You are on page 1of 707

¡‹Í¹¾Åԡ˹‹Ò¶Ñ´ä»...
พๆ
หนนงสสอ(แสนหนา)เลมนน
เ น กกดขขนนดวยการต
อเตก


มแนวทางจากพน



เทของ เพสพอนๆ MUPY

MUPYRx36& 37 และความทท

Rx 38 ททกคนทนพชแวยกนนปรนบปรท ง ละเรน ยบเรน ยงเนส
 น อหาใหม

ดสวยหว
หน งสสอทนพดนเล มหนข
ร พ ง น บรท 

ส  น งให เปา นหน

เราททกคน และรท โนนด
อง ยวนตถทประสงค 
ของหน
ส น งสสอเล 
มนนส น

าหรนบการทบทวนเนสน อหาทนพเรน ยนมาตลอด

4 ป เพสพอเตรน ยมตนวฝ
กงาน


:)

และการสอบใบประกอบวกชาชนพในอนาคตอนนใกล

ขอขอบคทณ.....คณาจารยค
ททกทณ
าน ะเภสน ชศาสตร  มหาวกทยาลนยมหกดล แหล
งประสก


ท
ธกธ
ป

ระสาท

วกชา
พอ
พ 
บ
มเพาะเพส




เป


นเภสน


ช
กรทน

ด
ต
อไป

น
ขอขอบคทณ......เพสพอนๆ Rx
หน
าปก


38

ททกคนทนพรวมใจก

ทน งสส
อเล มนนน น เสรรจสมบบ
รณ
น นาส ให หน

พอ
นม
(ทนพหวนงให
เพส


นๆยก




อนเป


ดอ

านนะ


น น อห
งเนส

)

สทดทายนน
ห น ากหนนงสสอเล
 มนนบน มน
ข อผกร ดพลาดใดๆ รณาธก

การขอน


อมร
น 
บและขออภ

น ยมา

นศภ. นทนหลนกชน พว นศภ.
พราววนร
ลกพม



ทอง
นศภ. สททธกดาพทกสทรกย
วงศ

บรรณาธกการ

ทนพนน ด
วย

Table of Contents
Manual of Pharmacotherapy I
Chapter
Pages

Æ࿿掂࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿187Ø䩖矚࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ù࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ú绔࿿

࿿࿿࿿

Û࿿䟏࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ü࿿剿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ý࿿濌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Þ࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ß胈噅࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿à࿿傎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿á࿿檑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

â䠒栐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ã蚀拻࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ä唰Τ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿å痒䮒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
æ伌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ç࿿
ç懃࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è駠挠࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é靖④࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ê࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë࿿炤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

î癰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ï黾㢵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ð闊べ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ñ࿿勢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ò䒴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ó࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô࿿潉࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ö鑞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷࿿朤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ø࿿忶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ù࿿㌋࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ú⺦⻳࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿û橔࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ü࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ý࿿䳁࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

þ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ獥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䳰㝒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿烌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿确噡࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㫶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㱞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䋢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿拸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㵵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㸰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿忢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿刐淯࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ᄒ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿đ࿿▆࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿㮸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿\࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿綞獌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿枀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䞨千࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿堀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

Æ࿿掂࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿188Ø䩖矚࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ù࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ú绔࿿

࿿࿿࿿

Û࿿䟏࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ü࿿剿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ý࿿濌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Þ࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ß胈噅࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿à࿿傎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿á࿿檑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

â䠒栐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ã蚀拻࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ä唰Τ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿å痒䮒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
æ伌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ç࿿
ç懃࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è駠挠࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é靖④࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ê࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë࿿炤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

î癰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ï黾㢵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ð闊べ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ñ࿿勢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ò䒴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ó࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô࿿潉࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ö鑞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷࿿朤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ø࿿忶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ù࿿㌋࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ú⺦⻳࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿û橔࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ü࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ý࿿䳁࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

þ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ獥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䳰㝒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿烌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿确噡࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㫶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㱞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䋢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿拸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㵵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㸰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿忢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿刐淯࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ᄒ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿đ࿿▆࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿㮸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿\࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿綞獌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿枀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䞨千࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿堀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

Drug-Drug

Interactions.

…………………………………....21

Æ࿿掂࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿189Ø䩖矚࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ù࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ú绔࿿

࿿࿿࿿

Û࿿䟏࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ü࿿剿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ý࿿濌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Þ࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ß胈噅࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿à࿿傎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿á࿿檑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

â䠒栐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ã蚀拻࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ä唰Τ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿å痒䮒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
æ伌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ç࿿
ç懃࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è駠挠࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é靖④࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ê࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë࿿炤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

î癰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ï黾㢵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ð闊べ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ñ࿿勢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ò䒴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ó࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô࿿潉࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ö鑞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷࿿朤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ø࿿忶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ù࿿㌋࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ú⺦⻳࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿û橔࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ü࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ý࿿䳁࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

þ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ獥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䳰㝒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿烌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿确噡࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㫶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㱞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䋢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿拸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㵵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㸰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿忢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿刐淯࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ᄒ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿đ࿿▆࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿㮸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿\࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿綞獌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿枀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䞨千࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿堀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

Æ࿿掂࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿190Ø䩖矚࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ù࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ú绔࿿

࿿࿿࿿

Û࿿䟏࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ü࿿剿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ý࿿濌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Þ࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ß胈噅࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿à࿿傎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿á࿿檑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

â䠒栐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ã蚀拻࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ä唰Τ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿å痒䮒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
æ伌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ç࿿
ç懃࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è駠挠࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é靖④࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ê࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë࿿炤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

î癰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ï黾㢵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ð闊べ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ñ࿿勢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ò䒴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ó࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô࿿潉࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ö鑞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷࿿朤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ø࿿忶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ù࿿㌋࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ú⺦⻳࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿û橔࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ü࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ý࿿䳁࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

þ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ獥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䳰㝒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿烌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿确噡࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㫶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㱞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䋢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿拸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㵵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㸰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿忢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿刐淯࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ᄒ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿đ࿿▆࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿㮸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿\࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿綞獌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿枀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䞨千࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿堀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

Drug

Use

in

Lactation………………………………………39

Æ࿿掂࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿191Ø䩖矚࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ù࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ú绔࿿

࿿࿿࿿

Û࿿䟏࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ü࿿剿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Ý࿿濌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿Þ࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ß胈噅࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿à࿿傎࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿á࿿檑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

â䠒栐࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ã蚀拻࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ä唰Τ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿å痒䮒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
æ伌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ç࿿
ç懃࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿è駠挠࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿é靖④࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ê࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ë࿿炤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ì࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿í࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

î癰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ï黾㢵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ð闊べ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ñ࿿勢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
ò䒴࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ó࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ô࿿潉࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿õ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ö鑞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿÷࿿朤࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ø࿿忶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ù࿿㌋࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

ú⺦⻳࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿û橔࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ü࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ý࿿䳁࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

þ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ÿ獥࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䳰㝒࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿烌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿确噡࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㫶࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㱞࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿杈╮࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䋢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䧑࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿拸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿忭࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㵵࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿㸰࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿忢࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿刐淯࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿ᄒ࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿đ࿿▆࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿
࿿㮸࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿\࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿綞獌࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

࿿࿿枀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿䞨千࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿堀࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿࿿

43
INFECTIOUS DISEASES
0 Antibiotics…………………………………………
………... 51

1 Bacterial

Meningitis………………………………………...
129

2 Upper

Respiration

Tract

3 Lower

Respiratory

Tract

Infections……………………… 135
Infections……………………… 160

4 Urinary

Tract

Infections…………………………………… 174

5 Sexually

Transmitted

Diseases…………………………...185

6 HIV-

AIDs…………………………………………………
…. 215

7 Melioidosis…………………………………………
………. 249

8 Leptospirosis……………………………………
…………. 251

9 Malaria………………………………………………
……… 257

10 Dengue

Hemorrhagic

Fever…………………………....... 279

11 Tuberculosis………………………………………
……….. 291

12 Antihelmintics……………………………………
…………. 303

.. 359 5890 Migraine Headache………………………………………...ONCOLOGIC DISORDERS 0 Cancer…………………………………………… ………… 313 1 Cancer Pain………………………………………………… 338 Manual of Pharmacotherapy II NEUROLOGIC DISORDERS 5888 Physiology of Brain………………………………….…… 349 5889 Headache…………………………………… ……………... 365 5891 Dementia…………………………………… ……………. 383 .

. 429 5898 CNS Stimulant Drugs……………………………………...... 449 .. 443 5899 Obesity……………………………………… ………….... 417 5896 Anxiety……………………………………… ……………… 425 5897 Epilepsy……………………………………… ……………. 398 5894 Schizophenia……………………………… ………………. 391 5893 Depression Disorder………………………………….. 410 5895 Insomnia…………………………………… ………………..5892 Alzheimer’s Disease………………………………………....

......5900 ADHD………………………………………… …………..... 465 5901 Parkinson Disease………………………………………. 488 25 Endometriosis………………………………… …………… 495 26 Dysmenorrhea………………………………… …………... 499 ...... 473 GYNECOLOGIC. OBSTETRIC AND UROLOGIC DISORDERS 23 Woman's Health……………………………………….. 481 24 Polycystitis Ovary Syndrome…………………………….

. 513 5890 Hormone Replacement Therapy……. 539 5892 HPV Vaccine………………………………………… …….5888 Dysfunctional Uterine Bleeding…………………………... 560 5894 Erectile Dysfunction……………………………………… .. . 554 5893 Benign Prostatic Hyperplasia……………………………... 523 5891 Osteoporosis……………………………… ………………. 569 . 503 5889 Urinary Incontinence…………………………………….………………….

..DERMATOLOGIC DISORDERS 23 Endogeneous Eczema…………………………………… 577 24 Bacterial Infections………………………………………. 633 28 Acne……………………………………………… ………… 649 .. .599 26 Viral Skin Infections……………………………………. 623 27 Parasite Infections…………………………………………..... 590 25 Fungal Infections………………………………………….

.29 Alopecia…………………………………………… ………..……. 664 Manual of Pharmacotherapy III EYE AND EAR DISORDERS 5888 Eye Disorder…………………………………………… …... 705 24 Gout………………………………………………… ………. 672 5889 Ear disorder…………………………………………… …… 695 BONE AND JOINT DISORDERS 23 Immunodeficiency & SLE…………………………. 717 .. 659 30 Sunscreen……………………………………… ………….

. ………….. 736 ENDOCRINOLOGIC DISORDERS 23 Thyroid Hormone……………………………... 744 24 Diabetic Mellitous………………………………………….... 731 5889 Rheumatoid Arthritis……………………………………. 800 ..... 757 CAEDIOVASCULAR DISORDERS I 5888 Drug Use in Cardiovascular……………………………… 786 5889 Coronary Artery Disease………………………………...5888 Osteoarthritis……………………………… ………………..

5890 Storke………………………………………… ……………. 902 .... 863 5894 Valvular Heart Disease………………………………….... 874 5895 Infective Endocarditis……………………………………. . 852 5893 Venous Thromboembolism…………………………… …... 833 5892 Atrial Fibrillation………………………………………… …. 817 5891 Congestive Heart Failure…………………………………. 881 HEMATOLOGIC DISORDERS 23 Anemia…………………………………………… ……….

.. 950 CAEDIOVASCULAR DISORDERS II 5888 Hypertension……………………………… ………. .. 939 27 G-6PD…………………………………………………… … 941 28 Coagulation Disorders………………………………….. 956 ...24 Thalassemia…………………………………… ………….……... 930 26 Blood Transfer…………………………………………....... 922 25 Blood System…………………………………………… ….

975 ..5889 Dyslipidemia………………………………… …………….

. 1029 26 GERD ZES………………………………………………. 1060 .. & 1038 27 Irritable Bowel Syndrome…………………………………..Manual of Pharmacotherapy IV GASTROINTESTINAL DISORDERS 23 Physiology of GI………….... 1051 28 Inflammatory Bowel Disease…………………………….. ……………………………. 1001 24 Peptic Ulcer………………………………………………… 1015 25 Dyspepsia………………………………………… ………....

. 1076 30 Nausea Vomiting………………………………………….. 1082 31 Physiology of Liver………………………………………… 1102 32 Drug Induced Liver Disease……………………………...29 Diarrhea…………………………………………… …….. 1131 OTHERS 5888 Vaccine………………………………………… …………..... 1140 .. 1117 34 Liver cirrhosis…………………………………………… ….. 1108 33 Viral Hepatitis…………………………………………… ….

1337 5895 Pneumonic Plague………………………………………… 1366 ...5889 Asthma & COPD…………………….. 1263 5892 Pharmaceutics……………………………… ……………... ……………………………… 1207 5891 Botany………………………………………… …………....1274 5893 Manufacturing……………………………… ……………… 1321 5894 Pharmacy Law……………………………………………. 1172 5890 Adverse Drug Reactions….. ……………………..

. 1370 .5896 Influenza A (H1N1) ……………………………………….

Biopharmaceuticals 1 BIOPHARMACE Chapt UTICALS er นศภ.ขนก ษฐา ชาญตระการ 4903064 นศภ.ภนทรก ดา จนนมะโน 4903028 นศภ.พกชทบล พรรณากรณ Biopharmaceutics (ชนวเภสน ชศาสตร 4903110 1 ) Biopharmaceutics คสอ การศขกษาถขงคทณสมบนตกทางเคมนและทางกายภาพ(Physico-chemical น ธนการให ยาทน Properties) ของตนวยาทนพออกฤทธกธในเภสน ชภนณฑรรบ ปแบบตวางๆ มทนงวก ดพ สนมพนนธ กนบบ ดซขมยาอนตราเรรวและปรก มาณใ (Rate and Extent of Absorption) Bioavailability พ เข น คสอ ปรก มาณยาทนงหมดทน าสบ  กระแสเลส    อ ดได  Pharmacodynamics คสอการศขกษาผลทางชนวเคมนและสรน รวกทยาของยา กลไกการออกฤทธกธของยา และความสน ม พนนธเระหวภ างความเขส มขนและผลของยา ชพลศาสตร  เป   นการศข  ก ษาว   ายามนผล น อะไรต อร างกายบ  าง Pharmacokinetics คสอการศขกษาถขงความสน มพนนธรในเชกงปรก มาณ  ะหว  างระดนบยาใน พลาสมากนบเวลา น Pharmacokinatics มนกระบวนการต างๆด  งต  อไปนน  น  Liberation คสอ กระบวนการปลดปล อยยาออกจากต   าส  รน บ  Absorption คสอ กระบวนการดบดซขมยาเข าสบ  ร างกาย   Distribution คสอ การกระจายตนวของยาสบ  Site of action  Metabolism คสอ การเปลนพยน Physicochemical property เพสพอให ร างกายสามา  รถกาส จนดยาออกได ง าย  Excretion คสอ กระบวนการขนบถ ายยาออกจากร  างกาย  Absorption Process ารถเกกดได เกส  บทท อ  ก บรก   เวณ  22 Absorption Process คสอกระบวนการทนพยาดบดซขมเข าสบ  ร สาม  ในรเางกาย  ช น กระเพาะอาหาร ผกวหนนง เซลลก จมบก ระพท  งแก ป มอ ด  เป นต  น พ นทนพไม ใช ะ  22 เภสน ชจลนศาสตรของการให ห ยาโดยวก ร ธนรนบประทาน  ส อโดยการให   ทางอส จ เป ม นการฉนดเข น าเสค นเลสวอดโ ต างจากเภสน   ชจลนศาสตร  ของการให  ยาแบบ  มา plot กราฟ ระหว าง ามแตก IVBolus คสอจะมนกระบวนการดบดซขมเพกพมเขามาเมส น พ อ สา Plasma concentration กนบ time จะได ดนงรบ  ป  .

MUPY Rx’38 .

com/ijir/journal/v19/n3/fig_tab/3901522f1.nature. Maximum or Peak Concentration (Cmax) คลอ จจดททระดสบความเข ท  มข  นของยาในเลลอดมทค  าสสงสจด โดยจจดนทน เป  น จจดททอสท ตราการดสดซซมเท  ากสบอสตราการกกาจสดยา C จะขซนอยส น  กส บอสตราการดสดซซมปรรมาณยาททดสดซซมและอสตรา ท max การกกาจสดยา 23 Time to Peak Concentration ได  ยาททร ท ะดสบความเข  มข  นสส งสจด (Tmax) คลอ เวลาททใช ท  ห ลสงเรรมให ท  ยาจนกระทสงน 24 Duration Tmax ขซนอยส น  กส บอสตราการดสดซซมและอสตราการกกาจสด of action คลอระยะเวลาททยาออกฤทธร ท ธ 25 Onset time คลอระยะเวลาตสงแต น  กร นยาจนถซงยาออกฤทธร ธ 26 Minimum effective concentration คลอ ค  าความเข  ม ข  นตก าสจดททท 27 Minimum toxic concentration คลอ ค  าความเข  มข  นตก าสจดททจะทกาให ท  เ กรดพรษ 28 Therapeutic Range คลอ ช  ว งความเข  มข  นททท สามารถรสกษาโรคได  22 การดสดซซมยาเข  าสส  ร  า งกายสามารถเกรดขซนได น  ห ลายก 22 Passive diffusion คลอ เป  น การขนส  ง ททท อาศสยความแตกต  าง ของความเข  มข  นของสารททอยส ท  ส องด  า นของ ระบวนการคลอ เยลอ ท หจ  ม เซลล  ททค ท วามเข  มข  นสส งจะเคลลอ ท น สส  ความเข  ม ข  นตก า เกรดได  โดยไม  ต  อ งอาศสยพลสงงากระทสงถซงจจดสมดจลยาจซงจะหยจดแพร น  แต  ในร  างกายจะไม  มท ทางถซงจจดสมดจลจซงทกาให  ยาสามารถสส  กระแสเลลอดได  ห มด กลไกนทเกรดเป น  น ปกตรสกาหรสบสารต  างๆททล ท ะลายในได  ดท ไขมสน ร  า งกายไม  มท จจดสมดจลเนลอ ท ???งจาก 2222 เกกิด Zinc condition คลอ ร  า งกายมทปรรมาตรเลลอดมาก นาก แดงใส  (เปรทยบเสมลอนการเอาถจง ก ขนาดใหญ  อ เวลา ลงในสระว  ายนา ผ  านไปนาก แดงจากในถจงจะแพร  ไ ปในสระจนหมด )เมลท .html กราฟแสดงความสสมพสนธ ระหว างความเข มข นยาในเลลอดกสบเวลา Parameter ททที่ควรทราบจากกราฟ 1.2 Manual of Pharmacotherapy www.

FACULTY OF PHARMACY .

Biopharmaceuticals 3 22 ในรางกายคนมทการไหลเวทยนของเลลอดทกาใหเกรด concentration 22 ในกระแสเลลอดมทPlasma gradient ทกาใหยาทททแพรเขาสสกระแสเลลอดจสบ protein กสบ plasma protein แลวกลสบออกนอกกระแสเลลอดไมไดอทก โดยอสตราเรรวของการแพร(Diffusion rate) จะแปรผสนกสบความแตกตางของความเขมขนของสารทททอ ยส สองดานของเยลทอกสนน ซซทงเปนตามกฎขอแรกของฟกค(Fick’sFirstlaw) Diffusion rate (DAK)(C .Water Partition Coefficient) h คลอ ความหนาของเยลทอกสนน(Thickness of the Membrane) จากสมการจะเหรนไดวา ถาสารละลายในไขมสนไดดท เยลทอกสนนมทพน น ล ทททมากและบาง การแพรรวของสารนสนนจะเกรดได 22 Transporter เปนตสวทททชว ยนกาสงยาเขาหรลอออกจากกระแสเลลอด โดยขซน น อ ยสกสบ capacity และ affinity ของยานสนนตอ Transporter โดยการดสดซซมทททอาศสยตสวพา จะเกรดความอรทม ตสวทททความเขมขนสสงๆ ทกา อสตราการดสดซซมถซงจจดสสงสจดแลวคงททท ไมเพรทมขซนนตามความเขมขนเหมลอนกสบการดสด ซซมแบบ passive diffusion 22 Pore or Convective Transport (การขนสงทางชองผาน) ใชอธรบายการดสดซซมสารทททมทโม เลกจลเลรกๆ ทททละลายนกาผานเยลทอหจม เชนโมเลกจลนกา ยสเรทย นกาตาล เปนตน การดสดซซมสารเหลานทน เ เปรทยบเส มลอนวาเยลทอหจมเซลลมทรร ส ทว ส สกาหรสบสารโมเลกจลเลรกๆเหลานทน 22 ปจจสยทททมทผลตอการดสดซซมยา 22 Ion Pair Formation (การจสบคสของไอออน) เ ท ล องจากสารหรลอยาทททมทประจจจะมทการดสดซซม ยากกวาสาร หรลอยาทททเปนกลาง 22 คา pH ของทางเดรนอาหารโดยยากรดออนจะละลายไดดทในภาวะทททมทความเปนดางออนยาดาง และ ออนจะละลายไดดทกวาในภาวะทททมทกรดออน 22 การบทบตสวของทางเดรนอาหาร เนลท องจากยาอาจถสกบทบรสดออกไปจากจจดทททมทการดสดซซมดทททสจดเร เกรนไป หรลอยา อาจอยสหรลอถสกสงไปทททจจดทททยาอาจถสกทกาลายไดโดยงาย .C) GI h ใหCGI แทนความเขมขนของสารทททอยสในทางเดรนอาหาร C แทนความเขมขนของสารทททอยสในเลลอด และ D คลอ สสมประสรทธรก ธ ารแพร(Diffusion coefficient) A คลอ พลนนทททผว ร ของเยลทอกสนน K คลอ สสมประสรทธรแ ธ บงชสนนระหวาง lipid กสบนกา(Lipid.

MUPY Rx’38 .

23 Manual of Pharmacotherapy 22 Gastric Emptying Time เวลาทททใชในการสงผานสารตางๆออกจากกระเพาะอาหารมทความ สกาคสญตอ การดสดซซมยา โดยปกตรแลวยาทททเปนกรดออนจะดสดซซมไดดทททกระเพาะอาหารเพราะอยสในรสปทททไม เปนไอออนมากกวาทททอยสในรสปไอออน แตเนลท องจากกระเพาะอาหารมทพน น ล ทททผว ร นอยกวาลกาไส พลนนทททผว ร ทททลกา ไสเลรกทททมทขนาดใหญจะเหมาะกสบการดสดซซมยามากกวา ดสงนสนนการสงผานยาออกจาก กระเพาะอาหารไปททท ลกาไสเลรกไดเรรวขซน น จะทกาใหยามทอสตราการดสดซซมทททเพรทมขซนน ทกาใหระยะ ออกฤทธรข ธ องยานสนนเรรวขซนน 22 อาหาร เนลท องจากอาหารบางชนร ดทกาใหการดสดซซมยาลดลง เชน อาหารโปรตทนกสบยา L-dopa นอกจากนสนน ปรรมาณของอาหารทททรสบประทานยรทงมาก อสตราการผานของอาหารออกจากกระเพาะ อาหารจะยรทงเรรวในชวงตนๆตอมาจะชาลง หรลอ เครลทองดลทมทททเยรนมทผลทกาใหGET ชาลง 22 รสปแบบของยา เนลท องจาก ของเหลวและสารทททมทขนาดเลรก GET จะมทททเรรวกวา ของแขรงหรลอสารทททมท ขนาดใหญ ดสงนสนนยานกาทททเปนสารละลาย หรลอยานกาแขวนตะกอน จะเคลลทอนออกจากกระเพาะอาหารได เรรวกวายาเมรด โดยเฉพาะยาทททถสกออกแบบมาใหไมแตกตสวในกระเพาะอาหารจะมทปญหามากเพราะยา เมรดแบ บนทน จกาเปนตองเคลลทอนออกไปทททลกาไสเลรกในรสปเมรดยาเดรม จซงขซน น กสบโอกาสทททเมร ตกาแหนงทททถสกสงออกไปได คา GET มทความไมแนนอนวรธทแกไขคลอทกาเปนยาเมรดเลรกๆ (Granule)แลวจซง เคลลอบแลวใสในแคปซสล จะทกาใหเมรดยาเลรกๆเหลานทน เคลลทอนออกจากกระเพาะอาหารไดอยางสมกาเ 22 ปรรมาณเลลอดทททไปเลทนยงทางเดรนอาหารถาเลลอดไปเลทนยงนลงจะทกาใหการดสดซซมเกรดขซนนนอยลง 22 ยาบางชนร ดเชนยาทททไปเพรทมหรลอลด การบทบตสวของกระเพาะอาหารยาททท ทกาใหคา pH เปลททยนแปลงไป ยาทททไปดสดซสบยาอลทน เปนตน 22 ภาวะโรค โรคบางชนร ดทกาใหอวสยวะทททใชในการดสดซซมเสทยไปทกาใหดสดซซมไดนอยลง คา GET เปลททยนไป 22 ปจจสยอลทนการนอนตะแคงซาย การออกกกาลสงกายแบบหสกโหม ทกาใหGET ชาลง ถาหรวหรลออด อาหาร ทกาใหGET เพรทมขซนน Distribution Process (กระบวนการกระจายยา) 5888 เปนการสงผานยาจากทททหนซท งไปอทกทททหนซท ง และ เปนกระบวนการทททผสนกลสบได (reversible) 5889 5890 เกรดขซนนหลสงการดสดซซม หรลอหลสงจากยาเขาสสระบบ systemic circulation เปนตสวกกาหนดประสรทธรภาพในการรสกษาและความปลอดภสยของยา FACULTY OF PHARMACY แลว .

....) † ถา ยาเปนก จะ i onized ไดในสารละลายทท ทเป ถา ยาเปนด จะ i onized ไดในสารละลายทท ทเป lipid solubility † † ถาล ะลายในไขมน นดนจะแทรกต วน ได (membrane ประกอบดน วยไขม  น นเป  ส ว molecular w eight † ขนาดเลรกจะแทรก ไดดน แกวต า ถ  พ เ 5888แล วยาทน   ลน ยน  5889 ควา มสามารถทนพ ยอมให ผ ขขนนกนบค ทณสมบ capillary 23ผนนงเส นเลส  อ ดฝ  macro molecule จะ ผ านได  ไม  protein ทาส งนย!!!!. (mem brane perm eability) endothelial cell ซขพงจ ะแตกตางก ใ น น นแต  ละต แ าส ห Sinulsidal ทน พตนบ จะยอมให แม  แต  โมเลกท   ล  ขนาดใ หญของ โ ดยง าย 24ผนนงเสนเลส ล อดฝอยทนพสมองแ Brain Barrier) ะไขสน นหลน ง ไมส ยอมให ารผ  า (Blood ) ..สงผ ลต  อก ioniz ation (unioniz ed จะแทรกต วน ได ดน .Biopharma ceuticals 5 ป รจจ  น ย ทนพ มน ผ ล ต อก  ร ะบ  วนก  า   คทณ สมบนตกของ pKa ต (physicoch emical proper ties of drugs) ของยา ...................

MUP Y Rx’38 .

. thyroxine bilirubin........ ผกว กล ามเนส   อ น 25poorly perfused tissue...มากพอทนพจะแย งจ บ น ได เป  า 25 ปรก มาณและคทณภาพของ protein ...... เบาหวาน 24Protein binding reversible คสอจนบกนนด วยแร  ส วนมากแล  วจะเป   นแบบ  งอ อน  (H-bond ๆ ... NSAID. van der waals) ถ าจ  วย น บด covalent bond irreversible มนกพบในกนบ….ชน นไขม น น กระดบก 26 reduced blood flow น ย ผลทาส ให เลส  อ ดไปเลน    งได  ลดลง  พม (ภาวะบางอย างทน   น ). ...... cortisone...23 Manual of Pharmacotherapy 23ตนวนสาส งยา  (membrane transporter) P-glycoprotein ทาส ให การผ  าน  membrane ของยายากขขนน  ปรก มาณเลสอดทนพไปเลนนยง(regional blood flow) ยกพงอนตราการไหลสบงอนตราการกระจายของยาจะเกกดขขนนเรรว 23 rapid perfused tissue(บรก เวณทนพเลสอดไปเลนนยงมาก).จนบกนนได ดน เป  า 24ปรก มาณของยาในร างกาย  ... ให สาร  บางชนก ด 5888 free fatty acid... จะเป นแบบ  5888 5889 5890 การใช ยาเป   นเวลานาน  สารก อมะเรร   ง กกนยาเกกนขนาด) พม ป จจ   นผ ลต  อการ  น ยทน binding 23คทณสมบนตกของยา...........ในสภาวะปกตก หรส อมนความผกดปกตกในร า งกาย 26affinity ระหว างยาก   นบ พ 27 การแย งจ  น บทน interaction binding protein site เดน ยวกนนหรส อ pharmacokinetic drug plasma protein binding (สารในเลสอดทนพสามารถ binding ได ) 5888 albumin น 5888 มนปรก มาณเป น 50% ของทนงหมด สร างจากต  บ น 5889 มนหลาย binding site ..ปอด ตนบ สมอง ไต หนวใจ น 24less rapidly perfused tissue. มนaffinity ต อยา  หลายชนก ด 5890 ชอบจนบกนบ weak acidic drugs 5888 salicylate.......... warfarin พ เ 5891 ทาส หน าทน   ป น transporter phenytoin........

5889 alpha 1 acid glycoprotein (AAG) 5888 มน1 binding site 5889 ชอบจนบ basic drug 5888 เช น propranolol. meperridine 5890 globulin FACULTY OF PHARMACY . amitriptyline. lidocaine. imipramine.

สะสมอ น ยบ ในชน ป นไขม นานน  บ  น นได น น 5889digitoxin.มนคทณสมบนตกในการจนบกนบกล ามเนส   อห  วใจ  น ได ดน 5890 tetracycline......Biopharmaceuticals 7 23lipoprotein 24RBC tissue protein binding พม 5888ป จจ   นผ ล  :คทณสมบนตกของยา น ยทน 5888plasma binding Vs tissue binding 5889transport process ทนพtissue นนนน 5890blood perfusion 5889มนผลต อการสะสมของยา  5888 ......จะจนบเมลานก นหรส อเมรดสนทพนผกวหนนง(ทาส ให ผกวคล  าน ส ) หรส อทนพตา Pharmacokinetic parameter พ ย 23ทาส ให การอธก  บ ายการเปลน    นแปลงระด    มข นของยา  น บความเข 24แสดงความมากน อยของการกระจายของยาออกจาก  เลสอดได เป  นอย างดน  25อธกบายอนตราเรรวของการกระจายยาออกจากเลสอดได เป  นอย างได  พ ย น 26ค าพารามก  เ ตอร  ทนพเ  กน  วข  องก   ด   น บกระบวนการกระจายมน น งนน (Distribution Rate Constant.ละลายในไขมนนได สบ งมาก  สารฆ าแมลงดน   ด  นท น ...รวมกนบแคลเซนยมเป นสารประกอบเชก    ง ซ อน  ...สะสมในกระดบกและ ฟ น  chloroquine........α ) ค าคงต   ราการกระจาย  น วของอ นต พบ เป นค าคงต  วทน    งบอกอ  ราเรร   วใน  น นต การกระจายของยาออกจากส วนกลางของแบบจ   าส ลอง  5888 แบ งสองส  วน  5889 ถถ าคาานนน มนคม ามากอนตราการกระจายจะเรร    ว นน อยอนตราการก ระจายจะช า 5890 ค า α มนหนเวยเปชนตนอเวลา ต พ ง ค าครข  ชน ว กต ของการกระจาย  (Distribution half life.. t1/2) พ ย พ ง 23เวลาทนพใช ในการทน   ากระจายจนเหลส   ยาครข อ  หนขพ งของทนพมนอยบ เดก   ม 24จะคงทนพณ สภาวะหนขพ ง ๆ อ ชน พวโมง เ  ป นต น ....

25จะแปรผกผนนกนบค าคงต   ราการกระจาย  น วของอ นต MUPY Rx’38 .

8 Manual of Pharmacotherapy conc. ปรก มาตรของการกระจาย(Volume Vd (L) † ท steady of Distribution) amount(mg) of drug in the body plasma drug concentration(mg/L) after equilibration คาปรรมาตรสมมจตรททอธรบายการกระจายของยาออกจากเลลอดวามทมากนอยเพทยงใด .

เปนการตรวจคกาตอบไปในตสวดวย(กสนพลาด.0 0..5mcg/L 7. VSS) 2 † of the Central Compartment..3L/kg 70kg 1. S =1.7 salt factor bioavaila bility คกาเตลอน!!! ควรเขทยนหนวยทจกครสนงนะ.V β) ค า พ  V สบ ง ความเข ม ขน ข องยา ในเลส   อ ดจะน   อย กว า ยา ทน มน  ค า V ตาพส แสดงว า ยากระจาย ออกจากเลลอดได มาก † ประโยชน การนกาค าVd ไปใช  คกานวณคา Loading Loading dose dose conc.3L/kg F = 70 % .5 mcg/l เปดหนสงสลอหาคา Vd ยา ได=7. ท steady state bioavailability Cpss Vd S F salt factor ตสวอยางตองการใหมร ท ะดสบ digoxin ใน plasma 1. VEXP) ปรก มาตรการกระจายโดยพสนน ทน(พ Volume of distribution by area. ปรรมาตรของการกระจายททท สถานะคงตส ว ปรรมาตรของการกระจายทททเกรดจากการประมาณคานอกชวง (Extrapolated Volume of Distribution.) ..0 Loading dose 1.. VAREA . 1.5 mcg/l ในผสปวย หนสก 70kg วรธท ท กา จากโจทยแสดงวาเคาตองการระดสบยา ทททstreadystate conc.  กรณทของแบบจก าลองแบ งหนซง ท ส วน ♥ จะแทนปรร มาตรของร างกายทสน งหมด ♥ สมมจตรวากระจายอยสอยางสมาก เสมอเปนเนลน อเดทยวกสน(Homogenous) กรณทของแบบจกาลองแบงสอง ♥ ส วนค าปรรมาตรของการกระจายมท มากกว าหนซทงค า 2 ปรรมาตรสวนกลาง(Volume 2 VC) 2 (Volume of Distribution at steady state.

FACULTY OF PHARMACY .

.Vd เพกพ มขขน น (fluid retention) 5891 liver disease ……. Vd เพกพ ม ขขน นเพ ร า ะ มน free drug volume เพกพ ม ด วย  เพกพ ม (albumin disease state 5888 heart failure……...... surgery..ป รก ม า ณ protein drug) ไม เท  าก  ... young children ……… จะ มน นนส า ในร างก  า ย มา ก ก วาผบ  ให  ญ 22 aging ……… 22 24 ไข มน นส ะ สม ยกพ งม า ก protein(วน ย ต าง. MI ไม มน ต อปรก   ม า albumin …… นอกนน น นท ส ลดลง ..ล ด ล ง ในคนแก  (ก ล าม เนส      ส ล า ย แ ล ว) body weight 5888 obesity (มน 2 5888 นวณ ย า ทนพ ล ะ ล า ย ไข มน นได ดน...Vd เพกพ มขขน น 5892 trauma..Vd เพกพ มขขน น 5889 จ สา !!! arthritis ...เพกพ ม ขขน น ในค แ ก   2222 น อเรก พม tissue protein binding.มน ผ ล ต างfree น นนะ albumin……neonate ถข ง 1 ข วบ มน นอย  .  ใช ideal  body weight ในก า ร ค ส า Vd เพ ศ 23 ผบ ห ญก ง .อา จล ด ล ง ห รส อเท าเดก   ม ในค นแ ก  2222 AAG……... cirrhosis…….Biopharmaceuticals 9 Pharmacokinetic parameter variability (ค วา ม แ ป ร ผน นทนพ เกก ด ขขน นจา ก ค วา ม ต าง ร ะห วางบท  ค  คล)  อา ยท 23 fat Vs water neonate..….. infant. protein ลดลง 5890 renal failure.งจะ มน ก า ร ส ร างalbumin เพกพ ม ขขน น แ ต  มน blood ......Vd ลดลง (ปรก มาณเ ลส อดไปเ ลนน ยงอวน ยวะต างลด  ลง ) malnutrition……..... burn……........  ใช total  body weight ในก า ร ค ส า Vd 5889 นวณ นนส า ห นน ก ) ย า ทนพ ล ะ ล า ย นนส า ได ดน..จะ มน ไข มน นส ะ ส ม ม า ก ก วา 24 ค นท อ ..

. nephritic syndrome ท ส า ใหAAG ลดลง .นอกนน น นท ส า ใหเพกพ ม ขขน น MUPY Rx’38 ....cirrhosis ..

.!!! ยาทจน บ protein ทกาใหระดสบยาสสงขซนนไดระดสบทททให ผลกา ร รน กษ า ทนพ ต องการ  มาก ๆ (มน กมน ป) มากกวา 95% 90-95% Naproxen Phenytoin Thyroxine Propranolol Warfarin Sodium valproate Diazepam Heparin Imipramine Amitriptyline Glibenclamide ..10 Manual of Pharmacotherapy drug interaction 23 protein binding พวกจน บ protein เหลส อ free มาก (…แพพ แลาลอ ว ะนะ )  สบ ง ๆ ถ าจ บ ได  ลดลงจะ  น plasma… เช น warfarin Vs phenylbutazone/aspirin bilirubin Vs salicylate 22 24 phenytoin Vs valproic acid tissue … เช นdigoxin Vs quinidine inhibit P-glycoprotein (มน กนส าไปใช ประโยชน  กน บยาร  มะเ รร ง)…ยน บยน น ง การขน บย า น กษา ออก   cyclosporine Vs daunorubicin ritonavir Vs saquinavir ควรรบ.

FACULTY OF PHARMACY .

0 Hydroxylation 0.3 Amino acid conjugation ᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ  ĀĀĀᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ 1 Microsomal & cytosol enzyme 1.1 Hydrolysis 5889 Phase II oxidation  ᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ  ĀĀĀᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ 0 Cytosol enzyme 0. metabolite m Oxazepam  Reactive(Toxic)  Paracetam NAPQI ol metabolite  Active  Codein Morphin e drug e ปจจสยทททมทผลตอการ Metabolism 0 Physiological Factors .1 Sulfation 0.2 Acetylation 0.0 Methylation 1.0 Reduction 1.1 Glutathione conjugation Metabolite ทททไดแบงเปน 4 ประเภท Hydroxyphenobarbi  Inactive  Phenobarbit tal metabolite al  Active  Diazepa Temazepam.0 Glucuronidation 0.Biopharmaceuticals 11 Metabolism Process 5888           (Elimination = Metabolism+ Excretion) 5889   metabolism                 Prodrug   active metabolite Drug metabolism   5888 Phase I Reaction ( CYP   Phase   ) ᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ  ĀĀĀᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ 0 Microsomal oxidation     0.1 Oxidation ᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ  ĀĀĀᜀ Ā�ǰᜀ Ā�ǰᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ Āᜀ 1 NonMicrosomal oxidation     1.

0 Liver blood flow           1 Cofactor 0 cofactor     1  albumin     free drug  MUPY Rx’38 .

3A4 1    Clearance  1 Gender 23Estrogen induce CYP2A6 24Genetic and Race 25Pharmacological Factors .John’s word :  enz.2C9..0 Manual of Pharmacotherapy 0 Age 0          Gray Baby Syndrome    Chloramphenical 1    enzyme  Renal blood flow            Metabolite   1 Diet  Enzyme inducer :         St.  Activity      0 Enzyme inhibitor : Grapefruit Juice inhibitor 1   enz. Age 0       CYP   CYP     CYP 1A2.inhibitor (        .inducer  CYP3A4 (   )   enz..  0 Hepatitis 1 Liver failure 1    0 Nephrotic Syndrome 1 Systemic Lupus Erythematosus (SLE)       albumin  free drug          3.  ) 2 Chronology        เวลาในการกกินย 1 Pathological Factors 2          า 0 Heart failure : HR  CO           metabolism      Cirrhosis :          0    enz  .

FACULTY OF PHARMACY .

diazep am 24Hepatic clearance โ ดย Q คสอ hepatic b lood flow CLin t คสอ intrinsic clearance fu คสอ unbound drug fra ction Hepatic clea rance of High E จากสบตร Hepatic clearance สามารถ ignore Q ได เลย  จซงไดสสตรดสงนทน Hepatic clea rance of Low E จากสบตร Hepatic >>> Q เนสพ องจ clearance สามารถ ignore Cl <<< พ int ได เลย เนส องจ Q วมกสน คลอ . ไ ปทกา ลายยาอตสว 5889 Enz. มา ทกา ลายตสวเ อง เ ชdiazepam พอ กรน ไ ปนา นต เ พรม ท dose ยา เ นลอ ท ง จากยา ททก ท รน ind uce enz.inducer มท2 5888 แบบ Auto-inductio n : induce e nz.3) 26มทfirst p ass metabolism ตกา 27ไดแกthe ophylline. มา ทกา ลายยาเ พม ทร ขซน น ใ ห ผลเ พรมขซ ท น น เ พลอใ ท ห 5889 Cross-induction : กา รใ ช ยา ร ยา ตสinduce enz. propanolol.inhib itor Pharmac okinetic Parameter  Extraction Ratio โ ดยE value อ ยส ระหว1 กส บ 0 แ ละ E = 1-F High E ( E>0.Biopharma ceuticals 13 5888 Enz.7) 23มทfirst p ass metabolism สสง 24มทclearance สสง 25 ไดแกnitr oglycerin. wa rfarin. morphine Low E (E <0.

จซงไดสสตรดสงนทน MUP Y Rx’38 .

Inducers.Inhibitors CYP enzyme  แทน Substates ของ CYP enzyme  แทน ของ CYP Inhibitors enzyme  แทน ของ CYP Inducers enzyme ตารางแสดง ของ NSAIDs: diclofenac ibuprofen piroxicam celecoxib naproxen Antidiabets tolbutamide glipizide rosiglitazone repaglinide Angiotensin II 1A2 2B6 2C8 2C9      2C19 2D6 2E1 3A4 2B6 2C8 2C9    2C19 2D6 2E1 3A4 2C9 2C19 2D6 2E1 3A4 2C19 2D6 2E1 3A4 2D6 2E1 3A4  1A2  1A2 2B6 2C8 Blockers losartan irbesartan PPIs lansoprazole omeprazole pantoprazole rabeprazole Anti-epileptics phenytoin phenobarbitone cabamazepine Sodium valpoate Beta Blockers S-metoprolol propafenone timolol propanolol Antidepressants amitriptyline doxipin clomipramine desipramine Imipramine paroxetine   1A2 2B6 2C8 2C9      1A2 2B6 2C8   2C9   2C19       1A2 2B6 2C8 2C9 2C19   2E1 3A4 2E1 3A4      1A2 2D6 2B6 2C8 2C9  2C19 2D6       .14 Manual of Pharmacotherapy Substates.

fluroxitine paroxitine sertraline fluvoxamine escitalopam venlafaxine FACULTY OF PHARMACY                .

Biopharmaceuticals Antipsychotics haloperidol risperidone thioridazine pimozide clozapine olanzapine Anesthetics: Enflurane Halothane isoflurane sevoflurane antibiotics trimetroprim clarithromycin erythromycin telithromycin sulfamethoxazole ciprofloxacin Fluoroquinolones Anti-arrhythmics 1A2 2B6 2C8 2C9 2C19  Benzodiazepines diazepam Temazepam (active metabolite ของ diazepam) midazolam alprazolam triazolam Immune Modulators cyclosporine tacrolimus (FK506) HIV Antivirals indinavir ritonavir saquinavir Prokinetics cisapride Antihistamines astemizole chlorpheniramine 2E1 3A4    1A2 1A2 2B6 2B6 2C8 2C8  2C9 2C9 2C19 2C19  2D 6 2D 6 2E1 3A4     2E1 3A4       1A2 2B6 2C8 2C9 2C19 quinidine→3-OH amiodarone 2D 6    2D 6 2E1 3A4   1A2 2B6 2C8 2C9 2C19  2D 6 2E1 3A4     1A2 1A2 2B6 2B6 2C8 2C8 2C9 2C9 2C19 2C19 2D 6 2E1 2D 6 2E1   1A2 2B6 2B6 2C8 2C8 2C9 2C9 2C19 2C19 3A4     1A2 3A4 2D 6 2E1 2D 6 2E1 3A4  3A4   15 .

CCBs amlodipine Diltiazem felodipine nifedipine nisoldipine 1A2  2B6 2C8 2C9  2C19 2D 6  2E1 3A4      MUPY Rx’38 .

16 Manual of Pharmacotherapy nitrendipine verapamil HMG CoA Reductase    1A2 2B6 2C8 2C9 2C19 2D6 2E1 3A4 Inhibitors atorvastatin lovastatin simvastatin fluvastatin Others theophylline  1A2 2B6 2C8 2C9 2D6 2E1 3A4   caffeine   warfarin (S) (R) cimetidine  insulin  tobaco  ondanseton  estradiol    (S)    ticlopidine     methadone gemfibrozil 2C19  monteleukast rifampin               ketoconazole itraconazole  fluconazole  Isoniasid   codeine  bupopion  paracetamol  ethanol  disulfirum  aripiprazole  slidenafil  trazodone  vincristine  nefazodone  Grapefruit juice  .

edu/clinpharm/ddis/ และ ชททอาจารย การขสบถายยาออกจากรางกาย (Excretion Process) ปจจสยทททมทผลตอการขสบถายยาออกจากรางกาย คลอ 5888 5889 5890 5891 อายจ นกาหนสกรางกาย เพศ โรคประจกาตสว FACULTY OF PHARMACY .St.iupui.John wort  อางอรงจ http://medicine.

Biopharmaceuticals 17 5. Drug interaction การขสบถายยาออกจากรางกายจะขสบในรสปของ metabolite หรลอขสบ ออกในรสปเดรมการขสบถายยาออกจาก รางกายสามารถขสบออกไดหลายทางคลอ 23ปสสาวะ(Urine) 24นกาดท(Bile) 25นกาลาย(Saliva) 26อลทนๆ เชน ทางนกานม(Breast milk) เหงลทอ(Sweat) 22 การขสบถายยาออกทางปสสาวะ(Renal excretion)ขซนน กสบ 23renal blood flow 24GFR 25Urine flow rate และ pH 26Physicochemical properties ของยา เปนตน ยาทททถสกขสบถายออกทางปสสาวะมสกเปนยาทททไมระเหย ละลายนกาได และมทนกาหนสกโมเลกจลตกา 3 โดยผาน ขบวนการ ดสงนทน 23 24 25 Glomerular filtration Tubular secretion Tubular reabsortion 22 Glomerular filtration เปนขบวนการ Passive diffusion สามารถกรองสารทททมทโมเลกจ ลไมใหญ(มทนกาหนสกากนสก โมเลกจลนอยกวา 500) ละลายนกาไดดท และตองเปนยาทททไมจสบกสบ โปรตทน(Unbounddrug) โดยปกตรGFR มทคา สสงประมาณ 125-135 mL/min 22 Tubular secretion เปนขบวนการ Active transport เกรดขซนนทททproximal tubule ตองใชCarrier ซซทงมทอ ยส2 ระบบ คลอ Carrier สกาหรสบกรดออน และ Carrier สกาหรสบเบสออน ประสรทธรภาพจะขซน น อยสกสบ affinity ตอยานสนนๆททท proximal tubule และ renal blood flow สกาหรสบขสบถายสารพวกอรเลคโตรไลทออน โดยเฉพาะพวกกรดออน ยา ทททเปนกรดออน เชน penicillins ยา จะถสกขสบถายออกจากรางกายไดมากโดยกลไกนทน ยาทททจสบกสบโปรตทนไดมาก ไม สามารถกรองผานกลอเมอรสลสสไดนน สน รางกายสามารถจะขสบออกทางปสสาวะโดยกลไกนทน เชนกสน Probenecid ททท ใชรวมกสบยา Pennicillin จะไปแยง Carrier ทททยา Pennicillin ใชในการหลสทงออกมาททท ทอไตองจากใชเนลท Carrier ระบบเดทยวกสน คลอ Carrier สกาหรสบกรดออน จซงทกาใหยา Pennicillin อยสในรางกายไดนานขซนน จซงมทการใชยา Probenecid รวมกสบยา Pennicillin เพลทอเสรรมฤทธรใธ หยา Pennicillin ออกฤทธรไธ ดนานขซนน 23 Tubular reabsortion เกรดขซนนทททproximal tubule (Passive diffusion)เปนสวนนอย และ distal tubule (Active transport) ความเขมขนของสารตางๆในทอไตเพรทมสสงมาก ยาททท เปน Lipidsoluble และอยสในรสป free drug สามารถผาน membrane ไดUrine flow rate ยรทง rate ตกายรทงเพรทมการ reabsortion สวนยาทททเปweak base หรลอ .

MUPY Rx’38 .

Sodium bicarb. Estradiol เปนตน ยา Digoxin . Diazepam. antacid ยาททททกาใหเกรด Acid urine : Ammonium chloride. ยา Fluvastatin. Vincristin. Caffeine.18 Manual of Pharmacotherapy weak acid จะผานไดหรลอไมขซนนกสบคา pH ของปสสาวะบรรเวณนสนน และคา pKa ของยา เชนการไดรสบยา Phenobarbital เกรนขนาด เมลทอฉทด Sodium bicarbonate ใหคนไข จะเพรทมคา pH ของปสสาวะ ยา Phenobarbital ซซทงเปนกรดออนจะดสดซซมกลสบนอยลง ขสบทรนงไดมากขซนน วรธน ท นท ไดผลดทกสบยาทททถสกขสบถายทาง ไตเปน สวนใหญเทานสนน หมายเหตจยาททททกาใหเกรด Alkaline urine : Acetazolamide. ฮอรโมน Testosterone. ยา ในระบบนกาดท นกาดทจะหลสทงเขาสสลกาไสเลรก ยาทททถสกขสบออกมากสบนกาดทจซงไปทททลกาไสเลรกถสกดสดซซม และ กลสบเขาสสกระแส เลลอดใหม และบางสวนจะถสกขสบออกมากสบอจจจาระ metabolite บางชนร ดอาจถสกขสบออกมากสบนกาดทได เชนกสน metabolite บางตสวโดยเฉพาะ glucoronide เมลทอเขาสสลกาไสเลรกอาจถสกยอยสลายโดยเอนไซม β–Glucuronidase ของเชลนอแบคททเรทย ในลกาไส กลสบเปนยาในรสปเดรม ซซทงมทโอกาสถสกดสดซซมกลสบไปใหม ยนในลกาไสและเรทยกวายามทการหมจนเวท ตสบ(Enterohepatic Recycling) กระบวนการทททเกรดขซนนจะมทผลตอเภสสชจลนศาสตรของยาทททเหรนไดชสด คลอทกาใหยามทค ชท วรตในรางกายยาวนานขซนน นอกจากนทน การขสบถายทางนกาดท เปนการขนสงแบบ Active จซงอาจมทการอรทมตสวได ถาขนาดยาททท ใหมข ท นาดทททสสง เภสสชจลนศาสตรนน สนอาจมทการเปลททยนแปลงไดเชนกสน 23 การขสบถายยาทางนกาลาย(Salivary Excretion) ยาบางชนร ดอาจมทการขสบถายทางนกาลายได แตไมถลอวาเปนการกกาจสดยาออกจากรางกายทททสกาคสญ ความ ของการขสบถายยาออกมาทางนกาลายคลอการเลรงเหรนประโยชนทางคลรนรก ถายาออกมาในนกาลายในปรรมาณททท มากพอและมท อสตราสวนของปรรมาณยาในนกาลายตอพลาสมาทททคงททท อาจใชความเขมขนของยาในนกาลายมา ศซกษาทางเภสสชจลนศาร ของยาตสวนสนนได 0 การขสบถายยาทางนกานม(Secretion into Milk) มทความสกาคสญไมมากนสก แตผลของยาอาจมทผลตอเดรกทททดท ม ล นมมารดา ถายานสนนทกาอสนตรายตอเดรก เชนยา Pennicillin อาจทกาใหเดรกทททดท ม ล นมมารดาทททไดรสบยา Pennicillin เกรดอาการแพยาได ถาเดรกคนนสนนแพยา Pennicillin หรลอ เดรกทททดท ม ล นมมารดาทททไดรสบยาเสพตรดประเภทฝนหรลอเฮโรอรนในปรรมาณสสง อาจมทอาการถอ นยาไดเมลทอหยจดการใหหรลอ มารดาทททดท ม ล สจราในปรรมาณมาก อาจทกาใหเกรดพรษของแอลกอฮอลในเดรกทททดท ม ล นมจากมารดาได . Ascorbic acid ยาทททเพรทม distal tubular reabsortion : Ethanol. Theophyline และการดลทมนกา เยอะๆ 5888 การขสบถายยาทางนกาดท(Biliary Excretion) ไสและตสบ(Enterohepatic Circulation) และการหมจนเวทยนในลกา ยาบางชนร ดอาจถสกขสบถายออกทางนกาดท โดยเฉพาะยาทททมทนกาหนส(มากกโมเลกจลสสงวา 500)และยาทททโครงสราง ทางเคมทททมทกลจมหรลอหมสททมทความเปนขสนวสสง metabolite มทคจณสมบสตรนนท มสกถสกขสบถายทางนกาดทเชนกสน โดยเฉพา metabolite ทททเกรดจากกระบวนการ Conjugation โดยกรด Glucuronic ทททเรทยกวา กระบวนการ Glucuronidation ตสวอยางเชน ยาเตตราซสยคลรน.

FACULTY OF PHARMACY .

5 2.6 ดสงนสนนโดยทฤษฎทแลวยาทททเปน กรดออนจะอยสใ นนกานมนอยกวาในเลลอด สวนยาทททเปนดางออนจะอยสใ นนกานมไดมากกวาในเลลอด Erythromycin เชนยา เปนดางออนจะมทคาอสตราสวนของยาในนกานมตอพลาสมา 7 ขณะทททยา Benzylpennicillin เทากสบ ทททเปนกรดออ นมทคา อสตราสวนของยาในนกานมตอพลาสมาเพทยง 0.2 ทททกลาวมาทสนงหมดจะเหรนไดวารางกายมทระบบกกาจสดยาทททมทประสรทธรภาพ สามารถกกาจสดยาออกจากราง ครอบคลจมยา ทททมทคจณสมบสตรทางเคมทและทางกายภาพหลากหลายแบบทททแตกตางกสนได ยาใดทททมทขนาดโมเลกจลไมให ละลายนกาไดดท จะถสกขสบ ถายออกจากรางกายทางปสสาวะได โดยอาศสยกระบวนการกรองทททไต ยาทททจสบกสบโปรตทนไมาก อาจถสกขสบออกโดย กระบวนการหลสทงสารททททอไต ยาทททละลายในไขมสนไดดทหรลอมทโมเลกจลใหญ รางกายจะเปลททยนแปลง คจณสมบสตรโดยกระบวน กา metabolism ทททตสบไดเปนสารทททละลายนกาไดดทขซนน ถสกขสบถายทททไตไดงายขซนน อยางไรก ชนร ดอาจผานหรลอใชกลไกใน กระบวนการกกาจสดยาทททไมเหมลอนกสน อสตราการกกาจสดยาจซงมทความแตกตวนใหญางกสนไป โดยส ยาในขนาดทททใชรสกษาจะมท อสตราการกกาจสดยาทททไมนานเกรนไป จซงไมสะสมอยสในรางกายมากพอทททจะเปนอสนตรายเวนจะมท การใชยาในขนาดทททมากกวาททท กกาหนด 23 Parameters 22 Total renal clearance = clearance by filtration + clearance by secretion clearance by reabsorption 22 Total body clearance.3(Height 60) . male 50 2.renal clearance  เราใชTotal body clearance ในการคกานวณ maintenance dose MD = Cpss x CL x dosing maintenance SxF  Creatinine clearance. L/hr) CLR = renal clearance CLNR = non. CLCR Cockcroft-Gault method CLcr.age)IBW 72 Scr IBW.Biopharmaceuticals 19 กลไกการขสบถายยาทางนกานมจะเปนแบบการแพร นกานมมทคา pH ประมาณ 6. female 0.85 CLcr. female 45. CLT CLT = CLR + CLNR (mL/min. male IBW.3(Height 60) CLcr. male (140 .

Height หนวยเปนนรน ว MUPY Rx’38 .

เกษม อน ศวพลน ง ก 48031 35 . Half life. Total renal clearance = 1 25. t1/2 พ  คส อ เวล า ทนพ ใช ขในก  า ร ล ด ค วา ม เข น ม  ข องย  า ในเลส  อด ให  เห ล ส อ อยบค รขพ งห  นข  งข องค   t1/2 = 0.693 x Vd CLT t1/2 = 0.130 mL/min ค า ด วาย าถ  บ ก  ขน  บ ออก Tubular reabso ption เป วนส  นให ญ  phenytoin (5 mL/min) a.130 mL/min ค า ด วาถย า บ ก ขน บ ออก Glomerular filtration เป วนส  นให ญ  digoxin. e thambutol 23Total renal clearance > 125. methothrexate.693 x k ค ไาค รขพ งชน  วก ต ม ขขขน นก น บ dos ing interval Thank you :น ศภ . gentamicin.130 mL/min ค า ด วาย าถ  บ ก  ขน บ  ออก Tubular secretion เป ในส  ห วน  ญ  penicillin G ( 500mL/min) 24Total renal clearance < 125. proc ainamide.20 Manu al of Pharmacotherapy หมายเหต 1.

FACUL TY OF PHAR MACY .

Drug-Drug Interactions DRUG-DRUG INTERACTIONs นศภ.เสมอเทพ แว นวกช ย น 21 Chapt er 4803146 2 พ พ Drug-Drug interaction หรส อ อน นตรกก รก ย า ร ะห ว างยาทน  เกก   ดขขน  นเมส   อได  รน บยาหลา ย ช นก   ดร วมก  นซขพ  งมน  น  ผลท ส า ให ระด  บ ยาหรส อพา ร า มก เ ตอรห ทางเภสน ชจลนศ า ส ต รรของยา ส อฤทธกธ ท างเ ภ สน ชวก ทย า ข อง ย า ตน วห นขพ งในร างกาย  น เปลนพ ยนแปล งไป Object drug คส อ ยา ทนพ ได รน บผลกระท  บจ า ก  อน  นตร กก   รก  ย า ระ ห  ว างยา  Precipitant drug คส อ ยาทนพ เป นสาเหตท  ของผลก  ระท  บ นน น  น พ หรส อลดฤท ธกธ ในกา รรน กษ า ห รส อกอให ผลของปฏก กก รก ย า ระ หวห างยาอาจท ส าใหรเพกม อ ดอากา ร ขางเคน ก ย ง  อให  เกก ด ส เกก อากา ร ข างเคน  ยงหรส   อคว ามเ ป  นพก   ษ ของ object drug ไดการไดเรนบยาหล า ย ช นก ดพรก อมกน นจะยกพ งเพกพ มโอกา ส ข อง ก า ร กดปฏก พ พ มน ช กก รก ยา ระหวางยาส ย ท เ ศษไดแก วงระหว  างระด  บย า  ทนพ  ได  ผลในการร  กษา  แ ล ะ ระด  บ   น ยาทน น  น  น ส า ห รน บย า ทนพ ตาองพกจ ารณาเ ปนพก ท ส า ให เกก  ด ความเ ป  นพก   ษ แคบ (narrow therapeutic window) หรส อกา รเ ปลนพ ยนแปลง ขน า ด ย า เ พน ย งเลร กน อยจะท   เกก   ด ส าให พ ยนแปล การตอบสนอง ต อยาเปลน    งไปอย  างมากนอกจ  าก  นนน  โอกา ส  ของ ก  า รเ กก  ดป  ฏก กก รก ย า ระห  ว างยาจะมน  มา ก  ขขน นในผบ     ป วยบาง  พ น อร ากา ร ข อ งโรครท กลทม เ ช นผบ ผ  ปบ วยสบ ป งอายท  วยทนหม  นแรง ส อเจร บ  ป วยหลา    ยโรคในเวล    า เ ดน ยว  กน  นซข  พ งท ส า ให ต องใช ยาหลาย พ พ ยนแปลงเ ชนก ดพร อมก    อผบ  ป วยทน   ม  าวะก  า รท   ข อง ต   รส อไตลด  ลง ท   มนผ ลต  อการเปลน   ภ  สน ชจ ลน  ศาส  ต ร นภ น นหรส น บห ส างาน ส าให ระดน บนน ยส ส า คน ญ ท า ง ค ลก นก กของ ป ฏก กก รก ะหว างยาร  Definition Rapid ปฏก กก รก ยาเ กก ดขขน นภ า ยใน 24 ชน พ วโมง Delayed ปฏก กก รก ย าเ กก ดขขน นใช เวลานานเป  นว  หรส อสน  ห ปดา  นน สามา ร ถ แ บ งตามควา มรท  นแรง  Severity ได เป  น3 ระดน บคส อ พ ระดน บอ อน (Minor) คส อ ปฏก กก รก ย า ระห ว างยามน   ผลเพน   ยงเลร  กน  อยไม  กระทบต  อผลการร  กษา ทน  ต องการ  น  พ พ จ สา เป นต  องให  การบ  าบ  ดรน  กษาเพก  มหรส   อหยท  ดย  า ทน  มน  ป  ญหาน    น  น นน ส .

ระดน บป า น ก ล า ง (Moderate) คส อ ปฏก กก รก ยา ระ หว างยามน   ผลให  ภาวะควา มเจร  บป  วยของผบ   ป วยเลวลง   พ จ สา เป นต  องได  รนบ การบ  าบ  ดอา ก  า รทน  เกก   ดขขน  น น ส MUPY Rx’38 .

Suspected may occur. no good evidence of an altered clinical effect Severity Documentation 1 Major suspected or > 2 Moderate suspected or > 3 Minor suspected or > 4 Major / Moderate Possible 5 Minor possible Any unlikely ระดน บนน ยส ส า คน ญ ผลของการเกกด Drug interactions 5888 Synergism หรส อ Additive 5889 Antagonism ประเภทของปฏกกกรกยาระหว างยาในร  ดนงนนน างกายแบ งได  ตามกลไกการเกก    ด ปฏก   กก รก ยาระหว  างยา  . Probable very likely. but not proven clinically 3. Possible could occur. Unlikely doubtful. Established proven to occur in well controlled studies 2.Severe) คส อ ในกรณน นนน ปฏก กก รก ยา ร ะห ว างยามน   ผลต อชน  วก ต ผบ   ป วยอาจท  า ให  เกก   ด ส อน นตรา ย ทนพ ถาวร หรส อถข งกน บชน วก ตได Documentation แบ งเป   น5 ระดน บ 1. some good data. but data are very limited 5.22 Manual of Pharmacotherapy ระดน บรท นแรง (Major. needs more study 4.

FACULTY OF PHARMACY .

1 ปฏรกรรรยาระหว างยาในระหว างการดสดซซมยา กลไก ตสวอย าง di.หรส อ trivalent cations เชน Al ในยาลดกรด กน 1.ถ gastric emptying time ในคนไข โรคกระเพาะได เพรทมขจะมทผลต ารดสดซ drug . B Vit. H2 - antagonist(Rinitidine).B2 เรรวขซนประสรทธรภาพของยาจะลดลง น  Aminophyline ทกาให Tetracycline สารละลายททม ท Na ท  ตกตะกอน ถสก oxidized Amphotericin B ด วยแสง ตกตะกอน  ตกตะกอน ทกาให เกรด incompatibility ยา จะออกฤทธรไม ธ ได 5889 ปฏรกรรรยาระหว interaction) างยาในด านเภสสชจลนศาสตร (pharmacokinetic เป นปฏรกรรรยาระหว างยาททท ท กาให เกรดการ เปลทย ท นแปลงทางเภสสชจลนศาสตร ของ ได objectdrug โดยอาจทกาให ระดสบ ยาในเลลอดเพรมขซ ท นหรลอลดลงกร น โดยผ านกระบวนการดสงต อไปนทน 2. ketoconazole น อ . ปฏรกรรรยาททมท ทผลต อคจณสมบสตรทางฟ interaction) 23 (Pharmaceuticdrug สรกส และเคมทของยา เป นปฏรกรรรยาททเท กรดขซนภายนอกร น างกาย อาจเป นผลจาการเกรดปฏรกรรรยาทางเคมทระหว างยากสบยาหรลอยาก อลน ท หรลออาจเป นผลจาก การเปลทย ท นแปลงคจณสมบสตรทางฟ สรกส ของยาเช น 5888 ผสม Aminophyline 5889 ให Tetracycline 5890 ให Amphotericin B + 5891 Phenytoin + Dextrose 5892 Beta-lactams + Aminoglycosides + + Vit.Drug-Drug Interactions 1. PPIs อาจลดการดบดซขมของยาทนพ เปนกรดออน เชน itraconazole.การเปลททยนแปลงความเปนกรดในทางเดรนอาหาร และ norfloxacin ยาลดกรดหรลอยสบยสงการหล น เช น Antacid.fluconazole ซขพงเป นยาต  านเชส  ราใน  กลท มเดน ยวก  ไม ถบก น น เปลททยนแปลงอยางมทนสยสกาคสญดสงนสนนจซงสามารถใช fluconazole 3.Complexation หรลอ Chelation tetracyclines หรส อ Fluoroquinolones โดยเฉพาะ ciprofloxacin - 2.การเปลนพยนแปลงการเคลสพอนไหวของกระเพาะและ .

ลกาไส ทกาให เกรดการเปลทย ท นแปลงของ emptying time Gastric ยาทททใหในเวลาเดทยวกสนได Antacid เชน gastric emptying Pentobarbital time เปนยาททททกาให เพกพมขขนนและลดการดบดซขมของ Isoniazid และอาจมทผลทกาใหยาถสก และ MUPY Rx’38 .

Kaolin.การไดรสบยาหรลอสารบางชนร ดทททมทคจณสมบสตรในการ ดสดซซม Cholestyramine จะดสดซสบยาอลทน การดสดซซมยาลดลงและมทผลตอทกาให Enterohepatic circulation 2. digoxin เนลท องจาก Atropine ทกาใหgastric emptying time เพรทม ขซนน 5889 Anticholinergics ของ Dicoumarol 5890 Metoclopramide ของ Digoxin เรรวขซน น เพรทมการดสดซซม ทกาใหการดสดซซม เนลท องจากทกาใหgastric emptying time ลดลง 5891 การทานยาปฏกิชทวนะททที่สามารถททําลายแบคททเรทย ทกาใหยาบางชนร ดทททสามารถถสกทกาลายไดดวยแบคททเรทยนสนน 4.24 Manual of Pharmacotherapy ทกาลายมากขซนนเมลทออยสในสภาวะทททเปนกรด penicillin เชน .2 ปฏรกรรรยาในระหวางการกระจายตสวของยา .ยาทททถสกเปลททยนแหลงโดย gastric mucosa เชน Levodopa ถา gastric emptying time เพรทม ขซนน ยาจะอยสใ น กระเพาะอาหารนานขซนน จซงถสกเปลททยนแปลงมาก ขซนน ถสกดสด ซซมนอยลง 5888 Anticholinergics เชน Atropine ลด การดสดซซมของ Paracetamol.ลด Enterohepatic circulation ของ Estrogen Activated charcoal. 5. การเปลททยนแปลงของแบคททเรทยในทางเดรนอาหาร ถสกทกาลายนอยลงระดสบยาจซงเพรทมขซนน เชน กรณทไดรสบ digoxin รวมกสบ tetracycline หรลอ erythromycin สามารถ ทกาใหระดสบยา digoxin ทททsteady stage เพรทมขซนนได . Chitosan.

พบมากกสบยา(ทสนง object drug และ precipitant drug) ทททสามารถจสบกสบโปรตทนไดมากกวารอยละ 90 ขซน น ไปเชน ยาทททมทคจณสมบสตรเปนกรดการทททไดรสบยามากกวา 1 ชนร ด โดยทททยาทททไดรสบนสนนมทคจณสมบสตรในการจสบกสบโปรตทน จะทกาใ การแยงทททกสน เปนผลทกาใหมทยารสปอรสระเพรทมขซน น ผลทททเกรดขซนนนทน มสกไมมทนสยสกาคสญทางคลรนรกเพราะการเพรทมปรรมาณของยารสป อรส ระจะทกาใหฤทธรท ธ างเภสสชวรทยาเพรทมขซนนเพทยงชสทวคราวหรลอไมเพรทมเลยซซทงเปนผลมาจากการทททรางกายกรมทการกกาจสดยาออก ดวย แตผลทททเกรดขซนนจะมทนสยสกาคสญทางคลรนรกถากระบวนการของการกกาจสด objectdrug ขอจกากสดเชน มทการยสบยสนง FACULTY OF PHARMACY .

3 ปฏรกรรรยาระหวางยาในกระบวนการเปลททยนสภาพยา ผลของกระบวนการนทน มสกทกาใหเกรดนสยสกาคสญทางคลรนรกกวาจากกมาลไกอลทนๆโดยจะมทความเกททยวของกสบ ระบบ เอนไซมcytochrom P (CYP-450) เอนไซมททมทบทบาทสกาคสญไดแกCYP 3A4. chloramphenicol. ketoconazole. clarithromycin. CYP 2D6.3.ไดแก barbiturates. Dicoumarol. methatrexate สวนยาทททชอบแยงจสบกสบโปรตทน aspirin.2 การลดการเปลททยนสภาพของ object drug inhibition) โดยการยสบยสนงเอนไซม(enzyme ยาบางชนร ดจะมทผลยสบยสนง Enzyme ทททใชทกาลายยาตสวอลทนผลทกาใหยาตสวนสนนออกฤทธรไธ ดนานขซนนมทผลจาก ซซทง กระบวนการนทนจะเกรดไดเรรวกวาการกระตจนเอนไซมตว ส อยางยาทททสามารถยสบยสนงเอนไซมททสกาคสญไดแก cimetidine. ciprofloxacin. enoxacin. CYP 1A2 และ CYP 2C subfamily ซซทงการทกางานของเอนไซมเหลานทน บางกลจมจะมทผลของพสนธจกรรมมาเปนปจจสยดวยโดยกลจม ชนทททตอบสนองตอ การทกางานของเอนไซมไดดทจสดวาเปน extensive นสก เรทยกวา เปน poor metabolizer สวนกลจมชนทททตอบสนองตอการทกางานไดไมดท metabolizer 2. fluconazole. และ sodium vaproate และนสยสกาคสญทาง คลรนรกของการ ยสบยสนงเอนไซมนนท จะพบไดมากในยาทททมทชวงระหวางระดสบยาทททไดผลในการรสกษาและระดสบยาททท ทกาใหเกรดควาเปนพรษแคบ โดยเฉพาะเมลทอระดสบยาเดรมในเลลอดนสนนอยสใกลกสบระดสบทททจะกอใหเกรดความเปนพรษ 2.Drug-Drug Interactions 25 เอนไซมททใชในการเปลททยนแปลงสภาพยาหรลอชวงระดสบยาทททไดผลในการรสกษาและระดสบยาททททกาใหเกรดความเปนพรษแค เปนตนตสวอยางยา เชน warfarin.1 การเพรทมการเปลททยนสภาพของ object drug induction) โดยการกระตจนเอนไซม(enzyme ผลจากกระบวนการนทนจะเปนแบบคอยเปนคอยไป(gradual process) โดยทสทวไปมสกใชเวลา 1-2 สสปด าห จซงจะ เหรนผลสสงสจดและแมวาถอนยาทททเปนตสวกระตจนไปแลวผลของการกระตจนนทนจะไปเพรทมการทกาลายยาตสว อลทนซซทงยสงคง อยสต ไปอทกระยะหนซทงยาทททสามารถกระตจนเอนไซมททสกาคสญ rifampicin. สาร polycyclic aromatic hydrocarbons ในบจหรททหรลอการดลทมแอลกอฮอลตอกสนเปน เวลานาน 2. choral hydrate ปฏรกรรรยาโดยการแยงจสบ โปรตทนนทน เกรดขซนนไดรวดเรรวและผลของการเปลททยนแปลงมสกหมดไปในเวลาไมนานแมจะยสงคงใหยาคสกรณทรว  มกสนอยส 2.3. carbamazepine.ไดแกsulfonamide. erythromycin. Isoniazid. itrakonazole. phenytoin.2 การเปลททยนแปลงการไหลเวทยนของเลลอดในตสบ . primidone.3. phenytoin. tolbutamide. phenylbutazone.

การเปลททยนแปลงนทน จะมทผลอยางมากตอยาทททถสกกกาจสดออกจากเลลอดไดอยางรวดเรรวโดย ตสบ Propranolol และ เชน Lidocaine ยาทททสามารถลดการไหลเวทยนของเลลอดในตสบ คลอ β-adrenergic receptor blocker สวนยาทททลดการไหลเวทยน ของเลลอดในตสบ คลอ Vasoactive drug เชน Isoproterenol MUPY Rx’38 .

26 Manual of Pharmacotherapy 23ปฏรกรรรยาระหวางยาในกระบวนการยาขสบยาออก เกรดไดโดยกลไกตางๆ คลอ 23 การแยงกสนขสบออกโดย active tubular secretion การหลสทงสารอรนทรทยออกจากทอไต จะตองอาศสยกระบวนการ activetransport ถาใชยาทททมทกลไกการขสบออก เหมลอนกสน กรจะเกรด interaction กสนไดตสวอยางเชน quinidine ลดการขสบ digoxin ออกทางไต ทกาใหระดสบ digoxin ใน เลลอดเพรทมขซนน จซงควรลดระดสบยา digoxin ลง หากใชยาเหลานทน รว  มกสนแตมทยาบางคสเกรดปฏรกรรรยาโดยกลไกนทน ททใหประโยชน ทางคลรนรก เชน probenacid แยงการขสบออกกสบ penicillins. piroxicam หรลอ ibuprofen เปน ตนกรจะรบกวนการขสบยาออกทางไต เชน lithium และระดสบ lithium ในเลลอดจซงสสงขซนนจนอาจ เกรดพรษขซนนได จซงควรลดขนาด ของ lithium ลง 2.4.Bicarbonates หรลอยาททททกาให ปสสา วะเปนเบสอลทนๆจซงเรงการขสบถายของยาทททมทคจณสมบสตรเปนกรดออนไดเรรวขซน น สวนยาเบสออนจะขสบออก ปสสาวะเปนกรด 2.3 การเปลททยนแปลงการไหลเวทยนเลลอดไปทททไต เลลอดทททไปเลทนยงไตนสนนสวนหนซท งจะถสกควบคจมโดย prostaglandins (ทกาใหเกรดการขยายตสวของหลอดเลลอดทททไต) ดสงนสนนหากการสสงเคราะหprostaglandins ถสกยสบยสนงโดย NSAIDS เชน indomethacin.4. cephalosporins ทกาใหระดสบยาปฏรชว ท นะสสงขซน น เหมาะใน การ รสกษาการตรดเชลนอในบรรเวณทททซสบซอนซซทงยาเขาไปไดยากเยลทอหจมหสวใจดานในอสกเสบเชน สวน Salicylate ขสดขวางการ หลสทง ของ Probenecid.4.4 การเปลททยนแปลงของแบคททเรทยในทางเดรนอาหาร ยาบางชนร ดถสกขสบออกทางนกาดทในรสป conjugated ซซทงอาจถสกเปลททยนสภาพกลสบเปนรสปเดรมไดอทกโดยแบคททเรทยใน ทางเดรนอาหาร ทกาใหฤทธรข ธ องยานสนนอยสไดนานขซนน แตถาแบคททเรทยนสนนถสกทกาลายโดยยาปฏรชทวนะยาดสงกลาวกรจะไมถสก เปลททยนแปลงกลสบเปนรสปเดรม และถสกขสบออกจากรางกายไดมากขซนนกลไกนทน อาจใชอธรบายสาเหตจของมกกาเนร ดลมเหลวารคจ จากการรสบประทานยาคจมกกาเนร ดรวมกสบ penicillin หรลอ tetracycline ได FACULTY OF PHARMACY . 2.2 Phenylbutazone และ Clofibrate ออกจากทอไตทกาใหยาเหลานทน อยสในเลลอดนานขซนน การเปลททยนแปลงความเปนกรด-ดางของปสสาวะ เนลท องจากมทยาจกานวนไมมากนสกทททจะถสกดสดกลสบเขาสสทอไตดสงนสนนกลไกนทน จซงพบไดไมมากทททจะเปนสาเหตจของ ปฏรกรรรยา ระหวางยาจนกระทสทงทกาใหเกรดอาการขางเคทยงขซนนแตมสกพบวากลไกนทน จะถสกนกามาใชเพลทอประโยชนในการกกาจสดยา ออกจากรา งกายเมลทอไดรสบยาเกรนขนาด การทททปสสาวะมทความเปนกรด-เบสจะทกาใหเกรดการแตกตสวเปนประจจของยา ซซทงยาทททมทคจณสมบสตรเปนกรดออน เชน Aspirin จะถสกขสบออกจากรางกายไดดทเมลทอปสสาวะเปนเบส ดสงนสนนการใหSod.

4.Drug-Drug Interactions 2.ปฏรกรรรยาระหวางยาในดานเภสสชพลศาสตร(pharmacodynamic drug interaction) เปนปฏรกรรรยาทททเกททยวกสบการเพรทม หรลอเสรรมอาการขางเคทยงของลดฤทธรo ธ bject drug โดยไมมทการ เปลททยนแปลงระดสบยาในเลลอดทสนงของ object drug และ precipitant drug นอกจากนทน ปฏรกรรรยาระหวางยายสง หมายรวมถซง ความเขากสนไมไดทางกายภาพหรลอทางเคมท ซซทงมสกเกรดขซนนระหวางการผสมยาหรลอระหวางการเกรบรสกษา การเตรทยมยา อสน เปนปฏรกรรรยาทททเกรดขซนนนอกรางกาย ปฏรกรรรยาระหวางยาในดานเภสสชพลศาสตรนนทจะเปนปฏรกรรรยาทททเกรดขซนนเมลทอยาออกฤทธรท ธ ท receptor เดทยวกสน ซซทง ความสามารถในการจสบนสนน ขซน น กสบ Affinity ของยาตอ Receptor และความเขมขนของยาเชน กรณทการใชbeta-blocker รวมกสบ beta-agonist สามารถแบงประเภทของปฏรกรรรยาทางเภสสชพลศาสตร ดสงนทน 23 การเสรรมฤทธรแ ธ ละทกาใหเกรดพรษ(additive or synergistic interactions and combined toxicity) คลอการให ยาทททมทฤทธรท ธ างเภสสชวรทยาบางอยางเหมลอนกสนพรทกาใหฤทธรข ธ องยาเสรรมกสนไดอมกสน ไมวาจะเปน ฤทธรข ธ องยาเอง หรลอเสรรม อาการขางเคทยงของยาเชนการใชยาทททมทผลกดสมองยาตานฮทสตามทนรวมกสบยากลอมประสาท จะทกาใหเกรดอาการงวงเชน ซซมมากขซนน psychomotor ทกางานลดลง 24 การตานฤทธรก ธ สน(antagonistic or opposing interaction) เปนการใหยาทททมทฤทธรท ธ างเภสสชวร ทยาตรงขามกสน รวมกสน เชน การใชvitamin K ทกาใหประสรทธรภาพในการตานการแขรงตสวของเลลอด ของ warfarin ลดลง ซซทงการตานการฤทธร ธ นทน อาจเปนผลโดยตรงทททreceptor หรลออาจเปนการตานฤทธรก ธ สนทาง สรทรวรทยากรได 25 การรบกวนสมดจลของของเหลวและอรเลกโตรไลทเชน การเพรทมระดสบ lithium ในรางกายจนอาจเกรดพรษ ของ ยาจาการใชรวมกสบ thiazide เพราะ thiazide ทกาใหดจลยของโซเดทยมและ/หรลอนกาเปลททยนแปลงไปจซง ทกาใหการขสบ lithium ออกลดลง lithium จซงสะสมในรางกายมากขซนน 26 การเปลททยนแปลงใน drug transport เชน การทททtricyclic antidepressant ยสบยสนงการเกรบ กลสบ norepinephrine ทกาใหpressor effect ของ norepinephrine สสงขซนน ขณะทททclonidine ยสบยสนงการ หลสทง norepinephrine จาก presynaptic neurons เพลทอเปนการลดความดสนโลหรตเมลทอใชยาทสนงสองพรอม กสนจซงทกาใหฤทธรใธ นการลดความดสนโลหรตของ clonidine ลดลง .5 การกอพรษตอไต(drug-induced 27 nephrotoxicity) จซงลดการขสบยาออกทางไต เชน ผสปว  ยใชdigoxin และการไดรสบ aminoglycoside ซซทงกอใหเกรดภาวะไต วาย กร จะกอปญหากระทบตอการขสบ digoxin ออกทางไต ทกาใหผสปวยเสททยงตอความเปนพรษของ digoxin ได 3.

MUPY Rx’38 .

ป จจ  ทนพ มน  ผ  ล ต อก  า รเกก   ด ป ฏก กก รก ย า ระห  วางย  า น ย ก า ร ใช ห ยา แ ต ล ระ คบ ทน   อ จะ เกก ด ป ฏก กก รก ย า ร ะห วา ใ งย า นน น น ไม  จนสา เป  นต   องมน   นน  ย ส ส า  คน  ญ ทา  งค  ลก  นก  ก เส  ม อไป    ส พ มน แ นวโนม พ  ผบ ไป  ด วย ทท ก ค นทนพ ได แ รน บ ย า คบ ก น น น น ยน งมน ป  จจ ย อน  ก ห ล า ย ป ร ะก  า รทน  ควรพก   จา รณ  า   น  23 ล ส า ดน บ ข องก า ร ให ยา(order of administration) อยบ หา ก  อนแ ล ก วได รน บ  precipitant ได ม าก  precipitant เพ ร า ะ drug drug โด ย ผบ ป วย  ทนพ ได   รน บ  object drug นน ร วม  เข าไป  มน ก  พ บ ป ฏก กก  รก ย า ระห  วางย  า ขข   เข าจม า มน ผ ล ก ร ะ ท บ ต อเภ  สน ช นศ า ส ตร ล ห รส อ เภ สน ช พ ล ศ า ส ต ร ของ object drug 24 ร ะย ะ เวล า ข องก า ร รน ก ษา (duration of treatment) 25 พ ข นา ด ย า ต องเพน  ยงพ  อ (adequate dose) ก า ร เกก ด ป ฏก กก รก ย า ร ะ ห วางย  าห  ล า ย ช นก ด  มน ก  ขขน นก  น บ  ข นา ด  ย า ทน  ใช ด วย  เช น  aspirin ข นา ด ม า ก ก วาว  ะ 3 ก รน ม จะ ต านก  า รข  กรด  ยบ รก ก  ข องprobenecid แ ต ในข  นา ด  ตพ ส า จะ ไม  เกก  ด  น นล นบ ป ฏก กก รก ย า ดน งก ล าว 26 ภ า วะ เดก ม ข องผบ ปวย โด เฉพ า ะ ร ะ ดน บ ย า ข อง ผบ ป วย  ต อก  า รก ร ะ ตท น ห  รส อ object drug ทนพ มน อยบ เดก  ม  และก  า รต  อบ ส นองข อง  ยน บ ยน นง เอนไซ ม  27 ก า ร ใช ยาห  ล า ย ช นก ด  ร วม  กน น  28 ค วา ม แ ต ก ต างข  องผบ  ป วย แ ต ล ะค  นในก  า รต  อบ ส นองต  อย  าป  จจ  ทนพ มน  สวนได   แ ก  น ย 22 พ พ มคว อายท ผบ ป วยเดร   ก และผบ   ป วยสบ  งอายท  จะเพก  ามเ สน  ยงต  อปฏก   กก ร ระหว  างยามา ก  ขขน น   ก ยา 22 พน นธท กรรม ส งผลให  เกก  ด ปฏก  กก  รก ยา ระห  ว างยามา กน  อยแตกต  างก   น นได 22 พ พ ภาวะของโรค ทนพ เป นอโดยผลของโรคโดย  ตรงอ า จ มน  ผ ลเ ปลน  ยนแป  ลง สรน   รวก ทย  า ของ ผบ   ป วยบ  หรส  อ อาจมน   ผลต  อเนส   องท  า ส ใหเมนการปรน บเปลนพ ยนก า รใ ชชยา นการปร  ร น บขน า ด ย า ห รส อก า ร ต องการใช ะ ยาเพก  หพ ม ขขน นซขพ งจะท ส าให เสน ยพ งต ว อการเกก  า ดปฏก  กกรก ย พ ป ยาม า ก ขขน นเชน ผ บ  ป  วยทนเ  นโรคต น  บแขร  งจะมน  ผลท   ส าให ง .28 Manual of Pharmacotherapy 4. ก า ร ใช  activated charcoal ในก า ร ดบ ด ซน บ ย า ในท า งเดก นอา ห า ร เพสพ อล ด ค วา ม เป นพก   ษข องย า ในก  ร ณน   ได  รน  บย า เกก นข นา ด . พ มน ป ฏก กก รก ย า ร ะ ห วางย  า ทน   ป  ร ะโย  ช นท างค  ลก นก   ก พ นแ มน ย า ห ล า ย คบ ทน พ อา   ศน ย ผ ล ในก  า รเป  ลนพ ย นแ ป ล งเภ  สน ช จล  นศ า ส  ตรห รส อเภ  สน ช พลศา ส  ต ร ของย  า อส   ล วท   เกก  ด  ส าให ผ ล ก า ร ใช ย เ า ทนพ  ดน ขขน น ช น metoclopramide ก า ร ใช  เพสพ อเพกพ ม อน ตร า เรร วข องก า ร ดบ ด ซข ม ย า แ ก ป วด  เช น  paracetamol จข ง ช วย ป  เพกพ ม ร ะ สก ท ธก ภ า พ ในก า ร รน ก ษา ไม เก ร น (migraine) เพ ร า ะในผบ ป วย  ไม  เก  ร นจะ มน  gastric emptying rate ล ด ล ง.ก า ร ร วม cilastatin เข าก   imipenam เพสพ อให cilastatin  ยน บ ยน นง ก า ร เป ลนพ ย นส ภ า พ ข อง imipenam จข ง เพกพ ม นบ ฤ ท ธกธ ข อง imipenam ได เป  นต  น  5. ก า ร ใช  ritonavir กน บ saquinavir เพสพ อเพกพ ม ก า ร ดบ ด ซข ม ข อง saquinavir ซขพ งจะ เป นป  ร ะโย  ช นต อผบ  ป วย  เอด ส .

FACULTY OF PHARMACY .

Drug-Drug Interactions 5888 ระดน บ Albumin เช นWarfarin จะจน บกน บโปรตน น warfarin 90% พ  ลดลง จข ง มน ผลต อยาทน  มนProtein แตรถะาดน บ Albumin binding 29 สบ ง ในเลส อดลดลง จะท ส า ให เกก   ด Free พ Bleeding(แกไขโดยลดขน เพกพ มขขน น มนผลท ส า ให เพก   ม เ า ด ย า ห รส อ พกพ มระดน บ Albumin) พด 5889 ระดน บของ Organic anion transporter protein (OATP) ลดลง โดยปกตก OATP จะท ส า หน าทน   ข งโม  น เลกท ลทนพ เป นHydrophilic เขยาตนบเชานกลท มStatins จะช วยลดระด   Chloresterol ซขพ งผลข างเคน  ยงของย  าก  ลท มนน  นบ พ คส อ ท ส า ให เกก   ด Myopathy ถ าเป   นโรคต   งหรส   อได  รน บยาทน  ยน  บย  น น งOATP เช นGemfibrozil. Enzyme inhibitors ของ CYP 450 Drug Metabolizing Enzymes and Seleced Inhibitors and Inducers Isofor m Drug CYP 3A4 Clarithromycin Erythromycin Midazolam Inhibitor Inducer Indinavir Ritonavir Rifampicin Phenytoin Erythromycin Carbamazepi ne . 2222 การสบ บบท หรนพ หรส อกา รได รนบ สารจ าก  สกพ งแวดล  อม มนผลต อการ  พ องถข เปลนพ ยนแปลง สภาพ ย าในร างกายของผบ   ป วยอาจมน  ผลต  อเนส     งปฏก  รก กก ย า ระห  ว างยาได  Cytochrome P450 Cytochrome P450 Enzyme family มนต นก  า  กว ดมา  า 3000 ลม านปน การแตก แ ข นง เ พสพ อปรน บตน ว ส เนก ใหเข สาก า นบ รเคมน ในสกพ งแวดลอมส ารพก ษในอา ห า ร และย า ทนพ มน จ ส า นวนม า ก ขขน นทท กวน น CytochromeP450 Enzyme เป นheme– containing membrane proteins ของเนสน อเยสพ อหล า ย ช นก ดต า ร า ง แ ส ด ง CYP ทนพ อยบ ใน smooth endoplasmic reticulum ทนพ ส สา คน ญและมน อท บน ตก กา ร ณ ในการพบได  บ อย  พสา นงต ยาทนพ เป นสารต   นทน    ญของ  CYP3A4isoenzyme ได แก  น น  ส ค -กลท มยาต  านฮน   ส ตามน   น terfenadine คส อ และ astemizole -prokinetic agent ได แก  cisapride น -กลท มยาต  านเชส  อรา  ketoconazole ได แก  itraconazole ตาร า ง สรท ปย า ทนพ เป นSubstrate. cyclosporine ร ว น บแขร มกน บ Statins จะท ส า ให ระด   Statins ในเลส อดสบ งขขน น จข ง มนโอกา สเ กก ด Myopathy สบ ง ขขน นด วย นบ การดสพ มเครสพ องดสพ มแอลกอฮอล.Enzyme เป นต  น inducers.

MUPY Rx’38 .

John’ wort Simvastatin Itraconazole Atorvastatin Fluconazole Ergotamine Diltiazem Cyclosporine Verapamil Tacrolimus Amiodarone Nifedipine Fluoxetine Terfenadine Drug Metabolizing Enzymes and Seleced Inhibitors and Inducers Isoform CYP 3A4 Drug Inhibitor Felodipine Verapamil Fluvoxamine Voriconazole Amlodipine Grapefruit Juice Inducer Diltiazem Theophylline CYP2D6 TCAs Haloperidol Amiodarone Fluoxetine Risperidone Paroxetine N/A .30 Manual of Pharmacotherapy Cisapride Indinavir Clarithromycin Cimetidine Nevirapine Efavirenz Ritonavir Ketoconazole St.

FACULTY OF PHARMACY .

Drug-Drug Interactions Thioridazine Paroxetine 31 Cimetidine Ritonavir Propranolol Metroprolol Carvediolol Codeine CYP2C9 S-warfarin Phenytoin Amiodarone Fluconazole Rifampicin Rosiglitazone INH Phenytoin Fluvastatin Fluoxetine Carbamazepine Irbesartan Fluvoxamine Phenobarbital Ibuprofen CYP2C19 Diazepam Omeprazole Fluvoxamine Cimetidine Esomeprazole Ketoconazole Lansoprazole Omeprazole Rifampicin Carbamazepine R-warfarin CYP1A2 Theophylline R-warfarin Cimetidine Ciprofloxacin Imipramine Erythromycin Smoking MUPY Rx’38 .

* ยาทนพ มน Therapeutic Index แคบ ซขพ งต องระว  งกา รเกก   ด DrugInteraction น Aminoglycoside Cyclosporin Lidocaine Lithium TCA Theophylline Digoxin Methatrexate Tolbutamide Hydroglycemic agents Lidocaine Phenytoin Warfarin Procainamide ยาทนพ มน ควา มเ สนพ ยงสบ งต อการเกก   ด Druginteraction กน บอสพ น 0 1 2 3 4 5 6 Narrow Therapeutics Cytotoxic agents Antiarrhythmics Oral contraceptives Glucocorticoids Verapamil Levodopa การหลน กเลนพ ยงปฏก กก รก ย า ร ะ หว างยา  พ นทน พ  พส การหลน กเลนพ ยงปฏก กก รก ย า ร ะห ว างยาน    หลายวก  ธ ป  ลนพ ยนแป  ล งไปใช  ยาอส    พ แทนก    ทนง ายทน    ทด คส  อ (ถ ามน  )แต มน น การเ น น นอาจท น นได ส าได พ พ ยงโดยให หลา ย ก รณน ทนพ ไม สามารถห  า ย า ทน  จะม  าท  ด แ ท นได  ดนงน   จข งต  องพยาย  าม  ห ลน กเ ลน  ความระม   ตก  ดต  าม  ก า รร  น นน น ดระว น งษา นก พ พ เ อย างใกล  ชกด และท  าก  า รป  รน  บเ ปลน  ยนก  า รให  ยาทน   หมา ะส  ม ส .32 Manual of Pharmacotherapy Clarithromycin Amiodarone Fluvoxamine CYP2E 1 Paracetamo l Disulfiram Ethanol Ethanol 1 2 ทนพ มา FDA preferred and acceptable substrates for in vitro experiments.

FACULTY OF PHARMACY .

อาห า ร มน ผ ลเ ปลนพ ยนแปลง ก า ร ล ะ ล า ย (dissolution) และก า ร แ ต ก ตน ว (disintegration) ของย า ซขพ งยาในรบ ป ของแขร ง เชยนา ผลดน งนนน เมร ด ยาแค ป ซบ ล จะตองแตกต จ ด อดได ยอา ห า รจ ะ มน ข งจะถบ กดบ ดซข มเขาสบโกระแสเลส น วและละ ล า ย กอน .ภคนกิจ เทพวกิททักษ 4703076 นศภ .Drug-Food Interactions 33 DRUG-FOOD Chapt INTERACTIONS นศภ.ชาลก นน ทองทก พย4903074 er 3 ยาทนพ ให โดยการร   าน  (oral dosage form) ต องมน  ารดบ ก  ดซข   มย า จ าก  ท า งเดก   นอ าห  า รเข าสบ  กระแส  น บประท พ เลสอดจข งจะ ออกฤทธกธ ทางเ ภ สน ชวก ทย า อ า ห า ร กร เ ช นเดน    ย วก  นกน  บย า เมส  อร บประท  าน  แ ล วกร   จ ะถบ กดบ  ดซข   มเข าสบ  กระแส  น  น  โลหก ตโดยผาน ก ระบวนก า ร ทนพ คล ายก  รดบ ดซข  มย  า ด  รร   ระท  าน  ยาพ  ร อมอาห  า รอ  า จท   เกก ดปฏก  กก รก ย า น บกา น งน น น นกา น บป ส าให ระหวซ างอาหารแล ะ พข งอาจมน    ผลให  เกกด การลด /เพกพ มอน ตราเ รร วและป รก ม า ณ ก า ร ดบ ด ซข ม (bioavailability)ของย าได และอาจท ส าใหยผลการรน กษา ของ าเปลนพ ยนแปล งไ โดยกา รเ กก ดป ฏก สน มพน นธ ระหว   างอาหารก  บย า น  นส  าม  า รถ  เ กก   ดท  ง น  น น น น ในส วนของ pharmacokinetic และ pharmacodynamic โดยในส วนของ pharmacokinetic ← ← ← ← (ADME) นนนน อาห า รจ ะมน ผลดน งนนน ผลต อการดบ  ดซข   มย า (absorption phase) ผลต อพวกโปรตน   น albumin และ globulin (distribution phase) ผลต อการท  า งาน  ของ  CYP (metabolism phase) ส ผลต อความเป  นกรดด  างของป  สสาวะ (excretion phase) เหร นได ว าอาหา  มารถเ กก ดป ฏก สน มพน นธ กนบ ยาในทท  กข  รสด  วมก  คว รพข   งระว  ง น น น งนตอนน น กา รรน บประ ท า น อ า ห า ร ร น บยา น พ อให ถข ง ผลทนพ จะเกก ดขขน นต อก  น ของอาห  า รแ  ล ะ ย าน  นอน  กด วยเพส    เกก  ด ผลในกา รร   าได  อย  างมน  ป  ระสก  ทธก  ภ  าพ  มาก  ทนทพ  ด น  น น น กษ Food-Drug interaction แบ งออกเป  น2 1. ผลโดยตรง (direct effects interaction) ผลของก า รเ กก ด กลท มใหญ  คสอ  เป นปฏก   ก  ตรงระ หว  างอาหา รก   า เป  นผลให  bioavailability และผลของ ก า ร รน กษ า ข อง ย า ก ยาโดย ก ร น บย ลดลง เชน ปฏก กก รก ยา chelation ระหว างtetracycline กน บอา ห า ร . นม และ metal ions เช น เหลร ก magnesium เป นต  น 2. ผลทางอ อม (indirect effects interaction) พ อาห า ร ท ส าให เกก   ด การเ ปลน  ยนแปลง ของ  GIfunction ท ส า ให การดบ  ด  ซข มและ  bioavailability ของย า พ เปลน ยนแปล งไป กลไกก า รเ กก ดป ฏก กก รก ย า ระ หว างยาก  บอา ห  า ร น  1.

1.หาก พ น ส าเมสพ อกก นย าในรบ ปของแขร งใหการละลา ไมท ดสมน ย ของ ย า ล ด ล ง จ ะ สงผล า ให การดบ   ด ซข  มล ส ด ลง วย MUPY Rx’38 .1 นนส าหรส อของเหลวในกระเ พ า ะอ า ห า ร จ ะ ต องมน   ป รก มา ณพอเ ห  ม า ะในก  า รล ะ ล า ย ย า .

กระเทน ยมเ ป นCYP 3A4 inhibitor เมสพ อรน บประ น นย ทานรวมก ย น บ าทนพ ถบ กเปลนพ ยนสภ า พโ ด ย เอ มไซ ม CYP3A4 จะท ส า ให ระด  สบ งขข    น งพบเอมไซ  ม และ CYP 3A4 ทนพ ล ส า น บยา ไส ด วยgrapefruit กร จ ะยน บยน น ง CYP 3A4 ทนพ ล ส า ไส ทาให  ยาบางต  วถบ กดบ  ดซข   มม า ก  ขขน  น  cyclosporine เช น น ส  ← อาห า รทนพ มน tyramine เปไนองคม ประกอบ  ควรกก  น พร  อม กนบ ยาลท มMAOIs (monoamine oxidase inhibitors) เพรา ะ tyramine จะถบ กเปลนพ ยนแปล งโดย เอนไซ มMAO เพราะฉะนน น นถ ากก   MAO inhibitors อยบ น กร จ ะเกก ดกา ร ส ะ ส ม ข อง tyramine .2 อาห า ร มน ผ ลกร ะ ตท นการหล   พ  า ะอ  าห  า ร น พ งกรดในกระเ (pH ประม า ณ 1.← Manual of Pharmacotherapy ← หากดสพ มนนส าม า กเ กก นไป จะท ส า ใหส ความเขมข ง นของยาในกระเพ ผ   า ะ อ า ห า ร เ จสอจ า ง ลใหแ อต ล รดบ ดซข มช น รากา ะนนส า ข ในปรก มา ณม า ก ยน ง กระ ตทท นการบน บต  น วของท า งเ ดก นอา ห า ร ส า ให ยาถบ ซก บน บผ านทางเดก นอา ห า ร อ ย างรวดเรร ม   วจนย า ถบ กดบ ด เข าสบ  กระแสเลส   อดได  ไม  ท น น 1. erythromycin estolate. cefuroxime axetill) ควรกก นย า พ รเอมอาหา ร พราะ ยา จ ะไม ถบเก อนไซม esterase ท ส า ลา ย จข ง .ท ส า ใหแการแตกตน วของย า ทนพ มน คท ณสมบน ตก เปต นกรดอจอนลดลง  ะเพก  พ ม กา  รแต ก  ตน วของ  ย า ทน พ  มน คท ณสม  บน  ตก  เป  นด าง ออนท แ าส ใหยาทน ต พ มนคท ณสมบน ตก เปก นดางอ อ ในรบ า ป ทนพ มนประจท  ของย  าในกระเ พ า ะอ า ห า ร จข งลด ลง ก า ร ดบ ด ซข ม จไม มนผล ร อนอยบ กร การดบ ดซข มย าโด ย รว ม เพรา ะย า ส วนใหญ  จะถบ  ก ดบ ดซข   มทนพ  ลส  า  ไส  เลร  ก  น ← อาห า ร ทนพ รจอนหรส อมนไขมน นสบ งจะเพกพ มระย ะเวล า ทนพ อา ห า ร อ ยบะในกระเพา ะอ  า ห า รสงผลให  ยาละลา   ยได  สมบบ  ร ณ ขขนแต กรทาส น ใหท ยาไปทนพ ล ส า ไสเลร ใ ห เวลาในกา  ส รเรกพ มก า ร ดบ ด ซข มแล ะ ก า ร อ อ ก ฤ ท ธกธ ของ ย า ช าลงายได  ม แต  เนส บอพ งจากย บ า   รณ  ขขน ส กไดชาาลง พ น พ ยาจข งถบ กดบ ดซข มในล ส าไส เลร  ก ได  ดน ขน น ท ส า ให  ปรก  ม าณย  า ทน  ถบ  กดบ  ดซข   มเข าสบ  กระแสเลส   อดท  ง  หมดเพก  มขข น(AUC) ข น น ← อาห า ร บ า ง ช นก ดจน บกน บย า เ กก ดเ ป นสารประกอ  บทนพ ไม  สามารถถบ  กดบ  ดซข   มได  เช  นการเกก   ดสา รป  ร ะก  อ บเ ชก  งซ  อน  เนสพ องจาก ปฏก กก รก ย า chelation ระหว างtetracycline กน บอา ห า ร .5-2) ← pH ท สาให ในกระเพาะอ  าห  า รล ดลง น ส งผลด   น งนน ท ส า ลา ย ย า ทนพ ไม ทนกรด  penicillin เช น G. นม และ metal ions ← อาห า ร ทนพ มน phylate สบ งไดแก อ น ลมอนด มะพราวดก ถ บ น พ วลก สง ถนพ วเหลส องอาจจน บกน บย า บ า ง ช นก ดเ ปแ นตลวลดการดบ น  ด  ซข มไดเช นferrous sulfate ← อาห า ร บ า ง ช นก ดจะแย งจ ก   carrier นบ นบ (ตน วนส าส งยา ) เขาสบ เ กระแสเลส ช  อด น อ าห า รทนพ มน โปรตน นสบ งจะแย  งจนบ  กน บ levodopa ในการจน บกน บ aromatic amino acid transporter ทนพ ล ส า ไส เลร  ก  พ นน พ  ← อาห า รไข มน นสบ งจะเพกพ มก า ร ห ลนพ งนนส าดน ส งผลให  ยาทน   ม ท ณสมบน ตก  ละล  า ยได  ในไขม   กดบ ดซข มเข  าสบ   กระแสเลได  เพก   ม  ขข  น ค น นถบ ← อาห า ร บ า ง ช นก ดมน ผลต อการ metabolism เช นgrapefruit. ampicillin. omeprazole ดน งนน น น ยา บ า ง ชนก ดจข งท ส า เป นenteric-coated เพสพ อให ยาละลา ย ทนพ ล ส า  ไส  แทน omeprazole เช น ← ท ส า ให เอนไซม  บางชนก  พ ดในกระเ  า ะอ  าห  า รถบ ก ท   า ย esterase เชน ด น งนน น น เมสพ อกก นย า ทนพ อยบ  ในรบ  ปester(เช น ส าล cefpodoxime proxetill.

FACULTY OF PHARMACY .

5-1 ชน พ วโมง . ชาเขน ยว .1 รน บประท า น ย า ก อนอาหาร  0.  อาห า รจ า ก ถนพ วเหลส องห มน ก . หลน งอา ห า ร ไม มนอาห า รในกระเ พ า ะ อ า ห า ร และ 1-2 pH ในกระเพ า ะอ า ห า ร ม า ก ก ว า4 พ  ข พ งเป  ชน พ วโมง หรส อขณะทซ องวาง นช  วงเวลาทน   . วก ต ามก น K จะลดฤท ธกธ ของ Warfarin ← L-dopa (ยารน กษา Parkinson’s) ห ามทานร   วมก  บ high protein diet เพรา ะ L-dopa ถบ กดบ ดซข มโดย น ใชneutral  amino acid transporter เหมส อนพว กโปรตน นดน งนน น นถ ากก   น ร วมก  นการดบ  ดซข   มของ  L-dopa กร จ ะ น  ลดลง พ อหลน พ การพก จ า รณ า ก า รใ ห ยาในช  วงเวลาต   างๆเพส     กเลน ยงปฏก   กก  รก ย า ระ หว  างยาก  บอา ห  า ร น  ความสน มพน นธ ของเวลาในก  า รร  ระท  าน  ยาก  ล  าในก  า รร  ร ะท  าน  อาห  า รมน  คว าม  ส ส าค  ต  อการออกฤท  ธกธ  ของ  น บป น บเว น บป นญ ยา การใหผบ ห ป ร วยร อน บมสน ออาห า รอ ย างไม  เหมาะสมจะส  งผลให  ระด  บยาในกระแสเ ลส  อขขน  น   ส น บประท า นย าในเวล า ทนพ สน มพน นธก น  น จข ง ควรเลส อกเวล าในก า รให ยาทน ลดลงกวอ าทนพควรจะเปานจท ส า ให อาการป ผ วยทรท บ ดลงกร เป นได ป ด งน นวน น ยพ เหมา ะส มเ พสพ อให    พ ดนจาก ได รนบ ประสกทธก    ภ า พทน    ก า รใ ช ยา พ สน  ความห ม า ย ข อง เว ล า ก า รใ ห ยาทน  มพ   กนบ อาหา ร น นธ ← ก อนอาหาร : ยา ไม เจอก  น บอา ห า รในกระเ พ า ะ อ า ห า ร ← พร อมอาหาร : ยา เจอ กน บอาห า รในกร ะเ พ า ะอ า ห า ร ← หลน งอา ห า ร ทน นทน :ยา เจอ กน บอาห า รในกร ะเ พ า ะอ า ห า ร ← หลน งอา ห า ร น า น ๆ : ยา ไม เจอก  น บอา ห า รในกระเ พ า ะ อ า ห า ร ← เพราะฉะนน น นจะพก จารณ า ก า ร กก นย า จ า ก ก า ร ต องการให  ยาเจอหรส   อไม เจอก   า ร* น บอาห  เวลาห างเท  าไหร   ??? พ อนทน พ ไปทน พ Gastric emptying time: ระยะเวล า ทนพ สกพ งทนพ อยบ ในกระเพา ะจ ะเ คลส    ลส  า ไส (ระยะเวล า ทนพ กระเพ า ะจ ะกน ก อาห า รไว ก อนไปถข   งล  า ไส ) ส ไม มนอ าหารในกระเพ  า ะอ าห  า ร: Gastric emptying time = 0.Drug-Food Interactions 35 (เพราะไม มนMAO ไปเปลนพ ยนแปลง tyramine) ซขพ ง tyramine จะเข าไปในสมองและไล NE ออกจา กเ ซ ล ลท ส า ให เกก   ด ความดน น โลหก ตสบ งเฉน ยบพลน น อาจท ส า ให เกก   ด stroke หรส อ MI อาห า รทนพ มน tyramine เช นbroad beans. chocolate.  ไวน ขาว เป นต  น ← กระหลพ ส าปลน . เนย . โยเกก ร ต. ถนพ วลก สง .5-1 ชน พ วโมง ยาจะเคลสพ อนจ า ก ก ร ะเ พ า ะไ ปล ส าไสพอกก นอาห า ร เ ข าไปยากร   จะไม  เจอก  บอาห  า ร น  ← มนอาห า รในกร ะเ พ า ะ อ า ห า ร : Gastric emptying time = 1-2 ชน พ วโมง พอมน อา ห า รใน กระเพ า ะ Gastric emptying time จะยาว ขขน น โดยเฉพาะอ า ห า ร มน นๆ เพรา ะกร ะเ พ า ะไมสามารถย จ อยไขม ไขมน  นมน  ข น นไดงพย า ย า ม บน บ ตน วให  ขนาดเลร กทนพ สท ด ดน งนน น น ควรกก นย า ห ลน งอ า ห า ร  1. ซอสถนพ วเหลส อง . ผน กขม .) 1-2 ชน พ วโมง ยาจข งจะไม เจอก   า ร น บอาห ค ส า แนะนส าในก า ร ป องก  /แก ไขปฏก  ก   ยาระห ว างยาก  ห  า ร กรก นน น บอา กรณน ทนพ เปส นปฏก กก รก ยา ท า ง ก า ย ภ า พ ห รส อเค มน ระหวาางยากน บอา ห า ร มา รถ แ ก ไขโดยก  หนดเว  ล  า รน บป  ระ ท าน ย า กน บอ า ห ส า ให เหมาะสม  1. ไส กรอก. raspberries. avocado. อาห า รผน กห มน กดอง .5-1 ชน พ วโมง เพราะฉะนน น น ควร ← กก น ยา ก อนอาหา ร 0. ไวน แดง.

MUPY Rx’38 .

azithromycin capsule. ampicillin. Ca ) .ในต างประเทศจะทา ciproflo xacin หลสงอาหาร เพราะอาหารททท ชาวต างชาต รกน ร มสกเป นเนล โลหะ หนสกน อยแต ในอาหารไทยจะมทโ ลหะหนส ก มาก จซงควรกรนก อนอาหาร - ห ามทานร วมกสบยาลดกรด ซซงท มทโ ลห รสปแสดงการเกร ดสารประกอบเชรงซ อนระหว างciprofloxacin กสบ Divalent/Trivalent cation จากโครงสร างของยาในกล Fluoroquinolone จะเหรนได ว ามทหมสCarboxy ทททตา ก แหน 3 และมท หมส Ketone ททท ตกาแหน งทท4ท ดสงนสนนยากลจ มนทจน งซ มทคณ จ สม Chelation กสบโลหะททท มทประจจ บวก 2 หรลอ 3 เกรด เป นcomplex ทททคง รวมกสบอาหารหรลอยาทททมทโลหะทททม 2 ตสวและไม ละลายนก า ดสงนสนนการกร หรลอ 3 จะทกาให การดสดซซมลดลง รสปแสดงการเกรดสารประกอบเชรงซอนระ Tetracycline กสบ Divalent/Trivalent cation นอกจากนทน ยาในกลจม Tetrac ycline ยสงมทคจณสมบสตรในการเกรด Chelation กสบอาหารหรลอยาทททมท โลหะทททมท 2 หรลอ 3 ได เนลท องจากมทคจณสม บสตรเปนกรดและมทการเปลททยนกลสบไป ketone และ Alcohol (enolization) ททท ตกาแหนง 11 และ 12 ดสงนสนนหากมทความจกาเ ปนตองท Fluoroquinolone หรลอ Tetracycline รวมกส บอาหารหรลอ ยาทททมท ประจจบวก 2 หรลอ 3 ใหทานยาหรลออาหารดสงกลาวหลสงจากทาน Fluoroquinolone หรลอ Te tracycline อยาง นอยเปนเวลา 2 ชสทวโมงหรลอทานกอนอยา 3 ชสทวโมง ← pH ในกระเพาะอาหารมากกว 4 ← ใชกสบยาทททไมทนกรด eryth เชน romycin stearate/base.← Manual of Pharmacotherapy ← ไม มทอาหารในกระเพ าะอาห (ไม อยากให ยาเจอกสบอาหาร ) ยาททท รสบประทานพร อมอาหา รแล วทกาให การดสดซซมของยาลดลง จนเกรดความล  มเหลวใ อาหาร ← ลดการ ดสดซซมของ captopril ถซงร อยละ 30-40 ← ยาททท รสบประทานพร อมอาห ารแล วทกาใซซมของยาเพรท มขซน น จนเกรดพรษจากยา ← ใช กสบยาทททจสบกสบอาหารได แล วทกาให การดสดซซมยา จนฤทธร ย ธ าลดลง เช นciprofloxacin จสบ กสบ calcium (ciprofloxacin จะจสบกสบ Divalent/Triv alent cation cyclosporine เช น 2+ เช นMg 2+ . penicillin G. omeprazole .

FACULTY OF PHARMACY .

เหมลอนเดรม เพราะตอนเทททยงรางกายจะหลสทงกรดสวนหนซท งมารอแลว ciprofloxacin แตถาเปน กรนตอน 12.2.30.5-2 คกาแนะนการะหวางการจายยา:รสบประทานยากอนอาห รนอยกวา 0.30 น.Drug-Food Interactions 37 คกาแนะนกาเพรทมเตรม:ถามลนอไหนทราบวาตองกรนอาหารชา ควรกรนยากอนอาหาร ณ เวลาเดรม เชน ปกตรกรนขาวตอน เทททยง และกรน erythromycin ตอน 11. กรใหกรนยาตอน 11. หลสงอาหารทสนทท. หลสง อาหารนอยกวา 1 ชสทวโมง กรถลอวายาเจอกสบอาหาร แตปรรมาณของอาหารทททเจอนสนนตางกสนโดยทททกระเพาะจะมท อาหารเยอะ สจดเมลทอกรนอาหารคกาสจดทาย และมทการหลสทงกรดมากทททสจด ← มทอาหารในกระเพาะอาหาร ← ยาทททรสบประทานขณะทองวางแลวทกาใหระคายเคลองกระเพาะอาหาร เชน NSAIDs ยาในกลจม(non- steroidal anti-inflammatory drugs) ดสงนสนนจซงตองกรนพรอมอาหารหรลอหลสงอาหารทสนททเพลทอใหอาหารไป เคลลอบกระเพาะ ← ยาบางชนร ดตองกรนพรอมอาหารคกาแรก เชน – glucosidase inhibitors กรนพรอมอาหารคกาแรก ใหยายสบยสนงการทกางาน ของเอนไซมα-glucosidase ← ยาพวก Xinecal [สกสดจากกระบองเพชรสายพสนธจOpuntia ficus indica] เปน ตสวยาทททดสกจสบกสบเอรนไซมlipase ซซทงมทหนาทททชว  ยในการยอยไขมสน 1.00 น.2 pH ในกระเพาะอาหารอยสร ะหวาง 1. พรอมอาหาร.ได เพราะมสนไมได เกททยวกสบกรด แคกรนยาไมใหเจอกสบอาหารกรพอ ขอสสงเกต: ยาตสวเดทยวกสนแตเกลลอคนละชนร ด กรกรนไมเหมลอนกสนเชน erythromycin stearate/base ไมทน ← กรดจซงตอง กรนกอนอาหารครซทงถซงหนซท งชสทวโมง erythromycin แต estolate ตองกรนพรอมอาหารเพลทอเพรทมการดสดซซม เพราะกรดจะทกาลาย เอนไซมesterase ทกาใหester bond ไมถสกทกาลาย ยากลจมเภสสชวรทยาเดทยวกสน กรกรนไมเหมลอนกสนเชน penicillinG และ ampicillin ไมทนกรด จซง ← ตองกรนกอน อาหาร แตpenicillin V และ amoxicillin ทนกรดจซงกรนพรอมหรลอหลสงอาหารได แตpenicillin V ถากรนพรอมหรลอหลสง อาหาร จะชะลอการดสดซซมทททลกาไส และทกาใหระดสบยาสสงสจดลดลง จซงนร ยมกรนกอนอาหาร ยาตสวเดทยวกสน ← แตคนละรสปแบบยา( dosage azithromycin capsule ไมทนกรด ตองกรนกอนอาหาร azithromycin แต suspension ← form) กรกรนไมเหมลอนกสนเช ทนกรด กรนพรอมอาหารได ใชกสบยาทททเปนกรดออน เพราะเมลทออยสใน pH มากกวา 4 จะอยสในรสปทททละลายไดดทขซนน(ionizedform) เมลทอยาละลายกร จะสามารดสดซซมได เชน Phenobarbital เปนกรดออน ถากรนพรอมอาหารกรไมละลาย คกาแนะ นกาเพรทมเตรม:ถามลนอไหนทราบวาตองกรนอาหารชา ควรกรนยากอนอาหาร ณ เวลาเดรม ← รสบประทานพรอมอาหาร หรลอหลสงอาหารทสนททเพราะเปนชวงเวลาทททมทอาหารในกระเพาะ อาหาร pH และของ กระเพาะอาหารอยสร  ะหวาง 1.5-2 ← ยาทททตองการกรดชวยในการละล(ายทททเปนดางออน) เช itraconazole capsule ← ******** ยาลดนกาตาลในเลลอดในกลจม α เพลทอ ยาสวนใหญเปนดางออน พอเจอกรดในกระเพาะอาหารกรจะละลาย ไปทททลกาไสซทง ซ เปนดางออน กรจะกลสบไ unionized ทกาใหดด ส ซซมได แตยาทททเปนกรดออนซซทงมทนอ  ย พอไปทททลกาไสจะอย ionized ทกาใหดด ส ซซมไดไมคอยดทในรสป แตกร ใชได เพราะมทcarrier ทททลกาไสชวยขนสงยา .5 ชสทวโมง. ทจกวสน มทวน ส หนซทงกรนอาหารตอน 12.30 น.

MUPY Rx’38 .

บรรษท ส ณสจข ประชาชน จกากสด: พรมพครสนงททท1. cefuroxime axetile. 2550.ธ PowerPoint เรลทองปฎรสสมพสนธระหวางอาหารกสบยา สกาหรสบบจคลากร . erythromycin estolate. สจวสฒนา สาธา.เอกสารประกอบการสอน.2551. cefditoren pivoxil ← ยาทททมทฤทธรรธ ะคายเคลองเยลทอบจกระเพาะอาหารชน NSAIDs Reference ← ธรดา นรงสานนท..) ยาบางชนร ดทททเวลาในการกรนเกททยวกสบการออกฤทธรD ธ rug ไมเกททยวกสบ-FoodInteraction ← ยาลดนกาตาลในเลลอดในกลจมกระตจนการหลสทง insulin ใหกรนกอนอาหาร 15 นาทท– 0. ปรทชา มนทกานตรกจล.) กรณทททปฏรกรรรยาระหวางอาหารกสบยานสนนไมสามารถแกไขไดโดยการแยกเวลารสบประทานไดแตตองแกโดย ← เปลททยนไปใชยาอลทนๆ ทททไมมทปฎรกรรรยากสบอาหาร ← หลทกเลททยงอาหารบางชนร ดเมลทอรสบประทานยา grapefruit เชน juice. cefditoren pivoxil Cefpodoxime proxetile ← ควรรสบประทานพรอมอาหารจะเพรทม F ขซนน 70% 2.5 ชสทวโมง เพลทอใหทสนการออก ฤทธร ธ 3.คสมลอการใชยา ← ภก.38 Manual of Pharmacotherapy ขอสสงเกต: .2 ยาลดนกาตาลในกลจม α-glucosidase inhibitors ใหกรนพรอมอาหารคกาแรก เพลทอใหยายสบยสนงการทกา งานของ เอนไซมα-glucosidase สรจป ← ใหยากอนอาหาร 0. ← กมล ไชยสรทธร.2549. กระเททยมทฤทธรเธ ปน CYP3A4 inhibitor กรไม ควรทานรวมกสบยาทททถสก metabolized ผาน CYP3A4 ← ปรสบเพรทมหรลอลดขนาดยาหรลออาหารเพลทอใหยาถสกดสดซซมเขาสสกระแสเลลอดในปรรมาณเทาเดรม โดยอาจตรดตามวสด ระดสบ ยาในเลลอด 3. ปรทชา มนทกานตรกจล. cefuroxime axetile.itraconazole เปนดางออน ถาอยสใ นรสป capsule ตองมทกรดชวยละลาย จซงควรกรนยาพรอมอาหาร แตถาอยสใน รสป solution ละลายเรทยบรอยแลว ไมตองอาศสยกรดชวยละลาย จซงกรนยากอนอาหารได ยาทททอยสใน ester form ซซทงตองการกรดมาทกาลาย esterase ในกระเพาะอาหาร เพลทอใหยาคงตสวใน ← รสป ester ซซทงเปนรสป ทททดสดซซมไดดท เชน cefpodoxime proxetile. จจฬาวสฒนทล.5-1 ชสทวโมง เหมาะสกาหรสบ ← ← ← ยาทททจสบกสบอาหารหรลอสารตางๆทททรสบประทาน ยาทททไมทนกรด ยาทททไมละลายในกรด(ยาทททเปนกรดออน) ← ไมนรยมแนะนกาใหกรนยาหลสงอาหาร 1-2 ชสทวโมง เพราะมสกจะลลม ← ใหรสบประทานยาหลสงอาหารทสนททหรลอพรอมอาหาร เหมาะสกาหรสบ ← ← ยาทททตองการกรดชวยในการละล(ายทททเปนดางออน) เชน itraconazole capsule ยาทททอยสในรสป esterform ซซทงตองการกรดมาทกาลาย esterase ในกระเพาะอาหาร เพลทอใหยาคงตสว ในรสป ester ซซทงอยส ในรสปทททดสดซซมไดดทเชน erythromycin estolate.

FACULTY OF PHARMACY .

ธทัชจจุฑา วจุฒกิพ 4703042 นศภ.Drug use in Lactation 39 DRUG USE IN Chapt LACTATION นศภ.บทบนมแมใสขวดเกรบไวใหลสกกรนผงแทน ขอแนะนกาสกาหรสบการใชยาในสตรทททใหนมบจตรมทดสงนทน : ← หลทกเลททยงการใชยาในสตรทใหนมบจตรหากเปนไปได ← ประเมรนความจกาเปนในการใชยาของหญรงใหนมบจตรหากมทความจกาเปนตองใชยา ควรเลลอกใชยาทททมทความ ปลอดภสยสสงสจดโดยมทอาการขางเคทยงนอยทททสจด หรลออาจพรจารณาวาหากยาชนร ดใดเปนยาทททสามารถใหไดใน ทารกอยางปลอดภสย กรนาจะมทความปลอดภสยหากมารดาจะใชในระหวางใหนมบจตร .จสนฑรมา ขายมาน 4903007 er 4 outline บทนกา ขอแนะนกาสกาหรสบการใชยาในสตรทททใหนม บจตร เกณฑการประเมรนความเสททยงของ APP และ WHO เกณฑการประเมรนใน Drugs in Pregnancy and Lactation ยาทททไมควรใช ยาทททใชบอยในหญรงใหนมบจตร ยาแกปวด ลด ไข ยาตาน จจลชทพ ยารสกษาโรคหวสด และไอ ยาลดนกา ตาลในเลลอด บทนกา ยาเกลอบทจกชนร ดสามารถผานไปสสนกานมไดในปรรมาณหนซท ง ปจจสยทททมทผลตอปรรมาณยาททททารกจะไดร รสบประทานนกา นมมารดา ไดแก ระดสบยาในเลลอดของมารดา ปรรมาณเลลอดทททไหลไปสสเตานม pH ของเลลอดมารดาและคา นกานม คจณสมบสตรตางๆ ของตสวยา เชน ความชอบไขมสนลกจลนกาหนสกโมเการแตกตสวเปนอรออนของยาในเลลอดมารดาและ นกา นม ความสามารถในการจสบกสบโปรตทน เปนตน รวมถซงชวงเวลาในการใหนม ปรรมาณนกานมททททารกรสบประทาน และ เภสสช จลนศาสตรของยาในทารก วรธทแกปญหาอยางงายๆ หากจกาเปนตองใชยา คลอ ใหลสกกรนน .

← เลลอกใชยาทททผานสสนกานมนอย โดยพรจารณาจากสสดสวนระหวางความเขมขนของยาในนกานมกสบความ ของยาใน พลาสมา (milk to plasma: M/P ratio) ← ใชยาในขนาดตกาทททสจดทททใหผลในการสกษา และใชในระยะเวลาสสนนทททสจดเทาทททจะเปนไปได ← หลทกเลททยงการใชยาทททมทคาครซทงชทวรตยาว หรลอยาทททมทสสตรตการสบเปนแบบออกฤทธรนธ าน MUPY Rx’38 .

← Manual of Pharmacotherapy ← เลส อก วก ถน ท า งให เยา ทนพ ป ล อด ภน ย ทนพ สท ด ทนพ จะ ท ส า ให ชยา ผ น านสบ ใน น ส า นม ได ชนอย  ย ทนพ สทด ย นอก แ ท นก า ร า ท า ภร า นบ ป ร ะ ท า นย า พ ย ← ห า ก จ สา เป นต  องใช  ยาแ  บ บ systemic ต องป  ร ะเมก  นค  วาม  เสน  งข องย  าต  อบท  ต  ร พ พ พ สท ← ค วร ให ทารก ดบ ด  นม ในช  วงทน  ระด   ย า ในเลส  อด  ม า รด  าต  ทน  ด  ม า รด  า จะ ร  ป ร ะคส  อก  อน ทา นย า ในค รน น ง ตอไปน  นบ นบ พ ส า พ  ← ห า ก มน ค วา ม เป นไป  ได วา ห าก ย า นน น น อา จท ส า ให เกก   ด ค วาม  เสน  ยงต  อท  า รก  ด ร ะด  บ ย า ในเลส   อด ข องท  า รก  อา จพก   จารณ  า ว น  น  จ สา เป ม นต  าองใช  ยรา ซขพ งเป ด  า ทนพ มน ข า นย อห จ า ม ใช  ในส ต รน ให นม า บท ต ร เป นต องห   ยท ดรให น นม ในช  ว บ ส ในร ะ ห วาแ งนน น น ค วร บน บ นนส า นม ทกน งด ล วย  ะ ห ลน งจา ก ห ยท ด ใช ย าแกล ว อ นทน ค พ จะให นมว แก ป ร ะ ท า นย า โด ย ร เวนร  ะ ย ะ ห า งให   เห ม า ะสม เช น ป  ร ะ ม า ณ 4–5 เท าข องค  าค  รขพ งชน    วก ต  ข องย  าน    น นน ข มลง ← ค วร สน งเก ต ท า ร ก อย าเงใก ล ชกชด วาน มน อา ก า ร ผกด ป ก ตก เกก ด ขขน นห รส อไม ซ  นก ร ะ สน บ ก ร ะ ส  ผ า ย เบสพ ออา ห า ร พส นขขน เป ห นต  าน  ก พ บ วา มน อา  ก า ร ผก ด  ป  ก ตก เกก ด ขขน  นค วร  รน บแ   จงแ พ  ท ย ผบ ดบ  แ ล ทน นทน พ ย งทน พ จะ  ค วา  ม เสน     เกก  ด อ  ร า ย ตอท  าร ก มนม า  ก จา ร ณ า แ ล วพ บวา น นต ← ห ยท ด ให หนม  ในช าวงร  ะห วาก งก า ร ให พ ยา ก ก วาป ร ะ โย ช นจากก า ร ร  ป ร ะ ท า นน    ม า ร ดา น บ น ส า นม พ  เก ณ ฑ ก ารป  ร ะเมก   นค วาม  เสน  ยงข องAPP แ ล ะ Categori ขทับออกทางนนทํ WHO ADR ออที่ ททที่เกกิดในลล คทําแนะน es ก ลท  1 ขน บ น  ก ลท  2 ขนบมา กลจ3 ขนบมา เกณฑการประเมรนใน Drugs - ไมรจนแ พบ (แต มน ประโยช  > โทษ) ใชไ ล ด นนส า - ไมปลอดภ Last choice ไมควรใ in Pregnancy and Lactation Categorie s Compatibl e ADR ขนบออกทางนนสาน ขสบน อย หรส อ Hold breast feeding (หยจดการใหนมไวกอน) Probably compatible Potential toxicity ไม มทข อมสล และ ไม มทข อมสล และ ไม มทข อมสล และ Potential toxicity (แม) ไม มทข อมสล และ ไม เกรดในคน - ในลส อลท - ถ าใช ลสกไม Benefit > risk หยจดกรนน ไม เกรดในสสตว - ถ าใช ลสก อาจเกรด - หยจดกรนน - ADR ในแม ไมควรใช(ถาใ ตองหยจดใหนม .

Contraindicat ed ไมมทขอมสล FACULTY OF PHARMACY และ อาจเกรดในคนและสสตว ลสก) .

Indomethacin .Diclofenac . Antidepressants Proton Pump Inhibitors Statins Sulfonamid es Sulindac Warfarin ยาทททใชบอยในหญรงใหนมบจตร 1.Mefenamic acid .Coxibs Nabumeton e Sulindac ยาทททควร กลจNSAIDs ทททใชไ แต . ยา แกปวด ลดไข ยาทททไมคว .Drug use in Lactation 41 ยาทททไมควรใช Antiretroviral s Antineoplasti cs Amiodarone Aspirin Beta-blockers Benzodiazepines Coxibs Carisoprodol Chloramphenic ol Chlorpropamid e Dapsone Ergot alkaloids Isotretinoin Phenothiazines.Ibuprofen ตสวอลทนใหได .Paracetamol .Aspirin .

Paracetamol : ใชไดทนงส ตสนงท+ใหนมอง : .Piroxicam Note .Meloxicam .Naproxen .ใหนมใชไดบางตสว MUPY Rx’38 .NSAIDs : ตอนทองหามใช..

Mebendazole Note : . Fluconazole Metronidazole . Ketoconazole . Fluconazole ใชได เนลทองมาจาก halflife ทททยาวนาน และดสวายากลจมเดทยวกสนการขสบออกทางนกานม กรไม เทากสน 3 .Clavulonate.สสงเกตวา ยาบางตสวทททอยสในกลจมเดทยวกสน antifungal:เชน Griseofulvin.Ketoconazole. Alcohol dehydrogenase จะเรกพมมนกปร ระมาณ 1 ขวบ ) 4 .Macrolides .Dextromethorphan .Terpine hydrate (ม alcohol ยาทททควร .Guafenesin .Acetylcysteine . Sulbactam Famciclovir .42 Manual of Pharmacotherapy 2.Chlorpropamide ( Half life ยาว มากๆ ) ยาทททควร .Antihistamine ทสนงง/ไมง เป นส วนผสมเย  และเดรกคลอดใหมจะไมมทenz.Glibenclamide.Clindamycin Sulfonamides . Glimeperide.Acyclovir. ยารสกษาโรคหวสดและไอ ยาทททไมคว .Beta-lactams : Amoxicilin Dapsone . valaciclovir Griseofulvin.Quinolones . Tetracycline. Itraconazole .Metformin .Phenylephrine.Tetracyclines . ยาตานจจลชทพ ยาทททไมคว ยาทททควร .มทบางตสวทททตอนทองหามใช แตตอนใหนมใชได: Quinolones.Chloramphenicol - . Itraconazole หามใช แต Ketoconazole. . Glipizide . Pseudoephedrine ยาลดนกาตาลในเลลอด ยาทททไมคว .

FACULTY OF PHARMACY .

ชนร ดและปรรมาณของยาหรลอสารเคมทททไดรสบ.จสนฑรมา ขายมาน 4903007 5 Outline บทนกา การพรจารณาเลลอกใชยาในสตรทมทครรภ ไตรมาสของการตสนงครรภ ทกาไมตองระวสงในไตรมาสแรก การจสดกลจมยาตามความปลอดภสยตอทารกในครรภ ยาทททอยสใน Category X ตาราง ยาทททจสดอยสใน USFDA’s Pregnancy Category D หรลอ X เรทยงตามตสวอสกษร ยาทททใชบอยในหญรงตสนงครรภ ยารสกษาอาการคลลทนไสอาเจทยน ยารสกษาอาการทองผสก ยารสกษา อาการรดสทดวงทวาร ยาแกปวด ลดไข ยาตานจจลชทพ บทนกา การใชยาในสตรทมทครรภตองคกานซ งถซงผลเสทยของยาทททอาจเกรดขซนนตอทารกในครรภ เนลท องจากพบวายาหรลอท เปนสาเหตจของความผรดปกตรของทารกในครรภประมาณรอยละ 4-5 ของสาเหตจทนง ส หมด ซซทงขซนนกสบปจจสยหลาย ประการ ไดแก ชวงอายจครรภททไดรสบยาหรลอสารเคมท. ปจจสยทาง พสนธจกรรม และภาวะ ของมารดา (เชน อายจ ภาวะโภชนาการ หรลอโรคประจกาตสว) การพรจารณาเลลอกใชยาในสตรทมทครรภตองคกานซ งถซงหลสกการตางๆ ดสงนทน ← กอนทททสตรทในวสยเจรรญพสนธจจะใชยาทททมทความเสททยงตอความผรดปกตรของทารกในครรภ ในการตสนงครรภของสตรทนน สนกอน จะตองประเมรนโอกาส .ธทัชจจุฑา วจุฒกิพ 4703042 นศภ.Drug Use in Pregnancy 43 DRUG USE IN PREGNANCY Cha pter นศภ.

← การรสกษาโรคหรลออาการผรดปกตรในสตรทมทครรภ ควรประเมรนความจกาเปนในการใชยาโดยเฉพาะไตรมาส แรก ของการตสนงครรภ ควรเลลอกวรธทการรสกษาโดยไมใชยาเปนอสนดสบแรกและเมลทอไมไดรสบผลหรลอไดผลไมเปนทททพอใจ จซง จะ พรจารณาใชยา แตตองควบคสไปกสบการรสกษาโดยไมใชยา เพลทอใชยาใหนอยทททสจด ← หลทกเลททยงการใชยาหรลอใชยาใหนอยทททสจดเทาทททจะเปนไปไดในระหวางไตรมาสแรกของการตสนงครรภ MUPY Rx’38 .

S.ขา. สมอง ถากก ย นยาพลาดในชวงนน า น อาจมนผลไป เปลนพยนตาส แหนงอ วนยวะ เชน จ ากศนรษะ จะยายต เ าส แหนงไปอยบ ป ทน นพ กต น น  57 – คลอด : histogenesis and functional maturation มนFunctional maturation คสอ มนแขน ขา แลวแ ต  เรกพ ม  ท  าส งานได  ดนขนขน   ช วง การจนดกลท มยาตามความปลอดภ   อทารกในครรภ  น ยต ประเทศไทยมนกจนดกลทป มยาตามความปลอดภนยตรอทารกในครรภะตามการแบเงขององคท การอาหารและยา ศ สหรนฐอเมรก กา(U. Food and Drug Administration.แขนหน า . ศนรษะ. US FDA) ซขพงแบ งประเภทของยา   ออกเป น 5 ประเภท คสอ category .← Manual of Pharmacotherapy ← เลส อก ใช โยา เท าดทนพ จ สา เป ยนแ  ล ะ มน ข ป  อมบ ล ค วา ม ป ล อด ภน ย ม า ก ทนพ สท ด ในช รวงต  น งน ค ร ร ภ ะ เมก นร ะ ห วา งค วา ข องย า ต อ พ ท า ร ก ในค ร ร ภ  แ ล ะ ป ร ะ โย ช นของย  า ทน  จะ ได  รน  บอย างร อบ  ค อบ พ จะ น  ← ใช ยาในข  นา ด ตพ ส า ทนพ สท ด ทนพ ให แ ผ ล ในก า ร รน ก ษา ในร ะ ห วาล งก า ร ตน งน ค ร ร ภ  ะใช ในระ ย ะเวล  าสน น ทนพ สทด  เท  า ทน     เป นไป  ได  พ ย ← ห ลน ก เลนพ ย งก า ร ใช ยาห ล า ย ช นก ด  พ ร อม  กน นร วม  ทน นง ห  ลน ก  เลน งก  า รใช  ยาสบ ต  รผ  ส ม ในก  า รร  ษา โร ค  ห รส ออา ก  า ร นก ต ใางๆ นร ะ ห วา  งก า  ร ตน งน ค ร รภ พ มนค ← ป ร ะ เมก นค วา ม เสนพ ย งข องย า ต คอบท  ต ร ในค ร ร ภ  วร เลส อก ใช ย าส เก า ทนบพ ได รน บงก า ร ย อม รน บ วา เป ต  นย อ า ทน วา  มป ท า ร ก ในค ร ร ภ ยม า ก ก วาก ย า ให ม เทน พ มน ข ว อมบ ล ค วา ม ป ล อด ภน ย ต น  อท า ร ก ในค ร ร ภ ไนอย  ม ก วาม  น ย า อสพ นๆ ใ  ห  เลส อก ห ใช แ ลรว ส อเมสพ อ พ  ป ร ะ เมก นแ ล วพ  บ วาเมส  อน  ส า ย า ให  มม าใช  จะ ได  รน  บป ร ะโย  ช นม าก  ก วาก  า รใช  ยาเก  าอย  างมน  น  ส ส าค   น ย นญ ← ก า ร ใช ย ส า ทท ก ช นก ด ในส ตรน มน ค ร ร ภ ค   า า ย ใต ก  ห า ร ดบ แ ล ข องแ พ ท ย ห  ร รส อเภ สน ช ก ร อย า บ ด ส ต รน ทนพ มน โร ค น งใก ล ชก ส วร อยบ ภ ป ร ะจ สา ตน วแ ล ะ ต องก ค  า ร จะ ตน งน ค ร ร ภ  วร มน ก า ร ให ข อมบ  ลค  วา ม เสนพ ย งข   องโร ค ต อม า ร ดา แ ล ะ ท  าร ครรภ ร วม ถข งมน วก ธน ก า ร ป แ องก  น นแ ล ะ ล ด ค วา ม เสนพ ย งดน งก ล ล าวค วร ค วบ คท ม โร ค ให สงบ ะ ก อนก เ า ร ตน งน ค ร ร ภ ล  เช น  ส อก ใช ค ยา วบ คท ม โร ค ทนพ เห ม า ะ ส ม ต า ม ห ลน ก ก า ร ทนพ ก ล าวม  า ข างต  น ไตรมาสของการตสนงครรภ ระยะเวลาในการตสนงครรภนนน ส มท3 ไตรมาส ไตรมาสแรก ( 0-12 สน ปดาห )เปเนระยะทนพเซลลดเจรกญเปรนตนวอกอน จขงมนโอกาสตายได ไตรมาสสอง ( 13-24 สน ปดาห ) มนการเจรก ญของแขนขา เดรกอาจพกก ไตรมาสสาม ( 25-40 สน ปดาห )  ทาส ไมต องระว   น งในไตรมาสแรก ช วง conception – 14 หลนงจากทนพมนFertilization แรก วนน: “ all or none ” effect กรจะเรกพ มมนการเกาะตนวในมดลบกของผบ หญก แ ง ละเรกพ มมนการแบ  ง cell พบว า 14 วนน หลนงจาก fertilization ถล ากกนยาแลบวยามนผลตก อลบกในทจอง ะตายหรส อหลทดทนนทนแต ถ ายาไม  มน ผลกร จะไม   มน ผลเลย   น จขง เรน ยกช วงนน  ว  า“ allor none” effect (ในช วง 14 วนนแรก ถห ากกนยาพลาด มายถขง ตาย หรส อไม กร รอดไปเลย) ช วง 14 – 56 Cell วนน: organogenesis พม ต างๆเรก    มน  ารยส ก  ด เป   น .

D และ X FACULTY OF PHARMACY . B.A. C.

Drug Use in Pregnancy 45 Category A พ CategoryA ไม มน ค วามเสน   ย  งใน จากการศขกษาแบบมนกลทยมควบคทมในมนท ษยาพบวทน า พ จนดอยบ ใน การกอให ค เกก ว ด ามผกดปกตกต อทารกในครรภ แ  เมสพอลใช ชะวงไตรมาสแรก ไ   ม มน หล    ช าการทน พ แ สดงให   เหรนว า น กฐานทางวก พ อ มนความเสนพยงตเอการ กกดความผกดปกตกของทารกในครรภ    เมส   ใช  ในช  วงไตรมาส  ทนพ2 และ 3 Category B จากการศขกษาในสน ตวยพบวา ทนพจนดอยบ ใน  พ CategoryB ไม มน ค วามเสน   ย  งในการท   าส ให  เกก   ด ความผก   ด ปกตก   ข องต  ว น ออน ใ นครรภ แตห ไมรมนรายงานการศขกษาแบบมนกลทมควบคท มในมนท ษย อ ส จากการศขกษาในสน ตวยพบวา ทนพจนดอยบ ใน  ตนวอค อนใน รรภ  CategoryB มนความเสนพยงในการทาส ให เกก  ความผก ด  ด ปกตก   ข อง แตแ ไมล พบผลดนงกละาวจากการศขกษาแบบมนกลทไมควบคทมในมนท ษยม ในชม วงไตรมาสแรก   ลนก นห พ ฐานทางวกชากาทนพ แสดงให เป  นว ามน   ค วามเสน   ย งต  อการเกก    ด ความ  พอ พ ผกดปกตกของทารกในครรภ เมส     ใช ในช  วงไตรมาสทน  2 และ 3 Category C Category C ทาส ให เกก   ด ความผก  ด ปกตก   ต อต   อน  น วอ พ จ จากการศขกษาในสน ตว พบว ายาทน     ใน  น ดในอยบ ในครรภ แตไม ร มน า ยงานการศขกษาแบบมนกลท  มควบคท ห มในมนท ษย  รส อไม  มนรายงานการศข ก ษาในมนท  ษ ย  และสน ต ว ถขงผลของยาต  อตนว  น  ออ ท ารกในครรภ  ดนงน น ยาทน  พ  จนดอยบ     ใน น  พ Category C ควรใช เมส  อ  มน  ก ารประเมก    นแล  วว าจะเกก    ด ประโยชน  มา กกวเาความเสนพยงในการ กกดความผกดปกตกของทารกในครรภ  Category D มนหลนกฐานทนพแสดงใหยเหรนวา ทนพจนดอยบ ใน  CategoryD มนความเสนพยงในการก อให  เกก   ด ความผก   ด ปกตก   ต อ ทารกใน ครรภ อยางไรกร ห ตามการเลส อกใชายาในกลท มนน ก น อาจสามารถทาส ได พกจารณาแล วว าจะก  อให เกก  ดประโยชน  มา  พยงต อทารกในครรภ กกวเาความ สน ไ  รถใชยาทน ก พ ป ลอดภ ห น ย ว าได พ รทน ด แก ก  ารใช  ยาเพส ห พ อรนกษาชนว กต  รส อ การใช   ยาในการร         แรงซข  พงไม สามา น กษาโรคทน รส อใช  ยาทนพ  ปลอดภ  น ยกว   าแล วไม ได  ผลตามต  องการ  Category X จากการศขกษาในสน ตวยหรส อมนท ษยาพบวทน า พ จนดอยบ ใน CategoryX ทาส ให เกก  ความผก ด  ด ปกตก  ของต   อนหรส  ทารก อ  น วอ ในครรภ และ /หรส อ จากประสบการณการใช แ ยาในมนท ล ษยพบว ะ าการใช ค ยากลท ว มนน า น ทาส ใหม เกกดความผกดปกตกต อทารกในครรภ   เสนพยงในการเกกดความผกดปกตกดนงกล าวมน  ม ากกว  าประโยชน  ทนพไ  ด  รนบจา  กการใช ยา พ น ยาใน X จขง จนดเป Category ดนงนนน นยาทน  พ พ ห าม  ใช ในสตรน   ทพน มน ค วามเสน   ย งทน  น จะตนงครรภ  อย างไรกร  ต าม  พ นอ น การทน Pregnancy Category ของยาแต ละชนก  เป ด   นเพน  ยงข  อมบ  ล เบส     งต  นเท  าน    นน น ว รศขกษารายละเอนยดรวมทนงข น อมบชลจากหลนกฐานทางวกชาการของยาแต จะใหส ไดม ขบ อมบล บรณ  เกนพยวก ค น บผลของยาในสตรน มนครรภ  นนน นก ด .

MUPY Rx’38 .

Leflunomide Misoprostol. quazepam. fluoxymesterone. : norgestrel Quinine Ribavirin Statins : atorvastatin. temazepam.46 Manual of Pharmacotherapy พย ตารางสรท ป: เกณฑ การประเมก   น  ความเสน    ง Categories US ของ FDA การศขกษาในค A ไม มน ก ารศข  ไม พ ไม พบ C D -มนการศขก/ใชไในคน ม  พบว teratogenic -ปลอดภสยสจดสกาหรสบหญรงตสนงครรภ - ไม พบ B ไม มน ก ารศข  พบ B&C พบ B จะปลอดภสยกว ไม มน ก าร ไม มน ก าร ศขกษา ศขกษา - > โทษ พบแต ประโยชน หมายเหต การศขกษาในสน พอๆกนนแต C า ม teratogenic ต อลบ แตยามทประโยชนตอแม X < โทษ พบและประโยชน พบ และประโยชน< โทษ ยามน ผลเส/ท ส า ลายลบ กในครรภทน น& สสตว และ ประโยชนของยา<โทษ สรท ป: ยาทนพอยบ  ใน  Category X Antiacne drugs : Acitretin. fluvastatin. Isotretinoin(Roaccutane ) Androgen : danazol. triazolam Ergotamine เป นส วนประกอบใน  พงโรคจะถบก ข  สทาส ใหซ แทงได กระตท นด วย Cafergot เป นยานอนหล   นบ น จะมน รนกษา migraine ถ ากก  น  ยานน     โอกา  Estrogen แต คนท  องมน  Estrogen Estrogens : clomiphene. estradiol. pravastatin. simvastatin Small pox vaccine ( vaccine บางชนก ดทนพเป น ไข หว ใหญ  นด livevaccine ห ามใช  .วนคซนน whole เป น inactivated vaccine จรก งๆใช ได  แต  แพทย  แนะ  นสาวาไม ถ ควรฉนด า  จะฉนด ค วรฉนดไตรมาส 2-3 ) ตาพ ส กร . conjugated estrogen. testosterone Antiandrogen : Finasteride BDZs : flurazepzm. MMR vaccine Progestrogen norethidrone. OCs Etretinate Leuprolide. methylestoesterone.

Warfarin ตารางทนพ1 พงจ ข ไดซ รวบรวมยาทนพนาสนใจ  ใน น ดอยบ พส ว ามน  ล ห  กฐานทางวก  ชาการทน    น   น  ว ายามน   ผลต  อทารกในครรภ  น น บสนท FACULTY OF PHARMACY USFDA’sPregnancy Category D หรส อ X ซขพง .

Metoprolol: C. Aspirrin: C. Ergotamine tartrate:X # D Finasteride: X Flurazepam: X S Flunitrazepam: Flurbiprofen: B. D Chlordiazepoxide: Captopril: C.D S # Fosinopril: C. D Etodolac: C. D Lisinopril: C. Doxycycline: D S D Enalapril: C. # D # Lithium: D Losartan: C. Cilazapril: D # D S Diflunisal: C. D* @ Hydrochlorothiazide: B. S D S Kanamycin: D Ketoprofen: B. D Lorazepam. Indapamide: B. D @ Ibuprofen: B. D Diazepam: D Diclofenac: B. D Irbesartan: C. D @ Furosemide: C.Drug Use in Pregnancy ตารางททที่1: ยาททจท ด ส อยส ใน A B C D E F G H I K L M Acitretin: X 47 USFDA’s Pregnancy Category D หรลอ X Amiodarone: D Atenolol: D Alprazolam: D Amitriptyline: D & Amikacin: C. # D D Carbamazepine: Chlortetracyline: D D Carvedilol: C. D Isotretinoin: X Midazolam: D Minocycline: D # S . # D S Candesartan: Celcoxib: C. D D Gentamicin:C. D S D Imipramine: D Indomethacin: B. D # Meloxicam: C. D Mefenamic Methimazole: D S acid: C. D S D เรทยงตามตสวอสกษร Clonazepam: D Clorazepate: D Cotrimoxazole: C. D # C. D D* Bisoprolol: C.

D Naproxen: B: S D Oxytetracycline: D Perindopril: C. D Telmisartan: C. D D Warfarin: X Propylthiouracil: D # Sulindac: B. D* Nortriptyline: D Piroxicam-ßS cyclodextrin: C. D S Triazolam: X MUPY Rx’38 . D Spironolactone: Streptomycin: D @ C. Tetracycline: D # D # Valproic acid: Valsartan: C. D S Piroxicam: C. # D # Ramipril: C. D Propranolol: C.N O P Q R S T V W Nabumetone: S C. # D Phenobarbital: D Phenytoin: D Neomycin: C. D Quinine: X Quinapril: C.

Metoclopramide (B) .Prochlorperazine (C) .Doxylamine (A) Phenothiazine .48 Manual of Pharmacotherapy หมายเหตจ: * ข  อ มสลตามเอกสารกกากสบยา # @ 2 และ 3 ในการตสงครรภ น  ไ ตรมาสททท เมลอ ท ใช  ใน pregnancy-induced hypertension (PIH) & สสงในช  ว งไตรมาสททท S ในการตสงครรภ น  ไ ตรมาสททท เมลอ ท ให  ข นาด 3 3 หรลอใกล  คลอด ยาททใช ท  บ  อยในหญรงตสงครรภ น  ← ยารสกษาอาการคลลนไส ท  อาเจทยน เน  น ไม  ใช  ยาก  อน ← ปกตรจะมทอาการในช  วง ← ← ← ← 4-8 สสปดาห  ของการตสงครรภ น  และหายไปในสสปดาห  ทท 16 ของการตสงน กรนอาหารว  างเบาๆเมลอเรร ท มมทอาการ ท หลทกเลทยงการทกาอาหารหรลอได ท  กลรทนททก ท ระตจ  น ให  อาเจทยน กรนอาหารน  อยๆแต  บ  อ ยๆ เน  น คาร  โบไฮเดรต หลทกเลทยงอาหารมสนทอด ท dairy เผรด product (ผลรตภสณฑ  จากนม ) จนเรรมไตรมาส ท ทท2 ท เพราะอาการอาเจทยนจะเรรมหายไปแล ท ว จกาเป  น ต  องใช  ยา ยาททไม ท  คว ยาททแนะนกาใ ท .Meclizine (B) .Domperidone (C) (Motilium®) Note: .Promethazine (C) .000 คน เกรด inguinal hernia (ไสเลลทอน) จากการศซกษาทสนงในไตรมาสแรก(319 คน) และไตร มาสใดๆ (697 คน) แตเปน possible association แตเมลทอมท คนกรนแลวเกรดอาการกรตอง report ไว คลอ ไมเชลทอวายาทกาใหเกรดอาการเหลานสนน .000 คน เกรดความผรดปกตรของ cardiovascular defect ทททเกรดในลสก ← 6 จาก 1.Doxylamine (A): นาใชททสจด แตตอนนทนในไทยไมมทแลว ← Metoclopramide (Plasil®) Cat B: ถซงจะเปน B แตมทside effect คลอ คอแขรง(extrapyramidal symtomps) ← Dimenhydrinate (B): ← 5 จาก 1.Dimenhydrinate (B) 50-100 mg q 4 hr (Dramamine®) .

3 จาก 64 คน เกรด integumentary abnormalities โดยมท1 รายมทweb toe (พสงผลดทททนรนว) + นรน วเกรน และ 2 รายมทskin tags เกรดในคนทททใชใน 13 สสปดาหแรกของการ ตสนงครรภ FACULTY OF PHARMACY ..

Senna (C) .Bisacodyl .Drug Use in Pregnancy 49 ← ยารสกษาอาการทองผสก หญรงตสนงครรภมสกทองผสก ยรทงทองใหญขซนนยรทงทองผสกมากขซนน เพราะเดรกในทองไปกดลกาไสไวนกาหนสกตสวททท อทกทสนงยส เพรทมขซนน ทกาใหอวสยวะในชองทองใหญขซนน จซงไปกดลกาไสในทางเดรนอาหจจาระลกาบากและทองผสกรทกาใหอจ เนนไมใชยากอน ← ← ดลทมนกามากๆ ออกกกาลสงกาย ← กรนผสก ผลไม อาหารทททมทกากใย จกาเปนตองใชยา ยาทททไมคว ยาทททแนะนกาใ .Magnesium sulfate (B): นร ยมใช เปน osmotic ดซงนกาเขาหาตสว ขอมสลมาจากยาฉทด พบวาทกาใหเกรด hypocalcemia ในลสก ทกาใหเสททยงตอการ เกรด rickets(โรคกระดสก ออนในเดรก) และ muscle weakness (กลามเนลน อออนแรง) ← Docusate sodium (C): การใชตอเนลท องนานๆมทผลทกาใหเกรด hypomagnesaemia ในแมและลสก ในทอง พบรายงานความผรดปกตรของหสวใจลสกแตไมมท ความสสมพสนธกสบยา ← ยารสกษาอาการรดสทดวงทวาร อาการรรดสทดวงทวารมสกมากสบอาการทอง ผสก เนนไมใชยากอน ← อยาปลอยใหทองผสกยามกรนนกา. MOM) .Lactulose (B) .Docusate (C) 100-200 มก. วทันละ 1-2 ครทั (Milk Of Magnesia .Magnesium sulfate (B) 30 มล.Metamucil .Paracetamol (B) รรดสทดวงทททโปงกรอ .พยา กรนผสกผลไม ← Sit bath 2-3 ครสนง/วสน: นสทงในนกาอจนๆ ชวยทกาใหการไหลเวทยนของหลอดเลลอดดทขซนน ขนาดลง จกาเปนตองใชยา ← Steroid suppository ใชSteroid ได เนลทองจากใชเหนรบทวาร ใชเฉพาะททท ← ยาแกปวด ลดไข ยาทททไมคว .Aspirin full dose ในไตรมาสท 1 และ 3 (D) . วนนละ 1 ครนงน อยางรจนแรง จซงไมควรใช) Note: .NSAIDs และ COXIBs ในไตรมาสทนพ1 และ 3 (D) ยาทททแนะนกาใ .Castor oil นกามสนละหจง (พวกนทนมสกกระตจนใหเกรดการถาย .

MUPY Rx’38 .

ยาตานจจลชทพ ยาทททไมคว ยาทททแนะนกาใ .ทททใชNSAIDs ไมไดเพราะ ปกตรเวลาเดรกอยสในทองแม หสวใจจะมททอ ductusarteriosus อยส พอเวลา คลอดทอนทน จะปดไป ถาไมปดจะใหNSAIDs ไปปดทอนทน ดสงนสนน NSAIDs ถาใหตนง ส แตตอนทททลสกยสงอยสในทอง ยากรจะไป กระตจนใหทอ DA ปดตสนงแตอยสในทองทกาใหการไหลเวทยนของเลลอดลสกผรดปกตรDA ทททปดจะปดไมสนร ทแตทอ เพราะยสง ไงกร ตองใชอยส ทททนนท พอคลอดออกมาแลว NSAIDs จะใหไปปดทอกรจะปดไมได 5.Ketoconazole.Sulfonamides เช  น ไตรมาสทท3ท เนลทองจากsulfa ไปไล  ทท ทกาให  เ กรด penicillin  ใช  clindamycin + Azithromycin Bactrim (Co-trimazole) ห  ามใช  ใน bilirubin ออกจากalbumin ทกาให  bilirubin ไปททสท มอง kernicterus เน  น นนน : ถ  ายาททใท ช  เ ป  นพร ษต  อเดรก แต  ถ  าแม  ไม  ใ ช  ยาแม  ตาย กรต  อ งใช  ยานสนน เพลอท เป  นการช  วยชทวร ยา เอดส  ห ลายตสวยสงไม  มท ข  อมส ลความปลอดภสยในเดรกแต  แ ม  ต  อ งกร น เพราะถ  าแม  ตายลสกกรตาย  หรลอลสกอาจตรดเอดส .Clarithromycin (C) .Metronidazole (B) .Erythromycin (B) .50 Manual of Pharmacotherapy Note: .Quinolones (C) มทlow risk ใน Note: - ถ  าท  อง + แพ  .Amoxicilin (B) . Cephalosporins คน (B) . Sulbactam (B) .Tetracycline (D) แตหามใชในไตรมา 2 และ 3 .Clavulonate.Clotrimazole topical (B) .Sulfonamides (C) แตไมควรใชในไตรมาสททท3(D) .Azithromycin (B) : คลทม gram .Penicillins.Clindamycin (B) : คลทม gram (C) + . Fluconazole .

FACULTY OF PHARMACY .

imipenem. carbacephem): cephalexin.รท งทก ท วา ศาน 4903009 นท นศภ . meropenem ← Oxapenam: clavulonic acid .Antibiotics 51 ANTIBIO Chapt er TICS นศภ.กกตตกยา เทนพยงจกตร 4903037 4903059 4703006 4903030 นศภ . carbenicillin. cefamandole.เจษฎาภรณ ราชกวงศ นศภ. amoxicillin. ceftazidime ← Carbapenams: thienamycin.กฤตกกา แย มพยน  นศภ.เบญจพร อ อนทก  ม วงค  6 4903103 น ยาปฏกชนวนะ (antibiotic) หมายถขงสารทนสพ ร  เา งขขน นและแยกได  จา จ กเชสน อจทล ชน พซขงพ สามารถออกฤทธกยธ น บ ยนงการ รก ญ พ ได  เตกบ โต(bacteriostatic) หรส อทาส ลายเชสอน (bactericidal) จทล ชน พชนก ด อสน ส ว นยาต  าน  นอ พ พ จทล ชน พ(antimicrobial agent) หมายถขงสารหรสอกลท  ม ข องยาทน  แ  ยกได  จา กเชส   จท ล ชน  พ เป  น สา รกข  ง สน  ง เคราะห   เสมส   อนสารทน   แพ   ยก  น  น  น  ได  จก า ก เชสน อ จทล ชน พหรสอได ารสน งเคราะห ท า งเคมน โ ดยตรงมน ฤ ทธก ยธ   น งการเจรก   ญ   เตกบ  โตหรส อ ท า  อน  จทล  ชนพ   ดนงน น  ยาต   า นจท  ล ชนพ   จขงมนค วาม  น บย น ส ลายเชส หมายรวมถขงยาปฏกชนวนะด  ว ย การจาแนกประเภทยาต  า นจท  ลชน  พ ส จาส แนกตามสบตรโครงสร  า งทา งเคมน   ← -Lactam antibiotics ← Monocyclic -lactam antibiotics (monobactam): aztreonam ← Bicyclic -lactam antibiotics ← Penicillins (penem): benzylpenicillin (penicillin G). phenoxymethylpenicillin (penicillin V).สโรชก น สน นตก ว รา งกบ ร 4903052 นศภ. cloxacillin. ampicillin. cefotaxime. cephamycin. methicillin. dicloxacillin.กรกนก ศรน จนน 4703004 นศภ. cefoxitin. ← Cephalosporins (cephem. cefuroxime.ศก รก กา ญ จน โรจนสา โรช นศภ. cefaclor.

minocycline MUPY Rx’38 . doxycycline.← Chloramphenicols. thiamphenicol ← Tetracyclines: chlortetracycline. tetracycline.

levofloxacin ← Polypeptides: polymyxin B. Medium spectrum น sulfonamides ได ← ออกฤทธกธ ต อแบคทน   เรน  ยแกร ม  บว ก  และแ  กรม  ล บ บ า งชนก   ดเท  าน  น แก   น ← Narrow spectrum ← ออกฤทธกธ ต อแบคทน   เรน  ยบ  า งชนก   ด ← มน ฤทธกธ ส วนใหญ  ต อแบคทน  เรน  ยแกรม  บว ก  penicillinase ได แก  -resistant penicillins (oxacillin. bacitracin ← Nitrofurans: nitrofurantoin. roxithromycin. ciprofloxacin. azithromycin ← Lincosamides: lincomycin.← Manual of Pharmacotherapy ← Macrolides: erythromycin. gramicidins. colistin. neomycin. sulfisoxazole. sulfacetamide. ← Sulfonamides: sulfadiazine. teicoplanin. vancomycin. ofloxacin. nitrofurazone. chloramphenicol. amikacin kanamycin. norflloxacin. penicillin G ← มน ฤทธกธ ส วนใหญ  ต อแบคทน  เรน  ยแกรม  ลบ aminoglycosides ได แก   . clindamycin ← Aminoglycosides: streptomycin. flurazolidone ← Rifamycins: rifampin. gentamicin. rifabutin จทําแนกตามขอบเขตการออกฤทธกิธ ← Broad spectrum ออกฤทธกธ ต อแบคทน   เรน  ยท  ง แกรม  บว กแ  ละแ  กรม  ลบ น น ← พ ออกฤทธกธ ต อแบคทน   เรน  ยทน  ไม  ใช  ออกซก   เ จนด  วยได  แก   chloramphenicol ← ครอบคลท มโปรโตซน วและ metronidazole ← ampicillin เช น ← rickettsia ด วยได  แก   tetracyclines. sulfamethoxazole. cloxacillin). clarithromycin. tobramycin. sulfadoxine ← Quinolones: nalidixic acid.

FACULTY OF PHARMACY .

Antibiotics 53 จกาแนกตามฤทธร ธ ต อจจลชทพ ← Bactericidal ยาตานจจลชทพมทฤทธรฆ ธ าหรลอทกาลายจจลชทพโดยทสทวไปมสกมทกลไกออกฤทธรต ธ อผนสงเซลลและตอ เซลลเมมเบรน ของแบคททเรทย ← Bacteriostatic ยาตานจจลชทพมทฤทธรย ธ สบยสนงการเจรรญเตรบโตของเชลนอจจลชทพมสกมทกลไกการออกฤทธรย ธ สบยสนงการสราง โปรตทน ดสงนสนนจซงตองการระบบภสมรคจมกสนเซลลเมรดเลลอดขาวเพลทอเกรบกรนเชลนอจจลชทถาเพรทมขนาดยามากขซนนยาตานจจลชทพเหลา นทน อาจ ออกฤทธรเธ ปน bactericidal Bactericidal Bacteriostatic Penicillins Cephalosporins Macrolides Tetracyclines Aztreonam Chloramphenicol Imipenem Lincomycin Vancomycin Clindamycin Colistin Sulfonamides Teicoplanin Aminoglycoside s Fluoroquinolone s Metronidazole MUPY Rx’38 .

ยสบยสนงการสรางโปรตทน 30S ribosome subunit 1.Vancomycin และ Teicoplanin 5.ยสบยสนงการสรnucleic acid Quinolones Rifampicin Metronidazole .Cycloserine ยสบยสนงการสรางผนสงเซลล 3.54 Manual of Pharmacotherapy จกาแนกตามกลไกการออกฤทธร ธ กลไกการออกฤทธร ธ ยา/กลจมยา 1.Chloramphenicols.Aminoglycosides 2.Lincosamides 4.Bacitracin 4.Tetracyclines 50S ribosome subunit 1. 1.Macrolides 3. 2.ออกฤทธรตธ อเซลลเมมเบรน polymyxin B colistin gramicidins amphotericin B nystatin 3.Fosfomycin 2. -lactam antibiotics 2.

FACULTY OF PHARMACY .

Antibiotics 55 5. Park nucleue ยาทททยสบยสนงการสสงเคราะหผนสงเซลล ไดแกfosfomycin. cycloserin e .รบกวนการสสงเครา ะหเมตาโบไ Sulfonamides p-aminosalicylic acid trimethoprim pyrimethamine isoniazid 6.กลไกอลทนๆ I ยาทททยสบยสนงการ สรางผนสงเซลลขอ การสสงเคราะหผนสงเซลลของแบคททเรทยแ 3 ขสนนตอนคลอ ขสนนตอนททท1 การสราง uridine diphosphate-acetylmuramyl-pentapentide (UDP-NAM A).

MUPY Rx’38 .

56 Manual of Pharmacotherapy
ขสน
น ตอนทท2

NAG-NAMA

การเชลอมต

 อ ระหว  า ง

และ phospholipid

bacitracin,

ยาททยสบยส
ท งการสสงเคราะห

 ผนสงเซลล  ในขสนนตอนนทไน ด  แ ก 
ขสน
น ตอนทท3

cross link

การสร  าง

cycle

peptidoglycan

ระหว  างสาย

ยาททยสบยส
ท งการสสงเคราะห

 ผนสงเซลล  ในขสนนตอนนทไน ด  แ ก 

β-

lactamantibiotics, vancomycin
โครงสร  างผนสงเซลล  ข องแบคททเรทย

ผนสงเซลล  ข องแบคททเรทยแกรมบวก

ผนสงเซลล  ข องแบคททเรทยแกรมลบ

ลสกษณะของผนสงเซลล  ทท แตกต  างกสนของแบคททเรทยแกรม
บวกและแกรมลบทกาให  ยาททม
ท ท

target ต  อ

peptidoglycan ออกฤทธรตธ  างกสน

แกรมบวก มทlayer เพทยงชสนเดทยวpeptidoglycan

ค  อ นข  างหนาอยส  ด  านนอกสจด
ด  านในเป  น

nm)

สามารถเข  าไปจสบกสบ

ชสน
น peptidoglycan อยส 
outer

จะสามารถจสบกสบPBP

ยาจะออกฤทธรได
ธ  ง  ายเนลท องจากยา

bilayer

PBP ในชสน
น peptidoglycan แล  ว ออกฤทธรได
ธ  เ ลย

แกรมลบ มทlipid

ซซมผ  าน

lipid

(≈ 20

bilayer

2

ชสน
น คลอ outer

membrane

ตรงกลาง(หนา≈ 2 nm บางกว  าของแกรมบวก

membrane

หรลอแทรกผ  าน

ในชสน
น peptidoglycan

ซซงท เป  น

และ cytoplasmic

membrane

มท

) ในการออกฤทธรยาจะต

 อง

porin

เข  า ไปให  ได  ก  อ นจซ ง

target

ได  ทก าให  ยาทททมโท มเลกจ

ไม  มท ผลต  อแบคททเรทยแกรมลบและต  องใช  ยาปรรมาณมากกว  า ในการจสบ

PBP ในปรรมาณททท

เท  ากสนเมลอ
ท เททยบกสบเชลอแกรมบวกการทท

แบคททเรทยแกรมลบมท

lipopolysaccharide มาหจ  ม ส  วนททท
เป  น

peptidoglycan ไว  ช  ว ยปกป  องเซลล  จ ากสารททเป
ท  น อสนตรายทกาให  แ บคททเรทยแกรมลบ

มทผนสงหนากว  าแบคททเรทยแกรมบวกแบคททเรทยแกรมลบมทส  ว นทททเป  น ช  อง

porin


ใช  ในการนกานาและอาหารผ
 านเข  า เซลล 

protein คลอ

porin มทบทบาทด านการดลอน

FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics 57

1. Fosfomycin

H

เรรทมแรกไดมาจากเชลนอรา Streptomyces

fradiae

H

PO(OH)2

แตปจจจบสนสามารถ

H3C
O

สสงเคราะห  ขซน นได  โดยปฏรกรรรยาเคมท

Fosfomycin

กลไกการออกฤทธกิธ
รบกวนการสร  างหน  วยย  อยของผนสงเซลล  ใ นขสนนแรกโดยยสบยสงการทกาง

p

N-acetylglucosamine

ใช  เปลททยน

และ phosphoenol

acetylmuraminic acid (ยสบยสงการสร

 าง
รสร  าง

NAMA

yruvate transferase

pyruvate

ให  เป  น

ซซงท

N-

ทกาให  ไม  มท กา

peptidogl ycan)

ขอบเขตการออกฤทธกิธ
ครอบคลจมเชลอกว

 างทส งน แกรมบวกและ
แกรมบวก

ใช  ได  กส บ

แกรมลบใช  ได  กส บ

← ไม  ค  อ ย
← ราคาถสกกว  า
← ยาค  อ นข  าง

MSSA, MRSA, Streptococcus spp.

Enterobacteriaceae, Pseudomonas

potent มสกใช  combine ร  วมกสบยาอลนท
vancomycin แ ต  ป ระสรทธรภ
vancomycin
polar มากทกาให  มท การดสดซซมตาเมล
ก อให

 ยาโดยการรสบประทานดสงนส

ไม  ได 

← ยาถสกขสบออกทางไตโดยไม เ ปลทท ยนรสปควรมทการปรสบขนาดการใช  ยาใน
← ช  ว ยลด nephrotoxicity ของ ยาบางตส เช  น aminoglycosides ( gentamicin, amikaci
n), cisplatin
← เป  น

synergistic effect เมลท อใช  ร  ว

คนละตกาแ

Adverse Drug Reaction
← เพรมท AST,

ALT,

Cycloserine

กลไกการออกฤทธกิธ

ท  องเสทย คลลน
ท ไส  อ

β-lactam, aminoglycosides เนลทองจากออก ฤทธร ธ

รบกวนการสร  างหน  วยย  อยของผนสงเซลล  ใ น โดยยสบยสงการทกางานของเอน

ไซม 

2 ชนรด คลอ D-alanine racemase

และ D-alanine

ligase

MUPY Rx’38

58 Manual of Pharmacotherapy
ปกตรแล  ว เชลนอสามารถสร  าง

Ala โดยใช  เ อนไซม 

D-alanine racemase จากนสนเอนไซม

ปฏรกรรรยาในการรวมตสวของD-Ala เป  น
ได  เมลอ
ท เรายสบยสงเอนไซม

L-Ala D-

D-alanine ligase จะเร  ง

D-Ala-D-Ala ซซงท จะทกาให  ถส ก รวมเข  า ไปใน

peptidoglycan

D-alanine racemase จะทกาให  ร ะงสบการสร  าง

และไซโคลเซอรทนเป  น
ระงสบการสร  าง

D-Ala ได  โดยการเปลทยนในรสปจาก

rigid analog ของ D-Ala จซงแย  ง จสบกสบเอนไซม 

D-Ala
D-alanine ligase

D-Ala-D-Ala ทกาให  ไม  มท การ เตรม D-Alanine ลงใน pentapeptide

← cycloserine

มทความแรงตกา มสกใชรวมกสบยาชนร ดอลทนใน TB โดยเฉพาะการรสกษา INH

ยานทน ถสกดสดซซมดทหลสงรสบประทานและกระจายตสวทสทวรางกายรวมถซงระบบประสาทสวนกลาง

ยามทผลตอการสสงเคราะหและเมตาบอลรซซมของ GABA

ทกาใหพบอาการขางเคทยงตอระบบประสาทสวน

กลางมาก จซงจกากสดการใชเฉพาะในรายทททไมตอบสนองตอยาตานวสณโรคตสวอลทนหรลอมทการดลนอยา

Polypeptide antibiotics
Bacitracin

แยกไดจากเชลนอ Bacillus

antibiotics
Homocyclic ประกอบดวย

subtillus

เปน polypeptide

CH3

HC

amino acid 7 ตนว

3

HN

Homo-type linear
structure

S
N

O

2

(heptapeptides)
L-His

D-Asp

L-Asn

L-Leu

D-Phe
L-Ile

D-Orn

L-lys

L-Ile

ประกอบดวย amino
acid 5
ตสว(pentapeptides)

D-Glu

Bacitracin A

กลไกการออกฤทธกิธ
ยสบยสนงการสรางผนสงเซลล โดยจสบกสบ C-isoprenyl pyrophosphate ซซทงเปน carrier ในกา
รสง polysaccharides,
55

peptidoglycans,

lipopolysaccharides

ใหแกผนสงเซลล

กระบวนการ dephosphorylation (การเอา phosphate

นอกจากนทน ยสงรบกวน

group ออกจาก lipid carrier) และ

recycling (การนกา lipid carrier กลสบมาใชใหม) ของ phospholipid cycle

FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics

59

ขอบเขตการออกฤทธกิธ

← ออก ฤ ท ธกธ ดน ต โอเชส
 น อแ บ ค ทน เรน ย แ ก ร ม บ วก ด ย เฉพ Staphylococcous
← ก า ร ให bacitracin

A ท า ง s ystemic ท ส า ให เกก


 nephrotoxicity จข ง จ สา กน ด ก า ร ใช ในรบ



แบบยา ท


ภ า ย นอก โด ย นก ย ม ใช รวม

กน 
บ neomycin แ ล ะ polymyxin เพสพ อรน ก ษา ก า ร ตก ด เชสน อทนพ ผก วห นน ง
ในป จจท

cream ทนพ
มน ส วนผ

ส ม ข องbacitracin+

4 Vancomycin

และ

neomycin +polymyxin

Teicoplanin

บรกิเวณททที่ส H-bond
จน บ กน บ

D-ala-D-ala

เป น
 glycopeptides

(hep tapeptide) antibiotics
ท ส า ให 
ไม


ส
า 
มา 
ร outer membrane ข องแ บ ค ทน เรน ย gram (-) ได

ข นา ด ให ญ 
bulky สบ ง

Note: ย า ในก ลท ม polypeptide อสพ น ๆ เช gramicidin และ polymixins มน structure เป
นสายยาว

สามา ร ถ เ ค ลสพ อน

porin ของ cell wall ของ bact.gram (-) ได จข ง ออกฤท ธกธ ดน ต
อgram(-) ในขณะ

ทนพ vancomycin และ bacitracin มน bulky สบ ง จข งไม
สามารถผ

าน
porin ของ bact .gram(-) ได
จขงออก

ฤทธกธ ดน ต
อเฉพาะ

gram(+)
กลไกการออกฤทธกิธ
เป

bactericidal

ยน บยน นง ขบวนก า ร ส ร างผน
า น งเซลล รของแบคทน เรขน ดขว า ง ก จน บกน น

ระหว
างเอนไซม


transpeptidase
กน บ D-ala-D-ala
pentapeptide ด
วยพ


บน งก

า รเ
ก
 cross
น นธะไฮโดรเจนบด
peptidoglycan
ไม
สามารถเข

ามาท

ส า

ของ

link

ของสา ย

(ประม า ณว
ายาไปจ

 D-ala-D-ala จข ง บดบน งท ส าให
เอนไซม
transpeptida se
น บก

ปฏก กก รก ยาเ พสพ อเชสพ อมต
อสาย
 peptidoglycan บรก เวณนน น นได) ท ส า ใหcytoplasmic
ของแบคทน เรน ยสบ ญเสน ย

permeability

membrane

ไป

MUPY Rx’38

60 Manual of Pharmacotherapy
ขอบเขตการออกฤทธกิธ

Narrow spectrum antibiotic

← ได
ผลดน


ต
อgram (+) รวมทน น ง MSSA และ MRSA, enterococci และ Clostridium spp.
(เป
นanaerobe bact. ทนพ ตอบสนองดน ) ไม
ใช

เป


น1

st

น อรท
พ
choice เกรบไว
ใช

ในผบ


ปวยทน



เชส



นแรง

กด

และไม
สามารถใช
metronidazole หรส อใชantibiotic อสพ นไม
ได


ผล

← ไม
ได


ผลต

อgram(-) และ

anaerobe

อสพ น ๆ

นอ
พ
← ป
จจท



ยมใช
metronidazole ในรน กษาผบ
ป
วยทน



เชส


Clostridium
กด
น นนก

difficile

มากกว
าเพราะ


ราคา ถบ กกว

Pharmacokinetic
← ดบ ด ซข มจ า ก ท า ง เ ดก นอ า ห า รได
น
อยsystemic กรณน

infection

ใช
การฉน

 IV

น อในท
← รบ ปแบบย า รน บ ป ร ะ ท า นใ ช
เฉพาะกรณน

ตก

ดเชส



างเ
ดก

นอา
ห

า ร(gastrointestinal infection)

← ยากระจ า ยไดดนเ ข 
า CSF และขน บออกท า ง ป
สสาวะโดย
 glomerular
-

vancomycin

teicoplanin

1/2

จน บกน บ

protein

Adverse Drug Reaction
-

filtration

น )
จน บกน บ protein 55%, T ประม า ณ 6 hr (ในผบ
ป
วยโรคไต
 T จะยาวกว
านน

แพเยาพบนชอย น มนผสพ นขขน น

สบ ง

1/2

90-95%, T1/2

อาจย าว ถข ง

100 hr

, Stevens-Johnson syndrome, anaphylaxis

พ มน
พน
- พก ษ ต
อไต
(nephrotoxicity) ระวน งกา รใ ช
ร
วมก

ยาทน

พก

ษต

อไตอส


ๆ aminoglycoside,เช

นบ

amphotericin B - พก ษ ต
อหบ

(ototoxicity) การเกก ดเปพ
นพกษตอหบ
ดถา


ว ร ษต อหบมน 2 แบบ
ก จะเกก
คส อ

1. vestibular dysfunction อากา ร :ataxia, vertigo, nystagmus, nausea
2. cochlear dysfunction อากา ร : tinnitus, hearing loss
- พก ษ ตอระบบเลส

อด าจเกก ด neutropenia ชน พ วคราวห รส อเกรร ดเลส อดลด ลง
- ปวดบรก เวณทนพ ฉน ดหรส อหลอดเลส อดด ส า บ รก เวณทนพ ฉน ดย า อน กเสบ (thrombophlebitis) พบน
อยแก

โดย

ฉน ด IV อย
างช


าๆ- การฉน ดย า เ ข
าหลอดเลส


อดด

าอย

างเรร

วอาจท

าให

เกก


Red-neck or Red-man
ส
ส
syndrome (ผก ว หนน งแดง , ลมพก ษ ,
หน
าและคอแดง
, หน วใจเต
นเรร


ว, ความดน นตพ ส า , อาจเกก ดหน วใจหยท ดเต
นเป

นผลมาจาก
 vasodilatation)
เนสพ องจาก
basophile หรส อ mast cell หลนพ ง histamine ออกมา ป
องก

นโดยให
H-antihistamine
น
เช
นdiphenhydramine
1

พ
50 mg PO หรส อ IV 45-60 นาทน ก
อนทน

จะให
vancomycin เขาหลอดเลส

อดด ส า
ให
hydroxyzine HCl 50 mg รน บประท า น 2 hr ก
อนให

vancomycin

รส อ

Drug interaction
← Incompatibility
methicillin,

heparin, etc.

พ 
กน บย า ทนพ ให
ทางหลอดเลส


อดด

าอส
นๆ
 chloramphenicol,เช
น corticosteroids,
ส

เปรทยบเททยบ vancomycin กทับ teicoplanin
คจุณสมบทัตกิ

พ
น
teicoplanin มน lipophilic มากกว
า vancomycin ท ส า ให
ผ
านเนส


อเยส

อได

ดน
และเรร

วกว


FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics 61

ฤทธกธ ยา

teicoplanin

น
พ ไวต
น สองแล
มน ควา มแรง ม า ก ก ว
า vancomycin และเมสพ อเปรน ยบเ ทน ย บ ฤท ธกธ ต
อเชส


อ
ทน



อยาท


น ง

พบว
าteicoplanin มน ฤทธกธ แรงกว
า vancomycin

2-4

เท

กา รให
ยา

teicoplanin มน T1/2 ยาวกวาให ยาเพน
จ ย งวน นละครน น ง ข ง สะดว
 กในก
 า รใ ช มากกว

า ละใช ก

วยนอกได

น บผบ ป

teicoplanin ใช
ฉนด
ได

ทง
IV และ IM ซขพ งการฉน ด IV อาจ infusion ชห
าๆ รส อให 
อย

างเรร


ว
น น

กร ไ ดvancomycin แตฉน ด ได
เฉพาะ
IV และต
องให

ยาอย

างช


าๆ(IVinfusion > 1 hr)
ฤทธกธ ไม
พขงปร
ะสงคteicoplanin มน nephrotoxicity และ
เกกด “ red-man”

syndrome

ototoxicity

ตพ ส า กว
าและ


น
อยกว


าvancomycin

การดอดื้อยาของเชอดื้อ

Enterococci

เปลนพ ยนกรดอะมก โน

เป
นO) ไมสามารถสร

างพ
ฮ น นธะ โดรเจนกน บ

D-ala-D-ala
O

เป
นD-ala-D-lac (เปลนพ ยน – NH

ธ ได
ของแบคทน เรน ยได
ออกฤทธก




ไม

ดน

5. β- Lactam Antibiotics
พ
Lactam คส อ โครงสร
างทน

เ


นวงแหวนของ
 amide การก ส า หน ดต ส า แห น
งแอลฟา
(α) และเบต
า (β)
พ
เป
นการ
ก ส า หนดขน า ด ข อ งว ง โดยก ส า หนดจ า ก ต ส า แ ห น
งของคาร

บอนทน

อยบ


ถน
ดมาจา
กห

มบ
คนโตนใน
 lactamring
พ เ
β- Lactam เป
นโครงสร


างทน




นวงแหวน
 amide ประกอบด
วยอะตอม
 4 ตน ว มน ชสพ อเรน ยกท า ง เ ค มน ว
าazetidione
พ จ
พ 
โครงสร
างทน

สาเป

นต

อการออกฤท

ธกธ (pharmacophore)

ของย าในกลทมนน
ค น ส อ โครงสร
างทน

ประกอบด
 
วยβ-

Lactam ring เชสพ อมกน บวงแหวนค า ร
บอนขนา
ด
 5 อะตอม หรส อ 6 อะตอม (fused bicyclic heterocyclic)
ซขพ งในวงแหวน นนน อาจมน อะตอมอสพ นมา แท นทนพ อะตอม ค า รเบอนช นซน ลเฟอร หรส อ ออกซก เจน

MUPY Rx’38

62 Manual of Pharmacotherapy

1

Penicil

7

N

6

5

1

N

7

6

2

2

O

1

2

Carbapenem

1

O

N

7

4

6 5

porins

3

6 5

O

3

1

8

2

3

O

N

1
8

3

N

4

7

S

6

4

7

5

Penam

4

2

8

4

O

2

N
3

N

7

4

Cephalos

3

5

O

3

5

8

4

1
6

1

3

2

N

7

e

2

lins
O

β

Carbacephem

6

O

4

7

5

Oxacephem

Oxapenam

S

6

5

Cephem

สวนประกอบของผนสงเซลลแบคททเรทย
A

B

A

B

O

A

O

D-Glu
L- Lys

Gly

H

acetylmuraminic acid (B)

D- Ala

Gly

A
Gly

O

Gly

L-Ala

O

Gly

Gly

B

เชลอ
ท มต  อ กสนด  วย

O

O
Gly

NAC; N- N-

Gly

N
H

O

D- Ala

เปนสายหลสกของผนสงเซลล

acetylglucosamine (A) และ NAMA ; N-

L-Ala

D-Glu
L- Lys N

Polysaccharide

ของแบคททเรทย ประกอบดวย

L-Ala

A

B

B

A
Gly

O

L-Ala

B

Interpeptide bridge (IP)

ประกอ

บด 
ว

D- Glu
L-

Lys

Gly

D- Glu
N

Gly

D- Ala

L-

Lys

N

Gly

D-Ala

H

O

H

O

Gly

Gly

Gly

Gly

O
O

Gly

Gly

glycine 5 โมเลกจลตอกสนเปนตสวเชลทอมตอทกา
ให 
เกก


ด เป



cross link ระหว า ง
peptidoglycan

โดยเชสพอมจาก–
Gly

Gly

H
N

Gly

O

H

N

Gly
O

FACULTY OF PHARMACY

NH2 ของ

Lys

พ ไปยน ง –
ต ส า แหน
งทน

3

COOH

ของ

ของสา ย ถน ดไ

Ala

ต ส า แหน
ง4

Antibiotics 63
L-Ala
B

-

C

-

-

L Lys

-

D Ala

D Glu

D Ala
COOH

NH

O

Gly

Gly

Gly Gly

Gly

(NH2 )

NH2 ของIP
พ
กนบ–COOH ของ D-Ala ตาส แหน
งทน
การเชลอท มต  อ ระหว  า ง–

= Interpeptide-bridge ( IP )

-

B

D-Glu L-

C LAla

Lys

O

NH

D-Ala

DAla

Connection

COOH

Gly

4

Gly

Gly

Gly

= Interpeptide-bridge ( IP

กลไกการออกฤทธรข
ธ องยาในกลจม β-Lactam

Gly

)

จกาเปนตองอาศสยเอนไซม

(NH )
2

Antibiotics

ยาปฏรชทวนะในกลจม β–lactam ออกฤทธรโธ ดยการยสบยสนงการสรางผนสงเซลล ซซทงเปนสวนสกาคสญในการดการงชทวรต

bacteria โดยยาจะไปยสบยสนงการสราง cross link ทททเชลทอมระหวาง peptidoglycan สาย ตสวยาจะเกรด
ปฏรกรรรยา acylation ททท เอนไซม transpeptidase ซซทงเปน enzyme ทททสกาคสญในการสราง cross link ระหวางสาย

peptidoglycan เปนผลให

enzyme

นทน ไมสามารถทกาหนาทททเชลทอมตอโครงสรางรางแหของผนสงเซลลได ทกาใหความแขรงแรจซ งของผนสงเซลลลดลงถสก

ทกาลายงายขซนน
เอนไซมtranspeptidase อาจเรทยกอทกชลทอวา penicillin binding proteins (PBPs) ซซทงจะอ
ยสบรรเวณ cytoplasmic membrane PBPs แบงเปนหลายชนร ด โดยแตละชนร ดจะมทบทบาทหนาทททททแตกตางกสนออก
ไป β–และยาในกลจม lactam antibiotics แตละตสวกรจะออกฤทธรต
ธ อ PBPs แตกตางกสนไป

คลายกสบวา β-lactam ไปหลอก เอนไซม

O

transpeptidase วามสนเปน D-Ala ของ

COO
O

R

CH OH
2

PBP
+

NH3

Transpeptidase

N

CH2O
H H

ไปทกา ปฏรกรรรยาดวย ทกาใหtranspeptidase

ผนสง

-

N

pentapeptide transpeptidase จซงเขา

ไม สามารถทกาหนาทททสราง cross link ของ

COO

Beta Lactam

R
PBP
NH3

+

-

MUPY Rx’38 .

D-Ala O N H3C OH R CH3 CH3 COO H2N H - + H R N CH O O O O O N O 2 PBP H3C O H H3C O + + NH3 CH2OH D-Ala-D-Ala Cell wall segment IP H2N PBP CH2OH O + IP N H PBP + NH3 Transpeptidase NH3 - กลไกปกตรใ นการสร cross link ระหวางสาย peptidoglycan 5. Hydration Penicillin s Esterification COOH O spectum O ← Resist to enzyme -lactamase) penicilinase CH3 N N S (β R Methoxy sub. Heteroaryl sub. โครงสรางสกาคสญ Transpeptidase ← penam ring (β-Lactam ring) Thiazolidine ← acylamino substitution ทททC6 ← carboxylic group ทททC2 ← dimethyl substitution ทททC3 β-Lactam ซ ทซ งประกอบดวง และวง มทchiral center 3 ตกาแหน ง โค รงสร าactive คลอ C2:S. CH2 R Hydroxy alkyl sub. ester. ← Stable in gastric acid (oral route) NH O cause hypersensitivity OCH3 Acyluridino sub Carbox y sub.64 Manual of Pharmacotherapy O H R N . Amino sub. Aryl-oxy sub. carboxylic.1 Penicillins ไดมาจาก fermentation of P enicillium chrysogenum ยาในกลจม penicillin ทจกตสวจสดอ Cat B. C6:R และ Acylamino group และ thiazolidine ring จะอยส ในตกาแหน งcis ซซงท กสนและกสน จจดประสงค ในการพสฒนา ← Widen Ring sub. acylurea. alkyl methoxy CH3 H Alkyl sub. COO H Esterific ation N ← Not COO R O การดสดแปลงโครงสร างของ penicillins ← การแทนททบ ท น benzene ← แทนททR ท ด วย หมส อลน ท เช น หรลอ hydroxyl alkyl ← แทนททC ท 6 ด วยหมส ring หรลอเปลทย ท นเป น ring ชนรดอลนท amino. C5:R. O R .

← เปลทยนหมส ท  carboxy ททC ท 2 FACULTY OF PHARMA CY เ ป  นห ester .

mezlocillin . piperacine. oxacillin และ carbenicillin ซซงส ท  วน ก จงซ ใช  ยาพวกนทน ในการรสกษาการตรดเชลอในท ใหญ  ขส บออกทางนาดท น  อ นก าดท Note การททยาขสบออกทางไตในรสปทท ท ไม ท  เ ปลททยนแปลงทกาให  สามา รถนกาpenicillins มาใช  ในการรสกษาโรคตรดเชลอใน น UTI ได  เช  น sexual transmission disease (STD) พวกหนองในททเกรดจากเชล ท อNeiserria น และในการรสกษามสกให  ร  ว มกสบยา probenecid .Antibiotics 65 กลไกการออกฤทธกิธ ยาในกลจ  ม นทน จะยสบยสงการสร น  าง cellwall ขณะททแบคททเรทยกกาลสงแบ ท  งตสว ดสงนสน น ยานทจซงออกฤทธร น ธ แบบtime dependent เพราะต  อ งรอให  แ บคททเรทยแบ  งตสวจซงจะ สามารถออกฤทธรเป ธ น มระหว  างสาย ผลให  bactericidal ได  โดยยาจะไปยสบยสงการสร น  าง cross-link เชลอ ท peptidoglygan ตสวยาจะเกรดปฏรกรรรยาacylation ททtท ranspeptidase enzyme เป  น enzyme นทท น าก งานไม  ไ ด  Pharmacokinetic การดลดซซึม ←ampicillin bacampicillin ดสดซซมได  ไ ม  ค  อ ยดท บางททอาจทกาให  อ ยส  ใ นรสป ←amoxicillin ดสดซซมได  ดท กว  า กสบ dicloxacillin ดสดซซมไม  ต  างกสนนสก ←cloxacillin ← ยาในกลจ  มนทน t1/2 ค  อ นข  างสสนน 3 เช  น -4 ครสงวสนละ น ← การขสบยาออกส  วนใหญ  ขส บออกทางไต ไตบกพร  องโดยเฉพาะ 12 ชสวท โมง ไม  เกร น Clcr<30 ยกเว  น ดสงนสน น ต  อ งให  ยาบ  อย จซงต  อ งปรสบขนาดยาในผส  ป  ว ย กสบ dicloxacillin cloxacillin ขสบออกทางตสบ ด  วยดสงนสน น จซงไม  ต  อ งปรสบขนาดยาในผส  ป  วยไตบกพร  อ ง .ส  วนใหญ  จส บกสบ dicloxacillin Protein ได  ไม  ค  อ ยดท ยกเว  น ททม ท Protein ท Binding สสง> 90% cloxacillin (ยกเว  น ← ส  วนใหญ  อาหารมทผลต  อการลดการดสดซซม กสบ amoxicillin ) ← ยารสบประทานส  วนใหญ  ถส กทกาลายด  วยกรดในกระเพาะอาหารจซงมสกให  กร นตอนทองว  าง การขจทัดยา ส  วนใหญ  ขส บออกทาง secretion ยกเว  น ไตในรสปunchanged from โดย glomerular filtration และ tubular nafcillin. azlocillin.

1 g เนลทองจากยาprobenecid จะไปแย  งการขสบออกโดย turbular secretion ของpenicillins ทกาให  penicillins ถสกขสบออกช  าลง ฤทธรในการรสกษานานขซ ธ นน MUPY Rx’38 .

Pseudomonas ← มทการเปลทยนแปลง ท outer membrane ของเชลอน เช  น ช  อ ง ring porin ทกาให  ไม  เหลลอตสวททจท ะ มทขนาดแคบลงทกาให  การนกายาผ  าน ผนสงเซลล  เข  า สส  เซลล  น  อ ยลง หรลอมทการefflux ยาออกจากเซลล  มากขซน น ← ลดความสามารถในการจสบกสนระหว  างยากสบ ของPBP ทกาให  ยาจสบได  ไม  ดท การแบงกลจมของ PBP หรลอมทการเปลทยนแปลงโครงสร ท  าง penicillins กลจม ชลทอยา ขอบเขตการออกฤทธรขธ องยาตานจจลชทพ 1 Natural penicillin Penicillin G Narrow spectrum : Streptococcus spp.influenza. Penicillin V Neisseria spp... anaerobes. spirochetes 2 Penicillinase-resistant penicillins เพลทอใหทนตอการทกาลายยา ประสรทธรภาพด เชลนอทททดน อ ล ยา spectrum แต แคบ Narrow spectrum : Isoxazolyl penicillins Methicillin Staphylococcus aureus Nafcillin Staphylococcus epidermidis Oxacilllin Cloxacillin Dicloxacillin . E.coli.66 Manual of Pharmacotherapy การดลอยา น ← เชลอน สร  าง β-lactamase ไปจสบกสบPBP เช  น H.aureus. มาทกาลาย β-lactam S.

FACULTY OF PHARMACY .

Mezlocillin Anaerobe Piperacillin fragilis รวมทสนง Bacteriodes . Neisseria gonorrhoeae 4 Antipseudomonal penicillins Carboxypenicillins Extened spectrum : Carbenicillin เหมลอนกลจม 3 และเพรทม Carbenicillin indanyl Ticarcillin Pseudomonas aeruginosa. Ureidopenicillins Azlocillin Klebsiella spp. enterococci.Antibiotics 67 กลจม ชลทอยา 3 Aminopenicillins ขอบเขตการออกฤทธรขธ องยาตานจจลชทพ ธ เพกพมหม amino เพสพอให ออกฤทธก  นน กว างขข   กระเพาะไดดทขซนน แตไมทนตอ penicillinase Ampicillin Broad spectrum : Listeria monocytogenes.. Indole positive Proteus. Bacampicilli Escherichia coli. Amoxicillin Haemophilus influenzae.. Enterobacter spp. n Cyclillin Proteus mirabilis.

MUPY Rx’38 .

A. นร Neisseria spp.← Manual of Pharmacotherapy 5.2 ทกาลายไดงายในสภาวะทททเ (pH<3) หรลอเปนดาง(pH>8) ไดเปน product สจดทายเหมลอนกสน pen คลอ illoaldehyde ดสงนสนนเมลทอใหยาโดยการรสบประทาน ยาจะถสกทกาลายได อาหาร สวนยาทททไมดสดซซมทททกระเพาะอาหารเมลทอผานมาสสลกาไสสว  นตนกรจะถสกทกา ลายเปนด ทกาใหฤทธรใธ นการรสกษา ยาทททสกาคสญในกลจมนทน มท 2 ชนร ด ทททสกาค ← benzyl penicillin (penicillin G) ← phenoxymethyl penicillin (penicillin V) Penicillin G โดยมากใชในรสปยาฉทด เพราะยากรนดสดซซมไ 15-30% ถาตองการใหแบบกรนใหใชPenV แทน มทคจณสมบสตรเปน Acidlabile จซงใชทกาเปนยาฉท 3 รสปแบบ คลอ O O 1 N COOH 2 4 N 6 5 H H H Benzylpenicillin S 3 ← Short acting ไดแกPenicillin G Sodium และ Potassium onset 4-8 min duration CH3 CH3 ← hr ←Medium acting ไดแกProcain Penicillin G onset 4 hr duration 1 day 3. ← ← spectrum) + ใชไดดทก ส บเชลนอแกรมบวก ยกเวน S. นร Gr. Long acting ไดแกBenzathine Penicillin G onset 1 day duration 1 mth ยาฉทดทททเตรทยมในรสปเกลลอ procaine หรลอ benzathine จะเพรทมการออกฤทธรข ธ อง penicillin G ใหยาวนานขซนน ยาคง ตสวดทขซนน เนลท องจากเมลทออยส ใ นรสปแบบนทน จะ ดสงนสนนจซงเตรทยมเปน suspension ในนกา หรลอ อาจเตรทย suspension ใน peanut oil หรลอ se same oil กรได บางครสนงจะ . Anaerob e สวนใหญเชลนอดลนอยาโดยการสรา β-lactamase คงตสวทททpH ถสก 6. Menigococci.1 Natural penicillins - แยกไดจากธรรมชาตร - มทขอบเขตการออกฤ ทธรแ ธ ค(narrow aureus และไดผลกสบเชลนอแกรมลบรสปกลมบางช ยมใชกสบ Strep. Pneumococci.0-7.1.

ผสมเกลลอ 2 ชนร ดเขาดวยกสน หรลอ potassium salt คล Sodium รวมกสบ procaine หรลอ benzathine salt เพลทอใหonset เรรว ขซน น และระยะ เวลาในการออกฤทธร ธ น FACULTY OF PHARMA CY .

Dicloxacillin ได แก  และ Flucloxacillin Cloxacillin and Dicloxacillin ← Acid stable ← สามารถใหยาโดยการร แ ต ไม  ควรให พร  อมอาหาร  น บประทานเพราะยาดบดซขมไดดน ← Narrow spectrum gram positive เป น penicillinase resistant penicillin penicillinase นอ พส ใช ได  ดน ก      ทน  ร างเอนไซม   น บเชส เช น (β-lactamase) Staph.Antibiotics 69 Penicillin V มนคทณสมบนตก O O 2 N 6 O COOH 1 N H CH3 S การแทนทนพbenzyl group ด วย phenoxy group CH3 H H ทาส ใหท ทนตอการ าลายโดยกรดในกระเพาะอาหารได  และดบ  ด ส penicillin G ถขง 3 ซขมได ดน ก ว า Phenoxymethylpenicillin มนกใช กนบ  URI แต ยนงถบ  ก รบกวนโดยอาหารจข  งให  รนบประทานยาก อาหาร  4 3 5 Acid stable เทาย าทนพเป  นยาฉนดจะอ   ยบ ในรบ  ป  potassium salt 250mgx4ac 1hr 5-7 day พ ไมน แผลฝหนองทน ข เรสน อรนง าดทนพใ ช ← Penicillinase-resistant penicillins ← พนฒนาขขนนจากการทนพเชสนอ Staphylococcus ดสนอต อ ← ทนต อเอนไซม   Staph. Epidermidis.ใช กนบเชส    และ anaerobe ได ไม  ดน น น ← ใช ได  ดน ก   หนองเรส   อ  รน งแต  ไม  ใช กน บการตก   ด เชส อ  ทาง  น บแผลฝ ราะยาไม ได  ผลก  บ gram negative น MSSA ได แต ใช ในแกรมลบ  GI และ UTI เพ . Cloxacillin. aureus รวมทนงน Staph. นอ สร างโดยเชส    แบ งตาม  penicillinase Penicillins กลท มแรก  ทนพ น จะ ยาในกลท มนน    Structure ได เป  น (1) Structure type isoxazole–substituted–penicillin Oxacillin. และ streptococci นอ พ ใ ← เป นยาหล    ช กนบเชส    น กทน นอ Staph.

← ขนาดทนพใช 500 mg x 4 ac นาน 5 วนน Note น  dicloxacillin มนฤทธกธเหนส อ cloxacillin ทนงด าน  pharmacodynamic pharmacokinetic และ MUPY Rx’38 .

epidermidis nephritis (acid labile) จซงต  อ งให  โดยการฉทด S.70 Manual of Pharmacotherapy ด าน pharmacokinetic เนลทองจาก dicloxacillin มทCl เป นหมส แทนททขท นาดใหญ ทสงน ททท ทกาให มทความ 1 R และ R 2 non-polar มากกว าจซงดสดซซมในทางเดรนอาหารได ดทกว า bind กสบ plasma าร protein ดทกว าส งผลให ระดสบยาใน เลลอดของ dicloxacillin สส งกว า cloxacillin เป น ด าน pharmacodynamic dicloxacillin หมส เกะกะมากกว าจซงเกรด steric hindrance lactam ไว ring ได ดทกว า มาบดบสง amide ทกาให มท bond ของ β- β-lactamase ซซงมท ท Cl แทนททเท พทยงหมส เดทยว cloxacillin ไม  ได  มท โครงสร  างอยส  ในกลจ  ม staphylococci ใช  สก าหรสบเชลอ น แทนทท2 ท ตสว ป องกสนการถสกทกาลายจาก Oxacillin. R2 = H : R1 = R2 = Cl : R1 = Cl. R2 = F : ยากลจมนทน จะมทการเตรมหมสhalogen ทททตกาแหนง ortho ของ phenyl Oxacillin ring มท Cloxacillin ผลทกาใหมทคจณสมบสตเร ปน hydrophobic มากขซนน ทกาใหยาถสกดสดซซมไดมากขซนน เชน Dicloxacillin dicloxacillin จะดสดซซมได  ดท กว  า cloxacillin Flucloxacillin (2) Structure type dimethoxy–phenyl–substituted–penicillin ได  แก  Methicillin Methicillin ← ไม  ท นต  อกรด ← ออกฤทธรไธ ดดทตอเชลนอ S. เพราะ methicillin มสกทกาใหเกรด interstitial streptococci. Nafcillin (Nafcillin substituted–penicillin นะ) ← ← มทCl isoxazole– และ streptococci phlebitis นรยมให  ทางหลอดเลลอดดกาเพราะไม  ค  อยทกาให  เกร ด ข  อมสลทางด  านโครงสร  าง 1 O R R 1 O COOH 2 3 4 N 2 5 S 6 N N O HH มนการแทนทนพbenzyl ring CH3 CH3 isoxazole ทกาให  โครงสร  า ง hydrolyzed ring ใน benzylpenicillin ดวย phenyl– ไม  เป  น planar ซซงมทข ท  อ ดทคอ ล เป  น steric จะ โดย β-lactamase H R1 = R 2 = H : R 1 = Cl.aureus (ทททสราง penicillinase). แตใชเฉพาะรายทททจกาเปน .

epidermidis ดลนอตอยานทน แลว โดยการ เปลททยนแปลง PBPs และเมลทอเชลนอดลนอตอ methicillin (methicillin-resistant Staphylococcus aureus.← ปจจจบสนมทการใชยาฉทด methicillin นอยลง เพราะเชลนอ S. S. MRSA) มสกดลนอตอยาอลทนๆนกลจมนทน ใ penicillins กลจมอลทน cephalosporins และ ดวย FACULTY OF PHARMACY .aureus.

mirabilis ← ขนาดย า ทนพ ใช500 mg x4 ac 1 hr นาน 5-7 วน น ← เนสพ องจากมน ก า ร ดบ ดซข มไม ดนจ  มนก ารท   อยบ  ในรบ  ป prodrug เช นbacampicillin ขงได ส าให O O 1 C OOH 2 N 6 N C H3 4 5 3 S C H3 O 1 C OO N O 2 CH 3 4 3 N 6 5 S C H3 H.  . fragilis ดสน อต อยากลท   มนน น จ โครงสร างของสา รในกลท   มนน  ะมน   การแท น ทนพ  ด วยหมบ   ทน มนพ   คท ณ  สมบน  ตก  เป  นhydrophilic เช–NH ทนพ side chain ของ 2 acylamino gr. otitis media. Aeruginosa ดสน อต อยานน  น อทนพ ไม ใช  ออกซก  เจน เช น - น Fusobacterium. Amoxycillin Penicilliins และ - พน ฒนา ขขน นจา ก - มน ขอบเขต ก า ร ออ ก ฤ ท ธกธ กว าง(braod Neisseria Bacampicillin น พ ย กลท มแรกทน  น งไม  ครอบคลท  มเชส  อแกรม  ลบ spectrum) ครอบคลท มเ ชสน อทน น ง แกรมบว กรบ ปกล ม คส อ นอ แกรมล บรบ ปกล ม และมน ผลต อเชส    แกรมล บรบ ปแท งบางชนก   ด เพกพ มขขน น spp.6– dimethoxyphenyl ย า ตน วนนน จะ ป องก   า รถบ ก  hydrolysed โด ย น นก β-lactamase จา ก ผ ล ข อง steric hindrance เห มส อนกน บ ก ลท ม  isoxazole น จะ (cloxacillin.influenza. dicloxacillin) แ ต ในก  ลท ม นน  เป  นก  า รป  องก   า รถบ ก  ท ส าล  า ย น นก OCH3 Methicillin ข อง amidebond บ รก เวณ side พ6 ต ส า แ ห นงทน  ต างจา ก  ก chain ลท ม  isoxazole ทนพ เป นก  า รป  องก   amide bond ข อง β-lactam ring นน พ กร มน ควา มส ส า คน ญเ ชนก amide bond ของ side chain ต ส า แหน งทน  6 เ น น นสพ องจากถ  า amidebond o บรก เวณนนน ถบ ก ท ส า ลา ยไ ป กร จะเห ลส อเป นเพน    ย ง1 amine ธรรมด า ซขพ ง β –lactamase กร จ ะเข ามาท   า ย β-lactam ส าล ring ได โดยง   าย 5.P. น บกา ส  นอ พ มน influenza การตก ดเ ชสน อใน ทางเดก นป สสาวะทน  สาเห    ตท จากเ ชส  E. sinusitis Ampicillin ← ไม ทนต  อเอนไซม  penicillinase หรส อ β–lactamase น ← ใช ส าหร รตก  ชส ดเ อในท  า งเดก   นห า ยใจทน  มน สาเ   ห  ตท ม  า จ าก  Sterp. Bacteroides melaninogenicous ส วน B. ท ส า ใหมนเ ความคงตน วในสภ า ว ะ ทนพ เปพ นกรด ราะห มบ อะมกกโนทนพ ต ส า แหน  งดนงรกล าวช   วยสะเทกนควา   ดรอบๆ โมเลกท ลของย าได(เป นล  กษณะของ  zwitter ion) น ← ใช ใน upper & lower respiratory infrction.Antibiotics 71 ข อมบ  ล  ด านโค  ร งสร าง 1 O COOH 2 N OCH3 O 4 N 6 5 3 CH3 CH3 S H H H น มน ก ลท ม นน  ต   าส    คส อ methicillin ซขพ งเกก ด จา ก ก า ร แ ท นทนพ benzyl group น วย นญ ส าค ด วย  2.Pneumonia. E.coli และ Proteus mirabilis มนผลต อเชส   อ แกรมบว กใกล  คนยงก  บ PenG และ น น เชส Ps. น ได แก  H.coli.3 Aminopenicillins ได แก  Ampicillin.1.

H2 NH H H H H3 NH H H H Ampicillin MUPY Rx’38 .

catarrhalis (เปนเชลนอแทรกซอนอาการหวสด) . influenzae ซซทงเปนเชลนอทททมสกแทรกซอนเมลทอเปนหวสด แตไมสามารถใช M.influenzae ททไท ม ดลอยา น ) NH3 -H + + NH3 Cation A +H ดาง ampicillin จะอยสในรสป zwitterion cation A NH2 Zwitterion B Anion C duodenum Bacampicillin ← bacampicillin เป นการปรสบปรจงด าน pharmacokinetic ของ ampicillin ← อาการไม พซงประสงค ด านคลลทนไส อาเจท ยนจะน อยกว าampicillin ← กรนได ง ายกว า400 คลอ mg x 2 ก อนหรลอหลสงอาหารกรไ ด 5-นาน 7 วสน O O O H3 C C 1 O N 3 2 4 6 N 5 S H H H H3 NH O CH3 O O H2 O H2 O CH3 CH3 O R O O O O C H3 CH3 Ampicillin Bacampicillin H2 O Acetaldehyde Ethanol Carbondioxide bacampicillin เปน prodrug ของ ampicillin โดยการทกา esterification carboxyl gr. ตกาแหนง ททท2 ทกาใหอยสใน รสปของ ester จซงมทความเปน non-polar มากกวา ทกาใหสามารถดสดซซมจากทางเดรนอาหารไดดท รวดเรรว และสมบสรณกวา ampicillin แตตว ส bacampicillin เองไมมทฤทธรเธ ปน antibiotic จกาเปนตองถสก hydrolyse โดยเอน ไซมesterase ในรางกาย (plasma) เปน ampicillin กอนถซงจะออกฤทธรไธ ด ซซทงในทองตลาดจะอยสในรสปเกลลอของ HCl Amoxycillin 1 O HO O N N HN H COOH H 6 H H 2 Amoxicillin 5 23 CH 4 CH S เปน p-hydroxy analogue (เปน prodrug) ของ ampicillin เมลทอใหยาในขนาดเทากสนกสบ ampicillin พบวา amoxicillin จะมท ระดสบยา ในเลลอดมากกวา ampicillin 2.72 Manual of Pharmacotherapy ป ญหาสกาคสญของ ampicillin คลอ มทการดลดซซึมตตทําเพระไม ว าจะอยส ส วนไหนในทางเดรนอาหารจะอยส ในรสปทททมท COO . H.pneumoniae.H+ COO ประจจ ทกาให ดสดซซมไม ดท COOH +H+ ในกระเพาะอาหารสภาวะเปนกรด ampicillin จะอยสใน รสป บรรเวณ มทสภาวะเป นกลางค อนไปทาง B หลสงจากนสนนทางเดรน อาหารจะเปนดางมากขซนน N เกรด-deprotonation ไดanion C Medium spectrum (ใช ได ดทกสบ H. S.5 เทา ขอบเขตขอบเขต 3 - 3 - การออกฤทธรต ธ านแบคททเรทยเทาเททยมกสบ ampicillin Broad spectrum ใชไดดทกสบเชลนอ S.aureus.

FACULTY OF PHARMACY .

aeruginosa: Ps. aureus.+ O COO Na H H COO Na CH3 2 1 6 CH3 O - 5 S H + O Na Ticarcillin Disodium CH3 Carbenicillin Indanyl Sodium . staphylococci (S. Klebsiella pneumonia. amikacin) แตอาจเกรดปฎรกรรรยาไมเขา กสน หามผสมยารวมกสน ตองแยกละลาย และควรใหยาหางกสนไมนอยกวา 1 ชสทวโมง ← ยากลจมนทน ถสกทกาลายโดยกรดในกระเพาะอาหารจซงตองใหยาโดย IM หรลอ IV ยกเวน indanyl carbenicillin ยาในกลจมนทน จะแบงตาม Structure ไดเปน (1) β–Carboxy-benzyl-penicillin (carboxypenicillins) ไดแกcarbenicillin.Antibiotics 73 ← ← เปน penicillinase sensitive penicillin ทนตอกรดและดางดสดซซมไดสมบสรณททกระเพาะอาหาร อาหารไมมทผลตอการดสดซซม Antipseudomonal penicillins หรลอ extened–spectrum penicillins ← ← Broad spectrum ← ขอบเขตการออกฤทธร ธ ขอบเขตขอบเขตการออกฤทธรก ธ วางขซน น เมลทอเททยบกสบ aminopenicillin แกรมบวก streptococci. fragilis ← ← ออกฤทธรด ธ ทตอเชลนอ Enterobactericeae และ เปรทยบเททยบฤทธรต ธ านเชลนอ Ps. E. ticarcillin. aeruginosa piperacillin > azlocillin > mezlocillin = ticarcillin > carbenicillin ← เพลทอใหการรสกษาการตรดเชลนอ Ps. S.. carbenicillin indanyl 4 N - O N O 6 N H O - H O Na + - O 3 4 5 O CH3 S O N + N CH3 23 O + CH3 23 N 6 5S HH H O S COO Na 1 4 H Carbenicillin Disodium 1 . Ps aeriginosa anaerobe เชน B. Salmonella spp. Proteus spp. influenza. Enterobacter. Shigella spp. tobramycin.coli . epidermidis ทททสราง เอนไซมpenicillanase ใหผลไมดทเทา natural penicillins และ aminopenicillins ) แกรมลบเพรทมขซนนเชH...aeruginosa และแกรมลบรสปแทง (coliform) ดทขซนน ควรใชรวมกสบ aminoglycisides (gentamicin.

เปนการแทนทททβ–amino group ดวย MUPY Rx’38 .

Providencia species โด ย เฉพ า ะ ในร า ย ทนพ ดสน อต อ ampicillin Carbenicillin Indanyl ← เป น  prodrug ของ carbenicillin สาม า ร ถใ หยาได ย โดยการร า ห นอา ห า ร น บประ ท า นจะถบ กดบ ดซข มได ดนในทางเดก นน น น จะถบ ก hydrolyzed โดย esterase ได carbenicillin Ticarcillin disodium ← ← แทนทนพ benzene ring ใน carbenicillin ด วยthienyl group ข อดน ของ ticarcillin เมสพ อเปรน ยบเทน ยบ กน บ Carbenicillin คส อ ให ระด  บยาในเลส   อดสบ  น  งกว าcarbenicillin และมน duration of action นานกว า Acylureido-benzyl-penicillin (uridopenicillins) ← ได แกazlocillin.74 Manual of Pharmacotherapy Carbenicillin พ เป ← อยบ ในรบ  ป  disodium เพ ร า ะ มน carboxylic group อยบ 2  ห มบ ในส  ภ า วะ ทน     นก  รด  จะไม  ค งต  น ว ← ค อนข  างhydrophillic ใช ได  ผ ล  ดน ใน  urinary tract infection (UTI) ทนพ มน ส า เห ตท จา ก Ps. influenza ของ penicillins ไวต อยากลจ มนทม น า ← hypersensitivity: anaphylaxis reaction ลน ง . piperacillin H H Piperacillin N N O เกรดจากการแทนททท -amino group ใน ampicillin ด วยacylureido-structure ดสงนสนนยา ในกลจ มนทจะไม น  มทfree-amino (R = SO2CH3) Mezlocillin CH3 ← 2 4 3 H O (R = H) Azlocillin R COOH N O CH3 S 1 group เป นpenicillins ททใท ช ได ผลดทกสบเชลนอแกรมลบ ← streptococci และ กกว าcarboxypenicillins Adverse Drug Reaction H.aeruginosa. COOH O 1 O 2 N 4 6 ON H N H H H 5 O 3 CH3 H NO N N O N H H 6 5 S CH3 CH3 mezlocillin .

← hepatitis โดยเฉพาะพวกทททขสบออกทางนกาดท ← nephritis เนลทองจากยากลจมนทนสวนใหญขสบออกทางไต ← bleeding: carbenicillin มทรายงานมาก FACULTY OF PHARMACY .

hemolytic anemia diarrhea โดยเฉพาะ ampicillin และ amoxicillin ← ← ปวดเวลาฉทด. inflammation คลอ cloxacillin กลามเนลน ออสกเสบ เนลทองจากเปน broad หลอดเลลอดอสกเสบ(phlebitis) spectrum ตสวททททกาใหเกรดมา ← superinflection เชน ตรดเชลนอ Candida albican ในชองปาก. การเกรด ภาวะ pseudomembraneous colitis (PMC) ผนสงลกาไสใหญอสกเสบเกรด diarrhea เนลท องจากมทการเจรรญของเชลนอ Clostridium difficile ในทางเดรน อาหาร ← hyperkalemia ยาบางตสวเปน potassium ทกาใหเกรด arrhythmia ไ salts ตสองระวสงในผสททเปนโรคหสวใจ อาจ การใชยา Penicillin ในทางการแพทย Penicillin เปนยา antibiotic ทททมทความปลอดภสยสสงควรเลลอกใชเปน First line ในการรสกษาโรคตร ดตอจากแกรมบวก แกรมลบ และแบคททเรทยทททไมใชออกซรเจนยกเวนผสมทประวสตรแพ ตสวอยางการใชPenicillin 1. Streptococus pyrogenes เนลท องจากเชลนอชนร ดนทน สามารถดลนอยาโดยการเปลททยนแปลง PBPs จซงตองใหยา Penicillin ในขนาดทททสสงขซนน โดย ให Penicillin/Amoxicillin ในผสใ หญ1 กรสม วสนละ 3 ครสนง หรลอ 2 กรสม วสนละ 2 ครสนง เดรก 90mg/kg/day แบงใหวสนละ 3 ครสนง Haemophilus influenza. Moraxella catarrhalis . stomatitis เพราะมทการทกาลาย normal flora ในทางเดรน อาหาร ทกาใหเสทย สมดจลระหวางรากสบแบคททเรทย จซงเกรดการตรดเชลนอราขซนนได Candidaalbican เชน โดย มากอาการขางเคทยงนทน จะ เกรดขซนนเมลทอใชยาเปนเวลานานๆ 7 วสนขซน น ไปเกรน ← pancytopenia.Antibiotics 75 ← glossitis (ลรนนอสกเสบ.โรคตรดเชลนอในทางเดรนหายใจสวนบน URTIs ซซทงมสกเกรดจากการตรดเชลนอ Streptococci pneumoniae (gram positive cocci) Streptococus pyrogenes (gram positive cocci) Haemophilus influenza Moraxella catarrhalis (gram negative bacilli) (gram negative cocci) ยาทททใชสว  นใหญคลอ ampcillin กสบ amoxicillin แตถาเชลนอดลนอยาจะมทการแกไขโดยขซนนอยสกสบชนร ดของเชลนอ ดสงนทน Streptococcus pneumoniae. ปากอสกเสบ).

MUPY Rx’38

76 Manual of Pharmacotherapy
เชลนอชนร ดนทน สว
 นใหญดน อ
ล โดยการสราง β–lactamase ทกาใหจกาเปนตองใหβ–lactamase

inhibitor

รวมดวย เชน Amoxicillin

/ Clavulanate

Note
← Amoxicillin ถลอเปน drug of choice ของ URTIs โดยถาเชลนอไมดน อ
ล ยาจะใหในขนาด 500mg 1×3
หรลอขนาด

← mg 2×2


โรคตรดเชลนอททททางเดรนหายใจสวนลาง LRI ทททเกรดจากเชลนอ Pneumococal
pneumonia ใหPen G IM ขนาด 30000 – 100000 unit ทจก 12 hrs
นาน 7-10 วสน

โรคตรดตอทางเพศสสมพสนธ เชน ซรฟลรส โดยแบงออกเปน

1°, 2°, early latent


หนวย IM

single dose

late latent, 3°

หนวย IM

q.wk X 3 wks.

ใหbenzathine

ใหbenzathine

penicillin G 2.4

ลาน

penicillin G 2.4

ลาน

cloxacillin และ dicloxacillin นร ยมใชกสบ MSSA infection
เชน Skin and soft tissue infection (SSTI), Endocarditis
หรลอ Bacterimia MSSA

piperacillin

ใชกสบเชลนอแกรมลบททททกาใหเกรดการตรดเชลนอในกระแสเลลอด,

pseudomonas

ไดแตตองใหรวมกสบ กลจม aminoglycosides เพราะการใหเดททยวๆ อาจทกาใหเกรดการดลนอยาจากตสวเชลนอ
เองได

Penicillins กสบ β-lactamase inhibitor
®

ampicillin + sulbactam (Unasyn )
®

amoxicillin + clavulanic acid (Augmentin )
®

piperacillin + tazobactam (Tazocin )
ยาผสมเหลานทน สามารถฆาเชลนอทททมทกลไกการดลนอยาโดยสราง β-lactamase (BL) ได
เชน S.pneumoniae

,S.aureus, H. influenza, M. catarrhalis, B. fragitis

®

สกาหรสบ piperacillin + tazobactam (Tazocin ) สามารถฆา pseudomonas ได

(ถาเปน ampicillin กสบ amoxicillin แมจะรวมกสบ β-lactamase inhibitors กรฆา pseudomonas
ไมไดนะ)
วกิธทการรทับประทานยา
ยาสวนใหญมสกไมทนกรดถสกทกาลายดวยกรดในกระเพาะอาหาร เชน Ampicillin, Cloxacillin และ
Dicloxacillin
ตองรสบประทานกอนอาหาร แตยาบางตสวคอนขางทนกรดไดPenV,เชน Amoxicillin สามารถใหรสบประทานหลสง
อาหารได

FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics

77

5.2 Cephalosporins

โครงสรางหลสก
O

COOH

O

HO2C

N

N

H2N

O
OCH3

COOH

S
H H
7-Aminocephalosporanic acid
(7-ACA)

H2O H2N

H

Cephalosporin C

Cephem ring
เกรดจากการ

OCH3

N

NOCl

S
H

O

O

ไดจาก Cephalosporium

acremonium
โดยเอา

Hydrolysed Cephalosporin C

ออก จะได 7-aminocephalosporanic

acid (7-ACA)

หรลอ partial

side chain

synthesis

ตกาแหนงททท7

ซซทงมทฤทธรเธ ปน antibacterial

โครงสรางสกาคสญ

1

O

N
7 6

C N

R1

H H

COOH
R

2

2

3
5 4

H S

O

Cephem ring คลอ β–lactam ring + dihydrothiazine ring
membered ring)
Carboxylic gr. ตกาแหนงททท2 และหมสแทนทททตกาแหนงททท3acyl amino แทนทททตกาแหนงททท7
การดสดแปลงโครงสรางของ Cephalosporins

(6-

MUPY Rx’38

78 Manual of Pharmacotherapy

Ring sub.
Heteroaryl sub.
Cycloalkyl sub.

COOH

O
1

O
7

N
H H

R

N
6

3

2

Cl

R2

CH3

5 4

CH2 OR

S

H

CH2

1

Oxacephem and
Carbacephem
Beta-Methoxy

Alkoxy sub.

รสบประทานได
คลาย Amoxicill

Amino sub.

O R

Oximether
COOH or
COOR

NH2

Acylureido sub.

NH

SR

H3C
N

derivative

ทนตอ Staphylococc
al

β-lactamase

N
N

HC
3

N

N

OH

N

O

N

in

O
O

N

CH3

 bleeding,

N

CH2 N

O
COOH

antabuselike.
acute
alcohol
 + ve charge มนกพบใน
generation

Yliden derivative

หลนง

กลไกการออกฤทธกธของยา


ยนบยนงการสร

างผน



ของแบคทน

เ
รน
ย
น งเซลล
กน บ Penicillin-binding Proteins (PBPs)

เป 

(Bacteriostatic

effect)

โดยแย 
ง จ

น

น อ
พ องจากไม
Time Dependency, ยานนน ใช 
ไม
เ 
ไนด 

พน
ก
ต

มน กา รสร า ง
ส ล ในระยะทนเพ ชส
น ว

น ยา
การดสอ

← Cephalosporins ผ 
า นผน



ได



ดลง
(decrease uptake)
น งเซลล
← เชสน อมนการเปลนยพ นแปลงPBPs ทาส ให 
ย าจ


PBPs ได 


ด ลง
(target alteration)
น บก
นบ

← เชสน อมนการสร 
า ง
enzyme β–lactamase ทาส ลายฤทธกของยา
นอ
← ยา ใน generation ทนพ2 และ 3 บางตนวเมสอพ ใช 
รน ก

ษา อาการตก


ดเชส



แกรมลบ

น
รบ ป แท 
ง จะกระตท


น ให
 
เชส
อผลก


น อดส
นอ
type1β– lactamase อา จทาส ให 
เ ชส



ต


ยา ใน generation ทนพ3 ทนงน หมด ส 
ว
น ย า ใน


การแบ 
งก

ลท 


ข อง

Cephalosporins
st

1
generation
Oral

generation ทนพ4 (Cefepime) กระตท 
เน ให  ชสน อผลกต type 1

Cephalexi
n,
Cephradine
,
Cefadroxil

nd

2
generation

rd

Cefatam pivoxil et
,
Cefixim Cefdinir,
e,
Loracarbef, Cefpodoxim proxitil*,
e
Cefuroxime
axetil*,
Cefprozil,

th

3
4
generation generation

Cefaclor,
Cefotiam
hexetil
Injection

Cephalotin,

FACULTY OF PHARMACY

Ceftibute
n,
Cefditoren
pivoxil*

Cefamandole Cefotaxi
,
me,
Cefoxitin, Ceftriaxo
ne,

Cefpirome
,

Antibiotics 79

Cefazolin
Cefuroxime,
Cephapirin Cefotiam,

Cefepime

Cefodizime,

Ceftazidime,

Cefotetan,
Cefoperazone,
Cefmetazol Cefsulodin,
e,
Cefonicid
Ceftizoxime
* Ester-prodrug

เพรทมการดสดซซมในลกาไส

st

1
generation

nd

rd

th

2
generation

3
generation

4
generation

+

+

+++

++++

Gram
positive
Gram
negative
Anaerobe

+++

++

++

+++

+

++

+++

+++

-

-

++

++

Ps.
aeruginosa

-

-

++

++

คจุณสมบทัตกิ

คงทนตอ enz.

lactamas
e
ฤทธรต
ธ านแบคททเรทย

Generation 1 มทCephalexin, Cefadroxil, Cefazolin
← กลจมนทน คอนขางดทตอ Gram+ve, MSSA, Streptococci เชน S. pneumoniae, S.
aureus สวน Gram – ve ไม คอยดทแตดทตอเชลนอ Proteus, E.coli และ Krebsella
(**จกางายๆ คลอ“PEK”)

← ดสงนสนนกลจมนทน จซงใชใน SSTI,UTI และการตรดเชลนอจาก S.pneumoniae,
ฤทธรใธ นการฆาเชลนอ

S. aureus

← Gram + ve ฆา Penicillin Sensitive S. Pneumonia (PSSP) และ MSSA ได
แตไมฆา MRSA

← Gram – ve ฆา PEK ได แตไมฆา Pseudomonase, Acinetobactor

ขอบงใช

← ฆาเชลนอ MSSA ได ถาใชในการตรดเชลนอผรวหนสง และเนลน อเยลทอออน Cellulitis,Abcess,เชน Wound
MUPY Rx’38

← Manual of Pharmacotherapy
← Osteomyelitis สวนหนซท งเกรดจากการตรดเชลนอ S.aureus ดสงนสนนใชยากลจมนทน ได
← ปองกสนการตรดเชลนอกอนการผาตสดใช“Cefazolin” ทททมทt½ นาน(8 ชสทวโมง) ใหครสนงเดทยวกอนผาตสดระดสบยาสสง
พอ
← ใชในโรคตรดเชลนอทางเดรนปสสาวะ Complex ชนร ด

Pharmacokinetic
← ชนร ดรสบประทาน
← ทนตอกรดในกระเพาะอาหาร และดสดซซมไดดทในทางเดรนอาหาร
← กรน Cephalexin
และ
Cephradine
ยาชาลง Cefadroxil ยกเวน

พรอมกสบอาหารและนมจะทกาใหการดสดซซม

← มทProtein Binding ตกาจซงกระจายตสวในเนลนอเยลทอไดดท มทระดสบสสงพอใหผลการรสกษา
← ผานเขาไขสสนหลสงไดนแมจะมทการอสกเสบของเยลนอหจมสมองกรตามอย
← สวนใหญขสบออกทางไต จซงจกาเปนตองปรสบขนาดยาลงในผสปวยไตเสลทอม
← ชนร ดฉทด
← ใชไดใน IV หรลอ IM
← Cefazolin จะนร ยมใหทาง IM เนลทองจากไมทกาใหปวด
← ผานเขานกาไขสสนหลสงนอยแมจะมทการอสกเสบของเยลนอหจมสมอง
← สวนใหญขสบทางไตในรสปเดรมและ metabolite (คลอ desacetyl metabolite ของ Cephalothin
และ Cephapirin) สวน Cefazolin ขสบออกทางไตไดชาทททสจดจซงสามารถใชในขนาดทททนอยกวาตสวอลทนใน
กลจม

← ในผสปว ยไตเสลทอมจกาเปนตองปรสบขนาดยา
Generation 2 มทCefaclor, Cefprozil, Cefuroxime, Cefoxitin
← ฆา Staph ไดบางตสวดสงนสนนกลจมนทน จซงไมนกามาใชใน Staph แตยสงใชกสบ Strep และ S. pneumoniae ไดอยส
← ฤทธรใธ นการฆาเชลนอ Gram – ve กวางมากขซนนคลอ H. influenza, Enterobacteriaceae, Neisseria และ
PE (**จกา
งายๆเปน“HENPEK” แตมสกไมใชในกลจม MSSA นะ)

ฤทธรใธ นการฆาเชลนอ

← Gram + ve

ฆา Penicillin

Sensitive S. Pneumonia (PSSP)
ไดบางตสวแตไมคอยใช แตไมฆา Enterococci
← Gram – ve ฆา HENPEK ได แตไมฆา Pseudomonase
← Anaerobic: Cefoxitin ฆา Anaerobe ได

ขอบงใช

← เนลทองจากดทตอ Strep จซงใชในการตรดเชลนอททททางเดรนหายใจทสนงสวนบนและลาง
← ปองกสนการตรดเชลนอภายหลสงการผาตสด
← Cefocitin ใชกสบการตรดเชลนอ Gram +ve, Gram –ve, Anaerobic
← การตรดเชลนอในชองทอง, diabetic foot, gynecologic, pelvic infection

ฆา MSSA

FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics 81

Pharmacokinetic

มททนง
ส ใหIV,IM และรสบประทาน

← ยาในรจนนทน สว นใหญผานเขาทางนกาไขสสนหลสงในระดสบไมสสงพอทททจะทกาใหผลในการรสบรสกษาาจซงไมเลลอกใช เยลทอหจมสมอง
อสกเสบ ยกเวน Cefuroxime

← ไมมทการ metabolize จซงขสบออกทางไตในรสปเดรม ทกาใหตองปรสบขนาดยาในผสปว ยโรคไต
Generation 3 ***เจอบอย มท
Cefdinir*

Cefotaxime*

Ceftazidime
**
Ceftibuten

Cefoperazone/Zalbacta
m**
Cefpodoxime

Ceftriaxon
e*
**ฆาเชลนอ Pseudomonase ได
Cefixim
e

Cefditore
n

← กลจมนทนStaph ไมคอยดท Strep แต ยสงดทอยส ใชใน S.pneumoniae คอนขางเยอะ
← ถาเปน Pneumonia ในโรงพยาบาล มสกจะใหCeftriaxone หรลอ Cefotaxime
ใชCefdinir

เวลาเปลททยนเปนยากรน

← ใชกสบเชลนอ Gram – ve, HENPEK + Serratia
Pharmacokinetic
-

สวนใหญใหทาง IV,IM (1-2 g q 8 hr) มทบางสวนใหโดยรสบประทาน
สวนใหญมทT ประมาณ 1-2 ชสทวโมง ยกเวน Ceftriaxone ทททมทT 8 ชสทวโมง(dose 1-2 g q 12 hr)

-

0.5



0.5

ผานเขานกาไขสสนหลสงในคนปกตรไดนอยแตจะผานดทขซนนในผสปว
 ยเยลทอหจม
 สมองอสกเสบ
สวนใหญขสบออกทางไต การใหยา probenecid จะไปชวยลดการขสบออกของยาในกลจมนทน
ยาบางตสวขสบออกทางนกาดทสง

Cefoperazone,เชน Ceftriaxone

จซงควรระวสงการสะม

ของยาในผสปวยทททมทการ ทกางานของตสบผรดปกตร

← เชลนอ Ps. aeruginosa ควรเลลอกใชยาในรจนททท3 เชน Ceftazidime, Cefoperazone, Cefsulodin
Generation 4 มทCefepime, Cefpirome

ใชกสบ MSSA,

Staph
Pseudomonas

← Gen 4

ฤทธรเธ หมลอน Gen

กรดทอยส,

Gram

–ve

กรดท

รวมไปถซง HENPEK

+

Serratia

+

1+3

**มทตสวหนซท งทททตางจากตสวอลทน Cefoxitin คลอไมใชยาในกลจม Cephalosporin แตเปนยาในกลจม Cephamycin
โครงสรางตางจาก Cefalosporin ซซทง Cefoxitin มทฤทธรใธ นการฆาเชลนอ Anaerobic กรณทตรดเชลนอในทางเดรน
อาหาร Intra abdominal infection เพราะมสนครอบคลจมเชลนอ Gram – ve และ anaerobic

Pharmacokinetic

← มทลสกษณะโครงสรางเปน Zwitter-ion

จซงผานเขาเซลลแบคททเรทยแกรมลบไดเรรวขซนน affinity ทกาใหใน

การจสบเซลล PBPs ไดดทขน
ซน จซงสามารถยสบยสนงเชลนอแกรมลบไดกวางกวาและดทกวายาในรจนททท3

MUPY Rx’38

← Manual of Pharmacotherapy



ยาทสนง 2 ตสวสามารถใหโดยทาง IM,

IV
ผานเขาเนลน อเยลทอตางๆไดดทhalf-life2 -มท2.5 hr
ขสบออกทางไตเปนสวนใหญ

← ควรเลลอกใชเฉพาะในการรสกษาโรคตรดเชลนอแบคททเรทยแกรมลบทททดน อ
ล ตอยาในรจนททท 3 และยาอลทนๆ(สวนใหญมสก
เปนการ ตรดเชลนอจากในโรงพยาบาล)

เชลนอ Ps.

aeruginosa

rd
th
ฤทธรใธ นการฆาเชลนอของ 3 &4

← Gram+

ควรใชamikacin หรลอ neltilmicin รวมดวย

gen Ceph

ve ฆา Penicillin Sensitive S. Pneumoni (PSSP) แตไมฆา MSSA บางตสว

ไมดทตอ Penicillin Intermediate S. pneumonia (PISP) เชน Ceftazidime, Ceftibuten,
Cefixime

← **ฤทธรG
ธ ram + ve

ตางกสนระหวาง gen

3,4 เพราะ gen 3 บางตสวฆา PISP
แตบางตสวฆาไมไดฤทธรใธ นการฆา Gram + ve ของ gen 4 ดทกวา gen 3
← Gram – ve ฆาดทกวา gen 1, 2 รวมถซง Serratia spp. ดวย

ได

← Ceftazidime, Cefoperazone, Cefepime (gen 4) ฆาเชลนอ P.aeruginosa และ Acinetobacter
spp ไดซทง

พบบอยในโรงพยาบาล
Anaerobic: Cefoperazone/Sulbactam ฆาเชลนอ B. fagilis ได ดสงนสนนการตรดเชลนอในทางเดรนอาหาร
หรลอ Intra Abdominal Infection ในชองทอง กรจะใชCefoperazone/Sulbactam (gen 3) และ Cefoxitin
(gen 2) ได
ขอบงใชของ 3rd

& 4th gen Ceph

← การตรดเชลนอของเยลทอหจมสมอง เพราะครอบคลจมเชลนอ S.pneumoniae
← ปอดอสกเสบในชจมชน เพราะครอบคลจมเชลนอ S.pneumoniae, H.influenza
← การตรดเชลนอระบบทางเดรนปสสาวะ Complex แบบ ครอบคลจมเชลนอ Gram – ve

bacilli

เชน Cefixime

← Nosocomial infection รวมถซงกลจมเสททยงทททอาจทกาใหเกรดการตรดเชลนอไดpseudomonas ได รวมถซง
febrile neutropenia กรใชceftazidine cefoperazone / sulbactam (เดททยวๆไมมท มทแตใชคส)
cefepine

← การตรดเชลนอในชองทอง(cefoperazone / subactam)

และ cefoxitine

อาจารยบอกใหจกา

← ยาทททฆา Pseudomonas

ได

คลอ Piperacillin,

Ceftazidime,

Cefoperazone,

Cefepime

← ยาทททฆา Anaerobe คลอ Cefoxitin, Cefoperazone/Salbactam
← S. pneumoniae, ใชpenicillin ไดหลายตสว, gen 1,2,3 ceph

Ceftazidime ← ถาเปน S. Cefixime. ทททมสนดลนอตอ penicillin ไมควรใชCeftibuten.← แตถาเปน S.pneumoniae. สวนใหญCefoxitin หรลอ Ceftriaxone ใชบอย ← จจดออนของ cephalosporins คลอ ไมฆา Enterococci เลย ไมวาจะเปน gen ไหนกรตาม FACULTY OF PHARMACY . pneumoniae.

Vomiting. Cefotetan ← Antabuse-like acute alcohol intolerance (disulfuram-like reaction) ในผสททกรนยาเหลานทน รว  มกสบ ดลทม alcohol โดยยาจะไป block ขบวนการ metabolism ของ alcohol ทททenzyme aldehyde dehydrogenase ในขสนนตอนการ เปลททยน aldehyde เปน acid จซงมทการสะสมของ aldehyde เปน acid จซงมทการสะสม aldehyde ทกาใหเกรดอาการ หนาแดง ปวดหสวและคออยางรจนแรง หายใจตรดขสด คลลทนไส Hypoprothrombinemia and Disulfuram-like reaction เปน ADR ทททเกรดจาก H3C N N N 3 S N . Cefetamet pivoxil. Cefactor ซซทงสามารถดสดซซมไดในทางเดรนอาหาร แตอาทกาใหาร การดสดซซมของยาลดลง ยกเวน Cefadroxil ← ตสวยาใน Gen.ททท1 และ 2 ไมสามารถผานเขานกาไขสสนหลสง แมวาจะมทภาวะเยลทอหจมสมองอสกเสบกรตาม ยกเวน Cefuroxime สวนยาใน Gen. prothrombin time ยาวนานขซนน ไดแก Moxalactam. Platelet dysfunction ทกาใหเกรด bleeding. ททท3 และ 4 ผานเขาสสนกาไขสสนหลสงไดดท ← ผานรกได และสามารถหลสทงออกมากสบนกานมไดดวย ← ยาสวนใหญขสบออกทางไต(ในรสปเดรมและ metabolites) โดยกรองผาน glomerulus และหลสทงทททหลอดไตฝอยนดสง นสน ถาหากใหยา probenecid 1 g กอนใหยาประมาณครซทงชสทวโมงจะทกาใหมทการขสบยาออกไดชาลง จซงมทระดสบยาใ เลลอดทททสสงขซนนและมทhalf-life ทททยาวนานขซนน ← คาครซทงชทวรตคอนขางสสนน Ceftriaxone ยกเวน(8 hr) ← Ceftriaxone. Cefoperazone. Cefamandole. Cefpodoxime proxetil เปนตน Adverse Drug Reaction ← Hypersensitivity พบไดนอย เชนผลทนคสน ลมพรษ ในบางรายอาจมทเกรด anaphylaxis และควร ระมสดระวสงการใชใน ผสปว  ยแพpenicillin (ถซงจะมทcross ← Nausea. Cephalexin. reaction โรคตรดเชลนอแทรกซอน เนลท องจาก normal นอยกรตาม) flora ถสกทกาลาย ← Hypoprothrombinemia. Cefoperazone (gen.Antibiotics 83 Pharmacokinetic (โดยรวม) ← สวนใหญใหโดยการฉทด IV หรลอ IM สวนตสวยาทททใหทาง PO ไดนนสนตองมทคจณสมบสตรทท ทนกรดในกระเพาะอาหารได ไดแกCefadroxil. Cefmenoxime. Cephradine.3 ทสนงคส) ขสบออกทางตสบโดยเฉพาะ Cefoperazone ขสบออกทาง นกาดทได มากกวาปสสาวะจซงสามารถขจสดออกโดย hemodialysis และ peritoneal dialysis ไดดวย Cephalosporins ชนร ดรสบประทาน มสกใชในการรสกษาโรคตรดเชลนอในหสชนน ส กลาง โรคคออสกเสบ โรคหลอดลมอสกเสบ และควรเลลอกใชเปนอสนดสบแรกในผสปว  ยทททเสททยงตอการตรดเชลนอในทางเดรนหายใจสวนบนและลาง พสฒนาสสตรโครงสรางโดยทกา esterification ได prodrug ทททมทBioavailability สสงขซนน เชน Cefuroxime axetil.

ยา Cephalosporin ทททมทหมสMethythiotetrazole (NMTT) ใน molecule (ตรง Methylthiotetrazone moiety (MTT) MUPY Rx’38 .

K ลดลง อน ก ทน นง ยน งท ส า ล า ย normal flora ในล ส า ไส ซขง ช วยสร   างVit.84 Manual of Pharmacotherapy ต ส า แ ห นงR2) Side effect ทนพ เกก ด ขขน นเกก ด จา ก ก า ร ทนพ NMTT ถบ ก ป ล ด ป ล อย  เป  นอก  ส  ร ะเลส  อด  แ ขร งต   าก  ขขน นจข   ง น วย ค วร ให Vit. SGPT. Alkaline phosphatase อาจมน อา ก า ร ป ว ด บ รก เวณทนพ ฉน ดย า และก า รฉน ดแบ บ ผลต อenzyme ในตน บ สบ ง ขขน นเลร ก นป อยแตเมส ก อพ หยท ดย าจะ ก ลน บสบตก ← ป จจท บ   นกยมใช Moxalactam เพราะจะท ส าใหเเลสอ ดไหลหยท ดย า ก ขนพ นรท นแรง นสพ องจากย า มน ฤ ท ธกธ ยน บยน น ง กา รเ กร บก น นไม พ Vit.  K 10 mg/d (5-10 g/wk) N H3 C COOH N N O N N S N N O S H H N N H HH O R N N H3 C O O HO COOH N S N S H O O R=H Cefoperazone R= C Cefamandol H Cefamandol-formiat N O O CH3 COOH H3 C N N O S O N N N H H2N N H N S N S H Cefmenoxim O CH3 ← ← IV อาจท ส า ให เกก  ด หลอดเลส  อดด    น กเสบ ส าอ อาจท ส า ใหSGOT. K ด วย Drug Interaction ถ าให  Probenecid 1 g ก อนให  Cephalosporins (ทนพ ขน บออกท า งไตเ ป นหล  ) ประม า ณ ค รขพ งชน พ วโมง นก จะท ส า ใหระด ย นบ า พส องจา กไปลด ก า ร ขน บออก Cephalosporin ในเลส อดสบ งขขน นและอยบนานกว เ าปกตก น ระวน งกา รใ ช ร วมก  warfarin ท ส า ใหbleeding เพกพ มขขน น นบ FACULTY OF PHARMACY ของ . K และเพกพ มกา ร ขน บออก ท า ง นนส า ดน ของ Vit.K ท ส า ใหVit.

Urticaria สามา . aeruginosa rd ใหผลเททยบเทากสบ 3 generation cephalosporin แตใหผลนอ ยกวา imipenem และ ceftazidime Pharmacokinetic ← ดสดซซมจากทางเดรนอาหารนอยจซงทกาเปนยาฉทดรสปของเกลลอไดโซเดทยมซซทงละลาย ไดดทใหทาง IV หรลอ IM ← ประมาณ 2 ใน 3 รถใชแทน aminoglycosides ของยาทททไดรสบจะถสกขสบออกทางไตโดยไมเปลททยนแปลง ในผสสง ส อายจและผสปวยทททไตบกพรองได Adverse drug reaction ← Thrombophlebitis ← Maculopapular rash.3 Monobactam Aztreonam Amide bond S H2N O N O N N H H H N SO3H O 3 CH3 (3)HN COOH - CH N S H O H 3C (2) O (1) O O R O H 3C Aztreonam ← ประกอบดวย 1 ring คลอ azetidinone ring ← มทความคงตสวดท ทนตอการทกาลายของ-lactamase enzyme เนลทองจาก N-sulfone ใน azetidinone ring(1) ทททอยสในลสกษณะ planar methyl group(2) ทททอยสเหนล อระนาบ ring และ acylamino substituent(3) ททท อยสใตระนาบ ring ชวยปองกสนไมใหamide bond ของ azetidinone ถสกทกาลายโดย-lactamase ← ไมจสดเปนยาทททเลลอกใชอสนดสบแรกสกาหรสบโรคตรดเชลนอชนร ดใดเลย Spectrum ← penicillinase resistant penicillin ← ใหผลดทเฉพาะกสบเชลนอแกรมลบรสปแทงทททใชออกซรเจนไมไดผลกสบเชลนอแกรมบวก anaerobe และ rd ← สกาหรสบ Enterobacteriacea ใหผลเททยบเทากสบ 3 generation cephalosporins และ aminoglycosides ← สกาหรสบ Ps.Antibiotics 85 5.

Bleeding: thrombocytopenia. LDH สสงขซนน ← Nausea. vomiting MUPY Rx’38 . alkaline phosphatase. SGPT. prolonged prothrombin time ← Superinfection ← Pseudomembranous colitis (PMC) ← SGOT..

meropenam และ ertapenem ← โครงสรางทางเคมทจะแตกตางกสบกลจม penicillins แ ล ะ cephalosporins ต ร งทนพ S ใน five membered ring จะ ถบ ก พ2 แ ท นทนพ โด ย C แ ล ะ มน double bond ต ส า แ ห นงทน  เพกพ ม ม า (methylene moiety) ซขพ งเป น  ผ ล ให carbapenem  ring อยบ ใน  ส ภ า พ ทนพ ตข งเค รน ย ด ม า ก ก วาpenicillins ท ส า ให amide  bond ข อง -Lactam ring มน โอก า ส แ ต ก ออก ได งา  น กร  ย ก วาแ ต โค ร งสร  า งทน พ  แ  ตก ต า งก น  นนน  ท  carbapenems มน ค วา ม ส า ม า ร ถ จน บ กน บ penicillin binding ส า ให protein ช นก ด ทนพ 2 (PBP2) ได ดนก วาpenicillins cephalosporins และ O absolute 2 N H3C OH H น  น ← ย า ก ลท ม นน  จะ ใช  เย  อะในเชส  อทน  พ  ดสน  อย  า โด  ย ก า รส  ร างเอนไซ  ม βlactamase ← COOH 1 stereoisomer 6 NH2 3 S 5 H H 4 น ข องส า ร ในก ลท ม นน คส อ 5R.6S. imipenam.8S Thienamycin COOH O NH2 N HC 3 S H H OH Thienamycin พ3 ← Thienamycin มน ค วา ม ค งตน วตพ ส า เนสพ องจา ก ป ล า ย ข องห มบ แท  นทนพ  ตส  าแ  ห นงทน  เป น  aminogroup ซขพ งมน คท ณ ส ม บน ตก เป น  nucleophile จข ง ไป attack -Lactam ring ข องโม เล กท ล ข างเคน  ย งให  เป  ด ออก  ได  ในค  วาม  เข ม ข นสบ  งจข  งสน ง พ ย เค ร า ะ ห  อนท พน นธ ของ Thienamycin ขขน นคส อ Imipenem มน ก พ บ อา ก า ร ชน ก ในผบ ป วย  ทนพ มน  ค  วาม  ผก ด  ป ก ตก เกน  วก   นบ ร ะ บ บ CNS แ ล ะ ไต ท ส า งา นบ ก พ ร อง  Imipenem COOH O N HC 3 H3C NH S H H OH Imipenem NH H3C S ON H - CO2 Na + Cilastatin sodium COOH NH2 .86 Manual of Pharmacotherapy 8.Carbapenems ตสวอยางยาในกลจมนทน คลอ thienamycin.

← มนการแทนทนพamino เป น group nucleophile พ ทนพตาส แหน งทน  3 ด วย N-formimimoyl imipenem น อยกว  าท   าส ให  กกว า thienamycin ลดการเกกด intermolecular aminolysis ← ทนต อ -lactamase ไดหลายชนก แ  ด   ตถบกทาส ลาย ไซม dipeptidase (dehydropeptidase 1 . (DHP-1)) ซขพงเป น จขงใช ร วมก   นบ ราส วน  cilastatin (Primaxin ) ในอนต น imipenem ออกฤทธกธได นานขข  น ← Dose : 250-1000 mg IV q 6-8 hr FACULTY OF PHARMACY (hydrolyse) น ย -lactamase ทนพหลนพงมาจากไตของสน ตว เลน  งลบ  ก ด  วยด  น ง DHP-1inhibitor เช น 1:1 เพสพอให moiety ซขพงมนความ มนความคงตนวมา ได โดยเอน   นนนน .

alkaline phosphatase ←Abdominal pain. SGPT. H.influenza.gonorrhoeae (PPNG). vomiting ยาให  ช  าลง เกรดจากการให  (Meropenem Imipenem เรรวๆ ดสงนสน น จะต  อ ง infuse ไม  มท ป  ญหา นทส น ามารถฉทดระยะเวลาสสนๆหรลอฉท น ด IVbolus ได  ←Diarrhea ←Pseudomembranous colitis (PMC) ←SGOT. aeruginosa (ให  ผลเททยบเท  ากสบ ceftazidime anaerobe ← เช  น ceftazidime ได  ) Bacteroides. Enterococci แกรมลบ เช  น N. Streptococci. Ps. Fusobacterium ใช  ในผส  ป  ว ยททท มทการตรดเชลอทท น ทางเดรนอาหารในผส ท  ใหญ  การตรดเชลอทท น กระดสกหรลอผรวหนสง ท กลไกการออกฤทธกิธ ออกฤทธรคล ธ  ายกสบ β–lactam อลทนคลอจสบกสบpenicillin–binding–protein ของแบคททเรทย(PBP2 และ PBP1a) แต  ใช  ในกรณททค ท นไข  แ พ  carbapenam รมลบด  ว ยคล  ายกสบ postantibiotic effect (PAE) ต  อเชลนอชนรดแก aminoglycosides และ fluoroquinolones จะมท Pharmacokinetic ← ยาไม  ถส กดสดซซมจากทางเดรนอาหาร ← ยาส  วนใหญ  ขส บออกทางไตโดย glomerular filtration secretion สามารถผ  านรกและขสบออกทางนาก นมได  ← และ tubular ต  องปรสบขนาดยาในผส  สส งอายจและผส  ทท การทกา งานของไตบกพร  อ งตาม creatinineclearance Adverse drug reaction ←Nausea. glossitis ← อาการชสก สสงขซน น ) .Antibiotics 87 Spectrum เป  น ยาต  า นจจลชทพกลจ  ม – ← Imipenam ททส ท ด จ board จสดเป  น spectrum lactam antibiotic เมลอ ท ใช  ททม ท ฤ ท ทธรกว ธ  าง ร  วมกสบ cilastatin ใช  รส กษาโรคตรดเชลอทางเดรนป น  ส สาวะ ← แบคททเรทยกรมบวกแกรมลบทสงน ททใท ช  แ ละไม  ใช  อ อกซรเจน มทฤทธรดทต ธ  อ เชลนอ anaerobe และ แกรมบวก เช  น Staphylococci.

Imipenem ทกาให  การชสกได  เ นลท องจากยาไปจสบกสบ ได  ค  อ นข  างแน  น GABA จซงเข  า ไปจสบ กสบ GABA receptor ไม  ได  การผ  อนคลายร  า งกายจซงไม  เ กรดขซน น ทกาให  การชสกได  หรลออาจเกรดจาก ring ททถ ท ก ส เป  ด ออก GABAreceptor metabolite ของ imipenem (β-lactam ) ไป ระตจ  น ให  เกร ดการชสก MUPY Rx’38 .

88 Manual of Pharmacotherapy Imipenem นรยมใช  ในเดรกททเท ป  น meningitis แต  พ บว  า imipenem ทกาให  เดรกมทโอกาสเกรดการชสกมากว  า การใช  meropenem ** ยาทททกาให ท  เ กรดการชสกได  high ได  แ ก  dosepenicillins.Streptococci. . Cefepime และ Imipenem Meropenem O COOH N 4 H3C 3 H H CH 3 OH S CH3 N N CH3 Meropenem ← O synthetic carbapenem ← มทหมสแทนทททขนาดใหญทท C3 และมทchiral methyl group ทททC4 ซซทง β-methyl group นทนจะทกาหนาทททปอง กสนการ ถสก hydrolysed โดย DHP-1 จซงสามารถใชยาเดททยวๆไดไมจกาเปนตองใหรว  มกสบ Cilastatin และ ทนตอการถสก ทกาลายโดย -lactamase มทฤทธรฆ ธ าแบคททเรทยแกรมลบมากกวาบวก ← ไมคงตสวตอกรดในกระเพาะอาหาร จซงใชเปนยาฉทด(1-2gq 8 hr) Ertrapenem Ertapenem ← มทmethyl group ทททC4 เชนเดทยวกสบ Meropenem ทกาใหยานทน ทนตอ DHP-1 จซงสา มารถใหเดททยวๆได ไม จกาเปนตองใหรว  มกสบ Cilastatin ← Side chain ทททตอออกมาทกาใหมทคจณสมบสตรจสบกสบโปรตทนไดดทการจสบกสบโปรตทนทกาหนาทททเปน เหมลอน sustain release คอยๆปลดปลอยตสวยาออกมา จซงสามารถใหยาวสนละครสนงได(1g OD) เปนขอดทของ Ertapenem ทททตาง จาก Meropenem หรลอ Imipenem ทททจะตองใหยาวสนละ 3-4 ครสนง ← ยาสวนใหญประมาณ 80% ขสบออกทางไตทสนงในรสปเดรมและ metabolized และประมาณ 10% ขสบออกทาง อจจจาระ จซงตองปรสบขนาดการใชยาในผสปว  ยทททมทไตบกพรอง ฤทธรใธ นการฆาเชลนอของ Carbapenems เชลนอแกรมบวก ← ใชImipenem faecalis ดทททสจด เพราะมทคา MIC ตกาสจด ซซทงจะดทตอ MSSA. E. Listeria.

← Meropenem หรลอ Ertapenem จะมทฤทธรน ธ อยกวา แตในทางคลรนรกไมพบความแตกตางกสนมาก FACULTY OF PHARMACY .

Imipenem และ Meropenem เชลนอทททกลจม Carbapenem ไมครอบคลจม MRSA. Anaerobe . Cargnebacterium. Community acquired ifx ซซทง ใชทนง ส 3 ตสวได Nasocromial infection ใชImipenem ได แตใชErtapenem ไมได เนลท องจาก ไมครอบคลจม Pseudomonas และ Acinetobacter ซซทงเปนสาเหตจของการตรดเชลนอในโรงพยาบาล .2. เชลนอดลนอตอยาอลทนๆดวยแตจะไดผลดทกสบ Cotrimoxazole Stenotrophomonas (สามารถใชได) การแบง generation ของ carbapenems คลายกสบ Cephalosporin โดยแบงเปนกลจม 1.baumannii ใชImipenem และ Meropenem แตใชErtapenem ไมได ถาเปนการตรดเชลนออลทนๆ Beta ทททสราง-lactamase สามารถใชErtapenem ได คลอ ESBL- producing org. 3 คลอ กลจม 1 ฆาแบคททเรทยแกรมบวกแกรมลบ และ anaerobe แตใหผลไมดทตอ Pseudomonas และ Acinetobacter กลจมนทน คลอ Ertapenem กลจม 2 มทฤทธรด ธ ทตอ Pseudomonas และ Acinetobacter ดวย กลจมนทน คลอ Imipenem และ Meropenem กลจม 3 กกาลสงอยสใ นชวงของการพสฒนา เพราะยสงไมมทยาตสวไหนฆา MRSA ได ขอบงใชของ Carbapenem P. aeruginosa และ A. Enterococcuc maltophilia ฤทธรไธ มตางกสน Ertapenem อาจดทกวาเลรกนอย faecium. Ampc-producing org.Antibiotics 89 เชลนอแกรมลบ ใชMeropenem และ Ertapenem ดทกวา Imipenem มทขอ  แตกตางคลอ Imipenem ฆา Pseudomonas และ ฆา Pseudomonas Meropenem ไดแตErtapenem ไมได และไมสามา รถฆา Acinobacter spp.

MUPY Rx’38 .

4-diaminobutaric วง heptapeptide (+) L-Dab PolymixinB Polymixin B -L-Dab (คลอ acid และสาย มทสวน amino มท tripeptide)โดย acid เปน D- Phe . CH3 gm (-) aeruginosa ประโยชน ใชปองกสนและรสกษาการตรดเชลนอทททผรวหนสงชนร ดไมรน จ แรง และยสงใชกสบการตรดเชลนอทททตาและห Pharmacokinetics ไมคอยดสดซซมเมลทอใหโดยการรสบประทาน ถาใหโดยการ inject เพลทอหวสงผลทาง systemic polymyxin B จะทกาใหเกรดพรษตcolistin อไตสสงมทพรษตกากวา colistin ชนร ด oral ใชรสกษาการตรดเชลนอบรรเวณทางเดรนอาหาร ทองเดรน inject สวน ชนร ด(colistimethate sodium) ใชรสกษากรณทททเชลนอดลนอตอยาอลทนๆ ทสนงหมด colistin แตไวตอ .000 โครงสรางเปน L- (+) L-Dab D-Phe L-Thr D-Leu 2.สวน Colistin A เปน D-Leu กลไกการออกฤทธกิธ (+)L-Dab มทคจณสมบสตรคลาย detergents ออกฤทธรโธ ดยทกา L-Thr ปฏรกรรรยากสบ phospholipids ในเซลลเมมเบรน โดย (+)L-Dab ใชสวน ทททเปนประจจ+ ในโมเลกจลไปจสบกสบประจจ– ของ O phosphate group ของ phospholipids ทททบรรเวณ เยลทอหจม เซลลของแบคททเรทย ทกาใหการทกางานของเซลลเม มเบรน ผรดปกตรไป มทฤทธรจธ กากสดเฉพาะ aerobic CH3 เชน Ps.90 Manual of Pharmacotherapy II. MW > 1.ออกฤทธรตธ อเซลลเมมเบรน Polymyxin B Colistin และ (polymyxin E) Colistin A L-Leu (+)L-Dab เปน cyclic cationic polypeptides detergents.

polymyxin B เนลทองจาก toxic สสง จซงใชเปนยาภายนอก ทสนงยาทาผรวหนสง ยาหยอดตา ยาหยอดหส มสกใชรว  มกสบ neomycin. bacitracin FACULTY OF PHARMACY เพลทอใหครอบคลจมเชลนอไดมากขซนนทสนงแกรมบวกและแกรมลบ .

polymyxin ตา และหสneomycin โดยใชรว B . nystatin และ corticosteroid ไดดวย Pharmacokinetics การฉทดเขาหลอดเลลอดดกาเปนพรษมากตอเมรดเลลอดแดง ตสบ และไต .Antibiotics 91 Gramicidins 1 X 2 Gly 3 Ala 4 Leu 5 Ala 6 Val 7 Val 8 Val 9 Trp 10 Leu 11 Trp 12 Leu 13 Trp 14 Leu 15 Trp O H NH Valine-Gramicidin A: X = L-Valine HO Isoleucine-Gramicidin A: X = L-Isoleucine ไดจากเชลนอ Bacillus brevis ทททนกามาใชเปนเปนยาประกอบดวย gramicidins อยางนอย 4 ชนร ดผสม กสนอยส กลไกการออกฤทธกิธ ทกาใหpermeability ของ cell membrane ของเชลนอแบคททเรทยเสทยไป gramicidins จะแทรกตสวไปอยสใ น ชสนนของ cell membrane และมทการจสดเรทยงตสวแบบเกลทยว(helical) จะทกาใหเกรดลสกษณะทททเปนรส(pore)สง ผลใหcation ทททจกาเปน ตอการดการงชทวต ร ของแบคททเรทยเคลลทอนผานออกของเซลลได ขอบเขตการออกฤทธรค ธ ลาย bacitracin ไมใชออกซรเจน(ใชกสบ gm (-) ออกฤทธรด ธ ทตอ gm(+) bacteria ทสนงทททใชและ ไมไดผล) ใชเฉพาะภายนอก ประโยชน ใชกสบการตรดเชลนอแบคททเรทยทททผรวหนสง มกสบ.

MUPY Rx’38 .

ยสบยสนงการสรางโปรตทน ยสบยสนงการสรางโปรตทน 30Sribosome subunit 1.92 Manual of Pharmacotherapy III. Aminoglycosides โครงสรางของ aminoglycosides เกรดจากการแทนทททโครงสรางหลสกทททเรทยกวา aglycone(นกา ตาล) ดวย mono หรลอ disaccharide ทททเปนสวนประกอบหลสกใน aminoglycosides แสดงดานลาง H 2N 6 HN NH 1 HO OH H 4 HO 5 OH 2 OH 3 NH2 N 6 HN Streptidine 2 1 6 NH2 4 5 2 H3CHN HO HO NH 2 HO HO 3 OH 2-Deoxystreptamine 1 NHCH3 4 5 3 OH Spectinamine (N.N'-Dimethyl-2-epistreptamine) คจณสมบสตรของยากลจมนทน สวนใหญยสบยสนงการสรางโปรตทนของเชลนอ โดยจสบกสบ 30Sribosome subunit ซซทงเปน bacteriostatic effect ทกาใหcell wall บจมเปนหลจม เกรดเสทย permeability สารภายใน cell เกรด leak ออกมา มทลสกษณะการฆาเชลนอเปนแบบ concentration dependent คลอ ถาระดสบยาสสงขซนนจะฆาเชลนอไดเรรวขซน น หรลอดทข (ตางจา กกลจม β-lactam ซซทงเปนแบบ time dependent) ตองทกา TDM ผสปวยดวย มทPAE (post antibiotic effect) คลอ ฤทธรข ธ องยาจะยสงคงอยสน  านอทกระยะหนซทง แมวาระดสบยาจะตกากวาคา MIC Note จากคจณสมบสตรconcentration dependent ทกาใหสามารถใชยาแบบ daily dose ในขนาดสสงได ซซทงจะไดประ โยชนใน การทกาใหpost antibiotic effect ยาวนานขซนน อทกทสนงยสงทกาใหพรษของยาลดลง(nephrotoxic) แบคททเรทยดลนอยายากขซนนและ ลดโอกาสปรสบตสวดลนอยาหลสงจากการไดรสบยาครสนงกอนของแบคททเรทย Note การทททยามทฤทธรฆธ าเชลนอ พวกแกรมลบรสปแทงเปนเพราะยามทผลตอทสนงโครงสรางของเซลลเมมเบรน และยสบยสนง โปรตทน(bactericidal) ขณะทททยาปฏรชว ท นะกลจมอลทนมทผลยสบยสนงการสรางโปรตทนอยางเดทยว bacteristatic จซงเปนฤทธรแ ธ บบ อธรบายกลไกการออกฤทธรข ธ องยา ยาเปนประจจ+ ซซทงจะจสบกสบผรวเซลลตางๆ รวมทสนงผรวของจจลรนทรทยแบบ ionicinteraction โดยไมใชพลสงงาน ซซทงจะ จสบกสบประจจ-ของ lipopolysaccharide (LPS) และของโปรตทนทททผนสงชสนนนอกและกสบโมเลกจลของเซลลเมมเบรน และ องคประกอบภายในทททมทประจจ-เชน DNA และ phospholipids (นอกจากยาจะฆาเชลนอจจลรนทรทยแลว ยสงเปนพรษกสบเซลล มนจษยดวย และอกานาจการฆาเชลนอเพรทมขซนนในภาวะดาง ลดลงในภาวะกรด) .

FACULTY OF PHARMACY .

subunit) เกกด misreading ท ส า ให ดขนว างกา รส ร างโปรตน  นหรส  อสร  างโปรตน  นทน  ผก ด ปกตก (non-sense protein) เมสพ อนส าไปใช จะท  า  คทณ  สมบ   ของ  membrane ผก ดไป น ตก ส ให นน กระตท นยาเข  าcell มากขขน นท ส า ให ทาลายเ   เมมเบรนได  มากขข    ส ซลล .Antibiotics 93 ++ ++ ย า จน บ กน บ ผ นน งชน น น นอก ข องเซ ล ล จทจลก นท รน ย ะแ ล ไวล ทนพ ห รสอแ   ท นทนพ Mg  แ ล ะ Ca ทนพ ตก ด อยบ ก น บ  LPS ท ส า ให LPS  จน ด ตน งน พ ให ม แ ล  ะ เป  ลนพ  ยนรบ ป  เกก   ด เป  นช  องชน  วค  ร าว(เป นรบ  )ขขน นทนพ ผ นน งเซ ล ล permeability  ท ส า ให  เป ลนพ ย นไป ท ส า ให ย ล า ซขพ งมน คท ณ ส ม บน ตก ะ ล า ย นนส า ได ดนผ  านเข  าcell ผ ไานผนน งชน น น นอก ได  ป อยบ บ รก  เวณ  periplasmic space ร อบ cytoplasmic membrane น ย า จะ ผ านผ  นน งชน  นในเข  าสบ  cell ได ขขน  นก น  บ electron ซขพ ง transport + + ต องใช  พ ล  งงา น  electrochemical จา ก gradient ข อง H ซขพ งเกก ด จา ก ก า ร ผ ลน ก H ออก นอก cell ในร ะ ห วา น งก า ร ห า ย ใจข อง cell ห รส อร ะ ห วางhydrolysis ข อง ATP แ ล ะ ค า electrical potential ยกพ งสบ งขขน นอ สา นา จการท ส า ล า ย เ ชสน อยกพ งมา ก Note ภาวะทนพ ขา ด ท ส า ใหelectrical O2. osmolarity นอก cell . นอ อ ส า นาจ ก า ร ฆ าเชส    เมสพ อยาเ ข าไปในเซลล  แล   วจะจ    polysomes ของ น บก นน ribosome (ส วนใหญ  จะเป  น30S ribosome subunit) และ ขน ดขวาง ก า ร ส รางโปรตน โ น ดยท    ส า ให เกกด misreading และหยท ดหรส อสกน นสท ด translation ของ นน mRNA เรร ว กว าก  า (เกกด premature termination) โปรตน นผก ดปกตก ทนพ ถบ กสร างขข   non เรน ยกว าส หนด senseproteins อาจถบ กนส าไปใชทสรางเซลล เมมเบรน า   ให  คทณ สมบ   น ตกผก ดไป ส permeability เปลนพ ยนแปลง แ ละ กระตท นยาเข  าcell มากขขน น เปม นผลท สา ใหาทาลายเซลล ก เมมเบรนไดขขน น ส น สรท ปกลไกก า ร อ อ ก ฤ ท ธกธ อย างสน  น  ยาจน บกน บผก วของจท ลก นทรน ย แบบ ionicinteraction โดยไม ใช  พล   นงงาน พ ไล ทนMg 24 และ Ca 24 น ท ส า ใหLPS จน ดตน วใหมและเกก ดชสพ อว างท   าส ให  ยาซข   ม ผ านผน  งชน นนอกเข  าไปได  น น ในโดยใชพล ยาผท านเขาสบ า น งชน น ใ น งงาน ห ยาเข   าสบ ส ผน cell ได พ ยาจน บกน บ ribosome (30 s. ภาวะกร ด potential (pH นอก cell ตพ ส า ).

MUPY Rx’38 .

Pscudomanas spp. (เชน Ps. Scrratia spp.เชน tobramycin.aeruginosa แตkanamycin ไมมทผล นร ยมใชเสรรมฤทธรก ธ สบยาอลทน ไดแก penicillin viridans streptococci จซงใชรสกษาโรคเยลทอบจทกาใจ อสกเสบ(infective endocarditis) β-lactam ตอเชลนอ staphylococi.aeruginosa). เปนตน มทผลตอแกรมบวก netilmich และ amikacin มทผลตอ Ps.aminoglycoside nucleotide transferase) โดย enz. บางชนร ดเทานสนน Staph คลอ aureus (MRSA) ยา ทจกตสวไมไดมทขอบเขตการออกฤทธรเธ หมลอนกสนทจก aminoglycosides ชนร ด gentamicin. aeruginosa. Haemophilus spp. ทกาปฏรกรรรยากส บ aminoglycoside มทผลให โครงสร างเดรมเปลทท ยนไป การจส บของยาททท เป าหมาย กรลดลง ทกา ให ฤทธรในการรส ธ กษาลดลง (เนลทองจาก -NH2 และ –OH มทความจก าเป นต อการออกฤทธร ธ ) โดยไปเกรดปฏร การเปลทท ยนแปลงใ นการ กรรย ร าททท ตกาแหน งต างๆ ดสงรสป OH O-adenylate 4'' N-acetylate O 5" 3'' 2'' HO NH2 H2N O 1'' OH O N-acetylate 1 NH2 56 N-acetylate HO 4' 5' HO HO 3' O-adenylate 1' 2' OH 3 4 O 2 H2N Kanamycin A N-acetylate O-Phosphorylate ขอบเขตการออกฤทธรต ธ านแบคททเรทย narrow spectrum เปน bactericidal ทททออกฤทธรเธ รรวมทผลตอเชลนอแกรมลบรสปแทงเปนสวนใหญ ทสนงชนร ดทททตองใช oxygen และชนร ดใชoxygen เพทยงเลรกนอย(tacultative) ยามทผลตอเชลนอ Enterobacteriaccae. และแกรมลบรสปแทงอลทนๆ ยกเวนการตรดเชลนอในระบบประสาทสวน กลางและ การตรดเชลนอทททมทหนอง Note มทกลจมอลทนๆ ทททมทผลครอบคลจมเชลนอแกรมลบรสปแทงและนร ยมนกามาใชรวมกสน ไดแก . และ enterococci สกาหรสบรสกษาการตรดเชลนอรจนแรงจากแกรมลบรสปแทง เพราะยาเสรรมฤทธรก ธ สนตอเชลนอ Ps.94 Manual of Pharmacotherapy การดลน อยา เกรดได จาก 3 กลไก คลอ uptake เปลททยนแปลง binding sites ของยาบน ribosome การสร าง enzymes (เป นกลไกทททพบมากททท สจด ) เปลททยนแปลงโครงสร างของยา ได แก N-acetylate (ACC-aminoglycoside acetylase) O-phosphorylate (APH-aminoglycoside phosphorylase) O-adenylate (ANT.

FACULTY OF PHARMACY .

Extended-spectrum cephalosporins. Bacteroides spp. Clostridium spp.Antibiotics 95 Aztreonam (monobactam). Imipenem (carbapenems). เชลนอรา. Myooplasma 2 และไวรสส Kanamycin ไมนรยมใชสกาหรสบรสกษาการตรดเชลนอ Enterobacteriaceae เพราะมทเชลนอพสฒนาการดลนอยาเกรดขซนนมาก ยากลจมนทน ไมถสกดสดซซมจากทางเดรนอาหาร Aminoglycosldes ใชรสกษาไมไดผลกสบปอดอสกเสบจากแกรมบวกรสปกรมใด ๆ ซซทงทกาใหกอหนองทททปอดได Pharmacokinetic ยา aminoglycasides เปนสารทททมทประจจมากจซงดสดซซมไดไมดทจากทางเดรนอาหาการใหยาสวนใหญใหแบบ IM และจากการทททยาไมถสกดสดซซมจซงใชยานทนในกรณทททตรดเชลนอทางเดรนอาหารได(ถามทโรคททททกาใหทางเดรนอาหาร อสกเสบ การดสดซซมยาอาจเพรทมขซนน) ยากลจมนทน สวนใหญละลายนกาไดดทamino หลายเพราะมทหมส เมลทอละลายนกาจะไดสารละลายทททเปนดาง และ สามารถ เกรดเกลลอกสบกรดได ทสนงนทน เพราะประกอบดวย aminosugar เปนโครงสรางหลสก ยามทประจจบวกและละลายไมดใท นไขมสน จซงผานเขาสสร  ะบบสวนกลางและตาไดนอย และผานเขาสสภายในเซ นอยดวยดสง นสนนตองใหยาโดยวรธทฉทดเขาชองนกาไขสสนหลสง(intrathecal)หรลอเขาชองในสมอง(intraventricular) เพลทอ ใหระดสบยาสสงพอ หรลอฉทดเขารอบตา(periocular) หรลอภายในตา(intraocular) ยาผานรก แตไมผาน BBB Note ในเดรกแรกเกรด blood brain barrier ยสงเจรรญไมเตรมทททการใหยาทางหลอดเลลอดดกาสามารถไดระดสบยา สสง เพทยงพอจซงใชรสกษาเยลทอหจมสมองอสกเสบในทารกแรกเกรด โดยไมจกาเปนตองฉทดเขาชองนกาไขสสนหลสงห สมอง Amlnoglycosides ผานเขาสสไขสสนหลสงไดยาก จกาเปนตองใหยาเขา ventricle ของสมอง โดยตรงในการรสกษาโรค เยลทอหจมสมองอสกเสบ ยา cephalosporin รจน  ททท3 อาจใชแทน aminoglycosides ไดเนลท องจากมทอกานาจการฆาเชลนอครอบคลจมเชลนอแก รม ลบรสปแทงดวย และยาผานเขาสสนกาไขสสนหลสงไดดท ระดสบยา renal ของไต และใน endolymph และ perilymph สสงจซงอาจทกาใหเกรดพรษตอไตและขาได การใหยาในสตรทตนง ส ครรภใกลคลอด อาจทกาใหเกรดการสะสมของยาในพลาสมาของทารกและในนกาครกา ทกาให เกรดอสนตรายตอทารกได . Fluoroquinolones ขอจกากสดในการใชยา - ยากลจมนทน ไมใหผลรสกษาทททดทตอเชลนอ Streptococcus Pseudomonas cepacia. Extended-spectrum penicillins. และโดยเฉพาะอยางยรทงเชลนอบางททไมตองใชO ยากลจมนทน ไมมทผลตอ rickettsia. Xantomonas maltophila.. pneumoniae.

MUPY Rx’38 .

คาครซทงชทวรตของยามท3 อยาง คลอ ระยะแรก หลสงจากใหยาทางหลอดเลลอดดกาชา ๆ ใหหมดใน 15–30 นาทท ยาจะกระจายไปในหลอดเลลอดและ นกานอก cell ระยะนทน เรทยก α-phase (หรลอ distributive phase) คา T ½ ≈ 15 – 30 นาทท Note จะเจาะเลลอกวสดระดสบยาสสงสจดตองเจาะหลสงจากใหยาเสรรจสรนนแลว 30 นาททหรลอเจาะหลสงจากเรรทม ใชยา 1 ชสทวโมง(เพราะเวลาทททใชในการใหยาประมาณ 30 นาทท) ระยะททสอง ท และrenal เกรดจากยาเรรมถสกกกาจสดออกจากไต ท clearance β-phase เรทยกระยะนทขซน นกสบอสตราการกรองไต น ของยา ระยะทท3ท เรทยกγ-phase เป  น ระยะททยาถสกขสบออกทางไตช ท  าๆ จากยาททสะสมใ ท 700 (ระยะนไตทค น า T½ ≈ 30 – ชสวท โมง) Adverse Drug Reaction ผลข  างเคทยงททสกาคสญได ท  แก  . พรษต  อ หส และทกาให  dose regimen พรษต  อ ไตของยาขซนอยส น  กส บ เป  น ยาททไท ม  เป  นพร ษต  อตส บ กล  ามเนลนออ  อนแรง แขรงตสวของเลลอด (photosensitivity). และไม  ค  อ ยพบการ (Nephrotoxic) ภาวะไตบกพร  อ งนทนมก ส ฟ   น กลส บเป  น ปกตรได  proximal เพราะtubular Neomycin สะสมททrenal ท cortex มากททสจด ท และมทความเป  น พรษต  อ ไตมากททสจด ท มท-NH2 ทสงน นทน ด  วย ไม  ทก าให  เกร ดการแพ  แ สง . cisplatin. ไม  มท ผลต  อการสร  างเมรดเลลอดและการ 1. cyclosporin และ ยาจะถสกดสดกลสบททบรรเวณ ท renal proximal tubular โดยกระบวนการ receptor–mediated endocytosis megalin LDL-receptor จะพบมากททproximal ท tubular cells มทหน  าทททดด ส กลสบสารสกาคสญรวมทสงน aminoglycosides จซงเกรดการสะสมของยามาก เป  น ชนรดหนซงท ของ Amimoglycosldes สามารถยสบยสงการทกางานของ น phospholipase จซงเกรดการสะสมของphospholipids ใน lysosomes เรทยกภาวะนทวน  า ปล  อ ย phospholipidosis จนถซงระยะเวลาหนซงท lysosomes จะแตกออกและปลด lysosomal enzgme ออกมาจซงเกรดการย  อยทกาลายเซลล  เยลทอ บจท  อ ไตฝอยส  ว นต  นเกรดภาวะ necrosis เซลล  เยลทอบจ ท  อ ไตฝอยส  ว นตสน จซงไม  สามา ก รถทกาหน  าทททในการควบคจมสมดจลนาเกลลอแร  และกรดด  างได  ตามปกตร . rancomycin.พรษต  อ ไต พรษต  อ ไต gr.Manual of Pharmacotherapy ยาไมถสกเปลททยนแปลงในรางกายยาจซงถสกขสบออกทางปสสาวะ(จซงตองปรสบ dose ในผสปายโรคไต) โดย การกรอง ผานโกลเมอรสลสส ในรสปทททไมเปลททยนแปลง 98–99%renal clearance ของยามทคาประมาณ 2/3 ของ clearance แสดงวายาถสกดสดซซมกลสบได คาครซทงชทวต ร ของยาทททจสบกสนเมลทอเยลทอไตจซงยาวนาน ถซง 300-700hrs.เยอะ) Streptomycin ไม  สะสมททท renal cell มทคจณสมบสตร (เพราะ cortex จซงมทความ ยาหลายชนรดเสรรมความเป  นพรษต  อ ไตของ ได  แก  aminoglyoosides amphotericin B.

FACULTY OF PHARMACY .

amikacln และ netilmicln มทฤทธรยสบยส ธ งทท น ท neuromuscular junction ทกาให  ก ล  ามเนลนออ  อนแรง ผลข  างเคทยงนทพ น บน  อ ย แต  ถ  าระดสบยาในพลาสมาสสงหรลอใช  ยาร  วมกสบยาอลน ท ททมทฤทธร ท ยสบยส ธ งการห น  อ ตสวของกล  ามเนลนอ เช  น calcium channel blockers. amikacln. succinylcholine หรลอผส  ป  ว ยททท มภ ท าวะ หรลอโรคททมท ท การทกางานของกล  ามเนลนอลดลงได  แก  เป  น ต  น โอกาสจะเกรดกล  ามเนลนออ  อ นแรง ตรายถซงชทวรตได  เ นลท องจากการหายใจล  ม เหลว hypocalcemla. myasthenia gravis deep tondon reflex ลดลงหรลอหายไปจนถซงกสบเป  น อสน . bacteremia และหสททมทความบกพร ท  อ งต  อการได  ยร นอยส  แล  ว เพรมความ ท เสทย ท งเหล  านทน ของการเป  น พรษต  อยา อาการพรษของยาต  อการได  ยร น เรรมแรกจะเหมลอนหสอล ท อ น หรลอเหมลอนมทขทหสมากและอาจเกรดขซ น นได น  แ ม  หยจ ด ย หลายวสนหรลอหลายสสปดาห  เนลทองจากครซงชทวรตของยาทท ท สะสมใน ท perilymph และ endolymph ยาวกว  าครซงท ชทวรต ของยาใน พลาสมาต  อมาจะสสญเสทยการได  ยร นเสทยงททมทความถท ท สสงก ท  อ น ดสงนสน น ผส  ป  ว ยอาจไม  รส  ตส วเนลท สนทนายสงคงได  ยร นปกตร จงซ มทการ ตรดตามผลการใช  ยาอย  างใกล  ชร ด โดยหยจดยาเรรวขณะททยสงเป ท  น พรษต  อาจจะฟ   น กลส บเป  นปกตร พรษของยาต  อการทรงตสว ศทรษะ1–2 วสน แล  ว (vestibular toxicity) จะมทอาการเฉทยบพลสนเรรมด ท  ว ยอาการปวด ต  อมามทการคลลนไส ท  อาเจทยนและวรงเวทยน1 ประมาณ-2 สสปดาห  ต  อมาอาจรส  สซ กบ  า นหมจน โอนเอน ล  ม ลงได  ในท  า ยลนหรลอนสงนส ท ยน  ตากลอกไปมาการอ  านหนสงสลอและการ focus ยากขซนอาจ น มทnystagmus ถ  า หลสบตาหรลออยส  ในททท มลดจะมทอาการมากขซนเพราะการมองเหรนและการรสบ น รส  ใน proprioceptive ช  ว ยการทรงตสวต  อมาอาการเฉทยบพลสนเหล  านทน จะหายไปเกรดอาการเรลอรสงแทนโดย น ผส  ป  ว ยไม  มท อาการในท  านอน แต  ถ  าเดร นหรลอเคลลนใดจะลกาบากและเดรนโซเซต ท  อมาจะเข  าสส  ระยะททรท  า งกายพยายาม ชดเชยซซงผส ท  ป  ว ยจะดทขน ซน แต  จ ะมทภาพเมลอ ท หลสบตา ยา neomycln. tobramycln. เสทยงดสง.พรษต  อ หส (Ototoxic) เกรดขซนเฉลท น ยประมาณวสนทท ท 9ท ของการรสกษาซซงจะมทผลต ท  อ การได  ยร นและการทรงตสว ยาสามารถทกาให  เส  นประสาท cochlear และ/หรลอ vestibular เสทยหายได  โดยยาจะสะสม มากperilymph และ chdolymph ของหสชสนในโดยซซมกลสบเข น  าสส  กระแสเลลอดได  ช  าๆ ซซงถ ท  าระดสบยาใน พลาสมาสสงอยส  นาน ยาจะซซมกลสบ สส  พลาสมาได  ช  ามาก เกรดความเป  นพรษต  อหส ได  ง  ายขซน น จากยาได  ง  ายกว  าคน ปกตร ) พรษต  อ หสนนทมก ส จะไม  ฟ   น ก (ผส  ป  ว ยโรคไตจซงเกรดความเป  นพรษต  อหส ลสบเป  น ปกตร พรษของยาขซนกสบขนาดของยาระดสบยาใน น perilymph และระยะเวลาการใช  ยารวมทสงน Neomycln cumulative dose (เกทยท วกสบ มทพษ ร มากททสจด ท ซซงสามารถทกาให ท  เกรดพรษได  ไม  ว  า จะให  ยาโดยวรธใท ด โดยเฉพาะผส  ป  ว ยาขสบป  สสาวะ furosemide และยา vancomycln.กล  ามเนลนออ  อ นแรง (Neuromuscular blockade) streptomycin และ gentamicin มทพษ ร neomycln. gentamicln. d-tubocurarine. อ ยจมาก. โรคตสบ.Antibiotics 97 2. kanamycln ส  วน (อาการเหล  านทน มทพษ ร ต  อ การได  ยร น (neomycln มาก มทพรษ ต  อการได  ยร นมากททสจด ท ) 3. botulism. ภาวการณ  ขาดนาก . streptomycln. kanamycln.

MUPY Rx’38 .

cephalosporin ยาขสบป  ส สาวะ ผลของยาaminoglycosides อาจสสงขซน น วมกสบยาคลายกล  ามเน นอ ล อาจทกาให  กล  ามเนลนออ  อนแรงมากขซนน Aminoglycosides ชนรดรสบประทานมทผลเพรมผลของยา ท anticoaglulants ยาคลายกล  ามเนลนอ และยาปฏรชทวนะ บางชนรดและรอผลของยาdigoxin วรตามรนเอและmethotrexate วรธก ท ารใช  ยา มท2 แบบ คลอ ให  ย าวสนละหลายครสงน และให  ยาวสนละครสงน โดยยาขนาดททให ท  แ ต  จะวสนเท  า กสน ทสงน 2 วรธท . ท  องมาน จะดสค  าระดสบยาตาสจด ก MIC แต  สกาหรสบยากลจ  ม (trough) ซซงท ปกตรแล  ว จะ aminoglycosides อาจมทข  อ .วรธก ท ารใช  ยาวสนละครสงน เรรมด ท  วยให  ยาครสงน แรงแบบ การให  loading dose แล  ว ตามด  ว ย maintenance dose loading dose เพลอท ให  ยาถซง ระดสบททให ท  ผ ลในการสกษาโดยเรรว ถ  า ให  ยาวสนละครสงเดทยวในขนาดสสง น (infusion)ควร Loading dose การมทค  ามากน  อ ยแค  ไหนและระดสบยาสสงสจดใน จะสสงแค  ไ หนนสน น ขซนกสบ น ปกตรจซงต  อ งปรสบค  า Vd โดยไม  ขซน นกสบการทกางานของไตซซงค ท า Vd ในเนลนอเยลอท ไขมสนจะน  อ ยกว  า Loadingdose ในคนททอท  ว นมากส  วน ผส  ป  ว ยไฟไหม  รจ นแรง ก  ป  ว ยททท มค และผส  ป  ว ยททท บวมนาผส ท า Vd มากกว  าปกตรระดสบยาในเลลอดจซงตากว ก  าปกตร ขณะททผส ท  ป  ว ยททท สญ ส เสทยกล  ามเนลนออาจทกาให  ระดสบยาในเลลอดสสงกว  าปกตรดงส นสน น ผส  ป  ว ยททท กล  า วมาทสงหมดต น  อ งระวสง การมทการ Note การตรวจระดสบยาในเลลอด พยายามให  สส งกว  า FACULTY OF PHARMACY .Manual of Pharmacotherapy ยาออกฤทธรยสบยส ธ งการหลส น งacetylcholine ท จากปลายประสาทโดยยสบยสงการผ น  านเข  า ปลายประสาทของแคลเซทยมยายสงมท ผลทกาให  ฤทธรของ ธ acetylcholine ททp ท ostsynaptic receptor ลดลงซซงท ยาททมทประจจมากจะมทฤทธร ท ธ neuromuscular junction มากดสงนสน น neomycln จซงมทฤทธรยสบยส ธ งทท น presynaptic ท มากททสจด ท ยาaminoglycosides ทกาให  เ กรดพรษต  อ กล  ามเนลนอได  ไม  ว  า จะให  ยาโดยวรธใท ดกรตามการป  อ งกสนไม  ให  เก ทางกล  าม เนลนอ ทกาได  โดยใช  ย าช  า ๆ นานกว  า 20–30 นาททและไม  ใช  ร  ว มกส บยาเสรรมฤทธรในการยสบยส ธ งการหดตสวของ น กล  ามเนลนอ ส  วนการแก  ไ ขทกาได  ด  ว ยการให  calciumgluconate ส  วน ยาneostigmine หรลอ edrophonium ซซงท เป  น ยาททย ท บ ส ยสงเอนไซม น  acetylcholinesterase และเกรด Drug Interaction เมลอ ท ใช  ร  ว มก เมลอ ท ใช  ร  indomethacinบ ส ยา.

tobramycin MUPY Rx’38 . kanamycin B. amikacin.Antibiotics 99 ระดนบ ยาตาสท แ ได  ต แ ส ด งความเป  น ถ พก ษต  าอ ไต โดยตรง   ร ะ ดแน บยาต ส าสท ค า สบ ง พ ส ดของยาไม  พ ส ดมน ด งว า  ไ ไ ด ไม ต ดนอ ง  ป  รน บ  น การดบข นาดยาตาสท ขนาดยาดน งนนน แ วยป  อ ข ง กน นการให  ยอ า สบ ง เกกน ไปละช  งว ย ดบ ก ารทางาน ไต พ ส ด จขงช  ส Maintenance dose ขขน น กนบการทางานของไตด  เว ย ส พราะถบกขนบ ออกทางไตเปนขส วน น ใหญแบล ะปรก ม าณทนถพ บก พน นธ  โด แ ย ตรงกนบอ  ราการกรองทน  ไพ ต สดงได จา กค า น ต การปรนบขนาดยา ทาส ได  ห โด ย การปรนบขนาดยาให  รล ด ลง ออกสนม creatinineclearance ย า คร   ตอไป ส อปรนบระยะเวลาในการให น งน  การทาส Dialysis สามารถกาจ จว นออกไปได น ดการให ยา ชดเชยเพส    อพ  ผลในการร  น ก   ษาด  ว ย ส นดยาบางส  1 ซขพ ง จะมนผลดนก ว  า กา ร พเทากน  น ย น วกธน ให  ใย า วน นละคร   ว   ห ใน   ข นา  ดทน  บว น นละหลายคร  น งเดน นงรวมใน PAE และมนยาวกว  า ให  ห ย า วน นละ ลายครนงน คส อมน พกษต  อ ไตน  อ  ย ก ว า Aminoglycosides ร  ว ม กน บ  ในการจ  า ย ยา พ B-lactam antibiotic มน ข  อ  ค วรระว  ง เมส   อ ต  อ งให  ย า ร ว น น น วนนน เพราะเกกด chemical incompatibility ซขพ ง จะทาส ให  มกนนทนงต ฤท  ธกธ ในการร     ง น กษาของยาท น น ลดลง incompatibility ทนพ เกก ด ขขนน จากปฏกกรก ก ยา N-acylation ทนพc ของ aminoglycosides กนบหมบ 1 ไม ควรผสมยา  งกรณน ให 2 carbonyl น ของ B-lactam ring ดนงนนน กลทมนน ใ น นเขรมเดน ยวกนนเพสพอทาส การฉนด และการใหยาควรให เ คนละบรก ช  เวณกนน น ฉ นดแข ละข า IM การแบ งกลท   มของ  2 ตน ว aminoglycosides แบ งตามสบ  ต รโครงสร  างทางเคมน   ได  5 กลทมค สอ Streptomycin Kanamycin ได แก  kanamycin A.

aeruginosa .aureus ได พ ใช สน  บ เปลน  ย นก   น บยา Tobramycin ได Amikacin เป น broadest พด น สอ ใช กนบพวกทน      ต  อ antibacterial spectrum P. รนกษา Mycobacterial และ non- tuberculous infection ใช รนกษาพวกเชสนอ aerobic combine ใช gm – ve bacteria กนบ beta-lactam antibiotic เพสพอเสรก มฤทธกธกนนได Gentamicin gm+/- น ใช รนกษาได  ทนง st มนราคาแพง และใหผลการร จ  เยนพ ย ม ขง เกรบไว ใช เป น น กษาดน combine ใช 1 choice ใน serious infection กนบ antibiotic ทนพรนกษา Staph. ทนพให ผลครอบคลท  ม  S.100 Manual of Pharmacotherapy Streptomyces genus นอ หมายเหตทถ ามาจากเชส    Micromonospora นอ ถ ามาจากเชส    mycin จะลงท ายว  า– micin จะลงท ายว  า– พ .aureus Other Neomycin Neomycin มนผลทาส ให เกก  ด  Paromomycin และ nephrotoxic kanamycin มนพกษมากเกกนไป ทานสาส หรนบรนกษาการตกดเชสน อ Entamoebahistolytica Spectinomycin ใช จา     น ดเฉพาะร น กษาโรคหนองใน สก และ ototoxic มากทนพสทด จขงใช รนบประทานส  า    น บเตรน ส หร ถ าใช  ฉนดจข   ง ถบ ก นส า มาใช  รน บประ  และทนพ .ศรน จนนทร สอนอ  ะทน  พ น จะกล ต อไปนน     าวเฉพาะทน   เ รน  ยนในบางต  วนะ  น Streptomycin TB ซขพงเป น ใช เป  นยาร   น กษา st 1 line drug .

FACULTY OF PHARMACY .

Antibiotics 101 ตาราง 1 แสดงขอบเขตการออกฤทธกิธของยา aminoglycosides 2 Gram-postitve Mycobacterium tuberculosis Staphylococci Staph. epidermidis Streptococci Strep. aureus Staph. Faecalis  Tobramycin nStreptomyci Netilmicin Kanamycin Gentamicin Organism Amikacin Organisms Generally Susceptible to Aminoglycosides                   .

MUPY Rx’38 .

aeruginosa Salmonella sp Serratia sp Shigella sp Yersinia ( Pasteurella ) pestis .102 Manual of Pharmacotherapy Acinetobacter sp Brucella sp Citrobacter sp Enterobacter sp Escherichia Gram-negative coli Hemophilus influenzae Hemophilus ducreyi Klebsiella sp Morganella morganii Neisseria sp Proteus sp Providencia sp Paeudomonas sp Ps.

                  FACULTY OF PHARMACY                                 .

G G or St St. N. G. G. ESC Pseudomonas aeruginosa ๆ Francisella tularensis APP.Antibiotics 103 พอ ตาราง 2 แสดงข อบ  งใช  และยาทน     าจใช ร วมก  บ น Selected Pathogens Aminoglycosid e Aerobic gram-negative bacillus Klebsiella app. T Serratia marcescens G APP. T Enterobacter aerogenes A. aminoglycosides 1 Drugs Used in Combination A. ESC Brucella abortus Yersinia pestis Aerobic gram-positive cocci Viridans streptococci T St. N. ESC No Doxycycline No G Penicillin G Enterococcus faecalis G Penicillin G Staphylococcus aureus G Nafcillin Staphylococcus epidermidis G Neisseria gonorrhoeae Sp No Mycobacterium avium – intercellulare A Multiple St Multiple P No Others Mycobacterium Vancomycin + rifampin tuberculosis Entamoeba histolytica . ESC APP. G APP.

Cryptosporidium parvum P No MUPY Rx’38 .

N: netilmicin. G: gentamicin. ESC:extended-spectrum cephalosporin. . APC:antipseusomonal cephalosporin. ตาราง 3 แสดง Pharmacokinetic Various Pharmacokinetic Parameters of the Aminoglycosides Half-life (hrs Therapeutic ) Scrum Aminoglyc levels oside ( peak ) Normal ESRD Toxic serum levels ( mcg/mL ) Peak 1 ( mcg/mL ) Amikacin (Mg/kg/day ) Trough (normal 2 Clcr) > 35 > 10 15 > 12 > 2 3 to 5 Kanamycin 2 to 3 24 to 60 15 to 40 > 35 > 10 15 Streptomyc in 20 to 30 > 50 - 15 4 to 8 > 12 > 2 3 to 5 Gentamicin 2 to 3 24 to 60 16 to 32 Dose 2 2.5 24 to 60 100 Tobramyci 2 to 2. P: paromomycin.5 24 to 60 n 4 to 8 Measured 1 hour after IM administration.104 Manual of Pharmacotherapy Abbreviations: A: amikacin. Sp: spectinomycin. T: tobramycin. APP:antipseudomonal penicillin.

FACULTY OF PHARMACY .Measured immediately prior to next dose.

7 เบส .5 q 8 hr 15-30 5-10 n b All drugs.1 .5 q 8 hr 15-30 5-10 Streptomyci 2 15 7.Antibiotics 105 ตาราง 4 แสดง Loading dose.4 N H H3C H CH3 pKa3 9.1 1.0 g im (or iv) daily for tuberculosis 2.2 -7.7 q 8 hr 4-10 1-2 Netilmici n 2 6 2 q 8 hr 4-10 1-2 Amikaci n 2 15 7.8 . 2.7 H O H3C OH OH pKa1 2.7 q 8 hr 4-10 1-2 Tobramyci n 2 5. including streptomycin. can be given im or iv. maintenace dose และรนกษาระดนบ ยา aminoglycosides ในเลสอดทนพตผ องการใน  บ ใหญ (creatinine clerance กว า 90 มกลลกลกตร/นาทน) Drug a Daily Maintenance Dose Loading Dose Total (mg/kg) Gentamici n เกกน Desired Serum Concentrations (ug/ml) Peak (mg/kg) Divided as (mg/kg) Troug h 2 5. Tetracyclines pKa2 OH O 10 11 9 D C OH 12 OH O H 1 B 8 2 A 7 6 5 H3C N NH2 O H OO O O O 3 4 NH2 OH H Tetracycline CH3 7.1 1.0 g.9. Maximum daily does. can administer 1.3.

8. 9. C5a. C4a.1-9.8-3.4. C6. C12a MUPY Rx’38 . C5.2-7.-dimethylamino moiety พ  ส วนทน  มน ผลต  อการเป   น มน6 มนค า pKa คสอ C4.7 base คสอ C-4. 7.โครงสร างหล  ก น reduced naphthacene ring amphoteric compound มนisoelectric point ทนพpH 5 เป น chiral center 3 ค าคส  อ  2.

bacteriostatic Recommend ใน genital infection จากเชสน อ Chlamydia trachomatis ใช 7-days course ของ Doxycycline หนองใน ใช oral Doxycycline หรส อ Tetracycline HCl (oral) Cephalosporine (Ceftriaxone) หรส อ ร วมก  3 นบ rd generation Fluoroquinolone (Ciprofloxacin) เพ .106 Manual of Pharmacotherapy H O H O H O OO O 7 6 NH2 5 OH R X 1 Generic name Tetracycline Demeclocycline Minocycline R2 R 3 Me H Me Trade name X R1 R2 R3 Achromycin Sumycin Tetralan Declomycin Minocin H OH CH3 H Cl OH H H H H H H H H H H OH N(CH3)2 Sancycline Oxytetracycline N Terramycin Methacycline H Doxycycline Vibramycin H H CH3 OH CH2 OH CH3 OH  อาจเกก ด acid-base Doryx catalyst*  ไดเนสพ องจาก โอกาสเกกด acid-base มน double catalyst* น อยมาก  bond เ นสพ อง จ า ก ไม–มน OH * acid-base catalyst พอ ทาส ให ยาเสส     มคท  ณ  ภาพ  กลไกการออกฤทธกิธ Inhibit protein synthesis โดยจน บกน บ 30s ribosomal subunit จข ง มน ฤทธกธ เป นbacteriostatic อาจมน บา ง ตน ว เช น Minocycline ซขพ งเป นlipophilic จะไปรบกวนก า ร ท ส า ง า น ข อง cell membrane จข ง เกก ดกา ร leak ของ nucleotides จข ง เป นbactericidal Spectrum & Indication Broad spectrum.

ใช รน ก ษา traveler’s diarrhea ทนพ เกก ดจา กเ ชสน อ E.coli ชนก ดทนพ สร างenterotoxin ใช Doxycycline 100 mg OD 3 wks FACULTY OF PHARMACY .

เบลทออาหาร. vomiting.Antibiotics 107 สรวใช low dose ช วยลดไขมสนททท ผรวหนส งโดยยสบยสน ง มสน หากใ ช เป นเวลานาน Tetracycline broad spectrum ทกาลาย P.acne(Propionibacterium acnes) ต องระวสงการเกร ดเชลน อแทรกซ อน Tetracycline ไม ให ผลรตไข เป น normal flora ยาในกลจ มนทMinocycline น ออกฤทธร ด ธ ทสจด รองลงมาคล อ Tetracycline และ Oxytetracycline (ฤทธรอ ธ  อน สจด ) Tetracycline และ Oxytetracycline ได จาก Streptomyces Minocycline และ Doxycycline ได จากการสสงเคราะห Pharmacokinetics - ค าครซงท ชทวรต (T) 1/2 o Short-acting:6-9 hr ตองใหยา q 6 hr o Intermediate-acting:12-24 hr ตองใหยา q12 hr (bid) Long-acting :คจณสมบสตรละลายในไขมสนดท ยากลจมนทน ละลายใน pH กรด ถา pH เปนดางจะละลายไดนอยลง ทกาใหการดสดซซมลดลง ดสดซซมไดนอยถาใหแบบ IM จสบกสบโลหะ เพราะฉะนสนนไมควรดลทมนมหรลอยาลดกรดหรลอยาทททมทferroussulfate เปนองคประกอบ โดย เฉพาะ tetracycline ดสงนสนนควรกรนยาตอนทองวาง**ยกเวน Doxycycline ซซทงเกรด chelated นอยมาก และกสดกระเพาะ จซงใหกรนพรอมอาหาร ผานรกและขสบออกทางนกานม Minocycline ละลายในไขมสนสสง ผานเขาสมองดทกวาตสวอลทน meningococcal ใชรสกษา nasopharyngeal carrier state ขสบออกทาง urine. ทองเสทย ควรใหรสบ ประทานยา พรอมอาหารและดลทมนกาตามมากๆ อาจชวยลดอาการไดและไมควรใชยากอนนอน การตรดเชลนอแทรกซอน เกรดเมลทอใชเวลานๆยานจะไปทกาลาย normal flora ทกาใหเกรดการตรดเชลนอแทรกซอนจาก Clostridium เชลนอ Candida albican difficile เกรด pseudomembranous colitis และทองเสทย และอาจเกรดการตรด . feces สวนใหญขสบออกทางไต Minocycline ขสบทางปสสาวะในรสปเดรม(10%) และขสบออกทาง feces โดยผาน enterohepatic circulation และเนลท องจาก lipophilicity สสง จซงสะสมในไขมสนในรางกายไดโดยเฉพาะในผสปวยไต วาย Doxycycline ขสบทาง feces ในรสป inactive เปลททยนสภาพทททตสบโดยการ conjugation เพราะฉะนสนนสามารถใชใน ผสปวยโรคไตไดโดยไมตองปรสบขนาดยา Adverse Drug Reaction ทางเดรนอาหาร ความรจนแรงขซน น กสบขนาดยาทททใช: nausea.

ชาบรรเวณทททถสกแสง.ผรวไหม.อาจเกรด fixed drug eruption MUPY Rx’38 .ผลตอกระดสกและฟน จสบกสบ Ca ทททฟนและกระดสก เหรนเปนแถบสทนกาตาลอยางถาวรมสกพบในเดรกอายจนอ ยกวา 8 ป .tetracycline มทผลยสบยสนงการเจรรญของกระดสกทารกในครรภและเดรก(doxycycline จสบกสบ Ca นอยทททสจด) ปฏรกรรรยาตอผรวหนสงเกรดในผสปวยทททใชยาและโดนแดด เกรดผรวหนสงแพ.

Ca. Phenytoin. calcium เพราะยาทกาใหการทกางานของ proximal tubule เสทย) แตเมลทอหยจดยา จะกลสบเปนปกตร อลทนๆ minocycline เปนพรษตอ cranial nerve คสทท 8 เกรดอาการมซนงง. Fe จะรวมกสบ tetracycline ทกาใหabsorbed จากทางเดรนอาหารลดลง 2.vancomycin เชน-resistant enterococci. Carbamazepine. อาเจทยน Drug Interaction 1.Manual of Pharmacotherapy ผลตอตสบและไต tetracycline อาจทกาลายตสบ เกรดอาการดทซาน.หสอน อ ล . Acinetobacter แกรมลบทททสราง β- . amino acid. multidrug- resistant Streptococcus pneumoniae. Mg. ออนเพลทย. glucose. Al. Barbiturate เรง metabolism ของ doxycycline ทกาใหT ลดลง 1/2 Tetracycline ทกาใหdigoxin มทBA เพรทมขซน น ระดสบ digoxin ใน plasma เพรทมสสงอาจเกรดอาการ พรษได และอาการ จะอยสน  านเปนเดลอนแมจะหยจด tetracycline แลว ผสปวยผาตสดทททรสบยาสลบ methoxyflurane จะเสรรมการเปนพรษตอไต อาการอาจรจนแรงและตายได เพรทมฤทธรข ธ องยาตานการแขรงตสวของเลลอดชนร ดรสบประทาน เชน Coumarin (เพราะ tetracycline ยสบยสนงฤทธรข ธ อง prothrombin) tetracycline ตานฤทธรp ธ enicillin ไมใชtetracycline ในสตรทตนง ส ครรภและใหนมบจตร ไมใชในเดรกทททอายจนอยกวา 8-12 ปหรลอฟนแทยสงไมขซนน SE มสกเกรดจากการใชยาตรดตอกสนเปนเวลานานหรลอใช5-8courses เพราะฉะนสนนอาจใชtetracycline แทน chloramphenicol ในการรสกษา Rocky Mountain spotted fever ไดเพราะวาใชเพทยง course เดทยว New drug  Glycylcyclines ชลทอ“Tigecycline” เปน Tetracycline ทททถสก modified structure ยาทททออกมา Tigecycline ออกฤทธรกธ ลไกเดททยวกสนกสบ Tetracycline แตมทhalf-life ยาวกวา มทความจกาเพาะ เจาะจงกสบ 30S ขอบงใช ribosome มากกวาและออกฤทธรคธ รอบคลจมเชลนอมากกวา ใชกสบการตรดเชลนอทททดน อ ล ยาอยางมาก MRSA. เดรนเซ. คลลทนไส. bacteria lactamase. ตสบออนอสกเสบและเกลอบทจก ชนร ด ของ tetracycline ทกาใหเกรด azotemia (เวน doxycycline และ minocycline) เพราะยาไป ยสบยสนงการสราง protein ในรางกายทกาใหเกรด amino acid สะสม (เพราะเอาไปใชนอย) จซงมทBUN มาก ขซนน ใน pregnant women จะเสททยงตอตสบอสกเสบเพรทมขซนน Tetracycline ไปเพรทมฤทธรกธ ารทกาลายไตของ aminoglycoside และยาททททกาลายไตอลทนๆ เพราะฉะนสนนควร หลทกเลททยงการใชยาเหลานทน คสกสน Tetracycline จะ degraded ชาๆ ใหmetabolite ทททมทพรษตอไตมากกวา parentdrug การใชtetracycline ทททหมดอายจจะทกาใหเกรด Faconi syndrome (มทการสสญเสทย protein.

เพรทม hepatic enzymes. ไข. และแบคททเรทยทททดน อ ล ตอ Tetracycline Adverse effects ปวดทอง.baumannii. ปวดหสว. ระคายเคลองบรรเวณทททฉทดย เปนยาฉทด IV พบวายากระจายตสวไปททท ถจงนกาดท. ปอด. Thrombocytopenia. คสอจ. กระดสก ดทกวาใน serum ททท4 ชสทวโมงหลสง จากใหยา ขนาด 100mg IV single dose FACULTY OF PHARMACY . ทองเสทย. ตรดเชลนอแทรกซอน. ลกาไส.

Antibiotics 109 ไม ถบก  metabolite โด ย ตน บ ขน บ ออก รบ ป เดก ม ท า งนนส า ดน แ ล ะ อท จ จา ร ะ น ห าม  ใช ในค  นทนพ แ  พ Tetracycline.เดร ก เลร ก .Chloramphenicols HO H OH O2N HN derivative ข อง nitrobenzene เป น  Cl2HC H O Chloramphenical (R. topical .R) เรกพ ม แร ก ได จา ก  fermentation Streptomyces ข อง venezuelae ป จจท  บ  น total น synthesis Form ทนพ active คส อ 1R. ห ญก งตน งน ค ร ร ภ . meningococci.2R กลไกการออกฤทธกิธ Inhibit protein synthesis โดยจน บกน บ 50s ribosomal subunit พอ Inhibit peptidyl transferase (ท ส า ใหamino acid ตน วใหม เชส  มต  อpeptide bond กน บ peptide chain ไม ได   ) ขอบเขตการออกฤทธกิธ st Broad spectrum ครอบคลท มทน น ง Gram(+) และ (–) แต ไม  ใช  เป   น1 choice เพรา ะมน side effect ทนพ รท นแรง น อจา ใช ในการร  ก  า รตก  ชส ดเ  ก  Bacteroides. H.ของย า น น น ใช ในยาหยอดต  าส  าห  รน  บก า รตก   ดเชส อจา ก  virus ส น อทน พ นและโรคตก พ รทนแรง น ป จจท บ   นreserve ส สา หรน บก า ร ตก ดเ ชสน อทนพ ดสน อต อยาอส      ดเชส     ม  า กเ ท  าน   น นเป นน First choice ในการรน กษ า typhoid and paratyphoid fewer Pharmacokinetics & ADR มนทน นงในรบ ป oral. IV.Salmonella หรส อ น กษา meningitis (จากเชสน อ pneumocooci. ค นสบ งอา ยท อา จไวตอย  าม  า ขข น DI ร ะ วน งก า ร ใช รวม  กน บ  warfarin & digoxin นน เพ ร า ะ อา จท ส า ให ระด   ยาท  ส  องสบ งขข    นบ น นง 50S ribosome subunit ยน บ ยน นง ก า ร สร างโป  ร ตน   น 1.influenzae) ทนพ ดสน อต อยา antibiotics อสพ น เป นได  ทง bacteriostatic หรส อ bactericidal ขขน นกน บอวน ยวะทนพ ตก ดเชสน อและ conc.

T1/2 3 hr MUPY Rx’38 . oral BA 90%.Highly lipophilic.

000) และป จจท บ    ยาอส  พ น นมน PO ท ส า ให เกก  มากกว ด  า IV (อาจเพร า ะ พ ย ในล ส า ไส เปลน   น  p-nitro gr. Vit B9 (folic เพกพ มจ ส า นวน hepatic acid) เพราะย า นนน จะ inhibit การสร างRBC (มน ยาในเลส อดม า ก ก ว า 5 mcg/ml) Paracetamol & Chloramphenicol ท ส า ใหT1/2 ของ chloram นานถข ง 15 hr และระดน บ chloram ในเลส อด มากขขน น ถาจะใช ค  คบ วก รน น ลดขน า ด ข อง chloram ลง ข อควรระว  ง น ให ขนาดยาสบ  งสท  ดในเลส   อดไม  เกก   น 20mcg/ml พ ต องเจาะเลส   อดว    า ทท  กสน  ปด  าห  โดยเฉพาะผบ   ป วยทน   ม  ารท  าน  ของ ต  ..Manual of Pharmacotherapy พ พ อหท Absorbed ได ดนจากทางเดก   นอา ห  า รแ  ล ะให conc. etc. Dicumoral. น อยกว   าพบว   าchloramphenicol พ นทน (1 ใน 20. Rifampin microsomal enz. Phenytoin.ลมพก ษ นอ ยาอา จไปท ส า ล า ย เ ชสน อ bact. ทนพ ท ส า ล า ย chloramphenicol ท สา ให ระด  บยาในเลส   อดลด  ลง น  พ พ มน น ในผบ หลน กเลนพ ยงก า รใ ช ยานน      ป วยโลหก  จางทน ต  จส า เป  นต  องใช   ยาเตรน  ยมทน  เหลร    ก . Tolbutamide. Cyclophosphamide เพกพ มขขน น อาจเกก ด พก ษได Phenobarbital. shock) ไม ใช  ยานน   นทารกแรกเ กก   ดโดยเฉ พาะช วง2wks แรก ) ท ส า ให เกก  ด anemia ได 2 แบบ (เกกดจาก ก า ร ทนพ chloramphenicol ไปกดไขกระดบ ก ) Erythrois suppression: anemia ทนพ ขขน นกน บ dose ทนพ ไดรสน บ าม า ร ถ ค า ด เ ด า ก า ร เ กก ดได เกกด จาก blockFe ใน serum มากขขน น การจน บ iron เข าไว   ใน heme (เกกดเมสพ อ plasma conc. hypotension.ไตลดลง นก น ดระด น บย นบ ส าง ไมอควรใชาในขณะใกลจคลอดและขณะ ค ลอด เกก ด พ ให gray baby syndrome และไม ควรใช  ในมารดาทน   นมบท  ต ร . น ใ respiratory depression.ผสพ นคน น . ของย า ม า ก ขขน นและ enz. อ อนเพลนย  . Vit B12. vomiting. ในล ส า ไสท ส า ให เชส   ราเจรก  ญเตก   บโต  Drug Interaction ยามน รสขม จข ง ท ส า ในรบ ป Chloramphenicol inhibit CYP 450 ท ส า ให ระด   Phenobarbital. น บยา Phenytoin. เป นnitroso metabolite มนพก ษ ต อกระดบ  ก ) ชนก ด capsule ท สาให อยบ  ในรบ  ป prodrug (oral suspension) Optic neuritis บางร า ย อ า จ ต า บ อ ด เกกดจา กใช ยาขนาดสบ  งและน  าน  Nausea. มากขขน น เกกด “Gray baby syndrome” (ashen gray cyanosis. สบ งใน CNS แม แต  เมส  อ  ไม  เกก  ด การอ  ยส    มสมอง  น กเสบของเ (meningitis) ถบ ก metabolized บางส วนโดยจ    glucoronate ทน งน parent drug และ น บก นบ metabolite ถบ กขน บออกท า ง urine (hepatic metabolism & renal excretion) ในทารกมน glucoronyl transferase นยอย าจข งถบ ก metabolize นสอย  งผลให เกก  ด  plasma conc. Chlorpropamide. diarrhea.ferrochelatase ถบ ก inhibited) น น  Aplastic anemia: รท นแรง ไม ขข นก บ dose เกกดเมสพ อใชห ยาเปรนระยะเวลา น า น ส อเกก ดในผบ  ทนเพ คยใช ก ยาแล ล ว น บ มาใชแ ใหมม ทาให ะพบน   อยกร ต าม   ส วการใชายานจอยลง toxic bact.000-40.

พ พ ไม ควรใช   หยอดหบ  ผ   บ ป วยทน  เ ยส อแก  วหบ  ฉ  าะอ  า จเกก   ดพก  ษต  อหบ  น กขาดเพร FACULTY OF PHARMACY .

gonorrhea. E. meningitis.Antibiotics 111 New drug  Thiamphenicol เป นmethylsulfonyl analogue ฤทธร แ ธ รงกว าchloramphenicol ของ chloramphenicol ก มสน ไม ละลายนก า แต ละลายได ดทในนา ดทกว าchloramphenicol ตรงทททไ ม ทกาให เกรด aplastic ในหลายประเทศใ ช รสกษาสสตว แต ในจทนและอร ตาลทใ ช anemia รสกษา gonorrhea ในคน 2.บางชนรด เชน N. Streptococcus gram .Macrolides Macrolide ring O CH N(CH3)2 3 RO 9 H3C 10 HO 12 13 HC 3 8 11 H C 5 2 7 HO OH O 4 3 2 O O O H3C CH3 OCH3 Cladinose H3C HC 3 OH 3 O O CH 3 CH3 CH3 HC CH3 3 HO 5 14 1 HO O Aminosugar CH3 6 O H C OH H 3C O O OR N H3C OCH3 CH3 O CH3 O OCH3 H3C CH3 OH โครงสรางหลสก Lactone ring (Macrolide ring) ทททC4 ของ lactone ring จะมท linkage กสบ ทททมทขนาดใหญ มทจกานวน carbon -glycosidic linkage กสบ cladinose 14-16 atoms และ C6 จะมท -glycosidic aminosugar กลไกการออกฤทธรข ธ องยา ยามทฤทธรเธ ปน Bacteriostatic ซซทงจะออกฤทธรย ธ สบยสนงการสรางโปรตทนของ bacteria โดยยาจสบ กสบ 50s ribosomal subunit แบบชสทวคราว และมทคจณสมบสตรในการฆาเชลนอเปนแบบ timedepending effect ขอบเขตในการฆาเชลนอ ออกฤทธรไธ ดผลกสบ bacteria Mycobacterium gram + เปนสวนใหญ เชน S.aureus. .. H. tetani spp. influenza. coli anaerobe บางตสว เชน C. N.

MUPY Rx’38 .

Manual of Pharmacotherapy สวนมากมสกจะใชกสบโรคตรดเชลนอในระบบทางเดรนหายใจเนลทองจากยาสามารถกระจายเขาไปในเซลลในระบบ ทางเดรนหายใจไดมาก กลไกการดลนอยา มทการเปลททยนแปลงของโปรตทนบน 50ssubunit ทกาใหยาไมสามารถจสบได มทการสรางเอนไซมesterase ซซทงจะทกาลาย lactone ring ของยา มทกระบวนการ active efflux เพรทมการขสบยาออกจากเซลล การแบงกลจมของ macrolides แบงออกเปน 2generation First generation เชน Erythromycin เชน Roxithromycin.1 10 9 13 H5C2 และ 7 14 4 1 3 2 O O 6 5 OCH3 O CH3 ทกาใหยาอยสใ นรสป unionized สสง ทกาใหยาดสดซซมผานเขา bacteria ไดมาก OH ไมทนตอกรดในกระเพาะอาหาร จะสลายตสวใหmetabolite ทททไมมท CH3 H3C ในผสปวยทททแพยา ใน pH ทททเปนดาง(5. ฤทธรแ ธ ละยสงทกาใหเกรดการระคายเคลองตอกระเพาะทกาใหยาถสกดสดซซมจาก OCH3 ทางเดรนอาหารไดนอย จซงแกไขโดยการทกายาในรสป entericcoated หรลอ ในรสป ของเกลลอหรลอ capsule เพลทอใหยาคงทนตอกรด หรลออาจทกาในรสปยา H ฉทด + O 9 HO OH 7 + 6 H HO 4 O1 2 O O 9 9 O O O76 OH 4 O 1 Ketal O 2 O ในรสปยาฉทด (lactobionate.5-8. 6 2 O O Inactive spiroketal ในรสปเกลลอของ Erythromycin ไดแก ในรสปรสบประทาน(stearate.5) จะออกฤทธรไธ ดดทเนลท องจากยาเปนดาง ออน CH3 O ไดจาก Streptomyces product erythreus ใชแทน penicillin 8 HO OH O เปน natural N(CH3)2 CH3 11 12 H3C RO CH3 HO Azithromycin Erythromycin O H3C Clarithromycin. . estalate) O 7 4 1 O O Active macrolide O gluceptate) ethylsuccinate. Second generation Dirithromycin 2.

influenza. FACULTY OF PHARMACY .ใชไดผลดทกสบ gram gram coli + บางชนร ด เปนสวนใหญ เชน Streptococcus. N. Staphylococcus และ เชน N. H. gonorrhea. E. meningitis.

Roxithromycin N H3CO O มทความคงทนตอกรดเนลท องจากโครงสรางตรงตกาแหนงทททC10 HO O N(CH3)2 10 7 4 romycin 6 O O O O CH3 CH3 เพรทมขซน น OH ขอบเขตการยสบยสนงเชลนอแบคททเรทยทสนง gram+และ O O Roxithromycin H3 C OCH3 ทกาใหไมระคายเคลองกระเพาะอาหารและยา มทbioavailability gram-คลายกสบ Erythromycin ยามท half-life นาน และมท bioavailability สสง จซงให รสบประทาน 2 ครสนง/วสน เนลท องจากคงทนตอกรดจซงใหกอนอาหารไดเพลทอเพรทมการดสดซซม ยาสวนใหญขสบออกทางนกาดท เพราะฉะนสนนคนทททเควรปนโรคตสบรสบขนาดยาลง ขอดทของ Roxithromycin เมลทอเททยบกสบ Erythromycin o เกรดอาการระคายเคลองทางเดรนอาหารนอยกวา o รสบประทานแค2 ครสนง/วสน เกรด drug interaction นอยกวาเพราะเปนแคmild CYP3A4 inhibitor Clarithromycin O HO CH3 N(CH3)2 H3CO 9 CH3O 7 6 4 O O CH3 Clarithromycin Mycobacterium avium complex (MAC). carbamazepine. terfenadine.influenza เชน. pylori ยานทนจะสะสมในเซลลPMN 2 O มท ฤทธรด ธ ทกวาตอเชลนอบางชนร ด H.Antibiotics 113 จากการททยามท ท bioavailability ตาและมท ก half-life สสนน จซงให  รส บประทาน 4 ครสงน /วสน และหลสง อาหรเพลอ ท ลดการระคาย เคลองกระเพาะ ADR: ทกาให  เกรดอาการระคายเคลองต  อระบบทางเดรนอาหารเช  น คลลนท ไส  อาเจทยนแสบท  อ ง ตสบ(cholestatic hepatitis)โดยเฉพาะในรสปของestolate ท  องเสทย และทกาให  การอสกเสบของ Drug interaction: เนลทองจากตสวยานสนมท น potent CYP3A4 inhibitor ทกาให  ร ะดสบยาในเลลอดของยาหลายตสวเพรมขซ ท น น เช  น theophylline. H. OCH3 1 O แหนง C7 ทททตกา มทขอบเขตการตานเชลนอจจลชทพคลายกสบ erythromycin แตจะ O 10 มทความทนตอกรดเนลทองจากมทการทกา methylation OH H3C OCH3 ไดดทซทง ซ MAC เจรรญไดดทในเซลลเมรด เลลอดขาว จซงใชไดผลดทตอเชลนอ MAC โดยใชรวมกสบ ethambutol + rifabutin ในการรสกษา MAC หรลอใชเดททยวๆ สกาหรสบ prophylaxis ใชเปน triple therapy ในการรสกษาแผลในกระเพาะอาหาร . digoxin. warfarin etc.

MUPY Rx’38 .

114 Manual of Pharmacotherapy 2 O H3 C ขอดทของ Clarithromycin เมลทอเททยบกสบ erythromycin o เกรดอาการระคายเคลองทางเดรนอาหารนอยกวา o รสบประทานแค2 ครสนง/วสน o เกรด drug interaction นอยกวาเพราะเปนแคmild CYP3A4 inhibitor ขอบเขตการออกฤทธรก ธ วางกวา Azithromycin H H H3C N(CH3)2 10 N 7 6 1 O O ขอบเขตในการตานเชลนอจจลชทพคลาย Erythromycin แตมฤ ท ทธรเธ พรทมขซนน ตอเชลนอบางชนร ด MAC. and H.เชน Shigella. influenza HO 11 - O CH3 - เปน 15 membered ring macrolide ทททเรทยกวา Azalide ซซทงมทความ . Salmonella.

dose เชน uncomplicated หนองในเททยม และแผลรรมออน ขอดทของ Azithromycin เมลทอเททยบกสบ Erythromycin o ขอบเขตของการออกฤทธรต ธ อเชลนอกวางกวา(Broader spectrum) o เกรดอาการระคายเคลองทางเดรนอาหารนอ ยกวา o รสบประทาน 1 ครสนง/วสน ไมจสบกสบ จซงเกรด CYP 3A4 drug interaction Dirithromycin ไดนอยกวา 10 H2N HO N(CH3)2 O OCH3 O HO HN 7 O 6 12 4 O O O CH3 O O H3C Hydrolys ed CH3 OH OCH3 Dirithromycin - 7 12 10 O Pro-drug macrolide ตสวอลนท ๆ . cervictritis.ไมจสบ CYP 3A4 จซงเกรด drug interaction ไดนอย มทขอบเขตการออกฤทธรคล ธ  ายกสบ FACULTY OF PHARMACY N(CH3)2 4 O CH3 6 O O CH3 O O OH H 3C OCH3 10-Erythromycylamine Active metabolite .มนbioavailability ไมมากแต OCH3 O เขาสสร  างกายแลว ยาจะชอบไปอยสททระบบทางเดรนหายใจ(เนลท องจาก มทVd สสง) Azithromycin จซงใหรสบประทาน 1 ครสนง/วสน แตไดผลนอยกวา Clarithromycin ยาจะมทการสะสมใน PMN ไดดท จซงมทการใชในการรสกษาและปองกสนการตรดเชลนอ MAC ในผสปวยเอดสและมท การใช ในโรคตรดเชลนอทางเพศสสมพสนธโดยใชในขนาด 1gsingle urethritis.OH 4 สราง enzyme beta-lactamase จะไวตอยานทนมากกวา macrolide ชนรดอลทนๆ น พอยาดบดซขม  มน half-life นาน และอนกทนงเมส .

burgdoferi ไมแพง ราคา ไมแพง แพง New drug  Ketolide: Telithromycin Macrolides โครงสร างเหมส   อ น  นอ ใช รนกษาการตก  ด เชส    บรก  เ วณ  ทางเดกนหายใจทนพดนสอต อยาในกลท   ม กลไก จนบกนบ 50s อาหารไม รบกวนการดบ  ด ซข   ม ระดนบยาสบงทนพบรก เวณปอด Macrolides subunit น ยนบยนงการสน งเครา แพง 115 .5 4.catarrhalis M.catarrhalis B.influenza H.influenza M.pylori MAC MAC(ดนกวา Azi.Antibiotics การเปรทยบ เททยบ macrolide Erythromyci Roxithromyci Clarithromycin n n Azithromycin 55 37 1.7 72-85 10.7 11-14 รนบประทาน(ครนงน /วนน) 4 2 2 1 ทนตกรดในกระเพาะ ไมทน ทน ทน ทน GI side effect มาก นอย น อย น อย แนน กลาง กลาง ไม จนบ  มาก กลาง กลาง น อย G(+) สวนใหญ G(+) สวนใหญ G(+) สวนใหญ G(+) สวนใหญ Bioavailability Half-Life (h) ตาพ ส จนบกนบ CYP 3A4 Drug interaction ได ผล  H.) H.

metabolized ผ าน  CYP3A4 : ไม CYP3A4 ประมาณ 50:50 ไม ต องปร  บ น และผบ ป วยโรคต   นบ dose ในผบ  สบงอายท  -ไต MUPY Rx’38 .

Clindamycin phosphate ตสวอยางยาในกลจมนทน Lincomycin เชน และ Clindamycin Clindamycin เปน semisynthetic ทททC7 ดวย Cl ของ Lincomycin จะไดclindamycin cephalosporin เปน amino derivative acid hydroxyl group โครงสรางของยาทสนง 2 ตสวนทน ตางจาก penicillin.gram (-) ทททใชO2 ใชไดผลกสบ Plasmodium spp.A.(Bacteroides fragilis. เพราะฉะนสนนคนทททแพBeta-lactam ตอกสบ amino โดยแทน gr. Clindamycin R = PO3H.. และ Anaerobe .Lincosamides H 3C CH3 H 3C N CH3 N NH O OH H HO NH CH3 7 OH O OH Cl HO O CH3 7 H O HO S RO S CH3 Lincomycin (7R) CH3 Clindamycin (7S) R = H. Toxoplasma gondii ใหผลดทกสบการตรดเชลนอในชองทองอจงเชรงกราน นร ยมใชผสมใน cosmetics รสกษาสรว(เพราะใชไดดทกสบ Propionobacterium ขาวทกาใหนรยมใช มากกวา Tetracycline (สทเหลลอง) acne) เพราวามทสท .116 Manual of Pharmacotherapy 3. Staphylococcus aureus. Clostridiun perfringens) ใชไมไดผลกสบกลจม enterococci. เพราะฉะนสนนจะไมใชยา 3 ตสวนทนรวมกสนเพราะจะยสบยสนงกสนเอง) ขอบเขตการออกฤทธกิธ - ใชไดดทกสบเชลนอ G(+) cocci (Streptococcus Gr. สามารถ ใชยาทสนง 2 ตสวนทน ได sugar เปลททยนสสตรโครงสรางใหถสกดสดซซGI มากขซนนและฤทธรต ธ านจาก bacteria ดทกวา ทกาใหปจจจบสนใชlincomycin ลดลง กลไกการออกฤทธกิธ เปน bacteriostatic ยสบยสนงการสสงเคราะหโปรตทนของไรโบโซมโดยจสบททท50ssubunit chloramphenicol (จสบทททเดทยวกสบ erythromycin. etc.

FACULTY OF PHARMACY .

Peptococcus spp.กอนยา ลดกรด Lincomycin ไดจาก Streptomyces lincolnensis โครงสราง ฤทธร ธ และกลไก เหมลอนยาในกลจม Macrolides . cramps Stevens-Johnson syndrome (เกรดนอย) เกรด Drug interactions กสบ Erythromycin Agents และ Neuromuscular Blocking ขนาดยาทททใช ขซนนกสบตกาแหนงทททเกรดการตรดเชลนอความรจนแรงสภาพผสปว  ย ชนร ดรสบประทาน o ผสใหญ:ครสนงละ 150-300 mg q 6 hr. fecal excretion ผสปวยโรคไต ควรปรสบลดขนาดยา การตรดเชลนอทททSubconjunctival จะมทผลตอระดสบยาใน ocular fluid Adverse Drug Reaction มทความเสททยงสสงในการเกรด gastrointestinal superinfection จาก C. biliary.IV o 600-1.difficile และ opportunistic anaerobe (มากกวาในการใชantibiotic ตสวอลทน) เกรด Pseudomembranous colitis และ diarrhea (ถาเกรด pseudomembranous ใหหยจด ยาทสนททและรอดสอาการ).5 hr.200-2. renal.700 mg/d o ถาตรดเชลนอรจนแรงจนอาจเปนอสนตรายถซงชทวตร จะใชขนาดยาสสงกวานทน การใชazithromycin รวมกสบยาลดกรด จะทกาใหยานทน ดด ส ซซมลดลง azithromycin จซงควรให กอน 1-2 ชม..topical Oral มทBA 95% T1/2 2. parenteral (IV). ถารจนแรงเพรทม เปน 13-25 mg/kg/d o ชนร ดฉทด o ในกรณทเปนรจนแรง โดยฉทด IM. vomiting.แตพบนอย Nausea. Clostridium spp.200 mg/d แบงให2-4 ครสนง ตรดเชลนอ B. ททท ไมใชperfringens ให1. ขสบออกทาง hepatic metabolism.fragilis.Antibiotics 117 Pharmacokinetics คจณสมบสตรเปน weak base มสกใชในรสปเกลลอของกรด HCl Phosphate ester prodrug ของ clindamycin ชวยลดอาการปวดจากการฉทด Metabolism ของทสนง lincomycin และ clindamycin เกรด N-demethylation มททนง ส oral.

ออกฤทธรด ธ ทตอเชลนอ actinomycetes. และ Plasmodium บาง species MUPY Rx’38 . mycoplasma.

ผสปว  ยโรคไต.รวมทสนงเชลนอ VRE(ไมมทฤทธรต ธ อเชลนอ ลบ Pseudomonas เชน และ Enterobacteriaceae) เนลท องจากมทราคาแพงและมทผลขางเคทยงรจนแรง จซงแนะนกาใหใชรวมกสบยา antibiotic ตสวอลทนอใชกสบ การตรดหรล เชลนอทททรน จ แรงมาก และไมตอบสนองตอยาอลทน จสดวายานทน เปน“reserveantibiotic” oral bioavailability100% ดสงนสนนถาผสปวยมทอาการดทขซนนกรสามารถปรสบจากยาฉทดเปนยากรน ไดเลย metabolize ทททตสบ แตไมผาน CYP450 ไมตองปรสบขนาดยาในผสสง ส อายจ.Manual of Pharmacotherapy เนลท องจากมทผลขางเคทยงและมทพรษสสง จซงถสกนกามาใชนอย และเกรบไวใชกสบผสปวยทททแพpenicilins หรลอตรดเชลนอ ดลนอยา New drug  Streptogramins ไดจาก Quinupristin + dalfopristin ใน อสตราสวน 3:7 ออกฤทธรเธ ปน bactericidal กลไกการออกฤทธร ธ Quinupristin จสบกสบ 50s ribosomal subunit และขสดขวางการ elongation ของ สาย polypeptide Dafopristin จสบทททตกาแหนงใกลๆ กสบตกาแหนงทททQuinupristin จสบโดย จะทกาการเปลททยน conformation ของ 50s ribosomal subunit t ชวยใหQuinupristin จสบ binding site ดท ขซนน ใชในการรสกษาการตรดเชลนอ VRSA และ VRE (Vancomycin-Resistant Enterococci)  Linzolid มทฤทธรต ธ อเชลนอแบคททเรทยแกรมบวก MRSA. หรลอผสปว  ยโรคตสบ ระยะ mild-to-moderate อาการขางเคทยง ระยะสสนน: ปวดหสว ทองเสทย อาเจทยน ระยะยาว: กด bone marrow และทกาใหเกลรดเลลอดตกาเมลทอใชนานกวา 2 สสปดาห จซง ควร monitor คาตางๆ ทททเกททยวของใหดวย กรณทใชนานเปนเดลอนอาจทกาใหเกรด peripheral nerve damage และ lactic neuropathy. optic acidosis กลไก ยสบยสนง First step ของกระบวนการสสงเคราะหโปรตทน(initiation)โดยปองกสนการ รวมตสวของ initiation complex ( เปน bacteriostatic ) Drug interaction .

ระวสงการใชรว  มกสบ MAOIs (เนลทองจาก Linezoid เปน week MAOI) หลทกเลททยงอาหารทททมทtyramine Pseudoephedrine ไมมทผลตอ CYP450 FACULTY OF PHARMACY และยา .

Antibiotics เปน ออกฤทธรย ธ สบยสนง 119 Naphthyridine เชลนอแกรมลบไดดทกวา เชลนอแกรม บวก IV.Chlo roqu ino lone โดยยา ตสวแรก ของก ลจมน Nalidix ic นท คลอ ซซทง acid มทโค รงสราง หลสก Half life สสนน Protein binding สสง O 6 COOH 7 .ยส ใชรสกษาอาการตรด บยสนงกา เชลนอในทางเดรนปสสา วะ แตปจจจบสนมทการ รสร ใชนอยมากเนลท องจาก nu ข คลอเสทยหลายๆ cle ประการ ic aci d Quinol ones ากลจม Quinolones เปนยา ทททไดจาก การสสง เครา ะหทาง เคมท โดยมท สารตน แบบ คลอ 7 .

MUPY Rx’38 .

Lemofloxacin สวน Sparfloxacin. Ciprofloxacin ยากลจมนทน ถสกขจสดออกจากรางกายสวนใหญโดย ทางไต โดยเฉพาะ Ofloxacin. Trovafloxacin ขสบออกทางนกาดทผานอจจจาระ โดยสวนใหญ ขสบออกทางไต นอย เนลท องจากยาสวนใหญขสบออกทสนงทางไตและนกาดท จซงตองปรสบขนาดยาเมลทอมทการทกางาน ของตสบไตบกพรอง ยา Dosag e C max (mg) (µg/mL) T 1/2 (h) Protein การขทับออก binding (%) (% unchanged) Route of Elimination . Glucoronide และ Sulphate ทททCOOH group ททท ตกาแหนงททท3 ไดinactive metabolite มทบางสวนเปลททยนสภาพดวย CYP450 ทททตสบ โดยเฉพาะยาททท มทPiperazine ring ททท ตกาแหนงททท7 เชน Norfloxacin.120 Manual of Pharmacotherapy ปรรมาณยาในเซลลนอ  ยเกรนไป ไมสามารถยสบยสนงการทกางานของเอนไซมได กลไกดสงกลาวทกาใหยาไมสามารถ ปราบลนอ แบคททเรทยได ตองเพรทมยาในขนาดทททสง ส ขซนน หรลอเปลททยนชนร ดของยางอาจสงผลตอความปลอดภสยของ ผสปวยซซท เภสสชจลนศาสตร ยากลจม Quinolones ถสกดสดซซมไดดทจากทางเดรนอาหาร สวนใหญในบรรเวณลกาไสเลรกสวนดสโอดรนสม และเจจ สวนตน สวนใหญมทBioavailability คอนขางสสง ระดสบยาในซทรสมจากการรสบประทานใกลเคทยงกสบการใหทาง IV การใหย พรอม อาหาร-เครลทองดลทมทททมทไอออนโลหะผสมอยส จะลดการดสดซซมยา เนลท องจากสามารถเกรด complex ระหวางยากสบไอออน ยาสวนใหญจสบกสบโปรตทนไดคอนขางตกาประมาณรอยละ 50 ยกเวนยากลจม Naphthridine สามารถจสบโปรตทนได สสง สามารถกระจายไปยสงเนลน อเยลทอสวนตางๆ และของเหลวในรางกายไดดท มทความเขมขนสสงในนกาลาย นกาตา เยลทอบจผ ทางเดรน หายใจ เสมหะ และเยลทอบจจมสก สะสมในปสสาวะ ตอมลสกหมาก อจจจาระ นกาดทNeutrophil ปอดภายในและ Macrophage ทกาใหความเขมขนของยาบรรเวณตรดเชลนอมากกวาทททไมตรดเชลนอเสมอ โดยความเขมขนในเนลน อเยลทอหลย ชนร ดจะ สสงกวาในซทรม ส ไดแก ไต ตอมลสกหมาก ตสบ ปอด โดยเฉพาะใน Macrophage ในถจงลมปอด ของเหลวตาม เยลทอบจAlveolar macrophage และ epithelial lining fluid จซงนกายามารสกษา Lower RTI เชน Pneumonia. Bronchitis ไดผลดท นอกจากนทน ความเขมขนของยาในปสสาวะคอนขางและสลงกวา MIC ของเชลนอทททพบบอยๆ จซงนกา ยามาใชรสกษา UTI ดวย คาครซทงชทวรตของการกกาจสดยากลจม Quinolones มทคาตสนงแต3–20 ชสทวโมง สามารถใหผสปว  ยไดทจก 12–24 ชสทวโมง เปลททยนสภาพโดยเกรด Phase 2 metabolism โดยการเกรด Conjugation.

5 90 3 Renal Norfloxacin 400 1.5 3 15 30 Renal & Hepatic Ciprofloxaci 500 n 2.Nalidixic acid 1000 20 40 1.5 4 40 20 – 40 Renal & GIT FACULTY OF PHARMACY .

3 18 40 10 4.2 7 60 27 Renal & etc.8 6 40 65 – 80 Renal & Hepatic Renal Levofloxaci n Gatifloxaci n Grepafloxaci n Trovalfoxaci n Moxifloxaci n Gemifloxaci n 500 5. Bind กน บ Bind Enzyme กน บ DNA โครงสร างทางเคมน  Bind กน บ Enzyme R 5 O O Auxap ให ยามน  วา ค  และเภสน ชจ .0 8 10 65 Renal Sparfloxaci 400 n Ofloxacin 400 1.1 13 50 19 Hepatic 320 1.2 7 40 83 Renal 400 4.5 12 76 6 Hepatic 400 3.Antibiotics 121 Lomefloxaci 400 n 4.4 50 8 8 Hepatic 300 2.0 9 20 74 Renal 400 1.

MUPY Rx’38 .

122 Manual of Pharmacotherapy

Physiochemical properties
COOH ทททตาก แหน งทท3
ท :แตกตสวได มทสภาพเป นกรด pK1 ~ 5.4 - 6.4 และเกรด H-bond กสบ Keto group ทททตา

แหน ง

a

ททท4 ได ยาททม
ท H
ท eterocylic ring ทททตา
ก แหน งทท7:
ท มทค าpKa2 ~ 8.1-9.3 ทกาให ยาอยส ในรสป Zwitterion
มททนง
ส Cation และ Anion โดยอยส ในรสป Cation เมลทออยส ในสภาวะเป นกรด และรสป Anion เมลทออยส ใน
สภาวะเป นด าง

SARs
ตกาแหนง

ADRs / DIs

ฤทธร ธ

 แทนทนพN  O,C ตรงตาส แหนง
ทนพ1:ไม
มน Cyclopropyl,

R1

Ethy 2,4-diflurophenyl :
l,
ยสบย
CYP1A2 ทกาใหระดสบยา Theohylline ในเลลอดสสงขซนน

จนเปนอสนตรายได
อนกทนงระด
น บ Caffeine ในเลสอด

ฤทธร ต
ธ  านแบคททเรทย

 Alkyl group 

เพกพม lipophllicity ต
าน

เชสนอ
แบคทนเรน ยดน ขนขน

เพกพมขขนนด
วย
จนบ

 Cyclopropyl : ไม
บดบ

งบรก


เวณจ

บเอนไซม


น
น

2,4difluorophenyl

เอนไซมได
ก ดน
า ขนขน รกระจายยาดน ขนขน

 2,4-difluorophenyl :
เชสนอ

syndrome”

จนบเอนไซมดนตขนขน
าน

:

เกกด “Temafloxacin

มนระดนบนนสาตาลในเลสอดตาพ ส การแขรงตนว
และเกรดเมรดเลลอดแดงแตก เมลทอใช

ของเลสอดผกดปกตก

แกรมบวกและ anaerobes ดน ขนขน

Temafloxaci
n

นอกจากนทน เกรดพรษตอตสบรจนแรงในผสทท

ใชยา Trovafloxacin ทกาใหถอดยาตสวนทน ออกจากตลาด

Oxazine

พ
ระหว
างต

า

งทน

ส แหน

1 และ 8 :

ต
าน

พ
น
แกรมบวกเพกพมขขนน เข
าสบ

เนส

อเยส


อ

ต
างๆ

มากขขนน

Potency: Cyclopropyl > 2,4-difluorophenyl
t-butyl > ethyl
R

5

พ เ
หมบ
แทนทน


หมาะสม


ขนาดไมใหญเกรนไปเกรดปฏรกรร รยาตอผรวหนสง เชน ผลทนแดง ค

พภ
 เพราะส
งเสรก


การจ



H-bond ตรงตาส แหน
งทน


าวะผก

วหน


อแสง

นบ
น งไวต
3,4 ไมบดบสงบรรเวณทททใชจสบกสบเปาหมาย ทกาใหตานPhototoxicity: CH3 > H > NH2
แ ก ร ม บ วก ได ดนก

วาไม

มน

หมบ แ
ท

นทนพ 

 Potency : NH2 > OH >
CH3

>H

 NH2, CH3 : เกกด QT Prolongation มา
กกว
าไม

มนห
มบ
แทนททท โดยขซนนอยสกสบขนาดยา จซงควรหลทกเลททยงการใชย
ในผสปวยทททมทประวสตรQTprolongation หรลอไดรสบยาทททเพรทม

QT

interv
เชน Cisapride,
al
Erythromycin,
Amitriptyline รวมดวยโดย Grepafloxacin (ตกาแหนงททท
5 เปน CH3) ทกาใหผสปว ยเสทยชทวรตจซงถสกถอนจากการ
จกาหนาย

FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics 123

R6

Fluorine : ตานแบคททเรทยดทขซนนมาก เพราะค

-----

ทางไฟฟาของยาดทขซนน ยาผานเขาเซลลดทขซนน จสบ
น 
น เรน
พม
เอนไซ ม ได

เพก

ขข
นย
 าก

ลท ม
นน




ย ก วา

“Fluoroquinol
ones”
R7

Heterocyclic ring

ขนาด

5-6

 Piperazine, Pyrrolidine : มทแนวโนมกระ CNS

อะตอม

เช
พ
Piperazine, Pyrrolidine + หมบแทนทน

พN
เป
นวงทน


2 วงเชลทอมตรดกสน Azabicyclic เช น : คอนขางเปน
เบส ขนาดพอเหมาะ มทผลตอการจสบเอนไซม การดสด

มากกวาปกตรท

โดยแยงจสบ GABA

Rc ในสมอง หาก

รจนแรงจะมทอาการทางจรต ประสาทหลอน ชสก ซซมเศรา

CNS toxicity : Piperazine, Pyrrolidine

ไมมท

หมสแทนททท>มทหมสแทนททท

ซขมและเมตาบอลกซขม
ธ
การแทนทนพ บนring ดน งกล
าว:ท ส า ให
ยาออกฤทธก


นอกจากนทน หากใชรว มกสบ NSAIDs

อาจเกกด

อาการชสกได
เนลท องจากผานเขาเซลล

ครอบคลทมเชสนอแกรมบวก
มากขขนน

ถบกเมตาNSAIDs

ถบกดบดซขมและกระจายตนวดน ขนขน

toxicity: : Piperazine,
Pyrrolidine มน

หมสแทนททท>ไมมทหมสแทนททท

บอไลซยากขซนน ทกาใหคาครซทงชทวรตยาวขซนน

 Piperazine, Pyrrolidine ทททไมถกส
แทนททท:ยสบยสนง
CYP1A2 ทกาใหระดสบยา Theophylline ในเลลอดสสงขซนน
จนเปนอสนตรายได อทกทสนงระดสบ Caffeine
ในเลสอด
เพรทมขซนนดวย

R8

 เกรดปฏรกรรรยาตอผรวหนสง เชน ผลทนแดง ค
F, CH3O : ครอบคลท Anaerobes ยาถบกดบดซขม
ภาวะผรวหนสงไวตอแสง
ขขนน CH3O ทกาใหจสบเอนไซมของเชลนอดลนอยาไดเพรทมขซนน
 Phototoxicity: CF > CCl > N > CH >
ลดการดลนอยา ใชไดกสบเชลนอดลนอยา
COCH3
ยาทนพมนN ณ ตาส แหน

ทนพ8(กลท

Naphthridine):
ครอบคลทมเชสนอ Anaerobes
และ Bioavailabili
ty
เพรมขซ
ท น

2,3,4 COOH

ณ ตกาแหนงท 3 และ

ตกาแหน งท

Keto gr.

ณ COOH ณ ตกาแหนงททท3 และ

Keto gr.

ตกาแหนงท 4ท : คทเลตกสบไอออนโลหะทททมทประจจ+2
พน มนความจาส เป
ธ
นต
อกลไกการออกฤทธก

2+,
2+
2+
3+
และ +3 เช
น Ca
Fe , Mg
และ Al ได

4 :

ในการจนบกนบเอนไซม และยาผ
านเข


าเซลล


แบคทน


เ
รน 

การเปลนพยนแปลงโครงสร
างด

Complex คงตสว ไมละลายนกา การดสดซซมยาลดลง จซง
น ง
ประสรทธรภาพในการฆ  าเชลนอลดต

าก ลงมาก

หามรสบประทานยารวมกสบยาลดกรดทททมทไอออนโลหะ
วรตามรนรวมผสมแรธาตจ และอาหาร–เครลทองดลทมทททมท

MUPY Rx’38

124 Manual of Pharmacotherapy
ไอออนโลหะผสมอยส ถ าจกาเป นต องให ยาทท
ให ยากลจ มQuinolones สองชสทวโมง

 เปลททยน R2 จาก H เป นหมส แทนททอท ท น
ล +พสนธะคส

ระหว างตกาแหน งทท2,3

เป นพสนธะเดททยว :ฤทธร ย
ธ า ลด
ลงมาก

การแบ งกลจ ม
การแบ งกลจ มสามารถแบ งกลจ มได ตามโครงสร างและแบ งเป นรจ นซซงท แต ละรจ นจะมทระยะเวลาประมาณ

10 ป โดย

พรจารณาแบ งรจ นจากขอบเขตการออกฤทธร ธของยาเป นหลสก

Quinolones

รจ นท1ท

ป จจจบสนมทการใ ช น อยมากเพราะขอบเขตการออกฤทธร ธแคบมท ฤทธร เธ ฉพาะกส บแกรมลบไม กทชนร
ท ดในกลจ ม

Enterobacteriaceae

O

รสกษาได เฉพาะโรคตรดเชลน อในทางเดรนป สสาวะทททไม ซสบซ อน ให โดย
การรสบประทานอย างเดทยวเท านสน

ระดสบยาใ นซทรท ส มตก า

H3C

การกระจายยาใ นร างกายไม ดท

COOH

N

C2H5

Nalidixic acid

ค าครซงท ชทวรตสสนน
ยาในกลจ มนทNalidixicนคอ
ล acid

o

ออกฤทธร ธยสบยสน งเชลนอแกรมลบได ดทกว าแกรมบวก

ถสกดสดซซม ,

metabolize และขสบออกได อย างรวดเรรวหลสงจากรส บประทาน metabolize เมลทอถสก ได อนจ

พสนธ คลอ 7-hydroxy ซซงท มทฤทธร ต
ธ  านแบคททเรทยได ดทกว าNalidixicacid จากนสน นจะถสกเปลทท ยนต อ
ไปเป นอนจพน
ส ธ กลสโ คโลไนด ททไม
ท  มทฤทธร ธ

Quinolones

รจ นท2ท

ออกฤทธร ธยสบยสน งเชลนอแบคทท เรทยแกรมลบได กว างกว ารจ นทท1ท โดยมทฤทธร ด
ธ ทต อแบคททเรทยแกรมลบรส ปแท ง
รวมทสน ง Atypical pathogen : Mycoplasma spp., Chlamydia spp. แตฤทธรต
ธ อแบคททเรทย
แกรมบวก ยสงตกาอยส

FACULTY OF PHARMACY

Antibiotics 125
ใชรสกษาอาการตรดเชลนอภายในรางกาย

เชน

การตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะชนร ดซสบซอน

การตรดเชล

โรง

พยาบาล ตอมลสกหมากอสกเสบ
ขอดทของ Quinolones รจนททท2 ทททดทกวารจนททท1

o

สามารถใหยาไดทางการรสบประทาน และการ

ฉทด

o

มทระดสบยาในซทรทม
ส ทททสง
ส กวา

o

การกระจายตสวในรางกายดทกวา

คาครซทงชทวรตยาวกวา

ยาใน

กลจมนทน ไดแก

Ciprofloxacin

O

F

COOH

o

ออกฤทธรก
ธ วางครอบคลจมแบคททเรทยแกรมบวกและลบทททใชออกซรเจน

o

ออกฤทธรตธ อแกรมลบไดดทกวา Quinolones ตน วอสพ น ๆ

o

ตกาแหนง 1 ทกาใหยามทขนาดเหมาสะสมไมบงส บรรเวณทททใชจสบกสบ enzyme

เพ ร า ะ มน cyclopropyl ทนพ

มทคจณสมบสตรการละลายในไขมสนทททเหมาะสม ยรทงชวยในการจสบกสบ enzyme และชวย
N

N

ในการกระจายไปยสงตกาแหนงตางๆของรางกายไดดทยทงร ขซนน

N

และเนสพ องจากยามนกา

กระจายดทดสงนสนนจะใชรสกษาโรคตรดเชลนอทางเดรนปสสาวะ
Ciprofloxacin

ทองรวงเฉทยบพลสนจาก E.coli

ต อม

ลบ ก

หมา ก

อน ก

เส


, Salmonella

รวมทสนงยสงสามารถใชรสกษาโรคตรดเชลนอ

ท า งเดก นห า ย ใจได ด
วย


o

พ

ยนบยนงการท
าส งานของ CYP1A2 เพราะตาส แหน
งทน


7 เป
น Piperazine ring และ

พ1
ต ส า แ ห นงทน

 เป น
 cyclopropyl

2.2
Norfloxacin
o

O

F 6

N
HN

COOH

N

ออกฤทธรคธ รอบคลจมแบคททเรทยแกรมบวกและลบทททใชออกซรเจน

o Fluorine ทนพตาส แหนง 6 ทาส ให
ธด
มนฤทธก


กน

น
o Piperazine ring ทททตกาแหนง 7 ทกาใหมท
o

ฤทธรa
ธ ntipseudomonas

น ในท
ใช รน ก

ษา อา
ก

า รตก



เชส



า งเดก

นป


ส

า วะ
จา
ก
 E.coli,

Proteus
spp. S.aureus, S.epidermidis

C 2H 5

Norfloxacin

o

ยน บ ยน นง ก า ร ท ส า งา นข อง CYP1A2

K.pneumoniae,

แ ต ไม

มน
ฤ

ท ธกธ 
ก
บ แ บ ค ทน 
เรน

ย ทนพ 
ไม

ใช

ออก

ซก เจน

น 

MUPY Rx’38

Manual of Pharmacotherapy
Lomefloxacin
มทFluorine

2

หมส ททตกท าแหน ง6 และ 8

ตกาแหน งทท7
ท เป น

-methyl-

piperazine ทกา ให ถสกmetabolize ยากขซน น half life จซงยาวขซน น ดสงนสนน
จซงทานวส
ใช สกาหรสบการตร ดเชลน อททท อาการกก าเรร บขซน นอย างเฉท ยบพลสนของหล รวมทสน งป อง
กสนการตร ดเชลน อก อนผ าตสดท อทางเดรนป สสาวะ

o Fluorine

Lomefloxacin

ทททตา
ก แหน ง8 ทกาให มทโอกาสเกรด

Phototoxicity

o Bioavailability 95 %
2.4 Ofloxacin
เพรทมวงแหวน 1,4-oxazine

รมบวกมากขซน น และ ผ านเนลนอเยลทอต างๆได มากขซน

O

F

COOH

N
N

o มทฤทธรต
ธ อแกรมลบใกลเคทยง Norfloxacin แตกระจายเ ข CSF ไดมากกวาและ

Bioavailability

N
O

*

Levofloxcin

เข าไปททร
ท ะหว างตกาแหน งทท1
ท และ 8 ทกาให มทฤทธรต
ธ  อแก

มากกวา(Bioavailability

95 %)

o ใชรสกษาโรคตรดเชลนอของทางเดรนหายใจสวนลาง โรคหล อดลมอสกเสบ ปอด
บวมเ
น น กษาอาการอนกเส บของอท 
จากแกรมลบ Bacilli รวมทนงร
งเชก

ง
กราน


Ofloxacin

gonorrhea , chlamydia
o

ตรงตกาแหนง 3 ทกาใหเกรด Enantiomer ซซทง(S)-ออกฤทธร ธ ตานแบคททเรทยได(R)ถซง 8-125 เทา

2.5 Levofloxacin
o
o

ตกาแหนง R7 มทMethyl ทกาใหผานเขา CNS ไดดท
ตกาแหนงทททเปน Chiral

carbon มทMethyl ซซทง polarize แบ บ levoo ใช  ในการรสกษา Respiratory infections คลอ Acute exa cerbations of
chronic
bronchitis, Acute bacterial sinusitis, community- acquired
pneumonia,
o nosocamial pneumonia
ใชในการปองกสนและรสกษา Traveler’s Diarrhea
o เปน Alternative choice ของ nongonococcal
urethritis, urogenital chlamydial infection
Quinolones รจนท 3ท

ออกฤทธรก
ธ วาง กสบแบคททเรทยแกรมลบอยส แ atypical
ออก ฤทธรไธ ดดทตอเ ช cocci เชน S.pneumonia

S.aureus

FACULTY OF PHARMACY

pathogen

ดทก วากลจ2 รวมทสนงยสง

,S.pyogenes, S.epidermidi s,

Antibiotics 127
คทยงกสบ 2

ขอบงใชใกลเ

และยสงสามารถรสกษาโรคปอดอสกเสบจาก

เชลนอใ

ได

(community acquired pneumo nia (CAP)
ใหไดงทางการรสน ส

บประทาน

และฉ ตสวอยางยาในกล

Gatifloxa cin
Methoxy ทททตกาแหนง 8 และ 3-methyl-piperazine ททท ตกาแห 7 ทกาใหยามทฤทธร ธ

O

กวางตอแกรมลบ และมทผลตอ atypical

COOH

F

pathogen ดทกว า กลจ2

 3-methyl-piperazine ทททตกาแหนง 7 ทกาใหยามทHalf life ยา วขซนน 9 ชสทวโมง
N
N

N
O

o Grepafloxacin ปจจจบสนถสกถอนออกจากตลาดเพราะมทอาการไมพซงประสงคร

Gatifloxaci
n

คลอ prolong QT interval เนลท องมาจากหมสแทนทททตกาแหนง 5 เปน methyl

Quinolones

รจนท 4ท

ออกฤทธรก
ธ วาง กสบแบคททเรทยแกรมลบ ม atypical

pathogen

และแบคททเรทยแก

รมบวกดทกว กลจม Quinolones ร จน 3
ออกฤทธรก
ธ สบแบ คททเรทยทททไมใชออกซรเจนไ Bacteroides

difficile, C.perfringens

fragilis, Clostridium

ขอบงใชใกลเ คทยงก 3 นร ยมใชรสกษาอาการตรดเชลนอทางเดรนหาย ใจ เชน โรคปอดเชลนอใน
ชจมชน(Community-acquired pneumonia; CAP), ภาวะกกาเรรบเฉทยบพลสนของหลอดลม
อสกเสบ (Acute exacerbation of chronic bronchitis; AECB)
ตสวอยางยาในรจน
 นทน

Moxiflox acin
มท cyclopropyl ทททตกาแหนง 1Fluorine ทททตกาแหนง 6methoxy ทททตกาแหนง 8

Azabicyclic ring ทททตกาแหนง 7 ทกาใหยามทฤทธรต
ธ อแกรมบวกและลบดท3
และมทฤทธรต
ธ อ Atypical pathogen ดทขซนน
นอกจากนทน ยสงออกฤทธรก
ธ สบแบคททเรทยทททไมใชออกซรเจนและ M.tuberculosis โดยฤทธร ธ
ตอ M.tuberculosis นสนนดทกวา Gatifloxacin เนลทองจาก Aza bicyclic ring
ทททตกาแหนง 7 และ methoxy ทททตกาแหนง 8

Half life ของยายาวขซนน โดยมทคา Half life ประมาณ 13 ช ทส วโมง เพร
Azabicyclic ring ทททตกาแหนง 7 ทกาใหบรรหารยาวสนละครสนงได

MUPY Rx’38

128 Manual of Pharmacotherapy

Gemiflox acin
เปนยาตสวใหมของรจนททท4 ซซทงมทโครงสรางเปน 1,8-napthyridine โดย
ตรงตกาแหนง 1 ยสงเปน cyclopropryl ทกาใหมทความปลอดภสยกวาก
ารใชย 2,4-difluorophenyl

Gemifloxaci
n

3-aminomethyl-4-methoxyimino-pyrrolidine ทททตกาแห 7
ทกาใหยามทฤทธรม
ธ ากขซนน ตอ Pneumococcus spp.
 Nitrogen ทททตกาแหนง 8 ทกาใหยาจสบกสบ DNA gyrase แล ะ Topoisomerase-4 ทททมท
QRDRs

ได ทกาใหยานทน สามารถใชกสบเชลนอทททดน อ
ล ยาได

o Trovaflo xacin
 มทโครงสรางเปน 1,8-napthyridine
 Azabicyclic ring ทททตกาแหนง 7 ทกาใหยามทฤทธรตธ อแกรมบวกและลบดท3
และมทฤทธรต
ธ อ Atypical

pathogen

ดทขซนน

มทการถอนยานทน ททสหรสฐอเมรรกาและยจโรปเพราะมทอาก ารไมพซงประสงคราย
เนลท องจากตกาแหนงททท1 เปน 2,4-difluorophenyl

Trovafloxaci
n

FACULTY OF PHARMACY

ปคท ณา บรก พน นธ ทว4703056 นศภ . viruses.Bacterial Meningitis 129 BACTERIAL MENINGITIS Cha pter นศภ . Cefotaxime Vancomycin Carbapenems Fluoroquinolones Definition เยสพ อหท มสมอง (Meninges) หมา ย ถข ง แผท นเยสพ อ บางๆ  พน ห อหทถ มเนส า น อสมองและไขสน นหล  น งไว พ อ นน น เกก เยส     ดกา     ร ตก ด  พ เชสน อ อน กเสบ เราเรน ยกว าเยส  อ หท มสมองอ  กเสบ  น การตก ดเชสน อทนพ เยสพ อหทห มสมอง มาย ถข ง การตก ดเชสน อทนพ บรก เวณ subarachnoidspace หรส อ spinal fluid ซขพ ง พ สามา ร ถ เ กก ด ได เนส  อ งจาก  microorganisms เช นfungi. parasites และ bacteria (Bacterial meningitis) โดยแบคทน เรน ยทนพ เปน ส าเหตท ของก า ร ตก ดเ ชสน อทนพ เยสพ อหท  มสมองทน พ  พบบ  อย  ในผบ ใหญ  ได   แก  Streptococcuspneumoniae  และ Neisseria meningitidis . ยท รมา ศ พรเกษมพน ฒน4903117 OUTLINE 7 DEFINITION PATHOPHYSIOLOGY CLINICAL PRESENTATION PHYSICAL EXAMINATION Brudzinski’s sign Kernig’s sign Lumbar puncture PHARMACOLOGIC TREATMENT Dexamethasone Empirical Antimicrobial Therapy 3 rd gen Cephalosporins: Ceftriaxone.

เยสพ อกระดบ กอน กเสบ . Haemophilus influenza type B น อโรคอาจ แพร กระจายจ า ก ส น นตรา ยในเวล า อ เปเนตชนซขงพ มน กจะมน อา ก า รเ กก ดขขน นฉน บพลน นทน นทน และรท นแรงอ า จ เ ปนอ  ดเรร  ว น นรว น พ พน พ พ อหท แหล งตก  เชส ด  อทน  ส วนอส   ๆของร  างกาย (เชน ปอดอน กเสบ . E. Meningococcus. เยสพ อหท มสมองอ  กเสบเฉน   ยบพล  นชนก   ดมน   หนอง (Acutepurulent meningitis) น น  อาจเกก ดจ า ก เชอดื้อ Streptococcus pneumoniae.Coli. คออน กเสบ ) ผ านกระแสเลส   อดม า ทน  เยส    มสมอง  น พ น กลางอ น หรส ออาจลท กล า มโ ด ย ต รง เช นผบ   ปวยหบ  ช น  กเสบเ รส อร  งอาจ มน   เชส อโรคจ ากหบ  ชนน  นกล า งลท กล  าม  ม า ถข   งเยส อหท   มสมองโดยตรง  น  น  น พ น ก ะโหลกศน รษะแตก จมน เชสน อโรคลท กล า มจ า ก ภ า ย น อ ก หรส อผบอ ปาวยทนม เป นต  น MUPY Rx’38 .เยสพ อหทแ มสมองอ  น กเสบบ งออกได เ หลายชนก ช ดซขพ งมน สาเห ตท และคว า ม รท นแรง  แ ต ก ต างก น  น นไป 1.

tumor necrosis factor พ ยนแปลง และ inflammatory mediators อสพ นๆ ) สารพว กนนน และ toxic oxygen radical ท ส า ให เกก  การเปลน ด   ของ Blood-brain barrier โดย platelet-activating factor กระตท นcoagulation และ arachidonic acid metabolites กระตทนท เ าส ใหกกด vasodilation เกกด cerebral edema ท ส า ใหintracranial pressure เพกพ มขขน น . เชสน อ Enterovirus. เยสพ อหท มสมองอ  กเสบจ  า กเ ชส อรา  น น สาเหตท ทนพ พบบ อยคส  อ จากเ ชส อCryptococcus ซขพ งพบในอท จจา ระ ของ นก พก ร า บ ไกและต า ม ดก นเ ชสน อจะเข าสบ  ร างกาย  โดย พ เยสพ อหท มสมองจะมน การห า ยใจเขผ าทางปอด  านกระแสเลส เ อดไปทน ก อาก า ร ค อยๆก ดขขน นอย างชเาๆ ช นเดน ส ย วกน บเยสพ อหท ม มอง อน กเสบจ า กวน ณโรคมน กพ บในคนสบ งอา ยท และ คน ทนพ มน รเางกายอน อนแอ พส องจากเป นโรคเอดส ส  หรสวอโรคเรส  น อรน งมะเรร พ  ไดเนป อยมาก  นโรคทน   พ  มนอ   ย ร ายแรงชนก   ดหนขพ  งเยส    อหท  มสมองอ  น  กเสบชนก   ดนนน เรน ยกว า น นตรา 5. เยสพ อหท มสมองอ  กเสบจ  า กว  ณโรค (Tuberculous meningitis) น น  เกกดจากเ ชสน อวน ณโรคซขพ งมน กจะแพรห กระจายจ า ก ปอ ด รส อส  วนอส โ พ น ของร างกายม ด า ทนพ เยสพ อหท มสมองๆ ย  ผ านทาง  กระแสเลส อด โรคนนน มน กจะมน อา ก า ร คอยๆเกก ๆ ดขขน นอยอ างชาจ า กก นเวล าเ ป นสน ป ดาห   แต  ผบ  ป วยม   จะมาห   า ห ม อเ  มสพ อมน  น ก อากา ร รท นแรง จข ง ท ส า ให มน อน ต ราต  า ย ห รส  อพก  การค  อนขพบได ท น งน ในเดร กและผบโใหญด างสบง ยพบม า กในเ ดร กอา ยท 1-5 ป 3. cerebral blood flow ลดลง เกกด cerebral ischemia Clinical presentation อากา ร ** มน ไ ขซขม **ชน ก ปวดศน รษะ อาเจน ยน photophobia (กลน วแสง ) phonophobia (กลน ว เสน ย ง ) ไม รบ สขกต  องเสน ย งแหลม  อนไม หลกน บ ระวนกระว า ย น วในเดร ก อาจ มน เพน ยงรน อาเจน ยน . lipoteichoic acid และ peptidoglycan ถบ กหลนพ งออกม า ขขน นอยบ กนบ ชนก   ดของ  pathogen ทนพ กส อโรค ารพวกนนน จะท ส า ใหcapillary endothelial cells และ CNS macrophages หลนพ ง cytokines ออกมา ( IL-1 . เยสพ อหท มสมองอ  กเสบจ  าก  พ ย า ธก (Eosinophilic meningitis) น น ใ นเดร ก พบ Cryptococcal meningitis สาเหตท ทนพ พบบต อยไดแก แ ล วแต  น วจนจ ด Angiostrongylus และ canthonensis โรคนนน อาจมน คว า ม รท นแรง ม า ก นอย ความผก ดปกตก ทนพ เกก ดขขน นในสมอง ถามน ก เ ลสอดคนพ งในสมองหรส อสมอง สวนส าส คน ญถบ กท า ย อาจท    ตายหรส    อพก กา รได ถ าเป น ร ส า ล ส าให ไม รทน  แรงกร  จะห  า ยได  เอง Angiostrongylus canthonensis พบมา ก ท า ง ภ า ค ก ล า ง แ ล ะ ภ า ค อน ส า นเ ป นพยาธก   ทนพ  มน  หอย บ ใน  โขงผบ  ป  วยส  วนใหญ  มก มน ป ระวน  ตก กก นหอยโข  งดก บ ก อนมน  อ ากา  ร ป ระม  า ณ 1-2 เดสอนพย า ธก เข าไปในกระเพ  า ะล  และไชเข  า น  ส าไส น สบเกระแสเลส อดแลพ วขขนนไปทนพ สมองโรคนน    มน กพบในตอนปล    า ยฤ  ดบ  ฝน  ราะเ  ป  นชวงทนพห อยโข งตนวโตเตร ม ทนพ ซขพ งชาว บ านจะจน บกก น Pathophysiology CNS bacterial มน polysaccharide capsule pathogens จะมน ลน กษณะทนพ ซขพ งทนท า นต อneutrophil พอ พ phagocytosis และ complement opsonization เชสน อพวกนนน จะผ านเข  าประแสเลส   อดเข าเยส    หท   มสมองท  า ให  เยส  อ หท   ม ส น น อน กเสบไดจข ง ต องใช   ยาต  านจท  ล ชน  พฆ าเชส  อ  พวกนน  Bacteria ตายท ส าให Bacterial cell death เป นสาเหตท  ท   ส วนประกอบต  างcell ๆของ wall เช นlipopolysaccharide. ส าให lipid A (endotoxin).130 Manual of Pharmacotherapy 2. เยสพ อหท มสมองอ  กเสบจ  า กไว ร ส (Viral meningitis) น น นอ อาจเกก ดจ า กเ ชสน อคา ง ทบ ม .CSF pleocytosis . เชสน อ Coxsackie เป นต  นเชส     โรคม  กระจายผ  านทา  น กแพร พ งกระแส เลสอดมน กจะท ส าให มนก ารอ   มอง ร วมก  บเยส อหท   มสมอง  น กเสบของส น  น 4.

คอแขร ง (stiffness of neck)กระหม อมโป  งตข  ง(nuchal rigidity) FACULTY OF PHARMACY .

transplantation) มนประวน ตก ของโรคท า ง ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท :mass lesion. LP) ซขพ งเป นกา  รดข งนนส าในไข สน นหลน งจา ก พ subarachnoid space มาตรวจ ผบ ป วยทน  มน ข อห  าม /ข อจ า  ด ในการท ส า น สก lumbar puncture ได แก  ผบ ป วยเดร   ก  ภบ มก คท มก   บกพร อง นน มนประวน ตก ของโรคท า ง ร ะ บ บ ป ร ะ ส า ท Focal neurological deficit (palsy of cranial nerve VI แตVII ไม ได   เป   นข  อห  ามขอ  งการท ส า LP Papilledema ผบ ป วยผบ   ใหญ  ภบ มก คท มก   บกพร อง(HIV.Bacterial Meningitis 131 Physical examination ***Brudzinski’s sign ให ผล (+) วก ธน การตรวจ :ให แ ผบ ล ป ววยนอนหงายเห  ยน ย ดตรง ยกศนถร ษะ   าพบว   าขาทน งน สองขางงอเข แ าหาต ส น วผบด ปงวยว าได  ผล(+) ***Kernig’s sign ให ผล (+) วก ธน การตรวจ :ให ผ ผบ บป ต วยนอนราบหง  า ย รวจยกขา ง ทนพ ต องการตรวจ อ  ต นขาขข โ นน ดยให โคน ขาตน น ง ฉากกน บแนวร า บ แ ล ะง อ ทนพ เขค าไวน เหยนย ดเขป าออกใหก ตรงคต อยๆ ก อาจ มน อา ก า ร ตข งทนพ ใตเข แาเท ต าน ใ น นน  นผบ ปเวยจะเหยน  จ ร ยดไม ได  และมน บ อไ ากา ร ปถข งหลน ง ถส อ ว าได  ผลบวก  ***การตรวจนนส าไขสน นหลน ง (Lumbar puncture.AIDs. focal infection New onset of seizure Focal neurological deficit Altered consciousness Papilledema พ Papilledema คส อ มนการบว ม ของเ ส นเลส   อ ดทน  ตาสดงว  าแ  ผบ ป วยมน  วามด ค  ม  าก  (increased intracranial น นในสมอง พน  pressure) ถ าท  า านรบ  ท  ส Lumbar puncture เนสน อสมองจะท ะลน กผ เจาะ brain เกกด herniation อาจตา ยได ทนน  ทน สรท ป ถ ามน  papilledema ท สา LP  ห ามท  าสLP ถ าไม  มนpapilledema  ไดหากผบ ป วยมน   ข อห  ามด  ง กล  าว  ห ามท  า น ส LP ***สกพ ง ทนพ ต องท   าส คส อ -Blood cultures เจาะเลส อดตรวจทน นทน ให Dexamethasone + empirical antimicrobial therapy ท ส า CT scan ศน ร ษะ หากผบ ป วยไม  มนข  อห  ามด  ง กล  าวท  ส า LP และ Blood cultures เจาะเลส อดตรวจ น ทน นทน หลน งจากท ส า LP แลวให  Dexamethasone + empirical antimicrobial therapy . stroke. นน immunosuppressive agents.

MUPY Rx’38 .

influenzae type B (gm (–) rod) ให ใช dexamathasone น Adults (12 ป ขขนไป  ): ตก ด เชสน อ S.132 Manual of Pharmacotherapy Laboratory Tests: การตรวจนนสาไขสน นหลนง CSF OP (opening pressure) WBC Glucose Protein : : ขท น : : : 1000 – 5000 cells/mm < 40 mg/dL (ตกากวา 1/3 ของระดสบ glucose ในรางกาย) 200-500 mm H2O 3 เพกพ มขขน น Pharmacologic treatment Dexamethasone Dose = 0. hyperglycemia.pneumoniae (gm ให ใช  dexamathasone น ในกรณน ทนพ ไม รบ ว าตกดเชส   อgm(+)หรส ( -) กร ค วรใหdexamathasone (+) cocci) ไว ก อน  พ **ให dexamathasone ก อนให  ยาต  านจท  ล ชน พ  10-20 นาทน หรส อให พร   อมก    านจท   ล ชน พเลยเนส  องจา  กเ มสพ  อเราให  น บยาต น ยาต านจท  ล ชน  พไปฆ  าเชส  อแล   วcell เชสน อตา ย wall ของเชสน อ จะไปกระตท นcytokines ซขพ งท ส า ให เส   นเลส    อดอ  กเสบ  น และเกก ด อากา ร หบ หนวก โดย dexamathasone จะชวยลดอาก ท า รอ กเสบ  ให ไมเกกดอาการหบ หนว ก น ส า ห าม ให dexamathasone หลน งจา กไดรเน บยาตพานจท ล ชน พไปแลรา ว ะไม มนป ระโยชน  พ ข งท เนสพ องจาก dexamathasone ลดกา รอน กเสบของเ ยสพ อหทซ มสมอง  ส า ให vancomycin เข าสบ  สมองได  น อ ยลงเช นก   นน แก ไขโดยกา รให Rifampicin ร วมด  วย ผบ ใหญ Rifampicin  เดร ก 600 mg ทท ก วน น Rifampicin 10-20 mg/kg/day (max. Rifampicin จะเพกพ มกา รเ ป ลนพ ยนแปลง ของ dexamethasone ทนพ ตน บ ท ส า ให ระด  บ น ยา dexamethasone ลดลง พอ พ พ น นะทน มนผลใหvancomycin ผ านเข   าเยส     หท   มสมองได  มากขข     dexamethasone ในขณ ยน งอยบ ในปรกมาณทน   สาม  า รถ  ลด การอน กเสบของเ ยสพ อหท มสมองได  ADR ของ Dexamethasone: syndrome Hypokalemia. Cushing’s . 600 mg/day) แบ งให  ททก 12-24 ชม .15 mg/kg q 6 hr 2-4 วน น Neonates (แรกเกก ด – 1 เดสอน ): ไม แนะน   ใชdexamathasone   เนสพ องจา กยน งไม มนก าร  ส าให ศข ก ษาว าdexamathasone ช วยลดการหบ  หนว กในเดร  กอ  า ยท น  อยกว  า1 เดสอนได นอ Infants (1 เดสอน – 1 ป) / Children (1-12 ป): ถ าตก  เชส ด   H.

agalactiae Amp/PenG + Aminoglycosides FACULTY OF PHARMACY .pneumoniae Vancomycin + Ceftriaxone / Cefotaxime **H.monocytogene Amp/PenG + Aminoglycosides s S.Empirical Antimicrobial Therapy เชอดื้อท ยาททที่แนะ **S.Meningitis Ceftriaxone / Cefotaxime L.coli Ceftriaxone / Cefotaxime N.influenzae Ceftriaxone / Cefotaxime E.

monocytogenes. PISP intermediate Streptococcus pneumoniae).MAO: ยนบยนงน bacterial cell wall biosynthesis (Murein-biosynthesis inhibitors) .pneumoniae.ADR: ระวนงการเกกด Stevens-Johnson syndrome (SJS) และระวนงการเกกด anaphylaxis hypersensitivity โดยเฉพาะในผสปวยทททแพpenicillins และ cephalosposins 4. Vancomycin . aureus. H. N. L. S.aeruginosa CTX ผสใหญ4g/day แบงใหทจก 8-12 ชม.coli N. N. epidermidis.pneumoniae S.monocytogenes. Cefotaxime MAO: ยสบยสนง bacterial ฆาเชลนอแกรมบวก PSSP (penicillin- cell wall biosynthesis โดยแยงจสบกสบ PBPs (Penicillin-susceptible Streptococcus pneumoniae). N. coli. S. Dose เดรก 80–100 mg/kg/day แบงใหทจก 12-24 ชม.monocytogenes กรเพรทม ampicillin เขาไป ในเดรกอายจนอ  ยกวา 1 เดลอน จะไมใชCeftriaxone เนลทองจากมทceftriaxone มทprotein binding สสง ซซทงจะ ไปไลทท bilirubin ทกาใหเกรด kernicterus แตCefotaxime มทprotein binding ~ 30% ซซทง ไมทกาใหเกรด kernicterus 3 rd gen Cephalosporins: Ceftriaxone.agalac. S. Klebsiella S. influenzae) แตไมฆา P.Bacterial Meningitis 133 ชวงอา นอยกว 1 เดลอ 1 – 23 เดสอ 2 – 50 ป มากกว 50 ป เชลนอทททพ S. Enterococcus ฆาเชลนอแกรมลบ(E.coli. E. GNB ยาทททใชในการ Ampicillin + Cefotaxime Ampicilli + Aminoglycosides n Vancomy + Ceftriaxone / cin Cefotaxime Vancomycin + Ceftriaxone / Cefotaxime Vancomyci Ampicilli + n+ n Ceftriaxone / Cefotaxime Note ถามทL. S.pneumoniae.meningitidis. L. CFT ผสใหญ8-12 g/day แบงใหทจก 4-6 ชม. H.meningitidis.meningitidis. . เดรก 225 – 300 mg/kg/day แบงใหทจก 6-8 ชม. meningitidis แตไมฆา PRSP.influ. E.agalactiae.

S. หากใหรว มกสบ dexamethasone อาจตองใหรว มกสบ rifampicin และ กรณน ทพนเชสนอดสนอยา ระดทับยาตตทําสจุด Ctrough = 1520 mg/L . 8-12 ชม. epidermidis . MUPY Rx’38 ..Vancomycin ผานเขาสมองไดลดลง CTX/CFT (Penicillin-resistant Streptococcus pneumoniae). aureus.**ฆาเชลนอแกรมบวกโดยเฉพาะ PRSP S.Dose ผบ ใหญ  30– 45 mg/kg/day แบ งให  ททก  เดรก 60 mg/kg/day แบ งให  ททก  6 ชม.

eosinophilia.134 Manual of Pharmacotherapy น น ต ทนงนน องดบ  renalfunction creatinine ของผบ โปด วยดยวย ดบจากค  า clearance (ถ า Clcr > 60 ml/min ถสอ วาปกตก ไ  ม ต องปร  นบ ADR: renal failure. ototoxicity. influenzae type B S.Ciprofloxacin สาส หรนบ P. **nephrotoxicity. meningitidis Gram negative bacilli :7 LP ต องท  า  าน ส สซ วนน : 10–14 : 7 วนน วนน : 14 วสน หลสงจากทกา CSF culture ไดผล–ve หรลอ> 21 วสน ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Reference . Moxifloxacin สาส หรนบ PRSP กรณน ทพนมนการตกดเชสนอทนพสมอง อาจต องมน   ก ารเอา   shunt ทนพตแอไวลออก  วค  อย  ใส อนนใหม  systemic แล วให  antimicrobial therapy การประเมกนผลการรรนกษารอผล 48 ชน พวโมง หากไมห ตอบสนอง รส อมนอาการชนกอยบ  ระยะเวลาในการรสกษ า H. aeruginosa Gatifloxacin. corticosteroids Carbapenems MAO: ยนบยนงน bacterial แนะนสาให ใช cell wall biosynthesis Meropenem แต จะไม  ใช Imipenem เนสพ องจากเสนพยงต อการ  Fluoroquinolones . hypotension. Red man syndrome** ภาวะ Red man syndrome เกกดเมสพอให ได รนบ  vancomycin IV เรรวเกกนไป โดยอาการจะเกกดหลนงจาก น เกกด vancomycin IV infusion เพนยงไมกนซพ นาทน พขงอาการเหล   านน    เนสพ องจากมนการปลดปล อย histamine สอวน าการความดนนโลหกตลดลง เนสพ องจากเกกด negative น จะคงอ inotropic และ vasodilatation จากผลของ histamine และอาการเหล านน    ยบ หล   ด  น งจากหยท การป องก  ช าๆ infusion ไปแล วประมาณ  นน Red (อย างน  อย man 1 การรนกษ า Red man syndrome หรส อ IV fluid 2-3 ชม. syndrome ชน พวโมง) ทาส ได โดยให  infusion antihistamine ทาส ได โดย  หรส อให antihistamine. pneumonia N.

เอกสารประกอบการเรทยนการสอน เรลอ ท ง Bacterial 4 ป นสกศซกษาเภสสชศาสตร ชสนป น ทลท ศรรรพจน Meningitis โดย เภสสชกร การศซกษา 2550 ปรทชา มนทกานตรกจลสกาหรสบ มะโนดท.i-medipro.Perfect Health Care & Check up: [4 : URL http://www. FACULTY OF PHARMACY .com/index. Available from 2 .php? lay=show&ac=article&Id=310866&Ntype=5.เอกสารประกอบการสอนการพยาบาลผส ป  วยททท ตด ร เชลอ น ระบบประสาทส  วนกลาง : ผส  ใหญ  สมองอสกเสบและเยลทอหจมสมองอสกเสบ screen].

Upper Respiratory Tract Infection 135 UPPER RESPIRATORY INFECTION นศภ.จกดาภา เอนพยมธนา 4803138 นศภ อกสรน ย อนครวรพกทนกษ Outline Common cold (ไขหวสด) Influenza (ไขหวสดใหญ) Avian Flu. Bird Flu ไขหวสดใหญสาย พสนธจให 2009 ม ยารสกษาตาม อาการ ยาลดไข ยาลดนกามสกในกลจม Antihistamine ยาบรรเทาอาการคสดจมสก(Nasal decongestants) ยาบรรเทาอาการไอ ยาระงสบอาการไอ(Antitussive / Cough suppressant) Central cough suppressants Peripheral cough suppressants ยาขสบ เสมหะ(Expectorants) ยาละลาย เสมหะ (Mucolytic agents) ตารางเปรทยบเททยบระหวาเดททยวและ ยาผงสม หลสกการเลลอกใชยา หลสกการเลลอกใชยาลดนกามสก หลสกการเลลอกใชยาบรรเทาอาการคสดจมสก หลสกการเลลอกใชยาแกไอ ขสบเสมหะ ละลาย เสมหะ Purulent Rhinitis Pharyngotonsilitis Laryngitis Acute and Chronic sinusitis 4903151 Cha pter 8 .สกรกธร คทณสารสมบนตก4903138 นศภ.สกรกรนตน เตน 4703120 นศภ.

histamine. prostaglandin.Common cold ( ไขหวสด ) สาเหตจุ โรคหวสดเกรดจากการตรดเชลนอไวรสสจากอากทททหายใจเขาไปศ และจากการสสมผสสเชลนอ rhinovirus เปนสาเหตจททพบได บอยทททสจด ซซทงไวรสสเหลานทน เขาไปแบงตสวอยสททเยลทอบจทางเดรนหายใจและทกาใหเกรดการทกาลายของเยลทอบจซทง ซ จะมทการหลสทง chemical mediators ทททสกาคสญคลอ bradykinin. interleukin–1 และ neurologic reflex (อาการไอ. จาม) MUPY Rx’38 .

Parainfluenzae virus 5% 50% * .Influenza virus 515% . ตาแดง.5-40 C) หนาวๆ รอนๆ ปวดเมลทอยตามตสวมากๆ ไขหว ไขตกาๆ หนาวๆรอนๆ ปวดเมลทอยตามตสว . โดยอาการเจรบคอไอ.Enterovirus <5% .136 Manual of Pharmacotherapy กรณทเดรกอายจ1 ปททมทไขตกาๆ และมทนกามสกใสๆไหลแตมทการอสกเสบและนกามสกกรสงรอบๆรสจมสก หรลอใตรสจมสก และ อาจมทตอมนกาเหลลองโตบรรเวณคอรวมดวยมสกมทสาเหตจจากการตรดเชลนอ Streptococcus group A (streptococcosis) เชลนอไวรสสทททเปนสาเหตจ .Coronavirus 1015% * . B. เจรบคอเลรกนอย ไข ตกาๆ มสกพบในเดรกเลรก 1–ชวง 2 วสนแรก ระยะแรกมสกจะมทอาการครสทนเนลนอครสทนตปวดเมลทอยตามตสวเพทยงเลสวเคองตารกนอยตามดวยอาการคสดจมสก และ อาการคสนคอ ตอมมทนกามสกและอาจมทอาการไอตามมารไขและปวดเมลทอจะลดลงภายในได2–3 วสน แตอากา รอลทนๆ มสกจะเพรทมขซนนจนมทอาการมากทททสจดในวสนททท3–4 และจะคอยๆลดลงจนหายในทททสจด สรจป มทอาการไขตกาๆ หนาวๆ รอนๆ ปวดเมลทอยตามตสว ออนเพลทย รวมกสบอาการของจมสก .Adenovirus <5% .RSV 5% . นกามสกใส. จาม คอ คสนคอ.Rhinovirus 30- .Unknown 2030% พยาธรสภาพ อาการนกามสกไหล คสดจมสก จาม เกรดเนลท องจากการระคายเคลองทททเยลทอบจทางเดรนหายใจสวนบน ทกาใหเยลทอบจบว สรางสาร เมลอกออกมา เกรดอาการคสดจมสกและนกามสกไหลขณะเดทยวกสนกรกระตจนปลายประสาททกาใหจาม อาการและอาการแสดง อา การทททสกาคสญไดแก จมสก คสดจมสก. แสบตา เปนเวลา 3-5 วสน Influenza (ไขหวสดให) สาเหตจ เชลนอไวรสส Influenza เชลนออยสในนกามสกนกาลายหรลอเสมหะของผสปว  ยระยะฟกตสว 1-4 วสน เชลนอ ไขหวสดใหญมท3 ชนร ด เรทยกวา A. C อาการ อาการไขสง ส หนาวๆ รอน ๆ ปวดเมลทอยตามกลามเนลน อ ปวดหสว ออนเพลทย เบลทออาหาร 2-4 ไขหวสดเปนอยสว  น ส แลว คอยๆลดลง อาการไอและออนเพลทย อาจจะเปนอยส1-4 สสปดาห ขอแตกตางของไขหวสดใหญกสบไขหวสด ไขหวสดให 0 ไขสง ส (38.

ขา.(ตามตนแขน.กระเบนเหนรบ) อาการทางจมบกมาก อาการทางจมสกนอยหรลอไมมทอาการเลย เจรบคอ ไอแหงๆ FACULTY OF PHARMACY เจรบคอ ไอแหงๆ .

 amantadine. สน ตวพน–า ห ะ ก ) ม า สบ ค น  ส า เห ตท เกก ด จา ก ก า ร ตก ด เชสน อ virus influenzae type A.Upper Respiratory Tract Infection 137 Avian Flu. ไอ เจร บ ค อ นนส า มบ ก ไห ล ป วด ก ล า หม เนสน อ า ย ใจเรร ว เรกพ ม ห า ย ใจล ส า บ า ก แ ล ะ ต องก  า รท  อช  วย  ห า ย ใจ ใน 4–10 วน น ห ลน งเรกพ ม ป เวย  นสพ องจา ก เชสน อจะ ก ร ะ จา ย ตน วไป ทนพ ป อด ท ส า ให  ห าย ใจเองไม  ได  จข ง  ต องใช  เค  รสพ  องห   า ย ใจ น  แ ล ะ จะ เสน ย ชน วก ต ทนพ 2–4 สน ป ด า ห ห ล    อา ก  า รแ นวท า งก า ร วก นก จฉนย (ถ าใมน อากา ร ดน งนน  ห สงสน   ย วา    มน ก า ร ตก ด เชสน อ น งมน ) ไข  ไอ ห อบ เห นสพ อย ห า ย ใจล ส า บ า ก ป ร ะวน ตก สน ม ผน ส ทนพ นาส  งสน ย วาเป  นโร ค  ห รส อต  า ย 7 วน นก ห อนเรก  พ ม ป รวย  ข องาน  ไก  /สน ตวผกด ป ก ตก สอ อา ศน ย ในห มบ  /ต ส า บล ทนพ มน ก า ร ต า ย ก า ร รน ก ษา ให ยาภ  า ย ใน  48 ชน พ วโม ง ห ลน งมน อา ก า ร Oseltamirir 75 mg bid. Bird Flu ค ส า นก ย า ม น  เป นโร ค  ตก ด  เชส อจา  ก  สน  ต วป ก (สน ต วป เ ป วย– ดไ ก  . rimantadine ได ผ ล  ร อย  ล ะ 70 – 80 ใช vaccine  ไข ห ว  ให  ญ ในค  น (ไม เป แ  นทน ต  พ นก ย ม เพ ร า ะ ไม ป  องก จ น นไข ห ว ด นก แ ต ชวย  ล ด ก า รก  ล า ย พน  นธท     นด น  จท บน นพ บ วาอา จช  วย  ป องก   ห ว  นก ได  น นไข นด ไข ห ว  ให  ญส าย พน  นธท ให  ม 2009 นด ส า เห ตท เกก ด จา ก เชสน อ virus influenzae (H1N1) แ ต แ ต  ก ต างจา ก  H1N1 ทนพ ร ะ บ า ด ป ก ตก คส อมน ยน นไข  ห  วน  ด นก ผ ส ม อยบ  ด วย (= ค น +ห มบ +นก ) ส า ม า ร ถ ตก ด ต แ อร  ะ ห วาต งค นสบ ไค นได  ม พ ไบ วา  ม ตก ด สต อได จา  า ก ป ก า ร ร น บ ป ร ะ ท า นเนสน อห มบ ทนพ ป รท งสท ก อ ง   กน นได ด วย  ก า รฉน   ด วน  ค ซน  นไข ห ว  ให  ญ นด อา ก า ร อา ก า ร เห มส อนไข ห ผ วน ด ทนพ วๆ ไป  บ ปหวย า สวนให ย ญ รน เก ษา ต า ม อา กา ร องได ทน นทน เพสพ อรน บ ย า ต าค นไวรน ส ส อ ห า ก ผบ ป โ วย ร มน อา ก า ร รท นแ ร งต งอง  พยา บา ล oseltamivir ภ า ย ใน 2 วน นหลน งเรกพ มปวยจะให ผ ผลการร บ  น กษา ดน เสนยเชน วก  ต มน  กจะ    ป  นผบ  ป วยเรสน อ รน ง เชน โ รคหส ด โรคปอด โรคหน วใจและห ลอดเ ลส อด โรคเบา หว า น ผบ มน บ  ภ บ บ มก  ต บ  สบงอายท  (กกวานทานต ผ พส า ยกว า5 ป) หญก งมน ครรภ และผบ   มนภ าวะอ  วน  65 ป) เดร ก เลร ก (น อ . Zanamirir 10 mg bid ออก ฤ ท ธกธ ยน บ ยน นง neuraminidase Amantadine 100 mg bid. B. Ramantadine 100 mg bid ก า ร ป องก   นน ใช Oseltamirir. C แ ต type  A เป นส  า เห  ตท ม  าก  ทนพ สท ด  ทนพ ร ะบ  าด  ในป 2547  คส อ type A H5N1 อา ก า ร เป นไข  .

MUPY Rx’38 .

พ ยาลดไข ยาลดไข   ทนใ ช  กน  Paracetamol. Ibuprofen หลน กกา รเ ลส อกใช ยาลดไข  พ Paracetamol เ ป นยาชนก   ดแรกทน เลส อก ๐ Ibuprofen ใช เฉพาะไข  สบงเกก   น 39 C จะลดไข ได  ดนกว   าparacetamol อายท <6 เดสอน หรส อกรณน สงสน ยว าเป  นไข   เลส   อ ดออก  และไม ใช  ในเดร   ก  ห ามใชAspirin   ในเดร ก อา ยท < 16 ปเพรา ะอ า จเ กก ด Reye ‘s syndrome (ผบ ป วยจะอาเจน   ยนอย างมากและ  ต อมา มนอาก า ร ท า ง ส ม อง เ ช นสน บ  สนมน  พฤตก  ป กรรมเ  ลนพ  ย นไป  ซข มและ ห  ม ด ส ตก  จนเสน  ย ชน  วก ตได ) พ ห ามใช   NSAIDs ในผบ ป วยทน   ส งสน   ยว าเป  นไข   เลส  อดออก  Paracetamol ขนาดย า : ผบ ใหญ  500–1000 mg ทท ก 4–6 hr.138 Manual of Pharmacotherapy ยารทักษาตามอาการ 1.-receptor แล วย  ทธก ฤ   ยน บยน น ง น งมน muscarinic receptor ท สาใหปชาองจมบก กและ คอแห ง ซขพ งช วยลดอาก น าร ธ กด ได common จข งใช ใน cold แต มนฤ ทธก    CNS จข ง ท ส า ให ง วงนอน  น ส ามบ กไหล และจา ม . แต ไม  ควรเกก   น วน  นละ 5 ครน น ง หรส อไม เกก  75mg/kg/ day น ประโยชน:ระงน บอา ก า ร ป ว ด ทนพ ไมป รทนแรงปวดศน รษะเ ชวน ดฟ นและ  ใช ลดไข  ข อควรระว  น ง: ไมแ ควรใชยาเกก ล น ขนา ดทนพ ใชะรนกษา ควรปรข กษ า แ พ ท ย  ถ าใช   ในเดร   กอายท   ต า พ ส ากว วน น 3 ขวบ หรส อใช นานเกก   น 10 พ น บหรส ควรใชยาอย ใ างระม น   ง   ผบ ป วยทน  ต อไตท  นไม ปกตก น ดระว น  ส างา พ  หผ ามใชบในผบท แพยา  G-6-PD น ขาดเอนไซม Aspirin. Ibuprofen กลไกก า ร ออก ฤ ท ธกธ :ยน บยน น ง กา รส ร างprostaglandins โดยยน บยน น ง เอน ไซมcyclooxygennase ข อควรระว  เกก   ดแผล  น ง:ระคา ยเ คส องกระเพ า ะ อ า ห า ร ท ส า ให ในกระเพ า ะอ า ห า ร ค ส า แนะนส าในกา รจ ายยาลดไข  ยาใชแ เมสพอมน อ าก า รไขต  ไม  ควรใช   มากกว  า 75mg/kg/day และไม เกก   น 4g/day (ประม า ณ 8 dose) (ประม า ณ 5 dose) ในเดร ก ในผบ ใหญ  ไม ควรกก  น  ยาล  ดไข  ตกด ต  อก   เกก  น  3 วน นโดยไม ทราบสาเห  ตท ของไข  นน อากา รไข ในเดร  ก ทา รกอ  า ยท ต   า 2 เดสอน ทนพ ยน งไมจทราบสาเหตท   ะยน งไม ให โ ยาลดไข ร งพย า บ า ล แ ต ให  รน พ ส ากว บนส าสเงนสพ องจา กอ า จเ กก ดก า ร ตก ดเ ชสน อแบคทน เรน ย ยาล ดไข ในกรณน   ทนพ  ไม  ทราบสาเห  ตท อาจ บ  ด บน  ง ต นเหตท   ไวอ จนเปและการให นตรา ย รท นแรง ต  อร   างกายได  น ใชเวกธนอพส น ๆในกา ร ล ดไข ร วมด  วยชนรดตนว ในเดร ก อย าให  ไข  สบงมากเพรา ะอ  า จ ชน กได  ยาลดนนส ามบ กใน ลท มAntihistamine ธ Anticholinergic Antihistamine gen-1 นอกจา กมน ฤท ธกธ ยน บยน น ง ทนพ H. น คส อ Aspirin. ไม ควรเกก  น  วน นละ  8 ครน น ง หรส อไม ควร  เกก น 4g/day เดร ก 10–15 mg/kg/dose ทท ก 4–6 hr.

Antihistamine gen-2 ท สา ให แ งต วงนอนนม อยกวากลท ผ  ลต  อห แ น วใจ ล  ะไม มนฤทธก ธ น มแรก เป นanticholinergic เช นterfenadine. . astemizole ป จจท บ   ยนแล  ว น นถอนทะเบน Antihistamine gen-3 ไมแ ทาให ล ง ะวงซขมหรส อมน ผลนไอย ม มนฤ ทธกธ  anticholinergic ส  fexofenadine FACULTY OF PHARMACY เช นlorataline.

Upper Respiratory Tract Infection 139 cetirizine. Dimenhydrinate (Dramamine 50 mg) Pregnancy Category A มน กใช ในกรณน  Motion sickness 50-100 mg 30 min ก อนเดก  น  ทาง ® Hydroxyzine (Atarax Tablet 10 mg) Pregnancy Category C Dose: 1 tab. Sedated ® 2. levocetirizine.Dizziness. desloratadine หลน กกา รเ ลส อกใช ยาลดน   กใน  common cold น ส ามบ ธ เป ใช gen-1 เนสพ องจาก gen-2 และ gen-3 ไม มนฤ ทธก     นanticholinergic ท ส า ให ไม  ลด  อากา ร rhinorrhea และอา ก า ร จามใน common cold แต ถ าผบ   ปวยแพ  ยาหรสอเป   นsinusitis ใช gen-3 ค ส า แนะนส าในกา รจ ายยาลดน  า มบ  ก  นส  ท ส า ให ง วงซ  ขม ควรระวน งก า ร ท ส า ง า น กน บเ ค รสพ องจน กรและ ขน บขนพ ย า นพ า ห น ะ ท ส า ใหปากแหงคอแห  ง ควรดสพ มนนส าหรส ออมลบ กอม ห ามใช   ร วมก  ยากด  CNS อสพ นๆ เชน ย ากล  อมประสา ย ท านอนห ลน บ alcohol นบ พ ยามน ฤทธกธ Anticholinergic จข ง ควรระวน งกา รใ ช ในผบ   ป วยต  อหก   น ชนก   ดมท มป  ด(narrow-angle) ผบ ทนมน   ป สสาวะ  พ คน ง เมสพ อใช ในเดร  ก อาจเกก   ด Paradoxical ท ส า ใหน กระวนกระว  า ย อนไม หลหน บ effect คส อ ออกฤท ธกธ ตรง กน นข าม (กระตท นCNS) ากได   รน บ ยาขนา  ด สบ งเกก   นโดยเฉพา  ะในเดร   กอ าจ ท   มน ไ ข สบง ส าให ชน ก และตา ยได Antihistamine gen-1 เรน ยงล ส าดน บคว า มงน วงมาก  อย ด น งนนน ® 1. Tid กลไกก า ร ออก ฤ ท ธกธ :.ในการรน กษ า อ า ก า ร อ า เ จน ยน function พ ยาจะกด ก า ร ก ร ะ ตท นทน  มากเกก   นของ  labyrinthine . Diphenhydramine (Benadryl c 20 mg) Pregnancy Category B Dose 25 to 50 mg ORALLY every 4 to 6 h individualized max dose 300 mg/day กลไกก า รออ ก ฤ ท ธกธ :แย งจ ก   histamine ทนพ receptor sites นบ นบ on effector cells Side effect: . Dyskinesia.

® Triprolidine (Actifed Tablet ประกอบด วยTripolidine mg+Pseudoephedrine 60 mg) Pregnancy Category A Dose: 1 tab.5 MUPY Rx’38 . tid 2.

140 Manual of Pharmacotherapy Chlorpheniramine: Pregnancy Category C Brompheniramine: Pregnancy Category A Dose: 4 mg/tab. ยาบรรเท า อ า ก า ร คน ดจ มบ ก (Nasal decongestants) สาเหตท ของอ า ก า ร คน ด จมบ ก การเสน ยห า ย ข อ งเ ซ ล ลทน สเพ กก ด จากก า ร ตก ดเ  ชสน  อ   งผลให  เกกดการตอบสนอง ก า ร อน กเส บท ส า ให เกก   ด hyperemia และมน ของเหลวคน ดหลนพ งมา ก ขขน น และตน วรน บของ ก า ร ต อ บ ส น อง ถบ กกร ะตท น สาร kinin และ mediators อสพ นๆจะถบ กกระ ตทนให ถ เกก า ดการหดตน วของ กลามเนส เ น อเรน ยบสป วนบน   นในเดร  ก เลร  ก จ ท ส า ให เกก  ด การตน  บอย  างรท  น  แรงของ ท  า งเดก  นห  า ยใจส  วนบน  มนการขย า ย ตน ว การบว ม ของเ ยสพ อบท ท า งเดก นห า ยใจ การหลนพ งของส า ร คน ดห ลนพ ง ท ส า ใหเทางเดก น หา ยใจตน บแคบ ล ง ก การอท ดกน น น ทางเดก นห า ยใจในชเองโพรงจมบ  กรน ยกว   าอาการค   น ดจมบ ก การแบ งกลท   ม แบ งกลท   มตาม การออกฤท ธกธ ได 2 กลทมคส อ Antihistamines Sympathomimetic decongestants drugs น แบ งกลท   า มต โครงสร างได ดง น นน .Ethylenediami ne . 1 เมร ด วน น ละ 3 ครน น ง 3.Alkylamine Phenothaizine Piperidine ซขพ งแบ งตามกา รใช  ได  เป   นOraldecongestants และ Topical .Ethanolamine - Piperazine .

.Other FACULTY OF PHARMACY .

ตา พแ  พร า. ความดน นเลส อดตพ ส า ผลทนพ ตล องการคส อ ดนนส ามบ ก น พ ง ยาทนพ ใช :Chlorpheniramine และ Brompheniramine มน กใชในขนาดต ร    วมก   บรรเ  ท า อ า ก  าร ห วน ดอสพ นๆ น บยา พ ส าๆ ชวยให ผ เพส บ อพ ปวยรบ แ ตสขกสบายม ห า กขขน น  H1-antihistamine ในขนาดสบ งจะท ส าให จมบ  ก และคอแห  งมากเกก   นไปจน  ากใช เกกดอา ก า ร ระคา ยเ คส องขขน นเป นผลเสน   ย  มา ก  กว าผลดน  Anticholinergic Ethanolamine Diphenhydrami ne Doxylamine Ethylenediamine Pyrilamine Alkylamine Chlorphenirami ne Bromphenirami ne Sedative effect High High Mild Intermediate Intermediate Mild อากา รไม พขงประส งค อากา รทนพ วไปทนพ เกก ดจา ก ฤ ท ธกธ Anticholinergic คส อ ปา ก แห ง. Propylhexedrine. ป สสาวะค  ง. ทค องผบก วรระวน งในผบ  ทนเป นต ล อมลบ ะ กหมา กโต   ตอหกน ชนก ด นพ  มท มป ด ท ส า ให เกก  Paradoxical ด effect ในเดร ก เนสพ องจา กย า ก ร ะ ตท นCNS ถ าหากใช H1-antihistamine ในขนา ดสบ งจะเกก ดผลเ สน ย ม า ก กวาผลดน ค ส อ มน เสมหะเห นน ยวขน ย กพ งขขน น เกกดอา ก า รไอ ม า ก ขขน น จมบ กและคอแห งมากเกก   นไป  Sympathomimetic agents กลไกก า ร ออก ฤ ท ธกธ :กระตท นα-adrenergic receptor ทนพ vascular smooth muscle ท ส า ให เกก  ด vasoconstrict ของเส น เลส อดทนพ mucous membrane ของเยสพ อบท โพรงจมบ ก ท ส า ให อาการ  บวมของเ ยสพ อบท จมบ กลง จข ง ลดอา ก า ร คน ดจ มบ ก การแบ งชนก   ดของ  Sympathomimetic agents แบ งตามโครงสร  างทางเคมน  β-phenylethylamine Phenylephrine. Antihistamine พ  น muscarinic receptor นอกระบ บ ป ร ะ ส า ท สวนกลางได กลไกก า ร ออก ฤ ท ธกธ :ป ดก   ท ดนส าให เกก  ด อากา  ร คลายอากา  รทน  นน เกกด จาก Atorpine คส อ ปา ก แห ง. . ป สสาวะค  .Upper Respiratory Tract Infection 141 1. Methoxamine derivatives : Ephedrine. นนส ามบ กแห ง. Phenylpropanolamine. นนส ามบ กแห ง. Pseudoephedrine. ตาพร า.

ยากลทม น Tetrahydrozoline. Oxymetazoline.Imidazoline derivatives: Xylometazoline Naphazoline. น มน ฤทธกธ แรงและ มน ระย ะเวล า ก า ร อ อ ก ฤ ท ธกธ นา น กว  า β- phenylethylamine derivatives แบ งตามกา รใช  MUPY Rx’38 .

เป นยากลจ มททมทท ประสรทธรภาพ และสามารถซลน อได เกรด rebound congestion โดยไม ต องใช ใบสสงแพทย ท  มทข อเสทย Naphazoline hydrochloride อาจทกาให เกรดการกด CNS และอาจทก าใ ห อจณหภสมร ร  างกายลด เกรดอาการโคม าชทวรตได และถซงแก ทกาให เกรดการระคายเคล องต อเยลอ ท บจต างๆ นอกจากนทน ไม แนะนกาให ใช ในเดรกสสงเกรนไปเพราะมท ความแรง Oxymetazoline มทระยะเวลาการออกฤทธร ธนาน และทก าให เกรด rebound congestion ได น อยเมลอ ท เททยบกสบยาตส วอลท น Xylometazoline มทฤทธรใธ นการช วยลดนก ามสก 5-6 ชสว ท โมง Propylhexedrine and Levodesoxyephedrine เป นSympathomimetic amines มสกใช ในยาสสตรดมททท มทการบส รและเมนทอลเป ส วนประกอบ ยาเสลท อมคจณภาพได ง ายเพราะมทความเป นaromatic สสง Oral decongestants Ephedrine ประกอบด วยตสวยา 4 ตสว มทประสรทธรภาพใ นการเป นยาช วยขยายหลอดลมใ นโรคหอบหล ดได ตจ นCNS ได มทฤทธร ป ธ ระมาณ อาจทกาให เกรดการกระ 30-60 นาทท Phenylephrine ถสก metabolize อย างรวดเรรวในทางเดรนอาหารและมส กทก าเป นรสปยาผสม ได รสบการยอมรส บว าปลอดภสยและได ผลดทโดยเฉพาะในเดรก Pseudoephedrine มท ฤทธร ธ vasoconstrict น อยกว าEphedrine และทก าให เกรดการกระตจ นCNS น อย - เดรมมทการใ ช ยาPhenylpropanolamine (PPA) แต ป จจจบสนเลรกใช แล วเนลอ ท งจากมทรายงานการเกร ด ข อเปรทยบเททยบระหว างการใ ช ยาแบบ Topical และ Topical 1. ยาอาจเขาไปไมททวส ทจกสวนของ 2 . ออกฤทธร โธ ดยตรงต อเยลท Oral Oral 1 onset . Topical decongestants ประกอบด วยตสวยา 5 ตสว 1.Manual of Pharmacotherapy 1. effect stroke .ป จจจบสนไม นรยมใช แล ว Phenylephrine .1 กลจ มArylalkylamines Ephedrine . ยาสามารถเขาถซงทสทวนของชองจมสกตลอดจนทอต ระหวางจมสก หสชนน ส กลาง และโพรงอากาศตางๆ 3. ยาไมถสกดสดซซมเขาสสกร 3 ยาดสดซซมเขาสสกระแสเลลอด ท systemic side . ช าแต duration นาน ท ส า ให ออก  ฤ ทธกธ ไดรวดเรร  วแต  duration สน นน 2.

ไมทกาใหเ rebound congestion .เกรด rebound congestion (บวมของเยลทอจมสกมากกวาเดรมหลสงยาหมดฤทธร)ธ FACULTY OF PHARMACY 4 .4.

Upper Respiratory Tract Infection 143 หลสกการเลลอกใชยา ผสใหญ ผสปวย common cold ไดผลทสนง Topical และ Oral ใน dose แรก ผสปวย acute rhinosinusitis ไดผลทสนง Topical และ Oral ใน dose แรก เดรก ไมใชยาในเดรกอายจตกากวา 2 ป แนะนกาใหใช0.ยาบรรเทาอาการไอ อาการไอ การไอเป  น กลไกการตอบสนองของร  างกายอย  างหนซงท ต  อ สรท งผรดปกตรในทางเดรนหายใจเป  น กลไกป  สก าคสญข องกสนททท ร  า งกายในการกกาจสดเชลอโรคเสมหะหรลอสร น งแปลกปลอมอล ท นๆในทางเดรนหายใจเมล ท อ ท มทสรงแปลกปลอมเข ท  ามาในทางเดรนหายใจร  า งกายจะ พยายามทกาให  ปอดและทางเดรนหายใจโล  ง โดยการไอแบบแห  งๆ หรลอไอมทเสมหะนอกจากนทการไอยสงเป น  น วร ธห ท นซงท ใน การแพร  กระจายการตรดเชลอในระบบทางเดรนหายใจด น  วย สาเหตจของการไอ ตรดเชลอ น ไวรสส หรลอแบคททเรทย ในระบบทางเดรนหายใจ เช  น เป  นหวสด หลอดลมอสกเสบโพรงไซนสสอสกเสบและครสงน ตรดเชลอ น หายแล  ว แต  อ าการไอยสงคงอยส  ภาวะภสมรแพ  หรลอสสดดมสรงระคายเคลองเช ท  น ควสนบจหรทท มลภาวะสารเคมท นาก มสกซซงเกรดจากการคส ท งของสารคสดหลส ท งในทางเดรนหายใจไหลลงไปในหลอดลม ท การสกาลสกสรงแปลกปลอมเข ท  าไปในหลอดลม การเป  น โรคต  า งๆ เช  น หอบหลด การมทพยาธรสภาพบางชนรดเช  น เกรดเนลอ น งอกในหลอดลม การระคายเคลองต  อปอดโดยตรง MUPY Rx’38 .9% NaCl หยอดจมสก/ ใชไมพสนปลายสกาลทชจบนกาอจนและสอดเขารสจมสก ขอควรระวสงในการใชยา ควรใชยาดวยความระมสดระวสงในผสปว  ยโรคเบาหวาน โรคความดสนโลหรตสสงเกททยวกสบระบบหสวใจและหลอดเลลอดโรค มท ฮอรโมนของตอมไทรอยดมากผรดปกตร มทความดสนในลสกตาสสง ตอมลสกหมากโต ผสปว  ยทททไดรสบ ยา Tricyclicantidepressant และผสปวยสสงอายจ ไมควรใชรว  มกสบ MAO-I เนลทองจากอาจทกาใหเกรดความดสนเลลอดสสงขสนนรจนแรง และมทเลลอดออกในสมอง ไมควรใชในผสททแพยานทน คกาแนะนกาในการจายยา เดรกอายจนอยกวา 2 ป ไมควรใชยา ยาพนจมสกไมควรใชเกรน 3-5 วสน เพราะวาจะเกรด rhinitis medicamentosa ระวสง DI กสบยากลจม MAOIs หรลออาหารหมสกดอง หามเพรทมขนาดยารสบประทานเอง เพราะวาเสททยงตอการเกรด hemorrhagic stroke ได 4.

ไอเรลอน รสง 3 มทระยะเวลาของอาการไอมากกว  า สสปดาห  ถซง 8 สสปดาห  สาเหตจส  ว นใหญ  เกร ดจากโรคหลอดลมอสกเสบเรลอรสง น ACEIs เป  น เวลานาน รสบประทานยารสกษาความดสนโลหรตสสงกลจ  ม ใช  เสท ยงมากจนทกาให  เกรดสายเสทยงอสกเสบเรลอรสง น มทเนลนองอกบรรเวณคอกล  อ งเสทยงหรลอ หลอดลม โรคของสมองส  ว นทททควบคจมการไอ ยาบรรเทาอาการไอแบ  ง เป  น 3 ชนรดคลอ ยาระงสบอาการไอ(antitussive / cough suppressant) ใช  บ รรเทาอาการไอแห  ง ไม  มท เสมหะ productive (non- cough) ยาขสบเสมหะ(expectorants) ใช  บ รรเทาอาการไอแบบมทเสมหะ (productive cough) ยาละลายเสมหะ (mucolytics) ใช  บ รรเทาอาการไอแบบมทเสมหะ ยมใช  ร  ว มกสบยาขสบ เสมหะยาระงสบอาการไอแบ  ง ตามตกาแหน  งทททยา ออกออกฤทธรได ธ  ดส งนทน Central cough suppressants (productive cough) นร .ไอฉสบพลสน 3 สสปดาห  มทระยะเวลาของอาการไอน  อยกว  า สาเหตจส  ว นใหญ  เกร ดจากการตรดเชลอในระบบทางเดรนหายใจส น  ว นบน การททมทสร ท งแปลกปลอมอยส ท  ในหลอดลม สสมผสสกสบสารระคายเคลองในสรงแวดล ท  อม 2.144 Manual of Pharmacotherapy กลไกการเกรดการไอ ททผ ท วร เยลอ ท บจของทางเดรนหายใจจะมทลสกษณะคล  ายขนเร ciliaทยกว  าหน  าททท ทา ก ความสะอาดทางเดรนหายใจโดยจะพสด โบกไปมาเพลอกวาดเอามสกเชล ท อ น โรคและฝจ  น ต  างๆ ไม  ให  ตกเข  าไปในปอดและหลอดลมถ  า มทการตรดเชลอเกรดปฏรกรรรยาภสมรแพ น  หรลออากาศแห  ง กรอาจมทผลต  อ การทกางานของ cilia ได  นอกจากนทในคนทท น สสบบจ ท หรทการทกางานของcilia ท จะเสทยไปทกาให  ไม  สามารถพสดเอาสรงแปลกปลอมออกไปได ท  จซงเกรดการสะสมของสารคสดหลสงขซ ท นร น  า งกายจซงมท ปฏรกรรรยาป  อ งกสนตนเองเพลอ ท ทกาให  ทางเดรนหายใจโล  ง โดยการไอเอาสรงแปลกปลอมเหล ท  านสนนออกมา Cough reflex เมลอ ท มทสรงแปลกปลอมเข ท  ามาในระบบทางเดรนหายใจสรงท แปลกปลอมเหล  านสนนจะไปกระตจ  น ปลายประสาทvagus จซง เกรดการส  ง ยส  ททท สมองส  ว น nerve impulse ไปยสงศสนย  ค วบคจมการไอ (cough center) ซซงท อ medulla ภายหลสงจากททได ท  รส บ สสญญาณกระตจ  น แล  ว ศสนย  ค วบคจมการไอ จะส  ง กระแสประสาทผ  านกลสบมาตามประสา vagus (efferent impulse) ไปทกาให  ก ล  ามเนลนอ ทรวงอกล  ามเนลนอหน  าท  องก และกระบสงลมหดตสวอย  างแรง epiglottis ดสนให  เ ป  ดแล  วสรท งแปลก ปลอมกรจะถสกขสบออกทองปากขณะเดทยวกสนช  อ งสายเสทยงจะเป  ดด  วย จซงเกรดเสทยงขซนเป น  น การไอ ชนรดของการไอ 2 ชนรดใหญ  ๆ แบ  ง ตามระยะเวลาของการไอได  เป  น คลอ ไอเฉทยบพลสนและไอเรลอ น รสง 1.

1 Narcotic antitussives FACULTY OF PHARMACY .1.

Benzonatate ตสวอย  างยาในท  อ ง ตลาด:Romilar ® tablet มทDextromethorphan 15 mg Dose: 1-2 tab วสนละ3-4 ครสงน อาการไม  พซ ง อาจพบอาการคลลนไส ท  เวทยนศทรษะมซนงงเลรกน  อ ย ยาในขนาดสสงมทผลกดการทกางานของCNS ทกาให  Noscapine ทกาให  เ กรดการปล  อย ง  วง งงนเซเดรอารมณ  เคลรม น สจข และอาจกดการหายใจ histamine ยาในขนาดสสงจซงทกาให  ส ะลซมสะลลอ มซนงงหลอดลมหดตสวและความดสนตาชส ก วคราว ท ข  อ ควรระวสงในการใช บจหรทมทเสหะมากๆอาการไอทท ท ท  ยา - ไม  ค วรใช  ย าในการระงสบอาการไอเรลอรสงเช น  น ในโรคหลดโรคถจงลมโป  งพอง การสสบ . Levopropoxyphene napsylate.2 Non-narcotic antitussive ยาส  ว นใหญ  ออกฤทธรททธ ศ ท สนย  ค วบคจมการไอใน สมองเช  น เดทยวกสบกลจ  ม การไอยกเว  น narcoticantitussives โดยการเพรมท threshold ของศสนย  ค วบคจม Benzonatate จะออกฤทธรโดยกลไกอล ธ นร ท ว ไม  ทก าให  เสพตรดและไม  กดการ มด  วยทข  อดท คลอ หายใจ แต  จ ะไม  มท ฤทธรระงสบปวดใช ธ  บรรเทาอาการไอชนรดไม  มท เสมหะ ททเท กรดจากการระคายเคลองในทางเดรนหายใจตสวอย  างยาเช  น ® Dextromethorphan (Romilar ). Noscapine. ยา กล  อ มประสาท และ alcohol ไม  ค วรใช  ร  ว มกส บ MAO-I เนลทองจากทกาให  เกรดไข  .วสนละ2-3 อาการไม  พซ งประส แก  ไอทททมเท สมหะหรลอ ครสงและควรเกรบในภาชนะป น  ดสนรทเพราะ งค  คลลน ท ไส  อาเจทยนวรงเวทยนสงบระงสบท  อ งผสก ฯลฯ มทฤทธรในการกดศสนย ธ  การหายใจ การใช  ยาตรดต  อ กสนเป  น เวลานา นทกาให  เ กรดการตรดยาได  ข  อ ควร ระวสงในการใชยา ระวสงการใช  ยาในผส  ป  ว ยโรโรคอจหลดตสนใน ปอดชนรดเรลอรสงเนล น อ ท จากยามทผลทกาให  เ สมหะ เหนทยวข  นมากขซน น และกด reflex การไอ CNS เช  น ควรลดขนาดยาเมลอใช ท  ร  ว มกสบยาททมทฤทธร ท กด ธ ยาสลบ. Hydrocodone. tricyclic antidepressants.Upper Respiratory Tract Infection 145 ออกฤทธรททธ ศสนย ท  ค วบคจมการไอ การระงสบอาการดทมากใช  (Cough Center) ในสมองส  ว น รสกษาอาการไอแห  ง ไอไม  มท เสมหะ medulla มทประสรทธรภาพใน อาการไอเฉทยบพลสนจากการระคายเคลองของ ทางเดรนหายใจและมทฤทธรบรรเทาอาการ ธ ปวดด  ว ยตสวอย  างยาเช  น Codeine. เกรรง(laryngospasm) ไม  ค วรใช  ในเดรกทารกอายจตากว ก า 6 เดลอน กล  อ งเสทยงหด 1. Hydromorphine ตสวอย  างยาในท  อ งตลาด :Ropect (per cap มทcodeine phosphate 1 mg + glyceryl guaiaclate 100 mg) อาการรจนแรงDose:1 ชลน น ง  าย cap.

- ไม  ค วรใช  ย าร  วมกสบ MAO-I Benzonatate เป  น อนจพน ส ธ polyglycol โครงสร  างเคมทคล  าย procaine จซงมทฤทธรเป ธ น ยาชาเฉพาะททแ ท ละระงสบไอได  ดท พอๆ กสบ codeine มทกลไกการออกฤทธรทสธ งทท น CNS ท และ PNS โดย CNS: ออกฤทธรโดยขสดขวางสารส ธ  งสสญญาณประสาทททท Vagalnuclei ของ MUPY Rx’38 .

146 Manual of Pharmacotherapy PNS: ปอดทกาให  ออกฤทธรททธ stretch ท receptors และ cough receptor afferent pathway ของ cough reflex ถสกยสบยสงน อาการไม  พซ งประส ในปอดและเยลอหจ ท ม งค  สงบระงสบปวดศทรษะวรงเวทยนคลลน ท ไส  ท  องผสก คสดจมสกมทผน ท ล คสนรส  สซ กแสบตาหน  า อกชา แพ  ยา hypersensitivity ถ  า ได  รส บยาเกรนขนาดยาจะกระตจ  น ระบบประสาทส  วนกลางทกาให  ก ระสสบกระส  าย สสน ท อาจถซงชสกได  แ ละตา มด  ว ย การทกางานของระบบประสาทส  วนกลางถสกกดอย  างมาก ข  อควรระวสงในการใช  ยา benzonatate ควรให  โดยการกลลนไม  ต  อ งเคทนยวการเคทยวจะทกาให น  เ ยลทอบจในปากลกาคอลรนน เกรดอาการชาและชสวท คราว :ทสงน เดรกและผส  ใหญ  ขนาดยาททใช ท  100mg วสนละ3 ครสงน 2. Peripheral cough suppressants ยากลจ  ม นทน ออกฤทธรลดการกระตจ ธ น การลดreflex ของการไอเช  น นาก ผซงยาอมต น  า งๆ receptors โดยทกาให  ชา หรลอเคลลอบให  ค วามชจ  มชลนนแก  เ ยลท อบจทางเดรน Procaine. Camphor. Menthol ข  อ ควระวสงทสวไปสกาหรสบก ท ยาแก  ไ หญรงตสงครรภ น  หรลอหญรงให  น มบจตร และยาบรรเทาอาการระคายเช  น นาก เชลอ ท ม รสสงท อ ทารกแรกเกรด ผส  ป  ว ยททท มอ ท าการง  ว งซซมอยส  แ ล  ว ผส  ป  ว ยอ  อ นเพลทยมาก การไออย  างมทเสมหะมาก (productive cough) หลสงการผ  าตสดใหม  ๆ เสมหะอาจคสงในปอดเกรดภาวะแทรกซ ท  อนได  ยาขทับเสมหะ(Expectorants) ยาขสบเสมหะเป  น ยาททจ ท ะช  วยให  เสมหะมทความเหลวมากขซนโดยกระตจ น  น ให  มท นก าหลสงจากทกาางเดรนหายใจมากขให ท  มท ปรรมาตรเสมหะเพรมมากขซ ท นและลดความหนลดของเสมหะและเมล น อมทอาการไอจะถสกขสบออกมาได ท  ง  ายขซนน กระตจ  น globet cell และ mucous ทกาให  เ กรดระคายเคลองต  อ เยลทอบจกระเพาะอาหารไปกระตจ  น แล  ว เกรด pulmonary mucokinetic vagal reflex หายใจมากขซนและเสมหะใสขซ น นทกาให น  ขส บออกง  ายขซน น ให  เพรท มปรรมาตรสารคสด gastric ก ไปกระตจ  น ให  มท การหลสงน ท าเมลอกในทางเดรน ข  อ บ  ง ใช  อาการทางเดรนหายใจแห  ง และทกาให  เ กรดเยลอ ท เมลอกในทางเดรนหายใจข  อ ดท ให  ผลดทในรายทททางเดรนหายใจถสกเสมหะอจดกส ท นมากกว น  าการไอททเกรดจากหลอมลมตทบ ท FACULTY OF PHARMACY cell :บรรเทาอาการไอททมทเสมหะบรรเทา ท .

hydrate ผสใหญและเดรกอายจ มากกวา 12 ป200 mg q 4 hr. Terpine hydrate. เดรก6-12 ป  150mg q 4 hr. iodinate glycerol. . Syrup of ipecac.200 Dose: mg) เดรก6-12 ป  100mg q 4 hr.2 g/ วสน เดรก2-6 ป  50-100 mg q 4 hr. Iodide–potassium iodide. Ammonium chloride. (Max dose 1.ตสวอย  างยาในท  อ งตลาด : Romilar expectorans syrup (per 5 ml มทNH4Cl 90 mg.Upper Respiratory Tract Infection 147 มทประโยชน  ใ นผส  ป  ว ยททท ไอจากการระคาย และมทเสมหะแห  งเหนทยวนจากการไอ ไอหลวมมทเสมหะออกง  าย solution เช  น syrup elixir บรรหารง  ายด  วยการรสบประทาน ตสวอย  างยาททน ท ย ร มใช  Guaifenesin (glyceryl guaiacolate). (Max dose 300 mg) . (Max dose 600 mg) เดรก2-6 ป  50mg q 4 hr. ไม  ค วรใช  เกร น 1. Potassium guaiacolsulfonate. ไม  ค วรใช  เกร น ตสวอย  างยาในท  อ งตลาด 300 mg/ วสน : Terco-D (per tablet has Guaiphenesin100 mg. Dextromethorphan HBr 15 mg) Potassium iodide Dose: Terpin ผสใหญและเดรกอายจ มากกวา 12 ป300-600 เดรก6-12 ป  mg 3-4 ครสนง/วสน 60-250 mg q 6 hr. Terco-C (per tablet has Guaiphenesin.4 g/ วสน เดรก6-12 ป  100-200 mg q 4 hr. Volatile oil Guaifenesin Dose: ผส  ใหญ  และเดรกอายจ มากกว  า ไม  ค วรใช  เกร น 12 ป  200-400 mg q 4 hr. Terpin hydrate. ไม  ค วร ใช  เกร น 600 mg/ วสน เดรก 6 เดลอน– 2 ป  25-50 mg q 4 hr. Dextromethorphan HBr 15 mg). Scilla. Terpine hydrate 130mg. Codeine) Ammonium chloride Dose: ผส  ใหญ  และเดรกอายจมากกว  า 12 ป  300 mg q 4 hr. Panthothenol 50 mg. Senega. 2. เดรก 2-6 ป  75mg q 4 hr.

ตสวอย  างยา ในท  อ งตลาด : Terco-D ผส  ป  ว ยททท เป  น โรคหสวใจ โรคความดสนโลหรตสสงโรคต  อ มธสยรอยด  โรคเบาหวานหญรงตสงคร น รภ  ค วรหรลอ หญรงให  น ม ปรซกษา แพทย  หรลอเภสสชกรก  อนใช  ยานทน ถ  ามทอาการไอททไม ท  ล ดลงในเวลามกว  ททไท ม  บ รรเทา า 1 ก สสปดาห  หรลอมท าการไอร  วมกสบไข  สส ง ผดผลน ท หรลอปวดศทรษะ ให  ปรซกษาแพทย  Terpine hydrate การใช  ในหญรงตสงน ครรภ  เมลอท ใช  รส ปแบบผสมกสบแอลกอฮอล  ซซงแอลกอฮอล ท  สามารถซซม placenta ได  ฉะนสน น ถ  า ใช  ใ นปรรมาณททมากเกรนไปอาจทกาให ท  เ กรดควงทารกแต  กก าเนรด Guaifenesin มทการรบกวนกระบวนการแขรงตสวของเลลอดโดยการทกาให  เ วลาการแขรงตสวของเลลอดยาวออกและ รบกวนหน  าทททของเกลรดเลลอดด  วย MUPY Rx’38 ..

S-Carboxy.ในระหว  างการให  ยาสลบและในการวรเคราะห  เกททยวกสบหลอดลม นอกจากนทยสงใช น  เป  น antidote แก  พร ษทททเกรดจากการได  รส บ paracetamol ต  า งกสนกสบการรสกษา Dose ละ 1 ซอง(200 ททใท ช  รส กษา m) tid : ผส  ใหญ  และเดรกอายจมากกว  า หรลอ ขนาด600 เดรก6-12 ป  200 mg bid เดรก2-6 ป  100 mg bid mg (1 เมรดฟส  ก มครส 12 ป  ล ะลายนาดล ท งน )ละลายนาก 1 แก  ว วสนละ 1 ครสงน เกรนขนาด . Carboxymethyl cysteine. Methylcysteine.โรคทางเดรนหายใจเฉทยบพลสน. Acetylcysteine. ผรวหนสงหรลอ mucosal hemorrhage มทผลต  อ ระบบทางเดรนอาหารโดยจะมทแผลททsmallbowel ท โดยแผลททเกรดขซ ท นอาจจะเกท น ยวข ท  อ งกสบการให  potassium salts แบบenteric coat โดยการเกรดแผลมาจากการอจดตสนการตกเลลอดและการสซกกร  อ นข องระบบทางเดรนอาหาร potassium iodide ถ  ามทการใช  ในหญรงตสงครรภ น  เพราะจะเกรดการพสฒนาของคอพอกในทารก ก การใช  ในหญรงให  น มบจตร โดยยาตสวนทจะถสกขสบออกทางน น านมทกาให  เ กรดผดผลน ท ททผร ท วหนสงและกดต  อมธสยรอยด  ใน ทารกแรกคลอด ไม  ค วรใช  iodinated glycerol ในหญรงให  น มบจตรเนลอ ท งจากยสงไม  มท รายงานถซงความปลอดภสย ประสรทธรภาพของและการใช  ยาตสวนทใน นเดรก iodinated glycerol ยาละลายเสมหะ เป  น ข  อควรระวสงการใช  ใ นเดรกแรกเกรด (Mucolytic agents) มหนลด ยาททใช ท  ล ะลายเสมหะนสนจะออกฤทธร น โดยตรงต ธ  อ โครงสร  างของเส เหนทยวของเสมหะลดควาทกาให  เ หลว ใส ถสกขสบออกง  ายขซน น กลไกการออกฤทธร:ยาไปทกาลาย ธ disulfide bond ของ mucopolysaacharide ของ mucous ทกาให  เ สมหะแตก เป  น ชรน น เลรกๆเสมหะเหลวตสวขสบออกได  ง  ายโดยการไอ ข  อ บ  ง ใช  ลายเสมหะในโรคเกทยวกสบทางเดรนหายใจทท ท มทเสมหะมาและบรรเทอาการไอทท ท มทเสมหะข ท  อเส :ยานทชน  วยละ ย ท ใช  ไม  ได  ผลในรายทททางเดรน ท ออกกลกาบาก ยาขสบเสมหะททนรยมใช ท  หายใจอจดกสนเพราะเสมหะไม น  มท ทางหรลออ Cysteine Deivatives: Carbocysteine.อาการแทรกซ  อนทางปอดหลสงการ ผ  า ตสด .MethylCysteine (SCMC) Acetylcysteine L-cysteine เป  น อนจพน ส ธ  ข องกรดอะมรโน เป  น reducing agent สารละลายของยาจะมทกลรน ท Hydrogensulfide มทประสรทธรภาพในการลดความเหนทยวของข  นของเสมหะ ใช  ในกรณทดงส ต  อ ไปนทน โรคทางเดรนหายใจเรลอรสง น .Manual of Pharmacotherapy Iodine product ในผส  ป  ว ยททท เคยเป  น โรคธสยรอยด  มาก  อน ควรใช  ยาตสวนทด น  วยความระมสดระวสง หรลอ ถ  า ไม  จก าเป  นท จะต  อ งใช  ยานทนกค ร วรหลทกเลทยง ท บจคคลททมทความไวต ท  อ ไอโอดทน อาจจะแสดงอาการทางangioedema.

FACULTY OF PHARMACY

Upper Respiratory Tract Infection 149

Dose

สทําหรทับ Antidote

มด  ว ย

:

ผส  ใหญ  และเดรก

:เรรมต
ท น

140 mg/kg PO

ตา

70 mg/kg q4 hr x 17

doses
**รสปแบบยาททมทจกาหน

 าย

=>

แกรนสลบรรจจในซองขนาด100

mg

และ 200

mg

และแบบแก

รนสลฟส 
ขนาด600

mg
Carbocysteine
acetylcysteine แต  อ อกฤทธรตธ  างกสน
disulfide bond

เป  น ยากลจ  ม เดทยวกสบ
ไม  มท ฤทธรในการทกาลาย

ออกฤทธรโดยการเปลท

ยนแปลงสสดส

 ว นองค  ป ระกอบของเมลอกทกาให  เ มลอก
พร  อ มทททจะถสกโบกพสดออกไปได 
มทฤทธรลดการอสกเสบจซงนร

ยมใช  ใ นผส  ป  ว ยโรคหลอดลมอสกเสบ
Dose: ผสใหญและเดรกอายจ มากกวา 12 ป750 mg
tid เดรก 6-12 ป250 mg
tid เดรก 2-6 ป62.5125mg qid

Bromhexine
มสกใชรว
 มกสบยาตานจจลชทพ เนลท องจากมทฤทธรท
ธ กาใหระดสบของยาตานจจลชทพในปอดเพรทมสสงขซน

เดรกอายจ มากกวา 12 ป8

mg 3

ครสนง/วสน

เดรก 6-12 ป4

mg 3

Dose:

ครสนง/วสน

เดรก 2-6 ป4 mg 2 ครสนง/วสนหรลอ 2 mg 3
ครสนง/วสน

Ambroxol

เดรกอายจนอยกวา 2 ป1

mg

3

ครสนง/วสน

เปน metabolite ของ bromhexine มทฤทธรก
ธ ระตจนการสรางสาร surfactant
นร ยมใชกสบผสปวยโรคหลอดลมอสกเสบเรลนอรสง

Dose:

ผสใ หญและเดรกอายจมากกวา 12 ปครสนงละ 15-30

วสนละ 3 ครสนง เดรก 6-12 ป15

mg

mg

วสนละ 2-3 ครสนง

เดรก 2-6 ป7.5 mg วสนละ 2-3 ครสนง เดรก
อายจนอ
 ยกวา 2 ป7.5 mg วสนละ 2 ครสนง

Water inhalation
ขอควรระวสงในการใชยา

Carbocysteine

ผสปวยทททมทแผลในกระเพาะอาหารหรลอลกาไส

ควรระมสดระวสงในการใชยานทน

เปลททยนสสดสวน องคประกอบของเมลอกทททเคลลอบผนสงทางเดรนอาหารดวย

เนลท องจากยามทฤทธร ธ

ผสใ หญและ

Bromhexine
สตรทมทครรภ สตรทใหนมบจตร ควรหลทกเลททยงการใชยานทน ผสปว
 ยทททมทแผล
ในกระเพาะอาหาร ควรระมสดระวสงในการใชยานทน

MUPY Rx’38

Manual of Pharmacotherapy
การรสบประทานยานทน รว
 มกสบยาฆาเชลนอแบคททเรทย Amoxicillin เชน Cefuroxime,

Erythromycin, Doxycyclin

จะ ทกาใหระดสบยาทททฆาเชลนอแบคททเรทยในเนลน อเยลทอปอดเพรทมขซน

Acetylcysteine/Mrthylcysteine/Carboxymethyl cysteine
สตรทมทครรภ สตรทใหนมบจตร ควรใชยานทน ดว
 ยความระมสดระวสงหรลอปรซกษาแพทยกอนใชยานทน อาจมทอาการ
คลลทนไส อาเจทยน การรสบรสเปลททยนไป งวงนอนหรลอมทไข ซซทงอาการเหลานทนจะายเองเมลทอรสบประทาน
ยาเปนระยะเวลาหนซท ง ผสปว
 ยโรคหอบหลด ควรปรซกษาแพทยหรลอเภสสชกรกอนใชยานทน หากมทอาการหายใจมท
เสทยงวทนด แนนหนาอกหรลอ
หายใจลกาบาก โดยเฉพาะรายทททมทอาการหอบหลด หากมทอาการเหลานทน ควรไปพบแพทยทสนทท
เนลท องจากบรรหารโดยการสสดดมหรลอหยอดใสทาง tracheostomy หรลอ bronchoscope
ตองอาศสยเครลทองมลอททท เหมาะสม
อาจทกาใหหลอดลมตทบหลสงบรรหารยา จซงควรใชยาขยายหลอดลมตามหลสงดวย
ตารางเปรทยบเททยบระหวางยาเดททยวและยาผสม
ขอเปรทยบเท
ขอบง

ความเหมาะสมในการไดร

ยาเดทท
ใชรสกษาตามการทททเปนแ

ใชรสกษาเมลทอมทหลายอาการรวมกส

อาการ

ประหยสดคาใชจายกวาการใชยาเดททยวหลายตสว

ไดรสบยาเหมาะสมตรงกสบอา

อาจไดรบ
ส ยามากเกรนความจกาเปน เพรท

ยา
การรสบประทานย

ยาผสม

การกกาจสดยาใหกสบรางกาย
อาจตองรสบประทยาหลายเมรด ท

รสบประทานยาสะดวกกวา เนลท องจากยาทจ

ใหไมสะดวก

ในเมรดเดทยวกสน

ฤทธรใธ นการรส

มทเพทยงฤทธรเธ ดทย 1 เมร

รสกษาไดครอบคลจมเนลท องจากมทหล

การปรสบขนาดยาใหเหม

ปรสบขนาดยาไดงาย เลลอกปรส

ปรสบขนาดยาไดยาก เลลอกปรสบขนาดยาไม

กสบแตละบจคคล

ยาไดตามความเหมาะส

ปรสบทจกตสวพรอมกสน

อาการไมพงซ ประสงค

เกรดไดนอยเนลท องจากมทเพ

เกรดไดมากกวาเนลท องจากมทหลายตสวย

ปฏรกรรรยาระหวางยา

เดทยว

ชวยลดอาการขางเคทยงของยาตสวอลทนได

หลสกการเลลอกใชยาลดนกามสก
ใชยา Antihistamines รจน
 ททท1 เปนยาชนร ดแรก เนลทองจากรจนททท2 และ 3 ไมมท
ฤทธรa
ธ nticholinergic ทกาใหไมลดอาการ rhinorrhea และอาการจามใน common

cold

ซซทงยารจนททท1 ทททนรยมใชChlopheniramine เชน , Brompheniramine และ Tripolidine ซซทงมทผลขางเคทยงคลอ
ทกาให งวงซซม ควรระวสงในผสทททกางานเกททยวกสบเครลทองจสกรกลหรลอขสบรถ paradoxical ในเดรกอาจเกรด effect นอกจากนทน
ยสงทกาใหเกรด อาการปากแหง คอแหง

FACULTY OF PHARMACY

Upper Respiratory Tract Infection 151
หลสกการเลลอกใชยาบรรเทาอาการคสดจมสก
ยาทททใชมทฤทธรเธ ปน vasoconstriction ผานระบบ sympathetic จซงควรระมสดระวสงการใชยาในผสปวย
โรคความดสน โลหรตสสง โรคหสวใจ Hyperthyrodism เบาหวาน
สกาหรสบยาชนร ดทททใชพนหรลอหยอดเขาจมสก

หามใชตรดตอกสนนานเกรน 3-5 วสนเพราะจะทกาใหเกรด

อาการ Rebound congestion คลออาการคสดแนนจมสกจะเปนมากขซนน

เดรกอายจนอยกวา 1 ปไมควรใชยา
ระวสงปฏรกรรรยาระหวางยาในกลจมนทน กสบยาในกลจม MAOIs หรลออาหารหมสกดอง
หลสกการเลลอกใชยาแกไอ ขสบเสมหะ ละลายเสมหะ
ไมควรจายยากดศสนยการไอในเดรกอายจตกากวา 5 ปและไมควรใชantitussives สกาหรสบไอทททมทเสมหะ

Antitussives

ถาไมจกาเปน นกายาเกรบไวใชในกรณทใชMucolytic รวมกสบ Expectorant ไมไดผล

สรจปควรจายยาตามอาการทททแสดง หากมทหลายอาการสามารถเลลอกใชยาผสมทททตรงกสบอาการเนลท องจากประหยสด ไม
ใชยาผสมทททมทตสวยามากเกรนอาการทททเปนเพราะจะเพรทมภาระในการกกาจสดยาทททไมจกาเปนใหกสบรางกายดระวสง ควรระ เรลทอง
อาการขางเคทยง และขอหามใช

Purulent Rhinitis
อาการ: นกามสกเขทยวหรลอเหลลองตลอดวสนเกรดจากการตรดเชลนอแบคททเรทย รวมกสบ
อาการ commoncold ควรจะมทไขดวยมสกเกรดหลสงเปนหวสด กรณทไมคอยพสกผอน**โดยเชลนอ
แบคททเรทยทททเปนสาเหตจ คลอ

Streptococcus pneumonia

Haemophilus influenzae
การรสกษ ใชยา antibiotic ทททเหมาะกสบเชลนอ เหมลอนกสบการรสกษา ไซนสสอสกเสบ
Pharyngotonsilitis
Pharyngitis

จะมทอาการคอแดง,ลรนนไกแดง

Tonsilitis โดยปกตรตอมทอนซรลเปนตอมนกาเหลลอง แตถาเกรดการตรดเชลนอมากๆจะมทการอสกเสบ จะทกาใหตอมทอนซ มอง
เหรนได จะเหรนเปนกอนๆ อาจจะแคแดงๆหรลออาจมทหนองดวย สาเหตจการตรดเชลนอไวรสสหรลอแบคททเรทย ทกาใหมทไขขซนนสสงและเจรบ
คอ(เปนอาการเดน) สวนมากไมมทอาการทางจมสก อาการเจรบคอในผสใหญอายจมากกวา 45 ปมสกเกรดจากการตรดเชลนอไวรสส
สามารถหายเองได สวนในเดรกอายจนอ
 ยกวา 15 ปมสกตรดเชลนอแบคททเรทยทททสกาคสญ Streptococcus คลอ
ราะถาไมใหantibiotic อาจ

group A เพ

ทกาใหเกรดโรคแทรกซอน Acute คลอ Rheumatic Fever หรลอ Acute Glomerulonephritis ทกาใหลนน

หสวใจ, ไตเสทย แลวเรา สามารถประเมรนวาตรดเชลนอ Streptococcus group A โดยใชMclsaac criteria
ดสงนทน

บวก

1

คะแนน สกาหรสบ

Temperature >38 C
ไมมทอาการไอ

MUPY Rx’38

Manual of Pharmacotherapy
Tender
anterior
cervical
เนลน อ Sternocleidomastoid ททท

adenopathy

( ตอมนกาเหลลองทททอยสดานในของกลาม

คอโต)

ลบ

Tonsillar swelling or exudates
อายจ> 15 ป
1 คะแนนสกาหรสบอายจ≥ 45 ป

ทอนซรลโต/เปนหนอง

ถาผลรวม

คะแนน ≤ 1 ไมตองจายยา antibiotic
คะแนน 2-3 ไมทราบแนนอน(ในไทย ถาเปนเดรกกรจาย antibiotic เพราะโอกา
สเปน Streptococcus group A สสงถาเปนผสใหญจะจายหรลอไมกรได ใหดสต,ในตางประเทศมคะแนน
จะใหswab คอเอาเชลนอไปเพาะดส)
คะแนน ≥ 4 จายยา antibiotic
การรสกษา

แนะนกาใหผสปวยพสกผอนดลทมนกามากๆ และใชผาชจบนกาเชรดตสวเวลามทไขสง
ส ควรใหผสปว
 ยกรนและดลทม อาหารออน นกาหวา
นบอยๆ ควรกลสนวคอดวยนกา(ผสมเกลออปนประมาณ 1/2 ชอนโตะ ในนกาอจน 1 แกว) วสนละ 2-3 ครสนง
ใหยาลดไข(paracetamol) เดรกเลรกทททเคยชสกใหยากสนชสก รวมดวย

ในรายทททตอมทอนซรลอสกเสบจากเชลนอแบคททเรทยซซทงตอมทอนซรลมสกจะมทลสกษณะสทแดงจสด หรลอ จจดหนองมท หรลอ ตอม
นกาเหลลองทททใตคางบวมและเจรบ ใหรสกษาดวยยาปฏรชว
ท นะ ตสวทททแนะนกา amoxicillin คลอ ถาแพยานทน ใหใชerythromycin
แทน ใหยาสสก 3 วสนกอน ถาดทขนน
ท ควรใหตอจนครบ 10 วสนเพลทอปองกสน มรใหเกรด ไขรสมาตรกหรลอหนวยไตอสกเสบแทรกซอ หรลอ
ใหยา Cefuroxime

axetil 250 mg วสนละ 2 ครสนง เปนเวลา 10 วสน

ขอแนะนกา

โรคนทน พบในเดรกมากกวาผสใหญเดรกบางคนอาจเปนไดบอย ตเมลทอโตขซนนแรางกายมทภสมรตานทานดทขซนนกรอาจ

คอยๆเปนหางขซนนได
2. ถาสงสสยวาเกรดจากเชลนอ Streptococcus group A เชนมทไขสสงรวมกสบตอมทอนซรลโต แดง หรลอเปน
หนอง มทตอมนกาเหลลองทททใตคางบวมและเจรบ Penicillin ควรใหV หรลอ amoxicillin หรลอ erythromycin
ใหไดครบ 10 วสนเปนอยาง นอย เพลทอปองกสนมรใหเกรดไขรสมาตรกหรลอหนวยไตอสกเสบแทรกซอน การรสกษาอยางผรดๆ
หรลอกรนยาไมครบขนาดซลนอยาเชน ชจดกรนเอง ถซงแมวาจะชวยใหอาการทจเลาแตกรมทโอกาสเกรดโรคแทรกซอนดสง
กลาวได

Laryngitis
อาการ เสทยงแหบแหงบางรายอาจเปนมากจนไมมทเสทยง อาจเจรบคอเวลการอสกเสบของกลองเสทยงเกรดจากการตรดเชลนอ
พสด ไวรสสหรลอแบคททเรทยโดยมสกจะเกรดหลสงการเปนหวสดหรลอเจรบคอแบงไดเปน 2 ชนร ด
1.Acute infection เปนการอสกเสบรจนแรงอยางเฉทยบพลสนของเยลทอบจในกลองเสทยงจากเชลนอไวรสสสวน
ใหญเกรดเชน ไขหวสดและคออสกเสบ หรลออาจเกรดจากเชลนอ bacteria streptococcus pneumonia ทกาใหกลอง
เสทยงบวมแดงมาก เปน หนอง ผสปว
 ยมสกมทอาการไมเกรน 1 สสปดาห

2.chronic infection เกรดตามหลสงการอสกเสบเฉทยบพลสนทททเปนบอยๆ การอสกเสบเรลนอรสงของไซนสสหรลอ
หลอดลม หรลอเกรดกสบผสททสสบบจหรททมากๆ,ผสททตองหายใจเอา gas ระคายเคลองเขาไป, ภสมรแพ,ผสททตองใชเสทยงมากเปน
เวลานาน,

GERD
FACULTY OF PHARMACY

Upper Respiratory Tract Infection

153

การรทักษา
งดการดลทมสจรา สสบบจหรททและการใชเสทยง และรสกษาตามอาการ
เฉพาะรายทททสงสสยการตรดเชลนอแบคททเรทย เชน มทเสมอเหะสทเขทยวหรลลอ
ล งใหยา Antiobiotic เชน ยาก
ลจม

penicillin (amoxicillin)

หรลอ ยากลจม macrolide

(erythromycin)

ถามทอาการหอบเหนลท อย หรลอเสทยงแหบอยสนานกวา 3 สสปดาห ควรสงโรงพยาบาล(ถามทอาการเสทยงแหบ
นาน กวา 3 สสปดาห อาจเปนมะเรรงกลองเสทยง,วสณโรคกลองเสทยงได)
®

Erythromycin (Tetrano 250 mg/cap)
DOSE: ผสใหญ500 mg q 6 hr
เดรก 30–50 mg/kg/day divided dose
กลไกการออฤทธร:ธ Inhibit bacterial protein synthesis by binding with 50S
ribosomal subunit ADR: Discoloration of teeth and enamel hypoplasia ( ในเดรก),
skin photosensitivity
DI: Antacid, OCs, Penicillin, Cimetidine  ลดการดสดซซม

ของ tetracycline Warfarin  เพรทมฤทธรก
ธ ารเปน anticoagulant
Pregnancy risk factor: D, B
(Topical) คกาแนะนกาผสปว
 ยสกาหรสบการ
ใชยา:
ยานทน สามารถผานทางนกานมได
อาหารและผลรตภสณฑ จะลด effect ของ tetracycline
ใหรสบประทานยากอนอาหาร 1hr หรลอหลสงอาหารไปแลว 2hr
ใหรสบประทานกอน antacid

1-2 hr

หรลอรสบประทาน antacid ไปแลว 4

hr

ใหเลททยงการโดนแสงแดดและยานทน อาจทกาใหผรวและตาเหลลอง,ปสสาวะสทเขมและ pale

stool

Acute and Chronic sinusitis
นกิยามของโรค
ไซนสสอสกเสบ(Sinusitis) เปนการอสกเสบตรดเชลนอแบคททเรทยในโพรงอากาศในกะโหลกศรทษะซซทงตรดตอกสบ
จมสกซซทงเปน ภาวะแทรกซอนจากหวสด หรลอการตรดเชลนอไวรสสในทางเดรนหายใจสวนบนจากฟนอสกเสบและจาก
คนไขททเปน allergicrhiritis หรลอจมสกผรดปกตร ทกาใหmucociliary tunction ไมสามารถทกางานไดตามปกตร
และในทางกลสบกสนอาจเกรดจากแทรกซอน ของเยลทอหจมสมองอสกเสบ , epidural และ subdural abscess และ
brain abscess

MUPY Rx’38

154 Manual of Pharmacotherapy
กายวรภาคของโพรงอากาศรอบจมสก(Paranasal

air sinus)

โพรงอากาศรอบจมสก ปนโพรงอากาศทททอยสภายในกระดสกเ frontal, ethroid, spheroid และ moxilla ภายใน
บจดวย เยลทอบจบางๆ(muxosa) ซซทงตอเปบผลนเดทยวกสนกสบเยลทอบจโพรงจมสก ภายในโพรงอากาศนทน นอกจากจะมทเยลทอบจบางๆ แล
หลอดเลลอดและเสนประสาทบรรจจอยส ซซทงโพรงอากาศรอบจมสก 4 มททนง
ส หมดอสนดสงนทน

1.Frontal air sinus เปนโพรงอากาศอยสในกระดสก frontal
จมสก มททางเปดสสmiddle meatus

บรรเวณหนาผากใกลสสน

2.Ethmoidal air sinus อยสบรรเวณเบาตาประกอบดวยถจงของเยลทอบจผรวบางๆ 8-10 ถจง
อยสภายใน ethroid อยสข
 นาน กสบ frontal air sinus ethroid air sinus นทน แบงเปนสวน anterior,

middle และ posterior โดย 2 สวนแรกจะเปดสสmiddle meatus และสวนหลสงมทรสเปดสสsupepior
meatus

3.Sphenoidal air sinus เปนโพรงอากาศอยสภายใน sphenoid
ใตบรรเวณกระดสก sellaturcica มทรสเปด สสsphenoethmoidal recess

อยสดานหลสง

4.Maxillary air sinus เปนโพรงอากาศทททใหญสจดอยสภายในกระดสก maxilla มทรสปรางเหมลอนปรา
มรด โดยมทฐานเปน ผนสงดานขาองโพรงจมสกข และมทยอดยลทนเขาไปใน zygomatic

process ของกระดสก maxilla

(กระดสกขากรรไกร) มทรสเปดสส middle meatus สวน posterior air cell มทรสเปดสสsuperior meatus
พยาธรสรวรทยาท(Pathophysiology)
ไซนสสหรลอโพรงอากาศขางจมสกประกอบดวยโพรงอากาศ 4 คสอยสภายในกะโหลกศทรษะคลอไซนสส frontal,
maxillary, ethmoid และ sphenoid ภายในโพรงไซนสสบจดว
 ย pseudostratified ciliated columnar
epithelium และตรดตอกสบโพรง จมสกทางรสเปดโดยธรรมชาตร(natural ostium) ภายในไซนสสมทการผลรตมสกซซทงมท
แอนตรบอดทนและชวยกสนสรทงสกปรกรวมทสนงเชลนอ แบคททเรทยทททเขามาในไซนสสไมใหลจกลามเขาไปในเยลทอบจนอกจากนทน ยสงมท
การทกางานของ cilia ชวยขสบมสกภายในไซนสสออกสส โพรงจมสก ภายในไซนสสของคนปกตรถลอวาเปนบรรเวณทททไมมทเชลนอ
แบคททเรทยถซงแมวาจะมทบางการศซกษาทททยสงคงมทขอ
 ขสดแย กสนอยส
องคประกอบสกาคสญททททกาใหไซนสสเปนปกตรไดประกอบดวย

รสเปดโดยธรรมชาตรของไซนสสตองไมถสกอจดตสน(Patent sinus ostia)

cilia และมสกบนเยลทอบจไซนสสตองทกางานไดตามปกตร(Normal mucociliary function)
สารคสดหลสทงในไซนสสจะตองมทคจณภาพและปรรมาณทททเหมาะสม (Normal quality & quantity of secretion)
ชนร ดของ Sinusitis

1.Acute sinusitis, acute bacterial rhinosinusitis (ABRS) หมายถซง การอสกเสบเฉทยบพลสนของ
ไซนสสทททเกรดจาก

เชลนอแบคททเรทยโดใหสงสสยในผสปวยทททมอ
ท าการทางจมสกและอาการแยลงหลสงจากเปนไขหวสดแลวภายใน 5-7 วสน
แรกหรลอ เปนไขหวสดนานเกรน 10 วสนและมทอาการอยางใดอยางหนซท งดสงตอไปนทน คลอนกน ามสก, คสดจมสก, ปวด/กดเจรบ
บรรเวณใบหนา, นกน า มสกไหลลงคอ, การไดกลรทนลดลง, ไข,ไอ, ปวดเหมลอนปวดฟ, หสอน อ

มทอาการไอ นกามสกไหล(เขทยว,เหลลอง)
มทอาการปวดทททบรรเวณใบหนา แกม ศรทษะในเดรกโตและผสใหญ ปวดหนาจะมากขซนนถากมหรลอมทอาการตซงๆอาจ ปวดไปททท
ฟนหรลอเหงลอก(มทอาการปวดเมลทอเคาะหรลอกดทททบรรเวณโพรงอากาศทททกกาลสงมทอาการอสกเสบเฉทยบพลสน แตในราย การอสกเสบ
เรลนอรสงจะไมมอ
ท าการน)ทนไขตามหลสงอาการเปนหวสด

Chronic rhinosinusitis

อาการเปนนานกวา 8 สสปดาห

ผสปวยมทอาการคสดจมสกเรลนอรสง

FACULTY OF PHARMACY

Upper Respiratory Tract Infection 155
เสมหะขนบรรเวณคอหอย
ปากมทกลรทนเหมรน
เจรบคอจาก postnasal

drainsage (มทเสมหะตกลงมาจากคอ)

ความสามารถในรสบกลรทนเสทย
ปวดเมลทอยตามตสว
ไมคอยพบอาการปวดหรลอไข นอกจากนทท มทการอสกเสบเฉทยบพลสนเกรดขซนนอทกหรลอมทปญหาแทรกซอน
อาการเดนของ sinusitis การวรนรจฉสยทางคลรนรก
เคาะทททหนาผากหรลอแกมแลวเจรบ แสดงวามทinfection ทททFrontal หรลอ Maxillary ตามลกาดสบ
กมหนาแลวตซงบรรเวณหนาผากหรลอใตแกม
มทเสมหะไหลลงคอ มทเสมหะเยอะมากทะลสกออกมาจาก sinus
เชลนอทททเปนสาเหตจAcutesinusitis ทททพบไดบอย

1.

เชอดื้อแบคททเรทย 80% โดยมทเชลนอทททสกาคสญ ดสงนทน

Streptococcus pneumonia (พบ
ประมาณ 70 %) Haemophilus

influenza (พบประมาณ 20 %)

Morexella catarrhalis พบนอยมากแตพบวามทความสกาคสญมากขซนนเรลทอยเพราะไปเสรรมฤทธรค
ธ วาม
รจนแรงของเชลนอ ตสวอลทน ตลอดจนสรางสาร beta-lactamase เปนผลใหฤทธรข
ธ องยากลจม penicillin ลดลง
เชอดื้อไวรทัส(10

%) => rhinovirus , influenza virus

ออที่นๆ(10 %) => เกรดจากการลจกลามของเชลนอโรค จากบรรเวณรากฟนทททเปนหนองเขาไปในโพรงไซนสสโดยตรงกร
ได

กรณทของ Chronic

sinusitis

อาจพบเชลนอชนร ด anaerobes

ซซทงอาจเปน fusobacteria,

anaerobic-sterptococci,

bacteroides species

ในจกานวนทททสง
ส ขซนน 30%เนลทองจากออกซรเจนในไซนสสลดลงอยางมาก และเลลอดทททมาเลทนยง

เยลทอบจกร ลดลงดวย

Maxillary sinus เปนไซนสสทททเกรดการอสกเสบบอยทททสจดในชนร ดเฉทยบพลสนในเดรกสวนใหญจะพบการอสกเสบของ
แต

ethmoid sinuus

เนลทองจากเปนไซนสสทททเจรรญเตรบโตเตรมททท และจะเกรดอาการแทรกซอนไดบอยทททสจด สวนไซนสสอล การ

อสกเสบรวมกสนไดโดยเฉพาะในระยะเรลนอรสง
การรสกษา 1.การรสกษาดวยยาปฏรชว
ท นะ แบงตามเชลนอทททเปนสาเหตจ

Streptococcus pneumonia (มสกเปนในผสใ หญ)
ดลนอยา penicillin จาย amoxicillin

500 TID/QID โอกาสหาย 50 %
กลไกการดลนอยา: เปลททยน penicillin binding protein ทกาใหยาเขาไปจสบไมได/จสบไดไมแน

แกโดย: เพรทม dose ขซน
น เทาตสว จากเดรมจาย amoxycillin 500 mg TID/QID เปลททยนเปน amoxycillin

500

mg 2
Amoxicillin

เมรดฆาเชลนอได80-90

%

ชลทอทางการคา Amoxil-bencard C. 500 mg, ยาเมรด, มทcomposition
คลอ Amoxicillin Ibiamox C. 500 mg, ยาเมรด, มทcomposition
คลอ Amoxicillin

เปนยาตานจจลชทพกลจม-lactam antibiotics. กลจม Penicillins. กลจม Aminopenicillins MUPY Rx’38 .

ฆา Haemophilus influenzae ได100 % Amoxicillin / clavulanate potassium ขนาดทททใชคลอ 625 mg (Amoxicillin 500 mg. clavulanic acid. Clavulanate 125 mg) po q 8 hr โดยยาตสวนทนอาจ ทกาใหทองเสทย และอาจรบกวนการดสดซซมของยาคจมกกาเนร ดชนร ดรสบประทาน เพรทมโอกาสการตสนงครรภททไมไดวางแผน กลไก การออกฤทธรเธ นลท องจากกลไกการดลนอตอ-lactam antibiotics กลไกหนซท งคลอการทททเชลนอสรางเอนไซม- lactamase inhibitors ทททมทใชกสนอยสในปจจจบสนมท3 ชนร ดคลอ sulbactam.Manual of Pharmacotherapy Dose 500 mg po q 8 hr โดยอาจทกาใหทองเสทย และอาจรบกวนการดสดซซมของยาคจมกกาเนร ดชนร ดรสบประทาน เพรทม โอกาสการตสนงครรภททไมไดวางแผน เนลท องจากเปนยาในกลจม Penicillins ซซทงมทโครงสรางเปน-lactam ring ดสงนสนนอาจทกาใหเกรดอาการแพยาอยาง รจนแรงไดเรทยกวา anaphylaxis ดสงนสนนกอนทททจะจายยาควรซสกถามถซงประวสตรการแพยาเสทยกอน  Haemophilus influenza (มสกเปนในเดรก) ดลนอยา penicillin 40 % จาย Amoxycillin 500 mg TID/QID กลไกการดลนอยา: สราง -lactamase โอกาสหาย 60 % แกโดย: ใหβ-lactamase inhibitor = clavulanate acid เชน Augmentin (Amoxycillin 500mg+Clavulanate 125 mg) ฆาเชลนอได100% ถาจายยา 625 mg จะฆา Streptococcus pneumonia ได80 -90%. tazobactam -lactamase inhibitors ยสบยสนงการทกางานของเอนไซม-lactamase แบบ irreversible มสนจะไปจสบกสบ active site ของเอนไซม -lactamase แลวกอใหเกรด acylated anzyme intermediate จากนสนนเอนไซมจะเรง ปฏรกรรรยาการ ทกาลาย -lactam ring ของ inhibitor ทกาให -lactam ring เปดออกและเกรดการแตก ของ inhibitor molecule สวนททแ ท ตกออกเหลานทน มทความสามารถสสงในการเกรดปฏรกรรรยา ฉะนสนนจะเกรดการ จสบ covalent กสบเอนไซมอยางรวดเรรว ทกาใหเอนไซมไมมทประสรทธรภาพในการทกาลาย -lactamase inhibitors รวมกสบ-lactam antibiotics จซงมทผลทกาให -lactam antibiotics ไมถสกทกาลายโดย-lactamase ยาจซงคง ประสรทธรภาพในการฆาเชลนอทททเคยดลนอตอยานทน (หาก กลไกการดลนอยานสนนเกรดเนลท องจากเชลนอสราง-lactamase มาทกา ลาย) -lactamase inhibitors ไมไดสงผลรบกวนประสรทธรภาพในกายเชลนอโรคหรลอเภสสชจลนศาสตรของรทกาล-lactam antibiotics นอกจากนทน inhibitors ยสงมทpharmaco kinetic profile -lactam antibiotics ดวย แต inhibitors ไมมทฤทธรใธ นการตานจจลชทพ อาการขางเคท ยงพบวาการใชclavulanic อาเจทยน 10-12 % acid / amoxicillin คลายคลซงของ พบอาการทองเดรน คลลทนไส นอกจากนทน ยสงอาจมทผท น ล ขซนน เกรดการตรดเชลนอราในชองคลพรษต อดตสบเปนเปนตน ขอเสทย: เมรดใหญ+กรนยาเยอะ คนไขไมชอบ อาจใชยาตสวอลทน ทททมทประสรทธรภาพเททยบเทาสสตรนทน แตกรนยานอ ยกวา=cephalosporingeneration 2-3 ดสงนทน Generation 2 cephalosporin เชน cefuroxime axetil ขนาด 500 mg BID คนไขมทcompliance ดทกวา Cefuroxime axetil 500 mg po bid .

ชลทอทางการคา Zinnat T. ยาเมรด. มทcomposition คลอ Cefuroxime axetil เปนยาตานจจล ชทพกลจม-lactam antibiotics กลจม Cephalosporins (2 ขนาดทททใช:250 mg po bid FACULTY OF PHARMACY nd generation cephalosporins) โดยยาตสวนทนอาจทกาใหทองเสทย . 250 mg.

Pregnancy category C Moxifloxacin: Bacterial sinusitis. Cefdinir. อาเจทยน.Tetracyclin เนลท องจาก 2 ตสวนทน ดน อ ล ยา>50% Moraxella catarrhalis: เหมลอนกสน ใชยาคลาย Haemophilus influenza เนลท องจากกลไกการดลนอยา . ทองเสทย และ pseudomembranous colitis Pregnancy category C ไมควรทานยาพรอมกสบ ยาลดกรด เพราะยาลดกรดอาจมทผลตอการดสดซซม Moxifloxacin กรณทททตนง ส ครรภแตไมอยากกรนยา Amoxycillin + Augmentin + Cefuroxime. ซซทงจะยสบยสนง DNA replication and transcription. เบลทออาหาร. Clarithromycin ฆาได 100% แตไมมทcross reaction กสบคนทททแพPenicillin ถาแพยา Penicillin ยาทททไมควรใชคลอ Co-trimaxazole. moxifloxacin แตไมใชยาพวกนทนในเดรกและคนทอง Levofloxacin: Bacterial sinusitis.Upper Respiratory Tract Infection 157 กลไลการออกฤทธร:ธ ตานแบคททรทยเชนเดทยวกสบ penicillins คลอ ออกฤทธรย ธ สบยสนงการสราง mucoprotien ซซทง เปนสวนประกอบ ของผนสงเซลลแบคททเรทย โดยยาจสบกสบ PBPs ในผนสงเซลล ขอควรระวสงในการใช ยาคลอ อาจเกรดการแพยาขามกลจมกสบ penicillins ได และอาจ เกรด pseudomembranous cotitis ได เชนเดทยวกสบการใชยาตานจจลชทพทททมทฤทธรก ธ วางกวาชนร ด อลทน แนวทางการใชย ามทดสงนทน ยาทททเลลอกใชสกาหรสบการตรดเชลนอเฉทยบพลสนทททไมมทอาการแทรกซอน(acuteuncomplicated sinusitis) จะใช amoxicillin ไมใชpenicillin หรลอ erythromycin เนลท องจากฤทธรย ธ าไมครอบคลจมเชลนอทททเปนสาเหตจ การใชยาทททเลลอกใชเปนอสนดสบแรกสกาหรสบ expiric therapy จะใหยานาน 10-14 วสน แตถาเหรนวาอาการไมดทขซนน ภายใน 72 ชสทวโมง อาจพรจารณาเลลอกใชยาอสนดสบรอง Generation 3 cephalosporin ราคาแพง เชน cefditoren. cefdinir. acute: วสนละ 1 ครสนง เปน เวลา 10-14 วสน กลไกการออกฤทธร:ธ ยสบยสนง bacterial DNA gyrase or the topoisomerase IV enzyme. acute: วสนละ 1 ครสนง เปนเวลา 10-14 วสน กลไกการออกฤทธร:ธ topoisomerases II and IV. cefpodoxime ยาจะฆา เชลนอ Streptococcus pneumonia 80% และฆา Haemophilus influenzae 100% (ปจจจบสน cefdinir มทlocal made แลว) ขอยกเวนอลทน ๆ ถาแพPenicillin ใหใชยากลจมอลทนแทน Respiratory เชน quinolone ฆาเชลนอ Streptococcus pneumonia ได และ ฆา Haemophilus influenzae 100 % คลอ Levofloxacin. Cefditoren. Cefpodoxime มทฐานะดทจะให + ตสนงครรภ จะใหClindamycin (ฆาเชลนอ Streptococcus pneumonia 80% แตฆา Haemophilus influenzae และ Morexella catarrhalis ได0%) + macrolide เชน Azithromycin. which control DNA topology and assist in DNA replication Side effect: คลลทนไส. ปวดทอง.

MUPY Rx’38 .

การรสกษาดวยยาอลทนๆ 2.05 % ใชเปนยาพนจมสกวสนละ 2-4 ครสนง ไมควรใชนานกว34 วสน เพลทอปองกสนการเกรด rebound vasodilation แตยาทททใชเฉพาะนทน อาจรบกวน mucociliary transport ไดแกArylalkylamine .) Maintenance of the potency of the sinus ostia Decongestant ทททใชมท2 แบบ คลอ Topical agents หวสงผลดสงนทน ชวยใหอาการทจเลาไดรวดเรรว โดยทกาใหเนลน อเยลทอทททกกาลสงอสกเสบนสนนยจบบวมลง ยาทททใชไดแก phenylephrine HCL 0.158 Manual of Pharmacotherapy 2.2 Antihistamines Antihistamine ทททใชมทanticholinergic action ทกาใหสารหลสทงเหนท ยวขนมากขซนน อาจมทผลตอการถายเทของเหลว ออกจากโพรงอากาศขางจมสกไดไมดท โดยทสทวไปจซงไมใชยานทน ใน acutesinusitis นอกจากผสปว  ยมทปญหาโรคภสมรแพอยสดวย มท นกามสกจกานวนมาก ไมเหนท ยว มทอาการจามและคสนรวมดวยโดยเลลอกใชยา gen-3 เชน zyrtec ® 2.ไมมทsystemic side effect ขอเสทย .ออกฤทธรรธ วดเรรว .ระยะเวลาการออกฤทธกิธ . Oxymetazoline .Propylhexedine Oral systemic agents ในกรณทททตองการผล decongestant นานกวา 3 วสน ควรใหยาชนร ดรสบประทาน phenyl เชน propanolamine (PPA) หรลอ pseudoephedrine ขอดท-ขอเสทย ระหวาง Topical / Oral decongestants Topical ขอดท .) ลดการบวมของเนลนอเยลทอ 2.3 Mucoevacuants สารเหลานทน อาจชวยลดความเหนท ยวของสารหลสทงทกาใหเกรดการถายเทดทขซนน guaifenesin เชน โดยยานทน มทฤทธร ธ เพรทมการ หลสทงนกาและเมลอกในหลอดลม ทกาใหเสมหะเหนท ยวนอยลง และขสบออกไดงาย ฤทธรข ธ สบเสมหะยสงมทผสอธรบายวา เกรดจากการททท gastric receptor ทททกระเพาะอาหารทกาใหเกรด reflex ไปกระตจน mucous gland ใหหลสทงนกาและ . Tetrahydrozoline . Naphazoline .) ชวยในการถายหนอง 3.5 % และ oxymetazoline MCI 0. HCL . Xylometazoline .1 Decongestant therapy ในการใชยาจกาพวก decongestant 1.เกกด rebound congestion - Oral ระยะเวลาการออกฤทธรน ธ าน ไมเกรด rebound congestion ระคายเคลองตอเยลทอบจจมสกนอยมาก ใหยาเปนเวลานานได ออกฤทธรช ธ า เกรด systemic side effect ระคายเคลองตอเยลทอบจจมสก ไมสามารถใหยาเปนเวลานานได 2.

เมลอกเพรทมขนจซึงชวยใหน เสมหะเหนท ยวนอยลง guaifenesin ทกาใหเกรดอาการคลลทนไสอาเจทยนในผสปว  โดยบางรายเฉ พาะเมลทอใชยาขนาดสสงมาก FACULTY OF PHARMACY .

metronidazole.เภสสชวรทยาเลม 2.1 ยาปฏรชทวนะ(antibiotic) ในผสปว  ยทททมทอาการอสกเสบเรลนอรสงสกาคสญแบคททเรทยทททคลอ anaerobic bacteria และยสงมทรายงานวเชลนอเหลานทน มท การ สราง beta-lactamase สสงขซนนดวย ยาปฏรชทวนะทททใชจซงตองครอบคลจมเชลนอ anaerobes และทนตอ beta- lactamase เชน clindamycin. cetoxitin.4 กรสม/ วสน) ยานทน อาจรบกวนการตรวจวสดระดสบ vanillyl mandelic acid ในปสสาวะ และอาจลดระดสบกรดยสรรค ในเลลอด ขนาดยา ผสใหญและเดรกอายจมากกวา 12 ป ใช200-400 mg ทจก 4 ชสทวโมง เดรกอายจ6-12 ป ใช100-200 mg ทจก 4 ชสทวโมง เดรกอายจ2-6 ป ใช50-100 mg ทจก 4 ชสทวโมง เภสสชผลรตภสณฑททมทจกาหนปยายอยสในรสเมรดแคปซสล และยานกาโดยมทguaifenesin ในปรรมาณเมรดแคปซสล หรลอ ชอน ชาละ 100 mg และมสกจะอยสร  วมกสบยาอลทนๆ เชน ยาแกไอ ยาแกแพ ยาลดอาการคสดจมสก ยาขยายหลอดลม เปนตน การรสกษาโดยการผาตสด(surgical treatment) ใชในกรณททการอสกเสบนสนนเกรดขซนน ทททfrontal หรลอ sphenoid sinuss หรลอ เรรทมมทอาการของภาวะแทรกซอนทางตาหรลอทางสมอง เชน ผสปวย acute ethmoiditis เรรทมมทอาการของ orbital cellulitis หรลอเรรทมมทการมองเหรนทททลดลง เปนตน Chronic sinusitis 1.การรสกษาทาง ยา 1.การรสกษาโดยการผาตสด ผสปวยทททมทการอสกเสบเรลนอรสงเมลทอใหการรสกษาเฉพาะทางยา มสกจะไมมทผลดทเทาทททควรเนลท องจาก จกานวนยาปฏรชว ท นะทททไปถซงเนลน อเยลทอทททมทการอสกเสบตรดเชลนอนสนนอาจจะไมสสงพอ แมวาระดสบยาในกระจะสสง ถซงระดสบการรสกษากรตาม เพราะเยลทอบจโพรงอากาศทททมทการอสกเสบเรลนอรสงกจะมทvascularity มส ลดลงกวาปกตร ในภาวะทททมทpH และ oxygen tension ตกา เชน ในโพรงอากาศทททมทการอสกเสบ จะรบกวนการออกฤทธรข ธ องยา ปฏรชทวนะ ทกาใหแบคททเรทยไมถสกทกาลายถซงแมวาความเขมขนของยาในกระแสเลลอดจะมทระดสบสสงกรตาม Reference ฉวทวรรณ บจนนาค และคณะ. พรมพครสนงททท3. สมใจ นครชสย การเลลอกใชยาตานจจลชทพ:อโนชาใน อจทสยพสฒน.Upper Respiratory Tract Infection 159 (มากกวา 2. amoxicillin+clavulanate ในการรสกษาผสปวย chronic sinusitis ควรใหยานานประมาณ 3-4 สสปดาห องจากตองรอเวลาใหการทกา งานของเนลท mucociliary transport กลสบคลนมา และเยลทอบจบรรเวณชองทางเปดของโพรงอากาศยจบบวมดวย 1.บรรณาธรการ. กรจงเทพฯ: นร วไทยมรตรการพรมพ( 1996). chloraphenicol. แนวทางการดสแลรสกษาโรคไซนสสอสกเสบในคนไทย CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ON THE MANAGEMENT OF RHINOSINUSITIS IN THAI . 2545.2536 : 247-257 .2 Topical steroid ยานทน อาจมทประโยชนในรายทททมอ ท าการบวมมากหรลอมทปญหาโรคภสมรแพรว  มดวย 2. นาสรกแพทยแหงประเทศไทย .

วงษกระจาง.ระบบทางเดรนหายใจ. ภาควรชาสรทรวรทยา คณะเภสสชศาสตร 2548.10-33.บจญเททยม คงศสกดรต ธ ระกสล.ยจวดท มหาวรทยาลสยมหรดล. MUPY Rx’38 .

VAP and HCAP ปจจสยเสททยงสกาหรสบ MDRpathogens ซซทงเปนสาเหตจของ HAP.นภาลสย ชสยเนตร 4903093 Outline คกาจกากสดความ(Definition) ชนร ดของ pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) การวรนรจฉสยและการตรวจทางหองปฏรบสตรการในผสปวยโรคปอดอสกเสบชจมชน การแบงระดสบความรจนแรงของผสปว  ยโรคปอดอสกเสบชจมชน เชลนอทททเปนสาเหตจของปอดอสกเสบชจมชน แนวทางการรสกษาผสปวยโรคปอดอสกเสบชจมชน การเลลอกยาปฏรชทวนะ(choices of antibiotics) ระยะเวลาทททเหมาะสมในการใหยา(duration of antibiotics therapy) Hospital-acquired pneumonia (HAP) (VAP) และ Ventilator-Associated Pneumonia เชลนอทททเปนสาเหตจ การวรนรจฉสย แนวทางการรสกษา HAP.160 Manual of Pharmacotherapy Cha LOWER RESPIRATORY pter INFECTIONS 9 นศภ. VAP Recommended empiric therapy for HAP. VAP และ HCAP Recommended empiric antibiotic therapy of HAP. VAP and HCAP in patients with late onset or risk factors for MDR pathogens and all disease severity การดสแลรสกษาผสปวยปอดอสกเสบจากการตรดเชลนอ(influenzaA Pneumonia คลอโรคททที่มทการอทักเสบของ alveoli และ H1N1) bronchiole สาเหตจสวนใหญเกรดจากการตรดเชลนอททท ตรดตอ โดยการสสดหายใจเอาเชลนอโรคทททปะปนอยสกสบละอองนกาลายนกามสกหรลอเสมหะเขาสสรางกาย .วสจนกร วสฒน 4703102 นศภ.

ชนกิดของ pneumonia Community-acquired pneumonia (CAP) หมาย ถข ง ปอดอน กเสบทนพ เกก ดจา ก ก า ร ตก ดเ ชสน อนอกโรงพย า บ า ล โรค พ เกก พ พข ง น นในผบ ปอดอน กเสบ ชท มช นนนน ไม รวมถข  งผบ   ป วยโรคปอดอ    ดขข      ป วยทน  พ   ออกจา กโรงพ  ยาบ  า 3 สน ปดา หและ น กเสบทน พ  ไมผ รวมถข ง ผบบปป วยภบมก ค ท วมกนนบกพรยองรท น แรงปท วยตก ด เชสน อโรคเอดสได ผบ มนเ มร  ด เลส อดข     า ว   น แก FACULTY OF PHARMACY .

pain) อากา ร : พ ไอ มน เ สมหะ ไขหายใจล ส า บ า ก หอบเจร บหน าอกเมส  อหา  ยใจเข  า(pleuritic chest โดยอา ก า ร จะเกก ดขขน นอย างฉ   นหรส  อไม  เกก   2 สน ปดา ห น น บพล น  พ หมายเ ห ตท อา ก า ร เ ห ลานน เ น ไมน เฉพาะเจาะจ งในผบป  กส า ม า ร ถ พ บไ ด ส วยโรคปอดอ น กเสบ ชท ม ชน องจา ผบ ป วย น จข ง ทนพ เปนโรคทางระบ น บ ท า ง เ ดก นห า ยใจอสพ นๆ อกจา กนนน ย า ห ล า ย ตน ว ยน  งสา  ม  า รถ ท  เกก ดด  อากา    ร ค ล ายคลขงก นน น บโรคนนน ไดน งนนน ส าให ต องท  า  นก   จฉ  ยแย  กโร คโด  ยใช ข อมบ  ลทางคลก   นก กหล  า ย อ ย างประกอบก   น นน ส การวก การตรวจร างกาย : พ ผก พท ได ยกน เสน  ยงหา ยใจทน   ดปกตก  จาก  ก า รต  ร วจ ฟ  งทน   รวงอก (rale)หรส อจากก า ร เ ค า ะ น ปอด พบว าปอดมน  ล   งกว  าเนส   อปอดปกตก  (consolidation) น กษณะแขร พ ภาพถ ายร  งสนทรวงอก  (Chest X-ray): พบหย อมของการอ  กเสบสน   ข าวกร ะจ  า ย อ ยบ ทวน พ ไปในภา  น น  รน งสน ปอดโดย อาจพบในปอดก ลน บเ ดน ยวหรส อหล า ย ก ลน บ Diagnostic microbiology เช นการย  อมเสมหะ (sputum) ด วยวก  ธ น Gram & acid fast stain . การเพ า ะเ ชสน อ จากเลส อด (blood culture) การแบ งระด  มรท  นแรง ของ ผบ   ป วยโรคปอดอ   ชท มช นโ ด  ยใชCURB-65scores แบ งออก  น บควา น กเสบ ได เป  น3 ประเภ ท คส อ MUPY Rx’38  . chemotherapy หรส อเกก ดในผบ ป วยทน  ไ ด  รน บการดบ  แลบ  าด  แผล ภา ยใน 30 วน นกอนเกก ห ด รส อเกก ดในผบ   ป  วยทน   ไพ  ด รนบการดบ  แลใน  hemodialysisunit Community-acquired pneumonia (CAP) การวก นก จฉน ยและก า ร ต ร วจ ท า ง ห องปฏกบ    รในผบ กา   ป วยโรคปอดอ  กเสบชท  มช น  น ตก น  1. Nosocomial pneumonia แบ งออกเป  น Hospital-acquired pneumonia (HAP) หมาย ถข ง ปอดอน กเสบทนพ เกก ดขขน นในผบ ป วย หลน งจา กรน บไวรน กษา ตน วในโรงพย า บ า ล ตน น งแต48 ชน พ วโมงขขน นไป Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) กา รใส ท อช  วยหายใจตน นง แต48 ชน พ วโมงขขน นไป จนถข ง หมา ย ถข ง ปอดอน กเสบทนพ เกก ดขขน นหลน งจา ก 48 ชน พ วโมงหลน งถอดทไอชมวยหายใจ    ว าจะต  อกนบ เครสพ องชวย ห ายใจหรส อไม  กรตาม  พ Healthcare – associated pneumonia (HCAP) หมาย ถข ง ปอดอน กเสบทนพ เกก ดในผบ ป วยทน  เคยรน บ การรน กษ า ตน วในโรงพย า บ า ล ตน น งแต48 ชน พ วโมงจนถข งหลน งจ ส า หน ายจากโรงพย  าบ  า ล 90 วน น หรส อ พ พ เกก ดในผบ ป วยทน   อ าศน   ยใน  nursing home หรส อ long term care facility หรส อเกก ดในผบ ป วยทน  พ ได รนบ antibiotic ทาง IV.Lower Respiratory Tract Infections องจา กเ ชสน อก อโรค ร พ น ยวะหรส อไขกระ ชนก ดนก วโตรฟลต แ าพ ส ละผบ  ปเ วยทน น ไพ  ด รนบส การปลบ กถ  ายอว  ดบ ก 161 น กษา และพย า ก พ น รณ โรคจะแตกต  างก  นส วนใหญ  มนก พบผบ   ป วยทน  ม  ากา รป  อ ดอน กเสบ  ช นก  ดนน  นอ น  2.

Manual of Pharmacotherapy พ ผบ ป วยทน   ส ามา รถให  การร  แบ  บ ผบ ป วยนอก  น กษา พ ผบ ป วยทน  จ  าส เป  นต  องเข    าร บการร  กษาในหอผบ   ป วย น น  พ ผบ ป วยทน  จ  าส เป  นต  องเข    าร บการร  กษาในหออภก  บ าล  ผบ ป วยหน  (ICU) น น  นก CURB-65 scores for Community-Acquired Pneumonia เชสน อทนพ เป นสาเหตท  ของปอดอ   ชท ม  ชน  น กเสบ Most common etiologies of community-acquired pneumonia. .

FACULTY OF PHARMACY .

pneumoniae ดสนอยา(drug resistant streptococcus pneumoniae. Mycoplasma pneumoniae. ปอดอน กเสบ ชท มช นในผบ ป วยนอก (out patient CAP) เชสน อทนพ เป นสาเหตท  หล    น กม นก จะเป นStreptococcus pneumonia. DRSP ) มนบท บาทสาส คนญ มากขขนนเรสพ อยๆ ในหลายๆ ประเทศทนพวโลก ในประเทศไทยผลการเพาะเชสนอจากห องปฏก   บน ตก ก าร นอ พ เ พบ DRSP ได ถข ง 40-60% ส วนใหญ  เป  นเชส  ทน   พาะจากผบ   ป วยเดร   ก  ยกว าและมน  น ป 2 µg/ml (intermediate resistant) ดนงนนน ญหา ปอดอนกเสบชทมชนในประเทศไทยจขงยนงมนไมก มาก ารใชยาในกลท  ม MIC น อ DRSP ต อการเลส   อ กยาในการร   น กษา penicillin ในขนาดทนพสบง กวาปกตก ก ยร น งสามา พ  การรนกษาในผบ  ป วยจ  า  าผบ   ป วยทน  มน ภ า ส นวนมากพบว วะหรส อป จจ  น ยแปร น (modifier)รจวมดะวยบางประการ มนความ เสนพยงต อการเกก    ด ปอดอ  ก เสบชท   ม ชนจากเชส   อ  เฉพาะ  น เจาะจงบางชนก ด ในอนตราทนพสบงกว าผบ   ป วยท  ว ๆ น พ DRSP. . atypical pathogen (Chlamydia pneumoniae. pneumoniae และ M.aureus และ น  น  gram negative enteric bacteria เพกพ มขขน น โดยเฉพา ะอ ยางยก อ พ งในผบป าวยอาการหน จ องนอนไอซน ยบ น กทนพ ตพ เชสน อจาก Pseudomonas aeruginosa ได ถขง10-15 % บส า เ ห ตท ก า นอ ป ญหาเชส   S.Lower Respiratory Tract Infections 163 จากต า ร า ง ส รท ปได ว า 1.) และ viruses ปอดอน กเสบ ชท มช นในผบ ป วยร  บไว  ภายในโรงพย  าบ  าล  ห รส  อผบ ป วยใน(inpatientCAP)  น พบกา รตก ดเ ชสน อ จาก S.enteric ไป เช น gram negative แนวทางการรนกษาผบ  ป วยโรคปอดอ  ก เสบชท  ม ชน  น Recommended empirical antibiotics for community acquired pneumonia. น น pneumoniae (10-30%) อย างไรกร   ต า มพบว  าผบ   ป วยกลท   มนน  ม อท บ  ตก  การก  า รตก   ดเชส อS. Legionella spp. pneumoniae (20-60%) และ atypical pathogens เช น C.

MUPY Rx’38 .

moxifloxacin) และ Third generation cephalosporin (ceftriaxone) plus macrolid (azithromycin) การเลสอกยาปฏกชนวนะ(choices of antibiotics) การตนดสกนใจเลสอกชนก ดของยาปฏกชนวนะจะงายและชน บ ดเจนขขนนเมสพอคาส นข งถขงเชสนอทนพเปนสาเหตท อ  ข องปอดอนกเสบทน ย 8 ตารางทนพ-13 สรท ปยาปฏกชนวนะทนพควรจะเลสอกใช ในผบ   ป วยแต  ละกลท   มโดยอก   งหล  กฐาน  น ในผบ  ป วยแต  ละกลท   ม น ๆ การศขกษ เชสนอทนพเป นไปได  ในผบ   ป วยกลท   มน  น น  น เนสพ องจาก atypical pathogens มนบทบาทสาส คนญมากขขนน และเปน นสาเหตทของปอดอนกเสบทนพพบบอ อยทนงในผบ ก ปแ วย ละ macrolides (เช น erythromycin.164 Manual of Pharmacotherapy 8 ชน พวโมง เมสพอได รน บ empiric therapy และเรกพ มให ยาภายใน  นวนะควรให การให ยาปฏก  ช  แบบ  พ กษาแบบผบ การวกนกจฉนยผบ ป ร วยทน   ปอ วยนอก า การมนกดน ขนขนใน น น หากผบ  3-5 วนนดนงนนน ป วยมน  าการแย อ  ลง 3-5 วนนควรมาพบแพทย เนสพ องจากอาจต องพ  กร กษาต  วในโรงพยาบาลหรส   อ มน ภ าวะแทรกซ  อนเกก    ด ขขน น หรส  อ น น น น ขน หรส อไม ดนข   ภายใน  ป  วยทน ถพ พนกราน กษาต น  วในโรงพยาบาล  ผบ ส ปววยอาจไดน ยาปฏกชนวนะไมผ เหมาะสม  บ 72 ชน พวโมงตองค เ าส นข งถขงสกงพ ตล อไปนนน คสอ สอกยาปฏกชนวนะไม   เหมาะสมเกก    ด ผบ  ป วยไม  ตอบสนองต  อการร  กษาภายใน  น ภาวะแทรกซเอน ชสนอสาเหตทเปน หาก น อ unusualpathogen หรส อวกนกจฉนยผกดวอาเปนโรคปอด กเสบจากการตก ดเชส ย างไรกร  ตาม น พ มนโรคประจาส ว ได แก พสมสทราเรสน อรนงมน หรส อผบสบก ารตอบสนองต  ผบ ป ตวยทน โ  รคถทงลมโป งพอง ด อการร    า น น กษาช น พม พ น ควรเลสอกใช ธค น นอกจากนนน ยาปฏก  ช วนะทน   นฤ ทธก    รอบคลท ม เฉพาะเชส    อ  ทน spectrum antibiotics) และพยายามหลนกเลนพยงการใชยาปฏก ใ ชนวนะในลน กษณะแบบเหวนพยงแห นกรณน ทพนไม สามารถคาด เ ดาเชส น อทนพเป น (guidelines)ซขพงสน งเคราะห มาจากหล  กฐาน  น พ สาเหตทได ควรให ยาปฏก   ชน ว นะตามแนวทางการร  กษาทน  แ นะน  า น ส พนนน น ๆ การศขกษาทางระบาดวกทยาของท องถก   น Empiric antibiotic ได แก  Quinolone (levofloxacin. pneumoniae (รวม DRSP) moxifloxacin เป นต น ส วนยา  fluoroquinolones เช น aminoglycoside ซขพงมนฤทธกธต อต  า levofloxacin. ผบ ยปาวยใน ในกลท ม azithromycin) และ doxycycline จขงมนทพนใช อย างกว  างขวางในผบ   ป วยทท  ก กลท   ม ลทแ มผบ ล ปะวยในไอซนยบทพนมนปโจจนยเสนพยง อ P. ตารางทนพ13) . ตารางทนพ9-13) 1 ซขพงอาจไมเคน อยมนความจาส เปน ของ ส พ องจากอทบนตกการณ  ยกเว นผบ  ป วยใน  DRSP ยนงมนน อย ขอควรสน ค งเกตอนกประการหนขพ ง สอยา fluoroquinolones ทนพใช ในการร  กษาปอดอ  เสบชท   ม ชนควรจะเป   นยา น นก รท  นใหม  (newer generation นทนงน atypicalpathogens และ S. aeruginosa สบง(Gr 4b) อย างไรกร   ต าม  พ ย doxycycline เป นยาเดน    วใน  พขงระวนงและหลนกเลนพยงการใช ยาในกลท ม กาสตกดเชสนอจาก (Gr1-Gr4a)ยกเว นก การรนกษาโรคในผบ  ป วยก  fluoroquinolones พม ยาอนกกลท มทน   น บ ทบาทมากในการร   เสบ  น กษาโรคปอดอ นก พค น อปอดและเสมหะทน ให ยาทางปากได  และให  ระด         อนข  างสบ  ง น บยาในเนส (Gr2-Gr ใช ในผบ   ป วยแทบทท  ก กลท   ม กลท ม 4b.aeruginosa (Gr 4b. roxithromycin. clarithromycin. gatifloxacin รท เนเกชา น น มน อนกเสบ ถ าสงสน   ย ผบ ป วยรายน  น ก ารตก   ด เชส อ  จาก  น  ยาในกลท ม fluoroquinolones) น  ciprofloxacin และ อาจมนทพนใช ร วมก  บยา  น P.

ไม ค อยมน   บ ทบาทในการร  กษาโรคปอดอ  ก เสบ  น น น ชทมชนแม จะเป   นการตก   ด เชส อ  จาก  FACULTY OF PHARMACY entericgram negative bacteria กรตาม .

Chlamydia .Hemophilus.S.Lower Respiratory Tract Infections aminoglycoside อาจใช 165 พน ร วมก  บยากลท   มอส   ในการ  น นอ รนกษาปอดอนกเสบจากเชสนอ P.β-lactam .β-lactamase stable β-lactam .Mycoplasma. Gram negative bacilli .neuraminidase inhibitor MUPY Rx’38 . ตารางทนพ13) โดยเฉพาะเมสพอสงสน ยว าเชส    น ดสนอต นนน อยาหลายขนาน  ยาในกลท ม (multi-drugresistant strain) β-lactam พ ยากลทมหล เ น กอนกกลทน มในการรนกษาโรคปอดอ    ม ชน     ระดนบยาในปอดทนพเพนยงพอ ส องจากให น กเสบชท β-lactam การเลสอกใช ชนก  ของ ด  β-lactam รท เนหลนงๆ ช น พ สทด ะสงวนยาทน พ ม ควรใชอย แ างเจาะจงมากทน ล  นฤทธกธกว างสาส ห cefotaxime. ceftriaxone ยนงมนบทบาทสาส คนญในการรนกษาปอดอนกเสบจากการ ตกดเชสนอ DRSP ข อมบ  ล  DRSP น น น ในประเทศไทยบ งชน ว  าการดส  อ  ยาของเชส  อ น ส วนใหญ  ยนงมก  ใช เป  นการดส  อ  ยาระด  บสบ ง น ampicillin/salbactam หทจมสมองรวมด วย ง สมควรให  ข น การรนกษา (high resistance) ดนงนนน กรมนกจะเพนยงพอและไดผลดน ย กเว  นในรายทน เ  พ มนการตกดเชสนอรท นแรง ช นม นการอนกเ ของเยสพอ ceftriazone พน หรส อ cefotaxime แต เนก   ๆ น อ Specific therapy เปนการให เ ยาตามต ม นกจฉน ยแล ววไ าเกกดดจากเชส  ชนก ดใด แก น วเชสนอ พสอวก . pneumonia. Moraxella .Influenza .macrolide หรส อ quinolone .aeruginosa (Gr 4b.

166 Manual of Pharmacotherapy .

FACULTY OF PHARMACY .

pneumoniae Bacteriol H. pneumoniae ใช เวลาเฉลทย ท งการให ยายสง 7-10 วสน ในขณะททก ท ารตรด 10 –14 วสน เป นต น นอกจากนสน น ระยะเวลาขอ ขซนอยส น กสบสถานะภาพของผส ป วยและความรจนแรงของโรค โดยทสวท ไประยะเวลาการให ยามสกจะต องยาวขซน น ในผส ปททมท ภาวะแทรกซ อน อาการหนสก หรลอมทโรคเรลอ น รสงร วมอยส ด วย Hospital-acquired pneumonia (HAP) และ Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) เมลอ ท แบ งตาม onset จะสามารถแบ งได เป น 2 ประเภท คลอ Early onset Late onset ตารางแสดงความแตกต างของ Early onset และ Late onset Early HAP/VAP Late HAP/VAP Timing Within five days of or Five days or more after admission admission or mechanical ventilation mechanical ventilation S.Lower Respiratory Tract Infections ระยะเวลาททเท หมาะสมในการให ยา 167 (duration of antibiotics therapy) ระยะเวลาททเท หมาะสมของการให ยาในผส ป วยโรคปอดอสกเสบชจม ชนไม แน นอนโดยทสวท ไปจะเฉลทย ท ประมาณ เป นสาเหตจ S. aeruginosa Acinetobacter Methicillin-resistant S. aureus Other multi-resistant organisms Higher attributable mortality and morbidity .pneumoniae เช นการตรดเชลอน 7-14 วสน ทสงน นทข น นอยส ซน กสบชนรดของเชลอ น ททท จะใช เวลาเฉลทย ท เชลอ น C. little s impact on outcome P. influenzae ogy Methicillin-sensitive S. pneumoniae และ M. aureus Susceptible gram-negative bacteria Prognosi Less severe.

Mortality minimal MUPY Rx’38 .

.168 Manual of Pharmacotherapy Recommended antimicrobial therapy for specific pathogens.

FACULTY OF PHARMACY .

Lower Respiratory Tract Infections 169 เชลอ น ททเท ป  น สาเหตจ Overall frequency of etiologic pathogens in HAP (all cases. Pseudomonas aeruginosa. including VAP) Klebseilla spp. Escherichia coli . Staphyllococcus aureus รวมทสงน MRSA เชลอ น ก  อ โรคททพ ท บมากได  แก  การวรนรจฉสย Clinical strategy ประกอบด  ว ย ต  องมท มกสบข  อ ใดข  อหนซท งรวมกสน Chest x-ray infiltrate ททเท กรดขซนใหม น  (new)หรลอเพรมมากขซ ท นน (progressive) 2 ใน 3 ข  อ ต  อ ไปนทน ได  แก  o New onset fever (>38 c) Purulent sputum 3 3 WBC ในเลลอด≥12.000 cells/mm อย  า งน  อย นอกจากนทยสงมทการใช น  Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) เพลอ ท ช  วยใน การวรนรจฉสยHAP ซซงท จะต  อ ง อาศสยข  อ มสลทางคลรนรกภาพถ  ายรสงสททรวงอก ภาวะสรทรวรทยาของการหายใจและจจลชทพททพบในสร ท งคสดหลส ท งในทางเดรนหายใจ ท หลสกการใช  CPIS ใช  ข  อ มส ลเพทยง 5 ข  อจากเดรมททมทท ให  ประเมรนอทกครสงใน น เคราะห  ข  อมส ลทสง น หมด 6 สกาหรสบวรนจ ร ฉสยในครสการงน แรกททวท น ร จ ร ฉสย วสนทท3 ท หลสงให  ยาปฏรชทวนะรสกษา 7(ได  ผล โดยในครสงนท น ใน ห  วร การเปลทยนแปลงของภาพถ ท  ายรสงสท โดยเกณฑในการพรจารณานสนนจะพรจารณาจากคะแนน โดยถ-าคะแนนทสนงวสน1ททและวส ท นทท 3ท จากการ ประเมรน ≤ 6 ==> สามารถหยจดการใหยาปฏรชว ท นะในวสนททท3 ได หากคะแนนในวสนททท3 เพรทมสสงกวา 6==> ใหยาปฏรชว ท นะตอตามการรสกษาปอดอสกเสบ ร ว . . Sterptococcus pneumonia.000 cells/mm หรลอ< 4.

MUPY Rx’38 .

endotracheal เสมหะ aspirate.170 Manual of Pharmacotherapy Bacteriologic strategy เพาะเชลนอในสรทงสงตรวจไดแก. BAL หรลอสรทงสงตรวจจาก PSB มท3 วรธห ท ลสก ไดแก การเพาะเชลนอแบบไมนสบจกานวน(qualitative การเพาะเชลนอแบบกซทงนสบจกานวน(semiquantitative culture) การเพาะเชลนอแบบนสบจกานวน(quantitative culture) เกณฑในการพรจารณา 6 ≥ 10 cfu/ml of endotracheal aspirates 4 5 ≥ 10 -10 cfu/ml for bronchoalveolar lavage 3 ≥ 10 cfu/ml for protected specimen brush culture) .

FACULTY OF PHARMACY .

VAP หรลอ HCAP แลวนสนนจะตองพรจารณาตอวาผสปว  ยมทlateonset คลอมากกวา หรลอ เทากสบ 5 วสน หรลอมทปจจสยเสททยงตอการเกรด Multi-drug resistant (MDR) pathogen หรลอไม ถาหากมท .Improvement และผล culture ==> narrow antibiotic therapy +ve ==> consider other .VAP and HCAP Algorithm for initiating empiric antibiotic therapy for HAP. culture –ve complications or other diagnosis. WBCs.Improvement และผล culture – ==> stop antibiotics ve . oxygenation.No improvement and pathogens.VAP. and HCAP หากพรจารณาวาเปน HAP. . complications. purulent sputum. hemodynamic changes และ organ function ประเมรน clinical improvement ในชสทวโมงททท48 ถซง 72 . Chest X-ray.Lower Respiratory Tract Infections 171 Recommend diagnostic strategy ทกาการ quantitative respiratory antibiotics หรลอ semiquantitative และเรรทมการรสกษา culture จากตสวอยางใน lower ดวย Empirical broad spectrum ในวสนททท2 และ 3 ทกาการตรวจผล culture และตรวจวสด clinical response เชน อจณหภสมร.No improvement and culture ==> change antibiotic therapy and consider + ve other pathogens . or other diagnosis แนวทางการรทักษา HAP.

จะตองทกาการรสกษา ดวย Broad spectrum antibiotic Therapy สกาหรสบ MDR pathogens (ตารางททท4&5) แตถาหากไมเปนไปตามนสนนจะให Limited spectrum antibiotic therapy (ตารางททท3) MUPY Rx’38 .

VAP และ HCAP Recommended empiric antibiotic therapy of HAP.172 Manual of Pharmacotherapy ปจจสยเสททยงสกาหรสบ MDRpathogens ซซทงเปนสาเหตจของ HAP. VAP .

FACULTY OF PHARMACY .

Zanamiir : Antibacterials : เดรก ขนาดยาตามนกาหนสกตสวหรลออายจ เดรก> 5 ป ขนาดเทากสบผสใหญ ผสททมทปอดอสกเสบ 5-7 วสน Systemic corticosteroid : Brochodilators : การใหสารนกา การแกภาวะพรองออกซรเจน ผสปว  ยปอดอสกเสบรจนแรง ผสปว  ยทททฟงเสทยงปอดมทrhonchi และไอมาก .Lower Respiratory Tract Infections 173 Recommended empiric therapy for HAP. VAP and HCAP in patients with late onset or risk factors for MDR pathogens and all disease severity การดสแลรสกษาผสปวยปอดอสกเสบจากการตรดเชลนอ(influenzaA H1N1) การใหยา - Antiviral ใหทสนทท โดยไมตองรอผลการตรวจไวรสส ถามทอาการหนสกและมทriskfactor ตางๆ รวมดวย Oseltamivir : ผสใ หญ75mg วสนละ 2 ครสนง เปนเวลา 5-10 วสน. คนอวนมาก 150 mg วสนละ 2 ครสนง. อาการรจนแรง ใหzanamivir ดวย 10 mg วสนละ 2 ครสนง(ใชพนเขาทางเดรนหายใจ) Oseltamivir : . ผสททไตบกพรอง(Clcr10-30 ml/min) 75 mg วสนละครสนง.

MUPY Rx’38 .

นศภ นฤมล นศภ .174 Manual of Pharmacotherapy Chapter URINARY TRACT INFECTIONS 10 .ธนน ชพร บทญต 4703046 ปรน ชาวท ฒก นน นท4903086 Outline: การตก ดเชสน อในท างเ ดก นป สสาวะ (Urinary Tract Infection) น อในท การแบ งประเภทโรคตก  ดเชส    างเ ดก  นป  สสาวะ  พ ยงทน น อในท พท ป จจ    ส า ให  เกก  ด การตก  ดเชส    างเ ดก  นป  สสาวะ (RiskFactors) น ยเสน อากา รแ ส ดง ออก ของ ก า ร ตก ดเ ชสน อในท า งเดก นป สสาวะ (Clinical symptoms) การวก นก จฉน ยโรคตก ดเชสน อในท างเ ดก นป สสาวะ (Diagnosis) การวก นก จฉน ยโรคตก ดเชสน อในท างเ ดก นป สสาวะในร   านยา  ยารน กษา Acute Uncomplicated Cystitis กระเพ า ะ ป สสาวะอ   ญก งมน  (UTI ครรภ น กเสบในห in Pregnancy) ยารน กษา ก ร ะเ พ า ะ ป สสาวะอ   ญก งมน   ครรภ น กเสบในห การออกฤ ท ธกธ และเค มน ของ ย า .

FACULTY OF PHARMACY .

saprophyticus 11 0 1 Proteus 2 4 4 Klebsiella 3 4 5 Enterococci 2 0 22 Psuuedomonas 0 0 20 Mixed 3 5 10 Other 0 2 5 Yeast 0 0 1 0 0 15 แกรมลบ) S. กระเพา ะ ปแ สสาวะ  ละทอปไ สสาวะ ต ท ส า หน  าทน    ย เปน ปสสาวะ แ ละนส าออกท า ง ทอไตสบ   กระเพาะป สสาวะและข  น  บออกท า ง ท อป  สสาวะ  การตก ดเชสน อในท างเ ดก นปสสาวะหม ท   า ย รว ม ถข ง อป กสสาวะอ ร น กเสบ ะเพ า ะ ป สสาวะอ ต    อมลบ ก หมา ก น กเสบ น  อน กเสบ ทอไตและไตอ โ  รคนนน พบในผบ  หญก เ ง มากกว าผบน ชายหลายเ ท า พ องจา กท อป สสาวะของผบ  หญก  ง สน  น และอ    ส น กเสบ พ งเป พ  ข ยบใกล ซ ทวารหน   นแหล       งทน ม    า กเ ชสน  อโรคจข  งเข  าทางท  อป  สสาวะของผบ    หญก  ง ได   ง   ายกว าผบ ชาย น เ ชสน อโรคม น ก น นพ ผบถ ชายมน โ อกา สเ ปนโรคนน า อยมาก  บมนเกมน คว า ม ผก ดป กตก อย างอสพ น รช วมด วย น ต อมลบ  หก หมา ร กโต สอ มน กอนเนส ง น อ อกในกระเ พ า ะ ป สสาวะ ห รส อมน คว า ม ผก ดป กตก ท า งโ ครง ส ร างของทางเ   ดก นปสสาวะ  สาเหตท ก า ร ตก ดเ ชสน อในท างเ ดก นปเสสาวะมน  หล า ย ป ร ะ ก า ร ช นการกลน น น ป  สสาวะ ก  ารร วมเพศ ก ารตน น ง ครร ภ สะอาดห ลน งจ า ก ถายอท โ จ จาระไมถบคกวก ธน รงสร  างของทางเดก ก นป  สสาวะผก า ดปกตก  รสอดท  อเขกาทางเดก า นป สสาวะ ร การท ความ ต น  จากกระแ สเ ลส อด เปจนตทนลชน พทนพ เป  นสาเหตท  ของก  า ร ตก  ดเชส อในท   า งเดก  นป  สสาวะมน หลา ย ช นก ดทนพ แสดงใน ตาร า ง ทนพ ตาร า ง ทนพ น อในท 1 แสดงเชสน อทนพ เป นสาเหตท  ของก  า รตก  ดเ ชส   า งเดก  นป  สสาวะ  จท ล ชน พก อโรค  Acute uncomplicate Acute uncomplicate Complicated UTI (%) cystitis (%) Pyelonephritis (%) E.epidermidis MUPY Rx’38 1 ก ด เชสน อ .Urinary Tract Infections 175 (Urinary Tract Infection) การตก ดเชสน อในท างเ ดก นป สสาวะ  พ กรองของเสน ระบบท า ง เ ดก นป สสาวะประกอบ  ด วยไต . coli (แบคททเรทย 79 89 32 S. ท อไต .

ไมมทการสอดทอเขาทางเดรนปสสาวะนกามากอนมสกพบในผสหญรงวสยเจรรญพสนธจเชลนอ โรคตนเหตจททพบ บอยไดแกE. S.coli (80%). เปนนรท วซซทงจะทกาใหประสรทธรภาพของยา ปฏรชทวนะ ลดลง จซงตองใหยารสกษานานกวาปกตรรวมทสนงตองตรวจวรนรจฉสยและรสกษาความผรดปกตรของทางเดรน ปสสาวะ รวมดวยเชน UTI ในเดรกทททมทความผรดปกตรของระบบทางเดรนปสสาวะ UTI ในผสสงส อายจ UTI ในหญรงตสนงครรภ UTI ในผสปว ยทททใสสายสวนปสสาวะ UTI ในผสปว ยภสมรคจมกสนตกา Recurrent UTI**** ทททเนนและรสกษาไดในรานยา ปจจสยเสททยงททททกาใหเกรดการตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะ (Riskfactors) ผสททมทนรทวทางเดรนปสสาวะ ผสททคา สายสวนปสสาวะ ผสปวยอสมพาต หญรงตสนงครรภ ผสทมทความผรดปกตรทางกายวรภาคของของกระเพาะปสสาวะ.176 Manual of Pharmacotherapy การตร ดเชลน อในทางเดรนป สสาวะแบ งประเภทได ดสงนทน Asymptomatic bacteriuria (การตร ดเชลน อในทางเดร นป สสาวะโดย ไม แสดงอาการ ) Symptomatic bacteriuria Urethritis and Cystitis (lower UTI)**** เปนการตรดเชลนอในกระเพาะปสสาวะโดยโครงสรางของ ทางเดรน ปสสาวะปกตร.saprophyticus (5-15%) Pyelonephritis (upper UTI) เปนการตรดเชลนอแบบเฉทยบพลสนของไต ผสปว  ยจะมทอาการไขสง ส . หนาว สสทนและปวด เอว (flank pain) มสกจะมทอาการปสสาวะแสบขสดปสสาวะบอยและปสสาวะดวน(urgent) รวมกสบการตรวจ รางกายจะพบกดเจรบทททcostovertebral angle (CVA tenderness) Complicated UTI หมายถซงการตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะสวนบน(acutepyelonephritis) และ/หรลอรว มกสบมท ความผรดปกตรของโครงสรางทางเดรนปสสาวะเชนมทการอจดตสน.ทมท ทอปสสาวะเชน ทางเดรนปสสา วะแคบ ผสททดท ม ล นกานอย ผสททมทตอมลสกหมากโตหรลอตอมลสกหมากอสกเสบ ผสปว  ยทททระบบประสาทควบคจมการปสสาวะเสทยโรคเบาหวานประสาทไขสสนหลสงอสก เสบเชน ผสททมทเพศสสมพสนธโดยเฉพาะในชวงระยะแตงงานใหมๆ FACULTY OF PHARMACY .

specific 60-98 % Bacteria: Gram stain WBC: > 5-10 cell/HPF in centrifuged urine Nitrite reduction test: Grame (-) Leukocyte esterase: enzyme in WBC นอกจากนทน ควรตรวจดสลสกษณะสท/ ความขจน/ o specific gravity/ และ pH ของปสสาวะดวย urine culture การแปลผล จาส นวน bacteria ทนพพบ และถสอ ว าเป  น ในผสปว  ย UTI 2 ≥ 10 CFU coliform/ mL 5 Symptomatic female* or ≥ 10 CFU noncoliform/ mL 3 ≥ 10 CFU bacterial/ mL Symptomatic male* ≥ 10 CFU bacterial/ mL individual in 2 consecutive specimens* 5 Asymptomatic 2 Symptomatic ≥ 10 CFU bacterial/ mL in catheterized patient Any growth of bacterial on suprapubic catheterization** หมายเหตท * = Clean-catch morning specimen Symptomatic สรทงทททตรวจคลอ . สอดทอเขาทางเดรนปสสาวะ การตรวจปสสาวะ(Urinalysis): sensitive 70 – 100 %.Urinary Tract Infections อาการแสดงออกของการตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะ 177 (Clinical symptoms) Lower UTI เกรดการอสกเสบของกระเพาะปสสาวะ(Cystitis) และหลอดปสสาวะ (Urethritis) ทกาใหปสสา วะ ลกาบาก เจรบปวดขณะปสสาวะ ปสสาวะบอยแตครสนงละนอยๆ ปวดบรรเวณทองนอยไมมทไขและไมมทอาการของระบบ อลทน ลสกษณะสกาคสญคลอ ไมมทหนองไหลออกจากทอปสสาวะ ทจบสทขางไมเจรบ ปสสาวะไมขจน Upper UTI เกรดจากไตและกรวยไตอสกเสบ(Pyelonephritis) ทกาใหมทอาการปวดหลสง เจรบสทขาง ปส สาวะมทสข ท จน ปวดทอง มทไข ปวดศทรษะอาจมทอาการคลลทนไสอาเจทยนไดและ การวรนรจฉสยการตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะ (Diagnosis) ผสปวยมสกมทประวสตรกลสนนาน. โครงสรางของ ทางเดรน ปสสาวะผรดปกตร.ปสสาวะทกาความสะอาดหลสงจากถายอจจจาระไมถสกวรธท.

** = วรธก ท ารใชเขรมเจาะลงไปทททหสวหนาวเกรบปสสาวะแลวนกามาตรวจ-ถาพบเชลนอถลอวาเปน UTI MUPY Rx’38 .

178 Manual of Pharmacotherapy การวรนรจฉสยโรคตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะในรานยา การวรนรจฉสยโรคตรดเชลนอในทางเดรนปสสาวะทททสามารถใหการรสกษาในรานยได ไดแกCystitis (lower UTI) และ Recurrent UTI ในผสหญรงเทานสนน* ปสสาวะลกาบาก เจรบหรลอปวดแสบขณะปสสาวะ ปสสาวะบอยแตครสนงละนอยๆ มทหนองไหลออกจากทอปสสาวะ มท ไมมท ไขหนาวสสทน ทจบสทข ปสสาวะข มท Pyelonephr itis* หนองใน. หนองในเททยม ไมมท Cystitis *สวนการวรนรจฉสย Complicated UTI และ pyelonephritis (upper UTI) แนะนกาใหผสปว  ยไปพบแพทยทท โรงพยาบาล .

FACULTY OF PHARMACY .

เปน UTI ครสนงแรกและเพรทงเปนไมเกรน 48 ชสทวโมง ปจจจบสนการรสกษาแบบ Single dose ไดรบส ความ นก ยมลดลง เพราะมนอนตราการหายลดลง และอนตราการ เปนซกาสสง 3-day course: superior to single dose *TMP/SMX DS 1 tab po q 12 hr TMP 100 mg po q 12 hr ® *Augmentin 1 g po q 12 hr *Norfloxacin 400 mg po q 12 hr Ciprofloxacin 250 mg po q 12 hr.100 mg q 6 hr × 5-7 oin days 2.Urinary Tract Infections ยารทักษา 179 Acute Uncomplicated Cystitis Single dose: cure rate 82-100% TMP/SMX DS 2 tablets Amoxicillin 3 g Single dose เหมาะสกาหรสบหญรงทททไมตนงส ครรภ. olfloxacin ควรสงวนไวสกาหรสบกรณท เชลนอดลนอยาหรลอใชรสกษาเชลนอ pseudomonas และ TB ตามลกาดสบ สบตรยาอสพนในอนาคต 1. Fosfomycin trometamol 3 g dose (powder) single dose เมลทอรสบประทานยา Single dose หรลอ 3-day course แลวไมหายควรสงตสวไปโรงพยาบาลเพลทอตรวจ urine culture ผลเปนลบ: Symptomatic abacteriuria ผลเปนบวก: รสกษาใหมแตนาน 2 wks แลวทกา urine ผลเปนลบ: หาย ผลเปนบวก: ถลอวาเปน Recurrence culture อทกครสนง . Nitrofurat 50. 500mg OD Orfloxacin 200 mg po q 12 hr Amoxicillin 500 mg po q 12 hr Cephalexin 250 mg po q 6 hr Cefpodoxime proxetil 100 mg po q 12 hr *ยาทททควรเลลอกใช ปจจจบสนนรยมใหยาขนาดปกตร3 วสนตรดตอกสน Ciprofloxacin.

Recurrent Cystitis in women Reinfection (มทโอกาสพบ 80%) มสกเกรดจากการตรดเชลนอชนร ดใหม หลสงจากเปนครสนงกอนและไดรสบ การรสกษา หายไปแลว≥ 2 wks Relapse (มทโอกาสพบ 20%) เกรดจากเชลนอเดรมทททเคยกอโรคมสกเกรดภายใน 2wks ซซทงอาจเกรดจากกกาจสด เชลนอไมหมด จากครสนงกอน MUPY Rx’38 .

180 Manual of Pharmacotherapy การแยกสองภาวะนทน จากกสนมทความสกาคสญถาเปน reinfection ในผสห  ญรงมสกไมพบความผรดปกตรของทางเดรน ปสสาวะ และอาจรสกษาดวย long-term antibiotics แตถาเปน relapse จะตองคนหาและกกาจสดตกาแหนงททท มทการตรดเชลนอ ซซทงมสกตองผาตสด Recurrent Cystitis Relapse (20%) Reinfection (80%) ตรวจดไตและทางเดรนปสสาวมทลสกษณะป หรลอไม. 4wk -> 6 wk.> 6 mo ถาใ diaphragm หรลอ spermicide ควรเปลททยนวรธทคจมกกาเนร ด ≤ 2 UTIs / yr ≥ 3 UTIs / yr No relation to coitus Temporally related to coitus (ไมเกททยวกสบการรวมเพศ) (เกททยวกสบการรวมเพศ) Low-dose prophylaxis Postcoital Px . ใชยาเปนเวลานานขทนน(2-6 wks ) ( 3 d -> 14d . 6wk . 14d -> 4wk.

FACULTY OF PHARMACY .

250 mg Fosfomycin 3 g q 10 days (ใชตรดตอกสนนาน 6-12 Postcoital Px TMP/SMX 40/200 mg Cephalexin 250 mg Nitrofurantoin 50 – 100 mg (รสบประทานครสนงเดทยวหลสงมทเพศสสมพสนธ) เดลอน พรอมทกา urine culture F/U ตรดตามผลเปนระยะๆ) UTI in post Menopausal woman (ขาด estrogen): กระเพาะปสสาวะอสกเสบในหญรงมทครรภ ตองใหHRTs ดวย (UTI in Pregnancy) กระเพาะปสสาวะอสกเสบในหญรงมทครรภอาจทกาใหคลอดกอนกกาหนด นกาหนสกตสวทารกนอยกวาปกตร และทกาให เกรด Pyelonephritis (upper UTI) ในแมได เชลนอทททเปนสาเหตจไดแกE.coli. และหลสงจากนสนนทจกเดลอน ยารสกษากระเพาะปสสาวะอสกเสบในหญรงมทครรภ Amoxicillin 250 mg po q 8 hr X 7 days Amoxicillin/ Clav. 500 mg po tid X 7 days Cephalexin 250 mg po q 6 hr X 7 days Nitrofurantoin monohydrate Nitrofurantoin macrocrystal TMP/SMX 100 mg po q 12 hr X 7 days 100 mg po q 6 hr X 7 days st n d trimeste r) DS 1 tab po q 12 hr X 7 days (ใชไดในชวง 1. Fluoroquinolones ผสททเปน UTI บอยๆจะเปนไตวายไดเพราะทจกครสนงทททเปน UTI จะเกรดรอยโรคและถาทรนงไวนานเชลนอจะไปทททไตเนลน อ ไต กรจะถสกทกาลาย .Enterobacteriaceae.2 rd `ยาทททหามใชในหญรงมทครรภ: Sulfonamides (3 trimester). vaginalis (10-15%) st ดสงนสนนหญรงมทครรภจซงควรตรวจในชวง 1 trimester U.1 tab TMP 100 mg Nitrofurantoin 50 – 100 mg Norfloxacin 200 mg Cephalexin 125 .Urinary Tract Infections ยา รน กษา 181 Recurrent Cystitis in women Low-dose prophylaxis: Daily Px TMP/SMX SS ½ . G. urealyticum (10-15 %).

MUPY Rx’38 .

182 Manual of Pharmacotherapy การออกฤทธกิธและเคมทของยา TMP/SMX Trimethoprim นร ยมใชรว  Sulfamethoxazole ในการรสกษาโรคตรดเชลนอในทางเดรนปเนลท องจากยาทสนง สอง เสรรมฤทธรก ธ สน o Trimethoprim ออกฤทธรยสธ dihydrofolate reductase ซซงจกาเป ท  น ในกา DNA. thrombocytopenia. neutropenia. photosensitivity.RNA o Sulfamethoxazole ออกฤทธรยสธ dihydropteroate รสสงเคราะห  synthase ซซงท จกาเป  น ในการสสงเ DNA o TMP/SMX ออกฤทธรหยจดการเจรรญเตรบโตของแบ ธ TMP/SMX มทชลอ ท สามส Co-Trimoxazole ซซงยา ท 1 เมรดประกอบด  วย Sulfamethoxazole 400 mg และ Trimethoprim 80 mg (5:1) อาการข  างเคทยง :Fever. urticaria. urticaria. vaginatis Norfloxacin o ออกฤทธรครอบคลจมแบคทท ธ เรทยแกรมบวกและแกรมลบททใท ช o fluoroquinolones ออกฤทธรยสธ DNA gyrase และ DNA topoisomerase IV ป  น ในกระบว replication transcription ของ DNA หมส  Fluorine ททต ท กาแหน  ง ดทต  อ แบคททเรทยแกรมบวก 6 ทกาให  ยามทฤทธร ธ และต  านแบคททเรทยแกรมลดทขซน น เพราะ F เพรม ท lipophilicity ยาจซง เข  า เซลล  และจสบกสบเอนไซม  ซซงท จกาเ . abdominal discomfort. nausea and vomiting. nausea and vomiting. Stevens–Johnson Amoxicillin Penicillin binding proteins (P BPs) ขสน น ตอน transpeptidation ในการสร  า peptidoglycan o อาการข างเคทยงคลอ ท  อ (พบบ  อยในยากลจ  ม penicillins) o ผส  ททท มทประวสตรกย ารแพ  ยากลจ  penicillins ควรใช  ยาปฏรชทวนะ ออกฤทธรยสบยส ธ งการสร น  างผนส งเซลล  โดยยาเข  าจ มทผลยสบยสงน ® Amoxicillin/ Clavulanate (Augmentin ) o Clavulanate o Clavulanate lactamase (แต  มท ฤทธรตธ าในการยสบยส ก งจจลชทพ น ) ® ช  ว ยเสรรมฤทธรในการต ธ  านเชลอ น แบคท Amoxicillin. Augmentin ประสรทธรภาพในการ ยสบยสงเชล น อ น ททดล ทอ น ต อ ยา beta lactam o มทฤทธรยสบยยส ธ งน beta ควรรสบประทานยาก  อนเรร ทมรสบประทานอาหเพลอ ท ลดอาการข  างเคทยงของระบบทางเดรน Augmentin ® จซงมท o ถสกดสดซซมเข  าสส  ร  างกายได  ดท แม  ว  า จะรสบประทาน o อาการข างเคทยง :Diarrhea. rash. rash.

o Piperazine ring ททต ท กาแหน  ง FACULTY OF PHARMACY 7 มทฤทธรเป ธ น antipseudomonal .

nausea. vomiting. ใช  ยานทนร  วมกสบยา ควรระวสงเมลอท theophylli ne o อาการข างเคทยง :Rash. severe hypersensitivity. hypersensitivity. hemolytic anemia.aeruginosa เนลทองจากหมส  ทกาให  ยามท cyclopropyl ททต ท กาแห1 ขนาดเหมาะสมไม  บ ดบสง และมทlipophilicity เหมาะสม ยายสบยสงการทกางานของ น CYP1A2. hypoglycemia.Urin ary Tract Infections 183 Ciprofloxacin o มทฤทธรตธ  อ แบคททเรทยแกรมลบดทกว  Quinolones ตสวอลน ท โดยเฉพาะต  อ P. restlessness. seizures. and pulmonary ยาต  อ งถสกสลายตสวโดยเอนไซม  จากแบคททเจซงจะออกฤทธรตธ  อ เชลนอแบคททเรทย Fosfomycin . hy perglycemia Cephalexin ออกฤทธรยสบยส ธ งการสร น  างผน งส เซลโดยยา เข  า จสบ Penicillin teins (PBPs) binding pro มทผลยสบยสงขส น น น ตอนtranspeptidation ใน peptidoglycan การสร  าง ออกฤทธรได ธ  ดท ต  อแบค ท ดสงนสน น ท เรทย จซงไม  นร ยมใช  รส ก ษา Uncomplicated Cystitis Acute o Cepham ring จกาเป  น ต  อก ารอ อก o อาการข  างเคทยงททพบบ ท  อ ยคลอ ท  องเ Nitrofurantoin o o o ออกฤทธรกว ธ  างต  อแบคท เท รทยโดยเฉพาะโปรโตซสวเช  น เชลอ น บรดและเชลนอร o มทแนวโน  ม เป  นสารก  อ ม ะเรรงและสารก  อกลายพสนธจ  ใ DNA อาการข  างเคทยง :Anorexia. peripheral neuropathy. hepatitis.

heeadache. rash MUPY Rx’38 .o ออกฤทธรbactericide ธ ยสบยสงการสผนสงเซลล น  โดยยสบยสงการทกางานของ น pyruvyl transfe rase o ถสกดสดซซมตาเมล ก อให ท  โดยการรสบประทานดสงนสน น จ o อาการข  างเคทยง :Diarrhea.

6 th Edition. Schwinghammer TL. New York: McGrawHill. นงลสกษณ  สจขวานรชศรลป  3.เภสสชวรทยาเล  ม (1996).กรจงเทพ๚: นรวไทยมรตรการพรมพ  . Hamilton CW.2550 2. DiPiro JT. บรรณาธรการ. 2006 อโนชา อจทย ส พสฒน  พรมพ  ค รสนงททท . . Editors. Pharmacotherapy Handbook .184 Manual of Pharmacotherapy Reference Wells BG.

FACULTY OF PHARMACY .

ป  ย าภรณ  หนสเ 4703067 นศภ.5 ในหญรงวสยเจรรญพสนธจ epithelium จะหนา นจมเนลท องจากมทestrogen (ดสงนสนนคนทททตสดรสงไขออกจซงมทลสกษณะคลายๆ กสบวสย menopause เพราะขาด estrogen) มทDoderlein’s bacilli ซซทงเปนแบคททเรทยทททอาศสยอยสททบรรเวณชองคลอด(NormalFlora)ทกาหนาททท เปลททยน glycogen ไปเปน Lactic acid (pH <4. LGV) ฝมะมวง โรคตรดเชลนอทางเพศสสมพสนธสว  นใหญมสกเปนปญหาในสตรทและเดรก เนลทองจากการตรดตอจากเพศชายไปสสเพศห กวาการต ดตอจากเพศหญรงไปสสเพศชายนอกจากนทน ยสงพบวาผสญง ร ทททตรดเชลนอทางเพศสสมพสนธมสกไมแสดงอาการมากก เพศชาย และยสงมทกา [1] รตรดตอมารดาสสทารก โรคตรดเชลนอทางเพศสสมพสนธททพบไดโรคหนองในแทเช หนองในเททยม Trichomanas vaginalis แผลรรมออน ซรฟลรส ฝมะมวง เรรม เปนตน ลสกษณะปกตรของชองคลอด pH < 4.ศรรดาอมรเดชาพล4903131 นศภ.Sexually Transmitted Diseases 185 SEXUALLY Chapt TRANSMITTED DISEASES นศภ.อธกษฐาน ครองสกรกไพศาล 4903146 er 11 Outline: หนองในแท หนองในเททยม ตรดเชลนอราในชองคลอด ตรดเชลนอ Trichomanas vaginalis ตรดเชลนอ bacterial vaginalis เรรมทททอวสยวะเพศ(Genital ซรฟลรส Herpes) แผลรรมออน(Chancroid) (lymphogranuloma venereum.ภนทราภรณ สกทล 4703080 นศภ.5) ลสกษณะปกตรอวสยวะสลบพสนธเพศชาย(Malesexual anatomy) .

ทอนกานกาอสจจร(ejaculatory duct). ทอนกาตสวอสจจร(vasdeferens).อวสยวะสลบพสนธภายนอก(external genitalia) ประกอบดวย องคชาตร(penis). อวสยวะสลบ พสนธภายในประกอบดวยทอนกาตสว อสจจร(vas deferens). อสณฑะและถจง อสณฑะ(testis and scrotum). และ ตอมลสก หมาก(prostate gland) MUPY Rx’38 . ทอสรางตสวอสจจร(epididymis).

186 Manual of Pharmacotherapy ทอนกาอสจ:จะเปนหลอดยาวและมทกลามเนลน อทททแขรงแรงหจมอยสรเพลทอขสบนกาอสจจอ ร อกมาเมลทอถซงจจดสจดยอดทางเพศ (ทอนกา อสจจน ร นท จะเปนทอเดทยวกสบทอปสสาวะในสวนขององคชาตร ) ตอมลสกหมาก:อยสดานลางของกระเพาะปสสาวะตอมนทน จะทกาหนาทททสรางของเหลวชนร ดหนซท งขซนนเพลทอผสมกสบ อสจจรกลาย เปนของเหลวสทขาวขนเรทยกวา"นกอสจจร" (Semen) ตสวอสจจร:เปนเซลลสลบพสนธจของผสช  ายตสวอสจจรมทลสกษณะคลายลสกออด จะถสกผลรตอยสในทอเลรกๆของอสณฑะและ จะถสกลกา เลทยงไปเกรบไวททตอมพสกอสจจรและถสกขสบออกมาพรอมกสบสารคสดหลสทงซซทงแตละครสนงจะมทจกานวนตสวอสจจอ ร อ ประมาณ 300-400 ลานตสวอสจจรเปนตสวการสกาคสญทททจะเขาไปผสมพสนธจกสบไขในรางกายของผสห  ญรงเพลทอทกาใหเกรดเปนทารก การวรนรจฉสยโรคตรดตอทางเพศสสมพสนธเบลนองตน อาการของโรคตรดตอทางเพศสสมพสนธ อาการผรดปกตรทางทอปสสาวะในผสปวยชาย หรลอ ตกขาวผรดปกตรในผสปว  ยหญรง แผลบรรเวณอวสยวะเพศ และ/หรลอตอมนกาเหลลองอสกเสบ รอยโรคบรรเวณอวสยวะเพศ อาการของซรฟลรสในระยะตางๆ การสสมภาษณประวสตรเพรทมเตรม ผสชาย ประวสตรการมทเพศสสมพสนธกสบหญรง/ชายขายบรรการทางเพศ โดยไมใชถจงยางอนามสยใน 1 เดลอนทททผานมา มทคสนอนมากกวา 1 คน ใน 3 เดลอนทททผานมา ประวสตรปว  ยเปนโรคตรดตอทางเพศสสมพสนธ1 ครสนงตสนงแตขซนนไป 1 ปททผานมาใน ผสหญรง สามทหรลอคสนอนเปนกามโรค หรลอสามทแนะนกาใหมาตรวจ สามทหรลอคสนอน หรลอตสวผสปว  ยเอง มทคส1 นอนมากกวาใน 3 เดลอนทททผานมา มทเพศสสมพสนธกสบคสนอนคนใหมใน 3 เดลอนทททผานมา มทประวสตรปว  ยเปนโรคตรดตอทางเพศสสมพสนธ1 ครสนงตสนงแตขซนนไปใน 1 ป ทททผานมา .

FACULTY OF PHARMACY .

เปนหมสน. ทอรสงไข.Sexually Transmitted Diseases โรคหนองในแท 187 Gonorrhea / Gonococcal Urethritis อาการของโรค ผสชายมสกจะเกรดอาการหลสงจากไดรสบเชลนอไปแลว 2-5 วสนอาการเรรทมจะมท อาการ ระคายเคลองทอปสสาวะ หลสงจากนสนนจะมทอาการปวดแสบเวลาปส สาวะ แลวจซงตามดวยอาการมทหนองสทเหลลองไหลออกจากทอปสสาวะ สวนผสหญรงสวนใหญจะไมมทอาการ หากจะมทอาการมสกจะเกรดใน 10 วสน อาการของโรคจะเหมลอนกสบการตรดเชลนอ chlamydia (หนองในเททยม) การตรดเชลนอทททคออาจจะไมมทอาการ หรลออาจจะมทอากรเจรบคอ ไข หากตรดเชลนอทททตาจะมทหนองไหลและเคลอง ผสชาย อาจจะไมมทอาการหรลอมทหนองสทเหลลองไหลออกจากอวสยวะ เพศ ปสสาวะขสดอสณฑะบวมหรลอมทการอสกเสบ ผสหญรง ผสหญรงทททไดรสบเชลนอนทนจะมทอาการชากวาผสช  ายโดยเฉลททยจะเกรดอาการหลสง ไดรสบเชลนอแลว 1-3 สสปดาห อาการทททพบไมมากจนกระทสทงผสปว  ยไมให ความสนใจ อาการคลอ มทตกขาวเปนหนอง หรลอตกขาวเปนสทเหลลอง หรลอเลลอดผรดปกตรปสสาวะขสด ซซทงพบวารอยละ 30-40 ผสปวยหญรงจะไมมทอาการ (asymptomatic) สาเหตจของโรค [2] เปนโรคทททตรดตอทางเพศสสมพสนธจากเชลนอแบคททเรทยชลทอ Neisseriagonorrhoea เชลนอนทน จะทกาใหเกรดโรคเฉพาะเยลทอ เมลอก mucous membrance เชนเยลทอเมลอกในทอปสสาวะ ชองคลอด ปากมดลสก และเยลทอบจมดลสก . คอ [2] การตรดตอ โรคนทน ตรดตอทางเพศสสมพสนธไมวาจะทางปาก ชองคลอดหรลอทางทวาร การรวมเพศทางปาก จะทกาใหเชลนอสามารถตรดตอจากปากไปอวสยวะเพศหรลอจากอวสยวะเพศไปยสงปาก หากชองคลอดหรลออวสยวะดสงกลาวปนเปอนหนองทททมทเชลนอกรสามารถตรดเชลนอนทน ไดโดยททท ไมจกาเปนตองวมเพศ หากคจณมทคสนอนมากเทาใดคจณกรจะมทโอกาสตรดเชลนอนทน เพรทมขซนน การจสบมลอหรลอ การนสทงฝาโถสวมไมทกาใหเกรดการตรดเชลนอ โรคแทรกซอนทททสกาคสญ [2] ผสชาย อสณฑะอสกเสบ. ตอมลสกหมากอสกเสบ ผสหญรง . ทอปสสาวะตทบทกาใหปสสาวะไมออก. เยลทอบจตา. ทวาร หนสก.

กระเพาะปสสาวะอสกเสบ. ปวดประจกาเดลอน. แทง.อจง  เชรงกรานอสกเสบ. ปากมดลสก อสกเสบ เดรกทททเกรดในขณะทททแมเปนโรคนทน อาจจะมทการอสกเสบของตาเชลนอเขากระแส โลหรตขออสกเสบ MUPY Rx’38 .

PO single dose ได ซซทงเปนยาผงละลายนกาเพลทอ ลดการ คลลทนไสอาเจทยน และสสตรยานทน ยง ส สามารถรสกษาไดทนง ส หนองในแทและหนองในเททยม(หาก เปน Azithromycin 1 g.188 Manual of Pharmacotherapy วรธว ท น ร ร จฉสยเราสามารถรสว  าเปนโรคหนองในแทหรลอไมโดยการตรวจ นกาหนองหรลอปสสาวะมา ตรวจ PCR นกาหนองมายอมหา เชลนอ นกาหนองไปเพาะเชลนอ ขอสกาคสญคลอทานอาจจะตองตรวจหาโรคทททตรดตอทางเพศสสมพสนธชนร ดอลทนรวมดวยเชนโรคเอดส กลจมยาทททใชในการรสกษา เนลท องจากผสททปวยเปนโรคหนองในแทมสกจะมทหนองในเททยมรวมดวยเสมอดสงนสนนจซงตองรสกษาพรอมกสน ในหญรงตสนงครรภ ควรใชยาในกลจม Cephalosporins ไดแกcefixime 400 มรลลรกรสมรสบ ประทานครสนงเดทยว หรลอ Ceftriaxone 250 มรลลรกรสมฉทดครสนงเดทยว การรสกษาหนองในแทมสกจะรสกษาหนองในเททยมรวมดวยโดยการใหdoxycycline 100 mg 1 เมรดเชา-เยรนเปน เวลา 7 วสน หากแพPenicillins สามารถใหAzithromycin 2 g. PO single dose จะรสกษาไดเฉพาะหนองในเททยมเทานสนน) Cefixime เปนยาปฏรชทวนะในกลจม Cepharosporin (Third Generation) กลไกการออกฤทธร ธ คลอ ยสบยสนงกา รสราง cellwall โดยจสบทททPBPs จสดเปน Pregnancy Category B ผลขางเคทยงของยาคลอ ทองเสทย ปวดทอง คลลทนไส อาเจทยน Ceftriaxone เปนยาปฏรชทวนะในกลจม Cepharosporin (Third Generation) กลไกการออกฤทธร ธ คลอ ยสบยสนงกา รสราง cellwall โดยจสบทททPBPs จสดเปน Pregnancy Category B ผลขางเคทยงของยาคลอ ผลทน ทองเสทย Norfloxacin เปนยาปฏรชทวนะในกลจม Quinolones กลไกการออกฤทธร ธ คลอยสบยสนง DNA Gyrase ผลขาง เคทยงของยาคลอปวดหสว ปวดทอง มซนงง ออนเพลทยและมสกเกรดปญหาดลนอยาในเมลองใหญ การใหคกาแนะนกาปฏรบสตรตสวแกผสปวย [1-3] ตองใหคสนอนรสบประทานยาดวย เนลทองจากบางททคสนอนไมแสดงอาการ ควรงดมทเพศสสมพสนธอยางนอย 7 วสนหลสงการรสกษา เนลท องจากบางททเชลนออาจดลนอยา หรลอเหลลอตกคางในรางกาย .

วรธป ท องกสนโรคทททดทททคลอมทสามทหรลอภรรยาคนเดทยวจดสวมถจงยางอนามสยหากมทเพศสสมพสนธกสบคนทททไมแนใจหรล วาจะมทโร คตรดตอหรลอไม FACULTY OF PHARMACY .

การอสกเสบของหนสงหจมอวสยวะเพศ. ปวดทองนอย มทเลลอดออกขณะรวมเพศ สาเหตจของโรค [2] สกาหรสบเชลนอทททเปนสาเหตจของโรคหนองในเททยมไดแก Chlamydia trachomatis (เปนเชลนอทททเปนสาเหตจบอยทททสจด) Ureaplasma urealyticum Trichomonas 10-40% vaginalis (rare) Herpes simplex virus (rare) Adenovirus Haemophilus vaginalis Mycoplasm genitalium [2] การตรดตอ คนตรดเชลนอหนองในเททยมจากการมทเพศสสมพสนธไมวาจะทางทวารทางชองคลอดปากหรลอนอกจากนสนนกรมทโรค ททท ทกาใหเกรดหนองในเททยมเชน การตรดเชลนอทางเดรนปสสาวะ. ปสสาวะขสด. ปวดแสบรอนเวลาปสสาวะ. การใสสายสวนปสสาวะ โรคแทรกซอนทททสกาคสญ ผสชาย [2] . ทอปสสาวะ ตทบ urethral stricture. ปวด หนวงบรรเวณ อวสยวะเพศ ผสหญรง ตกขาว.Sexually Transmitted Diseases โรคหนองในเททยม 189 (Non Gonococcal Urethritis) โรคหนองในเททยมหมายถซงการอสกเสบของทอปสสาวะทททเกรดเชลนอโรคทททไมใชหนอง ในแท(GonococcalUrethritis) ขอแตกตางของหนองในแทและหนองในเททยม คลอ หนองในแท เกรดจากเชลนอแบคททเรทย Neisseria Chlamydia trachomatis gonorrhoea แตหนองในเททยมมสกเกรดจากเชลนอ อาการไมเดนชสดและไมจกาเพาะ มทหหนองไหลจากทอปสสาวะเปนมสกใส/ขจนๆ แตไมเปนหนองขนแบบหนองใน หรลอเพทงซซมเลรกนอยไมออกมากแบบหนองใน ปสสาวะขสดแสบทททปลายทอปสสาวะ (รอยละหรลอไมมท อาการ 30-40) หลสงจากไดรสบเชลนอ 1-2 สสปดาห ควรครดถซงโรคนทน ในผสปวยโรคหนองในเพลทอใหการสกษารวมกสน อาการของโรค ผสชาย  หนองไหลออกจากอวสยวะเพศ. คสนหรลอระคายเคลองทอปสสาวะ. การอสกเสบของตอมลสกหมาก.

การอสกเสบของอสณฑะ Epididymitis ซซทงหากไมรสกษาอาจจะทกาใหเปนหมสน ขออสกเสบ Reiter's syndrome (arthritis) เยลทอบจตา อสกเสบ Conjunctivitis ผลทน ทททผรวหนสง Skinlesions หนองไหล Discharge MUPY Rx’38 .

ยาลด กรดหรลอไอศกรทม (Ofloxacin. Chlamydia trachomatis และ Ureaplasma urealyticum ไดดท ประสรทธรภาพ ไมตางจาก doxycycline โดยใหazithromycin 1 g รสบประทาน ครสนงเดทยวกอนอาหาร หรลอใหรสบประทานหลสงอาหา 2 ชสทวโมงและ azithromycin 2 g ครสนงเดทยวสามารถใชในการรสกษาทสนงหนองในแทและหนองในเททยม แตมทราคาแพง มท ประสรทธรภาพตกากวาการรสกษาดวยาตการสบผสมแตสามารถนกามาใชในผสปวยทททแพpenicillin ได ผลขางเคทยงของยาคลอ ทองเสทย ปวดหสว ปวดทอง การใหคกาแนะนกาปฏรบสตรตสวแกผสปวย [1-3] ตองเตลอนผสปว  ยวา ตองกรนยาตรดตอจนหมด ถากรนยาไมหมดจะเปนใหมถซงแมวาอาการจะดทขซนนกร ควรงดมทเพศสสมพสนธ อยางนอย 7 วสนหลสงการรสกษา เนลทองจากบางททเชลนออาจดลนอยาหรลอเหลลอตกคางใน รางกาย ยา Tetracyclin Ciprofloxacin) และยาในกลจม Fluoroquinolones หามกรนรวมกสบนม. .190 Manual of Pharmacotherapy ผสหญรง อจง  เชรงกรานอสกเสบ Pelvic Inflammatory Disease (PID) ซซทงอาจจะทกาใหเกรดการตสนงครรภนอก มดลสก ปวดทองนอยเรลนอรสง Recurrent PID ซซทงอาจจะทกาใหเปนหมสน ทอปสสาวะ อสกเสบ Urethritis ชองค ลอดอสกเสบ Vaginitis แทง Spontaneous abortion (miscarriage) วรธว ท น ร ร จฉสย การวรนรจฉสยทกาโดยการนกาหนองหรลอสารคสดหลสทงจากชองคลอดหรลออวสยวะเพศมาเพาะเชลนอหรลอสอง กลองตรวจ เมลทอยอมจะพบเมรดเลลอดขาวมากกวา 5 เซลล กลจมยาทททใชในการรสกษา ยาทททใชในการรสกษามทAzithromycin หรลอ Doxycycline 1g รสบประทานครสนงเดทยวกอนอาหาร 1 ชสทวโมง 100 mg รสบประทานวสนละ 2 ครสนงเปนเวลา 7 วสนโดยรสบประทานหลสงอาหารทสน ททและหาม รสบประทานพรอมนมหรลอยาลดกรด ยาทททเปนตสวเลลอกอลทน Erythromycin 500 mg รสบประทานวสนละ 4 ครสนง เปนเวลา 7 วสน หรลอ Ofloxacin 300 mg วสนละ 2 ครสนงเปนเวลา 7 วสน สกาหรสบผสททเปนเรลนอรสงหรลอรสกษาไมหายใหใชยา Metronidazole2g รสบประทานครสนงเดทยวและ Erythromycin 500 mg รสบประทานวสนละ 4 ครสนงเปนเวลา 7 วสน Azithromycin เปนอนจพสนธของ Macrolides รจนททท2(15-membered ring azalide derivative) ซซทง เปนการ modifided ททท lactone ring กลไกการออกฤทธรค ธ ลอยสบยสนงการสราง protein ของแบคททเรทย โดยจสบ ททท50sribosome มทประสรทธรภาพใน การการกกาจสดเชลนอ Neisseria gonorrhea.

FACULTY OF PHARMACY .

Miconazole 2% cream 5g Miconazole 100 mg vaginal suppository 714 7 สอดชองคลอดวสนละครสนงเปนเวลา สอดชองคลอดวสนละครสนงเปนเวลา สอดชองคลอดวสนละ 2 สอดช องคลอด  สอดชองคลอดวสนละครสนง วนนหรส อ วนนหรส อ เมรดเปนเวลา 3 วนนหรส อ 7 วนนหรส อ 7 วนนหรส อ . ก า ร ใช ยาคท  ม  ก ส าเนก  .Sexually Transmitted Diseases ก า ร ตก ด เชสน อร า ในช องค  ล อด 191 Vulvovaginal Candidiasis (VVC) อา ก า ร ข องโร ค ต ก ข า วม า ก ขขน น .5 พ ใช ก ลท ม ย า ทน    ในก  า รร  ษา โร ค  นก ก ลท ม ไม  มน โร  ค  แทรก  ซ อน (Uncomplicated VVC) น อร พ มน ใช ยาเห  นร บ  ห รส อย  าท  า ทน   ส  วนผ  ส ม ข องย  า ฆา  เชส    าเป  นย  า ในก  ลท ม  miconazole ห รส อ clotrimazole เป นย  า พ  เห นร บ ห รส อย า ท า กร ได นอก  จาก  นนน  พ บ วาก  า รดส  มแ ล ะร บ ป ร ะท  าน  Cranberry juice แ ล ะ yogurt จะ ช วย  ป องก   า รตก  ด  น  น นก เชสน อร า เนลท องจากจะเพรทมความเปนกรดและเพรทมเชลนอ lactobacillus ในชองคลอด ยาทททใชในการรสกษาไดแก Butoconazole 2% cream สอดชองคลอดวสนละครสนงเปนเวลา 3 วนนหรส อ 5g Butoconazole 2% cream 5 g (Butaconazole1-sustained release). เบ า ห วา น . ก า ร ตน งน ค ร ร ภ .คน นแ ล ะ แ ส บ บ รก เวณ ป า ส ย แ ป งเป กชห องค  ล อด รส อข า ห นน บ อา จมน อา ก า ร ป วด เฉน ย บ ขณ ะ ร วมแเพ ศ [2] ส า เห ตท ข องโร ค ล ะ ถ าย ป ส ส า วะ ล ส าบ า ก น อร พ เชส เชสน อทนพ เป นส  า เห  ตท ได  แ ก  C. สอดชองคลอดวสนละครสนง หรลอ Clotrimazole 1% cream 5g Clotrimazole 100 mg Clotrimazole 100 mg vaginal tablet. ก า ร ใช ยาป ด  ฏก ชน โด วนะ  ย เฉพ  า ะย า ในก  ลท ม  tetracyclines วก ธน วก นก จฉนย จา ก ป ร ะวน ตก ทนพ มน ต ก ข า วสนข า วแ ล ะ คน นอวน ย วะเพ ศ นส า ต ก ข า วม า ล ะ ล า ย ด วย  นนส า ย า 10% KOH จะ พ บ ใย เชสน อร า ก า ร เพ า ะ เชสน อขขน นเชสน อร า pH<4.albicans อา จจะ เกก ด จา ก เชสน ออสพ นได เกก   ด จาก  ก า รทน      าในช  องค  ล อด เจรก   ญ มา ก  เนสพ องจา ก ค วา ม เป นก  รด  เสน  ย ไป  โรค  นนน ไม   ตก ด  ต อท  า งเพ  ศ สน ม  พน นธ  [2] พ  น พท ป จจ  เสน  ยงทน   ส าให  เกก   ด ก า รตก   ด เชส อร า น ย ค วา ม เค รน ย ด . ต ก ข า วเป ห นเมส  อก ข า วข รนค  ล า  อ ย เ ก ป นค รา บ นม  .

5% ointment 5g Terconazole 0.4% cream 5g สอดชองคลอดวสนละครสนง 3 วนนหรส อ วนนละเมรดเป น 14 วนนหรส อ 7 วนนหรส อ เวลา น สอดช องคลอดคร  น ง เดน ยวหรส อ สอดชองคลอดเปนเวลา MUPY Rx’38 . Tioconazole 6.000-unit vaginal tablet.Miconazole 200 mg vaginal suppository Nystatin 100.

fluconazole (100--150-mg dose สน ปดาห ละคร  งน  น ).8% cream 5g สอดช องคลอด  วสนหรลอ 3 วนน เป นเวลา  Terconazole 80 mg vaginal สอดช องคลอด  suppository เป นเวลา  ยารนบประทานใช Fluconazole 150 mg oral tablet.192 Manual of Pharmacotherapy Terconazole 0. 1 ***********สาส หรนบคบ ทนพม  นเ พศสน  ม พ   ไม  จ าส เป   นต อง น นธ รนกษาเพราะไม ใช STD********** พม กลท มทน   นโรคแทรกซ  อน  Complicated VVC นอ เป นเชส   ราในช องคลอดมากกว  า 3 เมรดครนงน เดนยว 4 ครนงน ต อป  ผบ  ป วยส  วนใหญ  ไม  มน โ รคประจ   าส  ตน วต  องมน   ก ารเพาะ   Candidaglabrata การรนกษาเรกพ ม น เชสนอเพสพอยสนยนนการ วกนกจฉนย เชสนออาจจะเป นเชส อ  ราชนก   ด อสพ นเช น ต นอาจจะต  องร  กษาให  นานกว  าปกตก  น ยาทาอาจจะต องทานาน  7-14 วนน ส วน  พ อ  3 วนสาส หรนบผบใทนพเปห นซาน ส บยอยๆตาอง เพส    ยารนบประทานอาจจะต องร  บประทานนาน  น clotrimazole (500-mg dose ป องก  นการกล  บเป   นซ าน ส   ได  แก  ยาเหนร   บ ช องคลอด  น  น น vaginal suppositories อาทกตย ละคร  น ง ) หรส อยารนบประทาน ketoconazole (100-mg dose วนนละครนงน ). หรส อ itraconazole (400-mg dose เดสอนละครนงน หรส อ 100-mg dose วนนละครนงน ). ในรายทนพเปม นรท นแรง พ แ น ต อง เสบทน  คมใหญ  เกาจนเป    นรอยพวกนน  นการอนก ทายาหรส อสอดยานานมน บวม 7-14 วนน สยวน 2 ครนงน ห า ารนบประทานให   รนบประทาน  งกนน 3 วนน น อราชนก ดอสพน วรจะปรข กษาแพทย ผบส เชนส พ ยวชาญ  ชองคลอดอ ค   าหรน บผบ  ทนพมน น กเสบทนพเกกดจากเชส 7-14 วนนและควรจะรนบประ โรคประจาส ตนวหากเป นยาทาต  องใช  เวลา  ทานยาร วมด  วย Ketoconazole Antifungal drug กลไกการออกฤทธกธ คสอ Alter Permeability ของ cell wall โดย block ทนพCYP 450 ของเขสนอรา พ นคนน ลสพนไส อาเจนยน ผลขางเคน ค ยงของยาคส   อ ผส [1-3] การให คา    บ    ผบ  ป วย กต นต น วแก ส แนะน สาปฏก การดสพมและรนบประทาน Cranberry juice และ yogurt จะชวยป เ องก น น นการตกดเชสนอรา พส องจากจะเพก  พมความเป นกรด แ เพกพมเชสนอ lactobacillus ในช องคลอด  สาส หรนบคบ ทนพม  นเ พศสน  ม พ   ไม  จ าส เป   นต องร  กษา  น นธ น แนะนสาวกธนการใช ยาเหนร   บ ช องคลอด  วกธนการเหนร บยาเหนร บ ล างมส   อ ให  สะอาด  แกะกระดาษห อออก  1-2 จท มยาลงในน   พอชท   มประมาณ  น สา ไปได ง าย นน น นอนหงายชนนเข าขข   ทนง 2 ข างและแยกขาออก  สอดยาด านปลายมนเข   าในช  องคลอด  ดนนให ลขก จนสท  ด  นอนนกพ งๆประมาณ 15 นาทน วกนาทนเพสพอให ยาสอดเข   า ละ .

พอ วกธนใช เครส    งช วยสอด  ล างมส   อ ให  สะอาด  แกะกระดาษห อออก  จท มยาลงในน   พอชท   มประมาณ  น สา ไปได ง าย พอ นน ดขงก านสบ  บ ของเครส     งสอดขข   จนสท  ด  FACULTY OF PHARMACY 1-2 วกนาทนเพสพอให ยาสอดเข   า .

Sexually Transmitted Diseases 193 ใส ยาด านปลายตสดเข าไปในททใท ส เมรดยาของเครลอ ท ง นอนหงายชสนเข าขซนทส น งน 2 ข างและแยกขาออก จสบตสวเครลอ ท งด วยนรว น โป งและนรว น กลางโดยใช นรว น ชทจสน บททป ท ลายก านสสบ หสนปลายด านททม ท ทยาอยส เข าไปทางช องคลอดค อยๆสอดเครลอ ท งมลอเข าไปเบาๆเมลอ ท สอดเครลอ ท งมลอเข าไปลซก พอควร ให ใช นรว น ชทดสนก น านสสบเพลอ ท ไล ยาออกจากเครลอ ท งโดยยาจะตกอยส ในช องคลอด เอาเครลอ ท งออกจากช องคลอด นอนนรงท ๆประมาณ 15 นาทท หลสงจากใช เสรรจควรล างเครลอ ท งมลอด วยทจกครสงน โดยใช นาก อจ นและสบส ห ามใช นาก ร อนเพราะจะทกาให เครลอ ท งมลอ เสทย ได แล วเชรดให แห ง การตกิดเชอดื้อ Trichomonas อาการของโรค [1-3] สกาหรสบผส  ชายอาจจะไม  มท อาการหรลออาจจะมทอาการระคายเคลองหลสงป  ส สาวะหรลอมทหนองไหลเลรกน  อ ย สกาหรสบ ผส  หญรงจะมทอาการตกขาวสทเหลลองหรลอสทเขทยวกลรนเหมรนและมทฟองมท ท คสนในช  อ งคลอดมากปวดแลนปวดร  อ นเวลา ป  ส สาวะหรลอปวดขณะมทเพศสสมพสนธ  สาเหตจุของโรค เกรดจากการตรดเชล Protozoa นอ บรรเวณชองคลอดสวน เซลลเดทยวชลทอวา Trichomanas vaginalis มสกจะตรดเชลนอ ผสชายกรสามารถตรดเชลนอททททอปสสาวะไดเกรดจากการตรดตอทางเพศสสมพสนธจากชาย- หญรงหรลอหญรง-หญรง อยางไรกรตาม เชลนอสามารถอยสได24 ชสทวโมงในสภาพทททชน น ล ดสงนสนนอาจจะตรดจากผาเชรดตสว ไดหลสงจากรสบเชลนอ 5-28 วสนจซงจะเกรดอาการของ โรค วกิธทวกินกิจฉทัย หากทานมทอาการดสงกลาวแพทยจะนกาหนองหรลอสารคสดหลสทงจากการตรวจภายในไปสองกลองกรจะพบตสวเชลนอโรค ซซทงมทความไวในการตรวจ 60-70% และการนกาตกขาวไปเพาะเชลนอจะใหการวรนรจฉสยทททแมนยกา .

MUPY Rx’38 .

194 Manual of Pharmacotherapy กลจมยาทททใชในการรสกษาโรค metronidazole 2 ครสนง 7 วสน กรสมรสบประทานครสนงเดทยว หรลอใหmetronidazole หญรงตสนงครรภCotrimazole ให 100 mg อายจครรภเกรน 12 สสปดาห ใหกรนยาได) 500 mg วสนละ 2 สอดชองคลอด กอนนอน เปนเวลา 6 วสน( ถา ควรรสกษาคสนอนดวยและงดเพศสสมพสนธในระหวางการรสกษา ไมแนะนกายาสอดชองคลอดเพราะใหผลการรสกษาไมดท สกาหรสบรายทททดน อ ล ตอยาหรลอกลสบเปนซกาควรจะใหmetronidazole2 กรสมรสบประทานครสนงเดทยวเปนเวลา 3-5 วสน Metronidazole Antiprotozoa and anti-anaerobic bacteria drug กลไกการออกฤทธร ธ คลอยสบยสนงกา รสรprotein (interact กสบ DNA helical) ผลขางเคทยงของยาคลอมซนหสว สสบสน คลลทนไส อาเจทยน Clotrimazole Antifungal agent กลไกการออกฤทธร ธ คลอจสบ phospholipid ทททcell membrane ของรา (alter cell wall permeability) ผลขางเคทยงของยาคลอการทกางานของตสบผรดปกตร การใหคกาแนะนกาปฏรบสตรตสวแกผสปวย ตองใหคสนอนรสบประทานยาดวยเพราะเปน STD การสอดยาทททชอ  งคลอด ควรสอดบนเตทยงนอนแลวนอนเลย ไมควรลจกเดรนอทก เนลท องจากยาสอดทททยสงไมแตกตสวอ หลจดออก มาได Bacterial vaginalis (ตรดเชลนอแบคททเรทยในชองคลอด) อาการของโรค พบ clue cell ซซทงกรคลอเซลลเยลทอบจชองคลอดทททมทขอบเซลลไมชสดเจน มทกลรทนเหมรนคาวปลาแตรอยละ 50 อาจไมมทอาการ ตกขาวมทจกานวนมากมทสทเทา ไมคสน สาเหตจของโรค เกรดจาการตรดเชลนอแบคททเรทยชนร ดไมใชออกซรเจน(Facultative เชน Gardnerella วรธว ท น ร ร จฉสย vaginalis เปน anaerobeic) gram negative rod นกาหนองหรลอสารคสดหลสทงจากการตรวจภายในไปสองกลองกรเพลทอตรวจหาเชลนอ กลจมยาทททใชในการรสกษาโรค [1-3] .

Recommened Regimens: Metronidazole 500 mg bid FACULTY OF PHARMACY นาน 7 วสน .

300) 300 mg bid 7 days แพmetronidazole หรลอทองไตรมาศ แรก Clindamycin ovules 100 g vaginally hs นาน 3 วสน หญรงตสนงครรภMetronidazole ให ใชในกรณท 500 maf PO bid x 7 ไมตองรสกษาคสนอนเพ ราะไมใชSTD Clindamycin เปนยาปฏรชทวนะกลจม Lincosamide กลไกการออกฤทธร ธ คลอยสบยสนงการสราง protein ของ แบคททเรทย โดยจสบ ททท50 s ribosome ผลขางเคทยงของยาคลอ ทองเสทย ปวดทองและทททสกาคสญ คลอ Pseudomembranous colitis เรกิมอวทัยวะเพศ (Genital Herpes) โรคเรรม(herpes simplex หรลอ cold sore) เปนอทกโรคหนซทงทททพบไดบอยในเมลองไทยและมทแนวโนมมากขซนนอยาง ตอเนลท องมทสาเหตจเกรดจากการตรดเชลนอไวรสสชนร ดหนซทง herpes simplex คลอ virus (HSV) เกรดการตรดเชลนอไดหลายระบบทสทว รางกาย เชน ตาเยลทอบจชองปาก รรมฝปากผรวหนสงระบบประสาทและสมอง รวมทสนงบรรเวณอวสยวะเพศโดยเชลนอไวรสสนทน จะเขาสส รางกายไดโดยการสสมผสสทางเยลทอบจหรลอทางผรวหนสงทททถลอกหรลอเปนแผลบรรเวณทททพบอาการตรดเชลนอเรรมมากทททสจดคลอ รรม ฝปากรองลงมาคลอ บรรเวณอวสยวะเพศคนสวนใหญประมาณ 80-90 % จะเคยไดรสบเชลนอไวรสสเรรมเขาสสร  างกายแลว แตอาจ ไมไดแสดงอาการของโรค เมลทอเกรดอาการตรดเชลนอครสนงแรกแลวมสกจะเกรดซกาอทก เปน ๆ หาย ๆ อยสเรลทอยไปหากกลาวถซง Genital Herpes จะหมายถซงเรรมทททเกรดทททบรรเวณอวสยวะเพศ ซซทงมทอสตราการตรดตอสสงโดยมากมสกจะเกรดจากการ มท เพศสสมพสนธกสบผสททเปนโรคนทน อยสและ 15%ของ genital herpes เกรดจาก HSV-1 เนลทองจาก oral sex Pathophysiology Herpesvirus มทขนาดใหญ และมทdoble-stranded genome สามารถแบง Herpes virus ออกได3 ชนร ด ดสงนทน Neurotropic α-group ซซทงรวมถซง HSV-1 และ HSV2 Varicella-zoster virus ทททเปนสาเหตจของโรค Chickenpox และ Shingles lymphotropic β-group viruses ซซทงรวมถซง cytomegalovirus และ human herpesvirus type 8 HSV-1 และ HSV-2 จสดอยสใ น neurotropic α-group ซซทงหมายความวาเจรรญไดใน neuron และมทความ สามารถ ในการ maintain โรคโดยทททไมแสดงอาการหรลอความผรดปกตรใดๆออกมา โดยเชลนอจะเคลลทอนทททผานไปทาง . 400) 2 g single dose pc Clindamycin (Dalacin C 150.75% ทาในชองคลอ ดกอนนอนนาน 5 วสน Alternative Regimens: Metronidazole (Flagyl 200.Sexually Transmitted Diseases Clindamycin Cream 2% 195 ทาในชองคลอดกอนนอน นาน 7 วสน Metronidazole gel 0.

peripheral nerves ไปยสง sacral dorsal root ganglia และสามารถแบงตสวทททนท สนหรลออาจถสกกระตจนอทกครสนงกร ไดviralparticle โดยหาก ถสกสงยอนจาก nerve root กลสบไปยสงผรวหนสงเชลนอจะสามารถแบงตสวได และนกาไปสสlesions สวนในระหวางทททเชลนออยสใ นหยจด การเจรรญเตรบโตชสทวคราวนสนน replicate เขลนอจะ ในหลายลสกษณะเพลทอทททจะไมใหภสมรคจมกสนของรางกายหรลอการรสกษาใดๆมท ตอ ตสวมสน Herpes simplex virus สามารถตรดตอกสนทางการสสมผสสกสบ infectious lesions secretion MUPY Rx’38 .

196 Manual of Pharmacotherapy ต า ร า งทนพ 1 ค วา ม แ ต ก ต างข  อง HSV-1 แ ล ะ HSV-2 HSV-1 HSV-2 พม ต ส า แ ห นงทน   น ก  ก อให  รก ม ฝ ห ป า ก รส อในชอ อวนยวะเพศของชายและเพศหญ อา ก า ร รท นแ ร งนอย  ก มสกไมคอยแสดงอาการ แต แสดงอาการจะรจนแรงมากกวา ระยะเวลาในการกลสบเปน เฉลนพ ย ป  1-2 ค รน ปล 3-4 ครส บางรายอาจทจกเดล การตก ดต การมนเพศสน มพนนธ oral-genital การมนเพศสน มพ(ช องคลอดหร  ทวารหนนก) การตกดเชสนอ Genital HSV infection นนน จะแสดงออกมาเป น 3 รบ ปแบบคสอ primary infection ระยะนนน การตรวจ HSV-1 หรส อ HSV-2 antibodies ได ผล  negative พต Initial nonprimary infection เป นระยะทน    รวจพบ  opposite HSV type ได ผล  positive (โดยทนพวไป HSV-1 antibodies ได ผล  positive) น พม เป นระยะทน    ารตรวจพบเชส   อ นก Recurrent infections antibodies) type เดนยวกนน(90%ของระยะนนน จะตรวจพบ HSV-2 พ  Primary infection มนกเกกดในผบแใหญลและวนยรท ะนตอนตเน นสพ องจากผบ หญก งมนเ ยสพ อ บท ผ อ   อนเป  นบรก  เวณทน     กว STD อสพนๆ พ อ ในผบ จชาย ขงมนโอกาสเสนพยงทนพจะเกกดการตกดเชสนอมากกว าในผบ  ชายเมส      เทนยบก  น บ genitalherpes มนความเสนพยง สบงมากทนพทาส ให เกก   ด พบว า HIVtransmission การตกดเชสนอ HSV-2 เรกพ มในชวงว แ น ยรท นหรส ต อชก วงทนพมนเพศสน มพนนธ ารถ ายทอดเชส น อ    2 สามารถผทานไปยนงเดรก ารกได ยบ  ใน  น ระหว เ างการต ม น งครรภ ของแม ส พ อเชสนอเข  ส าสบเ  ร ช างกาย HSV- น อจะไปแอบแฝงตนวอ sacralrootganglia แตใผบหปญ วยสม วน น กไม แสดงอาการตลอดชน  ว กต   การตกดเชสนอจะเกกดขขนนได เมสพอมนเชสนอไวรนสในนนสาเหลสองจากแผล นนสาลาย(Semen)นนสาเหลสองแลวเชส ไ น อหรส น น สาอสทจก วรนสต อง เขแ าสบ ล ผกวหนนงทนพมนรอยถลอกหรส   อรอยแผละอาจจะเข าสบ ร เยสพอาเมสอกเช นบรก ง เวณปากและอว   น ยวะเพศเมสพอไวรนสเข าสบ ก พ ดเชสนอนงนนน คสอ เชสนอจะแทรกซขมเข าไปในเซลล   ผก วหน  งทน  ข  อง น แล วจะมน  ระบวนการตก ก  น  ผกวหนนงโดยทนพบางครนงน ยบ  ชน นล  างๆ  กรไม มนอ าการแต  บางรายไวร   น สจะ นน ตท มน   ใสเกก   ขข ด  น สา แบ งต   า   ผกวหน   งมน  ก ารอ  เสบท   า  มน น วและท น งจข นก ส ลายเซลล ส ให เป นกลท  มอยบ   บน  าย พ อตท  ปเนแดง มส  มน   แห  งหรส  อ แตกไปจะเกก    ด เป  นสะเกร   ด น สา โดยไม มนแ ผลเป   นภายหล  งการแบ  งต  วคร  งน  แรกแล  วไวร  ส น น น น แล วหาย  จะเข าไปตามเส   น ประสาททนพเลนนยงผกวหนนงบรก เวณทนพเกกดโรคแล วเข   าไปแฝงต    ทนพป  มประสท  น วอยบ ส าให ไวร  ส น พ และเซลล อยบ  ด วยก  นได  เป  นปกตก   เราไม  ทราบแน  ชนดว  ามน   ช วงใดบ  างทน  ไ  วร สจะมน   ก ารแบ  ง น น พ พ น HSV ทนงสองชนก ดทนอยบเในระยะแฝง มส อถบกกระตท   นจะท   าส ให  เกกด อาการได  แม ใน ทโดยไม มน ก ารแบ  งต  และ sensitized lymphocytes โดยรอยโรคจะเกกดซาน ส ทนพบรก เวณเดกม ปจจ ไ น ยทนพกระตทด นใหเกก แ ดรอยโรค   ก แ สงอา ความเครน ยด การมนประจาส เดสอน และการมนไข เป นต น อาการและอาการแสดง ผบ โทนพเปด นเรก มครนงน แรกมนกมนรอยโรคหลายแหยง เรกพ ตท กลท มละ  ไหลเยกน  2-10 เมรดลนกษณะคลจายไขาปลาหรส อพวงองทกน นนนน ภายใน ผกวหนนงบรก เวณทนพเป นแผลจะบวมแดงและเจร   บ ปว  FACULTY OF PHARMACY มนนสาใสจากการเลรกๆเรน ยงตนวเกาะกนนเป นกลท  มๆ น นๆ นนสาเหลสอง 24-48 ชน พวโมง ตทมน ม น สาจะแตกเปนแผลตส น ดมากผบ  หญก  งม  กมน   อ าการรท  น  น .

itching.Sexually Transmitted Diseases ชท องคลอด   อป แสสาวะ ล พ ะพบแผลทนพปากมดลบก ด วยอ าจพบไข ปวดศนรษะหรส อปวดกลามเนส โ น อรรวมดวยผบ ค  ป วยทน  มน ก ารเกก    ด  น าคร ซนาส มนกจะมนอาการรท นแรงนอยและระยะเวลาในการเป ม นจะสน นกว ก น งน แรก มนแผลเลรกๆหรส อตท มนอ น น สาใสเพนยงกลท มเดนายวทนพ 7-10 วนนโดยก อนเกก   ตท ด   มน   ใสประมาณ  น สา ได เองภายใน  197 จหาย 1 สน ปดาห ผบ ป วยจะแสดง  อาการนสา(prodomal sig) ได แก  tingling. นอนหลนบพนกผ อนไม  เพน  ยงพอ  ทาส ใหภ รบางกายอม อนแอ  กต า นอ น นทานของ ร างกายจข  งลดน  อยลงสามารถตก  เชส ด     ไวร สได  ง ายขข  น น อากาศร อนจ   นด กนนบ อย เชสนอไวรนสเรก มคค อนขน างชอบอากาศรอนจนเกก ไ นไปรท อนชสนนเหงสพอออกงยาย จขงเป นเรก ม   เจรบไขเไดชปน วย ก ส าลนงเป  นหว โ น ดร  างกายทรท อ ดโทรมอ  อนแอ ก าสตกดเชสนอไวรนสเรก ม คนทนพไมสบาย  ทนพมนสทขภาพร างกายแขร  งแรง  ผาต ฯ น ดผบล ปฯวยทนพมนกระดบกหนก ท ผบ ทนพต   องนอนอยบ   บนเตน   ยง พ รนบการ เช น านๆเปนอ ผ น ม พาต   บ ทน  าส ใหขย      า  น บต น วล ส บาก พก มนโอกาสเป นเรก ม ทน    นได  ง าย เครสพ องดสพมทนพผสมแอลกอฮอล เหล า พ เบนยร ต างๆผบ   ทนพ เ คยเป   นเรก  ม แล  วถ  าว นไหนดส  ม  เหล  าเบน    ยร มากจนเกก    น ไปจะ  น น โอกาสเป นเรก  ม ซ าน ส  ขข น  ได  อน ก ง ายมาก  วกธนวกนกจฉนย ประวนตกและลนกษณะของรอยโรคทนพจาส เพาะสามารถชวยในการวก โ นกจฉนยเรก มอวนยวะเพศไดดน ด ยเฉพาะอย างยก ปพ ระวนตกการเกกดเรก มอวนยวะ พ น ยงเชสนอไวรนส ง ตองอาศน ข  การเพาะเลน เพศมากอน ว ธก น ทพนมนความไวและความจาส เพาะสบงสทดในป จจทซบนนได แก  ยหอง  พ ปฎกบนตก องปฏก   บ   ก ารทน  ส ามารถท   าส ได  ง า ก ารทนพมนความสามารถสบงสาส หรนบการตรวจทางห ก  นต นอ พนส ยมากทนพสทดคส Tzanck test ส วนวก  ธ   ามารถแยกเชส    นท HSV-1 และ HSV-2 ออกจากกนนคสอ Western blot . paresthesia และ/หรส อปวดแสบปวดร อนบรก   เวณอว  ยวะเพศ   น การกลนบเป นซาน ส ในการเกกดโรคซาน ส อาจจะมนระยะหางเป ส นว  หรสโ อเป  นป ด น น น ปดาห ยทนพวไปในช วงแรกภายหล เ น งการตกดเชสนอครรกจะ กกดโรค ซนาส ไดแ ถนพกวส าตด อเมสพอรงางกายสรอ างภบมกคทามกนนไดก มากขขนนจะเปานหรางขขนนและเชสนอโรคชนก ดนนน เมสพอออกมาทนแรงน อยลง  พ ข และแผลหายดนแลซ วเชสนอไวรนสจะไปหลบซอนอยบ ในปมประสาท  งยาไม สามารถแทรกซข ร  มเข าไปท ะ าส  ลายได เปย นะ พนกหรส อหลบ ซต อนตนวของเชสนอไวรนสโดยทนพไมแสดงอาการออกมารอเวลาจนกว าสภาวะความแขร งแรงของรางกายลด า    พ ส ลง พ เ ตท มน   ใสเลร   ก ๆทน   รน  ยงต  วเกาะก   นเป  นกลท  ม น น  น สา พ  พ ย ป จจ    มนส  วนเกน    วข  องท  า  เกก  น ยชนกน สาทน ส ให น ดโรคเรก มได มากขข  น ความเครน ยด. ทาส งานหนนกมากเกกนไป.

MUPY Rx’38 .

พบว ายาต  านไวร  ส น famciclovir และ valacyclovir) มนประสกทธกภาพในการรนกษาเรก มอวนยวะเพศในระยะสน นน acyclovir โดย เปนยาทน ก พ มนผล ารศขกษามากทนพสทด ยารนบประทานทนงน น สามชนก ตชวยท แ าส ใหแผลหายเรร ร วขขนนและลดอาการแสดงทนงจากการเกก ดรอยโรคครนงน กและรอยโรคซาน ส ทนพเกกดจาก HSV-2 การรนกษาควรเรกพ มใหเเรรวทนพสทดกพ อนทนพไวรนสจะหยท  ดการเพกพมจาส นวน พสอให เกกดอประสกทธกภาพสบงสทดในช วงา จ อาการนสาหรส อภายใน 1 วนนของการเกกดตทเมนนสาใส นสพ องจากการเป  นคร ย น งน แรกจะมนอาการรท นแรงมากกว  าจข  า งต องใช  ว ยาตก นดต อก า น น นกว า เ มสพอตท  มน ใสแตก   น สา พ ไวรนสหยท ออกเปนแผลแล จ วจะไม แนะน า น ยาต ว านเชส น น อไวรนสเพราะเปนระยะทน แ ดการเพกพม ล ว ส สาใหใช ตารางทนพ2 ยาทนพใช รนกษา  First clinical episode genital herpes Acyclo Valacyclo Famciclo ระยะเวลา vir vir vir 400mg PO 1 g 250 mg PO 7-10 วน tid PObid tid 200mgP 5 ครนงน / O วนน ข อเสนอแน   ระยะเวลาในการรนกษาอา นานกวานสนนถารอยโรคยสง ไม หาย  Episod recurre 400mg PO 500mg PO ic nt tid bid infecti 200mgP 5 ครนงน / 1 g PO on O od 12 m PO 5 5 g bi d วน มนประสกทธกผลมากทน เรกพ มการรนกษาภายใน 24 ชน พวโมงของการเกกดรอยโรค วนน 800mg PO bid Daily suppressiv 400mg PO a e tid thera py 500m PO 25 m PO ททกว g 0 g b bid bi d 1 g PO od สามารถลดความถนพในก เกรดเรรมอวสยวะเพศซกาได มากกวา 75%ของผสททเกรด เรรมมากกวา 6 ครสนง/ป ควร พรจารณาหยจดหรลอใชยาตอ ภายหลนง 1 ป ขอ งการใช Severe disseminated 5-10 mg/kg IV q ไม ได 8  ร hr 5-7 วนน ไม ได  ร Variabl e ผส ป วยต อ งพสกรสก โรงพยาบาลลและรนกษาจน อาการแสดงหาย .198 Manual of Pharmacotherapy การรนกษา ยาในอทดมคกทพนตต องการในการร     มอวนยวะเพศ องมนคทณสมบ น กษาเรก แสดงอาการ ปองก ป   าน ส น นการแฝงตนวของเชสนอ องกล น นการเกกดรอยโรคซ ทันการตกดเชสนอ ลดระยะเวลาการของ การ คสอป องก  น อ ละกาส จนดเชสนอในระยะแฝง ป ดการถ ายทอดเชส แ จจท บ   นน ยนงไม มนในการร   า    ม หรส  อ มน  น กษาใดหายขาดส น บเรก ส หร คทณสมบนตกครบตามทนพกล าวข  างต  น (acyclovir.

Immunocpmpro mised Episodic 400mg PO 1 g PO c treatment tid bid 200mgP 5 ครนงน / O 500m PO 5-10 g bid d วนน Daily suppressiv 400e 800mg thera bid-tid py FACULTY OF PHARMACY PO 500mg PO bid 1 g PO od 500mg PO bid ทท ก ว วน รนกษาจนรอยโรคหาย .

Sexually Transmitted Diseases a b 6 ป ประสกทธกภาพและความปลอดภนยของการใช ยาได  รนบการศข  ษานานถข ก  ง Valacyclovir 500 mg วนนละครนงน มนประสกทธกผลน อยในผบ   ทนพ มน อทบ  ตก ก า น  น 10 ป จขงควรใช ยานน  ในขนาด   รณ ของเรก   ม มากว  า 199 250mg หรส อ 1 g od น ในผบ  ป วยกลท   มนน  c มนรายงานการใช ยาในขนาดสบ  งถข  ง 8 g/วนน แต พบการเกก    ด hemolytic uretic syndrome หรส อ thrombotic thrombocytopenic purpura d น น มนประสกทธกผลทนงในการลดอ ตกด เชส   อ  เอชไอวน  น ตราการเกกดรอยโรคซาน ส และการเกกด subclinicalshedding ของผบ  (สารสกนดจากใบพญายอ 4.0%) ทาบรก เวณทนพมนอาการอนกเสบปวด นอกจากนนน สามารถใช ครน พญายอ ม  แสบร อน  พ องก วนนละ 4 ครนงน และทาต อเนส     นอย างน  อย น  ® น  nucleotide analog ทนพสารตนงต นของ  Acyclovir (Zovirax ) เป น kinase และ 5 วนน HSV-specific rhymidine พอ ธไ เป นรบ ป ทน    อกฤทธก  ด โดยการย   นบ acyclovir-triphosphate น น  ยนงการท าส งานของ DNApolymerase โดยออกฤทธกธทนงต อ HSV-1 และ HSV-2 และแนะนสาในรบ ปฉนดเฉพาะ น พ  ในผบ  ป วยทน  มน อ าการรท  น  แรงหรส   อ ตก ด เชส อ  แบบแพร  กระจ  กลไกการออกฤทธกธของ acyclovir าย น มน ขนนตอนด น งนนน คสอ Acyclovir ถบกเปลนพยนเป น acyclovir monophosphate โดยเอนไซม ไวรนสซขพงเซลล ทนพถ   บก  น acyclovir monophosphate จะถบก phosphorylate infect จากนนน di และ triphosphate ตามลาส ดนบโดย เอนไซม ต ออน ให ก  thymidine kinase ของเชสนอ guanosine monophaophate kinase ของเซลล ปกตก  Acyclovir triphosphate จะเป น competitive inhibitor DNA polymerase โดยแย งจ บ น กนบ natural substrate (nucleotide triphosphate) ในการจนบเอนไซม ซขพง  polymerase ของไวรนสได แน  นหนากว  า acyclovir จนบกนบ DNA DNA polymerase ของเซลลปกตก แ ละพบว า พ acyclovir triphosphate สามารถ incorporate เข าไปเป   นส วนหนข  งของ   DNA พ องจาก DNA แต เนส    ของไวรนสได ในระหว  างกระบวนการสน  งเคราะห   triphosphate ไม มน 3’-OH ทนพจะจนบ กนบ nucleotide ตนวต อไปได  การเกก    ด acyclovir elongation ของ DNA น สทดลง chain จขงสกน เซลล ซขพ ง ถบ ก  infect โดย ล ได  ดน ก ว าเซลล   ปกตก  Herpesvirus สามารถ uptake ยาเข าภายในเซล   ® พอ พ Famciclovir (Famvir ) เป น prodrug ของ penciclovir เนสพ องจากเป นยาทน    ยบ  ในรบ  ป ทน  ถบกดบดซขมได ดน ก ว า ไส และต  บ น พอ ธไ Famciclovir จะถบกเปลนพยนแปลงเป นรบ ป ทน    อกฤทธก  ด ในล  า ส น penciclovir ข อดน ขคส  อง อยบ  ในเซลล   ทนพ มน ก ารตก   ด เชส อ  ได  นานกว  า ® Valacyclovir (Valtrex ) เป น ถบกดบดซขมได ดน ก ว า prodrug ทนพอยบ  ในรบ  ป  acyclovir ท ส ให มนร ะด   นบ Penciclovir 1 % cream (Denavir ® พ L-valyl ของ acyclovir ซขพงเป นยาทน  acyclovir สบ งในเลสอดระดนบเดน ยวกนบการทนพได รนบ  ) ทาททก 2 ชน พวโมงขณะตสพน มนประสกทธกภาพในการ พ รนกษา herpessimplex labialis แต ยนงไม  มน ข อมบ  มากเพน ล    ย งพอทน  จ  ะ น ในการ แนะนสาการใช ยานน       ม อว    น กษาเรก น ยวะเพศ acyclovir .

นอ นอ ป จจท บ   ารรายงานเชส ก    ดส    ยาในผบ   ทนพม    บม   ท  มก   นภ กค น นมน น นบก พ พร องทน  ใ  ช ยาเป   นระยะเวลานาน   น famciclovir ดยวย าทนพใช กน บเชส   อ  ดน งกล  าวคส   อ acyclovir จะดสนอเชสนอทนพดนสอยา ต อยา  valacyclovir และ Foscamet40 mg/kg ฉนดเข าหลอดเลส   อ ดด  า ส ผลข างเคน   ยงจากการใช  ยา น น เนสพ องจากสามารถตก ผลขก acyclovir ในรบ ปฉนดสามารถเพกพม serum creatinine ไดท มากกวายาในรบ ปรนบประทาน งนน น ได ทนพ collecting tubules ของไตเมสพอมนความเขมข เ นสบ ม งขขนน พสอฉนดในอนตราทนพเรรวเกกนไปหรส อผบ ป สวยทน า พ มนภ รถทาส ให เกก  ด  มา renal insufficiency ชน พวคราวได นอกจากนนน acyclovir ในรบ ปฉนดยนงสามา MUPY Rx’38 8 ททก .

reverible leukopenia และการเพกพมเอนไซมก ตนบชน พวคราว ารใช  ยาต  านไวร    น สชนก ดรนบ ประทานสามารถ ทาส ใหเกก ว ดอาการคลสพนไส กงเวนยน ทองเสน ห ย รส อปวดศนรษะ ภาวะแทรกซ อน  Neonatal herpes เปนภาวะแทรกซ โ อนทน ด พ อนนตรายถขงแกยชนวกตในเดรกแรกเกกดทนพเกกดกนบมารดาทนพเป นเรก  ม อว พ มนการตกดเชสนอ วามเสน เชสนอ HSV-2 จะถายทอดสบ โ ทารกขณะคลอดผ ด านช ย องคลอดทน ค  พยงในการถ ายทอดสบ ท งสท ด ในมาร  3 ขณะทนพความเสนพยงลดลงในมารดาทนพมนการตกดเชสนอมากอนหรส ม อไดารนบเชสนอใน ส พ เชสนอในไตรมาสในช วงปลายไตรมาสทน  แรก ป จจท บ ย พนได รนบ ทั  งไม มนข อมบ  ล เพน    ย งพอส   าส  หร บความปลอดภ  ยขอ  น น งการใชยาต ก  านไวร  สในหญก   งมน   ค รรภ  และทารก  น หญกงมนครรภใควรขขนนอยบน กนบความรท นแรงของโรค กรณน ทพนมารดามนรอยโรคขณะคลอด หน าท  องภายใน  acyclovir ใน ตนดสกนใจใช ใหท ผาส การ าต     กออกทาง  น ดเดร 4 ชน พวโมงหลนงจากถทงนนสาครพาส แตกเพสพอปองก แ น นทารกสน   มผนสเชสน อ  ต ถป ามารดาไม ร มา กฏ การตกดตามผลการรนกษา ครนงน ทนพ1:7 วนนหลนงจากวนนทนพรนบการ รนกษา พอ ครนงน ทนพ2:3 เดสอนหลนงจากวนนทนพรนบการรนกษา ใหตรวจโลหก เ  ต พส ค นหาโรคซก   ฟ ลกสและแนะ การให คา   บ     ผบ  ป วย กต นต น วแก ส แนะน สาการปฏก การตกดเชสนอเรก มอวนยวะเพศสวนใหญ ห มน ร อาการไมรทส แรงและสามารถหายเองไดถ อ าผบ   ป วยไม  ได  มน ภบ ม มก  นบกพร  อง  กคท น  น เกกดการตกดเชสนอแบคทนเรน ยซาน ส ซ อนวก  ธ ารปฏก   บ  นนอกเหนสอจากการใช    ยามน  ด   นก กต นต น งนน งดการสน มผนสหรส อมนเพศสน มพนนธพ กนบรอยแผลของโรคเรก มจนกระทนพงแผลหายดน แลยว ายามหลนกเลนพยงการสน มผนสกนบ อาจจะแพรไปสบ ห คนใกล ร ชกส ด อบรก เวณอสพนๆ ของร ถ บรก เวณทนพเป นแผลเพราะ   พอ าจงส กาเป นควรใช  เครส   งป  องก   น นยได เชน ส วมถทงยางอนามนย เป นต น ควรรนกษาบรก เวณรอยโรคใหไสะอาดและแหม ง สน ม ผนสบรก ถ เวณรอยโรค    าสน มผนสให ล า พ องนท งงหม ควรเลสอกใชห เครสพ องแตรงกายทนพขนาดพอดนตนวไมค อ ายและเว ก นการสวมเครส า เ ก ส น บเกกนไปอาจเลสอกชทดทนพทาส ดวยฝ ง ทนพคนบหรส อยนนส สตรน ควรงดสวมกางเกงชนก ดทาส จากไนล อนหรส   อ ลก นก น พ สตรน ทพนเป นเรก  ม ทนพ อ  วน ยวะเพศโอกาสเสน    ย งสบ  งต  อการ  เกกดมะเรรงปากมดลบกจขงควรตรวจหามะเรรงปากมดลบก(pap smear) ททก 6 เดสอน ควรรนกษาสทขภาพรพ างกายใหแขร  ห างเพน ม ยงพอไม  เครน น งแรงกผ อนอย น ยดจนเกกนไป พนออกก าส ลนงกายอย างสม ง าพ ส เสมอ ด เครสพ องดสพมแอล พอ กอฮอล เพส    ป องก  นการกล    นใหม  น  น บมาเป หลนกเลนพยงการมนเพศสน มพนนธทน แพ ไมปลอดภ ล   ถท ง ยางอนาม   น ยทท   ก  คร   งน  ทนพม   มพ น นธ นเพศสน น ย ะควรใช น ททกครนงน ทปลทยนแพทย ที่ เใ ห  เล าประว น ต ารเกก   ด เรก  ม ของตนเองแก   แพทย  กก น สตรน ทพนตนงครรภ ถ ควรไดารนบการตรวจเกนพ ยวกนบเรก มเปส นพกเศษโดยเฉพาะอยงางยกพงชส วงใกลคลอด  นโรคเรก ว  มร น  ยว คาจะเป ปรข กษาแพทย FACULTY OF PHARMACY รน บ . phleblitis.200 Manual of Pharmacotherapy irritation.

ทวารหนนก. บรก เวณระหว างทวารหน    น กก น บโคน มดลบก(cervix) ของผบ ถ หญกงบางครนงน อาจพบแผลดนงกลาาวทนพรกมฝไปากหรส อลกนนดม วย ได  แรน บการร ผน กษา ล ได เองภายใน  2-6 น อาจจะให สน ปดาห การตรวจเลส   อ ดในช  วงนน    ผลลบได  ร อยละ  รก มแขรงส หายไป 30 . ก ฟ  แบซ งเปน ลกสระยะแรก  syphilis ). (syphilis in pregnancy) ซกฟ ลกส ในหญก  งมน  รรภ ค  Early (late ซกฟ ลกส ระยะหล  น ง และซกฟ ลก syphilis แบ งได  เ Primary ป น Secondary syphilis Early latent syphilis Late syphilis ได แก  Late latent syphilis Late benign syphilis gummatous Cardiovascular syphilis Neurosyphilis Primary syphilis 1 คสอ 3 สน ปดาห เชสนอเข า พ ย พ ช วงระยะเวลาเฉลน     ของการฟ  กต    ฟ ลก สระยะทน  น วของซก ทางเยสพอบทรอยถลอก หรส อรอยฉนกขาด ทนพผกวหนนง ในระยะแรกรอยโรคเปต นตท อ มเลร กๆ มาแตกเป   น แผลซขพงค อยๆใหญมน  เ ส  นผ นน านศบนย กลางขข   1-2 เซนตกเมตรมนก เปนแผลเดน ข ยว อบแผลนบ นแขร งเจร บไม กม นแผลสะอาด นนสาเหลสองเยกนม มนกพบแผลบรก เวณอวนยวะเพศซขพงทาส ใ เกกดการอนกเสบของต อมน  า น น ส เหลสองบรก เวณขาหนนบได (inguinallymp node ) ซขพงตอมน แ น สาเหลส องทน พ บ วมโตมน  ลนกษณะ ขรงคล ายยาง และกดไม เจร บ  สาส หรนบผบ ทนพเ  ป นโรคเอดส   และมน   ข นาดใหญ  และมน  penis.Sexually Transmitted Diseases ซกฟ ลกส  (Syphilis. แคมของช องคลอด  (vulva). แผลรก มแขรง ) เปนโรคตก ส ดตอทางเพศสน า มพนนธม ทนพมนอาการเรสน อรนง  ารถทาส ให เกกดโรคแก อ  ระบบต า างๆของร จ างกายได ม หลาน ชนดเจนหรส ออยบ น ในภาวะสงบไดอ เปก นระยะเวลานานจากตกดต อทางเพศสน ม  มพน นธ แล าวยนงอาจตก ร ดต อจากด ได 201 อาการแสดงทนพ าไปยนงทารก (congenital syphilis) Pathophysiology นอ พ เ พ เ เป นโรคทน   กก  ด จากเชส    แบคทน  เ รน ยทน   รน ยกว  า พ อเมสอกเชค เขาสบ ช รอางกายทางเยส ง น ลอด ท   อป ปสสาวะ า Treponemapallidum เชสนอนนน สามารถ กเยสพอบทตา หรส อทางผกวหนนงทนพมนแผลเมสพอเชสนอเข าสบ  ร างกายจะเข   า กระแสเลสอดและไปจนบตาม อวนยวะต างๆท   าส ให  เกก   ด โรคตามอว  ยวะ  น อาการและอาการแสดง (early syphilis).

MUPY Rx’38 .

neuropathies และ glomerulonephritis 1-3 ดสอนหายไปไดแ เอง ละอาจจะกลนบเป นซ   าน ส โดยการ  น จะอยบ อาการเหล านน     ไ น จะให ตรวจเลสอดในช วงนน     ผลบวก  Skin rash ใน Secondary syphilis Latent syphilis T.pallidum แต ไม  ได  รน บการร  กษาและ  น นอ พผ น หมายถข ช วงนน    งระยะทน   บ  ตกด เชส    ไม แสดงอาการ  การตรวจร างกายท   ไป  น พว แต ผลการตรวจเลส   อ ดด  วยวก  ธ น รวมถขงระบบหนวใจ หลอดเลสอดและระบบประสาทพบว าปกตก  VDRL หรส อ RPR และยสนยนนดววย กธน TPHA (Treponema Pallidum Hemagglutination Assay) หรส อ FTA-Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption Test) น แบ เพสพอ detect specific antibody ทนพมนต อ T. leukocytosis หรส อการเพกพม erythrocyte rate และอาจพบ hepatitis.202 Manual of Pharmacotherapy แผลขอบนบ นแขรง ก นแผลสะอาด  Primary ใน syphilis Secondary syphilis พ 1 ประมาณ 6-8 สน ปดาห ร ะทนพ2 ย เป นระยะทน  พ มนกเกกดหลนงจากทนพเป นแผลซก   ฟ ลก ส ระยะทน  เชสนอกระจายไปตามกระแส เลสอด ทาส ใหโเกกดอาการแสดงไดด หลายอยยาง ทนพวไป ผบปวยม ว น กมน ไข ดเมสพอยตามเนสน อตนว กระดบก คลสพนไส อาเจนยนอาหารเบสพอต อมน  า  เหลส   อ งหลายบรก   เ วณโต  น ส นอ กล ามเนส     ปวดเมสพอย (cervical.pallidum ใหรผลบวก ะยะแฝงนน งย อย 2 ช วงคส  อ  ได เป  น แน นอน  ) พบว า ผบ  ทนพอ   ยบ  ในช  วง Early latent syphilis (ตกดเชสนอภายใน 2 ป ) และ Late latent syphilis (ตกดเชสนอ พ ข 25%ของผบซทนพอยบในระยะแฝงกล งสามารถตกดต น บมนอาการขขนนอนกภายในปแรก latelatent จะไม ตก ด ต อไปย    อสพ น น งผบ พ มนเพศ ข อไปย ไ น งผบ ทนด ณะทนพ . uveitis. epithroclear. inguinal) ปวดศนรษะ สาส หรนบอาการแสดงทางผกวหนนงหรส อเยสพอบททพนพบได จากการตรวจร  า Skin rash เปนล ล น กษณะทนพพบไดบ ก พ สทด ษณะผสพนทนพเกกดขขนนมนหลายแบบ น อยทน macular ทนพพบบ อยม  กเป   นแบบ  น papular(ผสพนนบ น) น ราบ) เรกพ มแรกมนลนกษณะกลมหรส อรบ ปไข สนกทหลายหรส อสนชมพบเกกดบนลาส ตนว แล วขยายขนาดขข  น เป  น pustule (ตท มหนอง  Condyloma ) หรส อ papulosquamous (ผสพนนบ นมนสะเกรดลอก) ทนพฝ ามส   อและฝ  าเท   า lata คสอ พ  ตท มนบ น  ทนพ เ  กก  ด ขขน น ทนพ บ รก  เ วณผก   วหน  งทน  อ บ ชสน น น น labia minora และ perianal ซขพง รอบๆอวนยวะเพศเช นมนกเกก   ด ในผบ   หญก  งบรก  เ วณ  Mucous patch (ผสพน น นๆโดยเป นเา วเทาคลทมอ คสอ รอยโรคทนพพบบรก เวณเยสพอบทในชม องปากหรส อบรก เ วณอวนยวะเพศ นลนกษณะเป  นแผลตส ข ยบ  ผมร วง พพ (Alopecia) เป นลนกษณะทน   บบ  อยคส  อ ร วงเป   นหย อมๆ  (moth-eaten alopecia) ผลการตรวจทางหองฏก อ บนตกการระยะนนน าจพบโลหกตจาง . aseptic meningitis.

FACULTY OF PHARMACY .

interstitial keratitis และหบหนวก นอกจากนนน อาจพบความผกดปกตกของกระดบก วกธนวกนกจฉนย 1. Dark-field examination .Sexually Transmitted Diseases 203 Tertiary syphilis พ ไ 1 ใน 3 ของผบ ป วยทน    ม ได  รน บการร  กษาจะแสดง  น หลนงจากโรคสงบอยบ ป ในระยะแฝงนานเปรนปะๆ มาณ พ อาการของ โรคในระยะทค าย สอ ซกฟ ลก ส ระยทน  3 เปนระยะทน เ  พ มนอาการแสดงของระบบอสพนๆ ช นผ กวหนนง กระดบก ระบบประสาทส วน  พ  น กลาง และระบบหลอดเลสอดหนวใจ ซขพงสามารถส งผลให  เกก   ด การเจร   บ ป  วยและตายได  อาการทน  พบบ  อยในซก   ฟ ลก ส ระยะนน  Benign late syphilis รอยโรคนนน เรน ยกว า ผกวหนนง เยสพอบท gumma เกกดจากมนtissue necrosis และ granuloma พบได ทนพ  กระดบกหรส อวนยวะภายใน gumma สามารถตกดตอไปย แ น งผบอสตพ นได ถ  าได ร   น บการ น สมารถหายไปได รนกษา gumma นนน น Neurosyphilis เชสอซกฟๆลกสทาส ลายระบบประสาททนละนเอย ป นเวลานาน ท  าส ให มนอเ าการปวดตามแขนขา ดกนผกดปกตก ขาลาก ข อเข   า สมองอนกเสบ (asymptomatic neurosyphilis) สมองเสลทอมหรลอเปนบาไดหรลออาจเปนชนร ดไมมทอาการ ซซทงวรนรจฉสยไดโดยการตรวจนกาไขสสนหลสงแลวพบมทการเพรทมของจกานวนเซลลและ การเพกพมปรก มาณของโปรตน น หรส อผลการตรวจ VDRL หรส อ FTA-ABS หรส อ TPHA ของนนสาไขสน นหลนง ให ผล  reactive ใน รายทนพมนอาการอาการทางระบบประสาททนพพบบ อย meningovascular คสอ syphilis. tabes dorsalis และ general paralysis of insane (GPI) อย างไรกร   ต ามการวก  น  จฉ  ยซก   ฟ ลก ส ระบบ  ก น Gumma ซกฟ ลกส ในหญก  งม  ทนพตา นครรภ พ สาส ค สามารถตกด น จะมนอาการแสดง การดาส เนก นโรคและผลตรวจทางหองปฏก โ บนตกการไมแตกต ร างจากผบ ค ป นวยท น น พวไปคสอปญหาทน นอ ตอ อจากมารดาไปสบ ยทารกในครรภาได งไรกร ต ใ ามอนตราการตกดเชสนอของทารกในครรภ ขขนนอยบ น กนบจ าส นวนเชส ก เชน ถ าแม เ เปชนโรคในระยะทน น   พ มนเชสนอจาส นวนมาก พ  เช นลกส ระยะแฝงทน  มนระยะเวลาเกก     น ซกฟ  ซกฟ ลกส แต  ก 2 ทารกมนโอกาสตกดเชสนอสบงซกฟลกแสระยะทน  พต ถ าเป   นโรคในระยะท  าย น 2 ป อน ต ราการตก   ด เชส อ  ของ  สาเนก ด แบ งเป   น น แรกคลอดจนถข 2 ระยะ ระยะแรกพบตนงแต ร ง ะยะ 1 ป มนอาการแสดงคสอ นนสาหนนกแรกคลอดนอย ค ลอด กต อนกาส หนด น บโต มผ ามโต กวหนนงทนพฝ ามสฝอ  าเท   าพองและส  วนระยะห  กกว าอก  ระแสเลสอดของมารดา พ 2 ป มนพยาธกสภาพ เหมสอนกนบซกฟ ลก ส ระยะทน  ลนงพบในเดรกอายทมา พ 3 ในผบ ใหญ  ลนกษณะทน  สาส คนญคสอ Hutchinson’s teeth.

น ไปสรองกลองเพส การตรวจทาส ไดโดยการน ต ว พ อหาตนวเชสนอการ จนนน สามารถ น สาเหลสองจากแผลหรส อผสพนทนพสงสน ยไปตรวจนสานนสาเหลสองนนน น วกนกจฉนยได ทนงระยะ   น PrimarySyphilis และ Secondary Syphilis เป นการตรวจสอบเชส   อ spirochetes ทนพมน MUPY Rx’38 .

pallidum Nontreponemal tests เป นการทดสอ  พนม T.secon 2.4 million units IM Early การรนกษาทางเลส - Tetracycline /erythromycin m ผบ ทนพแ  พ  ยากลท   มเ ดลการรทักษาทางเล . Microhemagglutination (MHA-TP) test และ Hemagglutination test for syphilis อย างไรกร  ต าม  TPI ไมด เปนทน า เนก นการ ส พ นกยมเนสพ องจากราคาแพงและความซนบซอนในการ และ HATS tests มนการดาส เนก นการทนพไม ยท  งยากและราคาถบ  ก กว  า ไวน อยกว  า ส วน  MHA-TP น FTA-Abs แต ทนงสองวก   ธ   วาม  นม นค FTA-Abs ในการตรวจหา antibody ในซกฟสลกสระยะแรก าส หรนบวกธน treponemal tests ไม สามา  รถใชป ในการ ระเมกนการตอบสนองต อการร     เนส พ องจาก  น กษาได antibody titer ไม สอด  การรนกษา น  ลนงจากรนกษา การรนกษาตองร ห น กษาทนงคบ 6 เดสอนต อง น ตรวจททกป ตรวจซาน ส หลนงจากนนน ตารางทนพ3 ยาทนพใช ในการร   ฟ  ลก ส น กษาซก ระยะ การรนกษาทนพแน Benzathine G penicillin (primary.204 Manual of Pharmacotherapy พอ รบ ปร างเป   นเกลน  ยวสว  านและดบ  ก ารเคลส     นไหวของ  เชสนอจากสกงพ ตนวอย างของแผลรก   ม แขร งหรส   อ condylomalatum โดยการสอง ก ล  องจท  ล 2.pallidum โดยวนดปรก มาณของ antibody เป นวกธ   น นท บทนพไม จา   อ ส เพาะต VDRL และ RPR card test ซขพงวกธนหลนงนนน ราคาไมแพงและสามารถใช ว ในการตรวจค ก    ธน ทพนใช กนนมากได แก น ดกรอง เปนวก ค ธนทพนมน วามไวกว    าวก  ธ รกในการตรวจหา  น แ พ antibody การทดสอบ VDRL มนการรายงานผลเป นจา  ม าก  ส นวนทน ทนพสทดของผลบวกทนพเกกด จากการเจสอจางความเข มข นของ  antibody ในซนรนพมงวกธนนน สามารถใช การ  พ  VDRL titer แมผ วล าสามารถเกกดผลบวกลวงจากการทดสอบได ทนพได ม นค  าทน   น กเป ตาพ ส VDRLtiter≤1:8 เช น พนม Treponemal tests เป นวกธ   น ป ระโย  นท ชน มากในการตรวจสอบการยส  น  ยนนผลของ  nontreponemal tests วกธนFTA- พส Abs เปนวก แ ธนทพนใชต กนนมากทน  ทด  มนความยากในการด     าส เนก นการ fluorescencemicroscopy ราคาแพง นอกจากนนน ยนงมนTreponema Pallidum เนสพ องจากการใช Immobilization (TPI). Serologic tests ควรมนการทดสอบ venereal disease research laboratory (VDRL) หรส อ rapid plasma regain (RPR) ข ฟลกพ สระยะแรก งมนกแสดงผลบวกในช เมสพอมน ประวนตกหรส อตรวจสอบวาเป ซ นซก   วงซก ฟ ลก สระยะแรก serologic test และ Dark -field examination แสดงผลลบ ควร แต อาจส  งผลลบลวงได  ตรวจซนาส อนกครนงน ภายใน 1-4 สน ปดาห การทดสอบ serology เพสพอช วยในการวก  น    ก จฉ น ยโรค 2 ประเภท คสอ nontreponemal tests ซขพงวนดความเข มข นของ  สามารถแบ งได  เป  น regain (antibody ต อ cardiolipin) ในพลาสมา และ treponemal tests ซขพงตรวจวนด antibody ทนพจาส เพาะ ต อ T.

or latent >1 year ) single dose (1.dary.2 million units สะโพกแตละขาง) 500 g PO qidx2 สสปดาห ทนพ - Doxycycline 100mg PO bidx2 สน ปด าห FACULTY OF PHARMACY .

CSF normal: .000 U/kg IM single dose แรกและเพรทมความถททเปนทจก 8 ยลนยสนการแพเพนนร ซร การทดสอบทนพผกวหนนง เพนนก ซก ลกนให  desensitize แล วร กษาด  วย น ยาดนงกล าว ชม.4 million units /wk IM x3 สสปดาห ถาแพ - ถาแพ . ในชวง 7 วนน neurosyphil is เหมสอน neurosyphilis รนกษาเหมสอน neurosyphil is Neurosyphilis Aqueou crystallin s e penicillin G18-24 million units IV/d (แบงให3-4 mU IV ททก 4 ชม.000 U/kg/d IV ททก 12 ชม.CSF normal:รนกษา (>1year.4 mU IM od+ probenecid 500 mg qidx14 ยลนยสนการแพเพนนร ซร วนน เพนนก ซก ลกนให  desensitize การทดสอบทนพผกวหนนง แลวร   ดวย  ย า ดน งกลา  ว น กษา CSF normal: Benzathine pen G 50.Sexually Transmitted Diseases 205 Late Lumbar Lumbar puncture: Lumbar puncture: puncture: .x หญกิงมทคร 3 วนน Benzathin penicillin G e 2.) x14 วนน CSF abnormal:รนกษา Aq.4 .CSF million tetracycline 500mg abnorma units /wk PO l: IMx3 สน ปด qidx4 สน ปดาห รน ก ษา เหมส อน าห - - CSF abnormal: Congenital Aqueou crystallin s e penicillin G 50.procaine pen G 2.lateDoxycycline 100mg Benzathine เหมสอนการรนกษา latent) PO penicillin G bid x 4 สสปดาหหรลอ ทางเลสอก 2.unkn CSF own normal: duration.

การรสกษาในหญรงมทครรภ  และทารก หญรงมทครรภ  ทท ได  รส บการวรนรจฉสยว  า เป  นซร ฟ  ลร สต  องเรรม ท การรสกษาให  เ รรวททส ท ด จ ททจะเกรดกสบเพล ท อ ท ป  อ งกสนอากาทารกในครรภ  ยสง ไม  มท การรสกษาททเหมาะสมสกาหรสบหญรงมทครรภ ท  ทท แพ  เพนนรซล ร น ร tetracycline ควรหลทกเลทยงการ ท ใช  หรล อ doxycycline โดยเฉพาะอย  างยรงท ในไตรมาสททท ตรายต  อ 2 และ 3 เนลทองจากยาจะไปสะสมในกระดสกเป  น อสน longbones และเป  น พร ษต  อตส บและไตของมารดาส  วนการใช  erythromycin พบว  า ระดสบยาในเลลอดทารกสสงเพทยง6-20% ของระดสบททท วสดได  ในเลลอดของมารดาเท  านสนนจซงทกาให  มารดาททรสบการรสกษาด ท  วย erythromycin แท  ง ลสกหรลอมททารกททเสทยชทวรตก ท  อ นคลอดดสงนสน น erythromycin estolate จซงเป  น ยาททไท ม  แ นะนกาให  ใช  ใ นหญรงตสงน ครรภ  แต  รส ป เกลลออลน ท สามารถใช  ไ ด  ใ นหญร MUPY Rx’38 .

7-1. ทจก 3 เดลอนจนอายจ15 เดลอนและทจก6 เดลอนหลสงจากนสนจนกว น  ปรรมาณตาถ ก  า ผล . อายจ DRL test จะแสดงผลลบหรลอมทค  าคงททใท น serologic test เป  น บวกต  องทกาการรสกษาทารกนสนการรสกษาทท น แนะนกาaq.4 ลานยสนรตคลอ สสปดาหละ 1 ครสนง นาน 3 สสปดาห โดยแบงฉทดเขากลามเนลน อ สะ โพกขางละ 1.0%ของผสปวยททไดรสบยา โดยจะมทอาการเกรดผลทนททท ผรวหนสง ลมพรษ มทไข หลอดเลลอดอสกเสบ สวนอาการแพยาทททรจนแรงและอาจถซงตายคลอ anaphylaxis พบ ไดประมาณ 0.ภายใน7 วสนแรกของชทวรตและทจก8 ชม.00 U/kg IM วสนละครสงเป น  น เวลาอย  างน  อย ขาดยาไปมากกว  า 10 วสนการรสกษาทางเลลอก 10 วสน ถ  า 1 วสนให  เ รรท มรสกษาใหม  Penicillin เปนยาทททเลลอกใชในเปนอสนดสบแรกในการรสกษาซรฟลรส กลไกลการออกฤทธรไธ ปขสดขวางการสรางผนสงเซลลของคลอ เชลนอ แบคททเรทยเปนผลทกาใหผนสงเซลลผรดปกตร ทกาใหเซลลแตกและตายในทททสจด เปนยาทททสามารถใชไดอยางปลอ หญรงมทครรภ Benzylpenicillin (Penicillin G) รสปแบบทททใชจะอยสใ นรสปของเกลลอ และถสกทกาลายไดงายในสภาวะทททเปนกรด ดสงนสนนเมลทอใหยาโดยการร จะถสกทกาลาย ไดงายทททกระเพาะอาหาร ทกาใหฤทธรก ธ ารรสกษาลดลง เพลทอเพรทมการออกฤทธรข ธ องฤทธรข ธ อง benzylpenicillin ให ยาวนานขซนน จะทกาใหอยสรป ส เกลลอของ benzathine หรลอ procaine ทสนงนทน เพราะรสปแบบนทน จะไมละลายนกา ดสงนสนนจซงเตรทยมเป suspension โดยมทsuspending หรลอ dispersing agent ทททเหมาะสม รวมทสนง buffer และ preservative Benzathine penicillin G ใชฉทดเขากลามเนลน อ ขนาดยาทททใช2.penicillin ท คลอ G 50.004- 0.000U/kg IM ทจก 12 ชม.pallidum ดสงนสดื้งไมนจซอ ควร ใชในผสปว  ยซรฟลรสทททมทอาการทางประสาท Aqueous crystalline penicillin G ใชฉทดเขาเสนเลลอดดกาหรลอเขากลามเนลน อ ยาชนร ดนทน จะใหระดสบยาในเลลอดสสงขซนน แหละหายไปอยางรวดเรสง การฉทด ขนาดทททใชในการรสกษาซรฟลรสไดกลาวไวแลวดสงตางรางขางตน อาการขางเคทยง ปญหาทททมสกพบบอย คลอ อาการแพยา ซซทงพบไดประมาณ 0.015% ฉะนสนนผสปว ยทททฉทด penicillin ตองนสทงพสกประมาณ 20-30 นาทท เพลทอรอสสงเกตอาการแพยา อาการสกาคสญทททบงชทน ลสกษณะการแพยาคแนนหนาอกลอ หายใจไมสะดวก หอบ ใจสสทน หนามลดวรธทการแกไข คลอ ใหรทบฉทด adrenaline 1:1000 .206 Manual of Pharmacotherapy ก  อนการรสกษาหญรงมทครรภ  ทท แพ  เพนนรซล ร น ร ต  อ งทกา ททอ ท ายจครรภ  มากกว  า penicillindesensitization ก  อ น การรสกษามารดา 18 สสปดาห  สามารถกกาจสดเชลอในเลลอดของทารกได น  แต  อ าจไม  ส ามารถป  อ งกสนการเกรดซรฟ  ลร สแต  กก าเนรดได  ทารกททเกรดจาก ท มารดาททได ท  รส บการรสกษาซรฟ  ลร สระหว  างตสนงครรภ  ต  อ ง ได  รส บการตรวจอย  างละเอทยดเมลอแร ท 1 เดลอน.หลสงจากนสนเป น  น ระยะเวลารวมกสนทสงสร น น น ได  แก  procaine penicillin G 50.2 ลานยสนรต ยาจะถสกดสดซซมชากวาชนร ดแรก จซงทกาใหระดสบยาในเลลอดตกากวา แตระยะเวลาการออก นาน ประมาณ 4 สสปดาห ระดสบยาในนกาไขสสนหลสงของยานทน มร ท ะดสบตกามากจนไมสามารถฆาเชลT.

3-0.5 mL เขาใตผรวหนสง หรลอในรายทททมทอาการรจนแรง คลกาชทพจรไมไดดเขาเสนและใหนกาเกลลอใหฉท FACULTY OF PHARMACY .ขนาด 0.

2+ Ca . แตยสงสามารถใชไดกสบเชลนอททท กอใหเกรด โรคซรฟลรส จซงนกามาใชเปนยาทางเลลอก มทกลไกการออกฤทธรโธ ดยยสบยสนงการสสงเคราะหโปรตทนของแบคททเรทย ดสงนสนน จซงมทฤ เพทยงยสบยสนงการเจรรญเตรบโตของเชลนอ จากคจณสมบสตรการเปนกรดของ tetracycline พบวาสามารถเกรด complex กสบโลหะหลายๆชนร ด เชน Fe 2+. 3+ Al .Sexually Transmitted Diseases 207 Tetracyclins ใชไดผลดทมากตอเชลนอ Chlamydia trachomatis และ Mycoplasma spp. base ตองรสบประทาน กอนอาหาร 1 ชสทวโมง) นอกจากนทน ยานทน ยสงนกา มาใชในผสปว  ยทททแพยาเพนนร ซรลรนหรลอทนตออาการขางเคทยงของ tetracyclines ไมได Erythromycin base เปนยาทททถสกดสดซซมไดไมสมบสรณในทางเดรนอาหาร เนลท องจากยาถสกทกาลายโดยกรดใน กระเพาะอาหาร เนลท องจากการเกรด internal cyclic ketal formation เปนผลทกาใหสสญเสทย activity ดสงนสนนจซงมทการเตรท ยมยา ในรสปททททนตอกรดไดโดยการเคลลอบผรวเมรดยาทกาใหแตกตสวในลกาไสเลรกหรลอเตรทยมในรสปของเกลลอเพลทอใหละลายดทขซนน และ ลดรสขม เชน erythromycin stearate ซซทงยานทน บางสวนถสกทกาลายโดยกรดในกระเพาะอาหาร สวนทททเหลลอจะเปลททยน เปน เบสและจะถสกดสดซซมทททลกาไสเลรกสวนตนหรลออาจเตรทยมาในรสปของ ester เชน erythromycin estolate ทททสามารถ ทนตอ กรดในกระเพาะอาหารและอาหารไมมทผลตอการดสดซซมของยา นอกจากนทน ยานทน ยสงใหระดสบยาในเลลอดมากกวาการให Erythromycin base หรลอ erythromycin stearate ประมาณ 3-4 เทาแตยานทน อาจทกาใหเกรดการอสกเสบของตสบ ไดถาใชยา ตรดตอกสนเกรน 10 วสน . Mg 2+ ซซทง complex ทททเกรดขซนนจะมทคจณสมบสตรไมละลายนกา neutralpH จากเหตจผลดสงกลาวททท จซงไมควรมทการจายยา ในกลจม tetracycline รวมกสบยาลดกรดหรลออาหารทททมทโลหะเหลานทน เปนสวนประกอบ เชน นม นอกจากนสนนยสงหามให tetracycline กสบเดรกในชวงอายจ6-12 ป ทสนงนทน เพราะเดรกชวงนทน จะมทการสราง permanentteeth ซซทงจะมทสว นประกอบจกา 2+ นวน มากเปน Ca ดสงนสนนถามทการใหยาใในกลจมนทน ชว  งนทน จะเกรดการ form complex ยากลจมนทน สามารถผานรกและขสบออก ทาง นกานม ดสงนสนนไมแนะนกาใหใชในหญรงมทครรภ หญรงใหนมบจตร อาการขางเคทยงทททพบบอยคลอ คลลทนไส อาเจทยน ทองเดรน การรสบประทาน tetracyclines ทททหมดอายจแลวจะกอใหเกรด fanconi syndrome คลอมทอาการปสสาวะบอย มทโปรตทนแลวนกาตาลรสทวในปสสาวะ เปนพรษตอไต อาการเหลานทน จะดทขซ หยจดยาประมาณ 1 เดลอน Erythromycin ใชไดผลตอเชลนอ Chlamydia trachomatis และ Haemophilus ducreyi ทสนงชนร ดทททสรางและไมสรางเอน ไซมβ-lactamase กลไกการออกฤทธรค ธ ลอ จะไปขสดขวางการสรางโปรตทนจาก 50s ribosomal subunit ของ แบคททเรทยานทน สามารถใชไดอยางปลอดภสยในหญรงมทครรภ ยกเวนรสปเกลลอ estolate เนลทองจาก ทกาใหเกรด hepatotoxic แตขอเสทยคลอ มสก ทกาใหเกรดอาการคลลทนไสอาเจทยนจซงควรรสบประทานยานทน หลสง อาหาร(แตเกลลออลทนๆ เชน stearate.

อาการขางเคทยงทททพบคลอ คลลทนไสอาเจทยน ทองเดรน ตสบอสกเสบโดยเฉพาะจา กการใชยา erythromycinestolate ดสงนสนนจซง ควรใชerythromycin stearate MUPY Rx’38 .

6. 9.208 Manual of Pharmacotherapy Jarisch-Herxheimer reaction เปนปฏรกรรรยาทททมทอาการแสดงคลอ มทไข หนาวสสทน ปวดกลามเนลน อ tachycardia ปวดศทรษะและ hypotension สาเหตจการเกรดยสงไมทราบเปนทททแนชสด แตไมไดเปนปฏรกรรรยาการแพยาเพนนร ซรลรนและเปนอาการทททสามารถหายไปไดเอง ภายใน 18-24 ชสทวโมงแมวาผสปว  ยจะยสงคงไดรสบยาตอ ปฏรกรรรยานทน พบไดในการใชยาตานจจลชทพอลทนนอกจากเ สามารถเกรด ไดในการรสกษาโรคอลทนทททเกรดจากเชลนอ spirochetes อลทนและ relapsing fever โดยปฏรกรรรยานทน สามารถหายไปได เองใน หญรงทททไมไดตนง ส ครรภแตอาจทกาใหเกรดการแทง ทารกคลอดกอนกกาหนดหรลอ fetaldistress ในหญรงมทครรภได ยสงไม ทราบการปองกสนปฏรกรรรยานทน แนะนกาใหรสบประทานยาลดไข การใหสารนกาและแจงใหผสปว  ยทรวรหยจดการบเนลท องจากไมค ใชยา หญรงมทครรภททมทการบทบตสวของมดลสกหรลอมทการเคลลทอนไหวทททผรดปกตรของทารกใหรทบปรซกษาแพทย การตรดตามผลการรสกษา ผสททไดรสบการวรนรจฉสยวาเปนซรฟลรสระยะแรก หรลอซรฟลรสแตกกาเนร ดควรมทการตรวจรางกายและ ทดสอบ VDRL ซกาใน เดลอนททท3.2.6 และ 12 หลสงการรสกษา และแนะนกาใหตรวจตอไปปละครสนง ผสททมทการตรดเชลนอเอชไอวทรวมดวยควรทกาการตรวจ VDRLtests ซกาททท1. titer เพรทมขซน น 4 เทา หรลอ titer 1:8 ไมลดลง 4 เทาในเวลา 1 ป ตองทกาการรสกษาใหม อยาง ไรกรตามพซงระวสง ผลบวกลวงทททอาจเกรดขซนนได เชน การตสนงครรภ แตถาผลการตรวจเปนผลบวกลวง ทสนง nontreponemal และ treponemal tests ในหญรงมทครรภ แสดงวาไมใชผลบวกลวง และควรนกาอาการทางคลรนรกมาใชในการพรจา รณาดวย หญรงมทครรภ ควรตรดตามผลการรสกษาโดยการตรวจวสด VDRLtiters ทจกเดลอน ผสปวยทททไมไดใชยาเพนนร ซรลรน ใหทกาการตรวจนกาไขสสนหลสงในการตรวจตรดตามครสนงสจดทาย โดยทสทวไปผสปวย ซรฟลรสระยะแรกจะมทtiter เปลททยนเปนผลลบภายในเวลา 2 ป แมวาผสททไดรสบการรสกษาดวย doxycycline หรลอ erythromycin อาจมทการตอบสนองทททตกากวาผสททใชยาเพนนร ซรลรน ในผสปว  ยทททไดรสบการรสกษาในระยะทายของ โรค titer อาจไมสามารถเปลททยน titer เปนผลลบได การรสกษาอาจถลอวาประสบความสกาเรรจถามทtiter ลดลงมา กกวาหรลอเทากสบ 4 เทาของคากอนการรรสกษา สกาหรสบ ซรฟลรสระยะททท3 ความเสทยหายทททเกรดกสบระบบหลอดเลลอด หสว ใจหระบบปรลอะสาทจะ ไมสามารถกลสบคลนสสภาวะปกตรได . ผสททเปนซรฟลรสแฝงในเวลานานกวา 1 ปใหทกาการตรวจ VDRL 3.มทท รอยโรค เกรดขซนนใหม. 12 และ 24 เดลอนหลสงการรสกษา tests ทจก 3 เดลอนจนครบปทท 1 ตรวจ ตอไปทจก 6 เดลอน จนครบปทท 2 และตอไปปละ 1 ครสนงตลอดชทวต ร ของผสปวย ผสปวย neurosyphilis การตรวจตรดตามดวย VDRL tests และการตรวจนกาไขสสนหลสงตองทกาทจก 6 เดลอน จนกวาจะ ไดผลลบของการตรวจนกาไขสสนหลสง ถาผลการตรวจนกาไขสสนหลสงยสงเปนบวกอยสททปท 2 หลสงการรสกษา.

การใหคกาแนะนกาในการปฏรบสตรตสวแกผสปวย หลสงการรสกษาควรตรวจเลลอดหาวทดทอารแอลเดลอนละครสนงใน 3 เดลอนแรกตอไปตรวจทจก 3 เดลอน จน ครบ 2 ป เพลทอใหแนใจวาโรคหายขาดโดยทสทวไปผลเลลอดจะเปนปกตรภายใน 2 ป แตถายสงมทเลลอด บวกอยสเกรน 2 ป ควรตรวจนกาไขสสนหลสงควรตรวจหาเชลนอเอชไอวทพรอมๆกสนไปดวย การวรจฉสยซรฟลรสตองอาศสยการตรวจวทดอ ท ารแอล(เลลอดบวก) เปนสกาคสญจะดสจากอาการเพทยงอยาง เดทยวไมได ดสงนสนนผสททเปนโรคตรดตอทางเพศสสไ มวาชนร ดใดกรตามพสนธควรตรวจเลลอดทจกราย FACULTY OF PHARMACY .

Sexually Transmitted Diseases 209 เพลทอใหแนใจวาไมไดเปนซรฟลรสหรลอถาเปนจะไดใหการรสกษา ตสนงแตระยะแรกกอนททท จะเกรดภาวะแทรก ซอนรายแรงตามมา ผสหญรงบางคนอาจตรดเชลนอซรฟลรสจากสามทททชอบเทททยวโดยไมมทอาการแสดงใหทราบ และอาจตรดให ลสกใน ครรภไดเชนเดทยวกสบการตรดเชลนอเอชไอวทดง ส นสนน ในการฝากครรภควรเจาะเลลอดเพลทอตรวจหา วทดท อารแอล และควรตรวจหาเชลนอเอชไพรอมอวท ๆ กสนไปทจกรายถาเลลอดบวกตองแนะนกาไปรสกษาททท โรง พยาบาล เพลทอปองกสนมรใหแพรเชลนอใหทารกในครรภ กลสบมาใหแพทยตรดตามผลการรสกษาอยางสมกาเสมอตามแพทยนสด พารสกษาคสนอนมารสกษา โดยคสนอนทททควรไดรสบการประเมรนและรสกษาคลอ ทททมทเพศสสมพสนธภายใน 90 วสน กอนมท อาการของ primary. secondary หรลอ early latent ควรไดรสบการ รสกษาถาไมสามารถตรวจ serology ได แผลรรมออน (Chancroid) แผลรรมออนเปนโรคทททตรดตอทางเพศสสมพสนธเกรดจากเชลนอแบคททเรทยทททชท อ ล วา HaemophilusDucreyi โรคนทน ตรด ตอได งายแตกรสามารถรสกษาใหหายขาด โรคนทน จะทกาใหเกรดแผลทททอวสยวะเพศและตอมนกาเหลลองทททขาหนท บโตบางครสนงมท หนองไหล ออกมาทททเรทยกวาฝมะมวง หากไมรสกษาจะเปนสาเหตใหเกรดการตรดเชลนอ HIV ไดงาย อาการและอาการแสดง แผลรรมออนเกรดขซนนทททอวสยวะเพศ ภายใน 3-10 วสนหลสงไดรสบเชลนอ โดยรอยโรคจะเรรทมเปนตจมแดง ตจมหนองและแตก กลายเปนแผลอยางรวดเรรวมสกพบรวมกสนหลายแนว ขอบแผลมทลสกษณะรจงรรทง กนแผลสกปรก มทหนอง ถสกนกาหร สบสจะเจรบ แสบเชลนออาจลจกลามไปตามทอนกาเหลลองเกรดการอสกเสบของตอมนกาเหลลองทททบรรเวณขาหนท บ(bubo) ซซทงอาจเกรด เปนหนอง และแตกกลายเปนแผลได แผลทททเกรดขซนน จะหายยากเนลท องจากมทการทกาลายเนลน อเยลทอมากลลองทททโตเกรดตอมนกาเห กลรนงไปมาได และการเจาะตอมนกาเหลลองทททมทความผรดปกตรนนท อาจะมทความจกาเปนเพลทอปองกสนการแตกออก แผลนจม ขอบแผลรจง  รรทง โรคนทน ตรดตอไดสองวรธทคลอ ตรดตอทางเพศสสมพสนธมทการสสมผสสแผลระหวางทททมทเพศสสมพสนธ ตรดตอโดย การปนเปอนหนองไปตรดผรวหนสงสวนอลทน . secondary หรลอ early latent ควรไดรสบการรสกษาและมทเพศสสมพสนธ มากกวา 90 วสนกอนมทอาการของ primary.

MUPY Rx’38 .

ผสปวยใชยาไมถสกตอง หรลอเชลนอดลนอตอยาทททไดรสบ สกาหรสบแผลทททมทขนาดใหญอาจ ตองใชระยะเ 2 สสปดาหในการรสกษา ในรายทททมทbubo ถาการอสกเสบเพรทงเรรทมตน ฝจะคอยๆยจบลงหลสงการใชยา แตถาฝบวมเปงมาก ค เจาะ หนองออกกอนทททฝจะแตกเอง ในการเจาะตองใชเขรมขนาดใหญ(เบอร18-20) เจาะผานผรวปกตรขางๆ หรลอเหนล อหสวฝ หาม เจาะเขาตรงๆ เพราะเทากสบไปเรงใหฝแตกเรรวขซน น Quinolones Quinolones เปนกลจมยาทททออกฤทธรโธ ดยไปยสบยสนงการทกางานของเอนไซมDNAgyrase และ Topoisomerase IV ซซทงเปนเอนไซมททเกททยวของกสบการคลายเกลทยวของ DNA ขณะเกรด transcription ทกาใหเชลนอ แบคททเรทยไมสามารถสราง DNA เพลทอใชในการแบงตสวได การดลนอยาในกลจมนทน เกรดจากการเกรด effluxpump ทกาใหเชลนอ สามารถขสบยาออกนอกเซลลหรลอการ เกรด mutation ของเชลนอทกาใหยาจสบกสบเอนไซมดสงกลาวไมดท ยาในกลจมนทน สามารถเกรดเปนสารประกอบเชรงซอนกสบโลหะไดหลายชนร ด Fe 2+.210 Manual of Pharmacotherapy วรธว ท น ร ร จฉสย อาศสยลสกษณะทางคลรนรกเปนสกาคสญ รวมถซงการแยกวรเคราะหโรคซรฟลรสระยะแรก โดยการเกรบนกาเหลลองเพลนอ spirochete โดยใชกลอง darkfield การตรวจทางหองปฏรบสตรการงายๆคลอการยอมเชลนอโดยนกาหนองหรลอเนลน อเยลทอจากกนแ ยอมสทแกรมหรลอสทUnna-Papenheim จะพบเชลนอแกรมลบรสป coccibacilli เรทยงเปนแนวยาวคลายฝสงปลา(school of fish) การรสกษา ยาทททใชในการรสกษา Norfloxacin 800 mg PO single dose Ciprofloxacin 500 mg PO single dose ( Ofloxacin 400 mg PO single dose ( ควรเกรบไวสกาหรสบ P. ผสปวยตรดเชลนอเอช ไอวทรวมดวย. Mg สสด สวนของ การเกรดขซนนอยสกสบปจจสยหลายอยางเชน ligands ชนร ดของความเขมขนของยา และ pH ซซทงการเกรดสารประ กอบเชรงซอนนทน จะทกาใหการละลายลดลง ดสงนสนนจซงควรระวสงเมลทอใหยานทน รว  มกสบยาลด กรด mineralsupplyment หรลอ เพราะจะทกาใหการ ดสดซซมของยาลดลง จซงควรรสบประทานยาคนละเวลากสนคลอ . cetriaxone 250 mg ฉทดเขากลาม ครสนงเดทยว (ไดผล 95-100 %). เชน Ca . ciprofloxacin 500 mg วสนละ 2 ครสนง เปนเวลา 3 วสน หรลอ erythromycin 500 mg วสนละ 4 ครสนง เปน เวลา 7 วสน (ไดผล 95-100%) อยางไรกรตาม ยาทททใหครสนงเดทยวอาจไมเหมาะสมในการรสกษาผสททตรดเชลนอเอชไอวทร เนลทองจากมท อสตราการตอบสนองตอการรสกษาตกา หลสงการใหยาตานจจลชทพ ตองตรดตามผสปวยจนกวาแผลหายสนร ท ซซทงใชเวลาประมาณ 1-2 สสปดาหถา เกรน 7 วสน แลว แผลไมเลรกลงหรลอกลสบขยายขซนน ถลอวาการสกษาไมไดผล ซซทงอาจเกรดเนลท องจากการวรนรจฉสยทททไมถสกตอง. 3+ 2+ 2+ Al .aeruginosa ) ควรเกรบไวสกาหรสบ TB) Azithromycin 1 g PO single dose ยาทททแนะนกาในปจจจบสนคลอ Azithromycin 1 g PO single dose.

อาการขางเคทยงทททพบบอย คลอ คลลทนไสอาเจทยน ปวดศทรษะ มซนงง มทผท น ล ทททผว ร หนสง อยางไรกรตา quinolones ทททนกา มาใชในการรสกษาโรคตรดเชลนอทางเพศสสมพสนธไดแกciprofloxacin.ofloxacin และ norfloxacin นสนนซซทง พบวาในระยะ หลสง เชลนอไดดน อ ล ตอกลจมยา quinolones มากขซนนเรลทอยๆ ดสงนสนนในกรณทททมทความจกาเปนตองใชยาในกล quinolones ตองแนใจวาสามารถตรดตามผลการรสกษาในกรณทนน สนๆได FACULTY OF PHARMACY .

LGV) ฝ มะม  วง Pathophysiology เชสน อทนพ เป นสาเหตท  คส  อ  Clamydia trachomatis (serotype L1-L3) หรส อ สน มผน สถบ กหนอง ของฝรมะมะวงโดยตรง ยะฟ   กตนว 3-30 ตน ว (เฉลนพ ย 1-2 สน ปดา ห) ตก ด ต อได  โดยการร  วมเพศ  อากา รแ ล ะ อ า ก า ร แ ส ด ง แบ งเป   น3 ระยะ โดยระยะแร กเ รกพ มขขน นหลน งจา ก ก า ร สน มผน สเชสน อ (ระยะฟ กต  น ว) 3-30 วน น โดยเฉลนพ ย 2 สน ปดา หเชสน อ พ  เขาสบ  ผกวหน   เวณอว น  ยวะเพศเป นแผลเลร  ก  ๆคล  ายรอย ถลอ ผบ ป วยจะไม  มนอาการอส  นและแผ   ล ดน  งกล  าวสามา รถ  ห า ยไ ป  น งบรก ไดเอง โ ดยไม  มนแ ผผลเป  นหลงเหลส บ   อ  ป วยส  วนใหญ ม  ทราบว   าเป  นแผล นกไม ระยะทนพ สองเชสน อจะลท กล า มไ ป ต า ม ท อน   เหลส  องก น สา ลายเ ป น ฝ (bubo) ทนพ บรก เวณ inguinal หรส อ femoral lympnode ถ าไม  ได   รบ  การร   bubo อาจแตกออกเ กก ดเป นรบ น  น กษา พ น เลร ก ๆ จ สา นวน มากทนพ มน ของเห ลวไหลออก ม า เ รสน อรน ง การสม า น แ ผ ลจ ะเ กก ดขขน นช าๆและไม  มน อ าการแท  รก  ซ อนอส  น ในระยะนน  ป ว ยอาจแสดงผบ อากา ร anogenitorectal syndrome ซขพ งมน อา ก า ร proctocolitis และ intestinal hyperplasia และ perirectal lymphatic .ท ส า กา ร รน กษ า คบ นอนโดยเฉพา ะคบ  นอนทน   ประว   สน  10 วน นสภ า ยในกอเรก มผ โ พ ม มน แผล ดย น ตก ส าให ไมห สนใจวราคบนอนจะมนอาก  า ร อไม ส (lymphogranuloma venereum.แม เว พ าอาการจะห า ย ดน แลวผบ อ ควรเจาะเ ลส อดตรวจวน ดน อา รแอลและเชส ใ น อเอชไอวน   ห แน ใจว ไ า ม ได  เป  นซก  ฟ   ลกสหรส   อตกด    ส ป เชสน อเอชไอวน ร วมด  วย3.ควรรน กษา แผ ลเฉพ า ะ ทนพ โดยใชน หาน ส เกลส อชะลางไม ร ต อ ยาอะไรท ซ เพนก ล ซก ล ลก น ฟ ส องใส น น นง สกน นไมควรใช า พ มน ใส แผลเพราะอ  า จท   แพ  ได   งาย  4.Sexually Transmitted Diseases 211 Azithromycin มน ป ร ะ สก ท ธก ภ า พ ในก า ร ก า ร ก ส า จน ด Neisseria เชสน อ gonorrhea. Chlamydia trachomatis และ Ureaplasma urealyticum ไดดนโดยให  azithromycin 1 g รน บประท า น ค รน น งเดน ยวกห อนอาหาร รสอให รนบ ประท า นห ลน งอ า ห า ร 2 ชน พ วโมง พบ อากา ร ข างเคน  ยงต  อระบบทา งเดก  นอ  าห  า รต   าก  แ ต ไม  ควรใช   ในหญก  งมน  พ ส าม ครรภ หรส หญก อ  งให  นมบท  ต รerythromycin ควรใ estolate แทน โรคแทรกซ อน  น พ ขาห นน -เนสพ องจา กเ ป นแผลท   เกก  การตก ด  ชส ดเ อHIV ง ายขข  -ต อมน   เหลส   องทน  นน บอ  า จจะอ  นแต  กเ ป  น น กเสบจ น ส า ส าให หนองไหลออก ม า หากไม รน กษาใน  5-8 วน นหลน ง จากเกก ดแผล -แผลอาจจะเ กก ดก า ร ตก ดเ ชสน อแบคทน เรน ย -หาก พ  เป นแผลทน  หน  น งอว   ช าย อ า จจะเ กก  ดพ    ด น ยวะเพศ น งผส การตก ดต า ม ผ ล ก า ร รน กษ า ครน น ง ทนพ 1:7 วน นหลน งจา กวน น ทนพ รน บกา รรน กษ า พ อค ครน น ง ทนพ 2:3 เดสอนหลน งจ า กวน นทนพ รน บก า ร รน กษ า ใหตรวจโลหก เ  ตพส   นหาโรคซก   ฟ ลกส และแนะน   ตรวจเอชไอวน  ส าให กา รให คาแนะน   า รป  ฏก บ น ตก ต  น  วแก  ผบ ปวย  ส  ส าในก น 1.โรคนนน บาง ครน น งอาจแย กออ กจ า ก ซก ฟ ลกส ไม  ชนด เจนถ  าร  วไม  ดนขข น  หรส อสงสน  ยเป  นซก  ฟ  ลกสควรแนะน    ป วยไปโรงพ  น กษาแล ส าผบ พ วยกร 2.

MUPY Rx’38 .

rectovaginal fistulas (เพศหญก ง ).trichomatis จากหนองให ผลบวกเพน  ยง  30% อากา รแ ท ร ก ซ อน  อาจท ส า ใหมน ใ การอท ดกน น น ของท า ง เ ดก นนนส าเห  ลส อง นบรก เวณอวน ยวะสส  บพน นธท ทภ าให อวานยวะสส บ พน นธท ยนอก มน อา ก า ร ส บวมได(เชป นากช  องคลอดบวม อ น ณฑะบว ม ) บางคนอ า จ เ กก ดแผ ลเ ปท นขนาดใหญพน ส ส า คน ญ คส อ การตน บตน นของ ช องทวาร  หนน กซขพ งอาจต องแก  ไขด  วยการผ  าต   นด การรน กษา ยาทนพ ใช ในการร   น กษา Doxycycline 100 mg PO bid x2 สน ปดา ห Erythromycin 500 mg PO qid x2 สน ปดา ห Tetracycline 500 mg PO qid x2 สน ปดา ห พ3 พ น นควรใช ในบางร า ย ทนพ เข าสบ  ระยะทน  อาจตองการกา ส รผาต ว น ด นฝ  ทนเกก   ดขข    เขร ม เบอร  16-18 ต อเข    าก  บ น พ กระบอกฉน ด ยา แลผ วเจาะดบ ดเอา ห นองออ กไมควรผ บ าเป ท ดล ปกตก ม เ พราะท ส าใหแผลหาย ชาเ พศ     น างหนองแบบฝ น สน มพน นธ กนบ ผบ   ป วยภายใน  30 วน นกต อนมน  อ ากา  ร องไปร   ร  ตรวจวก   นก จฉ  ยและร    า แ ล ะผบ  ป วยหญก   ง ต   หรส อ น บกา น  น กษ น งน ครรภ ให นมบท  ต รต  องได  รนบ กาาด  วยerythromycin การตก ดต า ม ผ ล ก า ร รน กษ า ครน น ง ทนพ 1:7 วน นหลน งจา กวน นทนพ รน บกา ร รน กษ า ครนงน ทนพ ซกฟเลกสและแนะนส าใหอ ตรวจ ชไอวน กา รให คาแนะน   า รป  ฏก บ น ตก แก    ผบ ปวย  ส  ส าในก 2:3 เดสอนหลน งจา กวน นทนพ รน บกา ร รน กษ า พ อค ใหตรวจโลหก เ  ตพส   นหาโรค .212 Manual of Pharmacotherapy tissue hyperplasia และระย ะสท ดท ายผบ   ป วยจะมน  perirectal absesses. rectal pain. rectal strictures และ genital elephantiatis พ สอง ถจาผบะปส วยไดารบ  ะทน  ม า ร ถ ป องกน นอาก า ร น การรน กษาในระย น นต แทรกซอนทน เ พ จ ะ กกดขข   อไปได  Anorectal syndrome เฉน ยบพลน นส า ม า ร ถ เ กก ดขขน นไดในชายร อ ซขงพ อา า ร น กราวมเพศทนพ ถบ กกระท ส า ท า ง ท ว า ร ห นน กไดก พ วารหนน กเกก ดจ า ก ตอมน แสดงคส อ แผลเปอยทน ต ท า น ส า เหลส องทนพ หนน กไห ลไปทนพ ตม อมนนส า เหลส  องทน พ  ขาห นน บ ด วยอาการ พ hemorrhagic proctocolitis เฉน ยบพลน นร วมก   tenesmus. ท องผบ  ก และมน   สกพ งค   ดหลนพ  งทน  มน  ล กษณะห  นอง นบ น  น  พ พบ ใสปน เลส อดออกจ า ก ท ว า ร ห นน ก การตน ดชกน นเนสน อจากทว า ร ห นน กม า ต ร วจจ ะพ บ granulomatous colitis ซขพ งคล ายก    น บทน disease วก ธน วก นก จฉน ย ใชล กก า าส คน ญ รตรวจแอนตก บอดน โดยวก ธน น ษณะทาง คลก นก กเปนส สบ ง กว า1:64 ชวย ส นน บสนท นก า รวก นก จฉน ย complementfixation ถ าให  titer การเพ า ะเ ชสน อ C.

น พ พ มน แนะนส าเ ช นเดน   ยวก    ป วยโรคตก   ด เชส  อทางเพศ  สน มพ  นธ อส น ๆารร  กษา คบ   นอนทน   เพศสน  มพ   ด วยภายในและท   60 น บผบ น น  น นธ ส าก วน นกอนมน อ ากา ร ด  วย FACULTY OF PHARMACY .

3 รอยโรค แผลสะอาด หบดหงอนไก มนหบดคล ายหงอนไก  หบดข าวสท  ก  มนหบดคล ายข  าวสท  ก  ซกฟ ลก ส (มนอาการ 4 ระยะ) โรคตกดต อทางเพศสน    ม พน นธ ทนพ ต องร  กษาคบ   นอนด  วย น น โรคตกดตส อทางเพศสน มพนนธวทนพกลน าวมาท  น งหมด ใหญ  ย ต องรกน กษาคบ เ นอนด  ว วย น และ ร าในช  องคลอด  พ  bacterial vaginalis เนสพ องจากไมโใช รคตกดต อทางเพศสน แ มพนนธ  ต  เป นโรคทน  พบร วมก  บโร  น คตกดต อทางเพศสน    ม พน นธ การซนกประวนตกผบ ป วย ใครเป น (อายท.2 ได มนเ พศสน  พ ม   กนบหญก  ง น นธ /ชายอสพนทนพไม ใช ภรรยา  น เมส /สามนตนวเองหรส อไม ถามน แ ตนงแต ล พ อไร ะ แสดงอาการเมสพอไร มนหนองไหลออกมาจากท อป  สสาวะหรส   อ ไม  ปสสาวะแล ค วแสบมากหรส อไม นในท  อป สสาวะหรส อ ไม  น มนแผลทนพอวนยวะเพศหรส อไม มนหนองทนพแผลหรส อไม โดนน  า  แสบหรส   อ ไม  มสพ อ  แผล  น ส พ ขาหนนบ วมหรส อไม ไข ดนน  /ตอมน บ น สาเหลสองทน เคยกกนยามาแลวหรส ม อยนง นโรคประจาส ตนวหรสอไม พ มนเพศสน มพนนธ กน บคบ   นอนหล  งจากเทน   ย วหรส  น แพ ยาใดหรส   อ ไม  (ถ ามน   ต พ การให ความรบ   และค   าส แนะน  าในการหลน   ก เลน ย งโรคตก   ด ต อทางเพศสน    ม พน นธ ส อไม งให  คบ  นอนกก  น  ยาด  วย ) .2 มนตกข าว แ บ บ ต างๆในผบ   หญก   ง หนองในแท มนหนองไห ลในผบห ชาย รส อ ตกขาว สน เหลส อง ในผบ หญก   ง หนองในเทน ยม มนหนองไห ลในผบห ชาย รส อ ตกขาว สน เหลส อง ในผบ หญก   ง ราในช องคลอด  ตกขาว Trichomanas vaginalis bacterial vaginalis ตกขาวเปนสทเขทยว/เหลลอง + คน น ตกขาวกลกพนคาวปลา มนแผลทนพอวนยวะเพศ แผลรก มอ อน  มทแผลทททอวสยวะเพศและทททตอมนกาเหลลองขาหนท บ โดยขอบแผลมสกกระรจง กระรกพ ง พสนนแผลสกปรก ฝ มะม  วง มนแผลทนพต อมน   เหลส   อ งขาหนนบ   น สา เรก ม นน มนตท มหนองหรส  ตท อ   มน   ขข   เป  นกลท  ม น สา แผลรก มแขรง หรส อ ซกฟ ลก ส มนแผลทนพอวนยวะเพศและทนพตอมน โ น สาเหลสองขาหนน บ ดยขอบแผลแขรงพสนน 1.Sexually Transmitted Diseases สรท ป[ 213 1-3 ] โรคตก ดต อทางเพศสน   มพน  นธมน อ าก า ร ห ลน กอยบ4 แบบ คส อ มนหนองในผบห ชาย รส อ 1. นนสาหนนก) 3.

*** ไม มนเ พศสน  พ ม   ก อนว  ย อน นควร  น นธ น MUPY Rx’38 .

ปรทชามนทกานตรกจล.com สมเฮง นรเศรษฐทกจล. พรมพ ครสงน ททท 3. transmitted diseases.จกากสด.Available from: URL: . 2551-2552 กองกามโรค กองควบคจมโรคตรดต อ กระทรวงสาธารณสจข. .Sexually transmitted diseases Treatment Guideline 2002.siamhealth. กรจงเทพมหานคร: หมอชาวบ าน อนจชรตพงศ ชรตวรากร. โฮลร .แนะโรค แจงอาการ. ดท. กลจ มโรคตรดต อทางเพศสสมพสนธ สกานสกโรคเอดส ทาง เพศสสมพสนธ วสณโรค และโรคตรดต อทางเพศสสมพสนธ .. B เนลทองจากเป นโรคตรดต อทางเพศสสมพสนธ Reference ผศ.กรจงเทพมหานคร: 2542.easywebtime.มาตรฐานการรสกษาโรคตรดต อทางเพศสสม พสนธ .คส มลอประกอบการฝ กปฏรบสตรงานเภสสชกรรมชจมชน .51(RR-6):1-84.Manual of Pharmacotherapy ** ** ** คส นอนควรมทคนเดทยว ควรตรวจ HIV/STD ก อนมทเพศสสมพสนธ ใช ถจงยางอนามสยขณะ มทเพศสสมพสนธ * * หลทกเลทย ท งเหล า และสรงเสพตรด ท เนลทองจากนกาไปสส การมทเพศสสมพสนธ โด ยลลมใช ถจงยาง ** ฉทด vaccine hep A. Centers of Disease Control and Prevention.MMWR 2002.html [Accessed 2008 July 19].พรมพ ครสงน ทท5 ท . กรจงเทพมหานคร: กองกามโรค กองควบคจมโรคตรดต อ กระทรวงสาธารณสจข.เอกสารประกอบคกาสอน วรชา Clinical Pharmacy เรลอ ท ง STD ป การศซกษา 2551-2552 htpp://www. สจรเกทยรตร อาชานจภาพ.com/aids_stis/disease.โรคตรดเชลอน http://www3.Sexually สตรก พสบลรชชรงท จกากสด.2541. 2539.กรจงเทพฯ: แมคอรนโฟจท. พ 2541.

FACULTY OF PHARMACY .

เพชรจรทัส ทอง 4703026 นศภ.วกชชทดา 4903027 ธา 4903128 12 Outline โรคเอดส  แ ละการตรดเชลอฉวยโอกาสเชล น อ น HIV (Human Immunodeficiency Virus) ยาททใช ท  ในการรสกษา โรคตรดเชลอ น HIV NRTIs & NtRTIs NNRTIs PIs FIs (fusion inhibitors) สสตรยาต  าน HIV แนวทางในการรสกษาด  วยยาต  านไวรสสเอดส  ในผส  ตร ดเชลนอททยสงไม ท  เ คยได  รส บการรสกษาแนวทางในการ เปลทยนยาต ท  านไวรสสเอดส  เมลอ ท การรสกษาเดรมล  ม เหลว ข  อดทและข  อ เสทยขอ งกลจ  ม ยาต  า น ยาต  าน HIV HIV ททไท ม  ค วรเลลอกใช  ในทจกกรณท อาการไม  พซ งประ สงค  อ ย  างรจนแรงททเกรดจากการใช ท  ยาต  HIV และการรสกษาหรลอ ป  องกสน HIV ปฏรกรรรยาระหว  างยาของยาต  าน การตรดตามผลการรสกษา HIV ความล  ม เหลวของการรสกษาด  วยยาต  าน การหยจดยาต  าน HIV การใช  ยาต  า นไวรสสในหญรงมทครรภ  คกาแนะนกาในการดสแลผส  ป  ว ย AIDS การรสกษาและป  อ ง กสนโรคตรดเชลอฉวยโอกาส น (Opportunistic infection) แนวทางการรสกษาโรค ตรดเชลอ น ฉวยโอกาสชนรดต  างๆ สรงท ททควรรส ท  เ มลท ออ  า นบทนทจ น บ  AIDS ในระยะต  างๆ ในผสททตรดเชลนอ HIV .วรณนน วกทยาพกภพส 4903032 นศภ.ฐะปะนทย มหาศาลประเสรกิ นศภ.HIV/AIDs 215 HIV/AI Chap Ds ter นศภ.

 ยา: กลจ  ม ชลอ ท เตรมชลอ ท ย  อ โครงสร  าง กลไกการออกฤทธรความสสมพสนธ ธ  ระหว  างโครงสร  างกสบฤทธรอ ธ ข  าง เคทยงและการรสกษา  สสตรยา การใช  ยาต  า น HIV ในหญรงมทครรภ  ปฏรกรรรยาระหว  างยา  ชลอ น ฉวยโอกาสและการรสกษา MUPY Rx’38 .

protease และ integrase โครงสรางเหลานทน จะถสกหอหจมด capsid ซซทงจะถสกหจมดวยโปรตทน matrix เปนชสนนถสดมา และ โครงสรางนอกสจดเปนเปลลอกไวรสส(viral ดอยสคลอ gp120 และ gp 41 envelope) ซซทงมทปจมและกานไกลโคโปรตทนตร ตามลกาดสบ วงจรชทวต ร ของไวรสส HIV วงจรชทวต ร ของเชลนอ HIV มททนง ส หมด 4 ขสนนตอน จากรสปแสดงใหเหรนถซงการตรดเชลนอ HIV ของเมรดเลลอด ขาวชน T-lymphocyte ทททมทCD4 Ag บนเซลลเม มเบรน ขสนนตอนเหลานส การเกาะจสบ และการเข าสสภายในเซลลเปาหมาย gp120 ของเชลนอ HIV จสบกสบตส CD4 บนเซลลเม มเบรนของเซลลเปาหมาย รวมกส บตสวรสบรวมอลทนๆ ของเซลลเปาหมาย ทกาใหเกรดก (pore) เชลทอมระหวาง เปลลอกไวรสสกสบเซลลเมมเบรน กระบวนการนทน ใชเวทท(target ยากลจม fusion inhibitors) เชลนอ HIV ปลดปลอยแก นกลางของเชลนอผานรสเขาไปในไซโทพลาสซซมของเซ ลล หลสงจากน ถอดรหสส RNA สายเดททยวของเชลนอ ไวรสสโดยเอ reverse transcriptase เพลทอสราง DNA เสนค ส และสอด แทรกเขา .216 Manual of Pharmacotherapy โรคเอดส  และการตรดเชลอฉวยโ น โรคเอดส  เ กรดจากเชลอไวรสส น HIV ซซงท อยส  ในกลจ  ม human retroviruses ใน subfamily Lentivirinae มท2 ประเภทคลอ HIV-1 ซซงท พบเป  น สาเหตจหลสกของ การระบาดทสวท HIV-2 ซซงท พบส  ว นใหญ  ในแอฟรรกาผส  ป  ว ยททท HIV จะมท ภสมร คจ  ม กส นของร  างกายลดลงจ นถซงระดสบททผสท  ป  ว ยมทคว อฉวยโอกาสได  ห ลายประเภทส  งผลให  เพ อสตราการเจรบป  วย และอสตราการเสทยชทวรต เชลอ น HIV (Human Immunodeficiency Virus) เมลอ ท ศซกษาโครงสร  างของเชลอ น โค รงสร  างในสจดท ท RNA สายเดทยว ท จกานวน2 สายโดยมทยทนส กา 9 ชนรด ททค ท วบคจมการ สร  างโครงสร  างข องเชลอ น และมทโปรตท9 ชนรด ตสว อย างยทนททส ท ก ไดแก Gag gene ควบคจมการสราง แกนกล ของไวรสส Pol gene ควบ คจมการสสง เครา เอนไซม เชน revers e transcriptase env gene ควบ คจมกา รสรางโปร เปลลอกหจม นอกจากนทน ยสงมทเอนไซมททสกาคสญอทก 3 ชนร ด คลอ reverse transcriptase.

DNA ปกตรของเซลลโดยอาศสยเอนไซมintegrase ไดเปน DNA และ integrase binding host ผสมซซทงจะทกาหนาททท เปนตนแบบในการสรางเชลนอไวรสสตอไป(target ของยากลจม NRTIs NNRTIs) DNA factor ผสมถสกกระตจนทกาใหเกรดกระ สรางโปรตทน องคประกอบของเชลนอ HIV FACULTY OF PHARMACY transcription และ translation เพลทอ และ .

HIV/AIDs 217 4. โปรตทนทททเปนองคป ระกอบข HIV ถสกขนสงไปยสงเซลลเมมเบรน และถสกขนสงออกไปนอกเ กระบวนการ budding สารภายในเซล ลออกไปนอกเซลล จากนสนนโปรตทนข HIV จะถสกตสด สวนทททไมตองกา เอนไซมprotease ไดเปนโปรตทนทททจกาเปนในการประกอบเขาก HIV ตสวใหม(target ของย า protease inhibitors) การตรดตอ เกรดได3 ทางคลอ ทางเลลอดหรลอผลรตภส ณฑของเลลอดจากผสททตรดเชลนอหรลอไดรสบการปลสก ทางเพศสสมพสนธกสบผส จากมารดาทททตรดเชลนอสส ทารกในครรภ ซซทงอาจเกรดขซนนทสนงกอนและ หร อ ล จากการดลทมนมมาร ตรดเชลนอ HIV อาการและอาการแสดงของการตร ดเชลHIV Viral load อาการและอาการแสดงของการตรดเชลHIV แบงออกเปน 3 ระยะดสงนทน Primary / Acute HIV infection เปนระยะทททรางกาย ตอบสนองตอการ HIV เฉทยบพลสน ซซทงมสกมทอาการไ มรจนแรง ไมจกาเพา ได อาการตางๆ มสกเกรดขซนนหล สงก HIV ใหมๆ โดยเฉลททยประมาณ 2-4 สสปดาห ผสปว  ยจะแสดงอาการของการ ครสนงแรกซซทงเหมลอนอาการของไข หวสด มทตอมนกาเหลลองทสทวไปโต มทผท น ล ขซนนต ามตสวแตไมคสนทยบพลสนหรลออามท คลายเยลทอหจมสมองอสกเสบแบบไรเชลนอ(asepticmeningitis) ซซทงอาการเหลานทน จะหายไปภายใน 2 สสปดาห .

MUPY Rx’38 .

218 Manual of Pharmacotherapy การตรวจหา antibody ตอเชลนอจะไดผลลบ แตถาตรวจ viral load ในกระแสเลลอด จะพบมท เชลนอ HIV อยสใน ปรรมาณสสงโดยอาจพบมากกวา 1.000 copies/mL เนลท องจากเชลนอ HIV แบงตสวและ แพรกระจายไปทสทวรางกายอยาง รวดเรรว รวมทสนงตอมนกาเหลลอง ในขณะเดทยวกสน รางกายจะมทการตอบสนองตอกา รตรดเชลนอ HIV โดยการสราง CD8 ซซทงจะทกา ใหปรรมาณของเชลนอไวรสสในกระแสเลลอดลดลง Clinical latent period เปนระยะทททผสปวยจะไมแสดงอาการผรดปกตรใดๆ ของการตรดเชลนอ HIV ซซทงระยะเวลาจะยาวหรลอสสนนแตกตางกสน ในแตละบจคคล แตเฉลททยประมาณ 10 ป อยางไรกรตามในระยะนทน เชลนอ HIV ยสงมทการแบงตสวอยางตอเนลท องในระบบนกาเหลลอง ของรางกาย และคอยๆ ทกาลายระบบภสมรคจมกสนของรางกายไปเรลทอยๆปรรมาณของเชลนอทสนงๆ HIV ทททในกระแสเลลอดลดลงเมลทอ เชลนอ HIV แบงตสวอยางตอเนลท องจะทกาลายภสมรคจมกสนของรางกายซซทงแสดงใหเหรนโดยปรรมาณ CD4 ทสนงใน กระแสเลลอด และ GALT (gut-associate lymphoid tissue) จะคอยๆ ลดลงจนถซงจจดหนซทง รางกายกร จะแสดงอาการของการตรดเชลนอ HIV และ/ หรลอ การตรดเชลนอฉวยโอกาสซซทงจะเขาสสร  ะยะทททสาม 3.1.000.000.1 การตรวจแอนตรบอดทนตอเชลนอ HIV แบงเปน 2 ประเภท คลอ ชจดตรวจสอบเบลนองตนในประเทศไทยมท2 ประเภท คลอ ELISA (enzyme-linked immunosorbent assays) และ PA (particle agglutination) การทดสอบอาจทกาได2-3 ครสนง โดยแตละครสนงควรใชชจดตรวจสอบเบลนอง ตนคน ละประเภท เชน ถาชจดตรวจสอบเบลนองตนครสนงททท1 ใชELISA ครสนงททท2 ควรเปน PA เปนตน ชจดตรวจสอบยลนยสนจะทกาการตรวจสอบเมลทอผลการตรวจสอบเบลนองตน 2 ครสนงใหผลทททแตกตางกสนเทานสนน 3.1.2 การตรวจ viral load เปนการตรวจวสด plasma HIV RNA โดยตรง มทคาตสนงแต<20 ถซง> 1. AIDS เปนระยะทททผสปวยมทระบบภสมรคจมกสนลดตกปรรมาณ CD4 ลงแสดงโดยลดลงนอยกวา 200 cell/mL ผสปว  ยจะ มท อาการและอาการแสดงของการตรดเชลนอ HIV โรคตรดเชลนอฉวยโอกาส และ/หรลอโรคมะเรรง และอาจเสทยชทวรตในทททสจด ถาไมไดรสบ การรสกษาทททถสกตอง การวรนรจฉสยโรคตรดเชลนอ HIV ทกาไดโดยพรจารณาสรทงตอไปนทน ปจจสยเสททยงของการตรดเชลนอ HIV เชน อาชทพของผสปวย พฤตรกรรมทางเพศ การไดรสบการถายเลลอดบอยๆ อาการแสดง จากการตรวจรางกาย ซซทงจะบงชทนถซงโรคตรดเชลนอฉวยโอกาส เชน การตรวจรรมฝปากและชองปาก พบ ลสกษณะฝาขาวคลายครทมขสดออกได กรอาจเปนอาการแสดงของการตรดเชลนอราในชองปาก ผลทางหองปฏรบสตรการในเดรกอายจมากกวา 18 เดลอน และผสใหญ ไดแก การตรวจสอบทาง virological tests เปนการตรวจเพลทอการวรนรจฉสยโรคโดยตรง แบงเปน 2 ประเภท คลอ 3.000 copies/ mL ใชเปนทสนงคาตรดตามผลตอบสนองตอการใชยาและในกถาประสบผล ในการรสการวรนรจฉสยษา .

000 บาท/ครสนง ควรตรวจวสดทจก 3-4 เดลอน FACULTY OF PHARMACY .คา viral load ควรจะลดลง 1.0 log10 หลสงการรสกษา 2-8 สสปดาห หรลอตรวจแลวไดคาทททไมสามารถวสด ได (< 50 copies/มล.5 log 10 จากคาตสนงตน คาใชจายการตรวจ 2.5.) หลสงการรสกษา 4-6 เดลอน แตถาลมเหลวจากการรสกษา(virologic failure) ปรรมาณ HIV RNA จะเพรทมขซนน 3 เทา หรลอ 0.000 .

1 AZT (Zidovudine) เปนยาตาน HIV ตสวแรกทททไดรสบอนจมส ตรใหใชในผสปว  อนจพสนธของ thymidine ทททเกรดจากการเปลททย นหมสแทนทท3‫ ׳‬จาก hydroxyl ไปเปนหมสazido (-N3) ซซทงการมทหมส  AZT สลายตสวไดงาย เมลทอ ไดรสบความรอนและแสงเชนเดทยวกสบ อ azide ทททอยสในรสปวง แห วนเปดทสนงหลาย . NRTIs and NtRTIs ( nucleoside reverse transcriptase inhibitors & nucleotide reverse transcriptase inhibitors ) ซซทงเปนยา ทททออกฤท ธรย ธ สบ reverse transcriptase ไดแกAZT (zidovudine). ABC (abacavir).HIV/AIDs 219 3. ddC (zalcitabine). 3TC (l amivudine).500 บาท/ ครสนง ควรตรวจท 3-6 เดลอน การตรวจการดลนอยาตาน HIV ใน ประเทศไทย ยสงไมไดเปนมาตรฐานของการให ยาทททใชในการรสกษาโรคตรดเชลนอ HIV ในปจจจบสน ยาตานอชไอวทมท4 กลจม ซซทงจะกลาวเฉพาะยาทททมทในประเท 1. เปนยากลจม NtRTIs เพทยงตสวเดทยว) กลไกการออกฤทธรเธ นลท องจากยา กลจมนท pro-drug เมลทอยาถสกนกาเขาเซลลจะตอ งถสกเตรม (phosphorylation) ใหอยสในรสป tripho sphate กอน จซงจะสามารถออกฤทธรไธ ด โดยฟอสเฟ ตหมสแรก จะใ kinase ของ host cell แทนทททจะใชเอนไซมของไวรสส จากนสป triphosphate จะ แทนทททnucleoside ในการสรางสาย DNA ของเชลนอ HIV โดยแยงจสบกสบเอนไซมreverse transcriptase ของเชลนอไวรสส ความสามารถในการแทนทททนนท เกรดจาก โครงสรางคลาย nucleosides (เชน th ymidine.3 3 cell/mL ถาประสบ /ป โดยเรรทมมทคาเพร3 เดลอนแรกของการรสกษา 3 ic failure) คา CD4 เพรทมขซนน<25-50 เซลล/มม ในปแร กของ . d4T (stavudine). cytocine) เพทยงแตยาไมมทกลจม 3‫׳‬hydroxyl ซซทง จกาเปนตอการเชล ดวย nucleoside ตสวตอไป เพลทอสรางเป DNA ทกาใหDNA ทททมทยากลจมนทน อยส ไมสาม DNA ตอไปไดจน ครบ ถวน(chain terminator)*** 1.2 การตรวจทาง immunological tests คลอ การตรวจ CD4 ซซทงจะบ อกถซงความสามารถของรางกายในการตอตานโรคต ด ร เชลนอฉวยโอ กาสต การวรนรจฉสย ตรดตามผลตอบสนอง ตอการใชยา และการพยา การรสกษาดวยยาตาน HIV ท ทมทประสรทธรภาพควรเพรCD4 ใหสง ส กวา 300-500 ผลในการรสกษาคา CD4 จะมทระดสบเพรท100-150 เซลล/มม ถาลมเหลวจากการรสกษา(immunolog การรสกษ คาใชจายการตรวจ 500 3. TDF (tenofovir disoproxil fumarate.1. ddI (didanosine).

ยา AZT ออกฤทธรย ธ สบยสนงเอนไซมHIV-RT ของท นง ส ไว HIV-1 และ HIV-2 และไวรสสชนร ดอลทนในตระกสล retrovirus จซงใชใน การรสกษาโรคเอดส มะเรรงในเมรดเลลอดขาวบางชนร ด ปญหาของยาตสวนทน คลอ ยายสงมทผลยสบ DNA polymerase ในไมโทคอนเดรทยของม นจษย ทกาใหเกดการ ทกางานของไขกระดสก ปญหาอทกประการหนซทงของการใชAZT คลอ ยาจะไปเพรทม CD4-lymphocyte และลดอาการต างๆ ของ เอดสไดชทว ส ระ หนซท งเทานสนน(4-6 เดลอน) หลสงจากนสนน CD4-count จะลดลงเหมลอนกอนการรสกษาดวย AZT MUPY Rx’38 .

เชาเยรน ถา ซทดมากใหเปลททยนเปน NRTI ตสวอลทน ขอมสลเพรทมเตรม:ยากดการทกางานของไขกระดสก ซซทงทกาหนาทททในการสรางเมรดเลลอด ตางๆ ดสงนสนน เนลท องจากเมรดเลลอดขาวและเมรดเลล อดแดงลดจกา 1.2 3TC (Lamivudine) เ ปนอนจพสนธ cytidine ทททไมมทหมสhydroxyl ทททตกาแหนง 2‫׳‬และ 3‫ ׳‬และมทการ แทนททท หมสmethyline ทททตกาแหนง 3‫׳‬ดวยอะตอมของซสลเฟอรซทง ซ ม ทขนาด ใกลเคทยงกสน อรรก กสน เนลทองจากนกา 3TC เปนนกาตาลทททไมมทใน ธรรมชาตร ทกของ host cell ไ มสามารถจดจกาได จซงทกาใหยสบยสนงการสรางส proviral ไดดทกวามท พรษ ตอเซ ลลตกา มทผลตอเมรดเลลอดขาวนอยและไมมทพ ษ ร Lamivudine เปนยากลจม NRTIs ทททนรยมนกามาใชในสสตรยาเรรทมตน เนลท มทความปลอดภสยสสงและการดลนอยาเฉ พาะทททตก M184V ในปจจจบสนมทรสปแบบยา NRTIs ทททสามา รถใชไดสะดว ยรทงขซนน เชน สามารถรสบประทา นวสนละครสนงหรลอมทจกาหนา NRTIs เดทยวกสน zidovudine 2 ชนร ดในเมรด + lamivudine และ abacavir + lamivud ine นอกจากนทน NRTIs สวนใหญยกเวdidanosine สามารถรสบประทานเวลาใด ได 1.220 Manual of Pharmacotherapy อยางไรกรตามประสรทธรภาพข องยาจะดทตAZT กอนเกรดอาการรจนแรง และทททสก าคสญ zidovudine รว มกสบ stavudine เพราะยาทสนงสองจะตาน ฤทธรก ธ สนในการทกHIV อาการขางเคทยงอลทนๆทททสก าคสญคลอ ซท 2-4 สสปดาหแกโดยการลดขนาดยา AZT ลงเหลลอ 200 มก.3 d4T (stavudine) เปนอนจพสนธของ thymidine ทททเกรดจากการเอาหมสhydroxy l และ hydrogen ททท ตกาแหน 2‫ ׳‬และ 3‫ ׳‬ออก เมลทอทดสอบในหลอดทดลองพบวามท ฤทธรต ธ า นอกจากนทน ยสงกอใหเกรดพรษตอเซ AZT อาการขางเ คทยงทททพบเมล stavudine ในขนาดการรสกษา คลอ ปลายประสาทอสกเสบ(perip heral neuropathy) อาการนทนขซนนกสบขนาดและระยะเวลากา stavudine ยา d4T เปนยาททททนกรด และ ถสกดสดซซมจากทางเดรนอาหารไดดท จซงมสกใหเปน 1.4 ddI (didanosine) เปนยาตานเอดสตสวทททสองทททได รบ ส อนจมสตรใหใ ซซทงเปนอนจ พสนธของ inosine ทททไมมทหมสhydroxyl ทททตกาแหนง 2‫׳‬และ 3‫ ׳‬ความแรง และความเปนพรษของยาชนร ดนทน AZT จซงมสกใชในผสปวยททท ทนตอผลขาง เคทยงของยา AZT ไมได เนลท องจากยา สลายตสวไป เปนไฮโปแซนททนโดย .

FACULTY OF PHARMACY .

EFV (efavir enz) กลไกการออกฤทธกิธยาไปจ สบกสบเอนไซ reverse transcriptase เชนเดทยวกสบยากลจม NRTIs แตยากลจม NNRTIs จะไปจสบกสบเอนไซมททค นละตกาแหน NNRTIs จสบทททตกาแหนงใกลกสบ catalytic site หรลอบรรเวณ allosteric site โดยจสบแบบ non-competitive ยา จซงไปยสบยสนงการเปลททยนแปลงรส UPY M .nucleoside reverse เปนยาทททออกฤทธรย ธ สบยสreverse transcriptase ไดแกNVP (nevirapine).5 เปนอนจพสนธของ cytidine ทททไมมทหมสhydroxy ทททตกาแหนง 2‫׳‬และ 3‫ ׳‬เมลทอยาเขาสสเซลลจะถสกเอนไซมdeoxycytidine ki o f nase ของ host cell เปลททยนใหอยสในรสปของอนจ P h a r m a c o t h e r a p y เนลทองจาก ddC ไมมทหมสhydroxyl ทททต กาแห 3’ จซงทกาใหการ พสนธของ cytosinetrip hosphate ซซทงเปนรสปททท ออกฤทธร ธ สรางสาย DNA หยจดชะงสกลง ฤทธรต ธ านเอดสของ ddC นสนนพบใน ระยะเวลาใกลเคทยงกสบทททพบ AZT แตddC มทฤทธรแ ธ รง และพบวา ละ 3 ครสนง สามารถลดอาการขางเค ย ท เมล งททท อท ใชddC ในขนาดลดลง ยาจะยสงคงใหผลในการ รสกษาอยส รจนแรงขอ 1.HIV/AID s 221 2 2 2 M a n u a l ในรสปของยาเมรดสกาหรสบเคท ย น วทททมทบสฟเฟอรและรสปของยานกาทททมทบสฟเฟ อรเพลทอปองกสนกนลท องจ ยา ดสดซซมดทในสภาวะเปนดางสสง ควรใหยาก 1 ชสทวโมง หรลอ หลสงอาหาร 2 ชสทวโมง และ แยกกรนจากยาอลทน ddI วสนละครสนงแลวทองเสทยควร เปลทปน ทจก 12 ชสทวโมง 1. NNRTIs (non .6 TDF (tenofovir inhibitors) มทขอ  บงใช ในการรสกษาผสปวยตรดเชลนอ HIV-1 และตานเ ชลนอไ Hepatitis B (HBV) ได เมลทอยาเขาไปสสรางกายถสกเปลททยน เปน tenofovirdiphosphate ซซทงเปนสาร ออกฤทธรย ธ าจะขสบออก ทางไตดสงนสนนตองมทการปรสบขนาดยาในผสป การทกางานของไตผรด ยาก ปกตรในระดสบรจขนาดยาแรงทททใช300 mg วสนละ 1 ครสนงเนลท องจากยา ลจมนทน สามา รถ ออก ฤทธร ธ ได โดย ไมจกา เปนต องผา นกระ เปนยากลจม NtRTIs (nucleotide reverse transcriptase Tenofovir Disoproxil Fumarate (P MPA) มทคาครซทงชทวรตทททยาว ขอมสลเพรทมเตรม:ยา NRTIs ชนร ดทมททฤทธรต ธ อเชลนอไวรสสต และมท จกา หนายในประเทศไทย ไดlamivudine แก และ te nofovir ดสงนสนน ผสททมทการ ตรดเชลนอไวรสสตสบอสกเสบบทเมลทอเรรทมหรลอหยจดยาตาน HIV แสดงอาการของตสบอสกเสบได จซงตองตรวจตรดตามอาการและอาการแสดงของ ผสปว  ยดสงกล 2.

1 NV P (ne vira pin e) จาก การท nevirapine เปน autoinducer ซซทงสามารถ เหนทท ยวนกาใหรางกายสราง มาทก าลายตสวเองได การเร nevirapine จซงตองเรรทมจาก ขนาด 200 มรลลรกรสม วสนละครสนง เปนเวล 14 วสน และเมลทอ ผสปวยไมแสดงอาการไมพซงประ สงคใดๆ(สกพบอาการผลทนแ .บวน การ เมตา บอลร ซซม ยอยใ หเป นสา รอวา เป pro dru g 2.

และตสบอสกเ ) จซงสามารถเพรทม ขนาดใชยาเปน 200 มรลลรกรสวน ส ล 2 ครสนง(เพราะในชวงนทน จะ เกรด auto indu cer) ดสง นสนน ผสปว ยททท ไดรสบ nevi rapi ne ทจ กราย ควร ไดรสบ การ ตรวจ ตร ระดสบ เอน ไซม ตสบ และ การ เกรดผลท นผรว หนสง อยาง ใ 18 .

สสปด าหแ รกขอ งการ ใชยา กร ณท การเ NVP ใหม หลสง จาก หยจด ยา หาก หยจด ยา N VP ไม เกร14 วสน สามา รถให NVP 200 mg BID เหมลอ นเดรม ได  แตถ าห N VP เกรน 14 วสนไป .

แลว ควร เรรทม ยา N VP รอบ ใหมโ ดย ให N VP 200 mg OD แลว เพรทม เปน 200 mg BID ขอมสล เพรทม เตรม:ne virapi ne เปนพรษต 2.2 EF V (efa vire nz) .

เมลทอเป รทยบ เท nevirapine กสบ efavirenz พบวา efavirenz เกรด อาการแพยา นอย มท ความ ปลอดภ สยในการใชมากก nevirapine ยกเวนในสตรท มทครรภ โดยเฉพาะในไต รมาสแ ควรใชefavirrenz สกาหรสบขอจกากสดในการ ใชefavirenz ไดแก อาการ ไมพซงประสงคขอ ประ สาทสว นกลางทททมสกหายไป ไดเองภายใ 1 เดลอนหลสงเรรทม ใชยา และมทฤทธรท ธ กาให วรกล รสป โดยกอให neural tube defects ในทารกแรกเกรด ทททมารด าได efavirenz ในชวง ตสนง ค ร ร ภ ไ ต ร ม า ส แ ร ก ข อ .

ม ส ล เ พ ทร ม เ ต ร ม : ส สตรยา ททท ประ กอ บดว ยN NRT Is เปน สสตร แรก ๆ ททท มสกถส กนกา มาใช กสบ ผสตรด เชลนอททท ไมเค ยได จกานว นเมรด ยาททท .

ตอง รสบ ประ ทาน ตอ วสน นอ ยกวา และ กอให เกรด อา การ ไมพซง ป ระ สงคจ าก ยาน อยก วอ บดว PIs แตย าก ลจม N NRT Is นทน มท ควา มจกา เพาะ เจาะ จงอย า งมาก ตอ R .

T ของ ไวรสส HIV1 เทาน ส(ใชไ มได ผล กสบ ไวรสส HIV2 ททท พบ ระบา ดใน ประเ ทศ แอฟ รรกา) ทกาให ยามท ขอบเ ขต การ ออก ฤทธร ธ ททท แคบ ข อดท คลอ ยามท ควา ม เปน .

พรษต ther ape utic ind ex กวาง เนลท อง จาก ยาไม มท ผลต อเอน ไซม DN Apo lym era se ของ สสตวเ ลทนยง ลสก ดวย นม นอก จาก ขอจกา ก พบป ญหา เรลทอง การ ดลนอย าจาก .

การ เกรด การก ลาย พสนธ ของ เชลน พบ เชลนอ ดลนอย า ไดแม ในผส ททท ไมเค NN RTIs มาก อน และ เมลทอ ใชยา ไป แลว เชลนอ สามา รถ เกรด การ ดลนอ เปลททย นแป ลงขอ งกรด อะมร .

โน เพทยง ตกา แหน ง เดทยว บน ยทน ทททre ver se tran scri pta se แล ะทกาใ หเชลนอ สามา รถ ใน กลจม NN RTIs ไดโด ย ไมจกา เปน ตอง ไดยา นสนน มาก อน ดสง นสนน .

เมลทอ ลม เหลว จา กการ ใชยา สสตร นทน จน อทก เ นลท องจ าก NN RTI s มท กลไก การอ อก ฤทธร ธ ททท แตก ตN RTI s (จสบ ทททเอน ไซม คน ละตกา แหน ง) จซง ทกาให ใช 2 กลจม รว .

มกสน ได FACU LTY OF PHA RMA CY .

NFV (nelfinavir).Pro. PIs (Protease inhibitors) ไดแกSQV (saquina vir). IDV (indinavir). LPV/r (lopinavir/ritonavir) . Tyr-Pro.1 SQV (saquinavir) เปนยาทททมทโครงสรางเลทยนแบบเพบไทด ซ ทง ซ เป PIs ชนร ดแรกททท ได รสบการยอมรสบ FDA ของสหรสฐอเมรรกา และเปนตส วอยางทททดทในการ โด ยอาศส substrate เปนตนแบบ โดยมทการแทนทททพส นธะเพปไทดททอยสร โน L-Phe และ L-Pro ดวย isostere คลอ α-hydroxyethylamine ซซทงจะ ไดสารทททมทฤทธร ธ ออนมาก จซงไดมทการเตรมหมสแทนทททตางๆทททเปนหมสขนาดใหญ พบ ตสว มากขซนนและออกฤทธร ธ 3.HIV/AIDs 223 3.2 NFV (nelfinavir) โครงสราง nelfinavir เปนการแทนทททPhe ของ saquinavir ดวย s- phenyl . AT V (atazanavir) กลไกการออกฤทธกิธยายสบยสนงการทกางา เอน ไซมprotease ของเชล นHIV ทกาใหโปรตทนสาย ยาวตสนงตนทททถสกสรางขซนน(viralprotein precursor) ไมถสกเปลททยนเปนชร น น สHIV โดยเอน ไซม protease มทรสปรางเปน dimer ทททสมมาตร กสน และมท ชองตรงกลางทททสามารถจสบกสบโปรตทน (peptides) ทททจะถสกเปลททยนแปลงโดยเอนไซม ยากลจม PIs ถสกสรางขซน น เพลทอใหสามารถ PI binding site ไดพอดท จ งซ สามารถปองกสนการ ของเอนไซมprotease อยางไรกรตา ม เ HIV ยสงสามารถถสกสรางขซนนและปลดปลอยออกจากเ host แตเปนเชลนอททท ไมสมบสรณและไมสามารถกอให เกรดการตรดเชลนอได เอนไซมHIV protease จะตสดพ น ส ธะเพปไทดททอยส ไดเพป ไทดหรลอคสเพปไทด3 คลอ Phe. Leu-Phe โดยไดเพปไทดPhe-Pro และ Tyr-Pro เปนไดเพป ไทดทท เอนไซมในสสตวเลทนยงลสกดวยน มไมสามารถตสดได จซงใชเปนตสวตนแบบในกา 3. RTV(rito navir).

cysteine ซซทงเพรทมความสามารถในการจสบกสบตกาแหนงออกฤทธรขธ องเอนไ ออก ฤทธรไธ ดดทขซนน นอกจากนทน การลดขนาดของโมเลกจลและลดการเป โคร งสรางขอ nelfinavir ชวยใหยาสามารถละลายนกาไดดท bioavailability จากการรสบประทานททน MUPY Rx’38 .

Manual of Pharmacotherapy IDV (indinavir) มทการแทนทททหมสdecahydroxyisoquinoline ของ saquina vir ดวยหมส pyridylmethylpiperazine ชวยใหยาละลายนกาไดดทยร ทงขซนนและเพรทมควา จสบ ของยาทททตกาแหน S3 ซซทงควร ระวสงผลขางเคทยงททท สกาคสญคลอ นรท วใน ซซทงปองกสนโดยการดลทมนกามากๆ และควร ตรวจการท กางานของไตและตรวจป 6 เด ลอ ขอ มสลเพรท : ยากลจมนทน มทอาการไมพซง ประสงครว  มกสน คลอ ความผรดปกตรทางเ dyslipidem ia.1) หลสงจากนสนน gp 41 ซซทง เปนสวนกาน ของ HIV peplomer และประกอบดว ยสว HR1 และ HR2 subunits จะฝงตสวเขาไปในเยลท อหจม host พรอมกสบททท สวน HR1 เคลลทอนตสวผาน HR2 ลงไป จซงเกรดการดซงใหเยลทอหจ host และเชลนอ HIV เขามา ใกลก(รสปททท4.1 enfuvirtide มทโครงสร างเปนสายของกรดอะ 36 ตสวทททถสกส งส เคราะหขซacetyl ททท ปลายดานเอมทน และมทcaboxamide ทททปลายดาน C ซ ทง ซ สายของเพปไทด การบรดมวนในลสกษณนเปนเกลทยว . FIs (fusion inhibitors) เปนยาทททออกฤทธรย ธ สบ ยสcell ของไวรสส ไดแกenfuvirtide กลไกการออกฤทธกิธยาไปยสบย นง ส การหลอมรวมกสนของเยลท HIV กสบเซลลของ host ทก าใหเช HIV ไมสามารถ สงผานสวนประกอบตางๆ ของเชลนอเขาไปใน host ได การตรดเชลนอ HIV เรรทมตนจากทททเชล อ น จ CD4 receptors บน เยลทอหจมเซลลของ host ดวย glycoprot ein (gp) 120 บน HIV peplomer (รสปททท4.2) หลสงจากนสนน gp41 จะสลายไป ทกาให เกรดการหลอมรวมกสนของเยลทอหจมเซลลทนง ส สอง แล HIV สา มารถสงผาน สารพสนธจกรรม เอนไซมreverse transc riptase และชลนนสวนอลทนทททจกาเปนเขาไปในเซล ลของ host ด 4. fat maldistribution และ insulin resistance เนลท องจาก rito navir มทฤทธรย ธ สบยสนงการเปลททยนแปลง cytochrome P450 3A 4 ทกาใหมทการใช ritonavir ในขนาดตการวมกสบยา PIs หล ายชนร ด ยกเวnelfinavir เพลทอเพรทมคาครซทงชทวต ร PI ทททใหรว  มดวย ทกาให สามารถลดขนาดยาหรลอความถททในการใชย PI ทททใหรว  มดวยในแตละวสนลงได ทสนงน นเท พลทอเพรทมความ ผสปวยตามคกาแนะ นกา อยางไรก ต ร า ritonavir ขนาดตกาเขาไปในสสตรยาอาจเพรทมความเสททยง hyperlipidemia และการเกรดปฏรกร รรยระหว 4.

เชนเดทยวกสนก สบเก helix ทททอยสสว  น ปลายดาน c ของโปรตทน gp 41 ใหสามารถ ไปจสบไดโดยตร งก gp 41 และรบกวน การเปลททยนแป ลงรส ปรางของโป gp 41 ทททจะนกาไปสสการ หลอมรวมของ FACULTY OF PHARMACY .

3) รสปททท4.1 รสปททท4.HIV/AIDs 225 ชสนนนอกสจดของไวรสสกสบเซลลเม มเ host cell จซงไมกอใหเกรดการหลอมรวมกสนของ เยลทอหจ (รสปททท4.3 MUPY Rx’38 .2 รสปททท4.

226 Manual of Pharmacotherapy สสตรยาตาน HIV สสตรยาตาน HIV ทททแนะนกาสกาหรสบผสตรดเชลนอ HIV ทททไมเคยไดรสบยาตาน HIV โดยสกานสกโรคเอดส วสณโรค และ โรคตรดตอทางเพศสสมพสนธ กรมควบคจมโรค กระทรวงสาธารณสจข ในโครงการ NAPHA สกาหรสบ สนสบสนจนโรงพยาบาลและ สถานบรรการตางๆมทดสงนทน 1. สสตรยาทททแนะนกาใหเลลอกเปนอสนดสบแรก ไดแกstavudine ใชzidovudine + lamivudine + nevirapine (GPO-vir S30/40) + lamivudine + nevirapine (GPO-vir Z250 ) หรลอ เนลทองจากเปนยาสสตร รวม 3 ชนร ดในเมรดเดทยวทททมทประสรทธรภาพดท ราคาถสกและกรนเพทยง 1 เมรด วสนละ 2 ครสนง สสตรทททแนะนกาใหเลลอกเปนอสนดสบสองมทอยส2 ดสงนทน สสตรแรก คลอ stavudine + lamivudine + efavirenz แนะนกาใหใชเมลทอ ผสปวยทนอาการไมพซงประสงคจาก nevirapine ไมได หรลอแพยา nevirapine สสตรททท2 คลอ zidovudine + lamivudine + efavirenz แนะนกาใหใชเมลทอผสปวยทนอาการไมพซงประสงคจาก stavudine และ nevirapine ไมไดหรลอแพยา ทสนงสอง อยางไรกรตาม หามใชefavirenz ในสตรทมทครรภ หรลอ หญรงวสยเจรรญพสนธจททไมไดคจมกกาเนร ด สสตรทททแนะนกาใหเลลอกเปนอสนดสบสามมทอยส2 ไดแก` stavudine + lamivudine + indinavir/ritonavir 400-800/100 ทจก 12 ชสทวโมง zidovudine + lamivudine + indinavir/ritonavir 400-800/100 ทจก 12 ชสทวโมง แนะนกาใหใชindinavir เมลทอผสปว  ยทนอาการไมพซงประสงคจาก efavirenz ไมไดหรลอแพยา efavirenz เหตจผลทททแนะนกาสสตรนทน เนลท องจากเปน PIs ทททมทราคาถสกทททสจดในปจจจบสนและมทผลการศซกษาทางคลทนรกยลนยสนประสรทธรภา ความ สสตรยาขององคการเภสสชกรรมทททควรจกาได*** GPO-VIR S30 NVP 200mg + 3TC 150mg + d4T 30 mg GPO-VIR S40 NVP 200 mg + 3TC 150 mg + d4T 40 mg GPO-VIR Z250 = NVP 200 mg + 3TC 150 mg + AZT 250 mg ***อาการไมพซงประสงค ของ GPO-VIR อาการทททสกาคสญและพบบอย ไดแก o เสนประสาทสวนปลายอสกเสบ(มทอาการปวด แสบ ชา บรรเวณมลอและ เทา) o ตสบออนอสกเสบ(มทอาการ คลลทนไส อาเจทยน ปวดทอง) o ผลทนผรวหนสงเลรกนอยถซงรจนแรง(มทลสกษณะเปนจจดและตจมแดงเลรกๆ โดยมทหรลอไมมอ ท าการคสนรวมดวย ถา เปนแบบ รจนแรง คลอ SJS) .

o กดการทกางานของไขกระดสก FACULTY OF PHARMACY .

HIV/AIDs 227 อาการอลทนๆททท พบ คลอ ทองเสทย นอนไมหลสบ ปวดหสว ปวดขอ ปวดกลามเนล MUPY Rx’38 .

228 Manual of Pharmacotherapy สรจปยาตานไวรสส HIV กลจม NNRTIs และ กลจม PIs ผลขางเคทยง renal adjust CYP3A4 rash. NO hepatitis rash. CNS effect autoind ucer NO inducer/inh teratogenic(first semeter) ibitor .

FACULTY OF PHARMACY .

yes .HIV/AIDs 229 สรจปยาตานไวรสส HIV กลจม NRTIs ผลขางเคทยง renal adjust anemia . peripheral neuropathy. myopathy yes (Clcr pancreatitis.

MUPY Rx’38 .

230 Manual of Pharmacotherapy .

FACULTY OF PHARMACY .

HIV/AIDs 231 MUPY Rx’38 .

232 Manual of Pharmacotherapy ขอดทและขอเสทยของกลจมยาตาน HIV .

FACULTY OF PHARMACY .

HIV/AIDs 233 MUPY Rx’38 .

234 Manual of Pharmacotherapy ยาตาน HIV ทททไมควรเลลอกใช ในท .

FACULTY OF PHARMACY .

didanosine และ zidovudine กลไกการเกรด ยากลจม NRTIs ยสบยสนงการทกางานของเอนไซมDNApolymerase gamma ทททมทหนาทททในกา รสราง DNA ของ mitochondria ทกาใหไมมทการสราง DNA ของ mitochondria ผลทททเกรดขซนน pyruvate คลอ ไมถสกเปลททยนแปลงให เปน acetyl coenzyme A ซซทงจะถสกนกาเขา Kreb’s cycle โดย mitochondria เพลทอ ใหเกรดการสราง ATP แตจะถสก เปลททยนแปลงไปเปน lactate แทนและสะสมในเซลล ทกาใหเซลลไมสามารถทกา งานได และตายลงในเวลาตอมา การรสกษา หยจดยา NRTIs ทสนทท แลวรสกษาตามอาการ เชน ใหสารนกา bicarbonate ฉทด ทกา hemodialysis หรลอ hemofiltration หรลอ เครลทองชวยหายใจ 2. Lactic acidosis / rapidly progressive ascending neuromuscular weakness เกรดขซนนนอยมากคาดวากลไกการเกรดคลอ mitochondrial toxicity ยาทททเปนสาเหตจ Stavudine การรสกษา หยจดยา รสกษาตามอาการ 3. Hepatotoxicity AST. Bone marrow suppression ยาทททเปน สาเหตจZidovudine กอใหเกรด anemia ชนร ด macrocytic และ normochromic กอใหเกรด neutropenia ทกาใหผสปวยอาจ ตรดเชลนอแบคททเรทยได การรสกษา หลทกเลททยงการใชZidovudine รวมกสบยาอลทนทททมทฤทธรก ธ ดไขกระดสก anemia หากมท รจนแรง ให หยจดยา และใหการรสกษาตามความเหมาะสม เชน ใหธาตจเหลรก 12 วรตามร นบทfolate หรลอ erythropoietin 4.3) ยาทททเปนสาเหตจยากลจม NRTIs โดยเฉพาะอยางยรทง stavudine. ALT เพรทมขซนน อยางนอย 3-5 เทา โดยมท/ไมมทอาการรวมดวย .HIV/AIDs 235 อาการไมพซงประสงคอยางรจนแรงทททเกรดจากการใชยาตาน HIV และการรสกษาหรลอปองกสน อาการไมพซงประสงคจากการใชยาตาน HIV เปนสาเหตจหลสกในการหยจดหรลอเปลทยนแปลงการรสกษาและการทททผสปวย ไมใหความรวมมลอในการใชยา จซงควรเลลอกใชยาต HIV ใหเกมาะสมกสบผสปวยแตละรายาน โดยพรจารณาจากโรคทททผสปวย เปน ยาทททผสปว  ยใชรว  ม และประวสตรการเกรดอาการไมพซงประสงคจากยาตาน HIV ในอดทต 1. Lactic acidosis / hepatic steatosis +/toxicity ชนร ดรจนแรงมาก) ภาวะ lactic ตสบออนอสกเสบ(mitochondrial acidosis คลอ ภาวะทททมรท ะดสบ lactate ในเลลอดดกาสสงกวา 18 มรลลรกรสม/เดซรลรตร หรลอ 2 มรลลรโมล/ลรตร รวมกสบเลลอดแดงเปนกร(pH < 7.

การรสกษา NNRTIs และ PIs ทจกตสวโดยมทกลไกการเกรดและอาการตางกสน เปลททยนไปใชยาตสวอลทนทททมทพรษตอตสบนอยลง และหลทกเลททยงสาเหตจอท น ล ๆ เชน ดลทมแอล 5. Nephrotoxicity ยาทททเปนสาเหตจIndinavir และ Tenofovir (เกรดนอ ยกวา) การรสกษา หยจดยา และรสกษาตามอาการ MUPY Rx’38 .ยาทททเปนสาเหตจยากลจม NRTIs. Nephrolithiasis /urolithiasis /crystalluia ยาทททเปน สาเหตจIndinavir และ Atazanavir การรสกษา เพรทมปรรมาณสารนกาทททไดรสบตอวสน ใหยาแกปวด Indinavir หรลออาจเปลททยนเปนยาตสวอลทน 6.

1) พบ มากกวา Efavirenz (รอยละ 0. Efavirenz. Hyperlipidemia ยาทททเปนสาเหตจยากลจม PIs ทจกตสว ยกเวน atazanavir โดย ritonavir ทกาใหเกรด hyperlipidemia มากทททสจด โดยเรรทมพบความผรดปกตรเกททยวกสบระดสบไขมสนในเลลอดหลสงการ ใชPIs เปนระยะเวลานาน 2-3 เดลอนนอกจากนทน ยสงมท Stavudine และ Efavirenz ซซทงเพรทมระดสบ TG และ TC การรสกษา เปลททยนเปนยาทททไมกอใหเกรด Hyperlipidemia เชน nevirapine abacavir ควบคจมอาหาร ออกกกาลสงกาย ลดนกาหนสก หยจดสสบบจหรทท 11.1) อาการทางผรวหนสง ไดแก ผลทนพจพองและแตกไดบรรเวณเยลทอบจชองปาก ตา หรลอ อวสยวะเพศ และอาจเปนเนลน อต หรลอหลจด ลอกเปนแผน อาการแสดงทสทวรางกาย ไดแกtachycardia มทไขปวดเมลทอยตามเนลน อตสว ปวดขอ ปวดกลามเนลน อ อาการแทรก ซอนไดแก ขาดนกา ตรดเชลนอแบคททเรทยหรลอเชลนอราซกาซอน การทกางานของหลายอวสยวะลมเหลว ในผสทท Nevirapine อาจเกรด พรษตอตสบรวมดวย การรสกษา หยจดยาตาน HIV ทจกชนร ด รวมทสนงยาอลทนทททกอใหเกรด SJS/TEN เชน co-trimoxazole 10. Atazanavir และ Darunavir ระยะเวลาในการเกรดอาการ คลอ ภายในสสปดาหแรกถซงหลายสสปดาหหลสงการใชยา โดยผลทนสวนใหญมทความ รจนแรง นอยถซงปานกลาง มทลสกษณะเปน maculopapule ทททอาจเกรดรวมกสบอาการคสนหรลอไมกรได ในกรณทททมทผท น ล ระดสบรจ มาก ผลทนรว มกสบไข หรลอผลทนทททเยลทอบจ จกาเปนตองหยจดยาตาน HIV ทสนททเพราะอาจกลายเปน Stevens-Johnson Syndrome หรลอ Toxic Epidermal Necrolysis(TEN) โดยปจจสยเสททยงในการเกรดผลทนจาก nevirapine ไดแก เพศหญรง เชลนอชาตรแอฟรรกสน เอเชทย หรลอ ฮทปานร ก ขณะทททปจจสยในการเสททยงกรดผลทนจาก efavirenz ไดแก เดรก การรสกษา ผลทนรจนแรงนอยถซงปานกลางรสกษาดวย antihistamine และใชยาตอไป ผลทนรจนแรงทททมทลสกษณะ เปนตจมนกาใสมทไขมทผท น ล ทททเยลทอบจตาขาวอสกเสบบวม หรลอมทอาการปวดขอใหหยจดยาทสนททและ ไมควรใหซกา(rechallange) ในกรณทททผท น ล ขซนนภายใน 18 สสปดาหแรกของการใชnevirapine ใหตรวจวสดระดสบเอนไซมตสบเพลทอแยกการ วรนรจฉสย วาเปนผลทนอยางเดทยวหรลอมทตสบอสกเสบรวมดวย 9. ผลทนผรวหนสง ยาทททเปนสาเหตจNevirapine. Abacavir. Fat maldistribution (lipodystrophy) . ตสบออนอสก เสบ ยาทททเปนสาเหตจ Didanosine ชนร ดเดทยว หรลอ Didanosine รวมกสบ Stavudine /hydroxyurea/ lamivudine การรสกษา หยจดใชยาทททคาดวาเปนสาเหตจ ใหการรสกษตสบออนอสกเสบ ไดแก งดอาหารและนกา ใหสารนกา ทางหลอดเลลอดดกา และใหยาแกปวด 8.236 Manual of Pharmacotherapy 7.3 . Stevens-Johnson Syndrome (SJS) / toxic epidermal necrolysis (TEN) ยาทททเปนสาเหตจNevirapine (รอยละ 0.

ยาทททเปนสาเหตจยากลจม PIs มสกทกาใหเกรด fataccumulation และยา stavudine หรลอ stavudine/didanosine มสกทกาใหเกรด lipoatrophy การรสกษา เปลททยนยา รสกษาตามอาการ อยางไรกรตาม อาการ lipoatrophy จะไมหายไปจนเปนปกตร FACULTY OF PHARMACY .

HIV/AIDs 237 12. Osteopenia/Osteoporosis/Osteonecrosis/Avascular necrosis ยาทททเปนสาเหตจยากลจม PIs ทจกชนร ด การรสกษา จกากสดการใชขอ  ทททเกรดอาการ ใหยาแกปวดแกไขปจจสยเสททยง หากมทอาการรจนแรง ตองเขารสบ การผา ตสดกระดสก ปฏรกรรรยาระหวางยาของยาตาน HIV ยากลจม PIs ทจกชนร ดและยากลจม NNRTIs ถสกเปลททยนสภาพในตสบโดยเอนไซมCYP450 โดยเฉพาะอยางยรทง CYP3A4 ตสวยากลจม PIs ท