You are on page 1of 36

Sincopa: clasificare

,
evaluare
diagnostică şiLiviu Grib
doctor
tratament
habilitat,
profesor

Sincopa este aceiaşi moarte
subită cu excepţia că din
această stare pacientul
îşi revine rapid

Krol R.B et. al J. Am.Coll Cardiol 1987

Clasificarea pierderii tranzitorii de conştienţă
Pierderea reală sau aparentă a conştienţei

SINCOPA

Afecţiuni ce mimează
sincopa
- Cu pierderea conştienţei
(metabolică,epilepsie, AVIT
vertebro-bazilar)

- Fără pierderea conştienţei
(pseudo-sincopa psihogenă, drop
attacks)

Substratul de bază constă în Substratul Substratul de de bază bază constă constă în în reducerea reducerea bruscă bruscă şi şi tranzitorie tranzitorie aa canti cantităţii tăţii şi şi calit calităţii ăţii perfuziei perfuziei cerebrale cerebrale.SINCOPA Este un sindrom clinic reprezentat prin pierderea bruscă.. . spontană şi de obicei completă. temporară de conştienţă şi a tonusului postural cu reversibilitate rapidă. Este un sindrom clinic şi nu un diagnostic aparte.

accidente rutiere Afectează calitatea vieţii Evaluarea diagnostică costisitoare .Impactul sincopei • • • • • • 1-6% internări staţionar/an 1% adresări de urgenţă/an Sincopa cardiacă sporeşte rata mortalităţii Traumatisme.

Clasificarea sincopei Mediată Mediată neurogen neurogen 50% 50% 1 • Vaso-vagală • Hipersensibil itatea SC • Sincopa situaţională Hipotensiune Hipotensiune Ortostatică Ortostatică 6% 6% 2 • Indusă medicamentos • Disautonomiile Primare Secundare Aritmii Aritmii cardiace cardiace 11% 11% 3 • Bradiaritmii Disfuncţia NS Bloc AV • Tahiaritmii TV TSV • Sindromul QT prelungit Sincopa de origine necunoscută -20% Maladii Maladii structurale structurale cardio-pulmonare cardio-pulmonare 3% 3% 4 • Ischemia miocardică acută • Stenoză aortică • CMH • HTP • Disecţia de aortă .

50% Mortalitatea timp de 1 an. cu ECG nemodificată sincopele mediate neural hipotensiunea ortostatică sincopele de geneză neidentificată Mortalitatea timp de 1 an .<6% .Pronosticul Pronostic nefavorabil: • patologie organică cardiacă Mortalitatea timp de 5 ani .30% • • • • Pronostic favorabil: tineri.

.Evaluarea diagnostică 1. excluderea prezenţei patologiei cardiace. testele pentru sincopa mediată neurogen la pacienţi cu patologie cardiacă. Testele diagnostice bazate pe examenul iniţial 3. Reevaluare (istoric repetat. Evaluarea iniţială: • Istoricul detaliat • Examenul fizic • ECG • TA în clino/ortostatism 2. evaluare neuropsihiatrică).

Evidenţierea semnelor clinice ce pot sugera cauza sincopei . Determinarea prezenţei patologiei organice cardiace • 3.Obiectivele diagnostice iniţiale • 1. Este sincopă sau nu? • 2.

Accese frecvente cu acuze somatice multiple. Prezenţa dezorientării post-critice (epilepsie).Asocierea căderii cu vertij.Este oare sincopă? Semnele clinice ce presupun o cădere nesincopală: 1. 3.ce debutează odată cu accesul (epilepsie). diplopie .Convulsii tonico-clonice. disartrie. 2. fără afectarea organică a cordului (psihiatrice). 4.

inclusiv prin dispozitive implantabile .Evaluarea patologiei organice cardiace • • • • • ECG Ecocardiografie Test cu efort Studiu electrofiziologic Monitorizare ECG.

sindromul Brugada . II Mobitz I Bradicardie sinusală <50 bpm WPW QT prelungit CAVD.• • • • • • • • • • Semne clinice şi ECG suspecte pentru o sincopă cardiacă Prezenţa patologiei organice cardiace Debutul la efort sau clinostatism Palpitaţii în timpul sincopei Suspecţie de TV Bloc de ram Bloc AV gr.

transpiraţie. slăbiciune generală) . durere.SINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Sincopa vaso-vagală • este precipitată de : frică. manipulaţii instrumentale. ortostază prelungită şi este asociată cu simptomatică prodromală tipică ( greţuri. stres emoţional. disconfort epigastral.

bărbierit. . nod strîns la cravată.SINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Sincopa de sinus carotidian Debutul sincopei la: mişcarea bruscă a capului.

deglutiţie. defecaţie. .SINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Sincopa situaţională Apare în timpul sau imediat după: micţiune. strănut. hemoragie. alimentaţie. tusă.

postprandială..SDAP... nitrate.).)..dehidratare.-antihipertensive.. (primare(ex.Parkinson.SINCOPA MEDIATĂ NEUROGEN Hipotensiune ortostatică • apare după ridicarea bruscă din poziţie de clinostatism • scăderea TAS  20mmHG sau < 90mmHg • Indusă: ..-diabetul zaharat. ..medicamentos ...) (secundare (ex. (ex.disfuncţiile autonome: . . diuretice.-b.

. Testul se va considera pozitiv la asocierea asistoliei > 3 sec.şi/sau scăderea TA sistolice > 50 mmHg cu simptomatologia clinică.Teste diagnostice pentru sincopa mediată neurogen: Маsajul sinusului carotidian Se efectuează la pacienţi > 40 ani cu sincope de geneză neidentificată (după evaluarea iniţială) în poziţie de clino/ortostatism sub monitorizarea ECG. TA timp de 5-10sec.

• Testul pozitiv (pierderea conştienţei cu inducerea hipotensiunii şi /sau a bradicardiei) se consideră diagnostic pentru sincopa vaso-vagală. Tilt . în special la pacienţi cu cord intact.test .Teste diagnostice pentru sincopa mediată neurogen: • Se indică în diagnosticarea sincopelor de geneză neidentificată.

.TA scade înaintea FCC.TA scade înainte sau concomitent cu scăderea FCC. • Tipul 2A cardioinhibitor fără asistolie: FCC scade sub 40 bătăi/minut pentru mai mult de 10 sec fără asistolie mai mult de 3 sec. TA scade înainte de scăderea FCC.Tipurile de răspuns pozitiv la testul tilt • Tip 1 mixt: FCC scade nu mai mult de 40 bătăi/minut sau scade la sub 40 bătăi/minut. • Tipul 2B cardioinhibitor cu asistolie: asistolia durează mai mult de 3sec. fără sau cu asistolă de maxim 3 secunde. pentru mai puţin de 10sec. • Tipul 3 vasodepresor: frecvenţa cardiacă nu scade cu mai mult de 10% de la valoarea maximă înregistrată.

.

vertijurilor înaintea episodului sincopal • Apariţia sincopei la 1oră după alimentaţie • Debut după efort fizic . ortostază prelungită • Prezenţa greţurilor. aflarea îndelungată în locuri aglomerate.Criterii diagnostice pentru sincopa mediată neurogen • • • Lipsa patologiei cardiace Istoricul îndelungat al sincopei Debutul după emoţii.

Evaluare iniţială Sincopă Episod nonsincopal Sincopă de geneză neidentificată Diagnostic Diagnostic sigur probabil Posibil cardiacă Neurocardiogenă sau ortostatică Recurenţă sincopală înaltă Episod unic. rare Teste cardiace Teste pentru sincopa neurocardiogenă Teste pentru sincopa neurocardiogenă Stop evaluare + - + Reevaluare Tratament Tratament + Teste specifice. consultaţii la specialişti Reevaluare Tratament Tratament .

Testele diagnostice informative: Guidelines on Management of syncope – update ESC Masajul sinusului carotidian 2004  Tilt-testul  Monitorizare ECG de durată ( Holter. dispozitive    implantabile) Studiul electrofiziologic Ecocardiografie Теstele cu efort fizic Testele diagnostice puţin informative: • EEG • TC cerebrală • RMN cerebrală • Dopplerografia carotidelor .

Numărul testelor necesare pentru diagnostic ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004 .

• Sincopa este urmată de o traumă severă. .Cînd internăm un pacient cu sincopă? • Presupunem geneza cardiacă a sincopei. • Sincopă cu recurenţă înaltă.

• activităţi cu risc înalt (conducere autoturisme.). cu expunere la traumatism. piloţi ş. • sincope fără perioadă premonitorie. ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004 . Nu necesită tratament pacienţi cu episoade sincopale unice. a. operatori maşini. Vor beneficia de tratament pacienţi: • sincope frecvente ce afectează calitatea vieţii. 2.Tratamentul sincopei mediate neurogen 1. fără factori de risc.

Tratamentul sincopei mediate neurogen • • • • Clasa I Măsuri educaţionale Evitarea factorilor declanşatori Modificarea sau excluderea tratamentului hipotensiv Implantarea ECS la forma cardioinhibitorie sau mixtă a SSC ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004 .

somn cu extremitatea cefalică ridicată Măsuri izometrice de contra-presiune Tilt-trening la pacienţi cu sincope vaso-vagale Implant de ECS la pacienţi cu sincope vasovagale tip – cardioinhibitor (>5 sinc. însoţite de traume.Tratamentul sincopei mediate neurogen • • • • • Clasa II Aport sporit de lichide. vîrsta > 40 ani. ESC Guidelines on Management of syncope – update 2004 ./an). exerciţii fizice.

Tratamentul farmacologic al sincopei mediate neurogen • Fludrocortizona (creşte TA prin retenţie hidrosalină. efect vasoconstrictor)   -blocanţii neselectivi (reducerea gradului de activare a mecanoreceptorilor VS prin efect inotrop negativ) • Vasoconstrictori • Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei(inhibarea hipotensiunii şi bradicardiei induse de serotonină) .

Tratamentul hipotensiunii ortostatice cauza tratament Indusă medicamentos Eliminarea agentului provocator Disfuncţiile autonome Modificarea factorilor fizici ce influenţează TA Dehidratare Eliminarea agentului provocator .

dacă ultima este suspectată • Pot fi supuşi tratamentului pacienţii cu aritmii ce nu prezintă risc vital .Tratamentul sincopei Clasa I Recomandări cardiace • Sincopa aritmică cu risc vital sau traumatic va beneficia de tratament obligator Clasa II Recomandări • Tratament se va aplica şi în lipsa documentării aritmiei ca cauză a sincopei.

Tratamentul sincopei cardiace Disfuncţia de nod sinusal (s-m bradicardie-tahicardie) • Imlantarea ECS este indicată la confirmarea bradiaritmiei ca cauză a sincopei (clasa I. B) • Pacing-ul fiziologic este superior celui VVI (clasa I. A) • Se va considera înlăturarea medicaţiei ce induce bradicardie (C) • Ablaţie prin cateter pentru controlul aritmiilor atriale la un anumit grup de pacienţi (C) .

Tratamentul sincopei cardiace AV Afectarea conductibilităţii • Implantarea ECS în sincope cauzate de bloc AV(clasa I. B) • Implantarea ECS creşte supravieţuirea şi previne recurenţa sincopală la pacienţi cu blocuri cardiace(B) • Implantarea ECS se va considera la pacienţi cu bloc de ram şi sincope (la suspectarea blocului AV intermitent) • Se va suspecta TV sau FV ca cauză a sincopei la pacienţi cu disfuncţie VS .

La prezenţa disfuncţiei VS se va implanta DCI .torsada de vîrfuri indusă medicamentos va necesita excluderea acestuia • În sincopa cauzată de TV amiodarona se va administra în lipsa patologiei organice cardiace.Tratamentul sincopei TSVcardiace şi TV paroxistică • TSV deobicei nu induce stare sincopală • Sincopa cauzată de TV .

Dopplerografia carotidelor . • EEG.TC şi RMN cerebrală au valoare diagnostică redusă în algoritmul diagnostic al unui pacient cu sincope. . • Masajul SC şi TT – teste diagnostice pentru SMN. • 50% din sincope sînt mediate neurogen. • Pacienţii cu sincope cardiace au un risc înalt de mortalitate. avînd pronostic favorabil. • Sincopa poate fi urmată de convulsii şi în SMN.Concluzii • Evaluarea iniţială poate stabili cauza sincopei în ~24% cazuri.

Mulţumesc pentru atenţie .