LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS
Nama
Usia
Jenis Kelamin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Tanggal Masuk
No RM

: Tn. K
: 58 tahun
: laki-laki
: Islam
: Wiraswasta
: SD
: Dusun II desa gudang garam
: 7 Agustus 2015
: 05-37-21

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis pada tanggal 7 Agustus 2015
A. Keluhan Utama
Nyeri tungkai bawah kanan
B. Keluhan Tambahan
Tungkai bawah kanan tidak dapat digerakkan.
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Kumpulan Pane diantar oleh
keluarganya dalam keadaan sadar setelah pasien tertimpa balok kayu
pukul 10.00 wib tadi pagi. Pasien mengeluhkan tungkai kanan bawahnya
nyeri dan tidak dapat digerakkan.
Pasien mengatakan, hal ini terjadi saat pasien menebang pohon
untuk balok kayu dikebun. Balok kayu jatuh dan menimpa tungkai kanan
pasien. Saat itu pasien tetap sadarkan diri, namun penglihatannya menjadi
berkunang-kunang sesaat setelah kejadian tersebut. Menurut pasien
kepalanya tidak terbentur. Pasien tidak dapat langsung berdiri lagi setelah
kejadian dikarenakan kaki kirinya sangat nyeri.
Pasien kemudian langsung dibawa ke RSUD Kumpulan Pane oleh
keluarganya. Pasien sadar penuh saat tiba di Rumah Sakit, tidak
merasakan pusing, sakit pada leher, kesemutan pada tungkai, tidak sesak,
tidak merasakan mual, dan tidak muntah. Selain itu juga penglihatan

bicara (+). Pasien juga jarang berolahraga yang teratur. penyakit jantung. nafas adekuat. G. III. E : Pada status lokalis. N : 84 x / menit. Secondary Survey “Status Lokalis Regio Cruris Dextra” Look : . D : GCS E4 M6 V5 : 15. Riwayat Psikososial Merokok (+) dan mengkonsumsi alcohol disangkal oleh pasien. C : TD : 130 / 80 mmHg. F. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. alergi maupun asma. Riwayat trauma dan operasi sebelumnya disangkal. Riwayat darah tinggi. asma maupun keganasan dalam keluarga disangkal. Pupil isokor diameter 3 mm. B : RR : 20 x / menit. Pasien tidak pernah menderita darah tinggi. tidak ada cairan maupun darah yang keluar dari telinga dan hidung pasien sesaat setelah terjadi kecelakaan. kencing manis. Riwayat alergi obat-obatan juga disangkal oleh pasien. gargling (-). D. Riwayat Pengobatan Pasien belum mendapatkan pengobatan intensif sebelumnya dan sedang tidak menjalani pengobatan apapun. E.pasien jelas. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat patah tulang dengan atau tanpa trauma. snoring (-). penyakit jantung. kencing manis. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey A : Airway clear . RC (+/+). Tidak ada riwayat keganasan.

Gerakan abduksi tungkai kanan terhambat.7 kg/m2 : Baik . STATUS GENERALIS A. Berat Badan D. Keadaan Umum B. Kesan Gizi : Tampak sakit sedang. Tinggi Badan C. cruris sinistra normal  Krepitasi tidak dilakukan  Capillary Refill Test < 2 detik (normal)  Arteri dorsalis pedis teraba (normal) Move  Gerakan aktif dan pasif terhambat. gerakan adduksi tungkai kanan terhambat. pemendekan tungkai kanan (+)  Oedem (+)  Jejas (+)  Tanda radang akut (+)  Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi  Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai  Raut muka pasien tampak kesakitan Feel :  Nyeri tekan setempat (+)  Sensibilitas (+)  Suhu rabaan cruris dextra hangat. sakit bila digerakkan. keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal. tenang : 162 cm : 65 kg : 24. Ekskoriasi (-)  Deformitas (+) : angulasi (-). rotasi (-). ROM terbatas baik aktif maupun pasif. IMT E.

refleks cahaya langsung (+/+). .5 ºC I. Kepala Simetris. luka (-). sekret (-/-). KGB dan kelenjar tiroid tidak  membesar. jejas (-). Sikap K. nyeri tekan (-). konjungtiva anemis (-/-). turgor kulit  : Komunikasi verbal : Afasia (-). Bahasa / Bicara J. simetris. normotia. konka hiperemis (-/-).F. konka  hipertrofi (-/-). tidak hiperemis. sklera ikterik (-/-). Mata Bentuk normal. retraksi sela iga (-). Telinga Simetris. tidak terdapat jejas maupun hematoma.  Mulut Bibir sianosis (-). benda asing (-/-). mukosa baik. pupil bulat isokor. tidak ada massa. discharge (-/-). . membran timpani utuh intak.  Leher Inspeksi : Jejas (-). tidak ada deformitas. disartria (-) Komunikasi non-verbal : Kontak (+) : Kooperatif baik. Thorax Inspeksi : bentuk simetris. septum deviasi (-). H. Status Generalis  Kulit Warna kulit sawo matang. oedem (-). liang telinga lapang. Kesadaran Cara Berjalan Vital sign : Composmentis : Belum dapat dinilai : TD : 130 / 80 mmHg R : 20 x / menit N : 84 x / menit S : 36. hematom (-) Palpasi : Deviasi trakea (-). tidak sianosis. reflex cahaya tidak langsung (+/+)  Hidung Bentuk normal. G. tidak ikterik. serumen (+/+). rambut hitam distribusi merata tidak  mudah dicabut. normocephali.

massa (-).  Ekstremitas Ekstremitas atas Otot massa Kanan Kiri Eutrofi Eutrofi . Perkusi batas paru hepar di ICS V midclavicula dextra perajakan (+) 2cm. hepar/lien tak teraba Perkusi : Timpani. batas kiri ICS VI 1 cm medial linea midclavicula sinistra. krepitasi pada bagian anterior costae (-). vocal fremitus simetris normal. undulasi (-). Palpasi : supel. nyeri tekan lepas (-). nyeri tekan epigastrium (+).Palpasi : nyeri tekan costae (-). Auskultasi : Paru-paru  Suara napas vesikuler (+/+). batas kanan ICS IV linea parasternal dextra. Auskultasi : Bising usus (+) normal. Jantung  BJ I-II murni reguler. murmur (-). shifting dullness (-). Jantung  Batas atas ICS III linea parastrenal sinistra. wheezing (-/-). gallop (-). : Paru-paru  Sonor di seluruh lapang paru. jejas (-). defans mucular (-).  Abdomen Inspeksi : Datar. dilatasi vena (-). Refleks dinding perut baik. ronkhi (-/-).

1 12.0 32.2 3.0-54.0 4.5 105 PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK Satuan g / dL Ribu/uL % 10^12/L fL Pg g / dL 10^9/L Nilai Rujukan 11. Laboratorium (Tanggal 8 Agustus 2015) PEMERIKSAAN HEMATOLOGI Pemeriksaan Hemoglobin Leukosit Hematrokrit Eritrosit MCV MCH MCHC Trombosit Hasil 10.50 80.00 97.6 29.5 33.0 27.0-10.0 – 36.0 – 100. PEMERIKSAAN PENUNJANG a.Tonus Normotonus Normotonus Sendi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan Gerakan Aktif Aktif Kekuatan 5 5 Tidak ada Tidak ada Multiple vulnus - Oedem Luka eksoriatum Ekstremitas Kanan Kiri Eutrofi Eutrofi Normotonus Normotonus Gerakan Terbatas Aktif Kekuatan Sulit dinilai 5 Oedem Ada - Luka Ada - bawah Otot massa Tonus IV.0 3.00 37.6 34.0-16.0 – 34.0 100 – 300 .50-5.

Radiologi .6-1.3 mg/dl mg/dL mg/dL <200 10-40 0.2 c.Pemeriksaan Glukosa puasa Glukosa 2 jam Hasil 92 147 Satuan mg/dL mg/dl Nilai Rujukan <120 <200 pp Total cholesterol Ureum creatinin 384 72 2.

Pasien tidak dapat langsung berdiri lagi setelah kejadian dikarenakan kaki kirinya sangat nyeri. Saat itu pasien tetap sadarkan diri. namun penglihatannya menjadi berkunang-kunang sesaat setelah kejadian tersebut. Balok kayu jatuh dan menimpa tungkai kanan pasien. Pasien mengeluhkan tungkai kanan bawahnya nyeri dan tidak dapat digerakkan. RESUME Pasien datang ke IGD RSUD Kumpulan Pane diantar oleh keluarganya dalam keadaan sadar setelah pasien tertimpa balok kayu pukul 10.00 wib tadi pagi. pemendekan tungkai kanan (+)  Oedem (+)  Jejas (+)  Tanda radang akut (+)  Tak tampak sianosis pada bagian distal lesi  Cara berjalan pasien tidak dapat dinilai  Raut muka pasien tampak kesakitan Feel :  Nyeri tekan setempat (+)  Sensibilitas (+)  Suhu rabaan normal . Hasil pemeriksaan fisik. rotasi (-). Menurut pasien kepalanya tidak terbentur.V. status lokalis : Look :  Ekskoriasi (-)  Deformitas (+) : angulasi (-). Pasien mengatakan. hal ini terjadi saat pasien menebang pohon untuk balok kayu dikebun.

keterbatasan pergerakan sendi-sendi distal.  Inj. Selain itu pada pemeriksaan fisik juga didapatkan adanya jejas pada tungkai kiri. VI. pemendekan tungkai kanan dilihat dari inspeksi dan ROM yang terbatas. 2. Krepitasi tidak dilakukan  Capillary Refill Test < 2 detik (normal)  Arteri dorsalis pedis teraba (normal) Move  Gerakan aktif dan pasif terhambat. PENATALAKSANAAN 1. VII. Selain itu ditunjang lagi dari hasil foto rontgen. Operatif  Rencana program gips Tibia. Non .inj ketorolac 1 amp/ 8jam  Non – Medikamentosa  Pemasangan Spalk (terapi initial awal). Metronidazole 1fls/8jam  Inj ranitidine 1 amp/8 jam  . ROM terbatas baik aktif maupun pasif. Gerakan abduksi tungkai kiri terhambat.  Dasar Diagnosis : Diagnosis diatas diambil karena pada anamnesis didapatkan adanya benturan yang keras pada saat kejadian di daerah fraktur. DIAGNOSA KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS Open fracture tibia dextra 1/3 distal comminuted non komplikata. Cefepem 1gr/8jam  Inj.Operatif  Medikamentosa  Infus RL 20 tpm. gerakan adduksi tungkai kiri terhambat. dan . sakit bila digerakkan.  Puasa sementara  Edukasi kepada pasien untuk immobilisasi perencanaan operasi.

VIII. : Dubia : malam . PROGNOSIS Ad Vitam Ad Sanationam Ad Fungsionam : bonam.