PUSAT URUS ZAKAT MAJLIS AGAMA ISLAM NEGERI PULAU PINANG N0.

4, Jalan Perda Selatan, Bandar Perda, 14000 Bukit Mertajam. NO. TEL : 04-537 8088 FAKS : 04-530 6466 BORANG TUNTUTAN KERANA MENGAJAR DI BAWAH PROGRAM TAKMIR MASJID / SURAU BAGI BULAN Nama Alamat Poskod Bil. : : : Tarikh Daerah Masa : Alamat Masjid / Surau No. Telefon Jumlah RM 20.00 : Catatan : TAHUN : No. K/P (Baru) :

JUMLAH KESELURUHAN

Pengakuan : “Saya mengaku ; i) Bahawa semua tuntutan yang saya bagi bulan ini adalah sebanyak RM (Ringgit : Adalah bagi tugas yang sebenarnya telah saya jalankan dan : )

ii) bahawa tugas yang telah saya jalankan itu adalah seperti mana yang telah di arah melalui rujukan telah dinyatakan” Tarikh : Tandatangan Pengajar

PENGESAHAN : (Bahagian ini hendaklah disahkan oleh Penyelia dan Penyelaras Takmir) “Saya mengesahkan bahawa tuntutan di atas adalah betul dan benar” T/tangan dan cop Penyelia .…………………………………. Nama : Tarikh : T/tangan dan cop Penyelaras ….………………………………. Nama : Tarikh :

KELULUSAN : PENGURUS BESAR PUZ (i) (ii) Tuntutan diluluskan / tidak diluluskan Adalah disahkan bahawa tuntutan di atas belum lagi dijelaskan pembayarannya.

.…………………………………. Tarikh

….………………………………. T/tangan dan cop