)să existe mijloace de transport, cu destinaţii specifice, adecvate din
toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie
(alimente, lenjerie, materiale sanitare, persoane etc.)

contract cu firmă de incinerare a deșeurilor medicale,
existent.
04.07.03.02 contract cu firmă de salubritate, existent.
04.07.03.01

04.07.03.04

frecvenţa ridicării deşeurilor, stabilită în contractele este
respectată.

se verifică modalitate de control a respectării, înscrisurile care să
confirme ridicarea periodică conform prevederilor contractuale

plan de pază al spitalului, aprobat.
sistem de alarmă conectat la un serviciu de securitate.
plan de măsuri privind prevenirea incendiilor,
04.09.01.04
implementat.
responsabili pentru prevenirea incendiilor, nominalizaţi
04.09.02.03
pentru fiecare secție/serviciu.
stingătoare și/sau hidranți interiori, existenți și funcționali,
04.09.03.04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a
funcționării și valabilității).
04.08.02.04

04.08.02.07

04.09.03.05

program de instruire specific privind evacuarea în caz de
incendiu pentru personalul din sălile de operaţie, sălile de
naştere şi ATI și alte secții cu pacienți imobilizați la pat.

04.09.04.01

existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de
gaze, fum, temperaturi ridicate, funcționale.

Semnătură evaluator .............................

Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)existenţa programului
(2)dacă se efectuează
Suplimentar:
(3)dacă se efectuează cu ajutorul specialiștilor ISU pentru angajaţii din
sectoarele menţionate

Pagina 4/9

Semnătură interlocutor .............................

01. . lift separat pentru personal.respectată în ultimul an calendaristic încheiat.04.01.02.05.... existente..10.05. acestora să coincidă cu nr.Serviciul administrativ LISTĂ DE VERIFICARE NR. 05....04..03 ENUNT 04.04 DA NU N/A VAL.. (4)au fost făcute cel puțin 9 controale (pe întreaga secție sau pe anumite zone ale secției sau care țin de secție în ultimul an calendaristic încheiat.15 08. cutremur.01 08..10. în ultimul an calendaristic încheiat...06 ecuson cu design uniform. acestora să coincidă cu nr.03 08. în ultimul an calendaristic încheiat.. (5)controalele au fost inopinate Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic... NR. asistent.08. existente.04 rapoarte în urma controalelor interne efectuate privind starea de curățenie a spațiilor de cazare pentru pacienți și aparținători.03. inscripţionat lizibil cu nume şi profesie. contract/convenție cu interpreţi autorizaţi ai limbajului mimico-gestual şi ai limbajului specific persoanelor cu surdo-cecitate (surd și orb). Semnătură evaluator ...02.04 05.05 08.01..) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul contract/convenție cu firme de traducători autorizaţi pentru pacienții nevorbitori de limba română.. Pagina 5/9 Semnătură interlocutor .. 06. (2)controalele au generat un raport. OBSERVATII sisteme de închidere automată a alimentării cu energie electrică şi gaze..09..... existente.189 serviciile de imagistică externalizate.04.02 06. acorduri privind transferul pacienților cu alte spitale și cu spitale de rang superior. existent.189 decont cheltuieli pe perioada spitalizării....04. în anul calendaristic încheiat.05 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa proceselor verbale de control şi (2)nr. laboratoarele externalizate au certificat ISO 15. în cazul producerii unui eveniment (incendiu.03 08.03. planificare controalelor în blocul alimentar respectată.. abonamente la publicaţii medicale...12. infirmier etc.10.04. referate lunare ale secţiilor privind nevoile de materiale şi dispozitive medicale.03 ultimul an calendaristic încheiat.02. au certificare ISO 15.02. (3)raportul conține măsuri sau/propuneri de măsuri pentru soluționarea problemelor.02.03..04. 06.04 08.04.. acorduri cu instituţii partenere pentru consulturi interdisciplinare.10..03 planificare controalelor la depozitele de alimente. etc.. controalelor planificate Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa proceselor verbale de control şi (2)nr.. existente... controalelor planificate Se verfică dacă Obligatoriu pentru DA: (1)s-au făcut controale privind curățenia spațiilor de cazare.06.02.... 04..11.. emis pentru fiecare pacient.... existente.)..... în 04...8 COD 04.....

01. procese verbale privind pierderea unor bunuri de orice tip.01 09.02.....05. 09.... OBSERVATII Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. efectuate.. spaţiul de depozitare a deşeurilor periculoase..01. .06 09..03..05.03. rapoarte în care au fost consemnate incidente legate de buna funcţionare a echipamentele medicale consemnate în ultimul an calendaristic încheiat. special amenajat și ventilat mecanic...03....13 09.03 09.02 09. serviciu de pază.03.. reamenajări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul se va nota la rubrica de obs ce fel de reamenajări au fost făcute calendaristic încheiat. consolidări ale infrastructurii spitalului finalizate în anul calendaristic încheiat.01...09 09.01.04.03. paratrăsnet instalat.01 09.04 09..01...05. sisteme de alarmă pentru încăperi ce adăpostesc bunuri de valoare... (3)evidența efectuării acestora disfuncții ale echipamentelor medicale semnalate în ultimul an calendaristic încheiat...01. rezervă de apă pentru incendiu. NR...02..02.... contracte de asigurare împotriva riscurilor.. existent. Pagina 6/9 Semnătură interlocutor .. sursă proprie de apă.03 09.01.. instalaţii cu risc major în caz de seism.01 09..05 09. efectuată. asigurat. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.02..04.05..01.. care să permită funcţionarea hidranţilor interiori timp de 10 minute şi a celor exteriori timp de 3 ore..02..01.02.. existentă.02.. existente.04 09.01 09.05 persoane responsabile (desemnate prin fișa de post) pentru îndepărtarea gheții și a zăpezii din incinta spitalului și căile de acces. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. existente.. verificarea gradului de protecție electrică pentru dispozitive și echipamente..01.02.Serviciul administrativ LISTĂ DE VERIFICARE NR.02... existent.01.03.04 09. măsuri vizând reducerea riscului seismic al construcțiilor spitalului... identificate . adoptate în anul calendaristic încheiat.01. Semnătură evaluator . identificate.04.04. rezervoare de acumulare apă. existente pentru anul calendaristic încheiat..01.02.01.12 09.04..10 09. spaţii cu risc major în caz de seism.8 COD ENUNT 09.04 instructaje de specializare pentru utilizarea aparatelor şi dispozitivelor medicale. planul privind gestiunea deşeurilor rezultate din activităţi medicale..11 09. dimensionate să asigure o rezervă de consum de 1-3 zile.23 09..04..02.02 09..03. existentă ventile de reţinere pentru circulaţia apei într-un singur sens. funcționale.

. Pagina 7/9 Semnătură interlocutor ....01... un certificat tip ISO în acest sens. Instituții specializate eliberează.....01..06......... . 09.02 10.... inclusiv ISO bazate pe principiile HACCP.. efectuată în ultimele 3 luni. tancuri septice) prealabil deversării în canalizarea generală.03.02 10. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. existente în secțiile spitalului. uniforme de spital de culori diferite pentru zonele cu risc...03.02. NR. sistem de tratare și epurare a apelor uzate (filtre. facilităţi pentru spălarea și dezinfectarea mâinilor. contract service pentru echipamentele de sterilizare. filtre).......04 serviciu de catering specializat cu certificare a calităţii tip ISO.....07.. actualizată constant....05 10.08..01. 10..08..07..8 COD ENUNT 09.04. după inspecție și verificare.01 listă telefonică cu personalul angajat.. OBSERVATII standardul siguranței alimentului (bazat pe principiile HACCP = analiza riscului şi determinarea punctelor critice de control) este o cerință națională și europeană pentru toate stabilimentele în care sunt preparate alimente.... revizia aparaturii de aer condiţionat (service.. iar hrana rezultată este oferită spre consum uman.05 10.06..03.01 asigurare în caz de incendiu...05 10.04. existentă... existent. Semnătură evaluator .Serviciul administrativ LISTĂ DE VERIFICARE NR...01..

.02 04....03 mentenanţă cu resurse proprii sau externalizate MODALITATE DE VALIDARE Se verifică.13 cheltuieli cu examene cu echografice. Pagina 8/9 Semnătură interlocutor ...02.04....01..06.02.02...03 număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat număr total mobiler depozitare efecte personale angajați per număr total de angajaţi 05.01.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.....03 calendaristic încheiat numărul de echipamente pentru care nu se asigură 04.......Serviciul administrativ LISTĂ DE VERIFICARE NR. în ultimul an calendaristic încheiat 09...... OBSERVATII 04..01.....8 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi număr de referate de necesitate de urgenţă în ultimul an calendaristic încheiat.02 număr total echipamente medicale în ultimul an calendaristic încheiat.05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital 08.03 număr zile nefuncţionare pentru echipament radiologic și imagistică.04.03.02.02. după caz. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL.04.04...03 număr total de computere aflate în secţiile spitalului număr saloane cu mai mult de 6 paturi per număr total 08.14 saloane suprafaţa celui mai mare salon per număr paturi același 08.01..11.. .02.01 Semnătură evaluator ...01.08. pentru sectoarele medicale și farmacie număr de achiziţii în regim de urgenţă în ultimul an 04..02 număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat 04.06..... NR.04..01 08. în anul calendaristic încheiat număr contracte de service per număr tipuri de echipamente medicale număr de reparații efectuate de personalul propriu per 09........01.02.. 09.03.01..15 salon 04...03.05.03.

01. după caz.. Pagina 9/9 Semnătură interlocutor ..8 COD 09..04 la acțiuni în situația incendiului declanșat per numărul total personal număr simulări de incendiu pe întreg spitalul în ultimele 09...01.... 09.........02. așa cum este prevăzut în contractul încheiat cu firma autorizată număr obiective cu regim prioritar special stabilite pentru serviciul de pază (contract sau fișă post) număr incendii în ultimele 36 luni sau. NR....22 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. de la înființare.05..05.....Serviciul administrativ LISTĂ DE VERIFICARE NR..03....03......03 Observatii Semnătură evaluator .. de la 09. OBSERVATII timpul de păstrare/depozitare temporară (număr ore) a deșeurilor periculoase în incinta spitalului.....06.....06.02 36 de luni sau.... după caz..... .....02..05 înființare număr persoane desemnate și instruite pentru a participa 09..

vă rugăm să preciza ți numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. are în structură mai multe bucătării: se aplică atâtea liste de verificare câte bucătării există în structură 3. cu paturi dar în care nu funcționează bucătării: se verifică circuitele funcționale. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. 9 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 60 min 3. se evalueaza circuitele funcționale. Semnătura evaluatorului 9. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Numele și prenumele evaluatorului 8. indicatorii care nu pot fi evaluati se noteaza ca neaplicabili. Șef serviciu 2. timpul utilizat fiind redus la jumătate Bucătărie și depozite alimentare Şeful serviciului . Locație Număr total indicatori 38 2. are serviciul externalizat: se va verifica contractul. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Altele În cazul în care spitalul: 1. timpul utilizat fiind redus la jumătate 2. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. Data completării listei de verificare 4. are și locații exterioare în care fucționează secții/comp. indicatorii care nu pot fi evaluați se notează ca neaplicabili.LISTĂ DE VERIFICARE NR. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Funcția deținută de interlocutor 7. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. numit prin decizie 3. completarea listei de verificare B.

03.....01 04.03..03 04..03...01.09.. (3)evidența efectuării igienizării...02.03. corepondenta meniurilor cu solicitările de pe secţii (conform cu patologia pacienţilor internaţi)..02...01.01.01. bloc alimentar prevăzut cu recepţie şi depozitare produse alimentare neprelucrate.01. (4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea se verifică prin sondaj data de valabilate produse (în special cele perisabile) Pagina 1/3 Semnătură interlocutor . bloc alimentar prevăzut cu anexe pentru personal.03.03.03. implementată...01..19 04...16 04...01... bloc alimentar prevăzut cu control dietetic.01.17 04... termenul de valabilitate al alimentelor utilizate este respectat.... depozitarea corespunzătoare a alimentelor și materiilor prime.. existent.03..13 04.01 10...06 04.06 04. bloc alimentar prevăzut cu spaţiu pt.15 04. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența programului de igienizare.01.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei....03.....02 04. rețetar.9 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. bloc alimentar prevăzut cu spaţii pentru prelucrări finale..02.03... utilizată.01. depozitarea alimentelor pentru o zi (depozit de zi).01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 04.01..18 04.Bucătărie și depozite alimente LISTĂ DE VERIFICARE NR..01. bloc alimentar prevăzut cu oficiu de distribuţie. NR.03.08 procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii..01.... bloc alimentar prevăzut cu spaţii prelucrări primare. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 08.20 04. (2)persoanele responsabile nominalizate.. bloc alimentar prevăzut cu laborator de dietetică dotat cu frigider. Semnătură evaluator ..03. ...21 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii....

01.23 04.06 10..01.03. respectat.02... frigider(e) pentru păstrare probe din alimentele servite.. utilizată.04 04.06.01.01 ENUNT 09..24 04.05 10. .01.09. stabilit.. utilizat..03 10.02. 06.03 existente.01.22 04..Bucătărie și depozite alimente LISTĂ DE VERIFICARE NR. consemnat zilnic.05 04. funcțională.09.. recomandabil trei (separat pentru legume... funcționale..01. circuitul hranei preparate.02 10. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .19 10.03.. cu controale anuale consemnate.. produsele lactate utilizate sunt în termene de valabilitate. cod negru utilizat pentru deşeurile nepericuloase (deşeurile asimilabile celor menajere).02..09. se verifică prin sondaj circuit separat alimente şi hrană pentru nou-născuţi şi copii.25 04.04. OBSERVATII bloc alimentar prevăzut cu camere de prelucrare primară... bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări dietetice.. circuitul alimentelor nepreluctate. Semnătură evaluator .03.03 10.09.03. examen organoleptic. pește).03.03. dedicată pentru nou-născuţi şi copii 0-1 an.26 04.. existente.01.. bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări pentru micul dejun (bucătărie lapte – ceai)..02. carne. după caz... sală de mese.03. diete speciale pentru respectarea practicilor religioase... 09. carne. bucătărie de lapte. băuturi.03.07 10.09.. circuitul de debarasare a alimentelor.07 10.01.9 COD 04. bloc alimentar prevăzut cu zona pentru bucătărie rece.. veselă separată nou-născuţi şi copii...09. echipament de protecţie special pentru personalul bucătăriei. utilizat..01 10.05. carnete de sănătate pentru persoanele ce asigură prepararea şi distribuţia alimentelor şi hranei. spaţii frigorifice separate pentru legume...10... timp de 48 de ore..04 10...09 10..09. asigurat. personalul care lucrează în bucătărie/bucătărie de lapte echipat corespunzător...02.... funcțional...09.01.02.01...04 DA NU N/A VAL.01.01. NR..09.03 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică dacă Obligatoriu pentru DA: (1)există aceste diete şi dacă (2)pacientii sunt informati de existenta lor sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc temperaturi crescute....01...01. pentru personalul medical.03..09. existent(e).. bloc alimentar prevăzut cu zona pentru prelucrări termice pentru mesele principale (bucătăria caldă).03..

.... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.. după caz.....9 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 04............01.... Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .08 număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat MODALITATE DE VALIDARE Se verifică.......... OBSERVATII Observatii Semnătură evaluator ..03.... ....... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL..Bucătărie și depozite alimente LISTĂ DE VERIFICARE NR..... NR..........

se vor verifica circuitele funcționale în spalatorie. Data completării listei de verificare 4. Semnătura evaluatorului 9. Toate constatările se vor nota în rubrica "Observații" Şeful serviciului . numit prin decizie 3. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Obligatoriu . se evalueaza circuitele funcționale. Altele În cazul în care spitalul: 1. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. 10 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 2 Număr total indicatori 1. are în structură mai multe spălătorii: se aplică atâtea liste de verifificare câte spălătorii există în structură 3. Numele și prenumele evaluatorului 8. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia 17 Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Funcția deținută de interlocutor 7. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. are serviciul externalizat: se va verifica contractul. până la eliberarea lenjeriei curate. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. completarea listei de verificare B. Șef serviciu 2. indicatorii care nu pot fi evaluati se noteaza ca neaplicabili. Spălătorie 60 min Funcția persoanei cu care trebuie s ă se discute în timpul vizitei 1. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. timpul utilizat fiind redus la jumătate 2. Locație 2. iîncepând cu receptia lenjeriei murdare.

.04.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.05 04. 04.02... cod culori pentru lenjerie curată sau utilizată. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența planurilor de evacuare.01 04....02 Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. planuri de evacuare.04 04..04.01 efectuat iniţial.05. ... (2)dacă sunt suficient de clar inscripționate. de acces atît pentru pacienți.09.....02..10 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.07 04...05. conform planificării... 04. circuite separate pe tipuri de lenjerie (adulţi/copii)..04.04.02.. NR.05.. nominalizaţi pentru fiecare secție/serviciu........04. secţia de pediatrie..05. (3)afișarea lor în loc vizibil. şarje separate de rufe la spălat pe categoriile de provenienţă. la angajare şi ulterior.05. neurologie...09. personal medical cât și pentru vizitatori responsabili pentru prevenirea incendiilor.. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .04...02 04.09.03 04..03 Semnătură evaluator .04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a funcționării și valabilității)......05.. implementată...... OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 04.01 procedură privind circuitul lenjeriei. stingătoare și/sau hidranți interiori.. existenți și funcționali..04.04. preularea lenjeriei murdare se face separat în timp și spațiu pe categorii de provenienţă (bloc operator..). afişate. nou-născuți etc.Spălătorie LISTĂ DE VERIFICARE NR. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ instructajul personalul angajat la serviciul spălătorie este 04. (3)evidența efectuării acestora circuite separate pe tipuri de provenienţă a lenjeriei (septic/aseptic)....03. 04. vizibile.. secții chirurgicale.03... flux tehnologic şi linii utilaje dedicate rufelor provenite de la pacienţii copii.

01.06... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.. fum..03 instructaje specifice privind folosirea instrumentarului și a echipamentelor de multiplă folosinţă. Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .... (3)evidența efectuării acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.01.. sisteme de ventilare a aerului în spaţiile unde se produc 09. respectată.... . 09. existente. 10.02.04. în ultimul an calendaristic încheiat...07....Spălătorie LISTĂ DE VERIFICARE NR....10 COD ENUNT existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de gaze... efectuate în ultimul an calendaristic încheiat..03 temperaturi crescute. planificarea de controale interne asupra calităţii 04. funcționale... funcționale... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. efectuate în anul calendaristic încheiat. NR.... (3)evidența efectuării acestora Observatii Semnătură evaluator .03.02.07. OBSERVATII 04..09..01 instructaje pentru persoanele care se ocupă cu curățirea instrumentelor și echipamentelor...........03.. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa proceselor verbale de control şi (2)numărul acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.03 serviciului spălătorie..10...01 10..06 indicatoare "IEȘIRE".. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..... temperaturi ridicate......

Data completării listei de verificare 4.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Denumire listă verificare 2.11 Se completează prin cumularea informațiilor colectate în cadrul tuturor interviurilor cu pacienții + traseu pacienți . vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Interviul și traseul pacientului L. Cod listă de verificare 3. 11 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: 1. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Funcția deținută de interlocutor 7. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Semnătura evaluatorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Numele și prenumele evaluatorului 8.

.02.06 07.08:00 per număr pacienţi intervievaţi perioadă medie de timp scursă între momentul prezentării la spital şi al primului consult pentru pacienţii intervievaţi Semnătură evaluator ........02.09 08..Joi inclusiv per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internaţi în perioada Vineri-Duminică inclusiv per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 ..12 08.13 08.01... foarte bine) per număr total pacienţi intervievaţi număr pacienţi care declară în momentul interviului o stare de sănătate staționară față de ziua internării per număr total pacienţi intervievaţi număr pacienţi care acuză deteriorarea stării de sănătate în momentul interviului per număr total pacienţi intervievaţi număr pacienţi internaţi în perioada Luni ...08 08....11 08.10 08. mai bine.04.02.....02. NR..11 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...02.01..04...02... că au o stare de sănătate ameliorată sau sunt vindecați (bine. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor ..05..02.02. .01 diagnosticul/diagnosticele per număr total pacienţi intervievați 06.02.Interviul și traseul pacientului LISTĂ DE VERIFICARE NR.02...04..01.08 06.11 număr pacienţi care nu pot enumera nicio analiză sau investigație paraclinică dintre cele care li s-au făcut pe perioada spitalizării per număr total pacienţi intervievaţi număr pacienţi care cunosc rezultatele nefavorabile ale analizelor lor număr total pacienţi intervievați număr pacienţi internați pentru control per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi care declară că.08.04..04.14:00 per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internaţi în intervalul orar 14:01 ...01.07 07..02.....10 06..22:00 per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internați ca urgență medico-chirurgicală sau boală acută sau acutizată per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 ..05. în momentul interviului.01.02.01.12 08....03.. OBSERVATII A) Interviul pacientului d) Indicatori cantitativi număr pacienţi cărora li s-a comunicat 06.01.........07 07.

.05..14 răspuns că NU au fost consultați la nivelul serviciului de internări( UPU/CPU/cameră de gardă/ambulatoriu integrat) 08......23 chirurgicale pentru pacienții operați..02... .... intervievați în secții chirurgicale număr pacienţi internați pe baza programării spitalului 08..03......02..05.07 nivelul serviciului de internări per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internați care au stat sub observaţie la 08.05....04...17 număr pacienţi care au primit un tratament în secție.04.02.19 număr pacienţi care au primit primul tratament în secție a doua zi de la internare per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi operaţi per număr pacienţi intervievaţi în secția de chirurgie număr mediu zile de la internare până în ziua intervenției 08.05..09 Semnătură evaluator .03..16 număr pacienţi internați în secția de spital care declară că nu au fost consultaţi de un medic până în momentul interviului per număr pacienţi intervievaţi 08. la mai puţin de o oră de la internare per număr pacienţi intervievaţi 08....06.03..10 camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi 08...05.05..02...02. OBSERVATII număr pacienţi care declară că au fost internați ca urgență și au ajuns în sala de operații în mai puțin de 2 ore per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi care declară că au fost consultaţi de medic la scurt timp (max 1 oră) după ce au ajuns în secția de spital per număr pacienţi intervievaţi care au 08..02..03..04 per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internați care au primit primul tratament 08...02... NR..07 la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi 08.Interviul și traseul pacientului LISTĂ DE VERIFICARE NR.. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor ..12 08.02.02..11 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.02....08 număr pacienţi internați care afirmă că primele probe pentru analize paraclinice au fost recoltate la camera de gardă/UPU/CPU per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi cărora li s-au recoltat primele probe pentru analize paraclinice în primele două zile de la internare per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi care afirmă că au fost consultaţi la 08.02..05.....03.21 08..

. stare deteriorată) per număr pacienţi intervievaţi număr pacienți care declară că au făcut investigații de imagistică (radiologice.05..05 08.. OBSERVATII număr pacienți intervievați la care există concordanță între alergia cunoscută și consemnarea acesteia în propria FO număr pacienţi cărora în momentul intervievării nu le este permisă alimentația per os (pe gură) (ex...01.Interviul și traseul pacientului LISTĂ DE VERIFICARE NR.11 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...08 08......05..01. rezonanță 08...02. diaree.07 număr pacienţi care afirmă că li s-au făcut explorări endo........04. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .05.......12.03.07 08.04 număr pacienţi care au prezentat la internare diferite simptome subiective acute (febră. computer tomograf ) per număr pacienţi intevievaţi număr pacienţi care declară că li s-au făcut examene 08.04.01. ..02.01... intervenţie chirurgicală etc.07 biochimice sau citologice (din diferite alte produse biologice) per număr pacienţi intervievaţi 08..09 08....: stare 08.07 08.04.05.04. terapie intensivă per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi internați consultați de medici de alte specialități per număr pacienți intervievați număr pacienţi care au primit întregul tratament de la spital per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi cărora li s-a comunicat data externării per număr pacienţi intervievaţi Semnătură evaluator . vărsături..sau laparoscopice per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi care afirmă că li s-a făcut electrocardiogramă per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi care au suferit o intervenție chirurgicală la scurt timp după internare (max.) per număr pacienţi intervievaţi 08..05.05.08..01.06 08...07 gravă.....06 magnetică.. NR.02.....02.05.....06 08... 6 ore) per număr pacienţi intervievaţi număr pacienţi care de la internare au ajuns în reanimare..01. echografice.

06... inclusiv cu ora primului consult şi rezultate semnificative la examinarea fizică..03.). pacienții sunt însoțiți de la garderobă către secții...02....04. consemnate în documentele medicale ale spitalului... Pagina 4/5 Semnătură interlocutor . existente. tratamente sau proceduri terapeutice aplicate în camera de internări/gardă.01. toate rubricile. restricţionat.01.08.01. brancarde) sunt disponibile și în bună stare în zona primirii pacienţilor... consemnate în documentele medicale ale spitalului...07 06...Interviul și traseul pacientului LISTĂ DE VERIFICARE NR.. formulare tipizate privind drepturile și obligațiile pacienţilor..04.. consemnate în documentele medicale ale spitalului..06 07. consemnată şi în registrul de internări. OBSERVATII B) Traseul pacientului c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 04..03.02.05 07.... Semnătură evaluator .. securizate pentru depozitarea valorilor sau obiectelor personale ale pacienţilor. disponibile în secţie. NR.01...02.02. în vederea spitalizării (pacienți cu igienă precară..06. consemnate în documentele medicale ale spitalului.06.... eventualele alergii sau stări alergice... acces în garderobă. facilități pentru îmbăiere și dezinfecție... .06.16 07.08.02 04..08 08.07 07. spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților.02.03..03.01..06 08.04..11 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. atât ziua cât şi noaptea...03.09 06. cabine echipare/dezechipare pacienți delimitate (ușă.02. pediculoză etc. ora de prezentare la spital a pacienților.01..02.12 08.02. camera de internări uşor de accesibilă şi indicată vizibil. existent..... analizele efctuate prescrise la camera de internări/gardă. existente. perdele)..10 06.04 04.... după caz..13 mijloace de transport intern pacienţi (fotolii rulante.08 08.04 07.01. paravan. pacienții sunt însoțiți de la camera de internări la garderobă... spații sau incinte închise..02...

.... ton repezit sau nepotrivit.... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.01... 4 = bine și 5 = foarte bine -lenjerie curată...01. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .....) modul de adresare...... reieşit din interviul pacientului....Interviul și traseul pacientului LISTĂ DE VERIFICARE NR... fără identificare prin nume. călcată sau de unică folosință.06... după caz..).06 etc...10... la nivelul diferitelor servicii paraclinice (laborator.11 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi MODALITATE DE VALIDARE Se verifică.01. 2 = nesatisfăcător... 3 = mulțumitor.. radiologie 06. 2 = mulțumitor.... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL..15 număr cabine echipare per dezechipare pacienți se notează cu: 1 = nesatisfăcător.03. NR.05 ruptă sau pătată.. pe o scară de la 1 la 5 (unde 1 = total nesatisfăcător . 3 = corect Observatii Semnătură evaluator .... amabilitatea.. răbdarea.... .... pe o scară de la 1 la 3 06.. nefolosind formule de adresare și nepoliticos.lenjerie se calculează media aritmetică a punctajelor obţinute 04.... OBSERVATII aspectul lenjeriei și al paturilor libere din secţie. respectiv impersonal.... șifonată etc.

Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 60 min 3. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare B. Funcția deținută de interlocutor 7.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Semnătura evaluatorului 9. acesta poate fi înlocuit doar de către un membru al consiliului medical. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți membrii ai consiliului medical C. Altele În cazul în care la nivelul spitalul nu este organizat Consiliul medical atunci timpul de aplicare a listei de verificare L13 – Director medical/comitet director este suplimentat la 90 min Consiliul medical vicepreşedinte consiliul medical . vă rugăm să preciza ți numele și funcția acesteia Recomandări: A. Data completării listei de verificare 4. 12 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 8 1. Numele și prenumele evaluatorului 8. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. numit prin decizie 3. Vicepreședintele consiliului medical 2. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Locație Număr total indicatori 52 2.

(3)existența protocoalelor cu alte unităţi medicale pentru specialităţile care nu există în spital (4)respectarea calendarului de întâlniri.... atât în ceea ce priveşte actualitatea lor cât şi din punct de 01... 05.....02..02 vedere al eficacităţii şi eficienţei. fie şi potenţial b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ protocoalele de diagnostic şi tratament evaluate periodic..03..02.. 06.... ...... (2)componența pe specialități. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ decizie privind Consiliul medical.04.01 procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în cadrul spitalului.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură... materiale.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.06..01... formular de proces verbal de conciliere medic-pacient.12 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa deciziei managerului de constituire a comisiei.01....06.04.. implementată. pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.. algoritm de diagnostic/tratament... Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..05... 06.. (5)protocol cu alte spitale preluarea pacienților care nu pot fi tratați în unitate Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/8 Semnătură interlocutor .02 existent.. 01.. existentă la nivelul tuturor serviciilor medicale..04.Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR.01 procedură de evaluare periodică a protocoalelor de îngrijiri.. ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie de rezultate. NR..). DMS etc.09.05.. 01..06 pacientul oncologic este abordat multidisciplinar în cadrul Comisiei de oncologie de la nivelul spitalului.06.. Semnătură evaluator .. implementată.02 listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care necesită consimţământul informat al pacientului.. echipamente.04 evaluează existenţa oricăror demersuri menite să stopeze un conflict. 01.....

.. materiale... NR. 08...04.12 COD 06. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 2/8 Semnătură interlocutor .. algoritm de diagnostic/tratament.... ...... Semnătură evaluator .....01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză un tratament......04..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de etică..01 protocol cu privire la instituirea tratamentului paliativ (Da/Nu/) 08..Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR. DMS etc.07. consiliului medical etc....şi postoperatorie continuă.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.03..02.01 procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției zilnice și a prognosticului pacienților internați.. existente......02 06..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 08.....02.. DA NU N/A VAL..). implementate..09. echipamente. implementată... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..05 proceduri de supraveghere pre.05.01.03..

..08. DMS etc. Pagina 3/8 DA NU N/A VAL.. implementată.04 procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesită aprobare prealabilă a managementului.... materiale..02 protocoale pentru terapie medicamentoasă pe tip de afecţiune... echipamente.... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării pacientului.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de înregistrare.03..... 08...01..... OBSERVATII Semnătură interlocutor .. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor...01.).09.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de înregistrare. NR......01 08.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal..... algoritm de diagnostic/tratament. centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată..12 COD ENUNT 08... centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi perioperatorii implementată. 08.. implementate.Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR.14 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută........12 08. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare....08.. implementate.08.09.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator ...03. ..

Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor... echipamente..12 COD ENUNT 08.. materiale.03 procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată. echipamente.01..... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.14... materiale.. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.08 protocol de prevenție activă a trombembolismului la pacienții cu risc sau cu imobilizare îndelungată la pat implementat.... algoritm de diagnostic/tratament. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.01.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Pagina 4/8 Semnătură interlocutor .. materiale... DMS etc..12. DMS etc. NR......01... implementate (cod culori). tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.02. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal..). de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... algoritm de diagnostic/tratament.10.... .12. 08. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. 08.. echipamente. DMS etc....... MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare..03 protocol privind terapia durerii pentru pacientul aflat în fază terminală. Semnătură evaluator .... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...01 document cuprinzând estimarea DMS pe boli/grupe de boli care se tratează în spital. 08.).....13..01 protocoale de intervenţie pe tipuri de urgenţe. algoritm de diagnostic/tratament.03..). implementat. 08.

.. incidentelor..... 08..... implementată.03.02... există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. implentată.. algoritm de diagnostic/tratament.. echipamente.15. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.14..14. 08.... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.14...03... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.04 procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții.01 care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare.03 protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind în cazul infecţiilor cu germeni multirezistenţi..... materiale. fără caracter acuzator.).02. 10. echipamente..05 protocoalele de diagnostic și tratament de la nivelul fiecărei secții sunt în evidența consiliului medical. Semnătură evaluator ... 08..12 COD ENUNT 08...... materiale. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...05. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.. efectelor secundare asociate actului medical.. . DMS etc....... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. implementat... NR. erori de diagnostic şi de tratament.02. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. DMS etc...02 se face dovada utilizării rezultatelor analizelor privind eficiența protocoalelor aplicate în vederea îmbunătățirii continue a acestora..)... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Pagina 5/8 Semnătură interlocutor . algoritm de diagnostic/tratament. privind evenimentele adverse. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare...Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR.

OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 6/8 Semnătură interlocutor . materiale......).. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. 10.05.... implementată.05.01 procedură privind obținerea consimțământului pentru prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte cerebrală. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal..03 procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg).. 11. DMS etc. echipamente. algoritm de diagnostic/tratament.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.05....01. NR..05. echipamente....Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR... 11. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.05..... DMS etc.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) DA NU N/A VAL..).04 protocolul privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile nechirurgicale. algoritm de diagnostic/tratament. echipamente. .06 protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia alte specialităţi chirugicale.12 COD ENUNT 10. implementat. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor... materiale.02. MODALITATE DE VALIDARE Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.02. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. algoritm de diagnostic/tratament.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută...... materiale....02. implementat....02...... 10. DMS etc. implementat.05 protocol la nivel de spital privind prescrierea antibioticelor cuprinde reguli privind antibioprofilaxia pentru cazurile chirurgie generală. Semnătură evaluator . (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.... implementată...). tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...

.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. aplicate. prelucrarea datelor medicale din documentele medicale (FO/FSZ etc...01... comunicări ştiinţifice cu privire la protocoalele de de precizat cel puţin o tema/subiect îngrijire.01.11 08.05.01 08. transmise secţiilor.06..01..02.01.. NR. ..03. plan de măsuri privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale.02 05.. situaţiile de risc infecţios (terapeutic...04.... departamentelor și serviciilor medicale şi instructaje efectuate în ultimul an calendaristic încheiat...03 07.. este respectată. efectuată constant. monitorizarea timpului de intervenţie chirurgicală pe tipuri de intervenţie şi pe medici realizată.01..09.06.04 09.... transfuzii şi perfuzii accidentale.02.05...04 planul anual de achiziţii elaborat.04 03.03.05.01..02..Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR....02.01 07.... organizate de spital.05 11.02.15.. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.15...03. sesiuni de comunicări medicale și/sau experiențe profesionale... elaborate.01.04.01... planificarea verificării periodice a corectitudii completării FO....05 08.. (3)evidența efectuării acestora Pagina 7/8 Semnătură interlocutor .02 09.02. standardizat.. Semnătură evaluator .. evenimentele santinelă petrecute în alte instituţii..15..06.02 08. normele/informaţiile privind hemovigilenţa.. confuzii de pacienţi) din spital sau din alte spitale. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01.02 08. existentă în ultimul an calendaristic încheiat. echipe multidisciplinare ca practică uzuală în activitatea medicală a spitalului... rapoarte de evaluare periodică a practicilor medicale.) în scopul îmbunătățirii activității medicale. apariţia unor episoade de infecţii nosocomiale. operator) analizate periodic.01 06. rapoarte despre evenimente santinelă medicale (deces subit.12 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.05. analizate. anestezic... diagnostic și tratament.02 07. reintervenţii chirurgicale imediate. utilizate pentru învăţare.. evidență privind externările la cerere..07 05. conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale.01.06. complicaţii majore.. recomandări emise cu privire la completatrea corectă a FO în ultimul an calendaristic încheiat. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.

......01...01..01.06 îngrijirilor.04 d) Indicatori cantitativi număr de procese-verbale ale întâlnirilor conducerii cu şefii sectoarelor de activitate. după caz.01. adoptat în instituție şi diseminat personalului medical.. în ultimul an calendaristic încheiat număr total indicatori pentru evaluarea calităţii 05...... 11..... țesuturi și organe.... utilizați la nivelul spitalului 05......04..12 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.08 activităţile de prelevare de celule.. OBSERVATII ghidul național de utilizare terapeutică rațională a sângelui..07 Se verifică. în privința calității.02... Pagina 8/8 Semnătură interlocutor ......... ...Consiliul medical LISTĂ DE VERIFICARE NR. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare Obligatoriu pentru DA: există minim o întâlnire pe trimestru Observatii Semnătură evaluator ....04. întâlniri ale Consiliului medical având ca subiect 11...03.. NR. în ultimul an calendaristic încheiat....

13 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 4 1. Numele și prenumele evaluatorului 8. numit prin decizie 3. Directorul medical 2. Altele În cazul în care la nivelul spitalul nu este organizat Consiliul medical atunci timpul de aplicare a listei de verificare este suplimentat la 90 min Director medical/Comitetul director Director medical . Semnătura evaluatorului 9. Data completării listei de verificare 4. Locație Număr total indicatori 24 2. Funcția deținută de interlocutor 7. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 60 min 3. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: A. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți membrii ai Comitetului director C.LISTĂ DE VERIFICARE NR. acesta poate fi înlocuit doar de către un membru al Comitetului director. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1.

.01.02.05 spitalizării.... Bilet transfer....04 procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la domiciliu.05.. efecte secundare etc.. implementată..03 procedură cu privire la accesul și utilizarea...02 listă cu toate procedurile terapeutice și de îngrijiri care necesită consimţământul informat al pacientului.02 consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în pregătire....... investigațiilor (reacții alergice..02.. a bazei de date privind pacienții . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru consemnarea în toate documentele medicale (FO..) sau altor factori. în ultimul an calendaristic încheiat. DES) a incidentelor apărute în cursul 07..04.. reacții adverse.. 06. Scrisoare medicală...01.01... implementată... implementată.27 diagnosticul la externare..06.06..Director medical/comitet director LISTĂ DE VERIFICARE NR.13 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/4 Semnătură interlocutor . lipsă răspuns tratament.. b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 07.01.. datorate tratamentului.... utilizat..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea demnității și intimității pacientului în condițiile 06...... NR...03.. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu 05. existentă la nivelul tuturor serviciilor medicale. FSZ. . Semnătură evaluator . Bilet externare..01..... în scop de cercetare..

...13 COD 08. implementată.01.04... implementată Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedura privind anunţarea Coordonatorului de Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial donator (după declararea morţii cerebrale)......01......02. procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor 08. limitarea efectelor acestuia.. ........Director medical/comitet director LISTĂ DE VERIFICARE NR.... implementată..03 11. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator . OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție nosocomială.. NR........01..09 ENUNT procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice.... implementată.05.....01 directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării.....08..04 MODALITATE DE VALIDARE NU N/A VAL..... DA Pagina 2/4 Semnătură interlocutor .. 10...01..

. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. (3)analiza lor şi (4)adoptarea măsurilor de la caz la caz Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .. dezvăluirii sau accesului neautorizat......... pe tipuri de investigaţii.. (2)corectitudinea efectuării unor examene clinice şi paraclinice ex:ponderea investigaţiilor care au necesitat să fie repetate ca urmare a unor rezultate neconcludente.... OBSERVATII Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)analiza nevoilor de servicii medicale a comunităţii.13 COD ENUNT c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01..01. pierderii..05 audit clinic în fiecare secţie...04 proiectul de dezvoltare cuprinde dezvoltarea complexă. diversă şi flexibilă a serviciilor medicale fundamentat pe cererea pieței de servicii medicale. 05....ex........ .01....... 03..:ponderea rezultatelor patologice în totalul investigaţiilor...03. consemnarea examenelor paraclinice (în aplicaţia dedicată sau registru)... (2)accesul se face controlat/securizat.. (3)corectitudinea înregistrărilor datelor clinice şi paraclinice ex:consemnarea unor recomandări în FO.. (2)cazuistica care se adresează altor spitale pentru specialităţi existente în spital. (3)cazuistica trimisă la alte spitale pentru specialităţi existente în spital şi (4)cazuistica cu incidenţă crescută pentru care nu există în spital specilitatea/specialităţile necesare Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță. inclusiv accesul fizic la server..02.. NR..02. modificării.07 accidentale sau ilegale. Se verifică existenţa îmscrisurilor din care să reiasa efectuarea auditului clinic: Obligatoriu pentru DA: (1)eficacitatea protocoalelor diagnostice şi terapeutice .28 indicele de concordanţă între diagnostic de internare şi diagnostic la 72 de ore evaluat. (5)monitorizarea cheltuielilor directe şi indirecte raportate la cazuistica diagnosticată şi tratată etc. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor.ex:existenţa indicatorilor de monitorizare şi a metodologiei de prelucrare.. Semnătură evaluator . (4)monitorizarea eficacităţii şi eficienţei protocoalelor ...07....06.. măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical (împotriva distrugerii 02. existente.01. neidentificarea unor elemente clinice sau anamnestice care au avut drept consecinţă un diagnostic eronat..Director medical/comitet director LISTĂ DE VERIFICARE NR..... precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală).

02..02..04. DA NU N/A VAL... la nivelul comitetului director. existentă şi aplicată.10. implementate..01. d) Indicatori cantitativi 09. specifică a personalului ce lucrează în unitățile de prelevare şi/sau transplant.01..13 COD 06..03 07..02.. analizată. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat..02..03 instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri.01....02.09 11... (3)s-au făcut propuneri în consecință.) în scopul îmbunătățirii activității medicale. situația IN. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.. privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge.. instruirea periodică. (2)s-au efectuat analize... ca urmare a prelucrării chestionarelor de evaluare a satisfacției pacienților.....10... 11. .03....03. (3)evidența efectuării acestora Se verifică. (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate măsuri de îmbunătăţire a serviciilor medicale și hoteliere luate în ultimul an calendaristic. după caz.01... formalizată....01.02. adoptat în instituție şi diseminat personalului medical. se verifică procesele verbale ale CD corelate cu rapoartele SSCIN conform unei planificări iniţiale sau ori de câte ori este nevoie.05 06..10 ENUNT propuneri legate de respectarea drepturilor pacientului emise de către comitetul director în ultimul an calendaristic încheiat.. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare Pagina 4/4 Semnătură interlocutor . 11..03 MODALITATE DE VALIDARE număr simulări incendiu în ultimul an calendaristic încheiat Semnătură evaluator .04 ghidul național de utilizare terapeutică rațională a sângelui..03.....08 11.02 11. Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării..01.01.03... prelucrarea datelor medicale din documentele medicale (FO/FSZ etc. se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat conform cerințelor.Director medical/comitet director LISTĂ DE VERIFICARE NR. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse. NR..03 10.... efectuată.. efectuată constant. urologie și unități de dializă. colaborarea cu serviciile de nefrologie. OBSERVATII Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele... efectuată.... cu privire la date despre pacienți. comunicarea datelor către Registrul Renal Român..

Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Altele Serviciul Statistică/DRG Şeful serviciului . În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. Data completării listei de verificare 4. 14 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 5 1.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Locație Număr total indicatori 53 2. Numele și prenumele evaluatorului 8. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Semnătura evaluatorului 9. Șef serviciu 2. Funcția deținută de interlocutor 7. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. completarea listei de verificare B. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. numit prin decizie 3. 150 min Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3.

. difuzare. prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului.05. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură cu privire la accesul și utilizarea.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) accesul personalul medico-sanitar la informaţiile electronice cu privire la pacient.....14 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. ........Serviciul statistică/DRG LISTĂ DE VERIFICARE NR...02...03.02 07.. implementată.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire............. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 02... Pagina 1/5 Semnătură interlocutor ....02... aprobare.01..... eventuale modificări legislative etc (6) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator .... NR. a bazei de date privind pacienții ..01.. în scop de cercetare...03 07. codificare etc) (2) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (3) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (4) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (5) a fost revizuită ținând cont de pct (4)..02 procedură specifică de acces... reglementat. avizare..

. indicatorul "DMS pentru secţia de ginecologie".07 02.01..01. indicatorul "număr intervenţii laparoscopice per număr intervenţii chirurgicale clasice". indicatorul "DMS pentru secţii cu profil medical".Serviciul statistică/DRG LISTĂ DE VERIFICARE NR... Semnătură evaluator .. financiar-contabilă.01.01..02.35 05... elaborarea și difuzarea lunară a unui raport de date statistice privind activitatea spitalului pe indicatori de management. de resurse umane.02.) ale sistemului de informaţii.02..02. utilizat..20 05. utilizat.. DRG etc... implicaţi în constituirea 02..24 05.... utilizat. indicatorul "DMS pentru secţia de boli infecțioase"..01. (3)analiza datelor indicatorul "număr mediu consultaţii interdisciplinare per pacient internat".01..02.02. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor . indicatorul "număr mediu consultaţii în ambulator per medic de ambulator" utilizat pentru ultimul an calendaristic încheiat.. precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală)..22 05. NR.01.. utilizat. (2)accesul se face controlat/securizat.01....21 05.03. inclusiv accesul fizic la server.. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ şefii sectoarelor de activitate.02. pierderii..01.19 05.. utilizat. 02.02... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor. existente.36 05..23 05.....02..04.... modificării.02.. dezvăluirii sau accesului neautorizat. utilizat...26 05...03.39 05.03 05.. utilizat indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat.. utilizat.01. indicatorul "DMS pentru secţia de chirurgie generală"..02..04 bazelor de date (pacienți. .. indicatorul "număr histerectomii la naştere și imediat post partum per numărul total naşteri (naturale și cezariană)". utilizat.02..01..02. indicatorul "DMS pentru secţia de obstetrică". indicatorul "DMS pentru secţia de pediatrie"...40 măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical (împotriva distrugerii accidentale sau ilegale.14 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)fişa de post a şefului serviciului evaluat şi (2)dacă persoana respectivă îşi cunoaşte atribuţiile specifice indicelui Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță.01.01.. indicatorul "număr mediu de pacienţi externaţi per medic per spital" utilizat pentru ultimul an calendaristic încheiat.34 05...01.

01.. indicatorul "cheltuieli cu examene radiologice".02..) în scopul îmbunătățirii activității medicale.. utilizat pe fiecare secţie..... utilizat.....15.08 08.. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor . OBSERVATII indicatorul "număr mediu de consultaţii per medic în CPU/UPU/camera de gardă". prelucrate statistic.06.06.. indicatorul "rata medie de ocupare a paturilor pe secţii" utilizat pentru fiecare secție în parte.01.. 08. indicele de utilizare a paturilor calculat pentru fiecare secție în parte.06 08...02 07...02...11.) indică o tendinţă pozitivă.07 08.09 08. existentă...01.01..14 COD 05..05 06. efectuată constant. sistem de codificare a informaţiilor cu caracter personal ale pacientului.06.03 08.04. existent..04 08.02... indicatorul "rata pozitivităţii examenelor imagistice".02.09 06..01.11.02 06.. utilizat. utilizat pe fiecare secţie.. utilizat pentru fiecare secțíe în parte.03 07....10 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. evidență privind externările la cerere...02.04.02.03 indicatorul "supraviețuire post transplant".02. utilizat.04 05......02. ...01.01.. se verifică posibilitatea programului informatic al spitalului de a genera un cod unic al pacientului utilizat pentru toate internările în acea unitate bază de date pacienţi. reclamaţiile sau plângerile pacienților și/sau personalului angajat.. indicatorul "cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari". Semnătură evaluator . indicatorul "rulaj pe pat". bază de date privind gradul satisfacţiei pacienţilor.01.07...41 05. utilizat pentru fiecare secție.. NR.01..04.04.. indicatorul durata medie de spitalizare.11.01.02 comparaţiile valorilor indicatorilor de performanţă cu cele din perioade anterioare (an anterior. în ultimul an încheiat. 11... existentă. acelaşi trimestru al anului anterior etc..02. prelucrarea datelor medicale din documentele medicale (FO/FSZ etc....Serviciul statistică/DRG LISTĂ DE VERIFICARE NR.04. existentă în ultimul an calendaristic încheiat..

..02. în anul calendaristic încheiat număr internărilor în urgență per numărul total al internărilor... după caz..... în ultimul an calendaristic încheiat Semnătură evaluator ...06.... în ultimul an calendaristic încheiat număr total chestionare de satisfacție a pacientului completate per număr total pacienţi externaţi.01......03..03...43 05. ...03.03.02 01. în ultimul an calendaristic încheiat procentajul chirurgiei minim invazive în totalul intervențiilor chirurgicale..04 05...03 numărul mediu de ore de gardă per medic raporat la numărul total de ore lucrate într-o lună.01. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor...02 05....04.03..... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL.03.31 05.05 05.12 05... în ultima lună calendaristică încheiată număr de chestionare de satisfacție a pacienților prelucrate per număr de chestionare colectate...06...Serviciul statistică/DRG LISTĂ DE VERIFICARE NR.... OBSERVATII număr pacienți care au prezentat complicații survenite în timpul internăriiper număr total pacienți externați în ultimul an calendaristic încheiat număr mediu minute de la prezentarea pacientului până la inițierea consultului de specialitate în camera de 06.07 gardă per număr total internări.05..06. NR.01.....05 05.03 01.. în ultimul an calendaristic încheiat număr mediu de ore în tura de noapte per asistent medical raporat la numărul total de ore lucrate într-o lună.. în ultima lună calendaristică încheiată număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr total pacienți internați în spital.03.02.09 05.02.01.. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .02.14 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 01.01. în ultimul an calendaristic încheiat număr decese în primele 48 ore de la intervenţia chirurgicală per număr total decese.02.... în ultimul an calendaristic încheiat MODALITATE DE VALIDARE Se verifică.05.. în ultimul an calendaristic încheiat număr intervenţii chirurgicale în urgenţă per număr total intervenţii chirurgicale număr pacienţi transferaţi către alte spitale.03.

.03. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .05 ponderea pacienţi lor decedaţi la 24 ore de la internare per total pacienţi internaţi.03.06.03..... în ultima lună calendaristică MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.05 calendaristic încheiat 08.14 COD ENUNT 08....06. OBSERVATII % pacienţi externaţi prin deces în ultimul an calendaristic încheiat număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an 10.. NR. în ultimul an calendaristic încheiat 08..........04 indice de concordanţă între diagnosticul principal stabilit la internare şi diagnosticul principal la 72 ore 08.04....09............03.01...05 număr pacienţi care au dezvoltat escare per număr pacienţi terminali internaţi în ultimul an calendaristic 08....16 proporţia pacienţilor decedaţi la 48 ore de la internare /total pacienţi internaţi...15 ponderea pacienţilor decedaţi la 24 ore de la internare per total pacienţi internaţi..02.03.05..17 Observatii Semnătură evaluator ......Serviciul statistică/DRG LISTĂ DE VERIFICARE NR....06.02... în ultimul an calendaristic încheiat 08.......

15a Recomandări: A. Numele și prenumele interlocutorului *) nu este cazul 6. Altele În cazul locațiilor exterioare ale spitalului durata de aplicare a listei se reduce la jumătate . Data completării listei de verificare 4. Locație Număr total indicatori 53 2. Numele și prenumele evaluatorului 8. 15a Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Observare directă curtea și interiorul spitalului Număr pagini 3 1. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul 7. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare B. Cod listă de verificare 40 min 3. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Semnătura evaluatorului L. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei nu este cazul C.LISTĂ DE VERIFICARE NR.

.02. accesibilă şi funcţională.Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.03. persoane etc.05 04.03 04. acces reglementat în zonele cu risc crescut de periculozitate. centrală telefonică existentă.). (3)afișarea lor în loc vizibil.02.. (2)să existe mijloace de transport..03.05 chioşcuri de ziare şi reviste.03 04. container dedicat pentru deşeurile alimentare...10. existente.. este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc..01...02.02 01. cu destinaţii specifice.02.08. persoane etc..2) în timp (atunci să fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit comun). OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01. NR... adecvate din toate punctele de vedere şi în 04.10.05.01.07..02. cu destinaţii specifice. mici magazine pentru bunuri de igienă personală etc. hidranţi. 04... vizibile.... 04. personal medical cât și pentru vizitatori scară de incendiu exterioară....05 Semnătură evaluator .... existent..06 04.02.03. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor . 04.03. materiale sanitare. incinta și spaţiului public al spitalului asigurate cu gard.).01 număr suficient pentru orice situaţie (alimente.02 04. adecvate din toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie (alimente. lenjerie..10.02 Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)circuitele să fie distincte (1.. existente.02...02 bănci în curtea spitalului. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența planurilor de evacuare.02. afişate. sistem combatere şi prevenţie a incendiilor (rezervor de apă dedicat....) cu se solicită notele de verificare a funcționalității componentelor sistemului funcţionalitate şi accesibilitate asigurată şi verificată periodic.) garaj/parcare supravegheată pentru parcul auto propriu.....04 04..08.02 03. de acces atît pentru pacienți. (2)dacă sunt suficient de clar inscripționate. existente şi întreţinute.08..) acest lucru.09.02 04.09.. 04.06.06.15a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. existentă.02. diverse facilităţi pentru pacienţi şi vizitatori (ATM-uri.02... sistem exterior și/sau interior de monitorizare video.02.03..07. . materiale sanitare.. lenjerie...01..01.. deșeurile reciclabile depozitate în containere separate. pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite zone ale spitalului.01.04 01...02. existent şi afişat.03.. 04.. program de audienţe al personalului de conducere pentru angajați spitalului..1) în spațiu sau (1.01 04.05 program audienţe afişat în zonă/zone vizibilă/vizibile. planuri de evacuare... stingătoare incendiu etc. există circuite şi mijloace de transport..01 spații verzi și alei.

asistent.01.. NR.02.01.01..04.. cu program afișat drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone accesibile pacienţilor/aparținătorilor. firmă cu denumirea spitalului..02.03.. la exterior.01 06. ecuson cu design uniform.. OBSERVATII se aplică pentru spitalele de pediatrie sau cu secții de pediatrie Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic.02..) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul accesabilitate pentru ambulanţe.Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR. afișat.02 06... afişate în zone accesibile pacienţilor.03.03. afişat.02.09 05.06 06.. programul zilnic pentru igienizarea lifturilor.02...03 06. spaţii de parcare dedicate persoanelor cu dizabilităţi locomotorii.01. cu numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.01. inscripţionat lizibil cu nume şi profesie.. personal auxiliar) poartă ecuson..15a COD 04..01...02 06..02. afișate.02. accesibile spre informare pacienţilor/aparţinătorilor...04 ENUNT spații și facilități pentru joacă copii (în aer liber/interior spital).. sunt afişate. indicatoare de direcționare/informare existente în curtea spitalului.06 05.03. rezervate şi semnalizate prin semn internaţional.. plan sugestiv al instituţiei (hartă)...03... MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.10. asigurată....04.. condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor. vizibilă și noaptea. afișat(ă).01 listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA: (1)lista este accesibilă şi spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.03..06 06.04..01....01 06. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare Semnătură evaluator .01 06.02.. tarifele diverselor servicii medicale. regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata spitalizării.. programul de vizitare a pacienţilor. bolilor infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate).. există lifturi pentru accesul la fiecare etaj al spitalului.. există birou de informații/relații cu publicul.02.. echipament de spital având culori diferite pe categorii de personal (medical și de îngrijire).02.03.01.01 06.03. infirmier etc..02.01.03. asistent medical....02...02..08 06... Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .05...02 06. Se verifică 06.02 06.04...01 06.. informații privind condiţiile de internare şi de spitalizare.. personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic.03 06. .03.02 06..

08.03. etc.06.Observare directă – curtea și interiorul spitalului Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR. zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie speciale (ex. broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.02. vizibile...04...05.05. alimentaţie sănătoasă şi echilibrată.02.. 06.. accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. accesibile spre informare generală.. existente.03 06..01 06..03. existente....06.06. 06...01.04.01 timp aşteptare la lift (vizitatori...01 08. scări rulante etc. afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism...01.04. spaţiu de depozitare a îmbrăcămintei și a altor obiecte personale. aflate în contract cu casa de asigurări..06..) se verifică existența dispozitivului fixat pe perete (bară) de sprijin pentru deplasare și evitare a căderilor spaţiu de reculegere multi-confesional..04... se cronometrează timpul de aşteptare (1)la lifturile pentru persoane şi (2)la liftul pentru urgenţe medicale (dacă nu există unul dedicat urgenţelor la liftul care transportă brancard) Pagina 3/3 Semnătură interlocutor . lifturi..12 11.06. izolatoarele).. pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli...04 06.. tarife pentru cazare şi masă aparţinători.05. marcate vizibil.01.03.02 11.02 06....03 08. interdicţiile de acces.02 ENUNT listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la domiciliu..) în număr minute Semnătură evaluator .06.05 09. existent şi accesibil pacienţilor. 06.. OBSERVATII Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)lista este accesibilă şi (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)exitenţa şi (2)posibilitatea de utilizare fără dificultate a facilităţilor pentru accesul independent al persoanelor cu dizabilităţi (rampe de acces.03.03 MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. anti-sedentarism.04.03. .. disponibile pentru pacienţi.. semnalizate corespunzător...06. d) Indicatori cantitativi 04.. NR..02 08.06 10... descurajare pentru consumul de alcool.06.05 linia pentru mână curentă existentă pe culoarele spitalului.. diurn/nocturn.01.04 rampe sau alte facilităţi tehnice de acces pentru persoanele cu dizabilităţi. indicatoare "IEȘIRE".. condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori.. afişe de informare şi promovare a donării voluntare de sânge... existent la nivelul spitalului.03...10.). afişate..03..03. pacienți etc... existente.. afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite sancţiunile în cazul încălcării legii....15a COD 06.

Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei nu este cazul C. Locație Număr total indicatori 73 2. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul 7. Numele și prenumele interlocutorului *) nu este cazul 6. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5.15b Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Cod listă de verificare 30 min 3. completarea listei de verificare B. Data completării listei de verificare 4. Altele . Semnătura evaluatorului L. 15b Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Observare directă secții și compartimente ale spitalului Număr pagini 5 1. Numele și prenumele evaluatorului 8.

02...02 Semnătură evaluator .) brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de siguranţa.03.02 periculozitate..06..01. existente în zonele cu risc crescut.03.... pentru pacienţii mobilizabili. stingătoare și/sau hidranți interiori.07 04..15b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. căutare de persoane.. . existente.02 04. 04.08.... radioficare etc.01 număr suficient pentru orice situaţie (alimente.03.01..07.08. 04. biberoneria şi bucătăria de lapte la nivelul secţiilor de neonatologie şi copii între 0 – 1 an..03..2) în timp (atunci să fie măsuri adecvate de igienizare post transport pe respectivul circuit comun).02. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01. existenți și funcționali.. respectând codurile de culoare.. NR. lenjerie.12 04.03.01.05. există circuite şi mijloace de transport. de asigurare a integrității fizice pe timpul transportului.. cu destinaţii specifice.02. LISTĂ DE VERIFICARE NR.03 01...05.03 container dedicat pentru deşeurile alimentare.. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)circuitele să fie distincte (1... acces reglementat în zonele cu risc crescut de 04.09. funcțională sală/săli pentru servit masa şi oficiu/oficii de distribuire a hranei.04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a funcționării și valabilității). materiale sanitare.07 04... persoane etc.. persoane etc.1) în spațiu sau (1. adecvate din toate punctele de vedere şi în număr suficient pentru orice situaţie (alimente..03...01. la micul dejun..06 sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu circuit închis. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .03.01 03...Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp..06.08. acolo unde este cazul....01..04.05 04.05 există noptiere pentru fiecare pat măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale. existente pe secţii şi sectoare..).. grafice pentru ture la personal mediu si auxiliar completate și afişate. existent şi accesibil personalului şi pacienţilor.. (2)să existe mijloace de transport. meniu zilnic.01.02 04.. adecvate din toate punctele de vedere şi în 04.03.. cu destinaţii specifice..... pager.. afișare meniu zilnic pentru personalul medical de gardă. materiale sanitare.01.03..02...06.).. afișat în spaţii accesibile pacienţilor deplasabili sau anunţat.08 04. materiale şi ustensile de curăţenie adecvate. se verifcă dacă într-un salon selecționat de pe o secție dacă fiecare pat are noptieră 04. 04. pentru curăţenie..02.. lenjerie... pacienţilor nedeplasabili. materiale de unică folosinţă.. tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o lună calendaristică.

Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp. bolilor infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate)....02...15b COD ENUNT 04.03. afişate în zone accesibile pacienţilor.01.05 integrat..03.01 existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de gaze.. condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor.. al ambulatoriului 06...01. cu numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient. inscripţionat lizibil cu nume şi Obligatoriu pentru DA: 06. temperaturi ridicate.) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul 06...04 06. numărul de telefon.10.. (2)funcţionalitatea.02 06.04 amenajări specifice vârstei în secțiile având pacienţi copii..02. Se verifică listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA: 06.01.01.04..04. (3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului...01 Se verifică ecuson cu design uniform. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...05 (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi cu risc epidemiologic crescut ... 06.04. echipament de spital având culori diferite pe categorii de personal (medical și de îngrijire). asistent medical.03..09. fum. infirmier etc. (2)perioada.. personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic.03.. a unei instalații 05.02. prin sondaj. ... regulile pe care pacientul trebuie să le respecte pe durata 06.02..03. UPU etc). OBSERVATII Se verifcă instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile Obligatoriu pentru DA: 05...04.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.04.. orele din fiecare zi pentru curățenie..04.05.02 spitalizării. NR.05 06. (4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura asistentei șefe.. funcționale. 04.. sau a medicului șef. numele persoanei care a făcut/va face curățenia.. personal auxiliar) poartă ecuson.03. echipament de spital având culori diferite pentru secțiile cu risc (ATI. profesie. Se verfică Obligatoriu pentru DA: (1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor și/sau corespunzător.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic..07 program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a anexelor sanitare ale acestora.01..03. sunt afişate.. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare Semnătură evaluator . asistent....02. pentru programări..... drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone accesibile pacienţilor/aparținătorilor...01..01 (1)lista este accesibilă şi spre informare pacienţilor/aparţinătorilor. Pagina 2/5 Semnătură interlocutor . afişat pe secţii... bloc operator...01 06..02. afişat.. la nivelul fiecărui salon/rezervă..05 programul de contravizite..

.. bloc operator paturi pentru mame însoțind copiii pacienți.03 08.....04.. pacienţii repartizaţi pe sexe în saloane separate.03 06. cabine WC pentru persoane cu handicap. neonatologie.Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp. interdicţiile de acces.05. paturi prevăzute cu sisteme de siguranță și anticădere.02.04.15b COD 06... NR.02 08.04 06. existente pe secție.02 ENUNT listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la domiciliu. existente la nivelul secțiilor..01.04.04... utilizate uzual..06. de tratament. afişate..02.01 08..02. .06. efectuării unei investigaţii sau proceduri medicale.03. confort termic în saloane. funcţional. afişate..03 08.. condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori..01.06.paturi speciale pentru arşi..03..08..01 08.07.05. existente.02 06. rezervă pentru tetanos. existente.04... existente..05. modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de consult.23 08.05 08...01 06...03.)..02. boli diareice supraacute. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.....04...06.01. cabine de duş compartimentate..02 08. transplant medular etc. tarife pentru cazare şi masă aparţinători.06.06.01. departamentelor și laboratoarelor. existente.02...06. afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite sancţiunile în cazul încălcării legii. saloane...24 08. sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de blocare a accesului în timpul consultaţiei. afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism. semnalizate corespunzător... pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli... rezerve/saloane dedicate cu dotări speciale pentru tipuri de afecţiuni (exemple .02 08. etc.01. accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.. anti-sedentarism..02....02. existente la nivelul secțiilor.04 06.03. alimentaţie sănătoasă şi echilibrată..01 06.01. disponibile pentru pacienţi. diurn/nocturn. lista de gărzi complete. săli de naşteri.01. descurajare pentru consumul de alcool. aflate în contract cu casa de asigurări.02. accesibile spre informare generală..04 08. rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante. LISTĂ DE VERIFICARE NR. departamentelor și laboratoarelor...06 06. pediatrie. OBSERVATII Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)lista este accesibilă şi (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare Pagina 3/5 Semnătură interlocutor .01... suporturi cu prosoape de hârtie.).. Semnătură evaluator .

06. NR.. OBSERVATII paturi mobile cu sistem de frânare. spaţiu de joacă la nivelul secției.04. însoţit de dosarul său.01 10.03.05.01...04 sau dotări specifice pentru tracțiuni. existente pe secții și camera de gardă.11..15b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.07 toalete.. mobilier adaptat vârstei. existente la nivelul secțiilor de pediatrie. LISTĂ DE VERIFICARE NR...08 brăţări de identificare nou-născuţi şi copii mici....03. funcțional.. listă tarife examene imagistică medicală.05 09.05 08...04. sală nașteri. existente.01.04. . marcate vizibil.02. politica coerenta şi continuă de informare şi promovare privind donarea de celule.01. existentă 08.. în secțiile de pediatrie. ochelari. 08.. disponibil la nivelul fiecări secţii. saboţi. în cadrul spitalului cât şi în afara acestuia..12 11.04.04.03.. izolatoarele).... mănuşi.01..01.01 11.02 10.01. ţesuturi şi organe.. camere de zi pentru activităţi şcolare. bonetă). broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte forme de informare disponibile pentru pacienţi. în saloane și în 08.. recoltări.15 08.07 10.. în comunitate... zonele care sunt interzise vizitatorilor sau în care pot fi vizitaţi pacienţii cu respectarea unor reguli de protecţie speciale (ex.06.01.. echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal. de siguranță și anticădere.04.. echipament de protecţie pentru vizitatori. secție nou născuți. existente sistem de alarmă individual (sonerie)...07 pacientul prezent în sala de operaţii..06.. indicatoare "IEȘIRE".06.17 08. medical și de îngrijiri.18 08..03.. existentă. camere destinate travaliului..02...06.05.. afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă.06...04...01.09.05..06.06.02 Semnătură evaluator ...03 10.. purtat de personalul de la bloc operator....03 11.. existente. 08. echipament de protecţie complet (mască.03..05. vizibile.03 08. regulile privind spălatul pe mâini sunt afişate.. secție boli infecțioase etc.Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp..04. existente paturi cu segmente rabatabile pentru poziționare bolnav 08. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .03 10.01.06 10.. afişe de informare şi promovare a donării voluntare de sânge. existente în structura secţiei de obstetrică.02.01....

pacienți) în interiorul secție.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.... fără identificare prin nume.. 3 = corect 06.01 nivel de zgomot (provenit de la personal.01.. pe o scară de la 1 la 3 (unde 1 = mare.03. Pagina 5/5 Semnătură interlocutor .01.. 2 = nesatisfăcător... curățenie se notează cu: 1 = total nesatisfăcător..05.... 3 = mulțumitor..........Observare directă – secții și departamente spital Sectie/Comp.... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare 06. amabilitate. 3 = liniște) DA NU N/A VAL..06. vizitatori.08......... . OBSERVATII Observatii Semnătură evaluator ....12 aspectul toaletelor.... 4 = bine și 5 = foarte bine 08. stare fizică.. LISTĂ DE VERIFICARE NR..05 număr instalații de oxigen pe număr total paturi de spital 10...02. disponibilitate personal pe o scară de la 1 la 3 se notează cu: 1 = nesatisfăcător. respectiv impersonal. ton repezit sau nepotrivit. 2 = mulțumitor. 2 = acceptabil......04. după caz.15b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE d) Indicatori cantitativi Se verifică.. nefolosind formule de adresare și nepoliticos.. NR...04 mod de adresare pacient....

Semnătura evaluatorului L. Altele În cazul biroului de internări și a camerei de gardă durata de aplicare a listei se reduce la jumătate . Locație Număr total indicatori 43 2. Funcția deținută de interlocutor nu este cazul 7.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Cod listă de verificare 40 min 3.15c Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. 15c Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Observare directă . Numele și prenumele evaluatorului 8. Numele și prenumele interlocutorului *) nu este cazul 6. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5.birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Număr pagini 3 1. completarea listei de verificare B. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei nu este cazul C. Data completării listei de verificare 4.

03..02 sisteme pentru comunicare internă în timp real (TV cu circuit închis. asistent.01 06.02 04.. căutare de persoane. de asigurare a integrității fizice pe timpul transportului.08....04 personal (medical și de îngrijire)..01..05 cu risc (ATI.05 (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi cu risc epidemiologic crescut . UPU etc). telefonie mobilă etc.02.02.03. cu numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient. accesibile 06.03 01.01.04.06.03... bloc operator. echipament de spital având culori diferite pe categorii de 06.... aflate în contract cu casa de asigurări..03... de tratament.. (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)lista este accesibilă şi (2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .. prin sondaj..01 listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA: (1)lista este accesibilă şi spre informare pacienţilor/aparţinătorilor..05. condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori.03..01 04. accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor..).01.03. existent. bolilor infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate)..06..06.. Se verifcă instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile Obligatoriu pentru DA: 05. tabel cu echipele de gardă pentru o perioadă de cel puţin o lună calendaristică..06.. personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic.. existent şi accesibil personalului şi pacienţilor.) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul 06. condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01.. personal auxiliar) poartă ecuson.01.01 consult.03... radioficare. spațiu securizat pentru păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților. utilizate uzual.. 06.06 drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone accesibile pacienţilor/aparținătorilor...03....02.01.04.03.. inscripţionat lizibil cu nume şi profesie.Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.... brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de siguranţa. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic.03 domiciliu. listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la 06.. sunt afişate.01.03...15c COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..01 spre informare generală...05.04.. NR. . saloane.02 asistent medical. ecuson cu design uniform. (2)funcţionalitatea. modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de 06..... Semnătură evaluator ... a unei instalații 06. echipament de spital având culori diferite pentru secțiile 06... infirmier etc..04.01 NA -pt birou internari NA -pt birou internari NA -pt birou internari Se verifică 06.

01.01. amenajate cu scaune.. Semnătură evaluator .01.02..02.. semnalizate corespunzător.. camerele de primiri urgenţe/UPU/CG.15c COD 06. efectuării unei investigaţii sau proceduri medicale.01... existente la nivelul secțiilor. OBSERVATII sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de blocare a accesului în timpul consultaţiei..11 08. funcţional.. spaţii pentru aşteptare. existent la nivelul UPU/CPU.01.Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.01.11 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..01..01.02 08. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .01. spaţii amenajate special pentru consultaţii individuale.01. birou de informare pacienţi şi aparţinători.. amenajat cameră de resuscitare existentă și dotată conform OMS la nivelul UPU/CPU.. existent la nivelul UPU/CPU/CG... spaţii de depozitare materiale și instrumentar organizate la nivelul camerei de internări. existent și dotat la nivelul UPU/CPU/CG..12 08.01.. aparat radiologic mobil. NR.01...23 08.17 08.01. spaţiul de prelucrări sanitare..03. heliport. semnalizat(e). UPU/CPU/CG indicatorul "timp mediu necesar de la momentul prezentării până la administrarea tratamentului iniţial".. diurn/nocturn.. fotolii.03.03 08.06..01. spaţii pentru consultaţii.05 08..01.01.06 08..01. departamentelor și laboratoarelor. spaţiul de primire și triaj al pacienţilor.01.06..14 08.. pentru spitalele care nu au UPU/CPU. pentru însoțitori.. spaţiul pentru ghipsare/pregătirea atelelor ghipsate..01. în urgențe.. bănci..02.16 08.. spațiu utilizabil și dotarea standard la nivelul camerei de gardă în vederea susținerii funcțiilor vitale.05 08..10 08....01..06. interdicţiile de acces.01... rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante..01... canapele. ...01.02 06..01. existent la nivelul UPU/CPU/CG.. spaţii de izolare pentru pacienții cu potențial infecțios existente şi dotate la nivelul camerei de internare.02 08.13 08.01..15 08.01. decontaminare și deparazitare... utilizat la nivelul UPU/CPU..... existente și dotate la nivelul UPU/CPU/CG.01.01.03 06.. exceptie birou de internari existente la nivelul serviciului de internări/gardă/CPU/UPU.07 08.01.. existent sau în curs de amenajare (spitale de urgenţă sau regionale).. spațiu de așteptare pentru pacienți și aparținători..01. UPU/CPU/CG. disponibil în UPU/CPU.

. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.... existente.06... NR..04.....01.02..01.01... în timpul observării directe timp de aşteptare de la prezentarea pacientului până la 08. OBSERVATII afişe de educaţie pentru sănătate cu privire la riscurile de contaminare reciprocă....01 internare până la întocmirea FO 08.... Pagina 3/3 Semnătură interlocutor ...01.03..05..04 Observatii Semnătură evaluator . echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de 10..... medical și de îngrijiri. după caz.....03 număr fotolii rulante per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat Se verifică..02. existente pe secții și camera de gardă..01..06...08 până la eliberarea ei număr minute de la prezentarea pacientului pentru 08.15c COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.01..01....02 număr de brancarde per număr mediu de pacienți pe zi prezentați la nivelul camerei de gardă/CPU/UPU din ultimul an calendaristic încheiat 04...02.. 10...02 întâlnirea cu medicul de gardă interval de timp de la sosirea ambulanței cu pacientul 08..01.... .03 personal.Observare directă – birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR..06.12 sânge. afişe de informare şi promovare a donării voluntare de 11.01.....07 d) Indicatori cantitativi 04. vizibile. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare durata unui consult fizic inițial la pacientul prezentat în gardă..

. 16 Pagina de internet a spitalului Cod listă de verificare L... Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului Se completează prin consultarea paginii de internet a spitalului ..............16 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ....................LISTĂ DE VERIFICARE NR............

03... afișate pe pagina de internet...03. afișate pe pagina de internet. afişată pe pagina de internet..03.13 06..01.15 06. afișate pe pagina de internet. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .02 06..01. afișate pe pagina de internet.03... informaţii referitoare la nr... din fiecare serviciu medical..10 06. informaţii privind asociaţii pentru îngrijiri şi asistenţă postspitalizare...01..01 06.01...01.01...03...01. afișate pe pagina de internet. informaţii referitoare la instituţii partenere pe diverse programe.Pagina de internet a spitalului LISTĂ DE VERIFICARE NR.09 06.07 06.14 06.. afișate pe pagina de internet. informaţii referitoare la programe în care instituţia este parte.03. informaţii referitoare la nr.01. afișată pe pagina de internet a spitalului. de pacienţi trataţi pe an...01. prezentare servicii medicale ambulatoriu. afişate pe pagina de internet.08 06..01..01. pietonal).03. Semnătură evaluator . afișate pe pagina de internet... informaţii privind externarea.06 06.. afişat pe pagina de internet... de examene paraclinice realizate pe an.03 06..11 06.03.16 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 06...03.03.. transport în comun.. informaţii privind modalităţile de acces ale pacienților către spital (autoturism... informaţii referitoare la dotări ale spitalului..05 06..12 06...01..03.16 pagină de internet a instituției este funcțională și are ca primă modalitate de acces pagina în limba română...03. număr de telefon pentru programări.01.03.03. afișate pe pagina de internet. adresă electronică de contact pentru întrebări şi sesizări.. afișate pe pagina de internet.. .01... informaţii referitoare la nr.01. NR.... de consultaţii realizate pe an. listă nominală cu personalul medical şi gradul lor profesional. tarifele consultaţiilor şi analizelor medicale nedecontate de casa de asigurări de sănătate.. afișate pe pagina de internet..03...

........06.. NR...04.02..... Pagina 2/2 Semnătură interlocutor ... accesibile spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.. afişate.03.06 06...... .Pagina de internet a spitalului LISTĂ DE VERIFICARE NR.16 COD 06... Observatii Semnătură evaluator .......02 06.02.04 08.03...03. planul de management..03........ OBSERVATII drepturile şi obligaţiile pacientului pe timpul spitalizării.... afişat pe pagina de internet. sistem de programare a internărilor pentru bolnavii cronici...03.06. tarifele diverselor servicii medicale. existent......04 06. tarife pentru cazare şi masă aparţinători..01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. afişate pe pagina de internet a spitalului.....

17 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Denumire listă de verificare Cod listă de verificare Chestionar angajați (formular CoNAS) L.LISTĂ DE VERIFICARE NR.17 Data completării listei de verificare Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate angajaților (formular CoNAS) .

...02.02.05.01.06 03.02.05.05 03.Chestionar angajați (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR....01.... organizat de spital în ultimul an per număr angajaţi chestionaţi Semnătură evaluator .05...05.01.06 număr angajaţi care au participat la cel puțin un curs de pregătire..06. .....05..02....12 număr de angajați care afirmă că ştiu structura spitalului per număr total persoane chestionate număr de angajați care au avut propuneri de îmbunătăţire a activităţii sectorului în care lucrează per număr angajaţi chestionaţi numărul de angajați chestionați satisfăcuți de modul de colaborare cu alte secţii per număr total angajaţi chestionaţi nivelul mediu de satisfacţie al angajaților chestionați.03.02...14 număr angajaţi care declară că au relaţii de prietenie cu colegii din secţie per număr angajaţi chestionaţi 03. privind nivelul de promovare ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5)) număr angajaţi care îşi cunosc rolul în îndeplinirea misiunii spitalului per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care declară că îndeplinesc numai acele activități conforme cu pregătirea și abilitățile lor per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care afirmă că știu misiunea spitalului per număr angajaţi chestionaţi 03. OBSERVATII d) Indicatori cantitativi 01.....01.05....17 relaţii de colegialitate cu angajații din secţie per număr angajaţi chestionaţi 03..02.02...02.18 număr angajaţi care se declară încurajaţi şi sprijiniţi în activitatea lor per număr angajaţi chestionaţi 03....02....17 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.02.........15 număr angajaţi care declară că au relaţii de colegialitate cu angajații din secţie per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care declară că au "oarecare" relaţii de colegialitate cu colegii din secţie per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care declară că nu au nici un fel de 03..07 03.03 01..07.. NR.13 număr angajaţi care afirmă că știu obiectivele sectorului lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi 03..08 01... Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .02..01.05..02.01 03..02.16 03..

08 nivelul mediu de satisfacţie cu privire la echipamentul utilizat de angajații chestionați ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5)) număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare completă în privința materiale lor.07..07 04..09 03.01.01.01.....01.01..07 internaţionale per număr total personal medical chestionat 03. seminarii......06 04......02....01..09 03. NR. aparatelor și echipamentelor necesare activității lor per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare insuficientă în privința materiale lor.03 număr angajați chestionați care pot indica un obiectiv de calitate per număr total angajați chestionați 05.. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .08.... 03..11 03.. aparatelor și echipamentelor necesare activității lor per număr angajaţi chestionaţi nivelul mediu de satisfacţie privind condiţiile de muncă al angajaţilor chestionaţi ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5)) număr de angajaţi care afirmă că li s-a administrat un chestionar de satisfacţie profesională de către spital în ultimul an per număr angajaţi chestionaţi număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler propriu de depozitare efecte personale per număr angajaţi chestionaţi număr angajați declarând că au la dispoziție mobiler de depozitare efecte personale comun cu alți angajați per număr angajaţi chestionaţi număr angajați declarând că nu au la dispoziție mobiler de depozitare efecte personale per număr angajaţi chestionaţi 05..09..03.01..12 03. congrese naţionale..09. aparatelor și echipamentelor necesare activității lor per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care afirmă că beneficiază de dotare parțială în privința materiale lor.08.....04 număr şefi de secţie care au precizat obiectivele specifice secţiei per număr şefi de secţie chestionaţi Semnătură evaluator .....02...17 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. conferinţe..09..10 03..Chestionar angajați (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR.01...08.09.. OBSERVATII număr personal medical care a participat la sesiuni ştiinţifice.10. ....01....03.13 04....01.09.

10.03...09 10.04 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..17 COD 05..... OBSERVATII număr de angajați care au făcut propuneri.03 10..07 09...Chestionar angajați (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR.01.07 05.03.... sugestii pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor oferite de spital per număr angajaţi chestionaţi nivelul mediu de satisfacţie cu privire la accesul la bibliotecă.06 10..02.02....... Pagina 3/3 Semnătură interlocutor ...01.06. .... reviste de specialitate şi internet oferit de spital pentru angajații chestionați ((punctaj total per număr angajaţi chestionaţi) per 5)) număr angajaţi care afirmă că au participat la cel puțin un instructaj privind riscurile profesionale per număr angajaţi chestionaţi număr angajaţi care declară că au la dispoziție săpun lichid şi loţiune pentru îngrijirea mâinilor per număr angajaţi chestionaţi număr personal medical care declară că au posibilitatea de a se spăla pe mâini după fiecare consult per număr personal medical chestionat număr angajaţi care cunosc rata infecţiilor nosocomiale...06.......01. NR.......02......05 10... din sectorul lor de activitate per număr angajaţi chestionaţi număr şefi de secţie care au precizat obiective sau acţiuni specifice de prevenire a infecţiilor nosocomiale per număr şefi de secţie chestionaţi Observatii Semnătură evaluator ...04.......04..10..

18 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Denumire listă de verificare Cod listă de verificare Chestionar pacienți (formular CoNAS) L.18 Data completării listei de verificare Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului Se completează prin cumularea tuturor chestionarelor administrate pacienților (formular CoNAS) .LISTĂ DE VERIFICARE NR.

.... OBSERVATII d) Indicatori cantitativi 04.11 06.01.07 număr pacienţi care au primit vizitele aparținătorilor numai în timpul programului de vizită stabilit de spital per număr total pacienţi chestionaţi Semnătură evaluator ..04 05.09 număr pacienţi afirmând că.08 număr pacienţi care preferă să nu mănânce mâncarea de la spital per număr pacienţi chestionaţi 04.01.. în salon...05.. Pagina 1/4 Semnătură interlocutor .10 număr pacienţi afirmând că...08 06.09 05.01...... invocând că nu este gustoasă (deficiențente organoleptice) și/sau insuficientă per număr pacienţi chestionaţi 04. curățenia se face cel puțin de 3 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi 04. NR.10 05.....01. .01. în salon.01.01...01.02.......01..02.01.........09 nivel mediu de satisfacție a pacientului legat de condițiile hoteliere.02.18 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.01.. curățenia se face cel mult de 2 ori pe zi per număr pacienţi chestionaţi 04...Chestionar pacienți (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR.01.05 număr pacienţi care pot numi cel puțin un medicament furnizat de spital per număr total pacienţi chestionaţi 06.03.04 06.. în anul calendaristic încheiat număr pacienţi care au revenit în același spital invocând satisfacția în privința personalul medical per număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi care au revenit în același spital trimiși de medicul de familie-specialist per număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi care au revenit la același spital datorită apropierii acestuia față de domiciliul lor per număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în privinţa drepturilor lor per număr total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în privinţa drepturilor lor printr-un tipizat ataşat FO per număr total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că au fost informaţi în privinţa drepturilor lor verbal.10..09 număr pacienţi care refuză mâncarea spitalului..03.03.03.05......02....03...03..01. de către medic/asistent per număr total pacienţi chestionaţi 06...

....08. NR.03 număr pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru medicamentele sau procedurile terapeutice administrate per număr total total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că îşi cunosc diagnosticul per număr total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la medicul 06..01...05.18 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.03.05..04....11 număr pacienţi care nu ştiu dacă urmează să fie operaţi per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale număr pacienţi care afirmă că au fost informați cu privire la riscurile intervenţiei chirurgicale.....02.04..02 religios/spiritual pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că tratamentul le este 06.01.04.03 administrat de personal medical per număr total pacienţi chestionaţi 06. .01... OBSERVATII număr pacienţi care declară că aparținătorii lor au putut să îi viziteze oricând în salon per număr total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care cunosc numele medicului curant per 06...02......04.04.06 06..07 06....01..Chestionar pacienți (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR.......07 din spital per număr pacienţi chestionaţi ce au afirmat că își cunosc diagnosticul număr pacienţi care au aflat diagnosticul de la 06. înainte de a 06.05 semna formularul de consimţământ pentru operație per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale număr pacienţi care cunosc efectele terapeutice ale medicației primite de la spital per număr pacienţi care cunosc numele medicamentului administrat număr pacienţi care afirmă că au avut sprijin 06.03..07 număr total pacienţi chestionaţi 06..05.02..02..04 media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate de către personalul de gardă (seara şi pe timpul nopţii) per număr total pacienţi chestionaţi Semnătură evaluator ... Pagina 2/4 Semnătură interlocutor ....06....08.04..09 intervenția chirurgicală la care au fost supuși per număr pacienţi chestionaţi în secţii chirurgicale 06....04.01..08 06...08 asistentul/asistenta de salon per număr pacienţi chestionaţi ce au afirmat că își cunosc diagnosticul număr pacienţi cărora li s-a explicat în ce constă 06.02.01..

.05 07.18 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.....06. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor ...08. NR..02..06 din secții chirurgicale 06.07 08........03..04..02.02 08.04...03.....05....03.08 număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de personal sanitar per număr pacienţi chestionaţi 08.03........05..05 08. amabilitatea personalului și condiţiile oferite pe timpul spitalizării per număr pacienţi chestionaţi 08.....05 08.03.. .06.04.06 08.02.01.03..... OBSERVATII număr pacienţi care confirmă existența contravizitelor în perioada sfârșitului de săptămână per total număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi operați per număr pacienţi chestionaţi 06.03 08.04.09 număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de familie/prieteni per număr pacienţi chestionaţi 08.06...04..08.04..04..Chestionar pacienți (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR.06.10 număr pacienţi neînsoțiți de personal sanitar de la serviciul internări până în salon număr pacienţi chestionaţi 08....11 număr pacienţi însoţiţi de personal sanitar în deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați Semnătură evaluator .05 număr pacienţi care au primit informaţii în privința evoluţiei bolii lor per număr total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care declară că au ajuns de la internare în salon în mai puţin de o oră per număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că știu data externării lor per număr pacienţi chestionaţi număr pacienţi internaţi care pot specifica planul de îngrijire și tratament pentru ziua următoare per număr total pacienţi chestionaţi număr pacienţi care afirmă că ştiu ce analizele paraclinice/investigații li s-au făcut în spital per număr pacienţi chestionaţi care au făcut analize număr pacienţi internați cărora nu li s-au făcut analize paraclinice per număr pacienţi chestionaţi media notelor acordate de pacienții chestionați pentru îngrijirile furnizate.04.....

....08..............02.18 COD ENUNT 08...12...01..03 număr mediu de zile de spitalizare după operație pentru pacienţii chestionaţi din secţiile chirurgicale MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. OBSERVATII Observatii Semnătură evaluator ..... NR..01........16 număr mediu de zile de spitalizare înaintea intervenției chirurgicale pentru pacienții chestionați în secții chirurgicale (în momentul aplicării chestionarului) 08.... .........08 număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte materiale medicale per număr pacienţi chestionaţi 08..09. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .......Chestionar pacienți (formular ANMCS) LISTĂ DE VERIFICARE NR.....

Locație Număr total indicatori 12 2. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. În cazul în care la nivelul spitalului sunt organizate mai multe arhive: se aplică atâtea liste de verificare câte arhive există în structură 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. 20 . Se vor selecta min 1 . Altele 1.FOCG 3.LISTĂ DE VERIFICARE NR. în timpul VIZITEI. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Funcția deținută de interlocutor 7.max 3 FO/secție. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. informațiile din FO selectate din arhivă vor fi completate. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Arhivă Şeful serviciului . completarea listei de verificare B. nu mai mult de 15/spital 3. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. utilizând lista de verificare nr. Șef serviciu 2. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. Data completării listei de verificare 4. 120 min Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Numele și prenumele evaluatorului 8. 19 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 1 1. numit prin decizie 3. Semnătura evaluatorului 9.

..05. ..03... distrugerea sau degradarea dosarelor pacienților prevenite prin condițiile de păstrare.01....02.... dosare de personal și arhivă FO LISTĂ DE VERIFICARE NR.04 07. Observatii Semnătură evaluator . OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 07. sistem de evidență fizic și/sau electronic a FO arhivate.03..Spatiu arhivă.05.. accesul pentru personalul medical la dosarul arhivat al pacientului.01.05 07....01..19 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. securizată (împotriva efracţiei. pierderii..01 păstrarea dosarelor de personal. stabilite..05..03.. sisteme de prevenire şi stingere a incendiilor existente în spaţiile de arhivare şi în proximitatea lor....01. accesibil în cazul internării..) acest lucru..02... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 03.....02. implementată... modificării..04 07. incendiilor etc.. condiţii de securitate pentru arhivarea fizică a FO împotriva distrugerii accidentale sau ilegale...03.)....01 07.. este realizată protecţia prin ignifugare a spaţiilor ce impun se verifica spaţiile cu risc de incendiu (mansarde din lemn etc. istoricul pacientului în spital. asigurate. modalitatea de arhivare permite o accesare facilă a documentelor (ex: an/alfabetic/secţie).08.05 08. dezvăluirii sau accesului neautorizat precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală..02. existent. NR......03 07.03 04.03..03.03. Pagina 1/1 Semnătură interlocutor .01 07..03 procedură privind arhivarea documentelor medicale..04 07.03.. amenajat conform legii.03. păstrarea arhivei într-un spaţiu adecvat. reglementat.08.03.04 03...03.. termenele de păstrare a documentelor medicale stabilite conform nomenclatorului arhivistic..

LISTĂ DE VERIFICARE NR. din care 5 decese si 5 transfuzii .maxim 60 FOCG pe întreg spitalul. minim 10 FOCG . 20 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Denumire listă de verificare Cod listă de verificare Foaia de observație clinică generală L.20 Data completării listei de verificare Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului Se completează după analiza tuturor fotocopiilor FOCG selectate Se selectează cel puțin 3 FOCG pe secție.

.04. (7)regimul de alimentație.FOCG LISTĂ DE VERIFICARE NR.01..04 completată... (10)recomandare pentru îngrijiri la domiciliu.... (2)evoluția și medicația înscrisă zilnic sau periodic.04 reţete compensate sau gratuite.....02.20 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. de hidratare.04.. (8)scrisoare medicală pentru medic familie....01 (6)motivul/motivele internării si (7)alergii (dacă se cunosc) completate per număr total de FO selectate pentru evaluare număr de FO cu (1)diagnosticul la 72 ore....02 familie în condițiile decesului pacientului per număr selecționat de pacienţi decedați număr de FO cu (1)data și ora internării.....04..04. tratament efectuat la 07. (4)examenul clinic general și pe aparate. (4)diagnosticul de trimitere.02. (2)tipul internării. (3)criteriul de internare..01. Pagina 1/4 Semnătură interlocutor . peste 50 % din FO verificate=3 pct... (12)concediu medical completate per număr total de FO selectate pentru evaluare 07. (2)istoricul bolii. (9)diagnostic de externare (la cerere)..04. (3)anamneza. epicriză completate per număr total de FO selectate pentru evaluare număr de FO cu (1)semnătura și parafa medicului curant... primite de pacienţi la externarea din spital (Da=5 puncte. (11)recomandare pentru dispozitive medicale..... diagnostic în caz de deces. NR. investigatii... 07. (7)epicriza 07.. radiologice și de laborator (5)diagnosticul principal la externare.. (5)examenul local si dupa caz.01 pacienţi vii externaţi număr adrese de comunicare transmise medicului de 06... sub 50 % din FO verificate=0 pct) Semnătură evaluator . în funcție de patologie.04..04. (5)diagnosticul de internare..01 număr de deconturi de cheltuieli anexate la FO per număr total FO selectate pentru evaluare 08. (4)rezultatul investigațiilor imagistice.02 internare... OBSERVATII d) Indicatori cantitativi număr scrisori medicale per număr selecționat de 06. (3)recomandările de tratament/terapii. (6)alte examene de specialitate. (6)diagnosticele secundare......01... (8)consimțământ informat și în funcție de situație. diagnostic de transfer. .10.10.. (9)prescripția electronică (printată) și dacă e cazul.....

dietă specifică..20 COD ENUNT 07.01...02. OBSERVATII DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare..01.01. consemnați în buletinul de analiză eliberat de laborator și atașat FO.04.03 08.FOCG LISTĂ DE VERIFICARE NR.03.04.01. consemnată în FO..01.01..04. atașate FO..02. îngrijirile și administrarea tratamentului/tratamentelor consemnate zilnic în zona dedicată a FO/fișa de tratamentterapie parte a FO.. parametri normali ai investigațiilor paraclinice. datele de contact ale aparţinătorilor (familiei)..09 06.02 08..01.02.08.01..04.06... rezultatele investigaţiilor paraclinice. data și ora consulturilor interdisciplinare.. socială..01 07.. alergii cunoscute de pacient sau descoperite în cursul DA= în toate foile de observație din lotul primit spre consultare.01.01 08.. Pagina 2/4 Semnătură interlocutor .01..02 08. transferul către o altă unitate medicală.03 08. acuzele subiective şi examenul clinic obiectiv. consemnate distinct în FO.02 07..04....01. recomandări pentru prezentarea la control/controale în ambulatorul de specialitate..03. consemnarea zilnică în FO a orei administrării tratamentului prescris de către persoana/persoanele care a/au îndeplinit activitatea.02 08. consemnarea în FO a reevaluări/reevaluărilor clinice și paraclinice pe parcursul internării pentru confirmarea evoluției sub tratament nevoi pentru îngrijiri speciale (de natură psihică. .. sunt consemnate alergiile sau este specificata lipsa acestora.......... consemnate în epicriză și scrisoare medicală. evaluarea postoperatorie a pacientului făcută de medicul anestezist. existentă în FO toate rubricile capului de FO.. NR. 07...03.02. completate în toate foile selecționate....01... consemnată în FO. sunt consemnări zilnice privind starea de sănătate a pacientului solicitarea pentru consultul de altă specialitate.01.06 evoluția clinică consemnată zilnic în FO 06..02.05 06.. Semnătură evaluator .02...04. motivat în FO.04 08. spitalizării.02 06.03..03...02 08.01 MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. rezultatele investigaţiilor paraclinice au consemnate data şi ora eliberării.01.03 08. consemnate în toate FO selecționate. identificate şi consemnate în FO.02. psihologică şi funcţională)..07 07. consemnate în FO.01. înscrise în FO..04....01.03 e) Indicatori analizati si validati în POSTVIZITĂ formular conținând obligațiile pacientului pe perioada spitalizării.04....01 07.

recomandări dietetice și de regim alimentar. înscrise în FO de către medicii specialiști consultanți..03 consulturile specialiştilor externi spitalului.02 08.20 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.03 evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare)....07.03 consemnat în epicriză. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor ...02. contactarea aparţinătorilor în cazul deceselor..04. medicaţia.04. plan terapeutic cu posologie şi ritm administrare. consemnate în FO.. consemnate în FO/fișa de anestezie sau alt formular special. de laborator și anatomie patologică. Semnătură evaluator ..07. consemnate în epicriză..01. 08.05 08.02. consemnate în FO.. 08. prescripţiile examenelor paraclinice.07....10.. consemnată cu dată şi oră în FO..01. consemnate în epicriză.07.01.02 08..FOCG LISTĂ DE VERIFICARE NR...03 08. inclusiv substanţele anestezice..07 08.04 08. rezultatele consulturilor interdisciplinare.03 evoluția stării de sănătate și din punct de vedere al bolilor asociate (diagnosticelor secundare). consemnate 08...04. alcoolism etc..01 08..06 în epicriză 08.02.01 08.02 08.01.. consult pre-anestezic..02. . electrocardiograma însoţită de interpretarea acesteia de către specialist.... risc anestezic şi operator..05.04.. completat în FO și semnat de medicul specialist.02. consemnate în FO. consemnate în FO.12.02.. existenţa sau absenţa alergiilor medicamentoase şi contraindicaţiilor medicamentoase. medicaţia preoperatorie și substanţele preanestezice..07. planuri de diagnostic și tratament scrise în FO cel puțin pentru afecțiunile cu grad mare de complexitate stabilite la nivelul fiecărei secții.01 08....05.02..04.. 08.03.07.05. existentă în FO. medicaţia postoperatorie specifică.. consemnate în FO.01. consemnate în FO..13.14.01 08.07.....02.....04. intraoperator. indicațiile privitoare la dispensarizare și intervale de timp pentru controalele periodice de specialitate..06 08. consemnate în FO și fișa de anestezie...)... cu dată şi semnătura medicului curant. OBSERVATII recomandări medicale privind obiceiurile nefavorabile sănătății (tabagism.07... NR..03 08.01. consemnată în FO.

consemnate în epicriză..03 11..... consemnată în FO. transfuzia. existent... termometrizare constantă a pacientului transfuzat. produsul transfuzat şi cantitatea. formular specific de obținere a consimțământului informat al pacientului pentru administrarea tratamentului transfuzional.......... Pagina 4/4 Semnătură interlocutor ....20 COD 10.. recomandări privind stilul de viaţă postprelevare.....01 11.03..04.....04... NR. țesuturi și organe. consemnată în FO.04 11.02.... Observatii Semnătură evaluator .02..01 11.FOCG LISTĂ DE VERIFICARE NR. indicatorul "supraviețuire post transplant". .......02.03..01. consimțământul informat al donatorului de celule.... OBSERVATII testarea reacţiilor alergice la antibiotice.05.02. antituberculoase etc..04 11..02 11. existent în FO.. consemnate în biletul epicriza.03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.....03.01... utilizat..06..03.

Numele și prenumele evaluatorului Semnătura evaluatorului Se utilizează ROF și RI anexate FAE ....................... 21 Regulamentul de organizare şi funcţionare & Regulament intern Cod listă de verificare L...LISTĂ DE VERIFICARE NR..................21 Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Data completării listei de verificare PRE-VIZITĂ......

.02.03...... ..01... reclamaţii şi sesizări. sancțiuni aplicabile în cazul nerespectării confidențialității datelor personale ale angajaților.02.01.13... RI etc....01 atribuţiile membrilor structurii de calitate stabilite în ROF.Regulamentul de organizare și funcționare & Regulament intern LISTĂ DE VERIFICARE NR.03.06..01. Semnătură evaluator .07..03..07.. libertatea de deplasare a pacientului în afara secției permisă în zonele nerestricționate ...21 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. timpul de muncă.03..01 08. atribuţiile structurii de management al calităţii... consemnată în regulamentele interne. 01.04..02 08. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ atribuţiile consiliului medical privind crearea cadrului 01. prevazute în ROF.. prevederile privind sectoarele şi zonele cu acces resticţionat (acces limitat.. excepție perioadele de vizită medicală... reglementări privind anunţarea aparţinătorilor în legătură cu decesul pacientului.03.01. controlul calităţii hranei (organoleptic.01.01. calitativ) ca atribuţie a medicului şef de gardă/medicului coordonator de gardă pe spital.01 06. prevăzute în RI..... acces interzis) pentru public (inclusiv pacienţi). programul de contravizită stabilit prin regulamentele interne.. obligativitatea respectării drepturilor pacientului..02..04 atribuțiile serviciului resurse umane.. 01..03.. existente în RI.06.01. reguli de funcţionare a blocului operator şi a sălilor de 01. NR.. cantitativ..04 naşteri..01.).. accesul stabilit al pacienților/aparținătorilor/vizitatorilor la registrul de sugestii. 03.05 03.. prezente în RI..03.08.04.. existente în ROF. organizarea şi efectuarea gărzilor.... Pagina 1/1 Semnătură interlocutor . necesitățile imobilizării la pat etc. definite în ROF.02 06..01.. reglementată cu ROF atribuţii specifice referitoare la gestiunea dosarului pacientului.06..04 04.03 07.04 organizatoric pentru abordarea cazurilor complexe în echipe multidisciplinare. stipulate în ROF sau/şi RI.06.09 08.07..01 responsabilităţile și competenţele manageriale ale şefilor de secţie stabilite în regulamentele interne (ROF.02 06...01. carantine.. definite distinct în ROF. existente în ROF.07 06.12 05. prin reglementare specifică... consemnat în RI.06.

Data completării listei de verificare 4. completarea listei de verificare B. Numele și prenumele evaluatorului Responsabilul cu managemenul calității 8. Funcția deținută de interlocutor Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 7. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Altele 9. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. Denumire listă de verificare Număr total indicatori 134 2. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Structura de management al calității serviciilor medicale Responsabilul cu managemenul calității . Numele și prenumele interlocutorului *) Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. 45 min 6.LISTĂ DE VERIFICARE NR. 22a Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 26 1. Semnătura evaluatorului C.

.. aprobare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... eventuale modificări legislative etc 01...05.02...02..... Pagina 1/26 Semnătură interlocutor .02 decizie privind înființarea structurii de management al calităţii b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ procedură de stabilire și monitorizare a centrelor de cost..... difuzare... avizare.07. eventuale modificări legislative etc 01. existentă.04. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). bunuri şi servicii.. aprobare. eventuale modificări legislative etc 01.03 procedură de auto-evaluare a calităţii serviciilor prestate.. NR.. . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.02 01.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.22a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..... a domeniilor și activităților cu variabilitate mare a cheltuielilor...04 Semnătură evaluator .02....... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).10 01.. ambulator etc. difuzare.01... eventuale modificări legislative etc procedură privind monitorizarea rapoartelor de îngrijiri la domiciliu.).... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.06. medicamente.. avizare.. spitalizare de zi şi continuă. difuzare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..04. personal.. difuzare.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.. se verifică dacă în proceduri este prevăzută periodicitatea de revizuire a acestora. servicii hoteliere.05. implementată. implementată.03. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 01.03 revizuirea procedurilor operaţionale. aprobare..01... avizare.. implementată.. implementată.. aleator 5 proceduri din lista de proceduri transmisă procedură de analiză periodică a costurilor spitalului (investigaţii paraclinice. aprobare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... avizare.

. OBSERVATII Semnătură interlocutor . difuzare.. difuzare...Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR. eventuale modificări legislative etc măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor..01 01.. la sistemul informatic al instituţiei de către utilizatori din diverse servicii/departamente/secţii etc.. (2)au existat analize.22a COD 01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..04 02. implementată. eventuale modificări legislative etc procedură specifică de acces.. implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare. (4)s-au adoptat măsurile propuse.05 01.01... (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedura de control al accesului accesare/restricţionare/nivel de acces...... aprobare... difuzare. .. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ... propuse în ultimul an calendaristic încheiat.. avizare.03..06. Pagina 2/26 DA NU N/A VAL.01....... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.02.....04. implementată... avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).02 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură de abordare interdisciplinară a cazurilor în cadrul spitalului. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).07.. implementată.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). NR. aprobare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...... avizare.. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor.. aprobare...07... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..02.01. avizare. eventuale modificări legislative etc procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea......05 02. difuzare. prelucrare şi protecţie a datelor medicale şi personale ale pacientului.

Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare.... aprobare..... NR. ....... avizare. Pagina 3/26 DA NU N/A VAL..Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.03..03 03.. eventuale modificări legislative etc procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor externe și a celor interne.. aprobare.04 03... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. difuzare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). difuzare. difuzare. aprobare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator . aprobare. avizare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. aprobare.01.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).02.01 03..... avizare..01 03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. aprobată....... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).03.02.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...22a COD 02... eventuale modificări legislative etc procedură privind organizarea concursurilor de angajare...05. implementată. implementată....01. avizare.02... OBSERVATII Semnătură interlocutor .. eventuale modificări legislative etc procedură pentru integrarea angajaţilor noi..02.01. difuzare... eventuale modificări legislative etc procedură privind chemările pentru garda la domiciliu.04 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură pentru păstrarea confidenţialității pacientului.. difuzare..

Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. implementată.. difuzare.. difuzare.. eventuale modificări legislative etc procedură privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor... prăbușire porțiuni clădire etc.. Pagina 4/26 DA NU N/A VAL.. avizare. aprobare. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .04. catastrofelor.02 04. atac terorist. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... eventuale modificări legislative etc proceduri de aprovizionare în situaţii de urgenţă. implementată. eventuale modificări legislative etc proceduri de intervenție rapidă în cazul deteriorării echipamentelor și instalaţiilor.01.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. evenimentelor excepționale survenite în spital şi în perimetrul acestuia (incendiu... avizare.. implementată... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. avizare. explozie..05.. difuzare..... aprobare.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...01.01 04... implementate. difuzare.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... OBSERVATII Semnătură interlocutor ... NR.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). avizare... implementate..02. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).22a COD 04... ...04. eventuale modificări legislative etc procedura privind gestionarea accidentelor colective...04 04. difuzare.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.01.01.01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură pentru elaborarea caietelor de sarcini..).02.01 04. aprobare. aprobare.. aprobare... avizare.04... scurgere gaze.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..

..... Pagina 5/26 DA NU N/A VAL. OBSERVATII Semnătură interlocutor .. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. avizare... aprobare..04.. difuzare.. difuzare. aprobare.. difuzare.. NR. eventuale modificări legislative etc procedură privind curățenia pe tipuri de echipamente. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. implementată. aprobare.02..05..... avizare.02 04. difuzare..Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR..01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedura privind asigurarea şi înlocuirea periodică a lenjeriei şi efectelor prevede și utilizarea lenjeriei de unică folosință în cabinetele de consultaţii.. avizare.. implementată..01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.01.... persoane). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...06.... difuzare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. . codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. implementată..01 04. lenjerie. implementată. aprobare. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .....22a COD 04...04. eventuale modificări legislative etc procedură privind circuitul lenjeriei. eventuale modificări legislative etc procedură privind curăţenia pentru fiecare secţie şi spaţiu... materiale sanitare. avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. eventuale modificări legislative etc procedură pe tipuri de transport (alimente... avizare. aprobare..02 04.02....05.01 04. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. salile de tratamente și blocul operator......01.

. implementată.. difuzare. avizare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.05..22a COD 04.. Pagina 6/26 DA NU N/A VAL. eventuale modificări legislative etc procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților. difuzare. implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).02.09. avizare....... eventuale modificări legislative etc procedură de evacuare a pacienţilor în caz de incendiu........ Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...04 04..09... brancarde). implementată..10. .. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). avizare... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...03 04. difuzare..07.. aprobare..02 04.. aprobare..08. difuzare.01.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...03 04. implementată. implementată.. avizare.. NR. eventuale modificări legislative etc procedură de igienizare a mijloacelor de transport (lifturi.... aprobare. eventuale modificări legislative etc procedură privind protecţia personalului ce manipulează substanţe și materiale ușor inflamabile.02. OBSERVATII Semnătură interlocutor . codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. avizare..04.. din fiecare secţie/departament/serviciu. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator . difuzare.. aprobare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind managementul deşeurilor.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.....

.01 05.03 06. OBSERVATII Semnătură interlocutor ... avizare.. difuzare.. Se verifică dacă în urma analizei chestionarelor de satisfacţie a pacienţilor s-au identificat Obligatoriu pentru DA: (1)motive de insatisfacţie şi (2)modalităţile de rezolvare pentru fiecare în parte procedură privind managementul şi intervenţia în situaţiile de urgență cu cazuri multiple.. aprobare... .. eventuale modificări legislative etc procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor apărute în legătură cu procedurile anestezice implementată. difuzare.05... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..02........ eventuale modificări legislative etc plan de măsuri privind creșterea satisfacţiei pacienţilor şi vizitatorilor.04.... eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ..03... aprobare... difuzare.08 05. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. implemnentat.. implementată..09 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură de evaluare periodică a protocoalelor de îngrijiri.03....22a COD 05.. ghidurilor de bună practică şi ajustări în funcţie de rezultate.01... difuzare.....Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.. avizare. avizare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). implementată.06 06..05...02. avizare... implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare... NR...04..01. Pagina 7/26 DA NU N/A VAL. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. aprobare. eventuale modificări legislative etc procedură privind intervenţia în cazul urgenţelor survenite la pacienţii internaţi...

.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... implementată. OBSERVATII Semnătură interlocutor .. avizare...02. norme de conduită și siguranță în cazul pacienților aflați în perioada de detenție. aprobare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). implememtată.. difuzare... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.... difuzare.02. avizare.05 06..05.. . obiecte personale. avizare..05. eventuale modificări legislative etc procedură cu privire la situațiile în care pacientul refuză un tratament...... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..... NR...... implementată. implementată. aprobare. eventuale modificări legislative etc procedură privind constituirea comisiei de arbitraj privind oportunitatea unei intervenții medicale (pentru pacienții fără aparţinători sau/şi aflați în incapacitatea de a-și da consimțământul).02 06.22a COD 06.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire........ Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.02.... aprobare..02. Pagina 8/26 DA NU N/A VAL.. la externare..06. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).02.. aprobare.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR. difuzare.01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură și norme de conduită în cazul pacienților aflați sub influența unor substanțe psihoactive.06 06...02.. difuzare. eventuale modificări legislative etc procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare. implementată. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ...02. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).05 06.. aprobare.. difuzare... avizare.. tratamente sau dependențe. eventuale modificări legislative etc procedură.

..06.... eventuale modificări legislative etc procedură de internare şi tratament a pacienţilor care prezintă sau pot prezenta instabilitate psihică.02. implementată. aprobare.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. aprobare... avizare. în vederea asigurării propriei siguranțe.06... eventuale modificări legislative etc proceduri de conciliere existente la nivelul consiliului de etică.01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură pentru pacienţii din sistemul penitenciar care accesează sistemul public. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ...07. existente. eventuale modificări legislative etc proceduri de acces pentru mass-media..05 06.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. implementată..02... a celorlalţi pacienţi şi a personalului medical.... difuzare... difuzare.. eventuale modificări legislative etc procedură privind consimţământul pacientului şi păstrarea demnității și intimității pacientului în condițiile consulturilor şi manevrelor executate în scop didactic efectuate pentru şi de orice personal medical aflat în pregătire..02 06.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)....06. difuzare. avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... NR... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... aprobare...03... OBSERVATII Semnătură interlocutor .01 06.. aprobare..09. consiliului medical etc.. aprobare. Pagina 9/26 DA NU N/A VAL. avizare. avizare. .. implementată.22a COD 06. difuzare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..04.02.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. implementate... avizare.... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)...06 06. difuzare..

Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.03 07.22a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE 07.. implementată... la cerere. lipsă răspuns tratament. avizare... eventuale modificări legislative etc procedură privind consemnarea și raportarea incidentelor survenite pe parcursul spitalizării. eventuale modificări legislative etc 07. Pagina 10/26 DA NU N/A VAL.02... OBSERVATII Semnătură interlocutor ... Scrisoare medicală. eventuale modificări legislative etc procedură de prevenire a erorilor de identificare a pacienţilor.. difuzare.04.. în scop de cercetare.. aprobare....... legate de procesul de îngrijire. FSZ...01. Bilet externare.. datorate tratamentului. Bilet transfer..... a copiei FO.04 07.. difuzare..03..... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). investigațiilor (reacții alergice.. difuzare.01. reacții adverse. aprobare.. efecte secundare etc. implementată.01.. . respectând drepturile pacientului. NR. aprobare.... avizare...03 Semnătură evaluator .Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR...04. eventuale modificări legislative etc procedură cu privire la accesul și utilizarea. implementată.01.) sau altor factori. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). diagnosticare și tratament. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. a bazei de date privind pacienții .. avizare.. aprobare. aprobare.04.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. eventuale modificări legislative etc procedură privind eliberarea. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. DES) a incidentelor apărute în cursul spitalizării. avizare... implementată.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare.. difuzare..04 07.05 procedură pentru consemnarea în toate documentele medicale (FO. difuzare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).05.

. avizare.01.22a COD 07.02..... avizare.. NR.... implementată.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. implementată. avizare. eventuale modificări legislative etc procedură de calcul pentru asigurarea necesarului zilnic de calorii. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. OBSERVATII Semnătură interlocutor ..03 08.. implementată. aprobare.02. difuzare.02...05. eventuale modificări legislative etc procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice...05.. avizare. eventuale modificări legislative etc procedură de triaj a urgențelor....Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.02 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind accesul în interes științific la date arhivate ale pacientului implementată.. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ...... difuzare.09 08.01...02. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. Pagina 11/26 DA NU N/A VAL. difuzare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. difuzare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...02.... avizare..... eventuale modificări legislative etc procedură privind arhivarea documentelor medicale.03. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. ... utilizată...01 08. difuzare.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. aprobare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare.. aprobare....01 07..

. ... difuzare. aprobare... difuzare.22a COD 08... avizare. difuzare. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .01 08..06.. eventuale modificări legislative etc procedură pentru transferul pacientului internat... aprobare....05. avizare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..03.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). NR. conţine etape de identificare a pacientului.04 08...05. difuzare....Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.01. eventuale modificări legislative etc procedură privind consemnarea în FO/ FSZ a evoluției zilnice și a prognosticului pacienților internați. OBSERVATII Semnătură interlocutor .... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... eventuale modificări legislative etc procedura de administrare a tratamentului medicamentos. aprobare. implementat. implementată. aprobare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)......01 08.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare.03..04.01... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). difuzare.03 08.. implementată....05.... aprobare.. eventuale modificări legislative etc procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt timp.05 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură monitorizare a timpului de aşteptare de la momentul internării până la instituirea primelor îngrijiri de sănătate.. avizare..02. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare. Pagina 12/26 DA NU N/A VAL...

.01.. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ....... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. aprobare. Pagina 13/26 DA NU N/A VAL. OBSERVATII Semnătură interlocutor .. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare.06 08..08...04 08.. avizare.06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedura de pregătire preoperatorie şi de acces în sala de operaţii....07.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). NR. avizare.. conţine etape succesive de identificare a pacientului.01.. difuzare... difuzare...... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... eventuale modificări legislative etc proceduri de supraveghere pre. implementate.22a COD 08. aprobare. în gardă și aflat în afara spitalului).. existente. avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).01 08. avizare. aprobare.08... eventuale modificări legislative etc procedură privind prescrierea medicamentelor ce costuri mari care necesită aprobare prealabilă a managementului...01... difuzare.... eventuale modificări legislative etc procedură de alertare a personalului medical (aflat în spital... ..Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.03.. aprobare..06. difuzare. implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). existent la nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă.şi postoperatorie continuă.....06.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. difuzare.. avizare.05 08. eventuale modificări legislative etc procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor...

. implementată. eventuale modificări legislative etc procedură de monitorizre a consumului de medicamente şi materiale sanitare în vederea eficientizării cheltuielilor directe şi a asigurării continuităţii aprovizionării....01 08. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.12 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind aprovizionarea secțiilor cu materiale medicale...08. difuzare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)...03. aprobată.. OBSERVATII x Semnătură interlocutor .... eventuale modificări legislative etc procedură de înregistrare. centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi perioperatorii implementată...02.... Pagina 14/26 DA NU N/A VAL.08.07 08.... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... aprobare.09. aprobare.... implementată.. avizare..... aprobare. . eventuale modificări legislative etc procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă. aprobare.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..08... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).01 08... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). avizare. NR..04 08... eventuale modificări legislative etc procedură privind tratamentul altor boli decât cea/cele care au constituit cauza internării pacientului. avizare. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .... difuzare........ avizare.03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. difuzare...22a COD 08. difuzare. difuzare.. implementată.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).04.08. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. avizare. aprobare.

centralizare şi prelucrare a incidentelor şi accidentelor anestezice impelentată..22a COD 08.. provenită din laboratorul de medicină nucleară.. .. aprobare..10.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.03 08. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... eventuale modificări legislative etc procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor. avizare... avizare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare..18 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură de înregistrare.03..10. aprobare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.... OBSERVATII Semnătură interlocutor . eventuale modificări legislative etc procedură privind efectuarea examenului anatomopatologic extemporaneu implentată. difuzare. eventuale modificări legislative etc procedură de abordare interdisciplinară (clinician medic de laborator) a cazurilor complexe... implentată Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). NR..09. implementată. avizare....... aprobare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. aprobare....01... difuzare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. difuzare.14 08..01... difuzare.11....02 08.02..03....10.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată...... avizare. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .. difuzare. eventuale modificări legislative etc procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar.....01 08. Pagina 15/26 DA NU N/A VAL. aprobare.

....... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare......01 procedură prin care aparținătorii sunt anunțați cu minim 48 de ore înainte cu privire la externarea unui pacient care necesită însoțire la externare.02.02. pentru cazurile care necesită o monitorizare continuă imediat după externare Da/Nu Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. difuzare.12. eventuale modificări legislative etc procedură privind externarea pacienților decedați în timpul spitalizării. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. NR.....03. avizare.22a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide... avizare...12.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR..12.. avizare.. eventuale modificări legislative etc procedură specială pentru pacienții externați care necesită urmărire pentru o perioadă de timp în condiții ambulatorii implementată.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. eventuale modificări legislative etc 08. difuzare. eventuale modificări legislative etc 08.... difuzare... difuzare..19 08. aprobare.....02 procedură prin care medicul de familie și/sau medicul curant specialist din ambulator sunt informați cu privire la externarea unui pacient și primesc scrisoare medicală cu toate informațiile necesare pentru asigurarea continuității îngrijirilor. aprobare...03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..02 08.. aprobare.04 Semnătură evaluator .... OBSERVATII Semnătură interlocutor ... Pagina 16/26 DA NU N/A VAL.. implementată.. avizare. aprobare.01. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...13. . avizare. difuzare.11.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)... existentă. eventuale modificări legislative etc 08. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.

. NR.. implementată. Pagina 17/26 DA NU N/A VAL.. eventuale modificări legislative etc 09..01 există o procedură pentru înregistrarea şi monitorizarea accidentelor....02.05. avizare.. aprobare. efectelor secundare asociate actului medical. erori de diagnostic şi de tratament.. implentată.... care să sprijine crearea sau consolidarea de sisteme de învățare și de raportare. avarii etc........ difuzare. implementată..22a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE 08. .. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.).....14. aprobare.. eventuale modificări legislative etc proceduri de prevenire a riscurilor previzibile. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). avizare. difuzare...... de amploare și intensitate determinat în principal de factori de risc externi ..Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR...15.. privind evenimentele adverse.04 09. difuzare... avizare.02.... eventuale modificări legislative etc 08. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)... eventuale modificări legislative etc proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment excepțional. avizare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. incendii. difuzare... OBSERVATII Semnătură interlocutor . fără caracter acuzator. avizare. existentă... explozii... incidentelor.05 09. aprobare.calamități naturale.02.. aprobare..01. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).01.. difuzare.. implementate..04 procedură de monitorizare a eficacității și eficienței protocoaleleor tearapeutice aplicate pe secții..03. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). eventuale modificări legislative etc procedură de contactarea personalului responsabil în cazul producerii unui eveniment/situaţii de risc.01 Semnătură evaluator . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare.

tratament. culoare. ..01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. difuzare.. serviciul radiologie și imagistică nucleară. toalete etc.03... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). avizare.03 10... eventuale modificări legislative etc proceduri privind curăţenia saloanelor. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. implementata..02.. implementată Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare.03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE proceduri privind prevenirea riscurilor tehnologice pentru fiecare tip de aparat sau dispozitiv medical.02... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire....03 10.. eventuale modificări legislative etc procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție nosocomială. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .. OBSERVATII Semnătură interlocutor . provenite de la farmacie. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.....22a COD 09... avizare. limitarea efectelor acestuia. NR.. difuzare....01. aprobare. eventuale modificări legislative etc proceduri privind curățenia spațiilor secției (sală consultații. avizare.... sala de mese..01... aprobare...01. Pagina 18/26 DA NU N/A VAL..05 09......02. implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare. difuzare.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR..02. laborator.... eventuale modificări legislative etc procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor pe categorii.. aprobare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. implementată.... avizare..02 10.. aprobare. difuzare.). difuzare..02... implementată.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).

avizare.. )... implementată. eventuale modificări legislative etc procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute implementată... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire...... OBSERVATII Semnătură interlocutor . eventuale modificări legislative etc procedură de igienă primară (spălare pe mâini.06 10. aprobare. utilizare soluţii hidroalcoolice. difuzare.. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ..03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE proceduri privind utilizarea dispozitivelor medicale folosite în manevre invazive (puncţii. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire....02 10... NR... difuzare. existentă....03. aprobare.22a COD 10. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... antiseptice şi echipament de protecţie).07 10.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. avizare..01. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. stabilită...... eventuale modificări legislative etc procedură de instituire şi comunicare a carantinei. difuzare.02. sondaje etc.02....... implementată. vasculare.01.. avizare. difuzare. ... eventuale modificări legislative etc procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale...01. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare..03. Pagina 19/26 DA NU N/A VAL.02...02. endoscopii. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. spinale.02.08 10. difuzare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare.. aprobare. aprobare.. avizare..osoase..Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.....

.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.07 10. aprobare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare. avizare.. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator ... Pagina 20/26 DA NU N/A VAL. aprobare. implementă. implementată...04 10. avizare....... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).03. aprobare.01. eventuale modificări legislative etc procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale....04.. cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică)...... difuzare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..04 10.. OBSERVATII Semnătură interlocutor . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.04. avizare... la nivelul secțiilor. avizare.... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). eventuale modificări legislative etc procedură privind controlul infecțiilor. .. NR. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. eventuale modificări legislative etc procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale. difuzare..... aprobare.. difuzare.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..01. eventuale modificări legislative etc procedură de sterilizare instrumentar și material moale.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.. bloc operator etc. difuzare.22a COD 10. implementată.02......03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..04....03..01 10.. avizare.... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). difuzare.06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură cu scop preventiv privind analiza și monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de IN.02. implementată..

difuzare. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind antibacterienele.. eventuale modificări legislative etc procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri.01.01.... implementată. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)...Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR.. eventuale modificări legislative etc procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri... aprobare. NR. eventuale modificări legislative etc proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi. aprobare.05 10... antituberculoasele. OBSERVATII Semnătură interlocutor . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..22a COD 10.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.08. difuzare.... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). aprobare....04 10.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)... difuzare..... avizare... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. aprobare....08. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)... ....06. aprobare.. existente.03 10. avizare....01. eventuale modificări legislative etc procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă. antifungicele... avizare. implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).... avizare.05.01 10...02.06.02.... difuzare.... eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator . avizare. difuzare. Pagina 21/26 DA NU N/A VAL.

01.. primire.08.. testarea pretransfuzională. ... difuzare. difuzare. Pagina 22/26 DA NU N/A VAL..08 11.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. aprobare. existentă şi implementată... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale... eventuale modificări legislative etc procedură de completare şi transmitere a fişei de hemovigilenţă..04 procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient. avizare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).08 Semnătură evaluator .. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. aprobare.. verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi eliberate conform comenzilor.. eventuale modificări legislative etc procedură privind spălarea şi dezinfecţia periodică a veselei. implementată... implementată.01... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. avizare... difuzare.... avizare.09.. difuzare..... NR. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.01.. aprobare.. OBSERVATII Semnătură interlocutor ...01..01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. avizare. păstrare şi eliberare către secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge... avizare. eventuale modificări legislative etc 11.. înscrierea rezultatelor.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..02...22a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor periculoase implementată..03 procedură de solicitare.. aprobare....01. eventuale modificări legislative etc 10. eventuale modificări legislative etc 11. a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge...05 10. aprobare.. difuzare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.01...

. NR.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR. aprobare... eventuale modificări legislative etc procedură privind cererea de sânge și componente sanguine de către secții și departamente.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. aprobare. OBSERVATII Semnătură interlocutor .02.01... avizare.. eventuale modificări legislative etc procedura privind administrarea bancii de sânge și produse de sânge..03.. difuzare. implementată.03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională si este implementată.01. avizare. difuzare.... existentă şi implementată..01.02... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).03. aprobare... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).01 11. avizare.... Pagina 23/26 DA NU N/A VAL..22a COD 11. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.... aprobare. analizate de comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională... difuzare.. difuzare..02.. difuzare.05 11. avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).. eventuale modificări legislative etc Semnătură evaluator .. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2).11 11.. înregistrate...... eventuale modificări legislative etc procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul medical... eventuale modificări legislative etc procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele transfuzionale sunt raportate.03... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). implementată.12 11. . aprobare. în ultimul an calendaristic încheiat Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. avizare......... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire....01..

.02......... eventuale modificări legislative etc procedură privind testarea compatibilității donator primitor.22a COD 11. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire..04 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedura privind protecția datelor cu caracter personal cuprinde și reglementări privind datele donatorului de celule..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. avizare..... implementată. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)... eventuale modificări legislative etc procedură privind obținerea consimțământului pentru prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte cerebrală. .... avizare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..06 11.04.01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.. difuzare.. Pagina 24/26 Semnătură interlocutor .03 11... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire. difuzare.. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). difuzare... aprobare. difuzare.... implementată. țesuturi și organe.01 11...02. implementată.05. avizare... aprobare... avizare. aprobare. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ Semnătură evaluator . NR... existenţa şi implementată.05.04..... codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2)..03 11.Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR. eventuale modificări legislative etc procedură pentru desemnarea comisiei pentru declararea morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg). eventuale modificări legislative etc procedura privind anunţarea Coordonatorului de Transplant (ANT) cu privire la existența unui potențial donator (după declararea morţii cerebrale).. difuzare.05. aprobare. avizare.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) respectă regulile de elaborare (întocmire.01. aprobare. codificare etc) Suplimentar: (2) a fost analizată din punct de vedere al rezultatelor implementării ei (sunt stabiliți indicatori de monitorizare ai rezultatelor procedurii) (3) a fost revizuită ținând cont de pct (2). eventuale modificări legislative etc DA NU N/A VAL..02....

... raport de evaluare anuală a programului privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor.01....Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR. deficienţele şi măsurile de îmbunătăţire consemnate întrun raport/notă de monitorizare și evaluare a calității serviciilor furnizate..06...05 05.04.04..02. implementate...04.. curs de pregătire în domeniul calităţii serviciilor medicale a membrilor structurii de management al calităţii. (2)respectarea termenelor prevazute în plan Obligatoriu pentru DA: toţi membrii SMC au urmat cursul de pregătire organizate de instituții autorizate.. sunt în curs de absolvire sau înscrişi la curs se verifică dacă este aprobat de manager se verifică dacă este aprobat de manager se vor înregistra minim 3 exemple de instrumente Pagina 25/26 Semnătură interlocutor . NR... respectat.04 05... plan anual al managementului calităţii.01 05..04 05.02.06 05.03.....04.08 05.06 ENUNT planul anual de monitorizare și evaluare a calitatii serviciilor medicale pe spital...04.06 05...... OBSERVATII Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa rapoartelor de monitorizare si evaluare a aplicarii procedurilor si protocoalelor privind serviciile medicale efectuate.01 05..22a COD 01..04. măsuri pentru creşterea calităţii.01.04..... implementate....01. în ultimul an calendaristic încheiat obiectivele referitoare la managementul calităţii... instrumente de asigurare a calităţii şi de evaluare a serviciilor.. manual al calităţii.03....01. .05...04..03.. Semnătură evaluator .... existentă...05 05. SWOT)..02.. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. implementate sau măsuri spre implementare existente în ultimul an calendaristic încheiat analiză privind calitatea serviciilor furnizate de spital și a situației prezente (ex.

.03 06........ în anul calendaristic încheiat Observatii Semnătură evaluator .03...02.....22a COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 05. bilunar.) frecvența rapoartelor structurii de management al calităţii pentru fiecare serviciu medical (trimestrială/semestrială/anuală) număr de reclamaţii pacienţi și aparținători analizate şi rezolvate per număr total de reclamaţii pacienţi....... după caz......03.04. Pagina 26/26 Semnătură interlocutor .. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL..03 05......... lunar.....01.. . proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.09...Structura de management al calității serviciilor medicale LISTĂ DE VERIFICARE NR......02 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică. OBSERVATII ritm de colectare al chestionarelor privind satisfacția pacienților (săptămânal........ mai rar etc... NR.

Data completării listei de verificare 4. Numele și prenumele interlocutor funcție interlocutor Câte un membru din fiecare comisie 8. Numele și prenumele interlocutor funcție interlocutor 6.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Numele și prenumele interlocutor funcție interlocutor Recomandări: A. Numele și prenumele interlocutor funcție interlocutor 9. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 3. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Denumire listă de verificare Număr total indicatori 34 2. Semnătura evaluatorului C. Altele 45 min Comisii ale spitalului Câte un membru din fiecare comisie . Numele și prenumele evaluatorului 10. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 7. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare B. 22b Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 4 1.

02.07. de mediu..... .06 registru de evidenţă a decedaţilor. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/4 Semnătură interlocutor ....... dezastre naturale etc...... implementată..)... categorii de riscuri: de management. 09.01.01.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ B) Comitetul de securitate și sănătate în muncă a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ responsabilităţi pentru prevenirea diferitelor categorii de riscuri. implementate...01... produs sau serviciu.04. implementată.04 principal de factori de risc externi ...calamități naturale.22b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..05 procedură pentru stabilirea concordanţei diagnosticului clinic cu cel anatomopatologic la cazurile decedate.. stabilite (ex. Semnătură evaluator ... 09..02 financiar.03... NR.... de amploare și intensitate determinat în 09. incendii..05 proceduri de prevenire a riscurilor previzibile... avarii etc.Comisii ale spitalului LISTĂ DE VERIFICARE NR.... explozii.02. de resurse umane.....02. existent.. b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ proceduri pentru situaţii de urgenţă (eveniment excepțional..13...)..... 08.. OBSERVATII A) Comisia de analiză a deceselor b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01.

ATI și bloc operator.. în ultimul an calendaristic încheiat.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.... existent pentru anul în curs.05.03 09.02. anatomie patologica.22b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..03.07 09. registrul riscurilor privind sănătatea și siguranța în muncă.. existent.. după caz.03 cu risc crescut. note privind utilizarea echipamentului de protecţie pentru personalul tehnic.01 09.04 04.04.09. existente şi cunoscute...09.. efectuate confom legii de către serviciului de sănătate şi securitate în muncă 03..01.02 09.01. d) Indicatori cantitativi număr de accidente de muncă în ultimii 3 ani calendaristici încheiaţi sau de la data infiinţări....01... procese. cutremur etc).. de iradieri și de intoxicări. zone.09... Pagina 2/4 Semnătură interlocutor ........ identificate.01...02 Semnătură evaluator .Comisii ale spitalului LISTĂ DE VERIFICARE NR... Rezultatul acestui raport se constituie în (2)propuneri cu măsurile suplimentare necesare pentru prevenirea şi reducerea riscurilor.. de conectările la rețeaua electrică și de gaze.scurgeri de gaze... existente. inundații.... practici. serviciile tehnic-administrative.02. de iluminat etc).01. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare 03. bucătărie... angajații care pot fi expuşi la aceste pericole și să estimeze dacă riscurile pot fi eliminate sau diminuate.. control medical periodic pentru conducătorii auto. pentru toate sectoarele de activitate 03. .01... De regulă este acceptat ca în decursul a 12 luni să fi fost făcute rapoartele de evaluare pentru zonele și secțiile cu risc crescut: radiologie și imagistică.06. în ultimul an calendaristic încheiat...06.02.01.. NR... OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ rapoarte de evaluare a condiţiilor de muncă.... centrală termică... pentru spitalele cu vechime mai mică de 3 ani procentaj personal implicat în ultima simulare de 09. implicit al numărului de angajați. Numărul de rapoarte diferă în funcție de mărimea spitalului și.. laborator paraclinic.. măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și personalului din blocul operator în caz de evenimente excepționale (incendiu. măsuri conforme cu recomandările serviciului de sănătate și securitate în munca implementate..04 incendiu cu evacuare Se verifică. acte cu risc crescut pentru securitatea și sănătatea în muncă..05 se verifică dacă Raportul de evaluare a riscurilor muncii conține: (1)pericolele potențiale identificate (legate de echipamente și aparate care includ mișcare.

. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse. existent.05. formular de consimțământ pentru prelevare ţesuturi şi 06. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele.05...01.. existent. 01.02......05.. 01... identificate...03..03.02.06 05.Comisii ale spitalului LISTĂ DE VERIFICARE NR..03.09 06. (2)s-au efectuat analize.04.01 05.06. a bazei de date privind pacienții ... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ anuar etic.05.. (3)s-au făcut propuneri în consecință.06..02.05 01. chestionarele privind satisfacția pacientului completate sunt colectate printr-o metodologie care respectă anonimatul acestora..04..02.04 b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 07..04. existente. OBSERVATII C) Consiliul de etică a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ regulamentul de ordine interioară avizat de consiliul de etică. existente rezultatele principale ale analizei chestionarelor de evaluare ale mecanismului de feedback al pacientului registru de reclamaţii şi sesizări... Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .02..03 procedură cu privire la accesul și utilizarea. accesibil...... formular de consimțământ pentru transplantare ţesuturi şi 06.02. în scop de cercetare..01 06.01.. .04..03. Semnătură evaluator .07 vulnerabilităţi etice şi riscuri.01. 01.....01.03.01 organe. în ultimele 6 luni.. (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate procesele verbale al întrunirii consiliului de etică...22b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.08 03..... rapoarte de prelucrare a chestionarelor privind satisfacția pacienților....01.02 05.10 06..03. NR. consiliul de etică se asigură că sunt respectate principiile morale şi deontologice în studiul clinic......03.05 organe. sectoarele de activitate implicate în reclamaţii sau plângeri sunt informate...05 propuneri de îmbunătăţire a activităţii consiliului de etică.

.04 numar total chestionare de satisfacție a pacienților colectate per număr total pacienţi internaţi.09.09...07 etică...01.08......07.03 calendaristic încheiat Se verifică....22b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL........... după caz. 06......03. reclamaţiilor şi plângerilor..01.... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare 01.02...04.01...... existent..... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor..01 d) Indicatori cantitativi număr rapoarte emise de consiliul de etică în ultimul an calendaristic încheiat număr întâlniri ale consiliului de etică în ultimul an 01. OBSERVATII sistem de evidenţă a sugestiilor...... registru/evidenţă a sesizărilor.02. . în ultimul an calendaristic încheiat Observatii Semnătură evaluator ..06 06. hotărârilor şi avizelor de 06.. NR. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .03.....06 număr reclamaţii pacienți sau aparținători per număr total pacienţi sau aparţinători în ultimul an calendaristic 06.Comisii ale spitalului LISTĂ DE VERIFICARE NR..

N. Data completării listei de verificare 4. Semnătura evaluatorului 9. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 90 min 3. 23 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 8 1. Funcția deținută de interlocutor 7.C. Locație Număr total indicatori 77 2. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. numit prin decizie 3. completarea listei de verificare B. Şeful serviciului . Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1.LISTĂ DE VERIFICARE NR. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5.S. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. Altele S. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. Șef serviciu 2.I. Numele și prenumele evaluatorului 8.

. implementată..06 plan de măsuri privind reducerea riscului infecțios.04.08.03 procedură privind managementul deşeurilor.23 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.02..... Semnătură evaluator ....C.03..S.01. 10.. implemetat.03.17 biologice cu potențial patogen.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...... DMS etc.S...02.02.N. 05..03 procedură privind intervenția în cazul apariției unui episod de infecție nosocomială. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.... implementată 10. materiale.. validate SPCIN sau de manualul de utilizare..01..01. algoritm de diagnostic/tratament. pentru anul în curs.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planului şi (2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi cunosc atribuţiile Pagina 1/8 Semnătură interlocutor .01..03 protocoale de dezinfecţie şi pretratare pentru echipamentele medicale. completată la zi.... echipamente. limitarea efectelor acestuia...02 fișă de curățenie și dezinfecție (conținând orarul și numele persoanelor care au efectuat aceste acțiuni) pentru spațiile de investigații și de tratament...01..06 plan de dezinfecţie pe salon şi pe spital... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planului de dezinfecţie şi (2)persoanele responsabile cu implementarea sunt nominalizate şi îşi cunosc atribuţiile Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.01 activităţi cu risc infecţios...01..... identificate în cadrul monitorizării infecțiilor nosocomiale. LISTĂ DE VERIFICARE NR. 09. 10... implementat.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.I.02.)....02. NR.... OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ modalitate de înregistrare privind gestiunea deşeurilor 09.07.. . 10. implementată. b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 04...

.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.23 COD ENUNT 10. existent 10.S.S........03 10... materiale. 10..... elaborat cu participarea şefilor de secţie.02 protocol de prevenire al infecţiilor nosocomiale. algoritm de diagnostic/tratament.. DMS etc. echipamente..I. ......01.. DA Pagina 2/8 Semnătură interlocutor .01.03.01.08 procedură de identificare și raportare a cazurilor de IN digestive apărute implementată....N... implementă. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator ....02.....03...03. NR. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de instituire şi comunicare a carantinei.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.02. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.... 10..... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.02... adoptat la nivelul spitalului.02. stabilită.02 procedură de comunicare internă privind incidenţa infecțiilor nosocomiale.....C.).01 MODALITATE DE VALIDARE NU N/A VAL.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură cu scop preventiv privind analiza și monitorizarea săptămânală a cazurilor expuse la risc de IN. existentă..

.C. LISTĂ DE VERIFICARE NR.. echipamente... algoritm de diagnostic/tratament..02... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.. implementată.03.N. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 3/8 Semnătură interlocutor . de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.04. 10....07 procedură privind recoltarea probelor pentru depistarea infecțiilor nozocomiale.04. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL... materiale. DMS etc. 10. materiale. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare..01 protocol pentru diagnosticul infecțiilor nosocomiale...02 protocol privind antibioprofilaxia... 10.... echipamente.. algoritm de diagnostic/tratament. 10. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută....S.... implementată....04.I. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. DMS etc...S.02. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor....03.04 ENUNT procedură pentru comunicarea internă privind infecțiile nosocomiale.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.01..).....06 procedură privind controlul infecțiilor... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.. la nivelul secțiilor. implementat. Semnătură evaluator .)... bloc operator etc..04.... NR... implementat. .23 COD 10...02..

.05...02.. situația infecțiilor nosocomiale 10. 10. ...02.01 10.03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE proceduri de intervenţie în caz de expunere a personalului la agenți infecţioşi...03.02...N. comunicate conducerii și personalului angajat.02.02.... 05.03...S. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 04.S......01 autoritatea de sănătate publică locală. LISTĂ DE VERIFICARE NR. inclusiv in situația în care serviciul este externalizat.26 indicatorul "rata infecţiilor nosocomiale" evaluat..... responsabil pentru controlul sterilizării.01.04 cadrul SSCIN.23 COD 10..04 responsabil cu verificarea curăţeniei...... plan sau hartă a zonelor cu risc epidemiologic crescut. (3)analiza lor şi (4)propunerea măsurilor de la caz la caz rezultatele programului de prevenire şi diminuare a incidenţei infecțiilor nosocomiale.....01 existent.01.. desemnat pe fiecare sector de activitate..05 Semnătură evaluator . 04. nominalizat din 10. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de analiză a evenimentelor de contaminare infecţioasă existentă. Pagina 4/8 Semnătură interlocutor . 09.C..08 periodicitatea controlului calităţii apei potabile..I. medicului responsabil pentru supravegherea şi controlul infecţiilor nosocomiale raportează trimestrial către 10.06. existente.01.05...02..02.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) DA NU N/A VAL...... NR..06...01...03.02. respectată...04 spațiile cu risc crescut de infecție sunt identificate şi dezinfectate frecvent. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)harta cu zonele de risc şi (2)programul de dezinfecție al zonelor respective Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)modul de înregistrare (2)centralizarea și prelucrarea datelor...02.

10.... NR.. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea programul și (2)documentele care atestă efectuarea acestor analize prezentate de seful SCIN situaţiile epidemiologice deosebite.03... prelucrarea şi transmiterea informaţiilor privind infecţiile nosocomiale.... recoltate pentru prevenirea infecțiilor nosocomiale.02.04.04..02 calendaristic încheiat. 10.... existente.03. LISTĂ DE VERIFICARE NR.. existent pe anul în curs...06 instructaje sau note interne privind rezistenţa microbiană. respectat.02...I. datele privind incidenţa şi prevalenţa infecțiilor nosocomiale.. evenimentele infecţioase de tip santinelă sunt înregistrate.. statutul unor spaţii sau sectoare schimbate în ultimul an 10. 10. existent.03..02 10.03..02 instructaj specific privind infecțiile nosocomiale efectuat personalului nou-angajat. obiectul al unor analize şi măsuri consecutive...02.N. OBSERVATII Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.. programul de analiza a evoluţiei infecțiilor nosocomiale 10.....03....02.03..23 COD ENUNT 10. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor..01 an calendaristic încheiat au avizul SSCIN...S.. centralizate.03 10. 10.... .. existente rezultatele privind probele pentru analize microbiologice și virusologice.C. sistem informaţional pentru înregistrarea.01 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. toate circuitele spitalului care au fost schimbate în ultimul 10.03 Semnătură evaluator . (3)evidența efectuării acestora rezultatele activităţii SSCIN.03. (3)evidența efectuării acestora Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării. stocarea... prelucrate lunar și comunicate persoanelor responsabile...04.03...04. consemnate în rapoarte de activitate.04 planul de formare continuă a personalului privind prevenirea şi combaterea infecțiilor nosocomiale.03.03.04.. cu avizul SSCIN.05 10.....03. Pagina 5/8 Semnătură interlocutor .02. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.02 pe secţii şi spital..04. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor..în ultimul an calendaristic încheiat. 10.02..01.01 10.05 instructaje sau circulare privind instituirea antibioterapiei.S..02.03. (3)evidența efectuării acestora DA NU N/A VAL.

01.01.. existent...07. Pagina 6/8 Semnătură interlocutor .03.06.. prin recoltarea de probe din diferite zone ale spitalului respectat...05.S...01.06.. actualizat. circuitului de eliminare a deşeurilor biologice (sânge. registrul de evidenţă a incidentelor cu expunere la produse biologice.. păstrate conform prevederilor şi normativelor.. rapoarte periodice ale SSCIN către comitetul director..05.01 10...05 10..07 10. pe categorii de germeni și frecvență......01 10. secțiile sau departamentele medicale cu risc epidemiologic crescut........ în ultimul an calendaristic încheiat..02.03 10....06. existentă. persoanele care recoltează și manipulează produse biologice)..08. program de vaccinări personal angajat.01. analiza tipurilor de infecții nosocomiale..04. monitorizat... Semnătură evaluator .. program de depistare activă a infecțiilor nosocomiale. raport de evaluare anuală a situaţiei epidemiologice.06. identificat... identificate pentru anul în curs.07.01.. OBSERVATII schimbări de circuite ale spitalului realizate în ultimul an calendaristic încheiat. efectuată în anul în curs conform programării.. raport privind infecțiile nosocomiale redactat şi înaintat către autoritățile sanitare. . prelevate la intervale fixe..23 COD 10.08.02..04.07.03.. LISTĂ DE VERIFICARE NR.C. respectat.04.03. părți de corp uman).01. efectuată cazurile de infecțiilor nosocomiale prelucrate cu personalul angajat.06 10...04 10...04.03 10.S.01.10.10. în vederea reducerii riscului infecțios.10.N. verificarea calităţii apei cu periodicitate fixă şi în funcţie de provenienţa apei.. evidenţa evenimentelor santinelă.06 10.03 10.05 10.07 10.03 10. infecţia cu antrax). probe microbiologice din soluţiile de sterilizat. înregistrate trimestrial. NR.01.08 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.01.01.03. existente.05. probe din calceea sodică... se verifică dacă există o evidenţă a personalului vaccinat conform programului probe pentru verificare calităţii sterilizării. dotare pentru diagnosticul rapid al infecțiilor nosocomiale.01. existentă. posibilităţi pentru izolarea pacienţilor cu infecţii cu risc crescut (ex.08 10....06 10. personalul expus riscului de contaminare infecțioasă (laboratoare.01 10..02 10.I. prelevate şi analizate.01 10.03... lichid de barbotare a oxigenului etc.03..

.... la personalul angajat număr carantine instituite în ultimul an calendaristic încheiat număr de plăgi operatorii infectate per număr total de intervenţii chirurgicale..10.05 10. Semnătură evaluator . număr instructaje în privinţa infecțiilor nosocomiale efectuate în ultimul an calendaristic încheiat per număr instructaje planificat numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr total pacienți internați. circulare.05...04.. cu rezultat pozitiv per număr total de probe recoltate în ultimul an calendaristic încheiat prelevarea probelor microbiologice din rufele spălate 04..03.) Se verifică... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor. note interne. OBSERVATII pentru fiecare eveniment care priveşte prevenirea şi combaterea IN există circulare sau note interne transmise de SSCIN....06 număr de comunicări.03.02. neonatologie etc..01 10.S..10..N.. după caz.. NR.03. ATI.02.03..03 10..02.. d) Indicatori cantitativi număr probe microbiologice recoltate din lenjerie. Pagina 7/8 Semnătură interlocutor .. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare 04... LISTĂ DE VERIFICARE NR..04 10. în ultimul an calendaristic încheiat..04 respectă reglementările în vigoare frecvența controlului calităţii aerului în zonele cu risc 09..03.I.04..S........03. mail pe tema infecțiilor nosocomiale către departamentele spitalului.05.04....05 crescut (bloc operator....05..23 COD 10. ..03...01..04 10...04 10. în ultimul an calendaristic încheiat..01.01 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.C....... în ultimul an calendaristic încheiat număr de accidente de natură infecţioasă survenite în ultimele în ultimul an calendaristic încheiat.

..01..01..04 10...03..05 10. LISTĂ DE VERIFICARE NR.02 10.03..05...10..... OBSERVATII număr de tratamente antiinfecţioase urinare instituite pacienţilor sondaţi per număr total pacienţi sondaţi (pe an) număr de cazuri tratate cu CARBAPENEME per total cazuri tratate cu antibiotice număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an calendaristic încheiat numărul angajaţi lor expusi riscurilor de contaminare per numărul celor care nu au fost vaccinaţi........S...09.03..02 10.. în ultimul an calendaristic încheiat valoarea ratei infecțiilor nosocomiale în ultima lună calendaristică încheiată Observatii Semnătură evaluator . NR.....05.....08 10..02 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...C...03 10.23 COD 10. în ultimul an calendaristic încheiat număr de toxiinfecţii alimentare în ultimul an calendaristic încheiat număr toxiinfecţii alimentare în secţia neonatologie ...06. ..I..02.09..05.....S..03.... Pagina 8/8 Semnătură interlocutor .N......

Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. Numele și prenumele evaluatorului 8. Altele În cazul biroului de internări și a camerei de gardă durata de aplicare a listei se reduce la jumătate Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Şeful serviciului . acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. Data completării listei de verificare 4. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 60 min 3. 24 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 5 1. Locație Număr total indicatori 35 2. Șef serviciu 2. completarea listei de verificare B. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1. Funcția deținută de interlocutor 7. Semnătura evaluatorului 9.LISTĂ DE VERIFICARE NR. numit prin decizie 3. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană.

Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Semnătură evaluator ... implementată.... implementată... NR.. (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură pentru luarea în gestiune şi păstrarea bunurilor de valoare ale pacienților..08... (2)au existat analize. . OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01......07... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind managementul şi intervenţia în situaţiile de urgență cu cazuri multiple. implementată. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) proceduri de acces pentru mass-media....01 06.. obiecte personale.01..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de preluare-înregistrare la internare şi predare...03... (4)s-au adoptat măsurile propuse...02.24 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor....Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR......06...07.03..04 04.03 06. Pagina 1/5 Semnătură interlocutor ...02....01 măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor.....06 06. existente..01. propuse în ultimul an calendaristic încheiat... la externare..

(3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. materiale...03.).02... DMS etc. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.. echipamente.. echipamente.... implemetate.01 nivelul camerei de internări/UPU/CPU în cazul accidentelor colective sau alte situatii care necesită prezenţa altor specialişti decât cei din echipa de gardă... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.04 procedură de efectuare a examenelor paraclinice în regim de urgenţă şi de transmitere a rezultatelor în cel mai scurt timp.. 08.. 08.).. implementată.02.. materiale. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL... 08. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. în gardă și aflat în afara spitalului)..... implementată... ....03..03.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. implementate. Semnătură evaluator . procedură de alertare a personalului medical (aflat în spital..... algoritm de diagnostic/tratament.... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Pagina 2/5 Semnătură interlocutor ..02 procedură de triaj a urgențelor. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.05..06..06.. DMS etc.09 protocoale de diagnostic şi tratament în urgenţe...24 COD ENUNT 08..03.... OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.03 protocoale de susţinere a funcţiilor vitale şi de resuscitare. algoritm de diagnostic/tratament.....03.. NR... existent la 08.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.

02. instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale.... Semnătură evaluator .03. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor . si este implementată......... verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi 11... materiale. pierderii...01. implementată.02. 11.. echipamente...08 protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor... se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță.. 11..03......... existentă şi implementată..24 COD ENUNT procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient. modificării..02. DMS etc... dezvăluirii sau accesului neautorizat. existente...... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală). Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor...07 accidentale sau ilegale. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare...01. testarea pretransfuzională.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical împotriva distrugerii 02. inclusiv accesul fizic la server.. . tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.01 procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul medical. NR.. înscrierea rezultatelor. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.11 procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională.01. implementat 11. algoritm de diagnostic/tratament.01.)..02.. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.... a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge.Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR..04 eliberate conform comenzilor.. (2)accesul se face controlat/securizat..

...Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR....04.02 08.02..06. reglementarea transportului pacienţilor.03. aplicat. existent.. OBSERVATII Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existenţa şi (2)funcţionalitatea staţiilor de emisie-recepţie care interconectează garda/UPU/CPU cu serviciile de urgenţă extraspitaliceşti sau propriile ambulanțe indicatorul „timp mediu de aşteptare pentru cazurile prezentate la camera de gardă (minute până la consultul de specialitate)”. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența trusei..01..02. 08... recomandările medicului de gardă în cazul neinternării.02..01. 48 din 26 ianuarie 2009) sistem anunţare a spitalului către care se face transferul.. de la spital la locul de aterizare (pentru spitalele care nu au heliport) existentă.01. care necesită să fie preluaţi cu elicopterul.....01..04 sistem de clasificare urgenţe pe cod culori....02. consemnate în registrul de consultații. NR.... trusă de urgenţă).. ... Semnătură evaluator .18 staţii emisie-recepţie la nivelul serviciului de gardă/UPU/CPU..04.02.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.04 07. MODALITATE DE VALIDARE Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența programului de igienizare. 08.. echipamente şi dispozitive medicale mobilizabile pentru situaţii de urgenţă (oxigen. defibrilator. utilizat la evaluarea serviciului de gardă/ UPU/CPU. 08.... 08..01.. (2)persoanele responsabile nominalizate. asigurată. 05.06 06.01 evidenţă centralizată a paturilor libere din secții.04.01. electrocardiograf.01 lista de gărzi complete..03. existente la nivelul UPU/CPU. disponibilă în fiecare secţie..04 aparatură imagistică. accesibilitatea în timp real (intranet) la rezultatele investigaţiilor..04.. (4)valabilitatea medicației (5) defibrilator disponibil pentru fiecare secție Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .. existent. (3)evidența efectuării igienizării. (3)dacă este completă conform inventarului atașat..03..05.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical.05 trusă de urgenţă completă.03 07. (2)accesibilitatea ei.06.24 COD ENUNT 04..01.02.01 08...03.. existente şi funcţionale. 08.03.... algoritmul de triaj pe coduri de culori (ORDIN nr.. 05... (4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea DA NU N/A VAL... existentă. afişate..04..

01..02..02.......03 08. privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge.. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor..10 număr de redirecționări către alte spitale în timpul gărzii.24 COD 11.03........ OBSERVATII Observatii Semnătură evaluator .. NR.01.01.02 06.. pentru urgențele medii și majore număr specialităţi medicale disponibile pe timp de gardă per număr specialităţi cu secţii MODALITATE DE VALIDARE Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării..... d) Indicatori cantitativi 06...02.02....04 08..03 08..01. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL. (3)evidența efectuării acestora Se verifică.....02.03..03 08. la nivelul camerei de gardă/UPU/CPU număr mediu de internări în zilele libere în ultimul an calendaristic încheiat timp mediu scurs de la prescrierea unei investigaţii paraclinice până la sosirea rezultatului ei.02..... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.Birou de internări si UPU/CPU/camera de gardă Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.... efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.03 ENUNT instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri...02.....03.. în ultimul an calendaristic încheiat număr mediu consultaţii pe zi. acordate în timpul programului de gardă..... Pagina 5/5 Semnătură interlocutor . după caz. . în ultimul an calendaristic încheiat număr pacienţi urgenţe per număr pacienţi internaţi în timpul gărzii....

Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 60 min 3. Șef BO sau asistenta șefă 2. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. În cazul în care titularul postului este în imposibilitatea susținerii interviului. numit prin decizie 3. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Numele și prenumele evaluatorului 8. Alături de titular/persoana numită pot participa activ la interviu și alți angajați din cadrul serviciului evaluat C. completarea listei de verificare B. decăt coordonatorul BO/BN Sală de operație/Bloc operator Sală de nașteri Şeful serviciului sau asistenta şefă și . Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Altele Lista se aplică pentru: 1. fiecare bloc operator (BO) /naștere (BN) existent în structură 2. acesta poate fi înlocuit doar de către un angajat din cadrul serviciului evaluat. Semnătura evaluatorului 9. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1.LISTĂ DE VERIFICARE NR. fiecare sală de operație/naștere care nu intră în structura unui BO/BN și care este coordonată de către o altă pers. Data completării listei de verificare 4. 25 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 5 1. Locație Număr total indicatori 41 2. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Funcția deținută de interlocutor 7.

(3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor. 08.04... precum si la materialele textile utilizate intra-operator..08..). echipamente.. duca caz. materiale. centralizare şi prelucrare a incidentelor și accidentelor intraoperatorii şi perioperatorii implementată.03.... (4)s-au adoptat măsurile propuse.... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/5 Semnătură interlocutor .01 măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor. NR.02.. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea....15 protocol de conduită pentru naşteri cu prezentaţii fetale nefiziologice.... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 08. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01.... (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură privind circuitul lenjeriei...09...01....12 procedură de înregistrare.. implementată.... AICI: indicatorul se refera. implementată.09.. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. algoritm de diagnostic/tratament. DMS etc. 10. la lenjeria destinata camerelor de PRE si POST anestezie .03.04 04... . de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.25 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. existente... (2)au existat analize. Semnătură evaluator ....Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR... propuse în ultimul an calendaristic încheiat.05 procedură de sterilizare a sălilor de operaţie şi de naşteri. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor...03. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.07...........

. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 2/5 Semnătură interlocutor ....... algoritm de diagnostic/tratament.. echipamente. si este implementată.)..08.01. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare....01. implementată.06 ENUNT procedură de dezinfecţie şi sterilizare a echipamentrelor din sălile de operaţie şi naşteri.08 protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor...... înscrierea rezultatelor..02. OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal..03....04 eliberate conform comenzilor...01.11 procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională. verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi 11. Semnătură evaluator .. instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale. 11... NR.....Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR. procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient...01.02.. implementată... existentă şi implementată..01 procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul medical.. testarea pretransfuzională. implementat 11.... materiale...... DMS etc..01. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. 11.... MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...02....25 COD 10.. a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge.

(2)persoanele responsabile nominalizate... asigurat....08 defibrilator exclusiv pentru blocul operator.02. filtru și spălător pentru echipa operatorie. spaţiu pregătire preoperatorie pacient.07.. (3)evidența efectuării igienizării. conţinut truse pe tip de intervenţie chirurgicale..07.. rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante....Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.... aprovizionare continuă cu gaze medicale.01.. dacă este respectată programarea de efectuare a operaţiilor aseptice și ulterior a celor septice.. 04.25 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.03 operaţie. inundații..09.01.09. regulament de funcţionare a sălii de operații/blocului operator/sălii de nașteri conținând reglementări specifice.. 08..15 Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența programului de igienizare...01.13 08..02.. 08. cu excepţia urgenţelor.03..09.03 08.09... NR. secția de neonatologie alăturată sălilor de nașteri și sălii de operație obstetrică (în aceeaşi clădire sau în proximitate)....09 08.03. blocul de naştere cu circuit închis.01... conex sălilor de 08.. negatoscop pentru fiecare sală de operaţii....scurgeri de gaze.01. existente şi cunoscute..09. OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ măsuri particulare pentru evacuarea pacienţilor și personalului din blocul operator în caz de evenimente 09.. 08.01 08..23 08. (4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea Se verifică existența Obligatoriu pentru DA: (1)sălii de operaţie destinate intervenţiilor septice sau (2)în cazul unei singure săli de operaţii. neonatologie.01.12 08.. pediatrie.. existente la nivelul secțiilor.01.01.01....02 Semnătură evaluator .04 08. existente.. bloc operator program operator.09. confort termic în saloane.. .01..02..09..01. spaţii pentru pre-anestezie. săli de naşteri. sală de naștere.. departamentelor și laboratoarelor.01...01..06 08...09. conex sălii/sălilor de naştere.05 excepționale (incendiu. implementat spațiu dotat cu masă de resuscitare nou-născuţi. cutremur etc).09. standardizat..02.04 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii.01. săli pentru mici intervenții).07. Pagina 3/5 Semnătură interlocutor . stabilit cu cel puțin o zi înainte.03 08.11 08. asigurată (bloc operator.06..07 sală/săli de operaţie destinate intervenţiilor septice 08.09.

05 08...13 09..09.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor... sisteme de sterilizare a aerului în sălile de operații.01 cazul în cazul întreruperii curentului electric (ore) Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.03.03...09..02.01.01. . plan privind colectarea şi gestionarea separată pentru deşeurile de natură biologică.09.. OBSERVATII telefonie internă şi externă a blocului operator..25 COD 08.....03..... filtru preoperator pentru pacienți. acces săli de operaţie şi naşteri. existente. trepte de filtrare (de tip HEPA sau superior) pentru filtrarea aerului în blocul operator..... în ultimele 7 zile timp de autonomie pentru săli de operaţii şi naştere.. existent circuite funcţionale în bloc operator şi săli de naştere.04 10... (3)evidența efectuării acestora Se verifică.03. după caz. existente..03.07 10.08 08. personalul de la blocul operator echipat corespunzător.. Pagina 4/5 Semnătură interlocutor .09.04 08. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare 05.03. funcțională... echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de personal.09 08..03.09.03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL... d) Indicatori cantitativi durată medie de utilizare a sălilor de operaţie (în minute) per 24 de ore. sistem de monitorizare funcții vitale pentru pacienţi sub anestezie generală pentru fiecare masă de operații. strict limitat. instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri.04.06...01..03 10..03. existent..07 08.. existent. existente.09. aparatură purificare aer.... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.. existente.. 11. cu listă a numerelor de telefon. NR..03.03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge...03...Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR....02..09.32 Observatii Semnătură evaluator .06 08.02. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.09...06. medical și de îngrijiri..08. în 08.

.... NR.............25 COD Semnătură evaluator .......... OBSERVATII Semnătură interlocutor .. ENUNT MODALITATE DE VALIDARE Pagina 5/5 DA NU N/A VAL......................Sală de operație/Bloc operator și sală de nașteri Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR........ ...

se aplică pentru fiecare câte o listă 2. cu mai multe farmacii (puncte de lucru) în structură . C. 26a Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 2 1.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Semnătura evaluatorului 9. Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful serviciului farmacie 5. Funcția deținută de interlocutor 7. Altele In cazul spitalelor: 1. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 30 min 3. Locație Număr total indicatori 12 2.indicatorii care nu pot fi evaluati se noteaza ca neaplicabili. fără farmacie în structură . Numele și prenumele evaluatorului 8. completarea listei de verificare B. timpul utilizat fiind redus la Farmacie Şeful serviciului farmacie . Numele și prenumele interlocutorului *) 6.

01. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea..04 procedură de completare și transmitere obligatorie către ANM a buletinelor de farmacovigilenţă privind antibacterienele.03...... propuse în ultimul an calendaristic încheiat.. implementată.... OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01.. antituberculoasele..08.... (4)s-au adoptat măsurile propuse. implementata. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură de prescriere a medicamentelor cu risc de a crea dependenţă.03..... provenite de la farmacie. (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură privind eliberarea şi livrarea în regim de urgenţă a medicamentelor.01...... Semnătură evaluator ... .04 08..04 măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/2 Semnătură interlocutor ....03 laborator... 10. 09. antifungicele. implementată...... NR.Farmacia Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR..06 08. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor..... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor pe categorii..02... (2)au existat analize.....08... serviciul radiologie și imagistică nucleară.07.26a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.05.03....

Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele..... OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01. NR...08. (2)s-au efectuat analize.....01.. utilizarea antibioticelor în spital..02. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. Observatii Semnătură evaluator ..05 08.05 ENUNT procedură privind manipularea substanțelor medicamentoase volatile și a celor periculoase implementată.08.01 08.03.. transmise lunar şi secţiilor spitalului.01 05. (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate buletine de farmacovigilenţă completate şi transmise ANM. analizată la nivelul farmaciei..01.05...02..05..06 10... rapoarte regulate ale serviciului farmacie privind tendinţele utilizării antibioticelor.. separată și izolată. rapoarte ale serviciul farmaceutic privind consumul de medicamente. în anul calendaristic încheiat...... Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .....Farmacia Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR..08.....01... existente.......04..04... (3)s-au făcut propuneri în consecință.02.02 propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate.26a COD 10. camera pentru prepararea diluțiilor sterile.....01 10... ...

Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 45 min 3. Semnătura evaluatorului 9. Numele și prenumele evaluatorului 8. nu se aplică liste suplimentare pentru punctele de lucru 3. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful laboratorului 5. Locație Număr total indicatori 25 2. 26b Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1. Altele In cazul în care spitalul: 1. are în structură mai multe laboratore de analize medicale se aplică pentru fiecare dintre aceste o listă de verificare 2. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. nu are în structură laborator lista nu se neaplică Laborator Şeful laboratorului .LISTĂ DE VERIFICARE NR. Funcția deținută de interlocutor 7. completarea listei de verificare B. C. Numele și prenumele interlocutorului *) 6.

. (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse...07........02 paraclinice și de laborator...10.189 a laboratorului/laboratoarelor de 08.02.01 măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor. (3)s-au făcut propuneri în consecință.. redactarea buletinelor cu rezultatele examenelor 08.Laborator Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR... departamentelor și laboratoarelor. serviciul radiologie și imagistică nucleară. 09. (2)au existat analize. implementata..03.... NR.06... (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură privind comunicarea rezultatelor analizelor.03..09 examene paraclinice și control extern de calitate.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01.. 08. certificare ISO 15..01 propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate. (2)s-au efectuat analize. (4)s-au adoptat măsurile propuse. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele.. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor . .26b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. inclusiv a celor în regim de urgenţă implementată.04 08....24 secțiilor.. existentă..02. departamentelor și laboratoarelor.01..... existente la nivelul secțiilor..03 laborator.04..02...23 Semnătură evaluator ... existente la nivelul 08.. provenite de la farmacie.01.....02... suporturi cu prosoape de hârtie. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea.10. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor....03... propuse în ultimul an calendaristic încheiat.01. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01..01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor pe categorii. permite identificarea pacientului (nume sau alt sistem de identificare).

10. spațiu pentru decontaminare.. rapoarte de evaluare externă a calităţii rezultatelor analizelor pentru care există control extern de calitate.. echipat corespunzător.....22 08..01... chimicale.10. Semnătură evaluator ..04.01.10.05 08. citologice etc..10.01..18 08.10...12 08. etichetate cu nume. existente containere şi recipiente speciale pentru colectarea şi transportul substanţelor biologice... .03 08. existente boxe de depozitare reactivi.... existente spaţiu separat pentru analizele de bacteriologie şi virusologie. existente.. sistem de transmitere în alertă a rezultatelor critice.. secţie.10.26b COD 08.10. sistem de transmitere electronică a rezultatelor examenelor..06.Laborator Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.06 08... existent. data şi ora prelevării. existentă fluxuri de activităţi..01. existent.. separate în laboratorul paraclinic.10...04..03.04.03 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL....10.. cu duș.02 10....15 08.23 08.10.. corespunzătoare clasei de risc microbiologic.17 08.01. OBSERVATII probele prelevate. asigurat..02 08. .01.. existente camera microscopie şi histoteca.20 08. existent... existente solicitarea pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile line telefonică existentă la nivelul laboratoarelor analize biochimice..03.... salon. histo – şi anatomopatologice. existente hotă de siguranţă biologică.... personalul de la laborator care lucrează cu produse cu risc potenţial de contaminare..06. spaţii pentru diverse determinări histochimice.03.10...10...10.13 08...02 10. NR. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .01..02.01..

03.Laborator Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.13 Observatii Semnătură evaluator . (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL.03..... ...03 organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator MODALITATE DE VALIDARE Se verifică......04.. OBSERVATII 05...........10........ Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor. NR............ după caz. prin ambulatoriul spitalului...........26b COD ENUNT d) Indicatori cantitativi număr pacienți cărora li s-au efectuat examene paraclinice înainte de internare..... în ultimul an calendaristic încheiat număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de performanță ale 08..

Locație Număr total indicatori 17 2. mai multe servicii de același fel . Numele și prenumele evaluatorului 8. timpul utilizat aplicării fiind integral 2. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. există ambele servicii .se verifică contractele/procedurile specifice. timpul utilizat aplicării fiind integral 3. ambele servicii sunt externalizate/inexistente . se aplică doar indicatorii specifici (restul fiind notați ca neaplicabili). Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 45 min 3. 26c Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 2 1.se aplică pentru fiecare câte o listă Anatomie patologică și prosectură Şeful serviciului . Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană.LISTĂ DE VERIFICARE NR.se aplică doar indicatorii specifici (restul fiind notați ca neaplicabili). Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful serviciului anatomie patologică 5. Semnătura evaluatorului 9. timpul utilizat aplicării fiind diminuat la jumătate 4. Altele Dacă în structura spitalului: 1. Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. există doar unul din servicii . Funcția deținută de interlocutor 7. completarea listei de verificare B.se aplică toți indicatorii din listă. C.

epicriza consemnată în FO. existent biletul de trimitere pentru examene anatomopatologice și de histochimie precizează diagnosticul prezumtiv şi locul de prelevare... preluarea pacientului decedat în secţie......04.01 08. existentă. algoritm de diagnostic/tratament. c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 08.01..10. .13...04.11 08.13.. prevăzută la nivelul serviciului de anatomie-patologică.. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 08. existent.16 08.)..01..13...... pentru personal angajat în laboratorul de anatomie patologică...03 08.15 08.. acces direct către exterior pentru serviciului de anatomie patologică.04 08..04.12 08. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.02.Anatomie patologică LISTĂ DE VERIFICARE NR. DMS etc.13....13.13....13.04..13....04.10. NR.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.26c COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.02.04. sală pentru pregătirea cadavrelor în vederea predării către aparţinători.. aplicată..13... responsabilitate specificată în fișa de post a personalului din serviciul de anatomie patologică.13 08.04. existente depozit sau spaţiu de expunere piese anatomice.... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. Pagina 1/2 Semnătură interlocutor .14 08..03 08. existent. zonă de aşteptare cu scaune.04.. Semnătură evaluator . spaţiu de refacere şi grup sanitar cu duş. sală de autopsie (cu unul sau două posturi de autopsie)..16 Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. echipamente. brăţară de identificare a decedatului (mâna dreaptă sau haluce)..04. formular tipizat pentru cererea de scutire de autopsiere.04..05 08. birou întocmire acte deces. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.. materiale.13.13....10. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului spaţii pentru prepararea probelor şi pieselor anatomice.19 08...10 protocol de predare a cadavrului către aparţinători....

.....13...... în ultimul an calendaristic încheiat MODALITATE DE VALIDARE Se verifică..26c COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 08.Anatomie patologică LISTĂ DE VERIFICARE NR.13........02 număr boxe frigorifice funcţionale pentru depozitare cadavre per număr mediu de decese pe săptămână 08.......13.....04.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.. după caz...04.09 număr total de autopsii efectuate per număr total de decese....... ......... Pagina 2/2 Semnătură interlocutor .01 mortalitatea medie pe săptămână 08.. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL... NR..04...... OBSERVATII Observatii Semnătură evaluator ..

27 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 4 1. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Semnătura evaluatorului 9. C. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 45 min 3. Numele și prenumele evaluatorului 8. Funcția deținută de interlocutor 7. Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful ATI 5. Locație Număr total indicatori 33 2. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Altele 1. Se aplică inclusiv pentru TIC/USTACC sau echivaletul (ex: UTIC etc) Anestezie terapie intensivă Şeful ATI . completarea listei de verificare B.

. verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi 11...03... propuse în ultimul an calendaristic încheiat..05.02. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/4 Semnătură interlocutor .04. (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură privind circuitul lenjeriei..........08 procedură de completare şi transmitere a fişei de hemovigilenţă.07.01.. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor.. Semnătură evaluator .....01 05.... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient... înscrierea rezultatelor.. instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale....01.. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor. existentă şi implementată.01.ATI Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR... implementată.03.01.....27 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL... implementată. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedura de monitorizare a incidentelor şi accidentelor apărute în legătură cu procedurile anestezice implementată. (4)s-au adoptat măsurile propuse... . (2)au existat analize... a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge..... NR...08 11... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 01..04 eliberate conform comenzilor....04 04.. testarea pretransfuzională.

echipamente...05.27 COD 11. NR.01.. existentă şi implementată..02..01 procedura de monitorizare a reacţiilor adverse şi incidente transfuzionale și de prelucrare a acestora cu personalul medical. materiale... 11..... OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută..ATI Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR... implementat 11.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.... 11.08 protocoale privind administrarea sângelui și a derivatelor..01..02. implementată..01 procedură privind obținerea consimțământului pentru prelevarea de organe la pacienții aflați în moarte cerebrală. DA NU N/A VAL.11 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională.03.. implementată.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. DMS etc.....12 procedură privind cererea de sânge și componente sanguine de către secții și departamente.)..... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 2/4 Semnătură interlocutor ...01.02... Semnătură evaluator . Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 11......02...... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.... si este implementată.... .01... algoritm de diagnostic/tratament....

de tratament..02.05.06 program de igienizare pentru echipamente şi instalaţii..04 defibrilator exclusiv pentru serviciul ATI..02.. echipamente.... (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.. materiale. existent.. 11.08 sistem de monitorizare central pe secţiile de ATI..ATI Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR. algoritm de diagnostic/tratament.. 11.. utilizate uzual. țesuturi și organe.01 Semnătură evaluator .... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor..)..09..06.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal..... (2)persoanele responsabile nominalizate.. 06. anexat FO.02. NR.09....01.04.. 08.....05.... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. materiale.. MODALITATE DE VALIDARE Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.05.. (4)semnăturile persoanelor care au efectuat igienizarea modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de consult. c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 04..01. 08.05 protocol privind susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori în vederea prelevării de celule. echipamente. (3)evidența efectuării igienizării. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură..02 protocolul pentru declararea morţii cerebrale... DMS etc. 05..05.05 sistem de apelare personal medical şi nemedical.. .04.).02...02. Pagina 3/4 Semnătură interlocutor . Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor.. implementată.03 procedură pentru convocarea comisiei pentru declararea morţii cerebrale (2 medici ATI sau 1 medic ATI împreună cu 1 medic neurolog sau neurochirurg). saloane..03 consimţământul aparţinătorilor pentru donarea de organe de la pacienții aflați în moarte cerebrală.. existent.03.. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... algoritm de diagnostic/tratament..05.27 COD ENUNT 11.. 08. existent... (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului DA NU N/A VAL.02. OBSERVATII Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)existența programului de igienizare.05. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. DMS etc. 06. existentă..06 acces restricționat în secția de ATI.

03.02 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...10 08.05 08.ATI Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR. (5)hidratarea.08 08...09... completate per număr total de FO selectate pentru evaluare 08...09...02... (3)evidența efectuării acestora Se verifică..04. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.05 (4)medicația de administrat... neonatologie etc. 07..07 08.02..12 număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat 08. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor ..09..... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare număr de FO cu (1)diagnosticul de transfer in secția de Terapie Intensivă..13 08.01. d) Indicatori cantitativi Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.09 08.).02. instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri.02. după caz. (2)evoluția zilnică a pacientului sau ori de câte ori este nevoie...03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge. în ATI per număr de paturi număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul an calendaristic încheiat număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în ultimul an calendaristic încheiat 08. 11...09.27 COD 09.02.. NR.02.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor. ..10 număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie Observatii Semnătură evaluator ...... (7)manevrele antiescară etc. funcţional..02...02. Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.09.. (3)parametrii de monitorizat...09...02..06...09....09.02. (6)alimentația orală/parenterale..09..14 număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI număr paturi pentru postoperator în ATI 08.02.03... OBSERVATII generator electric pentru bloc operator şi zonele de risc (ATI.09.11 număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI număr medici specialişti ATI per număr de paturi număr asistente medicale ATI per număr de paturi număr personal auxiliar de îngrijire ....

LISTĂ DE VERIFICARE NR. timpul utilizat fiind de 20 min În situația în care oricare dintre Lab/Serv este externalizat/nu există în structură indicatorii specifici acestuia se notează ca neaplicabili fiind diminuat timpul de aplicare cu câte 20 min Radiologie și medicină nucleară Şeful serviciului . vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. C. Lab/Serv Medicină nucleară 3. Semnătura evaluatorului 9. 28a Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1. Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. Lab/Serv Radioterapie existent în structură se aplică indicatorii specifici. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful/șefii serviciului/serviciilor 5. Numele și prenumele evaluatorului 8. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Funcția deținută de interlocutor 7. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. completarea listei de verificare B. Locație Număr total indicatori 27 2. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 60 min 3. Altele Pentru fiecare din: 1. Lab/Serv Radiologie și imagistică 2.

...11.03... algoritm de diagnostic/tratament.).. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. DMS etc... OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 08.11.. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .... existente..Radiologie și medicină nucleară LISTĂ DE VERIFICARE NR..02. implementata....01......02.. 08. materiale. echipamente.09 protocoale pentru realizarea testelor nucleare și de rezonanță magnetică.. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută. implementat.. 08. implementată. materiale.. echipamente. procedură privind condițiile de colectare separată a deşeurilor pe categorii.01 protocol pentru prescriere examene şi terapii cu izotopi radioactivi....19 procedură privind dezactivarea deşeurilor radioactive lichide şi solide.. . implementată. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. DMS etc..03 laborator. 09.....01.. Semnătură evaluator . provenite de la farmacie.18 procedură privind decontaminarea lenjeriei şi obiectelor de inventar.). NR...11.... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură.28a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. 08. algoritm de diagnostic/tratament.11. Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. serviciul radiologie și imagistică nucleară.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută........... provenită din laboratorul de medicină nucleară. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare...01..

OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 06.02.01 08. depozitarea surselor și reziduurilor nucleare în recipiente specifice...03 08.05 08.06. zonă de așteptare la nivelul radiologiei și serviciului imagistică medicală. funcţional.11. existent. de ședințe și frecvența lor. afişe pentru atenţionarea gravidelor privind riscurile radiațiilor...14 08.01.17 08. permanenţă serviciul radiologie..01.10.08 08. Semnătură evaluator .11.. timpul de expunere.11..01. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor .. asigurată... echipament de protecţie antiradiații pentru personalul medical.11. valabile pentru anul în curs..02 sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de blocare a accesului în timpul consultaţiei..01.. NR.11. . interpretarea informaţiilor dozimetrelor.11.03 08..02 08.Radiologie și medicină nucleară LISTĂ DE VERIFICARE NR...03...01..12 08.24 08..01.13 08..29 08. boxe pentru dezbrăcare la nivelul serviciului de imagistică medicală.02. pentru terapia nucleară dozele.02. sistem de programare pentru serviciul de explorări funcţionale. consemnate în registru...21 08.. precum și delimitarea exactă a zonei de iradiere.01...28a COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL. efectuată lunar.. existent....01.01..11... dozimetre pentru tot personalul medical din serviciile cu risc de iradiere.03..05 08.... listă tarife examene imagistică medicală.02 08.01.02.04 08.. pe suport fizic sau electronic. rezultatele examenelor de imagistică medicală disponibile pentru pacient. existent... existentă.11.. sistem de transmitere electronică a rezultatelor. efectuării unei investigaţii sau proceduri medicale.. existente.11.01. avize CNCAN pentru toate aparatele cu emisii de radiaţii și cîmp electromagnetic.06.11.11.03. existent...11 08....11.01.. formulare tipizate pentru prescrierea de examene radiologice și de medicină nucleară.02 08.. personalul angajat care manevrează izotopi radioactivi și substanțe utilizate în developarea filmelor radiologice.. nr.02 08... existent. transmiterea rezultatelor investigațiilor de imagistică medicală se face în aceeași zi.11..02.11.03.01. instruit periodic.11.11.05 09... solicitarea pentru examene paraclinice precizează diagnosticul prezumtiv și alte date clinice utile sistem de programare pentru diagnostic radiologic și medicină nucleară. sistem de programare pentru terapie nucleară.11..

...04........... în ultimul an calendaristic încheiat (ore/zi) Observatii Semnătură evaluator ..11. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor... OBSERVATII rata medie de utilizare a CT.................. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor .28a COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 08.14 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică.........Radiologie și medicină nucleară LISTĂ DE VERIFICARE NR. RMN... NR........ după caz....... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL..

Numele și prenumele evaluatorului 8. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A.LISTĂ DE VERIFICARE NR. Semnătura evaluatorului 9. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 30 min 3. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. completarea listei de verificare B. Funcția deținută de interlocutor 7. Locație Număr total indicatori 28 2. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful serviciului 5. C. Altele Se aplică pentru fiecare bază de tratament / laborator din structura spitalului Fizioterapie și recuperare funcțională Şeful serviciului . Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. 28b Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1.

05.02...02 siguranţa.02 existente în zonele cu risc crescut. (3)s-au făcut propuneri în consecință. materiale de unică folosinţă.06 secţii şi sectoare.03. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor...02. (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură privind circuitul lenjeriei... implementată.. . 04.. existente pe 04.03. NR..01.01 măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor. se verifică existenţa modalităţii de programare direct la spital. (2)s-au efectuat analize..........02.. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor .08. materiale şi ustensile de curăţenie adecvate..04.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 01.28b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.04 04.07. (2)au existat analize. existent..... existente. (4)s-au adoptat măsurile propuse.07..05 Semnătură evaluator .. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ sistem de programare a internărilor pentru bolnavii 08..... (5)a fost monitorizat rezultatul implementării propunerilor aprobate 04... brancardele şi fotoliile rulante prevăzute cu sisteme de 04.... Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat problemele... propuse în ultimul an calendaristic încheiat.01.. Suplimentar: (4)s-au aprobat măsurile propuse.01 cronici. existente.... de asigurare a integrității fizice pe timpul transportului...01 propuneri de alocări bugetare de la şefii sectoarelor de activitate...01 06...Fizioterapie și recuperare funcțională LISTĂ DE VERIFICARE NR. pentru curăţenie. la un birou desemnat şi făcut public b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01..06. Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea..04.05. măsuri de protecţie împotiriva căderilor accidentale... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) proceduri de acces pentru mass-media.06. respectând codurile de culoare..02...02..

..06. pentru programări.. temperaturi ridicate..01.02. utilizate uzual.06 07. saloane...04. 04.. funcţional.02 05.04. (3)semnătura acesteia de confirmare a efectuării lucrului....05 integrat. orele din fiecare zi pentru curățenie.24 personalul implicat în îngrijirea pacientului (medic. OBSERVATII acces reglementat în zonele cu risc crescut de periculozitate.04.05.01.. modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de consult..02 08. fum.01 06...04 la nivelul fiecărei secții (având fișă tehnică de verificare a funcționării și valabilității).. cabine WC pentru persoane cu handicap...Fizioterapie și recuperare funcțională LISTĂ DE VERIFICARE NR. FO însoțește întotdeauna pacientul.03.06.02 Se verifică ecuson cu design uniform. Se verfică Obligatoriu pentru DA: (1)prezenţa programului orar de curățenie în cabinetul asistentelor și/sau corespunzător..01.04...02.28b COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.08.. numele persoanei care a făcut/va face curățenia.. efectuării unei investigaţii sau proceduri medicale. departamentelor și laboratoarelor.02.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic.. numărul de telefon.) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul 06.01... existenți și funcționali.. la nivelul fiecărui salon/rezervă. (2)perioada... suporturi cu prosoape de hârtie.. rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante. intranet existent.02. infirmier etc. existente la nivelul secțiilor..03. (4)programele orare de curățenie sunt aprobate prin semnătura asistentei șefe. 04. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor . asistent medical..01.01.03..01 gaze. departamentelor și laboratoarelor. Semnătură evaluator .... sau a medicului șef. NR. al ambulatoriului 06. asistent..06. . sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de blocare a accesului în timpul consultaţiei. afişat pe secţii.02 06.... de tratament.....01..07 program orar de curăţenie a saloanelor/rezervelor și a anexelor sanitare ale acestora... profesie. utilizat drepturile şi obligaţiile pacientului afişate în zone 06.. stingătoare și/sau hidranți interiori. cu numele şi profesia suficient de vizibilă oricărui pacient.01.23 08. existente la nivelul secțiilor.. existenţa unor sisteme de avertizare pentru scurgere de 04. 05. personal auxiliar) poartă ecuson.09.02 06..01..01..03....09..01 accesibile pacienţilor/aparținătorilor. funcționale.. existente pe secție. inscripţionat lizibil cu nume şi Obligatoriu pentru DA: 06.02.

01... MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL....28b COD ENUNT 08.11.06 indicatoare "IEȘIRE". existente. 08. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor ..04... etc... NR..06...... anti-sedentarism... OBSERVATII zonă de așteptare la nivelul serviciului de fizioterapie și recuperare funcțională dotate cu mobilier adecvat 09.04. alimentaţie sănătoasă şi echilibrată...05 afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism.)..Fizioterapie și recuperare funcțională LISTĂ DE VERIFICARE NR.......... descurajare pentru consumul de alcool..11....... 08.30 Observatii Semnătură evaluator ...27 listă tarife explorări funcţionale şi recuperatorii.......01.. existente.. existentă....01.. ......

Semnătura evaluatorului 9.se verifică contractul. punct de sterilizare . Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 30 min 3.se aplica integral lista și timpul utilizat este integral 2.LISTĂ DE VERIFICARE NR. completarea listei de verificare B. Data completării listei de verificare Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. timpul utilizat fiind redus la jumătate Pentru sterilizarea la rece/materiale de unică folosință . Funcția deținută de interlocutor 7. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Altele Pentru fiecare: 1. Numele și prenumele evaluatorului 8.se analizează modalitatea de desfășurare a procesului Sterilizare instrumente și aparatură medicală Şeful serviciului . Locație Număr total indicatori 11 2. C. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful serviciului 5.timpul utilizat este diminuat la jumătate În situația în care în structura nu există/este externalizat serviciul de sterilizare . vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A. se aplică indicatorii specifici. stație de sterilizare . 29 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 1 1.

.. registru de evidenţă sterilizare... circuite pentru instrumente şi materiale sterile și respectiv nesterile..29 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. program de efectuare a curățeniei (pardoseală. implementată. respectat...16 10.. asigurate.07. Pagina 1/1 Semnătură interlocutor . instrucțiuni pentru folosirea echipamentelor de sterilizare.07.01.... Observatii Semnătură evaluator .. existent..01.. ghişeu pentru primirea instrumentelor murdare.... orar de primire instrumente nesterile.10 10..17 instrumentarul și dispozitivele medicale sterilizate. OBSERVATII b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 10.12 10.07....... existent. .. registru de sterilizare chimică.01..04 procedură de sterilizare instrumentar și material moale.07..01. existentă la nivelul serviciului de sterilizare.07. mese. cuprinzând și etapele de dinaintea sterilizării (curățare și spălare chimică).02 10..09 10.. existent..01..02.01.04.07..11 10.....07....07. existent.. nomenclator cu instrumente și dispozitive medicale și numărul de resterilizări admisibile pentru fiecare.... aparatură pentru spălare şi decontaminare.01.01. NR..13 10....01 10. existent...07..Sterilizare instrumente și aparatură medicală Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR.. respectiv predare instrumente sterile.01.15 10. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 10.01. etichetate complet. afișate.. aer) în spațiile destinate serviciului sterilizare...07..

30 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 4 1. Numele și prenumele evaluatorului 8. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 30 min 3. Dacă asistenta șefă ATI este și șefa UTS/PTS. completarea listei de verificare B. fiecare UTS/PTS . Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Semnătura evaluatorului 9. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 1.se aplica doar indicatorii specifici. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. timpul utilizat fiind de 20 min 2. atunci se va discuta cu o altă asistentă C. Serviciu dializă . timpul utilizat fiind de 10 min 3. Observație: Pentru: 1. Locație Număr total indicatori 27 2. Funcția deținută de interlocutor 7.se aplică doar indicatorii specifici. Data completării listei de verificare 4.LISTĂ DE VERIFICARE NR. In cazul în care în structura există secții chirurgicale/BO/BN .se aplica indicatorii specifici UTS/PTS chiar dacă acestea nu există în structură TOTAL minute utilizate: 1 + 2 + 3 Punct/unitate de transfuzii și serviciul dializă Şeful serviciului . Șeful serviciului 2. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia Recomandări: Timpul maxim alocat pentru A.

...01.01. procedură privind recoltarea pretransfuzională de probe sanguine de la pacient.... NR.01.01...03 procedură de solicitare.... echipamente...01.. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.. primire.). de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. păstrare şi eliberare către secţiile clinice a sângelui şi produselor din sânge..... DMS etc... a intrărilor şi ieşirilor din banca de sânge... instituirea şi administrarea terapiei transfuzionale. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare.... existentă şi implementată..30 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.....11 procedură de gestionare a deşeurilor periculoase cuprinde si reguli referitoare la deseurile rezultate din activitatea transfuzională.01. verificarea sângelui sau produselor sanguine primite şi 11.02 11...01.Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă LISTĂ DE VERIFICARE NR.07 unitate de transfuzie...01. protocol de colaborare cu centrul regional de transfuzii sanguine .. ... este implementată.01..04 eliberate conform comenzilor. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 11.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Pagina 1/4 Semnătură interlocutor . materiale....01. testarea pretransfuzională..... OBSERVATII A) Punct/Unitate de transfuzii a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 11.. 11. Semnătură evaluator .. autorizată de Direcţia Sanitară Publică... algoritm de diagnostic/tratament. tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură. înscrierea rezultatelor..

..01.....03.02 11. procedură prin care reacţiile adverse şi accidentele transfuzionale sunt raportate....01. asigurată evidenţa întreținerii și verificării echipamentelor specifice transfuziei. Pagina 2/4 Semnătură interlocutor ..13 11...02.02. existente la nivelul serviciului de transfuzii..30 COD 11. NR.. consum mediu lunar de sânge şi produse din sânge....05 ENUNT procedura privind administrarea bancii de sânge și produse de sânge.. înregistrate.... OBSERVATII Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ 11. .Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă LISTĂ DE VERIFICARE NR. existentă. formulare tipizate pentru comanda de sânge şi componente sanguine.01.. analizate de 11.01.01....01...03.01.10 11...02.01.. evidenţa bonurilor cerere de sânge și produse din sânge.. implementată...... în ultimul an calendaristic încheiat MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. existentă.. existente..01.... depistaj specificitate anticorpi şi compatibilitate sanguină..07 permanenţă 24/7 la nivelul unităţii de transfuzie.. evidenţa testărilor și a rezultatelor privind grupul sanguin și ABO/Rh.01..01 11. previzionat.06 11...01. din secții și departamente. Semnătură evaluator .02......03 comisia de hemovigilenţă şi transfuzii şi transmise Institutului Naţional de Hematologie Transfuzională.02. chestionare destinate donatorilor voluntari de sânge care conţin şi cosimţământul informat al acestora..03 11....

.02..10 instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri...01....... în ultimul an calendaristic încheiat Semnătură evaluator ... proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor..... existentă... după caz... existentă..03 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge... (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare Pagina 3/4 Semnătură interlocutor .01.. d) Indicatori cantitativi 05. la nivelul 11.30 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..03. 11.....Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă LISTĂ DE VERIFICARE NR.. existentă.01. efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.... seroteca cu probe ale pacienților transfuzați...... Suplimentar: (2)documentația necesară instructajelor.14 stocare și respectiv transport a sângelui și componentelor sanguine.....02. 11..13 se verifică registrul de intrări/ieşiri al probelor serviciului transfuzii. evidența monitorizării temperaturii în echipamentele de 11..02.11 specială. .02. (3)evidența efectuării acestora Se verifică.02.... Se verifică dacă există Obligatoriu pentru DA: (1)respectarea planificării.15 număr accidente transfuzionale per număr pacienţi transfuzaţi.. existentă..01.01. evidenţa specială pentru transfuzie autologă şi etichetare 11.... NR.. OBSERVATII evidenţa stocului de reactivi..02...

....01.... Suplimentar: (4)se efectuează analiza periodică a indicatorilor. existent şi actualizat.. fişe de monitorizare individuală a pacienţilor dializaţi peritoneal.03.)...03...10 de dializă.... algoritm de diagnostic/tratament. Se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)motivarea elaborării lui (ex: patologie cu incidență scăzută.01...09 se verifică existența raportărilor în ultimul an calendaristic încheiat conform cerințelor.. materiale.03..Punct/Unitate de transfuzii și serviciul dializă LISTĂ DE VERIFICARE NR..03. 11. DMS etc....03..... colaborarea cu serviciile de nefrologie.. urologie și unități 11... existent.07 11.. NR...03 protocoale ale şedinţelor de hemodializă existente și completate la zi. completată și actualizată. efectuată.. (5)există măsuri de îmbunătățire a protocolului broșuri/pliante de educaţie pentru sănătate dar şi orice alte forme de informare disponibile pentru pacienţii dializaţi.01.01. ..02 11.03. cu privire la date despre pacienți.01. 11..01. (3)există un centralizator pentru indicatorii de monitorizare. 11... tratament cu costuri crescute etc) (2)există indicatori de structură...01 sale şi consimţământ angajament pentru pacientul dializat...01.. comunicarea datelor către Registrul Renal Român. Pagina 4/4 Semnătură interlocutor .. formalizată. c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ registrul pacienţilor dializaţi..30 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.08 Observatii Semnătură evaluator .. echipamente.... existentă şi aplicată...... de proces și de rezultat pentru monitorizarea lui (ex: personal.03.. OBSERVATII B) Serviciul dializă b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ formular de informare în privinţa drepturilor şi obligaţiilor 11..

Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 4. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare Șeful serviciului 5. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. 31 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1. Data completării listei de verificare Recomandări: A. Semnătura evaluatorului 9. Funcția deținută de interlocutor 7. Altele: Ambulatoriu Şeful serviciului . Locație Număr total indicatori 33 2. Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare B.LISTĂ DE VERIFICARE NR. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia C. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 30 min 3. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Numele și prenumele evaluatorului 8.

.07. NR.01 08.06.....03........01.... Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) procedură pentru planificarea internărilor pacienţilor cu afecţiuni cronice.......31 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL..Ambulatoriu Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR. se verifică: Obligatoriu pentru DA: (1)documentele sunt arhivate/depozitate în condiții de siguranță. Semnătură evaluator .. .. modificării.. OBSERVATII A) Șef ambulatoriu b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ 01.. precum şi împotriva oricărei alte forme de prelucrare ilegală).03. (2)au existat analize.09 măsuri pentru îmbunătățirea calității serviciilor...04. existente. pierderii.. (3)s-au propus măsuri pentru remedierea problemelor.01. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ măsuri tehnice şi organizatorice adecvate pentru protejarea și arhivarea datelor (fizic și electronic) cu caracter personal și medical (împotriva distrugerii 02.04 04. (2)accesul se face controlat/securizat..02..... medical și de îngrijiri.. existente.. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor . inclusiv accesul fizic la server.07 accidentale sau ilegale. implementată.. echipamente de protecţie pentru fiecare categorie de 10...02... Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)s-au identificat probleme privind calitatea... dezvăluirii sau accesului neautorizat..... propuse în ultimul an calendaristic încheiat..... (5)măsurile sunt monitorizate din punct de vedere a rezultatelor procedură privind circuitul lenjeriei...03 personal... (4)s-au adoptat măsurile propuse.01. implementată..

03... 05.. imagistică...05 integrat.. Semnătură evaluator .02.03..01.07 anexe pentru personalul medical..03..03.03. după caz.03. NR. ...03.08 grupuri sanitare şi boxă pentru curăţenie..02...03..03. (2)funcţionalitatea.... afişat pe secţii.10. inclusiv numele personalului medical. tarifele diverselor servicii medicale......17 Se verifcă instalaţii cu săpun lichid şi apă curentă existente în secţiile Obligatoriu pentru DA: 05. inscripţionat lizibil cu nume şi Obligatoriu pentru DA: 06. accesibile spre 06. Se verifică ecuson cu design uniform. a unei instalații numărul de telefon..01.. al ambulatoriului 06..14 ultimul an calendaristic încheiat 05.03.03.01 infecto-contagioase şi bolilor psihice acutizate)....03 MODALITATE DE VALIDARE Se verifică. 05. sunt afişate.12 05..02 zone ale spitalului.02.. pentru programări.03..... infirmier etc.. existente.Ambulatoriu Cod LISTĂ DE VERIFICARE NR..03.. bolilor 06. asistent. 05.03. OBSERVATII număr săli pentru pansamente şi tratamente curente număr pacienți internați prin ambulatoriu per număr total pacienți internați în spital.05 (1)existența facilităților pentru igiena mâinilor şi cu risc epidemiologic crescut ..04. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor ....03..03.) lizibil inscriptionate şi (2)dacă sunt purtate de TOT personalul condiţiile pentru internare (în afara urgenţelor..31 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 05..03..02 informare pacienţilor/aparţinătorilor.. explorări funcționale) pe pacient în ambulatoriu. canapele sau bănci în toate spaţiile de 04.. în ultimul an calendaristic încheiat număr pacienți consultați în ambulatoriul spitalului în 05.03. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.06 (1)dacă ecusoanele au numele și categoria de personal (medic. prin sondaj.02.15 număr de pacienți externați din spital consultați ulterior în ambulatoriu în ultimul an calendaristic încheiat cost investigaţii paraclinice (laborator.. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL.03. scaune. în ultimul an calendaristic încheiat B) Observare directă ambulatoriu c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ pliant și/sau broşură de prezentare existente în diferite 01.09 program afişat.....03. fotolii.03. profesie..02..03 așteptare. 05..

Ambulatoriu

Cod
LISTĂ DE VERIFICARE NR.31

COD
06.03.03.04

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

listă cu serviciile ce necesită plată directă, accesibilă spre
informare pacienţilor/aparţinătorilor.
Se verifică

listă cu organizaţiile care acordă servicii sociale accesibilă Obligatoriu pentru DA:
06.03.05.01
(1)lista este accesibilă şi
spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.
06.03.05.03

06.03.06.01
06.06.01.01

06.06.01.02

08.01.02.23

08.02.08.03

08.04.04.02

08.04.04.05
08.11.01.05
09.06.01.06
06.06.01.12

listă cu organizaţiile care acordă servicii de îngrijiri la
domiciliu, aflate în contract cu casa de asigurări,
accesibilă spre informare pacienţilor/aparţinătorilor.
condiţiile de acces pentru aparţinători/vizitatori, accesibile
spre informare generală.
modalităţi de izolare vizuală a pacientului în spaţii de
consult, de tratament, saloane, utilizate uzual.
sistem de semnalizare luminoasă sau altă modalitate de
blocare a accesului în timpul consultaţiei, efectuării unei
investigaţii sau proceduri medicale, funcţional.
rezervoare cu săpun lichid/substanțe dezinfectante,
existente la nivelul secțiilor, departamentelor și
laboratoarelor.
afişe/materiale informative promovând mesaje anti-tutun
și afișe prin care se interzice fumatul și sunt amintite
sancţiunile în cazul încălcării legii.
pliante de informare şi educare specifice pe tipuri de boli,
disponibile pentru pacienţi.
afişele promovând stilul de viaţă sănătos (antitabagism,
alimentaţie sănătoasă şi echilibrată, anti-sedentarism,
descurajare pentru consumul de alcool, etc.), existente.
listă tarife examene imagistică medicală, existentă.
indicatoare "IEȘIRE", existente.
d) Indicatori cantitativi
aspectul toaletelor, stare fizică, curățenie

(2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare
Se verifică
Obligatoriu pentru DA:
(1)lista este accesibilă şi
(2)cuprinde toate informaţiile de contact necesare

0

se notează cu: 1 = total nesatisfăcător, 2 = nesatisfăcător, 3 =
mulțumitor, 4 = bine și 5 = foarte bine

Observatii

Semnătură evaluator .............................

Pagina 3/3

Semnătură interlocutor .............................

LISTĂ DE VERIFICARE NR. 32

Fişa de autoevaluare şi anexele

2.

Cod listă de verificare

L.32

Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos:
3.

Data completării listei de verificare

7.

Numele și prenumele evaluatorului

8.

Semnătura evaluatorului

PRE-VIZITĂ...............................................

Fișă de autoevaluare și anexe
LISTĂ DE VERIFICARE NR.32
COD

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

a) Indicatori analizati si validati în
PREVIZITĂ
01.01.01.01

01.01.01.02
01.01.01.03
01.01.01.04
01.01.01.07

01.01.01.11

01.01.01.12
01.01.02.01
01.01.02.02
01.02.03.03
01.04.01.11
01.06.01.07
03.02.03.03
03.07.02.01
03.10.01.05
04.10.06.02
05.01.01.03

05.01.01.04

viziunea privind dezvoltarea instituţiei şi misiunea
acesteia în cadrul retelei de asistentă medicală din
teriotriul deservit, răspunde nevoii normative de asistență
medicală a populației.
obiective stabilite în planul strategic și de management.
evaluări periodice ale respectării termenelor de realizare a
obiectivelor specifice, existente.
cel puţin 1 indicator de evaluare pentru fiecare
obiectiv/acţiune
nevoi ale comunităţii deservite, identificate.
analiza SWOT (puncte tari, puncte slabe, oportunități și
dificultăți) sau alt tip de analiză a stării de fapt a
organizației, efectuată la încheierea ultimului an
calendaristic în vederea elaborării planului de acţiuni
pentru anul în curs.
proiect de dezvoltare

se verifică dacă este aprobat de autoritatea tutelară (propietar spital)

obiective pentru fiecare secţie şi sector de activitate,
existente în proiectul de dezvoltare, îndeplinite.
obiective referitoare la calitatea îngrijirilor existente în
proiectul de dezvoltare și de management, îndeplinite.
decizie privind Consiliul de etică.
previziuni bugetare de venituri şi cheltuieli înscrise în
planul de management şi planul strategic, existente.
proiectul de dezvoltare cuprinde obiective specifice
pentru îmbunătăţirea calităţii.
responsabilităţi privind asigurarea calităţii, specificate în
fişele de post.
obiectivele privind formarea personalului înscrise în
proiectul de dezvoltare
chestionar de evaluare a satisfacției angajaților, existent.
aviz pompieri, existent şi valabil pentru anul în curs
indicatori de calitate specifici fiecărei secţii/departament
medical/serviciu, cuprinşi în planul de management și
proiectul de dezvoltare
indicatori de performanţă specifici pentru fiecare sector de
activitate nemedicală, cuprinşi în planul de management și
proiectul de dezvoltare

Semnătură evaluator .............................

Pagina 1/9

Semnătură interlocutor .............................

Fișă de autoevaluare și anexe
LISTĂ DE VERIFICARE NR.32
COD
05.01.02.01

05.03.03.10

05.04.04.07
05.04.04.08
05.04.04.09
08.02.07.01
11.03.03.05

ENUNT

MODALITATE DE VALIDARE

DA

NU

N/A

VAL.
NR.

OBSERVATII

indicatori specifici pentru evaluarea calității serviciilor
hoteliere, existenţi în planul de management și proiectul
de dezvoltare
servicii medicale suplimentare asigurate în ambulatoriul
de spital prin personalul medical specializat, în ultimul an
calendaristic încheiat.
servicii medicale furnizate, prevăzute a fi îmbunătăţite,
pentru anul în curs.
activitățile de îngrijire a pacientului prevăzute a fi
îmbunătățite pentru anul în curs
sistem de evaluare prin audit a calității serviciilor oferite,
existent
paturi pentru aparţinători, existente.
serviciul de transfuzii prevăzut în autorizația sanitară de
funcționare în vigoare.

d) Indicatori cantitativi
număr mediu de paturi la 1 medic
01.07.01.07 număr mediu de paturi la 1 asistent medical
01.07.01.06

01.07.01.08

număr asistenţi medicali per număr paturi secții acuți

număr infirmiere per număr paturi secții acuți
număr asistenţi medicali per număr paturi secții
01.07.01.10
chirurgicale
01.07.01.09

01.07.01.11

număr infirmiere per număr de paturi secții chirurgicale

01.07.01.12

număr asistenţi medicali per număr paturi ATI
număr infirmiere per număr de paturi ATI
rata de utilizare a sălilor de operaţie per lună din ultimul
an calendaristic încheiat
procentajul cheltuielilor de personal din totalul
cheltuielilor spitalului
număr mediu ore gardă per medic în ultimul an
calendaristic încheiat
număr mediu paturi ce revine unui medic (număr total de
paturi pe spital per număr total medici)
număr mediu de pacienţi externaţi per medic per lună per
spital, în ultimul an calendaristic încheiat
număr mediu de intervenţii chirurgicale per medic
chirurg per lună, în ultimul an calendaristic încheiat

01.07.01.13
01.07.01.14
01.08.01.05
03.01.02.06
03.02.02.03
03.06.01.03
03.06.01.05

03.06.01.06

număr mediu consultaţii în ambulator per medic de
ambulator per lună, în ultimul an calendaristic încheiat

Semnătură evaluator .............................

Pagina 2/9

Semnătură interlocutor .............................

01..10...01..01... fibroscopie.. în ultimul an calendaristic încheiat număr internări de urgenţă per număr total internări..17 05. Pagina 3/9 Semnătură interlocutor ..14 05..02.02....01.01.12 încheiat 05.. pe spital..18 05.32 COD ENUNT 03..13 05. în ultimul an calendaristic încheiat rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat număr total de pacienţi care au beneficiat de profilaxia tromboembolismului venos..01.Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR..11 calendaristic încheiat rata mortalităţiiper secţii în ultimul an calendaristic 05.. la chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.01.02. artroscopie) per număr intervenţii chirurgicale clasice.....01.02.. NR.02....25 05...29 05. în ultimul an calendaristic încheiat rata mortalităţii per spital.. .........02.30 05.01.02..33 număr decese în primele 48 ore de la intervenţia chirurgicală per număr intervenţii chirurgicale efectuate în sala de operaţii în ultimul an calendaristic încheiat număr decese intraspitaliceşti care s-au produs în primele 24 ore de la internare în ultimul an calendaristic încheiat timpul mediu de aşteptare (număr de zile) de la internare până la intervenţia chirurgicală..02....01.10 calendaristic încheiat durata medie de spitalizare.02. în ultimul an 05.06 număr intervenţii miniinvazive (laparoscopie.16 05... OBSERVATII număr total de pacienţi care au dezvoltat escare per număr pacienţi internaţi în ultimul an calendaristic încheiat rata escarelor pe fiecare secţie în ultimul an 05..01. în ultimul an calendaristic încheiat număr pacienţi cu intervenţii chirurgicale per total pacienţi externaţi din secţiile de chirurgie.07.01.01..02.01... în ultimul an calendaristic încheiat 03.08 procentajul non-respondenților din totalul angajaților. în ultimul an calendaristic încheiat Semnătură evaluator ...02.. în ultimul an calendaristic încheiat număr pacienţi operaţi în primele 24 de ore de la internare per număr total de pacienţi operaţi...02..02..01.09 05.

. în ultimul an calendaristic încheiat 08..56 05...06 lună calendaristică 06...06...... 08.03..... calculat în ultimul an calendaristic încheiat cost mediu calculat pentru o consultație în ambulator..05 număr pacienţi decedaţi la 48 ore de la internare per număr total pacienţi.09.01.. în ultimul an calendaristic încheiat număr de aparate pentru asistarea automată a respiraţiei per număr de paturi de ATI A) Fișa de autoevaluare a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ indicele de concordanţă a diagnosticului de la internare cu 05.02... OBSERVATII costul medicamentelor pe zi. NR...01.. utilizat.02.02...01.01.Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR. prevăzute cu grup sanitar propriu per număr rezeerve din spital timpul mediu necesar rezolvării reclamaţiilor din partea pacienţilor și aparținătorilor.02.01.53 numărul persoanelor care sunt internate pentru investigații și stabilire de diagnostic per numărul total de internări.. Pagina 4/9 Semnătură interlocutor .06..06.05 05..06.02.03....14 MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL....02.02. în ultimul an calendaristic încheiat număr pacienţi consultaţi în ambulator şi apoi internaţi per număr total pacienţilor consultaţi în ambulator.09.47 costul total pe pat în ultimul an calendaristic încheiat 05.02.01.05 Semnătură evaluator .03..01.16 05..57 05.03.13 06. în ultimul an calendaristic încheiat..02.06 08.18 06.55 05.. prevăzute cu grup sanitar propriu per număr total saloane din spital număr de rezerve (cu maximum 2 paturi)....06. în ultimul an calendaristic încheiat număr de saloane.03..02..05 calendaristică număr asistente medicale per tură de gardă per ultima 08. cu 3-6 paturi. ..01...06..04 număr contracte pentru gărzi cu medici externi număr mediu ore gardă per medic per ultima lună 08....03...05..32 COD ENUNT 05.27 diagnosticul la externare.01. în ultimul an calendaristic încheiat costul medicamentelor per bolnav internat în ultimul an calendaristic încheiat costul medicamentelor per pat în ultimul an calendaristic încheiat cost total pe bolnav externat..... în ultimul an calendaristic încheiat 05.

..04.03 08.. Pagina 5/9 Semnătură interlocutor ..03......15.04 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.05 03.Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR..01.. în ultimul an calendaristic încheiat număr de complicaţii anestezice locale per total anestezii 05. măsuri de îmbunătăţire a siguranţei mediului intraspitalicesc..08 propriu numărul cabinelor de duș pe secțiile cu spitalizare 06. existentă..06.. în ultimul an calendaristic încheiat număr de reintervenţii chirurgicale efectuate într-un interval de 30 zile de la intervenţia chirurgicală iniţială..60 număr decese în zilele libere (sfârşit de săptămână. luate în ultimul an calendaristic încheiat...07... schimbări ale structurii spitalului/secţiilor etc)....06.07 număr complicaţii anestezice generale/total anestezii generale în ultimul an calendaristic încheiat 05. prevăzute cu grup sanitar propriu număr rezerve cu 1–2 paturi prevăzute cu grup sanitar 06.02..01..05 număr de cabine WC cu uşi per număr de paturi pe secție număr saloane cu 3-6 paturi...01.01.06 locale în ultimul an calendaristic încheiat 05.03. NR.03.03 05. estimat lunar analiza stării pacienţilor la externare pe ultimele 3 luni.01..03...02.. efectuate..02 08.... transformări recente (renovări.. OBSERVATII structura de calitate se regăseşte în statul de funcţii al spitalului...03 05..04 continuă 06....02.06. reparaţii.... consumul de medicamente şi instrumente pentru aparatul de urgenţă (cameră de gardă/CPU/UPU).04..01.01.32 COD 05.07 Semnătură evaluator .06..02.02.09 continuă per numărul de paturi spitalizare continuă număr de noptiere per număr de paturi spitalizare 06. în ultimul an calendaristic încheiat 06. .02...06.01.05 05.. sărbători legale) per număr total decese.02. d) Indicatori cantitativi număr persoane ce au urmat cursuri de formare profesională per număr total persoane având aceeaşi pregătire (medici...06.01..01..01... personal de îngrijire) în ultimul an calendaristic încheiat număr total de evenimente determinate de erori de medicaţie în ultimul an calendaristic încheiat număr total de pacienţi reinternaţi într-un interval de 30 de zile de la externare per numărul total de externări pacienţi vii.04 09.02..01.05 09.

.07 08..09 08. OBSERVATII număr sesiuni ale consiliului de etică în care s-au analizat situaţii conflictuale pacient-personal medical..05..12 08. NR.02.05 08....08..08.01.07.01.09 08.11 08.05..... estimat lunar Semnătură evaluator ..01..08 08. în ultimul an calendaristic încheiat cheltuiala cu materialele sanitare de unică folosință în anul calendaristic încheiat cheltuiala cu instrumente şi dispozitive de unică folosinţă în ultimul an calendaristic per total buget consumul de medicamente şi materiale medicale.01.. decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului de gardă..01..10 08. în ultimul an calendaristic încheiat rata medie de ocupare a paturilor în ultimul an calendaristic încheiat tournover-ul din ultimul an calendaristic încheiat (rulajul pe pat de spital) indicele de utilizare a paturilor de spital în ultimul an calendaristic încheiat durata medie de spitalizare pe fiecare secţie în ultimul an calendaristic încheiat număr paturi de spitalizare de zi aprobate gradul mediu al urgenţelor pe ultimele 7 zile (stabilit prin utilizarea codului de culori) număr de complicaţii.04 08. decompensări ale pacienţilor internaţi tratate în perioada serviciului de gardă per număr de transferuri pentru aceleaşi situaţii..07 08..06.01..07. Pagina 6/9 Semnătură interlocutor ..01.03.06.08.07..32 COD 06..02.02..06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL...02...07.Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR..02..02.... în ultimul an calendaristic încheiat număr infarcte miocardice survenit în 48 ore de la intervenţia chirurgicală.04 08.......01.03 08.04.12 08.....02.07....03 08....04...07....10 08.06 08.02.09. în ultimele 6 luni număr de complicaţii. în ultimul an calendaristic încheiat număr deceselor intraspitaliceşti produse în primele 7 zile de la intervenţia chirurgicală.01..02. în ultimul an calendarisitic încheiat număr leziuni de decubit per număr pacienţi operaţi în ultimul an calendaristic încheiat rata infecţiilor de plagă produse după intervenţia chirurgicală efectuată în spital în ultimul an calendarisitic încheiat număr infecţii urinare per număr pacienţi sondaţi în ultimul an calendaristic încheiat număr histerectomii la naştere per număr total naşteri.01...03 08.

în ultimul an calendarisitic încheiat număr de investigaţii radiologie și imagistică per pacient internat în ultimul an calendaristic încheiat cost investigaţii radiologie și imagistică pe pacient 08..03 număr mediu naşteri asistate per sală de naşteri în ultimul an calendaristic încheiat 08.09...02 număr intervenţii chirurgicale per număr total pacienţi secţii chirurgicale în ultimul an calendaristic încheiat 08.03..10 an calendaristic încheiat număr mediu pacienţi per asistentă medicală ATI în 08.10.. NR.11 ultimul an calendaristic încheiat 08.04.04 08...12 număr pacienţi în ATI în ultimul an calendaristic încheiat 08..02...11.04.09..08 08...01 Semnătură evaluator ..13 08..14 număr sistem monitorizare gaze sanguine în ATI număr paturi pentru postoperator în ATI 08.01 număr mediu lunar de intervenţii chirurgicale pentru fiecare sală de operaţii în ultimul an calendaristic încheiat 08...02.09.04 ultimul an calendaristic încheiat 08.09...01.....02.. .09.01.02...02... în ATI per număr 08. în 08. în ultimul an calendaristic încheiat 08.09..09 de paturi număr mediu pacienţi per medic specialist ATI în ultimul 08.02..07 08.11.09. Pagina 7/9 Semnătură interlocutor .09..11.....09. RMN) per pacient.01.10..09..10 număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie număr rezultate fals pozitive sau fals negative per număr total rezultate investigaţii paraclinice număr rezultate ale controalelor extene de calitate care se încadrează în criteriile de performanță ale 08.10...09...01 număr paturi serviciul ATI per număr total paturi spital MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.. OBSERVATII număr medici specialişti ATI per număr de paturi număr asistente medicale ATI per număr de paturi număr personal auxiliar de îngrijire .01.04..02..03 organizatorului per număr total de rezultate evalute de organizator număr investigații imagistică (CT ..09..02.02 internat... în ultimul an calendaristic încheiat cost investigaţii radiologie și imagistică per medic per 08.....Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR.09.03....04.03 lună.08 număr de examene imagistică executate în urgenţe medico-chirurgicale.32 COD ENUNT 08.02.04..11.

05 08....01. în ultimul an calendaristic încheiat număr de cazuri cu cu infecţii cu germeni care au devenit 10..11.. aparatură de anestezie terapie intensivă 09.... echipament electromecanic (1p). stingătoare de incendiu (1p).04.01.11..05..02...01.aparatură radiologie şi imagistică (1p).. defibrilatoare...05 08.15.04 total pacienți internați...11.04.02..03 rezistenţi în cursul curei de tratament în ultimul an calendaristic încheiat 09. electrocardiografe (1p) 09.06 ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.aparatură gaze medicale(1p). ...07 08..12. Pagina 8/9 Semnătură interlocutor .01.32 COD 08.03.04 08. în ultimul an calendaristic (ore per zi) număr complicaţii survenite pe perioada spitalizării pacienţilor la suta de pacienţi internaţi..în ultimul an calendaristic număr mediu de investigaţii pe aparat CT scan pe zi.03.....04.12 08.Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR.... aparatură radiologie (1p).04..03.. în ultimul an calendaristic rata medie de utilizare a aparaturii radiologice per lună..04 Semnătură evaluator .03 (1p)..16 08..11..18 08. inclusiv reacţii alergice grave..05 08.03.. lifturi (1p) La valoare indicator se trece numărul total de puncte (maxim 7 p) calibrări efectuate în ultimele 12 luni pentru: aparatură La valoare indicator se trece numărul total de puncte (maxim 3 p) de laborator (1p)....11. NR.04.03. în ultimul an calendaristic încheiat număr mediu de investigaţii pe aparat RMN pe zi.11. în ultimul an calendaristic număr de reinternări de urgenţă în termen de 30 zile de la data externării ultimul an calendaristic număr reacţiilor adverse..03...15.. care au apărut în spital în ultimul an calendaristic programe existente de întreţinere preventivă pentru: calibrarea aparatelor de măsurare a presiunii sângelui (1p).04....11. OBSERVATII cost teste radiologice per număr total pacienţi în ultimul an calendaristic încheiat cheltuieli cu examene radiologice în ultimul an calendaristic încheiat număr mediu de investigaţii pe aparat radiologic pe zi.17 08. în ultimul an calendaristic încheiat cheltuieli cu examene cu izotopi nucleari..02 anul fabricării aparaturii și echipamentelor numărul infecţiilor nosocomiale raportate per număr 10........04..

avizul privind securitatea la incendiu emis de 09..01......01..01 aviz de mediu.04 infecțiilor nosocomiale în planul de management. D) Plan de management/strategic a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ obiectiv(e) privind depistarea precoce și controlul 10.....03...01. Pagina 9/9 Semnătură interlocutor ........01....Fișă de autoevaluare și anexe LISTĂ DE VERIFICARE NR. OBSERVATII B) Contracte de administrare a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ indicatori de performanţă specifici secției.....32 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL.... existent..06. stipulate în contractul de administrare.. Observatii Semnătură evaluator ..01..01 aviz de risc seismic...... .02 Inspectoratul local pentru Situaţii de Urgenţă.03...03 de îngrijire a pacientului în secţie. NR.... 09..... C) Avize a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 09...01. existent.. existenți în 05..01..04... existent.01.08 contractele de administrare.. obiective punctuale de îmbunătăţire a calităţii serviciilor 05.

Timpul maxim alocat pentru completarea listei de verificare 60 min B.LISTĂ DE VERIFICARE NR. vă rugăm să precizați numele și funcția acesteia C. Funcția deținută de interlocutor Recomandări: A. Altele: Chiar dacă serviciul este externalizat/nu există în structură se aplică integral lista . Data completării listei de verificare 4. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei Şeful serviciului 3. Intervalul orar în care a avut loc completarea listei de verificare 5. Semnătura interlocutorului *) În cazul excepțional în care interlocutorul inițial este înlocuit de o a doua persoană. Numele și prenumele interlocutorului *) 6. Denumire listă de verificare Serviciul juridic Număr total indicatori 24 2. 33 Conținutul listei de verificare: Vă rugăm să completați câmpurile de mai jos: Număr pagini 3 1. Funcția persoanei cu care trebuie să se discute în timpul vizitei 7. Semnătura evaluatorului 9. Numele și prenumele evaluatorului Șef serviciu juridic 8.

..02.....07... responsabilităţi de gestiune stabilite prin decizie.01.05.04 01..Serviciul Juridic LISTĂ DE VERIFICARE NR...01 b) Indicatori analizati in PREVIZITĂ si validati în VIZITĂ structurile manageriale pentru Spitalele publice (CA si 01......13.. decizie privind înființarea structurii de management al calităţii structura tehnică pentru prevenirea şi stingerea incendiilor constituită prin decizie în vigoare.04 CD) sunt conforme cu Legea 95/2006 și.. OBSERVATII a) Indicatori analizati si validati în PREVIZITĂ 01....03.. NR..07. Pagina 1/3 Semnătură interlocutor ..04. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 07.02 04....05..02........ se notează la rubrica observații modalitatea prin care spitalul asigură îndeplinirea indicatorului 03..02.01.. implementată..02. existente...02.09.. Se verifică dacă există procedura și aceasta: Obligatoriu pentru DA: (1) este cunoscută de către interlocutor (cunoaște conținutul și atribuțiile/responsabilitățile ce îi revin în aplicarea acesteia) (2) a fost adusă la cunoștința personalul ce o utilizează (PV instruire) Suplimentar: (3) altă modalitate prin care se dovedește implementarea procedurii (se noteaza detaliat la ”observații”) 06.. decizie privind Consiliul medical..01 01.04 Semnătură evaluator .33 COD ENUNT 01....03.02. ... existente. procedură de aducere la cunoştinţă a reglementărilor externe și a celor interne.01 accesul pacientului la datele medicale respectat conform drepturilor sale. convenții cu principalele confesiuni.01 proceduri de acces pentru mass-media...02 08.01 decizii privind constituirea comisiilor spitalului..02. pentru cele private sunt conforme cu statutul spitalului.04. MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL......02.

.02.....05. alte documente cu caracter juridic Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)procesele verbale ale ședințelor și (2)avizarea documentelor Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)procesele verbale ale ședințelor și (2)avizarea documentelor se verifică transmiterea titlurilor executorii în vederea luării măsurilor necesare pentru realizarea executării silite a drepturilor de creanță Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)analiza. acte care produc efecte civile....04 05.. .... contracte cu furnizori..03..... parteneriate... OBSERVATII c) Indicatori analizati si validati în VIZITĂ avizează toate actele care pot angaja răspunderea 03.02 participă la elaborarea și avizează contractul colectiv de muncă la nivelul spitalului 01.01.02.01. contracte de muncă și după caz convenții.12 monitorizează modul cum sunt respectate dispozițiile legale în desfășurarea activității unității 05....02.. utilizat Semnătură evaluator . prevederea contractuală asupra obligativității utilizeaza programul de legislatie pe calculator intranet existent..09 participă la redactarea răspunsurilor la solicitări interne/externe (angajați...04.01.. mass-media etc. contracte prestări servicii.03.........11 obține titlurile executorii și sesizează contabilul șef/director financiar-contabil 01. Pagina 2/3 Semnătură interlocutor . financiare și patrimoniale 01...05 participă la elaborarea și avizează ROF și RI 01....33 COD ENUNT MODALITATE DE VALIDARE DA NU N/A VAL....05......01.. (2)constatările și (3)propuneri de măsuri în vederea întăririi ordinii și disciplinei.02 spitalului.... pacienți. prevenirea încălcării legilor și a oricăror altor abateri Se verifică Obligatoriu pentru DA: (1)în fișa postului și (2)după caz. NR.02 se solicită aleator și se verifică dacă sunt avizate câte 5 din documentele următoare : decizii.Serviciul Juridic LISTĂ DE VERIFICARE NR.04.01....04.01..) 05. juridice.

. în ultimul an calendaristic încheiat MODALITATE DE VALIDARE Se verifică. Pagina 3/3 Semnătură interlocutor ...05 număr total de litigii înregistrate la instanţe judecătoreşti.02.04... cu foşti pacienţi sau aparținători. în ultimul an calendaristic încheiat 05... în ultimul an calendaristic încheiat 05..........04. în ultimul an calendaristic încheiat număr total de litigii în instanţe judecătoreşti pierdute 05..07 per număr total litigii.. în ultimul an calendaristic încheiat număr total de litigii în instanţe judecătoreşti câștigate 05.04... OBSERVATII număr total de litigii comerciale înregistrate la instanţe judecătoreşti. cu furnizorii per număr total litigii.. (3)analiza datelor (4)adoptarea măsurilor necesare DA NU N/A VAL.. proveniența valorii numerice prin: Obligatoriu pentru colectarea valorii numerice: (1)modul de înregistrare a datelor Suplimentar: (2)existența centralizării datelor.04.... cu foşti pacienţi sau aparținători per număr total litigii. .33 COD ENUNT d) Indicatori cantitativi 05..02..04.... în ultimul an calendaristic încheiat 05.02.. NR.....04 număr total de litigii înregistrate la instanţe judecătoreşti.06 Observatii Semnătură evaluator . cu foşti sau actualii angajați per număr total litigii...04.02........08 prin neprezentare per număr total litigii....... după caz..Serviciul Juridic LISTĂ DE VERIFICARE NR...02.01 număr total de litigii înregistrate la instanţe judecătoreşti.02....