You are on page 1of 5

STATUS PASIEN

I.

II.

IDENTIFIKASI
Nama

: Ny. N

Umur

: 31 Tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jalan Putak2 Pusri

Pekerjaan

: Pegawai

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia

Tanggal Pemeriksaan

: 18 Desember 2015

ANAMNESIS
Keluhan Utama

: Pandangan mata kanan kabur.

Riwayat Perjalanan Penyakit:
± 2 minggu yang lalu, pasien mengeluh seperti kemasukan bulu mata.
Keesokan harinya, mata kanan pasien terasa nyeri (+), mata merah (+), silau
(+) saat terkena cahaya, mata berair-air (-), rasa mengganjal (+), kotoran
mata (-), dan penglihatan kabur (+). Pasien berobat kedokter dan diberi obat
xylitol 4-6x/hr
± 1 hari yang lalu, keluhan pasien tidak berkurang, matanya,
bertambah kabur. Pasien juga mengaku terdapat kotoran mata (+), mata
berair-air (+), mata merah (+) nyeri (+) rasa mengganjal (+). Pasien lalu
berobat ke RSKMM Palembang.
Riwayat Penyakit Dahulu:
- Riwayat keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
- Riwayat operasi mata sebelumnya disangkal.
- Riwayat darah tinggi disangkal.
- Riwayat kencing manis disangkal.
1

Riwayat memakai kacamata disangkal.Riwayat trauma pada mata (-). PEMERIKSAAN FISIK Status Generalikus Keadaan umum : Tampak sakit ringan Kesadaran : Kompos mentis Tekanan darah : 120/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Pernapasan : 20 x/menit Suhu : 36. Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama dalam keluarga disangkal. injeksi silier (+) Tenang Tenang 2 .Riwayat alergi makanan dan obat-obatan disangkal. .8 C Status Gizi : Normoweight Status Oftalmologikus Visus TIO Okuli Dekstra 6/21 P= N+0 KBM *GBM Okuli Sinistra 6/9 P= N+0 Ortoforia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Segmen Anterior Palpebra Konjungtiva 0 0 0 Tenang Hiperemis. . III..

sentral.Menjelaskan kepada pasien tentang rencana pengobatan yang akan dilakukan.Ø 3mm Jernih Jernih Sedang Gambaran baik Bulat. Diagnosis Banding .Menjelaskan kepada pasien tentang cara pemakaian obat. Ø 3mm Jernih Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang . .Kultur V.Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang dideritanya. 3 . FT (+) Sedang Gambaran baik Bulat.Hindari memegang dan menggosok-gosok mata yang sakit. Diagnosis Kerja Keratitis punctata okuli dextra VII. RC (+). . . sentral.Kornea BMD Iris Pupil Lensa Segmen posterior Refleks fundus Papil Makula Retina IV. Penatalaksanaan Non Medikamentosa  Informed Consent: .Kerokan Kornea . .Fluoresent test . RC (+).Menjaga kebersihan diri terutama selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh mata.Konjungtivitis okuli dextra VI.

.Tobroson ED 6 x 1 gtt OD VIII. Medikamentosa .Protagenta ED 6 x 1 gtt OD . Prognosis Quo ad vitam : Dubia ad bonam Quo ad functionam : Dubia ad bonam VIII. Lampiran 4 .Menggunakan tisu sekali buang yang bersih dan tidak bergantian dari satu mata ke mata yang lain.

Gambar 1. Fluorescein test 5 . Ulkus kornea parasentral okuli dekstra Gambar 2.