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PSICOLOGÍA

DE LA SALUD
Aproximación histórica,
conceptual y aplicaciones
Jesús Gil Roales-Nieto
(Director)

PSICOLOGÍA PIRÁMIDE

LA PSICOLOGÍA de la salud es una especialidad joven y
vigorosa de la psicología que representa un punto de enlace
estratégico entre psicología y medicina. La extensión e importancia
del objeto de estudio de esta especialidad, que se puede determinar
como el papel del comportamiento en la salud y la enfermedad,
ha motivado el nacimiento y desarrollo de dicha especialidad a
lo largo de las últimas décadas, y en la actualidad despierta un
enorme interés entre los alumnos de psicología y otras disciplinas afines y entre los profesionales de la salud.
Para abarcar el amplio campo de estudio en
que se ha convertido la psicología de la salud de manera amena
e interesante, esta obra se ha estructurado en dieciséis capítulos
organizados en dos partes. La parte primera se ocupa del desarrollo histórico de la psicología de la salud, de sus aspectos conceptuales y metodológicos y del estudio de las interacciones y
pautas de variación encontradas en el comportamiento, la salud
y la enfermedad. La parte segunda cubre los principales ámbitos
de actuación de la psicología de la salud en cuanto al papel del
comportamiento en el proceso de mantenimiento de la salud y
en el tratamiento de la enfermedad, incorporando temas novedosos como el estudio de la discriminación del riesgo y los
temas clásicos y habituales sobre apoyo social, conducta de
enfermedad, hábitos de alimentación y ejercicio, consumo de tabaco y estrés. Esta parte se cierra con cinco capítulos que tratan
sobre aplicaciones en ámbitos de extraordinaria importancia,
como son las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, el dolor
crónico, la salud del anciano y los cuidados paliativos.
Jesús Gil Roales-Nieto, director de la
obra, es catedrático de Psicología de la Salud en la Universidad
de Almería y director del Grupo de Investigación de Psicología y Salud. Ha publicado numerosos libros y artículos científicos en este ámbito del conocimiento. Ha sido un autor
pionero en nuestro país en la investigación y aplicación de la
psicología al tratamiento del tabaquismo, la intervención en diabetes, la odontología, la hipertensión y el estudio de las creencias
en salud y la discriminación del riesgo.

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PIRAMIDE

www.edicionespiramide.es

Director

JESÚS GIL ROALES-NIETO
CATEDRÁTICO DE UNIVERSIDAD DEL DEPARTAMENTO DE PERSONALIDAD,
EVALUACIÓN Y TRATAMIENTOS PSICOLÓGICOS DE LA UNIVERSIDAD DE ALMERÍA

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conceptual y aplicaciones
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EDICIONES PIRAMIDE

COLECCIÓN «PSICOLOGÍA»
Director:

Francisco J. Labrador

Catedrático de Modificación de Conducta
de la Universidad Complutense de Madrid

Diseño de cubierta: C. Carabina
Realización de cubierta: Anaf Miguel

Reservados todos los derechos. El contenido de
esta obra está protegido por la Ley, que establece
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parte, una obra literaria, artística o científica, o su
transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada
a través de cualquier otro medio, sin la preceptiva
autorización.

©Jesús Gil Roales-Nieto (dir.)
©Ediciones Pirámide (Grupo Anaya, S. A.), 2004
Juan Ignacio Luca de Tena, 15. 28027 Madrid
Teléfono: 91 393 89 89
www.edicionespiramide.es
Depósito legal: M. 48.321-2003
ISBN: 84-368-1819-9
Printed in Spain
Impreso en Lavel, S. A.
Polígono Industrial Los Llanos. Gran Canaria, 12
Humanes de Madrid (Madrid)

Profesor contratado. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Profesora titular de Universidad. Departamento de Personalidad. Departamento de Personalidad. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Departamento de Psicología. México. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Departamento de Personalidad. Departamento de Personalidad. Universidad de Málaga. Universidad de Sevilla. Complejo Hospitalario Universitario Torrecárdenas. Departamento de Personalidad. Universidad de Sevilla. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Universidad de Tamaulipas. Profesora titular de Universidad. Profesor titular de Universidad.Relación de autores Jesús Gil Roales-Nieto Catedrático de Universidad. Universidad de Málaga. Profesora titular de Universidad. José Luis Blanco Coronado Emilio Moreno San Pedro Rosa Esteve Zarazaga Carmen Ramírez Maestre Alicia Eva López Martínez Luis Rodríguez Franco Profesor asociado de Medicina. Departamento de Personalidad. Médico especialista en Medicina Intensiva. Universidad de Almería. Rosario Antequera Jurado Francisca López Ríos Profesora titular de Universidad. Evaluación y Tratamientos Psicológicos. Almería. Universidad de Málaga. Departamento de Personalidad. Universidad de Almería. Universidad de Almena. Profesora titular de Universidad. .

Indice / L Prólogo (Jesús Gil Roales-Nieto) 15 PARTE PRIMERA Aproximación histórica y conceptual 1. Delimitación conceptual de la psicología de la salud (Jesús Gil Roales-Nieto) Definición de psicología de la salud Delimitación conceptual de la psicología de la salud Medicina psicosomàtica y psicología de la salud Psicología médica y psicología de la salud Medicina conductual y psicología de la salud El conjunto educación para la salud/medicina preventiva/salud pública y la psicología de la salud Psicología clínica y psicología de la salud A modo de conclusión: psicología de la salud y medicina conductual como nuevas formas de enfrentarse a la salud y la enfermedad C Ediciones Pirámide 23 23 31 35 35 37 43 47 52 52 59 61 67 67 69 70 71 72 76 78 87 ... Razones para la demanda de un modelo alternativo de salud y enfermedad... Una breve perspectiva histórica Consolidación del modelo biomédico Antecedentes históricos a la perspectiva biopsicosocial Aproximación de la medicina córtico-visceral Aproximación de la medicina psicosomàtica e investigaciones en psicofisiologia Aproximaciones desde la psicología (psicología en medicina) Estudios pioneros sobre la aplicación del análisis de la conducta al ámbito de la salud Génesis de un modelo de salud/enfermedad alternativo al modelo biomédico.. Aproximación biopsicosocial a la salud y la enfermedad Génesis de la medicina conductual y la psicología de la salud 2. Aproximación histórica a la psicología de la salud (Jesús Gil RoalesNieto) Aproximación holista a la salud y la enfermedad.

. Áreas de aplicación y niveles de intervención en psicología de la salud Intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad Barreras para la promoción de la salud y prevención de la enfermedad Niveles de intervención Niveles de intervención social y comunitario e institucional Intervención en la mejora del cuidado profesional de la salud 91 93 97 99 149 149 150 152 153 155 156 157 159 160 162 166 168 169 170 175 179 181 182 185 Ediciones Pirámide . Cuestionarios y pruebas psicológicas Observación directa Autoobservación y autorregistro Evaluación ecológica momentánea como estrategia evaluadora en psicología de la salud Evaluación del estado de salud y escalas de medida de la calidad de vida Evaluación de los comportamientos de riesgo y del estrés Evaluación de programas Algunas consideraciones finales sobre la evaluación en psicología de la salud.. Comportamiento y salud y comportamiento como riesgo (Jesús Gil Roales-Nieto) 119 Estilos de vida y salud Aproximaciones al concepto de estilo de vida Patrones y pautas de comportamiento relacionados con la salud Sentido de coherencia Fortaleza Control/sensación de control Disposición optimista Autoestima y autoeficacia Patrones y pautas de comportamiento de riesgo Algunas reflexiones finales sobre los comportamientos de riesgo y de salud 119 127 134 135 136 137 139 140 142 144 Evaluación e intervención en psicología de la salud (Jesús Gil Roales-Nieto) 149 5. Conceptos dinámicos de salud Definiciones criteriales de salud y enfermedad Algunas reflexiones sobre la lógica de las definiciones de salud y enfermedad Determinantes del estado de salud/enfermedad Modelo marco biopsicosocial en psicología de la salud 101 104 108 4. Evaluación y medida en psicología de la salud Consideraciones generales Objetivos de evaluación Técnicas e instrumentos de evaluación en psicología de la salud Medidas bioquímicas y psicofisiológicas Entrevista^. Definiciones «oficiales» La salud como continuo. Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud (Jesús Gil Roales-Nieto) Conceptos de salud y enfermedad La salud como objeto de estudio.1 0 / Indice 3.

— índice / 11 PARTE SEGUNDA Ámbitos de actuación en psicología de la salud 6. actividad física y salud (Jesús Gil Roales-Nieto) Pautas de alimentación y salud Aspectos psicosociales (culturales) de la alimentación Introducción a las necesidades nutritivas. síntomas y conducta de búsqueda de ayuda Precipitantes del contacto paciente-profesional de la salud Discriminación de señales internas en enfermedades crónicas Entrenamiento en discriminación de señales internas Fenómenos de optimismo irreal (sesgo optimista) y salud 194 195 197 200 203 205 206 208 213 7. Alimentación. El concepto de «dieta saludable» Alimentación y nutrición C Ediciones Pirámide 217 265 266 267 268 268 . Apoyo social y salud (Jesús Gil Roales-Nieto) Concepto y tipos de apoyo social Fuentes «naturales» de apoyo social Relaciones entre apoyo social y salud Apoyo social y mantenimiento de la salud Impacto y recuperación de la enfermedad y apoyo social Vías o mecanismos de facilitación de la salud por el apoyo social Hipótesis de la «vía conductual» o de los efectos directos del apoyo social sobre la salud Hipótesis de la «amortiguación del estrés» Apoyo social en la enfermedad crónica. Diabetes como ejemplo Una perspectiva funcional de las relaciones apoyo social-salud/enfermedad 8. 217 220 221 221 224 225 225 226 228 232 Conducta y enfermedad (Jesús Gil Roales-Nieto y Emilio Moreno San Pedro) 235 La distinción enfermedad/trastorno (illness/disease) Conceptos que relacionan conducta y enfermedad Conceptos de dolor psicogénico y de conducta de dolor Concepto de rol de enfermo (sick role) Concepto de conducta de enfermedad (illness behavior) Concepto de conductas de enfermedad crónica Conducta anormal de enfermedad y conducta anormal de tratamiento El concepto de somatización y la conducta de enfermedad Génesis y mantenimiento de la conducta de enfermedad Conducta anormal como riesgo para la salud Depresión y alexitimia como factores de riesgo para la salud Alexitimia y salud Compartir /v/ reprimir las experiencias traumáticas y salud Psicopatología y diabetes 236 238 239 240 242 244 246 249 252 255 258 259 260 261 9. Discriminación del riesgo (Jesús Gil Roales-Nieto) 191 Discriminación de estados internos y síntomas Informe de estados internos como síntomas Precisión en la discriminación de señales internas Percepción de señales internas y conducta de informe de síntomas Estados internos.

Abstinencia de nicotina Hechos sobre la adquisición y mantenimiento de la adicción a la nicotina (tabaquismo) Naturaleza y componentes del tabaco Alquitrán Monóxido de carbono Nicotina Fumar como conducta adictiva Efectos de la nicotina sobre el organismo y su comportamiento Evidencias científicas de las propiedades adictivas de la nicotina Umbral de consumo para el desarrollo de adicción a la nicotina Desarrollo de tolerancia y dependencia a la nicotina Factores comportamentales Formas de administración de la nicotina como droga: el cigarrillo como vía de autoadministración de nicotina Fumar y consumo de otras drogas Síndrome de retirada. Consumo de tabaco por mujeres embarazadas Beneficios para la salud del abandono del tabaco 311 313 315 320 323 324 324 326 327 328 330 331 333 334 336 336 339 340 342 342 343 344 345 346 346 © Edcoines Párimdie . 309 Tabaquismo.Azúcares o hidratos de carbono Proteínas Grasas Fibra Alimentarse como comportamiento. craving y recaída Consumo de tabaco y afectación a la salud Alteraciones de la salud relacionadas directa o indirectamente con el consumo de tabaco Principales efectos sobre la salud del tabaco fumado Sistemas cardiovascular y respiratorio Tabaco y cáncer Otros efectos del tabaquismo sobre la salud Fumar pasivo. Tendencias culturales Pautas de alimentación de riesgo Obesidad por sobreingesta y riesgo para la salud Obesidad y salud Actividad física y salud Tipos de ejercicio y repercusión sobre la salud Patrones de actividad física en la población Efectos generales del ejercicio Efectos del ejercicio sobre la salud y la enfermedad Trastornos cardiovasculares Diabetes Obesidad Cáncer Osteoporosis Artritis y dolor crónico Ejercicio y estrés 270 271 271 272 274 276 278 282 284 286 289 293 295 296 301 303 304 305 305 307 Consumo de tabaco y riesgo para la salud (Jesús Gil Roales-Nieto). Afectación del humo del tabaco a la salud de los no fumadores. Definición y delimitaciones Trastorno inducido por nicotina..

. enfermedades infecciosas y funcionamiento del sistema inmune. Factores de riesgo 393 Características de personalidad y cáncer 395 Depresión. 372 Estrés y cáncer 379 Estrés y enfermedades metabólicas: diabetes 380 Otros trastornos relacionados con el estrés 384 Estrés y conductas de riesgo 385 La enfermedad como fuente de estrés 386 Comportamiento como riesgo para cáncer (Francisca López Ríos. estrés y cáncer 397 Intervención psicológica en pacientes con cáncer 401 Terapia psicológica adyuvante 402 La información tras el diagnóstico 404 Aspectos específicos en la intervención en cáncer: control de reacciones aversivas a la quimioterapia 406 Comportamiento como riesgo para trastornos cardiovasculares (Jesús Gil Roales-Nieto. Concepto y tipos 363 Estrés y salud 367 Estrés y trastornos cardiovasculares 370 Estrés..índice / Estrés y salud (Jesús Gil Roales-Nieto y Francisca López Ríos) 13 351 Concepto de estrés: del planteamiento original a los conceptos actuales 351 Concepto de estrés 353 E.. Alicia Eva López Martínez y Jesús Gil Roales-Nieto) 391 Etiología del cáncer. Francisca López Ríos y José Luis Blanco Coronado) 407 Panorámica epidemiológica de los trastornos cardiovasculares 407 Epidemiología descriptiva de los trastornos cardiovasculares: factores de riesgo 408 Comportamiento y riesgo cardiovascular 410 Dieta y riesgo cardiovascular 412 Colesterol como factor de riesgo cardiovascular 412 Consumo de café y salud cardiovascular 414 Patrones de conducta como riesgo cardiovascular 419 El patrón de conducta tipo D como factor de riesgo de cardiopatía isquémica 426 Ansiedad como factor de riesgo cardiovascular 426 Depresión y riesgo cardíaco 427 Anexo 430 Patología cardiovascular 431 Insuficiencia cardíaca 432 Entidades clínicas específicas 432 Hipertensión arterial 432 Enfermedades cerebrovasculares 432 Cardiopatía isquémica 433 .stresores y respuesta úe estrés Fuentes de estrés 358 Respuesta de estrés 361 Estrategias de afrontamiento.

15. 433 433 El dolor crónico desde la perspectiva psicológica (Carmen Ramírez Maestre. Rosa Esteve Zarazaga y Alicia Eva López Martínez) 435 Modelos explicativos del dolor crónico La «Teoría de la Puerta de Paso» El modelo operante del dolor crónico El dolor crónico como experiencia estresante Diferencias individuales en el afrontamiento del dolor crónico La evaluación psicológica del dolor crónico La intensidad subjetiva del dolor Las conductas de dolor Afrontamiento y creencias El nivel de funcionamiento El estado de ánimo Intervención psicológica en el dolor crónico 436 436 438 439 442 446 447 451 452 453 453 454 La salud del anciano (Luis Rodríguez Franco y Rosario Antequera rado) Ju463 La vejez saludable Hábitos y conductas saludables en el anciano La dieta y el equilibrio nutricional El tabaco El consumo de alcohol La actividad física y el sedentarismo La enfermedad en la vejez La prevención de caídas La enfermedad de Alzheimer Tratamientos psicológicos de la EA Características de los programas de tratamiento 463 463 464 465 465 466 467 469 470 473 473 Intervención psicológica en cuidados paliativos (Alicia Eva López Martínez) 477 Cuidados paliativos: características y objetivos Necesidades psicológicas del paciente en situación terminal Síntomas psicológicos de los pacientes en situación terminal Principales preocupaciones de los enfermos en situación terminal Necesidades psicológicas de los familiares Necesidades psicológicas del equipo profesional Intervención psicológica en cuidados paliativos Aspectos a considerar en la evaluación psicológica de la situación terminal.. 16.Arritmias cardíacas Bloqueos cardíacos 14. Objetivos y procedimientos terapéuticos en la intervención psicológica en cuidados paliativos El counselling como instrumento terapéutico en cuidados paliativos Bibliografía 478 480 480 482 482 485 486 487 490 492 497 © Edcoines Párimdie .

como importantes retos en los que la humanidad al completo está empeñada. la transformación de este punto de vista. técnica y ética. 610-611) La psicología de la salud es una de las más jóvenes y vigorosas especialidades de la psicología en su vertiente aplicada. Como especialidad debe verse. pen sobre lo que poco se puede hacer desde el plano d< lo científico y contrastable. ob jetivable y modificable como lo pueda ser lo somáti co. además. un producto de esa perplejidad médica magistralmente relatada por Laín Entralgo en la cita que abre este prólogo. en gran medida. con frecuencia. Una plata forma desde la que introducir. verificación. improvisación y falta de control. necesariamente. la idea de qu< lo psicológico puede ser algo tan comprensible. que tiene su importancia. como un punto de enlace estratégico entre psicolo- © Edcoines Párimdie gía y medicina. Una plataforma desde la que introduci orden. salvando las necesarias distancias de complejidac y naturaleza. como algo (in)evi table. y se ha configurado como una especie de crisol en el que se funden varias de las diferentes especialidades y subdisciplinas que conforman el ámbito científico de la psicología.Prólogo El conocimiento científico de la enfermedad hu mana va a ser la historia simultánea de un poderío y un. con una corta pero intensa historia. provocada por la sinuosa y evasiva naturaleza de fenómenos resistentes a una explicación biológica monocolor. charlatane ría. para tratarlas adecuadamente PEDRO LAÍN ENTRALGO (1978. Una plataform. la medicina ha contemplado 1( psicológico con una mezcla de resignación y sensa ción de descontrol e impotencia. penetración biofísica y bioquímica en la realidad or gánica del proceso morboso —por tanto: un fabulosc avance en el camino que abrió la patología científico natural del siglo XIX— y la perplejidad. una especialidad que ha recibido su contenido del amplísimo campo de la salud y la enfermedad. a la vez inte lectual. han mantenido caminos relativamente paralelos. La psicología de la salud es. . parsimonia y control (en el sim pie sentido de saber qué se hace y por qué se hace) donde se acostumbra a ver oportunismo. as continúa siendo—. de advertir que ese saber tan in menso y eficaz no resulta suficiente para entender . en el contexto del cui dado de la salud y de la enfermedad. pp. Hasta ahora —y. Siendo así que la psicolo gía de la salud representa una plataforma idónea par. y en consecuencia. perplejidad: el creciente poderío intelectual y técnici que ha dado al médico su cada vez más fina y hond. diagnosticar la real integridad de muchas enfermeda des. representando así un punto de encuentro y aplicación de múltiples saberes que. algo que está ahí. desde el plano de la mo derna medicina científica.

Por otro lado. y 6) cuidar prudentemente la enfermedad (actuación sanitaria o terapéutica). al menos. la ciencia y la profesión que marquen la pauta. cuanto menos en forma de conciencias de la necesidad de considerar. que una vez más poco nuevo hay bajo el Sol. Relación que se concebía bajo el nombre de «cosas no natu- © Edcoines Párimdie . que podemos determinar genéricamente como el papel del comporta- miento en la salud y la enfermedad. La extensión y trascendencia del objeto de estudio de la psicología de la salud. En un ejemplo proveniente. reordenación y reconceptuación de otras opciones que han venido ocupándose parcialmente de tales temáticas desde tiempo atrás. Pero por elegir aquí uno solo de los ejemplos disponibles que no sea ni el primero ni el último y que nos toque de cerca por su localización. Y en cuestiones como éstas. 2) potenciar la inmunización a las infecciones (actuación en inmunización). y alguna profesión del ámbito de la salud ha puesto sus codiciosos ojos sobre nuestra joven y prestigiosa especialidad. una barrera o un freno en la comprensión integral de la salud y la enfermedad. así debería ser si no queremos perder demasiado tiempo y más dinero en la solución de cuestiones de tan capital importancia. no se agota con la sola consideración del equilibrio de su cuerpo o de cada una de sus partes. no obstante. no tanto ex novo sino como transformación. Y allí queda bien plasmada esta idea cuando escribe que «la salud del hombre. 153. pues. es bien conocido que vivimos bajo la creciente expansión de las ideas sobre la prevención como mejor solución a la enfermedad. como poco. precisando como métodos de prevención o formas de preservar y mejorar la salud las actuaciones referidas a: 1) mantener un ambiente seguro (actuación ambiental). y sobre la necesidad de asumir responsabilidad personal en el cuidado y preservación de la salud. el énfasis es nuestro). social y es- piritual» (p. Last (1986) recomendaba establecer las bases de la nueva política de salud pública en los países industrializados. en tanto que «el cuerpo del hombre para un intelectual medieval (. obviamente. a lo que se une la amenaza de quiebra de los sistemas de salud universalizados por el envejecimiento de la población y el imparable aumento de los costos provocados por las enfermedades crónicas. la psicología de la salud está implicada directa y primariamente en la tercera de las actuaciones. pero de especial manera en La búsqueda de la salud (2001). a que lo psicológico deje de verse como un obstáculo.. tal sensibilidad hacia la importancia de lo psicológico en la salud y la enfermedad se encuentra en el galenismo medieval —islámico y latino/europeo— que tan magistralmente ha relatado Luis García Ballester en varios escritos de su prolífica obra. se han consolidado definitivamente. tomando la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud como los dos grandes objetivos en salud de las poblaciones. Y es que protopsicologías de la salud (esto es.. y termine por verse como el necesario complemento que perfecciona el conocimiento de estos fenómenos. incurriendo en el descarado fraude social que supone postularse como «hacedores de psicología de la salud» careciendo de la formación correspondiente como psicólogos. 5) potenciar los nacimientos sanos (actuación genética y eugenésica). Bien es cierto. no era concebible más que en relación con su entorno físico.de la propia medicina de esta nueva forma de entender la salud y la enfermedad. su salud corporal..) y especialmente para un médico formado en el paradigma galénico.. ha motivado el nacimiento y desarrollo de esta especialidad.) han existido desde que la historia sabe acerca del cuidado de la salud (como oportunamente queda reflejado en el primero de los capítulos de este libro). O... 4) comer bien y prudentemente (actuación sobre la nutrición). y lo está indirecta y/o parcialmente en todas y cada una de las demás. la psicología y su ejercicio deben ser. como queda patente a lo largo del primer capítulo. Las asignaturas surgidas como optativas en la década de los noventa en los planes de estudios de psicología. En los últimos años ha quedado de manifiesto el enorme interés que despierta la especialidad de psicología de la salud entre los universitarios españoles y los profesionales de la salud.». Pues bien. mientras que otras disciplinas se han interesado incluyendo asignaturas similares en sus planes de estudio. 3) comportarse saludablemente (actuación sobre el comportamiento). en las que el comportamiento de los humanos es la estrella principal.16 / Prólogo que ayuda.

en especial de aquellas poliinsaturadas de constructos que sólo añaden kilos teóricos de más. Seedhouse. 1985) los peligros de convertir el énfasis en la salud en una moral de la salud. 1995. 1985. Pero dicho plan. los tipos de personalidad. Sin olvidar que la tendencia simplista —muy vinculada a la psicología de la salud estadounidense— de reducir la atención y la presión intervencionista a los estilos de vida. en los dos primeros casos. Dunt. 1987. ponen a prueba todo el sistema teórico y práctico desarrollado. a menudo tergiversados por los medios de comunicación en busca del efectivismo y el impacto. Carlyon. Y como siempre que algo gusta. con asignaturas impartidas por profesionales de otras cosas que no son psicología (la errónea idea. sin precisar cuál. 1984. por su carácter de fronterizos. Gillick. No todo es individuo ni el individuo lo es todo. ciertos fenómenos cognitivos y otras características individuales. Winsten. Una fe ciega en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad puede llevar al consabido «fin que justifica los medios». de que la mezcla ecléctica del «todo vale» ds el mejor sustituto para ocultar ignorancias). Como se desprende de la lectura de los capítulos que componen esta obra. etcétera. 1986. 1986. Wang (1992). Crowley y Day. Tan mala sería una psicología de la salud conceptualmente anoréxica como lo es la sobredimensionada actual. bueno será tomárselo con calma para garantizar su éxito. y entre nosotros Pelechano (1980). 1984. muchos caen en el abuso. las generalizaciones y las posturas de mesianismo de la salud tan al uso. pujante. como todo plan de adelgazamiento que se precie. han alertado sobre los inconvenientes para la salud de ciertas prácticas de salud llevadas hasta la exageración. de hecho. y lo mejor para la salud es que los kilos extras desaparezcan con la misma parsimonia y cadencia con la que aparecieron a lo largo de años de abuso. Y el mismo análisis enlaza los efectos de expansión incontrolada que se producen en torno a los datos provenientes de estudios sobre la salud. peligros siempre al acecho en una temática de importancia vital e importante atractivo en un mundo obsesionado por la salud a falta de otras obsesiones. resulta necesario no olvidar nunca el peligro que. Rowse.18 / Prólogo sas conceptuales superfluas. en especial sus entornos urbanos. Igualmente. las exageraciones. Algunos autores ya han levantado su voz en contra de dicho reduccionismo © Edcoines Párimdie . y como problema de salud pervasivo que afecta la calidad de vida en todas sus maneras. la psicología de la salud es una especialidad viva. puede resultar ideológicamente peligrosa y pragmáticamente equivocada si lleva consigo el olvido de las dimensiones sociales y culturales de los fenómenos de la salud y la enfermedad. Pérez Álvarez (1999) y Luciano (1995). y los posibles efectos nocivos de un énfasis indiscriminado sobre la prevención y la promoción de la salud. Por ello. lo que resultaría tan nefasto para la salud como la postura contraria de ignorancia o negación de la utilización equilibrada de dichas intervenciones. Lipton y Hershaft. con una impenitente exageración del dato sacado de su contexto. Ya comienzan. y en utilizar ésta como un elemento de control ideológico y social (Carlyon. han sido ya bien analizados (por ejemplo. El libro se cierra con cinco capítulos que tratan sobre aplicaciones en ámbitos de extraordinaria importancia. tan extendida. Los dos últimos capítulos recogen aspectos que representan fronteras de investigación y aplicación de la psicología de la salud al final de la vida y que. con pintorescos «especialistas» autofabricados al amanecer. ha inundado y continua inundando las sociedades industrializadas. representan los reduccionismos. en esta especialidad. 1995. problemas de salud de enorme trascendencia en tanto que responsables de la mayoría de muertes prematuras en ese invento geográfico y cultural que llamamos «sociedad occidental» o «mundo desarrollado». Featherstone. a sentirse los efectos de esta obsesión por la salud que. con generalizaciones injustificadas. Autores como Skrabanek y McCormick (1989). poco a poco. 1984). Los tres primeros se refieren a las enfermedades cardiovasculares. Adler y Matthews (1994). Becker. Las dietas severas o radicales terminan privando de principios fundamentales. Por ejemplo. y de la psicología de la salud ha comenzado a abusarse a varios niveles. y sumamente atractiva. el tercero. Muldoon y Manuck (1992). al cáncer y al dolor.

lo dominamos todo y nada se nos resiste ni escapa. sin ellos. son tareas que sobrepasan con creces la capacidad de cualquier humano. los muchos y buenos consejos y las muchas y sabias correcciones que muchas y queridas personas me (nos. relaciones e interconexiones que crece y crece sin parar ni vislumbrar su final. Enrique Echeburúa y Marino Pérez me ofrecieron valiosos consejos. e igualmente a Vicente Pelechano. Por ello. la obsesión por ella o por la moral de la «vida recta y responsable» llevada al terreno de la salud. derivaciones. Francisco J. gracias. Escribir tal cantidad de páginas. que frente a la mística de la salud. aproximaciones. pero asumiendo que las condiciones de vida y la satisfacción personal con ella sobrepasan. Baum y Sanders. A todos. Labrador. en sí misma un valor importantísimo. además. Una vida con riesgos desconocidos corre el riesgo de dejar de ser vida. consejos. el ámbito de la salud por mucho que lo ampliemos. La vida en sí misma es riesgo y elección. JESÚS GIL ROALES-NIETO Catedrático de Psicología de la Salud . contradicciones. desde nuestro punto de vista. a quien. cuanto antes. no sólo es bueno o conveniente. pero también una vida sin riesgos. Becker. de lejos. tengo que agradecer especialmente a Carmen Luciano su apoyo constante y eficaz guía en varios puntos de esta amplia obra. 1986. adeudo haber cubierto mejor una etapa histórica en el desarrollo de la medicina holista poco tratada en la versión de esta obra que él conoció. modelos. ya que la mejor libertad de elección posible pasa por disponer del conocimiento más completo junto al mayor número de alternativas. ej. También cuando aquel esbozo se presentó en forma de proyecto. A poco que uno avance termina por introducirse en una selva de estudios. Molina Cobos e Inmaculada Gómez. deben ser los propios individuos quienes elijan responsablemente el tipo y grado de riesgos con los que desean vivir. darles una cierta coherencia y transformarlas en libro con no demasiados errores o carencias. Como también a Francisco J. recomendaciones e incluso advertencias.Prólogo / 19 y en pro de una perspectiva verdaderamente biopsicosocial (p. poco se podrá disfrutar viviendo. Nada resultaría más frustrante que convertir la salud en una enfermedad crónica. A todos ellos. si aquí incluyo también las deudas de los colegas que me acompañan como coautores) han brindado para hacer posible que este libro sea como es y no peor de lo que ha resultado. mucho nos tememos que pueda correr pl riesgo de no ser vida. En definitiva. bien convendría avanzar. por sus ayudas puntuales pero resolutivas cuando. septiembre de 2003. Olshansky. Contar con ciertas ayudas. y a todos los que ocasionalmente ayudaron. Y si no de cualquier humano. 1995. Las ventajas del apoyo social se han dejado notar en mi caso. Aguadulce (Almería). contemplando todas las combinaciones y casuísticas posibles que el estado de nuestra ciencia nos alcance a dilucidar. Es nuestro deber. y en esta obra pretendemos alinearnos a su lado. No vayamos a creer que lo sabemos todo. y si esto no se asume. hace años. Y gracias también a mis colegas coautores de este libro que con sus capítulos han completado una obra que. es de obligado proceder terminar esta presentación recordando los muchos y © Edcoines Párimdie grandes favores. Y es que no está la ciencia psicológica como para aventurarse solos en cualquier exploración mínimamente pretenciosa de su campo. sino que es necesario. Por ello. el objetivo de la psicología de la salud. informar puntual y precisamente sobre qué riesgos pueden correr las personas por hacer o dejar de hacer según qué cosas. comencé a fabricar el esbozo de este libro y en algunos auxilios de última hora cuando la cercanía del final te hace relajar el control sobre lo último escrito. Para terminar.. sería mucho más imperfecta e incompleta. gracias. desde luego la mía sí. 1995). no debe ser otro que ayudar a reducir los riesgos propios de la vida para procurar que la gente viva más y mejor en la medida de sus posibilidades y en el ámbito de sus competencias. simplemente. Pero también debemos informar del grado de certidumbre con el que podemos decir lo que estamos diciendo y nunca olvidar que en la vida hay valores personales y sociales que pueden ser tan importantes como la propia salud. comentarios y opiniones que siempre agradeceré. datos. como científicos al servicio de la sociedad.

P. Is prevention really better tha cure? Parameters of the debate and implications for program evaluation design. D. Barcelona: Ediciones Doyma. 229-259. 1. (1995). (1989). Gillick. Health Values. Rowse. M. Garcia Ballester. V. (1986). Maxcy-Rosenau Public Health and Preventive Medicine. J. (1995). Lipton. Advances in Behavioral Medicine.20 / Prólogo REFERENCIAS Adler. Barcelona: Ediciones Peninsula. N. Carlyon. Olshansky. A. y Sanders. En M. 35. M. P. 35-39. Glasgow: The Tarragon Press (edición en castellano. Culture & Society. Sci. K. Skrabanek. J. Disease Prevention/Health Promotion-Bridging the gap to wellness. Sydney: Cumberland College of Health Sciences. S.. Winsten. Health Promotion International. Seedhouse. (1995). y Matthews. (1992). meaning and disability: Injury prevention campaigns and the production of stigma. (1987). Jogging. Conn. Lain Entralgo. © Edcoines Párimdie . 10.: Appleton-Century-Crofts. D„ Crowley. 5-23. (1995). S.). 155-176). Historia de la Medicina. Terapia familiar comunitaria. Soc. 336-351. 27-30. Public Health Review. Lifestyle and Consumer Culture. M. (1986). The practical implications of increasing human life expectancy. Pelechano. y Manuck. L. 1992). (1984). 149-160. Follies and Fallacies in Medicine. Simón (Ed. Science and the media: the boundaries of truth. and the Pursuit of the Moral Life. S. 45. (1985). vol. «Well-Being»: Health promotion's red herring. Health Promotion International. y Hershaft. Becker. Madrid: Biblioteca Nueva. 325-334. Health Promotion. Valencia: Alfaplús. (1985). 14. (1999). Last. Policy and Law. N. 14. Lyfestyle and Health -Is norm the Problem? En J. 61-67. Sheppard (Ed. C. (1980). (1992). M. Can health promotion and primary health care achieve Health for All without a return to their more radical agenda? Health Promotion International. T. Manual de Psicología de la Salud (pp. (1986). Barcelona: Salvat. Featherstone. A. D. (1994). Almería: Universidad de Almería. Wang. 101-108. M. 369-397. Proyecto docente e investigador. Muldoon. Health Psychology: Why do some people get sick and some stay well? Annual Review of Psychology. y Day. M. Journal of Health Politics. 1093-1102. (2001). Med. I2th edition. (1995). 4. 4. Health through cholesterol reduction: Are there unforeseen risks? Annals of Behavioral Medicine. (1984). 9. y McCormick. Norwalk. J.). Baum. The tyranny of health promotion. Culture. W. Theory. On the widespread acceptance of dubious medical findings. Análisis y modificación de conducta. M. Pérez Alvarez. 15-23. La biisqueda de la salud. 26. 8. Journal of Health and Social Behavior. European Journal of Public Health. Health Affairs. J. 10. 10. F. 55-70. Promoción de la salud y iatrogénesis. 5. Luciano. Dunt. (1978).

PARTE PRIMERA Aproximación histórica y conceptual .

oftalmológicos.j e suelen dividirse por su temática en escritos generales. virtualmente en todas las sociedades. recogiendo. perfeccionando y ampliando puntos de vista anteriores a él . 1991. Centrándonos en lo que sería nuestra tradición _ jltural mediterránea. de patología general. ana- tomofisiológicos. Shelton. Humbert mantienen. plenitud. De acuerdo con la leyenda de su vida y obras (que a partir de la Edad Media mezcla dioses griegos y romanos y termina por sintetizar tradiciones que algunos autores modernos como J. Asclepio fue hijo de Apolo y Corónide. peligrosos. Pattishall. así como posteriormente romano bajo el nombre de Esculapio. Walker. Clásicamente. 1955). sino por la menos prosaica razón de encontrar en la propia mitología griega importantes referencias a la conceptuación holista de la salud y la enfermedad. referencias escritas sobre las relaciones entre lo que ahora denominamos factores psicológicos y los fenómenos je salud y enfermedad se encuentran en todas las culturas sin excepción. Pero. totalidad. obstétricos y pediátricos. con frecuencia se citan los puntos de vista hipocráticos como la referencia esencial más lejana sobre una consideración holista de la salud y la enfermedad que incorporaba los aspectos biológicos y psicológicos del ser humano en una estrecha e inviolable unidad de interacción (p. por otro lado importante. voz griega que transmite una idea de comple. Feuerstein. dietéticos. dejan perplejo o imponen respeto al propio individuo o a los demás. Anastopoulos y Elliott. y/o por el advenimiento de alteraciones en el funcionamiento corporal. ginecológicos. Labbé y Kuczmierczyk. terapéuticos.El Corpus Hippocraticum es un conjunto de 53 escritos . incluso. : n. antiguas o modernas.. el comienzo de cualquier enfermedad está marcado por la ocurrencia de cambios en la apariencia física que asustan. desagradables. los sentimientos u otros aspectos del comportamiento que son vivenciados como amenazadores. aunque procuraremos seguir a estudiosos más precisos como R.. 1989.. De hecho. desviados o indeseables por el prorio afectado o por los demás. siendo instruido en las artes médicas de la curación tanto por Apolo como De holos. debemos ir más atrás de la época hipocrática. en la ejecución. quirúrgicos. . dios griego de la medicina. no sólo por la razón. Una de ellas es la descripción mítica de la vida de Asclepio. provenientes de tiempos muy anteriores.Aproximación histórica a la psicología de la salud JESÚS GIL ROALES-NIETO Tal como Engel (1977) señaló. UNA BREVE PERSPECTIVA HISTÓRICA i ©EdcionesPárimdie 1 2 . de patología especial. 1986. en las sensaciones. A P R O X I M A C I Ó N HOLISTA A LA S A L U D Y LA E N F E R M E D A D . y representan el legado escrito de lo que Laín Entralgo (1972) llama la medicina hipocrática. a través de la Historia el principal criterio práctico para la identificación de la enfermedad ha sido siempre de naturaleza psicológica y social. sin duda. Graves). de que Hipócrates estaría. ej.

Panacea. El procedimiento exacto de la incubación no es conocido. Para nuestros intereses aquí. 1955). las más. a la muerte. acompañó a los argonautas en la expedición a la Cólquide y curó tantos padecimientos como encontró en su camino. Como médico. Los templos estaban situados en bellos parajes con baños y jardines adyacentes. por otra. dieta. Maes y Van Veldhoven. Su otra hija. lo que consiguió gracias a la ayuda de Atenea. de estos escritos fueron obra directa del propio Hipócrates. En lo que probablemente fue el nacimiento de posteriores mitos más recientes. Como señalan Maes y Van Veldhoven (1990). Como tal ha sido representado a veces bajo la forma de una serpiente. Aún se discute cuántos y cuáles. Como característica esencial. Hygeia podría ser considerada como la diosa de la moderna psicología de la salud. Retomando nuestro anterior argumento. por tomar alguno muy popular. en todo el proceso salud- 3 © Edcoines Párimdie . Laín Entralgo (1972) señala que los alejandrinos comenzaron a llamar hipocráticos a los dispares ma- nuscritos médicos anónimos reunidos en la famosa Biblioteca de Alejandría a lo largo de muchos años. Las excesivas habilidades sanadoras del primero de los médicos y sus deseos de controlar la esencia de la vida le condujeron. la moderación en el vivir. provocando la ira de Hades por robarle sus subditos. ejercicio y la práctica de la incubación que ocupaba un papel central en todo el proceso. Asclepio tuvo dos hijas llamadas Hygeia y Panacea. como agente vinculado a la salud. baños. Frankenstein. 1972). el tratamiento aplicado puede ser referido como un tratamiento bolista. Asclepio sería reconocido como dios y su culto quedó establecido en un templo en Epidauro.000 años a este respecto. según el mito. 1990). 3 continua de remedio para las enfermedades (Lyons y Petrucelli. 1978. Metaconceptualmente. Durante su vida terrenal fue un extraordinario sanador que intentó superar el control de los límites entre la vida y la muerte . sino la referencia precisa y sin lugar a dudas del papel del comportamiento. Discípulo ejemplar. En cualquier caso. masajes. esto es. Las dos hijas de Asclepio representan mitológicamente los dos grandes ámbitos del fenómeno salud/enfermedad. consistente en la aplicación de medicamentos. el mito de la construcción de la vida a partir de la muerte representado por el Dr. pues. pero sí conocemos suficientes detalles para formarnos una debiendo tomarse como una obra colectiva que comenzó con Alcmeón. si hemos de hacer caso a la Historia. no sólo un énfasis en la prevención y el mantenimiento de la salud —que para muchos parece un nuevo y revolucionario descubrimiento de la era moderna—. en tanto que recoge la idea matriz de la misma: el papel activo del comportamiento enfermedad. quejándose éste a ZeuvS quien quitó la vida a Asclepio por medio de un rayo. el paciente recibía instrucciones sobre higiene y dietética. tras su muerte y posterior resurección por obra del mismo Zeus. alcanzó su esplendor con Hipócrates y continuó por siglos con otros muchos partícipes. si alguno. Por ejemplo. Asclepio —se relata en su leyenda— se dedicó a devolverle la vida a los muertos. aunque una versión mitológica menos romántica señala como causa de su muerte por Zeus el haber cobrado por sus servicios terapéuticos (Graves. la curación de la segunda. Al respecto. poco hemos cambiado en casi 3. su ciudad natal. y probablemente variaría de un templo a otro. Hygeia fue conocida como la diosa de la salud y la prevención y enseñó a los griegos que podían permanecer sanos si eran moderados en todos sus comportamientos (buenos hábitos de vida y evitación de excesos). en pocos años superó en conocimientos a sus maestros en cuanto al empleo de remedios botánicos para la curación. ya en la mitología griega encontramos. el mantenimiento de la primera. otras.24 / Psicología de la salud por el centauro Quirón. Superado el reto de conseguir la curación de las enfermedades más resistentes y peligrosas. Una vez que era admitido a tratamiento. Por una parte. fue conocida como la diosa de la curación y representaba la búsqueda Todo tipo de enfermedades fueron tratadas en los templos erigidos al dios Asclepio. bajo la figura de hombre pensativo cubierto con un manto y ostentando en su mano un palo con una serpiente enroscada (Humbert. y ya en el mito de Asclepio se encuentra la esencia de lo que hoy entendemos como nuevo concepto de salud y enfermedad.

sus órganos y sus miembros son números cuya harmonía genera vida y salud. los seres humanos. ya era consustancial a la idea griega de salud y enfermedad el «sentimiento de una legalidad natural que [gobierna] el kósmos y que se expresa también en la salud del kósmos corporal» (p..Aproximación histórica a la psicología de la salud / idea muy aproximada de lo que realmente fueron estas prácticas. Shelton y cois. 1975. estando compuesto el régimen elaborado por él y sus seguidores principalmente por legumbres cocidas y crudas. mientras que su disarmonía.causa de enfermedad. Como señala Lasso de la Vega (1972). pasaba por mantener una vita pythagorica.). ror ser el primero en elaborar un concepto de said que representa una conjugación de ideas que ha rersistido hasta nuestros días. 1941).. vale decir de la salud y su prác:ica. 1972). 1955). Lo sano se . Así. equilibrio. Laín Entralgo (1972) y Papp (1972).n.n. 1991).. será la mezcla proporcionada de las cualidades. y su recuperación. 1972). Formas concretas de mantener la medida eran el dominio del estómago. op. lo seco. Así. harmonía. Sobre la figura de Hipócrates ha recaído la mayor fama y-la consideración universal de padre de i ciencia médica. etc. para nuestros intereses. Zilboorg. se pueden encontrar en detalle tales reconocimientos. etc. sobre este concepto central de proporción o isonomia han girado todos los intentos por definir el estado de salud. Pitágoras llegó a elaborar una lista de alimentos prohibidos. de la cólera y las burlas. Confirma dicho aserto la consideración de otra de las figuras ejemplo de concepción holista como fue Pitágoras de Samos (siglo vi a. antes de que la figura de Hipócrates eclipsara a las demás.). Para él. mientras que para otros parecería similar a las modernas técnicas de hipnosis. Ahora bien. del vino y de los placeres del amor (Lasso de la Vega. para Pitágoras el proceder terapéutico debía estar compuesto por una higiene a base de ejercicios corporales y el empleo de la música como elemento sanador. los pitagóricos señalaron que la salud consistía en la medida y su forma de conservación a través de la harmonía. cuyo pensamiento y práctica médicos han sido considerados como paradigma clásico de la concepción holista de la salud-enfermedad. para la cultura griega clásica el ser humano es naturalmente sano y su estado normal es la salud. ej.e. por el contrario. lo caliente.e. La salud. no fue menos cierto que personajes anteriores y contemporáneos del ilustre médico de Cos fueron copartícipes de la conformación je tal disciplina y de la visión holista que ha terminado por caracterizarla. 48. la enfermedad pro- C adciones Párimdie 25 viene directamente del exceso de calor o frío e indirectamente del exceso o insuficiencia de la alimentación. Como magistralmente concluye Lasso de la Vega (1972). ej. Sea como fuere. la $alud depende de la isonomia de las «fuerzas» (chinéis) de lo húmedo. Sin embargo. \lcmeón de Crótona (último tercio siglo VI a. En su concepción. ya que combinaba técnicas de relajación con sugestiones potentes (p.). lo frío. que ha sido tomado como isonomia. del sueño. y algunos lo han considerado como una «forma cruda de psicoterapia» (Walker. el caso es que tales tratamientos iban destinados a afectar tanto a la mente como al cuerpo del paciente. al albur de ofrecer siquiera una pejueña pero acertada muestra. dada la riqueza y complejidad conceptual del pensamiento griego al respecto. cit. si se había perdido. hasta tal punto que ésta se considera el «ideal griego de la vida». ial importancia. en un intento de lograr su purificación integral. Varios autores han descrito el ritual (p. mientras que la monarkhia de una de ellas r.n.. bien merece reposar algo el discurso y extendernos algunas líneas a fin de considerar sus fundamentos e ideas principales. enfermedad y muerte (Lasso de la Vega. y una dieta como elemento catártico mantenedor de la harmonía. de -iodo que aquí retomaremos sólo algunos de espe. quien también participó de la idea de la harmonía como principio rector de la salud. Entre estos médicos-filósofos clásicos anteriores a Hipócrates destaca. 1965. Llegando a Hipócrates (¿460-377? a.e. Igualmente. siendo la enfermedad el desequilibrio. En un ancestral ejemplo de la actual moda de los estilos de vida. llegamos al punto en que toda enfermedad comienza a ser considerada como producto de causas «naturales». En Lasso de la Vega 11972).).. Ullmann y Krasner. Veith. consecuente con la idea holista de que dicha armonía comprendía el ser humano en su totalidad.

atacar la causa del daño) se concretaban en cinco reglas terapéuticas. Las referencias que señalamos a propósito son las emplea- das por Laín Entralgo (1972) que cifran. ejercicio y recomendación de moderación en la vida formaron la base de su práctica médica. Hipócrates no entendió por causas «naturales» las de naturaleza exclusivamente biológica . mientras que demasiada sangre resultaría en un temperamento «sanguíneo» u optimista. como señala Laín Entralgo (1972)..2 6 / Psicología de la salud entendió como armonía a nivel personal y a nivel universal. oculta por la enfermedad» (p. las referencias al volumen de la edición de Emile Littré (Oeuvres completes d'Hippocrate. los cambios corporales producirían cambios comportamentales. 1839-1861) en número romano. el análisis de la conducta. y las páginas en números arábigos. Para la medicina hipocrática. supone el dictado de la observancia de las leyes que gobiernan la naturaleza en todas sus manifestaciones. No es menos importante que Hipócrates mismo y la mayoría de los médicos hipocráticos continuaran practicando la curación desde una perspectiva holista bien parecida a la práctica de los templos de Asclepio. que para Lasso de la Vega (1972) es una «teleología no muy alejada del aristotélico "la naturaleza no hace nada en vano" [según la cual] el médico se limita a restaurar. op. progresistas e integradoras definiciones de salud «recuerdan» este arcaico punto de vista hipocrático. la medida de ésta. tal es el caso de la doctrina de la vix medicatrix naturae. Lo que debe ser entendido a la luz de las consideraciones acerca de la formación del concepto de physis en el pensamiento presocrático y medicina ulterior. en concurso con la naturaleza. Aunque los médicos hipocráticos incluyen también la alopatía y la homeopatía o principio del similia similibus. o lo que en forma más general podría tomarse como el papel del comportamiento en el enfermar y el curar. 1991). un exceso de bilis amarilla en el cuerpo resultaba en un individuo con un temperamento continuamente enfadado e irritable. 1 7 © Edcoines Párimdie . los tres principios fundamentales del tratamiento hipocrático (favorecer o no perjudicar. pudiendo ser de origen renacentista. algo que quedó ya perfectamente reconocido en varios escritos del Corpus . y mantenido. y viceversa. esto es. el exceso de bilis negra daría lugar a una persona crónicamente melancólica.). un estado de armonía o equilibrio consigo mismo y con el mundo exterior (Pattishall. y la abundancia de flema resultaría en un individuo calmado e indiferente (Shelton y cois. París. asertos y posicionamientos de la doctrina presente en el Corpus Hippo- craticum son de especial relevancia para entender por qué señalamos las actuales ideas vinculadas a la psicología de la salud como una especie de modernizado renacimiento de las ideas holistas que surgieron por aquellos tiempos. baños. Si bien dicha expresión no figura como tal en ninguno de los escritos del Corpus. 51. Llevada a su extremo. aire fresco. expresa muy bien el pensamiento hipocrático. a su vez. típicos de los sacerdotes sanadores. si bien les separase de éstos su negación de la influencia divina sobre la salud-enfermedad y la exclusión de entre su arsenal terapéutico de los componentes de incubación e interpretación de los sueños. así como una visión idiosincrásica del enfermar. Así. Ahora bien. Por ejemplo. mientras que estar enfermo era evidencia de ruptura del equilibrio. cit. con una traducción inductiva directa sobre el modo de proceder que ha caracterizado al modelo psicológico que posibilitó el surgimiento de la moderna psicología de la salud. Por ejemplo. prímun non nocere. como precisa Laín Entralgo (1972). 1989). Pero dieta. estar sano era evidencia de haber logrado. Algunas enseñanzas. abstenerse de lo imposible. a saber: Podremos ver más adelante hasta qué punto las tenidas por más innovadoras. Otro caso lo ofrece la consideración del papel activo del paciente. de hecho enunció los efectos sobre el comportamiento o la «personalidad» del individuo producidos por las alteraciones en el equilibrio humoral. remedios botánicos. que continuaba así enlazando la suerte del cuerpo a los avatares del comportamiento. Así. 4 5 4 5 6 6 a) Regla del tratamiento por los contrarios o método de la antipatía . de las cuales dos son de especial interés en nuestro caso.

la importancia concedida a la dietética díaita). 308. que encontramos en Las Leyes y La República. y con el menor dolor posible lo que debe ser hecho sin dolor» (II. pero como una muestra inequívoca más del modo holista de considerar la salud. el concepto platónico de salud va más allá de la pura eukrasía somática. op. y que representa un reconocimiento por Platón del efecto de la palabra sobre la physis (Gracia. y ¿). la peculiaridad del país y las costumbres sociales. de modo que Platón llega a recomendar actuar primero sobre el alma (por medio de la epódé ajustada a la condición e idiosincrasia del enfermo) antes que sobre el cuerpo. y con rapidez lo que deba ser rápido. la actividad profesional. referida en forma sucinta y preclara como «hágase bella y rectamente lo que así haya de hacerse. La dieta en las enfermedades jgudas. continuó esta línea de práctica y pensamiento médico holista. está la concepción platónica de epódé. dentro de la concepción global de la medicina holista que representa el Corpus. como ensalmo mágico y como palabra disuasoria o terapéutica. entre las que destacaron los trastornos del corazón. Sobre la dieta. VI. a partir de la convicción de que los nómoi o usos de la vida social son capaces de modificar la naturaleza del ser humano. 254). La dieta salubre y La medicina antigua. el odio. la codicia y el miedo estaban relacionadas con varias enfermedades. la dietética para sanos recogida en los escritos Sobre la dieta y La dieta salubre .Aproximación histórica a la psicología de la salud / b) Mandamiento o regla de la prudencia ante lo nuevo cuya utilidad se desconoce. d) Regla de la educación del paciente en tanto que paciente. CadcionesPárimdie 8 9 27 3. 2. 149).). El desorden de los hábitos anímicos altera la eukrasía e impide que los medicamentos puedan ejercer su acción. es decir. 1972). c) La regla del bien hacer. comprendiendo también el buen orden del conjunto de hábitos anímicos. e) Regla de la individualización y la oportunidad del tratamiento. señalando que pasiones tales como la pena. de cuyos contenidos Laín Entralgo 11972) entresaca tres funciones esenciales para el concepto de díaita y su práctica: 1. cit. en una propuesta «biopsicosocial» de alcance teórico que podría resumirse en la acertada sentencia de Gracia (1972) para condensar la forma de pensar platónica en la afirmación de que «el estado que solemos llamar enfermedad es siempre cuerpo.como fondo o «lecho de un tratamiento más amplio y enérgico de carácter medicamentoso o quirúrgico» (p. 9 Finalmente. 106. En lo que representa un genial avance de la naturaleza misma de la actividad de la psicología de la salud. La medicina galénica. A saber. según la cual el médico debe enseñar al enfermo a serlo del mejor modo posible (V. si bien con el inevitable toque de aderezo del pragmatismo romano. difundida por toda Grecia y sus colonias como regla general del sano vivir a partir de sus orígenes probablemente religiosos o cuanto menos rituales (Laín Entralgo. los ejercicios. integrando en esta concepción de la díaita la alimentación. 8 Nuestras ulteriores normas. Como recurso terapéutico. la inestabilidad social de la época de transición hasta el régimen feudal medieval y la imposición del cristianismo como religión de todo el mundo «civilizado» marcan el declive de la medicina ho- . 1972). y con limpieza lo que debe ser limpio. Como régimen de vida. En el Corpus Hippocraticum se encuentran varios escritos dedicados a la díaita. Mención especial merece. El final de la época clásica. edición corregida y aumentada de la hipocrática. 230-232). señalada al menos con dos opciones: a) como tratamiento en sí. pero nunca es sólo cuerpo» (p. y más alejada de lo que sería la línea médica profesional de pensamiento. Aún más. Y —más importante para nuestro propósito— como forma en que los nómoi pueden colaborar con la physis y mantener así la salud.

Se había producido una concentración preurbana de la población. conectado como iba estando el 10 © Edcoines Párimdie . un griego y un «italiano» (según la. marcada por el surgimiento del dualismo cuerpo-mente y el consiguiente modelo biomédico como provincia corporal de la realidad humana antes concebida como indivisible. Todo quedaba en «manos de Dios». Todavía algunos médicos seguían creyendo que mente y cuerpo se afectan y dependen entre sí. fue la permanencia de la Escuela de Salerno..» (Walker. Sin embargo.. Durante el Medievo el deterioro de la salud pública condujo a la aparición de numerosas epidemias y plagas que llegaron a diezmar poblaciones enteras. a veces. De la Medicina clásica. no fue una escuela de pensamiento médico sectaria y estuvo libre de influencias religiosas. 1955). 76). cuando tras la presentación del paciente el estudiante de medicina era instruido para «proceder a tomar el pulso. De Adventu Medici. pero sin la infraestructura necesaria de agua limpia y organización del drenaje de las aguas residuales y eliminación de residuos. 1955.. La afectación del ritmo cardíaco por las emociones no podía haber sido descrita con mejor precisión y sencillez. que ya caracterizó a los poblamientos griegos y romanos. la bebida y el sexo se prescribían como medidas para prevenir la muerte por la plaga (Shelton y cois. Hasta cierto punto. tradición). seguramente imprecisa. mejor es que el modelo o conceptuación dominante y dominadora se volvió dicotómico. así. de manera que algunas medidas profilácticas para luchar contra la peste negra recomendaban una mente «tranquila» como una medida preventiva contra la enfermedad. p. dado que el individuo poco podía hacer contra la enfermedad por sí y para sí.2 8 / Psicología de la salud lista antigua. 1991). 10 Uno de ellos puede ser encontrado en el extracto tomado del que se considera como primer manual de atención al paciente. en la cosmopolita ciudad de Salerno. música agradable y la contemplación de la naturaleza fueron señaladas también como medidas contra el enfermar. ésta consistió en una mezcolanza al uso de remedios físicos. o porque el paciente sea un avaro pensando en los honorarios. Si hemos de señalar una línea general de actuación médica durante este período de transición. más o menos debilitado o embrutecido. La lucha contra epidemias y plagas desvela. a pesar de lo cual sobrevivieron islotes de pensamiento holista. Un declive prolongado en el tiempo —al menos cuatro o cinco siglos— y geográficamente desigual en su afectación. con frecuencia la justificación de tales medidas era de tipo moral. el tratamiento continuaba en la tradición holista de relacionar conducta y salud. No es que la tradición holista se perdiera total y definitivamente. recordando que puede ser afectado por nuestra llegada. un punto brillante de continuación de la cultura griega. y la perspectiva holista se perdió proporcionalmente al afianzamiento y consolidación de una perspectiva radicalmente dualista del ser humano. junto al rechazo de los pensamientos sobre la muerte y su sustitución por pensamientos sobre actividades placenteras y experiencias agradables . Se convirtió. mientras que la moderación en la comida. sólo ciertas pócimas sobreviven mientras que la conducta pierde su papel trascendente. curiosamente. publicado en 1140. en algunos casos virtualmente desaparece. como ha sido calificado (Walker. un árabe. Buenas compañías. en un lugar único durante muchos años en el que se practicó la enseñanza institucionalizada y racional de la Medicina y en el que sobrevivieron algunos retazos de la concepción integral del continuo salud-enfermedad. cómo algunos de los principios de la medicina holista grecorromana permanecían entre los médicos medievales. Mantuvo la tradición holista e hipocrática gracias a las influencias árabes que recibía Salerno como puerto abierto al comercio con cualquier lugar. pero que confluyó en el nacimiento de una nueva era para la conceptuación de la salud-enfermedad. mágicos. Uno de los islotes antes mencionados. rituales y. Valórese tal recomendación a la luz de los hechos hoy conocidos de la relación entre depresión y pesar y afectación de la inmunocompetencia. Fundada por un judío.

teórica antípoda política. de otro modo. menos de un siglo antes de que su Imperio se extendiera por todo el Mediterráneo. sean sobrevalorados en su importancia médica frente a la cultura cristiana. Sometían a los pueblos conquistados al pago de impuestos. Uno de estos ejemplos de mentalidad holista viene representado por Rhazes (865-925). Así. sostiene el mismo autor. babilónico. Egipto. como recoge Schipperges (1972). Las buenas costumbres y la moderación agradaban a Dios. de manera que esta emigración de élite —mejor exilio— vino a fortalecer el papel de la cultura árabe como correa de transmisión de un pensamiento precientífico y holista en lo relativo a la salud que. que al final lograron que se les permitiera continuar dispensando medicinas y practicando rituales de curación. pero resretaban sus costumbres y religión. podría haberse perdido irremediablemente. Médicos a los que acogieron. que en poco :iempo llega a adueñarse de Babilonia. de ahí que por virtud de un simple contraste. (1991) relatan. ítem más. Siria. Los árabes. En sus p rimeros momentos no fueron un pueblo especialmente represor e impositivo. Sin embargo. no eran sino una iletrada tribu nómada. por lo que no era de extrañar que premiase con la salud a quienes así se conducían. incluyendo las indicaciones exactas sobre el adecuado vestido. con los sacerdotes en numerosos lugares convertidos en sanadores de pleno derecho. Israel. norte de África y España. Persia. .Aproximación histórica a la psicología de la salud / proceso de enfermar al hecho de que la vida de los humanos no era sino algo sujeto al designio de Dios. pero no así la cirugía. sirio. y que. por lo general y salvo contadas crisis. el otro gran imperio cultural de la Edad Media. llamado el «Galeno árabe». siendo uno de los médicos que constantemente combinó técnicas físicas con otras que podríamos denominar «psicológicas». quien dirigió el hospital general de Bagdad y nos legó una cuidadosa descripción de muchas enfermedades. numerosos médicos de origen judío. el modo de desarrollo y el contexto sociocultural en el cual surge la cultura musulmana explican este singular hecho de haberse convertido en la transmisora de valiosísimas tradiciones y conocimientos del mundo clásico grecolatino. además. Numerosos ejemplos están disponibles para vislumbrar el alcance de la consideración holista de la salud y la enfermedad en la medicina árabe. titulado Abad al-Tabib (Educación del médico). dieron trabajo y respeto social. las visitas y los adornos de flores en las habitaciones de los enfermos. debiendo ocuparse. los pueblos árabes mostraron. Otro ejemplo lo encontramos en el manual deontológico publicado en el siglo IX. de la farmacia y de la preparación de medicamentos para el paciente. Tal dimensión alcanzó este hecho que el Papa. frente a la generalmente oscurantista forma de contemplar los fenómenos relacionados con la salud de los humanos que caracterizó el medioevo cristiano. y dejaran al menos parte de su práctica médica. y de los que aprendieron sus artes. y aprendían sus _rtes y ciencias (probablemente tanto más cuanto . esta orden fue contestada por los interesados. el uso de perfumes. tanto en la salud como en la enfermedad. en virtud de la tolerancia y hospitalidad que.arecían de propias que compitieran con lo encongado). De esta forma. enfatizando la traducción al árabe de los textos médicos antiguos y recogiendo la organización deontológica inspirada por Hipócrates. el lenguaje. con frecuencia encontraron asilo en el mundo árabe. la tradición hipocrática sobrevivió gracias a la cultura árabe. Tal confusión entre práctica médica y religión llegó a los extremos que Shelton y cois. Las características originales. los árabes se convirtieron en os principales conservadores del arte médico grecorromano herederado de las escuelas hipocrática CadcionesPárimdie 29 y galénica. y de religión cristiana (que huían de alguna de las usuales persecuciones religiosas que los cristianos prodigaron entre sí a lo largo de siglos). dictó una norma en 1139 que les prohibía dispensar medicina. explica que el buen médico debe afrontar la responsabilidad de la existencia entera del hombre. No obstante. El deseo del Papa era que los curas se dedicasen más a los menesteres propios de su Iglesia y ministerio. la actividad médica alcanza hasta las peculiaridades de la conducta de los pacientes. alarmado por el tiempo que los sacerdotes estaban dedicando a su trabajo con los enfermos. social y religiosa del mundo cristiano. Los árabes no practicaron las creencias demonológicas propias del mundo cristiano.

vestido. p. Y en este breve recorrido. pautas de alimentación. distritos. Schipperges (1972) recoge que la tradición árabe ponía en boca de Hipócrates las siguientes palabras.]» (citado en Schipperges. De igual forma. lo que viene a significar una ingeniosa aplicación de una perspectiva biopsicosocial rudimentaria pero integral y sin necesidad de electrodos. Este último sostuvo que el hombre es responsable de su salud y puede. y especialmente por lo que su figura más conocida. calles y personas. deben ser tenidos en cuenta otros aspectos o parámetros sociales y morales. consecuente con sus ideas. e igualmente ejemplar en su postura holista. Maimónides señaló cómo el talón de Aquiles de la salud no era otro que el propio comportamiento humano. Ideas en todo punto concordantes con las actuales sobre definición de salud y los determinantes de la salud y la enfermedad. prestando atención a su medio externo. en lo que representa una excelente muestra de preocupación por los componentes bio. hábitos de sueño. en el que expresaba estas ideas. psico y social del enfermar. El hecho es que al comienzo de la época conocida como Renacimiento. ciudades. higiene sexual y vida espiritual. sino como una especie de residuo ancestral notable- © Edcoines Párimdie . quien se interesó. Otro médico famoso. 1972. el entretenimiento del paciente con narraciones alegres que contenten el espíritu. Su Líber regius. para el caso de la Escuela de Salerno mientras se mantuvo en auge. terminó por convertirse en un régimen sanitatis o conjunto de reglas generales para una vida sana. influir sobre la duración de su vida. supuso para la medicina cristiana—. en conocer su constitución física y reconocer atentamente su situación en cada momento. fue Avicena (980-1037). la idea de interacción entre mente y cuerpo y la visión holista del fenómeno salud-enfermedad de uno u otro modo subsistían y continuaban influyendo en el pensamiento médico. en tanto ya no formaban parte del cuerpo doctrinal de la medicina occidental «cristiana» —excepto. su vivienda.. en participar de manera interesada en sus problemas. Llegó a saber que el individuo estaba enamorado de cierta mujer cuyo paradero localizó a través de su examen «digital». Así.3 0 / Psicología de la salud De hecho.. de ese modo. ideas revolucionarias para su época y de rabiosa actualidad. entre el estado de salud y el de enfermedad no pueden señalarse limitaciones claras.. Constantino el Africano. Todo ello es necesario en cualquier enfermedad [. Al observar que el pulso del paciente cambiaba rápidamente cuando ciertos lugares eran mencionados. y a las espirituales por medio de buenos olores. p. le recomendó casarse con ella y el paciente se curó. de modo que un concreto resultado o estado biológico no puede considerarse normal o patológico sin más. no podemos olvidar a Avenzoar (1113-1162) y a sus discípulos Averroes (1126-1198) y Maimónides (1135-1204). distiendan su pecho. se dice que trató a un paciente terriblemente enfermo desde hacía tiempo. quedaría libre de muchas enfermedades graves» (citado en Schipperges. Para el mismo Avicena. 1972. cuando estableció «si el hombre prestara a sí mismo tanta atención como hace con el animal que monta. mantenía las mismas ideas holistas sobre los determinantes de la salud cuando recomendaba tratar ampliamente la vida del individuo sano y la del enfermo. En un ejemplo de esto. así como el relato de historias que le animen y alegren. dirigidas a la formación de uno de sus discípulos: [. por las relaciones entre las reacciones del organismo y los estados emocionales. Alí bn al-Abbas. establece en su Recomendación de la salud que para intentar mantener un modo de vida saludable hay que atender siempre a ayudar a las propias fuerzas naturales por medio de alimentos sanos. 85). aunque intuitivamente.. médico del emir Al Dawla. gracias al sostenimiento árabe. por ejemplo. señalando específicamente que «sirven también al incremento de la fuerza animal los instrumentos musicales.] el mejor tratamiento posible para un enfermo consiste en cuidarlo amorosamente. Igualmente. colocando sus dedos sobre el pulso del paciente mientras recitaba en voz alta nombres de provincias. 85). que no desentonan en absoluto con los actuales conceptos de estilos de vida favorecedores de la salud. Para él. dedujo algún tipo de relación que acabó por descubrir.

. hasta el dominio absoluto de las posiciones que desembocaron en la aparición de un modo dualista radical de entender la naturaleza humana. el intento continuista bizantino y el mundo musulmán. consolidación y absoluta primacía del modelo biomédico. El encumbramiento de la Iglesia Católica Romana al puesto de rectora absoluta de la vida y costumbres de los ciudadanos bajo su dominio. Si la desintegración del mundo clásico puede explicar el deterioro y estancamiento de la Medicina holista. ya que en Alta y Baja suele ser dividida— no es sino la continuación histórica a la decadencia del mundo clásico. Un período de. y el mundo occidental se atomiza en pequeños feudos dominados por el capricho y la bondad o crueldad del oportuno señor feudal. De . en el que tantas y tan variadas cosas sucedieron y en el que tan diferente es su realidad primera de su última realidad. el consecuente olvido y la subsiguiente ignorancia sobre el saber clásico.. Pero. Engel. también en la parcela del quehacer histórico humano que nos ocupa. Las tradiciones racionales clásicas casi desaparecieron en el mundo cristiano occidental. pero de esta cuestión trataremos en el siguiente apartado. El despertar de la ciencia y la razón en el Renacimiento. las condiciones de vida se hacen cada vez más duras. Durante el Renacimiento tuvo lugar. ya que. Para algunos autores (p. Shelton y cois. resulta por fuerza engañoso constreñirlo bajo el manto de una sola etiqueta o de dos. al margen de estas peculiaridades y para circunscribirnos en lo posible al CadcionesPárimdie 31 tema que nos ocupa. pero las salvedades anteriores deben tenerse presentes. ¿qué explica su conversión en la Medicina reduccionista. La Edad Media —mejor. 1977. se instala en el Medievo una nueva concepción global de la naturaleza del ser humano. por comodidad tradicional seguiremos hablando de Edades Medias. este choque de costumbres dio lugar a algunos de los más curiosos fenómenos sociales que la historia conoce en cuanto al ámbito del comportamiento humano. sin embargo. en muchos sentidos liberales respecto a la férrea moral cristiana que trataba de imponerse para delimitar la única visión permitida del mundo y del ser humano. ej. lo más sobresaliente fue cómo la tradición grecolatina de empirismo y raciocinio cedió como rectora del pensamiento. 1991). y produjo el nacimiento del burgo o ciudad como célula sociocomercial del futuro. 1972). que dio lugar al sistema feudal de producción y organización sociales y que incluyó. Coleman. siete siglos. abrieron interrogantes a los que la teología medieval mal pudo responder —buena muestra de ello fueron las sucesivas crisis habidas en el propio seno de la Iglesia—. la época medieval tuvo importantes consecuencias en cuanto al desarrollo de los conceptos de salud y enfermedad. choca con la tradición popular apegada a siglos de costumbres paganas. ej. posibilitando la aparición. al menos. mientras que la teología y la filosofía judeocristianas emergentes subyugaron las pautas de pensamiento de la época. los cambios acaecidos a lo largo de tan dilatado período fueron notables y diversos. como contextos sociales preponderantes. dualista y fisicalista que el mundo actual ha heredado como paradigma dominante del saber y el actuar médicos? Son numerosos los autores que ven en la implantación del dualismo cartesiano como filosofía oficial sobre la naturaleza humana la raíz principal de esta transformación (p. el mundo occidental. al igual que el de todas las ramas del conocimiento. que ha persistido hasta la actualidad elevado al rango de creencia social innegociable. y la consiguiente recuperación de los conocimientos y el racionalismo clásicos. Nos estamos refiriendo a los brotes de «locura colectiva» o «locura masiva» que llegaron a afectar a poblaciones enteras. Con todo. CONSOLIDACIÓN DEL MODELO BIOMÉDICO Conforme las estructuras sociales de la antigüedad clásica se desmoronan. las Edades Medias.Aproximación histórica a la psicología de la salud / mente desnaturalizado. su cuidado y la disquisición acerca de su naturaleza. el cúmulo de acontecimientos que cambió la historia de la Medicina. Tras la represión. tecnifícándola pero a la vez deshumanizándola progresivamente. No obstante.

. Tal concesión fue posible por la concepción cristiana del cuerpo humano como mero receptáculo terrestre del alma. el «monadismo» de Leibniz.. 1649). alma. René Descartes (1596-1650). Por último. y encontrándose la ciencia —la medicina.3 2 / Psicología de la salud nuevo hubo de plantearse una respuesta sobre la constitución de la naturaleza humana que satisficiera el nuevo «espíritu de la época» y. Descartes concibió la mente como «esencia [. reservándose la teología y la filosofía el «estudio» de la vertiente espiritual. como débil e imperfecto recipiente sometido a los avatares de la vida y cuya única misión es servir de refugio al alma en espera de su posterior y definitiva transferencia al más allá.. que acabó convirtiéndose en poco tiempo en el «dogma oficial de la naturaleza humana» como Ryle (1949) lo ha calificado.] o naturaleza consistente enteramente en pensamiento [que] para su existencia. De las tres. de modo que todo lo viviente se distribuía en tres órdenes de mónadas. alma o mente permanecía reconocido como algo inmaterial y no sujeto a las leyes del mundo físico. Rasmussen (1975. citado en Engel. de modo que los papeles quedasen repartidos. vida. separando hasta nuestros días la consideración de las dos realidades que habían permanecido unidas en el pensamiento holista clásico como una realidad indivisible. el permiso de la Iglesia incluyó un tácito interdicto contra el abordaje del espíritu por la ciencia. Por otra. la concesión por la Iglesia. la separación del cuerpo «material» del alma «inmaterial» permitió a los médicos tener su propio y particular objeto de estudio a salvo de la ortodoxia cristiana. poco a poco se fue imponiendo en el pensamiento médico una conceptuación del cuerpo humano como una máquina sometida a las leyes de la física. y la máquina es sólo la fachada externa.. la corriente de pensamiento sobre la naturaleza humana que terminó por establecerse como corriente dominante y «oficial» del mundo occidental fue el dualismo cartesiano. focalizándose en exclusiva sobre la parte física del ser humano y dejando en manos de filósofos y teólogos la otra parte de la realidad humana. el entramado visible. y no es dependiente de ninguna cosa material [. seccionando la unidad existencial del ser humano en un cuerpo y una mente. de las muchas surgidas. en definitiva.. la Iglesia podía sentirse tranquila en tanto el avance científico no suponía un riesgo para sus dogmas. lo que ahora conocemos como «dualismo cartesiano». En primer lugar. Como señalábamos anteriormente. pero baste señalar que de las opciones existentes la concepción cartesiana reunía los elementos suficientes para contentar a todas las fuerzas en disputa. sobrando con ello tarea como para satisfacer los más exigentes proyectos de la época. hace cinco siglos. señala Laín Entralgo (1978) tres que descollaron sobre todas las demás a lo largo de los siglos xvn y xvill. En segundo lugar. pensamiento y deseo. quien negaba que el mundo fuera una máquina como establecía Descartes. encajó ciencia y religión. establecido por René Descartes y que entendía la realidad del ser humano como una armoniosa composición de un cuerpo o res extensa y un alma o res cogitans. los simples vivientes.] este alma está enteramente distanciada del cuerpo [. Como el citado autor señala. aceptando la res extensa como su único objeto de estudio. 1977) señala el hecho que permitió el surgimiento y rápido predominio del reduccionismo dualista en Occidente.] y no dejaría de ser lo que es. la ciencia tenía el camino libre para la experimentación y el abordaje del conocimiento del mundo material. Con el dualismo cuerpo-mente instalado como doctrina oficial. del permiso para la disección del cuerpo humano. como algo que. y porque el espíritu. y de la enfermedad como una ave- © Edcoines Párimdie . otra opción para el abordaje de la naturaleza humana fue el «materialismo mecánico» de Hobbes a quien podemos unir el empirismo y la crítica de la concepción sustancial del alma aportados por Hume. incluso aunque el cuerpo dejase de existir» (Descartes. De esta manera. en este caso— con el camino expedito para afrontar el conocimiento del cuerpo o parte material del ser humano. por el contrario. no tiene necesidad de lugar.. seguía estando bajo su protectorado. los animales y el ser humano como único orden con atributos de razón y reflexión. Las razones de esta elección fueron varias y de compleja naturaleza. Por una parte. todo era fuerza. durante el Renacimiento. inmaterial o mental del ser humano.

que permitieran explicar delirios. El origen celular y local de la enfermedad puede generalizarse y expandirse a otras partes del organismo dando lugar a procesos morbosos complejos. y junto a la neuropatología y a la patología humoral configuran las tres líneas explicativas que delimitan la enfermedad como fenómeno biológico tal como quedó establecido a mediados del siglo XIX y tal como ha llegado a nuestros días (Colodrón. Como indica Laín Entralgo (1978). señalado por Colodrón (1976) como paradigma de la medicina positivista y reduccionista.Aproximación histórica a la psicología de la salud / ría de cualquier naturaleza en alguna de sus partes. fortalecido por los rutilantes avances en el conocimiento básico del cuerpo humano y el principio de una clínica médica verdaderamente efectiva con las enfermedades. si la enfermedad es siempre una afección del cuerpo. En algunos casos la necesidad CadcionesPárimdie 33 de explicar estos fenómenos llevó a la elaboración de pintorescas teorías. Por ejemplo. Desde esta perspectiva. Sin olvidarse que a todo lo anterior hemos de unir las pervasivas evidencias que la práctica clínica mostraba a los médicos día a día. tal razonamiento no dejó de parecer contradictorio frente a las muchas evidencias en favor de la implicación de ambas «realidades» y de su afectaciqn mutua. la reacción a la teoría celular de la enfermedad fue contemporánea a su pronunciamiento. [provocando] un calambre de los vasos contraídos. «a ningún cartesiano se le ocurriría sostener que la res cozitans pueda ser objeto directo de alteración morbosa» (p. en definitiva. En cualquier caso. De esta forma. como son los fenómenos emocionales. no son más que la suma de los procesos patológicos de las células implicadas. sin romper los postulados del dualismo cartesiano. por ejemplo. Sin embargo. por ejemplo. siendo además su funcionamiento esencialmente independiente de la volición. La forma de abordar el conocimiento del organismo. o una imposibilidad de la materia de pasar a través de ellos». quedando para los médicos la tarea de reparadores o restauradores del orden. y que suponían el insidioso recuerdo de una concepción holista del proceso de enfermedad. llegó a sostener una visión más integral del organismo como un todo organizado superior a la mera suma de sus partes. la de la «patología iatromecánica». Claude Bernard. fueron considerados como un fenómeno mecánico en su naturaleza. estupor y tantas otras reacciones «no del cuerpo». las reacciones y descontentos respecto a la visión dualista cartesiana y a la medici- . la propia psicopatología siempre fue un compendio de fenómenos molestos que exigió verdaderos equilibrios a los médicos renacentistas para intentar explicar cómo. 286) o participar activamente de tal proceso. como. podían existir alteraciones morbosas de las funciones del intelecto directamente regidas por el espíritu. Así. y del cual no se podían separar ninguna de sus realidades para explicar el origen de sus alteraciones. a menos que se considerase la opción demonológica. para quien la «angustia o ansiedad» se producía porque «la sangre se paraba en pleno corazón. circunscritos al entorno biofísico del organismo. De hecho. 1976). el cuerpo fue entendido como un todo formado de partes más elementales que interactuaban unas con otras según las leyes propias del mundo físico. Sin embargo. la segunda mitad del siglo XVIII y el XIX supusieron la implantación definitiva de un modelo biomédico. de sus funciones y de las causas que provocaban las enfermedades quedó reducida a una aproximación analítico-fraccional (Engel. melancolía. 1991) que guió el pensamiento y la acción médicos durante siglos. la patología celular adquiere carta de naturaleza en la teoría médica. Por ejemplo. 1977) sobre sus partes y sus procesos. ignorando casi por completo los aspectos psicosociales. pero que. Walker (1955) citaba la interpretación mecánica de las emociones que realizó Hermann Boerhaave 11668-1738). El dualismo condujo a una aproximación mecanicista y reduccionista del cuerpo humano (Shelton y cois. por ejemplo. Incluso aspectos fronterizos y necesariamente molestos para una conceptuación tan rigurosa de una realidad tan compleja. siendo la enfermedad siempre un proceso local que puede reducirse a la alteración patológica específica de las células de la parte del organismo afectada.. estableció la célula como elemento estructural y fisiológico de los organismos superiores. Rudolf Virchow (1821-1902).

14). H. representada por J.. El hombre es. 1892. para fortalecer las sospe- chas de interacción entre las dos partes que se estaban denunciando en la teoría y la práctica clínicas. en su época una de las más importantes figuras mundiales de la medicina interna. C. y en la mayoría de los casos no se trató de esotéricos autores o pintorescos clínicos que se opusieran al progreso de la medicina y su consolidación como ciencia objetiva —tómese el caso paradigmático antes mencionado de Claude Bernard—. Goldstein. De esto. von Monakow. quien desarrolló el concepto de etiología social y consideró que el enfermo no debía ser visto sólo como un caso clínico sino también como «un sujeto social». sino que se desarrolla a menudo en una edad relativamente precoz. Igualmente. principal causa de mortalidad humana hasta tiempos muy recientes. la «mentalidad biopatológica». cuyos efectos devastadores quedaban ocultos por la magnificencia de los grandes éxitos cosechados en el conocimiento y control de las enfermedades infecciosas. creo que la alta presión en la que los hombres viven y el hábito de hacer trabajar la máquina a su máxima capacidad son responsables antes que los excesos de comida y bebida (Osler. Asimismo. la degeneración arterial es no sólo muy común. ya reflejó la sospechada interrelación entre factores psicológicos y enfermedad coronaria con las siguientes palabras: En la preocupación y tensión de la vida moderna. súbito y rápido efecto de las así llamadas pasiones y afectos sobre el cuerpo». o «fuerza de voluntad». que uno de ellos no puede ser movido sin el otro» (p. Entre ellas incluye la «sociopatología» de finales del siglo XIX elaborada formalmente por A. De hecho. Benjamín Rush (1745-1813) sostenía ya en 1811 que las acciones de la mente podían ser causa de enfermedades cuando afirmaba que «el hombre es tenido para ser un compuesto de cuerpo y alma. tan íntimamente unidas están su alma y su cuerpo. y algo que necesariamente había que integrar en una teoría unitaria. Sin embargo. en lo que denomina «formas históricas de humanización de la patología». pero única en su oportunidad. Stahl hacía mención al «extraordinario. Grotjahn. 1990). fuera este algo más un a modo de «tono vital». Muchos fueron. William Osler (1849-1919). pues. 256). o cualquier cosa que obrase imprimiendo un curso diferente al mal de unos respecto al mismo mal en otros. este lenguaje puede ser apropiado para la religión. F. Zilboorg (1941) recoge cómo en una disertación publicada en 1702 con el título De Medicina Medicinae Necessaria. sino más bien de científicos convencidos de que el olvido de la parte de la realidad humana conocida como mental o psicológica era nefasto para la correcta comprensión de la salud y la enfermedad. Jackson. fue la experiencia de William Beaumont (1785-1853). el saber clínico cotidiano encontraba multitud de ejemplos en enfermos cuyos casos exigían la consideración de «algo más» que la mera anatomía patológica. cómo determinadas emociones tales como el miedo y la cólera influían en la morfología y funcionamiento de la mucosa (Fuentenebro y cois. Laín Entralgo (1978) en varios ejemplos ha recogido estos primeros intentos de lucha contra una medicina demasiado fisicalista.34 / Psicología de la salud na fisicalista y reduccionista fueron práctica constante a lo largo de la historia. Una de dichas tempranas conceptuaciones totalizantes fue la del médico alemán Georg Ernst Stahl (1659-1734). quienes consideraban la enfermedad © Edcoines Párimdie . pero no lo es en medicina. decidido adversario de la creciente división entre cuerpo y alma que en su época se estaba adueñando del pensamiento médico. En esta línea. Kraus y K. quien tuvo la oportunidad de comprobar en un paciente cuya mucosa gástrica quedó observable como consecuencia de un accidente. una confirmación anecdótica. Nunca dejaron de aparecer en la historia de la medicina disidentes que anticipasen el peligro de reduccionismo limitador inherente al pensamiento médico dualista. los investigadores médicos y clínicos conscientes de que un modelo biomédico a ultranza conducía a una deshumanización de la medicina y la práctica clínicas. defendiendo que ciertas emociones podían interferir con la recuperación de la enfermedad. una única e individual existencia. Frente al saber academicista. p. técnica y fría. a los ojos del médico.

p. A estas dos alternativas y al consiguiente desarrollo en la psicología de mitad del siglo XX del interés por la salud y la enfermedad. que intentaron recuperar la visión integral de la salud y el funcionamiento humano. lo que viere a conceder a la intervención psicológica carta de . con la que Ibáñez (1986) ha querido expresar la difícilmente comprensible unidad psíquico-física. aunque en ciertas épocas moribunda. 1982). desde principios del siglo XX se desarrollaron especialmente dos alternativas. finalmente.aturaleza como opinión terapéutica de especial reevancia. la «medicina antropológica» de Von Weizsäcker. los mejor organizados. las corrientes de la medicina psicosomática y la medicina córtico-visceral. lo que se está denominando «resronsabilidad en el cuidado de sí mismo» no es sino _n concepto que se traduce en llevar a cabo cierto tipo de comportamientos y evitar otros. «siempre es y por esencia un modo de vivir» (Laín Entralgo. 2i ídem de la importancia de los aspectos psicológicos y los sistemas personales de valores. si bien técnicamente fracasaron. conocidas hoy como medicina córtico-visceral y medicina psicosomática. los más ambiciosos en sus objetivos y los que sirvieron como preludio a la aparición de la medicina conductual y la psicología de la salud.Aproximación histórica a la psicología de la salud / como una respuesta integral del ser humano. en mayor o menor grado. cuajó hacia finales del siglo XIX y principios del XX en algunos intentos formalizados como escuelas de pensamiento o modelos de salud. Medicina córtico-visceral y medicina psicosomática son dos de estos intentos. y 31 ídem de la propia responsabilidad en el cuidado de sí mismo. Características todas que apuntan al fortale. Tal como hoy podríamos hablar de esta forma Je pensar y actuar. En definitiva. se hacían en la historia moderna de la medicina cada vez más insoportablemente evidentes. ANTECEDENTES HISTÓRICOS A LA PERSPECTIVA BIOPSICOSOCIAL La implantación generalizada del modelo biomédico no impidió que perdurasen ciertas perspectivas que al tiempo irían floreciendo como visiones alternativas que mantenían la perspectiva del individuo frente a la supremacía de lo biológico. A ellos dedicaremos las páginas siguientes. los hechos encerrados en la frase «no hay enfermedades sino enfermos». Aproximación de la medicina córtico-visceral La medicina córtico-visceral establece sus raíces en Sechenov. Vedensky y Pavlov. que desde contextos sociales y planteamientos científicos bien distintos. un eco holista de la práctica médica. 1978. De ahí que en el pensamiento médico moderno y contemporáneo siempre haya permanecido latente. Dichas características han sido establecidas jomo las marcas distintivas del movimiento holis:a en el cuidado de la salud (Burstein y Loucks. sí cubrieron a la perfección su papel de preparar el camino para el surgimiento de lo que hoy conocemos como visión biopsicosocial de la salud y la enfermedad. Intentos que. .ímiento del «lado» psicológico de la salud y la enrermedad. CadcionesPárimdie 35 Esta corriente de pensamiento siempre viva a lo largo de la historia. Por otro lado. y su tronco en el trabajo experimental de Bykov y sus colaboradores. pero con las dos últimas representando jos de los pilares fundamentales sobre los que se mentará el surgimiento de la psicología de la salud. formal y científica «del sujeto en medicina». y. dedicaremos los siguientes apartados. quien consideró la introducción deliberada. intentaron recuperar una visión más comprehensiva de la enfermedad. productos más elaborados y que consideraremos como corrientes organizadas que supusieron una parcial alternativa al modelo biomédico. ista biomédico reduccionista: 1) el reconocimiento de la diversidad y complejidad humanas. De una u otra manera. 627). la perspectiva holista sobre la ^alud y la enfermedad al menos reclama para sí :res características distintivas respecto al punto de . Intentos todos ellos por entender que la enfermedad humana. además de un desorden orgánico.

cuando nos señala cómo se llegó a demostrar que el metabolismo en reposo se modifica por estímulos condicionados: «. llevó al descubrimiento de hechos que cobrarían su verdadera dimensión básica y aplicada décadas después al integrarse en una visión más global del proceso salud-enfermedad que acabó denominándose medicina conductual. Asimismo. etc. Otro paso que permitió fortalecer la teoría córtico-visceral fue conseguir probar cómo variaciones estimulares. 26). en última instancia. y 10) órganos. Colo- © Edcoines Párimdie . 9) corriente sanguínea. tras diecisiete asociaciones la puesta en marcha del metrónomo provocaba aumento del consumo de oxígeno» (Colodrón. Estos y otros ensayos de este tipo permitieron confirmar la hipótesis de que la actividad de los órganos depende de la situación funcional del sistema nervioso. Poco más o menos. Tras varios experimentos que establecieron la existencia de conexiones córtico-viscerales y víscero-corticales nerviosas y humorales (véase Colodrón. los sujetos de experimentación practicaban ejercicios físicos al compás del ruido de un metrónomo. el comienzo de la serie de trabajos y reflexiones teóricas que dieron lugar al planteamiento de los postulados de la patología córtico-visceral. la trascendencia del relato que Colodrón nos ofrece sobre el trabajo de Olniaskaya que investiga las variaciones en el consumo de oxígeno bajo la influencia de los estímulos que preceden al trabajo muscular. dando lugar a una fructífera escuela. p. quedó establecido cómo los eventos ambientales podían actuar generando cambios orgánicos que pueden calificarse de patológicos dados unos determinados parámetros. 1976). que consiguió establecer una respuesta condicionada diurética. datos tomados de trabajadores de una fábrica de neumáticos en la que se decidió estudiar las variaciones que inducen los estímulos propios del trabajo en el consumo de oxígeno.. entendiendo el comportamiento de los diferentes órganos corporales como partes integrantes de un todo psicoorgánico que interactúa con el medio ambiente (Colodrón. en un principio sin significado manifiesto para la función de un órgano determinado. convencidos de la viabilidad de tal presupuesto. en contra del pensamiento médico que las establecía como actividades autónomas al margen del control central. En otras palabras. 1976). 8) glándulas.3 6 / Psicología de la salud y mantiene como postulado fundamental que la interacción entre medio externo y medio interno sigue las leyes del condicionamiento (Alcaraz. 1976). la demostración de que la actividad de cualquier parénquima orgánico se halla. Por ejemplo. no son ajenas a la realidad exterior (Colodrón. Así. 4) corteza cerebral. se inició una línea de investigación que permitió conocer las disfunciones viscerales que pueden acompañar a la ruptura de la actividad nerviosa superior provocada por manipulación de señales extero o interoceptivas. sistemas reticulares. Para los investigadores soviéticos. indicaron que en días laborables el consumo era hasta un 25 por 100 mayor que en días de descanso. que a su vez es sostenida por las modificaciones ambientales. Colodrón. 2) las vías aferentes. para una descripción de los mismos). júzguese. El trabajo experimental de los investigadores soviéticos. De acuerdo con estos planteamientos. regida por las leyes del condicionamiento se convirtió en el objetivo y presupuesto central de la aproximación corticovisceral iniciada por Bykov y sus colaboradores. marca. 7) vías eferentes que concluyen en glándulas incretoras.. a la luz de los conocimientos actuales sobre biofeedback. El punto nodal del trabajo de Bykov no fue otro que la demostración del control cerebral de las funciones viscerales. incluyendo las funciones más íntimas de los tejidos. 5) vías eferentes. dando lugar a reflejos condicionados intero o exteroceptivos. El experimento de Bykov y Balaskina. 1976. 6) ganglios subcorticales. 3) las estructuras subcorticales (hipotálamo. para Colodrón (1976). Bykov pudo elaborar la hipótesis más general de una vía neurohumoral del reflejo condicionado que estaría constituida por: 1) los aparatos receptores. esto supuso la existencia de pruebas experimentales suficientes para poder afirmar que la actividad de los órganos.). 1979. aun cuando las condiciones de reposo se mantuvieran idénticas. adquirían valor de señales o estímulos condicionados cuando se las asociaba con estímulos incondicionados. 1976.

Los patólogos córticoisceralistas demostraron que un proceso funcional ruede dar lugar a alteraciones orgánicas. 1990. Miasnikova. La medicina córtico-visceral intentó explicar las jisfunciones de órganos y sistemas surgidas ante arcunstancias adversas de la vida en una manera -corde con la tradición científico-natural.ones estructurales irreversibles (Colodrón. p. Al principio de este período se funda la revista Psychosomatic Medicine.na cuestión de tiempo e intensidad la posibilidad que un proceso funcional diera lugar a altera. situando . No pudo elaborarse exclusivamente a partir de esta orientación una alternativa al modelo biomédico. y en la que considera a ésta una disciplina científica y clínica que persigue: — el estudio de las relaciones entre factores psicosociales y funciones fisiológicas normales y alteradas. . toda un área de trabajo extraordinariamente fértil y que encuentra su más reciente expresión en la actual psiconeuroinmunología. 1976.b. este profundo cambio de horizontes se refleja en la nueva definición de medicina psicosomàtica que el propio Lipowski ofrece. valorada por la cifra de excreción parotídea de fosfato disódico radiactivo (p.. 599). -— la utilización de una aproximación terapéutica holista.Aproximación histórica a la psicología de la salud / drón (1976) recoge algunos ejemplos significativos. De hecho. CadcionesPárimdie 37 Aproximación de la medicina psicosomàtica e investigaciones en psicofisiologia Lipowski (1986a. quien encontró variaciones significativas en la absorción capilar por trastorno de la actividad nerviosa superior. La primera etapa es el período comprendido entre 1935 y 1960 y se refiere al predominio de la influencia psicoanalítica.n el sistema nervioso central las funciones organizadoras de las aferencias extero e interoceptivas entendiendo que la perturbación del orden exis:ente entre el medio externo y el medio interno pue:e ser causa de enfermedad.c) estableció que la medicina psicosomàtica ha tenido dos fases históricas. Una segunda fase abarcaría desde 1965 hasta la actualidad. que consiguió desencadenar alteraciones —a veces permanentes— de la presión arterial. y estaría caracterizada por un mayor rigor investigador y una huida progresiva de las alegrías especulativas anteriores. O las de Ermolova. . — la aplicación de métodos terapéuticos psiquiátricos y conductuales para la prevención. la medicina córtico-visceral fue una respuesta experimentalista a algunos aspectos del continuo salud/enfermedad que clásicamente han sido denominados psicosomáticos. que logró producir disfunciones gástricas y hepáticas (pp„ 30-31). como la demostración por Hua Guan de que la alteración de la actividad nerviosa superior de los perros consecutiva al choque de respuestas de huida y de alimentación da lugar a profundas modificaciones de la permeabilidad celular. o el trabajo de Kurzin y Kuzuvkov. pero también al estudio sistemático de la interacción entre factores psicológicos y biológicos. p. el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad física. 30). desarrollo y pronóstico de las enfermedades. entre cuyos objetivos rezaba el estudio de las interrelaciones de los factores psicológicos y fisiológicos sobre el funcionamiento corporal normal y anormal. quienes provocaron alteraciones similares en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. intentando representar una aproximación psicológica a la medicina general y sus especialidades (Fuentenebro y cois. — el estudio de las interrelaciones entre factores psicosociales y biológicos en la etiología. en el estudio de la relación entre los factores psicosociales y la salud y la enfermedad. Los estudios de Helen Dunbar y de Wolff —aunque desde posiciones bien distintas— serían los más señalados de este período. En conclusión. También de esta época es el estudio de las relaciones entre enfermedad y hábitat social que representó James Halliday. y Usevich. pero sí supuso un importante complemento en una línea de trabajo experimental que se continuó hasta nuestros iías en los trabajos relacionados con lo que Alcaraz (1979) denominó «el condicionamiento de los esternas internos de respuesta». junto a los de la Escuela de Chicago. 33). y que era .

— Teoría de la enfermedad psicosomática como respuesta a un conflicto. los autores psicoanalíticos trataron de extender su análisis a otros desórdenes que afectaban diferentes sistemas fisiológicos. el campo de la medicina psicosomàtica creció vigorosa y rápidamente.— Teoría de la conversión. cuando se emplea para definir el intento de explicación de la etiología y patogénesis de ciertas enfermedades que acabarán conociéndose como «psicosomáticas». disciplina anfitriona del movimiento psicosomàtico. se elaboraron multitud de hipótesis que intentaron explicar el porqué y el cómo de la aparición de los trastornos psicosomáticos. Por ejemplo. Ahora bien. a la vez que bastante volátiles cuando entraban en conflicto con la autoridad. resumidas siguiendo a Zax y Cowen (1976): . 1976). y proporcionando la oportunidad para una expansión de las ciencias biomédicas hacia el «lado» del ser humano más oscuro y resistente. — Teoría del perfil de la personalidad. reservados y autocontrolados. es el resultado simbólico de un conflicto neurótico. podemos entender que la medicina psicosomàtica se integra en la tradición de disidencia holista al modelo biomédico reduccionista dominante. si bien. en muchos casos consistentes en alteraciones en el funcionamiento del órgano. perfeccionistas. empleado por primera vez por Heinroth en 1818 para referirse a la relación entre los procesos psicológicos por un lado y las estructuras somáticas u órganos corporales por otro. los trastornos psicosomáticos se conceptuaron como respuestas somáticas a una emoción persistente. representada la una por la posición psicoanalítica y la otra por los primeros pasos de la aproximación psicofisiològica. F. Alexander. Obra del autor más representativo de la medicina psicosomática de su época. al igual que uno histérico. que un síntoma psicosomático. tenemos que indicar la existencia de dos vertientes diferentes. Se intentó explicar así la aparición de fenómenos referidos en la clínica de medicina interna en los que se observaba cómo las emociones persistentes podían llegar a producir alteraciones en el funcionamiento somático. Sostiene. atrayendo la atención y el reconocimiento médico para la psiquiatría. Durante su primera etapa. Extensión de la teoría psicoanalítica de la histeria expuesta por autores como Georg Groddeck y Félix Deutsch.3 8 / Psicología de la salud En cualquier caso. Una de las teorías psicosomáticas más conocidas y estudiadas elaborada por Helen Flanders Dunbar. las más importantes fueron las siguientes. en esencia. no representa una alternativa real a la comprensión de ciertas enfermedades hasta principios de nuestro siglo. y que cualquier relación observable entre uno y otro resultaba del hecho de que me- © Edcoines Párimdie . Dunbar (1935) señaló que los pacientes hipertensos eran tímidos. Confiando más en la fuerza explicativa universal del psicoanálisis que en los datos realmente disponibles. ocurridas en un sistema fisiológico específico al margen del control voluntario del individuo (Zax y Cowen. Wittkower (1974) señala que el término medicina psicosomàtica. aunque también en otros con evidencia de daños tisulares. al igual que ocurre con la medicina córtico-visceral. La teoría psicoanalítica proporcionó la base teórica sobre la que se hipotetizaron relaciones causales entre actividad mental y somática. mientras que la histeria se entendía como un intento de descarga emocional. Dunbar se interesó por la asociación entre tipos de personalidad y el desarrollo de ciertas enfermedades físicas. quien afirmó que existía una relación entre tipos específicos de personalidad y la aparición de determinados trastornos orgánicos. Partiendo del trabajo realizado sobre la histeria. pero los intentos por validar objetivamente cada punto de vista fueron la excepción. Entre las teorías sobre la génesis de los trastornos psicosomáticos. quien sostenía que no existía relación directa entre el tipo de personalidad y el trastorno somático. fueron aproximaciones sólo parciales a la naturaleza psicobiológica del fenómeno salud-enfermedad. Comenzando por la que hemos señalado como primera fase histórica de la medicina psicosomàtica.

Rogerston y Pike (1937) y de Chappell y Ste- venson (1936) aplicando terapia de grupo a pacientes con úlcera péptica. Alexander admitía también que había circunstancias bajo las cuales unos factores puramente somáticos conducían al desarrollo de enfermedades físicas (Alexander y Szasz. 1962) sobre colitis ulcerosa. Por ejemplo. y los de Orgel (1958) también sobre úlcera péptica. emocionales y somáticos. controlar o prevenir los síntomas físicos bajo estudio. como teorizaciones realizadas sobre la arena clínica muchas de sus intuiciones han permitido afrontar el estudio sistemático de las reacciones emocionales y su afectación orgánica. «había que suponer factores somáticos locales o generales hasta entonces mal definidos. 11 CadcionesPárimdie biológica tal que las propiedades de las células resultaban alteradas. y su vulnerabilidad en el individuo. 1952). la personalidad. como recoge Olbrisch (1977). que modificaba la actividad normal de un órgano o sistema específicos. a la vez que han alertado sobre la posibilidad de que el estilo de vida. y de Weinstock (1961. la búsqueda de patrones de conducta presumiblemente asociados con ciertas enfermedades). Una discusión. El primer y principal factor de tal cambio de orientación cabe establecerlo en el fracaso por obtener datos que apoyasen las teorías psicosomáticas. 51). Michaels (1944) introdujo el punto de vista de que los síntomas psicosomáticos se desarrollan porque la víctima retrocede a un modo de conducta y a una actividad corporal típicos de períodos anteriores de la vida. Destacó la importancia de comprender los síntomas psicosomáticos como respuesta del organismo a estados emocionales persistentes. Margolin (1953) creyó que en los trastornos psicosomáticos tpnía lugar una regresión Sin olvidar que la mayoría de las críticas metodológicas y teóricas que ha recibido este modo de proceder están justificadas. Como consecuencia. — Hipótesis de la debilidad somática. estuviera actuando como productor de alteraciones en la salud bajo determinadas circunstancias. Stefano. . originados y mantenidos por necesidades específicas o conflictos entre necesidades. El desarrollo de un síntoma psicosomático dependería de una acción recíproca entre un conflicto emocio— nal. ej. tipifican al individuo afectado de síntomas psicosomáticos y psicosis. Para Alexander era fundamental encontrar relaciones no simplemente entre personalidad y síntomas somáticos. concretos. 1950. Introdujo la idea de que ciertos órganos o sistemas fisiológicos pueden ser particularmente vulnerables a la enfermedad en determinados individuos. 3) la preocupación ex- Una posible excepción cabría establecerse para el caso de s trastornos gastrointestinales tradicionalmente considerados . 2) la incapacidad para desarrollar intervenciones específicas para tratar. se producía una pérdida del control central y una mayor reactividad a estímulos físicos. p. 1969). Basándose en esto. Daniels. y que únicamente la coexistencia de ambas clases de factores. Las regresiones. una muy escasa productividad terapéutica de utilidad para el campo de la clínica".. — Hipótesis de la regresión. los patrones de conducta.Aproximación histórica a la psicología de la salud / 39 diaba entre ambos un tercer factor. tanto psicológica como fisiológica. La confluencia de varios factores tuvo como resultado el abandono de las posiciones psicodinámicas como corriente dominante de la medicina psicosomática y la emergencia de una «nueva medicina psicosomática» sobre la década de los setenta. las aplicaciones psicotera^éuticas parecieron tener éxito. el estilo de vida del individuo. O'Connor y Stern (1968. ya clásica. o como gustemos llamar al fenómeno psicológico bajo estudio. sino más bien entre síntomas y estados emocionales específicos. >mo psicosomáticos (úlcera péptica y colitis ulcerosa) en los _je. puede explicar la formación [de los síntomas]» (Alexander. Otros factores responsables del declinar de la medicina psicosomática clásica han sido señalados por Elliott (1983) e incluyen: 1) el excesivo énfasis sobre ciertas cuestiones de investigación que probaron ser improductivas (p. Por tanto. los estudios de rhappell. sobre los factores asociados a la eficacia del tratamiento psicoterapèutico con estos trastornos se encuentra en Karusch. esto es.

para centrarnos ahora en la otra línea de trabajo. la medicina psicosomática. al demostrar el papel central desempeñado por el condicionamiento en la adaptación y ajuste fisiológico (Shelton. con lo que la conexión con la vertiente clínica pronto se hizo evidente.4 0 / Psicología de la salud elusiva por los fenómenos relacionados con el comienzo de la enfermedad. 1976). ej. La psicofísiología. El campo ha sido sensible a la necesidad de estos cambios. como el enlace entre lo somático y lo psicológico que pretendía ser. o estudio de las bases fisiológicas de los proceros psicológicos. liberaba las reservas de energía disponibles en el organismo. los trabajos de Cannon proporcionaron la base para las investigaciones psicosomáticas pioneras que sugirieron la posibilidad de que patrones adaptativos de respuestas psicofisiológicas defensivas podían acabar produciendo daños tisulares y enfermedades cuando se presentaban en forma pervasiva. y al decir cualquier circunstancia incluyó. Cannon señaló que cualquier circunstancia que alterase el estado de funcionamiento de cualquier parte del organismo podría también afectar al funcionamiento del organismo entero. 1986). necesariamente resumida y por ello imperfecta. los factores psicológicos. Labbé y Kuczmierczyk. aumentaba el flujo sanguíneo a los nervios y músculos implicados en la lucha y producía un patrón de latido cardíaco rápido que activaba la circulación (Zax y Cowen. los más importantes. pero esta cuestión la trataremos algo más adelante. 1991). varios investigadores centraron su atención sobre los efectos del estrés no específico sobre el organismo. En la misma línea. 4) el fallo para eliminar adecuadamente los problemas asociados con el dualismo cartesiano (p. Anastopoulos y Elliot. Varios hechos confluyeron en ampliar enormemente los conocimientos sobre la psicofísiología del organismo humano. más experimental que aplicada.. el miedo. de modo que. de manera que no acabó de convertirse en una alternativa verdaderamente integradora u holista. La obra clásica de Walter B. si bien el concepto «psicológico» venía a circunscribirse al ámbito de la conducta emocional. Cannon (1920) estuvo dedicada al estudio de las alteraciones en los sistemas fisiológicos que se asociaban a la ocurrencia de las «emociones principales». el hambre y la ira comenzaron a ser sistemáticamente explorados.. descuidando otros factores tales como aquellos asociados con la exacerbación o agravamiento de enfermedades ya existentes. En los primeros años del presente siglo. Las emociones fueron consideradas como energizadores y el sistema nervioso autónomo como un sistema de respuesta de emergencia que controlaría un amplio rango de ajustes corporales al cambio producido (Shelton y cois. reduciéndola o impidiendo su desarrollo. y 5) excesiva dependencia de la teoría psicodinámica mientras descuidaba los datos ya existentes en otras áreas que estudiaban el comportamiento humano. y la obligación de desarrollar herramientas terapéuticas que permitieran intervenir sobre la enfermedad. Los experimentos de Cannon extendieron la noción del «medio ambiente interior». se encontraba al inicio de la década de los setenta con una evidente necesidad de conseguir una base científica más firme y equiparable a la médica. por supuesto. Se llegó a determinar que el sistema simpático realizaba las funciones necesarias para preservar la vida en presencia de situaciones de alarma. intenta explicar una variedad de procesos conductuales a través de la interacción de sus componentes psicológicos y biológicos (Feuerstein. dentro del concepto de homeostasis que rige la actividad integral del organismo. generalizada o prolongada. Señalamos a modo de crónica. una clara necesidad de ampliar su perspectiva incorporando el cúmulo de datos disponibles sobre el comportamiento. Tanto el trabajo de Pavlov sobre los reflejos condicionados como las conceptuaciones neurofisiológicas de Sherrington (1906) se encuentran en las raíces de la psicofísiología. Los efectos fisiológicos del dolor. La importancia histórica de la obra de Cannon reside en haber permitido determinar de una manera © Edcoines Párimdie . cuando era activado. innecesario interés en cuestiones tales como causación funcional versus orgánica). Por todo ello. 1991). que también formó parte de la denominada primera fase de la medicina psicosomática. que había sido propuesta en el siglo XX por Claude Bernard. permitiendo albergar esperanzas de que la relación psicosomática pudiera abordarse sin tener que abandonar los rigores del método científico.

En su intento por establecer una de estas teorías. ej. producidos por determinado tipo de infracciones que hoy conocemos como fenómenos estresantes (Feuerstein y cois. Wolf). vitíligo.asis... edema de Quincke. ales en algunas medidas fisiológicas periféricas (p. pp. psor. Igualmente. [.] La vida es una serie continua de adaptaciones al ~~ rdio. Él fue también quien señaló cómo la exposición a determinados tipos de estrés llegaba a producir cambios tisulares (en concreto. dermatitis de contacto eccema (cfr. haciendo posible la comprensión de muchos trastornos psicosomáticos como productos de cierto tipo de interacciones. 1953) proporcionó al campo de la medicina psicosomàtica experimental una aproximación psicofisiològica sistemática que enfatizó la necesidad de estudiar los fenómenos clínicos basándose en la obtención de datos empíricos confiables que permitieran la elaboración de teorías verificables sobre la génesis de los trastornos psicosomáticos. Wolff ( 1950) afirmó que los individuos poseen una manera característica de responder a las amenazas.] Morir de vejez significará que todos los órganos del cuerpo sean desgastados proporcionalmente. los individuos responden a este tipo de amenazas mediante patrones de respuestas somáticas genéticamente determinados. 1960. dependiendo de su predisposición constitucional (Shelton y cois.. morimos porque una parte vital se ha desgastado demasiado rápido en proporción con el resto del organismo» (Selye. nuestra reserva de energía de t iiptación es una cantidad finita heredada. la deprivación de necesidades humanas básicas y los obstáculos que se anteponen al cumplimiento de las metas personales. Si esta in- «[.. Wolff creía que cada individuo tenía una respuesta somática característica.. conducente a la conceptuación del síndrome general de adaptación y posteriormente al fenómeno del stress. de origen hereditario a la tensión generalizada. de tal modo que un individuo determinado y su familia reaccionan a la tensión de forma similar y distinta de la forma en que reaccionan los miembros de otros grupos familiares. exudaciones de la piel. ej.] Cuanto más aprende el hombre acerca de la maneJe combatir las caucas externas de enfermedad.. su patrón personal de reacción no se hará evidente.. Por el contrario. De esta forma. las cefaleas). Mientras una persona permanezca libre de situaciones de tensión. hasta donde sabemos. que no puede ser reír-erada. una involución del timo y un agrandamiento del córtex adrenal como consecuencia de inmovilización). abriendo la puerta al estudio de los cambios ya no sólo funcionales en el rganismo.dades tiene de morir por sus propias acciones suicidas vol a r í a s . 1986). el trabajo de Wolff p. Selye.] Entre todas mis aur ^ias (e hice una cuantas).. el trabajo desarrollado por Wolff unto con sus colegas T. Holmes y S. Al gual que en los casos anteriores... acné. liquen. sólo que en lugar de suponer que la debilidad específica de un determinado sistema u órgano explica el desarrollo de un determinado síntoma. Por último. y no a otros. y. ej . 12 2 CadcionesPárimdie 3 13 . [..Aproximación histórica a la psicología de la salud / 41 objetiva cómo las emociones podían afectar a diversos procesos fisiológicos. de manera que se ven expuestos a cierto tipo de alteraciones. miliaria. Bayés. yo no creo que en realidad nadie haya muerto nunca hasta ahora de vejez. En verdad. pero en el momento en que una situación de tensión prolongada aparezca. 1991).. 1979). 285286). Para Wolff. Este nunca es el caso. cabe mencionar en este breve recocido histórico... es otro de los puntos de desarrollo clave. Llegar a esto sería la realización ideal de la investigación médica [. sólo por haber sido usados durante demasiado tiempo. estoy seguro de que aún podríamos _ _rgar enormemente el promedio de vida humana viviendo en —ejor armonía con las leyes naturales. quien rmpleó 30 años en el Cornell University Medical Center (Nueva York) en el trabajo experimental innovador sobre los efectos de los estresores psicoso. y cómo el estrés estaba relacionado con la aparición je alteraciones tan diversas como urticaria. Ejemplos de naturaleza psicosociaV de estas amenazas serían las alteraciones de las estructuras familiares y/o sociales. actividad muscular) tenidas como relacionadas a desórdenes específicos (p. Selye (1956) demostró que diversas formas de inmovilización producen lesiones gástricas dependiendo del control que el organismo tuviese sobre las condiciones del experimento. provocará la producción de su patrón fisiológico de respuesta congènito. sean éstas reales o simbólicas. Lo que ahora denominamos estresores psicosociales. más proba. su teoría supone una variante de la teoría del órgano débil. nunca he visto a un hombre que muriera de vejez. el trabajo de H. Invariablemente.

Además de las aventuras teóricas de Wolff. esta vez. según el cual se encuentran en riesgo de desarrollar enfermedad psicosomática aquellos individuos que muestren una dicotomía somatovisceral persistente (esto es. duración y frecuencia. entre experiencia subjetiva. considerando el fenómeno de la enfermedad y la salud desde una perspectiva más global. que puede conducir al desarrollo de procesos patológicos. esta línea de trabajo ha visto surgir varias hipótesis sobre la génesis de los desórdenes psicosomáticos que se presentaron fundamentalmente como alternativas a las emitidas desde la perspectiva psicoanalítica. los tres aspectos centrales de la teoría de Wolff serían: a) que una persona determinada reacciona a muchas clases distintas de tensión en la misma forma. La consecuencia de todos estos desarrollos fue que el modelo clásico de medicina psicosomática se hizo insostenible y. Tiempo después llegarían las aplicaciones clínicas derivadas de este estudio del fenómeno de la autorregulación biológica. siendo ésta una condición de rigidez fisiológica debida a factores genéticos y ambientales. Y. Entre ellas cabe destacar. integrando todos los conocimientos disponibles y haciéndose consciente de la necesidad de superar el marco de la concepción psicodinámica y de la propia configuración de los trastornos psicosomáticos. Por todo ello. b) que la reacción del individuo a la tensión es típicamente una reacción característica de su familia. esto es. de paso. Esto se puede ver reflejado en la definición más comprehensiva que ofreció Weiner (1977) del concepto de enfermedad: © Edcoines Párimdie La enfermedad es un fallo de adaptación. lo que caracterizará a la medicina psicosomática de la segunda etapa. poseen reacciones emocionales similares a ésta (Zax y Cowen. el modelo de dicotomía somatovisceral elaborado por Gantt (1944). y c) que personas distintas. la vieja sobre la naturaleza dicotómica biología-comportamiento y la nueva sobre su carácter interactivo. diversas líneas de trabajo confluyeron en la comprobación de que respuestas autonómicas tales como la tasa cardíaca y la presión sanguínea podían llegar a ser conductualmente reguladas. dando la posibilidad de recuperar la tradición holista en el afrontamiento del fenómeno salud-enfermedad pero. animando el trabajo de investigación sobre la influencia de los factores psicológicos sobre la actividad de dicho sistema. en las que tienen lugar cambios físicos similares como resultado de la tensión. algo que acabaríamos conociendo como biofeedback. desde una perspectiva sujeta a la tradición del conocimiento científico. respuestas psicofisiológicas y procesos cognitivos. la conceptuación de la medicina psicosomática hubo de cambiar. por ejemplo. Esto cambió el concepto prevaleciente en la época acerca de la naturaleza involuntaria de las funciones reguladas por el Sistema Nervioso Autónomo. que acabará causando daño tisular si se presentan emociones intensas que . 1976).provoquen una pauta de respuesta fisiológica con la suficiente intensidad. para quien los trastornos psicosomáticos se pueden considerar como una desincronía persistente entre sistemas de respuesta. Ya que es un fenó- . Así. y aunque los cambios observados fueron pequeños. pero partiendo del análisis de conducta como base teórica. el modelo de sincronía-desincronía de Lang (1971).4 2 / Psicología de la salud teracción estresante se repite con la suficiente intensidad y frecuencia. lo que es un fenómeno biológico. aquellos en quienes se extingan fácilmente las respuestas motoras de defensa. hoy clásicos. por último. de Miller y sus colegas fue un punto de partida considerado como la frontera entre dos perspectivas. En línea con todo lo anterior. La aparición de los trabajos. mientras tardan en extinguirse las reacciones viscerales). el camino quedó abierto. Otro ejemplo fue el modelo tridimensional de enfermedad psicosomática elaborado por Sternbach (1966) y que determina que los pacientes psicosomáticos muestran una mayor actividad fisiológica en el órgano en que experimentan la sintomatología. acabará produciendo trastornos en determinados órganos relacionados con el patrón de respuesta personal. Gantt denominó esquizoquinesis a la discordancia entre conducta manifiesta y respuestas psicofisiológicas. amplios horizontes de conocimiento básico y aplicado se ofrecían en la línea de la profundización de la interacción entre los componentes somático y psicológico del organismo humano.

más que una definición se trata de una declaración de intenciones. Primera. en realidad. los llamados perfiles rsicosomáticos que predisponen a ella. fue empleada para tratar sin distinción a práctica mayoría de las condiciones. 1982). y esta auAunque también es cierto que el interés fue más por la eníedad como tal que por la salud. la carr. uno de los pilares de la medicina conductual y la psicología de la salud. social y cultural. Y este nuevo énfasis sobre los factores psicosociales es reconocido en la definición de medicina psicosomática que por aquellas fechas propuso Lipowski (1977). tanto del comportamiento como del componente biológico del organismo. en su disertación presidencial en la Sociedad Psicosomática. en sentido estricto.Aproximación histórica a la psicología de la salud / meno biológico. La enfermedad no es sólo una materia de alteración de los mecanismos autorregulatorios intracelulares o de cualquier factor simple tal como la infección. Segunda regla. de -e^ho.ad los tipos de personalidad.. Una de las razones. ello trata con el organismo y sus interacciones con sus ambientes natural. William James (1842-1910) trató con cuestiones relevantes para la salud en varios lugares de su obra. la deprivación nutricional o la psicología de la persona enferma (p. debemos reconocer que la medicina psicosomática de la segunda fase fue un excelente pórtico de entrada que prologó el desarrollo de la moderna psicofisiología humana. 'lógicos de intervención eficaces. La base explicativa de los efectos del comportamiento sobre lo biológico surge así de la psicofisiología humana. y por otra rarte. ofreciendo datos que esclarecen las relaciones entre comportamiento y salud y/o enfermedad. 166) cuando establecía que «la medicina psicosomática estudia en cada enferme.smo autor. Como Pattishall (1989) establece. junto al componente ambiental. 5). La psicofisiología humana tiene por objeto de estudio los cambios fisiológicos producidos por el comportamiento. Ahora bien. Por ello. 14 médico y para el pueblo lego. os que las desencadenan». Graham (1979). Para el modelo bio1 CadcionesPárimdie 43 sencia de especificidad la hizo sospechosa a los ojos de las demás disciplinas (Agras. la psicología ha comenzado a pre-ocuparse de la salud muy recientemente. en tanto que durante siglos stfud se estuvo tomando como referencia a la enfermedad.] que fue predicha para ella hace 30 -ños» (p. las situaciones. la anterior definición puede conrastarse con la versión que apuntaba Vallejo-Ná_era (1979. a fin de refrendar el profundo cambio habido. Por ejemplo. su modo de intervención por excelencia. biológicos y sociales en la nomeostasis del ser humano. podemos encontrar en la psicología un interés siempre latente por la salud y la enfermedad . y 3) relación con la práctica psiquiátrica de consulta-apoyo. en la mecida en que no precisa en forma inequívoca el ámbito de actuación y la orientación metodológica que se toma.cia de tecnología específica que ofrecer. psicológico y social. No obstante. Ahora bien. permitiendo la unión entre los tres niveles de realidad que compondrán la nueva conceptuación de la salud y la enfermedad: los niveles biológico. los tipos de traumas afecti. según la cual la medicina psicosomática implicaría: 1) el estudio del papel de los factores psicológicos. 358). es la ausencia de procedimientos psi. p. no prometer más de lo que en realidad se pueda cumplir. debemos aprender dos lecciones de la experiencia fallida de la primera medicina psicosomática en su intento por convertirse en el adecuado complemento de una práctica clínica integral. La psi. 2) una aproximación bolista a la práctica de la medicina. . y que han ayudado a abandonar definitivamente los presupuestos dualistas sustituyéndolos por una perspectiva interaccionista. esto es. no proponer nunca más de lo que los datos disponibles puedan apoyar. Aproximaciones desde la psicología (psicología en medicina) Desde sus orígenes como disciplina. . en la que el Sistema Nervioso Central aparece como regulador. como «ausencia de enfermedad». estar sano era simplemente no estar enfermo.terapia verbal. señalada por el ~. señaló sin ambages _ue «la medicina psicosomática no tiene hoy la in"uencia [..

S. G. sino que su causa reside mejor en esos absurdos sentimientos de prisa y falta de tiempo. encontramos que en 1950 la Universidad de Pittsburgh patrocinó un ciclo de conferencias sobre «La relación de la psicología con la medicina» (Dennis. El acuerdo general entre los conferenciantes señaló la conveniencia de que los estudiantes de medicina recibieran alguna instrucción en psicología. E.] Sin embargo. Stanley Hall. 1922. The gospel of relaxation (James. 1991). Los con- © Edcoines Párimdie . aparente incluso en aquellos comienzos de la psicología.« una revisión de los primeros números del Psychological Index indica tan sólo un dos o tres por ciento de referencias relacionadas con aspectos de salud-enfermedad y psicología. and Heredity. la realidad por aquellas fechas es que menos de un tercio de las escuelas médicas en Estados Unidos estaban proporcionando alguna enseñanza de este tipo. Growth. la primera acción semioficial de la psicología organizada (en este caso en forma de American Psychological Association. El Sympósium llevó por título Relaciones de la psicología y la educación médica y participaron Shepard Ivory Franz y John Broadus Watson como psicólogos. incluyó un capítulo titulado Diseases ofthe Body and Mind y enfatizó la consideración de la prevención en Medicina. Lógico. y peor aún. en el que podemos descubrir el reconocimiento de las interrelaciones entre personalidad. Por otra parte. Lamentablemente. prácticamente desaparece la referencia a estudios en este ámbito conforme los psicólogos se van centrando en lo que ha sido su actividad principal durante décadas. en la ansiedad de figurar y en esa solicitud de resul- tados (James. 1981). 1987). APA) respecto al sistema de salud fue la celebración de un panel de discusión llevado a cabo en el encuentro anual de la APA en 1911 para considerar cómo la psicología podría contribuir a la educación y la práctica médicas. c) que cursos de psicología deberían preceder a los cursos de psiquiatría y neurología. De hecho. 214.. y d) que deberían ser dedicadas más horas a la instrucción en psicología en el currículo médico. y Adolf Meyer. el énfasis de las cursivas es nuestro).. ya que poco podía ofrecer la psicología de la época que resultase de interés práctico para la medicina. G. este primitivo interés en las cuestiones de la salud no se mantuvo como una línea de actuación y estudio psicológico amplia y organizada. Como señalan Shelton y cois. Yo sospecho que ni la naturaleza ni la cantidad del trabajo es lo responsable. y menos del 10 por 100 tenían psicólogos enseñando a sus estudiantes de medicina (Shelton y cois. 1991).] muchos de nuestros compatriotas llegan al colapso. y tienen que ser enviados fuera para descansar sus nervios. el es- tudio de la mente o de la conducta (según las versiones). 1922)... Continuando en Estados Unidos. otra de las figuras de los comienzos de la psicología. James describió lo que más de un siglo después será investigado como relaciones entre patrón de conducta tipo A y enfermedad coronaria (Rodin y Stone.4 4 / Psicología de la salud pero encontramos una referencia especial en su libro On vital reserves: The energies of men. b) que tal conocimiento es esencial para un entrenamiento médico adecuado. Hall consideró la salud como un valor central en la vida. bien como parte de su entrenamiento básico premédico. factores psicológicos y salud. país en el que las relaciones psicología-ciencias de la salud han sido más dinámicas y prematuras. 1950). Yo sospecho que esto es un inmenso error. [En Stone (1979) se encuentra una explicación más amplia de este Simpósium y los desarrollos subsecuentes. 10 o 20 años después. (1991). E. y en su libro Health.. por otra parte. se establecieron por unanimidad cuatro acuerdos: a) que los estudiantes médicos llegaban a la fase de entrenamiento clínico con muy pocos conocimientos de psicología. Shelton y cois. circunscribiendo su actividad clínica al ámbito de la «salud mental» (Rodin y Stone. p. porque su trabajo es muy duro. Southard y Morton Prince como médicos (Gentry y Matarazzo. en esa tensión y falta de aliento. 1987. bien en las escuelas de medicina. publicado en 1904. relacionándola con los problemas más generales del «régimen y la higiene». En concreto. algo que él llegó a prefigurar magistralmente de la siguiente manera: [.. reconoció también la importancia de la relación entre salud y psicología.

la mayor parte de ellos sobre el dolor. En dicho artículo. Lo cierto es que varias encuestas estaban señalando un crecimiento sostenido en el número de psicólogos en las plantillas de las escuelas de medicina. la relación entre actitudes y salud. Mensch. con el cumplimiento de los regímenes médicos de tratamiento. es algo que está por precisar.700 artículos sobre tópicos diferentes al de salud mental publicados en Psychological Abstracts . Rodin y Stone (1987) en una revisión de Psychological Abstracts encontraron en 1950 hasta 136 artículos. Matarazzo. Una de las primeras especialidades médicas en las que se inició una relación consistente con la psicología fue la pediatría. este acercamiento tuvo como consecuencia el jomienzo de la investigación sistemática de los asrectos psicológicos de la salud-enfermedad y de la rráctica de la medicina. Poco antes. Wright (1967) utilizó en primera instancia el término «psicología pediátrica» y definió la actividad del psicólogo pediátrico como la de un profesional que trabajaba primariamente con niños en un contexto hospitalario no psiquiátrico y que estaba «entrenado competentemente tanto en psicología del desarrollo como en el área clínica infantil». Por tanto. Webster. 1961. La colaboración entre psicología y pediatría comenzó en los sesenta y daría lugar poco después a una subespecialidad que se denominó «Pediatría Conductual». Antes de eso. En consecuencia. 1971). estigadora. y los primeros estudios del imracto médico de la preparación psicológica de los racientes para las intervenciones quirúrgicas (en:endidas como situaciones de estrés intenso) fueron CadcionesPárimdie 45 publicados en los últimos años de la década de los cincuenta (Olbrisch. no presentaba una historia previa de colaboración fructífera con la medicina que explique esta tendencia. 1977). 1957. En esta línea se incluyen los estudios -obre las condiciones que podían ser afectadas por el estrés de la vida. 1978. Los resultados de este primer contacto con el "iundo de la medicina hubieron de ser tan variados > variopintos como lo serían las respectivas orien:aciones teóricas y habilidades de los profesionales > académicos de la psicología que tomaran las responsabilidades en cada lugar concreto.Aproximación histórica a la psicología de la salud / ferenciantes hablaron con optimismo del punto final en el período de negligencia y ostracismo de la psicología en la medicina. Nathan y Matarazzo. el intento de incorporación de las competencias psicológicas a la práctica médica. la APA había formado en 1958 la División de psicología de la rehabilitación (División 22) con el propósito de apoyar la investigación y la práctica sobre los aspectos psicológicos de la rehabilitación. Matarazzo y Daniel. provocado como consecuencia de la expansión de la medicina psicosomática y la gran confianza inicial en sus posibilidades. para ser precisos). que acabó precipitando un período de rápido desarrollo en lo que después acabaría organizándose como área de la psicología de la salud. Carmody y Gentry. como profesión. etc. En qué medida esto fue un efecto de rebufo del boom por las cuestiones psicológicas. podemos establecer finalmente el artículo de William Schofield. comienzan a aparecer estudios sobre temas tales como los efectos de la personalidad sobre la salud (sobre su pérdida. especialmente si se tiene en cuenta la fuerte ligazón existente en las universidades norteamericanas entre práctica docente e in. pero así debió de ser en tanto que la psicología. así como en las responsabilidades asignadas a ellos. publicado en American Psychologist en junio de 1969. Matarazzo. Schofield denunciaba que sólo un 19 por 100 de los 4. los efectos del estrés y los determinantes psicológicos de la salud. se puede entender como el primer foco de interés de la psicología organizada en -us relaciones con las ciencias aplicadas de la saud. En 1968 se crea la Sociedad de Psicología Pediátrica. 1953. En 1960 la revisión encontró ya 257 artículos sobre temas de psicología y salud. estudios que examinaron las variables psicosociales implicadas en el dolor. por medio de la instrucción en psicología de los estudiantes de medicina. tendencia que había comenzado a manifestarse en los primeros años cincuenta (Buck. 1981. Como un antecedente más inmediato al boom de los años setenta en cuanto a la intervención psicológica en medicina y salud. Lubin. y en 1969 comienza la publicación de la revista Pediatric Psychology. En cualquier jaso. 1955. y de la emergencia de pautas de colaboración entre la psicología y las profesiones de la salud. Por ejemplo.

1976. ven típicamente en la psiquiatría al pariente «científicamente pobre» de la medicina. la prevención de enfermedades y la ejecución del cuidado de la salud» (APA 1976. Científicos conductuales entraron a formar parte de los departamentos de psiquiatría (principalmente) en numerosas universidades estadounidenses y canadienses. McMillan. p. M. otra actividad del Grupo que tendría una gran trascendencia para el nacimiento «oficial» de la psicología de la salud fue la selección de posibles interesados en el campo de la salud dentro del ámbito geográfico norteamericano anglosajón. que necesitaban los departamentos interesados en ganar credibilidad académica frente al resto de las especialidades médicas que. encontrándose 500 que fueron convocados a un encuentro organizacional en la reunión anual de la APA en Chicago en 1975. W.4 6 / Psicología de la salud entre 1966 y 1967 se referían a temas incluidos en el ámbito de la salud. 271). encontraron que de las 350 seleccionadas como relacionadas con la salud. Gracias a estas integraciones que llevaban aparejadas el acceso de los psicólogos al mundo de la clínica. áreas de estudio tales como las relaciones médico-paciente. cuando como consecuencia de los resultados obtenidos y del «descubrimiento» de las especialidades médicas del potencial de la intervención psicológica. Además de aquellos siempre mencionados en las © Edcoines Párimdie . otros departamentos de medicina comienzan a interesarse por los psicólogos incorporándolos a sus plantillas. Kelty. nombre elegido frente al de psicología de la salud que acabaría por imponerse poco tiempo después. organizar y diseminar la información sobre el estado de la investigación en conducta y salud» (APA. son ya muy numerosos los estudios psicológicos básicos y aplicados que se pueden enmarcar en el ámbito de la salud. pero en otros la simbiosis psiquiatría-psicología alcanzó caracteres de cooperación envidiable. y enfatizaba la necesidad de incrementar la dedicación a las cuestiones de la salud y la enfermedad. J. Sechrest y W. 1970) con la publicación sucesiva de artículos que mantuvieron el tema en candelero. 270). Pattishall (1989) recoge lo que podemos denominar la faceta académica en el surgimiento de la medicina conductual y la psicología de la salud. B. el Grupo concluyó que «en la actualidad. 6. E. 1972. el crecimiento y el desarrollo humanos en su relación con la salud y las reacciones psicológicas del paciente a la enfermedad pudieron ser objeto de estudios sistemáticos (Pattishall. Ahora bien. Tras una revisión de las publicaciones entre 1966 y 1973 en Psychological Abstraéis. Diversos autores e instituciones secundaron su llamada (Crary y Steger. J. que perdura en numerosas universidades sirviendo de extraordinario ejemplo de quehacer multidisciplinar. al atisbar el riesgo de competencia. El autor se lamentaba del abandono de la psicología por un área de tan gran trascendencia humana y económica. Bahnson. 15 en 1975 la «Sección de Investigación en Salud». el 66 por 100 eran relativas a aspectos psicobiológicos. F. con frecuencia. Kelty. L. En su informe final. En cualquier caso. A raíz de esto. bajo los auspicios de la División 18 de la APA («Psicólogos en el Servicio Público») se creó 15 Con William Schofield como coordinador y C. Weisenberg. el apoyo de la psiquiatría acabó retirándose en muchos casos. el 18 por 100 a aspectos del cuidado de la salud y el 16 por 100 sobre actitudes y salud. 1970. E. ni han percibido los potenciales para su trabajo en la mejora del mantenimiento de la salud. Por otro lado. acogidos en ellos por el interés en sus habilidades de intervención conductual. Como señalan Rodin y Stone (1987). 1973). durante la década de los sesenta y primeros años setenta. así como de evaluación y de investigación. Wilkins como miembros. Rasmussen. los psicólogos americanos no han sido atraídos en gran número hacia los problemas de la salud y la enfermedad como áreas fructíferas para actividades de investigación básica y aplicada. La consecuencia más significativa de todo ello fue la convocatoria por la APA en 1973 de un Grupo de Trabajo sobre Investigación en Salud que se encargó de «recoger. p.

Miller no terminó por mostrar que se podía entrenar a sujetos humanos a controlar sus respuestas viscerales. en la tasa y el ritmo cardíacos. Tomando como referencia sólo los estudios realizados sobre pacientes «médicos» hasta la mitad de la década de los setenta (en tanto puedan representar la etapa justo anterior al nacimiento «oficial» de la medicina conductual y la psicología de la salud). Shapiro y Stoyva comenzaron a recoger en una publicación anual los estudios más significativos que mostraban cómo podían condicionarse aumentos y descensos en respuestas vasomotoras. se emplearon técnicas de biofeedback para modificar las respuestas fisiológicas relacionadas con alteraciones tales como trastornos cardiovasculares. y que Davis y Berry (1963) intentaron replicar parcialmente en humanos. Ogden y Shock. (1958) y Noelpp y Noelpp-Eschenhagen (1952). (1970) y el que Dekker y cois. Lindsley y Sassaman. DiCara. en terminología más reciente) sentaron los cimientos sobre los que se apoyaría toda la aplicación posterior al control de las respuestas internas. Así. Por ejemplo. encontramos ya una extensa variedad de aplicaciones. (revisiones de los mismos se encuentran en Barber y cois. E. Herd. respuesta galvánica de la piel (Kimmel. D. los estudios sobre el condicionamiento de respuestas asmáticas en animales realizados por Ottenberg y cois. 1967) y otras funciones autónomas Miller. Stroufe y Hastings. aunque existen basantes antecedentes de control voluntario de res: uestas viscerales (tasa cardíaca. y los de tasa cardíaca (Lang. dilatación pupi- CadcionesPárimdie 47 lar. quienes consiguieron mantener una elevación de la presión sanguínea hasta 30 mm/Hg en babuinos durante 12 horas. Cita clásica aquí son los estudios de Miller (1966) sobre el condicionamiento de los cambios en ondas cerebrales (EEG). piloerección) a nivel experimental ya en 1885 con los estudios de Tarchanoff (citado en Shapiro y cois.. estudios como los de Miller y Carmona (1967). DiCara. crisis epilépticas. Benson. etc. en la respuesta galvánica de la piel. un área que acabaría reconociéndose coloquialmente como biofeedback. D. Kamiya. DiCara y Miller (1970). Morse y Kelleher (1969) y Harris. 1967). tics y alteraciones del tono muscular. Estudios pioneros sobre la aplicación del análisis de la conducta al ámbito de la salud Los estudios pioneros que extendieron la aplicación de la teoría del aprendizaje (en terminología de la época. L. cefaleas tensionales y migrañosas. entre los que destacan los ya clásicos estadios de Brady (1958) sobre la relación entre tensión emocional (estrés) y formación de úlceras. a la vez que se abordaron aspectos del cuidado de la salud hasta entonces no explorados desde la perspectiva del comportamiento. Kimmel. a los que siguieron los de Justesen y cois. análisis de la conducta.. DiCara y Miller (1969). Entre los estudios básicos que no hayamos mencionado hasta ahora. Findley y Brady (1973) habían establecido el control de respuestas viscerales en animales.Aproximación histórica a la psicología de la salud / áreas de la psicosomàtica y la psicofisiologia humana. Pappas. para los primeros setenta. 1973). Hasta los años sesenta. 1974. . en salivación y en motilidad gastrointestinal. 1939). 1969). (1957) realizaron con humanos como sujetos. y a nivel de informe clínico (King. Gilliam. en presión sanguínea. que llevó a cabo utilizando monos como sujetos experimentales. el trabajo de los pioneros como H. Barber. en algunos casos con resultados tan notorios como los obtenidos por los últimos autores. D. 1938. y equívocamente resueltos. Blanchard y Young. Shapiro y el propio N. 1975. es obligado hacer mención a diversas investigaciones que trataron del condicionamiento clásico de respuestas fisiológicas en trabajos desarrollados con sujetos no humanos. también se iniciaron intervenciones en numerosos desórdenes médicos tradicionales. 1959. Igualmente. a la vez que la amplia serie de estudios acerca de los efectos del estrés sobre el organismo. McClure. vaginismo. A partir de 1971 Miller. lo cierto es que la creencia de que la actividad del SNA no estaba sujeta a condicionamiento operante se instaló a partir del posicionamiento teórico de Miller y Konorski (1928) y de los resultados de dos experimentos exploratorios realizados por Skinner (1938) y Mowrer (1947). 1920. Como señala Miller (1978).

Welch y Bartlett (1964) aplicando relajación muscular en pacientes de cirugía abdominal. y de Parrino. fueron el de Sand y cois. por ejemplo.4 8 / Psicología de la salud Gunderson y Rahe. cabe mencionar el estudio de Azrin y cois. Fordyce. cuando autores como Beecher (1946) y Merskey (1974) unieron los datos de sus estudios a la larga tradición que señalaba algún tipo de relación «psicológica» o de «sugestión» en el fenómeno del dolor. 1967. Precisamente el conttol del dolor ha sido siempre uno de los objetivos centrales de cualquier práctica terapéutica a lo largo de la historia de la humanidad. entre las que cabe destacar las aplicaciones pioneras de Azrin y Powell (1969) diseñando un dispositivo de «recuerdo» para la toma de medicación. fueron pio- neras las observaciones recogidas por Janis (1958) sobre las relaciones entre variables de personalidad. Michael. también la monografía de Fordyce. Stallings y Gatz (1967).. así como Meyerson. y con niños con trisomía 18 de Brownfield y Keehn (1966). Fordyce y cois. Anderson y Leonard (1965) consiguiendo una reducción de los vómitos y otros problemas postoperatorios en pacientes de to Edcoines Párimdie . Kerr y Michael. 1978. En otros casos. (1973) sobre ingestión de líquidos en una paciente parapléjica. como primeras revisiones de estas aplicaciones conductuales. 1968. Shapiro y Surwit. resulta perfectamente generalizable a otros casos de sobremedicación. como la guía pionera de formulaciones teóricas que precedieron a la intervención conductual en este campo). 1971. En el área de la rehabilitación física. las intervenciones se dirigieron a instaurar o mantener un comportamiento de correcto cumplimiento del tratamiento médico prescrito en su más amplia acepción (lo que hoy conocemos como área de adherencia al tratamiento). Battit. 1973. George y Daniels (1971) que aplicaron un sistema de token economy para controlar la dependencia de medicamentos que. aunque aplicado en pacientes psiquiátricos internados. Mowrer.. para los primeros estudios. Kamiya y cois. Osgood y Staats (1963). aun cuando ciertos precedentes pueden encontrarse incluso antes. Otros estudios pioneros dentro de este ámbito. y la línea de trabajo de Fordyce mencionada anteriormente). Por último. aplicando relajación muscular sistemática a pacientes de cirugía cardíaca. como un excelente precursor de las actuales intervenciones sobre trastornos relacionados con la columna vertebral. Trieschmann y Fowler. McDaniel. 1970. 1973. el estudio clásico de Fuller (1949) sobre condicionamiento operante de un organismo humano vegetativo. como señalan Burstein y Loucks (1982). Mi11er. y el de Goodkin (1966) sobre la negativa a automanejar la silla de ruedas. 1976). (1968) sobre control postural mediante un aparato portátil cuyo mecanismo básico de actuación recuerda a los supuestos para los actuales procedimientos de biofeedback. y Michael. 1973. el control del dolor en el parto mediante técnicas de condicionamiento clásico en el estudio de Vellay publicado en 1960. Fordyce. Igualmente. Fordyce y cois. Sand. en cuanto a la preparación quirúrgica y la recuperación postquirúrgica. 1970. 1974. La visión exclusivamente biologicista del dolor (tomado como aspecto subjetivo experiencial del daño tisular) quedó pronto puesta en duda. estilos de afrontamiento en los pacientes y reacciones a la intervención quirúrgica. por ejemplo. sin que la presente relación se tome por exhaustiva. Ejemplos de estudios destinados a preparar a los pacientes para la intervención quirúrgica o para lograr una mejor recuperación son los de Marmer (1959). Meyerson.. 1971. desde la década de los sesenta se pueden detectar estudios en los que se emplearon técnicas conductuales para enseñar a los pacientes a manejar sus prótesis (ver. E. ej. Egbert. El empleo de las denominadas «técnicas operantes» se aplicó con éxito al control del dolor (tanto cuando éste es un producto derivado de un trastorno orgánico como cuando es en sí mismo el problema) en una serie de estudios pioneros llevados a cabo por el grupo de W.. y por las demostraciones del «control conductual del dolor» (por ejemplo. Fordyce (p. precedente de los trabajos posteriores con pacientes en estado de coma de Rice y McDaniel (1966) y de Rice. Couch y Alien. el de DiScipo y Feldman (1971) sobre el temor a caer en un paciente semiambulatorio. Dumas. el de O'Neil (1972) enseñando a caminar a una niña de 5 años con parálisis cerebral y pronóstico médico de imposibilidad de hacerlo. 1976).

En el caso de los trastornos cardiovasculares. estudios como el de Cassem y Hackett (1971) que logró reducir la tasa de mortalidad en pacientes coronarios. los médicos y los cuidadores. o el de Mone (1970) logrando un mejor ajuste a la vida y al trabajo en pacientes que sufrieron enfermedades cardíacas. cabría mencionar los estudios de Ibrahim. Asimismo. Sultz. Sargent. especialmente la primera. Igualmente. tales como la urticaria (Daniels. Tasto y Chesney. 1969. Kushner (1968) trató el estornudo crónico. 1973. la recuperación del nivel de funcionamiento tras crisis cardíacas. Staiman. Al margen de la amplia gama de estudios realizados sobre el asma (por ejemplo. McFadden. Davis y cois. 1974. y los cuatro estudios publicados en 1975 que apli- . Mitchell. Lazarus y Hagens (1968) aplicando instrucciones en el postoperatorio. el entrenamiento en relajación fue emrleado tanto para las tensionales como para las mi- C Edcoines Párimdie 49 grañosas (Fichtler y Zimmerman.. merece la pena recordar el estudio de Lynch y cois. Luparello. 1971.Walton. 1968. Feldman. 1973). (1974). el estudio de Roberts y cois. (1973) y Munford y cois. y otros trastornos del sistema dermatológico. etc. 1969. emrleando esta vez condicionamiento clásico. Brady. Alexander y cois. 1966. 1968. Young y Dean 1974) y de Rahe. Tasto y Hinkle. [Sin olvidar que muchos años antes estudios clínicos como los de Hill (1930) y de Smith y Salinger (1933) habían llamado la atención sobre fenómenos por entonces curiosos. Asimismo. Yorkston. ofreciendo así una opción de trata-nento conductual para la enfermedad de Raynaud. Lang y Melamed (1969) llevaron a cabo un estudio pionero en la eliminación del vómito crónico de un niño de 9 meses en grave peligro de muerte.] El tratamiento de la neurodermatitis presenta varios estudios pioneros que aplicaron diversas técnicas conductuales (Alien y Harris. (1974) presentaron dos estudios de caso sobre el tratamiento de tos crónica. Paulley y Haskell. 1972.Aproximación histórica a la psicología de la salud / cirugía ginecológica. 1972. Ratliff y Stein. Suchor y Arthur (1973). 1973. Bar y Kuypers. En lo referente al sistema gastrointestinal. Serber y Sergeant. 1971. también fueron objeto de intervención conductual en estos primeros tiempos. Por ejemplo. el logro de la adherencia al tratamiento. que señaló la relación de interdependencia existente entre ciertas funciones cardíacas y variables ambientales. Neisworth y Moore. (1973) sobre control operante de la temperatura de la piel dio raso a la actual utilización de procedimientos de -iofeedback para incrementar el flujo sanguíneo re las manos. 1974). Lyons y Bleecker. o para el caso de patentes postinfartados. y Aiken y Henrichs (1971) sobre aplicación por el personal de enfermería de entrenamiento en relajación sistemática como preparación prequirúrgica de pacientes de cirugía cardíaca. Walters y Green. Watson. (1969) eliminó la dependencia a la traqueotomía desarrollada en dos niños de 8 meses de edad empleando un sencillo procedimiento basado en moldeamiento y reforzamiento social. Moore.etaleas. en a que podemos referenciar el estudio de Buck 1937) aplicando un primitivo procedimiento de relación a pacientes hipertensos e informando del logro de un descenso en su presión. Tuffli. Entre las alteraciones ginecológicas la dismenorrea fue objeto de intervención conductual en varios estudios (Mullen. 1965. Mitchell y Mitchell. McHugh. 1972). Tharp y Krisberg. Alexander. Ciertas alteraciones del aparato respiratorio también fueron tratadas conductualmente en estudios pioneros realizados en las décadas de los sesenta y setenta. determinando cómo el ritmo cardíaco en pacientes ingresados en unidades de cuidado cardíaco intensivo resultaba afectado por ciertos sucesos del entorno. logrando reducir la tasa de reinfartos y aumentar la adherencia al tratamiento. mientras que Alexander y cois. En el caso de las . _ue también fue tratada conductualmente en otro e-tudio clásico (Marshall y Gregory. 1974. 1972. 1973. hipertensión y cefaleas también fueron pron> objeto de atención. tales como la ocurrencia de ataques asmáticos ante la presencia de fotografías de un campo de heno o rosas artificiales. tales como la llegada de las enfermeras.. el estudio de Wright y cois. 1973. 1973) y las quemaduras (Shorkey y Taylor. han sido varios los estudios aplicados a la reducción del nivel de ansiedad. Por otro lado. 1960. por citar sólo algunos de los primeros). 1973). Lutker. 1975.

no olvidando el estudio de Giddings y Lanyon (1971) que emplearon un procedimiento aversivo para condicionar la agudeza v. lo que va como anillo al dedo a la conceptuación psicosomática tradicional de somatización y conversión. de afectividad reprimida y pobre expresión emocional (APA Task Forcé on Health Research. 1972). 1971. Kissen y Rao. Kohlemberg y cois. 1965. Bernhardt. el estudio de las relaciones entre comportamiento y actividad del sistema inmunológico. Feifel. de sentimientos religiosos. encontrando —aunque obviamente «fuera» del paradigma formal pero con una concepción intuitivamente conductual— los estudios pioneros de Bates (1920. una de las subáreas de la psicología de la salud y la medicina conductual que más interés y esperanzas está despertando en la actualidad es. el campo de la psiconeuroinmunología. 1940. Davidson y Kovitz. Cobb. de «lucha» en definitiva. y de Provine y Enoch (1975) que emplearon feedback verbal. 1969. Feifel y cois. Solberg y Rugh.. Los estudios tradicionales de personalidad en pacientes con cáncer son numerosos (p. parálisis cerebral (Garber. 1972. Una de las áreas de mayor tradición en la intersección entre psicología y medicina ha sido el área de los trastornos oncológicos. 1973. 1957. 1969. y de ellos se desprendió la categorización tradicional del paciente canceroso como persona de unas características tales como rigidez. quien empleando técnicas operantes consiguió demostrar el control voluntario constante del sistema acomodativo.isual. Hersen y Barlow. Ghose y cois. un campo de estudio que típicamente es presentado como la última revolución en psicología de la salud y la más extraordinaria aportación de la nueva visión biopsicológica de la salud y la enfermedad. 1972. Gale y Ayer. Ayer y Gale.. Le Shan.. Eissler.. 1969. 1959. dirigida hacia sí misma. La odontología es también un campo de aplicación con una temprana historia en intentos de aplicar la tecnología conductual a una variedad de actuaciones que recogen el tratamiento del miedo y la evitación dentales como barreras al tratamiento odontológico (p. 1956. 1969. Pues bien. especialmente los estudios de Blumberg. 1969. que las actitudes claudicacionistas hacia la enfermedad y las formas de ser de encerrarse en sí mismo se resolvían con un peor pronóstico en cuanto a supervivencia.. Sachs y Mayhall. Gardner. Entre ellas baste citar los estudios sobre tortícolis espasmódica (Agras y Marshall. Meares. Vinculada a la anterior. como veremos más adelante. Bahnson. quienes replicaron el estudio anterior. Cleeland. expresivas y «vertidas al exterior» se traducían en mejores pronósticos. 1956. 1943) que dieron paso a las primeras intervenciones de Randle (1970). Kissen. 1973). 1960. Por igual. 1967. esto es. 1973. 1962. 1956. el tratamiento del bruxismo. y las formas de ser más bizarras. McAmond. 1959. Gales y Óhman. 1968. ej. West y Ellis. MacDonald y Stone. Le Shan y Worthington. Sterman. la disfunción de la articulación temporomandibular y el dolor miofacial (p. 1971. Parrino. 1971). Murray. 1955. b. Brown y Kissen. por resumir. Sterman y Friar. Tampoco los trastornos visuales quedaron al margen de la extensión de la intervención conductual. 1973). 1976). y de Corsweet y Crane (1973).. Carlsonn. 1955) y ellos abonaron el terreno para la actual explosión en dicha área. Shusterman. 1971) y crisis neurológicas (Efron. 1975. 1974). Reznikoff. West y Ellis (1956) y Cobb (1959) indicaron una línea de datos que señalaba. ej. autoritarismo. 1991). 1966..5 0 / Psicología de la salud carón técnicas de biofeedback citados en la revisión de Denney y Gerrard. Blumberg. 1972. mientras que las actitudes de enfrentamiento. Kissen y Eysenck. Halpern y Kottke. 1952. Han sido también numerosas las aplicaciones sobre trastornos neurológicos. 1962. Al respecto. Le Shan y Reznikoff. 1967. y la prevención conductual de la caries. otra línea con raíces tradicionales previas al surgimiento de la psicología de la salud es el estudio de la adaptación a la enfermedad oncológica y la reacción a la muerte inminente donde la mayoría de los estudios confirman la importancia de la comunicación interpersonal para una adaptación positiva a la enfermedad (p. 1969a. ej. surgió hace sesenta y dos años cuando Metal'nikov y Chorine (1926) estudiaron por primera vez el condicionamiento de respuestas del sistema inmunológico empleando como estímulos condicionados algo tan to Edcoines Párimdie . ej.

Amkrant y Kasper. 1969. en conjunto. 974). 1968). e Ikemi. 1969.. Rie y cois. Todo ello viene a mostrar que mucho antes de que la psicología de la salud existiera formalmente como área de investigación e intervención (año 1978) los psicólogos. inyecciones de antígenos. cáncer y -¿actividad inmunológica. Ader. 1955. algunos estudios pronto -eñalaron cómo las primeras experiencias vitales y manipulaciones ambientales modifican las resruestas posteriores al cáncer (Ader y Friedman. Más bien. y en especial los analistas de conducta. Pelts. Investigaciones que junto a otras aparecen r-amidas en Bahnson (1969) y Bahnson y Kissen 11966). Strutsovskaya. llevaban largo tiempo aplicando sus conocimientos a lo que algunos de ellos denominaron el «cuidado conductual de la salud» (p.. Más allá de la propia aparición formal de la psicología de la salud como especialidad. podemos encontrar estudios realizados sobre población infantil con trastornos médicos. de . Knapp y Peterson.Aproximación histórica a la psicología de la salud / chusco como el calentamiento de una oreja o el rascado de una zona del costado de los animales experimentales (en su estudio de 1926) o el sonido de una trompeta (en su estudio de 1928). 1929. Vygodchinoff y Barykine. Enlazando ambas áreas de trabajo. en nuestra opinión. o aquellos que exploraron una aproximación preventiva para mitigar los efectos traumáticos del ambiente hospitalario para los niños (Abbott y cois. en el caso del estudio de Black. 1976). si bien los resultados concretos de tal variarán en forma acorde al potencial real que el «tipo de psicología» practicada podía permitir. llegó a indicar de forma --istente que las variables comportamentales tienen un papel importante incluso en procesos en ^rciencia tan «intrínsecamente biológicos» como h o los procesos inmunológicos. En definitiva. Por último. una expansión más de una tecnología y una conceptuación del comportamiento humano que se sentía con fuerzas para no rechazar reto alguno. 1927). Lindheim y cois.. desde distintas posiciones conceptuales. 1969. Pero. En el área de las respuestas inmunes se demostró pronto cómo el estrés y la depresión pueden reducir la respuesta inmune. Nakagawa c H:guchi (1965) mostraron la posibilidad de con::. 965.. algo que también >e confirmó estudiando otras ramificaciones de los . Las mismas evidencias fueron obtenidas en estudios con sujetos humanos. estaban llevando a cabo una extensión «obvia» del análisis conductual aplicado. Por ejemplo. lleguen a ejercerlo si se los asocia con estímulos incondicionados que provocan tales reacciones. 1972). Solomon. como preludio de lo que acabaría denominándose pediatría conductual. En efec. sin que debamos olvidar la línea de trabajo . al comienzo de la década de los setenta podemos entender que la psicología. que permitieron llegar a la conclusión global de que estímulos inicialmente sin ningún papel como activadores del sistema inmunológico. e incluso la importancia je la historia evolutiva para la conformación de la -¿actividad inmunológica adulta (Rasmussen. Ikemi y Nakagawa (1962).. o preludiando una revolución en el tratamiento médico y en los conceptos de salud y enfermedad. Solomon. por ejemplo.ionamiento de reacciones cutáneas de tipo alérpco. Todo ello. lo que el nacimiento de la medicina conductual como marco genérico supondrá será la inte- gración de estos conocimientos y resultados con los provenientes de otras disciplinas que desde sus pro- pias perspectivas estaban también ocupándose de cambiar los conceptos y maneras de enfrentarse a la enfermedad y la salud. ej. por ejemplo. la mayoría de los analistas de conducta que realizaron estas intervenciones pioneras estaban actuando en pacientes «orgánicos» sin necesidad de ser «conscientes» de estar creando una nueva área o especialidad. Friedman y Glasgow. Humphrey y Niven (1963) que mostró la posibilidad de inhibir la respuesta inmunológica a la tuberculina mediante sugestión hipnótica. Newton. A sus estudios pioneros siguieron otros (Nicolau y AntinescuDimitriu. había iniciado su entrada en el mundo de la práctica y la investigación médicas.^mos como son las reacciones alérgicas. ^64). 1970. respecto a la preparación de los niños para intervenciones quirúrgicas y/u hospitalización (Petrillo. 1968.iada por Ullman (1959) y Hyman (1963) sobre d tratamiento psicológico» de las verrugas y que C Ediciones Párimdie 51 desdichadamente no ha sido continuada con el necesario rigor metodológico. 1953.

facilitando el desarrollo conceptual de opciones multidisciplinares tales como la mal denominada medicina conductual. respetada e indudablemente influyente y poderosa que heredamos a finales del siglo XX. que abarque e intente considerar toda su complejidad poliédrica. En cuanto al papel desempeñado por los factores psicológicos en la enfermedad. Un abordaje tradicional que no sólo era epistemológicamente biomédico.. una aproximación multifactorial a la patogénesis de la enfermedad es.. a otro centrado en el concepto biopsicosocial de salud han sido ya tratados en páginas precedentes. quirúrgica. GÉNESIS DE UN MODELO DE SALUD/ENFERMEDAD ALTERNATIVO AL MODELO BIOMÉDICO Algunos de los aspectos que posibilitaron el cambio progresivo desde un modelo de actuación sanitaria centrado en la enfermedad. to Edcoines Párimdie . la dejación de la responsabilidad en manos de los profesionales («lo mejor para la salud es disponer de un buen. Razones para la demanda de un modelo alternativo de salud y enfermedad A partir de la mitad del siglo XX fueron produciéndose una serie de acontecimientos en torno a la salud y la enfermedad que. interrelacionados.5 2 / Psicología de la salud modo que algunos de ellos posibilitarían el surgimiento de las nuevas disciplinas y otros se perderían en la noche de los tiempos. a nivel experimental y aplicado. permitiéndole afianzarse como la disciplina y la profesión querida. sino que también consiguió imponerse como sociológicamente biomédico. en realidad. en tanto que ha conformado a lo largo de los siglos la actual cultura sobre salud y enfermedad que ha caracterizado a las sociedades moder16 17 riales a la patogénesis de la enfermedad lo que permitió la ligazón entre las ciencias de la conducta y las biomédicas. economía. aceptando su papel primordial. y que caracterizó a la medicina clásica holista. conceptuada como fenómeno biomédico. se pasa de soslayo. con frecuencia. y que integrando todas las realidades confluentes. o bien la conclusión final de múltiples esfuerzos convergentes por explorar todas las dimensiones del fenómeno de la salud y la enfermedad desde sus vertientes médica. La emergencia de esta conclusión final ha sido posible a raíz de las evidencias disponibles. Pero. sociología y psicología que de medicina. Miller. Se trata ahora de hacerlas confluir como el torrente que se encaminó hacia la necesidad de establecer un modelo de salud/enfermedad que trascendiera lo biológico aun conservándolo en toda su complejidad y diversidad. Brody y Summerston (1987) señalaban el aumento del interés en los aspectos conductuales de la Medicina como un producto de la evidencia creciente de los 16 17 ñas industrializadas hasta hace bien poco — y en gran medida continúa haciéndolo—. como es la recuperación del necesario lecho humanista sobre el que debe descansar cualquier cuidado de la salud y la enfermedad. lo que es aún peor. la esperanza de una victoria biológica (farmacológica. social. Dichas evidencias han ido haciéndose ostensibles a lo largo de varios años y una buena parte de ellas han sido revisadas en las páginas anteriores. sin que debamos excluir esta última dimensión en ningún caso. superase las limitaciones del abordaje tradicional biomédico . en sí misma. económica y política . parecen haber estimulado un apasionado interés por lograr una aproximación más comprehensiva a la salud y la enfermedad a nivel teórico y aplicado. genética. Esto es. y que el mantenimiento de la salud puede tener tanto o más de política. psicológica. Se trata ahora de discutir qué razones produjeron la demanda o necesidad de un modelo alternativo de salud/enfermedad al modelo biomédico tradicional que tan eficazmente sirvió a la medicina durante siglos. eficaz y moderno sistema asistencial») y la desconfianza —rayana en complacencia— hacia la propia implicación personal en el cuidado de la salud y la enfermedad. un compendio acumulado de vectores confluentes. Weiss (1987) ha mantenido que fue la emergencia de aproximaciones multifactoY algo que. de que la enfermedad no es un fenómeno meramente orgánico.) sobre la enfermedad y el dolor.

1980). Belloc y Breslow. . un acercamiento exclusivamente médico sería reduccionista y. io a su recepción por los especialistas hospitala-os. tendremos oportunidad de resumir sus hallazgos respecto de las siete prácticas de salud y su relación con mortalidad y morbilidad. como recoge Bayés (1979. Este equipo llevó a cabo durante la segunda mitad de los años sesenta el estudio que ha terminado por convertirse en el punto obligado de referencia para iniciar cualquier discusión sobre comportamientos relacionados con la salud. Berkman. en el que. o bien no presentan desórdenes estrictamente médicos. Uno de dichos estudios pioneros frecuentemente citado (y que revisaremos más adelante con mayor detalle) fue la serie de trabajos llevada a cabo por el grupo de investigación del Laboratorio de Población Humana del Departamento de Salud Pública del Estado de California en Berkeley. hipertensión o desorden gastrointestinal (Schwab. 1972. la inactividad patogénica. Breslow y Enstrom. En consecuencia. A este reconocimiento contribuyeron los anteriores estudios y muchos otros. el fracaso en el descenso de los riesgos medioambientales y el excesivo uso de café. 1973. e indicando que tres son los factores causantes de dicha epidemia: «que la gente fuma más. 1982) como el principal culpable. el aislamiento social. señalaba que el 44 por 100 de las muertes que se producen en España son provocadas por enfermedades vasculares. Lung & Blood Institute de Estados Unidos. siendo la arteriosclerosis la «epidemia de la era postindustrial». Veamos algunos ejemplos. para cada uno de los tres factores de riesgo elegidos (fumar. «psicogénicos» o «psicosomáticos». Bakal (1979) señalaba que entre el 60 y el 90 por 100 de los problemas de saad tienen un componente psicológico significati- C Edcoines Párimdie 53 vo. 1974). dado el filtraje de los pacientes pre. Syme. Tales evidencias han surgido de un cada día mayor número de estudios clínicos y epidemiológicos que se han visto apoyados por investigación básica rigurosamente controlada. En igual manera. está resultando poco efectivo. Fennell y Warheit. la hostilidad. Por ejemplo. con fumar (Lichtenstein. Al hablar de los conceptos de estilo de vida saludable y de riesgo. durante los últimos sesenta y primeros años setenta varios estudios epidemiológicos demostraron en forma persistente la relación entre ciertos estilos de vida y el riesgo para desarrollar cierto tipo de enfermedades. tabaco. obviamente. alcohol y otras sustancias representan las principales causas conocidas de enfermedades en la sociedad occidental. p. mientras que estudios epidemiológicos muestran que al menos el 50 por 100 de la población de Estados Unidos sufre de síntomas de naturaleza psicofisiològica. Lo que se ve refrendado por los datos aportados por Bayés (1985) quien. Hochstim y L. citando a Tinoco y Martín (1983). Breslow. el patrón de conducta tipo A y la disponibilidad o no de respuestas de afrontamiento o de apoyo social. L. estimando que tal porcentaje incluso puede ser superior en el caso de ambulatorios. o -nen a los desórdenes médicos suman otros de naturaleza psicológica. Belloc. Otra «dimensión psicológica» del fenómeno de la enfermedad aflora cuando consideramos cómo • arios estudios han demostrado que un importante porcentaje de usuarios del sistema de salud. para los que. los cambios en la conducta fueron toda o parte de la intervención llevada a cabo. Haggerty (1977) observó que la malnutrición. que hace menos ejercicio y que come mucho más». en la práctica. fue reconocido en los primeros años setenta que la conducta tenía un papel principal tanto en la etiología como en el mantenimiento de muchos desórdenes. tanto en el estudio inicial como en los sucesivos estudios de seguimiento (Belloc. (1978) indicó que el 40 por 100 de las personas que acudieron a los servicios iel Hospital Clínico de Barcelona fueron etiquetados como «enfermos funcionales». Asimismo.Aproximación histórica a la psicología de la salud / efectos sobre la salud de factores psicológicos tales como el estrés. el estudio de García Sevilla y cois. 34). formado por N. P. J. Este hecho lleva a> señalar a los autores que -constituye ya un tópico afirmar que la carrera de Medicina sólo prepara profesionales para manejar a mitad del total de sus pacientes». hipertensión y niveles de lípidos en suero). tales como cefaleas. tales como el programa Múltiple Risk Factor Intervention Trial subvencionado por el Na- tional Heart.

Sin embargo. 1965). ej.. y el cambio cultural «rápido» impuesto sobre un orden social previamente «primitivo» (Cassel.. Marks. una pobre integración dentro de una cultura nueva y desconocida (p.54 / Psicología de la salud No es de extrañar.. Cobb y cois. la exposición a ambientes de diferente nivel social (p. 1974. Marks. 1974. 1970.3 por 100 en la proporción de niños escolarizados incrementa la esperanza de vida de la población de un país en un año. Syme y cois. 1967. 1964). Brown. Tyrola y Cassel.. La importancia de las variables psicosociales respecto a los índices de salud también se puede desprender del análisis de la evolución histórica de las condiciones de salud de la población a lo largo del siglo XX. etc.. Medalie y cois. 1979). 1971. Hinkle. teniendo en cuenta que ciertos análisis están revelando que con muy pocas excepciones la mayoría de las principales enfermedades infecciosas comenzaron a descender décadas to Edcoines Párimdie . Como señala Bayés (1985). Cohén. ej. y de los «estilos de vida» como las más notorias de ellas. los factores socioeconómicos explican más del 60 por 100 de las variaciones en la tasa bruta de mortalidad y más del 80 por 100 de las diferencias en la esperanza de vida entre los países. ej. ciertos factores de índole socioeconómica también se convierten en situaciones de riesgo para la salud. ej. El mismo informe señala que cada aumento del 10. que los datos surgidos de estos estudios y otros numerosos llevados a cabo en varios países hayan acabado por concienciar a los políticos y administradores de la salud sobre la importancia de las variables comportamentales. La conclusión global indica que varias clases de traumas sociales (esto es. Asimismo.4 años de esperanza de vida media para los españoles. racionalización del trabajo. tal vez tendríamos que invertir el orden de prelación anterior y colocar el último de los factores en el lugar prominente.. los frecuentes cambios de residencia (p. Determinado tipo de factores sociales han sido encontrados ocupando un papel significativo en el comienzo y curso de un amplio rango de trastornos físicos y conductuales. Rowland. Parents y cois. ej. Como indica Laín Entralgo (1978). la medicina preventiva y la mejora general de las condiciones de vida —alimentación. situaciones o eventos estresantes para los que un individuo no dispone de habilidades de enfrentamiento o del apoyo necesario) pueden tener un efecto adverso sobre la salud que se suma a los efectos atribuibles a la dieta. el estudio de la relación entre cierto tipo de cambios y circunstancias sociales y el proceso de salud/enfermedad ha ocupado un lugar prominente entre los estudios de lo que ahora denominamos «epidemiología conductual» y ha establecido otra importante evidencia que señala la naturaleza multifactorial de la patogénesis de la enfermedad. 1977. Christenson y Hinkle. la movilidad social (p. la expectativa media de vida ha pasado de los 30 años en que estaba en 1800 a más de 75 en la actualidad y continúa creciendo (76. vivienda. Totman (1982) recoge varios estudios que han apoyado que altas tasas de enfermedad siguen a la ocurrencia de episodios de aflicción y otras formas de pérdida resultantes en un estado de emoción (Rowland. 1962. segunda más alta de Europa tras Holanda con 76.. Jenkins. la falta de ejercicio. 1967).. Totman 1979). 1969.5 años). Syme. 1977. 1966). mientras que para alcanzar el mismo resultado es necesario un incremento medio del 35 por 100 en la relación médicos/número de habitantes (Valtueña. 1961. Entre ellas destacan un ajuste pobre a un nuevo trabajo o rol social o personal (p. ya que de acuerdo con un informe de la Organización Mundial de la Salud que analizó datos provenientes de 131 países. Algunos autores han señalado que el mayor peligro parece provenir de los cambios cuya consecuencia es una interrupción o una seria amenaza para la continuidad del patrón social de vida de una persona (Becker. Syme. Brown y Harris. 1967). en el proceso de enfermar y de mantenimiento de la salud. Mientras que otras circunstancias o eventos han sido asociados a un aumento en la susceptibilidad a la enfermedad o a una peor prognosis.— como las causas principales de este crecimiento en esperanza de vida. 1978. Jacobs y cois.. 1982. 1967).. fumar y otros factores de riesgo puramente conductuales o en los que la conducta es un elemento importante. 1976. Totman. Stroebe y cois. El autor señala la eficacia de la terapéutica actual. por tanto. Por ejemplo. 1976. 1973.. 1976. 1981).

sedentarismo. fueran los causantes de tales cambios de tendencia epidemiológica. la difteria. el Center for Disease Control . Los estudios mostra. Brody y Summerston. Pattishall (1989) se interrogaba acerca de la posibilidad de que ciertos factores sociales o conductuales que fueron casi completamente ignorados por las ciencias biomédicas tradicionales. Educación y Bienestar del gobierno federal norteamericano: «Nos estamos matando nosotros mismos por nuestra falta de cuidado en los hábitos.crasas. el hambre y la ignorancia— que destruyen la salud. en un informe técnico que marcó el co-nienzo de una cascada de estudios confirmatorios. ej„ Sagan. 1979). el cáncer y varios desórdenes crónicos como principales causas de mortalidad. Algo que recibió apoyo posterior cuando se ha constatado que siete de las diez principales causas de muerte en los Estados Unidos se encuentran en gran parte determinadas por factores conductuales (DeLeon y Pallak. la tuberculosis y las infecciones gastrointestinales. envenenamientos o violencia. las principales causas de muerte fueron colocadas bajo control a lo largo de los años cincuenta y sesenta.Aproximación histórica a la psicología de la salud / antes de que los avances de la medicina permitieran descubrir y aplicar las correspondientes curas (p. Uno de los cambios para la intervención vino del hecho de que.ertos factores conductuales tales como fumar. Knowles. mantener una sobrealimentación o una dieta alta en . Por ejemplo. para el caso de las enfermedades crónicas.. pero en los años atenta la tasa anual de muertes por dichas enfermedades se había reducido desde 580 a 30 por cada . estableció que en Estados Unidos. gripe y neumonía. emergiendo en su lugar los trastornos cardiovasculares. accidentes. Esto quedó plasmado en las siguientes palabras tomadas de Califano (1979) en su informe anual como Ministro de Salud. las principales causas de mortalidad morbilidad han cambiado a muertes y discapacitiades causadas por trastornos crónicos y condiciones tales como lesiones producidas en accidentes. como mencionábamos antes. la medicina po- . trastornos cardjacos. infarto. abuso de alcohol y uso de medicación hipertensiva) podría reducir sustancialmente la tasa de afectación para siete de las principales causas de muerte mencionadas. cáncer. 3e esta forma. algo también corroborado por otros autores e informes Califano. arteriosclerosis y suicidio) puede estar relacionado con ciertos estilos de vida. en mil habitantes (Surgeon General Report on Health Promotion and Disease Prevention. 1987). cómo la actuación sobre cinco hábitos comportamentales (dieta. En conclusión. diaretes. Nos estamos matando nosotros mismos por polucionar el ambiente sin cuidado. la neumonía. accidentes de tráfico. 1982) o. 1984) estaban detrás de varias de dichas causas de mortalidad y morbilidad y que. está documentado el cambio producido en los datos epidemiológicos sobre las principales enfermedades y otras causas productoras de muerte durante la segunda mitad del siglo xx. Así.ausas de muerte en los Estados Unidos (por este :den. y el informe del Surgeon General de 1982. cirrosis. En dicho informe se establecía. las principales oportunidades para mejorar la salud provendrán de las oportunidades de cambiar dichas pautas conductuales insanas. especialmente de los niños» (p. viii). además.n que el principal papel en las causas actuales de mortalidad y morbilidad está desempeñado por . Nos estamos matando nosotros mismos permitiendo que persistan condiciones sociales perjudiciales —condiciones como la pobreza. al comienzo del siglo XX las principales causas de muerte eran a gripe. En cualquier caso. fumar. que a la vez contribuye al desarrollo de trastornos cardiovasculares y de otro tipo).980) del US Public Health Service estimó que el 5 por 100 de la mortalidad por las 10 primeras . 1987). De todo ello se deduciría que lo que se calificó como «patógenos conductuales» (Matarazzo. durante los últimos años sesenta y primeros setenta quedó establecido que como resultado de los avances ocurridos en salud pública y en la práctica de la medicina. 1980). 1974. 1979. 1977. que el 50 por 100 de la mortalidad producida por las diez principales causas de muerte en los Estados Unidos puede atribuirse a los estilos de vida (Center for Disease Control. y abusar del alcohol (Miller. Lalonde. en consecuencia. que estima que un tercio de todos los cánceres son causa1 C Edcoines Párimdie 55 dos por fumar. algo que permanece aún abierto a debate.

no hacer ejercicio. de la asistencia médica. Sin embargo (con la excepción de los psi- to Edcoines Párimdie . se ha desarrollado toda una «industria de la salud» centrada en la alimentación. y nadie mejor preparado para actuar sobre comportamientos que los psicólogos y. institucional y burocrático de la relación médicopaciente. El avance de la medicina se ha producido principalmente gracias a su tecnificación a ultranza. Pattishall (1989) indicaba que la superespecialización y alta tecnología de la medicina clínica se ha conseguido a costa de incrementar enormemente la distancia física y conceptual entre el médico y el paciente. pero estos trastornos no podían ser curados. en consecuencia. algo así como un conjunto de partes separables susceptibles de estudiar. que ha supuesto grandes conquistas pero que también ha generado algunos problemas. cuando la salud se pierde. 1986). los psicólogos que han hecho de la salud su objeto de estudio y del análisis de la conducta su metodología de aplicación. a la vez que el entreguismo —por otra parte tan costoso— de médicos y pacientes a un sinfín de exploraciones innecesarias. 1145). el deporte y la consecución de estados de relajación. que un ser humano extremadamente complejo e integralmente funcionante. fruta. Todo ha confluido así en generar el movimiento de promoción de la salud. Otra de las consecuencias derivadas de una práctica médica basada en una perspectiva biomédica es el papel pasivo asignado a los enfermos. Esperamos que nos trate y esperamos que tal tratamiento sea efectivo. fumar. a la vez que viceversa. fécula y fibra preserva la salud. Una vez que una enfermedad crónica es diagnosticada. a veces. Polaino (1983) señalaba «la colectivización apersonal.] vamos al doctor. cada vez más frecuente. Colocamos sobre la profesión médica la responsabilidad de ponernos «mejor» y. trabajar en contra de tal desarrollo. Mientras que comer pescado. Con la creciente influencia de los medios de comunicación en la formación de actitudes y opinión públicas. analizar y reparar. como meros receptores de los procedimientos de curación llevados a cabo por los profesionales.5 6 / Psicología de la salud día salvar la vida. De hecho. las concepciones actuales sobre salud y enfermedad vigentes entre el gran público tienden a restar importancia al papel desempeñado por el comportamiento en el proceso de salud y enfermedad. muchas veces intrusivas y cada vez más sofisticadas» (p. es hoy evidente que existe una tendencia general creciente a considerar que hacer ciertas cosas lleva a la enfermedad y no hacer otras preserva la salud. Más aún. para contener el proceso de enfermedad e intentar mantener la máxima calidad de vida posible para el paciente (Feuerstein. Con machacona insistencia se continúa transmitiendo a la población una idea de la «nueva salud» en la que estar obeso. porque si algo aparece meridianamente claro es que la actuación en prevención es una actuación sobre comportamientos en numerosos casos. que aparece como una de las actividades comerciales más boyantes de la época. Entre ellos. beber alcohol en exceso. psicológico y social. los procedimientos de tratamiento efectivos deben implicar una intervención múltiple a niveles biológico. El paciente ha llegado a ser más un objeto biológico o una máquina. beber demasiado café. específicamente. la desconfianza en los propios recursos personales para establecer un diagnóstico. pero tampoco hemos de olvidar que la propia «dinámica» de la investigación y práctica médicas imbuidas del pensamiento biomédico reduccionista puede. En referencia a ello. También Bayés (1985) se refiere a los efectos yatrogénicos causados por la práctica médica y hospitalaria esencialmente curativa. concedemos el derecho a tal profesión a entrometerse en las partes más íntimas de nuestro cuerpo. la dilución en el anonimato hospitalario. que ha potenciado hasta el extremo la dejación de responsabilidades por los pacientes.. Algo provocado por el dramático éxito de la medicina curativa en muchos campos. A la vez. comer alimentos ricos en grasas. la confianza en el médico es total. alimentos ricos en calcio.. tomar azúcar y sal en exceso perjudican la salud. Como indicaba Eiser (1982) al analizar la dimensión social de la medicina conductual. Labbé y Kuczmierczyk. lo que ha resultado extremadamente importante. Que estas tendencias cambien a la luz de las nuevas perspectivas es posible. «si nos sentimos enfermos [.

es hoy ampliamente aceptado que el sistema de salud está en crisis en la práctica totalidad de los estados occidentales. un hálito re esperanza. Shelton. La corporativización y burocratización a ultranza del cuidado de la salud. Labbé y Kuczmierczyk. ej. 20). íonan un centro de interés conveniente. Abundando sobre algunos de estos aspectos. pero propor. el descubrimiento de ciertas conexiones biológicas para las enfermedades crónicas ie etiología actualmente desconocida (p. La crisis en la educación médica provocada por la necesidad de reducir costes en el período de formación. potenciando la creencia en la enfermedad como un • hecho físico». esto te tomará sólo 5 minutos de tu tiemr> y no habrá problema acerca de una factura de 150 dólares» (p. Thompson (1991) indicaba cuatro frentes de crisis del sistema biomédico de salud. y probablemente como una consecuencia de todo lo anterior. que tiene mucho de psicológico y poco de biomédico. lo personal ha llegado a ser diferenciado de lo físico o médico y el límite entre los dos campos es algo susceptible o quisquilloso» (p. la incorporación de otros profesionales al mercado de la salud y un exceso de oferta en aquellos países con un sistema de salud privado.Si cometes el error de preguntar al paciente cómo -e siente.Aproximación histórica a la psicología de la salud / quiatras). A este respecto. Con ello. En la misma línea. Los pacientes quieren que los médicos sean comunicativos y discutan y comenten con ellos las posibles causas de sus síntomas y su tratamiento. El aumento del número de proveedores de cuidados de salud. cuya causa principal establece en el aumento de las demandas de servicios de salud y la necesidad de contener los costes. Por último. estarás hablando con él cerca de media h ra y lo máximo que su seguro aceptará pagar serán 50 dólares. El derroche administrativo. 4.. que provoca un creciente descontento con los servicios de cuidado de la salud (Feuerstein. 3. Estos apuntalamientos biológicos con frecuencia no proporcionan respuestas claras ni definitivas a la etiología de estas enfermedades y. Otros factores de naturaleza más prosaica juegan _ favor de la perspectiva clásica. En muchos aspectos. y los médicos no están preparados para tal trabajo. no descartan en absoluto la contribu. se mantiene subrepticiamente la concepción dualista sobre nuestra naturaleza. 2. cáncer. modos con la consideración de la «persona en su : calidad» (Shelton. por supuesto. en primera instancia. del tratamiento de la enfermedad. Pero si le dices que le vas a pedir ana serie completa de análisis [para ver cómo se encentra]. asma. un recorte del volu- . Todo ello ofrece un excelente marco de actuación a la psicología como parte integrante de la nueva visión biopsicosocial de la enfermedad y la salud. hipertensión. y menos interés por el propio bienestar iel paciente que por el procedimiento específico. diabetes) mantiene a muchos profesionales de la medicina aferrados a la perspectiva biomédica y alejados de la perspectiva -lopsicosocial. a los médicos no se les concede generalmente el mismo derecho a invadir la privacidad de las conductas y los sentimientos de la gente. 1986) y el planteamiento por muchos pacientes de la posibilidad de experimentar con aproximaciones innovadoras (de ahí la industria creciente de las «medicinas alternativas»).ión de las variables psicosociales. para aquellos que se encuentran in. Por otra parte. Anastopoulos y Elliott. Himmelstein y Woolhandler (1986) llamaban la atención sobre el hecho de que el foco de la contención de gastos en los sistemas de salud siempre implica. Estos frentes de crisis para el modelo biomédico de salud son: 1. 1991). xi). El abuso de fármacos y la creciente sensación de . absolutamente faraónicos. como brillantemente reflejó Miller (1983) en la forma que sigue: ._e el cuidado tradicional —médico— de la salud : caracterizado por una cierta insensibilidad a los : dientes. Anastopoulos y Elliott (1991) comentaban cómo el interés en alterar los patrones conductuales y de estilo de vida no ha sido necesariamente reflejado en la comunidad médica. especialmente de las instituciones hospitalarias. salvando ciertos núcleos «progresistas». C Edcoines Párimdie 57 está provocando un cuestionamiento por los consumidores de la salud. esto es.

el gasto pasó de 300. no resultaría justo imputar sólo a las inadecuaciones de la práctica sanitaria y del propio modelo biomédico toda la responsabilidad de la actual bancarrota económica de los sistemas de salud públicos. como a todos los ciudadanos que deben contribuir a reducir los costos sanitarios simplemente evitando caer enfermos a medio o largo plazo como consecuencia de sus comportamientos. y para la «cultura» biomédica de la mayoría de los pacientes. entonces.. una buena parte de las prescripciones nunca se completan. a nuestro modo de ver. teniendo en cuenta. Salvar la vida en situaciones límite es y seguirá siendo una empresa extraordinariamente costosa que por razones obvias debe estar disponible. De hecho. Por todo lo expuesto. la formación médica se enfrenta al dilema de tener que fortalecer el entrenamiento de los estudiantes de medicina en los diferentes aspectos propios de un modelo biopsicosocial y al mismo tiempo sobrevivir en un mercado cada vez más competitivo. con un gasto del 22 por 100 del presupuesto sanitario frente al 8 por 100 de Estados Unidos (Martín Serrano.5 8 / Psicología de la salud men de servicios clínicos. los tres capítulos fundamentales de la Seguridad Social. La biomedicina por sí sola es incapaz de resolver los problemas planteados por el tra- . mientras que los costes de la administración sanitaria usualmente se consideran como fijos e incuestionables. otro aspecto de la asistencia sanitaria que parece contar con aspectos psicológicos es el referente al empleo masivo de fármacos como una de las características más destacables de la asistencia sanitaria. tanto Lalonde (1974) como Califano (1979). La crítica al derroche iba más bien dirigida a los incalculables fondos que se destinan a tratar enfermedades que podían haber sido evitadas con cambios de vida o pautas preventivas de salud muchísimo menos costosas. 1984). En concreto. Con todo. Como un ejemplo de lo anterior. en principio. somos el quinto país del mundo en consumo de fármacos. cuando presentaron los informes sobre la salud en Canadá y Estados Unidos que han acabado por ser puntos clásicos de partida para todo el movimiento de reforma del sistema de atención a la salud. de hecho. son pagados enteramente. De hecho. La cita para una mayor responsabilidad se traslada. es incomprensible salir de una visita al médico sin las correspondientes recetas. muchos hogares mantienen pequeñas boticas en las que se acumulan numerosos medicamentos en «espera de destino». En lo que respecta a nuestro país. se estaba empezando a admitir una serie de hechos y necesidades de cambio respecto al cuidado de la salud. sin embargo. a finales de la década de los setenta. además. y desafortunadamente mucho de tal gasto es un malgasto. debía suponer un recorte en la mano de obra necesaria. Y todo esto antes de que la epidemia del sida viniera a complicar aún más las cosas. la tendencia apunta hacia un empeoramiento de la situación debido al progresivo envejecimiento de la población (aumento del gasto en pensiones y descenso de la productividad. mientras que el número de médicos y de personal sanitario aumentó el 48 por 100 y el 57 por 100 respectivamente. En resumen. que supondrán el caldo de cultivo ideal para el desarrollo de una perspectiva holista de la salud y la enfermedad que supere el corsé del modelo biomédico. Por último. no ponían en tela de juicio que la medicina tecnificada fuera innecesariamente cara. ya que las cifras de cumplimiento del tratamiento señalaban un importante derroche en fármacos que. tanto a las autoridades públicas que deberían cambiar el foco principal de la actuación sanitaria social. Por otra parte. en los Estados Unidos entre 1970 y 1982 el número de administradores aumentó un 171 por 100. 1982). que tal período corresponde a un proceso de creciente informatización de la administración hospitalaria que. to Edcoines Párimdie 1. especialmente de la ambulatoria.. el crecimiento desbordante de los gastos en pensiones. lo que convierte aquéllos en gastos innecesarios. aumento del gasto farmacéutico y hospitalario por el incremento de la población de enfermos crónicos). subsidios de desempleo y asistencia sanitaria. Bayés (1985) entendía como una de las causas fundamentales de la crisis en el sistema sanitario.000 millones a casi 3 billones de pesetas entre 1972 y 1982 (Fuentes Quintana. Bayés (1985) los resumía de la siguiente manera. El gasto de la Seguridad Social en farmacia es muy elevado.

). trastornos del comportamiento. trastornos psiquiátricos tradicio-ales. superando las angosturas conceptuales del modelo biomédico. 3. Si a la anterior situación le añadimos.ampo de la salud y la aparición del interés por frecer alternativas. esencialmente. desarrollo y/o mantenimiento de la alteración. la disponibilidad de una nueva visión sobre la conducta y de una nueva tecnología derivada de ella. ¿rogadicciones.aestión (Canadá. 4. sino otros bien distintos. Aun a riesgo de disgustar a determinados grupos de profesionales. tamiento y prevención de muchas enfermedades y trastornos. en consecuencia. conflicto.. una vez diagnosticadas y establecido el tratamiento de mantenimiento. La nueva aproximación tendría que incorporar conceptualmente las evidencias encontradas respecto a: — que el comportamiento es un factor implicado. Estados Unidos. No sólo es importante efectuar un buen diagnóstico. en muchos casos exigen más una intervención psicológica que una estrictamente médica. que comenzó a demostrar su eficacia en su aplicación al campo de la salud como vimos anteriormente. virtualmente en todos los procesos de enfermedad. se inte- -rogaba acerca de la existencia o no de datos ables en los que fundamentar una reforma sanitaria en el ámbito de actuación de la psicología y a medicina. cooperación. Bayés 1979) en su excelente preludio a la situación actual que representó su libro Psicología y Medidla. Labrador. — que las enfermedades crónicas. para la sanidad del país es más importante la prevención que la asistencia. «enfermos funcionales» y las nuevas persrectivas de actuación profesional del psicólogo denvadas del avance generalizado de su ciencia. 6. el paciente como persona debe implicarse activamente tanto en el tratamiento como en la prevención de la enfermedad. nos encontraremos con el conjunto de factores que hicieron posible la aparición de las alternativas de la medicina conductual y la psicología de la salud. 5. Circunscrif¡ó su respuesta positiva a los datos provenientes a seis «campos» o «áreas» de actuación: retardo en el desarrollo. Aproximación biopsicosocial a la salud y la enfermedad Como señalamos anteriormente.Aproximación histórica a la psicología de la salud / 2. sino que nos llevan a la quiebra económica. Poco tiempo después del alumbramiento oficial de la medicina conductual y la psicología de la saad —de lo que trataremos más adelante—. C Edcoines Párimdie 59 Sobra decir que la reforma del sistema sanitario realizada en nuestro país al poco tiempo no siguió los patrones de análisis utilizados por el autor. bien sea a nivel de génesis. Muñoz y Cruzado (1990) añadían las -diferencias individuales en el enfermar» como una tueva dimensión psicológica que sumar a la relación de factores que propiciaron el cambio en el . Estos factores conductuales poseen un papel decisivo en la génesis y mantenimiento de muchos trastornos de tipo funcional o adictivo. todo el proceso de cambio confluyó en la necesidad de encontrar un marco teórico de salud y enfermedad que tuviera en cuenta todos los hallazgos experimentales y los hechos conocidos acerca de la crisis del sistema sanitario tradicional. intentando colocar a nuestro país en -tntonía con la reflexión oportuna y necesaria que estaba teniendo lugar en otros acerca de la misma . Tanto las enfermedades crónicas como las yatrógenas implican en su etiología y desarrollo importantes factores conductuales. Tanto o más importante es que las prescripciones terapéuticas se cumplan. Interacción. — que. Las estrategias de la biomedicina no sólo son ineficaces en muchos aspectos.. en uno u otro grado. — que para numerosos casos de diversos trastornos existen opciones de tratamiento «no . pero manteniendo todo lo que éste tiene de positivo y eficaz para el tratamiento de la enfermedad.

que incluye la interacción del paciente con su ambiente físico. familiar. que conforma las tres dimensiones del punto de vista biopsicológico: la biológica o estado estructural y funcional de los componentes fisicoquímicos y subsistemas del organismo. — que. la Patient Evaluation Grid. 1980) llegan a proponer un modelo de comprensión y evaluación del paciente. También Knowles (1977) llegó a indicar una serie de pasos que los individuos pueden dar por sí mismos para reducir su propio riesgo de desarrollar enfermedad (p. la psicológica y la social. resultó más influyente la de En- to Edcoines Párimdie . la aparición del artículo de Engel «The need for a new medical model: A challenge for biomedicine» parece haber supuesto el mayor impacto entre las profesiones vinculadas al sistema de salud y. Para este autor. Sobre esto volveremos algo más adelante. seguir patrones adecuados de reposo. sino antes bien una «obligación moral» de cada individuo de preservar su propia salud. en segundo» (p. social. Recuérdese. p. 1980. Leigh y Reiser (1977) propusieron que todos los problemas de salud debían ser considerados «psicosomáticos» en el sentido de que los factores psicológicos están implicados en todos los casos donde los individuos buscan ayuda médica como consecuencia de sus síntomas físicos. Leigh y Reiser (1977) y Lipowski (1977). no tomar alimentos altos en colesterol. De todos ellos. pero ahora hemos de señalar que veinticuatro años antes de que apareciese la propuesta de Engel. en tanto es tenido por el punto de arranque del modelo biopsicosocial y de referencia al hablar de éste. La solución a los problemas de la salud en la sociedad moderna implica responsabilidad individual. ej. de todas las propuestas surgidas. desde luego en los autores e investigadores en psicología de la salud. y la ambiental. señalando específicamente que «sobre el 99 por 100 de nosotros nace sano y llega a enfermar como resultado de su inadecuada conducta personal y las condiciones ambientales. técnicamente hablando. institucional y presupuestario debe ser puesto en el mantenimiento de la salud. que Lipowski (1977) había definido la «nueva» medicina psicosomática (la de segunda etapa) como el estudio de los determinantes biológicos. con varios grados de prominencia en rodas las enfermedades físicas y en todos los desórdenes conductuales. 187). varios autores e investigadores se hicieron eco de la necesidad de que ésta abandonase su perspectiva biomédica tradicional y la sustituyera por otra que incorporase las tres naturalezas confluentes del fenómeno de la enfermedad y la salud. Como indicábamos más atrás. Los mismos autores (Leigh y Reiser. En concreto.6 0 / Psicología de la salud médico» disponibles como tratamientos de elección. conducir a velocidades moderadas.). ya habían publicado Guze. asimismo. eliminar la sal de las comidas. ocupacional y con el sistema sanitario. algo novedoso por aquel entonces. la biológica. la personal o estado psicológico y conducta de la persona (paciente) como un todo. por criterios de pura eficacia en el control de las enfermedades y en atención al mantenimiento de una filosofía positiva de la vida. ya que la medicina psicosomática se había interesado casi exclusivamente por la enfermedad. la idea de un «derecho a la salud» no debería ser sólo algo garantizado por la Constitución y la Administración de un país. en primer lugar. Matarazzo y Saslow (1953) un artículo en el que presentaban lo que bien puede entenderse como una perspectiva biopsicosocial de la enfermedad. ya que su propuesta consistía en una visión única de la enfermedad en la que los factores físicos y psicológicos tenían un papel determinado. 58). Entre los pioneros suele citarse a Engel (1977). Knowles (1977). y responsabilidad social a través de esfuerzos públicos legislativos y privados voluntarios. el énfasis individual. psicológicos y sociales de la salud y la enfermedad. que es en su mayor parte una cuestión comportamental. Desde el ámbito de la propia medicina. las alternativas propuestas por Leigh y Raiser (1977) y Lipowski (1977) fueron realizadas dentro del marco conceptual de la medicina psicosomática renovada que más atrás comentamos. entre otros (Leigh y Reiser. etc. en un intento pionero de proporcionar un marco conceptual unitario válido tanto para los trastornos médicos como para los desórdenes conductuales.. De las anteriormente mencionadas.

Génesis de la medicina conductual y la psicología de la salud Podemos avanzar que dos fueron las causas principales que motivaron. no parece recomendable establecer la primacía global de una sobre las demás. las condiciones favorables impuestas por el avance del nuevo modelo biopsicosocial de salud/enfermedad. Por tanto. En dicho artículo Engel sostuvo que un modelo que tomara en consideración los sistemas de creen. en este artículo. Sin embargo. sin embargo. señalada con preción la conceptuación de la que partía al hablar de io psicológico» y «lo social».propia línea de pensamiento. debe entenderse algo lejos de las posiciones mantenidas por la psicología de orientación funcional. sería un modelo más apropiado para la medicina. Más adelante —al tratar de los modelos en psi. A dicha alternativa la denominó modelo biopsicosocial. en tanto ha de combinarse con grados de susceptibilidad individual y moduladores o inductores de índole social para finalmente producir un resultado de salud o enfermedad. como etiqueta que sintetizaría las tres realidades que la compresión del fenómeno requería contemplar. esta posición proclama una concepción plurideterminada de la enfermedad. a juzgar por -. a la vez que la conducta del rol de enfermo . su propuesta. similares elementos biopsicosociales. _ ñn de concluir el hilo de argumentación podemos _:elantar que la característica esencial o básica de _ modelo puede entenderse como la conceptua18 ón de la salud y la enfermedad como un resultaj final de la interacción de factores biológicos. mas no suficiente. psicológicas y sociales. ias sobre la salud. 1982). en -. las condiciones para la aparición de la medicina conductual y la psicología de la salud. ape. ni esta. que deben ser tenidos siempre en cuenta conjuntamente a la hora de enfrentarse a los problemas prácticos en el cuidado de la enfermedad y la promoción de la salud. incluyendo igualmente las enfermedades mentales ?ara las que él consideraba un error la aplicación mimètica por la psiquiatría del modelo biomédico.Aproximación histórica a la psicología de la salud / gel (1977) cuyo artículo se cita con frecuencia como el punto de arranque del modelo biopsicosocial de salud/enfermedad. en el desarrollo de n ¿iscurso lógico. No obstante. .as son citados ni tenidos en cuenta. estableciéndose una visión del organismo humano como la suma de una serie de procesos de complejidad creciente que conforman un sistema en el que todas sus partes están en constante interacción (Burstein y Loucks. en la que la presencia de agentes patógenos de cualquier índole es una condición necesaria. la diabetes y la esquizofrenia como enfer- 61 psicológicos y sociales. tanto del médico como del pa. más que proporcionar un modelo biopsicosocial. Pero. para ser exactos. o mejor dispusieron. el desarrollo de tal modelo no -parece delimitado en sus componentes. CEdcionesPárimdie De hecho. Por otra. empleó en dicho artículo. Por una parte. para comprender tanto las enfermedades físicas como a los enfermos y su proceso o vivencia del enfermar. la disponibilidad de una oferta de tecnología psicológica efectiva aplicable al ámbito del cuidado de la salud y la enfermedad.iecidas las relaciones que cabría esperar entre sus elementos ni. lente.gen. : logia de la salud— tendremos ocasión de retomar estas cuestiones y precisar las características del modelo biopsicosocial. Existiendo una oferta y existiendo una demanda. Engel en dicho artículo. se limitó a discutir la necesidad de elaborar un modelo o aproximación que superase las limitaciones de la perspectiva biomédica. A priori. que sí aparecen esbozadas en otros escritos de Engel que. así como al encarar la explicación de los procesos patológicos. Como consecuencia de la crisis abierta tanto en la conceptuación como en el cuidado de la salud y medades en las que confluían variables biológicas. aunque en según qué tipo de interacciones una primacía parcial sí pueda y deba establecerse. el acuerdo era inevitable y comenzó a fructificar por aquellos contextos académicos y profesionales de la salud con una estructura más dinámica y centrada en la efectividad. Mas.

J. 362). adoptando así un papel activo y directo frente a la enfermedad. Surwit. Dicha definición señalaba que la «medicina conductual es el campo interdisciplinario concerniente con el desarrollo e integración del conocimiento y las técnicas de las ciencias conductual y biomédica relevantes a la comprensión de la sa- ahora todavía en su infancia. 1978. de una beca postdoctoral de investigación en la Universidad de Alabama. fundación de revistas. Shapiro. Como recoge Gentry (1982). Entre los más notables A este respecto. ofertas de formación. G. El mismo autor precisaba la necesidad de investigar los mecanismos conductuales a través de los cuales los pacientes podrían aprender a controlar sus enfermedades. L. un «Behavioral» Assessment y. la enfermedad de Raynaud. como la línea de investigación que había producido el alumbramiento de esta nueva forma de intervenir en medicina. un «Behavioral» Coaching. Shapiro (1988) señala una de las posibles claves de esta historia al indicar que Birk empleó el término «medicina conductual» en el sentido de indicar que. A este respecto. la «medicina» que debía tomar o emplear el paciente debía involucrar un cambio en sus hábitos de conducta.) que acabaron conformando todo un nuevo movimiento cuya rápida expansión se produjo durante los primeros años ochenta. en lugar de medicamentos o cirugía. el biofeedback. En ella. to Edcoines Párimdie . etc. tuvieron lugar a finales de los años setenta el surgimiento de la medicina conductual y el de la psicología de la salud.6 2 / Psicología de la salud la enfermedad. 61). a su vez. Stoyva y R. preludiaron lo que hemos señalado como «nacimiento oficial» de la medicina conductual. p. puede representar de hecho una importante nueva frontera de desarrollo de la medicina clínica y la psiquiatría» (p. se trataría de señalar una nueva forma de abordar una temática vieja. La publicación de Birk (1973) preludió una explosión de interés en este nuevo campo y la aparición de sucesivas nuevas publicaciones en forma de libros y artículos de revisión que. D. entre otros. su instalación habría sido metafórica y proveniente de un aforismo. Miller. 1985) menciona el empleo en 1971 del término «Behavioral Medicine» en la convocatoria. Budzynski. Así. establecieron formalmente el campo de la medicina conductual. Reig (1983. tratamiento y rehabilitación» (Schwartz y Weiss. B. publicada en Psychosomatic Medicine. tanto en la forma de asociaciones profesionales y académicas que agruparon a investigadores y profesionales. DiCara. y lo hizo «oficialmente» como el resultado de la celebración de la nombra- lud y la enfermedad y la aplicación de este conocimiento y estas técnicas a la prevención. el asma y las cefaleas. y las demás circunstancias relacionadas que revisamos anteriormente. Con ser un dato que debe tenerse en'cuenta para precisar el momento y las circunstancias de la aparición del término. dotándole de una definición que delimitó: 1) la posición conceptual del campo respecto al estudio y cuidado de la salud y la enfermedad. diagnóstico. cuando afirmaba que 19 «una nueva medicina conductual. y 2) señaló sus objetivos de actuación. en muchos trastornos. Green. Ha sido reconocido que el uso pionero del término «medicina conductual» debe acreditarse a Birk (1973). surgieron una «Behavioral» Community Psychology. surgió en primer lugar el movimiento que acabaría denominándose medicina conductual. puede que tanto este hecho como el propio de Birk empleando el término para referirse a la aplicación de técnicas de biofeedback a problemas médicos. como en la de puesta en marcha de numerosas y diversas iniciativas (conferencias. quien bajo dicha denominación incluyó la aplicación de las técnicas de biofeedback al tratamiento de trastornos médicos como la epilepsia. Es decir. Schwartz. un grupo de científicos provenientes del campo de las ciencias biomédicas y conductuales. no tengan sino un valor anecdótico. dísima Ya le Conference on Behavioral 19 Medicine. que él ya vislumbró. por qué no. Nos referimos a que no debe olvidarse que por los años sesenta-setenta se instaló una tendencia entre los analistas de conducta a rebautizar como «conductual» cualquier campo o actividad en la que se ofertara un nuevo modo de analizar e intervenir desde la perspectiva ana- lítica. la «Behavioral» Medicine. Birk señalaba expresamente el alcance previsto para el nuevo campo. N. E. Que este rebautizo deba ser tomado siempre como una propuesta formal de una disciplina ex novo resulta discutible. De ser así. congresos. y reconocía los trabajos de T. celebrada en la Universidad de Yale entre el 4 y el 6 de febrero de 1977. y como una manera de organizarse en la búsqueda de alternativas que respondieran a las nuevas demandas del sistema y el cuidado de la salud. Cronológicamente hablando. Engel.

La etiqueta medicina conductual. básicamente las mismas ra: mes que llevaron a la necesidad de encontrar un modelo alternativo de salud-enfermedad y motivaron la aparición de la perspectiva biopsicosocial. 1970). los motivos que dieron pie a la aparición de la medicina conductual habían sido evidentes por muchos años ¿por qué. 1976). -tes del cuidado de los enfermos.esta en circulación de la manera antes comentaii. investigación y aplicación que llamaríamos medicina conductual y que contendría agrupados y en interacción todos los conocimientos provenientes de los campos psicológico y biomédico relativos al fenómeno de la salud y la enfermedad? ¿Cabe esperar la creación de currículos en medicina conductual que fabriquen expertos en dicha disciplina tal como es hoy conceptuada? ¿O. en palabras de Stephen M. consistente en la confluencia de diversos intereses que llegaron a solaparse. Sin embargo.rrtuación biopsicosocial de la salud y la enfermedad. Weiss que ~an hecho época. y 4) el . por el contrario. como r edemos comprobar. o mejor con las disciplinas biomédicas. Ahora bien. Bass y Crown (1975) y Knapp y Peterson (1976).e la medicina psicosomática. o desde 1974 de ciertas instituciones académicas como el Centro de Medicina Conductual de la Universidad de Pennsylvania dirigido por Paul Brady y Ovide F. así como las revisiones de Gentry (1975. y el Laboratorio para el Estudio de la Medicina Conductual en la Universidad de Stanford dirigido por W. Es decir. pues. y los más tardíos —pero convertidos ya en verdaderos clásicos— de McNamara (1979) y Pomerleau y Brady (1979). la realidad es que el conocimiento psicológico. del intento por de. atomizadas en multitud de especialidades y subespecialidades con un ritmo de crecimiento y de actualización realmente frenético. entre ellas su notable car i d a d de marketing (contar con el vocablo «me- C Edcoines Párimdie 63 dicina» era contar con un poderoso aliado que abre numerosas puertas). en sí mismo.Aproximación histórica a la psicología de la salud / cabe señalar los libros de Katz y Zlutnick (1975) y de Williams y Gentry (1977). probablemente resultó bien acogida por múlmes razones confluentes. si esto es así. «una idea cuyo tiempo había llegado» (1979. ada efectiva en diversas áreas y centrada en el apa. e incluso por la existencia de otros precedentes tales como el empleo del término «pediatría conductual» desde 1970 (Friedman. dos reconocidos y prestigiosos centros de investigación y aplicación clínicas que ya estaban marcando una minoritaria pero convincente línea. ¿cómo cabe esperar que pueda tener sentido proponer una nueva área de conocimiento. también es posible que la elección de dicho término fuera consecuencia del énfasis que se quería establecer en cuanto al abordaje «conductual» de un terreno hasta entonces exclusivamente biomédico y en el que la medicina mantenía aún todo su poder intacto.ataje tecnológico de la terapia y modificación de conducta y el análisis conductual aplicado. Pomerleau. la medicina conductual no es tanto una disciplina que deba ser enseñada y pueda ser aprendida como otra cosa bien distinta? Al respecto. S. el hecho es que. en pocos años. Weiss en su discurso de apertura de la International Conference on Psychology and Medicine celebrada en Swansea en 1979. p. Este nuevo campo de investigación y actuación nterdisciplinaria surgí^. entonces.mrollar los puntos de vista integradores de la con. Entonces. -eciente interés en la prevención de la enfermedad r-amulado por el crecimiento desbordado de los . M. promocionado largamente por el campo . Pomerleau. se crea un nuevo campo en ese particular momento? Para este autor existe una sola respuesta. tal como Agras (1982) ha señalado. entre los que incluye: 1) la existencia de un cuerpo de investigación bioconductual básica importante. T do esto confluyó haciendo que la medicina coniuctual fuera. se crearon una serie ininterrumpida de actividades en la misma dirección que terminaron por consolidar la etiqueta. mientras que lo mismo ampliado sucede con la medicina. una vez t . 2 el crecimiento de una ciencia conductual apli. Steward Agras. Sea la razón cual fuere. 3) los desarrollos habidos en el terreno de la epidemiología con el aislamiento de factores de riesgo especía o s para varias clases de enfermedades. especialmente en su última etapa más centrada en la psicofisiología. es hoy muy complejo. apun- . xi). variado y virtualmente imposible de apresar en su totalidad. A la vez.

como los avances en bioquímica y terapéutica farmacológica ocurridos a partir de los años cuarenta. investigación e intervención sobre el fenómeno salud-enfermedad. tanto para la investigación y asistencia en salud y enfermedad.64 / Psicología de la salud taba ya. manteniendo el enfoque holista propio del modelo marco biopsicosocial de salud y enfermedad. El surgimiento de la psicología de la salud se podría conceptuar. aportando los conocimientos relativos a la parte psicosocial del fenómeno en estudio.. aunque la medicina conductual puede ser un área interdisciplinaria. incorporar instrumentos y tecnología nuevos provenientes de la psicología y tendrán que solucionar la creciente demanda de incorporación de los psicólogos como integrantes del equipo de salud. los sistemas sanitarios tendrán que cambiar sus métodos. veremos cómo la nueva conceptuación del concepto de salud y enfermedad cuestiona algo que parecía tan sólido y arraigado como el concepto de salud mental. Gentry y Matarazzo. A la vez. de la influencia recíproca entre ciencias biomédicas y conductuales. La medicina conductual. tan sólo dos años después de su «nacimiento oficial». de cubrir este hueco en el ámbito de su competencia. Así pues.] Uno de los principales problemas con que tropiezan los científicos biomédicos que intentan familiarizarse con las áreas conductuales. en definitiva. establecía que tras las revoluciones que supusieron para la medicina tanto el desarrollo de la moderna cirugía. si bien tendremos oportunidad de tratar alguno de ellos más adelante. de la crisis global de los sistemas y conceptuaciones tradicionales de la sanidad. a su vez. ha propiciado la organización de la psicología de la salud como respuesta unificada de la psicología a la demanda del nuevo estado de la cuestión. por esto. más que hablar de emergencia. p. como la respuesta de la psicología al reto planteado por el modelo biopsicosocial y a su encarnación conceptual en el marco interdisciplinario de la medicina conductual. precisamente. se perfiló una nueva conceptuación del fenómeno salud-enfermedad que se en- carnó en la formulación de la medicina conductual como un marco interdisciplinar de estudio. Veremos también cómo entra en crisis la propia formación psicológica en medicina. Pero el análisis de todo ello supera los límites razonables para este libro. en su provocativo artículo titulado «The next clinical revolution» —Behavioral Medicine—. un enfoque realmente interdisciplinario exige un equipo multiprofesional en el que cada uno de sus miembros sea un buen experto en su materia y un notable conocedor de las materias concurrentes. ej. Para algunos autores (p. la tercera revolución es el surgimiento de la medicina conductual como idea y el establecimiento de que los factores conductuales tienen un papel relevante en la enfermedad física. Bástenos ahora señalar que coincidimos con Basmajian (1985) cuando. 1981. Si los campos de la psicología y la medicina. 1981. debería hablarse de reemergencia de unas relaciones entre psicología y medicina que han existido desde antiguo y que ahora se to Edcoines Párimdie . 11). no debe ser vista ni tenida por una disciplina. no llegará nunca a convertirse en una disciplina [. si se intenta representar ambas áreas en el mejor de los casos podemos ser muy buenos en una de ellas pero la probabilidad de tener la misma calidad en las dos es extraordinariamente remota» (citado en Bayés. y que. por tanto. hacia principios de siglo. La aparición de la psicología de la salud trató. que: «.. Por ejemplo. por su propia extensión y diversidad. y los científicos conductuales que tratan de profundizar en las áreas biomédicas es que. no pueden cubrirse juntos con garantías. entendiendo que la intervención a este nivel es hoy por hoy la principal esperanza de descenso masivo de los índices de morbilidad y mortalidad precoz... 1983).. El alcance de tales cambios se nos antoja extenso y profundo. como consecuencia de los avances en investigación sobre la naturaleza de las variables etiológicas implicadas en numerosos tipos de patologías. Matarazzo y Carmody. sino por la confluencia de numerosas disciplinas en el estudio biopsicosocial de la salud y la enfermedad. como para la configuración y futuro de la medicina y la psicología como disciplinas autónomas que cada vez habrán de mirarse cara a cara más detenidamente.

500 miembros (Rodin y Stone. fue cuando en 1975 se creó la Sección de Investigación en Salud bajo los auspicios de la División 18 de la APA («Psicólogos en el Servicio Público»). pero en especial de la psicología y la medicina. Cronológicamente hablando. y su enorme significación teórica y práctica. política y administración sanitaria y actuaciones de salud en contextos industriales u organizacionales (Stone. las funciones y responsabilidades de los psicólogos en los diversos campos de actuación relacionados con la salud. de especial interés es la fundación en Chicago. junto a las anteriores. La explosión de trabajos en el área de las relaciones salud-conducta. investigación aplicada. la aparición de numerosas revisiones en forma de libros. en la primavera de 1983. sin embargo. Sin embargo. Por ejemplo. cuyo objetivo es el de ser considerada. hasta 1984 no se crea la Sociedad Alemana de Medicina Conductual y Té- Recientemente se creó una superestructura denominada ja ."tes. la primera ocasión en que estuvo sobre el tapete la etiqueta «psicología de la salud» como etiqueta de denominación de origen para un campo de actividad de la psicología en el contexto de la salud. Siete años después la División había crecido hasta alcanzar los 2. numerosos investigadores y clínicos de otros países permanecemos como miembros desde hace años . eligiendo a Jo-eph Matarazzo como primer presidente de la misma. En la Reunión Anual de la APA en 1978. convocada para examinar el papel. siendo elegido aquel nombre frente al de psicología de la salud (Rodin y Stone. al respecto. d . la celebraron de conferencias. Retomando el hilo de la aparición de las organizaciones que hoy configuran este vasto campo.-¿•ación de numerosos programas de máster y docrado en psicología de la salud. la Divin acuerda editar una revista específica bajo el . 1987). . Doyle Gentry su primer editor. medicina. ha- hiendo pasado también a codenominarse sus reuniones anuales como «International Congress». Este hecho supuso el primer intento de unificar criterios que permitieran el asentamiento de lo que se supone es una nueva especialidad de la psicología. _ C ^í¡:ones Párimdie 20 . que tuvo lugar algunos años más tarde. a todos los efectos. etc. en noviembre de 1978. con la crearión de revistas especializadas. se refiere a la celebración. siendo W. pp. tampoco podeVnos olvidar la creación en de la «Academia de Investigación en MediciConductual». configuran hoy uno de los campos del conocimiento más activos y productivos (ver. En nuestro ámbito geográfico. Gil Roales-Nieto y Ayllon. nombrando a George Stone como primer edi. 1983).mbre de Health Psychology (Psicología de la Sa. En 1980. 1991). encuentros y congresos. que en estos momentos agrupa a miles de investigadores provenientes de todos los campos relacionados con la salud y la enfermedad (psicología. como una rama más de las Ciencias de la Salud (Ibáñez. servicios de cuidado de la salud. había aparecido el Journal of Be ia\'ioral Medicine que comenzó a publicarse en . de la Society of Behavioral Medicine. epidemiología. A partir de esta fecha podemos decir que los -contecimientos se suceden en cascada. y uno después del nacimiento «oficial» de la medicina conductual en la conferencia celebrada en New Haven. Otro importante desarrollo. de la Arden House Conference sobre educación y entrenamiento en psicología de la salud. enfermería. y la . lo que podríamos entender como el nacimiento «oficial» de la psicología de la salud tuvo lugar tres años después de este acontecimiento. tales como investigación básica.8. cuyo objetivo es el fomento de la integración de la investigación en las ciencias biomédicas y conductuales. sociología. 1987). Un total de 400 psicólogos formaron la nueva División. si bien su ámbito de actuación se circunscribe preferentemente a los Estados Unidos y Canadá. la evolución ha sido más lenta. Asimismo.The International Society of Behavioral Medicine cuya fin í íad es afianzar la vocación internacional de la Sociedad. 1-2).Aproximación histórica a la psicología de la salud / 65 concretan desde una óptica científica y eficaz en la intervención. se pidió y logró la autonomía de la antigua Sección en una nueva División cuya denominación fue de Psicología de la salud. 1991. ha venido a producir el desarrollo de numerosas organizaciones que.El primer número apareció en enero de 1982. y que.).

El aumento en el número de congresos. la psicología de la salud ha conseguido desarrollarse en nuestro país con similar pujanza a la de los países anglosajones en sólo unos cuantos años . En las revisiones de las raíces de la psicología de la salud en España que han realizado primero Bayés (1992). y sólo en los años noventa comenzó el proceso de formación de la Sociedad Internacional de Medicina Conductual en el ámbito europeo. no aparece hasta 1989. Formalmente.] una de las áreas más representativas y vigorosas de la psicología como ciencia y como profesión» está empezando a ser un hecho en nuestro país.. Con la única excepción de la ausencia en la completísima revisión que hace Reig (1993) de una cita a la ponencia presentada por Ramón Bayés en 1981 al Primer Congreso de Sociología celebrado en Zaragoza. y la primera revista especializada. y ha permitido que a la fecha dispongamos de numerosas monografías en castellano sobre psicología de la salud. el proceso fundacional de organizaciones académicas y/o profesionales ha seguido un ritmo si cabe más lento. cuya psicología académica. con ocasión del Congreso Internacional en Psicología de la Salud que se celebró en la Universidad de Trier (Alemania) en mayo de ese año. mañana lo serán en miopía y pasado puede que en trastornos cardiovasculares. con A. no se constituye en el Colegio Oficial de Psicólogos el grupo de trabajo de «Psicología de la Salud» hasta 1991. Y en lo que respecta a España. a lo que Pelechano. si no exclusivo. Rodríguez como directores. Reig y J. Así. reuniones. investigadora y profesional se ha unido con igual entusiasmo que las de otros países. no es algo totalmente deseable en la medida en que la precipitación por la novedad puede haber supuesto falta de la preparación y el sosiego que tan bien sientan a la ciencia. y la Sociedad Británica de Psicología no creó una sección de Salud hasta 1986. y que llevaba el nada sucinto título de Aportaciones a la laboriosa gestación. Revista de Psicología de la Salud. Lo que. Matud y De Miguel (1993) han calificado como «el intento de estudio más ambicioso de la psicología en los últimos 20 años» (p. por otra parte. 21 22 23 21 22 23 to Edcoines Párimdie . Con todo. jornadas y derivados ha sido de similar cuantía. pueden encontrarse pormenorizados todos los acontecimientos de importancia en la aparición y desarrollo de este campo en nuestro país . a la vez que de diferentes programas de doctorado en los que la psicología de la salud ocupa un lugar prominente. que resulte extraño no encontrar al menos algún artículo sobre los tópicos de la disciplina en cada revista de psicología española y que virtualmente todas las universidades dispongan ya de asignaturas de psicología de la salud en sus currículos para la licenciatura de Psicología. si bien numerosos psicólogos españoles sí se han incorporado especialmente a las organizaciones europeas. en tanto aún no contamos con organizaciones de ámbito estatal similares a las anteriores . se explica que hayamos asistido — y con- tinuemos asistiendo— en nuestro país a una auténtica «lluvia de estrellas» y a la aparición de «consumados» especialistas en diabetes que ayer lo fueron en cefaleas. espléndido bautizo y aplaudidos primeros pasos de la Medicina Conductual (Behavioral Medicine). y el número de tesis doctorales sobre esta temática se ha incrementado extraordinariamente. 92). aunque algún artículo temático apareciera esporádicamente años antes en revistas más generales —como es el caso de Reig (1981) en Análisis y Modificación de Conducta. La situación actual es fruto del rápido desarrollo experimentado en tan sólo unos años. La afirmación de Reig (1993) acerca de que la psicología de la salud constituye «[. feliz nacimiento.6 6 / Psicología de la salud rapia del Comportamiento (Reig. Igualmente. la Sociedad Europea de Psicología de la Salud se funda en 1988. 1993).. y segundo y más extensamente Reig (1993).

en realidad acabó por convertirse en la definición «oficial» de la División de Psicología de la Salud de la American Psychological Association (APA). no fue establecida con un ánimo dogmático sino mejor como un punto de arranque conceptual que ayudase a su consolidación.Delimitación conceptual de la psicología de la salud JESUS GIL ROALES-NIETO Habiendo revisado hasta aquí las raíces históricas remotas de la psicología de la salud. .] y el análisis y mejora del Sistema de Salud y la política sanitaria» (Stone. es el momento de centrarnos sobre las raíces cercanas. 1987. sobre i definición y sobre la delimitación de la psicología de la salud respecto de otras aproximaciones . señalando los objetivos y trátando de diferenciarla de otras especialidades afines o complementarias. literalmente. Mientras que fue considerada por su propio autor como una definición tentativa y susceptible de mejora. 27).. estructurándola en una rama clínica y . ya que en su reunión anual de 1980 fue adoptada como tal con muy pocos cambios. rtsideró como «. 815). Aun cuando esta definición ha sido universalmente aceptada como la definición más comprehensiva de Psicología de la Salud. ontemporáneas —aunque todas previas— con las :ue puede existir un cierto solapamiento (en el sendo de que parcialmente hayan estado ocupándose :e temáticas que ahora la psicología de la salud reindica para sí).correlatos etiológicos y diagnósticos de la sa- C Edcoines Párimdie 2 lud. recogeremos algunos apuntes de oblicida mención sobre aquellos campos del conociniento humano con los que la psicología de la saud debe relacionarse con especial atención y énfasis. y la identificación de . límites y configuración de la psicología de la salud. Rodin y Stone (1987) entendieron la psicología de la salud como una subdivisión de la psicología concerniente al estudio e intervención en la salud. tan sólo la inclusión al final del añadido: «[. Así pues. científicas y profesionales : r la disciplina de la Psicología a la promoción y : mantenimiento de la salud. y las aproximaciones que la precedieron en el tiempo como itentos alternativos de restar aridez a la concepción exclusivamente biomédica de la salud. Por ejemplo. que existe prácticamente desde su nacimiento...nalmente.. p. la prevención y el trap i e n t o de la enfermedad. El hecho de que la definición anterior haya sido planteada como «una primera aproximación» es probable que refleje el trasfondo de polémica sobre los objetivos. ha habido otros intentos de definir la psicología de la salud que revisaremos a continuación. el conjunto de contribuciones específicas educativas. quien la . y con las que en cualquier caso ha-rá que discernir un reajuste en las funciones. DEFINICIÓN DE PSICOLOGÍA DE LA S A L U D Resulta generalmente aceptado que el primer intento de definición formal de la psicología de la saparece deberse a Matarazzo (1980). la enfermedad y las disfunciones relacionadas» (p.

Más recientemente. Ejemplo del primer tipo serían los efectos fisiológicos a corto plazo del estrés. en el fondo. esto es. la definición más general y sencilla de psicología de la salud ha sido la ofrecida por Stone (1991). 19). la psicología de la salud debe ser el estudio del comportamiento relacionado en cualquier forma con la salud. comprendiendo desde la investigación básica en los mecanismos fisiológicos que enlazan la ocurrencia de eventos ambientales con las alteraciones de la salud. y que actualmente podría resumirse en la afirmación de que la psicología de la salud tiene por objeto de estudio «la relación entre conducta y salud (física)» (Maes y Van Veldhoven. más que con definiciones alternativas de psicología de la salud. un psicólogo de la salud es un psicólogo cuya formación y capacidad básica en psicología se ve incrementada por los conocimientos adquiridos al formarse y trabajar en algún aspecto del sistema de salud (sea tratamiento. hasta la investigación aplicada sobre la promoción de conductas potenciadoras de la salud . según su propuesta. La psicología clínica de la salud se ocuparía. y c) la forma en la que la gente percibe y se enfrenta a la enfermedad. y a largo plazo tales como los desórdenes de los sistemas cardiovascular y gastrointestinal (Baum. Ejemplos del segundo serían las relaciones encontradas entre ciertos hábitos de vida y el mantenimiento de una buena salud —por ejemplo. Más aún. ya que para estos autores «tratar el estado mental de los individuos debería ser visto como un subcomponente de la atención a su salud global» (p.6 8 / Psicología de la salud otra no clínica. Grunberg y Baum (1985): la psicología de la salud debe estudiar los mecanismos de relación entre comportamiento y salud. como un factor de facilitación o empeoramiento. 35). o bien lo ignoran y no cumplen el tratamiento. Krantz. b) estilos de vida y hábitos diarios que puedan hacer peligrar o potenciar la salud a medio o largo plazo. Grunberg y Baum (1985) han distinguido tres posibles tipos de relaciones: a) la ocurrencia de comportamientos que pueden tener efectos fisiológicos directos sobre la salud. 1 to 1 Edcoines Párimdie . psicología de la salud incluye cualquier aspecto de la psicología que trate sobre la experiencia de la salud y la enfermedad y la afectación de la conducta al estado de salud. en los estudios de Belloc y Breslow (1972) y Breslow y Enstrom (1980)—. se mantendría dentro de la línea marcada por la definición anteriormente expuesta como «oficial». su punto de vista conlleva la inclusión del concepto más tradicional de salud mental (algo coherente con la aplicación «a fondo» del modelo biopsicosocial). con lo que contamos es con varias formas alternativas de decir lo mismo. como veremos más adelante. Lo que. 1990. ' Abundando en esta línea de entender la psicología de la salud como el estudio de las relaciones entre conducta y salud. pero que puede mantenerse si la investigación se realiza «desde la posición de la psicología». ofreciendo una visión más general o más restricti- Lo cual. con la conducta como variable dependiente por excelencia. En realidad. al señalar como tal cualquier aplicación de la teoría o práctica psicológicas a los problemas y cuestiones del sistema de salud. Y ejemplos del tercero serían los pacientes que o bien exageran su rol de enfermo. Para este autor. pero conservando explícitamente la separación entre salud física y salud mental. p. de aquellos aspectos o fenómenos de la salud y la enfermedad en los que el estado psicológico o la conducta del individuo fueran el problema central. aparentemente se confunde con la definición y objetivos de la medicina conductual. Maes y Van Veldhoven (1990) han sintetizado una línea de pensamiento que se remonta a la propuesta original de Stone (1979): Si la psicología es el estudio del comportamiento. mientras que el sistema de salud en toda su complejidad sería el contexto de actuación. De tal forma que el conocimiento y la tecnología de la psicología constituirían el núcleo de capacidad o competencia de actuación. Para ellos. prevención o planificación). 1982). Grunberg y Singer. Planteamiento que ha continuado con Singer y Krantz (1982) y Krantz. Por último. tales como el aumento en la tasa cardíaca y en la presión sanguínea.

Por citar sólo un par de ejemplos. preparado en 1986 para la OMS por un grupo de expertos internacionales. Como última etapa en la ubicación disciplinar de la psicología de la salud. Por ello. El énfasis sobre la salud. y de algunos casos más de los que también vamos a tratar más en detalle a continuación. desarrolla una determinada patología. incluso las más tradicionales. confluyentes. En él se defiende que los psicólogos son profesionales que pueden contribuir a los objetivos de mantenimiento de la -alud y del bienestar.csidad de incorporar al repertorio conceptual de la ::-ciplina la propuesta de Antonovsky (1979) de . También lo es de la psicología médica tradicionalmente entendida como «psicología en medicina» en lugar de como una subdisciplina de la psicología —lo que no resulta epistemológicamente sostenible— y que usualmente se ha centrado en las connotaciones psicológicas de la enfermedad y su tratamiento. estableció como una de las cuatro actividades principales en las que los psicólogos pueden ser protagonistas. logra un estado de salud y lo mantiene.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / va del ámbito de actuación de la disciplina. los objetivos proclamados para la psicología de la salud corresponden. Posición adoptada por Matarazzo (1987) cuando entiende que psicología de la salud es hoy «nada más que la aplicación del conocimiento acumulado desde la ciencia y la profesión de la Psicología al campo de la salud» (p. y en él se señala cómo la OMS. dónde comienza y hasta dónde alcanza . cénesis de la salud). no sólo no está carente de tales polémicas. acontece una cierta confusión acerca de cuál es. La psicología de la salud. en lugar de interrogarnos acerca de las razones por las que una --ersona. él mismo propuso el concepto de salutogénesis (etimológicamente. utilización de los factores psicosociales en la promoción de la salud y del desarrollo humano. psicología es el sustantivo que establece el agente mientras que salud es el calificativo que describe el ámbito de actuación. o un determinado porcentaje de una po- C Edcoines Párimdie 69 blación. Sirvan de ejemplo las conclusiones del informe «Psicología y Salud» sobre las contribuciones de la sicología al campo de a salud. entronca a la psicología de la salud con el movimiento de salud comunitaria y las nuevas corrientes sociales respecto al cuidado de la salud. de otros campos de conocimiento relacionados. en buena medida. debemos diferenciarla. subsidiarios o complementarios. como ciencia viva y disciplina joven que es. De hecho. concediendo prioridad a la prevención como foco central de intervención. así como sobre la precisión conceptual con que se emplean sus descriptores esenciales. Este énfasis ha llevado. pero que a la luz de la nueva conceptuación de salud-enfermedad puede ver afectado su statu quo. más interesada en las psicopatologías. si ello fuera posible. podemos ver cómo la mayoría de sus especialidades y subdisciplinas. a que algunos investigadores y teóricos :e la psicología de la salud hayan planteado la ne. pero nunca entrando en colisión —siquiera parcialmente— con la definición propuesta al principio y tenida por constituyente. en lugar de sobre la entermedad. se ven envueltas en periódicas y siempre latentes polémicas sobre la delimitación de la porción concreta del objeto de estudio que les corresponde. por otros nuevos centrajos en la salud. DELIMITACIÓN CONCEPTUAL DE LA PSICOLOGÍA DE LA SALUD En la Psicología. en el ámbito de la llamada salud mental y el tratamiento de los trastornos de conducta. en su Programa Global a Medio Plazo para el período 1984-89. sino que las está sufriendo con especial intensidad en lo que se refiere a la delimitación de sus fronteras con el resto de especialidades de la Psicología y otras subdisciplinas mixtas ya instaladas cuando ella ha hecho su aparición. incluso. A este respecto. es el caso de la psicología clínica. 55). así como con los objetivos establecidos por la 3MS. la mejor comprensión . o un determinado porcentaje de una población. deberíamos interrogarnos acerca de las razones por las que una persona.jstituir los conceptos clásicos de patogénesis y de morbilidad y mortalidad. según el cual. De hecho. como una de las más recientes especialidades de la Psicología. con lo que de ella es esperado y comienza a ser aceptado a todos los niveles.

Como ejemplo de ello podría servir uno de los últimos modelos explicativos de la «enfermedad psicosomática» formulado en el ámbito de influencia de la medicina psicosomática. en realidad. investigador y profesional. al margen de su papel histórico en sensibilizar a los médicos y psicólogos hacia la interacción de las emociones y los desórdenes físicos. sus fuertes raíces en la teoría psicodinámica y su atención sólo a una limitada gama de desórdenes fisiológicos determinaron que esta disciplina no fuera capaz de capitalizar una alternativa global al fenómeno de la salud. más como una protopsicología de la salud. la psicología médica. De ello depende. gran parte de lo que a partir de los setenta se ha escrito. lo que se ofrece es una explicación neuropsicológica del proceso de enfermar que incorpora el concepto de feedbcick fisiológico como mecanismo de unión entre el cerebro y la periferia. se limitó especialmente a un intento de comprensión de la relación entre procesos psicológicos y funcionamiento somático. en gran medida. investigado y tratado bajo el tópico de «medicina psicosomática» puede verse. Como señala Millón (1982). Otra cuestión es la vertiente ligada al estudio de la psicofisiología humana que sí encontró un perfecto entronque con la corriente multidisciplinar que daría pie al surgimiento del modelo biopsicológico de salud y enfermedad. investigador y profesional. tratando de establecer sus diferencias y sus puntos de semejanza o confluencia. Las diferencias se encuentran en cuanto al énfasis (enfermedad /v/ salud. de hecho. de otras disciplinas. pero en otras ocasiones podemos comprobar cómo se la toma por sinónimo de ellas. incapaz de explicar numerosos procesos patológicos que fueron bautizados como «enfermedades psicosomáticas». tratamiento /v/ prevención). contrastaremos psicología de la salud con cada una de ellas. todas las enfermedades pueden ser consideradas como psicosomáticas en tanto disponen de componentes biológicos y psicológicos. el interés casi exclusivo de la medicina psicosomática por materias de enfermedad (y no por las de la salud). es de gran importancia para una especialidad reciente definir con claridad su objeto de estudio. suponiendo una propuesta desideologizadora de la psicosomática y de fisiologización como recambio científico. en realidad. Nos estamos refiriendo al modelo de Whatmore y Kohli (1974) sobre la génesis de enfermedades psicosomáticas. la psicología clínica y la educación para la salud. Esto es. la medicina psicosomática. la psicología de la salud necesita precisar su ubicación respecto a la medicina conductual. la metodología. las técnicas de intervención. A nuestro modo de ver.7 0 / Psicología de la salud el ámbito de actuación de la psicología de la salud. que casi parece redundante pararse a delimitarlas. que trató de relacionar la patogénesis de determinadas enfermedades con la presencia de rasgos. así como contradicciones. en un cuerpo integrado de conocimientos. Todo lo anterior con relación a la que denominamos anteriormente como medicina psicosomática de primera época o etapa. etc. debemos recordar que la medicina psicosomática. Dicho modelo ya contuvo la hipótesis implícita de que. pero considerados estos últimos no en los términos psicodinámicos tradicionales. Sin embargo. Más bien. Las diferencias entre la medicina psicosomática clásica y la psicología de la salud son tan obvias e importantes. conflictos o procesos psíquicos que hacen a la persona especialmente vulnerable o proclive a desarrollar el desorden. Medicina psicosomática y psicología de la salud Tuvimos ocasión de revisar la medicina psicosomática como uno de los primeros intentos «organizados». Sin embargo. especialidades y campos de estudio con los que puedan encontrarse solapamientos totales o parciales. el éxito de la psicología de la salud en su intento por abrirse paso en los terrenos académico. La en- to Edcoines Párimdie . a la vez que delimitar su área de actuación a nivel académico. A veces se la distingue claramente de otras especialidades más tradicionales. En las páginas subsiguientes. por ofrecer una visión más global y comprehensiva del fenómeno de la enfermedad que la ofrecida por el modelo biomédico tradicional de índole reduccionista.

2 Psicología médica y psicología de la salud 2 C Edcoines Párimdie . para Stone (1977) y Matarazzo (1979) psicología médica y psicología de la salud son presentados como sinónimos sucesivos en el tiempo. el crupo y los sistemas. en cuyo caso sería algo muy parecido y preliminar al movimiento de la psicología de la salud. y ambos describiendo la aplicación de los principios de la psicología al mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad. para quienes la psicología médica debe ser entendida como la práctica y. En la misma línea se sitúa Masur (1979). la psicología médica casi sería una extensión de la medicina psicosomática en su versión tradicional. los problemas de la psicología médica pueden ser concep-. También general. en el que la evaluación psicométrica. y esta última es una de las entidades que cofinancian los congresos internacionales anuales de aquélla. y aplicación y enseñanza—» (p. Sin embargo. en lugar del tratamiento» (p. 71 La definición más general de psicología médica es la ofrecida por Rachman (1977). la formación en psicología centro del curriculum de formación médica. quien la delimitó como «las aplicaciones de la Psicología normal y anormal en la Medicina». fue la definición de Gentry y Matarazzo (1981). todas las áreas de interés académico —investigación.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / fermedad no será otra cosa que el resultado de la disponesis o disregulación en el control neural del organismo. como su foco. definiéndola en forma más limitada como «un amplio campo de actividad. parece una excesiva generalización plantear así las cosas por varias razones. pero no de todos los asuntos de los que se ocupa actualmente la psicología de la salud y nunca desde la orientación epistemológica de esta última. en cada reunión anual se celebran conferencias conjuntas sobre tópicos de interés mutuo. especialmente porque la psicología médica se ha ocupado tradicionalmente de asuntos del ámbito de la salud. La psicología médica además implica. En la misma línea. la cual podría hacerse desde muchas opciones o modelos distintos. representaría la actuación psicológica en Medicina. las pruebas proyectivas y la teoría de la personalidad han jugado los principales papeles. para algunos autores. Sin embargo. con las principales diferencias en los aspectos preventivos. La psicología médica no representa una orientación teórica particular. Pomerleau y Brady (1979) adoptan una posición diferente acerca de la psicología médica. confluencia que se ha traducido a nivel organizativo y profesional en la también progresiva cooperación entre las sociedades representativas de ambos ámbitos . intervención clínica. De hecho. ingresos y reuniones de la American Psychosomatic Society las mismas condiciones que sus asociados. planteamiento que precedió a las actuales teorías sobre la disregulación surgidas en el ámbito de la psicofisiologia. Desde esta perspectiva se entendería la psicología médica como el antecedente o preludio de la psicología de la salud. Asken 11979) ha definido psicología médica como. actualmente. El énfasis en la psicología médica ha sido sobre la comprensión de la enfermedad médica en sus contextos social y psicológico. xi). y por extensión con el de la psicología de la salud. la enfermedad y su tratamiento a nivel del individuo. «el estudio de los factores psicológicos relacionados con cualquiera de los aspectos de la salud física. si bien dirigida aquélla al aspecto psicológico del fenómeno de la enfermedad y a la repercusión psicológica de ésta sobre el paciente como persona. intentando aclarar la relación entre las dos disciplinas mediante la conceptuación de la psicología médica Desde hace unos años los miembros de la Society of Bejvioral Medicine recibimos la invitación a participar en los . Para otros. e igual sucede ín recíproco. pero con un matiz diferente. La confluencia total de dichas sociedades pare- ce sólo cuestión de tiempo. El progresivo alejamiento de la teorización psicodinàmica y la preocupación por las dimensiones fisiológicas de la salud ha supuesto una progresiva confluencia del campo de la medicina psicosomàtica con el de la medicina conductual. De hecho. 67).ualizados desde cualquier orientación deseada. De esta forma.

si bien es cierto que hasta los primeros años de la década de los ochenta se emplearon ambos términos casi indistintamente para designar la nueva ola biopsicosocial en salud. no parece un término adecuado para describir todo el ámbito de actuación que caracteriza a la psicología de la salud. igualmente Bradley y Prokop (1981) han utilizado el término psicología médica para identificar el campo de actuación que nosotros estamos denominando como psicología de la salud. Por ejemplo.7 2 / Psicología de la salud como la contribución de la psicología a la medicina conductual. Por ejemplo. por ejemplo. por la inercia generalizadora de continuar empleando los términos tal como se hicieron en origen —tanto geográfico como temporal—. Señalaba Bayés (1985). en to Edcoines Párimdie . en la práctica. a la vez que subordina siempre el nivel de actuación psicológico al médico confundiendo objeto de estudio con competencia profesional. algunas aproximaciones al tratamiento y a la rehabilitación que toman por exclusivas de la psicología médica. lo que resulta un dramático error. Lo cual simplemente no se corresponde con la realidad. parece claro que el término psicología médica posee una tradición contrària a las ideas que dieron origen al nacimiento de la psicología de la salud. y olvida las aportaciones de otras profesiones también participantes del cuidado de la salud. p. se produce —en especial entre los autores castellanohablantes— en el empleo de los términos medicina conductual y psicología de la salud como equivalentes o sinónimos. y describiendo la psicología médica como el desarrollo de «estrategias de intervención y sistemas educacionales dirigidos a mejorar la prevención. A nuestro modo de ver. por el inveterado vicio de no acudir a las fuentes originales y. Las razones son varias. no enfatiza el concepto de salud como objetivo de intervención. 1979. Y. la evaluación de las relaciones cerebro-conducta. una rèmora que no puede olvidarse. tales como el entrenamiento en inoculación al estrés y el reentrenamiento cognitivo para la rehabilitación de disfunciones del sistema nervioso central. así como de los estatutos de la institución que inició la andadura de una de ellas. ello acontece por una falta de rigor en la perspectiva histórica de la aparición de ambos descriptores. Primera. como tampoco a la conceptuación del objeto de estudio que en ésta se hace. dado que. un papel único en las actividades de prevención y tratamiento. y consiguiente confusión en el empleo de la terminología que describe los diferentes campos de estudio. Y. 3). dado que los psicólogos reciben entrenamiento intensivo especializado en diseño experimental y estadística. 259). que el contenido de la revista Health Psychology (en tanto que publicación «oficial» del dominio de la psicología de la salud) no muestra. tercera. tratamiento. y —cito textualmente— «el análisis funcional de la conducta que comprende la medida de los estímulos de control abiertos y encubiertos» (p. la construcción de instrumentos psicométricos y la interpretación de las respuestas de los pacientes a estos instrumentos. había permitido emplearlos con mayor precisión. Al margen de polémicas terminológicas. manejo y rehabilitación de pacientes con enfermedades físicas» (Masur. la Society of Behavioral Medicine. hacen esto cuando señalan que la psicología médica proporciona tres contribuciones únicas al marco interdisciplinar de la medicina conductual (en línea con el planteamiento de Masur). se centra en una visión «médica» que recuerda demasiado al concepto clásico de enfermedad. diagnóstico. Abonando la confusión. tal vez lo más importante. Medicina conductual y psicología de la salud El mayor grado de solapamiento. los contenidos llegan a ser de idéntica naturaleza y extensión. ciertas aproximaciones a la evaluación que pueden ser llevadas a cabo en forma más eficaz y completa por los psicólogos médicos. Segunda. Esto es. Por ejemplo. también lo es que una lectura atenta de sus respectivas definiciones de partida. Bayés (1985) se refería a la gran dificultad para establecer una diferenciación entre ambos descriptores en función de las publicaciones que emplean uno u otro término. en concreto. lo que es más importante a nuestro juicio.

pasiva y maleable ante la suprema autoridad del médico. algunas de las cuales tienen una considerable imporjncia en cuanto que agrupan tras de sí a un im:• rtante número de investigadores y profesionales ie la psicología y la medicina. Katz y Zlutnick. el grupo conductual lo forman diversas definiciones que enfatizan en forma especial el papel desempeñado por el Análisis de la Conducta en la génesis y desarrollo de la medicina conductual. En parecidos términos interpretan diversos autores la definición de medicina conductual cuando afirman. Journal of Behavioral Medicine —la revista que señalaba este autor—. lo que continúa siendo cierto si se revisan las publicaciones aparecidas en dichas revistas durante los últimos años. 43).. o bien que «en síntesis [. 1977—. existen otras alternativas. o bien Annals of Behavioral Medicine. luyen las clásicas de Birk (1973) y las resultantes _r la Conferencia de Yale (la original —Schwartz _« Weiss.10). 1977). Kazdin y Wilson. diferencia alguna con los contenidos presentes en revistas a su vez consideradas como «oficiales» del dominio de la medicina conductual (por ejemplo. Wright (1979) y Stuart (1982). colocan el acento en la construcción de hábitos sanos y fomentan la in:erdisciplinariedad sistemática» (p. ej. elaborada por los asistentes a la Confeencia de la Universidad de Yale. que precisemos _ué se entiende por medicina conductual y lo comparemos con el concepto y el ámbito de actuación de la psicología de la salud. que consiste en la sistemática aplicación de los principios y tecnología de la modificación de conducta a las áreas de la medicina. [de modo que] ambas coinciden en el establecimiento defacto de un cambio importante en el viejo reparto de papeles del modelo médico tradicional. Parece conveniente. intentando establecer las diferencias y semejanzas entre ambos descrip->res de manera que se eviten confusiones innecesarias. Reig (1981) recogía hasta nueve diferentes de. Entre ellas se in. 1978. por tanto. salud y enfermedad» (p. por ejemplo. 1978—).. Páginas atrás recogíamos la que ha sido considerada como definición «oficial» de medicina con:uctual.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / la práctica. pero difícil de sostener hoy. Para Bayés (1985). así como de Cautela (1980) para quien se trata de «la aplicación de los principios de la conducta en la prevención. y la reformada —Schwartz y CEdcionesPárimdie 73 Weiss. Tal es el caso de Blanchard (1977) quien la definió como «la aplicación sistemática de los principios y tecnología de la psicología conductual al campo de la medicina. Williams y Gentry. 1). evaluación y tratamiento de las disfunciones orgánicas» (p. así como las desarrolladas por Blanchard (1977). Con todo. la salud y la enfermedad (p. «de Yale» y «psicológico». 1). Gentry (1982) clasificó las definiciones de medicina conductual en tres grupos que denominó «conductual». Dicha clasificación puede sernos útil como diferenciación de fondo de los diferentes tipos de definiciones existentes. Postura de identificación que resulta comprensible en 1985. p. 5). Igualmente lo es de Ribes Iniesta (1979) quien establece que «la Medicina Conductual constituye la intersección de la metodología del Análisis Experimental de la Conducta con los problemas de la investigación biomédica y su aplicación clínica» (p. En efecto. tanto medicina conductual como psicología de la salud son términos sinónimos y describen un campo de actuación que «se ocupa de las relaciones entre la conducta y los estados de salud y enfermedad.:ciones de medicina conductual. Sin embargo. a esta riqueza paisajística aún hemos de añadir por nuestra cuenta las definiciones elaboradas por Asken (1979). Ribes Iniesta (1979). 2). 1981. y de Ferguson y Taylor (1980) para quienes medicina conductual es «la aplicación sistemática del análisis conductual aplicado y las técnicas de terapia de conducta a los problemas médicos» (p. Knapp y Peterson.. Matarazzo (1980). [y] ambas se ocupan tanto de la prevención como del tratamiento. Pomerleau (1979). en el que el enfermo debía limitarse a adoptar una postura desvalida. con -r: probablemente la definición más universalmente ::iada y aceptada. que añadiríamos nosotros). 1975. Ferguson y Taylor (1980) y Cautela (1980). algo compartido también por Pérez Álvarez .] consiste ni más ni menos que en la aplicación de los descubrimientos de la Psicología del Aprendizaje al campo de la Salud» (Bayés. 1976.

resulta difícil sustraerse a la impresión de que los autores comentados en la línea anterior no se hayan dejado controlar por el apellido «conductual» que acompaña al sustantivo «medicina» y hayan tomado ésta por una aplicación más del Análisis de la Conducta al campo de la medicina tradicional. si bien algunas de dichas ciencias conductuales de carácter descriptivo tuvieron un papel importante en la definición del contexto de la medicina conductual. 1979). como comentamos antes. para quienes un defecto de la definición adoptada por la Conferencia de Yale es la implicación de que la tecnología de intervención en medicina conductual se deriva por igual de varias disciplinas reunidas bajo el término genérico de ciencias conductuales. más que como una disciplina concreta y materializada en currículos formativos. por tanto. Antes bien. y b) la realización de investigación que contribuya al análisis funcional y comprensión de la conducta asociada con los desórdenes médicos y los problemas en el cuidado de la salud. presentan una visión de la medicina conductual como un campo de aplicación del análisis del comportamiento al terreno tradicionalmente médico de la salud y la enfermedad. Las definiciones conductuales. bien es cierto. no constituyeron por sí solas una condición suficiente para el desarrollo de esta área y el rápido crecimiento que ha experimentado. a la que nos vamos a referir a continuación. Aunque. por ejemplo. Con todo. como veremos. Pomerleau (1982). y que impregna el resto de los intentos de definición en la misma línea revisados más arriba. De esta forma. sus definiciones estarían desubicadas y deberían reservarse. a saber: a) intervención para modificar una conducta abierta o respuesta fisiológica que en sí misma constituye un problema de salud. la definición «conductual» de medicina conductual que ofrecieron Pomerleau (1979) y Pomerleau y Brady (1979). Así. también lo es que esta última posee una «filosofía» distinta.7 4 / Psicología de la salud (1990) y Trespalacios (1984) para quienes lo característico de la medicina conductual es que utiliza los principios de la conducta o análisis de la conducta y las técnicas de la terapia y modificación de conducta. nos parece en realidad la definición óptima para una psicología de la salud conductual o funcionalmente orientada. en el sentido de querer presentar la medicina conductual como un campo interdisciplinario general que se ocupa de la salud y la enfermedad. profesionales y puestos de trabajo. es decir. En la opinión de estos autores. para la psicología de la salud cuyos objetivos. A la medicina conductual parecería más apropiado tenerla por lo que quienes la crearon contemplaron en su propuesta de definición. sí podrían coincidir con estos planteamientos. control o tratamiento de la enfermedad física o disfunción fisiológica. Y. Si su intención fue ésa. en su opinión la condición necesaria fue dispuesta por la modificación y la terapia de conducta que proporcionaron procedimientos y técnicas para cambiar las conductas relacionadas con la salud en una «forma clínicamente útil». la Conferencia de Yale enfatizó que la medicina conductual debería ser definida como un es- ot Edcoines Párimdie . permitiendo disponer de una tecnología eficaz. prevención. para una psicología de la salud orientada por el paradigma del Análisis de la Conducta. y d) intervención para modificar conductas o respuestas que constituyen factores de riesgo para la enfermedad. y dicho objetivo se materializa en cuatro líneas de desarrollo (Pomerleau. b) intervención para modificar la conducta de los profe- sionales de la salud para mejorar los servicios de salud. c) intervención para modificar la adherencia al tratamiento prescrito. A tal fin. A fuer de ser sinceros. de las definiciones conductuales la más conocida y de mayor influencia ha sido la propuesta por Pomerleau (1979) y Pomerleau y Brady (1979). modificar la conducta para prevenir o tratar la enfermedad es el objetivo básico de la medicina conductual. Pomerleau y Brady (1979) vienen a definir medicina conductual como a) el uso clínico de las técnicas derivadas del análisis experimental de la conducta —terapia de conducta y modificación de conducta— para la evaluación. si bien es cierto que las definiciones conductuales no entran en contradicción con la definición resultante de la Conferencia de Yale.

C Edcoines Párimdie 75 d) factores que contribuyen a la adherencia a los regímenes médicos e investigación sobre las aproximaciones conductuales al abuso de sustancias (adicción). En la elaboración de dicha definición. Un marco de estudio en el que los científicos de las diferentes disciplinas que lo conforman pueden llegar a conceptuar su definición de diferentes formas. tratamiento y rehabilitación. incluyendo investigación interdisciplinaria derivada de las teorías de la educación. ampo interdisciplinar de la medicina conductual el drupo de Yale elaboró una relación general de pro-¡emas actuales de investigación (Schwartz y •Veiss. b) colocar el én- :isis sobre el estudio de los factores de promoción re la salud y de aquellos que contribuyen a la enrermedad. refleja aquellas posiciones que se podrían ubicar más acertadamente bajo el término de psicología médica. diagnóstico. e) necesidad de distinguir entre conducta de salud. Asken ( 1979) definió medicina conductual como «el estudio de las reacciones psicológicas que . 1986). pruebas de estrés). incluyendo estudios de psicología social. En definitiva. h) aproximaciones conductuales a la prevención de la enfermedad física y la promoción de la salud. trabajar en una amplia variedad de contextos y focalizarse sobre un amplio número de problemas usando una amplia variedad de técnicas y. ej. Por último. sociológicos y antropológicos. 1978) que incluía: a) influencias socioculturales sobre la salud y la enfermedad físicas. onfluencia de esfuerzos. f ) desarrollo de técnicas de diagnóstico conductual. tal y como recogieron Schwartz y Weiss (1978).. téc. como un medio de organizar el conenido básico y las subáreas que comprendería el . Entre los autores de esta línea de pensamiento —poco importante y poco extendido en la actualidad—. el tercer grupo de definiciones de medicina conductual que señalaba Stone (1982).Delimitación conceptual de la psicología de la salud / fuerzo interdisciplinar. incluyendo procedimientos de evaluación psicofisiològica (p. y no como una disciplina específica. Asimismo. señalaba que la medicina conductual es el campo concerniente al desarrollo de los conocimientos y técnicas en las ciencias de la conducta que son relevantes para la comprensión de la salud y la enfermedad físicas y la aplicación de estos conocimientos y estas técnicas a la prevención.nicas de manejo del estrés) a los desórdenes físicos y la evaluación de éstos contra las técnicas psicoterapéuticas tradicionales. los miembros de la Conferencia quisieron enfatizar algunos aspectos de especial interés (Stone. una aproximación teórica o una serie de técnicas. personalidad y psicofisiológicos que investiguen el estrés social. incluyendo estudios epidemiológicos. de manera que se recalcara su vocac ion y naturaleza interdisciplinar. b) factores psicológicos que contribuyen a la salud/enfermedad física. 1982). lo que se pretende señalar desde este punto de vista es la emergencia de un «marco» que pretende materializar los planteamientos teóricos del modelo biopsicosocial de salud en su más amplio sentido. La definición resultante de dicha conferencia fundacional. y c) explicar su enfoque hacia la salud ::sica sólo como una llamada de atención ante la recesiva focalización de los científicos conducíales en el pasado sobre los problemas de la sajd mental. g) aplicación de terapias conductuales (biofeedback. entrenamiento en relajación. de manera que se subrayase dicha naturaleza interdisciplinar. conductual y emocional y sus consecuencias. y no como una disciplina específica.. tal como lo hemos revisado anteriormente. reconocerse y comunicarse entre sí por el lenguaje común que implica la aceptación de un mismo modelo marco (McKegney y Schwartz. económicas y de sistemas sociales. con todo. c) el estudio del dolor y su regulación. conducta de enfermedad y conducta de rol de enfermo. en el sentido de a) señalar que la medicina conductual debía ser entendida como un campo de .

se basan en la existencia de aquella especialidad para sostener que nuestra disciplina. mientras que Wright (1979) lo hizo como «un área relativamente nueva de subespecialidad identificada por una variedad de etiquetas que incluyen psicología pediátrica. perteneciente al ámbito de la medicina preventiva y la salud pública. el área de actuación de la educación sanitaria. la educación sanitaria o educación para la salud. Algo sobre lo cual volveremos brevemente al final del presente capítulo y a modo de conclusión. en realidad. en realidad. La razón fundamental es que. Una vez llegados aquí es fácil suponer que no podemos aceptar subsumir ni la propia psicología de la salud ni sus contenidos a la medicina preventiva y la salud pública. un problema de competencias profesionales y disciplinarias de difícil compostura. al solapamiento casi completo entre ésta y la psicología de la salud. y en su definición no cabe énfasis alguno sobre naturaleza interdisciplinaria que. médica o del cuidado de la salud». el contraste entre medicina conductual y psicología de la salud arrojará resultados diferentes según el punto de vista que adoptemos de entre los anteriormente revisados. sin embargo. 3 la salud quedaría reservado para referirse a la especialidad que representa el papel de la psicología como ciencia y profesión en el dominio de la medicina conductual. y para retomar el origen de estas líneas. El término medicina conductual quedaría reservado para referirse a un campo interdisciplinario de indagación científica. Si acaso. el punto de vista representado por la definición interdisciplinaria del grupo de Yale ha terminado por imponerse. que estos posicionamientos más radicales han ido diluyéndose conforme los investigadores y profesionales vinculados al análisis del comportamiento han ido aceptando el matiz que separa ambos descriptores y delimitando su trabajo o investigación dentro de la psicología de la salud como especialidad. por ejemplo. y ni tan siquiera a una educación sanitaria nueva reformada y ampliada . en realidad.7 6 / Psicología de la salud ocurren secundariamente o como el resultado de la enfermedad física y su tratamiento». de modo que con cierta frecuencia. educación y práctica acerca de la salud y la enfermedad. y que nos recuerda el mantenido entre psicología clínica y psiquiatría. cu- Como es el caso. todos los planteamientos surgidos desde la medicina conductual y la psicología de la salud. Así. de las propuestas de los renovadores que desde dentro de la propia medicina intentan acaparar para una «nueva educación para la salud» inmersa en una más amplia promoción de la salud. concretando tal encaje en la manera que expondremos a modo de conclusión. psicología de la salud sería entendida como una rama o especialidad de la psicología. Las salvedades que podemos hacer a estos planteamientos reproducirían las expresadas al comentar la psicología médica. El punto de vista representado por las definiciones «conductuales» de medicina conductual nos llevaría. Mientras. se aceptaría desde dicho punto de vista la necesidad de que la educación para la salud recogiera los conocimientos derivados de la práctica psicológica y los incorporara a su cuerpo disciplinario. sin embargo. mientras que el término psicología de La educación sanitaria o educación para la salud ha precedido en su aparición a la psicología de la salud y es tenida por una especialidad. por centrarnos en la que mantiene más elementos en común. en el sentido de que su objeto de estudio ya es atendido por las mencionadas especialidades de las ciencias de la salud. no supone ninguna novedad de carácter trascendente. es la sustancia definicional de la medicina conductual. En fin. Por tanto. El conjunto educación para la salud/medicina preventiva/salud pública y la psicología de la salud 3 to Edcoines Párimdie . Bien es cierto. en particular porque permite ubicar la psicología de la salud como la aportación específica de la disciplina de la psicología a la interdisciplinaria medicina conductual. las reticencias a aceptar la psicología de la salud por parte del estamento médico.

. 1986. Lo que parece lógico. Iniciada por los profesionales de la salud con el objetivo de fortalecer la motivación y la capacidad de los pacientes para cumplir con el tratamiento prescrito. Educación para la salud en contextos edu- cativos. a educación para la salud que globalmente abar. Las mismas actuaciones pueden ser desarrolladas en otros contextos organizados. de modo que no cabe pensar que la educación . La educación sanitaria toma sus raíces de la pedagogía. Difiere de la educación para la salud sólo en el sentido de que se refiere específicamente a la adquisición de habilidades por parte de los usuarios que tradicionalmente han desarrollado los profesionales. no obstante. mientras que resulta más difícil encontrar la psicología de la salud y el análisis de la conducta entre las disciplinas formativas de la enfermería. períodos de hospitalización o de rehabilitación. Green. desde su propia óptica y dentro del amplio marco de la medicina preventiva y la salud pública (p. la estrategia de promoción de la salud se estima que debe incluir tres componentes: promoción de la salud dirigida a las conductas relacionadas con la salud. si bien adolece de la amplitud suficiente como para cubrir todos los campos de actuación de ésta. con el objetivo de desarrollar la motivación y las habilidades requeridas para afrontar los desafíos contra la salud y construir las bases del conocimiento requerido para la comprensión de su papel en el mantenimiento de su propia salud. manejo y control de sus propias necesidades de cuidado de la salud. económicos y organizacionales para lograr la promoción de conductas que lleven a la salud. OMS. además. ej. ::pos de actuaciones. como. una de las cuales —la más general— continuaría siendo caracterizada por el término genérico. 77 Cuyo ob- jetivo es predisponer y capacitar a individuos o grupos (que no necesariamente han de ser pacientes) para tareas de detección. proponiéndose en su lugar una nue. Entendida como cualquier combinación de educación para la salud y apoyos o ayudas ambientales. Se dirige a la población en general y no sólo a los grupos de riesgo. siendo esta profesión la que con mayor ahínco se está dedicando a estas nuevas fronteras de la práctica de -alud comunitaria. 1986. Actividades llevadas a cabo por educadores y profesores en contextos educativos preescolares. según Grenn (1986). protección de la salud relacionada con causas ambientales y servicios preventivos de salud dirigidos a la organización de recursos y servicios médicos. La educación sanitaria tradicional ha sido calificada como una actividad demasiado estrecha en -u concepto y demasiado blanda en sus métodos i Green. mientras que las demás serían denominadas con descriptores parciales. Fácilmente puede deducirse que este planteamiento se solapa completamente con el ofrecido por la psicología de la salud. Vaquero. escolares y de enseñanza media y superior. el régimen de autocuidado establecido o para prepararles de cara a intervenciones quirúrgicas. Dichos tipos ae actuaciones serían. y desde luego de investigación. 2. C Edcoines Párimdie 3.aría hasta cinco diferentes. Educación del paciente. lo suele hacer desde unos posicionamientos metodológicos bien distintos a los que inspiran toda la corriente que ha desembocado en la psicología de la salud. 1986. 5. por ejemplo. el trabajo social y la didáctica del trabajo en enfermería comunitaria. teniendo en cuenta que se trata de disciplinas tradicionalmente representadas en los currículos de enfermería. Educación para la salud. 1986). 4. Last. Educación para el autocuidado. 1992). el laboral. Cualquier combi- nación de experiencias de aprendizaje diseñadas para predisponer. las siguientes: 1. A nivel de un país.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / bre sólo una parte del objeto de estudio de la psicología de la salud y. Promoción de la salud. capacitar y reforzar adaptaciones voluntarias de la conducta individual o colectiva que conduzcan a la salud. pero complementarios.

con la educación para la salud resultando de un maltrecho compositum formado por la adición ecléctica de metodologías y técnicas tomadas de la pedagogía. no parece fructífero a los intereses de la psicología de la salud mantener una polémica importante sobre la corrección en el sustantivo que identifique a esta área de actuación. de modo que habrá medios y atención disponibles. y las distinciones que planteaba Green (1986) pueden considerarse. las diferentes raíces y naturaleza de sus conceptuaciones sobre el comportamiento humano y la práctica en intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. entre las áreas de intervención de la psicología de la salud Más parece que estemos ante un intento agónico. deben hacerse otras distinciones a la luz de ciertos posicionamientos que pretenden negarle. de supervivencia por parte de la educación sanitaria. también es cierto que se propone su cobertura desde lo ya exiscina preventiva encuentran que parte del discurso de los «nuevos tiempos» recogen su actividad más deseada y sus anhelos reprimidos por largo tiempo (por fin la sociedad ha caído en la cuenta de que esta actividad es fundamental. como diferentes niveles de actuación que requieren abordajes específicos. desde la población en general hasta todos y cada uno de los grupos específicos de riesgo y pacientes individuales. en tanto sostienen que ésta no es sino parte indivisible de otras disciplinas o especialidades previamente instaladas que pueden ocuparse de su ámbito de estudio con todas las garantías. Pero. la psicología en todos sus paradigmas y la psiquiatría . mientras que sí deberían reservarse las energías para intentar demostrar que las propuestas de actuación surgidas del terreno de la psicología de la salud y que tienen por objeto «la educación para la salud». Psicología clínica y psicología de la salud Hasta aquí hemos intentado delimitar conceptualmente la psicología de la salud respecto de sus competidores históricos más inmediatos y pretéritos. de modo que incorpora la educación para la salud como una de sus estrategias de intervención. una vez más. no tanto su certificado de nacimiento como su asentamiento en el registro de especialidades vivas y su carta de naturaleza disciplinar. Ya hemos mencionado. hasta fechas bien recientes. y que dispone de miles de profesionales en cada país dispuestos y empeñados en que lo siga estando. to Edcoines Párimdie . frente al avance imparable de las especialidades «duras» que forman el Olimpo de la medicina. vendría a ser el resumen de la crónica). esto es. Por ello. simplemente. Desde estos puntos de vista (¿para qué «crear» una nueva especialidad si las ya existentes en el país científico de la Psicología pueden ocuparse de su quehacer?). Para completar este intento de ubicación de la psicología de la salud. se incluye la promoción de la salud como área de intervención que persigue el mantenimiento y mejora de la salud y la prevención primaria de la enfermedad. el comportamiento humano en todas sus facetas y vertientes. de modo que la educación sanitaria y la medi4 que propondremos al final de este libro. parece haber llegado «su tiempo». han sido ramas de la medicina y de la asistencia sanitaria poco valoradas e injustamente tratadas durante décadas. Con el cambio de panorama en la concepción biopsicosocial de la salud. Teniendo en cuenta que el término educación para la salud está muy afianzado en el ámbito o sistema de la asistencia sanitaria pública. resultan más eficaces que la mera estrategia de 4 información y consejo que ha caracterizado y continúa caracterizando la educación sanitaria clásica. en función de que los sujetos o los contextos a los que van dirigidos tengan características distintivas. aunque viable. la sociología. la didáctica. por tanto. Por otro lado. que la psicología de la salud incluye dentro de su ámbito de actuación el de la educación para la salud en todos aquellos aspectos que pertenezcan al dominio de la psicología. la medicina preventiva y la salud pública. Se podría considerar.7 8 / Psicología de la salud sanitaria o educación para la salud pueda sustituir a la psicología de la salud. no estamos procurando que los árboles —por venerables y frondosos que parezcan— no nos impidan ver el bosque. además. si bien no se niega la aparición de nuevas necesidades que afrontar como consecuencia del análisis panorámico del ámbito de la salud y la enfermedad con que comenzamos este proyecto.

Interesa centrarse más. 5 5 C Edcoines Párimdie . Por ello. convirtiéndola poco menos que en un miniuniverso de estudio e intervención. 1996. con anormalidad.ble. uando el propio autor sentencie que ello no es óbi_e para que la psicología de la salud exija tales requisitos particulares de conocimiento y habilidades cue deba ser considerada un campo de conoci-. momento (el eclecticismo es otra cosa. si el concepto de «lo psicológico» aún no está del do claro. ej. acorde con la planteada por otros autores (p.. p. Pérez Alvarez. y discorde con otras líneas de argumentación que discurren en contrario (p. 1996b. si viene al caso y resulta necesaria. Pero este argumento de Miller. Y. Fierro. y exagerado que podamos exigir. centrado en las diferencias y semejanzas entre salud física/salud mental. 1996. deben dirimirse centrando el debate sobre su propia naturaleza. no es diferente el debate total entre psicologías clínica y de la salud.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / 79 tente. si los límites de la Psicología frente a otros competidores cercanos no están definitiva y firmemente establecidos. por tanto.mos decir.íento e intervención en busca de su conversión en especialidad. Echeburúa. Así. debe mantenerse entre subdisciplinas y especialidades de la Psicología como tronco común un argumento que ya se encuentra sustanciado en Pelechano. procurando no sobreañadirle calado que no le corresponde. parece difícil que podamos esperar. Sin embargo. nica y de la salud. 1991). por ejemplo. Bien es cierto que la falta de un modelo marco de salud/enfermedad y el escaso desarrollo de las disciplinas que han dado lugar a la nueva perspectiva sobre la salud limitaron el abordaje de la psicología clínica sobre el tratamiento de los «problemas médicos». 13).. para ello. pero no podía ser de otra manera. no tienen por qué mover a escándalo o sorpresa. 170-171). 1996). 1996. por lo que las razones de conveniencia y oportunidad cobran una singular relevancia a la hora de precisar el catálogo de las ciencias y sus especialidades. y sirva esto como preludio preventivo a ^ discusión. con clínica. Botella. como premisa de partida entendemos que la discusión. enfermedad. si un modelo único de Psicología aún no está dispo. Es nuestra opinión que las diferencias entre psicología de la salud y psicología clínica no son sino objeto de una disputa taxonómica cuyas repercusiones. La psicología clínica tiene que ver. la necesidad de una delimitación entre psicologías . vivencias o sen- En cualquier caso. y es científicamente es- téril). La psicología clínica ya existía cuando la psicología de la salud se perfiló en el horizonte. alteración o como quiera denominarse a aquellos fenómenos. o mejor. en concreto desde la psicología clínica. esto es. seguiremos la línea de argumentación ya expuesta en detalle recientemente en Gil Roales-Nieto y Luciano (1996). y la consiguiente falta de acuerdo en la sof i ó n final. en las posibles relaciones y cooperaciones entre ambas disciplinas que en su confrontación. Belloch. de manera que parecería conveniente que quienes trarajen como psicólogos de la salud posean un conocimiento considerable en psicología clínica. Blanco Picabia. sin menoscabo de que tal extensión o absorción prolongue la disciplina más allá de sus límites reconocidos. tradicionales y respetados. a lo sumo. molestia. y con el reconocimiento mutuo presente de que cualquier división del conocimiento es necesariamente arbitraria. 1996b. ni científica y socialmente aceptados. sufrimiento. de competencia y competición. es muy probable que escandalice si no se distingue entre el dualismo como posicionamiento epistemológico y la diferenciación por motivos prácticos —de especialización— de las diversas clases de malestares que el ser humano puede llegar a sufrir. si coexisten varios modelos irreconciliables hasta . Esto es. Que-. aun . y cubría parte del espectro de fenómenos que ahora cubre esta última. fundamentalmente y como su propio calificativo indica.. 1993. ej. Pelechano. que las distintas subdisciplinas de la Psicología tengan resueltos entre sí y con otros los dilemas y conflictos de competencias que la casa matriz aún mantiene abiertos. cabe argumentar si la psicología clínica engloba o no a la je la salud o si ésta debe ser una especialidad independiente . en este apartado intentaremos delimitar la psicología de la salud respecto de la psicología clínica. c. 1988. Miller (1983) ha circunscrito el ámbito de relación entre psicología de la salud y psicología clínica al hecho de que «existen muchas interrelaciones entre salud física y salud mental» (p.

Por duro que parezca. En cualquier caso. fenomenológica (a veces mal caricaturizada como «clásica» o psiquiátrica). parte de su éxito a la psicología en general. y por el nuevo énfasis en la prevención y la promoción de la salud más allá del contexto individuo (marco preferencial de referencia de la psicología clínica) que obliga a to Edcoines Párimdie . enfermedad mental/orgánica. pues. una disciplina aplicada de la que hoy coexisten numerosas versiones en las que el objeto de estudio puede ser el tratamiento de la enfermedad mental o psíquica. por definición. en estos momentos la complejidad alcanzada ya permite vislumbrar un panorama de idéntica variedad al resto de las especialidades psicológicas. 187). es posible que entre los propios proponentes existan diferencias en su concepción de la disciplina y estén hablando de psicologías clínicas algo distintas entre sí. por generalización. porque les hacen sufrir o hacen sufrir a otros. no prisionera de sus propias señas de identidad. 4). Es por esto. conductual (análisis de conducta aplicado al contexto de la conducta anormal). es normal que la psicología clínica vea con desasosiego el nacimiento de una disciplina sin ataduras históricas que la circunscriban a dicotomías históricas. se sostiene si se sostienen las dicotomías conducta normal/anormal. y logrando consolidar un grado de respeto social por su quehacer y naturaleza disciplinar han trasladado. Ni la una ni la otra existen en el vacío. De modo que tal vez la premisa sea establecer de qué tipo de psicología clínica estamos hablando y. la especificidad de los problemas que tratan y sus particularidades. pues. es decir. Queremos decir que esta disciplina. si bien la psicología de la salud se ha vinculado en origen a las versiones conductuales de la clínica. la refundación de la psicología clínica es lo que algún autor ha llegado a aconsejar (Pelechano. Por otro lado. La nueva conceptuación del fenómeno salud/enfermedad y la nueva consideración del concepto de salud necesariamente deben ser tenidos en cuenta a la hora de contrastar psicología clínica con psicología de la salud. a qué tipo de psicología de la salud nos queremos referir. ya que luchando por escapar al papel de pseudoprofesionales a que les tenía sometidos la profesión médica en general y la psiquiatría en particular. es lógico que cuando dicho concepto entra en crisis. 1996a. Es. por ejemplo. pero podría avanzarse un extracto: la distribución del conocimiento básico y aplicado en subdisciplinas y especialidades provenientes de una disciplina matriz no tiene por qué estar sometido al corsé de los postulados básicos centrales de dicha matriz. si ahora caminamos hacia el holismo huyendo del dualismo. Existen. psicología clínica ha sido entendida como una disciplina y como una profesión.8 0 / Psicología de la salud saciones de los cuales los seres humanos desean librarse. cuales son. Así. En la actualidad. o cognitiva. clásicamente entendida. p. por extensión. salud piental/salud física. y por ello. como algo necesario a la luz de los nuevos acontecimientos. la psicología tiene mucho que agradecer a los psicólogos clínicos. no resulta contradictorio aceptar el holismo en salud y enfermedad y mantener la necesidad de una psicología clínica y otra de la salud autónomas. la psicología clínica gira siempre en torno al concepto de anormalidad. casi tantas versiones de psicología clínica como opciones metodológicas se disputan hoy la supremacía en la explicación de los fenómenos psicológicos. interactivos y de continuidad. y las razones de ello irán apareciendo a lo largo de esta discusión. como profesión. dependiendo de la versión. En resumen. Bellack y Hersen (1980) la han definido como «una ciencia aplicada en la que se emplean los principios de la psicología para comprender y ayudar a resolver los problemas humanos» (p. con todo. y cuando se arguye que la primera engloba a la segunda. ella se vea salpicada. que participando de la misma epistemología respondan a necesidades técnicas. no nos parece justificado. Tal desasosiego. Pero. se puede hacer psicología clínica desde una perspectiva psicodinámica (psicoanálisis y sus respectivas versiones). Si el concepto de salud y enfermedad cambia. que no independientes. Pero deberá plantearse su propia existencia si dichos conceptos dicotómicos cambian en favor de otros unitarios. enfermedad mental/salud mental. de la conducta anormal o de los procesos cognitivos alterados. en cualquier caso.

más reti_ente a la mutación adaptativa. Pelechano. Belloch. no se trata de un cambio de nombre. 1996). Reig. no tanto en el ámbito académico anglosajón que parece haber aceptado casi por unanimidad la división entendiéndola como crecimiento. 1996. más defensor de as tradiciones y lo ya «consolidado». de Psicología clínica.~nnial. La primera crítica señala que la aparición de la psicología de la salud ha sido catalogada como un simple cambio de nombre. 1985). 1996b. las espadas dialécticas siguen y seguirán en alto. al reflejo de la medicina. acompañado de los comentarios y contra-éplicas que dichos análisis han provocado en tros autores. sino más en el contexto europeo. parece demasiado aventurar que la psicología (clínica) haya encauzado ya el control de las «enfermedades» (por los trastornos de conducta). en definitiva. Y la mejor prueba de que la polémica está viva es la re: tente publicación en nuestro país de la monografía al caso dirigida por Pelechano (1996a). 1996. se preocupa como aquélla de la prevención. Fierro 11988) ha entendido que la psicología clínica se ve claramente desbordada por las nuevas concepciones y prácticas derivadas del contexto de salud. aunque totalmente vivo y necesario. Cierto que en algunos casos esto es así. Críticas todas coincidentes en señalar que la psicología clínica se basta para cubrir el actual campo anunciado como propio por la psicología de la salud. aunque también continúa considerando apropiado mantener el nombre de psicología clínica para rotular aquejas intervenciones cuyo objeto principal lo constituya el individuo.. 1991). ej. Las críticas fundamentales a la psicología de la salud como disciplina pueden agruparse en cuatro clases de argumentos que trataremos individualmente. por lo que la tarea de la psicología mediata. opiniones vertidas en una discusión informal sobre el tópico con el profesor Vicente Pelechano. Diversas consideraciones cabe hacerse contra el anterior argumento. Así. Blanco. al entender que la psicología. 1987. 1996. pero tal transición no puede ser entendida como un resultado de madu- ración disciplinar (p. Gil Roales-Nieto y Luciano. en tanto la propuesta de la psicología de la salud no es reemplazar a la psicología clínica. En primer lugar. y en la q ue varios autores han expresado sus puntos de vista al respecto. Blanco. pero el balance es abrumador a favor de las incógnitas sobre el tratamiento eficaz de la mayor parte de las alteraciones conductuales.. ¿qué razones se argumentan para negar la necesidad de la psicología de la salud como disciplina y subsumirla a la clínica? De todas las r^sturas coincidentes analizaremos con algún detalle los argumentos aportados más recientemente t>:>r algunos autores críticos con la psicología de la salud. pero anecdótica. Echeburúa. 1994. 1996. exceptuando alguna propuesta aislada en dicho sentido (p. Mahoney sobre a Tocología de la salud como algo con un valor estrictamente tes. Ibáñez y Martínez. . Botella. Botella. argumento ya debatido y explícita o implícitamente rebatido en otros lugares (p..Delimitación conceptual de la psicología de la salud / incluir la comunidad como marco de intervención. Pérez Álvarez. por ejemplo. 1996c). Gil Roales-Nieto y Ayllon. menos dispuesto a a reforma inmediata y dinámica. con una representación testimonial en el panorama científico-psicológico y sin futuro profesional ni científico.^ o o prudente ante el cambio. Básicamente. excepción a esta regla seria la rremonitoria» y «certera» consideración de M. Las líneas que siguen harán refe-encia a la polémica mantenida en el citado foro. poco más que una sociología médica sin viabilidad in- CEdcionesPárimdie 81 lud es un término que describe bien la actividad que predica y claramente delimitado del más clásico. ej. apostando por la denominación de psicología de la salud como mejor exponente del nuevo modo de enfrentarse a la salud como objeto de estudio desde una perspectiva individual y comunitaria. es otra razón para que se haya podido poner en duda que la psicología clínica sea el marco de referencia técnicamente adecuado para todos los tipos de intervenciones posibles.. y que él mismo recoge (Pelechano. una vez encauzado el control de la enfermedad. 1991. partidarios de que psicología de la sa6 Una notoria. ej. Con todo. más teme. 1993. Críticas a la idea de psicología de la salud han sido expresadas por varios autores (p. c. 1996). Ortiz. Por otro lado. ej.

Sí suponen campos específicos de actuación en los que dichas leyes pueden adquirir una especial relevancia en algunos de sus aspeaos. que no sean los propios de la naturaleza humana en su parte psicológica. cognitiva. ej. pues. pero parece más probable que lo que produzcan sean distintas formas de conseguir parecidos objetivos y distintas formas de explicar lo conseguido y el proceso responsable. No cabe señalar la necesidad de que la psicología de la salud adolezca de fundamentación conceptual a menos que tal falta se extienda a la psicología como casa matriz. Sin embargo. la fundamentación conceptual de base no parece un requisito imprescindible para la creación de especialidades o campos de actuación de la psicología definidos por los contextos de aplicación y ciertos requisitos específicos del objeto particular de estudio. Las psicologías de la educación. 1996). 1996. la psicología educativa se puede abordar desde varias fundamentaciones conceptuales y resultará en tantas formas de hacer psicología en el contexto educación como modelos existan. gestáltica. Aceptando que todo o parte de esto pueda ser cierto. 1993. clínica.. la elección entre las varias «psicologías» posibles (analítico-funcional. 7 A nuestro modo de ver. Belloch.. ej. Belloch. De principio. por citar sólo dos ejemplos de hallazgos que han obligado a madurar la concepción del papel y naturaleza del comportamiento y su interacción con el funcionamiento orgánico.8 2 / Psicología de la salud clínica es titánica de cara al futuro (con la perspectiva de una sociedad cada vez más psicopatologizante por la irreparable pérdida de los mecanismos tradicionales de adaptación y apoyo social y un cada vez mayor desvalimiento personal). 1996). del trabajo. o bien supone la separación tajante entre enfermedades físicas y mentales (p. En tercer lugar. no necesitan distinta fundamentación conceptual que la propia de la Psicología como sus- tantivo al que van calificando. lo que la fundamentación conceptual define es la posición de la psicología respecto a las demás ciencias y. 1996). goza de la misma fundamentación conceptual que la psicología con los matices sobredimensionados que su dedicación a la salud requieran. no podemos negar que esto pueda ser así .. No suponen la necesidad de diferentes conceptos básicos. en tanto están por definir sus objetivos y operacionalizar qué se entiende por salud (p. pero nada más. pero el contexto —que delimita los objetivos y marco de actuación de la especialidad— no cambia y continúa siendo el estudio y la intervención en el proceso institucionalizado de enseñanza). Diferentes fundamentaciones conceptuales pueden llegar a producir diferentes objetivos para una especialidad. pp„ 170-171). Y creemos que la correspondiente a la psicología de la salud está sobradamente contrastada.. a nuestro modo de ver. por tanto. etcétera. Echeburúa. La psicología de la salud. o que la psicología de la salud no supera la dicotomía mente-cuerpo (p. proceso que hemos descrito a lo largo del primer capítulo.. al respecto. El segundo tipo de críticas argumentan que la psicología de la salud adolece de una correcta fundamentación conceptual [. En nuestra opinión. dentro de sí. lo que la psicología de la salud y cualquier otra especialidad psicológica necesita es una fundamentación contextual. ej. 1996b.. La aparición del descriptor psicología de la salud no debe tomarse. y sí como la consecuencia de la maduración disciplinar que se niega. No podemos olvidar que hace tan sólo cuarenta años se mantenían al margen del juego psicológico la actividad del SNA y la del sistema inmunológico. ej.).. podría ser un reflejo de estas tendencias expuestas por estos ..] por ejemplo. Belloch.. humanista. 7 to Edcoines Párimdie hecho que han contestado un buen grupo de sus miembros. se ha denunciado reiterada- mente que la institucionalización de la psicología de la salud supone el fomento del dualismo cuerpo/psique. como una operación cosmética o de marketing. o incluso responden a demandas sociales en cierto modo agobiantes (ver. si no en la teoría sien la práctica (p. que a su vez generarán su propia línea de productos en forma de especialidades (p. 1996). Botella. la argumentación de Pelechano. dinámica. comunitaria. La decisión de The Society of Behavioral Medicine de nombrar a su segunda revista como Mind/Body Medicine. o leyes o principios. ej.

sobre todo lo que con ellos -. órganos y sistemas del organismo y. 1993. 1996. A nuestro jui. ¿qué decir del histórico abanCon todo. complejidad o demanda social. y hace referencia a la esencia o naturaleza de los dos componentes que forman el ser humano (físico. yeso lo puede hacer mejor la psicología clínica (p. ej. esta crítica es cierta. al menos para esta decisión que comentamos. 190).teracciona. Otra cuestión es que s 9 mt 'res. también la psicología clínica se ha ocupado más de ciertos fenómenos entre todos los posibles por razones de accesibilidad. estos últimos deben pasar a ser objeto de estudio único de aquellas profesiones que ahora los ocupan por razones históricas. tejidos. Por último. esencialmente integral e inseparable como es el ser humano. a su través. pero también que para que dicha reciprocidad se produzca.tna unidad no tiene por qué resultar en dualismo.diferentes componentes parece ya fuera de toda :ada. 1996). sin necesidad de mayores filigranas teóricas. como defender su dilución en la psico)gía clínica tampoco debe vincularse a perseguir el dualismo. El comportamiento está regido por lees y principios que operan directamente sobre él •. La crítica es rigurosamente cierta. con una justificación que redunda en su descalificación. de la cultura dualista. mortal el uno. . por deducción. estaría funcionando bajo un prisma integrador nada dualista y. y otra cosa es sostener que cuerpo y mente (o comportamiento) sean dos diferentes componentes de una misma unidad existencial. Botella.. también ha sido unánime la denuncia de que la psicología de la salud se ocupa de la enfermedad en vez de la salud (p. ej. pero también es cierto que caben explicaciones es-s:égicas.. pero su valoración y las conclusiones que de ella se extraen no nos parecen adecuadas. y que compartan leyes comunes y se diferencien en otras específicas. ' Para tomar la acepción adecuada: doctrina filosófica que : p ica el origen y naturaleza del universo por la acción de dos esencias o principios diversos y contrarios. sobre todo lo que con él interaccioaa. y que son de por sí diferentes de otras leyes y rnncipios que operan directamente sobre las moeculas. la afectación ha de vehicularse a • ¡vés de uno de los componentes . pese al reconocimiento de la pluralidad y la complejidad. biopsicosocial.en diferentes al deseo de mantener la dicotomía mente/ rjerpo. a su través. Y por demás. 1993. células.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / se puede estar confundiendo dualismo con diferencia y composición. Que se da la afectación recíproca de . 9 . insustancial. Literalmente tomada. 1996). al igual que la psicología clínica (al menos la inspirada en el modelo o aproximación análítico-funcional). p. finito. no tienen por _ué fomentar el dualismo simplemente por recortar preferentemente sus objetivos a uno de los componentes (algo que tampoco se hace en el momento en que se conceptúa a partir de interacciones). Una cosa es sostener que cuerpo y mente sean dos esencias de naturaleza distinta y contraria y estén regidas por leyes y principios distintos como hace el dualismo. 1996b. frecuencia. pero ésa es otra cuestión. Defender la psicología de la salud no creemos _ue deba vincularse a defender o promocionar el dualismo. Ahora bien. Aceptar las diferencias entre los componentes de . sino a la mayoría :e las psicologías actuales. \ la psicología de la salud. Echeburúa. se defiende que no todas las variables ni tipos de variables desempeñan el mismo papel en todas las ocasiones» (Pelechano. el dualismo cartesiano tampoco negó de raíz la afectación mutua. 10 parece difícil encasillar dentro del dualismo no «ólo a la psicología de la salud. si se quiere. CEdcionesPárimdie 83 aquélla o cualquiera de éstas puedan tener un efecto de afianzamiento. Por decirlo de algún modo. porque su postulado central sobrepasa estos detalles. 1996. si la psicología de la salud (o la clínica o cualquier otra) parte de un «modelo de funcionamiento científico-psicológico en el que. Pero de ahí no puede justificarse que como la psicología clínica se ocupa preferencialmente de ciertos fenómenos y tiene menos ocupados otros (curiosamente aquellos menos accesibles por estar en manos de otras profesiones).. inmortal. pero no tiene por qué afectar a la naturaleza o razón de ser de la psicología de la salud. Echeburúa. porque se confunde una respuesta de adaptación a la dificultad diferencial de las diversas tareas de la psicología de la salud. eviterno el otro). Blanco.

Y nada de ello es comparable con la motivación reglada que subyace al interés por la promoción de la salud. No se debe confundir un efecto de mercado con una equivocación o disloque en los objetivos. cirrosis. algo que se puede tener o no tener de una manera excluyente y total. Mientras. entonces ¿qué especialidad se ocupa de su caso? ¿La solución pasa por patologizar su problema de discriminación convirtiéndolo en objeto de atención de una especialidad clínica? Por otra parte. 1991) también presentes a lo largo de estas páginas. si ninguno de sus repertorios puede ser considerado como conducta anormal por ninguno de los sistemas de evaluación y clasificación al uso en la psicología clínica. las intervenciones en enfermedad se ven poderosamente justificadas por la inmediatez de sus resultados. pero no es menos cierto que mantiene importantes cotas de salud. a la vez que son más baratas (por supuesto no a largo plazo y en una dimensión social). y además tienen mayor proyección profesional al ser susceptibles de práctica profesional liberal. como objetivo de intervención de la psicología clínica. que a la prevención de la salud bucodental o a la adquisición de hábitos saludables de alimentación. ayudar a cumplir con su régimen a un hipertenso. y por razones ya señaladas por otros autores (Gil Roales-Nieto y Luciano. Pero si restringimos la psicología de la salud a la intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad (en definitiva a la actuación sobre individuos «sanos») como se propone. Y esta conjetura nos lleva hasta el siguiente punto de discusión. desde nuestro punto de vista. Todo ello redunda en un mayor apoyo social al trabajo con diabéticos. tampoco sería objetivo de intervención para ésta en tanto se trata de un enfermo que necesita ayuda para combatir su enfermedad endocrina crónica. La demanda de atención a la enfermedad es mayor y la motivación que provoca el dolor y el sufrimiento actúan como eficaz acicate. no puede llegar a ser considerado. bajo ningún pretexto. enfermos cardíacos o víctimas del sida. o a cambiar sus pautas de vida a un postinfartado. abriendo puertas institucionales y posibilitando cooperaciones con otras disciplinas y profesiones que se enfrentan a problemas sin solución satisfactoria desde sus perspectivas. porque al margen de la diabetes su organismo funciona correctamente (p. Pelechano. ni a vencer sus molestias a un individuo con dolor crónico de espalda. En el paciente diabético antes mencionado. siempre institucional y dependiente de una o varias administraciones públicas y con escasísimas ocasiones en las que entidades privadas se implican en la prevención y promoción de la salud. caso aparte de la efervescencia pasajera que se produjo en los años sesenta y setenta? Hay razones suficientes para explicar por qué las disciplinas caen en sesgos particulares de atención a ciertos objetivos y menor dedicación a otros. Botella. no padece otras alteraciones graves o leves como cáncer. Los autores críticos con la psicología de la salud son prácticamente coincidentes en señalar que ésta. 1996: . Aunque para ello se empleen técnicas y procedimientos comunes (que no exclusivos) a la psicología clínica. fumadores. con el efecto «etiquetador» que ello conlleva. la intervención en la enfermedad debe ser considerada tan psicología de la salud como la intervención en promoción de la salud. cefaleas crónicas.. Por otro lado. el trabajo en promoción de la salud es una cuestión. en estados como el nuestro. 1996. es un enfermo. lq más importante. Pero. debe ocuparse en to Edcoines Párimdie exclusiva de la salud (Belloch. Por lo demás. la salud no es una categoría absoluta. si se acepta su existencia. en todo caso un sesgo en la dedicación es sólo eso y no debe traducirse en una descalificación de la disciplina porque en nada afecta a su naturaleza. 1996.84 / Psicología de la salud dono de la «salud mental» por la psicología clínica? ¿Cuántos psicólogos clínicos e investigadores de la psicología clínica actual siguen comprometidos con la prevención y la promoción de la salud mental. cojera o impotencia) y su conducta es totalmente adaptativa. Comparadas con las intervenciones en salud. ej. no nos parece que sea el de la psicología clínica el ámbito de actuación adecuado para enseñar a discriminar su nivel de glucosa en sangre a un diabético. Y puede que tampoco lo sea para ayudar a discriminar las señales indicadoras de una crisis o ataque a un paciente epiléptico. Para el caso de la psicología de la salud aquéllas son más que obvias. Pérez Álvarez. 1996b.

su calificación como enfermedades mentales. 1996b. Para resumir nuestra postura. Pelechano. elogia de la salud reivindica como campo de aeración propio esté mejor amparada bajo la tutela je una psicología cuyo apellido es clínica. desft i propia psicología clínica y psicopatologia de orientación psicológica. de consecuencias psicológicas derivadas de invalidez sobrevenida o traumas físicos. cuya rercepción social es la que conocemos.Delimitación conceptual de la psicología de la salud / Echeburúa.^eta. de crisis de ansiedad ante la hospitalización o cirugía. y cuyos r. 10 CEdcionesPárimdie 1. con creces. Por multitud de razones -c-ulta conveniente que los nombres de las disciernas describan. lo más adecuadamente posible. En nuestra cinión. y lamiendo que estamos empeñados en obtener y rr omocionar un concepto unitario de salud y enrmedad. no nos parece adecuado considerar una especialidad cuyo ámbito de actuación se predica sobre la salud y la enfermedad como una subcategoría o subcampo de una disciplina cuyo campo de actuación es el tratamiento de los trastornos del comportamiento (como es el caso de la psicología clínica). Que. esto es. los ámbitos de actuación de la secunda. numerosas veces con vehemencia.o conductuales ha quedado esencialmente ob. Pérez Álvarez. aunque pueda resultar discutible si continúa i no siendo práctica y técnicamente necesaria. en cuanto a la delimitación de las cércalas —relaciones e interacciones— y lejanías —di•crenciación de competencias y necesidades— Y si las profesiones y especialidades se ubican en función de la diferente o adicional formación que requieren. 1993. en la forma de depresión como consecuencia del diagnóstico de una enfermedad crónica o grave. O. etcétera). lo cierto es que tal fenómeno está muy presente en el ámbito de actuación del psicólogo de la salud en la forma de «consecuencias psicológicas de las enfermedades y procesos de curación» (por ejemplo. pues si hemos de suponer —en el más tradicional de los casos— que éste trataría con la llamada «enfermedad mental» o «trastornos de la conducta». no es sostenible que la actividad que la psi. el psicólogo de la salud no puede prescindir de toda la formación del psicólogo clínico. cuenta con pocos que le sean enteramente propios. A nuestro modo de ver. 1996) o una subespecialidad (Botella. en realidad. . Item más. 3. 2. :>dos y costumbres han estado orientados durante casi un siglo hacia los trastornos de la conducta . 1996). 1996. no sin antes no haber procedido a la refundación de la propia psicología clínica que reclamaba Pelechano (1996b) al discurrir sobre estas cuestiones. Que la psicología de la salud supone nuevos contenidos que la psicología clínica no tiene por necesarios para el desempeño de sus funciones habituales y que obligan a importantes cambios curriculares y a una formación complementaria en conocimientos biomédicos. y la contrastación de las publicaciones en ?>icología de la salud y en psicología clínica así lo testigua. 1996). es lícito sostener que la psicología A los que —curiosa paradoja— se ha procurado siempre guir de las enfermedades hasta el punto de rechazar. 1996) de la psicolo- 85 entre las psicologías clínica y de la salud. Ha sido señalado reiteradamente (Gil RoalesNieto y Luciano. de negación. tomado como hipotética profesión. y que en todo caso debe ser considerada un subcampo (Belloch. que el psicólogo de la salud emplea todos y cada uno de los procedimientos de intervención al uso en psicología clínica y. Subsumir aquélla en ésta tendría consecuencias poco deseables. partiendo de que la diíisión categórica entre trastornos físicos y mentair. 1991) que la temática de la primera supera. las -cavidades que acogen bajo su manto. es conveniente no olvidar: gía clínica. al me• nos. como ya señalamos en otro lugar (Gil Roales-Nieto y Luciano. cuando se trataba de reivindicar el papel de aquéllas frente a la psiquiatría y la medicina. con los problemas de salud y bienestar de índole «psicológico». en organización sanitaria y en epidemiología y salud pública.

Y ello no debe tomarse ni como el sostenimiento de una conceptuación dualista de la naturaleza humana. la adicción o la fobia social y que al «trabajar en el tratamiento de los trastornos psicológicos» acota una parcela de actuación separada de la anterior. 1983. defender una nueva especialidad no debe tomarse. por una defensa de la desmembración de la psicología en un sinfín de especialidades. Para un clínico asocializado la paranoia de un paciente será vista —e intervenida— de modo bien distinto a como lo haría un clínico consciente. o cuando menos que permitan el avance del conocimiento.8 6 / Psicología de la salud de la salud representa. Heiby \ Tharp. resultando una convención correcta y útil. ni como un capricho o moda pasajera. Luciano. como si la génesis sociocultural de numerosas psicopatologías" pudiera separarse. junto a los que entienden la salud como una subespecialidad de la clínica dentro de un concepto unitario de salud y enfermedad. podemos estar reproduciendo metafóricamente el modelo médico tradicional de «tratamiento hospitalario» con mayor " Téngase en consideración. diverso y complejo mundo de la psicología. Asistimos a un casi imparable peligro de sectorización. que en apenas veinte años se ha convertido en la especialidad de la psicología aplicada con mayor proyección. 1992. a fondo y sin concesiones. de la interacción organismo-conducta nos haga disponer de datos que permitan afianzar un modelo global o integral del proceso salud/enfermedad que supere los calificativos mental/física. Cualquier parcelación del conocimiento y de su aplicación. 1984. Se trata. de los procesos culturales de conformación del sentido de la realidad. podemos encontrar quienes manifiestan «trabajar en la psicología social de los trastornos psicológicos». por ello. \ dominador. minifundismo o atomización de la psicología. por tomar un ejemplo. Así. con ciertas garantías de no ser devoradas por su magnitud. 1993). La división propuesta entre psicología clínica y de la salud no tiene por qué ser considerada esen- cialmente arbitraria. permanentemente sujeto a remodelación. en nuestro caso. por ejemplo. el problema de la delimitación y diferenciación de ambas entidades parece no resuelto y quedará durante tiempo por resolver. interiorizacióri del lenguaje y control de la conducta verbal sobre otros comportamientos (p. avala empíricamente la oportunidad de su creación como respuesta a una demanda real. conviviendo los partidarios de considerar que «todo es psicología clínica» con los de considerar que «todo es psicología de la salud». desmembrando lo social de lo cognitivo. Pero con ser arbitrarias y convencionales en origen. al menos la posibilidad de una nueva especialidad fuertemente enraizada en la psicología clínica. como acto humano que es. diferenciarse o no considerarse por el «clínico» que trata la esquizofrenia. las parcelaciones son necesarias para circunscribir el conocimiento a unidades de trabajo manejables. Layng y Andronis. en cualquier caso. . Ahora bien. ej. sí como una consecuencia natural de una reordenación más —que ni ha sido la primera ni será la última— del ya amplio. pues. Por ello. Burns. y al lado de quienes mantienen la dicotomía pragmática enfermedad física/mental y correspondiendo cada categoría a una de las especialidades. de gestar divisiones lo menos arbitrarias y lo más operativas posible. Pero. no puede evitar ser algo arbitrario y convencional y. la llamada de atención que hace Pelechano (1993) sobre la inter- conexión entre concepto de sí mismo y entidades psicopatológicas. a lo mejor resulta que la propia existencia de la psicología de la salud como disciplina trae como consecuencia a medio o largo plazo que la investigación. pero también más allá de ella. aunque ello conllevase la propia inmolación de la disciplina. por tomar un ejemplo en la línea de la psicopatología y la psicología clínica. Antes bien. aunque con ello se provoque la propia obsolescencia de la división arbitraria que lo facilitó y la necesidad de plantear nuevas divisiones con unas décimas menos de arbitrariedad. to Edcoines Párm i die . En definitiva. por todo ello. La extraordinaria vitalidad de la psicología de la salud.

Delimitación conceptual de la psicología de la salud /

rrecuencia de la que somos conscientes, actuando
.orno si los trastornos psicológicos pudieran encerrarse entre paredes, aunque sean metafóricas, aisándolas del contexto natural en el que se producen para su mejor control. Sólo nos cabe esperar
_|ue la consolidación de la psicología de la salud no
-uponga su desapego de otras especialidades y un
nuevo desgaje del concepto unitario del ser humano que un psicólogo debe tener siempre presente,
-ea cual fuere su especialización.
A veces resulta acertado el dicho popular de que
-el tiempo todo lo cura», aunque bien es cierto que
también a veces el tiempo estropea todo sin remi>ión. Mientras la psicología de la salud acumula
tras de sí la suficiente experiencia como para determinar su fortaleza, esperemos que la solución
definitiva a la dicotomía psicología clínica/salud
-_rja de sus propias prácticas. En nuestra opinión,
«;n embargo, sería negativo plantear la separación
¿e ambas como si de dos especialidades indepeni. entes se tratase. No creemos que la formación esrecializada en salud deba separarse de la formación
. oecializada en clínica, aunque en los papeles y en
I - foros académicos lleguemos a diferenciar con
:-ecisión ambas, y ciertos aspectos de la práctica
*>í parezcan corroborarlo (se puede pretender trabajar en el control de la hipertensión esencial o de
ii - ataques epilépticos de una manera tan específica. como se puede pretender hacerlo en el control
ic las verbalizaciones delirantes o de la eyacula: n precoz). Las interconexiones entre las psico• ;ías clínica y de la salud son tantas y están tan
. .-'canas en el quehacer diario de ambas, que sería
_ - error concebir psicólogos especializados en una
je ellas y sólo con conocimientos generales en la
acra. Uno puede estar trabajando como psicólogo
ie la salud en diabetes y observar que la falta de
inherencia a los controles médicos anuales está
_._sada por una no reconocida fobia a las mar. relaciones analíticas (p. ej., a las extracciones
ie -angre). Parecería un despropósito que en ese
r^eciso momento el psicólogo de la salud deman¿tse la presencia de un psicólogo clínico, a fin de
resuelta la fobia por éste, pudiera aquél me§ rar la adherencia a los controles como era el obo inicial.

CEdcionesPárimdie

87

A MODO DE CONCLUSIÓN: PSICOLOGÍA
DE LA SALUD Y MEDICINA CONDUCTUAL
C O M O NUEVAS FORMAS DE ENFRENTARSE
A LA SALUD Y LA ENFERMEDAD

Hemos analizado en el primer capítulo cómo

ciertos desarrollos

conceptuales

y

tecnológicos,

teóricos y prácticos, básicos o experimentales y
aplicados o de intervención de algunas de las corrientes, áreas y movimientos de la psicología contemporánea representaron una excelente oferta

para las demandas planteadas por la crisis de los
sistemas y modelos biomédicos de asistencia a la

salud y la enfermedad y cómo se generó conjuntamente la necesidad de establecer un nuevo modelo
biopsicosocial que sirviera como marco de referencia para el afrontamiento de los nuevos retos
a que la sociedad, en su búsqueda constante de
bienestar, se veía sometida. Igualmente, hemos
señalado la aparición del movimiento de medicina conductual como la respuesta

interdisciplinar

apropiada al nuevo modelo, como un intento de materialización formado por la confluencia de numerosas disciplinas desde una perspectiva holista que
tiene en cuenta las tres realidades que el nuevo mo-

delo establece como partes interactivas integrantes
de los fenómenos de la salud y la enfermedad.
Ya en este capítulo, hemos establecido, por último, que la psicología de la salud surge como la
respuesta específica de la psicología como disciplina científica al nuevo estado de la cuestión en el estudio y trato de la salud y la enfermedad. En dicha
respuesta se integran los conocimientos teóricos y
aplicados provenientes de numerosas especialidades y áreas de la psicología, entre las cuales adquieren una especial relevancia aquellas vinculadas
a las aplicaciones clínicas y a la aproximación analítico-funcional.
Otras disciplinas, tales como la Medicina,varias
ciencias biológicas y la Sociología, por citar sólo
algunos casos, conforman el marco interdisciplinario de interacción de conocimientos y prácticas que
supone la medicina conductual y colaboran, junto
a la psicología de la salud, y cada una desde su particular ámbito de estudio, al intento de explicación
biopsicosocial de los fenómenos objeto de estudio.

8 8 / Psicología de la salud

Tal secuencia de acontecimientos se recoge en forma esquemática en la figura 2.1, en lo que representa el desarrollo de la nueva forma integral de enfrentarse al fenómeno salud/enfermedad en todas
sus dimensiones.
Como una alternativa surgida en la segunda mitad del siglo XX, con un auge especial a partir de
los últimos años setenta, es impensable entender
la psicología de la salud como una disciplina com-

/

pletamente delimitada y con un estado sólido y definitivo en el mundo académico, investigador y
profesional. Más bien debe ser entendida como
una fuerte y pujante realidad que día a día se
consolida.
La comparación del término psicología de la salud frente a las demás etiquetas posibles para este
ámbito de estudio puede resumirse señalando que
éste resulta preferible frente a términos alternati-

— Análisis de la conducta
— Terapia y modificación de la conducta
— Psicofisiología humana
_ Personalidad
- — Psiconeuroinmunología
— Psicología comunitaria...

Desarrollos
teóricos y
empíricos de la
Psicología en

Evidencias epidemiológicas de patrones
cambiantes de enfermedad.
— Limitaciones del modelo biomédico al afrontar
las nuevas enfermedades
— Aumento y análisis de los costes sanitarios
Frustración por el cuidado médico

Crisis de los
Sistemas Sanitarios_
(públicos y
privados) por

Proporciona
la oferta

Proporciona
" la demanda

Factores que generaron la...
NECESIDAD DE UNA NUEVA APROXIMACION AL F E N O M E N O D E LA SALUD Y LA E N F E R M E D A D
Posibilitando el surgimiento del...
NUEVO M O D E L O BIOPSICOSOCIAL DE SALUD Y E N F E R M E D A D

Como marco conceptual integrador que produjo
la formulación de la...

MEDICINA CONDUCTUAL

materialización interdisciplinar del modelo biopsicosocial

/

PSICOLOGIA DE LA SALUD
(compendio de aportaciones de la Psicología
a la nueva aproximación a la salud
y la enfermedad)

\

Otras disciplinas
— Medicina
— Sociología
— Salud pública
— Epidemiología
— Inmunología...

Figura 2.1.—Secuencia que condujo a la aparición de la actual aproximación biopsicosocial a la salud y a la enfermedad, dando lug¿a la conformación de la medicina conductual como marco interdisciplinario, y a la aparición de la psicología de la salud como corrpendio de aportaciones de la Psicología a dicho marco.

to Edcoines Párm
i die

Delimitación conceptual de la psicología de la salud /

vos más clásicos que pretenden cubrir su mismo
objeto de estudio y ámbito de actuación, y es distinguible de otros términos que resultan complementarios o suplementarios a aquél. En efecto, la
etiqueta psicología de la salud describe mejor el
objeto de estudio y el ámbito de actuación de la
disciplina que subyace al término, que lo hacen las
de psicología médica o medicina psicosomática.
Por otra parte, la psicología de la salud es discernible de la medicina conductual en tanto que no
mantiene el carácter interdisciplinario de ésta, sino

89

rible a otros tales como enfermedad, clínica o medicina que supondrían limitaciones o desviación del
énfasis en una línea equivocada.
En conclusión, la crisis del sistema sanitario,
motivada entre otras causas por las propias limitaciones del modelo biomédico y su incapacidad para
hacer disminuir las principales causas de muerte actuales en una manera significativa, el elevado costo que representan, principal pero no únicamente,
los cuidados a los enfermos crónicos, y los hallazgos sobre la implicación del comportamiento en los
que se coloca distintivamente dentro de los límites procesos actualmente más importantes de morbilide la Psicología.
dad y mortandad, ha encontrado en los desarrollos
Tal como señala Millón (1982), aunque en la de la psicología contemporánea la posibilidad de
ciencia actual cada disciplina se interconecta y re- aunar esfuerzos para dar una solución a la necesilaciona con muchas otras, cada una debe limitar su dad de un nuevo modelo conceptual de salud y en.mbito y definir su objeto de estudio de manera que fermedad que sirva de marco de referencia para
le permita explorarlo en profundidad. Así, aunque orientar los esfuerzos investigadores y de trataa psicología de la salud se encuadra en la moder- miento y prevención de los problemas de salud.
na corriente de conceptualización biopsicosocial de
Dicho marco de referencia ha sido denominado
a salud y la enfermedad y colabora en su materia- como modelo biopsicosocial, cuyas características
zación interdisciplinar, mantiene su propia iden- revisaremos más adelante, pero del cual podemos
rdad a fin de lograr una compresión firme y pro- adelantar que se distingue por señalar la naturaleranda de las características propias de aquellas za multideterminada de los fenómenos de la salud
rarcelas del todo biopsicosocial cuyo estudio le co- y la enfermedad, conceder importancia a sus di-esponde. Lo que no significa olvidar que la visión mensiones biológica, psicológica y social, haber
ntegral e interactiva de cada realidad concreta y producido el marco interdisciplinar de la medicina
r^ntual bajo estudio obliga a una estrecha colabo- conductual como la principal respuesta organizada
-^.ión con disciplinas cercanas y afines implicadas al nuevo modo de ver los fenómenos de la salud y
rr la misma tarea desde otras latitudes. En térmi- la enfermedad en el que la Psicología, como disci-. n de conseguir una identidad disciplinar propia y plina científica independiente, colabora mediante la
.^rente en lo posible de ambigüedades, el término psicología de la salud, entendida como aquella de
r>teología de la salud también parece más apro- sus especialidades dedicada a tales objetos de esr -do en la medida en que incluye el término psi- tudio, y que recoge el compendio de aportaciones
a ogía para fijar la disciplina matriz o raíz de la que desde el estudio del comportamiento resultan
surge, y el término salud para fijar el objeto de de relevancia para el campo de la salud y la enferr-:jdio que señala el nuevo énfasis, siendo prefe- medad.

# Bkjoirnes Párimdie

Modelos y conceptos centrales
en psicología de la salud
JESÚS GIL ROALES-NIETO

La mayoría de los modelos y puntos de vista soTe la salud y la enfermedad coinciden en incluir,
entre los componentes o elementos que los forman,
..na serie de conceptos que podemos entender como
as claves en torno a las cuales giran los presupuestos y posiciones teóricas de la psicología de la
«_iud. Nos referimos a conceptos sin los cuales no
es posible entender la posición teórica y práctica
_ je se conoce como aproximación biopsicosocial.
Dos de ellos son los propios conceptos de salud y
;ntermedad que trataremos en primer lugar, pero
::os se refieren ya a entidades propias del ámbito
cológico en el cual tenemos que movernos. En-e estos últimos cabe considerar como conceptos
.entrales las relaciones entre el comportamiento y
. valud y la enfermedad, así como el concepto de
r- .rés y el de estrategias de enfrentamiento, otros
; v de los conceptos centrales en psicología de la
<ilud.
En este capítulo trataremos de los conceptos de
>alud y enfermedad, como aspectos nucleares en
n o a los cuales gira todo el planteamiento con.rrtual posterior. Discutiremos después el nuevo
- -délo marco biopsicosocial que ha amparado el
.-~ibio conceptual en salud y enfermedad, a la vez
c.e algunos otros modelos parciales alentados en
> cología de la salud con ánimo más o menos abarTéngase presente que el orden de acepciones en el dica -crio no se tiene por casual, de modo que van colocadas prikto las de uso corriente, después las anticuadas, las familia-

C Edcoines Párimdie

3

cador, pero en lo fundamental restringidos a cierta
parte de los fenómenos que componen el modelo
marco.
C O N C E P T O S DE SALUD Y E N F E R M E D A D

Salud y enfermedad no pueden ser tomados
como dos conceptos meramente técnicos o fabricados para el uso exclusivo de la ciencia (como, por
ejemplo, los de reforzador condicionado, alexitimia, electrón o linfocitos T...), sino que tanto el
concepto de salud como el de enfermedad están
profundamente enraizados en todas y cada una de
las culturas, hasta el punto de que forman parte de
la propia transmisión cultural oral y escrita. Siendo esto así, bueno será comenzar el recorrido por
los numerosos intentos habidos de lograr una definición satisfactoria de ambos, constatando, en primer lugar, cómo son definidos en el depósito cultural producto del pensar y el hacer durante siglos
que es el Diccionario de la Lengua Española (Real
Academia de la Lengua, 1992). Así, dicho diccionario otorga a la voz salud hasta cinco acepciones
principales y muchas más en combinación con varias partículas. Las cinco principales indican salud
como:
1

res, las figuradas, las regionales e hispanoamericanas y, finalmente, las técnicas y de germanía.

colectividad. La necesidad de definir salud ha venido mucho después. etc. Hasta bien entrado el siglo xx la Medicina se anduvo preocupando y ocupando fundamentalmente de las enfermedades. a su vez. (fig. El estado inicial o de partida. Estado de gracia espiritual. para el diccionario. por un lado. y que aquéllas pueden ser de tipo exógeno o ambiental y endógeno que. Cabe precisar. 54-61). Y la enfermedad se entendía —y se entiende— en una doble vertiente. y su llamada de atención nos sigue pareciendo de gran utilidad para enfrentarse al gusto o la necesidad de buscar una definición satisfactoria de salud y enfermedad.) Pasión dañosa o alteración de lo moral o espiritual. 5. infecciosa. sistèmica). 2. proveniente de la raíz indoeuropea san (que significa «conservación de sí mismo»). en- to Edcoines Párm i die . antes bien al contrario. clásicamente no parece que se defina salud como ausencia de enfermedad. porque durante siglos salud no fue otra cosa que la ausencia de enfermedades y malestares. Hasta qué punto estas «definiciones» serían válidas creo que puede ser mejor apreciado una vez que hayamos revisado las definiciones que los técnicos ofrecen. Estado en el que el ser orgánico ejerce normalmente todas sus funciones.86 / Psicología de la salud 1. y definió enfermedad antes que salud. las sociedades y las épocas. 2. 4. Condiciones físicas en que se encuentra un organismo en un momento determinado. aun cuando las últimas acepciones del vocablo salud puedan parecer chocantes. El concepto de enfermedad se elaboró a conciencia. como el estado del enfermo. además de numerosas acepciones específicas en combinación con otras partículas o vocablos. algunas particularidades de especial interés. una etiología) a otro multicausal. en términos de atención disciplinada la enfermedad fue antes que la salud. Libertad o bien público particular de cada uno. anomalía morfológica o alteración en el funcionamiento de su cuerpo (Vaquero. Como la historia de la psicopatologia nos enseña. la enfermedad concretada en la necesidad del acto médico —de la curación— se objetivó llamando enfermedad a lo que el curador encontraba en el enfermo. Segunda. estos conceptos acabaron trasladándose del plano de lo físico al de lo inmaterial. salvación. 3. pero dos de ellas en sentido figurado. señalando que en cada enfermedad cabe distinguir causas principales de predisponentes ) desencadenantes. estableciendo varios tipos y subtipos (traumática. es sin duda la salud. Así. Como señala San Martín (1989). Para el vocablo enfermedad la situación es menos ambigua. y pasando de un limitado concepto monocausal (una patología. Alteración más o menos grave de la salud. 3. Buscar una definición adecuada y útil de salud continúa hoy siendo un problema. añadiríamos) del vocablo salud le llega de su propia evolución etimológica como palabra. que la prescindencia del médico. de modo que la enfermedad supone una alteración de dicha situación prístina. 1992).) Anormalidad dañosa en el funcionamiento de una institución. Hace años. (fig. sin embargo. en realidad responden a la evolución etimológica de la palabra. Consecución de la gloria eterna. a su perturbación. Uno estaba bien cuando no estaba mal. la posible ambigüedad (por largueza conceptual. se indica que enfermedad es: 1. por otro. Pero dejemos todo esto y entremos a explorar las definiciones «técnicas» que se dan de estos conceptos. de ahí que sigan absolutamente vigentes las reflexiones críticas que este autor expuso hace más de veinte años (Bayés. Primera. 1979. De modo que el concepto positivo de salud que ahora se nos presenta tan novedoso no parece que lo sea. y estar mal no parecía algo demasiado difícil de precisar. su sensación de malestar o sufrimiento corporal. ver pp. la manera como se encontraba a sí misma una persona. advertía Bayés (1979) que los contornos de la salud y de la enfermedad varían con los autores. Aunque la sensación sea otra. y. a diferencia de lo que se difunde. que dio lugar tanto al vocablo sanitas (el actual concepto de salud) como al de salvatus (el concepto de salvación). en tanto se reconocen tres acepciones.

por tanto. La palabra salud es una de as más empleadas por los seres humanos. y a veces me pregunto si realmente existe» (Schwartz. como fruto de la insatisfacción intelectual y la ineficacia operativa que de ellos se desprende.1 recoge algunas de las definiciones enmarcadas en cada uno de los tres tipos. Esta es la contradicción. Un síntoma es definido como un «fenómeno mórbido o anormalidad en la función. simplificar demasiado las cosas. 1984a. Definiciones «oficiales» Históricamente la salud ha sido técnicamente entendida como ausencia de cualquier enfermedad identificable. Preguntamos «¿Cómo va tu salud?» a quienes sabemos enfermos. p. 1994). Con todo. en exclusiva. cuando tuvo que hacer frente a la pregunta directa de éste sobre cuál sería su definición de salud. 150). etc. .jando. Culturalmente. 1958). psicológico o social (Nijhuis y Van der Maesen. Tenemos un sistema de salud en el que f undamentalmente se cuida a quienes no la tienen. Se emplea como saludo en numerosas culturas. han sido pensadas y entrenadas -ira ocuparse de enfermedades. Schwartz en la Uni\ ersidad de Yale. Un criterio sencillo y elemental que ha identificado el pensamiento científiconatural en Medicina durante siglos.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 cierra varios subtipos. t Edcoines Párimdie A lo largo de las páginas siguientes presentaremos primero las definiciones «oficiales» de salud (esto es. surgidos como consecuencia de la búsqueda de alternativas a los primeros. a modo de cortesía i quienes intuimos sanos o no conocemos su estaco. las dificultades de la Medicina y disciplinas anejas por abordar la salud como concepto han sido muy superiores a las dificultades de abordar la enfermedad. sino contemplarlas en su justa medida. Es bien probable que la mayoría de los médicos (y psicólogos dedicados a la salud) tengan parecidas dificultades a las expresadas por el colega médico de Gary E. A esta noción clásica de salud subyace una perspectiva ontològica del ser humano como un sistema orgánico (bioy neuro-fisiológico) compuesto por un determinado número de subsistemas que funcionan de forma integrada como un todo. de suyo. Entre otros detalles que ayudan en este despropósito. considerando las enfermedades como alteraciones o trastornos en uno o más de los citados subsistemas que resultan en disfunciones de carácter somático. Tampoco conviene. Decimos «¡Salud!» cuando alguien estornuda. para exponer después algunos conceptos de salud que llamaremos «dinámicos» y otros «criteriales». fue capaz de responder: «Ciertamente conozco qué es la enfermedad y cómo podría reconocerla y tratarla. experimentado por el pacien- . A modo de resumen. el cuadro 3. aquellas emanadas de la OMS y casi universalmente aceptadas por las diversas administraciones sanitarias de los países y profesionales de ellas dependientes). se ocupen de la salud. Pero no tengo :dea de qué es la salud. Definir salud está costando mayor esfuerzo. constituyendo uno de los principios fundamentales de la medicina moderna en tanto su objetivo preferencial de estudio fue —a partir de la división de funciones con otras disciplinas— la enfermedad. la definición de salud por contraste» o «exclusión» de la enfermedad va _ resultar harto difícil de erradicar. llegando incluso a sustituir a otras formas de saludo consideradas como «decadentes y reaccionarias» tanto en la Revolución Francesa como en las proletarias habidas en nuestro siglo. a veces en los más dispares sentidos. apariencia o sensación. empleándose el criterio de ausencia de signos y síntomas de cualquier enfermedad como la definición operacional de salud (OMS. e igualmente. pero la contestación invariablemente implica el -elato de enfermedades para el caso de que el interlocutor no se «encuentre bien» o la referencia a a ausencia de enfermedades si afortunadamente sí se encuentra bien. timo ausencia de enfermedad es una idea que ha calado hondo y. salud . Los signos de enfermedad son entendidos como las alteraciones en el rango normal de valores de las constantes fisiológicas de los diversos subsistemas corporales. Y no es para menos. Simplemente. está el hen o de que sean las profesiones médica y otras saltarías las que. La salud como objeto de estudio. Unos signos producirán síntomas mientras que otros no. por ello.

de llevar a cabo sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades. sociológicas. por una parte. En consecuencia. la Psicología. un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales. por el carácter cambiante que ha sido señalado para los conceptos de anormalidad. perceptuales. que no resulta posible trazar una línea divisoria o límite claro entre lo normal y lo patológico. Salieras (1985) «dinámica» Logro del más alto nivel de bienestar físico. La integración efectiva de estas funciones constituye la salud positiva mientras que los fallos en la integración resultan en enfermedad.88 / Psicología de la salud CUADRO 3. convendría siquiera un breve comentario a las razones para el abandono expuestas por Piédrola (1991) y que pueden tenerse por representativas del sentir general. mental y social y no meramente la ausencia de enferme«oficial» dad o dolencia. interpersonales y ecológicos. La salud es vista. por tanto. no como el objetivo de la vida. como un recurso para la vida diaria. OMS (1986) «oficial» (rectificada sobre la de 1946-60) Salud es el grado en el que un individuo o grupo es capaz. San Martín (1989) expresa Se debe eliminar la noción de salud absoluta y definir la salud relativa (la única posible) como «dinámica» aquel estado susceptible de incluir una cierta proporción de morbilidad o malestar. ha terminado por ser arrinconado principalmente por tres razones. Antes de pasar a exponer las alternativas actuales (en el moderno marco biopsicosocial) nacidas para sustituir al viejo y. 1972. Laín Entralgo La salud se define por el grado de cumplimiento de tres tipos de criterios: a) socioculturales. al parecer. la Sociología y alguna que otra disciplina. de cambiar o enfrentarse con el ambiente. ecológicas. culturales y experienciales. (1988) «criterial» b) objetivos. te e indicador de enfermedad» (Stedman. inadvertida con los medios disponibles para apreciar objetivamente el estado de salud de cada individuo y de la población.1) El concepto de salud y enfermedad es un conjunto complejo y dinámico integrado por las condiciones biológicas. a decir de Piédrola (1991).1 Algunas definiciones de Autor y tipo de definición salud/enfermedad Definición de salud/enfermedad OMS (1946-1960) Estado de completo bienestar físico. económicas. A saber. cognitivos. mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad. (Una representación esquemática aparece en la figura 3. fisiológicos. así como las capacidades físicas. y por otra. (En el texto se ofrece la descripción detallada de dichos criterios. justificando la necesidad de abandonar un concepto de salud que se ha calificado como obsoleto por sí mismo y por los avances registrados en el conocimiento de las condiciones y variables de las que dependen tanto la salud como la enfermedad. ya inútil concepto de salud. que se en diferentes grados a lo largo de un continuo (ver exposición gráfica en figura 3. y c) subjetivos. han formado coro las voces alzadas desde los ámbitos de la Medicina. to Edcoines Párimdie . y por el hecho de que las definiciones negativas no son útiles a las ciencias.2). 1231). p. Este criterio clásico de salud como ausencia de enfermedad.) Seeman (1989) «criterial» El concepto de salud integra factores bioquímicos.

1960). madre de todas las ciencias.cuestiones es asincrónico. en tercer lugar. McHugh y Wallis. no resulta tan problemático definir salud como ausencia de enfermedad. basado en la constatación de una afirmación o presencia positiva de fenómenos aislables . no tanto j na negación. en realidad. 1962. que se dice viene a mentales que en el de las en- lista de la salud frente a la antigua concepción biomédica reduccionista . . y gran parte de los setenta. resulextremadamente útiles. de ser .Sin ir más lejos. no es cierto que una definición a con. Zola.. Se trata. El concepto de salud pretendida-r~te holista establecido por la OMS (1946-1960) surgió en —6. lo m: -mo que la diabetes o el cólico nefrítico. la argumentación de Pelechano (1996b. las razones del cambio tienen que ver más con la inadecuación teórica de un concepto demasiado simple para abordar los fenómenos de desplazamiento epidemiológico en la segunda mitad de nuestro siglo. A un nivel «oficial». estuvieron determinadas por el peculiar momento histórico —fin de años de destrucción y muerte. Y. es definir enfermedad. erta. ->86. Sin embargo. que resulta imposible encorsetar en las definiciones clásicas biomédicas de salud y enfermedad. y. especialmente si se trata de un contraste. Mechanic. 1988. por lo que se deduce de los innumerables escritos sobre el tema. : orno definir precisa y concisamente enfermedad. la vieja definición negativa de salud (salud es la ausencia de enfermedad) ha sido sustituida por una nueva definición positiva (OMS. 180-187) :oda la amplia literatura sobre el fenómeno de la Iness behavior (p. además de otros motivos. El problema.. económica y social. En segundo lugar. Laín Entralgo (1988) se instalan en una concepción de la enfermedad transfenoménica y contraria a la que defendemos en la moderna psicopatología de corte psicológico. Todo lo cual puede ser cierto ad hoc. Wolinsky.nédica. cuando la Medicina (y no se olvide que en aquel entonces i j M S estaba formada preferentemente por médicos especialijados mayoritariamente en el cuidado de la enfermedad) era más .)— y nada tuvo dicha definición que ver con el movimiento biopsicosocial surgido treinta años después. ? tan sólo) que en una definición «negativa» de alud. La lepra era una enfermedad (anormarad) en el siglo XVI y lo sigue siendo ahora. 1986).mayoritariamente durante los años cincuenta. como resulta obvio. «trazar un límite o línea divisoria entre lo normal y lo patológico» ha sido y es una tarea difícil independientemente de la definición de salud que se adopte.. con la economía de la salud y con la etiología multivariada de los trastornos que.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 Sin que se deba interpretar. En rrimer lugar.ariis («negativa» como es calificada) no sea útil. en tanto Piédrola (1991) y. y lo que se suele producir cuando se afirma tal es un desfase de modelos. Las razones de aquella definición de salud fueron de índole política. se han argumentado como factores productores del caldo de cultivo que ha propiciado el nacimiento de un marco de referencia inter y multidisciplinar a los fenómenos de salud/enfermedad.. y cuya marca de identidad es la aproximación conocida como biopsicosocial. pp. en todo caso ello afectaría a cualquier tipo : e definición de salud y enfermedad que pongamos rr marcha. 1986. por otra parte absolutamente centrado en la enfermedad. lo cierto es que las razones argumentadas —tomadas literalmente— no nos parece que justifiquen su empleo como argumentos del cambio. A nuestro modo de ver. y se puede ver al respecto. 1986. ¿e modo que el error o limitación médica clásica ha r>tado más en una incompleta definición de enfermedad (en tanto se la tuvo por fenómeno biomédi. como más adelante veremos. y llevada a cabo en el mundo de la posguerra. que no eamos necesario un cambio en la concepción re salud. por ejemplo.. por ello. y los sesen- ta. El cam* io histórico se ha producido más en el contexto fermedades médicas. pues. A nuestro juicio. reduccionista y clásica que nunca — y continuó sién: . de una declaración treinta años anterior al actual movimiento prosalud. etc. este dechado de virtudes en forma de definición que se mencio- . pero relacionar am. necesidad de horizontes de esperanza y optimismo. está :7 eta de definiciones «en negativo» que. sin embargo. de por sí restrictivas y reduccionistas. ej. no olvidemos que el concepto de bienestar se convirtió pronto en el estandarte político progre- 2 las enfermedades 1 tEdcionesPárimdie representar una conceptuación biopsicosocial y ho3 .. tampoco nos parece corree n a argumentación del «carácter cambiante de los : nceptos de normalidad y anormalidad». Cott. la Física.

Con todo. el propio Engel (1977). de llevar a cabo sus aspiraciones y satisfacer sus necesidades y. Blanco. considerándola como un recurso de la vida diaria compuesto por una serie de recursos básicos como la comida.. y otros recursos adicionales tales como la disponibilidad de información. Piédrola. mental y social. Salud es vista. 1978) para quien esta definición de salud «tiene la ventaja de que gusta a todo el mundo mientras carece por completo de operatividad» (p. 1986. por tanto. la equiparación de bienestar a salud. El problema es cómo conseguir un medio que sólo se puede lograr convirtiéndolo en un fin. OMS. ¿qué otra cosa recomienda. más retórica si cabe se ha vuelto la definición de salud expuesta en documentos más recientes de la OMS (p. 1960). Piédrola. por una parte. entre las ventajas se han señalado su preocupación por contemplar al individuo como un sistema total y no meramente como la suma de sus partes. 58). Igualmente. En otras palabras. propiciando una visión de la salud que atiende tanto al ambiente personal como al externo (Reig. cambiar o enfrentarse con el ambiente. y no solamente la ausencia de dolencias y enfermedades (OMS. resulta general el reconocimiento de que el énfasis sobre la salud en lugar de sobre la enfermedad resulta en sí mismo positivo (p. 1991). cuando la pretendidamente holista había sido enunciada doce años antes). 1986) cuando. contando con defensores que ensalzan sus grandes ventajas y detractores que señalan sus imperdonables defectos (en muchos casos. esto. Ahora bien. como un recurso para la vida diaria y no el objetivo de la vida: un concepto positivo que enfatiza los recursos sociales y personales. y según la cual salud es un estado de completo bienestar físico. sería una descripción de la utilidad de la salud o de la función que ésta cumple. esta definición de salud de la OMS ha terminado por convertirse en objeto de debate y deseo. como veremos más adelante. hasta convertirse en la noción del estado de bienestar— y nada tienen que ver con un cambio de «mentalidad» en la Medicina sobre salud y enfermedad (una prueba de ello.. ej. Más aún. En cualquier caso. la propia O M S con su énfasis en la promoción de la salud? 4 to Edcoines Párimdie . Terris. por otra. la definición operacionat de 1958. por ejemplo.90 / Psicología de la salud na es la misma definición de salud ya establecida en la Carta Magna fundacional de la OMS. ej. ej. salud es lo que uno debe tener para poder llevar a cabo los asuntos de la vida. la salud pasa a ser considerada como un instrumento para la vida. la vivienda y el sustento económico. como hace Dupuy (cfr. 73). ej. Esta crítica a la falta de operatividad es. 1980). así como las capacidades físicas (OMS. en 1946. De este modo. Y la ampliación de la pensando en términos de enfermedad. su índole estática que no permite gradaciones y el olvido de los aspectos objetivos (p. algo 4 que nos dice para qué sirve la salud pero no qué es o qué se entiende por salud.. capacidad de funcionamiento) en favor de los subjetivos (p. lejos de ser una definición de salud. la definen como: El grado en el que un individuo o grupo es capaz. Por ejemplo. con mucho. para luego proponer alternativas en parecidos términos y mayor ambigüedad). sociales y físicos que la favorecen. Entre las críticas destaca de manera extraordinaria los achaques a su ineficacia y su talante utópico. al señalar que la principal contribución del nuevo movimiento de promoción de la salud ha sido la ampliación de la conceptuación de ésta para incluir sus determinantes sociales. de habilidades personales y de un entorno que promueva y facilite la salud. como un medio y no como un fin .. p. la reacción más generalizada. cuando predicó la necesidad de un modelo biopsicosocial que sustituyera al biomédico. autores vinculados a la OMS se han visto forzados a intentar hacer operativa dicha definición. Otra cosa es la entrada en escena de otras disciplinas y su reclamación del protagonismo que les corresponde. En algún caso su valoración ha sido zanjada con sarcasmo. de tal modo que el concepto de salud anterior debe entenderse más como un ideal o una declaración de principios que como una definición útil a la ciencia para el afrontamiento de un fenómeno comsista. como las condiciones de los ambientes económicos. políticos y económicos (Robertson y Minkler. si no. Así. lo hizo plejo. 1994). 1993). 1991. porque pedía «un nuevo modelo médico» y su logro lo entendía como un «reto para la biomedicina».

Estas definiciones. 1985). : na Terris (1980). la salud sería el resultado subjetivo y objetivo de la interacción de los determinantes que delimitan su plasmación puntual y concreta. La salud como continuo. Similar definición estableció Brody (1973) cuando. Al margen de las anteriores. Entre dichas ventajas se incluyen: 1) un mayor nivel práctico en tanto se intenta operativizar el constructo global salud en cierarmonía de éstos puede entrar en flagrante contradicción con la salud o armonía de aquéllos. dentro de su modelo general Je salud y enfermedad. en tanto que esta descripción puede unirse a la definición fundacional de 1946 sin menoscabo ni temor alguno al solapamiento o la contradicción.ta de dolencias o enfermedades (de manera que su iefinición sólo supone el añadido de las cursivas a ^ original de la OMS). rero que puede afectar a otros niveles. De hecho. partiendo de la concepción de Terris (1980). un autor crítico con la definición Je la OMS. Así.2. otras definiciones alternativas surgidas suponen en realidad sólo meras rectificaciones o añadidos a la definición de la OMS. consecuencia que se manifiesta principalmente a nivel de la persona. uno de ca- C -cil. El mismo autor considera ios aspectos en el concepto de salud.1.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / conceptuación no parece tal. tomando al individuo como centro . En igual manera. entiende la salud como un 5 -:^tado de equilibrio dinámico entre los sistemas y -absistemas que la conforman. y la salud o 97 rácter subjetivo y consistente en la sensación de bienestar. sería la consecuencia de cualquier perturbación o rotura del equilibrio en cualquiera de t>s subsistemas o sistemas. de igual índole aunque más precisa si cabe. Es el caso. Por ejemplo. Otra representación de la definición del continuo salud/enfermedad. por el contrario.1). La enfermedad. entendiendo la salud como el lo- gro del más alto nivel de bienestar físico. . varios autores han desarrollado especialmente la idea del continuo salud-enfermedad. y no únicamente la ausen. suponen un grado de avance respecto a las definiciones oficiales meramente protocolarias y poco útiles. de las definiciones de Ryan y Travis (1981) y de Salieras (1985) que aparece recogida en el cuadro 3. 1991). Esta idea del continuo salud/enfermedad ha calado hondo en la conceptuación del concepto. mental y social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que viven inmer- sos el individuo y la colectividad. Conceptos dinámicos de salud La insatisfacción con las definiciones anteriores de salud ha originado y continúa originando la propuesta de alternativas de muy diversa índole.ones Párimdie En tanto otros organismos peligrosos para los humanos —ían parte también de la estructura de sistemas. parando en lo que se ha dado en llamar conceptos dinámicos de salud (Piédrola. los cuales pueden manifestarse en diferentes grados a lo largo de un continuo. y otro objetivo y consistente en la capacidad de funcionamiento. viniendo a ser el eje definicional por excelencia en torno al cual giran numerosas definiciones de salud surgidas con posterioridad a la de Terris (1980). en tanto se incorporen a ésta algunos criterios t^etivos de funcionamiento y se introduzca la idea je continuo entre salud y enfermedad. por ejemplo. es la ofrecida por San Martín (1989) y que recogemos en la figura 3. de acuerdo a cuyos puntos de vista la salud es considerada como un estado que representa un balance relativo dentro del cual tojos los sistemas se encuentran simultáneamente en irmonía (Tapp y Warner. salud debe considerarse como un estaio de bienestar físico. Algunas de ellas provienen de la aplicación de la teoría general de sistemas. mental y social con capaciiad de funcionamiento. De esta forma. Salieras (1985) completó su concepto de salud y enfermedad como un continuo a lo largo del cual se coloca cada persona en cada momento de su vida (y que recogemos gráficamente en el figura 3. que hemos catalogado como dinámicas y cuya principal aportación reside en la consideración del complejo salud/enfermedad como un estado determinado a lo largo de un con- tinuo. cuentan con ciertas ventajas frente a las anteriores.

- Enfermedad latente. P R E M A T U R A \ \ 4 \ Pérdida de la salud 1 1 | Síntomas | Incapacidad Signos \ \ Salud positiva ELEVADO NIVEL \ BIENESTAR FÍSICO.—Grados de salud y grados de enfermedad a lo largo del continuo salud/enfermedad. Ningún síntoma clínico 1. S O n Al \ Y DE CAPACIDAD / DE FUNCIONAMIENTO / D E t1 / ZONA NEUTRA (no es posible distinguir lo normal de lo patológico) Factores sociales \ / Educación Ocupación Nivel de renta Vivienda.—El continuo operativo salud/enfermedad según Salieras (1985). etc. Indices biológicos anormales 2. Y . así como la colocación al mismo nivel del bienestar psíquico y social respecto al físico como componentes de la salud. Individuo (población) * SALUD * ++++ +++ + + + Salud perfecta: física. M F N T M . y 2) el reconocimiento de la salud como un asunto de niveles que se concretan en cada persona de una manera individualizada.2. Figura 3.1.92 / Psicología de la salud / / / MUERTE S. Permite la promoción de la salud. Por otro lado. según la definición de San Martín (1989). por lo común. especialmente en lo que respecta a la capacidad de funcionamiento que resulta absolutamente dependiente de los demás. el to Edcoines Párimdie . diagnosticable por examen paraclínico Enfermedad con síntomas clínicos y paraclínicos Enfermedad con síntomas graves Invalidez: — Definitiva — Transitoria Esta dinámica entre los estados de salud y enfermedad es constante a lo largo de la vida. sin reparar en las interdependencias que se producen entre ambos. mental y social Salud 1. Algunos índices biológicos anormales 2. entre los problemas que persisten cabría señalar un todavía muy impreciso grado de operatividad. no diagnosticable clínica y biológicamente ENFERMEDAD 1 MUERTE — Enfermedad sin síntoma clínico. ítem más. sensu stricto. Ningún síntoma clínico Medio ambiente (ecológico-social-económico) ( . incluyen bienestar físico. \ p. fisiológica. psíquico y social. tos componentes que. la prevención y diagnóstico precoz de la enfermedad Figura 3. y capacidad de funcionamiento.

3) la capacidad para tratar con el estrés social. Por todo ello. como una sensación que es. Definiciones criteriales de salud y enfermedad Finalmente. 3) la capacidad t Edcoines Párimdie . Dichos factores serían tanto objetivos como subjetivos. fisiológicos. pero a la vez tratan re operativizar el concepto de manera que pueda : nvertirse en un referente objetivable. Sentir bienestar físico o social es sentir bienestar psíquico atribuible a variables de índole física o social. Otro ejemplo de definición criterial de salud es el elaborado por Stokes. 2) la presencia o . -antienen la idea de salud/enfermedad como un esu i o a lo largo de un continuo. a las infeccio- nes y a las agresiones físicas con pérdidas mínimas en los criterios anteriores. concluyó con la identificación de cinco diferentes subdivisiones o criterios de la salud como valor fundamental para la humanidad que.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 bienestar sólo puede ser psíquico. & Catherine MacArthur Foundation Network.girió cinco características de la salud que nece* :an ser evaluadas separadamente: 1) la salud física definida por medios objetivos que puede o no esar asociada con síntomas. cognitivos. La no distinción ontológica entre los componentes de la salud hace enormemente imprecisas estas definiciones y las condena a un laberinto conceptual sin salida. no terminan de ofrecer un marco de referencia operativo con el que contrastar en qué medida la salud (como «equilibrio dinámico». según recogen Irwin y Stone (1985). 4) una baja utilización del sistema sanitario. 3) valores adecuados en las medidas de las funciones corporales vitales. de tal modo que sumando todas las definiciones criteriales podría establecerse una definición operacional de salud de carácter multifactorial que la entendiese como el resultado final de la combinación de los valores alcanzados en cada uno de los factores que la componen. interpersonales y ecológicos. estas aproximaciones. 2) la capacidad para un alto nivel de productividad social.-. En esta misma línea de pensamiento. entendiendo como salud positiva la integración exitosa de dichas funciones. mientras que los fallos en la integración resultan en enfermedad. y 5) habilidad para resistir al estrés. uno de los primeros intentos por es^rlecer una serie de criterios valorables del estado re salud fue el elaborado por Davies (1975). y 5) el estado subjetivo de bienestar. físico y biológico. esto es. Noren y Shindell (1982). ocu- pacionales y comunitarios. 4) los estados emocional ? mental. perceptuales. se centra en el establecimiento de ciertos criterios o aspectos en :•> que la salud como concepto global es desme-uzado. algo extremadamente importante si el objetivo es procurar su reparación. la Conferencia celebrada en el John D. quienes señalaban la salud como un estado carac- terizado por 1) la integridad anatómica. otra posibilidad de definir salud y enfermedad.cional del individuo. entendiendo que los primeros pueden quedar definidos con tanta precisión como el avance de las ciencias de la salud permita y que los segundos dependen de criterios sociales. igualmente surgida del intento de opeativizar en lo posible ambos estados. con mostrar una mayor utilidad como marco conceptual. serían la consideración de salud como: 1) el sentimiento subjetivo de bienestar. y 4) las sensaciones de bienestar y de liberación del riesgo de enfermedad y muerte. «armonía» o bienestar) se logra en un individuo concreto y en un momento concreto de su vida. Ni tampoco parece importar mucho la naturaleza de dicha rotura. Estos intentos definicionales en absoluto -í-ultan contradictorios con las líneas generales exr-estas para las definiciones dinámicas. Similar resulta la definición de salud establecida algo después por Seeman (1989). culturales y personales que pueden hacer cambiar la experiencia subje- . 2) la capacidad para desempeñar los roles familiares. Al respecto. sobre el estudio de los determinantes y consecuencias de las conductas pro y anti-salud. quien . Características definicionales que resultan todas ellas compatibles. para quien el concepto de salud integra factores bioquímicos. _-encia de síntomas que informar. y en qué medida dicho equilibrio-armonía-bienestar se rompe (enfermedad).

contiene todos los elementos o componentes que la forma de pensar biopsicosocial demanda. y 3) un criterio subjetivo o sentimiento de «estar sano» que incorpora los siguientes elementos: — Sentimiento de capacidad o potencial. en contra de las posiciones conceptuales comunes a la psicopatología y psicología modernas. — Criterio etiológico o de inexistencia de taras genéticas y agentes patogénicos. resulta la más completa de las definiciones criteriales disponibles. la hacen una definición susceptible de ser entendida como global y válida para conceptuar la salud como un compendio de realidades diferentes pero unidas. principalmente porque el autor ha otorgado a la cuestión el grado de minuciosidad que su complejidad requiere. en tanto que pueden existir «procesos morbosos ocultos. que el autor sintetiza como «parecer sano a los demás». y resulta compatible con la idea de continuidad como algo inherente al fenómeno y que permite reflejar la posición que cada individuo puede ocupar en un momento determinado a lo largo del continuo salud/enfermedad. 2) criterios referidos a la capacidad de adaptación y afrontamiento (o criterios de funcionamiento personal). Laín Entralgo (1988) señala que el criterio subjetivo. Sensación de seguridad en seguir viviendo. o lesiones orgánicas o funcionales asintomáticas. Igualmente. a saber: 1) un criterio sociocultural. — Criterio comportamental o de mantenimiento de las pautas comportamentales dentro de los criterios sociales de normalidad. — Criterio de utilidad o de capacidad de cumplimiento de los compromisos y objetivos de la vida sin excesiva fatiga ni daño aparente. esta definición de salud/enfermedad permite una importante operativización del concepto al aprovechar al máximo el componente físico u orgánico. el hecho de incluir entre los criterios objetivos el comportamental. De tal modo. El concepto de salud elaborado por Laín Entralgo (1988) participa de estas características y. Sin embargo. así como el tipo de criterios subjetivos señalados y sus condicionantes. los diferentes criterios manejados por los distintos autores se pueden agrupar en tres tipos: 1) criterios referidos a la estructura y funcionamiento del organismo. Laín Entralgo (1988) ha definido salud según tres tipos de criterios.1 0 0 / Psicología de la salud tiva de un individuo concreto respecto a su estado de salud independientemente de los valores que mantenga en los criterios objetivos. — — — — Sensación de bienestar psicoorgánico. En realidad. Sensación de semejanza (sentirse igual a los demás). en cuanto conciencia de poder hacer cosas. El único pero posible hace referencia al sesgo medicalizado en lo psicológico que el autor mantiene. Notoria libertad respecto del propio cuerpo. a nuestro juicio. y 3) criterios subjetivos de bienestar o felicidad. que tiene que ver con los conceptos de rol o conducta de enfermedad. — Posibilidad de control de la soledad y la compañía. y 2) una serie de criterios objetivos de estar sano entre los que se cuentan: — Criterio morfológico o de ausencia de deformaciones o alteraciones de la estructura directa o indirectamente perceptibles y de consideración morbosa. No obstante. no es una condición suficiente. no olvidar la capacidad del individuo para vivir ni obviar la crucial faceta psicosocial de la salud. — Criterio funcional o de mantenimiento de las constantes vitales y de las diversas actividades y funciones orgánicas dentro de los valores normales para la especie humana cualitativa y cuantitativamente. con ser una condición necesaria para la salud. puede estar demandando la conveniencia de una actualización de la definición que incorpore las posiciones conceptuales de la moderna © Edcoines Párimdie . formas leves de neurosis o trastornos de simulación» (el énfasis es nuestro). y no hacerlo del más global comportamiento de enfermedad (el concepto de illness behavior). hablar de formas de neurosis y trastornos de simulación como moduladores del criterio subjetivo. A nuestro modo de ver.

que discutir sobre su justicia o injusticia social (como es dado entre aquellos psicólogos y sociólogos fundamentalistas del movimiento de promoción de la salud). y reteniendo al máximo la definición de Laín Entralgo (1988) con las salvedades apuntadas. Por tanto. ¿estaría sano o no? . 2) que gozase de buena educación. y. la autova. Primero que nada. no ocurre en manera tan descarada para el concepto de enfermedad. Pero lo contrario puede también suceder. con la consicciente ampliación de las perspectivas de comrrensión. En conclusión. como tal. Gil ( tEdcionesPárimdie 101 Roales-Nieto y Luciano. Pero si el mismo ser humano anterior cumpliese todas las anteriores condiciones pero. se trata de conducta verbal descriptiva de una serie de fenómenos que deseamos resumir y concentrar en un concepto de orden superior que los contenga y organice. Si aceptamos que salud sea el completo bienestar a todos los niveles. ciertas sombras de duda ya expuestas en otro lugar (p. no se olvide. especialmente en su representación máxima de pérdida de la vida. AJgunas reflexiones sobre la lógica he las definiciones de salud y enfermedad La nueva definición de salud/enfermedad que incorpora los planos psicológico y social no limita ^mbos fenómenos al plano biológico.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / psicología de la salud de corte científico. pp.. pero tenemos. 6) de buen ambiente social y comunitario. Pero ello no supone obstáculo alguno ni desmerece la obra intelectual en su conjunto. Dadas las diversas opciones de conceptuación parece más apropiado preguntarse por la operatividad y funcionalidad de cada una de ellas. aun en ausencia de criterios subjetivos que la corroboren. sin embargo. Por tanto. en su caso no pudiéramos afirmar que posee bienestar psicológico. Dicha valoración puede ser válidamente establecida con referencia exclusiva a los criterios objetivos que apunta Laín Entralgo (1988). 154-157) y que resulta obligado retomar aquí. como consecuencia de que uno de sus hijos adolescentes es drogadicto. 5) de medios económicos suficientes. ¿qué ganamos o perdemos definiendo salud a la manera de la OMS en 1946 —como se hace a nivel «oficial»— o en alguna de las múltiples maneras alternativas revisadas? En muchos casos parece que no mucha claridad en su estudio y sí tal vez un variable grado de confusión según la alternativa de que se trate. de modo que la valoración final del estado de salud/enfermedad puede ser cambiante de uno a otro individuo e intraindividuo. ha sido celebrada como un enorme avance conceptual por lo que supone de -¿conocimiento de las dimensiones psicológicas y sociales de la salud y la enfermedad. hemos de tener en cuenta que cualquier intento de definición de salud/enfermedad. Es decir. Consecuentemente. Igualmente. 1996. obviamente. 8) que se encontrara plenamente satisfecho con todo ello.oración sano/enfermo es una operación psicológica final que puede ser coincidente o no con la bjetiva dada por un especialista o detectada por el rropio sujeto. su vida estuviera presidida por la angustia que ello le ocasiona y. ha sido recibida con auténtico entusiasmo por xias las disciplinas implicadas en su estudio —entre las cuales se encuentra la psicología de la saud. sólo estaría sano aquel ser humano 1) cuyo organismo estuviera completo y funcionase a la perfección. como la OMS establece. finalmente salud será aquello que los humanos con- vengamos que así sea. Nos consideramos prudentes partícipes de tal _ norozo. 7) que careciera de problemas psicológicos y de relación con los demás. ej. se ha apuntado la enorme rere rcusión positiva que este cambio conceptual teñera sobre la humanidad sana y doliente y para las rropias ciencias y profesiones sumidas en este entreno. como lo hacía la definición emanada del modelo biomédico. porque cada vez se nos antoja más difícil alcanzar la salud como objetivo según en qué forma sea definida. el concepto de salud se nos ofrece como una síntesis de criterios objetivos y subjetivos en la que la primacía de unos sobre otros puede depender de variables tales como la conciencia de incapacidad o el dolor. no desea estudiar y pasa temporadas fuera de casa sin control. algo que. 4) de agradable trabajo. sin embargo. 3) de cómodo alojamiento.

A nuestro modo de ver. 229 de la obra de Reig). otra bien distinta. por tanto. y que numerosos estudios tienden a hacer depender de criterios más estructurales (de cultura. ¿qué podría haber hecho o recomendado hacer la OMS para que individuos así hubieran llegado a estar sanos en el año 2000 . podía manifestarme libremente y con naturalidad. hechos hasta cierto punto datados (p. el trabajo como un proceso dinámico que va más allá de la 6 7 8 8 © Edcoines Párimdie . ninguno de los cuales por sí solo —salvo extremos— garantiza un determinado producto final en forma de uno u otro estado concreto de salud o enfermedad a lo largo del continuo. de oficio. en este caso. tengo una disposición natural a la hipocondría. además de las físicas. familiares y psicológicas . en mi cabeza reinaban la serenidad y la alegría. Y como en la vida nos sentimos más alegres por lo que hacemos usando libremente de ella que por lo que en ella gozamos. frente a los conceptos más pragmáticos de los sujetos de clase baja o media-baja (más centrados en la ausencia de enfermedades y en la capacidad de poder trabajar). no podríamos catalogarle como un individuo sano tipo OMS ¿La solución entonces es calificarle de enfermo? Y. 1989). ambientales. algo desasistido. fisiológicas. Un ejemplo: Wenzel (1986) llega a señalar literalmente que «no se puede considerar sana a una persona a menos que esté socialmente integrada. llevado a cabo en Francia sobre una muestra de 4. Los determinantes no son la salud sino 7 las cosas que producen o no la salud. con las variables sociales. como es el criterio personal de salud que cada individuo posee.000 sujetos que respondieron a una encuesta sobre sus ideas de salud. ausencia de enfermedad puede acabar llevándonos a una posición de mística salutogénica. como rezó durante décadas una de sus campañas más emblemáticas? ¿La solución pragmática pasa por colocar a cada persona en algún lugar del continuo salud/enfermedad que incorporan las concepciones alternativas. Dice así: «A causa de mi tórax aplastado y angosto que deja poco espacio para el movimiento del corazón y los pulmones. ilustra las consideraciones anteriores cuando se trata de elaborar el personal producto psicológico final «estoy sano» o «estoy enfermo». Cockerman. de modo'que entre los sujetos de clase social alta y media se mostraban conceptos de salud más personalizados (definiéndola positivamente como un medio para lograr bienestar personal y vitalidad). Abel. pero que puede no depender de ella . el actual proceso social de desclasamiento. y el bienestar es también otro resultado que suele incluir la noción de saberse sano o no. La salud es su resultado. cosas que ya se han hecho. Y aquí conviene traer a colación un criterio. no se puede considerar sano a nadie.100 / Psicología de la salud Parece que al no cumplir totalmente los requisi- tos del completo bienestar físico. económicas. Elevar el bienestar a la categoría Queremos decir. clase social y grupo). políticas. ej. no podría suprimirse. que en años anteriores llegó hasta el tedio de la vida. Se está confundiendo el concepto de salud con los determinantes de la salud. laborales. un resultado de la interacción entre un individuo y los numerosos fenómenos que forman parte de su vida. En sociedad. o tendencia hacia la identificación con valores sociales interclases puede estar cambiando tales percepciones. y así. no significa que debamos reconvertir en salud estos determinantes. en cuanto salud o enfermedad. exprese sus necesidades personales y encuentre sig- por tanto. que la salud o la enfermedad dependan de las condiciones económicas. me llevó a no preocuparme de ella. microbiológicas y psicológicas presentes en la vida.. sociales. en la medida en que se esté produciendo un aumento en la uniformidad del ideario social trasladado a la vida personal. mantenga relaciones sociales constructivas. sea capaz de adaptarse a las circunstancias estresantes de la vida. mientras sentía opresión en el pecho. esto es. en tanto ellos son una cosa y el producto de su interacción. Lueschen y Kuntz. y que ya la propia OMS ha terminado por adaptar a su definición de salud? ¿Y según qué mediciones —especialmente de las que harían referencia al bienestar psíquico y social— colocamos a cada cual en según qué lugar de según qué continuo? Lo cierto es que la consideración de la salud 6 niñeado a su vida» (p. Esto es. El sabroso extracto autobiográfico de Enmanuel Kant que Laín Entralgo (1988) recoge como ejemplo que refleja a la perfección la sutileza de los mecanismos que hacen prevalecer lo objetivo sobre lo subjetivo y viceversa. Sin embargo. Los resultados indicaron diferencias en el concepto de salud en función de la clase social. Pero la consideración de que la causa de esta opresión cardíaca era acaso sólo mecánica y de que. además de anatemizar el consumo de drogas y a las propias sustancias y solicitar de la ONU su prohibición universal como medida «preventiva». Un ejemplo es el estudio de D!Houtaud y Field (1984). La salud es. psíquico y social. en lugar de mostrar el humor tornadizo que caracteriza a los hipocondríacos. para ser exactos.

Thalman y Richins. lo social y lo biológico. en la composición pa- . verdadera naturaleza de tal forma de comportarse. ¿La solución podría ser reservar el término salud para el plano biológico de funcionamiento y funcionalidad del organismo (en cuyo caso nada ocurriría por contraponerlo al término enfermedad). Pero su consideración lo es desde el plano de lo psicosocial. es una puerta abierta para el barnizado -•í Jico. ¿A qué salud espiritual en concreto se están refiriendo? Repárese. Lograr una definición psicológica y/o social ce salud (o una de salud que englobe ambos asrectos) se nos antoja ya no sólo difícil y enre- vesado. 1993). lo que el propio autor llama la religión como estrategia de consolación (también en Pelechano. sino también a poca distancia de lo imposible. El bienestar es algo siempre psicológico. psicologizar e ideologizar el concepto de salud no sabemos hasta qué punto puede ser bueno. he llegado a impedir su influjo sobre mis pensamientos y mis acciones» (E. para una consideración de lo religioso como mitigador de los efectos del estrés. b. un individuo tendrá bienestar si ama y es amado. 1991. 1992. apartando mi atención de esos sentimientos. 1986. Valga un ejemplo con la ampliación del con. Thalman y Richins. sociales y humanitarios (convenientes y absolutamente necesarios) con la necesidad de contar con definiciones operativas de conceptos que resulten útiles para el avance de la ciencia. por ejemplo. m b i o . Jones y Spaniol. según la cual : modelo marco de la nueva cdncepción de salud debería in. Hull. materializado en el llamado estado de bienestar. Algunos autores incluyen los sentimientos religiosos dentro del estudio de las estrategias de afrontamiento del estrés. si posee una vivienda digna y la ropa y los alimentos necesarios. Hull. Scarward. A menos que todos los seres humanos acabemos pensando igual. La contienda de las facúl- Hawks. psicologizar e ideologizar el concepto de bienestar. la propuesta que aquí referimos entiende la espiritualidad como un componente más del ser humano de distinta naturaleza que lo psicológico. es para los demás un peligroso factor de riesgo. si triunfa en sus actividades. Hawks. puede ser un buen comienzo. ' Antes al contrario. es una sensación sensu lato de «estar bien» que parece depender de que ciertas necesidades estén cubiertas y esté ausente cualquier estimulación aversiva. Chapman.ontramos con una nueva moda de gran pujanza. se nos anuncia por doquier en quiebra y como un ideal poco menos que insostenible económicamente hablando). porque su causa radica en mi constitución corporal. Así. de modo que caeríamos en el absurdo de definir como salud algo que. -«9. como si no -jesen conmigo. Kant. Matud y de Miguel. pero se nos antoja posible y el intento de Laín Entralgo (1988) antes expuesto. 1987a. Tal vez sea éste el vicio de fondo en la mayoría de los abordajes del concepto de salud/enfermedad que se han producido desde la perspectiva biopsicosocial. pero socializar. en tanto este . En absoluto. no parece que venga a facilitar la tarea de definir y precisar salud . en matar o mutilar pecadores o no creyentes. y no resulta útil confundir los deseos políticos. y elevar el término bienestar a una categoría superior de la cual la salud sería un afluente? Nos atreveríamos a señalar que sí con las reservas propias de quien está proponiendo una te-is necesitada de mayor elaboración. Cohén. 9 tales). 0 de salud con el añadido de lo espiritual (para una reciene -^visión ver Hawks. Taylor y Ferszt. objetivo o científico de conceptos e ideas de origen so_ al v/o cultural. por ejemplo. todo ello. ej. y que hemos revisado a lo largo de las páginas anteriores. Es bueno tomar como objetivo mundial la salud incluyendo el bienestar. Pelechano (1992. La opresión ha segui: . Por el contrario. 1990). No se entienda esto como la negación de considerar las creencias religiosas como un tema de interés para la psicología de la salud. Y no estamos refiriéndonos a una opción meramente sectaria o a una moda curiosa y pasajera. sensu stricto. si se siente reconocido y respetado. 1995. Y. y aquí podemos ya rozar el esperpento. en estos planos sólo podemos aspirar a convenciones sobre mínimos (y uno de estos mínimos posibles. nos rt. Esto es. verbi gratia. 1991. como hace la OMS y repiten hasta el aburrimiento todos los postmodernos misioneros de la salud. Aidridge. mientras que sí puede serlo socializar. 1995). con sus criterios objetivos de salud. pero. Bellingham. 1994). —«orar la dimensión espiritual junto a las ya mencionadas anen «miente. si no padece do- r-nritual puede oponer un estimulante sentimiento de vida a los -pedimentos que sólo al cuerpo atañen. Goodloe y Arreóla. etc. Lograr una definición de salud/enfermedad como fenómeno biológico es difícil y enrevesado. en que la salud espiritual para el caso de ciertos movimientos integristas consistirá._'iteamiento goza de una extraordinaria pujanza en los Estat s Unidos desde los años ochenta —algo menos en otros paí¡ e — con publicaciones no precisamente en revistas margina: p. 1994.. t Edcoines Párimdie lor alguno. en .Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 de salud.

estar sano suele provocar informes de bienestar. como también es personal y diferencial la combinación de experiencias de dolor sufridas. 1995). necesariamente subjetivo. Pero el individuo no tiene más o menos salud según qué casos. y cuya importancia y trascendencia (por función psicológica) dependerá. pero no siempre y para todos. el informe de la sensación correspondiente podrá ser de malestar. satisfacción. molestia. la salud como un resultado de las condiciones biológicas. aunque si se es infeliz porque una otitis nos mantiene en casa lejos de la persona amada. De hecho. La solución no pasa por forzar uno u otro concepto. esto es. pero también puede no hacerlo. del modo en que la vida haya transcurrido para cada individuo. incomodidad. zozobra o desasosiego. Pero nada de esto es más sano o menos sano. es la sostenida por Seedhouse (1986. desazón. el informe verbal describirá la misma como bienestar. que habrá ido adquiriendo a lo largo de su experiencia y que forma parte de su personalidad. felicidad. inconveniencia. Ser infeliz tiene una solución harto diferente de la solución para una otitis. afección. Probablemente el más preciado en la mayoría de los casos. del viaje deseado o de la diversión ansiada. el tipo de variables en juego. el de salud y el de bienestar. los llamados determinantes de la salud continúan siendo para la mayoría de los autores aquellos que precisó Lalonde (1974) al establecer. bien porque dicha alteración no sea valorada como ameY sin duda que las sutilezas del lenguaje permiten distinguir el origen o motivo del bienestar o malestar. nazadora o trascendente. Si. el estilo © Edcoines Párimdie . susceptible al cambio y sujeto a las contingencias y reglas propias de su comunidad. y finalmente. gozo. disgusto. agrado. pero sería un error grave equiparar linealmente malestar con falta de salud. no parece existir tanto desacuerdo entre los autores a la hora de precisar los factores de que depende el fenómeno que tanto nos cuesta precisar. Como tal fenómeno psicológico es. las medioambientales. ambas soluciones pueden confluir. no obstante. por el contrario. 10 DETERMINANTES DEL ESTADO DE SALUD/ENFERMEDAD La salud. continuará siendo un concepto polémico. Pero también un producto identificable e hipotéticamente mensurable del cual la salud biológicamente entendida sólo es uno de sus posibles determinantes. queramos o no. modeladas e instruidas. quien propone extremar la cautela con el uso ligero del concepto de bienestar en la práctica de la promoción de la salud. Los umbrales del dolor son idiosincrásicos. A su vez. en su no menos famoso informe. generalizar el análisis al modo como lo hace Seedhouse. entre ellas. pero también puede no hacerlo. la combinación de circunstancias que provocan la sensación de bienestar se produce. dicho de otro modo. Si. al considerarlo un ardid que encierra otro tipo de motivaciones ideológicas más allá del estricto pla- no de la salud. comodidad o deleite . 10 Estar objetivamente enfermo suele provocar in- formes de malestar. bien porque la ausencia de sintomatología produzca la falta de conciencia de la alteración. amalgamándolos hasta hacerlos desaparecer o magnificándolos hasta hacerles perder su propio y particular sentido.100 / Psicología de la salud ramétrica acorde a su personal criterio de bienestar. de acuerdo a cada historia personal. Una argumentación en la línea aquí expresada. aunque diferente en otros aspectos. a su vez. Sería exagerado. Y en ambos casos la salud puede o no estar comprometida dependiendo del valor que para cada sujeto ésta posea o. la valoración vivencial de la enfermedad y tantas otras cosas que nos llegan a diferenciar en estos planos. algunas de dichas circunstancias fallan. Sin embargo. indisposición. y tiene que ser. gusto. complacencia. la función que cumpla. placer. probablemente porque falle algo en las facetas psicosociales de la vida o estemos ante un ejemplo de conducta de enfermedad. el afrontamiento de la muerte.

12. Así. Por otro lado. 11. de estilo de vida. hábitos. Medios de vida de la población y de los grupos: participación en la vida social. ej. biológicos y del sistema sanitario han de verse afectándose mutuamente. etc. así como su peso específico en cada resultado de salud.): 1. en todas estas representaciones de los determinantes de la salud la consideración de la naturaleza interactiva e interdependencia de los diferentes factores que afectan a la salud en sentido positivo o negativo. 1991. 8. Estructura socioeconómica de la sociedad estudiada: modos de producción y relacio- t Edcoines Párimdie 3. Grado de participación del individuo y la población en los problemas de salud-enfermedad y en la gestión de la propia salud. etc. otras corrientes prefieren enfatizar los determinantes individuales conjuntamente con los determinantes so- viales modificando el planteamiento de Lalonde 1974) en el que no son reconocidos estos últimos romo categoría explícita. cit. 1984. paro. 1996). los autores ingleses y nórdicos vincuados a la escuela sociológica weberiana (por ejemrlo. o la ..Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 de vida y las condiciones del sistema de asistencia sanitaria. salarios o rentas. de manera que los factores medioambientales. la dificultad (en cuanto esfuerzos de investigación) y la polémica se han centrado casi exclusivamente en la determinación de los integrantes o factores específicos que componen cada uno de los determinantes. Weiss. nes sociales de producción. desigualdades sociales. grado de independencia económica. Partiendo de estos cuatro grandes grupos de determinantes. creencias. Existencia de servicios de salud-enfermedad: cobertura. comunicación. y que se ha identificado con la mayor parte del establishment en salud pública en los países occidentales. Seedhouse. Grado de conocimientos científicos y nivel de aplicación.. 1991). Existencia o no de sistemas de protección social y de seguros de enfermedad: cobertura y beneficios. Nivel de vida de la población: coste de vida. Nivel de educación general del individuo y la población. a saber (pp. orientación y eficacia. 9. mientras que la corriente provocada por el informe Lalonde que algunos han denominado como estrategia de línea dura en promoción de la salud (p. Nivel de educación para la salud del individuo y la población. Estructura y equipamiento biológico individual. política y cultural del país. reserva genética de la población. 13. y otros como la moral de la salud (p. 14. distribución de la renta nacional. nivel de deterioro de la naturaleza. Gi¡lick. ej. comportamientos. 6. op. 7. Rowse. inflación. 1995). Condiciones sociales y sanitarias del trabajo. Existencia o no de grupos de alto riesgo en morbilidad y mortalidad. país en el que ya se elaboró una distribución de la población en cinco clases sociales en función de sus conriciones de trabajo y nivel de vida hace más de 70 años (Piédrola. 2. En esta última posición ruisiéramos alinearnos. ha enfatizado la importancia estratégica de los estilos de vida como de:erminantes de la salud que requieren una especial -tención y mayor esfuerzo institucional. Existencia o no de desigualdades socioprofesionales cara a la salud. clase social y riza o etnia. sin embargo. Pero ejemplos más actualizados de este énfasis en lo social lo ofrecen Blane 1995). 1986). la enfermedad y la muerte: orígenes y consecuencias. quien divide los determinantes sociales de a salud en nivel socioeconómico. Abel. Tipo y grado de desarrollo social y económico de la población y de cada familia. 4. 10. Larsen y Baker. en la escuela inglesa de salud pública. clases socioeconómicas. Calidad ecológica y sanitaria del entorno global de la población. 5. 15. esta atención a los determinantes socioeconómicos de la salud es tradición. por ejemrlo. etc.ategorización que h^ce San Martín (1989) de los actores determinantes del estado de salud en la población. Podría echarse en falta. 23-24. exacerbando o mi- .

Es universal hoy la aceptación de su interdependencia. y que la naturaleza de las vías establecidas en la mayoría de los casos es también correlacional. Pero. pueda provenir de otras fuentes distintas a las señaladas por estos autores (p. esta naturaleza interactiva cuyo resultado final será la plasmación de los diferentes estados de salud en los diferentes individuos. de modo que su consideración queda reservada a la representación del modelo biopsicosocial de salud y enfermedad. están despertando un especial interés aquellos recogidos en el esquema bajo el vasto descriptor de «estilo de vida». Al respecto. en qué medida el impacto medioambiental sobre la salud (ese 19 por 100 de afectación según las cifras de Dever. Por ejemplo. Finalmente. y aunque aquí eludamos lo anterior. los profesores.. Por otro lado. como han estudiado Blane (1995) y Blane. 904). una de estas vías puede incluir la relación encontrada entre el nivel educativo y la mortalidad adulta. y ello podría ser de gran influencia sobre la salud. el esquema de determinantes de la salud debería modificarse a fin de incluir parte de los aspectos que Salieras (1985) enmarca. Como término medio. precisamente. «el material y los recursos culturales disponibles en el hogar han resultado predictores potentes del apego infantil a la educación. de modo que se impone el concepto más ajustado a la realidad de vías determinantes de la salud como cadenas de acontecimientos a distintos niveles que interesan. por el conocimiento y la explo- ración del saber. algunas precisiones deben ser hechas.) pueden influir tanto en el apego educacional como en la conducta de salud. 1976). respectivamente (nos estamos refiriendo a las clásicas cifras de Dever. se ha estimado que el estilo de vida es el determinante responsable del 43 por 100 del total de mortalidad. de modo que estas informaciones deben tomarse justo en dicho plano. otros familiares que actúen como modelos y/o moldeadores. De todos los determinantes de la salud. nos estamos refiriendo a los de tipo psicosocial y cultural. en algunos casos asuntos tratados tradicionalmente por la psicopatología y que ahora son objeto de estudio de la psicología de la salud. no sólo en cuanto a la dimensión del impacto (epidemiología). pero es ésta una problemática que sobrepasa los objetivos de este capítulo. y éstas podrían ser determinantes de la salud en la edad adulta.. o la alta sensibilidad del niño a ciertas condiciones sociales. por la superación y el logro personal bien entendido. varios tipos de determinantes de la salud operando a través del tiempo. una salud pobre durante la infancia y adolescencia podría resultar tanto en un bajo apego educacional como en una salud adulta mermada» (p. 1976) puede verse incrementado o reducido en función de las características personales. ej. White y Morris (1996). por su parte. Esto es. a nuestro juicio inapropiadamente. El apego educacional es también un fuerte predictor de la posición ocupacional y el tipo de trabajo que se consiga durante la adultez.. el apego a la educación finalmente se produzca. carácter que nos permite eludir la necesidad de representar las interacciones antes aludidas... bajo el descriptor de contaminantes medioambientales. conviene precisar que no deben tomarse los determinantes de la salud anteriormente reflejados como entidades etiológicas que operan aisladas. El ni- vel de educación puede afectar a la receptividad a los mensajes e iniciativas de promoción de la salud. Como los propios autores apuntan.100 / Psicología de la salud tigando sus consecuencias sobre la salud.) [igualmente] características de personalidad (. sino también en cuanto a intensidad del impacto (clínica resul- ' Conviene no olvidar que estamos tratando con datos epidemiológicos que presentan correlaciones entre variables o fenómenos. por lo general.. para ser exactos. La fundamental se refiere al carácter descriptivo o enumerativo de estos esquemas.). la educación será un determinante clave de las condiciones durante la infancia. existen y existirán (aunque nos tememos que cada vez menos) numerosos casos en los que la sensibilidad por la educación. En cualquier caso.. 11 1 © Edcoines Párimdie . Exactamente. la interacción entre los determinantes medioambientales de la salud es de gran interés aquí. de modo que la salud del adulto se vea determinada por ella (. muy por encima de los factores biológicos y medioambientales con un 27 y un 19 por 100. por supuesto que han existido. de modo que aunque un humilde hogar no cuente con los recursos que los autores mencionan. que recoge.

Todos estos aspectos gozan de una importancia para la salud contrastada por numerosos estudios (por ejemplo. y hasta hoy tratados sólo indirecta e imprecisamente. el ambiente cercano o co- munitario (recursos y medios más inmediatos). proceso de recuperación y/o secuelas) es un objetivo conjunto de estudio entre la psicología de la salud y la medicina que permanece en espera de recibir la atención que merece. es un hecho contrastado que se han encon» de vida o tendencia personal. 1992. por sus propios méritos.rosas enfermedades y una importante barrera para nva su atención hacia las variables del individuo que un individuo se comporte de manera saludable . Queen. el esquema global que resuma los determinantes de la salud podría quedar como se muestra en la figura 3. etc. se hace necesario considerar. Adler. 1990. por ejemplo.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 tante. las propias condiciones co..mico para las tasas de mortalidad y morbilidad de tEdcionesPárimdie .3. la actividad laboral. 1995). 1993. Goldblatt. 1993. estiAsí.cioeconómicas de vida de un individuo son en sí ples debe ser algo ejifatizada en tanto la tenden. mientras que las condiciones sociales de (p. un grupo de determinantes que recoja aquellos factores de tipo social (en sentido laxo). 1994). Folkman. Cohén. Chesney. Boyce. Además. Pero se da el caso trado diferencias en función del nivel socioeconóir que. 1995.mismas un importante factor de riesgo para numecia cultural proveniente del mundo anglosajón de. Hadden y Fisher. Con todo ello.3. 1995. Kahn. Mackenbach. Sorlie. Blane. ej.Kahn y Syme. Determinantes Figura 3. Pappas. Singh y Yu. mo tal. Backlund y Keller. . la consideración de estos aspectos so.—Esquema ampliado de los determinantes de la salud.i vida se toman como el caldo de cultivo que fa. las reglas culturales y religiosas. y que agrupe las influencias sobre la salud a nivel individual y de población del nivel socioeconómico. Igualmente. rece o dificulta tal o cual comportamiento.

pobre o rico). Marmot y cois. 1983. En el primer caso existen numerosos estudios que lo asocian a la mortalidad. 1989) que intenta dar razón de la naturaleza y condiciones de producción de un fenómeno. 30). que puede contener niveles de información muy diferentes y haber sido formados no siempre de la misma manera ni con la misma parsimonia (Luciano. En el segundo. Pappas. como a las de prevalencia de ciertas conductas de riesgo.. de forma que un menor nivel produciría una mayor tasa de mortalidad (p. Hadder y Fisher. por tanto. ej. Feldman y cois. 20). 1989). Los modelos pueden ser de naturaleza descriptiva o explicativa. llega a precisar Engel (1982. señalando una relación lineal. pues.100 / Psicología de la salud numerosas enfermedades y condiciones de salud (Antonovsky. De hecho. A las condiciones socioeconómicas hay que añadir las propias de la sociedad en la que se vive (bien o mal. 1980. Un modelo es. 1994). Un modelo explicativo es un cuerpo de conocimientos formulados verbalmente. 1991... Queen. se ha asociado inversamente nivel socioeconómico con tasas de fumar (Adelstein.. 1991) y con la actividad física regular (Cauley y cois. un marco facilitador del avance de la ciencia. llevar a cabo investigación e interpretar los hallazgos experimentales» (Kazdin. Un modelo sirve. Marmot y cois. © Edcoines Párimdie . Illsley y Baker. pero también puede convertirse en un obstáculo para dicho avance si no responde a la realidad de los datos disponibles y queda obsoleto. WHOEURO. para guiar el trabajo investigador de los científicos y el trabajo (en nuestro caso) de intervención de los profesionales. Pincus. ej. se lograría un impactante resultado en supervivencia en muchos países del ámbito pobre de la Tierra. 1987). OMS. 1987. el nivel social me- dido por el nivel educativo.. p. MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD Un modelo ha sido entendido como «una forma global de ordenar o conceptuar un área de estudio. así como las formas de intervención que no resulten conceptualmente compatibles con sus postulados. Por tanto. un modelo determina en gran medida los tópicos de investigación. 1986). Adelstein.. 156). el nivel socioeconómico ha sido asociado tanto a las tasas de mortalidad y morbilidad. Se puede entender un modelo.. Callahan y Burkhauser. entonces. 1993). 1980. Ford y cois. y otros que asocian nivel socioeconómico con tasas de prevalencia de enfermedades (Pincus y Callahan. 1989. Devesa y Diamond. 1967. de manera que algunos autores han propuesto la consideración de una dimensión más amplia que denominan estratificación social u ordenamiento social. condiciones sociales que. 1991. proporciona una forma organizada de pensar acerca de ello y de investigar sobre ello. especialmente si se tiene en cuenta que con el coste hospitalario derivado de alargar unos meses la vida de enfermos moribundos de avanzada edad. A la vez. si son duras acrecientan el impacto sobre la salud. como un potente fac- tor predictor del nivel de salud (Adler y cois. 1980. En este punto. por tanto. 1985.. Pugh y cois. la relación parece fuerte porque salud está relacionada tanto con el constructo global (nivel socioeconómico) como con cada uno de sus componentes por separado. Sobel y Stunkard. y el estatus laboral medido por la ocupación o trabajo desempeñado» (Dutton y Levine. el énfasis que la propia OMS coloca en el freno a la desigualdad social como una operación política y social favorecedora de la salud. 1989. la contrastación de las diferencias entre los datos sobre esperanza de vida entre países desarrollados y países subdesarrollados resulta dramática. p. mediante sus postulados. 1960. 1991). 1984. tomando el nivel socioeconómico como «una medida compuesta que típicamente incorpora el nivel económico medido por los ingresos. Parece justificado.. como una especie de marco conceptual que unifica un campo o área de estudio y. «El sello de distinción de un modelo científico es la provisión de un marco en el cual el método científico pueda ser aplicado». según establece en sus principales documentos (p. en especial para las clases bajas. p. un gradiente entre nivel socieconómico y salud.

Lalonde (1974). verificadas o no. de la que se nutren las tecnologías de intervención que se derivan del modelo. ya que su obsto de estudio forma parte del objeto de estudio -nás general de la psicología. para confluir en la propuesta de Engel (1977). Otra. Lipowski (1977) y Knowles (1977). Dichos postulados existen y guían la investigación. Sin embargo. y que forman el conjunto de información validada e hipotética relativa a su objeto de estudio.modelos específicos sobre particularidades de fu objeto de estudio como necesite y sea capaz de :enerar. según a opción de la cual se deriven. Matarazzo y Saslow (1953). porque e modelo conceptual de una determinada aplica. cognitivo. 5n de una cierta disciplina es el mismo modelo de a disciplina matriz. Esto es. el modelo biopsicosocial de salud y enfermedad deberá. Más bien. será que la propia psicología de la salud. conviene no mantener una idea simple y lineal de estos hechos. explorando el surgimiento de la psicología de la salud. cambio de ideas acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad y de sus determinantes. en cuanto fenómenos multicausados en los que intervienen variables biológicas. Esto significa que la psicología de la salud parcipa. mejor o peor estructurados y sean o no reconocidos como tales. respecto a las relaciones entre los diversos elementos que estudia. Dicho de otro modo. pero creciente. el modelo biopsicosocial debe considerarse como un modelo marco de referencia conceptual para todas aquellas disciplinas que participen del estudio de la salud y la enfermedad. en el caso de las disciplinas aplicadas. Otra cosa. se inserta y colabora de los modelos de psi. psicológicas y sociales. decíamos antes. logia de más amplio alcance que intentan ofrecer un marco explicativo formal de su objeto de : jdio. precisábamos también que tal modelo en realidad no apareció desarrollado en el profusamente citado artículo de Engel (1977) que. Páginas atrás. representar los intereses de las disciplinas que se ocupan de cada grupo de variables en su aplicación al estudio de la salud. En tal caso. en tanto que el modelo de la psicología de la salud será el correspondiente modelo de psicología (analítico-funcional. el modelo de cada una de ellas sería una extensión al c ampo de la salud y la enfermedad de los postulad básicos del modelo de psicología correspondiente. en dicho artículo Engel no establecía los postulados del mode- . sin embargo. habíamos comentado cómo surgió dicha alternativa desde propuestas de cambio en la conceptuación tales como las de Guze. habíamos precisado cómo diversos hechos. la psicología de la salud tendrá tantos modelos como aproximaciones o paradigmas psicológicos se apliquen a ella. cualquier modelo está formado por una serie de postulados básicos a nivel teórico respecto a las diversas características del objeto de estudio. sería posible establecer psicologías de la salud conductuales y cognitivas. al menos.cosa es que una disciplina contenga tanto un modelo general (o varios alernativos) como marco conceptual de referencia explicativo de su objeto general de estudio) y tan• . por citar sólo algunos ejemplos. ya sea explícita o implícitamente. Un modelo contiene también una serie de leyes. que ha heredado para sí la paternidad del modelo biopsicosocial. es tenido por la primera publicación en la que expone y presenta el modelo. Acorde con ello. la psicología de la salud no necesita un modelo propio para sí. al modelo biopsicoso- t Edcoines Párimdie cial como el modelo de la psicología de la salud. no debe confundirse un modelo con las aplicaciones del mismo. probablemente por ser el primer autor en utilizar «formalmente» dicho concepto con dicho nombre. : nlícita o implícitamente. En la misma medida. tenga necesidad de generar numerosos modelos más o menos específicos (lo que no excluye que a la vez sean complejos) para orientar sus temas concretos de estudio sobre la salud y la enfermedad.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 Como señala Luciano (1995). aun cuando su investigación y puesta en práctica puedan contribuir poderosamente al conocimiento psicológico básico. Asimismo. es un error considerar.-. Brody (1973). Como una especialidad aplicada de la psicología. etc.) aplicado al estudio de la salud. En consecuencia. Por ejemplo. De tal forma. como parte de la psicología. desarrollos y evidencias provocaron un paulatino.

WHOEURO. p. 20). Se puede entender un modelo. pobre o rico)... 1991). se ha asociado inversamente nivel socioeconómico con tasas de fumar (Adelstein. Marmot y cois. 1989). por tanto. Sobel y Stunkard. 1987. En este punto. 1989. 1980.. condiciones sociales que. Pappas.. así como las formas de intervención que no resulten conceptualmente compatibles con sus postulados. p. como una especie de marco conceptual que unifica un campo o área de estudio y. llevar a cabo investigación e interpretar los hallazgos experimentales» (Kazdin. 1967. MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD Un modelo ha sido entendido como «una forma global de ordenar o conceptuar un área de estudio. Devesa y Diamond. la contrastación de las diferencias entre los datos sobre esperanza de vida entre países desarrollados y países subdesarrollados resulta dramática. tomando el nivel socioeconómico como «una medida compuesta que típicamente incorpora el nivel económico medido por los ingresos. proporciona una forma organizada de pensar acerca de ello y de investigar sobre ello. entonces. 1984. y el estatus laboral medido por la ocupación o trabajo desempeñado» (Dutton y Levine. pero también puede convertirse en un obstáculo para dicho avance si no responde a la realidad de los datos disponibles y queda obsoleto. Un modelo sirve. el nivel socioeconómico ha sido asociado tanto a las tasas de mortalidad y morbilidad. Queen. y otros que asocian nivel socioeconómico con tasas de prevalencia de enfermedades (Pincus y Callahan. el énfasis que la propia OMS coloca en el freno a la desigualdad social como una operación política y social favorecedora de la salud. 1986).. Un modelo explicativo es un cuerpo de conocimientos formulados verbalmente. 1989. ej. A la vez. En el segundo. Pincus. Adelstein. si son duras acrecientan el impacto sobre la salud. de manera que algunos autores han propuesto la consideración de una dimensión más amplia que denominan estratificación social u ordenamiento social. Parece justificado. 1980. 1980. p. Hadder y Fisher. Un modelo es. que puede contener niveles de información muy diferentes y haber sido formados no siempre de la misma manera ni con la misma parsimonia (Luciano. A las condiciones socioeconómicas hay que añadir las propias de la sociedad en la que se vive (bien o mal. Por tanto. 1991) y con la actividad física regular (Cauley y cois. un gradiente entre nivel socieconómico y salud. Pugh y cois. © Edcoines Párimdie .. como un potente fac- tor predictor del nivel de salud (Adler y cois. según establece en sus principales documentos (p. En el primer caso existen numerosos estudios que lo asocian a la mortalidad. se lograría un impactante resultado en supervivencia en muchos países del ámbito pobre de la Tierra. de forma que un menor nivel produciría una mayor tasa de mortalidad (p... Illsley y Baker. especialmente si se tiene en cuenta que con el coste hospitalario derivado de alargar unos meses la vida de enfermos moribundos de avanzada edad. 1960. 30). 1991. para guiar el trabajo investigador de los científicos y el trabajo (en nuestro caso) de intervención de los profesionales. 156). en especial para las clases bajas. Marmot y cois. De hecho. 1987). Los modelos pueden ser de naturaleza descriptiva o explicativa. Callahan y Burkhauser. Feldman y cois. llega a precisar Engel (1982. señalando una relación lineal. 1983. 1991. mediante sus postulados. 1985. OMS.. 1993). un modelo determina en gran medida los tópicos de investigación. como a las de prevalencia de ciertas conductas de riesgo. pues. la relación parece fuerte porque salud está relacionada tanto con el constructo global (nivel socioeconómico) como con cada uno de sus componentes por separado. ej. 1989) que intenta dar razón de la naturaleza y condiciones de producción de un fenómeno. Ford y cois. por tanto.100 / Psicología de la salud numerosas enfermedades y condiciones de salud (Antonovsky. «El sello de distinción de un modelo científico es la provisión de un marco en el cual el método científico pueda ser aplicado». el nivel social me- dido por el nivel educativo. 1994). un marco facilitador del avance de la ciencia.

Lipowski (1977) y Knowles (1977). probablemente por ser el primer autor en utilizar «formalmente» dicho concepto con dicho nombre. explorando el surgimiento de la psicología de la salud. mejor o peor estructurados y sean o no reconocidos como tales. En consecuencia. Otra cosa. habíamos precisado cómo diversos hechos. de la que =-e nutren las tecnologías de intervención que se derivan del modelo. Páginas atrás. el modelo biopsicosocial debe considerarse como un modelo marco de referencia conceptual para todas aquellas disciplinas que participen del estudio de la salud y la enfermedad. como parte de la psicología. para confluir en la propuesta de Engel (1977). En la misma medida.Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 Como señala Luciano (1995). precisábamos también que tal modelo en realidad no apareció desarrollado en el profusamente citado artículo de Engel (1977) que. representar los intereses de las disciplinas que se ocupan de cada grupo de variables en su aplicación al estudio de la salud. al modelo biopsicoso- tEdcionesPárimdie cial como el modelo de la psicología de la salud. en el caso de las disciplinas aplicadas. en cuanto fenómenos multicausados en los que intervienen variables biológicas. Un modelo contiene también una serie de leyes. ya sea explícita o implícitamente. psicológicas y sociales. ulogía de más amplio alcance que intentan ofrecer un marco explicativo formal de su objeto de r-ludio. pero creciente. Esto significa que la psicología de la salud participa. se inserta y colabora de los modelos de psi. sin embargo. Más bien. En tal caso. Por ejemplo. conviene no mantener una idea simple y lineal de estos hechos. la psicología de la salud no necesita un modelo propio para sí. Como una especialidad aplicada de la psicología. aun cuando su investigación y puesta en práctica puedan contribuir poderosamente al conocimiento psicológico básico. cambio de ideas acerca de la naturaleza de la salud y la enfermedad y de sus determinantes. etc. será que la propia psicología de la salud. Matarazzo y Saslow (1953). por citar sólo algunos ejemplos. habíamos comentado cómo surgió dicha alternativa desde propuestas de cambio en la conceptuación tales como las de Guze. en tanto que el modelo de la psicología de la salud será el correspondiente modelo de psicología (analítico-funcional. explícita o implícitamente. porque ei modelo conceptual de una determinada aplicación de una cierta disciplina es el mismo modelo de a disciplina matriz.modelos específicos sobre particularidades de objeto de estudio como necesite y sea capaz de r enerar. y que forman el conjunto de información validada e hipotética relativa a su objeto de estudio. la psicología de la salud tendrá tantos modelos como aproximaciones o paradigmas psicológicos se apliquen a ella. el modelo biopsicosocial de salud y enfermedad deberá. es tenido por la primera publicación en la que expone y presenta el modelo. cualquier modelo está formado por una serie de postulados básicos a nivel teórico respecto a las diversas características del objeto de estudio. Esto es. en dicho artículo Engel no establecía los postulados del mode- . tenga necesidad de generar numerosos modelos más o menos específicos (lo que no excluye que a la vez sean complejos) para orientar sus temas concretos de estudio sobre la salud y la enfermedad. según i opción de la cual se deriven. Otra cosa es que una discipli.) aplicado al estudio de la salud. decíamos antes. Dicho de otro modo. cognitivo. Lalonde (1974). Brody (1973).a contenga tanto un modelo general (o varios alcmativos) como marco conceptual de referencia explicativo de su objeto general de estudio) y tan• . De tal forma. desarrollos y evidencias provocaron un paulatino. Acorde con ello. Sin embargo. es un error considerar. sería posible establecer psicologías de la salud conductuales y cognitivas. al menos. ya que su obeto de estudio forma parte del objeto de estudio más general de la psicología. respecto a las relaciones entre los diversos elementos que estudia. no debe confundirse en modelo con las aplicaciones del mismo. el modelo de cada una de ellas sería una extensión al campo de la salud y la enfermedad de los postular^s básicos del modelo de psicología correspondiente. verificadas o no. que ha heredado para sí la paternidad del modelo biopsicosocial. Dichos postulados existen y guían la investigación. Asimismo.

y el concepto de salud debe ser entendido como de adaptación dinámica a los cambios. no se estaba reconociendo sino algo bien sabido desde hace. 1982) sí ha llegado a precisar algunos postulados y características del modelo en posteriores escritos que incomprensiblemente no suelen ser citados al tratar de la formulación original del modelo biopsicosocial. pero no es algo nuevo. si bien es fácil deducir las características. Que ahora seamos plenamente conscientes de ello es mejor para el futuro de la salud de los seres humanos. De tal modo que. que Engel (1977) en realidad sólo estaba sugiriendo que el médico cambiase de ser un © Edcoines Párimdie . estaba claro que se demandaba una nueva conceptuación de la salud y la enfermedad. como en Knowles (1977). añadiendo además otros relativos al cuidado y estudio de la salud y la enfermedad que. sino una nueva armonía intersistémica diferente de la que existía antes de la alteración. nos referimos a los principios 5 y 6). por tanto. y segundo porque en él se desarrolla el encuadramiento de dicho modelo dentro de la más general teoría de sistemas. que tal idea habría de tener. considerándolos fenómenos —puntos a lo largo de un continuo— que vienen a ser el resultado final de la interacción de factores biológicos. Pero. lanzó un mensaje y señaló un camino. La salud y la enfermedad son fenómenos tridimensionales. Engel. — La salud representa un alto nivel de armonía intra e intersistémica. Ahora bien. De todo ello quedan dos ideas centrales. psicológicos y sociales. Y que. deben considerarse más como corolarios de los principios que como principios en sí (pp. — Cambios en diferentes niveles de lajerarquía pueden producir alteraciones de dicha armonía a uno o varios niveles. grosso modo. 1982) resulta de especial relevancia a la hora de precisar qué se está entendiendo por modelo biopsicosocial. para ser precisos. como en el informe de Lalonde (1974). arcaicos científicamente. 182-183 de la obra citada. El concepto de recuperación de la salud no implica la vuelta al statu quo anterior. En otra de las escasas delimitaciones de las características del modelo biopsicosocial. el cambio puede ser neutralizado y la salud mantenida o producir desajustes en algún nivel del sistema.. Engel (1982) señala. 1960. encuadre teórico ya señalado por Engel (1977. que a su vez provocan reajustes en los diferentes niveles para afrontar tal cambio. malestar e incapacidad se conceptúan en términos de la relativa integridad y funcionamiento de cada componente del sistema sobre cada nivel jerárquico. Uno de aquéllos (Engel. — Salud. sino más bien enunció una propuesta. Dependiendo de las circunstancias del individuo.e. a nuestro juicio. no es menos cierto que el propio autor (Engel. más recientemente Belloch y Olabarría (1993) han establecido un conjunto de principios para dicho modelo en todo similares a los anteriores. como características de un modelo biopsicosocial orientado por la teoría de sistemas. como acertadamente se encargan de señalar Lock y Lella (1986) y cualquier lectura directa de los planteamientos originales ayuda a desvelar. 1979. enfermedad. las siguientes: — Prescindir de los principios del dualismo y del reduccionismo. haciéndolo diferente. ni enunciaba sus relaciones internas y externas. 1977b). 1962. ni definía sus componentes. Pero también debemos recordar. Engel (1977) en realidad en aquel artículo no propuso un «modelo». Con esto último queremos decir que tanto en Engel (1977). veintidós siglos. — Central a esta perspectiva está la consideración de que cada cambio llega a ser parte de la historia de cada sistema.100 / Psicología de la salud lo. Como tampoco lo son tres escritos anteriores del mismo autor en los que las mismas ideas aparecen esbozadas aunque sin agruparlas bajo un modelo formal (i. al menos. 1979) como el idóneo para la nueva conceptuación biopsicosocial. para ser exactos. ello obligaba a tener en cuenta las tres dimensiones a la hora de enfrentarse al cuidado y la explicación de la enfermedad y al mantenimiento de la salud. reemplazando las explicaciones simples causa-efecto —o principio de causalidad lineal— por modelos de causalidad recíproca. primero porque en él se esbozan algunos postulados centrales al modelo.

Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101

mero sanador o terapeuta tecnócrata, a ser un sanador o terapeuta con dotes de educador y psicoterapeuta, de modo que su modelo biopsicosocial era
un modelo para la medicina* . Otra cosa es que el
posterior desarrollo de los acontecimientos y el
fuerte empuje de las ciencias no médicas dedicadas
a la salud hayan hecho variar sus propuestas originales' .
En páginas precedentes nos extendimos en la
consideración de las razones por las cuales el así
llamado modelo biomédico parece haber entrado en
crisis como modelo de explicación, atención y cuidado de la salud y la enfermedad, y cómo el así llamado modelo biopsicosocial parece surgir como la
alternativa válida para una comprensión y planificación global del fenómeno de la salud y la enfermedad.
Sin necesidad de reiterar argumentos ya expuestos conviene, no obstante, intentar precisar algunos de los contrastes entre ambas posiciones teóricas como guías de acción, antes de pasar a
exponer las formulaciones concretas en las que el
modelo biopsicosocial ha pretendido ser reflejado
ror diversos autores. Así, se han comparado ambos
runtos de vista señalando que el modelo biomédico promueve la pasividad en el paciente o la deja_ ion de responsabilidades y el exceso de confianza
en la capacidad del experto sanitario, mientras que
el biopsicosocial intenta promover la participación
_rtiva del paciente, tanto como del individuo sano,
en los procesos de curación y de mantenimiento de
j salud, estimulando la idea de co-responsabilidad
rntre profesionales y «consumidores» de los sistemas de salud. Pero sería bueno señalar que, en un
-uen número de casos, tal crítica no puede referirve —y menos en exclusiva— a un modo de pensar

y/o actuar intrínseco a los profesionales del sistema sanitario, sino que más bien se trata de una
creencia o regla general derivada de la forma en la
que se ha estructurado el sistema sanitario basada
en una concepción marco biomédica, y de la forma
en la que social y culturalmente se transmiten —
consciente o inconscientemente— ciertos posicionamientos sobre la naturaleza, causas y remedios de
las enfermedades.
Pero numerosos profesionales de la medicina y
la enfermería son plenamente conscientes de que su
forma de actuar sobre la enfermedad y la salud se
ve constreñida por el desempeño de roles dentro del
sistema sanitario, y resulta cuanto menos parcial, a
veces inadecuada y, en muchos casos, ineficaz .
Siendo igualmente conscientes de que los aspectos
psicológicos y sociales del paciente permanecen
reacios a su control como profesionales formados
en la medicina, aun sabedores de su importancia a
la hora de prevenir o de tratar. Es decir, que en definitiva les gustaría hacer otra medicina (que en algunos casos saben muy bien en qué consistiría,
pero que en la mayoría sólo intuyen), pero se reconocen incapaces de luchar contra las expectativas y creencias del paciente y los constreñimientos
del sistema.
También se ha señalado como consustancial al
modelo biomédico su enfoque, casi exclusivo, sobre el tratamiento; esto es, sobre la enfermedad y
su remedio, colocando como principal medida de
éxito la ausencia o erradicación de tales fenómenos
patológicos (Broome, 1989), mientras que el modelo biopsicosocial centraría su atención principalmente sobre el estado de salud como un continuo
y el desarrollo de habilidades de autocuidado para
los pacientes crónicos cuando la curación total no

Escribe Engel (1977): «Para proporcionar una base que
rermita comprender los determinantes de la enfermedad y conse;j¡r tratamientos y patrones de cuidado de la salud racionales,
a n modelo médico debe tomar en consideración al paciente, al
-niexto social en el que éste vive y al sistema complementario
eeado por la sociedad para tratar los efectos disruptivos de la enírmedad, esto es, el papel del médico y del sistema de cuidado
la salud. Esto requiere un modelo biopsicosocial» (p.. 132; el
ínfasis es nuestro). Es decir, la medicina necesita un modelo
biopsicosocial. Pero las mismas razones apuntadas antes para ne-

gar que dicho modelo sea el modelo de la psicología de la salud,
se pueden argumentar para contradecir los deseos de Engel.
Como se pudo comprobar en la conferencia de la reunión
de la Society of Behavioral Medicine celebrada en Boston en
1988.
Tras casi veinte años de contacto profesional e investigador con numerosos profesionales de la medicina y la enfermería, en el ámbito de la oncología, los trastornos cardiovasculares, la pediatría, la endocrinología y la odontología, podemos
corroborar estas afirmaciones.

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/ Psicología de la salud

sea posible. Pero también es bueno señalar que esta
crítica al modelo biomédico no es «simplemente
cierta». De hecho, también la medicina clásica ha
estado preocupada por el mantenimiento de la salud y generó especialidades como la Salud Pública
y la Medicina Preventiva, de enorme trascendencia
en el logro del bienestar humano. Un modelo biomédico que a lo largo de siglos de aplicación ha
permitido encontrar vacunas, ha propiciado su aplicación masiva y ha potenciado medidas de higiene
pública para aguas, residuos y calidad ambiental, de
modo que las infecciones provenientes del medio
externo dejaron de ser causa de las más graves enfermedades.
No olvidemos que ha sido, precisa aunque no
únicamente, el éxito de la medicina en muchos de
sus frentes lo que ha dejado el turno a las enfermedades crónicas y del estilo de vida como principales causas de mortalidad y morbilidad. Si los
ciudadanos de los países desarrollados nos muriésemos por infecciones, no podríamos llegar a morirnos lentamente de enfermedades crónicas gestadas a lo largo de años «viviendo en salud», en virtud
de que el tifus, el cólera, la viruela, la tuberculosis,
la diabetes, las fiebres reumáticas, la tos ferina, las
pulmonías y demás están hoy poco menos que controladas.
Y se han argumentado también otras poderosas
razones para declarar el modelo biomédico consumido, concluido y resuelto (p. ej., Brannon y Feist,
1992; Engel, 1977, 1980; Taylor, 1986). Por ejempío, se le ha tachado de reduccionista, por haber reducido la enfermedad a procesos de nivel inferior

tales como desequilibrios bioquímicos o desórdenes celulares; e igualmente de sostener un modelo
unifactorial que explica la enfermedad sólo en términos biológicos, lo que le lleva a ser dualista, en
tanto mantiene como entidades separadas cuerpo y
mente, y ser considerado un planteamiento intrínsecamente mecanicista. Con todo, estas críticas
conceptuales ni son nuevas ni se han producido ex
profeso para justificar la necesidad del nuevo moUna ojeada a algunos de los editoriales recientes de The
New England Journal of Medicine podría ilustrar lo que decimos.
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delo. De hecho, las dudas conceptuales sobre el modelo biomédico no han comenzado a surtir un efecto masivo (a crear opinión) hasta que el propio modelo no ha comenzado a despertar dudas en su
operatividad; esto es, hasta que no han comenzado
a unirse al hecho de que las propias limitaciones del
modelo biomédico en la solución de los más acuciantes (por masivos y costosos) problemas de salud y enfermedad hayan comenzado a ser económica y humanamente evidentes.
De hecho, hasta hace muy poco tiempo la insatisfacción con el modelo que ha llegado a ser la forma cultural por excelencia de entender la salud y
la enfermedad, y se ha identificado como única manera científica (esto es, válida y, por extensión, honrada y eficaz) y legal de abordar el trato de la enfermedad, ha existido más fuera que dentro del
propio modelo. En Medicina, como ciencia, enseñanza y profesión, no podemos decir que haya crecido el descontento lo bastante como para promover un cambio amplio y consensuado —en tanto
que visto como necesario— del paradigma que la
dirige, y el modelo biomédico continúa siendo la
forma de pensar dominante en muchos sentidos
cualitativa y cuantitativamente considerados".
Por todo ello, un modo razonable de enfocar la
cuestión puede ser considerar el modelo biopsicosocial de salud como la superación lógica del
biomédico provocada por la fuerza de los hechos,
algo así como un relevo generacional. Una necesidad evolutiva que se ve corroborada por la fuerza
de los datos. Esto es, que los factores psicosociales
estén implicados junto a los de tipo biológico en la
génesis, desarrollo, pronóstico y curación de las enfermedades y en el mantenimiento de la salud obliga a conceptuar el campo de la salud y la enfermedad en una nueva manera más compleja, interactiva
y abierta a otras disciplinas. Sin embargo, ello no
significa que tenga que renunciar a la mayoría de
los planteamientos biomédicos clásicos, sino, mejor, a integrar los psicosociales en la explicación y
relacionarlos con aquéllos. Que dicho cambio pa-

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Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud /

radigmático va ganando adeptos en todas las disciplinas y áreas de las mismas que se ocupan de la salud y enfermedad es tan obvio como bien conocido.
El hecho de que la conceptuación multidimenvional de la salud y la enfermedad resulte ahora más
compleja y necesitada de abordajes combinados
_ue enfaticen el estudio de las interacciones entre
lo biológico, lo psicológico y lo social obliga a buscar un marco conceptual de orden superior capaz de
englobar, jerárquica pero interactivamente, dicha
complejidad. Dicho marco se ha creído encontrar
en la Teoría General de Sistemas desarrollada como
línea de pensamiento durante los años treinta y
-plicada al marco conceptual de varias disciplinas
científicas durante las décadas de los sesenta y setenta—por ejemplo, a la Biología (Von Bertalanffy,
1968), a las Ciencias de la Vida (Miller, 1978), a la
Economía (Boulding, 1978). Ya mencionamos su
empleo como marco de referencia teórico por En«1(1979, 1982), pero también Schwartz (1982) ha
propuesto ubicar el modelo biopsicosocial en el
-arco conceptual de la teoría de sistemas en tanto
su conjunto de postulados acerca de la naturalera y dinámica de los sistemas que conforman la reacad a todos sus niveles se ha visto adecuado para
ma aproximación que pretende abarcar tres realidaies complejas y muy diversas en interacción y que,
a su vez, tiene su propia entidad independiente.
Desde esta óptica, el organismo —un sistema en
s — estaría compuesto de subsistemas tales como el
; mportamental y el biológico, siendo, a su vez, pare Je un sistema más extenso y complejo, un suprafi-tema, y que podría ser entendido como el grupo
• ecosistema comunitario en el que dicho organismo se inserta. Sistemas y subsistemas pueden concebirse como entidades funcionales abiertas; esto es,
ea constante interacción con su ambiente, de cuyo
pr ceso cabe esperar modificaciones en sus estruc•ras internas y en sus reglas de funcionamiento.
El concepto de homeostasis (postulado por
_ude Bernard para los organismos vivos e implí. • . por ejemplo, en las pp. 107 a 113 de la edi_ n española de 1976 de su texto clásico de 1865),
mantenimiento de un ambiente interno constanE iebe ser introducido aquí en tanto cada sistema
o ende» a mantener su propia homeostasis. Y a ello

41 -cil.oines Párimdie

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debe añadirse el concepto de feedback entendido
como «proceso mediante el cual la información
vuelve a un sistema que regula con el propósito de
influenciar la estabilidad del sistema» (Schwartz,
1977, p. 264). Para los organismos vivos, el mecanismo dt feedback está compuesto de múltiples mecanismos de control interrelacionados entre sí que
mantienen el balance o equilibrio homeostático.
Las amenazas a la homeostasis provocan un «feedback negativo» que dispara los correspondientes
mecanismos y procesos correctores.
Uno de los postulados fundamentales de la teoría general de sistemas, si acaso el principal, establece que sistemas, subsistemas y suprasistemas se
encuentran en constante interacción entre sí y dentro de sí. De manera que si acotamos una determinada parcela de la realidad y creamos un marco
para su estudio, no podremos olvidar dicha interdependencia y afectación mutua si queremos lograr
una cabal comprensión de nuestro objeto de estudio. Por ejemplo, en la acotación del fenómeno salud/enfermedad como objeto de estudio y de la psicología de la salud para el abordaje de los aspectos
relativos al comportamiento, no puede olvidarse la
consideración de sus interconexiones con un nivel
inmediato de complejidad añadida representado,
por ejemplo, por el ámbito de la sociología, la psicología comunitaria y la salud pública; así como
tampoco sus interconexiones con otros niveles de
complejidad más restringidos, como es el caso del
ámbito representado por la psicofisiología o la psiconeuroinmunología.
En tanto la teoría general de sistemas enfatiza la
aproximación multidisciplinar a los fenómenos bajo
estudio, resulta un marco epistemológico de valor
para la nueva conceptuación de la salud y la enfermedad. Una muestra de su aplicación al fenómeno
salud/enfermedad es la conceptualización de sistema de salud realizada por Stone (1987), de cuya elaboración se puede definir un sistema de salud como
una serie de elementos de nuestro ambiente huipano que tienen impacto sobre los múltiples aspectos
de la salud de los individuos y que se encuentran relacionados entre sí por medio del concepto de salud. El primer elemento del sistema sería la persona cuya salud es la cuestión, en tanto organismo que

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/ Psicología de la salud

existe en un medio ambiente que contiene numerosos riesgos o peligros capaces de afectar a su salud
negativamente, a la vez que numerosos recursos que
pueden ser usados para potenciarla. Riesgos y recursos serían otros elementos del sistema de salud.
Por otra parte, la persona, al interactuar cotidianamente con los riesgos y los recursos presentes en su
ambiente, se encuentra con ciertas barreras tanto
protectoras como obstructivas y emplea en su interacción ciertas «herramientas» (instrumentos o habilidades). Estas barreras y herramientas son, también, elementos del sistema de salud, y junto con los
riesgos y recursos son considerados por Stone
(1987) como los elementos primarios del sistema de
salud, en tanto actúan directamente sobre la persona conservando o destruyendo su salud y curando
o manteniendo su enfermedad.
Existen, además, muchos otros elementos que no
actúan directamente sobre la persona, sino sobre los
elementos primarios del sistema o sobre las relaciones entre la persona y los elementos primarios.
Aquellos son conocidos como elementos secundarios. En una gradación subsiguiente, existen elementos terciarios que actúan sobre los secundarios,
y así sucesivamente. Otros elementos son denominados elementos intencionales del sistema de salud,
tratándose de aquellos creados por la sociedad expresamente para actuar sobre los elementos primarios a fin de alterar, en sentido positivo, sus interacciones con la persona. La organización social de
algunos de estos elementos intencionales forman
verdaderos subsistemas. Uno de tales sería el sistema de atención en salud, entendido como el conjunto de profesionales, instituciones y agencias establecidas para el cuidado de la salud —mejor, de
la enfermedad—, también conocido como sistema
de asistencia sanitaria. Otro subsistema serían los
servicios de salud pública que tradicionalmente se
han ocupado del confrol de los riesgos ambientales.
Para la psicología de la salud, de todos los elementos que conforman el sistema la persona es el
principal objeto de interés, pero también lo son algunos aspectos de los recursos, las barreras, las herramientas y los riesgos. En la perspectiva tradicional, la persona definida como «enfermo» era
tomada por los profesionales de la salud bajo su res-

ponsabilidad, mientras que la persona saludable
cuidaba de sí misma y se la tenía por enteramente
responsable de sus actos —de hecho, la necesidad
de asistencia médica o sanitaria ha sido tomada, de
facto. como un criterio definicional de enfermedad.
La nueva perspectiva biopsicosocial ha conducido
al reconocimiento de la necesidad de que la persona participe activamente en el cuidado de su salud,
tanto sea para su potenciación y mantenimiento
cuando la tenga como para su restauración cuando
la pierda, y esto ofrece un amplio margen de contenido a la psicología de la salud.
La exposición de las variables en interacción en
el modelo biopsicosocial, dada la propia naturaleza
de las psicológicas y sociales, difícilmente puede
establecerse más allá de su descripción genérica,
puesto que la delimitación de ambas dependerá de
la aproximación psicológica y social por la que particularmente se opte. Desde una óptica cognitiva (o
conductual-cognitiva), en estos momentos mayoritaria, un intento de exposición organizada es, por
ejemplo, el realizado por Sarafino (1990) y que recogemos en la figura 3.4. Atendiendo a los postulados generales que conforman el modelo biopsicosocial, cualquier intento de representación debe
contener la interacción entre ambos tipos de variables en todas sus dimensiones posibles, dejando a
las disciplinas que participan de él la elaboración
conceptual fina de las mismas, su delimitación y su
definición.
Con todo, la formulación anterior representa
sólo una de las posibles versiones del modelo biopsicosocial, cuyas diferencias estribarían, principalmente, en la consideración de la naturaleza y tipos
de variables psicológicas. Así, mientras que dichas
variables pueden catalogarse en los tipos o clases
que Sarafino (1990) expone, distinguiendo entre
conducta y procesos mentales en una opción en-

troncada en la tradición cognitiva, caben sin embargo otras formas de conceptuación, cuales son.
por ejemplo, las propias a la perspectiva analíticofuncional, que daría lugar a similares representaciones gráficas del modelo excepto en la diferenciación conducta/procesos mentales.
Desde esta perspectiva analítico-funcional (una
exposición detallada y actualizada de la cual se en-

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En contra de todo reduccionismo ambientalista o biologicista.) como . de forma que cualquier acto psicológico implica un acto biológico. por ejemplo.. Luciano y Gil RoalesSieto.—Representación gráfica del tipo de variables implicadas en el modelo biopsicosocial para producir los estados de salud/enfermedad. Se entienden las divisiones del todo comportamental (por ejemplo. Las diferentes dimensiones de los fenómenos psicológicos se entienden como divisiones arbitrarias que facilitan su estudio. j r a 3. pero que no prejuzgan la existencia de variables de naturaleza diferente. pp. 2. 1996. .rroximación serían las siguientes (Luciano y Gil x rales-Nieto. lo cognitivo. se entiende que el comportamiento como fenómeno psicológico engloba la dimensión biológica del organismo. 1996. 110-124). Se entiende lo psicológico como actividad del tEdcionesPárimdie organismo total y producto de una interrelación única entre las condiciones biológicas y ambientales. * 116-119): 1. 1959). Interacciones personales VARIABLES SOCIALES (CONTEXTOS) Interacciones grupales/familiares Contexto comunitario Contexto cultural Contexto macrosocial . las características conceptuales propias de tal . aunque la complejidad de cada fenómeno encierre diferentes tipos de interacciones.4. antes .Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101 MODELO MARCO BIOPSICOSOCIAL Genética VARIABLES BIOLÓGICAS Funcionamiento fisiológico Estructura Afectaciones externas/internas SALUDENFERMEDAD VARIABLES PSICOLÓGICAS • Repertorios verbales — Creencias — Conceptos de salud/enfermedad • Hábitos de vida • Repertorio emocional •Etc.entra en. pp.en. etc. de modo que ninguna de ellas por separado puede dar razón del comportamiento (Kantor. baste señalar que la deimitación del concepto de conducta no aboga por a distinción clásica conducta/cognición. . la conducta social. la personalidad.

100

/ Psicología de la salud

algo consuetudinario al lenguaje cotidiano,
que aunque pueda entenderse en un marco
de comprensión entre lo cotidiano y lo técnico, deviene en altamente problemático
cuando dichas divisiones se tratan como términos técnicos (Ribes, 1990). Se conceptúa
la variabilidad conductual como producto
de fuentes ex-trínsecas, donde «ex» se contrapone a la variabilidad producida por características intrínsecas entendidas como
«algo» al margen de los elementos que interaccionan en el acto comportamental (véase, al respecto, Johnston y Pennypacker,
1980). Y, dado el cúmulo de interacciones
factibles, la variabilidad entre organismos
está garantizada (así como la variabilidad
intraorganismo) tan pronto cambien cualesquiera de las circunstancias que produzcan
funciones diferentes según la historia personal de interacciones.
3. Un episodio conductual puede concebirse
como un conjunto de variables en interacción en cada momento que incluirían: a) los
factores de control funcional; b) la respuesta que éstos determinan (aunque nuestro conocimiento de su ocurrencia sea probabilístico), y c) las consecuencias. La interacción
entre los tres grupos de variables es lo que
Skinner denominó como relación de contingencia, de tres términos en este caso.

4. Los factores de control funcional se pueden

englobar en cuatro tipos en cada momento:
1) condiciones biológicas del organismo
como un todo, con referencia a las posibilidades sensoriales y niveles de respuesta en
general; 2) condiciones motivacionales específicas o generalizadas en cada momento
—de privación-saciedad y/o estados aversivos— y que fluctuarán dependiendo de las
circunstancias que hayan sido establecidas
(definidas como «establecimiento de operaciones»); 3) condiciones contextúales generales, y 4) aspectos específicos (con características extero, propio e interoceptivas)
que serían una parte del ambiente o una parte del estado biológico actuando de manera

discriminada, pudiendo incluir el comportamiento de modelos y las instrucciones o
verbalizaciones de otros o del propio sujeto, o bien un estado particular biológico (dolor, por ejemplo).

5. Los eventos disposicionales

son condicio-

nes que alteran la función de los estímulos
discriminativos propiamente dichos. Ejemplo de ello serían los estímulos contextúales
de tipo condicional, o el establecimiento de
operaciones como serían las condiciones
biológicas y motivacionales en cada momento (y que no se denominan técnicamente como estímulos discriminativos).
Tales condiciones pueden proceder de eslabones conductuales previos al que se analiza (por ejemplo, una condición de reforzamiento o castigo) o proceder de cambios
específicos en el organismo (por ejemplo,
un dolor de cabeza), o proceder de estados
extremos de privación o de aversividad. Lo
relevante es que serían condiciones que podrían alterar la función que los estímulos específicos podrían generar si de otras condiciones se tratase. Por ejemplo, una petición
o demanda puede cumplir la función de «seguir la demanda amablemente» dado un estado de privación de atención social, o dado
un estado biológico saludable, pero podría
cumplir la función de «negarse a hacerlo»
o «hacerlo malhumorado» si tal estado de
privación no estuviera operando o hubiera
una condición biológica de dolor.
6. El conjunto de factores de control funcional
determinan (aunque nuestro conocimiento
sea probabilístico) una respuesta que puede
ser considerada en cualquiera de sus parámetros (topografía, intensidad, frecuencia,
latencia y duración). Los cambios consecuentes o consecuencias pueden ser automáticos, directos o mediados socialmente
por otros o por el propio organismo cuando
haya aprendido a hacerlo. Así, un episodio
conductual se entiende como una interacción de los componentes indicados y procede de interacciones previas. Es decir, los

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Modelos y conceptos centrales en psicología de la salud / 101

factores o variables de control actual determinan una respuesta u otra (tienen un papel
funcional u otro) debido a las interacciones
o contingencias históricas habidas en condiciones similares, diferenciando los factores que obtuvieron su función por interacciones directas de aquellos que la
adquirieron a través de algún tipo de proceso de generalización o expansión conductual.
7 Si bien entre los factores de control funcional se señalan las condiciones biológicas y
éstas se separan de la respuesta y de las consecuencias, tal distinción no supone que
cuando se produce la respuesta o cuando el
organismo es afectado por las consecuencias no estén presentes las mismas u otras
condiciones biológicas y contextúales. Lo

tEdcionesPárimdie

que se pretende enfatizar en cada momento
es la variable de interés. Por otro lado, las
consecuencias que ocurren cuando se responde pueden volver a actuar en combinación con el resto de las condiciones de control para hacer probables otras respuestas,
formando segmentos o episodios psicológicos subsecuentes (o paralelos, según la posibilidad de compatibilidad simultánea entre los sistemas sensoriales y de respuesta).
Concluyendo, tal como señalábamos al comienzo de este apartado, existirán tantas aproximaciones a la psicología de la salud y tantas versiones
del modelo biopsicosocial, como versiones o posicionamientos teóricos existan sobre la naturaleza y
características de sus componentes psicológico y
social.

Comportamiento y salud
y comportamiento como riesgo
JESÚS GIL ROALES-NIETO

El papel activo que los seres humanos pueden tener en la conservación de su propia salud y en la
.rarición, empeoramiento, facilitación o curación
ce sus enfermedades ha permitido la proliferación de
. -minos pensados para describir el papel del com:• namiento respecto a la salud y la enfermedad.
\sí. se habla de estilos de vida saludables, concitas o hábitos de salud y hasta de inmunógenos
. nductuales, para referirse a todo aquello que un
xr humano pueda hacer, decir o pensar y cuyo
-r-ultado sea la potenciación de su estado actual de
ad o la prevención de la enfermedad. Por otro
ado. se habla también de estilos de vida de ries9 . patrones de conducta o hábitos de riesgo e
c-almente hasta de patógenos conductuales, para
-r crirse a todo aquello que un ser humano pueda
ticer, decir o pensar y cuyo resultado sea el debiiiamiento de su estado de salud a corto, medio o
argo plazo.
Este capítulo se organiza en varios bloques teráticos con desigual tratamiento, bien sea por su
propia extensión, bien por su trascendencia. En prirer lugar, revisaremos los dos tipos de fenómenos
«riba señalados, comenzando por prestar atención
i ios conceptos de interés central que tratan de la
r- tbilidad de que existan estilos de vida globales

pr > anti-salud, para continuar revisando patrones
rautas de conducta que han sido epidemiológica,
nopírica o experimental mente asociados con saluda r ermedad. Algunos de ellos serán tratados en subx atados propios por mor de su trascendencia, el
o de conocimientos disponibles o su ambiva-

2.: .oines Párimdie

4

lente unión tanto a la salud como a la enfermedad.
Así, trataremos primero el consumo de tabaco
como riesgo para la salud, continuaremos revisando las relaciones entre tipos de alimentación y de
actividad y salud, para finalizar con el complejo estrés/afrontamiento y los efectos psicológicos de la
enfermedad.
ESTILOS DE VIDA Y SALUD

La idea de uno o varios estilos de vida favorecedores de la salud y uno o varios estilos de vida
de riesgo para la salud se ha convertido en el principal estandarte de los defensores de la responsabilidad personal en salud, a la vez que resulta la posibilidad más directa de que la psicología de la
salud exija su protagonismo en el ámbito de la salud y la enfermedad. Pero, ¿dónde y cómo han surgido estas ideas? Algo ya hemos avanzado en páginas anteriores y se trata ahora de ahondar en el
proceso de creación del nuevo buque insignia del
movimiento promoción de la salud para el siglo XXI: los estilos de vida de la población.
Como cualquier proceso de creación de las grandes ideas que terminan por mover el mundo, el proceso de creación del concepto «estilo de vida» ha
sido largo pero relativamente simple a partir de un
determinado momento y, sobre todo, especialmente simplista una vez que se han instaurado ciertos
tópicos. Nos explicamos. Partiendo de unos cuantos estudios epidemiológicos que establecieron aso-

100

/ Psicología de la salud

ciaciones en forma de correlaciones, entre ciertos
modos o formas de vivir y una mayor duración de
la vida y un menor impacto de ciertas enfermedades graves; pernoctando en bastantes análisis
concluyentes sobre economía de la salud y el coste de dichos estilos en años de vida perdidos y en
calidad de la misma (con la popularización de las
valoraciones

del riesgo de salud'); encontrando

en el camino la concordancia entre lo que iba apareciendo como «estilo de vida saludable» y el modelo de vivir que la ideología de la austeridad
moral, de la vida recta y limpia que tan profundamente anida en ciertas culturas persigue como
ideal, ha terminado por arribarse a una conclusión
tan simple como firme e imperfecta: el estilo de
vida es el culpable del deterioro de nuestra salud
y de las muertes prematuras, de modo que, si queremos conseguir una humanidad más sana, la gente tiene que cambiar y vivir de manera distinta
para poder seguir vivo muchos años y reducir la
morbilidad de enfermedades costosísimas en vidas y dinero.
Ya ofrecimos algunos apuntes del proceso de
gestación de esta idea cuando citábamos la aseveración de Laporte (1982), por buscar un referente
cercano. La llamada de Califano (1979) pidiendo

haga por sí mismo» (el énfasis es nuestro). Ahora
bien, la aceptación de la nueva perspectiva en la conceptuación de la salud y la enfermedad ha derivado
en consecuencias que superan los límites de los sistemas de cuidado de la salud sociales o privados. Por
ejemplo, retomando la posición de Knowles (1977.)
acerca de la responsabilidad individual frente al
mantenimiento de la propia salud, J. A. Califano, Secretario de Salud, Educación y Bienestar de Estados
Unidos durante el mandato presidencial de Cárter,
señalaba en su famoso informe de 1979 muy claramente lo siguiente:
Este informe subraya un punto que he tenido
presente en incontables ocasiones, una y otra vez.
en mis treinta meses como Secretario de Salud.
Educación y Bienestar: «Usted, el individuo, pue-

de hacer más por su propia salud y bienestar que

cualquier doctor, cualquier hospital, cualquier droga, cualquier exótico recurso médico».
De hecho, una abundante investigación científica revela que la clave acerca de si una persona estará sana o enferma, tendrá una larga vida o
morirá prematuramente, puede encontrarse en di-

versos hábitos personales simples: los hábitos
personales de fumar y beber; los hábitos perso-

salud que cambien drásticamente las estadísticas
sobre la enfermedad» (p. viii; el énfasis es nuestro),
señala la dirección que antes había marcado Halfand Madler (1977), a la sazón director general de
la OMS, quien anunció que «las soluciones para los
problemas de salud actuales dependen más que
nunca anteriormente de lo que la gente haga o no

nales de dormir, alimentarse y de actividad; si uní.
obedece las leyes de limitación de velocidad j
emplea el cinturón de seguridad, y algunas otras
simples medidas. [...] Los excesos «privados» h^
resultado que están lejos de ser privados. Los gastos públicos para el cuidado de la salud que consumen once centavos de cada dólar de tasas federales son sólo uno de estos resultados [...I
Existirá controversia —y debe de existir— ace:-

Weiss (1984) revisa tanto la naturaleza y estructura de los
instrumentos como su desarrollo histórico. Pero merece la pena
detenerse brevemente sobre algunos detalles. Por ejemplo, como
señalaran Somers y Weisfel (1986), y confirma la lectura de Weiss
(1984). durante los últimos años setenta y todos los ochenta, surgió una verdadera fiebre previsora de las expectativas de vida.
Una prueba de ello es la popularidad que alcanzaron en los países anglosajones las valoraciones del riesgo para la salud (Health
RiskAppraisal, HRA). Todavía creo conservar las páginas del suplemento semanal de salud del diario Boston Globe, en las que
—en 1986— aparecía un «método sencillo de cálculo» de la expectativa de vida tomado de una de las fórmulas de cálculo del

HRA. Como los resumen Somers y Weisfeld (1986), los HRA sor
técnicas usadas para informar a quien lo desee de sus expectativas de vida, proporcionando al individuo una medida numérica
del riesgo relativo de morir dentro de un período determinado ó;
tiempo, usualmente 10 años, que se compara al promedio nacional de las personas de su mismo rango de edad, sexo y raza. Dichos promedios nacionales se derivan de las tasas de mortalida:
oficiales y de los estudios de frecuencia de las enfermedades graves en poblaciones definidas. El perfil de riesgo para la salud &
un individuo concreto a 10 años vista resulta en una «edad de riesgo» específica y en una «edad alcanzable» si ciertos patrones de
conducta de riesgo para su salud se alteran.

«un acuerdo nacional sobre los buenos hábitos de

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uno de los individuos estudiados. y con muy poca carne). la implantación de una tiranía de la promoción de la salud que trata de imrJ. La segunda es la gente. y de su pérdida si su vida no se adecuaba a los estándares de vida saludables recomendados por las autoridades sanitarias.tzación del concepto. De modo que a partir de entonces el individuo mismo comenzó a ser el principal responsable de :i propia salud. Esta forma de pensar acerca de la vida y la said llevada a su máximo celo ha deparado en un po. Phillips (1977) recoge el relato paradigmático de Shirali Mislimov. tras sus estudios sobre los hunzas. pueden detectarse estudios pioneros y experiencias que . Hay dos fuentes para una larga vida. café o té. en urgir a los ciudadanos a que abandonen sus hábitos placenteros pero peligro- sos. y es el aire puro y el agua limpia de las montañas. El énfasis es nuestro). nunca debemos dejar de lado su utilidad. . así como la práctica de la moderación en la alimentación. tomados como grupo. si es que debe hacerlo. c) actividad física mantenida (gente que vive en zonas montañosas y que caminan mucho. que se ha materializado. viii-ix. las funciones sociales o políticas que cumr r > que.nesPárimdie como riesgo / 121 efectos de ciertas prácticas de vida sobre la salud en algunas comunidades de carácter religioso en las que sus miembros se autoimponen un estilo de vida carente de «vicios» tales como el consumo de alcohol. o mantenerse ociosos. Una es un regalo de la naturaleza. un 25 por 100 menos de admisiones hospitalarias. la práctica de actividades recreativas. los frutos de la tierra. señaló cinco denominadores comunes: a) la herencia (tener antepasados longevos). a la hora de decidir sobre el concepto. pero sí es bueno mantener in mente que a la hora ae discutir la utilidad científica de un concepto. caucasianos y vilcabambanos. y cuyas consecuencias son. en la transformación de los enfermos en culpables.antar a toda costa un estilo de vida tenido por -mudable. la paz y el descanso.lentíficas de que se disponga. por ejemplo. quien. No obstante. Explorando el surgimiento de la actual idea de estilo de vida como responsable de la salud. en palabras de Becker (1986). Pero la consigna social a nteriorizar dictaba que uno es el responsable de la rérdida de su salud en la medida en que no controle ~js estilos de vida. el mantenimiento de una actitud positiva y de ayuda a los demás.Comportamiento y salud y comportamiento ca del papel que el gobierno debería jugar. con 166 años de edad (aunque el cálculo puede ser erróneo) en el momento del estudio (año 1971): «Yo nunca he tenido prisa en mi vida y tampoco la tengo ahora para morirme.aonamiento ideológico que podríamos denomiaar de fundamentalismo de la salud. su estificación y las evidencias empíricas que lo susr'tan. d) una vida pacífica. b) una dieta escasa (alrededor de dos tercios del promedio de calorías de la dieta estándar actual. Pero no se pueden negar las consecuencias públicas de estos hábitos privados (pp. Vive mucho quien disfruta de la vida. y e) social y sexualmente activos hasta muy avanzada edad. trabajan y juegan prácticamente hasta el día de su muerte). drogas. no se pelea con los demás. y el clima cálido de las tierras altas.rusieron pistas para la elaboración de los estu. En este plano socioantropológico. las comunidades mormonas de Utah (Estados Unidos) presentaban como grupo una incidencia en la mayoría de los tipos de cáncer un 30 por 100 más baja que el resto de la población. r ejemplo. o visión moral ¿e promoción de la salud.. y los Adventistas del Séptimo Día presentan.epidemiológicos que dieron comienzo a la so. Bergman (1978) relata los estudios de Alexander Leaf sobre los estilos de vida de ciertas comunidades caracterizadas por unas excelentes condiciones de salud y longevidad. el descanso semanal. quejaba eximido de culpa. No es momento de entretenernos en el nálisis de estas posiciones que pueden suponer un exceso tan notable como el que tratan de combatir. . Por ejemplo. no tiene mali- . Matarazzo 1984) relata ocasionales estudios de campo de los Cciol-. tabaco. lenta y relajada (no existen horas). por s -olas pueden representar una fuerza más poderosa para su subsistencia que las razones puramen. s i 3 es. si lo hacía y a pesar de ello caía enfermo. Así.

como precursores de riesgos para la salud. 1980). Pratt. © Edcoines Párimdie . mientras que dicha esperanza de vida sería de 67 años para un hombre de la misma edad que no llevara a cabo ninguno de los hábitos de salud o hasta un máximo de tres (Maes y van Veldhoven. 3. encontraron que cinco de ellas eran predictores mucho más potentes del estado de salud futuro. De las siete prácticas de salud establecidas originalmente. 1971).864 personas de la muestra original (Breslow y Enstrom. junto con sus colaboradores. 1973). resultando. Los hábitos saludables identificados fueron: 1. 4) mantener un consumo limitado de alcohol. exceso de peso. Antes de que comenzaran a publicarse los informes sobre el ya clásico estudio de Belloc y Breslow (1972. No fumar. para el informe inicial) sobre la relación entre ciertas prácticas o hábitos de vida y las tasas de mortalidad y morbilidad.. que la relación entre hábitos de salud y tasa de mortalidad era independiente de otras variables tales como nivel socioeconómico. analizando los datos del seguimiento de 1974. Dormir siete u ocho horas diarias. 1970. De esta forma. 5. y fue continuada por otra de seguimiento a los cinco años y medio sobre la misma población (Belloc. Llevar a cabo una actividad física regular. ej. Como una consecuencia lógica de tales hallazgos. No tomar alcohol o hacerlo moderadamente. las personas que habían mantenido la práctica de los siete hábitos de salud ofrecían una tasa de mortalidad de sólo el 30 por 100 respecto a la que ofrecían quienes no practicaban ninguno o tan sólo hasta tres hábitos de salud. abusar del alcohol y un patrón sedentario de vida se conocieron técnicamente. 2) mantener un peso aproximado al ideal. 36). 3) no haber fumado nunca.928 personas adultas (Belloc y Breslow. Los resultados de la primera encuesta (Belloc y Breslow. Mantenerse en el peso adecuado a la altura o próximo a ello. fumar. canta mucho y llora poco. 1990). Palmore. 4. Belloc y Breslow. se replicó de nuevo el hallazgo de la relación entre hábitos de salud y mortalidad (Breslow y Enstrom. La primera encuesta sobre hábitos de vida y salud se llevó a cabo en 1965 sobre una muestra de 6. Breslow (1978) y Breslow y Somers (1977) catalogaron la ausencia de dichos hábitos o la presencia de sus contrarios como factores de riesgo para la salud. en el segundo estudio de seguimiento a los nueve años y medio del primero. dormir poco. esto es. le gusta trabajar y sabe descansar» (p. incluyendo entre ellos 1) dormir siete u ocho horas diarias. Tomar desayuno diariamente. No tomar alimentos nunca o casi nunca entre comidas. 2. Igualmente. de ahí en adelante. tenían menos problemas de salud a lo largo de su vida (p. han publicado varios informes acerca del estudio desarrollado por el Laboratorio de Población Humana del Departamento de Salud Pública del Estado de California durante los últimos años sesenta y primeros setenta. 6. mantenían un peso adecuado y un estilo de vida activo y no sedentario. Wiley y Camacho'(1980). 1972). se levanta y se retira con el sol. El primer estudio de seguimiento confirmó la correlación entre hábitos de vida y salud (Belloc. 1972) indicaron que siete hábitos de vida correlacionaban con un mejor estado de salud en quienes los practicaban regularmente. 1980). además. otros estudios menos conocidos ya habían señalado que las personas que no fumaban. y 5) practicar ejercicio físico regularmente. podría calcularse que un hombre de 45 años de edad que llevara a cabo sistemáticamente seis o siete de los hábitos de salud podría tener una esperanza de vida de 78 años. mostrando que la proporción de hombres y mujeres para todos los grupos de edad que habían muerto a lo largo de los cinco años y medio era menor para el colectivo de aquellos que mantenían la práctica de los hábitos de salud anteriores. 7.100 / Psicología de la salud cia u odio en su corazón. 1973). una dieta irregular. y una nueva encuesta de seguimiento realizada en 1974 sobre 4. Específicamente.

la presencia de unas correlaciona con la presencia de otras y la ausencia de las de riesgo.grama de autocontrol para lograrlo. . fumar. Stunkard (1979) señala que una reducción de riesgo de esta proporción equivale a un aumento de 5 años en la esperanza de vida para un hombre de 45 años. Mientras en la ciudad que actuó como control el •es r 3 de trastorno cardiovascular se incrementó al . se ofrecieron informaciones sobre los [«rectos nocivos del tabaco. el riesgo de -no coronario había descendido un 17 por 100 1 " nes Párimdie como riesgo / 123 en las dos comunidades con intervención. y lo hace negativamente con conductas de riesgo como beber y fumar. y el desarrollo de una intervención de cons¿ 5 cara a cara a una muestra de personas con alto . públicos.mo. la intervención comunitaria contuvo los típicos -. colesterol en .. y con la percepción del estado de salud.y la oferta de manuales que desarrollaban un . A su vez. incluj : ~ do el análisis de tiocianato para determinar obes ámente el consumo de tabaco. etc. La tercera ciudad actuó como : . un hábito de salud tal como hacer ejercicio físico correlaciona positivamente con la percepción del estado de salud y con la sensación de control personal sobre la enfermedad. el consejo de abando. Lo que. -eño incluyó el desarrollo de campañas basadas los medios de comunicación en dos de las ciudades.-na. téngase siempre presente que los valores obtenidos representaron sólo correlaciones modestas. a la vez que . podemos observar cómo correlaciona positivamente con otros factores de riesgo tales como beber alcohol. es mayor que cualquiera de los aumentos producidos por los más importantes avances médicos para este tipo de trastornos. mientras que se había incrementado en un 6 por 100 en la comunidad control. así como a . Con todo. Maccoby y Farquhar.Comportamiento y salud y comportamiento Un segundo estudio que puede tomarse como r emplo es el conocido como Stanford Heart Disea: Prevention Program. -dad que fueron evaluadas anualmente a lo largo :.oibilidad de acudir a reuniones en pequeños iriros. jdades del norte de California (Estados Unidos) . El 15 por 100 de los fumadores conh _:bían abandonado el tabaco en dicha evaluaA1 segundo año de seguimiento. ocurriendo también un efecto similar respecto a las conductas de salud. parecen prevenir. Tomando una de las conductas de riesgo. llevado a cabo en tres . distri. rad donde sólo se llevó a cabo la intervención nitaria ninguno de los fumadores consiguió la encia. McAlister. a la que los participantes que recibieron la intererci ^n de consejo. en la medida en que los pacientes que cometen frecuentemente un tipo de violaciones en su régimen dietético muestran también otras. "•Ish. por ejemplo. ::es años a fin de determinar la evolución de sus tactores de riesgo (esto es. en las dos ciuÉues de intervención comunitaria se registraron fe .gramas de radio. los datos de un estudio (Gil Roales-Nieto. así como carteles. fumar. impedir o ser incompatibles con determi- nadas conductas de salud. Por otro lado. . televisión. López Latorre y Vílchez. En el caso concreto del tabal . anuncios Mtículos en la prensa. La conclusión general que se deduce de tales datos implica que unas conductas de riesgo parecen llevar a otras y. reportajes. se relacionaron entre sí las respuestas a las diferentes cuestiones relativas a conductas de salud y enfermedad autoinformadas por los sujetos. En la misma línea. presión sanguínea y peso corporal).ensos de los riesgos sobre el 30 por 100. además de la campaña comu•cina.rol. 1992) llevado a cabo con pacientes diabéticos han mostrado resultados en el mismo sentido que los anteriores. Meyer. ya referido anteriormente. e intra conductas de riesgo e intra conductas de salud. 1980)._ _ n de folletos por correo y en los centros de sa•: .. a su vez. como Bayés (1985) señala. mostraron una tasa de abandono del tabaco por 100 a los tres años de seguimiento. En . 1978. En dicho estudio.r-go en una de ellas. Se eligieron muestras de 500 personas por .-1 de los tres años de seguimiento. esto es. y negativamente con hábitos de salud como cuidados médicos preventivos y ejercicio físico.. El . mo una campaña comunitaria de educación para ^ >alud cuyo propósito era reducir el riesgo de trasmos cardiovasculares (Farquhar. el clásico estudio de Mechanic (1979a) apunta la posibilidad de considerar la existencia de ciertas interacciones entre conductas de riesgo y conductas de salud.

Carpersen.. de modo que la pertenencia a una clase social u otra podría ser un factor subyacente que generase estilos de vida más o menos relacionados con la prevención. 1985. Headrick y Klontz (1995) han informado recientemente de un estudio sobre la relación entre ciertas preferencias alimentarias y la práctica de otras © Edcoines Párimdie . 1991) tampoco halló asociación entre ejercicio y fumar. Jacobs y Powell. Blair. 1979. Sin embargo. uso del cinturón de seguridad y comportamiento preventivo a nivel dental (Blair. cuando se las compara con personas sedentarias. 1979. 1985. 1989. The B. si no globales.F. usar el cinturón de seguridad y acudir a revisiones médicas periódicas (Blair. Jacobs y Powell. Folsom y cois. pero los resultados informan tanto de asociaciones positivas como de negativas y ausencia de relación (por ejemplo.. Otros estudios han encontrado una relación positiva que parece más sistemática entre actividad física regular. Green. Blair.S. Finalmente. ej. 282). ej. Por ejemplo. pero las correlaciones encontradas han sido modestas. 1985. Williams y Wechsler. 1987). Para Kirscht (1983). entre uso del cinturón de seguridad. ciertas conductas de salud y ciertas conductas de riesgo) covaríen y se presenten conjuntamente a modo de estilos de salud o de riesgo. se dan una serie de razones que permiten esperar que las conductas preventivas se agrupen formando clusters. Timbo. ejercicio físico. y Altekruse. 1991). Ahora bien. Konen y Dignan. invitando a mantener abierta la posibilidad de que conductas de salud y de riesgo (o.. al menos. En virtud de lo cual. Kirscht (1983) concluye que las conductas preventivas o conductas de salud (vale decir. 1985. y además las asociaciones entre medidas preventivas de tipo médico y de tipo no médico resultan aún más débiles —p. Powell y Christenson. The B. 1989). etc).F.R. Summerson.R. Por ejemplo. de modo que la noción primaria de un estilo general de vida saludable «como cluster coherente de conductas no es soportable por las evidencias disponibles» (p. 1977. que puede conseguir que las personas en contacto más o menos regular con los diferentes servicios del sistema muestren un tipo de conductas preventivas basadas en el sistema de salud (p. se ha estudiado la relación entre pautas de alimentación y consumo de alcohol (Colditz y cois.. los datos de estudios más recientes obligan a reconsiderar la exactitud de tal afirmación. Langlie. Shepard. 1970. ej. Jacobs y Powell. 1967. Slesinger. 1976).. pautas de in- munización. Langlie. 1985. 1977. Igualmente. algún apoyo para los conceptos de estilo de vida parece provenir de las asociaciones entre pautas de alimentación y otras conductas de salud. 1972).. cosa que no ocurre en pacientes en los que están presentes hábitos de salud con respecto a la dieta (adherencia al tratamiento). tales como controlar su peso. sí parciales.. otros estudios han indicado que no existe asociación entre ejercicio y abstinencia de fumar (por ejemplo. Diversos estudios han comparado práctica de ejercicio físico y consumo de alcohol.. 1987. Williams y Wechsler.100 / Psicología de la salud presentan otros comportamientos de riesgo.S. reconociendo que el único agrupamiento parece producirse en las conductas de salud (preventivas) que dependen del sistema de salud institucionalizado. se ha encontrado que las personas que hacen ejercicio es más probable que tengan otras conductas saludables. Razones entre las que se incluyen el énfasis del sistema organizado de salud sobre ciertas medidas preventivas. hábitos de alimentación e higiene personal y revisiones periódicas y prácticas de inmunización— (p. Konen y Dignan. Shepard.. Harris y Guten. revisiones médicas periódicas. en tanto encontró igual porcentaje de fumadores en ambos grupos (si bien dicho porcentaje era muy pequeño en ambos). y Krick y Sobal (1990) informan de una cierta agrupación en las conductas de salud. 1991). Jacobs y Powell. ej. Langlie. estilo de vida saludable) parecen representar diversas áreas que son relativamente independientes entre sí. El propio autor señala algunos estudios que apoyan la idea de que la adopción de distintas medidas preventivas de tipo médico esté interrelacionada (p. Un estudio con pacientes diabéticos que comparó pacientes con estilo de vida sedentario y pacientes que hacían ejercicio regularmente (Summerson. 1985. 1972). Haefnery cois. muchas conductas preventivas están relacionadas con el nivel socioeconómico y educativo.

Wechsler y McFadden (1979) y Zacny (1990) en los Estados Unidos. Una pauta alimentaria saludable. Johns (1974) y Reynolds y cois. encontrando que los consumidores de marisco crudo —una potencial conducta alimentaria de riesgo— presentaban mayores niveles de consumo de alcohol respecto a los no consumidores. Mello y cois. Headrick y Klantz (1995) respecto a los consumidores de ostras en estudios llevados a cabo í n Florida y California. p.oines Párimdie . (1991) y Timbo. Cresanta y Berenson (1988). Un equivalente en nuestra cultura sería la comparación entre consumidores habituales de alimentos con fibra y sin fibra. como han indicado los estudios de Friberg.ekruse. 1991. También Ayers. (1981). en tanto una dieta con prsc _Jo ha sido considerada como con efectos potenciadores de _ -^ id (Dolecek y Grandits. quienes mostraron cómo el riesgo se ve notablemente incrementado por el efecto de ambos comportamientos de riesgo (véase figura 4. 2 3 4 1486). mismo individuo.1). 1432).Comportamiento y salud y comportamiento como riesgo / 125 conductas de salud. Aunque la mayor parte de estos datos han sido obtenidos mediante autoinforme en forma de cues- Potencial vehículo para la transmisión del virus de la hes e us A. o de verduras. El mismo estudio sería inviable en una cultura como la nuestra donde el pescado forma parte habitual de cualquier dieta. C -cil. Hunter. quien indicó que «fumar y mascar tabaco vuelven el agua y los licores sencillos insípidos. y los de Hardes y cois. donde un porcentaje mínimo de población consume pescado. Larich. (1991). El valor del tipo concreto de patrón alimentario elegido por los autores es metafórico. Este fenómeno está bien documentado para el c_-o del consumo de alcohol y de tabaco. 1985).2 por 100 de alcohólicos fumadores. Algo ya anunciado en 1776 por Benjamin Rush. En estudios como el de Walton (1972) el 97 por 100 de los alcohólicos eran fumadores y el 98 por 100 de los alcohólicos fumadores consumían diariamente más de un paquete de cigarrillos. los de Burke. en tanto los efec: > de varios factores podrían sumarse en una suerte de sinergia de efectos multiplicativos sobre la sajd. La determinación de la covariación de comportamientos de salud o de riesgo en un mismo indiauo resulta de especial significación en aquellos _^os en los que medimos riesgos. (1976) llevados a cabo en Australia. Haberman (1969). Desafortunadamente escasean los datos más sistemáticos. Kromhaout y cois. Igualmente. Al. el virus Norwalk y el virus vibrio vulnificus (Du Pont. Abuso de ^cohol y conducta de fumar son dos comportae entos de riesgo por sí mismos. Ruff y Templer (1976) encontraron que un 90 por 100 de los pacientes alcohólicos internados eran fumadores. Croft. de controles médicos pe-. algo que hacía el 74 por 100 de los fumadores no alcohólicos. Moody (1976). Relación se ha encontrado también entre la población general de fumadores y bebedores sociales. Cederlof. los de Backhouse y James (1969) y Charlton (1984) en Inglaterra. TéngaE en cuenta que fueron llevados a cabo en los Estados Unidos. (1980). Vaillant y cois. algo que confirmaron Dreher y Fraser (1967) para pacientes alcohólicos ambulatorios en un estudio realizado en Canadá y que arrojó un porcentaje del 92.ón que conllevan.ódicos de sus niveles de colesterol y menor frecuencia de fumadores. de modo que su consumo no resulta discriminante de actitudes favorables o desfavorables hacia la salud. que presentaban mayor frecaencia de otras conductas de riesgo tales como abuso de alcohol y conducción peligrosa .. ' Estos estudios no deben tomarse al pie de la letra. pero existen nu-erosos estudios que han mostrado la existencia de -teracciones entre ambos que incrementan el riesi para la salud cuando se dan conjuntamente en . puesto que mucha nformación proviene de autoinformes con los pro. el de Tenant y Detels (1976) en Alemania. etc. de control del peso. dados los problemas de medida y conrol experimental de los que adolecen frecuente-¡ente este tipo de estudios. disponiendo mucho al estímulo más fuerte de los licores ardientes» (citado por Bien y Burge. deseabilidad social e interpre:_. Lundman y DeFaire (1973) en Suecia.. 1990. Datos que coinciden con los btenidos por Klontz y cois.lernas de memoria. Una representación de los efectos sinérgicos de fumar y consumir alcohol para el desarrollo del cáncer oral se encuentra en McCoy y Wynder (1979). los consumidores de pescado frente a los no consumidores presentaron mayor frecuencia de informes de ejercicio físico regular.

que a los estudios epidemiológicos acompañaron otros que extrajeron las conclusiones económicas correspondientes. Fischer. con el propósito de estudiar la influencia genética sobre el nivel de inteligencia (estudio conocido como The Life Cycle Study. Terman y Oden. mayor porcentaje de fumadores entre bebedores que entre no bebedores). (1995) informan del estudio sobre los predictores sociales y psicológicos de la longevidad y los factores de igual índole que resultan en riesgo de © Edcoines Párimdie .0 10. recientemente Friedman y cois. 1994). Decíamos. al relatar el proceso de creación de los conceptos de estilo de vida saludable y de riesgo. un resultado que el público pudiera entender. el Center for Disease Control estadounidense llegó a estimar que el 50 por 100 de las muertes por las diez principales causas se debían a factores modificables del estilo de vida (CDC. M. Hickox y Kassel. Terman sobre una muestra de niños talentosos. cáncer gastrointestinal. sino que también lo hacen linealmente.100 / Psicología de la salud Bebedores y fumadores de hasta 7 onzas/día y 1 paquete/día 25. Con ello.0 No bebedores No fumadores No fumadores Toma de hasta 7 onzas de alcohol/día No bebedores Fumadores de hasta 1 paquete/día Figura 4.—Estudio clásico de McCoy y Wynder (1979) que ejemplifica cómo se incrementa el riesgo para desarrollar cáncer de cavidad oral según el consumo cruzado de alcohol y tabaco. Friedman y cois. Por ejemplo. que un mero 10 por 100 de reducción de peso en los hombres con sobrepeso entre 35 y 55 años produciría una reducción estimada del 20 por 100 en los casos de trastornos coronarios. infartos y apoplejías.0 1. a lo que Taylor (1986) añade una reducción también en las tasas de artritis. Por ejemplo. y lo hacen más cuando consumen alcohol que cuando no lo están bebiendo. representando también los datos en términos de esperanza de vida o riesgo de muerte prematura. Ashley y Kannel (1974) afirmaban que el 25 por 100 de todas las muertes por cáncer y un mayor porcentaje aún de muertes por ataque cardíaco podrían evitarse modificando tan sólo una conducta: fumar. (1995) han presentado un extenso estudio llevado a cabo aprovechando los archivos de datos psicológicos recogidos por L. ya que los bebedores fuman mucho más que los fumadores abstemios. Paty. Por ejemplo. Guys. Igualmente. 1947). 1980).0 20. se ha mostrado que tabaco y alcohol no sólo se asocian probabilísticamente a nivel de población (esto es.0 - 5. diabetes. tionarios. recientemente un estudio ha demostrado empíricamente la asociación fumar-beber alcohol mediante el registro intensivo y extensivo de una muestra de 57 fumadores-bebedores (Shiffman. Y aún seguimos contando con estudios actualizados que vienen a consolidar los datos de los primeros.1. Declaraciones oficiales que se vieron precedidas y seguidas por una auténtica cas- cada de afirmaciones complementarias sobre la casuística de la salud.0 15.

analizando las causas de muerte de los sujetos ya fallecidos y las características de los supervivientes. (1995) reservan un valor contextual (servirían como protectores de la salud en según qué circunstancias). Las cosas son o no son.. por otro.ar con otros) predijeron longevidad. Los autores intentaron comprobar si los dos polos de personalidad opuestos tradicionalmente asociados a salud alta estabilidad. excitabilidad. Esta línea de pensamiento se caracteriza por aceptar la idea del estilo de vida como una mo5 . y finalmente. optimismo.^ron inversamente con longevidad. casi periodística o divulgativa. en ideas de relación causal lo que nació como hecho correlacional . :~ducta arriesgada. formales. ampliándolo hasta traspasar los límites estrictos del comportamiento.>n calificados como prudentes. se producen o no se producán. e. estén ausentes en aquellos fallecidos prematuramente. -rerado.r jroticismo (inestabilidad emocional. por el camino. en muchos casos a tratar como sinónimos. sin que los límites conceptuales entre los tres niveles queden claramente establecidos. Aproximaciones al concepto de estilo de vida Se pueden detectar tres tendencias o aproximaciones a la consideración del estilo de vida. una tendencia a tratar el estilo de vida en forma genérica. diligencia y serie- ia¿ ociai. -tilidad) a pobre salud. el concepto más popular de una Entre otras razones. de esta personalidad pro-salud quedarían descabalgados dos aspectos hasta ahora tenidos por relacionados con el mantenimiento de la salud y la prevención de la enfermedad. Estas relaciones han llevado a los autores a der'áer la existencia de un estilo de personalidad sa..en sociabilidad (popularidad y preferencias para _. basada principalmente ta los aspectos de formalidad. a los que Friedman y cois. mostrando los iat JS que los niños calificados como alegres mu-eron más jóvenes (sobre un 22 por 100 de au-rnto en el riesgo de muerte) y que presentaban --yores tasas de consumo de tabaco. 4) no apareen resultados claros que asocien los rasgos de . como son el optimismo y el apoyo social.edad social o de diligencia en la infancia predijeron la longevidad. •€ Erik : nes Pirámide como riesgo / 1 2 7 persona íntegra y madura. siendo frecuente contemplar un empleo impreciso de los términos en equivalencia. Los datos indicaron que 1) la formalidad o se-. 1991). depresión y -.. 3) tampoco puntuaciones al. sociabilidad. impulsividad y neuroticismo) aparecían reflejados o no discriminando entre supervivientes y fallecidos. rrovocan cáncer o no. alcohol y . . En el primero de los casos estamos ante la línea de pensamiento fiel a las declaraciones políticas que mencionábamos y que han trasladado a la cultura de masas los datos de los estudios epidemiológicos convirtiendo. llegándose. Y este estudio nos sirve para introducir otro aspecto de discusión interesante: el frecuente salto del concepto de estilo de vida saludable al de personalidad prosalud y al de conducta preventiva. y 5) contrariamente a lo . Todo ello nos sirve para abordar la propia delimitación que del estilo de vida como concepto se ha llevado a cabo. las características de ajuste personal y de personalidad comprobadas podrían servir para establecer si aparecen o no entre los supervivientes patrones estables (estilos de vida o personalidades) que. eraces y no vanidosos vivieron significativamente más. :^:>le acorde con sus propias formulaciones prew as i. Friedmar\. porque la gente no piensa en modo co.nal. una tendencia o aproximación que podríamos denominar como pragmática. esto es.. Sin embargo. 2) ausencia de evidencias acerca de relación : ntre sociabilidad u otros elementos de extraversión -alud y longevidad. optimismo y humor positivo se relacio. estables. Por un lado. sin embargo. una tendencia a socializar el concepto de estilo de vida. de modo que los niños que fue. de hecho.) y con enfermedad (agresividad.Comportamiento y salud y comportamiento muerte prematura. En este estudio.

Tal estilo de vida es una tendencia a ser como se es de forma satisfactoria y recompensante y no sólo por evitar la enfermedad (una moral. Pero. hacia el sometimiento del individuo a la colectividad. subyacente. 1994. ej. Al margen de estas precisiones. y b) actividad (participación en deportes y ejercicio regular. para afrontar los retos de la salud en el presente y el futuro. responsabilidad en la salud. administraciones públicas de salud.. Afifi y Breslow. Lüschen y Van der Zee (1995) sobre una muestra alemana y holandesa. que pueden ser vistas como componentes complementarios de un estilo de vida saludable. un estilo de vida saludable que cae bajo la responsabilidad del individuo. algo anterior. toma de alimentos no saludables y no preocupación por la apariencia física. Diederiks. Numerosos apologetas del movimiento de salud entendido como res6 dad universal.1 2 8 / Psicología de la salud ral saludable. Sin duda que tal objetivo viene a ser la consecuencia lógica. ha terminado por fabricarse desde las organizaciones oficiales responsables (OMS. de Walker. las formaciones políticas que lo han acogido con mayor entusiasmo —auténtica devoción en varios casos que podríamos mencionar— son aquellas vinculadas a lo que se podría llamar el ámbito político de las izquierdas. una propuesta de esta índole surge del estudio de Stevens. 1991) dominante en el mundo industrializado y en fase de exportación al mundo en desarrollo que proclama la prevención de las enfermedades a través del cambio en los estilos de vida de la población. Y otra propuesta. el peligro inherente a esta perspectiva es su excesiva concentración sobre la responsabilidad individual y su falta de sensibilidad (salvo contadas excepciones) sobre las circunstancias supraindividuales que pueden estar moldeando y manteniendo estilos individuales de vida insalubres. en 6 contraste con un estilo de vida libre caracterizado por el consumo de alcohol. Precisamente éste será el origen de la alternativa que veremos a continuación. McGinnins. según el ámbito cultural . nutrición. pero no respecto a su fundamento. y la potenciación del estilo de vida saludable «no sería ética» si no se tuviera muy claro que el estilo que se potencia realmente es saludable y existe como tal.) un nuevo paradigma de salud pública (p. pero antes de ello cabe señalar otro peligro vinculado a los roles profesionales dominantes en el movimiento prosalud.. y el planteamiento necesario. tomar alimentos saludables. abstinencia del alcohol). Frenk. caracteriza a este punto de vista sqbre todo el hecho de tomar el concepto de estilo de vida saludable como una verCuriosamente. 1994. Desde esta forma de pensar sobre el concepto de estilo de vida. ésta puede esconder. En fechas más recientes. Sechrist y Pender (1987) establecía un perfil de estilo de vida promotor de salud compuesto de seis factores: autorrealización. apoyo interpersonal y control del estrés. en pocas palabras). autonómico y estatal pertenecen a formaciones políticas con gran tradición hacia la planificación social supraindividual. © Ediciones Pirámide . ejercicio. Lo cual no puede ser de otro modo en tanto esta forma de pensar está vinculada al nuevo movimiento de salud pública cuyo objetivo capital es la promoción de estilos de vida saludables. Pender (1982) sugirió que se podían distinguir una conducta preventiva o protectora de la salud y una conducta promotora de la salud. como ya hemos mencionado en alguna ocasión. provincial. Analizando en profundidad la forma de pensar que estamos refiriendo. cuando establecen el estilo de vida saludable como una realidad con dos dimensiones que califican como a) sobriedad (no fumar. Estilo de vida era así definido por Singer (1982) como una forma de vivir o la manera en la que la gente se conduce con sus actividades día a día. concepto que Ardell (1979) al aplicarlo a la salud delimita como aquellas conductas sobre las que un individuo tiene control y que incluyen todas las acciones que afectan a los riesgos para la salud. mantenimiento de un bajo índice de masa corporal). o bajo una mezcla de responsabilidad del individuo y de la administración pública. un estilo de pensamiento que responde al perfil de las profesiones en las que esta perspectiva ha tenido mayor calado y que dominan el enponsabilidad de la administración a nivel local.. algo incontestable sobre lo que se puede discutir en cuanto al contenido expreso o a la forma de organizarlo.

al menos. Desde este punto de vista. y su viejo cuerpo se ha rendido a la realidad cia recaudatoria. los estilos de vida son un asunto de interacción entre responsabilidad individual y responsabilidad política del estado. No tiene ningún plan de pensiones ni seguros de vida. No hacerlo es una falta de responsabilidad consigo mismo y con su sociedad. esto no es otra cosa que una conservación del modelo nédico a través del énfasis sobre la regla de la bligación del individuo a seguir el tratamiento. Está delgado y cansado. al entender que no es el individuo el único responsable de. Más illá del énfasis anterior sobre la responsabilidad rersonal . Me dijo simplemente: «Yo no tengo otros placeres en la vida que fumar. lo que se discute es su exdusiva o exageración. los derechos de los consumidores. pues. una cuestión sólo de voluntad o sentido de la responsabilidad. no pierda su empleo. Pero la suerte no es precisamente una característica de su vida y él está bastante resignado esperando que. Esquema de pensamiento que reproduce el rol del enfermo en el individuo cuya vida no sea «saludable». a la cultura y la rcjcación. viciado en origen. y los derechos humanos» (Kickbusch. colaborar para reducir y permitir controlar su enfermedad (en este caso su estilo de vida) lo antes posible. morir por cáncer de pulmón tras cuarenta años como fumador . El ejemplo expuesto por Rowse (1986) tomado de la vida real condensa bien lo que pretendemos señalar: 8 Como trabajador del astillero. Desde esta perspectiva. 1995. la disponibilidad social. que llevado a su extremo resulta una adaptación —intrínsecamente lógica— del viejo modelo médico de enfermedad (sólo que ésta ahora se llamaría riesgo). como al enfermo. Estilo de pensamiento que puede producir un silogismo. p. Señalábamos que una tendencia alternativa de . los acuerdos con instituciones sociales y organizativas sobre los objetivos sociales.en que ver con la forma como las sociedades or__riizan el acceso a la información. Entendida en esta dimensión social. etcétera. el estilo de vida de una persona no es. 1). . ^nceptuación del estilo de vida se caracterizaba por socializar el concepto. y sus motivaciones al respecto son tan fuertes que se gasta más de 30 cada semana en varios tipos de lotería. El cáncer de morir es sólo un poco peor que el cáncer de vivir». y nunca olvidaré la respuesta que me dio un día que le sugerí el abandono del tabaco. serían también facetas de responsabilidad más allá del individuo. la relación »tilos de vida/salud implica «conocimientos. además de los 34 que se le descontaban automáticamente para pagar su alojamiento. ' El control publicitario. la avari€ t-Piones Pirámide como riesgo / 1 2 9 ción de advertencias en productos nocivos. ampliándolo hasta traspasar los límites estrictos del comportamiento. la ausencia de información. Mantiene sus modestos ahorros en una cuenta bancaria y espera que algún día pueda acertar la lotería y regresar a Yugoslavia. sino que tiene tam. Sólo que ahora el tratamiento se llamaría promo_ión de la salud mediante el cambio en el estilo de vida.Comportamiento y salud y comportamiento torno de la salud. estableciendo que si alguien está en riesgo (y quién no lo está dadas las circunstancias). la regulaQue en sí misma es aceptada. y a la propia salud y sus determinantes. pero disfruto fumando y no me importa que esto me esté matando. y al que se le exige. esta línea de pensamiento ha querido en-::zar la idea apuntada de que el constructo estilo je vida no se refiere exclusivamente a una cuestión je hábitos personales de vida. por tanto ¿por qué tendría que dejarlo? Ya sé que es malo para mí. pensando en su salud. Joe es una persona agradable y resignada. -r^ún los diferentes grupos sociales (Kickbusch. Él estimaba estar gastando por encima de los 17 semanales en cigarrillos. sólo que ha gastado muchas horas contemplando la perspectiva de la muerte. comretencias y actuaciones en esferas políticas tales _: mo la política de precios e impuestos. o al menos una importante reducción en el consumo. debe aceptar los consejos sobre cómo reducir o minimizar tal riesgo aceptando alterar los aspectos no saludables de su estilo de vida. 7 1995). Como señala Rowse (1986). por ejemplo. Joe estaba ganando 93 dólares netos a la semana.

etc.1 3 0 / Psicología de la salud de sus circunstancias económicas.. configurando así un concepto más global de los estilos de vida y situando cada pieza en su justo encuadre. en tanto que muchos elementos con poca o ninguna posibilidad de alteración personal son. Parafraseando a Rowse (1986). son elementos que desde esta perspectiva se enfatizan junto a la responsabilidad individual. como señala Wenzel (1986). Consistente con el anterior planteamiento. el problema de esta aproximación es la dificultad de operacionalización de un concepto tan amplio y el posible enfoque a efectos de intervención. Las definiciones del estilo de vida que surgen de esta aproximación buscan más su operacionalización. desempleo. y valores y actitudes adoptados por los individuos y los grupos en respuesta a su ambiente social y económico». etc. más que intentar cambiar sólo el estilo de vida. Bajo la influencia del pensamiento sociológico de Max Weber y su distinción dentro del concepto de estilo de vida de las condiciones estructurales en las que viven los individuos («oportunidades de la vida» o condiciones de vida) y de las elecciones del individuo dentro de sus posibilidades («conducta de vida» o estilo de vida). de modo que resulta corriente encontrar un uso preferente de términos como conductas de salud. Kirscht. los datos son contradictorios y poco concluyentes. Desde esta perspectiva. parece claro que numerosos datos indican que ciertas formas de hacer. 1979) y conductas de riesgo. dejando intactas sus condiciones de vida. de modo que igual que alguien con una enfermedad crónica. © Ediciones Pirámide . Al margen de la discusión sobre el concepto como tal y sus derivaciones sociales y políticas. Dichos estudios han producido numerosas agrupaciones de conductas con mayor o menor consistencia. se critica la sobreestimación del nivel de control del individuo sobre su propio estilo de vida. después de numerosos intentos en la línea de los estudios mencionados al principio del apartado. 1980).). Su posición es sencilla. ha provocado la existencia de una corriente de pen- samiento en cierto modo reguladora de la anterior. la OMS también se ha incorporado a la idea de un concepto socializado de estilo de vida. tampoco alcanzamos a imaginar qué tipo de campaña de promoción de la salud sería capaz de modificar fácilmente el estilo de vida de estas personas. y aquí. En resumen. De hecho. decir y pensar parecen ir mejor para la salud que otras. de Kriegler. donde las raíces socioeconómicas de la salud son de una evidencia insultante. Kasl y Cobb. en esta aproximación han surgido varias definiciones de estilo de vida. Con ser cierto el planteamiento de base. 1966. Vida laboral u ocupacional. quien establece que «los estilos de vida en salud comprenden patrones de conducta relacionados con la salud.. principalmente a causa de los movimientos de promoción de la salud en el tercer mundo. ej. lo que ha caracterizado a esta tendencia es el intento de fijar empíricamente los componentes del estilo de vida que son de relevancia para la salud como producto. sólo espera morir» (tomado. la característica común es el enfoque sobre ciertas pautas de comportamiento cuyo efecto es la promoción de la salud o la potenciación de los riesgos. conductas preventivas (p. fuentes sociales de estrés (pobreza.. los más peligrosos para la salud a nivel epidemiológico. A buen seguro existen numerosos casos similares. numerosos autores e investigadores llevan años aportando datos sobre relaciones salud-comportamiento. falta de recursos sociales potenciadores de la salud. pero que han coincidido en señalar la naturaleza multidimensional del comportamiento prosalud y de riesgo. entre las que escogemos la de Abel (1991). El énfasis sobre salud o riesgos varía de autor a autor. 1983). se trataría de operar el cambio en éste mediante el cambio en las condiciones de vida. polución ambiental. conducta protectora de la salud (p. y en este caso. a su vez. Obviando en cierto modo la discusión sobre el concepto global. habíamos señalado también la existencia de una tendencia o aproximación pragmática al concepto de estilo de vida. Con todo. precisamente. Por último. Harris y Guten. en el sentido de que no se ha avanzado demasiado respecto a lo determinado en las primeras formulaciones. ej. que dejan implícito el más abstracto término de estilo de vida.

Por ejemplo. una explo. ' El término patógeno conductual se presenta como consiste a los patógenos externos causantes de enfermedad. Ello no quiere decir que no existan intentos globalizadores desde esta aproximación pragmática. ej. siguiendo y ampliando la distinción propuesta por Leventhal (1970) entre comportamientos orientados al remedio /v/ a la exploración. entendidas como aquellas que proporcionan la oportunidad para de:ectar trastornos y que por sí mismas no permiten que la persona mejore su salud (p. ej. . resulta poco útil tomar salud por ausencia de toda enfermedad en el caso de dicho individuo. estando más extendidos los términos que estamos empleando. 1984b) ha insistido en esta terminología. aunque Matarazzo jS3. por conductas de salud Tapp y Warner (1985) han entendido todos aquellos comportamientos cuyos efectos se traducen en preservar o promover la salud cuando no existen signos observables de enfermedad. ampliándola a 7*2u 'genos conductuales.ación médica para detección precoz del cáncer de 9 mama). 278). sur: ¿a del propio individuo. Millar y Millar (1993). por su parte. independientemente de que sea ya una persona enferma técnicamente hablando. esto deber ser delimitado mejor. De esta forma. o pueda ser inducida a llevar a cabo. hacer ejercicio). se ha sugerido que quienes gozasen de tal capacidad de actuación podrían ser personas que mostrasen numerosas conductas positivas de salud que formarían un conjunto o cluster consistente de comportamientos preservadores de la salud. En tanto su diabetes no puede desaparecer.. a su vez.. rio de algún modo. Recientemente. entendidas como aquellas que por sí mismas per~iiten que la persona mejore su salud (p. señala que la acción correspondiente puede ser emprendida por iniciativa propia o por consejo. Miller (1992) califica de behaviora! toxins fenómenos como el estrés y los comportamientos de riesgo. denominado conducta preventiva de salud por Kirscht (1983) quien. y 2) conductas de promoción de la salud. Mechanic (1986) se refiere también con el concepto de «conducta de salud» a • los patrones de respuestas relacionados con la salud cuando la persona no tiene síntomas específicos» (p. sería una forma de patogenia interna. afor- e Edcoines Párimdie como riesgo / 131 La mayoría de las definiciones anteriores enlazan implícitamente el concepto de conductas de salud con las áreas de intervención en psicología de la salud relacionadas con la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud. como veremos posteriormente. sus acciones son ejemplos de comportamientos de salud respecto de otros riesgos de enfermedades que no padece. Por otro tunadamente estos términos no han alcanzado gran predicamento en la literatura especializada. definido como un estilo general de vida que refleja una capacidad para anticipar los problemas. Ahora bien. advertencia o indicación de un profesional o agencia del sistema de salud. Por de. Y los consejos sobre la conveniencia de mantener tales hábitos deben ser considerados como intervención preventiva y de mantenimiento de la salud. Matarazzo (1984b) denominó inmunógenos conductuales a las actividades o hábitos de vida que reducen el riesgo de morbilidad y muerte prematura. Uno de ellos. un individuo que padezca diabetes es ya un enfermo crónico. han propuesto jistinguir las conductas de salud en 1) conductas Je detección de enfermedades. . definiendo comportamiento preventivo como «cualquier conducta que la gente pueda llevar a cabo espontáneamente. con la intención de mitigar el impacto de potenciales riesgos o peligros de su ambiente» (p. pero si mantiene el hábito de tomar diariamente zumo de naranja y alimentos ricos en fibra para el desayuno con el propósito de evitar el riesgo de acatarrarse y/o el más importante de preservarse del desarrollo de cáncer de colon. 971). Este tipo de comportamientos es. es la propuesta de Mechanic y Cleary (1980) de un estilo de vida protector de la salud. Sin embargo. y circunscriben tanto el concepto de conductas de salud como el campo de actuación anterior a la intervención (personal o colectivamente dirigida) sobre individuos sin enfermedades manifiestas. representando por tanto una especie de «defensas conductuales» contra la enfermedad.Comportamiento y salud y comportamiento Dentro de esta línea. por ejemplo. además. En la misma línea de medicalización. Y. movilizarse para afrontarlos y enfrentarse a ellos activa y eficazmente.

Weinstein. 1975).3. En las figuras 4. Es decir. al respecto. que actualmente poseen mayor influencia y uso en psicología de la salud. por otra parte. 1983) y la teoría de la acción razo- nada (Ajzen y Fishbein. 1993). 1961). Becker y Maiman. sobre la base de la teoría del sistema cognitivo-afectivo (Mischel y Shoda. 1986. la teoría de la utilidad subjetiva esperada (Edwards. De hecho. 1975. un modelo lógico de explicación que se antoja aplicable a cualquier actividad humana. La lógica interna de funcionamiento de los anteriores modelos es. el llamado modelo cognitivo-social de procesamiento de la información en salud. Fishbein y Ajzen. la teoría de la motivación por la protección (Prentice-Drunn y Rogers. Miller. se reproducen los esquemas representativos de dos de dichos modelos.2. es que los datos no parecen respaldar plenamente sus predicciones (ver. por lo demás. © Edcoines Párm i die€H-- Figura 4. Weinstein (1993) revisa y compara los cuatro modelos cognitivos alternativos diseñados para explicar la ocurrencia de conducta protectora de la salud. si alguien funcionara por esquemas diferentes podríamos calificar su comportamiento al menos de extraño. Rogers. 1995). elaborados casi exclusivamente desde la óptica cognitiva. 1993). Tomando como referencia el modelo de creencias sobre la salud. podremos predecir la probable ocurrencia de una conducta de salud (o preventiva) cuando el sujeto en cuestión se ve a sí mismo susceptible a un problema de salud que le amenaza. 1954. Ellos son el modelo de creencias sobre la salud (Becker. que resulta de ma- yor sofisticación que los anteriores. El problema con este modelo. muy similar. 1974. Rosenstrock. 1975.—Modelo de creencias sobre la salud aplicado a la predicción de la conducta de salud o conducta preventiva (tomado de Becker y Maiman. Janz y Becker. 1966). al igual que con el resto. . esta aproximación ha resultado prolífica en cuanto a estudios sobre estilo de vida y la propuesta de modelos teóricos que expliquen la conducta de salud.1 3 2 / Psicología de la salud lado. 1984. 1980. Más recientemente. que además valora como grave y considera que la acción será beneficiosa y no demasiado costosa (Weinstein. algo también lógico.2 y 4. manteniendo la misma línea explicativa de índole estrictamente cognitiva. 1975). Shoda y Hurley (1996) han presentado una última versión de este tipo de modelos.

Por ejemplo. > que han puesto a prueba la capacidad predic- e Edcoines Párimdie tiva de estos modelos indicando resultados positivos hayan funcionado con informes del sujeto. más que con verificaciones directas de su comportamiento. demasiado -jido para tan pocas nueces. de la teoría . ha sufri- d .. Harris y Guten. b) hablar de algo así como «un estilo de vida saludable» como si se tratara de un cluster coherente de comportamientos típicos y bien delimitados no parece ser apoyado por las evidencias disponibles.»). Como diría Shakespeare.»). ej.. Un problema genérico a estos modelos es que no r-tablecen una gradación de probabilidades y no :an peso específico a las variables enjuego. Ajzen y Timko. Por demás. etc. cuando la situación más probable en salud es un cona t o de intereses entre pérdidas de reforzadores y ?tención de supuestos beneficios. el hecho de que la mayoría de los estu. E gual sucede con el resto de los conceptos que se plean.. Esta modesta capacidad predictiva. y c) las creencias acerca de la salud y de las conductas de salud no resultan predictivas del comportamiento real relacionado con la salud. un modelai ' I «he visto que fulano.. «los análisis indican. una insrmcción («me ¡tan informado que..»). Otrosí. no dis::nguen \a fuerza diferencial.. obviando o dejando en un segundo plano variables que determinan el comportamiento en grado superlativo.os amenaza.—Teoría de la acción razonada de Fishbein y Ajzen aplicada a la determinación de la conducta de salud o preventiva. ha provocado la sucesiva aparición de nuevos modelos que han intentado elevar la capacidad de predicción incorporando nuevas variables que extendieran el modelo original (son los casos.».. Rudy y Turk. por ejemplo. 1986. Algo que ya señaló Kirscht (1983) en su revisión de las relaciones entre las diferentes conductas preventivas o de salud. sucesivamente.»). de mi edad.. Además. Salovey. señalando en sus conclusiones que los datos indicaban cómo a) los comportamientos de salud parecen representar acciones realizadas en varias áreas relativamente independientes entre sí.. 1979. resulta una predicción demasiado pobre establecer que probablemente se hará algo que resulta beneficioso y no cuesta demasiado (o los costes no superan a los beneficios). 1985.3. de una .Comportamiento ACTITUDES hacia la acción específica: — Creencias acerca de los resultados de la conducta de salud o preventiva — Evaluaciones de los resultados de la conducta de salud o preventiva NORMAS SUBJETIVAS acerca de la acción: — Creencias normativas (¿qué piensan los demás?) — Motivación para llevarlo a cabo y salud y comportamiento INTENCIÓN CONDUCTUAL como riesgo / 133 CONDUCTA DE SALUD Figura 4. rara evitar un problema de salud grave o serio que -. 1986. Y decimos lógico. magnifica el hecho de que los estudios que exploraron la relación entre conductas reales de salud y verbalizaciones sobre salud no hayan encontrado más que modestas correlaciones entre ambos tipos de comportamientos —los consabidos decir y hacer— (p. Kristiansen. las circunstancias sociales en las que vive el individuo.. porque una característica de este tipo de modelo es el excesivo énfasis sobre variables de índole cognitiva..^ceptibilidad percibida que ha sido producto de autoinstrucción («he leído que. o el resultado de contingencias claras («he empezado a notar que. las contingencias de todo tipo que gobiernan su conducta. 1987). primero detectada para el modelo de creencias.

de disposición optimista y del nivel de autoestima. El hecho de que los resultados continúen siendo modestos. por tanto. de locus de control interno. pautas de alimentación. numerosos aspectos o pautas de comportamiento. El cómo implica un qué distinto. de hardiness. se dispone de abundante información. que resultan en interacciones distintas. etc. ej. Tal vez el problema sea considerar un constructo tan amplio como el de conductas de salud. hace cosas distintas. Ejemplos de ello serían los conceptos de sentido de coherencia. ver en Gil Roales-Nieto. La información llegó en origen preferentemente de estudios epidemiológicos que mostraron ciertas asociaciones entre salud y algunas prácticas de vida (y aquí cabrían todos los datos revisados para cada una de las prácticas que se han estudiado formando parte del estilo de vida saludable. con estilos de personalidad que se han visto asociados al mantenimiento de la salud u otro tipo de fenómenos referidos más a cómo se ha- H I 8 I ^H ^K H ^H ^H ^P • • • Hj ^^^B tulad< lud. y en muchos casos contradictorios. 10 PATRONES Y PAUTAS DE COMPORTAMIENTO RELACIONADOS CON LA SALUD Al margen de la discusión sobre el concepto de estilo de vida saludable. 1990. a saber. con independencia de que pudieran llevarse a cabo agrupaciones pertinentes en tanto ciertos comportamientos fueran la llave preventiva para determinados grupos de trastornos y viceversa. mientras que el componente afectivo parece estarlo con las conductas de detección de enfermedades. y a relacionar cada una de ellas con un diferente repertorio del sujeto. ya que un optimista verbaliza de manera distinta que un pesimista. y entre salud y ciertas formas de comportamiento agrupadas en constructos cognitivos. no necesariamente agrupadas en estilo alguno. No es sólo el cómo. por ejemplo. De modo que la capacidad predictiva de los modelos se presume debida a la no distinción entre ambos tipos de relaciones. que a qué cosas se hacen (aunque esta distinción no termina de ser categórica ). ha llevado a Millar y Millar (1993) a proponer la distinción entre tipos de conducta de salud que más atrás expusimos.. Todos estos fenómenos han sido pos10 -ojón Emidos © Edcoines Párimdie € HCjnnel . Estos últimos tienen que ver. y a qué se piensa sobre las cosas. que permitiría vertebrar el concepto en una manera como la propuesta y desestimar el empleo de conceptuaciones generales que. de nivel de autoconfianza. la de comportamientos específicos de salud ligados a la evitación de riesgos específicos. sino antes bien. ésta se subdivide en sus diferentes componentes. han sido consideradas como protectoras o promotoras de salud en sí mismas. Por ello. en lugar de emplear conceptos tan generales como el de adherencia al tratamiento. a la postre. sólo que dispersa. En realidad.1 3 4 / Psicología de la salud de la motivación por la protección y de la teoría de la acción razonada). <u efe bre el Po cierta? re el o meji -encc que le n vive. piensa de manera distinta y. Si este mismo proceder se aplicara al estudio de la conducta de salud es posible que los resultados fueran similares. Usualmente se considera que una categoría como. acorde a los datos que muestran cómo los pacientes cumplen ciertos aspectos del tratamiento mientras presentan incumplimientos sistemáticos de otros (p. En el área de la intervención en diabetes mellitus ha resultado evidente que se gana en poder predictivo y capacidad explicativa cuando. su actitud ante ellos y su confianza y esperanza en superarlos si se presentan. principalmente. en tanto encontrásemos individuos que realizan «ciertas» conductas de salud para evitar ciertos riesgos. la disposición optimista tiene que ver más sobre cómo la gente encara los problemas de la vida. provocan incoherencias entre estudios. parece necesaria una reformulación del concepto de conductas de salud y de su estudio. han señalado que el componente cognitivo puede estar más relacionado con las conductas de promoción de salud. ejercicio. Evidencias disponibles de áreas parciales de la psicología de la salud podrían servir para ilustrar lo que se pretende decir.). aquell a soci c e rec rancia« to de ü en un «ros c Sentid alutog ^^B iopa ra H *egún J ^H ca mk cen las cosas. Así. Pero incluso aceptando esto sin más. 122-139). mientras no llevan a cabo sistemáticamente otras relacionadas con otros riesgos diferentes. también se trata de hacer cosas distintas. pp. de manera que no buscásemos tanto la existencia de patrones o estilos de «conductas de salud».

949 personas entre 25 y 75 años de edad. siendo también capaz de tratar con éxito las situaciones y eventos estresantes que amenazan su salud. Báckman. como son clase social. por las personas que conoce.Comportamiento y salud y comportamiento tulados como mediadores de los resultados de salud. Suominem. que retomaremos más adelante en un capítulo dedicado a este importante aspecto.. idas. Karasek. por la forma en la que la sociedad o la comunidad está estructurada y ofrece recursos disponibles.. mostrando en todos los casos una asociación entre alto sentido de coherencia y mejor estado de salud (esto es. 1991. y entre bajo sentido de coherencia y peor estado de salud. condiciones socioeconómicas. I-irmel y cois. menos episodios de enfermedad y mayor sensación de bienestar). por ejemplo. je entre un determinado número de personas sometidas a similares condiciones estresantes.. 1994. Sus estudios le llevaron a desarrollar una hipótesis -egún la cual las personas que tienen un sentido de coherencia en sus vidas fuerte y bien integrado r-tán mejor preparadas para no verse afectadas por los agentes patógenos de naturaleza psicológi. etc. 1993. (1990). 1990. un bajo sentido de coherencia se verá asociado con poca salud. profesionales y trabajadores autónomos mostraban una tendencia a informar un alto senti- . ^ o microbiológica que aquellas otras que carecen tienen un menor sentido de coherencia en sus . y a la vez enlaza también con los estudios que analizan el efecto del control sobre la salud. Así. en Antonovski. Por ejemplo. por aquellas con las que convive. Para Lundberg y Peck (1994) el sentido de coherencia debe interpretarse como un concepto social que se desarrolla mejor entre personas que crecen en un ambiente socioeconómicamente estable y con normas y valores claramente definidos. aunque la naturaleza transversal de sus datos le resta importancia. y Lundberg y Peck (1994) que sí obtuvieron datos longitudinales (de hasta 10 años de seguimiento en el último). Nueva Zelanda e Israel. Mientras que el. Todas estas circunstancias las agruparemos dentro del amplio concepto de apoyo social. ej. a modo prospectivo. En este sentido. ha sido profusamente empleado en los países nórdicos donir -. pero que en definitiva no se ven como algo que aporta el propio individuo. Esta dimensión social del concepto ha sido tratada por Lundberg y Peck (1994) quienes estudiaron la distribución de las puntuaciones en sentido de coherencia a través de la estructura social. Kalimo y Vuori. algunas je ellas llegasen a desarrollar algún tipo de pato3gía mientras que otras permanecieran saludables. 1991). Es el caso en el estudio de Báckman (1990). algo que ya el propio Antonovski (1987) enfatizó. puede ser visto como un concepto que engloba otras variables de conocida actividad sobre la salud. Antonovsky trató de analizar qué ::po de diferencias individuales hacían posible que. 1991. por lo que a continuación revisaremos tan sólo los otros conceptos mencionados. Flan- . Por el contrario.e han llevado a cabo numerosos estudios bajo crisma conceptual (p. De sus planteamientos se desprende.. 1990. también se han asociado a salud ciertas circunstancias de la vida que operarían sobre el individuo suponiendo un factor de protección o mejora de su salud. 1979. Dahlin y cois. 1991. Sentido de coherencia Tomando como punto de partida su concepto de -alutogénesis. etc. varios estudios han encontrado una relación entre alto sentido de coherencia y bajo nivel de enfermedades. Lundberg y Peck. encontraron que trabajadores y agricultores tenían tendencia a informar un bajo sentido de coherencia. en tanto operarían sobre la misma a través de su efecto sobre el comportamiento abierto y/o sobre el sustrato biológico del organismo. o en los de Dahlin y cois. En su estudio sobre 3. -Jciones Párimdie como riesgo / 135 nery y Flanery. 1993. 1990. con sólo algún estudio aislado en E-:ados Unidos. Kalimo y Vuori (1990. sino que le viene dado por las condiciones en las que vive. constructo sentido de coherenaa apenas ha recibido atención en los ámbitos anglosajón y latino. Por otro lado. 1990. se relatan hasta 16 estudios llevados a cabo durante 1992). que una persona con un alto sentido de coherencia se considerará a sí misma capaz de manejar los problemas que surjan. mientras que asalariados de cuello blanco.

y como no siendo tan terribles después de todo» (Kobasa. «de forma que los eventos puedan ser vistos en perspectiva. el de optimismo (Scheier y Carver. en la medida en que todos ellos puede ser vistos como disposiciones cuyos efectos sobre la salud se informan como fortalecedores en la literatura especializada. las personas bajas en fortaleza —se supone que personalidades débiles. firme. sin que aparecieran diferencias en función del sexo. Rodin y Salovey (1989) agruparon bajo el descriptor disposiciones fortalecedoras diversas características de personalidad manifestadas de forma general en la disposición del individuo a responder. de manera que su salud se ve afectada por ello. de modo que adoptan un afrontamiento activo (sentido de control). emoción y acción útil no sólo para la supervivencia. 1982a). se obtuvo una fuerte relación entre informes de bajo sentido de coherencia y problemas de salud mental y trastornos circulatorios. 1985) y el de autoeficacia percibida (Bandura. aunque este término nunca es empleado— tienden a verse a sí mismas como aburridas y al ambiente que les rodea falto de significado y fácilmente amenazador. dentro del esquema teórico del coping transformacional que hipotetiza procesos duales cognición-acción como fenómenos protectores de la salud. como un reto a superar (sentido del desafío). sentido de control y locus de control interno cuando son aplicados a la salud. vigor o firmeza (en el original hardiness) (Kobasa. 1981). con otro grupo igualado en estrés pero con una alta incidencia de enfermedades en los últimos años. Kobasa y sus colaboradores (Kobasa. Los cambios suelen representar situaciones estresantes por lo que tienden a evitarlos. o enfrentarse. 368). En concreto. 1982) compararon un grupo de ejecutivos con un alto nivel de estrés en su vida pero poca incidencia de enfermedades. e incluso interesante. dicho estilo de personalidad actuaría propiciando valoraciones cognitivas optimistas que amortiguarían los efectos nocivos del estrés —literalmente—. control y desafío. El entusiasmo despertado por el concepto de sentido de coherencia entre los investigadores nórdicos no se ha trasladado a otras latitudes europeas y norteamericanas. 1977. Respecto a su relación con la salud. Maddi y Courington. Kobasa y Maddi. autoestima. esta conceptuación podría acoger sin esfuerzo otros conceptos como el de sentido de coherencia. Está concebido como un compuesto de tres componentes: compromiso. Sin embargo. 1981. En la línea original de estudios que dio lugar al constructo. Kobasa. 1979.. 1982). manteniendo un sentido de la perspectiva. p. a las dificultades que se le presentan de forma optimista. Los primeros presentaron como características de personalidad un claro sentido de los valores y metas en su vida. Fortaleza Por otro lado. y ante situaciones de estrés su estilo de afrontamiento es pasivo.1 3 6 / Psicología de la salud do de coherencia. El concepto de personalidad fuerte fue concebido como «una amalgama de cognición. Las personas fuertes tienen una considerable curiosidad o interés por las cosas. sino también para el enriquecimiento de la vida a lo largo del desarrollo» (op. persistente y flexible. 1977. Entre dichas disposiciones incluían el concepto de fortaleza de carácter. Kobasa. y tienden a encontrar sus experiencias interesantes y significativas (sentido del compromiso con la vida). percibiéndolas como algo natural. más centradas en el estudio de otros conceptos surgidos del paradigma cognitivo o tomados de la psicología de la personalidad y que revisaremos a continuación. Kobasa (1979) conceptuó originalmente el estilo de personalidad fuerte (hardy personality) como una característica disposicional capaz de producir cognición positiva que favorece la salud. lo que produciría como resultado un mejor mantenimiento de la salud y evitación de la enfermedad. Maddi y Kahn. mostrándose aquél como una condición previa al deterioro en la salud (el estudio se hizo comparando medidas tomadas entre 1981 y 1991). no generando comportamientos que mitiguen su impacto. y de capacidad para conseguirlas. y un fuerte compromiso consigo mis- © Edcoines Párimdie€H-- . En contraste. cit. Enfrentadas a situaciones amenazantes hacen valoraciones optimistas. Maddi y Courington.

tras 18 meses de seguimiento del efecto positivo hipotetizado. mostraron una fuerte tendencia hacia la implicación activa con su medio. 1989. contrasta con el informe negativo sobre el mantenimiento de los efectos de una intervención . 1977) el estudio del control o la sensación de control y su relación con la salud ha tomado diversos derroteros.. Funk y Houston (1987) han criticado tanto la debilidad predictiva del constructo (uno de sus estudios. 1987. Igualmente. ej. no encontró evidencias de protección contra los efectos del í^-trés) como su propia conceptuación. aunque también Allred y Smith (1989) nformaron justo el dato contrario: la asociación de . Schmale. en comparación con sujetos tipo A que sí la mostraron (lo que señalaría una posible vía de repercusión biológica de efectos beneficiosos para la salud). el componente de control nos permite introducirnos en otra de las características disposicionales que. leucemia. 1984. aunque en realidad su formulación se hizo más como una especie de escudo protector del estrés. argumentanjo el fenómeno como una probable consecuencia de los esfuerzos por afrontar activamente las si: daciones estresantes. Schmale e Iker. mientras algunos estudios han informado de resultados negativos —ausencia de protección contra los efectos del estrés— (p. los datos disponibles no son concluyentes. un sentido inquebrantable de significatividad o importancia respecto a las cosas de su vida y de su actividad y un sentido de control sobre su propia vida. Desde la publicación de los estudios pioneros en la aplicación del concepto de control (entendido como posibilidad de elección y desempeño de responsabilidad) como variable positivamente relacionada con la salud (Langer y Rodin. Sin embargo. otros anuncian resultados positivos (p. y los estudios del grupo de Kobasa). ej„ Allred y Smith. cáncer y trastornos cardíacos (Adamson y Schmale. 1965. 1958. El concepto de fortaleza de carácter o de personalidad fuerte pasó así a asociarse de forma genérica con salud. Maddi y Kahn.Comportamiento y salud y comportamiento mos en lugar de una dependencia de los demás. Van Treurem y Virnelli (1987) han criticado el uso casi exclusivo de medidas de autoinforme. en tanto las propias características psicológicas aducidas para la personalidad fuerte pueden ser un importante obstáculo para la conciencia e información de síntomas y malestares físicos (normalmente la señal de enfermedad que se emplea). previas al comienzo de enfermedades tales como colitis ulcerosa. por sí misma. En el primero de los estudios mencionados. Dichos estudios se llevaron a cabo como continuación de un estudio previo de Langer.-JcionesPárimdie como riesgo / 137 la que se han alineado también Allred y Smith (1989). 1989. Rodin y Langer. posición en . Schmied y Lawler. Hull. el estudio de Contrada (1989) halló que los sujetos con alta puntuación en el constructo fortaleza no mostraron una elevación en pregón diastólica como consecuencia de tareas frustrantes. Cinco años después (Kobasa. Ganellen y Blaney. propios de este tipo de personas. Contrada. 1986). Su informe. Igualmente. Janis y Wolfer (1975) en el que la inducción de una sensación de control en pacientes redujo sus niveles de ansiedad y sus necesidades de medicación. Así.na alta puntuación en fortaleza con una respon~:vidad cardiovascular incrementada. algo que hace a un individuo resistente al estrés y le permite mantener su salud en condiciones difíciles. ha recibido atención en psicología de la salud como un elemento relacionado beneficiosamente con la salud. 1982) se encontró que los ejecutivos descritos como fuertes mostraron una elevada resistencia a la enfermedad y preservación de su salud ante los eventos estresantes.. 1976. Control/sensación de control Uno de los componentes del constructo anterior. Después de años de estudios exploratorios. siendo de los pocos prospectivos. 1966). Funk y Houston. a la vez que atendiendo a los resultados de estudios anteriores de carácter retrospectivo que informaban de experiencias de pérdida de control y sensación de indefensión. Langer y Rodin (1976) pusieron a prueba la posibilidad de que un incremento en el control sobre los acontecimientos de la vida cotidiana se transformase en una cuestión beneficiosa para la salud.

de nuevo por los problemas metodológicos típicos. escasez de estudios prospectivos. puesto que aquélla deber ser vista más como una etiqueta práxica que como un concepto explicativo de las diferencias individuales en el estado de salud. 1992). Primero Levenson (1973) y luego Wallston. en tanto sus propios partidarios apelan a conceptos como autoestima y autoeficacia como mediadores cuando señalan los posibles efectos potenciadores de la salud de la potenciación personal o aumento en la capacidad de control de la propia vida (Wallerstein. 30 y 42 meses.. Este concepto. concepto de potenciación o ausencia de social o comunitaria © Edcoines Párimdie€H-- . su futuro y su salud. pero en realidad no existe tal unidad o confluencia epistemológica. aunque supuso el inicio de diferentes estudios que han perseguido el propósito antes mencionado de relacionar control y salud en varios contextos y bajo variadas formulaciones. 1992). 1988). tiene su contrapartida en el para señalar la interacción del control individual con el posible sobre los sistemas sociales en los que toca vivir (Syme. 1984). También relacionado con este ámbito de estudio de control y salud. Conger y Lorentz. mejorar su funcionamiento físico y responder de forma más adaptativa cuando se enfrenten a una situación de enfermedad (Strickland. 1995). retomando el concepto de au- sencia de poder (powerlessness). llegó finalmente al ámbito de la salud como una forma de conseguir que las comunidades aumentaran el control sobre sus recursos. 1975. y sin embargo. considerada como la tendencia de los individuos a incrementar la capacidad de control sobre sus propias vidas. asociado con alienación social. Surgido del trabajo social de Saúl Alinsky en los Estados Unidos organizando comunidades y grupos que afrontaran conjuntamente el reto social y superasen los riesgos de marginación (y que rápidamente se trasladó al tercer mundo como forma de encarar el reto del progreso en países subdesarrollados y comunidades indígenas). y de control sobre el trabajo en particular. imprecisiones en la delimitación de lo medido como control o ausencia de control. abuso del autoinforme. Wallston y DeVellis (1978) señalaron tres tendido hasta el de control sobre el propio destino moción de la salud. es más probable que den pasos en el sentido de mantener su salud activamente. Una extensión del concepto de control ha surgido de la aplicación al ámbito comunitario de la pro- (community empowerment). la conclusión general transmitida por la literatura especializada en salud es que los individuos que creen poder ejercer algún control sobre los eventos que les ocurren.1 3 8 / Psicología de la salud con similar propósito llevada a cabo por Schultz (1976) y Schultz y Hanusa (1978). Igualmente. Wickrama. 1992). influyen indirectamente en la morbilidad y la mortalidad a través de su impacto sobre las conductas relevantes para la salud (Caplan y cois.. Varios estudios han informado que una sensación de control en general. Definido control como la manipulación intencional de una situación para producir un resultado deseado (Wallerstein. 1981. etc. con seguimientos a los 24. Seeman y Seeman (1983) argumentaban que las personas con un alto sentido del control parecen conocer más acerca del mantenimiento de la salud. pobreza y deterioro de la salud. La generalización de las ideas al ámbito de actuación individual ha dado lugar a la potenciación personal (individual empowerment). este concepto se ha ex- control sobre la propia vida —equiparable al concepto de alienación en la literatura sociológica— y que Seeman (1989) definió como un fenómeno subjetivo consistente en la expectativa o creencia por parte de un individuo de que no puede determinar el curso de los acontecimientos. marginación. De esta manera. El control ha sido asociado a la salud. los datos no son tan concluyentes como parecen. lo que ha supuesto el estudio de sus relaciones con la salud a ambos niveles. está el concepto de locus de control como un intento de formulación psicológica más elaborado. Esta idea de potenciación psicológica conecta como concepto con otros que formarían parte de las condiciones disposicionales asociadas a la salud. Conway y cois. inician conductas preventivas —como dejar de fumar por sí mismos— y evitan la dependencia de los médicos. a través de la mejora en sus habilidades de afrontamiento (Wallerstein.

en un estado de salud reinando en su vida.-JcionesPárimdie 1 . Así. los individuos calificados como con locus de control interno presentan mejores hábitos de salud. también se han informado los efectos negativos para la salud de mantener una disposición pesimista. de la realización de ejercicio físico y de la implicación con mayor éxito final en programas para dejar de fumar. tener expectativas generalmente positivas sobre las cosas ha predicho diferencialmente informes de escasos síntomas físicos en poblaciones sanas (Smith y cois. Kamel-Siegel y cois. algo que ya Strinckland (1978) dedujo hace tiempo de su revisión de la literatura sobre el fenómeno y las conductas relacionadas con la salud. de los tipos de locus de control propuestos. ofrecía los ejemplos relativos al uso del cinturón de seguridad en vehículos. los optimistas parecen poner en juego patrones de afrontamiento que implican un esfuerzo positivo continuado y el intento denodado por hacerlo siempre lo mejor posible en las situaciones a las que se enfrentan". en concreto de los profesionales de la salud. 1989). que los individuos con expectativas externas. el afrontamiento activo de las situaciones estresantes (Aspinwall y Taylor. y 3) descontrol o control del azar. menos experiencias de enfermedad y mayor adherencia al tratamiento que aquellos con locus de control externo (Seeman y Seeman. 2) un locus de control externo. aspectos todos en los que los individuos con locus interno aventajaban a los individuos con locus externo. Ahora bien. 1988). ser disposicionalmente dimensiones o «locus de control» relacionados con la salud: 1) un locus de control interno. 1983). Esto es. y que Levenson (1973) denominó externalidad debida a la suerte. Para ello. Un optimista r. basado en la creencia de que la propia salud es una cuestión ampliamente debida al azar. informados por Friedman y cois. sugiriendo que las diferencias en resultados de salud entre optimistas y pesimistas pueden deberse a la forma en que ambos seleccionan y emplean las estrategias de afrontamiento de que disponen. Como confirmación a contrariis.Comportamiento y salud y comportamiento como riesgo / 139 Otra línea de trabajo en salud que ha tratado de explicar las diferencias individuales en los resulta- dos de salud basándose en diferentes disposiciones en la valoración de los hechos. esto es. es la disposición a ser optimista... De manera que ha trascendido de forma global la convicción de que los individuos con expectativas internas es más probable que se impliquen en respuestas adaptativas para la salud. y en el que optimismo. 1991. Disposición optimista » . pero en situaciones de calma saludable. el locus de control interno podría ser equiparable a control o sensación de control.. Comparados entre sí.. como parece recurrente.tamente cognitivo descontextualiza la conducta. simpatía y buen humor como características disposicionales desde la infancia predijeron una muerte a edad más temprana respecto a los individuos calificados como serios y formales desde su infancia. Por otro lado. Así. tampoco deben olvidarse los datos de carácter contradictorio con los anteriores. probable que actúe de esa manera en situaciones estresantes o problemáticas o ante el sufrimiento de un episodio de enfermedad. basado en la creencia de que el mantenimiento de la salud depende de otros «poderosos». Los datos que avalan el supuesto carácter protector de la salud de la disposición optimista han sido explicados por Scheier y Carver (1987). 1989).. Van Treuren y Hull (1986) han llegado a sugerir que optimismo y pe- Pero. que se ha asociado con peor salud en la edad adulta y peor funcionamiento inmunológico (p. mientras que el locus de control externo podría serlo a descontrol o ausencia de control. 1992) y una más rápida recuperación y logro de una mejor calidad de vida en personas que sufrieron una intervención para instalarles un marcapasos (Scheier y cois. en concreto entre optimismo y pesimismo acerca de los eventos presentes y futuros. de nuevo un enfoque es-. (1995) en el estudio retrospectivo que comentamos más atrás. basado en la creencia de que la salud está determinada por la propia conducta. Peterson y cois. ej.

Lyons y Chamberlain. Silver. Gulanski y Robbins. Seeman. ej. Por ejemplo. y de Conn.). 1995). Del optimismo al optimismo irreal o sensación de invulnerabilidad hay un paso. Abood y Conway. este concepto ha sido enlazado con una perspectiva más amplia de estudio del pa- optimista podría ser visto también como un factor de riesgo más que de protección.. dieta inadecuada. Fleming y Courtney (1984) han llegado a conceptuar la autoestima como un compuesto formado por tres factores de naturaleza psicológica (autoconsideración. 1994. Boss.. ej. en concreto. Matud y De Miguel. ej. Ramírez y Lasater (1977) encontraron que los sujetos con alta autoestima mostraban menos ansiedad ante situaciones de cuidado dental que los sujetos con baja autoestima. por tanto. © Edcoines Párimdie€H-- . manteniendo un elevado autoconcepto. Algo que confirman los datos de Torres y Fernández (1995) y Torres. habiéndose también explorado su papel de potenciador de la adherencia a tratamientos de pérdida de peso (p.. 1992). WerthamerLarsson y Kolodner. 1989). Peggs y Márquez. autoconfianza y habilidad) y dos de naturaleza física (apariencia y capacidad). Rosse. 1994).1 4 0 / Psicología de la salud simismo afectan diferencialmente al funcionamiento fisiológico. llegado el caso. Terry y Leventhal (1982) informaron que una alta puntuación en autoestima aparecía asociada al mejor mantenimiento de la salud. Aunque también ha habido informes negativos sobre la posible función facilitadora de la salud de la autoestima (p. el optimista continuará fumando. Sin embargo. Varios estudios han explorado las relaciones entre autoestima y salud. 1987). y la combinación optimismo-salud bien podría ser positiva para el afrontamiento de un episodio de enfermedad. Por otro lado. ej. y negativa en estados saludables si el mismo individuo cuenta con comportamientos de riesgo (p. mientras que una baja autoestima presentaba mayor riesgo de sucumbir a los efectos sobre la salud de los eventos estresantes. su posible papel modulador de los patrones de respuesta neuroendocrina (secreción de cortisol y ACTH) al estrés diario (p. lo que reduciría el impacto estresante de la situación. Igualmente. 1995). Taylor y Hayes (1992) para el caso de adultos en recuperación postinfarto. El concepto autoestima se emplea para referirse a un sentido positivo en la consideración de sí mismo. sedentarismo. porque el propio optimismo podría llevar a considerar que siempre habrá tiempo para evitar el peligro o que. Ireys. 1991). 1991. para el caso de adolescentes. Además. Nir y Neumann.. se podrá controlar. de manera que no es posible distinguir entre autoestima como resultado del estado de salud y estado de salud como resultado del nivel de autoestima. Otra conceptuación de la autoestima es la ofrecida por Brown (recogida en Pelechano. Autoestima y autoeficacia Autoestima y autoeficacia son conceptos que básicamente recogen lo que uno piensa acerca de sí mismo. Se deduce que la salud iría acompañada de un concepto positivo de sí mismo. Lo que reiteradamente nos conduce a insistir en la necesidad de una perspectiva multidimensional y multicausal para afrontar la explicación del resultado final en forma de salud o enfermedad. en especial en forma de afrontamiento eficaz del estrés. 1995). Rosen. fumar. Fernández y Maceira (1995). se produce el hecho de que la mayor parte de los estudios han empleado medidas de autoinforme. Estudios más recientes han explorado las relaciones entre autoestima y eficacia en el manejo de la enfermedad crónica y la evitación de sus consecuencias (Blake. por ejemplo. Johnson y Crown. 1994. y pacientes en general (Antonucci. de sentirse bien acerca de simismo (Rice. etc. cuyo modelo de perturbación de la identidad señalaría las alteraciones en la propia identidad o concepto de sí mismo como los sucesos intermediarios entre las alteraciones de la salud y los sucesos estresantes. 1989). Gross. ej. que los optimistas muestran menor reactividad cardiovascular al estrés (Rodin y Salovey. otros estudios han informado ausencia de valor predictivo de la conducta de salud por parte del nivel de autoestima (p. Berkman. Bauman e Ireys.. y mostraban mayor cumplimiento de sus cuidados dentales diarios. También Ray (1982) señaló que una alta autoestima reduce los sentimientos de vulnerabilidad en pacientes quirúrgicos.

Litt y Fitgerald. siendo el ambiente el factor crítico en su determinación. 1986a). reclama nuevamente el poder predictor y el carácter causal de las expectativas. desde la perspectiva cognitiva en psicología de la salud. jencia. dolor crónico (Dolce. Sin embargo.Comportamiento y salud y comportamiento peí del concepto de sí mismo o identidad personal y su relación con la salud. un efecto previsor de la enfermedad y efecto terapéutico. pautas alimentarias de riesgo (Chambliss y Murray. y para ello no valen los estudios transversales). y conductas preventivas (Brien y cois. La autoeficacia ha terminado por ser consideraba. Desde la posición cognitiva. este entusiasmo se ve empañado cor las consideraciones conceptuales que cabe hacer a la naturajeza y función de la autoeficacia (y . Wulfert y Wan. los informes han incluido la intervención en tabaquismo (Devins y Edwards. 1992). Por ejemplo. acorde con los planteamientos teóricos de Bandura (por ejemplo.) de conceptuaciones basadas en teorías cognicentristas. 1994). 1993). que toman los constructos cognitivos como elementos determinantes del comportamiento humano. 1979. minusvalorando. Villamarín 1994) mencionando los hallazgos de Font (1991) obre la relación entre autoeficacia y calidad de ida en pacientes con cáncer de mama. diabetes (Kavanagh. Desde esta perspectiva. lo que explicaría la nítida relación aludida. Varias revisiones sobre la utilidad del concepto en el ámbito de la psicología de la salud han contribuido a este resultado (O'Leary. El hecho es que la autoeficacia. El proceso de formación de esta clase de respuestas (con componentes verbales y no verbales —fisiológicos y motores—) tiene que ver con el tipo de interacciones que forman las clases de respuestas que relacionan funcionalmente el decir con el hacer y el hacer con el decir (Catania. 1993. 1990. Schwarzer. y tras ex- e Edcoines Párimdie como riesgo / 141 poner que una de las relaciones señalaba que las pacientes con mejor calidad de vida eran quienes poseían las expectativas de autoeficacia. fortuita o deliberadamente. se presume imposible la explicación de la conducta humana sin el servicio de dichos constructos (por ejemplo. Borland y McMurray.984). Stuart. existe un extenso cuerpo de literatura que muestra la asociación entre el concepto de autoeficacia y el éxito en el tratamiento de un amplio rango de problemas. Como Hawkins (1995) ha señalado. la fortaleza. He- rruzo y Luciano. y _n listado de sus aplicaciones en salud que recorre : xlas las funciones posibles puede encontrarse en Taal. Gooley y Wilson. 993. y por extensión la autoestima. y no la autoestima en sí misma. 1989). 992. 1994. Bandura.. la sensación de control. Ward y . En contra de dicha argumentación. Seydel y Wiegman (1990). habiéndose informado que una alta autoestima puede funcionar a modo de escudo protector que evite la ruptura del concepto de sí mismo que una persona tiene cuando se ve amenazada por situaciones estresantes (Brown y McGill. es empleada. el papel del ambiente. Villamarín. la ruptura o mantenimiento de la propia identidad. a comentadas más atrás). Cozarelli. 1977. ya hicimos ciertas precisiones en torno a la conceptuación de la autoeficacia. así como en la facilitación de conductas preventivas o de salud. de resultado y de resultados autorreferentes más elevadas —y viceversa—. Por ejemplo. afrontamiento de técnicas diagnósticas inasivas (Gatusso. pueden ser conceptuadas en modo bien distinto a como se hace desde la perspectiva cognitiva. 1995). 1994). sería el elemento relacionado con enfermedad y salud en cada caso. Heinrich. . Revisando páginas atrás las relaciones entre personalidad y salud. lo señalaba como uno de los ejemplos (otros lo serían la autoestima. 1993. 1992. etc. el tipo de comportamientos calificados globalmente como autoeficacia son considerados por Biglan (1987) como «formas de conducta verbal mediante las cuales las personas predicen su propia conducta». en tanto se le adjudica un efecto protector de la salud. . Biglan (1987) analizando desde la óptica analítico-funcional el concepto.993). Luciano. 1994. poco menos que como la aspirina psicoogica. Weinburg y cois. 1988. En este sentido. lejos de plantearse la posibilidad de que las expectativas hayan sido un producto más de las propias condiciones de calidad de vida de las pacientes (cuyas causas ab origine estarían por ser determinadas. 1992. con fre- . para quien se trata de determinantes del comportamiento abierto.. así como por el hecho ce la operatividad post facto con la que. 1987).

1989. Como comportamientos que son. verbalizaciones de autoefícacia (tras el éxito en la ejecución) y de autoestima. y "4: la enfermedad es una motivación primaria y ur. Aunque globalmente considerados. 1994. 1982. d. En realidad. fue el estudio de la enfermedad y el descubrimiento de su multicausalidad. en principio.^ ^ B Fox v das. PATRONES Y PAUTAS DE COMPORTAMIENTO DE RIESGO I ries^ B nue\t H la exi • I sumo carbo d o s i. incluso antes de la creaáo las ción formal de la psicología de la salud como es- © Edcoines Párimdie € H-- . en consecuencia atrae fondos de investigación y centra la atención de la sociedad. una conceptuación funcional para este tipo de fenómenos sería la de relaciones conducta-conducta (Hayes. sin poder obviar inexcusablemente todas las variables que ya van siendo aisladas en lo que ha venido a denominarse incipientemente como sensibilidad e insensibilidad a las contingencias (p. se han llevado a cabo estudios sobre autoefícacia y autoestima en el contexto del análisis de los procedimientos autoinstruccionales (Luciano. sino mejor complementarios. Comportamientos que han sido analizados ya experimentalmente en las correspondencias decir-hacer y hacer-decir.1 4 2 / Psicología de la salud Ward..^ H tos de tos más desarrollado y abundante en datos que el I ^ ni ocupado en relacionar comportamiento y manteniríes e miento de la salud. posibilita que la conducta abierta se produzca en una dirección favorable a la salud. estudiar comportamiento y enfermedad ofrece la posibilidad de acotar el te. Gómez. no es posible descartar que una de las razones de los datos contradictorios en los estudios sobre autoefícacia. Finalmente. Weidenfeld y cois. Uno de ellos es llamado vía motivacional de afectación. o característica que. si se tiene. Sin duda que los estudios que tratan de relacioJ crónii nar comportamiento con pérdidas de la salud o en. Por ello. pauta o característica de personalidad o comportamiento y una ^ H et enfermedad (en mayor medida si se trata de las que ^ H t*s va suponen una amenaza casi universal como cánceres. de adherencia al tratamiento prescrito. autoestima y salud pueda deberse a la no consideración de dicha naturaleza contextual y dinámica. Whitman. Específicamente. en su caso. pero sobre todo de índole pragmático. de modo que. significando con ello la facilitación de conductas prosalud o de evitación de la enfermedad y. 1985. 1990). trastornos cardíacos. la medicina conductual y la psicología de la salud. ej. 1990). Esto es. 1995. j c món.^ H muen fermedades representan un campo de conocimien. El primero alude a la potencia motivacional (generadora de conducta) de la autoefícacia. por otro lado. no tienen que ser excluyentes entre sí. Bandura y cois. Incluso el sentido de utilidad social y humana para los científicos resulta más fuerte. 1996). ese concepto tan general. desde la perspectiva funcional. Desde este punto de vista. 1990. la razón profunda que abonó la apa. a su vez. debe ser vistos como funcionalmente ligados a contextos y susceptibles de cambio. que anunciar lo mismo respecto al mantenimiento de la salud. Resulta ^ B Ya mucho más impactante anunciar cualquier relación descubierta entre cualquier patrón. previamente.. Burgio y Johnston (1984) ya constataron que el entrenamiento autoinstruccional tiende a generar loci de control interno en los niños y. Matthews y Shimoff. dificultades características del trabajo en salud.H binvl gente. La razones son varias y varia. Luciano.^ ^ ^ H „ í ^ i b a rición de la aproximación biopsicosocial. diabetes. una respuesta verbal de autoefícacia («yo soy capaz de afrontar esta situación sin problemas») reflejaría el resultado de una historia interactiva determinada en la que ese tipo de conducta verbal se produce en ciertos contextos y circunstancias y está sometida a consecuencias. Catania. La vía emocional señalaría la capacidad de la autoefícacia para modular (mitigando) la reacción orgánica ante el estrés (Bandura. sida). en el que..^ ^ ^ H a tens rreno. Barnes. más inmediato. Autoefícacia sería aquí una disposición. A la vez. 1992). Reese y Adams. mientras que el otro es conocido como la vía emocional. objetivizar más fácilmente las medidas y no tener que esperar tediosos años de seguimiento para ofrecer los primeros datos. 1987. 1996a). vago e impreciso. desde la aproximación cognitiva han sido propuestos dos mecanismos de actuación de la autoefícacia sobre la salud que.

Bass y Crown (1975) lo hacían indicando datos que consolidaban la existencia de cuatro importantes factores de riesgo para las principales causas de mortalidad y que implicaban al comportamiento. bronquitis crónica y enfisema) y consumo crónico excesivo de alcohol (riesgo para cirrosis y muertes por accidentes). la sobrealimentación. La distinción entre riesgo . 1972. Éstos eran el consumo excesivo de grasas saturadas e hidratos de carbono (que elevaban los niveles séricos de lípidos). la Medicina Preventiva. 1972. la omisión de revisiones periódicas de i tensión. Hay dos formas de considerar el fenómeno de los comportamientos o características personales que son determinados como riesgos para la enfermedad. Esto es. Somers y Weisfeld (1986) sellaban la paradoja de que entre los principales ce ellos. dichos autores rcan a reconocer hasta nueve agrupaciones de . bajo consumo de fibra. Metropolitan Life. Por ejemplo. sal. y la falta de control. sin distinguir si es referido a una o muchas personas o a toda la población en su conjunto. 3) nutrición inadecuada (obesidad. basándose en los numerosos estudios epidemiológicos disponibles en la época (p. anorexia. Obviamente. y un concepto de riesgo estudiado y delimitado en uno de los niveles se traslada sin más al otro. Rubin y Lieber. Lalonde. el excesivo consumo de sal. NCHS. Una conducta de riesgo puede haber sido definida como tal por medio de una asociación epidemiológica con un cierto trastorno. PCTA y hostilidad. 1973. 8) promiscuidad sexual y embarazo precoz (en adolescentes). aunque los niveles colectivos también le interesen. Fox y Naughton. el consumo crónico de tabaco. Ya señalábamos más atrás que Matarazzo (1984) cenominó patógenos conductuales a aquellos esti5S de vida que resultan en factores de riesgo para el desarrollo de enfermedades o el agravamiento de las ya existentes. azúcar. pero cuando un individuo concreto emite una conducta de riesgo específica su propio riesgo puede ser harto diferente del establecido a nivel de población. Una perspectiva es la individual. convendría reconocer que con frecuencia empleamos el vocablo riesgo de forma general e imprecisa. los patrones y pautas de conducta relacionados con la depresión. señalaba como los más importantes el ?CTA.. 7) falta de apoyo social y/o familiar. -Jciones Párimdie como riesgo / 143 comportamientos de riesgo que incluían: 1) fumar. y 9) excesivo tiempo viendo televisión. Entre ellos. bulimia. 4) inadecuada actividad física... 1969. 1974.. la omisión del uso del . 5) uso inseguro de vehículos de motor. 1970). De hecho. Weir y Dunn. considerando estos comportamientos como verdaderos «precursores etiológicos ce enfermedades.). ingesta excesiva de grasas. Y lo hacían sin apenas datos de relaciones causales o directas.Comportamiento y salud y comportamiento pecialidad. De todo ello. la toma de alimentos ricos en colesterol. 6) comportamientos relacionados con violencia (asaltos. la afectividad negativa y otras psicopatologías. El problema es cuando se transgreden los niveles sin advertencia. En una revisión exhaustiva de los comporta. ej. calcio. se encontraran algunas actividades tenia s como placeres de la vida o productoras de .). ya se hablaba de estilos de vida como riesgos para la salud y del papel del comportamiento como posible causa de la enfermedad como nuevos campos de interés para. violaciones. La otra es la perspecti- va epidemiológica o de población. Belloc y Breslow. la psicología. USDHEW. 1960. fumar (riesgo para cáncer de pulmón.entos de riesgo. Pomerleau. asesinatos. Pero antes convendrían algunas palabras respecto al propio concepto de riesgo y algunas cuestiones asociadas. para una persona concreta qué supone riesgo para padecer qué y cómo. Friedman. 2) abusar de alcohol y/o drogas.. Y esto con frecuencia se obvia. n--ecuencias positivas importantes.. 12). como ciencia aplicada a individuos. debe intentar siempre transformar sus conocimientos en datos manejables a nivel personal. nturón de seguridad.. la excesiva velocidad conociendo y el consumo de alcohol y cigarrillos du-mte el embarazo. 1973. nuestra revisión en este apartado incluirá la insensibilidad al riesgo (que usualmente no se incluye en los listados de conductas de riesgo). discapacidades o muertes» (p.. 1974. la inactividad física (riesgo para la enfermedad coronaria). Aumentanj las clasificaciones anteriores.

ciertas pautas de alimentación y actividad. y el de desarrollar una dolencia cardíaca es de 0. Por ejemplo. En los capítulos siguientes podremos comprobar cómo. psicológicos y sociales que conforman su existencia. Los principales patrones y pautas de comportamiento de riesgo para la salud serán tratados en profundidad a lo largo de varios capítulos en los que analizaremos el fenómeno de la insensibilidad al riesgo. Leventhal y O'Leary (1990. todo ello debe ser tenido en cuenta a la hora de precisar el riesgo real para un individuo concreto que derive en un consejo de cambio o de mantenimiento. ALGUNAS REFLEXIONES FINALES SOBRE LOS COMPORTAMIENTOS DE RIESGO Y DE SALUD A lo largo de las páginas previas hemos revisado varios patrones y pautas de comportamiento relacionados en la literatura especializada con resultados beneficiosos de salud. los patrones tipo A y D y su relación con la salud cardiovascular. características del individuo y resultados de salud. 1987). Quiere esto decir que dada la intrínseca naturaleza interactiva de los factores biológicos. y sus contrapuestos saludables. se confunden datos epidemiológicos con repercusión individual. junto a otras disponibilidades como la de contar con apoyo social. ser insensible a los riesgos.000 podrían morir antes de alcanzar los 45 años de edad. las cifras adquieren otra dimensión mucho más preocupante. mientras que una persona que casi toda su vida estuviera manteniendo una dieta baja en grasas. una alta autoestima y sentido de la autoeficacia. el consumo de tabaco. dedicaremos sendos capítulos a revisar en detalle lo conocido acerca del consumo de tabaco como riesgo para la salud y las relaciones conocidas entre ciertas pautas de alimentación y de actividad física y determinados riesgos para la salud. mantener un sesgo optimis- © Edcoines Párimdie€H-- . El difícil camino para relacionar ambos tipos de fenómenos ha sido muy bien expuesto por Contradas. y virtualmente en ningún caso ha sido conseguido.9 por 100 (Mattson y cois. como señala Jeffery (1989). A todo esto debemos añadir alguna consideración más referida a la forma en la cual los riesgos operan para terminar produciendo uno u otro estado de salud. sobre un individuo concreto.3 por 100. 1987). 1989) debe tenerse siempre muy presente a la hora de valorar el impacto de un determinado comportamiento sobre la probabilidad de alterar la salud. desde la perspectiva de la población. por el contrario. Por ello. Establecer una conexión causal (única o formando parte de una multicausalidad) entre una variable psicológica y otra de salud/enfermedad no es algo sencillo ni rápido. nunca debemos olvidar que unos datos epidemiológicos sólo señalan posibles relaciones causales entre comportamiento. porque en el caso antes señalado. Usualmente hablamos de evidencias con mayor o menor peso. significarían que de cada millón de fumadores de esas características y con esa edad. el riesgo absoluto para desarrollar cáncer de pulmón en una perspectiva de 10 años para un hombre de 35 años de edad y que fume entre uno y dos paquetes de cigarrillos por día. es sólo del 0. Asimismo. Y el caso es que en muchas ocasiones cuando se determina el riesgo de un comportamiento o los beneficios para la salud de otro. riesgo relativo y riesgo atribuible a la población (Jeffery. Sin embargo. 10.1 4 4 / Psicología de la salud absoluto. Por último. Ciertas disposiciones como mantenerse optimista. tener fortaleza de carácter.. pp. por ejemplo). Cada persona es un compendio de situaciones con difícil replicación. 640-646) respecto a las relaciones personalidadenfermedad. Desde una perspectiva social. extendería el promedio esperado de vida en cuatro o cinco meses (Taylor y cois.. así como percibir la propia vida con un sentido general de coherencia. siempre debe mantenerse un concepto dinámico e interactivo respecto a la forma concreta en la que se vertebran los factores de riesgo. el riesgo atribuible a la población es una de las variables determinantes para la asignación de recursos en salud pública y promoción de la salud a nivel de población o de sectores de la misma (niños o adolescentes. y el patrón tipo C y su relación con el cáncer. son hoy consideradas fenómenos que favorecen la salud.

finaliza-emos este extenso apartado exponiendo algunas . intra e interindividualmenlid de finales de siglo. 1991). e incluye razouetos formales científicamente válidos. aun reconociendo que el estado actual de la cuestión ya no permite su ignorancia. como mínimo. Sin embargo. Esto es. en gran parte no es sino uno de tantos espejismos en los que nuestra (in)cultura de medios de comunicación suele transformar unos interesantes datos (pero a la vez imprecisos. que favorecen el mantenimiento de la salud (que Por otro lado. etc. o según y cómo. discutibles. las evidencias disponibles son. la llamada debe ser a la prudencia en el empleo de estos términos y su relación con la salud. Rudy y Saloestilos de vida de riesgo que favorecen el desa. se informa. producir buenos dividendos mientras se difunden. se satisface el derecho constitucional a informar y ser informado.prospectivos. a nuestro modo de ver.so puede verse en Marteau (1989).diferenciales en salud. esto sólo debe considerarse. salud o riesgo para la enfermedad. a priori. pueden ser considerados fenómenos que representan riesgos para la salud. estamos lejos de lograr un estado de validez operativa del término (una excelente revisión del estado del arte es la de Abel. dependientes de un contexto. aún no está empíricamente estaUna revisión de las causas posibles de tal fracar c i d o que existan tales estilos de vida como cons. Y. con su reconocimiento masivo y su conversión en verdad socializada. que sea imposible conseguirlo. necesitados de replicación. En el peor de los casos. se educa.onsideraciones. como algo lógico nabida cuenta del tiempo transcurrido desde que tales fenómenos han sido puestos en el punto de mira de la psicología de la salud y estudiados desde la nueva perspectiva biopsicosocial.nitivos tenidos por mediadores de los resultados ~ente a formar parte de nuestra cultura de la sa. siendo un objetivo de di. como algo natural a la propia idiosincrasia del estudio del comportamiento como materia difícil y aún en un estadio de consolidación. y que alguien pueda conocer con precisión pamientos de medida. se crea opinión. etc.) elevándolos hasta la categoría de evidencias científicas —lo que equivale a seguridades—. C o D. nes de tipo metodológico (fallo en el control de vaji_n no se ha podido demostrar claramente que ta. de paso. continúa nos hacen vivir más años y en mejores condiciones) siendo válida la conclusión de Turk. conceptual (imprecisión en la : da tenga consistencias interna y externa.siva concentración sobre fenómenos cognitivos y C radones Párimdie .). sor-encialmente predigan uno u otro resultado en lapamientos conceptuales que se traducen en sola¿J jd. Como un ejercicio de reflexión. a nuestro modo de ver. Otra cuestión sería si dentro de veinte años las cosas siguiesen así.riables.te. que di. asumida por Marteau (1989). de hecho. segundo. sin embargo. pocos estudios e> constructos tengan validez teórica y que su me.) y reduccionista (exce>u particular y concreto estilo de vida es saluda. que deben orientar la vida de la gente al respecto desde ese preciso momento. Pero. Tal efecto de éxito social en el término estilo de vida. Aún. No faltan las contradicciones en los datos ni las polémicas en torno al estudio de todos y cada uno de dichos fenómenos. imprecisión en las medidas. En consecuencia.definición y categorización de los fenómenos. primero. o llevar a cabo ciertas prácticas de vida. hasta que otra temática igual o más _ue existan formalmente estilos de vida saludables impactante recoja el testigo. parcialmente generalizables. en cuan-ollo de enfermedades (que nos hacen vivir menos to que los resultados del estudio de los factores cog¿ños y/o en peores condiciones) pasó descarada. actitudes y formas de hacer que se agrupan genéricamente bajo conceptos como patrón de conducta tipo A. pero ello no significa. sujetos a explicaciones alternativas. inequívocamente suficientes como para seguir considerando la necesidad de nuevos y más finos estudios de dichos fe-ómenos. etc. La creencia (como especie de consenso reiteradamente repetido a través de las publicaciones) de como riesgo / 145 ble. de riesgo o mitad de cada. son equívocos y aún no han conseguido señalar _lgación en todos los medios de comunicación y a ninguna de las variables estudiadas como una prem prolífíco tema de conversación y preocupación dictora consistente e inequívoca de resultados de -xiales.vey (1985).Comportamiento y salud y comportamiento ta irreal.

un sutil equilibrio de valores paramétrico^ en función de las demandas del medio. Ello conlleva el sistemático olvido —propio del paradigma cognitivo a ultranza que se ha adueñado de la psicología de la salud— de las contingencias como una de las claves fundamentales en la explicación del comportamiento. Por ejemplo. alguna inconsistencia de las que aparecen en las relaciones entre variables de personalidad y resultados en salud/enfermedad quizá se deban a los efectos sumatorios. etc). adulación y encumbramiento que arregló el ambiente para el éxito (autoeficacia no contingente). sean vistos como interindividualmente homólogos. etc. económico o ambiental. Por ejemplo. otros datos que podrían estar interaccionando con los anteriores y que ayudarían a explicar por qué los resultados de los diversos estudios. el sentido de coherencia o la fortaleza de una persona pueden haber sido conseguidas a partir de ciertas interacciones a lo largo de la vida que han producido como resultado final un individuo capaz. relacionando combinatorias que en individuos concretos resultan en uno u otro estado de salud o enfermedad. el sesgo optimista deducido de las respuestas de autoinforme sobre la percepción de la © Edcoines Párimdie€H-- . autoestima. Y ambas no pueden ser tomadas funcionalmente como el mismo fenómeno. de modo que en lugar de medir la presencia o ausencia de hostilidad y dos o tres variables más que se estiman. se trabajase con mediciones globales del perfil individual que incluyan todas las pautas conocidas como saludables y todas las conocidas como de riesgo. La forma de controlar esto pasa por complicar considerablemente los diseños. según los datos) pero. y puede que con escasa red de apoyo social. puede ser vista como el resultado verbal descriptivo del control real sobre las cosas (autoeficacia moldeada por las contingencias). patrones de comportamiento o estilos de vida. medida en la forma que se hace. de modo que unas variables beneficiosas per se para la salud pueden haber producido otras tenidas por riesgo per se para la salud. Profundizando en las anteriores consideraciones. cuando puede ocurrir que tan sólo sean isómeros —metafóricamente hablando. La excesiva concentración sobre resultados de conducta cognitiva_//na/¡\?/a está impidiendo llevar a cabo análisis funcionales que consideren el papel de todas las variables enjuego. hostilidad. El balance final como resultado de salud o enfermedad puede ser. por tanto. sesgo optimista. los estudios que informan del poder predictor de tal o cual variable saludable o de riesgo no ofrecen. Una creencia sobre la salud (el tabaco es un riesgo para el cáncer) surgida de una historia de experiencias directas no tendrá el mismo valor explicativo que la misma creencia cuyo origen sea la igualación al control social. o bien ser hostiles a la vez que sedentarios.. Evaluar sólo las primeras variables mediante cuestionarios o entrevistas apropiadas no daría una perspectiva completa de todas las variables que en un individuo determinado pueden estar afectando a su salud. una creencia reglada que surge por mimetismo. la autoeficacia. a la vez. son total o parcialmente contradictorios. fuerte y consistente cognitivamente hablando (lo que sería visto como un beneficio para su salud). cuando se da el caso de personas que pueden ser hostiles (un riesgo para la salud. Otro ejemplo. porque en el segundo caso mensaje verbal y conducta no verbal puede que no correlacionen demasiado. según los datos). pero. Esto hace que términos tales como autoeficacia. a priori. fortaleza. a veces. Con frecuencia. que también influyen en el estado de salud. sin embargo. a la vez. hacer regularmente ejercicio físico y mantener una dieta adecuada (comportamientos favorecedores de la salud. sienten o dicen muchas otras cosas no apresadas por la medición puntual o lineal de los fenómenos objeto de estudio. relacionadas. y con frecuencia hablamos de factores. multiplicativos (o sinérgicos) o sustractivos de las varias pautas comportamentales que conforman la vida de cada ser humano. variables. olvidándonos que tales fenómenos siempre forman parte de personas que hacen. el control. etcétera.146 / Psicología de la salud olvido de otras variables principalmente de tipo social. En psicología de la salud hablamos de personas. o como un resultado verbal descriptivo de una historia de sobreprotección. un individuo también competitivo y exigente con los demás y consigo mismo. Igualmente.

mientras que el optimista por ge-eralización puede que presente menores probabilidades de exponerse. Pero la psicología de la salud como una especialidad aplicada de la psicología no puede limitarse sólo a describir e interpretar el mundo de la salud y la enfermedad en su conexión con el comportamiento. es sólo un primer paso que permite delimitar los fenómenos de interés. y el fundamentalista casi con seguridad no caerá en la tentación. efectivamente. así como discriminar la funcionalidad de diferentes ideas sobre el apoyo social o el optimismo. o cómo hacer que deje de ser hostil si ambas cosas es claro que benefician su salud. al menos. . -Jciones Párimdie como riesgo / 147 trol correlaciona con mejores estados de salud. Cabría pensar que dichas formas de pensamiento acerca de sí mismo y del mundo son el producto de particulares historias. O. y esto se está obviand poco menos que sistemáticamente en una psie a logia de la salud demasiado ocupada en la descripción y la predicción a través de la correla. Son variables que no se pueden obviar y que. pero quedarnos en ellas puede provocar un sesgo ahistórico en la valoración de los resultados de salud. y que las mismas condiciones que crearon dichos fenómenos pueden haber sido también responsables del estado de salud. Además. la autoestima o la autoconfianza de las personas. pueden estar relacionadas con la salud. hemos de acudir a aquellas variables que propiciaron su desarrollo. y ser hostil es malo. El segundo paso. y el control de los erectos de otro tipo de variables. debe admitirse tal posibilidad como una explicación alternativa hoy por hoy poco contemplada. pero también sin consecuencias negativas.. una vida arriesgada en otras facetas distintas a la sexual. como dirían algunos) de emitir una conducta de riesgo —en este caso. contando con una adecuada correspondencia decir-hacer en todos los casos (aspecto que obvia en el análisis de las investigaciones de este :ipo basadas en autoinformes). yo nunca cogeré el sida») puede ser el producto de una historia de contingencias que incluye la frecuente práctica de relaciones sexuales tenidas por inseguras o de alto riesgo para contraer el sida. ej. son parte del juego. una vez creadas. y otro individuo cuyo informe puede ser el reflejo verbal de una historia bien distinta (por ejemplo. Una respuesta negativa a la pregunta «¿Consideras que puedes tener riesgo de contraer el sida?» no puede ser tenida por equivalente entre un individuo cuyo sesgo optimista («No. y necesario. no pueden ser considerados igual-nente predictores de una futura conducta de riesgo. Es bueno. Por ejemplo. Pero también es necesario. con lo cual estaremos ante _¡n ejemplo de creencia por generalización). e igual puede suceder que acudiendo a ellas consigamos generar el producto cognitivo y el resultado de salud como consecuencias no separables. Otra cosa es considerar que conocer que ser optimista es bueno para la salud. :>n. llegado el caso (o a tentación. en tanto que aspira a cambiarlo. no puede ser tomado por equivalente en todos los casos. de la autoeficacia so?re las conductas prosalud). Estas formas de pensar. La obsesión por centrar los esfuerzos en los árboles cognitivos citados nos puede hacer perder de vista el bosque conductual que hay tras ellos. Con ello queremos decir que la consideración oerca del papel funcional resulta de mayor im. Esto es. con -epresentar idéntica respuesta en un cuestionario o ^utoinforme. y bueno. sino también retrospectiva. conocer la forma en la que se han fabricado tales autodescripciones. Y dichos sesgos optimistas. o incluso otro individuo con una historia exenta de relaciones sexuales por creencias religiosas fundamentalistas.rtancia —y complejidad— cuando se trata de :: mprobar el efecfo de un comportamiento sobre •ros comportamientos (p. centrándonos en exclusiva sobre los fenómenos cognitivos estamos perdiendo no sólo perspectiva. medir la autoestima o el sentido de coherencia y relacionar ciertos niveles con salud no autoriza a señalar que estos fenómenos sean los responsables (controladas otras variables) directos del estado de salud. en tanto que si queremos crear o modificar el optimismo y el sentido de coherencia.na persona seropositiva— el optimista por contingencias del primer caso es bien probable que emi:sera el comportamiento de riesgo. saber que ser optimisdL contar con apoyo social y tener sentido de con1 . practicando el -e\o «inseguro». practicar el sexo con .Comportamiento y salud y comportamiento propia vulnerabilidad a los riesgos. saber cómo hacer optimista a una persona.

Más importante aún. en cuanto al papel del comportamiento en el proceso de salud y enfermedad y la mejora de las condiciones de salud de las personas. también se estima que el 58 por 100 de quienes lleguen a desarrollar algún trastorno cardíaco serán personas que presentan sólo un factor de riesgo o bien no presentan ninguno. sólo que si la frecuencia es baja y la duración también. variando tan sólo el grado de afectación. A pesar de todo. Edcoines Párm i dit . al igual que Kaplan (1984). Esto es. hay que llamar la atención sobre la excesiva euforia acerca del poder predictivo de los comportamientos de riesgo. de prácticas perjudiciales para la salud. lo que obviamente significa que el 90 por 100 de las personas con dos factores de riesgo en su vida no lo hará. a la vez. que el secreto estuviera en las interacciones entre factores más que en la presencia discreta de tal o cual factor. Pero también debemos ser cautos y reconocer la necesidad de precisar mucho más nuestro estudio sobre el papel del comportamiento. Con todo. pues. de la conducta de fumar. E igualmente podría señalarse que la teoría es correcta y simplemente es una cuestión de fiabilidad y validez en el proceso de medición de riesgos. Algo similar podría señalarse respecto a la sobrealimentación o ingesta excesiva de calorías. En algunos casos parece que la polémica es menor en tanto se trata. la afectación a la salud será reducida. o bien que resta mucho por decir sobre la aportación diferencial real de cada uno de los conocidos? También podría ser. se pudo estimar que sólo alrededor del 10 por 100 de los hombres que presentaban dos o más factores de riesgo desarrollarán un trastorno coronario. debemos entender que sólo marcan una perspectiva probabilística del estado o resultado de salud que de ellos puede derivarse. duración o intensidad) representan el riesgo real para un comportamiento dado en un individuo dado. Optimista al considerar el futuro de la aplicación de los conceptos revisados. o al que pueden colaborar. Aun cuando las evidencias de los comportamientos de riesgo parecen irrefutables en numerosos casos. por ejemplo. Tal parece ser el caso. Sin embargo. comportamiento que en todos los casos y a todos los niveles paramétricos es anunciado como perjudicial para la salud. no existen patrones seguros de fumar en sentido estricto. se debe y puede ser optimista pero. Otro de los problemas por resolver continúa siendo qué parámetros de ejecución (frecuencia. ¿significa esto que no conocemos todos los factores de riesgo. esto también debe matizarse en la medida en que los efectos de fumar sobre el organismo de cada individuo se ven modulados por otras variables que pueden alterar estas relaciones paramétricas. en todo caso. de modo que para ciertas personas un consumo ligero de tabaco puede resultar igual de nocivo que para otras lo es un consumo mucho mayor. tan frecuentemente basado en técnicas «débiles» de obtención de datos que a menudo son retrospectivos y están basados en autoinformes (conducta verbal).1 4 8 / Psicología de la salud exige la reconsideración de la estrategia que mayoritariamente se está empleando en la psicología de la salud actual. datos como los obtenidos por la Inter-Society Commission for Heart Disease Resources y publicados en 1970 muestran que tomando un período de predicción de 10 años. pero sí es cierto que un consumo menor o un consumo sólo ocasional reduce el riesgo. se debe ser consciente de nuestro todavía limitado conocimiento acerca de las razones por las cuales enfermamos y fallecemos. De tal modo. de nuevo. como dicho autor señalaba. se debe ser también cauto.

nes críticas. Fernández-Ballesteros. 1982. entre los que se cuentan el análisis funcional del problema en cuestión como una actividad central del proceso de evaluación. Así. E.ación en psicología de la salud y los tipos de léenicas e instrumentos que se emplean para la mecí ja de los fenómenos centrales de la disciplina. igualmente. Green.: y capítulos de lo mismo dentro de monografías ie evaluación psicológica disponibles (p. 1986. Luciano. Kazdin. Schwartz. 1995. 1982. para terminar . de otro mo: : . Bowling. si la intervención consiguió o no sus propósitos. \-imismo. Brantley y Bruce. 1980. algunas cuestiones no serán tratadas aquí con especial detalle. Labrador.: n algunas breves reflexiones sobre ciertas cues-j. Por ejemplo. de tal manera que la evaluación como proceso siempre estará presente a nivel pre. 1987. Hug\ Wenrich. La intención en este capítulo no es detenerle extensamente en detalles sobre la evaluación je las alteraciones de la salud o sobre la evalua:ión de los comportamientos saludables o la eva_ación de programas de intervención preventiva i nivel comunitario. 1980. ej. en tanto disciplina aplicada. comparte numerosas características con la evaluación conductual en psicología clínica. o el objetivo de salud . Así pues. se revisarán brevemente los procesos de . 1986. Johnston y Pennypacker. 985. 1986. 1991) garantizan al lector interesado risibilidad de profundizar y extender conocimos sobre el tema. 1982. El objetivo será. 1981. y si el problema reaparece o no. otros importantes aspectos del proceso evaluador. todos ellos. tratados total o parcialmente en otros lugares (por ejemplo. 1994. Deardorff y Kelly. • aluación específicamente surgidos en el propio _~bito de la psicología de la salud. en psicología de la salud se precisa evaluar para saber cuál y cómo es el problema. Pinkerton. 1996b. Dana. Belar. En cualquier caso. Gil Roales-Nieto.. intra y postratamiento. y que no es necesario repetir aquí. la consideración de la intervención como un continuo evaluación-pre/actuación/evaluación-post-seguimiento. Aspectos. 1986). los factores o variables que determinan el diseño y aplicación del tratamiento y la evaluación de los resultados obtenidos a partir de criterios científicos y clínicos. Tapp y Brucker. Karoly. las variadas y numerosas moerafías sobre evaluación en psicología de la sa1. Nelson y Hayes. Keefe y Blumenthal.Evaluación e intervención en psicología de la salud JESUS GIL ROALES-NIETO EVALUACION Y M E D I D A EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD Las cuestiones relativas a la evaluación en la Tocología de la salud alcanzan una dimensión y extensión acorde al volumen de aspectos que curare. 1984. revisar algunos aspectos genéricos de la eva. ->5: Sweet. en la medida en que los análisis realizados por otros autores al tratar de la evaluación clínica resultan generalizables y asumibles para nuestro interés. • nacoines Párimdie 5 Consideraciones generales La evaluación en psicología de la salud.

de que la intervención se planee sobre la salud y/o la enfermedad y de que se pretenda trabajar a un nivel individual. y se vea abocada al uso de todo tipo de prácticas e instrumentos de medición. provoca que la evaluación revista todas sus posibilidades y niveles. continúan faltando instrumentos y técnicas de medida. 2) una atención especial a la evaluación de la interacción entre comportamiento y fenómenos ambientales y fisiológicos. la enfermedad y la salud son vistas como el resultado de la interacción de los niveles de organización que corresponden a los sistemas biológico. en una secuencia de medición-aplicación-medición continua e integrada que permita comparar los niveles del cambio a lo largo del tiempo. pero también se requieren estrategias o diseños que permitan aclarar. más que la medida aislada y atomizada de ambas partes. Tapp y Brucker. mientras que la salud representa el mantenimiento de tal equilibrio. siempre que ello sea posible. los objetivos de la evaluación en psicología de la salud dependen de los intereses er. Objetivos de evaluación Evaluación psicológica y médica deben complementarse en tanto signifiquen el aporte de datos que deben ser considerados interactivamente. convencionalmente denominado seguimiento. El hecho de que la intervención en psicología de la salud cubra todos los posibles ámbitos de actuación desde el individual hasta los diferentes niveles de colectividad. y con ello medidas. juego. sensibles y específicos. de manera que la efectividad de la aplicación se haga evidente y permita la rectificación sobre la marcha si fuera preciso. o bien si los cambios obtenidos por dos o más tipos de intervenciones difieren entre sí y por qué lo hacen. 3) un énfasis en la conexión del proceso evaluador con el de aplicación del programa o tratamiento. si fue superior al esperado al azar o por efecto del devenir «normal» de los acontecimientos. A este respecto. Esto significa que la evaluación psicológica debe considerarse un componente más por-derecho propio de toda actividad evaluadora en el ámbito de la salud y la enfermedad. o a las de un individuo o grupo para mantenerse sanos (Schwartz.1 5 0 / Psicología de la salud se mantiene a lo largo de un tiempo preestableci- do. de modo que la enfermedad refleja rupturas del equilibrio interior de uno o más niveles de la organización. Ahora bien. grupal. Para lo primero y lo último la tarea de medición resulta algo más sencilla en tanto sólo se requiere de técnicas e instrumentos que sean fiables. institucional o comunitario. a qué se pudo deber éste. la evaluación en psicología de la salud casa mejor con la aproximación conocida como evaluación conductual. 4) la repetición de la medida a través del tiempo. Inspirada en esta presunción de interdependencia. la entrevista o el cuestionario de aplicación personal. en tanto ambos forman partes indisolubles de lo que se entiende como proceso de intervención. hasta la encuesta masiva. desde las pruebas bioquímicas. si el objetivo es responder adecuadamente a las necesidades de un paciente para restaurar su salud. y 5) el mantenimiento de un espíritu evaluador a lo largo de la propia aplicación del programa o tratamiento en cuestión. y que en buena medida coinciden con las cinco funciones básicas de la evaluación señaladas por Pinkerton. Por razones de desarrollo histórico y ubicación conceptual. válidos. lo que aún no ha acontecido hasta la eliminación de lo que está aconteciendo. además de si hubo o no cambio. Hughes y Wenrich (1982): 1) la consideración de los comportamientos o fenómenos objeto de evaluación en términos observables y mensurables. De igual manera que la evaluación médica de la enfermedad está diseñada para intentar cubrir © Edcoines Pirám. Keefe y Blumenthal (1982) especificaban cinco principios básicos que deberían dirigir la evaluación en psicología de la salud. la concepción biopsicosocial postula que todas las facetas de la salud y la enfermedad deben ser investigadas. Para lo segundo. psicológico y social. 1985). y tenga por objetivos desde la prevención de. Desde la perspectiva de la teoría de sistemas. en tanto resulta el suyo un modelo de medición acorde con los planteamientos del modelo marco biopsicosocial.it .

además de tratarse de valoraciones poco válidas y fiables han terminado por derivar en un instrumento muy criticado y apreciado tan sólo por las compañías de seguros que lo aplican a sus potenciales . Con todo. Además. surgidas originariamente con el propósito de precisar con cierta aproximación la esperanza de vida individual en función de las condiciones biológicas. Ahora bien. McKinley y McKinley.Proveer un lenguaje común que facilite la comunicación entre los profesionales. Contribuir a proporcionar un grado de predictibilidad acerca del futuro del desorden en lo que respecta a las variables presentes de su competencia. la enfermedad sólo presenta la mitad eral del objeto total de estudio en psicología de a >¿lud. Tapp y Brucker. La evaluación en psicología de la sa.ud puede diseñarse para cubrir los mismos bjetivos en el nivel o plano de actuación que le corresponde. Así. etc. en igual manera que se diseña una : ci jación psicológica de la enfermedad que atieni sus peculiaridades. Sin embargo. la evaluación psicológica de la salud. potencialmente peligrosos para la salud? Cabría. Un ejemplo lo ofrecen las valoraciones del riesgo para la salud (Health Risk Appraisals) tan utilizadas y popularizadas en los Estados Unidos y Canadá (p. sin embargo. 1985). psicológicas y sociales de cada persona. ya que sus propósitos. hábitos específicos. 2. Una de las razones puede ser que conocemos mucho menos sobre las condiciones y subcondiciones biológicas. relaciones. 1990. o del comportamiento relacionado con la salud ¿cabría pensar en una evaluación o exploración psicológica preventiva para personas sanas. proporcionar direcciones para la intervención en el ámbito de su competencia. Delimitar las condiciones y subcondiciones (personales —conductuales.. o de los estados de salud. cognitivas y psicofísiológicas—. que intentara detectar la presencia de modos de vida. 3. proporcionar un grado de predictibilidad acerca del curso futuro del trastorno. debe diseñarse una evaón psicológica de la salud que no puede orien- CbdcíoinesPárimdie 151 tarse bajo las mismas coordenadas. interpersonales. desafortunadamente. está menos explorada que la evaluación de la enfermedad. psicológicas y sociales que conducen a la salud.. . la evaluación psicológica de la enfermedad debe: 1. en este plano de evaluación de la salud. Berlin. Por ello. aunque ya representa un campo amplio y de creciente desarrollo.Evaluación e intervención en psicología de la salud / cuatro grandes objetivos (Schwartz. proporcionar alguna dirección al profesional para planear y llevar a cabo la intervención que regulará la condición patológica y proveer un lenguaje común que facilite la comunicación entre los proresionales. y en ello. Otra razón tiene que ver con los intereses sociales hacia la potenciación de ciertas tareas científicas y asistenciales frente a otras. todas las salvedades y cautelas deben ser tomadas cuando se aborda este aspecto de la evaluación en salud o la evaluación para la prevención. Thorington. instrumentos y contexto de aplicación deben adecuarse a la naturaleza propia del fenómeno bajo estudio. y que. aquellas que tratan condiciones que generan consecuencias aversivas poderosas tienden a mantenerse como prioritarias. una vez que tuviéramos medianamente precisados los parámetros que marcan el punto o límite de riesgo necesario y suficiente para que ciertas prácticas conductuales y sociales sean precursoras de la enfermedad. 1984). Mediante el juicio diagnóstico correspondiente que establezca la conexión funcional o interacciones causantes de las condiciones y subcondiciones contribuyentes al proceso patológico. ej. Weiss. comunitarias y sociales) que están contribuyendo al comienzo y/o mantenimiento de una enfermedad. a la vez que de las variables de las cuales aquéllas dependen. consistentes en delimitar las condiciones y subcondiciones que están contribuyendo al comienzo y mantenimiento de una enfermedad. en lo que se refiere a la evaluación ce cualquier proceso de enfermedad que demande cna intervención psicológica conjunta a la médica. al estilo de los «chequeos» médicos.

1 5 2 / Psicología de la salud

clientes —abierta o subrepticiamente— a fin de
aceptarles como tales o no, o bien hacerlo en según
qué condiciones de prima.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
DE EVALUACIÓN
EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

La evaluación en psicología de la salud dispone
para su aplicación de buena parte de los instrumentos y técnicas elaborados para la evaluación
conductual en clínica, aunque también ha generado numerosos instrumentos de aplicación específica a su objeto de estudio. Además, otros instrumentos han surgido en áreas de conocimiento
relacionadas con la psicología de la salud, como es
el caso de las escalas y medidas de calidad de vida
y de cuantificación del riesgo para la salud surgidas
en el ámbito de la salud pública y la epidemiología, que han terminado por incorporarse al repertorio evaluador de nuestra disciplina. Igualmente,
con frecuencia se toman medidas que tradicionalmente han sido consideradas como de competencia
médica, de ahí que la evaluación en psicología de
la salud presente algunas complicaciones propias de
la especial complejidad y extensión de su objeto
de estudio.
Como resulta lógico para cualquier proceso de
evaluación, la decisión sobre qué particular método, instrumento o técnica emplear depende del tipo
de información que se desee obtener, el tipo de objetivos que se desee cubrir y las características propias del fenómeno a evaluar.
Como habíamos comenzado señalando, los
objetivos de la evaluación responden a los objetivos de la intervención. Siendo así, cabría establecer una serie de propósitos generales de la
evaluación >en psicología de la salud que respondieran a los posibles objetivos de intervención. A este respecto Karoly (1985) señaló sieEn tanto que su enumeración responde fielmente a la propuesta por Karoly (1985), su puntualización o delimitación es
responsabilidad nuestra, ya que dicho autor no precisó su des1

te principales propósitos

de la evaluación

que

continúan pareciéndonos una buena categorización. Los propósitos, en parte reciclados , incluirían:
1

1. Clasificación, diagnóstico y predicción o
prognosis, y que haría referencia a evaluar
para intervenciones con objetivos de control
de la enfermedad.
2. Tratamiento y rehabilitación, y que debe
verse como una continuación natural del
propósito anterior, en tanto el diagnóstico no es sino el pórtico de entrada que
indica las relaciones funcionales responsables del problema y señala o apunta qué
interacciones terapéuticas pueden resultar
adecuadas.
3. Prevención y promoción de la salud, que haría referencia a evaluaciones llevadas a cabo
con el propósito de mantener estados de salud en individuos sanos, o estados de la mayor salud posible en individuos con enfermedad crónica, así como el control de la
incidencia de enfermedades.
4. Cuidado de la salud, que puede entenderse
como el propósito de cuidado institucional
de la salud tanto a nivel individual como colectivo. Por ejemplo, evaluación de la adherencia al tratamiento y evaluaciones con
propósitos de salud pública caerían dentro
de esta categoría.
5. Planificación de política sanitaria, que incluiría aquellas evaluaciones con propósitos
de salud pública, o de toma de decisiones
sobre actuaciones legislativas o presupuestarias (dotación de medios económicos, infraestructura de atención sanitaria, tipo de
medios humanos en atención, etc.), entre
otras.
6. Investigación.
7. Enseñanza.
cripción, excepto para las dos últimas categorías, el resto de las
descripciones son obra nuestra.

© Edcoines Pármi;ti

Evaluación e intervención en psicología de la salud /

A tenor de los propósitos anteriores, Karoly
(1985, p. 7) señaló un listado de objetivos de evaluación en psicología de la salud que puede tomarse como un planteamiento general desglosable en
multitud de objetivos más específicos. El listado
original señalaba como objetivos de evaluación los
siguientes:

153

Medidas bioquímicas y psicofisiológicas

Para llevar a cabo cualquiera de los anteriores
- jetivos de evaluación, enmarcado en uno u otro
je los propósitos descritos, se dispone de diferenr> tipos de medidas, que revisaremos a continuación.

Las medidas resultantes de la evaluación médica no son un objeto directo ni prioritario de atención en psicología de la salud, pero proporcionan
información siempre útil y con frecuencia necesaria, en el sentido de que suelen ser el marco o nivel objetivo de referencia en la intervención en la
enfermedad y la promoción de la salud. Obviamente su mayor importancia se alcanza en la intervención sobre la enfermedad, cuando el proceso patológico se ha desencadenado ya y el objetivo es
restaurar la salud hasta el punto en que ello sea posible. Serán, entonces, el fundamental criterio de
contraste de la eficacia de la intervención . Además,
cuando se actúa en prevención primaria o promoción de la salud, ciertos datos relativos a la vertiente
médica son indispensables para el psicólogo de la
salud, en tanto, por ejemplo, que pueden ser los objetivos primarios de su intervención (i. e., mantener cierto peso, ciertos niveles de presión sanguínea, de colesterol en plasma, de glucosa en sangre,
de placa dental bacteriana, etc.).
El propósito primario de la evaluación médica es
el diagnóstico médico, es decir, la identificación de
la enfermedad a través de sus signos y síntomas con
la especificación de su etiología y la planificación
del tratamiento adecuado. Para ello, la medicina
dispone de múltiples pruebas e instrumentos que
van desde la más elemental historia clínica a las
más sofisticadas pruebas funcionales y de laboratorio. Numerosos datos obtenidos en el curso de la
evaluación médica son de importancia para la consideración de los aspectos psicológicos del paciente. Sin embargo, lo usual es que el proceso de evaluación médica no permita aflorar ciertos datos de
relevancia para el psicólogo, a menos que se haga

Si estamos trabajando en apoyo social como intervención
r pretende mitigar los efectos disruptivos de la diabetes sojdolescentes, las medidas psicológicas pueden indicar• que los pacientes se sienten mucho más felices e integrav sus actitudes son más positivas y adaptativas de cara a
.nfermedad. pero si las medidas bioquímicas no señalan
- e j o r control de su glucemia, o bien señalan que han canten la dirección no recomendable (por ejemplo, señalan-

do un descenso en hipoglucemias pero un incremento en el porcentaje de ensayos hiperglucémicos —un efecto indeseable con
frecuencia producido por las ganancias en seguridad psicológica del paciente respecto a su enfermedad—), no cabe duda
de que debemos plantear cambios en la intervención que nos
lleven a la producción de medidas clínicas acorde con los objetivos de control de la enfermedad que el tratamiento médico
persigue.

— Estado(s) de enfermedad (individual y a nivel de grupos).
— Estado(s) de salud (individual y a nivel de
grupos) y bienestar.
— Hábitos diarios de salud y nivel de efectividad funcional.
— Procesos psicológicos en la enfermedad
(cognitivos, conductuales, sociales, afectivos).
— Procesos naturales de recuperación de la enfermedad.
— Respuesta a inducciones controladas en laboratorio (pruebas de estrés).
— Procesos de rehabilitación.
— Promoción de la salud y prevención (procesos de estilo de vida y resultados en salud).
— Condiciones socioeconómicas que afectan
a la salud (p. ej., pobreza, masifícación, etcétera).
— Riesgos ecológicos para la salud.
— Utilización del sistema de salud, adherencia
al tratamiento.

:

5i- 'i'es Párimdie

2

1 5 4 / Psicologia de la salud

„-_ - a ja biopsicosocial. Algunos intentos
„c ampliar los horizontes de la exploración y evaluación médicas ya han sido abordados, como es el
caso del método desarrollado por Bjorn y Cross
(1971) y denominado SOAP (S de subjective, O de

objective, A de assessment y P de plan de trata-

miento). Con todo, el interés por algunas medidas
médicas es tan directo e indispensable que han pasado a ser consideradas un inexcusable objetivo de
medida en psicología de la salud.
Las medidas bioquímicas de interés, obtenidas o
no dentro del proceso de evaluación médica, suelen
ser concernientes a la actividad de los sistemas endocrino e inmune, y en ocasiones sirven para proporcionar datos que resultan adicionales o complementarios a los obtenidos mediante los registros
electrofisiológicos (Phillips, 1991), aunque en otros
casos son la principal y esencial medida. Ejemplos
de esta casuística son las medidas del nivel de glucosa en sangre capilar y en orina que se emplean en
el caso de las intervenciones en diabetes mellitus,
o las medidas del nivel de tiocianato en saliva que
se emplea en la intervención en tabaquismo, o las
del nivel de
en saliva . Igualmente, ejemplo
de medidas de la actividad del sistema inmunológico empleadas en psicología de la salud son la respuesta proliferativa de los linfocitos, o los cambios
en los niveles séricos de anticuerpos.
En cualquier caso se trata de medidas sofisticadas tomadas sólo como punto de referencia para entender cuál puede haber sido el efecto biológico de
las interacciones bajo estudio (estrés, apoyo social,
relajación, intervenciones terapéuticas...), pero en
algunos casos no son medidas que el psicólogo obtenga directamente. Los fluidos corporales suelen
ser la fuente de la que se obtienen las muestras correspondientes para la evaluación de los indicadores bioquímicos. Sangre, orina, saliva y sudor conCortisol

3

Por el papel otorgado al eje hipotalámico-pituitario-adrenal en el fenómeno del estrés, y el otorgado al cortisol como regulador de respuestas fisiológicas y conductuales bajo situaciones estresantes (p. ej., Rose, 1984; Van Eck, 1994).
La disposición personal, la oferta de medios y todo lo demás cambia radicalmente ante un indicador biológico que señala
una mejoría obvia en la enfermedad. Un descenso en el núme1

4

tienen numerosos elementos de interés tales como
sales, metabolitos, hormonas e indicadores de la actividad del sistema inmunológico (Phillips, 1991).
El empleo de medidas bioquímicas, como forma
de valoración de los resultados obtenidos en las intervenciones psicológicas en numerosos trastornos,
significa la incorporación de medidas típicamente
médicas a la evaluación psicológica, que pueden
emplearse como un criterio objetivo de control de
otras fuentes de información —p. ej., los autoinformes—, y pueden cumplir un importante papel
como criterios de comprobación de la eficacia de
la intervención psicológica para los profesionales
de la salud . Tal empleo es evidente, por ejemplo,
cuando se está evaluando la adherencia del paciente a la toma de medicamentos, o informes sobre
consumo de sustancias adictivas.
Un caso especial viene representado por el empleo de algunas medidas bioquímicas como parte
integrante del procedimiento de intervención. Tales
son los casos de la medición de los niveles de glucosa en sangre y de tiocianato en saliva, que pueden emplearse —especialmente en el primer caso—
para proporcionar un elemento de (bio)feedback
que refuerce patrones comportamentales asociados
con su producción.
Las medidas psicofisiológicas son relevantes en
psicología de la salud en tanto su utilidad como indicadores objetivos frente a los que confrontar los
datos obtenidos por medio de otros procedimientos
tales como autoinformes, y en tanto la evaluación
psicofisiològica es susceptible de ser empleada
como herramienta de selección de individuos potencialmente vulnerables al desarrollo de cierto tipo
de alteraciones de salud. Basándose en el presupuesto teórico de la especificidad individual a nivel psicofisiològico —desarrollada a partir de la
concepción multidimensional de la activación de
4

ro de hipoglucemias a lo largo de un mes, o en el nivel de hemoglobina glicosilada en pacientes diabéticos, abren más puertas y vencen más dificultades que todos los cursos, conversaciones y lecturas que uno pueda ofrecer para tratar de convence:
a los profesionales médicos de la importancia de la intervención
psicológica.

© Edcoines Pármii

Evaluación e intervención en psicología de la salud /

Lacey (1967) y Lacey y Lacey (1980)—, se ha propuesto la elaboración de «perfiles psicofisiológicos
de riesgo» para cierto tipo de alteraciones —úlcera. cardiovasculares, etc.—, en tanto se trataría de
formas estereotipadas de responder que harían a los
ndividuos que las poseyeran especialmente vulnerables a los efectos de la acción del ambiente —p. ej.,
estímulos o situaciones estresantes—. Si ello fuera
así, la detección de dichas pautas de reacción psicofisiològica permitiría la actuación preventiva.
Sin embargo, un problema práctico en el empleo
Je medidas psicofisiológicas a gran escala reside en
el alto coste —en materiales, tiempo y personal—
que la aplicación sistemática de un programa preentivo basado en una evaluación psicofisiològica
• apondría, acrecentado por el hecho de que el porcentaje de población diana pudiera resultar muy
-evtringido.
De mayor utilidad, en estos momentos, parece
^ aplicación de la evaluación de las características
r-cofisiológicas a nivel individual, en tanto pueie precisarse la eficacia diferencial de uno u otro
de tratamiento en función tanto de las caracrn'sticas del individuo como de la naturaleza e im: caciones psicofisiológicas de su problema,
-.-ímismo, no podemos olvidar que numerosas
- .ervenciones en psicología de la salud tienen
. mo objetivo expreso la alteración de ciertas fun. nes fisiológicas, por lo que la evaluación psi. biológica alcanza caracteres de medida princiral. Es el caso en intervenciones sobre hipertensión
esencial, tortícolis espasmódica, enfermedad de
3 ¿\ naud, dolor crónico, epilepsia, cefaleas ten4 nales y migrañosas, arritmias cardíacas, asma,
etera, que emplean técnicas de biofeedback
- ej., Beatty y Legewie, 1977; Birbaumery Kim- r 1979; Carlson y Seifert, 1991; Hatch, Fisher
% Rugh, 1987).
En otros caso,s, la evaluación psicofisiològica
loede arrojar luz sobre la etiología probable de
. e~as quejas o síntomas que un paciente presenil Es el caso, por ejemplo, de pacientes cuyo pro- :~ia aparente sea el padecimiento de cefaleas y
-luestren, sin embargo, alteraciones concomió l e s en sus registros electromiográficos. En tales
s. la evaluación puede poner sobre la pista de

• Sjcines Párimdie

155

posibles razones alternativas que expliquen la «alteración».
Un aspecto pendiente en el empleo de las medidas psicofisiológicas como herramienta de evaluación en psicología de la salud se refiere a los problemas de interpretación y a la variabilidad en las
medidas que caracterizan ciertos registros. En
cualquier caso, es de esperar que el avance a nivel
de investigación básica y el aumento en su empleo
clínico progresivamente vayan puliendo estos flecos normales en cualquier área en expansión.
Entrevista

La entrevista es una herramienta útil para la evaluación en salud y en enfermedad, en tanto es el
modo más versátil para obtener datos sobre estilos
de vida, actitudes, creencias y prácticas concretas
de salud. En el ámbito de evaluación de la enfermedad, por ejemplo, la entrevista no sólo permite
la obtención de información relevante sobre los problemas del paciente y las posibles variables con
ellos relacionadas, sino también crear el clima de
confianza y relación empática tan necesario en clínica. Por su fácil puesta en práctica y su gran versatilidad es, quizá, el método más empleado en evaluación psicológica individual. Independientemente
del objetivo con el que sea empleada, la entrevista
puede variar desde formas nada estructuradas hasta otras rígidamente organizadas; desde la búsqueda de información general hasta el intento por obtener datos precisos y concretos sobre aspectos
parciales de la vida del sujeto, y desde el enfoque
sobre la historia lejana del paciente hasta la consideración de la historia reciente o inmediata.
Aun cuando cualquier entrevista debe contener,
y de hecho contiene, una mínima estructuración, el
grado de rigidez en las cuestiones exploradas marca la frontera entre entrevistas estructuradas y
abiertas o no estructuradas. En estas últimas, cabe
la posibilidad de que las propias respuestas del individuo modifiquen el rumbo de la entrevista, de
manera que se persiga el aislamiento de los datos
más relevantes de cara al fenómeno objeto de evaluación.

5. Por ejemplo. 3. bien globalmente para ^ ^ B el intento de detección de evidencias sobre psi. etcétera. a saber: 1. Como un método de especificación y definición de los problemas objeto de atención. en algunos estudios relativos al Patrón de Conducta Tipo A).. la entrevista es una ex- celente oportunidad para anunciar al pacíente ciertos puntos de vista generales sobre su papel y el papel del contexto y las personas que le rodean respecto a sus problemas. Para ello debe obtener datos acerca del comienzo del problema objeto de intervención. .I copatologías en pacientes médicos. en tanto resulta vital un clima de confianza mutua y colaboración que con frecuencia se pasa por alto y se cree reservado a ciertas intervenciones vinculadas a aproximaciones humanistas o dinámicas.^ B teligencia. esto es.:en ai ^B dCuest M c por N ^ B ¡«on cas 8 sisia ocl Qmbién B -' . desde la perspectiva conductual en psicología de la salud debe otorgarse una extraordinaria importancia a estas cuestiones en tanto debe contemplarse la interacción terapéutica primero como una interacción humana y después como una interacción profesional.^ ^ B cuente. encontrar un profesional que establezca con ellos una correcta y humana relación puede ser tan importante como el más activo de los componentes de la terapia que les sea aplicada. como la oportunidad de observar el comportamiento del paciente en tanto su conducta verbal. de manera que la entrevista puede ayudar a precisarlos.>e B ^B En psicología de la salud se emplean muy dife. Como una oportunidad para iniciar el reforzamiento social y el establecimiento de lazos interactivos positivos con el paciente. > ^ ^ B saúerada ^ B *:c_iies f B ce . de manera que en la situación ideal ambas deberían complementarse y confluir en una perspectiva única personal y social del paciente. i Aguirre deracioi tipo de I más dur B Eysencl • como el I Spielbei I entaric B STAXI) B -isl cons B ronarios B Ahor B «cas de B c . sus manejas. Para personas que sufren dolor y afrontan situaciones difíciles o angustiosas. de sus cambios o modificadones a lo largo del tiempo y de los factores presumiblemente implicados en su mantenimiento. sus gestos. el cuestionario de perso. El empleo de pruebas de personalidad tanto con fines investigadores como clínicos es fre.B rentes pruebas y cuestionarios con los más variados B propósitos. 0 0 Edcoines Párm i die C =aow: l .de 1 ^ B pruebas B ?_. Como una oportunidad para compartir información con el paciente acerca del abordaje de los problemas desde el punto de vista conductual en psicología de la salud. 6. en tanto es muy probable que los puntos de vis- ta y actitudes del paciente sobre sus problemas y sus causas formen parte del sesgo biomédico con el que se contemplan los problemas de salud. bida «historia clínica» usual desde la perspectiva médica. La historia confeccionada mediante la entrevista conductual debe ser entendida como un suplemento de la historia médica. Cuestionarios y pruebas psicológicas I I I I m B B I B^ (MM1 emple > enfe tipos < predis existen pensas.1 5 6 / Psicología de la salud Keefe (1979) señalaba seis importantes funciones que cumple la entrevista en el marco de su aplicación en psicología de la salud.^ B nalidad MMPI ha sido empleado bien parcialmente ^ ^ B (por ejemplo. su apariencia física. y lo es también el empleo de pruebas de in. en tanto los pacientes tienden —por motivos socioculturales. Como una muestra de conducta del repertorio del paciente. Como una forma de reunir información sobre la historia conductual del paciente. principalmente—a definir sus problemas en términos vagos o muy generales. 4. en tanto para precisar el tratamiento es de sumo interés conocer todo lo posible sobre las circunstancias ambientales corrientes en las que se está expresando el problema. Como un método para identificar los factores de control del ambiente actual del paciente. Aguirre (1992( 1 señalaba cómo ciertas pruebas de personalidad B __ *ir>mo wma en ^ coa 3r:c»: >tic ci . su forma de interaccionar con otros. en clara equivalencia funcional con ¡a consa- 2.

actividad física. y . 16PF y EPQ. que bien han sido generadas con tal propósito.ecala de ansiedad somática. con mayor probabilidad de desarrollar afecciones cardíacas (el denominado Tipo II) y cáncer (el denominado Tipo I). Brantley y Bruce. Otras pruebas tales como el Cuestionario de ansiedad estado-rasgo de Spielberger. e identificados por cada una je ias seis escalas siguientes: 1) escala de tensión r. o en la más reciente publicación de Schroeder (1991). 1986). en io. los tipos de personalidad relacionados. ha provocado la elaboración de r-uebas alternativas generales y específicas que re. Igualmente. ej.t a ocho diferentes estilos de personalidad vistos también como «estilos de afrontamiento» (Green. Karoly. Grossarth-Maticek y Eysenck. y seis diferentes actitudes psicógenas coni aeradas como sentimientos y percepciones per* nales frente al estrés. patrones de alimentación inadecuados. entre otros.smo premórbido. estrategias de afrontamiento. como para delimitar si existen o no personalidades específicamente propensas a desarrollar determinado tipo de trastornos. Ahora bien. la inadecuación de las pruebas clásicas de personalidad a los objetivos de la psicología de la salud.ósticos (previsión de problemas futuros en ato curso de la enfermedad y respuesta al trataíto). extraversión y neuroticismo. Gorsuch y Lushene (1970) y el del Inventario de manifestación de la ira rasgo-estado < STAXI) del mismo grupo —recuérdese la relación iel constructo ira-hostilidad con los trastornos co-onarios— se han empleado también. Pelechano y su grupo han elaborado numerosas pruebas aplicadas al estudio de las relaciones salud/enfermedad y personalidad. Un ejemplo es d Cuestionario de salud comportamental elabora- 157 En esta línea. 5 : por Millón. 4) escala de falta de espeanza en el futuro. 1985).ica.. la observación directa ha sido reconocida como la técnica de evaluación preferida sobre cualquier otra (p. etcétera. en la última década se ha desarrollado una miríada de cuestionarios específicos destinados a identificar las condiciones relativas a problemas de salud concretos tales como tabaquismo. en donde se publican arios para medida de locus de control._ten adecuadas a dichos objetivos.. S2). ej. existe versión española (Sandín y Chorot. conviene señalar aquí los instrumentos desarrollados por el grupo de GrossarthMaticek y Eysenck (p. por demás duramente contestadas por otros autores (p. derivado todo ello de la teoría de la periidad de Millón (1969). hostilidad y recelo. aunque los instrumentos exploran también los otros cuatro tipos de personalidad de la tipología de seis elaborada por este grupo. Chorot. Al menos desde la perspectiva de la evaluación conductual. principalmente) se vienen empleando en intentos de relacionar personalidad y enfermedad y salud. j s Párimdie Observación directa . 1994. fastidios cotidianos e imagen de sí mismo. principalmente.Evaluación e intervención en psicología de la salud / (MMPI. según sus datos. Tan es así que con frecuencia los datos obtenidos mediante evaluación por observación directa se em- l na amplia muestra de ellos se encuentra. A la vez cuenta con res escalas psicosomáticas y otras tres de índices r*. que permite evaluar en el sujeto .. 2) escala de estrés reciente. Eysenck. Matud y De Miguel (1994). para la ver-i:>n castellana).. consumo de alcohol y/o drogas. Sandín. 1990) para evaluar. sucesos vitales negativos.-. por ejemplo. Green y Meagher (1992. algunos de los cuales pueden encontrarse referidos en Brantley y Bruce (1986) —quienes los denominan «cuestionarios orientados a problemas»— y Keefe (1979). 1992) del Short Interpersonal Reactions Inventory (SIRI) con el nombre de Inventario de reacciones interpersonales. 5) escala de alienación social.. 3) escala de peí . 1991c. tanto para precisar si ciertos tipos de personalidad implican una mayor o menor predisposición a enfermar. De dichos instrumentos. Aguirre (1992) recoge algunas interesantes consideraciones críticas acerca de la utilización de este tipo de pruebas en psicología de la salud. ej. bien resultan de fácil aplicación al mismo. Navas y Santed. Por lo demás.

una persona entrenada en :a discriminación de su propio comportamiento es ~. Por ejemplo. En realidad. tan a menudo. especialmente cuando una de las principales quejas de los pacientes es. el empleo de técnicas de autoobservación y autorregistro tiene una serie Je ventajas añadidas que las convierten en técnicas especialmente interesantes si se solucionan los problemas de fiabilidad.ente. algo que también sucede en la intervención clínica en psicología. el paciente espera que la solución provenga del profesional. en pacientes diabéticos entrenados en autoobservación y autorregistro no sucede tal. producen un efecto de humanización de la intervención y de responsabilidad personal para el sujeto nada desdeñable. en general. por x . la tecnificación y deshumanización creciente de la práctica profesional en salud. en tanto es sensible a los fenómenos de su vida relacionados con todo ello. sino que es directa. Keefe (1979) señalaba tres fases como elementos necesarios a todo proceso de autoobservación y autorregistro: 1) una fase de entrenamiento en la que el paciente o persona objetivo de la intervención aprende a discriminar el comportamiento objetivo y los parámetros de interés que ha de registrar y se familiariza con los procedimientos e instrumentos de registro. Además.Evaluación e intervención en psicología de la salud / ción de datos no está mediatizada por el informe personal. o de la causa de sus buenos índices bioquímicos. Esto se hace muy evidente en la intervención en enfermedades crónicas.nes Párimdie * Argumento que se emplea para presentar erróneamente esicas. . producen una despersonalización del proceso de cambio terapéutico. por tanto. en pacientes diabéticos bajo la forma de tratamiento tradicional es frecuente encontrar valoraciones despersonalizadas sobre los problemas de la enfermedad. por ejemplo. El empleo de la autoobservación y el autorre2 -:ro tiene otra serie de ventajas acordes con el eni _e centrado en el individuo. señalándolas como una obligada alternativa light de 159 profesionales o instituciones que. pueden convertirse en un instrumento muy versátil y con un gran valor terapéutico y preventivo en cualquiera de las fases de la intervención. Autoobservación y autorregistro El autorregistro mediante la autoobservación es el método de obtención de datos más empleado y más versátil en psicología de la salud. algo no sólo necesario por el hecho de que medidas «más objetivas» no estén siempre disponibles sino que. el propio paciente es consciente de la causa posible de las alteraciones aparecidas en su enfermedad. para ciertos objetivos. precisamente.ae adquiere una función de feedback que for_ ece el comportamiento de cambio y permite recrñcar. de modo que si los índices bioquímicos señalan un control inadecuado. ya que hace consciente al paciente de asrectos de su propio comportamiento que pudieran estar pasándole desapercibidos o sobre los que po: .. adoptando un papel pasivo. 2) una fase de autorregistro en la que realiza la toma de datos pertinente. 6 evaluación cuando técnicas «objetivas» o «duras» no están disponibles. el mayor énfasis sobre el control del proceso de mbio sobre el propio paciente. representan un problema de varez interna cuando los propósitos son de investi__. Permite. las connciones antecedentes a ello y las consecuencias para él y los demás. y 3) una fase de análisis de los datos registrados en la que. igual. al propio paciente controlar su progreso. junto al profesional que dirige el proceso.as sensible a sus cambios y está en disposición je ser consciente de lo que siente o hace. concediéndole res--abilidad acerca de su propia conducta y su libio o mantenimiento.ión). A la par. mantener creencias equívocas. con habilidad. estas técnicas de -utoinforme son de la máxima utilidad y conveniencia en todos los momentos del proceso de inervención. El empleo de este tipo de técnicas es. Por el contrario. Además. en tanto que colo. su punto flaco por excelencia. es una técnica de eva-jción con intrínsecos beneficios terapéuticos i_ ae. antes bien. y no desplazándola sobre W . no obstante.

presión sanguínea. ej. aunque en este caso aplicados a la psicopatología. . bien mediante métodos de autorregistro instantáneo. durante y después de la intervención.. Medición de los fenómenos en el momento de su ocurrencia. precisión en el cumplimiento de un régimen. persiguiendo evaluar la ocurrencia de los fenómenos de interés apresando el momento y el contexto concretos. y b) el interés en observar cómo el comportamiento o el indicador biológico objetivo (p. 2. pero sin reunir en una propuesta de estrategia evaluadora con nombre propio. y se han formulado propuestas sobre técnicas o modos concretos de operacionalizar evaluaciones desde este punto de vista. Warren y Pickering. Exigencia de una cuidadosa temporaliza- ción en las medidas. cabe señalar que las directrices de una evaluación conductual bien hecha siempre han exigido el cumplimiento de las características apuntadas por Stone y Shiffman (1994) como elementos diferenciales de la EEM. secreción de cortisol. conflicto con otros. síntomas. como la de Wheeler y Reis (1991) sobre tres formatos de programación de las observaciones y los registros (contingentes a un evento. Así. en tanto que la necesidad de capturar los momentos y contextos relevantes obliga a emplear estrategias de muestreo que cubran las clases de eventos de interés en función del objetivo a evaluar... Van Eck y Nicholson. ejecución y evaluación del cambio conductual. b) orientación hacia la detección del desarrollo. Necesidad de un elevado número ds obser- vaciones repetidas..) cambian en función de ciertos antecedentes situacionales (p. c) consideración de la conducta medida bajo condiciones naturales como una muestra del repertorio del individuo. Edcoines Párimdie En los últimos años han aparecido informes de r-radios que emplean esta estrategia evaluadora y 161 la identifican como tal (p. y d) un plan de actuación continuo.. y con el epistemológico de reconocer que el contexto es parte indisoluble de la interacción responsable de cada comportamiento. ej. evitando sesgos temporales o situacionales. a fin de ser consecuentes con el principio de que la evaluación debe captar muestras de la conducta de interés que representen correctamente el resto de conducta no observada. y si no compárense con la propuesta de Rojahn y Schroeder (1983) de las características generales que deben diferenciar la evaluación conductual de otros modos de hacer (el énfasis es nuestro): a) cuantificación de los fenómenos conductuales a través de la observación sistemática de diversos parámetros de respuesta con relación a diversos cambios ambientales. evaluando antes. y en ningún caso como un fenómeno sintomático que refleje alguna causa subyacente. Shiffman y cois. y la de Delespaul (1992) sobre diferentes esquemas de muestreo. Una estructuración sistemática de corrientes o formas de hacer en la evaluación conductual que ya se venían ejecutando y recomendando desde antiguo. 1994. demandas ambientales. Las medidas deben tomarse en los ambientes o contextos naturales para cada indivi- duo. la EEM no es un nuevo método de evaluación ni debe ser tenido por más de lo que es. exigible por dos razones: a) la confianza en que grandes números de medidas producen muestras más confiables del estado relevante de un comportamiento.). bien por el uso de sistemas portátiles de registro para el caso de medidas psicofisiológicas o biológicas. 1991). por ejemplo. Schwartz. ej. Wheeler y Reis. 1994. presencia o ausencia de ciertas personas o actividades) y ciertas consecuencias (dolor. contingentes al tiempo y contingentes a una señal). 1994. 4. etc.. de forma que la evaluación pueda conceder la oportunidad para que aparezcan todas las variaciones posibles. Identidad que resulta aún más patente si comparamos las características de la EEM con las de la . 3.Evaluación e intervención en psicología de la salud / 1. Con todo. nivel de glucosa en sangre. fumar.

Ahora bien. «buena». consultas por causa. del estado subjetivo de bienestar y/o de la presencia de comportamientos de riesgo que se suponen alterarán la salud en un futuro más o menos próximo. en una perspectiva de futuro. cuyo objetivo sea recabar datos a lo largo de un cierto período de tiempo sobre la presencia de los síntomas. basadas en autoinformes retrospectivos. Delgado y De la Revilla (1984) señalan los siguientes indicadores del nivel de salud establecidos por las directrices de. Ciminero y Drabman (1977) y Evans y Nelson (1977). altas hospitalarias por causas. Marcus. en torno a la medición de las alteraciones de la salud. Por otro lado. La práctica totalidad de evaluaciones de la salud o del estado de salud se configuran. tasa de expectativa al nacer. 1972). La cuestión de medir el estado de salud de la población (y de cada uno de los individuos que la componen) no se tiene ya por tan simple y bidimensional. Esto es. las posturas de la EEM reflejan la necesaria frescura en los datos que se requiere en psicología de la salud para contrarrestar el sistemático abuso de las medidas indirectas de comportamiento. Otto. Con todo. tasa de mortalidad infantil. 1979. salud del Ministerio y de la OMS: tasa de mortalidad general. edad y sexo. y antes de que la entrada en escena de la psicología de la salud supusiera la consideración de las medidas psicológicas como parte ineludible de cualquier consideración integral de la salud y la enfermedad. un individuo determinado puede sentirse muy bien pero estar manteniendo comportamientos que suponen un riesgo de pérdida a corto o medio plazo de su salud. que pueden ser consideradas como responsables en parte de numerosos datos contradictorios. Wolf y Risley (1968). los indicadores de salud tradicionalmente empleados eran básicamente los índices de mortalidad y morbilidad de la población. tasas específicas de mortalidad por edad y sexo y por causa. EVALUACIÓN DEL ESTADO DE SALUD Y ESCALAS DE MEDIDA DE LA CALIDAD DE VIDA Antes de que la aproximación biopsicosocial se consolidara como una alternativa al pensamiento biomédico tradicional.1 6 2 / Psicología de la salud evaluación conductual de corte funcional que sintetiza Luciano (1996b. en tanto numerosos procesos poseen fases premórbidas asintomáticas y. edad y sexo. 1979. p. y al margen de la falta de reconocimiento histórico de los precedentes. Una forma de hacerlo es emplear técnicas de autorregistro y autoobservación similares a las comentadas más atrás. «suficiente». 165) basándose en los planteamientos clásicos de Baer. el propio sujeto evalúa su estado de salud de acuerdo a una escala de valoración cualitativa (por ejemplo. © Edcoines Párm i die€H-- . «pobre») o bien cuantitativa (en una escala de 0-10. este tipo de evaluaciones sólo ofrece un índice muy general que necesita ser precisado. 1982. que junto a otros indicadores secundarios se utilizaban para obtener un diagnóstico de salud de la población. por ejemplo. tasa de morbilidad proporcional. la restricción en el planteamiento del diagnóstico de salud llega incluso hasta épocas de aceptación de la nueva orientación en salud y enfermedad. en realidad. Verbrugge. la autoevaluación subjetiva no puede ser más que un indicativo muy grueso y aproximado del estado de salud. 1980). 1973. y tasa de enfermedades de declaración obligatoria. Maddox y Douglas. estados subjetivos y comportamientos de riesgo y/o salud que tuvieran lugar (Banks y Beresford. Y parecerán de especial interés cuando el objetivo sea la búsqueda de pautas o patrones de comportamiento estables. Sin embargo. 1964. Palmore y Luikart. por ejemplo). Así. Continúa siendo cierta la afirmación de Brantley y Bruce (1986) sobre la falta de medidas satisfactorias de salud. porque están generando las condiciones biológicas de su próxima alteración. Una forma de evaluar el estado de salud de los individuos es el empleo de escalas o puntuaciones subjetivas de salud percibida (Maddox. 1982. Con todo. Brande} y Bruce (1986) denominan «diarios de salud» a las formas más típicas de autorregistro para la evaluación de la salud. «excelente». similares problemas a los encontrados en la definición de salud nos encontramos en el intento de precisar la medición de este fenómeno. Ridgeway y Mathews.

mediante la evaluación con el patrón de alimentación considerado sano. la Arizona Soratrones de comportamiento a lo largo de períodos cial Support Interview Scale (ASSIS) (Escala de enrrolongados de tiempo y con un coste material y de trevista sobre apoyo social) y el Inventory of Sotiempo muy pequeño. Sin embargo. de grupo e institucionales que resservables y susceptibles de ser delimitados con pre.Support Questionnaire (SSQ) (Cuestionario de ron directa siempre está disponible y sería una apoyo social) elaborado por Sarason y cois. Aun de estos dos repertorios a las pautas consideradas ruando varios de los comportamientos entendidos como saludables. Kirscht. etcétera. ciertos Ya hemos visto que el entramado de relaciones patrones de alimentación. independencia.) y la frecuencia de utilización fil de conducta de salud para nutrición y dieta en de los servicios médicos.Para su evaluación se dispone de algunos instrutensas y prolongadas como para ser fiables y váli. que permite Igualmente. por ejemplo. ej.. rectos obtenidos sobre parte de ella. ciseñar pautas de evaluación suficientemente ex.idéntica forma. r ráctica metodológicamente saludable introducir 1983).resultan muy fáciles de aplicar y permiten una tamientos saludables ha sido mediante el autoin. y de la presencia de comportamientos preventivos de el Perfil de conducta de salud para el ejercicio en ia enfermedad o comportamientos de salud en el re. etc.conductas sociales de apoyo). La actividades físicas habituales. 163 obtenidos mediante pruebas criterio tales como algunos indicadores biológicos. determinaciones de glucosa para informes sobre conducta de adherencia en diabetes.se emplean para medir el apoyo social puede encíante autoinforme. la posibilidad cially Supportive Behaviours (ISSB) (Inventario de ce evaluar el comportamiento saludable de peque.interpersonales. como saludables (no fumar. determinaciones de colesterol y triglicéridos para informes sobre toma de grasas en la dieta. autocuidado. el Per- así como cuestionarios que evalúan el estado de funcionamiento general o particular del sujeto (movilidad.mentos entre los cuales Del Barrio (1992) cita los das. así como el Social ños grupos o de sujetos únicos mediante observa. pruebas de tiocianato para la contrastación de informes sobre no fumar. 1983).Evaluación e intervención en psicología de la salud / En realidad.autoevaluación rápida de los niveles de adecuación "orme a través de cuestionarios o entrevistas.contrarse en Valdés y De Flores (1990). Rice (1987) ha desarrollado formas específicas de evaluar comportamientos de trascendencia para la salud como son la dieta o régimen nutritivo y las actividades de ejercicio físico.. El autoinforme provee datos sobre numerosos elaborados por Barrera (1980. Otras formas de evaluar el estado de salud incluyen entrevistas estructuradas o no en inventarios de salud (el Cornell Medical Index es el prototipo). -: 1 idad de los mismos basándose en los datos más Otra forma en la que es necesario emplear el esr. Por ejemplo. o de alcoholemia para contraste con el uso moderado de alcohol o la conducta abstemia. que permitiesen predecir la fia.. 1981). en comparar la práctica diaria habitual de alimentación una dimensión prospectiva.) son perfectamente ob. se ha intentado evaluar la salud. la utilidad de estos diarios de salud se ha extendido más allá de este ámbito concreto de empleo.ponden al nombre de apoyo social son algo muy recssión. (1981. sucede que la mayor parte de los estudios levante para la salud en tanto su presencia parece levados a cabo lo ha sido sobre muestras o grupos favorecerla y su ausencia está relacionada con mace población sobre los que resultaría muy costoso yor afectación a nivel de morbilidad y mortalidad. actividades físicas y sociales. que determina la adecuación de las pertorio de los individuos (p. preci- . y los problemas que plantean son similares a los que repercuten sobre cualquier técnica de autoinforme. forma de cuestionario autoaplicado. Ambos instrumentos r'orma habitual de evaluar la presencia de compor. tado de salud o la salud en el proceso de evaluación Otra manera de fortalecer los datos obtenidos es como referente a efectos de valorar el resultado r^r autoinforme consiste en compararlos con los de una intervención cuyo objetivo haya sido. ejercicio físico. Edcoines Párimdie . de manera que son un método de autorregistro utilizado incluso más en el ámbito de la intervención sobre la enfermedad crónica. Un resumen de hasta 16 procedimientos que rtes en la muestra masivamente evaluada me.

Entre ellos cabe señalar 1) el sámente.1 6 4 / Psicología de la salud Kaplan y Bush (1982) han recogido una serie de índices y sistemas globales para medir el estado de salud que son de especial relevancia en tanto representan aproximaciones estructuradas a la evaluación de la salud. Me aislo todo lo que puedo del resto de la familia.1 Dimensiones. e incluso todos conjuntamente. cada una con varias categorías que se recogen en forma resumida en el cuadro 5. Formas de evaluar el resultado de la intervención en psicología de la salud serían medir los resultados en términos de beneficios para la salud tales como las reducciones en las limitaciones en las actividades diarias si el objetivo son individuos concretos. aunque su empleo parece especialmente apropiado para pacientes crónicos. o el sentimiento de salud. Tengo dificultad para razonar y resolver problemas. y mejorías en medidas psicológicas de resultado tales como niveles de ansiedad o depresión o sensación subjetiva de bienestar como consecuencia de la mejora o desaparición de enfermedades o la consecución de niveles adaptativos de funcionamiento en el caso de pacientes crónicos. CUADRO 5. 1982). reconocido como una de las primeras. o el nivel de funcionamiento. Bobbitt. más empleadas y mejores medidas de la calidad de vida. cualquiera de estos criterios.it . necesito ayuda. Cárter y Gilson. Buchanan y Kraag. Bobbitt y Pollard. la restauración o mejora de un estado de salud deteriorado. en cuanto ausencia de sintomatología. o el criterio médico de salud. en la morbilidad y mortalidad si el objetivo son grupos o comunidades. 1963). Bergner. categorías y ejemplos de ítems del Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner. que se estructura en tres escalas que evalúan el funcionamiento físico.. 1981). No salgo al exterior. — — — — — — — — — — — — Ejemplos de ítems Estoy sentado durante la mayor parte del día. © Edcoines Párm i. un sistema que evalúa el nivel de bienestar o salud de acuerdo a tres dimensiones. El estado de salud. 2) el Indice de salud McMaster (Chambers. de larga hospitalización o seniles. Camino distancias cortas o me paro a descansar a menudo. Tugwell. 1976) Categorías Sueño y descanso Alimentación Independencia Trabajo Actividades domésticas Ocio y recreación Desplazamiento Estado físico Movilidad Cuidado corporal y movimiento i Interacción social Nivel de vigilia Estado psicosocial Conducta emocional Comunicación Dimensones FUENTE: Tomado de Kaplan (1985). Perfil de Impacto de la Enfermedad (Bergner. No puedo bañarme solo. Macdonald. 1976. Estoy saliendo mucho menos para divertirme. No estoy haciendo tareas domésticas duras o pesadas. si lo que se pretende es evaluar el coste psicológico de la enfermedad. Actúo irritable e impaciente conmigo mismo. pueden emplearse como referentes que determinen si una intervención ha tenido o no los efectos buscados. el funcionamiento emocional y el social. y 3) el Indice de actividades de la vida diaria (Katz y cois. No estoy acudiendo al trabajo. No hablo claramente cuando estoy en tensión. Bob- bitt y Pollard.1. Estoy comiendo alimentos especiales o diferentes.

Camina con limitaciones físicas (3). también conocido como índi„. domésticas o de otro tipo (5). Tres escalas que representan otras tantas dimensiones del funcionamiento cotidiano: movilidad.. para obtener el QALY se mide el estado de salud en función de dos áreas principales: incapacidad y dolor.2 Dimensiones y niveles de funcionamiento o actividad del Sistema de evaluación de la calidad de vida elaborado por Bush y colaboradores Movilidad Actividad física Actividad social Conduce el coche y usa autobuses o trenes sin ayuda (5). desarrollado por stein y Duff (1979) para la estimación de lacaLiid general de vida. y que contiene: 3. domésticas o de otro tipo en forma limitada (4). como una E de establecer el riesgo potencial para la saque una persona se haya expuesta. Una lista de síntomas y problemas que puede estar sufriendo la persona evaluada. Hace sus actividades laborales. 1.. escolares. psicológico y social que se estima la forman. Permanece en cama o en una silla (1). escolares o domésticas (3).3). La cifra obtenida en la determinación del grado de salud multiplicada por los años teóricos de vida o expectativa de vida proporciona los años de vida ajustados a la calidad. definidos en ocho categorías de incapacidad y cuatro grados de dolor (que se pueden ver en el cuadro 5. Permanece en el hospital (2). 1982). CUADRO 5. Ft ENTE: Tomado de Kaplan ( 1985). ? ermanece en unidades de cuidado . las habilidafe ce afrontamiento y las diferentes conductas de : o que uno pueda estar emitiendo. a la vez que realizar una medición de la salud acorde con los elementos biológico. Rosser (Rosser. El cálculo de la calidad de vida en función de la combinación resultante de la evaluación en los anteriores pasos 1) y 2). Según el índice de Rosser. Permanece en casa (3). El resultado es una compleja y sofisticada medida de la calidad de vida que pretende ser capaz de evaluar en prospectiva el resultado de salud en función del estado o calidad de vida en el momento del impacto del fenómeno o agente patógeno. No puede conducir o usa autobuses : trenes con ayuda (4). tomando como unidad de medida el año de vida ajustado a la calidad.2). que r : ^ÍLI : nes Párimdie trata de determinar la esperanza de vida ajustada a la calidad de vida.Evaluación e intervención en psicología de la salud / 165 Especial mención requiere el sistema de evaluación de la calidad de vida elaborado por Bush (1983) y Kaplan y Bush (1982). Por último de los sistemas de medición de la calidad je ida es el sistema denominado QALY (Quality k¿ isted Life Years). el apoyo social. Camina sin problemas físicos (4). . escolares. Otro instrumento pensado para la autoaplicación : el Perfil de salud personal. Necesita ayuda en el cuidado de sí mismo (1).>pecial (1). actividad física y actividad social (cada una de dichas dimensiones posee varios niveles de funcionamiento o actividad que pueden apreciarse en el cuadro 5. Se desplaza en silla de ruedas por sí mismo (2). Kind y Williams. escolares o domésticas (2). 2. Se encuentra limitado en la cantidad o clase de actividades laborales. Hace sus actividades laborales. Hace sus actividades de autocuidado pero no las ocupacionales.

1992. tendencias comportamentales o estilos de vida (según la conceptuación al uso) que han sido categorizados como factores de riesgo para el deterioro de la salud. 1985. 1986. etc. II. sal o hidratos. contextos o actividades que resultan catalogadas como estresantes (Labrador. en tanto los tres aspectos centrales del concepto de estrés deben ser evaluados (eventos estresantes. sedentarismo. Inconsciencia. Sandin y Chorot. Dolor moderado. D. de la respuesta al estrés en su plano biológico y conductual. Incapaz de trabajo remunerado u ocupación. la mayor parte de los instrumentos disponibles permiten obtener un índice general de la frecuencia de exposición a situaciones. ésía debe considerarse como un proceso mu/tímedidas. Sin incapacidad. Del Barrio. De esta forma. zn orna. el apoyo social. m SonfimmniD VIII. C. respuestas de estrés y estrategias de afrontamiento). IV. 1991. Se trata. Dolor intenso. Dolor leve. y en sí mismos ya implican una notoria complejidad que obliga a una nueva diversificación de la evaluación (de los estresores como acontecimientos vitales. e. Confinamiento en silla o silla de ruedas (domicilio). En concreto. 1992). así como la eva- luación de comportamientos más moleculares que han sido considerados como factores de riesgo (fumar. excepto salidas breves con acompañamiento. Ligera incapacidad social. y de las estrategias de afrontamiento en sus diversas extensiones y posibilidades). del impacto de la enfermedad.1 6 6 / Psax-pa x a salud CUADRO 5. Sender y cois. de autoinformes retrospectivos. 1993). consumo excesivo de grasas. B.. Rendimiento laboral u ocupacional gravemente limitado. III. ocupan un lugar central en la evaluación en psicología de la salud. VI. sí conviene señalar la disponibilidad de numerosos instrumentos de medida para todos los aspectos relacionados con la salud. variables de personalidad. como estresores menores o fastidios cotidianos. El mismo autor recoge una serie de consideraciones acerca de las limitaciones y cuidados que deben tenerse en cuenta en la utilización de este tipo Edcoines Párim*i . En lo que se refiere a la evaluación del estrés. Confinamiento en domicilio.3 Categorías de incapacidad y grados de dolor CLASIFICACIÓN DE INCAPACIDAD I. . hasta 52 diferentes instrumentos referidos a la evaluación del estado de salud. la satisfacción con los cuidados y otros varios aspectos han sido recopilados por Bowling (1994) en una indispensable monografía sobre evaluación en salud y enfermedad. A. al igual que la evaluación del estrés. Schroeder. GRADOS DE DOLOR Sin dolor. Los instrumentos elaborados son escalas o cuestionarios que presentan al sujeto una serie preestablecida de posibles situaciones o actividades que hayan sido seguidas de una reacción de estrés a lo largo de un cierto período de tiempo.). Incapacidad laboral u ocupacional leve y/o deterioro del rendimiento laboral u ocupacional. La evaluación de las situaciones que provocan respuestas de estrés en un individuo con frecuencia se completa con una valoración subjetiva de la intensidad de la respuesta de estrés. la calidad de vida. abuso de alcohol o drogas. 1992. V.. Aguirre. pues. Imposibilidad de proseguir educación. Sin abundar más en estos aspectos. Las descripciones de los principales instrumentos de evaluación empleados para la medición del Patrón de Conducta Tipo A y del estrés pueden consultarse en alguna de las numerosas referencias bibliográficas que se ocupan de este contenido en extensión y detalle (i. EVALUACIÓN DE LOS COMPORTAMIENTOS DE RIESGO Y DEL ESTRÉS La evaluación de los patrones de conducta. Karoly. Brantley y Bruce. 1996.

el empleo de autoTegistros añade las ventajas típicas de este tipo de nstrumentos.. Un intento de abordar la evaluación del estrés relacionado con el trabajo lo representa el «Perfil de estrés en el trabajo» desarrollado por Rice (1987). también sufren los problemas comunes a todo instrumento que se basa en autoinformes so->re acontecimientos pasados. ciertos autores han señalado que dicho sistema produce datos débiles en tanto se basa en autoinformes (Brantley y Bru- . en tanto ambas pueden ser catalogadas genéricamente como productoras de estrés. Ross y Morowsky. Así. Pelechano y Matud. por ejemplo.ación de estresores específicos. procedimiento que permite identificar las situaciones. Sandín y Chorot.. Frederiksen. _nza prácticamente al espectro entero de las em: radas en psicología de la salud. Comentábamos más atrás que el trabajo u ocupación laboral representa una de las fuentes más constantes y universales de estrés. Paykel. 1996). r-étera). autorregistros. seguir fumando o dejar de fumar. el momento. En cuanto a la evaluación de comportamientos ae nesgo más específicos o singulares. actividad física.. 1974. ej.. o de las formas ie afrontar el estrés.Evaluación e intervención en psicología de la salud / de instrumentos. o de la autoeficacia o confianza en dejar de fumar o en mantenerse abstinente. 1970). ej.iones recientes de los procedimientos de evalua. >n del estrés (p. El Perfil cuenta con cinco escalas que evalúan el estrés producido por 1) las relaciones interpersonales. a saber. nacimiento del hijo. -j >nes Párimdie 167 en la conducta de fumar se evalúa la frecuencia. celebración del matrimonio. 1995. Existen también sistemas de evaluación conjunta de varios factores de riesgo. I £. la frecuencia y la intensidad del estrés. 1981). que los ítems elegidos para formar los instrumentos pueden no representar el universo completo de eventos posibles que pueden ser estresantes para un individuo determinado. Lacador y Crespo. topografía e intensidad. 1995. ej. Asimismo. Existen revisiones que ofrecen una panorámica bastante completa sobre todo lo anterior (p. denominados sistemas de evaluación de factores múltiples de riesgo. y que describe condiciones. ambientes o sentimientos personales asociados al trabajo y que pueden significar una fuente de estrés. sobre strés en el cuidado del recién nacido.. una mayor implicación del . ascenso en el trabajo) de aquellas que resultan desagradables. buscando datos acerca de la ocurrencia de la conducta de fumar. diseñado para su autoaplicación. y se utilizan técnicas como cuestionarios. especialmente para determinados puestos de trabajo en los que la responsabilidad. 1993. 2) las demandas físicas del puesto de trabajo. Aun cuando la idea es loable. la rapidez de ejecución o. ej. la anodinidad y la monotonía pueden suponer condiciones con repercusión posible sobre la salud. Un ejemplo de ellos es el Health Risk Appraisal System (Robbins y Hall. consumo de alcohol.. entrevistas. Labrador y cois. Entre ellas cabe señalar el hecho de que algunos de ellos no diferencien entre cambios o circunstancias estresantes pero agradables (p. de modo que la evaluación deje fuera posibles ocurrencias de estrés no consideradas. que realiza una valoración computarizada de varios factores de riesgo sobre el mismo individuo —fumar.. se han empleado medidas de naturaleza conductual y bioquímica.. 1979.jjeto en sus propios problemas y la posibilidad de que sea «consciente» de multitud de relaciones e -leracciones. Sulls y Mullen. Mas. la dispo• -liidad de instrumentos es abundante y la dir--¡dad de técnicas empleadas en su evaluación • .. a contrariis. 1979). a la vez que las reacciones del ndividuo. pero se ha señalado que los cambios deseables no parecen estar relacionados con afectaciones de la salud (p. y por último. y -r cuentan también numerosos abordajes de la eva. En forma adicional. a la vez que una estimación de las probables mejorías en función de las modificaciones que se realicen sobre los comportamientos de riesgo. Otra forma de evaluación del estrés es el empleo ie autorregistros (un ejemplo puede verse en Labrador. y 3) el interés y el grado de implicación en la tarea laboral. o del estrés en contextos específicos (p. 1991. jara la evaluación del estrés traumático en niños. Existen varias revisiones y exposi. 1992). ej. etcétera.— proporcionando una estimación del riesgo en forma de esperanza de vida. de la motivación por fumar. Martin y Webster.

al proceso de evaluación de programas es la denominada preevalua- ción o evaluación piloto (pretesting). ne de las instancias que patrocinan su puesta en marcha. atendiendo a su efectividad en función del coste económico que suponen. que garanticen que los cambios en la salud perseguidos han sido logrados. si bien este aspecto sería en parte fácilmente subsanable. el alcance de su impacto y la permanencia de sus logros. Cronbach (1982) señaló la necesidad de especificar los componentes o elementos que conforman un programa. para determinar si los cambios en el comportamiento han sido o no los responsables del cambio en las tasas de mortalidad y morbilidad. 1986. esto es.. 1982). ej. 1991. Berry. resultados y objetivos de un programa con el fin de tomar decisiones sobre él» (p. las actuaciones de todo tipo que se lleven a cabo con el propósito de lograr el objetivo de salud que se persiga en el programa. por ejemplo. grupo o individuos elegidos para la intervención y. ni en qué medida dicho riesgo se reduce mediante su modificación (Wagner. que permita responder a los interrogantes acerca de la idoneidad del programa para los objetivos previstos. 1986). El segundo tipo de medidas serán aquellav de carácter biomédico y/o epidemiológico. 1990). lo que resulta igual de importante. que siendo el objetivo final de todo programa de promoción de la salud y prevención de la enfermedad es el control de los índices de morbilidad y mortalidad de la población. las personas. al menos dos tipos de medidas deben ser tomadas para evaluar la eficacia de tales programas y. 1987. que recoge y amplía Fernández Ballesteros (1995). Brzezinski y Carstairs. Fernández Ballesteros (1995) ha definido la evaluación de programas como la «sistemática investigación a través de métodos científicos de los efectos. instituciones. en tanto que la demanda de datos sobre su eficacia provie- decir. Costa y López. El primer tipo de medidas serán medidas del comportamiento que garanticen que el programa realmente actuó modificando los valores primarios de los comportamientos tomados como objetivo. la monografía sobre el tema USDHHS. de sumo interés. 23). empresas o sociedades sobre las que se lleve a cabo la intervención. La evaluación de programas (p. USDHHS. por ejemplo. de su accesibilidad a la población objetivo. en el caso de la psicología de la salud. Abein. de su coste en relación con sus beneficios y de la eficacia comparada de los varios métodos puestos en práctica (en la medida en que frecuentemente los programas son compuestos de varios métodos trabajando a distintos niveles en la misma dirección). Un añadido.1 6 8 / Psicología de la salud ce. para el que ciertas relaciones parecen relativamente claras (ver. mediante la actuación sobre el comportamiento de los individuos como objetivo primario del cual se obtendrá el final. 1980) implica un proceso de medición a lo largo de la aplicación de una intervención y el seguimiento correspondiente. b) Las unidades y contextos de aplicación. Rhodes y Jason. Schoenbach y Graham. desde la dimensión social bajo la que se aplican. A los efectos de la evaluación. es EVALUACION DE PROGRAMAS Un aspecto de peculiares características dentro de la evaluación de la salud tiene que ver con la evaluación de los resultados de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Dichos componentes —algo modificados sobre la propuesta de los anteriores autores— serían los siguientes: a) La intervención o tratamiento. La evaluación de programas es una tarea usualmente en manos de los servicios de salud pública. es el tabaquismo como fenómeno de riesgo. algo que no es del todo exacto para algunos casos como. poblaciones. comunidades. y que sus fundamentos son débiles en tanto no está todavía bien precisado el nivel de riesgo producido por ciertos comportamientos. Edcoines Párimdit técnica de . Esto es. c) Las medidas de control de los resultados.

la . que se refieren a . y habida cuenta de que las personas a evaluar n seres humanos inmersos en una crisis de salud que con frecuencia afecta y distorsiona profunda~ente sus niveles normales de funcionamiento. de hecho. no tienen en la evaluación en psicología de la salud necesidad de un trata- . en contraste con la «sofisticación» de la medida en investigación. las cuestiones de relevancia que podrían significarse para la evaluación en psicología Je la salud no difieren mucho de las relevantes en . etc. son frecuentemente tomadas como medidas criterio para otras tenidas como de menor objetividad. bien sea por la novedad y sofisticación que presenta para el sujeto. a la r:esidad de integrar los procesos de evaluación a C bdcíoines Párimdie 169 los diferentes niveles que conforman la aproximación sociopsicológica que caracteriza a esta disciplina. Existen diversas formas genéricas de tratar la cuestión de la fiabilidad de las medidas que. Persigue la evaluación a pequeña escala de las reacciones a las operaciones. por otra. dadas las especiales características je la psicología de la salud debemos sumar a las . Sin embargo. el sexo. que se complica un tanto en los contextos clí• jos habida cuenta de sus características especiaí-. las medidas repetidas en los cuestionarios. el objetivo no es otro que el de ren:abilizar al máximo las fuertes inversiones que suponen las campañas masivas de promoción y prevención que las diferentes administraciones ponen rn marcha. citando diversos estudios. jas. bien a la aprehensión que éste puede acarrear en función de su historia hacia el instrumental concerniente a dicha evaluación. instrumentos y mensajes que vayan a ser utilizados en la intervención. hacen casi injustificable su desconsideración. A saber.Evaluación e intervención en psicología de la salud / evaluación trasladada al ámbito de la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad desde el ámbito del estudio de mercados (USDHHS. hoy por hoy. 1985). otras de interés en este onbito específico de evaluación. así como su comprensión. La fiabilidad de las medidas es una cuestión no siempre tenida en cuenta en los contextos clínicos de evaluación. Asimismo. necesidad de integración de la evaluación psico• j:ca en el contexto social y profesional de la saJL j y la enfermedad. Además.estiones críticas clásicas. el tratamiento de los sesgos tradicionales a la fiabilidad. las pruebas psicofisiológicas o conductuales de contraste y la comparación de la consistencia intracuestionario en las respuestas a los ítems (Schwartz. el mismo autor. por una parte. y. la actividad física previa. Ha sido empleada especialmente para valorar en forma previa la atención prestada a mensajes que delimitarán campañas amplias de prevención. antes de que sean empleados en gran escala. Se trata de un tipo de evaluación conducida en las primeras etapas del desarrollo de un programa. Este autor señalaba que las medidas psicofisiológicas están sujetas también a diversas fuentes de error o confusión que deben ser tenidas en cuenta. Por otro lado. los cambios en la reactividad fisiológica producidos por variables personales tales como uso de drogas. la edad. las condiciones ambientales de humedad y temperatura pueden afectar al proceso de medición. con frecuencia en atención a un falso prurito de «eficacia y simplicidad» clínicas. el ciclo menstrual. . Entre ellas se encuentran los procedimientos de acuerdo entre observadores. su relevancia social y su nivel de aceptación. Brucker. de manera que los resultados de esta evaluación piloto ayuden a mejorar el programa antes de su definitiva puesta en marcha. Tapp. _estión de la fiabilidad y de la validez de las me. Turpin (1989) llamaba la atención sobre el exceso de confianza en las medidas psicofisiológicas que. Obviamente. presenta una breve revisión de posibles fuentes de error en la medición psicofisiològica que incluye la afectación de las respuestas psicofisiológicas por las características personales del evaluador. Una de ellas hace referencia al fenómeno de reactividad a la medida. tales como los sesgos de observador y la reactividad. ALGUNAS CONSIDERACIONES FINALES SOBRE LA EVALUACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD En realidad. Con todo. evaluación psicológica en general. 1980).

Tapp y Jackson (1982) y Pinkerton. de tal manera que su uso se haga acorde a éstas y no en su contra. Sin embargo. pero no excluye la necesidad de seguir contando con medidas de validez de constructo y de contenido para los numerosos cuestionarios empleados. En cuanto a la integración con la práctica profesional e institucional del sistema de salud. cuál es la mejor utilización posible en cada momento y contexto en virtud de sus características. sin que ello signifique una vacua aceptación por modismo o control social. Es de- cir. Resulta relativamente sencillo integrar la evaluación de los aspectos psicosociales dentro de la dinámica de trabajo hospitalario o médico en general. es difícil encontrar un solo instrumento o técnica de evaluación que no resulte aplicable a su ámbito de actuación para uno u otro menester. Muestras de las posibles dificultades en el cambio de las rutinas médicas son los estudios de Howe. todos los instrumentos generados padecen de mayores o menores limitaciones que determinan su ámbito de aplicación. por excelencia. la evaluación psicológica en salud debe integrarse dentro de los patrones médicos de funcionamiento. sobre todo en el estudio de ciertos fenómenos. cada una de las cuales posee diferentes niveles de intervención que vendrían delimitados bien por los contextos de actuación. pueden venir del uso inadecuado de los mismos.1 7 0 / Psicología de la salud miento diferente al que reciben en la evaluación psicológica general (por ejemplo. pero debe hacerlo proponiendo cambios en ellos que los adecúen a las nuevas necesidades del planteamiento biopsicosocial. en Johnston y Pennypacker. de modo que las conclusiones que de ellos se derivan con frecuencia son falsas porque están siendo empleados «por encima» de sus posibilidades. virtual mente. La naturaleza multimodal de la evaluación en psicología de la salud permite que los datos obtenidos de diferentes fuentes sirvan para fortalecer la validez. bien por los objetivos que se persiguieran. de señalar cuáles son los «buenos» instrumentos para la psicología de la salud y cuáles los «malos». sino un auténtico cambio en los esquemas lógicos sobre dichos fenómenos. Dado el amplio criterio de ubicación que caracteriza a la psicología de la salud. son la salud y la enfermedad. por tanto. son sus limitaciones. todas las aproximaciones a la evaluación y. que tendrían que considerar a la hora de planificar el tratamiento. las dicotomías pueden resultar peligrosas y terminar siendo mal entendidas. Ciertos problemas de validez puede que estén relacionados con el uso extensivo que se ha hecho en psicología de la salud de instrumentos que fueron diseñados para otros propósitos de intervención psicológica. ÁREAS DE APLICACIÓN Y NIVELES DE INTERVENCIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD De la propia definición de psicología de la salud se deduce que sus dos grandes áreas de aplicación. Pero algunos obstáculos pueden surgir en la ruptura de rutinas establecidas y en la necesidad de cambiar la forma de pensar en salud y enferme- dad. puede encontrarse un excelente capítulo dedicado a la fiabilidad y validez de la medida en psicología). La validez en la evaluación aplicada a la salud puede verse facilitada por el hecho de contar con algunas medidas objetivas de ciertos parámetros que faciliten la tarea. Willms y Tapp (1980) realizados con médicos de familia residentes. más que de los instrumentos. Los problemas. Para evitar el peligro dicotòmico encarnado aquí en la idea de que intervenir en salud es © Edcoines Párm i die€H-- una cosa y otra bien distinta hacerlo en la enfer- . 1980. No se trata. La cuestión a tener en cuenta. y en los cuales los médicos continuaron haciendo su rutina diagnóstica y de informe médico a pesar de haber sido entrenados explícitamente en la necesidad de solicitar datos de cierta naturaleza dentro de un modelo biopsicosocial. para qué puede servir cada uno de ellos. sino. En realidad. siempre. Tinnanoff. y para qué no pueden servir. mejor. desde verlos como fenómenos estrictamente biomédicos a considerarlos como fenómenos biopsicosociales. en tanto las características propias de la evaluación conductual hacen que resulte acorde con la manera pragmática de trabajar en medicina.

institución. quede señalado de antemano que la separación entre áreas y niveles de intervención que hacemos no significa una visión estática y compartamentalizada de la intervención en psicología de la salud —y. y 3) la potenciación de hábitos tenidos por saludables al estar asociados a _ina mayor longevidad y una mejor calidad de vida una intervención en promoción de la salud. y lo que buscamos es evitar nuevas enfermedades en el futuro que puedan derivarse de di:has prácticas de vida). A su vez. De tal modo que rodemos hacer coincidir en un mismo individuo objetivos de intervención en salud y objetivos de inrrvención en enfermedad. especialmente en aquellos casos en los que dicha condición sea inamovible por tratarse de enfermedades crónicas sin solución terapéutica definitiva. en la que pueden apreciarse las dos grandes áreas de aplicación ya mencionadas. en tanto se enfrentan con problemáticas de diferente índole y comportan objetivos directos distintos. como fumar o to- mar un exceso de grasas. en psicología—-. e intervención sobre el pro- ceso de cuidado profesional de la salud y la enfer- medad (en nuestro país. o mantener una vida sedentaria (una intervención en prevención si su estado actual de enfermo no resulta afectado.1... Por ejemplo. pero que diferirían entre sí en función de los objetivos concretos perseguidos y la forma ele- . El planteamiento del que partimos puede verse reflejado en forma de esquema en la figura 5. En este ánimo organizativo. puede ser el caso del individuo o grupo catalogado de enfermo sobre el cual intervenimos para 1) mejorar su adherencia al tratamiento (técnicamente una intervención en enfermedad). frente al resto de las áreas cuya actuación se dirige hacia los pacientes o la población en general.Evaluación e intervención en psicología de la salud / medad. Por sus características y extensión se trata de un área autónoma de intervención. comunidad. fluido y fluctuoso como lo es el propio comportamiento humano y la vida sobre la que discurre. Nadie está enteramente sano o totalmente en:errao si. Por todo ello. Edcoines Párimdie 171 tinguibles. por tanto. por extensión. Ambas áreas de actuación pueden coincidir sobre el mismo objetivo de intervención (un individuo. el exceso de ¿rasas o la falta de ejercicio que son los objetivos re cambio. se enema con motivaciones diferentes y obstáculos dis- . La intervención en salud persigue objetivos dierentes a la intervención en enfermedad. debe primero ser reconocido que tal distinción es meramente estratégica u organizacional —para manejar en unidades abarcables el objeto de estudio— y para nada posee un trasfondo conceptual.ón en ambas áreas y no en los sujetos a quienes -o aplica. Porque la distinción debe hacerbasándose en las características de la interven:-. la intervención en salud tendría que dividirse. Parece menos estigmatizador señalar la división por sus objetivos concretos. Pero por ello no cambia el planteamiento. que no «gratuito» como inadecuadamente se le califica con frecuencia). al perseguir la extensión de la vida de este individuo has:a el límite de lo posible dada su condición y en las nejores condiciones de calidad de vida alcanzables). que a nuestro modo de ver es algo tan dinámico. la salud es vista como un í-tado a lo largo de un continuo. y debe manejar procedimientos que se adecúen a todo ello. mantenimiento de la salud y evitación de la enfermedad). por definición. paradójicamente. a su vez. Lo que.). salud y enfermedad. no creemos que deba categóricamente dividirse en función de que los individuos posean o no un diagnóstico médico que los señale como insanos. basado principalmente en un sistema de salud pública de atención universal socializado en la repercusión de sus costes. tampoco debe entenderse como que la intervención en salud y la intervención en enfermedad no son diferentes en numerosos aspectos. tomando a los profesionales como objetivo de atención. en la medida en que la intervención cambia de personajes. por ejemplo. sea cual sea el estado de las personas a quienes vaya dirigida. 2) eliminar o redu- cir hábitos nocivos para la salud. la intervención en enfermedad está dividida en intervención directa sobre los pacientes que sufren la enfermedad. por el consumo de tabaco. en tres grandes subáreas que mantendrían el elemento común de aplicación sobre objetivos de salud (a la sazón. La intervención en psicología de la salud. de momento.

objetivos. modos de actuación y subáreas de intervención en psicología de la salud.—Áreas.1. Figura 5. .ro 5o' Áreas Objetivos Modos de actuación Subáreas o IQo S' 65r « aic" Q.

como es el caso de la prevención del sida mediante la evitación del llamado sexo inseguro. cabría hacerse preguntas como ¿sería adecuado ge.. 3. pero algo muy lejos todavía de ser resuelto. para cuan: decidan «por sí mismas». . la restauración de la salud para los casos de personas que sufran procesos patológicos susceptibles de curación con los medios disponibles —enfermos agudos—. Dichas subáreas hacen referencia a: 1. pero obligando. disyufttivas o alternativas. La intervención general (en tanto que no dirigida exclusivamente a resultados de salud) tanto sobre el mantenimiento de la salud como sobre la prevención de la enfermedad. Entiéndase. 7 En lo que se refiere al área de actuación sobre la enfermedad propiamente dicha (esto es. Y aquí los ejemplos abundan. Por un lado. es ésta una cuestión de naturaleza propiamente conflictiva. podríamos conseguir personas más y mejor pendientes de sus cambios orgánicos —mejores «autocuidadores» de su salud—. nuestra llamada de atención justo como eso. el consumo mínimo de una manzana diaria para cubrir la dosis saludable de flavina). deben afrontar. y con la duda confesable de si. la prevención de No obstante. 2.enrías éticos se les añaden los puramente científicos. La cuestión se torna aún más compleja cuando a los pro. y la de la salud en particular.erar tendencias (p. ej. hacia qué condiciones se hace sensibles a las pernos en desarrollo a fin de que. etc. Ejemplo de ello podría ser el entrenamiento en hábitos de higiene dental en niños pequeños cuya salud dental es poco menos que óptima. Como un aspecto que la psicología en general. rara la salud o perjudicial para la misma y. andando el tiempo. el mantenimiende las conductas específicas acorde con las pautas que se desean fortalecer) que hagan sensible a la información proporcionada por los padres. la intervención sobre individuos o grupos con un diagnóstico establecido y con el ánimo de influir en el curso o consecuencias de su patología). pero también condenadamente difícil de llevar a término. aun ahora. Esto es. La discriminación resulta sutil y contextual. cabe señalar la posibilidad de dos objetivos generales en función del tipo de fenómeno patológico de que se trate.. por tanto. sino condicionales. por el otro. Por ejemplo. que deriva necesariamente a objetivos de ine>tigación.nsible a uno u otro tipo de antecedentes y contingencias. JS respuestas respecto a las sensibilidades a potenciar nunca sen n absolutas.Evaluación e intervención en psicología de la salud / gida para lograr la afectación o proyección sobre la salud. dependiendo de las circunstancias será conveniente ser . 1 a l o es. nunca debiera ser sino parcialmente resuelto. . En tras palabras. en cierto modo. La intervención específica a modo de planear intervenciones dirigidas a la adquisición. . por los medios de comunicación o por la «autoridad» no familiar? Obviamente personas más sensibles a este tipo de estimulación lo serán a las campañas que promocionan estilos de vida saludables. se orienten hacia conductas saluü?!es que les prevengan de los riesgos inmediatos y a más largo : ¿jo. a qué tipo de condiciones biológicas y del ambiente físico y -ocial se procura dirigir la atención de niños y adolescentes. eces beneficioso para la salud pero perjudicial para algún cr valor del espectro de valores que conforma la civilización._e un determinado comportamiento podrá resultar beneficio. a través de modelos y del reforzamiento : CbdcíoinesPárimdie 173 cierto tipo de cánceres mediante la evitación del desarrollo del tabaquismo o el cambio en la dieta. ya . Por un lado. o la potenciación. pero también lo podrían ser a otro tipo de informaciones justo contrarias. pero también podríamos generar hipocondríacos. en tanto su consecuencia o resultado es el mantenimiento de un mejor estado de salud. o la potenciación en ellos u otros sectores de la población de ciertos hábitos alimenticios relacionados con resultados de salud (p.ejemplo. Pasaría algo similar cuando el objetivo sea potenciar la atención al propio cuerpo. ej. rizando el rizo. a menudo indirectamen- te. mediante la potenciación de ciertos repertorios comportamentales generales que pueden tener un efecto favorecedor de la salud. porque hagan más sensible a ciertas interacciones en las que se basan los programas preventivos y de mantenimiento de la salud . a delimitar y decidir ha. La inter\>ención específica sobre prevención de enfermedades mediante el cambio o eliminación de comportamientos tenidos por riesgos para cierto tipo de patologías basándose en los datos disponibles. cuando no existan. de repertorios tenidos por saludables en función de los datos disponibles. Hacer sensibles a los niños y adolescentes a un tipo u otro de fuente de información según el marco contextual sería posiblemente la mejor de las soluciones. cuando sí.

1 7 4 / Psicología de la salud to de la salud en la enfermedad crónica. es la que ofrece. de los tratamientos médicos aplicados como formas de vida sine die. pero a la vez distorsionadoras y perjudiciales para el proceso de cuidado y restauración de la salud) derivadas de las propias actuaciones profesionales encaminadas a restaurar la salud. más o menos limitantes o graves pero. una categorización de las áreas y niveles de intervención. con frecuencia dolorosos y/o limitantes. desde la más generalizada conceptuación antes mencionada. Winett (1995) y que recogemos en el cuadro 5. Por último. pero nos parece más explícita y comprehensiva de los propósitos perseguidos y las posibilidades disponibles. A partir de aquí trataremos. sordéra.) que cpn frecuencia se transforma en un empeoramiento del curso de la propia enfermedad. Así pues. etc. ej. es decir. educación de choque para el manejo primario de la enfermedad. etc. incurables y que acompañarán a quien las padece hasta su muerte.) tiene el propósito de lograr minimizar el impacto psicológico causado por la evidencia de la enfermedad (o incapacidad. etc. secundaria y terciaria. amén de diferen- ciadores (aspecto en extremo importante para el caso de niños y adolescentes). con el menor coste psicológico posible. intervenciones llevadas a cabo con el ánimo de entrenar al paciente a controlar las barreras personales y sociales que encontrará para cumplir su tratamiento. para los casos en que se trate de un nuevo estado incapacitante definitivo. y para el caso de las crónicas. En este sentido. en definitiva. una vez que haya superado el impacto de la aparición de la enfermedad. el área de actuación o intervención sobre el cuidado profesional de la salud se refiere genéricamente a todo tipo de intervención desde la psicología de la salud susceptible de mejorar tanto el funcionamiento del sistema de salud como tal en alguno de sus aspectos.). e igualmente. por ejemplo. surgen dos subáreas de intervención. ceguera.. sea ésta causada directamente o no por dicha condición). la subárea de intervención sobre el afrontamiento de la enfermedad por el paciente y las personas vinculadas (intervención en crisis de diagnóstico. comentando también algunas de las barreras que dificultan el tipo de intervención © Edcoines Párimdie€H-- . procurando la modificación directa de las variables responsables del malestar o de aquellas que puedan facilitar el proceso de recuperación. sobre la intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. invalidez permanente. En la subárea de adherencia al tratamiento y control de la enfermedad los objetivos son: a) el mejor seguimiento posible. mantener ciertos hábitos dietéticos. y la facilitación de la adherencia al tratamiento y el control de la en- fermedad (básicamente eliminando barreras que dificulten el seguimiento del tratamiento. potenciando o enseñando habilidades que lo faciliten y reduciendo o eliminando aquellos comportamientos que comprometan el control de la enfermedad —por ejemplo. pérdida de habilidades. y en menor medida la no insulino-dependiente. y b) el autocontrol o automanejo de la enfermedad. Esta categorización de las áreas de intervención no resulta discorde con la más clásica de dividir la intervención en actuaciones de prevención primaria. representadas por la facilitación del afrontamiento de la enfermedad en pacientes de re- ciente diagnóstico tanto en ellos mismos como en las personas que convivan con ellos. para el caso de las enfermedades agudas. aspecto de intervención en el cual el dolor ocupa la posición central. fumar.4 a modo de ejemplo de esta forma de división. primero. objetivo de intervención de la mayor importancia en aquellas condiciones crónicas que requieren tratamientos dinámicos —por cambiantes y ajustables— y extensos —por afectar a numerosas facetas de la vida—. p. manejar las situaciones estresantes. uno de cuyos mejores paradigmas es la diabetes mellitus insulinodependiente. como el de los profesionales que lo forman en sus respectivos papeles profesionales. minimizar las consecuencias psicológicas (en sí mismas aversivas. En ambos casos se puede intervenir específicamente. esto es el mantenimiento del mayor y mejor grado de salud posible en aquellas personas que sufran un deterioro irreversible de la misma en alguno de sus grados (enfermos crónicos entendidos como personas que sufren condiciones patológicas permanentes.

Evaluación e intervención en psicología de la salud / 175 CUADRO 5.sión . go". 0 0 Extender los beneficios de jornada reducida para que los empleados puedan atender a sus padres viejos y/o enfermos . Potenciar leyes prohibiendo la venta de tabaco a menores . 0 0 Organización Diseño de una dieta vegetariana baja en grasas para un individuo con enfermedad cardíaca . en la medida en que la intervención a niel individual (en salud o enfermedad. Programa de cambio dietético en Programa de incentivos en el lugar de trabajo enfocado al el lugar de trabajo para elicambio de oferta en las máquinas minar el tabaquismo entre expendedoras y en la cafetería". mientras que la promoción de la salud se orientaría hacia intervenciones cuyo objetivo . pero espe: almente en esta última).ejercicio para individuos municación con sus hijos adoles. 0 Aumentar sustancialmente las tasas de los seguros para fumadores . Así. De todos los niveles posibles re actuación. bien en enfermedad. la intervención en ambos niveles. riesgo". b b * Promoción de ia salud. Terminaremos íste capítulo con algunos comentarios sobre el ám- \ nociolnes Párimdie bito de intervención en la mejora en el cuidado profesional de la salud. Protección de la salud. siquiera a efectos de estructuración y planificación de la acción. como a hemos señalado. tomados por el contexto de actuación.4 Tipos y niveles de intervención preventiva en psicología de la salud (Winett.temprano de la hipertenduos no contagiados de bajo ries. Servicios de prevención. bien en salud. Establecer un programa de tratamiento obligatorio para facilitar la recuperación de las víctimas de apoplejía . Grupo de padres de un programa Programa supervisado de de mejora de habilidades de co.con alto riesgo de trastorcentes acerca de las conductas de nos cardíacos . de pareja o familia no dijere mucho de lo contemplado en otros ámbitos de _ psicología que preparan al psicólogo en las artes iel cambio de comportamiento. los empleados". 1995) Individual Grupo Guías de autoinstrucción sobre Screening y tratamiento prevención del sida para indivi. b Desarrollar redes de apoyo social para personas de reciente viudez . prestaremos atención al nivel de inrervención social y comunitario (institucional icluido). Después repasaremos algunos aspectos relativos a los niveles a los cuales >e puede intervenir. Programa de rehabilitación cardíaca para grupos de pacientes con trastornos cardíacos . b Comunidad Institucional Campañas en los medios de comunicación para promover el ejercicio en ciertos segmentos de la población". INTERVENCIÓN EN PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Conviene señalar que aun cuando las diferencias entre promoción de la salud y prevención de la enfermedad resultan tan sutiles que parecen términos que solapan un muy similar contenido. Proporcionar facilidades de acceso a los lugares de ocio y recreo para las personas mutiladas. puede distinguirse. rué ha dado en anunciarse como la más necesaria rara evitar el sufrimiento y el enorme gasto que suronen las enfermedades.

hacia perspectivas que incluyan la actuación ambiental centrada en el desarrollo de programas que proporcionen recursos ambientales que faciliten la salud y el bienestar de las personas que ocupan dicho ambiente . Así. estableciendo sistemas de limpieza del aire polucionado. y el de intervención que pasa por la aplicación de los cambios pertinentes. la prevención se orientaría hacia intervenciones cuyo objetivo fuera la reducción o eliminación de aquellos comportamientos específicamente calificados como de riesgo para el desarrollo de algún tipo de enfermedad y usualmente orientada hacia grupos de riesgo. Otra forma de distinguir entre ambos conceptos se basa en la consideración del énfasis sobre los agentes implicados en la operación. más y mejor información sobre nutrición situada en los lugares de compra. en la cual la psicología puede ocuparse preferentemente de lo que sean actuaciones para el cambio comportamental. y los cambios necesarios para lograr ambientes más saludables. cabría esperar que la prevención pudiera aplicarse a toda aquella parte de la población que mostrase en su repertorio algún comportamiento de riesgo. Stokols (1992) resume una serie de recursos ambientales que pueden ejercer un efecto positivo sobre la salud y el bienestar y los resultados a nivel conductual y fisiológico que se derivarían de su puesta en práctica. Con todo. y que resumimos en el cuadro 5. pero a la vez es un objetivo compartido con otras disciplinas o profesiones.5.1 7 6 / Psicología de la salud fuera la adquisición y mantenimiento de comportamientos saludables en general y de mejora de la calidad de vida. en la práctica resulta difícil encontrar intervenciones previstas para promocionar la salud y que a la vez no prevengan la enfermedad. El principal problema aquí no es otro que la posible contradicción entre ciertos intereses económicos y políticos. Una intervención que reduzca el sobrepeso. Por ejemplo. Un punto de vista previo desde la misma perspectiva sería la propuesta de Albino (1983) de desplazar la atención hacia las «situaciones de alto riesgo» en lugar de centrarse exclusivamente en los «individuos de alto riesgo». Desde este punto de vista. y el concepto de promoción de la salud que reflejaría «un mayor énfasis sobre el papel de los individuos. Se trata de un área interdisciplinaria de intervención. como es el caso de la salud pública. 8 8 © Edcoines Párimdie€H-- . y obviamente al contrario. Como resultado de la revisión de los hallazgos al respecto. más allá de las perspectivas actuales demasiado centradas en programas que persiguen la actuación sobre el individuo o el grupo. 6). diseños arquitectónicos que primen la seguridad y reduzcan la posibilidad de accidentes. pero obviamente también está promocionando la salud. La intervención en prevención primaria y promoción de la salud se enmarca entre los principales objetivos de intervención de la psicología de la salud. poco importa que se trate de individuos con o sin riesgos probabilizados. colegios y comunidades. entendiendo que los agentes operativos serían las profesiones y administraciones públicas relacionadas con la salud. dotación de más y mejo- res equipamientos para realizar ejercicio en los lugares de trabajo. Stokols (1992) recoge más de una docena de recientes estudios que han demostrado el valor de esta aproximación para la promoción de la salud. grupos y organizaciones como agentes activos en el moldeamiento de prácticas y políticas de salud para optimizar el bienestar individual y colectivo» (p. la política legislativa respecto a Por ejemplo. El propio autor introduce una interesante reflexión sobre la necesidad de ampliar el enfoque sobre la promoción dtj la salud y la prevención de la enfermedad. Con tal manera de entender las diferencias. pero a la vez numerosos factores que favorecen o entorpecen el cambio dependen de disciplinas o instancias ajenas. Stokols (1992) distingue entre prevención de la enfermedad que circunscribe al ámbito clásico de operación de la Salud Pública. el objetivo de investigación relevante pasa por el hallazgo de las cualidades ambientales de todo tipo que pueden ser conceptuadas como un ambiente promotor de la salud. racionalice los patrones de alimentación o elimine el consumo de tabaco está reduciendo el riesgo de desarrollar trastornos coronarios o cáncer.

McLeroy y Gottlieb. prevalencia de conducta promotora de salud. ha terminado por instalar la salud en las agendas políticas internacional y nacionales —en las que antes reinaba casi en exclusiva la enfermedad— «contribuyendo a crear el clima necesario para reinventar y modernizar la salud pública» (p. en 1986 (WHO-EURO 1986). productividad de innovación a niveles comunitarios y organizacionales. documentos. la promoción de la salud ha terminado por convertirse en un movimiento internacional. jet tampoco algo que pueda prescindir de ella. 1). Facetas de la salud Salud física Bienestar Cohesión social a niveles organizacionales y comunitarios • i-sc •nes Párimdie 1992) Recursos ambientales Resultados fisiológicos y conductuales Diseños resistentes a los accidentes. Schwenkmezger y Dlugosch. estabilidad económica. pues. elementos simbólicos y espirituales. 1986). :va competencia de la psicología de la salud. . Controlabilidad y predictibilidad ambiental. sentimiento de apego al medio físico y social. Sentido de competencia y realización personal. flexibilidad y responsividad organizacional. comodidad física y ambientes no tóxicos ni patogénicos. desarrollo de las capacidades. mínimas experiencias de malestar emocional. La Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa. ausencia de síntomas y lesiones. sensación de comodidad. pero una corriente que. e igualmente los aspectos éticos a valorar en acuito a la programación de cambios en la conducta je rersonas que individualmente no han solicitado a p. etc. !-~S i. novedad ambiental. 1987). Disponibilidad de redes de apoyo social. recomendaciones y políticas de ámbito mundial sobre la salud. ertas sustancias. así como la Sundsvall Conference on .i-.rl rancia de las relaciones sociales y ambientales » . cualidades estéticas. ej. las limitaciones ie todo tipo en promoción de la salud tales como la . en palabras de Kickbusch (1995). diseño participativo y de implicación. al ejercicio físico).j 177 Este tipo de actuaciones en promoción y prevención se enmarcan en la lógica de las declaraciones. bajo potencial para el conflicto intergrupal. percepción de altos niveles de calidad de vida. con todos los excesos y déficit. como resultado de los análisis epidemiológicos y económicos que obligaron a cambiar las perspectivas políticas desde una orientación volcada en el cuidado de la enfermedad a otra compartida con la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad. satisfacción y acuerdo con la comunidad y la organización. t .O i . condiciones ecológicas (Brown y Margo. o la de infraestructuras y urbanística diñ a n d o entornos que inviten a la actividad (al pa¿eo.ursos.5 Dimensiones y criterios de los ambientes promotores de salud (Stokols. Burdine. salud genética y reproductiva. o la sanitaria creando r. la efectividad del crama en relación a sus costes. En esta lógica de complejidad e interdisciplina. virtudes y defectos que ello presupone siempre. diferentes consideraciones han de calibrar«e en la puesta en práctica de estos programas coE _ ítarios (Schmidt.Evaluación e intervención en psicología de la salud / CUADRO 5. algo de la ex: . De esta forma. fuerte sentido de identidad personal y creatividad. ni de lejos.ecad. . Salud fisiológica. Altos niveles de contacto social y cooperación. La r^ "loción de la salud y la prevención de la enferre-dad nunca será.. preventiva de accidentes y protectora del ambiente. entre ellas la medición y evaluación de los insultados (Green y Lewis. diseños ergonómicos. o la fiscal eximiendo de tañís cierto tipo de alimentos. que elaboró una carta de estrategias de promoción de la salud. baja distracción. programas y medios de comunicación promotores de la salud.

. Sin duda. infinitas nacionales y de menor extensión. Polémica real en el sentido de presencia de datos contra- #: .). no cabe menos que -pechar que las nuevas ideas sobre la salud encuentran poderosas barreras que dificultan su praxis. Los factores de riesgo lo son según y cómo y continúan sujetos a polémica' . Ahora bien. la enfermedad sigue siendo su objeto natural y central de estudio. y se pueden leñar bibliotecas enteras con lo escrito al caso. escasos presupuestos. la tendencia es hacia el cambio. Intervenir en salud y hacerlo en enfermedad resulta harto diferente por varias razones. académicos e investigadores de la medicina. y cuando. finalmente. falta de conocimientos. pero la principal es la motivación del cliente. Otras barreras entrañan dificultades intrínsecas a la propia naturaleza de los fenómenos objeto de estudio. otras barreras tienen que ver con la relativa imprecisión de las reglas del juego. pero la situación actual dista mucho de corresponderse con el optimismo desbordante que destilan la mayoría de los textos de psicología de la salud y medicina conductual. Y buena parte del poder fáctico en el ámbito del cuidado de la salud está en sus manos. sin embargo. ención de la enfermedad. que los avances son escasos y se proscera con desesperante lentitud.. que pueden terminar convirtiéndose o no en riesgos para la salud a lo largo del resto de la vida. de si la ganancia final compensa el cambio (¿el daño que produce es irreparable o reversible?). je caben esperar pocos dispendios intelectuales. BARRERAS PARA LA PROMOCIÓN DE LA SALUD Y PREVENCIÓN DE LA ENFERMEDAD Cuando llevamos más de veinte años oyendo y ieyendo a la OMS. y de 2 .) y psico: cico (rutinas. o simulada en el sentido de intereses comerciales en juego que distorsionan la información. de si las relaciones son de sinergia o bien de sustracción o neutralización (suma o resta de efectos 0 dictorios. de modo que no es raro encontrar serios obstáculos para iniciar el abordaje biopsicosocial de la salud y la enfermedad en los propios profesionales. las dudas pueden continuar acerca de si todos sus niveles de ocurrencia son nocivos o. tradiciones. Un obstáculo central. pueden existir niveles inocuos de ocurrencia. acorde a su formación biomédica y a sus esquemas de pensamiento mecanicista sobre el funcionamiento del ser humano (cerebro incluido). _ resar de tales coincidencias.- Evaluación e intervención en psicología de la salud / Entre la infancia y la adolescencia emergen la mayor parte de las formas de actuar. no suficientemente valoneo.. a la mayoría de los autores en salud pública y al universo entero de psicólogos en el _mbito de la psicología de la salud insistir sobre el nuevo énfasis en la promoción de la salud y la pre.. En la misma línea. cuando se han celebrajo numerosas conferencias internacionales. es el choque de las nuevas ideas de trato de 9 Entidad poco dada a la fioritura y el exceso verbal. seria y dramáticaTiente. a ministros de gobiernos de patees poderosos.. consolidadas o más o menos estables y contextualizadas. pero sin apenas contingencias directas relacionadas. por el contrario. .^:ico obligarían a predecir. : rmativo (profesionales fuertemente influenciados por la orientación al tratamiento. etcétera) hacen que la situación no avance con la rar cez que tanta dedicación y tanto acuerdo progra. . jando. Promocionar la salud en quien ya la posee o prevenir la enfermedad como futura amenaza aún nada real es trabajar con reglas y modelos. social (presiones a favor de mayor gasto terapéutico. Diversas barreras u obstáculos de índole matenal (carencia de medios. los costes e inversiones en salud y opta por -eñalar que el camino es la prevención. como es el caso con el comportamiento de fumar). Para un gran porcentaje de profesionales. cuando la polémica mengua y los datos convincentemente señalan un comportamiento como inequívoco factor de riesgo (por ejemplo. hasta el Banco Mundial en su iforme anual de 1993 analiza.). la realidad indica.oines Párimdie : 179 la enfermedad y potenciación de la salud con los viejos modos de hacer medicina y de hacer psico- logía.. pensar y decir.

con gran frecuencia los propios hábitos a modificar presentan características funcionales que actúan como poderosas barreras para su cambio. lo mejor es discriminar el contexto en el cual ciertas cosas deben hacerse y otras no. La propia dificultad de la tarea. ni las directrices que se pueden ofrecer son unidireccionales (del estilo «haga esto y tendrá garantizado.. Sucede algo parecido con la promoción genérica de la salud. resulta de gran interés el ensayo de Wulfert y Big!¿i 2 11 12 (1994). pasa por ser una de sus peores barreras en una sociedad acostumbrada a lo simple. en un mismo individuo fumar puede estar relacionado con el estrés.. Ante una situación estresante. Refiriéndose a ello. «nunca haga esto y le aseguramos que nunca le ocurrirá. lo que lleva a considerar la diferenciación entre los factores que originan un comportamiento de salud y los factores que sucesivamente lo mantienen a lo largo de su historia. pueden permitir que otras contingencias pasen a controlar el comportamiento y éste se consolide. ante opciones de practicar o no el sexo. ante un ofrecimiento de consumo de según qué cosas.. y la dependencia del contexto para el logro del efecto protector de un comportamiento o pauta de comportamientos obliga a intervenciones que rayan en el diseño de culturas" y en los límites de la intrusión permisible.»). Los factores que controlan las conductas de salud pueden cambiar a lo largo de la vida de las personas. En definitiva. © EdcoinesPirá:i3: . Todo ello viene a dificultar la operacionalización de la prevención en forma de programas claros. en principio. ineficaces para amplios sectores de la población objetivo. sencillos y fáciles de implementar. Algo tecnológicamente posible. a su juicio.. Los factores que controlan una conducta de salud pueden cambiar a lo largo del tiempo. lo que viene a dificultar el diseño de intervenciones simplificadas. etc. si se mantienen y renuevan durante la adolescencia y juventud. circunscriben esta afirmación: 1. por ejemplo. pero técnicamente difícil y humanamen:¿ comprometido. de manera que los programas masivos que incidan sobre algunas de dichas razones resultarán. lo que lleva a considerar el momento evolutivo en la planificación de las intervenciones. en tanto que a) como tales hábitos se refieren a comportamientos con enorme historia personal tras de sí y con ello fuerza como conducta. señalando cuatro razones que. e igual respecto a la salud. 3. por ejemplo. Diferentes hábitos de salud están controlados por diferentes factores. Ni los datos son simples. por tanto. Para un análisis de esta índole centrado en la prevenci del sida. prevenir desde la rigidez de las normas invariables está llamado al mayor de los fracasos. 2. Diferentes factores pueden controlar la misma conducta de salud en diferentes personas. ítem más. dúctiles y maleables por los hechos. y diferentes capas de la población objetivo pueden encontrarse en diferentes momentos de tal proceso. lo claro y lo sencillo. etc. el más rico en posibilidades. Taylor (1986) señalaba la autonomía e inestabilidad de los hábitos comportamentales como uno de los más importantes obstáculos que dificultan la intervención en prevención. y b) en muchos casos son pautas de comportamiento socializadas y herramientas de socialización' . cuando no a efectos iatrogénicos.». y a la vez con d i ras reglas contextúales. 4. demasiadas complicaciones para que una población lega en la materia tome en serio las advertencias y actúe en consecuencia de una manera inequívoca y coordinada. hacer ejercicio y practicar deporte dependen de ciertos factores en la infancia que. es jugar a diseñar la vida. Por ejemplo. Pero hacer individua flexibles.. ¿hemos de moldear la complacencia y la sumisión? ¿Cualquier cantidad de hostilidad es un factor de riesgo? ¿Cualquier estilo competitivo debe ser evitado? Cuando a lo que parece el comportamiento más adaptativo es el compuesto por mayor número de repertorios. mientras que hacer ejercicio puede estarlo con disponer o no de instalaciones apropiadas cerca del domicilio.1 8 0 / Psicología de la salud en según qué combinaciones). en aras de prevenir el desarrollo de personalidades hostiles (por su presunto valor de riesgo cardiovascular).

ontrapuestas a la lógica deducida de aquéllas. provincia. residencia. igual-ente. en tanto ciertas intervenciones. Intrínseco a su propuesta. libres del trastorno a prevenir. sobre todo en prevención de la enfermedad. con mucho que perder si los cálculos son erróneos. menor o mayor en su extensión (barrio.). pues. hospital. alumnos. la intervención sobre la enfermedad se realiza en forma preferente individual —sin descartar.. empresa. Dicha cuestión se refiere al hecho de que la prevención está pensada. se ajustarán tanto a los objetivos de intervención como al ni- . tratando de que una persona con. hacen Coie y cois. o las correlaciones de partida enmascaran relaciones causales . Por ello. Igualmente. conviene que sean tan selectivas como la información disponible así lo permita y determine (esto es... viejos. la intervención colectiva.). Y. podemos intervenir a nivel de colectividad. o los datos imprecisos ocultan efectos colaterales imprevistos. ciudad. comunidades o grandes grupos —sin descartar la intervención individual. como es el caso de parejas que deban afrontar el diagnóstico de una enfermedad crónica en uno de sus miembros. ej. Igualmente. preferentemente. en tanto : CbdcíoinesPárimdie 181 representan la suma interactiva de diferentes complejidades individuales. bajos niveles de colesterol reducen el riesgo de morir por trastornos cardíacos pero lo aumentan para morir de cáncer). se realiza sobre poblaciones. ab origine. finalmente. sociedad al completo. internos. Los procedimientos empleados. o afronte con : menor coste psicológico posible su reciente c:-gnóstico de cáncer o diabetes y afronte su filero como enfermo crónico de una manera adap_t:va. sea ésta circunscrita a un contexto institucional (colegio. especialmente en enfermos crónicos con la misma problemática—. favorable en buena parte de los casos de la enfermedad. a fin de evitar los efectos secundarios indeseables de las prácticas preventivas a gran escala). Podemos intervenir.Evaluación e intervención en psicología de la salud / Un análisis similar. monitores. (1993) enmarcado en su propuesta más amplia de reconocimiento de lo que ellos vienen a denominar como una nueva disciplina bajo el nombre de Ciencia de la Prevención. Russell (1986) señala la falta de certeza sobre el riesgo. de momento. los efectos cruzados de ciertos factores de riesgo y su cambio (p. el individual. por saludable.. cambien desde la adquisición de repertorios al mantenimiento o la extinción. por tanto..-eta adquiera un comportamiento saludable. población objetivo o al contexto de intervención en cualquiera de las áreas y subáreas anteriores. restringidas a los verdaderos grupos de riesgo. o deban cambiar hábitos de vida conjuntamente. siempre posible—. para actuar sobre personas sanas. etc. ambos niveles de actuación requieren de estrategias de intervención diferentes a todos los niveles. cabe la posibilidad de restringir el objetivo de intervención a sectores de dichos colectivos (profesores. Perdonas. eli-tne o reduzca uno tenido por riesgo. Jemos intervenir al más elemental de los nivees. o se trate de una comunidad abierta. NIVELES DE I N T E R V E N C I Ó N Los niveles de intervención hacen referencia a . jóvenes y adolescentes.). etc. sobre niveles más complejos. prisión. en función del nivel. y para el hecho de que las contingencias a vencer sean de diferente naturaleza en cuanto a su papel de facilitadoras o barreras para la intervención —desfavorable en muchos casos de intervención en salud. tampoco. o grupos de riesgo sobre los que se haya de intervenir para prevenir una enfermedad. debemos acompañar la tác•ica preventiva o precautoria de considerar siem- bre la prevención como algo a ser valorado con . Mientras que la intervención sobre la salud. hacen que en la prevención casi siempre se deba afrontar una difícil cuestión ética para la que los datos empíricos ayudan poco. Lo mismo vale decir para el hecho de que los objetivos. sólo que centrado en la prevención de los trastornos del comportamiento.autela y llevada a cabo sólo después de que exhaustivos análisis de los costes y beneficios personales señalen su camino. o familias que afronten la presencia de un hijo diabético o con cáncer en su seno. y el desconocimiento de las variables biológicas que hacen susceptibles a ciertas interacciones de riesgo.

recuérdese que entre las razones que dieron lugar al surgimiento de la perspectiva biopsicosocial y el énfasis en prevención. La prevención es mejor cuando se ajusta al nivel madurativo y contextual adecuado. la prevención \ Health/Preventing Disease: Objectives for the Na- tion for 1990 (USPHS. se debe hacer. Actuar a nivel individual con objetivos de sa- de la enfermedad. siguiendo las instrucciones del movimiento de promoción de la salud más atrás comentado. figuró el análisis de la práctica imposibilidad de ofrecer atención terapéutica a cada individuo con problemas. Estados Unidos. 13 Por ejemplo. pero habida cuenta de que cualquier ser humano es objeto de estudio a este nivel. o bien no lo buscaban activamente. y del reciente Health People 2000 (USPHS. prevenir el sida a través de la adquisición de un repertorio sexual seguro puede sensibilizar acerca de la propia posibilidad de practicar el sexo a multitud de adolescentes que antes de la campaña ni se lo plantearon. etc. en tanto que pueden generar una alarma innecesaria y servir para alertar o poner sobre la pista (sensibilizar) de conductas contrarias al objetivo de la salud a grandes sectores de la población que no estaban en contacto con la conducta de riesgo . especialmente si se hace a niveles de edad en los que este tipo de repertorios sólo afectan a un míni13 contextual de promoción de la salud y prevención mo porcentaje de sujetos. El hecho de que ciertas poblaciones objetivo se encuentren muy contextualizadas (viviendo en determinados barrios o zonas de las ciudades. Sin embargo. la intervención grupal a uno u otro nivel de actuación reporta obvias ventajas. estatal y local. Por otro lado. En el primer caso con la puesta en marcha de programas federales de promoción de la salud. aunque no exclusivamente. han puesto en práctica grandes planes de intervención que recorren todos los niveles de actuación posibles.) facilita las cosas. Recuérdese la «fantástica» idea de repartir preservativos entre la población de adolescentes y jóvenes de enseñanza secundaria y últimos niveles de la primaria que aún colea en la práctica preventiva de ciertas corporaciones. también presentan el inconveniente de la falta de especificidad. con programas específicos realizados a todos los niveles para abarcar los anteriores objetivos. especialmente cuando la intervención consiste en una planificación a gran escala de actuación en promoción de la salud y prevención de la enfermedad. de la poca fiabilidad que ofrecen para garantizar el impacto del mensaje y el hecho de que en el ámbito de prevención de la enfermedad puedan ser incluso perjudiciales. en varios países que. programa que establecía 300 objetivos de salud (promoción y prevención) y 223 subobjetivos. asistiendo diariamente a colegios o institutos. pero sobre todo de este último objetivo. preferentemente. Por estas y otras razones más prosaicas —poca eficacia de las grandes campañas— cada vez se impone más una estrategia sectorial y Señalábamos más atrás que la intervención en salud. Por coste y amplitud de repercusión. como fue el caso del programa Promoting Niveles de intervención social y comunitario e institucional lud se puede y. sobre actuaciones con distinto objetivo sobre la enfermedad manifiesta. comunitarios o colectivos. La prevención no es mejor por ser ma> precoz. cuando sea preciso. diferenciados a nivel federal. 1991). 1995).1 8 2 / Psicología de la salud vel en el cual se desarrolle ésta. Algo similar cabe señalar para los casos de Australia y Canadá (Nutbeam y Harris. Esto es lo que ha tenido lugar. Lo mismo cabría señalar para la atención individual preventiva y potenciadora de la salud.it . mientras que la intervención a nivel individual se lleva a cabo principal. No obstante. Canadá y Australia son ejemplos de esto que señalamos. Por todo ello. más bien todo lo contrario. © Edcoines Pirám. con frecuencia los niveles de intervención se entremezclan. por ejemplo. Igual sucede con la prevención del consumo de alcohol o tabaco. 1980). se lleva a cabo a niveles sociales. la intervención en salud pretende llegar al mayor número posible de individuos a la vez. desarrollado durante la década de los ochenta. Este ideal puede cubrirse bien con campañas de amplio espectro que lleguen a la sociedad o comunidad entera.

1992. en Costa y López. que las propias comunidades adquieran un mayor control sobre los determinantes de la salud (por ejemplo. que la comunidad es el marideal para el desarrollo del objetivo de salud •x¡ra todos (una amplia valoración de esta idea ? _ede encontrarse. Keenoy. Tan es así. Esta filosofía condujo a la aceptación ideológica en tanto no estaba apoyada en datos empíriz > del desarrollo comunitario como una estratee . consecuentemente. Minkler. Ballantyne. pues. :>nes para identificar sus problemas e interesarle en sus soluciones. y recogida y potenciada por numerosos do. Love. su futuro y. os de salud establecidos como de interés cotario._ de las asunciones centrales en la perspectiva re jesarrollo comunitario es que el poder prima> la responsabilidad acerca de la salud no se de—en exclusiva— en manos de profesionales. Quartaro. que éstos deben compartir poder y responsad con la comunidad. 1994. una revisión crítica del concepto. 183 En esta línea de razonamiento nació el concep- to de potenciación social o comunitaria (commu- nity empowerment). su evaluación y su seguimiento. baste señalar que hoy es una idea extendida a lo lar2 3 y ancho del movimiento de promoción de la -alud. porque se refiere a la población infantil. 1987). Primero. Wallerstein. Paralelamente. dedicaremos algo de atención a la prevención y promoción en el contexto educativo. El objetivo final es. 1994. . 1994. 1986). entre ellas hacer disponible a una determinada población o grupo de individuos que permanecen en un contexto organizado y reglado durante prolongados períodos de tiempo. sus usos y abusos y una propuesta de empleo en el ámbito de la promoción de la salud se encuentra en Rissel. López y March. su salud. Por ello. surgido del trabajo social de Saúl Alinsky en los Estados Unidos. La intervención a nivel social y comunitario entronca con el movimiento de salud comunitaria que pretendió cambiar la atención en salud mental jurante los años sesenta con la puesta en marcha je los Centros de salud mental comunitaria en los Estados Unidos. porque goza de las mismas ventajas que cualquier nivel institucional. Wallerstein y Bernstein.austiva de su traslado al ámbito de la salud. y llegando al ámbito de la salud como una forma de conseguir que las comunidades aumenten el control sobre sus recursos.¡miento de que nadie mejor que las propias -Minas y comunidades afectadas por dichas con. Entre las declaraciones de la OMS (WHO.Evaluación e intervención en psicología de la salud / promoción en contextos institucionalizados cobra una importancia trascendental.re promoción de la salud (WHO. organizando comunidades y grupos que afrontaran conjuntamente el reto social y superasen los riesgos de marginación. ej. 1984) te establece que el propósito de la promoción de la -o/jd es permitir que los individuos y las comuni__ Jes logren un mayor control sobre las condiciones de todo tipo que afectan a su salud. país desde el que se exportó la Jea a otras latitudes. . Anónimo. _mentos de la OMS. Hart. Lewis y Rimer. :986). Checkoway. Sturis y Pollack. aunque antes hagamos una breve referencia al contexto más amplio comunitario. que la educación para la salud es tenida poco menos que como una especialidad (por ejemplo. . Higueras. Teniendo en cuenta que la estructura y contenido de los programas de promoción de la salud (llamados de «educación para la salud») diferirán entre sí en función de la metodología docente con la . por ejemplo. y que ésta debe impli„ en el desarrollo de planes para alcanzar los . de manera que permite la aplicación intensiva y extensiva de programas. 1994). de especial relevancia para el caso de la promoción de la salud. Kalnins. Glanz. 1993).. Eludiendo una revisión ex. un nivel institucional de intervención en promoción de la salud y prevención de la enfermedad que ha obtenido una especial y universal atención es el sistema educativo.. 1978. Segundo. David y Williams. permitiendo además contextualizar también la labor preventiva en la dinámica habitual de actividades del grupo en cuestión. 1992. tal como ya indicamos páginas más atrás. 1994. bajo el ra. Israel. y en torno a ella se ha producido una ingente cantidad de trabajo intelectual y empírico (p. Schultz y Zimmerman. 1991.

encuestas. especialmente en lo que se refiere al control de resultados a largo plazo. Los programas de las multinacionales Johnson & Johnson. 1992. Denman. Campo éste en el que existen numerosos programas desarrollados. Ybarra y Gil Roales-Nieto. Du Tones (1987). centrado más en la propia salud como objetivo y la puesta en marcha de programas que encarasen la prevención de aquellos aspectos de la salud que resultaban más impactantes sobre el mundo laboral. de eliminación del tabaquismo. etc. 1994).1 8 4 / Psicologia de la salud que se aborden' . Gillies y Wijewardene. en consecuencia. trabajos prácticos. 2000. el tercero y contemporáneo. en lugar de programas de contacto único o esporádico. El primero. y dependiendo igualmente de la edad de la población objetivo y los intereses concretos del programa. y hacerles trabajar sobre ello a diferentes niveles (lecturas. cabe decir que la organización didáctica de los mismos es de similar naturaleza. Evans. Prácticamente la totalidad se basa en proporcionar cierta información a los niños o adolescentes. del tipo de estrategias corporativas en salud. 1990. 1976. referidas a la puesta en marcha de programas antitabaco. ej. y 5) permite la posibilidad de introducir cambios ambientales que faciliten el cambio personal. La línea de intervención en este ámbito es ya extensa en estudios y dilatada en su experiencia. por ejemplo. o la prevención de embarazos no deseados en adolescentes (p. Gómez Becerra. 1994). 4 14 © Edcoines Práimi . 2) permite enrolar en programas de promoción y prevención a personas que. de modo que posibilita su conversión en experiencia objetiva. orientación volimtarísta o de modelo edu- cativo. que alumbran programas globales de promoción de la salud y prevención de la enfermedad como forma de mejorar la calidad de vida del empleado y. El contexto o lugar en el que se lleva a cabo la ocupación laboral reúne numerosas ventajas que lo convierten en un contexto idóneo para la práctica de este tipo de objetivos en forma de intervenciones grupales o individuales. Botvin y cois. Estos programas se refieren a objetivos generales de promoción de la salud y no tanto a objetivos específicos de prevención de la enfermedad. al inicio. lo que ha venido a llamarse como programas de salud en el lugar de trabajo. que él denomina de modelo médico. es el contexto laboral. de otro modo. 3) facilita el control experimental de la intervención. reducir los costes sanitarios y aumentar la productividad que supone contar con trabajadores más sanos física y psíquicamente. discusiones. etc. en forma de contextos de intervención ya clásicos en promoción de la salud y prevención. naciendo así multitud de programas de prevención de trastornos cardíacos. Klesges y Cigrang (1988) señalaban algunas de estas ventajas. de modelo radical u orientada socialmente a la raíz de los problemas y de modelo de autopotenciación. un énfasis por intervenciones más comprehensivas. el segundo. el inicio del consumo de alcohol y tabaco en niños de los últimos grados de enseñanza primaria y adolescentes de secundaria.). Ellas representan una intervención en el lugar de trabajo que 1) ofrece la posibilidad de conseguir un número apreciable de individuos interesados en el programa que rentabilice sus costes manteniendo las ventajas de las aplicaciones colectivas.. 4) permite llevar a cabo programas con una estructura de contactos mantenidos con los participantes. para prevenir el sida en adolescentes. pero que pueden generalizarse a cualquier actuación en salud. señala hasta cuatro orientaciones pedagógicas en educación para la salud. por ejemplo. Surgida en los Estados Unidos y Suecia a lo largo de los primeros años sesenta en la forma de movimiento de promoción del bienestar ocupacional. Wilson. probablemente nunca habrían acudido en busca de ayuda para el cambio de sus comportamientos de riesgo o habrían iniciado el cambio por sí mismas.. Otro de los niveles. ha pasado por tres momentos de interés preferente (Dugdill y Springett. centrado en intereses relacionados con la seguridad en el trabajo y el cuidado acerca de la calidad del producto elaborado (empleados más sanos significan menos accidentes y mejor calidad en el producto elaborado)..

Carrin. Kalimo. ej. . y que denominó como contribuciones tipo 1 y tipo 2. las experiencias están concentradas en países como Estados Unidos. Canadá. 1992. 1987. 1994. como resulta habitual en la mayor parte de las interacciones médico-paciente que se producen en forma de consulta ambulatoria. un aspecto que está recibiendo especial atención en los últimos años es el papel del paciente durante la consulta médica de la cual saldrá el diagnóstico de su enfermedad. tratamiento y recuperación) T CbdcíoinesPárimdie 185 ha sido estudiado con profusión en todas las etapas del mismo. Eddy. que pueden formularse previamente a que la consulta efectiva tenga lugar. ej. Negrillo. Tirado y León. Existen varias monografías (p. Control Data. Dugdill y Springett. o se prescribirá el tratamiento. -itervención en la mejora del cuidado profesional de la salud L n nivel de actuación de especial importancia es i Je la intervención en la mejora de la ejecución fesional en el cuidado de la salud. Retomando la cuestión de la exploración y diagnóstico médico como proceso de interacción. La puesta en -íctica del nuevo enfoque biopsicosocial de la sa_ r y la enfermedad implica la necesidad de que las Jecisiones y actuaciones médicas (p... ta médica. 1984). Gunderman. : -uen o mal trato que se les dispensa y las condines ambientales en las cuales se les trata (calila c residencial) tanto en internos como en el caso re cuidado ambulatorio. 1994). hospitalización. Las primeras se refieren a la formulación de comentarios y preguntas. proceso diagnóstico. ej. 1995. Dejoy y Wilson. Robinson (1989) indicaba dos tipos de contribuciones que los pacientes pueden hacer al proceso de consulta médica. ej. 1995. Sin embargo. conveniencia de establecer que el paciente sea : --iderado como un participante activo y no un -ero receptor pasivo del proceso de intervención y i Je tener en cuepta que los pacientes se ven afecN por la información que reciben o no reciben. Babawi y Cooper. 1991. hasta una orientación más conductual (p. y que pueden servir para establecer una idea acerca de las principales preocupaciones del paciente. ej. ej.Evaluación e intervención en psicología de la salud / Pont. Bibeau. Sin embargo. 1993._ eos de enfermería. 1989) que ofrecen una panorámica general de las aplicaciones en este ámbito. todavía enormemente extendida en las facultades y escuelas de medicina. sus creencias acerca de lo que le sucede. 1995. McLeroy. Gold y Zimmerli. Cataldo y Coates. consideren el papel de los facres psicológicos en la importancia que merecen. Suecia. 1992). 1986. elección Jel tratamiento.. Noruega. Brodie y Dugdill. etc. Bradley. Karasek y Theorell. 1984. han hecho que este tema de la toma de decisiones médica y el manejo de la conducta del paciente en la exploración se haya convertido en objeto de atención preferente en el ámbito de la actuación sobre el cuidado profesional de la salud. 1990. Columbia Freestate Health System. pero principalmente razones de costes sanitarios con relación a las tendencias a la prescripción médica. 1994). El papel del paciente en el proceso de atención -ejica (diagnóstico. desde la perspectiva clásica de la psiquiatría y la psicosomática. realizados sin invitación directa del médico. 1993. a la vez que numerosas revisiones (p. aunque existen estudios exploratorios al respecto (p. 1994) y en la promoción de la salud desde la práctica de la medicina general y familiar (p. Razones de descontento de los usuarios. Steckler y Glanz.. Nathan. Brown y Raven. Clark y McEwen. Finlandia y Japón. concesión del . Sherman. 1988. o las informaciones que ha recibido de legos acer- . permitiendo reconocer la rica • ariedad de intervenciones llevadas a cabo en el lurar de trabajo. 1987. 1990). Naditch.. Gallo. Valorándose el papel crucial del médico en la adherencia del paciente (p. Hellstróm. ej. mientras _l ue en el resto de Europa y otros países de fuerte ^plantación industrial la literatura sobre aplica_ iones en el lugar de trabajo brilla por su escasez o total ausencia. Bolman. Dening y HaaijerRuskamp. resultando del conocimiento propio del paciente. se tomarán decisiones sobre nuevas exploraciones.). y la necesidad de cambiar la orientación de la formación médica y de enfermería en cuestiones psicológicas... así como los cuii. y Polaroid son buenos ejemplos de esto último (Bertera. 1989.

modificando estas creencias y opiniones. instrucciones. Boulton y Olson (1985). en Estados Unidos existen numerosas publicaciones dedicadas a diseminar información relevante sobre la salud. Desde la posición de este autor. una conceptuación del proceso de cuidado de la salud. y 2) evidencias que han encontrado resultados positivos para consultas en las que se hicieron tales contribuciones. 1989). se han explorado las formas posibles de incrementar el comportamiento participativo de contribución del paciente a la interacción médica. se encuentra en Kemper (1980). la elección de médico y hos- © Edcoines Párimdie€H-- . 1989): 1) evidencias que han identificado problemas en el recuerdo y comprensión de las instrucciones y consejos médicos durante la consulta cuando tales contribuciones no se hicieron. deseos e interrogantes durante la consulta (y por extensión durante todo tipo de interacción en el cuidado de su salud). encontrando que dichas estrategias implican la alteración de la dinámica tradicional de interacción médico-paciente en maneras que permitan que el paciente se sienta libre para presentar espontáneamente sus ideas y expectativas previas a la consulta acerca de lo que le sucede y su evolución futura. Descripciones y/o análisis de algunas de estas estrategias se encuentran en DiMatteo y DiNicola (1982). Tate y Havelock (1984). Por ejemplo.1 8 6 / Psicología de la salud ca de sus problemas. actuaciones para el diagnóstico. es fácil que todas las intervenciones tendentes a lograr una mayor participación e implicación del paciente en el proceso de atención tengan una buena acogida. en especial. La intervención sobre los profesionales de la salud. 1984). Pendleton. pero otra razón también puede ser la actitud contraria. como resultado de numerosos estudios que analizaron el comportamiento de los pacientes en las interacciones médicas (revisados en Robinson. que pueden ser formulados durante o después de la consulta propiamente dicha. Por ello. Una de las razones puede ser la falta de tiempo y medios que caracteriza crónicamente al sistema socializado de salud y. en los que los pacientes fácilmente se perciben a sí mismos como consumidores con derecho a exigir calidad y atención por el producto que están pagando. despreciativa o escéptica de los propios profesionales hacia la utilidad. Las contribuciones de tipo 2 son comentarios y preguntas realizados por el paciente sin invitación directa del médico. las instrucciones para el tratamiento y los consejos sobre el comportamiento en una forma que impida que los pacientes sean receptores pasivos y les permita ser conscientes de sus errores. malentendidos y problemas (Robinson. Otras razones pueden estar relacionadas con las características políticas y sociales de la propia estructura sanitaria y las consecuencias que ello deriva sobre pacientes y profesionales. puede reflejar repertorios muy fuertes cuya existencia debe tenerse en cuenta. consejos e instrucciones de cuidado de la salud y prevención que se les ofrezcan (Cotanch. Se han encontrado dos tipos de evidencias que apoyan la opinión de que es mejor que el paciente exprese en todo momento sus ideas. y la presentación de la información médica. Schofield. entre los profesionales se ha desarrollado poco interés por aprovechar de forma sistemática y organizada dichos momentos sensibles. la intervención sobre el papel del paciente en la consulta médica pretendería incrementar la ocurrencia de ambos tipos de contribuciones o participaciones buscando un paciente más activo e implicado en su propio cuidado. permitiría el desarrollo de habilidades comunicativas que pudieran traducirse en el aprovechamiento de este potencial de cambio conductual que hoy permanece en su mayor parte desaprovechado. a los hospitales. En países con estructura sanitaria privada. como resultado de la información. Robinson y Whitflied (1985. 1987) y Tuckett. En tanto que se trata de comportamiento verbal no requerido. conveniencia o competencia de tal tipo de actuaciones. Sin embargo. Igualmente. Ha sido repetidamente argumentado que los pacientes bajo tratamiento médico se encuentran sumamente receptivos a las indicaciones. consejos o preguntas que el médico haya realizado durante la misma. que incluye la guía y educación de los pacientes por parte de los profesionales con ocasión de su contacto con ellos durante la realización de operaciones de cuidado de la salud.

. los derechos de los pacientes. percibiéndose el sistema de salud como un servicio más. al que hay que exigir un funcionamiento adecuado. Mientras que el CbdcíoinesPárimdie 187 coste social para las clases más desfavorecidas de un sistema de salud privatizado es de sobra conocido. el uso y abuso de los procedimientos de diagnóstico. aunque de especial trascendencia. el coste conductual del sistema de salud público no termina de ser valorado en su justa dimensión.Evaluación e intervención en psicología de la salud / pital.

PARTE SEGUNDA Ámbitos de actuación en psicología de la salud .

en el sentido de sensibles. Por ejemplo. En cualquier caso.encia de la incapacidad del individuo para mankaer la conciencia somática a lo largo de su vida. La cuestión incluso ha llegado a ser psicopatok . interpreta y actúa sobre la información proveniente de su propio cuerpo.añera que términos como percepción del riesgo. algunos individuos. Claramente. etc. En este capítulo restringiremos la atención a este tipo de señales. m : rma que algunas personas sufren una especie jt amnesia somato-motora o falta de conciencia soca que caracterizaría a muchos pacientes con mas de salud. por las razones que ~_ere. -sensibilidad al riesgo. algo básicamente relacionado con el fenómeno de sensibilidad o insensibilidad al riesgo. muchos eventos relacionados con la salud toman la forma de cambios o señales internas que proporciona el organismo. o no responden a ciertas señales inr:adoras de peligro llevando a cabo comporta. Las señales internas se emplean. Cabe diferenciar entre el concepto de señal y el de síntoma. zada. faen la autorregulación. Sin embargo. un bulto. por tanto. un cambio en el color de la piel. Hanna (1988) afirmaba que nachos de los problemas de salud objeto de estui ce la psicología de la salud se desarrollan a con«r. A su vez. El concepto de conciencia somática. una sensación de pinchazo en el estómago. y a veces como señales que anuncian un riesgo o peligro para la salud inminente o aplazado. son ejemplos de señales). los síntomas son acontecimientos subjetivos aparentes para la persona afectada y pueden estar formados por señales que indican un proceso patológico. sesgo optimista. . un fenómeno co- nocido técnicamente como insensibilidad al riesgo. y especialmente a los enfermos s. etc. optimis. Las señales pueden definirse como eventos corporales detectables por otra persona o por el propio sujeto que presentan un referente físico (una hinchazón. ha agrupado el ámbito de estudios que abarcan el campo de referencia a la percepción de las señales internas. »los riesgos que para la salud suponen ciertos com"amientos.Discriminación del riesgo 6 JESÚS GIL ROALES-NIETO No hay comportamiento de riesgo más elemen- ta] que no darse cuenta del riesgo. un individuo sin capacidad de discriminación para las señales internas de su propio organismo sería un individuo expuesto a riesgos.irreal y sensación de invulnerabilidad señalan rrerentes teorizaciones sobre los mismos hechos. E-:o es.. dicha formulación es altaespeculativa y el apoyo empírico que ofrece ente se trata de una miscelánea de casos de ^ción. como feedback básico para la autorregulación que ponga en marcha respuestas . y a los que sólo tiene acceso directo el propio sujeto. Dicho fenómeno ha sido estudiado bajo diferentes descriptores y desde diferentes puntos de vista.entos de prevención o evitación. habituación al dolor. de -. definido r íffi (1991) como el proceso mediante el cual Párimdie una persona percibe. no son conscientes. un cambio en el ritmo cardíaco. Entre dichas señales internas algunas pueden identificarse a veces como síntomas de procesos morbosos en un determinado nivel. inconsciencia somática.

.. como pueden ser el mantenimiento de creencias de invulnerabilidad ante los riesgos. De ello es fácil colegir que una persona con buena capacidad de reconocimiento somático e interpretación correcta de las señales estará en mejores condiciones para cuidar de su salud que quien no posea tal capacidad.. cuyo nivel de percepción de señales internas desciende hasta casi suprimirse cuando están activamente implicados en la resolución de un problema (Carver. en tanto que en algunos casos el individuo puede percibir correctamente (en el sentido de ser capaz de informar de su ocurrencia) que se trata de una situación.1 9 2 / Psicología de la salud correctoras o compensadoras que traten de restablecer el equilibrio en el organismo. 1976. como ha sido postulado para individuos con patrón de conducta tipo A. Weidner y Matthews. Fallos en la percepción r Sesgo optimista k Sensación de invulnerabilidad («ilusión de invulnerabilidad») Fallos en la percepción f de las señales del riesgo.. al hipoteti- zarse que ésta proviene de su capacidad de enmascaramiento de la percepción de síntomas o cambios corporales. Pero en la mayor parte de los casos la insensibilidad a las señales de riesgo es de tipo funcional con diversos grados de ocurrencia. o bien sí lo han hecho pero otras señales u otro tipo de contingencias se sobreponen.—La insensibilidad al riesgo se postula como un comportamiento ocasionado bien por la presencia de ciertas «barrera. o los pacientes diabéticos con insensibilidad a (o falta de) los síntomas adrenérgicos y/o neuroglucopénicos de los estados hipoglucémicos.. o b) fallos o defectos en la percepción del riesgo. i Fallos en la interpretación de las señales © Edcoines Piráir:3: Figura 6. en cuyo caso o bien dichas señales no han adquirido la capacidad funcional de señalar contingencias relativas a la salud. 1978). Cuando esto ocurre. conducta o síntoma de riesgo y. La figura 6. 1973). sin embargo.1 recoge las distintas formas de generar insensibilidad al riesgo postulada como un comportamiento ocasionado por a) la presencia de ciertas barreras que impiden una correcta percepción e interpretación de las señales que indican peligro para la salud o el bienestar. tal sería el caso para explicar parte de la capacidad patogénica de algunos patrones de comportamiento. Insensibilidad al riesgo - autoconciencia (self-awareness theory) en un intento de explicar el comportamiento de insensibilidad al riesgo provocado por fallos en la percepción de las señales o síntomas que lo indican. Por ejemplo. una de cuyas premisas básicas señala que cuando un individuo es consciente de algún aspecto de sí mismo. decimos que una señal interna funciona como síntoma. no actuar en consecuencia. Duval y Wicklund (1972) formularon la teoría de la conciencia de sí mismo o Barreras como.1. . Un ejemplo extremo lo representarían los individuos con insensibilidad congènita al dolor. señal interna por excelencia (Melzack. Coleman y Glass. entre los que destacan aquellos relacionados con la percepción de las señales internas que indican cambios fisiológicos de importancia para la salud. bien por fallos en la percepción del riesgo.> como son el mantenimiento de ciertas creencias o formas de ser.. tiende a ser más pre- Puede ser ocasionada por.

de las observaciones de su propia conducta y/o je las circunstancias en las que dicha conducta ocu: Así. en la medida en que no introduce nuevas variables que expliquen el origen de tal repertorio. 1957). 1975. observador que debería necesariamente basarse sobre las mismas señales externas para inferir los estados internos del individuo» (Bem. m e s P i r á m i d e 2 2 . el proceso mediante el cual aprendemos a describir (informar) sobre nuestras propias sensaciones y emociones es intrínsecamente complejo y está sujeto a multitud de posibles desviaciones por su propia naturaleza. ej. los informes verbales acerca de nuestro organismo no están sujetos sólo y exclusivamente al control de los estímulos privados que percibimos como estados o cambios en el organismo. 1979. ajuicio de Pennebaker • 1984). En el caso de los eventos internos. 1975). Por otro lado. nalmente en la misma posición que un observái s externo. 1970. 1980. «los individuos egan a conocer sus propias actitudes. Fenigstein. la manera en la que se establece el grado de conciencia de sí mismo no es otra que la precisión con la que una persona informa sobre lo que acontece en su interior y las consecuencias que obtiene o se derivan de ello.. 1972. por lo que más que explicar esta teoría describe. Gibbons y cois. 1980. si bien cabe entenderlo como un proceso exitoso moldeado a lo largo de la historia verbal de la humanidad en miles de liturgias que han permitido. sino que también pueden estar parcial. al margen de que posea numerosas peculiaridades. Por ello. con cierta facilidad.us estados internos. 1953. 1982).. de acuerdo con la cual las habilidades de percepción e informe de lo que sucede dentro de nuestro organismo se aprenden durante los primeros años de la vida en la misma forma que se aprenden las demás habilidades verbales descriptivas . a millones de personas ofrecer información inaccesible a los demás sobre su propio organismo en una manera fiable y eficaz en la inmensa mayoría de las ocasiones. de acuerdo al cual una persona que se autoconoce presumiblemente será más precisa en la Dercepción e interpretación de la información sobre -. Buss. Scheier. el individuo está fun. que otra persona cuyo autojonocimiento sea bajo (p. nbiguas o indescifrables. b. en tanto que los referentes son fenómenos cuya existencia sólo detecta el propio sujeto y no resultan directamente accesibles a su comunidad verbal. ej. e incluso totalmente. Con todo. cuando las señales internas son débiles. Pennebaker y Skelton. De tal modo. Carver y Gibbons. Desde este punto de vista.ticional. Scheier y Carver. la teoría de la percepción de sí mismo aborda el comportamiento de percepción e informe de las señales internas como un repertorio sujeto al mismo tipo de leyes que el resto de comportamientos (Bem.Discriminación del riesgo / 193 ciso en términos de expectativas y conductas autoinformadas sobre dicho fenómeno (Wicklund. Otro intento explicativo. Desde esta perspectiva funcional y evolutiva.. Scheier y Buss. Tales proposiciones conforman el núcleo central de postulados de esta teoría. Pennebaker. esta línea de conceptuación ha producido abundante literatura en psicología de la salud incorporando como una extensión el concepto de autoconocimiento (self-cons:iousness). 1981). y que ab origine pusieron en marcha funcionalmente dicho repertorio. desde una perspectiva -.. 1 ic-ón». falla al considerar la precisión como un fenómeno unidimensional. no ha obtenido apoyo empic o la presunta relación entre atención autodirigiia y precisión en la percepción de señales internas p. E-: . estamos ante interacciones que representan casuísticas más sutiles y fácilmente sujetas a error que aquellas otras en las cuales el referente es público. ej. -72). 1979). 1972). Sin embargo. emociones iemás estados internos parcialmente infiriéndo. cuando los datos disponibles indican justo lo contrario (p. que en oca•es puede encontrarse traducida como «teoría de la autoper- Punto de vista que se sustenta en el clásico análisis de los eventos privados de Skinner (1945. p. 1977. planteamiento que. controlados por los eventos públicos que acompañan o En el original inglés Self-Perception Theory. 1967a. 2). Gillis y Carver. consiste en la denominada teoría de la percepción de sí mismo (Bem.

frío y contacto con ácidos y alcohol. globos y sondas en el intestino por la boca o por el recto.. siendo capaz el sujeto de indicar el lugar en el que «siente» tal estimulación. dos aspectos. sentimientos o creencias acerca de los estados de nuestro cuerpo. encontrándose que las sensaciones de frío y calor eran percibidas sólo en el esófago y en el canal anal. Estes (1938) y Vernon (1933) estudiaron la precisión con la que podían emitirse juicios sobre los estados emocionales y las características de personalidad de otros. de tal manera que unos mostraban mayor grado de conciencia que otros respecto a sus señales internas o cambios que ocurrían en su organismo.1 9 4 / Psicología de la salud conforman el proceso de entrenamiento en la descripción de los mismos típico de cada comunidad verbal (Bem. considerándose este tipo de habilidad en la base de la mayor parte de los fenómenos de insensibilidad a las señales internas y de percepción errónea de las mismas. por ejemplo. el ensanchamiento o distensión (provocado por el inflado del globo introducido) sí es un tipo de sensación detectable. síntoma o discriminación de las señales provenientes de nuestro organismo tiene valor en tanto pueda aportar información sobre nuestros estados internos que resulte valiosa para el mantenimiento de la salud y la prevención o el tratamiento de la enfermedad. En el ámbito de actuación de la psicología de la salud. Otros estímulos. Estado interno. delimitándolos como percepciones. DISCRIMINACIÓN DE ESTADOS INTERNOS Y SÍNTOMAS El estudio de la discriminación de los estados internos y síntomas se ha establecido en psicología de la salud como una firme y fructífera línea de investigación aplicada a la intervención en algunos trastornos crónicos. La percepción o discriminación de estados internos o síntomas es un comportamiento complejo que implica. 1964. Hertz (1911) informó haber encontrado diferencias individuales en la habilidad de los sujetos para discriminar o percibir las sensacione> producidas por los diferentes estímulos sobre e! tracto alimentario. el informe verbal de la misma (que puede o no estar basado en dicha percepción). síntoma o sensación de los estados internos son términos que utilizaremos en forma equivalente siguiendo la definición de los mismos que estableció Pennebaker (1982). y la de alcohol en el estómago produjo una sensación de calor o de quemazón. Hastorf y E1Nworth (1979) para un compendio de estos punteade vista. lo que produciría las frecuentes y extendidas diferencias individuales y culturales en la percepción de las señales internas que caracterizan a los humanos. 1965). y por otro lado. Sin embargo. Al respecto. fueron también investigados en estos estudios pioneros. Otro de los intentos pioneros de estudiar . por ejemplo. mientras que la aplicación de ácidos en el estómago o en el esófago no fue percibida. pero sí lo es en éste. aunque de diferente manera en diferentes lugares. De sus estudios concluyó que el tracto ali- mentario es insensible al tacto desde la faringe hasta el canal anal. sin que los sujetos pudieran localizar el lugar de estimulación en estos casos. al menos. Así. ya Hertz (1911) comenzó a estudiar a principios de siglo la percepción de señales internas o «conciencia sensorial» producidas en el tracto alimentario. diferencias que atribuyó al aprendizaje o sensibilización a ciertas estimulaciones que podría tener lugar en algunos sujetos. o mediante una gastrotomía. Como Whiíehead (1983) recoge. tales como calor. además de la distensión. Por un lado. en el esófago se percibe como una sensación de plenitud. © EdcoinesPirári:3: . y cuando se provoca en el intestino delgado o grueso se percibe como una sensación de plenitud o «estar lleno» que suele ser atribuida a flatulencia. una sensación. Igualmente. ileostomía o colostomía. precisión en la percepción de los estados interno> está representado por los estudios llevados a cabc por algunos psicólogos desde una perspectiva social y del estudio de la personalidad. mientras que cuando se provoca en el estómago se describe como una sensación de saciedad o repleción. por medio de técnicas como la introducción de fluidos. la percepción de ciertas señales de nuestra actividad fisiológica. el lector interesado puede acudir a Schneider.

c.Discriminación del riesgo / Finalmente. El proceso de percepción de señales internas ha -:do profusamente estudiado desde una perspectia cognitiva por Pennebaker y sus colaboradores. NCHS. APQ). Igualmente. La razón básica de todo ello parece estar en la excesiva atención prestada a sí mismos por individuos con poca estimulación externa competidora de . 1982). unos de naturaleza puramente perceptual (y relacionados con la especial naturaleza y ocurrencia de las señales o estímulos). también Mandler y su equipo estudiaron la percepción de señales autonómicas en una serie de estudios que les llevaron a concluir que las personas difieren en su grado de atención a sus cambios autonómicos (Mandler y Kahn. el informe de síntomas estará positivamente correlacionado con el grado de potencial información interna disponible. el informe del estado interno o de síntomas está su- eto a un gran número de sesgos y distorsiones. de tal modo que la búsqueda de infornición puede oscilar entre los estímulos internos * ís externos dependiendo de ciertas variables. 1979a. ones Párimdie 195 pues. Pennebaker. si la información externa permanece invariable. 1977. cabiendo llegado a elaborar todo un cuerpo de da3S y teoría acerca del fenómeno que. Moos y Van Dort. 1958). llegando a elaborar un sistema de evaluación. de uso de medicinas y de absentismo laboral.. la probabilidad de percibir señales internas se expresa como una función de la razón entre la cantidad o relevancia de la información potencial interna y la cantidad o relevancia de la información potencial externa. Así : : . Del mismo modo. las señales internas compiten con las externas y ciertas condiciones harán más probable que los individuos tomen conciencia de su estimulación interna. los individuos con trabajos rutinarios o aburridos presentaban también mayor tasa de informes de síntomas. tomaban más medicinas e informaban más sufrir depresión que los individuos casados o con empleos. Mandler. que se refiere como el primer intento sistemático de medición de tal repertorio.entemente de la posición teórica en la cual ha sido abordado. El análisis de Pennebaker sobre la percepción de •cñales internas considera que dicho repertorio está metido a las mismas leyes de la percepción de estímulos externos. como veremos a lo largo de este capítulo. Entre estas condiciones se encuentran. sin embargo. Lo anterior pareció confirmarse empíricamente en varios estudios pioneros que permitieron comprobar cómo la probabilidad de percibir señales internas (síntomas o emociones) era mayor cuanto menor era la información externa presente (por ejemplo. Wan. 1976). Informe de estados internos como síntomas En sí misma. de tal modo que todo organismo ríe una capacidad de percepción limitada pu. 1977. 1980. : n a la vez. se encontró que los individuos solteros que vivían solos o estaban desempleados informaban de más síntomas. Por ejemplo. Como el mismo autor llega a establecer. 1970. I960. Pennebaker y Lightner. la información de la ocurrencia de síntomas por un individuo debe considerarse como inversamente relacionada a la cantidad de potencial información externa disponible. el número de estímulos en competición en cada momento y la naturaleza o característica de las señales en competición (Pennebaker. y puede expresarse por la siguiente fórmula: Conciencia de estados internos — f (información interna/información externa) De este modo. e igualmente considera que existe una -í -rmación potencial tanto fuera como dentro del nanismo. b. Mandler y Uviller. Morgan y Pollack. el Cuestionario de percepción autonómica (Autonomic Perception Questionnaire. la habilidad para percibir estados internos o síntomas es altamente adaptativa. 1979. endo «atender» una cierta cantidad de informa. por ejemplo. indepen. 1980. Pennebaker y Brittingham. 1977. y otros de naturaleza más diversa y que tienen relación con la multitud de vanables que determinan el tipo de informe verbal en el que finalmente se convierte cualquier comportamiento perceptivo. resulta imprescindible punto de análisis rara el estudio de este tipo de fenómenos.

magnificar o exagerar el significado de ciertas señales atribuyéndolas a posibles trastornos de la salud inexistentes). tendencia que conlleva el riesgo de no recibir ayuda ante la aparición de señales que indican posibles alteraciones de la salud. 1977) y conocido como PILL (Pennebaker Inveì:tory ofLimbic Languidness). muy controlados por las fuentes de estimulación externa que les rodean y poco pendientes de las fuentes de estimulación interna. un sistema que propicia los errores por las dificultades intrínsecas a la tarea. consecuencia de dicho control perceptual selectivo por dos razones. otros estudios parecen indicar que puede generarse una tendencia a exagerar el grado de los síntomas que se perciben en personas muy centradas en las señales provenientes de su organismo (por ejemplo. Un primer tipo lo formarían aquellas personas con incapacidad para percibir los síntomas. como Pennebaker señala. El tercer tipo serían aquellos individuos que perciben mal y/o informan mal sus síntomas. ei cuarto tipo implicaría a personas que se mantiener. Dependiendo del tipo de error cometido en la discriminación de las señales internas del organismo. Pennebaker. muy atentas a las señales de su organismo y que tienden a informar como síntomas estados o cambios que no están relacionados con posibles patologías. de medir la capacidad de discriminación de los estados internos es el cuestionario desarrollado en 1977 por Pennebaker y s . es decir. 1978). Edwards. 1973). Taylor y Fiske. porque la estimulación externa impide percibir sensaciones corporales que pueden representar señales de desequilibrios orgánicos. Skelton. Pennebaker (1982) elaboró una tipología que intenta apresar las diferentes casuísticas relacionadas con la percepción de señales internas. Wogalter y Rodgers. Kanfer y Goldfoot. equipo (Pennebaker. y enfermedades cardiovasculares —infarto de miocardio y trastornos coronarios— (Avis. en sí mismo. así como en el caso de individuos sanos. la habilidad para percibir síntomas resulta altamente adaptativa. el sistema autorregulador de los síntomas es. 1978. Schaeffer y Harpe:.1 9 6 / Psicología de la salud la estimulación interna. Un segundo tipo lo formarían aquellos individuos que perciben sus síntomas correctamente pero no informan de ello. como reflejan los estudios anteriormente comentados. atribuir a problemas no graves como una indigestión o indisposición ligera síntomas que indican el comienzo de una crisis cardíaca. uno de los síntomas clave para la salud. algo que ha sido estudiado en el caso de algunas enfermedades crónicas como diabetes y enfermedades renales con necesidad de diálisis. 1987. Wiebe. Lo normal. por tanto. de modo que las desventajas o peligros que comporta dicho fallo en la percepción del propio organismo varía en función del sesgo o error cometido. En estos casos. Ahora bien. ya clásica. 1996. en el sentido de que un organismo capacitado para percibir las señales internas que funcionan como síntomas de procesos patológicos estará en mejores condiciones para lograr la supervivencia que otro organismo que no discrimine dicho tipo de estimulación y conozca su significado para la salud. estableciendo que cabe distinguir hasta cuatro tipos generales de personas en función de la manera en la que perciben los síntomas. Wing et al. Burnam. Pennebaker (1982) hipotetiza un mayor riesgo para la salud. contando en los casos extremos con quienes padecen insensibilidad congènita al dolor (Melzack. En cualquier caso. es encontrar repertorios muy deficientes en cuanto a la discriminación de las señales internas. 1986). de tal manera que ello puede conducirles a cometer errores en la atribución correcta de causas o significados a los síntomas (por ejemplo.. En el lado contrario se encontrarían los individuos absortos en su trabajo y/o mundo social. Becker y Levine. Al respecto. o. De hecho. Michels y Lawton. Una forma. Smith y McKinlay. Consistente en un lis- tado de 54 ítems que representan otras tantas sensaciones corporales y/o síntomas comunes requiere que la persona puntúe sobre una escala de cinco \ _lores aquel que corresponde a la frecuencia con _ © EdcoinesPirári:3: . al contrario. En primer lugar. 1989. porque las personas sometidas a una intensa estimulación externa persistente muestran mayores niveles de actividad autonómica que terminan por afectar a la salud (ver en el capítulo 11 las consecuencias para la salud del estrés). Christensen. En segundo lugar. Por último. 1966. las consecuencias varían.

.. cabe establecer que los datos sobre percepción visceral hacen suponer que el grado de autoconocimiento ad libitum. este cuestionario mide sólo la información de síntomas y no la precisión con la que los síntomas se informan (esto es. y que ha sido empleada en varios estudios p. 1975).).iles.. 2) el hecho de que las personas al percibir sus propias señales tiendan a organizarías e interpretarlas de acuerdo a sus esquemas de pensamiento y creencias. elaborada por Fenigs:ein. -„gunas de las peculiaridades de un comporta~:ento tan extremadamente sutil. etcétera.Discriminación del riesgo / que le suceden cada una de dichas experiencias (desde un valor mínimo correspondiente a «nunca o muy raramente experimento el síntoma». 1981).tracciones del estómago (Stunkard y Koch.. si bien ésta es una de las líneas de investigación que ha continuado hasta la actualidad). Murphy y Buss (1981) elaboraron la Private Body Consciousness Scale (PBC) como un instrumento jue permite evaluar la tendencia a atender o no a as sensaciones físicas internas y procesos corpo. Mientras que los problemas cardiovasculares representan la primera causa de muerte en el mundo occidental.nesPárimdie 197 1964). del nivel de glucosa en sangre (Pennebaker y cois. Whitehead y cols. indicando algunos que el aumento en la presión sanguínea se asocia con un aumento en el informe sobre síntomas percibidos (p. un particular objeto de estudio dado que las fluctuaciones en la presión sanguínea se consideran asintomáticas. 1991).. y 4) el hecho de que la precisión o imprecisión en la percepción de un tipo de señales (p. tasa cardíaca). para el estudio pionero. Miller.. Kanfer y : ldfoot. la congestión nasal y la tasa cardíaca (Pennebaker y Skelton. Baradell . .. ej. Existe una línea de estudios que ha explorado la percepción de la presión sanguínea. de la temperatura de los dedos. la tensión muscular. De hecho. entre los cuales cabe destacar: 1) la interrelación encontrada entre percepción de señales internas y percepción exteroceptiva (en tanto con frecuencia los individuos infieren sus síntomas y estados internos de su ambiente inmediato). 1966. 3) la prácticamente general ausencia de precisión en la percepción de los estados fisiológicos altamente específicos. 1981). 1982). Así. así como de sus propios trabajos. Klein.. en cuanto capacidad para identificar las propias experiencias viscerales. Woods y cois. de la presión sanguínea (Pennebaker y cois.. Ahles.alud. Scheier y Buss (1975). •-:oi. ej. . Ahora bien. 1993.. Igualmente. con cierto grado de detalle. 1983. En general. es poco menos que parecido al azar (Fisher. ej.. no predice el nivel de precisión para otro tipo de señales (p. los estudios sobre percepción de niveles de presión sanguínea han mostrado resultados contradictorios. Christensen y cois. 1987. ej. : o y niveles de lactato en sangre (ver Mihevic. para una revisión de estos estudios). Martin. el nivel de alcohol en sangre. Pennebaker (1982) resumía una serie de hechos deducidos de la revisión de los estudios sobre este fenómeno. entre los es-i ios más representativos cabe señalar los dedicaJos a la percepción del dolor (p. ej. Ahles y Jeffery. 1962). del consumo de oxí. Precisión en la discriminación : e señales internas Aun cuando en los últimos años no ha recibido i vía la atención que merece por su importancia para _ -. de las : -. de la distensión rectal (Whitehead. el estudio de la precisión con la que las r-rsonas pueden discriminar sus señales internas sí egó a ser el objetivo de numerosos estudios que -^n permitido conocer. hasta un valor máximo correspondiente a experimentar el síntoma «más de una vez a la semana»).. Tesser y Conlee. 1986). 981. la correspondencia o ajuste entre el informe verbal de un cambio fisiológico y la ocurrencia real del mismo). Otra de las formas pioneras desarrolladas para evaluar la tendencia individual a atender o no a las experiencias y eventos internos fue la Private SelfConsciousness Scale (PSC). los síntomas asociados con dichos trastornos han representado uno de los objetos de estudio más interesantes en este ámbito. 1996. otro de los aspectos de capital importancia en el análisis del comportamiento de informar acerca de lo que sentimos que sucede en nuestro organismo. de la fatieí y el esfuerzo (Borg. Casseus y Stalling. 1981.

1991. el nivel de resistencia de la piel y la temperatura en el dedo. Robinson. 1994. Los resultados indicaron que alrededor del 38 por 100 del tiempo en el que sus estómagos no estaban contrayéndose. mientras se tomaban datos directos sobre la presión sanguínea sistòlica y diastólica. Variabilidad dependiente tanto de los estados fisiológicos como de los situacionales. En dichos estudios se encontró que todos los sujetos normales participantes pudieron detectar la distensión rectal provocada por el inflado del globo. el tiempo pasado desde la última comida y otras estimulaciones relevantes) eran variables que controlaban el informe de hambre más que las sensaciones internas. calor en las manos. Gil RoalesNieto. algo que sólo ocurrió en el 54 por 100 de los sujetos incontinentes. 1983). Pennebaker y cois. otro estudio algo posterior realizado por Stunkard y Fox (1971) no encontró la anterior relación entre motilidad estomacal y sensación de hambre.. en los que se ha medido su capacidad de percepción de la distensión rectal mediante globos inflables insertados en el recto (Whitehead. Whitehead. ej. Engel y Schuster. al igual que ocurre con las variaciones del nivel de glucosa en sangre en diabéticos. la tasa cardíaca. Tibblin. Ahora bien. llevado a cabo con la intención de explorar si los individuos obesos son menos precisos en la percepción de las contracciones estomacales que los no obesos (Stunkard y Koch. Los datos indicaron que 23 de lo> © Edcoines Párm i.it . encontró en pacientes hipertensos y diabéticos una variabilidad considerable en los síntomas que covariaban con los cambios en presión sanguínea y en nivel de glucosa en sangre. 1981 . tensión muscular. Luzoro y Gil Roales-Nieto. 1993). lo que indica que las personas no obesas son más sensibles a la estimulación interna de este tipo. ej. que logró una reducción de la incontinencia del 90 por 100 en todos los sujetos incontinentes que resultaron buenos perceptores al inicio del estudio. respectivamente. descubriendo que otros factores externos (por ejemplo. Finalmente. no debe esperarse encontrar síntomas universales asociados a la hipertensión. De la Fuente y Luzoro. 1988b. 1988a) respecto a las señales internas. Este dato se hace aún más relevante en cuanto se compara con el resultado sobre la incontinencia de un entrenamiento con biofeedback en la percepción de la distensión. porcentaje que cambió cuando sus estómagos estaban contrayéndose. Esta dependencia de los síntomas o señales internas tanto de los niveles fisiológicos como de otras variables externas se detectó también en un estudio ya clásico. y otros encontraron cierta especificidad sintomatológica asociada a la presión sanguínea elevada (p. Lindstrom y Ander. Pennebaker (1982) partiendo de una lógica idiosincrásica en la manifestación sintomática (esto es. 1969). la sintomatología puede variar de paciente a paciente). mientras que en los no obesos se elevaron hasta el 71 por 100.1 9 8 / Psicología de la salud 1978). En dicho estudio. en la producción de informes verbales relacionados con estados internos fisiológicos. mientras que dicho nivel de mejora sólo se consiguió con el 40 por 100 de los sujetos que no percibían la distensión rectal al inicio del estudio. tanto los individuos obesos como los no obesos informaron sentirse hambrientos. 1972). palpitaciones. (1982) estudiaron la percepción de señales internas en 30 estudiantes universitarios normotensos. 1964). manos sudorosas. caso de que existan. Dicha supremacía de lo que ha terminado por denominarse señales externas (Gil Roales-Nieto. ya que entonces los informes de sentir hapibre en los individuos obesos llegaron al 48 por 100. Sin embargo. mientras que otros estudios encontraron justo el resultado contrario (p. respiración pesada y tensión en el estómago). de forma que podía determinarse si su estómago estaba o no experimentando contracciones en el momento en que se requería su informe sobre sus sensaciones de hambre. individuos obesos y no obesos tragaron un globo gástrico capaz de detectar el grado de contracción o actividad estomacal. Otros estudios que han señalado la importancia de la percepción de las señales internas han sido llevados a cabo con individuos con y sin problemas de incontinencia fecal. ha sido encontrada con mayor consistencia y abundancia de datos en el ámbito de la diabetes mellitus (Gil Roales-Nieto. a quienes pidieron un informe de las sensaciones relacionadas con siete síntomas físicos (pulso rápido..

1992. lo que llevaría a plantear una modificación en la forma en la que se intenta obtener la información sobre estos fenómenos. intentaron ser explicadas por Pennebaker (1982) de acuerdo a razones como 1) la dificultad por verbalizar con precisión los estados -ensoriales. conocimiento o percepción de las señales internas o estados internos depende de tres factores o fuentes de información que configuran el resultado en forma de informe verbal que transmite el sujeto sobre sus estados internos. y 4) la inadecuación de las metodologías . el grado de habilidad que un individuo posee para percibir señales relacionadas con un estado interno. Cox y cois. y viceversa. iban la actividad fisiológica más en forma de cambios generales o sensaciones generales que en forma de cambios específicos. en otro lo hizo tener las manos sudorosas. En resumen. 1985. 1993. centrándose en la detección de los cambios fisiológicos mejor que en la detección o percepción de estados fisiológicos. Cox y cois. una revisión puede encontrarse en Gil Roales-Nieto y De la Fuente.ernir la extrema. ej.nesPárimdie 199 informador.Discriminación del riesgo / 30 sujetos tuvieron al menos un síntoma que correlacionó con la presión sistòlica que los síntomas que correlacionaron con la presión sistòlica fueron altamente idiosincrásicos (p. mientras que en un sujeto correlacionaron con la presión sistòlica las palpitaciones. de modo que sujetos que perciben bien las señales relacionadas con la actividad cardiovascular pueden ser muy poco precisos en la percepción de las señales relacionadas con la tensión muscular. por regla general. 1993). Gil RoalesNieto y Vílchez. en otro sentir tensión en el estómago. el tipo de variables que favorecen y perturban el reconocimiento de las señales internas (p. 2) el hecho de que los individuos per. Un análisis de las anteriores razones permite dis. habiéndose confirmado experimentalmente que es posible mejorar la capacidad de discriminación de las señales internas en pacientes diabéticos que. ej. Wiebe. palpitaciones y tasa cardíaca). De especial consideración vie-c a ser la primera de las razones. a saber: los cambios perceptibles generados por la actividad fisiológica.formación proveniente del organismo en una marra precisa y comprensible para un observador que • dispone del mismo referente que el perceptor- •-:oi. y se observó una cierta especificidad entre síntomas informados y actividad autonómica relacionada (p. pero entre todos destaca la diabetes.. ej.. 3) la disimilitud entre las formas en las que un individuo transforma en información verbal sus sensaciones y la forma en que as investigadores intentan medir la información -ensorial. Por otro lado. 1996). las señales situacionales o ambientales (señales externas) y las creencias . y se han desarrollado programas de entrenamiento en discriminación de señales internas (p. La falta de precisión y la unidimensionalidad en la misma en la percepción de las señales internas o síntomas. especialmente el tipo insulinodependiente. 1981. Pennebaker y cois. no tiene por qué ser parejo al grado de habilidad que presenta para otro tipo de señales. Gil Roales-Nieto.. carecen de ella o incluso mantienen patrones erróneos de discriminación que representan un riesgo para su salud. Christensen. Se ha estudiado extensa e intensamente el patrón de percepción sintomática de los pacientes diabéticos.. 1994). ej.. la conciencia.. la segunda de las razones esgrimidas por Pennebaker (1982) es un intento de explicación que atiende al hecho de que los humanos podrían percibir sus estados internos en forma de cambios mejor que en forma de estados o niveles estáticos o absolutos. medidas empleadas. concordante con la teoría de Bem (1972) sobre la autopercepción y con el concepto de Langer (1978) de mindlessness. Edwards. El fenómeno de la percepción de señales internas continúa siendo estudiado en relación con varios problemas de salud (p. etc. ej. Por otro lado. dificultad que la tarea de percibir describir con precisión los estados internos enraña en sí misma.. 1992. en tanto hace regencia a la sutileza necesaria para verbalizar la ..). Pennebaker (1982) hace referencia a una dificultad en términos de «sofisticación o complejidad cognitiva». Michels y Lawton. Los hallazgos de estos y otros estudios llevados a cabo sobre percepción de estados internos indican que dicha percepción está lejos de ser una habilidad precisa para la mayoría de los sujetos aunque se obtienen correlaciones moderadas al respecto.

no «reconoce» su función como síntomas. informar con frecuencia de la ocurrencia de síntomas. son percibidos por quien los sufre. Con todo. sin duda. La habilidad para percibir (darse cuenta o ser consciente de) nuestros cambios corporales. conviene estudiar conjuntamente la conducta de percibir los síntomas que nos ocurren y la de informar sobre su ocurrencia. o que siente tal o cual sensación. habiéndose generado diversas teorías entre las que destacan clásicamente tres de las primeras en ser formuladas y que fueron recogidas por Pennebaker (1982). cuando se han abordado desde un punto de vista mentalista. continúa siendo poco conocido. o bien. inician el proceso de reconocimiento psicológico de una enfermedad. representar un comportamiento de riesgo. aun habiendo sido ampliamente estudiado. esta tipología puede. Por ejemplo. a la vez. etc.it . Brody y Smmmerton (1987) encontraron que entre los pacientes que buscan tratamiento médico a causa de los síntomas que perciben. establece que si los padres se muestran excesivamente atentos a la salud de su hijo. principalmente por la poco fértil orientación teórica con la que ha sido abordado. dada su indudable relación. esta teoría no ha obtenido ur © Edcoines Párm i. en consecuencia. aquellos pacientes internamente focalizados presentaban enfermedades menos severas y percibían su recuperación o cura como un proceso más lento que aquellos otros pacientes que prestaban menos atención a sus estados internos (personas externamen- te focalizadas). con lo que se evitaría el agravamiento de los procesos patológicos y se aumentaría la posibilidad de detectar señales precoces de procesos patológicos que si no se detectasen terminarían generando enfermedades graves.200 / Psicología de la salud acerca de todo ello. Numerosos estudios han abordado el desarrollo durante la infancia de los patrones o pautas de comportamiento en lo que a informe de síntomas se refiere. Ahora bien. PERCEPCIÓN DE SEÑALES INTERNAS Y CONDUCTA DE INFORME DE SÍNTOMAS La mayoría de las alteraciones de la salud cursan produciendo cambios en el funcionamiento del organismo que resultan perceptibles. Ahora bien. como señalan los datos referentes a dos fenómenos interesantes como son la llamada enfermedad del estudiante de medicina (conforme los estudiantes de medicina van aprendiendo los síntomas de diferentes trastornos. Sin embargo. Una de ellas. En qué medida todo esto configura el comportamiento de informar síntomas es algo que. Una forma de comprender mejor ambos fenómenos y sus relaciones es. que está preocupada por cualquier cambio que tenga lugar en su organismo. estudiar su propia génesis evolutiva. que bien acompañan al proceso patológico como subproductos del mismo. aun percibiéndolos. Si por alguna razón un individuo es incapaz de reconocer los cambios en su organismo que pueden anunciar futuros o actuales procesos patológicos. conocida como teoría de la atención excesiva de los padres a la salud de sus hijos. bien son parte intrínseca del propio proceso. es probable que su comportamiento de informe de síntomas sea deficitario. Sería el típico ejemplo de persona que verbaliza con frecuencia que tal o cual parte del cuerpo le duele. un número importante de ellos cree incorrectamente que padece alguna de dichas enfermedades) y la llamada enfermedad psicogénica masiva (una especie de contagio histérico de síntomas manifiestos a partir de un modelo real o representativo). síntomas o señales internas es un tipo de comportamiento que está natural y lógicamente relacionado con el de informar acerca de estos fenómenos. Miller. éste terminará por adquirir un patrón de atención selectiva a las señales corporales que le harán ser extremadamente sensible y. representando un factor de riesgo para su salud. Cuando esos cambios. la interpretación de los datos que relacionan ambos comportamientos ha resultado confusa y poco concluyente. De ello cabría deducir que ser más sensibles a las señales internas (o más controlados por la estimulación interna) puede representar la oportunidad de detectar rápidamente los síntomas de enfermedad. si bien ambos deben ser tomados como repertorios sujetos a sus propias variables y que pueden cumplir funciones similares pero también harto diferentes.

Por último. alimentos ligeros. y c) incrementa la inseguridad en las relaciones sociales. adoptando patrones de comportamiento no saludable (dietas. Sheldrake y cois. 1962. 1975. Mechanic. 1952). La ocurrencia de frecuentes conflictos familiares provoca a) la ocurrencia de cambios fisiológicos en el niño que le hacen ser más propenso a determinados trastornos. apariencia. anorexia y otros desórdenes Nlinuchin y cois. pero otros no han encontrado evidencia de este moldeamiento (por ejemplo. 1975) y más problemas en las recuperaciones postperatorias (Jessner. a la vez que afectan el modo en el que el niño vivencia y presta atención a la ocurrencia de síntomas. Por ello. por separado o en conjunto. La segunda de dichas teorías es la denominada teoría de la interpretación paterna de las sensa- ciones. Hendler.) que puedan ser importantes para los demás.. laborales. Durrett y Richards. b) provoca sentimientos de descontrol o falta de competencia que minan la confianza del niño en sí mismo y en los demás. etc. de manera que estará muy atento a los aspectos de sí mismo (peso. 1981. lo que hace que se vuelva más relevante aquello que sucede en su propio cuerpo. Blom y Waldfogel. 1976). conocida como teoría de la ganancia secundaria. el rol o conducta de enfermo) se vería reforzado negativamente. 3. 1973. Así. establece que el comportamiento de informe de síntomas está muy relacionado con la presencia de conflictos o tensión en las interacciones familiares. de modo que desvía su atención hacia sí mismo. y b) un individuo socialmente inseguro es probable que se vea sometido a condiciones estresantes o de tensión cuando se vea obligado a formar parte de contextos sociales normales como son los educativos. en la medida en que a) el individuo socialmente inseguro busca la aprobación de los demás. Franklin. un repertorio de informe de síntomas. la teoría general de Pennebaker señala cuatro tipos de interacciones clave en el desarrollo de este repertorio. las anteriores teorías -¿presentan descripciones de interacciones suscepbles de producir. la cual establece que la manera en la cual los niños organizan y perciben los síntomas y las sensaciones de su cuerpo puede ser similar a la manera en la que lo hacen sus padres. 1975). que in- tenta recoger todas las casuísticas interactivas que : ueden producir aisladamente o en confluencia di- •-:oi. Pennebaker. mayores tasas de absentismo escolar motivado por la salud (Boardman. 1979.Discriminación del riesgo / apoyo empírico unánime en tanto que ciertos estudios parecen corroborarla con sus datos. que son: 1.nesPárimdie 201 cho resultado. la tercera de las teorías. Vivir en un clima de inseguridad social ha sido relacionado con el informe de síntomas. habiéndose encontrado datos favorables a este planteamiento en estudios que han encontrado en niños que viven en familias conflictivas mayores indices de asma infantil.. de manera que el nivel de precisión en la detección o el rango de estímulos que se identifican como síntomas dependerán del nivel de precisión e identificación que los padres posean (Campbell. 1972. etc. En igual manera las concibió Pennebaker (1982) cuando las integró en una teoría más general del desarrollo del miportamiento de informe de síntomas. las interpretaciones de los padres sobre las sensaciones de sus cuerpos podrían ser imitadas por el niño. 2.) que pueden propiciar directa o indirectamente la sensibilidad a los síntomas. 1964). Ello supone una mayor probabilidad de estar expuesto a situaciones donde la mayor activación fisiológica que se experimenta incrementa la probabilidad de percibir cambios fisiológicos que se informen como síntomas. puede quedar reforzado por a) producir una reducción del conflicto en la medida en que expresar un informe verbal y/o no verbal de síntomas reduce e incluso eli- . Gonda. etc. de manera que el informe de síntomas (más aún. Friedman. Mechanic. Más que representar teorías alternativas que ex: liquen la formación del comportamiento de informe de síntomas en general. redes y contactos sociales. Una vez que el informe de síntomas tiene lugar. 1975.

ya sobre el mundo exterior. de la que dos buenos ejemplos son los estudios de Rowe (1977) y Lowe (1988). tal como han sido elaboradas en diferentes lugares (p. y su percepción y evaluación de los riesgos. 4. adquiriendo dicho patrón la categoría de un cuasi rasgo distintivo. dichos autores elaboran un concepto de introspectividad más complejo y dependiente de mayor número de variables. El enlace con la conducta de enfermedad y la de informe de síntomas proviene del hecho antes señalado: alguien con su atención difusa centrada en sí mismo y en lo que le acontece interior- © Edcoines Párimdie€H-- . 1983). 3 Ciertamente. que la capacidad de un individuo para centrar su atención está limitada a una sola cosa cada vez. el otro miembro de la pareja. etc. discontinuidades socioambientales y eventos importantes en la vida inducen a ser más introspectivo. en tanto produce cambios en los estados internos. Carver y Scheier.» que la de «alguien buscando algo». 3 Una aplicación de dicho punto de vista a la evaluación de los riesgos ambientales para la salud se encuentra en Auer (1989). 1981. Dicha atención es calificada de difusa queriendo señalar con ello que el individuo altamente introspectivo maneja habitualmente una amplia variedad de pensamientos.. los individuos se pueden llegar a distinguir por su patrón de atención centrada sobre sí mismos o sobre los demás y el ambiente en general.202 / Psicología de la salud mina un conflicto en marcha haciendo que los presentes (padres. sentimientos y estados corporales relacionados consigo mismo. La introspectividad o disposición personal a la introspección es entendida como el grado hasta el cual la atención es preferentemente enfocada. ya sobre pensamientos no relacionados consigo mismo o sobre el ambiente. y b) la eficacia del informe de síntomas como excusa para el fracaso o para la evitación de una obligación o compromiso. es más la idea genérica de «alguien pendiente de. de la teoría cultural de la percepción del riesgo. sentimientos y sensaciones corporales sin que exista una meta o propósito exploratorio o de otro tipo que guíe el proceso (Mechanic. Y todo ello con la consecuencia final de producir una orientación de la persona hacia su propio cuerpo y no hacia su conducta verbal de informar síntomas. son moldeadas socialmente por los factores de tipo moral. Dicho de otro modo. tomando como base de análisis el comportamiento relacionado con el riesgo de exposición a radiación de bajo nivel. puede hacer que la persona esté más atenta a los cambios sensoriales o signos corporales. la primera de ellas. aunque.) cesen en su comportamiento beligerante y pasen a preocuparse y atender al sujeto. El argu- mento nuclear de esta teoría establece que la percepción de una persona acerca de su ambiente. ej. que con el tiempo emergerán diferencias individuales relativamente estables. Buss. y de Douglas y Wildavsky (1983). y a la vez más abstracto. económico y político que conforman sus vidas . establecen. en la cantidad media de tiempo que se emplea en atender a sí mismo (aun cuando ciertos cambios transitorios puedan ocurrir inducidos por las circunstancias). Estas asunciones. compañeros. de hecho. Otra manera en la que ha sido abordada esta temática tiene sus raíces en la perspectiva sociocultural de la percepción del riesgo. como veremos a continuación. Hansell y Mechanic (1986) han intentado relacionar los fenómenos de percepción e informe de síntomas mediante la elaboración del constructo de introspectividad.. 1980. y la tercera. 1983).. proponentes. Mechanic. Dicho constructo es reflejo de ciertas asunciones acerca de la naturaleza humana. Punto de vista social que puede enlazarse con la hipótesis de Hansell y Mechanic (1986) de que las crisis personales. la segunda implica que la atención se centra ya sobre pensamientos. de las que depende ontològicamente. en tanto que demandan una valoración del yo y el lugar ocupado en el mundo. ya sobre uno mismo. Consecuencia de una frecuente situación conflictiva es un estado de actividad fisiológica extrema que. aun cuando es posible cierta variabilidad.

determinarán que la valoración del estado interno como síntoma termine o no en un comportamiento de búsqueda de ayuda relacionada con el mismo. ESTADOS INTERNOS. Finalmente. la detección de cualquier síntoma o señal corporal que acontezca. Wicklund. el grado de información de que se disponga sobre dicho síntoma. Carver. algo lógico dadas las circunstancias o como algo preocupante. 1981. además. en el sentido de predisponer a los ndividuos hacia el informe de síntomas como consecuencia de mantener su atención centrada sobre -ü propio organismo. En el último caso decimos que un individuo interpreta el estado interno percibido como un síntoma. su desarrollo es cnido por la consecuencia de un determinado pro. 1982. las creencias personales que se mantengan acerca de la salud.. De hecho. y especializado en. En la sociedad moderna dicha conducta toma normalmente la . 1972. a lo que se une el hecho de que este tipo de progenitores puede. la disponibilidad de ayuda. si bien se trata de datos escasos y poco concluyentes. Carver y Scheier.. respecto a la cual los autores mantienen una lición ambientalista. confluyendo en la idea anteriormente apuntada de rué la introspectividad es un fenómeno universal jertemente relacionado con la conducta de informe de síntomas.Discriminación del riesgo / mente será alguien sensibilizado a. SÍNTOMAS Y CONDUCTA DE BÚSQUEDA DE AYUDA La ocurrencia de un cambio o alteración en nuestro organismo (un estado interno) que produce estimulación intero o propioceptiva puede ser interpretado como algo normal. Hansell y Mechanic (1985) encontraron que la introspectividad estaba positivamente asociada con la emisión de informes de malestar psicológico y de síntomas físicos comunes. Con todo. Greenley y Mechanic. etcétera. 1978. y otros que centrar la atención sobre algún aspecto del funcionamiento corporal incrementa el informe de síntomas físicos (p. Igualmente. y entre las variables relacio- •-:oi. Alguna evidencia empírica se ha aportado sobre la relación entre atención centrada en sí mismo y comportamiento de informe de síntomas y conducta de enfermedad. Mechanic y Greenley. esto es. 1980. moldear respuestas en sus hijos que explícitamente generen comportamiento de atención hacia sí mismos. el interés por las artes. tales como actividades «solitarias» como la lectura o juegos individuales. 1979. Pennebaker y Skelton. Otros estudios (p. r-o de socialización. Mechanic y Cleary. ej. una señal que anuncia o advierte la posibilidad de que suframos alguna enfermedad. A su vez. ej. Según el constructo elaborado por Leigh y Reiser (1992). Varios estudios han demostrado que la atención centrada en sí mismo correlaciona con informes de malestar psicológico y de síntomas físicos (p.12) con la de sus padres. Duval y Wicklund. Pennebaker. correlacionando negativamente con el nivel de autoestima y la sensación de felicidad. Mechanic. con el interés en que sus hijos sean reflexivos sobre sí mismos (.09) y con el estímulo a que participen en actividades artísticas (. la conducta de búsqueda de ayuda se re- fiere a la decisión que un individuo toma de hacer algo acerca de un síntoma o malestar. el planteamiento de Hansell y Mec hanic (1986) no debe tomarse por una posición reacionada con la teoría de los rasgos en tanto que a introspectividad sea conceptuada como un rasgo más de la personalidad de determinados individuos.nesPárimdie 203 nadas con su génesis aparece la presencia de padres altamente introspectivos que sirven como modelos a sus hijos para la adquisición de dicho repertorio.08). 1976. este tipo de interacciones pueden también enfatizar actividades que indirectamente favorezcan la atención a sí mismo. Los propios autores citan datos que apoyan estos puntos de vista al informar que la introspectividad en adolescentes correlaciona positivamente (r = . 1978).. ej. etc. sensación de que esto es así se produce más por a manera en la que se habla de la introspectividad cue por la conceptuación acerca de su posible génesis. 1976) han mostrado también que la introspectividad está positivamente asociada con el informe de síntomas en muestras que varían ampliamente en edad y otras características. 1975).

es ya un tópico en sociología de la salud el hecho de que los individuos de clases media alta y alta se informan más a menudo y mejor sobre la salud. No obstante. el segundo. Por ejemplo. teniendo como resultado el contacto con el sistema de salud en cualquiera de sus diferentes formas. religiosos. la familiaridad de los síntomas para los individuos de la comunidad a la que pertenece el sujeto. 1981). que el término inglés commonality quiere señalar. el tercero. más probable es que un síntoma conduzca a la petición de ayuda. Por último. la amenaza de pérdida que suponga el síntoma o enfermedad. 4 mensiones de una enfermedad o síntoma son los factores que determinan la manera en la que un fenómeno concreto de esta naturaleza será percibido por el individuo que lo padece o siente. y orientan menos sus acciones hacia la prevención (Deasy. y cuarto. la predictibilidad del curso y resultados de la enfermedad o síntoma. Por último. de modo que los individuos de clases sociales bajas son.204 / Psicología de la salud forma de búsqueda de ayuda médica. tienen especial importancia las relativas al síntoma percibido. aunque en el caso de personas mayores que hayan sufrido un deterioro de sus roles sociales puede darse el efecto contrario de una sobreocupación del propio cuerpo como uno de los pocos settings que siguen disponibles para la atención (Verwoerdt. también existen conductas de búsqueda de ayuda cuasimédica. Igualmente. así como las creencias y reglas culturales típicas de cada etnia o grupo social. amigos. entre ellas la severidad y cualidad del síntoma. En realidad. los pacientes de mayor edad tienden a atribuir ciertos síntomas al proceso normal de envejecimiento. como son los ejemplos de automedicación o la petición de ayuda a profesionales no médicos pero relacionados con el ámbito de la salud (por ejemplo. En cuanto al primero de ellos. como señalan Leigh y Reiser (1992). más fatalistas acerca de su salud y de la posibilidad de contraer enfermedades. o factor de familiaridad. Mechanic. la frecuencia con la que el fenómeno ocurre en una población dada. De todas las variables de las que la conducta de búsqueda de ayuda es función. los condicionantes culturales asociados a ciertas ideas y prácticas religiosas. la edad. e igualmente que las orientaciones hacia la enfermedad (el concepto que de ellas se tenga. pseudoprofesionales de la salud. entre los cuales Leigh y Reiser (1992) señalan como más importantes la percepción de síntomas y enfermedades. la religión que se practique y la etnia a la que se pertenezca han demostrado acondicionar en una u otra manera la conducta de búsqueda de ayuda en salud. por lo general. este comportamiento resulta más complejo que el dictado por esta simple regla y se ve afectado por una variedad de factores. este concepto se solapa notablemente con el ya clásico de conducta de enfermedad elaborado por Mechanic (1962). no buscando ayuda por ellos. El primero. 1969). más severo aparezca. conocido como factor de comunalidad . de manera que ambos constructos pueden considerarse como equivalentes. farmacéuticos). el ni- vel de estrés al que el individuo se vea sometido y su experiencia previa respecto a la enfermedad y el sistema de salud. 1968. más doloroso resulte.). ciertos factores demográficos.it . etcétera) difiere con la clase social. las creencias que se mantengan. son variables que determinan también 4 © Edcoines Párim. Factores demográficos como la clase socioeconómica. aunque también es frecuente en los problemas de salud la ocurrencia de conductas de búsqueda de ayuda no-médica (familiares. etc. según el cual cuatro diNeologismo que nos parece apropiado para señalar el rasgo de «lo común» entre la población. 1956. Cuanto más aguda sea su presentación. los autores rescatan el planteamiento de Mechanic (1962) sobre los factores que influyen en cómo los síntomas y la enfermedad son percibidos. mayor amenaza a la supervivencia represente y más persistente sea. en tanto que éste consiste en las formas en las que síntomas dados pueden ser percibidos y evaluados por el individuo y la forma en la que actúa o no actúa sobre ellos. Rosenstock.

El papel del estrés en la conducta de búsqueda re ayuda ha sido también muy estudiado pero fue Mechanic (1962) uno los primeros autores en llamar a atención sobre el importante papel que el estrés . nducta de enfermedad en conducta de búsqueda re ayuda. etc. y que son: Superación del límite de tolerancia: que re- • : . La taxonomía contiene cinc . Ejemplo son las visitas a profesionales médicos motivadas por la necesidad de obtener informes médicos para contratar pólizas de seguros. son clásicos los estudios de Zborowski • 1952.perspectiva clínica. En esta perspectiva. etc.-rueda de ayuda (que dicho autor denomina coné . permisos de conducción de vehículos. Problemas de la vida presentados como sín- tomas: casos en los que un individuo contacta con profesionales de la salud a causa de síntomas que no exceden los límites de tolerancia ni de ansiedad. etc. Superación del límite de ansiedad: cuando el contacto o conducta de búsqueda de ayuda tiene como motivo la ansiedad provocada por los síntomas o cambios percibidos. en las relaciones con los hijos. debiendo comprobarse que éstas son la verdadera razón subyacente del malestar aun cuando el propio sujeto no lo reconozca. laboral. independientemente de que el sujeto padezca o no una enfermedad o experimente o no síntomas..itegorías de causas precipitantes del contacto r—ente-profesionaj o conducta de búsqueda de i . . Leigh y Reiter. 4.cosocial puede tener en la transformación de la . como eran los casos anteriores. ej. Por ejemplo. planes de seguimiento de embarazos. que pretenden discriminar la funcionalidad i i e dicho comportamiento intenta cubrir en cada r^-o. íes Párimdie coge los casos en los que las causas del contacto son el dolor. 3. de modo que la taxonomía establecida por McWhinney (1972) se completaría con una nueva categoría de la siguiente clase: . a con la pareja. mientras que encontró una tendencia a exagerar el dolor y a reac. ya que aun cuando estos fenómenos en sí mismos resulten tolerables para el paciente. Ausencia de enfermedad: casos en los que el motivo de la visita o contacto médico es preventivo (revisiones o exploraciones periódicas.ra. que o n las situaciones de estrés de otra índole (p. Causas administrativas: o cuando las razones que han determinado el contacto con un profesional son de tipo administrativo. de tal modo que situaciones de estrés interrersonal (p. Whinney (1972) de taxonomía de la conducta de . 1969) en los que encontró una tendencia a minimizar el dolor y responder estoicamente a su aparición y a retrasar la consulta al médico en los irlandeses emigrantes en Estados Unidos. dificultades serias en la conviven. el tipo de estrés es ana variable que determina la importancia de dicho r tcI. malestar y/o incapacidad 205 que esté provocando el síntoma o enfermedad. elaborada sobre la base del con: entre un paciente y un profesional de la salud. 1992)..orteamericanos de ascendencias judía e italiana. ta de paciente). etc. _ _ nómica. 4.) r más proclives a propiciar comportamiento de m-queda de ayuda médica por la presentación de . 2. ej. y que ha llegado a ser intolerable para el individuo. _~ibios o síntomas relacionados con la salud. sensaciones de malestar. etc.. = -ecipitantes del contacto r a riente-profesional de la salud Leigh y Reiter (1992) recogen una propuesta de V .). no lo son sus posibles implicaciones o su interpretación.) que «ocurren» en un contexto en el que están presentes dificultades emocionales o afectivas. ionar a su aparición emocionalmente en ciudadanos .Discriminación del riesgo / la conducta de búsqueda de ayuda en salud. ¡co el propósito de valorar dicha conducta desde ir .. tratándose de síntomas menores (dolor de cabeza. A las categorías anteriores cabría añadir una nueva categoría que recoge aquellos casos en los que no es el propio individuo el agente solicitante de la ayuda profesional.

de acuerdo a la taxonomía elaborada por McWhinney (1972). otra persona distinta del propio sujeto solicita la ayuda de un profesional (por ejemplo.206 / Psicología de la salud 5. por imposibilidad material o sobrentendida. siendo extensible a los casos de solicitud de ayuda profesional por problemas de comportamiento anormal extremo). tal como ha sido conceptuada por McWhinney (1972). según Leigh y Reiser (I992i. en la que la naturaleza del problema requiere de un tratamiento di- ferencial no médico. es el resultado de la compleja serie de interacciones entre el sujeto y su medio ambiente que Leigh y Reiser (1992) han intentado reflejar en el esquema que representa dicho fenómeno y que recogemos en la figura 6. casos de individuos que sufren un shock insulínico. Búsqueda de ayuda extrínseca: ocasiones en las que. DISCRIMINACIÓN DE SEÑALES INTERNAS EN ENFERMEDADES CRÓNICAS La percepción de señales internas y su correspondiente informe son repertorios sutiles ampliamente afectados por diversas variables.—Esquema representativo de la conducta de búsqueda de ayuda relacionada con la salud. . distinguiendo entre las dos primeras categorías y la tercera. La casuística anterior se puede distinguir según la presencia o no de síntomas reales que puedan señalar la existencia de un proceso patológico de una u otra naturaleza o gravedad.2. En cualquier caso. casos de individuos con crisis epilépticas. etcétera.2. la conducta de búsqueda de ayuda relacionada con la salud. entre las que se encuentran las creencias que un individuo ha © Edcoines Párimdie€H-- Figura 6.

Meyer. regulando la toma de su medicación.pesar de ello. ej. en ninguno de los estudios citados los informes de síntomas correlacionaron con niveles reales de hipertensión que justificasen dichas creencias. operan probabilizando las respuestas a ciertas situaciones. e instruidos en que no deberran confiar en sensaciones o síntomas como señara de un aumento o descenso de su tensión arterial. de modo que. ya que entre los pacientes que llevaban en tratamiento 6 o más meses. datos referidos a pacientes diabéticos). el cansancio o la sensación de sueño eran signos que r ndicaban que su tensión estaba alta. de modo que ciertas señales se convierten en «síntomas» de acuerdo a las experiencias del pasado con relación a la salud. a los modelos a los que se haya estado expuesto. -<S5. por ejemr .is creencias sobre síntomas—).o exclusivamente en la medición de la misma.. Más importante aún. Circunscribiéndonos a los estudios de Leventhal • su grupo con sujetos hipertensos. Creencias que. Leventhal. Sin embargo. a las contingencias experimentadas y a las influencias socioculturales que. en lugar de debilitarse.nes Párimdie 207 maron la existencia de estas falsas creencias en pacientes hipertensos.r. se encuentra el -echo de que la mayoría de los pacientes que parociparon informaron confiar en determinados «sínmas» para obtener información sobre sus niveles re presión sanguínea ajustando la toma de su inervación a dichas estimaciones. Meyer y Nerenz. y que Leventhal • sus colegas estudiaron también para la hipertensión (p. Nerenz y Strauss. si un paciente creía que el dolor de cabeza. Por todo ello.Discriminación del riesgo / desarrollado y mantiene sobre el funcionamiento de su organismo y sus estados internos. Una confirmación aún más poderosa de esta tendencia la ofreció el seguimiento de los pacientes que habían iniciado el tratamiento al comienzo del estudio. parecen consolidarse con la experiencia como enfermo crónico. a los conocimientos en anatomía y fisiología que se posean. en estos estudios se confirmó que los pacientes utilizaban sus falsos síntomas para inferir sus estados o niveles de tensión arterial. en forma de reglas. Leventhal y Gutmann. . Datos que parecen indicar un proceso de afianzamiento de las falsas creencias paralelo a la experiencia como enfermo. sentir la cara ardiente y sentir palpitaciones) les indicaban que su tensión estaba alta. 1980. en las enfermedades crónicas que requieren un régimen de tratamiento susceptible de cambios en función de las variaciones de la propia enfermedad. Creencias que r ueden ser precisas o imprecisas dependiendo de que señalen o no el estado interno al que el informe verbal del sujeto las asocia. como antes indicábamos. cuando se encontró que el 71 por 100 de los pacientes hipertensos que iniciaban el tratamiento para su trastorno. que señalen el curso de la enfermedad o las desviaciones del régimen de tratamiento que resulten peligrosas para la salud. es esperable que un buen repertorio de autoobservación facilite la capacidad del paciente para cumplir adecuadamente con su tratamiento. hasta la fecha no existen demasiados estudios sistemáticos que hayan . ascendió al 92 por 100 el porcentaje de los que mantenían las creencias acerca del valor de dichos síntomas como señales de su nivel de tensión. Le. Como norma general. Esta afectación del comportamiento relativo al cuidado de una enfermedad (o adherencia al tratamiento) ha sido informada también por otros estudios llevados a cabo con diferentes tipos de pacientes. 1985) confir- • -:oi. tomaba mer . creían que ciertos síntomas (principalmente dolor de cabeza. aun cuando habían • ido perfectamente informados de que su enfermera i era asintomática. . en tanto será capaz de detectar los cambios corporales en forma de síntomas. enthal. la naturaleza idiosincrásica de muchas creencias relacionadas con la salud y el funcionamiento orgánico es un fenómeno que ya Pennebaker (1982) estableció empíricamente sobre datos de percepción de diferentes estados internos (especialmente. los pacientes tenían sus «propios -romas» de hipertensión.ación hipertensiva cuando sentía dichas sensa: nes y dejaba de tomarla o la reducía cuando los momas no estaban presentes. encontrándose que entre ellos el porcentaje de pacientes que mantuvieron las falsas creencias pasó del 71 al 92 por 100 a los seis meses del tratamiento. Sin embargo. 1980 —estudios que dieron lugar a la teoría de la ingenuidad o teoría de . Estudios posteriores (Bauman y Leventhal.

y cois. de modo que la relación entre ambas variables no parece ser lineal (esto es. es algo bien conocido que los síntomas específicos asociados objetivamente a los niveles extremos de glucosa en sangre difieren a través de los pacientes. lo que implicaría que numerosos pacientes se están guiando por creencias rígidas y equivocadas que pueden actuar como falsas alarmas y representan un serio riesgo para su salud. Rosenbloom. Aceptando que el reconocimiento de las hipoglucemias es una tarea compleja que puede verse amenazada o distorsionada por múltiples factores que alteran la posibilidad de un juicio correcto (y que en el esquema aparecen como «variables de las que depende» cada uno de los pasos). de tal modo que los enfermos con menor deterioro sí presentan mayor adherencia al tratamiento conforme mayor es su autoconocimiento corporal. Schorfheide y Guthrie. como en las diferentes fases o procesos que implica la operación de reconocer y juzgar que un determinado estado corporal corresponde a un nivel de glucosa en sangre extremadamente bajo. a mayor conocimiento interno mayor adherencia). también ha sido encontrada en el caso de los pacientes diabéticos.. Johnson.. Alexander y Hansen... Uno de los escasos estudios que sí ha explorado este importante ámbito es el llevado a cabo por Christensen y cois. Cox. 1990). O'Connell. Por otra parte. 1985. habiendo encontrado un efecto de interacción entre la adherencia al tratamiento y el nivel de conciencia del propio cuerpo.. siendo los estados hipoglucémicos fenómenos de particular importancia. La figura 6. varios estudios han demostrado que sobre el 80 por 100 de los pacientes diabéticos se guían por ciertos síntomas que ellos creen indican estados hipoglucémicos (Freund. mientras que.208 / Psicología de la salud explorado la relación entre la conciencia del propio organismo. 1989. 1986. o capacidad de discriminar con precisión los cambios internos. O'Connell. (1996) con pacientes que padecían insuficiencia renal crónica y estaban sometidos a hemodiálisis. 1985. este fenómeno representa una excelente oportunidad para el estudio del complejo proceso de percepción de las señales internas y su valoración como síntomas. Bobbitt y Pennebaker. 1989. Al respecto. O'Connell y cois. por el contrario. Eastman y cois. 1983. en los que resulta paradigmático el estudio de la percepción de las señales asociadas a las variaciones extremas del nivel de glucosa en sangre. la precisión de tales creencias como indicadores fiables del estado de salud (esto es. Cryer y Clarke (1993) han elaborado un modelo teórico de reconocimiento de las hipoglucemias basado tanto en la diferente clase de síntomas producidos por este estado (adrenérgicos y neuroglucopénicos)..3 recoge un esquema del modelo ampliado y modificado del original. Gonder-Frederick. muchos pacientes diabéticos no son conscientes de sus verdaderos síntomas de hipoglucemia en tanto no los identifican como tales. Por tanto. sino estar modulada por el efecto de la enfermedad. tanto por su trascendencia de cara a la salud del paciente. Hamera. GonderFrederick. como por el hecho de ser estados fuertemente sintomáticos. 1990). pero también se han encontrado serias discrepancias entre las creencias que los pacientes mantienen sobre qué síntomas son para ellos significativos de hipoglucemia y los síntomas que realmente correlacionan con el desarrollo de un proceso hipoglucémico. ej. 1986: Gonder-Frederick. y el nivel de adherencia al tratamiento o de facilitación de la misma. Moses y Bradley. que señalábamos en el caso de pacientes hipertensos. Entrenamiento en discriminación de señales internas Si la mayoría de los pacientes diabéticos utiliza sus creencias acerca de los síntomas como la base para actuar y controlar la ocurrencia de hipoglucemias. Cox. del nivel de glucosa en sangre real en dicho momento) se convierte en un indicador importante de la capacidad del paciente para lograr una autorregulación o © Edcoines Párimdie€H-- . se dejan guiar con frecuencia por falsas señales (p. con el grado de deterioro o gravedad del estado de salud. Moses y Bradley. 1990). La regulación del comportamiento por creencias falsas acerca de los síntomas. no sucediendo esto con los pacientes que presentan mayor deterioro. Antoun. de manera que cada paciente tiene su perfil idiosincrásico de síntomas (Freund y cois. y cois.

Modificado y ampliado del original de Cox. # Notoriedad propia de cada síntoma # Estados de baja activación y de alta activación perjudican la detección de los síntomas # Ciertas actividades pueden actuar c o m o distractores o enmascaradores de los síntomas.") Producción de síntomas adrenérgicos Palpitaciones.o Pasos del episodio hipoglucémico REACCIÓN FÍSICA (1. el alcohol. etc. etcétera. ciertos medicamentos y drogas.—Modelo teórico de reconocimiento de hipoglucemias. (2. enfermedades tales como la gripe. Por ejemplo. Cryer y Clark (1993). etc. los estados de fatiga. el grado de conciencia de la situación se puede alterar dificultando el reconocimiento e interpretación de las señales — La disponibilidad de explicaciones alternativas para los síntomas dificulta su interpretación — La congruencia de los síntomas con la conducta previa puede afectar a su interpretación Figura 6. . otras pueden facilitarla # Ciertos individuos pueden ser más o menos sensibles a ciertos síntomas en función de su historia personal — Una interpretación correcta de los síntomas hipoglucémicos. Síntomas detectados Síntomas no delectados INTERPRETACION DE LOS SINTOMAS < Interpretación correcta Interpretación errónea Variables de las que depende o que modifican la ocurrencia del episodio hipoglucémico # El control metabólico reciente puede subir o bajar el umbral de glucosa en sangre por el cual se dispara la reacción física # Episodios hipoglucémicos recientes reducen la respuesta de secreción de N E y los síntomas autonómicos de los nuevos episodios que se produzcan # La presencia de neuropatías puede alterar la capacidad de contrarregulación autonómica # Síntomas de magnitud acorde a la cantidad de EPI liberada y a la magnitud de la neuroglucopenia # Varias condiciones físicas presentes en el momento del descenso de la glucosa en sangre pueden amortiguar la relevancia de las consecuencias físicas.°) Disfunción SNC por descenso en la energía disponible (2. Gonder-Frederick.°) Producción de síntomas neuroglucopénicos 0 DETECCIÓN DE SÍNTOMAS Ó Dificultad de concentración Descoordinación Aturdimiento.3. Por contra. Antoun.°) Contrarregulación autonómica: A secreción de 0 NE — EPI • Acetilcolina C O N S E C U E N C I A S FISICAS Temblor . conocer cuáles son los síntomas hipoglucémicos c o m u n e s — Se desarrollan creencias acerca de cuáles son los mejores síntomas personales que pueden producir falsas alarmas — Si el descenso de glucosa en sangre es muy acusado.

el instructor nunca tiene una referencia directa y objetiva de que el alumno o paciente realmente llega a establecer un paralelismo preciso entre determinadas sensaciones corporales y palabras como «palpitaciones». folletos.ti . pero otra cuestión muy diferente es que sea capaz de discriminar su ocurrencia. con ser necesario. También se ha demostrado que algunos síntomas pueden ser señales tanto de hipo como de hiperglucemias en según qué pacientes. al tratarse de eventos que ponen en peligro la vida del paciente. No obstante. se puede encontrar qué síntomas. los síntomas. debido al importante número de limitaciones y carencias que posee. hechos que obligan a ser cautos en el empleo de una información general sobre «síntomas promedio».. por tanto. etc. que se acompañan de abundante sintomatología y que resultan muy frecuentes a lo largo de la vida del paciente diabético (ver.210 / Psicología de la salud autocuidado eficaz. y en un más preciso informe sobre las mismas. que haya adquirido la habilidad de detectar su ocurrencia con precisión. no permite tener la seguridad de que el paciente vaya a ser capaz de discriminar la ocurrencia de los cambios fisiológicos propios de una palpitación aun cuando «sepa» que las palpitaciones son indicativas de hipoglucemia y. al prejuzgar que el paciente porta en su repertorio tal equivalencia entre e! decir y el sentir. Por todo ello. id est. hambre intensa. Este tipo de instrucción. por ejemplo. De todas las formas posibles de lograr estos objetivos. sensación de mareo. siendo usual también proporcionar al paciente diabético fichas o tarjetas impresas en las que recogen. son presentados sistemáticamente como las señales más importantes de un episodio hipoglucémico. el paciente puede llegar a aprender perfectamente qué síntomas o cambios corporales son indicativos de hipoglucemia y recitarlos de memoria. En diabetes. Otra importante limitación de esta forma de instrucción genérica en el control de las hipoglucemias es concerniente a su carácter «teórico». Hemos señalado anteriormente que la investigación en diabetes ha mostrado claramente la relativa especificidad de los síntomas que cada paciente llega a experimentar como señales de hipoglucemia. y hacen necesario instruir al paciente a partir de sus propios síntomas. Por todas estas razones se han diseñado y sometido a prueba diferentes métodos cuyo propósito e> la instrucción o entrenamiento de los pacientes en el control de las hipoglucemias. usualmente la información se ofrece basándose en un listado normalizado de síntomas que se consideran indicadores universales de las hipoglucemias. un tipo de intervención psicológica en el ámbito de la salud de enorme trascendencia. El problema con los síntomas o estados corporales es que si la instrucción se realiza en abstracto. Tal vez la principal de ellas sea que la instrucción se fundamenta en listados de síntomas generales que pueden o no corresponder punto a punto a los que el paciente realmente llegará a experimentar cuando se enfrente a un episodio hipoglucémico. 1993). Mejorar la precisión de los pacientes en la detección de sus síntomas es. no resulta suficiente para la mayoría de los pacientes. fichas. la forma de controlar la situación y las causas que pueden llegar a producir el episodio hipoglucémico con la intención de que éste las lleve siempre consigo. dicha intervención es especialmente importante en cuanto a la detección de hipoglucemias. sudoración fría. Esto es. «temblor» o «irritabilidad». pues. la diabetes mellitus ha terminado por convertirse en una de las enfermedades crónicas en las que se ha puesto a prueba la posibilidad de entrenar en una mejor percepción de las señales internas proporcionadas por los cambios fisiológicos de importancia en salud. en forma resumida. como temblores y palpitaciones.) empleados en educación diabetológica. la instrucción del paciente acerca de qué señales son síntomas de ocurrencia de una hipoglucemia es la manera más sencilla y elemental de preparar a un paciente diabético para el control de estos episodios Aunque la instrucción sobre la sintomatología de las hipoglucemias forma parte de la instrucción general sobre los controles diabéticos y el autocuidado de la enfermedad. sólo resulta eficaz para quienes realmente porten dicho repertorio. palidez e irritabilidad. este sencillo procedimiento de instrucción para el control de las hipoglucemias. y que han tratadc © Edcoines Pármi. Gil RoalesNieto y Vílchez Joya. En una revisión de los materiales impresos (libros. visión borrosa.

su atención a la especificidad de cada paciente en cuanto a su perfil de síntomas. de modo que el paciente sea sensible a los cambios perceptibles de su organismo. exige ciertos repertorios como prerrequisitos del 5 CUADRO 6. desarrollado por el autor (programa de discriminación de estados hipo- glucémicos. aprendiendo a evaluar las posibles explicaciones alternativas en cada momento o situación. a fin de trabajar la mejora en la percepción de señales en general. Antoun. Objetivos específicos (variables para cada paciente) 1 ° Mejorar la precisión en la detección de los síntomas específicos indicadores del desarrollo de un estado hipoglucémico mediante: a) la identificación de las señales o síntomas predictivos de hipoglucemia para cada paciente.) la ocurrencia de la sintomatología hipoglucémica. la Escala de Síntomas SI/lC-3 y la Ficha resumen). como para valorar ales cambios como señales de riesgo inductoras de acciones correctoras. . tratando con los dos pasos o eslabones del modelo de control de las hipoglucemias de Cox y cois. 1993) han dedicado especiales esfuerzos a la consecución de programas de intervención cuyo objetivo es la mejora de la capacidad del paciente diabético tanto para percibir o discriminar (ser sensibles a. Gonder-Frederick.nes Párimdie 211 Las características generales más importantes de dichos programas son el abordaje íntegro del proceso de cuatro pasos del modelo de control de la hipoglucemia de Cox. en Gil Roales-Nieto y Vílchez (1993).1 dirigidos al logro de una mejora en la detección e interpretación de los síntomas.Discriminación del riesgo / de solventar las limitaciones de la simple instrucción o educación. Consiste en sesiones con ejercicios sobre varios tipos de señales internas. publicado en Gil Roales-Nieto y Vílchez. ^entran descritos y/o recogidos los instrumentos necesarios •-:oi. El programa se encuentra descrito en detalle. Establecer qué señales o síntomas son sus propias señales de hipoglucemia. donde también se -. I ° Lograr la interpretación correcta de los síntomas detectados como señales de hipoglucemia. por tanto.1 Objetivos del Programa de discriminación de señales internas de estados hipoglucémicos. CUADRO 6. establece como objetivos los resumidos en el cuadro 6. ser modificados directamente mediante una intervención psicológica.. sesión a se-. Varios equipos de investigación han llevado a cabo estudios en este ámbito.2 Fase de intervención previa Programa de discriminación de señales de estados hipoglucémicos internas Objetivo: lograr que el paciente sea sensible a las señales de su organismo. Tipo de señales internas entrenadas: las susceptibles de aparecer relacionadas con cambios extremos en el NGS (los síntomas adrenérgicos y neuroglucopénicos en el caso de las hipoglucemias o bajadas extremas del NGS). y su orientación hacia la potenciación del autocuidado y el autocontrol con el paciente como protagonista en cuanto principal agente del cambio. pero dos de ellos (ver. (Gil Roales-Nieto. Gil Roales-Nieto y Vílchez. en especial a las relacionadas con un descenso severo del NGS. en especial las relacionadas con los cambios extremos en el NGS. El programa consta de ciertos instrumentos. al respecto. para llevarlo a cabo (glucómetro y tiras reactivas para determinación de glucosa en sangre.. 2. (1993) cuya naturaleza es conductual y que pueden. Lograr que discrimine la ocurrencia de las señales vinculadas a la hipoglucemia. tomando la forma de programas de discriminación de los estados hipoglucémicos. Uno de estos programas. 1993) Objetivos generales de la intervención Lograr que el paciente sea sensible a las señales de su organismo. y b) la identificación de las señales o síntomas erróneos o equívocos (creencias en falsas alarmas) que cada paciente pueda poseer como resultado de su experiencia. 1993). Cryer y Clarke (1993).

la comida y la cena) a lo largo de una semana. El paciente debe aprender que estos síntomas no son señales de hipoglucemia y a reinterpretar las señales correctamente. Análisis. Los síntomas señalados como presentes al rellenar la parte 1 del Cuestionario deben anotarse en la casilla correspondiente. recogida en el cuadro 6. 2) si se confirman las señales predictivas de hipoglucemia.2).2 1 2 / Psicología de la salud CUADRO 6. © Edcoines Pii . y 3) analizar los resultados. Los síntomas señalados como presentes al rellenar la parte 1 del Cuestionario —si los hubiera— se anotan en la casilla correspondiente. hipoglucémico. además de los ensayos necesarios siempre que el paciente sospeche que está desarrollando o padeciendo una hipoglucemia. Por ejemplo. que se resume en el cuadro 6. 2) un período de sesiones destinado a la aplicación de los ejercicios de mejora en la discriminación de las señales hipoglucérrrcas (Fase de entrenamiento. Instrumentos: Cuestionario SI/IC-3 y Ficha resumen. y b) elimine las «falsas alarmas» o falsas creencias acerca de señales presuntamente indicadoras de hipoglucemia y que en realidad están asociadas a otros niveles de glucosa en sangre o bien no presentan ningún tipo especial de relación con el NGS. y 4) si las hipoglucemias no estimadas van desapareciendo o bien se mantienen asintomáticas.4). 2) estimar el NGS. además de los ensayos necesarios siempre que el paciente sospeche que está desarrollando o padeciendo una hipoglucemia. Cumplimentación de dos perfiles glucémicos (6 ensayos al día inmediatamente antes y dos horas después del desayuno. de señales internas de estados hipoglucémicos Objetivo: Lograr la discriminación de la ocurrencia de las señales internas vinculadas a la hipoglucemia y establecer qué señales son síntomas específicos de hipoglucemia propios del paciente. 1) si las hipoglucemia^ ocurridas tienen algún patrón temporal definido. Explicación exhaustiva de la intervención y de los objetivos que se pretenden. 3) si las señales erróneas o falsas alarmas van perdiendo su capacidad de control. paciente y contiene un procedimiento de aplicación que incluye 1) un período previo de sesiones destinado a mejorar la sensibilidad del paciente hacia las señales de su propio organismo (Fase de intervención previa. Análisis de los resultados durante la primera semana y apertura de la Ficha resumen en la que anotar las señales predictivas y erróneas o la ausencia de señales a lo largo de los ensayos. Se recomienda un perfil por semana durante un mínimo de dos semanas. 2.3). Sesiones: 1. Los síntomas detectados en estos casos deben anotarse en la casilla correspondiente. Base del entrenamiento: Asociar la discriminación de la ocurrencia de ciertas señales con la comprobación de que el NGS es. La ocurrencia de una señal errónea de hipoglucemia tiene lugar si el paciente ha estimado encontrarse hipoglucémico y el análisis muestra que se halla normo o hiperglucémico. Si estas señales se repiten en sucesivos ensayos indicarán el patrón de síntomas hipoglucémicos del paciente. La ocurrencia de hipoglucemias no estimadas o ausencia de señales ocurre cuando el paciente estima encontrarse normo o hiperglucémico y el análisis indica hipoglucemia. La ocurrencia de una señal predictiva de hipoglucemia tiene lugar siempre que el paciente estime que se encuentra hipoglucémico y el análisis muestre que así es.3 Programa de discriminación Fase de entrenamiento. recogida en el cua- dro 6. junto con el paciente. Este análisis servirá para precisar si el paciente no está prestando atención a ciertos síntomas que detecta pero no interpreta correctamente como hipoglucémicos. en ese preciso momento. Se persigue en esta fase que el paciente a) establezca su propio patrón de señales internas indicadoras de hipoglucemia. 3. Programación de nuevos ensayos con el Cuestionario trasladando los datos a la Ficha resumen. o bien sufre hipoglucemias aparentemente asintomáticas. y 3) un período destinado a la confirmación a largo plazo de la capacidad señalizadora hipoglucémica de los síntomas discriminados en la fase anterior (Fase de confirmación. Ensayo como la cumplimentación de 1) rellenar el cuestionario. de los resultados y de la Ficha resumen.

fenómenos o alteraciones de la salud pueden magnificar o enmascarar dichos síntomas. Como prerrequisitos o conocimientos y habilidades previas necesarias. Para el caso en que un paciente sea buen perceptor de sus señales internas —esto discrimine bien sus señales corporales estén o -sodadas a los cambios en el nivel de glucosa 9 . técnicamente. Programa de discriminación de señales de estados hipoglucémicos internas Objetivo: seguimiento que confirme la persistencia del patrón de señales a lo largo del tiempo y que no reaparecen episodios hipoglucémicos no estimados. Gonder-Fredeláck y Cárter (1985) emplearon con éxito este tipo . Avis. b) ocasionalmente señalaron un episodio hipoglucémico. el paciente debe saber utilizar los aparatos de medición del nivel de glucosa en sangre.sible a las señales provenientes de su organis. Asimismo. y c) un apartado de respuesta abierta en el que el paciente pueda señalar otros síntomas no recogidos en el listado y que eventualmente se presenten coincidiendo con una hipoglucemia.. Que una gran parte de la población informa un exceso de confianza sobre sus riesgos en salud es un hecho sobradamente contrastado (p.\ con especial atención al tipo de señales que -^elen estar vinculadas a los cambios extremos en r nivel de glucosa en sangre. en sus planteamientos. tener un sesgo optimista llevaría a minimizar los riesgos. y que su aparición en escena no se debe a situaciones o estados temporales o transitorios (aun cuando debe tenerse presente que las señales pueden cambiar en un paciente a lo largo del tiempo). esta fase debería obviarse comenzando el programa por la Fase de entrenamiento en la que se trabaja directamente con la discriminación de las señales específicas de los estados hipoglucémicos para cada paciente. por qué razones se produce y cómo puede ser controlada.Discriminación del riesgo / CUADRO 6. concepto con el cual Weinstein (1980) quiso destacar el hecho de que muchas personas subestimen sus riesgos relativos a la salud. Debe conocer también por qué razón se producen ciertos síntomas que sirven para detectar su ocurrencia y qué actividades. una conducta de riesgo. Adler. algo que el > rólogo debe evaluar en colaboración con el per« -. no emprender conductas preventivas y no prestar atención a las señales o síntomas internos que anuncian estadios previos de una posible enfermedad. Un sesgo optimista sería pues. y b) en algunas ocasiones en las que decida hacerse un control de glucosa en sangre aunque no . La tercera fase del programa o Fase de confirmación pretende llevar a cabo un seguimiento que permita confirmar a lo largo del tiempo que las señales establecidas para las hipoglucemias se mantienen y confirman como tales. Smith y McKinlay.¿ intervención y nuestra propuesta se basa. FENÓMENOS DE OPTIMISMO IRREAL (SESGO OPTIMISTA) Y SALUD Una de las posibles consecuencias de mantenerse insensible a los riesgos para la salud sería lo que ha sido denominado en la literatura especializada como sesgo optimista acerca de la salud. Obviamente -c . para relacionar que la ausencia de los síntomas indicadores je hipoglucemia es predictiva de NGS normales o hir-erglucémicos.enga síntomas indicativos de hipoglucemia. ones Párimdie : 213 en sangre—. Instrumentos: elaborar un nuevo cuestionario específico para cada paciente similar al SI/IC-3 pero que contenga tan sólo los síntomas que a) funcionaron como señales claras de hipoglucemia siempre.al médico que habitualmente atiende o atendeal paciente.rata de una fase tan sólo necesaria en los casos re pacientes con dificultades o deficiencias en el «conocimiento de sus señales internas. el paciente debe saber qué es una hipoglucemia. Kegeles y Genevro. Recomendar al paciente que cumplimente el cuestionario cuando: a) sospeche que se encuentra hipoglueémico o está desarrollando un episodio de hipoglucemia. Si esto es así.4 Fase de confirmación. en gran medida. Se debe recomendar mantener una Ficha resumen de seguimiento. 1992. ej. . La Fase de intervención previa tiene como obe::vo específico lograr que el paciente sea más -<-. Cox.

cáncer de pulmón (Kulik y Mahler. Gladis. 1987.. Weinstein. Weinstein. cometer imprudencias. 1989). 1989. En un intento de precisar el fenómeno del sesgo optimista. b) la ausencia de información sobre acciones autoprotectoras de los demás (esto es. Whalen y cois. en una especie de fenómeno de «regresión a la media». Walter y Vaughan. Igualmente. una forma de investigar la influencia de los sesgos en la percepción de las señales internas es el estudio de los patrones mostrados por los pacientes diabéticos en cuanto a los tipos de errores que cometen al estimar los valores puntuales de su nivel de glucosa en sangre. 1987. Además. conducirían al desarrollo de un patrón de sesgo optimista. Yánez e Imai. 1984). tomar drogas. 1988). mientras que las mujeres lo muestran respecto a los riesgos de padecer un ataque al corazón o enfermedades cerebrovasculares. 1989. 1994) y adolescentes (Cohn. de tal manera que las estimaciones que hacen los pacientes se encuentran más cercanas a la media de lo que lo están sus niveles de glucosa reales. en general. 1987). estimándose. Por ejemplo.. aquellos que. 1982. Smith y McKinlay (198 -1 encontraron que las variables predictoras de un segó optimista en adultos con elevado riesgo de p^- © EdcoinesPiráir:3: . Las desviaciones o diferencias entre el nivel de glucosa real y el estimado son mayores para niveles extremos del mismo. 1992) y en cuanto a las prácticas de contracepción (Burger y Burns. señalan que los datos disponible? indican a) que los hombres mantienen un sesgo optimista respecto a los riesgos de padecer cáncer v de sufrir un accidente de tráfico. como fue el caso para el sida. caracterizan a la adolescencia como período de alto riesgo. Lee. Macfarlane. 1982. reciente revisión de los estudios que han explorado este fenómeno. Al respecto. en el único estudio llevado a cabo con niños de sexto grado de educación primaria (11-12 años). por ejemplo. el sida (Bauman y Siegel. Quadrel. a saber: a) la consideración selectiva de los factores que reducen los riesgos propios en detrimento de los factores que los aumentarían. en un. el fenómeno se ha relacionado con los problemas de salud en general y con numerosos trastornos o riesgos específicos. 1989. 1984. Igualmente. El fenómeno del sesgo optimista acerca de la salud ha sido estudiado también en niños (Whalen y cois. Michela. De hecho. por ejemplo. (1994) encontraron que los niveles más fuertes de optimismo infundado o irreal acerca de los riesgos para la salud se referían a los problemas de salud con fuerte implicación del comportamiento y socialmente estigmatizados en su contexto cultural. 1989. 1995. 1987. 1987). al impedirles reconocer estados hipo e hiperglucémicos. 1989. Becker y Levine. 1993). El examen de dichos errores revela que los pacientes diabéticos suelen mostrar una tendencia a realizar estimaciones que tienden a «normalizar su nivel de glucosa». Lee. 1978. 1980. etc. tales como llegar a conducir bebido. 1980. Cohn y cois. Lo cual no permite evitar la sospecha de que los informes de los niños estuvieran respondiendo al control social más que a sus propias creencias de invulnerabilidad u optimismo. 1987). Svenson. aunque ciertamente con menos extensión que para la población adulta. y c) tendencia al egocentrismo. Kreuter y Strecher (1995). De Joy. sino por su actuación protectora). Svenson. accidentes de circulación (De Joy. En el caso de adolescentes. Weinstein.. el sesgo optimista ha sido detectado también en pacientes diabéticos en cuanto a su estimación del nivel de glucosa en sangre se refiere. Fischhoff y Davis. 1980. 1978. lo que hace que el sesgo optimista mostrado por los pacientes resulte más peligroso para su salud. padecer accidentes de circulación. (1995) han informado haber encontrado un sesgo optimista restringido tan sólo a ciertos riesgos para la salud. Kulik y Mahler. 1987. Así. Becker y Levine. 1987). Weinstein (1983) propuso tres errores específicos que. Avis. 1987.2 1 4 / Psicología de la salud 1989. 1989. 1980. el abuso de drogas y fumar. Weinstein. y b) que el sesgo optimista parece descender con la edad y el nivel educativo (a mayor nivel educativo. precisamente. desconocer que «a los demás no les ocurre» no porque no exista tal riesgo. que un individuo mantiene un sesgo optimista cuando informa percibirse a sí mismo con un riesgo inferior o muy inferior al de la población equiparable (Avis y cois. menor sesgo optimista). Kulik y Mahler. Lee. se ha establecido respecto al riesgo de padecer trastornos cardíacos (Avis y cois. a su juicio. 1983. cáncer en general (Kulik y Mahler. 1987. 1982.

Ies vías de formación del repertorio de sesgo op:. En cuanto a las variables asociadas con un sesgo pesimista acerca de la salud.. Con todo. pero su formulación no ha tenido tanto eco en la literatura especializada como su contrario. 1992. Los datos que -cñalan mejores resultados de salud. indican una de las poi . Según sus proponentes. nes Pirámide 215 En igual manera. al igual que con ciertos aspectos del fenómeno conceptuado como conducta de enfermedad. Kreuter y Strecher. 1995) que definiría a quienes tienden a sobrestimar sistemáticamente sus riesgos de padecer problemas de salud. ej. . 1^9.. probablemente porque se solape con otros constructos más consolidados como son los de hipocondría y neurastenia. 1989). tener problemas de salud y la edad eran las variables predictoras de la probabilidad de mantener un sesgo pesimista respecto a sufrir trastornos cardiovasculares. : _ . en tanto que el comportamiento de «ser op:sta» puede quedar fortalecido como tendencia ios resultados que le acompañan.ación de la tendencia básica anterior. ha sido tímidamente propuesto un sesgo pesimista (p.sta. Smith y cois. Aspinwall y Taylor.otología en personas con tendencia a ser optimisas 'p. es probable que el fenómeno del sesgo optimista no tenga diferentes raíces que las pronas de la tendencia o disposición general a ser optimista (tener expectativas generalmente positivas -obre las cosas). mejor recuperación de la enfermedad y menor informe de sinto. esta característica personal causaría un elevado nivel de estrés y preocupación y un excesivo uso de los servicios de salud.. ej.1 Discriminación del riesgo / decer trastornos cardiovasculares fueron la edad y el nivel de educación.. Scheier y cois. Avis. En uno de ellos. Smith y McKinlay (1989) encontraron que la muerte de uno de los progenitores debido a trastornos cardíacos. los estudios son escasos. individuos de entre los cuales se generarían aquellos casos que manifiesten el llamado -esgo optimista como una generalización o exacer. de modo que los sujetos más jóvenes y con menor nivel educativo mostraban con mayor probabilidad un sesgo optimista respecto al riesgo de padecer trastornos cardíacos.

el hecho de que vi.oines Párimdie con que un elevado porcentaje de casos de incumplimiento de la dieta se producen en contextos sociales o de interacción social en los que la incitación de los demás funciona como situación de riesgo (Gil Roales-Nieto.J Apoyo social y salud JESÚS GIL ROALES-NIETO La idea general en psicología de la salud es considerar el apoyo social como un constructo asociado al mantenimiento de la salud. la prevención de la enfermedad y la mejoría en la recuperación cuando ésta no ha podido ser evitada. el número de _~igos. -.. etc. 1998). los pacientes que peores niveles . C O N C E P T O Y TIPOS DE A P O Y O SOCIAL Tal vez la primera cuestión a dilucidar no sea otra que la relativa al concepto de apoyo social. _e se puede observar en pacientes diabéticos adul. Sin ir más lejos. resultan ser. como es el caso del apoyo social. e incluso existen datos contradictorios que . con sistemas democráticos basados en la participación e interacción social a mayor o menor nivel. en nnto que los datos no son tan homogéneos como parecen. rrecta en su último y genérico sentido.). resulta necesario un refinamiento de la investigación en esta área que provea de información sobre las diferentes consecuencias que las interacciones específicas de apoyo social proporcionen. algo que genéricamente es bueno para la salud. De este modo.ación con la salud se refiere. so:dario. 1976). . es ésta una idea que. con nuestros semejantes tiene que ser necesariamente bueno. está tam-:¿n necesitada de precisión y matiz en cuanto a su -r . constructivo.uestran cómo un mayor apoyo social puede ver•c -elacionado con un efecto nocivo o al menos peiroso para la salud. En algunos estudios epidemiológicos se ha definido el apoyo social como el número de contactos e interacciones mantenidas por una persona. y como iremos comprobando a lo ^rgo de este capítulo.: . Otros estudios lo han definido como la percepción de pertenencia a un grupo o a redes sociales de comunicación y obligación mutua (Cobb. como es el caso. al enten- . con un mayor índice o nivel de apoyo sor_il (medido éste por el número de interacciones scionalmente positivas con otros. En virtud de todo ello.algunos casos. fijándose no tanto en la forma de la interacción como en la función que cumpla respecto a la salud y a la enfermedad. puede de hecho convertirse en un factor de riesgo dependiendo de ciertas circunstancias. adherencia presentan. mientras que otros autores.que. la frecuencia de interacciones de «vida so. Una especie de ranacea beneficiosa a la que difícilmente se le encontrarían peros. El apoyo social se ha definido de múltiples formas siendo uno de sus problemas su difícil operacionalización y medida. no hace sino afianzar la idea de que todo lo _ue implique el contacto positivo. al fin. con ser . _ percibidas como positivas. Por otro lado. por ejemplo. Hecho que tiene que ver • . y así se ha señalado por doquier. amos en sociedades como individuos multidepenpientes. Sin embargo.

La mayoría de los intentos anteriores han supuesto tentativas de especificación del apoyo social en formas empíricamente manejables. lo han formulado en términos de mecanismos a través de los cuales las relaciones interpersonales pueden proteger a un individuo de la patología inducida por el estrés (Cohén y McKay. En esta primacía del objetivo final del apoyo se instalaron. y Gottlied (1981) con categorías como apoyo social emocional. de modo que lo «científicamente correcto» pasaría por centrarse en la descripción de sus distintas posibilidades y la utilidad de las mismas. una dimensión de apoyo instrumental/v/expresivo. La segunda. o el número de interacciones de una persona versus la cualidad o adecuación de las interacciones. en una especie de acceso taxonómico que permita un mejor control del fenómeno. o las de Kahn (1979) es- tableciendo tipos de apoyo instrumental. finalmente. una dimensión cuantitativa/v/cualitativa y. por otro. Tradicionalmente (p.it . en tanto que sean verbales. Por un lado. pero también contradictorio con ciertas características propias del objeto de estudio. Así. sean éstos la superación de una enfermedad o su mejor control si es incurable. afectivo y de afirmación. por un lado. se ha pretendido un acercamiento «ateórico» al fenómeno (como si tal cosa fuera posible). O. 1984). Por otro lado. por ejemplo. Ahora bien.1985) se ha conceptuado el término de apoyo social (en cuanto variable de interés por sus efectos de mantenimiento de la salud y coadyuvantes al tratamiento de la enfermedad) al menos de tres principales maneras reflejando tres diferentes formas de enfocar su estudio. Tolsdorf (1976) y Norbeck (1981) cuando definieron como apoyo social las acciones. de forma que en su crítica debemos retomar el clásico aserto de considerar el todo como algo más que la mer¿ suma de sus partes. o la solución de una crisis personal.2 1 8 / Psicología de la salud der el apoyo social como un «protector» frente al padecimiento de ciertas alteraciones de carácter psicológico. apoyo orientado a la solución de problemas. La primera. De ello han sido conscientes la mayoría de los autores que han estudiado el fenómeno. valorativo. en realidad.. ej. aunque no necesariamente excluyentes entre sí. se ha pretendido calificar como apoyo social todo aquello que el propio sujeto define como tal. Por © Edcoines Práim. auxiliador o reconfortante y que está compuesto por fenómenos que implican la interacción con los demás. como la de Lopata (1975). conductas o interacciones que complacen a una persona y ésta señala como ayudas en la consecución de sus propósitos. haciendo referencia a la provisión de material de ayuda e información. Antonucci. surgieron las primeras clasificaciones o tipologías de apoyo social hoy ya clásicas. los anteriores planteamientos suponen e: olvido de la indivisibilidad funcional exigible entre los diferentes tipos de comportamientos. Por ejemplo. esto es. que distinguía tipos de apoyo social emocional. a la que posteriormente se suscribió Wellman (1981). y termina por resultar rígida y desmembradora de la compleja y variada interacción humana que e: concepto de apoyo social supone. informativo e instrumental. lo que resulta loable en sí mismo. informativo y material. de ahí ciertos intentos por aunar lo común y lo singular del mismo. Producto de posiciones falsamente integradoras tenidas por «eclécticas». o la prevención de la recaída en un hábito nocivo ya abandonado. todo aquello que vivencia como positivo. motores o emocionales la consideración debe ser global e interactiva. o el logro de una muerte digna en el caso de pacientes terminales. que se centra en la descripción de los tipos de apoyo como categorías de un fenómeno que simplemente es bueno para la salud y el alivio de la enfermedad. la de House (1981) con tipos de apoyo emocional. apoyo de influencia personal indirecta y apoyo que implica actuación ambiental. representada por aspectos del apoyo social tales como el número de personas con las que el sujeto (paciente o individuo objetivo) interactúa. todos estos planteamientos no suponen sino una consideración de carácter mecanicista del apoyo social aun cuando no lo parezca. mientras que la dimensión de apoyo expresivo tendría que ver con el papel del confidente o consejero que expresa aceptación y comprensión. tal es el caso de la propuesta ofrecida por Melamed (1984) de diferenciar dos dimensiones primarias en el apoyo social.

puede resultar favorable para el mantenimiento de la salud dadas ciertas condiciones. el apoyo social permite que otros mecanismos o factores actúen. al igual que el resto de los fenómenos relacionados ron la salud. debemos ser precavidos sobre los intentos de objetivizar a ultranza lo humano. Ahora bien. Lo que indicó que contar con un factor de riesgo (patrón de conducta Tipo A) puede quedar mitigado en sus efectos sobre la salud por la presencia del apoyo social como factor de protección. del 20. según los datos disponibles. en los hombres tipo A con aislamiento social (falta de apoyo social). pero tales mecanismos deben estar disponibles y dichos factores o características deben estar presentes en el individuo. y con apoyo o integración social. el índice de mortalidad era del 68. informativa o instrumental? ¿Acaso no genera efectos emocionales o afectivos la provisión de información que conduzca a la solución de un problema que resulta acuciante. y debe contemplarse en una dinámica más amplia que la ofrecida por una relación binaria simple del tipo apoyo social igual a salud. intentos sobre los que cabe establecer interrogantes genéricos que no deben hacernos desistir. A nuestro modo de ver. tampoco el apoyo social debe analirarse en aislamiento. en último extremo. Y de cara a la intervención en salud desde la perspectiva psicológica esto es fundamental. Por tro lado. Cuatro o cinco interacciones -ociales mensuales (una. ha sido poco estudiado el apoyo social relacionado con las caraeterísticas personales. de manera que la relación entre m pobre (o buen) estado de salud no debe hacerse en línea directa con el apoyo social. Todo esto nos conduce a una visión interactiva re las relaciones apoyo social-salud. en el sentido de que una rersona puede estar mediatizando el tipo y cantidad re apoyo social que reciba por sus propias caracte-sticas personales. aarenta o cincuenta en el mismo período de tiemt».9 por 100. es decir. ¿acaso no tiene efectos emocionales una ayuda proporcionada en la forma material. las muestras eran pequeñas y el estudio no debería entenderse más que como una llamada de atención a la necesidad de explorar combinaciones de variables que pueden predecir diferencialmente resultados de salud en función de su casuística combinatoria. asistencia a fiestas. la distinción del apoyo -ocial por la forma o la topografía de la interacción es una distinción poco menos que estéril. si atendemos al aspecto más importante de una mteracción. veladas con amigos. Por ejemplo.Apoyo social y salud / ejemplo. liberándole de su colapso o inacción y permitiendo que pueda emplear habilidades y recursos de los que dispone en su repertorio pero no «podía» emplear. Con todo. Así. su afectación sobre la salud y la enfermedad estará normalmente mediatizada por el otro elemento de la interacción que es el propio individuo. informativa o material» una interacción que actúe sobre las emociones predisponiendo al individuo a comportarse en cierto sentido y no en otro. no esencialmente estéril. Como tal condición. y más si está relacionado con la salud en general o el dolor en particular? Y visto del revés. . en tanto que. pero sí poco fértil. sino más bien mnacoinesPárimdie 219 en un plano multicausal.9 por 100. mientras que en los individuos tipo A con apoyo social lo fue sólo del 17. pero sí obligan a preísar bien sus límites. falta de apoyo social igual a enfermedad. de un estudio científico de los fenómenos interactivos complejos. ¿no puede entenderse como ayuda «instrumental. Orth-Gomer y Undén (1990) encontraron que el tipo de características personales (en su estudio «ser» tipo A o B) condicionó la asociación del apoyo y el aislamiento social con el índice de mortalidad como grupo.3 por 100. En resumen. en tanto rueda poner en peligro su propia singularidad como renómeno a resultas de su descontextualización. cual es la función que cumple y no tanto a su simple valor de frecuencia. etc.) relacionados con salud en pacientes cardíacos. el apoyo social no debe ser considerado como un patrón.8 por 100. incluso) no tienen por qué -ignificar «menor» apoyo social para la salud que . Ser calificado como tipo B con aislamiento social se asoció a una tasa de mortalidad del 43. pauta o disposición que afecta a la salud en un sentido unidireccional e inequívoco. sino más bien como una condición que. En uno de los escasos estudios que han combinado características personales y apoyo social (medido como frecuencia de interacciones sociales: asistencia a espectáculos.

ej. la vida en pareja. Daschner. Blascovich. Rosman y Baker. 1976. Las familias tienen influencia directa importante sobre las conductas de sus miembros relacionadas con la salud por razones obvias. es mayor entre las personas que permanecen solteras o que enviudan. 1994). Ahora bien. es esencial a la hora de mantener los logros a largo plazo alcanzados por el tratamiento (Hudgens. 1987. en tanto se trata de entidades complejas. de descanso. Kerns y Weis. puede cumplir uno de los miembros de la pareja sobre la intensidad de dolor que manifiesta el otro.. número de personas que enferman y/o mueren. tener o no hijos. resulta conveniente recordar la necesidad de establecer ciertas salvedades respecto a lo que podríamos denominar las verdaderas variables en juego o. ej. en un momento dado. Str-ickland. Los miembros de una familia. incluyendo la existencia o no de hijos. 1994.. En realidad. Por ejemplo. Becker y Green.220 / Psicología de la salud FUENTES «NATURALES» DE APOYO SOCIAL Varios estudios han tratado de analizar la importancia de la familia. era mayor cuando creían que eran observados por el otro respecto a cuando no era así y esto ocurría con más frecuencia en los hombres. estar casado. cuál sería el principio activo de tales fenómenos sociales que permite asociarlos con una mejora o mantenimiento de la salud. cuando se pretenden implementar programas dirigidos al tratamiento de pacientes con dolor de espalda se demuestra que el apoyo social. como fuentes naturales de apoyo social. de tiempo libre. La mayoría de los estudios que aparecen bajo d descriptor familia y salud se han centrado preírrentemente en las relaciones de pareja. Alston y Davidson. Romano y cois. el nivel socioeconómico y el grado de participación social en el mantenimiento de la salud. etcétera. Patterson y Ganwick. intentando establecer una posible relación entre duración de la vida y estado civil. Kerns y Weis. generalmente los padres. entre otros aspectos de la salud (p. y más las casadas con hijos que las que no los tuvieron (Kobrin y Hendershot. aunque también ha sido consi- derada como una fuente de estrés (Kiecolt-Glaser y cois. Rook y Pietromonaco. 1994. formar parte de organizaciones solidarias.. modelan y moldean en sus hijos diferentes hábitos de alimentación. Por ello. de modo que resulta normal encontrar cierta similitud en los hábitos de salud. 1975. 1994. Por lo que algunos autores como Fletcher (19911 han concluido que el matrimonio (o la vida en pareja estable) parece aportar una estructura de protección contra la enfermedad. 1981). soltero o viudo. o tener una intensa o nula vida social. etc.000 personas que habían muerte a lo largo de dos años. algunos estudios han puesto de manifiesto la función que. de afrontamiento de la adversidad o de reacción emocional entre los miembros de una misma familia. en general. a la adherencia al tratamiento y a la práctica de comportamientos saludables. Lo cierto es que soc numerosos los estudios que han constatado que e. 1975. Kerns. tales conceptos incluyen la presencia de numerosos tipos de elementos e interacciones que están en la base de lo que estamos tomando como efectos beneficiosos o perjudiciales para la salud de.. de ocio. en uno de los miembros de la pareja con daño en la espalda. por ejemplo. 1991). en un amplio estudio retrospectivo se analizaron ciertas características sociales en el historial de 20. (Alien. el estado civil. 1992). 1986. Por otro lado. así como de mantenimiento de la enfermedad y de la conducta o rol de enfermo (Fordyce. 1994. Asimismo. 1987) y una fuente de modelos inapropiados para las conductas de salud y de adherencia al tratamiento (p. 1978. tener animales de compañía. sobre todo de trastornos cardiovasculares. Estar cas_- © EdcoinesPiráir:3: . Tomaka y Kesley. El estudio de Roberts y Reinhardt (1980) pone de manifiesto que la intensidad del dolor. cuando tratamos de estudiar el papel en la salud de la familia. Becker y Green. Burg y Seeman. las condiciones socioeconómicas o la red social de contactos personales (amigos). encontrándose que vivieron más las personas casadas que las no casadas. Minuchin. la familia ha sido estudiada como estructura de apoyo social respecto a la enfermedad crónica. metafóricamente hablando. Elementos o interacciones que realmente habría que aislar para determinar cuáles son los comportamientos que convendría potenciar. 1979). 1977 .

Así. dada su trascendencia para la vida de la vida diaria de una persona que afecten a las rejn individuo. ej. en lo que _e-. 1996.otros elementos generadores de estrés. con to.rece favorecer el mantenimiento de la salud y facirlican menos en conductas de riesgo (p.-estro contexto cultural la familia tiene una espe. man y Syme (1979) estudiaron en cerca de Berk5.da transformación social. (desde desastres naturales pasando por cambios en Con todo. Wingard y Schwartz. la pertenencia a una comunidad religiosa y la participación en aso= ELACIONES ENTRE APOYO SOCIAL ciaciones formales e informales. si bien más En términos generales. de manera que la fa. la i pretende dilucidar en qué medida están rela. jc-:ul moderna de la segunda mitad del siglo XX. los datos indican que el cue el hecho de vivir en pareja lo beneficioso es la apoyo social parece relacionarse con la salud de disc alidad de tal relación (Marcenes y Sheiham. al trabajo. en la medida en que puede reducir el Tuckner. bien elimicial relevancia. contar con ami- • rak nes Párimdie . •entes «naturales» de apoyo social en la sociedad Estados Unidos) el papel desempeñado por las re•Justrializada actual.ofrecía menor tasa de mortalidad que la presencia Por los datos disponibles. cada vez son más escasas las residentes en el condado de Alameda (California. De todas las estructuras sociales. 1995). 1989).niilia tiene una importancia especial. etc.. la familia no ha recibido la necesaria laciones de pareja.picia la adquisición o el fortalecimiento de reperructura social preferentemente basada en la unidad torios en el individuo que produzcan dichos efectos. Friedman. ayudando al sujeto a afron. el grado de contacto social con amigos y parientes.: nductas de salud. como por ser la nuestra una es. numerosas señales indican en este ámbito se está produciendo una pro---. Sin embargo. ^erson. aun cuando en problemas derivados de la experiencia diaria) y . sin que aparezca clara Algunos estudios epidemiológicos han hecho a alternativa en el horizonte.000 En cualquier caso.. además. 1983). tintas formas. se encontró que • SALUD quienes mostraban alguno de estos vínculos sociaEl estudio de las relaciones entre apoyo social y les tenían como grupo tasas de mortalidad menoque quienes no lo mostraban. Conger y Lorenz.des ha pasado a ser conocido como el Alameda County co-ente diseñados para este propósito.Apoyo social y mantenimiento de la salud miia tradicional puede haber alcanzado su punto de nrlexión a partir de ahora. impacto sobre la salud de determinados sucesos ickrama. o atenuando los efectos de la expe-echo de ser considerada como el contexto natural riencia (Rodin y Salovey. Dicha asociación entre víncuñas que nos quieran y ayuden.litar la recuperación de la enfermedad.Jad de crear sistemas de apoyo social específi. la nando el propio estresor. 1992. 1987. lo que está llevando a la nede apoyo social respecto a la salud. Por otro lado. sino que. tanto por el tar la situación. explícita entre apoyo social y salud. Population Monitoring Study (Berkman y Breslow. pacomprobado que las personas que viven así se im.res presencia de mayor número de vínculos sociales _dos el ambiente social y la salud de una per. hasta pequeños .empleandola relación los datos del Stanford Heart Disease crisis generalizada que arrastra la tradicional Prevention Program obtenidos en el estudio de se-e ación de pareja» heredada de la sociedad occi. parece que vivir con de un menor número.tención en el ámbito de la salud.Apoyo social y salud / 221 do o convivir en pareja con otra persona de forma gos y mantener frecuentes contactos sociales no estable ha sido considerado un factor favorecedor sólo proporciona la sensación de ser una persona fede la salud en términos generales. Waldron y Lye. el primario de formación de la personalidad.apoyo social puede ayudar directamente a mantejas las repercusiones que ello conlleva de cara a las ner la salud o recuperarse de la enfermedad si pro. 1989). -^miliar. Igualmente. en tanto se ha liz y socialmente integrada. Um. Quizá en la base de todo ello se encuentre la pro. Al relacionar el estado civil.guimiento de 1974 (9 años de seguimiento).

una relación dosis-efecto entre mortalidad y apoyo social). e invitan a profundizar en estudios que permitan dilucidar qué tipo de interacción social se relaciona con qué resultados positi- vos de salud. tenían significativamente menos probabilidad de morir en un período de 10 años que los hombres desconectados socialmente. Holcroft. los datos de dos de los primeros estudios sobre las relaciones entre apoyo social \ mantenimiento de la salud ya indicaron la complejidad de dichas relaciones.222 / Psicología de la salud los sociales y mortalidad resultó independiente de otros indicadores de salud. el efecto aparecía sólo para niveles extremos de bajo apoyo social. empleo de autoinformes y relativa ausencia de medidas objetivas de salud. en tanto los resultados indicaron un rango de tamaños del efecto entre -. de manera que el apoyo social ha terminado por convertirse en uno más de los llamados por Matarazzo (1984) «inmunógenos conductuales». Otros estudios han encontrado datos que apuntan en la misma dirección.ti . Así. Fernengel. También e Evans County Study llevado a cabo en Georgia (Estados Unidos) por Schoenbach y cois. Blazer (1982) informa no haber encontrado un patrón consistente de tasa incrementada de mortalidad asociado al descenso progresivo en apoyo social (esto es. 1989. conceptualización unidimensional del grupo social. consistentes y bien establecidas entre apoyo social y salud. en una muestra de 2. Igualmente. una revisión previa sobre 61 estudios de Smith. Cacioppo y KiecoltGlaser (1996) de 81 estudios sobre apoyo social y salud ha encontrado evidencias de efectos beneficiosos del apoyo social sobre aspectos de los sistemas cardiovascular (mejor funcionamiento cardiovascular. el nivel socioeconómico y la presencia de factores de riesgo como fumar. 1983). señalan que sólo algunos estudios se han orientado hacia el examen del tipo de apoyo social que resulta valioso para cada individuo en una situación dada (por ejemplo. que además iban regularmente a la iglesia (entiéndase en su dimensión social). 1992. Por ejemplo. ej„ heterogeneidad de medidas del apoyo social. usar el cinturón de seguridad conduciendo. los autores achacan estos pobres resultados al hecho de que el apoyo social con frecuencia sea tomado como un fenómeno unidimensional o indiferenciado.. La diferencia en riesgo de mortalidad fue en más del doble favorable a quienes mantenían un alto grado de contacto y participación social. lo que llevó a Blazer (1982) a plantear la hipótesis de un umbral de apoyo social por debajo del cual se incrementaría la mortalidad. Aunque estas conclusiones necesariamente deben considerar también la presencia de estudios que aportan datos contradictorios y la debilidad metodológica generalizada de los estudios que aportan los datos positivos (p. y que participaban en organizaciones voluntarias y actividades comunitarias.). obtuvo conclusiones menos optimistas que la revisión anteriormente comentada. obesidad.754 hombres y mujeres. estimándose que tiene un efecto positivo sobre el mantenimiento de la salud. indicando que ciertas conductas de salud (mantener una dieta adecuada. menor reactividad cardiovascular al estrés). 1977). una revisión de Uchino. Hilbert. Otro estudio de amplio espectro llevado a cabo en el estado de Michigan (Estados Unidos) y conocido como Tecumseh Study (House y cois. Webb y Barnett. aunque dichos datos no pudieron ser replicados para el caso de las mujeres.. llevar a cabo revisiones médicas y dentales preventivas. Smith v cois. De hecho. pero los datos sólc © Edcoines Pármi.1). 1985.22. De hecho.02 y . en el Durhan: County Study llevado a cabo en North Carolina (Estados Unidos). que los hombres casados. 1982) encontró.. Resultados que no apoyan la asunción generalizada de unas relaciones positivas fuertes. En concreto. tales como el estado de salud al comienzo del estudio.) se hallaban significativamente asociadas al nivel socioeconómico y al mantenimiento de una frecuente vida social en cuanto a interacciones positivas con los amigos (Langlie.. Por el contrario. en forma de metaanálisis que agrupó los estudios por categorías y subcategorías de apoyo social (caracterización que puede verse en el cuadro 7. endocrino (menores cambios ante el estrés) e inmunológico (mejor funcionamiento inmune). Gerald y Marien (1994). consumo de alcohol y sedentarismo. Aaronson. etc. (19861 encontró que aquellas personas con menos lazos sociales (menor apoyo social) presentaban un riesgc incrementado de mortalidad.

Kaplan y cois. para poblaciones rurales y urbanas. densidad y estructura de las conexiones sociales de un individuo. algunos autores son decididos partidarios de considerar suficientes los datos que sel l a n una relación causal entre apoyo social y mortalidad (o duración de la vida). su consistencia. y afirmaciones que son valoradas como beneficiosas para el individuo. ayuda social (dinero. la asociación entre relaciones sociales y mortalidad es consistente a través de los estudios. ligazón emocional o apego. En cuanto a la consistencia. basándose en la . la fuerza de la ^-ociación. Las medidas incluyen el número. no apareciendo en mujeres ni en hombres de raza negra. por citar algunos ejemplos.1 Definiciones operacionales y subcategorías de apoyo social Tipo de apoyo social Apoyo social Cuantitativo Apoyo social Cualitativo Apoyo social Funcional Descripción Subcategorías Conexiones que los individuos tienen con sus parientes. cariño o simpatía. Las medidas incluyen las acciones o apoyo tangible proporcionadas. igualmente la dirección del efecto se produce en forma consistente ya que no existe ningún estudio que muestre que el apoyo social está asociado con un aumento de la mortalidad (esto es. si bien varía de un estudio a otro. esto s según la temporalidad del efecto. Por ejemplo. • Subcategoría emocional se refiere a las sensaciones del receptor sobre las acciones que otros le están ofreciendo. nsideración del cumplimiento de los criterios que sirven para valorar los datos epidemiológicos. profesionales o miembros de la comunidad. en el caso de las enfermedades cardíacas un nivel bajo de apoyo social resulta tan predictivo como los niveles de colesterol). Las medidas incluyen percepciones de disponibilidad y adecuación del apoyo. Acciones de asistencia (información). (1993) indicaban . Existe alguna evidencia sobre . 1994) o en el caso ¿el tratamiento de la obesidad y del alcoholismo Colletti y Brownell. así como el valor que el receptor le otorga. en cuanto a la fuerza de la asociación. y se han encontrado en diversos países con pautas culturales diferentes.Apoyo social y salud / 223 CUADRO 7. • Disponibilidad de gente colaboradora es definida como habilidad para obtener apoyo. amigos. 1982). • Presencia de apoyo social cuantitativo: definida como proximidad y duración del contacto con otros significativos. • Red de apoyo social cuantitativo: definida como el número. -ueron significativos para el subgrupo de hombres -lancos de la muestra. Relaciones o interacciones de amor. ya que los efectos se han encontrado tanto para hombres como para mujeres (si bien hay estudios que son la excepción). • Adecuación de gente colaboradora es definida como sensación de sentirse querido. je el principio de temporalidad se cumple en tan- mnacoinesPárimdie to que la medida del apoyo social tiene lugar previa a la aparición de la enfermedad o la muerte en los estudios prospectivos que han indicado que el apoyo social disminuye la tasa de mortalidad y morbilidad. servicios e información) o políticas de acción social. amigos y personas de relevancia en su ambiente social. el efecto de gradiente !a plausibilidad biológica de tal relación. los efectos no son contradictorios). • Subcategoría informativa incluye los consejos y educación proporcionados. Con todo. frecuencia y tipo de contactos con otros miembros de la familia. está dentro del rango de otros factores de riesgo y protectores de la salud (por ejemplo. Estos datos contradictorios con el punto de vista universal positivo acerca del apoyo social han carecido también en el tratamiento del tabaquismo y el mantenimiento de la condición de ex:amador (Gil Roales-Nieto.

. Bowden y Tholen (1979) encontraron que las víctimas de quemaduras experimentan una mejor recuperación de su enfermedad con el logro de una mayor autoestima y satisfacción general de la vida. Mears y Can. mientras que el apoyo social limitado o escaso se asoció con más frecuentes visitas al médico. habiéndose encontrado que la estabilidad de los vínculosociales y comunitarios facilitan la resistencia a la enfermedad (p. el estado civil. Así. en un estudio pionero. Impacto y recuperación de la enfermedad y apoyo social Una variedad de estudios han demostrado cómo el apoyo social cumple un importante papel en el afrontamiento y la recuperación de la enfermedad. © EdcoinesPirá:i3: . 1977). Kiecolt-Glaser y cois. considerado como frecuencia de contactos sociales). reducía la cantidad de medicamento necesaria para controlar un ataque de asma. en cuanto a la plausibilidad biológica. Por otro lado. Porrit (1979) comprobó que la actuación de la familia. los amigos y otros tipos de contactos sociales pueden contribuir a la reducción del estrés emocional producido como consecuencia de las heridas en personas que han tenido un accidente de automóvil. Holmes y Rahe. En la misma línea. respecto a los estudios que evalúan el apoyo social en mujeres diagnosticadas con cáncer de mama. Cobb. 1984. Berle. en la medida en que algunos estudios han obtenido relación entre el número y frecuencia de contactos sociales y tasas de mortalidad por grupo. por último. ej. ej. 1985). cuando comprobaron que los pacientes socialmente conectados presentaban como grupo una tasa de mortalidad de 1 a 4 frente a los pacientes calificados como socialmente aislados (si bien el hecho de que hubiera diferencias entre ambos grupos en cuanto a los niveles de estrés experimentado puede confundir estos resultados).. y un efecto de reducción de las quejas relacionadas con la salud (Holahan y Moc-. y Dimond (1979) encontró que en enfermos renales son menores las repercusiones que la hemodiálisis tiene sobre su funcionamiento social y su estado anímico si son apoyados por su pareja y viven en el seno de una familia unida. 1967. Hislop. Igualmente. Pinsky. 1991).. Datos que se ven fortalecidos por los obtenidos por Finlayson (1976) y Ruberman y cois. la situación laboral (empleo/desempleo) de las mismas y la extensión de las redes sociales. si en el proceso de recuperación de sus lesiones son apoyados por amigos y/o familiares. 1976. Y.. Kaplan. el número de personas que dan apoyo a las enfermas. Davidson. cuando sus esposas recibieron entrenamiento en la mejora de la comunicación personal y de la interacción familiar.. tomando como medidas la etapa de la enfermedad. y al impacto de la soledad (bajo o nulo apoyo social) sobre el funcionamiento inmune (p.224 / Psicología de la salud efecto de gradiente para el apoyo social (p. 1982). ej. 1976. (1984) también con supervivientes de infarto de miocardio. A lo largo de los últimos treinta años han proliferado numerosos estudios que han analizado la^ formas en las que los distintos sistemas de apoye social pueden aminorar el impacto de la enfermedad (p. Investigaciones más recientes intentan aclarar cómo las redes sociales pueden ayudar a la mejora en pacientes afectadas de cáncer (Waxler-Morrison. Wortman y Dunkel-Schetter. por sus padres.. Cassel \ Gore. Wallston y cois. aunque existen pocos estudios disponibles. Igualmente. Una revisión de Reifm¿r (1995) de 26 estudios sobre las relaciones entre apoyo social y recuperación y supervivencia de :í enfermedad. encontró como hallazgos más significativos la capacidad predictiva del apoyo socL . Wolf y Wolff (1952) encontraron que la mejora en apoyo social proporcionado a niños con asma. la evidencia ha aparecido respecto a la relación entre apoyo social y niveles sanguíneos de ciertas hormonas relacionadas con el estrés. se constata un favorable predictor para la mejora de la enfermedad cuando las mujeres mantienen estrechas relaciones de amistad \ trabajan fuera de casa. Manuck y cois. y mayor número de quejas sobre salud y de enfermedades como consecuencia de la ocurrencia de eventos estresantes. Hoebel (1976) encontró una mejoría significativa en la modificación del factor de riesgo entre pacientes postinfartados que no cumplían correctamente su régimen de recuperación. ej.. 1988).

entos o estilos de vida de abandono o falta de 9 cilones Párimdie : 225 control. 1991..Apoyo social y salud / principalmente del representado por la vida en pareja estable. Hanson e Isacsson. habiéndose encontrado también entre pacientes con trastornos cardíacos y cáncer una relación negativa entre mortalidad y vivir en pareja o matrimonio. o de las prácticas de salud potenciadas por dicho apoyo social (p. desde los más cenéricos propuestos por Cohén y Ashley (1985) .. desde esta perspectiva se sugiere que las relaciones sociales fortalecen Figura 7. otra opción es considerar el apoyo social como un amortiguador de las consecuencias del estrés sobre la salud. 1993).1. quien señala cómo el apoyo social ha const tuido un importante predictor del éxito en el afrontamiento de enfermedades graves como el sida y la enfermedad renal crónica. Así pues. y en la recuperación de nastectomías y ataques cerebrovasculares. de la supervivencia tras infarto de miocardio y enfermedad coronaria.. se sugiere que el apoyo social en sus diversas manifestaciones fortalece la salud y el bienestar personal independientemente de los niveles de estrés o malestar que una persona pueda sufrir. VÍAS O MECANISMOS DE FACILITACIÓN DE LA SALUD POR EL APOYO SOCIAL Se han propuesto varios mecanismos de actuaron del apoyo social sobre la salud. Igualmente.. Salonen y cois.1.entrados en el carácter desequilibrador de las cog.—Efectos directos del apoyo social sobre la salud (tomado de Kaplan y cois. Dicho efecto se lleva a cabo tanto a través del fortalecimiento o facilitación de conductas favorecedoras de la salud. que a su vez repercutirían di-ectamente en la salud por medio de comporta. Hipótesis de la «vía conductual» o de los efectos directos del apoyo social sobre la salud Desde este punto de vista. 1993). ..ciones y sentimientos negativos provocados por r aislamiento social. Igualmente. Kaplan. Perspectiva del apoyo social que se confirma también por los datos recogidos por Minkler 11990). Sallis y cois. ej. hasta los más concretos que eluden procesos intermedios e hipotetizan que el efecto sobre la salud de las relaciones sociales positivas o apoyo social proviene de la reducción de comportamientos de riesgo (Broman. en el caso de pacientes con cáncer terminal. el apoyo social se ha visto relacionado con el incremento de la esperanza de vida y un mejor ajuste emocional ante la muerte inminente. como por el hecho de que el apoyo social tenga un efecto de integración social que facilite un sentimiento de identidad y vinculación con los demás. 1992. Kaplan y cois. 1989). 1988.. Sallis y Patterson (1993) resumían los presupuestos de esta aproximación en la forma esquemática que se recoge en la figura 7. así como la ausencia de nuevos episodios.

226 / Psicología de la salud la salud y el sentimiento de bienestar por sí mismas a través de una variedad de formas. con la diferencia de que a los componentes del grupo experimental se les informó que el cuidado de la planta era responsabilidad suya. entre las cuales las dos más importantes serían el apoyo de las conductas promotoras de la salud y el hecho de que la implicación social proporcione identidad social y propicie la evaluación positiva de sí mismo como una persona socialmente conectada y protegida. 1990). a tomar decisiones por sí mismos y a participar más activamente en su propio cuidado. a los componentes del denominado grupo control se les entregó la planta con la advertencia de que el personal de la residencia cuidaría de ella. en la misma medida en que había cuidado de ellos y continuaría haciéndolo en tanto ellos estaban en una residencia para ser cuidados. Uno de los estudios que frecuentemente se cita en pro de la hipótesis del efecto directo del apoyo social sobre la salud es el estudio pionero de Langer y Rodin (1976). a la vez que se les animaba a responsabilizarse más de las cuestiones relacionadas con su propia vida. En la medida de seguimiento a los 18 meses. Todos los participantes de ambos grupos recibieron una planta. por ejemplo. Hipótesis de la «amortiguación del estrés» Otro modo de entender la influencia beneficiosa del apoyo social sobre la salud está representado por la hipótesis de la amortiguación de los efectos del estrés por el apoyo social (Cohen © EdcoinesPiráir:3: . Con todo. las debilidades metodológicas propias de estos estudios impiden concluir inequívocamente a favor del efecto directo del estrés sobre la salud. En la misma línea. y en segundo lugar porque la mayoría de los datos son correlaciónales y estos estudios no han aislado el efecto de otras variables que pueden afectar a la salud tanto positivamente como negativamente. Dicho estudio se llevó a cabo en una residencia de ancianos en la que se formaron dos grupos igualados en función del nivel socioeconómico y el estado de salud previo. a las pocas semanas de esta intervención ya aparecieron diferencias notorias entre ambos grupos al mostrar los sujetos del grupo experimental una mejoría significativa en diversas medidas de salud y un significativo aumento en sus niveles de actividad. permanecen solteras o se han divorciado (Minkler. en tanto que su diseño permite establecer si la oportunidad de tener mayor responsabilidad y control sobre la propia vida diaria se traducía en mejoras en los indicadores de salud. se encontró que la tasa de mortalidad en el grupo experimental había sido del 15 por 100 mientras que en el grupo control fue del 30 por 100. primer lugar porque no se ha definido con precisión qué se entiende por efecto directo. este tipo de influencias de carácter positivo y directo para la salud podrían explicar por qué las personas casadas presentan como grupo índices menores de morbilidad y menores tasas de mortalidad para todas las causas de muerte. La hipótesis que se pretende desprender de estos datos señala que el apoyo social (en estos estudios el contacto con personas que enfatizan el sentido de responsabilidad y participación y las interacciones consecuentes producidas día a día en virtud del seguimiento de dichas instrucciones) puede producir un efecto directo beneficioso sobre la salud (menor morbilidad y menor mortalidad) vía incremento del sentido de responsabilidad y control sobre la propia vida. (1983) y Seeman y Syme (1987). que las que presentan como grupo las personas que han enviudado. los de Minkler y cois. Por otro lado. Otros es- tudios que han replicado en parte y fortalecido estos datos fueron. Er. Por el contrario. de tal modo que el grupo a quien se había enfatizado la responsabilidad mostró una tasa de mortalidad 50 por 100 menor respecto del grupo que había continuado manteniendo el sentido de dependencia. el efecto directo del apoyo social sobre los repertorios protectores de la salud (conductas preventivas) ya fue sugerido por un estudio también clásico de Langlie (1977) que ya mostró cómo las personas que contaban con interacciones sociales más frecuentes con sus vecinos y amigos puntuaban significativamente más alto en el grado de implicación y práctica de conductas preventivas. en tanto se les consideraba personas competentes. Según el informe de los autores.

En el se£ _ndo estudio Gore (1978) analizó los efectos pro- • Edcoines Párimdie tectores del apoyo social en un grupo de 110 hombres que habían quedado en paro como consecuencia del cierre de la factoría en la que trabajaban. algo que sólo ocurrió ES el 33 por 100 de los casos del grupo con even. _-on que en el caso de las mujeres con numerosos r entos estresantes y poco apoyo social disponible.—Representación gráfica del modelo de amortiguación de los efectos del estrés de Cohén y Syme (1983). Igualmente. en un estudio más específico llevado a cabo con estudiantes universitarios que experimentaban una reacción estresante por los exámenes finales. desde la cual se circunscriben dichos efectos a la mitigación de los daños sobre la salud que produce la exposición al estrés. y 2) el apoyo social también puede actuar mediando entre la respuesta al estrés de la persona afectada y el resultado en salud (por ejemplo. fueron los de Nuckolls. etcétera). ni el 91 por 100 de los casos se presentaron com. Cassell y Kaplan . Apoyo social alto Si el apoyo social es alto se amortiguan o absorben los efectos del estrés Mantenimiento de la salud o reducción de los efectos en forma de enfermedad Apoyo social bajo Si el apoyo social es bajo el impacto del estrés intenso o crónico provoca la enfermedad Pérdida de la salud (enfermedad) Figura 7. 1983). depresión y el grado de apoyo social disponible. Desde esta perspectiva.Apoyo social y salud / Syme. Jemmott y Magliore (1988). en- . indicaron que quienes tuvieron un elevado apoyo social de la familia y los amigos y mayores oportunidades de interacción social exhibieron un número significativamente menor de síntomas físicos y psicológicos que quienes tuvieron un apoyo social escaso.: n la formulación de la hipótesis de la amortiguaron. a su higiene personal.¿razadas. cuando otros ayudan a reinterpretar un acontecimiento o a minimizar la respuesta negativa del afectado ayudándole a afrontar las consecuencias). más que un efecto general beneficioso para todo aquel que disponga de apoyo social. de otro modo. Una formulación esquemática del modelo de amortiguación del estrés se encuentra representada en la figura 7. al descanso. En el primero de ellos se :-. a saber: 1) en tanto el apoyo Niveles altos de estrés 227 social puede intervenir en el camino entre el evento estresante y la persona afectada (por ejemplo. los síntomas de enfermedad informados.estresantes y un fuerte apoyo social.raciones en el embarazo.2. por tanto. perjudicarían su salud.--. en función de la ocurrencia de eventos Estresantes en su vida antes y durante el embarazo i ral apoyo social disponible. cuando otros ayudan a tranquilizar a una persona afectada o le facilitan ayuda en cuanto a su adherencia al tratamiento médico. Los resultados indi. Dos de los estudios cuyos resultados propicia.972) y Gore (1978). Las medidas llevadas a cabo antes y después del cierre sobre los niveles de colesterol. lo que se propone es un efecto balsámico o protector del apoyo social para aquellas personas que se vean expuestas a interacciones estresantes que.2. jminaron las circunstancias del desarrollo del .barazo y resultado en el parto en mujeres em. Cohén y Syme (1983) hipotetizaron dos diferentes maneras en las que este efecto de amortiguación de los efectos del estrés puede ser provisto por el apoyo social.

el nivel de educación.. es también conocida la identificación de otros fenómenos que pueden funcionar como amortiguadores de los efectos del estrés. APOYO SOCIAL EN LA ENFERMEDAD CRÓNICA. (1994) han llegado a poner en duda la teoría de la capacidad de amortiguación del apoyo social de los efectos del estrés. Hooker y cois. a la vez que informan de otros estudios que no han podido validar la hipótesis de la amortiguación (p. aquellos con comportamientos afilitativos (de relación con los miembros del grupo) más adaptativos mostraron menores afectaciones del funcionamiento inmune. que exige el mantenimiento de un régimen de tratamiento constante y que puede exigir o no la colaboración del paciente en cuanto a cambios en su vida forzados por las nuevas demandas de su nuevo estado permanente de salud.. Por demás. el apoyo recibido de profesionales. 1990. La cuestión. lo que confirmaría el efecto protector del apoyo social. 1992. estos autores han señalado el salto inferencial hecho a partir de estudios (a excepción del último comentado) que sólo ofrecen datos correlaciónales sobre asociaciones (casi siempre transversales) entre apoyo social.* . 1993). Smith y cois. mitigando así los efectos sobre el funcionamiento inmune del estrés al que estaban sometidos. por ejemplo. 1989. 1986. el tipo de rol social desempeñado. Además. Affleck y cois. Haj varios argumentos a favor de la consideración de diabetes mellitus como el paradigma de enfermedjd crónica desde el punto de vista de la psicología oe la salud. Aun contando con estos datos.. Los resultados indicaron que las condiciones sociales inestables perjudicaron significativamente los niveles de funcionamiento inmune. etcétera (Douglas. una enfermedad crónica es aquella dolencia o alteración de la salud sin posibilidades de curación total. Por otro lado. Bailey. continúa sometida a debate. también se encontró que entre los animales sometidos a las condiciones inestables. niveles de estrés y resultados de salud. Hibbard y Pope. Cunnick. Una de las enfermedades crónicas que se har convertido en objeto de estudio por excelencia ea psicología de la salud es la diabetes mellitus.. pues. Ayers. Kaplan. 1990. Manuck y Rabin (1992) en el que se asignaron al azar dos grupos de sujetos (primates) durante 26 meses a dos condiciones de estabilidad social o inestabilidad social. 1993. Especialmente. Nyamathi y cois. algunos casos de enfermedad crónica pueden conllevar una carga de e>tigmatización que agudiza las necesidades de apcyo social. Todas y cada una de las células de nuestro organismo necesitan energía para desempeñar sus re- © Edcoines Pili-. en el grupo de condiciones sociales estables los sujetos permanecieron alojados con los mismos compañeros a lo largo de los 26 meses. Las enfermedades crónicas representan un case especial de necesidad de apoyo social directamente proporcional a la cantidad y profundidad de lo> cambios en los hábitos de vida que deba llevar a cabo el paciente. como algo casi intrínseco o consustancial al apoyo social. Por el contrario. algunas características de personalidad. Gennaro y cois. ej. pero antes es necesario especificar bre\ cmente de qué tipo de alteración estamos hablanoc. fenómenos cuyos efectos usualmente no son aislados en los estudios sobre apoyo social. el nivel de reciprocidad en las relaciones de pareja (aunque estos dos últimos pueden considerarse pertenecientes al espectro del apoyo social). el nivel de competencia. Esta afectación del apoyo social sobre el funcionamiento inmune (como base biológica de la amortiguación de los efectos del estrés) fue informada también en un estudio experimental desarrollado por Cohén.. 1992). En el grupo de condiciones sociales inestables cada sujeto era alojado cada mes con un grupo diferente de primates (lo que produce una condición de estrés crónico en los sujetos). DIABETES C O M O EJEMPLO Genéricamente considerada.2 2 8 / Psicología de la salud contraron que quienes contaban con mayor apoyo social mostraban mejores niveles de funcionamiento inmune que quienes contaban con escaso apoyo social. en la medida en que el comportamiento afilitativo proporcionaría apoyo social para los animales que lo mostrasen.

). la hormona que. sirve de «introductora» y cuya falta o déficit provoca que la glucosa circule en el torrente sanguíneo sin posibilidad de ser asimilada. Así pues. En las personas no diabéticas el nivel de glucos..3. Un esquema de dicho proceso de regulación glucoinsulínica se incluye en la figura 7. Mientras que para éstos el proceso de regulación del NGS decíamos que era automático y virtualmente independiente del comportamiento del individuo.-cionamiento normal de numerosos sistemas y «.. una supersimplificación del proceso. quedémonos con la idea central del NGS como feedback' necesario. En el estómago y en el duodeno existen receptores que indican la presencia de glucosa. A fin de no extendernos demasiado sobre elaboraciones ya publicadas en otro lugar (p. A mayor concentración de glucosa en la sangre mayor secreción de insulina por el páncreas. podríamos resumir diciendo m nacoines Párimdie 229 que la forma fundamental en la que los alimentos se convierten en fuente de energía aprovechable por las células es la glucosa. Para que la glucosa sea aprovechada por las células necesita de la insulina. pero el proceso de regulación que atiende a dicha señal es ahora de otra naturaleza. en sangre (NGS) se regula automáticamente —e-to es. la forma más simple de hidratos de carbono que puede ser absorbida en el intestino. variable clave para in:erpretar la posibilidad de que una persona sea diabética) hasta ser eliminada en la orina. minerales. 1993). nuestras células no pueden emplear la glucosa circulante en el torrente sanguíneo a menos que ésta traspase su membrana. entre ellos la diea . De esta forma el proceso de regulación ha pasado a ser de naturaleza bioconductual. lo que interesa recalcar es el cambio trascendental que sufre el proceso de regulación glucoinsulínica en el paciente diabético con respecto a los no diabéticos. vía parasimpática (directa) y vía regulación central (indirecta). mo fundamental.son peligrosos porque generan consecuencias mundanas derivadas de la necesidad de acudir a mentes energéticas excepcionales y trastornan el .. hablamos de diabetes mellitus. El incremento de su concentración supone un estímulo bioquímico que. aunque esto sea. corrector o reforzador de las pautas de conducta relacionadas con sus variacio- . Parte de la glucosa en que se transforman los alimentos se emplea en proporcionar a las células la energía necesaria. De todos estos elementos esenciales la glucosa representa el principio básico energético para el organismo. para los diabéticos dicho automatismo ha desaparecido total o parcialmente. y otra parte es almacenada en el hígado y los músculos en forma de glucógeno. una función esencial de la hormona insulina es la regulación del nivel de glucosa circun t e en el torrente sanguíneo. obviamente. Cuando la glucosa no puede entrar en las células se mantiene en el torrente sanguíneo (se incrementa el • nivel de glucosa en sangre». proteínas. cuya misión es la elevación del nivel de glucosa. debe ser conductual mente detectado y conductualmente corregido o mantenido.Apoyo social y salud / pectivas funciones. estimula la función endocrina del páncreas consistente en la secreción de insulina. fisiológicamente— respondiendo a las [curaciones en diversos aspectos.3 se pueden apreciar los componentes del nuevo proceso de regulación glucoinsulínico en diabetes y contrastar sus componentes con los del proceso de regulación normal. como dato o estímulo biológico. y dicha energía viene a ser provista por los alimentos que ingerimos. Niveles demasiado bajos resultan peli. A efectos psicológicos. Para simplificar un proceso •i ~ ámente complejo. Gil Roales-Nieto y Vílchez. grasas. dentro de valores que •o sean perjudiciales para el funcionamiento del ori-iismo. para decirlo en forma metafórica. El páncreas produce también otra hormona llamada glucagón en sus células alpha. El NGS continúa manteniendo su papel central de feedback. ej.-sistemas corporales. Si por un déficit en insulina las células tienen dificultades para utilizar la glucosa disponible en el lorrente sanguíneo. transformándolos en los elementos esenciales para la vida (hidratos.^sos porque comprometen a corto plazo el fun_ namiento celular comprometiendo con ello el mcionamiento de la vida. Niveles demasiado al• . En la figura 7. en tanto que el NGS. Sin embargo. lo que es posible gracias principalmente a la insulina producida por las células beta del páncreas. La digestión se encarga de hacer «aprovechables» los alimentos para las células.