DM

NIM

: mardiyyah
: 201.04.0.0174

Nama : Tn. mustakim
Usia : 40 tahun
MRS : Selasa, 1 desember 2015
SUBJEKTIF
KU
: nyeri pinggang kiri
KT
:RPS :
Pasien datang dengan keluhan nyeri pinggang kiri sejak 1 tahun lalu.
Nyeri pinggang ini dirasakan hilang timbul, menjalar dr belakang pinggang ke
depan perut. 1 bulan trakhir nyeri pinggang dirasakan menjalar dari perut
bawah ke daerah sekitar zakar. BAK lancar, Pasien tidak mengeluh nyeri saat
BAK, keluahan BAK lebih sering dari biasanya disangkal, keluhan sering BAK
saat malam disangkal, keluhan mengejan saat BAK, keluhan BAK tidak tuntas,
aliran BAK nya lemah, BAK tidak tuntas, riwayat BAK berwarna merah, riwayat
BAK keluar batu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya keluhan demam,
mual ataupun muntah.
RPD : Hipertensi (-), DM (-)
RPK : Hipertensi (-). DM (-)
OBJEKTIF
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos Mentis, GCS 4-5-6
Vital Sign : Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 74 x/menit, reg.
Suhu : 36,5oC (axilla)
RR : 18x/menit
1. Status Generalis
 Kepala : A/I/C/D -/-/-/ Leher : Massa (-), Deviasi trakea (-)
 Thoraks :
 Inspeksi :

Bentuk thoraks : Normochest Pergerakan Napas : Simetris Masa Abnormal : (-) Jejas : (-)  Palpasi : Pergerakan Napas : Simetris Fremitus Raba : Simetris Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru  Auskultasi : o Pulmo : Suara napas dasar vesikuler Suara napas tambahan (-) o Cor : S1S2 Tunggal. lien dan ren tidak teraba. nyeri tekan (-). teraba massa (-)  Perkusi : Timpani 2. kelainan kulit (-). Tumor (-)  Bimanual palpasi : Nyeri tekan (-/-). Status Urologis  Ginjal :  Inspeksi : Jejas (-). jejas (-) terpasang drain : 70 cc  Auskultasi : Bising usus (+) normal  Palpasi : Hepar. Flank Mass (-/-)  Nyeri ketok Costo Vertebral Angle (-/+)  Vesica Urinaria :  Inspeksi : Jejas (-) distensi (-)  Palpasi : Tidak teraba massa  Perkusi : Timpani  Genitalia eksterna : . Reguler Suara Tambahan (-)  Abdomen :  Inspeksi : Bentuk datar . tumor (-).

8 BUN : 15 UA : 8.2 BOF 30 oktober 2015 Tampak gambaran radioopaque setinggi paravertebra L III uk 2cm IVP 30 oktober 2015 Hydronephrosis grade 2 sinistra karena obstruksi oleh batu uruter setinggi L3-4. Penis o Sirkumsisi : (+) o Kelainan kongenital : (-) o Tanda radang : (-) o Tumor : (-)  Uretra o Batu : (-) o Striktur : (-) o Tanda radang : (-) o Kateter : (+) terpasang kateter. produsksi urin 1800 cc/24 jam  Scrotum o Tanda radang : (-/-) o Pembesaran : (-/-) o Testis : dalam batas normal Pemeriksaan Penunjang Laboratorium tgl 16/11/2015 WBC : 5400 SGOT : 33 HGB : 14.4 Na : 136.4 PLT : 276.6 CK : 1.000 K : 4.7 SGPT : 55 HCT : 41. 106.39 Gluc : 97 Cl . Fungsi kedua ginjal baik .

Cefixime 2x1 Inj.ASSESMENT (Batu uruter 1/3 proximal Sinistra + Hydronefrosis gr. .3 sinistra) Post operasi Ureterolithothomy proximal sinistra H-1 PLANNING Inj. Ranitidine 2x1 Na diclofenac 2x1 po Pertahankan kateter. pantau urin produksi.