You are on page 1of 51

21

а
ц
д
р
е
с
ь
н
з
е
л
о
б
я
а
к
с
е
ч
и
м
е
ш
И

1

1.Общие положения
(определение, распространенность,
факторы риска, классификация,
причины развития)

2

Определение понятия «ишемическая
болезнь сердца» (ИБС)

Ишемическая болезнь сердца
объединяет
различные
формы
недостаточности
коро-нарного
кровообращения,
обусловленные
уменьшением объемного кровотока по
коро-нарным артериям.

3

Смертность от ишемической болезни сердца у
мужчин 35 – 74 года (на 100000 человек в год.
1992 г.)

ЯПОНИЯ 212
ФРАНЦИЯ
250
ИТАЛИЯ
330
ШВЕЦИЯ
404
ГЕРМАНИЯ
450
США
458
ФИНЛЯНДИЯ
533
ПОЛЬША
817
ВЕНГРИЯ
965
БОЛГАРИЯ
988
РОССИЯ
1477

4

* Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний у
мужчин (А) и женщин (Б) в возрасте 45 – 74 года (Eur.Heart
J., 1997, 18)

А

смертность на
100 000 чел

1600

Б

смертность на
100 000 чел

800
Россия

700

1400

Венгрия
Чехия

1200

Россия

Венгрия

600

Чехия

500
1000
400
800

Финляндия
Англия
Греция
Дания

Финляндия
Англия

300

Португалия

Дания
Греция

600

Португалия

200

Испания

Испания

400
1
1970

2

3

4

годы

5

6

1992
7

100
1
1970

2

3

4

5

6

1992
7

годы

5

5 45 54 65 74 возраст (г) свыше 75 6 .Частота ИБС в зависимости от возраста и пола (в % от населения соответствующего возраста) % 20 14 11 10 мужчины 2.5 женщины 2.0 0.0 1.

Н.) ФАКТОР РИСКА Атеросклероз аорты и ее ветвей Несбалансированное питание Дислипидемии ипокинезия Психоэмоциональное перенапряжение Наследственность урение Острый стресс Артериальная гипертензия Сахарный диабет Основная группа Контрольная группа 98% 36% 97% 96% 35% 21% 90% 35% 74% 72% 23% 21% 57% 25% 51% 14% 49% 14% 12% 6% 7 .Захарову. 2001 г.* Результаты выявления факторов риска ИБС (по В.

смертность от ИБС на 100 человек в год Риск летального исхода ИБС в зависимости от уровня холестерина крови 20 15 зона крутого повышения риска 10 зона умеренного повышения риска 5 0 ммоль/л 3.2 6.5 7.9 5.8 холестерин сыворотки крови 8 .

* Классификация форм ишемической болезни сердца ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА стенокардия напряжения покоя первичная остановка кровообращения (внезапная коронарная смерть) острый инфаркт миокарда крупноочаговый мелкоочаговый хроническая ишемическая болезнь мелкоочаговые повторные инфаркты коронарокардиосклероз сердечная недостаточность 9 .

* Основные причины развития ишемической болезни сердца тромбоз венечных артерий стенозирующий атеросклероз эмболия венечных артерий коронариты обтурация коронарных артерий ИШЕМИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ СЕРДЦА нарушения эндотелия ангиоспазм компрессия коронарных артерий тахисистолия сдавливание венечных сосудов опухолями и рубцами миокарда 10 .

адекватная физическая нагрузка адекватное повышение нагрузки на миокард повышение АД усиление инотропных влияний на сердце АТФ – АДФ – АМФ аденозин понижение рО2. повышение рСО2 в крови закрытие эндотелий нормальных коронарных сосудовСа-каналов выработка натрийуретического гормона выработка нормальных количеств эндотелина выработка NO из L-аргинина и образование цГМФ эндотелиальны й гиперполяризующий фактор расширение коронарных сосудов образование простациклина PGI2 11 .* Регуляция коронарного кровообращения в норме (при адекватных нагрузках на миокард) повышение влияний СНС на сердце.

Механизм образования аденозина – регулятора тонуса кровеносных сосудов усиление работы сердца ГИПОКСИ Я усиление расщепления АТФ АТФ угнетение ресинтеза АТФ АДФ АМФ АДЕНОЗИН КАРДИОМИОЦИТ блокада Сa++ каналов АРТЕРИОЛА 12 .

РАСШИРЕНИЕ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ. ТОРМОЖЕНИЕ ПРОЛИФЕРАТИВНОЙ СПОСОБНОСТИ МЫШЕЧНЫХ КЛЕТОК НИТРИЛ-ОКСИД- СИНТАЗА L – аргинин NO 13 .* Синтез оксида азота и эффекты его действия на коронарные сосуды ЭНДОТЕЛИОЦИТ ПРОСВЕТ ВЕНЕЧНЫХ СОСУДОВ угнетение активности лейкоцитов и тромбоцитов УМЕРЕННОЕ ПОВЫШЕНИЕ УРОВНЯ ЭНДОТЕЛИНА ГЛАДКОМЫШЕЧНАЯ КЛЕТКА гуморальные раздражители в адекватном количестве АКТИВАЦИЯ ГУАНИДАТЦИКЛАЗЫ. ПРЕВРАЩЕНИЕ ГТФ в цГТФ. РАССЛАБЛЕНИЕ ГЛАДКИХ МЫШЦ.

физическая нагрузка повышение нагрузки на миокард норадреналин. -адренорецепторы повышение концентрации ангиотензина-2 и адреналина в крови повышение рСО2.* Нарушение регуляции коронарного кровообращения в условиях атеросклероза венечных сосудов (патогенез ИБС) резкое усиление влияний СНС. снижение рО2 эндотелий поврежденных атеросклерозом сосудов повышение АД повышенное образование эндотелина образовани е тромбокса на А3 уменьшение выработки факторов. расслабляющих сосуды образование факторов активации тромбоцитов транспорт кальция в гладкомышечные клетки коронарных артерий спазм коронарных артерий и образование в них тромбов 14 . стресс.

* Основные местные (метаболические) сосудосуживающие и сосудорасширяющие факторы. влияющие на коронарные сосуды вазоконстрикторные факторы эндотелин1 тромбоксан А2 вазодилататорные факторы эндотелиальный релаксирующий фактор (NO) простациклин PGI2 эндотелиальный гиперполяризующий фактор ангиотензин II натрийурический гормон аденозин 15 .

2. Стенокардия 16 .

17 .* Симптомы стенокардии Начало XX века: «Стенокардия имеет два симптома – боль и смерть». Начало XXI века: «Стенокардия имеет три симптома – боль. смерть и смещение сегмента ST на ЭКГ отно-сительно изоэлектрической линии».

Принцметалла) нестабильная (покоя. острый коронарный синдром) бессимптомная синдром Х 18 .Классификация видов стенокардии СТЕНОКАРДИЯ стабильная (напряжения) вариантная (ангиоспастическая.

физическую приступов ние тивности нагрузку без стенокардии физичес.зической ак.(приступ мо-дискомфорта кой жет возник.сить любую не вызывает ограниче.(приступ моактивноснуть даже жет возникти при обычнойнуть в состо19 (приступ ходьбе) янии покоя) .* Классификация стенокардии напряжения (по методике Канадского общества кардиологов) СТЕНОКАРДИЯ КЛАСС 1 КЛАСС 2 КЛАСС 3 КЛАСС 4 обычная незначите выраженное неспособфизическая льограничениеность переноактивность ное обычной фи.

утренние часы.дается антагогрузке в ранние нистами Ca++.переходящим це ночи или в подъемом в ранние утренсегмента ST ние часы) ангинозные развитие ангиприступы могут нозных пристувозникать при пов предупрежфизической на. Критерии диагностики (классификация по этим критериям) СТЕНОКАРДИЯ ангинозные ангинозные приступы возприступы соникают в покое провождаются (обычно в кон. применение хотя днем та-блокаторов кая же нагрузмало ээфекка приступов тивно не вызывает 20 .* Ангиоспастическая стенокардия.

R T P ST U P * Схема смещения сегмента ST относительно изоэлектрической линии при тотальной стенокардии. ИЗОЛИНИЯ норма Нормальная ЭКГ Q S R ST P T U P ИЗОЛИНИЯ подъем Смещениесегмента ST Q S ST выше изолинии R T P Смещение ST ниже изолинии Q S ST снижение сегмента ST U P ИЗОЛИНИЯ 21-а 21 .

Б – острая субэндокардиальна я ишемия миокарда (снижение сегмен-та ST на ЭКГ). пп лп 45 40 35 30 25 20 лж 15 10 5 0 -5 пж 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 -1 0 зона ишемии лп пп лж пж левое 22 . Обозначения: лп – предсердие.Отражение зон ишемии миокарда на ЭКГ при локальных спазмах коронарных артерий А – острая субэпикардиальная ишемия миокарда (глубокий отрица-тельный зубец Т на ЭКГ).

Суточная динамика эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда (холтеровское мониторирование ЭКГ у больных с интактными коронарными артериями) количество эпизодов сегмента ST 9 безболевая ишемия 8 болевая ишемия 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 22 23 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 1718 19 20 21 время суток 23 .

vagus 3 – тормозные интеренейро-ны (пресинаптическое торможение) 4 – эфферентный нейрон интракардиальной нервной си-стемы 5 – афферентный нейрон интракардиальной нервной си-стемы 6 – тормозной интернейрон (постсинаптическое торможе-ние) 7 – очаг ишемии 24 .Гипотетическая схема блокирования болевой импульсации на уровне интракардиальной нервной системы сердца 1 – спинальные афферентные волокна 2 – эфферентные волокна n.

3. Инфаркт миокарда 25 .

частный случай некрозов сердечной мышцы.Определение понятия «инфаркт миокарда» Инфаркт миокарда – это одна из форм ишемической болезни сердца. возни-кающий при снижении величины объемного кровотока по коронарным артериям вслед-ствие уменьшения их просвета и ведущий к некрозу кардиомиоцитов. 26 .

Сумарокову) ИНФАРКТ МИОКАРДА атеросклероз коронарных артерий (9092% случаев) СИСТЕМНЫЕ ВАСКУЛИТЫ коронароспазм и переходящий тромбоз коронарных артерий (5% случаев) ЭМБОЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ НАРУШЕНИЯ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ другие заболевания коронарных артерий (1-3% случаев) ОТНОСИТЕЛЬНОЕ НЕСООТВЕТСТВИЕ ПОСТУЛЕНИЯ КРОВИ И ПОТРЕБНОСТИ МИОКАРДА В НЕЙ ТРАВМА СЕРДЦА ВРОЖДЕННЫЕ АНОМАЛИИ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИЙ 27 .С.Моисееву и А.В.Основные причины развития инфаркта миокарда (по В.

активация литических фермен-тов. реперфузия. лизосом. зависимый вход Ca++в клетку. стресс) катехоламиновая «атака» на миокард эндотелий поврежденных атеросклерозом коронарных сосудов коронароспазм. митохондрий. контрактура миофибрилл ИНФАРКТ МИОКАРДА включение механизмов саногенеза. питание. клеток. атеросклероз. тромбоз БОЛЬ сохранение окклюзии коронарных сосудов ИШЕМИЯ ПОВРЕЖДЕНИЕ МИОКАРДА: мембран. адинамия.* Схема патогенеза инфаркта миокарда ФАКТОРЫ РИСКА (наследственность. купирование коронароспазма 28 .

что говорит о наличии тотальной ишемии вообще. который в остром периоде свидетельству-ет о наличии очаговой ишемии. для инфаркта характерно смещение сегмента ST относительно изолинии.* Механизм формирования патологического зубца QS при инфаркте миокарда передняя стенка сердца задняя стенка сердца передняя стенка сердца R ЗОНА ИНФАРКТА T P задняя стенка сердца  T P  Q S QS Кроме зубца QS. а также появле-ние гигантского зубца Т. а 29 в .

Интерпретация изменений ЭКГ при инфаркте.Могельванг) 3 Сегменты левого желудочка: 1 2 3 4 5 2 – нижний – септальный – задний – передний и апикальный . Сегменты левого желудочка (по И.латеральный правый желудочек 1 5 4 левый желудочек 30 .

Могельванг) V1 – V3 I стандартное отведение ЭКГ 3 III стандартное отведение ЭКГ Сегменты левого желудочка: 1 2 3 4 aVL – – – – нижний септальный задний передний и апикальный 5 .латеральный 2 1 5 V5 – V6 I стандартное отведение ЭКГ 4 правый желудочек V1 – V3 Во II стандартном отведении и в отведении aVR показательных изменений может не быть левый желудочек aVF V4 (апикальный) 31 . Локализация инфаркта миокарда в сегментах левого желудочка (по И.* Интерпретация изменений ЭКГ.

Могельванг) субэндокардиальная ишемия острая субэндокардиальная ишемия изолиния изолиния депрессия сегмента ST трансмуральная ишемия «коронарная» Т-волна трансмуральный инфаркт изолиния изолиния подъём сегмента ST патологический зубец QS 32 .* Характерные изменения ЭКГ: от ишемии до инфаркта миокарда (по И.

«Зеркальные» ЭКГ в отведениях V1 – V3 (по И. Могельванг) Обычно встречающиеся изменения «Зеркальная» картина ЭКГ «коронарная Т-волна» зеркальная картина «коронарной Т-волны» изолиния изолиния одъём сегмента ST относительно изолинии патологический зубец QS зеркальная картина подъёма сегмента ST зеркальная картина патологического зубца Q 33 .* Интерпретация изменений ЭКГ.

Обратите внимание на то. как правило.латеральный патологический зубец Q трансмуральный нижний инфаркт ЛЖ ПЖ II. отража-ется в появлении патологичес-кого зубца QS. что в отведениях ЭКГ V1 – V3 возможна «зеркальная» форма зубца 1 5 4 трансмуральный истинный задний инфаркт V1 – V3 «зеркальный» патологический зубец QS 34 . Могельванг) ЛЖ ЛЖ 3 ПЖ 2 1 3 ПЖ 2 5 1 5 V1 – V3 4 4 субэдокардиальны й септальный инфаркт инвертированны й зубец Т ЛЖ 3 ПЖ 2 1 4 5 3 2 V1 – V3 патологический зубец Q трансмуральный септальный инфаркт Сегменты левого желудочка: 1 – нижний 2 – септальный 3 – задний 4 – передний и апикальный 5 . Глубина и размеры повреждения левого желудочка (по И.* Интерпретация ЭКГ. aVF трансмуральное повреждение миокарда. III.

локализация инфаркта отведения ЭКГ переднесептальный I переднесептальноапикальный переднесептальноапикальнолатеральный * Интерпретация ЭКГ. что при развитии острого и ост-рейшего инфаркта миокарда на ЭКГ может отсутствовать патологический зубец QS 35 .Могель-ванг) ± II III aVL ± aVF V1 V2 V3 V4 V5 V6 Обратите внимание на то. Ло-кализация острого инфарк-та миокарда (по И.

Показатели давности перенесенного инфаркта миокарда (по И.Могельванг) формы острейший острый условия текщий/ рубцующийся постинфарктный кардиосклероз трансмуральный субэндокардиальный когда? (после развития симптомов) как долго продолжается минуты/ часы часы часы/дни дни дни месяцы/ годы месяцы/ годы годы 36 .* Интерпретация ЭКГ.

* Особенности патогенеза кардиогенного шока МАССИВНЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА интенсивны й болевой синдром массивный выброс в кровь катехоламинов расширение зоны инфаркта. развитие болевого шока отек миокарда ослабление работы сердца и развитие острой сердечной недостаточности сосудистая недостаточность (коллапс) падение системного кровяного давления В 90% СЛУЧАЕВ СМЕРТЬ ОТ ОСТАНОВКИ СЕРДЦА 37 .

). подвергвазодилататорным щений: и то. кровообращения: ных сосудов биологиуменьшающих часторасширение других чески активных вету и ослабляющих сиветвей коронарной ществ. ной мышцы. обладающих лу сердечных сокраартерии. ны и др. 38 . и другое шейся окклюзии. которые де.* Саногенетические механизмы.. или действием (оксид снижает потребность (и) ветвей других азота. простагландимиокарда в кислорокоронарных артерий. нехватка которообратный кровоток способны снизить го резко ощущается в системе сосудов степень вазоконстрикпри ишемии сердечВьесенна-Тебезия ции. формирующиеся при инфаркте миокарда ИНФАРКТ МИОКАРДА усиление воздействия усиление в миокарда усиление выработки на миокард парасимколлатерального эндотелием коронарпатических влияний.

* Усиление коллатерального кровообращения через сосуды Вьесенна-Тебезия при инфаркте миокарда НАПРАВЛЕНИЕ КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ зона инфаркта коронарная артерия коронарн ая артерия коронарная вена коронарная вена НАПРАВЛЕНИЕ КРОВОТОКА ПО СОСУДАМ ВЬЕСЕННА-ТЕБЕЗИЯ сосуд Тебезия полость сердца НОРМА сосуд Вьесенна полость сердца сосуд Тебезия сосуд Вьесенна ИНФАРКТ 39 .

которые могут трансформироваться в инфаркт миокарда. развитием в сердце соединительной ткани (кардиосклероз) и возникнове40 .4. Хроническая ишемическая болезнь сердца Хроническая ишемическая болезнь сердца характеризуется периодически повторяющимися стенокардитически-ми приступами.

возникшая в результате частично сниженного коронарного кровотока. после его восстановления. ли-бо у пациентов с патологией серд-ца. сердечная недостаточност ь состояние. несоответствие между восстановившимся коронарным крово-током и нарушенной функцией сердца. хроническая дисфункция левого желудочка сердца. – определённый период дисфункции миокарда. при ко-тором происходит снижение резервных возможностей сердца. и. сочетание сниженного коронарного кровотока и сниженной функции миокарда. «внезапная коронарная смерть» внезапно насту-пившая смерть (в течение одного часа с момен-та появления признаков забо-левания сердца у здровых лиц. не имевших до этого опасных для жизни 41 .* Исходы ишемической болезни сердца ИБС «оглушенный миокард» «гибернизация миокарда» кратковременное полное или выраженное снижение коронарного крово-тока.

* Принципы патогенетической терапии ИБС ТЕРАПИЯ ИБС анальгетики -адреноблокаторы коронарорасширяющи е ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина антикоагулянты оперативное лечение и тромболитики антиаритмики электроимпульсная терапия кальцийблокатор ы 42 .

Gotto) 43 .E.DeBakey. A.M.Схема операции баллонной ангиопластики коронарной артерии (по: M.

Результаты применения баллонной ангиопластики (ангиограмма) 1 – ствол левой коронарной артерии 2 – передняя межжелудочкова я артерия 3 – диагональная артерия 4 – огибающая артерия А – до операции Б – после операции 44 .

A. пораженную атеросклерозом (по: M.Схема установки стента – проволочного каркаса в коронарную артерию.E.DeBakey.Gotto) 45 .M.

Gotto) 46 . A.Техника удаления атеросклеротической бляшки путем эндартерэктомии(по: M.DeBakey.E.M.

Различные модификации операции аортокоронарного шунтирования(по: M.M.после операции 47 .DeBakey.E.Gotto) А – до операции Б. A.

Некрозы миокарда – это участки гибели и распада мышцы сердца с последующим замещением их соединительной тканью. 48 .5. связанным с абсолютным снижением уровня коронарного кровотока. Некрозы миокарда Некрозы миокарда – понятие гораздо более широкое. который является лишь частным случаем некрозов. чем инфаркт сердечной мышцы.

* Классификация некрозов миокарда НЕКРОЗЫ МИОКАРДА коронарогенны е некоронарогенные электролитно-стероидные абсолютная недостаточность коронарного кровотока (инфаркт) относительная недостаточность коронарного кровотока катехоламиновые токсические воспалительные аутоиммунные 49 .

Механизмы развития электролитно-стероидных некрозов миокарда СТ Е Ы РО И Д СТ ЕР ОИ ДЫ кардиомиоцит H2 O Na+ ОСМОТИЧЕСКИЙ «ВЗРЫВ» КЛЕТКИ H 2O Na+ H2O Na+ Ы ИД О ЕР СТ осмотическое давление 50 .

* Один из механизмов развития катехоламиновых некрозов миокарда КАТЕХОЛАМИНОВЫЙ «УДАР» НОРМА О2 О2 О2 О2 О О2 2 О2 О2 О2 О О2 2 О2 О2 О2 О2 О2 51 .