You are on page 1of 7

ILUSTRASI KASUS

SURVEI PRIMER
Penilaian Airway, Breathing, Circulation, Disability, dan Exposure
a. Penilaian jalan napas: bunyi napas normal, tidak ada sumbatan jalan napas
b. Penilaian pernapasan: napas spontan, frekuensi napas cepat, terdapat penggunaan otot
bantu napas
c. Penilaian sirkulasi: nadi regular, frekuensi normal, isi cukup, ekual, akral hangat, tidak
pucat maupun sianosis, CRT < 2 detik
d. Penilaian disabilitas: kesadaran compos mentis, GCS 15
e. Penilaian eksposur: tidak tampak adanya jejas maupun tanda-tanda trauma

Evaluasi Masalah
Napas yang cepat (dyspnea)

Tatalaksana Awal
Oksigenasi 4-6 liter/ menit per-nasal kanul

SURVEI SEKUNDER
Identitas Pasien
Nama

: Tn. SR

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 59 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

No. RekamMedik

: 899011

Pembiayaan

: BPJS non-PBI

Tanggal Masuk

: 24 November 2015

Waktu Masuk

: 08.15 WIB

ANAMNESIS

diakui sesak berkurang bila tidur diganjal 2-3 bantal atau dalam posisi duduk. dan kencing manis disangkal. Pasien menyangkal adanya keluhan nyeri dada dan bengkak pada kaki. tanpa disertai adanya muntah. Buang air kecil dan buang air besar diakui tidak ada keluhan. namun diakui pasien rutin mengonsumsi obat-obatan untuk hipertensi dan penyakit jantungnya dalam 1 tahun terakhir ini. Pasien . Riwayat penyakit paru. diakui dalam 1 hari SMRS sesak dirasakan semakin memberat. pasien juga mengeluh adanya batuk kering dalam 7 hari terakhir. namun pasien mengeluh adanya mual. Selain itu.  Keluhan Utama Sesak napas sejak ± 7 hari SMRS  Keluhan Tambahan Batuk.Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis terhadap pasien dan keluarga pasien. pasien menyangkal adanya sesak yang timbul saat malam hari saat pasien sedang tertidur. Diakui pasien memiliki riwayat merokok ± 3-4 batang/ hari.  Riwayat Penyakit Dahulu Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.  Riwayat Sosio-Ekonomi Pasien adalah seorang wiraswasta. Sesak dirasakan sepanjang hari terutama saat melakukan aktivitas. Diakui pasien bahwa batuk lebih sering terjadi di malam hari. Pasien tinggal bersama istri dan dua orang anaknya. Diakui pasien tidak ada keluhan nyeri ulu hati. mual  Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan sesak napas sejak ± 7 hari SMRS. Pembiayaan pengobatan pasien dengan pembayaran BPJS non-PBI. Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan. penyakit ginjal. keganasan. namun dalam beberapa tahun terakhir sudah berhenti. Namun.  Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga pasien yang menderita penyakit yang sama.

tonsil T1-T1 . rambut hitam.menyangkal adanya kebiasaan mengonsumsi alkohol. serumen (-) Mulut : bibir simetris. distribusi merata. SI -/-. GCS 15 Tanda vital : - Tekanan darah : 150/90 mmHg - Nadi : 120x/menit - Suhu : 36. deformitas (-). nyeri tekan tragus (-). Pasien juga mengaku jarang berolahraga dan sering mengonsumsi makanan berlemak. tidak terdapat deformitas. Refleks cahaya langsung +/+. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesan Sakit : Tampak sakit sedang Kesadaran : Compos Mentis. dan tidak mudah dicabut Mata : Pupil bulat isokor.3 kg/m2  overweight Status Generalis Kepala : Normocephali. napas cuping hidung tidak tampak jelas Telinga : Normotia. Refleks cahaya tidak langsung +/+ Hidung : Simetris. CA -/-.2°C - Pernafasan : 36x/menit. sekret (-). sianosis (-). nyeri tarik (-). deviasi septum (-). mukosa lidah merah muda. saturasi 98% Tinggi badan : 166 cm Berat badan : 78 kg BMI : 28.

ronkhi basah kasar di basal +/+ . deviasi trakea (-).Leher : KGB tidak teraba membesar. gallop (-) Abdomen: - Inspeksi: perut buncit - Auskultasi: Bising usus (+) normal - Perkusi: timpani pada seluruh lapang abdomen . wheezing -/- II Jantung: - Inspeksi : pulsasi ictus cordis tidak terlihat jelas - Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V ± 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra - Perkusi: Batas kanan jantung: setinggi ICS III – ICS V linea sternalis kanan Batas atas jantung : setinggi ICS III linea parasternalis kanan Batas kiri jantung: setinggi ICS V ± 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra - Auskultasi : S1-S2 reguler. JVP 5+2 cmH 2O. terdapat kontraksi otot sternocleidomastoideus Thorax: I Paru-paru: - Inspeksi: gerakan dada simetris kanan dan kiri. murmur (-). retraksi dada (+). kontraksi otot bantu napas (+) - Palpasi: Vocal fremitus sama kuat dan simetris kanan dan kiri - Perkusi: sonor di kedua lapang paru - Auskultasi: suara nafas vesikuler.

hepar lien tidak teraba membesar Ekstremitas: I Superior: - Inspeksi: Simetris.2 33.0-18. pitting-edema (-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Laboratorium Jenis Pemeriksaan Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit Eritrosit Index Eritrosit MCV MCH MCHC RDW MPV RDW Hitung Jenis (Diff) Eosinofil Basofil Segmen Limfosit Monosit Stab Kimia Klinik Hasil 12.6 8. efloresensi bermakna (-).80 424 4.71 Nilai Referensi 13. tes undulasi (-). edema (-) II Inferior: - Inspeksi: Simetris.0 mm3 80. ikterik (-) - Palpasi: hangat.9-11.9 10. nyeri tekan (-).2 5. efloresensi bermakna (-). edema (-).5 0. ikterik (-) - Palpasi: hangat.6 1.0-13. deformitas (-). tonus otot baik.5 4.3 43.3 79-99 fl 27-31 pg 33-37 g/dl 33-47 fl 7.5 87.7 0-3 % 0-1 % 50-70 % 20-40 % 2-8 % 35-47 % .1 fl 9.0 fl 0. edema (-).8 39 23.0-54. tonus otot baik.3 27.0 g/dl 39. deformitas (-).- Palpasi: supel diseluruh kuadran abdomen.4-6.0 % 4000-11000/ uL 150000-450000/ uL 4.

III. avF  old-miokard infark inferior Pemeriksaan Rontgen Thorax .Glukosa sewaktu 282 70-140 mg/dl Pemeriksaan Elektrokardiografi (EKG) Interpretasi : - - Irama sinus. reguler Rate : 1500/ 12 kotak kecil = 125x/menit  takikardia sinus Axis : o o I : (+2) + (-2) = 0 o avF : (-2) + (+2) = 0 o deviasi aksis normal Terdapat Q patologis pada lead II.

didapatkan adanya gambaran kumis dan koma - terbalik Tidak tampak adanya infiltrat. tampak bercak kesuraman difus di basal paru Kesan : kardiomegali ringan.Foto : Thorax AP Deskripsi : - CTR = 50% Batas kiri jantung terletak pada 2/3 hemithorax kiri dengan apex jantung sedikit - tertanam Corakan bronkovaskular meningkat. disertai tanda edema paru akut .