Professional Documents
Culture Documents
Abstract
The low incidence and unspecific early symptoms of pediatric hyperthyroidism often make
unrecognized even by health care providers. Early diagnosis and proper management can reduce its
morbidity and mortality. The diagnosis of neonatal Graves should be considered in every neonate
with clinical symptoms of tachycardia, irritable, diarrhea, jaundice, poor feeding, and
hepatosplenomagaly associated with the presence of the history of Graves disease in the mother or
family, thyroid ablation in the mother, persistently high requirement of antithyroid medication in
mother during pregnancy, and persistently high TSH receptor antibody in mother during pregnancy.
The elevation of T4 an either T3 combined with suppressed TSH confirmed diagnosis of neonatal
hyperthyroidism. In the older children; the clinical presentations of Graves disease include: goiter,
tachycardia, behavioural changes, tremors, sleep disturbances, weight loss, tall and thin stature,
systolic murmur, and delayed puberty. The elevation of T4 and either T3 combined with suppressed
TSH, and the elevation of TRAb confirmed the diagnosis of Graves disease. The treatment of Graves
disease in children consist of medical thyroid suppression, radioiodine ablation, or surgical
thyroidectomy. Medical therapy is the first line of therapy.
Keywords : Graves, PTU, MMI, hyperthyroidism, dignosis, management
EPIDEMIOLOGI.
Sampai saat ini belum didapatkan angka yang pasti insiden dan prevalensi hipertiroid
pada anak-anak di Indonesia. Beberapa pustaka di luar negeri menyebutkan insidennya pada
masa anak secara keseluruhan diperkirakan 1/100.000 anak per tahun.5 Mulai 0,1/100.000
anak per tahun untuk anak 0-4 tahun, meningkat sampai dengan 3/100.000 anak pertahun
pada usia remaja.5,8.9 Secara keseluruhan insiden hipertiroid pada anak jumlahnya kecil sekali
atau diperkirakan hanya 5-6 % dari keseluruhan jumlah penderita penyakit Graves segala
umur.1,9,10
Prevalensinya pada remaja wanita lebih besar 6-8 kali dibanding pada remaja pria.2,11
Kebanyakan dari anak-anak yang menderita penyakit Graves mempunyai riwayat keluarga
dengan penyakit tiroid atau penyakit autoimun yang lain, misalnya: diabetes mellitus tipe 1,
penyakit Addison, lupus sistemik, ITP, myasthenia gravis, artritis rematoid, dan vitiligo.2,3,8,11
Penyakit Graves juga lebih sering terjadi pada pasien dengan trisomi 21.2 Sedangkan penyakit
Graves pada neonatus (Neonatal Graves) hanya terjadi pada bayi yang dilahirkan oleh ibu-ibu
berpenyakit Graves dengan prevalensi 1 dibanding 70 kelahiran.12
PENATALAKSANAAN HIPERTIROID PADA ANAK
Muhammad Faizi, Netty EP
NEONATAL GRAVES
Patofisiologi
Terdapat perbedaan yang mendasar patofisiologi penyakit Graves yang terjadi pada
bayi dengan yang terjadi pada anak dan dewasa. Penyakit Graves pada bayi atau neonatus
selalu transient atau bersifat sementara, sedangkan pada anak dan dewasa biasanya bersifat
menahun.2,3,12
Neonatal Graves hanya terjadi pada bayi yang dilahirkan dari ibu yang menderita
penyakit Graves dengan aktifitas antibodi stimulasi terhadap reseptor TSH (TSH receptorstimulating antibodies, di sini kita gunakan sebagai TRAb-stimulasi) yang kuat. Hal ini
dikarenakan adanya TRAb-stimulasi dari ibu yang mencapai bayi melalui plasenta. TRAbstimulasi bisa terdapat dalam sirkulasi ibu hamil yang tidak dalam keadaan hipertiroid, oleh
karena itu adanya riwayat penyakit Graves pada ibu harus menjadi pertimbangan risiko
terjadinya penyakit Graves pada bayinya.2,12,13
Ibu dengan penyakit Graves dapat mempunyai campuran antibodi stimulasi dan
inhibisi/blocking terhadap reseptor TSH (TRAb-stimulasi dan TSH receptor-blocking
antibodies atau kita sebut TRAb-inhibisi) sekaligus. Jenis antibodi yang sampai kepada bayi
melalui plasenta akan mempengaruhi kelenjar tiroid bayi, bayi yang dilahirkan dapat
hipertiroid, eutiroid, atau hipotiroid, tergantung antibodi yang lebih dominan.3,12,13 Potensi
masing-masing dari kedua jenis antibodi, beratnya penyakit ibu, lama paparan terhadap
kondisi hipertiroid di dalam kandungan, serta obat-obatan anti-tiroid dari ibu merupakan
faktor-faktor yang dapat berpengaruh pada status tiroid bayi.2,12
Gejala Klinis
Walaupun paparan terhadap TRAb terjadi sejak di dalam kandungan, tidak semua bayi
yang lahir segera menunjukkan gejala klinis sebagai hipertiroid. Apabila terdapat TRAbinhibisi di dalam sirkulasi bayi, bayi dapat mengalami hipotiroid yang bersifat transient atau
eutiroid. Gejala klinis akan muncul dalam minggu pertama setelah kerja TRAb-inhibisi
menurun. Demikian juga bila ibu mengkonsumsi obat-obatan anti-tiroid.2,3,12 Gejala klinis
neonatal Graves adalah seperti pada tabel 1.
Takikardia
Hepatosplenomegali
Ikterus
Craniosynostosis
Gagal jantung
Trombositopenia
Kematian
Dikutip dari Rossi WC, Caplin N, Alter CA. Thyroid Disorders in Children. In: Moshang T, ed. Pediatric
Endocrinology The Requisites in Pediatrics. St Louis, Missouri: Elsevier Mosby, 2005: 171-90.
Half life dari TRAb adalah sekitar 1-2 minggu. Lama gejala klinis neonatal Graves
tergantung dari potensi dan kecepatan klirens antibodi, biasanya berlangsung 2-3 bulan, dan
bahkan bisa lebih.2,12 Komplikasi yang dapat terjadi adalah gagal jantung, gagal tumbuh,
penutupan sutura tulang tengkorak yang terlalu dini dengan konsekwensi adanya gangguan
perkembangan motorik maupun mental.2,3,13
Pemeriksaan Laboratorium
Diagnosis hipertiroid pada neonatal Graves ditunjukkan dengan adanya peningkatan
kadar T4, FT4, T3, dan FT3 yang disertai supresi kadar TSH. Adanya titer TRAb yang tinggi
pada ibu atau bayi (biasanya diukur sebagai TSH receptor-binding inhibiting immunoglobulin
= TBII, mengukur kedua antibodi stimulasi atau inhbisi) merupakan konfirmasi
penyebabnya.3,12
Mengingat pentingnya diagnosis dan terapi yang segera, beberapa keadaan seperti
pada tabel 1 patut dipertimbangkan sebagai neonatal Graves untuk dilakukan pemeriksaan uji
fungsi tiroid yang diperlukan.
Tabel 1: Beberapa kondisi yang harus dipertimbangkan sebagai neonatal Graves
1
Riwayat atau adanya titer TRAb yang tinggi selama kehamilan ibu.
Riwayat atau adanya kebutuhan obat anti tiroid yang meningkat selama kehamilan ibu.
(Dikutip dari Brown RS, Huang S. The Thyroid and Its Disorders. In: Brook CGD, Clayton PE, Brown RS, eds.
Brooks Clinical Pediatric Endocrinology. Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd, 2005: 218-51)
at
Gejala Klinis
Onset gejala klinis sering kali tidak disadari oleh penderita, keluarga penderita, dan
bahkan tidak dikenali oleh tenaga kesehatan pada masa pertamakali dikunjungi.2,5 Sehingga
diagnosis hipertiroid atau penyakit Graves sering ditegakkan beberapa bulan setelah onset.5
Penelitian Shulman dkk, mendapatkan bahwa pada anak-anak prepubertas sering didiagnosis
8 bulan setelah onset, sedangkan pada anak pubertas didiagnosis terlambat sekitar 5 bulan
setelah onset5 Demikian juga Bhadada dkk pada penelitiannya terhadap anak-anak penderita
penyakit Graves yang berumur 3-18 tahun, mendapatkan bahwa rata-rata diagnosis Graves
baru ditegakkan 7 bulan setelah onset6 Pada penelitian di Inggris, seringkali anak-anak dengan
penyakit Graves dirujuk karena bising jantungnya, gagal tumbuh, diare yang bekepanjangan,
atau gangguan pelajaran sekolahnya, sebelum mereka mendapatkan diagnosis dan terapi yang
sesuai untuk hipertiroidnya.5
Yang paling sering dikeluhkan terutama pada anak-anak prepubertas adalah penurunan
berat badan yang nyata dan diare. Sedangkan tanda klinis klasik hipertiroid seperti pada
dewasa yang meliputi palpitasi, iritabilitas, tremor halus, dan intoleransi terhadap panas lebih
menonjol terjadi pada anak-anak remaja.7
Pembesaran kelenjar tiroid (goiter), walau hampir selalu ada, tetapi bukanlah hal yang
utama menjadi keluhan, bahkan sering menjadi hal yang diluar perhatian keluarga penderita,
bahkan oleh tenaga kesehatan sekalipun; dikarenakan pembesarannya sering kali ringan.6,7
PENATALAKSANAAN HIPERTIROID PADA ANAK
Muhammad Faizi, Netty EP
Jumlah (%)
Goiter*
98-99
Takikardia
82-95
20-84
Bising jantung
10-84
Iritable
80-82
77-80
Berkeringat banyak
41-78,6
Tremor
51-78,2
Palpitasi
34-76.8
27-76,8
47-73,2
Hipertensi
71
Opthalmopathy
58,9-71
7,1-71**
50-54
13-48,2
44
33,3
22-30,4
5,4-16
Sakit kepala
15
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
Pemeriksaan laboratorium yang diperlukan adalah kadar T4, FT4, T3, FT3, dan TSH.
Pemeriksaan T3 merupakan hal yang penting, sekitar 5% anak-anak dengan penyakit Graves
mempunyai kadar T3 yang meningkat nyata, namun dengan kadar T4 yang normal atau sedikit
di atas normal. Keadaan ini dikenal sebagai T3 toxicosis. (2,3,11) TSH biasanya sangat rendah
atau tidak terdeteksi. Peningkatan T4 atau T3 tanpa disertai kadar TSH yang rendah tidak
menyokong keadaan hipertiroid. Hal ini kemungkinan dapat diakibatkan karena kelebihan
thyroxine-binding globulin (bisa familial atau dapatan, misal: obat-obat kontrasepsi) atau
karena gangguan binding protein (misal: pada familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia).(2)
Pada keadaan terakhir, kadar TBG di dalam serum harus diperiksa juga. Kadar TSH yang
rendah juga dapat menyingkirkan kemungkinan hipertiroid karena induksi TSH dan hipofisis
yang resisten terhadap hormon tiroid.(2,11)
Antibodi terhadap tiroid (anti-TG dan anti-TPO) kadang juga positif pada anak dengan
penyakit Graves, yang sulit dibedakan dengan fase tirotoksik pada tiroiditis Hashimoto. Pada
keadaan demikian, untuk membedakannya perlu pemeriksaan TRAb-stimulasi.(2,10,11) Namun
demikian, pada keadaan yang sudah jelas terdapat tanda klinis penyakit Graves, semisal
hipertiroid, goiter, proptosis, maka pemeriksaan TRAb-stimulasi tidak diperlukan lagi
mengingat mahalnya pemeriksaan ini.(2)
Berbeda pada orang dewasa, pemeriksaan uptake radioaktiv jarang sekali diperlukan
pada kasus-kasus penyakit Graves yang sudah jelas. Pemeriksaan ini hanya diperlukan pada
kasus-kasus yang meragukan, misalnya pada kasus dengan TRAb yang negative, tiroiditis
Hashimoto fase tirotoksik, dan atau tiroid nodul fungsional.(2)
TERAPI.
Terdapat 3 pilihan metode terapi pada anak dengan penyakit Graves, yakni obat-obat
antitiroid, abalasi dengan radioaktiv iodium, dan pembedahan.(2,3,16) Tidak ada satupun yang
memuaskan secara keseluruhan.(16) Pemilihan metode terapi harus disesuaikan dengan
keadaan individu dan pertimbangan keluarga tentang keuntungan dan kerugiannya.(2,16)
Dengan pertimbangan kemungkinan terjadinya remisi yang signifikan pada anak, maka
penggunaan obat-obat anti tiroid merupakan pilihan pertama.(2,3,5)
demikian menurut penelitian yang telah dilakukan, kombinasi terapi ini (anti tiroid dan l-T4)
tidak memperbaiki angka remisinya.(2,5,16) Keadaan eutiroid biasanya tercapai dalam waktu 612 minggu.(7) Selama masa rumatan PTU dapat diberikan 2 kali sehari, dan MMI cukup 1 kali
sehari. Biasanya penderita dapat difollow-up setiap 4-6 bulan.(2,13)
Lama terapi sangat individual, sampai saat ini tidak ada pedoman mengenai lama
terapi yang optimal.(2) Rata-rata dapat mencapai 2-3 tahun.(6,7) Sekitar 50% dari anak-anak
yang diterapi akan terjadi remisi dalam 4 tahun pertama terapi, dengan peningkatan angka