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Reclamación de Siniestro

Fallecimiento
ANTES DE CONTESTAR FAVOR DE LEER INSTRUCCIONES ESPECIALES (PAGINA 2)

SECCIÓN I. DATOS DEL ASEGURADO
APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)
SEXO:
M
F
ESTADO CIVIL
     
     
FECHA DE NACIMIENTO
LUGAR DE NACIMIENTO
DÍA
MES
AÑO
AÑOS CUMPLIDOS      
     
     
     
     
DOMICILIO HABITUAL (CALLE, NO EXT. /INT. COLONIA, CP)
POBLACIÓN, ESTADO, PAÍS
     
     
OCUPACIÓN PRINCIPAL
NOMBRE DE LA EMPRESA O PATRÓN
     
     
SECCIÓN II. DATOS DEL SEGURO
NO. DE PÓLIZA
NOMBRE DEL CONTRATANTE (EN CASO DE NO SER EL ASEGURADO)
     
     
FECHA DE EMISIÓN
SUMA ASEGURADA BÁSICA
SUMA ASEGURADA ADICIONAL
DÍA
MES
AÑO
     
     
     
     
     
EN ADICIÓN A LO ANTERIOR, ¿EN QUÉ OTRAS COMPAÑÍAS Y POR QUÉ SUMAS ESTABA ASEGURADA LA VIDA DEL FINADO (A)?
     
SECCIÓN III. DATOS DEL FALLECIMIENTO
LUGAR DEL FALLECIMIENTO:      
FECHA FALLECIMIENTO: DIA        MES        AÑO       
HORA:       
EL FALLECIMIENTO FUE EN
DOMICILIO PARTICULAR
LUGAR DE TRABAJO
HOSPITAL
VÍA PÚBLICA
CARRETERA
OTRO
SI FUE EN HOSPITAL, ANOTE EN CUÁL. SI
     
FUE EN OTRO LUGAR, ESPECIFIQUE:
NO DE DÍAS DE LA HOSPITALIZACIÓN
     
AGENCIA QUE TRAMITÓ LA INHUMACIÓN
PANTEÓN EN QUE FUE INHUMADO
FECHA INHUMACIÓN
     
     
DÍA
MES
AÑO
     
     
     
SECCIÓN IV. EN CASO DE MUERTE VIOLENTA
AUTORIDADES QUE TOMARON CONOCIMIENTO
NO DE ACTA DEL MINISTERIO PÚBLICO
     
     
¿TOMÓ CONOCIMIENTO LA POLICÍA FEDERAL DE CAMINOS
¿QUIÉN IDENTIFICÓ EL CADÁVER?
     
     
SECCIÓN V. MÉDICO TRATANTE
(PARA SER LLENADO POR EL MÉDICO TRATANTE O QUE CERTIFICA EL FALLECIMIENTO POR ENFERMEDAD)
FECHA EN QUE ATENDIÓ POR PRIMERA VEZ AL FINADO:      
DIAGNÓSTICO EN ESA FECHA:      
EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO:      
FECHA EN QUE USTED FUE CONSULTADO POR PRIMERA VEZ PARA ATENDER AL FINADO DE LA ENFERMEDAD O ACCIDENTE QUE LE CAUSÓ
LA MUERTE:      
SÍNTOMAS INICIALES:      
MENCIONE LOS RESULTADOS Y FECHAS DE ESTUDIOS DE LABORATORIO, GABINETE U OTROS CON MOTIVO DE LA ENFERMEDAD O
ACCIDENTE QUE CAUSÓ EL FALLECIMIENTO
     
FECHA INICIO SÍNTOMAS
FECHA DE DIAGNÓSTICO
DÍA:      
MES:      
AÑO:      
DÍA:      
MES:      
AÑO:      
TRATAMIENTO
     
EVOLUCIÓN
     
¿CUÁL FUE LA ENFERMEDAD O CAUSA QUE PRODUJO LA MUERTE?
     
DURACIÓN:
     
OTRAS ENFERMEDADES O CAUSAS QUE
1.      
DURACIÓN:      
ESTUVIERON RELACIONADAS CON LA
2.      
DURACIÓN:      
MUERTE:
3.      
DURACIÓN:      
OTRAS ENFERMEDADES O CAUSAS QUE
1.      
DURACIÓN:      
NO ESTUVIERON RELACIONADAS CON LA
2.      
DURACIÓN:      
MUERTE:
3.      
DURACIÓN:      
OTRAS MÉDICOS QUE INTERVINIERON EN EL TRATAMIENTO DEL FINADO:
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
DOMICILIO
TELÉFONOS
     
     
     
NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE
DOMICILIO
TELÉFONOS
     
     
     
SECCIÓN VI. DATOS DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S) DEL MÉDICO QUE CERTIFICA
     
ESPECIALIDAD
     
CÉDULA PROFESIONAL
     
FIRMA
DIRECCIÓN
     
TELÉFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA
     
FECHADO EN:
     
A      
DE      
DE      
CIUDAD, ESTADO
DÍA
MES
AÑO
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ASEG-067 (082014)

Reclamación de Siniestro Fallecimiento SECCIÓN VII. POR SEPARADO DEBERÁ EXPRESARSE ESTA CIRCUNSTANCIA E IMPRIMIR SU HUELLA DIGITAL Y FIRMAR A SU RIESGO OTRA PERSONA. MISMA QUE DEBERÁ SUSCRIBIRSE POR DOS TESTIGOS. SI AL OCURRIR EL FALLECIMIENTO DEL ASEGURADO O FAMILIAR NO HABÍA SIDO AÚN ADMITIDA SU EDAD POR LA COMPAÑÍA. ESTADO DÍA MES AÑO INSTRUCCIONES ESPECIALES 1. EL RECLAMANTE DEBERÁ COMPROBARLA PRESENTANDO EL CERTIFICADO DE NACIMIENTO U OTRO DOCUMENTO FEHACIENTE. EN CASO DE QUE LOS BENEFICIARIOS SUSTITUTOS RECLAMEN EL PAGO DE LA PÓLIZA POR HABER FALLECIDO EL (LOS) BENEFICIARIO(S) PRINCIPAL(ES) DEBERÁ(N) JUSTIFICAR SU FALLECIMIENTO. SECCIÓN IX. 3. DATOS DE LA PERSONA QUE LLENÓ EL FORMATO APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)       DIRECCIÓN       TELÉFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA LADA (     ) NUMERO       FECHADO EN:       A       DE       DE       CIUDAD. 4. DATOS DEL MÉDICO QUE CERTIFICA APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S) DEL MÉDICO QUE CERTIFICA       ESPECIALIDAD       CÉDULA PROFESIONAL       FIRMA DIRECCIÓN       TELÉFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA       FECHADO EN:       A       DE       DE       CIUDAD. ESTADO DÍA MES AÑO SECCIÓN X. TODAS LAS PREGUNTAS QUE CONTIENEN LAS DECLARACIONES DEBERÁN SER CONTESTADAS EN FORMA CLARA Y PRECISA. ÉSTOS PODRÍAN REQUISITAR UNIDOS EL FORMATO PERO SÍ LO DESEAN PODRÍAN HACERLO POR SEPARADO ASEGURÁNDOSE QUE ALGUNO DE ELLOS HA PRESENTADO EL FORMATO COMPLETO Y SOLO REQUISITARÁN LAS SECCIONES NUMERADAS XI 2. LA MUERTE SE DEBIÓ A HOMICIDIO SUICIDIO ACCIDENTE OTRAS ESPECIFIQUE:       ¿HUBO ALGÚN SIGNO DE INTOXICACIÓN EN EL CADÁVER? SI NO ESPECIFIQUE       ¿SE ORDENÓ ALGÚN ESTUDIO TOXICOLÓGICO? SI NO ESPECIFIQUE       SECCIÓN VIII. SÓLO EN CASO DE MUERTE VIOLENTA NOMBRE DEL MÉDICO QUE PRACTICÓ LA AUTOPSIA       FECHA HORA: EN SU OPINIÓN ¿LAS LESIONES CORRESPONDEN A LOS HECHOS RELATADOS EN LAS ACTUACIONES? DÍA:       MES:       AÑO:             SI NO A SU JUICIO. ÉSTOS DEBERÁN ACREDITAR FEHACIENTEMENTE SU NOMBRAMIENTO. EN CONSECUENCIA. EXHIBIENDO COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN. ASÍ COMO POR EL MÉDICO QUE CERTIFIQUE EL FALLECIMIENTO. EL FORMATO DEBE SER CONTESTADO Y FIRMADO PERSONALMENTE POR EL (LOS) BENEFICIARIO(S) O REPRESENTANTES LEGALES A QUIENES DEBE PAGARSE EL SEGURO. SI ALGUNO DE "LOS HIJOS" HUBIERE FALLECIDO DEBERÁ PRESENTARSE COPIA DEL ACTA DE DEFUNCIÓN. CONSTANCIA TESTIGOS NO DEBERÁN SER FAMILIARES DE LOS BENEFICIARIOS APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)       DIRECCIÓN       TELÉFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE (S)       DIRECCIÓN       LADA (     ) TELÉFONOS CON CLAVE DE LARGA DISTANCIA LADA (     ) Página 2 de 4 FIRMA FIRMA NUMERO       FIRMA ASEG-067 (082014) . EN CASO DE QUE EL BENEFICIARIO DE LA PÓLIZA QUE RECLAME EL PAGO DEL SEGURO NO SEPA LEER. 6. 7. Y EN SU CASO CON COPIA CERTIFICADA DE LAS CONSTANCIAS RESPECTIVAS DEL JUICIO SUCESORIO CORRESPONDIENTE. EN CASO DE EXISTIR VARIOS BENEFICIARIOS. NO ES NECESARIA LA INTERVENCIÓN DE TERCERAS PERSONAS PARA EL COBRO DE LA PÓLIZA DE SEGURO. CUANDO LA PÓLIZA DEBA PAGARSE A LOS REPRESENTANTES LEGALES DEL ASEGURADO O BENEFICIARIOS. FORMULANDO SU RECLAMACIÓN DIRECTAMENTE A LA COMPAÑÍA. SI EL IMPORTE TOTAL O PARCIAL DE UNA PÓLIZA DEBE PAGARSE A "LOS HIJOS" EN GENERAL O "A LOS HIJOS" HABIDOS EN EL MATRIMONIO CON_____________________________________DEBERÁ RENDIRSE UNA INFORMACIÓN TESTIMONIAL ANTE LOS TRIBUNALES COMPETENTES SOBRE LAS FECHAS DE NACIMIENTO Y NOMBRES DE LOS HIJOS DEL ASEGURADO Y EXHIBIRSE A LA COMPAÑÍA COPIA CERTIFICADA DE DICHA INFORMACIÓN Y DE LAS ACTAS DE NACIMIENTO DE CADA UNO DE ELLOS. 5. EVÍTESE EL PAGO DE COMISIONES U HONORARIOS.

PADRE O TUTOR (EN CASOS DE MENORES DE EDAD) Y/O BENEFICIARIO SUSTITUTO. DESDE ESTE MOMENTO OTORGÓ A FAVOR DE ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S. O QUE EN SU CASO. C. DELEG.A.3 Y 4. HAYA SIDO DICTAMINADO COMO PROCEDENTE Y POR TAL MOTIVO LA COMPAÑÍA DE SEGUROS. ENUNCIANDO SIN LIMITAR. DE SER MÁS DE UN BENEFICIARIO DEBERA DE REQUISITAR ESTA HOJA (NO. TRANSFERIR MIS DATOS PERSONALES INCLUIDOS LOS PATRIMONIALES O FINANCIEROS Y LOS SENSIBLES. PARA TRATAR Y EN SU CASO. MANIFIESTO MI CONSENTIMIENTO PARA QUE EL PAGO SE REALICE A TRAVÉS DE TRANSFERENCIA ELECTRÓNICA (ANEXAR COPIA DEL ESTADO DE CUENTA) NO. ó MUNICIPIO Y ESTADO:           NO.2..P. ASÍ COMO PARA FINES COMERCIALES Y PROMOCIONALES.A. ASÍ COMO PARA LOS PREVISTOS EN EL AVISO DE PRIVACIDAD CUYO CONTENIDO CONOZCO Y ENTIENDO POR HABER SIDO PREVIAMENTE PUESTO A MI DISPOSICIÓN..P.com. USTED PODRÁ CONSULTAR NUESTRO AVISO DE PRIVACIDAD COMPLETO EN LA PÁGINA www. TELÉFONO (Ofic.mx CONSENTIMIENTO MANEJO DE DATOS AUTORIZO A ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S. . RELACIONADAS Y DERIVADAS DE NUESTRO OBJETO SOCIAL. EN MI CALIDAD ASEGURADO. EN MEXICO DISTRITO FEDERAL. Incluyendo Clave Lada):      CORREO ELECTRÓNICO:      EN CASO DE QUE CUENTE CON EL* AÑOS CUMPLIDOS:      SECCIÓN XII. NO RESERVÁNDOME POR TAL MOTIO ACCIÓN LEGAL O DERECHO QUE EJERCITAR DE NINGÚN TIPO EN CONTRA DE LA COMPAÑÍA DE SEGUROS. Fax.Reclamación de Siniestro Fallecimiento SECCIÓN XI. EN CASO DE HABER PROPORCIONADO DATOS PERSONALES. DE CUENTA:      CUENTA CLABE:      A NOMBRE DE:      BANCO EMISOR:      UBICACIÓN BANCO EMISOR: PAÍS:      LOCALIDAD:      SECCIÓN XIII. SENSIBLES. ESTADO       NOMBRE Y FIRMA A       DIA DE       MES DE       AÑO       R. SEÑALANDO COMO DOMICILIO CONVENCIONAL PARA LOS EFECTOS RELACIONADOS CON EL PRESENTE AVISO EL SEÑALADO EN SEVILLA NUMERO 40.. ME OBLIGO A HACER DEL CONOCIMIENTO DE DICHOS TITULARES QUE HE PROPORCIONADO TALES DATOS A ZURICH SANTANDER SEGUROS MEXICO S. COLONIA JUAREZ. INSTRUCCIONES DE PAGO EN CASO DE RESULTAR PROCEDENTE LA RECLAMACIÓN.santander. REALICE A MI FAVOR EL PAGO DE LA INDEMNIZACION CON CARGO A LA COBERTURA DE SEGUROS QUE CORRESPONDE. COLONIA. FINIQUITO SUJETO A TÉRMINO SUSPENSIVO ESTOY (ESTAMOS) DE ACUERDO QUE PARA EL CASO DE QUE EL SINIESTRO MOTIVO DE LA PRESENTE RECLAMACION.F. PISOS 1.A. No. 06600.A. DE DAR CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES PACTADAS ENTRE LAS PARTES. SE CELEBRE. 3) DE ACUERDO AL NÚMERO DE BENEFICIARIOS DESIGNADOS EN LA PÓLIZA. LA REALIZACIÓN DE ACTIVIDADES PROPIAS.. Cel. AVISO DE PRIVACIDAD ZURICH SANTANDER SEGUROS MÉXICO S.C. C. PATRIMONIALES O FINANCIEROS DE OTROS TITULARES. EL MÁS AMPLIO Y COMPLETO FINIQUITO QUE EN DERECHO PROCEDE Y A SU SEGURIDAD CONDUZCA. BENEFICIARIO APELLIDOS COMPLETOS Y NOMBRE(S):      PARENTESCO CON ASEGURADO (PARA      IDENTIFICACIÓN): FECHA DE NACIMIENTO: DÍA      MÊS:      AÑO:     RFC:      CURP*:      FEA* :      OCUPACIÓN:      NACIONALIDAD:      DOMICILIO (CALLE. Y A HACER DE SU CONOCIMIENTO LOS LUGARES EN DONDE SE ENCUENTRA A SU DISPOSICIÓN EL REFERIDO AVISO DE PRIVACIDAD. PARA LOS FINES VINCULADOS CON LA RELACIÓN JURÍDICA QUE TENGAMOS CELEBRADA. FECHADO EN:       CIUDAD. HACE DE SU CONOCIMIENTO QUE SUS DATOS PERSONALES SERÁN PROTEGIDOS DE ACUERDO A LO ESTABLECIDO POR LA LEY FEDERAL DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES EN POSESIÓN DE LOS PARTICULARES ASÍ COMO POR NUESTRA POLÍTICA DE PRIVACIDAD Y QUE EL TRATAMIENTO QUE SE HAGA DE SUS DATOS SERÁ CON LA FINALIDAD.

CUAUHTEMOC C. QUE DEBERÁ INCLUIR TODOS Y CADA UNO DE LOS DICTÁMENES PERICIALES ORDENADOS POR LA AUTORIDAD. JUAREZ DELEG. DOCUMENTACIÓN ADICIONAL: LA COMPAÑÍA DE SEGUROS SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR INFORMACION ADICIONAL QUE ACLARE O COMPLEMENTE LA DOCUMENTACION RECIBIDA O DE PRACTICAR LAS INVESTIGACIONES O PRUEBAS QUE RESULTEN NECESARIAS PARA PROCEDER AL DICTAMEN DEFINITIVO DE LA RECLAMACION. AL TELÉFONO 5169 4300 SI LLAMA DE LA ZONA METROPOLITANA O AL 01 800 501 0000 LADA SIN COSTO DEL RESTO DEL PAÍS. CARTILLA Ó PASAPORTE) ORIGINAL Ó COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL ASEGURADO ORIGINAL DEL ACTA DE DEFUNCIÓN DEL ASEGURADO COPIA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION DEL ASEGURADO COPIA COMPROBANTE DOMICILIO DEL BENEFICIARIO O LOS BENEFICIARIOS.F. SI LA DIRECCIÓN ES DIFERENTE A LA INDICADA EN LA IDENTIFICACIÓN OFICIAL COPIA IDENTIFICACION OFICIAL DEL LOS BENEFICIARIOS (CREDENCIAL DE: IFE.Reclamación de Siniestro Fallecimiento PARA EL ADECUADO ANÁLISIS DE MI RECLAMACIÓN. EN CASO DE SINIESTRO: NOTIFIQUE INMEDIATAMENTE A SEGUROS SANTANDER. D. ADJUNTO AL PRESENTE FORMATO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN ORIGINAL FORMATO DE RECLAMACION DEBIDAMENTE REQUISITADO (DEBE DE ENVIAR UN FORMATO POR CADA PÓLIZA) COPIA DE LA PÓLIZA COPIA IDENTIFICACION OFICIAL DEL ASEGURADO (CREDENCIAL DE: IFE. 06600 MÉXICO. . ESTA DOCUMENTACION SERÁ ENTREGADA AL EJECUTIVO DE SUCURSAL SANTANDER Y EL LA ENVIARA VÍA VALIJA A: GERENCIA DE PERSONAS DOMICILIO: SEVILLA No. CARTILLA Ó PASAPORTE) ORIGINAL O COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE NACIMIENTO DEL O LOS BENEFICIARIOS ORIGINAL O COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE MATRIMONIO (EN CASO DE SER EL CÓNYUGE DEL BENEFICIARIO) COPIA SIMPLE DE CONSTANCIA DE CURP DEL O LOS BENEFICIARIOS COPIA SIMPLE DE LA CÉDULA FISCAL DEL O LOS BENEFICIARIOS COPIA CERTIFICADA DE LAS ACTUACIONES DEL MINISTERIO PÚBLICO COMPLETAS.P. 40 3er PISO COL.