You are on page 1of 13

ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PNEUMOTHORAX
A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
a. Biodata
- Nama
- Usia / tanggal lahir
- Jenis kelamin
- Alamat
- Suku / bangsa
- Status pernikahan
- Agama / keyakinan
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Diagnosa medik
- Tanggal masuk
- Tanggal pengkajian

: Tn. W
: 40 tahun
: Laki-laki
: Semarang Indah
: Jawa
: kawin
: Islam
: Karyawan Swasta
: Pneumothorax
: 11 Februari 2016 pukul 16.00
: 12 Februari 2016 pukul 08.00.

b. Penanggung jawab
- Nama
- Usia
- Jenis kelamin
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Hubungan dengan klien

: Ny. T
: 33 tahun
: Perempuan
: Ibu rumah tangga
: istri

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama

: Pasien mengatakan sesak nafas.

b. Riwayat kesehatan sekarang

: Pasien saat dikaji mengeluh Sesak

nafas, sesak seringkali mendadak dan semakin lama semain berat. Nyeri dada
dirasakan pada sisi yang sakit sebelah kanan, nyeri seperti tertekan dan lebih
nyeri saat bernafas.
- Allergi ( makanan,obat-obatan, ) : tidak ada

Tidak ada masalah dalam BAB. Pasien minum seperti biasa 1200 cc per hari.Sebelum sakit: makan 3 kali sehari dengan nasi.c. 3. saat sakit klien belum pernah ditimbang berat badan karena keterbatasan gerak Clinical: GCS: E4V5M6. - Feses lunak berwarna kuning Setelah sakit: Pasien mengatakan baru sehari kemarin sebelum masuk rumah sakit BAB di rumah. sayur. Disability : Kesadaran composmentis. terpasang O2 Nasal 3 Lpm Breathing : Pasien mengatakan sesak napas. makan hanya ½ porsi pasien makan sesuai menu yang disiapkan rumah sakit. GCS 15 (E4M6V5).6oC 2. Kebutuhan Eliminasi : . didalamkeluarga juga tidak ada yang menderita penyakit TB. napas iregular. Nadi: 102 kali. Kebutuhan Nutrisi-Cairan : -Sebelum sakit klien : BB: 57 kg. Riwayat kesehatan keluarga : Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada penyakit keturunan seperti DM. . Pengkajian Fungsional 1. Pengkajian Primer Airway : napas spontan. Asma 3. pasien berhenti merokok pada usia 33 Tahun. irama: iregular. TB: 170 cm. -Dietary: pasien mendapatkan diet lunak tinggi kalori tinggi protein dari progam Rumah sakit . tidak ada penumpukan secret. lauk. ada retraksi interkosta. pergerakan dada simetris.Sebelum sakit: pasien mengatakan BAK kira-kira 5 kali sehari sekitar 2 gelas belimbing dan BAB 1 hari sekali. Expossure: suhu 36. Setelah sakit: pasien mengatakan saat di rumah sakit kurang nafsu makan. minum - 1500 cc. pupil isokor. Riwayat kesehatan lalu Klien mengatakan dahulu pernah menderita penyakit Bronchitis kronik. RR: 30 kali/menit takhipnue Circulation : Tekanan Darah: 140/80 mmHg. d. Jantung. riwayat merokok saat muda 1 bungkus perhari.

sebelum subuh. 5. Pasien dapat berbicara dengan lancar dan jelas. 9.00 sampai jam 05. Setelah sakit: semenjak sakit. Pola Persepsi dan Sensori : Tn W mampu menangkap pembicaraan orang lain. 8.00 4. Aktivitas selama sakit : semenjak sakit Tn. Kebutuhan Stress dan Koping : pasien mengatakan cemas karena penyakitnya dan akan dilakukan tindakan pemasangan WSD.00. Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan tidur.istri pasien membantu memandikan pasien dengan menyibin 6.Sebelum sakit: pasien biasa mandi 2 kali sehari dan dapat membersihkan - diri sendiri. 7. Pola Konsep Diri Citra tubuh : pasien menyadari keadaan tubuhnya Identitas : pasien mengetahui identitas dirinya Harga diri : pasien merasa tidak dapat berbuat apa-apa dengan Peran Ideal diri keterbatasannya : pasien mengetahui perannya sebagai suami dan ayah : pasien ingin segera sembuh seperti sebelumnya . dirasakan pada sisi yang sakit sebelah kanan. pasien bekerja sebagai Karyawan bekerja dari jam 07. Kebutuhan Komunikasi dan Mental: Tn W tidak mengalami gangguan komunikasi ataupun mental. Kebutuhan Kenyamanan: Pasien mengatakan merasa nyeri dada. nyeri seperti tertekan dan lebih nyeri saat bernafas. 10.Saat sakit: pasien mengatakan tidak mengalami perubahan tidur. dapat mudah tidur ketika mengantuk. Pengkajian nyeri: P: Nyeri dada sebelah kanan karena Pneumothorax Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R: Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan S: skala nyeri 3 T: Pasien mengatakan lebih nyeri saat bernafas.- Kebutuhan Aktivitas-Latihan Aktivitas sebelum masuk RS : sebelum sakit. Kebutuhan Seksualitas : Ny T sebagai istri selalu menemani pasien.00 sampai 15.W hanya tiduran di tempat - tidur. Kebutuhan Tidur/Istirahat: Sebelum sakit: sebelum sakit Tn W tidur dari jam 21. pasien hanya beraktifitas di tempat tidur karena sesak. pasien tidak dapat membersihkan diri sendiri.. Kebutuhan Personal Higiene: . . saat tertimpa musibah selalu berdoa dan menganggap itu ujian dari tuhan.

sclera tidak ikterik. 12. tidak ada pembengkakan pada area hidung. Pemeriksaan Fisik Head to Toe 1. pasien menjalankan aktivitas salat di tempat tidur 4. tidak berketombe. kering 4. Kebutuhan Rekreasi : pasien merasa terhibur saat dihubungi atau dikunjungi keluarganya dan merasa tenang saat didampingi perawat. bibir simetris berwarna merah. tidak ada secret yang keluar Mulut Inspeksi : mukosa bibir kering. mulut simetris. tidak ada lesi pada kulit sekitar mata Telinga Inspeksi : telinga bersih. papil lidah tidak atrofi.5oC 3. kulit kepala bersih.Pemeriksaan Kulit dan Rambut Kulit : kulit pasien terlihat kering. Selama sakit. tidak ada pembengkakan pada area telinga . pupil isokor. Leher . beberapa gigi sudah tanggal.11.Pemeriksaan Kepala Kepala Inspeksi : kepala mesochepal. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi : 102 kali/menit Respiratory Rate : 30 kali/menit Suhu : 36. tidak ada lesi pada area mulut. bentuk wajah simetris. terlihat pucat Mata Inspeksi : konjungtiva tidak anemis.Terapi Modalitas dan Spiritual : sebelum sakit. tidak ada lesi pada kulit area telinga. Keadaan Umum : composmentis 2. Tidak ada edema Rambut : rambut hitam beruban. pasien beribadah dengan teratur seperti sholat lima waktu sebagai seorang muslim. telinga kanan dan kiri simetris Hidung Inspeksi : tidak ada lesi pada area hidung.

Palpasi : tidak ada nyeri tekan. tidak terlihat massa. Tidak ada bunyi tambahan 6. Bunyi jantung II Normal di Katup Pulmonal di ICS 2-3 linea sternalis kiri. Thrill tidak teraba. warna kulit sawo matang. linea parasternalis dextra. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. sebelah kanan tertinggal saat pernafasan. bunyi usus 10 kali per menit Perkusi : Tympani pada ke empat sisi. tampak sianosispada kuku Palpasi : Capillary refill < 2 detik. Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak tampak Palpasi : Ictus Cordis teraba di ICS 5. katup Mitral di ICS 5 medio Clavikularis kiri. Auskultasi : peristaltik . Pemeriksaan Ekstermitas Ekstermitas atas Inspeksi : tidak terdapat deformitas pada ekstremitas. mur-mur. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. batas bawah SIC V sinistra medial midclavicularis sinistra. Palpasi : taktil fremitus bunyi menurun. turgor kulit elastic.Inspeksi : tidak ada lesi. tidak ada pembengkakan pada area leher. tidak ada benjolan Pemeriksaan Dada Thorax : ada retraksi dada Paru-paru Inspeksi : Pengembangan dada kanan berbeda dengan kiri. tidak ada lesi. tidak ada nyeri tekan Ekstermitas Bawah . Pemeriksaan Abdomen Inspeksi : Dinding perut simetris. 7. tidak ada pembesaran kelenjar limfe. tidak ada edema. Perkusi : Batas kiri jantung : batas atas SIC II sinistra linea parasternlis sinistra. Batas jantung kanan: batas atas SIC II dextra linea parasternalis dextra. Katup Aorta di ICS 2-3 linea sternalis kanan. tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. perut tampak sedikit distensi. batas bawah : SIC III-IV dextra. 5. Perkusi : hipersonor Auskultasi: Suara nafas lemah sampai hilang.( Tidak ada pembesaran jantung) Auskultasi: Bunyi Jantung I regular di katup Trikuspidalis di ICS 4 Linea sternalis kiri.

8 detik detik Kimia Klinik Glukosa sewaktu 107 74 – 106 mg/dL Ureum 34 15 .6 – 1.5 PTT control 23.5.8 % MPV 6.Sistem Imunitas: tidak dikaji : tidak ada gangguan persyarafan 5.7 76 – 96 g/dL MCHC 32.8 31. Pemeriksaan Penunjang Hematologi 11 Februari 2016 .4 11. Pada region pelvis sinistra tampak 8.6 – 14.78 0.1 mmol/l Klorida 106 98 -107 mmol/l Elektrolit .5 juta/mmk MCH 25.6 27 – 32 pg MCV 78.3 4 – 11 fL 10 – 15 detik Plasma Protrombin Time Waktu protrombin 12.3 mg/dL Natrium 137 136 – 145 mmol/l Kalium 4.36 ribu/mmk Leukosit 7 4 – 11 ribu/mmk Trombosit 478 150 – 400 ribu/mmk RDW 13.00 Wib Rutin Nilai Nilai normal Satuan Hemoglobin 11.5 – 6.5 .39 mg/dL Kreatinin 0. 10.Pemeriksaan Sistem Persarafan 9.Inspeksi : tidak terdapat lesi pada kulit ekstremitas bawah kanan dan tidak terdapat edema.4 29 .4 – 36.4 40 – 54 % Eritrosit 4.80 13 – 16 gr% Hematokrit 40.1 3.24 4.6 detik Partial Thromboplastin Time Waktu Thromboplastin32.6 PPT control 12.

29 2. Terdapat udara dalam rongga paru kanan Kesan: Pneumothorax 6.52 Hasil Foto Thorax : 11 Februari 2016 Bagian distal dari pleural line terdapat gambaran avaskuler Sel Iga menjadi lebih besar.Calsium ion 2. Terapi Medik - Cairan Ringer laktat 20 tpm Injeksi IV ketorolac 30 mg/8 jam Pasien rencana akan dilakukan tindakan pemasangan WSD mmol/l .12 – 2.

ANALISA DATA No 1. sebelah kanan tertinggal saat pernafasan.5oC : Pengembangan dada kanan berbeda dengan kiri.B. Nyeri Akut Trauma jaringan. 2. Palpasi : taktil fremitus bunyi menurun. Perkusi : hipersonor Auskultasi : Suara nafas lemah sampai hilang.Ada nyeri tekan pada dada bagian kanan spasme otot sekunder . DS: P: Nyeri pada dada terutama bagian kanan karena pneumothorax Q: Pasien mengatakan nyeri seperti tertekan R: Pasien mengatakan nyeri pada dada sebelah kanan S: skala nyeri 3 T: Pasien mengatakan lebih nyeri saat bernafas DO: .Pasien terlihat meringis. . DO : Tekanan Darah : 140/80 mmHg Nadi Respiratory Rate Suhu Inspeksi Pola Masalah nafas tidak Ketidak Etiologi adekuatan efektif. ekspansi paru. reflek : 102 kali/menit : 30 kali/menit : 36. Data DS : Pasien mengatakan Sesak nafas.

Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan Cemas Perubahan kesehatan status . Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan.3. reflek spasme otot sekunder. DS: Pasien mengatakan cemas akan dilakukan tindakan pemasangan WSD. 3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan ketidak adekuatan ekspansi paru. DO: Pasien terkihat cemas Pasien tampak bertanya tentang tindakan pemasangan WSD. C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. 2.

frekuensi pernafasan dalam rentang normal. ritme. hiperventilasi. tidak ada sianosis dan dyspnue ( mampu mengeluarkan sputum).  Tanda tanda vital dalam rentang normal ( Tekanan darah. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2X 24 Jam pasien menunjukkan keefektifan pola nafas dibuktikan dengan kriteria hasil :  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih. respirasi kussmaul. nadi pernafasan)  Posisikan pasien semi fowler  Auskultasi suara nafas. tachypnea. tidak ada pursed lips)  Menunjukkan jalan nafas yang paten ( klien tidak merasa tercekik. respirasi .tidak ada suara nafas abnormal). Diagnosa Kep Tujuan Dan Kriteria Hasil Pola Nafas tidak efektifN NOC : berhubungan ketidak ekspansi paru dengan adekuatan    Rencana Tindakan Airway Management: Respiratory Status : Ventilation Respiratory status : Airway Patency Vital Sign Status. catat hasil penurunan daerah ventilasi atau tidak adanya suara adventif  Monitor pernapasan dan status oksigen yang sesuai Oxygen Therapy :  Mempertahankan jalan napas paten  Kolaborasi dalam pemberian oksigen terapi  Monitor aliran oksigen Respiratory Monitoring:  Monitor kecepatan. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1. menggunakan otot bantu pernafasan  Monitor suara nafas seperti snoring  Monitor pola nafas: bradypnea.D. irama nafas. simetris atau tidak. kedalaman dan usaha pasien saat bernafas  Catat pergerakan dada. mampu bernafas dengan mudah.

karakteristik durasi. frekuensi.  Gunakan pendekatan yang menenangkan  Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien  Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur  Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut . qualitas. Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan tanda vital.cheyne-stokes dll 2. masalah pasien teratasi nyeri berkurang dari skala nyeri 3 menjadi 2 dengan kriteria hasil sebagai berikut: Relaxation therapy :  Buat lingkungan yang tenang dan nyaman  Atur posisi senyaman mungkin  Ajarkan terapi relaksasi Pain management :  Kaji lokasi. NOC  Setelah Paint Control dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam. masalah pasien cemas berkurang dari skala 6 ke skala 4 dengan kriteria hasil: Anxiety Reduction. skala.    Mampu mengidentifikasi penyebab nyeri   Menunjukkan kemampuan menggunakan  intensitas. Nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan. reflek spasme otot sekunder. NOC  Anxiety Control:  Coping : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam. dan factor pemicu nyeri Monitor TTV Eksplor faktor yang menambah atau mengurangi nyeri Dukung pasien untuk mengeksplor nyerinya Berikan terapi medis yang sesuai tindakan pengontrol nyeri  Menyatakan posisi yang lebih nyaman  Mempertahankan batas normal tanda3.

 Klien mampu mengidentifikasi dan  Berikan informasi faktual mengenai diagnosis. ketakutan. mengungkapkan gejala cemas  Mengidentifikasi. bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangya kecemasan. persepsi  Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi  Berikan obat untuk mengurangi kecemasan . ekspresi wajah.     tindakan prognosis Dorong keluarga untuk menemani anak Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan  Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan. mengungkapkan dan menunjukkan tehnik mengontrol cemas.  Vita Sign dalam batas normal  Postur tubuh.