You are on page 1of 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Umur / Tempat Tgl. Lahir
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:

Dengan itikad baik saya menyatakan dengan sesungguhnya :
1. Bahwa saya mempunyai sebidang tanah seluas ±
terletak di Lingkungan

Desa

Paselloreng Kecamatan Gilireng Kabupaten Wajo dengan batas – batas sebagai berikut :
Utara
Timur
Selatan
Barat

:
:
:
:

2. Bahwa tanah tersebut saya peroleh / kuasai sejak tahun

dengan cara pengoperan /

penyerahan hak tanah garapan dan sebelumnya riwayat penguasaan bidang tanah
tersebut adalah sebagai berikut :

3. Bahwa sampai saat ini tanah tersebut masih tetap saya kuasai secara fisik
4. Bahwa tanah tersebut tidak masuk dalam kawasan hutang lindung/ kesepakatan, tidak
masuk dalam kawasan sempadan sungai, tidak dalam penguasaan asset Pemerintah,
tidak masuk sebagai objek landreform.
5 . Bahwa tanah tersebut saya sudah pasangi tanda batas bidang tanah yang disetujui oleh
pemilik tanah yang berbatasan dan tidak dalam keadaan sengketa, tidak dalam jaminan
hutang dengan pihak lain, serta tanah tersebut belum bersertipikat dan apabila
kemudian hari ternyata tanah yang saya mohon diatasnya telah bersertipikat baik
sebagian maupun seluruhnya, maka sertipikat yang terbit atas nama saya batal demi
Hukum.
6. Bahwa

saya

bersedia

melepaskan

tanah

tersebut

bila mana

diperlukan untuk

kepentingan pembangunan umum serta akan menyesuaikan dengan Rencana Umum
Tata Ruang Wilayah Pemerintah Kabupaten Wajo.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan apabila Surat Pernyataan ini tidak benar, maka
saya bertanggung jawab sepenuhnya dan bersedia dituntut baik secara perdata maupun
secara pidana sesuai hukum yang berlaku.
Paselloreng,

201

yang

membuat

SAKSI – SAKSI
pernyataan
1. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

2. Nama
Umur
Pekerjaan
Alamat

:
:
:
:

Materai
Rp. 6.000

Mengetahui :
KEPALA DESA PASLLORENG

A

. ) Mengetahui : KEPALA DESA PASELLORENG ANDI JUSMAN Materai Rp.......... ( . 6...........pada tahun Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila diperlukan.000 ............... ) 2...... tidak dijadikan / menjadi jaminan sesuatu hutang dan tidak dalam sengketa dan sebelumnya riwayat penguasaan bidang tanah tersebut adalah sebagai berikut : .........pada tahun 1960 adalah tanah Negara .. Lahir : Pekerjaan : Nomor KTP : Alamat : Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikad baik telah menguasai sebidang tanah yang terletak di : Jalan / Dusun : RT / RW : -/Desa / Kelurahan : PASELLORENG Kecamatan : GILIRENG Kabupaten : WAJO NIB : Status Tanah : Tanah Negara Dipergunakan untuk : Batas – batas Sebelah Sebelah Sebelah Sebelah tanah : Utara Timur Selatan Barat : : : : Bidang tanah tersebut saya peroleh sejak tahun yang sampai saat ini saya kuasai secara terus menerus....... Apabila ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dihadapan pihak – pihak yang berwenang..........ANDI JUSMAN SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH ( SPORADIK ) Yang bertanda tangan dibawahini : Nama : U m u r / Tempat Tgl........ ( ...... Paselloreng 201 Yang Membuat Pernyataan Saksi – saksi : 1....

/ M 2 dan Bangunan sebesar Rp. Paselloreng. 2015 KEPALA DESA PASELLORENG ANDI JUSMAN . Kepala Desa Paselloreng Kecamatan Gilireng dengan ini menerangkan bahwa : Nama Umur Pekerjaan Alamat : : : : Benar Oknum tersebut diatas adalah mempunyai sebidang tanah terletak di : Lingkungan : Desa : Paselloreng Kecamatan : Maniangpajo Kabupaten : Wajo yang Sampai saat ini tanah tersebut belum diadakan mutasi / penerbitan SPPT atas nama tersebut diatas sebagai Objek Pajak Bumi dan Bangunan ( PBB ). Demikian Surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Adapun penerbitan SPPT atas tanah tersebut oleh yang bersangkutan tetap kami perhatikan setiap tahun berjalan demi tertibnya Administrasi dalam pemungutan Pajak PBB. / M 2.PEMERINTAH KABUPATEN WAJO KECAMATAN GILIRENG DESA PASELLORENG SURAT KETERANGAN Nomor : Yang bertanda tangan dibawah ini. sedang Nilai Jual Objek Pajak ( NJOP ) atas tanah dan sekitarnya sebesar Rp.