You are on page 1of 96

Patologia

chirurgicala
a intestinului
subtire

ANATOMIA
Segment al tubului digestiv cuprins între

stomac şi colon
Porţiuni: - duodenul – între pilor şi unghiul
duodenojejunal, fix, retroperitoneal
- jejunoileonul – între unghiul
duodenojejunal şi joncţiunea ileocecală,
mobil, mezenterial
- jejunul – 2/3 proximale
- ileonul – 1/3 distale
• Cel mai lung segment digestiv = 5-6 m
• Ocupă etajul submezocolic al cavităţii
peritoneale

ANATOMIA
CRITERII DE DIFERENŢIERE
- morfologic:

anse jejunale largi (= 3 cm),plisate, intens
colorate / anse ileale înguste (=2 cm), netede, palide

- structural:

anse jejunale cu numeroase valvule
conivente, fără plăci Peyer / anse ileale cu puţine valvule
conivente şi numeroase plăci Peyer

- topografic:

anse jejunale superioare, orizontale, la
stânga liniei mediene / anse ileale inferioare, verticale, la
dreapta liniei mediene

- fiziologic:

anse jejunale cu rol de secreţie, digestie şi
pasaj rapid / anse ileale cu rol de stază, absorbţie şi tranzit
lent

- radiologic:

anse jejunale cu aspect crenelat / anse
ileale cu aspect tubular

ANATOMIA
PERETELE INTESTINAL
- Seroasa: peritoneul visceral acoperă ansele cu excepţia
marginii mezenterice (hilul enteric) unde se continuă cu
foiţele mezenterului

- Musculara: fascicule musculare netede dispuse in două

straturi: superficial (longitudinal) şi profund (circular) şi plexul
nervos mienteric Auerbach

- Submucoasa:

ţesut conjunctiv cu vase sanguine şi
limfatice şi plexul nervos Meissner

- Mucoasa:

epiteliu cilindric unistratificat – celule diferite
(cu platou striat, secretoare de mucus, Panet, endocrine),
lamina propria vasculo-nervoasă şi muscularis mucosae.

ANATOMIA
 MUCOASA INTESTINALĂ
- valvule conivente (plici circulare) – falduri mucoase (L=5-6 cm,
Î=6-8 mm), numeroase pe jejun, ce măresc suprafaţa mucoasei de 810 ori
- vilozităţi intestinale – proeminenţe mucoase (Î=0,2-0,8 mm)
conice sau lamelare, cu ax vasculo-nervos şi muscular, ce măresc
suprafaţa de 14-24 ori
- glande intestinale – glande tubulare simple Lieberkuhn deschise în
criptele dintre vilozităţi (glandele Brunner sunt numai pe duoden)
- formaţiuni limfoide
- foliculi limfatici solitari – situaţi pe marginea liberă a anselor,
acoperite de mucoasă
- plăci Peyer (20 – 30)–, situate pe marginea liberă a anselor
L=2-10 cm, acoperite de mucoasa fără valvule conivente
puţine vilozităţi

ileale
şi cu

ANATOMIA
MEZENTERUL
- Mezou peritoneal care fixează I.S. la peretele
posterior al abdomenului
- Margini: - posterioară (baza), de 10-20 cm., oblică
(de
sus în jos şi de la stânga la dreapta, din
stânga vertebrei L2 la articulaţia sacroiliacă
dreaptă)
- anterioară (liberă), de 5-6 m, pe care se
inseră jejunoileonul
- Înălţimea de 12-18 cm
- Între foiţele peritoneale, într-o atmosferă grăsoasă,
se află vasele mezenterice superioare, ganglioni
limfatici şi filete nervoase
- Împarte spaţiul colic în spaţiul mezenterico-colic
drept (superior, dreapta) şi stâng (inferior, stânga)

ANATOMIA
 VASCULARIZAŢIA
- artera mezenterică superioară → arcade arteriale →
ramuri enterale → reţele murale
- reţele murale → arcade venoase → vena
mezenterică superioară → vena portă
- formaţiuni limfoide → ggl. limfatici paraintestinali →
ggl. intermediari → ggl. centrali (mezenterici) → ggl.
retroduodenopancreatici
• INERVAŢIA
- filete vegetative parasimpatice (vagale) şi
simpatice (plex solar) → plexuri regionale
(duodenojejunal, ileal, ileocolic) → plexuri murale

1. Malformatii
congenitale

Faza I: Intestinul primitiv este o structură tubulară uniformă, avascularizată
dinspre posterior de vasele mezenterice superioare;

In porţiunea mijlocie se alungeşte în plan sagital ieşind din cavitatea celomică.

Aspect al intestinului primitiv la 6 săpt. de gestaţie

Faza 2 - intestinul primitiv mijlociu, aflat extracelomic, se roteşte în sens
antiorar cu 180° în jurul axului său mezenteric;
- are loc reintegrarea intraabdominală a intestinului;

- sfârşitul celei de-a doua faze este marcat de o rotaţie a duodenului pe sub şi
spre stânga vaselor mezenterice.

Faza 3 - se definitivează integrarea întregului intestin primitiv mijlociu;
- colonul în totalitate va ocupa hemiabdomenul stâng;
- faza se încheie cu o ultimă rotaţie antiorară de 90° producându-se trecerea
cecului şi colonului drept peste vasele mezenterice superioare spre fosa iliacă
dreaptă.
- după parcurgerea unei rotaţii complete de 270° va avea loc fixarea
mezenterului şi formarea fasciilor de coalescenţă.

 PERTURBAREA PROCESULUI DE ROTATIE-COALESCENTA:
Mezenterul comun primitiv: defect coalescenta si rotatie - ansele
intestinale subtiri in hemiabdomenul drept, iar cecul, colonul in
stanga;
Cecum recurvatum: rotatia se opreste la 180°, cecul pozitie inalta,
subhepatica;
Mezenter comun: rotatia completa, lipseste coalescenta;
Situs inversus: rotatia in sens invers, cecul in fosa iliaca stanga.

 PERTURBAREA ORGANOGENEZEI INTESTINULUI SUBTIRE:
 exces de dezvoltare: duplicitate intestinala, enterochistoame,
diverticuloza;
 dezvoltare incompleta:
stenoze partiale membranoase (septuri);
stenoze cordonale;
absenta segmentara a intestinului subtire (atrezie).

2. Diverticuloza IS

Caracteristici:

 IS < duodenal/sigmoidian, se pot asocia;
 jejun proximal, marginea mezenterica, intre foitele mezenterului;
 unici (30%)/multipli (70%);
 barbati > 70 ani;
Etiopatogenie:

 congenitali: copil, toate straturile peretelui intestinal;
 dobanditi: fara strat muscular (de pusiune – mai frecventi)
hernierea mucoasei printre fibrele musculare in zona slaba de
penetratie vasculara;
ectazie parietala de origine ischemica - arterita mezenterica.

Clinic:

 latenta/descoperire intamplatoare – 80%;
 simptomatologie nespecifica:
 dureri:
crampe,
hipocondrul

stang/periombilical,

postprandial, +/- greata, varsaturi;
 meteorism;
 episoade diareice;
 sdr. de malabsorbtie -> anemie, scadere ponderala.

Paraclinic:

 Radiologic: proba Pansdorf (administrarea a 30 ml sulfat de

bariu la cate 10 min timp de o ora si examinarea radiologica) 
plus de umplere, rotunda, regulata, marginea concava intestin,
uneori nivel hidroaeric.

Complicatii:

 Inflamatorii: diverticulita acuta catarala/flegmonoasa/gangre-noasa,
perforatie diverticulara cu peritonita localizata/generali-zata, plastron
diverticular;

 Hemoragice: diverticulita -> ulceratie vasculara;
 Ocluzive: ileus organofunctional secundar unui proces inflamator,
bride sau aderente, invaginatie sau volvulus favorizate de prezenta
diverticulilor;

 Sdr. de malabsorbtie: ansa oarba;
 Malignizarea.
Tratament:

 Medical:

regim alimentar de crutare digestiva,
simptomatica; malabsorbtie – ab + vit. B12, Fe;

medicatie

 Chirurgical:
 complicatii;
 enterectomie segmentara;
 plastronul diverticular se trateaza similar celui apendicular.

3. Diverticulul
Meckel

Diverticulul Meckel = anomalie de involutie a canalului
omfalomezenteric in segmentul juxtaintestinal; se poate asocia cu
fistula ombilicala oarba sau chiste juxtaombilicale; persistenta totala a
canalului = fistula ombilicala congenitala completa.

 ~ 2% din populatie (necroptic), marginea antimezostenica, ~ 90 cm de
valva ileocecala;

 straturi parietale ~ IS, structuri limfoide in submucoasa, 1/3 cazuri
insule de tesut heterotopic (gastric, duodenal, jejunal, pancreatic,
colic).
Clinic:

 70% asimptomatici pe tot parcursul vietii (incidental intraoperator,
radiologic sau necroptic);

 30% complicatii: ulcer, diverticulita, tumori, ocluzie intestinala.

Ulcerul diverticulului Meckel:

 barbati < 20 de ani;
 zona de heterotopie gastrica (baza diverticulului);
 complicatii: hemoragia, perforatia, fistulizarea.
Diverticulita acuta:

 histopatologic: catarala, flegmonoasa sau gangrenoasa;
 clinica ~ apendicita acuta;
 forme: diverticulita acuta, diverticulita acuta perforata cu peritonita
localizata/generalizata, plastron meckelian.

Tratamentul ulcerului meckelian si al diverticulitei acute:
diverticulectomie simpla (ligatura la baza + rezectie);
diverticulectomie cu rezectie cuneiforma a bazei de implantare;
enterectomie segmentara cu EEA.

Tumorile meckeliene:

 rare, complicatii hemoragice sau ocluzive;
 particular: tumora carcinoida (histamina, histologic benigna, evolutie maligna).
Ocluziile intestinale 3-5% din totalul ocluziilor.
Ocluzia mecanica - 3 mecanisme:
 strangulare IS - diverticul lung care se infasoara in jurul ansei;
 volvulusul intestinal - diverticul Meckel fixat la ombilic;
 invaginatia intestinala.
Ocluziile functionale determinate de diverticulita sunt rare.
Hernia Littré = diverticulului Meckel
in sac de hernie

EEA L-L MECANICA

Anastomoza T-L mecanica

4. Enterite
regionale
nespecifice

Definitie: inflamatie acuta/cronica, etiologie obscura, portiuni
variabile IS, cu delimitare neta; predilect ileonul terminal.
I. Enterite regionale acute
3 forme anatomoclinice:
1. Enterita regionala acuta simpla
◦ copii, in gneral spontan reversibila, asociata cu limfadenita
mezenterica;
Ileita terminala (foliculara), tablou clinic ~ apendicitei acute +
diaree, dureri mai difuze, formatiune palpabila - ileonul
inflamat;
Evolutie:
◦ 50% regres total
◦ ileita cronica
◦ f. rar panileita flegmonoasa, peritonita prin perforatie;
Jejunita segmentara acuta: rara, clinica ~ ocluzie inalta febrila,
evolutie grava, necroza cu perforatie si peritonita, soc
toxicoseptic (etiologie stafilococica).

2. Enterita flegmonoasa
 rara, prognostic prost;
 adult tanar de sex masculin;
 mai frecvent la nivel jejunal;
 clinic: stare generala mediocra, semne locale de iritatie
peritoneala;
 macrosopic: supuratie segmentara cu adenita mezenterica
(ansa dilatata, ingrosata, rigida, violacee, cu false membrane,
anse vecine si epiploon aderente la ansa afectata - plastron);
 evolutie spre perforatie cu peritonita inchistata (localizata).
3. Enterita acuta ulceronecrotica
 entitate aparte sau forma supraacuta a enteritei flegmonoase;
 rapid -> necroza parietala, perforatie, cu afectarea profunda a
starii generale, frisoane, febra, tendinta la colaps.

Tratamentul enteritelor acute:

 forme

necomplicate: medical (repaus digestiv, antibiotice,
antiinflamatoare), descoperita intraoperator -> novocainizare
mezenter;

 forme complicate (ocluzii, peritonita): chirurgie de urgenta curativa
(enterectomie segmentara) sau paleativa (derivatie digestiva interna).
II. Enterite regionale cronice
Boala Crohn:
 nespecifica, adult tanar;
 localizare: tubul digestiv (esofag - rect), predilect ileon terminal;
 anatomopatologic: inflamatie granulomatoasa cr. nespecifica
stadiul ac: aspect de ileita regionala acuta cu limfadenita
mezenterica;
stadiul cr: sclerolipomatoza segm afectat, ingustare lumen
(hipertrofia parietala, mezenterita retractila, colagen 1,5), ansa
pseudotumorala

 clinica:
nespecifica: diaree, scadere ponderala, inapetenta;
tablou subocluziv ileon terminal (sindrom König);
masa palpabila, subfebrilitate, transpiratii nocturne;
steatoree, hematochezia;
 evolutie:
pusee, perioade de remisiune durata variabila;
suprainfectia bacteriana -> cu abcese parietale,
fistulizare;
recidiva pe alt segm. intestinal dupa exereza celui
afectat;
litiaza biliara – tulburari absorbtie saruri biliare;
anemia;
sacroileita, eritem nodos, artralgii.

 paraclinic:
radiologic (proba Pansdorf): ingustare ileon terminal, dilatatii in
amonte; aspect pietre de pavaj (cobble stone); semnul franghiei;
irigografia: valvula ileocecala rigida, incompetenta;
ex. bacteriologic si parazitologic dg. dif. tbc, amibiaza
intestinala;
colonoscopia cu biopsie: granulomul epitelioid gigantocelular;
afectarea parcelara;
capsula endoscopica (wireless capsule endoscopy–WCE)

- diagostic diferential:
Colita ulceroasa;
Tuberculoza ileocecala;
Sindromul Johne (paratuberculoza) – zoonoza;
Limfomul;
Ileitele acute distale;
Endometrioza;
Tumori carcinoide ileale.

Complicatii:
1. Ocluzia intestinala;
2. Peforatia:
- in cavitatea peritoneala: peritonita;
- subacuta: abcese intraabdominale;
- cronice: fistule.
3. Hemoragia: de regula oculta;
4. Uropatia obstuctiva: fibroza, colectie
compresiva;
5. Malignizarea.

Tratament:

 forme acute:
medical: crutare digestiva, antibiotice (metronidazol),

sulfamide intestinale (sulfasalazina), antispastice, AINS
(acid 5-aminosalicilic), imunosupresoare (steroizii,
azatioprina, ciclosporina), saruri de bismut; tratament
simptomatic: anemie (Fe, ac. folic, vit. B, oligoelemente),
diaree (colestiramina, loperamid, metamucil).
chirurgical (complicatii): rezectii segmentare/derivatii.

 forme cronice:
hipercaloric, hiperproteic;
indicatie chirurgicala:
 forme colitice cu dureri persistente, pusee diareice frecvente,
 forme cu denutritie si anemie persistente, tulburari de crestere la
copii,
 forme subocluzive si complicate (abcese, fistulizare, ocluzie
intestinala);

enterectomie, derivatii interne, stricturoplastie;
drenaj percutan ghidat eco/ct pentru colectii.

Fistula ileocolica

Stricturoplastie Heineke-Mikulicz

Stricturoplastie Finney

5. Enterita de
iradiere
(enterita radica)

 radioterapie - cancerele genitale la femeie, >5000 razi
 mai rara decat rectita sau sigmoidita radica;
 grava;
 in tp. iradierii sau la distanta (luni-ani);
Incidenta, amploare leziuni ~ doza, periodicitate, durata, sex feminin,
grosimea peretelui abdominal, sensibilitate, aderentelor peritoneale,
asocierea chimioterapiei, asocierea afectarii vasculare (DZ, HTA)
Patogenie:

 leziunea princeps vasculara: endarterita trombozanta, infarctizare
secundara, ulcerare;

 leziuni epiteliale – suprimarea turn-overului si denudarea mucoasei;
 ulceratii mucoase -> perforatie, peritonita localizata/ generalizata,
fistulizare, hemoragie digestiva;

 agresiunea bacteriana secundara – sepsis;
 cicatrizare ulcere -> stenoze;

Histopatologic:

Acut: aplatizare vilozitati, ulceratii, abcese criptice, II;

Subacut: leziuni vasculare (ingrosare parietala si ingustare lumen,
tromboza vaselor submucoase), colagenizare, fibroze;

Cronic: fibroza extensiva, abcese abdominale, fistule enteroenterale,
enterocolice, enterovezicale, enterovaginale.

Clinic: colici, diaree, rectoragii, tenesme, greata, varsaturi;
- tardiv: simptomele stenozelor, fistulelor
Diagnostic: anamneza, examen clinic (marci tegumentare), radiografia
abdominala simpla, examenul cu bariu, colonoscopia
Tratament:
profilaxie: dozaj, ab, anti-PG, clisme cu sucralfat, 5-ASA,

antisecretorii pancreatice;
forme necomplicate: regim (evitarea alimentelor bogate in

celuloza), prokinetice (in caz de constipatie), antialgice,
antispastice, salazopirina;
tratamentul endoscopic al sangerarilor;

formele complicate (abcese, fistule, stenoze): interventie

chirurgicala.

6. Tuberculoza
intestinului
subtire

Etiopatogenie:

 rara, 90% determinare secundara – M. tuberculosis (10% - primitiva - lapte
contaminat M. bovis);

 tari slab dezvoltate, batrani, alcoolici; asocierea cu HIV;
 ileon, cec;
 inoculare: digestiva (forma primitiva), hematogena (cea mai frecventa) si
limfatica (leziuni de vecinatate genitale sau ganglionare).

Anatomopatologie:

 specific: foliculii tuberculosi (granuluoamele tbc);
 granuloame, ulceratii, ingrosari parietale;
 procese reactionale, inflamatorii mucoasa, submucoasa, musculara ->
stenoze.

Forme clinice:
1. Forma stenozanta:
 3 aspecte: stenoza cicatriceala, stenoza atrofica (ileon), stenoza
hipertrofica, pseudotumorala (jejun);

leziuni multiple, etajate, dilatatii supraiacente;
clinic:
dureri
colicative
paroxistice,
postprandiale, se repeta in accese de 10-15 dupa o
masa (sdr. colicilor etajate Koeberle).

2. Forma enteroperitoneala:

ileonul terminal, invadeaza si cecul (tuberculoza

ileocecala);
aspect hipertrofic, pseudotumoral;
evolutia -> fistulizare la piele/organ de
vecinatate;
caracteristice: granulatii bacilare pe seroasa
peritoneala;
clinic: diaree rebela, dureri paroxistice, varsaturi,
tumefactie palpabila in FID sau periombilical.

3. Forma ulcerata:
◦ ulceratii bacilare endointestinale, marginea
antimezostenica, orientate transversal;
◦ ulceratii -> fibrozare, stenoza
-> perforatie, peritonita
-> cicatrizare, vindecare spontana;
latenta
/
simptomatologie
◦ clinic:
nespecifica (dureri pseudoapendiculare,
tulburari dizenterice persistente, hemoragii
intestinale, scadere ponderala);

Diagnostic:
- IDR la tuberculina (relativ);
- Hemograma – limfocitoza;
- Radiologia cu sulfat de Ba – semnul
Stierlin=lipsa de opacifiere a segmentului iritat;
- Irigografia: scurtarea colonului ascendent,
distorsionarea cecului, insuficienta valvulei
ileocecale (s. Fleischer);
- Colonoscopia: ulceratii, stricturi, pseudopolipi,
biopsie/culturi;
- CT: ingrosari parietale, adenopatii;
- Biopsie peritoneala prin laparoscopie/laparotomie

Tratament:

 profilaxia: tratamentul precoce al tbc primar, fierberea
laptelui;

 tratament antituberculos: izoniazida + etambutol +
rifampicina;

 tratament chirurgical:
Indicatii:
 stenozele ocluzive cicatriceale
 forma ulcerata perforata
Tehnica:
 rezectia segmentului afectat - leziuni limitate
 derivatie interna (ileotransversoanastomoza);
 stricturoplastie, hemicolectomie dreapta.

7. Infarctul
enteromezente-ric
(ischemia acuta)

Istoric: Beniviene – sec. XV
Definitie: infiltratia sanguina a peretelui intestinal si a mezoului adiacent,
secundara unei perturbari a circulatiei mezenterice (infartio = a astupa,
a obstrua).

 urgenta medicochirurgicala
 prognostic sever;
 barbati > 50 de ani.
Etiopatogenie:
Insuficienta vasculara mezenterica acuta - 3 mecanisme:
1. Obstructie arteriala;
2. Obstructie venoasa;
3. Afectarea irigatiei fara obstructie evidenta (apoplexie de origine
neurovegetativa).

Anatomie patologica:
 frecvent leziune pe 30-50 cm de IS (predilect: jejun proximal, ileon
terminal);
 macroscopic: ansa marita de volum, rigida, inerta, brun-violacee,
mezenter infiltrat, lichid peritoneal serohematic.
Evolutie - 3 stadii:
1. Apoplexie (reversibil): dilatatie capilara, exsudat interstitial, ansa rosie
cianotica, edematiata;
2. Infarct propriu-zis (ireversibil): efractiuni capilare cu infiltrat sanguin
parietal, ansa neagra/violacee;
3. Gangrena: tromboza vaselor parietale, necroza parietala, perete
intestinal negru-gri, „frunza moarta”.
Cea mai sensibila la ischemie: mucoasa.
Dupa lungimea intestinului afectat:
1. Infarct segmentar: frecvent; rar infarcte etajate;
2. Infarctul subtotal sau total - teritoriul AMS (primii 30-50 cm jejun pot
fi viabili).

Forme clinice:
1. Infarctul intestinal arterial
 60%;
 etiopatogenic:
tromboza (60%): ateromatoza;
embolie (37%): FiA, endocardite, valvulopatii; > 6 ore ->
tromboza secundara;
infarctul limitat, ansa defunctionalizata: vase mici, leziuni
mucoase limitate.
2. Infarctul venos
 40%
 antecedente flebitice pelvine;
 etiopatogenic: factori determinanti (hipercoagulabilitate +
congestie/staza portala) + factori favorizanti (traumatisme,
iradierea, procese supurative peritoneale, splenectomia);
 96% VMS, doar 4% VMI.

3. Infarctul intestinal fara ocluzie vasculara
 <1%
 etiopatogenie neclara (spasme arteriale persistente);
 leziuni limitate, parcelare, antimezostenice.

Clinic:
 durere difuza, brutala, atroce, cvasicontinua;
 varsaturi alimentare, biliare, rar sanguinolente;
 oprirea tranzitului; rar diaree +/- melena/rectoragii;
 soc: hipotensiune, puls filiform, transpiratie, marmorari;
 obiectiv: abdomen meteorizat, partial mobil cu miscarile
respiratorii, ileus, discreta aparare musculara, formatiune
palpabila (ansa infarctizata), Douglas dureros la TR.

Paraclinic: nepatognomonic

 rgf abd simpla: distensie aerica IS, ansa “in doliu” (ansa dilatata, pereti
grosi), “voalarea” abdomenului (revarsat peritoneal), tardiv nivele
hidroaerice, pneumoperitoneu;

 arteriografia mezenterica;
 laborator: hemoconcentratie, leucocitoza, anemie, azotemie, hK, TGO
crescut.

Tratament:

 Medical: reechilibrarea pre- si postoperatorie
 SNG, aspiratie;
 reechilibrare hidroelectrolitica, metabolica;
 vasopresoare;
 terapie anticoagulanta;
 corticoterapie;
 antibioterapie.

 Chirurgical:
 leziuni ireversibile -> enterectomie;
 exerezele largi -> sub 1m IS ->> deces;
 obstructia limitata la originea AMS: interventii de
revascularizatie (embolectomie, by-pass aortomezenteric,
reimplantarea trunchiului AMS)

8. Ischemia intestinala
cronica (angorul
abdominal)

Etiopatogenie:
 proces degenerativ AMS -> obstructie progresiva ->
circulatie colaterala compensatorie;
 Varstnici, ATS sistemica.
Anatomie patologica:
 lez. degenerative la originea AMS, rar ramurile secundare;
 3 tipuri de leziuni:
placa de aterom aortica acopera partial originea AMS;
ingrosarea peretelui AMS la origine pe distanta de 1-2
cm, cu ingustarea lumenului;
stenoza inelara scleroasa  calcificare.
Clinic: angorul abdominal (postprandial crampa violenta),
tulburari tranzit, meteorism, greata, varsaturi.

Tratament:

 Medical (de electie): este tratamentul general al ATS; Ntg calmeaza
crizele dureroase paroxistice;

 Chirurgical: revascularizatie (rezectia zonei stenozate urmata de plastie
sau operatii derivative - by-pass aortomezenteric);
 se mai practica: dezobstructia prin trombendarterectomie la originea
AMS, reimplantarea AMS in Ao;
 simpatectomia
lombara,
splahnicectomia,
simpatectomia
periarteriala mezenterica.

9. Volvulusul
intestinal

Definitie: torsiuni/rotatii c. p. 360° segment intestinal in jurul unui
ax vascular mezenteric
Etiopatogenie:
 torsiunea secundara - obstacol ce modifica peristaltica
(tumori, ileus biliar);
 bride intraperitoneale;
 consum exagerat de fibre vegetale;
 organe inflamate, fixate ~ bride: apendice, diverticul Meckel,
trompa uterina.
Anatomie patologica:
 sensul orar/antiorar; gradul 360 sau >> (mai multe spire);
 determinant pt leziuni: gradul strictiunii -> necroza parietala
-> perforatie;
 sectorului
III:
intraluminal,
peritoneal
(revarsat
serohematic/sanguinolent);
 mezenter: staza ven., tromboze arteriale;
 intestinul din amonte: dilatat, aton.

RADIOGRAFIE ABDOMINALA PE GOL

Clinic:

 sdr. ocluziv brutal:
 dureri atroce, profunde, nu cedeaza la tratament;
 rapid varsaturi;
 stare generala modificata: anxietate, tahicardie, febra, soc.
 obiectiv: meteorism localizat (balon dureros sonor/mat - semnul von Wahl).
Paraclinic: radiologia - dublu nivel lichidian, cu calota gazoasa, pe fond de
anse dilatate
Tratament: urgenta

 reechilibrare h-el, transfuzii (volvulusul este considerat o OI hemoragica);
SNG cu aspiratie continua;

 chirurgical: devolvulare + sanctionarea cauzei (brida, apendic, diverticul
Meckel, tumora)  rezectia zonei compromise.

Volvulus intestinal – aspecte intraoperatorii.

10. Invaginatia
intestinala

Definitie: telescopare tubul intestinal in el insusi -> antrenarea mezenterului
->
Clasificare: simpla (3 cilindri) sau complexa (dubla - 5 cilindri sau tripla 7 cilindri).

Sediul electie ileocecal - 2 telescopari: ileocecala si, rar, ileocolica;
Anatomie patologica:
 la nivelul coletului venele comprimate turgescente, intestin
congestiv, edematos, mucoasa hemoragica (hemoragie digestiva
constant);
 -> sfacelare, perforatie, peritonita.
Forme clinice:

 invaginatia acuta la sugar: primul an, lunile 4-8, baieti; primara;
 invaginatia adultului: secundara (tumori, diverticul Meckel, polipi,
tbc).

1. Invaginatia acuta a sugarului:

 plina stare de sanatate, colici intermitente, vomismente, refuzul
alimentatiei;

 obiectiv: palparea tumoretei de invaginatie, TR: sange;
 ex. irigoscopic: dg., terapeutic;
 chirurgical: rar (nu se reduce); dezinvaginare chirurgicala blanda,
apendicectomie, fixare prin puncte de sutura
2. Invaginatia adultului:

 evolutia acuta/subacuta, forme cronice;
 formele acute: OI;
 forme subacute: tablou ~ stenoze cronice ale IS/colonului;
 forme cronice: evolueaza frust, pe parcursul a sapt/luni cu dezinvaginare
spontana/reinvaginare;

 tratament: chirurgical (dezinvaginare  rezectii segmentare); dezinvaginare
dificila in formele ileocolice.

11. Tumori
intestinale

Caracteristici:
 rare (1% din tum dig, 0,3% din totalul neoplasmelor);
 > 60% maligne;
 extremitati: prima jejunala, ultima ileala.

Clinica:
 jejunale ~ stenozelor duodenale subvateriene;
 ileale ~ criza apendiculara;
 tulburari dispeptice necaracteristice, dureri nespecifice,
alternanta constipatie-diaree;
 subocluzii recidivante (colici intestinale cu sediu
mezogastric, sdr. König);
 hemoragii digestive (macro- sau microscopice);
 tumora palpabila - stadii avansate.

Evolutia in rap. cu lumenul:
 endoluminala: obstructie, invaginari;
 grosimea peretelui -> stenoza progresiva;
 subseroasa - formatiuni pediculate, volvulus.
Complicatii:
 ocluzia: obstructie luminala, invaginatie, volvulus;
 perforatia cu peritonita: perforatie tumorala (necroza) sau diastatica;
 ruptura spontana a pediculului cu eliminarea tumorii pe cai naturale
(insotita de melena).
Paraclinic:
1. Examenul radiologic: intubatia si infuzia intestinului cu substanta de
contrast si CT abdominal;
2. Endoscopia: endoscop mai lung sau sonde enteroscopice; capsula
endoscopiuca
3. Scanarea izotopica: eritrocite Tc99 sangerari > 0,1 ml/min.

4. Arteriografia: sursa de sangerare;
5. Laparotomia/laparoscopia: de rezerva.

Clasificare anatomopatologica:
A. Tumori benigne:

 polipul adenomatos: unici/multipli + polipoza gastrica, colonica;
 lipomul: rara, sesila, ileonul terminal, invaginatie;
 schwannomul: rara, unica;
 angiomul: hemoragii recidivante, unica/angiomatoza difuza, dg: arteriografia
mezenterica;

 endometrioza: rara, ileon terminal, hemoragii digestive sincrone CM;
 fibromul: rara, dimensiuni mari;
 tesut pancreatic heterotopic;
 tumori chistice: enterochistul (congenital), pneumatoza intest.

B. Tumori maligne:
1. Sarcomul:
 cea mai frecventa;
 copil, adult tanar;
 macroscopic: 3 forme
polipoida: intraluminala;
infiltrativa, tubulara: 10-15 cm intestin, mucoasa indemna;
diverticulara (pseudoanevrismala): tumora voluminoasa cu
dilatatii ale lumenului si distructii mucoase.
 histopatologic:
sarcoamele seriei limfatice: limfo- si reticulosarcoame
(ileon terminal, extinse des si pe cec);
leiomiosarcoame (jejun).
 tumori de mari dimensiuni, tendinta mare la sangerare.

2. ADK:
 barbati, 50-70 ani;
 caracter schiros, rar forme hipertrofice;
 ileonul terminal;
 des sdr. ocluziv;
 descrise forme sincrone;
 invazie limfatica tardiva, metastaze rare.
3. Tumorile metastatice ale IS:
 tumori genitale (uterine, ovariene), tumori gastrice sau
melanoame maligne;
 metastazare pe cale sanguina -> marginea mezostenica;
 prognostic sever.
4. Limfoamele maligne:
 10-15% din tumorile IS, localizate frecvent pe ileon;
 hodkiniene/nonhodkiniene.

5. Tumorile carcinoide:
 tum. cromafine si argentafine derivate din cel. Kultzchisky;
 mici, sesile, fara ulceratii ale mucoasei;
 localizare unica/multipla, preponderenta ileon terminal;
 tendinta mare la metastazare;
 2 varietati:
tumori nonsecretante, benigne, descoperite intamplator;
tumori secretante, benigne histologic, maligne clinic (sdr.
carcinoid) si evolutiv (metastaze hepatice);
 clinic: 4 elemente
semne abdominale: dureri intermitente, sdr. König, diaree,
scadere in greutate;
sdr. vasomotor: “flush” carcinoid (congestie faciala si
toracica, senzatie de caldura, astenie fizica, dispnee
astmatiforma, lipotimie cu hTA);

 sdr. cardiac: leziuni cord dr (stenoze tricuspida/pulmonara);
 sdr. biologic: cresterea serotoninei in sange si a catabolitului
ei, ac. 5-hidroxiindolacetic, in urina.
 evolutia tum. carcinoide, chiar secretante - lenta (cativa ani
pana la sdr. carcinoid).
Tratamentul tumorilor IS:

 tratament cu viza curativa oncologica posibil la 50-60% din TM:
 enterectomie segmentara cu limfadenectomie si EEA;
 tum. localizate la nivelul primei anse jejunale necesita DPC
(op. Whipple);
 tum. ultimei anse ileale: HCD cu ITA.

 tumori carcinoide: combaterea efectului serotoninei prin
clorpromazina si regim excluzand triptofanul.