You are on page 1of 3

BORANG 3C

BORANG PERMOHONAN CUTI
CUTI TANPA GAJI/CUTI SEPARUH GAJUCUTI TANPA REKOD
Di bawah Perintah Am Bab C

Telefon (Pejabat):...

Alamat Pemohon:

Rujukan
Tarikh:

Kepada:
Pengarah Pelajaran,
Jabatan Pelajaran Negeri Sarawak,
KUCHING.
(u.p. Unit Kemudahan
Sektor Pengurusan Perkhidmatan Pendidikan)

2.

g.

MAKLUMAT PEMOHON:
2.1

Nama Pemohon:..

2.2

No. Fail Peribadi: JPS(W/...

2.3

No. Kad Pengenalan:........

2.4

Jawatan:.

2.5

Kategori:..

2.6

Tarikh mula bertugas:......

2.7

Tarikh Perlantikan ke Jawatan sekarang:..
(Bagi FPP, tarikh perlantikan oleh SPP)

2.8

Tarikh disahkan dalam jawatan sekarang:,

2.9

Kelas yang diajar sekarang:..
fiika kelas peperiksaan, sebutkan mata pelajaran yang diajar. Sertakan
sesalinan Jadual Waktu mengajar)

t_I_---

I

I MAKLUMAT CUTI:

Dari...

.....hingga.

3.1

Tarikh Cutiyang dipohon:

3.2

......... hari
Tempoh (bilangan hari) Cutiyang dipohon:
(Termasuk Cuti Hujung Minggu, Cuti Umum, Cuti Sekolah jika berkenaan)

......

3.3

Sebab cuti ini diperlukan :... ... ...

3.4

Tarikh melapor diri untuk bertugas semula (selepas cuti):...
(Jika ada perubahan, Ketua Jabatan Pengetua /Guru Besar hendaklah
membuat laporan tentang tarikh pegawai berkenaan kembali bertugas).

3.5

Cuti yang pernah diluluskan sebelum ini.
(Sila senaraikan j enis, tarikh dan tempoh cuti

i

berkenaan. Gunakan kertas

berasingan, jika perlu).

Bil.

Jenis Cuti

Hingga

Dari

Bil. Hari

1.

2.
3.
4.
5.

6.

3.6

4.

Sekiranya pemohon menjalankan tugas jawatan Naik Pangkat, sila catatkan
nama pegawai yang mengambilalih tugas tugas pemohon semasa pemohon
mengambil cuti di atas dan lampirkan nota Serah Tugas Sementara.

PERAKUAN PEMOHON:

4.1 Saya mengesahkan

bahawa semua maklumat di atas adalah benar dan betul.
Sekiranya maklumat itu didapati tidak benar dan / atau tidak betul, pertimbangan
terhadapnya akan dihentikan dan / atau sebarang kelulusan tentangnya di tarikbalik.

Tandatangan Pemohon
PERHATIAN:

(i)

Satu salinan borang ini hendaklah disimpan oleh sekolah dan pihak yang
membuat perakuan selerusnya.

(ii)

Kecuali dalam kes kecemasan, setiap permohonan hendaklah sampaidi
Jabatan ini seberapa awal yang boleh tetapi tidak kurang dari 1 (satu)
bulan sebelum tarikh cuti berkenaan diperlukan.

(iii)

Salinan dokumen / surat sekongan hendaklah dikepilkan bersama.

(iv)

Jenis Cuti sebenarnya (berdasarkan alasan
akan ditentukan oleh Jabatan ini.

/

penerangan yang diberi)

5.

I

uusnru

DAN pERAKUAN KETUA pEJABAT/pENGETUAIcuRu BEsAR

Pengarah Pelajaran Sarawak,
Jabatan Pelajaran Negeri,
Kuching.
Saya menyokong/tidak menyokong permohonan ini.
Ulasan tambahan:

Nama , Tandantangan &

Gop Ketua Jabatan/

Pengetua/Guru Besar

^

I ULASAN DAN PERAKUAN PEGAWAI PELA'ARAN GABUNGAT.I BERKENAAN/
I PEGAWAI PELA.'ARAN DAERAH KECIL (UNTUK SEKOLAFI RENDAH SAHAJA)
Pengarah Pelajaran Sarawak,
Jabatan Pelajaran Sarawak,
Kuching.
Saya menyokong/tidak menyokong permohonan ini.
Ulasan tambahan:

Tarikh:
Nama dan Tandatangan
(Pegawai PPG/PPDK)