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FORMULARIO DE TRAMITE Y PAGO

ETIQUETA
DE
RADICACION

Formulario N 2015WEB00073233

Matricula Profesional (Ingeniero y Profesionales afines a la ingenieria)

Nombre: SANDRA LORENA

Fecha: 06-10-2015

N Documento de identidad
1090440084

Apellidos: AGUDELO NIO

FORMATO PREDILIGENCIADO

ATENTAMENTE SOLICITO A USTEDES SE SIRVAN EXPEDIRME EL CERTIFICADO PROFESIONAL DE ACUERDO


CON LO ESTABLECIDO EN LA LEY 842 DE 2003 PARA LO CUAL SUMINISTRO LA SIGUIENTE INFORMACION
Profesin:

Nacionalidad: Colombiana
Seccional donde reclama la tarjeta:

Pegar foto
3x4 cms
FONDO
BLANCO

INGENIERO INDUSTRIAL

Universidad: UNIVERSIDAD FRANCISCO DE PAULA SANTANDER

NORTE DE SANTANDER

Direccin: Calle 14 # 10-63 B. la Libertad

Telfono
5942345

Ciudad
CUCUTA

Direccin oficina:

Telfono Oficina

Ciudad Oficina

Celular
3214108226

Acta de Grado y Fecha


44844
25/09/2015

Correo electrnico: Sandr_1024@hotmail.co


m

Acepto notificaciones
por correo electrnico

SI

FIRMA DEL SOLICITANTE

Consulte su trmite en: http://gdocumental.copnia.gov.co/invesiteCTE

USUARIO: 1090440084

CONTRASEA: 2015WEB00073233

PARA USO EXCLUSIVO DEL COPNIA


Nombre de quin verificol listado

Vo. Bo. Seccional

Fecha de verificacion de listado Nombre de quien verifico listado en Registro Vo. Bo. Revisin Registro

DD|MM|AAAA
Seccional competente:

Fecha de verificacion de listado

DD|MM|AAAA

Observaciones:

INFORMACIN DE PAGO

Bancolombia
Cuenta corriente
17157170085

REFERENCIA N 201599900073233

Fecha lmite de pago:


15/10/2015
Nombre del pagador: Sandra Agudelo Nio
Valor a pagar: 236000

Telfono: 3214108226
Identificacin:1090440084

REFERENCIA 2:
1007

AREA PARA
EL SELLO
DEL BANCO

PARA EL COPNIA

ETIQUETA
MATRCULA
RESOLUCIN SECCIONAL
RESOLUCIN NACIONAL
APELLIDOS
IDENTIFICACIN

ETIQUETA DE
RADICACION
COPNIA

Cuenta corriente
17157170085

Valor a pagar: 236000

REFERENCIA N 201599900073233

Fecha lmite de pago:


15/10/2015

Nombre del pagador: Sandra Agudelo Nio

Telfono:
Telfono: 3214108226
Identificacin: 1090440084

REFERENCIA 2:
1007

AREA PARA
EL SELLO
DEL BANCO

PARA EL USUARIO

Bancolombia

Bancolombia

REFERENCIA N 201599900073233

Cuenta corriente
17157170085

Valor a pagar: 236000

Fecha limite de pago:


15/10/2015

Nombre del pagador: Sandra Agudelo Nio

Telfono: 3214108226
Identificacin: 1090440084

REFERENCIA 2:
1007

AREA PARA
EL SELLO
DEL BANCO

ENTIDAD FINANCIERA

1. La aprobacin del trmite esta sujeta a la informacin suministrada por las instituciones educativas. 2. Descargue su certificado de Vigencia y Antecedentes
Disciplinarios desde la pagina www.copnia.gov.co, de 15 a 20 das habiles despus de la radicacin. 3. Puede reclamar su tarjeta a los 45 das hbiles en el
Seccional que solicit le fuera entregado. 4.Debe presentar carta de autorizacin en caso de que la tarjeta sea reclamada por un tercero.

DESPRENDIBLE
ENTIDAD FINANCIERA

Firmado por: CONSEJO PROFESIONAL NACIONAL DE INGENIERA - COPNIA, N serie: 52908192428853033756032804156936605191. Emisor certificado: AC TESTINTE CERTICAMARA S.A., Fecha firma: 05/10/2015 18:12:14.
Cdigo Seguro de Verificacin [http://gdocumental.copnia.gov.co/invesiteCSV]: /cT/zlJ7c7AF4wDZ9hlF http://www.copnia.gov.co

ANEXO DOCUMENTOS REQUERIDOS PARA EL TRAMITE:

NOTA: La impresion de formato debe realizarse en papel bond 75 gr. y preferiblemente en impresora lser.No se aceptan formatos impresos en papel qumico tipo FAX.

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