LAPORAN JAGA PDW

Tgl 27 Desember 2015

DM Jaga :
Indika
Silvia Yunita
Ifanda N. Hidayat

PPDS Jaga :
dr. Nasriyah
dr. Sabarina

T A Umur : 68 tahun Alamat : Plimbang No CM : 1-07-56-15 Tanggal Masuk RS : 27-12-2015 Tanggal Pemeriksaan : 27-12-2015 .Identitas       Nama : Nn.

Anamnesis (Autoanamnese)  Keluhan Utama Buang air besar hitam sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit .

BAB hitam dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. Pasien BAB 2 kali dalam sehari  Pasien juga mengeluhkan nyeri perut yang dirasakan di seluruh lapangan perut. BAB lunak.   Pasien mengeluhkan mual dan muntah sejak 1 bulan. Darah (-) .Riwayat penyakit Sekarang Pasien merupakan rujukkan dari RS Bireun dgn keluhan buang air besar hitam. Muntah berisi makanan yang di makan. hitam dan berbau amis. Nyeri tidak di pengaruhi saat makan atau BAB.

    Pasien juga mengeluhkan nyeri dikedua lutut sejak 5 tahun yang lalu Pasien merasa lemas dan nafsu makannya berkurang Buang air kecil tidak ada keluhan Batuk. sesak nafas. dan demam disangkal pasien .

dan mengkonsumsi obat anti hipertensi. Hipertensi sejak 1 tahun yang lalu DM (-) Riwayat Penyakit Keluarga : • Tidak ada anggota keluarga yang merasakan seperti beliau Riwayat Penggunaan Obat • Pasien mengkonsumsi obat anti nyeri untuk mengatasi nyeri lututnya.Riwayat Penyakit Dahulu : • • • Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit yang seperti ini. tetapi tidak diminum secara teratur .

Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak menahan rasa sakit. reguler. isi cukup RR : 21 x/menit Suhu: 36.8 °C . Kesadaran : Kompos mentis TD : 160/100 mmHg N : 81 x/menit.

Wheezing (-/-) .    Mata : Konjungtiva palpebra interna pucat (+/+) Sklera ikterik (-/-) T/H/M : dalam batas normal Leher : TVJ R-2 cm H2O Pembesaran KGB (-) Thoraks : I : Simetris (+/+). Rhonki (+/+) di 1/3 basal paru. retraksi (-/-). P : Stem fremitus kanan = kiri. nyeri tekan (-) P : Sonor (+/+) A : Vesikuler (+/+).

. P: Ka: batas jantung kanan di ICS V linea parasternal dektra Ki : batas jantung kiri di ICS V linea midclavicula sinistra A: Bunyi jantung I-II reguler. bising (-).Pemeriksaan Fisik Jantung: I : iktus kordis tidak terlihat P: iktus kordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra.

hepar/lien/renal tidak teraba P : timpani A : peristaltik (+) 4 kali dalam 1 menit Ekstremitas: Pucat (+) pada ekstremitas atas dan bawah. P : nyeri tekan (+) di regio epigastrium. edema (-) .Pemeriksaan Fisik Abdomen: I : distensi (-).

6/mm3 Trombosit : 858.8 detik .4 g/dl Ht : 14 % Eritrosit : 1.4 mmol/L Clorida : 111 mmol/L Ureum : 196 mg/dL Creatinin : 4.000/mm3 Diftel : E/B/NB/NS/Lim/Mono 3/0/0/82/9/6 CT/BT : 5/3 menit Laboratorium ZA(2712-2015) Natrium : 140 mmol/L Kalium : 5.1 mg/dL KGDS : 97 mg/dL HBSAG : negatif PT : 10 detik APTT : 18.Pemeriksaan Penunjang Laboratorium ZA(27-122015) Hb : 4.9/mm3 Leukosit : 22.

HAP e.PSMBA e. Osteoartritis bilateral . Perdarahan 2.Daftar Masalah : Masalah: 1.c dd 1. DD 1. Mikosis paru 5. Hipertensi Stage II 4. Anemia berat ec. Ulkus Gaster 3. TB paru dengan infeksi sekunder 2.c dd 1. Penyakit kronik 3. Ulkus Duodenum 2. Gastritif Erosif 2.

BAB hitam dirasakan sejak 2 bulan sebelum masuk RS dan memberat dalam 1 minggu terakhir. mual dan muntah sejak 1 bulan. hitam dan berbau amis. BAB lunak.Ringkasan Anamnesis  Pasien merupakan rujukkan dari RS Bireun dgn keluhan buang air besar hitam. nafsu makannya berkurang Pemeriksaan fisik TD : 160/100 mmHg FN : 81 x/menit RR : 21 x/menit Suhu : 36. 2 kali dalam seharinyeri perut di seluruh lapangan perut.8 °C . Darah (-) nyeri dikedua lutut sejak 5 tahun yang lalu. Muntah berisi makanan yang di makan.

9/mm3 Leukosit: 22.6/mm3 Trombosit : 858.4 g/dl Ht : 18 % Eritrosit : 1.Status lokalis Abdomen: Nyeri tekan di epigastriuum Laboratorium Hb : 4.000/mm3 .

lunak.4 g/dL Leukosit 22600/mm3 Trombosit 858. pemeriksaan endoskopi dan colonoskopi serta agar menjaga asupan makanan .Masalah Pengkajian 1. PSMBA - BAB hitam. pucat dan kadar hb yang rendah Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana -Endoskopi -Colonoskopi Terapi: Bed rest IVFD RL 30 gtt/I NGT spooling NaCl Prosogan 30 mg/ 12jam As.000/mm3 Dipikirkan PSMBA karena adanya tanda perdarahan saluran cerna seperti bab hitam mual muntah nyeri di epigastrium. Traneksamat 500mg/12jam Sucralfat syr 3x CI Monitoring Monitoring Fungsi hati Edukasi : Menjelaskan pada pasien tentang kemungkinan adanya perdarahan saluran cerna sehingga harus di pasang selang NGT. amis lemas Nyeri di epigastrium Mual Muntah Muntah berdarah (-) .Pf/ Mata: konjungtiva pucat(+/+) Abdomen : nyeri tekan di epigastrium - Lab: HB 4.

PF/ VS: TD 160/100 mmhg N 81 kali/menit EKG Foto thoraks -Amlodipin 1x 10 mg .kontrol teratur -Dipikirkan anemia disebabkan karena perdarahan atau penyakit kronis 3.Nafsu makan berkurang -Cek MDT -Cek serum feritin -Cek Reticulosit Terapi -Bed Rest -IVFD RL 30 gtt/i . Anemia -Cepat lelah (+). lemas . Hipertensi -Lemas. jantung berdebar .Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 2.Asam traneksamat 500mg/12jam -PF/ Mata : Konjungtiva palpebra interna pucat (+/+) Ext : pucat (+/+) kedua ektremitas bawah Edukasi -Menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan selanjutnya -Membatasi aktivitas fisik -Mengurangi asupan garam -Tidak mengedan saat BAB .

Osteoatritis -Nyeri di kedua lutut.Masalah Pengkajian Rencana Diagnosis Rencana Tatalaksana 4.kontrol teratur .kontrol teratur -Dipikirkan anemia disebabkan TB dengan infeksi sekunder. pergerakan terbatas --PF/ Ektremitas inferior : ROM terbatas.Iv Ceftriaxone 2gr/ 12 jam -Pectocyl syr 3xCI -PF/ Paru : ronki di 1/3 basal paru Edukasi -Menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan selanjutnya -Membatasi aktivitas fisik .Iv Ceftriaxone 2gr/ 12 jam Edukasi -Menjelaskan tentang penyakit dan pemeriksaan selanjutnya -Membatasi aktivitas fisik -Mengistirahatkan kaki . HAP -Batuk. Sesak Nafas (-) Demam (-) Foto thoraks Terapi -Bed Rest -IVFD RL 30 gtt/i . mikosis paru 5. nyeri Foto genue ap lateral Terapi -Bed Rest -IVFD RL 30 gtt/i .

TERIMA KASIH .