You are on page 1of 18

Morning Report

Eric Phangestu
406148046
Kepaniteraan Penyakit Ilmu Penyakit Dalam
RSUD dr.Loekmonohadi Kudus

Identitas Pasien
Nama Pasien

: Tn.R

Umur

: 27 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status

: Belum menikah

Alamat

: Piji 001/008

Pekerjaan

: Karyawan Proyek

Nomor CM

: 290223

Tanggal Masuk RS

: 3 Februari 2016

Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis (3 Februari 2016)


Pasien datang ke IGD karena demam mendadak yang terus menerus selama +
4 hari SMRS. Demam turun saat diberi obat penurun panas yang kemudian
naik lagi. Demam semakin meningkat terutama pada malam hari. Pasien juga
mengeluhkan pusing, nyeri ulu hati , badan lemas dan keringat dingin. Pasien
mengatakan sudah muntah 4x sejak pagi berisi cairan. Nafsu makan
menurun.Mimisan 1x selama 4 hari. BAK lancar, tidak ada perubahan warna
dan tidak nyeri. BAB lancer, tidak ada perubahan konsistensi dan warna.
Sebelumnya pasien sudah berobat ke puskesmas dan melakukan cek
laboratorium dengan hasil suspek DBD.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit maag (+)

Riwayat penyakit paru(-)

Riwayat penyakit jantung ()

Riwayat hipertensi ()

Riwayat diabetes mellitus ()

Riwayat penyakit asma ()

Riwayat penyakit ginjal ()

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-)

Riwayat hipertensi ()

Riwayat diabetes mellitus ()

Riwayat penyakit asma ()

Riwayat Sosial dan Pekerjaan

Pasien bekerja sebagai karyawan proyek dan bekerja di daerah


yang berempang banyak. Biaya rumah sakit ditanggung oleh
BPJS.

Riwayat Lingkungan

Lingkungan kerja banyak genangan air bersih dan empang


banyak jentik (+)

Tetangga pernah mengalami hal yang sama sekitar setahun


yang lalu

Tidak ada riwayat bepergian ke daerah endemis

Pemeriksaan Fisik
(3 Februari2015)

Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 160/70 mmHg

Denyut nadi

: 74 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup

Laju pernafasan

: 19 x/menit

SpO2

: 95 %

Suhu

: 37oC (aksila)

Kulit

: pucat (-), sianosis (-), ikterik (-) , rumple leed (+)

Kepala

: Normocephal, rambut hitam, terdistribusi merata, tidak mudah


dicabut

Mata

: Pupil isokor, diameter pupil 3 mm, refleks cahaya (+/+),


konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral
(-/-), exophthalmus (-/-)

Hidung

: Deviasi septum hidung (-), rhinorrhea (-), epistaksis (-)

Telinga

: Nyeri tekan tragus (-), sekret (-), edema (-), hiperemis (-)

Mulut

: Sulkus nasolabialis simetris, sianosis (-), lidah normal, tremor(-)


,faring hiperemis (-), tonsil T1-T1

Leher

: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening,


pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea(-)

Thorax

Jantung : Inspeksi
Palpasi

: Pulsasi iktus cordis (-)


: Pulsasi iktus cordis (+) diameter 2 cm
pada ICS V MCLS,kuat angkat, thrill (-)

Perkusi : Redup
Batas atas jantung di ICS III PSLS
Batas kanan jantung di ICS IV PSLD
Batas kiri jantung di ICS V MCL
Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-), HR
86 x/menit

Paru depan

Kanan

Kiri

Paru

kanan

Kiri

belakang
Inspeksi

Pergerakan dinding

Pergerakan dinding

dada normal

dada normal,

Rongga dada normal,

Rongga dada normal,

Inspeksi

Pergerakan normal

Pergerakan normal

Palpasi

Stem fremitus

Stem fremitus

kanan dan kiri sama kanan dan kiri

Palpasi

stem fremitus sama

stem fremitus sama

kuat kiri dan kanan

kuat kiri dan kanan

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara dasar (+/+)

Suara dasar (+/+)

Wheezing (-)

Wheezing (+)

Ronki (-)

Ronki (-)

kuat

sama kuat

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Suara dasar(+/+)

Suara dasar(+/+)

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Ronki (-)

Ronki (-)

Abdomen : Inspeksi

: Flat, simetris, benjolan (-),venektasi (-),


pulsasi pada epigastrium (-), bekas luka (-),
striae (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal, bruit (-)


Perkusi

: Timpani diseluruh kuadran abdomen, castle


sign (-), shifting dullness (-), fluid wave (-), nyeri
ketok CVA (-/-)

Palpasi

: Supel, tahanan (-), hepar teraba membesar 1 jari


di bawah arcus costae, pulsasi aorta (-),
terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium ,
ballotement ginjal (-/-)

Ekstremitas

Superior

Inferior

Pembesaran kel.limfe axiler

-/-

-/-

Pembesaran kel.limfe inguinal

-/-

-/-

Edema

-/-

+/+

Sianosis

-/-

-/-

Petechiae

-/-

-/-

Hangat

Hangat

Akral

Pemeriksaan Penunjang
(3 Februari 2016)

Daftar Masalah

Demam mendadak terus menerus selama 4 hari , meningkat pada malam hari.

Muntah 4x dalam sehari berisi cairan , nafsu makan menurun

Pusing , nyeri ulu hati, keringat dingin , badan lemas

Mimisan 1x selama 4 hari

Hepatomegali , rumple leed (+)

Trombositopenia , Leukopenia , SGOT , SGPT

Rencana Pemecahan Masalah

Initial Assessment : Dengue Hemorrhagic Fever

Rencana Diagnostik

: - Pemeriksaan darah lengkap

- Pemeriksaan serologi DHF : IgG dengue , IgM dengue


- Pemeriksaan kimia klinik (SGOT/SGPT)

Rencana Monitoring

: - Pemeriksaan darah rutin (Hb,Ht,Trombosit,Leukosit)

- Pantau gejala klinis dan tanda vital

Rencana Terapi

: - Infus RL 20 tpm

- Paracetamol 3 x 500 mg (bila demam)


- Bed Rest

Rencana Pemecahan Masalah

Initial Assessment

: Dyspepsia

Rencana Diagnostik

: Endoskopi

Rencana Terapi

: - Omeprazole 20 mg 2 x 1
- Hindari makanan pedas , minum alkohol
- Jam makan diatur agar tidak terlambat

TERIMA KASIH